Observatório Internacional de Capacidades Humanas Desenvolvimento e Políticas Públicas 2

Estudos e Anlises
Observatrio Internacional de
Capacidades Humanas,
Desenvolvimento
e Polticas Pblicas
Fundao Oswaldo Cruz

Diretoria Regional de Braslia
Ncleo de Estudos sobre Biotica e Diplomacia em Sade
Observatrio Internacional
de Capacidades Humanas,
Desenvolvimento e Polticas Pblicas
Braslia-DF, Brasil
2015
Estudos e Anlises
Universidade de Braslia
Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares
Ncleo de Estudos de Sade Pblica
Observatrio Internacional de Capacidades Humanas,

Desenvolvimento e Polticas Pblicas vinculado ao Ncleo de Estudos de Sade Pblica,
do Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares, da Universidade de Braslia, e ao e ao
Ncleo de Estudos sobre Biotica e Diplomacia em Sade, da Fundao Oswaldo Cruz.
Braslia , 2015.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que
seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer outro fim comercial.
Organizao da Coletnea
Roberto Passos Nogueira
Jos Paranagu de Santana
Valdemar de Almeida Rodrigues
Zuleide do Valle Oliveira Ramos
Cooperao tcnica:
Organizao Pan-Americana da Sade, Brasil
Felix Hector Rgoli
Jos Marcos Mandelli
Stella Maria de Wit
Pesquisadores/Colaboradores:
Adriana Maria Parreiras Marques
Samira Santana de Almeida
Reviso do texto e verso portugus, espanhol, ingls: Mariana Abreu Oliveira
Editorao: Priscilla Paz
Esta coletnea tambm pode ser acessada no stio web http://www.capacidadeshumanas.org,
nas verses em portugus, espanhol e ingls.
Contribuies e sugestes podem ser enviadas para:
Observatrio Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Polticas Pblicas
E-mail: observatorioch@gmail.com
O14
Observatrio Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Polticas Pblicas :

estudos e anlises 2 = Observatorio Internacional de Capacidades Humanas, Desarollo y Polticas Pblicas : estudos y anlisis 2 = International Observatory of Human Capabilities, Development and Public Policy : studies and analysis 2 / Roberto Passos Nogueira [et. al] (Org.)
. Braslia, DF : UnB/ObservaRH/Nesp - Fiocruz/Nethis. 2015.
260 p.; 21 cm. (Srie Estudos e Anlises; 2)
Vrios autores.
Edio trilingue: portugus/espanhol/ingls
ISBN 978-85-7967-096-1
1. Sade pblica. 2. Estudos multidisciplinares. 3. Biotica. I. Santana, Jos Paranagu. II. Nogueira, Roberto Passos. III. Ttulo. IV. Srie.
CDU 614
Organizao Pan-Americana da Sade

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Fundao Oswaldo Cruz

Diretoria Regional de Braslia
Ncleo de Estudos sobre Biotica e Diplomacia em Sade
Observatrio Internacional
de Capacidades Humanas,
Desenvolvimento e Polticas Pblicas
Organizao da Coletnea
Valdemar de Almeida Rodrigues
Zuleide do Valle Oliveira Ramos
Braslia-DF, Brasil
2015
Estudos e Anlises
Universidade de Braslia
Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares
Ncleo de Estudos de Sade Pblica
Sumrio
Apresentao......................................................................................................... 7
Brasil ps-2010: Anlise Econmica e Social e de

Relaes Externas Relevantes............................................................................ 17
Guilherme Costa Delgado
Sade, Meio Ambiente e Doenas Crnicas No Transmissveis:

Aspectos Bioticos.............................................................................................. 35
Jos Roque Junges
Invisibilidade ou invisibilizao dos efeitos crnicos dos agrotxicos sade?

Desafios cincia e s polticas pblicas........................................................... 47
Raquel Maria Rigotto
Ada Cristina Pontes Aguiar
Doenas crnicas,medicalizao e iatrogenia. .............................................. 91

Jos Ruben de Alcntara Bonfim
Tabagismo: prevalncia e regulao................................................................. 113

Jos Agenor lvares da Silva
lcool e doenas e agravos no transmissveis, o monitoramento

da populao brasileira segundo inquritos populacionais. .......................... 135
Deborah Carvalho Malta
Ultraprocessamento de alimentos e doenas crnicas no transmissveis:

implicaes para polticas pblicas................................................................... 165
Carlos Augusto Monteiro
Maria Laura da Costa Louzada
Regulao de fatores de risco para doenas crnicas:

Experincias dos Estados Unidos..................................................................... 183
Lynn Silver
Sade e liberdade na era das doenas crnicas. ............................................. 211

A promoo de sade baseada em tecnologias de melhoramento:

Apontamentos sobre a busca da vitalidade a mais eterna possvel. ................ 227
Luis David Castiel
Modelo social, interdisciplinaridade e intersetorialidade: desafios

s polticas sociais para a deficincia no Brasil.............................................. 261
Wederson Santos
Um novo jeito de pensar: Panorama do debate global sobre polticas

de drogas e o que esperar do futuro............................................................... 281
Denis Russo Burgierman
Apresentao
sta publicao resulta de uma iniciativa de cooperao entre o Observatrio de Recursos Humanos de Sade da Universidade de Braslia e
o Ncleo de Estudos sobre Biotica e Diplomacia em Sade da Fiocruz que
visa promover uma abordagem crtica de questes relevantes que se colocam de forma habitualmente estanque em torno de recursos humanos,
sade, desenvolvimento e desigualdades. Esse propsito se materializou
com o projeto colaborativo do Observatrio Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Polticas Pblicas, implantado em 2012,
com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade, por intermdio
do acordo de cooperao entre essa agncia, a Fiocruz e o Ministrio da
Sade1.
A aproximao a esse universo temtico se baseia na acepo de
Amartya Sen sobre a dimenso humana do desenvolvimento, que reconhece a sade, a educao e a segurana social como condies essenciais para garantir a liberdade das pessoas escolherem o que querem ser
e fazer; ou seja, uma viso do desenvolvimento, cuja finalidade prevenir
srias privaes pessoais e promover a justia social, distanciada de outras
interpretaes, em que a sade e a educao so meros instrumentos de
sobrevida e manuteno de trabalhadores sadios e bem qualificados.
A primeira edio da srie de estudos e anlises do Observatrio
Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Polticas
Pblicas abordou as tendncias nas reas de sade, educao, trabalho,
previdncia social e meio ambiente em pases selecionados. A inteno foi
estimular polmicas ante a indagao de que o desenvolvimento econmico e social estaria ocorrendo na direo da criao de uma pluralidade
de estilos de vida livremente escolhidos pelas pessoas.
1 Brasil. Ministrio da Sade. Extrato do 41 Termo de Cooperao e Assistncia Tcnica ao
Ajuste Complementar. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 10 jan. 2006. Seo 3.
A presente coletnea de textos visa reforar esse debate, novamente

focalizando duas questes apontadas na apresentao da edio anterior: a
vocao do desenvolvimento capitalista, tal como vem ocorrendo na Amrica Latina e em outros continentes, para impor inevitavelmente certos
estilos padronizados e controlados de viver em sociedade, no mbito dos
quais no se verifica o descortinar do horizonte de liberdade prometido
pela teoria de Sen; e a impresso de que muitas vezes esse horizonte de
liberdade definitivamente inviabilizado pelo estilo de desenvolvimento
imposto de forma unilateral pelo Estado, fenmeno que pode ocorrer
tanto em contextos de regimes autoritrios quanto democrticos.
A orientao editorial do primeiro informe foi mantida na atual edio, sem delimitao prvia para as anlises do tema proposto aos autores
convidados, de modo que eles apresentassem contribuies a partir de seu
prprio ponto de vista. Contudo, o novo elenco de assuntos configura um
eixo de abordagem que remete para um debate de problemas concretos de
sade e ambiente, cujo enfrentamento situa-se no bojo da discusso sobre
desenvolvimento e polticas pblicas: Ambiente e Biotica; Sade e Agrotxicos; Medicalizao; Tabagismo; Alcoolismo; Alimentos Industriais;
Regulao de Fatores de Risco; Sade e Liberdade; Promoo da Sade;
Pessoas com Deficincias; e Polticas de Drogas. A sequncia dessas contribuies se inicia com uma apreciao sobre o processo de desenvolvimento que se prenuncia para o Brasil no cenrio internacional ps-2010.
A inteno dos coordenadores do projeto editorial explorar novas
perspectivas da trilha dos debates desencadeados com a publicao inaugural desses estudos e anlises2. A organizao e o lanamento desta
publicao em um seminrio que rene os autores para a apresentao e o
debate de seus trabalhos com convidados especiais confirma a disposio
do Ncleo de Estudos sobre Biotica e Diplomacia em Sade da Fiocruz
e do Observatrio de Recursos Humanos da UnB para avanar na consolidao do Observatrio Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Polticas Pblicas.
2 OICH. Observatrio Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Polticas Pblicas: estudos e anlises. 2015. Disponvel em: http://www.capacidadeshumanas.org/.
Acesso em: 9 jun. 2015.
A expectativa de que a ampla divulgao dos textos e dos debates

via internet contribua para a renovao crtica de abordagens em torno
da agenda de discusses sobre desenvolvimento, sade e desigualdades, propugnando compromissos duradouros sobre a finalidade social do
desenvolvimento, o combate s desigualdades e a vigilncia tenaz contra a
perpetuao ou o ressurgimento dessas desigualdades em formatos renovados no campo da sade.
Trata-se de uma agenda que interessa a comunidade internacional como um todo, mas adquire um sentido especial para pases como o
Brasil, que aspiram uma insero mais justa que a atual no ordenamento
econmico global, no qual ocupam posies demarcadas pelo carter
subalterno e vulnervel de meras fontes de commodities. A perspectiva otimista de desenvolvimento integrado, econmico-social, que emanava dos
informes reunidos na primeira publicao do Observatrio se esvaeceu,
confirmando a concluso cautelosa expressada naquele momento de que
as condies favorveis da primeira dcada do novo milnio no perdurariam sem uma soluo para o impasse do capitalismo mundial.
Essa avaliao cautelosa se depreende do ensaio de Guilherme
Costa Delgado, que apresenta um marco interpretativo para o Brasil no
contexto macroeconmico e social das relaes internacionais no ps2010. O autor reala a reverso de relaes externas favorveis ao eixo das
commodities e especializao desse componente do comrcio exterior
com a China, associando essa reverso crise financeira, cujo epicentro se
localizou na economia norte-americana em 2008. Sua avaliao prospectiva ante a crise atual do desenvolvimento econmico e social brasileiro
seria otimista, caso o pas enveredasse pelos caminhos da economia ecolgica e da produo de energia de baixa entropia, mas o autor adverte que
essa ainda uma opo marginal na agenda oficial do Estado brasileiro.
As demais contribuies para esta coletnea se inserem de modo
contributivo na agenda sanitria das polticas internacionais do contexto
ps-2015, focalizando as condies de sade, e no a anlise dos sistemas
e servios. Outro vis propositadamente assumido corresponde ao especial destaque para as doenas crnicas, o que no representa uma opo
preferencial em relao perspectiva organizativa institucional do campo
da sade, de algum modo tratada na primeira publicao da srie de estu-
10
dos e anlises do Observatrio de Capacidades Humanas, ou ao tema das

doenas infecciosas ou molstias agudas que atormentam a humanidade,
que se espera adotar como escopo de edies futuras.
A despeito do enfoque em torno das condies crnicas, a apreciao introdutria desta coletnea no visa explorar aspectos complementares nem contrapostos entre as diversas contribuies autorais, dada
a diversidade dos temas e das abordagens ocasionadas pela orientao
editorial anteriormente referida. O sumrio dos captulos que a seguir se
apresenta visa to somente estimular o leitor a tecer, por conta prpria, os
fios de ligao entre os assuntos postos em debate.
Jos Roque Junges reinterpreta a viso clssica que coloca a sade
em oposio doena, no sentido de que as molstias seriam adversidades subjacentes prpria sade, advogando a importncia dos fatores
ambientais e socioculturais, principalmente, no caso de doenas crnicas.
Deplora a precedncia das situaes emergenciais em relao aos problemas crnicos de sade, pois o acompanhamento destes que responde
ao verdadeiro sentido de uma realidade biolgica complexa que definida em sua complexidade pelas suas interaes com o ambiente que a
fazem reorganizar-se continuamente devido s suas respostas em relao
s mudanas das suas condies ambientais.
No ensaio sobre agrotxicos e sade, Raquel Maria Rigotto e Ada
Cristina Pontes Aguiar enfatizam que a toxicidade de numerosos ingredientes utilizados extensivamente na agricultura moderna est bem estabelecida na literatura cientfica. Entretanto, a invisibilidade social dos
impactos desses processos mrbidos sobre os perfis de adoecimentos e
mortes representa uma barreira de difcil superao, problema da maior
gravidade, que precisa ser urgentemente enfrentado em todo o mundo,
principalmente no caso do Brasil, que vem se tornando um dos maiores
produtores mundiais de alimentos e campeo no uso intensivo de agrotxicos. A mensagem das autoras que o mantra que propaga as virtudes do
desenvolvimento baseado na modernizao da agricultura turbinada por
defensivos txicos precisa ser desmascarado, induzindo o poder pblico a
adotar medidas de proteo do ecossistema ambiental, dos trabalhadores
e da populao em geral.
11
Jos Ruben de Alcntara Bonfim discute diferentes alternativas no

entendimento a respeito de doenas crnicas, medicalizao e iatrogenia
com vistas a alertar para excessos e equvocos na abordagem dessas questes e, o que mais grave, na prpria ateno s pessoas afetadas. Sobre
esse ponto, o autor oferece um dado impressionante: apenas uma em cada
dez pessoas com afeces crnicas tratada com xito. O termo medicalizao ainda polmico, coexistindo interpretaes a partir de enfoques
sociolgicos, biolgicos ou biopsicossociais na literatura especializada. O
autor denota sua preferncia pela acepo de que se trata da converso em
processos mrbidos de situaes, antes consensualmente tidas como normais ou prprias da vida, que passam a ser objeto da medicina, em uma
poca em que a biologia e a gentica so vistas como as principais foras
que afetam a vida humana, com fatores sociais desempenhando funo
menor. Ele prossegue na caracterizao da iatrogenia como toda doena
ou estado mrbido, da esfera fsica ou psquica, decorrente da interveno
mdica acertada ou no, justificada ou no, que resulta em consequncias
prejudiciais para a sade das pessoas, inclusive diagnsticos de afeces
que nunca causaro sintomas ou mortes.
Ao tratar do tema do tabagismo, Jos Agenor lvares da Silva
recorda que o uso dessa droga era algo que remetia a um imaginrio de
bem viver, aventura e charme, iluso que caiu por terra ante a comprovao dos efeitos catastrficos do ato de fumar, que ultrapassam os ndices
de morte por acidente de trnsito, alcoolismo e suicdio somados. Trata-se
de uma toxicomania caracterizada pela dependncia fsica e psicolgica
do consumo de nicotina, includa no grupo dos transtornos mentais e de
comportamento decorrentes do uso de substncia psicoativa, segundo a
Dcima Reviso de Classificao Internacional de Doenas (CID-10). O
autor admite uma expectativa relativamente otimista, na medida em que
pesquisas tm apontado uma diminuio da prevalncia do tabagismo no
Brasil e em outras partes do mundo. Contudo, reconhece que ainda persiste um longo caminho a ser trilhado nesse sentido.
Consumir um volume excessivo de lcool em um curto espao de
tempo uma prtica associada a problemas fsicos, sociais e mentais, constituindo relevante problema de sade pblica. Deborah Carvalho Malta
apresenta extensa argumentao a respeito, fruto de avanos importantes
12
no monitoramento desses problemas, cuja evidncia sntese escandalosa: cerca de 2,5 milhes de mortes anuais em todo o mundo associadas
ao uso do lcool. Os acidentes com veculos automotores encabeam a
extensa lista desses malefcios, incluindo violncias e acidentes em geral,
intoxicao alcolica, sexo inseguro, gravidez no planejada, doenas
sexualmente transmissveis, HIV, agravos que acometem predominantemente populaes jovens. Alm disso, o uso do lcool fator de risco
para o consumo de outras drogas, como tabaco e drogas ilegais. A autora
enfatiza a importncia do debate envolvendo os distintos segmentos do
governo, os profissionais da sade e da educao, os grupos sociais, os
familiares e os jovens, visando o avano das polticas pblicas e do marco
regulatrio das bebidas alcolicas.
Carlos Augusto Monteiro e Maria Laura da Costa Louzada abordam as implicaes para polticas pblicas frente associao entre alimentos ultraprocessados e doenas crnicas no transmissveis. O foco do
debate o novo padro alimentar, impulsionado, entre outros fatores, por
mudanas dramticas nos sistemas de produo, distribuio e consumo
de alimentos ao redor do mundo e pelo aumento da morbimortalidade
por tais doenas em escala global, com especial intensidade em pases de
baixa e mdia renda. Os autores defendem que possveis reverses dessas tendncias, no atual panorama nacional e internacional, poderiam ser
alcanadas mediante polticas pblicas concatenadas em torno de medidas como adoo de guias alimentares; aes de promoo, proteo e
apoio ao aleitamento materno; promoo da alimentao saudvel no
ambiente escolar; regulamentaes da publicidade de alimentos ultraprocessados para crianas; e polticas fiscais.
A discusso sobre a regulao de fatores de risco para doenas crnicas trazida por Lynn Silver, que aponta fatores de risco relacionados
desigualdade social, aos alimentos, ao tabaco e ao sedentarismo, indicando
algumas recomendaes sobre os desafios a enfrentar, com base na experincia norte-americana. Seu argumento inicial que a situao vigente
em doenas cardiovasculares e pulmonares, diabetes e cncer resultado
de pirmides de desigualdade social, transformao social e tecnolgica e
profundos interesses econmicos e que, apesar do enorme avano mdico
e tecnolgico alcanado, os obstculos para mudar essa situao exigem
13
mais que novas drogas milagrosas, que frequentemente tornam as pessoas

dependentes de tratamentos mdicos invasivos ou remdios caros. Ou
seja, preciso examinar mais detalhadamente os elementos constitutivos
das doenas crnicas e reconstruir o prprio entendimento nesse campo.
A autora chama a ateno para os quatro grandes fatores de risco: dieta
pouco saudvel, tabagismo, sedentarismo e uso nocivo de lcool. Ressalta
o grande esforo da comunidade de sade pblica na ltima dcada nos
Estados Unidos para ultrapassar abordagens de limitada eficcia focadas
em propostas educacionais para modificar o comportamento individual,
passando para maior nfase nos determinantes ambientais de risco de
doenas crnicas. Entretanto, reconhece que essa mudana ocorre de
maneira desigual e com alcance limitado, pois requer a construo de um
consenso social mais amplo capaz de gerar as transformaes almejadas, e
aponta trs barreiras-chave desse processo: o financiamento, que, embora
sendo muito expressivo naquele pas, no contempla as atividades de preveno das doenas crnicas como prioridade; a capacitao de recursos
humanos no sistema de sade pblica e em agncias parceiras, principalmente, a capacidade reguladora nessa rea; e, por fim, a vontade poltica
para enfrentar interesses econmicos que se beneficiam do status quo em
torno das questes de produo e consumo de alimentos, tabaco e bebidas
alcolicas e dos hbitos relacionados a atividades fsicas.
O texto de Roberto Passos Nogueira remete a uma meditao sobre
a tese de Amartya Sen, segundo a qual a sade tem a ver com a amplitude de oportunidades efetivas de escolhas para alcanar os objetivos que
as pessoas pretendem desfrutar, ou seja, a noo de sade intimamente
ligada de liberdade. Nogueira prope polemizar esse referencial remetendo a autores como Kierkegaard, Tillich e Heidegger, que consideram
ser a liberdade uma propriedade ontolgica que caracteriza a finitude e
a imperfeio do ser humano, estando intimamente ligada s doenas
crnicas; e que a sade perfeita no pode ser prescrita e nem imposta,
requerendo anlises mais profundas do ser como um todo e em relao ao
ambiente em que vive. Posicionar esse ensaio no centro da lista de captulos evoca o alerta drummondiano de que no meio do caminho tinha uma
pedra, e, ao mesmo tempo, uma provocao para o debate, propondo
explorar um caminho no meio da pedra.
14
Luis David Castiel prope uma incmoda reflexo sobre a promoo de sade baseada em tecnologias de melhoramento voltadas para a
busca de uma perene vitalidade. O desconforto desencadeado com a
dvida sobre a noo de que somos sujeitos autnomos, capazes de estabelecer relaes de custo/benefcio nas trocas no mundo em que vivemos, e se adensa ante as especulaes do autor sobre o desconhecimento
de um presente futurizado, prometido por tais tecnologias, difundidas
como produtos de consumo na lgica do desenvolvimento capitalista, e
sobre a desigualdade engendrada nesse processo, cujo indicador se baseia
na noo de preempo, no sentido de possvel precedncia de alguns ao
acesso a essas tecnologias em detrimento de outros, ou muitos outros, ou,
em ltima instncia, na dura face da precarizao e do sofrimento humano
de enormes contingentes excludos. Por fim, Castiel tensiona o leitor ao
vaticinar que as preocupaes com longevidade e imortalidade so sintomas do medo primal da morte convertido em manifestaes que servem
mercantilizao desse medo.
A abordagem de Wederson Santos sobre os desafios das polticas
sociais para a deficincia no Brasil se baseia na premissa de que esse termo
no se refere a um constructo da natureza demarcador de uma identidade pessoal, e sim expressa uma relao social, histrica e poltica de
poder que inscreve os corpos com variaes em situaes de desigualdade
e opresso. O autor historia a evoluo dessas polticas nas dcadas recentes, contextualizando a insero brasileira nesse debate e nas formulaes
regulatrias no cenrio internacional, e ressalta a publicao pela OMS
da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
(CIF) em 2001, que enfatiza a avaliao das consequncias para a vida
da pessoa de uma condio que pode levar a restries de sua liberdade.
Embora reconhecendo os avanos importantes ocorridos no Brasil aps a
Constituio de 1988, Santos avalia que as aes pblicas voltadas para
a pessoa com deficincia ainda esbarram em dificuldades ligadas a exigncias incontornveis de interdisciplinaridade e intersetorialidade na
formulao e execuo dessas polticas, no sentido de atender a enorme
diversidade das demandas dessas pessoas.
O captulo final do livro apresenta ao leitor o desafio sobre um
novo jeito de pensar as polticas de drogas e a construo do futuro nessa
15
rea. Denis Russo Burgierman inicia dizendo que o uso de substncias

psicoativas uma constante antropolgica, ou seja, existe desde sempre,
em praticamente todos os agrupamentos humanos, e que a convivncia
com essa situao foi demarcada por uma orientao regulatria de cunho
cultural at o incio do sculo passado, quando teve incio uma poltica de
proibio e criminalizao do uso dessas drogas, que, progressivamente,
contaminou todo o mundo. Burgierman expe extensa argumentao em
torno das duas escolas de pensamento que dominaram as polticas pblicas sobre drogas na segunda metade do sculo XX: a Guerra s Drogas
(GD) e a Reduo de Danos (RD). Por fim, discorre sobre as tendncias
mais recentes de flexibilizar o predomnio da estratgia de combate, como
prenncio de uma transio que avana na direo de novos enfoques
regulatrios.
Ao encerrar esta apresentao, remanesce a esperana de que a preparao e difuso dessa publicao contribuam para melhor compreender,
avaliar e orientar decises sobre os problemas que povoam o debate das
relaes internacionais, ajudando a dissipar a bruma que circunda temas
relevantes para o futuro da sade da humanidade; no caso em tela, as
doenas e condies crnicas. Fica a esperana renovada de que o chocante pressgio de Dominique Kerouedan3 no represente uma condenao final: Nem o altrusmo nem a filantropia explicam a preocupao das
grandes potncias com a sade mundial, mas sim interesses econmicos,
geopolticos e de segurana.
Que cada leitor tire suas concluses e tome partido.
3 KEROUEDAN, D. Os interesses das grandes potncias: como a sade se tornou um desafio

geopoltico.Le Monde Diplomatique Brasil,So Paulo, 2 jul. 2013. Disponvel em: http://www.
diplomatique.org.br/artigo.php?id=1463. Acesso em: 8 jun. 2015.
Brasil ps-2010: anlise econmica

e social e de relaes externas
relevantes
Doutor em Economia pela Unicamp (1984), pesquisador do Ipea de

l976 a 2007 e atualmente da direo da Abra (Associao Brasileira da
Reforma Agrria).
19
Brasil ps-2010: anlise econmica e social

e de relaes externas relevantes
Objeto de anlise e justificativa preliminar
este seminrio, promovido pelo Observatrio Internacional de

Capacidades Humanas (OICH), focaliza-se um determinado perodo para analisar a situao econmica e social do Brasil, em particular, e
de suas relaes externas relevantes nesse contexto, particularmente, no
grupo dos pases do BRIC (Brasil, Rssia, ndia e China).
Em 2013, o OICH tambm promoveu seminrio similar, estabelecendo um corte histrico a dcada 2000-2010. Nos dois casos, a escolha
histrica no se justifica por razes estritas do calendrio, mas tenta captar
e interpretar determinados ciclos de relaes econmicas externas significativas, seja, no primeiro caso, pela emergncia de um claro movimento
de primarizao das relaes externas, caracterizadas como eixo de economia poltica envolvente (2000-2010), seja, no caso presente (ps-2010),
pela sinalizao de reverso desse ciclo anterior, com todas as caractersticas da conjuntura e de crises mltiplas, como as que vivemos no presente.
O contraponto desses dois perodos por demais relevante. De
certa forma, continua e aprofunda uma abordagem crtico-interpretativa
do perodo de aparente boom econmico para nos revelar agora os ps de
barro do crescimento econmico puxado pelas vantagens comparativas
naturais no comrcio exterior, caracterstica peculiar da primeira dcada.
Nesta segunda dcada, h sinais evidentes de reverso cclica, que precisamos caracterizar com certo rigor, tendo presente que seu carter crtico no manifesta ainda uma tendncia nova de rearranjo de economia
poltica. No entanto, as consequncias sociais e polticas so visveis, no
sentido da estagnao econmica e dos indicadores socioeconmicos de
desenvolvimento.
20
Antecedentes
No seminrio de 2013, sintetizamos 13 artigos, que analisaram,
sobre diferentes enfoques, a situao da Amrica Latina e do BRIC no
decnio 2000-2010. Um ponto de convergncia de todas as anlises da
referida situao o chamado efeito-China, ou seja, a expanso da economia chinesa, projetada em escala global, puxando as economias latino-americanas para o crescimento econmico, vinculada insero primrio-exportadora desses pases no comrcio mundial.
H tambm forte convergncia nas abordagens emprico-analticas
para indicar, com poucas excees, que, para os pases da A.L. e do BRIC,
ocorrem simultaneamente:
1. Melhoria generalizada nos mercados de trabalho, com crescimento
da ocupao e decrscimo do desemprego aberto;
2. Melhoria absoluta nos ndices de Desenvolvimento Humano (IDH)
de quase todos os pases;
3. Melhoria generalizada nos ndices de distribuio de renda;
4. Melhoria geral nos ndices de educao;
5. Mudanas demogrficas tpicas do desenvolvimento econmico;
6. Mudanas generalizadas no campo de sade pblica alterao do
perfil epidemiolgico da populao e aumento dos gastos de sade
per capita; melhoria na expectativa de vida ao nascer etc.;
7. Crescimento do Produto Interno Bruto e das exportaes de quase
todos os pases.
Na interpretao desse processo de crescimento e peculiar insero externa, diverge-se sobre a continuidade e ainda sobre as implicaes
sociais e ambientais de tal estilo de expanso.
Contudo, h tambm convergncia nas concluses de que
o aprofundamento do modelo primrio-exportador seria fatal para o
desenvolvimento econmico e a igualdade social em mdio prazo. Mesmo
no curto prazo, admite-se que uma vez interrompido o fluxo e o ritmo
da demanda (mundial) por commodities, haveria efeitos perversos ao
crescimento econmico (DELGADO, 2013).
21
O perodo atual (ps-2010): crise cclica, piora de indicadores

econmicos e estagnao de indicadores sociais
O sinal de mudana cclica na economia mundial, emitido pela crise

financeira na economia norte-americana em 2008, repercute de forma
defasada e diferenciada na economia mundial desde ento. Primeiro,
na prpria economia norte-americana, que se defende imediatamente
mediante gigantesco programa de saneamento financeiro, sustentado
pela emisso de dvida pblica a juros baixssimos, seguida pela forte
emisso monetria quantitative easing como via de liquidao de partes dessa dvida. Essa poltica monetria americana afeta as taxas de cmbio do mundo inteiro, particularmente a relao real-dlar, contribuindo
para a perda de competitividade das nossas exportaes no perodo mais
recente.
A economia europeia, por sua vez, experimentar sua prpria
entrada na crise financeira em face situao de vrios pases da zona
do Euro Itlia, Grcia, Portugal e Espanha , com problemas fiscais, de
inadimplncia bancria interna e moratria potencial externa; com agravante de que esses Estados nacionais j no dispem, dentro da Unio
Europeia, de dvida pblica em moeda prpria e/ou de emisso monetria
como mecanismos de autodefesa.
A estagnao relativa da economia norte-americana de 2008 a 2013
(taxa de incremento mdio do PIB de 0,94%) e dos pases da zona do
Euro no mesmo perodo (taxa de incremento mdio no perodo de 2008
a 2013 variando de um mximo de 0,65% para a Alemanha e de 0,1%
para a Frana e Itlia) certamente influenciou a economia chinesa (taxa
de incremento mdio no perodo 2012-2014 de 7,7%), fortemente desacelerada com relao ao perodo 2004-2010 (11,1%a.a.)1 (dados primrios
na Tabela 2 e anlise especfica na seo Alguns indicadores da economia
mundial).
O efeito da crise externa sobre o Brasil caracteriza-se pela reverso
da relao de troca das commodities, cuja manifestao explcita se deu a
partir de 2013.
1 Entre 2011-2014, o ndice de Preos das Commodities do IBRE-FGV, com 23 produtos, caiu
18,7%, puxado por petrleo, ferro e soja.
22
No Brasil, a recepo da crise de 2008 figurou inicialmente como

mera flutuao conjuntural uma marolinha, na linguagem da poca ,
merecendo uma resposta anticclica importante por parte do 2 governo
Lula, sob a forma de amplo programa de investimentos com recursos
pblicos e continuidade das exportaes primrias, apoiadas respectivamente pelos sistemas Petrobras, eltrico e BNDES-Tesouro, por um lado,
e pelo Sistema Nacional de Crdito Rural, por outro. A expanso do crdito ao consumo tambm integrou esse rol de estmulos sustentao da
demanda interna.
Eficazes no primeiro momento para conter as ondas primrias da
crise financeira de 2008-2009, com resultados econmicos vistosos em
2010 (crescimento do PIB de 7,5%), as medidas anticclicas foram perdendo eficcia ao longo do 1 mandato da presidente Dilma, entre 20112014, a ponto de, no incio do 2 mandato, serem abandonadas em nome
de um ajuste fiscal convencional, conduzido pelo ministro da Fazenda,
Joaquim Levy.
Observado do ponto de vista estritamente emprico, o perodo
2011-2014, que coincide com o primeiro mandato da presidente Dilma,
j manifesta um claro movimento de desacelerao econmica, com crescimento mdio do PIB no quadrinio de 1,9% a.a., contra uma mdia de
4,6% do quadrinio imediatamente anterior (2007-2010) ou 4,5% em
mdia no perodo 2004-2010.
O ano de 2015 simblico pelo fato de expressar explicitamente as
vrias tenses crticas do estilo de crescimento em processo de reverso,
mas ainda no admitido at ento pela poltica oficial. Emergem como
fatores autnomos: 1) uma clara reverso dos preos das commodities, com
piora sensvel do dficit em conta corrente com o exterior; 2) manifesta
escassez de gua potvel para abastecimento urbano e produo hidroeltrica; 3) uma crise poltica e econmica no sistema Petrobras; 4) uma
crise fiscal configurada, com explcita manifestao do sistema financeiro de negar continuidade poltica anticclica do sistema BNDES-Tesouro, financiando o denominado PAC (Programa de Acelerao do
Crescimento).
A conjugao e simultaneidade desses quatro fatores de contrao
econmica derrubam o programa anticclico do primeiro governo Dilma
23
e tambm a possibilidade palpvel do crescimento econmico imediato

(2015-2016). Isso se deve, como analisaremos em sequncia, aos problemas conjunturais-estruturais suscitados autonomamente pelas mencionadas crises e conjunturalmente pela poltica de ajuste fiscal ora em curso.
Mudanas no ciclo das commodities

A retrao da economia mundial e, em peculiar, a desacelerao da
economia chinesa afetam de forma acentuada a competitividade externa
das exportaes de alguns produtos bsicos e semimanufaturados brasileiros, responsveis por mais da metade da pauta exportadora a saber, os
principais: petrleo bruto, minrio de ferro, alumnio, acar, soja, milho,
carnes, caf e pasta de celulose , redefinindo praticamente a zero o saldo
comercial externo no ltimo binio, mantido no mesmo perodo muito
elevado o dficit da conta corrente com o exterior na faixa de 4% do PIB.
A reverso particularmente forte dos preos do barril do petrleo, do
minrio de ferro e da soja, desde meados de 2013 trs cones da competitividade externa dos campos petroleiros, das minas e das terras do agronegcio , reduziu sensivelmente as exportaes para a China, enquanto
que na Amrica Latina os efeitos da crise externa e problemas internos dos
pases do Mercosul tambm provocaram reduo de comrcio.2
O argumento clssico das vantagens comparativas naturais das
commodities brasileiras no comrcio mundial praticamente configurou o
eixo da expanso econmica brasileira no perodo de 2000 a 2010. Essa
vantagem refletia-se sob a forma de lucro extraordinrio conferido s commodities por uma peculiar dotao de reservas naturais de petrleo bruto,
dos recursos hdricos, de solos arveis e das jazidas minerais, em perodo
de forte expanso da demanda externa.
A queda acentuada dos preos externos das commodities reduz sensivelmente esse lucro extraordinrio; fato que aparentemente aliviaria na
conjuntura as tendncias por superexplorao intensiva e extensiva dos
recursos naturais. No entanto, por critrio estritamente mercantil, isso no
2 Para uma anlise conjuntural detalhada do comrcio externo, ver FGV-IBRE (2015).
24
fica garantido em uma economia que vem se especializando em matrias-primas para o comrcio externo.
Na presente conjuntura (2015), a manifestao explcita nas zonas
metropolitanas do Sudeste, Centro-Oeste e Nordeste de uma crise de
recursos hdricos falta de gua potvel para o consumo urbano e falta de
acumulao de gua para a gerao de energia hidroeltrica evidencia
a necessidade de estabelecer limites de gesto, uso e consumo de gua.
Esse critrio de certa forma se choca com a crena nas vantagens comparativas naturais como fonte de competitividade mecnica do comrcio
internacional.
A denominada crise hdrica evidencia de maneira visvel os chamados
custos invisveis da explorao estritamente mercantil das terras, guas e
minas. O pressuposto implcito de recursos naturais superabundantes, a
serem convertidos em commodities, no se sustenta. Mudanas climticas
emergentes nesse mesmo perodo evidenciam, no caso citado da escassez
de gua, um limite estrutural continuidade desse estilo de expanso, sem
contar os demais componentes da superexplorao de recursos naturais
resduos, contaminaes, perdas de biodiversidade etc., ainda atribudos
ao rol dos custos invisveis.
Crise fiscal e ajuste fiscal

Em recente pronunciamento pblico internacional (reunio dos
chefes de Estado das Amricas no Panam, dias 10 a 12 de abril de 2015),
a presidente Dilma mencionou explicitamente as estratgias de um programa anticclico, exaurido em 2014, e da poltica de ajuste fiscal, contraposto em 2015, para fazer frente a uma crise fiscal maior, supostamente
decorrente de mudanas de ciclo econmico da economia mundial. A crise
fiscal figuraria aqui como fato malfico, de origem externa; e os programas
de ao, teraputicas internas distintas para trat-la. Na verdade, temos
aqui uma verso oficial, com todas as meias verdades convenientes ao discurso oficial.
Para o leitor no afeto linguagem econmica, essas expresses
soam estranhas e precisam ser decodificadas, ainda mais quando em
25
nome delas se tenta adotar aes polticas de forte consequncia para a

vida social.
Na conjuntura de 2015, depois de pelo menos seis anos fiscais
(2009-2014) de sucessivas operaes anticclicas de aportes do Tesouro ao
BNDES para financiamento das vrias linhas de investimento do Banco3,
interromperam-se abruptamente essas operaes e se deu incio poltica
do chamado ajuste fiscal do 2 governo Dilma, cujo pressuposto combater o forte desajuste nas contas pblicas.
Sem entrar, por ora, no mrito desse ajuste fiscal como remdio
adequado crise fiscal, parece-nos que o fato econmico evidente a
prpria crise fiscal, por um lado, e, por outro, uma fonte de controvrsia
a maneira de enfrent-la pela poltica econmica.
Por seu turno, a estratgia de corte do investimento pblico (queda
dos fundos de emprstimos do BNDES), reduo do gasto social (MPs
664, de dezembro de 2014, sobre as penses, e 665, da mesma poca,
sobre seguro desemprego e abono salarial), cancelamento de desoneraes previdencirias e elevao de alguns tributos e tarifas (energia eltrica
e combustveis derivados do petrleo) tem evidente sentido de contrao
programada da demanda, a que se somam dois outros movimentos no
programados: i) a crise no sistema Petrobras e nas empresas parceiras das
cadeias de relaes interindustriais; ii) a queda nas exportaes de commodities, provocada pela reverso da relao de trocas desses bens. Combinando efeitos programados com outros no programados de contrao da
demanda interna e externa, o chamado ajuste fiscal produz um resultado
muito negativo sobre a produo e o emprego,4 algo que, no dizer dos economistas defensores das medidas programadas, a exemplo do ex-ministro
da economia Delfim Neto, seria inevitvel a ser adotado, do contrrio os
prprios mercados executariam um ajuste fiscal muito mais radical. Provavelmente, o ex-ministro est se referindo a um ataque especulativo
3 Entre 2009 e 2014, o Tesouro emprestou para os fundos de emprstimo do BNDES e demais
bancos pblicos montante equivalente a pouco mais de 400 bilhes de reais, lastreados na emisso de ttulos da dvida pblica. Convertidos em financiamentos de longo prazo, esses recursos
retornariam tambm a longo prazo.
4 O resultado do PIB em 2015 ser negativo, segundo todas as expectativas, mas no se sabe
ainda qual a intensidade (ver dados Tabelas 1 e 2). As implicaes sobre o empego se fazem
sentir indiretamente pela desacelerao do mercado de trabalho.
26
externo, com fuga de capitais e crise cambial profunda, a exemplo daquilo

que observamos em 1982 (recesso industrial) e 1999 (ataque ao real no
incio do governo FHC).
Aparentemente, a defesa do ajuste fiscal refletiria um estado de
necessidade, a que os operadores cedo ou tarde recorreriam, sem liberdade de escolha.
No entanto, os defensores da estratgia do ajuste operam no limite
da racionalidade instrumental pura, sob o argumento do equilbrio oramentrio com supervit primrio para pagar juros. Do discurso tcnico
resvala-se, ideologicamente, ora para a crena na correo das distores
impostas pelo intervencionismo do Estado, a ser operado pelas foras do
mercado, ora para certo apelo teolgico idoltrico ao sacrifcio dos mais
frgeis na vida social e econmica, castigo que, ao fim e ao longo de certo
perodo, reanimaria o esprito animal dos empresrios. E como prmio
dessa expectativa emergiria, como fnix das cinzas, um animal empreendedor, a tomar decises de investimento para reerguer a economia
combalida.
Quaisquer que sejam as teorias ou teologias econmicas subjacentes
ao ajuste fiscal, duas questes relevantes emergem: 1) no h convivncia
civilizada em ambiente de recesso econmica profunda e prolongada; 2)
a crise fiscal, de fato pr-existente, pode se aprofundar exponencialmente,
resultado da prpria teraputica do ajuste econmico, principalmente se
ele no contiver qualquer princpio tico da justia econmica a orient-lo.
Para no cairmos na armadilha tautolgica do ajuste fiscal como
objetivo em si mesmo, preciso indagar sobre a natureza da crise fiscal
que o provoca, que tambm das relaes econmicas externas e da prpria essncia do modelo de crescimento implementado na dcada precedente (2000-2010).
Observe-se que, desde 2008, j se verifica claramente delineada a
inadequao da estratgia de comrcio exterior brasileira, de se especializar na exportao de commodities. Desde ento, as exportaes de manufaturados encolheram de forma relativa ou geral e absoluta, no caso de
alguns setores. O pas apresenta um dficit em conta corrente continuamente crescente, que evolui de cerca de 1% para mais de 4% do PIB em
oito anos. O investimento externo cobre todos os anos essa defasagem,
27
mas sem resolver substantivamente a dependncia externa. Dirige-se

aos setores especializados ao crescimento, que, tanto na primeira dcada
quanto no perodo da poltica anticclica (2011-2014), continuaram a
depender das vantagens comparativas naturais no comrcio externo e dos
investimentos em infraestrutura, que as tornassem atrativas em termos
locacionais.
Por seu turno, o programa anticclico de defesa da demanda efetiva, posto em prtica a partir de 2009, sob a gide do BNDES Tesouro,
sistema Petrobras e sistema eltrico no componente , do PAC, do setor
mineral e do SNCR e tambm no BNDES, no que diz respeito s
commodities agrcolas , tinha como pressuposto bsico uma relao de
trocas entre Preo de Commodities/Preos de manufaturados fortemente
favorvel s primeiras.
A inverso cclica da relao de trocas externa, iniciada depois de
2010 e claramente configurada a partir de 2013, afeta radicalmente dois
componentes bsicos do modelo de crescimento: 1) o recrudescimento
do dficit em conta corrente com o exterior, termmetro da dependncia
externa; e 2) a estagnao do crescimento do PIB, em parte pela perda
de dinamismo externo, em parte pela eroso da rentabilidade interna dos
investimentos pblicos e semipblicos atrelados ao eixo das commodities.
A essa interao perversa de dependncia e estagnao econmica
a poltica econmica reage com um programa anticclico de sustentao da
demanda interna base de uma miscelnea de fundos pblicos, sem provocar crescimento e, ao mesmo tempo, elevando a dependncia externa.
Da para a crise fiscal atual um passo.
O chamado programa anticclico gera uma dvida pblica bruta e
subsdios fiscais e financeiros. Para que essa dvida bruta no se transforme em dvida lquida e esses subsdios no virem gastos fiscais sem
cobertura tributria, preciso que haja crescimento econmico, suscetvel
de elevar as vrias fontes e formas de receita pblica. Porm, instalada a
crise fiscal, a maneira de combat-la faz toda a diferena, porque os fatores de dependncia, estagnao e desigualdade social que implicitamente
empurram o sistema para a crise fiscal no se resolvem nem com ajustes
fiscais ou mesmo programas anticclicos ortodoxos, porque esto descolados da superao dos fatores estruturais do subdesenvolvimento.
28
Os indicadores sociais de desenvolvimento 2011-2014

O perodo de anlise a partir de 2011 no pode ser considerado
continuidade do ciclo precedente, pelas razes que apresentamos nas
sees anteriores. No entanto, ele ainda no contm evidncia emprica
clara de reverso dos indicadores de desenvolvimento do ciclo econmico,
principalmente no campo social. Considerando-se alguns macros indicadores de crescimento e desenvolvimento recentes (2011-2014) PIB, IDH,
taxa de desemprego, ndice de Gini de distribuio de renda e evoluo da
populao economicamente ativa (ver Tabela 1), a estatstica disponvel
ainda precria.
Tabela 1. Alguns indicadores socioeconmicos do perodo (2011-2014)
Brasil
Anos
2011
2012
2013
2014
2015 (conjecturas)
PIB taxa de incremento real (%)
3,9
2,7
1,0
0,1
Negativo
IDH Brasil (ndice)
0,718
0,742
0,744
Taxa de desemprego aberto

PME-IBGE (%)
6,0
5,5
5,4
4,8
0,506
0,505
0,501
99,0
99,5
101,9
Indicadores
ndice de Gini dos rendimentos

(Pnad)
PEA (nvel detectado em milhes
de pessoas)
Acima de 5,5 cf.
Fonte: FGV, 2015; IBGE, 2014, 2015.

Obs.: Os dados do IDH at 2013 esto disponveis na internet.
O que se evidencia da anlise emprica (Tabela 1) o atrofiamento

da expanso econmica a partir de 2012, em razo dos fatores explicativos
j analisados. O indicador do PIB a partir de 2012 claramente cadente,
ainda mais se comparado ao perodo 2004-2010 (ver dados da Tabela 2).
Por seu turno, os indicadores de emprego (taxa de desemprego
aberto e nvel de populao economicamente ativa), distribuio de rendimentos (ndice de Gini de todos os rendimentos apurados pela Pnad) e o
ndice de Desenvolvimento Humano (IDH, composto de ndices de renda
monetria, educao bsica e sade) merecem anlises particulares.
29
O mercado de trabalho desacelerou em termos de empregos lquidos criados ano a ano, mas a entrada lquida de novos trabalhadores no
mercado de trabalho, a se julgar pela evoluo da PEA e da taxa de desemprego aberto, no caracteriza desemprego em crescimento. Talvez em 2015
sim, mas por outras razes, de certa forma autnomas do ciclo econmico.
No obstante a queda observada no PIB de 2012 e 2013, o ndice
de Desenvolvimento Humano no caiu, refletindo melhorias nos indicadores educacionais e de sade desse ndice. Por ltimo, o ndice de Gini
da distribuio de rendimentos do trabalho e dos benefcios da poltica
social, que o que efetivamente apura a Pnad, no piorou e se manteve
praticamente estvel entre 0,506 e 0,501 (leve melhora).
Aparentemente, as condies demogrficas do mercado de trabalho
e a manuteno at 2014 dos aportes da poltica social de Estado aliviaram
o peso da retrao econmica sobre as condies de vida da populao.
No entanto, se houvesse mudana abrupta da poltica econmica e da
poltica social, provavelmente, os resultados seriam outros.
Alguns indicadores da economia mundial

Para efeitos didticos, selecionamos na Tabela 2 um indicador
comum a 12 pases que mantm relaes comerciais e financeiras relevantes com o Brasil a taxa de incremento do PIB nos perodos de 2004-2010
e 2011-2015. Os pases, como se observa na tabela, so: a) o grupo BRICS
(Brasil, Rssia, ndia, China e frica do Sul); b) Os Estados Unidos da
Amrica; c) os trs principais da zona do Euro (Alemanha, Frana e Itlia);
d) trs relevantes da Amrica Latina (Argentina, Venezuela e Chile); e) o
Japo.
A anlise puramente estatstica do desempenho econmico e
comercial externo desses grupos diferenciados de pases pouco significativa. Precisamos recorrer ao movimento de reao crise financeira
externa, recuperando a argumentao do incio desta seo. Para a economia norte-americana, protagonista da economia mundial, o corte analtico
relevante de 2008 a 2013, quando o PIB cresceu em mdia 0,94% a.a. e, de
certa forma, puxou todo o sistema global para a recesso ou desacelerao
econmica. Os pases da zona do Euro, mesmo no perodo mais recente
30
de 2011-2015, so os mais afetados pela crise financeira, carregando desde

ento efeitos de baixo crescimento Alemanha e Frana, em uma faixa
de 1 a 1,5% a.a., enquanto os pases do sul da Europa, aqui representados
pela Itlia, continuam em recesso por j quase oito anos.
Por sua vez, o grupo BRICS diferencia-se nos casos da China e ndia,
que desaceleraram suas taxas de crescimento, de antes da crise financeira
e depois dela, de patamares de 11 e 9 % a.a., respectivamente, para os
nveis atuais (2011-2015) de 7,8% e 6,7%, respectivamente.
Os demais membros do BRICS Brasil, Rssia e frica do Sul , os
latino-americanos, em especial, Argentina e Venezuela, e principalmente
os pases do sul da Europa (Itlia, Espanha, Grcia, Portugal e Irlanda,
no listados na Tabela 2, com exceo da Itlia) so as principais vtimas
do processo de ajustamento ps-crise. Estamos aqui excluindo os pases
africanos e do Oriente Mdio, vtimas de guerras civis e religiosas ou ocupao estrangeira, mas no podemos ignor-los de todo, porque aqui
tambm surge um problema humano, que no novo, mas agravado pela
crise econmica: as foradas migraes em massa para a Europa.
Em sntese, pelos indicadores de crescimento econmico, a economia mundial mudou o padro de expanso da primeira dcada e aparentemente caminha para arranjos regionais, muito mais que globais, nos
prximos anos.
Concluses e perspectivas
O perodo ora em anlise (2011-2015) de reverso de relaes
externas favorveis ao eixo das commodities, que levou, na dcada precedente, especializao do comrcio exterior brasileiro, particularmente
com a China.
Em certo sentido, pode-se atribuir essa reverso a um efeito de
onda secundria, oriunda da crise financeira, cujo epicentro se localizou
na economia norte-americana em 2008, com repercusses financeiras no
sistema europeu e mundial, subsequentemente, ainda que com caractersticas peculiares a cada grupo de pases.
No sistema econmico brasileiro, a defesa contra a crise externa,
ainda em 2009, tomou o formato de um programa de investimentos pbli-
31
cos e de incentivos ao consumo, que gerou, no primeiro momento, resposta anticclica (2010-2011); depois, semiestagnao (2012-2014). Nesse
nterim, surge a chamada crise fiscal, e o governo federal, pressionado
pelos mercados financeiros, reverte suas mltiplas e heterogneas aes,
denominadas anticclicas, para adotar uma poltica convencional de ajuste
fiscal.
Alm disso, tanto a poltica anticclica dos governos Lula II e Dilma
I quanto o ajuste fiscal do governo Dilma II operam sob o pressuposto de
um cenrio de retorno do crescimento econmico, potencialmente ancorado nos mesmos setores que o protagonizaram na dcada precedente.
Contudo, a crise mltipla manifesta na conjuntura de 2015 de
relaes de trocas externas, fiscal, de recursos hdricos e do sistema Petrobras chama a ateno, em particular, para a inviabilidade desse caminho
da especializao primrio-exportadora.
Por ltimo, os indicadores sociais de desenvolvimento, conquanto
estagnados, ainda no revelam sinais evidentes de deteriorao. Em face
crise de crescimento, a economia poltica depara ora com o discurso do
novo padro de desenvolvimento, ora com a ameaa da estagnao prolongada ou ainda com a tentativa instvel de repor o padro anterior do
eixo das commodities.
Nas relaes externas, uma inovao: novas relaes estabelecidas
com os BRICS, especialmente com a China, com a criao, em 2014, de um
fundo de estabilizao monetria comum e um banco de desenvolvimento
do bloco, infelizmente, ainda no operativos.
Ainda nas relaes externas, os acordos sobre mudanas climticas,
enunciados em Quito (2014), com promessa de ratificao em Bruxelas
(dezembro de 2015), sobre limites ao consumo mundial de petrleo, gs e
carvo at 2030, podem reconfigurar relaes externas na economia mundial mais amigveis com o meio ambiente.
Finalmente, esto os sinais de oportunidade inovadora que a crise
atual indica ao desenvolvimento econmico e social do futuro breve. Certamente os h em vrios caminhos da economia ecolgica, da agricultura
agroecolgica, da produo de energia de baixo impacto (baixa entropia)
etc., mas isso ainda muito marginal na agenda oficial do Estado brasileiro.
32
Referncias bibliogrficas
DELGADO, G. C. Sntese de Artigos sobre a Situao da Amrica Latina e
BRIC no Decnio 2000-2010. Braslia: OICH, 2013.
FUNDAO GETLIO VARGAS. Instituto Brasileiro de Economia. Efeito commodities. Conjuntura Econmica, Rio de Janeiro, v. 69, n. 3, mar. 2015.
FUNDO MONETRIO INTERNACIONAL. World Economic Outlook: Uneven
Growth. Short- and Long-Term Factors. Washington, D.C.: IMF, abr. 2015. Disponvel em: http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2015/01/pdf/text.pdf. Acesso
em: 15 abr. 2015.
IBGE. Sntese de Indicadores Sociais: uma anlise das condies de vida da
populao brasileira 2014. Rio de Janeiro: IBGE, 2014.
IBGE. Notas Metodolgicas do Sistema de Contas Nacionais. 2015. Disponvel
em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/pib/default_SCN.shtm.
ONU. The 2011 United Nations Statistical Yearbook Fifty-Sixth Issue. New
York: UN, 2013. Disponvel em: http://unstats.un.org/unsd/syb/syb56/SYB56.pdf.
33
Anexo
Tabela 2. Crescimento do PIB (%) para alguns grandes parceiros do
Brasil 2004-2010 e 2011 a 2015
Anos
2004/2010
taxa mdia
anual (5)
2011
2012
2013
2014
2015(*)
2011
- 2015
mdia
Brasil (*)
4,4
2,7
2,5
0,1
(-)1,0
1,1
Rssia
4,5
4,3
3.4
1.3
0,6
(-)3,8
1,2
ndia
8,5
7,7
4,0
6,9
7,2
(7,5)*
6,7
China
11,1
9,3
7,8
7,8
7,4
6,8
7,8
frica do
Sul
Estados
Unidos
Alemanha
3,7
3,5
2,5
2,2
1,5
2,0
2,3
1,5
1,8
2,2
2,2
2,4
3.1
2,3
1,2
3,1
0,9
0,2
1,6
1,6
1,5
Frana
1,1
1,7
0,0
0,3
0,4
1,2
0,7
(-) 0,2
0,4
(-)2,4
(-)1,7
(-)0,4
0,5
(-)0,7
Argentina
7,5
8,6
0,9
2,9
0,5
(-)0,3
2,5
Venezuela
6,7
4,2
5,6
1,3
(-)4,0
(-)7,0
0,0
Chile
4,0
5,8
5,4
4,1
1,8
2,7
4,0
Japo
0,8
(-)0,6
2,0
1,6
(-)0,1
1,0
0,8
Pases
Itlia
Fontes: ONU, 2013; Fundo Monetrio Internacional, 2015.

