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Ciruga

Gua de estudio

6 das

ENARM
Mxico

Durante estos seis das vamos a intentar abarcar el extenso temario que suponen varias de las ramas ms importantes de la medicina, todas ellas relacionadas con el campo de la ciruga. Para facilitar el estudio, es fundamental
que tenga la base de conocimientos que proporcionan los manuales correspondientes a las especialidades mdicas
que se correlacionan con cada una de las asignaturas que ver a continuacin. Eso har que todo le resulte ms
fcil. Mucho nimo con esta mega-asignatura; con esfuerzo y dedicacin conseguir hacerse con ella.

Ciruga general
Da 1
Bloque 1
Tema 1. Trastornos esofgicos quirrgicos.
Tema 2. Trastornos del estmago quirrgicos.

Bloque 2
Tema 3. Ciruga en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tema 4. Enfermedad diverticular.
Tema 5. Abdomen agudo.
Tema 6. Infecciones intraabdominales.
Tema 7. Patologa del apndice cecal.

Da 2
Bloque 3
Tema 8. Obstruccin intestinal.
Tema 9. Vlvulos de colon.
Temas 10 y 11. Trastornos isqumicos intestinales. Otra patologa vascular intestinal.
Tema 12. Tumores de intestino delgado.

Bloque 4
Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso.
Tema 14. Patologa perianal.
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones.

Da 3
Bloque 5
Tema 16. Tumores hepatobiliares.
Tema 17. Tratamiento quirrgico de la insuficiencia heptica.
Temas 18-21. Patologa pancretica.

CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

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Bloque 6
Tema 22. Cicatrizacin.
Tema 23. Mordeduras de serpiente.
Tema 24. Complicaciones posoperatorias generales.
Tema 25. Quemaduras.
Tema 26. Pared abdominal.
Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado.
Tema 28. Traumatismos abdominales.
Tema 29. Esplenectoma.
Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva.

Ciruga torcica
Da 4
Bloque 1
Tema 4. Neoplasias pulmonares.
Tema 5. Trasplante de pulmn.
Tema 6. Traumatismos torcicos.

Bloque 2
Tema 1. Enfermedades de la pleura.
Temas 2 y 3. Enfermedades del mediastino y del diafragma.

Ciruga cardiovascular
Da 5
Bloque 1
Tema 1. Tratamiento del fallo miocrdico severo.
Tema 2. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares.
Tema 3. Tumores cardacos.
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta.

Bloque 2
Tema 5. Enfermedades arteriales.
Tema 6. Enfermedades de las venas.
Tema 7. Enfermedades de los vasos linfticos.

Neurociruga
Da 6
Bloque 1
Tema 1. Sndrome de hipertensin intracraneal.
Tema 2. Hidrocefalia.
Tema 3. Tumores intracraneales.
Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural.
Tema 8. Neurociruga funcional.

Bloque 2
2

Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos.


Tema 6. Patologa raquimedular.
Tema 7. Anomalas del desarrollo.
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Da 1

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CIRUGA GENERAL (bloques 1 y 2)

Bloque 1. Trastornos quirrgicos del esfago y del estmago


Tema 1. Trastornos esofgicos quirrgicos
Las anomalas congnitas esofgicas representan un tema poco importante dentro de toda la patologa que se
puede encontrar. Cabe destacar la atresia esofgica, en la que podr profundizar en el manual de pediatra.
La ciruga de la acalasia es importante dentro de los trastornos motores esofgicos, y debe complementar el
estudio del manual de digestivo. No olvide que la prueba diagnstica de eleccin es la manometra, y recuerde las
indicaciones y opciones quirrgicas disponibles.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es el tema estrella de este bloque. Recuerde que el diagnstico
lo da la clnica (pirosis). Si no existen sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (antihistamnicos H2
slo se usan en la patologa gstrica ulcerosa). Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patologa no
digestiva, prdida de peso, anemia, etc., se considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/- pHmetria
(si no se visualizan signos de esofagitis). Es muy importante que recuerde las indicaciones quirrgicas y las diferentes
tcnicas existentes de funduplicatura (la funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia es el tratamiento quirrgico
de eleccin para el tratamiento de la ERGE).
Debe hacer hincapi en el esfago de Barrett. Recuerde que con la ciruga antirreflujo se consigue un descenso
del segmento metaplsico y una menor displasia de novo, pero no consigue evitar la progresin histolgica ni
disminuir el riesgo de adenocarcinoma. Tiene que manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas
dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia: indicacin para esofagectoma cuando
displasia severa confirmada por dos patlogos.
La hernia de hiato es un tema que muchas veces va de la mano con el anterior. Est indicado de entrada el tratamiento quirrgico de la hernia de hiato paraesofgica o de tipo II, aunque sea asintomtica, por el riesgo de vlvulo
gstrico (til la Figura 7). La hernia por deslizamiento o tipo I (90%) slo se opera si complicaciones resistentes a
tratamiento mdico.
La perforacin esofgica, cuya causa ms frecuente es iatrgena, es una patologa de extrema gravedad. Cntrese
en el manejo teraputico (Figura 8).
En cuanto al apartado sobre otros trastornos esofgicos, cabe destacar que, si bien no tienen tanta importancia
como otros de este bloque de estudio, es conveniente conocerlos y dedicarles un tiempo, sobre todo al divertculo de Zenker (parte posterior de hipofaringe), a los anillos y al sndrome de Mallory-Weiss, tpico de personas
alcohlicas tras vmitos.
La patologa tumoral del esfago es relevante por asociarse a mal pronstico vital en fases avanzadas. Es fundamental distinguir los dos tipos ms frecuentes de neoplasia: el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide.
Hay que saber los factores de riesgo asociados a los mismos, las pruebas diagnsticas y la clnica de sospecha, as
como las tcnicas quirrgicas y el manejo en funcin de la localizacin del mismo (Figura 13).

