Psicologa Clnica

Psicopatologa I

Notas del SOAP

Luis Harvey Bravo Prez

Con el referido caso de la paciente de sexo femenino de 24 aos de edad,

quisiera dejar de manera explcita que es el SOAP, su origen, su aplicacin y la
definicin de cada una de las partes que lo componen, se dice que es la
abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y cada
una de las notas de evolucin que se realicen, en 1968, Lawrence Weed, publico
una propuesta del mtodo de documentacin SAOP, este estilo es uno de los
mtodos ms difundidos para reportar el progreso continuo. Este mtodo se
dise para estandarizar y mejorar la estructura del record mdico. Nos refleja el
proceso de pensamiento y un acercamiento lgico para mantener records con el
fin de producir notas narrativas que cumpliesen con los estndares de las
actividades de pacientes a los otros clnicos. El SOAP queda estructurado de la
siguiente manera:
S: (Subjetivo) queda reflejado en este punto las observaciones o pensamientos
del paciente. O un planteamiento directo del paciente. En otras palabras en el
Subjetivo va la informacin proporcionada por el paciente o sus familiares (en
caso de interrogatorio indirecto), acerca de su estado de salud actual. En el lugar
de ser por aparatos y sistemas, hay que hacer el interrogatorio dirigido
especficamente a los problemas actuales del paciente. Por ejemplo en una nota
de evolucin de una paciente post-cesrea, se pregunta y se escribe:
Si tiene dolor?,
Qu tan grave es el mismo?,
Si tolera la va oral?,
Si ha miccionado o evacuado adecuadamente?, entre otras preguntas.
Antes de esto se debe revisar las notas realizadas previamente por los
compaeros si no se conoce el caso, para saber cmo estaba el o la paciente el
da previo y as poder dirigir ms rpidamente el interrogatorio. Hay que recordar
preguntar antes de terminar esta parte si ha sentido algo nuevo, mejora o
empeoramiento, para que no los vaya a dejar pasar.
O: (Objetivo) se refleja en este punto las observaciones del clnico durante la
sesin. En esta seccin va la informacin obtenida despus de haber realizado la
exploracin fsica y los resultados de exmenes de gabinete o laboratorio.
Siempre se deben poner los ms importantes para el estado actual del paciente,
especificando en que momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron
solicitados. Hay que realizar una exploracin fsica dirigida a los problemas del
paciente. Si se encuentra por ejemplo por una ciruga de abdomen, entonces
realiza una exploracin de la herida quirrgica. Si notas algn otro dato de
compromiso, fuera del problema de la ciruga, no tengas miedo de extender un

poco ms tu exploracin fsica. Recuerda anotar los resultados de laboratorio o

los datos ms importantes de los estudios de gabinete. Por ejemplo, si a un
paciente se le solicito un examen general de orina y una radiografa de abdomen
sospechando una nefrolitiasis vs. Una apendicitis aguda.

A: (Avalo o Anlisis) Es el resultado del entendimiento del clnico en cuanto al

problema y los resultados de la prueba. Esta parte de la historia clnica es la que
suele ser la ms difcil de redactar entre los mdicos, ya sean internos o
residentes, porque no saben si poner un mini resumen de todo lo anterior o si
poner solo los estudios de laboratorio o poner que todo est bien. Esta parte, a
diferencia de las anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas
diagnsticas y o teraputicas del estado actual del paciente segn la informacin
que obtuviste en los dos apartados previos. Aqu es donde se debe incluir la
astucia clnica y los comentarios o inquietudes al respecto del caso. Adems se
debe dar una justificacin a los siguientes procedimientos o movimientos
teraputicos que se aplicara al paciente. Con los datos obtenidos en los apartes
subjetivo y objetivo, escribe un anlisis rpido de la informacin, plasma en el
anlisis lo que consideres necesario. Si necesita ayuda o informacin por parte de
los residentes o mdicos adscritos, pdela. No tengas miedo.
P: (Plan o Planes) son las metas, los objetivos e intervenciones reflexivas de los
problemas necesidades identificadas durante el avalo en progreso. Los planes
de accin deben plasmar lo que vas hacer con el paciente, el manejo
subsecuente, despus de haber recabado toda esta informacin tan valiosa. Para
el plan fjate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de visita como:
Si va a continuar el manejo hdrico, que medicamentos se agregan o se
suspenden, si se decide tomar algn nuevo estudio de laboratorio o imagenologa.
Ejemplo; continua en hospitalizacin por picos febriles que no han cedido. Se
agrega Ceftriaxona al tratamiento antimicrobiano. Se decide tomar nuevo
orocultivo. Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del mdico que
la realizo y su firma. As como los nombres de los residentes y o mdicos
adscritos a cargo en el momento y la firma de los mismos. Si falta alguna, esa
nota de evolucin es legal, as que recuerda hasta la firma es importante. Tambin
debes recordar que segn las normas oficiales, las abreviaturas quedan
estrictamente prohibidas dentro del expediente clnico. Por los que cualquier dato
o diagnostico debe estar escrito y completo. Tambin debes poner un poquito de
atencin a tu letra porque siempre debe ser legible.
Es importante sealar que en la nota SOAP, las abreviaturas quedan
estrictamente prohibidas.

