Causalidad en psiquiatra

Causalidad en psiquiatra

Juan M. Prez Franco

psicoteraputicamente, buscaremos causas psicolgicas o

relacionales. Por eso la pregunta por la causa de la
enfermedad depresiva no tiene una respuesta unvoca. Si no
hubiera un trastorno bioqumico, tal vez no habra
enfermedad. Pero si no hubiera previamente una carga
gentica, tampoco. O si no hubieran acontecido algunos
hechos particulares en la vida del individuo.

La pregunta por la causa de los fenmenos en psiquiatra

cobra una particular importancia, porque se trata de
averiguar los condicionantes de la conducta humana.
Consideremos una mujer que abandona su beb recin
nacido. El beb es encontrado por vecinos que dan cuenta a
Carabineros, es enviada a una Institucin de menores donde
se le acoge, se inicia una investigacin y finalmente logra
encontrarse a la madre. La madre resulta ser una adolescente
de bajo nivel social que cuenta que el padre es un hombre
mayor, casado, con el que no tiene ningn contacto actual.
Un peritaje mdico-psiquitrico revela un retraso mental
leve.
Preguntmonos entonces porqu la muchacha tuvo esta
conducta? Probemos las siguientes hiptesis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Causas de un desastre natural

El terremoto de Tocopilla
Un desastre natural puede tener infinidad de causas y
cualquiera puede ser ms o menos relevante segn quin
est interesado en buscar una explicacin. Lo que importa al
final son las razones que tengamos para preguntar por las
causas de algo, y de ello se desprender alguna accin futura.
Las causas pueden ser:

ella misma fue abandonada de nia.

se asust de la responsabilidad.
tiene un trastorno psictico asociado.
no logra discernir la gravedad de su accin.
la presin social fue determinante.
la relacin con el padre del nio es muy mala.
tiene un retraso mental.
la sociedad es injusta con las oportunidades que brinda
a los jvenes.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

No hay ninguna causa ltima o fundamental, porque siempre

puede alegarse una causa previa que originalmente no estaba
considerada.

Cualquiera de estas puede ser una causa de su accin.

Cul causa elijamos como determinante va a depender de
nuestro propio inters. No es lo mismo que intervengamos en
el suceso como mdicos (probablemente elijamos entonces
el trastorno psictico o el retraso mental) o como
trabajadores sociales (en ese caso elegiremos la presin
social), o como periodistas (tal vez elijamos la relacin con
el padre o la injusticia social) o como jueces (comenzaremos
entonces por el problema de discernimiento). Mirado en su
conjunto, tal vez sea la interrelacin de todas esas causas la
que finalmente da como resultado la conducta observada.
Cuando se trata de un paciente psiquitrico, el problema
es similar. La causa de una enfermedad depresiva puede
buscarse a nivel bioqumico, gentico, psicolgico,
relacional, ambiental, etc., pero todas esas causas tendrn
distinta relevancia segn nuestro inters particular,
dependiendo de las razones que tengamos para hacer la
pregunta. Por ejemplo, si estamos desarrollando una nueva
droga teraputica, la causa que buscaremos est, naturalmente, a nivel bioqumico. Pero si pretendemos intervenir
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la tectnica de placas
un enjambre ssmico
la falta de previsin
la falta de normas claras para la construccin
el hecho de que la gente viva en casas
la fundacin de Tocopilla

En cualquier fenmeno que se est estudiando, el

investigador siempre, necesariamente, debe realizar un sesgo
que depende de su inters y dejar fuera de su observacin
una multitud de acontecimientos que, en principio, no le
parecen relevantes para la explicacin del fenmeno en
cuestin. Muchos de esos acontecimientos ni siquiera tienen
existencia para el investigador. Slo hasta que la hiptesis
probada una y otra vez fracasa en explicar el surgimiento del
fenmeno, entonces el investigador, si tiene la suficiente
flexibilidad y es capaz de abandonar o cuestionar las
premisas desde las que parti, puede incorporar otros
fenmenos en su cadena causal.
En suma, es la insatisfaccin de un observador ante la
experimentacin de un fenmeno que le parece extrao lo
que lo llevar darse una explicacin causal o generativa.
Todas las personas proceden de la misma manera en la vida
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cotidiana. La diferencia entre una explicacin corriente y una

explicacin cientfica es el criterio de validacin de las
explicaciones cientficas, criterio que no se aplica a las
explicaciones corrientes.

