Manual de Ginecologia 2011

NORMATIZAO DE CONDUTAS DA
DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA
FACULDADE DE MEDICINA
DE JUNDIA
ORGANIZAO: Joo Bosco Ramos Borges
AUTORES:
Joo Bosco Ramos Borges,

Rogrio Bonassi Machado,
Ana Carolina M. de Camargo, Thomas Raphael Gollop,
Milzen Jessel G. Giatti, Ptia Crita de Godoy Borges,
Renato Dias de Barros.
2011
SUMRIO
Declogo para o atendimento humanizado......................................................................3
1. Roteiro Propedutico..................................................................................................4
2. Normatizao do exame fsico, de sua descrio e do diagnstico em ginecopatias...7
3. Corrimento genital.......................................................................................................8
3.1 Candidose..............................................................................................................9
3.2. Candidose Recorrente .........................................................................................9
3.3. Candidose Recidivante.........................................................................................9
3.4. Trichomonase....................................................................................................10
3.5. Vaginose Bacteriana........................................................................................... .10
3.6. Chlamydia Ureaplasma - Micoplasma.............................................................10
4. Doenas Sexualmente Transmissveis........................................................................12
4.1. Sfilis...................................................................................................................12
4.2. Gonorria ..........................................................................................................12
4.3. Cancro Mole.......................................................................................................13
4.4. Linfogranuloma Venreo....................................................................................13
4.5. Donovanose........................................................................................................13
4.6. Herpes Genital....................................................................................................14
4.7. Bartholinite Aguda..............................................................................................15
5. Cervicite....................................................................................................................16
6. Fluxograma da Patologia Cervical de acordo com a citologia onctica....................17
7. Molstia Inflamatria Plvica Aguda.........................................................................21
8. Abdome Agudo no inflamatrio...............................................................................24
8.1. Hemorragia Intraperitoneal................................................................................24
8.2. Complicaes de Tumores .................................................................................25
9. Henorragia uterina de causa orgnica........................................................................28
10. Normas Gerais para internao dos casos cirrgicos..............................................30
1
10.1.Rotina Pr-operatria de Ginecologia HU/Sade da Mulher............................30

10.2. Rotina de Internao .......................................................................................31
11. Normas Gerais de Ps-Operatrio...........................................................................32
12. Rotinas de Mastologia.............................................................................................34
13. Mastopatias.............................................................................................................35
13.1. Fluxo ou Derrame Papilar................................................................................35
13.2. Exames subsidirios em mastologia .................................................................36
13.3. Rotina para casos com diagnstico clnico de carcinoma de mama .................38
14. Cirurgia de Assoalho Plvico...................................................................................41
14.1. Histerectomia Vaginal sem prolapso uterino....................................................41
13.2. Incontinncia Urinria de Esforo....................................................................41
13.3. Prolapso Genital ...............................................................................................44
15. Amenorrias.............................................................................................................52
16. Hirsutismo...............................................................................................................56
17. Sndrome dos Ovrios Policsticos..........................................................................58
18. Hiperprolactinemias.................................................................................................61
19. Sangramento Uterino Disfuncional..........................................................................63
20. Climatrio................................................................................................................70
20.1. Rastreamneto de Doenas Crnicas.................................................................71
20.2. Rastremento da osteoporose na ps-menopausa .............................................71
20.3. Rastreamento dos cnceres .............................................................................73
DECLOGO PARA O ATENDIMENTO HUMANIZADO

PROF. LVARO DA CUNHA BASTOS
Dentro de um Servio-Escola deve existir o interesse do aprimoramento tcnicocientfico. Para tanto, realizam-se visitas enfermaria e reunies para discusso de casos
clnicos nas quais a troca de idias permite chegar ao diagnstico e melhor conduta
teraputica. Os benefciados por tal dinmica de trabalho so o mdico e o paciente: o
primeiro porque enriquece seu cabedal cientfico, exercitando seu raciocnio clnico, e o
segundo porque alvo de condutas, propedutica e teraputica mais adequadas.
Para atingir tais objetivos, no entanto, no possvel esquecer certos detalhes
importantes relacionados pessoa do paciente. Assim, quando estiver no ambulatrio ou no
hospital e, especialmente, na Clnica Ginecolgica, observe o seguinte:
1- A paciente pode estar mergulhada num mundo de ansiedade, misto de angstia e de
esperana.
2- Cuide de no encar-la como um caso, simplesmente.
3- Dirija-se a ela, chamando-a pelo nome.
4- Examine-a sem denotar pressa, preocupao ou insegurana.
5- Seja delicado ao empregar recursos propeduticos que possam causar dor ou
atemoriz-la.
6- Se dialogar com colega, na presena da paciente, no se refira a: caso
interessante, caso difcil, belo caso,
etc.
7- Frente a paciente portadora de tumor, no empregue expresses, tais como:
Carcinoma, Tumor, CA. Diga: Neo de linhagem B ou M que ser
convenientemente incompreensvel para quem est sendo examinada.
8- Ao comentar cirurgia a praticar ou j praticada, no diga: a cirurgia vai ser, ou foi
difcil.
9- Quando o caso da paciente for grave, demandando discusso sobre a orientao a
ser seguida, no discuta em sua presena; chame os colegas para outro local, onde os
exames podem ser apreciados e as hipteses formuladas livremente.
10- Ao terminar um exame, antes de retirar-se, no se esquea de dirigir-se paciente
com uma palavra ou uma expresso de otimismo e de apoio.
Tais atitudes so de extrema valia para que a paciente no fique esquecida e
desamparada, procurando entender sua moda o que ouviu. Se isso acontecer, ela pode
entrar em desespero ou depresso, estados de esprito que vo influir de modo negativo no
tratamento institudo
Humanize o atendimento e seja um Mdico, na acepo perfeita da palavra.
1. ROTEIRO PROPEDUTICO
TEMPOS OBRIGATRIOS DO EXAME GINECOLGICO
IDENTIFICAO
Nome, idade, cor, nacionalidade, estado civil, profisso, religio, endereo, nmero
do registro e data da internao.
ANAMNESE
Queixa e durao - Motivo da consulta e poca do aparecimento dos sintomas e
sinais da doena atual.
Histria da molstia atual - Como apareceu e como evoluiu a molstia. Referncia a
tratamentos mdicos e cirrgicos j realizados. Registro da avaliao do psiquismo da
paciente, feita pelo examinador.
Antecedentes Pessois - Estados mrbidos no passado da paciente. Desde a infncia
at os dias atuais.
Antecedentes Familiares - Estados mrbidos semelhantes ao da paciente, em pessoas
da famlia. Incidncia de malformaes, tuberculose e cncer.
Antecedentes Menstruais - poca da menarca. Caracteres dos ciclos menstruais
(cogulos). Data da ltima menstruao. Perodos de alteraes dos ciclos.
Dismenorria. Sndrome menstrual.
Antecedentes Sexuais - poca do incio da vida sexual. Freqncia de relaes
sexuais. Libido. Orgasmo. Dispareunia. Sinusiorragia. Uso de mtodos
anticoncepcionais. Nmero de parceiros.
Antecedentes Obsttricos - Nmero de gestaes. Nmero de partos (normais e
operatrios). Trabalho de parto (tempo, evoluo). Evoluo dos puerprios
(normais, hemorrgicos, febris). Data do ltimo parto e/ou abortamento. Peso dos
RN.
Corrimento - Quantidade; cor; odor; ardor e prurido vulvar.
Sintomas mamrios Dor, ndulos, pontos dolorosos e descarga papilar (identifica
gatilho? ).
Interrogatrio sobre os diversos aparelhos - Em especial pela proximidade dos OGI:
Sintomas urinrios - Disria, polaciria, perda de urina aos esforos, perda contnua
de urina, urgncia urinria, urge-incontinncia, noctria, enurese.
Sintomas intestinais - Dor abdominal em clica. Obstipao. Diarria. Incontinncia
de fezes.
EXAME FSICO GERAL
4
Aspecto geral. Fcies, estado de nutrio, pele (acne, plos), mucosas, panculo
adiposo, edema. Presso arterial, pulso, freqncia respiratria, peso, altura.
Exame da cabea, do pescoo (linfonodos, tireide), do trax e do abdome superior.
EXAME GINECOLGICO, PROPRIAMENTE DITO
MAMAS
Inspeo esttica - Forma, volume e simetria. Aspecto da pele, das arolas e das
papilas. Modificaes de cor do tegumento. Abaulamentos e retraes. Hiperemia.
Inspeo dinmica - Movimentos de trax e msculos e membros superiores, para
verificar mobilizao das mamas sobre os planos profundos. Salienta ou denuncia
retrao ou abaulamentos. Torna mais evidentes os ndulos.
Palpao - Palpar as mamas de encontro ao gradeado costal. Sentido horrio ou anti
horrio, verificando todos os quadrantes. Palpar as axilas e as regies supraclaviculares.
Expresso - Pesquisa de secreo/descarga (serosa, lctea, purulenta, sanguinolenta)
pelas papilas (delicadeza na manobra ). Identificar trigger point.
ABDOME
Inspeo - Prvio esvaziamento da bexiga. Verifique abaulamentos, cicatrizes,
circulao colateral e vbices e localize-os pela diviso topogrfica do abdome.
Palpao - Superficial e profunda. Espessura do panculo adiposo. Pontos dolorosos,
sinal de Halban. Reao descompresso brusca. Formaes tumorais: superfcie,
limites, forma, consistncia e mobilidade.
Percusso - Verificao de reas timpnicas e macias. Diagnstico de ascite. Sinal
de Piparote. Percusso de tumores.
Ausculta - Emprego de estetoscpio para deteco de rudos hidroareos e emprego
do sonar doppler para deteco de batimento cardacos fetais (diagnstico
diferencial).
O.G.E.
Inspeo esttica - Implantao de plos. Formaes labiais e vestibulares. Hmen.
Glndulas anexas. Perneo.
Inspeo dinmica Prova de esforo - manobra de Valsalva ( no esvaziar bexiga
para este tempo ): verificar descida das paredes vaginais e, eventualmente, do tero.
Verificar incontinncia urinria e fecal.
5
Palpao - Palpar as formaes labiais. Formaes tumorais. Glndulas anexas.

Expresso da uretra. Se necessrio, testar a sensibilidade perineal e o tnus anal.
Verificar assoalho plvico.
O.G.I.
Exame especular - Empregar o espculo bivalvo, valvas ou o colpovirgoscpio (que
pode ser um otoscpio).
Inspeo do colo do tero, dos frnices e das paredes vaginais.
Pinamento e trao do colo do tero, se absolutamente necessrio (somente sob
analgesia).
Toque vaginal simples uni e bidigital - Verificar consistncia do assoalho plvico,
integridade das paredes vaginais, frnices vaginais e conformao do colo do tero.
Ateno para o toque vaginal de pacientes com clnica de endometriose: grito; dor
na topografia de ligamentos tero-sacrais; verificar espessamento de parede
posterior (septo retovaginal); apagamento de frnices. Ateno nas neoplasias.
Toque vaginal, bidigital, combinado, para examinar tero e os anexos.
Toque retal - Indicado em pacientes virgens (s quando absolutamente necessrio, j
que a ultrassonografia avalia muito bem a pelve), ou nas que apresentem outros
obstculos introduo dos dedos na vagina, e em casos de necessidade de
avaliao dos paramtrios (tumores ovarianos, de colo, endometriose e MIPA).
TESTES ESPECIAIS
cido actico: remove protenas e acentua o aspecto acetobranco que se associa
muito comumente infeco por HPV
Schiller: iodo (lugol) se fixa no epitlio genital normal, dando cor negra ou marrom
(mais claro quanto menos estrognico o epitlio). Ausncia de fixao do iodo ao
tecido : pode indicar rea de atipia (teste de Schiller positivo).
Richart Collins: azul de toluidina aplicado vulva aps limpesa com cido actico.
O corante tem tropismo por ncleo celular, e quanto mais atpico o ncleo (mais
atividade mittica) mais azul ser fixado. Limpesa da tintura : onde fixou azul, rea
para melhor estudo.
2. NORMATIZAO DO EXAME FSICO, DE SUA

DESCRIO, E DO DIAGNSTICO EM GINECOPATIAS
==>> Examinar as mucosas, quanto a hidratao e estado de nutrico. nas mucosas
que habitualmente veremos se est corada ou no. Examinar sempre a tireide.
==>> Observar os plos ( implantao e caractersticas)
==>> Peso, Altura e Envergadura. Anotar IMC.
==>> Caracterizar o exame mamrio nos tempos descritos no Captulo de Mama.
==>> Tumor abdominal: caracterizar a consistncia, a mobilidade, a superfcie, dor, e
limites. Por exemplo: Tumor fixo, duro, irregular, que se estende da cicatriz umbilical,
superiormente, tangencia ambas as espinhas ilacas bilateralmente, e se perde na escava.
==>> As distopias de paredes vaginais anterior e posterior devem ser ditas: procidncia
de parede vaginal anterior e posterior qualificando-as em ausente, graus I a IV, de
acordo com o Captulo de Uroginecologia frente.
==>> A rotura perineal dever ser descrita no exame fsico, porm o seu grau ser citado
apenas no diagnstico.
==>> Para as distopias uterinas, descrever no exame fsico: colo e tero em posio
normal, ou, colo atinge rima vulvar, ou, apenas colo ultrapassa a rima vulvar ou, colo e
corpo ultrapasssam a rima vulvar.
Usar a expresso Prolapso uterino apenas no
diagnstico. Descrever presena de ulceraes que houver.

==>> Quando houver queixa de Incontinncia Urinria, dever se realizar o teste do
cotonete. Teste de esforo com a bexiga vazia. Avaliao funcional do assoalho plvico.
Teste do absorvente (pad testde 1 hora).
==>> Mcula rubra a expresso correta para a vermelhido em volta do orifcio externo
do colo uterino ( ectopia termo colposcpico). A mcula pode ser tambm uma
eroso cervical.
3. CORRIMENTO GENITAL
A- Conceito Bsico
O contedo vaginal normal constitui-se da somatria do transudato do epitlio vaginal, com
a secreo proveniente do epitlio glandular e canal cervical, que, pode aumentar na fase
pr-menstrual, calor, excitao sexual.
Quando o contedo vaginal aumenta significativamente, de forma a exteriorizar-se atravs
da genitlia externa, promovendo prurido, ardor vaginal ou miccional, dispareunia ou,
ento, tornar-se ftido, diz-se haver corrimento vaginal.
B- Propedutica Essencial
- Anamnese (contatos sexuais prvios, diabetes, uso de hormnios, gravidez, tratamentos
prvios)
- Exame fsico (higiene geral e genital, obesidade)
- Exame ginecolgico (caractersticas da secreo, efeitos locais irritativos)
Caractersticas do contedo vaginal:
* Normal: fluido, aquoso, inodoro, aspecto de clara de ovo. Apresentando ritmo
cclico.
* Trichomonas: Corrimento profuso, lquido, amarelo esverdeado, bolhoso, ftido e
pruriginoso.
* Vaginose bacteriana: Corrimento amarelado ou branco-acinzentado, aderente s paredes
vaginais, odor ftido, pruriginoso; s vezes irritao vaginal.
*Cndida: Corrimento branco espesso, tipo nata, aderido ao colo e paredes vaginais,
pruriginoso
- Exame a fresco: 1 gota de SF 0,9% + 1 gota de secreo
==>> trichomonas, cndida, clulas guia (clue cels) gardnerella
vaginalis (vaginose bacteriana)
-Teste de Whiff: liberao de putrescina e cadaverina, odor de peixe deteriorado
( gardnerella e anaerbios)
- Bacterioscopia: colorao pelo Gram.
- Cultura (raramente solicitada): em casos rebeldes e recidivantes e em dvida diagnstica.
Cultura (em meios especficos) para cndida recidivante e em suspeita de gonorria, por
exemplo, em crianas.
C - Propedutica Complementar
Colpocitologia oncolgica - pesquisa de clulas guia clue cels (gardnerella) e

clulas
coilocitticas (HPV)
- Colposcopia e bipsia do colo

- Glicemia (diabetes e candidose)
- Pesquisa de Chlamdia (PCR) e Micoplasma
-
Sorologia para Lues (promiscuidade sexual, gonococcos presente). HIV, Hepatite C, se

necessrio
D - Tratamento
3.1 Candidose
Nistattina (Nistatina creme) creme vaginal, 7 dias
Miconazol - pomada, uso vaginal durante 7 noites seguidas
Tioconazol (Ginotralen 6,5%) - pomada dose nica (ou vulo) vaginal
Isocanazol (Gyno icadem) - creme vaginal, noite durante 7 dias.
Tratamento via oral, sistmico, se necessrio (ver esquemas abaixo)
3.2 Candidose Recorrente
Excluir diabetes, gravidez, antibioticoterapia sistmica, ACO, HPV
Teraputica sistmica:
I- Cetoconazol (CetonaxR, NizoralR, CandoralR)
200mg 2 vezes ao dia durante 5 dias (cuidado com hepatoxicidade)
II- Itraconazol (SporanoxR, ItranaxR)
100mg cada caps. - 02 cps no caf e 02 cps no jantar
III- Fluconazol (FluconalR 150mg ou ZoltecR 150)
1 cps dose nica
3.3 Candidose Recidivante

Considera-se candidose recidivante trs ou mais episdios no decorrer de um ano.
Teraputica sistmica prolongada:
1. Fluconazol 150 mg VO dose nica semanal, por 4 semanas.
2. Fluconazol 150 mg VO dose nica mensal, no perodo pr-menstrual, por 6 meses.
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3.4 Trichomoniase
Teraputica tpica: Tinidazol (GinopletilR), Tioconazol (GinotralenR), Metronidazol
(FlagylR). Ornidazol (TiberalR).
Uso vaginal noite por 10 dias associado teraputica sitmica do casal:
Clindamicina (Dalacin V R) vaginal 7 dias
Teraputica sistmica:
I- Metronidazol (FlagylR) 250 mg VO 3x ao dia por 7 dias
400 mg VO 3x ao dia por 5 dias
(evitar ingesto de lcool)
II- TiberalR - 2g VO dose nica
III- Secnidazol - (SecnidalR 1000) 2 comp de 1000mg, dose nica.
3.5 Vaginose bacteriana ( Gardnerella vaginalis )

Mesmo tratamento indicado para trichomonase.
Durante a gravidez:
No primeiro trimestre: clindamicina 300 mg VO de 12/12 horas por sete dias
No 2. e 3. Trimestres: metronidazol 250 mg VO de 8/8 horas por sete dias
3.6 Chlamydia - Ureaplasma Urealyticum - Mycoplasma

