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GA Carrero L1 y G Hernandez2.
Medico-Cirujano. Facultad de Medicina. Escuela Luis Razetti. UCV.
2
Medico Neumlogo. Hospital Universitario de Caracas. UCV.
1
RESUMEN
Desde que en 1988 Bianco y Colegas presentaron hallazgos sobre el efecto
protector de la furosemida en asma inducida por ejercicio, ha habido un inters
creciente por la funcin de este frmaco en la va area. El propsito de esta
revisin es reunir datos obtenidos en estudios publicados sobre los potenciales
mecanismos por los cuales la furosemida pudiese ejercer un efecto protector en el
asma. Se concluye que a pesar de la existencia de diversos mecanismos de la
accin potencial de la furosemida sobre la va respiratoria, no existen datos
significativos que permitan aceptar o rechazar cualquier hiptesis al respecto, ya
que existen marcadas discrepancias entre varios estudios existentes, por lo que,
hasta el momento, no parecen generarse ventajas clnicas relevantes sobre el
asma inducida por ejercicio. Es importante establecer que la furosemida no es un
agente broncodilatador, por tanto su uso en exacerbaciones agudas de asma no
esta justificado.
Palabras Clave: Asma, Furosemida.
ABSTRACT
Since 1988, when Bianco and Colleagues published findings about the beneficial
effect of furosemide in exercise-induced asthma, there has been an increasing
interest about the function of this drug over the airway. The purpose of this article
is to gather data in prevously published studies about the putative mechanisms for
the potential protective role of furosemide in asthma. Even though there are
multiple potential mechanisms of action, there is not significant data that could
allow us to accept or deny any hypothesis, because there are important
discrepancies between existing studies, so that, to the present day, there are not
relevant clinical advantages on exercise-induced asthma. It is noteworthy to
establish that furosemide is not a bronchodilator agent, so that its use in acute
exacerbations of asthma is not justified.
Key Words: Asthma, Furosemide.
INTRODUCCIN
Mltiples han sido los estudios para buscar alternativas que complementen el
tratamiento tradicional del asma(1). Desde que en 1988 Bianco y Col(2) presentaron
hallazgos sobre el efecto beneficioso y protector de la Furosemida en el asma
inducida por ejercicio, ha habido un inters creciente en la funcin que ejerce este
frmaco sobre las clulas presentes en la va area(3,4,5,6,7). Los mecanismos de
accin de la Furosemida, en el organismo, han sido deducidos del estudio
farmacolgico de dicho medicamento a nivel de clulas renales(8,9,10,11) siendo el
principal modo de accin el bloqueo de la bomba de cotransporte Na+/K+/2Cl-, lo
cual altera el flujo de iones y agua a travs de las membranas de las clulas que
se encuentran bajo su accin.
La hiptesis sobre la importancia del transporte de iones a nivel del epitelio de la
va area puede tener un papel importante en el asma(12-17), pudiese justificar el
efecto potencialmente beneficioso de la Furosemida sobre el broncoespasmo
inducido por ejercicio.
21. Nichol GM, Alton EW, Nix A, Geddes DM, Chung KF, Barnes PJ. Effect of
inhaled furosemide on metabisulfite and methacolines induced bronchoconstriction
and nasal potentials im asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 576580.
22. Pye S, Pavord I, Wilding P, Bonnett J, Knox A, Tattersfield A. Acomparison of
the effects of inhales furosemide and ethacrynic acid on sodium metabisulfiteinduced bronchoconstriction in subjects with asthma. Am J Resp Crit Care Med
1995; 151: 337-339.
23. Mascato G, Devabianca A, Falagiani P, Misterio G, Rossi G, Rampulla C.
Inhaled furosemide prevetes both the bronchoconstriccion and the increase in
neutrophil chemotactic activity induced by ultrasonic fog of distilled water in
asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 561-66.
24. Foresi A, Pelucchi A, Mastropasuqa B, Cavigoli G, Carlesi RM, Mrazzini L.
Effect of inhaled furosemide and torasemide on bronchial response of ultraosonic
nebulized distilled water in asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 634368.
25. Polosa R, Lau LCK, Holgate ST. Inhibition of adenosine 5-monophosphate and
methacoline induced bronchoconstriction in asthma by inhaled furosemide. Eur
Respir J 1990; 3:665-72.
26. OConnor BJ, Chung KF, Chen-Wordsell YM, Fuller RW, Barnes PJ. Effect of
inhaled furosemide and bumetanide on adenosine 5-monophosphate and
metabisulfite-induced bronchoconstriction in asthmatic subjects. Am Rev Respir
Dis 1991; 143: 1329-33.
27. Echazarreta AL, Gomez FP, Ribas J, Achaval M, Barbera JA, Roca J et al.
Effects of inhaled furosemide on platelet-activating factor challenge in mild asthma.
Eur Respir J 1999; 14(3): 616-21.
28. Myers JD, Highmam MA, Shakur BH, Qickrenmasinghe M, Ind PW. Attenuation
of propanolol-induced bronchoconstriction by furosemide. Thorax 1997; 52(10):
861-5.
29. OConnor BJ, et al. Effect of Inhaled furosemide on adenosine 5monophosphate and histamine-induced bronchoconstriction in asthmatic subjects.
Thorax 1990; 45: 333.
30. Grubbe RE, Hopp R, Dave NK, Brennan B, Belutra A, Towney R. Effect of
inhaled furosemide on bronchial response to methacoline and cold air
hyperventilation hallenges. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 881-884.
31. Ventresca P, Nichol GM, Barnes PJ, Chung KF. Effects of furosemide on the
induction and potentiation of cough induced by prostaglandin F2a. Br J Clin
Pharmacol 1992; 33: 514-16.
32. Fujimara M, Sakamoto S, Kamio Y. Effect of inhaled furosemide en bronchial
responsiveness to methacoline. N Engl J Med 1990; 322: 935.
33. Yeo CT, OConnor BJ, Chen-Worsdell M, Barnes PJ, Chung FK. Protective
effects of loop diuretics piretanide and furosemide against sodium metabisulfiteinduced bronchoconstriction in asthma. Eur Respir J 1992; 5: 1184-88.
34. Karpel J, Dworkin F, Hager D, Feliciano S, Shappiro D, Posner L, Lux D.
Inhaled furosemide is not effective in acute asthma. Chest 1994; 106: 1396-1400.
35. Hinkley JB. Inhaled furosemide in the treatment of acute exacerbations of
asthma. Acad Emerg Med 2000; 7(10): 1167.
RESUMEN
En este trabajo de investigacin se define arterioesclerosis, los diferentes tipos de
lesiones descritas, las teoras explicativas, los factores de riesgo relacionados con
esta patologa y sus complicaciones. Incluye el metabolismo y transporte del
colesterol y los hallazgos de estudios donde ha sido demostrado que el colesterol
y los triglicridos (TG) son factores de riesgo para las enfermedades coronarias y
para la ateroesclerosis. Describe tambin, la disfuncin endotelial y su relacin
con los eventos tempranos de la enfermedad vascular y los diferentes factores de
riesgo para la enfermedad coronaria.
Se revisa la accin y pertinencia de las estatinas (inhibidores competitivos de la
accin de la enzima HMG CoA reductasa, a nivel heptico, impidiendo la
conversin de la HMGCoA a cido mevalnico, principal precursor del colesterol
endgeno) en la enfermedad cardiovascular y su relacin con la produccin de
xido ntrico, en la interaccin leucocito-endotelio, su accin antioxidante y
antitrombtica, citoprotectora y otros efectos descritos para estos medicamentos y
los beneficios de su administracin para la prevencin de las enfermedades
cardiovasculares.
Palabras Clave: Estatinas, Aterosclerosis, Funcin endotelial.
ABSTRACT
We are including revision on atherosclerosis, the different types of tisular changes
described in this pathology, the theories that could explain its physiopathology, the
risk factors and its complications. The cholesterol metabolism and transport is
described and the findings of several studies demonstrating cholesterol and
triglyceride high serum levels as risk factors for atherosclerosis and coronary
events. Description is made of the endothelial dysfunction and its relation with early
cardiovascular events.
The action and use of statins (competitive inhibitors of the action of the hepatic
enzyme hydroxymethyl glutaryl coenzyme A reductase -HMG CoA reductase-,
stopping the conversion of HMGCoA to mevalonic acid, the principal precursor of
endogenous cholesterol) in the prevention of cardiovascular events. How statins
have actions in the production of nitric oxide, interaction white blood cell and the
endothelium, antioxidant, antithrombotic and cytoprotective actions. There are also
included other effects described for these drugs and the benefits when
administered for the prevention of cardiovascular diseases.
Key Words: Statins, Atherosclerosis, Endothelial function.
INTRODUCCIN
La aterosclerosis y sus complicaciones (infarto del miocardio, accidente
cerebrovascular y vasculopatas perifricas) constituyen el 50% de las muertes en
Estados Unidos(1). Es por ello, que se han creado estrategias teraputicas
dirigidas a enfrentar este problema; una de ellas est representada por los
inhibidores de la 3 hidroxi- 3 metilglutaril coenzima A reductasa. En 1976, Endo y
colaboradores aislaron de cultivos de especies de Penicillium, una estatina
steres del colesterol, que son hidrolizados para liberar cidos grasos y colesterol
no esterificado, para que puedan ser utilizados por las clulas(3).
Las grasas provenientes de la dieta son emulsionadas por los cidos biliares en el
intestino, formando as los quilomicrones, ricos en TG, colesterol y fosfolpidos,
entrando a la circulacin y llevados al tejido adiposo y muscular donde la enzima
lipoprotena lipasa 1, hidroliza los TG y la molcula restante o remanente de
quilomicrn conteniendo gran cantidad de esteres de colesterol, apo-B100 y E,
interactuando con el receptor heptico especfico para el, a travs de la apo-E, y
de esta forma se entran los esteres de colesterol en el hgado, para ser utilizados
en la biosntesis de los cidos biliares y las VLDL por el hgado.
Las VLDL contienen TG, colesterol esterificado y las apo-B100 y E, y en el
msculo y tejido adiposo son hidrolizadas por la accin de la lipoprotena lipasa,
constituyendo las IDL, ricas en esteres de colesterol y contina con las partculas
estabilizadoras apo-100 y E, siendo esta ltima la de mayor afinidad por el
receptor LDL ligndose a ellos para ser llevados al hgado y liberar los esteres de
colesterol que van a ser utilizados en la formacin de cidos biliares y nuevamente
VLDL. Las IDL que no son captadas permanecen mayor tiempo en la circulacin,
probablemente debido a la prdida de apoE y van a constituir las LDL, que se
unirn al receptor LDLc a travs de la apo-B100; el colesterol liberado se une a las
HDL nacientes y es esterificado por la lecitin-colesterol aciltransferasa (LCAT).
El Colesterol y la LDLc estn directamente relacionados con enfermedad
coronaria, sin embargo nuevos estudios han sugerido que el LDLc no es el mejor
predictor de riesgo coronario en personas sanas, donde se han propuesto las
concentraciones de apo-B y apo-A1, constituyentes principales de las LDL, como
mejores factores predictivos. Por el contrario los niveles de HDLc tienen una
relacin inversa con la enfermedad coronaria.
En mltiples estudios se ha demostrado que el colesterol y TG son factores de
riesgo para enfermedades coronarias y para la ateroesclerosis.
DISFUNCIN ENDOTELIAL
La disfuncin endotelial est relacionada con los eventos tempranos de la
enfermedad vascular; junto con la enfermedad coronaria, hipertensin arterial,
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, isquemia miocrdica y
cerebral, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis(4).
En estos estados de enfermedad cardiovascular, la disfuncin del endotelio juega
un papel importante al reducir la estabilidad de la enzima generadora del xido
ntrico (eNOS: xido ntrico sintetasa endotelial) y por ende, disminuye la
produccin del mismo e incrementa su catabolismo lo que provoca la produccin
endotelial y vascular de radicales libres de oxgeno.
