Manejo Hidroelectroltico Del Paciente Quirrgico

REV. ARG. ANEST, 1996; 55: 3: 189-214 EDUCACION CONTINUA

Dr. Pedro S. Barbieri*

Introduccin

El manejo hidroelectroltico del paciente que ser sometido a ciruga

tiene como objetivo el mantenimiento de la normohidratacin,
mediante la compensacin de los dficits producidos por la patologa
del paciente o el ayuno preoperatorio forzado, y la administracin de
los lquidos de mantenimiento. Tambin debe compensar las prdidas
hemorrgicas, y los cambios en la volemia producidos por el bloqueo
de las funciones del Sistema Nervioso Autnomo durante la anestesia.
Para ello, es necesario entender los cambios anatmicos y fisiolgicos
que se producen durante el proceso de desarrollo, as como el estado
preanestsico (lesiones cardiovasculares, renales o del sistema nervioso
central), y el tipo de intervencin a realizar, para a partir de all elegir
el fluido a infundir y realizar las correcciones adecuadas del medio
interno.

Se deben
compensar los
dficits producidos
por el ayuno y/o la
patologa existente

Composicin de los Compartimentos Fludicos Corporales

Los
La masa corporal total (MCT) se va modificando desde la gestacin
compartiment hasta la madurez, variando los porcentajes de los diferentes
os lquidos del componentes lquidos y slidos. El agua corporal total (ACT)
constituye el 60% del peso corporal en un varn joven, y 55% en
organismo
mujeres jvenes. Este porcentaje puede variar ampliamente entre
individuos, primariamente por diferencias en la relacin de la masa
corporal y el tejido adiposo, ya que el porcentaje de agua corporal total
es inversamente proporcional al contenido de grasa corporal. Adems
se produce una disminucin del ACT como proporcin del peso
corporal con el aumento de la edad, que puede alcanzar valores de 52%
en el hombre y 46% en la mujer (Fig. N 1).

El porcentaje de
agua total es
inversamente
proporcional al
contenido de grasa
corporal

Variaciones del agua corporal total (ACT) en relacin al desarrollo

Los
Compartiment
os de
equilibrio
rpido y Lento

El ACT puede ser dividida en 2 compartimentos mayores: el lquido

intracelular (LIC) (55%), y el lquido extracelular (LEC) (45%),
dividido ste ltimo en un compartimento de equilibrio rpido (plasma
y lquido intersticial), y un compartimento de equilibrio lento (hueso,
cartlago, tejido conectivo, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial y
lquido intraluminal del tracto gastrointestinal). Este ltimo no se
equilibra con el plasma, y no representa problemas de balance hdrico o
electroltico.

Los lquidos

El LEC en el neonato representa el 53% del ACT, y casi 40% de su

peso corporal, mientras que en el adulto disminuye al 30% del ACT,
constituyendo solo el 20% del peso corporal. Por otro lado el LIC en el
neonato Representa el 47% del ACT, y representa el 35% de su peso
corporal, mientras que en el adulto es el 65% del ACT y el 40% del
peso corporal (figura N 2).

del neonato

El lquido del
contenido
intestinal no se
equilibra con el
plasma

Variaciones en el LIC y el LEC (como porcentajes del ACT) entre el neonato y

el adulto.

La bomba
sodio/potasio

Los principales cationes en el LEC y el LIC son el sodio y el potasio

respectivamente. El gradiente electroltico entre ambos
compartimentos es mantenido por la bomba de Na+/K+ ubicada en la
membrana celular (dependiente del Mg++) la cual expulsa Na+ desde
la clula e incorpora K+. As, la osmolaridad del LEC depende
principalmente del Na+, mientras que en el mbito intracelular es el
K+ el principal determinante de la misma. Los cambios en un
compartimento producen desplazamientos de agua a travs de la pared
celular, hasta equilibrarse entre los 290 y 310 mOsm/L). Si el LEC es El equilibrio
hipo o hipertnico, un movimiento neto de agua desde o hacia la clula lquido extra e
se podra desarrollar hasta que las concentraciones osmticas sean
intracelular se

La presin
onctica

iguales. Como la membrana celular es permeable solo al agua, cuando

la osmolaridad del plasma es baja, el fluido intracelular podra
expandirse a expensas del LEC. Cuando la osmolalidad del plasma es
alta, el LIC podra contraerse. Los trminos depresin de volumen y
sobrecarga hdrica se refieren solo al volumen de fluido extracelular.
Por otro lado, la mayor concentracin de protenas en el espacio
intravascular respecto del intersticial determina una mayor presin
osmtica (alrededor de 28 mmHg), lo cual previene de una prdida
excesiva de lquidos desde los capilares. El descenso de la presin
Coloidosmtica puede determinar fugas de lquidos significativas y
produccin de edema intersticial.

Mecanismos Renales de Control de Lquidos y Electrolitos (figura

3)

Esquema del mecanismo renal de control de lquidos y electrolitos. Para

referencias ver texto. (ARR: Arteriola Aferente Renal; AER: Arteriola Eferente
Renal; AYG: Aparato Yuxtaglomerural; TCP: Tbulo Contorneado Proximal;
TCD: Tbulo Colector; HAD: Hormona Antidiurtica; los valores de la
osmolaridad de la mdula renal estn expresados en miliosmoles por Kg)

produce entre los

290 y 310 mOsm/L

Las protenas
intravasculares
tienen un papel
fundamental en los
intercambios del
lquido
extracelular

El rin y la Los riones son los encargados de la homeostasis hdrica corporal,

homeostasis
tanto en lo referente al volumen como a la composicin. El lquido de
filtrado glomerular (aproximadamente125 ml/kg/1,73 m2 -alrededor de
Hdrica
160 litros de agua al da- en un adulto normal) se reabsorbe en un 80%
durante su paso a travs del tbulo contorneado proximal (TCP),
gracias a una activa reabsorcin de sodio seguida pasivamente por
cloro y agua. Adems, cerca del 90% del bicarbonato filtrado se
reabsorbe en el TCP, se une al hidrgeno para formar cido carbnico y
finalmente, gracias a la Anhidrasa Carbnica, se transforma en CO2.
El potasio filtrado
Esencialmente, todo el potasio filtrado es reabsorbido activamente en es reabsorbido en
el TCP, al igual que la glucosa y muchos aminocidos.
su totalidad
Mientras el fluido remanente corre a travs del asa de Henle, en su
paso por la porcin descendente el agua difunde al intersticio
hipertnico de la mdula renal, y el Sodio y el cloro pasan hacia el
tubo. As, disminuye su volumen y aumenta su presin osmtica. En la
rama ascendente el fluido se vuelve hipotnico debido a un Activo
transporte de sodio (y quizs de cloro) a travs del epitelio tubular,
impermeable solo para el agua. La urea contribuye en gran parte al
mantenimiento de ste Gradiente, que puede alcanzar los 1200-1300
mOsm/kg. en su porcin ms proximal a la papila renal.

La hormona Un 15% del filtrado glomerular finalmente alcanza el tbulo

antidiurtica contorneado distal (TCD), siendo hipotnico Respecto al intersticio
cortical circundante. En estados de deprivacin de agua, la
concentracin de hormona antidiurtica (HAD) aumenta, haciendo
muy permeable al Agua alepitelio tubular distal y colector. La difusin
pasiva de agua hacia el intersticio reduce an ms el volumen de
filtrado que llega al tbulo colector. En Ausencia de la HAD, el epitelio
de los tbulos colectores permanece impermeable al agua, y todo el
lquido que llegue hasta los tbulos colectores ser excretado. Los
Iones hidrgeno son secretados a necesidad, principalmente como
cidos titulables o amonio. El resultado de estos procesos es el
mantenimiento del volumen, osmolaridad y composicin de los fluidos
corporales, a pesar de amplias variaciones en la dieta y estado
metablico.
En el TCD, el sodio (en presencia de Aldosterona) se intercambia por
potasio. Este complejo proceso se inicia con la liberacin de Renina
por el aparato yuxtaglomerular renal, probablemente como resultado de
La renina
la reduccin en la presin de perfusin renal o de la disminucin de la
entrega de Na+ a la mcula densa de los tbulos dstales.
La Renina media la conversin del angiotensingeno circulante en
angiotensina I, la cual se desdobla en los pulmones para formar
Angiotensina II. Esta ltima es un potente estimulante para la
liberacin de Aldosterona. Por otro lado, los baroreceptores del seno
La aldosterona carotdeo (y posiblemente en otros lugares), son estimulados a mediar
la liberacin de Aldosterona en respuesta a la deplecin del LIC, del
LEC, o quizs de ambos. En los estados de deplecin de Na+, los
nefrones yuxtamedulares son ms capaces de conservar sodio, ya que
estn preferencialmente perfundidos. Cuando la deplesin de volumen
es severa, el flujo sanguneo cortical puede disminuir en gran medida.
Adems, la disminucin de la presin hidrosttica intracapilar o el
incremento en la presin coloidoonctica intracapilar podra facilitar la

reabsorcin del Na+ y agua a travs del epitelio tubular.

