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Manejo no Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado en el Hospital
Nacional Daniel A. Carrin del Callao. Miyagi Yonamine, Elena Harumi ;

Campos Briceo, Daniel Neptal.
Derechos reservados conforme a Ley
II . MARCO TERICO
El trauma abdominal es una causa importante de morbimortalidad en

los pacientes, como ya se mencion, 13 al 15% de los accidentes
fatales presentan trauma abdominal. El trauma abdominal cerrado
afecta principalmente a vsceras slidas, en primer lugar al hgado,
luego el bazo, despus le siguen intestino delgado y el colon;
obviamente, el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado
est dirigido al grupo de pacientes que presentan lesin heptica y/o
esplnica, puesto que las lesiones de vscera hueca generalmente
son motivo de intervencin quirrgica temprana.
La historia del hombre es muy rica en episodios de
trauma, desde
tiempos inmemorables se sabe que el hombre tuvo que hacer frente

a las vicisitudes del medio en que viva, y con esto, tambin se sabe
que el conocimiento acerca de determinado tipo de lesin u rgano,
aunque emprico, no estaba alejado de la realidad,
griega se cuenta el episodio de Prometeo, a quien los dioses del
Olimpo condenaron - por haber entregado a los mortales el beneficio
del fuego- a que eternamente un ave le devorara el hgado, episodio
que se repeta cada vez que este rgano se regeneraba. En el tiempo
transcurrido hasta nuestros das, son muchos los autores que han
Elaboracin y diseo en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
en la mitologa

contribuido al entendimiento y manejo del trauma de vscera slida,

especialmente del hgado, as Bruns, en el ao 1800 ( 4 ) describe la
primera
reseccin
exitosa
de
un
segmento
heptico
lesionado,
(5)
posteriormente Larrey, cirujano de los ejrcitos de Napolen,

describe
puede
el manejo exitoso de un trauma heptico penetrante

asegurarse
expectante
de
que
las
para
lesiones
la
poca,
hepticas,
; pero
predomin
con
el
mortalidades
manejo
descritas
hasta del 67%, como lo plantea Elder et al( 6 ) en su reporte de casos.

Desde inicios del siglo pasado, se reconoca que el control de la
hemorragia era trascendental en el manejo de estos pacientes y
desde entonces se plantea el empaquetamiento como una solucin al
problema, pero es a este respecto, el aporte de J.H. Pringle ( 7 ) quien
describe en su ya clsico artculo, en 1908, la maniobra de oclusin
del
porta
hepatis,
que
hasta
ahora
es
el
procedimiento
mas
frecuentemente utilizado para el control de la hemorragia heptica.

El estado del arte no se modific ni en sus estrategias ni en sus
resultados
durante
la
mortalidad
en
60%; a partir de la segunda guerra mundial,
un
primera
guerra
mundial,
permaneciendo
Madding et al( 8 ) hacen los aportes ms importantes en el tratamiento

de las lesiones hepticas, con planteamientos como la laparotoma
temprana, el rechazo al empaquetamiento, la colocacin rutinaria de
drenajes y la ligadura de la arteria heptica en casos severos, con
la

todo esto, la mortalidad disminuy hasta un 30%. En el caso del

Bazo,
otrora
rgano
vapuleado
por
que
se
pensaba
que
era
rudimentario y sin ningn mrito a lo largo de los siglos, la realidad

era muy similar, el manejo no operatorio de las lesiones esplnicas
se acercaba al 100% de mortalidad, y entonces, a nadie se le ocurra
pensar siquiera en la posibilidad de no intervenir quirrgicamente,
adems,
como
ya
dijimos,
no
pasara
nada
en
hacer
una
esplenectoma.
As pues, durante muchos aos el trauma cerrado de vscera slida
siempre recibi tratamiento quirrgico, la laparotoma temprana era
el goldstandard, pues para ese momento se asuma que todo
sangrado
heptico
y/o
esplnico
tena
que
ser
cohibido
quirrgicamente, pues no cedera espontneamente; en ese momento

a nadie le interesaba el estado clnico del paciente, si estaba o no
hemodinmicamente estable, bastaba encontrar algo de liquido libre
intraabdominal para que el paciente sea operado.
Como
ya
dijimos,
el
manejo
durante
las
guerras
mundiales
no
cambi mucho, hasta que en el ao 1951, King y Shumacher ( 9 ) ,

describieron
casos
de
infecciones
fatales
en
nios
esplenectomizados, esto hizo pensar entonces que el Bazo, no solo

era pues un rgano ms, y algunos cirujanos pediatras comenzaron
poco
tiempo
despus
plantear
la
posibilidad
de
que
algunos

pacientes
con
trauma
esplnico
podan
ser
tratados
de
manera
conservadora, solo con reposo en cama.