FACTORES DE RIESGO PARA ATEROSCLEROSIS
Ciertas circunstancias y hbitos se presentan con ms frecuencia que desarrollan
aterosclerosis.
Los factores de riesgo ms potentes en la etiologa de la aterosclerosis son la
hipercolesterolemia, la hipertensin arterial y el tabaquismo(3). Con las tcnicas
modernas de tratamiento preventivo, algunos de estos factores pueden revertirse.
Por lo tanto la edad, el gnero y los factores genticos se consideran actualmente
irreversibles (Tabla 1).
Tabla 1
13. Spieker LE, Luscher TF, Noll G. Current strategies and Perspectives for
Correcting Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis. J Cardiov Pharm 2001; 38:
S35-S41.
14. Lefer AM, Scalia R, Lefer DJ. Vascular effects of HMG CoA-reductase
inhibitors (statins) unrelated to cholesterol lowering: new concepts for
cardiovascular disease Card Research 2001; 49: 281-287.
15. Aiwaka M, Rabkin E, Sugiyama S, et al. An HMG-CoA reductase inhibitor,
Cerivastatin, suppresses Growth of Macrophages Expressing Matrix
Metalloproteinases and Tissue Factor in vivo and in vitro. Circulation 2001; 103:
276-283.
16. Gotto AM Jr. Low high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor in
coronary heart disease: a working group report. Circulation 2001; 103: 2213-2218.
17. Crouse JR et al. Pravastatin, Lipids, and Atherosclerosis in the Carotid Arteries
(PLAC_II). Am J Cardiol 1995; 75: 455-459.
18. Furberg C et al. Effect of Lovastatin on Early Carotid Atherosclerosis and
Cardiovascular Events. Circulation 1994; 90: 1679-87.
19. Mac Mahon S, et al. Effects of lowering average or below-average cholesterol
levels on the progression of carotid atherosclerosis: results of the LIPID
Atherosclerosis Substudy. LIPID Trial Research Group. Circulation 1998; 97(18):
1784-1790.
20. Fabris F, et al. Carotid plaque, aging and risk factors. A study of 457 subjects.
Stroke 1994; 25(6): 1133-1140.
21. Salonen R, Nyyssonen K, Porkkala E et al. Kuopio Atherosclerosis Prevention
Study (KAPS). Circulation 1995; 92: 1758-1764.
22. Blankenhorn DH et al. Beneficial effects of colestipol-niacin therapy on the
common carotid artery. Circulation 1993; 88: 20-28.
23. Hodis HN et al. Reduction in carotid arterial wall thickness using lovastatin and
dietary therapy. Ann Intern Med 1996; 124: 549-556.
ABSTRACT
Infectious diseases leishmaniosis among them, constitute a leading cause of death
world wide, especially in the developing world, where they remain as an important
cause of concern and has become a serious problem because of the everyday
enhanced risk of co infection with HIV and the increasing frequency of resistance
development of the parasites to the drug agents. Emergence of drug resistance is
usually associated with changes in the expression of an specific membrane Pglycoprotein, but also includes physiological responses with high complexity. In the
present review we summarize results which emphasize that the comprehension of
the molecular pharmacology of drug-resistant phenotype must include, as a way
for identifying new strategies for the control of the disease, the understanding of
the multiple biochemical and functional parasite mechanisms involved.
Key Words: Infectious, Leishmaniosis, Resistance.
INTRODUCTION
Leishmaniosis is a syndrome with a variety of clinical manifestations classically
named as visceral, cutaneous and mucocutaneous leishmaniosis and
chemotherapy remains as the therapeutic approach normally used for controlling
this disease (Barret et al. 1999; Hirst and Stapley, 2000; WHO, 2002). Although an
enormous effort has been done in the last 20 years to a) design alternative less
toxic therapies, b) describe additional valid drug targets against this disease, c)
decrease the conditions which encourage the persistence of Leishmania in the
vertebrate host, d) control the enhanced risk of co-infection with HIV and parasites
causing visceral leishmaniosis, and e) understand the lack of response of some
strains of Leishmania sp. to various drugs (Barral et al. 1991; Barret et al. 1999;
WHO, 2002), these issues are still not controlled.
Sodium stibogluconate, the most frequently used antileishmanial drug
was empirically developed more than 80 years ago, it is extremely toxic, should
reach the intramacrophage stage of the parasite, and in order to be effective,
should be delivered over 20 or more days, either by i.v. inoculation, for visceral
leishmaniosis, or into single lesions for cutaneous manifestations (WHO, 2002).
Alternative to this therapy, amphotericin B, allopurinol, pentamidine, paramomycin
and more recently, inhibitors of the sterol biosynthesis such as miltefosine (Jha et
al. 1999), are employed. Almost all these treatments remain unsatisfactory and the
development alternative treatments both for visceral leishmaniosis and the topic
treatment of cutaneous leishmaniosis must be addressed. Additionally, the
emergence of chemo-resistance, an effect that could be the result of natural
resistance against the drug or acquired resistance developed when the parasites
are exposed to sub-optimal drug doses (Figure 1) (Cohen, 1992; Sereno and
Lemesre, 1997), constitute one of the main problems of chemotherapy. A rational
way to address this issue should be based on a better knowledge of the biology of
the parasite and its host, the responses developed during the host-parasite
interaction and the elucidation of the molecular pharmacology of antileishmanial
drug resistance.
2A) ABC transporters extrude drugs from the cell against their concentration
gradients through a conserved type of protein called P-glycoprotein.
2B) P-gp is involved in the elimination of compounds from the cell plasma
membrane, steroid hormone secretion, phospholipid distribution and ATP
transport.
THE MOLECULAR PHARMACOLOGY OF LEISHMANIA CHEMO-RESISTANCE
Similar to chemo-resistant tumor cells, the increased expression of P-gp like
proteins have been frequently associated with decreased cellular accumulation of
the used compounds in chemo-resistant Leishmania. In fact, the data suggest that
Leishmania ABC-type multidrug transporters can be included in the P-gp (Higgins,
1992) and the multidrug resistance-associated protein (MRP) (Cole et al. 1994)
plasma membrane transporter.
MRP homologues in Leishmania include ltpgpA, an extrachromosomal circle (Hcircle) amplified in a methotrexate resistant L. tarentolae promastigote cell line
(Ouellette et al. 1991) as well as a group of genes whose gene products confer low
levels of resistance to vinblastine, arsenite and trivalent antimonials in L. tarentolae
and L. major (Ellenberger and Beverly, 1989; Ouellette and Borst, 1991; Lgar et
al. 1994; Papadopolou et al. 1994). The transfection of ltpgpA into sensitive
parasites, triggers the decrease in the accumulation of pentostam (Mukhopadhyay
et al. 1996; Haimeur and Ouellette, 1998; Haimeur et al. 1999; 2000). In L.
mexicana resistant to general blockers of ABC transporters, the amplification of a
fragment which hybridized to ltpgpA and shows size polymorphism was evident in
the resistant strain (Ponte-Sucre et al. 1997). This amplification resulted in the
enhanced expression of a 185 kDa protein band, recognized by the P-gp antibody
(F4) and faintly expressed in the sensitive strain (Garca et al. 2000).
16. Cole SP, Sparks KE, Fraser K, Loe DW, Grant CE, Wilson GM, Deeley RG.
Pharmacological characterization of multidrug resistant MRP-transfected human
tumor cells. Cancer Res. 1994; 54: 5902-5910.
17. Cotrim PC, Garrity LK, Beverley SM. Isolation of genes mediating resistance to
inhibitors of nucleoside and ergosterol metabolism in Leishmania by
overexpression/selection. J. Biol. Chem. 1999; 274: 37723-37730.
18. Dey S, Ouellette M, Lightbody J, Papadopoulou B, Rosen BP. An ATPdependent As(III)-glutathione transport system in membrane vesicles of
Leishmania tarentolae. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1996; 93: 2192-2197.
19. Dey S, Papadopolou B, Haimeur A, Roy G, Grondin K, Dou D, Roser BP,
Ouellette M. High level arsenite resistance in Leishmania tarentolae is mediated by
an active extrusion system. Mol. Biochem. Parasitol. 1994; 67: 49-57.
20. DiFranco M, Villaroel A, Ponte-Sucre A, Quionez M, Drujan D, Dagger F.
Incorporation of ion channels from the plasma membrane of L. mexicana into
planar bilayers. Acta Cien. Venez. 1995; 46: 206-207.
21. Doige CA, Ames GF. ATP-dependent transport systems in bacteria and
humans: relevance to cystic fibrosis and multidrug resistance. Ann. Rev. Microbiol.
1993; 47: 291-319.
22. Ellenberger TE, Beverley SM. Multiple drug resistance and conservative
amplification of the H region in Leishmania major. J. Biol. Chem. 1989; 264:15094150103.
23. Gazola KC, Ferreira AV, Anacleto C, Michalik MS, Andrade A, Moreira ES. Cell
surface carbohydrates and in vivo infectivity of glucantime sensitive and resistant
Leishmania (viannia) guyanensis cell lines. Parasitol. Res. 2001; 87: 935-940.
24. Glaser TA, Mukkada AJ. Proline transport in Leishmania donovani
amastigotes: dependence on pH gradients and membrane potential. Mol. Biochem.
Parasitol. 1992; 51: 1-8.
25. Grogl M, Thomason TN, Franke ED. Drug resistance in leishmaniasis: its
implications in systemic chemotherapy of cutaneous and mucocutaneous disease.
Am. J. Trop. Med. Hyg. 1991; 47: 117-126.
26. Grondin K, Haimeur A, Mukhopadhyay R, Rosen B P, Quellette M. Coamplification of the g-glutamylcysteine synthetase gene gsh1 and of the ABC
transporter gene pgpA in arsenite-resistant Leishmania tarentolae The EMBO J.
1997; 16: 3057-3065.
27. Haimeur A, Brochu C, Genest P, Papadopoulou B, Ouellette M. Amplification of
the ABC transporter gene PGPA and increased trypanothione levels in potassium
antimonyl tartrate (SbIII) resistant Leishmania tarentolae. Mol. Biochem. Parasitol.
2000; 108: 131-135.
28. Haimeur A, Guimond C, Pilote S, Mukhopadhyay R, Rosen BP, Poulin R,
Ouellette M. Elevated levels of polyamines and trypanothione resulting from
overexpression of the ornithine decarboxylase gene in arsenite-resistant
Leishmania. Molec. Microbiol. 1999; 34: 726- 735.
29. Haimeur A, Ouellette M. Gene amplification in Leishmania tarentolae selected
for resistance to sodium stibogluconate. Antimicrob. Agents Chemother. 1998; 42:
1689-1694.
30. Henderson DM, Sifri CD, Rodgers M, Wirth DF, Hendrickson N, Ullman B.
Multidrug resistance in Leishmania donovani is conferred by amplification of a
gene homologous to the mammalian mdr1 gene. Mol. Cell Biol. 1992; 12: 28552865.
31. Hendrickson N, Sifri CD, Henderson DM, Allen T, Wirth DF, Ullman B.
Molecular characterization of the ldmdr1 multidrug resistance gene from
Leishmania donovani. Mol. Biochem. Parasitol. 1993; 60: 53-64.
32. Higgins CF. ABC transporters: from microorganisms to man. Ann. Rev. Cell
Biol. 1992; 8: 67-113.
33. Hirst SI, Stapley LA. Parasitology: the dawn of a new millennium. Parasitol.
Today 2000; 16: 1-3. http://www.who.int/tdr/diseases/leish/default.htm
34. Jha TK, Sundar S, Thakur CP, Bachmann P, Karbwang J, Fischer C, Voss A,
Berman J. Miltefosine, an oral agent for the treatment of indian visceral
leishmaniasis. N. Eng. J. Med. 1999; 341: 1795-1800.
35. Jiang S, Anderson SA, Winget GD, Mukkada AJ. Plasma membrane K+/H(+)ATPase from Leishmania donovani. J. Cell Physiol. 1994; 159: 60-66.