Obs.: Os dados de 2015 so previses do FMI. O dado de 2011 do Brasil anterior reviso metodolgica do
IBGE, anunciada em maro de 2015. O dado da ndia de 2015 previso extra do FMI.
35
Jos Roque Junges
Sade, meio ambiente e doenas

crnicas no transmissveis:
aspectos bioticos
Professor e pesquisador dos programas de ps-graduao de Sade

Coletiva da Unisinos, em So Leopoldo, RS, e de Biotica da UnB, em
Braslia, DF.
37
Sade, meio ambiente e doenas

crnicas no transmissveis:
aspectos bioticos
Jos Roque Junges
Introduo
realidade sanitarista do Brasil est sempre mais determinada pela

transio demogrfica e epidemiolgica como fatores que configuram hoje as condies de sade da populao, j secularmente agravadas pela situao de excluso social. A juno de doenas crnicas com
pobreza cria um contexto de extrema vulnerabilidade que exige, alm do
cuidado clnico adequado do indivduo, polticas intersetoriais de cunho
coletivo no ambiente da sociabilidade daquele indivduo.
O sistema de sade no est preparado para lidar com o aumento
de pessoas com doenas crnicas no transmissveis, porque est organizado para fazer frente aos eventos agudos. A clnica vigente para tratar de
agravamentos agudos no adequada para acompanhar pessoas em condies crnicas, dependentes do percurso longitudinal da vida acometida
por doena crnica e no contexto em que essa vida transcorre. Portanto,
necessrio pensar em outro paradigma de clnica para ter resolutividade
no cuidado de pessoas em condies crnicas (MENDES, 2012).
Essa nova clnica depender de uma compreenso mais apurada
e complexa da prpria sade. O que significa ter sade em uma situao de condies crnicas? Antes de mais nada, sade no pode ser
pensada como o oposto de doena. Seguindo a tradio de Canguilhem
38
(2009) e Illich (1981), pode-se dizer que a possibilidade e o prprio fato

de adoentar-se fazem parte do ser saudvel. Nesse sentido, necessrio
definir a sade como capacidade de lidar com a doena e reagir diante
dela. Essa capacidade do sujeito acometido pela doena, mas a ativao
dessa capacidade depende em grande parte das condies ambientais do
seu contexto sociocultural. Essas condies identificam-se com os diferentes recursos naturais, simblicos, psicolgicos, econmicos e sociais
do ambiente de sociabilidade do doente crnico, permitindo-lhe levar a
vida com qualidade, lidando com as determinaes da cronicidade de suas
condies. Assim, a sade em uma situao de cronicidade exige ser pensada e gerida em relao com a subjetividade da pessoa acometida com
doena crnica e com o seu ambiente de insero e de convivncia social.
Essa interface entre sade e ambiente prope novos desafios ticos para o profissional desse setor. Esses desafios esto pautados por dois
princpios: por um lado, no se cuida de algum individualmente sem a
devida ateno s condies do coletivo de pertena daquele indivduo;
por outro, para um cuidado efetivo no se pode dissociar ateno e gesto,
porque esta cria as condies para que aquela possa atuar com efetividade.
A resposta aos desafios depender da considerao desses dois princpios.
Viso ampliada de sade e de clnica

O contexto sanitarista do gradativo aumento de doenas crnicas
no transmissveis na populao brasileira impe repensar completamente
a maneira de tratar e acompanhar clinicamente esses casos e o modo de
conceber o que sade. As condies crnicas, por um lado, so um desafio terico para se chegar a uma definio mais adequada de sade e, por
outro, um desafio prtico para construir um novo modelo de clnica para
esses casos, no mais pautado por atendimentos episdicos para eventos
agudos, mas por acompanhamentos longitudinais, em que a doena crnica um elemento biogrfico do itinerrio existencial do indivduo.
Se, nas condies crnicas, a doena passa a fazer parte da existncia da pessoa, ento a qualidade de vida e a sade precisam englobar
esse elemento em sua compreenso, porque ele faz parte da biografia. A
39
doena crnica significa um elemento perturbador no modo de levar a

vida, com o qual necessrio aprender a lidar. No se trata de adaptar-se
a esse elemento, mas de encontrar dispositivos para reagir s suas consequncias perturbadoras para o cotidiano. Trata-se de perdas que precisam
ser compensadas para no s conseguir lidar com elas como tambm levar
a vida com a maior qualidade e sade possveis naquela situao. Nesse
sentido, sade a capacidade de reagir e lidar com fatores perturbadores
que desequilibram o andar da vida, encontrando caminhos e dispositivos
que possibilitam qualidade de vida e sentido para a existncia em meio s
perdas e fragilidades sentidas.
Duas categorias, uma tirada da biologia, a autopoiese, e outra da
psicologia, a resilincia, podem ajudar a entender essa capacidade.
Os bilogos Maturana e Varela (1997) revolucionaram a compreenso dos seres vivos ao proporem a definio de sua identidade no mais
a partir de caractersticas morfolgicas, mas de sua organizao autopoitica. Qualquer sistema vivo conforma-se como autopoiese, pois est capacitado a reordenar seus componentes em uma nova organizao, quando
sofre perturbaes. Nesse sentido, a autopoiese a capacidade de reagir de
todo ser vivo. Assim, a vida identifica-se fundamentalmente com a autonomia. O que caracteriza um ser vivo no so os seus componentes nem a
soma deles, mas a forma prpria de organiz-los devido sua capacidade
autopoitica. O ser vivo morre quando perde essa capacidade, porque no
consegue fazer frente desordem provinda do meio a que est acoplado.
O ser humano detm uma organizao autopoitica muito mais
complexa por ser um ente biocultural provido, ao mesmo tempo, de linguagem e conscincia. Assim a autopoiese humana significa uma complexificao da capacidade de reordenar seus componentes em uma nova
organizao. Sade significa autopoiese; doena, um ataque organizao autopoitica; e morte, a perda total dessa capacidade. Nessa linha, a
sade no pode ser definida ou caracterizada simplesmente pela presena
de certos componentes, mas pela capacidade de reordenar esses componentes em uma nova organizao existencial. No ser humano, a organizao autopoitica tem uma complexidade que engloba as dimenses
somtica, psquica, social e espiritual. Porm, como acontece com todos
os seres vivos cuja capacidade autopoitica est intimamente acoplada e
40
dependente do ecossistema em que est inserido, nos seres humanos, da

mesma maneira, a capacidade autopoitica biocultural retira do seu contexto ecossociocultural os recursos para se reordenar em uma nova sntese
existencial, quando o andar da vida sofre perturbaes.
Na psicologia, resilincia significa recuperar-se, ir para a frente
depois da ocorrncia de um fato perturbador da vida. Compreende primeiro resistir s consequncias negativas desse fato, tentando superar
seus efeitos, para seguir vivendo da melhor maneira possvel. Implica
que o indivduo traumatizado se sobreponha ao fato perturbador e se
reconstitua.
Resilincia a capacidade de desenvolver-se bem para continuar
projetando-se no futuro, apesar dos acontecimentos desestabilizadores,
de condies de vida difceis e de traumas s vezes graves. a capacidade
humana universal de lidar, superar, aprender ou mesmo ser transformado
com a adversidade inevitvel da vida. Essa capacidade de proteo permite pessoa lidar com os efeitos nocivos de uma adversidade e super-los. Isso implica tentar transformar intempries, momentos traumticos
e situaes difceis e inevitveis da vida em novas perspectivas para seguir
vivendo com sentido (MANCIAUX, 2003).
A resilincia uma capacidade subjetiva, contudo, no significa de
nenhuma maneira uma habilidade inata de superao de algum superdotado que independe do meio, mas uma aptido possibilitada pelo
ambiente familiar e social de lidar com frustraes, no qual esse indivduo viveu principalmente no incio da sua vida e cuja capacidade continua
dependente do seu contexto de sociabilidade, do qual retira os recursos
simblicos para superar os efeitos negativos de fatos estressantes.
Se a sade no contexto das condies crnicas precisa ser entendida como capacidade autopoitica e resiliente de lidar com seus fatores
perturbadores e reagir frente a eles, a clnica necessita ser repensada para
possibilitar o surgimento de outro modelo de assistncia teraputica s
pessoas acometidas com doenas crnicas. Essa clnica ter que incluir a
dimenso do autocuidado acompanhado, pelo qual o doente crnico
acompanhado integralmente para que possa ir assumindo o autocuidado
da sua condio crnica.
41
Dois elementos servem de base para esse novo modelo: a singularidade do adoecimento humano e o contexto/ambiente de sociabilidade
desse adoecer. A condio crnica de um diabtico ou hipertenso no
pode ser tratada universalmente, porque cada caso singular, clinicamente
falando. Por isso, necessria uma ateno especial a essa singularidade
para compreender a experincia biogrfica subjetiva do adoecimento e do
modo de lidar com as consequncias desse adoecer. Essa a base para
que possa haver uma pactuao entre o profissional e o usurio sobre o
itinerrio teraputico acordado entre os dois e necessitado de peridicas
avaliaes e repactuaes. S com uma ateno e o fortalecimento das
potencialidades de motivao e de responsabilizao do prprio doente
crnico, possvel alcanar a meta do autocuidado, que ser permanentemente acompanhada pela equipe profissional da ateno bsica.
No entanto, no basta apenas o cuidado singular amparado da
pessoa em condies crnicas sem ter, ao mesmo tempo, um olhar e uma
considerao com o ambiente/contexto da sua sociabilidade, porque
nele que o doente crnico encontrar recursos e dispositivos, desde biopsquicos at simblico-culturais, para lidar com as consequncias de sua
cronicidade. Esse ambiente/contexto compreende desde a esfera familiar
e de vizinhana at o espao socioambiental do bairro e a situao social
e poltica do momento histrico. Essa ambincia explica os determinantes
sociais e culturais da experincia do adoecimento e da compreenso de
seus limites e suas exigncias.
Assim, por exemplo, os diabticos e os hipertensos so aconselhados com prescries de regime alimentar e exerccios fsicos. Contudo,
a dificuldade econmica para adquirir os alimentos e a desconsiderao
pelo seu significado simblico e social, arraigado em profundas tradies
familiares, leva esses conselhos prescritivos muitas vezes ao descumprimento. Por isso, necessrio engajar nesse caso o prprio entorno familiar para que haja eficcia. O doente crnico precisa receber incentivos do
seu crculo familiar e de sua rede de apoio social para que assuma o seu
autocuidado. Outro exemplo a questo dos exerccios fsicos, que exigem um ambiente propcio para sua realizao. A maioria das pessoas em
condies crnicas vive em bairros sem nenhum espao adequado para
fazer caminhada nem estruturas para desenvolver exerccios fsicos. Nesse
42
sentido, o incentivo para que os habitantes se articulem por meio de suas

representaes de bairro para exigir do poder pblico a construo desses
espaos faz parte do acompanhamento das suas condies crnicas.
Esses determinantes contextuais locais inserem-se em um mbito
mais amplo, que o ambiente como lugar da sustentabilidade socioambiental e reproduo social da vida. Esse ambiente configura as condies
de vida, incluindo saneamento bsico, reas de lazer, meios habitacionais
no poludos com respeito ao ar e gua e medidas de segurana contra
a violncia, para que a populao possa gozar de um estado satisfatrio
de sade. Sem essas condies mnimas, torna-se impossvel o acompanhamento e o autocuidado resolutivos de doentes crnicos que incidam
efetivamente no melhoramento da sua morbidade. Assim, no se pode
pensar na sade e no consequente cuidado dessas pessoas sem incluir,
no acompanhamento, o seu contexto de sociabilidade e ambiente de vida.
Territrio, ambiente e sade

Hoje, a assistncia bsica de sade est sempre mais organizada e
pautada pelo territrio adscrito da populao atendida por determinada
equipe. Nesse sentido, o territrio um dos eixos da ateno bsica, mas,
para isso, importante entender o que significa territrio em sua relao
com a sade. Territrio pode ter um significado administrativo de organizao espacial da responsabilizao. Nessa compreenso, o territrio
algo exterior sade e serve apenas para fins administrativos do sistema.
Porm, se territrio significa a apropriao simblica e social de um espao
geogrfico como ambincia da sociabilidade para determinado grupo
humano, ento ele est intimamente associado s condies de sade
daquela populao.
Esse espao geogrfico assim constitudo o lugar da construo
e do funcionamento das redes de apoio social da comunidade que habita
esse territrio apropriado. Fazer parte desse espao das sociabilidades cotidianas de um grupo determina a identidade dos seus habitantes e define
as competncias para participar das redes e aceder aos servios oferecidos
por esse espao social simblico.
43
Se os determinantes sociais configuram a situao sanitria de um

grupo social, ento a sade est essencialmente ligada ao espao social que
configura esses determinantes e possibilita o surgimento de redes sociais
de apoio e convivncia. Por isso, uma compreenso integral da sade ir
incluir as condies espaciais para a reproduo social da vida ou para a
promoo da qualidade de vida, pois o espao social oferece os apoios, os
recursos e as ferramentas para reagir a qualquer quebra do equilbrio vital.
Assim, sade resilincia ou capacidade de reao, dependendo essencialmente do ambiente coletivo que constitui o espao geogrfico.
Nesse sentido, os prprios servios do sistema de sade precisam
funcionar em interao com esse espao social. A efetividade do acesso
e da resposta s necessidades ir depender de sua insero no espao
das sociabilidades cotidianas dos usurios. S assim ser possvel detectar contextos de vulnerabilidade e coletar dados epidemiolgicos efetivos
sobre a situao sanitria daquela comunidade.
Essa compreenso manifesta-se nos territrios das equipes da Estratgia Sade da Famlia, entendidos como espao das sociabilidades cotidianas dos usurios e no como adscrio territorial definida por critrios
numricos e administrativos. A ateno ao ambiente umas das caractersticas da estratgia e um dos papis dos agentes comunitrios, mas esse
ambiente no simplesmente o ecossistema natural, mas o espao que foi
apropriado pelo uso social por parte de atores e projetos que configuraram esse territrio. Essa apropriao respondeu a interesses muitas vezes
antagnicos, que deram origem a conflitos ambientais que externalizaram
custos ambientais que incidem sobre a sade dos usurios daquele territrio. Essa ntima interao entre sade e espao geogrfico exige uma
viso ecossistmica da prpria sade, incluindo em sua compreenso os
conceitos de desenvolvimento, sustentabilidade e justia ambiental.
O desenvolvimento no se identifica simplesmente com progresso
econmico, expresso pelo PIB, mas significa a melhoria das condies
sociais de vida da populao, produzindo bem-estar coletivo e possibilitando maior qualidade de vida. Os critrios para avaliar essa melhoria proporcionada pelo desenvolvimento a sustentabilidade e a justia ambiental. A sustentabilidade significa a reprodutibilidade das condies naturais
para a permanncia da biodiversidade base para a criao de condies
44
sociais para a reproduo da vida e da sade. O critrio negativo para avaliar essa sustentabilidade a justia ambiental, que aponta para a equidade
no uso de recursos naturais e para o destino dos danos e custos ambientais desse desenvolvimento. O conceito de pegada ecolgica ajudou a
entender que determinados pases e grupos sociais gastam muito mais
recursos naturais para produzir os bens que consomem do que outros, que
manifestam nveis baixssimos de consumo. Essa falta de equidade no uso
dos recursos totalmente injusta, tornando o desenvolvimento ambiental
socialmente insustentvel. O reverso desse uso no equnime dos recursos so os custos e danos ambientais desse desenvolvimento destinados
e empurrados, em geral, para populaes socialmente vulnerveis e para
territrios ambientalmente frgeis, dando origem a espaos de injustia
ambiental, o que afeta a vida e a sade dos que os habitam, porque destri
o ambiente de reproduo das suas condies de vida.
Se os doentes crnicos precisam ser promovidos e sustentados em
sua autonomia no cuidado e na capacidade de reao diante dos riscos de
agravamento, suas condies ambientais e sociais de vida e de sociabilidade conformam o contexto de onde eles retiram os diferentes recursos
necessrios para essa reao e esse cuidado. Contextos ambiental e socialmente insalubres no oferecem as condies para assumir o autocuidado
acompanhado da sua situao crnica. Tomar decises individuais a favor
de maior qualidade de vida depende de usufruir de contextos coletivos
de qualidade de vida. Isso significa que o acompanhamento de doentes
crnicos exige um olhar mais amplo e uma preocupao intersetorial pelos
ambientes em que eles habitam e convivem.
Planejamento como exigncia tica da responsabilizao

clnica e sanitarista
A ntima relao entre sade e ambiente e a consequente compreenso ecossistmica da prpria sade aponta para o fato de que no
basta apenas deliberar clinicamente com os doentes crnicos sobre seus
itinerrios teraputicos, mas, ao mesmo tempo, necessrio se preocupar
estrategicamente com o seu coletivo pelo planejamento e pela articulao
45
intersetorial de condies ambientais e sociais de sade em seu territrio

de sociabilidade. Nesse sentido, no se cuida de algum individualmente
sem preocupar-se com seu coletivo de pertena e por isso a responsabilizao clnica pelos doentes crnicos engloba tambm uma responsabilizao sanitarista pelo seu ambiente de reproduo social da vida. Se a responsabilizao clnica exige habilidade para deliberar o melhor caminho
teraputico, a consequente responsabilizao sanitarista exige competncia para planejar intersetorialmente as condies ambientais e sociais de
possibilidade para a efetivao desse itinerrio de cuidado em situao de
cronicidade.
O profissional da sade poderia dizer que essas condies no so
de sua responsabilidade, porque sua preocupao tica com o cuidado
clnico do doente crnico. No entanto, se o cuidado tem que ser eticamente resolutivo, no dependendo da pura boa inteno, mas do alcance
de resultados na melhoria da situao crnica para que haja verdadeira
responsabilizao, ento o profissional no pode simplesmente lavar as
mos e dizer que essas condies socioambientais no fazem parte do
seu objeto de preocupao tica profissional. evidente que a mudana
e a melhoria dessas condies no so responsabilidade direta dos profissionais da ateno primria, mas, como a ateno indissocivel da
gesto, eles precisam articular-se com a comunidade, o conselho municipal, a vigilncia e a gesto de sade e os outros setores da administrao
municipal para que sejam planejadas estratgias de implementao de
aes intersetoriais para a melhoria das condies socioambientais dos
territrios de sua responsabilidade sanitarista. Portanto, a preocupao e
a articulao desse planejamento estratgico, que tem como foco a responsabilizao pelo territrio de ambincia da populao adscrita, fazem
parte das exigncias ticas do profissional da ateno primria em sade
(JUNGES; BARBIANI; ZOBOLI, 2015).

Concluses
Esta reflexo possibilita apontar para a tese de que a verdadeira
complexidade no se encontra no nvel tercirio hospitalar, como em geral
46
se pensa, pois esse nvel caracteriza-se mais por uma complexidade tecnolgica, enquanto que o nvel primrio, em que acontece o acompanhamento longitudinal de doentes crnicos, responde ao verdadeiro sentido
de uma realidade biolgica complexa que definida em sua complexidade
pelas suas interaes com o ambiente que a fazem reorganizar-se continuamente devido s suas respostas em relao s mudanas das suas
condies ambientais. Assim tambm as manifestaes da cronicidade de
um doente dependem em grande parte das condies ambientais e sociais
de vida desse doente, que lhe permitem ou no a capacidade de reagir
diante dos riscos e assumir o autocuidado. Por isso, no existe nada mais
complexo, clnica e sanitariamente falando, do que acompanhar longitudinalmente um doente crnico nos servios de sade. Esse o grande
desafio tico dos profissionais da ateno primria.
CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro/So Paulo: Ed.
Forense Universitria, 2009.
ILLICH, I. Nmesis da Medicina. A expropriao da sade. Rio de Janeiro: Nova
Fronteira, 1981.
JUNGES, J. R.; BARBIANI, R.; ZOBOLI, E. L. C. P. O planejamento estratgico
como exigncia tica para a equipe e a gesto local da Ateno Bsica em Sade.
Interface Comunicao, Sade, Educao, v. 19, n. 53, 2015.
MANCIAUX, M. La resiliencia: resistir y rehacerse. Barcelona: Gedisa, 2003.
MATURANA, H.; VARELA, F. J. De mquinas e seres vivos: Autopoiese a organizao do vivo. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
MENDES, E. V. O cuidado das condies crnicas na ateno primria
sade: o imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia:
Opas/Conass, 2012.
47

Invisibilidade ou invisibilizao
dos efeitos crnicos dos
agrotxicos sade?
Desafios
cincia e s polticas pblicas
Mdica, professora do Departamento de Sade Comunitria da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal do Cear e coordenadora do Ncleo Trabalho,
Meio Ambiente e Sade Tramas/UFC.
Mdica e pesquisadora do Ncleo Trabalho, Meio Ambiente e Sade Tramas/UFC.
49
Invisibilidade ou invisibilizao dos

efeitos crnicos dos agrotxicos
sade?
Desafios cincia e s polticas
pblicas
Basta de novos casos de cncer fazendo sofrer e matando a cada dia!

Basta de crianas nascendo sem os membros, ou com problemas no corao
e nos rins!
Basta de crianas entrando na puberdade com dois ou quatro anos de idade!
(Movimento 21 Manifesto em 21 de abril de 2015)
merge de territrios afetados pela expanso das fronteiras agrcolas

no Brasil a percepo de que aumentam os casos de cnceres e outras
doenas crnicas entre os que trabalham e vivem nessas reas e de que eles
estariam relacionados ao uso intensivo de agrotxicos. Denncias similares
so lanadas na cena pblica por movimentos sociais, como os reunidos na
Campanha Permanente contra os Agrotxicos e pela Vida1, questionando
o modelo de desenvolvimento imposto ao campo, seus impactos sobre a
sade e a proteo de direitos pelas polticas pblicas.
Com efeito, nos marcos da reprimarizao da economia e da intensificao da produo de commodities agrcolas (e minerais) no sul global,
o Brasil vem elevando de forma acentuada o consumo de agroqumicos
nas duas ltimas dcadas, tendo atingido em 2008 o primeiro lugar no
ranking mundial e desde ento se mantido na liderana desse mercado em
expanso, pelo qual circula em torno de um milho de litros de agrotxicos,
movimentando cerca de 11,5 bilhes de dlares no pas por ano (VALOR
1 Ver www.contraosagrotoxicos.org/.
50
ECONMICO, 2013). Amplos e diversificados segmentos da populao,

incluindo trabalhadores, moradores rurais e urbanos e consumidores de
alimentos, esto expostos a esse risco, embora em contextos diferenciados.
A toxicidade crnica de numerosos ingredientes ativos de agrotxicos, por
sua vez, est bem estabelecida na literatura cientfica, apesar dos muitos
desafios que perpassam tambm esse campo. Como veremos neste texto,
estudos toxicolgicos, clnicos e epidemiolgicos apontam associaes entre
exposio a agrotxicos e diferentes efeitos crnicos desses biocidas, como
distrbios endcrinos; efeitos sobre a reproduo; alteraes imunolgicas,
que repercutem em cnceres; malformaes congnitas; doenas neurolgicas, hepticas, renais; etc. Agncias governamentais, como a Environmental
Protection Agency, dos Estados Unidos da Amrica, e a International Agency
for Research on Cancer, tambm reconhecem essas correlaes.
Entretanto, se alguns passos foram efetivados nos sistemas de informao em sade do pas, no sentido de se aproximar um pouco mais do
quadro epidemiolgico das intoxicaes agudas por agrotxicos, ainda
enorme o desconhecimento sobre o perfil de adoecimento e morte relacionado aos efeitos crnicos. Quantos dos 576 mil casos novos de cncer
estimados pelo Instituto Nacional do Cncer para o ano de 2014, por exemplo, esto associados aos agrotxicos? Em que medida os ingredientes ativos que atuam como interferentes endcrinos influenciam os cada vez mais
numerosos casos de puberdade precoce? E as malformaes congnitas?
So questes que no esto respondidas de forma satisfatria, deixando
esses agravos em uma zona cinzenta de invisibilidade nos campos cientfico
e social.
De fato, a caracterizao do risco para o que abundam evidncias
no que diz respeito aos agrotxicos , j indica a probabilidade de dano
e no seria necessrio comprovar a ocorrncia de agravos para desencadear polticas pblicas de promoo e proteo da sade. Temos, entretanto,
um cenrio de controvrsia cientfica, perpassado por conflitos de interesse
e por fortes e poderosos interesses econmicos, que incidem ativamente
sobre o Estado e suas polticas pblicas. Na esfera pblica, a invisibilidade
dos provveis agravos relacionados aos agrotxicos compromete o debate e
a avaliao crtica do modelo de desenvolvimento em curso: sobre o silncio
do que ocultado, difunde-se a ideia de sucesso do modelo de desenvolvi-
51
mento baseado na suposta modernizao da agricultura, retroalimentando

e legitimando o perverso ciclo de sua expanso.
Assim, neste texto, vamos dialogar com algumas questes que contribuem para compreender a construo social da invisibilidade dos efeitos crnicos da exposio aos agrotxicos: em que medida cnceres e desregulaes endcrinas se relacionam com os agrotxicos, de acordo com
as evidncias cientficas? Quais as implicaes da episteme e do mtodo
da cincia moderna na avaliao dos riscos relacionados aos agrotxicos?
Quem e como se expe aos agrotxicos no Brasil? Como a disputa poltica
pelo Estado se reflete no desempenho das polticas pblicas afetas ao problema? Quais perspectivas para o enfrentamento do problema podem ser
consideradas?
Doenas relacionadas aos agrotxicos: um pouco do que j

conhecemos
De acordo com a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS,

1996), os agrotxicos, aps absorvidos por via digestiva, respiratria e/ou
drmica, podem desencadear efeitos variados na sade humana, de natureza aguda, subaguda ou crnica:
Aguda os sintomas surgem rapidamente, algumas horas aps
a exposio, por curto perodo de tempo, a produtos extrema
ou altamente txicos. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou
grave, a depender da quantidade de veneno absorvido. Os sinais
e sintomas variam de acordo com o(s) ingrediente(s) ativo(s)
(IA) e so ntidos e objetivos, como: fraqueza, vmitos, nuseas,
convulses, contraes musculares, cefaleia, dispneia, epistaxe,
desmaio;
Subaguda ocorre por exposio moderada ou pequena a produtos alta ou medianamente txicos e tem aparecimento mais
lento. Os sintomas so subjetivos e vagos, tais como cefaleia,
fraqueza, mal-estar, epigastralgia e sonolncia, entre outros;
Crnica caracteriza-se por surgimento tardio, aps meses ou
anos, por exposio pequena ou moderada a um ou mltiplos
52
produtos, acarretando danos irreversveis, como paralisias, neoplasias, leses renais e hepticas, efeitos neurotxicos retardados, alteraes cromossomiais, teratognese, desregulaes
endcrinas etc. Em muitos casos, podem at ser confundidos
com outros distrbios ou simplesmente nunca serem relacionados ao agente causador.
Embora o subdiagnstico e subregistro das intoxicaes agudas sejam
reconhecidos como relevantes, entre 2007 e 2011, de acordo com os dados
do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), houve um
crescimento de 67,4% de novos casos de acidentes de trabalho no fatais
devido aos agrotxicos, e o coeficiente de intoxicaes aumentou 126,8%,
aumento maior entre as mulheres (178%) (UFBA, 2012), conforme podemos observar no Grfico 1 a seguir.
Grfico 1. Coeficiente de incidncia de acidentes de trabalho por
intoxicao por agrotxico em trabalhadores da agropecuria
(CI/1000) Brasil, 2007-2011
3,5
3
2,5
CI/1.000
2
1,5
1
0,5
0
2007
2008
2009
2010
2011
Feminino
0,92
1,46
1,53
1,99
2,56
Masculino
1,49
1,78
2,03
2,36
3,05
Total
1,27
1,66
1,84
2,22
2,88
Fonte: Sinan/MS, 2011; IBGE, 2006; Ufba, 2012.
53
Um exemplo dessas intoxicaes agudas o grave acidente envolvendo a pulverizao area de agrotxicos, acontecido em 2013, no municpio de Rio Verde (GO), que produziu quadros de intoxicao aguda em
dezenas de crianas, professores e servidores de uma escola e, possivelmente, provocar tambm efeitos crnicos (BRIGO et al., 2015).
Quando nos debruamos sobre os casos de doenas relacionadas aos
efeitos crnicos dos agrotxicos, as dificuldades de obtermos dados confiveis se ampliam. Tais efeitos podem acometer, por exemplo, o sistema
nervoso, causando desde alteraes neurocomportamentais a encefalopatias ou suicdios; o sistema respiratrio, provocando de asma a fibrose pulmonar; ou hepatopatias txicas crnicas. So descritas ainda alteraes na
reproduo humana, como infertilidade masculina, abortamento, malformaes congnitas, parto prematuro e recm-nascido de baixo peso, associadas aos efeitos de desregulao endcrina e imunogenticas de alguns
ingredientes ativos (FERNNDEZ; OLMOS; OLEA, 2007; GRISOLIA,
2005; KOIFMAN; HATAGIMA, 2003; KOIFMAN; MANSOUR, 2004; LEVIGARD; ROZEMBERG, 2004; MATOS; SANTANA; NOBRE, 2002; MEYER,
2002; MEYER et al., 2003; PERES; MOREIRA; DUBOIS, 2003; QUEIROZ;
WAISSMANN, 2006).
Um caso emblemtico, que demonstra as srias repercusses desencadeadas pela exposio crnica aos agrotxicos, foi o bito de um trabalhador do agronegcio no Cear, que exerceu durante trs anos, no almoxarifado qumico da empresa, a funo de preparo da calda txica pulverizada
nas plantaes e desenvolveu um quadro de hepatopatia crnica com desfecho letal de provvel etiologia induzida por substncias txicas como causa
mortis2 (RIGOTTO; LIMA, 2008).
2 Reafirmando a deciso judicial de primeira instncia, o Tribunal Regional do Trabalho (TRT)

manteve, ontem, a deciso que condena a multinacional Delmonte Fresh Produce pela morte do
trabalhador rural Vanderlei Matos, contaminado pela exposio crnica a agrotxicos na Chapada
do Apodi, em Limoeiro do Norte. A empresa, que havia entrado com recurso, ter que pagar indenizao por danos morais e materiais, alm de verbas trabalhistas a Maria Gerlene Silva Matos,
viva de Vanderlei [...]. De acordo com Cludio Silva Filho, advogado da famlia de Vanderlei, a
condenao da empresa nesse processo um fato indito no Cear e raro no Pas.Diante de todas
as evidncias cientficas, tanto da Universidade como da prpria percia do Ministrio Pblico,
no resta dvidas da morte pela exposio ao veneno. Essa deciso do TRT inspiradora para o
trato dessa questo em todo o Pas, acredita Filho (JNIOR, 2014).
54
A partir desse amplo leque de patologias crnicas envolvidas com a

exposio aos agrotxicos, este texto focar duas alteraes prevalentes na
populao mundial: as neoplasias malignas (cnceres) e as desregulaes
endcrinas.
Cncer e agrotxicos
O cncer est matando
Muita gente a cada ms
No tem mais o que fazer
S Jesus que rei dos reis
Que os polticos incompetentes
V e finge que no v
(FTIMA, 2014)
Atuando sobre o organismo humano, os agrotxicos tm o potencial

de desencadear danos celulares diretos ou impedir que o sistema de supresso das mutaes genticas dos organismos interrompa uma cadeia de reaes alteradas, o que poder ser o ponto de partida para o desenvolvimento
de diversos tipos de cncer (GRISOLIA, 2005).
Curvo et al. (2012) sintetizam na Tabela 1 uma reviso sistemtica
sobre os ingredientes ativos descritos como carcinognicos na literatura
cientfica.
Tabela 1. Ingredientes ativos de agrotxicos descritos na literatura
como carcinognicos
Ingrediente Ativo
Classe Estudos
Glifosato
El-Mofty; Sakr, 1988; Monroy et al., 2005; Cox, 2004; Clapp,

2007
Endossulfam
Lvova, 1984; Anvisa, 2009; Nunes; Tajara,1998; Reuber, 1981
2,4 D
Matos et al., 2002; Miligi et al., 2006; Sulik et al.,1998;

Hayes et al., 1995
Tebuconazol
Sergent et al., 2009; Usepa, 2006
Lactofem
Buttler et al.,1988
Haloxifope p metlico
IARC, 1972, 1987
Diuron
Ferrucio et al.,2010; Nascimento et al., 2009
55
S-metacloro
WHO, 1996; Leet et al., 1996; Grisolia, 2005
Metano arseniato de
sdio - Msma
Matanosk et al., 1976; Chen et al., 1992; IARC, 1980

Harris et al., 2010
Imidacloprido
Thiodicarb
USEPA, 2006; Hayes; Laws, 1991
Diafentiurom
Wangenheim; Bolcsfoldi, 1988
Carbofurano
Bonner et al., 2005; Hour et al., 1988; Barri et al., 2011
Thiamethoxam
Grenn et al., 2005; Pastoor et al., 2005
Nota: H Herbicida; I Inseticida; F Fungicida.

Fonte: Curvo et al., 2012 (adaptada).
Segundo a International Agency for Research on Cancer (IARC), em

2012 foram registrados mundialmente 14,1 milhes de casos novos e 8,2
milhes de mortes por cncer (FERLAY et al., 2013). Projees elaboradas
pela OMS apontam o cncer como a causa de bito que mais aumentar at
o ano 2030. O Grfico 2 compara a evoluo das causas de bito, de acordo
com o ano (2004 a 2030).
Grfico 2. Projees dos bitos no globo por causas selecionadas, 20042030
14
Cancers
Deaths Millions
12
Ischaemic health disease
10
Cerebrovascular disease
Acute respiratory infections
Perinatal conditions
HIV/AIDS
Road trac accidents
2
0
2000
Tuberculosis
2005
2010
2015
Ano
2020
2025
2030
Malaria
Fonte: OMS, 2004.
Com esse crescimento, a OMS estima que em 2020 o cncer ser a

principal causa de mortalidade mundial, correspondendo a 16 milhes de
casos novos, sendo que 70% dos bitos por cncer estaro localizados nos
pases do sul global. Segundo a instituio, tal aumento est relacionado
a fatores como envelhecimento populacional, novas tcnicas de diagns-
56
tico e rastreamento, obesidade, tabagismo e lcool, sedentarismo, fatores

ambientais, carcingenos e genticos (OMS, 2008). Para o Brasil, o Instituto
Nacional do Cncer (BRASIL, 2014) estimava em 576 mil os casos novos de
cncer para o ano de 2014. Caberia perguntar em que medida os agrotxicos esto suficientemente considerados entre essesfatores ambientaise se
tambm foi levado em conta todo o contexto internacional de expanso da
produo de commodities agrcolas, especialmente no sul global, norteado
pelo modelo qumico-dependente da revoluo verde e da modernizao
da agricultura.
Sobre o peso da contribuio dos fatores genticos e ambientais
na gnese do cncer, estudo epidemiolgico tipo coorte, realizado por
Lichtenstein et al. (2000), avaliou 44.788 pares de gmeos em trs pases
(Sucia, Dinamarca e Finlndia) e concluiu que o ambiente teve o papel
principal como causa de cncer, em relao aos fatores hereditrios, exceo dos cnceres de prstata, colorretal e mama, para os quais a contribuio
hereditria foi mais relevante (42%, 35% e 27%, respectivamente).
Outros estudos epidemiolgicos com abordagens variadas fortalecem
as relaes entre cnceres hematolgicos e exposio aos agrotxicos, dentre eles, leucemias (KELLER-BYRNE; KHUDER, 1995; SCHUZ et al., 2000),
mieloma mltiplo (KHUDER et al., 1997), linfomas no hodgkin (Ibid.;
ROULLAND et al., 2009; SCHUZ et al., 2000) e sndrome mielodisplsica
(NISSE et al., 2001). Em relao s neoplasias do sistema hematopoitico,
em estudo de caso-controle realizado na Frana entre os anos 2000 e 2004,
foram observadas associaes entre a incidncia de Linfomas de Hodgkin
(LH) e a exposio ocupacional aos fungicidas triazis e herbicidas (ORSI
et al., 2009).
Outro estudo de caso-controle, realizado em quatro estados norte-americanos, analisou a ocorrncia de tumores em trabalhadores agrcolas
e concluiu que, aps a exposio prolongada aos agrotxicos organofosforados, houve um aumento de 50% na incidncia de LNH (WADDELL
et al., 2001). Esses mesmos trabalhadores foram pesquisados em relao
exposio aos carbamatos e concluiu-se que o risco para o desenvolvimento
de LNH aumentava de 30 a 50% entre os trabalhadores expostos, principalmente entre aqueles que tinham manuseado esses produtos por 20 anos ou
mais (ZHENG et al., 2001).
57
Em reviso sistemtica de literatura (BASSI, 2007), foram avaliados 83

artigos cientficos, investigando o uso de agrotxicos e a ocorrncia de cncer nos anos 1992 a 2003. O autor concluiu que diversos estudos mostravam
associao entre a exposio aos agrotxicos e a incidncia de neoplasias,
como leucemia e LNH, e, em menor grau, a associao entre os agrotxicos
e alguns tumores slidos, como os de prstata e crebro.
Alm da extensa literatura cientfica que corrobora as relaes entre
os agrotxicos e as neoplasias do sistema hematopoitico, nos ltimos anos
tm se acumulado tambm evidncias sobre as relaes entre essas substncias e neoplasias em localizaes diversas do organismo, como cnceres
de pulmo, estmago, melanoma, prstata, crebro, testculos e sarcomas
(FONTENELE et al., 2010; GRISOLIA, 2005; KELLER-BYRNE; KHUDER,
1997; ROMANO et al., 2008; SOLOMON; SCHETTLER, 2000).
No Brasil, estudo ecolgico que comparou a comercializao dos
agrotxicos em 1985 com vrios desfechos de sade entre 1996 a 1998, em
particular, a mortalidade por diferentes tipos de cncer, concluiu que existiram associaes significativas entre a mortalidade por cncer de mama em
mulheres entre 40-69 anos e a quantidade de agrotxicos comercializada
(KOIFMAN; MEYER, 2002).
Um estudo transversal realizado no Cear, que avaliou os registros de
cncer entre os trabalhadores rurais e no rurais, revelou aumento da razo
de incidncia proporcional por cncer de pnis (6,44/1000), leucemias (6,35)
e cncer de testculos (5,77), alm de outras localizaes, com risco variando
de 1,88 a 1,12 (bexiga urinria, mieloma mltiplo, linfomas, tecido conjuntivo, olhos e anexos, esfago, clon, juno retossigmide, rim, laringe, prstata e tireoide) para essas populaes (ELLERY; ARREGI; RIGOTTO, 2008).
Ainda no Cear, estudo comparativo de indicadores de mortalidade
por cncer nos municpios de Limoeiro do Norte, Quixer e Russas onde
se expande o agronegcio e o uso de agrotxicos , utilizando dados secundrios de 2000 a 2010, evidenciou 38% a mais na taxa de mortalidade por
neoplasias nesses municpios, em comparao com outros 12 pareados por
populao, onde se desenvolve apenas a agricultura familiar tradicional do
semirido, em que a utilizao de agrotxicos pequena (RIGOTTO et al.,
2013).
58
Pesquisa realizada por Ferreira Filho (2013) encontrou alteraes cromossmicas em clulas da medula ssea em 25% do grupo de trabalhadores expostos a agrotxicos utilizados no cultivo da banana no Cear aneuploidias; delees dos cromossomos 5, 7 e 11; monossomia; amplificao
do gene TP53 , anormalidades semelhantes s encontradas nas sndromes
mielodisplsicas e nas leucemias mielides agudas e importantes para o
prognstico de doenas malignas.
A partir do acmulo de evidncias, em maro de 2015, a IARC divulgou documento oficial em que classificou o herbicida glifosato e os inseticidas malationa e diazinona no Grupo 2A, ou seja, como provveis agentes
carcinognicos para humanos, e os inseticidas tetraclorvinfs e parationa
no Grupo 2B, ou seja, como possveis agentes carcinognicos para humanos, declarao que traz preocupaes graves para a sade pblica no Brasil,
pois o glifosato o agrotxico mais consumido no pas, sendo responsvel
por 40% das vendas; tambm a malationa e a diazinona so autorizadas e
amplamente utilizadas no pas (CARNEIRO et al., 2012).
Por sua vez, o Inca reconhece a relao entre a exposio aos agrotxicos e o surgimento de neoplasias. Em documento publicado em 2012, o
instituto afirma:
Associaes positivas entre cnceres hematolgicos e exposies ocupacionais
a substncias qumicas foram observadas em estudos de caso-controle no
sul do Estado de Minas Gerais para trabalhadores expostos a agrotxicos
ou a preservantes de madeira e para trabalhadores expostos a solventes
orgnicos, lubrificantes, combustveis e tintas (Silva, 2008). Solomon et al.
(2000) e Clapp et al. (2007) encontraram relao entre agrotxicos e cncer,
incluindo os cnceres hematolgicos, do trato respiratrio, gastrointestinais
e do trato urinrio, entre outros. Wijngaarden et al. (2003) descrevem a
exposio intrauterina e a ocorrncia de cncer do crebro na criana.
Miligi et al. (2006) associaram a exposio a herbicidas fenoxiacticos com
aumento de risco para sarcoma, linfoma no Hodgkin, mieloma mltiplo
e leucemias; exposio a triazinas (herbicidas) ao aumento de risco para
cncer do ovrio; exposio a inseticidas organofosforados ao aumento de
risco para linfoma no Hodgkin, leucemias e cncer da prstata e a exposio
a organoclorados ao aumento de risco para cncer da mama. Ainda sobre o
59
cncer da mama, Snedeker (2001) observou resultados controversos entre

cncer e nveis sanguneos ou no tecido adiposo do inseticida DDT e de seu
metablito diclorodifenildicloroetileno (DDE). Para o herbicida Glifosato,
amplamente comercializado no pas, estudos relacionam a ocorrncia de
linfoma no Hodgkin (Hardell et al., 2002; De Ross et al., 2003; Cox, 2004) e
mieloma mltiplo (De Ross et al., 2005). Outros estudos indicam associao
positiva entre o uso de carbofurano (metilcarbamato de benzofuranila) e
o desenvolvimento de cncer do pulmo (Bonner et al., 2005) e o uso do
herbicida Paraquat e tumores no SNC (Lee et al., 2005). Alm dos agrotxicos
j citados, alguns contaminantes em formulaes comerciais tambm podem
apresentar aumento de risco para cncer (BRASIL, 2012a, p. 37-38).
Essas evidncias levaram o Inca a lanar, em 8 de abril de 2015, Nota

Pblica com o intuito de [...] demarcar o posicionamento do INCA contra
as atuais prticas de uso de agrotxicos no Brasil e ressaltar seus riscos
sade, em especial nas causas do cncer (BRASIL, 2015, p. 2).
Diante desse cenrio que explicita a magnitude do cncer enquanto
problema de sade pblica cada vez mais alardeado em mbitos nacional e
internacional, conforme discorremos acima, o Brasil depara com os desafios
de compreender as implicaes desse modelo de desenvolvimento sobre
o adoecimento e do adoecimento para as polticas pblicas de ateno s
doenas crnicas.
Desregulao endcrina e agrotxicos

Diversos poluentes ambientais tm sido estudados mais recentemente como potenciais interferentes endcrinos. Das 11 milhes de substncias conhecidas no mundo, 3 mil delas so produzidas em larga escala;
dentre elas, muitas so utilizadas nos ambientes domsticos, agrcolas e
industriais e possuem comprovada atividade hormonal (FONTENELE et
al., 2010).
O International Programme on Chemical Safety (IPCS) define como
interferentes endcrinos (IEs) substncias ou misturas presentes no
ambiente capazes de interferir nas funes do sistema endcrino, causando
60
efeitos adversos em um organismo intacto ou na sua prole. Fontenele et

al. (2010) citam como exemplos de interferentes endcrinos: inseticidas,
detergentes, repelentes, desinfetantes, fragrncias, solventes, retardantes de
chama etc.
Os mecanismos e stios de ao desses IEs nos organismos so variados, pois eles podem atuar tanto na ligao do hormnio endgeno ao seu
receptor como nas etapas de sntese, transporte e metabolismo do ligante
natural, alm de tambm agir, em menor escala, como agonistas ou antagonistas (Ibid.). Damstra et al. (2008) destacam que os efeitos da exposio
ocupacional a esses interferentes podem ser revertidos se os trabalhadores
forem afastados desse contato a tempo. No entanto, a exposio de certos
grupos populacionais durante a gestao ou os primeiros anos de vida pode
trazer danos irreversveis.
Diversos agrotxicos podem atuar como IEs e produzir desregulaes
endcrinas importantes. Um exemplo clssico para demonstrar a atuao de
um agrotxico como interferente endcrino pode ser o propagado caso do
dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), composto organoclorado eficaz como
inseticida, criado em 1939, e com uso aumentado substancialmente aps a
Segunda Guerra Mundial, inclusive em programas de sade pblica.
Sobre o DDT, Fontenele et al. afirmam:
Gray e cols. (1999) demonstraram que o DDT possui ao estrognica e
seu metablito, p,p-DDE, tem ao antiandrognica in vitro e in vivo.
Os primeiros efeitos adversos do DDT descritos foram observados aps
grandes exposies ocupacionais ou acidentes industriais. Recentemente,
De Jager e cols. (2006) realizaram um estudo epidemiolgico transversal
envolvendo 116 homens jovens que habitavam reas endmicas de malria
em Chiapas (Mxico), onde o DDT havia sido pulverizado at o ano 2000.
A concentrao plasmtica de p,p-DDE foi utilizada como parmetro
de exposio ao DDT e se mostrou cem vezes maior que o relatado em
populaes no expostas. A anlise do esperma revelou alterao de vrios
parmetros que se correlacionaram positivamente com as concentraes de
p,p-DDE, tais como diminuio do percentual de espermatozoides mveis
e de espermatozoides com defeitos morfolgicos na cauda, alm de defeitos
genticos, indicando efeitos adversos sobre a funo testicular e/ou regulao
61
dos hormnios reprodutores. Esse foi o primeiro estudo epidemiolgico a

demonstrar efeito aps exposio no ocupacional ao DDT (DE JAGER e
cols., 2006) (FONTENELE et al., 2010, p. 10).
Apesar de a Conveno de Estocolmo e o governo brasileiro terem

restringido a produo e o uso do DDT s pulverizaes contra os vetores de
doenas, como a malria, ele ainda continuar causando diversos problemas
de sade s populaes nos prximos anos, devido sua longa permanncia
nos ambientes (ASSOCIAO DE COMBATE AOS POLUENTES ORGNICOS, 2009).
Os principais sistemas afetados pelos IEs so: reprodutor, nervoso e
imunolgico. Em relao ao impacto dessas substncias sobre os animais,
Ross et al. (1995) e Srmo et al. (2009) apontam que a exposio a agrotxicos de focas blticas levou ao declnio dessas populaes, devido interferncia dessas substncias sobre os sistemas reprodutor e imunolgico.
A exposio dos jacars ao pesticida difocol, um xenoestrgeno,
resultou no desenvolvimento de anormalidades reprodutivas e aumento da
mortalidade desses animais (SEMENZA et al., 1997). Outros estudos realizados em animais mostraram que a exposio aos agrotxicos DDT, HCB e
nonifenol provocam alteraes tireoideanas diminuio do T3 e T4 livre e
aumento do TSH (BOAS; MAIN; FELDT-RASMUSSEN, 2009).
Em relao exposio dos seres humanos aos IEs, Fontenele et al.
(2010) ressaltam:
Em seres humanos, exposio aos IEs tem sido associada a oligospermia,
alteraes na esteroidognese, criptorquidismo, hipospadia, endometriose,
puberdade precoce, aborto, infertilidade, distrbios de comportamento e
doenas autoimunes (FERNNDEZ et al., 2007; QUEIROZ; WAISSMANN,
2006; FORTES et al., 2007; BUCK LOUIS et al., 2008; DEN HOND
SCHOETERS, 2006). Exposio aos xenoestrgenos na vida intrauterina,
durante a infncia ou adolescncia, tem sido relacionada com o aumento dos
casos de cncer de mama, puberdade precoce ou acelerada (LANDRIGAN;
GARG; DROLLER, 2003) (FONTENELE et al., 2010, p. 12).
62
Estudo conduzido pela equipe do pesquisador Sralini (2012), ao

analisar, durante dois anos, a exposio de 200 ratos de laboratrio ao milho
transgnico da Monsanto NK 603 e ao glifosato, o herbicida utilizado em
associao com o milho modificado, revelou uma mortalidade mais alta e
mais frequente associada tanto ao consumo do milho transgnico como
do glifosato. As alteraes hormonais encontradas nesse estudo foram no
lineares e relacionadas ao sexo, como, por exemplo, o desenvolvimento, nas
fmeas, de numerosos e significantes tumores mamrios, alm de problemas hipofisrios e renais, enquanto os machos morreram, em sua maioria,
de graves deficincias crnicas hepato-renais.
Figura 1. Exemplos de tumores mamrios observados em fmeas
Obs.: Tumores de mama em destaque: A, D, H adenocarcinomas provenientes do mesmo animal (rato) de um

grupo exposto a OGM; B,C,E,F,I,J fibroadenomas em dois animais expostos ao Roundup ou ao Roundup +
OGM. Todos esses grupos foram comparados ao grupo controle. No esto representadas na figura fotos representando animais do grupo controle, onde apenas uma minoria apresentou tumores com mais de 700 dias de
vida, contrariamente maioria dos animais que apresentaram tumores dos grupos expostos ao Roundup e/ou ao
OGM. G controle histolgico.
Fonte: Sralini et al., 2014; Brigo et al., 2015.
O estudo em questo importante tambm para destacarmos a relao entre diversos agrotxicos que atuam na desregulao endcrina, como
63
os responsveis pela etiologia de alguns tipos de cncer, a exemplo dos que

j foram comprovados por pesquisas cientficas: mama, prstata, testculo e
outros (BRADLOW et al., 1995; FUCIC et al., 2002; GARRY, 2004; MATHUR
et al., 2002; MILLS; YANG, 2005).
No Brasil, existem diversos agrotxicos registrados que esto associados desregulao endcrina: 2,4-D, acefato, atrazina, carbendazim, clorotanolil, clordano, cipermetrina, ciproconazol, diazinona, dicofol, dimetoato,
epoxiconazol, pronil, hexaconazol, malationa, mancozebe, metribuzim,
propanil e tebuconazol (MCKINLAY et al., 2008).
Friedrich (2013) afirma que esses agrotxicos esto relacionados a
efeitos como
agonismo ou antagonismo das funes dos receptores de estrgenos
e andrgenos, desregulao do eixo hormonal hipotlamo-pituitria,
inibio ou induo de prolactina, progesterona, insulina, glicocorticoides,
tireoideanos e induo ou inibio da enzima aromatase, que responsvel
pela converso do precursor andrgeno em estrgenos (p. 5).
Alm dos efeitos sobre o sistema endcrino, os agrotxicos tm o

potencial de desencadear alteraes importantes sobre o sistema imunolgico, por meio de mecanismos tanto de estimulao, como de supresso desse sistema (Ibid.). Em relao estimulao dos agrotxicos sobre
o sistema imunolgico, eles podem induzir desde processos de hipersensibilidade autoimunidade (BUREK; TALOR, 2009; DUNTAS, 2011;
FUKUYAMA et al., 2010).
Sobre a atuao dos agrotxicos como imunossupressores, sabe-se que eles diminuem a resistncia dos organismos a agentes como vrus,
bactrias e fungos, o que aumenta a propenso dos indivduos expostos ao
desencadeamento de infeces causadas por esses patgenos (CABELLO
et al., 2001; HERMANOWICZ; KOSSMAN, 1984). Est comprovado tambm que outro mecanismo responsvel por aumentar a vulnerabilidade dos
indivduos s infeces pela atuao dos agrotxicos sobre a inativao
das vacinas (BARNETT et al., 1992; BLAKLEY, 1997; SALAZAR et al., 2005).
O efeito imunossupressor dos agrotxicos tambm fragiliza os organismos no combate s clulas que sofrem mutao, por isso muitas dessas
64
substncias, por possurem, alm do efeito sobre o sistema imunolgico,

aes de mutagenicidade e carcinonogenicidade, contribuem significativamente para a etiologia do cncer; dentre elas, o metamidofs, a parationa
metlica e o forato (CRITTENDEN; CARR; PRUETT, 1998; KANNAN et al.,
2000; SELGRADE, 1999).
Os agrotxicos no contexto brasileiro

Na diviso internacional do trabalho imposta mundialmente pelas
grandes corporaes econmicas, cabe aos pases do sul global, neste ciclo
do capitalismo, reprimarizarem suas economias, centrando-as na explorao de bens naturais para a exportao. A subordinao a essa poltica pelos
governos do Brasil tem levado reduo da exportao de bens manufaturados (de 58,4% em 2000 para 37,1% em 2010), ao tempo em que cresce a
participao de bens primrios, como minrios e alimentos, especialmente
para a China (CARNEIRO et al., 2012).
No que se refere s commodities agrcolas, a revoluo verde e a
modernizao conservadora da agricultura delineiam o modelo produtivo
do agronegcio, centrado na obteno do aumento da produtividade, a partir do monocultivo intensivo, mecanizado e dependente dos agrotxicos e
fertilizantes qumicos. Esse modelo, ao afetar profundamente o equilbrio
ecolgico, gera as condies para o crescimento desproporcional de alguns
componentes da flora e da fauna as pragas que demandariam o uso
intensivo de agrotxicos.
Com efeito, o Censo Agropecurio Brasileiro (IBGE, 2006), segundo
Bombardi (2011), indica que 80% das propriedades rurais com mais de 100
hectares utilizam agrotxicos. Verifica-se ainda que 27% das pequenas propriedades (at 10 hectares) e 36% das propriedades de dez a 100 hectares
tambm utilizam esses produtos.
Assim, as vendas de ingredientes ativos de agrotxicos cresceram
194,09% entre 2000 e 2012. O lifosato segue como campeo de vendas,
com 39,03% do total de IAs comercializados, seguido pelo 2,4-D, Atrazina,
Acefato, Diurom, Carbendazim, Mancozebe, Metomil, Clorpirifs, Imidacloprido e Dicloreto de Paraquat (BRASIL, 2013a). Brigo et al. (2015) infor-
65
mam que, em 2013, o setor movimentou US$ 11,454 bilhes, aumento de