Trabajo del SOAP.

Datos Generales:
Nombre: Mara de los ngeles.
Apellidos: Morales Mndez
Edad: 24 aos.
Estado Civil: Soltera.
Religin: Paciente manifiesta que cree en el Ocultismo y la Brujera.
Ocupacin: Vendedora.
Escolaridad: Inconclusa.
Direccin de Habitacin: Avenida principal de los Robles, Edificio Los Rosales, 5to
piso, Apartamento No. 5-B.
Telfono: 99999999 (Movistar).

Motivo de Consulta:
La paciente Mara de los ngeles Morales Mndez, es referida al Hospital
Psiquitrico Sigmund Freud, por el Dr. Juan Gmez mdico de cabecera de la
familia Morales Mndez, el cual fue objeto de llamado por los padres de la
paciente. La referida paciente despus de discutir con sus padres amenazaba
con suicidarse, saltando por la ventana del quinto piso, donde habita actualmente
con sus progenitores.

Historia Actual del Problema:

La paciente estaba en su habitacin escuchando heavy metal rock en su estreo,

tena el volumen muy alto, entonces sus padres fueron a su habitacin y le
pidieron que bajara esa msica de locos. Ella se rehus y comenz otra pelea.
Cuando su madre apaga el estreo la paciente abre la ventana y amenazo con
saltar al vaco por la ventana. Despus de mucho discutir la referida paciente
acepto ser enviada al hospital, solo porque la situacin en su casa se haba vuelto
casi imposible.

S.O.A.P.
Subjetivo:
Habla normal.
No es muy expresiva.
Presenta atencin en la entrevista.
Presenta inconformidad con la vida, no sabe lo que quiere, es inestable
emocionalmente.
Objetivo:
Ingresa sola al hospital.
Vestimenta y Aseo Adecuados.
Contextura Fsica Endomorfa o Pcnica.
Buen contacto visual y coopera con el entrevistador.
Entra caminando de manera normal y sin ayuda.
No presenta ningn tipo de lesiones de manera externa a la vista del
entrevistador.

Avalo:
La paciente presenta sntomas suicida y de esquizofrenia, afectando su esfera
familiar y social. Paciente al momento de llegar al hospital fue insolente y
discutidora, en la entrevista se mostr muy colaboradora y participativa. Llego
sola con el servicio mdico psiquitrico. Se considera necesario y conveniente
la realizacin y el cumplimiento del siguiente plan en aras de aunar esfuerzos
en pro de generar un estilo de vida saludable en el entorno familiar donde se
involucren los miembros de su crculo cercano familiar (padre, madre,
hermana).

Plan Psicolgico:

Psicoterapia Breve Personal.

Psicoterapia Autgena.
Terapia familiar.
Tcnicas de auto relajacin con musicoterapia.
Se aconseja que se le suministre psicofrmacos.
Se aconseja que quede recluida en el hospital.
Antecedentes Patolgicos Familiares:
Los padres de la referida paciente manifestaron no poseer referencias de
enfermedades recientes y anteriores, de igual manera manifestaron que se
chequean medicamente todos los aos.

Antecedentes Patolgicos Personales:

Fsicos:
Antecedentes Crnicos:

Diabetes: paciente manifiesta no padecer de diabetes.

HTA (Presin Alta): paciente manifiesta no padecer de la presin alta.

Asma: paciente manifiesta que no es asmtica.

Lesin Cerebral: Aparentemente no presenta lesin cerebral.

Alergias: paciente manifiesta que si padece de alergia al consumir mariscos.

Txicos:

Caf: paciente manifiesta que si consume.

Alcohol: paciente manifiesta que consume en ocasiones sociales.

Tabaco: paciente manifiesta que no consume.

Sodas: paciente manifiesta que no consume.

Inhalantes: paciente manifiesta que no consume.

Drogas: paciente manifiesta que no consume.

Psicolgicos:

Eventos vitales o traumticos: la paciente manifiesta y se observa a grandes

rasgos que no presenta eventos traumticos.

