Parte I

P R O T O C O L O S

D E

C L N I C A

M D I C A

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1. ALTERAES DE COMPORTAMENTO DELRIO / AGITAO

a. CONSIDERAES ESPECIAIS DE AVALIAO

So situaes comuns que se associam a: embaraos sociais, destruio de

patrimnio e em algumas vezes a risco de vida para o paciente ou terceiros.
Causas orgnicas como traumatismos craniano, hipoxemia, hipoglicemia,
choque, abstinncia de lcool, infeces e uso de drogas (lcool, cocana, etc.)
devem ser excludas antes do diagnstico de doena psiquitrica.
Agitao definida como movimentao excessiva e despropositada,
que pode variar desde uma leve inquietude at aes violentas e
agressivas.
Confuso definida como estado de comprometimento mental e
de comportamento levando a reduo da compreenso, coerncia e da
capacidade de raciocnio.
Delrio definido como estado agudo de confuso com comprometimento
cognitivo desencadeado por afeco neurolgica ou clnica, de carter grave,
com durao de horas a dias. Em ambiente pr-hospitalar, o delrio pode
ser observado em cerca de 2/3 dos pacientes que recebem assistncia
domiciliar (home care) e em 80% dos pacientes que esto no final
da vida. No ambiente hospitalar, o delrio est associado a uma elevada
mortalidade, de 25 a 33%, semelhante aos ndices de septicemia. Nos
pacientes com ventilao mecnica, a mortalidade em seis meses maior nos
que apresentaram quadro de delrio (35% vs. 15%) assim como tambm o
tempo de internao (10 dias acima da mdia).
A diferenciao entre causas orgnicas e psiquitricas (psicose ou
histeria) pode ser difcil.
Condies associadas com delrio e confuso que podem causar dano
cerebral: hipoglicemia, encefalopatia de Wernicke, hipotenso arterial,
encefalite ou meningite, insuficincia respiratria, AVE, sangramento
intracraniano, processo expansivo intracraniano, sndrome de abstinncia
e intoxicaes exgenas.
b. QUADRO CLNICO

Pacientes psicticos podem estar totalmente orientados.

Pacientes psicticos retm a memria e habilidades cognitivas (realizar
clculos), isto no ocorre nas causas orgnicas.
Alucinaes auditivas ocorrem em estados psicticos, j as visuais
ocorrem nas causas orgnicas.
AVE Acidente vascular enceflico.

[18]

protocolos das u nidades de pronto atendimento 2 4 h oras

Diferenciao entre agitao psicomotora por causa orgnica ou

psiquitrica
ORGNICA
Idade

Idosos so mais suscetveis

Incio
Fraqueza/Fadiga

Agudo
Raro
Geralmente tteis,
visuais e olfativas
Desorientao temporal
maior que a espacial
Afetada, principalmente
a recente

Alucinaes
Orientao
Memria
Evidncia de doena
orgnica do SNC
Mioclonia, asterixis

PSIQUITRICA
Comum em jovens, da
puberdade aos 30 anos
Geralmente insidioso
Comum
Predominantemente auditivas
Desorientao temporal e espacial
Pode cursar com amnsia total
ou preservao da memria