Tema 2. Trastornos del estmago quirrgicos


El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal y sus complicaciones es el tema ms importante dentro
de la patologa gstrica, por lo que debe emplear la mayor parte de su tiempo y esfuerzo adjudicados a este bloque.
Recuerde que las lceras duodenales se perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que
las duodenales; aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica, la causa ms frecuente
de hemorragia digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal. Las indicaciones de ciruga ms frecuentes en la lcera
pptica son las de sus complicaciones, constituyendo una intervencin urgente. De stas, la que ms habitualmente necesita ciruga es la perforacin. No olvide que la mayora de los sangrados ulcerosos puede controlarse
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endoscpicamente (slo se har ciruga si fracaso del control endoscpico de la hemorragia, repercusin hemodinmica grave que no se controla conservadoramente, necesidad de ms de 6 concentrados de hemates en 24
horas y a partir de la tercera recidiva hemorrgica; Tabla 2). La ciruga programada en la lcera suele indicarse en
casos de resistencia a tratamiento mdico, siendo de eleccin la vagotoma supraselectiva. Cntrese en la Tabla 1 y
en el algoritmo diagnstico-teraputico de la Figura 22. Tambin le ser muy til la Tabla 3 para hacer diagnstico
diferencial entre las complicaciones de la lcera.
Para estudiar las complicaciones de la ciruga, tema menos importante, puede hacerse un cuadro resumen, donde
se simplifique la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est asociada. Es importante que sepa cmo
diferenciar las distintas causas de lcera recurrente tras ciruga, entre las cuales est el sndrome de Zollinger-Ellison
(lceras recurrentes, mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaadas
de cuadros diarreicos). Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyeccin de secretina, la gastrina, en lugar de
disminuir como en el antro retenido, aumenta.
En el apartado de tumores gstricos lo ms relevante es el adenocarcinoma gstrico; preste especial atencin
a los factores de riesgo y precursores, y recuerde que hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el
alcohol, mientras que la infeccin por H. pylori aumenta de 3 a 6 veces el riesgo de cncer gstrico. Tenga claras las
diferencias clnico-epidemiolgicas de los tipos cncer:
Proximal. Asociado a esfago de Barrett, est aumentando su incidencia y tiene peor pronstico que el distal.
Distal (su incidencia est disminuyendo). Adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro, se da en
mayores de 50 aos, se asocia a H. pylori, es exoftico, se ulcera y da metstasis hepticas como LOEs.
Difuso. De peor pronstico, se da en jvenes, es endoftico y asocia gastritis A, grupo sanguneo A, produce
linitis plstica de la pared gstrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltracin difusa del hgado.
Ha de tener claras algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de reseccin, Figura 26).
Sobre el linfoma no Hodgkin gstrico, recuerde que el linfoma MALT gstrico de bajo grado puede remitir de forma
completa con tratamiento erradicador de H. pylori. Tumores estromales gstricos (GIST) mutacin c-kit y tratamiento
con mesilato de imatinib.
La ciruga baritrica y de la obesidad no es un tema de capital importancia, pero requiere dedicarle cierto tiempo
dada su cada vez mayor relevancia en la sociedad moderna. Conviene recordar las indicaciones, las contraindicaciones
y diferenciar entre los diferentes tipos de tcnicas (malabsortivas, restrictivas y mixtas). Despus, es conveniente
leer por encima las complicaciones de esta ciruga.

Bloque 2. Ciruga en la enfermedad inflamatoria intestinal; enfermedad


diverticular; abdomen agudo; infecciones intraabdominales; patologa
del apndice cecal
Tema 3. Ciruga en la enfermedad inamatoria intestinal
Tema de importancia absoluta, uno de los clsicos de la patologa gastrointestinal, y muy rentable: debe dominarlo
bien. Aqu, las diferencias entre colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC) son capitales (conviene repasar
las diferencias clnico-histolgicas entre ambas).
El tratamiento quirrgico de la colitis ulcerosa se limita al tratamiento de las complicaciones y es potencialmente
curativo. La panproctocolectoma restauradora con reservorio en J ileal (anastomosis ileoanal) es el tratamiento de
eleccin en situacin programada (Figura 33). Si se requiere ciruga urgente, habitualmente se realiza colectoma
total con ileostoma, dejando la extirpacin del recto y la reconstruccin para un segundo tiempo. Estudie las indicaciones de tratamiento quirrgico urgente de la CU complicada (sobre todo, megacolon txico). La complicacin
ms importante de la ciruga de la CU es la reservoritis (recidiva de CU en el reservorio con misma clnica que brote
agudo) y criterios de seguimiento de cncer colorrectal.

El tratamiento quirrgico de la enfermedad de Crohn no es curativo y slo est indicado en el caso de complicaciones
resistentes a tratamiento mdico, siendo lo ms Crohnservador posible en caso de que sea necesaria la reseccin
intestinal, variando la tcnica segn el tramo intestinal afecto. Aproximadamente el 70% de pacientes con Crohn
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necesitarn ciruga a lo largo de su vida, ms que en la CU. Debe entender el manejo de las fstulas, los abscesos y
la enfermedad perianal.

Tema 4. Enfermedad diverticular


Distinguiremos tres cuadros:
Diverticulosis. Existencia de divertculos, patologa muy frecuente que se localiza en sigma en el 95% de los
casos sin clnica. Diagnstico casual por enema opaco o colonoscopia. No requiere tratamiento, salvo fibra +
mesalazina + probiticos.
Diverticulitis. Inflamacin del divertculo, con cuadro deapendicitis izquierda. El diagnstico es clnico. Recuerde
que no se debe hacer enema opaco ni colonoscopia por el riesgo de perforacin intestinal. En todo caso, TC en
las primeras 24 horas. Clasificacin de Hinchey para decidir actitud teraputica (Tabla 8).
Hemorragia diverticular. Causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Ocurre ms en divertculos
de colon derecho (regla: lo que sangra ms est en la derecha, como tambin es el caso del cncer de colon
derecho). El diagnstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente.

Tema 5. Abdomen agudo


A la hora de enfrentarse a un abdomen agudo, lo ms importante es la historia clnica y la exploracin fsica. El resto
de pruebas confirman o excluyen la sospecha en caso de que el paciente est estable, puesto que si la situacin
clnica es mala se procede a ciruga (por tanto, no siempre un abdomen agudo requiere ciruga). Recuerde los
signos de defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresin) y le recomendamos que se centre en la Tabla 9.

