FRMACOS ANTIBACTERIANOS

Los frmacos antibacterianos, antirrickettsisicos y antimicticos proceden de bacterias o

mohos (antibiticos) o se obtienen mediante sntesis de novo. Los antibiticos actan sobre los
microorganismos por inhibicin de la sntesis de la pared celular y activacin de enzimas que
destruyen esa pared, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, interferencia con la
sntesis de protenas y alteracin del metabolismo de los cidos nucleicos.
Seleccin de un frmaco antibacteriano
Aunque la etiologa se puede deducir con frecuencia por los sntomas, los cultivos y las pruebas de
sensibilidad a los antibiticos son esenciales para la seleccin correcta de un frmaco destinado al
tratamiento de infecciones graves. En caso de enfermedad crtica quiz sea necesario iniciar el
tratamiento antes de recibir los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad, pero
siempre se deben tomar muestras antes de instituir el tratamiento.
En general, los frmacos activos in vitro son teraputicamente eficaces. Sin embargo, la
sensibilidad in vitro de un germen a un antibitico puede no ser un ndice verdadero de la
efectividad clnica del frmaco, puesto que la eficacia depende en parte de la farmacologa del
medicamento (absorcin, distribucin, concentracin en lquidos y tejidos, unin a protenas y
velocidad de excrecin o metabolismo), de la presencia de interacciones farmacolgicas o de
sustancias inhibidoras y de los mecanismos de defensa del husped. Tambin se deben considerar
la naturaleza y la gravedad de la enfermedad, la toxicidad del frmaco, los antecedentes de
hipersensibilidad o de otras reacciones graves y el costo del medicamento.
Las penicilinas, las cefalosporinas, la vancomicina, los aminoglucsidos, las quinolonas y las
polimixinas se consideran en general bactericidas (es decir, matan a las bacterias). La eritromicina,
las tetraciclinas, el cloranfenicol, la clindamicina, la lincomicina, la claritromicina, la azitromicina y
las sulfamidas son en general bacteriostticos (es decir, impiden la proliferacin de las bacterias).
Sin embargo, los frmacos bactericidas pueden ser bacteriostticos contra ciertos microorganismos
y viceversa.
En la mayora de las infecciones, entre ellas la neumona neumoccica y la infeccin del tracto
urinario, no parece que los frmacos bactericidas ofrezcan ventajas significativas en comparacin
con los bacteriostticos. Sin embargo, la actividad bactericida puede ser necesaria para infecciones
en las que los mecanismos sistmicos o locales de defensa del husped estn al menos
parcialmente comprometidos, por ejemplo en la endocarditis, la meningitis, las infecciones
estafiloccicas graves y la infeccin por bacilos gramnegativos en pacientes neutropnicos.
Las combinaciones de antibiticos son necesarias con frecuencia en las infecciones graves,
especialmente cuando todava no se conoce el patrn de susceptibilidad de los grmenes
causales. Las combinaciones tambin son necesarias muchas veces en las infecciones mixtas y
resultan preferibles a un nico frmaco para tratar las infecciones en las que los microorganismos
tienden a desarrollar resistencia cuando slo se emplea un frmaco (p. ej., tuberculosis). Las
combinaciones con efectos sinrgicos son necesarias para tratar la endocarditis enteroccica, para
la que se debe aadir un aminoglucsido a la penicilina o la vancomicina con el fin de obtener la
apropiada actividad bactericida. Las combinaciones tambin parecen ser importantes en pacientes
leucopnicos con infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa; un aminoglucsido (p. ej.,
tobramicina) ms una penicilina antiseudomonas (p. ej., ticarcilina) pueden proporcionar mejores
resultados que cualquiera de esos frmacos por separado.
Administracin. La administracin parenteral, preferiblemente intravenosa, suele ser
imprescindible en las infecciones graves; los preparados orales se utilizan con frecuencia como

terapia de mantenimiento una vez controlada la infeccin. El tratamiento se debe mantener hasta
que los datos objetivos demuestren ausencia de infeccin sistmica durante varios das (p. ej.,
desaparicin de la fiebre, la leucocitosis y las anomalas de laboratorio).
Las dosis de los antibiticos que se excretan principalmente por la orina se deben ajustar en
pacientes con funcin renal alterada. Tales pacientes pueden tolerar las dosis usuales durante las
primeras 24 h, pero ms adelante ser necesario reducir la dosis o prolongar los intervalos entre
dosis. La vigilancia y el ajuste de la dosis tambin son importantes en los lactantes (v. Infecciones
neonatales, cap. 260) y en los ancianos.
Cualquier antibitico puede producir efectos indeseables por toxicidad directa o hipersensibilidad y
puede afectar a la mayora de los sistemas y rganos. Las reacciones adversas no siempre exigen
suspender el tratamiento, sobre todo si el frmaco implicado es el nico eficaz. Se deben tener en
cuenta la intensidad y el tipo de reaccin, su evolucin esperada, la posibilidad de controlarla con
medidas apropiadas y la gravedad de la infeccin. Las complicaciones de la quimioterapia se
resumen en la tabla 153-1.

Los microorganismos pueden desarrollar resistencia a cualquier frmaco, con rapidez o despus
de ciclos largos o repetidos de tratamiento. La resistencia se evita mediante el control rpido de las
infecciones. Las dosis inapropiadas favorecen el desarrollo de resistencia; ms adelante, incluso
dosis mucho mayores pueden no conseguir el control de la infeccin.
Usos incorrectos de la quimioterapia. Los frmacos antibacterianos se usan muchas veces sin
una indicacin vlida (p. ej., para las enfermedades vricas) o de modo incorrecto. El error ms
frecuente probablemente radique en el tratamiento de la fiebre no debida a infeccin bacteriana.
Sin evidencia convincente de invasin bacteriana, el tratamiento antibitico se debe posponer, si es
posible, hasta que los estudios clnicos y de laboratorio confirmen la presencia de infeccin.
Los usos incorrectos y los errores ms frecuentes incluyen la eleccin de un antibitico ineficaz,
administracin de dosis insuficientes o excesivas, tratamiento de infecciones no bacterianas, como
enfermedades vricas no complicadas, empleo de una va inadecuada para la administracin, uso
continuado cuando se ha producido resistencia de las bacterias, continuacin del tratamiento en
presencia de reaccin txica o alrgica importante, supresin prematura del tratamiento efectivo,
administracin de combinaciones incorrectas de frmacos y empleo de la quimioterapia o la
profilaxis para evitar una intervencin quirrgica necesaria (p. ej., drenaje de infecciones
localizadas y eliminacin de cuerpos extraos).
Las penicilinas constituyen un gran grupo de antibiticos bactericidas, todos ellos con un ncleo de
cido 6-aminopenicilnico. Su accin antibacteriana parecer residir en la capacidad de inhibir las

funciones metablicas vitales para la sntesis de la pared celular bacteriana y la activacin de

enzimas que destruyen esa pared. As pues, las penicilinas slo son efectivas contra bacterias en
multiplicacin activa.

ANTIBITICOS -LACTMICOS
PENICILINAS

Frmacos similaresa
la penicilina G

Penicilina G*
Penicilina G
benzatina
Penicilina G procana
Penicilina V*

Frmacos
similares
a la ampicilina
Ampicilina*
Amoxicilina ms
sulbactam
Amoxicilina*
Ampicilina ms
cido
clavulnico*
Bacampicilina*

Penicilinasresistente
s a la penicilinasa
(antiseudomonas)

Penicilinas de
amplioespectr
o

Cloxacilina*
Dicloxacilina*
Meticilina
Nafcilina*
Oxacilina*

Azlocilina
Carbenicilina*
Mezlocilina
Piperacilina
Piperacilina ms
tazobactam
Ticarcilina
Ticarcilina ms
clavulanato

*Oral; parenteral.

Farmacologa
Las penicilinas se distribuyen con rapidez por la mayora de los lquidos y tejidos corporales
despus de la inyeccin i.v. o i.m., y con ms lentitud tras la administracin oral. Las
concentraciones son bajas en lquidos articular, ocular, pericrdico y pleural normales. Sin
embargo, en presencia de inflamacin activa, las penicilinas penetran bien en la mayora de los
lquidos y espacios corporales. La penetracin en LCR es variable, pero los niveles son con
frecuencia teraputicos cuando las meninges estn inflamadas. Se obtienen concentraciones altas
en hgado, bilis, pulmones, intestino y piel. Las penicilinas se unen de forma reversible a las
protenas plasmticas. Slo es activo el frmaco libre y esa actividad aparece cuando se disocia el
complejo.

Las penicilinas se excretan en gran parte sin cambios por la orina, pero algunas son
metabolizadas. El cido peniciloico, un metabolito de la bencilpenicilina, parece ser un importante
producto intermedio respecto a ciertas respuestas antignicas. La bencilpenicilina-polilisina se
emplea en la prueba cutnea para determinar la sensibilidad a la penicilina (v. tambin
Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148).
La excrecin de las penicilinas se produce con rapidez variable, sobre todo por excrecin tubular
renal y filtracin glomerular y, en menor grado, por la bilis. Sin embargo, la nafcilina es excretada
principalmente por el hgado. La penicilina G parenteral se absorbe y se excreta con tanta rapidez
que se han introducido preparados de accin ms prolongada; esos preparados liberan lentamente
el antibitico desde el sitio de inyeccin, y obtienen as concentraciones sanguneas ms bajas
pero ms duraderas. Las penicilinas resistentes a la penicilinasa difieren en forma significativa
respecto a su grado de absorcin oral, unin a las protenas sricas y rapidez y extensin de la
excrecin urinaria.
Indicaciones
La penicilina G es el antibitico de eleccin para las infecciones causadas por estreptococos
aerobios (incluyendo neumococos) y anaerobios, estafilococos no productores de penicilinasa,
enterococos y meningococos, as como para la sfilis, la actinomicosis, el carbunco y el pian. La
resistencia de alto nivel de los neumococos y los enterococos a las penicilinas plantea un problema
cada vez mayor. La penicilina G es til en la fiebre por mordedura de rata, enfermedad de Lyme e
infecciones por Listeria, Corynebacterium, Fusobacterium y Clostridium. La penicilina G puede ser
sustituida por otras penicilinas en algunos de esos procesos.
La ampicilina y los frmacos similares (amoxicilina) tienen un espectro de actividad muy similar al
de la penicilina G. La diferencia consiste en su mayor actividad contra ciertos bacilos
gramnegativos como Haemophilus influenzae no productor de penicilinasa y algunas cepas
de Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella.
La adicin de cido clavulnico o sulbactam (inhibidores de -lactamasa) a la ampicilina o la
amoxicilina, aumenta la actividad contra estafilococos productores de -lactamasa, H. influenzae,
Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides y Klebsiella sp.
Las penicilinas resistentes a la penicilinasa son activas contra estafilococos y estreptococos (entre
ellos, los neumococos), pero no contra los
enterococos. Se emplean sobre todo para infecciones causadas por estafilococos productores de
penicilinasa.
Las penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas) tienen actividad similar a la de la ampicilina,
pero tambin son activas contra Enterobacter, Serratia y P. aeruginosa. La mezlocilina, la azlocilina
y la piperacilina son efectivas adems contra muchas cepas de Klebsiella. La adicin de cido
clavulnico a la ticarcilina y de tazobactam a la piperacilina aumenta la actividad contra Klebsiella,
Serratia y Bacteroides y contra las cepas productoras de -lactamasa de estafilococos, H.
influenzae y N. gonorrhoeae.
Efectos adversos
Aunque rara vez producen verdaderas reacciones txicas, las penicilinas son potentes
sensibilizadores y pueden inducir dos tipos de reacciones alrgicas: 1) inmediatas (en <0,5% de los
pacientes), entre ellas anafilaxia (con posibilidad de muerte sbita), urticaria y edema
angioneurtico, y 2) tardas (en hasta el 8% de los pacientes), como enfermedad del suero,
diversos exantemas (p. ej., macular, papular, morbiliforme) y dermatitis exfoliativa, que suelen
aparecer despus de 7 a 10 d de tratamiento. La hipersensibilidad previa a cualquier penicilina se

considera en general una contraindicacin para el uso de estos frmacos, aunque no siempre se
producen efectos indeseables en exposiciones subsiguientes. En los pacientes con reacciones
leves se pueden hacer pruebas cutneas (v. Hipersensibilidad a los frmacos, cap. 148) antes de
administrar penicilina posteriormente. El paciente que ha sufrido una reaccin grave no debe
recibir otra vez penicilina, excepto con precauciones especiales y en raras circunstancias cuando
no exista un sustituto vlido. Entre el 4 y el 7% de los pacientes que han sufrido reacciones de
hipersensibilidad a las penicilinas muestran hipersensibilidad a las cefalosporinas, aunque es
posible que muchas de estas reacciones no estn relacionadas en realidad con la hipersensibilidad
a la penicilina.
Las respuestas alrgicas leves pueden ceder con rapidez si se suspende el frmaco o aunque se
mantenga el tratamiento; esas reacciones ligeras se pueden controlar con un antihistamnico oral.
Las reacciones ms graves quiz exijan adrenalina, corticosteroides y supresin de la penicilina. El
tratamiento especfico para la urticaria, la enfermedad del suero y el choque anafilctico se estudia
en el captulo 148, y el de la dermatitis exfoliativa se presenta en el captulo 111.
Las dosis altas pueden provocar toxicidad del SNC, sobre todo si est disminuida la funcin renal.
Todas las penicilinas pueden causar nefritis (ms comn con la meticilina), anemia hemoltica con
prueba de Coombs positiva, leucopenia o trombocitopenia. La leucopenia parece ser ms frecuente
con la nafcilina. Aunque cualquier penicilina utilizada a dosis muy altas por va intravenosa puede
interferir con la funcin plaquetaria y causar hemorragia, la ticarcilina es la que lo hace con ms
frecuencia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La colitis seudomembranosa (causada
por Clostridium difficile) puede aparecer tras la administracin de cualquier penicilina y es ms
probable con el tratamiento oral que con el parenteral.
Otras posibles reacciones son dolor en el sitio de la inyeccin intramuscular, tromboflebitis cuando
se emplea el mismo vaso para inyecciones i.v. repetidas y trastornos gastrointestinales con los
preparados orales. La llamada lengua negra, debida a irritacin de la superficie de la lengua y
queratinizacin de las capas superficiales, es ms frecuente con los preparados orales. Al igual que
sucede con otros antibiticos, es posible la superinfeccin por bacterias u hongos no susceptibles.
El probenecid inhibe la secrecin tubular renal de muchas penicilinas y por tanto eleva entre dos y
cuatro veces los niveles sanguneos de stas.
Penicilina G y frmacos similares
Los espectros de actividad de las penicilinas G y V son similares. Estos antibiticos resultan
inactivados por la penicilinasa, y estn contraindicados para las infecciones debidas a grmenes
que elaboran esa enzima. La penicilina G es muy eficaz in vitro contra muchas especies de cocos
grampositivos y gramnegativos, pero no contra todas ellas. Algunos bacilos gramnegativos son
susceptibles a dosis parenterales muy altas de penicilina G, pero la mayora de ellos,
excepto Pasteurella multocida, H. influenzae, gonococos y meningococos, exigen concentraciones
que no pueden alcanzarse en clnica. As pues, la penicilina V se emplea sobre todo para
infecciones por grmenes grampositivos susceptibles; no se debe usar para tratar infecciones
por Neisseria o Haemophilus.
La penicilina G es muy efectiva en las infecciones por meningococos, neumococos susceptibles y
estreptococos b-hemolticos y anaerobios; la mayora de los casos de endocarditis bacteriana
subaguda; las infecciones fusoespirilares; el carbunco; la infeccin estreptobacilar; la
actinomicosis; la enfermedad de Lyme; las infecciones por P. multocida, y todas las fases de la
sfilis. La penicilina ya no se recomienda para la gonorrea debido a la resistencia generalizada. La
mayora de las infecciones estafiloccicas adquiridas tanto en la comunidad como en el hospital
son resistentes a la penicilina G. Este frmaco se puede usar para prevenir la faringitis
estreptoccica, la fiebre reumtica recurrente y la endocarditis bacteriana subaguda (profilaxis
antes de intervenciones quirrgicas y odontolgicas, p. ej., extracciones dentales).

