Agulha Huber PR

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do
Sistema Unimed
Utilizao de agulha no cortante (Huber) na

puno do cateter totalmente implantvel

Sistema Unimed
I - Data: 30/05/2011
II - Especialidade(s) envolvida(s): Oncologia, hematologia, cirurgia vascular,

enfermagem.
III - Cdigos envolvidos (CBHPM 2004):

30913012
IV - Responsveis Tcnicos: Dr. Luiz Henrique P. Furlan*, Dr. Alexandre
Pagnoncelli*, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra. Claudia Regina de
O. Cantanheda*, Dr. Francisco Jos de Freitas Lima*, Dr. Giovanni Csar
Xavier Grossi*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendona*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr.
Luiz Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana Mrcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de
Mota Menezes*, Enf Rosane Helena Greiffo**.
E-mail para contato: viviam@cfd.unimed.com.br
Declarao de potenciais de conflitos de Interesses

Os membros da Cmara Nacional de Medicina Baseada em Evidncias
declaram que no mantm nenhum vnculo empregatcio, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indstria
farmacutica ou de insumos para rea mdica. Todos os membros da Cmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidncias trabalham para o Sistema
Unimed.
*Membro da CTNMBE
** Membro da Cmara Estadual de MBE
2

Sistema Unimed
Sumrio
Resumo .............................................................................................................. 4
1.
Questo Clnica ..................................................................................... 5
2.
Introduo .............................................................................................. 5
2.1.
Descrio da tecnologia ................................................................... 5
2.2. Descrio de tecnologias alternativas para puno de cateter

totalmente implantvel ................................................................................. 7
3.
4.
Metodologia ........................................................................................... 7
3.1.
Base de dados.................................................................................. 7
3.2.
Palavras-chaves ou descritores (DeCs) utilizados ........................... 7
3.3.
Desenhos dos estudos procurados .................................................. 8
3.4.
Populao envolvida ........................................................................ 8
3.5.
Interveno....................................................................................... 8
3.6.
Comparao..................................................................................... 8
3.7.
Desfechos ........................................................................................ 8
3.8.
Perodo da pesquisa......................................................................... 8
Resultados ........................................................................................... 10
4.1. Resultado dos estudos selecionados e avaliao da qualidade da
evidncia.................................................................................................... 10
4.2.
Sntese das evidncias dos estudos includos ............................... 12
5.
Concluses .......................................................................................... 13
6.
Referncias Bibliogrficas.................................................................. 14
7.
Referncias Bibliogrficas Excludas ................................................ 16

Sistema Unimed
Resumo
Introduo - A agulha no cortante um dispositivo composto de
cnula de ao inoxidvel indicada para acessar o reservatrio de cateteres
totalmente implantados com septo de silicone cuja finalidade infundir
medicao, fludos, solues, hemocomponentes e coleta de amostras de
sangue. O bisel no cortante apresenta uma sada com corte em apenas uma
das faces da ponta, impedindo a retirada de fragmentos do silicone do septo, o
que poderia provocar extravasamento de drogas durante a infuso e diminuir a
durabilidade do reservatrio.
Objetivos Avaliar as evidncias de superioridade da utilizao de
agulhas no cortantes (Huber) em relao s agulhas convencionais ou
escalpe na puno de cateteres totalmente implantveis considerando os
desfechos: extravasamento da medicao infundida, eventos adversos no local
da puno, soltura do curativo, segurana do paciente, taxa de infeco,
refluxo de sangue ou medicao, obstruo do cateter, dor no local da puno.
Mtodos Foram consultadas as fontes: Cochrane, Medline via
Pubmed, Lilacs e Scielo via BIREME, Up to Date, NICE, Portal CAPES.
Resultados As evidncias encontradas na literatura cientfica so
insuficientes para afirmar que a utilizao de agulhas no cortantes (Huber)
so superiores quando comparadas s agulhas convencionais, jelco ou
escalpe, na puno de cateteres totalmente implantveis. A prtica clinica de
utilizao da agulha no cortante tem sido sustentada mais em opinio de
especialista do que em pesquisa clnica.
Recomendao Os estudos encontrados na literatura cientfica so
insuficientes para fundamentar uma recomendao a favor ou contrria a
utilizao de agulhas no cortantes (Huber) na puno de cateteres totalmente
implantveis. A prtica clinica de utilizao da agulha no cortante tem sido
sustentada exclusivamente na opinio de tcnicos e especialistas e no em
pesquisa clnica.