18% em relao a 2012. Alm disso, verificaram que, em termos de volume,
foram comercializadas 823.226 toneladas de produtos qumicos nas lavouras brasileiras, 12,6% a mais que em 2011 (VALOR ECONMICO, 2013).
O Brasil atingiu dessa forma o consumo correspondente a 5,2 litros
de veneno agrcola por habitante ao ano (SINDICATO NACIONAL DAS
INDSTRIAS DE DEFENSIVOS AGRCOLAS, 2011), embora essa mdia
no deva ocultar a distribuio desigual do risco entre os segmentos populacionais, evidenciada em verdadeiras zonas de sacrifcio, como Lucas do
Rio Verde, Mato Grosso, onde esse indicador chega a 136 litros de agrotxicos por habitante/ano (MOREIRA et al., 2010). Alm de consumir enorme
quantidade dessas substncias, o pas tambm utiliza amplamente agrotxicos que j foram proibidos em diversas partes do planeta (CARNEIRO et
al., 2012).
De todo montante de agrotxicos comercializados no Brasil, os cultivos de commodities como a soja, o milho, o algodo e a cana-de-acar
representam 80% do total das vendas do setor (SINDICATO NACIONAL
DAS INDSTRIAS DE DEFENSIVOS AGRCOLAS, 2012). O consumo
mdio de agrotxicos em relao rea plantada passou de 10,5 litros por
hectare (l/ha), em 2002, para 12,0 l/ha, em 2011 (BRASIL, 2010; IBGE, 2012).
Assim, o aumento do consumo est relacionado a vrios fatores, como a
expanso do plantio da soja transgnica, que amplia o consumo de glifosato
e outros herbicidas; a crescente resistncia das ervasdaninhas, dos fungos
e dos insetos, demandando maiores doses ou outros IAs; e/ou o aumento
de doenas nas lavouras, como a ferrugem asitica na soja, o que aumenta o
consumo de fungicidas. Importante estmulo ao consumo advm da absurda
iseno de impostos dos agrotxicos, concedida pelos governos federal e
estaduais (BRASIL, 2005; PIGNATI; MACHADO, 2011; TEIXEIRA, 2011).
A exposio aos agrotxicos pode ocorrer no trabalho, seja nas fbricas ou empresas que os transportam e comercializam; na produo agrcola
e pecuria distinguindo-se a contextos de riscos diferenciados para os
empregados do agronegcio, agricultores familiares e camponeses ; em
campanhas de sade pblica inclusive da dengue ; no tratamento de
madeiras, na desinsetizao, na capina urbana; entre outros. Tambm ocorre
a exposio ambiental aos agrotxicos, especialmente, no caso dos morado-
66
res do entorno daqueles empreendimentos rurais ou urbanos atingidos pela

contaminao do ar, do solo e da gua.
Alm disso, deve-se ressaltar que toda a populao brasileira est
exposta a esse risco. De acordo com dados do Programa de Anlise de Resduos de Agrotxicos (Para), no ano 2012, apenas 35% das amostras analisadas no apresentaram quaisquer resduos de agrotxicos, o que significa que
65% dos produtos continham venenos agrcolas (quando se somam os 29%
de resultados insatisfatrios por apresentarem resduos de produtos no
autorizados ou autorizados, mas em concentraes acima do LMR com
os 36% que apresentaram resduos, mas em concentraes abaixo do LMR
(Grfico 3)). Deve-se destacar, no entanto, que esto excludos da lista dos
agrotxicos analisados, por exemplo, o glifosato e o paraquat herbicidas
largamente utilizados , o que sugere que esses percentuais podem estar
significativamente subestimados.
Grfico 3. Distribuio das amostras analisadas segundo a presena ou
ausncia de resduos de agrotxicos Para, 2012
Insatisfatrio Satisfatrio
29%
71%
Amostras
satisfatrias
com resduos
36%
35%
Amostras
satisfatrias
sem resduos
detectados
Fonte: Anvisa, 2013.
Em relao presena de agrotxicos em gua para o consumo

humano no Brasil, o Atlas de Saneamento e Sade do IBGE demonstra que,
dentre os municpios que declararam poluio ou contaminao, os agrotxicos esto entre as trs primeiras causas, somando-se ao esgoto sanitrio e
destinao inadequada do lixo (em 72% das causas de poluio na capta-
67
o em mananciais superficiais, 54% em poos profundos e 60% em poos

rasos) (IBGE, 2011).
Dados do Ministrio da Sade analisados por Neto (2010) reportam
que, da totalidade de Sistemas de Abastecimento de gua (SAA) cadastrados no Sistema de Informao, voltado para a vigilncia da qualidade da
gua para o consumo humano (Sisagua), em 2008, apenas 24% apresentaram informaes sobre o controle da qualidade da gua para os parmetros
de agrotxicos e somente 0,5% apresenta informaes sobre a vigilncia da
qualidade da gua para tais substncias (cuja responsabilidade do setor
sade). O autor afirma [] Cabe destacar, ainda, que os dados apresentados referem-se s mdias de 16 Unidades da Federao, visto que 11 estados no realizaram tais anlises e/ou no alimentaram o referido sistema de
informaes com dados de 2008 (Ibid., p. 21).
Pesquisa realizada em permetro irrigado produtor de frutas para
exportao no Cear revelou a presena de 3 a 12 ingredientes ativos em
todas as 23 amostras coletadas, envolvendo guas do Aqufero Jandara e as
distribudas pelo servio municipal para consumo das famlias (MARINHO,
2010). J no Mato Grosso, foi verificada a contaminao com resduos de
vrios tipos de agrotxicos em 83% dos 12 poos de gua potvel das escolas examinados; em 56% das amostras de gua de chuva; e em 25% das
amostras de ar (ptio das escolas), monitoradas por dois anos (MOREIRA
et al., 2010).
A partir desse diagnstico alarmante, podemos constatar que existe
um contexto econmico e poltico nacional que vulnerabiliza a sade da
populao brasileira por meio da contaminao por agrotxicos. Ressalte-se, ainda, que a distribuio dos riscos e danos no acontece de forma
homognea entre os diferentes grupos populacionais, caracterizando a produo de desigualdades ou de injustias ambientais que penalizam especialmente povos e comunidades tradicionais do campo, empregados dos
grandes empreendimentos agrcolas, trabalhadores e moradores em verdadeiras zonas de sacrifcio onde esses qumicos so fabricados ou consumidos, no campo e nas periferias urbanas (REDE BRASILEIRA DE JUSTICA
AMBIENTAL, 2001).
68
Efeitos crnicos dos agrotxicos: conhecimento cientfico e

invisibilidade
As sociedades humanas esto colocadas diante de complexos problemas socioambientais contemporneos. Entre eles, a difuso massiva da
produo e do uso de substncias qumicas como os agrotxicos. Cabe
questionar em que medida os marcos epistemolgicos e metodolgicos
com que operam a cincia moderna e sua tecnocincia so adequados e
suficientes para abordar esses problemas, em cuja gnese elas mesmas
contriburam.
Tecnologias de exterminao qumica desenvolvidas no contexto da
Segunda Guerra Mundial foram diretamente transplantadas para a agricultura como estratgia para abrir um novo mercado para o parque industrial ento instalado. O argumento de legitimao pblica, entretanto, foi
o de que tais substncias qumicas se somariam mecanizao das lavouras no desenho de um novo modelo produtivo de alimentos, que elevaria a
produtividade e acabaria com a fome no mundo. Tanques de guerra a tratores, armas qumicas a defensivos agrcolas: sobre essas bases se constri a modernizao da agricultura com base cientfica (ABREU, 2014).
Rachel Carson inaugura em 1962 uma srie de estudos que questionam esse modelo ao demonstrar seus efeitos deletrios sobre a sade
humana e dos ecossistemas. A cincia hegemnica ento fragmenta a
complexidade do problema que envolve relaes econmicas, polticas,
sociais, ecolgicas e tcnicas e responde com o reducionismo e a simplificao: debrua-se na definio de quantidades mximas de agrotxicos, que
supostamente seriam compatveis com a sade e o ambiente, e estabelece
nmeros para a IDA (ingesto diria aceitvel), o VMR (valor mximo de
resduo) e o LT (Limite de Tolerncia). Sobre essa perspectiva e essesnmeros, so construdas normas e regulaes que possibilitariam ouso seguro
de agrotxicos, apoiado pelo monitoramento e rastreamento de alimentos
contaminados, o uso de equipamentos de proteo individual por trabalhadorestreinados e a fiscalizao ambiental.
Como defende Petersen (2015), constri-se assim uma blindagem
epistemolgica, que produz a confiana pblica de que estamos protegidos e da qual resulta tambm uma blindagem jurdica para as corporaes
69
responsveis pela disseminao dos agroqumicos, ao possibilitar que a responsabilizao pelos agravos e impactos seja transferida para as prprias
vtimas. Mais que isso, essa abordagem cientfica, aparentemente neutra e
enunciadora da verdade, constitui-se como base para a elaborao de polticas pblicas que deveriam proteger os direitos constitucionais sade, ao
trabalho e ao ambiente equilibrado.
Levando em conta as crticas de Funtowicz e Ravetz (1997) cincia
normal, vamos explicitar em seguida alguns aspectos relacionados incerteza e aos valores e interesses em disputa, comumente ocultados pela abordagem hegemnica tambm no que se refere avaliao de toxicidade dos
agrotxicos.
No Brasil, cerca de 434 ingredientes ativos e 2.400 formulaes de
agrotxicos esto registrados e autorizados no sistema regulatrio composto pelos ministrios da Agricultura, Pecuria e Abastecimento; da Sade;
e do Meio Ambiente (CARNEIRO et al., 2012). Os critrios para esses estudos envolvem testes sobre a toxicidade aguda pelas vias oral, drmica e
inalatria ; e crnica, como efeitos sobre a reproduo, o desenvolvimento
pr-natal, os testes de mutao reversa em bactrias e de carcinogenicidade
em roedores (BRASIL, 2002).
De acordo com Augusto et al. (2011), o uso intensivo de agrotxicos
no Brasil impe o risco do aparecimento de efeitos txicos diversos e altamente deletrios, mas os testes preconizados pelas diretrizes nacionais e
internacionais apresentam
limitaes para uma avaliao preditiva completa do amplo espectro de
molculas, receptores, clulas e rgos-alvo dos agrotxicos com essas
propriedades. Alm disso, a interao entre os sistemas nervoso, endcrino e
imunolgico acaba por dificultar o estudo desses efeitos que podem impactar
a reproduo, processos metablicos, a resistncia a patgenos e o combate
a tumores (p. 264).
As autoras criticam ainda a aplicao reducionista da cincia, ao tomar

como base para a classificao toxicolgica dos agrotxicos estudos experimentais em animais e indicadores como a Dose Letal 50 (DL50) estimativa
estatstica da dose que no uma constante biolgica, mas que, por meio de
70
uma abstrao matemtica, extrapolada para os humanos. Sublinhando

que tais indicadores tratam do efeito morte (letalidade) e no de proteo
da sade, elas defendem que tal estimativa no pode ser considerada como
uma referncia de segurana, especialmente para efeitos crnicos.
Friedrich (2013) analisa os limites dos sistemas de regulao no estabelecimento de nveis considerados seguros para o ambiente e a sade
humana (como a IDA, o LMR e o LT):
avaliao do risco baseada em estudos toxicolgicos realizados a partir de animais de laboratrio ou de sistemas in vitro,
cujos resultados so extrapolados para os efeitos sobre a sade
humana;
avaliao em separado de um nico IA, desconsiderando os
efeitos sade nas condies de mltipla exposio a diferentes
misturas e suas possveis interaes, inclusive sinergismos, seja
no ambiente, seja nos tecidos vivos. Ressalte-se que a exposio mltipla a situao mais frequente tanto para os trabalhadores, que manipulam caldas txicas complexas, como para os
consumidores de alimentos, j que a presena de vrios IAs tem
sido identificada em uma nica amostra;
desconsiderao dos efeitos produzidos por baixas doses de
agrotxicos, que no so capazes de disparar os mecanismos
protetores de detoxificao, inativao ou reparo, mas que j
podem desencadear efeitos txicos de desregulao endcrina e
sobre o sistema imunolgico, principalmente em estgios considerados crticos para o desenvolvimento;
desconsiderao do risco agregado resultante da exposio total
a um ou mais IAs por diferentes fontes, como o ambiente, a
ocupao e os alimentos;
desconsiderao da interao entre os ingredientes ativos e
outras substncias qumicas, como medicamentos veterinrios,
fertilizantes, metais pesados, organismos geneticamente modificados etc.
Tais limites dos parmetros estabelecidos para a exposio aos agrotxicos no so informados sociedade; pelo contrrio, os parmetros so
apresentados como padres cientficos, verdadeiros, neutros e seguros.
71
Tambm no so explicitadas as incertezas relacionadas ao fato de que tais

padres refletem o conhecimento disponvel naquele momento, podendo
ser alterados quando surgirem tcnicas de deteco mais precoce de efeitos
ou novos estudos que alertem para riscos no considerados. o caso do
herbicida glifosato, que obteve registro h duas dcadas como classe IV
pouco txico e, recentemente, foi reconhecido como provvel cancergeno
pela IARC: quanto ter lucrado a Monsanto com suas vendas at agora?
Quantos casos de cncer podem ter sido causados?
Resta saber ainda quanto tempo levaremos para banir o glifosato do
pas, j que, diferena do sistema de registro de medicamentos, a reavaliao peridica dos IAs registrados no est prevista na legislao, devendo
ser provocada apenas quando surgirem novas evidncias cientficas ou alertas de organizaes internacionais. Isso nos leva situao em que, dos 50
ingredientes ativos mais utilizados nas lavouras brasileiras, 22 so proibidos
na Unio Europeia devido comprovao de danos ao ambiente e sade
humana. Com base nisso, a Anvisa iniciou em 2004 um processo de reavaliao de 14 IAs, inclusive o glifosato (CARNEIRO et al., 2012). Tal processo,
entretanto, tem sido enviesado por conflitos com a indstria qumica:
Em recente publicao por Caroline Cox h um importante questionamento
sobre se o sistema de registro dos agrotxicos suficiente para garantir
segurana no uso. Ao vivenciarmos recentemente o processo de reviso
do registro de 14 agrotxicos pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA), pudemos descortinar o enorme conflito de interesses envolvidos
na questo e as dificuldades que a cincia normativa tem para oferecer
sociedade indicadores efetivos de proteo da sade e do meio ambiente
(AUGUSTO et al., 2011, p. 267).
Tais presses da indstria qumica e dos aliados do agronegcio sobre

os poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, no intuito de inibir processos de reavaliao, evidentemente, tm o objetivo de proteger seu bilionrio
mercado no Brasil, e no a sade e o ambiente. Pressionam tambm pela
celeridade no registro de novos IAs, j que, para chegar a eles, so investidos
cerca de U$ 256 milhes de dlares, para, em cerca de dez anos, combinar
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150 mil componentes3. H ento urgncia em recuperar esse investimento e

produzir lucros. Alm disso, financiam estudos acadmicos cujos resultados
sejam compatveis com seus interesses:
As indstrias de agrotxicos investem em mecanismos de cooptao de
pesquisadores para produo de evidncias cientficas para a legitimao
do uso de seus produtos com o fomento de recursos financeiros para
pesquisas. Esta estratgia gera conflitos de interesses uma vez que colocam
em choque a proteo da sade e bem estar social em detrimento dos
interesses financeiros abrindo portas para a violao dos direitos de
cidadania (RIGOTTO et al., 2012, p. 246-7).
H tambm presses sobre a pesquisa independente. Um exemplo

contundente a interveno da Monsanto sobre o conselho editorial da
revista cientficaFood and Chemical Toxicology, aps a publicao do artigo j
referido Long term toxicity of a Roundup herbicide and a Roundup-tolerant
genetically modified maize, do pesquisador francs Gilles-Eric Sralinie sua
equipe. O estudo comprovou a induo de tumores e problemas endcrinos
em ratos expostos ao milho transgnico da Monsanto NK 603 e ao glifosato.
Alm de despublicar o artigo, a revista acolheu em seu conselho editorial
um ex-funcionrio da Monsanto (que desenvolveu o milho NK 603) como
editor para biotecnologia (BRIGO et al., 2015). O coordenador do estudo
se manifesta:
Somos forados a concluir que a deciso para a retirada do nosso artigo
no foi cientfica e que o padro dois pesos e duas medidas foi adotado
pelo editor. Esse padro s pode ser explicado pela presso das indstrias
de transgnicos e agrotxicos para forar a aceitao de seus produtos
(SRALINI, 2014 apud BRIGO et al., 2015, p. 448, grifo nosso).
Uma situao de presso vitimou tambm o pesquisador do laboratrio de embriologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Buenos Aires Andres Carrasco, que publicou estudo na Chemical Research in
Toxicology (CARRASCO et al., 2010) demonstrando malformaes con3 Informaes divulgadas pelo economista Horcio Martins (SEMINRIO AGROTXICOS,
2010).
73
gnitas induzidas pelo glifosato em embries de anfbios. O cientista foi

vtima de ameaas, campanhas de desqualificao e sofreu presses polticas (BRIGO et al., 2015).
No que diz respeito aos estudos epidemiolgicos em populaes e
regies em que se verifica o uso intensivo de agrotxicos, evidncias importantes do seu impacto sobre a sade humana tm sido trazidas a pblico,
como vimos anteriormente. Entretanto, em muitos casos, restam acentuadas
as marcas do positivismo no mtodo epidemiolgico, e, com frequncia, os
estudos so considerados inconclusivos pelos pares alinhados academia
domesticada e, em nome da boa cincia, novas pesquisas so demandadas, com maiores amostras, tcnicas sofisticadas e alto custo. Como denuncia Petersen,dessa forma, o sistema de poder que sustenta a irracionalidade
dos agrotxicos institucionalmente caucionado, assegurando a continuidade de negcios privados bilionrios que se fazem em detrimento do interesse pblico(2015, p. 29).
Por sua vez, o diagnstico dos casos de efeitos crnicos dos agrotxicos, no plano dos indivduos adoecidos, encontra limites tambm na
cincia e na prtica mdicas, por meio das quais as doenas crnicas, via de
regra, so consideradas de origem multicausal, envolvendo fatores genticos, ambientais, alimentares, imunolgicos, dentre outros. Considerar sua
associao a uma eventual exposio a riscos ambientais de natureza qumica, como os agrotxicos, dependeria de profissionais de sade formados
para incluir na anamnese clnica a investigao da histria ocupacional e
ambiental do paciente e com condies institucionais de atendimento que
propiciassem esse aprofundamento, resgatando informaes que permitissem caracterizar possveis exposies ocorridas h anos ou dcadas, tendo
em vista o perodo de latncia entre o contato e a manifestao clnica dos
efeitos crnicos.
Para tanto, caberia ao paciente dispor dessas informaes, o que
comumente no simples, tendo em vista o vis da memria e dos limites
de acesso dos expostos informao sobre os diferentes ingredientes ativos utilizados, doses e condies de exposio. Ainda que tal hiptese seja
levantada pelo profissional, ele teria dificuldades de confirm-la por meio,
por exemplo, de biomarcadores, seja porque eles so escassos ou muito
pouco acessveis nos laboratrios pblicos de anlises toxicolgicas, mas,
74
principalmente, porque no se espera que os ingredientes ativos, seus metablitos ou indicadores de efeito biolgico sejam ainda detectveis muito
tempo depois da exposio. Ainda que todo esse processo de construo
do nexo entre o agravo e a exposio seja realizado, sempre caber, no veio
do positivismo, o questionamento sobre o papel da herana gentica ou dos
hbitos do paciente na gnese do caso, sobre a possvel exposio a outros
cancergenos etc., de forma a dificultar a afirmao da relao entre os agrotxicos e o surgimento do caso de cncer, o que fortalece a invisibilidade
desses agravos.
Devem ser mencionados ainda os problemas em relao aos sistemas de informao em sade como o Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan) e o Sistema Nacional de Informaes Toxicolgicas
(Sinitox) , que comumente no permitem identificar sequer a ocupao do
doente que poderia contribuir para o estabelecimento de relaes importantes , quanto mais a exposio a riscos ambientais. Outra dificuldade
apresentada por esses sistemas, especialmente, como base de dados para
estudos que busquem verificar possveis concentraes de doentes em regies de contaminao conhecida, diz respeito fidedignidade das informaes sobre a procedncia dos casos, j que frequente o registro de endereos localizados nos centros urbanos, onde h mais recursos tecnolgicos
na rede assistencial de sade funciona como estratgia dos pacientes para
facilitar o acesso aos servios.
Assim, ficam colocados alguns dos limites do marco epistemolgico
e metodolgico da cincia moderna, que simplifica a complexidade do problema e oculta as incertezas; bem como das prticas cientficas, perpassadas
pelo positivismo e por conflitos de interesses. A elas se somam as estratgias empresariais, balizadas pelos valores do produtivismo economicista
para incidir sobre o campo cientfico e a regulao social dos agrotxicos,
produzindo a invisibilidade de suas vtimas.
75
Efeitos crnicos dos agrotxicos: Estado e invisibilidade

Faz-se necessrio lanar brevemente os olhos tambm para o papel
do Estado na questo dos agrotxicos. De forma geral, os governos das
duas ltimas dcadas tm se subordinado diviso internacional do trabalho imposta pelas grandes corporaes econmicas, definindo modelos
de desenvolvimento que voltam o sistema produtivo agrcola do pas para
a insero no mercado global de commodities. A recente nomeao de uma
representante do agronegcio e defensora dos agrotxicos como ministra
da agricultura, pecuria e abastecimento ou o fortalecimento da bancada
ruralista no Congresso Nacional exemplificam de forma contundente esse
processo. Para tanto, so desenvolvidas polticas pblicas de desenvolvimento que levam ao financiamento do agronegcio com recursos pblicos (do BNDES, por exemplo); ao fomento da produo do conhecimento
tcnico-cientfico que serve a esse modelo de produo agrcola (como na
Embrapa); adequao jurdico-institucional s necessidades de acumulao desses agentes, como no caso do Cdigo Florestal ou da liberao
de IAs no autorizados no pas, em casos de emergncia fitossanitria (Lei
12.873/13 e Decreto 8.133/13), do funcionamento da Comisso Tcnica
Nacional de Biossegurana (CTNBio) ou da iseno fiscal concedida aos
agrotxicos (Decreto Federal n 6.006/1997).
Tal opo vem fomentando disputas territoriais que envolvem povos
indgenas, afrodescendentes e diferentes comunidades tradicionais camponesas. Vem comprometendo a biodiversidade do pas; consumindo, exportando e poluindo nossas guas; contaminando, adoecendo e matando
pessoas.
Trata-se, na verdade, de um perverso processo de violao de direitos
j consignados na Constituio Federal e em vasta legislao infraconstitucional, direitos conquistados com a luta de diversos segmentos da sociedade civil, como os movimentos sociais construdos por aqueles e aquelas
diretamente atingidos pelo modelo de desenvolvimento em curso no pas,
em defesa da garantia e efetivao de seus direitos. A Tabela 2 apresenta
algumas dessas legislaes.
76
Tabela 2. Alguns dispositivos legais vigentes aplicveis proteo da

sade e do ambiente em relao aos agrotxicos
Documento legal
Dispe sobre
Lei 8.080/1990
Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da

sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes
Lei 7.802/1989 e
Decreto Federal
n 4.074/2002
Dispem sobre a pesquisa, a experimentao, a produo, a embalagem e rotulagem, o transporte, o armazenamento, a comercializao, a
propaganda comercial, a utilizao, a importao, a exportao, o destino
final dos resduos e embalagens, o registro, a classificao, o controle, a
inspeo e a fiscalizao de agrotxicos, seus componentes e afins
Decreto n
7.794/2012
Fomento produo de alimentos orgnicos e de base agroecolgica

isentos de contaminantes que ponham em risco a sade
Lei 11.346/2006 e
Decreto 7272/2010
Criam o Sistema de Segurana Alimentar e Nutricional (Sisan) e instituem a Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (PNSAN)
Portaria n
01/1986
Avaliao dos impactos sade e ao ambiente no licenciamento ambiental dos empreendimentos
Portaria n
2.866/2011
Institui a Poltica Nacional de Sade Integral das Populaes do Campo e

da Floresta
Portaria n
254/2002
Institui a Poltica Nacional de Ateno Sade da Populao Indgena

(PNASPI)
Portaria n
2.446/2014
Redefine a Poltica Nacional de Promoo da Sade
Portaria n
1.823/2012
Institui a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora
Portaria n
2914/2011
Estabelece os procedimentos e as responsabilidades relativas ao controle

e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro
de potabilidade
Portaria n
2.728/2009
Institui a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador

(Renast)
Portaria n
2.978/2011
Amplia a Renast com a criao de dez Centros de Referncia em Sade

do Trabalhador (Cerest), voltados prioritariamente para a populao rural
Portaria no
1.378/2013
Define as aes de Vigilncia em Sade
Portaria n
2.938/2012
Define o financiamento para a implementao da Vigilncia em Sade de

Populaes Expostas a Agrotxicos
Portaria n.
86/2005
Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho na Agricultura, Pecuria, Silvicultura, Explorao Florestal e Aquicultura NR-31
Fonte: elaborada pelas autoras (BRASIL, 1989, 2002, 2005, 2011, 2012b, 2012c, 2013b).
77
A ttulo de ilustrao, a Poltica Nacional de Sade Integral das Populaes do Campo e da Floresta tem entre seus objetivos:
Promover a sade das populaes do campo e da floresta por meio de aes
e iniciativas que reconheam as especificidades de gnero, gerao, raa/cor,
etnia e orientao sexual e religiosa, visando ao acesso aos servios de sade,
reduo de riscos e agravos sade decorrentes dos processos de trabalho e das
tecnologias agrcolas [grifo nosso] e melhoria dos indicadores de sade e
da qualidade de vida; [...] Reduzir os acidentes e agravos relacionados aos
processos de trabalho no campo e na floresta, particularmente o adoecimento
decorrente do uso de agrotxicos [grifo nosso] e mercrio, o advindo do risco
ergonmico do trabalho no campo e na floresta e da exposio contnua aos
raios ultravioleta (BRASIL, 2011, p. 1-5).
J o objetivo da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora

o desenvolvimento da ateno integral sade do trabalhador, com nfase
na vigilncia, visando a promoo e a proteo da sade dos trabalhadores e
a reduo da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento
e dos processos produtivos (BRASIL, 2012b, p. 1).
A NR-31 (BRASIL, 2005, p. 1) estabelece que compete aos empregadores, entre outras responsabilidades:
a) garantir adequadas condies de trabalho, higiene e conforto, definidas
nesta Norma Regulamentadora, para todos os trabalhadores, segundo as
especificidades de cada atividade;
b) promover melhorias nos ambientes e nas condies de trabalho, de forma
a preservar o nvel de segurana e sade dos trabalhadores.
78
Por sua vez, a Portaria sobre a Vigilncia em Sade (BRASIL, 2013b, p.

1) coloca entre suas aes:
IV - a vigilncia das doenas crnicas no transmissveis, dos acidentes e
violncias;
V a vigilncia de populaes expostas a riscos ambientais em sade.
Evidentemente, para que esses e outros direitos conquistados se tornem polticas concretas nos territrios, necessria uma atuao articulada
no somente entre os vrios mbitos do setor sade, como tambm desse
setor com outras reas, conforme aponta a Poltica Nacional de Sade do
Trabalhador e da Trabalhadora:
A promoo da sade e de ambientes e processos de trabalho saudveis
deve ser compreendida como um conjunto de aes, articuladas intra e
intersetorialmente, que possibilite a interveno nos determinantes do
processo sade-doena dos trabalhadores, a atuao em situaes de
vulnerabilidade e de violao de direitos e na garantia da dignidade do
trabalhador no trabalho [...] A indissociabilidade entre produo, trabalho,
sade e ambiente compreende que a sade dos trabalhadores, e da populao
geral, est intimamente relacionada s formas de produo e consumo e de
explorao dos recursos naturais e seus impactos no meio ambiente, nele
compreendido o do trabalho. Nesta perspectiva, o princpio da precauo
deve ser incorporado como norteador das aes de promoo da sade e de
ambientes e processos de trabalho saudveis, especialmente nas questes
relativas sustentabilidade socioambiental dos processos produtivos
(BRASIL, 2012b, p. 29).
Entretanto, tais legislaes no recebem o mesmo apoio que o Estado

cultiva em relao aos agentes econmicos para sua efetiva implementao
como poltica pblica: faltam profissionais nos servios pblicos, infraestrutura e formao, autonomia, recursos, articulao intersetorial que traga
eficincia s aes e mecanismos qualificados de participao dos segmentos sociais vulnerabilizados por esse modelo nos processos de tomada de
deciso.
79
Consideraes finais: algumas linhas de fuga para romper

com a invisibilizao dos efeitos crnicos dos agrotxicos e
preveni-los
Reunimos neste texto elementos que caracterizam o intenso uso

de agrotxicos no pas e o contexto em que isso acontece; a amplitude da
populao exposta a esse risco; evidncias toxicolgicas, clnicas e epidemiolgicas sobre alguns dos efeitos crnicos por eles causados j reconhecidos inclusive por agncias internacionais ; e a crescente percepo dos
expostos sobre o aumento da ocorrncia de agravos crnicos relacionados
aos agrotxicos.
Tal quadro contrasta fortemente com a invisibilidade desses efeitos
sobre a morbidade e mortalidade por doenas crnicas da populao, seja
nos sistemas oficiais de informao, nas polticas pblicas, no campo social e
at no campo acadmico e profissional. Razes para isso foram identificadas
no mbito do prprio processo de produo de conhecimento, enviesado
pelos limites da cincia moderna e pela presso dos elevados interesses econmicos envolvidos, e tambm no mbito do Estado, em que esses mesmos interesses se articulam e avanam, influindo incisivamente nas polticas
pblicas, nos marcos legais e no Judicirio.
Trata-se, portanto, no de uma invisibilidade caracterstica do problema, mas sim de um processo de invisibilizao social e politicamente
construdo e com funo clara: afastar do debate pblico um dos impactos
mais sensveis e graves da modernizao agrcola conservadora, de maneira
a sustentar o modelo de desenvolvimento acatado no pas e proteger os
vultosos interesses econmicos nele implicados.
Dessa forma, o desafio de desocultar os efeitos crnicos dos agrotxicos na sade da populao deve ser reconhecido em sua complexidade, que
no comporta solues simples ou fceis: as linhas de fuga certamente esto
sendo construdas, mas em contexto de profunda assimetria de poderes
econmicos, polticos, de conhecimento e informao etc. e em um processo talvez lento demais quando se trata da (fragilidade da) vida, humana
e no humana.
Assim, as perspectivas de enfrentamento a esse sistema adoecedor
certamente esto mediadas pela poltica e profundamente relacionadas
80
ampliao do debate pblico sobre o tema, produo e difuso de informaes crticas e contextualizadas o que envolve tambm a questo da
democratizao dos meios de comunicao , entre outros, no sentido de
construir fora poltica capaz de redirecionar a atuao do Estado.
Importante iniciativa nesse sentido a Campanha Permanente contra os Agrotxicos e Pela Vida, inaugurada pela Via Campesina no Dia Mundial da Sade, em 2011, e que j rene centenas de entidades, redes e movimentos sociais:
a Campanha se transformou num eficaz instrumento de mobilizao
popular onde os sujeitos saem da invisibilidade para se transformarem em
sujeitos coletivos visibilizados no conjunto de aes da Campanha e nas
demais iniciativas produzidas por ela, como materiais, debates, filmes, etc.
(CARNEIRO et al., 2015, p. 261).
A ela se somou a Associao Brasileira de Sade Coletiva ao organizar o Dossi Abrasco um alerta sobre os impactos dos agrotxicos na
sade4, reunindo pesquisadores do campo da Sade Coletiva para trazer
a pblico reflexes e evidncias cientficas que contribuam nesse debate.
Muitos so os desafios colocados ao campo cientfico, especialmente, o de
apontar e contribuir para superar os limites da tecnocincia moderna, na
medida em que eles se refletem diretamente na produo do conhecimento
necessrio para desocultar e prevenir os efeitos crnicos dos agrotxicos.
Como reconheceu o International Assessment of Agricultural Knowledge, Science and Technology for Development (IAASTD), necessria
uma reviso do atual modelo de conhecimento, cincia e tecnologia na
agricultura, a partir do reconhecimento da complexidade e diversidade dos
sistemas produtivos e do conhecimento agrcola nas diferentes regies do
mundo(BRIGO et al., 2015, p. 509).
Nesse sentido, o Informe do Relator Especial da ONU para o Direito
Alimentao afirma as potencialidades da Agroecologia como um modo
de desenvolvimento agrcola que no s apresenta estreitas conexes conceituais com o direito humano alimentao, mas que, alm disso, tem
4 Acessvel em: www.abrasco.org.br/dossieagrotoxicos.
81
apresentado resultados na realizao desse direito junto a grupos sociais

vulnerveis em vrios pases (ONU, 2010, p. 1).
Papel relevante nessa direo vem sendo desenvolvido por meio
do fomento do dilogo entre saberes tradicionais e cientficos, como vem
ocorrendo entre a Associao Brasileira de Agroecologia (ABA) e os numerosos e diversificados acmulos consignados entre os agricultores e agricultoras, entidades e movimentos sociais que constituem a Articulao
Brasileira de Agroecologia (ANA). Entre suas contribuies mais relevantes
est a construo e afirmao de caminhos alternativos para a produo
de alimentos saudveis, muito distintos dos impostos pelo atual modelo de
desenvolvimento5.
Tais movimentos tm incidido tambm sobre a democratizao das
polticas pblicas e atuaram decisivamente na construo da Poltica Nacional de Agroecologia e Produo Orgnica (Decreto N 7.794/2012). No
mbito do Plano Nacional que dela derivou, est a elaborao do Programa
Nacional de Reduo dos Agrotxicos (Pronara), com foco em seis eixos
de aes a serem assumidas pelo poder pblico: (1) registro; (2) controle,
monitoramento e responsabilizao da cadeia produtiva; (3) medidas econmicas e financeiras; (4) desenvolvimento de alternativas; (5) informao,
participao e controle social; e (6) formao e capacitao.
Determinante nesse quadro ser a informao, mobilizao e luta dos
amplos segmentos sociais atingidos pelos agrotxicos e dos setores sociais
a eles aliados.
ABREU, P. H. B. O agricultor familiar e o uso (in)seguro de agrotxicos no municpio de Lavras, MG. 2014. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Faculdade
de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2014.
ANVISA. Programa de Anlise de Resduo de Agrotxico em Alimentos. Relatrio
de atividades de 2011 e 2012. Braslia: Anvisa, 2013. Disponvel em: http://portal.
anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/58a5580041a4f6669e579ede61db78cc/Relat%C3%
5 Veja, por exemplo, a Carta Poltica do III Encontro Nacional de Agroecologia, disponvel em:
www.agroecologia.org.br/index...ao-iii-ena/650-carta-politica-do-iii-ena.
82
B3rio+PARA+2011-12+-+30_10_13_1.pdf?MOD=AJPERES. Acesso em: 08 maio

2014.
ASSOCIAO DE COMBATE AOS POLUENTES ORGNICOS. Pgina oficial.
2009. Disponvel em: http://www.acpo.org.br/principal.php. Acesso em: 29 mar.
2009.
AUGUSTO, L. G. S. et al. O contexto de vulnerabilidade e de nocividade do uso
de agrotxicos para o meio ambiente e a importncia para a sade humana. In:
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Doenas crnicas,
medicalizao e iatrogenia
Mdico sanitarista e doutor em Cincias.
93
Doenas crnicas, medicalizao

e iatrogenia
ara tratar da inter-relao dessas questes da prtica de sade, em

particular do exerccio mdico, conveniente explanar, mesmo que de
modo breve, alguns conceitos bsicos relativos a esses aspectos.
Doenas crnicas
Supe-se que a designao de doenas crnicas refere-se quelas
no transmissivas (DCNT) doenas cardiovasculares, diabete, cncer e
doena pulmonar obstrutiva crnica, entre as principais , que hoje constituem a maior demanda dos servios de sade em todo o mundo e que,
segundo recente documento divulgado pela Organizao Pan-Americana
de Sade, com verses em ingls, espanhol e portugus (OPAS, 2015), tem
somente metade dos doentes diagnosticados e cerca de metade destes
tratada; desses 25% que recebem assistncia, apenas cerca de metade
alcanam metas desejadas de tratamento clnico. Ou seja, de modo acumulado, apenas uma em cada dez pessoas com afeces crnicas tratada
com xito (HART, 19921 apud OPAS, 2015). Quanto adequada assistncia requerida, deve-se ter em conta que
O manejo integrado das DCNTs justificado por no mnimo trs razes
importantes. Em primeiro lugar, a maioria das pessoas tem mais de um
1 Hart, J. T. Rule of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future
workload and prescribing costs in primary care. British Journal of General Practice, v. 42, n.
356, p. 116-119, 1992. Disponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1371996/
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94
fator de risco e/ou DCNT (por exemplo, hipertenso e obesidade, ou

hipertenso e diabetes e/ou asma) [TINETTI; FRIED; BOYD, 2012]. Portanto,
conveniente tratar essas condies2 dentro de uma estrutura integrada
de ateno. Outra razo pela qual se justifica a ateno integrada que
a maioria das DCNTs impe demandas semelhantes aos trabalhadores e
sistemas de sade, e maneiras anlogas de organizar a ateno e o manejo
dessas condies tm efetividade semelhante, qualquer que seja a etiologia.
Em terceiro lugar, a maioria das DCNTs tem fatores de risco primrios e
secundrios em comum. Por exemplo, a obesidade um importante fator
de risco para diabetes, hipertenso, cardiopatia e alguns tipos de cncer,
e a cardiopatia pode ser uma complicao a longo prazo de mais de uma
condio crnica, como o diabetes e a hipertenso (OPAS, 2015, p. 16).
Segundo Lotufo (2015, p. 51),

No entanto, no caso brasileiro, teremos que incluir outras causas relevantes
de morte em homens: a cirrose e a doena heptica [...] necessria a
compreenso da dimenso desse conjunto na mortalidade no Brasil.
Elas representaram, em 2012, 62% da mortalidade por todas as causas,
mas, excluindo causas externas (homicdio e acidente automobilstico,
principalmente), a proporo chega a 78% de todas as mortes.
E, ao apresentar as 15 principais causas para homens e mulheres,

entre 30 e 69 anos, em 2012, esse autor comenta
O excesso de mortalidade entre os homens de 38% basicamente pela
doena heptica (258%), doena cardiovascular (60%) e doena pulmonar
obstrutiva crnica (34%). bitos em decorrncia de cncer e diabetes
atingem ambos os sexos. A anlise preliminar das 15 principais causas
2 No original, conditions. Condition se traduz melhor por estado, posio ou situao, mas tambm doena, enfermidade, afeco. Por exemplo, a heart condition uma afeco cardaca,a skin
condition uma doena da pele, segundo Santos (1981, 2007). Navarro (2000) tambm comenta:
Condition - Evtese su traduccin acrtica por condicin, pues en los textos mdicos puede tener
otras dos acepciones frecuentes: 1. Su acepcin ms frecuente no es condicin, sino enfermedad,
proceso, dolencia, afeccin, cuadro clnico o trastorno; [...] 2. Estado, situacin (de un paciente o
una enfermedad).
95
tanto em homens como mulheres indica determinantes subjacentes,

como aterosclerose e dislipidemia (doena coronariana e infarto cerebral),
hipertenso (hemorragia parenquimatosa cerebral e miocardiopatias),
obesidade (diabetes) e tabagismo (cncer aerodigestivo alto, cncer de
pulmo, doena pulmonar obstrutiva crnica e doena coronariana). Outro
fator muito importante prevalncia alta, com consumo individual alto
de bebidas alcolicas: cirrose e os cnceres aerodigestivos altos. Adicionese ao impacto do uso exagerado de bebidas alcolicas outras causas de
mortes, como homicdios e acidentes de uma forma geral (Ibid, p. 51).
O tratamento integrado das afeces crnicas degenerativas o

maior desafio da gerncia de servios clnicos, necessariamente feita de
modo interprofissional, mas, em regra no pas, prepondera a atuao do
mdico por meio de prescrio farmacolgica.
As consideraes da Opas tm por base enfoques de multimorbidade, a exemplo da Figura 1, de Martnez Velilla (2013, p. 8).
Figura 1. Definies de multimorbidade
Por vezes, a doena ndice est acompanhada por comorbidades de

relevncia semelhante doena considerada principal, estabelecendo-se
at uma relao interinfluente, verificvel na Figura 2.
96
Figura 2. Interaes de doenas segundo a literatura mdica recente

(2012)
Obs.: EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA Hipertensin arterial; ICC Insuficiencia
cardaca congestiva.
A Figura 2 mostra que, medida que se tem mais idade, dificilmente se ter uma afeco especfica, pois intensa a interao de doenas que esto catalogadas como se fossem entidades separadas na CID-10.
Observa-se, por exemplo, que a obesidade tem relaes com hipotireoidismo subclnico, doena osteoarticular, depresso, insuficincia cardaca
congestiva, hipertenso arterial, outros problemas cardiovasculares, diabete mellitus e cncer, e essas doenas, por seu turno, tambm tm conexo com outras, o que confirma o modo de ver da medicina que antecedeu
a atual fase tecnolgica, de que no existem doenas, e sim doentes, e eles
no so apenas organismos biolgicos que padecem, e sim seres sociais
que sofrem (BONFIM, 2015).
Medicalizao
O termo medicalizao neologismo ainda no incorporado no
Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa (HOUAISS; VILLAR, 2001) e
tem vrias significaes na literatura especialista, dependendo da nfase
97
de enfoque sociolgico, biolgico ou biopsicossocial. Para efeitos de discusso ampla, pode-se considerar o fenmeno, segundo Orueta Snchez
(2011, p. 151), comoa converso em processos mrbidos de situaes que
so e tm sido sempre completamente normais e se pretende resolver por
meio da medicina, situaes que no so mdicas e sim sociais, profissionais ou das relaes interpessoais.
E os autores exemplificam (Ibid., p. 52):
Considera-se necessrio o controle mdico de certas etapas da vida
(juventude, menopausa, processo de velhice);
Problemas pessoais/sociais passam a ser entendidos como problemas
mdicos (tristeza, luto, sndrome ps-frias, etc.);
Fatores de risco passam a ser considerados como autnticas doenas
(osteoporose, dislipidemia, etc.);

Situaes ou quadros clnicos pouco frequentes passam a ser
compreendidos, de forma artificial, como frequentes (disfuno ertil,
disfuno sexual feminina, etc.);
Sintomas ou quadros clnicos leves so elevados, de forma artificial, a
indicadores de quadros graves (clon irritvel, sndrome pr-menstrual,
etc.).
Mas no se pode deixar de refletir sobre a contribuio de estudiosos de extrao foucaultiana, como Rose3 (2006, p. 9 apud MATURO, 2012,
p. 123), que assinala que a manipulao molecular o principal trao de
nossa sociedade:
O estilo de pensamento da biomedicina contempornea considera a vida
no plano molecular como um grupo de mecanismos vitais inteligveis que
pode ser identificado, isolado, manipulado, mobilizado e recombinado
sob prticas de interveno que no so constrangidas pela aparente
capacidade normativa de uma ordem vital natural.
3 Rose, N. The Politics of Life. Princeton: Princeton University Press, 2006.
98
Ento, Maturo (2012) afirma que vivemos em uma sociedade que se

torna crescentemente binica (expresso usada pelo autor), isto , a biologia e a gentica so vistas como as principais foras que afetam a vida
humana, com fatores sociais desempenhando funo menor.
Ele ento define medicalizao como um processo pelo qual
alguns aspectos da vida humana passam a ser considerados como problemas mdicos, enquanto antes eles no eram considerados patolgicos.
O autor considera ainda que Illich (1981), em 1973, fez acurada anlise
da iatrognese de muitas doenas, denominando de iatrognese social a
proliferao de doenas causadas pela extenso de categorias mdicas na
vida cotidiana.
Maturo (2012) apresentou um esquema que pode ser til para se
compreender as foras que impulsionam amedicalizao. O termoconsumerismo refere-se a consumidores que fazem uso crescente da terminologia mdica com a finalidade de analisar sua prpria sade, pois esto
influenciados por alertas na televiso e pesquisas na internet, e as propagandas estimulam as pessoas a levar em conta necessidades de sade que
de outra maneira elas no considerariam.
O autor ainda frisa que o uso de produtos farmacuticos e a medicalizaono so a mesma coisa. E cita Abraham (2010, p. 290), que define
farmaceuticalizao como o processo pelo qual afeces sociais, de
comportamento ou do corpo so tratadas, ou acredita-se que haja necessidade de tratamento/ interveno com frmacos, por mdicos, pacientes ou ambos. Os principais exemplos incluem: tratamento do humor
por ansiolticos ou antidepressivos, tratamento do transtorno de dfice
de ateno e hiperatividade (TDAH) com metilfenidato (por exemplo,
Ritalina) e tratamento de disfuno ertil com sildenafila (por exemplo,
Viagra). Ele complementa: mesmo o tratamento de fatores de risco de
doena cardaca com frmacos redutores de colesterol, como a exemplo
de estatinas, pode ser considerado um exemplo de farmaceuticalizao
(MATURO, 2012, p. 125). E observa, com muita propriedade,que todas as
afeces mencionadas poderiam ser tratadas por meios no farmacuticos, como foram no passado: os tratamentos seriam mdicos, como uma
psicoterapia, ou no mdicos, tal como uma mudana no modo de vida
(Ibid., p. 125).
99
Outro aspecto de grande importncia no esquema de Maturo

(2012), que tem apoio em Abraham (2010), refere-se desregulao de
agncias estatais, que, nos EUA, exige, por exemplo, que os produtores
demonstrem a qualidade, segurana e eficacidade de seus produtos (mas
no seu avano teraputico), com o propsito de ter um novo frmaco
aprovado pelas agncias de regulao. E cita Light (2010, p. 7): Quando
uma empresa farmacutica diz que um frmaco efetivo ou mais efetivo,
isso comumente significa mais efetivo do que um placebo, no mais efetivo do que frmacos existentes.
A seguir, apresenta-se o fluxograma do artigo de Maturo (2012),
uma vez que ele ilustra questes quanto aos conceitos demedicalizao,
farmaceuticalizao e o que ele denomina de sociedade binica, anteriormente referida.
Mquinas de medicalizao
Dominncia mdica
Biotecnologia,consumerismo, gerncia de cuidado,

mercadologia farmacutica
Farmaceuticalizao
Exemplos: antidepressivos, metilfenidato, sildenafila (estatinas,
protetores gstricos etc.)
Foras principais: economia poltica das corporaes

farmacuticas, desregulao de agncias estatais,consumerismo, DSM (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders)
Sociedade Binica
Problemas na sociedade binica

Preveno como responsabilidade
individual, colocando parte determinantes sociais da sade
Problemas sociais considerados como do indivduo,

diminuio da importncia da poltica social
Farmaceuticalizao
Fonte: Adaptado de Maturo (2012).
100
Iatrogenia
No simples conceituar iatrogenia e doena iatrognica. De
acordo com Pacheco e Silva (1970), citando Littr4, iatron seria o lugar
onde os mdicos da antiguidade guardavam os seus instrumentos e aparelhos, faziam operaes, pensavam feridas, reduziam luxaes ou fraturas
e davam consultas. Um dos livros de Hipcrates intitula-se Da oficina do
mdico ou do iatron; da adveio a expresso doena iatrognica, para designar doena provocada por mdico. E Pacheco e Silva (1970, p. I) ainda
considera uma acepo mais ampla:
Por doenas iatrgenas dever-se-iam designar, apenas as provocadas
pelo mdico quando, no trato com o paciente, longe de esclarec-lo,
tranquiliz-lo, confort-lo, lana inadvertidamente dvidas no seu espirito,
despertando-lhe receios, fobias, ideias obsidentes, angstia ou quadros
neurticos. J, para outros, essa mesma expresso serviria para caracterizar
toda doena ou estado mrbido, tanto da esfera fsica como da psquica,
decorrente da interveno do mdico e dos seus auxiliares, seja ela certa ou
errada, justificada ou no, mas da qual resultam consequncias prejudiciais
para a sade do doente.
Lacaz (1970, p. 4) estende o conceito quando afirma que:

Diversos fatores tm interferncia no aumento da incidncia das chamadas
doenas iatrognicas ou doenas iatrofarmacognicas. Tais causas
podem ser assim relembradas:
1 Rpido desenvolvimento da indstria farmacutica;
2 Propaganda intensiva, apoiada por indstria de alto poder econmico;
3 Uso abusivo de remdios pelo povo;
4 Grande desenvolvimento da cirurgia, criando novas sndromes
5 Falta de preparo dos mdicos em conhecimentos de psicologia mdica.
4 mile Littr (1801-1881) foi o lexiclogo francs que traduziu os tratados hipocrticos.
101
E ainda Lacaz (Ibid.), de forma pioneira em nosso meio e at

mesmo no plano internacional, assinala, de modo incontestvel, a influncia da propaganda farmacutica feita pela indstria, causa bsica da
iatrofarmacogenia e, por extenso, da iatrogenia dcadas depois, viria a
ser conhecida como efeitos adversos de frmacos, hoje causa importante
de mortalidade nos pases onde existe registro de reaes adversas. Nos
EUA, por exemplo, as reaes adversas j constituem a quarta causa bsica
de mortalidade.
A propaganda intensiva feita pelos laboratrios, principalmente junto aos
jovens esculpios, bem como pela imprensa e pelo rdio, constitui outra
causa importante para que a casustica das doenas iatrognicas esteja
sempre em ascenso. Anunciam-se geralmente triunfos e os milagres,
mas no os perigos, os efeitos prejudicais ou colaterais dos remdios. A
vtima maior de tudo isto o grande pblico. necessrio manter um bom
critrio na leitura das publicaes oriundas dos laboratrios (Ibid., p. 4-5).
Por fim, Lacaz (1970) sintetiza o conceito de doenas iatrognicas,

com nfase na perspectiva da ao do mdico, da natureza do frmaco e
de seus caractersticos de dispensa. Alm do mais, at prenuncia o que
viria ser conhecido, mais tarde, como relao benefcio-risco:
As doenas iatrognicas (ou doenas do progresso mdico, man made
pathologic processes, therapy induced diseases, doenas provocadas
pelas mos do homem,drug induced diseases,disease caused by drugs)
dependem do remdio e de sua natureza, do paciente, da dose e durao
do tratamento, da via de utilizao do medicamento e da velocidade de
sua aplicao. preciso insistir que toda a teraputica traz um risco calculado
[grifo meu] (Ibid., p. 6).
No trabalho clssico de Avorn e Soumerai (1983), esto propostas

estratgias de educao para se contrapor induo feita pela indstria
farmacutica quanto prescrio: recomendaram a visita derepresentantes acadmicos para melhorar a qualidade das decises na terapia farmacolgica e reduzir gastos desnecessrios. O mesmo autor, Avorn (2003), ao
102
criticar aqueles que pensam que a propaganda farmacutica tem efeitos

benficos para os consumidores (nos EUA permitida a propaganda de
frmacos que requerem prescrio, ao contrrio do Brasil e da maioria dos
pases), sugere que uma maior presena da comunicao no comercial,
orientada sade pblica, poderia produzir repercusso mais til e custo-efetiva na sade dos pacientes.
Wazana (2000) confirmou a influncia da indstria farmacutica
sobre os prescritores, determinando seu comportamento segundo o interesse dela, e as anlises de Angell (2004) estenderam para todo o espectro
da atividade mdica o entendimento de que a indstria farmacutica produz mais dano aos pacientes do que at ento se cogitava.
O grande alarme da necessidade de reorientao quanto ao controle da indstria farmacutica foi dado a partir da retirada do mercado,
em setembro de 2004, de rofecoxibe (Vioxx, da Merck Sharp & Dohme,
no Brasil), um anti-inflamatrio no esteroide. A partir desse momento,
percebeu-se que algo de novo poderia surgir na regulao farmacutica.
Isso porque, segundo Drug Watch (2014),
Em 2004, a Merck retirou o frmaco do mercado depois de um estudo revelar
que ele mais do que duplicava o risco de ataques cardacos e morte. At
essa data, mais de 38 mil mortes foram relacionadas ao uso de Vioxx, e mais
de 25 milhes de americanos usaram o frmaco. [...] O Vioxx causou tanto
dano e destruio que alguns o identificam de o pior desastre farmacutico
da histria. O escndalo do Vioxx no foi devastador s para os pacientes
prejudicados e suas famlias; tambm desvelou problemas dentro da FDA
[Food and Drug Administration]. Muitos suspeitam que a companhia de
New Jersey e a FDA trabalharam juntas para manter o frmaco no mercado
e silenciar as preocupaes de sade [on-line].
Merece cuidadoso exame o artigo de Lpez Rodrguez (2015),

Vioxx: Modelo da ambio:
El 30 de septiembre de 2004 se retira del mercado Rofecoxib. Ms
conocido por su nombre comercial: Vioxx. Despus de haber sido utilizado
masivamente a nivel mundial por ms de 80 millones de personas, sus
103
graves efectos adversos obligaron a ello. Por su cuanta y relevancia se

trata del envenenamiento ms grave de la historia de la humanidad
y la retirada ms importante de un medicamento a nivel mundial
[grifo do autor]. El caso Vioxx es el paradigma de la codicia. Un mal que
aqueja a nuestro sistema econmico y particularmente de forma severa a
nuestro sistema farmacutico industrial. Nuestra industria farmacutica
est gravemente enferma de ambicin. Su principal objetivo ya no
es mejorar la salud de la poblacin sino su beneficio econmico
[grifo do autor]. Veremos cmo MSD no tuvo reparos para manipular
la investigacin cientfica, falsificar datos, ocultar y obstaculizar la
informacin veraz y manipular a los profesionales mdicos [grifo do
autor]. Todo en aras de su afn de lucro [on-line].
Esse prembulo precedido da indagao: Poderiam repetir-se

casos como o do Vioxx ou do Avandia5?
O artigo faz a anlise do que ocorreu antes e depois da retirada de
rofecoxibe e termina com a seguinte reflexo:
Quiero concluir este repaso sobre el caso VIOXX con las palabras del
prestigioso farmaclogo: Joan-Ramon Laporte, director de la Fundacin
Instituto Cataln de Farmacologa, que explica a elmundo.es: No s de
un medicamento que en tan poco tiempo haya causado tanto dolor. Alguien
me pregunt si yo no crea que la talidomida haba producido ms vctimas,
a principios de los aos sesenta. Se contabilizaron unos 5.000 casos de
malformaciones congnitas atribuidas a talidomida en todo el mundo. Quiz
el tratamiento hormonal sustitutivo ha dado lugar a un nmero de vctimas
(mortales y no mortales) ms o menos equiparable al Vioxx. Pero no recuerdo
que nunca se haya hablado de tantas vctimas de un mismo medicamento,
en trminos de efectos graves y mortales. En el caso del Vioxx ha quedado
claro que Merck [el fabricante] conoca el riesgo cardiovascular desde el ao
2000, y sin embargo lo sigui comercializando [grifo do autor]. A modo de
conclusin, una reflexin hecha en el boletn de la Fundacin Instituto
5 Rosiglitazona, GlaxoSmithKline. Antidiabtico proibido na Europa em razo de riscos cardiovasculares; nos EUA, tem venda restrita, mas, no Brasil, seu registro foi cancelado em 29 de
setembro de 2010.
104
Cataln de farmacologa, y que compartiremos todos: Despus de

que en Espaa el rofecoxib haya producido centenares de muertes y
acontecimientos graves, no parece que haya responsables. El Ministerio
anunci que abra un expediente, pero unos das despus dijo que era
puramente informativo. Nadie reclama a MSD que por lo menos le
devuelva el dinero al sistema de salud, porque las supuestas ventajas de
Vioxx no eran tales (MOYNIHAN, 2005).Nadie reclama a la AEMPS
ni al Ministerio, que tenan la obligacin de defender la salud de los
ciudadanos. Es necesaria otra poltica farmacutica, que defienda a los
ciudadanos de las deformaciones diseminadas con finalidad comercial
[grifo do autor]14 (BUTLLET GROC, 2005).
Nada se conhece a respeito do assunto no Brasil.

A questo de fundo que muitas autoridades reguladoras de frmacos do prioridade ao processo de aprovao e no segurana do
paciente (LEXCHIN, 2015). E o autor exemplificou que a FDA quis acrescentar um alerta na rotulao do rofecoxibe acerca dos riscos cardiovasculares luz dos achados do estudo VIGOR (Vioxx GI Outcomes Research),
mas houve objees da indstria farmacutica; o resultado das tratativas
ultrapassou um ano e por fim levou a uma mudana: em vez de ser inserida na seo de alerta da rotulao, terminou na menos proeminente
seo, a de precaues, e se disse ser de significncia clnica desconhecida. Lexchin (2015) concluiu que o primeiro passo para o decrscimo do
nmero de pessoas que morrem em consequncia de frmacos entender
que questes devem ser focadas e envolver os melhores recursos no sistema de vigilncia ps-registro, pondo a segurana de frmacos em patamar de igualdade de importncia com a aprovao deles e aumentando
a transparncia da informao tanto das empresas farmacuticas quanto
das autoridades de regulao farmacutica.
Isso est de acordo com as concluses de Onakpoya, Heneghan e
Aronson (2015), que encontraram 95 frmacos retirados de mercado entre
1950 e 2013 por causarem morte. Todos foram retirados em pelo menos
um pas, mas ao menos 16 permaneceram venda em alguns pases. As
retiradas foram mais frequentes em pases europeus; poucas foram registradas na frica (5,3%). Quanto mais perto da data de lanamento, to
105
logo as mortes foram notificadas. Entretanto, em 47% dos casos, mais de

dois anos transcorreram entre a primeira notificao de morte e a retirada
do frmaco, e esse intervalo no melhorou nos ltimos 60 anos.
No Brasil, nada se conhece sobre esse srio problema de sade
pblica, no s porque so extremamente insuficientes as notificaes de
reaes adversas graves, como tambm so rarssimas as notificaes de
morte atribuveis a frmacos.
Consideraes finais
Qualquer interveno pedaggica com prescritores no Sistema
nico de Sade, ou fora dele, requer cuidadosa ateno para se identificar
o fenmeno do diagnstico excessivo e o subsequente tratamento excessivo, especialmente farmacolgico, subjacente inter-relao de doenas
crnicas,medicalizao e iatrogenia.
Ademais, indispensvel que prescritores, dispensadores e todos
que lidam indiretamente com frmacos compreendam o conceito de preveno quaternria.
Diagnstico e tratamento excessivos

Welch, Schwartz e Woloshin (2011, p. xiv), de modo simples, mas
exato, dizem que overdiagnosis no apenas um diagnstico excessivo,
mas tambm ocorre quando pessoas so diagnosticadas com afeces
que nunca causaro sintomas ou morte. E explicam:
O diagnstico precoce a meta. As pessoas procuram cuidado quando
esto bem. Mdicos tentam identificar doena mais cedo. Mais pessoas
tm achados de doena precoce do que de doena tardia, ento se faz mais
diagnstico incluindo naqueles que no tm sintomas. Algumas dessas
pessoas esto destinadas a desenvolver sintomas. Outras no elas esto
diagnosticadas por excesso (Ibid., p. xv).
106
E o raciocnio assim completado:

Ento o problema do diagnstico excessivo origina-se diretamente da
expanso do conjunto de pessoas nas quais se faz diagnstico: de indivduos
com doena (aqueles com sintomas) para indivduos com anormalidades
(aqueles sem sintomas). O problema agravado adicionalmente segundo
a definio do que constitu uma anormalidade que , de modo crescente,
ampla (Ibid., p. xv).
E concluem:
Uma vez que os mdicos no sabem quem diagnosticado excessivamente
e quem no , pacientes com diagnstico excessivo tendem a ser tratados.
Mas um paciente diagnosticado por excesso no se beneficia de tratamento
[...] pode apenas ter danos. uma verdade simples que quase todos os
tratamentos tm a potncia de causar algum dano (Ibid., p. xv).
uma espcie de diagnstico antecipado sem a possibilidade de

previso de real desenvolvimento de doena. Se ela evolver, quase sempre
contornvel por intervenes no farmacolgicas (nutrio, atividade
fsica adequada, mudana no modo de vida, atitudes preventivas em relao a riscos de ocupao etc.). Enfim, uma srie de providncias que, ao
serem tomadas, evitam a interveno farmacolgica. Caso seja necessria,
certamente ser instituda com mais segurana para o paciente, caso realmente seja, por ter manifestado doena identificada por critrios rigorosos.
Preveno quaternria
Antes de considerar as conhecidas designaes de preveno, que
tem por base a sequncia da suposta evoluo natural da doena (conforme o modelo de Leavell e Clark ampliado), isto , preveno primordial,
primria, secundria, terciria e quaternria, Segura (2014, p. 181) adverte:
El intervencionismo es particularmente acusado en el mbito de la
prevencin, sobre todo clnica, pero tambin de salud pblica. Esto
107
ha conducido a una notable distorsin del concepto preventivo

mismo7 [STARFIELD; HYDE; GERVAS, 2008] y a la necesidad de volver
a pensarlo desde la perspectiva de la prudencia, puesto que las medidas
preventivas no estn exentas de efectos adversos y, adems, porque aunque
pueden conllevar grandes beneficios para la comunidad, ofrecen pocos a
cada participante individual, como explicaba Geoffrey Rose al describir la
llamada paradoja de la prevencin8 [ROSE, 1981]. Cautela y prudencia
a la que nos remiten las consideraciones ticas y deontolgicas ms
tradicionales, entre las que destaca el archiconocidoPrimum non noccere9
[HERRANZ, 2002] inspirador de uno de los cuatro principios bsicos de
la biotica, el de no maleficencia, que no se limita a no hacer dao sino
que requiere adems saber qu es daino y tener en cuenta que al intentar
averiguarlo podemos exponer a las personas objeto de nuestra indagacin
al riesgo de sufrirlo10 [The Belmont Report, 1979].
Para que no incorra nos problemas de intervencionismo possveis

no campo da preveno, a preveno quaternria, formulada para reduzir
problemas de iatrogenia, deve seguir seu peculiar objeto, conforme sugerem Martnez Gonzlez et al. (2014, p. 396. e2):
segn seala Marc Jamoulle, mdico belga creador del concepto, es
identificar pacientes o poblacin en riesgo de sobremedicalizacin,
para protegerlos de intervenciones mdicas invasivas y proponerles
procedimientos o cuidados ticamente aceptables1 [NVE; BERNSTEIN;
TERRA, 2013]. Desarrollar la prevencin cuaternaria es una necesidad
especfica y acuciante de las sociedades desarrolladas, en las cuales coexisten
tremendas paradojas: una excelente pero progresivamente insostenible
medicina pblica, con la medicalizacin ms injustificada; una poblacin
cada vez ms dependiente del sistema sanitario, a pesar de tener mejores
indicadores de salud que nunca; pacientes con demandas ilimitadas de
salud fomentadas por nuestra propia medicina que, arrogantemente2
[SACKETT, 2002], ha generado en la opinin pblica la idea de que todo
es prevenible y curable, y una medicina que ofrece programas preventivos
y pruebas de toda ndole no siempre apoyados en la evidencia cientfica ni
valorados por los propios profesionales.
108
A educao do mdico prescritor, alm de ser continuada quanto

aos aspectos inerentes aos riscos de uma prescrio, tem de ser conservadora, no sentido assinalado por Bonfim (2015, p. 27):
A prescrio conservadora j era conhecida por outras denominaes
igualmente vlidas como ceticismo sadio (na prescrio de frmacos), ou
prescrio cautelosa, mais prudente, racional. Isto nada mais do que um
aperfeioamento que clnicos e farmacologistas clnicos, h dcadas sem
outra inteno a no ser a busca de racionalidade no ato teraputico tm
recomendado, em toda parte, s geraes de prescritores.
Ademais, o propsito final do ato teraputico conseguir que haja

tomada de deciso por quem est sendo cuidado, pois (Ibid., p. 61)
Parece que em nosso meio os mdicos ainda no tm a compreenso
plena de que a administrao dos servios de sade parte integrante do
processo completo da prescrio, e muitas vezes tambm o prescritor no
considera outro polo que a necessidade de um paciente estar instrudo,
por ele mdico e pela equipe de sade, a adquirir capacidade para decidir.
Os prescritores conscientes, ou, s vezes, por intuio, costumam

seguir as sugestes de Gale (2009, p. 1980) para no cometerem os sete
pecados mortais da prescrio de frmacos, de ocorrncia habitual no tratamento de doenas crnicas:
1. Usar produtos farmacuticos para tratar um problema no farmacutico;
2. Presumir que novos frmacos sejam melhores;
3. Repetir prescries que no cumprem propsito racional;
4. Usar um frmaco para agir contra os eventos adversos produzidos por outro;
5. Superestimar os benefcios de sua interveno;
6. Ir ao encalo da miragem da longevidade alm dos domnios do senso
comum;
7. Reduzir a qualidade da vida que voc est tentando melhorar.
109
Nenhum de ns inocente desses pecados, e a segurana de frmacos deveria ser muito menos uma questo se fosse realidade.
Agradecimentos
Carla Mller Batisteli Barros, quintanista de Enfermagem, pela
colaborao na edio.
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113
Tabagismo: prevalncia
e regulao
Sanitarista no Ministrio da Sade e, posteriormente, na Anvisa.

Atualmente, assessor da Fiocruz/Braslia. Foi ministro da Sade no
perodo de maro de 2006 a maro de 2007 e diretor da Anvisa de
2007 a 2013.
115
Tabagismo: prevalncia e regulao

Se o tabaco fosse introduzido na sociedade agora, certamente, seria

considerado ilegal, pelo conhecimento acumulado sobre os danos
provocados pelo seu uso. Portanto, sua legalidade produto de um erro
histrico (BRASIL, 2002).
Do glamour do fumando espero maior causa de morte

evitvel do mundo
t meados do sculo passado, o tabagismo era sinnimo de glamour,

de status social, mesmo que fosse um prosaico cigarrinho de palha
do interior das Gerais, fabricado com a paia de mio, amaciada pela umidade da lngua em um gestual tipicamente brejeiro, entrelaada por entre
os dedos anelar e mdio e fixada pelos dedos mnimo e indicador1. Elaborado com requinte artesanal, com o uso de canivete afiado e fumo de
rolo (de preferncia, capoeirinha), picado e misturado com maestria na
palma da mo, entre um dedo de prosa descontrada e um cafezinho
passado em coador de pano e feito em fogo de lenha , conhecido como
boca de pito. A maestria na confeco desse cigarrinho, ainda nos dias de
hoje, sobretudo no interior do pas, no deixar nenhum dos ingredientes
manipulados, todos ao mesmo tempo, escaparem das mos mos muitas vezes calejadas pelo trabalho braal dirio, por aqueles que faziam e
ainda fazem desse ato o diletantismo dirio para satisfazer seu desejo por
uma tragada supostamente necessria ao seu relaxamento ou ao seu bem1 Na linguagem popular, os dedos das mos so conhecidos como: mindinho, seu vizinho, pai
de todos, fura bolo e mata piolho.
116
-estar emocional, graas quela fumarada envolvente para seus pulmes.