Esto, que en su momento no fue bien recibido por muchos mdicos,
cambio completamente el tratamiento de este tipo de lesiones y
gan
rpidamente
diagnstico
terreno,
al
aparecer
nuevas
tcnicas
de
(Ecografa de alta resolucin, TAC, TAC helicoidal,
etc.), tanto as fue, que se comenz a ver pacientes adultos que

tambin se beneficiaban del manejo no operatorio, y lo que era
mejor, el bazo de estos pacientes sanaba casi completamente. A
principios de los aos 80, se extendieron estos principios de manejo
al trauma heptico cerrado, con tambin buenos resultados. En el
caso del trauma renal, la tasa de xito para el manejo no operatorio
se acerca al 90% ( 2 2 ) , siendo el mejor tratamiento para los pacientes
estables .
Es
en
la
dcada
del
80
tambin
que
la
American
Surgery of Trauma (AAST), unifica criterios anteriores y publica

un nuevo sistema de clasificacin del trauma heptico, esplnico y
renal,
posteriormente, en 1994 se hace una revisin y se actualizan
algunos conceptos, quedando establecidas as las escalas:
Association

CLASIFICACION DEL TRAUMA HEPATICO (AAST)
CLASE
LESIN
DESCRIPCIN DE LA LESIN
Hematoma
Subcapsular < 10% de superficie, sin expansin
Laceracin
Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1 cm de profundidad
Hematoma
Subcapsular < 10 50% de superficie, sin expansin
Laceracin
Desgarro capsular con sangrado activo, 1-3cm de profundidad, <

10cm de longitud
Hematoma
Subcapsular > 50% de superficie
Laceracin
Desgarro de > 3cm de profundidad
Hematoma
Sangrado por ruptura de hematoma intraparenquimatoso
Laceracin
Desprendimiento de parnquima de un lbulo heptico, 25-50%
Laceracin
Destruccin de mas del 50% de un lbulo heptico
Lesin vascular
Lesin de venas yuxtahepticas, incluyendo porcin

retroheptica
Lesin vascular
Avulsin heptica
II
III
IV
VI
de cava

CLASIFICACION DEL TRAUMA ESPLENICO (AAST)
CLASE
LESIN
Hematoma
Subcapsular sin expansin, ocupando < 10% del rea total
Laceracin
De la cpsula sin sangrado activo, no >1cm de profundidad
Hematoma
-Subcapsular sin expansin, ocupando un rea de 10-50%

-Intraparenquimatoso sin expansin, < 2cm de dimetro
Laceracin
-De la cpsula o del parnquima con sangrado activo, de 13cm deprofundidad, sin envolver vasos trabeculares
Hematoma
-Subcapsular o intraparenquimatoso con expansin

-Subcapsular con sangrado activo o hematoma subcapsular
>50% del rea total
-Intraparenquimatoso > 2cm de dimetro
Laceracin
Del parnquima > 3cm de profundidad o envolviendo vasos

trabeculares
Hematoma
-Intraparenquimatoso roto con sangrado activo
Laceracin
-De vaso sanguneo secundario o lobar, causando

desvascularizacin severa ( >25% del volumen esplnico )
Lesin
vascular
-Bazo pulverizado o separado completamente del pedculo

vascular
II
III
IV
-Laceracin del pedculo vascular que desvasculariza el bazo

completamente

CLASIFICACION DEL TRAUMA RENAL (AAST)
GRADO
LESIN
Contusin
Hematuria macroscpica o microscpica; estudios urolgicos

normales
Hematoma
Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa
Hematoma
Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo

renal
II
Laceracin
< 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin

extravasacin urinaria
III
Laceracin
> 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin

rotura del sistema colector ni extravasacin urinaria
Laceracin
Laceracin parenquimatosa que se extiende a travs de la

corteza renal, la medula y el sistema colector.
Lesin
vascular
Lesin arterial o venosa renal principal con hemorragia

contenida.
Laceracin
Rin completamente destruido
Lesin
vascular
Arrancamiento del hilio renal que desvasculariza al rin
IV