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1. Questo Clnica
A utilizao de agulhas no cortante (Huber) superior em relao s
agulhas convencionais ou escalpe na puno de cateteres totalmente
implantveis considerando os desfechos: extravasamento da medicao
infundida, eventos adversos no local da puno, soltura do curativo, segurana
do paciente, taxa de infeco, refluxo de sangue ou medicao, obstruo do
cateter, dor no local da puno?
2. Introduo
O acesso vascular de grande importncia no tratamento de pacientes
submetidos quimioterapia. De forma geral, o uso de cateter venoso
totalmente implantvel Port Cath est vinculado aos protocolos de
administrao de quimioterpicos, quantidade de ciclos de infuso das drogas
por tempo prolongado e condio do paciente. A criao de uma via de acesso
permanente importante para introduo de substncias hipertnicas e para
solucionar problemas ocasionados por quimioterapia de longa durao.
Geralmente estes dispositivos so implantados sob a pele na regio subclvia
e esto sujeitos a complicaes imediatas e tardias tais como: hematomas,
leso e embolia gasosa, intolerncia ao cateter, estenose ou trombose da veia,
infeco, obstruo, desconexo do cateter do reservatrio, exteriorizao do
cateter. A manipulao do cateter geralmente feita pela equipe de
enfermagem atravs de puno percutnea no reservatrio cuja parte superior
formada por um septo de silicone para o qual a agulha no cortante tem sido
indicada.1
2.1. Descrio da tecnologia

A agulha no cortante um dispositivo composto de cnula de ao
inoxidvel no siliconizada fixada em um suporte de polipropileno, pode ser
reta ou em ngulo de 90. indicada para acessar r eservatrios com septo de
silicone implantados subcutaneamente com a finalidade de infundir medicao,
fludos, solues, hemocomponentes e para coleta de amostras de sangue. O

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bisel no cortante apresenta uma sada com corte em apenas uma das faces
da ponta impedindo a retirada de fragmentos do silicone do septo, o que
poderia provocar extravasamento de drogas durante a infuso e diminuir a vida
til do reservatrio. Este tipo de bisel permite o acesso ao reservatrio / septo
de silicone e a sada da infuso lateral ao local de puno. O septo de silicone
dos reservatrios dimensionado para durar cerca de 2.000 punes feitas
com agulhas de bisel no cortante2.
Fonte: www.anvisa.gov.br

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2.2. Descrio de tecnologias alternativas para puno de cateter totalmente

implantvel
Escalpe um dispositivo desenhado para administrao de fludos ou

injees de pequenos volumes e solues na veia humana ou em tecidos
hipodrmicos. Tambm utilizado na coleta de sangue. composto por uma
agulha em forma de tubo de ao inox e dispositivo de segurana em cloreto de
polivinila (PVC), cuja ponta possui bisel cortante nos dois lados.
3. Metodologia
3.1. Base de dados

Cochrane, Medline via Pubmed, Lilacs e Scielo via BIREME, Up to Date,
NICE, Portal CAPES.
3.2. Palavras-chaves ou descritores (DeCs) utilizados

("Needles"[Mesh]) AND "Catheters, Indwelling"[Mesh]. Termos livres:
Totally implanted puncture AND non coring needles AND Huber needles AND
needle stick injuries.