Suspeitar quando infeco rebelde, cervicite intensa, fracasso com teraputicas pregressas,
associao a casos de esterilidade e infertilidade (aborto de repetio). Risco p/ M.I.P.A.
Solicitar culturas especficas e imunofluorescncia quando possvel.
Teraputica sistmica do casal:
- Tetraciclina (TerramicinaR-TetrexR) 500mg V.O. 12/12 hs 10 dias.
- Doxaciclina (VibramicinaR) - 100 mg V.O. 12/12 hs durante 14 dias
- Azitromicina (ZitromaxR) 1000mg - 1comp dose nica
E- Observaes:
Orientar quanto higiene sexual e genital; solicitar abstinncia sexual durante a teraputica;
realizar tratamento adequado do parceiro sexual. Evitar produtos de HIGIENE genital, que
interferem na flora e no pH. gua o ideal para esta higiene.
F- Ateno:
Corrimento claro, que se caracteriza por umidade aumentada e colorao amarelada nas
vestes no fim do dia, sem causa patolgica identificvel (no sendo candidose, vaginose,
trichomonase), geralmente acometendo pacientes hiperativas no trabalho, lembrar que
geralmente so alteraes da flora vaginal por hbitos inadequados da vida moderna (jeans,
calcinhas de lycra, sabonetes alcalinos e perfumados, papel higinico, absorventes dirios,
meia-cala, e outros hbitos). Geralmente estes corrimentos so ligados pouca oxigenao
da genitlia somados a hbitos inadequados de vida da mulher moderna.
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Nesses casos, orientar cuidados de sade genital, a saber:

1) Evitar jeans, lycra, meia-cala e absorventes dirios.
2) Evitar papel higinico na higiene genital (usar gua e enxugar com toalha).
3) No usar perfumes genitais.
4) Usar sabonetes neutros (infantis, tipo Johnson*, Protex*, Fofo*, etc). Nos casos graves,
usar s gua, sem sabonete.
5) Deixar a vagina respirar. Quando em casa, por exemplo, procurar usar shorts,
bermudas ou saias de algodo.
6) Usar calcinha de algodo branco.
7) Procurar sempre que possvel dormir sem calcinha.
8) Manter secos cuidadosamente os genitais externos aps uso de gua (usar secador de
cabelo, por exemplo).
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4. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

4.1 SFILIS
Etiologia: Causada pelo Treponema pallidum
Perodo de incubao: 2 a 4 semanas
Sinais: ulcerao indolor, base dura, fundo liso, linfonodos duros e indolores, condilomas planos
Evoluo: cura ou evoluo para sfilis secundria e sistmica
Complicaes: leses cardacas, oculares, articulares e cerebroespinhais
Diagnstico:
a) Pesquisa direta do Treponema na leso pelo exame em campo escuro
b) reaes sorolgicas: VDRL, FTA - Abs, RPR, MHATD
Diagnstico diferencial:
a) Cancro mole
b) Herpes genital
Tratamento:
Sfilis primria: penicilina benzatina 2.400.000UI IM, dose nica (1.200.000UI em cada glteo)
Sfilis secundria: penicilina benzatina 4.800.000UI IM, sendo 2.400.000UI/semana
Sfilis tardia (latente terciria): penicilina benzatina 2.400.000UI/semana por 3 semanas (total
7.200.000UI)
Observaes:
No caso de manifestaes neurolgicas e cardiovasculares, os pacientes sero hospitalizados
para receberem esquemas especiais de antibioticoterapia.
Nos casos de alergia penicilina, pode-se tentar a dessensibilizao ou usar estearato de
eritromicina ou tetraciclina 500mg VO 6/6h por 15 dias, para sfilis recente e por 30 dias, para
sfilis tardia.
Seguimento: sorologia 3/3 meses no 1o ano e se ainda houver reatividade em titulaes
decrescentes, deve-se manter o seguimento de 6/6 meses. A elevao de duas titulaes de
V.D.R.L. aps o ltimo controle justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas.
4.2 GONORRIA
Etiologia: Neisseria gonorrhoeae
Perodo de incubao: 2 a 5 dias
Sinais: leucorria amarela, hiperemia vaginal intensa, sintomas urinrios, no h linfadenopatia
inguinal.
Evoluo: cura, disseminao (via ascendente) ou cronificao
Complicaes: infeco plvica, endocardite, artrite
Diagnstico: essencialmente clnico; quando necessrio, identificao do germe com cultura em
meio de Thayer-Martin
Diagnstico diferencial: vaginose bacteriana e tricomonase
Tratamento:
Penicilina G procana 400.000UI IM, precedida de 1g de ProbenicideR VO
Tianfenicol granulado: 2,5g VO
Ofloxacina: 400mg, VO, dose nica
Ciprofloxacina: 500mg, VO, dose nica
Cefixima: 400mg, VO, dose nica
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Ceftriaxona: 250mg, IM, dose nica

No esquecer o tratamento do parceiro sexual!!!
4.3 CANCRO MOLE
Etiologia: Haemophillus ducreyi
Sinais: lcera dolorosa, base mole e irregular, linfonodos ulcerados e dolorosos
Evoluo: cura ou formao de abcessos
Complicaes: abcessos e fstulas
Diagnstico:
a) Cultura de secrees, intradermo-reao de Ito-Rienstiera
Diagnstico diferencial: cancro duro, outras leses ulceradas
Tratamento:
Azitromicina 1g VO (dose nica)
Tianfenicol granulado 5g VO (dose nica)
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10 dias
Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3 dias
Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 10 dias ou at a cura clnica
4.4 LINFOGRANULOMA VENREO
Etiologia: Chlamydia trachomatis
Sinais: linfadenopatia dolorosa e supurativa, fistulizao unilateral
Evoluo: cura ou disseminao linftica extensa
Complicaes: fstulas retais e vaginais, elefantase vulvar, retite estenosante
Diagnstico:
a) Cultura em tecido
b) Reao de fixao de complemento (ttulo superior a 1/64), intradermo-reao de Frei
Diagnstico diferencial: sfilis, filariose, cncer, granuloma inguinal, cancro mole.
Tratamento:
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 21 dias
Tianfenicol 500g VO 8/8h 14 dias
Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias
4.5 GRANULOMA INGUINAL (Donovanose)
Etiologia: Corynebacterium granulamatis
Perodo de incubao: 30 dias a 6 meses
Sinais: ulceraes extensas, linfadenopatias sensveis, sem fistulizao
Evoluo: lenta, carter crnico
Complicaes: necrose extensa, disseminao para a cavidade uterina e anexos
Diagnstico: pesquisa de corpsculos de Donovan (cocos encapsulados) ou exame direto
(Giensa)
Diagnstico diferencial: actinomicose, cncer, linfogranuloma venreo, tuberculose
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Tratamento (at cura clnica, no mnmo 21 dias):

Doxiciclina 100mg VO 12/12h
Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h
Tianfenicol granulado 2,5g VO (dose nica) no 1o dia e 500mg VO 12/12h a partir do 2o dia, at
a cura clnica
Ciprofloxacina 750mg VO 12/12h
Eritromicina 500mg VO 6/6h
4.6 HERPES GENITAL
Etiologia: Herpes vrus hominis tipo II (ocasionalmente HVH tipo I)
Perodo de incubao: perodo curto (30 horas aps relao sexual)
Sinais: leses vesiculares ("cacho de uvas") ou lcera no granulada com ardor e prurido local
Evoluo: regride sem deixar cicatriz aps 2 semanas. Tendncia recidiva.
Complicaes: infeces secundrias
Diagnstico: geralmente clnico, confirmao por bipsia da vescula ntegra, cultura do vrus e
citodiagnstico de Tzonck
Diagnstico diferencial: sfilis primria e secundria, granuloma inguinal e cancride, escabiose,
infeces piognicas, tricomonase e candidase
Tratamento:
1o episdio:
Aciclovir 400g VO 8/8h por 7 a 10 dias
Famciclovir 250mg VO 8/8h por 7 a 10 dias
Valaciclovir 1g VO 12/12h por 7 a 10 dias
Recidiva:
Aciclovir 400g VO 8/8h por 5 dias
Famciclovir 125mg VO 12/12h por 5 dias
Valaciclovir 500mg VO 12/12h por 5 dias
Outras opes:
B.C.G., vacinas antiplio e antivarilica
Aplicaes tpicas de idoxuridine, ter, clorofrmio, vermelho e neutro eproflavina
Aplicaes tpicas de anti-spticos leves, compressas de gua boricada, bicarbonato ou infuso
de camomila
Aspirina ou paracetamol (para alvio da dor) - 200mg a cada 4 horas durante 15 dias
ATENO: PARA TODAS AS DST
1. Sempre tratar simultaneamente o parceiro ou orient-lo a procurar o urologista.
2. Orientar o casal para uso de preservativos nas primeiras relaes sexuais, aps o tratamento,
at a confirmao da cura da DST.
3. Qualquer uma dessas DST podero vir associadas a AIDS.
4.7 BARTHOLINITE AGUDA

Sempre a marsupializao, quando no houve resposta ao tratamento
clnico inicial. A conduta conservadora, com antinflamatrio, analgsico e antibitico conforme
14
orientao acima (bartolinite uma DST causada pelo gonococo ou clamdia), sempre a
conduta ideal. Aps esfriado o processo agudo, reavaliar e decidir se necessria a cirurgia de
remoo da glndula infectada. NUNCA A PUNCO DO ABSCESSO A CONDUTA IDEAL.
15
5. CERVICITE
1) Conceito:
O colo uterino recebe influncia direta do meio vaginal cido e geralmente sptico.
Alm disso, por efeito de partos mal assistidos, pode sofrer leses e laceraes, que
necessitam de tratamento adequado. Mculas rubras (ectopias ao colposcpio) sofrem
com tal meio cido vaginal. O cuidado com estas alteraes tempo na profilaxia da
neoplasia intraepitelial cervical. (NIC).
2) Propedutica essencial:
- Anamnese (Antecedentes sexuais, infeces genitais, paridade, gonococcia, etc.)
- Exame ginecolgico
- Exame de Secreo vaginal (Exame a fresco, teste de Whiff)
- Colpocitologia oncolgica com pesquisa de clulas coilocitticas ou com sinais de
infeco viral.
- Teste de Schiller, teste do cido actico.
3) Propedutica Complementar:
-
Colposcopia e Bipsia, se necessrio
Cultura do contedo vaginal e cervical ( Chlamdia, Gonococo )
4) Aps a realizao da propedutica essencial, tratar processos infecciosos como

indicado no item corrimento vaginal e seguir fluxograma, de acordo com a citologia
oncolgica (ver frente).
5) Sempre diferenciar endocervicite, caracterizada por corrimento catarral e
gelatinoso que provm do canal cervical e ectocervicite, que se caracteriza por halo
avermelhado em torno do stio uterino (mcula rubra ou eroso ao exame
ginecolgico).
No primeiro caso excluir infeces vaginais, principalmente por chlamdia,
micoplasma, gonococos e papiloma vrus. Realizar cauterizao qumica do canal
cervical com uso tpico de AlbocresilR (cido metacresolsulfnico ), por exemplo,
durante 3 minutos (use cotonete).
No caso de ectocervicite, obedecer o fluxograma descrito frente.
6) No caso de diatermocauterizao do colo uterino (cauterizao do colo), cuidado
com o risco de estenose do canal cervical, principalmente em adolescentes, onde
pode ocorrer ectrpio normal (juno escamo colunar exposta). Nestas jovens com
hbitos de vida ginecolgica e sexual saudveis, aps citologia normal, evitar tal
cauterizao.
Prescrever creme cicatrizante tipo clostebol (TrofoderminR ou NovadermR) durante
10 a 15 dias aps cauterizao. Recomendar ausncia de atividade sexual por perodo
de 15 dias, quando deve ser feita a primeira reviso.
16
6. FLUXOGRAMA DA PATOLOGIA CERVICAL

DE ACORDO COM A CITOLOGIA ONCOLGICA
I - Citologia Oncolgica - Classificao de Bethesda
O Sistema de Bethesda para diagnstico em citopatologia crvico-vaginal foi desenvolvido com o
fim de uniformizar a terminologia diagnstica, facilitando a comunicao entre o laboratrio e o
ginecologista.
O laudo e nomenclatura dos exames citopatolgicos de acordo com o Sistema de Bethesda 2001,
atualizado em 2002, est descrito abaixo:
1.
Avaliao da Amostra
Satisfatria para avaliao
Insatisfatria para avaliao
espcime rejeitada, no processada
espcime processada e examinada, porm insatisfatria para avaliao de
anormalidades epiteliais devido... (estar especificado o motivo)
2.
Categorizao Geral (opcional)

Negativo para leso intraepitelial ou malignidade
Anormalidades em clulas epiteliais: ver interpretao / resultado (especificar escamosa ou
glandular)
3.
Interpretao / Resultado
NEGATIVO PARA LESO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE
Organismos:
Trichomonas vaginalis
Organismos fngicos morfologicamente consistentes com Cndida sp
Desvio na flora, sugestivo de vaginose bacteriana
Bactrica morfologicamente consistente com Actinomyces sp
Alteraes celulares consistentes com vrus Herpes simples
Outros Achados no-neoplsicos:
Alteraes celulares reativas associadas com
inflamao
radiao
dispositivo intra-uterino (DIU)

Status ps histerectomia
Atrofia
OUTROS
Clulas endometriais (em mulheres com 40 anos ou mais)
ANORMALIDADES EM CLULAS EPITELIAIS

Clulas Escamosas
Clulas escamosas atpicas
de significado indeterminado (ASC-US)
no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau (ASC-H)

Leso intraepitelial de baixo grau (LSIL ou LIEBG)
(incluindo infeco por HPV e displasia leve/NIC I)
17
Leso intraepitelial de alto grau (HSIL ou LIEAG)

(incluindo displasia moderada e severa, NIC 2 e 3)
-- com suspeita de invaso
Carcinoma de clulas escamosas
Clulas Glandulares
Atipias em
clulas endocervicais
clulas endometriais
clulas glandulares
Atipias em
clulas endocervicais, favorecendo neoplasia
clulas glandulares, favorecendo neoplasia

Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
endocervical
endometrial
extrauterino
no definido
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS
Quadro 1 - Comparao de sistemas de classificao de citologia oncolgica

Papanicolaou
Sistema Displasia/ NIC
Sistema de Bethesda
I
II
Normal
Atipia Inflamatria
(organismo)
Dentro dos limites normais

Infeco
(o organismo deve ser especificado)
Alteraes reativas / reparadoras
Anormalidades das clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado
Atipia Escamosa
III
NIC I
NIC II
NIC III
IV
Atipia por HPV
Leso intraepitelial escamosa de

baixo grau (LIEBG)
Displasia leve
Displasia Moderada
Leso intraepitelial escamosa de alto

grau (LIEAG)
Displasia acentuada
Carcinoma in situ
II Manejo das pacientes segundo o resultado da citologia oncolgica (CO)

DIAGNSTICO
Normal
Inflamao severa
RECOMENDAO
Seguimento de rotina
Tratar e repetir
18
Metaplasia
Hiper/paraceratose
ASC-US
leve
extensa
Repetir CO; se persistir, CP

Repetir CO em 6 meses (INCA)
Colposcopia imediata (FMJ))
Colposcopia imediata
Repetir CO a cada 4-6 meses; se persistir
ASC-H
LSIL, condiloma
colposcopia. Aps 3 COs consecutivas normais,

retornar rotina. (MS)
Colposcopia imediata com bipsia se necessrio
HSIL
Carcinoma epidermide
Atrofia
(FMJ)
Colposcopia imediata e bipsia
Colposcopia imediata e bipsia
Considerar uso de estrognio tpico
Clulas endocervicais reacionais

Atipias de clulas glandulares
Repetir CO em 6m a 1 ano
Tratar e repetir
Alto risco para HSIL:
Adenocarcinoma
Histeroscopia imediata
Gestao
endocervical
endometrial
LSIL e HSIL: Colposcopia imediata.
LSIL e H SIL
Repetir
Ca. Microinvasor
alteraes no padro colposcpico a
- Ca invasor
colposcopia
bipsia
se
cada trs meses; repetir CO em 6 meses.