La penicilina G (acuosa) se puede administrar por va i.m. o i.v., pero la inyeccin i.m. resulta
dolorosa. Cuando se necesitan concentraciones sricas altas, por ejemplo en la meningitis o la
endocarditis enteroccicas, se debe emplear la va i.v. La dosis i.v. habitual para los adultos es de 5
a 30 millones U/d mediante goteo continuo o en dosis fraccionadas cada 2 a 4 h. Las infecciones
graves de los nios se tratan con 250.000 a 400.000 U/kg/d en dosis fraccionadas cada 4 h. Rara
vez es necesario el tratamiento por va intratecal, intracisternal, intrapleural o intraarticular.
Las formas de accin prolongada de la penicilina G se administran por va i.m.; la absorcin lenta
proporciona niveles sanguneos teraputicos prolongados. La penicilina G procana obtiene niveles
sanguneos detectables durante hasta 24 a 48 h. La dosis de 600.000 U dos veces al da (25.000
U/kg cada 12 h para los nios) es suficiente para la mayora de las infecciones por grmenes
susceptibles. Una sola inyeccin i.m. de 600.000 U de penicilina G benzatina produce niveles
sanguneos detectables durante una semana o ms. La dosis de 1.200.000 U i.m. una vez al mes
se usa para prevenir las recidivas de la fiebre reumtica (600.000 U i.m. en los nios <27 kg). La
sfilis de duracin inferior a 1 ao se trata con 2,4 millones U i.m. (50.000 U/kg en los nios). La
sfilis de duracin ms larga requiere tres inyecciones semanales de 2,4 millones U. Sin embargo,
la sfilis del SNC se debe tratar con penicilina G acuosa i.v.
La penicilina G oral se emplea en infecciones leves o moderadas como la escarlatina y la faringitis
estreptoccica, y no se recomienda para las infecciones graves debido a su absorcin incompleta.
La dosis oral habitual para los adultos es de 400.000 a 800.000 U cada 6 h durante 10 d; en los
nios se usan 40.000 a 80.000 U/kg/d en dosis fraccionarias. Para obtener una absorcin mxima,
el frmaco se debe administrar 1 h antes o 2 h despus de las comidas.
La penicilina V se administra slo por v.o. Es resistente a los cidos y se absorbe mejor que la
penicilina G oral, por lo que suele preferirse cuando se desea emplear una penicilina oral. De modo
similar a la penicilina G, est indicada en las infecciones leves o moderadas por estreptococos. En
la mayora de los casos, la dosis oral es de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a
50mg/kg/d en tomas fraccionarias para los nios.
Ampicilina y frmacos similares
La ampicilina est indicada sobre todo para las infecciones por ciertos microorganismos
gramnegativos y por enterococos, pero es ineficaz contra Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas.
Se muestra efectiva en las infecciones por estreptococos y por estafilococos susceptibles. Tambin
es eficaz en la infeccin del tracto urinario, por cepas susceptibles de E. coli y P. mirabilis, as como
en la meningitis por meningococos y cepas susceptibles de H. influenzae y neumococos. La
ampicilina proporciona mejores resultados que las tetraciclinas en el tratamiento de las
exacerbaciones de la bronquitis causadas por H. influenzae. Tambin pueden responder la
colangitis y la colecistitis por grmenes susceptibles, puesto que el frmaco alcanza niveles altos
en bilis. La ampicilina es eficaz en la fiebre tifoidea causada por microorganismos sensibles, y junto
con probenecid se ha mostrado efectiva para el tratamiento de los portadores crnicos de tifoidea.
La ampicilina parece ser efectiva en la shigelosis y la salmonelosis, aunque de modo habitual los
antibiticos no son necesarios en la gastroenteritis no complicada porSalmonella.
La ampicilina se puede administrar por v.o., i.m. o i.v.; la absorcin oral es variable y puede
disminuir cuando el frmaco se ingiere con alimentos. Los niveles sanguneos mximos se
obtienen alrededor de 2 h despus de la administracin oral y 1 h despus de la intramuscular; la
actividad significativa perdura durante varias horas. La dosis oral habitual para los adultos y los
nios con peso superior a 20 kg es de 250 a 500 mg cada 6 h; en los nios <20 kg se emplean 50
a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. La dosis parenteral es de 1 a 2 g cada 4 a 6 h en los adultos
y de 100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. Para la meningitis y la bacteriemia se
emplean de 150 a 200 mg/kg/d i.v. en los adultos y de 200 a 400 mg/kg/d (mximo 12 g/d) i.v. en
los nios.

Los exantemas cutneos, en particular las respuestas tardas, son ms frecuentes con la ampicilina
y sus congneres que con otras penicilinas, pero la incidencia publicada vara mucho. Los
pacientes con mononucleosis infecciosa estn predispuestos al desarrollo de una erupcin cutnea
caracterstica. Es probable que la mayora de los exantemas por ampicilina no sean alrgicos.
La bacampicilina es un ster de ampicilina que se administra por v.o. y se hidroliza hasta ampicilina
despus de su absorcin. El espectro de actividad y las indicaciones son iguales que los de la
ampicilina oral. La bacampicilina proporciona niveles sanguneos ms altos que la ampicilina y se
emplea a dosis de 400 a 800 mg dos veces al da en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dos dosis
fraccionarias para los nios.
La amoxicilina, que slo se encuentra disponible para uso oral, es similar a la ampicilina pero se
absorbe mejor a travs del tracto gastrointestinal y resulta menos activa contra Shigella. En
general, ha sustituido a la ampicilina para administracin oral, ya que causa menos efectos
secundarios gastrointestinales y se administra cada 8 h. La dosis es de 0,75 a 1,5 g/d divididos en
tres tomas para los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los nios (dosis
usada con ms frecuencia = 40 mg/kg/d).
La amoxicilina ms cido clavulnico (v.o.) y la ampicilina ms sulbactam (va parenteral) tienen
actividad equivalente a la de la amoxicilina y la ampicilina, pero son activas tambin contra las
cepas productoras de -lactamasa de estafilococos, H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis,
Bacteroides y Klebsiella. Estas combinaciones se dosifican de acuerdo con el componente
amoxicilina o ampicilina.
Penicilinas resistentes a la penicilinasa
La meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina estn indicadas sobre todo para
infecciones debidas a estafilococos coagulasa-positivos productores de penicilinasa. Tambin
proporcionan tratamiento adecuado contraStreptococcus pneumoniae susceptible, estreptococos
del grupo A y Staphylococcus epidermidis susceptible. Son ineficaces contra enterococos,
gonococos y bacilos gramnegativos.
La meticilina se debe inyectar por va parenteral. La dosis usual es de 6 a 12 g/d i.v. en 6 dosis
fraccionarias para los adultos, 150 a 200 mg/kg/d i.v. en 4 a 6 dosis fraccionarias para los nios y
50 a 75 mg/kg/d i.v. en 2 a 3 dosis fraccionarias para los recin nacidos a trmino. La nafcilina y la
oxacilina se usan a las mismas dosis parenterales que la meticilina. Todas ellas son equivalentes
desde el punto de vista teraputico; entre las tres, la meticilina es la que provoca nefritis con ms
frecuencia, mientras que la nafcilina tiende a producir leucopenia y la oxacilina causa elevacin de
las enzimas hepticas.
La nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina se encuentran disponibles para uso oral en el
tratamiento de infecciones estafiloccicas no graves. La absorcin de la nafcilina es pobre y la de
la oxacilina resulta variable; la dicloxacilina y la cloxacilina se absorben bien. La dicloxacilina
proporciona niveles sanguneos dos veces mayores que la cloxacilina a dosis equivalente, pero la
dicloxacilina se une ms a las protenas plasmticas. La dosis oral de nafcilina u oxacilina oscila
entre 500 mg y 1 g cada 4 a 6 h en los adultos y entre 50 y 100 mg/kg/d en los nios; la cloxacilina
se administra a dosis de 250 a 500 mg cada 6 h en los adultos y de 50 a 100 mg/kg/d en los nios;
la dicloxacilina se emplea a dosis de 250 mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en los
nios (tomas fraccionarias cada 6 h).
Penicilinas de amplio espectro (antiseudomonas)
La ticarcilina es una carboxipenicilina con actividad similar a la ampicilina; resulta til contra la
mayora de los cocos grampositivos, excepto estafilococos resistentes a la penicilina G, y la mayor

parte de las cepas de E. coli yP. mirabilis. Adems, es activa contra la mayora de las cepas
de Bacteroides fragilis y P. aeruginosa (se suele emplear en combinacin con un aminoglucsido
para las infecciones por Pseudomonas), especies de Enterobacter yProteus indol-positivo. Los
enterococos se muestran relativamente resistentes y el frmaco carece de actividad
contra Klebsiella y Serratia. La ticarcilina se usa por va parenteral y debe reservarse para
infecciones graves; la dosis es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los
adultos y los nios (dosis mxima 12 a 24 g/d). Puesto que la ticarcilina contiene alrededor de 5
mEq de sodio/g, la sobrecarga de sodio representa un problema potencial con su uso i.v. Se puede
producir alcalosis hipopotasmica por prdida renal de potasio. La interferencia con la funcin
plaquetaria y las hemorragias son posibles con niveles sanguneos muy altos, sobre todo en
presencia de insuficiencia renal.
La ticarcilina ms cido clavulnico tiene un espectro de actividad ms amplio que la ticarcilina y
resulta eficaz contra N. gonorrhoeae productor de b-lactamasa, estafilococos y H. influenzae, as
como contra especies deKlebsiella, Serratia y Bacteroides. La combinacin no proporciona ms
actividad contra P. aeruginosa que la ticarcilina sola. La dosis i.v. es la misma que la de ticarcilina y
se basa en este componente.
La carbenicilina indanilo sdico es un preparado oral que slo se emplea en el tratamiento de la
infeccin del tracto urinario y la prostatitis bacteriana de los adultos. Tiene el mismo espectro de
actividad que la ticarcilina. La dosis es de 1 a 2 tabletas (cada tableta contiene 382 mg de
carbenicilina) cuatro veces al da.
La mezlocilina, la azlocilina y la piperacilina son ureidopenicilinas disponibles slo para uso
parenteral. Resultan ms activas contra los enterococos que las carboxipenicilinas. Al igual que la
ticarcilina, las ureidopenicilinas se deben reservar principalmente para infecciones graves; la
dosificacin es de 200 a 300 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 4 h para los adultos y los
nios (dosis mxima 24 g/d). Estos frmacos contienen alrededor de 2 mEq de sodio/g y por tanto
tienden a causar menos sobrecarga de sodio que la ticarcilina. Tambin es menos probable que
interfieran con la funcin plaquetaria.
La mezlocilina tiene un espectro similar al de la ticarcilina, pero posee tambin actividad contra
muchas cepas de Klebsiella y Serratia. La azlocilina y la piperacilina poseen un espectro similar al
de la mezlocilina, pero son 4 a 8 veces ms activas contra Pseudomonas.
La piperacilina ms tazobactam tiene un espectro de actividad ms amplio que la piperacilina y
proporciona actividad contra N. gonorrhoeae productor de -lactamasa, estafilococos, H.
influenzae y especies de Bacteroides, as como una mayor actividad frente
a Klebsiella y Serratia, pero no es ms eficaz contra P. aeruginosa que la piperacilina sola. La
dosificacin i.v. recomendada para los adultos con infecciones graves es de 12 g (contenido de
piperacilina) al da en dosis fraccionarias, pero esta dosificacin probablemente resulte inadecuada
para las infecciones graves por P. aeruginosa.

CEFALOSPORIN
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*Oral; parenteral.

Farmacologa
Las cefalosporinas son frmacos bactericidas con actividad contra grmenes tanto grampositivos
como gramnegativos. Inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana de modo similar a las
penicilinas. Se distribuyen ampliamente en la mayora de los lquidos y tejidos corporales, con
concentraciones en general suficientes para tratar la infeccin, sobre todo en presencia de
inflamacin (que aumenta la difusin). Sin embargo, la penetracin en el humor vtreo del ojo y en
LCR es relativamente escasa. La cefuroxima y algunas cefalosporinas de tercera generacin
obtienen niveles en LCR suficientemente altos para tratar la meningitis.
Las cefalosporinas se unen de modo reversible a las protenas plasmticas y slo el frmaco libre
es activo. La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. La ceftriaxona, aunque no excretada
con la bilis en la misma cuanta que la cefoperazona, se elimina en grado significativo (33 a 67%)
por esa va. Todas las dems cefalosporinas y sus metabolitos (cuando los producen) se excretan
principalmente con la orina, de modo habitual mediante secrecin tubular y filtracin glomerular.