Que paz serena.
Em ambiente diverso da simplicidade do cigarrinho de paia, o
cigarro industrializado, o charuto, a cigarrilha ou o cachimbo conferiam
aos seus usurios o glamour do fumando espero, conforme letra de um
tango dos anos 1950. Eram produtos refinados pelas indstrias exatamente
para serem vistos como trazedores de benefcio e sucesso pessoal aos seus
usurios. Afinal, nada mais charmoso e elegante do que segurar entre os
dedos, indicador e mdio, com aquele ar vitorioso de Sierra Maestra, um
Cohiba proveniente de Cuba ou apreciar o aroma envolvente do refinado
fumo importado e acondicionado em cachimbo trazido do Reino Unido,
fabricado do caule da mais legtima roseira inglesa, que conferia aquela
aura de intelectual, mais prxima da aristocracia da terra de Sua Majestade
do que dos ambientes Geraldinos2 frequentados pelos filhos desta terra.
Ou seja, um sonho de consumo finalmente realizado.
A pessoa inspirada que desenha o cigarro, o torna um ser masculino
na mo do homem, feminino na mo da mulher, sofisticado para os
sofisticados [...] para os jovens, um toque de rebeldia, para os idosos, uma
ferramenta de tranquilidade, um aliado afetuoso nos momentos de ao e
um companheiro solitrio durante reflexo (CRUZ apud HEARTIER, 1993).
Mas o tempo passa, os sonhos se enfumaam, a cincia avana e a

realidade finalmente chega. O que era garantia de sucesso para as pessoas se transformou em acometimento de doena. Estudos realizados por
vrias instituies de pesquisa, a partir dos anos de 1950, comearam a
alertar para os malefcios causados pela nicotina e pelas inmeras substncias utilizadas na fabricao dos derivados do tabaco, a maioria comprovadamente cancergena. Ao tentar ludibriar o usurio e atenuar o gosto
horrvel da nicotina pura, a indstria adiciona adjuvantes para facilitar a
2 Geraldino uma metfora futebolstica para designar os torcedores que frequentavam a geral
dos estdios de futebol. Eram locais de pouco conforto, sem nenhum equipamento de proteo
contra as intempries climticas e de onde os jogos eram vistos de p. O desconforto na postura
era compensado pela alegria de ver de perto o time do corao, sem falar nos preos dos ingressos, acessveis aos trabalhadores de baixa renda. Tempos felizes que tiveram fim com a FIFA, aps
a exigncia das modernas arenas multiuso para abrigar a elite do futebol.
117
absoro daquela substncia e fidelizar os incautos s suas marcas, principalmente jovens e adolescentes. A subservincia ao hbito elegante
logo sentida. o incio da dependncia qumica e no o hbito saudvel,
como faz parecer a agressiva mquina de marketing da indstria. No
algo que fica sob o controle do usurio, facilmente descartado como em
um passe de mgica.
Os pesquisadores e estudiosos sobre as evidncias cientficas e consequncias do tabagismo para o organismo humano consideram importante diferenciar o entendimento conceitual sobre hbito, vcio e dependncia. Para a indstria, insisto, tudo no passa de um prosaico e salutar
hbito de lazer.
Hbito significa [...] maneira permanente ou frequente, regular
ou esperada de agir, sentir, comportar-se; mania (HOUAISS; VILLAR;
FRANCO, 2013). Ou seja, uma questo de mania, que, por ser mania, ser
facilmente enfrentada e vencida. a sensao de domnio absoluto sobre a
situao. Ledo engano. Em relao ao tabagismo, essa lgica no se aplica
to facilmente. As clebres imagens do homem do Marlboro, a cavalgar
um pomposo garanho no Oeste americano, depois no leito de morte,
acometido por um cncer de pulmo, falam por si.
Por vcio, entende-se, de acordo com o dicionrio Aurlio (2004,
p. 2058), defeito grave que torna uma pessoa ou coisa inadequada para
certos fins ou funes. Nos dias de hoje, o fumante que no respeita os
direitos dos no fumantes, principalmente, em ambientes coletivos e inapropriados ao uso de produtos derivados do tabaco, considerado, do
ponto de vista comportamental, como uma pessoa antissocial. A dvida
como essa postura individual deve ser retratada, j que o tabagismo se
caracteriza como dependncia qumica.
Por fim, dependncia se caracteriza pelo uso e a necessidade, tanto
fsica como psicolgica, de uma substncia psicoativa, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais sade. Substncias ou drogas psicoativas so aquelas que modificam o estado de conscincia do usurio
(AMB, 2013). A nicotina considerada uma substncia psicoativa.
Portanto, tabagismo uma toxicomania caracterizada pela dependncia fsica e psicolgica do consumo de nicotina. Est includo no grupo
dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de subs-
118
tncia psicoativa, segundo a Dcima Reviso de Classificao Internacional de Doenas (CID-10). Por dependncia do tabaco se entende:
Um conjunto de fenmenos comportamentais, cognitivos e fisiolgicos
que se desenvolve aps uso repetido e tem como caractersticas o forte
desejo de fumar, dificuldade em controlar o uso, persistncia no uso, apesar
de consequncias nocivas, tolerncia nicotina aumentada e estado de
abstinncia (OMS, 1997, p. 313-14).
O tabagismo a maior causa de morte evitvel no mundo. Seis

milhes de vidas so perdidas todos os anos por causa de doenas tabaco-relacionadas, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS). No Brasil, so mais de 200 mil mortes anuais. Esse nmero alarmante e indica
claramente que as autoridades nacionais, em seus respectivos territrios,
devem assumir o compromisso de reduzir a prevalncia do tabagismo,
alm de se associarem internacionalmente para conter a disseminao
desse mal que assola todo o mundo.
Hoje a mortalidade que tem como causa as doenas tabaco-relacionadas supera a mortalidade que da Aids, cocana, herona, do lcool,
dos suicdios e dos acidentes de trnsito somados (SHAFEY et al., 2009).
Cerca de 90% dos fumantes tornam-se dependentes da nicotina entre
os cinco e os 19 anos de idade (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,
2004). De um lado, essa dependncia considerada doena peditrica; de
outro, uma verdadeira pandemia, com uma caracterstica nica: o vetor
transmissor desse mal uma indstria. No uma indstria qualquer, mas
a poderosa indstria do tabaco, com seus tentculos econmicos e coercitivos. Com atuao despudorada sobre diversos atores da sociedade
mundial, sem nenhum constrangimento poltico, almeja, apenas, garantir
a profuso de seus negcios e rejeita toda e qualquer medida protetiva da
sade da populao que possa repercutir em seus lucros.
119
Combate ao tabagismo um pacto internacional

O agravamento do quadro das doenas no transmissveis em
todo mundo levou a OMS a propor, pela primeira vez na histria, um
pacto internacional no setor da sade pblica para combater o tabagismo,
conhecido como Conveno Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT).
Aprovada em 2003 pela 52 Assembleia Mundial da Sade da OMS, aps
ampla discusso pelos pases membros, foi ratificada pelo Brasil em 2006
atualmente, 178 pases j ratificaram a conveno. O objetivo da CQCT
proteger as geraes presentes e futuras das devastadoras consequncias
sanitrias, sociais, ambientais e econmicas geradas pelo consumo e pela
exposio fumaa do tabaco (OMS, 2003, p. 4).
Esse tratado, vinculante para todos os pases signatrios, fornece
algumas diretrizes que visam diminuio do consumo de tabaco, sem,
contudo, desconsiderar as condies polticas de cada pas. Essas diretrizes
esto organizadas em trs conjuntos de medidas (CAVALCANTE, 2014):
Medidas relacionadas ao consumo: destaque para a proteo
contra o tabagismo passivo, poltica de preos e impostos incidentes sobre os produtos derivados do tabaco, bem como a
orientao para proibir a publicidade, a promoo e o patrocnio de indstrias. No Brasil, o Ministrio da Fazenda estabeleceu o preo mnimo de R$3,00 por cartela de cigarro3;
Medidas relacionadas oferta: controle do comrcio ilcito e
proibio de venda a menores de 18 anos;
Medidas transversais: conclama a participao da sociedade
civil na luta contra o tabagismo.
No Brasil, vrias medidas j foram tomadas em cumprimento s
diretrizes da Conveno Quadro. Algumas dessas medidas, inclusive, so
referncia para a formulao de polticas no combate ao tabagismo de
3 O preo mnimo decorrente da aprovao da Lei n 12.546, de 14 de dezembro de 2011, que
institui o Regime Especial de Reintegrao de Valores Tributrios para as Empresas Exportadoras
(Reintegra). Saliente-se que essa lei, autntico Frankenstein jurdico e tributrio, estipulou o preo mnimo para a cartela de cigarro e o aumento de impostos para o segmento industrial como
compensao pela reduo de tributos da chamada linha branca e no para se associar s
diretrizes governamentais de combate ao tabagismo.
120
outros pases. O maior destaque dessas medidas, no mbito da regulao

ps-CQCT, foi a restrio do uso dos produtos derivados do tabaco.
O controle do tabagismo, em que pese a legitimidade das aes
desenvolvidas em benefcio da sociedade como um todo, independentemente de classe social e gnero, tem repercusso direta para um segmento
que compe o complexo produtivo do tabaco e que o Estado no pode
relegar a plano secundrio. A matria-prima, folhas de tabaco, compe
obviamente o campo nuclear do complexo produtivo dos derivados do
tabaco, sem o qual a indstria ficaria invivel. Essa produo originada,
majoritariamente, no campo da agricultura familiar, constituda de pequenos agricultores, com propriedades, em sua maioria, de at 15 hectares,
dependentes dessa commodity agrcola para sua sobrevivncia (DELGADO, 2014).
No incio do sculo passado, o boom do modelo agrrio exportador
estimulou os agricultores, notadamente da Regio Sul, a se concentrarem
na produo de folhas de tabaco. Era a produo da moda. O prprio braso da Repblica retrata a importncia dessa cultura, que, juntamente com
a produo do caf, simbolizava o poderio da agricultura brasileira. No
braso, esto retratadas, como smbolo de nacionalismo e da importncia
para a economia do pas poca, a folha de caf, de um lado, e a folha de
tabaco, de outro.
A Conveno Quadro no omitiu a situao dos agricultores que
cultivam folhas de tabaco nos pases produtores. Ao lado das medidas restritivas ao consumo, dedica parte de sua regulamentao para o compromisso dos Estados nacionais adotarem medidas econmicas que garantam
a reconverso da produo de folhas de tabaco para outras culturas. Alm
disso, determina que sejam dadas garantias de rendimento econmico
condizentes com as necessidades familiares desses agricultores e compatveis com os ganhos auferidos com o cultivo dessa cultura.
121
Prevalncia do tabagismo
Todas as epidemias tm um meio de contgio, um vetor que dissemina
doena e morte. Para a epidemia do tabagismo, o vetor no um vrus, uma
bactria ou outro microrganismo ele uma indstria e sua estratgia de
negcio (OMS, 2008 p. 21 apud BRASIL, 2014).
Pesquisas internacionais tm apontado uma diminuio expressiva

da prevalncia do tabagismo em vrias partes do mundo, inclusive no
Brasil. Vrios fatores podem ser apontados como causadores dessa diminuio. Entre eles: campanhas educativas sobre os malefcios do tabaco,
restrio de fumar em ambientes de uso coletivo pblico ou privado, regulao dos produtos derivados do tabaco, restrio da propaganda, exigncia de imagens de advertncia sobre os efeitos colaterais ao uso desses
produtos, aes legislativas de alguns estados e municpios etc. Esses fatores tm contribudo para que o tabagismo no Brasil tenha cado consideravelmente nos ltimos 25 anos, a despeito de o pas ser um dos maiores
produtores de tabaco do mundo.
Em 1989, a prevalncia do tabagismo no Brasil era de 39,4% entre
homens e 23,9% entre as mulheres, de acordo com a Pesquisa Nacional de
Sade e Nutrio (PNSN) realizada pelo IBGE. Esses dados so expressivos e alarmantes e corroboram a deciso governamental de intervir nessa
cadeia patognica, protagonizada pelo uso do tabaco, no intuito de diminuir a morbidade/mortalidade derivada de doenas tabaco-relacionadas.
De 2002 a 2003, o inqurito domiciliar sobre comportamentos de
risco e morbidade referida de doenas a agravos no transmissveis, realizado pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca) em 16 capitais brasileiras,
confirmou a diminuio da prevalncia do tabagismo. Nas capitais pesquisadas, a prevalncia variou de 16,9% a 28,2% entre os homens e de 10%
a 22,9% entre as mulheres. Um dado dessa pesquisa chamou ateno: a
prevalncia de consumo de cigarros foi maior entre os homens do que
as mulheres se considerados todos os estratos sociais. Porm, nas regies
de maior poder aquisitivo e de maior escolaridade, a prevalncia entre os
gneros tendeu para a igualdade (BRASIL, 2004).
122
Embora no possa haver uma comparao direta, haja vista o universo em que foram realizadas as duas pesquisas, ficou comprovado um
declnio acentuado na prevalncia do tabagismo ao longo desses anos.
Na figura abaixo, essa tendncia de declnio fica evidente entre homens e
mulheres no perodo compreendido entre 2006 e 2013.
Figura 1. Prevalncia de fumantes por sexo no Brasil Vigitel 20062013
%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
25
19,5 19,5
20
15
15,7 15,6 14,8
14,3 14,1
13,4
18 17,5
16,8 16,5
15,5
14,4
12,4 12,3 12 11,5 11,7
10,7
12,1 11,3
10
9,2 8,6
5
0
Total
Masculino
Feminino
Reduo significativa entre homens e mulheres (2006-1013) p<0,01

Fonte: Cavalcante, 2014.
De acordo com dados do Vigitel referentes a 2011, 11,3% da populao brasileira faz uso regular de produtos derivados do tabaco, sendo que
entre a populao masculina esse percentual alcanou 14,4% (BRASIL,
2012).
A diminuio da prevalncia do tabagismo tambm comprovada
na Pesquisa Nacional de Sade (PNS) de 2013 do IBGE. Com pequenas
diferenas entre os resultados finais das duas pesquisas, a PNS mostra a
diminuio contnua da prevalncia do tabagismo em todo o pas, desde
quando essas pesquisas comearam a ser realizadas. Essa pesquisa de
2013 revelou uma prevalncia de 12,7%, sendo 16,2% entre a populao
masculina e 9,7% entre a feminina. Mostrou tambm o diferencial da prevalncia entre a populao urbana e rural. Na zona urbana, foi de 12,5%;
na zona rural, 14%.
123
O uso do tabaco responsvel no Brasil por aproximadamente 95%

dos casos de cncer de boca, 90% das inflamaes de mama, 80% da incidncia de cncer no pulmo, 97% dos casos de cncer da laringe, 50%
dos casos de cncer de pele, 45% das mortes por doena coronariana e,
tambm, 25% das mortes por doena vascular cerebral. Existem mais de
50 doenas associadas ao uso do tabaco (BRASIL, 2010).
Segundo uma pesquisa internacional realizada por diversas instituies, dentre elas o Inca, em 20 pases, o brasileiro o povo que mais
se arrepende de ter comeado a fumar (91% dos entrevistados). Entre os
fumantes brasileiros, 63% apoiam campanhas e leis contra o fumo e 82%
relatam que o fumo j lhes causou algum problema de sade (NMERO...,
2010, on-line).
Relatrios do Banco Mundial apontam que as evidncias disponveis demonstram que os indivduos mais pobres tendem a fumar mais.
Para eles, o dinheiro gasto com tabaco representa um alto custo de oportunidade: esse dinheiro no investido em bens cruciais para a famlia. O
tabaco e a pobreza formam um crculo vicioso, do qual difcil escapar, a
menos que os usurios do tabaco sejam encorajados e recebam o apoio
necessrio para a cessao.
Essa tendncia tem sido constatada, tambm, em pesquisas nacionais que correlacionam maior prevalncia do tabagismo em populao
de menor escolaridade, no s na zona rural, como tambm nos centros
urbanos. Ou seja, a prevalncia do tabagismo, hoje, mais relevante em
extratos populacionais de maior fragilidade social e econmica, um autntico crculo vicioso, como ressaltado pelo relatrio do Banco Mundial.
O Plano Brasileiro para Enfrentamento das Doenas Crnicas, elaborado pelo Ministrio da Sade em 2010, projeta uma meta de reduo
da prevalncia do tabagismo para 9% a ser alcanada em 2022. Pelo ritmo
da curva descendente verificada nas ltimas pesquisas, seja de cunho oficial ou mesmo de organizaes no governamentais (ONGs), o alcance
dessa meta bastante factvel. Essa tendncia se deve tambm ao engajamento da populao em uma espcie de campanha espontnea, organizada mundialmente sem coordenao explcita, de combate aos malefcios
do tabagismo.
124
Em face do declnio acentuado na prevalncia do tabagismo, a

indstria mundial do tabaco busca estratgias agressivas para conquistar
novos usurios. A mais destacada a cooptao de jovens, crianas e adolescentes para a iniciao precoce, com produo de peas publicitrias,
algumas subliminares e outras nem tanto, h dcadas, conforme constatao em documentos das indstrias levados a conhecimento pblico.
A idade da iniciao um importante fator a ser considerado por
parte das autoridades governamentais na formulao das polticas pblicas de combate ao tabagismo.
Os jovens so especialmente vulnerveis a se tornarem usurios e, uma
vez dependentes, tendem a manter-se assim durante muitos anos. E
a propaganda e as embalagens, ao fazerem com que o uso do tabaco
parea menos prejudicial do que realmente , quando expostas a jovens
e adolescentes, aumentam a percepo positiva dos derivados do tabaco e
curiosidade sobre o consumo, o que aumenta a probabilidade de jovens e
adolescentes comearem a fumar (WHO, 2013).
A cooptao de jovens e adolescentes uma estratgia fundamental para prosperar os negcios das empresas produtoras de derivados de
tabaco. Inibir a iniciao ao consumo desses produtos o contraponto
principal das autoridades sanitrias de todo mundo. O adolescente de
hoje o consumidor regular em potencial do amanh, e a esmagadora
maioria dos fumantes comea a fumar na adolescncia [...] Os padres de
fumada dos adolescentes so particularmente importantes para a Philip
Morris (MORRIS, 1981, traduo nossa). Ou seja, envolve a estratgia de
reposio de consumidores perdidos por mortes, muitas vezes prematuras,
devido uma srie de doenas acometidas pelas consequncias da dependncia ao tabagismo.
Paralelamente s doenas tabaco-relacionadas, amplamente conhecidas e difundidas, outra doena, fora dos holofotes da mdia neste mundo
cada vez mais globalizado, vem acometendo as famlias dos agricultores que cultivam a folha de tabaco: a Doena da Folha Verde do Tabaco
(DFVT), tambm conhecida como GTS (Green Tobacco Sickness), proveniente da absoro drmica da nicotina graas s condies insalubres de
125
trabalho. Sem qualquer equipamento de proteo individual (EPI), dadas

as condies socioeconmicas das famlias, a colheita e o transporte da
folha de tabaco so feitos em contato direto com a pele dos agricultores e
isso favorece a absoro da nicotina em quantidade infinitamente superior
nicotina presente nos produtos derivados da folha.
Pesquisa do Ministrio da Sade em 2007, nas regies produtoras
dos municpios de Arapiraca, em Alagoas, e Candelria, no Rio Grande do
Sul, denunciou a gravidade da situao, notadamente, em funo da contaminao de crianas, que, mesmo em idade escolar, so utilizadas como
mo de obra na poca da colheita em razo da grande demanda de trabalho para as famlias. Exames de urina constataram a presena de nicotina
entre os grupos examinados, mesmo quando no fumantes, em proporo
superior encontrada em fumantes contumazes. Os principais sintomas
da doena so: dores de cabea, tontura, nuseas e clica, entre outros.
Mesmo no se conhecendo, ainda, as consequncias futuras dessa doena,
essa mais uma preocupao das autoridades sanitrias, no s do Brasil,
em face da crueldade das condies de trabalho e explorao econmica
a que os agricultores que produzem folhas de tabaco esto submetidos
(OLIVEIRA et al., 2010).
Mas, como em diversas situaes anlogas a essa da Doena da
Folha Verde do Tabaco, esse um problema que no atinge indistintamente
regies ricas ou pobres. um problema afeto s condies insalubres de
trabalho de regies mais pobres, de pequenos agricultores obrigados a utilizar todos os membros da famlia na lida do campo. Os efeitos devastadores dessa doena, conforme constatado pela pesquisa do Ministrio da
Sade, so mais uma das mazelas que atingem diretamente os pequenos
agricultores que se dedicam produo de folhas de tabaco. Essa doena
ser contabilizada como mais outra doena negligenciada, ou mais negligenciada, a ser incorporada ao portflio dos pases em desenvolvimento,
juntamente com tantas outras existentes. E o Estado? Vai mais uma vez
demonstrar insensibilidade e omisso?
126
Regulao de produtos derivados do tabaco: o quociente de

felicidade
O produto derivado do tabaco nico. Se fosse um produto novo nos dias

atuais, no poderia ser permitido. txico, cancergeno e causa dependncia.
Nenhum outro produto legalmente disponvel populao mata o
consumidor quando usado exatamente conforme pretende o fabricante,
e no tem qualquer nvel seguro para seu consumo. Por essas razes, os
produtos derivados do tabaco devem receber disposies legislativas e
regulatrias diferentes dos demais produtos (CUNNINGHAM; KYLE,
1995, p. 85, traduo nossa).
O Estado brasileiro consagra na Constituio Federal a sade como

direito de cidadania e de relevncia pblica. A regulao estatal na produo industrial em certas reas de forte conexo com as questes da sade,
principalmente para aqueles setores responsveis por produtos que difundem os fatores de risco para condies crnicas, legitima e altamente
relevante para a promoo e proteo da sade das pessoas (NETHIS,
2013). A esse propsito, assim se expressou a diretora geral da OMS:
Os esforos para prevenir as doenas no transmissveis confrontam os
interesses comerciais de operadores econmicos poderosos. [...] Todas
essas indstrias temem a regulao e protegem-se recorrendo s mesmas
tticas. Essas tticas esto bem documentadas em pesquisa. Incluem
alianas com grupos fortes, lobbies, promessas de regulao prpria, aes
judiciais e investigaes financiadas pela indstria que tornam confusas as
provas e mantm o pblico em dvida. As tticas abrangem, igualmente,
presentes, doaes e contribuies para causas nobres que projetam essas
indstrias como cidados corporativos respeitveis, aos olhos dos polticos
e do pblico. Incluem argumentos que atribuem a responsabilidade pelos
danos sade aos indivduos, e retratam as aes do governo como uma
interferncia nas liberdades pessoais e de livre escolha. Esta uma oposio
formidvel. O poder de mercado prontamente se traduz em poder poltico
(CHAN, 2013).
127
A fala da diretora da OMS um alerta contra as tentativas de se

inviabilizar a ao estatal para a proteo da sade das pessoas. Atualmente, no s no Brasil, mas tambm em outros pases, h uma verdadeira
cruzada contra essa funo do Estado. Questionam a legitimidade do
Estado de interferir, mesmo que apenas com orientao, na vida pessoal
dos cidados ao esclarecer sobre o uso de determinados produtos, comprovadamente malficos sade. a falcia entre o papel do Estado moderno
em contraposio aos direitos individuais, ao livre arbtrio e liberdade de
expresso. Os porta-vozes dos segmentos industriais em questo usam
todos os canais de mdia para apregoar que o cidado no necessita de
esclarecimentos a respeito de sua sade ou alertas sobre malefcios de
algum produto colocado no mercado de consumo. Confundem, deliberadamente, para ludibriar a populao, liberdade de expresso com velhacaria mercadolgica (SILVA, 2014).
O controle do tabagismo no Brasil remonta a 1986, e grandes avanos foram conquistados desde ento. A proibio da propaganda e as imagens de advertncia nas embalagens dos produtos derivados comearam
a dar o tom da agenda regulatria de uma poltica pblica que transcende
a transitoriedade de governos extemporneos para se caracterizar como
poltica de Estado. O resultado final foi diminuio da prevalncia do tabagismo no pas conforme ressaltado no tpico anterior.
A regulao de produtos derivados do tabaco uma grande polmica em qualquer parte do mundo. Um assunto emblemtico, por assim
dizer. De comercializao absolutamente legal desde os primrdios, esses
produtos so os nicos que no obtm, em nenhum lugar do mundo, qualquer tipo de referncia sobre sua qualidade ou certificao sobre supostas
vantagens para seu uso. Quando concedido o registro de um produto
qualquer pelo Estado regulador, seja medicamento ou equipamento de
uso mdico, por exemplo, supe-se que, se usado conforme a orientao
do fabricante e de acordo com as normas sanitrias vigentes, possa ser
alcanado algum benefcio para o usurio.
No caso dos produtos derivados do tabaco se d exatamente o contrrio. Nenhum benefcio alcanado, bem como no h nenhuma orientao do fabricante sobre o seu uso, uma omisso que induz a pensar que
a prpria indstria o considera um produto letal, mesmo sendo legal. Por
128
isso, no Brasil, apenas se cadastra a marca e no se concede o registro

do produto. a contramo da atividade regulatria do Estado. Ou seja,
consagra-se a completa inverso do fluxo regulatrio a antirregulao
ou regulao reversa, por assim dizer.
Pelas prprias caractersticas organolpticas intrnsecas dos produtos derivados do tabaco, a regulao reversa ou s avessas o resguardo
dos interesses da sociedade contra os malefcios desses produtos. A regulao reversa pode ser entendida como um conjunto de diretrizes emanadas
pelo Estado para regulamentar um produto legal, mas reconhecidamente
letal, de forma a impedir que artifcios utilizados na produo industrial e
que a criatividade do marketing empresarial sejam utilizados com o intuito
de enganar o usurio e favorecer a atrao pelo produto.
A regulao dos aditivos utilizados na produo de produtos
de tabaco, empreendida pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) em 2010, causou momentos de grande tenso poltica, proporcionados pela indstria tabagista ao exercitar seu lobby explicitamente
sobre parlamentares, Judicirio4, segmentos do Poder Executivo e comrcio varejista e tambm por manipular pequenos produtores cooptados aos
interesses da indstria com chantagem sobre possibilidade de extino de
suas lavouras. A consulta pblica sobre o tema recebeu o maior nmero
de respostas oficialmente enviadas, seja por e-mail, correios ou entrega
direta, de que se tem notcia na histria, sobre essa modalidade de consulta, em todo o mundo5.
Foram 127.388 cartas de resposta consulta pblica. Causaram
espcie alguns fatos pouco usuais que foram constatados ao se avaliar
cada uma das respostas recebidas. Do total, 97.156 correspondncias
tinham o mesmo padro de formulrio impresso em grfica; vrias apresentavam irregularidades, como mesmo participante, mesma caligrafia ou
textos idnticos. Centenas foram postadas na cidade do Rio de Janeiro,
utilizando-se do mesmo tipo de envelope pardo, do mesmo tamanho, do
mesmo padro do carimbo que indicava o destinatrio e da mesma agncia dos Correios. Este fato chamou ateno da Empresa de Correios no Rio
4 Mesmo com a reduo acentuada da prevalncia do tabagismo, o Brasil se mantm como o segundo maior produtor e exportador de folha de tabaco do mundo. Em torno de 85% da produo
brasileira exportada, segundo dados da Associao Brasileira da Indstria do Fumo (Abifumo).
129
de Janeiro, que fez uma consulta telefnica rea tcnica sobre o significado daquela enxurrada de correspondncia.
O volume de correspondncia sobre esse tema chamou ateno
tambm no s da diretoria da Anvisa, como tambm de vrias entidades
de defesa da sade pblica. Associado a isso, em uma deciso inusitada,
sem nenhum lastro jurdico que a pudesse justificar, um desembargador
do Rio Grande do Sul suspendeu uma audincia pblica programada e
determinou, do alto de sua soberba jurdica, a realizao em local em que
coubessem pelo menos mil pessoas. No Estado de Direito Democrtico,
os poderes tm de ser respeitados e por isso a determinao judicial foi
prontamente obedecida. Afinal, a justia cega.
A audincia foi realizada em um ginsio de esportes em Braslia, o
Nilson Nelson, com capacidade para 15 mil lugares, coincidentemente,
o mesmo local onde se realizou a VIII Conferncia Nacional de Sade
em 1986. A audincia pblica contou com a participao de mais de 800
pessoas, a maioria agricultores do Sul do pas, trazidos pelas indstrias
tabagistas, mas tambm participaram parlamentares contrrios e a favor
da medida, entidades mdicas, profissionais de sade, pesquisadores, universidades, ministrios, organismos internacionais, entidades de defesa
do consumidor e de defesa da sade pblica, a indstria do tabaco, entre
outros. Foram quatro horas de intenso debate, em que todos indistintamente puderam, de acordo com as regras estabelecidas, apresentar suas
razes contrrias e a favor da norma em consulta, em autntica convivncia democrtica e respeito pelas posies conflitantes. Prevaleceram,
todavia, os argumentos em defesa da sade da populao.
Entretanto, tenses parte, a criatividade na atividade regulatria
pode surpreender com argumentos verdadeiramente originais e inusitados, para no dizer insanos. A tentativa de trazer parmetros altamente
subjetivos e imensurveis para a realidade objetiva de uma anlise de
impacto regulatrio causa espcie.
Em agosto de 2014, a agncia americana encarregada de regular
os produtos derivados do tabaco, a FDA (Food and Drug Administration),
surpreendeu os Estados Unidos ao introduzir em sua anlise de impacto
regulatrio, em anlise de processo para a concesso de registro de cigarros eletrnicos, um conceito totalmente abstrato e surpreendente para
130
compensar o impacto econmico da proibio desses produtos no mercado americano: o quociente de felicidade. Ela associou esse quociente
ao fator felicidade para compensar a perda do prazer que os fumantes
sofrem ao parar de fumar em contraposio reduo dos riscos de adoecimento, incapacidade e morte. As supostas perdas econmicas do segmento industrial em questo devem ser compensadas em at 70% em
uma relao custo-benefcio do produto em relao s restries de seu
consumo5.
Essa proposta chegou ao conhecimento da populao americana
por uma chamada de audincia pblica feita pela FDA e foi motivo de um
amplo debate entre economistas, inclusive, detentores do prmio Nobel de
Economia, e profissionais de sade em todo o pas. A atividade normativa
daquela agncia, ou, mais propriamente, o privilgio do impacto econmico sobre a defesa da sade, foi amplamente debatido, e um alerta ficou
explcito: a vulnerabilidade que o uso de um fator dessa natureza poderia
representar no contencioso das relaes com a indstria do tabaco. Foi to
polmico o assunto que o jornal The New York Times publicou uma reportagem com um alerta sobre o impacto que a introduo desse parmetro poderia representar para toda e qualquer medida de proteo sade
pblica se levada em considerao para outros produtos, igualmente
malficos, como bebidas alcolicas. Assim se posiciona o jornal:
A introduo de um presumvel desconto do fator felicidade ou de
perda do prazer que os fumantes sofrem quando deixam de fumar (perdas)
em 70% como contraposio reduo dos riscos de adoecimento,
incapacidade e mortes (benefcios) no clculo do custo-benefcio de uma
medida de sade pblica, como a regulamentao dos e-cigarros6, causou
espcie e perplexidade. [...] Embutido, enterrado nos novos regulamentos
de tabaco do governo federal um clculo pouco conhecido de custobenefcio que os especialistas de sade pblica veem como potencialmente
venenosos: o quociente de felicidade. Assume-se que os benefcios
5 Adaptado de comentrios recebidos via e-mail de Alberto Arajo, coordenador do Ncleo de
Estudos e Tratamento do Tabagismo (vinculado ao IDT do HUCFF/UFRJ), membro da Comisso
de Tabagismo da SBBT/CFM/AMB.
6 E-cigarros, conhecidos como cigarros eletrnicos, so proibidos no Brasil desde 2009 por deliberao da Anvisa.
131
da reduo do tabagismo menos mortes e doenas dos pulmes e do

corao , em primeiro lugar, tm que ser descontado em 70 por cento para
compensar a perda de prazer que os fumantes sofrem quando desistem
de seu hbito. [...] A ideia de felicidade perdida nova para a regulao
da sade. Mas veio tona como parte de uma exigncia de longa data a
primeira codificada sob o presidente Bill Clinton de que cada conjunto
de regulamentos federais com efeito de US$ 100.000.000 sobre a economia
precisa de uma anlise para evitar a adoo de regulamentos com altos
custos e baixos benefcios (TAVERNISE, 2014, on-line, traduo nossa).
Ou seja, as garantias de segurana de produtos para o consumo

da populao associadas qualidade de vida so consideradas como de
baixo benefcio em relao s supostas perdas econmicas das indstrias
do setor. No deixa de surpreender a introduo de critrios exticos e
sutis para atender aos ditames de setores industriais falaciosos de suas
prerrogativas econmicas. a confrontao explcita de poderio exacerbado ao contestar a relao custo-benefcio entre o valor de uso mais caro
s pessoas, a vida, e o valor comercial, um produto comprovadamente
malfico em busca de espao no mercado consumidor, na iluso de compensar supostas perdas de bem-estar pessoal dos cidados. uma autntica enganao mercadolgica daquele que considerado o maior vilo da
humanidade. Um autntico Nosferatu vindo das profundezas fantasmagricas da Transilvnia.
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135
lcool e doenas e agravos no

transmissveis: o monitoramento
da populao brasileira segundo
inquritos populacionais
Mdica, doutora em Sade Coletiva, professora adjunta da Escola de Enfermagem

da UFMG e diretora de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis da
Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade.
137
lcool e doenas e agravos no

transmissveis: o monitoramento da
populao brasileira segundo inquritos
populacionais
Introduo
consumo de bebidas alcolicas um comportamento adaptado e

incentivado na maioria das culturas, sendo associado a festividades, celebraes, cerimnias religiosas, entre outros (WHO, 2002, 2008).
Embora o consumo de lcool esteja enraizado nas culturas de muitas
sociedades, estima-se que cerca de 45% da populao adulta nunca consumiu bebidas alcolicas; entre mulheres, esse percentual cresce para 55%
(Id., 2011).
Segundo dados internacionais da Organizao Pan-Americana da
Sade (Opas), existe um alto grau de variao no consumo de lcool em
todo o mundo. Em mdia, o consumo per capita seria estimado em seis
litros por ano, sendo mais elevado na regio europeia (12,2 litros) e mais
baixo no Oriente Mdio (0,6 litro). Os pases de maior renda tm maior
consumo per capita (em torno de 10 litros) do que pases de baixa e mdia
renda (em torno de trs a quatro litros). O Brasil apresentaria consumo
mdio de cerca 8,8 litros per capita (MONTEIRO, 2007).
Estima-se que problemas relacionados ao lcool acarretem um custo
anual que varia de 0,5% a 2,7% do Produto Interno Bruto (PIB) dos diferentes pases (WHO, 2002, 2008, 2011a). O consumo excessivo de bebidas alcolicas um relevante problema de sade pblica, influenciando a
morbimortalidade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que, a
cada ano, ocorram aproximadamente 2,5 milhes de mortes associadas ao
138
uso do lcool, representando 3,8% de todas as mortes no mundo, sendo

que 320 mil seriam de jovens entre 15 e 29 anos. Mais da metade dessas
mortes ocorre por doenas no transmissveis, incluindo cncer, doenas
cardiovasculares e cirrose heptica; entre jovens, as causas externas so a
mais frequente (Id., 2011a).
Sua influncia na sade tambm est relacionada aos diferentes
padres de consumo de lcool. Assim, o consumo crnico pode causar
malefcios e dependncia, resultando em doenas mentais, hepticas, cardiovasculares, neoplasias, entre outras. Os problemas advindos do uso
episdico e agudo tambm constituem importante fator de risco para a
violncia (agresses, homicdios, suicdios), acidentes de transporte e trabalho, entre outros (WHO, 2011a; MONTEIRO, 2007).
Os efeitos do lcool no organismo variam de acordo com a rapidez
e a frequncia com que ingerido, o metabolismo, a vulnerabilidade gentica, o sexo e o estilo de vida. Uma vez absorvido, atinge todas as partes
do corpo, levando diminuio da coordenao motora e dos reflexos. O
efeito inicial promove um estado de euforia e desinibio, mas, se ingerido
em quantidades maiores, ocorre o oposto, causando a depresso do sistema nervoso, variando de intensidade, conforme a quantidade ingerida
e a sensibilidade individual (WHO, 2002, 2008, 2011a; MONTEIRO, 2007;
MASCARENHAS et al., 2009).
Devido ao efeito prazeroso que proporciona, quando ingerido em
doses menores, estimula a repetio e, consequentemente, a dependncia.
O lcool altera os reflexos mesmo em pequenas quantidades ingeridas,
possuindo gradaes nos efeitos produzidos. Esses efeitos podem alterar
a capacidade de dirigir, por exemplo, transformando-se em potente fator
de risco para acidentes de trnsito (WHO, 2008; MONTEIRO, 2007; MASCARENHAS et al., 2009).
Existem diversas revises e evidncias sobre a relao entre o consumo de lcool e o risco de cncer, j documentados desde os anos 1990
(DOLL et al., 1993; DUFFY; SHARPLES, 1992). O lcool um fator de
risco para o desenvolvimento de alguns tipos de cncer, como tumores
da cavidade oral (boca), faringe, laringe, esfago, colorretal, fgado, pncreas e mama. No mundo, 3,6% de todos os cnceres so atribuveis ao
139
consumo da substncia (WHO, 2011a; DOLL et al., 1993; DUFFY; SHARPLES, 1992).
O mecanismo de ao do lcool (etanol) nos tecidos e o desenvolvimento do cncer no so completamente compreendidos (WHO, 2011a;
DOLL et al., 1993; DUFFY; SHARPLES, 1992). Algumas evidncias sugerem que ele pode agir de vrias maneiras, promovendo alteraes no DNA
(cido Desoxirribonucleico) da clula, resultando em dano nas clulas e
nos tecidos. No intestino, as bactrias intestinais transformariam o etanol
em acetaldedo, que uma substncia cancergena para animais de laboratrio. O lcool pode ainda interagir com outras substncias com potencial carcinognico, como a nicotina e demais substncias do tabaco. Assim,
o uso associado de tabaco e lcool potencializa tumores de boca, garganta
e esfago. O lcool pode levar a danos diretos no fgado, promovendo
inflamao e cicatrizao, alterando o metabolismo heptico e com grande
repercusso sistmica, alm de diminuir a absoro de nutrientes dos alimentos como o folato, que potencializa o cncer de mama e o colorretal.
Outros efeitos deletrios consistem na ao sobre o estrognio e outros
hormnios, elevando os nveis de estrognio, o que poderia aumentar o
risco de cncer de mama. Outros efeitos consistem no aumento das calorias da dieta, levando obesidade, que outro fator de risco de vrias
neoplasias (WHO, 2011a; DOLL et al., 1993; DUFFY; SHARPLES, 1992).
A relao entre consumo de lcool e doenas isqumicas do corao
e cerebrovasculares complexa, dependendo da quantidade ingerida e do
padro de consumo alcolico. Existem inmeras controvrsias em relao
a possveis benefcios do lcool. Alguns dados epidemiolgicos em pases
de alta renda sugerem que o baixo consumo de lcool poderia resultar em
benefcios na evoluo de doenas cardiovasculares em alguns segmentos
da populao (CORRAO et al., 2004; MUKAMAL et al., 2010; REHM et al.,
2010; RONKSLEY et al., 2011), mas os possveis efeitos benficos tendem
a desaparecer em padres de consumo elevados (BAGNARDI et al., 2008;
ROERECKE; REHM, 2010).
A ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode
aumentar a presso arterial e a mortalidade cardiovascular e geral (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). O lcool , por definio,
a principal causa de cardiomiopatia alcolica, alm de ser um importante
140
fator causal da hipertenso e do acidente vascular cerebral hemorrgico

(ENGLISH et al., 1995). Alm disso, o consumo de lcool tem efeitos prejudiciais sobre a hipertenso arterial, insuficincia cardaca e arritmias e
sobre o acidente vascular cerebral hemorrgico, independentemente do
padro de consumo (REHM et al., 2010).
Baixos nveis de consumo de lcool podem ter um efeito protetor
contra o acidente vascular cerebral (AVC), particularmente o isqumico,
devido aos seus efeitos sobre o colesterol HDL, a viscosidade plaquetria
e outros fatores de trombofilia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006). Tambm deve-se apontar que alguns estudos conduziram
a resultados opostos na relao entre o uso do lcool e o acidente vascular cerebral. Em reviso abrangente, English et al. (1995) encontraram 21
estudos que apontavam a relao entre o consumo de lcool e o aumento
do acidente vascular cerebral, mas oito estudos no indicaram qualquer
conexo. Em outro grande estudo, Camargo e Rimm (1996) concluram
que a evidncia do efeito protetor cardiovascular da bebida em nveis
moderados ambgua. Outros estudos, ao contrrio, concluram pela relao entre o uso do lcool e o aumento dos riscos de acidente vascular
cerebral (WANNAMETHEE; SHAPER, 1996; YUAN; ROSS; GAO, 1997).
Portanto, as evidncias de correlao do efeito protetor quando
baixo o consumo de lcool so limitadas e controversas. Alm disso, os
malefcios do lcool no caso das doenas cardiovasculares (DCV) so
amplamente comprovados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006; XIN, et al., 2001). Em funo disso, as orientaes constantes
das Diretrizes Brasileiras de Hipertenso tm sido de que, entre os que j
consomem bebidas alcolicas moderadamente, no ultrapassem 30g de
etanol ao dia no caso dos homens e metade dessa quantidade para mulheres; de preferncia, no habitualmente. Para aqueles que no tm o hbito,
no se justifica recomendar o uso do lcool (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA, 2006).
Em relao aos efeitos do lcool no crebro de crianas e adolescentes, so inmeras as evidncias dos malefcios. A imaturidade do crebro
confere vulnerabilidade ao jovem, principalmente se tiver predisposio
gentica (COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE, 2010). O uso do lcool
e de outras drogas pode afetar a maturao cerebral. Como consequncia,
141
adolescentes com adio ou viciados em lcool e outras drogas podem

apresentar reduo do volume do hipocampo e de habilidades como a
memria e o aprendizado. Estudos neurofisiolgicos tm mostrado que
o lobo frontal essencial para funes como as respostas para inibio,
regulao emocional, planejamento e organizao, e o desenvolvimento e
a maturao dessa parte do crebro tm continuidade durante a adolescncia at a idade adulta. O lobo lateral est associado com a linguagem
e audio e essas funes so largamente amadurecidas na adolescncia.
J os lobos occipital, parietal e temporal apresentam pequenas mudanas nessas fases da vida e so menos afetados (COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE, 2010). Portanto, o uso do lcool nessa fase traz conse
quncias muito danosas.
Existem inmeras evidncias disponveis quanto efetividade e ao
custo-efetividade das intervenes para reduzir o uso nocivo do lcool
(ANDERSON; CHISHOLM; FUHR, 2009; WHO, 2009). So consideradas
pela OMS medidas mais efetivas (WHO, 2008):
i. O aumento dos impostos especiais sobre o consumo de bebidas alcolicas;
ii. A regulao da disponibilidade de bebidas alcolicas, incluindo
a definio de idade mnima para comprar bebidas; restries
ao nmero de itens comprados; restrio de perodos e horrios de venda. Por exemplo, proibio de venda em horrios
noturnos e, quando apropriado, a instituio do monoplio
governamental nas vendas no varejo;
iii. A restrio de exposio de bebidas alcolicas, instituindo
regulamentos ou proibies de publicidade global do lcool;
iv. A proibio de beber e dirigir, incluindo a fiscalizao intensa,
a realizao de testes de alcoolemia em motorista, com limites
reduzidos ou com limite de alcoolemia zero, e a no tolerncia
de alcoolemia, em especial para os jovens condutores.
Outras medidas foram testadas e no foram consideradas com bom
nvel de evidncia no controle do lcool. o caso de medidas educativas e
isoladas em sala de aula, campanhas de massa na grande mdia e rtulos
de advertncia e mensagens aos consumidores nos produtos. Entretanto,
as mensagens educativas e campanhas de informao, caso sejam acom-
142
panhadas de aes fiscalizatrias e restritivas, podem aumentar a aceitao das medidas junto s populaes (WHO, 2008).
Em 2014, no Plano Global de Enfrentamento das Doenas Crnicas
No Transmissveis, a OMS e os pases membros aprovaram a meta de
reduzir o consumo de lcool em 10% entre adultos e adolescentes ou
de reduzir a morbimortalidade em decorrncia do lcool (WHO, 2013).
Para tal, torna-se necessrio instituir medidas e polticas pblicas que promovam avanos, bem como estabelecer sistemas de monitoramento do
consumo de lcool e dos padres de morbimortalidade. Os estudos comparativos sobre o consumo do lcool so um grande desafio em funo da
dificuldade de padronizao dos questionrios, de medidas com diferentes tamanhos de recipientes e da concentrao de teor alcolico das bebidas (WHO, 2002). O Ministrio da Sade no Brasil, na ltima dcada, tem
realizado inmeros inquritos populacionais visando o monitoramento do
consumo do lcool na populao brasileira. Dentre eles, destacam-se: a)
inqurito telefnico sobre fatores de risco e proteo para doenas crnicas (BRASIL, 2013a), realizado em adultos 18 anos de idade; b) Pesquisa
Nacional de Sade do Escolar (IBGE, 2009), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em parceria com o Ministrio da
Sade. Foram entrevistados escolares de 13 a 15 anos do 9 ano (8 srie)
do ensino fundamental; c) Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA
Inqurito), realizada a cada trs anos desde 2006 em emergncias hospitalares, entrevistando pacientes vtimas de causas externas. Inclui perguntas
sobre o uso de lcool (BRASIL, 2013b); d) Pesquisa Nacional de Sade
(PNS), entrevistando cerca de 64 mil domiclios em todo o pas sobre o
uso do lcool (IBGE, 2014). Essas pesquisas visam apoiar o desenho de
polticas pblicas de promoo sade e preveno de doenas.
O estudo atual tem como objetivo analisar os inquritos Vigitel,
PeNSE, VIVA e PNS quanto ao uso do lcool e, dessa forma, prover subsdios para o desenho de polticas pblicas de controle do uso nocivo do
lcool.
143
Metodologia adotada pelos estudos

Foram analisados dados do Vigitel (BRASIL, 2013a) em adultos (18
anos) residentes nas capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal que possuem telefone fixo, totalizando 54 mil entrevistas a cada ano.
O Vigitel utiliza sorteio amostral probabilstico em dois estgios: 1) sorteio
sistemtico de cinco mil linhas telefnicas em cada cidade, seguido por
novo sorteio e a organizao de 25 rplicas (subamostras) de 200 linhas;
2) sorteio de um morador adulto (>18 anos) do domiclio para responder
entrevista. So atribudos pesos de ps-estratificao que visam igualar
a composio sociodemogrfica da populao adulta da cidade ao censo
populacional, segundo os dados de sexo, faixas etrias e escolaridade.
Mais detalhes metodolgicos podem ser vistos em publicao especfica.
Neste estudo, foi adotada a seguinte conceituao: consumo abusivo de
bebidas alcolicas (ingesto de quatro ou mais doses, para mulheres, ou
cinco ou mais doses, para homens, de bebidas alcolicas, em uma mesma
ocasio, dentro dos ltimos 30 dias). Considera-se como dose de bebida
alcolica uma dose de bebida destilada, uma lata de cerveja ou uma taa
de vinho. descrita tambm a tendncia de nove anos (de 2007 a 2013)
desse indicador, usando regresso linear.
A PeNSE (IBGE, 2009) foi realizada com amostra de escolares do 9
ano, em dois estgios. No primeiro estgio, foi feita a seleo das escolas;
no segundo, a seleo das turmas, entrevistando-se todos os alunos das
turmas selecionadas. A amostra foi calculada para fornecer estimativas de
propores (ou prevalncias) de algumas caractersticas de interesse, em
cada um dos estratos geogrficos (as 27 capitais dos estados, incluindo o
Distrito Federal), com um erro mximo de 3%. O instrumento de coleta
de dados foi elaborado a partir de modelos aplicados em outras pesquisas
sobre comportamentos de adolescentes escolares em mbito nacional e
internacional, adaptado realidade brasileira. O questionrio foi aplicado
a todos os alunos das turmas selecionadas por meio de um computador
porttil operado pelo prprio aluno, o Personal Digital Assistant (PDA).
Depois, foram analisados dados referentes a cerca de 109 mil escolares, em
2012. O estudo atual descreve os seguintes indicadores: a) a experimentao de uma dose de bebida alcolica na vida; b) a ocorrncia de episdios
144
de embriaguez na vida; c) o consumo regular de lcool ou nos ltimos 30

dias; d) problemas com famlia ou amigos devido ao consumo de lcool
(como perder aulas, machucar algum ou se meter em uma briga); e) a
percepo dos familiares se o adolescente chega bbado em casa, levando
em conta o sexo e tipo de escola (pblica ou privada). descrito ainda o
nmero dirio de doses de lcool ingerido nos ltimos 30 dias e o meio de
obteno da bebida alcolica. Foi apresentado tambm estudo de associao entre o consumo de lcool e de outras substncias e o comportamento
das famlias, como a superviso dos pais e a participao deles na vida dos
filhos, como fazer refeio juntos, saber onde o filho est no tempo livre
ou se ele falta s aulas (MALTA et al., 2014a).
O VIVA Inqurito foi realizado em 2011 em emergncias hospitalares pblicas selecionadas nas capitais de estados e do Distrito Federal
e coletou entrevistas em 25 capitais, 79 estabelecimentos de emergncia,
em turnos sorteados, segundo a frequncia de atendimentos de causas
externas (MALTA et al., 2014a). Foram sorteados turnos em perodos de 12
horas, diurno ou noturno, nos meses de setembro a novembro de 2011. As
entrevistas foram realizadas por tcnicos treinados, utilizando formulrio
padronizado, cujas variveis encontravam-se distribudas nos seguintes
blocos: dados da pessoa atendida; dados da ocorrncia (intencionalidade,
tipo de ocorrncia, local e hora de ocorrncia, declarao de uso de bebida
alcolica); tipos de acidentes e de violncia; natureza da leso; parte do
corpo atingida; e evoluo dos casos. Durante as entrevistas, foi solicitado
ao entrevistador anotar se ele suspeitou de uso de bebida alcolica por
parte da pessoa atendida, atentando para sinais como fcies etlica, hlito
caracterstico de lcool, alterao da marcha, perda de equilbrio, entre
outros, alm de perguntar sobre o uso de bebida alcolica nas seis horas
anteriores ocorrncia do evento. Os eventos notificados foram classificados, segundo a intencionalidade, em dois grupos: acidentes e violncias.
Acidente foi definido como evento no intencional e evitvel, causador de
leses fsicas e emocionais, no mbito domstico ou social, como trabalho,
escola, esporte e lazer. Incluram-se nesse grupo acidentes de transporte,
quedas, queimaduras, cortes, queda de objetos sobre pessoas. Violncia foi
definida como o uso da fora contra um grupo ou uma comunidade, que
resultou ou tenha qualquer possibilidade de ter resultado em leso, morte,
145
dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. Sob essa

denominao, incluram-se tentativas de suicdio, maus-tratos e agresses
(MASCARENHAS et al., 2009). No presente estudo, foram analisadas as
ocorrncias de acidentes e violncias segundo o relato de consumo de
lcool pela pessoa que sofreu a leso, entre as vtimas de 18 anos ou mais,
segundo sexo, faixa etria, escolaridade, raa/cor e tipo de ocorrncia.
A Pesquisa Nacional de Sade (PNS) foi um inqurito domiciliar
realizado no Brasil em 2013 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), em parceria com o Ministrio da Sade e a Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz). A amostra inicial reuniu cerca de 81 mil domiclios. Desse
total, foram realizadas entrevistas em 64.348 domiclios, o que resultou em
uma taxa de no resposta de 8,1% (IBGE, 2014). As entrevistas foram feitas
entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014 com a utilizao de computadores
de mo PDAs (Personal Digital Assistance) , programados para fazer
a crtica dos valores recebidos. Foram inseridas questes sobre o lcool.
Aqui, iremos analisar o consumo abusivo de bebidas alcolicas.
Em todos os estudos, a anlise estatstica foi realizada no programa
Stata (STATACORP, 2009). Os respectivos projetos foram aprovados pela
Comisso Nacional de tica em Pesquisa do Ministrio da Sade.
Resultados dos estudos analisados

Vigitel 2013
Foram encontrados os seguintes resultados referente ao consumo de
bebidas alcolicas. No conjunto da populao adulta das 27 cidades estudadas, a frequncia do consumo abusivo de bebidas alcolicas, nos ltimos
30 dias, foi de 16,4%, sendo quase trs vezes maior em homens (24,2%) do
que em mulheres (9,7%). Em ambos os sexos, o consumo abusivo de bebidas alcolicas foi mais frequente entre os indivduos mais jovens e tendeu a
aumentar com o nvel de escolaridade (Tabela 1). A variao do consumo foi
de 12% em Curitiba a 22% em Aracaju. (Figura 1). A tendncia manteve-se
estvel nos ltimos oito anos para homens, mulheres e total (Figura 2). O
consumo de lcool abusivo e aps dirigir reduziu entre 2007 e 2013 de forma
significativa em ambos os sexos e entre os homens (Figura 3).
146
PeNSE 2012
Dos 109 mil escolares entrevistados, 50,3% experimentaram uma
dose ou mais de bebida (IC 95% 49,0 - 51,6), sendo que o consumo foi
maior entre meninas (51,7%) (IC95% 50,8-52,6) que entre os meninos
(48,7%) (IC95% 46,6-50,8) e tambm nas escolas pblicas (50,9%). O
consumo de bebida alcolica nos ltimos 30 dias foi de 26,1% (IC95%
24,5-27,7) no Brasil, sendo 25,2% (IC 95% 23-27,5) para o sexo masculino
e 26,9% (IC95% 25,7-28,0) para o sexo feminino. Episdios de embriaguez foram relatados por 21,8% (IC95% 21,1-22,5) dos escolares, sendo
mais frequente entre os meninos (22,8%) (IC95% 22,0-23,7) do que entre
as meninas (20,9%) (IC95% 20,1-21,6). Esses episdios foram mais frequentes nas escolas pblicas (22,5%) (I95% 21,7-23,2) do que nas privadas (18,6%) (IC95% 17,8-19,3). Quanto percepo dos escolares sobre
a reao da famlia, caso chegassem em casa bbados, 92,2% (IC95% 92,0
- 92,3) dos adolescentes afirmaram que seus pais se importariam muito;
10% (IC95% 8,9 - 11,1) relataram ter tido problemas com famlia ou amigos por exemplo, faltaram s aulas ou se envolveram em brigas (Tabela
3).
Entre os escolares que consumiram bebida alcolica nos ltimos
30 dias, a forma mais comum de obter bebida foi em festas (36%), em
especial, para as meninas; com amigos (20,9%); ou comprando em mercado, loja, bar ou supermercado (16,6%), com destaque entre os meninos
(21,9%). Outros 9,1% consumiram, nos ltimos 30 dias, bebida alcolica
obtida na prpria casa (Figura 4).
Outro estudo da PeNSE investigou a associao entre o consumo de
substncias psicoativas (tabaco, bebidas alcolicas e drogas ilcitas) e fatores de proteo familiar (MALTA et al., 2014a). O consumo de lcool no
ltimo ms abarcou 26,1% dos 109 mil adolescentes. Alguns dos fatores
que preveniram o uso de substncias psicoativas esto ligadas proteo
caracterstica do contexto familiar, como morar com os pais, fazer a refeio em conjunto e a superviso parental (os pais saberem o que o filho
faz no tempo livre). Em contraponto, faltar s aulas sem avisar aos pais
mostrou-se um comportamento de risco para o uso de tabaco, bebidas
alcolicas e drogas ilcitas, aumentando o risco do uso em 1,8 vez para
147
o tabaco, 1,98 vez para o lcool e 2,7 vezes para as drogas. Isso aponta a
importncia da famlia e da escola na proteo dos adolescentes e reduo
dos comportamentos de risco (MALTA et al., 2014a). (Figura 5).
VIVA Inqurito 2011