El factor
natriurtico
atrial

El factor natriurtico atrial afecta la excrecin de sodio directamente, y

a travs de la inhibicin de la liberacin de Aldosterona. Tiene
importantes propiedades natriurtiticas, diurticas, y vasorelajantes. La
expansin del volumen, mediada por uno o ms baroreceptores es
postulada a inducir liberacin del factor natriurtico atrial, el cual
inhibe la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado proximal.
Respecto de la osmolaridad, cuando sta se incrementa en un 2%, la
HAD se libera desde la hipfisis posterior. La HAD acta en los
tbulos colectores y la porcin ms distal del TCD hacindolos
permeables al agua, la cual pasa al intersticio medular hipertnico. Los
vasos rectos transportan esta agua de retorno hacia la circulacin
venosa renal. En el proceso, un pequeo volumen de orina concentrada
es excretada. La secresin de HAD persiste hasta que la cantidad
suficiente es ahorrada para restablecer la osmolaridad plasmtica a
valores normales.
Cuando la osmolaridad disminuye se suprime la secresin de HAD.
Los tbulos dstales y colectores se hacen impermeables al agua, y el
fluido que alcanza el sistema calicial no sufre reabsorcin de agua. El
resultado neto es la prdida de agua libre y un incremento en la
osmolaridad del plasma. Esto se inicia con la liberacin de la HAD
ante cambios en el volumen intracelular (en menos) de las neuronas del
ncleo supraptico hipotalmico.

Algunas drogas utilizadas durante la anestesia (narcticos, barbitricos

y anestsicos inhalatorios halogenados), se asocian con efectos smil
HAD. Dolor, streess emocional, ventilacin a presin positiva, agentes
beta adrenrgicos, y agentes colinrgicos (acetilcolina) son conocidos
facilitadores de la liberacin de HAD.
En el TCD el K+ es secretado pasivamente al tbulo en intercambio
con Na+ a lo largo de un gradiente elctrico transepitelial. Incrementos
en la secrecin tubular de potasio ocurren cuando grandes cargas de
sodio estn en el TCD (los diurticos interfieren en la reabsorcin del
sodio en los tbulos proximales y asa de Henle).

La hormona
antidiurtica
restablece la
osmolaridad
plasmtica a
valores normales

Muchos eventos
anestsicos son
liberadores de
hormona
antidiurtica

Variaciones de la Funcin Renal en los Extremos de la Vida

Funcin renal La funcin renal en el neonato es particularmente inmadura

en el neonato (fundamentalmente en prematuros menores de 34 semanas), no siendo
capaz de concentrar y/o diluir adecuadamente la orina, sino hasta el
final del primer ao de vida. Esto es debido a que se produce una
mayor madurez del sistema glomerular que del tubular, con lo cual se
sobrepasa la capacidad de reabsorcin de la carga se soluto filtrado.
Esto se traduce en proteinuria, glucosuria, prdida de bicarbonato y
sodio. As, la excrecin o retencin del sodio se relaciona directamente
con su ingreso al organismo, y la administracin de lquidos que no

El neonato no es
capaz de
concentrar y/o
diluir la orina en el
primer ao de vida

Los neonatos

contengan sodio da lugar a hiponatremia. Por lo tanto, toleran mal

tanto la deshidratacin como la sobrecarga de lquidos.

Funcin renal Respecto del anciano, se produce atrofia del rin por compromiso
en el anciano fundamentalmente de la vasculatura renal, lo que determina que el
filtrado glomerular disminuya casi en un 50% entre los 20 y los 90
aos. Se deteriora el mecanismo para retener Na+, disminuye la
capacidad de concentrar la orina y excretar hidrogeniones. Adems, la
falla renal puede asociarse a veces al tipo de ciruga, trauma por mal
posicin en la camilla, compresin y obstruccin aortoilaca, diversos
tumores, hipovolemia, etc.

toleran mal la
deshidratacin y
sobrecarga de
lquidos

En el anciano se
produce atrofia de
rin

Variaciones de la Funcin Cardiovascular en los Extremos de la

Vida

La funcin
La escasa contractilidad del miocardio neonatal determina un volumen
cardiovascular sistlico relativamente constante, lo cual condiciona que el gasto
del Neonato
cardaco se mantenga o aumente solo a expensas de la frecuencia
cardaca. Por otro lado, la baja resistencia vascular sistmica (debido a
sus vasos primitivos), la inmadurez de la inervacin simptica sobre el
tono vascular y el mayor desarrollo de la inervacin parasimptica
miocrdica lo predisponen a la bradicardia e hipotensin.

En el neonato el
gasto cardaco se
mantiene o
aumenta a
expensas de la
frecuencia
cardaca

La funcin
En el otro extremo de la vida, se ha visto que el 50-60% de la
cardiovascular poblacin de tercera edad presenta una enfermedad cardiovascular
(incluso coronariopatas) completamente asintomtica. Estos cambios
del Anciano
cardiovasculares determinan una mnima reserva en el anciano ante las
situaciones de stress. Con la edad disminuye la distensibilidad del
ventrculo izquierdo, y aumenta la impedancia a la eyeccin del
mismo. Este aumento en la postcarga y el trabajo cardaco disminuye la
capacidad de compensacin de variaciones hemodinmicas.

El anciano padece
enfermedades
cardiovasculares
asintomtica
El anciano
disminuye la
capacidad de
compensar
variaciones
hemodinmicas

Efectos de la Anestesia Sobre la Homeostasis Hidroelctrica

Efecto del
ayuno

Los pacientes quirrgicos en ayunas pueden presentarse levemente

deshidratados. Esta disminucin del volumen circulante produce la
activacin del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. El estrs de
la ciruga, adems de estimular la liberacin de hormona antidiurtica
(HAD), tambin estimula el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. El estrs puede

Estos tres mecanismos pueden conducir a una retencin excesiva de

agua libre en el perodo perioperatorio, con retencin de sodio y
excresin de potasio.

conducir a la
retencin de agua
y sodio y a la
excrecin de
potasio

Accin de los
anestsicos
generales
sobre la
funcin Renal

Los anestsicos generales temporariamente deprimen la funcin renal,

tanto en lo referente al caudal de orina como al filtrado glomerular,
flujo sanguneo renal y excresin de electrolitos. Producen
vasodilatacin de la arteriola aferente (AAR) y eferente renal (AER),
lo cual se contrapone al mecanismo de compensacin que determina
Vasoconstriccin de la AER para mantener la tasa de filtracin
glomerular. Esto determina su cada. Por otro lado, los anestsicos
generales en pacientes que consuman inhibidores de la enzima
convertidora de Angiotensina pueden hacer que disminuya la tasa de
filtrado glomerular, con lo que se perturba su tolerancia a una Carga de
lquidos (ej: anestesia general en insuficientes renales o cardipatas).
Adems, los anestsicos generales producen vasodilatacin sistmica
directa, mientras que la anestesia de conduccin (peridural o raqudea)
da VD por bloqueo de las eferencias autonmicas de la mdula espinal.
La VD aumenta las prdidas por evaporacin, lo cual sumado a una
relativa hipovolemia podra aumentar los requisitos de lquidos. Una
vez terminada la ciruga, stos mayores aportes podran determinar una
sobrecarga de lquidos postoperatoria al recuperarse el tono vasomotor.

Los anestsicos
generales
deprimen
temporariamente
la funcin renal

Accin de la
asistencia
respiratoria

La asistencia respiratoria mecnica en el paciente intubado bajo

anestesia general puede aumentar las prdidas de lquidos si no se
emplea humidificador y calentador de los gases anestsicos. Adems,
la ventilacin con presin positiva aumenta la secrecin del factor
natriurtico auricular, con lo cual aumenta la excresin de sodio y
agua. Adems, la hiperventilacin produce hipopotasemia relativa.

mecnica

Accin del
traumatismo
quirrgico

El traumatismo quirrgico puede producir prdidas variables de

lquido. La apertura de cavidades permite la evaporacin de acuerdo
con la magnitud de la incisin, determinando as mayores
requerimientos hdricos durante el trans y postoperatorio. Por otro lado,
el lquido de edema que se produce durante la ciruga abdominal vara
grandemente segn el tipo de ciruga, grado de exposicin de vsceras
y manipuleo de las mismas, y duracin de la ciruga. El mayor aporte
durante la ciruga puede obligar a disminuir los aportes en el
postoperatorio ante la reabsorcin del mismo.

Control Periquirrgico de Lquidos y Electrolitos

El agua es utilizada en los procesos de transporte de nutrientes y

deshechos celulares, en los procesos metablicos, y como vehculo

para la excresin renal de solutos. El tratamiento de reposicin y
mantenimiento con fluidos debe comenzar con una prolija evaluacin
de la situacin clnica del paciente (estados de deshidratacin, fallas
orgnicas, intoxicaciones celulares, dficits o excesos electrolticos,
etc.), a fin de instaurar una terapia racional. Adems, fuera de los
estados patolgicos, los Requerimientos de lquidos en los nios y
adultos difieren grandemente debido a variaciones en las prdidas
insensibles, su distribucin en el compartimento intracelular y
extracelular, y los cambios durante el desarrollo en las respuestas renal
y cardiovascular al stress hemodinmico. Las necesidades diarias en
lactantes y nios se establecen segn las prdidas por rin, prdidas
insensibles, del tracto gastrointestinal, y, eventualmente, de los
drenajes quirrgicos. Las prdidas insensibles varan segn la edad
gestacional, la temperatura, y humedad ambientes, el espesor de la piel
y el flujo sanguneo cutneo, y pueden atenuarse empleando
incubadoras cerradas, calentadas y humidificadas. La cantidad mnima
de agua necesaria para compensar las prdidas insensibles continuas es
de 60 a 100 ml/kg./da. En los prematuros, los factores que afectan las
prdidas insensibles de agua son (figura 4):

Factores que afectan las prdidas insensibles en premaduros.