Tema 6. Infecciones intraabdominales


Cntrese en los Aspectos esenciales de las peritonitis. Deber aprender a diferenciarlas sin profundizar demasiado
(definicin, etiologa principal, diagnstico y tratamiento de primera eleccin).
En cuanto a los abscesos hepticos, tiene que saber diferenciar el amebiano (varones de 20-40 que viven en zonas
endmicas) del bacteriano (ya que el primero puede tratarse con antibiticos inicialmente, reservando el drenaje
para los casos de mala evolucin).

Tema 7. Patologa del apndice cecal


Debe aprender a identificar un caso clnico de apendicitis aguda (dolor fosa ilaca derecha, signos de irritacin
peritoneal, migracin del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilaca derecha). Estudie la intervencin clsica
de apendicitis aguda y no olvide que actualmente es una de las indicaciones de ciruga laparoscpica ms
importantes.

Da 2

CIRUGA GENERAL (bloques 3 y 4)

Bloque 3. Obstruccin intestinal; vlvulos de colon; trastornos isqumicos


intestinales; otra patologa vascular intestinal; tumores de intestino delgado
Tema 8. Obstruccin intestinal
Estudie bien la Tabla 15, un buen resumen del tema.
Obstruccin en el intestino delgado. Aprenda la etiologa y la clnica principal (dolor abdominal, vmitos,
distensin abdominal, hiperperistaltismo con ruidos metlicos). El tratamiento se basa en sonda nasogstrica
y reposicin hidroelectroltica en el 90% de los casos.
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Obstruccin en el intestino grueso. Estudie la etiologa (la fisiopatologa no es necesaria) y la clnica. El tratamiento inicial es conservador. La ciruga slo est indicada en casos de mala evolucin: perforacin, estrangulacin, fiebre alta, leucocitosis, no buena evolucin
Pseudoobstruccin intestinal. Destaca el sndrome de Ogilvie (anciano, encamados) y tratamiento con enemas
+/- colonoscopia.

Tema 9. Vlvulos de colon


Aspectos esenciales, y figuras 43 (signo del grano de caf en vlvulo de sigma), y 44 y 45 para el manejo.

Temas 10 y 11. Trastornos isqumicos intestinales. Otra patologa vascular intestinal


Dos temas bastante importantes que le aconsejamos abordar de manera conjunta. Para dominar el relativo a los
trastornos isqumicos intestinales, basta con adoptar una sistemtica basada en palabras clave. Le recomendamos
hacer una tabla comparativa entre:
Isquemia mesentrica aguda: etiologa (Tabla 18), paciente con arritmia cardaca (lo ms frecuente suele ser
una FA) y dolor desproporcionado en el abdomen, con elevacin de la LDH y analtica normal. Angiografa y
embolectoma.
Isquemia mesentrica crnica o angor mesentrico: dolor posprandial y miedo a comer en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular. Angiografa y bypass o endarterectoma.
Colitis isqumica: paciente anciano con clnica de bajo gasto, antecedentes de ciruga de aneurisma de aorta
abdominal o alteracin microvascular intestinal que sufre rectorragia, y ante la colonoscopia se ve afectacin
del ngulo esplnico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos). Tratamiento conservador
mejorando hemodinmica.
Del Tema 11, cntrese en los Aspectos esenciales. Recuerde que el aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico y que da imagen de calcificacin en anillo de sello en la radiografa de abdomen. Estudie la angiodisplasia
intestinal, causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en pacientes mayores de 60-70 aos,
algunos con estenosis artica y sangrados autolimitados procedentes de ciego generalmente y colon derecho.
Para el diagnstico, colonoscopia; para el tratamiento, lo mismo (lser o electrocauterizacin). Principal diagnstico
diferencial: hemorragia diverticular.

Tema 12. Tumores de intestino delgado


Cntrese en los Aspectos esenciales.

Bloque 4. Tumores malignos del intestino grueso; patologa perianal;


colelitiasis y sus complicaciones
Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso
Es muy importante. El cncer colorrectal (CCR) es el ms frecuente del organismo considerando ambos sexos.
Estudie bien las estrategias de deteccin precoz en asintomticos as como en pacientes de riesgo (Tabla 21), sus
factores de riesgo (grasas, obesidad, poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal), as como los factores
protectores (AAS, calcio). La fibra no ha demostrado proteger frente al CCR. Es de localizacin principalmente
izquierda, aunque cada vez aumenta ms la incidencia en colon derecho (con clnica de anemia crnica por
sangrado silente y diagnstico ms tardo). El cncer en colon transverso da obstruccin; el izquierdo, sntomas
rectales (rectorragia, estreimiento, tenesmo). Ante la sospecha, la colonoscopia es el mtodo ms sensible, y
se confirma por biopsia. Recuerde los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (sirven al seguimiento) y los factores
pronsticos (Tabla 22).

Aprenda la clasificacin de Astler y Coller (Tabla 24, junto con TNM): ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3.
Ms all de la muscular propia o B2 el tumor invade todas las capas y hay que aadir 5-fluorouracilo al tratamiento.
El tratamiento se basa en resecar el tumor y los ganglios (figuras 57, 58, 59 y 60), acompaado de quimioterapia a
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partir del estadio II (no se utiliza radioterapia en cncer de coln). Para el cncer de recto distal (a menos de 5 cm
del margen anal), el tratamiento vara: amputacin abdominoperineal de Milles y colostoma de por vida salvo si es
T1: reseccin transanal microscpica. Para el cncer de recto medio y alto (6-12 cm y a ms de 12 cm del margen):
reseccin anterior de recto + escisin mesorrectal total o 5 cm de mesorrecto por debajo del nivel del tumor en los
de ms de 12 cm (Tabla 25). Para tumores avanzados: radioterapia + quimioterapia neoadyuvante. Hay metstasis
frecuentemente en pulmn.
Acerca de los sndromes de poliposis, debe conocer cules son adenomatosas (necesitan colectoma profilctica)
y cules hamartomatosas (no la precisan). Aprenda el manejo de la poliposis adenomatosa familiar (PAF) (panproctocolectoma profilctica cuando alcancen la edad adulta, Tabla 26) y el seguimiento de las manifestaciones
extracolnicas (Tabla 27).
Respecto al sndrome de Lynch, lea los criterios diagnsticos de msterdam (tablas 28 y 29), recuerde que se debe
a inestabilidad de microsatlites por mutacin de protenas del sistema reparador de ADN (hMLH1, hMSH2) y que
no est indicada la colectoma profilctica a diferencia de la PAF, pero s el seguimiento estrecho (Tabla 32).
Aprenda, por ltimo, el manejo del CCR complicado. Si hay oclusin en colon derecho y transverso, reseccin y
anastomosis primaria; y en coln izquierdo y recto, colocar endoprtesis. Si hay perforacin, operacin de Hartmann. Repase las indicaciones de reseccin de metstasis hepticas con el algoritmo de la Figura 66. El apartado
del posoperatorio es prescindible.