menos objetivables, que surgen de investigaciones previas

realizadas sobre el tema, como circuitos cerebrales, neurotransmisores, efectos de accidentes o tumores cerebrales,
estudios epidemiolgicos, etc.
Por otro lado, comprender un fenmeno tiene una
dimensin netamente cualitativa y emptica del
comportamiento humano. Por ejemplo, en el caso de la
muchacha que abandona a su beb, si descubrimos que por
su condicin social, aislamiento, saber que fue sometida ms
o menos violentamente por el hombre, podremos
comprender las motivaciones que tuvo al abandonar al beb,
aunque no tengamos ningn estudio metodolgicamente
adecuado que avale nuestra hiptesis. Esta dimensin
cualitativa, emptica, e indudablemente humana, surge
siempre al enfrentar un problema de un paciente, y no
podemos dejarla fuera, lo que es vlido en toda la medicina.

Criterio de validacin de las explicaciones cientficas.

(adaptado de Maturana y Varela, El rbol del conocimiento, 1984)

a.

Observacin del fenmeno a explicar, lo que incluye

los pasos o condiciones para observarlo.

b.

Proposicin de un mecanismo generativo o hiptesis

que, al dejarlo operar, genere el fenmeno a explicar.

c.

Deduccin de otros fenmenos que deben estar

presentes si el mecanismo propuesto es vlido.

d.

Observacin de esos otros fenmenos.

Causas remotas y causas mltiples

Es innegable que muchos hechos de la vida actual de un ser
humano tienen un origen remoto en su historia personal y
cultural. Por ejemplo, en el estilo de crianza predominante en
su hogar, con mayores o menores lmites o responsabilidades, con castigo o cario, etc.
Por otro lado, un mismo hecho particular puede dar
origen a efectos muy distintos. Unos padres castigadores y
restrictivos pueden originar un muchacho rebelde, pero
tambin pueden originar un muchacho sumiso, y eso va a
depender de la historia particular que siga el sujeto. Lo
mismo ocurre entre hijos de bebedores problemticos de
alcohol, no consumidores de alcohol ellos mismos, que
explican su abstinencia porque su padre era alcohlico,
que resulta ser la misma explicacin que dan los bebedores
problema respecto a sus propios padres (es que mi padre era
alcohlico). Al revs, un fenmeno observado en la
actualidad puede haber sido originado por muchas causas
que se han sumado e influido mutuamente.
Normalmente ante la aparicin de una serie de sntomas
(sindrome) se van a considerar muchas causas en distintos
momentos de la vida de la persona, dependiendo de la
particular forma de considerar esos hechos que tenga el
observador, y es habitual que esas mltiples causas se
agrupen en causas predisponentes, que son las ms remotas y
generan una disposicin especial en el individuo (lo que
tendemos a llamar constitucin, en la que est incluida la
carga gentica, la personalidad, etc.), causas precipitantes,
que son hechos que podemos relacionar ms o menos
directamente con el surgimiento de la patologa (una
enfermedad, una crisis conyugal, la entrada en la
adolescencia, etc.), y causas perpetuantes o de mantencin
(por ejemplo, el rol que juega en la familia un determinado
individuo, una forma pesimista de pensar, etc.). Estas ltimas
son muy importantes porque sobre estas generalmente se
puede influir para modificarlas en beneficio del paciente.

