Intervenciones para prevenir la transmisin vertical

postnatal tarda del VIH

La supresin total de la lactancia materna previene la transmisin vertical del VIH, pero
en lugares donde no hay acceso a agua potable, esta intervencin conlleva un riesgo
de mortalidad en menores de un ao similar al riesgo en lactantes amamantados. La
alimentacin mixta de lactantes se asocia con el mayor riesgo de transmisin vertical
postnatal del VIH a travs de la leche materna. La profilaxis antirretroviral prolongada
(14 semanas) administrada tanto a la madre como a su hijo amamantado redujo el
riesgo de transmisin vertical del VIH.
Comentario de la BSR por Mnyani CN

1. INTRODUCCIN
Anualmente, alrededor de 150 000 lactantes se infectan por el VIH-1 a travs de la
lactancia materna. Una amplia mayora de estas transmisiones se producen en
lugares de escasos recursos (1). La lactancia materna es una va significativa y
conocida de transmisin vertical del VIH. La Organizacin Mundial de la Salud
recomienda que donde los sustitutos de lactancia sean aceptables, factibles,
asequibles, sostenibles y seguros, las mujeres infectadas por el VIH deben evitar la
lactancia materna (2). Sin embargo, en muchos pases de ingresos bajos y
medianos, estos criterios para los sustitutos de lactancia no se cumplen, y la
lactancia materna sigue siendo la nica opcin al alcance de las mujeres VIHpositivas. Las guas anteriores para mujeres infectadas por el VIH que optaban por
amamantar recomendaban lactancia materna exclusiva durante los primeros seis
meses de vida del lactante, seguida por el destete rpido, con lo que se disminuye
la duracin de la exposicin a la leche materna y, en consecuencia, se reduce el
riesgo de transmisin del VIH (3). Sin embargo, las investigaciones luego mostraron
que, en lugares de escasos recursos, el destete rpido se asociaba con una
morbimortalidad ms alta en menores de un ao. Por lo tanto, actualmente se
recomienda que, si los criterios para los sustitutos de lactancia no se cumplen a los
seis meses, la lactancia materna debe continuar junto con la introduccin de
alimentos complementarios (2).
Una de las prioridades para la investigacin en el campo de la prevencin de la
transmisin vertical del VIH fue hallar intervenciones para disminuir la transmisin
postnatal tarda a travs de la lactancia materna. El objetivo de esta revisin (4) fue
evaluar la eficacia de diferentes intervenciones para reducir la transmisin vertical
postnatal tarda del VIH segn el estado serolgico respecto del VIH del neonato, la
sobrevida global y la sobrevida sin VIH.

2. MTODOS DE LA REVISIN
Los criterios para la seleccin de estudios para la revisin fueron rigurosos, y los
autores los explican claramente en la revisin. Se utilizan diagramas a fin de
explicar el proceso de seleccin y la evaluacin de posibles fuentes de sesgo en los
estudios identificados para inclusin. Los tipos de participantes, la prevencin y las
medidas de resultado fueron parte de los criterios de inclusin y, en caso de que se
necesitara informacin adicional para el proceso de seleccin, se hizo todo lo posible

por contactar a los autores del estudio para obtener aclaraciones. En la revisin se
presenta una descripcin clara y pormenorizada de los estudios incluidos y sus
resultados principales.