Indicaciones
Aunque las cefalosporinas rara vez son los frmacos de eleccin, debido a su seguridad relativa y
a su amplio espectro de actividad se recomiendan con frecuencia para profilaxis en ciruga
ortopdica, abdominal y pelviana, y se emplean muchas veces en infecciones causadas por bacilos
gramnegativos y cocos grampositivos. Las cefalosporinas no proporcionan ventajas sobre las
penicilinas contra los cocos grampositivos, pero s contra los bacilos gramnegativos.
Reacciones adversas
Puede producirse dolor en el sitio de la inyeccin i.m. y tromboflebitis tras la administracin i.v. Las
reacciones de hipersensibilidad, como exantema, urticaria y anafilaxis, parecen ser menos
comunes con las cefalosporinas que con las penicilinas. La hipersensibilidad cruzada entre
cefalosporinas y penicilinas es infrecuente y las cefalosporinas se pueden administrar con
precaucin a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad tarda a una penicilina. Sin embargo,
si el paciente sufri una reaccin inmediata a una penicilina, no deben recibir cefalosporinas.
Todas las cefalosporinas pueden producir colitis seudomembranosa (causada por Clostridium
difficile). El tratamiento con cefalosporinas puede conducir a leucopenia, trombocitopenia y
positividad de la prueba de Coombs.
El cefamandol, la cefoperazona, el cefmetazol y el cefotetn pueden tener un efecto similar al del
disulfiram y causar nuseas y vmitos tras la ingestin de etanol; tambin pueden provocar
aumento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina (TPT), reversible
con vitamina K.
Cefalosporinas de primera generacin
Estas cefalosporinas tienen el mismo espectro de actividad y las diferencias principales radican en
la farmacologa. Todas ellas poseen buena actividad contra los cocos grampositivos (excepto
enterococos y estafilococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos resistentes a la meticilina) y
contra la mayor parte de las cepas de E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae. La cefalexina, la
cefradina y el cefadroxilo se absorben bien por v.o. Puesto que el cefadroxilo se excreta con ms
lentitud que los otros dos frmacos, proporciona niveles sricos y urinarios ms prolongados. Entre
las cefalosporinas de primera generacin usadas por va parenteral, la cefalotina y la cefapirina son
equivalentes desde el punto de vista farmacolgico. La cefazolina proporciona concentraciones
sricas tres veces ms altas y prolongadas que la cefalotina o la cefapirina, pero se une ms a las
protenas. La cefradina i.m. origina concentraciones sricas ms bajas que las obtenidas con el
preparado oral. Ninguna cefalosporina de primera generacin alcanza concentraciones en LCR
suficientes para tratar la meningitis.
El cefadroxilo se usa por v.o. a dosis de 500 mg a 1 g cada 12 h en los adultos y de 30 mg/kg/d en
dos dosis fraccionarias para los nios.
La cefalexina y la cefradina se emplean por v.o. a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos y
de 25 a 100 mg/kg/d en 4 dosis fraccionarias para los nios. La cefradina se administra por va i.m.
o i.v. a dosis de 2 a 8 g/d en los adultos y de 25 a 50 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6h
para los nios.
La cefalotina y la cefapirina se usan por va i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 4 a 6 h en los
adultos; en los nios, la dosis de cefalotina es de 80 a 160 mg/kg/d y la de cefapirina es de 40 a 80
mg/kg/d i.m. o i.v. en dosis fraccionarias.

La cefazolina se inyecta por va i.m. o i.v. a dosis de 0,5 a 2 g cada 6 a 8 h en adultos y de 50 a

100 mg/kg/d, en dosis fraccionarias, para nios.
Cefalosporinas de segunda generacin
Estas cefalosporinas difieren entre s en cuanto a su espectro de actividad. El cefamandol, el
cefaclor, la cefuroxima, el cefprocilo y el loracarbef tienen una actividad contra los estafilococos
comparable a la de las cefalosporinas de primera generacin; las dems cefalosporinas de
segunda generacin son menos activas. El cefaclor, el cefprocilo y el loracarbef (disponibles slo
para v.o.), el cefamandol y el cefonicid (slo para uso parenteral) y la cefuroxima (disponible para
uso oral y parenteral) proporcionan actividad aumentada contra H. influenzae, E. coli y especies
de Enterobacter, en comparacin con las cefalosporinas de primera generacin. La cefoxitina y el
cefotetn (en realidad cefamicinas) son ms activos que las cefalosporinas de primera generacin
contra Proteus indol-positivo, Serratia, bacilos gramnegativos anaerobios (incluyendo B. fragilis) y
algunas cepas de E. coli, Klebsiella y P. mirabilis.
El cefmetazol proporciona actividad similar contra las bacterias anaerobias, pero es menos activo
que la cefoxitina y el cefotetn contra la mayora de los bacilos gramnegativos. El cefmetazol y el
cefotetn son ms activos contra H. influenzae que la cefoxitina. La cefuroxima parenteral es la
nica cefalosporina de segunda generacin que penetra en el LCR lo suficiente como para resultar
efectiva en la meningitis (por neumococos, meningococos, H. influenzae y Staphylococcus aureus).
El cefaclor se usa por v.o. a dosis de 0,25 a 0,5g cada 8 h en los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d en
dosis fraccionarias para los nios.
El cefamandol se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 500 mg a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos
y de 100 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. El cefamandol puede elevar el TP y
el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto tipo disulfiram.
El cefonicid posee una semivida plasmtica muy larga (4 h) y se puede administrar una vez al da
a dosis de 0,5 a 2 g i.m. o i.v. en los adultos.
La cefoxitina y el cefotetn son ms activos in vitro contra las bacterias anaerobias que las
dems cefalosporinas. Resultan eficaces contra la mayora de las cepas de B. fragilis y otras
especies de Bacteroides. La dosis de cefoxitina para los adultos es de 1 a 2 g i.m. o i.v. cada 4 a 8
h; en los nios se emplean 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 4 a 6 h. La dosis de
cefotetn para los adultos es de 1 a 2 g i.v. o i.m. cada 12 h. El cefotetn puede elevar el TP y el
TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram.
La cefuroxima se emplea por va i.m. o i.v. a dosis de 750 mg a 1,5 g cada 6 a 8 h en los adultos y
de 75 a 150 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios. La cefuroxima no se debe usar contra la
meningitis debido a la elevada frecuencia de fracasos. Las cefalosporinas de tercera generacin
han sustituido a la cefuroxima en el tratamiento de la meningitis. La dosis oral es de 250 a 500 mg
dos veces al da en los adultos y de 20 a 30 mg/ kg/d en dos dosis fraccionarias para los nios.
El cefmetazol tiene actividad comparable a la de la cefoxitina y el cefotetn contra las bacterias
anaerobias, pero es menos activo contra otros bacilos gramnegativos (excepto H. influenzae, que
se muestra susceptible). La dosificacin para los adultos es de 2 g i.v. cada 6 a 12 h. El cefmetazol
puede elevar el TP y el TPT (reversible con vitamina K) y tiene un efecto de tipo disulfiram.
El cefprocilo se utiliza por v.o. a dosis de 250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 a
15mg/kg cada 12 h en los nios.

El loracarbef se emplea por v.o. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5 mg a
15 mg/kg cada 12 h en los nios.
Cefalosporinas de tercera generacin
Estos frmacos poseen una excelente actividad contra las enterobacterias. Entre los agentes
parenterales, la cefotaxima, la ceftizoxima y la ceftriaxona tienen una actividad in vitro muy similar y
poseen buena eficacia contra muchos cocos grampositivos, aunque no tan buena como las
cefalosporinas de primera generacin; la ceftazidima y la cefoperazona son todava menos activas
contra los cocos grampositivos. La cefoperazona es menos eficaz que la cefotaxima, la ceftizoxima
o la ceftriaxona contra las enterobacterias, pero resulta ms activa contra P. aeruginosa. La
ceftazidima es ms activa que la cefoperazona contra las enterobacterias y frente a P. aeruginosa.
La cefepima posee buena actividad contra los cocos grampositivos (similar a la cefotaxima)
y Pseudomonas (similar a la ceftazidima), y proporciona mayor actividad contra muchas
enterobacterias (en comparacin con las dems cefalosporinas de tercera generacin). Los niveles
en LCR de cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona y ceftazidima (pero no los de cefoperazona) son
suficientes para tratar la meningitis causada por grmenes altamente susceptibles. La meningitis
por H. influenzae, meningococos y Enterobacteriaceae se trata con cefotaxima, ceftriaxona,
ceftazidima o ceftizoxima. La meningitis por P. aeruginosa se puede tratar con ceftazidima. La
meningitis neumoccica se trata con cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona. La cefepima no ha sido
aprobada para uso en la meningitis. La ceftizoxima posee ms actividad contra las bacterias
anaerobias que las dems cefalosporinas de tercera generacin, pero menos que la cefoxitina, el
cefotetn o el cefmetazol. La cefixima y el ceftibutn poseen una excelente actividad contra cocos
gramnegativos y enterobacterias, buena actividad contra algunos estreptococos, entre ellos
estreptococos del grupo A y neumococos, y actividad escasa o nula contra los estafilococos. La
cefpodoxima tiene una actividad similar, pero es ms eficaz contra los estafilococos.
La cefepima se administra por va i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 12 h en los adultos.
La cefoperazona se excreta sobre todo con la bilis. Provoca una reaccin similar a la del disulfiram
y eleva el TP y el TPT (reversible con vitamina K). La dosificacin para los adultos es de 2 a 6g/d
i.m. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a 12 h. Sin embargo, se han usado dosis de hasta 12 g/d.
La cefotaxima se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 4 a 8 h en los adultos y de
100 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 6 a 8 h para los nios.
La ceftizoxima se administra por va i.m. o i.v. en los adultos a dosis de 1 a 2 g cada 6 a 12 h y de
150 a 200 mg/kg/d en dosis fraccionarias para los nios.
La ceftriaxona se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g una o dos veces al da en los
adultos. En los nios se administran 50 a 75 mg/kg/d (sin superar 2,0 g) en una a dos dosis
fraccionarias iguales. En los nios con meningitis se emplean 100 mg/kg/d (sin superar 4,0 g) en
dosis fraccionarias cada 12 h. Para la gonorrea no complicada se usa una sola dosis i.m. de 125
mg. Para erradicar el estado de portador meningoccico se usa una sola dosis i.m. de 250 mg (125
mg en los nios).
La ceftazidima se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 2 g cada 8 a 12 h en los adultos y de
30 a 50 mg/kg cada 8 h (sin superar 6 g al da) en los nios.
La cefixima se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una o dos tomas fraccionarias para los
adultos y de 8 mg/kg/d en una o dos tomas fraccionarias para los nios.
La cefpodoxima se administra por v.o. a dosis de 200 a 800 mg/d en tomas fraccionarias cada 12h
para adultos y a dosis de 10 mg/kg/d en tomas fraccionarias cada 12 h para nios.

El ceftibutn se administra por v.o. a dosis de 400 mg/d en una sola toma para los adultos yde9
mg/kg (hasta 400 mg) en una sola toma diaria para los nios.
OTROS ANTIBITICOS -LACTMICOS
El imipenem y el meropenem son antibiticos parenterales extremadamente eficaces, cuyo
espectro de actividad incluye casi todos los grmenes grampositivos y gramnegativos tanto
aerobios como anaerobios. Son susceptibles los enterococos, B. fragilis y P. aeruginosa. Sin
embargo, la mayora de las cepas de estafilococos resistentes a la meticilina son resistentes al
imipenem y el meropenem. El imipenem se formula con cilastatina sdica, una sustancia
desarrollada para inhibir el metabolismo renal del imipenem y mantener niveles antibacterianos
adecuados. El imipenem-cilastatina se administra por va i.v. a dosis de 0,5 a 1,0g cada 6 h en los
adultos y de 40 a 60 mg/kg/d cada 6 h en los nios. El meropenem se administra por va i.v. a dosis
de 1 g cada 8 h en los adultos y de 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 8 h para los nios
(dosis mxima 2 g cada 8 h). Los efectos adversos del imipenem comprenden hipotensin
transitoria durante la infusin y convulsiones. Las convulsiones son menos frecuentes con el
meropenem que con el imipenem.
El aztreonam es un antibitico parenteral con excelente actividad frente a bacilos aerobios
gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa; la actividad contra P. aeruginosa es equivalente a la del
imipenem, meropenem, ceftazidima, cefepima, piperacilina y azlocilina. Los microorganismos
grampositivos y los anaerobios son resistentes al aztreonam. La dosis para los adultos es de 1 a 2
g cada 6 a 12 h i.m. o i.v. (nios: 90 a 120 mg/kg/d divididos en una dosis cada 6 a 8 h). Los
productos metablicos del aztreonam son diferentes de los de otros antibiticos b-lactmicos; por
tanto, no es probable que el aztreonam muestre sensibilidad cruzada.
El cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam tienen poca actividad antibitica pero inhiben
la b-lactamasa producida por muchas bacterias. En combinacin con ampicilina, amoxicilina,
ticarcilina o piperacilina, esos frmacos aumentan la efectividad contra ciertos grmenes que en
otro caso seran resistentes; por ejemplo, la amoxicilina ms cido clavulnico es eficaz contra
estafilococos productores de -lactamasa y H. influenzae (v. Penicilinas).

AMINOGLUCSI
DOS
Amikacin
a
Estrepto
micina
Gentamic
ina

Kanami
cina*
Neomici
na*
Netilmic
ina
Tobrami
cina

*Slo se debe usar por va tpica u oral.

Los aminoglucsidos son antibiticos bactericidas que se unen al ribosoma 30S e inhiben la
sntesis de protenas bacterianas. Slo se muestran activos contra bacilos aerobios gramnegativos
y estafilococos. La actividad contra estreptococos y anaerobios es muy escasa. Los
aminoglucsidos se pueden usar en combinacin con una penicilina contra la endocarditis
estafiloccica, estreptoccica y sobre todo enteroccica. La neomicina y la kanamicina poseen
espectro antibacteriano limitado y son ms txicas que los dems aminoglucsidos. Estos dos
frmacos slo se deben emplear por va tpica u oral.