Tema 14. Patologa perianal


Cntrese en los Aspectos esenciales y, como objetivo fundamental, aprenda con la teora a diferenciar en un caso
clnico de absceso anorrectal, fstula y fisura anal. Es de especial relevancia el tema de fstulas, ya que se encuentra
ntimamente asociado con la enfermedad de Crohn. Recuerde los tipos de fstulas y tambin de abscesos, y elabore un esquema que le permita recordar de manera sencilla qu va de acceso quirrgico es la ms apropiada en
funcin de la localizacin del mismo.
Estudie la clasificacin y manejo de las hemorroides en funcin de su grado (tablas 33 y 34). Del resto del tema, si
tiene tiempo, haga una lectura comprensiva (sobre todo de los tumores anales, de gran relevancia por su asociacin
en ocasiones con el VPH; recuerde memorizar bien la anatoma regional del canal anal para localizar con mayor
facilidad cada patologa).

Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones


Es un tema de considerable importancia dada la prevalencia de algunas de las patologas que se tratarn hoy. Sobre
la litiasis biliar, es fundamental que conozca los factores que predisponen a los clculos de colesterol para despus
poder ejercer una correcta medicina preventiva (manual de digestivo). Estudie las indicaciones de colecistectoma,
de eleccin por laparoscopia (salvo para evitar complicaciones, en los casos de falta de experiencia o de dificultad
tcnica, no se debe dudar en realizar un abordaje abierto).
Para entender las complicaciones de la litiasis, le recomendamos que elabore un esquema comparativo clnicoteraputico de las siguientes patologas: clico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis.
Deber tener claro el papel diagnstico-teraputico y las indicaciones para realizar una colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) en la patologa biliar. Un cuadro bsico para repasar el tema (esquematizado en
clnica, sospecha diagnstica, prueba diagnstica idnea) sera uno como ste:
Dolor hipocondrio derecho (HCD) > clico biliar > ecografa y tratamiento sintomtico con AINE.
Dolor HCD + fiebre + Murphy > colecistitis aguda > ecografa y manejo con ATB +/- ciruga.
Dolor HCD + ictericia > coledocolitiasis > CPRE y esfinterotoma endoscpica + colecistectoma diferida.
Dolor HCD + ictericia + fiebre = trada de Charcot >colangitis aguda > CPRE + hemocultivos + ATB.

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Da 3

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CIRUGA GENERAL (bloques 5 y 6)

Bloque 5. Tumores hepatobiliares; tratamiento quirrgico


de la insuficiencia heptica; patologa pancretica
Tema 16. Tumores hepatobiliares
Comprenden una serie de enfermedades de gran importancia. De los tumores benignos deber conocer la relacin
entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos datos caractersticos de cada uno de ellos que le permita
diferenciarlos en caso de que aparezcan en alguna pregunta (tabla 42).
El apartado ms importante es el de tumores malignos del hgado y la va biliar (16.3). Recuerde que se espera
un incremento de su incidencia en los prximos aos. Estudie su etiologa (sin profundizar mucho) y el diagnstico
(patrn vascular especfico consistente en intensa captacin de contraste en fase arterial, seguida de lavado de
contraste [wash out] en fase portal y tarda que permite realizar el diagnstico concluyente de CHC en pacientes
afectados de cirrosis heptica sin necesidad de confirmacin histolgica). Estudie los algoritmos diagnsticos ante la
deteccin de ndulos hepticos tanto en hgado cirrtico como no cirrtico. El screening slo se realiza en pacientes
cirrticos mediante seriacin con ecografa y -fetoprotena srica. Sobre el tratamiento, cntrese en aqul segn
los estadios (A, B, C, D). Le recomendamos la realizacin de un cuadro que especifique los diferentes abordajes
dependiendo de las caractersticas del tumor (nmero de lesiones, tamao, extensin) y del estado funcional del
hgado que lo contiene (a partir de la clasificacin de Child-Pugh). Como resumen esencial debe recordar: si < 5
cm, ciruga; si hipertensin portal > trasplante.
Del colangiocarcinoma habr de recordar clnica, factores predisponentes y la no indicacin de trasplante heptico,
debido a la altsima tasa de recurrencia.
Preste tambin atencin a los tumores metastsicos (los ms frecuentes malignos del hgado). Los tumores periampulares estdielos junto con el cncer de pncreas para no duplicar esfuerzos. El resto del tema es prescindible.

Tema 17. Tratamiento quirrgico de la insuciencia heptica


Recuerde que el trasplante heptico necesita compatibilidad AB0 y de tamao, pero no de HLA. Estudie sus indicaciones: enfermedad heptica terminal con descompensacin grave y mala calidad de vida (Child B o C) y tambin
sus contraindicaciones (Tabla 47; notar que muchas son de sentido comn).

Temas 18-21. Patologa pancretica


Estudie los tumores del pncreas exocrino en primer lugar. Cntrese en los factores de riesgo (Tabla 48) y los tipos
ms frecuentes. Qudese con su clnica trada clsica: prdida de peso + dolor abdominal + ictericia, con el signo
de Couvoisier-Terrier (vescula dilatada) y el sndrome paraneoplsico de tromboflebitis migratoria (Trousseau).
Suelen localizarse en la cabeza pancretica y ser adenocarcinomas ductales (75-90%). La mayora tiene metstasis
al diagnstico (alta letalidad). Para el diagnstico: TC, Eco, CPRE (signo del doble conducto), estudio gastroduodenal
y, para seguimiento y pronstico, Ca 19.9. Recuerde la ciruga de Whipple (Tabla 50) como la indicada en toda lesin
periampular resecable. Es muy til la Tabla 49 para repasar los criterios de irresecabilidad. Por ltimo, repase el
algoritmo teraputico de la Figura 89.