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3.3. Desenhos dos estudos procurados

Revises
sistemticas,
metanlises,
ensaio
clnico
randomizado,
avaliaes de agncias de ATS e estudos de tecnocovigilncia (fase IV) para

avaliao de segurana.
3.4. Populao envolvida

Pacientes submetidos infuso de substncias em cateteres totalmente
implantveis.
3.5. Interveno
Infuso de substncias com agulha no cortante (Huber).
3.6. Comparao
Infuso de substncias com agulha convencional.
3.7. Desfechos
Extravasamento da medicao infundida, eventos adversos no local da
puno, soltura do curativo, segurana do paciente, taxa de infeco, refluxo
de sangue ou medicao, obstruo do cateter, dor no local da puno;
3.8. Perodo da pesquisa

At junho de 2011.
O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s

informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar
a avaliao crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao
paciente.

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Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for

Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 20012
Grau de
Nvel de
Tratamento/
Recomendao
Evidncia
Preveno Etiologia
Diagnstico
Reviso Sistemtica (com
1A
homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Diagnsticos nvel 1
de Ensaios Clnicos Controlados e
Critrio
Randomizados
Diagnstico de estudos nvel 1B, em

diferentes centros clnicos
1B
1C
2A
Ensaio Clnico Controlado e
Coorte validada, com bom padro de
Randomizado com Intervalo de
referncia Critrio Diagnstico
Confiana Estreito
testado em um nico centro clnico
Resultados Teraputicos do tipo tudo ou
Sensibilidade e Especificidade
nada
prximas de 100%
homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos de Coorte
de estudos diagnsticos de nvel > 2

Coorte Exploratria com bom padro
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

2B
Clnico
Randomizado de Menor Qualidade)
de
Referncia Critrio Diagnstico
derivado ou validado em amostras
fragmentadas
ou banco de dados
Observao de Resultados Teraputicos

2C
(outcomes research)
Estudo Ecolgico
3A
homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Caso-Controle
de estudos diagnsticos de nvel > 3B

Seleo no consecutiva de casos,
ou
3B
Estudo Caso-Controle
padro de referncia aplicado de

forma
pouco consistente
Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Caso-Controle de menor qualidade)
Estudo caso-controle; ou padro de

referncia pobre ou no
independente
Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo

fisiolgico ou estudo com animais)

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4. Resultados
4.1. Resultado dos estudos selecionados e avaliao da qualidade da
evidncia
a. Gilbert3, J. et al. 1989. Relato de casos de 45 pacientes com cateteres
totalmente implantveis durante o tratamento de doena maligna (n=29),
distrbios hematolgicos (n=5), e fibrose cstica (n=11). No tpico Uso e
Manuteno descreve o dispositivo e orienta que a insero ao cateter
dever ser feita com agulha no cortante de 90.
Comentrio dos revisores: Artigo de baixa qualidade metodologia, no
informa fonte bibliogrfica suportando a utilizao de agulhas no
cortante. NE: C4
b. Lapalu4, J. et al. 2010. Estudo laboratorial que pretendeu recriar as
condies mais prximas do real para testar a aplicao de presso
positiva durante a retirada da agulha, o que, segundo o estudo, impediria
o refluxo sanguneo ao reservatrio.
Comentrio dos revisores: O artigo suporta a utilizao de agulhas no
cortante (non coring) baseado em 2 estudos descritivos. NE: D5
c. Plumhans5, C. et al. 2009. Relato de caso que descreve as
complicaes e percepes dolorosas no local da puno. Os dados
foram analisados por meio de escala analgica visual. O estudo cita que
a insero ao reservatrio deve ser feita com agulha Huber.
Comentrio dos revisores: o estudo no informa fonte bibliogrfica
suportando a utilizao de agulhas no cortante. NE: C4
d. Lokich6, J. 1999. Relato de caso que descrevendo mulher de 72 anos
portadora de carcinoma metasttico que recebia 2 doses de Doxil
40mg/m2 infundido via cateter totalmente implantado. Aps 2 semanas
de tratamento sob o curativo notou-se, logo abaixo da pele, uma agulha
Huber separada do port.
Comentrio dos revisores: Estudo de fraco nvel de evidncia
demonstrando complicao com uso da agulha no cortante. NE: C4
e. Protocolo7 de recomendaes prticas para insero e manejo de
cateter venoso central totalmente implantvel, 2009. O documento relata
10