Evaluacin Examen Mental: Se realiz la evaluacin del riesgo suicida.

Antes los pacientes con riesgo suicida de quitarse la vida es difcil llegar a
conclusiones exactas y seguras sobre quien va a intentar un suicidio y quien no lo
va hacer y cuando es inminente el acto suicida. Las escalas de valoracin del
riesgo suicida permiten determinar si un paciente est en riesgo o no.
Por medio de la semiologa, vamos a evaluar si el paciente padece de algn
trastorno que aumente el riesgo suicida. Semiolgicamente debemos toma en
cuenta:

1.

En primer lugar lo que se debe observar en el Examen Mental es el aspecto

general del paciente, la actividad motora, la marcha y la postura corporal, la
vestimenta el aseo y la expresin facial.

2.

En segundo lugar vamos a evaluar el vnculo con el entrevistador, la buena

predisposicin con el entrevistador, si es colaborador, si es atento.
Si es negativo a querer reconocer que intent suicidarse.
Hay que observar en el examen mental si tiene:

3.

Trastorno psictico: Actitud paranoide.

Trastorno de personalidad: pseudocolaborador.

Depresin delirium o demencia: indiferente.

En tercer lugar debemos observar la lucidez de la conciencia, que nos informa

si esta lucido, obnubilado, confuso, estuporoso o en coma.
En el delirium no tiene lucidez de la conciencia.
En intoxicaciones puede no tener lucidez e la conciencia.

4.

En cuarto lugar debemos observar la conciencia de situacin y de enfermedad.

5.

En quinto lugar la orientacin autopsquica y tmporo espacial.

6.

En sexto lugar la atencin. Es el mecanismo para evaluar el mundo exterior y el

mundo interior.

7.

En el sptimo lugar la memoria.

8.

En el octavo lugar las alucinaciones.

9.

En el noveno lugar el pensamiento.

10.

En el dcimo lugar la conducta verbal.

11.

12.

En el decimoprimer lugar el juicio. Es el acto mental de comparacin y

evaluacin de alternativas para decidir un curso de accin. Puede estar alterado
en la esquizofrenia, en la demencia, en el delirium.
En el decimosegundo lugar. La afectividad.

13.

En el decimotercer lugar. La actividad voluntaria.

14.

En el decimocuarto lugar. El sueo.

15.

En el decimoquinto lugar. La alimentacin.

16.

En el decimosexto lugar. Los controles internos y externos.

Plan Sobre el Paciente con Riesgo de Suicidio:

I.

Primeros cuidados: cuando llega un paciente con riesgo de quitarse la vida, lo

primeo que hay que hacer es evitar que se suicide. En la prctica esto se realiza
ubicndolo en una habitacin segura, sin ventanas, o con ventanas selladas; con
acompaamiento y observacin permanente por un auxiliar o un familiar, sin
objetos cortopunzantes o medicaciones con los cuales pueda daarse, con
revisin de las pertenencias del paciente y acompaantes. Y en caso de
necesidad, contencin fsica y medicamentosa. Debemos determinar si hay
trastornos que necesiten ser tratados medicamente de inmediato, como el
delirium, enfermedades mdicas o la intoxicacin por medicamentos u otras
sustancias. Adems de decidir qu tipo de tratamiento se debe indicar,
ambulatorio o internacin psiquitrica.

II.

Tratamiento ambulatorio: se puede indicar tratamiento ambulatorio cuando el

paciente no est en estado de intoxicacin o de psicosis y tenga un control de
impulsos eficaz. Cuando no tenga un plan definido y no tenga al alcance los
medios con los cuales hacerlo. Que haya respaldo de los familiares accesibles y
que sean aceptables para el paciente. Adems de hacer una buena relacin
teraputica con el profesional que lo trate. En este caso se debe implementar un
sustento del tratamiento con un adecuado acompaamiento familiar y teraputico,
que al principio ser permanente y en lo sucesivo se ira limitando con la evolucin
del paciente. El manejo de los medicamentos ser realizado por un familiar
responsable, para prevenir intoxicaciones voluntarias. Todo el equipo que
participe en el tratamiento tienen que actuar en estrecha colaboracin e incluir a
la familia y a las personas que puedan constituir el soporte social del paciente.

III.