El xito anticipado con el manejo no operatorio en nios es de

aprox.
97%, a pesar de la severidad de la injuria, aunque en
adultos, inicialmente no hubo mayor xito, no se supo bien del

porqu de estas diferencias, y ningn estudio pudo dar la respuesta,
sin embargo se cree que lo ms probable es que la injuria total
recibida era mayor en los adultos. Pacht et al( 9 ) , informaron su
experiencia con 190 pacientes adultos con lesiones esplnicas, en
una sola institucin. Su manejo incluy un periodo de tratamiento
no operatorio en todos los pacientes hemodinmicamente estables,
sin tener en cuenta la calidad de la lesin. Se tomaron exmenes de
hematocrito, si se encontraban en baja, se realizaban tomografas de
control, para ver si la lesin haba progresado. Los candidatos para
observacin fueron dejados en reposo en cama para un periodo de
observacin
de
entre
das.
De
los
102
pacientes
que
inicialmente se manejaron as, solo 2(2%) requirieron esplenectoma

luego, el 85% no recibi transfusiones. En esta serie, se incluy
pacientes con patologa esplnica. En total, 65% de los pacientes
adultos
fueron
manejados
con
xito
sin
laparotoma,
incluyendo
53% de lesiones grado II, 29% con grado III, 4% con grado IV y 1%
con
grado
V,
angioembolizacin
tomograficos
Estos
para
con
evidencia
investigadores
los
pacientes
de
lesiones
tambin
que
recomiendan
tienen
hiperdensas
la
exmenes
(lo
cual
es

sugestivo de sangrado arterial activo), como
previamente defendi
Davis et al( 9 ) . En el ao 1990, Knudson et al( 9 ) , describieron 52

pacientes con trauma heptico cerrado seguidos cuidadosamente con
tomografa,
manejo
con
no
ningn
fracaso.
operatorio
de
La
trauma
ms
larga
heptico
experiencia
con
compilada
por
fue
Knudson y Patcher, e incluy 404 pacientes. Aproximadamente el

19% tenan lesin grado I, 31% grado II, 36% grado III, 10% grado
IV
4%
pacientes(5%),
grado
V,
muchos
se
de
documentaron
ellos
complicaciones
fueron
transfundidos,
en
4
21
fueron
embolizados.
Para los casos de trauma renal, como ya dijimos, el mejor manejo es
el no operatorio, existiendo algunos criterios para la laparotoma,
como:
Hematomas
expansivos,
necrosis
del
parnquima
renal,
injuria vascular renal, extravasacin urinaria mayor y desarrollo de

hipertensin arterial renovascular( 2 2 ) .
El trauma cerrado de abdomen
es una patologa que se presenta en
el mundo entero y es responsable - como ya se ha mencionado - de

una
gran
identificacin
cantidad
y
de
muertes
manejo
disminucin de muertes previsibles por
cada
adecuados
ao,
es
pueden
por
eso
que
su
contribuir
la
esta causa, convirtindose
en un reto para los mdicos que diariamente estamos enfrentados a

sta.

El trauma cerrado abdominal se produce por una combinacin de

fuerzas de choque, deformacin estiramiento y desgarramiento ;
la
magnitud de estas fuerzas est en relacin con la masa de los

objetos involucrados,
la velocidad de aceleracin o desaceleracin
y su direccin relativa durante el impacto.

Las lesiones ocurren cuando la suma de estas fuerzas excede la
fuerza cohesiva de los tejidos y rganos involucrados;
lesiones
que
se
producen
son
una
as,
constelacin
de
las
contusiones,
abrasiones, fracturas y roturas de tejidos y rganos.