De modo que cualquier explicacin que encontremos va

a estar teida por las premisas, implcitas o explcitas, y el
inters de quin pregunta. No es malo que esto sea as. Slo
que debemos obligarnos a tomarlo en cuenta cada vez que
escuchemos una explicacin sobre cualquier fenmeno, o
cuando nosotros mismos creamos hiptesis explicativas.
Esta situacin tambin nos obliga a no abandonar a
priori una accin teraputica. Si la esquizofrenia tiene claras
causas bioqumicas (hiptesis de los receptores dopaminrgicos), eso no significa en absoluto que debamos limitarnos a
indicar drogas antipsicticas. La esquizofrenia no existe a
nivel bioqumico, sino que existe a nivel humano, donde s
podemos realizar un sinnmero de acciones que pueden
todas ellas contribuir a la mejora de un paciente, y eso
incluye tanto la farmacoterapia como la psicoterapia y el
manejo familiar y social.
Las premisas con las que funcionamos son en su mayora
implcitas lo que dificulta su conciencia y afectan de modo
fundamental nuestra actitud ante los pacientes.
Para seguir con el mismo ejemplo de la esquizofrenia, en
la actualidad ha cobrado importancia la teora de la
vulnerabilidad, que reconoce que se requiere una condicin
biolgica particular en el futuro paciente, pero que por s
sola no es capaz de determinar la presencia del fenmeno
esquizofrnico, sino que debe adems existir una
comunicacin particular dentro de la familia (probablemente
de tipo alta expresin emocional) y un evento de alta
exigencia psicolgica y social, generalmente durante la
adolescencia, que precipita la crisis psictica.
Explicacin y comprensin
En muchas ocasiones resulta muy til diferenciar entre la
explicacin de un fenmeno humano y la comprensin de
este, como un modo diferente de darle sentido a lo que
estamos observando.
Explicar un fenmeno, como ya vimos, consiste en
elaborar una hiptesis generativa en la que por lo general se
toman en cuenta muchos elementos cuantitativos, ms o
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necesariamente un proceso relacional entre organismo y

medio. En un sentido estricto no hay ni puede haber
determinismo gentico, aunque lo gentico acote el campo
de variabilidad fenotpica del ser vivo.

Factores que influyen sobre la patologa

1.

2.

3.

Factores predisponentes
Herencia
Desarrollo intrauterino
Sufrimiento de parto
Desarrollo psicomotor
Factores sociales y psicolgicos durante el desarrollo

La lgica post-darwiniana.
Lo que el genoma hace es acotar la deriva ontognica. Es
decir, prohibe ciertas derivas, pero permite todo lo que no est
expresamente prohibido. A esto se le conoce como lgica
evolutiva proscriptiva y su importancia radica en que permite
entender la extraordinaria variabilidad de los fenotipos sin
recurrir a la determinacin prescriptiva (slo lo que est
prescrito en el genoma de las teoras neo-darwinistas).

Factores precipitantes
Enfermedades fsicas
Uso de sustancias (medicamentos u otros)
Crisis vitales
Factores de estrs psicolgico
Cambios sociales

Adaptado de Varela y otros, De cuerpo presente, 1991

Factores de mantencin
Intrnsecos a la enfermedad (psicopatologa)
Cogniciones, estilo de pensamiento
Circunstancias sociales

Estudios familiares
Se han realizado estudios comparando las tasas de
incidencia de una determinada patologa en familiares de
pacientes psiquitricos, con las tasas de la poblacin general.
Se ha logrado determinar que, para algunas patologas, existe
una carga gentica importante. Sin embargo, el principal
problema de estos estudios es que las familias comparten
tanto la carga gentica como el ambiente. De modo que su
valor explicativo es menor, a menos que se disee un estudio
que logre separar ambos factores. En este sentido, an
cuando las tcnicas ms recientes de anlisis en la variacin
de la secuencia de ADN, han logrado determinar locus de
ciertas enzimas que podran predisponer a la enfermedad, los
estudios todava estn lejos de ser consistentes en sus
resultados.