Presente

Geralmente ausente

Diagnsticos, caso presentes

Ausentes sempre

c. CONDUTA

Afastar como causa da agitao: trauma craniano, dor intensa, hipxia,

hipercapnia, hipoglicemia, hipotenso, sndromes de abstinncia (em especial
a alcolica), encefalopatia heptica, uremia, infeces do sistema nervoso
central, septicemia e intoxicaes exgenas.
Observar cuidado com segurana pessoal.
Abordar o paciente com cuidado.
Evitar que o paciente se auto-lesione ou agrave leses j existentes.
Obter acesso venoso perifrico.
Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria e sinais vitais.
Colher sangue para dosagem de glicemia capilar.
Corrigir distrbios hemodinmicos e metablicos.
Lembrar que a utilizao de drogas sedativas no acompanhada
por analgesia adequada em pacientes com dor intensa pode piorar o
quadro.
Realizar a conteno mecnica de pacientes delirantes sempre em
associao a tratamento farmacolgico adequado, pois pode haver piora
do quadro de agitao e de suas consequncias clnicas.
Administrar haloperidol por via intravenosa na dose de 5 mg, dobrando
a dose a cada 20 minutos na ausncia de resposta.
Associar midazolam 5 mg por via intravenosa, repetindo caso necessrio
se a agitao for incontrolvel.
Manter o ritmo cardaco, oximetria e PNI presso no invasiva
continuamente monitorizados, devido ao risco de depresso respiratria
ou hipotenso.
Encaminhar paciente para hospitalizao.

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d. ALGORITMO AGITAO PSICOMOTORA

Algoritmo de atendimento ao paciente com agitao psicomotora.

e. ALGORITMO DE SEDAO PR-HOSPITALAR

Algoritmo de sedao em ambiente pr-hospitalar.

[19]

Farmacologia dos Sedativos

MEDICAMENTO

DIAZEPAM
2 ml = 10 mg

MIDAZOLAM
3 ml = 15 mg

PROPOFOL
1 ml = 10 mg

EFEITOS

DURAO
INDICAES
DOS EFEITOS

Sedao,
De trs a
Abortar crises 0,1 a 0,2
ansilise e antiquatro horas. convulsivas.
mg/kg IV.
convulsivante.

HALOPERIDOL
1 ml = 5 mg

VANTAGENS

EFEITOS
DELETRIOS

Revertido com
a administrao
de Flumazenil.

Depresso
respiratria,
hipotenso e
bradicardia.
Dor quando
injetado por via
intravenosa.

Sedao,
ansilise
e amnsia
antergrada
em pacientes
conscientes.

Um a cinco
minutos com
durao de
at duas
horas.

Medicamento
de escolha no
pr-hospitalar
para obter
sedao de
curta durao.

0,05 a 0,10
mg/kg IV
como dose
de ataque
com infuso
de at 15
mg/hora.

Inconscincia
de curta
durao.

Sedao
de curta
durao para
realizao de
procedimentos
Quatro a dez como
cardioverso.
minutos.
Empregado
no ambiente
pr-hospitalar
em situaes
especiais.

A depresso
da funo
ventilatria
ocorre apenas
em altas doses.
Revertido com
a administrao
de Flumazenil.

Varia entre
0,25 e 1
mg/ kg
por via
intravenosa.
Reduzir a
dose em
pacientes
idosos.

Recuperao
rpida.
Incio de ao
em 30 a 45
segundos.

TIOPENTAL
Frasco de
500 mg ou 1g
liofilizado

DOSE IV

Sedao

Anti-psictico

Cinco a dez
minutos.

Quatro a
doze horas.

Intubao
de pacientes
apresentando
elevao
da presso
intracraniana.

Tranquilizar
pacientes
agitados e
agressivos.

3 a 5 mg/
kg IV

De 5 a
20 mg IV
dependendo
do grau de
agitao.
Dobrar
a dose a
cada 20
minutos na
ausncia de
resposta.

Depresso
respiratria,
hipotenso e
bradicardia.

Hipotenso
arterial,
especialmente
em idosos e
em pacientes
hipovolmicos.

Depresso
respiratria e
hipotenso.
Resposta vagal
com aumento
de secrees
Incio de ao
respiratrias e
em 30 segundos.
laringoespasmo.
Evitar em
pacientes
hipovolmicos,
cardiopatas e
asmticos.
Reaes extrapiramidais,
sndrome
Incio da ao
neurolptica
de 5 a 20
maligna
minutos por via (hipertermia,
intravenosa.
rigidez muscular
Possui efeitos
e confuso) e
cardiovasculares prolongamento
e respiratrios
do intervalo QT,
muito discretos. predispondo
o paciente
ao Torsades
de Pointes.