Farmacologa
Todos los aminoglucsidos tienen propiedades farmacocinticas similares y son txicos; se
absorben mal por v.o. y deben utilizarse por va parenteral para la infeccin sistmica. Se absorben
bien desde el peritoneo, la cavidad pleural y las articulaciones, y nunca se deben instilar en esas
cavidades; tambin se absorben a travs de la piel desnuda (p. ej., en pacientes con quemaduras).
Despus de la inyeccin, los aminoglucsidos se distribuyen principalmente por el lquido
extracelular. La unin a protenas es baja. Incluso en presencia de inflamacin, las concentraciones
en los tejidos y las secreciones son mucho menores que los niveles plasmticos. Las excepciones
principales radican en la orina, la perilinfa tica y el tejido cortical renal, que captan de modo
selectivo a los aminoglucsidos, lo que conduce a concentraciones mayores que las plasmticas.
En presencia de inflamacin se pueden conseguir niveles >50% mayores que las concentraciones
sricas en lquidos sinovial, pleural, pericrdico y peritoneal. Los niveles en bilis equivalen al 25 a
75% de los sricos y son mucho menores en caso de obstruccin biliar. La penetracin de los
aminoglucsidos en el ojo, el LCR y las secreciones respiratorias es escasa, incluso en presencia
de inflamacin. Cuando los aminoglucsidos se emplean para tratar la meningitis suele ser
necesaria la inyeccin intratecal, adems de la administracin i.v., para conseguir niveles
adecuados en LCR.
Los aminoglucsidos se excretan sin cambios en la orina mediante filtracin glomerular. Todos ellos
tienen la misma semivida en plasma de 2 a 3 h; la semivida aumenta mucho en presencia de
insuficiencia renal y en los ancianos. Para evitar la toxicidad, la dosis de mantenimiento de los
aminoglucsidos se debe modificar en pacientes con insuficiencia renal (disminucin de la dosis o
prolongacin del intervalo entre dosis).
Debido a las propiedades de distribucin de los aminoglucsidos, la dosificacin para pacientes
obesos se debe basar en un peso igual a la masa corporal magra ms el 50% de la masa grasa.
En pacientes con exceso de lquido extracelular, por ejemplo en casos de edema, el clculo de la
dosis se debe basar en el peso corporal total. Los pacientes con quemaduras y aquellos con
fibrosis qustica muestran niveles plasmticos disminuidos y pueden requerir dosis ms altas. La
anemia tiende a elevar los niveles plasmticos.
Los aminoglucsidos son inactivados in vitro por las penicilinas antiseudomonas (p. ej., ticarcilina),
La inactivacin in vivo de los aminoglucsidos puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal
que reciben al mismo tiempo una penicilina, con intervalos largos entre las dosis del
aminoglucsido.
Indicaciones
A excepcin de la estreptomicina, que tiene un espectro de actividad ms limitado, todos los
aminoglucsidos poseen buena eficacia contra los bacilos aerobios gramnegativos, pero carecen
de actividad contra los anaerobios. La estreptomicina, la neomicina y la kanamicina no son eficaces
contra P. aeruginosa, mientras que la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina
tienen buena actividad contra ese germen. Los aminoglucsidos son activos contra los
estafilococos, pero no contra los estreptococos (incluyendo los neumococos). Siempre se debe
aadir un aminoglucsido a un antibitico b-lactmico cuando se tratan infecciones graves por P.
aeruginosa.
La estreptomicina tiene utilidad limitada a causa de la resistencia bacteriana. Se emplea para la
brucelosis, la tularemia y la peste. Se combina con isoniazida y rifampina para tratar la tuberculosis
y, aunque sustituida en gran parte por la gentamicina, puede utilizarse en ocasiones con penicilina
o vancomicina para el tratamiento o la profilaxis de la endocarditis estreptoccica o enteroccica.
Tambin se usa para tratar algunas infecciones por micobacterias no tuberculosas.

La neomicina y la kanamicina se deben limitar al uso oral o tpico (ojo, odo) debido a su toxicidad.
Se emplean por v.o. para la preparacin intestinal antes de la ciruga o en el tratamiento del coma
heptico para reducir la poblacin bacteriana gastrointestinal y por tanto la produccin de
amoniaco. Su uso tpico se debe limitar a pequeas cantidades en reas no extensas, dada la
posibilidad de absorcin y toxicidad subsiguiente.
La gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la netilmicina slo se deben emplear en el
tratamiento de infecciones graves por bacilos gramnegativos. La gentamicina se usa tambin como
complemento para la penicilina o la vancomicina en el tratamiento de la endocarditis
estreptoccica, enteroccica o por Staphylococcus aureus y para la profilaxis de la endocarditis. La
gentamicina y la tobramicina son muy similares en cuanto a su actividad antibitica contra los
bacilos gramnegativos, con slo dos diferencias significativas: la tobramicina es ms activa
contra P. aeruginosa y la gentamicina es ms eficaz contra Serratia marcescens. En algunos
hospitales ha aparecido resistencia de los bacilos gramnegativos a la gentamicina y la tobramicina.
Tal resistencia se debe la mayora de las veces a una alteracin enzimtica del aminoglucsido en
la que interviene un plsmido.
La amikacina posee el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina, pero se
muestra menos susceptible a la inactivacin enzimtica. Por tanto, la amikacina es de utilidad en el
tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a la gentamicina y la
tobramicina, y probablemente se debe reservar para uso en esos casos. La resistencia a la
amikacina suele significar resistencia a todos los aminoglucsidos disponibles en la actualidad.
La netilmicina presenta el mismo espectro de actividad que la gentamicina y la tobramicina. Es
menos susceptible a la alteracin enzimtica que la gentamicina o la tobramicina, pero ms
susceptible que la amikacina. Al parecer, ofrece pocas ventajas sobre los dems frmacos del
grupo.
Reacciones adversas
Todos los aminoglucsidos son nefrotxicos y ototxicos. Pueden causar bloqueo neuromuscular,
parestesias y neuropata perifrica. Tambin pueden producirse reacciones de hipersensibilidad.
Las dosis orales grandes de neomicina o kanamicina (p. ej., 12 g/d) pueden producir un sndrome
de malabsorcin.
La neomicina y la kanamicina son ms txicas que los dems aminoglucsidos y no se deben
emplear por va parenteral. Aunque la absorcin oral es escasa, puede resultar suficiente para
producir toxicidad en caso de administracin prolongada, sobre todo en pacientes con insuficiencia
renal. La estreptomicina es poco nefrotxica. La gentamicina puede ser ms nefrotxica que la
tobramicina, la amikacina y la netilmicina. La nefrotoxicidad suele tener carcter reversible y es
ms probable con dosis elevadas, niveles sanguneos altos o duracin prolongada del tratamiento,
as como en pacientes ancianos, en los que sufren enfermedad renal previa y en presencia de
deshidratacin o tratamiento simultneo con furosemida. Aunque no aprobada en Estados Unidos,
la dosificacin una vez al da (en oposicin a las dosis diarias fraccionarias) parece reducir la
frecuencia de nefrotoxicidad.
La estreptomicina y la gentamicina tienen ms tendencia a producir dao vestibular que prdida de
audicin, mientras que la amikacina y la netilmicina tienden a provocar ms prdida de audicin
que dao vestibular. La lesin vestibular por estreptomicina es comn en caso de uso prolongado y
en pacientes con funcin renal alterada. Los sntomas y signos comprenden vrtigo, nuseas,
vmitos, nistagmo y prdida de equilibrio. La tobramicina afecta por igual a las funciones vestibular
y auditiva. La toxicidad sobre el octavo par es con frecuencia irreversible y resulta ms probable
con las dosis altas, los niveles sanguneos elevados o la duracin prolongada del tratamiento, as
como en pacientes ancianos, enfermos con insuficiencia renal, sujetos con problemas previos de
audicin e individuos que reciben cido etacrnico, furosemida o bumetanida. Los pacientes

tratados con aminoglucsidos durante ms de 2 sem o los que presentan factores conocidos de
riesgo de ototoxicidad, deben ser seguidos mediante audiogramas seriados.
Administracin y dosis
La estreptomicina se administra por va i.m. a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 h en los adultos y de 10
a 20 mg/kg cada 12 h en los nios para infecciones distintas de la tuberculosis. Los adultos con
tuberculosis suelen recibir 1 g una vez al da en varios meses, y despus 2 o 3 veces a la semana.
La neomicina se encuentra disponible para usos tpico, oral y rectal y en forma de irrigacin
vesical. La dosis oral o rectal es de 1 a 2 g cada 6 h.
La kanamicina se administra por v.o. a dosis de 8 a 12 g/d en tomas fraccionarias.
La gentamicina y la tobramicina se administran por va i.m. o i.v. a dosis de 1 a 1,7 mg/kg cada 8
h en los adultos y de 1 a 2,5 mg/kg cada 8h en los nios. Para la meningitis, la gentamicina se
administra por va intratecal a dosis de 4 a 8mg una vez al da en adultos y de 1 a 2 mg una vez al
da en nios pequeos. La gentamicina se encuentra disponible tambin para uso tpico.
La amikacina se administra por va i.m. o i.v. a dosis de 15 mg/kg/d en dos dosis fraccionarias para
los adultos y de 15 a 22,5 mg/kg/d en tres dosis fraccionarias para los nios.
La netilmicina se administra de 3 a 6,5 mg/ kg/d por va i.m. o i.v. en 2 o 3 dosis fraccionarias
iguales para adultos y a dosis de 3 a 7,5 mg/kg/d en 3 dosis fraccionarias iguales para nios.
Pacientes con funcin renal normal. Los niveles mximos y mnimos se deben medir cada 3 a 4
d para minimizar la posibilidad de reacciones ototxicas y nefrotxicas. La concentracin mxima
se obtiene 60 min despus de una inyeccin i.m. o 30 min despus del final de una infusin i.v. Las
dosis se deben ajustar para obtener concentraciones sricas mximas de 5 a 10 mg/ml (10,5 a
21 mol/l) de gentamicina, tobramicina o netilmicina, y 15 a 30 mg/ml (26 a 51 mol/l) de
amikacina. Los niveles se deben medir dentro delos 30 min previos a la dosis siguiente. Las
concentraciones >2 mg/ml (4,2 mol/l) de gentamicina, tobramicina y netilmicina y >5 mg/ml
(8,6 mol/l) de amikacina indican retencin del frmaco y mayor riesgo de toxicidad. El tratamiento
debe ir encaminado a obtener niveles mximos adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina y
netilmicina y cada 12 h de amikacina.
Se ha evaluado la administracin de una sola dosis completa al da (p. ej., 5 mg/kg de gentamicina)
en infecciones por bacilos gramnegativos. Esta pauta parece ser tan eficaz y quiz menos txica
que la de dosis fraccionarias.
Pacientes con funcin renal alterada. Se deben disminuir las dosis para minimizar el riesgo de
reacciones ototxicas y nefrotxicas. Despus de una dosis de carga normal (1,0 a 1,7 mg/kg de
gentamicina o tobramicina o 5 a 7,5 mg/kg de amikacina), se pueden administrar dosis ms
pequeas a intervalos habituales o dosis normales a intervalos ms largos. Existen nomogramas
para calcular las dosis sobre la base de la creatinina srica o del aclaramiento de creatinina (v.
tabla 153-2), pero no son exactos y se prefiere la medicin de los niveles sanguneos. Si la funcin
renal es variable, ningn nomograma proporcionar informacin til. No existe sustituto adecuado
para la medicin de los niveles sanguneos.

La mejor estrategia consiste en administrar la dosis de carga usual y despus una segunda dosis
estimada mediante el uso de un nomograma. Se deben medir las concentraciones sricas
inmediatamente antes (nivel mnimo o valle) y 60 min despus (nivel mximo) de la segunda
dosis y de las dosis i.m. subsiguientes, o inmediatamente antes y 30 min despus de la segunda
dosis, y despus peridicamente cada 30 min tras iniciar la infusin i.v. del frmaco. El objetivo del
tratamiento es obtener niveles mximos adecuados cada 8 h de gentamicina, tobramicina o
netilmicina y cada 12 h de amikacina. Una vez ajustada la dosis y estabilizados los niveles sricos,
las concentraciones sricas se pueden medir en das alternos o dos das por semana.
Las inyecciones i.v. de aminoglucsidos se deben administrar siempre con lentitud (en general
durante por lo menos 30 min), y estos frmacos no se deben inyectar nunca en una cavidad
corporal, dado el riesgo de bloqueo muscular con parada respiratoria. Esa complicacin es
especialmente probable en pacientes con miastenia grave o en los que reciben frmacos similares
al curare. A veces se puede resolver con neostigmina o administracin de calcio i.v.

MACRLIDOS,
LINCOMICINA Y
CLINDAMICINA
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina

Eritromicina
Lincomicina

Los macrlidos son similares entre s en cuanto a estructura y actividad. Todos los macrlidos, la
lincomicina y la clindamicina se absorben por v.o., y la eritromicina, la lincomicina, la azitromicina y
la clindamicina se pueden administrar tambin por va parenteral. Todos estos frmacos son sobre
todo bacteriostticos y se unen a la subunidad 50S del ribosoma, inhibiendo as la sntesis de
protenas bacterianas. Resultan eficaces contra los cocos grampositivos aerobios y anaerobios, a
excepcin de los enterococos, y contra los anaerobios gramnegativos.

