I.

- Introduccin

Entre las distintas alteraciones posibles de encontrar en la clnica traumatolgica

habitual, el sndrome pateloremoral (SPF) es una de las ms frecuentes. El SPF en s
mismo no es una patologa, sino ms bien un cuadro caracterizado por dolor en la regin
anterior de rodilla, ocasionado por la movilidad anormal de la rtula en la trclea femoral,
encontrndose esto relacionado con alteracin biomecnica de la articulacin e
inestabilidad en la regin.
Se han descrito diversos cuadros clnicos que estn contemplados bajo la denominacin
de SPF, entre los cuales destacan:
-

Condromalacia rotuliana.
Artritis de rodilla.
Artrosis de rodilla.
Tendinopata rotuliana.
Otras patologas rotulianas.

Esta patologa se puede presentar tanto en personas sedentarias como en atletas de

alto rendimiento. En todos los casos existen factores de riesgo que predisponen a sufrir
este tipo de lesin, los cuales sern descritos ms adelante.

II.- Marco Terico

Epidemiologa
Las lesiones de la articulacin patelofemoral, asociadas a inestabilidad son cada vez
ms frecuentes. Segn el estudio de Colvin1, se presenta una prevalencia estimada de 5,8
cada 100000 pacientes en EE.UU, la cual aumenta de la mano con la edad. Se estima
que el riesgo de recidiva de estas lesiones bordea entre el 40% y el 50%.

Anatoma y Biomecnica

La rtula es un hueso sesamoideo, el cual articula con la trclea femoral. En los

movimientos de flexin y extensin de rodilla, la rtula desciende y asciende
respectivamente. La rodilla realiza movimientos de rotacin acoplados a la flexoextensin,
presentndose la rotacin externa tibial durante la extensin y la rotacin interna tibial
durante la flexin, siendo ambas controladas por los tejidos blandos articulares.
Se han investigado una serie de variables biomecnicas que influyen en la estabilidad
patelofemoral, las cuales se describien a continuacin:

Alineamiento del Miembro Inferior

El denominado ngulo Q est determinado por la interseccin de dos lneas; la primera
parte desde la espina ilaca anterosuperior, llegando hasta el punto medio rotuliano. En
tanto la otra lnea inicia desde el punto medio rotuliano y pasa por la tuberosidad anterior
de la tibia. Este ngulo presenta variaciones generales entre hombres y mujeres. Segn
Holmes2, la angulacin normal es de 10 en hombres y 15 en mujeres. Dicho ngulo
representa las lneas de fuerza generadas por el tendn cuadricipital y el tendn patelar,
el cual se encuentra orientado hacia lateral. Segn el planteamiento de este autor, existe
un mayor riesgo de sufrir lesiones patelofemorales basadas en este factor, mayor en
mujeres que en hombres, sin embargo, se han realizado estudios comparativos en los
cuales no se ha llegado concluyentemente a identificar el real peso de esta caracterstica
en la incidencia de estas lesiones.
Por su parte, McConnell3 complementa
en su estudio que, el ngulo Q puede
aumentar en virtud de una anteversin
femoral incrementada, aumento de la
rotacin tibial externa y una tuberosidad
tibialanterior

ms

lateralizada,

aumentando el riesgo de lesiones.

Congruencia Articular

Es bien sabido que uno de los factores pasivos que favorecen la estabilidad de una
articulacin, est relacionado con la geometra de las superficies articulares. Es as como
se observa una mayor estabilidad en articulaciones con superficies en concavidad y
convexidad, respecto a articulaciones con superficies ms bien planas.
Es as como Dejour y Le Coultre4 en su estudio correlacionaron las variantes anatmicas
de la articulacin patelofemoral en pacientes con antecedentes de intestabilidad
patelofemoral. Es as como se describe el cuadro de displasia troclear en base al anlisis
radiogrfico de la articulacin patelofemoral, hallndose distintas variantes:

Tipo A: En la cual se describe la

presencia

de signo cruzado (cndilo

lateral ms corto en sentido cfalocaudal), ngulo del surco mayor a 145 y

morfologa conservada.

Tipo

B:

Existe

presencia

de

signo

cruzado, osteofito supratroclear y trclea

de tipo plano o convexo.

Tipo C: Presencia de signo cruzado y

doble contorno.

Tipo D: Presencia de signo cruzado,

osteofito supratroclear, doble contorno,
asmetria de las facetas articulares y
presencia de puente iterfacetario.

Es as como superficies articulares con poca congruencia en el caso de estos tipos de

variantes, favorecen la inestabilidad patelofemoral al aplicarse fuerzas sobre la rtula.