En los lactantes de trmino y nios las PIA son similares, aunque de

menor magnitud.
Respecto a las prdidas por rin en el lactante, debido a su menor
capacidad de concentracin, las prdidas urinarias ante una carga de
solutos dada son mayores que en el adulto. Esto es ms notorio en el
prematuro, que solo puede concentrar la orina a 55 mOsm/l. El recin
nacido concentra entre 100 y 600 mOsm/l y los adultos lo hacen entre
50 y 1300 mOsm/l.
En el lactante las prdidas por el tracto gastrointestinal alcanzan a los
10 ml/kg./da. Los drenajes gstricos y quirrgicos podran ser
responsables de prdidas considerables de agua y electrolitos en el RN.
Las prdidas pulmonares dependen de la frecuencia respiratoria y
humedad de los gases inspirados.

La cantidad
mnima de agua
para compensar la
prdida insensible
en lactantes es de
60 a 100 ml/kg/da

Por drenajes
gstricos y
quirrgicos el
recin nacido
puede perder
considerable
cantidad de agua y

electrolitos

Composicin
electroltica de
los lquidos de
mantenimiento
?

Los lquidos de mantenimiento deben contener electrolitos suficientes

para suplir las prdidas diarias. En los nios sanos se necesitan 2-3
mEq/kg./da de Na+, 1-2 mEq/kg./ da de K+, y 3-5 mEq/kg./ da de
Cl- para suplementar las prdidas urinarias e insensibles. El pasaje de
electrolitos a las heces es mnimo, pero en los pacientes con diarrea
podra incrementarse mucho.

Necesidades de lquidos en el perodo perioperatorio

Las
necesidades
bsales

Las Necesidades Bsales (NB), son los lquidos que se consumen para
mantener los procesos enzimticos y de produccin de energa
(aproximadamente 100 ml de lquidos por cada 100 caloras que se
producen), y segn el peso magro del paciente, se estipulan segn el
esquema de Holliday (1954):
Primeros 10 kilos: 4 ml/kg./h
Segundos 10 kilos: 2 ml/kg./h
Restantes kilos: 1 ml/kg./h
Ej: para un individuo de 21 kg.: 40 ml/h + 20 ml/h+ 1 ml/h = 61 ml/h.

Las NB aumentan 12% por c/ C de aumento de la temperatura, y/o en Las necesidades

pacientes con aumento del metabolismo (ej: hipertiroideos).
basales aumentan
12% por cada
grado centgrado
de aumento de
temperatura

El dficit
previo
El ayuno
Fisiolgico

El ayuno
patolgico

El Dficit Previo (DP) es lo que debi ingerir el paciente (y no lo hizo

por el ayuno preoperatorio estipulado), y las prdidas preoperatorias
por vmitos, fiebre, diarrea, etc.
El Ayuno Fisiolgico es el tiempo durante el cual el organismo se
mantiene en un aceptable equilibrio hidroelectroltico (luego de una
ingesta normal), y dura 4 horas en neonatos y lactantes menores de 6
meses, 6 horas en nios entre 6 meses y 2 aos de edad, y 8 horas en
nios mayores y adultos. El Ayuno Patolgico comienza luego del A.
Fisiolgico, y es el que ser repuesto, excepto en los neonatos y
lactantes hasta 6 meses, los que por su marcada labilidad
hidroelectroltica requieren la reposicin del AF ms la del AP durante
la reposicin del DP. El DP se calcula multiplicando las horas de ayuno
patolgico y/o fisiolgico por las NB. Esta cantidad ser repuesta la
mitad (50%) durante la primera hora de ciruga; un 25% durante la
segunda hora, y el 25% restante durante la tercera hora. As, durante las
tres primeras horas de ciruga se repone todo el DP.

El ayuno
fisiolgico vara
entre 4 y 8 horas
segn la edad y no
necesita reponerse
excepto en
neonatos y
lactantes En
neonatos y
lactantes deben
reponerse el ayuno
fisiolgico y el
patolgico durante
las 3 primeras
horas de ciruga

Las prdidas Las Prdidas Concurrentes son:

concurrentes ? - las producidas desde cavidades abiertas o por exposicin visceral, o
por fugas de lquido hacia el espacio intersticial (tercer espacio).
- las prdidas por circuitos de anestesia sin humidificacin
- las prdidas sanguneas intraoperatorias.
Las primeras se corrigen segn el grado de exposicin visceral:
- 1-2 ml/kg./h en cirugas sin una gran exposicin visceral 4-15
ml/kg./h si hay peritonitis
- 6 ml/kg./h en ciruga tracoabdominal o abdominoperineal
- 15 ml/kg./h en ciruga abdominal mayor
La fuga hacia terceros espacios puede alcanzar grandes volmenes y
dado que su composicin es similar al plasma, su prdida puede ser
significativa.

En peritonitis o
ciruga abdominal
Las prdidas por el circuito de anestesia sin humidificacin se corrigen mayor las prdidas
concurrentes son
agregando 2 ml/kg./h a los clculos de lquidos de mantenimiento.
de mucha
magnitud e
importancia

Las prdidas Las prdidas sanguneas intraoperatorias se pueden cuantificar a travs

sanguneas
del pesado de gasas con sangre (1 g = 1 ml de sangre), colocacin de
intraoperatori recipientes con medida en El aspirador quirrgico, y exmenes de
laboratorio (hemacrito, hemoglobina, recuento de plaquetas, KPTT,
as
Quick, etc). Para su reposicin durante el intraoperatorio debe
calcularse previamente la prdida sangunea aceptable (PSA), antes de
transfundir.
PSA = VT(ml) x HcI HtcF = ml de sangre que puede perder antes de
HcI tranfundir

En las prdidas
sanguneas
intraoperatorias es
conveniente
calcular la prdida
sangunea
aceptable antes de
transfundir

VT: Volemia Terica

Hto. Inicial (Hcl): el que tiene el paciente al momento de la ciruga.
Hto. deseado final (Hto. mnimo admisible) (Hcf): se estableci entre
25 y 30% para pacientes por lo dems sanos, y de 40% para recin
nacidos (algunos protocolos establecen como lmite para iniciar la
transfusin en nios, una hemoglobina de 7 g%, a fin disminuir al
mximo posible las enfermedades asociadas a la transfusin).

La volemia
terica

La volemia terica se calcula:

Peso x 100 ml.......... PREMATUROS
90 ml.......... NEONATOS (a trmino)
80 ml.......... LACTANTES (3 meses-1 ao)
70 ml.......... NIOS MAYORES
65 ml.......... ADOLESCENTES- ADULTOS
Las prdidas menores a las PSA se pueden corregir con soluciones
cristaloides o coloides, teniendo en cuenta que cada ml de sangre se
reemplaza con 3 ml de cristaloide (solucin salina normal, o Ringer
Lactato), o 1 ml de coloide (Albmina 5%, gelatinas, dextranos, etc).
Las prdidas sanguneas mayores a las PSA deben reemplazarse, ya sea
con sangre entera o con concentrados de glbulos rojos, segn la

Las prdidas
sanguneas
menores se
reponen 3: 1 si
se utilizan

siguiente frmula:
VSR= PSR-PSA
VSR= Volumen sanguneo a reemplazar
PSR= Prdida sangunea real
PSA= Prdida sangunea admisible
Esto nos da los ml de sangre entera a transfundir. Si lo que se va a
transfundir son concentrados eritrocitarios, se debe transformar el
volumen de sangre total en volumen de eritrocitos concentrados
necesarios para aumentar el Hto. al nivel deseado:
VSR x HcF (%) = ml necesarios para llegar al HcF
Hc del Conc. de GR (%)

soluciones
electrolticas y
1:1 si se
utilizan
albminas,
gelatinas o
dextranos

(El paquete eritrocitario con citrato tiene un Hto entre el 60 y el 70%,

mientras que el paquete de eritrocitos congelado puede tenerlo entre 50
y 95%).

El paquete de
eritrocitos con
citrato tiene un
Hto. entre 60 y
70%

Necesidades electrolticas y correccin de sus disbalances

Correccin del El catin predominante del LEC es el Na+. Su concentracin srica

disbalance del normal es de 135 a 145 mEq/l. La hipernatremia se presenta ante
concentraciones sricas de sodio mayores de 145 mEq/l, y se trata
Sodio
gradualmente rehidratando con soluciones isotnicas (aquellas que son
isoosmticas con respecto al fluido intracelular, o sea que no producen
movimientos de agua desde o hacia la clula, por ej: solucin salina
normal 0,9%). A la inversa, la hiponatrenia se da ante concentraciones
sricas de sodio menores a 130 mEq/l. Este dficit puede ser repuesto
con soluciones isotnicas, pero cuando la concentracin plasmtica cae
a menos de 120 mEq/l, y hay signos de edema cerebral (convulsiones coma) se recomienda la infusin de solucin salina al 3% a razn de 12 ml/kg. a pasar en 20-30 minutos, a una velocidad no mayor de 1
ml/min., hasta un mximo de 13 ml/kg. Una forma rpida de establecer
los requerimientos de Na+ del paciente se puede regir por la siguiente
frmula:
(Na+ d - Na+ r) x peso = ml de solucin salina 3% a infundir
Na+ d: concentracin srica de sodio deseada
Na+ r: concentracin srica de sodio real
Peso: en kg.

