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para la familia
Una opcin para tener derecho
al seguro de enfermedades y maternidad
Mtro. y E.F. Juan Carlos Victorio Domnguez
Introduccin
Una de las alternativas para aquellos que carecen de algn sistema de
Seguridad Social ya sea porque nunca han trabajado o porque se
dieron de baja en el rgimen obligatorio del Seguro Social, es la contratacin del seguro de salud para la familia. En este artculo nos enfocaremos a los sujetos que pueden incorporarse al seguro y todos los
lineamientos para incorporarse.
Base constitucional
La base constitucional del derecho a la seguridad social de los trabajadores se ubica en el prrafo cuarto del artculo 4o., de la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, que seala que toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud.
En ese sentido, la Ley del Seguro Social (LSS) tiene su fundamento
de legalidad en el artculo 123, fraccin XXiX, de la Constitucin, donde
es considerada de utilidad pblica y que comprender seguros de
invalidez, de vejez, de vida, de cesacin involuntaria del trabajo,
de enfermedades y accidentes, de servicios de guardera y cualquier
otro encaminado a la proteccin y bienestar de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares.
de lo anterior deriva que la ley nos ofrecer los diferentes esquemas
de aseguramiento para tener derecho a los seguros antes indicados.
Modalidades de aseguramiento
Al respecto, el artculo 6 de la LSS establece dos modalidades de
aseguramiento:
1. Rgimen obligatorio (rgimen normal obligatorio [trabajadores],
continuacin e incorporacin voluntaria).
2. Rgimen voluntario (seguro de salud para la familia).
Licenciado en contadura pblica por la UNACH. Especialista en fiscal y maestro en auditora por la FCA de la UNAM. Certificado por disciplinas en fiscal emitida por el IMCP. Catedrtico en la Divisin Licenciatura de la FCA de la UNAM. Colaborador
en el departamento de Consultora Telefnica de Suscriptores de Grupo Gasca. jcvictorio@grupogasca.com.mx
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Rgimen voluntario
Cuotas anuales
Para aquellas personas que no estn adscritas a
algn rgimen de seguridad social tienen la posibilidad de contratar el seguro de salud para la Familia ya que forma parte del rgimen voluntario de
aseguramiento.
Al respecto, el seguro de salud para la familia
permite al interesado contratar los servicios mdicos
del instituto Mexicano del Seguros Social (iMSS), en
este caso no hay beneficiarios legales, sino que cada
miembro de la familia debe aportar sus cuotas cotizando cada individuo segn su rango de edad, por
anualidad anticipada y el inicio de servicios es el
primer da del mes siguiente al de la contratacin.
As, el artculo 242 de la LSS establece que todos
los sujetos que voluntariamente se incorporen al
seguro de salud para la familia, incluidos los familiares y cualquier familiar adicional, pagarn anualmente la cuota establecida correspondiente, clasificndose por el grupo de edad a que pertenezcan.
Las cuotas son las siguientes:
Ejemplo:
Una persona que no tiene derecho a prestaciones
mdicas ni para sus familiares, desea contratar el
seguro de la salud para la familia, para ello desea
saber la cuota anual que deber pagar anticipadamente con los siguientes datos:
Fecha de contratacin:
27 de agosto de 2013
39 aos de edad
46 aos de edad
16 aos de edad
Edad del
integrante
de la familia
en aos
cumplidos
0 a 19
$1,420.15
20 a 39
$1,659.80
40 a 59
$2,480.90
60 o ms
$3,733.30
Fuente: http://www.imss.gob.mx/servicios/mexicanos/Pages/seguro.aspx
Esposa (contratante)
$1,659.80
2,480.90
1,420.15
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la incorporacin individual y les informarn sobre el convenio que debern firmar en caso de la afiliacin colectiva.
Familiares adicionales
Abuelos
Hijos
Nietos
Padre
Hermanos
Madre
Primos
Hijos de los hermanos
Hermanos de los padres
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Consultas mdicas.
Medicamentos.
Operaciones.
Hospitalizacin.
Estudios de laboratorio.
Servicios de rayos X.
Consultas con especialistas.
Servicio dental bsico.
Atencin por maternidad.