Estudio de la causalidad
Cualquier estudio de causalidad debe tomar en cuenta esta
situacin. En psiquiatra se han diseado interesantes
estudios que apuntan a clarificar distintas causas de un
mismo fenmeno. Los estudios por lo general abarcan las
siguientes reas explicativas:
1.
2.
3.
4.

gentica
bioqumica
ciencias sociales
psicologa

Cada una de estas reas ha hecho interesantes aportes,

pero tambin ha mostrado falencias que obligan a tomar sus
resultados con un criterio sanamente crtico. Cualquier
estudio cientfico de una cadena causal debe estar diseado
con el rigor suficiente para que, comenzando con la
observacin de una simple asociacin de eventos, pueda
determinarse si esa asociacin es fortuita o tiene
implicaciones histricas.

Estudios en gemelos
Otros estudios interesantes se han llevado a cabo
comparando las tasas de morbilidad en los gemelos de
pacientes psiquitricos. Estos estudios, igual que los
anteriores, tambin tienen el problema de que los gemelos
comparten el mismo ambiente, incluso de un modo ms
pronunciado que las familias, porque de hecho elicitan en los
dems respuestas muy parecidas, suelen tener los mismos
amigos, etc.

Modelos genticos de causalidad

En la base de cualquier estudio gentico est la idea de que
los genes son fundamentales para determinar lo que ocurrir
con un ser vivo. Cuando un observador se pregunta si una
conducta en un animal es instintiva o aprendida, lo que est
indicando es si la misma conducta ocurrir independientemente de la historia particular de un ser vivo, o si por
el contrario la conducta ha surgido slo en determinadas
condiciones histricas. Por lo general, cuando se considera
que el genoma de un ser vivo es fundamental en su devenir
ontognico, se pasa por alto que fundamental no quiere decir
nico. En evolucin actualmente se prefiere hablar de
epignesis, que involucra a todas las condiciones que
finalmente llevan a la expresin fenotpica de un ser vivo,
incluyendo el genoma. La epignesis es siempre y
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Estudios de adopcin
Tal vez si los estudios ms relevantes se han efectuado
con familias adoptivas. En este caso se ha procurado separar
metodolgicamente la posible determinacin gentica de la
ambiental. Se supone que un nio adoptado por una familia
no relacionada biolgicamente, revelar su carga gentica al
aparecer conductas o patologa psiquitrica que sus hermanos (no biolgicos) no poseen. Incluso se han efectuado
estudios en gemelos que han sido adoptados por familias
diferentes. La principal dificultad de estos estudios es
determinar qu es un ambiente diferente o similar. Puede
considerarse, por ejemplo, que dos familias son muy
distintas por el hecho de pertenecer a estratos socioeconmicos diferentes, y sin embargo el investigador puede no
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advertir que comparten el mismo modo de comunicacin,

que puede ser determinante en el surgimiento de una
determinada patologa.

4.

5.

Conclusin.
Los estudios en general han demostrado que existe una
carga gentica importante que se transmite a la descendencia,
pero tambin es posible que se trate de familias donde lo que
se transmite es un modo de comunicacin, o un ambiente
afectivo especial. Todos estos hechos disminuyen la
capacidad explicativa de los estudios genticos, pero no los
invalidan. Los estudios mejor realizados muestran que existe
una carga gentica importante por lo menos en cuatro
cuadros psiquitricos: esquizofrenia, trastornos afectivos
(sobre todo en bipolaridad), enfermedad de Alzheimer y
alcoholismo.

Tipos de estudios bioqumicos

de la enfermedad mental

Modelos bioqumicos/morfolgicos de causalidad

Los estudios que han llevado a determinar posibles causas
bioqumicas o morfolgicas de la enfermedad mental, se
basan en procedimientos similares a los que se usan en el
resto de la medicina. Las presunciones implcitas en ellos es
que todo fenmeno mental debe tener un correlato antomofisiolgico. Surgen, naturalmente, preguntas claves sobre la
relacin mente-cuerpo que van a modular los estudios, an
cuando el investigador no tenga conciencia de ello. Las
respuestas que obtengamos estn necesariamente enmarcadas
en nuestras presunciones, por lo que aqu, tal como en el
caso de la causalidad gentica, debemos ser muy cautos al
analizar los resultados. La mayora de los estudios se basan
en la comparacin de parmetros histoqumicos y
morfolgicos entre tejidos de pacientes sanos y enfermos,
medicin de neurotransmisores y sus metabolitos y nmero
de receptores. Prcticamente todos los neurotransmisores se
han propuesto como elementos claves para entender la
enfermedad mental. Por otro lado, hay un sinnmero de otros
factores que podran analizarse, como las arborizaciones
dendrticas, las conexiones especficas de cada neurona, etc,
pero estudios de esta naturaleza son enormemente complejos
entre otras cosas por la arquitectura funcional variante de las
conexiones neuronales.
La interpretacin de los estudios tiene diversos
problemas que conviene mencionar:
1.

