ACTA INSTITUCIONAL CASO MUERTE MATERNA

UNIDAD FUNCIONAL: VIGILANCIA EN SALUD

FECHA
HORA INICIO
HORA
FINALIZACION
ASISTENTES:
Se anexa listado de asistencia
TEMAS A TRATAR: Realizacin de COVE de Muerte materna
Luego de la lectura de la historia clnica y los comentarios del caso se realiz el
siguiente anlisis:
1. FACTORES DE RIESGO INHERENTES A LA PACIENTE
a. Pre Gestacionales:

Ausencia de planificacin familiar

Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos
Desconocimiento de derechos y deberes de la gestante
Obesidad mrbida
Ingreso tardo al control prenatal
Gran multpara
Infeccin por VIH

b. Durante la Gestacin:

Infeccin por VIH

Alto riesgo obsttrico

c. Post Gestacionales:

Obesidad Mrbida
Infeccin por VIH

RESUMEN DE LOS TEMAS TRATADOS, DECISIONES Y CONCLUSIONES:

Siendo las ___-se reunieron en auditorio _---------------Director de auditoria mdica,
Director asistencial, coordinador de vigilancia epidemiolgica, 01 gineclogo
institucional con el fin de realizar el COVE caso de muerte materna ocurrida en
________________notificada al SIVIGILA tardamente por bsqueda activa.
Se procedi inicialmente a dar la bienvenida a los asistentes y apertura al evento por
parte Director mdico. Acto seguido se procede a realizar presentacin en orden
cronolgico de la atencin recibida por parte de nuestra institucin a paciente de
nombre:, identificada con documento________, afiliada a_______________, posterior a
una amplia discusin y comentarios del caso se llegaron a las siguientes conclusiones:
1. DEMORAS
MUERTE RELACIONADA CON DEMORAS
DEMORA TIPO 1
Reconocimiento del Problema

Presencia de
demora
SI

NO

Reconocimiento del problema con prontitud por parte de la paciente.

Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos

Desconocimiento de derechos y deberes en salud.

DEMORA TIPO 2
Oportunidad de la decisin y de la accin.
Presencia de inconvenientes familiares, culturales o econmicos para tomar la decisin
oportuna de solicitar atencin mdica.

Experiencias negativas en los servicios de salud demoran la decisin de solicitar atencin.

DEMORA TIPO 3
Acceso a la atencin / Logstica de referencia.
Inaccesibilidad geogrfica o por orden pblico.

Falta de estructura vial y de comunicaciones.

Factores econmicos que dificultan el traslado.

Falta de acceso a la atencin en salud debido a que se solicit el pago por algn servicio.

Remisin oportuna.

DEMORA TIPO 4
Calidad de la atencin.
Tratamiento mdico adecuado y oportuno.
Calidad de la atencin en cuanto a identificacin del riesgo.
Personal suficiente y capacitado para la atencin de la paciente.
Evaluacin y cumplimiento de protocolos.
Deficiencia en recursos tales como medicamentos, hemoderivados, etc.

X
X
X
X

Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a la paciente

Atencin en niveles no acordes con su gravedad.

X
X

Calidad de los apoyos diagnsticos (ecografas, exmenes de laboratorio, etc.).

Deficiente historia clnica.
Niveles de atencin que no garantizan en forma permanente servicios que se habilitan o
acreditan.

X
X
X

2. OBSERVACIONES

Deficiente historia clnica al no registrarse los tiempos y tipo de medicacin

administrada en paciente con VIH y embarazo como profilaxis de transmisin
perinatal.
No adherencia del protocolo de Cesrea en paciente con VIH (CST realizada a
las 38.5 semanas)
No se evalo el riesgo de tromboembolismo en gestante con factores de riesgo.
Notificacin extempornea de un evento de notificacin obligatoria
Paciente que en puerperio presenta ahogos, dificultad respiratoria y fiebre y no
se contempla la sospecha clnica de tromboembolismo, no se solicit valoracin
por ginecologa o medicina interna.
No se registra en historia clnica la interpretacin de la radiografa de trax.
En el plan de alta no se contempla un manejo por Nutricin para una materna
clasificada como obesa mrbida.
Era recomendable ordenar necropsia clnica en materna cuya causa de
defuncin no se precis.

3. COMPROMISOS.

Socializar protocolo de manejo de la materna con VIH con el equipo asistencial.

Se implementa que toda materna con puerperio menor de 7 das que ingrese al
servicio de urgencias por cualquier causa debe ser valorada por ginecologa.
Socializar gua de manejo del riesgo de tromboembolismo en el embarazo. Se
implementa que todo paciente obeso o en calidad de desnutricin debe ser
manejado o valorado por nutricin clnica.
Se implementa que todo paciente con causa de muerte no establecida se
solicitar necropsia clnica.
Socializar nuevamente criterios de clasificacin de MME y muerte materna.
Realizar bsqueda activa semanal para identificar oportunamente casos de
muertes maternas.

Fortalecer los registros de historias clnicas con el trabajo al interior del comit de
historias clnicas, realizando auditoria a las mismas y notificando de forma
inmediata los hallazgos a los responsables del mal diligenciamiento.

Firma asistentes: