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BAURU
2013
BAURU
2013
A Morte no algo que nos espera no fim. companheira silenciosa que fala com voz
branda, sem querer nos aterrorizar, dizendo sempre a verdade e nos convidando sabedoria
de viver [...]. Na verdade, a Morte nunca fala sobre si mesma. Ela sempre fala sobre aquilo
que estamos fazendo com a prpria vida, as perdas, os sonhos que no sonhamos, os riscos
que no tomamos, os suicdios lentos que perpetuamos [...]. Acho que para recuperarmos a
sabedoria de viver seria preciso que nos tornssemos discpulos e no inimigos da Morte.
Mas para isso seria preciso abrir espaos em nossas vidas para ouvir a sua voz. Seria preciso
que voltssemos a ouvir os poetas....
Rubem Alves (1991)
DEDICATRIA
s queridas professoras, Carmen Maria Bueno Neme (Pil), que me possibilitou a realizar
meus primeiros passos na rea da psico-oncologia e me acolheu proporcionando
aprendizagens profissionais e para a vida; e Cristiane Arajo Dameto pelo acompanhamento
do meu percurso profissional e compartilhamento dos momentos de alegria e conquistas.
Aos amigos que me fortaleceram a cada etapa, mudanas e desafios com momentos de
risadas, convivncia e compartilhamento de angstias.
SUMRIO
RESUMO....................................................................................................................................6
1 INTRODUO.......................................................................................................................7
3 OBJETIVO.............................................................................................................................19
4 MTODO...............................................................................................................................20
5 RESULTADOS E DISCUSSO...........................................................................................22
6 CONSIDERAES FINAIS.................................................................................................29
7 REFERNCIAS.....................................................................................................................31
RESUMO
O cncer considerado problema de sade pblica no mundo todo. Apesar dos avanos
cientficos e tecnolgicos, a doena ainda representada como uma ameaa e remete
possibilidade de morte, sendo seu diagnstico e tratamento vivenciado com grande impacto
para o paciente e famlia. Embora a medicina venha alcanando avanos constantes na
assistncia ao paciente com cncer, e at mesmo com a realizao do diagnstico precoce e
tratamento, existem os casos em que a cura no possvel e se alcana o estgio avanado da
doena, sendo necessrio um trabalho de controle da mesma e promoo da qualidade de vida
mesmo quando no existem possibilidades teraputicas mdicas. Neste contexto, considera-se
o paciente como fora de possibilidades teraputicas mdicas e o cncer como doena
terminal, iniciando-se ou intensificando-se os cuidados paliativos. Estudos tem apontado a
importncia de intervenes breves visando a melhora da qualidade de vida e na mediao do
enfrentamento do processo de adoecimento por cncer e possibilidade de morte. Este estudo
teve por objetivo apresentar um estudo clnico de caso sobre intervenes breves em cuidados
paliativos oncolgicos. Destaca-se a importncia de intervenes breves que possibilitem a
elaborao das vivencias de sofrimento e momentos para que o paciente possa ressignificar o
processo de adoecimento e de morrer, bem como sua prpria vida.
PALAVRAS-CHAVE: psicoterapia breve; psico-oncologia; cuidados paliativos.
1. INTRODUO
Devido ao impacto global que representa e por ter mais do que dobrado em 30 anos, o
cncer considerado problema de sade pblica no mundo todo. No Brasil, as estimativas
apontam para o ano de 2012 e 2013 a ocorrncia de um nmero aproximado de 518.510 casos
novos de cncer no pas. Para o sexo feminino, os cnceres mais incidentes sero os de pele
no melanoma, mama, colo do tero, clon e reto e glndula tireide; e para o sexo
masculino, os cnceres de pele no melanoma, prstata, pulmo, clon e reto e estmago
(INCA, 2012).
Apesar dos avanos cientficos e tecnolgicos, o cncer ainda uma ameaa e remete
possibilidade de morte e sofrimento, sendo seu diagnstico vivenciado com grande impacto
para o paciente e famlia. Segundo Veit e Carvalho (2008), receber um diagnstico de cncer
provoca a emerso de sentimentos e conflitos especficos. H alguns anos atrs o cncer era
representado por diversos estigmas, bem como explicaes equivocadas a respeito de sua
etiologia, sendo sua origem, muitas vezes, associada falta de higiene, remetendo
possibilidade de contgio e promiscuidade sexual. Porm, tais concepes tm sido
superadas e abolidas no contexto atual.
O cncer uma doena que tm sua origem nos genes de uma nica clula, as quais
so capazes de se proliferar no local e a distncia formando uma massa tumoral. Essas clulas
podem se dividir rapidamente e formar tumores ou neoplasias malignas manifestando a
tendncia agressiva e incontrolvel das mesmas (CARVALHO, 1994; CAPONERO, 2008).