A declarao de ingesto de bebida alcolica foi de 14,9% em 2011
entre o total de atendimentos para pessoas com idade 18 anos, variando
entre 11,4% para vtimas de acidentes a 44,1% para as de violncia.
Dentre os atendimentos por acidentes, as maiores propores
foram observadas nos atendimentos por acidentes de transporte (19,6%)
e quedas (10,2%). Queimaduras e demais tipos de acidentes (sufocao,
engasgamento, corpo estranho, afogamento, entre outros) apresentaram
propores de 3,5% e 5%, respectivamente.
Para os atendimentos por violncia, a ocorrncia variou de 33,8%,
no caso de leses autoprovocadas, a 45,2%, para agresses/maus tratos
(Tabela 4).
Levando em considerao o sexo da vtima, a declarao de ingesto de bebida alcolica foi de duas a trs vezes mais frequente entre os
homens em comparao com as mulheres atendidas por acidentes e violncias (Tabela 4).
Com relao faixa etria das vtimas, as maiores propores de
declarao de ingesto alcolica foram observadas entre as vtimas de acidentes com idade de 18 a 29 anos (12,7%). A proporo mxima entre as
vtimas de violncia foi na faixa de idade de 30 a 59 anos (45,7%).
Quanto raa/cor da pele, negros (pretos e pardos) apresentaram as maiores propores de declarao de uso de lcool para o total de
atendimentos (16,9%). Tambm merece destaque a proporo observada
entre amarelos e indgenas (14,9%). Percebeu-se, ainda, maior frequncia
de declarao de ingesto alcolica entre as pessoas com menor nvel de
escolaridade (Tabela 4).
148
Consideraes finais
Consumir um volume excessivo de lcool em um curto espao de
tempo uma prtica conhecida na literatura internacional como binge
drinking ou uso pesado episdico do lcool. Essa prtica considerada
mais perigosa e frequentemente associada a uma srie de problemas
fsicos, sociais e mentais. O Vigitel e a PNS mostraram que entre adultos esse padro de consumo se destaca entre homens e jovens de 18 a
29 anos. Caractersticas semelhantes tambm foram identificadas no presente estudo do VIVA Inqurito, em que houve predomnio do consumo
de lcool entre homens e jovens vtimas de acidentes e violncias.
Dentre os vrios problemas resultantes do uso de bebidas alcolicas, os acidentes com veculos automotores (incluindo carros, motos,
caminhes) ocupam um lugar de destaque. A cada 10 acidentes de carro,
em 1,5 havia referncia ao consumo de lcool. Dirigir alcoolizado aumenta
o risco de acidentes de transporte (WHO, 2008; MONTEIRO, 2007; MASCARENHAS, 2009). A concentrao de lcool no sangue produz diversas alteraes neuromotoras em diferentes concentraes. Mesmo baixas
doses (0,3dcg/l ou 1 dose) j diminuem a ateno e do uma falsa percepo de velocidade, euforia e dificuldade de discernir distintas luminosidades (MONTEIRO, 2007; NATIONAL HIGHWAY TRAFFIC SAFETY
ADMINISTRATION, 2008).
O padro de consumo de lcool aqui analisado, o binge drinking,
quando h ingesto de cinco ou mais bebidas-padro (uma dose de bebida
alcolica ou equivalente contm cerca de 12 gramas de lcool puro, e cinco
doses somariam cerca de 60g) para homens e quatro ou mais doses para
as mulheres (cerca de 48g). Beber em binge pode resultar em eventos como
violncia, acidentes de trnsito, acidentes em geral, intoxicao alcolica,
sexo inseguro, gravidez no planejada, doenas sexualmente transmissveis e HIV (MONTEIRO, 2007). Na maioria dos pases da Amrica Latina,
incluindo Mxico, Brasil, Peru, Bolvia, Uruguai, Costa Rica e Chile, o binge
drinking particularmente elevado, especialmente entre os jovens, conforme aqui descrito.
O VIVA Inqurito mostra que a relao entre lcool e violncias/
agresses ainda mais grave, pois em cerca da metade das ocorrncias
149
havia referncia ao consumo do lcool. Estudos apontam a relao entre

a restrio de venda de bebidas alcolicas e o fechamento dos bares em
determinados perodos noturnos com a reduo de homicdios (DUAILIBI,
2007). Evidncias como essa fundamentaram a OMS e pases-membros
na aprovao de resolues sobre polticas e medidas legais de restrio ao
consumo de lcool e direo veicular, controle de propaganda de bebidas
alcolicas, proibio de vendas a menores de idade e restrio de pontos
de venda de bebidas alcolicas (WHO, 2008).
Outro grande ponto de reflexo so os dados de lcool em escolares. Cerca de metade dos adolescentes de 13 a 15 anos j tomou ao menos
uma dose de lcool, um quarto apresentou episdios de embriaguez e 9%
relataram ter tido problemas com o lcool (MALTA et al., 2014b). Esses
dados mostram a extenso do problema de um tema to sensvel junto aos
adolescentes. O estudo chama a ateno pela facilidade com que os jovens
entrevistados tiveram acesso ao lcool em festas, bares, lojas e na prpria
casa (MALTA et al., 2014b, 2014c).
Associado predisposio gentica, o uso do lcool nessa fase da
vida tambm pode afetar a maturao cerebral e reduzir o volume do
hipocampo e, consequentemente, do aprendizado e da memria (COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE, 2010). O uso de lcool na adolescncia
pode resultar em acidentes de trnsito, homicdios, suicdios, desordens
depressivas, ansiedade, brigas na escola, danos propriedade, iniciao
sexual precoce e atitudes de risco, como o no uso de preservativos, mltiplos parceiros e gravidez (COOPER, 2002; STUEVE; ODONNELL, 2005),
alm de levar ao uso excessivo na vida adulta (MALTA et al., 2011). Alm
disso, o uso do lcool fator de risco para o consumo de outras drogas,
como tabaco e drogas ilegais (IGLESIAS et al., 2007).
A constante exposio dos adolescentes mdia direcionada a propagandas de bebidas foi associada ao consumo de lcool entre adolescentes (VENDRAME et al., 2009). Estudos da PeNSE mostram que quanto
maior a escolaridade dos pais, maior o risco de consumo de lcool na adolescncia (MALTA et al., 2014b).
Os dados da PeNSE mostram a disseminao do lcool entre adolescentes, alm de embriaguez frequente, a facilidade da compra em estabelecimentos comerciais e, mais grave, o acesso na prpria casa, aumen-
150
tando as chances de envolvimento em episdios de risco (MALTA et al.,

2014b). Estudos mostram que quando os pais esto mais atentos s atividades desenvolvidas pelos filhos, eles apresentam menor envolvimento
com lcool, drogas e tabaco (MALTA et al., 2011, 2014a, 2014c; PAIVA;
RONZANI, 2009). A ateno dos pais s atitudes e aos comportamentos
dos filhos atua como fator de proteo para a bebida, o tabaco e as drogas
(MALTA et al., 2014a, 2014c).
Em maio de 2010, a Assembleia Mundial da Sade aprovou a Estratgia Global para Reduzir o Uso Nocivo do lcool (WHO, 2008) e exortou
os estados-membros a incorporar suas decises. A estratgia define princpios orientadores para o desenvolvimento e a implementao de polticas
de preveno do lcool em todos os nveis e define prioridades para a ao
global. Ademais, exorta um conjunto de opes polticas implementao
no nvel nacional. A estratgia recomenda 10 pontos como: liderana e
empenho no tema; estruturar servios de sade de aconselhamento e tratamento; envolver a comunidade na identificao das necessidades e solues; estabelecer polticas de controle da taxa de alcoolemia, fiscalizao, e
polticas; reduo da disponibilidade de lcool; regulamentao da comercializao de bebidas alcolicas; estabelecer polticas de preos; reduzir as
consequncias negativas do consumo de lcool e sua intoxicao; reduzir
o impacto do lcool ilegal e informal na sade pblica; estabelecer monitoramento e vigilncia do lcool.
Algumas dessas medidas tm sido implementadas no Brasil, com
destaque para o Plano de Enfrentamento de Doenas Crnicas No Transmissveis (BRASIL, 2011), que apresenta metas de reduo do consumo do
lcool e relata as melhores evidncias para a reduo do lcool como recomendado pela OMS (WHO, 2008, 2011b, 2013; BRASIL, 2011). So elas:
a) reforar a implementao da poltica de preos e aumentar os impostos
sobre produtos derivados de tabaco e lcool, a fim de reduzir o consumo;
b) apoiar a intensificao de medidas de vigilncia relacionadas venda de
bebidas alcolicas a menores de idade (<18 anos); c) reforar as medidas
educacionais do Programa Sade na Escola (PSE) para prevenir e reduzir
o tabagismo e o abuso de lcool; d) apoiar iniciativas locais para controlar
a venda de lcool, estabelecendo horrio de interrupo de venda para
bares e locais semelhantes.
151
Outras importantes medidas de poltica pblica consistem na proibio de beber e dirigir (Lei Seca BRASIL, 2008; Nova Lei Seca BRASIL, 2012), o que j resultou na reduo do consumo de lcool para quem
dirige (MOURA et al., 2011; MALTA et al., 2014d). Mais recentemente,
outras iniciativas so o Programa Vida no Trnsito, parceria envolvendo
Ministrio da Sade, Denatran, Ministrio da Justia, Opas, OMS, Fundao Bloomberg, entre outros, pela reduo de acidentes de trnsito e o
Plano da Dcada de Segurana Viria (BRASIL, 2010; MORAIS, 2013).
Em funo das melhores evidncias disponveis, divulgadas pela
OMS (WHO, 2008) para o controle do lcool, em especial entre adolescentes, como aes em sade pblica, a sociedade deve aprofundar o debate
sobre as medidas que possam agir no aumento de impostos nos produtos, na restrio no acesso s bebidas alcolicas vendidas, na proibio da
ampla publicidade, na promoo e no patrocnio das bebidas, bem como
na fiscalizao das medidas adotadas.
A legislao brasileira probe a propaganda apenas de bebidas com
teor alcolico acima de 13 graus Gay Lussac. Assim, as propagandas de
cervejas podem ser veiculadas livremente, e crianas e adolescentes so
continuamente expostos ao marketing dessas bebidas, o que pode contribuir com prevalncias to elevadas nessas faixas etrias (VENDRAME et
al., 2009). O Brasil j experimentou xitos importantes na poltica de regulamentao do tabaco, o que contribuiu para a reduo das prevalncias
(BRASIL, 2013a), em especial entre jovens (IBGE, 2009). Para se obter os
mesmos resultados na reduo do uso do lcool, entre populaes jovens
e vulnerveis, torna-se importante avanar no debate regulatrio, em
especial na proibio da propaganda da cerveja, uma vez que a propaganda do lcool entre crianas e jovens estimula o consumo (VENDRAME
et al., 2009).
Torna-se importante o debate envolvendo governo, legislativo, profissionais de sade e educao, sociedade, famlias e jovens visando ao
avano das polticas pblicas e do marco regulatrio das bebidas alcolicas.
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156
Anexos
Tabela 1. Percentual* de indivduos que, nos ltimos 30 dias,
consumiram quatro ou mais doses (mulher) ou cinco ou mais
doses (homem) de bebida alcolica em uma mesma ocasio
no conjunto da populao adulta ( 18 anos) das capitais dos
estados brasileiros e do Distrito Federal, por sexo, segundo
idade e anos de escolaridade
Variveis
Sexo
Total
%
IC 95%
Masculino
Feminino
IC 95%
IC 95%
Idade (anos)
18 a 24
19,0
17,1
20,8
23,3
20,5
26,0
14,3
11,9
16,7
25 a 34
22,7
21,0
24,3
31,6
28,9
34,3
13,8
12,0
15,7
35 a 44
17,5
16,0
19,0
27,1
24,3
29,9
9,8
8,4
11,1
45 a 54
15,0
13,6
16,4
22,6
20,0
25,2
8,9
7,5
10,3
55 a 64
10,5
9,3
11,7
17,6
15,1
20,0
5,5
4,5
6,5
4,0
3,1
4,8
7,8
5,8
9,8
1,5
0,9
2,1
11,7
14,0
20,2
18,2
22,3
6,4
5,3
7,4
65 e mais
Anos de escolaridade
0a8
12,8
9 a 11
17,5
16,5
18,6
25,4
23,6
27,1
10,6
9,4
11,7
12 e mais
19,7
18,4
21,0
28,4
26,1
30,6
13,0
11,5
14,4
Total
16,4
15,7
17,0
24,2
23,0
25,4
9,7
9,0
10,4
Fonte: Brasil, 2013a.

Nota: *Percentual ponderado para ajustar a distribuio sociodemogrfica da amostra Vigitel distribuio da
populao adulta de cada cidade projetada para o ano de 2013 (ver Aspectos Metodolgicos).
IC95%: Intervalo de Confiana de 95%.
157
Figura 1. Percentual de adultos que apresentaram consumo abusivo

de bebida alcolica nos ltimos 30 dias, segundo as capitais
dos estados brasileiros e do Distrito Federal
25
20
15
10
5
M
an
Cu aus
Ri riti
o ba
Br
Fo anc
Po rta o
rto lez
A a
S legr
o e
Pa
ul
Jo N o
o at
a
Po Pes l
rto so
Ve a
l
Di
str Ma ho
ito ce
Fe i
d
Go eral
in
Be ia
Ca Bo lm
m aV
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Ri o G ista
o ra
de nd
Jan e
e
Flo Ma iro
ria cap
n
po
lis
R
e
Be
lo Vi ife
H tr
or ia
izo
n
Pa te
lm
Te as
re
Cu sina
S iab
o
Sa Luiz
lva
Ar dor
ac
aju
Fonte: Brasil, 2013a.

Nota: IC95% = Intervalo de Confiana de 95%.
Figura 2. Evoluo da frequncia de adultos que referiram consumo

abusivo de bebida alcolica, segundo sexo, Vigitel 2006 a
2013
2006
2007
2008
30
24,8 25,7
25
20
15,6
2009
2010
28,3
27
26,1
2011
2012
2013
27,9
25,3
24,2
18,4 18,1 18,4

16,6 17,2
16,5
16,4
15
10
7,7
8,8
10,5 10,3
9,7
9,6 10
9
5
0
Total
Masculino
Feminino
158
Figura 3. Evoluo da frequncia de adultos que referiram dirigir aps

consumo abusivo de bebida alcolica, segundo sexo, Vigitel
2006 a 2013
4,5
3,5
3,5
3,1
3,1 3
3,3
3
2,5
2
2,1
2
1,6
1,8
1,6 1,5
1,5
1,7
1,1
1
0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3
0,5
0
Total
2007
Masculino
2008
2009
2010
Feminino
2011
2012
2013
Fonte: Brasil, 2013a, e Malta et al., 2014d. 47

Obs: p <0,05 Reduo significativa em ambos os sexos e entre os homens (2007-2013).
159
Tabela 2. Proporo de pessoas de 18 anos ou mais de idade com

consumo abusivo de lcool nos ltimos 30 dias anteriores
pesquisa, por sexo, com indicao do intervalo de confiana
de 95%, segundos as grandes regies, as unidades da
Federao e a situao do domiclio (2013)
Proporo de pessoas de 18 anos ou mais com consumo abusivo de lcool nos
ltimos 30 dias anteriores pesquisa (%)
Grandes
regies,
unidades da
Federao
e situao do
domiclio
Sexo
Total
Masculino
Feminino
Intervalo
Intervalo
Intervalo
de confiana
de confiana
de confiana
Propor- de 95%
Propor- de 95%
Propor- de 95%
o
Limite Limite
Limite Limite o
Limite Limite o
supeinfesupeinfeinfesuperior
rior
rior
rior
rior
rior
Brasil
Urbana
Rural
13,7
14,2
10,3
13,1
13,6
9,2
14,2
14,8
11,3
21,6
22,3
17,3
20,7
21,3
15,4
22,5
23,4
19,1
6,6
7,1
2,9
6,1
6,6
2,2
7,1
7,7
3,5
Norte
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins
14,2
11,1
12,4
13,4
13,4
14,8
17,6
15,9
12,9
9,2
10,7
11,8
11,3
12,4
14,6
12,8
15,4
13,1
14,1
15,1
15,6
17,1
20,6
18,9
23,1
17,7
17,6
22,9
22,1
24,6
25,7
24,0
20,8
14,5
14,4
19,9
18,0
20,1
21,0
18,9
25,4
20,8
20,7
25,9
26,2
29,1
30,5
29,1
5,7
4,9
7,7
4,4
5,0
5,4
10,2
8,2
4,9
2,9
5,9
3,1
3,5
4,1
6,8
5,6
6,5
6,8
9,5
5,7
6,5
6,7
13,5
10,8
Nordeste
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande
do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
15,6
13,0
17,0
14,2
14,8
10,9
14,9
12,2
16,4
15,0
19,2
16,2
25,5
21,3
28,5
24,4
24,0
17,3
24,5
20,8
27,0
25,2
32,5
28,0
6,8
5,3
6,4
5,0
6,0
3,4
4,8
3,6
7,7
7,3
8,0
6,4
16,5
10,9
15,1
14,7
15,1
18,9
14,7
9,3
13,0
12,6
13,1
16,8
18,2
12,5
17,2
16,7
17,1
20,9
28,7
18,3
24,4
25,2
24,3
29,4
24,7
15,3
20,3
21,1
20,5
25,6
32,7
21,3
28,4
29,2
28,2
33,2
5,8
4,5
7,0
5,7
6,6
9,7
4,1
2,8
5,2
3,9
4,6
7,2
7,4
6,2
8,8
7,4
8,6
12,1
160
Proporo de pessoas de 18 anos ou mais com consumo abusivo de lcool nos

ltimos 30 dias anteriores pesquisa (%)
Grandes
regies,
unidades da
Federao
e situao do
domiclio
Sexo
Total
Masculino
Feminino
Intervalo
Intervalo
Intervalo
de confiana
de confiana
de confiana
Propor- de 95%
Propor- de 95%
Propor- de 95%
o
Limite Limite
Limite Limite o
Limite Limite o
infesupeinfesupeinfesuperior
rior
rior
rior
rior
rior
Sudeste
Minas Gerais
Esprito
Santo
Rio de Janeiro
So Paulo
12,8
14,0
11,9
11,7
13,7
16,3
19,9
21,1
18,2
17,2
21,5
25,0
6,6
7,6
5,8
5,6
7,5
9,6
11,5
9,3
13,7
17,4
14,0
20,9
6,1
3,5
8,6
13,5
12,1
11,8
10,9
15,1
13,4
19,7
19,5
16,7
17,2
22,7
21,9
8,3
5,6
6,8
4,5
9,8
6,7
Sul
Paran
Santa Catarina
Rio Grande
do Sul
11,1
10,6
10,0
8,9
12,2
12,2
17,6
16,5
15,6
13,3
19,6
19,7
5,2
5,2
4,2
3,5
6,2
7,0
11,4
8,4
14,3
17,3
12,5
22,0
5,7
3,2
8,3
11,4
9,8
13,0
18,9
16,0
21,9
4,8
3,4
6,2
Centro-Oeste
Mato Grosso
do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito
Federal
16,2
15,0
17,3
24,0
22,0
25,9
9,0
7,9
10,2
18,4
14,0
16,6
16,1
11,9
14,5
20,6
16,2
18,8
27,7
22,8
22,9
23,7
18,9
19,4
31,6
26,7
26,4
9,9
5,5
10,9
7,7
3,6
8,6
12,1
7,4
13,1
15,5
13,6
17,4
24,6
21,0
28,2
8,0
6,3
9,7
Fonte: IBGE, 2014.
161
Tabela 3. Prevalncia e respectivos IC 95% de situaes relacionadas

ao consumo de lcool, segundo sexo e dependncia
administrativa da escola
Situaes
relacionadas
ao consumo
de lcool
Dependncia
administrativa da escola
Sexo
Total
Masculino
Feminino
Privada
Pblica
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
Provar bebidas
66,6
(64,0 69,2)
64,8
(61,4 68,1)
68,3
(66,270,4)
71,3
(67,3 75,3)
65,6
(63,1 68,2)
Experimentar
uma dose de
bebida
50,3
(49,0 51,6)
48,7
(46,6 50,8)
51,7
(50,852,6)
47,4
(46,0 48,9)
50,9
(49,6 52,2)
Bebida nos
ltimos 30
dias
26,1
(24,5 27,7)
25,2
(23,0 27,5)
26,9
(25,728,0)
23,0
(21,3 24,6)
26,7
(25,2 28,3)
Embriaguez
21,8
(21,1 22,5)
22,8
(22,0 23,7)
20,9
(20,121,6)
18,6
(17,8 19,3)
22,5
(21,7 23,2)
Famlia se
importaria
92,2
(92,0 92,3)
91,3
(91,0 91,5)
93,0
(92,793,3)
93,0
(92,2 93,8)
92,0
(91,7 92,2)
Ter problemas
com famlia
10,0
(8,9 11,1)
9,5
(9,0 10,0)
10,4
(8,712,2)
8,4
(7,8 9,1)
10,3
(9,1 11,6)
Fonte: Malta et al., 2014.
Figura 4. Local de aquisio de bebidas alcolicas entre estudantes do

9 ano do ensino fundamental que informaram consumo nos
ltimos 30 dias, segundo sexo
Masculino
Feminino
50,0%
44,4%
40,0%
33,9%
30,0%
21,9%
20,0%
10,0%
0,0%
7,1% 6,1%
11,2%
8,8%
4,4%
1,7%
Outro modo Vendedor

de rua
Fonte: Malta et al., 2014a.
23,0%
20,4%
10,5%
3,4% 3,1%
Dinheiro a
algum para
comprar
Em casa
Mercado, loja, Com amigos Em uma festa

bar ou
supermercado
162
Figura 5. Influncia do contexto familiar no uso de substncias

psicoativas
3
2,69
2,5
1,98
1,79
1,5
1
0,83
0,92
0,84
0,67
0,75
0,61
0,5
0,49
0,6
0,63
0
Mora com os pais
Faz refeies com os pais

> 5 vezes
Tabagismo
Superviso familiar
Consumo atual de lcool
Falta s aulas sem a

permisso dos pais
Uso de drogas na vida
Tabela 4. Proporo (%) de declarao de ingesto de bebida alcolica

entre vtimas de acidentes e violncias atendidas em servios
sentinelas de urgncia e emergncia, segundo caractersticas
demogrficas. Municpios selecionados e Distrito Federal
Brasil, 2011
Caractersticas demogrficas
2011
Acidentes
Violncias
Total
Masculino
14,6
50,3
18,7
Feminino
5,7
28,8
7,7
18 29
12,7
43,3
16,6
30 59
12,2
45,7
15,6
60 e mais
4,5
34,9
5,8
Sexo
Faixa etria (anos)
163
Caractersticas demogrficas
2011
Acidentes
Violncias
Total
Branca
8,4
36,4
10,8
Preta/parda
13,0
46,5
16,9
Amarela/indgena
10,9
52,5
14,9
04
11,7
49,3
15,6
58
12,4
45,3
16,5
9 11
9,9
39,1
12,5
12 e +
8,5
28,1
10,0
Acidente de transporte
19,6
Queda
10,2
Queimadura
3,5
5,0
Agresso/maus-tratosb
45,2
Leso autoprovocada
33,8
11,4
44,1
14,9
Raa/cor
Escolaridade (anos)
Tipo de acidente
Outros acidentes
Tipo de violncia
Total
Fonte: Brasil, 2013b.
a) Inclui: sufocao/engasgamento, corpo estranho, afogamento, envenenamento/intoxicao, ferimento por

objeto perfuro-cortante, ferimento por arma de fogo, acidentes com animais, queda de objetos sobre a pessoa,
choque contra objetos/pessoa, entorse (toro), esmagamento.
b) Inclui interveno por agente pblico legal.
165

Ultraprocessamento de
alimentos e doenas crnicas
no transmissveis: implicaes
para polticas pblicas
Professor titular do Depto. de Nutrio da Faculdade de Sade

Pblica da Universidade de So Paulo (USP).
Aluna do curso de Doutorado em Nutrio e Sade Pblica da

Universidade de So Paulo (USP).
167
Ultraprocessamento de alimentos e doenas

crnicas no transmissveis: implicaes
para polticas pblicas

prevalncia de obesidade, diabetes e outras doenas crnicas no

transmissveis (DCNT) relacionadas alimentao inadequada tem
aumentado em todo o mundo, com especial intensidade em pases de
baixa e mdia renda (OMS, 2011). No Brasil, as DCNT corresponderam
a 72% das causas de mortes no ano de 2007 (SCHMIDT et al., 2011). Em
2013, dados autorreferidos do sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e
Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel) mostraram, na populao adulta brasileira, prevalncia de excesso de peso em
50,8% das pessoas, obesidade em 17,5%, diabetes em 6,9% e hipertenso
em 24,1% (BRASIL, 2014a). Esse cenrio tem sido impulsionado, entre
outros fatores, por mudanas dramticas nos sistemas de produo, distribuio e consumo de alimentos ao redor do mundo (POPKIN, 2006).
Essas mudanas caracterizam-se, principalmente, pelo gradual enfraquecimento dos padres alimentares tradicionais, baseados em alimentos
in natura ou minimamente processados, e pelo aumento da oferta e do
acesso a alimentos ultraprocessados (LUDWIG, 2011; MONTEIRO, 2009;
MONTEIRO; CANNON, 2012; MONTEIRO et al., 2010; MOODIE et al.,
2013).
O que so alimentos ultraprocessados?

O processamento de alimentos atualmente o elemento central do
sistema alimentar global e o fator determinante para explicar a relao
entre a ingesto de alimentos e as condies de sade da populao. No
168
entanto, a predominncia de estudos focados exclusivamente na avaliao

do perfil nutricional da dieta e a escassez de avaliaes dos efeitos do processamento industrial de alimentos limitam nossa capacidade de monitorar as mudanas nos padres alimentares e sua relao com a ascenso da
obesidade e das DCNT no mundo.
A diviso dos alimentos apenas em no processados e processados
no possui grande utilidade, uma vez que a imensa maioria dos alimentos
processada de alguma forma. Para uma correta avaliao dos efeitos do
processamento de alimentos na sade, necessrio que se identifiquem a
extenso e os objetivos de cada tipo de processamento e de que forma eles
condicionam o uso dos alimentos.
Classificao de alimentos segundo extenso e propsito do

processamento industrial
Quatro categorias de alimentos, determinadas a partir do tipo de

processamento empregado antes de sua aquisio e seu consumo pelos
indivduos, so definidas nessa classificao (BRASIL, 2014b; MONTEIRO
et al., 2012):
Alimentos in natura ou minimamente processados;
Ingredientes culinrios;
Alimentos processados;
Alimentos ultraprocessados.
Alimentos in natura ou minimamente processados

Alimentos in natura so aqueles obtidos diretamente de plantas
ou animais (como folhas e frutos ou ovos e leite) e adquiridos para consumo sem que tenham sofrido qualquer alterao aps deixarem a natureza. A aquisio de alimentos in natura limitada a algumas variedades,
como frutas, legumes, verduras, razes, tubrculos e ovos. E, ainda assim,
comum que mesmo esses alimentos sofram alguma alterao antes de
serem adquiridos, como limpeza, remoo de partes no comestveis e
refrigerao.
169
Alimentos minimamente processados so alimentos in natura que,

antes de sua aquisio, foram submetidos a limpeza, remoo de partes
no comestveis ou no desejadas, secagem, embalagem, pasteurizao,
resfriamento, congelamento, fermentao e outros processos que no adicionam substncias ao alimento original. Processos mnimos aumentam
a durao dos alimentos in natura, preservando-os e tornando-os apropriados para armazenamento. Podem tambm abreviar as etapas da preparao, facilitar a sua digesto ou torn-los mais agradveis ao paladar.
Alguns alimentos comumente submetidos a esses processos so: cereais,
leguminosas, leites e carnes. So tambm mnimos os processos como
moagem e refinamento, utilizados na produo de farinhas e massas.
Ingredientes culinrios
leos vegetais (como os de soja, milho, girassol ou oliva), gorduras
(como a manteiga e a gordura de coco), sal e acar so produtos
alimentcios fabricados pela indstria com a extrao de substncias
presentes em alimentos in natura ou, no caso do sal, presentes na natureza. Esses produtos so utilizados para temperar e cozinhar alimentos
in natura ou minimamente processados e raramente so consumidos
isoladamente.
Alimentos processados
Alimentos processados so produtos industrializados feitos essencialmente com a adio de sal ou acar (e eventualmente leo ou vinagre) a um alimento in natura ou minimamente processado. Alimentos
processados so aqueles que sofreram modificaes relativamente simples
com o objetivo de aumentar a durao de alimentos in natura ou minimamente processados e, frequentemente, torn-los mais palatveis. Alimentos processados, em geral, so reconhecidos como verses modificadas
do alimento original. Exemplos incluem conservas de legumes, cereais,
leguminosas e peixes, frutas em calda, carnes salgadas (carne seca,
charque, bacon, presunto), queijos e pes feitos com farinha de trigo, gua
e sal (e leveduras usadas para fermentar a farinha).
170
Alimentos ultraprocessados
Alimentos ultraprocessados so formulaes industriais prontas
para consumo e feitas inteira ou majoritariamente de substncias extradas de alimentos (leos, gorduras, acar, amido, protenas), derivadas
de constituintes de alimentos (gorduras hidrogenadas, amido modificado)
ou sintetizadas em laboratrio com base em matrias orgnicas (corantes, aromatizantes, realadores de sabor e vrios tipos de aditivos usados
para dotar os produtos de propriedades sensoriais atraentes). Alimentos
ultraprocessados geralmente possuem pouca (ou nenhuma) quantidade
de alimentos in natura ou minimamente processados em sua composio.
Alimentos ultraprocessados incluem biscoitos doces e salgados, salgadinhos tipo chips, barras de cereal, cereal matinal, guloseimas em geral, sorvete, lanches do tipo fast food, macarro instantneo, vrios tipos de pratos prontos ou semiprontos, refrigerantes, sucos artificiais, bebidas energticas e bebidas lcteas. Pes e outros panificados so ultraprocessados
quando, alm de farinha de trigo, leveduras, gua e sal, seus ingredientes
incluem substncias como gordura vegetal hidrogenada, acar, amido,
soro de leite, emulsificantes e outros aditivos.
Alimentos ultraprocessados e doenas crnicas no

transmissveis
Inmeras caractersticas relacionadas composio, forma de

apresentao e aos modos de consumo dos alimentos ultraprocessados
so problemticas e contribuem para que sejam potenciais fatores de risco
para obesidade, diabetes e outras DCNT.
Estudos populacionais que tenham avaliado diretamente a associao entre consumo de alimentos ultraprocessados e morbimortalidade
ainda so poucos em face da recente definio dessa categoria de alimentos. Entretanto, os estudos j realizados no Brasil indicam associaes
significativas do consumo de alimentos ultraprocessados com a sndrome
metablica em adolescentes (TAVARES et al., 2012), com dislipidemias
em crianas (RAUBER et al., 2015) e com a obesidade em todas as idades
(CANELLA et al., 2014). Estudo com base em inqurito sobre consumo
171
alimentar realizado em 2008-2009 em uma amostra representativa da

populao brasileira de adolescentes e adultos mostrou que os 20% maiores consumidores de ultraprocessados apresentaram cerca de duas vezes
mais chances de apresentarem obesidade em comparao com aqueles
indivduos no quinto inferior de consumo desses alimentos (LOUZADA
et al., 2015a).
Nos EUA, resultados de trs estudos de coorte demonstraram
uma associao entre o ganho de peso e o consumo de vrios alimentos
ultraprocessados, tais como batatas fritas, bolachas doces, chips, bebidas
aucaradas e embutidos (MOZAFFARIAN et al., 2011). Alm disso, um
estudo de 15 anos de seguimento mostrou que a frequncia do consumo
de fast food entre os jovens adultos foi diretamente associada a alteraes
no peso corporal e na resistncia insulina (PEREIRA et al., 2005). Com
relao s bebidas aucaradas, evidncias consistentes descrevem o seu
papel na etiologia da obesidade e de outras DCNT (HU; MALIK, 2010;
WOODWARD-LOPEZ; KAO; RITCHIE, 2011). Estudo realizado a partir
de dados de aquisio domiciliar de alimentos no Reino Unido explorou
o potencial impacto da reduo do consumo de alimentos ultraprocessados na mortalidade por doenas cardiovasculares no pas. Em um cenrio
em que todo consumo de ultraprocessados substitudo por alimentos in
natura ou minimamente processados, ingredientes culinrios e alimentos processados, a mortalidade por doenas cardiovasculares seria 10%
menor do que o esperado e cerca de 20 mil mortes seriam evitadas at
2030 (MOREIRA et al., 2015).
Esses resultados so corroborados por anlises de estatsticas de
vendas de alimentos ultraprocessados e sua relao com a ocorrncia de
obesidade na Amrica Latina. Um estudo demonstrou forte associao
entre o volume de vendas de alimentos ultraprocessados por habitante e
a prevalncia de obesidade entre os adultos. Alm disso, o aumento nas
vendas de alimentos ultraprocessados entre os anos de 2000 e 2009 foi
diretamente associado ao aumento na mdia do ndice de massa corporal da populao adulta no mesmo perodo. Pases como Bolvia e Peru,
onde as vendas de alimentos ultraprocessados so pequenas e a alimentao tradicional ainda predominante, apresentam as menores mdias
de ndice de massa corporal. Mxico e Chile, onde as vendas de alimentos
172
ultraprocessados so elevadas, apresentam os maiores valores de ndice de

massa corporal (OPAS, 2014).
Alimentos ultraprocessados so convenientes, prticos e portteis.
Geralmente, eles so desenvolvidos para que possam ser consumidos
em qualquer lugar diante da televiso, no ambiente de trabalho ou nos
meios de transporte e dispensam o uso de pratos e talheres. Na maioria das vezes, so vendidos como lanches, bebidas ou pratos prontos ou
semiprontos para consumo e podem facilmente substituir refeies feitas
na hora, baseadas em alimentos in natura ou minimamente processados.
Alm disso, as tcnicas de processamento, as altas quantidades de acares, sal e gorduras e o uso de aditivos, como realadores de sabor e agentes
texturizantes, fazem deles hiperpalatveis. Dessa forma, podem danificar
os processos endgenos, que sinalizam a saciedade e controlam o apetite,
e provocar o consumo excessivo e desapercebido de calorias (mindless
eating) (LUDWIG, 2011; OGDEN et al., 2013).
Os alimentos ultraprocessados apresentam um perfil nutricional desfavorvel e impactam negativamente na qualidade nutricional da
alimentao. Estudos com base em inqurito sobre consumo alimentar
realizado em 2008-2009 em uma amostra representativa da populao
brasileira de adolescentes e adultos mostraram que, em mdia, alimentos
ultraprocessados possuem maior teor de gordura saturada, gordura trans
e acar livre e menor teor de fibra do que alimentos in natura ou minimamente processados, mesmo quando se considera a combinao desses
alimentos com ingredientes culinrios como sal, acar, leos e gorduras.
O aumento da participao de alimentos ultraprocessados na alimentao
foi associado ao aumento do teor de gordura saturada, gordura trans e acar livre e inversamente associado ao teor de fibras e protena. Somente os
20% dos brasileiros que menos consomem esses alimentos apresentaram
uma alimentao que atende as recomendaes da Organizao Mundial
da Sade (OMS) para a preveno das DCNT ou se aproxima delas (LOUZADA et al., 2015b).
Resultados igualmente desfavorveis aos alimentos ultraprocessados foram encontrados na avaliao do teor de micronutrientes da alimentao brasileira. O aumento da participao de alimentos ultraprocessados
na dieta mostrou-se inversa e significativamente associado ao teor da ali-
173
mentao nas vitaminas B12, D, E, niacina e piridoxina e em cobre, ferro,

fsforo, magnsio, potssio, selnio e zinco. Situao oposta foi observada
apenas para clcio, tiamina e riboflavina (LOUZADA et al., 2015c).
Por possurem pouca quantidade de gua e fibras e grandes quantidades de gordura e acar, alimentos ultraprocessados apresentam alta
densidade energtica e elevada carga glicmica. Na forma slida, sua
densidade energtica pode ir de 2,5 kcal por grama de alimento, no caso
de alguns pes, at cerca de 5 kcal por grama, no caso da maioria das
bolachas e dos salgadinhos tipo chips. Anlises do inqurito brasileiro
sobre consumo alimentar realizado em 2008-2009 demonstraram que o
conjunto de alimentos ultraprocessados tem 2,5 vezes mais energia por
grama do que o conjunto de alimentos in natura, minimamente processados e de preparaes culinrias com base nesses alimentos (LOUZADA
et al., 2015b). Isso particularmente relevante ao considerarmos que os
indivduos regulam o consumo de alimentos mais por meio do volume de
comida do que pelo total de calorias ingeridas e que a densidade de energia inversamente proporcional qualidade da dieta e diretamente associada ingesto de energia e ganho de peso (ROLLS, 2009). Do mesmo
modo, a elevada carga glicmica desses alimentos aumenta a secreo de
insulina, que pode promover o ganho de peso pelo desvio de nutrientes
da oxidao no msculo esqueltico para o armazenamento em forma de
gordura (LUDWIG, 2002). Alm disso, alimentos ultraprocessados podem
induzir intolerncia glicose, resistncia insulnica, disfunes celulares e
inflamao, aumentando o risco de desenvolvimento de sndrome metablica e diabetes (SCHULZE et al., 2004).
Aditivos alimentares com funo cosmtica, como emulsificantes,
espessantes e corantes, so amplamente utilizados na produo de alimentos ultraprocessados para torn-los to ou mais atraentes do que os
alimentos e as preparaes culinrias que os substituem. Sem esses aditivos, os produtos seriam intragveis. Embora o uso deles seja permitido
por lei, so crescentes as evidncias de que esses aditivos esto longe de
poderem ser considerados inofensivos. Estudo recente de reviso sugere
que o aumento do consumo de substncias como emulsificantes, surfactantes, solventes orgnicos, transglutaminase microbiana e nanopartculas pode estar associado ao aumento da prevalncia de doenas autoi-
174
munes durante as ltimas dcadas. A hiptese se baseia no fato de que

essas substncias danificam mecanismos de proteo intestinal contra
antgenos externos e, dessa forma, aumentam o risco de doenas imunolgicas (LERNER; MATTHIAS, 2015). Estudo experimental demonstrou
que camundongos que receberam baixas concentraes de emulsionantes
comumente utilizados pela indstria carboximetilcelulose e polissorbato
80 apresentaram alteraes da microbiota intestinal que levaram inflamao, ao ganho de peso e sndrome metablica (CHASSAING et al.,
2015). Adoantes artificiais no calricos, inicialmente desenvolvidos com
o objetivo de reduo da ingesto de calorias e da glicemia, tambm esto
associados a danos na microbiota intestinal e ao aumento da intolerncia
glicose em camundongos e em humanos (SUEZ et al., 2014)
As bebidas ultraprocessadas, tais como refrigerantes e sucos artificiais, apresentam caractersticas peculiares. Seu consumo est associado ao ganho de peso devido reduo compensatria incompleta no
consumo de energia nas refeies subsequentes ingesto de lquidos
(DIMEGLIO; MATTES, 2000). Alguns compostos presentes em sua formulao, tais como os produtos finais da glicao avanada gerados no
processo de caramelizao das bebidas do tipo cola, tambm podem afetar
vias fisiopatolgicas relacionadas ao diabetes do tipo 2 e sndrome metablica (URIBARRI et al., 2007).
O conjunto das caractersticas desfavorveis dos alimentos ultraprocessados amplificado por um marketing agressivo e sofisticado, que
torna esses produtos desejados e onipresentes e modifica as normas
sociais, especialmente entre os consumidores vulnerveis, como as crianas (MALLARINO et al., 2013). Muitas estratgias de marketing desses
produtos se apoiam em alegaes de sade sem fundamento. Nos pases
de renda mdia e baixa, o marketing direto e especfico para comunidades
de renda mais baixa bastante frequente, o que tem ajudado as indstrias
de alimentos ultraprocessados, em sua maioria, empresas transnacionais,
a penetrarem rapidamente nos mercados emergentes.
175
Implicaes para polticas pblicas

As evidncias e consideraes feitas anteriormente reclamam que o
delineamento de polticas pblicas de controle das DCNT no Brasil busque impedir a substituio de alimentos in natura, minimamente processados e suas preparaes culinrias por alimentos ultraprocessados. Isso
ganha importncia quando se observa que, desde a dcada de 1990, as
vendas de alimentos ultraprocessados vm se expandindo intensamente
no Brasil e, de modo geral, em todos os pases de renda mdia (MONTEIRO et al., 2013). Pesquisas de aquisio de gneros alimentcios para
consumo domiciliar realizadas nas reas metropolitanas brasileiras entre
1987-1988 e 2008-2009 indicam aumentos sistemticos na participao de
alimentos ultraprocessados no conjunto das compras de alimentos realizadas pelas famlias brasileiras e reduo concomitante na participao de
alimentos in natura, minimamente processados e ingredientes culinrios,
como leos, gorduras e acar (MARTINS et al., 2013).
Embora as pessoas tenham obviamente grande responsabilidade
pelas suas escolhas alimentares, fundamental reconhecer que o ambiente
alimentar condiciona aquelas escolhas, podendo dificultar a adoo de
uma alimentao saudvel. Sendo assim, reconhece-se a importncia de
polticas pblicas que englobem tanto as aes de informao e educao
dos indivduos quanto a promoo de ambientes que favoream a alimentao saudvel.
Institucionalizao das aes de promoo da alimentao

saudvel
O sucesso das polticas pblicas que visam promoo da alimentao saudvel passa necessariamente pelo reconhecimento do conflito
de interesses inerente relao entre o mercado de alimentos ultraprocessados e os rgos de sade pblica. Aes de autorregulao da indstria e parcerias pblico-privadas tm se mostrado totalmente inefetivas,
alm de, muitas vezes, servirem como estratgias de marketing das empresas (STUCKLER; NESTLE, 2012). O plano de enfrentamento das DCNT
176
deve comear, portanto, pelo fortalecimento da capacidade regulatria do

Estado no terreno da produo e comercializao de alimentos.
Guias alimentares
Atualmente, a maioria dos guias alimentares apresenta recomendaes que visam exclusivamente adequao do consumo de nutrientes e que desconsideram outras caractersticas do consumo alimentar que
influenciam as condies de sade da populao. O enfrentamento das
DCNT exige uma mudana de paradigma sobre o que uma alimentao
saudvel e a reformulao dos guias alimentares locais.
A importncia de uma nova abordagem fica muito clara na recente
publicao do Ministrio da Sade da nova edio do Guia Alimentar
para a Populao Brasileira (BRASIL, 2014b). As recomendaes bsicas
do guia incluem o estmulo ao consumo regular de uma grande variedade
de alimentos in natura ou minimamente processados, ao uso moderado
de ingredientes culinrios para o preparo das refeies e limitao do
consumo de alimentos processados. O guia ressalta ainda a importncia
de se evitar o consumo de alimentos ultraprocessados. A regra de ouro
simples:
Prefira alimentos in natura ou minimamente processados e preparaes
culinrias a alimentos ultraprocessados. Ou seja: opte por gua, leite
e frutas no lugar de refrigerantes, bebidas lcteas e biscoitos recheados;
no troque comida feita na hora (caldos, sopas, saladas, molhos, arroz e
feijo, macarronada, refogados de legumes e verduras, farofas, tortas) por
produtos que dispensam preparao culinria (sopasde pacote, macarro
instantneo, pratos congelados prontos para aquecer, sanduches, frios
e embutidos, maioneses e molhos industrializados, misturas prontas para
tortas) e fique com as sobremesas caseiras, dispensando as industrializadas
(Ibid., p. 47).
O guia oferece ainda modelos de refeies para o caf da manh,

almoo e jantar derivados de refeies reais selecionadas dentre aquelas
praticadas por brasileiros pertencentes ao quinto da populao que menos
177
consome alimentos ultraprocessados, incluindo homens e mulheres, adolescentes e adultos e pessoas residentes nas reas urbanas ou rurais das
vrias regies brasileiras. Recomendaes adicionais sobre o ato de comer
e a comensalidade incluem o comer com ateno, em lugares apropriados, e, sempre que possvel, em companhia. O captulo final discute os
obstculos que podem dificultar a adoo das recomendaes do guia,
incluindo informao, oferta, custo, tempo, falta de habilidades culinrias
e publicidade, e prope aes individuais e no plano da cidadania necessrias para a superao desses obstculos.
Aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno e

alimentao complementar saudvel
As prticas alimentares nos primeiros anos de vida so determinantes dos hbitos alimentares e condies de sade da vida adulta. Assim,
aes que incentivem a prtica de aleitamento materno e a introduo de
alimentao complementar baseada em alimentos in natura ou minimamente processados e que desestimulem o uso de alimentos ultraprocessados incluindo frmulas infantis e papinhas industrializadas so extremamente relevantes. Essas estratgias, presentes na Poltica Nacional de
Aleitamento Materno, incluem, por exemplo, campanhas em massa para
estmulo ao aleitamento materno, a proibio do marketing de frmulas
infantis e a regulao da publicidade de outros produtos destinados s
crianas, legislao sobre licena-maternidade e amamentao no local de
trabalho e a participao no programa Hospital Amigo da Criana.
No Brasil, o Guia Alimentar para Crianas Menores de Dois Anos
ainda apresenta uma abordagem mais tradicional sobre a alimentao,
mas tambm estimula o consumo de alimentos in natura ou minimamente
processados e alerta para o consumo de alguns alimentos ultraprocessados. Entre suas recomendaes, est o estmulo ao aleitamento materno
exclusivo at os seis meses e, aps essa idade, ao consumo de diferentes
preparaes culinrias baseadas em alimentos bsicos regionais. O guia
recomenda ainda que se evitem acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida
(BRASIL, 2013). A Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil capacita profis-
178
sionais da ateno bsica quanto ao contedo do guia, visando promoo da alimentao saudvel na infncia no mbito do Sistema nico de
Sade.
Promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar

Evidncias concretas demonstram a efetividade de intervenes
na escola para a promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica
(LOBELO et al., 2013). Aes que garantam o acesso das crianas a refeies baseadas em alimentos in natura ou minimamente processados e
que restrinjam a oferta de alimentos ultraprocessados possuem potencial
efeito protetor contra as DCNT. Dentre essas aes, destacam-se o estabelecimento de diretrizes para os programas nacionais de alimentao escolar, a regulamentao dos alimentos vendidos nas escolas e a proibio
do marketing de alimentos no ambiente escolar. O programa nacional de
alimentao escolar brasileiro avanou muito nesse sentido e hoje suas
diretrizes probem a compra de refrigerantes e outras bebidas aucaradas,
limitam a compra de alimentos processados e exigem que pelo menos
30% do oramento escolar seja usado para comprar alimentos provenientes da agricultura familiar.
Regulamentaes da publicidade de alimentos ultraprocessados

para crianas
Evidncias abundantes mostram que as crianas e os adolescentes
so especialmente vulnerveis publicidade de alimentos (JAMES, 2011).
Por causa disso, so os alvos preferenciais da indstria de alimentos ultraprocessados. Entidades internacionais como a Organizao Mundial da
Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) recomendam fortemente que as iniciativas para reduzir o consumo de alimentos
ultraprocessados passem, necessariamente, pela regulao da publicidade
de alimentos.
Em 2006, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) publicou uma proposta de regulamentao da publicidade de alimentos ricos
em acar, sdio, gordura saturada e gordura trans. O documento foi ela-
179
borado com ampla participao da sociedade, e o texto final foi publicado

em 15 de junho de 2012. A resoluo, no entanto, foi contestada judicialmente por diferentes setores e associaes (a maioria relacionada com a
indstria de alimentos) e foi suspensa pelo Ministrio Pblico Federal.
Polticas fiscais
Subsdios fiscais e a taxao de alimentos so estratgias efetivas
e sustentveis para modificar o consumo alimentar (MOZAFFARIAN;
ROGOFF; LUDWIG, 2014). Alguns estudos indicam que a proteo da
agricultura, os subsdios para a produo de frutas e verduras e a taxao
de refrigerantes e snacks com alta densidade energtica promovem a qualidade da dieta e diminuem o risco de obesidade e doenas cardiovasculares (EYLES et al., 2012; THOW; DOWNS; JAN, 2014). No Brasil, estudo
demonstrou que o aumento de 1% no preo das bebidas aucaradas provocaria uma diminuio de 0,85% no consumo de calorias provenientes
dessas bebidas (CLARO et al., 2012).
Apesar disso, a criao de polticas de tributao com vistas ao
aumento do custo de alimentos ultraprocessados e a efetividade dos subsdios fiscais para a agricultura familiar no Brasil e em toda a Amrica
Latina esbarram em polticas que favorecem a abertura descontrolada do
mercado para as transnacionais de alimentos, o incentivo ao agrobusiness
e o lobby das indstrias de alimentos.
BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para crianas menores de dois
anos. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. VIGITEL Brasil 2013:Vigilncia de fatores de risco
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183
Lynn Silver
A regulao de fatores de
risco para doenas crnicas:

experincias dos
MD, MPH
Instituto de Sade Pblica
Estados Unidos
185
A regulao de fatores de risco

para doenas crnicas: experincias dos
Estados Unidos
Lynn Silver
s Estados Unidos precederam a Amrica Latina em relao predominncia das doenas no transmissveis. Mas, mesmo enquanto o
resto das Amricas se une a ns nessa transio demogrfica, ainda estamos desvendando os caminhos para sistematicamente prevenir ou adiar
essas doenas. A epidemiologia atual de doenas cardiovasculares e pulmonares, diabetes e cncer formada de pirmides de desigualdade social,
transformao social e tecnolgica e profundos interesses econmicos.
Uma tima notcia nos Estados Unidos que de 1980 a 2009 a mortalidade
por doena cardaca coronariana diminuiu em dois teros (FORD et al.,
2014), uma mudana extraordinria atribuda preveno primria e aos
cuidados mdicos em propores semelhantes (FORD et al., 2007). A m
notcia que a obesidade e a diabetes aumentaram significativamente no
mesmo perodo e profundas desigualdades persistem. Apesar do enorme
avano mdico e tecnolgico alcanado, demolir as bases das doenas
crnicas prevenveis vai requerer mais do que novas drogas milagrosas.
Para mudar essa situao, sem deixar a maioria dos adultos dependentes
de tratamento mdico invasivo ou remdios caros, vai ser preciso examinar com maior profundidade as bases das epidemias de doenas crnicas
e reconstruir essa fundao. Este artigo analisa de forma resumida como
alguns desses elementos constitutivos esto sendo enfrentados nos Estados Unidos. Especificamente, com um breve exame das abordagens para
a desigualdade social, os riscos alimentares, o tabaco e o sedentarismo.
186
Desigualdades econmicas e sociais

Talvez a caracterstica mais marcante da carga que as doenas crnicas representam nos Estados Unidos, assim como em outros pases, a
desigualdade na sua distribuio. Essa desigualdade se d tanto na incidncia de muitas dessas doenas quanto nos resultados delas, como hospitalizao ou morte. A desigualdade de renda, que caiu aps a grande depresso de 1929, tem aumentando de forma constante nos Estados Unidos a
partir da dcada de 1970 e agora atingiu nveis no registrados desde 1928.
Em 2012, pela primeira vez, os 90% mais pobres tinham menos da metade
da renda do pas (SAEZ, 2008). Habitao tornou-se cada vez mais cara e
inacessvel para muitas famlias. Contudo, registrou-se algum progresso no
que diz respeito a outros determinantes sociais. Por exemplo, a porcentagem de crianas que concluiu o ensino mdio aumentou, inclusive entre
negros e latinos (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2015a). As taxas de homicdio caram significativamente (Id., 2015b).
A reforma do sistema de sade norte-americano, conhecida como Obamacare, reduziu, mas no eliminou, as disparidades no acesso aos cuidados
em sade, sendo que a porcentagem de indivduos sem cobertura caiu de
18%, em 2013, para 11,2%, no incio de 2015 (GALLUP, 2015). No entanto,
a renda e a raa continuam a ser importantes determinantes da incidncia
e do resultado de doenas crnicas. Por exemplo, os latinos e afro-americanos na Califrnia so quase duas vezes mais propensos a ter diabetes
ou morrer em consequncia da doena do que os brancos no hispnicos
(CONROY et al., 2014). Em suma, h uma mistura de avano e retrocesso
no enfrentamento dos determinantes sociais bsicos, que ir refletir na
epidemiologia das doenas crnicas pelos prximos anos. Alguns sistemas
de sade pblica tentam enfrentar os determinantes sociais bsicos das
doenas crnicas como parte do trabalho deles, mas isso s ocorre em um
nmero pequeno, mas crescente, de jurisdies. Muitas outras foras sociais
tambm trabalham para reverter essas desigualdades. Contudo, outras foras trabalham para agrav-las. As abordagens das polticas de governo para
igualar a renda variam muito dentro do pas: de governos conservadores,
que acabaram com protees para os trabalhadores e implementaram polticas tributrias mais regressivas, a administraes que aumentaram o sal-
187
rio mnimo ou claramente procuraram reduzir a desigualdade. O prefeito

de Nova York, Bill de Blasio, recentemente determinou que a reduo da
desigualdade de renda o ponto central do plano estratgico da cidade
no longo prazo, conhecido como OneNYC, comprometendo-se a tirar 800
mil residentes da pobreza na prxima dcada e reduzir significativamente
as disparidades raciais e tnicas na mortalidade prematura (NEW YORK
CITY, 2015). Ser importante acompanhar esse esforo explcito, pouco
comum, de um grande centro urbano para reverter a tendncia nacional.
Embora este breve artigo no alcance abarcar o amplo leque de determinantes sociais, sua importncia em determinar a distribuio das doenas
crnicas no pode ser ignorada.
Fatores de risco ambientais e comportamentais