En el Tema 19, sobre la pancreatitis aguda, aprenda las etiologas ms comunes (litiasis, alcohol). Respecto al
diagnstico, deber saber que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o ms alta que los valores
normales) y conocer el significado de la amilasa en el diagnstico (no relacin de sus niveles con la gravedad). Repase
la utilidad de la TC y sus indicaciones. Es de vital relevancia dominar los factores pronsticos (tanto al ingreso como
a las 24 y 48 horas, aydese de la Tabla 52). Sobre el tratamiento, debe diferenciar la conducta ante un cuadro leve
y uno grave (no siempre se deber administrar antibitico); un esquema puede resultarle muy til. Estudie la Tabla
54 de tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda. De las complicaciones, lo ms importante es conocer las
caractersticas y el manejo del pseudoquiste pancretico en el Tema 21.
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Ciruga

Del Tema 20, sobre la pancreatitis crnica, deber estudiar la etiologa (aumenta la importancia del alcohol), la
clnica (dolor espontneo o tras ingerir alimentos que tras aos de grave evolucin se acompaar de maldigestin,
esteatorrea) y el diagnstico (Rx de abdmen o ecografa; pues las calcificaciones ya son diagnsticas). El tratamiento
primero es mdico, salvo indicaciones (es preciso conocerlas). El tratamiento quirrgico a elegir es simple, depende
de si existe o no dilatacin del Wirsung: dilatado: ciruga descompresiva/derivativa (Puestow); no dilatado: ciruga
resectiva. Las complicaciones no son demasiado importantes.
Respecto al pseudoquiste (Tema 21) recuerde slo que es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, si
bien su causa ms frecuente es la pancreatitis crnica. En lo referente al manejo, el tratamiento de un pseudoquiste
est indicado cuando presentan sntomas tras haber trascurrido 6 semanas desde el episodio agudo de pancreatitis
y se realizar drenaje interno, reservando la reseccin para los localizados en la cola.

Bloque 6. Cicatrizacin; mordeduras de serpiente; complicaciones


posoperatorias generales; quemaduras; pared abdominal; manejo inicial
del politraumatizado; traumatismos abdominales; esplenectoma; ciruga
mnimamente invasiva
Tema 22. Cicatrizacin
No reviste gran importancia. Basta con los Aspectos esenciales y la lectura comprensiva de los factores que influyen
en la cicatrizacin.

Tema 23. Mordeduras de serpiente


Son un problema a da de hoy. Debe saber reconocer las familias ms importantes de serpientes venenosas y otros
animales ponzoosos, cmo clasificar las picaduras en funcin de los signos clnicos que puede observar en el
paciente y cmo tratar las mordeduras en funcin del tiempo que ha transcurrido desde el evento.

Tema 24. Complicaciones posoperatorias generales


Es el tema ms importante de este bloque. Hay que estudiarlo en profundidad pues se trata de patologas que
cualquier mdico puede ver si trabaja en un hospital (y, con menos frecuencia, en centros de salud). Lo ms importante son las indicaciones de profilaxis segn el tipo de ciruga (Tabla 61), el apartado de fiebre posoperatoria, las
causas etiolgicas ms frecuentes en funcin del tiempo transcurrido desde la ciruga (Figura 95) y cmo se debe
manejar cada una de ellas.
Sobre las complicaciones de las heridas quirrgicas, estudie detenidamente el seroma y la infeccin de la herida
quirrgica; las dems tienen menor importancia.

Tema 25. Quemaduras


Es conveniente que lea con detenimiento y conozca los factores de gravedad y pronstico asociados a las mismas
de forma selectiva (qu se considera quemado crtico, quemadura de gravedad y la regla de los nueves de Wallace,
una herramienta bsica para evaluar a los pacientes que sufren quemaduras). Lea comprensivamente el tratamiento
para terminar, de manera que se haga a la idea de cmo es el manejo global de estos pacientes.

Tema 26. Pared abdominal


Patologa muy frecuente y de sencillo manejo, por lo que es muy susceptible de ser preguntada. Repase las definiciones
de los distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc.) y el cuadro comparativo de los dos tipos
de hernia inguinal: fjese que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos epigstricos y, por lo tanto, es ms DIfcil que
llegue al escroto o se estrangule (Tabla 73, muy til para diagnstico diferencial). El resto del tema es prescindible.
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Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado


Es vital que conozca y recuerde bien el protocolo ABCDE acerca de las prioridades ante un politraumatizado en
fases I y II (Tabla 75). Para la fase III, aydese de la Tabla 76.

Tema 28. Traumatismos abdominales


Deber conocer cul es la actitud correcta segn se trate de un traumatismo abierto o cerrado, o bien si el mecanismo ha sido por arma de fuego, arma blanca o asta de toro (laparotoma exploradora urgente en estos casos). Lea
tambin las indicaciones de la laparotoma exploradora ante un trauma cerrado; le resultar muy til el algoritmo
de diagnstico y manejo (Figura 105).
Debe conocer el concepto de ciruga de control de daos. Asimismo es importante que sepa cules son las
complicaciones ms frecuentes asociadas al trauma abdominal, destacando el sndrome compartimental.

Tema 29. Esplenectoma


Cntrese en las indicaciones (apartado 29.2).

Tema 30. Ciruga mnimamente invasiva


Este tema no es menos importante por encontrarse al final del Manual. El abordaje laparoscpico se ha convertido
en una realidad en nuestros das, siendo de primera eleccin en muchas ocasiones. Por ello, es recomendable
que lea con atencin y que retenga los datos sobre procedimientos laparoscpicos (prestando especial atencin
a cules son los ms frecuentes, cundo estn indicados y cundo no, y las ventajas y desventajas que tienen en
comparacin con la ciruga abierta; tablas 86, 87 y 88).

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CIRUGA TORCICA

Bloque 1. Neoplasias pulmonares; trasplante de pulmn; traumatismos


torcicos
Tema 4. Neoplasias pulmonares
Es uno de los temas ms importantes de toda la preparacin: hay que dominarlo TODO ENTERO!