Ca microinvasor e invasor: colposcopia
imediata e bipsia. Confirmado o
diagnstico,
tratar
imediatamente,
individualizando cada caso de acordo

com a idade gestacional.
Repetir imediatamente, especialmente em paciente
Amostra inadequada
de alto risco
III Tratamento segundo o diagnstico antomo-patolgico
1.
-
LSIL / Condiloma
Seguimento com colposcopia a cada 3meses e CO a cada 6 meses; podendo-se aguardar o

desaparecimento da leso at 2 anos aps o diagnstico
Se no houver regresso da leso: Cauterizao com mtodos qumicos, eltricos ou
Exrese da leso atravs de cirurgia de alta freqncia (CAF)
19
2.
HSIL
Conizao
clssica, frio
CAF
Laser
Na ausncia de margens livres, na progresso, na impossibilidade da re-conizao, na
persistncia: pode-se optar pela histerectomia
- Seguimento com colposcopia a cada 3 meses e CO a cada 6 meses por 2 anos.
3.
-
Carcinoma epidermide microinvasor
Conizao:
margens livres: seguimento
margens comprometidas: histerectomia

4. Carcinoma epidermide invasor
-
Tratamento segundo protocolo de oncologia
OBSERVAO: pacientes com CO normal, porm com ectrpios extensos, ou

sangrantes ou qualquer alterao na morfologia do colo uterino, ou HIV+ podem e
devem ser encaminhadas para o servio de colposcopia.
20
7. MOLSTIA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA

(MIPA)
ANEXITE AGUDA
PELVIPERITONITE AGUDA DE CAUSA GINECOLGICA
1) Conceito:
Processo inflamatrio de origem infecciosa, que atinge inicialmente endomtrio, tuba e
ovrios, uni ou bilateralmente (anexite), com a possibilidade de alcanar, por
contigidade, miomtrio, paramtrios, peritnio plvico e demais estruturas extragenitais adjacentes (pelviperitonite).
A expresso salpingite aguda muito usada por expressar a forma clnica mais importante
da MIPA.
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis a disseminao peritoneal, com quadro de peri - hepatite.
2) Propedutica Essencial:
Anamnese, exame fsico geral e ginecolgico
Hemograma, VHS, protena C reativa
Urina I, urocultura, bacterioscopia de secreo cervical e/ou vaginal
Rx de abdome em p e deitada
Glicemia, uria, creatinina, VDRL
Ultrassonografia plvica endovaginal (pesquisa de colees)
Toque sob anestesia, culdocentese, laparoscopia com
bacterioscopia e cultura do material obtido (pesquisa de Chlamydia).
4) Diagnstico Diferencial:
Apendicite aguda, diverticulite, GECA, infeco urinria, adenite mesentrica, psote,
perfurao de vscera oca, ocluso e sub-ocluso intestinal. Gravidez ectpica, tumor de
ovrio, mioma em degenerao, endometriose, cistos ovarianos benignos, aderncias
plvicas, salpingite crnica.
5) Critrios para o Diagnstico:
Critrios diagnsticos obrigatrios: dor palapao abdominal, espessamentoe/ou dor
anexial, dor mobilizao do colo uterino.
Critrios diagnsticos associados: temperatura axilar igual ou maior que 38 C.
Leucocitose acima de 10.500 cels. Tumor anexial inflamatrio ao toque. VHS > 15 mm.
Obteno de material purulento em culdocentese.
Critrios diagnsticos definitivos: endometrite em bipsia de endomtrio. USG
mostrando imagem de coleo tubo-ovariana, tubas com lquido espesso ou presena de
lquido em cavidade peritoneal. Laparoscopia consistente com MIPA.
21
6) Tratamento ambulatorial:
Poder ser realizado tratamento ambulatorial nas pacientes em bom estado geral, sem
toxemia, sem pelviperitonite, ausncia de colees plvicas e com possibilidade de
reavaliao em 24 - 48 horas. No conduta habitual.
Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros leves (usar um
antibitico do grupo a e outro do grupo b) :
a) Para o Gonococos:
Penicilina G procana e Probenecide (ProbecilinR) - 1 ampola I.M. dose nica.
Ampicilina - 3,5g V.O. precedida por 1g de probenedid.
Espectinomicina - 4,0g I.M. dose nica (TrobicinR)
Cefoxitina 2 g IM + probenecide, 1g oral, dose nica
Ceftriaxone (RocephinR) 250mg I.M, dose nica.
Tianfenicol (Glitisol) 2500 mg VO (1 envelope) dose nica
(Tratar o parceiro)
b) Para o Mycoplasma ou Chlamydia, alm de tratar gonococccia, usar:
Tetraciclina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Terramicina)
Doxiciclina - 100mg V.O. 12/12 horas por 14 dias (Vibramicina)
Eritromicina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Pantomicina).
Azitromicina - 1g VO por 14 dias (Zitromax).
Tianfenicol 1 envelope/dia por 2 dias e depois manter 1 cpsula (500mg) at 10 dias
(Tratar o parceiro)
c) Associar anti-inflamatrio no-esteride, se necessrio
cido Acetil Saliclico - 500mg V.O. 6/6 horas (AAS)
Piroxican - 20mg V.O. 1x ao dia (Feldene)
Diclofenaco sdico (Voltaren)
Inibidor de COX 2 (Celebra)
Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros moderados

(esquema trplice) :
Ofloxacina 400 mg VO, 2 vezes ao dia, 14 dias

Clindamicina 300 mg, de 6/6 h por 14 dias ( ou metronidadzol, 500 mg, VO, 8/8 )
Doxiciclina (ou outros similares acima relaciondos)
7) Tratamento hospitalar:
Quando internar?
22
Se emergncias cirrgicas no foram excludas; se gravidez pode existir; se no responder

bem teraputica oral ambulatorial; se gravidade, com nusea, vmito ou febre alta; se
houver abscesso tubo-ovariano ao ultra-som; e se houver imunodepresso.
Antibioticoterapia nos internados:
Alguns esquemas que podem ser usados. Todos, sempre recebendo na alta a prescrio
tambm de Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Cefoxitina 2 g EV 6/6 h por 14 dias (Mefoxin)

Clindamicina 900 mg IM ou EV 8/8 por 14 dias (Dalacin)
Clindamicina + Gentamicina (2mmg/kg de ataque, e manuteno de 1,5 mg/kg de 8/8h)
Ofloxacina 400 mg EV 12/12 h + Metronidazol
Ampicilina 3 g EV de 6/6 h
Ciprofloxacina 200 mg EV 12/12 h + Metronidazol
Observaes:
1) Cefalosporina de terceira gero tem menor efeito contra gram negativo do que
a cefoxitina
2) Penicilina cristalina 4 - 5 milhes de UI via EV, de 4/4 h, amplia o esquema (3)
3) Substituir a Clindamicina acima por Metronidazol 500 mg EV 8/8 h ou
Tianfenicol 750 mg EV de 8/8 h
APS 24 HS DE MELHORA CLNICA MUDAR PARA VIA ORAL
Abscesso tubo-ovariano no exame fsico ou ao ultra-som:
Observao por 48 h sob teraputica parenteral. Depois mudar para via oral SE
EVOLUA FAVORVEL . A conduta cirrgica no o ideal nessa faze aguda, mas ser
a forma de abordar se o quadro persiste sem melhora, com o tratamento antibioticoterpico.
EVOLUO DESFAVORVEL, PIORA DO QUADRO CLNICO, FEBRE
PERSISTENTE, SINAIS DE SEPSIS, INDICAM QUE A ABORDAGEM CLNICA
EST FALHANDO NA SOLUO DO QUADRO. INDICAR LAPAROSCPICA.
23
8. ABDOME AGUDO NO INFECCIOSO
8.1 HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL

1) Conceito Bsico:
Consiste no sangramento intra abdominal proveniente da ruptura de vasos uterinos ou
anexiais em decorrncia do crescimento, exagerado ou no, de folculos ovarianos. O ponto
de rotura situa-se no trajeto de um vaso sanguneo (venoso ou arterial), ou ainda em
conseqncia de uma gestao onde a nidao ocorre em local diferente da cavidade
uterina, levando perfurao ou rotura dos tecidos adjacentes.
2) Propedutica Essencial:
- Anamnese (uso de DIU - miniplulas M.I.P.A. pregressa - gravidez molar - cistos
prvios)
- Exame Fsico (Grito de Douglas, Sinal de Hoffstater Sinal de Cullen Hellendal
mobilizao dolorosa do colo)
- Teste de Gravidez (beta HCG), Hematcrito e Hemoglobina seriados.
- Ultrassonografia plvica transvaginal (tumor anexial e/ou lquido em fundo de saco).
- Toque sob anestesia se necessrio.
- Culdocentese (sangue incoagulvel em fundo de Saco de Douglas).
- Curetagem uterina (com histopatolgico comprovando reao de Arias-Stella na
prenhez ectpica, por exemplo)
- Laparoscopia
4) Diagnstico Diferencial
- Anexite aguda ou crnica
- Abortamento inevitvel ou evitvel
- Toro ou rotura de tumores anexiais
- Apendicite aguda
24
5) Tratamento Clnico
-
Jejum at esclarecimento diagnstico

Venclise perifrica (veia calibrosa - Jelco 18) ou central (Intracath)
Manuteno do equilbrio hidro-eletroltico
Sonda vesical de demora se necessria (Folley)
Tipagem sangunea - reserva de 1.000ml para provvel cirurgia
Imunoglobulina Anti-Rh se paciente Rh negativo e marido Rh positivo (Rhogan ou
Matergan) no caso de gravidez ou aborto.
OBS.: O uso de methotrexate com necrose seguido de reabsoro dos restos ovulares,
quando a gestao incipiente, uma conduta interessante. No conduta neste caso de
hemorragia intra-abdominal.
6) Tratamento - Cirrgico - Gravidez Ectpica:
-
Salpingostomia (abertura da trompa, retirada do embrio, sutura em pontos simples com

nylon (6-0)
Salpingectomia (Exerese total da trompa lesada)
Histerectomia Subtotal (quando gravidez cornual e sangramento incontrolvel)
Histerectomia Total (quando gravidez cervical e/ou sangramento macio incontrolvel)
OBS.: Avaliar criteriosamente a idade, condies clnicas, paridade e condies do anexo

contra-lateral para decidir sobre ligadura tubria profiltica. Autorizao do casal.
7) Tratamento - Rotura dos cistos ovarianos:
- Na ausncia de sinais de peritonismo em evoluo e se as condies clnicas indicarem
estabilidade hemodinmica, pode-se adotar conduta expectante ou, se realizar
laparoscopia.
- Sutura ou ligadura do vaso rto
- Ampla limpeza da cavidade plvica com soro fisiolgico morno
- No deixar cogulos ou reas cruentas (preveno de aderncias)
- S realizar bipsia de congelao se houver achado surpresa: indicao clnica e aspecto
macroscpico dirigiro esta necessidade. Neste caso, enviar o material retirado para estudo
anatomopatolgico.
8.2 COMPLICAES DOS TUMORES
* Anexiais
* Uterinos
1) Conceito bsico:
Consideram-se complicaes de tumores anexiais ou uterinos a ocorrncia de toro,
rotura, compresso, infeco ou degeneraes de tumores previamente existentes nestes
rgos.
2) Propedutica Bsica:
25
-Anamnese (sintomas prvios e presena de tumor j diagnosticado)

-Exame fsico
-Hemograma - Urina I - Teste de gravidez
-Ultra-sonografia plvica
-Rx abdome em p e deitada se necessrio
- Toque sob anestesia
- Laparoscopia
- Gravidez ectpica
- Gravidez em tero miomatoso
- Cisto lutenico em gravidez molar
- Ocluso e sub-ocluso intestinal
- Rotura de abscesso plvico
- Aborto provocado (perfurao uterina)
5) Tratamento:
- Jejum at esclarecimento diagnstico
- Sonda nasogstrica se ocorrerem vmitos intensos
- Reposio hidro-eletroltica adequada
Tumor de ovrio torcido:
==>> Laparotomia/laparoscopia com anexectomia (pinamento imediato do pedculo)
Mioma com pedculo torcido:
==>> Laparotomia/laparoscopia com miomectomia
Rotura de tumor ovariano:
==>> Laparotomia/laparoscopia, anexectomia e limpeza vigorosa da cavidade
Realizar bipsia de congelao, se possvel.
Se endometrioma: complementar anlogos do GnRH no ps-operatrio (dose nica de
10,8 mg)
Degenerao carnosa em tero gravdico:
==>> Conduta conservadora: observao
Todo material removido cirurgicamente deve ser enviado para estudo anatomopatolgico.
26
A prtica mdica moderna deve, sempre que possvel, ser conservadora.

Preservar ovrio, tero e trompas preservar integridade fsica, reprodutiva
e bem estar psicoemocional. Ser agressivo, cirrgico, amputativo, alm de
retrgrado, ir contra a integridade fsica e emocional da mulher moderna.
No mnimo, sendo conservador, se estar evitando mal pratices.
27
9. HEMORRAGIA UTERINA DE CAUSA ORGNICA
1) Conceito bsico:
Caracteriza-se pela ocorrncia de sangramento genital como conseqncia de doenas
orgnicas, benignas ou malignas do aparelho genital feminino ou ainda como conseqncia
de traumatismos locais.
2) Propedutica essencial:
Anamnese
Exame fisico geral e ginecolgico
Colpocitologia Oncolgica
Hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma completo, teste de gravidez
Urina I
Ultrassonografia
Histeroscopia ou histerossalpingografia (mioma submucoso)
Curetagem uterina fracionada
Dosagens hormonais raramente devero ser solicitadas, j que pouco elucidativas
Hematria (tuberculose, carncula uretral, litase, cncer de vias urinrias)
Endometriose
Molstia trofoblstica, gravidez ectpica, abortamento
Hemorragia uterina disfuncional
5) Tratamento:
A- Plipo cervical ou endometrial ou mioma parido
Remoo por toro e/ou cauterizao se pedculo menor que 2 cm
Realizar curetagem de prova complementar
Utilizar antibioticoterapia profiltica de rotina (metronidazol)
B- Mioma
Uso de agonistas do GnRH para regresso parcial ou melhora das condies clnicas.
Exrese por histeroscopia ou curetagem se mioma submucoso menor que 2 cm de insero
uterina. A histeroscopia cirrgica para inseres maiores de 2 cm possvel, mas envolve
maior dificuldade e morbidade.
28
Miomectomia cirrgica tradicional ou laparotomia.

Histerectomia total ou sub-total, abdominal, de acordo com dificuldade de controle clnico
de sangramento, idade, paridade, desejo de procriar ou condies clnicas. Praticar
ginecologia conservadora sempre que possvel.
Em caso de mioma parido jamais realizar histerectomia por via abdominal como primeira
medida. O tumor potencialmente infectado. H grande risco de causar pelviperitonite
aguda.
C- Carcinoma de colo ou endomtrio (diagnstico anatomopatolgico prvio)
Realizar tamponamento vaginal com tampo furacinado, controle da anemia com transfuso
de sangue total ou papa de hemcias.
Na persistncia de sangramento, indicar radioterapia vaginal ou transabdominal mas, se o
sangramento for proveniente de vasos plvicos infiltrados pelo tumor e a paciente estiver em
condies clnicas que permitam laparotomia/laparoscopia, realiz-la procedendo a ligadura
das artrias hipogstricas.
Conduta atual realizar-se tambm a embolizao dos vasos hipogstricos .
D- Molstia Trofoblstica
Solicite ultrassonografia plvica e heptica, Rx de trax, dosagem de gonadotrofina
corinica srica.
Realize esvaziamento uterino por vcuo aspirao ou por curetagem. Mantenha contato
com a paciente at o diagnstico anatomopatolgico definitivo. Oriente quanto ao
acompanhamento e anticoncepo. Observe a regresso dos cistos teca lutenicos e suas
complicaes possveis (toro, rotura). Quimioterapia.
E- Traumatismo Genital
- Queda a cavaleiro (mais comum na infncia)
- Atividade sexual inadequada (estupro, ou mesmo com aquiescncia)
- Tentativa de aborto eletivo com perfurao de rgos plvicos
As leses devem ser avaliadas criteriosamente quanto extenso e trajeto, de preferncia
sob sedao ou anestesia. Na dvida quanto a leses intra abdominais realizar laparoscopia
ou laparotomia.
Introduzir antibioticoterapia profiltica de acordo com a orientao do item doena
inflamatria plvica.
29
10. NORMAS GERAIS PARA INTERNAO DOS CASOS

CIRRGICOS
1) Anamnese e exame fsico completos

2) Resultado de exame de Papanicolaou recente ( ltimos 6 meses). Mamografia se acima
de 40 anos.
3) Resultado dos exames complementares obrigatrios.
4) Ausncia de vulvovaginites e colpites.
5) Ausncia de intercorrncias clnicas.
6) Avaliao Pr-anestsica pelo servio de anestesiologia do HU. Liberao pelo
cardiologista ou clnico e tambm de especialista respectivo, quando necessrio.
7) Reserva de vaga, sangue, centro cirrgico.
OBS.: Pacientes com reserva de sade baixa, com patologias graves associadas, obesidade
excessiva, devero ter seu procedimento programado para o HCSVP.
10.1 ROTINA PR-OPERATRIA DE GINECOLOGIA HU/SADE DA MULHER
CLASSIFICAO DE RISCO ANESTSICO-CIRRGICO
ASA I : Nenhuma alterao orgnica, fisiolgica, bioqumica, ou psiquitrica. Processo
patolgico que indica a cirurgia localizado.
ASA II : Alterao sistmica leve ou moderada, causada pela doena cirrgica ou por outro
processo patolgico. HAS (controlada), anemia, DM (controlada), asma, tabagismo, obesidade
leve, gestao, idade < 1 ou > 70 anos
ASA III : Grave alterao sistmica, de qualquer causa, mesmo que no seja possvel definir o
grau de incapacidade. Angina, HAS (mal controlada), DPOC, ps IAM, obesidade mrbida,
asma grave.
ASA IV : Indicativo de paciente com graves alteraes sistmicas, causando perigo de vida, nem
sempre resolvida pela cirurgia. Angina instvel, IRA, ICC, crise asmtica, FHR.
ASA V : Paciente moribundo, com poucas chances.
ASA VI : Doador de rgos.
EXAMES PR-OPERATRIOS QUE DEVERO SER SOLICITADOS:
30
ASA I :
< 50 anos
Hb/Ht
51 - 60 anos
Hb/Ht, ECG
>60 anos
Hb/Ht, ECG, Cr, Gl
>75 anos
Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX
ASA II: qualquer idade
Hb/Ht + exames de acordo com a doena.
ASA II: qualquer idade com doena cardiovascular: Hb/Ht, ECG, RX, Cr, Na, K.
ASA II: qualquer idade com diabete mellitus: Hb/Ht, ECG, RX, Gl, Na, K
ASA III, IV, V: Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX, Na, K com exames especficos como ECO, CAT,
Funo pulmonar, coagulograma, e outros eventuais.
10.2 ROTINA DE INTERNAO

01 - Internao s 19 horas da vspera da cirurgia. Residente responsvel assumir.
02 - Clister: SF 900 ml + Glicerina 100 ml s 16 e s 20 horas do dia anterior cirurgia
S quando programado pelo docente responsvel pelo caso. Caso contrrio, Fleet enema
na noite anterior cirurgia
03 Pr anestsico conforme orientao da anestesia
04 - Jejum aps as 20 horas
05 - Tricotomia 2 horas antes da cirurgia. NO NECESSRIA A TRICOTOMIA PARA
PROCEDIMENTOS HISTEROSCPICOS OU CURETAGENS.
07 - Cefalotina (KeflinR) - 1 g IV no ato cirrgico
08 - Cateterismo vesical no centro cirrgico.
31
11. NORMAS GERAIS DE PS-OPERATRIO
A - CIRURGIA VIA ABDOMINAL

1 - Ps-operatrio imediato
a- Prescrio: Dieta zero - ATENO
Hidratao adequada
Cefalotina (KeflinR) 1 g IV 3x3horas (4 doses)
Anotar os horrios (a 1 dose no ato cirrgico)
Analgsicos via IM ( LisadorR )
Antiemtico via IM ou IV (PlasilR) se necessrio
Antitrmicos via IM ou IV (NovalginaR) se necessrio
Evitar AINH -ATENO
b- Controles: Presso Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horas
Diurese de 24 horas
Observar sangramentos
Exames complementares quando houver indicao clnica
2 - Primeiro dia de Ps-operatrio
a- Prescrio: Dieta leve
Retirar venoclise e sonda vesical 12 a 18 hs aps a cirurgia
Analgsicos via oral
Antitrmicos via oral
Retirar curativo. Deixar cicatriz descoberta. Orientar a paciente a
lavar a cicatriz com gua e sabo.
Verificar diurese e sintomas urinrios
Pesquisar sinal de Homans e Giordano
Exames complementares, quando houver indicao clnica
Forar deambulao precoce
B - CIRURGIA VIA VAGINAL
1 - Ps-operatrio imediato
a- Prescrio: Dieta leve
Hidratao adequada
KeflinR - 1 g IV 6/6horas
Analgsicos (VoltaremR IM 12/12horas)
Sonda Vesical Aberta
Diurese de 24 horas
Exames complementares, quando h indicao clnica
2 - Primeiro dia ps-operatrio
32
a- Prescrio: Dieta geral