Globalmente, quatro grandes fatores de risco comportamentais
esto por trs de mais de dois teros de todos novos casos de doenas
no transmissveis: dieta pouco saudvel, tabagismo, sedentarismo e uso
nocivo de lcool (BEAGLEHOLE et al., 2011). A Tabela 1 destaca as principais causas de morte nos estudos da Carga Global de Doena nos Estados
Unidos, reconhecendo que essas causas interagem. Por exemplo, riscos
alimentares e sedentarismo podem, por sua vez, gerar um aumento no
ndice de massa corporal, colesterol alto, glicemia e presso alta.
Tabela 1. Causas de morte nos Estados Unidos, 2010
Causas
Nmero de mortes
Riscos alimentares
678.000
Tabagismo
466.000
Presso alta
443.000
ndice de massa corporal elevado
364.000
Sedentarismo
234.000
Alta glicemia plasmtica de jejum
214.000
Colesterol total alto
158.000
Material particulado
103.000
lcool
89.000
Fonte: Institute for Health Metrics, 2013.
188
Embora algumas dessas causas sejam apontadas como fatores de

risco comportamentais, muitas deveriam ser vistas como fatores de risco
ambientais. Assim como as pessoas respiram ar poludo e ficam doentes,
elas comem alimentos pouco saudveis e viajam de carro, porque o que
faz parte do ambiente entorno delas e exige-se um conjunto muito consciente de escolhas para fugir disso. Um grande esforo da comunidade
de sade pblica na ltima dcada nos Estados Unidos foi passar, principalmente, de abordagens educacionais para modificar o comportamento
individual, com eficcia limitada, para uma abordagem baseada em mudar
esses determinantes ambientais de risco de doenas crnicas. No entanto,
essa mudana ocorre de maneira desigual e com alcance limitado e requer
a construo de um consenso social mais amplo para atingir o nvel necessrio de transformao. A Tabela 2 traz algumas das abordagens polticas
e regulatrias que esto em uso ou foram testadas nos Estados Unidos ou
em outros pases para lidar com os riscos do tabaco, da alimentao e do
lcool. claro que as estratgias usadas para prevenir os riscos das doenas no transmissveis resultantes desses trs grupos de produtos possuem
muitos traos em comum, dirigindo-se, por exemplo, s caractersticas dos
prprios produtos (composio, embalagem, rotulagem ou tamanho), a
seus preos, aos locais em que so vendidos ou consumidos, maneira
como so promovidos e a seu impacto econmico. Uma melhor coordenao das medidas de enfrentamento aos fatores de risco das doenas no
transmissveis uma oportunidade potencial, mas, no geral, eles tm sido
abordados um a um.
189
Tabela 2. Estratgias polticas e regulatrias em uso ou testadas com

produtos do tabaco, riscos alimentares e uso nocivo do lcool
Disponibilizar
produtos saudveis
Prticas de
varejo
Restries
nos produtos
lcool
Alimentos pouco
nutritivos
Sal na comida
Gordura trans
Fast food
Meta da
OMS:
10% de
reduo**
Bebidas aucaradas
Alvos da OMS:
Deter aumento da diabetes e
obesidade, 30% de reduo
no consumo de sal e eliminar a gordura trans**
Frutas/verduras
Meta da
OMS:
30% de
queda**
Outros
Uso
nocivo do
lcool
E-Cigarros
Estratgia
Dieta pouco saudvel
Cigarros
Tipo de
mudana
Uso do
Tabaco
Exigir licena
varejista
Restringir Densidade/Localizao
de varejistas
Restringir proximidade s escolas
Proibir self-service
Restringir display/
configurao dos
produtos
Restries de
tamanho/poro
dos produtos
Proibio de
produtos
Embalagem
genrica
Limites de contedo
190
Marketing
Ambiente
social
Alimentos pouco
nutritivos
Sal na comida
Gordura trans
Meta da
OMS:
10% de
reduo**
Bebidas aucaradas
Alvos da OMS:
Frutas/verduras
Meta da
OMS:
30% de
queda**
Informao
obrigatria para
consumidores
Imposto especial
de consumo
Imposto sobre
vendas
Preo mnimo
Restries em
descontos
Proibio de
marketing para
crianas
Restries de tempo, lugar e forma
Proibies amplas
para todos os
grupos etrios
Regulaes para
fumo passivo
Regulaes em
creches
Regulaes em
escolas
Regulaes no
trabalho
Regulaes em
espaos pblicos
lcool
Etiquetas de advertncia
Fast food
Outros
Preo
Uso
nocivo do
lcool
E-Cigarros
Informao
Estratgia
Dieta pouco saudvel
Cigarros
Tipo de
mudana
Uso do
Tabaco
191
Polticas de
compras pblicas
(promover ou
restringir)
Uso da terra/agrcola ou polticas
de planejamento
urbano
Incentivos/subsdios para cidados
lcool
Alimentos pouco
nutritivos
Sal na comida
Gordura trans
Fast food
Meta da
OMS:
10% de
reduo**
Frutas/verduras
Alvos da OMS:
Bebidas aucaradas
Outras
abordagens econmicas
Meta da
OMS:
30% de
queda**
Outros
Subsdios agrcolas (ampliar ou

eliminar)
Uso
nocivo do
lcool
E-Cigarros
Estratgia
Dieta pouco saudvel
Cigarros
Tipo de
mudana
Uso do
Tabaco
Fonte: Modificado de PAHO, 2015.
= Em uso ou aprovada em algum local dos EUA (pode ser adotada internacional tambm)
= Em uso no exterior, mas no nos EUA
Riscos alimentares
Os Estados Unidos lideram a epidemia internacional de obesidade.
Seu mercado de alimentos dominado por comidas e bebidas altamente
processadas e pouco saudveis. Uma dieta pouco saudvel o principal
fator de risco que leva morte. Ao mesmo tempo, os EUA so um produtor agrcola de peso. A nao tem sido bem-sucedida em aumentar a
disponibilidade de alimentos de baixo custo e reduzir a fome, mas hoje
os mais pobres e aqueles mais expostos insegurana alimentar so os
192
que mais sofrem com a baixa qualidade das comidas a preo acessvel e,
portanto, tm maior probabilidade de serem obesos.
Os esforos para reduzir os riscos alimentares incluram abordagens para modificar o consumo de nutrientes especficos, as abordagens
informativas, as polticas fiscais e os esforos mais amplos para mudar a
natureza da produo e do mercado alimentar. Alguns exemplos se destacam. Os Estados Unidos tiveram xito em reduzir significativamente o
consumo de gordura trans, inicialmente com a rotulagem nacional que
entrou em vigor em 2006 e que foi reforada pela posterior restrio da
substncia por diversas leis locais. Uma proibio federal pode ser concluda ainda este ano. O consumo de gordura saturada no caiu.
Apesar de estar em curso, desde 2010, um esforo voluntrio nacional para reduzir o consumo de sal, coordenado pela cidade de Nova York,
o governo federal ainda no avanou nem nas medidas voluntrias ou
regulatrias. Algumas empresas diminuram o sal de toda sua linha ou
de alguns produtos. A reduo do Walmart, por exemplo, foi de 16% do
conjunto dos produtos comercializados (WALMART, 2015), mas o engajamento das empresas de alimentos nesse esforo de reduo do sal ainda
est longe de ser abrangente. Isso se contrasta com o progresso alcanado
no Reino Unido, onde o governo lidera uma rigorosa campanha voluntria,
ou com a combinao de medidas voluntrias e regulatrias na Argentina,
por exemplo (WORLD CANCER RESEARCH FUND INTERNATIONAL,
2014). A combinao entre educao, polticas e esforos regulatrios tem
sido associada com uma queda de 20% no consumo de refrigerantes entre
2000-2013 (STATISTA, 2014). No entanto, a indstria respondeu com inovao, e bebidas energticas, esportivas e chs adocicados esto em ascenso, assim como a gua engarrafada.
Iniciativas para estabelecer normas mais rigorosas para a alimentao em determinados ambientes, como creches, escolas, hospitais e locais
de trabalho, avanaram. Marcos legais nacionais para uma alimentao
mais saudvel nas escolas foram fortalecidos com a edio da lei Healthy, Hunger-Free Kids (Crianas Saudveis, Sem Fome), de 2010 (U.S.
GOVERNMENT, 2010), mas eles ainda correm o risco de serem revogados. A alimentao em creches e a atividade fsica foram regulamentadas
em Nova York em 2007, com reduo associada em obesidade precoce.
193
Normas nacionais das creches para alimentos publicamente subsidiados

esto sob reviso, e esforos para estender medidas semelhantes voluntariamente esto em andamento (NONAS et al., 2014; SEKHOBO et al.,
2014; USDA FOOD AND NUTRITION SERVICE, 2015). Muitos hospitais
esto deixando de servir bebidas aucaradas e buscando melhorar a oferta
de alimentos. Governos locais esto cada vez mais adotando normas mais
amplas de aquisio pblica de comida que se aplicam a uma gama maior
de alimentos publicamente financiados ou servidos ou a alimentos vendidos em lugares pblicos (LEDERER et al., 2014).
Outros esforos tm servido para assegurar que frutas e verduras e
uma variedade mais ampla de alimentos estejam disponveis mesmo em
locais de baixa renda ou reas rurais, que muitas vezes so caracterizados como desertos alimentares. A eficcia dessas medidas ainda no
clara. No geral, os esforos para ampliar o acesso a comidas saudveis tm
sido menos controversos e mais aceitos do que os esforos igualmente ou
mais importantes para reduzir a onipresena de comidas e bebidas pouco
saudveis. Esses esforos tm sido muito mais controversos e tm enfrentado mais resistncia da indstria alimentcia. No entanto, um progresso
gradual tem acontecido em alguns pontos, como refeies rpidas para
crianas.
A rpida expanso do tamanho das pores de bebidas aucaradas (YOUNG; NESTLE, 2002), junk food e uma variedade ampla de alimentos tambm foi um importante fator que contribuiu para o aumento
do consumo calrico nos EUA. Na dcada de 1950, o nico tamanho de
refrigerante disponvel no McDonalds era de 207 ml. Hoje, esse tamanho
menor do que o disponvel para crianas, e, em alguns restaurantes, o
refrigerante para consumo individual chega a ter dois litros. A cidade de
New York foi precursora ao aprovar uma lei que restringia, de forma moderada, bebidas aucaradas em restaurantes a 473 ml (NEW YORK CITY
BOARD OF HEALTH, 2012). No entanto, essa medida foi vetada devido
a uma tecnicalidade jurdica pelos tribunais. No houve ainda nenhuma
tentativa de regulamentar, de maneira mais ampla, os tamanhos permitidos das embalagens no varejo. Curiosamente, O Instituto McKinsey Global estimou que redues nos tamanhos das pores vendidas podem ser
a interveno mais eficaz para reduzir a obesidade (DOBBS et al., 2014).
194
Esforos para reduzir o marketing de produtos pouco saudveis para

crianas ou adultos tm enfrentado dificuldades nos EUA por causa da
atual interpretao das protees constitucionais da liberdade de expresso, que, infelizmente, foram estendidas pelos tribunais tambm para os
discursos comerciais. Isso fez com que a regulamentao do marketing
de produtos nocivos, mesmo para crianas, fosse extremamente desafiadora. Os esforos da administrao Obama para desenvolver diretrizes,
ainda que voluntrias, foram derrubados pela oposio no Congresso, e a
Comisso Federal do Comrcio inclusive deixou de monitorar esse tipo de
propaganda (BOTTEMILLER EVICH; PURDY, 2014).
A informao para os consumidores tem mostrado melhorias
modestas. A determinao da cidade de Nova York, estabelecida em 2006,
de as redes de restaurantes indicarem as calorias resistiu a aes judiciais
e se espalhou amplamente. Em 2009, a rotulagem nutricional dos menus
foi includa no projeto de reforma da lei da Sade, e regulamentos federais
foram emitidos cinco anos depois, em 2014. Vo entrar em vigor em todo
o pas em dezembro de 2015 (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION,
2014a). Isso vai exigir informaes proeminentes sobre as calorias das
comidas feitas nas redes de fast food e outros restaurantes, alm de mquinas de venda automtica, cinemas e cadeias de supermercado. Revises
propostas das informaes nutritivas obrigatrias dos rtulos das embalagens tambm esto sob anlise e poderiam dar lugar a alguns progressos
(FOOD AND DRUG ADMINISTRATION, 2014b). No entanto, elas esto
muito aqum da transparncia e do impacto dos sistemas de rotulagem
que aparecem na parte da frente dos pacotes, como o sistema adotado no
Chile e no Equador, com claros alertas grficos dirigidos aos consumidores sobre aqueles produtos mais ou menos saudveis (BIBLIOTECA DEL
CONGRESO NACIONAL DE CHILE, 2015; VANCE, 2013).
Alteraes na poltica fiscal avanam muito lentamente. Impostos
substanciais sugeridos para as bebidas aucaradas no foram aprovados
em mais de 30 jurisdies, at novembro de 2014, quando a primeira
medida foi aprovada na pequena cidade de Berkeley, na Califrnia (CITY
OF BERKELEY, 2014). L, a taxa chega a 10%, similar do Mxico. Um
imposto menor e que incide tanto sobre refrigerantes quanto sobre junk
food tambm foi aprovado pela Nao Navajo. Uma avaliao da inicia-
195
tiva de Berkeley est em andamento. Um imposto nacional, conhecido

como Sweet Act, foi proposto, mas pouco provvel que avance. Contudo,
ao mesmo tempo, subsdios alimentares federais para as famlias podem
ser usados para comprar bebidas aucaradas, gerando quatro bilhes
de dlares por ano de subsdio pblico para a indstria do refrigerante
(SHENKIN; JACOBSON, 2010) e demonstrando o impacto contraditrio
das polticas pblicas em diferentes esferas.
Outros trabalham para incentivar uma reformulao mais ampla da
produo e do abastecimento de alimentos, muitas vezes unindo metas de
nutrio saudvel e sustentabilidade ambiental. Isso se refletiu na rpida
propagao de conselhos locais de polticas alimentares. Esses conselhos
tm tratado de uma srie de questes. Entre elas, a adoo de mtodos de
produo de alimentos mais sustentveis, maior acesso a frutas e verduras, hortas comunitrias, melhor aproveitamento dos alimentos produzidos localmente, por meio de programas que levam a comida da fazenda s
escolas e mesas, incentivos econmicos para o consumo de frutas e verduras, maior disponibilidade de comidas saudveis na vizinhana e condies para quem trabalha nos setores agrcola e alimentar. Os conselhos
tambm esto colaborando regional e nacionalmente para aumentar seu
impacto nas polticas alimentares estaduais e nacionais (CALIFORNIA
FOOD POLICY COUNCIL, 2014). Uma iniciativa poltica que emergiu
desse trabalho um esforo incipiente do Programa de Assistncia Nutricional Suplementar, que oferece s famlias de baixa renda subsdio para
comprar comida, incentivos piloto para a compra de frutas e verduras.
O recente relatrio do Comit Consultivo de Diretrizes Alimentares dos Estados Unidos avanou significativamente no discurso nacional,
tanto em termos das medidas polticas propostas para melhorar o abastecimento de alimentos quanto da nfase dada a uma abordagem mais
holstica para alimentos e sustentabilidade (U.S. DEPARTMENTS OF
AGRICULTURE AND OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2015).
Em suma, os nveis de conscincia e ao sobre os riscos decorrentes de uma dieta pouco saudvel cresceram substancialmente nos EUA
na ltima dcada, e esforos para transformar a oferta de alimentos esto
se multiplicando. No entanto, esses esforos esto muito desigualmente
distribudos pelo pas e tm alcance limitado. Eles apenas comearam a
196
mudar a oferta de alimentos. Mudanas mais profundas na natureza dos

alimentos vendidos em supermercados, restaurantes e outros comrcios
so urgentemente necessrias.
Tabaco
Os Estados Unidos so lar de um trabalho pioneiro no campo do
controle do tabagismo. Cinquenta anos aps o histrico relatrio do cirurgio-geral norte-americano Leonidas Luther Terry Fumo e Sade, de 1964,
um enorme progresso ocorreu. As taxas de fumantes adultos caram de
cerca de 43%, em 1965, para 18%, em 2014. As taxas de morte por cncer de pulmo, a principal causa de morte por cncer, esto caindo. No
entanto, mais de 40 milhes de americanos ainda fumam, incluindo trs
milhes de estudantes adolescentes. O tabaco matou mais de 20 milhes
de pessoas prematuramente desde o primeiro relatrio do cirurgio-geral,
em 1964. Os custos econmicos atribudos ao tabagismo nos Estados Unidos foram estimados em 289 bilhes de dlares a 332,5 bilhes entre 2009
e 2012 e refletem tanto a assistncia mdica direta de adultos quanto a
perda de produtividade devido a mortes prematuras e fumo passivo (U.S.
DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2014).
Infelizmente, a taxa de declnio do hbito de fumar desacelerou e
mortes atribudas ao tabagismo devem permanecer altas a no ser que
algo seja feito. Parte dessa persistncia reflete as criativas estratgias de
adaptao da indstria para induzir e manter a dependncia em nicotina.
Mais pessoas esto usando vrios tipos de produtos do tabaco, particularmente, os mais jovens. Isso fruto da chegada aos mercados norte-americanos dos e-cigarros e da diversificao dos charutos pequenos e
dos produtos de tabaco sem fumaa, com uma ampla gama de sabores
e designs para atrair os jovens, de manga a chocolate. A porcentagem de
alunos adolescentes nos EUA que fumam cigarros eletrnicos mais do que
dobrou entre 2011 e 2012.
Os esforos atuais esto focados em expandir polticas fortemente
baseadas em evidncias, que incluem aumento de impostos, ambientes
livres de fumo, mais apoio para deixar de fumar, rtulos de advertncia,
197
campanhas de sade pblica e restries em propagandas, promoes e

patrocnios. Investimentos pblicos no controle do tabaco esto diretamente correlacionados com as taxas de fumo entre jovens. Contudo, o
financiamento e o compromisso poltico tm sido insuficientes para aplicar plenamente essas estratgias e alcanar toda a populao nos nveis
recomendados. Apenas dois estados atingiram nveis de financiamento
para o controle do tabaco recomendados pelos Centros para o Controle
da Doena e Preveno em 2014 e mais de 40 ficaram abaixo da metade
desse patamar (AMERICAN LUNG ASSOCIATION, 2015).
Os Estados Unidos foram pioneiros das polticas locais de reas sem
fumo. A Califrnia foi o primeiro estado a exigir que todos os locais de trabalho, bares e restaurantes proibissem o fumo, em 1998. Antes dessa data,
poucas polticas abrangentes como essa vigoravam. Isso foi precedido por
dcadas de desenvolvimento progressivo de polticas mais consistentes
sobre reas livre do tabaco. Em 2011, quase oito de cada dez americanos
estavam protegidos por leis que proibiam o fumo (em locais de trabalho e/
ou restaurantes e/ou bares) (HYLAND; BARNOYA; CORRAL, 2012). Os
nveis de tributao do tabaco variam enormemente em todo o pas, de
US$ 0,46 centavos de dlares por pacote, no Missouri, a US$ 4,75 dlares,
em Nova York, o que faz com que um pacote de cigarro custe entre US$
4,41 a US$ 10,29 dlares (CAMPAIGN FOR TOBACCO FREE KIDS, 2014).
Algumas poucas jurisdies estabeleceram polticas de preo mnimo ou
proibiram descontos em produtos do tabaco como alternativas complementares para manter os preos elevados.
Outras polticas locais que esto avanando procuram incluir nas
leis antitabaco os e-cigarros e o fumo em condomnios, probem produtos
de tabaco com sabor ou criam regras mais rgidas de licena para a venda
do tabaco no varejo, que podem reduzir a densidade de estabelecimentos,
evitar a proximidade deles das escolas, ou acabar com as vendas em farmcias, entre outros.
Os esforos para controlar o tabaco foram, durante muitos anos,
principalmente dos estados ou municpios, mas desde que a Administrao de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) recebeu a
tarefa de regular produtos do tabaco, em 2009, o governo federal comeou a desempenhar um papel regulatrio mais ativo. O governo federal
198
recentemente intensificou as campanhas nacionais na mdia e o apoio aos

governos locais, com impacto imediato nas tentativas de parar de fumar.
No entanto, h quem diga que esse trabalho avana muito lentamente. A
Associao Norte-Americana do Pulmo, em seu informe anual sobre a
Situao de Controle do Tabaco, deu ao governo federal uma nota baixa
pela regulamentao, tributao e por ter falhado ao no ratificar a Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco aps sua assinatura; j quanto
ao apoio para que as pessoas deixem de fumar, a avaliao foi um pouco
melhor. A associao gostaria que a autoridade federal agisse mais prontamente e de forma mais pr-ativa para proteger a sade.
O apoio para que as pessoas parem de fumar passou recentemente
a ser um servio preventivo obrigatrio para quase todos os seguros de
sade nos Estados Unidos desde que a Lei do Cuidado Acessvel e de
Proteo ao Paciente foi aprovada, em 2010.
Algumas estratgias adotadas em outros pases enfrentam ou
podem enfrentar desafios legais nos Estados Unidos, como a proibio
total da publicidade, embalagens simples, exigncia de contrapropaganda
nos pontos de venda, guardar os produtos em armrios trancados ou exigncias mais rgidas de embalagens grficas. A maior parte dessas iniciativas depara com a interpretao da Suprema Corte de liberdade de
expresso, que tambm restringe nossa habilidade de regular o marketing de alimentos pouco saudveis. Por exemplo, rtulos de advertncia
com pouco destaque aparecem nas embalagens de cigarro h anos, mas
uma norma, de 2011, que exigia advertncias grficas proeminentes em
todas as embalagens, foi vetada pela justia em 2012 (FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION, 2015).
Em geral, nos EUA, assim como em outros pases, aparentemente,
uma combinao de medidas em diferentes reas e uma constante atualizao de estratgias rigorosas de controle do tabaco so necessrias
para manter a curva do consumo do tabaco em declnio. J que algumas
alternativas no so viveis, devido s leis norte-americanas, urgente
implementar estratgias comprovadamente eficazes e continuar a testar
polticas inovadoras.
Talvez as discusses mais importantes em curso se espelham nas
chamadas estratgias fim de jogo (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH
199
AND HUMAN SERVICES, 2014). Elas incluem a reduo ou eliminao

da nicotina, a principal substncia responsvel pelo vcio criado pelos produtos do tabaco, ou formas de diminuir as vendas, inclusive o banimento
de classes de produtos do tabaco foi o que o Brasil fez com os e-cigarros, por exemplo. Contudo, essas estratgias de fim de jogo ainda no
foram adotadas nos Estados Unidos, com exceo das restries nacionais
e locais para certos cigarros ou outros produtos de tabaco com sabores
(como cravo). A reduo acentuada ou a eliminao da nicotina dos produtos do tabaco, com o objetivo de diminuir o vcio, pode ser a opo
de maior impacto. Essa abordagem foi proposta por pesquisadores norteamericanos (BENOWITZ; HENNINGFIELD, 1994) e continua sob anlise,
mas precisa ser implementada e avaliada.
Em suma, apesar do pioneirismo, da criatividade e dos grandes
avanos registrados, pr fim ao tabagismo uma batalha parcialmente
ganha nos Estados Unidos.
Sedentarismo
Os EUA, muitas vezes lembrado como lar de pioneiros e cowboys
dures, hoje a casa de uma das populaes mais sedentrias e obesas
do mundo. Os EUA ajudaram a criar o conhecido modelo de expanso
suburbana de habitao, shoppings e rodovias, completamente dependente dos carros para o deslocamento e, frequentemente, com baixa oferta
de transporte pblico. Nosso desenvolvimento tecnolgico tambm eliminou muita da atividade fsica da nossa rotina, de escadas rolantes a elevadores, a mquinas de lavar roupa, empilhadeiras e processadores de alimentos. Televisores, computadores, smartphones e tablets so usados tanto
no trabalho quanto para cio. Em muitas comunidades, faltam espaos
recreativos (ou eles so inseguros), embora em outros locais sobram excelentes oportunidades recreativas.
Estratgias para aumentar a atividade fsica incluem mensagens
educativas tradicionais, esforos para aumentar a segurana e disponibilidade de transporte ativo, transformao do planejamento urbano e rural
para criar comunidades mistas mais sustentveis, maior acesso a espaos
200
recreativos e novas oportunidades de atividade fsica em locais especficos,

como creches, escolas e locais de trabalho. Como no caso da dieta e do
tabaco, a nfase gradualmente vem mudando da educao individual para
outra direcionada a mudanas nas polticas e no ambiente.
A fiscalizao nacional dos padres de atividade fsica no to
robusta como a voltada para outros fatores de risco. Contudo, a atividade
fsica por lazer parece ter aumentado ligeiramente desde 1998. Dados da
Pesquisa Nacional sobre Sade mostram que o nmero de adultos que
cumprem as diretrizes de atividade fsica para norte-americanos de 2008
cresceu de 14,3%, em 1998, para 20,7%, em 2010 (NATIONAL CENTER
FOR HEALTH STATISTICS, 2012). No entanto, esse aumento na prtica
de atividade fsica por lazer pode ser uma compensao pela queda no
gasto de energia no trabalho e devido a comportamentos sedentrios.
Estima-se que o gasto energtico dirio relacionado ao trabalho caiu para
alm de 100 calorias nos ltimos 50 anos (CHURCH et al., 2011). O tempo
que as pessoas gastam em frente televiso ou ao computador tambm
aumentou em todo o pas (BROWNSON; BOEHMER; LUKE, 2005).
As abordagens mais abrangentes para aumentar a prtica de atividade fsica se atm a como transformar nossas comunidades. Um esforo
inicial so as Diretrizes de Desenho Ativo de Nova York (BURNEY et al.,
2010). Elas uniram lderes da sade pblica com arquitetos, planejadores, designers e especialistas da construo. Eles revisaram as evidncias
e estabeleceram uma lista de recomendaes para que os prdios e as
ruas da cidade se tornassem mais propcios prtica da atividade fsica.
As sugestes incluram desde escadas abertas, a mais rvores nas ruas e
um melhor ordenamento urbano dos bairros. Esse esforo, que surgiu da
iniciativa Fit-City1 (Cidade em Forma) e se transformou em uma iniciativa
Fit-Nation (Pas em Forma), treinou arquitetos, planejadores e designers
para sensibiliz-los quanto ao impacto do design e planejamento sobre a
atividade fsica e sade. Alguns aspectos tambm foram includos na poltica de contratao da cidade. As autoridades responsveis pelo transporte
na cidade tm sido lderes na promoo do transporte ativo e em construir
ciclovias e rotas adicionais para o transporte pblico. Programas de com1 Evento que ocorre desde 2006 em Nova York e discute a relao entre o planejamento das
cidades e a qualidade de vida e sade de seus habitantes.
201
partilhamento de bicicletas se espalharam rapidamente por grandes cidades. Diretrizes semelhantes esto sendo desenvolvidas em outras comunidades com diversas caractersticas, incluindo as reas urbanas e rurais.
No geral, existem exigncias para a educao fsica tradicional ensinada nas escolas de todo o pas. No entanto, muitas no cumprem com
esses requisitos, e muitos estados autorizam o no cumprimento para as
escolas, enfraquecendo o marco regulatrio. Uma srie de abordagens
esto sendo usadas para aumentar a atividade fsica antes, durante e
depois da escola, seja na sala de aula, na quadra de esportes da escola ou
at fora da escola. Normas que regulam o ambiente das creches e exigem
atividade fsica e uma reduo do tempo em frente TV ou ao computador
(assim como uma alimentao mais saudvel) foram usadas em Nova York
para aumentar a atividade fsica entre crianas pequenas e foram associadas com taxas decrescentes de obesidade. Tambm tem sido encorajado o
oferecimento de atividades fsicas nos prprios locais de trabalho, apoio
utilizao do transporte ativo pelos funcionrios e apoio para os trabalhadores que fazem exerccio em outros locais.
Programas para criar rotas seguras at as escolas tm sido uma
das reas mais ativas na promoo da atividade fsica. Em 1960, praticamente metade das crianas norte-americanas iam a p ou de bicicleta para
a escola, mas, hoje, menos de 15% o fazem (SAFE ROUTES TO SCHOOL
NATIONAL PARTNERSHIP, 2015). Isso contribui enormemente para que
as crianas sejam menos ativas e saudveis. Levar as crianas para a escola
de carro tambm contribui de forma significativa para o consumo de combustveis fsseis e o aumento do trnsito. A preocupao tanto com os
impactos no transporte quanto na sade fez com que, desde 2005, houvesse financiamento federal com o objetivo de promover em todo o pas
rotas seguras para as escolas. As comunidades podem usar os fundos de
transporte para construir novas ciclovias, vias e caladas, assim como para
promover campanhas sobre rotas seguras para as escolas nos colgios do
ensino fundamental e mdio. Na Califrnia, um programa estadual inovador de transporte ativo combina financiamento federal com dinheiro das
medidas para controlar as mudanas climticas com o objetivo de promover deslocamentos a p, com bicicleta e pelo transporte pblico. A primeira
rodada, em 2014, incluiu 265 projetos a um custo de US$ 367 milhes
202
de dlares, dinheiro que saiu dos fundos. Desse total, US$ 311 milhes
foram dedicados a 220 projetos em comunidades carentes (CALIFORNIA
DEPARTMENT OF TRANSPORTATION, 2015). Projetos de rotas seguras
para as escolas foram um importante componente desse financiamento.
Departamentos de sade pblica em todo o pas tambm esto
comeando a construir colaboraes ativas com rgos correspondentes
do governo nas reas de planejamento, transporte e design. Enquanto isso
acontece na minoria das jurisdies, exemplos de colaborao e reconhecimento da sinergia entre sade, sustentabilidade e qualidade de vida so
cada vez mais frequentes. Na Califrnia, por exemplo, a sade pblica
tem participado ativamente na reviso das recomendaes estaduais para
planos gerais locais, os documentos legais que orientam o desenho da
comunidade, e departamentos locais nos municpios tm se envolvido ativamente para garantir que o ambiente construdo nas comunidades promova a atividade fsica, a alimentao saudvel e maior equidade.
Um dos programas mais inovadores do pas vem do Conselho de
Crescimento Estratgico da Califrnia, que busca reduzir a emisso de
gases de efeito estufa e trabalha na interface entre sade e preveno das
mudanas climticas. Ao todo, 20% dos fundos do programa californiano
de cap-and-trade para reduzir as emisses de gases de efeito estufa esto
sendo usados para financiar o programa de Habitao Acessvel e Comunidades Sustentveis, que comeou em 2014. Esse programa visa: a) reduzir a poluio do ar; b) melhorar as condies das comunidades carentes;
c) apoiar ou melhorar a sade pblica; d) melhorar a conectividade e acessibilidade ao emprego, moradia e servios; e) ampliar as opes de mobilidade, incluindo transporte ativo; f) proteger terras agrcolas para apoiar
a revitalizao. Em suma, isso vai ajudar a prevenir doenas crnicas ao
construir comunidades cujo design vai promover transporte ativo e reduzir
a poluio, bem como ampliar o acesso moradia. provvel que esse tipo
de abordagem,sade em todas as polticas, ser necessrio para reverter
as caractersticas ambientais ligadas reduo da atividade fsica, particularmente, em relao ao transporte (CALIFORNIA STRATEGIC GROWTH COUNCIL, 2015). O Conselho de Crescimento Estratgico tambm
abriga a Fora Tarefa Sade em Todas as Polticas da Califrnia, um conse-
203
lho de alto nvel que rene os dirigentes das agncias estatais para identificar prioridades intersetoriais para a promoo da sade.
Obstculos
Trs barreiras-chave so obstculos comuns para avanar nesse trabalho. O primeiro o financiamento. Enquanto o sistema de prestao
de cuidados sade norte-americano muito bem financiado, as atividades de preveno no o so. A lei que reformou o sistema de sade
criou o Fundo Federal de Preveno e Sade Pblica, mas ele teve suas
dotaes originais reduzidas e atualmente recebe apenas trs dlares per
capita. H ainda restries significativas sobre como os fundos podem ser
usados, especialmente, para medidas polticas, o que reduz seu impacto.
Somente algumas comunidades recebem financiamento, por meio de
licitao. Por isso, no um fluxo estvel de recursos, ainda que seja um
importante comeo. So extremamente necessrias uma ou mais grandes
fontes adicionais de financiamento para apoiar atividades de preveno
de doenas no transmissveis e expandir seu alcance para chegar a todo o
pas. Alguns poucos estados tm experimentado em criar seus fundos de
bem-estar. O programa de melhoramento da sade do estado da Minnesota, por exemplo, financiado por taxas que incidem sobre os provedores
de sade, e fundos so distribudos a cada municpio para intervenes
baseadas em evidncias para prevenir doenas crnicas. A cobrana de
impostos sobre produtos poucos saudveis, como bebidas aucaradas ou
tabaco, poderia representar um fluxo de financiamento alternativo, como
ocorre em Berkeley, e est sendo proposta com esse fim em uma srie
de jurisdies. O estabelecimento de fluxos de financiamento adequados
para a preveno um dos principais desafios do sistema de sade norteamericano. No entanto, as abordagens de sade em todas as polticas,
como as iniciadas na Califrnia, podem ajudar a assegurar que recursos
de outros setores, como o transporte, sejam usados de forma a ter um
impacto mais positivo na sade.
A segunda principal barreira a capacitao de recursos humanos
no sistema de sade pblica e em agncias parceiras, principalmente, a
204
capacidade reguladora. Em geral, a experincia e o treinamento de maior

parte dos profissionais da sade no os capacita de forma apropriada para
regular a oferta de alimentos ou enfrentar grandes interesses corporativos,
como os das empresas de tabaco ou da Coca-Cola. A capacidade reguladora dos departamentos de sade, local ou nacionalmente, limitada,
mesmo no caso de atividades tradicionais, como a preveno de surtos
de origem alimentar, e ainda mais fraca para prevenir doenas crnicas
que resultam de riscos alimentares. Construir essa capacidade em todos
os nveis de governo um segundo desafio. Essa capacidade pode variar
desde a habilidade dos profissionais do setor da sade de realizar a vigilncia sanitria e epidemiolgica desses fatores de risco capacidade de
agir como vetor de mudana. Isso pode exigir a criao de novos marcos
legais, estruturas institucionais e fontes de financiamento, assim como
recursos humanos, como temos visto nos Estados Unidos. Essa necessria capacidade vai abranger as habilidades para avaliar riscos, formular
ou implementar medidas e programas regulatrios e outras polticas para
diminuir os efeitos prejudiciais do tabaco, lcool e alimentos poucos saudveis, alm da habilidade de trabalhar de forma eficaz entre setores para
criar uma oferta mais saudvel de alimentos, um ambiente fsico mais saudvel e reduzir as desigualdades em determinantes sociais.
A terceira barreira a da vontade poltica para enfrentar interesses
econmicos que se beneficiam do status quo. No caso da atividade fsica,
podem ser desenvolvedores do solo ou da habitao, com suas formas j
estabelecidas de fazer negcio. No caso do fumo, a indstria do tabaco,
que tem sido h muito um adversrio persistente e criativo. Hoje em dia,
a indstria de alimentos cada vez mais uma fora que se ope a medidas essenciais para prevenir doenas no transmissveis relacionadas
alimentao. Ao contrrio da indstria do tabaco, as pessoas sempre vo
precisar de comida, e h muitas alternativas mais saudveis que podem
ser vendidas. Contudo, a indstria de alimentos se ops maioria das
mudanas e est adotando as mesmas tticas nefastas usadas no passado pela indstria do tabaco (BROWNELL; WARNER, 2009). Como no
caso do controle do tabagismo, a construo de uma conscincia sobre
as questes-chave e o forte apoio organizado da sociedade civil est se
mostrando ser um ingrediente essencial para o xito da poltica alimen-
205
tar, nos Estados Unidos e em outros lugares. Investimentos em pesquisa,

fiscalizao, defesa e alianas referentes ao tabaco tm sido fundamentais
para permitir progressos na poltica antitabaco. No ser diferente para
reduzir os riscos da oferta de alimentos, da indstria do lcool e de outros
riscos das doenas crnicas, que requerem desafiar importantes interesses
econmicos.
Concluso
Prevenir doenas no transmissveis de forma bem-sucedida requer
um esforo coordenado e abrangente para reduzir os principais fatores
de riscos subjacentes. o caso dos EUA e do restante do mundo. Embora
se tenha alcanado grande progresso no que tange reduo da doena
cardaca coronariana, a obesidade e a diabetes ainda so epidemias em
crescimento. Da mesma forma, nosso controle de fatores-chave de risco
desigual dentro do pas e insuficiente. Sem reduzir a desigualdade
social, o nus das doenas no transmissveis nos EUA vai continuar a ser
desigualmente compartilhado.
Avanamos muito no controle do tabagismo, mas derrot-lo definitivamente vai exigir a plena aplicao das abordagens existentes, incluindo
o escopo completo da Conveno Quadro e, potencialmente, uma nova
gerao de solues fim de jogo.
A melhor sada para aumentar a atividade fsica vir, provavelmente,
da sinergia com a criao de sistemas de transporte mais sustentveis e o
design de comunidades nos prximos anos, de forma a trazer a atividade
de volta rotina das pessoas. Isso vai exigir estratgias legais e regulatrias,
assim como mudanas na cultura de planejamento urbano e de transporte.
No entanto, promover tempo para o lazer e atividades em determinados
locais tambm ser importante para criar novas normas sociais em uma
poca em que muitas profisses no mais exigem grande esforo fsico.
Os riscos alimentares so o principal fator de risco comportamental, e seu impacto nas doenas no transmissveis est se espalhando
globalmente com extraordinria rapidez. A histria da evoluo da oferta
de alimentos nos Estados Unidos e seu impacto na sade devem servir
206
de precauo aos pases para os quais esses padres de comercializao

de alimentos esto sendo exportados. prudente agir logo para preservar o abastecimento tradicional de alimentos, promover comidas locais
saudveis e evitar que refrigerantes, junk food e produtos ultraprocessados
se tornem onipresentes. A autoridade legal responsvel pela alimentao,
tradicionalmente ocupada com a preveno de doenas infecciosas, deve
agora tambm ser chamada a prevenir os desafios atuais das doenas no
transmissveis relacionadas alimentao, criando sistemas apropriados
de segurana alimentar para atender s demandas do sculo 21 (SILVER;
BASSETT, 2008). Esse esforo avana lentamente nos EUA. Marketing,
prticas de produo e varejo, tamanho das pores e informao aos
consumidores devem ser revistos, assim como as determinaes do que
permitido colocar no produto, para garantir uma oferta de alimentos que
seja no apenas saudvel, mas tambm sustentvel e que minimize sua
contribuio para as mudanas climticas. provvel que, para alcanar a
meta de garantir mercados alimentares saudveis, precisaremos de instrumentos semelhantes Conveno Quadro para o Controle do Tabaco. A
criao de uma Conveno Quadro Global por uma Dieta Saudvel uma
ideia importante em discusso mundialmente para levar adiante esses
esforos em um mundo cada vez mais globalizado (WORLD OBESITY &
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211
Sade e liberdade na era das

doenas crnicas
Mdico, doutor em sade coletiva e tcnico de planejamento

e pesquisa do Ipea (Diretoria de Estudos e Polticas de Estado,
Instituies e Democracia - Diest).
213
Sade e liberdade na era das

doenas crnicas
ma das contribuies de Sen ao pensamento moderno acerca dos

fenmenos da sade consiste em discuti-los com base no conceito
de liberdade, o que vem a estabelecer um importante contraponto com o
conceito utilitarista de bem-estar, propagado pelas instituies internacionais no ps-guerra e ainda hoje muito popular. Para Sen, a sade tem a ver
com a amplitude das oportunidades efetivas de escolha de que as pessoas
desfrutam para alcanar os objetivos que elas valorizam. As doenas e as
deficincias representam estados de privao da liberdade assim concebida. Se uma pessoa aufere alta renda, mas padece de uma doena crnica
ou de uma deficincia fsica grave, no h razo para consider-la privilegiada tendo em conta unicamente esse aspecto, j que ela pode enfrentar
considerveis dificuldades para viver do modo que considera mais adequado para si.
Sen usa o conceito clssico de privao em sentido bastante amplo,
de modo a incluir no somente as condies adversas de sade como tambm a carncia de condies socais relacionadas com gnero, trabalho e
direitos humanos. Por essa razo, ele considera que o desenvolvimento
social e econmico, quando conduzido por meios democrticos, culmina
usualmente em uma significativa expanso da liberdade e na melhoria
concomitante das condies de equidade em sade (SEN, 2000).
214
As teses de Sen aplicam-se bem s polticas de controle das doenas transmissveis e de melhoria das condies de vida das pessoas com
deficincia, na medida em que deixam mais claro o objetivo de justia a
que devem se propor as polticas de sade: incrementar substantivamente
a liberdade das pessoas. Pode-se interrogar, no entanto, se contribuem de
modo relevante para a compreenso das condies de vulnerabilidade das
pessoas s doenas crnicas, tal como este ensaio pretende discutir.
evidente que a liberdade se encontra tolhida no tabagismo e no
alcoolismo, do mesmo modo que se encontra tolhida nos comportamentos compulsivos em relao a alimentos, que podem levar tanto obesidade quanto deficincia nutricional, como acontece, respectivamente,
no binge eating e na anorexia nervosa. O mesmo pode ser dito do uso
frequente de substncias qumicas, ilcitas ou no.
O que Sen tem a dizer acerca desses hbitos, que, por falta de um
conceito filosfico bem fundamentado, podem ser denominados de comportamentos de dependncia? Em uma palestra acerca da equidade em
sade, Sen (2002) afirma que as realizaes em matria de sade pessoal so um bom indicador das capacidades humanas subjacentes, porque
tendemos a dar prioridade sade quando dispomos das oportunidades adequadas para faz-lo; e, em seguida, menciona o tabagismo como
exemplo de carncia de liberdade (unfreedom), que decorre de influncias
psicolgicas. Essa uma observao bem singular e digna de nota, porque
em suas obras, inclusive na culminante A Ideia da Justia (SEN, 2009), as
questes psicolgicas que esto por detrs das escolhas das pessoas no
so examinadas. A observao feita de passagem e no fica claro de que
modo ele concebe a carncia de liberdade peculiar ao tabagismo e a outros
comportamentos de dependncia.
Para os fins deste ensaio, supomos que as mencionadas influncias psicolgicas abranjam os estados de ansiedade, depresso e estresse
e admitimos que os comportamentos de dependncia possam ser analisados como privaes da liberdade, do mesmo modo que as enfermidades
e as deficincias.
A teoria da justia de Sen exemplifica uma concepo historicamente perfeccionista da liberdade. Contrariamente, Kierkegaard, Tillich e
Heidegger consideram ser a liberdade uma propriedade ontolgica que
215
caracteriza a finitude ou a imperfeio do ser humano, interpretao que

adotamos neste ensaio de acordo com os seguintes termos gerais: a liberdade intrinsecamente ambgua ou problemtica, porque se, por um lado,
o que distingue a sade como tal, por outro, a fonte de onde emanam os
perigos do adoecimento crnico e dos comportamentos de dependncia.
II
Todos ns que passamos pela experincia dos hbitos de consumo alcolico e de tabagismo sabemos bem que eles se intensificam nos
momentos em que experimentamos grandes dificuldades de lidar com os
sentimentos de ansiedade ou com a sensao de depresso e estresse. Os
motivos podem estar ligados a relaes amorosas, ao trabalho de cada
um e a fases caracterizadas por insegurana emocional, como a juventude. Inmeras pesquisas epidemiolgicas trazem evidncias nesse sentido. Contudo, para a seguinte pergunta fundamental nenhuma pesquisa
emprica pode dar resposta: o que a liberdade tem a ver com a ansiedade,
a depresso e o estresse?
A psiquiatria contempornea, como disciplina que aspira ao estatuto
de cincia, busca manter-se afastada desse tipo de questo de cunho filosfico. Mais que nada, os psiquiatras propem-se a descrever, diagnosticar e
a tratar, cada vez mais por meios farmacolgicos, os transtornos mentais. A
classificao mais conhecida a da American Psychiatric Association (2013),
que se encontra na sua quinta edio (DSM-V). A introduo ao manual
do DSM-V explica que a ansiedade e a depresso so comuns a mltiplas
categorias diagnsticas e podem refletir uma vulnerabilidade que subjaz a
um grupo ainda mais amplo de transtornos. Os transtornos de ansiedade
so a identificados como uma categoria geral que abrange, de um lado, o
medo, entendido como o sentimento de uma ameaa imediata, e, de outro,
a angstia, considerada como a antecipao de uma ameaa futura.
De sua parte, as correntes psicanalticas sempre tiveram muito que
dizer sobre a questo da liberdade, a comear por Freud. Em ensaio notavelmente filosfico acerca da constante insatisfao ou mal-estar caracterstico da modernidade, Freud se diz convencido, a partir de sua experi-
216
ncia clnica, de que a liberdade e a felicidade so condies inalcanveis

devido s profundas restries impostas pela sociedade livre expresso
dos princpios polares do prazer e da morte (FREUD, 1980). A no represso desses dois impulsos bsicos algo que se tornou impossvel sob as
condies civilizadas. Para poder suportar a vida, que rdua e nos impe
ingentes tarefas e frequentes decepes, recorremos a medidas paliativas,
que nos permitem retirar luz de nossa desventura, obtendo satisfaes
sucedneas da felicidade. Freud mostra-se bastante condescendente com
os vrios lenitivos aplicveis nossa intrnseca falta de liberdade e de felicidade, inclusive, em relao ao uso de substncias txicas, que ele diz
nos fazer insensveis a muitos desses problemas. nesse contexto que ele
emite o conhecido e irnico comentrio de que aparentemente a felicidade no fez parte dos desgnios da criao.
O comentrio de Freud ignora um fato filosfico importante. Desde
Agostinho (1995), a teologia crist entende que Deus fez o ser humano
destinado felicidade e liberdade, conforme depreendido da narrativa
bblica do pecado original, e que, ao lhe conceder as faculdades do livre
arbtrio e da vontade, permitiu que ele livremente se inclinasse ao bem ou
ao mal. Os conceitos de liberdade (libero arbitrio) e de vontade (volontas)
representam uma inovao de Agostinho no somente em relao ao pensamento de Plato, sua principal inspirao filosfica, como tambm em
relao doutrina aristotlica, conforme salientado por MacIntyre (1988).
O pioneiro do existencialismo, Kierkegaard, radicalizou a posio
de Agostinho ao introduzir a noo de que a liberdade inseparvel da
angstia (1979). Ou seja, a liberdade no fornece segurana ou certeza
sobre o destino de cada um; ao contrrio, todas as decises cruciais a que
o exerccio da liberdade remete so acompanhadas de angstia ou at
mesmo de desespero, mas esse o verdadeiro privilgio do ser humano
em relao aos animais. A angstia das escolhas o caminho inescapvel
para quem busca a autenticidade da opo religiosa. Para Kierkegaard,
justamente a angstia que nos permite ultrapassar a apreenso meramente tico-filosfica da problemtica do mal, tal como se encontra em
Hegel, em direo autoconscincia religiosa, pela qual assumimos a responsabilidade existencial diante da realidade do mal, com a qual nos confrontamos quotidianamente.
217
III
Inspirado pela revolta existencialista de Kierkegaard, o psicanalista
e telogo protestante Tillich (1980, 1984) entendia que a liberdade impe-se sempre como um peso angustiante diante do qual as pessoas tentam
escapar. A angstia ou, o que o mesmo, a ansiedade, tem significado
indefinido, porque, ao contrrio do medo, no est referida a um dado
objeto. o prprio ser humano que, acossado pela ansiedade, sente-se
compelido a criar modos de comportamento que, no fundo, expressam
sua renncia liberdade. Recuperando certos elementos da doutrina do
estoicismo, Tillich indicava que, ao longo do processo psicanaltico ou do
aconselhamento pastoral, necessrio converter os estados de ansiedade
em medo a fim de que o indivduo se apoie na coragem de ser e possa
domin-los construtivamente.
Tillich definia a ansiedade como a conscincia existencial da possibilidade do no ser; portanto, no como um conhecimento em abstrato,
mas como apreenso do no ser enquanto integrante do nosso prprio
ser. A ansiedade a certeza da finitude humana, experimentada como tal
mediante a conscincia da nossa morte inevitvel.
O conceito de coragem de ser corresponde, em termos agostinianos, ao exerccio da vontade em sua ntima relao com a liberdade. Deve
ser observado, contudo, que os estados de ansiedade ainda preservam a
possibilidade de afetos, o que no acontece com a depresso, tema que
Tillich no aborda, talvez porque, nos anos 1950, ainda no havia sido
consagrado como o grande problema psicolgico da poca, como acontece atualmente.
Em estudo histrico-filosfico bastante pormenorizado, o psicanalista brasileiro Coser (2003) diz que a depresso costuma ser considerada,
pelos prprios pacientes, como uma espcie de grau zero do desejo. Ou
seja, a depresso expressa o no desejo, como se a capacidade mesma de
desejar houvesse abandonado a pessoa. A depresso assinala um rebaixamento da pulso, em sentido psicanaltico, sem que seja possvel identificar a que essa baixa se refere. Ou seja, o paciente no consegue identificar
uma razo para se encontrar entregue depresso. Aqui h uma notvel
218
falta de objeto, situao anloga da ansiedade, mas contrria ao estado

de luto, em que a perda afetiva identificvel.
O indivduo encontra-se em uma condio marcada pela falta de
interesse, como disse Freud, que ainda usa a denominao clssica de
melancolia e a correlaciona com o luto. Se, no luto, o mundo que desaparece como objeto de vontade, ou seja, de interesse, na depresso, o
prprio ego que se esvazia e experimenta uma extraordinria diminuio
da autoestima e da possibilidade de amor ou de simples empatia.
Portanto, a pessoa com depresso no consegue encontrar em si
os afetos necessrios para fazer valer sua vontade. O que Tillich dizia da
ansiedade no se aplica depresso, porque nesse caso certamente bem
mais difcil alcanar o estado de coragem de ser, como ativao ou recuperao da vontade, e, consequentemente, do prprio sentimento pessoal de
liberdade. A pessoa deprimida tende a viver o cotidiano de modo automatizado, visto que no se sente em condies de fazer escolhas importantes
fundadas na autoestima e em um afeto qualquer.
IV
O conceito de liberdade em Heidegger essencialmente distinto
daquele das correntes existencialistas, porque tomado como o
fundamento da relao espao-temporal com o mundo. Para Heidegger, a
liberdade a pr-condio ontolgica da apreenso de cada ente faculta
entender a mesa como mesa, a cadeira como cadeira. O ser humano
sempre demandado pelo ser (simplificadamente, tudo que ) e responde
sobre o fundamento de sua liberdade. Por exemplo, ao entender que aquilo
sua frente uma cadeira, algum nela se senta.
A existncia humana como Dasein, seu conceito-chave, tem carter
ex-ttico, porque se projeta para alm de si mesma, na dupla dimenso do
tempo e do espao. Por exemplo, se sabemos que amanh feriado, comportamo-nos hoje de acordo com essa expectativa. Em Ser e Tempo, a obra
mais lida de toda sua bibliografia, que conta com cerca de 100 volumes,
Heidegger (2005, 247) diz que a angstia um sentimento ou disposio
afetiva eminente do Dasein. No entanto, uma disposio no algo que
219
temos como a um relgio de pulso; ao contrrio, a disposio que nos

tem em seu modo de predispor ou indispor. A angstia no se angustia
em relao a uma possibilidade de ser atual ou futura, no o angustiar-se com isto ou aquilo. Surge como uma ameaa sempre indeterminada
e de tal maneira que se refere possibilidade mais geral do Dasein, que
o fato de estar no mundo. O que oprime ansiosamente no esta ou
aquela coisa: a partir de tal negatividade que a angstia nasce e se firma
diante do nada. Esse nada o fato de estar no mundo, que, por si mesmo,
oprime e espreme, mas a angstia pode abrir a possibilidade da superao
da mediocridade cotidiana e, portanto, ser o caminho para a experincia
da autenticidade do Dasein.
Embora no se identificasse com as correntes existencialistas, Heidegger (2001) adota igualmente o pressuposto de que a liberdade fonte
permanente de insegurana, conforme expe nos seminrios de Zollikon.
Nesses seminrios, organizados pelo psiquiatra suo Boss, entre 1959 e
1969, e ministrados para um grupo seleto de psiclogos e psiquiatras, Heidegger diz que a liberdade est envolvida no crculo hermenutico que se
funda em demandas que so dirigidas ao Dasein e respostas dadas pelo
seu livre comportar-se. Esse crculo envolve o ser humano de corpo inteiro,
at a ltima fibra muscular (HEIDEGGER, 2001, p. 232), e se apresenta
na qualidade de um fardo incontornvel a ser carregado, algo que a cincia mdica estuda sob o nome de estresse. Portanto, o que torna o ser
humano essencialmente vulnervel o estresse advindo da incessante
exposio s solicitaes do mundo. Contudo, o estresse indispensvel
ao ser humano, pois o que torna a vida mais intensa, desfrutvel e digna
de ser vivida.
Na medida em que a liberdade no se fundamenta em nada e, por
assim dizer, ergue-se sobre o abismo dessa falta, o ser humano sempre
suscetvel de se perder, de no dar conta de si mesmo, ao tentar haver-se
com as exigncias que o mundo cotidiano impe s possibilidades de sua
liberdade. A projeo temporal-espacial torna-o pouco adaptvel a seu
meio social, ao contrrio do que ocorre com os animais, que so incapazes,
por exemplo, de criar expectativas acerca de seu futuro. Por se limitarem a
dar respostas a estmulos imediatos, os animais podem ser considerados
como mais bem adaptados a seu ambiente.
220
Carregando o fardo da liberdade, o ser humano essencialmente

necessitado de ajuda, porque est sempre a ponto de se perder. Segundo
Heidegger, h no ser humano uma falta de firmeza, que decorre justamente de sua abismal liberdade, e da que advm o perigo de no
conseguir lidar com as demandas que o mundo lhe dirige, podendo vir
a perder-se no adoecimento fsico ou mental, uma distino peculiar
medicina moderna que ele procurou superar mediante o conceito-chave
de Dasein. A enfermidade d-se como limitao e distrbio das possibilidades de viver livremente na cotidianidade, na medida em que se trata de
um fechamento existencial duradouro e perturbado. Pode-se agregar que
h outro perigo que ronda constantemente a existncia humana: o de se
perder nos comportamentos de dependncia.
Uma extenso fenomenolgica dessa interpretao consiste em
considerar que, paradoxalmente, a enfermidade, com seu fechamento
existencial duradouro, enseja a possibilidade de melhor lidar com a liberdade, agora menos exigente, embora deva ser considerado que h um
preo a ser pago, o do sofrimento. Do mesmo modo, os hbitos de dependncia podem ser entendidos como formas mais ou menos manejveis de
fechamento diante da liberdade, mas distinguidas pelo prazer, algo que,
no entanto, est longe de garantir a ausncia de sofrimentos psquicos.
Assim, para uma concepo inspirada por Heidegger, o fechamento existencial pode ocorrer tanto sob a forma do adoecimento crnico, quanto
sob a forma do que pode ser denominado de aprazimento, correspondendo aos comportamentos de dependncia.
V
Diz Heidegger que todas as enfermidades devem ser interpretadas
como um fechamento privativo da liberdade, que , ao mesmo tempo,
um distrbio de ajustamento ao mundo. O ser humano essencialmente
necessitado de ajuda. Por parte de quem? Primariamente, de quem o
cerca, j que um ser-com-os-outros, mas, de resto, por parte da medicina
e de qualquer outro tipo de ajuda, leiga ou religiosa, sem restrio e sem
exclusividade.
221
Heidegger acrescenta que o decisivo que no se busque prestar

ajuda mediante a busca de um funcionamento, como usualmente a
medicina clnica e a psiquiatria entendem. A ajuda deve ser concebida na
forma de um apoio que deixa o outro ser, propiciando o ajuste possvel
a cada um: quem pretende ajudar precisa aprender a retroceder e deixar o outro ser humano ser. Porm, isso significa dar apoio para que cada
um volte a se defrontar amplamente com sua liberdade e com todos seus
inerentes perigos, incluindo sentimentos eventuais de ansiedade e a sensao de depresso e estresse, que decorrem da nossa liberdade mesma.
Garantias de segurana no podem ser dadas quando a liberdade precisa
ser afirmada e recuperada no processo de cura.
Desdobrando a interpretao de Heidegger, pode-se afirmar que a
liberdade introduz um modo de sofrimento que prprio da nossa finitude. Trata-se de algo que pode ser denominado de padecimento existencial de fundo, porque se relaciona com a falta de firmeza originria de
nossa essncia, projetada no tempo-espao. Somos saudveis na medida
em que estamos lidando continuamente com esse modo de padecimento,
com base na ajuda dos outros, e ainda assim passamos por momentos
crticos, em que somos tomados pelos sentimentos de ansiedade ou pela
sensao de depresso. O padecimento existencial de fundo infinitamente varivel em sua expresso, inclusive, porque tende a ser rechaado
e encoberto pelo desdobrar contnuo das ocupaes e dos relacionamentos pessoais.
O pressuposto filosfico adotado por Heidegger que no h, na
condio de enfermidade, qualquer caracterstica que no se faa presente
na condio de sade. No livro que escreveu ao longo do perodo dos
seminrios de Zollikon, Boss (1983) reala que a pessoa com esquizofrenia
no apresenta qualquer caracterstica comportamental que no seja identificvel entre pessoas saudveis. O que lhe faz falta a possibilidade de
coordenar suas respostas e atitudes, sendo autoconfiante, livre, aberta e
persistente em qualquer situao.
A enfermidade sempre um fechamento caracterizado pelo distrbio duradouro e profundo da relao com o mundo. Portanto, no tem o
aspecto transitrio do fechamento que necessrio para algum se concentrar de corpo e alma na execuo de uma tarefa difcil qualquer (como
222
escrever uma tese acadmica), durante a qual se sente ansioso em vrios

momentos. Nesse caso, logo que termine a tarefa, a pessoa saudvel se
reabre em relao ao mundo e retoma sua rotina diria, algo que impossvel na condio da ansiedade-doena. Contudo, ainda assim, depois de
deixar para trs a tarefa exigente a que ficou concernida durante longo
tempo, essa pessoa pode experimentar certo vazio existencial, ou seja,
uma sensao de depresso de desencargo, conforme denominao dada
por Heidegger. A partir das lies de Heidegger, pode-se considerar que
a ansiedade um sentimento fundamental do ser humano, enquanto o
estresse e a depresso no constituem sentimentos propriamente ditos,
mas distintos modos de sensao proprioceptiva relacionados com o carregar cotidiano do fardo da liberdade.
A anlise de Heidegger leva a considerar que o sentimento de
ansiedade e a sensao de depresso so peculiares ao indivduo saudvel e diferem de suas formas patolgicas apenas pela extenso temporal
e radicalidade do distrbio. As formas patolgicas foram bem analisadas
por Boss em seu livro sobre os fundamentos existenciais da psicoterapia.
Boss tomou como caso exemplar uma paciente que havia enfrentado diferentes fases de ansiedade e de depresso, aps ter rompido com um casamento sexualmente frustrante. As dificuldades dessa pessoa chegaram ao
pice quando sofreu uma sbita paralisia dos membros inferiores, ocorrida
no exato momento em que avistou o homem de seus desejos. Contudo,
mediante o processo de terapia existencial, a paciente recuperou sua capacidade de alegria e pde estabelecer um relacionamento afetivo saudvel
com esse homem.
Os elementos interpretativos mais importantes que se depreendem
dos comentrios de Heidegger acerca desse caso so os seguintes.
1) No existe relao causal entre pessoas. Ningum afeta ningum a ponto de provocar uma crise de ansiedade com converso histrica (segundo os termos freudianos), como aconteceu no caso dessa paciente. No tempo em que estava cativa
de sua ansiedade, a presena do homem serviu de motivo para
um fechamento enfermio e ela subitamente se fez paraltica.
No outro momento, esse mesmo homem serviu de motivo
para sua alegre reabertura ao mundo;
223
2)
As possibilidades da crise de ansiedade dessa pessoa j vinham

sendo cultivadas pela paciente e se manifestaram dramaticamente no momento da paralisia dos membros inferiores. Do
mesmo modo, o deixar ser da psicoterapia existencial propiciou a retomada da sua alegria e das possibilidades de um
novo relacionamento amoroso. Para vencer sua condio de
fechamento dominada pela ansiedade e pela depresso, em
diferentes momentos, a paciente teve de decidir-se pela reabertura de sua relao com o mundo. Essa reabertura pde ser
sustentada no sentimento de alegria, que surgiu quando ela
prpria amadureceu emocionalmente e se fez livre para esse
relacionamento amoroso.
A anlise desse caso exemplar evidencia que a reabertura da
paciente ao mundo colocou-a em condio de poder melhor aproveitar as
possibilidades de sua liberdade em comparao ao perodo anterior a seu
adoecimento. Portanto, pode ser considerado que ela obteve um ganho
de liberdade. Essa mais uma das ambiguidades da liberdade e mais uma
razo para no demonizar a condio de enfermidade, bem como qualquer outra forma de fechamento existencial, incluindo os comportamentos de dependncia.
VI
Na sade e na doena, o ser humano necessitado de ajuda, mas
sempre como resposta a motivos que so apreendidos com base em sentimentos cultivveis. Por isso, a ajuda jamais pode implicar a busca de um
fazer funcionar segundo moldes pr-definidos, mas deve deixar o outro
ser de acordo com as possibilidades de seu amadurecimento emocional.
O sucesso da cura depende de um fazer-se livre para certas possibilidades
da liberdade, por parte de quem est sendo ajudado, pois ningum pode
produzir a sade de outrem.
Fica agora claro o grande contraste que pode ser estabelecido
entre a era das doenas transmissveis e a atual era das doenas crnicas. Naquela, o adoecimento ainda podia se apresentar como algo que
224
nos acomete desde fora, mas, agora, somos ns mesmos que estamos em
questo. Dessa contingncia existencial no podemos escapar, porque, na
verdade, j estvamos nela desde sempre, mas no a notvamos.
Contudo, um equvoco acreditar que, para contornar os riscos das
doenas crnicas, tudo depende de seguir um comportamento correto,
conforme prescrito e cobrado por certas polticas pblicas ou pela voga
social da busca de uma sade perfeita. Nesse sentido, o lema da sade
como responsabilidade de cada um se reveste de incrvel crueldade. No
por outra razo, Illich (1990) dizia que, diante desse tipo de consigna, o
conceito de sade perde seu significado filosfico e se transforma em uma
norma desumana. O que as polticas de responsabilizao em relao aos
fatores de risco parecem ignorar o fato aqui problematizado, de que o ser
humano est condenado a sua liberdade e que ela fonte inesgotvel de
insegurana e de necessidade de ajuda, para que cada um possa dar conta
de si mesmo e no se perca no adoecimento crnico.
AGOSTINHO, S. O Livre-Arbtrio. So Paulo: Paulus, 1995.
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TILLICH, P. The Meaning of Health. Chicago: Exploration Press, 1984.
227
Luis David Castiel
A promoo de sade baseada em

tecnologias de melhoramento:
Apontamentos sobre a busca da
vitalidade a mais eterna possvel
Doutor em Sade Pblica, pesquisador e professor dos programas de

ps-graduao em Sade Pblica e Epidemiologia da Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio Arouca/Fiocruz.
229
A promoo de sade baseada em

tecnologias de melhoramento:
Apontamentos sobre a busca da vitalidade
a mais eterna possvel
Luis David Castiel
Abertura
ntes de tudo, cabe esclarecer que o uso da expresso apontamentos

no subttulo pode ser considerado em suas duas acepes dicionarizadas. Pode se referir tanto a resumo, nota ou registro do que foi lido,
ouvido, observado, pensado e/ou sentido, e que se reserva ou no para um
determinado fim quanto a ato ou efeito de apontar, de tornar pontiagudo, de se ressaltar a ponta de (algo) (HOUAISS, 2009, p. 257). Cabem
aqui leituras figuradas: o registro ocorre sob a forma da discusso de temas
em busca do entendimento do contexto que envolve o mbito de prticas
de pesquisa e assistncia em sade. Ao mesmo tempo, tem a pretenso de
apresentar agudeza argumentativa em seu estilo retrico.
Tambm, vale lembrar a conhecida metfora da ponta do iceberg,
em relao ao conhecimento parcial que temos dos objetos e das coisas
que nos rodeiam/cercam diante do que jaz abaixo da linha do mar, supostamente fora do alcance da nossa vista e do nosso entendimento. Trata-se,
portanto, de especular sobre a parte submersa de diversos icebergs que
parecem cada vez mais fazerem parte deste presente futurizado com seus
enigmas (explcitos ou no) como sintomas no campo da sade. A prpria
230
noo de preempo, como veremos, seria um indicador vigoroso de tal

situao.
As premissas deste enfoque podem ser sintetizadas por Feinmann
(2008, p. 20) ao assinalar que a realidade (sua construo enquanto verdade) est nas mos do poder: a ordem que o poder prope constantemente ao sujeito: verdades, estilos, modas, frases, imagens que o sujeito
passivamente, absorve. A produo da verdade cientfica apresenta problemas porque cincia lhe falta a autorreflexo [...] lhe falta contextualizar-se com a histria e a poltica (Ibid., p. 40).
Essas condies refletem uma viso triunfalista da cincia, isenta
das influncias alheias que podem distorcer seus achados que possuem
o estatuto de evidncias, uma vez que foram produzidos por categorias
operadas por regras, procedimentos elaborados com controle de qualidade que supostamente garantem o estatuto de verdade para assegurar a
firmeza dos achados. Por sua vez, essa proposio dever modelar moralmente o comportamento saudvel dos indivduos, que tm a obrigao
pessoal de se autocuidarem com dedicao, no interior de uma cultura
securitria. Porm, vrios estmulos que conspiram ao contrrio permanecero atuando. Isso, inevitavelmente, reflete situaes ambivalentes. Vrias
possibilidades de consumo de agentes potencialmente nocivos segurana/sade em termos de prticas alimentares, inclusive, tabagismo e
bebidas alcolicas, apesar das restries, por exemplo, continuaro acessveis e, pior, tentadoras. E discutir e tentar incidir sobre as fontes de estresse
na vida laboral e urbana no considerado; quando muito, indicam-se
formas de gesto do estresse que devem ser assumidas, via de regra, de
forma individual, quando no so determinadas como atividades no interior dos contextos laborais.
Essas questes esto intimamente associadas a dimenses ticas.
Para Bauman e Donskis (2013, p. 11),
Tudo permeado pela ambivalncia. No h mais nenhuma situao social
inequvoca, da mesma forma que no h mais atores inflexveis no palco
da histria. Tentar interpretar esse mundo em termos de categorias como o
bem e o mal, pela tica poltica e social do preto no branco e das separaes
quase maniquestas, hoje tanto impossvel como grotesco. Este um
231
mundo em que h muito deixou de controlar a si mesmo (embora busque

obsessivamente controlar os indivduos), que no podem responder a seus
prprios dilemas nem reduzir as tenses que ele mesmo semeou.
E importa mencionar que ambivalncias dessa ordem possuem

vnculos com o cinismo, pensado, sobretudo, como estruturas normativas duais, que viabilizam a convergncia simultnea de duas racionalidades normativas, que, embora contraditrias, conjugam-se de maneira
integrada.
Aqui, pretende-se tratar das questes que envolvem as propostas
de autocuidado na promoo da sade e que trazem como foco principal
a frmula do autocontrole, especialmente, no campo da sade alimentar,
para evitar ganho de peso e moderar a ingesto de alimentos que no
sigam o iderio da alimentao saudvel. Tais proposies se apresentam
como estratgias do cuidado de si, consagradas e naturalizadas no mbito
da sade pblica e da preveno de um modo geral.
Aparentemente, de modo esquemtico, parece prevalecer no interior dessas concepes uma perspectiva dualista de um possvel apelo a
uma mente s que se pauta por anlises racionais da existncia humana.
Essas anlises participam da domesticao de corpos potencialmente
insanos com seus impulsos nocivos diante das possibilidades de prazer
oferecidas pela vida moderna. O prmio para esse esforo seria alcanar a
maior longevidade (com vitalidade) possvel.
preciso situar que isso se d no interior do capitalismo globalizado neoliberal com seus cnones relativos liberdade de escolha, ao
direito de decidir e a proposies sustentadas pelo individualismo metodolgico. Essa perspectiva de entendimento da realidade social considera
que os fenmenos sociais so mais bem explicados pelas caractersticas
dos indivduos compreendidos no fenmeno. Ou seja, toda anlise que
envolve explicaes sociolgicas no contexto macro deveria, a priori, ser
colocada em termos de explicaes no contexto micro dos indivduos e de
suas aes.
Em outras palavras, o modelo se configura a partir do sujeito autnomo e responsvel capaz de estabelecer relaes de custo/benefcio (mas
que tambm poderiam ser de ganho/malefcio) em suas aes e trocas
232
diante do mundo em que vive. Assim, os indivduos seriam capazes de

eleger o que seria mais adequado para suas necessidades e demandas em
funo de sua capacidade de atuar efetivamente, uma vez conscientes de
suas aes como agentes de consumo em um mercado que oferece mltiplas opes aos consumidores.
Porm, os efeitos adversos desse modelo que no so poucos,
nem triviais muitas vezes implicam a dura face da precarizao e do
sofrimento humano de contingentes excludos. Uma forma de lidar com
esses efeitos indesejveis se d por meio da patologizao do mal-estar.
Eventualmente se responsabilizam os indivduos que no sabem se pautar de maneira adequada s dinmicas de vida estabelecidas socialmente,
que no assumem de modo explcito sua feio moralista, sobretudo, no
mbito da sade.
S possvel haver modos de racionalizao nos casos em que se
manifestam crises de legitimidade em funo dos paradoxos produzidos
por um modelo de crescimento econmico e desenvolvimento prprios
do novo esprito do capitalismo globalizado contemporneo (SAFATLE,
2008) e de seu modelo de acumulao ilimitada do capital por meios formalmente pacficos (BOLTANSKI; CHIAPELLO, 2009).
Essenovo esprito do capitalismoest merc de uma forma generalizada de cinismo configurado pela presena de estruturas normativas
duais (ZIZEK, 1992), que produzem uma pletora de situaes da vida cotidiana nas quais acontecem manifestaes marcadas acentuadamente pela
sensao de ambiguidade. Ou seja, a incorporao, ao mesmo tempo, de
duas racionalidades normativas, que, embora contraditrias, conjugam-se
de maneira integrada. Por um lado, estabelecendo regragens das formas
de interao social e das metas simblicas de autorregulao (no nvel das
normas, visando a uma perspectiva de gesto populacional) e, por outro,
por imperativos comportamentais que ultrapassam as tentativas de estabelecer fronteiras, diante das demandas de satisfao ilimitada (visando
fruio individual sem restries).
233
A gesto da sade individualista das populaes