2.

3.

a.

Comparacin de parmetros bioqumicos en tejidos de

sujetos sanos y enfermos, en condiciones post-mortem
(cerebro) o ante-mortem (LCR, sangre, orina, biopsia).

b.

Comparacin de efectos bioqumicos de distintos

tratamientos (medicin de metabolitos de neurotransmisores luego del uso de fenotiazinas o
antidepresivos) puede indicar posibles vas causales de
la enfermedad.

c.

Estudiar efectos bioqumicos de precipitantes qumicos

de la condicin (reserpina provoca depresin,
alucingenos y anfetaminas provocan fenmenos
alucinatorios o paranoides, antagonistas -adrenrgicos
en el trastorno de pnico).

Los estudios con tcnicas ms sofisticadas como el PET

Scan (tomografa de emisin de positrones) o de fRNM
(resonancia nuclear magntica funcional) son precisos no
slo en determinar el metabolismo de las estructuras
cerebrales y medir el nmero y posicin de receptores, sino
que tambin en la transformacin y bloqueo de
neurotransmisores. An as, persiste siempre la duda de si
esta condicin biolgica por s misma es suficiente para la
presencia de la patologa.
Por ltimo, a partir del efecto conocido de muchos
frmacos se han elaborado hiptesis causales. Por ejemplo,
dado el bloqueo de receptores dopaminrgicos de los
neurolpticos y otros antipsicticos, ms el efecto
psicotizante de la anfetamina y otras drogas, se han
postulado mecanismos que involucran a los receptores
dopaminrgicos y NMDA en la gnesis de la esquizofrenia.
De igual modo, la mayora de los antidepresivos actan
bloqueando la recaptacin sinptica de aminas bigenas
(serotonina, noradrenalina, dopamina) y aumentando as su
disponibilidad en la sinapsis, aunque es cada vez ms claro
que el mecanismo de accin no es directamente
farmacolgico, sino por expresin gnica retardada.

Los cambios bioqumicos pueden ser el resultado de

alguna condicin precipitada por la enfermedad, como
cambios de hbitos, sueo, de alimentacin, etc.
Pueden ser el resultado del tratamiento. Por ejemplo, es
habitual que el estudio de cerebros de esquizofrnicos
se haya hecho en sujetos con largos tratamientos
farmacolgicos.
Las muestras post-mortem estn afectadas por la causa
especfica de muerte o por el mtodo de conservacin
del cerebro.

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Los estudios retrospectivos realizados con pacientes

fallecidos siempre tienen problemas de diagnstico, que
en ocasiones pueden invalidar un estudio.
Los parmetros en su mayora son indirectos: miden lo
que ocurre en el organismo en forma global; hay
neurotransmisores que tienen fuentes diferentes al SNC.

Modelos sociales de causalidad

No es fcil determinar hasta qu punto especficamente un
determinado ambiente social puede ser la causa de un
trastorno mental. Existen variadas observaciones de que
determinados grupos sociales o culturas muestran diferentes
prevalencias de distintas enfermedades mentales, pero hay un
difcil camino desde esa observacin hasta la proposicin de
una hiptesis causal especfica. Por ejemplo, hasta no mucho
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tiempo atrs se hablaba de la alta prevalencia de alcoholismo