Restricciones para
contratar el seguro de
salud para la familia
El artculo 82 del Racerfi establece
que no ser sujeto de aseguramiento el solicitante que presente
enfermedades preexistentes.
Por ejemplo:
Cncer.
Enfermedades crnicas del hgado.
Procedimiento de incorporacin
al seguro de salud para la familia
El artculo 100 del Racerfi establece que la incorporacin al seguro de salud para la familia podr efectuarse en forma individual o colectiva, a solicitud
expresa de los interesados
Para ello, deber acudir a la subdelegacin u
oficina Administrativa Auxiliar del IMSS que corresponda a su domicilio.
Al respecto, la individual se formalizar a travs
de los formatos impresos que para este propsito
establezca el iMSS, mismos que surtirn los efectos
de un convenio, debiendo ser suscritos por el propio
interesado, y la colectiva se formalizar, previa solicitud, mediante la celebracin de un convenio, el cual
deber ser suscrito por el representante legal del
contratante y por el iMSS, y comprender un mnimo
de cincuenta personas.
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ACdO.SA1.HCT.230713/202.P.diR
y sus anexos, dictado por el H.
Consejo Tcnico en la sesin ordinaria celebrada el 23 de julio de
2013, por el que se autoriza la
simplificacin y desregulacin de
trmites que la direccin de incorporacin y Recaudacin tiene registrados ante la Comisin Federal
de Mejora Regulatoria, en la cual
se sealan los requisitos para incorporarse al seguro de salud para
la familia con nmero de trmite
15. incorporacin al seguro de
salud para la Familia, los cuales
son los siguientes:
Del solicitante y de
sus familiares a asegurar:
1. Nombre(s) apellido paterno y
materno.
2. Nmero de Seguridad Social.
3. domicilio.
4. Lugar y fecha de nacimiento
(entidad federativa o pas de
nacimiento, da, mes y ao).
5. Sexo.
6. Parentesco del solicitante con
sus familiares a incorporar.
7. Clave nica de Registro de
Poblacin (CURP).
8. Telfono, si cuenta con l.
9. Firma o huella dactilar.
Documentos
Del solicitante y de
sus familiares a asegurar:
1. Identificacin oficial (para menores de edad es suficiente el
acta de nacimiento), copia y
original para su cotejo.
2. Copia certificada de acta de
nacimiento para su cotejo y
copia simple del solicitante (para
extranjeros es suficiente la presentacin de su pasaporte vigente o FM2 o FM3 del instituto
Nacional de Migracin [iNM]).
3. CURP, copia.
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4. Comprobante de domicilio del solicitante y de cada familiar a incorporar, cuando ste sea diferente (tratndose de mexicanos que residan en el extranjero el comprobante que acredite que es residente en el extranjero), copia y original para su cotejo.
5. Copia simple de la copia certificada del acta de matrimonio del solicitante, en su caso.
6. Cuestionario mdico proporcionado por el iMSS, llenado por el solicitante y por cada familiar a asegurar, cuando aplique, original.
7. dos fotografas recientes tamao infantil.
8. En su caso, escrito del solicitante mediante el cual se manifiesta que
carece de familia, en original y si el interesado requiere que se le
acuse de recibo, deber adjuntar una copia para ese efecto.
9. Comprobante(s) del pago de la cuota anual anticipada por el aseguramiento, copia.
nota: Como parte del trmite de la inscripcin en el seguro de salud
para la familia del rgimen voluntario del Seguro Social, se le entregar al solicitante un recibo de pago de cuotas y una vez cubierta deber
presentar copia del comprobante de pago para finalizar el trmite.
tratndose de mexicanos que laboran en el extranjero
que decidan ser inscrito por algn representante, adems:
1. Carta poder simple que lo designe como representante, copia y
original para su cotejo.
2. Identificacin oficial, copia y original para su cotejo.
En el caso de incorporaciones subsecuentes oportunas
dentro de los 30 das naturales anteriores al vencimiento:
1. Identificacin oficial, original.
2. Comprobante(s) del pago de la cuota anual anticipada por el aseguramiento, copia.
3. En caso de cambiar de domicilio, comprobante de domicilio, copia.
4. En caso de que la solicitud sea presentada de manera extempornea,
deber presentar escrito mediante el cual manifieste haber adquirido
alguna enfermedad y requiera continuidad en su atencin mdica,
dentro de los 45 das hbiles posteriores al vencimiento, original y
si el interesado requiere que se le acuse de recibo, deber adjuntar
una copia para ese efecto.