KeflexR 500 mg VO 6/6horas (6 dias)
Retirar venoclise
Analgsicos
Sonda vesical fechada com abertura de 4/4horas (caso a caso)
3 - Segundo dia ps-operatrio

a- Prescrio: Dieta geral
Retirar sonda vesical
Aguardar mico espontnea e dar alta.
Prescrever na alta, UrologinR VO 8/8horas e Cefalexina 500 6/6 at
completar 7 dias de uso (contados os dias de uso eminternao)
ATENO:
1) o portovac de mastectomia deve ter seu volume controlado pelo residente diariamente.
Alta ser dada com o sistema de drenagem. Cabe ao residente orientar a paciente sobre
os cuidados. Retirada em ambulatrio, por volta de 7 dias. Excesses devem ser
discutidas.
2) retirada de pontos de cirurgia abdominal dever sempre ser aps 14 dias. Em obesas,
idosas, pacientes oncolgicas: 21 dias.
3) mastectomias: retirar pontos alternados em 14 dias. Restante em mais 7 ou 14 dias, caso
a caso.
TODAS AS CONDUTAS PADRONIZADAS SOB

ORIENTAO, CASO A CASO, DO DOCENTE
RESPONSVEL. SE MUDANAS SO SUGERIDAS,
ANOTAR QUEM AS ORIENTOU.
12. ROTINA DE MASTOLOGIA

Mamografia DE BASE ( a primeira) aos 40 anos. Repetir anualmente.
33
Estimular a paciente ao auto-exame mensal, aps a menstruao. Nas menopausadas, uma

vez ao ms, em qualquer poca.
Pacientes de grupo de risco, devero fazer a primeira mamografia aos 30 anos.
Espessamentos, dores ou ndulos mamrios antes dos 30 anos, fazer USG mamrio.
Ndulos mamrios antes dos 18 anos, no cirrgico. Dvidas, encaminhar ao ambulatrio
de mastologia.
Ndulos mamrios antes dos 30 anos, conduta no cirrgica a preferencial. Sempre aps
core-biopsy ou PAAF normais. As dvidas, encaminhar para ambulatrio de mastologia.
Exame mdico das mamas anualmente, detalhado e cuidadoso, sempre que paciente vier ao
ginecologista (no mnimo anualmente).
13.MASTOPATIAS
ROTINA DIAGNSTICA
Anamnese
dirigida, procurando-se assinalar sinais e sintomas de doena localizada e distncia,
alm de dados de interesse sobre fatores epidemiolgicos.
Queixa e durao.
34
Histria da molstia atual: dor, tumor, derrame papilar, alteraes cutneo-vasculares,

sintomas gerais
Antecedentes familiares: doenas de mama e ovrio na famlia.
Antecedentes pessoais: doenas prvias de mama, cirurgia prvia de mama (local,
anatomo-patolgico, uso de hormnios, anticoncepo).
Antecedentes menstruais: idade da menarca, menstruao, ciclo menstrual, data da
ltima menstruao. Uso de hormnios exgenos.
Antecedentes obsttricos.
Exame Fsico:
Exame fsico geral
Exame fsico especial (loco-regional):
Inspeo esttica: desenvolvimento, forma, simetria, alteraes da pele, da papila e
da arola.
Inspeo dinmica: atravs de manobras como elevao dos braos estendidos e
contrao dos peitorais, pode se acentuar algumas alteraes, como abaulamentos,
retraes, desvios arolo-papilares, visualizando-se tambm, as regies axilares.
Palpao: deve ser cuidadosa, inicialmente com a paciente sentada e, a seguir, em
decbito dorsal. H vrias tcnicas, sendo as principais a DIGITAL ( Bloodgood ),
a ESPALMADA (Velpaux) e a SETORIAL. Depois da mama, palpa-se a axila, fossas
supra e infraclaviculares homolaterais e em seguida, faz-se o mesmo do lado oposto.
Deve-se anotar todas as caractersticas: localizao, tamanho, consistncia e
mobilidade em relao s estruturas adjacentes.
Nos caos de derrame papilar faz-se, rotineiramente, a palpao setorial radiada das
regies areolar e periareolar, anotando o local cuja presso digital origina descarga
(sangunea, serossangunea, aquosa, lctea). o sinal do gatilho.
13.1 FLUXO OU DERRAME PAPILAR
Incidncia: varia de 0,7 a 10,0%. Com exceo da gravidez e lactao, sinal
patolgico.
Trata-se de enfermidade benigna (ectasia ductal, papiloma intracanalicular).
Quando associado a ndulo palpvel, constitui o chamado "duplo sinal" e sugere
processo maligno, especialmente, se o lquido for seroso ou serossangneo, unilateral e
espontneo. Nestes casos, a bipsia imperiosa.
Sempre deve ser feito o esfregao, procura de hemcias ou mesmo clulas atpicas. S
tem valor se for positivo.
Em presena de fluxo papilar, a palpao ser cuidadosa (setorial) e ser programada a
setorectomia.
13.2 EXAMES SUBSIDIRIOS NA MASTOLOGIA
A mamografia deve ser indicada, preferentemente, para pacientes com mais de 35 anos de
idade, quando aumenta o risco de carcinoma, e a menor densidade do parnquima permite
melhor interpretao da imagem obtida. Os seguintes sinais radiolgicos devem ser
assinalados:
a)
hiperdensidade heterognea, com bordas irregulares ou espiculares;

35
b)
micro-calcificaes confluentes, pleomrficas, e mltiplas, sediadas ou no no interior
da zona de hiperdensidade (figura 37-8);
c)
alterao do calibre dos vasos em relao mama contra-lateral;
d)
dimetro radiolgico do tumor, geralmente menor do que o revelado pelo exame
clnico.
muito importante o diagnstico precoce mamogrfico, pelo encontro de ndulos

pequenos e pelas microcalcificaes detectadas .
Existe hoje a mamografia digital, onde a imagem digitalizada antes de imprimida no filme,
permitinto requintes de detalhes e melhor estudo das imagens. Tem custo alto e ainda no foi
comprovada sua superioridade sobre a mamografia tradicional para os programas de
rastreamento populacional.
A ultra-sonografia recurso essencial para mulheres jovens nas quais a maior densidade do
parnquima prejudica a imagem mamogrfica. No entanto, tem sua indicao em qualquer
idade, para diferenciar ndulos slidos e csticos, como complemento da mamografia, e para
orientar as punes adiante referidas.
Pode-se tambm realizar a dopplerfluxometria colorida, que visa ajudar no diagnstico

diferencial entre tumores benignos e malignos, avaliando a vascularizao tumoral nas suas
caractersticas, inclusive de intensidade. Auxilia, tambm, na avaliao dos linfonodos axilares
e da mamria interna, eventualmente comprometidos pela neoplasia, bem como na obteno
de esfregaos mais limpos (sem sangue) ao dirigir punes mamrias.
Mais recentemente a ressonncia magntica (RM) foi incorporada no arsenal propedutico

da mama. Estar indicada nas seguintes situaes: para ajudar a diferenciar leses benignas e
malignas; na deteco de cncer em pacientes de alto risco ou com outros exames
inconclusivos ou discrepantes; na deteco de recidiva tumoral; no estadiamento regional
(relaes do tumor com pele e planos musculares e avaliao linfonodal); na deteco de
cncer em pacientes com prtese; na anlise da integridade da prtese mamria; na pesquisa
de carcinoma oculto; em avaliao pr e ps quimioterapia e na avaliao de tumor residual.
36
O exame citolgico e a bipsia servem para obteno de material adequado definio do

diagnstico.
A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) permite a retirada de material para exame
citolgico. Sempre guiada por USG, se possvel.
A bipsia pode ser realizada com emprego de agulha grossa (core biopsy) guiada por
USG, e pelo mtodo convencional, que consistem em retirar fragmento de tecido adequado
ao exame histopatolgico.
Sistema de bipsia moderno a mamotomia, que funciona com uma sonda (agulha) que
introduzida na mama sob anestesia local, em procedimento ambulatorial. Esta agulha est
adaptada a um sistema de vcuo que aspira o tecido mamrio (como ndulos pequenos ou
microcalcificaes) para dentro da sonda, que contm em seu interior um sistema de corte. A
mamotomia pode ser dirigida pela ultrasonografia ou pela mamografia.
Utiliza-se tambm da tcnica do agulhamento (estereotaxia), que consiste na

introduo de um fio metlico, sob controle de mamografia ou ultra-sonografia, para
localizao pr-operatria de pontos de microcalcificao suspeita, ou ndulo de dimenses
reduzidas, guiando o cirurgio e facilitando sua exrese.
Ultimamente tem-se utilizado da tcnica do ROLL (Radioguided Occult Lesion

Localization) com a mesma finalidade de localizao pr-operatria. Esta tcnica usa
macroagregados de albumina associados a tecncio (marcado atravs da medicina nuclear) que
injetado por agulha na mama (orientado por ultra-sonografia ou mamografia), nas
microcalcificaes ou tumores sub-clnicos. Este radioistopo localizado pelo cirurgio
durante a cirurgia por uma sonda (probe) que guiar a remoo cirrgica.
Ainda de grande valor em medicina pblica de pais em desenvolvimento ensinar e

orientar as mulheres a realizar, mensalmente, o auto-exame, que consiste na prpria inspeo e
palpao das mamas. As que menstruam devem realiz-lo mensalmente, aps o trmino da
menstruao, e as menopausadas, em qualquer poca, a igual intervalo de tempo. Apesar dos
estudos mostrarem no haver benefcio no primeiro mundo do auto-exame, aqui em nosso
meio poderia reduzir o diagnstico tardio avanado (tumores muito grandes) para aqueles
37
estgios em que os ndulos estariam prximos de 1 cm, o que levaria a cirurgias menores,
melhor qualidade de vida, e qui, melhor prognstico.
A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda estabelecer um programa de

deteco do carcinoma da mama, baseado no exame mdico e na mamografia. Assim:
Exame mdico mulheres de 20 a 40 anos de idade, a cada 2 anos, e mulheres com

mais de 40 anos, uma vez por ano.
Mamografia a primeira entre 35 a 40 anos de idade; de 41 a 49 anos, a cada 2 anos;

de 50 anos em diante, uma vez por ano.
Para pacientes de alto risco, recomenda-se exame fsico a cada 6 meses, e mamografia
uma vez por ano, e partir dos 30 anos.
13.3 ROTINA PARA CASOS COM DIAGNSTICO CLNICO OU

HISTOPATOLGICO DE CARCINOMA DE MAMA
Mamografia bilateral / ultra-sonografia mamria
R.X. trax (PA e perfil)
Mapeamento sseo
Radiografia ou Tomografia dos segmentos sseos suspeitos no mapeamento
Ultra-sonografia heptica, CA 15-3
Bioqumica: fosfatase alcalina, clcio, fsforo, protenas totais e fraes,
glicose, uria, creatinina.
Hemograma completo (com plaquetas)
Puno aspirativa por agulha fina ou "core biopsy" (agulha grossa) guiada por
ultra-som/mamografia ( leses no palpveis ).
Bipsia de mama: sempre com agulha ( core biopsy ).
S fazer bipsia cirrgica com congelao, se a core no foi possvel. Partir
para a cirurgia j com o diagnstico, permite programao e discusso com paciente e
familiares (de forma clara) do que ser feito.
Tumores grandes: bipsia por agulha seguida de quimioterapia neo-adjuvante,
prvia cirurgia definitiva.
Mamografia
38
Utilizada para diagnstico do carcinoma em fase pr-clnica (assintomtico) no

rastreamento mamogrfico populacional ou para excluir patologia maligna em pacientes
com exame fsico alterado.
Indicaes (grupos de risco para cncer de mama):
Antecedentes familiares de cncer de mama, a partir de 35 anos.

Controle da mama contralateral, na presena de ndulo (suspeito ou
no).
Pacientes menopausadas submetidas a TRH.
Observao: a mamografia proibida na gravidez, devido aos riscos da irradiao e aos

recursos mamogrficos pobres. Nestes casos, realizar a ultra-sonografia, excelente
mtodo para diagnstico diferencial entre ndulo slido e cstico. Em lactantes, se exame
fsico preocupa, indicar a propedutica habitual.
Parmetro
Hiperdensidade do tecido
Forma do ndulo
Calcificaes
Tecidos adjacentes
Dimetro relativo do tumor
(clnico/radiogrfico)
Vascularizao nas duas mamas
Benigna
Discreta, homognea
Redonda, ovalada, lobulada
Grosseiras,
isoladas,
numerosas e centrais
Compresso
Semelhante
Maligna
Evidente, heterognea
Varivel
Finas, confluentes, escassas
e perifricas
Infiltrao
Dobro
Igual
Aumentada
A categorizao dos achados de imagens da mama vem sendo utilizado no Brasil desde
1998, seguindo o modelo do American College of Radiology (ACR): sistema BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System) atualizado na sua 4 edio em 2003. So estas as
categorias:
Categoria 0 Inconclusivo a mamografia necessita de complementao, seja com

incidncias complementares, seja com outros mtodos de imagem.
Categoria 1 Exame negativo controle anual
Categoria 2 Achados benignos controle anual (exemplos de achados: calcificaes de

pele ou vasculares, ndulos com calcificaes grosseiras antigas, conhecidas como popcorn)
Categoria 3 Achados provavelmente benignos alteraes que parecem benignas, mas

no podem ser classificadas como definitivamente benignas. Risco de malignidade de 2 a 5%.
39
Exame mamogrfico a intervalos mais curtos por um certo tempo, para observao da
estabilidade ou no da leso (6 em 6 meses).
Categoria 4 Achados suspeitos alteraes com algum grau de suspeio sendo cerca de
mais de 20% delas malignas. Esta categoria dividida em 4A (suspeita leve), 4B (suspeita
moderada) e 4C (suspeita forte). A investigao histolgica deve ser indicada.
Categoria 5 Achados altamente suspeitos de malignidade mais de 75% dos achados

neste grupo correspondem a leses malignas. A investigao histolgica obrigatria.
Categoria 6 esta categoria inclui leses previamente biopsiadas com diagnstico de

malignidade, mas sem sua total retirada ou tratamento definitivo. Deve ser institudo o
tratamento para o cncer.
14. CIRURGIA DO ASSOALHO PLVICO

14.1 HISTERECTOMIA VAGINAL EM TERO SEM PROLAPSO
A histerectomia vaginal (HV) uma excelente via de acesso para patologias benignas que envolvem
principalmente a adenomiose, miomatose e outras causas benignas de sangramento uterino anormal. A HV
permite minimizar custos, tempo de internao, o tempo de recuperao das pacientes menor, menor
frequncia de leo, flatulncia e aderncias, ausncia de complicaes com a cicatriz e utilizam-se em mdia
menos analgsicos.
CUIDADOS PR-OPERATRIOS
Alm dos exames pr-operatrios de rotina dever sempre ser feita cuidadosa avaliao do endomtrio
(especialmente quando a espessura exceder 5mm) para excluir patologia endometrial maligna.
CRITRIOS DE INCLUSO
a) Em fase de curva de aprendizado conveniente limitar o volume uterino a 300 cc
b) tero mvel
c) Fundo de saco vaginal com 4 cm no mnimo
40
d)
e)
f)
g)
Miomas mltiplos que facilitam o morcelamento.