entre las clases sociales ms bajas, sobre todo entre los
trabajadores no organizados. Diversos factores fueron
indicados como responsables de esa situacin, en especial la
cultura alcohlica proveniente de las etnias originarias
(mapuches). An cuando esa situacin en general no ha
variado, existe una prevalencia mayor en clases sociales altas
an no bien cuantificada y, sobre todo, entre las mujeres.
Tambin la juventud se ha ido incorporando al problema del
alcoholismo. En todos estos casos la hiptesis cultural no es
suficiente, ni las condiciones de pobreza o desorganizacin
social. Se recurre, por lo tanto, a otros factores como la
influencia de los medios masivos de comunicacin, la
incorporacin mayor de la mujer al trabajo, la mala calidad
de la educacin pblica, pero es difcil mostrar cmo,
especficamente, cada uno de estos factores puede ser causa
del beber excesivo o del consumo de otras sustancias.
En el caso de la esquizofrenia, despus de una poca en
que se supona que era un trastorno con una prevalencia
similar en todos los tiempos y ambientes sociales, los
estudios realizados en los ltimos 10 a 15 aos han arrojado
una luz completamente distinta del trastorno: la
esquizofrenia se presenta con mayor prevalencia en pases
desarrollados, en ambientes urbanos y entre los inmigrantes.
Se ha podido aislar algunos factores con propsitos tanto
de estudio como de intervencin teraputica. Por ejemplo, en
un estudio realizado en la maternidad del H. Barros Luco, se
determinaron una serie de factores de riesgo que contribuyen
a la posibilidad de que hijos de madres adolescentes sean
vctimas de maltrato. El estudio ha tenido como efecto
prctico el diseo de un instrumento (encuesta) que permite
establecer la presencia de esos factores y actuar sobre ellos
en forma preventiva, basado en un modelo de causalidad
social.
La alta expresin emocional (familias muy crticas y
descalificadoras con un sujeto) pueden precipitar o
contribuir al desarrollo de un cuadro psictico.
Otros trabajos han precisado que, si bien los factores
sociales son menos relevantes en la generacin de la
enfermedad, son de primera importancia en la cronificacin
de esta. Los sntomas negativos de los esquizofrnicos
crnicos parecen ser ms bien producto del aislamiento al
que solan estar confinados que a la psicopatologa propia de
la enfermedad.
La organizacin familiar puede ser muy relevante en el
origen y mantencin de un sntoma. Por ejemplo, la
conducta destructiva de un nio puede ser involuntariamente
fomentada por la preocupacin que los adultos muestran por
el nio cuando la est presentando. En cambio, cuando el
nio se comporta de manera normal, los adultos no lo
toman en cuenta. Se han hecho interesantes observaciones en
familias con un miembro esquizofrnico o alcohlico, en las
que, cuando este empieza a mejorar, por ejemplo mostrando
mayor independencia o sobriedad, la familia muestra algn
otro miembro con problemas o, incluso, niega la mejora
provocando una nueva crisis psictica o de ingesta en el
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enfermo.
Tambin ocurre con frecuencia que una conducta
indeseable de un nio es vista por los padres como la nica
causa de las malas relaciones que ellos mantienen entre s,
presentando al nio como enfermo o rebelde. Los
padres, en ese caso, se muestran con dificultad de notar que
las malas relaciones entre ellos son previas a la mala
conducta del nio, pero esa incapacidad los hace castigarlo,
con lo que slo consiguen que la conducta empeore. A esta
situacin se le suele llamar el rol de chivo expiatorio
(alguien a quien echarle la culpa).
Se est empezando recin a reconocer el rol relevante
que tienen las relaciones que se establecen tempranamente
(ya desde el parto mismo) entre el beb y su madre (o
cuidador).
En suma, an cuando es difcil mostrar la especificidad
de los factores sociales, de comunicacin y relaciones
personales en la generacin de diversa patologa psiquitrica,
es claro que todos ellos contribuyen en forma variable y a
veces principal a la modulacin de una determinada
patologa.
Modelos psicolgicos de causalidad
Existe una variedad abrumadora de modelos psicolgicos
que explican tanto la conducta humana normal como la
patolgica. Todos los modelos han permitido comprender
algn tipo de fenmeno y todos los modelos tienen
problemas cuando pretender explicar la infinita variedad de
conductas humanas. Sin embargo, el mayor mrito que
tienen es que cada uno ha permitido la apertura de alguna
lnea de investigacin y pensamiento que ha sido fructfera.
En esto reside su valor heurstico. Tomaremos tres modelos
de los muchos que hay, por parecernos que han tenido
suficiente trascendencia en general en el campo psiquitrico
y psicolgico.
Modelo conductual.
Se basa en la observacin del aprendizaje de conductas
en que algunos hechos se consideran estmulos y otros
hechos se consideran respuestas. Tiene como premisa la
posibilidad de distinguir con claridad el estmulo de la
respuesta. El modelo considera al estmulo una condicin
para que surja la respuesta, y al aprendizaje de conductas en
esta situacin se le llama condicionamiento. Existen dos
tipos de condicionamiento: clsico o Pavloviano y operante.
Condicionamiento clsico. El sujeto experimental es