Diferentemente dos tumores benignos que se multiplicam lentamente e no so invasivos, as
neoplasias malignas competem por nutrientes com os tecidos vizinhos e remetem clulas
cancerosas a partes distantes do corpo.
As doenas oncolgicas podem se desenvolver em qualquer parte do corpo, mas
alguns rgos so mais afetados que outros. A classificao dos diferentes tipos de cncer
Cuidados Paliativos
O movimento dos cuidados paliativos comeou na Inglaterra na dcada de 70 do
sculo passado, atravs de Cicely Saunders, a qual fundou o primeiro hospice em Londres
(Saint Christophers Hospice), instituio que proporcionava um novo modelo de assistncia
aos doentes terminais. Os cuidados relacionados ao hospice so realizados em domiclios ou
em instituies especialmente preparadas para o cuidado a pacientes em fim de vida. J os
cuidados paliativos so conceitualmente mais abrangentes que os cuidados realizados no
hospice (KRUSE et al, 2007).
Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2007), o conceito atual de cuidados
paliativos abrange o oferecimento de programas efetivos de cuidado paliativo durante todo o
curso da doena referindo-se desde a fase do diagnstico at a fase final da vida do paciente e
ps-morte, englobando o atendimento no processo de luto dos familiares. O servio de
cuidados paliativos funciona num contnuo (diagnstico fase final de vida), intensificando o
provimento do cuidado paliativo medida que o paciente progride para o fim da vida.
Posterior a Saunders, no incio da dcada de 1970, Elisabeth Kubler-Ross publica seu
livro Sobre a morte e o morrer, no qual relata seu trabalho realizado com pacientes
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terminais nos EUA, de modo que a autora expe em sua obra as preocupaes dos pacientes
que estavam gravemente enfermos e em fase terminal. A partir de seu estudo a autora
descreve estgios que os pacientes terminais enfrentam em aspectos psicolgicos,
categorizando os mesmos como negao e isolamento, raiva, barganha, depresso e aceitao.
Alm disto, proporcionou uma discusso sobre questes de vida e morte com os profissionais
da sade, ressaltando que os pacientes sentiam a necessidade de discutir a respeito de questes
relacionadas ao processo de morrer. (KUBLER-ROSS, 1998)
Kovcs (2009) aponta a existncia de dificuldades na realizao de estudos
quantitativos com pacientes gravemente enfermos por necessitarem de grande nmero de
pacientes com caractersticas semelhantes, e exalta os benefcios dos estudos qualitativos
defendendo o uso de histrias de vida e depoimentos que possibilitam o aprofundamento da
percepo das pessoas que esto vivenciando a finitude.
Trincaus e Crrea (2007), em um estudo que teve o objetivo de compreender como os
pacientes oncolgicos em tratamento quimioterpico por ocorrncia de metstase
vivenciavam a possibilidade da morte, identificou que a morte se desvelou para os pacientes
entrevistados de maneira implcita, vivida na impessoalidade; e como fenmeno que faz parte
da existncia, reconhecendo-se como seres finitos.
Rossi (2012) realizou um estudo com o objetivo de apreender os significados
atribudos pela me de uma adolescente com cncer, em cuidados paliativos, ao cuidado
prestado pela equipe interdisciplinar durante a fase de terminalidade, utilizando-se para tanto
do mtodo fenomenolgico. A autora constatou que a relao estabelecida entre profissionais,
me e filha deste estudo favoreceu a autenticidade do poder-ser dos envolvidos, de modo que
ambos tinham espao para expor sua fala e participar de decises concernentes
terminalidade.
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enfrentamento,
muito
frequentemente,
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e de ajustamento. Esses pacientes convivem com a dor, com alteraes na rotina de vida e nos
papis sociais, com temor ou proximidade da morte, alm de terem de suportar os efeitos
colaterais da quimioterapia e as mudanas que atingem tambm suas famlias. Dessa maneira,
o setting teraputico demanda o uso de modelos de atendimento diferenciados. O paciente
oncolgico e sua famlia devem ser acompanhados por uma equipe multiprofissional que os
auxiliem a diminuir a dor e os danos produzidos pelo estresse desde o momento do
diagnstico e em toda trajetria do tratamento, e requer um olhar diferenciado que enxergue o
paciente na sua totalidade. Atender um paciente oncolgico envolve a considerao da faixa
etria, tipo de diagnstico, gravidade da doena, cirurgias e tratamento realizados, efeitos do
tratamento, limites e condies psicofisiolgicas do paciente em cada etapa do tratamento,
participao da famlia e redes de apoio social (NEME, 2005).