Cesreas anteriores no contra-indicam a via vaginal
Parto normal anterior no condio necessria para a via vaginal
Ooforectomia pode ser realizada concomitantemente com a HV
CRITRIOS DE EXCLUSO
a) Histria prvia de MIPA necessita de avaliao cuidadosa
b) Endometriose grave especialmente com comprometimento de septo retovaginal
c) Mioma nico em bola de canho
COLPOTOMIA POSTERIOR
A colpotomia posterior uma via de acesso elegante que permite a execuo de algumas cirurgias:
a) Gravidez tubrea integra
b) Cistos benignos de ovrio com marcadores tumorais normais e ultrassonografia sugerindo leso
benigna
c) Laqueadura de trompas
14.2
INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO
A Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) toda perda involuntria de urina. A fisiopatologia relaciona a
transmisso da presso abdominal para a uretra proximal. Preconiza-se assim que o deslocamento da uretra
proximal para a posio infrapbica durante o esforo ocasiona falha na transmisso de presso, levando ao
aumento de presso vesical em escala maior que da presso uretral.
AVALIAO CLNICA
A investigao se inicia com a anamnese completa para a qual utilizamos o questionrio introduzido por
Petros (Anexo 1). Pacientes com nvel instrucional adequado podem preenche-lo e caso contrrio o mdico
dever faze-lo. Este questionrio permite uma orientao teraputica adequada e substitui o dirio miccional.
Exame fsico completo deve ser feito com ateno especial para o adequado preenchimento da ficha
especfica com a Quantificao do Prolapso de rgos Plvicos POP-Q.
ESTUDO URODINMICO
O estudo urodinmico analisa as relaes entre as presses abdominal, vesical e uretral nas diversas fases do
armazenamento e do esvaziamento vesical. Ele importante para a propedutica da incontinncia urinria, e
pode orientar a cirurgia a ser indicada.
Antes da realizao do estudo urodinmico obrigatrio um exame de Urina tipo I e cultura de urina para
afastar infeco pr-existente e porque haver manipulao do trato urinrio.
Inicia-se o estudo urodinmico pela fluxometria, que deve ser realizada com volume mnimo de 150 ml. Na
fluxometria so analisados o padro da curva de fluxo, o volume urinado, os fluxos mximo e mdio e o
tempo de fluxo e mico. Um fluxo acima de 15 ml/s considerado normal. Deve-se avaliar sempre o padro
da curva de fluxo com cuidado, uma vez que curvas mais achatadas ou com hesitao de mico (semelhante
ao padro intermitente) podem ocorrer por inibio da paciente.
41
A cistometria a etapa mais importante do exame. Utiliza-se sonda vesical de dupla via, que serve tanto para
a infuso de lquido quanto para a monitorizao da presso vesical. A sonda retal ou vaginal utilizada para
medir a presso abdominal. A Sociedade Internacional de Continncia preconiza a velocidade de infuso entre
50 e 100 ml/m. Os meios de infuso mais utilizados so soro fisiolgico ou gua destilada a temperatura
ambiente.
Nessa fase avaliam-se o resduo ps-micional, as capacidades vesicais (primeiro desejo miccional), desejo
miccional normal, forte desejo e capacidade cistomtrica mxima, presena de urgncia miccional, urgeincontinncia ou perda de urina relacionada ao esforo.
Resduo ps-miccional e capacidades vesicais aumentadas indicam bexigas flcidas. Com 200 a 250 ml
infundidos, determina-se a presso de perda ou Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) que definida como a
presso vesical no momento da perda urinria durante a manobra de Valsalva. Valores acima de 90 cm H 2O
indicam um esfncter uretral normal. Valores abaixo de 60 cm H 2O definem incontinncia urinria do tipo III
ou defeito esfincteriano.
Durante a cistometria so realizadas manobras provocativas, como tosse, Valsalva etc. Tais manobras tem o
objetivo de reproduzir os sintomas da paciente. So realizadas a cada 100 ml de lquido infundido. Durante
tais manobras, o examinador observa se h ou no perda de urina, urgncia ou urge-incontinncia. na
cistometria que se identificam contraes no inibidas do detrusor. Tambm importante assinalar com qual
volume essas contraes aparecem, qual sua amplitude, se h presena de sintomas associados e qual a
capacidade da paciente em inib-las ou no. Contraes de alta amplitude podem determinar refluxo
vesicoureteral e deteriorao do trato urinrio alto ao longo do tempo.
Durante o estudo do perfil pressrico uretral, os parmetros mais importantes a serem avaliados so a presso
mxima de fechamento uretral (PMFU) e o comprimento funcional da uretra. A PMFU a diferena entre a
presso uretral mxima e a vesical. J o comprimento funcional da uretra a extenso da uretra na qual a sua
presso suplanta a presso vesical. O perfil pressrico uretral pode ser realizado em repouso ou durante
manobra de esforo mas sua aplicao clnica questionada. Alguns autores consideram que valores de
PMFU inferiores a 20 cm H2O indicam defeito esfincteriano uretral. No entanto outros consideram os valores
da presso de perda.
J o estudo fluxo-presso demonstra o comportamento da atividade do msculo detrusor durante o
esvaziamento vesical. Sua maior aplicao prtica no diagnstico diferencial entre hipocontratilidade vesical
e fluxos obstrutivos.
A presso do detrusor no fluxo mximo situa-se normalmente entre 40 e 65 cmH 2O e o fluxo mximo deve
estar acima de 15 ml/s. Presses elevadas com fluxo baixo indicam obstruo sada de urina enquanto
presses baixas podem ser indcio de hipocontratilidade vesical.
de observar-se que o Prof. Petros orienta a teraputica de suas pacientes com base no questionrio
anexado.
42
TRATAMENTO CLNICO
Atualmente d-se grande importncia utilizao da fisioterapia como adjuvante tanto da teraputica clnica
quanto da cirrgica.
Na teraputica clnica procura-se drogas que melhoram a eficincia do tratamento e minimizem os efeitos
colaterais; os ltimos so responsveis pela baixa adeso das pacientes a tratamentos prolongados.
Os estrognios esto indicados como tratamento complementar em especial se os sintomas se iniciaram com o
climatrio. Os estrognios atuam em elementos importantes da continncia, aumentando a vascularizao e o
trofismo da mucosa uretral e melhorando o tnus muscular periuretral.
O uso de tratamento farmacolgico restringe-se praticamente instabilidade do detrusor. Note-se a
importncia de perguntar, notadamente s mulheres com mais idade, se elas no esto sob tratamento de
glaucoma onde as drogas anticolinrgicas so contra-indicadas.
Estas drogas so por exemplo:
Darifenacina: dose diria oral de 7,5 mg que pode ser aumentada para 15 mg e tem a vantagem de no dar
boca seca.
Oxibutinina: 5 mg via oral 2 a 3 vezes ao dia
Imipramina: dose diria inicial oral de 25 mg que pode ser aumentada para 50mg/dia
TRATAMENTO CIRRGICO
As tcnicas tradicionais de tratamento cirrgico para IUE tem recidiva de 50% em 5 anos. Desde os anos
1990 introduziram-se os SLINGS, retro-pbicos ou trans-obturatrios que tem sucesso de tratamento
superior a 90% e permitem insero por tcnica minimamente invasiva com uma pequena inciso na mucosa
vaginal anterior de 3 cm. A tcnica trans-obturatria dispensa o uso de cistoscopia o que a torna de execuo
mais fcil para o ginecologista. Importante observar que nas pacientes que necessitam de correo de
defeito do assoalho plvico com tela, dever esta ser realizada primeiro e o sling dever ser inserido atravs
de inciso especfica.
14.3 PROLAPSO GENITAL
O prolapso genital resultante do desequilbrio das foras que mantm o tero e os demais rgos no interior
da pelve. As leses nas estruturas responsveis pela suspenso e sustentao dos rgos plvicos podem
originar os prolapsos uterinos, das paredes vaginais, da uretra, bexiga, alas intestinais, reto e da cpula
vaginal nas pacientes nas quais havia prolapso uterino e nas quais o tratamento limitou-se histerectomia
vaginal. Modernamente mantm-se o tero sadio para ancorar as telas no anel pericervical que assim auxilia
na correo da distopia.
Os rgos plvicos so mantidos em sua posio pelos aparelhos de sustentao (diafragma plvico e
urogenital) e de suspenso. A suspenso garantida pela integridade da fscia endoplvica, paramtrios
laterais(ligamentos cardinais), anteriores(ligamentos pubovesicocervicais) e posteriores (ligamentos
43
uterossacros). O diafragma plvico constitudo pelos msculos elevadores do nus e isquiococcgeo. O

diafragma urogenital constitudo pelos msculos transverso profundo do perneo, bulboesponjoso,
isquiocavernoso e pelo esfncter externo do nus.
Bump (1996) estabeleceu uma classificao dos prolapsos genitais POP-Q (quantificao dos prolapsos
genitais que hoje universalmente utilizada e que obtida com a paciente em posio ginecolgica e manobra
de Valsalva, de p ou com o auxlio do uso de pina de Pozzi. A mensurao realizada com histermetro e
expressa em centmetros com valores negativos acima da membrana himenal e positivos abaixo dela.
Definem-se 9 pontos. Trs deles so expressos em nmeros absolutos:
1. Comprimento total da vagina CVT
2. Hiato Genital HG
3. Corpo Perineal CP
Ponto Aa: localizado na parede anterior, 3 cm acima do anel himenal. Em relao ao hmen sua posio pode
variar de -3 a +3cm
Ponto Ba: localizado na parede vaginal anterior, no ponto mais distal em relao ao ponto Aa quando h
distopia. Na posio normal, sem distopia, este ponto fica a -3cm.
Ponto C: localiza-se na poro mais distal do colo uterino ou da cpula vaginal (examinada com esforo).
Ponto D: localizado no frnice posterior da vagina quando h tero. Este ponto omitido quando a paciente
histerectomizada.
Pontos Ap e Bp: so pontos anlogos aos pontos Aa e Ba apenas que avaliados na parede vaginal posterior
Classifica-se o Prolapso Genital em:
Estadio 0 no h prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp esto em 3cm e os pontos C e D esto entre o
comprimento vaginal total e o comprimento vaginal total menos 2 cm
Estadio 1: - o
ponto
de maior prolapso
est localizado at
1 cm acima do
hmen
(- 1 cm)
Estadio 2: - a poro mais distal do prolapso est entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hmen (- 1 cm a + 1cm)
Estadio 3: a poro mais distal do prolapso est alm de 1 cm abaixo do hmem porm no se desloca mais do
que o comprimento total da vagina menos 2 cm
Estadio 4: everso completa.
A etiologia dos prolapsos genitais multifatorial. Existem muitas doenas do colgeno cuja manifestao
pode ocorrer por distopia genital; nestas vale fazer uma prova simples que se constitui na hiperextensibilidade
do polegar. As distopias que ocorrem em nulparas podem ser consequentes a espinha bfida ( e nestas com
frequncia ocorre enurese da a importncia de verificar se o controle esfincteriano ocorreu tardiamente). As
distopias ocorrem principalmente em idosas, multparas e caucasianas e caracterizam-se por manifestar-se
depois dos 60 anos. As leses faciais e ligamentares so decorrentes de mltiplos fatores como partos,
44
alteraes de tecido conjuntivo, neuropatias plvicas, fatores genticos, cirurgias plvicas, obesidade, doenas
respiratrias e hipoestrogenismo.
TRATAMENTO
A indicao do tratamento nas distopias genitais requer um estudo caso a caso minucioso. No havendo
queixa da paciente medidas como fisioterapia podem ser suficientes.
Pacientes jovens, na perimenopausa, com prolapsos estdio 1 e 2 e que previsivelmente tenham fscias e
ligamentos bons podem ser submetidas cirurgias stio-especficas.
Prolapsos estdios 3 e 4 em pacientes com 60 anos ou mais necessitam correes com telas de polipropileno
macroporosas.
As pacientes que apresentam IUE conjuntamente com o prolapso genital devem ser
submetidas SLING concomitante. Atualmente no h indicao de correo profiltica de IUE e a ltima

reviso da Biblioteca Cochrane (2010) tambm no recomenda a cirurgia para incontinncia em mulheres sem
queixa por ocasio do diagnstico de grandes prolapsos.
Pacientes sem condies de cirurgias com tela podem ser orientadas a fazer uso de pessrios. Idosas sem vida
sexual podem requerer colpocleise.
Nos prolapsos de cpula vaginal que ocorrem em cerca de 30% das pacientes que foram submetidas a
histerectomia vaginal por prolapso como tcnica nica de tratamento o padro ouro de tratamento a
colpopromontofixao abdominal ou laparoscpica com uso de tela.
Nos prolapsos uterinos nos quais o rgo est normal e no h patologia endometrial devemos manter o tero
e realizar a cirurgia com a utilizao de telas.
Extruses de tela ocorrem em cerca de 10% dos casos e admitem inicialmente terapia estrognica tpica.
Depois de 2 meses de terapia sem resoluo deve indicar-se a resseco parcial da tela extruda com sutura da
mucosa.
APNDICE 1 Questionrios para as Pacientes e Outras Ferramentas de Diagnstico
Questionrio a ser preenchido pela paciente
Parte I Dados Pessoais
Nome:
Endereo:
Peso: _______ kg
Partos normais (
Cesreas
(
Data: ___________
Data de nascimento:
)
)
Parte II Sintomas
Descreva seus principais sintomas urinrios e durao:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Marque o quadrado apropriado em todas as sees. Caso queira, escreva detalhes.
45
A. Sintomas da Incontinncia por Esforo (IE)
No
Voc perde urina involuntariamente quando:

(A) Espirra
(A) Tosse
(A) Faz exerccio
(1) Andando
(A) (2) Se curva, se abaixa ou quando levanta da cadeira
(P,M) Sintomas de esvaziamento insuficiente da bexiga
(3) Voc sente que sua bexiga no est esvaziando completamente?
(3) Voc chega a ter dificuldade para iniciar o jato de urina?
(3) O jato demorado?
(3) O jato termina ou comea involuntariamente?
Sim s
vezes
Sim 50% ou
mais
*
*
*
* Nota para os mdicos: a filtragem 50% ou mais (coluna 4) tem correlao comprovada para a IE ser causada por
defeito da zona anterior. Para todos os outros sintomas, uma anotao com s vezes suficiente para atribuir um
sintoma a uma zona em particular. A, M e P indicam a zona de causa e aonde transcrever os sintomas na Folha de
Resumo de Diagnstico (fig. 3-03). Os nmeros em parnteses referem-se a anotaes ao final do questionrio.
Sintomas de necessidade extrema (urgncia):

Voc chega a ter uma necessidade incontrolvel de urinar?
Caso positivo, voc se molha antes de chegar ao banheiro?
No
Sim
s
vezes
Caso positivo, quantas vezes ao dia isso acontece? (Escreva o nmero)

Em um bom dia
Em um mau dia
Quanto? Poucas gotas
Uma colher de ch
Uma colher de sopa ou mais
(4) Voc sente dor ao urinar?
(P) Quantas vezes durante a noite voc levanta para urinar? (Escreva
o nmero)
Quantas vezes voc urina por dia? (Escreva o nmero)
(A,M) (5) Pela manh, ao levantar da cama, voc se molha
imediatamente?
(A) (5a) Voc costumava molhar a cama (enurese noturna) quando era
criana, antes da puberdade?
(P) (5b) Seus problemas comearam aps a puberdade?
(P) (5c) Seus sintomas pioram logo antes de menstruar?
Sintomas intestinais:
(A,P) (6a) Voc tem dificuldade para evacuar?
(A,P) (6b) Voc chega a se sujar com suas fezes?
Flatulncia
Fezes lquidas
Fezes slidas
Inconvenincia social:
(A,P) (7) Voc fica mida de urina quase todo o tempo?
(8) Voc chega a molhar o cho?
Voc molha a cama noite (enurese noturna)?
Voc usa absorvente para sair?
(Circule a opo escolhida)
Sim
50% ou
mais
___
___
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
No
Sim
Sim
No
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Nunca
s
vezes
Sempre
46
Caso positivo, quantos absorventes usa por dia?

(Escreva o nmero)
Cirurgias anteriores: (circule a resposta correta)
(P) (9) Voc j foi submetida a uma histerectomia?
Caso positivo, quando?
Escreva a data: _________________
(10) Voc j foi operada em funo da incontinncia?
Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________
Voc se sente melhor ou pior aps a cirurgia? (Circule)
(10) Voc j foi submetida a cirurgia vaginal?
Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________
___
No
Sim
No
Sim
Pior
No
Melhor
Sim
No
(P) (11) Dor plvica

Voc sente dor profunda durante relaes sexuais?
Voc sente dor na parte inferior da espinha?

Voc sente dor no baixo ventre?
(12) Voc sente dor durante penetrao vaginal?
Sim -s
vezes
Sim 50% ou
mais
Pontuao de qualidade de vida

Por favor, circule um nmero abaixo para descrever o efeito da incontinncia sobre suas atividades normais. 1 = afeta pouco; 5 =
afeta muito.
1 normal
2 pouco, no afeta o modo de vida
3 no posso beber, preciso ir ao banheiro ao sair
4 sempre uso absorventes, vida social muito restrita
5 sem condio de sair de casa.
Dirio Urinrio Compreensivo de 24 Horas*

Nome __________________________________________________ Data ______________
Esta planilha registrar sua ingesta de fluidos, evacuao e gotejamento (incontinncia) durante 24 horas. Complete-a antes de
sua consulta. Comece por sua primeira ida ao banheiro ao levantar. Voc precisar de um vasilhame plstico de medida.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Registre o horrio de cada ingesta de fluido, evacuao e gotejamento

Mea a quantidade de fluido ingerido
Mea a quantidade evacuada
Descreva o que estava fazendo quando houve gotejamento
Estime a quantidade vazada de acordo com a escala na coluna 5 (1, 2 ou 3)
Se a necessidade extrema de urinar foi precedida de gotejamento urinrio, escreva SIM
Se no houve essa necessidade quando houve gotejamento, escreva NO.
Informe se este dia foi bom (
1. Hora
2. Ingesta
), regular ( ) ou mau (
3. Quantidade
Evacuada (ml)
4. Atividade
(p. ex. no
banheiro,
tosse, etc)
).
5. Volume de Gotejamento
1 mido (poucas gotas)
2 calcinha ou absorvente molhado
3 absorvente encharcado
escorregou pela perna
Presena de
Necessidade
Extrema?
No / Sim
47
Observao: Este Dirio Urinrio usado para verificar a consistncia das respostas da paciente ao questionrio. No
contribui diretamente para a tomada de deciso. Deve ser feito simultaneamente ao teste do absorvente de 24 horas.
*Autor: David Browne, Queensland, Austrlia. Por permisso.
Testes Objetivos
Testes do absorvente
(A) Tosse X 10
( ) gm
Teste da Lavagem das Mos (30 segundos)
( )
gm
*Teste do Absorvente - 24 Horas
( )
gm
* indique com um : dia bom ( ); dia regular ( ); mau dia
( )
Ultrassom do Perneo
(A) Queda do colo da bexiga
( ) mm
(A) Estreitamento
Sim
(A) Evitar estreitamento com teste de suporte da uretra mdia:
No / Sim
No /
Urodinmica
Capacidade da bexiga
( ) ml
(M) (P) Tempo de esvaziamento (> 60 segundos)
( )
segundos
(M)
(P) Urina sobre
residual
(>30 ml) do Teste do Absorvente
( ) ml
Notas Explicativas
a Metodologia
Instabilidade do msculo detrusor
No / Sim
(A) Presso mxima de fechamento uretral (MUCP, em ingls)
(
Os absorventes so pesados em uma balana digital de 1000 gm.
A = zona anterior; M = zona mdia; P = zona posterior
Teste do Absorvente - 24 Horas