Hay que sealar que la vigencia del trmite ser de un ao, ya que
deber renovar dentro de los 30 das naturales anteriores a la fecha de
vencimiento del mismo.
Cuestionario mdico
El artculo 98 del Racerfi establece que los sujetos de aseguramiento
y sus familiares debern someterse a los exmenes y estudios que el
iMSS determine para constatar su estado de salud.
En todos los casos y previamente al aseguramiento, los sujetos de
referencia y sus familiares debern llenar y firmar individualmente el
El instituto dar respuesta al solicitante el mismo da en que cumpla con los requisitos necesarios.
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cuestionario mdico que para tal efecto les ser proporcionado por el instituto. Tratndose de menores de
edad o, en su caso, de incapacitados, el llenado y firma del cuestionario estar a cargo de quien ejerza la
patria potestad o la tutela.
Es importante comentar que el cuestionario en mencin no se publica en el dOF porque la informacin
contenida en el mismo deber ser conocida por el asegurado y sus familiares al momento de su llenado; sin
embargo, se muestra el cuestionario mdico que se sabe que aplica el iMSS al momento de la inscripcin:
Renovacin
La renovacin del aseguramiento
se efectuar dentro de los 30 das
naturales anteriores a la fecha
de vencimiento del mismo, ello de
conformidad con el artculo 105
del Racerfi, por ejemplo, si el periodo de contratacin es del 1o.
de mayo de 2013 al 30 de abril de
2014 el asegurado tendr que renovar el convenio a ms tardar el
31 de marzo de 2014.
Sin embargo, el iMSS podr
autorizar extemporneamente la
renovacin del aseguramiento, si
se solicita dentro de un plazo de
45 das hbiles posteriores al vencimiento del mismo, cuando el
asegurado hubiera adquirido alguna enfermedad durante el periodo
de aseguramiento y requiera continuidad en su atencin mdica.
Ahora bien, de no realizarse la
renovacin en los plazos anteriores, la subsecuente inscripcin se
considerar como inicial para todos
los efectos legales.
Terminacin
del aseguramiento
El artculo 108 del Racerfi establece que el aseguramiento terminar por vencimiento del periodo
convenido si no se renueva como
se coment anteriormente.
Sin embargo, conforme al artculo
109 del Racerfi se establece que
podr darse por terminado anticipadamente el aseguramiento sin responsabilidad para el instituto, cuando:
Cualquiera de los sujetos al
seguro de salud para la familia
permita o propicie el uso indebido del documento que compruebe la calidad de asegurado.
En el caso de que el asegurado
sea menor de edad o incapacitado, quien ejerza la patria potestad o la tutela ser el responsable solidario.
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Defraudacin fiscal
Finalmente, vale la pena comentar
que el artculo 314 de la LSS establece que se reputar como
fraude y se sancionar como tal,
en los trminos del Cdigo Penal
Federal (CPF), el obtener, as
como el propiciar su obtencin, de
los seguros, prestaciones y servicios que la LSS establece, sin
tener el carcter de derechohabiente, mediante cualquier engao
o aprovechamiento de error, ya
sea en virtud de simulacin, sustitucin de personas o cualquier
otro acto.
Por lo anterior, se debe cumplir
con los lineamientos y requisitos a
fin de no incurrir en falsedad de
datos que permitan obtener el
seguro especial con el fin de obtener las prestaciones de seguridad social.
Conclusin
Como se coment anteriormente,
por mandato constitucional tenemos derecho a la proteccin de la
salud, sin embargo, en ocasiones
por las actividades que realizan las
personas fsicas no pueden ser
sujetos de aseguramiento en el
rgimen obligatorio del iMSS y, por
tanto, se ven en la necesidad de
contratar otros esquemas de proteccin a la salud, como los seguros de gastos mdicos mayores;
al respecto, la LSS da la posibilidad
de poder contratar el seguro de
salud para la familia del rgimen
voluntario del IMSS a fin de poder
tener derechos a las prestaciones
de seguridad social.
Fuente
http://www.imss.gob.mx