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La seccin de tumores malignos se podra dividir como sigue:


Anatoma patolgica, etiologa y clnica. Le recomendamos que construya una tabla en la que compare
los cuatro grandes grupos histolgicos de carcinoma de pulmn: epidermoide, adenocarcinoma, anaplsico
de clula grande, anaplsico de clula pequea (o microctico). Anote las caractersticas que le ayudarn a
reconocer cada subtipo en el enunciado, incluyendo los sndromes paraneoplsicos (hipercalcemia por PTH-rP
[epidermoide] y el sndrome de Cushing y SIADH [microctico]). Respecto a la clnica, debe aprender a distinguir
los tumores centrales de los perifricos. Recuerde que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cncer
de pulmn y que la hemoptisis en paciente > 40 aos es indicacin de fibrobroncoscopia!
Diagnstico y estadificacin. Muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles para
cualquier mdico, y la estadificacin del cncer de pulmn (especialmente el no microctico) es una de ellas. Ha de
conocer la ltima actualizacin del TNM (Tabla 5). Las principales novedades respecto a la clasificacin antigua son:
Tumor > 7 cm: T3.
Otro ndulo (separado del tumor primario) en el mismo lbulo: T3.
Otro ndulo en otro lbulo del mismo pulmn: T4.
Otro ndulo en el pulmn contralateral: M1a.
Derrame pleural o pericrdico maligno: M1a.
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Respecto al carcinoma microctico, se utiliza una clasificacin que lo divide en enfermedad localizada (limitado
a un hemitrax y sus ganglios, susceptible de asociar radioterapia + QMT) y enfermedad avanzada (slo QMT).
Cuando sepa asociar la afectacin de cada estructura con el TNM, elabore una tabla que la relacione con el tratamiento que le corresponda. De los mtodos de estadificacin, la mediastinoscopia permite el diagnstico de
certeza ante una adenopata visualizada por TAC; y fjese en la creciente importancia del PET, til para localizar
adenopatas y metstasis (excepto en el cerebro).
Tratamiento de CNMP, CMP y estudio de operabilidad. Es imprescindible memorizar los criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad (Tabla 7 y Figura 14). Igualmente, debe aprender, sin excepcin,
la terapia de eleccin para cada estadio, que se resume as:
I y II: ciruga.
IIIA (T3N1): ciruga + QMT.
IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ ciruga si responde).
IIIB: QMT + radioterapia.
IV: QMT.
Preste atencin a los nuevos frmacos biolgicos (bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones posquirrgicas
son prescindibles. De los tumores pulmonares metastsicos, recuerde que son extirpables si el primario est
controlado.
Ndulo pulmonar solitario. Debe saber cmo actuar ante su hallazgo segn las caractersticas del paciente y
del ndulo (el criterio ms importante es la edad: NPS en paciente > 35 aos es maligno hasta que se demuestre
lo contrario).
Por lo que respecta a los tumores benignos, eche un vistazo al carcinoide: clnica y tratamiento. Recuerde que la
imagen en palomita de maz es patognomnica del hamartoma.

Tema 5. Trasplante de pulmn


Debe recordar poca cosa, ya que se trata de un tratamiento muy especfico para unas pocas patologas. Retenga
sus indicaciones ms frecuentes en funcin del tipo de trasplante (unipulmonar EPOC, bipulmonar fibrosis qustica)
y lea por encima las complicaciones ms habitualmente asociadas.

Tema 6. Traumatismos torcicos


Importan, sobre todo, el hemotrax, el neumotrax y el volet costal. Preste especial atencin al neumotrax a
tensin, con una clnica y tratamiento sencillos y muy caractersticos. Recuerde que, para el manejo global de estos
pacientes, tiene que dominar el tema del paciente politraumatizado.

Bloque 2. Enfermedades de la pleura, del mediastino y del diafragma


Tema 1. Enfermedades de la pleura
Es un tema muy importante, relativamente corto y fcilmente asociable a imgenes, as que es recomendable
fijarse en las radiografas asociadas en el Manual. Tambin le aconsejamos que vaya haciendo una lista de todas las
indicaciones de colocacin de un tubo de trax, segn aparezcan a lo largo del tema.
Derrame pleural. Probablemente, casi todo es susceptible de ser preguntado: diferencias entre exudado y
trasudado (criterios de Light, Tabla 1), anlisis de lquido pleural, derrames tpicos de diferentes enfermedades
(sobre todo, insuficiencia cardaca, paraneumnico y tuberculoso [aumenta ADA, desciende glucosa] y neoplsico) y su tratamiento. Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo y, si asocia condensacin (por
ejemplo, neumona), broncofona. Memorice los casos en los que se debe sospechar un empiema, que requiere
la colocacin de un tubo de drenaje (derrame asociado a neumona con pH < 7,20, glucosa < 60 o es ya un
empiema con aspecto purulento o se visualizan microorganismos en el Gram).
Neumotrax. Manejo del neumotrax espontneo primario. Aprenda a reconocerlo segn la epidemiologa
(varn joven, delgado y fumador) y la clnica.
Neoplasias pleurales. La asociacin ms tpica del mesotelioma maligno es con exposicin al asbesto (pero la
ms frecuente, con tabaco).
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Temas 2 y 3. Enfermedades del mediastino y del diafragma


Si dispone de tiempo, estudie el diagnstico diferencial de la masa mediastnica (la Tabla 3 es muy til: anterior, 4 T
[Teratoma, Timoma, Tiroides y Terrible linfoma]; medio, quistes; posterior, tumores neurgenos, los ms frecuentes
globalmente del mediastino) y los sndromes paraneoplsicos asociados. Recordar que ante una mediastinitis aguda,
sea posquirrgica o tras rotura esofgica, el tratamiento consiste en drenaje quirrgico inmediato, reposo digestivo
y antibiticos. Eche un vistazo a los tipos de hernias diafragmticas (Tema 3), BochdaLEFT (posterior, izquierda, ms
en neonatos), Morgagni (ms en adultos, obesos, anterior, derecha).