36. Katakura K, Iwanami M, Ohtomo H, Fujise H, Hashiguchi Y. Structural and
functional analysis of the LaMDR1 multidrug resistance gene in Leishmania
amazonensis. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1999; 255: 289-294.
37. Kaur, K, Coons T, Emmett K, Ullman B. Methotrexate-resistant Leishmania
donovani genetically deficient in the folate methotrexate transporter. J. Biol. Chem.
1998; 263: 7020-7028.
38. Lgar D, Hettema E, Ouellette M. The P-glycoprotein-related gene family in
Leishmania. Mol. Biochem. Parasitol. 1994; 68: 81-91.
39. Marchesini N, Docampo R. A plasma membrane P-type H atpase regulates
intracellular pH in Leishmania mexicana amazonensis. Mol. Biochem. Parasitol.
2002; 119: 225-236.
40. Mbongo N, Loiseau P, Billio MA, Robert-Gero M. Mechanism of amphotericin B
resistance in Leishmania donovani promastigotes. Antimicrob. Agents and
Chemother. 1998; 42: 352-357.
41. Mukhopadhyay R, Dey S, Xu N, Gage D, Lightbody J, Ouellette M, Rosen BP
Trypanothione overproduction and resistance to antimonials and arsenicals in
Leishmania. Proc. Natl. Acad. Sci. 1996; 93: 10383-10387.
42. Orlowski S, Garrigos, M. Multiple recognition of various amphiphilic molecules
by the multidrug resistance P-glycoprotein: molecular mechanisms and
pharmacological consequences coming from functional interactions between
various drugs. Antican. Res. 1999; 19: 3109-3123.
43. Ouellette M, Borst P. Drug resistance and P-glycoprotein gene amplification in
the protozoan parasite Leishmania. Res. Microbiol. 1991; 142: 737-746.
44. Ouellette M, Hettema E, Wust D, Fase-Fowler F, Borst P. Direct and inverted
DNA repeats associated with P-glycoprotein gene amplification in chemo-resistant
Leishmania. The EMBO J. 1991; 10: 1009-1016.
45. Papadopoulou B, Roy G, Dey S, Rosen BP & Ouellette M. Contribution of the
Leishmania P-glycoprotein-related gene ltpgpA to oxyanion resistance. J. Biol.
Chem. 1994; 269: 11980-11986.
46. Ponte-Sucre A, Campos Y, Fernandez M, Moll H, Mendoza-Len A.
Leishmania sp.: Growth and survival are impaired by ion channels blockers. Exp.
Parasitol. 1998; 88: 11-19.
RESUMEN
La Colangitis Autoinmune es una enfermedad heptica de causa desconocida, con
hallazgos clnicos, de laboratorio y cambios histolgicos de colestasis. Algunos la
consideran sinnimo de cirrosis biliar primaria con anticuerpos Anti mitocondriales
(AMA) negativos. An no existe consenso en su definicin como entidad individual.
Sin embargo han sido publicados numerosos estudios con el objetivo de unificar
criterios. Las pruebas de Inmunohistoqumica, la determinacin de la expresin de
molculas de histocompatibilidad y recientemente la identificacin de anticuerpos
contra la enzima anhidrasa carbnica, han facilitado la caracterizacin de la
Colangitis Autoinmune como una enfermedad heptica autoinmune distinguible de
las otras y no simplemente un subtipo de Cirrosis biliar primaria con anticuerpos
antimitocondriales negativos. Se presenta la clnica, el diagnstico, hallazgos
colangiogrficos e histolgico y el manejo teraputico de una paciente de 33 aos
con diagnstico histolgico de Colangitis Autoinmune.
Palabras Clave: Colangitis Autoinmune, Cirrosis biliar primaria, Hepatitis
autoinmune.
ABSTRACT
Autoimmune Cholangitis is a disease of unknown etiology, with clinical,
biochemical and histological findings of colestasis.Autoimmune Cholangitis has
been considered a Primary Biliary Cirrhosis without Antimitochondrial Antibodies. It
is a disease that lacks uniform diagnostic criteria. Advances in biochemistry,
inmmunology, and pathology has facilitated to determine the place of autoimmune
colangitis in the spectrum of autoimmune liver disease.We report a case of a 33
year-old woman with symptoms, laboratory and histological features of Autoinmune
Cholangitis.
Key Words: Autoimmune Cholangitis, Primary biliary cirrhosis, Autoimmune
hepatitis.
INTRODUCCIN
Dentro del espectro de las enfermedades autoinmunes del hgado la Cirrosis Biliar
Primaria (CBP) y la Hepatitis Autoinmune tipo 1 (HAI) son las entidades mejor
definidas de acuerdo con criterios clnicos y patolgicos. Por esta razn se ha
situado en un extremo a la Cirrosis Biliar Primaria y a la Colangitis Esclerosante
Primaria (CEP), como sndromes colestasicos por lesin de ductos biliares; En el
otro extremo a la Hepatitis autoinmune caracterizada por lesin hepatocelular. Los
Sndromes de "Overlap" o superposicin constituyen el punto intermedio e incluye
pacientes que tienen hallazgos clnicos, serolgicos e histolgicos tanto de CBP
como de HAI(1). La Colangitis Autoinmune, InmunoColangitis o Colangiopata
Inmune es una entidad recientemente descrita como parte de estas enfermedades
y hasta la fecha no existe acuerdo sobre su definicin, de hecho es considerada
por algunos autores como una variante de la Cirrosis biliar primaria (CBP)(2), de la
Hepatitis autoinmune (HAI), como un hbrido de ambas. Recientemente se maneja
Antes
Despusdel
del tratamiento tratamiento
Mayo 2002
Octubre 2002
Hemoglobina
Hcto
Leucocitos
Plaquetas
Glicemia
Creatinina
ALP
GGT
AST
ALT
BT
BD
BI
Protenas
Totales
Albmina
Globulina
11.7 gr/dl
37%
7.800
316.000
82 mg/dl
1.0 mg/dl
362 U/L
473 U/L
96 U/L
210 U/L
1.0
0.45
0.55
8.9 g/dl
3.3 g/dl
5.6 g/dl
10.7 gr/dl
33%
9.400
362.000
51 mg/dl
1.2 mg/dl
42 U/L
22 U/L
14 U/L
11 U/L
0.5
0.2
0.3
7.8 g/dl
3.6 g/dl
4.2 g/dl
DISCUSIN
El diagnstico de las enfermedades autoinmunes del hgado representa un reto
para el gastroenterlogo y el patlogo. Durante las ltimas dcadas han habido
significativos avances en bioqumica, inmunologa y patologa que han facilitado la
distincin entre estas enfermedades. La Cirrosis Biliar Primaria y Hepatitis
Autoinmune son las entidades mejor descritas dentro del espectro. As, muchos
autores sitan en un extremo a los Sndromes Colestasicos que incluyen CBP y
Colangitis Esclerosante Primaria y en el otro extremo a la HAI. En el intermedio los
Sndromes de "Overlap" o Superposicin y Colangitis Autoinmune, (Figura 3).
Estas enfermedades comparten mecanismos patognicos. De all la complejidad
para el diagnstico y la variabilidad en la respuesta al tratamiento. En la CBP las
clulas blanco del ataque inmunolgico son las epiteliales de los conductos
biliares. En la Hepatitis Autoinmune los hepatocitos son las clulas lesionadas por
el sistema inmune(4,5). El objetivo nuestra presentacin fue destacar el abordaje
diagnstico de un paciente con sospecha clnica de enfermedad heptica
autoinmune colestatica.
las reas portales y lesin de los ductos biliares(1,4). Nuestra paciente cumpla con
todos los criterios antes sealados.
Cada da se abandona ms el concepto de que los pacientes con CAI son un
subgrupo de CBP AMA negativos. Basados en la evidencia, la tendencia actual es
considerar la Colangitis Autoinmune como una entidad individual con
manifestaciones de expresin variable; sin embargo el reducido nmero de casos
reportados en la literatura y la variabilidad en la presentacin clnica de estos
pacientes hace difcil establecer conclusiones definitivas(9).
La ausencia de EII, niveles ms bajos de Fosfatasa Alcalina y ttulos ANA
positivos permite diferenciar a los pacientes con Colangitis Autoinmune de
aquellos con Colangitis Esclerosante Primaria. En esta ltima la Colangiografa
endoscpica es diagnstica y la mayora de los pacientes son de sexo masculino.
Los pacientes con Colangitis Autoinmune son separados de los pacientes con
Hepatitis Autoinmune tipo 1 porque los primeros presentan mayor evidencia de
Colestasis con niveles ms altos de Fosfatasa Alcalina; niveles ms bajos de:
AST, globulina e Inmunoglobulina G, ttulos ms bajos de ANA y anti - msculo
liso (Anti-SM) y por ltimo un puntaje promedio menor de acuerdo con el Sistema
Internacional modificado para Hepatitis Autoinmune(6). En la Hepatitis Autoinmune
los ductos biliares estn respetados (No hay ductopenia). Nuestra paciente
mostraba un score de 10 puntos, bioqumica de colestasis y severa lesin ductular
en la biopsia de hgado, lo que la separaba del diagnstico de Hepatitis
Autoinmune.
En los Sndromes de Overlap y Hepatitis Autoinmune predomina el dao
hepatocelular (Necrosis lobular y confluente). Los hepatocitos expresan el
antgeno HLA-DR. Al igual que en los sndromes de superposicin las biopsias
hepticas de los pacientes con Colangitis Autoinmune muestran lesin de la
trabcula limitante o hepatitis de interfase por lo que es difcil el diagnstico
diferencial. En nuestro caso podra plantearse tambin el diagnstico de Sndrome
de Superposicin, sin embargo, histolgicamente era llamativo el dao ductular
por lo que el diagnstico de Colangitis Autoinmune era ms sustentable. Para la
distincin entre estas dos entidades seran necesarias pruebas de expresin
antignica y determinacin enzimtica que solo estn disponibles de manera
experimental.
Los hallazgos histolgicos del caso presentado se concluyeron como Colangitis
Autoinmune. Haba signos de hepatitis crnica con actividad pero sin necrosis y
predominaba la lesin ductular. Desde el punto de vista histolgico no era una
cirrosis biliar primaria: no haba granulomas, los ductos interlobulillares no se
vieron afectados y infiltrado inflamatorio estaba constituido principalmente por
Polimorfonucleares y mononucleares.
Los individuos con Colangitis Autoinmune responden en forma variable al
tratamiento con cido Ursodeoxicolico y a los esteroides. Con este tratamiento
pueden mejorar los hallazgos clnicos y de laboratorio pero no los cambios
histolgicos segn las publicaciones de casos clnicos. La escasa respuesta a los
esteroides es uno de los aspectos importantes a considerar al momento de
diferenciar a esta entidad de la HAI(1,8). Geubel et al en 1976 sugirieron que en los
casos de confusin diagnstica se probar la respuesta terapetica con
prednisolona para distinguir entre HAI y CBP (2).
RESUMEN
Se realiza la revisin bibliogrfica de los mecanismos de accin de las drogas
inhibidoras de las enzimas COX, perfiles de eficacia y efectos secundarios
adversos cuando se utilizan solas o en forma combinada. Se hace hincapi en el
riesgo-beneficio del uso de inhibidores de COX-2 y sus implicaciones clnicas en la
fisiologa cardiovascular.
Adems, se estudian las isoenzimas de la COX (COX-1 y COX-2) su codificacin
gentica, expresin tisular y su funcin en la pared vascular.
Tambin se comparan los mecanismos de accin de la aspirina, los AINES no
selectivos, los coxibs (inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa) y acetaminofn.
Por ltimo, se evalan estudios clnicos relacionados, concluyendo que se
requieren nuevos estudios clnicos in vivo para estudiar la combinacin de bajas
dosis de aspirina con AINES, coxibs y acetaminofn para determinar los efectos
cardiovasculares y las interacciones entre estas drogas. Por ltimo, podemos
acotar que el uso de AINES como agentes de prevencin en patologas
cardiovasculares no ha sido adecuadamente investigado, por lo que se
recomienda profundizar en el estudio del tema.