Para a gesto da populao, esta deve ser concebida, seguindo Foucault (2001), como um corpo social a partir da descrio do que seriam
seus processos de interesse, representados, especialmente, por taxas de
nascimento e bito, durao da vida, produo de riqueza e circulao. A
totalidade dos processos vitais concretos em uma populao o propsito
das tecnologias de segurana, que se dirigem aos fenmenos de massa das
populaes para, em tese, prevenir ou compensar pelos perigos e riscos
que resultam da existncia da populao como uma entidade biolgica. Os
instrumentos aplicados aqui so regulao e controle, mais do que disciplina e superviso (ZIZEK, 1992).
Os objetos da biopoltica no so os seres humanos em suas singularidades, mas suas marcaes biolgicas mensuradas e agregadas ao
nvel das populaes. Esse dispositivo torna possvel estabelecer normas,
definir padres e determinar valores mdios. A vida se transforma em
um elemento independente, objetivo e mensurvel, alm de se constituir
em uma realidade prtica e epistemologicamente parte dos seres vivos
concretos e das peculiaridades da experincia individual. A noo de biopoltica se relaciona com a emergncia de disciplinas como a estatstica,
demografia, epidemiologia e biologia. Todas elas permitem analisar processos vitais na populao e governar indivduos e coletivos com vistas ao
desenvolvimento de correo, excluso, normalizao, disciplina, terapia e
otimizao (LEMKE, 2011).
O medo de correr riscos e a transformao da segurana se constituem nas principais virtudes da sociedade. Isso alimentou uma inclinao
a se exagerar os problemas que esta sociedade enfrenta, gerando um contexto hiperprevenido e hiperansioso. Esse contexto tem reflexos na conduo da vida, que enfatiza: alta conscincia ao risco; predisposio ao
pnico; medo ao estranho; suscetibilidade ao abuso/abusadores; preocupao de controle de indivduos que se descontrolam, que reincidem, que
so negligentes em um contexto de fragilizao nas relaes de confiana
(Ibid.). Como se houvesse uma forma de vida compatvel com as demandas paradoxais do capitalismo, que exigem uma pedagogia para orientar
234
as pessoas a como se movimentar com efetividade em um contexto em

que se manifestam paradoxos, contradies e ambivalncias.
Ademais, teria havido uma contrarrevoluo nos anos 1980/90 um
produto da moralidade conservadora tradicional e do neomoralismo da
correo poltica. Por sua vez, diminui o questionamento aos pressupostos das relaes de dominao. Temos, ento, outra volta do parafuso da
correo poltica no mbito da sade em termos de regulao da conduta
pelo risco uma tecnologia moral (LUPTON, 1999) que participa dessa
neomoralidade sanitria, que sustentada pelos imperativos cientficos
das evidncias empiricistas, especialmente da epidemiologia, e por justificativas ticas sobre o que bom e mau em termos da relao de cada um
com sua sade, em termos de autocuidado.
Ambos pretendem dar sentido narrativo ao individualismo, mas
acabam por isolar e alienar os indivduos na gerao de suas subjetividades e identidades. Em termos breves, as hipteses quanto s possveis
origens da correo poltica se localizam em movimentos supostamente
da esquerda intelectual acadmica estadunidense dos anos 1980 contra as
discriminaes do moralismo tradicional, de suposta inspirao marxista
e da escola de Frankfurt. Nesse contexto de tempo e lugar, desenvolveu-se um considervel vocabulrio moral adequado tarefa de lutar contra os preconceitos por meio da crtica cultural. Alguns dos novos termos
nomeiam sistemas moralmente preocupantes de dominao: por exemplo, racismo, sexismo, classismo, heterossexismo e colonialismo.
O sucesso do neomoralismo se deve ao fato de se dirigir ao indivduo atomizado e procura dar sentido a sua experincia de isolamento
alienado do individualismo contemporneo por meio de narrativas individualistas voltadas para a gesto de si mesmo. Ao mesmo tempo, o neomoralismo tenta reduzir os excessos do capitalismo baseado no consumo e
tambm se mistura com elementos do moralismo tradicional, pois muitos
de seus elementos so consistentes com correspondentes preceitos conservadores, como idolatria da segurana, nfase na restrio e moderao,
baseados no princpio de precauo, delineado por filsofos dos sculos
XIX e XX (FUREDI, 2006).
Essa nova manifestao do individualismo acompanhou a desregulamentao nos anos 1980, com vistas a diminuir a interveno do
235
Estado para no obstaculizar os fluxos do capital nos mercados globais

e nas bolsas de valores: privatizao de empresas estatais; afrouxamento
dos contratos fixos de trabalho; aumento da oferta de empregos de curta
durao, mal remunerados no setor de servios; queda dos benefcios de
seguridade social; substituio de profissionais operacionais por softwares
informticos; expulso de indivduos ativos para o desemprego de longa
durao, aposentadoria ou mesmo a delinquncia (TRCKE, 2010).
O fenmeno social traduzido no princpio de precauo levou,
igualmente, ao desenvolvimento de uma filosofia da precauo, construda
com base em uma histria da prudncia, que revela, a princpio, o domnio
do paradigma da responsabilidade. Um estilo de vida saudvel demanda
preveno total. Pode-se considerar at modalidades de abstinncia como
defesa supostamente responsvel a partir de normas e regras contra aos
potenciais vcios/adies propiciados pela moderna vida de consumo.
No terreno do individualismo sanitrio, os indivduos esto constantemente focados em questes relativas prpria segurana ontolgica
e so compelidos a seguir recomendaes de autocuidado, adotar comportamentos saudveis virtuosos, consumir produtos e expedientes preventivos como frmula para a desejada vitalidade longeva e minimizar
as manifestaes do mal-estar provenientes de aspectos precrios dos
modos de vida atual. Enfim, importa aqui, ao finalizar, enfatizar que h
sentido na busca de falar-se a verdade em termos de parresa, mesmo sem
estar baseado em evidncias empiricistas. Pois estas, como vimos, ocupam uma posio adiaforizante, ou seja, parecem indiferentes quanto
sua responsabilidade em funo das implicaes morais resultantes das
dinmicas de sua utilizao social.
Na verdade, temos uma tarefa no mbito moral, qual seja, a de atuar
na busca de outros compromissos tico-polticos que se afastem da perspectiva utilitria dos agentes supostamente autnomos e racionais, com
direito de decidir e escolher seus prprios benefcios diante dos custos
estipulados s que dentro de possibilidades bastante reduzidas e afastadas de dimenses emancipatrias. Nesse sentido, configura-se como uma
contribuio para abordar a dinmica das relaes de poder na sociedade,
que modelam as relaes que se manifestam no contexto das prticas pes-
236
soais e coletivas em sade que interagem com as dimenses subjetivas dos

indivduos.
H necessidade de anlise crtica dos modos opressores produzidos pela racionalidade cnica, que se naturalizam e sustentam a demanda
pelo enfrentamento dos modos de sujeio subjetiva. Isso aparece, por
exemplo, no uso de selos de aprovao como alimento saudvel por parte
de sociedades cientficas no mbito da sade em vrios alimentos industrializados.A sade, por esses caminhos, fica reduzida a um ideal de inexistncia de patologias, a alimentao tratada como tcnica de evitao
de doenas e a vida humana subordinada s normas estabelecidas por
tcnicos especialistas (VILLAGELIM et al., 2012). Assim, legitima-se e
se normatiza de modo cinicamente institucionalizado por experts o alimento como medicamento. Importa estar atento aos jogos de interesse
e de poder e resistir ao tratamento moralista dos riscos sade por meio
da normatividade restritiva da promoo da sade alimentar voltada para
uma ideia exacerbada socioculturalmente de controle do peso.
As tecnologias de melhoramento
Este texto trata de tecnologias de melhoramento (TMs) e sua funo
de, sobretudo, vender a possibilidade (real ou virtual) de manter e proporcionar tanto aparncia de juventude como longevidade com vitalidade aos
seres humanos. Desde logo, importa definir nossa forma de colocar em
cena essa temtica. Para isso, preciso convocar o bioeticista Elliott (2003)
em suas consideraes sobre as TMs ilustradas pelas questes relacionadas prosaica bengala do cego. Ela se torna, de certa forma, parte da pessoa sem viso? Sim ou no? Se sim, como? A tentativa de produzir respostas a essas indagaes pode gerar perplexidades, porque inevitavelmente
vai depender do que entendemos por essa pessoa. Ora, se pessoa significa
corpo humano, a resposta vai ter que caracterizar se a bengala encarada como uma extenso corporal ou uma espcie de prtese com funo
importante de orientao em um mundo predominantemente organizado
para a enorme maioria que possui viso.
237
No entanto, se pessoa (poderamos pensar na noo de sujeito,

mas no nossa inteno adentrarmos em consideraes psicanalticas)
implica alguma ideia que possa tentar decifrar a questoQuem sou?, por
meio de enfoques identitrios, podemos assumir que uma dessas ideias
seria via a construo de uma ideia de si mesmo (self). Ento, em termos
breves, um dos modos de assim formular a questo pode sinalizar que, no
mundo ocidental tardo-moderno, a ideia de si mesmo pode ser explicada
por no se superpor exatamente s ideias de corpo, mente e, mesmo, esprito (nem cabe indicar aqui os meandros a que esse tema pode nos levar),
mas ela se vincula a todas essas ideias.
Seguindo Elliott (2003), a noo de si mesmo, alm de outros aspectos, constitui-se como um conceito moral, um lugar nuclear em que se
manifestam sentimentos como orgulho e vergonha. No obstante as possveis controvrsias dessa via explicativa, ela serve para configurar que
a expresso TMs sinaliza para a possibilidade de que parece ser moralmente importante para tais tecnologias o fato de elas serem alegadamente
empregadas para a automelhoria.
Contudo, isso insatisfatrio em termos analticos. Discutir o que
seria automelhoria parece nos desviar de questes essenciais. O foco que
se coloca a necessidade de melhoramento para as pessoas, porque isso
afeta algo crucial para os vetores que atuam na construo reiterada, sempre incompleta, de suas noes de si mesmas. Como diz Elliott, ao preferir
tratar da ideia de self do que de automelhoria para pensar sobre as TMs, :
[...] porque nossa ambivalncia sobre tantas TMs muitas vezes ambivalncia sobre os tipos de pessoas que queremos ser. A questo no se h
qualquer custo moral na busca de se tornar melhor, mas se h qualquer
custo moral na busca de se tornar diferente (Ibid., p. 27).
Para Crawford (2006), em uma cultura que d tanto valor sade, as
pessoas vm a se definir, parcialmente, pelo sucesso ou fracasso em assumir comportamentos saudveis. Isso se vincula a supostas estruturas de
carter e virtude s quais atribui-se a capacidade de sustentar tais comportamentos. Os modos considerados usualmente para se obter sade e as
condies estabelecidas como salutares so predicados que configuram a
ideia de si mesmo e que se tornam elementos constituintes da identidade
moderna, atuando no campo moral das sociedades atuais.
238
Por outro lado, Bauman (2005) amplia o tratamento desse tema,

indicando que h quem possa escolher como construir sua identidade,
mas h quem no, como no enredo de Elysium, pois essa margem de
eleio se constitui tambm em um elemento vigoroso na estratificao
social. Em um dos extremos desses processos, localizam-se os que podem
instituir e desinstituir suas identidades, em funo de seus desejos diante
de um amplo cardpio de opes. No outro extremo, acumulam-se os
que tiveram recusado seu acesso possiblidade de eleio e consumo por
meio de suas identidades, uma vez que no cumprem com os requisitos
socioeconmicos para tal benesse. Suas identidades so definidas alhures,
determinadas por outros. [...] identidades de que eles prprios se ressentem, mas no tm permisso de abandonar nem das quais conseguem
se livrar. Identidades que estereotipam, humilham, desumanizam, estigmatizam [...] (Ibid., p. 44).
A promoo da sade ampliada

A expresso promoo da sade ampliada intencionalmente
joga com uma ambiguidade de sentidos. De um lado, serve para designar as estratgias de promoo de sade propriamente ditas baseadas,
sobretudo, esquematicamente, na evitao dos riscos e na formao de
uma identidade correspondente, construda mormente pela Santssima
Trindade: dieta, atividade fsica e tabagismo (NETTLETON, 1997). Tais
recomendaes foram legitimadas, institudas, difundidas e atualmente
adotadas (pelo menos parcialmente ou consideradas como questo) por
muitos contingentes de pessoas em termos globais. E, tambm, so sustentadas por uma progressiva ampliao de uma noo de hiperpreveno
em sade por meio de discursos mdicos, epidemiolgicos, comunicacionais/miditicos nestas ltimas trs dcadas (CASTIEL; SANZ-VALERO;
VASCONCELOS-SILVA, 2011). Um dos emblemas mais evidentes dessa
ampliao pode ser percebido no aumento generalizado das restries
pblicas a prticas de tabagismo e, tambm, na propalada ampliao das
condies de sade e longevidade para aqueles que conseguem seguir de
modo sustentvel o iderio do autocuidado em sade.
239
De outro lado, a ideia de ampliao est relacionada com uma

metfora fotogrfica de ampliao de imagens at para ressaltar e perceber detalhes que escapam a dimenses usuais na elaborao fotogrfica. Nesse caso, trata-se de sair do mbito das evidncias dos enunciados
dominantes e tentar perceber os indcios de suas possveis articulaes
polticas e ideolgicas.
Broom (2008) aponta para consequncias no intencionais do projeto da preveno primria. Inegavelmente, tal projeto pode ser descrito
de maneira favorvel, com perspectivas positivas no estabelecimento de
sua relao custo/benefcio ou efetividade. No caso de uma perspectiva
crtica, vamos tratar brevemente de quatro caractersticas discutveis deste
projeto:
Seu foco no indivduo e nos correspondentes fatores comportamentais de risco. Mesmo quando gera efeitos positivos, h trs
questes: a culpabilizao da vtima, que falha em adotar estilo de
vida saudvel (e alcanar as medidas certas); o apagamento de fatores estruturais polticos, urbanos, socioeconmicos, diferenciais
tnicos e de gnero ; a intensificao compulsiva da vigilncia:
a responsabilidade de estar constantemente alerta em relao a si
mesmo e aos outros sobre a Santssima Trindade j mencionada:
o que ingerir, praticar exerccios rotineiramente, evitar o tabagismo
etc. Como diz Broom,
[...] a opo default do indivduo como autor de seu prprio destino
constantemente restabelecida. Uma compreensvel poltica pblica
interessada em intervenes prticas e fatores modificveis se torna uma
profecia autorrealizvel; ns colocamos em cena, e, no fim das contas,
somente investigamos e atuamos em fatores que j foram definidos como
modificveis. Elementos de poltica, cultura e estrutura social que so
encarados como estando fora do escopo da poltica pblica ou desaparecem
ou so apresentados em uma sentena ou duas (2008, p. 131);
A perspectiva baseada em evidncias: h limitaes de se chegar

a protocolos garantidos ao se empregar meta-anlises e revises
sistemticas usadas no mbito clnico-hospitalar para o contexto
240
comunitrio (o foco individualista). Alm disso, h estudos que

mostram o poder de enviesamento das corporaes farmacuticas
para gerar supostas evidncias a favor da eficcia de novas drogas
produzidas (DUMIT, 2012; ELLIOTT, 2010);
A prtica de medicalizao ou, mais especificamente, de terapeuticalizao preventiva: por exemplo, obesidade, sedentarismo, pr-diabetes, pr-hipertenso e hipercolesterolemia como situaes de
risco que, via de regra, demandam tratamento;
Os vnculos com o neoliberalismo, a mercantilizao e o consumismo: a valorizao do indivduo um elemento central no neoliberalismo sustentvel; a redefinio do cidado como consumidor e
a ascendncia da privatizao e da mercantilizao criaram circunstncias nas quais problemas de sade (e sua preveno) se tornam
questes que envolvem o mercado definido por corporaes de alimentao, biotecnologia, produtos farmacuticos e TMs etc. Paradoxalmente, a convergncia da mercantilizao e do individualismo
pode ter o efeito de permitir a apropriao dos discursos dos direitos individuais pela biotecnologia privada e as corporaes farmacuticas que esto bastante prontas para colocar direitos humanos
no mercado (BROOM, 2008, p. 134).
H ainda a questo de a promoo/preveno de sade ter que fazer
balanos de benefcios coletivos contra os riscos dos indivduos. Quais so
as justificativas para se intervir coletivamente para proteger pessoas que
no esto igualmente sob risco (e podem no querer ser protegidas)? A
preveno/promoo de sade encerra uma questo de aparente consentimento (implicitamente) informado em massa, baseado em riscos e escolhas de adoo de medidas de autocuidado (DUMIT, 2012).
Em outros termos, decises sobre isso requerem o convencimento
informado por meio de recomendaes massivas capazes de estimular
indivduos, de modo que cada um deva se autocuidar, autocontrolar-se,
no perder a autoestima e manter a autoconfiana, mesmo que no necessariamente se beneficiem das campanhas atuais de reduo de hipertenso, doenas cardacas, cncer etc.
Segundo Crawford (2006), preciso considerar que parece haver
uma perspectiva conservadora no campo da promoo e da preveno
241
em sade: autoridades morais recomendam a importncia fundamental

da autodisciplina. O moralismo e a sobrevivncia surgem conjuntamente
com essa autodisciplina; disciplina para cumprir preceitos morais e para
a busca do autointeresse correr atrs de seu sonho para se chegar a ser
autossuficiente e bem-sucedido de acordo com os valores sociais predominantes. Para isso, importa ser bom, ou seja, disciplinado, evitando ou
sabendo lidar com as perdies que veiculam riscos, desde que com temperana e sentido gerencial utilitarista, avaliando a vida em termos de fins
e meios.
Assim, indivduos pretendem manter sua existncia, enfrentando
por meio da gesto com responsabilidade as muitas exigncias da vida
atual por sua conta e riscos, e, dessa forma, acalentar a possibilidade de
minimizao dos efeitos do envelhecimento e de alcance da longevidade
com vitalidade. A sade est alegoricamente instituda de forma paralela
com as contradies culturais do capitalismo: consiste em narrativas e prticas por meio das quais as pessoas lutam, procuram atribuir sentido e se
esforam em atingir um equilbrio entre imperativos contraditrios: prazer
e moderao.
As tecnologias de melhoramento antienvelhecimento

Uma tipologia das cincias/prticas voltadas ao controle do envelhecimento foi proposta e adaptada de Vincent (2007). Em termos esquemticos, importa levar em conta que pode haver reas de superposio
entre as categorias:
1) Cosmtica (alvio de sintomas) a) prticas cosmticas: botox,
cirurgias plsticas, cremes antirrugas etc.; b) regimes profilticos:
dietas, exerccios, estilos de vida saudveis; c) tcnicas compensatrias: medicamentos para disfuno ertil, hormnio do crescimento;
2) Mdica (cura) a) medicina regenerativa: terapia com clulas-tronco; b) Intervenes clnicas para doenas especficas do envelhecimento (cncer, artrites, doenas cardacas); c) terapias mdicas
baseadas em mudana de estilo de vida: dietas e exerccios dirigidos
a doenas degenerativas do envelhecimento;
242
3) Biolgica (preveno) a) pesquisas epidemiolgicas: populaes

de centenrios e genes; b) modelagem evolucionria: descobrir e
superar os limites evolucionrios da durao da vida; c) cincia dos
processos celulares e de seu respectivo envelhecimento; d) cincia
genmica: mapeamentos e sequenciamentos gnicos para verificar
processos genticos responsveis pelo envelhecimento, permitindo
desenvolver terapias gnicas que possam retardar, interromper ou
reverter processos de envelhecimento;
4) Imortalista (eliminao) meta redentora da medicina do melhoramento definitivo alcanar a imortalidade: a) mediante substncias e dispositivos supostamente com poder de ampliar a longevidade, incluindo cmaras criognicas; b) programas cientficos para
a imortalidade biolgica e/ou ciberntica.
Vincent (2007) considera que, em geral, grupos de profissionais usam
metforas blicas, declaram uma guerra contra a idade avanada e evidenciam o envelhecimento dentro de uma perspectiva cultural que o encara
como um evento biolgico naturalizado, que precisa ser atacado e derrotado. H experts que: 1) reivindicam sua capacidade tcnica para enfrentar
belicamente tais fenmenos, propondo e praticando intervenes cosmticas para remover e atenuar os sinais da velhice de forma a estigmatiz-la
como indesejvel e desagradvel; 2) transformam a idade avanada em
enfermidade e a combatem; 3) propem-se a conhecer estrategicamente
os processos celulares e moleculares correspondentes ao envelhecimento
de modo a expandir os limites do tempo de vida; 4) pretendem fazer com
que a imortalidade seja possvel. Os grupos 1 e 4 empregam mais alegorias
blicas para descrever sua funo, enquanto os grupos 2 e 3 camuflam o
paradoxo do propsito de entender as doenas da velhice, sustentando a
meta de ampliao do perodo de vida, ao mesmo tempo que evita ter de
lidar com os dilemas morais de tal extenso.
243
O que cada um de ns est disposto a fazer

para viver mais tempo?
Essa pergunta pode parecer simplria e, de certa forma, o , pois
deixa de considerar, em termos breves, vrios elementos contextuais
importantes que interferem na sade para alm do acesso s TMs disponveis e da dimenso da responsabilidade pessoal que vigora atualmente
nos contextos da promoo da sade e da longevidade, em que o foco
predominantemente individual. Contudo, mesmo assim, com essas ressalvas, vamos prosseguir, pois esse o caminho que nos apresentado
sob a perspectiva da responsabilidade pessoal dominante no autocuidado
em sade.
Importa agora colocar em cena o contexto da formulao da pergunta e sua autoria. Ela foi formulada por Taubes (2011), jornalista especializado em cincias, em texto comemorativo dos 30 anos de existncia
da revista Discover em que se estampa a afirmao categrica na capa
que havia passado 30 anos que mudaram tudo (de 1980 a 2010). Taubes foi
escritor vinculado a esse peridico em parte desse perodo. Como matria, foi proposta outra interrogao mais genrica a vrios expoentes do
mbito da cincia e da tecnologia: Para aonde vamos desde aqui?.
Taubes tambm conhecido, entre outras coisas, por um livro que
critica as dietas alimentares (Good Calories, Bad Calories: Fats, Carbs, and
the Controversial Science of Diet and Health, 2007) e por um artigo denominado A epidemiologia encara seus limites, publicado pela prestigiosa revista
Science em 1995. No artigo, Taubes, em coautoria com Charles Mann, j
mirava o alvo das dificuldades da pesquisa epidemiolgica para afirmar,
entre outros aspectos, que o controle de fatores de estilo de vida e ambientais justificavam a ansiedade que as prescries de autocuidado saudvel
provocavam (TAUBES; MANN, 1995).
Decerto, desde ento, os estudos epidemiolgicos do sinais, pela
amplitude de pesquisas publicadas e meta-anlises e revises sistemticas realizadas, de terem acumulado evidncias que procuram alicerar a
pertinncia do estilo de vida saudvel na promoo da sade individual (usemos as expresses consagradas, em itlico), mesmo que um efeito adverso
disso seja a ampliao de discursos moralistas na sade e tambm a ansie-
244
dade diante das dificuldades de seguir e manter as prescries do estilo de

vida saudvel.
Taubes (2011) enfoca as possibilidades de aumento da longevidade
e indaga acerca da meta dos trs dgitos de idade. Mais do que isso? Para
sempre? Ou talvez algo mais razovel segundo as perspectivas da nossa
poca: um perodo de vida viavelmente possvel (para aqueles que tenham
acesso aos avanos tecnolgicos), de acordo com a faixa etria que se considere, dependendo do grau de juventude atual e, assim, de que forma
provavelmente poder-se- alcanar tais benefcios quanto longevidade
que estariam por vir em um futuro prximo.
Ento, antes de responder pergunta que abre este segmento,
preciso, tambm, imaginar, sintomaticamente em sintonia com os tempos utilitaristas, uma possvel anlise imaginria de sacrifcio-benefcio
quanto ao que voc est disposto a fazer para obter anos extras. Ou,
seguindo uma analogia com videogames, o que fazer para ganhar mais
vida.
Portanto, preciso estar disposto a seguir o catecismo preventivo
dos estilos de vida saudvel em termos de alimentao, controle de peso,
exerccios fsicos, uso moderado de bebidas alcolicas e prticas de sexo
seguro, entre outros, procurando, sempre que possvel (ou, se possvel,
sempre), pautar-se pela autodisciplina/autocontrole. E, conforme o caso,
usar drogas recomendadas para, por exemplo, o controle da hipercolesterolemia ou outras panaceias existentes que prometam longevidade (como
o resveratrol, a coenzima Q10 ou as enzimas sirtuin), mesmo j tendo sido
postas em discusso suas reais efetividades em alguns estudos (TAUBES,
2011).
A perspectiva longeva
Existe um grande nmero de estudos, trabalhos e autores que se
dedicam a essa temtica. Para a finalidade de um ensaio como este, no
cabe se fazer uma reviso sistemtica ou algo parecido, mas sim percorrer
algumas trilhas em busca de elementos que podem at ocupar o papel de
245
indcios para talvez chegarem a ser configurados como sintomas ou manifestaes do esprito desta nossa poca.
Dentro da categoria biolgica das TMs de Vincent (2007), h que se
considerar a questo de decodificao dos genes responsveis pela longevidade que seriam herdados e suas relaes com determinados aspectos do estilo de vida, da dieta e do que costuma ser designado por meio-ambiente. H estudos de clusters de centenrios que indicam que um
grande nmero de tais pessoas seria aquinhoado com grupos de genes
que serviriam para essa finalidade.
Por exemplo, no The Longevity Genes Project (2015) no Albert Einstein College of Medicine, o Dr. Nir Barzilai e sua equipe realizaram pesquisas genticas em mais de 500 pessoas idosas saudveis entre 95 e 112 anos
e seus filhos. Segundo informaes do portal do grupo, a identificao de
genes da longevidade pelos pesquisadores capaz de levar a novos tratamentos por drogas que podem ajudar as pessoas a viverem mais tempo,
levar vidas mais saudveis e evitar ou retardar significativamente enfermidades relacionadas com o envelhecimento, como a doena de Alzheimer,
diabetes tipo 2 e doena cardiovascular.
A propsito, Barzilai foi entrevistado por Taubes (2011) em sua matria anteriormente relatada e menciona que, quando o projeto comeou a
recrutar centenrios, perceberam que tinham uma histria familiar de longevidade. No entanto, no havia evidncias entre todos eles da predominncia de estilo de vida saudvel: apenas 2% eram vegetarianos, nenhum
se exercitava regularmente e 30% tinham sobrepeso ou eram obesos nos
anos 1950, quando no havia muita gente acima do peso ou obesa. Quase
30% tinham fumado dois maos de cigarros por mais de 40 anos.
Contudo, aps essa, digamos, curiosidade, logo se explicitou a mensagem que para ns, outros, fumar cigarros no deixar de nos matar prematuramente e que no fazer exerccios regulares no nos far viver mais
tempo...
Outro grupo que estuda centenrios, iniciado em 1995 The New
England Centenarian Study (2012) descreve suas recentes descobertas em estudos publicados em 2012. Entre outras: a) muitos genes esto
envolvidos na longevidade centenria; b) foram descobertos 281 marcadores genticos que crescem em predio em termos de acurcia, respec-
246
tivamente, 61%, 73% e 85% para centenrios de 100, 102 e 105 anos, sugerindo, segundo os pesquisadores, que o componente gentico de superlongevidade se torna progressivamente maior em idades mais provectas;
esses marcadores apontam para, pelo menos, 130 genes, que, inclusive,
atuam em doena de Alzheimer, diabetes, cnceres, hipertenso e mecanismos biolgicos de envelhecimento; c) os centenrios possuem variantes
genticas que esto associadas com risco elevado para as doenas acima
referidas, como na populao geral, mas sua vantagem de sobrevivncia se
deve existncia de variantes genticas associadas longevidade; d) pessoas possuem perfis genticos baseados nesses 281 marcadores (cada um
com trs variaes, que esto, por sua vez, associadas com probabilidades
especficas de atingir idade bem avanada) (SEBASTIANI et al., 2012).
Existe ainda a teoria da compresso da morbidade em supercentenrios (acima de 110 anos), que teria sido verificada em uma amostra de
100 supercentenrios, quando foi possvel investigar que as pessoas que
se aproximam do limite da sobrevida humana (110-125 anos) realmente
comprimem sua morbidade ao redor do final de suas vidas(ANDERSEN
et al., 2002).
Tambm importa considerar a complexa relao entre epignese e
longevidade, em que h que se levar em conta a emergncia da influncia epigentica diante da descoberta que os genes no do conta da causalidade em termos filogenticos, nem ontogenticos. A epigentica est
se tornando rapidamente uma dimenso crucial do envelhecimento e da
longevidade. Importa definir com clareza que se entende por epigentica
[...] o estudo dos mecanismos que levam a mudanas desenvolvimentais
persistentes nas atividades os genes e seus efeitos, mas que no envolvem
sequncias alteradas das bases do DNA. Um importante componente da
epigentica a herana epigentica, a transmisso de variaes fenotpicas
que no provm de diferenas nas sequncias das bases do DNA de uma
gerao de clulas para a seguinte (JABLONKA; LAMM, 2011, p. 19).
Aqueles que so centenrios retardam as mudanas epigenticas e

poderiam passar essa capacidade de preservao, devidas aos processos
de metilao (uma das formas de epignese), a seus descendentes.
247
Naturalmente, reiteram-se os discursos quanto a fatores extragenticos, especialmente aqueles atribudos a estilos de vida saudvel, que
devem retardar o desenvolvimento de doenas vinculadas ao envelhecimento e, portanto, alterar a sade e o perodo de vida na populao em
geral. Para compreender plenamente os fentipos desejveis do envelhecimento saudvel e da longevidade, parece que deve ser necessrio examinar o genoma completo de grandes nmeros de idosos saudveis para
observar, ao mesmo tempo, tanto alelos comuns como raros, com cuidadoso controle de estratificao e levando em conta fatores no genticos
como o ambiente (ou, em outros termos, aquilo que se constitui no contexto de vida das pessoas) (FIGHT AGING, 2013).
Mas, para Taubes (2011), seria mais razovel no a meta do centnio, e sim a correspondente ao perodo de vida saudvel. Mais do que
sofrer doenas cardacas ou cnceres nas idades em que somos cinquentenrios ou sessentenrios e, portanto, necessitando de tratamentos dispendiosos e drogas para a nossa sobrevivncia at os 75 anos,[...] iremos
envelhecer mais devagar. Ainda seremos afetados por tais doenas crnicas, mas 10 ou 20 anos depois, encurtando o tempo de hospitalizaes,
casas de sade, cuidados mdicos domiciliares e o dinheiro que ns e a
sociedade como um todo temos de gastar em ateno mdica (p. 4). Taubes, sem explicitar, sustenta a racionalidade utilitarista de custo-benefcio
dominante na meta do envelhecimento saudvel enquanto for possvel.
Guardadas as diferenas, no despropositado cogitar que estamos na
perspectiva terica da proposta da compresso da morbidade para mais 10
ou 20 anos adiante, mencionada anteriormente na discusso dos aspectos
genticos da centenariedade.
A perspectiva imortalista
Segundo Hall (2003), possvel perceber que, nas ltimas dcadas,
as cincias mdicas se alinharam para enfrentar o problema do envelhecimento (e seu terrvel efeito adverso, a morte) de um modo substancialmente diferente em relao a qualquer era da histria das intervenes
mdicas. Os esforos atuais para prolongar a existncia por parte da medi-
248
cina so impressionantes. De maneira hiperblica, os mdicos podem, em

certas circunstncias, ser designados como mercadores da imortalidade.
Agora podemos cogitar que o envelhecimento passou a apresentar uma existncia como um fenmeno separado, degenerativo, que,
medida que se tenta conhec-lo, naturalmente, queremos ver se possvel
consertar o processo e repelir as leis vigentes da mortalidade. A civilizao
sob as formas de medicina preventiva, sade pblica e higiene, vacinao
e outras medidas, incluindo TMs, aumentou o tempo de vida. No parece
mais absurdo dizer-se que o envelhecimento um artefato da civilizao.
Neste momento, o texto passa a percorrer caminhos em que se
comea a conviver com a sensao de que o estatuto de cientificidade
comea a se instabilizar diante das pretenses futurolgicas e mercadolgicas que se apresentam. Uma ilustrao desse comentrio pode ser assumida pelas j conhecidas controvrsias quanto legitimidade cientfica
das prticas denominadas medicina antienvelhecimento ou antiaging.
Por vezes, vamos correr o risco de transitar por narrativas peculiares,
eventualmente incidindo em elementos que podem beirar a fantasia e/ou
a caricatura. Dentre as opes disponveis no mercado imortalista, para j
assumir tal perspectiva, escolheu-se comear por um projeto hitech, sintomaticamente denominado Avatar, de um empresrio de mdia russo em si
Dimitry Itskov, que ofereceu em 2012 um tipo de imortalidade ciberntica a bilionrios que aceitem ter seus crebros transplantados para robots
, uma colocao em cena com elementos j marcados por, pelo menos,
uma mistura extica de empreendedorismo e fico cientfica, com elementos de farsa, delrio e/ou oportunismo. O empresrio teria contratado
30 cientistas para viabilizar o projeto em dez anos e enviado cartas oferecendo a possibilidade de participao como financiadores a bilionrios,
segundo lista da revista Forbes (DAILY MAIL, 2014).
Essa perspectiva tem pontos de afinidade com outro projeto bem
mais difundido e cujo proponente desfruta de um estatuto possivelmente
menos propcio a interpretaes incisivas. Trata-se de Raymond Kurzweil
(RK) autor norte-americano, inventor, futurista e, atualmente, diretor de
engenharia na empresa Google. difcil sintetizar informaes sobre RK.
H diversos portais, publicaes, invenes, vdeos, livros, artigos, multimdias, blog. Est envolvido em campos como o do reconhecimento tico
249
de caracteres, da sntese de textos para a fala, da tecnologia de reconhecimento de textos e at de teclados eletrnicos. Seus livros tratam de sade,
futurologia, inteligncia artificial, singularidade tecnolgica (tema ao qual
voltaremos) (KURZWEILTECH, 2014).
Curiosamente, no mbito que nos interessa, RK tambm um autor
prolfico no terreno do item mdico das TMs dirigidas longevidade antes
de se tornar um imortalista, segundo a classificao de Vincent (2007), j
referida. Escreveu livros sobre dieta e nutrio. Entre eles, The 10% Solution for a Healthy Life: How to Reduce Fat in Your Diet and Eliminate Virtually All Risk of Heart Disease (KURZWEIL, 1994), em que argumenta que
os altos nveis de gordura so a causa de diversos problemas de sade
comuns nos Estados Unidos e que cortar o total de calorias consumidas
para 10% do atual seria o melhor ndice para a maioria das pessoas; Fantastic Voyage: Live Long Enough to Live Forever (KURZWEIL; GROSSMAN, 2004), em coautoria com o mdico Terry Grossman, que descreve
descobertas nas reas de genmica, biotecnologia e nanotecnologia que
podem nos permitir viver por mais tempo; Transcend: Nine Steps to Living
Well Forever (KURZWEIL; GROSSMAN, 2009), tambm em coautoria
com Grossman, que apresenta um desenvolvimento do livro anterior, com
um programa baseado em milhares de estudos cientficos, que mostram
avanos em medicina e tecnologia que iro nos permitir estender nossas
expectativas de vida e retardar o processo de envelhecimento alis, h
um portal dos dois autores que vende produtos com essa finalidade (RAY
AND TERRYS LONGEVITY PRODUCTS, 2014).
Contudo, a proposta imortalista se encontra no livro The Singularity
is Near: When Humans Transcend Biology (KURZWEIL, 2005), que gerou
um filme que mescla documentrio e fico produzido e codirigido por RK
em 2010. A ideia de singularidade empregada consiste em uma metfora
da matemtica para estudar buracos negros espaciais, regio do espao-tempo na qual as conhecidas leis da fsica cessam de valer.
A singularidade tecnolgica um termo criado por Vernon Vinge
matemtico e escritor de fico cientfica. Seria um perodo futuro (ao
redor de 2045) durante o qual a velocidade da mudana tecnolgica ser
to rpida e seu impacto to profundo que a vida humana ser irreversivelmente transformada por conceitos em que confiaremos para dar
250
novos sentidos a nossas vidas, desde modelos de negcios ao ciclo da vida

humana, incluindo a morte em si. Teremos software efetivo de modelos da
inteligncia humana, capazes de combinar as vantagens da inteligncia
humana (inferncia, criatividade e imaginao) com as vantagens da inteligncia da mquina (memria, velocidade, preciso, ausncia de cansao).
Vamos ser capazes de refazer todos os rgos e sistemas em nossos
corpos biolgicos e crebros para serem amplamente mais capazes. A chamada inteligncia emocional ser expandida e controlada pela inteligncia no biolgica. Algumas de nossas respostas emocionais sero moduladas pela inteligncia no biolgica para otimizar nossa inteligncia no
contexto de nossos corpos biolgicos frgeis e limitados. medida que
a realidade virtual do sistema nervoso se manifesta em termos de resoluo e credibilidade, nossas experincias iro progressivamente ocorrer
em ambientes virtuais. Na realidade virtual, poderemos ser uma pessoa
diferente tanto fsica como emocionalmente.
Esse processo ir continuar at que a inteligncia no biolgica se
expanda at atingir padres de energia e matria para a computao otimizada baseada no nosso entendimento da fsica computacional. Na
medida em que chegamos a esse limite, a inteligncia de nossa civilizao
continuar em expanso para o resto do universo, at chegar velocidade mxima em que a informao possa se deslocar. Finalmente, todo
o universo ser ocupado com nossa inteligncia. Ns que determinaremos nosso prprio destino e no as foras fsicas que governam a mecnica celeste. Evidentemente, trata-se de uma proposta bastante polmica,
que gerou debates sobre sua factibilidade visualizveis na internet. No
entanto, no h espao nem o nosso propsito aprofundar essa discusso especfica.
Outro personagem imortalista emblemtico o gerontologista britnico Aubrey de Grey, radicado nos EUA. Seu empreendimento tambm
possui vrios portais, textos, vdeos etc. Alis, dele, a exemplo de RK, o
comentrio: marketing pessoal a alma do negcio. Fisionomicamente,
seja coincidncia ou no, as longas barbas de Grey o fazem parecer como
um descendente de Matusalm. Inclusive, um de seus portais a Fundao Matusalm. A temos uma sntese de sua proposta de medicina
regenerativa comoo futuro do cuidado em sade, prometendo curas para
251
tudo desde doena cardaca a diabetes, reduzindo custos dramaticamente

e estendendo a vida saudvel. Mas necessita investimento pblico e coordenao para amadurecer (METHUSELAH FOUNDATION, 2015).
Sua ideia de medicina regenerativa se encontra em outro portal:
denominado SENS Research Foundation. SENS o acrnimo para Strategies for Engineered Negligible Senescence (estratgias para uma senescncia
diminuta construda). A seguir, sua frmula para chegar a tal realizao,
ao lidar com os sete tipos de dano do envelhecimento: perdas celulares ou
reposio lenta de clulas (Parkinson); excesso celular/senescncia celular:
clulas que no se dividem, nem morrem, produzindo secrees lesivas;
acumulao de mutaes em cromossomas, causando cncer; mutaes
em mitocndria que podem acelerar envelhecimento; molculas indigerveis (lixo celular), produzidas pelos processos moleculares no interior
das clulas (aterosclerose, doenas neurodegenerativas); molculas indigerveis (lixo extracelular): restos proteicos (Alzheimer); acumulao de
ligaes cruzadas (crosslinks) proteicos extracelulares: clulas que so
mantidas juntas por novas ligaes qumicas; quando em excesso, produzem perda de elasticidade (arteriosclerose, presbiopia) (SENS RESEARCH
FOUNDATION, 2014). Tambm h, naturalmente, na internet, crticas
s propostas degreyanas, mas, tambm, no cabe nos deter aqui nesses
aspectos.
Comentrios finais
H algumas possibilidades de tratamento analtico foucaultiano
para as questes apresentadas. Pode-se cogitar a dimenso biopoltica do
cuidado de si e da regulao baseada na governamentalidade se manifestando de forma exacerbada. Porm, tambm cabe tentar ir adiante ao
agregar e adaptar o comentrio de Zizek ao indicar que o borramento
das fronteiras entre mquina e organismo est baseado no fato de que a
dinmica do capitalismo de hoje j teria superado a lgica da normalidade
totalizante e adotado a lgica do excesso errtico (ZOURNAZI; MASSUMI, 2002). Quanto mais diversificado e mais errtico, mais conveniente,
uma vez que a normalidade comeou a se fragilizar e as regularidades
252
tornaram-se menos estritas. Esse contexto faz parte da lgica capitalista

de produo de mais-valia. No se trata mais do poder disciplinar institucional (soberano) estabelecer a ordem natural das coisas. o poder do
capitalismo global de produzir mercadorias e nichos de mercado que se
instalou e proliferou dessa forma (Ibid.), mas, tambm, ao mesmo tempo
que se ampliou o terreno precarizado das vias simblicas que existiam
para enfrentar a finitude humana, o mercado se encarrega de oferecer um
cobiado objeto de desejo de consumo: a mais-longevidade a ser propiciada pelas TMs.
Por outro lado, no interior das reflexes sobre as tecnologias biopolticas de preveno, preemptivo um termo utilizado de modos especficos em portugus, mas, aparentemente, h maior amplitude no idioma
ingls, a ponto de ser, inclusive, considerado um paradigma preemptive
paradigm (DIPROSE, 2008). Em sntese, trata-se da interveno antes que
ocorra a ao que venha a prejudicar os planos ou as aes daquele que
precisa antecipar a ao do outro e agir-reagindo ao que supe lhe venha a
ser prejudicial em suma, um ataque preventivo. Trata-se de um conceito
estratgico no mbito blico/competitivo, consideravelmente suscetvel de
ser afetado por reaes adversas em funo de erros de avaliao.
utilizado, por exemplo, em estratgias agressivas militares (a
invaso do Iraque, no ataque preventivo diante das supostas armas de
destruio em massa) ou mesmo no marketing entre empresas/corporaes competidoras. J o verbo preemption indica, sobretudo, a apropriao a priori de algo, o direito de adquirir algo antes de outros, o direito
do governo se apropriar de algo (como uma propriedade) (ONE LOOK
DICTIONARY SEARCH, 2014). Preempo em portugus possui termos
equivalentes: precedncia na compra; compra antecipada; em informtica:
em um ambiente multitarefa, ao ou evento que causa mudana do processamento de uma aplicao para outra (HOUAISS, 2009).
Tambm se verificou um uso especializado na analgesia preemptiva
(mas no s valendo para diagnsticos/teraputicas preventivos utilizando outros frmacos/intervenes) em odontologia, medicina e medicina veterinria, significando, em sntese, algo como eliminar o problema
antes mesmo que ele surja ou d indcios disso, nem dar a oportunidade a
um problema de sequer surgir (DEJEAN et al., 2008; LIPORACI-JUNIOR,
253
2012). Inegavelmente, estamos no territrio das intervenes antecipatrias, condizentes com o mbito de securitizao da nossa poca um
exemplo relativamente trivial: a plula do dia seguinte, preventiva de gravidez, em funo de prtica de sexo inseguro.
Em relao s TMs de longevidade e imortalidade, cabe considerar
que as duas acepes se apresentam oportunas, tanto a preempo, no
sentido de possvel precedncia de alguns ao acesso a elas em detrimento
de outros, como o preemptivo, nas metforas blicas do ataque preventivo
na guerra ao envelhecimento (VINCENT, 2007).
Um dos problemas desse modelo que, em vez de encarar um
evento ameaador sade como prprio ao contexto, sua ocorrncia
ampliada como referncia padronizada de situaes de ameaa sade/
segurana das populaes viventes. E essa ideia tambm extrapolada
para a segurana econmica. Se juntamos a isso uma perspectiva de gesto do medo (pode-se ler riscos), esse modo de pensar conduz a uma
dinmica das polticas de reduo dos danos (e do envelhecimento como
um dano) por meio de medidas de controle tcnico para a sade/segurana, que pretendem proteger o planeta, as naes, os grupos e os indivduos da imprevisibilidade do futuro sem um diagnstico mnimo e
razoavelmente consensual (se que isso vivel) do que seja o presente
(DIPROSE, 2008).
Em outras palavras, essa impossibilidade de xito das propostas de
hiperpreveno (promoo, proteo, preveno, precauo e preempo) com vistas longevidade est vinculada noo de securitizao de
futuro, no interior de uma concepo de um determinado futuro imaginado, por meio da regulao de todos os aspectos da vida contempornea.
De certa forma, tomando o presente como refm de uma ideia de futuro.
No entanto, como saber o que nos reserva o futuro, por mais que os futurologistas da sade garantam altas probabilidades relativas aos cenrios
por eles visualizados (evitando os termos de alto teor mitolgico, como
orculos e profecias)?
Ora, sempre haver uma carncia de informaes e conhecimentos
que no conseguiro debelar os espectros de incerteza e riscos. Por mais
detalhada, acurada, rigorosa que seja a coleta de dados, em s conscincia,
no possvel assumir que venha a se dispor de dados suficientes, cujos
254
clculos de risco sejam satisfatrios para as polticas futuras de gesto dos

riscos por vir. Permaneceremos decidindo sobre riscos a partir de elementos que incluem a suspeita, a arbitrariedade, os excessos de precauo e
os abusos preemptivos diante das ameaas que podem se presentificar
(STOCKDALE, 2013).
Baudrillard (2002) produz reflexes sobre o que ele chama de assassinato do real e crime perfeito, especialmente oportunas no que se refere s
propostas kurzweilianas. O assassinato do real significa, para Baudrillard,
deslocamento da origem, do fim, do passado e do futuro, da continuidade
e da racionalidade. O que se vive um mundo virtual, em que desapareceu
o referente, o sujeito e o seu objeto. Esse estado atual s foi possvel graas
a um crime perfeito, que justamente aquele que destri no somente
a vtima, mas tambm toda a evidncia de que o crime foi cometido. A
sentena de todo esse processo ainda bastante enigmtica. Mesmo que
todos os caminhos apontem para a significativa virtualizao do mundo
ou para a sua iluso radical ocasionada pelo desenfreado desenvolvimento
tecnolgico, no se pode traar um fim seguro.
As preocupaes com longevidade e imortalidade so sintomas do
medo primal da morte como manifestaes do esprito da poca e que servem mercantilizao desse medo. Segundo Bauman (2008), as possveis
estratgias para se lidar com o conhecimento da finitude so: construir
pontes entre vida e morte por meio da promessa de vida eterna da alma;
encenar cotidianamente as mortes de pessoas desconhecidas (banalizao), perdas de pessoas prximas (com variao de vnculos afetivos) e a
morte metafrica pela separao amorosa; mudar o foco da ateno para
a vigilncia e o controle das causas de morte (riscos).
Para alm das frmulas no racionais de vida celestial (por mrito,
por meio da alma imortal), ficar para a posteridade (fama individual)
poderia ser alcanado mediante atos heroicos assim reconhecidos. Agora,
h contos morais que indicam que a razo tecnocientfica e o mercado
podero adiar o sofrimento e a morte ou mesmo nos salvar. A fragilidade
dos laos humanos acentua a desproteo diante da morte. A morte desconstruda, sintonizada com o esprito da modernidade pela fatorizao e
vigilncia constante em busca da preveno integral dos riscos. Essa misso falha a priori diante dos seus limites especialmente, a partir da nfase
255
na perspectiva da responsabilidade individual e da dimenso da imprevisibilidade ; no soa vivel, nem possvel a preveno total dos riscos que
podem nos ameaar, qui nem de grande parte deles.
Uma palavra final sobre as TMs. Pode-se dizer que a era moderna
comeou de fato com a busca compulsria de felicidade status de direito,
dever e propsito maior da vida para aqueles que podem se dar a esse
luxo. Temos, ento, a busca da felicidade como autossatisfao pessoal em
um exerccio que vincula individualismo e capitalismo globalizado. Os
mercados alteram o sonho da felicidade como um estado de vida satisfatria para a busca infindvel dos meios para se alcanar essa vida feliz que
sempre parece estar adiante. O jogo para a busca de felicidade correr,
no chegar.
Em uma sociedade de consumidores, estaremos felizes enquanto
no for perdida a esperana de sermos felizes, mas a busca da felicidade
competitiva. o paradoxo de uma sociedade que estabelece para todos
um padro que a maioria no consegue alcanar. A maioria procura a felicidade onde no pode encontr-la.
Para Elliott (2003), a felicidade ltima o sonho humano de permanncia, longevidade infinita, eternidade do ser. Sofrimento e infelicidade
se tornam problemas de qumica cerebral autossatisfao: bem-estar psquico individual. a vida como projeto de planejamento e gesto da vida
que mapeia, organiza, escolhe e se compara com outros projetos na busca
da felicidade que demanda responsabilidade individual. As TMs atuam
como ferramentas para supostamente produzir um projeto melhor, mais
bem-sucedido, longevo e, se possvel, imortal, de acordo com o contexto
vigente de neoliberalismo sustentvel. A busca da felicidade se torna um
tipo estranho de dever que demanda TMs para garantir que a vida renda
motivos para a autossatisfao maximizada. E melhor ainda: com o aceno
de acesso vida longeva o mais eterna possvel... Uma pena a vida vida
breve daqueles que costumam ficar do lado de fora.
256
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261
Wederson Santos
Modelo social, interdisciplinaridade

e intersetorialidade: desafios s
polticas sociais para a deficincia
no
Brasil
Assistente social e doutor em Sociologia pela Universidade de Braslia.