Farmacologa
Tras la administracin oral o parenteral, estos frmacos difunden bien en los lquidos corporales
excepto el LCR. Son excretados principalmente con la bilis y no requieren ajuste de la dosis en
presencia de insuficiencia renal.
Indicaciones
La eritromicina es activa contra los cocos grampositivos (incluyendo los anaerobios) a excepcin
de los enterococos; pero muchas cepas de Staphylococcus aureus se muestran ahora resistentes y
el frmaco no se debe emplear en las infecciones graves por S. aureus. La eritromicina es activa
tambin contra Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae,
Legionella pneumophila y otras especies de Legionella, Corynebacterium diphtheriae,
Campylobacter, Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi. La eritromicina ha sido considerada
sustituto de eleccin para las infecciones por estreptococos del grupo A y neumococos cuando no
se puede usar la penicilina. Sin embargo, los neumococos resistentes a la penicilina lo suelen ser
tambin a la eritromicina. El frmaco no se debe emplear para tratar la meningitis. La eritromicina
se considera frmaco de eleccin para las infecciones por M. pneumoniae y Legionella, en los
portadores de C. diphtheriae y para las infecciones por Bordetella pertussis. Aunque es eficaz
contra los bacilos gramnegativos anaerobios, su actividad resulta mucho menor que la de la
clindamicina. La eritromicina se ha usado por v.o. en combinacin con un aminoglucsido oral para
la preparacin intestinal antes de la ciruga. Debido a la intolerancia gastrointestinal a la
eritromicina, la claritromicina y la azitromicina se usan muchas veces como sustitutos aunque son
bastante ms caras.
La claritromicina y la azitromicina tienen un espectro de actividad antibacteriana similar a la
eritromicina. Adems, poseen actividad aumentada contra Haemophilus influenzae y son eficaces
contra Mycobacterium avium-intracellulare. La azitromicina se utiliza en una sola dosis para la
cervicitis y la uretritis por C. trachomatis. La claritromicina tiene una semivida en suero de 4,7 h
(tres veces mayor que la eritromicina) y la semivida de la azitromicina es mucho ms larga.
La clindamicina posee un espectro de actividad similar a la eritromicina, con la excepcin de una
escasa eficacia contra Mycoplasma. La ventaja principal de la clindamicina comparada con la
eritromicina es su actividad mucho mayor contra las bacterias anaerobias, en particular las
especies de Bacteroides (incluyendo B. fragilis). Tambin es activa
contra Toxoplasma y Pneumocystis cuando se usa en combinacin con otros frmacos. La
clindamicina no se puede emplear en las infecciones del SNC debido a que penetra poco en el
cerebro y el LCR.
La lincomicina tiene un espectro de actividad similar a la clindamicina, pero es menos eficaz y no
se absorbe bien por v.o. Por tanto, resulta preferible la clindamicina.
Reacciones adversas
La eritromicina causa con frecuencia trastornos gastrointestinales relacionados con la dosis, como
nuseas, vmitos y diarrea. Esos efectos adversos son menos comunes con la claritromicina y la
azitromicina. La ictericia colostsica representa un riesgo del estolato de eritromicina y, con menos
frecuencia, del etilsuccinato de eritromicina. La ictericia suele aparecer despus de 10 d de
tratamiento, sobre todo en adultos, aunque puede comenzar antes si el frmaco se ha utilizado
previamente. La eritromicina no se administra por va i.m. debido al dolor intenso de la inyeccin;
puede causar flebitis en caso de administracin i.v. Las reacciones de hipersensibilidad son raras.
Con escasa frecuencia se ha descrito afectacin auditiva transitoria relacionada con el empleo i.v.
de eritromicina o con dosis orales altas de estolato. La eritromicina aumenta los niveles sanguneos
de teofilina y potencia la produccin de arritmias ventriculares por la terfenadina. Es posible que la

claritromicina tenga efectos similares. La clindamicina y la lincomicina pueden causar diarrea, en

ocasiones grave. Puede aparecer colitis seudomembranosa (por Clostridium difficile) y reacciones
de hipersensibilidad.
Administracin y dosis
La eritromicina en forma de base, estolato, etilsuccinato o estearato se puede administrar por v.o.
a dosis de 250 mg a 1 g cada 6 h en los adultos. Para los nios se emplean 30 a 50 mg/kg/d
fraccionados en tomas cada 6 a 8 h. Rara vez es necesario el tratamiento i.v., pero cuando se
considera indicado (p. ej., en la enfermedad de los legionarios) se prefiere la infusin continua; sin
embargo, tambin es eficaz la infusin intermitente (en 20 a 60 min) a intervalos no mayores de 6
h. El lactobionato y el gluceptato de eritromicina se emplean por va i.v. a dosis de 15 a 20 mg/kg/d
fraccionados en 4 dosis (20 a 40 mg/kg/d en los nios). Se han empleado hasta 4 g/d en adultos
con infecciones muy graves.
La claritromicina se utiliza por v.o. a dosis de250 a 500 mg cada 12 h en los adultos y de 7,5
mg/kg cada 12 h en los nios.
La azitromicina se emplea por v.o. en los adultos a dosis inicial de 500 mg seguida por dosis
diarias nicas de 250 mg los das 2 a 5 (en los nios, 10 mg/kg seguidos por 5 mg/kg los das 2
a 5). Se emplea una sola dosis de 1 g en los adultos con cervicitis o uretritis por clamidias. Existe
un preparado i.v. que se emplea a dosis de 500 mg/d como sustituto del tratamiento oral.
La clindamicina se utiliza por v.o. a dosis de 150 a 450 mg cada 6 h en los adultos y de 10 a
30mg/kg/d en 3 a 4 dosis fraccionarias para los nios. La dosificacin i.m. o i.v. es de 600 a 2.700
mg/d en 3 a 4 dosis iguales para los adultos y de 20 a 40 mg/kg/d fraccionados en 3 o 4 dosis
iguales para los nios.
La lincomicina se emplea por v.o. a dosis de 500 mg cada 6 a 8 h en los adultos y de 30 a
60mg/kg/d en dosis fraccionarias cada 8 h para los nios. La dosificacin i.m. o i.v. es de 600 mg
cada 8 h en los adultos y de 10 a 20 mg/kg/d fraccionados en dosis cada 8 h para los nios.

TETRACICLIN
AS
Demecl
ociclina
Doxicicl
ina
Minocic
lina

Oxitetr
aciclin
a
Tetraci
clina

Estos frmacos son antibiticos bacteriostticos ntimamente relacionados entre s y similares en

cuanto a espectro antibacteriano y toxicidad. Se unen a la subunidad 30S del ribosoma e inhiben
as la sntesis de protenas bacterianas. Son eficaces contra muchos estreptococos a-hemolticos,
estreptococos no hemolticos, bacilos gramnegativos, rickettsias,
espiroquetas, Mycoplasma y Chlamydia. Alrededor del 5% de las cepas de neumococos se
muestran resistentes a la tetraciclina. Las infecciones por estreptococos b-hemolticos del grupo A
no se deben tratar con tetraciclinas, debido a que hasta el 25% de las cepas presentan

resistencia in vitro. La enfermedad estafiloccica grave no se debe tratar con tetraciclinas. La

resistencia bacteriana a una tetraciclina indica resistencia probable a las dems.
Farmacologa
La absorcin de las tetraciclinas es variable despus de la administracin oral. Se absorben
alrededor del 60 al 80% de las dosis de oxitetraciclina, demeclociclina y tetraciclina y del 90% o
ms de las dosis de doxiciclina y minociclina. Los alimentos interfieren con la absorcin de las
tetraciclinas, excepto con la de la doxiciclina y la minociclina. La absorcin de las tetraciclinas se ve
disminuida por los anticidos que contienen aluminio, Ca y Mg, y por los preparados de hierro. Las
semividas plasmticas oscilan alrededor de 8 h para la oxitetraciclina y la tetraciclina, de 13 h para
la demeclociclina y de 16 a 20 h para la doxiciclina y la minociclina.
Las tetraciclinas penetran en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. Sin embargo, los
niveles en LCR no siempre son teraputicos. La minociclina, gracias a su elevada solubilidad en los
lpidos, es la nica tetraciclina que penetra en las lgrimas y la saliva a niveles suficientemente
altos como para erradicar el estado de portador meningoccico. Todas las tetraciclinas excepto la
doxiciclina se excretan sobre todo con la orina por filtracin glomerular, y sus niveles sanguneos
aumentan en presencia de insuficiencia renal. La doxiciclina se excreta principalmente con las
heces. Todas las tetraciclinas son excretadas en parte con la bilis, lo que conduce a niveles biliares
altos, y despus se reabsorben parcialmente.
Indicaciones
Las tetraciclinas se emplean sobre todo en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario, las
infecciones por rickettsias, clamidias, Mycoplasma y Vibrio, las exacerbaciones agudas de la
bronquitis crnica, la enfermedad de Lyme, la shigelosis, la brucelosis y el granuloma inguinal, y
como frmacos alternativos a la penicilina contra la sfilis. La doxiciclina se utiliza en la
quimioprofilaxis del paludismo por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, y la
demeclociclina se emplea en el tratamiento del sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica. Los gonococos productores de penicilinasa son relativamente resistentes a la
tetraciclina.
Reacciones adversas
Todas las tetraciclinas administradas por v.o. producen grados variables de reacciones
adversasgastrointestinales, como nuseas, vmitos y diarrea, y pueden causar colitis
seudomembranosa (por Clostridium difficile) y superinfecciones por Candida. La tromboflebitis es
comn en caso de administracin i.v. Las tetraciclinas pueden provocar tincin de los dientes,
hipoplasia del esmalte dental y anomalas del crecimiento seo en los nios 8 aos y en los fetos
de embarazadas tratadas. Por tanto, las tetraciclinas se deben evitar despus del primer trimestre
del embarazo y en nios <8 aos. En los lactantes se ha descrito un cuadro de seudotumor
cerebral con aumento de la presin intracraneal y abombamiento de las fontanelas.
Todas las tetraciclinas tienen un efecto antianablico y aumentan el catabolismo de las protenas,
lo que puede conducir a empeoramiento de la uremia en pacientes con insuficiencia renal. Los
niveles sanguneos excesivos originados por dosis elevadas, uso i.v. o insuficiencia renal, pueden
provocar degeneracin grasa aguda fatal del hgado, sobre todo durante el embarazo. Las
tetraciclinas (en especial la demeclociclina) pueden causar fotosensibilidad. La demeclociclina
puede provocar tambin diabetes inspida nefrognica. La minociclina causa vrtigos con
frecuencia.

La doxiciclina es la tetraciclina ms usada debido a su precio bajo, a su dosificacin dos veces al

da y a su mejor tolerancia. Las tetraciclinas pasadas de fecha pueden degenerar y causar
sndrome de Fanconi.
Administracin y dosificacin
La oxitetraciclina y la tetraciclina son equivalentes desde el punto de vista teraputico, pero la
tetraciclina se emplea mucho ms. Ambos frmacos se administran por v.o. a dosis de 250 a 500
mg cada 6 h en los adultos y de 25 a 50 mg/ kg/d fraccionados en cuatro tomas para los nios >8
aos. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2 h despus de las comidas. La inyeccin i.m. es muy
dolorosa y se prefiere la va i.v. para el tratamiento parenteral. La tetraciclina se puede administrar
i.v. a dosis de 250 a 500 mg (rara vez 1 g) cada 12h en los adultos, y en los raros casos en que es
necesaria, 10 a 25 mg/kg/d en 2 a 3 dosis iguales para los nios >8 aos. Estos frmacos se
encuentran disponibles en forma de pomadas para uso oftlmico y otras aplicaciones tpicas.
La demeclociclina se administra por v.o. a dosis de 600 mg/d en adultos y de 8 a 12 mg/kg/d en 2
a 4 tomas fraccionarias para nios >8 aos.
La doxiciclina se administra por v.o. o i.v. a los adultos a dosis de 200 mg en dos dosis
fraccionarias el primer da, y despus 100 mg/d en una sola dosis diaria o en dos dosis
fraccionarias; tambin se han usado 100 mg cada 12 h en todo el ciclo de tratamiento. En los nios
>8 aos se administran por v.o. o i.v. 4 mg/kg/d divididos en dos dosis el primer da, y despus 2
mg/kg/d enuna sola dosis diaria o en dos dosis fraccionarias; tambin se han empleado 4 mg/kg/d
divididos en dos dosis durante todo el ciclo de tratamiento. Las dosis se deben tomar 1 h antes o 2
h despus de las comidas. La doxiciclina es la nica tetraciclina que no requiere ajuste de la dosis
en presencia de insuficiencia renal.
La minociclina se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 mg seguidos por 100 mg cada 12 h en
los adultos. Para los nios >8 aos, la dosis oral o i.v. es de 4 mg/kg seguidos por 2 mg/kg cada 12
h. La rifampicina se considera frmaco de eleccin para erradicar el estado de portador
meningoccico, pero la minociclina (100 mg v.o. cada 12 h durante 5 d) se ha usado con xito en
los adultos; sin embargo, es frecuente la disfuncin vestibular, sobre todo en las mujeres, por lo
que esta forma de tratamiento se emplea rara vez.

OTROS ANTIBITICOS
CLORANFENICOL
El cloranfenicol es sobre todo bacteriosttico. Se une a la subunidad 50S del ribosoma e inhibe as
la sntesis de protenas bacterianas. Tiene un amplio espectro de actividad contra cocos y bacilos
grampositivos y gramnegativos (incluyendo los anaerobios), Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia.
El tratamiento con cloranfenicol se debe limitar a infecciones graves en las que los dems
frmacos son menos eficaces o ms txicos, debido a que en raras ocasiones causa anemia
aplsica, una complicacin en potencia mortal.
Farmacologa. El cloranfenicol se absorbe bien por v.o. pero no por va i.m. Para el tratamiento
parenteral se debe emplear la va i.v. El frmaco se distribuye ampliamente por los lquidos
corporales y obtiene concentraciones teraputicas en LCR. El cloranfenicol es metabolizado en el
hgado hasta glucornido inactivo. Tanto el cloranfenicol como el metabolito glucornido son
excretados por la orina. Debido al metabolismo heptico, el cloranfenicol activo no se acumula en
el plasma de pacientes con insuficiencia renal.
Indicaciones. El cloranfenicol es uno de los frmacos de eleccin para 1) la fiebre tifoidea y otras
infecciones graves por Salmonella; 2) la meningitis por Haemophilus influenzae susceptible,

meningococos o neumococos, cuando no se puede usar un antibitico b-lactmico; 3) las