La evaluacin de pacientes con trauma abdominal cerrado puede
significar un gran desafo para los cirujanos . El trauma cerrado
produce un gran espectro de lesiones, desde las mas simples hasta
las mas devastadores, con trauma multisistmico. As, los cirujanos
de
trauma
pueden
haber
desarrollado
una
gran
habilidad
para
mtodos
para
detectar clnicamente la presencia de injuria intraabdominal de entre

todo este espectro de lesiones. Mientras que se sabe que el examen
fsico
representa
uno
de
los
mas
importantes
determinar le necesidad de laparotoma exploratoria, esto no tiene

un buen nivel de evidencia que lo sustente. En efecto,
el examen
fsico prcticamente no tiene valor (sensibilidad < 40%) cuando el

paciente presenta un abdomen
no valorable,
y esto ocurre en el
contexto del trauma miltisistmico, injuria neurolgica, uso previo

de alcohol y drogas, que est por dems decir,
representan gran
parte de los pacientes que pudieran presentar trauma cerrado de

abdomen.
Comentemos entonces ahora los mtodos diagnsticos usados para
la deteccin de lesiones en trauma cerrado de abdomen, pues es
menester comentar cada uno de ellos y ver su verdadera utilidad en
estos casos. Sabemos que en el trauma cerrado, se han usado el
Lavado
peritoneal
diagnstico,
la
ecografa,
la
tomografa
axial
computada y ltimamente la Laparoscopa diagnstica.

Inicialmente, era el Lavado peritoneal diagnstico (Root, 1965) el
mtodo
diagnstico
de
hemodinmicamente
eleccin
estables,
para
con
seleccionar
abdomen
de
aquellos
inevaluable,
los
tributarios de ciruga. Velanovich le otorga en su metaanlisis una

alta
exactitud,
atribuyndole
en
la
prediccin
de
injurias
abdominales un valor predictivo positivo y negativo del 98,9% y

98,3%
respectivamente ( 1 0 ) ,
con
el
tiempo
fundamentalmente
despus de 1980, empiezan a publicarse estudios que lo cuestionan,

hasta conformarse un cuerpo importante de evidencia, demostrando
en el paciente estable, que su empleo para discriminar la necesidad
de
ciruga
termina
en
una
proporcin
de
laparotomas
no
persistencia
de
teraputicas de mas o menos el 67%, obedeciendo a su extrema

sensibilidad
incapacidad
para
determinar
la

sangrado activo en
pacientes,
o la fuente
el del
quemismo;
se
contrast
y, loscomohallazgos
ya sabemos,
poren la TAC
gran mayora de casos

preoperatoria
y y su
por mltiples
grado mecanismos
segn
la
el sangrado
AAST,
con
la
gradacin
termina cesando.
intraoperatoria
por
As,
la misma
su utilidad
escala;
en el
encontrando
trauma cerrado
que lay TAC
paciente
no
estable, en algunas
correlacionaba
hastaoportunidades
en el 84% de es
lassecuencial
veces, sobreestimando
y complementara
la
lesin
muchos
casos
y subestimndolas
otras pocas
(14).
la TAC.enEn
el trauma
cerrado
de abdomen, en
la visin
actualveces
del papel
de la ecografa
Finalmente,
la Laparoscopa
abdominal reposa
es el en
ltimo
la necesidad
de los mtodos
de tenerque
un se han
mtodo
introducido
para
rpido,
el diagnstico
que
permita,
del trauma abdominal
en el cerrado,
paciente
ya
hemodinmicamente
inestable,
Lamy,
en el
discriminar
ao 1956 la
describe
presencia
dosde
casos
liquido
de trauma
libre enesplnico
cavidad, que
justifique su comportamiento
diagnosticado
por laparoscopia,
clnico,
Carnevale
en lo en
queelahora
ao 1977,
ha tenido
describe
bien
en llamarse
que
de ECO
12 FAST
pacientes
(focused abdominal
de
entre
sonography
20 for
quetrauma),
fueron
some tidos
yLaparoscopa,
de cuya eficiencia
dan fe
los trabajos de
y Rodrguez
( 1 1Berci
)y
no fueron
a laparotoma,
conTso
buena
evolucin.
otros
como
Rozycki
( 1 en
2 ) .25% las laparotomas en blanco, en su
en el ao
1983
redujo
Pero es sin
revisin
de lugar
150 pacientes
a dudas, con
la TAC
trauma
el mtodo
abdominal
diagnstico
cerrado.que se
impone en el hay
Actualmente
trauma
grancerrado
cantidad
condepaciente
informacin
estable
acerca
por supuesto,
del manejo
pues
no
permite verdel
operatorio
en trauma
detalle de
tanto
vscera
el hgado
slida,
como
y yaelest
bazo,
universalmente
con la ventaja
adicional que
aceptado
de observar
ste manejo
el retroperitoneo.
es razonablemente
Sin embargo,
seguro, yy es
a pesar
la clnica
de
losfundamentalmente
y,
beneficios conocidos,
la se debe aclarar
estabilidad
que enhemodinmica
la practica los de los pacientes
hallazgos
la
que decide
tomograficos
el manejo de
no injuria
operatorio.
heptica no correlacionan con los
hallazgos operatorios en aquellos pacientes que son intervenidos, a
quienes por alguna razn se le practic una TAC de abdomen. Sobre
este particular existen varios reportes retrospectivos ( 1 3 ) De manera
prospectiva, Croce et al
publicaron en 1991, un estudio de 37