Palabras Clave: Drogas antiinflamatorias, Ciclooxigenasa, Enfermedad
cardiovascular.
ABSTRACT
Revision is made of the mechanism of action of inhibitors of the ciclooxygenase
(COX), their efficacy and adverse effects when used alone or combined. Emphasis
is made in the risk-benefit when using inhibitors of COX-2 and the clinical
implications in cardiovascular physiology.
We include also revision of COX isoenzymes (COX-1 y COX-2), their genetic
coding, tissue expression and functions in the vascular wall.
Comparison is made of mechanism of action for aspirin, non selective NSAIDs,
coxibs (selective inhibitors of ciclooxygenase) and acetaminophen including clinical
studies. We conclude that further clinical studies in vivo are required to study the
combination of low dosage of aspirin with ANSAID, coxibs and acetaminophen, in
order to determine their interactions and cardiovascular effects. We can also point
out that the use of NSAIDS as drugs for the prevention of cardiovascular events
has not been adequately investigated, and for that reason we recommend to carry
on further investigations in this area.
Key Words: Anti-inflammatory drugs, Cyclooxygenase, Cardiovascular disease.
INTRODUCCIN
Millones de pacientes toman drogas analgsicas anti-inflamatorias regularmente.
La osteoartritis y otras patologas que cursan con dolor crnico ocurren en
poblaciones de pacientes que tienen condiciones mdicas coexistentes asociadas
con riesgo cardiovascular incrementado. El mecanismo de accin de todas estas
drogas es inhibiendo la enzima ciclo-oxigenasa (COX) y sus efectos secundarios
13. Fitzgerald DJ, Ray L, Catella F, Fitzgerald GA. Platelet activation in unstable
coronary disease. N Engl J Med 1986; 315: 983-989.
14. Reilly IA, Doran JB, Smith B, Fitzgerald GA. Increased thromboxane
biosynthesis in a human preparation on platelet activation: biochemical and
functional consequences of selective inhibition of thromboxane synthase.
Circulation 1986; 73: 1300-1309.
15. Topper JN, Cai J, Falb D, Gimbrone MAJr. Identification of vascular endothelial
genes differentially responsive to fluid mechanical stimuli: cyclooxygenase-2,
maganese superoxide dismutase, and endothelial cell nitric oxide synthase are
selectively up-regulated by steady shear stress. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93:
10417-10422.
16. Rimarachin JA, Jacobson JA, et al. Regulation of cyclooxygenase-2 expression
in aortic smooth muscle cells. Arterioscler Thromb 1994;14:1021-1031.
17. Fitzgerald GA, Oates JA, et al. Endogenous biosynthesis of prostaciclin and
thromboxane and platelet function during chronic administration of aspirin in man. J
Clin Invest 1983; 71: 676-688.
18. Garca Rodrguez LA, Varas C, Patrono C. Differential effects of aspirin and
non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the primary prevention of
myocardial infarction in postmenopausal women. Epidemiology 2000; 11: 382-387.
19. Catella-Lawson F, Crofford LJ. CiclooxIgenase inhibition and thrombogenicity.
Am J Med 2001; 110(suppl 3A): 28S-35S.
20. Audoly LP, Rocca B, Fabre J-E, et al. Cardiovascular responses to the
isoprostanes iPF2alpha-III and iPE2-III are mediated via the thromboxane A2
receptor in vivo. Circulation 2000; 101: 2833-2840.
21. Pratico D, Tillmann C, et al. Acceleration of atherogenesis by COX-1
dependent prostanoid formation in low density lipoprotein receptor knockout mice.
Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 3358-3363.
22. Reicin A, Shapiro D, Sperling R, et al. Comparison of Cardiovascular
Thrombotic Events in Patients with Osteoarthritis treated with Rofecoxib versus
Nonselective Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (ibuprofen, diclofenac, and
nabumetone). An J Cadiol 2002; 89: 204-209.
23. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal
toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR
Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 1520-1528.
24. Silvesrtein FE, Faich G, Goldstein JL,et al. Gastrointestinal toxicity with
celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs of osteoarthritis and rheumatoid
arthritis: the CLASS Study: a randomized controlled trial. Celecoxib Longterm
Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284: 1247-1255.
25. Wallberg-Jonsson S, Ohman ML, Dahlqvist SR. Cardiovascular morbidity and
mortality in patients with seropositive rheumatoid arthritis in Northern Sweden. J
Rheumatol 1997; 24: 445-451.
26. McEntegart A, Capell HA, et al. Cardiovascular risk factors, including
thrombotic variables, in a population with rheumatoid arthritis. Rheumatology
(Oxford) 2001; 40: 640-644.
27. Watson DJ, Rhodes T. Higher incidence of thromboembolic events among
patients with rheumatoid arthritis vs. osteoarthritis, and vs. no arthritis, in the
general practice research database (GPRD) Presented at the Annual European
RESUMEN
Las enfermedades isqumicas representan un gran porcentaje de morbimortalidad en la poblacin, investigaciones han establecido la relacin perfil
lipdico alterado-mayor riesgo para enfermedades isqumicas. Estas cifras
corresponden en su mayora a poblaciones de adultos en otras regiones, por lo
cual se considero necesario conocer el comportamiento para estos grupos etarios
en nuestra regin y el pas. Se escogieron 186 individuos de ambos sexos (94
hombres y 92 mujeres) mayores de 40 aos de la ciudad de Maracaibo. Fueron
divididos en grupos etarios (40 a 49a, 50 a 59a y 60a y ms) y sexo (H y M). Se
determinaron concentraciones de Colesterol Total (Ct), Triacilglicridos (TG) y
HDL colesterol (cHDL), a partir del suero; para el resto de las fracciones fue
utilizada la formula de Friedewald. Las diferencias se consideraron como
significativas cuando el valor de p<0,05. El Ct mostr diferencia significativa con
relacin al sexo en el grupo de 60a y ms (176,94,7 mg/dl-H Vs 200,14,9mg/dlM). Tambin entre hombres para cada grupo etario (193,59,0mg/dl Vs
192,211,2mg/dl Vs 176,94,7mg/dl). Niveles de TG mostraron significancia entre
grupos etarios para hombres (221,1521,84mg/dl Vs 170,9617,94mg/dl Vs
131,456,87mg/dl), y comparando sexos en grupos de 40-49a (221,121,8mg/dl-H
Vs 149,89,7mg/dl-M) y 60 aos y ms (131,46,8mg/dl-H Vs 157,79,8mg/dl-M.
Niveles de cHDL mostraron diferencias entre sexos por cada grupo etario, 40-49a
(39,31,5mg/dl-H
Vs
48,31,7mg/dl-M),
50-59a
(37,31,21mg/dl-HVs
45,21,7mg/dl-M), 60a y ms (41,41,4mg/dl-H Vs 45,81,21mg/dl-M).
Concentraciones de cVLDL mostraron diferencia en los tres grupos etarios para
hombres (44,24,3mg/dl Vs 34,13,5mg/dl Vs 26,31,3mg/dl), entre sexos para
los grupos 40-49a (44,24,3mg/dl-H Vs 29,91,9mg/dl-M) y 60a y ms
(26,21,3mg/dl-H Vs 31,51,9mg/dl-M). El estudio mostr descenso en niveles de
Ct y TG en grupos etarios de 60a y ms; al igual que diferencias significativas en
los niveles de cHDL entre sexos para todos los grupos etarios estudiados.
Palabras Clave: Poblacin adulta, Perfil lipdico, Riesgo para enfermedades
isqumicas.
ABSTRACT
Diverse investigations have established a relationship between an altered lipid
profile and higher risk of cardiovascular diseases, which have their highest
incidence in adult people. For this reason it was considered necessary to know the
lipid profile behavior in a sample of this population. 186 individuals over 40 years of
age and from Maracaibo, were chosen at random order. They were divided by age
groups (40-49y, 50-59y, 60y and over) and by gender (94 men, M, 92 women, W).
Serum concentrations of total cholesterol (TC), Triacilglycerides (TAG) and HDLcol were determined; the Friedwald formulas were used for the remaining fractions.
TC (mg/dl) showed a significant statistical difference in relation with gender in the
age group 60y and over (176,94,7-M Vs 200,14,9-W), and also between men of
48,3 1,7 mg/dl; p<0,05), 50-59 aos (37,3 1,21 mg/dl Vs. 45,2 1,7 mg/dl;
p<0,05) y 60 aos y ms (41,4 1,4 mg/dl Vs. 45,8 1,21 mg/dl; p<0,05), (Tabla
1).
Niveles sricos de LDL-Colesterol
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas al realizar las
comparaciones por grupos etarios y sexo, (Tabla 1).
Niveles sricos de VLDL-Colesterol
Se hallaron diferencias estadsticamente significativas entre los tres grupos etarios
para los hombres (44,2 4,3 mg/dl Vs. 34,1 3,5 mg/dl Vs. 26,2 1,3 mg/dl;
p<0,05), y al comparar hombres y mujeres en los grupos de 40-49 aos (44,2 4,3
mg/dl Vs. 29,9 1,9 mg/dl; p<0,05) y 60 aos y ms (26,2 1,3 mg/dl Vs. 31,5
1,9 mg/dl; p<0,05), (Tabla 1).
Relacin CT/HDL
Se hallaron diferencias estadsticamente significativas con relacin al sexo al
comparar los individuos de los grupos 40-49 aos (5,0 0,3 mg/dl Vs. 4,1 0,2
mg/dl; p<0,05), y 50-59 aos (5,3 0,3 mg/dl Vs. 4,5 0,2 mg/dl; p<0,05), (Tabla
1).
Relacin LDL/HDL
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas al realizar las
comparaciones por grupos etarios y sexo, (Tabla 1).
DISCUSIN
Los resultados obtenidos al determinar los niveles de triacilglicridos en individuos
de tres diferentes grupos etarios (40 a 49 aos, 50 a 59 aos y de 60 aos y ms)
indican que en el caso de los hombres estos niveles van descendiendo
significativamente con la edad. Esto tambin ha sido observado en algunos
estudios realizados en poblaciones de las mismas edades, como es el caso del
estudio realizado por Burchfiel y colaboradores en 1996 (Honolulu Heart
Program)(7), donde se examinaron 3044 Americanos-Japoneses, el realizado por
el Bezafifrate Infarction Prevention (BIP) Study Group en Israel en 1992 y el
realizado en Japn por Kubota y colaboradores en 1991(8,9).
Tabla 1
Distribucin de los resultados por grupo etario y sexo
Grupo Etario (aos)
Triacilglicridos (mg/dl)
40 49
Hombres
Mujeres
c-HDL (mg/dl)
c-LDL (mg/dl)
c- VLDL (mg/dl)
Relacin CT/HDL
221,1 21,8 a, b
149,8 9,6
50 59
60 y ms
170,9 17,9 a
131,4 6,8 a, b
166,4 9,6
157,6 9,8
192,2 11,2
176,9 4,7 a, b
Hombres
193,5 9,0
Mujeres
193,0 8,4
195,5 5,1
200,1 4,9 b
Hombres
39,3 1,5 b
37,3 1,2 b
41,8 1,4 b
45,8 1,2 b
Mujeres
48,3 1,7
45,2 1,7
Hombres
109,9 8,4
120,7 10,1
108,8 4,2
Mujeres
114,8 8,3
117,1 4,8
122,7 4,2
44,2 4,3
a, b
34,1 3,5
Mujeres
29,9 1,9
33,3 3,5
31,5 1,9 b
Hombres
5,0 0,3 b
5,3 0,3 b
4,3 0,1
4,5 0,2 b
4,5 0,1
Hombres
Mujeres
4,1 0,2
26,2 1,3 a, b
Relacin LDL/HDL
Hombres
2,8 0,2
3,3 0,3
2,7 0,1
Mujeres
2,5 0,2
2,7 0,1
2,7 0,1
RESUMEN
Se realiz un estudio prospectivo en el Hospital Domingo Luciani, para evaluar la
eficacia del cido hialurnico (AH) sobre las lesiones del cartlago articular
utilizando para ello 25 pacientes (30 rodillas), de ambos sexos y edades entre los
40 y 60 aos, con diagnstico de gonartrosis incipiente (grados I y II) segn la
clasificacin radiolgica de Ahlbck, en los cuales se evaluaron los siguientes
parmetros: dolor, limitacin de la flexin, limitacin de la extensin y lesin del
cartlago articular evaluada utilizando la artroscopia antes y despus del
tratamiento. El estudio se dividi en tres etapas: diagnstico, tratamiento (15
rodillas con AH y 15 rodillas sin AH o control) y evaluacin y seguimiento (4 meses
posterior a tratamiento).