La hipernatremia y
la hiponatremia,
salvo que esta
ltima sea muy
severa, se tratan
ambas con
solucin
fisiolgica

Correccin de Otro catin, el K+, est presente en el compartimento extracelular, con

la
concentraciones normales de 3,5 a 5,0 mEq/l. La hiperpotasemia
hiperpotasemi aguda se presenta ante concentraciones sricas mayores de 6,5 mEq/l.
Su tratamiento consiste en hiperventilacin (si est intubado), infusin
a
de bicarbonato de sodio a razn de 1-2 mEq/kg. por va intravenosa
(dilucin 1:2 para lactantes), cloruro de calcio (5-10 mEq/kg. iv) e
infusin de glucosa (1 gr./kg./DA 50%), ms insulina regular (1 UI/kg.
por iv). La hiperpotasemia crnica requiere la administracin de
sulfonato de poliestireno sdico (Kayexalate (R)) a razn de 1-2
gr./kg./da por va rectal u oral, dividido en cuatro dosis. El monitoreo
electrocardiogrfico es de rigor en ambos casos.

Correccin de La hipopotasemia se presenta con concentraciones sricas de potasio

la
menores de 3,5 mEq/l, y no acompaa habitualmente a alteraciones de
hipopotasemia la volemia. Est provocada tanto por redistribucin intracelular como
por deplecin (frecuente en el perodo postoperatorio por interrupcin
de la ingesta oral). Las prdidas de K+ por orina (20 mEq/da)
aumentan con la alcalosis, la administracin de diurticos, ingesta
elevada de Na+, administracin de corticoides o en respuesta a los
esteroides endgenos por el traumatismo. Las prdidas por el tracto
gastrointestinal (60 mEq/da) aumentan con los vmitos, la aspiracin
nasogstrica, la diarrea, y la administracin de laxantes, y ms an con
la presencia de fstulas activas o tumores secretores (adenomas
vellosos y VIPomas). La hipopotasemia puede ser el resultado del
desplazamiento del K+ al interior de la clula, sin prdida externa real.
Esto puede deberse a una administracin inadecuada de HCO3-, o por
hiperventilacin. Los signos electrocardiogrficos de hipopotasemia
son la prolongacin de los intervalos PR y QT, el aplanamiento de la
onda T y la aparicin de ondas U prominentes. La correccin se
iniciar siempre que exista una diuresis de por lo menos 0,5
ml/kg./hora, con reposicin lenta intravenosa de K+ (no mayor de
1mEq/kg/h) bajo estricto control electrocardiogrfico, que se har
segn la frmula:
(K+d - K+r) x 0,3 x peso = mEq de K+ a infundir
K+d = concentracin srica deseada de potasio
K+r = concentracin srica real de potasio
Peso: en kg.

Correccin del El Mg++ es un catin esencialmente intracelular, con importantes

disbalance del funciones estructurales en las membranas celulares, y regulatorias
sobre los procesos activos de Secresin hormonal (hormona
magnesio
paratiroidea), ATPasas (Na+/K+ ATPasa, produccin de AMPc,
secresin de K+ y protones). Asimismo, la generacin del potencial de
accin nervioso, la excitabilidad miocrdica, la regulacin del tono
vascular, la divisin celular y su metabolismo lo necesitan. Menos del

En la
hiperpotasemia
aguda, si el
paciente est
intubado, la
Hiperventilacin
pude mejorar el
cuadro
Las alteraciones
del potasio srico,
ya sean hiper o
hipokalemias
siempre deben ser
tratadas con
control
electrocardiogrfic
o.

Los vmitos, la
aspiracin
nasogstrica, la
diarrea y las
fstulas pueden
provocar grandes
prdidas de potasio

Cuando se corrige
la hipopotasemia
debe asegurarse
una diuresis
mnima de 0.5
ml/kg/hora

1% del magnesio corporal total circula en suero (1,8 a 3 mg/dl), del

cual solo el 60% (Mg++ ionico) est fisiolgicamente regulado. Los
requerimientos de Mg++ aumentan en pacientes crticos, embarazadas,
en chicos, y secundariamente a la prdida aumentada por diurticos y
diarrea. La hipomagnesemia (menos de 1,7 mg/dl) produce mayor
irritabilidad neuronal, y tetania. Estos signos generalmente se presentan
con una concentracin srica menor de 1,0 mg/dl. Como la bomba de
Na+/K+ es magnesio dependiente, la hipomagnesemia puede
La
hipomagnesem sensibilizar el miocardio a la digoxina, y causar hipokalemia por la
excresin renal de potasio. Las causas comunes de hipomagnesemia
ia
son absorcin o perdida gastrointestinal inadecuada, o falla en la
conservacin renal de magnesio. Prdidas excesivas se asocian con
succin nasogstrica prolongada, fstulas biliares, purgas intestinales.
Los aminoglucsidos, diurticos, cisplatino y glucsidos cardacos
aumentan las prdidas renales de magnesio. Los pacientes crticamente
enfermos (ej: postinfarto de miocardio, o bajo by pass cardiopulmonar)
presentan niveles bajos de Mg++ en sangre. Esto aumenta la incidencia
de disrritmias cardacas y vasospasmo de las arterias coronarias. El
tratamiento con Mg++ puede disminuir la incidencia de disrritmias, ya
sea por efecto directo sobre las membranas celulares miocrdicas, por
alteracin de las concentraciones celulares de Na+ y K+, por inhibicin
de la entrada celular de Ca++, mejorando el aporte y demanda de
oxgeno, prolongando el perodo refractario efectivo, deprimiendo la
conduccin, y/o previniendo el vasospasmo. La deficiencia de Mg++
debe ser tratada con suplementos de Mg++. Un gramo de sulfato de
magnesio provee aproximadamente 4 mmol (8 mEq o 98 mg) de
magnesio elemental. La hipomagnesemia sintomtica o severa (Mg+
+menor de 1,0 mg/dl) debera ser tratada con infusin parenteral: 1 a 2
gr. (8 a 16 mEq) de sulfato de Mg++ dado en bolo IV lento, seguido de
una infusin continua de 2 a 4 mEq/h, con monitoreo
electrocardiogrfico, de la presin arterial, y reflejo patelar. La infusin
debera suspenderse si los reflejos patelares se suprimen.

La
La hipermagnesemia (Mg++ srico mayor de 3,0 mg/dl), se puede ver
hipermagnese a consecuencia de su uso para prevenir o tratar las convulsiones
durante la hipertensin arterial inducida por el embarazo, o para
mia
reducir la respuesta a la intubacin endotraqueal debido a sus
cualidades bloqueantes de la liberacin de catecolaminas desde
terminaciones nerviosas adrenrgicas y glndula adrenal, y para
disminuir los efectos del exceso de catecolaminas durante el ttanos y
feocromocitoma. El tratamiento con anticidos, enemas y frmulas de
nutricin parenteral tambin puede producir hipermagnesemia. Dados
sus efectos bloqueantes de los canales de calcio, la clnica progresa con
cambios electrocardiogrficos (bloqueo AV de primer grado,
prolongacin del QT, y bloqueo completo), hasta paro cardaco en
distole. La contractilidad miocrdica no se afecta por una
hipermagnesemia moderada, aunque una infusin rpida puede dar una
ligera hipotensin arterial. El tratamiento comienza con la infusin de
calcio IV (7-13mEq; cloruro de Ca++ 500-1000 mg), mientras se
instaura la terapia definitiva (aclaramiento del magnesio renal por
salinizacin de la diuresis, forzada con furosemida, y/o infusin de
Ca++ prolongada. La dilisis puede ser necesaria si no responde al

La disminucin del
magnesio en
sangre favorece las
disrritmias
cardacas y el
vasospasmo de las
arterias coronarias

El magnesio tiene
efectos
bloqueantes sobre
los canales del
calcio produciendo
desde bloqueo AV
de 1 grado hasta
paro cardaco en
distole.

tratamiento.

Correccin del El Ca++ es fundamental para el acople excitacin -contraccin en el

disbalance del msculo cardaco, esqueltico y liso, para la accin de las
catecolaminas sobre los recetores alfa y beta, y los eventos
calcio
intracelulares de acople transduccin entre receptores hormonales.
Tambin para la secrecin de hormonas, enzimas y neurotransmisores,
y como cofactor esencial en varios procesos enzimticos. Es requerido
para movimientos ciliares y procesos de divisin celular, reparacin de
heridas, transporte neuroaxonal, y quimiotaxis de clulas blancas.
Adems forma parte de las membranas celulares. Por otro lado,
participa en los procesos de destruccin de tejidos (activacin de
lipasas, proteasas y DNAsas, y produccin de radicales libres del
oxgeno). Tambin la modulacin anormal del Ca++ en las clulas
cardacas puede ser un dficit fundamental de la funcin contrctil
durante la falla cardaca. Es as que la integridad celular requiere de
una precisa regulacin de los movimientos y concentracin del Ca++.
El valor normal del Ca++ inico es 1,0 a 1,25 mmol/l (4,8 a 7,2 mg/dl),
y el del Ca++ total de 2,1 a 2,5 mmol/l (8,5 a 10,2 mEq/dl). La
acidemia aguda (hipoventilacin) disminuye el calcio unido a
protenas, y aumenta el Ca++ ionizado), mientras que el incremento en
los cidos grasos libres, la administracin de heparina, la infusin
rpida de plasma fresco congelado o albmina, y el contraste
radiogrfico pueden disminuir el Ca++ i. La hipocalcemia se ve con
concentraciones de Ca++ total menores de 2,1 mmol/l (8,5 mg/dl), y
menos de 1,0 mmol de Ca++ inico. Clnicamente se puede ver
aumento de la irritabilidad neuronal y tetania (que puede ir hasta
contraccin tnica de los msculos respiratorios, laringoespamo,
La
hipocalcemia broncoespasmo y/o paro respiratorio). Puede desmejorar la funcin
cardaca (falla cardaca, hipotensin, insensibilidad a digitlicos y
deterioro de la respuesta a beta adrenrgicos). La quelacin del Ca++
puede acompaar a la transfusin masiva. Sin embargo, la disminucin
del Ca++ es usualmente transitoria, y produce mnimos o ningn efecto
cardiovascular. La hemodilucin an extrema es bien tolerada sin
hipocalcemia o deterioro hemodinmico. Pero cuando el Ca++ i es
menor de 0,7 mmol/l puede ocurrir compromiso de la funcin cardaca
e hipotensin. Si se precisa corregir de urgencia, se puede seguir la
regla de los 10:
infusin por una vena central de 10 ml de gluconato de Ca++ al 10%
en 10 minutos, seguido de una infusin IV de calcio elemental 0,3 a 2,0
mg/kg./ h. (ej: 3-20 ml/h de gluconato de calcio 10% para un adulto de
70 kg., recordando que la equivalencia es Gluconato Ca++ 1 mg =
Cloruro Ca++ 3mg).