Internacin Psiquitrica: hay situaciones donde para disminuir los riesgos de

muerte del paciente, se deber optar por el tratamiento bajo internacin
psiquitrica. Esto sucede cuando el paciente esta intoxicado, en delirium o cuando
est en la fase activa de una psicosis; cuando presenta un grado importante de
ansiedad o cuando la entrevista se dificulta porque el paciente miente, delira o no
responde luego de haber intentado matarse, y no hay familiares con quien
constatar los datos. Adems hay que tener en cuenta que aumenta el riesgo si
persisten las ideas, las intenciones o los planes de matarse. Al mismo tiempo se
necesita tener un apoyo eterno para el tratamiento. Si este apoyo no se logra
porque la red familiar no est comprometida con el tratamiento o no registra el

riesgo del paciente, o la familia est agotada de ocuparse del suicida, o este est
aislado socialmente, debe ser internado para asegurarle el cuidado de la vida.
IV.

Tratamiento Psicofarmacolgico: por ultimo diremos que el tratamiento

psicofarmacolgico es muy importante en algunos casos, en la situacin aguda en
pacientes con extrema angustia o excitacin psicomotriz o con sntomas
psicticos. Tambin hay que considerar los tratamientos farmacolgicos de los
trastornos psiquitricos subyacentes como la depresin, la esquizofrenia, los
trastornos de angustia, los trastornos de personalidad, el alcoholismo y el
consumo de otras drogas.

Pacientes con sntomas psicticos: cuando la sintomatologa del paciente

es predominante alucinatoria o delirante, se trata de utilizar antipsicticos
de tipo incisivos. Es de primera indicacin el haloperidol. Si no es posible la
administracin oral, por la urgencia por obtener la contencin del paciente
o porque este niega recibir medicacin, se puede utilizar la va
intramuscular que permite una accin ms rpida del frmaco. La va
endovenosa es muy efectiva, pero el riesgo de la arritmia cardiaca llamada
torsin de punta (rara pero grave) hace que se reserve a situaciones donde
el paciente esta monitoreado cardiolgicamente. Tambin se puede utilizar
antipsicticos atpicos como la risperidona o la olanzapina.

Pacientes con un Trastorno Depresivo Mayor de Base: la medicacin

antidepresiva tiene un periodo de latencia de 2 a 3 semanas hasta que se
manifiesta su efecto sobre el estado de nimo. Aunque no tiene Aunque no
tiene efectos sobre la situacin inmediata del paciente, s lo tendr a corto
y mediano plazo. Ante un paciente con depresin se debe evaluar su
estado general y el tipo de depresin que presenta, y despus iniciar el
tratamiento con un antidepresivo. Los ms utilizados son los IRSS
(inhibidores de la recaptacin de serotonina). Entre estos frmacos
podemos elegir el que tenga prevalentemente efecto activador, como la
fluoxetina, o efecto sedativo, como la paroxetina y la fluvoxamina. La
sertralina y el citaloprm no tienen esos efectos tan acentuados como los
anteriores. Tambin se utilizan antidepresivos de accin combinada, que
inhiben la recaptacin de serotonina y noradrenalina, en los que se postula
que su comienzo de accin es ms rpido que el de los IRSS. Entre estos
antidepresivo duales, se puede utilizar una molcula fuertemente sedativa
como la mirtazapina o una con efecto ms activador como la venlafaxina.
La FDA (Food and Drugs Administration, de Estados Unidos) advierte que
en los pacientes que toman antidepresivos puede aumentar el riesgo
suicida, pero aclara que esto puede ser debido a empeoramiento de la
enfermedad subyacente o al resultado del efecto de la droga. Por lo cual
recomienda, la observacin cercana del paciente. De manera general,

siempre que se d medicacin psicotrpica a un paciente, se deber

mantener hacia l un cuidado eficaz con un seguimiento pertinente.

Pacientes con Trastorno Bipolar: En caso de un paciente con riesgo suicida

que presenta una excitacin psicomotriz con caractersticas de episodio de
mana, o con antecedentes de bipolaridad, se debe incluir en el tratamiento
una droga anticiclante como los anticonvulsivantes carbamazepina o el
cido valproico.

Pacientes con fallas en el control de la impulsividad: En los pacientes que

presentan fallas en el control de la impulsividad, como en el Trastorno
Lmite de la Personalidad, se debe agregar a la medicacin sedativa
antipsictica un anticonvulsivante buscando su efecto anti impulsivo. Se
puede utilizar la carbamazepina, la oxcarbacepina o el cido valpropico. Si
bien no hay ningn compuesto que sea especficamente dirigido a la
suicidabilidad, se conoce la importancia de la ayuda de las acciones
farmacolgicas sobre la situacin del paciente que quiere matarse. Toda
accin farmacolgica debe ser evaluada de forma adecuada y con los
mismos cuidados que se requieren para cualquiera de las indicaciones que
se realizan ante un paciente con riesgo de suicidio.