Sistema Unimed
que
sistema
deve
ser
acessado
por
puno
percutnea,
preferencialmente, com a utilizao de uma agulha especializada no

cortante (agulha Huber). Informa ainda que este tipo especial de agulha
tem apenas um dos lados cortantes e que pode ser reta ou curva. O
perfil da agulha permite a separao do septo do cateter. Agulhas no
cortantes que possuem dispositivos de segurana so recomendadas
para prevenir refluxo das substncias infundidas.
Comentrio dos revisores: Foram revisadas as 3 diretrizes que
fundamentaram a elaborao deste protocolo e em nenhuma delas foi
possvel encontrar a indicao de agulhas no cortante (Huber). O
protocolo no informa fonte bibliogrfica para a recomendao da
agulha no cortante. NE: C4
f. Hufcut8, T. 2009. Trata-se de um protocolo sugerido para cuidados
intensivos em relao acessos venosos. Para acesso ao reservatrio
indicado o uso de agulhas no cortantes tipo Huber inferindo menor
leso ao septo do cateter.
Comentrio dos revisores: O autor no informa fonte bibliogrfica para a
citao referente insero do cateter com agulha Huber. NE: C4
g. Teichgrber9, K. et al. 2011. Trata-se de uma reviso narrativa, a qual
faz meno de que a utilizao de agulha no cortante tipo Huber torna
mais fcil a puno da membrana de silicone do cateter.
Comentrio dos revisores: A afirmao do autor est suportada em 2
referncias bibliogrficas, sendo uma reviso narrativa sobre agulhas
atraumticas para puno de cateteres, e um estudo prospectivo sobre a
utilizao de agulhas tipo Huber com dispositivos de seguranas para
puno de cateteres em pacientes com cncer. NE: B3
h. Vescia10, S. et al 2008. Trata-se de uma reviso narrativa sobre o
manejo do cateter venoso central em oncologia cuja busca de artigos foi
realizada no Medline at 2007. A pesquisa relata que o reservatrio
dever ser acessado com uma agulha especial no cortante.
Comentrio dos revisores: A recomendao de utilizar a agulha no
cortante no est vinculada a uma referncia bibliogrfica. NE: C4
11

Sistema Unimed
i.
Santos1, A.D. et al 2003. Trata-se de uma reviso narrativa sobre

acesso vascular para quimioterapia. No item rotina para puno do
cateter de quimioterapia o documento informa a necessidade de
utilizao da agulha Huber, pois agulhas convencionais poderiam
comprometer a durabilidade do cateter.
Comentrio dos revisores: A recomendao de utilizar a agulha no
cortante no est vinculada a uma referncia bibliogrfica. NE: C4
j.
ANVISA11, 2010. O documento refere orientaes em relao a

preveno de infeco primria de corrente sangunea (IPCS). O
objetivo do documento orientar as aes que reduzam o risco de
aquisio de IPCS em pacientes com acesso vascular, possibilitando
melhor qualidade assistencial. Indica que a puno do reservatrio (port)
deve ser realizada com agulha/escalpe, angulada, prpria para uso na
membrana do reservatrio (agulha tipo Huber).
Comentrio dos revisores: O documento no contempla a sinalizao
das referncias bibliogrficas que suportam as citaes. NE: C4
k. GTAS12 BH, 2006. Parecer tcnico cientfico sobre a agulha huber.

Infere que, embora alguns trabalhos mostrem que a utilizao da agulha
tipo Huber poupa a membrana do cateter totalmente implantvel, os
trabalhos in vitro realizados no comprovam esse aumento de
durabilidade da membrana do cateter. Este parecer no recomenda a
incorporao desta agulha.
Comentrio dos revisores: O parecer reuniu as pesquisas relacionadas
ao assunto e o documento foi revisado pela Cmara Tcnica Nacional
de Medicina Baseada em Evidncias Unimed Brasil. NE: C4
4.2. Sntese das evidncias dos estudos includos