La
La hipercalcemia se ve con una concentracin srica mayor de 10,5
hipercalcemia mg/dl. Es moderada (letargia, anorexia, nuseas y poliuria) cuando va
de 11,5 a 13,0 mg/dl, y severa (sntomas severos mioneuropticos,
depresin, prdida de la memoria, labilidad emocional, letargia,
estupor y coma, HTA, bloqueos cardacos, paro cardaco, y
sensibizacin a digitlicos) si sobrepasa los 13,0 mg/dl.

El calcio acta en
el acople
excitacincontraccin en el
msculo cardaco,
esqueltico y liso

La disminucin del
calcio que puede
acompaar a la
transfusin masiva
habitualmente es
transitoria y
produce mnimos o
ningn efecto
cardiovascular

La hipercalcemia

Para su tratamiento se utiliza la infusin de solucin salina normal

0,9%, lo que podra diluir el Ca++ srico, promover la excresin renal
del mismo y reducir el Ca++ srico total a 1,5-3,0 mg/dl. Cuando el
filtrado glomerular se incrementa, los iones de sodio incrementan la
excresin de Ca++ por competencia con los iones Ca++ para
reabsorcin en el TCP renal y asa de Henle. La furosemida ayuda en la
excresin del Ca++ por aumento en el Na+ tubular renal. La diuresis
intensa y la infusin salina mejoran la excresin neta de Ca++ de 2 a 4
g/24 h, mientras que la hemodilisis lo hace hasta 6 g c/ 8 h.

se trata con
solucin
fisiolgica para
diluir el calcio
srico y promover
su excrecin renal

La
Los mayores aniones del LEC son el Cl- (95-109 mEq/l y el
hipercloremia bicarbonato (22 a 28 mEq/l). La hipercloremia se da con
concentraciones plasmticas de cloro mayores de 109 mEq/l. Suele
observarse durante la acidosis metablica, debido a la supresin de la
reabsorcin de bicarbonato por el exceso de cloruro. Normalmente el
exceso se corrige al resolverse el problema causal (diarrea por ej). La
hipocloremia se da ante concentraciones plasmticas de cloro menores
a 95 mEq/l. Se observa frecuentemente en la estenosis pilrica
acompaada de alcalosis metablica e hipopotasmica. Se la trata con
La
hipocloremia infusin de K+ y solucin salina isotnica, los que corregirn el dficit
de K+ y Cl-, y, en consecuencia tratarn la alcalosis (tericamente las
soluciones con Lactato empeoran la alcalosis al convertirse el lactato
en bicarbonato en el hgado).

La hipocloremia se
observa en la
estenosis pilrica y
se trata con sol.
Fisiolgica ms
potasio

La acidosis

Cuando se corrige
la acidosis
metablica es
conveniente
inyectar la mitad
de la dosis de
bicarbonato
calculada y
esperar una nueva
determinacin
antes de completar
la dosis total

Metablica

Durante la acidosis metablica, el dficit de HCO3- se corrige con el

tratamiento del problema subyacente (hipoxia, disminucin del riego
sanguneo, hipoglucemia, hipotermia, etc.). La correccin del dficit de
HCO3- se realiza segn la frmula:
DB x 0,3 x peso = mEq de HCO3- a infundir (los preparados
comerciales vienen con 1 mEq por cada ml de solucin)
DB= Dficit de base
Peso: en kg.
La mitad del resultado se infunde, y se debe tomar una segunda
determinacin de pH o HCO3- antes de completar la dosis.
Otra forma prctica de correccin es infundir 1-2 mEq/kg. de HCO3(diluido 1:2 para neonatos), y realizar determinaciones seriadas
posteriores.

Necesidades Calricas

Las
necesidades
calricas

En su mayora, los pacientes quirrgicos no requieren compensacin

completa de sus gastos calricos, ya que sus reservas de grasa alcanzan
para satisfacer las necesidades calricas. Solo necesitan las caloras
suficientes para impedir el catabolismo proteico y la cetosis, lo cual se
logra con 20-25 kcal por cada 100 kcal gastadas (una solucin de DA
5%, proporciona 4 kcal por cada gramo administrado de DA).

La mayora de los
pacientes
quirrgicos no
necesitan que se
compensen sus
gastos calricos

Los neonatos en cambio, tienen reservas limitadas de glucgeno

heptico a causa de alteraciones en la gluconeognesis. Los depsitos
se agotan rpidamente en las primeras horas de vida, dependiendo
entonces de los carbohidratos y cidos grasos libres. A medida que
aumenta la actividad del lactante, aumentan los gastos calricos, con lo
que ocurre prdida de peso hasta el 5 da de vida (la ingesta calrica
del recin nacido suele ser baja en relacin con el gasto calrico).
Cuando aumenta la ingesta, los balances de caloras, lquidos y
electrolitos se vuelven positivos, y el bebe gana peso. Es as que se
pasa de un gasto calrico basal de 32 kcal/kg./da el primer da de vida
a 100 kcal/kg./da en lactantes de 10 kg.; entre los 10 y 20 kg.
gastan1000 kcal/da + 50 kcal/kg./da por cada kg. luego de los 10
primeros kg., y por encima de los 20 kg. gastan 20 kcal/kg./da por
cada kilo por encima de los 20kg. El gasto calrico en lactantes se
modifica con la temperatura ambiente. Los lactantes de trmino y
pretrmino, ante las bajas temperaturas aumentan la produccin de
calor en forma proporcional al grado de estrs por fro, para tratar de
mantener la temperatura corporal. As, el metabolismo puede aumentar
hasta 2 y 3 veces por encima de la tasa metablica basal. Si no puede
mantener la temperatura corporal y entra en hipotermia, los gastos
calricos disminuyen 10% por cada C de descenso de la temperatura.
La hipertermia, al igual que los estados hipermetablicos, puede
aumentar hasta un 25% el gasto calrico. Los lactantes que reciben
glucosa al 10% en agua reciben 40 kcal/kg./da por cada 100 ml/kg./da
de DA infundidos, lo cual constituye el 30% de sus necesidades
metablicas. Los prematuros y los pacientes en estado crtico requieren
una reposicin completa de sus gastos calricos, dadas sus escasas
reservas de grasa. Es por esto que a los regmenes fludicos habituales
con glucosa y electrolitos se les agregan aminocidos y grasas en
soluciones de hiperalimentacin parenteral.
Durante la anestesia disminuye el gasto energtico, y es necesario
modificar los regmenes de fluidos parenterales. En general, se reduce
a la mitad o 2/3 de la tasa de administracin basal, a fin de evitar la
hiperglucemia. Esta puede ocasionar diuresis osmtica que deshidrate
al paciente, e intensifique el dao neurolgico producido por isquemia
o hipoxia grave. Durante la ciruga, los pacientes con alto riesgo de
sufrir hipoglucemia (ver figura n 5) deben recibir un aporte adecuado
de glucosa, vigilando sus glucemias en forma adecuada,
mantenindolas entre 45 y 200 mg%.

Los neonatos
tienen reservas
limitadas de
glucgeno
heptico y agotan
rpidamente sus
depsito

La hipertermia
puede aumentar
hasta un 25% el
gasto calrico

Durante la
anestesia
disminuye el gasto
energtico por lo
cual se reducen a
2/3 la tasa de
administracin
basal
Los pacientes con
alto riesgo de
hipoglucemia
deben mantener
sus valores entre
45 y 200 mg% de
glucosa

Pacientes con alto riesgo de sufrir hipoglucemia intraoperatoria.

Habitualmente se repone con RL, y se le agrega glucosa 5% para

mantener la normoglucemia. La racin hdrica diaria se puede estimar
combinando los datos de los gastos calricos con los del agua que se
pierde por las caloras quemadas. La prdida total de agua
normalmente es de100 ml por cada 100 kcal gastadas, o de 1 ml por
cada calora quemada.
Por cada 100 kcal consumidas, aproximadamente 70 ml de agua se
pierden en forma de orina; 30 ml se pierden a travs de la piel, 15 ml
por la respiracin, y 15 ml a travs del metabolismo. La prdida
gastrointestinal es mnima excepto que se presenten factores como
vmitos, diarrea, obstruccin intestinal o enemas, o la manipulacin
quirrgica del intestino.