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CIRUGA CARDIOVASCULAR

Bloque 1. Tratamiento del fallo miocrdico severo; ciruga


de la endocarditis y prtesis valvulares; tumores cardacos; aneurismas
y enfermedades de la aorta
Tema 1. Tratamiento del fallo miocrdico severo
Tema corto y rpido de leer. Preste especial atencin al funcionamiento del baln de contrapulsacin artico
(apoyndose en la Figura 1); y tambin las indicaciones (Tabla 1), contraindicaciones (Tabla 2) y complicaciones
fundamentales del trasplante cardaco. Para dominar bien este tema, debe conocer a fondo la patologa de la
insuficiencia cardaca, que puede estudiar en el manual de cardiologa y que sirve de complemento.

Tema 2. Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares


Para estudiarlo, deber repasar los temas correspondientes del manual de cardiologa, de manera que le sirva para
apoyar el estudio de esos temas y ampliarlos. Debe conocer las indicaciones de ciruga en la endocarditis, as como
recordar la informacin de la Tabla 5 sobre indicaciones de profilaxis frente a la endocarditis infecciosa.
Adems, hay que recordar cundo se prefieren las prtesis biolgicas y cundo las mecnicas (salvo contraindicacin
para anticoagular o edad avanzada, se prefieren las mecnicas, pues su duracin es prcticamente ilimitada: complete con la Tabla 6) y tener una idea clnica de las complicaciones que pueden aparecer en las prtesis valvulares.

Tema 3. Tumores cardacos


Ha de conocer fundamentalmente el mixoma auricular. Lea por encima sus caractersticas ms tpicas y recuerde
que puede dar una clnica muy florida y que se preste a engao por los distintos sntomas que puede tener (no
olvide que a la auscultacin es un soplo que cambia con la postura y un plop diastlico de cierre). El resto del tema
es poco importante: lalo por encima, si tiene tiempo.

Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta

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La patologa artica es un tema asequible, sencillo y muy rentable. Debe conocer, fundamentalmente, los siguientes puntos:
Aneurismas de aorta abdominal. Debe conocer localizacin ms frecuente, clnica caracterstica, mtodos
de diagnstico y seguimiento. El algoritmo diagnstico-teraputico del Manual permite decidir entre tratamiento conservador o quirrgico, segn las caractersticas del paciente y el tamao del aneurisma.
Aneurismas de aorta torcica. Fjese en algunas peculiaridades de los aneurismas de aorta ascendente, as
como su asociacin con enfermedades del colgeno (sndrome de Marfan) y con insuficiencia artica por dilatacin del anillo valvular.
Sndrome artico agudo. Fjese en su etiologa ms habitual (HTA), en el cuadro clnico tpico (dolor torcico
brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas) y en el tratamiento indicado segn afecte a aorta ascenCTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
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dente o descendente. Use las figuras del Manual para crear su propio esquema, que resuma bien el manejo de
la diseccin de aorta. Recuerde que la anticoagulacin est contraindicada.

Bloque 2. Enfermedades arteriales, de las venas y de los vasos linfticos


Tema 5. Enfermedades arteriales
Las enfermedades arteriales abarcan un amplio espectro de patologa, por lo que debe prestar atencin a gran parte
de ellas tanto por su relevancia clnica como epidemiolgica. Fjese en etiologa, diferentes formas clnicas segn
localizacin (Figura 23), cules son las ms frecuentes (Figura 22) y cul es el protocolo teraputico (figuras 27, 28
y 29 de diagnstico y manejo medicoquirrgico de la enfermedad arterial perifrica) en cada caso. Imprescindible
dominar la clasificacin de Fontaine de la gravedad de la enfermedad arterial perifrica (Tabla 9). Tiene que
quedarse con la clave para hacer el diagnstico diferencial de la lcera isqumica (lcera en insuficiencia arterial,
venosa y neuroatrfica tpica de la diabetes mellitus; Tabla 12).
De los cuadros clnicos caractersticos:
Oclusin arterial aguda. Etiologas ms frecuentes, diagnstico diferencial en funcin de la sospecha clnica
entre trombosis y embolia clnica caracterstica, y actitud teraputica en cada caso (le ser muy til la Tabla 14).
Del resto de enfermedades arteriales, poco que comentar, pues la mayora de ellas tienen poca relevancia. No
obstante, recuerde la ateroembolia (se produce tras procedimientos de intervencionismo) y dos ejemplos de
vasculitis: la arteritis de Takayasu y la enfermedad de Buerger (tpica de varones fumadores; deber saber
hacer diagnstico diferencial con la aterosclerosis, Tabla 15).
El resto de apartados debe leerlos por encima, para no olvidarlos, pero sin detenerse excesivamente en ellos (preste
atencin al fenmeno de Raynaud, relacionado en muchos casos con la reumatologa).

Tema 6. Enfermedades de las venas


Debe saber que la patologa estrella del tema es la trombosis venosa profunda (muy relacionada con el tema
del tromboembolismo pulmonar del manual de neumologa). Preste atencin a la clnica y al tratamiento de esta
patologa, as como a la profilaxis de nuevos episodios. Por otro lado, no olvide leer el apartado del sndrome de
insuficiencia venosa crnica, de cierta importancia dada su altsima prevalencia. Los restantes apartados merecen
slo una lectura comprensiva.

Tema 7. Enfermedades de los vasos linfticos


Para terminar el bloque, un tema corto y poco rentable, por lo que, nuevamente, una lectura rpida y comprensiva
debera resultar suficiente para recordarlo.

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NEUROCIRUGA

Bloque 1. Sndrome de hipertensin intracraneal; hidrocefalia; tumores


intracraneales; absceso cerebral y empiema subdural; neurociruga funcional
Tema 1. Sndrome de hipertensin intracraneal
Recuerde la clnica: cefalea + vmitos + edema de papila + disminucin nivel consciencia. Repase la etiologa de la
hipertensin intracraneal (HTIC) en la Tabla 1 y su manejo secuencial en la Tabla 2. Ha de conocer bien el sndrome
de herniacin cerebral (centrndose en la herniacin uncal, midriasis arreactiva en un ojo, hemiparesia contralateral
a la midriasis y disminucin del nivel de consciencia, siendo imperativo realizar en este caso TC cerebral urgente)
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y el pseudotumor cerebri (principalmente, su etiologa [Tabla 4] y criterios diagnsticos [Tabla 3]). Por ltimo,
haga hincapi en las diferentes opciones de tratamiento que existen para hacer frente a este sndrome (Figura 4).
Respecto al edema cerebral, recuerde que el vasognico, tpico de tumores y abscesos, responde a corticoides;
no as el citotxico, tpico de hipoxia o isquemia cerebral.