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El trauma abdominal es una causa importante de morbimortalidad en

tiempos inmemorables se sabe que el hombre tuvo que hacer frente

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contribuido al entendimiento y manejo del trauma de vscera slida,

posteriormente Larrey, cirujano de los ejrcitos de Napolen,

el manejo exitoso de un trauma heptico penetrante

hasta del 67%, como lo plantea Elder et al( 6 ) en su reporte de casos.

frecuentemente utilizado para el control de la hemorragia heptica.

60%; a partir de la segunda guerra mundial,

Madding et al( 8 ) hacen los aportes ms importantes en el tratamiento

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todo esto, la mortalidad disminuy hasta un 30%. En el caso del

rudimentario y sin ningn mrito a lo largo de los siglos, la realidad

quirrgicamente, pues no cedera espontneamente; en ese momento

cambi mucho, hasta que en el ao 1951, King y Shumacher ( 9 ) ,

esplenectomizados, esto hizo pensar entonces que el Bazo, no solo

Manejo no Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado en el Hospital

Derechos reservados conforme a Ley

conservadora, solo con reposo en cama.

(Ecografa de alta resolucin, TAC, TAC helicoidal,

etc.), tanto as fue, que se comenz a ver pacientes adultos que

Surgery of Trauma (AAST), unifica criterios anteriores y publica

posteriormente, en 1994 se hace una revisin y se actualizan

algunos conceptos, quedando establecidas as las escalas:

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CLASIFICACION DEL TRAUMA HEPATICO (AAST)

Subcapsular < 10% de superficie, sin expansin

Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1 cm de profundidad

Subcapsular < 10 50% de superficie, sin expansin

Desgarro capsular con sangrado activo, 1-3cm de profundidad, <

Subcapsular > 50% de superficie

Desgarro de > 3cm de profundidad

Sangrado por ruptura de hematoma intraparenquimatoso

Desprendimiento de parnquima de un lbulo heptico, 25-50%

Destruccin de mas del 50% de un lbulo heptico

Lesin de venas yuxtahepticas, incluyendo porcin

Manejo no Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado en el Hospital

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CLASIFICACION DEL TRAUMA ESPLENICO (AAST)

Subcapsular sin expansin, ocupando < 10% del rea total

De la cpsula sin sangrado activo, no >1cm de profundidad

-Subcapsular sin expansin, ocupando un rea de 10-50%

-Subcapsular o intraparenquimatoso con expansin

Del parnquima > 3cm de profundidad o envolviendo vasos

-Intraparenquimatoso roto con sangrado activo

-De vaso sanguneo secundario o lobar, causando

-Bazo pulverizado o separado completamente del pedculo

-Laceracin del pedculo vascular que desvasculariza el bazo

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CLASIFICACION DEL TRAUMA RENAL (AAST)

Hematuria macroscpica o microscpica; estudios urolgicos

Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa

Hematoma perirrenal no expansivo limitado al retroperitoneo

< 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin

> 1cm de profundidad parenquimatosa de corteza renal sin

Laceracin parenquimatosa que se extiende a travs de la