Tipos de Lquidos Para Infusin Intravenosa

La cuidadosa seleccin del fluido a infundir es primordial para el

tratamiento, ya que los lquidos administrados se distribuirn segn su
composicin por los compartimentos accesibles en la misma
proporcin que el agua corporal total.

Las soluciones Las soluciones glucosadas solo aportan agua libre, y se utilizan para
prevenir la cetosis a travs de su carga calrica. La dextrosa 5% en
glucosadas
agua se distribuye por toda el ACT. Apenas un 10% del volumen
infudido permanecer En el espacio intravascular, pasando el resto al
intersticio y a la clula, edematizndolos. Adems, la dilucin del Na+
del compartimento extracelular puede producir un cuadro De
intoxicacin acuosa, con cefaleas, nuseas, agitacin y convulsiones.
La destrosa 10% en agua se utiliza en los pacientes con alto riesgo de
hipoglucemia (ver figura N 6). Estas soluciones pueden provocar
diuresis osmtica, y profundizar un cuadro de deshidratacin. En el
neonato se la ha a asociado a hemorragia intraventricular (por la
Hiperglucemia provocada).

Las sol.
Dextrosadas en
agua se distribuyen
rpidamente por
todo el agua
corporal
permaneciendo
solo el 10% en el
espacio
intravascular

Composicin de las soluciones cristaloideas ms utilizadas en anestesia

(Tomado de 1)

Las soluciones Las soluciones cristaloides tienen una composicin netamente con
cristaloideas
sodio, lo cual determinar que se distribuyan en el LEC (25% en el
compartimento intravascular, y 75% en el intersticio). As, al cabo de 1
hora, en el intravascular permanece solo el 25% de la solucin
Infundida. El resto pas al intersticio, edematizndolo. Se las utiliza
como lquidos de mantenimiento, y cuando deben reponerse prdidas
de volemia que no superen el 20%. Se reponen 3 a 4 ml por cada ml de
sangre perdida. En caso de requerir reposicin de sangre
simultneamente, o ante un cuadro de hiperpotasemia, se debe infundir
solucin salina normal 0,9%, porque no produce hemlisis, y por su
menor contenido en K+, respectivamente. En cambio se prefiere el
Ringer lactato durante la hipercloremia con cetoacidosis, o en la
acidosis lctica, por su menor contenido en cloro (ver cuadro n 6).

Las soluciones
cristaloides se
distribuyen a todo
el espacio
extracelular,
permaneciendo el
25% en el espacio
intravascular al
cabo de 1 hora

La solucin
salina

La solucin salina
hipertnica atrae
lquido al espacio
intravascular y
mejora
rpidamente las
condiciones
hemodinmicas
La solucin salina
hipertnica
disminuye la
presin
intracraneana
(PIC)

hipertnica

La solucin salina hipertnica (3%-5%-7%) produce un rpido

aumento del volumen plasmtico, a niveles mucho mayores que el
volumen infundido. Esto es as, ya que atrae el lquido intersticial hacia
el espacio intravascular, produciendo una rpida mejora en los perfiles
hemodinmicos. Pequeos volmenes de lquidos intravenosos pueden
ser eficaces para prevenir la parada cardaca por hipovolemia, siendo
de utilidad en situaciones blicas, y durante la atencin prehospitalaria.
Adems, disminuye la presin intracraneana (PIC), lo cual es ventajoso
en pacientes con traumatismo encfalocraneano (TEC). Se ha visto que
los requerimientos de volumen se reducen en un 20% a 25% en
comparacin con la administracin de lquidos isotnicos en pacientes
quemados, reduciendo la severidad del edema sistmico. Sin embargo,
estos cambios volmicos y hemodinmicos son transitorios, y pueden
desarrollarse complicaciones en relacin a la hipertonicidad
(deshidratacin tisular, hemlisis), hipernatremia (deshidratacin
cerebral, mielitis pontina), hipercloremia e hiperosmolaridad. Es
aconsejable el monitoreo del sodio plasmtico (mantenindolo a menos
de 160 mEq/l) y de la osmolaridad (a menos de 350 mOsm/l).

Deber vigilarse al
paciente porque
estos cambio
volmicos y
hemodinmicos
son transitorios

Las soluciones Las soluciones coloidales tienen la particularidad de no atravesar el

endotelio vascular sano, por lo cual permanecen en el compartimento
coloidales
intravascular por ms tiempo, brindando una rpida expansin de la
volemia con un menor volumen de infusin. Se repone con 1 ml de
coloide por cada ml de sangre perdida, cuando la prdida hemtica es
menor del 30% de la volemia terica. Los coloides ms comnmente
utilizados son la Albmina, los dextranos, el hidroxietilalmidn (HES)
y pentalmidn, y las gelatinas.

Las soluciones La Albmina es la protena humana ms abundante en plasma, y

de albminas proporciona aproximadamente el 80% de la presin coloide onctica
plasmtica. Su vida media plasmtica es de 16 horas, y la presin
onctica que desarrolla (albmina 5%) es de aproximadamente de 19
mmHg. Las soluciones de albmina srica humana al 5%y al 25% en
solucin salina isotnica, y las fracciones proteicas plasmticas
comerciales (FPP) contienen sobre todo albmina ms una pequea
cantidad de globulinas, son estriles y tienen un mnimo riesgo de
infeccin. Sin embargo, las FPP pueden producir reacciones alrgicas e
hipotensin, al parecer relacionadas con activadores de la precalicrena
hallados en la mezcla. La albmina mejora la respuesta inmune,
disminuye el edema tisular, y aumenta la retencin vascular de lquidos
(protegiendo del edema a los pulmones y otros rganos con integridad
microvascular conservada. La extravasacin puede acentuar la falla
respiratoria, especialmente en pacientes con permeabilidad capilar
alterada. Tambin se han comunicado trastornos moderados y pasajeros
de la coagulacin (alteracin del tiempo de protrombina, tiempo parcial
de tromboplastina y conteo de plaquetas, los cuales, al parecer, tienen
poca significacin clnica. Durante su administracin es til la
determinacin de calcio inico, ya que se liga al mismo, produciendo
una disminucin de su concentracin srica, con la produccin de un
efecto inotrpico negativo.

Las fracciones
proteicas
plasmtica (FPP)
pueden producir
reacciones
alrgicas e
hipotensin

Los dextranos, Los dextranos, gelatina y almidones son ms baratos que la albmina,
gelatinas y
almacenables por prolongados perodos de tiempo, y producen
prcticamente la misma expansin que ella, y mejor que las soluciones
almidones
El dextran 40 cristaloides isotnicas. El dextran 40 viene preparado como una
solucin hiperonctica al 10%, y tiene una corta vida media a causa de
que sus molculas son pequeas (solo el 40% permanece en plasma a
las 6 horas). El efecto hiperonctico produce una expansin inicial
intravascular que es mayor que el volumen administrado, pero las
molculas ms pequeas rpidamente escapan del compartimento
vascular a travs de filtracin glomerular, lo cual hace que el volumen
plasmtico disminuya. Es un expansor plasmtico efectivo que mejora
la hemodinamia y el pronstico, ya que facilita el aumento del
transporte de oxgeno gracias a la expansin del volumen plasmtico y
a la mejor distribucin del flujo en la microcirculacin. El Dextrn 40
puede empeorar la funcin tubular renal.

Las molculas del

Dextrano 40 son
pequeas por lo
cual al cabo de 6
horas solo el 40%
permanece en el
plasma

El dextran

El dextran 70 se utiliza como una solucin isotnica y tiene una mayor

La albmina, al
aumentar la
retencin de
lquido
intravascular
protege a los
pulmones del
edema intersticial

El dextran 40
puede empeorar la
funcin tubular del
rin

70 ?

retencin intravascular (70% a las tres horas, y 30% a las veinticuatro

horas). La presin coloide onctica que produce es de
aproximadamente 40 mmHg. Ambos tipos de dextran pueden estimular
la liberacin de histamina desde los mastocitos, y producir reacciones
anafilactoideas y defectos de coagulacin (dependiendo de la dosis
infundida). La alteracin se relaciona con la disminucin de la
adherencia y agregacin plaquetarias mediada por la activacin del
factor VIII. Los coloides sintticos alteran la tipificacin y las
reacciones cruzadas de los grupos sanguneos. Por lo tanto, estas
pruebas diagnsticas deben realizarse antes de establecer la infusin.