infecciones graves por B. fragilis, y 4) la infeccin rickettsisica que no responde a la tetraciclina o
cuando no se puede emplear la tetraciclina. El cloranfenicol es eficaz en la meningitis por cepas
susceptibles de H. influenzae, meningococos y neumococos, pero se muestra relativamente
ineficaz en la meningitis por Escherichia coli y otras enterobactericeas.
Reacciones adversas. El cloranfenicol puede causar dos tipos de depresin de la mdula sea:
una interferencia reversible dependiente de la dosis con el metabolismo del hierro y una forma
idiosincrsica irreversible de anemia aplsica. Es probable que la forma reversible ocurra con dosis
altas, en caso de tratamiento prolongado y en pacientes con enfermedad heptica: se eleva el
hierro srico y la saturacin de la capacidad de captacin del hierro, disminuyen los reticulocitos y
aparece vacuolizacin de los precursores eritrocitarios, anemia, leucopenia y trombocitopenia. La
anemia aplsica idiosincrsica irreversible ocurre en <1:25.000 pacientes tratados con
cloranfenicol. El comienzo de los sntomas se puede retrasar hasta despus de suspender el
tratamiento.
Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes. El uso prolongado de cloranfenicol puede
conducir a neuritis ptica y perifrica. Pueden aparecer nuseas, vmitos y diarrea.
El sndrome gris del recin nacido (v. tambin Tratamiento antibacteriano en Infecciones
neonatales, cap. 260), con frecuencia mortal, guarda relacin con niveles sanguneos altos por
incapacidad del hgado inmaduro para metabolizar el cloranfenicol, y puede aparecer con dosis
estndar.
Administracin y dosificacin. La dosis de cloranfenicol para los adultos y los nios es de
50mg/kg/d v.o. o i.v. en dosis fraccionarias cada 6 h. En la meningitis, y a veces en otras
infecciones graves, se emplean de 75 a 100 mg/kg/d en dosis fraccionarias. Para evitar el
sndrome gris del recin nacido, los nios 1 mes no deben recibir >25 mg/kg/d inicialmente. La
dosificacin se ajustar para obtener niveles sricos de 10 a 30mg/ml (31 a 93 mol/l) con el fin de
evitar la toxicidad, sobre todo en recin nacidos, lactantes prematuros y pacientes con enfermedad
heptica. El cloranfenicol no se debe administrar a las mujeres durante el parto. Tampoco se debe
usar por va tpica debido a la posibilidad de absorcin de pequeas cantidades que, en raras
ocasiones, pueden causar anemia aplsica.
VANCOMICINA
La vancomicina es un antibitico bactericida que inhibe la sntesis de la pared celular. En general
se muestra activo contra todos los bacilos y cocos grampositivos, incluyendo (con raras
excepciones) Staphylococcus aureus y cepas de estafilococos coagulasa-negativos resistentes a
penicilinas y cefalosporinas. La vancomicina tiene actividad bacteriosttica contra los enterococos,
pero muchas cepas de E. faecium son ahora resistentes. Todos los bacilos gramnegativos se
muestran resistentes a la vancomicina.
Farmacologa. La vancomicina no se absorbe en forma apreciable por v.o. Penetra en los lquidos
corporales, incluyendo los lquidos pleural, pericrdico, sinovial, asctico y cefalorraqudeo. Obtiene
niveles teraputicos en bilis. Se excreta sin cambios por filtrado glomerular.
Indicaciones. La vancomicina es el frmaco de eleccin para las infecciones graves por grmenes
grampositivos resistentes a las penicilinas y las cefalosporinas (p. ej., S. aureus y S.
epidermidis resistentes a la meticilina), as como para la infeccin estafiloccica grave y la
endocarditis por estreptococos viridans o enterococos cuando no se pueden emplear la penicilina
ni las cefalosporinas a causa de alergia o de resistencia de los microorganismos. La vancomicina
se debe combinar con un aminoglucsido para tratar la endocarditis enteroccica.

La vancomicina oral es el frmaco de eleccin para la colitis por Clostridium difficile (colitis
seudomembranosa).
Reacciones adversas. Durante la infusin i.v. se producen rara vez flebitis, escalofros y fiebre. Es
posible que aparezca exantema. En ocasiones se observa nefrotoxicidad y los niveles sanguneos
muy altos pueden conducir a sordera, de modo habitual en pacientes con insuficiencia renal.
Cuando la vancomicina se emplea en pacientes con funcin renal alterada, se deben vigilar los
niveles sanguneos para mantener concentraciones plasmticas mximas por debajo de 50 mg/ml
(35 mol/l).
La infusin debe ser lenta para evitar el sndrome de cuello rojo, caracterizado por
enrojecimiento de la piel del cuello y los hombros, malestar general y un estado similar al shock.
Administracin y dosificacin. Para el tratamiento parenteral se emplea la va i.v. La dosis es de
500 mg i.v. cada 6 h o 1 g cada 12 h en los adultos y 40 mg/kg/d i.v. en dosis fraccionarias cada 6 a
12 h para los nios. Las infusiones se deben administrar a lo largo de por lo menos 60 min. La
dosis oral para la colitis por C. difficile secundaria a antibiticos es de 125 mg cada 6 h en los
adultos y 40 mg/kg/d en cuatro dosis fraccionarias iguales para los nios.
En pacientes con insuficiencia renal que necesitan dilisis, una dosis de 0,5 a 1 g (10 mg/kg para
los nios) de vancomicina i.v. administrada una vez a la semana proporciona niveles teraputicos.
QUINUPRISTN/DALFOPRISTN
Quinupristn/dalfopristn combina dos estreptograminas que inhiben la sntesis de protenas. El
producto es activo contra las bacterias grampositivas, pero slo tiene efecto bacteriosttico contra
los enterococos. Se usa sobre todo para las infecciones por Enterococcus faecium resistente a la
vancomicina y por estafilococos multirresistentes, y el frmaco se muestra efectivo
contra Streptococcus pneumoniae, aunque slo es moderadamente activo contra E. faecalis. Se
administra por va i.v., habitualmente a dosis de 7,5 mg/kg cada 8 o 12 h. El dolor y el eritema en el
punto de infusin son los principales efectos adversos; resulta til la dilucin del frmaco. Tambin
se ha descrito cefalea, anomalas gastrointestinales, reacciones cutneas y elevacin reversible de
las enzimas hepticas.
METRONIDAZOL
El metronidazol slo es activo contra protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (v.
cap. 161) y Trichomonas vaginalis (v. cap. 164) y contra bacterias estrictamente anaerobias. No es
eficaz contra las bacterias aerobias o microaerfilas.
Farmacologa. El metronidazol se absorbe bien por v.o. Se distribuye de forma amplia en los
lquidos corporales y penetra a concentraciones altas en LCR. El frmaco y sus metabolitos son
excretados principalmente con la orina.
Indicaciones. El metronidazol se usa sobre todo para tratar infecciones protozoarias y por
anaerobios, en particular por Bacteroides fragilis. Representa el frmaco de eleccin para la
vaginosis bacteriana. Tambin se ha usado con xito en la enfermedad de Crohn (v. cap. 31). En lo
que respecta a las infecciones por anaerobios, la indicacin principal corresponde a las infecciones
intraabdominales y pelvianas. El metronidazol tiene escasa actividad contra los cocos
grampositivos microaerfilos, y por tanto no es efectivo cuando se emplea solo en pacientes con
abscesos pulmonares. Se muestra eficaz en el tratamiento de la meningitis, abscesos cerebrales,
endocarditis y septicemia por anaerobios susceptibles. Tambin se ha empleado para profilaxis de
infecciones relacionadas con la ciruga intestinal. Es un frmaco de eleccin en la colitis
por Clostridium difficile.

Reacciones adversas. Se pueden producir nuseas, vmitos, cefaleas, convulsiones, sncope,

otras anomalas del SNC y neuropata perifrica, y se ha descrito exantema, fiebre y neutropenia
reversible. El metronidazol puede causar sabor metlico y color oscuro de la orina, y ha provocado
cncer en ratones y ratas, aunque se desconoce el riesgo en los humanos. Puede inducir una
reaccin tipo disulfiram tras la ingestin de alcohol.
Administracin y dosificacin. La dosis oral para adultos con infeccin bacteriana anaerobia es
de 7,5 mg/kg cada 6 h. La dosis i.v. (en general slo necesaria para pacientes que no toleran el
tratamiento oral) en adultos con infeccin bacteriana anaerobia es de 15 mg/kg seguidos por 7,5
mg/kg cada 6 h. En los adultos con colitis por C. difficile se emplea una dosis de 250 a 500 mg
cada 8 o cada 6 h durante 7 a 10 d (30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas fraccionarias para los nios). Para
la vaginosis bacteriana suelen administrarse 500 mg v.o. cada 12 h durante 7 d, aunque tambin se
ha empleado con xito el metronidazol tpico. Los adultos con enfermedad de Crohn han sido
tratados mediante una dosis diaria oral de 800 mg en tomas fraccionarias. La dosis para los adultos
con tricomoniasis es de 2 g (dosis oral nica) o 500 mg cada 12 h durante 7 d; para la amebiasis se
emplean 750 mg cada 8 h (35 a 50 mg/kg/d en tres tomas fraccionarias para los nios) durante 10
d, y para la giardiasis se utilizan 250 mg cada 8 h (15 mg/kg/d divididos en tres tomas al da para
los nios) durante 7 d.
RIFAMPICINA
La rifampicina es un antibitico que inhibe la ARN polimerasa dependiente del ADN y conduce as a
supresin de la sntesis de ARN. Tiene actividad bactericida y posee un espectro de eficacia muy
amplio contra la mayora de los grmenes grampositivos y gramnegativos
(incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y especies de Mycobacterium. Debido a la rpida aparicin
de bacterias resistentes, el empleo del frmaco se limita al tratamiento de las infecciones
micobacterianas (v. cap. 157) y a las dems indicaciones enumeradas ms abajo.
Farmacologa. La rifampicina se absorbe bien por v.o. y se distribuye de forma amplia en los
tejidos y lquidos corporales, incluyendo el LCR. Es metabolizada en el hgado y eliminada con la
bilis; una proporcin mucho menor se elimina con la orina, pero no es necesario modificar la dosis
en presencia de insuficiencia renal.
Indicaciones. La rifampicina, la rifapentina (una rifampicina de segunda generacin), la isoniazida,
el etambutol y la pirazinamida se usan en el tratamiento de la tuberculosis (v. cap. 157). La
rifampicina se emplea tambin para tratar la infeccin por micobacterias atpicas y la lepra. Es uno
de los frmacos de eleccin para erradicar el estado de portador de meningococos y
de Haemophilus influenzae tipo B en la prevencin de la meningitis por esos grmenes. Puede ser
til combinada con una penicilina, cefalosporina o vancomicina en el tratamiento de la endocarditis
estafiloccica y la osteomielitis estafiloccica. La adicin de rifampicina a la eritromicina puede
tener valor en el tratamiento de las infecciones por Legionella. El frmaco se emplea tambin con
vancomicina en el tratamiento de la meningitis neumoccica.
Reacciones adversas. El efecto secundario ms importante es la hepatitis; esta complicacin
resulta mucho ms comn cuando la rifampicina se combina con isoniazida que cuando se utiliza
cualquiera de los dos frmacos por separado. Pueden producirse nuseas, vmitos, pirosis y
diarrea. Se han descrito anomalas del SNC como cefalea, somnolencia, ataxia y confusin. En
ocasiones se producen exantema, fiebre, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemoltica,
probablemente relacionados con hipersensibilidad. Se han descrito casos de insuficiencia renal
atribuida a hipersensibilidad. La rifampicina tie la orina, la saliva, el sudor, el esputo y las lgrimas
con un tono naranja rojizo; causa muchas interacciones farmacolgicas (v. cap. 157).
Administracin y dosificacin. La dosis necesaria para eliminar el estado de portador
meningoccico es de 600 mg v.o. cada 12 h durante 2 d en los adultos y 10 mg/kg cada 12 h
durante 2 d en los nios (5 mg/kg cada 12 h durante 2 d en los lactantes <1 mes). Para eliminar el

estado de portador de H. influenzae tipo B se administran 600 mg/d v.o. durante 4 d en los adultos
y 20 mg/kg/d v.o. en una sola dosis diaria durante 4 d para los nios (10 mg/kg/d durante 4 d para
los lactantes <1 mes). En las infecciones estafiloccicas se han empleado 300 mg v.o. cada 12 h,
junto con una penicilina, una cefalosporina o vancomicina. Tambin se dispone de un preparado i.v.
que se utiliza a las mismas dosis.
ESPECTINOMICINA
La espectinomicina es un antibitico bacteriosttico que se une a la subunidad 30S del ribosoma e
inhibe as la sntesis bacteriana de protenas. Slo se emplea en el tratamiento de las infecciones
gonoccicas y se debe reservar para pacientes que no pueden ser tratados con ceftriaxona o una
fluoroquinolona.
Para la uretritis, la cervicitis y la proctitis gonoccicas se utiliza una sola dosis i.m. de 2 g (40 mg/kg
en nios prepuberales <45 kg). La espectinomicina no es eficaz contra la faringitis gonoccica. Los
efectos secundarios son raros, excepto las reacciones de hipersensibilidad y la fiebre. La
espectinomicina se excreta por filtrado glomerular.
NITROFURANTONA
La nitrofurantona se utiliza por v.o. en el tratamiento o la profilaxis de la infeccin del tracto
urinario. Es activa contra Escherichia coli, especies de Klebsiella-Enterobacter, estafilococos y
enterococos, pero Pseudomonas y muchas cepas de Proteus se muestran resistentes. El frmaco
se absorbe bien por v.o., pero no obtiene niveles sanguneos antibacterianos. Sin embargo, las
concentraciones urinarias son altas. La nitrofurantona estcontraindicada en pacientes con
insuficiencia renal, debido al riesgo de toxicidad grave y al hecho de que en esos casos no se
obtienen concentraciones urinarias adecuadas.
Las reacciones adversas comprenden nuseas y vmitos, menos probables con la forma
macrocristalina. Se han descrito fiebre, exantema y neumonitis por hipersensibilidad, as como
fibrosis intersticial pulmonar progresiva. Se pueden producir parestesias seguidas por una
polineuropata grave si se mantiene el tratamiento, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
Tambin se han descrito leucopenia y hepatotoxicidad. Es posible la aparicin de anemia
hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD.
La dosis oral es de 50 a 100 mg cada 6 h para los adultos y de 5 a 7 mg/kg/d en cuatro tomas
fraccionarias para los nios. En las mujeres con infeccin del tracto urinario recurrente, una sola
dosis por la noche de 50 a 100 mg puede disminuir el nmero de episodios.