Foram encontrados 31,9,10 revises narrativas, 33,5,6 relatos de caso,
37,8,11 protocolos, um12 parecer tcnico cientfico e um4 estudo de pesquisa
bsica. Na maioria dos estudos, o dispositivo no cortante agulha de Huber,
no era o foco investigativo, sendo citado em itens dos artigos tais como:
rotinas de acesso ou puno, uso e manuteno, complicaes e percepes
12

Sistema Unimed
dolorosas e um relato de caso sobre evento adverso. Os protocolos

encontrados no relatam a metodologia de busca ou o grau de recomendao
de cada citao. Na maioria dos estudos
1,3,5,7,8,10,11
no existe um elo explicito
entre a recomendao do uso da agulha no cortante e a literatura cientfica de

suporte. Dois estudos
4,9
que recomendam o uso da agulha no cortante
fundamentam essa recomendao em fraco nvel de evidncia (pesquisa

bsica e uma reviso narrativa). Percebe-se pela literatura avaliada que a
prtica clinica de utilizao da agulha no cortante est sustentada mais em
consenso de especialista do que em pesquisa clnica.
5. Concluses
As evidncias encontradas na literatura cientfica so insuficientes para
afirmar que a utilizao de agulhas no cortantes (Huber) comparadas s
agulhas convencionais ou escalpe, na puno de cateteres totalmente
implantveis, superior em relao ao extravasamento da medicao
infundida, eventos adversos no local da puno, soltura do curativo, segurana
do paciente, taxa de infeco, custo efetividade, refluxo de sangue ou
medicao, obstruo do cateter, menos dor no local da puno. Entretanto,
conforme opinio de especialistas, a utilizao da agulha no cortante para
infuso de drogas quimioterpicas uma prtica consagrada em alguns
centros de infuso de medicao. A experincia clnica destes profissionais
demonstra que o dispositivo no cortante est associado ao aumento da vida
til do cateter, menor risco de infeco e conforto do paciente, pois a agulha
no cortante pode permanecer no cateter por at 7 dias. No foi possvel
encontrar estudos de boa qualidade metodolgica (revises sistemticas ou
ensaios clnicos randomizados) que permitissem observar a superioridade da
agulha no cortante em relao agulha convencional, e provavelmente o uso
habitual do dispositivo no motive uma pesquisa com esse desenho.
13

Sistema Unimed
6. Referncias Bibliogrficas
1. Santos A D, Pitta G B B. Acesso vascular para quimioterapia Angiologia
e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNISCAL/ECMAL & LAVA.
2003. Disponvel WWW.lava.med.br/livro;
2. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for

Evidence
Based
Medicine.
Disponvel
em
URL:
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html
3. ANVISA
2011.
Ultimo
acesso
em
29/05/2011.
Disponvel
em:
www.anvisa.gov.br
4. Gilbert, J. Tottaly implantable venous access systems in paediatric

practice. Archives of disease in childhood. 1989, 64, 119-123;
5. Lapalu, J. et al. Tattali implantable port management: impacto of positive

pressure during needle withdrawal on cateter tip occlusion (an
experimental study). The journal of vascular access 2010; 11: 46-51;
6. Plumhans, C. et al. Jugular versus subclavian totally implantable access

ports: Catheter position, complications and intrainterventional pain
perception. European Journal of Radiology, dec (2009);
7. Lokich, J. Doxil extravasation injury: A case report. Annals of oncology,

10: 735-736, 1999;
8. Queenland Health. CHRISP Centre for healthcare related infection

surveillance and prevention. RECOMMENDED PRACTICES FOR THE
INSERTION AND MANAGEMENT OF TOTALLY IMPLANTABLE
CENTRAL VENOUS ACCESS PORTS. Totally Implantable Central
Venous Access Port Recommended Practices Version 3 January 2009.
14

Sistema Unimed
9. Hufcut, T. Choosing An Effective And Safe Central Venous Catheter.