Los dextranos
alteran la
tipificacin y
reacciones
cruzadas de los
grupos sanguneos
por lo cual estas
pruebas deben
realizarse antes de
establecer la
infusin

El
El Hidroxietil almidn (HEA) al 6% en solucin salina isotnica tiene
hidroxietilalmi una vida media en plasma de aproximadamente 17 das, aunque su
accin se mantiene solo por tres horas, y no ms all de 24 horas. Su
dn (HEA)
presin coloide onctica es de aproximadamente 28 mmHg, y su
osmolaridad alcanza los 300 mOsm/l. Al ser estructuralmente muy
similar al glucgeno, no es txico. Sus propiedades expansoras son
similares a la solucin de albmina al 5%, o mejor an. Se aconseja no
superar los 20 ml/kg./da en infusin. Sus efectos adversos incluyen la
posibilidad de producir reacciones anafilactoideas, falla cardaca o
renal, hiperamilasemia (por ligadura del HEA a la amilasa, lo que
retrasa la excresin renal), incrementos transitorios del tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de sangrado,
pero sin significacin clnica cuando se lo utiliza por debajo de los 20
ml/kg./da. Adems produce disminucin de los factores de
coagulacin, a niveles atribuibles a la hemodilucin. Pacientes con
enfermedad de Von Willebrand pueden tener riesgo mayor de sangrado
El
pentaalmidn con la administracin de HES. El pentaalmidn es una modificacin
del HEA, de peso molecular promedio ms bajo, partculas ms
homogneas y menor hidroxilacin, con lo cual su degradacin por la
amilasa es ms rpida. Su vida media plasmtica es de 10 horas y la
presin coloidoonctica desarrollada es de aproximadamente 40
mmHg, produciendo un mayor grado de expansin intravascular que
el HES o la albmina, pero an no se utiliza ampliamente. Sus posibles
efectos adversos incluyen defectos de coagulacin secundarios a
hemodilucin similares a los vistos con HES, pero generalmente menos
extensos.

Para evitar los

efectos adversos de
incrementos
transitorios del
Quick, KPTT y
sangra, es
conveniente no
superar la dosis de
20ml/kg/da

Las gelatinas

Las gelatinas tienen una vida media plasmtica es de 150 minutos. Su

problema ms serio referido a su infusin es la produccin de
reacciones anafilactoideas, con liberacin de histamina ante la rpida
infusin intravenosa.

Producen
reacciones
anafilactoides con
liberacin de
histamina

La sangre

La sangre entera recin tipificada expande muy bien la volemia (1: 1), Su mayor peligro

Produce mayor
grado de
expansin
intravascular que
el HES y la
albmina

entera recin
tipificada

Los
concentrados
de glbulos
rojos

no cruza al intersticio e incrementa el transporte de oxgeno. Sin

embargo es cara, y a veces muy difcil disponer de una cantidad
adecuada del grupo y factor. Adems, puede transmitir enfermedades
infecciosas, producir reacciones de incompatibilidad y se retrasa en su
disponibilidad por la tipificacin a realizar. Adems, la sangre entera de
ms de 24 horas carece de plaquetas. Solo se la utiliza durante la
hemorragia masiva o en exanguinotransfusin.
La sangre de banco puede producir hipotermia en el paciente. Adems,
presenta dficit de factores de coagulacin, gran concentracin de
potasio, bajo pH y puede contener microagregados.

est en la
posibilidad de
transmisin de
enfermedades
infecciosas (HIV,
Hepatitis B, etc.)

Los concentrados de glbulos rojos (Hto 90%), y los glbulos rojos

sedimentados (Hto 70%) se preparan centrifugando la sangre,
eliminando el lquido sobrenadante y ubicndola en una bolsa, en la
cual hay 200 ml de glbulos rojos y 100 ml de plasma. Esto es
importante, pues se puede guardar el resto de los constituyentes
sanguneos para cuando se necesite reposicin de factores de la
coagulacin, mientras que a un paciente simplemente anmico se le
dan glbulos rojos (mayor transporte de oxgeno). Ante la necesidad de
transfundir en la urgencia, sin conocimiento del grupo y factor del
paciente, debera indicarse la utilizacin del glbulos rojos
sedimentados 0 negativo.

Los concentrados
de glbulos rojos
tienen un Hto. De
alrededor del 90%
y los glbulos rojos
sedimentados
alrededor del 70%

Algunas Consideraciones Sobre Procedimientos Quirrgicos

Especficos

Algunas
Ciruga peditrica
consideracione
s para la
En el recin nacido (RN) de trmino, y sobre todo en el lactante
ciruga
prematuro, el menor porcentaje de grasa corporal en relacin al nio de
1 ao, y la mayor superficie corporal en relacin con el peso, los
peditrica
vuelve particularmente susceptibles a la prdida de calor en ambientes
fros, lo cual aumenta la tasa metablica, e incrementa las necesidades
de lquidos. Asimismo, la mayor superficie corporal condiciona una
mayor rea de evaporacin, lo que tambin incrementa los
requerimientos hdricos.
En los lactantes la funcin renal es limitada, as como la capacidad de
concentracin de la orina es menor. En consecuencia, la carga de agua
libre se elimina con facilidad a pesar de una disminucin en el filtrado
glomerular, por la gran capacidad de dilucin tubular. En lactantes y
nios pequeos en ayunas antes de la operacin puede presentarse
hipoglucemia (mayor incidencia en prematuros por los escasos
depsitos de glucgeno). En pacientes sin compromiso neurolgico
propensos a la hipoglucemia las soluciones con glucosa podran ser
tiles en el perioperatorio. En intervenciones cortas, luego de los cuales
el paciente puede alimentarse, no resultan imprescindibles. La
restriccin excesiva de lquidos no es bien tolerada por los lactantes y
nios pequeos. La deshidratacin puede aumentar la posibilidad de
hipotensin y colapso cardiovascular durante la induccin anestsica.

Los prematuros y
RN son muy
susceptibles a la
prdida de calor en
ambientes fros,
aumentando la
tasa metablica y
los requerimientos
hdricos

Es importante
reducir el perodo

Es por ello que tiene particular importancia reducir el perodo de ayuno de ayuno
preoperatorio en lactantes y neonatos, mediante claras indicaciones de preoperatorio
restriccin en la dieta en el momento adecuado (figura N7). Por otro
lado, los neonatos tampoco toleran bien la administracin excesiva de
lquidos: la sobrecarga hdrica da lugar a insuficiencia cardaca
congestiva.

Horas de ayuno preoperatorio segn la edad

Reseccin transuretral de prstata

RTU de
prstata

Durante la ciruga de prstata por va transuretral, se irriga

constantemente con una solucin para eliminar los cogulos del campo
visual. Dicha solucin de irrigacin carece de sodio, ya que no debe
trasmitir corriente del electrocauterio. Como en la zona operatoria
existen grandes senos venosos, la absorcin de la solucin de irrigacin
puede llegar a 10-30 ml/min. A mayor altura del recipiente de
irrigacin, mayor absorcin de la solucin, lo cual puede derivar en
varios problemas: hiponatremia y sntomas cardiovasculares con
edema de pulmn (por la infusin de grandes cantidades de lquidos
carentes de sodio), ceguera temporal y/o prdida del conocimiento (en
caso del uso de soluciones con glicina, por su metabolizacin a
amonaco y sus efectos sobre el sistema nervioso central).

La absorcin del
agua de irrigacin
puede llegar a 1030/ml/min segn la
altura del
recipiente.
Cuidado con la
hiponatremia y la
sobrecarga
cardaca en el
postoperatorio

Neurociruga

Algunas
consideracione
s para la
neurociruga

En ste tipo de ciruga, el manejo de los lquidos puede definir el

pronstico neurolgico del paciente, ya que segn el fluido utilizado,
puede aumentarse o disminuirse el agua intersticial cerebral y en
consecuencia producir variaciones en el volumen de la masa cerebral y
la presin que sta ejerce contra las estructuras seas. A diferencia de
los capilares de la circulacin sistmica, a nivel de la barrera
hematoenceflica (BHE) normal existen uniones estrechas que no
permiten el paso de molculas o iones, pero s de agua libre. Si la BHE
se altera, se torna ms permeable, permitiendo el paso de protenas y
molculas mayores osmticamente activas, con lo cual la presin
hidrosttica cobra importancia en la determinacin del agua cerebral.
Las soluciones hipotnicas o la dextrosa aumentan el agua cerebral,
mientras que el uso de solucin salina hipertnica o de manitol produce

La barrera
hematoenceflica
anormal permite el
paso de protenas y
molculas
mayores,
osmticamente
activas
Las soluciones
hipotnicas o
dextrosa aumentan
el agua cerebral

el efecto opuesto. Las soluciones isotnicas (como la solucin salina

normal) producen pocos cambios sobre el volumen cerebral, a menos
que se utilicen en grandes cantidades. La administracin de lquidos
debe asegurar la perfusin tisular, evitando los excesos con el
consiguiente aumento de la presin arterial y de la presin
intracraneana (PIC)-. Adems, la solucin con dextrosa provoca
hiperglucemia durante la neurociruga, lo cual se asocia a mayor dao
neurolgico (si existe una isquemia previa), y pronstico desfavorable.
Respecto de los cristaloides, la solucin de Ringer Lactato es
ligeramente hipoosmolar respecto del plasma (273 mOsm/l) con lo cual
podra atraer agua hacia el cerebro. La solucin salina normal tiene 308
mOsm/l, por lo que se transforma en una buena alternativa. Esto puede
aplicarse durante la correccin de volumen cuando se realiza
hemodilucin, ya que el uso de Ringer Lactato durante ste
procedimiento se ha asociado a edema cerebral transitorio. Por esto,
debe limitarse su volumen de infusin, o utilizar un coloide. El uso de
stos ltimos, con el agregado de un diurtico, permite reducir la
presin endocraneana, no afectando el volumen intravascular. El uso de
manitol en infusin rpida puede asociarse a hipertensin
endocraneana transitoria debido al aumento del volumen sanguneo
cerebral (esto se vio en pacientes con cifras normales de PIC, pero no
en aquellos con HTE previa).
Sin embargo, su uso en infusin crea un gradiente osmtico importante
que extrae agua intersticial, y en conjuncin con la diuresis osmtica
que produce, brinda una disminucin de la PIC. Durante su uso deben
monitorearse los valores sricos de Na+, Cl- y K+, ya que pueden
disminuir. La furosemida tambin se puede utilizar para eliminar agua
intersticial cerebral, a travs de su capacidad para forzar la diuresis y
disminuir la produccin de LCR y el pasaje de agua a travs de la
BHE. A diferencia del manitol, no aumenta la volemia ni la presin
endocraneana, pero tambin requiere del monitoreo electroltico
estrecho.