Los resultados observados al comparar ambos grupos reportaron una evidente
mejora en los parmetros de evaluacin de los pacientes tratados con AH, lo cual
fue demostrado estadsticamente (anlisis de varianza p< 0,001), excepto en el
parmetro de limitacin de la extensin, donde a pesar de evidenciar mejora
clnica, estadsticamente no pudo ser demostrado.
Del estudio se puede concluir que el protocolo de trabajo demostr ser eficiente
para el manejo de gonartrosis incipiente, y que el cido Hialurnico no slo
produce mejora clnica del cuadro, sino que tambin promueve la cicatrizacin de
las lesiones del cartlago articular.
Palabras Clave: Gonartrosis, cido hialurnico, artroscopia, artrosis, rodilla.
ABSTRACT
A prospective study was made in the Hospital "Domingo Luciani" to evaluate the
efficiency of the Hyaluronic Acid (HA) on the articute cartilage. For this were taken
25 patients (30 knees), in patients of bouth sexs and ages between 40-60 years,
with diagnostic of Gonarthrosis Incipient (Grades I-II), according to Ahlbck
radiological classification, In which were evaluated the following parameters: Pain,
degree of flexion limit, degree of extention limit and damage of the articular
cartilage, using arthroscopy before and after the treatment. The study was divided
in 3 steeps: Diagnosis, Treatment (15 knees with HA and 15 knees without HA or
control). Evaluation and Following (4 months after treatment).
The results when bouth groups were compared shaw a big improvement in the
evaluated parameters of the patient treated with HA, stadistically demontrated
(varianze analysis p<0,001), except in the parameter of degree of extension limit,
where was evidenced clinical improvement, but couldnt be demonstrated
stadistically.
We can conclude from our study that this working protocol was successful in the
manegement of Gonarthrosis Incipient and that the HA produces an clinical
improvement and promotes the scarring of the articular catilage wounds.
Key Words: Gonarthrosis, Hialuronic Acid, Arthroscopy, Artrosis, Knee.
INTRODUCCIN
Conocemos de continuas investigaciones y avances que se han realizado, en el
manejo y teraputica de las lesiones del cartlago articular y por ello es de nuestro
inters cientfico, evaluar cual sera la forma adecuada de tratar la artrosis de
rodilla en sus fases incipientes, y si es posible retardar la aparicin de cambios
estructurales del cartlago o por lo menos disminuir el grado de lesin del mismo,
haciendo diagnstico precoz de la enfermedad para actuar sobre ella
tempranamente y mejorar la calidad de vida del paciente(1,2,3).
La artroscopia, en particular la ciruga artroscpica, ha progresado con gran
rapidez en los ltimos aos. El alto grado de precisin clnica de la artroscopia
junto con su baja morbilidad, han alentado el empleo de esta tcnica para asistir al
diagnstico, determinar el pronstico y tambin como tratamiento(4,5,6,7,8).
En aos recientes se le ha dado una creciente importancia al cido Hialurnico
Endgeno el cual constituye el eje central de los diversos agregados de
proteoglicanos necesarios para la integridad funcional del cartlago y otras
matrices extracelulares. Su utilizacin clnica fue sugerida por el hallazgo de que el
cido Hialurnico se encuentra reducido, tanto en su concentracin como en
longitud de su cadena en los lquidos articulares de pacientes con osteoartrosis.
Se ha utilizado en diversos trabajos de investigacin, tanto en animales como en
humanos, cido Hialurnico de alto peso molecular para tratamiento de la
osteoartrosis y sus implicaciones clnicas y se ha observado un efecto beneficioso
sobre el progreso de la enfermedad. Se ha empleado el trmino "suplementacin
viscosa" para describir los efectos logrados por el frmaco en cuestin; sin
embargo, este concepto solo se basa en las propiedades mecnicas de la
molcula, mientras existe un considerable conjunto de evidencias de que la
eficacia teraputica del cido Hialurnico exgeno se debe a una combinacin de
propiedades tanto fisicoqumicas como farmacolgicas.
Existen diversos estudios publicados que evidencian que este tratamiento es bien
tolerado y produce un alivio del dolor y de la incapacidad funcional en pacientes
que sufren de artrosis de rodilla. Esta mejora se observa despus de la utilizacin
de ms de tres inyecciones intraarticulares de cido Hialurnico Exgueno (AH) a
intervalos de una semana; y que su efecto persiste por lo menos 3 meses despus
de su descontinuacin(9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).
A su vez no existen datos concluyentes que sugieran efecto del AH sobre la
progresin de las lesiones condrales en humanos afectados por gonartrosis.
MATERIALES Y MTODOS
El estudio fue un ensayo prospectivo, realizado en un solo Centro, de 9 meses de
duracin, controlado, aprobado por el Servicio de Traumatologa y Ortopedia y la
Comisin Hospitalaria de tica del Hospital General "Dr. Domingo Luciani" del
I.V.S.S., Caracas. Se seleccionaron 25 pacientes con gonartrosis:
Se incluyeron pacientes con:
Gonartrosis primaria, dolor e incapacidad funcional que justificara tratamiento
inmediato, ausencia de contraindi-caciones para la artroscopia (terapia
anticoagulante, lesiones cutneas de la rodilla, alergia a la lidocaina), ausencia de
enfermedad avanzada articular, basada en la gradacin radiolgica de Ahlbck
para gonartrosis, incluyendo pacientes que se encontraran solo hasta el grado II
DOLOR (N/%)
Distribucin Inicial
Distribucin Final
0
II
III
II
III
Ac. Hialurnico
0 (0)
0 (0)
6 (40)
9(60)
4(26,7)
9 (60)
2(13,3)
0 (0)
<0.00
Control
0(0)
2/(13.3)
9(60)
4(26.67)
1 (6.7)
7 (46.7)
6(40)
1(6.7)
>0.05
P entre
> 0.05
> 0.05
Final
0
II
III
IV
II
III
IV
P intra
Ac. Hialurnico
0(0)
2(13.3)
8(53.3)
4(26.7)
1(6.7)
10(66.7)
5(33.3)
0(0)
0(0)
0(0)
<0.001
Control
0(0)
7(46.7)
7(46.7)
1(6.6)
0(0)
1 (6.7)
8(53.3)
5(53.3)
1(6.7)
0(0)
>0.05
P entre
> 0.05
<0.001
Final
0
Ac.
Hialurnico
Control
P entre
7(46.7) 7(46.7)
13(86.7) 2(13.3)
> 0.05
P intra
15(100) 0(0)
13(86.7) 2(13.3)
> 0.05
<0.05
>0.05
Final
0
II
III
IV
II
III
IV
P intra
Ac. Hialurnico
0(0)
1(6.67)
10(66.7)
4(26.6)
0(0)
0(0)
10(66.7)
5(33.3)
0(0)
0(0)
<0.001
Control
0(0)
8(53.3)
5(33.3)
2(13.3)
0(0)
0(0)
9(60)
4(26.7)
2(13.3)
0(0)
>0.05
P entre
> 0.05
> 0.05
ANLISIS Y DISCUSIN
El presente estudio se comenz con una muestra de 40 rodillas, 37,5%
aproximadamente los pacientes abandonaron el estudio por las siguientes
razones:
Cinco (5) pacientes no consintieron realizarse la primera artroscopia; en
tres (3) de los pacientes, hubo necesidad de abortar el procedimiento
artroscpico; 2 por crisis hipertensiva y el otro por un sndrome conversivo;
tres (3) de los pacientes, no pudieron ser ubicados para continuar el estudio;
un paciente refiri sentirse bien despus de la primera artroscopia y decidi
EFECTO
ANTIOXIDANTE
DEL
TOMATE
(LYCOPERSICUM
ESCULENTUM MILL) EN LA LIPOPROTENA DE ALTA DENSIDAD
(HDL) Y EN LOS MICROSOMAS HEPTICO DE LA RATA
HN Ortiz1, MI Giacopini2, C Alfonso P3 y V Bosch4.
M.Sc. en Ciencias de los Alimentos, profesor Asistente de la Escuela de Enfermera. UCV.
2
M.Sc. en Ciencias de los Alimentos, profesor Asociado de la Facultad de Medicina. UCV.
3
M.Sc. en Ciencias Fisiolgicas, Investigador del Instituto de Medicina Experimental de la Facultad
de Medicina. UCV.
4
Dr. En Ciencias Mdicas, profesor Titular de la Facultad de Medicina. UCV.
1
RESUMEN
Para evaluar el efecto antioxidante del tomate, se suministr dietas suplementadas
con extracto de tomate al 0% (I), 5% (II) 10% (III) a tres grupos de ratas machos
durante 9 semanas, luego se extrajo la sangre por puncin cardiaca. Los
microsomas hepticos y la lipoprotena HDL fueron obtenidos por
ultracentrifugacin preparativa y la composicin de cidos grasos se analiz por
cromatografa en fase gas-lquida. Ambas muestras fueron sometidas a oxidacin
con Fe2+/ascorbato y se determin la cantidad de malondihaldedo/mg protenas.
La ingesta de tomate disminuy la susceptibilidad a la oxidacin de los
microsomas hepticos y de la HDL, adems, el contenido de cidos grasos de la
serie n-3 fue mayor en el grupo de la dieta I (p<0,05), lo cual no se observ para
los AG n-6. En conclusin, el consumo de tomate en la rata disminuye la
susceptibilidad a la oxidacin de microsomas hepticos y de la HDL.
Palabras Clave: Antioxidantes del tomate, HDL, Microsomas heptico.
ABSTRACT
To explore the antioxidant potential of tomato we submitted adults rats to three
diets: I, II or III, containing 0%, 5% or 10% w/w tomato extract, respectively. After 9
continuos weeks of treatment, the animals were exanguinated by heart punction.
Liver microsomes and plasma high-density lipoproteins were obtained by
preparative ultracentrifugation. Fatty acid composition of HDL and microsomes was
determined by gas-liquid chromatography. Both, HDL and liver microsomes
samples were challenged with an oxidant stress by exposing to a mixture of
Fe2+/ascorbate. Thereafter, MDA/mg protein was analized. Results show that in
diet I group, MDA production was significantly increased as compared to II and III.
Inter-dietary results of fatty acids showed that there was no difference in fatty acids
n-6 series. On the contrary, n-3 series was higher in HDL of diet I group. In
conclusion, tomato consumption in the rat diminished the susceptibility to the
oxidation of hepatic microsomes and HDL.
Key Words: Antioxidant of the tomato, HDL, Hepatics microsomes.