QUINOL
ONAS

cido
nalidxico
Cinoxacino

FLUOROQUINOL
ONAS
Ciprofl
oxacin
o
Enoxac
ino
Esparfl
oxacin
o
Grepafl
oxacin
o
Levoflo
xacino

Lomefl
oxacin
o
Norflox
acino
Ofloxa
cino
Trovafl
oxacin
o

Las quinolonas y fluoroquinolonas son bactericidas e inhiben la actividad de la ADN girasa. Las
quinolonas ms antiguas, cido nalidxico y cinoxacino, slo son activas contra las
enterobacterias y no se muestran eficaces contra grmenes grampositivos, Pseudomonas
aeruginosa ni anaerobios. Adems, las bacterias tienden a desarrollar resistencia con rapidez
frente a esos frmacos ms antiguos, que slo se emplean para la infeccin del tracto urinario.
Las fluoroquinolonas son mucho ms eficaces contra Enterobacteriaceae y tambin se muestran
activas contra estafilococos, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia y algunos estreptococos, pero
a excepcin del trovafloxacino no proporcionan actividad fiable contra los anaerobios. El ofloxacino,
levofloxacino, grepafloxacino, trovafloxacino y esparfloxacino poseen la mayor eficacia contra los
cocos grampositivos. Se ha descrito resistencia, en particular de P. aeruginosa y Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina. En general, la resistencia a una fluoroquinolona significa
resistencia a todas ellas. El norfloxacino se absorbe mal por v.o.; las dems fluoroquinolonas se
absorben mejor por esa va y proporcionan niveles sanguneos adecuados para el tratamiento de la
infeccin sistmica.
Farmacologa. Excepto el ciprofloxacino, ofloxacino, trovafloxacino y levofloxacino, las quinolonas
slo se encuentran disponibles para uso oral. Despus de la administracin, experimentan una
amplia distribucin en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. Sin embargo, el norfloxacino
no alcanza concentraciones adecuadas para tratar la infeccin sistmica. Las quinolonas son
metabolizadas en cuanta variable por el hgado y excretadas con la orina.
Indicaciones. Todas las quinolonas y fluoroquinolonas son tiles en la infeccin del tracto urinario.
Las fluoroquinolonas se muestran efectivas contra la prostatitis bacteriana y la diarrea bacteriana,
excepto la causada por C. difficile; tambin son eficaces en el tratamiento de la gonorrea y el
chancro blando. Excepto el norfloxacino, las fluoroquinolonas son tiles contra la neumona, las
infecciones de piel y tejidos blandos y la osteomielitis causadas por bacterias susceptibles. El
ofloxacino est aprobado para el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis.
Reacciones adversas. Las reacciones adversas importantes son infrecuentes. Alrededor del 5%
de los pacientes experimentan efectos secundarios gastrointestinales, por ejemplo nuseas,
vmitos y anorexia. La diarrea, la leucopenia, la anemia, el exantema y la fotosensibilidad son
infrecuentes. Existe cierta preocupacin por la posibilidad de tendinitis, incluyendo rotura del
tendn de Aquiles, relacionada con el uso de fluoroquinolonas. La nefrotoxicidad es rara. Los

efectos secundarios del SNC aparecen en <5% de los pacientes y se suelen manifestar por cefalea
ligera, trastornos del sueo, sensacin de inestabilidad y cambios de humor. Las convulsiones son
raras, pero estos frmacos se deben evitar en pacientes con trastornos convulsivos u otras
alteraciones del SNC. Las fluoroquinolonas se consideran contraindicadas en la actualidad para
uso en nios y mujeres embarazadas, pero se estn realizando nuevas investigaciones. El
enoxacino, y en menor grado el ciprofloxacino y las dems fluoroquinolonas, pueden aumentar los
niveles de teofilina. El lomefloxacino es la fluoroquinolona con mayor tendencia a causar
fotosensibilidad. Los anticidos que contienen magnesio o aluminio interfieren con la absorcin si
se administran menos de 4 h antes o despus que las quinolonas. El esparfloxacino y el
grepafloxacino no se deben combinar con frmacos que prolonguen el intervalo QT.
Administracin y dosificacin. El cido nalidxico se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 6 h
en los adultos y de 55 mg/kg/d en cuatro tomas fraccionarias para los nios. El cinoxacino se
administra por v.o. a dosis de 1 g/d en 2 o 4 tomas fraccionarias para los adultos. El norfloxacino se
administra por v.o. a dosis de 400 mg cada 12 h en los adultos. El ciprofloxacino se administra en
los adultos por v.o. a dosis de 250 a 750 mg cada 12 h y por va i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada
12 h. El ofloxacino se administra por v.o. o i.v. a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h en los adultos. El
enoxacino se usa en adultos a dosis de 200 a 400 mg cada 12 h por v.o. El lomefloxacino se
emplea a dosis diaria nica de 400 mg en los adultos. El levofloxacino se administra a dosis nica
de 250 a 500 mg al da v.o. o i.v. El esparfloxacino se administra a dosis de 400 mg v.o. como dosis
inicial nica y despus 200 mg/d durante 10 d. El grepafloxacino se usa por v.o. a dosis diaria nica
de 400 a 600 mg. El trovafloxacino se administra por v.o. a dosis diaria nica de 100 a 200 mg o en
forma de mesilato de alatrofloxacino i.v., 200 mg una vez al da despus de una dosis de 200 o 300
mg el primer da.

POLIP
PTIDOS
Bacitracina
Colistina
Polimixina
B

La polimixina B y la colistina (polimixina E) son txicas y su empleo debe limitarse a la aplicacin

tpica. Estos polipptidos son antibiticos bactericidas activos contra bacilos aerobios
gramnegativos, entre ellos Pseudomonas aeruginosa. La polimixina B y la colistina no son eficaces
contra especies de Proteus y la colistina no se muestra activa frente a especies de Proteus ni
contra los grmenes grampositivos. Ambos frmacos actan alterando la membrana de la clula
bacteriana.
La polimixina B y la colistina no se absorben por v.o. Se utilizan por va tpica (p. ej., odo, ojo,
vejiga urinaria).
La bacitracina es un antibitico bactericida activo slo contra bacterias grampositivas y unos pocos
microorganismos gramnegativos, como gonococos y meningococos. Inhibe la sntesis de la pared
celular, es nefrotxica y no se debe emplear por va parenteral. De modo habitual, se usa por va

tpica y se muestra eficaz por v.o. en el tratamiento de la colitis por Clostridium difficile a dosis de
25.000 U cada 6 h durante 10 d.

SULFAMIDAS
Las sulfamidas son antimicrobianos bacteriostticos sintticos con un amplio espectro de actividad
contra la mayora de los microorganismos grampositivos y muchos gramnegativos. Sin embargo,
muchas cepas de una determinada especie pueden ser resistentes. Las sulfamidas inhiben la
multiplicacin de las bacterias al actuar como inhibidores competitivos del cido p-aminobenzoico
en el metabolismo del cido flico. La sensibilidad de las bacterias es la misma frente a las
diversas sulfamidas, y la resistencia a una sulfamida indica resistencia a todas ellas.
Farmacologa
La mayora de las sulfamidas se absorben bien por v.o. Sin embargo, la administracin parenteral
resulta difcil debido a que las sales solubles de sulfamidas son muy alcalinas e irritantes para los
tejidos.
Las sulfamidas se distribuyen de forma amplia por todos los tejidos. Obtienen elevados niveles en
el lquido pleural, peritoneal, sinovial y ocular. Aunque estos frmacos ya no se utilizan para tratar
la meningitis, los niveles en LCR son altos en las infecciones menngeas. Su accin antibacteriana
es inhibida por el pus.
Las sulfamidas son metabolizadas sobre todo por el hgado hasta formas acetiladas y
glucurnidos, ambos inactivos desde el punto de vista teraputico. La excrecin tiene lugar sobre
todo a travs del rin mediante filtracin glomerular, con reabsorcin y secrecin mnimas en los
tbulos. Cuando estos frmacos se administran durante el embarazo, se logran niveles elevados
en el feto. Las sulfamidas se unen con poca intensidad, de modo reversible y en grado variable, a
la albmina srica. Puesto que la sulfamida unida es inactiva y no difusible, el grado de unin
puede modificar la efectividad antibacteriana, la distribucin y la excrecin.
La insolubilidad relativa de la mayora de las sulfamidas, y en particular la de sus metabolitos
acetilados, puede hacer que precipiten en los tbulos renales. En general se deben elegir los
anlogos ms solubles, como el sulfisoxazol y el sulfametoxazol, y el paciente debe permanecer
bien hidratado. A fin de evitar la cristaluria y el dao renal, la ingesta de lquido debe ser suficiente
para producir una diuresis de 1.200 a 1.500 ml/d. Las sulfamidas no se deben emplear en
presencia de insuficiencia renal.
Indicaciones
Las sulfamidas se utilizan actualmente en la infeccin del tracto urinario, la nocardiosis y la
toxoplasmosis (junto con pirimetamina); tambin se emplean como sustitutos de la penicilina en la
profilaxis de la fiebre reumtica, la profilaxis contra cepas susceptibles de meningococos, la colitis
ulcerosa (sulfasalacina), las quemaduras (sulfadiacina argntica o mafenida) y el paludismo
por Plasmodium falciparum resistente, y en combinacin con la trimetoprima (v. ms adelante).
El sulfisoxazol y el sulfametoxazol son frmacos importantes en el tratamiento de la infeccin del
tracto urinario. La sulfadiacina se utiliza rara vez debido al riesgo de cristaluria.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas comprenden anomalas gastrointestinales, como nuseas, vmitos y
diarrea; reacciones de hipersensibilidad, como exantemas, sndrome de Stevens-Johnson (v.

Eritema multiforme, cap. 118), vasculitis, enfermedad del suero, anafilaxia y anuria; alteraciones
hematolgicas, como metahemoglobinemia, agranulocitosis, trombocitopenia, ictericia nuclear en el
recin nacido y anemia hemoltica en pacientes con deficiencia de G6PD; fotosensibilidad, y
alteraciones neurolgicas, como neuritis perifrica, insomnio y cefalea. El sndrome de StevensJohnson es ms probable con las sulfamidas de accin prolongada que con las de accin corta. La
ictericia nuclear puede estar causada por administracin de sulfamidas a la madre al final de la
gestacin o al recin nacido, puesto que las sulfamidas desplazan a la bilirrubina de la albmina en
los nios recin nacidos. Por tanto, no se deben administrar sulfamidas a las mujeres cerca del
final del embarazo ni a los recin nacidos. Otros efectos adversos comprenden hipotiroidismo,
hepatitis, potenciacin de las sulfonilureas con hipoglucemia consiguiente y potenciacin de los
anticoagulantes cumarnicos. Se ha descrito activacin del lupus eritematoso sistmico quiescente.
La incidencia de efectos adversos es variable con las distintas sulfamidas, pero es frecuente la
sensibilidad cruzada.
Administracin y dosificacin
Se dispone de muchas sulfamidas, pero slo comentaremos las dosis de algunas de las ms
usadas.
Sulfamidas sistmicas. Muchas veces se recomienda una dosis de carga, pero es innecesaria y
no se debe emplear en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario (la indicacin principal de
las sulfamidas). Rara vez se necesita una dosis de carga en la mayora de las dems indicaciones.
El sulfisoxazol se emplea a dosis de 1 g cada 4 a 6 h v.o. en los adultos. (Si se administra una
dosis de carga, debe ser de 2 a 4 g.) En los nios se utilizan 150 mg/kg/d v.o. fraccionados en 6
tomas; la dosis de carga, si se usa, es de 75 mg/kg.
El sulfametoxazol se administra por v.o. a dosis de 1 g cada 12 h o cada 8 h en los adultos y de
25 a 30 mg/kg cada 12 h en los nios. (La dosis de carga es de 2 g en los adultos y 50 a 60 mg/kg
en los nios.)
La sulfadiacina se utiliza a las mismas dosis que el sulfisoxazol. El sulfametizol se administra a
dosis de 500 a 1.000 mg 3 o 4 veces al da en los adultos y de 30 a 45 mg/kg/d divididos en 4
tomas para los nios.
Sulfamidas tpicas. La sulfadiacina argntica y la mafenida se usan por va tpica para prevenir
la infeccin de las quemaduras (v. cap. 276). La sulfacetamida tiene valor en el tratamiento de las
infecciones oculares.

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es una combinacin fija (1:5) de dos frmacos con
accin habitualmente bacteriosttica. La dosificacin se ajusta para obtener una relacin de 20:1
entre SMX y TMP en la sangre y los tejidos, lo que proporciona una mxima actividad
antibacteriana. Ambos frmacos bloquean el metabolismo del cido flico en las bacterias y son
mucho ms activos juntos que por separado. Las sulfamidas son inhibidores competitivos de la
incorporacin del cido p-aminobenzoico. El TMP previene la reduccin del dihidrofolato hasta
tetrahidrofolato. El TMP-SMX es activo contra la mayora de los microorganismos grampositivos y
gramnegativos, pero resulta ineficaz contra los anaerobios. Pseudomonas aeruginosa suele ser
resistente.
Farmacologa. Tanto el TMP como el SMX se absorben bien por v.o. y se excretan con la orina.
Tienen semividas similares en plasma, de unas 9 h, y penetran bien en los tejidos y los lquidos
corporales, entre ellos el LCR.