Patela Alta
Segn lo investigado por Lancourt5, existe una relacin entre episodios de inestabilidad
patelar asociados a la condicin de patela alta. Plantea que existe menos estabilidad
patelar durante las primeras fases de la flexin de rodilla, ya que falta el contacto
necesario entre la trclea y la patela, lo cual se puede ver empeorado en personas con
valgo funcional.

Ligamento Patelofemoral Medial

En los estudios realizados por Ahmad6 y Panagiotopoulos7, plantean que el ligamento
patelofemoral medial (LPFM) es un estabilizador que colabora en las etapas tardas de la
flexin de rodilla, el cual tambin se ve con frecuencia afectado por la inestabilidad
patelar. Se describe la relacin entre los distintos ligamento: el LPFM, el ligamento
patelofemoral lateral (LPFL), los ligamentos patelomeniscales y el ligamento patelotibial
como componentes del retinculo de la rodilla, los cuales tambin pueden lesionarse y
forman parte de los mecanismos de estabilizacin de rodilla.
Estos factores anteriormente mencionados se consideran como factores pasivos de la
inestabilidad patelar subyacente en el SPF. A continuacin se detallarn los factores
activos de inestabilidad.

Accin Muscular
A nivel articular, para lograr una adecuada estabilidad dinmica en los diversos
movimientos, se necesita un buen control de msculos agonistas y antagonistas.
Segn Zappala8, los estabilizadores laterales estn conformados por la banda iliotibial y
el vasto externo del cudriceps. Por su parte, Press y Young 9, determinaron que el vasto

interno (y su porcin vasto medial oblicuo) en conjunto con la musculatura aductora, el

semimembranoso y semitendinoso colaboran de manera conjunta en la estabilidad
medial. Postulan que la labor de los aductores es la de servir de refuerzo del retinculo
medial.
En el estudio realizado por Tang et al. 10 se demostr que en el caso de los pacientes con
SPF, existe una menor activacin del VMO respecto al vasto externo, sobre todo en los
primeros 15 de flexin y en la parte final del mismo movimiento, lo cual predispone a la
inestabilidad en diversas actividades. Sin embargo, Cowan 11 propone que no existiran
diferencias significativas en los tiempos de activacin entre VMO y el VL.

Fisiopatologa
El cartlago articular no presenta terminaciones nerviosas libres, por tanto, no es reactivo
frente al dolor, por lo que el origen del dolor residira en la membrana sinovial, el hueso
subcondral y en la compresin de los tejidos blandos, segn lo manifestado por
McConnel. Pons12 pudo demostrar que existe retraccin en la totalidad de los pacientes
con sndrome patelofemoral que evaluaron, por lo cual se establece con probabilidad de
que la retraccin puede estar presente en los pacientes con SPF.
Por otra parte Beckman13, se ha planteado la asociacin entre los acortamientos de
isquiotibiales y trceps sural, inducira una mayor pronacin de la articulacin
talocalcnea, favoreciendo la flexin de rodilla, aumentando la presin de la rtula sobre
la trclea femoral y la compresin de los tejidos blandos articulares y periarticulares, los
cuales se asocian a aumento de dolor local. Cabe recordar tambin que el dolor influye
negativamente en el control muscular de las articulaciones, ya que existe inhibicin
muscular cuando hay algia de alguna estructura cercana al msculo.

Evaluacin
Durante la evaluacin, el mdico debe descartar otras patologas causantes de dolor en
la regin tales como:
-

Enfermedad de Osgood-Schlatter.

Artritis femororrotuliana.
Tendinopata patelar.
Sndrome de la plica.
Tumor seo.

La anamnesis debe recabar datos importantes tales como:

-

Lesiones en MMII.
Cirugas.
Antecedentes familiares de dolor de rodilla.
Uso anterior de rtesis (rodillera)
Descripcin detallada de las caractersticas de la molestia actual.

El examen fsico debe abordar ciertos puntos especficos con mayor detenimiento (sin
excluir la evaluacin kinsica completa):

Palpacin: Permite evaluar signos inflamatorios, presencia de puntos dolorosos,

tensin de tejidos blandos, crepitacin.

ROMS: Para evaluar la presencia de limitaciones mecnicas o por dolor que se

puedan presentar durante el arco de movimiento.

Fuerza Muscular: Evidenciar disminucin de actividad muscular, evaluar posibles

substituciones musculares en los movimientos de los segmentos de MMII. Segn
Liebenson14, en el movimiento de abduccin de cadera hay un glteo medio, en
conjunto con un TFL sobreactivado y en presencia de acortamiento de la banda
iliotibial. Se debe evaluar tambin la musculatura isquiotibial y gltea, en bsqueda
de debilidad muscular que suele ser frecuente en este tipo de pacientes.

Pruebas Especiales: Para valorar complementariamente alteraciones en la

activacin muscular como la prueba de Thomas, en tanto otras abordan la
estabilidad y movilidad patelar, tales como desplazamiento lateral de rtula y la
prueba de aprehensin rotuliana.