Last
access
01/06/2011.
Available
in:
http://picclinenursing.com/CentralVenousCatheters.pdf
10. Teichgrber, K. et al. Central venous port systems as in integral part of
chemotherapy.
Deutsches rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int
2011; 108(9): 14754;

11. Vescia10, S. et al. Management of venous port systems in oncology: a
review of current evidence. Annals of Oncology 19: 915, 2008
Published online 9 September 2007;
12. UIPEA, Unidade de Investigao e Preveno das infeces e dos
Efeitos adversos. Orientaes para preveno de infeco primria de
corrente sangunea. ANVISA, Brasil, set 2010. Ultimo acesso em
07/06/2011.:http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/87a72c0043ceb
bd0829b824eca73f154/Manual+de+orienta%C3%A7%C3%A3o+para+pr
even%C3%A7%C3%A3o+de+infec%C3%A7%C3%A3o+prim%C3%A1ri
a+de+corrente+sangu%C3%ADnea+_Setembro+2010.pdf?MOD=AJPE
RES
13. Unimed Belo Horizonte. Grupo Tcnico de Auditoria em Sade. GTAS.

Agulha com ponta tipo Huber. Belo Horizonte, 17/01/2006. Disponvel
em: www.medicina.ufmg.br/.../Suplemento_RMMG_SAMU_VII.pdf
15

Sistema Unimed
7. Referncias Bibliogrficas Excludas

As referncias abaixo foram excludas da pesquisa por no fazerem
meno ao dispositivo agulha no cortante tipo Huber ou por tratarem dos
modelos de agulha Huber com dispositivo de segurana:
1. O'Grady, N.P. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular

Catheter-Related Infections. CDC, Center for Disease control and
prevention, USA. August 9, 2002 / 51(RR10);1-26;
2. Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to Guide. Ultimo
acesso
31/05/2011.
Disponvel
em:
http://www.100kliveswanetwork.org/resources/CLI-HowtoGuide.pdf
3. epic2 National Evidence-Based Guidelines for Preventing HealthcareAssociated Infections in NHS Hospitals in England, 2007. Last access in
31/05/2011.
Available
in:
http://microtrainees.bham.ac.uk/lib/exe/fetch.php?media=epic2_20_2021aug06_20final_20draft_20for_20consultation.pdf
16

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III - Cdigos envolvidos (CBHPM 2004):

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Descrio da tecnologia ................................................................... 5

2.2. Descrio de tecnologias alternativas para puno de cateter

Palavras-chaves ou descritores (DeCs) utilizados ........................... 7

Desenhos dos estudos procurados .................................................. 8

Populao envolvida ........................................................................ 8

Sntese das evidncias dos estudos includos ............................... 12

Referncias Bibliogrficas Excludas ................................................ 16

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2.1. Descrio da tecnologia

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2.2. Descrio de tecnologias alternativas para puno de cateter totalmente

Escalpe um dispositivo desenhado para administrao de fludos ou

3.1. Base de dados

3.2. Palavras-chaves ou descritores (DeCs) utilizados

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do

3.3. Desenhos dos estudos procurados

avaliaes de agncias de ATS e estudos de tecnocovigilncia (fase IV) para

3.4. Populao envolvida

3.8. Perodo da pesquisa

O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do

Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for

Reviso Sistemtica (com

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de Estudos Diagnsticos nvel 1

de Ensaios Clnicos Controlados e

Diagnstico de estudos nvel 1B, em

Ensaio Clnico Controlado e

Coorte validada, com bom padro de

Randomizado com Intervalo de

referncia Critrio Diagnstico

testado em um nico centro clnico

Resultados Teraputicos do tipo tudo ou

Reviso Sistemtica (com

Reviso Sistemtica (com

de estudos diagnsticos de nvel > 2

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio

Observao de Resultados Teraputicos

Reviso Sistemtica (com

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de estudos diagnsticos de nvel > 3B

padro de referncia aplicado de

Relato de Casos (incluindo Coorte ou

Estudo caso-controle; ou padro de

Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do

preferencialmente, com a utilizao de uma agulha especializada no

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do

Santos1, A.D. et al 2003. Trata-se de uma reviso narrativa sobre

ANVISA11, 2010. O documento refere orientaes em relao a