sometido a un estmulo no condicionado (o incondicionado

(EI) que evoca una respuesta fisiolgica observable. El
ejemplo clsico es la salivacin del perro producto de la
presentacin de alimento. Al primer estmulo se le asocia
temporalmente
un
estmulo
diferente
(estmulo
condicionado, EC), por ejemplo, el sonido de un timbre o
una campana, inmediatamente antes o durante la
presentacin del EI. Despus de una serie de ensayos se
suprime el EI y se aplica slo el EC, observndose que el
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sujeto emite igualmente la respuesta como si estuviera el

primer estmulo presente. Se dice que el sujeto tiene una
respuesta condicionada. La respuesta tiende a desaparecer si
se somete el sujeto a una serie de nuevos ensayos en que slo
se aplica el EC (el sonido), y esto se conoce como extincin
de la conducta condicionada.
El principal problema con el condicionamiento clsico es
que no es fcil decidir qu es un estmulo y qu es una
respuesta. Puede ocurrir que el verdadero estmulo pase
inadvertido para el observador. O lo que es estmulo dependa
en realidad de la propia estructura del sujeto experimental y
no sea verdaderamente independiente. Sin embargo el
condicionamiento clsico ha permitido disear terapias
conductuales muy efectivas en las fobias, aunque su utilidad
es dudosa en otras patologas. Por lo dems, an cuando se
puede tratar la fobia por exposicin progresiva al estmulo
fbico (por ejemplo, las araas, o las multitudes) que sera
as considerado el estmulo condicionado que se busca
eliminar, no es claro que el origen de la fobia haya sido por
asociacin de un estmulo incondicionado (cul?) con un
estmulo condicionado (las araas o las multitudes).

Ciclo depresivo autogenerado del modelo cognitivo

Soy intil/despreciable
Mi mundo es hostil
No hay esperanza
Compruebo que

Modelo psicoanaltico
El gran aporte del modelo psicoanaltico fue la introduccin del concepto de inconsciente. La teora
psicoanaltica postula que detrs de toda patologa
psiquitrica existe un conflicto entre impulsos inconscientes
(deseos de satisfaccin de alguna necesidad, que en
terminologa psicoanaltica se llaman impulsos libidinales) y
el control conciente que ha sido modulado socialmente en el
desarrollo infantil. A esto se le llama represin. Durante el
desarrollo, el nio pasa por sucesivas etapas en que los
impulsos libidinales se concentran en torno a regiones
antomo-fisiolgicas (boca, ano y genitales). Del modo en
que sean resueltos los conflictos planteados entre la
satisfaccin/frustracin de necesidades de estas diferentes
etapas, se generarn distintas patologas y se formarn
distintos tipos de personalidad o carcter. De este modo, se
habla corrientemente de carcter oral, carcter anal o
carcter flico, por ejemplo, para hacer notar que los
conflictos no fueron bien resueltos en las etapas orales
(personalidades dependientes, devoradoras de los otros),
anales (personalidades obsesivas, retenedoras) o genitales
(personalidades agresivas).
Como en los otros modelos, el psicoanlisis ha hecho su
aporte al producir una teora amplia e introducir un concepto
de alto valor explicativo (el inconsciente). A partir de ese
modelo se ha generado una gran corriente de investigacin
que ha dado diversos frutos. Sin embargo, el psicoanlisis ha
mostrado carencias importantes en el tratamiento, porque no
necesariamente entender o conocer los impulsos negados
lleva a una mejora en los pacientes.

