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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Valoracin clnica de las respuestas

anafilcticas. Criterios de ingreso hospitalario
y en la Unidad de Cuidados Intensivos
I. Doa
Servicio de Alergologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Espaa.

Concepto
La anafilaxia es una reaccin sistmica aguda que resulta de
la liberacin brusca de mediadores de los mastocitos y los
basfilos mediada o no por IgE. La reaccin es grave y potencialmente mortal, por lo que el precoz reconocimiento de
los sntomas es crucial1-4. Tiene presentaciones clnicas variadas: sntomas cutneos asociados a afectacin del sistema
respiratorio, gastrointestinal o cardiovascular5,6. La urticaria
y el angioedema son las manifestaciones ms comunes, pero
el compromiso respiratorio y el colapso cardiovascular son
las ms importantes debido a que son las causas ms frecuentes de mortalidad2.

Diagnstico
Aunque el diagnstico de anafilaxia es bsicamente clnico, la
determinacin de algunos mediadores puede ayudar a confirmarlo4,6,7.

Histamina
La histamina plasmtica es la que ms pronto se eleva en
sangre (a los 10-15 minutos del inicio de los sntomas), pero
desciende a niveles basales en 30 minutos, por lo que en este
intervalo de tiempo tan corto no permite habitualmente medir dicho parmetro. En cambio, la determinacin de metilhistamina urinaria es de mayor utilidad, al permanecer elevada durante 24 horas.

Triptasa

mento de los niveles de triptasa (normal: 1-14 ng/ml) apoya

el diagnstico de anafilaxia, la no elevacin no descarta el
diagnstico4.
Es importante recoger las muestras lo antes posible tras
desencadenarse la reaccin. Se recomienda hacer extracciones seriadas: a) entre los 10-30 primeros minutos para la determinacin de histamina plasmtica y b) entre la primera y
segunda hora, a las 6 horas y a las 24 horas del episodio agudo para la determinacin de la metil-histamina urinaria y la
triptasa srica.

Valoracin de la gravedad
La evaluacin inicial del paciente debera determinar si la
historia y los hallazgos fsicos son compatibles con anafilaxia2. Para estimar la gravedad del paciente se debe valorar
el nivel de conciencia, la va respiratoria y el sistema cardiovascular3. La anafilaxia ser grave si la puntuacin de la escala de Glasgow es inferior a 15, la frecuencia respiratoria (FR)
es de 25 respiraciones/minuto o superior, presenta trabajo
respiratorio, la tensin arterial sistlica (TAS) es inferior a 90
mmHg y/o la frecuencia cardiaca (FC) es mayor a 120 latidos/minuto8.

Tratamiento
Es muy importante la rpida instauracin del tratamiento, ya
que los sntomas iniciales pueden ser leves y sin riesgo vital,
pero podran progresar velozmente si no son tratados con
inmediatez. La adrenalina y el oxgeno son los agentes teraputicos ms importantes.

Adrenalina

El test de laboratorio ms ampliamente utilizado para confirmar la anafilaxia es la medida de las concentraciones de
triptasa en suero o plasma. Puede ser detectada en sangre a
partir de los 30 minutos, alcanza un pico mximo entre una
y dos horas y puede persistir hasta 4-6 horas despus de su
liberacin, normalizndose a las 24 horas. Aunque un incre-

La adrenalina se administra a una concentracin 1:1.000

(1 mg/ml), 0,2-0,5 ml (0,01 mg/kg en nios) intramuscular o
subcutnea, que se puede repetir a los 5 minutos si es necesario2-4. La inyeccin intramuscular (IM) en el muslo presenta una absorcin ms rpida y alcanza niveles en plasma ms
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

elevados que las inyecciones IM o subcutneas (SC) en el

brazo9. No existen contraindicaciones absolutas para la administracin de adrenalina en la anafilaxia.

Betaadrenrgicos inhalados
Si existe broncospasmo resistente a las dosis adecuadas de
adrenalina debemos plantearnos administrar beta-agonistas
inhalados.

Permeabilidad de la va area
Es fundamental el mantenimiento de la va area (mascarilla facial, intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma
cuando sea necesario). En pacientes con sntomas respiratorios, hipoxemia preexistente, anafilaxias prolongadas, disfuncin miocrdica, los que requieran beta agonistas inhalados o mltiples dosis de adrenalina hay que administrar
oxgeno. La pulsioximetra continua y/o determinacin de
gases en sangre arterial deberan guiarnos en la oxigenoterapia2,3.

Posicin de Trendelenburg
Se debe colocar al paciente en posicin de decbito con elevacin de los miembros inferiores (posicin de Trendelenburg) para prevenir la hipotensin ortosttica y ayudar a la
circulacin efectiva desde la periferia en la cabeza, el corazn
y los riones.

Aminas vasopresoras
En caso de hipotensin refractaria a reposicin de volmenes
y a inyecciones de adrenalina est indicada la infusin de frmacos vasopresores. Se puede administrar dopamina (400 mg
en 500 ml de 5% de dextrosa en infusin a 2-20 g/kg/min,
regulando la dosis para mantener la TAS a ms de 90 mmHg).
Es esencial la monitorizacin hemodinmica continua.
Cuando el paciente tome bloqueadores beta se debe considerar glucagn (1-5mg IV en 5 minutos y seguido de infusin de 5-15 g/minuto segn la respuesta clnica; en nios
20-30 g/kg).

Corticoides
Los glucocorticoides sistmicos podran prevenir recurrencias, aunque nunca se ha determinado su efectividad en ensayos clnicos. Se puede administrar cada 6 horas una dosis
equivalente a 1-2 mg/kg/da de metilprednisolona.

Va venosa. Sueroterapia
La canalizacin de una va intravenosa (IV) nos permite la
reposicin de fluidos. Se debe administrar 1-2 l de suero salino fisiolgico a un ritmo de 5-10 ml/kg en los primeros 5
minutos (en nios, 30 ml/kg en la primera hora).

Adrenalina intravenosa
En caso de parada cardiaca o en pacientes con hipotensin
profunda que no responden a la reposicin de fluidos y a
varias dosis de adrenalina, se puede administrar adrenalina
IV (0,1-0,3 ml de adrenalina al 1:1.000 diluidos en 10 ml de
suero salino fisiolgico y repetir cada 5-20 minutos o aadir
1 ml de una dilucin 1:1.000 a 250 ml de suero glucosado al
5% e infundir a 1-4 g/minuto, aumentando hasta 10 g/minuto; en nios 0,01 mg/kg). Debido al riesgo de arritmias
letales es importante la monitorizacin hemodinmica.

En caso de parada cardiaca se realizarn las medidas de

resucitacin cardiopulmonar y las de soporte vital avanzado2-4.

Observacin hospitalaria
Teniendo en cuenta que un 20% de las anafilaxias siguen un
curso bifsico1, el paciente deber permanecer en observacin
hospitalaria hasta que se observe una mejora clnica. Se aconseja un periodo de observacin de unas 12 horas tras la resolucin
del episodio anafilctico inicial, especialmente cuando hay afectacin cardiovascular o de la va respiratoria. Este periodo debe
ampliarse a 24-48 horas en caso de anafilaxia grave de comienzo
lento, anafilaxia que curse con broncospasmo intenso en el paciente previamente asintomtico, si existe la posibilidad de que
contine progresando la absorcin del alergeno responsable y
en antecedentes de reacciones anafilcticas bifsicas10. Durante
este periodo es fundamental monitorizar al paciente y vigilar
tensin arterial, FC, ritmo cardiaco, saturacin de oxgeno, presin venosa central y equilibrio cido-bsico.

Antihistamnicos
Se puede considerar la administracin de antihistamnicos, pero nunca como monoterapia. La combinacin de
antagonistas H1 y H2 es mejor que un solo antihistamnico H1. Dexclorfeniramina se administra en dosis de 5 mg
por va SC, IM o IV lenta en bolus y posteriormente cada
6-8 horas (en nios 0,15-0,3 mg/kg/da repartida en 3-4
veces) y ranitidina a 1mg/kg, y puede ser diluida en 20 ml
de suero glucosado al 5% administrndose IV en ms de 5
minutos.
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Criterios de ingreso en la Unidad

de Cuidados Intensivos
Se debe ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos a todo
paciente con necesidad de intubacin orotraqueal y ventilacin
mecnica, deterioro progresivo del nivel de conciencia, parada
cardiaca o respiratoria, fatiga muscular e insuficiencia respiratoria
global (pH< 7,30, PaO2< 60 mmHg, PaCO2> 45 mmHg) a pesar
de recibir concentraciones de O2 superiores al 50% (fig. 1).

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VALORACIN CLNICA DE LAS RESPUESTAS ANAFILCTICAS. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Y EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Sntomas de anafilaxia
Orales: prurito labial lingual, palatino, edema de labios y lengua
Cutneos: eritema, prurito, urticaria, angioedema y exantema morbiliforme
Respiratorios
Larngeos: prurito y sensacin de opresin de garganta, disfagia, disfona
Pulmonares: opresin torcica, disnea, tos, sibilancias
tico-nasales: obstruccin nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos, prurito en pabelln auricular
Cardiovasculares: mareo, presncope, sncope, dolor torcico, arritmia, hipotensin, paro
Neurolgicos: convulsiones, prdida de conciencia, vrtigo, mareo
GI: nuseas, dolor, clico abdominal, vmitos, diarrea
Otros: eritema conjuntival, prurito periorbicular, contracciones uterinas, metrorragias, sensacin de muerte

Evaluacin del estado clnico

Nivel de conciencia
Va area superior e inferior
Cardiovascular

Escala de Glasgow = 15 puntos

FR < 25 respiraciones por minuto
No uso de musculatura accesoria
Tolera conversacin
TAS > 90 mmHg
FC < 120 latidos por minuto

Adrenalina
Posicin Trendelemburg
Considerar antiH1 y corticoides

Escala de Glasgow < 15 puntos

FR > 25 respiraciones por minuto
Uso de musculatura accesoria
Dificultad para hablar
TAS > 90 mmHg
FC > 120 latidos por minuto

Adrenalina
Mantener va area y administrar O2
Canalizar va venosa y administrar fluidos
Posicin Trendelemburg
Considerar vasopresores
Considerar antiH1 y antiH2,
corticoides agonistas beta inhalados,
glucagn

Necesidad de IOT y ventilacin

mecnica
Deterioro progresivo del nivel de
conciencia
Parada cardaca o respiratoria
Fatiga muscular
Insuficiencia respiratoria
global pH < 7,30 PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg a pesar de
recibir concentraciones de O2
superiores al 50%

Buena respuesta?
UCI

No

Monitorizar y observacin hospitalaria 12 h

Ampliar a 24-48 h si:
Anafilaxia grave de comienzo lento
Anafilaxia con broncospasmo intenso en paciente
previamente asintomtico
Si existe la posibilidad de que contine progresando
la absorcin del alergeno
Antecedentes de reacciones anafilcticas bifsicas

Repetir adrenalina cada 10-15 minutos hasta

3-5 dosis
Considerar antiH1 y antiH2, corticoides
agonistas beta inhalados, glucagn

Alta

Buena respuesta?

No

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin clnica en la anafilaxia.

FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; GI: gastrointestinales; IOT: intubacin orotraqueal; TAS: tensin arterial sistlica; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

Anafilaxia
Anamnesis
Hora de inicio de sntomas, duracin y tratamiento
Alimentos, medicamentos, ltex, picaduras de insectos, relacin con ciclo menstrual, ejercicio, exposicin al fro o al calor

Positivo

Dudosa

Negativo

Diagnstico diferencial
Reacciones vasovagales
Sndromes que cursan con eritema:
carcinoide, postmenopusico, inducidos por alcohol,
carcinoma medular de tiroides, epilepsia, tumores
gastrointestinales secretores de VIP
Sndrome del restaurante: glutamato monosdico,
sulfitos, escombriosis
Enfermedades por exceso de produccin endgena
de histamina:
mastocitosis sistmica, urticaria pigmentosa,
leucemias
Enfermedades no orgnicas: ataques de pnico,
disfuncin de cuerdas vocales
Otros: angioedema hereditario o adquirido,
feocromocitoma, otras formas de shock (hemorrgico,
hipoglucmico, cardiogmico, endotxico), accidente
cerebrovascular, sndrome de hiperpermeabilidad
capilar generalizado

Pruebas cutneas
Pruebas in vitro

Positivo

Negativo

Diagnstico

Valorar provocacin controlada

si es un agente habitual en la vida
diaria o hay dudas

Positivo

Negativo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de diagnstico etiolgico de la anafilaxia.

VIP: polipptido intestinal vasoactivo.

Recomendaciones al alta
En el momento del alta el paciente debe llevar consigo un
dispositivo de adrenalina autoinyectable y ser derivado a
un alerglogo para considerar el diagnstico etiolgico, la
prevencin y el tratamiento de futuros episodios1,2,6,7. Para
investigar la causa, el principal instrumento del que dispone
el especialista es la historia clnica. Debe indagar sobre las
potenciales causas de anafilaxia: alimentos, frmacos, ltex,
picaduras de insectos, relacin con el ciclo menstrual, ejercicio, exposicin al fro o al calor4. Para confirmar el agente
sospechoso se deben realizar tcnicas in vitro (determinacin de IgE especfica, liberacin de mediadores) y pruebas
cutneas. Estas pruebas no siempre es posible realizarlas,
pues no existen extractos estandarizados de todos los alergenos y, adems, slo son vlidas cuando la reaccin est mediada por IgE. Si son negativas, y en caso de que existiera
una duda razonable con respecto a la implicacin de uno o
varios agentes de difcil evitacin en la vida diaria se podra
valorar el test de provocacin. Si el estudio alergolgico es
negativo debemos plantearnos otras posibles causas del cuadro2-4 (fig. 2).
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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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