INTRODUCCIN
La prevencin de la oxidacin de las biomolculas por la accin de los radicales
libres derivados del O2: radical superxido (O2-) y el radical hidroxilo (OH)
disminuye la aparicin de procesos como el envejecimiento y de enfermedades
cardiovasculares y el cncer(1,2) entre otros. El O2- y OH se pueden generar en la
cadena respiratoria mitocondrial(3,4) o debido a la activacin de macrfagos para
ejercer la funcin fagoctica y muerte de las bacterias(5). La homeostasis de las
sustancias oxidantes del organismo se obtiene mediante un control enzimtico y
con la participacin de los antioxidantes de los alimentos. El mecanismo de
% del Total
de cidos Grasos
C14:0
5,7 0,1
C16:0
16,6 0,3
C18:0
2,5 0,1
C16:1
7,5 0,2
C18:1
21,9 0,3
C18:2,n-6
19,9 0,3
C20:3,n-6
0,0 0,0
C20:4,n-6
1,0 0,0
C20:5,n-3
15,3 1,2
C20:6,n-3
8,5 0,1
No identificados
1,2 0,1
Las dietas contienen 3% de aceite de maz y 7% de aceite de pescado para
todos los grupos. Los resultados se expresan en MEDIAD.E. n=3
Tabla 2
Contenido de cidos grasos en los lpidos totales de los
microsomas hepticos
(mmoles de cidos grasos / mg protenas)
cidos
Grasos
Grupo
Grupo
Grupo
0% de Tomate 5% de Tomate 10%
Tomate
C14:0
C16:0
C18:0
C16:1
C18:1
C18:2,n-6
C20:3,n-6
C20:4,n-6
C20:5,n-3
C22:6,n-3
No
identificados
0,00 0,00
0,23 0,06
0,15 0,04
0,03 0,01
0,09 0,04
0,14 0,05
0,02 0,01
0,10 0,03
0,07 0,03
0,09 0,04
0,00 0,00
0,00 0,00
0,26 0,06
0,19 0,04
0,02 0,01
0,09 0,04
0,11 0,03
0,01 0,01
0,10 0,03
0,06 0,02
0,09 0,02
0,00 0,00
de
0,00 0,00
0,27 0,07
0,19 0,06
0,03 0,01
0,10 0,02
0,12 0,02
0,01 0,01
0,10 0,02
0,06 0,01
0,09 0,01
0,00 0,00
Tabla 3
Contenido de cidos grasos en los lpidos totales de la
lipoprotena de alta densidad (hdl)
(mmoles de cidos grasos / mg protenas)
cidos
Grasos
Grupo
Grupo
Grupo
0% de Tomate 5% de Tomate 10%de
Tomate
C14:0
C16:0
C18:0
C16:1
C18:1
C18:2,n-6
C20:3,n-6
C20:4,n-6
C20:5,n-3
C22:6,n-3
No
identificados
0,04 0,03
0,33 0,04
0,14 0,01
0,09 0,04
a
0,21 0,01
0,24 0,03
0,02 0,01
0,23 0,02
0,16 0,04
ac
0,17 0,03
0,02 0,01
0,05 0,02
a
0,42 0,05
0,22 0,06
0,14 0,05
ab
0,43 0,07
0,22 0,06
0,05 0,02
0,22 0,03
0,14 0,01
0,09 0,02
0,07 0,05
0,01 0,01
a
0,27 0,04
0,14 0,03
0,06 0,01
b
0,22 0,03
0,22 0,03
0,02 0,01
0,25 0,02
0,14 0,02
a
0,08 0,02
0,03 0,02
Fase de retardo
Velocidad inicial
Velocidad mxima
Concentracin mxima
0%
1,8 0,2
1,8 0,2
35 8
5%
1,6 0,2
1,6 0,2
34 7
10%
1,7 0,4
1,7 0,4
34 4
0,25 0,03
33,4 0,2
22,8 0,7
de tomate
MICROSOMAS
HDL
0%
ab
5%
10%
b0,140,04
33 6
0,050,03
0,28 0,03
29 2
0,050,03
0,21 0,01
27,8 4,4
DISCUSIN
En la dieta existen dos grupos de sustancias que afectan directamente la cintica
de las reacciones oxidativas del organismo: (i) los AGPI que actan como
sustratos y (ii) los antioxidantes. Para evaluar el efecto antioxidante de la ingesta
del extracto de tomate, se mantuvo constante en las tres dietas, el contenido
lipdico, 23,2% en caloras 10% en peso seco y el porcentaje de los AG, que fue
similar al de ciertos alimentos ingeridos por el humano(26), adems, el C20:5,n-3 al
15,3%, fue similar al contenido en la sardina(27,28). En la dieta, la relacin de AG n6/n-3 fue 0,9, lo cual permiti la incorporacin de ambos tipos de AG en los tejidos
y en las lipoprotenas, estas dos series de AGPI parecen competir en la sntesis de
los fosfolpidos del organismo(29).
La oxidacin no enzimtica de los AG depende del grado de insaturacin y de
otros factores como el tipo de biomolculas de su entorno y de la superficie
disponible para enlazar al oxidante, esto se ha observado en lipoprotenas de
diferentes tamaos(30) y puede ser la causa de la diferencia en la cintica de
oxidacin de los microsomas y la HDL. La velocidad de oxidacin del licopeno, la
lutena y astaxantina con radicales libres, depende ms de la naturaleza del
radical que de la estructura del carotenoide(31), es posible que el tomate aporte una
diversidad de antioxidantes que contribuyan a disminuir la susceptibilidad a la
oxidacin, actualmente aumenta el inters en evaluar el efecto biolgico de
productos del tomate en relacin a las sustancias puras(1).
La HDL se origina en el hgado y en el intestino como una lipoprotena con bajo
contenido en lpidos, pre-1, y corresponde aproximadamente al 4% de las HDL
12. Watson AD, Berliner JA, Hama SY, Ladu BN, Faull KF, Fogelman AM, et al.
Protective effect of high density lipoprotein associated paraoxonase. J Clin Invest
1995; 96: 2882-91.
13. Morel D, DiCorleto P, Chisolm G. Endotelial and smooth muscle cells alter low
density lipoprotein in vitro by free radical oxidation. Arteriosclerosis 1984; 4: 35764.
14. Clinton SK. Lycopene: chemistry, biology, and implications for human health
and disease. Nutr Rev 1998; 56(2): 35-51.
15. Packer L. Antioxidant action of carotenoids in vitro and in vivo and protection
against oxidation of human low-density lipoproteins. Ann N Y Acad Sci 1993; 691:
48-60.
16. American Institute of Nutrition. Report of the American Institute of Nutrition Ad
Hoc Commite on Standars for Nutritional Studies. J Nutr 1987; 107: 1340-48.
17. Giacopini MI, Ortiz H, Bosch V. Oxidacin de las lipoprotenas de alta y baja
densidad del plasma humano y su correlacin con los cidos grasos de los
fosfolpidos. Revista de la Facultad de Medicina, UCV. 2002; 25(1): 17-19.
18. Marcucci OL, Gonzlez-Mujica F, Prez-Ayuso E. Alterations of liver nuclear
envelopes accompanying thioacetamide administration in rats. Acta Cient Venez
1983; 34: 109-17.
19. Markwell M, Haas S, Bieber L, Tolbert N. A modification of the Lowry
procedure to simplify protein determination in membrane and lipoprotein samples.
Anal Biochem 1978; 87: 206-10.
20. Folch J, Lees M, Sloane GH. A simple method for the isolation and purification
of total lipids from animal tissue. J Biol Chem 1957; 228: 497-509.
21. Svanburg C, Suennerholm. Cuantification of plasma total lipid, cholesterol,
triglicerides, phospholipids and free fatty acids in a healthy scandinavian
population. Act Med Scand 1961; 169: 43-49.
22. Devasagayam T, Pushpendran CK, Eapen J. Differences in lipid peroxidation
of rat liver rough and smooth microsomes. Biochim Biophys Acta 1983; 750: 91-97.
23. Kosugi H, Kojima T, Kikigawa K. Characteristics of the thiobarbituric acids
reactivity of oxidized fats and oils. JAOCS 1991; 68: 51-55.
24. Mowist. W, editor. Official methods of analysis of official analytical chemists,
AOAC. Washington DC. USA. 1990.
25. Arrol S, Mackness MI, Durrington PN. Vitamin E supplementation increases the
resistance of both LDL and HDL to oxidation and increases cholesteryl ester
transfer activity. Atherosclerosis 2000; 150: 129-34.
26. Ada A, Bosch V, Ortiz HN. cidos grasos en comidas tpicas venezolanas
preparadas con diferentes aceites vegetales. An Venez Nutr 1999; 12(1): 23-27.
27. Ortiz H, Bello R. Composicin y estabilidad de los cidos grasos de la pulpa de
cachama y de sardina, durante el almacenamiento en congelacin. Arch Latinoam
Nutr 1992; 42(4): 460-466.
28. Ortiz H, Bosch V. cidos grasos en pescados de mar y de ro, de consumo
frecuente en Venezuela. An Venez Nutr 1994; 7: 27-30.
29. Reichlmayr-Lais A, Stangl G, Kirchgessner M, Eder K. Fatty acids composition
of brain and heart of rats fed various dietary oils. Nutr Res 1994; 14(6): 829-840.
RESUMEN
Se ha demostrado que los factores genticos se ven influenciados por la raza,
donde las de origen africano presentan tendencia a poseer ndice de masa
corporal (IMC) elevado con perfil lipdico normal (HDL-c elevado y triacilglicridos
bajos). El objetivo de este estudio fue analizar el grado de insulino-resistencia
utilizando para ello el modelo matemtico Homeostasis Model Assessment
(HOMA) en 2 poblaciones venezolanas de origen africano. La muestra estuvo
conformada por 72 mujeres afrovenezolanas de las poblaciones de Santa Mara
(SM) y San Jos (SJ), Venezuela, con edades comprendidas entre 36 y 48 aos, a
las cuales se les realiz historia mdica y se les calcul el IMC para dividirlas en
grupos de mujeres obesas y mujeres no obesas; se determin glicemia, perfil
lipdico y HOMA-IR. Al comparar el grupo de mujeres obesas de las dos
poblaciones con las no obesas, no se observ diferencia estadsticamente
significativa en la Glicemia (obesas 85,1 3,5 SM y 83 2,9 SJ; no obesas 77,3
2,2 SM y 78,9 2,8 SJ mg/dl), Colesterol Total (obesas 194,4 13,4 SM y 190,1
9,1 SJ; no obesas 184,4 8.8 SM y 193,4 7,4 SJ mg/dl), Triacilglicridos
(obesas 109,8 16,3 SM y 114,8 21,9 SJ; no obesas 64,9 7,6 SM y 77,5
10,8 SJ mg/dl), LDL-c (obesas 126,6 14,8 SM y 126,9 8,6 SJ; no obesas 115,5
8,3 SM y 133,6 11,4 SJ mg/dl) y HDL-c sricos (obesas 46,3 4,0 SM y 40,2
3,4 SJ; no obesas 55,5 2,8 SM y 44,1 2,3 SJ mg/dl). Igualmente no hubo
diferencia significativa entre el HOMA IR del grupo de mujeres obesas de ambas
poblaciones (3,3 0,2 SM y 3.2 0,1 SJ) y el del grupo de no obesas (2,8 0,1
SM y 3,1 0,1 SJ). En conclusin, los grupos de mujeres obesas de las
poblaciones de Santa Mara y San Jos presentaron HDL-c deprimidas y HOMA
IR sobre los lmites normales.
Palabras Clave: Obesidad, Poblaciones afrovenezolanas, Perfil lipdico, HOMA,
Insulinorresistencia.