Frente a este contexto, a psicoterapia breve de apoio que visa dar suporte emocional ao
paciente, tranqilizando, confortando, esclarecendo, acolhendo, diminuindo a ansiedade e
aumentando os recursos saudveis mostram-se efetivas na atuao junto a pacientes
oncolgicos e traz benefcios importantes para a melhoria das condies psicofisiolgicas do
paciente, recuperao, controle da doena e da qualidade de vida. (RAMOS; NEME;
DAMETO, 2008). Quanto a isso, Neme (2005, p. 35) postula algumas funes das
intervenes breves:
a) compreenso diagnstica aproximativa e panormica inicial; b)
preveno de maiores e mais profundos sofrimentos, crises ou
desadaptaes; c) motivao para participao ativa do paciente em
seu tratamento, recuperao ou melhoria de condies externas e/ou
internas atuais; d) fortalecimento de suas foras saudveis de luta e
enfrentamento; c) espao para concretizao e organizao de sua
experincia e vivencias, incluindo o reconhecimento de suas dores,
expectativas e recursos positivos. F) resoluo de questes
conflitivas ou geradoras de maiores nveis de estresse e ansiedade,
auxiliando o paciente a lidar melhor ou de forma diferente com suas
aflies; g) manuteno, recuperao ou adequao de suas
esperanas e expectativas; h) reformulao de crenas disfuncionais;
i) oferecimento de sugestes, indicaes diretivas ou orientaes
sobre questes concretas, envolvendo tomadas de decises, situaes
familiares, sociais ou decorrentes da hospitalizao.
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3. OBJETIVO
Descrever, por meio de um estudo clnico de caso, intervenes breves realizadas com
uma paciente internada numa enfermaria de Cuidados Paliativos/Dor e seus familiares.
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4. MTODO
Trata-se de um estudo clnico de caso de uma mulher em cuidados paliativos
oncolgicos internada na Unidade de Cuidados Paliativos/Dor do Hospital do Cncer de
Barretos. As informaes referentes ao caso clnico foram retiradas da entrevista da pesquisa
de mestrado da autora com o ttulo: Vivncias de pacientes com cncer em cuidados
paliativos e o significado da espiritualidade nesse momento vivencial, a qual est em
andamento. A pesquisadora utilizou questes norteadoras que buscassem estimular o relato
dos colaboradores no sentido de se compreender os significados do adoecimento frente
possibilidade de morte e o papel da espiritualidade no momento vivenciado. Por se tratar de
entrevista baseada na abordagem fenomenolgica, possibilita a compreenso da realidade
vivida pelo colaborador, seus sentidos e significados diante do fenmeno vivido. Apesar de
ter se tratado de uma nica entrevista, a psicloga-pesquisadora pode acompanhar a trajetria
da paciente na unidade de internao por fazer parte do servio de Psicologia Hospitalar do
setor, acompanhando-a assim desde seu primeiro dia de internao, perpassando seu processo
de morrer e sua morte.
Local
A entrevista e o acompanhamento psicolgico ocorreram na enfermaria da Unidade
de Cuidados Paliativos/Dor do Hospital de Cncer de Barretos, instituio que referncia no
atendimento oncolgico, e principalmente no servio de Cuidados Paliativos.
Procedimentos
A paciente foi colaboradora da pesquisa de mestrado da autora, conforme descrio
acima, e recebeu o acompanhamento psicolgico desde sua chegada internao na Unidade.
O planejamento das intervenes foi facilitado pela avaliao psicolgica realizada em seu
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5. RESULTADOS E DISCUSSO
Sero relatados abaixo os dados scios demogrficos e clnicos da colaboradora, bem
como a descrio do acompanhamento psicolgico da paciente at sua morte.
Caso Clnico
Sofia: 50 anos, casada, dois filhos, Ensino Superior, Orientadora Educacional,
catlica; Glioblastoma multiforme.
Recebeu o diagnstico h quatro meses no momento da entrevista e neste perodo
realizou neurocirurgia e passou por aproximadamente quarenta sesses de radioterapia.
Morava a quilmetros de distncia do hospital, e a fim de buscar um tratamento efetivo,
mudou de moradia, estabelecendo-se em Barretos com o marido e a filha e recebendo, neste
perodo, o auxlio de uma cunhada com a qual tinha um vnculo afetivo significativo. Logo
que chegou Unidade de Cuidados Paliativos/Dor foi comunicada novamente sobre a
progresso da doena e resultados no satisfatrios de todo o tratamento pelo qual passou. Foi
informada de que os mesmos seriam interrompidos devido ocorrncia de malefcios sua
sade, mas que seriam tomadas medidas de conforto e preservao de sua qualidade de vida,
apesar da progresso de sua doena.