Indicaciones. El TMP-SMX es efectivo en la infeccin del tracto urinario y en la profilaxis de esa

infeccin en mujeres con episodios repetidos; es eficaz en la prostatitis bacteriana crnica, pero
slo cura a una minora de los pacientes, incluso cuando se administra durante 12 sem. El TMPSMX es el frmaco de eleccin para tratar la neumona por Pneumocystis carinii y como profilaxis
contra esa infeccin en pacientes con SIDA, as como en nios y adultos con enfermedades
malignas. Tiene utilidad en el tratamiento de la fiebre tifoidea, sobre todo cuando no se pueden
emplear la ampicilina ni el cloranfenicol. El TMP-SMX es eficaz en la shigelosis, la diarrea
porEscherichia coli enterotoxignico, la infeccin por Nocardia, la otitis media y las exacerbaciones
agudas de la bronquitis crnica.
Reacciones adversas. Las reacciones adversas son las mismas enumeradas ms arriba para las
sulfamidas. El TMP causa reacciones adversas idnticas a las del SMX, pero con menos
frecuencia. Las ms comunes son nuseas, vmitos, exantema y deficiencia de folato (que puede
provocar anemia macroctica). Los pacientes con SIDA presentan una alta incidencia de efectos
adversos, en especial exantema y neutropenia.
Administracin y dosis. La dosis oral usual en los adultos es de dos tabletas de concentracin
normal (cada una contiene 80 mg de TMP y 400 mg de SMX) o una tableta de doble concentracin
(160 mg de TMP y 800 mg de SMX) dos veces al da. La dosis oral habitual para los nios es de 8
mg/kg de TMP y 40 mg/kg de SMX al da en dos tomas fraccionarias. La dosis i.v. en nios y
adultos es de 8-12 mg/kg de TMP y de 40-60 mg/kg de SMX, diariamene dividida en 4
administraciones. El tratamiento con dosis nica de 1 o 2 tabletas de doble concentracin se ha
empleado con xito para la infeccin de las vas urinarias inferiores en mujeres.
En el tratamiento de la neumona por P. carinii se emplean dosis mucho ms altas (20 mg/kg/d de
TMP y 100 mg/kg/d de SMX en 4 tomas fraccionarias). Para la profilaxis de la infeccin del tracto
urinario se utilizan dosis mucho menores: 40 mg de TMP y 200 mg de SMX en dosis nocturna.
Para la profilaxis de la neumona por P. carinii se emplean 160 mg de TMP y 800 mg de SMX al da
o tres das por semana (en los nios, 5 mg/kg/d en dos tomas fraccionarias diarias o tres veces por
semana).
Trimetoprima
El TMP se ha empleado solo en pacientes alrgicos a las sulfamidas, sobre todo para tratar la
prostatitis bacteriana crnica y para la profilaxis y el tratamiento de la infeccin del tracto urinario.
La farmacologa y los efectos adversos se enumeraron ms arriba al hablar de la combinacin
TMP-SMX. La dosis para tratar la infeccin del tracto urinario en pacientes adultos es de 100 mg
v.o. cada 12 h o 200 mg una vez al da.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA
El trmino quimioprofilaxis antimicrobiana se refiere al uso juicioso y correcto de frmacos
antimicrobianos para prevenir la infeccin; es decir, la enfermedad sintomtica causada por
microorganismos. Aunque los frmacos antimicrobianos interpretan un papel central en la
quimioprofilaxis, las defensas inmunolgicas contribuyen tambin al proceso. El xito de la
quimioprofilaxis requiere patgenos diana con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a
los frmacos empleados, o situaciones clnicas en las que la duracin del riesgo es de horas o
das, lo que permite el uso eficaz de frmacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia.
Profilaxis contra patgenos exgenos
La prevencin de la infeccin por patgenos exgenos, organismos que no suelen formar parte de
la flora humana normal, puede conllevar la destruccin de los microbios antes de que se adhieran a
las clulas del husped, modificacin de los grmenes para prevenir la adherencia o erradicacin

de la colonizacin antes de comenzar la invasin tisular o la produccin de toxinas. Las

indicaciones para la profilaxis incluyen la prevencin de infecciones por Streptococcus
pyogenes en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata reumtica (v. cap. 270)
y en casos de celulitis recurrente (v. cap. 112). Los pacientes con mordeduras animales o humanas
suelen recibir tratamiento profilctico. Se discute la eleccin del frmaco, pero la amoxicilina, 500
mg/cido clavulnico, 125 mg, v.o. tres veces al da durante 5 d se recomienda con frecuencia para
las mordeduras por gatos, perros y humanos. La amoxicilina, 500 mg 4 veces al da, o la
doxiciclina, 100 mg 2 veces al da v.o., son eficaces para prevenir la enfermedad de Lyme en
pacientes que han sufrido picaduras de garrapatas; sin embargo, la profilaxis est indicada rara vez
en esos casos, dado que el riesgo de infeccin es generalmente bajo (v.Enfermedad de Lyme, cap.
157).
Aunque Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b pueden colonizar en ocasiones el
tracto respiratorio alto de personas sanas, la exposicin a enfermos con meningitis u otras
enfermedades invasivas causadas por esas bacterias justifica a veces la profilaxis. Los contactos
domsticos, los nios atendidos en guarderas y otros individuos expuestos a secreciones
respiratorias de enfermos con enfermedad meningoccica invasiva (p. ej., mdicos que aplican la
reanimacin boca a boca) deben recibir rifampicina, 600 mg v.o. 2 veces al da si tienen >12 aos
de edad. La dosis peditrica es de 5 mg/kg cada 12 h v.o. si el paciente tiene <1 mes de edad y 10
mg/kg cada 12 h v.o. (mximo 600 mg) durante 2 d para pacientes con edades entre 1 mes y 12
aos. Como alternativa se puede utilizar la ceftriaxona, 125 mg i.m. para los nios <12 aos y 250
mg i.m. para los adultos. Tambin se puede administrar una sola dosis de 500 mg de ciprofloxacino
v.o. para los adultos mayores de 18 aos. Si los contactos domsticos no vacunados de pacientes
con enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b son nios <4 aos de edad, todos los miembros
del grupo familiar excepto las mujeres embarazadas deben recibir tratamiento oral con rifampicina,
20 mg/kg (mximo 600 mg) diarios durante 4 d si tienen >1 mes de edad, y 10 mg/kg durante 4 d si
son <1 mes. Este rgimen se debe emplear tambin con la administracin simultnea de vacuna
para los nios susceptibles atendidos en centros de cuidados diurnos, sobre todo cuando ocurren
dos o ms casos en menos de 60 d y los contactos incluyen nios no vacunados <2 aos de edad.
Las personas que viajan a zonas con paludismo endmico deben recibir profilaxis (v. cap. 161).
Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la
frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo,
esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparicin de resistencia. El
xito de la profilaxis para esta indicacin requiere algn conocimiento de los patrones de
susceptibilidad locales de los patgenos diana, de modo habitual cepas de Escherichia
coli toxignicas. La mayora de los expertos prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para
los pacientes que desarrollan diarrea. Para los individuos que necesitan profilaxis son eficaces el
ciprofloxacino, 500 mg/d v.o., el norfloxacino, 400 mg/d v.o., o dos tabletas de subsalicilato de
bismuto v.o. 4 veces al da. En algunas reas con porcentajes bajos de resistencia a los
antimicrobianos pueden ser eficaces la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) oral, 160 mg/d
(TMP) y 800 mg/d (SMX), o la doxiciclina, 100 mg/d.
La profilaxis antimicrobiana se utiliza tambin para prevenir algunas infecciones vricas. La
profilaxis con amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A (v. cap. 162).
De modo similar, los individuos que experimentan exposicin parenteral a sangre u otros lquidos
corporales de pacientes con infeccin por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan
materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con frmacos antirretrovricos (v. cap. 163).
Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso aunque todava no se han hecho ensayos
clnicos con ellas. Para prevenir la peste, en individuos expuestos y en personal de laboratorio,
parecen ser efectivas la tetraciclina, 30 mg/kg/d v.o. en 4 dosis fraccionarias durante 10 d, o la
estreptomicina, 1 g i.m. diario durante 1 semana. La eritromicina a dosis oral de 12,5 mg/kg 4
veces al da (mximo 2 g/d) durante 14 d se utiliza para la prevencin de la tos ferina en contactos
ntimos o personas colonizadas. La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las

enfermedades de transmisin sexual en los contactos de casos activos, as como en las vctimas
de violaciones. Las parejas sexuales de pacientes con gonorrea, chancro blando, linfogranuloma
venreo, uretritis no gonoccica, sfilis, tricomoniasis, sarna, pediculosis del pubis e infeccin
por Chlamydia trachomatisreciben ciclos teraputicos estndar de los frmacos empleados
habitualmente para tratar esas enfermedades, con independencia de que presenten o no sntomas
(v. cap. 164). Las vctimas de violaciones son tratadas con dosis nicas de ceftriaxona, 250 mg
i.m., y metronidazol, 2 g v.o., o con doxiciclina, 100 mg v.o. 2 veces al da durante 7 d. Se emplea
una sola aplicacin tpica de nitrato de plata al 1%, pomada oftlmica de eritromicina al 0,5% o
solucin oftlmica al 1% de tetraciclina para prevenir las infecciones gonoccicas y por clamidias
en los ojos de los recin nacidos (v. cap. 260). La penicilina V, 20 mg/kg/d en 2 dosis fraccionarias
para los nios <5 aos y 250 mg v.o. 2 veces al da para los >5 aos, o amoxicilina, 125 mg v.o. 2
veces al da para nios <5 aos se administra a los pacientes peditricos con enfermedad
drepanoctica o hipogammaglobulinemia, o despus de la esplenectoma, para prevenir las
infecciones neumoccicas sobreagudas. Aunque la profilaxis es objeto de controversia, algunos
expertos la recomiendan hasta los 5 aos de edad o 5 aos despus de la extirpacin quirrgica
del bazo (lo que suponga ms tiempo). Las dosis orales de 250 mg 2 veces al da de penicilina V y
amoxicilina se han usado tambin en adultos despus de la esplenectoma, pero no est clara su
eficacia. Con el fin de reducir los porcentajes de infeccin en pacientes con enfermedad
granulomatosa crnica se utiliza a menudo el TMP-SMX a dosis oral de 8 mg/kg (TMP) y 40 mg/kg
(SMX) 2 veces al da para los nios y 80 mg/kg (TMP) y 400 mg/kg (SMX) para los adultos. Existen
guas profilcticas especficas para pacientes con SIDA y otras enfermedades causantes de
inmunodeficiencia.
Profilaxis contra patgenos endgenos
La prevencin de la infeccin por patgenos endgenos, componentes transitorios o permanentes
de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonizacin
crnica para prevenir la diseminacin de bacterias desde el punto de la colonizacin hasta lugares
ms vulnerables. Por ejemplo, los adultos con infecciones cutneas recurrentes por S.
aureus sufren menos infecciones mientras reciben clindamicina oral a dosis de 150 mg una vez al
da. Los pacientes en hemodilisis, portadores nasales de S. aureus, con antecedentes de
infecciones recurrentes por ese microorganismo, presentan menor incidencia de infeccin si
reciben rifampicina oral a dosis de 600 mg 2 veces al da durante 5 d, ms bacitracina tpica en los
orificios nasales durante 7 d cada 3 meses si los cultivos de muestras nasales son positivos
para S. aureus. La mupirocina aplicada dos veces al da por va intranasal puede sustituir a la
bacitracina en este rgimen.
Los nios con otitis media recurrente experimentan menos recidivas cuando reciben tratamiento
profilctico. De modo similar, las mujeres con ms de tres episodios anuales de infeccin del tracto
urinario muestran menor incidencia de infecciones cuando son tratadas profilcticamente. Los
pacientes con alteraciones del tracto biliar y episodios frecuentes de colangitis ascendente parecen
sufrir menos recidivas mientras toman TMP-SMX o ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al da v.o.
En otros casos slo se requieren uno o dos das de tratamiento antimicrobiano para prevenir la
infeccin. La frecuencia de infecciones por Streptococcus agalactiae en embarazadas y recin
nacidos se puede reducir por administracin durante el parto de penicilina G o ampicilina. En
general slo se recomiendan 1 o 2 dosis de antibiticos para prevenir la endocarditis en pacientes
con enfermedad cardaca valvular o congnita. cuando se considera probable que las
intervenciones odontolgicas, quirrgicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia (v. cap.
208).
Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan
recuentos absolutos de neutrfilos <500 clulas/ml durante 1 sem, experimentan un riesgo
elevado de infecciones bacterianas por la flora residente del tracto gastrointestinal. Aunque
discutido, el tratamiento antimicrobiano profilctico se ha utilizado para suprimir la flora endgena

del intestino y reducir la frecuencia de infeccin durante la fase de neutropenia. Las tendencias y
los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros mdicos argumentan contra
esta forma de profilaxis. Cuando se emplea, el tratamiento profilctico para pacientes
neutropnicos comprende nistatina oral (tableta para disolver en la boca de 200.000 U 4 veces/d o
solucin o tableta de 500.000 U 4 veces/d) o clotrimazol (tableta para disolver en la boca de 10 mg
5 veces/d) para combatir las especies de Candida y otras levaduras, ms antimicrobianos orales.
La penicilina V oral, 500 mg 2 veces al da, se administra con SMX/TMP, 1.600/320 mg 2 veces al
da o con una combinacin fluoroquinolona-ciprofloxacino, 500 mg 2 veces al da; norfloxacino, 400
mg 2veces/d, u ofloxacino, 400 mg 2 veces al da. La adicin de fluconazol a cualquiera de esos
regmenes no aumenta el beneficio.
En los pacientes con trasplante de mdula sea alognica se usan pautas similares para prevenir
la infeccin durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a
funcionar.
Los pacientes de UCI en situacin crtica que requieren intubacin y ventilacin mecnica
bastantes das, experimentan un elevado riesgo de neumona bacteriana. La descontaminacin
selectiva del tracto digestivo, ampliamente utilizada en Europa, combate ese riesgo mediante
tratamiento antimicrobiano tpico y sistmico. La descontaminacin est diseada para prevenir la
colonizacin orofarngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies
de Candida. En la mayora de los estudios se ha utilizado una pasta con polimixina B, tobramicina
o gentamicina y anfotericina B o nistatina, aplicada a la mucosa oral 4 veces al da mientras dura la
intubacin, y soluciones de los mismos frmacos administradas por v.o. o a travs de sonda
nasogstrica varias veces al da. La cefotaxima, 1 a 2 g i.v. cada 8 h, se ha utilizado tambin
durante los cinco primeros das. Aunque tales pautas han reducido los porcentajes de infeccin en
varios estudios, sobre todo en lo que se refiere a la neumona nosocomial, no existe consenso para
recomendar su uso en Estados Unidos.
Profilaxis en ciruga
Los frmacos antimicrobianos se utilizan durante el perioperatorio para evitar que la flora endgena
penetre en reas del cuerpo normalmente estriles. Como regla general, la profilaxis es beneficiosa
en las llamadas operaciones limpias slo si se insertan materiales o dispositivos protsicos, y en
las operaciones limpias-contaminadas, definidas por la seccin de mucosas respiratorias,
gastrointestinales o del tracto genitourinario. Todas esas superficies estn pobladas por la flora
normal del husped, que inevitablemente contamina la herida y causa una incidencia alta de
infecciones si no se administran frmacos antimicrobianos profilcticos.
La seleccin de los frmacos antimicrobianos se basa en las bacterias con mayor probabilidad de
contaminar la herida durante una intervencin especfica. Las pautas recomendadas de modo
habitual para diversos procedimientos se resumen en la tabla 153-3. Estas recomendaciones quiz
se deban modificar para tener en cuenta posibles alergias, los patrones de resistencia locales y la
frecuencia de infecciones en el centro.
Para prevenir con efectividad las infecciones de la zona quirrgica, los frmacos antimicrobianos se
suelen administrar por va i.v. durante la induccin de la anestesia, con el fin de asegurar
concentraciones adecuadas en la herida cuando se hace la primera incisin. Dependiendo de la
duracin de laintervencin y de la farmacocintica de los antimicrobianos usados, pueden ser
necesarias dosis adicionales durante la operacin. La necesidad de ms dosis despus de cerrar la
herida ha sido objeto de numerosas discusiones, pero muchos expertos las recomiendan (v. tabla
153-3). La profilaxis no se debe prolongar >24 h, a menos que se haya descubierto una infeccin
activa durante la ciruga.