ABSTRACT
It has been demonstrated that genetic factors can be influenciated by race,
whereas people with African origin tend to have high body mass index (BMI) with
normal lipid profile (high HDL-c and low triglyceride). The purpose of this study was
to analyze insulin resistance through a mathematical model, Homeostasis Model
Assessment (HOMA), in two Venezuelan communities with African origin. Seventytwo afrovenezuelan women from the populations of Santa Mara (SM) y San Jos
(SJ), Zulia, Venezuela, with age between 36 and 48 years, were used. A medical
chart was made along with BMI so that they could be divided into 2 groups: obese
and lean; glycemia, lipid profile and HOMA IR were determined. Our results
indicated that there was not significative different in glycemia (obese group 85,1
3,5 SM y 83 2,9 SJ; lean 77,3 2,2 SM y 78,9 2,8 SJ mg/dl), Total Cholesterol
(obese group 194,4 13,4 SM y 190,1 9,1 SJ; lean 184,4 8.8 SM y 193,4 7,4
SJ mg/dl), Triglycerides (obese group 109,8 16,3 SM y 114,8 21,9 SJ; lean
64,9 7,6 SM y 77,5 10,8 SJ mg/dl), LDL-c (obese group 126,6 14,8 SM y
126,9 8,6 SJ; lean 115,5 8,3 SM y 133,6 11,4 SJ mg/dl) and serics HDL-c
(obese group 46,3 4,0 SM y 40,2 3,4 SJ; lean 55,5 2,8 SM y 44,1 2,3 SJ
mg/dl). When we compared HOMA IR between obese group of both populations
(3,3 0,2 SM y 3.2 0,1 SJ) with lean group (2,8 0,1 SM y 3,1 0,1 SJ) there
was not significative difference. In conclusion, the obese women from Santa Mara
and San Jos have low HDL-c and high HOMA IR.
Key Words: Obesity, Afrovenezuelan populations, Lipid profiles, Insulin
resistance, HOMA.
INTRODUCCIN
La Obesidad es un problema de salud pblica en pases industrializados,
especialmente en Estados Unidos, donde aproximadamente 54% de la poblacin
de los adultos norteamericanos estn en sobrepeso y 22% son Obesos(1). Es uno
de los sndromes ms complejos y crnicos que se manejan actualmente, en el
que se conjugan factores tanto genticos como ambientales y adems constituye
un factor de riesgo para la diabetes, la enfermedad cardiovascular, la hipertensin,
las enfermedades cerebrovasculares y algunas formas de cncer(2).
Varias hormonas, receptores, enzimas y neurotransmisores, responsables del
metabolismo basal y la termognesis (Balance Energtico), pertenecen a la lista
de los candidatos para el perfil gnico de la obesidad, incluyendo el gen LEP
(7q32) para leptina, el gen LEPR (1p31) para los receptores de la leptina, el gen
NPY-R5 (4q31-q32) para el neuropptido Y, y genes de protenas desacoplantes
(UCP1 4q31, UCP2 11q13, UCP3 11q13)(3). Sin embargo, el impacto del defecto
gnico puede prevalecer en mayor o menor grado en ciertas etnias por lo que la
influencia racial es fundamental al momento de evaluar el genotipo del obeso. Por
otra parte, no solo basta considerar los factores genticos; el ambiente junto con lo
que llamamos "estilo de vida" (dieta, hbitos, ejercicio, ocupacin, stress) juegan
un papel importante tanto en la aparicin, como en la evolucin y el manejo de
estos pacientes.
Existen dos marcadores antropomtricos principales para evaluar el grado de
obesidad: el Indice de Masa Corporal (IMC), donde IMC 25 Kg/m2 indica
sobrepeso e IMC 30 Kg/m2 indica obesidad(4,5,6) y el ndice de obesidad en la
Parte Superior del Cuerpo (Upper Body Obesity UBO) definido por el Indice
Cintura Cadera > 0,85(7). Aunque IMC es capaz de diferenciar poblaciones
obesas de las no obesas, los estudios correlacionales entre ste y enfermedades
cardiovasculares y sndrome metablico no son satisfactorios. Mientras que UBO
si ha demostrado ser un factor de prediccin para la aparicin de diabetes mellitus,
enfermedades cardiovasculares y alteraciones metablicas como hiperinsulinemia,
dislipidemias e insulinorresistencia.
Se ha comprobado que un elevado UBO se correlaciona con un aumento del flujo
de cidos grasos libres (AGL) en el lecho esplcnico (portal) y a una disminucin
de la inhibicin y regulacin de la liplisis en el tejido adiposo, especialmente en el
compartimiento visceral(8,9). Ya est establecido que el aumento de los AGL
presente en los pacientes obesos contribuye de manera significativa a la aparicin
y progresin de la insulino-resistencia mediante varios mecanismos: disminucin
de la captacin y utilizacin de glucosa, inhibicin del Ciclo de Krebs por cambios
en la relacin NADH/NAD+ y alteracin de la secrecin de insulina(10,11). Por otra
parte, la oferta de AGL produce una inhibicin en la degradacin de Apo B con un
San Jos
Santa Mara
San Jos
Edad (aos)
39,3 3,1
44,7 3,7
NS
40,6 3,0
42,5 4,2
NS
Glicemia (mg/dl)
77,3 2,2
78,9 2,8
NS
85,13,5
83,02,9
NS
Col. T. (mg/dl)
184,4 8,8
193,2 7,4
NS
194,413,4
190,19,1
NS
TAG (mg/dl)
64,9 7,6
77,5 10,8
NS
109,816,3
114,821,9
NS
VLDL-col (mg/dl)
13,7 1,5
15,5 2,2
NS
21,8 3,2
23,0 4,4
NS
115,4 8,3
133,6 11,4
NS
126,6 14,8
126,9 8,6
NS
55,5 2,8
44,1 2,3
<0,05
546,3 4,0
40,2 3,4
NS
LDL-col (mg/dl)
HDL-col (mg/dl)
Insulina (UI/ml)
HOMA IR
15,1 0,8
16,4 0,7
NS
15,8 0,7
15,8 0,6
NS
2,8 0,1
3,1 0,1
NS
3,3 0,2
3,2 0,1
NS
NS = Diferencia no significativa.
DISCUSIN
La grasa abdominal se divide en dos compartimientos: el tejido adiposo
intraabdominal (TAI) y el tejido adiposo subcutneo (TAS). El primero constituido
por la grasa visceral proveniente de adipocitos mesentricos y masas grasas
retroperitoneales (que representa un cuarto del total del TAI) y el segundo formado
por tejido graso subcutneo y fmoro-glteo(17,18). Se ha reportado que existen
diferencias raciales con respecto a la deposicin de grasa en los compartimientos
corporales antes mencionados, observndose que la poblacin blanca tiene mayor
cantidad de TAI que los individuos negros y en el caso de las mujeres negras con
UBO (obesidad en la regin superior del cuerpo) se ha establecido que estas
presentan menor proporcin de grasa visceral que subcutnea(14,19). Aunado a lo
anterior es necesario indicar que un aumento del TAI se ha asociado a niveles
bajos de HDL en sujetos obesos blancos, lo cual no se observa en sujetos obesos
de raza negra(20,21,22). Esto explicara la presencia de HDL normales pero con IR
sobre el valor normal para obesos y no obesos de raza negra.
Un punto muy importante con respecto a stos compartimientos es que la
actividad de la Lipoprotein Lipasa (LPL) en ellos no es igual. Se sabe que en la
mujer est favorecida la acumulacin de grasa en la regin femoral-gltea y la
mayor actividad de la LPL ocurre en esta regin, no as en hombres, donde la
mayor actividad de LPL se ve en el compartimiento visceral(23). Todos estos
RESUMEN
El sndrome de Wolff-Parkinson-White (PR corto ms bloqueo funcional de rama)
se debe a la existencia de vas accesorias miocrdicas (auricular / ventricular),
identificados originalmente en el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG12D) como patrones A, B y C. Mediante estudio electrofisiolgico, Gallagher
identific 10 localizaciones, pero no la direccin y sentido de los vectores
ventriculares. Nuestro propsito es demostrar la posibilidad de establecer el origen
y la orientacin del haz anmalo mediante la determinacin del vector ventricular
principal (incluida la onda delta) utilizando las doce derivaciones y sealando su
posicin izquierda o derecha, superior o inferior y anterior o posterior. En este
trabajo se estudiaron 78 pacientes, entre 2 y 65 aos de edad, De ellos, 71 no
mostraron otra enfermedad, mientras dos tenan enfermedad de Ebstein y cinco
hipertensin arterial esencial. Segn la ubicacin del haz los pacientes fueron
clasificados en dos subtipos: a) Con haces ventriculares izquierdos: haces 9 (C1) y
7 (A1) segn la Sociedad Internacional de Cardiologa (SIC), con 11 y 10 casos
respectivamente. b) Con haces ventriculares derechos: haces 1 (B2), 2 (B1), 3
(A2), 4, 5 y 6 (A3) con 26, 5, 21 y 5 casos respectivamente. Todos los resultados
coincidieron con los patrones electrofisiolgicos: C1 (5), A1 (4), B2 (7), B1 (4), A2
(7) y A3 (5 casos). En conclusin, la deteccin de los haces anmalos mediante el
ECG-12D facilitar el estudio electrofisiolgico y en consecuencia a la solucin de
su principal complicacin, las arritmias, lo cual, sin duda, beneficiar al paciente.
Palabras
Clave:
Sndrome
Wolff-Parkinson-White,
Electrocardiografa,
Electrofisiologa.
ABSTRACT
Introduction and objectives: The Wolff-Parkinson-White syndrome (Short PR
interval and functional blockade of branch) is related with accessory pathways
bundle (atrial/ventricular) identified originally through 12D-EKG as patterns A, B
and C. Gallagher, using electrophysiological methods identified 10 sites, but
without direction and orientation of the ventricular vectors. The purpose of this
study was to establish the initial point and spatial orientation of the initial ventricular
vector plus delta wave and abnormal bundle using the 12D-EKG and pointing the
left or right, top or bottom and anterior or posterior positions. Methods: Were
studied 78 patients with ages between 2 and 65 years old. 71 of them do not show
any other disease and 5 show hypertension and 2 Ebstein disease. Results:
According to bundle position, patients were classified in two groups: a) with left
ventricular bundles: bundles 9 (C1) and 7 (A1), according to the SIC, with 11 and
10 cases respectively. b) With right ventricular bundles: bundles 1 (B2), 2 (B1),
3(A2), 4, and 6 (A3), according to the Sociedad Internacional de Cardiologa (SIC)
with 26, 5, 21 and 5 cases respectively. All the results agree with
que viaja a travs del nervio (tejido automatizado o miocardio especializado o haz
de His en el caso del corazn) alcanza esos botones, la acetilcolina se libera
(alrededor de 150 a 200 vesculas), vertindose al espacio sinptico para luego
migrar hacia la membrana post sinptica donde se encuentran los denominados
receptores nicotnicos, a los cuales se une con muy alta afinidad y en
consecuencia producir la propagacin de la actividad elctrica y la contraccin del
msculo (miocardio ventricular en el corazn)(37,38,39,40,41).
En el SWPW, el estmulo que se transmite del miocardio auricular al ventricular
por el haz accesorio, no toma ninguna va de conduccin ni la red de Purkinje
normal y generalizada, localizada en el subendocardio ventricular, de gran
extensin en ambos ventrculos, sino que lo hace de msculo a msculo, por lo
que la conduccin habitualmente rpida y total en el tejido miocrdico comn por
la presencia de una gran cantidad de acetilcolina, debido a la extensa distribucin
de la red de Purkinje en ambos ventrculos, deja de serlo para volverse lenta, lo
cual constituye, como se dijo anteriormente, la gnesis del empastamiento en la
rama ascendente de la R (onda delta). Entonces se inicia ese proceso de
despolarizacin lenta, con retardo de la conduccin en el miocardio ventricular,
retardo que cada vez es mayor hasta su definitiva detencin y desviacin, razn
por lo cual dicha conduccin, para mantener su avance, se orienta hacia el haz de
His, donde se unir con la conduccin normal (nodo sinusal, nodal AV), que de
todos modos se produjo con su retardo fisiolgico, para llegar a un mismo tiempo
que el estmulo anterior proveniente del haz accesorio. A partir del haz de His, el
estmulo ya unificado, avanzar para terminar en la red de Purkinje, desde donde
s estara en condiciones, por su gran extensin y por las conexiones entre los
miocitos, de estimular y hacer contraer la masa ventricular rpidamente, en toda
su extensin, es decir, en ambos ventrculos. En la asociacin del SWPW con
BAV completo la estimulacin del His o una de sus ramas se hace exclusivamente
por el haz accesorio (no hay latido de suma). Y cuando se asocia a la fibrilacin
auricular, la frecuencia ventricular de respuesta depende, segn Wellens y Durrer
del perodo refractario de la va accesoria(42).