Tema 2. Hidrocefalia
La hidrocefalia ha de quedar resumida en dos aspectos fundamentales:
Causa ms frecuente de la hidrocefalia congnita: estenosis del acueducto de Silvio.
Clnica de la hidrocefalia crnica del adulto: demencia, incontinencia y apraxia (trada de Hakim-Adams).
Por supuesto, no deje de conocer la clasificacin fundamental de las hidrocefalias (reabsortivas y arreabsortivas),
as como los diferentes tipos de DVP que existen y sus complicaciones ms frecuentes (Tabla 5).

Tema 3. Tumores intracraneales


No se vuelva loco estudiando este tema. Es muy extenso, pero asequible si lo aborda correctamente. ste es el
momento para el cual ha estado ahorrando esfuerzos memorsticos. Pero no los desaproveche memorizando toda
la informacin que ofrece este tema; puede simplificarlo mucho fijndose en las caractersticas tpicas de cada
tumor, lo que le permitir diferenciar unos de otros.
Cntrese, sobre todo, en aprender los Aspectos esenciales y utilice reglas mnemotcnicas y tablas con las caractersticas comunes y diferenciales de los distintos tumores:
Epileptgenos: MAGO (MTS, Astrocitomas, Gangliocitomas, Oligodendrogliomas).
Diseminan por el neuroeje: NEURO-E-GE-M (Ependimoma, GErminoma, Meduloblastoma).
MTS que sangran: CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma, MElanoma, PUlmn, RIn, TirOides).
Tambin deben sonarle las clasificaciones de la OMS de los tumores gliales y embrionarios (tablas 7 y 9).
En cuanto al tratamiento, lo ms importante es el manejo de las metstasis cerebrales y cundo asociar quimioterapia y radioterapia a la ciruga (Figura 14). Recuerde qu tumores tienen peor pronstico.
Cuando haya terminado el tema, vuelva a la Figura 12 para repasarlo globalmente.

Tema 5. Absceso cerebral y empiema subdural


Ser suficiente con que conozca las causas ms frecuentes y el tratamiento de eleccin, bastndole con los Aspectos
esenciales.

Tema 8. Neurociruga funcional


Tema en el que destaca muy especialmente la neuralgia del trigmino (dolor neuroptico, episdico y recidivante,
que no despierta al paciente por la noche y que se distribuye por las ramas del trigmino 2. y 3.). Puede desencadenarse por ciertas maniobras o por estimulacin de determinadas zonas faciales; el tratamiento de eleccin es
carbamazepina. Los dems apartados del tema no revisten tanta importancia.

Bloque 2. Traumatismos craneoenceflicos, patologa raquimedular


y anomalas del desarrollo
Tema 4. Traumatismos craneoenceflicos
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Debe repasar la escala de Glasgow (Tabla 13), que es el principal factor pronstico y que dictamina la clasificacin
y el manejo del paciente fundamentalmente. La Figura 30 es til para estudiar el manejo del TCE. Debe tener muy
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claro el diagnstico diferencial de las fracturas de la base de crneo (Tabla 16); tambin aparece en el manual de
otorrinolaringologa, pero es un buen momento para repasarlo.
Conceptos fundamentales de este tema son el hematoma epidural y el hematoma subdural (tanto agudo como
crnico). Memorice sus caractersticas principales y aprenda a diferenciarlos con las pruebas de imagen (epidural =
lente biconvexa, subdural = semiluna). Su tratamiento tambin difiere segn el tipo. Lea con detenimiento el resto
de apartados y fjese bien en las imgenes que aparecen (Figura 36), pues le sern de gran ayuda para recordar
cada patologa. Srvase de la Tabla 17 para repasar.

Tema 6. Patologa raquimedular


Debe conocer, fundamentalmente, el manejo de la lumbalgia, la lumbocitica (Figura 39) y la cervicobraquialgia.
El diagnstico y tratamiento de la hernia discal (sobre todo la lumbar y, en menor medida, la cervical) es de suma
importancia (memorice los signos de alarma de una citica reflejados en Tabla 19). Preste atencin a la exploracin
de las diferentes races braquiales (Tabla 23) y crurales (Tabla 21).
La espondilosis cervical y la estenosis de canal lumbar tambin son importantes. Es vital que sepa diferenciar
una claudicacin neurgena de una vascular, ya que es un concepto muy ligado a este tema (Tabla 24). No olvide
repasar las espondilolistesis (la ms frecuente es la II, stmica, tpica de jvenes en L5-S1; la tpica de ancianos es la
III o degenerativa, en L4-L5).
La espondilodiscitis y el absceso epidural son menos importantes, por lo que una lectura comprensiva debera
resultar suficiente.
El traumatismo de columna no es tan importante como el TCE pero no debe pasarlo por alto. Ha de conocer bien
los diferentes niveles medulares de los que depende la inervacin sensitiva y motora del cuerpo, y los reflejos
asociados a cada uno a la hora de evaluar al paciente politraumatizado con dficit neurolgico (tablas 26, 27 y 28).
Los tumores medulares y de columna no son tan importantes. La parte ms relevante, nuevamente, es la epidemiologa. Debe saber cules son los ms frecuentes en funcin de su localizacin (extradural, intradural, intramedular). Los ms frecuentes son extradurales (metstasis). El intramedular ms frecuente en nios es el astrocitoma;
en adultos, el ependimoma.
La siringomielia y las anomalas congnitas son poco importantes: dedqueles una lectura rpida para conocerlas
por encima, si tiene tiempo.

Tema 7. Anomalas del desarrollo


Es muy especfico, por lo que no debe consumir mucho tiempo. Basta con tener ideas claras y conceptos bsicos
de las diferentes formas de craneosinostosis, de las malformaciones de Chiari y de los disrafismos espinales.
Cntrese en los Aspectos esenciales.

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