Los exmenes complementarios ayudan a evaluar la disposicin de la rtula en el

conjunto articular. El primer estudio que se realiza es la radiografa simple de rodilla, en
los planos anteroposterior, laterial y axial con flexin menor a 30, ya que se plantea que
en la gran mayora de los individuos la rtula se encuentra centrada en la trclea femoral
en esta posicin, segn Miranda et al.15. En estas proyecciones se evala la morfologa de
la trclea, la disposicin patelar, el espacio articular femorotibial, rastros de fracturas.
Como alternativa a lo anterior, la TAC permite realizar los llamados estudios dinmicos
en distintos grados de flexo-extensin, en conjunto con la sobreposicin de imgenes.
Complementando a las anteriores, la RM permite la evaluacin de los tejidos blandos,
retinculos de rodilla, cartlago articular rotuliano, indemnidad masas musculares, etc. Es
as como a partir de la evaluacin imagenolgica, se puede determinar el tipo de displasia
patelar presente, la posicin patelar y permite clasificar a aquellos pacientes con mayores
factores de riesgo pasivo y que requieren un enfoque ms conservador de tratamiento.

Tratamiento Kinsico
La conograma de tratamiento y sus correspondientes estrategias pueden dividirse en
tres fases:
-

Fase temprana o inicial.

Fase intermedia o de readaptacin.
Fase final o de consolidacin.

En la fase inicial el enfoque se basa en disminuir la carga crnica a la cual se ve

sometida la articulacin femoropatelar en estos pacientes. El reposo relativo, la elevacin
y la compresin son habitualmente utilizadas. El uso de agentes fsicos en esta fase es
bastante comn para abordar la sintomatologa presente tales como crioterapia,
electroanalgesia y US. En esta primera fase se deben evitar las actividades que generan
sobrecarga articular, tales como saltar, arrodillarse o acuclillarse. Se hace necesario
mantener el nivel de actividad global del paciente, por lo que se le debe la actividad fsica
con las otras extremidades, e inclusive, si el nivel de dolor lo permitiera, trabajar con la
extremidad afectada a nivel de otras articulaciones de MMII y recurrir al trabajo isomtrico
en primera instancia.

En la fase intermedia se puede trabajar de forma ms intensa sobre la estabilidad

articular en los siguientes ejemplos16:

Ejercicios en cadena cintica cerrada para evitar la carga innecesaria sobre la

articulacin. Se puede recurrir a vendajes funcionales que estabilicen la rtula,
protegiendo las estructuras mediales, evitando en lo posible la inactividad
muscular. Se trabaja de forma prioritaria el VMO del cudriceps, el cual es uno de
los estabilizadores dinmicos ms importantes de la articulacin.

La musculatura responsable de las otras articulaciones de MMII se deben trabajar

tambin, respetando las cadenas cinticas cerradas, con nfasis, la musculatura
gltea, aductores e isquiotibiales. Alternativas a esto son las posturas de
estabilizacin de pelvis con pies apoyados en el suelo, trabajo con balones en
colchoneta y ejercicios de estabilidad unipodal.

Se debe trabajar sobre los msculos acortados para lograr movilidad adecuada de
las otras articulaciones de MMII, con tcnicas de elongacin y tcnicas de
msculo-energa. Tambin se puede recurrir a diversas tcnicas de terapia manual
para trabajar sobre el tejido miofascial que pueda estar afectado.

Se debe trabajar sobre las restricciones de la movilidad articular rotuliana para

favorecer la movilidad de rodilla en sus movimientos. Es as que se puede trabajar
de manera aislada la movilidad, buscando el punto de resistencia para aumentar el
rango de movimiento.

En la fase final se da nfasis al retorno a las actividades habituales, por lo cual la

prctica de ejercicios de tipo funcional como el step, trabajo en cama elstica y ejercicios
especficos para la actividad fsica son recomendables para esta etapa, con el nfasis en
la prevencin, a travs del anlisis del movimiento en las actividades y trabajo continuo en
el hogar e inclusive considerando el uso de rtesis que permitan corregir las posibles
alteraciones mecnicas que existan en el paciente.
El tratamiento quirrgico surge como alternativa tras recidivas o cuando no se consiguen
los resultados esperados en el tiempo adecuado. Las alternativas principales de
tratamiento abordan:

Liberacin del retinculo lateral.

Reconstruccin del ligamento patelofemoral medial.

Transferencia de la tuberosidad anterior de la tibia.

Plasta de la cavidad troclear.

Estos procedimientos generalmente se hacen artroscpicamente o en tcnica combinada

con el abordaje ms invasivo (a cielo abierto).

III.- Discusin

V.- Bibliografa

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