pesquisador e professor universitrio nas temticas de deficincia,
sade mental, assistncia social, previdncia, servio social e direitos
humanos. Atualmente, coordenador-geral de Promoo dos Direitos
da Pessoa com Deficincia da Secretaria de Direitos Humanos da
Presidncia da Repblica (SDH/PR).
263
Modelo social, interdisciplinaridade e

intersetorialidade: desafios s polticas
sociais para a deficincia no Brasil
Wederson Santos
partir dos anos 1970, o debate nas Cincias Humanas e Sociais sobre
como compreender o fenmeno da deficincia influenciou de forma
decisiva o modo de os pases avaliarem as condies sociais e de sade
de suas populaes. De uma compreenso centrada nos saberes biomdicos, a avaliao da deficincia passou a se basear nos aspectos sociais,
culturais, polticos e atitudinais para descrever a deficincia para alm de
um julgamento reducionista a respeito de padres estticos ou biolgicos
de um corpo com anormalidade. Desse modo, deficincia no mais um
constructo da natureza e mero demarcador de identidade, mas, antes de
tudo, uma relao social, histrica e poltica de poder que inscreve os corpos com variaes em situaes de desigualdade e opresso.
Assentar a deficincia enquanto uma relao permeada por desigualdades e opresso significa redirecionar o modo como preciso dar
respostas para reparar as injustias enfrentadas pelas pessoas com deficincia. O denominado modelo social da deficincia, inaugurado no Reino
Unido ao longo dos anos 1970, foi responsvel por fragilizar o paradigma
biomdico da deficincia, que, durante muito tempo, teve a hegemonia da
autoridade cientfica para explicar o que era a deficincia (DINIZ, 2007).
Essa mudana trouxe consequncias ao deslocar a deficincia meramente
como um problema localizado na esfera da sade e dos avanos tecnolgicos para uma mudana em que se exigem investimentos em polticas
pblicas e sociais que promovam a igualdade entre pessoas com e sem
deficincia.
O modelo social da deficincia teve origem nos movimentos sociais
das pessoas com deficincia, que pautaram a insuficincia do paradigma
264
biomdico em descrev-la como uma experincia de desigualdade e

opresso (Ibid.). Aos poucos, o modelo social adentrou os espaos acadmicos, favorecendo uma profunda reviso das teorias sociais que ofereciam lentes analticas para as situaes de opresso pelo corpo em trajetria semelhante de outras temticas, como o feminismo, as teorias de
gnero e antirracistas, que tambm denunciaram construes histricas
de opresso. Aps esse movimento, o prximo passo passou a ser a reviso
de marcos legislativos e jurdicos ao redor do mundo para levar adiante
incorporaes de princpios do modelo social nas polticas pblicas voltadas para as pessoas com deficincia.
Depois de um intenso processo de reviso da Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (CIDID) ouInternational Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), de
1980, a Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou a Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), em 2001. A
CIF baseou-se no debate da sade coletiva e da epidemiologia contempornea, alm dos princpios oferecidos pelo modelo social da deficincia, e buscou oferecer uma ferramenta capaz de avaliar situaes de sade globais em
que as pessoas esto inseridas (CIF, 2003). A CIF diferencia-se da Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID) por
esta se preocupar com as causas das doenas, enquanto a CIF centra esforos na avaliao das consequncias para a vida da pessoa de uma condio
de sade especfica (doena, deficincia e incapacidade) que pode levar a
restries de participao social na vida cotidiana e comunitria.
Em 2006, a Organizao das Naes Unidas (ONU), em Assembleia
Geral, aprovou a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia. De forma indita, houve ampla participao democrtica das pessoas
com deficincia na discusso e elaborao do referido documento. Em seu
primeiro artigo, a conveno da ONU estabelece que
pessoas com deficincia so aquelas que tm impedimentos de longo prazo
de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interao
com diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na
sociedade em igualdades de condies com as demais pessoas (2009a, [online]).
265
De um lado, a utilizao da CIF como diretriz orientadora das polticas pblicas e sociais, como prev a OMS, estabelece um conjunto de
desafios s aes pblicas, que devem reparar injustias baseadas nas
diretrizes do modelo social da deficincia. De outro, a incorporao da
conveno da ONU ao direito interno brasileiro, pela ratificao da conveno em 2008 pelo Congresso Nacional, requer um conjunto de prticas
para a correta aplicao de seus princpios. O objetivo deste artigo apresentar uma anlise da institucionalizao das diretrizes e dos princpios
da Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia, da ONU,
luz do debate da interdisciplinaridade e da intersetorialidade nas polticas
sociais, com a finalidade de apontar os principais desafios para o fortalecimento do modelo social da deficincia no pas.
Ps-Constituio de 1988 e as polticas sociais para as

pessoas com deficincia
De acordo com Pereira (2014), a poltica social se impe como um

conceito complexo, que no condiz com a ideia pragmtica de mera proviso, ato governamental, receita tcnica ou decises tomadas pelo Estado e
alocadas verticalmente na sociedade. A apreenso da poltica social exige
um esforo aprofundado de conhecimento dos seus movimentos, tendncias e relaes (Ibid,). Assim, as polticas sociais acabam por constituir um
conjunto complexo de naturezas e funes capazes de constituir uma rede
de proteo social tal que os direitos de cidadania so alcanados para a
concretizao de necessidades humanas bsicas das pessoas. Por sua vez,
para Castel (2005), proteo social a condio de possibilidade para que
as pessoas formem uma sociedade no meio da qual os indivduos tm
acesso a um conjunto de recursos e direitos para manter relaes de interdependncia com todos.
Segundo Di Giovanni (1998), para compreender o significado
de proteo social preciso localizar as formas institucionalizadas nas
sociedades para proteger parte ou o conjunto de seus membros de certas experincias naturais ou sociais decorrentes de momentos especficos,
tais como idade, doena, privaes materiais, restries de habilidades,
266
desigualdade na promoo de oportunidades, desvinculaes ao mundo

do trabalho etc. A proteo social se efetiva por meio de mecanismos de
redistribuio de recursos, tendo como objetivos beneficiar aqueles desprotegidos pela eficcia do sistema econmico, favorecer a igualdade de
oportunidades e reduzir desigualdades ligadas a fatores negativos que
reduzem as potencialidades e a autonomia das pessoas. Para tanto, a proteo social depende de relaes econmicas, polticas, sociais e culturais
que so modeladas a depender de cada contexto especfico.
Desse modo, analisar a proteo aos direitos das pessoas com deficincia no Brasil significa, antes de tudo, contextualizar a insero brasileira no cenrio econmico global. Os sistemas de seguridade social tendem a se estruturar com a referncia da organizao social do trabalho,
apesar de constiturem-se de forma bastante diferenciada em cada pas,
em decorrncia de questes estruturais e conjunturais. Essa organizao
depende da insero do Brasil na diviso internacional do trabalho, do
nvel de desenvolvimento socioeconmico do pas, do grau de industrializao, da formao do mercado de trabalho, entre outros demarcadores,
como a legislao fabril e da seguridade social. Dessa forma, os desafios
para a proteo social das pessoas com deficincia no Brasil tero relao
direta com tais caractersticas que demarcam o lugar de inscrio das pessoas no mundo do trabalho, o que certamente ser diferente dos pases de
capitalismo central.
Por exemplo, a seguridade social brasileira, inaugurada com a Constituio Federal de 1988, incorporou princpios de dois modelos: da lgica
do seguro (contributiva, como a Previdncia Social) e da lgica universal
(como a sade, alm da lgica no contributiva da assistncia social).
Entretanto, a necessria afirmao constitucional do sistema de seguridade social no pas no final dos anos 1980 no foi suficiente para criar condies objetivas a partir dos anos 1990 para a materializao da proteo
social ampliada a todos os cidados e s pessoas com deficincia, em particular (BOSCHETTI, 2006). A seguridade social, dependente em grande
medida da lgica contributiva da previdncia, abriu flancos no sistema de
proteo social, somente amenizados ao longo dos anos 2000 com a emergncia do Sistema nico de Assistncia Social em 2004.
267
a partir desse cenrio que deve ocorrer a anlise da incorporao nas polticas sociais dos princpios da Conveno sobre os Direitos
das Pessoas com Deficincia da ONU, de 2006, incorporada ao ordenamento jurdico brasileiro em 2009. Como diferentes formas de abordagem
dos direitos podem esboar diferentes perspectivas, pois o enfoque dos
direitos uma das principais ferramentas de organizao da vida social
e poltica, as protees garantidas podem provocar a alterao do quadro
social em que determinada sociedade se encontra (EDMUNDSON, 2006;
ROIG, 2006). Nesse sentido, no auge das lutas e articulaes polticas dos
anos 1980 no Brasil, os movimentos sociais ligados s causas da deficincia
compreenderam essa concepo e foram responsveis pela reivindicao
de diversos direitos assegurados no texto constitucional (FIGUEIRA, 2008;
SASSAKI, 1990). Essa articulao poltica no foi diferente no momento
da ratificao da conveno da ONU, com status constitucional, em 2008
(DINIZ; BARBOSA; SANTOS, 2009).
A articulao de diversos movimentos sociais e a presso poltica
e social no perodo da Constituinte no final dos anos 1980 deixou o tema
da deficincia em destaque. Educao, mundo do trabalho, acessibilidade
e assistncia social passaram a contar com diretrizes constitucionais que
favoreceram o surgimento de diversas polticas para atender s reivindicaes por incluso e cidadania das pessoas com deficincia a partir dos
anos 1990. No entanto, tal cenrio apresenta avanos modestos ao lado de
muitos desafios a serem superados nas ltimas duas dcadas, como pode
ser verificado nas polticas de educao inclusiva, mercado de trabalho,
remoo de barreiras arquitetnicas, acessibilidade, polticas de esporte,
lazer e cultura, dentre outras. Dessa forma, em 2008, a Conveno sobre os
Direitos das Pessoas com Deficincia passou por apreciao do Congresso
Nacional, o que permitiu que esse instrumento jurdico internacional de
direitos humanos passasse a ter status constitucional em sua aplicao no
direito interno brasileiro.
268
A Conveno e os desafios no caso brasileiro

A abordagem que se faz sobre a deficincia, principalmente, nos
ltimos anos, como um dos temas na esfera dos direitos fundamentais,
sem dvida, revolucionria do ponto de vista das condies que se criam
para mudar a realidade das pessoas com deficincia. Nos ltimos anos,
diversos pases democrticos tm despendido esforos para estabelecer
marcos legais e polticas pblicas para oferecer respostas ideia de que
incluso e proteo social, ou seja, o direito de participar na sociedade
em igualdade de condies com as demais pessoas, so necessariamente
direitos fundamentais de todos. Quando o Estado no promove tais aes
pblicas, ele contribui para a reproduo das condies que mantm as
desigualdades.
Nessa concepo, em Assembleia Geral em 2006, a ONU aprovou
a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia como um dos
marcos legais e jurdicos mais importantes at ento para a proteo dos
direitos humanos das pessoas com deficincia, estabelecendo atribuies
aos Estados partes que incorporassem a conveno. A inovao das concepes da conveno se deve, principalmente, a quatro motivos: demarcou a mudana da assistncia para os direitos das pessoas com deficincia, provocando alteraes nos marcos normativos dos pases signatrios;
introduziu o idioma da igualdade para conceder tratamento igualitrio s
pessoas com deficincia; reconheceu a necessidade da autonomia com
apoio para as pessoas com deficincia; e tornou a compreenso da deficincia como parte da experincia humana (DHANDA, 2008). A conveno
tem a capacidade de contestar a crena que, durante anos, fez parte de
valores sociais e culturais em muitos pases: que uma vida com deficincia
menos valiosa e que, por isso, a proteo a uma vida com deficincia
pode passar a contribuir para a valorizao da diversidade humana.
Pelo texto da conveno, o propsito do documento a promoo e
a proteo dos direitos humanos para assegurar o exerccio pleno e equitativo de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais por todas
as pessoas com deficincia, promovendo o respeito dignidade humana
(BRASIL, 2009a). Esse propsito lana luz de forma efetiva para a plena
aplicao de polticas pblicas e sociais que sejam capazes de materializar
269
direitos fundamentais das pessoas com deficincia. Tal prerrogativa no

chega, por um lado, a ser um tratamento especial s pessoas com deficincia no bojo da materializao das polticas pblicas frente a outros pblicos
especficos, mas, por outro lado, desafia o funcionamento do Estado brasileiro a encontrar solues e alternativas para a implementao de aes
que dialoguem com o exerccio da cidadania e de espaos que promovam
a autonomia dos sujeitos.
Estudos mostram que as pessoas com deficincia tm menos anos
de escolaridade que as demais pessoas, vivem em famlias mais pobres,
no conseguem se empregar, encontram grandes barreiras de mobilidade
urbana, de acesso escola, poltica de lazer e cultura, tm dificuldades
de acesso a cuidados pessoais e ateno em sade, entre outros (BRASIL, 2015; NERI; SOARES, 2004; PIRES, 2009; SOUZA; CARNEIRO, 2007;
VAITSMAN; ANDRADE; FARIAS, 2009). nesse contexto que a materializao das polticas sociais no Brasil desafiante, principalmente, para o
grupo das pessoas com deficincia, o que torna a incorporao dos princpios da conveno da ONU nas polticas pblicas brasileiras ainda mais
complexa.
Interdisciplinaridade e intersetorialidade nas polticas

sociais
O modelo social passou a considerar a questo da deficincia como

um problema socialmente construdo, relacionado com os obstculos
integrao plena dos indivduos na sociedade. No um atributo individual, mas sim um conjunto complexo de condies, criadas ou agravadas,
pelo contexto social. Essa reinterpretao da deficincia na perspectiva
do modelo social a redescreve como uma restrio de participao das
pessoas com deficincia na sociedade em igualdade de condies com as
demais pessoas. Esse enfoque se baseia na avaliao das diversas barreiras
(econmicas, polticas, culturais e atitudinais) encontradas pelas pessoas
em seu cotidiano. Isto , a deficincia no produto das falhas individuais,
mas uma questo criada socialmente (BARNES, 2009).
270
Grande parte dos princpios do modelo social foi incorporada na

CIF, o que favoreceu a aplicao dos princpios do modelo social nas polticas voltadas para as pessoas com deficincia em diversos pases. A CIF
permite avaliar as situaes da deficincia, porque avalia a funcionalidade
como aspectos positivos da interao entre um indivduo (com determinada condio de sade) e seus fatores contextuais (fatores ambientais
e pessoais) (CIF, 2003). Dessa forma, quando a interao se d de modo
negativo, ocorrem as situaes de deficincia. Isto , a CIF chega s deficincias pela avaliao das consequncias dos impedimentos (condies e
estados de sade), e no pelas causas deles.
A CIF foi adotada no Brasil a partir de 2003 e desde ento passou
a influenciar as polticas sociais voltadas para as pessoas com deficincia
(Ibid.). De modo embrionrio nas polticas de sade e de mobilidade no
transporte pblico e de forma mais incisiva na poltica de assistncia social
em 2007, o Brasil deu incio incorporao dos princpios do modelo social
em suas polticas, seus programas e suas aes direcionadas s pessoas
com deficincia antes mesmo da adoo da conveno da ONU em 2009
no pas (BRASIL, 2007; PIRES, 2009). Utilizar as diretrizes da CIF como
orientadoras das polticas pblicas tem o objetivo principal de fragilizar a
hegemonia do modelo biomdico, que, durante anos, descreveu e avaliou
as deficincias.
Em grande medida, a centralidade do poder biomdico na caracterizao das deficincias faz com que a apreciao e a consequente interveno para reparar injustias vida das pessoas com deficincia encontrem
desafios. Para Castel,
medicalizar um problema mais desloc-lo do que resolv-lo, porque
autonomizar uma de suas dimenses, trabalh-la tecnicamente e, assim,
cobrir sua significao scio-poltica global, a fim de torn-la uma pura
questo tcnica, adscrita competncia de um especialista neutro (1978,
p. 189).
nesse sentido que a abordagem biopsicossocial da CIF ganha

importncia para as polticas sociais.
271
Dessa forma, dois dos principais objetivos na utilizao da CIF

acabam tambm por se transformar nos principais desafios para implement-la: como avaliar as pessoas com deficincia na perspectiva biopsicossocial? Como intervir na realidade das pessoas com deficincia, a fim
de reparar injustias, superar barreiras, garantir necessidades bsicas e
fomentar a cidadania por meio do atendimento integral s suas demandas? Para o primeiro questionamento, preciso aprofundar a discusso
da interdisciplinaridade como diretriz de atuao dos profissionais envolvidos na materializao de polticas sociais. Por sua vez, para o segundo
bloco de desafios, a discusso da intersetorialidade nas polticas sociais se
transforma em pressuposto fundamental para o modo como as respostas
pblicas devem atender s demandas por justia e igualdade das pessoas
com deficincia.
A interdisciplinaridade nas polticas sociais voltadas para a deficincia diz respeito, sobretudo, ao modo como as avaliaes das pessoas
com deficincia devem ocorrer, a fim de selecionar quais so as pessoas
que devem ter acesso a bens, servios, programas e polticas especficas.
Trata-se do momento pericial, que estabelece as portas de entrada das
pessoas s polticas pblicas. Se, antes, o pragmatismo da Classificao
Internacional de Doenas e Problemas relacionados Sade circunscrevia
um terreno limitado e, para alm disso, um arsenal objetivo para lidar com
as avaliaes da deficincia, atualmente, com a perspectiva da CIF e da
prpria conveno da ONU, avaliar quem so as pessoas com condies
de sade que experimentam deficincia no deve prescindir da perspectiva biopsicossocial para assentar a deficincia na sua dimenso relacional
com o meio social e as barreiras.
A interdisciplinaridade nas polticas sociais se impe no como uma
proposta de destruio da especializao, j que esta configura o particular
que se realiza no universal e vice-versa, mas como um convite ou alerta ao
especialista para que ele se torne tambm sujeito da totalidade (PEREIRA,
2014). A interdisciplinaridade, nessa perspectiva, pressupe que haja
complementaridade, horizontalidade e inter-relao entre os saberes que
compem equipes e/ou instituies que realizam processos de avaliao
das pessoas com deficincia. E no se est querendo chamar a ateno
apenas para o momento inicial de diagnsticos de base etiolgica para fins
272
de intervenes de sade e teraputicas, mas lanar luz sobre os processos

amplos, dinmicos e contnuos de relao de profissionais envolvidos em
polticas pblicas e demais intervenes, nas quais a avaliao das pessoas
com deficincia deve fortalecer os princpios do modelo social presentes
na CIF e na conveno.
A centralidade dos saberes biomdicos ocupou um lugar importante
no processo histrico, que foi circunscrevendo explicaes e destinaes s
pessoas com deficincia (CORBIN, 2006). Isto , antes da estruturao da
medicina moderna, a deficincia, por um lado, estava sujeita a explicaes
de carter mstico e religioso, cuja interveno quase sempre resultava em
prticas sociais de vis corretivo, moralista e discriminatrio (Ibid.). Por
outro lado, o saber mdico soube desmistificar a deficincia, mas a essencializou e naturalizou, na medida em que o paradigma dos saberes biomdicos passou a redescrever um corpo deficiente enquanto um desvio da
norma, portanto, possvel de correo e cura. Esse movimento, importante
para trazer a deficincia para o campo das intervenes modernas, trouxe
consequncias difceis de superar, principalmente, no que tange necessidade de atender s demandas legtimas das pessoas com deficincia, alm
daquelas ligadas a intervenes de sade, como acesso a direitos sociais,
alteraes legislativas para a incluso universal, proteo dignidade na
diversidade e na dependncia, entre outras. Dessa forma, a interdisciplinaridade tem papel decisivo para suplantar a centralidade biomdica e,
ao mesmo tempo, fortalecer o paradigma do modelo social da deficincia.
A interdisciplinaridade sugere, pois, relao de reciprocidade entre
saberes distintos com suas contradies especficas e inerentes, tendo em
vista a recomposio da unidade segmentada do conhecimento, que, na
realidade, no compartimentalizado. Alm disso, na interdisciplinaridade, os saberes se interpenetram a fim de modificar e enriquecer as prticas profissionais (PEREIRA, 2014). Nesse sentido, a multidisciplinaridade,
isto , o conjunto de mltiplos saberes que compem uma prtica, deve
ter a interdisciplinaridade como modelo de atuao e princpio orientador
para sedimentar e fortalecer a compreenso de que, antes de ser demarcadora de identidades, a deficincia uma relao social em que as pessoas
experimentam restries de participao em virtude de no adaptaes
dos ambientes e de estruturas e atitudes discriminatrias.
273
Ao lado da prtica da interdisciplinaridade, a intersetorialidade

ganha cada vez mais fora como uma diretriz para as polticas sociais. Para
as aes direcionadas s pessoas com deficincia, no diferente. A intersetorialidade entendida como instrumento de otimizao de saberes, de
competncias, por meio de relaes sinrgicas, das polticas setoriais em
prol de um objetivo comum para alcanar uma prtica social compartilhada (Ibid.). Intersetorialidade nas polticas sociais requer pesquisa, planejamento e avaliao para a realizao de aes conjuntas e integradas
entre diversas aes com funes e objetivos distintos, buscando a complementaridade dessas aes a fim de potencializar os objetivos a serem
alcanados por determinadas polticas sociais na viso integral para o
atendimento das demandas dos sujeitos (Ibid.). Isto , por meio da intersetorialidade, as polticas sociais tm mais condies de alcanar os objetivos de ateno integral s demandas apresentadas pelas pessoas com
deficincia.
Por exemplo, quando chega a um servio de sade, esse local
expressa apenas uma das frentes para atender a uma demanda das pessoas com deficincia. No entanto, uma demanda de sade pode ter determinantes relacionados educao, ao trabalho e emprego, assistncia
social, previdncia, mobilidade, ao acesso cultura e ao lazer, de modo
que o servio de sade tem de levar essa dimenso para uma ateno integral das demandas apresentadas, por meio do trabalho articulado com os
demais setores e polticas. Para que tal demanda em sade seja efetiva,
preciso haver a relao da sade com as reas de assistncia social, previdncia, educao, trabalho e emprego, esporte e lazer e cultura, entre
outras. A intersetorialidade permite uma nova frente de atuao nas polticas sociais, para que tanto as aes tenham essa prtica como objetivo
quanto os profissionais atuem nessa perspectiva, orientando-os no fazer
tcnico-profissional das equipes que atendem pessoas com deficincia.
Alm disso, iniciativas governamentais tm papel crucial para
favorecer a intersetorialidade nas polticas sociais, principalmente, porque intersetorialidade tem a ver com o modo como as polticas e demais
aes pblicas j existentes devem atuar de forma conjunta e integrada,
visando o atendimento das demandas apresentadas pelos usurios. No
caso das pessoas com deficincia, desde 2011, tem-se no Brasil o exemplo
274
do Plano Nacional dos Direitos das Pessoas com Deficincia Viver sem
limite, institudo pelo Decreto no 7.612 (BRASIL, 2011a). Ao todo so 15
ministrios com atribuies especficas no Viver sem limite, que, em seu
artigo 3, estabelece como diretrizes, por exemplo: a garantia de um sistema educacional inclusivo;a ampliao da participao das pessoas com
deficincia no mercado de trabalho; a ampliao do acesso das pessoas
com deficincia s polticas de assistncia social e de combate extrema
pobreza;a ampliao e qualificao da rede de ateno sade da pessoa
com deficincia, em especial os servios de habilitao e reabilitao;alm
dapromoo do acesso, do desenvolvimento e da inovao em tecnologia
assistiva. Aes como essas, da Unio, de estados e municpios, podem
favorecer sobremaneira a intersetorialidade das aes pblicas.
O caso das polticas de assistncia social e de previdncia

social no Brasil
Uma das primeiras polticas que adotou na ntegra o conceito de
pessoa com deficincia da conveno da ONU foi a poltica de assistncia social, por meio do Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia
Social (BPC), da Lei Orgnica da Assistncia Social, em 2011 (BRASIL,
2011b). Criado em 1993, o BPC um dos maiores programas de transferncia de renda do Brasil e responsvel pela garantia de um salrio
mnimo mensal a mais de 3,1 milhes de pessoas idosas com 65 anos
ou mais e pessoas com deficincia que no tenham meios de prover sua
sobrevivncia, nem de t-la provida pela famlia. Junto ao Programa Bolsa
Famlia, o BPC visto como estruturante da poltica de assistncia social
(VAITSMAN et al., 2009).
O caso do BPC emblemtico para analisar os desafios de implementar as diretrizes do modelo social, porque, antes mesmo de adotar o
conceito da conveno em 2011, a legislao do benefcio assistencial j
utilizava as diretrizes da CIF desde 2007 para avaliar as pessoas com deficincia requerentes da proteo social (BRASIL, 2007; SANTOS, 2010).
Aps mais de dez anos utilizando diversos modelos distintos de avaliar
as pessoas com deficincia, o Ministrio do Desenvolvimento Social e
275
Combate Fome, rgo responsvel pela gesto do benefcio assistencial,

decidiu adotar, em 2007, a CIF no momento pericial para a concesso do
benefcio, a fim de incorporar o modelo social, substituindo a hegemonia
biomdica no processo de avaliao das deficincias para a concesso do
benefcio. Desse modo, quando houve a ratificao da conveno da ONU
com status constitucional no Brasil, em 2008, o funcionamento do BPC j
estava mais sensvel incorporao dos princpios da conveno.
A necessidade de aperfeioamentos constante em qualquer poltica pblica e, no caso do BPC, no diferente. O processo de avaliao
das deficincias para a concesso do benefcio assistencial j passou por
diversas melhorias desde 2007 e em 2015 chega a sua terceira verso dos
instrumentos de avaliao, o que denota o quanto a implementao dos
princpios do modelo social so desafiantes, e os ajustes contnuos, necessrios (BRASIL, 2009b; 2011c; 2015). Com a incorporao do conceito de
deficincia da conveno em 2011 na legislao do benefcio assistencial,
o principal desafio passou a ser encontrar formas adequadas de avaliao
dos impedimentos de longo prazo, conforme dispe a conveno (BRASIL, 2009b). No caso do BPC, foi estabelecido que longo prazo so aqueles
impedimentos acima de dois anos (BRASIL, 2011c). Se, por um lado, isso
traz objetividade ao processo de avaliao, essa delimitao em dois anos
pode tambm trazer consequncias para o escopo da proteo social do
benefcio assistencial, quando no estendido a pessoas com impedimentos de menor durao, mas que poderiam reunir as condies necessrias
para se ter acesso proteo social.
Uma segunda poltica no pas que passou a adotar o conceito de
pessoa com deficincia de acordo com o que estabelece a conveno da
ONU e, portanto, em conformidade com o paradigma do modelo social
da deficincia foi a poltica de previdncia social. Isso se deu por meio do
processo de avaliao da aposentadoria por idade ou tempo de contribuio das pessoas com deficincia em razo da publicao da Lei Complementar n 142, de 2013 (BRASIL, 2013a). A LC n 142 de 2013 teve o
objetivo de oferecer tratamento diferenciado s pessoas com deficincia
no momento da requisio da aposentadoria, ao estabelecer que, se as
pessoas do Regime Geral de Previdncia Social forem consideradas com
deficincia leve, moderada ou grave, elas se aposentaro, respectivamente,
276
dois, seis ou dez anos mais cedo, quando comparado s pessoas sem deficincia (BRASIL, 2003).
Em conformidade com que estabelece o artigo 5 da conveno,
como as medidas especficas que forem necessrias para acelerar ou
alcanar a efetiva igualdade das pessoas com deficincia no sero consideradas discriminatrias (BRASIL, 2009a, [on-line]), a LC n 142 de
2013 teve o objetivo de aperfeioar a poltica previdenciria voltada para
as pessoas com deficincia, bem como de incorporar as diretrizes tanto
da conveno quando da CIF ao processo de avaliao das pessoas com
deficincia requerentes da proteo previdenciria (BRASIL, 2014). Como
estabelece a Portaria conjunta n 01 de 2014, a avaliao da deficincia
para os requerentes da aposentadoria da LC n 142 ser realizada pela
percia mdica e pelo servio social do Instituto Nacional do Seguro Social,
a fim de caracterizar a deficincia e os impedimentos de longo prazo, alm
de estabelecer a gradao em deficincias leve, moderada e grave, como
prev a lei (Ibid.). Assim como no caso do BPC, na LC n 142 busca-se
garantir a interdisciplinaridade como uma diretriz a ser considerada no
processo de avaliao das deficincias.
Desde quando passou a vigorar a avaliao das pessoas com deficincia requerentes da aposentadoria de acordo com a LC n 142, em
maro de 2014, mais de 39 mil pessoas foram avaliadas e houve quase 13
mil caracterizaes de deficincia nos termos da lei aptas a concesses
de aposentadoria adotando os novos critrios.1 O decreto publicado em
novembro de 2014, garantindo o incio das avaliaes das pessoas com
deficincias requerentes da aposentadoria, especificou que, pelo perodo
de dois anos, o processo de avaliao das pessoas com deficincia passaria
por acompanhamentos e aperfeioamentos, com o objetivo de aprimorar, sobretudo, o instrumento utilizado no processo de avaliao (BRASIL,
2013b, 2014; FRANZOI et al., 2013). O processo de aprimoramento constante do instrumento de avaliao diz respeito, sobretudo, s formas de
gradao das deficincias, mas tambm s melhorias necessrias para promover a interdisciplinaridade no processo de avaliao, o que pode forta-
1 Dados internos de gesto fornecidos pelo Instituto Nacional do Seguro Social.
277
lecer em grande medida os princpios do modelo social dispostos tanto na

CIF quanto na conveno da ONU.
Consideraes finais
longo e desafiante o caminho para a incorporao das diretrizes
do modelo social da deficincia, que institui um novo paradigma de compreenso para a interveno das aes pblicas voltadas para a pessoa
com deficincia. O caso brasileiro emblemtico, porque os desafios para
a institucionalizao dos princpios da conveno no tm sido suficientemente paralisantes. Isto , diante das complexidades na gesto e implementao das polticas sociais, tem havido relativo sucesso na empreitada,
como demonstram os casos da poltica assistencial, por meio do Benefcio
de Prestao Continuada (BPC), e tambm da legislao previdenciria,
por meio da aposentadoria das pessoas com deficincia, instituda pela Lei
Complementar n 142.
A necessidade de aprimoramentos constantes do processo de avaliao das deficincias tem sido um imperativo na legislao tanto do BPC
quanto da Lei Complementar n 142, principalmente no que se refere
interdisciplinaridade entendida como a troca de diferentes saberes, enriquecendo um e outro campo de saber (como no caso do BPC e da LC n
142, tm-se a percia mdica e o servio social do INSS) no processo de
avaliao das deficincias, a fim de incorporar o que preceitua o modelo
social da deficincia.
Alm disso, as polticas sociais voltadas para as pessoas com deficincia necessitaro, a partir de agora, potencializar cada vez mais a intersetorialidade como condio para atender de forma conjunta e integrada as
diversas demandas apresentadas pelas pessoas com deficincia. A intersetorialidade deve ser entendida para alm de um mero ajuste, devido
s incompletudes das diversas polticas setoriais, buscando alcanar
mecanismos para dinamizar e fortalecer os objetivos de todas as polticas
sociais de forma integral. Os avanos verificados na poltica de assistncia social e de previdncia social, como analisado anteriormente, devem
ser fator motivador s demais polticas, como sade, trabalho e emprego,
transporte, cultura e lazer, esportes, entre outras, capazes de levar adiante
278
os princpios estabelecidos na conveno que resultem em mudanas de

prticas para a valorizao dos direitos humanos e da cidadania das pessoas com deficincia.
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1o de outubro de 2003, acresce pargrafo ao art. 162 do Decreto no 3.048, de 6 de
maio de 1999, e d outras providncias. 2007. Disponvel em: http://planalto.gov.
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BRASIL. Portaria Conjunta MDS/INSS no 01, de 24 de maio de 2011. Estabelece os
critrios, procedimentos e instrumentos para a avaliao social e mdico-pericial
279
da deficincia e do grau de incapacidade das pessoas com deficincia requerentes

do Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social. Revoga com ressalva
a Portaria Conjunta MDS/INSS n 01, de 29 de maio de 2009, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 24 maio 2011. 2011c.
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281
Um novo jeito de pensar:

Panorama do debate global sobre
polticas de drogas e o que esperar
do futuro
Jornalista, diretor de redao da revista Superinteressante e autor do

livro O Fim da Guerra, sobre novos modelos de polticas de drogas
283
Um novo jeito de pensar

Panorama do debate global sobre polticas de
drogas e o que esperar do futuro
sar substncias psicoativas tem sido uma caracterstica de praticamente qualquer comunidade humana, desde as cavernas de tempos
nmades at as megalpoles contemporneas. Das sociedades tribais aos
grandes imprios, dos reinos medievais s naes modernas, muito difcil encontrar um nico exemplo de agrupamento humano em qualquer
regio do mundo onde no haja pelo menos uma substncia alteradora
da conscincia, seja para uso medicinal, religioso, recreativo ou alguma
combinao dessas trs esferas.1
Essas substncias so por natureza perigosas, afinal mexem com a
essncia daquilo que somos: a forma de nosso crebro perceber o mundo.
Por isso, sempre foram tratadas com muito cuidado. Tradicionalmente, por
milnios, o principal instrumento que a humanidade usou para lidar com
o uso de drogas foi a cultura e no a lei.
Em cada sociedade de cada lugar do mundo, sempre houve uma
srie de regras, interdies e rituais regulando o uso das drogas, de maneira
a reduzir seus riscos e danos.2 Essas regras quase nunca eram escritas. No
passavam de memes3, que surgiam mais ou menos espontaneamente e
iam passando de indivduo para indivduo, de gerao a gerao, lentamente se adaptando aos tempos, influenciando comportamentos.
1 Um bom ensaio sobre as possveis explicaes evolutivas para o uso de drogas pela humanidade pode ser encontrado no livro The Botany of Desire, de Pollan (2002).
2 O livro Drogas e Cultura: Novas Perspectivas, organizado por Labate et al. (2008), traz uma srie
de exemplos de como essa regulao pela cultura se d.
3 A teoria dos memes, como so denominadas as unidades mnimas de informao cultural,
anlogas aos genes, que so as unidades mnimas de informao gentica, uma criao do bilogo evolucionista Richard Dawkins, em seu clssico O Gene Egosta, de 1976.
284
Ao longo da histria, houve algumas raras experincias mais formais de controle. Por exemplo: a Frana napolenica proibiu o consumo
de maconha no Egito ocupado, em 1798. Mas leis como essa sempre foram
raridades histricas excees localizadas em meio a um mundo no qual
a regra eram sutis controles culturais.
Foi assim at o sculo XX, quando, subitamente, a humanidade
resolveu experimentar uma nova estratgia para lidar com as drogas: a
proibio. Ao longo da primeira metade do sculo passado, diversas regies foram decretando leis que criminalizavam o comrcio e o uso de certas
drogas, e, gradualmente, o rigor dessas leis foi crescendo. Na dcada de
1970, o presidente americano Richard Nixon batizou essa nova poltica
global que tomava forma: Guerra s Drogas. O sculo chegou ao final com
praticamente todos os pases do mundo impondo leis criminais severas
para coibir o comrcio e o uso de drogas muitas vezes mais severas at
do que as leis para punir homicdio. Era o pice da Guerra s Drogas.
Ao que tudo indica, esse pice est passando. Embora a proibio
continue vigorando em quase todos os pases do mundo para quase todas
as substncias psicoativas (com algumas excees notveis, como as drogas produzidas pelas indstrias farmacutica, do lcool e do tabaco), h
por todos os lados indcios de que o pndulo chegou ao extremo e comea
a voltar. Estamos assistindo a uma constatao bastante generalizada de
que a Guerra s Drogas foi um imenso fracasso, j que no apenas no
resolveu os problemas ligados ao uso de drogas, mas criou uma srie de
outros, alguns muito mais graves que os que se tentou solucionar.
Por exemplo, ela aumentou a violncia, porque criou um mercado
imensamente lucrativo sem nenhuma fiscalizao ou regulao do Estado.
Com isso, produziu um incentivo para que grandes organizaes criminosas se formassem, de maneira a disputar esses mercados. Criou tambm
uma imensa fonte de renda que enriqueceu essas organizaes. Outro
efeito colateral da Guerra s Drogas em certos pases, inclusive o Brasil,
foi um processo de encarceramento em massa, principalmente entre as
classes mais baixas e as minorias tnicas, mais vulnerveis ao policial,4
4 Uma boa anlise dos motivos pelos quais a Guerra s Drogas tende a levar ao encarceramento
preferencial de minorias tnicas, classes mais baixas e indivduos mais jovens est em Drugs and
Drug Policy: What everyone needs to know, de Kleiman, Caulkins e Hawken (2011).
285
o que institucionaliza o racismo e desmoraliza o Estado perante esses grupos. Sem falar que um mercado to rentvel s sombras da lei acaba se
tornando uma fonte inevitvel de corrupo, o que corri as instituies e
enfraquece a democracia.
Um marco da mudana de mar no debate sobre drogas foi o ano de
2011, quando vrias das principais lideranas polticas que comandaram a
Guerra s Drogas nos anos 1990 fizeram uma declarao conjunta assumindo seu fracasso e sugerindo uma mudana de curso no novo sculo,
rumo a uma regulao mais flexvel e eficaz (GLOBAL COMISSION ON
DRUG POLICY, 2011). Mundo afora, a maioria dos sistemas polticos tem
reagido lentamente a essa mudana de mentalidade, porque a opinio
pblica tende a instintivamente preferir abordagens mais rgidas, devido
ao medo generalizado que as drogas causam.
Mesmo assim, comeam a pipocar em vrias partes do mundo,
especialmente nas Amricas e na Europa, experimentaes com leis
menos rgidas e mais cheias de sutilezas, que se propem a regular o uso
de drogas, em vez de simplesmente proibir tudo. Ou seja: uma regulao complexa, sem respostas nicas, algo talvez mais parecido com os sistemas baseados na cultura que a humanidade adotou por milnios para
lidar com as drogas.
*
Duas escolas de pensamento dominaram as polticas pblicas sobre
drogas na segunda metade do sculo XX: a Guerra s Drogas (GD) e a
Reduo de Danos (RD). A GD, concebida pelos Estados Unidos a partir
da burocracia do governo federal, parte do princpio de que drogas so por
definio ruins e devem ser implacavelmente combatidas a produo
tem que ser destruda, todas as pessoas envolvidas devem ser encarceradas, todo uso deve ser coibido. O objetivo da GD erradicar definitivamente a droga do mundo, e sua medida de sucesso simplesmente
reduzir o uso de droga.
O outro paradigma, a RD, tem suas origens nos anos 1960, quando
se tornou o princpio-guia inicialmente na Holanda e logo em seguida em
outros pases europeus, como Sua, Alemanha, Dinamarca e, em certa
286
medida, Reino Unido. A RD mais pragmtica: admite que a meta de

acabar com a droga um desvario utpico, impossvel de ser realizado.
tambm mais ponderada: considera que h usos melhores e piores de
drogas e que fazer com que estes migrem para aqueles j um ganho. A
ao clssica dos primrdios da RD foi distribuir agulhas para usurios de
herona para evitar uma epidemia de aids com potencial para prejudicar
toda a sociedade verificou-se que esse tipo de ao no aumenta o uso
de drogas, mas reduz significativamente as contaminaes de HIV e os
gastos de sade pblica. Segundo esse modo de pensar, mais importante
do que acabar com a droga ou simplesmente reduzir as taxas de uso
tentar diminuir ou eliminar os danos causados por elas.
Entre as duas abordagens, no sculo XX, a GD ganhou de lavada
em termos de influncia. Apesar do razovel predomnio da RD em partes
da Europa Ocidental, Austrlia, Canad e mais um punhado de pases, a
maior parte do mundo embarcou na canoa americana, at porque havia
timos incentivos financeiros para quem o fizesse, na forma de acordos
internacionais de cooperao.
Mas, no crepsculo do sculo, os dados sobre os resultados concretos das duas abordagens comearam a se acumular. E a concluso bem
clara: nem RD nem GD conseguem evitar que as pessoas usem substncias psicoativas. Mas a RD muito melhor em diminuir os estragos que
elas causam. Pases que optaram pela RD tm menos aids, menos hepatite
C, menos uso de drogas por menores de idade, drogas menos potentes,
quase nenhuma overdose, menos superlotao prisional, menos crime,
menos dependncia. Enfim, RD funciona melhor.5
Tanto assim que hoje, em 2015, a maior parte dos pases do mundo
adotou pelo menos uma parte do receiturio da RD em seus sistemas.6 E,
mesmo onde as leis no mudaram, o discurso mudou: hoje at os mais
conservadores admitem que mais importante diminuir o dano causado
pela droga do que preocupar-se apenas com os ndices de uso.
5 Um bom sumrio das vantagens da RD sobre a GD pode ser encontrado no relatrio War on
Drugs (Ibid.).
6 O relatrio Taking Control: Pathways to drug policies that work, da Global Commission on Drug
Policy (2014), traz um resumo das mudanas mais bem-sucedidas que esto ocorrendo ao redor
do mundo.
287
*
Quando a Guerra s Drogas foi formulada, a partir dos anos 1960,
sabamos muito pouco sobre o funcionamento de sistemas complexos
foi s naquela poca que a complexidade passou a ser pesquisada nas
universidades.7 Hoje se sabe que, por conta desse desconhecimento, as
pessoas que planejaram e implantaram a GD cometeram alguns erros
conceituais srios.
A GD foi declarada para fazer com que menos gente usasse drogas
na verdade, naquela poca, acreditava-se que ela seria capaz de erradicar
definitivamente a droga, livrando o mundo desse mal. O plano era bem
simples, bem linear: probem-se as drogas, destroem-se todos os plantios,
as pessoas param de usar e a guerra est vencida. Como se sabe, deu bem
errado: na verdade, hoje se debate se a GD no acabou provocando um
aumento no uso de drogas.
O erro est em ignorar que o consumo de substncias psicoativas
obedece a uma dinmica muito mais complexa que uma simples relao
linear de causa-consequncia. H milhes de diferentes motivaes para
se usar drogas, as mais diversas: relaxar, escapar de responsabilidades,
tratar alguma dor, sentir-se vivo, matar-se, por razes sociais, afetivas,
mdicas, religiosas, divertir-se, esquecer e essa lista poderia seguir por
dezenas de pginas. Os formuladores da GD no se deram conta de que,
ao instituir a proibio, eles estavam apenas enroscando mais um fio no
grosso cipoal de diferentes motivos para usar ou no usar drogas.
No possvel colocar regras rgidas em sistemas complexos. A
cincia da complexidade ensina que, em vez disso, o melhor que se pode
fazer modular incentivos no sistema, de maneira a convencer o maior
nmero possvel de pessoas a voluntariamente comportarem-se melhor.
Um dos erros da GD foi no prever aquilo que ficou conhecido como
efeito bexiga. O efeito, hoje muito bem compreendido, descreve uma propriedade do mercado de drogas: ele se comporta do mesmo jeito que um
daqueles bales inflveis de festas infantis. Voc aperta uma ponta, a outra
infla. o que tende a acontecer toda vez que a GD faz uma ao. Quando
7 Um bom livro-texto sobre estratgias para lidar com complexidade Making Things Work:
Solving complex problems in a complex world, de Bar-Yam (2005).
288
se destroem plantaes de coca na Colmbia, novas lavouras surgem no

Peru e na Bolvia. Se traficantes so presos na favela, outros ingressam na
carreira. Se uma droga fortemente reprimida, outra surge no mercado.
E, quanto mais se aperta a bexiga, mais ela infla: quanto mais violenta a
represso, mais violento o trfico.
Esse fenmeno acontece porque o mercado de drogas insanamente lucrativo, e a demanda no cessa nunca. O ganho financeiro
grande demais e fica maior quanto maior a represso. Por maior que seja
o risco, sempre haver algum disposto a encar-lo j que a recompensa
imensa. Uma nica transao bem-sucedida rende facilmente milhes
de dlares. Isso ajuda a entender por que no se consegue evitar que haja
farta disponibilidade de drogas nem mesmo onde o comrcio delas
punido com pena de morte.
A GD falhou porque ignorou o princpio fundamental das polticas pblicas complexas: o sistema que controla uma coisa jamais pode ser
menos complexo do que a prpria coisa. Nenhum governo jamais ser
capaz de controlar em detalhes um comportamento complexo que esteja
difundido por grande parte da populao. fisicamente impossvel teramos que contratar um agente pblico para seguir cada usurio.
O nico jeito de controlar um sistema to complexo criando uma
rede igualmente complexa para zelar por ele. Essa rede precisa ser a sociedade toda, ou, pelo menos, boa parte dela, incluindo o sistema de educao, de sade, a famlia, a cidade, o mercado de trabalho. A polcia e a
justia criminal, sozinhas, jamais sero capazes de regular algo to imensamente complexo.
*
Em 2001, um pequeno pas bem prximo dos brasileiros colocou
em ao uma nova estratgia nacional para lidar com a droga, totalmente
baseada em RD. Portugal retirou de sua lei qualquer inteno moral e
definiu um novo procedimento para lidar com os usurios, que combinava todas as estratgias que haviam comprovadamente funcionado ao
redor do mundo. Descriminalizou o uso de drogas, montou um sistema
inteligente na sade para lidar com quem precisasse de ajuda, mas no
289
legalizou droga alguma todas continuaram proibidas.8 Hoje, os bons

resultados do novo sistema portugus so bem evidentes tanto na sade
quanto na segurana pblica.9
Uma caracterstica interessante do sistema portugus sua disposio de influir nas dinmicas culturais que cercam a droga, em vez de simplesmente impor um comportamento nico a todos. O sistema tenta se
aproximar dos usurios, compreender seus padres de uso, mapear os riscos e a desenvolver estratgias para mitig-los. Trata-se de uma estratgia
muito mais complexa do que as da GD, que se limitava a enviar viaturas
a esses locais, prender todo mundo, apenas para encontrar as bocas nas
mos de outras pessoas no dia seguinte, com vrias consequncias negativas inesperadas, inclusive um frequente aumento da violncia, causado
pela disputa pelos pontos de venda vagos.
Mais recentemente, um outro pas pequeno e prximo do Brasil
ganhou as manchetes ao redesenhar seu sistema para lidar com a maconha. O Uruguai implantou em 2014 o Regulacin Responsable e se tornou o
nico pas do mundo onde a maconha legalizada e regulamentada para
produo, distribuio e uso.10
O sistema d agora seus primeiros passos, ainda que sejam meio
trpegos. O plantio caseiro e o uso medicinal esto em pleno funcionamento, mas a venda em farmcias se revelou mais difcil de implementar
do que se imaginava. Os usurios tambm esto resistindo a se cadastrar no sistema, por preocupaes com sua privacidade. Ainda cedo para
analisar os resultados.
Mas os modelos mais ousados de novos sistemas para lidar com
drogas esto surgindo em um lugar surpreendente: os Estados Unidos.
O pas que comandou a implantao global da GD tornou-se na ltima
dcada o principal foco de experimentao com novas polticas de drogas, principalmente para a maconha. Em parte, isso se deve a duas caractersticas da repblica americana: o federalismo e a democracia direta.
8 Fiz uma descrio mais detalhada do sistema portugus em meu livro O Fim da Guerra (Burgierman, 2011).
9 Uma boa anlise dos resultados obtidos nos dez primeiros anos de implantao do sistema
portugus pode ser encontrada em What Can We Learn From the Portuguese Decriminalization of
Illicit Drugs, de Hughes e Stevens (2010).
10 Para conhecer em detalhes o sistema uruguaio, visite o site www.regulacionresponsable.org.uy.
290
Nos EUA, cada estado tem uma autonomia bem grande para criar suas
prprias leis, e tambm h vrios mecanismos para que os cidados proponham novas leis e as aprovem por referendo. Por meio desses mecanismos, quase metade do pas legalizou o uso medicinal de maconha, e
quatro estados Colorado, Washington, Oregon e Alaska legalizaram a
produo, o comrcio e a venda de maconha para qualquer uso (o distrito
de Columbia, onde fica a capital Washington, tambm legalizou o uso de
maconha, mas no o comrcio).
Em muitos desses experimentos de flexibilizao das leis de drogas,
um fenmeno notvel foi que o nvel de controle sobre os usos e os mercados de drogas aumentou, em vez de diminuir, porque o Estado delegou,
em parte, essa tarefa a setores interessados da sociedade. Por exemplo, a
Holanda, nos anos 1970, quando legalizou o comrcio de maconha nos
coffee shops, determinou que cabia aos estabelecimentos zelar pela ordem
pblica e pela segurana dos usurios. O resultado foi uma reduo da
violncia e dos riscos associados a esse comrcio.
Fatos semelhantes tm sido observados em vrias partes do mundo.
Por exemplo, na cidade de Oakland, na Califrnia, a indstria de maconha medicinal ajuda a financiar o policiamento e a iluminao das ruas da
regio onde est instalada. Na Espanha, algumas das cooperativas de usurios de cannabis, que mantm cultivos coletivos, possuem programas de
reduo de danos, com o objetivo de educar usurios para que eles evitem
padres danosos de consumo (BURGIERMAN, 2011).
Uma coisa em comum entre essas experincias que, apesar de
toda a expectativa que elas geraram, quando finalmente foram implementadas, seguiu-se uma normalidade surpreendente. A coisa mais interessante que aconteceu foi que no aconteceu quase nada. O uso de drogas
no explodiu, as pessoas no ficaram doidas. Mais ou menos os mesmos
que j usavam drogas continuaram usando-as. Enquanto isso, houve uma
srie de pequenos ganhos na sade, na segurana, no espao pblico, na
arrecadao de impostos, na vida das pessoas.
291
*
Outra mudana que est ocorrendo no debate mundial sobre polticas de drogas que a discusso parece no se limitar mais aos danos
causados pelas drogas. H tambm os benefcios. Por exemplo, os usos
medicinais de substncias como a maconha e as drogas alucingenas.
Por muitos anos, pesquisas sobre o potencial medicinal de drogas
ilegais foram tremendamente dificultadas pelas restries legais. Afirmaes de que essas substncias tinham utilidade farmacutica eram ridicularizadas e ativamente combatidas, por contrariarem a premissa bsica da
GD, de que drogas so sempre ruins.
Mas, nos ltimos anos, um grande nmero de cientistas srios, de
instituies slidas, vrios deles sem nenhum apreo anterior por drogas,
comeou a fazer pesquisas de qualidade sobre o assunto. um fenmeno
recente, tpico do sculo XXI, e, portanto, os resultados permanecem muito
preliminares.
Mas j no h muita dvida de que a maconha contm um arsenal
bioqumico que pode ser muito relevante para o tratamento de uma extensa
srie de condies mdicas complexas, do cncer s doenas autoimunes,
das dores crnicas s doenas degenerativas e a diversas condies neurolgicas e psiquitricas.11 A maconha pode sim ser tremendamente nociva
para algumas pessoas. Mas, para outras, pode salvar da morte ou reduzir
muito o sofrimento.
Outra rea de pesquisa que ganhou solidez nos ltimos anos sobre
o potencial teraputico de substncias psicodlicas como a psilocibina (do
cogumelo), o LSD, a ibogana e a ayahuasca.12 Aparentemente, essas substncias so todas capazes de proporcionar experincias muito intensas,
que tm o poder de alterar substancialmente a atitude de uma pessoa
perante a vida. Esse efeito parece ser muito til para ajudar pacientes a
lidarem com problemas comportamentais. Por exemplo, ajudar depen11 O documentrio Ilegal, dirigido por Tarso Arajo e Raphael Erichssen, do qual fui um dos
produtores, traz um bom balano do debate sobre cannabis medicinal no Brasil.
12 A histria do ressurgimento da pesquisa com psicodlicos contada primorosamente por
Michael Pollan na reportagem The Trip Treatment, publicada pela revista The New Yorker em 9 de
fevereiro de 2015.
292
dentes a abandonar um vcio. Ou dar foras a pacientes terminais para

vencer a depresso e encarar a morte com maturidade e tranquilidade.
*
Todas essas pesquisas do o que pensar sobre o papel biolgico das
drogas psicoativas para nossa espcie. Se quase todas as comunidades, de
todas as regies do mundo de todos os perodos da histria, fizeram uso
de algum psicoativo, ser que no indcio de que essas substncias so
de alguma forma importantes para ns ou pelo menos para alguns entre
ns?
Bebs de um ano de idade comumente gostam de girar no prprio
eixo at ficarem tontos e antes dos dois anos so capazes de achar graa
nesse efeito e de rir enquanto cambaleiam. Crianas e adolescentes so no
geral as pessoas mais propcias a buscarem experincias que alterem sua
percepo dos sentidos especialistas especulam que seja uma estratgia
que a evoluo imprimiu no nosso crebro para expandir a capacidade
cognitiva durante os anos de desenvolvimento cerebral.
Nossa espcie assim como muitas outras dotada de um apetite por drogas (assim como h um apetite por comida e outro por sexo)
(SIEGEL, 1989). Em situaes de grande estresse, por exemplo, muitos
de ns temos um desejo quase irresistvel de alterar a conscincia. Reprimir apetites usando uma fora externa algo que raramente funciona,
como sabe qualquer um que conviva com um distrbio alimentar ou com
alguma dependncia comportamental.
Mas isso no significa que seja impossvel conviver de maneira
saudvel com um apetite grande demais. Uma pessoa que sofre de compulso alimentar pode se educar para comer cenouras em vez de bacon,
por exemplo, com grande ganho de qualidade de vida. S que gerar essas
alternativas no coisa que se possa fazer por meio do Cdigo Penal. Uma
lei proibindo o bacon provavelmente sairia pela culatra, aumentando o ressentimento infantil contra a cenoura, ao mesmo tempo em que daria condies para o surgimento de um violento comrcio clandestino de bacon.
S a cultura suficientemente complexa e sutil para colocar incentivos diversos no caminho das pessoas, de maneira a favorecer os melhores
293
hbitos e desestimular os piores. Cada vez mais, os sistemas para lidar com
drogas so intrincadas redes de incentivos, desenhadas para influenciar a
cultura, em vez de regras rgidas aplicadas de maneira idntica para todos.
Isso uma mudana profunda de mentalidade. No sculo XX, acreditava-se que a nica maneira de lidar com um problema to srio quanto
as drogas seria com um esforo global, centralizado, de lgica hipervertical:
a ONU acordando regras e cada governo nacional implementando-as ao
mesmo tempo, sem espao para experimentaes. Hoje vai ficando claro
que essa maneira hierrquica de pensar simplesmente no funciona com
problemas complexos. Como o uso de drogas uma questo individual,
que varia tremendamente de pessoa para pessoa, s possvel control-la
com uma rede horizontal de regulao, flexvel e diversa. Cada vez mais, as
solues para o problema so locais, idealizadas para situaes especficas,
capazes de serem aplicadas de modo diferente para cada um.
Claro que essa mudana no acontecer de uma hora para outra.
Em boa parte do mundo, os governos, as polcias e os sistemas de justia
esto nas mos de gente criada sob a influncia da GD. natural que
essas pessoas no queiram abrir mo do poder de reger os sistemas em
seus pases de maneira centralizada. O que se est vendo agora uma
lenta troca de guarda, com uma nova gerao, criada j dentro de um novo
paradigma, gradualmente assumindo o comando das instituies. Essas
pessoas tendem a no cometer os mesmos erros.
Um novo jeito de pensar j domina o debate qualificado sobre drogas. de se esperar que essas ideias novas acabem resultando em um
novo jeito de lidar com a questo um jeito que esteja altura da complexidade humana.
BAR-YAM, Y. Making Things Work: Solving complex problems in a complex
world. Cambridge: Necsi Knowledge Press, 2005.
BURGIERMAN, D. R. O Fim da Guerra: a maconha e a criao de um novo sistema para lidar com as drogas. So Paulo: Leya, 2011.
294
DAWKINS, R. O Gene Egosta. So Paulo: Companhia das Letras, 2007.

GLOBAL COMISSION ON DRUG POLICY. War on Drugs. 2011. Disponvel
em:
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pdf/Global_Commission_Report_English.pdf. Acesso em: 25 abr. 2015.
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HUGHES, C. E.; STEVENS, A. What Can We Learn From the Portuguese Decriminalization of Illicit Drugs. Oxford: Oxford University Press, 2010.
KLEIMAN, M. A. R.; CAULKINS, J. P.; HAWKEN, A. Drugs and Drug Policy:
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LABATE, B. C. et al (Org.). Drogas e Cultura: Novas perspectivas. Salvador:
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POLLAN, M. The Botany of Desire: A plants-eye view of the world. New York:
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POLLAN, M. The Trip Treatment. The New Yorker, New York, 9 fev. 2015. Disponvel em: http://www.newyorker.com/magazine/2015/02/09/trip-treatment.
SIEGEL, R. K. Intoxication: Life in pursuit of artificial paradise. New York: Dutton,
1989.
Observatrio Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e

Polticas Pblicas foi criado em 2012, mediante cooperao entre o Ncleo
de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia (Nesp/UnB) e o Ncleo
de Estudos sobre Biotica e Diplomacia em Sade da Fundao Oswaldo Cruz
(Nethis/Fiocruz), com apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/
OMS). Fundou-se no reconhecimento da crescente importncia do conceito de
desenvolvimento humano integrado ao desenvolvimento econmico e social.
Em 2013 foi realizada uma primeira rodada de estudos, sobre o panorama latinoamericano e dos pases integrantes do grupo BRICS, que resultou na publicao
Estudos e Anlises 1 do OICH. Esta segunda publicao visa dar continuidade s
reflexes para o debate, agora focalizando agravos crnicos no transmissveis. As
diferentes ticas e dimenses abordadas so um convite reflexo sobre diferentes
formas de pensar a sade e contribuir para novos estudos, novas estratgias e
novas polticas nesse campo. Os textos de ambas as edies esto disponveis em
verso trilngue no site www.capacidadeshumanas.org.
Os ensaios apresentados nesta edio foram elaborados por pesquisadores
de diversas instituies, contemplando um diversificado temrio: conjuntura
ps-2010; ambiente e biotica; sade e agrotxicos; medicalizao; tabagismo;
alcoolismo; alimentos industriais; regulao de fatores de risco; sade e liberdade;
promoo da sade; pessoas com deficincias; e polticas de drogas.
UnB

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Estudos e Anlises

Fundao Oswaldo Cruz

Observatrio Internacional de Capacidades Humanas,

Observatrio Internacional de Capacidades Humanas, Desenvolvimento e Polticas Pblicas :

Organizao Pan-Americana da Sade

Fundao Oswaldo Cruz

Brasil ps-2010: Anlise Econmica e Social e de

Sade, Meio Ambiente e Doenas Crnicas No Transmissveis:

Invisibilidade ou invisibilizao dos efeitos crnicos dos agrotxicos sade?

Doenas crnicas,medicalizao e iatrogenia. .............................................. 91

Tabagismo: prevalncia e regulao................................................................. 113

lcool e doenas e agravos no transmissveis, o monitoramento

Ultraprocessamento de alimentos e doenas crnicas no transmissveis:

Regulao de fatores de risco para doenas crnicas:

Sade e liberdade na era das doenas crnicas. ............................................. 211

A promoo de sade baseada em tecnologias de melhoramento:

Modelo social, interdisciplinaridade e intersetorialidade: desafios

Um novo jeito de pensar: Panorama do debate global sobre polticas

A presente coletnea de textos visa reforar esse debate, novamente

A expectativa de que a ampla divulgao dos textos e dos debates

dos e anlises do Observatrio de Capacidades Humanas, ou ao tema das

Jos Ruben de Alcntara Bonfim discute diferentes alternativas no

mais que novas drogas milagrosas, que frequentemente tornam as pessoas

rea. Denis Russo Burgierman inicia dizendo que o uso de substncias

3 KEROUEDAN, D. Os interesses das grandes potncias: como a sade se tornou um desafio

Guilherme Costa Delgado

Brasil ps-2010: anlise econmica

Doutor em Economia pela Unicamp (1984), pesquisador do Ipea de

Brasil ps-2010: anlise econmica e social

Guilherme Costa Delgado

Objeto de anlise e justificativa preliminar

este seminrio, promovido pelo Observatrio Internacional de

O perodo atual (ps-2010): crise cclica, piora de indicadores

O sinal de mudana cclica na economia mundial, emitido pela crise

No Brasil, a recepo da crise de 2008 figurou inicialmente como

e tambm a possibilidade palpvel do crescimento econmico imediato

Mudanas no ciclo das commodities

Crise fiscal e ajuste fiscal

nome delas se tenta adotar aes polticas de forte consequncia para a

externo, com fuga de capitais e crise cambial profunda, a exemplo daquilo

mas sem resolver substantivamente a dependncia externa. Dirige-se

Os indicadores sociais de desenvolvimento 2011-2014

PIB taxa de incremento real (%)

IDH Brasil (ndice)

Taxa de desemprego aberto

ndice de Gini dos rendimentos

Acima de 5,5 cf.

Fonte: FGV, 2015; IBGE, 2014, 2015.

O que se evidencia da anlise emprica (Tabela 1) o atrofiamento

Alguns indicadores da economia mundial

de 2011-2015, so os mais afetados pela crise financeira, carregando desde

Fontes: ONU, 2013; Fundo Monetrio Internacional, 2015.

Jos Roque Junges

Sade, meio ambiente e doenas

Professor e pesquisador dos programas de ps-graduao de Sade

Sade, meio ambiente e doenas

realidade sanitarista do Brasil est sempre mais determinada pela

(2009) e Illich (1981), pode-se dizer que a possibilidade e o prprio fato

Viso ampliada de sade e de clnica

doena crnica significa um elemento perturbador no modo de levar a

dependente do ecossistema em que est inserido, nos seres humanos, da

sentido, o incentivo para que os habitantes se articulem por meio de suas

Territrio, ambiente e sade

Se os determinantes sociais configuram a situao sanitria de um