Nos primeiros dias de sua internao, Sofia estava acompanhada do marido, filha (17
anos) e cunhada, e durante este processo recebeu a visita do filho mais velho que morava na
cidade de origem. Todos estavam entristecidos devido ao prognstico reservado e s possveis
repercusses da evoluo da doena. Uma semana aps a entrevista, as limitaes de Sofia se
agravaram e a comunicao com a equipe e familiares ficou restrita a comandos gestuais e
fala lentificada quando estava em estado de viglia. Devido ao tipo de cncer (glioblastoma
multiforme) com irradiao no tronco cerebral, o avano das limitaes de Sofia foi rpido e
incapacitante, e as crises convulsivas foram frequentes at ser encontrada a medicao
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adequada para sua conteno. Mesmo com a conteno das crises o risco de bito era
iminente.
Por meio do acompanhamento psicolgico e entrevista (que se realizou aps oito dias
de internao), evidenciou-se que Sofia oscilava a todo o momento entre a constatao da
irreversibilidade de seu quadro clnico e a esperana de melhora e retomada da vida. Frente
progresso da doena e limitaes que desencadearam sua perda de autonomia e interrupo
de seu projeto existencial, ora vivenciava intensa tristeza pela perda de controle sobre sua vida
e medo de deixar os familiares, e ora utilizava os recursos de enfrentamento disponveis para
ressignificar a experincia vivida, como o apoio e carinho propiciado pelos familiares, a
esperana e a espiritualidade. A perda da autonomia foi muito sofrida para Sofia, algo de
difcil aceitao, tendo em vista que sempre fora uma pessoa muito ativa e dinmica nos
cuidados com os filhos e determinada nos objetivos e atividades profissionais. A rotina de
Sofia era intensiva, conciliando o trabalho, os cuidados com a casa e com os filhos, alm de
exercer um papel mediador na relao dos filhos com o pai e no cumprimento das regras
familiares, ocupando um papel fundamental na educao dos filhos e na dinmica familiar.
Por meio do acompanhamento psicolgico, retomou aspectos significativos de sua
histria de vida, destacando-se como uma guerreira, algum que lutou por suas conquistas no
mbito profissional e familiar, o que fez com que ressaltasse, para os filhos, valores quanto
importncia da educao para se alcanar o que almeja, pautando a educao deles de acordo
com sua experincia de vida. Diante desta questo, a vivncia da incurabilidade do cncer, da
progresso da doena e limitaes proporcionou-lhe momentos de ressignificao de sua vida
e de valores, ora se entristecendo com toda a luta vivida como se fosse em vo e ora
atribuindo novos sentidos para a sua experincia. Valorizou a educao propiciada aos filhos
e o orgulho pelo que alcanou at o momento. Mostrou esperana de alcanar uma melhora
para continuar a ver os filhos crescerem e compartilhar de suas conquistas. Mencionou as
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6. CONSIDERAES FINAIS
A pesquisa em psicoterapia breve e intervenes psicoteraputicas breves no um
empreendimento fcil, dado o nmero e variabilidade de aspectos e fatores que interferem no
processo e em seus resultados. Para alm das caractersticas individuais dos estudos, percebese que o campos das psicoterapias e intervenes breves, no obstante todo o seu crescimento
e demandas em vrios contextos e espaos de sade, tambm tm se desenvolvido e
disseminado enquanto tcnica utilizada na rea da psico-oncologia, a qual se fortalece e
amplia sua importncia enquanto insero do psiclogo voltado para a promoo da sade de
pacientes oncolgicos. Em corroborao, as intervenes psicoteraputicas breves encontram
terreno frtil na psico-oncologia, dado os contextos que requerem esses tipos de interveno,
pois diante das mudanas do tratamento mdico, as transferncias entre hospitais e servios, a
rotina hospitalar, alm da equipe multiprofissional, que tornam invivel as configuraes de
setting e enquadres psicolgicos mais tradicionais exigem certa flexibilidade do
psicoterapeuta frente s alteraes do setting tradicional (NEME, 2005).
Nesse contexto, relevante a tendncia para a utilizao de intervenes
psicoteraputicas breves no atendimento ao paciente oncolgico, sendo de fundamental
importncia, apesar do crescimento verificado na rea, a expanso de estudos que ampliem
essas experincias interventivas utilizadas nos mais diversos espaos. Tais estudos devem
visar o desenvolvimento de estratgias teraputicas voltadas para a promoo da sade de
pacientes oncolgicos, bem como nos casos em que no h mais possibilidade de cura.
Portanto, destaca-se a importncia de possibilitar ao paciente sem possibilidades de
cura e seus familiares uma escuta e espao para expressar seus sentimentos, suas angstias e
compartilhar suas vivncias de sofrimento durante o processo de terminalidade. O
atendimento aos familiares durante o processo de terminalidade do ente querido e no psbito podem possibilitar aos envolvidos a expresso de seus medos, da dor da perda, da
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REFERNCIAS
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