ESTUDIO SOCIOECONMICO

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ANEXO 3
I.

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE:
(Apellido paterno)

(A. materno)

(Nombre (s) )

(Calle)

(Nmero)

(Colonia)

(Delegacin o Municipio)

(Entidad Federativa)

(CP)

DOMICILIO:

Compaa contratada
Plan o prepago

TELFONO FIJO
CELULAR
CORREO ELECTRNICO

II.

INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR (Todos los que viven en la misma casa, incluido el alumno o alumna,
NOMBRE

III.

EDAD

SITUACIN ECONMICA
Gasto mensual familiar
Alimentacin
Educacin
Esparcimiento
Tiene deudas

PARENTESCO

OCUPACIN

Salud
Transporte
Servicios Pblicos
Otro
Vivienda/Renta
Monto total de abonos mensuales

(s no)

IV. ALIMENTACIN (Describa los alimentos que consume cotidianamente)

DESAYUNO
ALMUERZO
COMIDA
MERIENDA
CENA

ESCOLARIDAD

INGRESOS $

ALGN OTRO ALIMENTO ENTRE COMIDAS

V.

VIVIENDA
Zona

Tipo de tenencia de la vivienda

(Urbana/Ejidal)

PROPIETARIO

Servicios Pblicos

ARRENDATARIO

LUZ

ADQUIRIENTE

AGUA

PAVIMENTO

USUFRUCTUARIO (Habita la vivienda que no es de su

propiedad)

DRENAJE

ALLEGADO (Vive en una casa familiar y no paga renta)

TRANSPORTE

OTROS (Especifique)

GAS
OTRO SERVICIO

Espacios de la Vivienda
SALA (
) COMEDOR ( ) RECMARAS ( ) COCINA ( ) BAOS ( )
COCHERA ( ) PATIO DELANTERO ( ) PATIO TRASERO (
) OTRO* ( )
*EXPLIQUE

Materiales de Construccin
PAREDES

TECHO

PISO

VI. SITUACIN DE SALUD (Enfermedad al interior de la familia, dependientes del padre, madre o tutor.)
NOMBRE DEL ENFERMO

PARENTEZCO CON EL
ALUMNO (A)

DIAGNSTICO MDICO

VII. SALUD DEL ALUMNO (A) (Incluyendo riesgos por estado de gravidez)
Padece alguna enfermedad
Causa de la enfermedad (en caso de que la ubiere)

Es derechohabiente
Recibe atencin mdica S (

IMSS

NO

ISSSTE

OTRO

Donde

HBITOS

Consume bebidas alcoholicas S ( ) NO (

Fuma
S ( ) NO ( ) A veces ( )
Asiste a fiestas/Antros S ( ) NO ( )

Frecuencia
Cuntos cigarros
Frecuencia

VIII TENENCIA DE VEHCULO (El que exista en la familia y que dependa del padre, madre o tutor)
Posee vehculo particular?
MODELO

MARCA

Posee vehculo de uso comercial?

MODELO

MARCA

IX. DATOS LABORALES DEL PADRE (Si es el sostn de la familia)

1. DEPENDENCIA
Trabaja para alguna empresa
Trabaja de manera Indepenciente
2. ESTADO OCUPACIONAL
Activo estable
Activo inestable
Cesante
Jubilado o Pensionado
3. ACTIVIDAD QUE REALIZA (Indique tambin su lugar de trabajo)

X.

SITUACIN OCUPACIONAL DE LA PERSONA QUE GENERE INGRESOS ADICIONALES Y VIVA EN LA

1. DEPENDENCIA
Trabaja para alguna empresa

Trabaja de manera Indepenciente

2. ESTADO OCUPACIONAL
Activo estable
Activo inestable
Cesante
Jubilado o Pensionado

3. ACTIVIDAD QUE REALIZA (Indique tambin su lugar de trabajo)

XI. TOTAL DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR

PADRE
OTRA PERSONA
OTROS INGRESOS
Pensin Asistencial
Pensin por invalidez
Pensin de Alimentos
Apoyos Sociales
INGRESOS PER CAPITA
XII. ALUMNO O ALUMNA CON HIJOS A SU CARGO
Su cnyuge trabaja

S (

) NO (

Su cnyuge vive con usted S (

Nivel de estudios de su cnyuge
Dependientes econmicos

) NO (

Ingresos mensuales del cnyuge

)

Otros ingresos
Sus hijos reciben algn tipo de beca S (
NO (

)
)

XIII SEALE SI HA RECIBIDO EL BENEFICIO DE ALGN PROGRAMA DE BECAS

(

SI

NO

AO

MONTO

XIV EVALUACIN GENERAL

Nombre de quien realiza el estudio
rea canalizadora
Telfono celular o particular
FECHA Y LUGAR DE APLICACIN

(ao mes da)

(lugar)

OBSERVACIONES GENERALES DE LA COMISIN EVALUADORA

EL SOLICITANTE Y/O BENEFICIARIO, MANIFIESTA QUE LOS DATOS ASENTADOS EN EL PRESENTE INSTRUMENTO SON VERDADEROS Y ACEPTA
SEAN CORROBORADOS POR EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ACADMICOS Y PROFESIONALES, AS COMO HACER ENTREGA DE
COMPROBANTES ORIGINALES CUANDO SE LE SOLICITEN.

NOMBRE Y FIRMA DEL BENEFICIARIO

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADOR

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD

COMISIN DE EXENCIN