Tabla 1
Anlisis del Sndrome de Wolff-Parkinson-White por ECG-12D y localizacin
del haz anormal, localizaciones posteriores: ventricular izquierda posterior(7)
y ventricular derecha posterior(3)y septal derecha posterior(4,5,6). n = 36
AQRS: Eje del QRS, incluyendo la onda delta. Com Polifas: Complejo polifsico
en V1 o V2 (morfologa indicadora de posible existencia de ms de un haz
anmalo, segn Hallake(36). Loc Der/Izq: Localizacin ventricular derecha o
izquierda del haz anmalo. Loc haz anom: Sitio del haz anmalo, de acuerdo a la
Sociedad Internacional de Cardiologa. Loc Sup/Inf: Localizacin superior o
inferior del haz anmalo. Loc Post/Ant: Localizacin ventricular posterior o
anterior del haz anmalo. Nomen tradicio: Nomenclatura tradicional. Pos ele:
Posicin elctrica ventricular. Rot Fro: Rotacin ventricular en el plano frontal. Rot
Hor: Rotacin ventricular en el plano horizontal. Vect Ad/Atra: Direccin del
vector ventricular hacia delante o hacia atrs en el plano horizontal. Vecto Arr/Ab:
Direccin del vector ventricular hacia arriba o hacia abajo en el plano frontal.
Vecto Der/Izq: Direccin del vector ventricular hacia la derecha o hacia la
izquierda. AH: Antihoraria. Subtipos: Segn nuestra clasificacin. SV:
Tabla N 3
Localizacin y nomenclatura de los haces, de acuerdo a la direccin
vectorial, de los seis subtipos bsicos
Tipo Haz
Localizacin
Direccin vectorial
C1
A1
B2
B1
A2
A3
9
7
1
2
3
4,5,6
VD,
Septal
Anterior
Figura 2
AA, 23 aos. SWPW. 02/08/1988. PR corto y onda delta. PR = 0.06 seg. Eje de
P = +50. Eje de QRS = +70. Posicin elctrica = vertical. Eje de T = -60.
Gradiente QRS/T = mayor a 30. Morfologa de T: negativa asimtrica(42)
Orientacin del QRS en plano horizontal = hacia atrs.
Direccin vectorial ventricular = A la derecha, atrs y abajo.
Posicin del haz anmalo(9). Tipo C1: Ventrculo izquierdo, anterior,
superior.
Figura3
CCP, 21 aos. SWPW. 27/9/1998. PR corto y onda delta. PR = 0.09 seg. Eje de
P = +50. Eje de QRS = +120. Posicin elctrica = vertical. Eje de T = -30.
Gradiente QRS/T = mayor de 30. Orientacin del QRS en plano horizontal =
hacia adelante.
Direccin vectorial ventricular = A la derecha, adelante y abajo.
Posicin del haz anmalo(7). Tipo A1: Ventrculo izquierdo, posterior,
superior.
Figura 4
AD, 35 aos. SWPW. 21/08/1985. PR corto y onda delta. PR = 0.08 seg. Eje de
P = +50. Eje de QRS = -30. Posicin elctrica = horizontal. Eje de T = +70.
Gradiente QRS/T = mayor de 30. Orientacin del QRS en plano horizontal =
hacia atrs.
Direccin vectorial ventricular = A la izquierda, atrs y arriba.
Posicin del haz anmalo(1). Tipo B2: Ventrculo derecho, septal anterior,
inferior.
Figura 5
SDR, 37 aos. SWPW. 22/10/1990. PR corto y onda delta. PR = 0.10 seg. Eje
de P = +50. Eje de QRS = 0. Posicin elctrica = indeterminado. Eje de T =
+30.
Gradiente QRS/T = mayor de 30. Orientacin del QRS en plano horizontal =
hacia atrs.
Direccin vectorial ventricular = A la izquierda, atrs y arriba.
Posicin del haz anmalo(2). ATipo B1: Ventrculo derecho, anterior, inferior.
Figura 6
ERV, 46 aos. SWPW e HTA. 02/7/1996. PR corto y onda delta. PR = 0.09 seg.
Eje de P = +30. Eje de QRS = -60. Posicin elctrica = horizontal. Eje de T =
EV, 56 aos. SWPW. 22/11/1996. PR corto y onda delta. PR = 0.09 seg. Eje de
P = +50. Eje de QRS = +30. Posicin elctrica = semivertical. Eje de T =
+60.
Gradiente QRS/T = mayor de 30. Orientacin del QRS en plano horizontal =
hacia adelante.
Direccin vectorial ventricular = A la izquierda, adelante y abajo.
Posicin del haz anmalo(4,5,6). Tipo A3: Ventrculo derecho, septal
posterior, superior.
Obsrvese que el estmulo nace del nodo sinusal y se dirige tanto por va
normal pasando por el nodo AV, donde sufre un retraso fisiolgico, hasta
4. Paladino G. Contribuzioni allanatomia, istologia e fisiologa del cuore. Mov Med Chir
(Napoli) 1876; 8: 422-434.
5. Kent AFS. Researches of the structure and function of the mammalian heart. J Physiol
1893; 14: 222-236.
6. Rosenbaum MB, Hecht HH, Wilson FN, et al. Potential variations of the thorax and the
oesophagus in anomalous auriculoventricular excitation (WPW syndrome). Am Heart J
1945; 29: 282-326.
7. Ferrer MI. New concepts relating to the Pre-excitation syndrome. Circulation 1967; 201:
162-176.
8. Gallagher JJ, Sealy WC, Kasell y col: Multiple accessory pathways in patients with
preexcitation syndrome. Circulation 1976; 54: 571-591.
9. Iturralde Torres P. Arritmias cardacas. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico,
1997; 185-252.
10. Castellano C, Prez de Juan MA, Espinosa JS. Electrocardiografa clnica. Editorial
Mosby/Doyma Libros. Madrid, 1996; 89-91.
11. Gallagher JJ, Miller HC, Svenson RH, et al: Recognition of septal atrioventricular (A-V)
accessory pathways in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 1974; 50: 57-67.
12. Cereio Rodrguez A, Gutirrez Larraya JM, Velasco JM, et al. Taquicardia incesante
fetal coincidiendo con taquicardia supraventricular de la gestante. Rev Esp Cardiol 1994;
47: 636-638.
13. Ferrer MI. Pre-excitation syndrome: Mechanisms and treatment. Cardiovasc Clin 1970;
25: 690-711.
14. Ferrer I. Preexcitation. Am J Med (ed esp.) 1977; 5: 534-547.
15. Gallagher JJ, Gilbert M, Svenson RH, Seally WC, Kasell J, Wallace AG. WolffParkinson-White Syndrome: the problem, evaluation and surgical correction. Circulation
1975; 51: 767-783.
16. Wallace AG, Sealy WC, Gallagher JJ. Surgical correction of anomalous left ventricular
preexcitation: Wolff-Parkinson-White (type A). Circulation 1974; 49: 206-211.
17. Gallagher JJ, Svenson RH, Sealy WC, Wallace AG. The Wolff-Parkinson-White
syndrome and the preexcitation dysrhythmias. Medical and surgical management. Med
Clin North Am 1976; 60: 101-123.
18. Moro C, Rayo I, Hernndez Madrid A, et al. Fulguracin cardaca sobre vas
accesorias auriculoventriculares. Rev Esp Cardiol 1990; 43: 694-700.
19. Bartolom FB, Snchez Fernndez-Bernal C. Ablacin con catter mediante
radiofrecuencia de la taquicardia supraventricular en un adulto con tetraloga de Fallot
corregida. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 918-921.
20. Bartolom FB, Snchez Fernndez-Bernal C. Ablacin con catter de vas accesorias
en lactantes y nios de peso inferior a 10 Kg. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 398-492.
21. Zanzunegui JL, Maroto Monedero C, Maroto lvaro E, et al. Tratamiento con
radiofrecuencia de taquiarritmias en 28 nios y adolescentes. Rev Esp Cardiol 1995; 48:
820-827.
22. Gallagher JJ, Pritchett EL, Sealy WC et al. The preexcitation syndromes. Prog
Cardiovasc Dis 1978; 20: 285-327.
23. Durrer D, Ross JP. Epicardial excitation of the ventricles in patients with WolffParkinson-White syndrome. Circulation 1967; 35: 15-21.
24. Bermdez Arias F. Las Miocardiopatas. Editorial Academia. Maracaibo, 1982; 87.
25. Espino Vela J. Malformaciones cardiovasculares congnitas. Edicin del Instituto
Nacional de Cardiologa de Mxico. Mxico, 1959; 200-202.
26. Perloff JK. The Clinical Recognition of Congenital Heart Disease. Editorial Sauders.
Estados Unidos de Norteamrica, 1970. 194-195.
27. Galvn O, Iturralde P, Basagoitia A et al. Anomala de Ebstein con sndrome de WolffParkinson-White. Arch Inst Cardiol Mex 1991; 61: 309-315.
28. Lpez Mrquez JR, Urbano Glvez JM, Gonzlez Fernndez R et al. Fibrilacin
auricular y sndrome de Wolff-Parkinson-White en un paciente de 68 aos con esclerosis
tuberosa. Revista Espaola de Cardiologa 1999; 52: 207-210.
29. Pajaron Lpez A. Sndrome de preexcitacin (revisin de 235 casos). Arch Inst Cardiol
Mex 1973; 43: 826-836.
30. Laham J. Le syndrome de WPW. Editorial Maloine. Paris, 1969.
31. Crdenas M. Arritmias frecuentes en el sndrome de Wolff-Parkinson-White. Arch Inst
Cardiol Mex 1990; 66: 1082-1091.
32. Farre J, Ross DL, Weiner I et al. WPW syndrome, electrophysiological studies in
patients with tachycardia. In Befeler B et al: Selected topics in cardiac arrhythmias. New
York: Mount Kisko, Futura 1980; 5: 277-294.
33. Frank R: Apport des investigations endocavitares et des cartographies epicardiques
dans letude des syndromes de preexcitation ventriculaire. These pour le Doctoral en
Medicine. Editions Medicales et Universitaires. Pars, 1974.
34. Ati J. Sndrome de Wolff-Parkinson-White e outras vias anmalas. En Halllake J:
Electrocardiografa. 2 edicao. Editorial Meds. Rio de Janeiro, 2000; 417-424.
35. Cabrera E. Teora y prctica de la electrocardiografa. La Prensa Mdica Mexicana.
Mxico, 1958; 167-173.
36. Matheus CK, Van Holde KE. Bioqumica. 2da. Edicin. Editorial McGraw-Hill
Interamericana de Espaa. Madrid, 1996; 855-856.
37. Bermdez-Arias F, Bermdez-Pirela V, Cano-Ponce C: Cardiopata isqumica.
Editorial McGraw-Hill Interamericana de Venezuela. Caracas. 2000.
38. Narula OS. Wolff-Parkinson-White syndrome. A review. Circulation 1973; 47: 872-887.
39. Zipes EP, Rothbaum DA, DeJoseph RL. Preexcitation syndrome. Cardiovasc Clin
1975; 6: 210-223.
40. James T. The connecting pathways between the sinus node and the A-V node and
between the right and the left atrium in the human heart. Am Heart J 1963; 66: 498-511.
41. Bermdez-Arias F: Electrocardiografa diagnstica. Editorial McGraw-Hill
Interamericana de Venezuela. Caracas, 1998: 89-90.
42. Wellens HJJ, Durrer D. Wolff-Parkinson-White syndrome and auricular fibrillation.
Relation between refractory period of accessory pathways and ventricular rate during
auricular fibrillation. Am J Cardiol 1974; 34: 777-782.
43. Sandoe E, Bjarne S: Arrhythmia. Editorial Fatchmed AG. St Gallen. 1984.