3. RESULTADOS DE LA REVISIN
Siete estudios (seis estudios clnicos aleatorizados y un estudio de cohortes)
cumplieron con los criterios de inclusin. En seis de ellos haba informacin sobre el
nmero de participantes. Hubo datos completos para 8717 lactantes expuestos al
VIH, y todos los participantes eran de pases de ingresos bajos y medianos. Dos de
los seis estudios clnicos se realizaron antes de la profilaxis antirretroviral para que
la prevencin de la transmisin vertical del VIH estuviera disponible en los pases
donde se llevaron a cabo los estudios. En cuatro de los seis estudios clnicos
controlados aleatorizados, las embarazadas y sus neonatos recibieron una dosis
nica de nevirapina como monoterapia, y en uno, se administr un tratamiento
corto de zidovudina a partir de las 34 semanas de embarazo. Tres de los estudios
clnicos controlados aleatorizados compararon la lactancia materna de duracin
variable con la alimentacin con leche de frmula para evaluar la frecuencia de la
transmisin del VIH, la sobrevida global y la sobrevida sin VIH. En un estudio clnico,
la alimentacin con leche de frmula se asoci con una menor probabilidad
acumulada de infeccin por el VIH a los 24 meses, 20,5% (intervalo de confianza
[IC] del 95%: 14,0% a 27,0%) en comparacin con el 36,7% (IC 95%:
29,4% a 44,0%) en lactantes amamantados. Este estudio se realiz antes de la
disponibilidad de frmacos antirretrovirales para la prevencin de la transmisin
vertical del VIH.
Se encontr que la alimentacin mixta se asociaba con el mayor riesgo de
transmisin vertical del VIH (cociente de riesgos [CR]: 10,87; IC 95%: 1,51 a 78,00).
La lactancia materna exclusiva se asoci con un menor riesgo de transmisin que la
alimentacin mixta. Sin embargo, el destete rpido temprano se asoci con una
morbimortalidad ms alta y ningn cambio en la sobrevida sin VIH; los lactantes que
se alimentaron exclusivamente con leche materna durante cuatro meses, seguidos
del destete rpido, presentaron un riesgo de trasmisin postnatal del VIH del 6,2%
comparado con el 8,8% en aquellos que fueron amamantados durante seis meses y
ms.
Tres de los estudios clnicos de la revisin evaluaron la eficacia de la profilaxis
antirretroviral prolongada en lactantes amamantados. En los estudios, se utilizaron
diferentes tratamientos de duracin variable. Se encontr que la profilaxis
antirretroviral prolongada disminuye el riesgo de transmisin a travs de la leche
materna: la tasa de transmisin del VIH en lactantes que recibieron 14 semanas de
nevirapina profilctica fue del 5,2% y en aquellos que recibieron 14 semanas de
profilaxis doble de zidovudina y nevirapina fue de 6,4%. Estas tasas de transmisin
fueron significativamente ms bajas que la tasa de transmisin de 10,6% en
aquellos que recibieron la profilaxis estndar de una dosis nica de nevirapina y una
semana de zidovudina. Sin embargo, en otro estudio clnico, en el que se us
profilaxis antirretroviral ms corto, las tasas de transmisin del VIH fueron similares
en aquellos que recibieron una dosis nica con nevirapina y aquellos que recibieron
profilaxis prolongada de seis semanas de nevirapina (riesgo relativo [RR]: 0,80; IC
95%: 0,58 a 1,10).

Un estudio clnico evalu el efecto en las tasas de transmisin vertical del uso de
suplementacin vitamnica en embarazadas infectadas por el VIH. Se encontr que
los complejos multivitamnicos, excepto la vitamina A, no tenan efecto en el riesgo
global de transmisin del VIH. Se hall una asociacin entre la vitamina A y un
riesgo mayor de transmisin del VIH (RR: 1,38; IC 95%: 1,09 a 1,76).

4. DISCUSIN
4.1 Aplicabilidad de los resultados
La alimentacin exclusiva con leche de frmula se asocia con el menor riesgo de
transmisin vertical postnatal del VIH. Sin embargo, con esta prctica de
alimentacin, hay un mayor riesgo de morbimortalidad en menores de un ao,
principalmente a causa de infecciones diarreicas y respiratorias, lo que deriva en
una menor sobrevida global en menores de un ao. La alimentacin mixta de
lactantes se asocia con el mayor riesgo de transmisin vertical postnatal del VIH a
travs de la leche materna.
Las intervenciones que han demostrado ser eficaces para disminuir la transmisin
postnatal tarda, a saber, alimentacin exclusiva con leche de frmula, lactancia
materna exclusiva y profilaxis antirretroviral prolongada durante todo el perodo de
lactancia, demandan recursos financieros considerables, y tiempo y destrezas del
personal. Aunque todos los estudios revisados se llevaron a cabo en lugares de
escasos recursos, es posible que los recursos requeridos para las intervenciones no
estn fcilmente disponibles en estos lugares.