El Ringer lactato
es hipoosmolar por
lo cual puede
atraer agua hacia
el cerebro

El manitol en
infusin rpida y
la furosemida
producen
disminucin de la
PIC

Ciruga de la Aorta abdominal

Algunas
consideracione
s para la
ciruga de
aorta
abdominal

Los pacientes con lesiones aneurismticas de la Aorta abdominal son a

la vez enfermos panvasculares, por lo que es esperable que presenten
trastornos concomitantes que afectan la funcin renal (aterosclerosis de
los vasos renales, hipertensin arterial y diabetes). Su manejo
hidroelectroltico plantea un desafo debido a los trastornos que
ocasiona el clampeo artico durante la ciruga correctora. La depresin
de la funcin renal en el postoperatorio podra producir sobrecarga
hdrica si los fluidos infundidos durante la ciruga no pueden ser
eliminados. Es fundamental el mantenimiento de las presiones de
llenado cardacas y de la diuresis durante el pre e intraoperatorio, a fin
de evitar la falla renal postoperatoria. Las medidas farmacolgicas para
preservar la funcin renal son variadas, y su uso puede dificultar el
manejo hidroelectroltico del paciente. El manitol, adems de producir
aumento del volumen intravascular, aumenta la diuresis, y facilita la
eliminacin de metabolitos txicos por el rin. La furosemida no
expande el volumen intravascular, pero tambin aumenta la diuresis,

Es importante
mantener las
presiones de
llenado cardacas y
la diuresis en el
intraoperatorio

requiriendo en ambos casos el monitoreo electroltico adecuado. La

dopamina a bajas dosis (2-5 mcg/kg./min.) tambin favorece el flujo
sanguneo renal, y contribuye a disminuir la incidencia de disfuncin
renal postoperatoria.
La tcnica quirrgica tambin incide en los episodios de disfuncin
renal postoperatoria. Durante el clampeo artico, el aumento de la
postcarga podra desembocaren falla cardaca congestiva si el VI no lo
compensa, o si existe isquemia miocrdica, y las arterias Coronarias no
pueden acrecentar el flujo debido a la mayor tensin parietal. Por otro
lado, los vasos dstales al clamp se dilatan para compensar la
disminucin del flujo, acumulando deshechos celulares. En muchos
casos, el monitoreo de la presin capilar pulmonar (PCP) por medio de
un catter de Swan Ganz ha facilitado el tratamiento de estos pacientes.
El uso de nitroglicerina (NTG) podra mejorar la actividad cardaca por
aumento del flujo coronario, disminuyendo el estrs del clampeo
artico. La carga de volumen durante el uso de NTG podra atenuar la
hipotensin arterial postclampeo artico. La suspensin de la NTG
algunos minutos antes de retirar el clamp permite que las venas se
contraigan y el volumen circulante central aumente.
La carga de volumen puede realizarse con cristaloides o coloides, pero
estos ltimos replesionan mejor el compartimento intravascular,
permaneciendo ms tiempo en el mismo (sin embargo, el hetaalmidn
se asoci con mayor sangrado intraoperatorio).
Las soluciones con glucosa no aportan beneficios significativos, y por
el contrario, pueden aumentar los niveles de lactato, glucosa e insulina,
empeorando el pronstico.
A causa de la gran exposicin visceral pueden requerirse hasta 10
ml/kg./hora de cristaloides para compensar las prdidas de lquidos por
evaporacin. Gran parte de ste lquido puede redistribuirse en el
espacio intersticial. Estos lquidos retornan al espacio intravascular en
48 a 72 horas, y se eliminan por rin. En pacientes con alteraciones
cardiovasculares o renales previas, la redistribucin de los lquidos
infundidos podra conducir a insuficiencia cardaca congestiva
postoperatoria.

Los vasos distales

al clampeo
acumulan
deshechos
celulares

La carga del
volumen
preclampeo puede
realizarse con
cristaloides o
coloides

Se pueden requerir
hasta 10 ml/kg/
hora para
compensar las
prdidas de
lquidos por
evaporacin

Hidratacin en pacientes politraumatizados

El shock
traumtico

Los objetivos teraputicos en el shock traumtico pretenden la

correccin de la volemia, logrando la optimizacin de la relacin
transporte de oxgeno/ consumo de oxgeno, el mantenimiento de una
concentracin de albmina en plasma de por lo menos 3,5 g/l, un
hematocrito del 25 al 35%, y un ritmo diurtico de entre 0,5 y 1
ml/kg./h. La reanimacin agresiva con lquidos debe ser iniciada
apenas se sospeche la prdida hemtica, sin esperar a que se presenten
los sntomas y signos clsicos de shock.
Como la prdida es de sangre (plasma y clulas), lo ideal sera poder
reconstituirlo con sangre. Sin embargo hay que recordar que en el
shock hemorrgico el problema es la hipovolemia y no la anemia. Por
otro lado, en la hemorragia aguda se pierden glbulos rojos y plasma, y
como mecanismo de compensacin, el lquido intersticial pasa al
intravascular, intentando mantener la normovolemia, con lo cual

En el shock
traumtico/hemorr
gico el problema
importante es la
volemia y no la
anemia

El tratamiento
debe iniciarse
inmediatamente
con soluciones
electrolticas a

disminuye el volumen de lquido Intersticial. Este pasaje del lquido

dosis de 20 ml/kg
intersticial hacia el compartimento intravascular es el fundamento de la en nios a 2000 ml
recomendacin durante el tratamiento inicial del paciente adulto
en adultos
politraumatizado de la infusin rpida de 2000 mililitros de soluciones
salinas balanceadas, o de 20 ml/ kg. en el paciente peditrico (Ringer
Lactato o solucin salina isotnica). Estas tienen sodio en su frmula,
el cual se va a distribuir en el lquido extracelular, rehidratndolo. Esto
mejora el transporte intersticial de iones y la turgencia celular, pero
condiciona que se requiera de 2 a 4 veces ms volumen que con los
coloides para replecionar el compartimento intravascular, lo cual se
logra en aproximadamente treinta minutos. Sin embargo, a causa de la
expansin del intersticio y la disminucin de la presin onctica
asociada con la administracin de grandes cantidades de cristaloides, el
desarrollo de edema tisular es muy frecuente. Este puede ser
contraproducente para la supervivencia, la cicatrizacin de heridas y el
transporte de nutrientes. La administracin de solucin salina al 0,9%
puede condicionar hipercloremia transitoria si la funcin renal no se
normaliza.
En una hemorragia moderada que no supere el 30% de prdida del
volumen sanguneo, una solucin electroltica balanceada, como el
cloruro sdico isotnico (0.9%) o el Ringer Lactato, basta para
mantener la volemia y la homeostasis. Varios trabajos demuestran que
la mortalidad de los pacientes reanimados fue independiente del tipo de
fluido utilizado. Esto, sumado a su bajo costo, los indica como la
opcin inicial durante la resucitacin.

Ciruga en pacientes aosos

El paciente
aoso

La mayora de los gerontes presentan un balance negativo de lquidos y

electrolitos al llegar a quirfano. Por ello es necesario mantener un
volumen adecuado durante el pre, intra y postoperatorio. Un paciente
sano con disminucin de la precarga (por dehidratacin o
hipovolemia), compensa su dficit por medio de reflejos originados en
los barorreceptores del seno carotdeo y otras ubicaciones. En el
anciano, esta compensacin puede no existir o ser insuficiente, y ante
restricciones hdricas preoperatorias, enemas evacuantes para
preparacin del intestino grueso para ciruga, drogas hipotensoras o
vasodilatadoras que pueden comprometer la hemodinamia, cambios de
posicin o traslado de camilla o rotaciones, la hipotensin arterial
puede ser muy marcada. El reflejo barorreceptor que condiciona un
aumento de la frecuencia cardaca ante el estmulo es lento en el
anciano, y la bradicardia que puede desarrollarse ser ms intensa si el
paciente est medicado con betabloqueantes o bloqueantes de los
canales de calcio. Toleran mal los cambios de tensin arterial, por lo
cual deben preverse estos cambios, adecuando la volemia efectiva
antes de la induccin anestsica. Para evitar las fallas renales
perioperatorias es aconsejable mantener un volumen urinario de 0,5 a 1
ml/kg./hora, si es posible con una densidad urinaria de 1015. Si la
densidad urinaria est en 1030, debe infundirse mas lquido, y si baja a

En los pacientes
aosos es
imprescindible
compensar el
desequilibrio
electroltico antes
del comienzo de la
ciruga

La medicacin
betabloqueante o
bloqueante de los
canales clcicos
pueden impedir
una compensacin
refleja por los
barorreceptores

1010 con gran diuresis, el paciente puede estar sobrehidratado.

CONCLUSION

El manejo hidroelectroltico del paciente que ser intervenido

quirrgicamente tiene una importancia fundamental para el buen
desarrollo del tratamiento, requiriendo tanto de una correcta indicacin
del ayuno preoperatorio (adecuado a la edad y estado clnico del
paciente), como de la reposicin hdrica y/o de electrolitos que fuere
necesaria.

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