Este teste mede a gravidade do problema e inclui perda de urina proveniente tanto de esforo quanto de
instabilidade. Os absorventes pr-pesados so usados de forma contnua e coletados durante um perodo de
24 horas.
Pea paciente para comprar um pacote de absorventes higinicos, separar um absorvente seco e pes-lo.
Quando um absorvente estiver molhado, a paciente deve coloc-lo em um saco plstico, que deve ser mantido
bem fechado. Devido pouca variao de peso entre o mesmo tipo de absorvente quando seco, os
absorventes molhados podem ser pesados juntos e o peso do nmero equivalente de absorventes secos
deduzido do peso dos molhados para se chegar ao peso da urina. A no ser que a Incontinncia por Esforo
seja muito grave, uma grande perda em 24 horas geralmente indica que a instabilidade o problema principal.
Testes de Absorventes - Rpidos e de Provocao
10 tossidas so especficas para incontinncia por esforo (defeito da zona anterior). A instabilidade causada
por tosse facilmente diagnosticada quando se pergunta paciente se a perda de urina continua aps a
cessao da tosse.
48
Lavar as mos durante 30 segundos um teste objetivo para verificar a instabilidade da bexiga, pois ativa o
reflexo da mico, gotejamento de urina associado urgncia.
Variabilidade
Todos estes testes objetivos podem demonstrar uma variao significativa de um dia para outro. Isso ocorre
porque os mecanismos de controle do corpo so complexos e no lineares. Para ser mais confivel, pode-se
perguntar paciente se o dia do teste um dia bom, regular ou mau.
Cdigo Explicativo para Mdicos Importncia da filtragem 50% (Coluna 4)
Os sintomas variam porque o controle uma interao no linear de fenmenos mecnicos e neurolgicos.
Portanto, ao transcrever os dados das respostas para a Folha do Resumo Diagnstico (figura 3-03), uma
resposta s vezes considerada uma indicao positiva. A exceo a incontinncia por esforo (coluna 4).
necessrio ticar () a coluna 4 para uma resposta positiva devido correlao comprovada da filtragem
50% com os resultados do teste do absorvente. A importncia da filtragem 50% para os outros sintomas
ainda precisa ser estatisticamente testada.
Notas Explicativas sobre os Nmeros que Precedem as Respostas ao Questionrio
(1)
Geralmente causada por baixa presso uretral, porm pode ser da zona posterior descontrada.
(2)
A Incontinncia mnima por Esforo de tosse denominada gotejamento paradoxal (incontinncia
por transbordamento). Em faixas etrias >70 anos, geralmente deve-se malformao no ligamento
pubouretral (PUL, em ingls). Excluir a retrao cicatricial da vagina em pacientes com cirurgia
vaginal prvia se houver cicatriz fechada no colo da bexiga.
(3)
Cistocele do ligamento uterosacro, porm tambm aps elevao excessiva do colo da bexiga ou ala
suburetral apertada.
(4)
Excluir infeco do trato urinrio, clamdia, etc.
(5)
Geralmente, malformao no ligamento pubouretral mesmo com cirurgia prvia, porm deve-se
excluir retrao cicatricial da vagina se houver cicatriz apertada no colo da bexiga.
(5a) Condio gentica. Indica fraqueza congnita do ligamento pubouretral.
(5b) & (5c) O crvix relaxa para permitir a passagem da menstruao, enfraquecendo o ponto de suporte do
ligamento uterosacro.
(6a) Malformao da zona posterior (corpo perineal/retocele/ligamento uterosacro) e, s vezes, ligamento
pubouretral.
(6b) Malformao do ligamento pubouretral ou uterosacro e/ou prolapso mucoso anal (sndrome do
perneo descendente).
(7)
Baixa presso uretral geralmente com vagina suburetral descontrada (80%), mas pode ser causada
pela zona posterior descontrada (20%).
(8)
Pode ser devido malformao do ligamento pubouretral , mas tambm por malformao do
ligamento uterosacro.
(9)
Suspeite de malformao de ligamento pubouretral, especialmente em faixas etrias > 60 anos.
(10) Considere retrao cicatricial da vagina em pacientes com respostas positivas em 5 e 2, com
cicatriz ou aperto do colo da bexiga.
(11) Malformao da zona posterior.
(12) Vestibulite vulvar que tambm pode ser causada por malformao da zona posterior.
49
15. AMENORRIAS
Conceito:
ausncia da menstruao at os 14 anos, sem caractersticas sexuais secundrias
presentes
ausncia da menstruao at os 16 anos, na presena ou no de caractersticas sexuais
secundrias
ausncia da menstruao por pelo menos 3 ciclos em mulheres que apresentaram ciclos
menstruais prvios
Classificao
Primria
Secundria
Fisiolgica
Patolgica
Etiologia
Para que haja exteriorizao do sangue menstrual, h necessidade de integridade do eixo
hipotlamo-hipfise-ovrios, alm de via de sada (tero e vagina) funcionantes e permeveis.
Portanto, qualquer fator que interfira em qualquer desses nveis poder determinar a
amenorria. Pode-se depreender, assim, que grande nmero de causas podem estar envolvidos
diante de paciente amenorrica. O estabelecimento de um roteiro diagnstico prtico de
importncia fundamental, uma vez que traz de maneira racional os principais passos
propeduticos a serem seguidos.
Roteiro propedutico
Descartar gravidez
Teste do progestognio TP - (acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg/dia 10 dias;
pode-se tambm usar a Didrogesterona 10 mg Duphaston , tambm por 10 dias). Qualquer
sangramento, independente da intensidade, caracteriza o teste do progestognio como
POSITIVO.
Dosagem de prolactina
Com essas medidas separamos as pacientes em 3 grupos:
TP positivo/prolactina normal
TP negativo/prolactina normal
Prolactina aumentada/TP positivo ou negativo
Pacientes com TP positivo/prolactina normal tem como diagnstico anovulao crnica,
sendo causas comuns a sndrome dos ovrios policsticos, as disfunes hipotlamo50
hipofisrias, obesidade e estresse. Dados da histria e exame fsico auxiliam no

diagnstico final.
Pacientes com nveis elevados de prolactina so classificadas no grupo das
hiperprolactinemias. As causas mais comuns de hiperprolactinemia so os adenomas
hipofisrios, o hipotireoidismo, o uso de medicaes que interferem no metabolismo da
dopamina (vide capitulo hiperprolactinemias), e a hiperprolactinemia funcional. Vale
lembrar que os nveis de prolactina orientam no diagnstico etiolgico, sendo que os
adenomas costumeiramente apresentam-se com nveis de prolactina acima de 100 ng/ml.
Pacientes com TP negativo/prolactina normal. Nessa situao vrias situaes so
cogitadas. A falta de resposta ao desafio progestacional pode denotar ausncia de tecido
endometrial, como ocorre, por exemplo, nas sinquias e malformaes do tipo tero
rudimentar slido. No entanto, pode haver tecido endometrial ntegro, porm no
adequadamente estimulado, demonstrando nvel estrognico inadequado. Essa situao,
por sua vez, refere-se falta de estimulao ovariana pelas gonadotrofinas (estados
hipogonadotrficos), ou falta de resposta ovariana (estados hipergonadotrficos).
O prximo passo o teste estrognio/progestognio (TEP). Administra-se, por 21 dias,
estrognios conjugados por via oral na dose de 2,5 mg/dia, sendo que nos ltimos 7 dias
associa-se acetato de medroxiprogesterona ou didrogesterona 10 mg, tambm por via
oral. Obtm-se resposta positiva na vigncia de sangramento e negativa na ausncia do
sangramento.
Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP negativo: deve-se ento investigar a
via de sada tero e vagina na pesquisa de sinquias, tero rudimentar, septos
vaginais prximos ao colo uterino (determinam, via de regra, criptomenorria).
Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP positivo: descarta-se anormalidade
uterina e vaginal. No entanto, deve-se diferenciar os estados hipo ou hipergonadotrficos
atravs da dosagem do FSH plasmtico. Os estados hipogonadotrficos caracterizam-se
por FSH baixo, representados clinicamente por disfunes hipotlamo-hipofisrias
severas (do tipo anorexia nervosa), amenorria de atletas, sndrome de Kallman,
sndrome de Sheehan e alguns tumores centrais. Pode-se complementar o diagnstico
com o teste do GnRH, que diferencia as amenorrias hipofisrias das hipotalmicas,
porm o valor prtico questionvel, uma vez que no mudar a conduta. Exames de
imagem do sistema nervoso central podem ser de grande auxlio, particularmente na
suspeita de tumores.
Os estados hipergonadotrficos caracterizam-se por FSH elevado, sendo que
clinicamente so a expresso da falncia gonadal. Nessa situao se enquadram os casos
de falncia ovariana precoce, disgenesias gonadais, agenesias ovarianas e resistncia
ovariana. Nas amenorrias primrias hipergonadotrficas o caritipo sempre que possvel
deve ser realizado, para diagnstico das disgenesias gonadais.
Tratamento
Obviamente, o tratamento das amenorrias prprio de cada etiologia. Nas anovulaes
crnicas, vrias so as possibilidades, desde o uso de progestognios ciclicamente,
anticoncepcionais e indutores da ovulao. O uso da reposio estro-progestativa se
impe nos estados hipo ou hipergonadotrficos. O tratamento cirrgico se reserva aos
casos de sinquias e tumores, e o uso de agonistas dopaminrgicos nas
hiperprolactinemias so orientaes gerais, que, no entanto, sempre sero
individualizadas a cada paciente.
51
AMENORRIA
D e s c a r t a r g r a v id e z
T e s t e d o p r o g e s t o g n io ( T P )
p r o la c t in a ( p r l)
TP +
p rl n o rm a l
p rl a u m e n ta d a
TP + ou -
TP p rl n o rm a l
a n o v u la o c r n ic a
S O P , o b e s id a d e
D H H , e s tre s s e
adenom as
h ip o t ir e o id is m o
d ro g a s
fu n c io n a l
TE P
p o s it iv o
n e g a t iv o
FS H
s in q u ia s
t e r o r u d im e n t a r
e le v a d o
fa l n c ia g o n a d a l
d is g e n e s ia s
r e s is t n c ia o v a r ia n a
b a ix o
a n o r e x ia
a m e n o rr
s n d ro m e
s n d ro m e
n e rv o s a
ia a t le t a s
K a llm a n
S heehan
52
16. HIRSUTISMO
Conceito:
Crescimento de plos com caractersticas masculinas em areas naturalmente glabras na mulher
Etiologia:
Ovariano: SOP, hipertecose, tumores produtores de andrognios
Adrenal: hiperplasias adrenais congnitas de manifestao tardia, tumores, sd. Cushing
Idioptico: hipersensibilidade do folculo piloso a nveis normais de andrognios
Diagnstico
Fundamentalmente clnico
Valorizar o padro menstrual, a intensidade e a distribuio dos plos (escala de Ferriman & Gallwey),
e a velocidade de instalao do quadro
53
Em situaes de dvida diagnstica podem ser necessrias dosagens hormonais,

particularmente da testosterona total e da 17 alfa hidroxiprogesterona plasmtica. Os nveis
de testosterona total correlacionam-se com tumores, sendo muito sugestivos quando acima
de 200 ng/ml. Nessa situao a complementao diagnstica atravs de exames de imagem
(USG plvica/abdominal investigao ovariana) ou tomografia abdominal (investigao
adrenal) so de grande valia.
A 17 alfa hidroxiprogesterona o marcador das hiperplasias adrenais por deficit de 21
hidroxilase, encontrando-se aumentadas nessa entidade clnica. No entanto, limitaes da
dosagem so encontradas na prtica, uma vez que nveis entre 200 e 800 ng/dl representam
faixa suspeita, porm no selam o diagnstico, sendo necessria a estimulao com ACTH
em bolus. Nveis de 17 alfa hidroxiprogesterona duplicados em relao ao basal so
altamente sugestivos da hiperplasia adrenal.
54
Tratamento
Cirrgico: tumores ovarianos ou adrenais
Clnico:
Causas ovariana e idioptica:
Anticoncepcional oral combinado (qualquer tipo, inclusive os de baixa dose)
Acetato de ciproterona 50 mg/dia: em associao com anticoncepcional, nos primeiros 10 dias
do ciclo.
Espironolactona 100 mg/dia (em associao ao anticoncepcional)
Flutamida 250 mg /dia
Finasterida 5 mg/dia
Hiperplasia adrenal congnita:
Dexametasona 0,5 mg/dia
Prednisona 5mg/dia
Anticoncepcional oral
Tratamento cosmtico: dever ser institudo concomitantemente, atravs da retirada dos plos por
depilao com ceras, aps enfraquecimento dos plos com gua oxigenada ou soluo do tipo
blonder. A eletrlise ou laser pode ser realizado aps o perodo mnimo de 9 meses de tratamento,
para melhores resultados.
55
17. ANOVULAO CRNICA POR RETROCONTROLE

INADEQUADO (SNDROME DOS OVRIOS
POLICSTICOS)
Conceito:
Distrbio endcrino-metablico complexo, caracterizado por anovulao crnica e
hiperandrogenismo, incluindo manifestaes clnicas e bioqumicas heterogneas.
Prevalncia:
10% a 15% das mulheres em idade frtil
Etiologia:
Desconhecida. So aventadas hipteses:
Hipersecreo do LH hipofisrio
Aromatizao inadequada ou deficiente de andrognios
Adrenarca exacerbada
Distrbios do metabolismo da insulina (insulino-resistncia)
Gentico (gen SOP)
Fisiopatologia:
Nveis elevados de LH atuam sobre a camada tecal, determinando hipersecreo de
andrognios. O estado hiperandrognico se perpetua pela aromatizao perifrica em
estrognios, que por sua vez levam supresso dos nveis de FSH e aumento do LH.
Concomitantemente, observa-se reduo da SHBG, com conseqente aumento de
andrognios livres, fechando o crculo vicioso.
Quadro clnico:
Irregularidade menstrual: ciclos espaniomenorricos, podendo ocorrer perodos de
amenorria, ou mesmo ciclos curtos. O quadro tem incio peripubertrio.
Hirsutismo
Acne
Obesidade
Infertilidade
Acantose nigricans
56
Diagnstico:
Eminentemente clnico
Os exames subsidirios visam fundamentalmente descartar entidades que podem ser
confundidas com a SOP, em particular outros estados anovulatrios. Podem ser
solicitados:
Prolactina
TSH
LH
FSH
17 alfa hidroxiprogesterona
Lembrar da associao da anovulao com a resistncia insulnica. Pesquisar a sndrome
metablica faz parte da rotina, devendo-se respeitar os critrios clnicos e laboratoriais
abaixo.
Para o diagnstico da sndrome metablica no mnimo 3 dos 5 parmetros devem estar
presentes:
1- medida da cintura maior que 88 cm
2- PA > 130 x 85 mmHg
3- HDL < 50 mg/dL
4- Triglicerdeos > 150 mg/dL
5- Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou glicemia ps 75 g oral de glicose > 140 mg/dL
Dessa forma solicitamos rotineiramente o Perfil Lipdico (Colesterol total, HDL, LDL e
triglicerdeos), a glicemia de jejum e aps sobrecarga com 75 g de glicose oral.
A dosagem de insulina tambm solicitada, possibilitando o clculo do ndice de HOMA
(Homeostasis Model Assessment).
HOMA = Insulina X Glicose (nmol/L) / 22.5
Para transformar a glicose de mg/dL em nmol/L: dividir a glicemia (mg/dL) por 18
Valores de Referncia do HOMA
IMC at 25 kg/m2: 0,4 a 2,9
IMC entre 25 e 30 Kg/m2: 0,4 a 4,3
IMC maior que 30 Kg/m2: 0,7 a 8,2
USG sem valor diagnstico, apenas mostra a presena de microcistos, reflexo de
qualquer tipo de anovulao.
Tratamento:
Pacientes que desejam engravidar:
Clomifeno 50 mg/dia do 2o. ao 6o. dia do ciclo. Repetir 3 ciclos e aumentar at 250300mg/dia, sempre por 3 ciclos consecutivos.
Na presena de insulino resistncia: associar Metformina diariamente, dose de 1 g/dia
(500 mg 12/12 horas)
No desejam gravidez:
57
Anticoncepcionais hormonais orais combinados (qualquer tipo, inclusive baixa dose)

Progestognios na 2a. fase do ciclo (medroxiprogesterona ou didrogesterona
(Duphaston) 10 mg/dia por 10 dias a partir do 14o. dia do ciclo.
18. HIPERPROLACTINEMIAS
Conceito: elevao anormal dos nveis de prolactina, responsveis por manifestaes clnicas
sobre o ciclo menstrual com repercusso relevante sobre a fertilidade.
58
Causas:
Fisiolgicas: gravidez, amamentao, coito, manipulao mamria, sono, exerccios, perodo
neonatal.
Patolgicas:
Uso de drogas:
Antagonistas dopaminrgicos
Fenotiazinas, butirofenonas, benzamidas
Drogas que causam depleo da dopamina
Alfa metildopa, reserpina
Outras
Estrognios, TRH, anticoncepcionais, antidepressivos, opiceos, cocana
Tumores hipofisrios
Prolactinomas
Acromegalia
Tumores no secretores (compresso)
Leses hipofisrias/hipotalmicas
Sndrome da sela vazia
Seco de haste hipofisria
Histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinoflico
Radioterapia
Hipotireoidismo
Insuficincias renal, supra renal e heptica.
Leses da parede torcica, leso medular
Idioptica
Diagnstico
Clnico:
Irregularidade menstrual/amenorria
Galactorria
Infertilidade
Sintomas de compresso intracraniana, reduo do campo visual (tumores)
Laboratorial:
Dosagem de Prolactina acima de 25 ng/ml. Nveis acima de 100 ng/ml so sugestivos de
tumores.
Dosagem de TSH e T4 livre (hipotireoidismo)
Mtodos de imagem: RX de sela trcica, tomografia de sela trcica, ressonncia magntica
Tratamento
59
Bromoergocriptina iniciar com 1,25 mg/dia; dose mxima (macroadenomas) de 30 mg/dia.