4.2 Implementacin de la intervencin

Debido mayormente a la escasez de recursos, la implementacin de algunas de las

intervenciones para disminuir la transmisin del VIH a travs la leche materna
puede no ser factible en muchos lugares de escasos recursos. Por ejemplo, grandes
segmentos de la poblacin de muchos pases de ingresos medianos y bajos siguen
sin disponer de un suministro garantizado de leche de frmula peditrica y otros
recursos (agua potable y combustible para hervir el agua) necesario para la
alimentacin segura del lactante. La lactancia materna exclusiva requiere el
asesoramiento intenso y el apoyo continuo, y se ha demostrado que incluso en
lugares ideales para los estudios clnicos el cumplimiento a largo plazo de una nica
opcin de alimentacin de lactantes, en especial la lactancia exclusiva,
generalmente es bajo (5). Los costos financieros de los frmacos antirretrovirales y
la infraestructura necesaria para sostener su provisin tambin pueden ser
prohibitivos en pases en desarrollo.
Los resultados preliminares de un estudio clnico multicntrico que finaliz
recientemente (no incluido en esta revisin) muestran que el riesgo de infeccin por
el VIH en lactantes amamantados se reduce en gran medida cuando las madres con
recuentos de clulas CD4 de entre 200 y 500 clulas/mm3 reciben un tratamiento
antirretroviral extendido (6). El tratamiento del estudio consisti en los frmacos
anti VIH zidovudina, lamivudina y una combinacin de lopinavir/ritonavir,
administrados a partir del ltimo trimestre del embarazo y continuados durante un
mximo de seis meses de lactancia materna. Es el primer estudio clnico
aleatorizado en comparar directamente la seguridad y la eficacia de una
combinacin de antirretrovirales administrada durante el embarazo y continuada en
el perodo postnatal durante la lactancia materna con la recomendacin estndar de

la OMS de un tratamiento corto de antirretrovirales administrados a fines del

embarazo y en el perodo perinatal. Se espera que los hallazgos de este estudio
impulsen la revisin de la recomendacin de la OMS respecto del uso de
tratamientos antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical postnatal
del VIH. Debido a las inquietudes expresadas respecto de los posibles efectos
adversos de la profilaxis prolongada y el desarrollo farmacorresistencia en nios que
contraen el VIH, los hallazgos de este estudio, que tambin investig la seguridad
del tratamiento, revestirn gran importancia en el suministro de estrategias
efectivas para reducir la transmisin vertical del VIH siempre que sea posible, pese
a las limitaciones mencionadas.

4.3 Implicaciones para la investigacin

Se necesitan datos sobre la seguridad a largo plazo de los tratamientos profilcticos
extendidos con antirretrovirales utilizados en las madres y los neonatos en los
estudios clnicos recientes. Esta informacin aumentar el conocimiento sobre el uso
de la terapia antirretroviral combinada en mujeres que amamantan que an no
necesitan tratamiento para su propia salud. La informacin permitir que las
intervenciones se diseen y adapten conforme a las necesidades de las madres
infectadas por el VIH y sus neonatos en lugares de escasos recursos (5).

Referencias
1.
2.

3.
4.

5.
6.

AIDS epidemic update: December 2007. Geneva: Joint united Nations

Programme on HIV/AIDS and World Health Organization; 2007.
Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV
infection in infants in resource-limited settings: towards universal access.
Recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization;
2006.
Coutsoudis A, Pillay K, Kuhn L, et al. Methods of feeding and transmission of
HIV from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from
Durban, South Africa. AIDS 2001; 15:379-387.
Horrath T, Madi BC, Iuppa IM, et al. Interventions for preventing late
postnatal mother-to-child transmission of HIV. Cochrane Database of systemic
Reviews 2009;Issue 10. Art. No.: CD006734; DOI:
10.1002/14651858.CD006734.pub2.
Gray GE, Saloojee H. Breast-feeding, antiretroviral prophylaxis, and HIV. New
England Journal of Medicine 2008; 359(2):189-191.
Kesho Bora Study Group. Triple-antiretroviral prophylaxis during pregnancy
and breastfeeding compared to short-ARV prophylaxis to prevent mother-to-child
transmission of HIV-1: the Kesho Bora randomized controlled clinical trial in five sites
in Burkina Faso, Kenya and South Africa. Poster presented at the 5th IAS Conference
on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, 19-22 July 2009, Cape Town, South
Africa;
http://www.who.int/entity/reproductivehealth/topics/rtis/Kesho_Bora_poster.pdf.

Este documento debera citarse como: Mnyani CN. Intervenciones para prevenir la
transmisin vertical postnatal tarda del VIH: Comentario de la BSR (ltima revisin:
1 de septiembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud.