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Como consecuencia de la accin de variadas noxas (txicos, drogas, virus, etc.) que
actan en forma persistentes y sobrepasan la capacidad heptica de defensa y
reparacin, se produce una respuesta bastante homognea, caracterizada por
regeneracin celular desordenada y produccin de inflamacin y fibrosis.
Esta perpetuacin del dao y de la reaccin heptica producen una paulatina
disminucin de la masa hepatocelular y una progresiva distorsin anatmica y
funcional. El resultado final es la cirrosis, desde el punto de vista anatmico y la
insuficiencia heptica crnica, desde el punto de vista funcional.
Elementos de definicin del DHC:
1.
2.
3.
4.
Tipos de DHC:
Actividad del proceso patolgico: Se habla de DHC activo o inactivo. Esto se refiere a
la existencia o no de necrosis actual y actividad inflamatoria.
Capacidad funcional:
INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
Se origina por reduccin de la masa hepatocitaria, por el mal estado de al menos
parte de las clulas remanentes y por las alteraciones de las condiciones de intercambio
de las clulas con la sangre, que causan la distorsin de la estructura y la circulacin.
Determina manifestaciones subjetivas (fatiga, inapetencia, malestar, ausencia de libido,
etc.) y objetivas (atrofia de masas musculares, feminizacin, ictericia, etc.).
Los marcadores de actividad funcional ms tiles son algunos productos de la sntesis
heptica (albmina, colesterol, protrombina) o la acumulacin en la sangre de
substancias normalmente transportadas a la bilis (bilirrubina, cidos biliares).
HIPERTENSION PORTAL
La hipertensin portal induce el desarrollo de una circulacin colateral entre los
sistemas de la vena porta y de la vena cava, aumenta el tamao del bazo y es un
determinante fundamental de la formacin de ascitis.
Una consecuencia importante del desarrollo de la circulacin colateral es la formacin
de vrices esofgicas, cuya ruptura es causa frecuente de muerte del cirrtico. Estas
colaterales, sin embargo, no alivian la hipertensin portal, pero si favorecen el aumento
del volumen circulante y disminuyen el aporte de sangre portal al hgado. El
cortocircuito portal tiene consecuencias adems consecuencias metablicas
(encefalopata) y favorece el ingreso de bacterias y endotoxinas desde el intestino.
Existen otras causas de hipertensin portal adems de la cirrosis. Sus consecuencias son
similares, pero su pronstico es ms favorable, ya que generalmente la funcin heptica
est intacta o poco alterada.
Patogenia de la hipertensin portal.
El desarrollo de la HP es consecuencia de dos hechos:
1. un aumento de la resistencia intraheptica
2. un aumento del flujo sanguneo esplcnico.
Resistencia aumentada:
Aunque la mayor parte de la resistencia aumentada que se observa en la
cirrosis es causada por cambios estructurales tales como la fibrosis, la
flebitis y los ndulos regenerativos, hay un componente significativo
determinado por un aumento del tono vascular. Este componente funcional es
susceptible de ser modificado por medicamentos.
La clula estrellada (pericitos contrctiles) juega un papel clave como efector
del aumento de la resistencia, mientras la clula endotelial recibe y trasmite
mensajes a la clula estrellada.
Las substancias vasoactivas ms importantes son la endotelina (sintetizada por
las clulas endoteliales), que produce vasoconstriccin y el ON (producida por
clulas endoteliales y hepatocitos), que inhibe la contraccin.
Los trastornos funcionales presentes en la cirrosis pueden ser consecuencia de:
disfuncin de la clula endotelial, contractibilidad aumentada de la clula
estrellada, deficiencia en la produccin de ON y aumento de la produccin de
ET.
ASCITIS.
Los factores que participan en la formacin de ascitis son mltiples e interdependientes.
Los factores mecnicos derivados de la hipertensin portal y la circulacin
colateral aumentan la filtracin desde sinusoides y capilares esplcnicos, a la vez
que determinan el aumento de la secrecin de hormonas que favorecen la
reabsorcin renal de sodio y agua.