Em geral com doses mdias de 7,5 mg/dia so controlados a maior parte dos casos.
Tempo de tratamento: 1 a 2 anos, aps reavaliar.
Lisurida 0,1mg a 0,2mg/dia
60
19. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Excluir -
Doenas do trato reprodutivo

Doenas sistmicas
Causas Iatrognicas
S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnstica
diagnstica
SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL
Anamnese, Ex. Fsico

HMG, HCG
AUSNCIA
DE GRAVIDEZ
GRAVIDEZ
DISTRBIO
ESPECFICO
CONDIO
HEMODINMICA
S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnstica
diagnstica
CONDIO
HEMODINMICA
ESTVEL
INSTVEL
REPOSIO
VOLMICA
TAMPONAMENTO
D&C
61
HEMODINAMICAMENTE
ESTVEL
MENACME
ADOLESCNCIA
PERFIL
COAGULAO
ANORMAL
NORMAL
LEVE
(episdio isolado)
Coagulopatia
MODERADO/INTENSO
(episdios repetidos)
Observao
Hormonioterapia
MENACME
US TV
(HEMODINAMICAMENTE
ESTVEL)
Normal
Anormal
> 35 anos, anovulao crnica

BAIXO RISCO
ALTO RISCO
AINES
Hormonioterapia
BIPSIA ENDOMETRIAL
Secretor
HSC
Proliferativo,
Hiperplasia s/ atipia
HSC, Bipsia
(Tratamento Especfico)
CA, hiperplasia
com atipias
Hormonioterapia
Normal
Induo da ovulao
(AINE,
Hormonioterapia)
Hormonioterapia)
Leso
(Tratamento
Especfico)
Tratamento
Especfico
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento
CLNICO
CLNICO
Estrognios
Estrognios
Progestognios
Progestognios
Estrognios
Estrognios++ Progestognios
Progestognios
AINES
AINES
Agentes
Agentes antifibrinolticos
antifibrinolticos
Danazol
Danazol
GnRH
GnRH agonistas
agonistas
DIU
com
DIU com Progestognios
Progestognios
CIRRGICO
CIRRGICO
DD&&CC
Ablao
Ablao do
doendomtrio
endomtrio
Histerectomia
Histerectomia
62
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal
Sangramento intenso
Estrognios
Estrogniosconjugados
conjugados(EC)
(EC) VO
VO10
10 mg/dia
mg/dia (2,5
(2,5 mg
mg
6/6
hs)
)
hs
6/6 hs)
sangramento
causa
sangramentopersistente
persistenteaps
aps 48
48 hs
hs
causa
orgnica
orgnica
parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
em 24
24 -- 48
48 hs
hs
Manuteno:
Manuteno:
EC
) -- 21
hs
EC10
10mg/dia
mg/diaVO
VO(2,5
(2,5mg
mg 6/6
6/6 hs)
hs)
21dias
dias
AMP
ou
Didrogesterona
10
mg/dia
AMP ou Didrogesterona 10 mg/diaVO
VO nos
nosltimos
ltimos 77
dias
dias
(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishells

Mishells textbook of endocrinology,
endocrinology,
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal
Sangramento intenso
Estrognios
Estrognios conjugados
conjugados EV
EV20
20 mg
mg 4/4
4/4 hs
hs--24
24horas
horas
sangramento
persistente
aps
24
hs
causa
sangramento persistente aps 24 hs
causa
orgnica
orgnica
parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
emat
at24
24 hs
hs
Manuteno:
Manuteno:
EC
) -- 21
hs
EC10
10mg/dia
mg/diaVO
VO (2,5
(2,5mg
mg 6/6
6/6 hs)
hs)
21dias
dias
AMP
ou
DidrogesteronaVO
10
mg/dia
AMP ou DidrogesteronaVO 10 mg/dianos
nosltimos
ltimos77
dias
dias
(De Vore et al. Obstet Gynecol 59:285, 1982)
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento intenso
ACHO
) VO
)
mcg
hs
ACHO(EE
(EE 30
30 mcg)
mcg)
VO4x/dia
4x/dia(6/6
(6/6 hs)
hs)
sangramento
sangramentopersistente
persistenteaps
aps48
48hs
hs
parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
em24
24--48
48hs
hs
causa
causaorgnica
orgnica
Manuteno:
Manuteno:
ACHO
) VO
) --11semana
mcg
hs
ACHO (EE
(EE30
30 mcg)
mcg)
VO4x/dia
4x/dia(6/6
(6/6 hs)
hs)
semana
(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishells textbook of endocrinology,
endocrinology, i
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)
63
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento moderado
EC
EC1,25
1,25mg
mgVO
VO4/4
4/4hs
hs--24
24hs
hs
EC
EC1,25
1,25mg
mg VO/dia
VO/dia--77dias
dias
EC
EC1,25
1,25mg/dia
mg/dia++AMP
AMP10
10mg/dia
mg/dia --7dias
7dias
Manuteno:
Manuteno:
ACHO
ACHO--33ciclos
ciclos
Outra
OutraOpo:
Opo:
Noretisterona
Noretisterona 10
10mg
mgaa20
20mg/dia
mg/dia(PRIMOLUT
(PRIMOLUTNOR)
NOR)por
por
14
dias;
a
partir
de
ento
a
manuteno
pode
ser
14 dias; a partir de ento a manuteno pode serfeita
feita
com
comoomesmo
mesmocomposto,
composto,utilizado
utilizadona
na segunda
segunda fase
fase do
do
ciclo
)
mg/dia
ciclo(tambm
(tambm14
14dias,
dias,na
nadose
dosede
de10
10 mg/dia)
mg/dia)
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento leve
Controle dos episdios recorrentes
ACHO
ACHO
Progestognios
Progestognios
((Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Didrogesterona
Didrogesterona ou
ou
Noretisterona)
)
Noretisterona
Noretisterona)
AINE
AINE
GnRH
GnRH agonistas
agonistas
64
Progestognios
Progestognios
17
17?? hidroxiesteride
hidroxiesteridedesidrogenase
desidrogenase
sulfotransferase
sulfotransferase
receptores
estrognicos
receptores estrognicos
transcrio
-dependentes
estrognio
transcriooncogenes
oncogenesestrognioestrognio-dependentes
(Kirkland
Endocrinology
al.
(KirklandJL
JLetetal.Endocrinology
al.Endocrinology
130:3223,
130:3223,1992)
1992)
AMP 10 mg/dia
NET (Primolut
(Primolut nor) 10 mg/dia
DIdro(
DIdro(Duphaston)
Duphaston) 10 mg/dia
1
12
14
25
28
Dias
(Fraser IS et al. Obstet Gynecol 61:109,
61:109, 1983)
AINES
AINES
Inibio
oxigenase
cicloInibiociclo-oxigenase
ciclo-oxigenase
Alterao
Alteraono
nobalano
balanoTXA2/PGI2
TXA2/PGI2
(Fraser
(Fraser
(FraserIS
ISAust
AustNZ
NZJJObstet
ObstetGynecol
Gynecol25:114,
25:114,1985)
1985)
Menorragia
40-50% fluxo menstrual
cido mefenmico VO 500 mg 3x/dia

Ibuprofeno VO 400 mg 3x/dia
Naproxeno sdico VO 275 mg 4x/dia
Piroxican 10-20 mg/dia
65
c.
c. psilon aminocaprico 5mg/dia
c.
c. tranexmico 250 mg/dia
c.
c. paraminometil benzico
AGENTES
AGENTES
ANTIFIBRINOLTICOS
ANTIFIBRINOLTICOS
Mdia do fluxo menstrual e porcentagem de reduo aps o tratamento

tratamento
com cido psilon aminocaprico (EACA), cido tranexmico (TNA),
contraceptivos orais (ACHO) e maleato de ergometrina (ERGOT).
Fluxo Menstrual (ml
(ml))
Tratamento
EACA
EACA
TNA
TNA
ACHO
ACHO
ERGOT
ERGOT
PrPr-tratamento
PsPs-tratamento
164
164
182
182
158
158
164
164
87
87
84
84
75
75
164
64
1164
Decrscimo (%)
47
47
54
54
52
52
00
(Nilsson L & Ribo G. Am J Obstet Gynecol 110:713, 1971)
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirrgico
cirrgico
D
D&
&C
C
Diagnstica
Diagnsticaeeteraputica
teraputica
Sangramento
Sangramentointenso/
intenso/ hipovolemia
hipovolemia
SUD
SUDaps
aps35
35anos
anos
Procedimento
Procedimentoisolado:
isolado:60%
60%
de
de recorrncias
recorrncias
Necessrio
tratamento
hormonal
Necessrio tratamento hormonal de
de manuteno
manuteno
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirrgico
cirrgico
ABLAO
ABLAODO
DOENDOMTRIO
ENDOMTRIO
Sangramento
Sangramentopersistente
persistenterefratrio
refratrioaatratamento
tratamentoclnico
clnico
Supresso
prvia
com
GnRH
agonista
Supresso prvia com GnRH agonista
Diminuio
Diminuiodo
dosangramento:
sangramento:90%
90%
Amenorria:
50%
Amenorria: 50%
(Townsend
(TownsendDE
DEetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:310,
76:310,1990)
1990)
(Phipps
(Phipps
(PhippsJH
JHetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:876,
76:876,1990)
1990)
66
Sangramento
Sangramento uterino
disfuncional
Situao
Situao
Primeiro
Primeiroepisdio,
episdio,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestvel
estvel
Conduta
Conduta
Observao
Observao
Episdio
Episdiorecorrente,
recorrente,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestvel
estvel
Hormonioterapia
Hormonioterapia
Hipovolemia
Hipovolemia
DD&&C,
C,transfuso
transfuso
Sangramento
Sangramentoprofuso
profuso
Tamponamento,
Tamponamento,DD&&CC
Falha
Falhahormonioterapia
hormonioterapia
Leso
Lesointracavitria
intracavitria
Doena
Doenasistmica
sistmica
67
20. CLIMATRIO
Conceito:
O climatrio corresponde fase de vida biolgica da mulher que representa a transio entre o
perodo reprodutivo e o no reprodutivo. Inicia-se em torno dos 40 anos, terminando ao redor
dos 65 anos. Nesse perodo ocorre a menopausa, representada pela ltima menstruao
espontnea, em decorrncia da falncia ovariana
Importncia:
- expectativa de vida crescente em pases desenvolvidos e em desenvolvimento
- correlao entre hipoestrogenismo e piora da qualidade de vida: sintomas climatricos,
atrofia urogenital, doenas cardiovasculares, osteoporose, estados demenciais
- benefcios consagrados da teraputica de reposio hormonal
DIAGNSTICO
-
o diagnstico da sndrome climatrica clnico:

Em nosso meio, a menopausa ocorre, em mdia, aos 48 anos . Sendo assim, mulheres nessa
faixa etria ou acima, com perodo de amenorria maior que um ano seguramente
enquadram-se no diagnstico de climatrio ps-menopausico. A sintomatologia mais
caracterstica do perodo, representada pelas ondas de calor ou fogachos, ocorrem em cerca
de 75% das mulheres, podendo incidir mesmo antes da menopausa. Nessa situao,
caracterizam prova inequvoca do hipoestrogenismo, dispensando exames complementares
para caracterizao da falncia ovariana.
exames subsidirios: visam o rastreamento de doenas crnicas e do cncer
sintomatologia climatrica
- pode ser classificada em leve, moderada ou acentuada, a partir de escalas, com o indice de
Blat
NDICE MENOPAUSAL (BLAT MODIFICADO)
Sintomas _____________ Peso _______________ Intensidade _________________
Ausente(0)
Leve(1)
Moderado(2)
Grave(3)
Total
Ondas de calor
Sudorese
Parestesia
Insnia
Artralgia
Mialgia
Fadiga
Cefalia
Irritabilidade
Vertigem
Psicolabilidade
Palpitao
Total
4
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
20.1 RASTREAMENTO DE DOENAS CRNICAS

Doena cardiovascular avaliao clnica de fatores de risco
68
CRITRIOS PARA IDENTIFICAO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES

(EXCETO NVEIS ELEVADOS DE COLESTEROL)
Critrio I. Doena cardaca coronariana definida

(IM ou angina pectoris definida)
Critrio II. Duas ou mais das seguintes condies:
Diabetes mellitus
Doena coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos)
Doena vascular cerebral ou vascular perifrica oclusiva
Fumantes (mais de 10 cigarros/dia)
Hipertenso arterial
Obesidade (IMC>30)
Sexo masculino
So considerados de risco os pacientes que preencherem os Critrios I ou II.
AVALIAO DO PERFIL LIPDICO E LIPOPROTICO
Dosagens de colesterol total abaixo de 200 mg/dl so considerados desejveis. Quando acima
de 240 mg/dl realizamos o fracionamento das lipoprotenas. Nveis de colesterol total entre 200 e
239 mg/dl devem ser analisados em conjunto aos outros fatores de risco critrio II, descritos na
tabela acima. Na presena de um ou mais fatores de risco associados devem ser tambm fracionadas
as lipoprotenas. Entre essas, leva-se em considerao os nveis de LDL-Colesterol, sendo desejvel
que os nveis estejam abaixo de 130 mg/dl. Deve-se considerar tratamento quando a taxa de LDLColesterol for superior a 160 mg/dl, sabidamente fator de risco cardiovascular independentemente da
associao com outros fatores de risco. Pacientes com nveis limtrofes de LDL-Colesterol (130 a
159 mg/dl), sem outros fatores de risco cardiovascular, so acompanhadas anualmente.
Os distrbios do metabolismo glicdico tambm associam-se s doenas cardiovasculares, e
pela incidncia coincidente com a faixa etria das mulheres climatricas deve ser pesquisada, atravs
da realizao da glicemia de jejum.
20.2 RASTREAMENTO DA OSTEOPOROSE PS MENOPAUSICA

A identificao das pacientes de risco para osteoporose tambm considerada fundamental
na assistncia mulher climatrica. Procede-se investigao da osteoporose atravs da anlise de
parmetros clnicos (tabela abaixo) e, quando indicado, pela densitometria ssea.
69
CARACTERSTICAS DAS MULHERES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE

CAUSAS
Primrias ou idiopticas
Inevitveis
Raa branca e oriental
Histria familiar
Menopausa natural ou cirrgica
Fentipo: baixa estatura, magra
Aceleradoras
Fatores nutricionais
Clcio<
Vitamina D>
Roubadoras de osso
Cafena
Protenas
Fibras
Alimentos cidos
Sal, lcool
Inatividade fsica
Tabagismo
Secundrias
Condies mdicas
Insuficincia renal crnica
Gastrectomias e anastomoses
intestinais
Sndromes de m-absoro
Endocrinopatias
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Diabetes
Medicaes
Anticonvulsivantes
Anticidos (com alumnio)
Hormnios da tiride
Indica-se a investigao da massa ssea baseado no perfil de risco individual, sendo que a
densitometria no deve ser indicada a menos que os resultados possam influenciar a deciso
teraputica. De acordo com a National Osteoporosis Foundation, a densitometria ssea deve ser
realizada em:
1. Todas as mulheres ps-menopusicas abaixo de 65 anos que apresentem um ou mais fatores de
risco para fraturas osteoporticas
2. Todas as mulheres de 65 anos ou mais de idade, independentemente dos fatores de risco
3. Mulheres ps-menopusicas com antecedentes de fraturas
4. Mulheres em uso de teraputica de reposio hormonal por perodo prolongado.
Igualmente, sugere ainda algoritmo para a avaliao do risco para fraturas osteoporticas,
como demonstrado na figura abaixo.
70
Avaliao do risco de fraturas osteoporticas

(adaptado de National Osteoporosis Foundation, 1999)
A n te c e d e n te d e fra tu ra v e rte b ra l ?
S im
No
R X c o n v e n c io n a l:
TRH
A le n d r o n a t o
C a lc it o n in a
D is p o s t o a
c o n s id e r a r
tra ta m e n to ?
S im
No
< 65 anos
> 65 anos
F a t o r e s d e r is c o
D e n s it o m e t r ia s s e a
No
S im
C lc io
E x e r c c io s
C e s s a r t a b a g is m o
D e n s it o m e t r ia o p c io n a l
D e n s it o m e t r ia
ssea
C lc io
E x e r c c io s
C e s s a r t a b a g is m o
20.3 RASTREAMENTO DOS CNCERES

-
Cncer crvico-uterino: colpocitologia oncolgica anual

Cncer de mama: mamografia bianual dos 40 aos 50 anos, anual aps os 50 anos
Cncer do pulmo na suspeita clnica: RX trax
Cncer clon retal toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes
Hiperplasias e cncer do endomtrio: segue-se o roteiro propedutico abaixo:
71
FLUXOGRAMA PARA O RASTREAMENTO DAS LESES HIPERPLSICAS

ENDOMETRIAIS EM MULHERES NA PS MENOPAUSA
Teste do Progestognio
Positivo
Negativo
Ultra-sonografia
Transvaginal
(eco endometrial)
> 5 mm
< 5 mm
Iniciar TRH
Bipsia/D&C/Histeroscopia
teste do progestognio: acetato de medroxiprogesterona via oral 10 mg/dia por 7 dias

TRATAMENTO
Teraputica de reposio hormonal
Iniciar aps indicao clnica, avaliao de fatores de risco e rastreamento do cncer
So inmeras as possibilidades de esquemas teraputicos em TRH. Em servios pblicos, sugerimos
a utilizao de compostos de fcil aquisio e uso polivalente, padronizando-se os essenciais, como
demonstrado a seguir:
Estrognio estrognios conjugados 0,625 mg, via oral (Premarin); Estradiol 1 mg (Estrofem,
Natifa)
Progestognio acetato de noretisterona 0,35 mg, via oral (Micronor); Didrogesterona (Duphaston
10 mg)
Estrognio transdrmico: Estradiol transdrmico gel 1,5 mg (Estreva gel)
A combinao dessas 3 medicaes poder ser utilizada na grande maioria dos casos, a saber
1- pacientes na ps menopausa, histerectomizadas
uso de estrognioterapia isolada, contnua: estrognios conjugados 0,625 mg/dia continuamente
o uso da via transdrmica reserva-se a situaes especiais (vide indicaes via transdrmica)
2 pacientes na ps menopausa, com tero presente e com desejo de menstruar:
estrognios conjugados 0,625 mg/dia continuamente associado a
72
acetato de noretisterona 0,35 mg 3 comprimidos ao dia por 12 dias de cada ms OU

Didrogesterona (Duphaston) 1cp/dia, tambm por 12 dias
no desejam menstruar: estrognios conjugados 0,625 mg/dia ou estradiol 1 mg/dia
continuamente
acetato de noretisterona 0,35 mg 1 comprimido ao dia continuamente ou Didrogesterona cp (5
mg)
o uso da via transdrmica reserva-se a situaes especiais (vide indicaes via transdrmica),
utilizando-se os mesmos esquemas com progestognios acima descritos, quando se deseja ou no
menstruar
Via transdrmica
Estradiol transdrmico gel (estreva): dose 3 presses/dia, aplicadas na pele
Indicaes para via transdrmica:
- Hipertenso arterial
- Colelitase
- Epigastralgia/nuseas
- Tabagismo
- Diabetes mellitus
Pacientes na perimenopausa:
Iniciar sempre com esquemas cclicos, uma vez que a investigao endometrial prvia por USG
prejudicada. Observar o padro de sangramento. O sangramento desejvel aquele que ocorre ao
final da srie progestognica. Fora desse perodo deve-se proceder investigao da cavidade
endometrial histeroscopia, bipsia ou curetagem.
DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIA

FICHA DE ANAMNESE AMBULATRIO DE GINECOLOGIA SADE DA MULHER
73
DATA: ____/____/____
1. IDENTIFICAO
1.1.
Nome: __________________________________________
1.2.
Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__|
1.4. Cor: branca
negra
parda
Cadastro: _______
1.3. Idade: |__|__|

outras
1.5. Estado civil: solteira casada separada viva

1.6. Naturalidade: _____________________1.7. Procedncia: ______________________
1.8. Religio: catlica
1.9. Grau de escolaridade:
completo
evanglico
analfabeto
2 grau incompleto
3 grau completo
outras
1 grau incompleto
2 grau completo
1 grau
3 grau incompleto
ps-graduao
1.10. Renda familiar mensal: R$ _________,00