Condicionamiento operante. En este caso el aprendizaje se

logra a travs de estmulos posteriores a la conducta. El

estmulo recibe entonces el nombre de refuerzo y puede ser
positivo (premio) o negativo (castigo). El entrenamiento de
animales habitualmente procede de esta manera. Se espera
que el animal tenga espontneamente la conducta deseada
para reforzarla con premio o reprimirla con castigo.
El condicionamiento operante ha sido una herramienta
conceptual ms adecuada para entender la conducta humana.
Por ejemplo, una conducta disruptiva de un nio puede estar
siendo inadvertidamente reforzada por los padres, porque
tienden a darle atencin que de otra manera no obtiene. Sin
embargo, dada la complejidad de la conducta humana,
tampoco es fcil decidir qu situacin constituye estmulo
para un sujeto dado.
Modelo cognitivo
La introduccin del modelo cognitivo ha logrado una
ampliacin de las teoras conductuales. El modelo cognitivo
tiene como premisa que los seres humanos modulan sus
afectos y conductas segn las ideas o conceptos que tengan
sobre los hechos. Estas ideas o conceptos se han ido
aprendiendo a lo largo de la vida de los sujetos, y provienen
por lo general de sus propios padres, o del colegio,
hermanos, etc. El modelo cognitivo ha tenido gran aplicacin
sobre todo en el tratamiento de los estados depresivos. En la
depresin, el modelo cognitivo postula la presencia de una
trada cognitiva en la que el sujeto se considera a s mismo
inferior, intil o despreciable, al ambiente como hostil o sin
posibilidades, y al futuro sin esperanza de cambios
favorables. Este tipo de ideas condicionan respuestas pobres
en el individuo que, de esta forma, no hace nada por salir de
su situacin (no tiene esperanza de cambio) y se perpetua en
su estado dentro de un ciclo autogenerado.
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Nada de lo que haga servir

Conclusin
Como hemos pretendido mostrar, ninguno de los modelos
por s solo puede dar cuenta de la variedad de conductas,
pensamientos y afectos humanos, normales y patolgicos. La
tendencia actual es considerar cada modelo como
parcialmente vlido, valorando positivamente su aporte y
tomando en cuenta sus limitaciones.
Para tomar nuevamente como ejemplo a la esquizofrenia,
las tcnicas actuales han mostrado que existe una alteracin
ms o menos especfica en los receptores dopaminrgicos
y probablemente alguna alteracin especfica del
funcionamiento del lbulo frontal, pero los sntomas
negativos pueden ser modulados o agravados por el
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aislamiento social. Por otro lado, an cuando la hiptesis

dopaminrgica sigue siendo razonable (y ha permitido el
desarrollo de potentes medicamentos antipsicticos), las
hiptesis psicoanalticas de detencin del desarrollo en las
etapas de diferenciacin del s-mismo, parecen igualmente
razonables, del mismo modo que la comunicacin paradojal
presente crnicamente en las familias de esquizofrnicos.
Esta situacin es la que hace inviable la adscripcin a un
slo modelo causal, haciendo inadecuadas las polmicas
entre psiquiatras biolgicos, psicologistas o sociales. Del
mismo modo, no hay ningn motivo vlido para excluir a
priori alguna forma de tratamiento, sea este farmacolgico,
social, psicoteraputico, familiar, etc. El mdico debe pensar
en trminos globales u holsticos, porque los seres humanos
existen simultneamente en todos esos dominios, y la
prctica clnica se enriquece cuando se logran incorporar
creativamente todas las perspectivas causales.

Juan M. Prez Franco.

Mdico psiquiatra.
Apuntes para uso exclusiovo de docencia.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.
Campus Sur. Universidad de Chile.
2007.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur

Universidad de Chile