La reduccin de la ascitis es un objetivo deseable. Su existencia involucra riesgos
adicionales a los de la enfermedad basal (peritonitis espontnea, hernias, etc.). Su
eliminacin exige un manejo cuidadoso, con fundamento fisiopatolgico, pues tambin
puede tener consecuencias negativas (dficit de volumen intravascular, desequilibrio
electroltico, etc).
ENCEFALOPATIA HEPATICA.
Sindrome neuropsiquitrico secundario a la enfermedad heptica, que se produce
por la accin de substancias txicas sobre el cerebro, las que provienen de la
circulacin portal y en condiciones normales son inactivadas por el hgado.
Substancias nitrogenadas, en particular el amonio, que han sido ingeridas o
producidas en el tubo digestivo, penetran en el SNC donde reaccionan en forma
reversible con algunos procesos bsicos del tejido nervioso. El pasaje de estas noxas
es el resultado de las alteraciones anatmicas (circulacin colateral) y funcionales
(insuficiencia hepatocelular) de la cirrosis.
El cuadro clnico es caracterstico pero inespecfico, de tal manera que cuando se
desarrolla en un paciente con cirrosis conocida, no suele haber dificultad en su
diagnstico; el nfasis debe colocarse en su deteccin precoz. Sin embargo, hay que
tener presente otras causas de compromiso de conciencia a las cuales est expuesto el
paciente con cirrosis, especialmente si es alcohlico. En una minora de casos la
encefalopata puede desarrollarse en ausencia de un cuadro clnico evidente de dao
heptico, por lo cual la encefalopata heptica debe tenerse presente en el diagnstico
diferencial del coma y alteraciones psiquitricas.
Las medidas terapeticas efectivas estn destinadas a contrarrestar los efectos del
amonio en el SNC. Existen otros mecanismos patognicos asociados, pero no existen
medidas terapeticas tiles para interferir su accin.
Salvo cuando la encefalopata forma parte de la etapa final de la enfermedad, es un
fenmeno reversible y su respuesta al tratamiento es buena. Para la prevencin y
adecuado manejo de la encefalopata es de especial importancia el conocimiento de los
factores que la precipitan.
En el dao agudo grave las manifestaciones de encefalopata son similares, pero su
patogenia es menos conocida y el curso sigue a la evolucin de la enferemedad.
Definicin
Frecuencia en DHC
Diagnstico:
o aumento de volumen, aumento rpido de peso, matidez
o asociacin a edema
o oliguria y baja excrecin de Na
o ecografa
o paracentesis
Caractersticas del lquido asctico:
o indicacin de la puncin diagnstica
o concentracin de albmina
o recuento leucocitario
o otras determinaciones
Causas:
o inflamatorias
o neoplsicas
o hipertensin portal
Historia natural:
o valor pronstico: compromiso importante, mortalidad al ao
o curso: reversibilidad en hepatitis alcohlica y HDA
o peritonitis espontnea: 1/3 sobrevida 1 ao
o compromiso renal: hiponatremia, baja de clearence.
o efectos negativos del ascitis.
Patogenia:
o efectos de la HP en el hgado
o efectos de la HP en el territorio esplcnico
o efectos de la hipoalbuminemia
o retencin de sodio
Retencin de sodio:
hay ascitis?
cul es la causa?
hay infeccin del ascitis?
hay descompensacin renal?: diagnstico diferencial.
Medidas terapeticas:
o eliminacin o regresin de factores descompensantes
o reposo
o restriccin de sodio
o diurticos
o paracentesis
o inhabituales: shunt perotoneo-yugular e intraheptico (TIPS)
Precauciones:
o deplecin del extracelular
o AINE
o medicamentos nefrotxicos
o infecciones
Esquema de desarrollo.
Definicin
Formas de presentacin: inicial, terminal, asociada a factores precipitantes.
Descripcin clnica. Grados.
Diagnstico.
o hay encefalopata?: manifestaciones clnicas, escritura, tests especiales.
o hay encefalopata cul es la causa?: determinacin de amonio y derivados.
Factores desencadenantes.
o ingesta proteica
o hemorragia digestiva
o constipacin
o uremia
o desequilibrios electrolticos
o drogas en SNC
Patogenia.
o papel del amonio
o mecanismos de accin del amonio
o
o
o
o