1.11. Encaminhada por: UBS PS Outros ______________________________
1.12. Motivo do encaminhamento: ____________________________________________
2. QUEIXA E DURAO:
________________________________________________________________________
3. HPMA:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________
4. ISDA
4.1.
Sintomas gerais: ____________________________________________________
4.2.
SNC:______________________________________________________________
4.3.
Olhos, ouvidos, nariz, boca e garganta: __________________________________
4.4.
TGI: hbito intestinal: ___/semana; _____________________________________
4.5.
Ap. respiratrio: _____________________________________________________
4.6.
Ap. cardiovascular: __________________________________________________
4.7.
TGU: _____________________________________________________________
74
_________________________________________________________________
4.7.1. Perda involuntria de urina: Sim
No
4.7.2. Freqncia da perda urinria: menos de uma vez ao ms

uma vez ou mais por semana
4.7.3. Quantidade da perda urinria
uma vez ou mais ao ms
todo dia e/ou noite

gotas ou pouco
pequena quantidade
grande
quantidade
4.7.4. Perda de urina aos esforos, como tossir, rir, espirrar, carregar peso:
No Sim
4.7.5. Tipo de esforo:

Mnimos esforos Mdios esforos Grandes esforos
4.7.6. Perda involuntria de urina associada a forte e repentina vontade de urinar:
Sim No
4.7.7. Tempo da perda urinria de 0 a 5 anos de 5 a 10 anos mais de 10 anos

4.7.8. J consultou mdico pela perda de urina? Sim
No
4.7.9. Como voc considera o problema da perda urinria?

problema
um pouco incomodada
meio aborrecida
no h
muito aborrecida
um grande problema
4.7.10. Nmero de mices durante o dia: at 7
mais de 7
4.7.11. Nmero de mices durante a noite: nenhuma 1 a 3 mais de 3

4.7.12. Enurese noturna Sim No
4.7.13. Hematria Sim No
4.8.
Sist. Endcrino: _____________________________________________________
4.9.
Sist. Osteoarticular: __________________________________________________
4.10. Outros: ____________________________________________________________
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
5.1. Hipertenso Sim No 5.2. Diabetes Sim No 5.3. AVC Sim No
5.4. Cardiopatia Sim No
5.5. Osteoporose Sim No
5.6. Cncer Sim No

5.7. Cncer de mama No
Sim
5.7.1 a me uma irm mais de uma irm parente de segundo grau

5.7.2. idade no diagnstico ________ anos 5.7.3. pr- menopausa ps-menopausa
6. ANTECEDENTES PESSOAIS
6.1. hipertenso Sim No 6.2. diabetes Sim No
6.3. outras doenas: _______________________________________________________
6.4. cirurgias _____________________________________________________________
6.4.1. cirurgias ginecolgicas: histerectomia; indicao: _________________________
6.4.3 correo incontinncia urinria; via vaginal via abdominal
tempo desde a cirurgia: _____________ anos
75
6.4.4 exerese de ndulo de mama

6.4.5 outras cirurgias: ____________________________________________________
6.5. tabagismo: atualmente
no passado; _______cigarros/dia; nunca
6.5.4. tempo de tabagismo: _____ anos/meses
6.5.5. parou h _______ anos/meses
6.6. medicamentos em uso: _________________________________________________ 6.7. alergias:

_____________________________________________________________
6.8. uso de drogas: No
Sim
maconha
outra: _______________________________________
cocana
6.9. consumo de lcool: No
Sim
6.9.3. quantidade: ___________ 6.9.4. freqncia: _____________

6.9.5. tempo de uso: ________________________________________
7. ANTECEDENTES OBSTTRICOS
7.1.Gestaes: ____
7.2. Partos:____
7.2.1.Partos vaginais ____
7.2.1.1. episitomia Sim No

7.2.2. Cesreas: aps contraes de parto
sem contraes prvias
7.3. Abortos ___7.3.1 espontneos provocados 7.3.2 curetagem Sim
No
Patologias na gestao: ____________________________________________________

7.4. Idade no primeiro parto: |__|__|
7.5. Idade no ltimo parto: |__|__|
7.6. Filhos vivos: |__|__|
7.7. Peso do maior RN: _____________ Kg
7.8. Amamentao: Sim
No
7.8.1. Tempo de amamentao: < 1 ms 1-6 meses

7.9 Mastite Sim
> 6 meses
No
8. ANTECEDENTES GINECOLGICOS
8.1. Pubarca: |__|__| 8.2. Telarca: |__|__| 8.3. Menarca: |__|__| 8.4. Menopausa: |__|__|
8.4.1 TRH Sim
No 8.4.2 Tempo de uso: ________meses/anos
8.4.3 Tipo de hormnio usado: _______________________________________________

Ciclos Menstruais:
8.5. Intervalo: |__|__| dias
8.6. Durao: |__|__| dias
8.7. Fluxo: normal diminudo aumentado

8.8. Dismenorria: no
sim __________ 8.8.1 DUM ___/___/___
Hbito Sexual:
8.9. 1 coito: |__|__| anos
8.10. Atividade sexual: ausente
8.11. Tipo de atividade: vaginal
presente
oral
Freqncia: ____/sem
anal
76
8.12. Nmero de parceiros: |__|__|

8.13. Nmero de parceiros no ltimo ano: |__|__|
8.14. Uso de preservativos: freqente
8.15. Libido: ausente
infreqente
nunca
presente
8.16. Orgasmo: presente
ausente
Preveno de cncer de colo:

8.17. Exame preventivo (Papanicolaou):
8.18. Nmero de exames na vida toda: |__|__|
8.19. Tempo decorrido do ltimo exame: |__|__| meses/anos
8.20. Resultado do ltimo exame: ____________________________________________
8.21. Exame anterior alterado: no
8.22. DST: no
sim ____________________________
sim -------____________________________________________
Deteco de cncer de mama:

8.23 Mamografia: nunca fez
j fez
8.24 Idade no primeiro exame:

antes de 35
entre 35-40
entre 40-50
aps 50 anos
8.25. Tempo decorrido do ltimo exame: |__|__| meses/anos

8.26. Resultado do ltimo exame: ____________________________________________
8.27 Auto-exame das mamas:
Nunca examinou
Examina todos os meses
Examina raramente
Queixas ginecolgicas
8.28 dor mamria
. No Sim
8.29 perodo do ciclo que apresenta dor nas mamas

antes das menstruaes no meio do ciclo (entre as menstruaes)
aps as menstruaes durante todo o ms no sabe/no lembra
8.30 ndulo mamrio: No Sim ________________________________________
8.31 Descarga papilar: No Sim aspecto: ________________________________
8.32 Tenso pr-menstrual: Sim
No
8.33 Corrimento genital: No Sim; Colorao: ____________________________

8.33.1. odor : Sim
No
8.34 Prurido genital: Sim
No
8.35 Ardncia genital: Sim No

8.36 Dispareunia: No Sim
8.37 Secura vaginal: No
8.36.1 .penetrao
profundidade
Sim
8.38 Dor plvica: No
Sim
8.39 Sinusorragia: No
Sim
77
Anticoncepo:
8.40. Atual: ________________________ 8.40.1 Tempo de uso: |__|__| anos/meses
8.41. Anterior: ______________________ 8.41. Tempo de uso: |__|__| anos/meses
9. EXAME FSICO:
9.1.
Estado geral: BEG REG MEG
9.2.
Mucosas: coradas descoradas + descoradas++ descoradas +++
9.3.
Hidratao: hidratada desidratada
9.4.
Cianose: ausente presente: _______________________________________
9.5.
Febril: no sim
9.6.
Ictercia: ausente presente: ______________________________________
9.7.
Pulso:______bpm 9.8. PA: _____/_______ mmHg
9.5.1. temperatura: ________________________________
9.10. Altura: _________ cm
9.9. Peso: ___________ Kg
9.11 IMC: ________ 9.12. Envergadura: __________ cm
9.13. Ap CV: BRNF em 2 t s/s 9.13.1. alteraes: ____________________________

9.14. Ap. Resp
MV (+) em AHT s/ RA 9.14.1. alteraes: _____________________
EXAME GINECOLGICO:
9.15 Mamas:
Inspeo esttica:9.15.1. Volume: __________________ 9.15.2. Simetria: Sim No
________________________________________________________________________
9.15.3. Forma: ____________________________________________________________
9.15.4. Abaulamentos: No Sim _________________________________________
9.15.5. Retraes: No Sim _____________________________________________
9.15.6. Ndulos cutneos: No Sim ______________________________________
9.15.7. Edema: No Sim _____________ 9.15.8. Ulceraes: No Sim______
9.15.9. Eritema: No Sim _____________ 9.15.10. Mamilo: ___________________
9.15.11. Arola: _________________________ 9.15.12. Peau dorange: No
Sim
Inspeo Dinmica:
9.15.13. Abaulamentos: No Sim ________________________________________
9.15.14. Retraes: No Sim ____________________________________________
9.15.15. Edema: No Sim ______________________________________________
Palpao:
9.15.16: Tumor: No Sim
9.15.16.1. Localizao: __________________________
9.15.16.2. Dimetro: ______________cm 9.15.16.3. Mobilidade: ___________________

9.15.16.4. Consistncia: ________________________
9.15.17. Expressso: negativa positiva____________________________________
Linfonodos:
9.15.18. Axilares: No Sim ________9.15.19 Supraclaviculares: No
Sim
78
9.15.20. Infraclaviculares: No Sim

Metstases:
9.15.21. Local: ___________________________________________________________
9.16. Abdomen:
9.16.1. inspeo:__________________________________________________________
9.16.2. palpao: _________________________________________________________
9.16.3. percusso:____________________________ 9.16.4. ausculta: ______________
9.17. rgos Genitais:
9.17.1. Vulva: normal atrofia leses: __________________________________
9.17.2. Procidncia de PVA ausente
no atinge o intrito vaginal ao esforo
Atinge o intrito vaginal ao esforo
Ultrapassa o intrito vaginal ao esforo
Ultrapassa o intrito vaginal no repouso
9.17.3. Procidncia de PVP discreta
moderada
acentuada
9.17.4. Perda de urina: sim no

9.17.4.1. posio ginecolgica posio ortosttica
9.17.4.2. pequena quantidade grande quantidade
9.17.5. Rotura perineal: ausente 1 grau 2 grau 3 grau
9.17.6. Prolapso uterino: ausente 1 grau 2 grau 3 grau
9.17.7. Sensibilidade perineal: _______________________________________________
9.17.8. Reflexo anal: _______________________________________________________
9.17.9. Reflexo bulbo-cavernoso: _____________________________________________
9.17.10. Teste do cotonete: _________________________________________________
9.17.11. Avaliao funcional do assoalho plvico:
grau 0: ausncia de visualizao
isualizao e palpao de contrao
grau 1: ausncia de visualizao, porm palpao reconhecvel a contrao
grau 2: visualizao dbil e palpao de contrao fraca
grau 3: visualizao presente e palpao, resistncia no opositora
grau 4: visualizao presente e resistncia opositora < 5 segundos
grau 5: visualizao presente e resistncia opositora > 5 segundos
9.17.12. Teste de esforo com a bexiga vazia: negativo
positivo
Exame especular:
9.17.13. Contedo vaginal:
______________________________________________________________________
9.17.14. Rugosidade e colorao:____________________________________________
9.17.15. Colo uterino: volume: ___________________ posio: ____________________
79
9.17.18. OE: __________ ------- aspecto: _____________________________________

9.17.20. Inspeo Visual com cido actico: negativa
9.17.21. Teste de Wiff (KOH): negativo
positiva, local: ___________
positivo
9.17.22. Teste de Schiller: negativo positivo , local:___________________________

Toque vaginal:
9.17.23. unimanual: vagina: elasticidade normal
diminuda
colo: 9.17.23.2. posio : ______________________ 9.17.23.3. volume:______________

9.17.23.34. mobilizao: dolorosa
indolor
9.17.24. bimanual: utero: 9.17.24.1. posio AVF
RVF, mvel
RVF, fixa
9.17.24.2. volume: normal aumentado, __________ veze(s)

9.17.24.3. superfcie: regular irregular
9.17.24.4. consistncia: ____________________________________________
9.17.24.5. dor: presente
ausente
9.17.24.6. regies anexiais _________________________________________________

9.17.24.7. fundos de saco: livres alterao: ________________________________
9.17.25. outros achados: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
9.18. DIAGNSTICO (S)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________
9.19. EXAMES SOLICITADOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________
9.20. CONDUTA
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________
EXAMINADOR(ES): _______________________________________________________
Preceptor:__________________________________
80
DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIA

FICHA DE PR-OPERATRIO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA SADE DA MULHER
DATA: ____/____/____
10. IDENTIFICAO
10.1. Nome: __________________________________________
Cadastro: _______
10.2. Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__|

10.3. Idade: |__|__|
10.4. Ambulatrio de Origem: _______________________________
10.5. Data da primeira consulta no ambulatrio: |__|__|__|__|__|__|
2. DIAGNSTICO
2.1
Diagnstico principal: ________________________________________________

81
__________________________________________________________________
2.2
Diagnsticos secundrios: ____________________________________________

__________________________________________________________________
2.3
Patologias concomitantes: ____________________________________________

__________________________________________________________________
2.4
Cirurgias prvias: ___________________________________________________

__________________________________________________________________
2.5
Medicamentos em uso: _______________________________________________

__________________________________________________________________
2.6
Ciclos menstruais: ltima menstruao em: _______________________________
2.7
Antecedentes Obsttricos: G____P___ PN ____PC____ AE _____AP ____

ltimo parto: __________
3. RESULTADOS DE EXAMES
3.1
Colpocitologia oncolgica:
Data: |__|__|__|__|__|__
3.2
Colposcopia:
Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.3
Mamografia:
Data: |__|__|__|__|__|__
3.4
Ultrassonografia:
Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.5
Avaliao Urodinmica:
Data: |__|__|__|__|__|__
Capacidade vesical:____________ml
Resduo ps-miccional:__________ml
PPE _____________cmH2O
Hiperatividade detrusora |__| SIM
|__| NO
Estudo miccional: ___________________________________________________

3.6
Bipsias prvias:
Data |__|__|__|__|__|__ Resultado: ____________________________________
4. EXAMES PR-OPERATRIOS: DATA: |__|__|__|__|__|__

Hb:_____ Ht: _______ Leuccitos: ____________ Plaquetas: ___________
Urina I: ____________ Urocultura: ____________ Uria: ________ Creatinina: ________
Sdio: ____________ Potssio: __________ ECG: ______________________________
Raio X trax: _____________________________________________________________
Outros exames: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Liberao clnica: data |__|__|__|__|__|__ Responsvel: ___________________________
82
5. PLANEJAMENTO CIRRGICO:
5.1 Cirurgia proposta: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
5.2 Professor responsvel pela indicao: ___________________________________
Data da indicao: |__|__|__|__|__|__
6. OBSERVAES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
7. RESPONSVEIS PELA INTERNAO:
R1_________________________________ R2 _________________________________
Interno (s) _________________________ |__| ano ________________________ |__|ano
Data e hora da internao: |__|__|__|__|__|__ Hora ___: ____
83

Manual de Ginecologia 2011

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NORMATIZAO DE CONDUTAS DA

Joo Bosco Ramos Borges,

10.1.Rotina Pr-operatria de Ginecologia HU/Sade da Mulher............................30

DECLOGO PARA O ATENDIMENTO HUMANIZADO

Palpao - Palpar as formaes labiais. Formaes tumorais. Glndulas anexas.

2. NORMATIZAO DO EXAME FSICO, DE SUA

Usar a expresso Prolapso uterino apenas no

diagnstico. Descrever presena de ulceraes que houver.

Colpocitologia oncolgica - pesquisa de clulas guia clue cels (gardnerella) e

- Colposcopia e bipsia do colo

Sorologia para Lues (promiscuidade sexual, gonococcos presente). HIV, Hepatite C, se

3.3 Candidose Recidivante

3.5 Vaginose bacteriana ( Gardnerella vaginalis )

3.6 Chlamydia - Ureaplasma Urealyticum - Mycoplasma

Nesses casos, orientar cuidados de sade genital, a saber:

4. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

Ceftriaxona: 250mg, IM, dose nica

Tratamento (at cura clnica, no mnmo 21 dias):

4.7 BARTHOLINITE AGUDA

Colposcopia e Bipsia, se necessrio

Cultura do contedo vaginal e cervical ( Chlamdia, Gonococo )

4) Aps a realizao da propedutica essencial, tratar processos infecciosos como

6. FLUXOGRAMA DA PATOLOGIA CERVICAL

Categorizao Geral (opcional)

dispositivo intra-uterino (DIU)

ANORMALIDADES EM CLULAS EPITELIAIS

de significado indeterminado (ASC-US)

no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau (ASC-H)

Leso intraepitelial de alto grau (HSIL ou LIEAG)

clulas endocervicais, favorecendo neoplasia

clulas glandulares, favorecendo neoplasia

Quadro 1 - Comparao de sistemas de classificao de citologia oncolgica

Sistema Displasia/ NIC

Dentro dos limites normais

Atipia por HPV

Leso intraepitelial escamosa de

Leso intraepitelial escamosa de alto

Carcinoma de clulas escamosas

Carcinoma de clulas escamosas

II Manejo das pacientes segundo o resultado da citologia oncolgica (CO)

Repetir CO; se persistir, CP

colposcopia. Aps 3 COs consecutivas normais,

Clulas endocervicais reacionais

LSIL e HSIL: Colposcopia imediata.

alteraes no padro colposcpico a

cada trs meses; repetir CO em 6 meses.

individualizando cada caso de acordo

Seguimento com colposcopia a cada 3meses e CO a cada 6 meses; podendo-se aguardar o

Carcinoma epidermide microinvasor

margens livres: seguimento

margens comprometidas: histerectomia

Tratamento segundo protocolo de oncologia

OBSERVAO: pacientes com CO normal, porm com ectrpios extensos, ou

7. MOLSTIA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA

Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros moderados

Ofloxacina 400 mg VO, 2 vezes ao dia, 14 dias

Se emergncias cirrgicas no foram excludas; se gravidez pode existir; se no responder

Cefoxitina 2 g EV 6/6 h por 14 dias (Mefoxin)

8. ABDOME AGUDO NO INFECCIOSO

8.1 HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL

Jejum at esclarecimento diagnstico

Salpingostomia (abertura da trompa, retirada do embrio, sutura em pontos simples com

OBS.: Avaliar criteriosamente a idade, condies clnicas, paridade e condies do anexo

-Anamnese (sintomas prvios e presena de tumor j diagnosticado)