MENOPAUSIA

C. Laparte Escorza, M. Garca Manero y M.J. Galn Ugartemendia

Departamento de Ginecologa y Obstetricia.
Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

Concepto
La palabra menopausia viene del griego
mens, que significa mes y pausi, interrupcin. Por eso menopausia la definimos
como el cese definitivo de las menstruaciones y se entiende por tal la fecha de la
ltima regla.
Hay que considerar e insistir en que la menopausia es una etapa ms en la vida de
una mujer. As como la pubertad constituye el perodo en que la mujer adquiere
su madurez sexual y reproductora, la menopausia representa la prdida de dicha
capacidad reproductora.
En esta poca los ovarios cesan en sus funciones principales de produccin de estrgenos y secrecin hormonal.
Hay que definir otro concepto, como es el
de climaterio, que comprende dos perodos: el de la premenopausia, que es un
perodo anterior a la menopausia y de
un inicio difuso y la postmenopausia, que
comienza a partir del primer ao de la menopausia.
En algunas mujeres, el cese de las menstruaciones es brusco, y en otras puede ir
precedido por perodos irregulares menstruales o perodos de amenorrea, para volver posteriormente a menstruar.
Para hablar de menopausia debe haber un
perodo de 6 a 12 meses sin reglas, en
edad menopusica y con anlisis hormonales que lo confirmen.
En cada mujer es variable la edad de aparicin. Podra decirse que alrededor de los
40 aos, los ovarios sufren una serie de
transformaciones progresivas, hasta que
se llega al total agotamiento folicular, base
sta de la menopausia.

aparecen los primeros sofocos y desarreglos menstruales, que marcan el inicio de

la perimenopausia que se extender hasta 1 ao despus de la ltima menstruacin.
La menopausia puede ser natural o espontnea o quirrgica cuando se extirpan
los ovarios.
La edad de la menopausia vara segn los
pases. En Norteamrica se sita en los
49,8 aos. En los Pases Bajos en 51,4
aos y en Nueva Guinea y frica Central
en 44 aos.
Podran influir las condiciones nutricionales en la edad de aparicin de la menopausia. Es el ejemplo de Nueva Guinea,
que en las regiones ms atrasadas se sita en 43,6 aos y en 47,3 en las zonas
donde las condiciones alimentarias son
mejores.
Se observa un retroceso en la edad de la
menopausia. Hay tambin un aumento del
nmero de menopusicas, debido al pico
de natalidad que hubo hace 50 aos, as
como al aumento de la longevidad femenina.

Perfil hormonal
La menopausia puede definirse como una
prdida de la respuesta ovrica a la estimulacin de las gonadotropinas.
Al no disponer de folculos el ovario, su
secrecin esteroidea est prcticamente
abolida y por el clsico mecanismo de retrocontrol, el nivel de gonadotropinas hipofisarias se elevan.
Hay un aumento de la hormona foliculoestimulante (FSH) y de la hormona luteinizante (LH) siempre mayor el de la primera que el de la segunda.

Edad de aparicin
La premenopausia suele comenzar alrededor de los 40 aos. Entre los 44-46 aos

Los esteroides sexuales

Estrgenos

Medicine 2002; 8(81):4349-4352

Disminuyen intensamente la secrecin de

estrgenos. Los niveles de estradiol y es-

trona, a nivel venoso ovrico, son muy bajos. Los estrgenos circulantes no son secretados directamente por el ovario, sino
que provienen en su mayor parte de la
conversin de andrgenos en estrgenos
a nivel adiposo. El tejido adiposo y el msculo poseen un material enzimtico que
permite la aromatizacin de los andrgenos en estrgenos.
En el tejido adiposo es donde la androstendiona se convierte en estrona.
Progesterona y 17-hidroxiprogesterona
Presentan valores muy bajos tras la menopausia que, segn los autores, es de origen suprarrenal.
Andrgenos
Dehidroepiandrosterona (DHEA) es segregada por la suprarrenal. El nivel de DHEA
observado en la menopausia es inferior al
del perodo de la actividad ovrica. Se atribuye a una alteracin de la biosntesis suprarrenal.
Androstendiona plasmtica
Disminuye un 50% despus de la menopausia. Los dos tercios circulantes provienen de la secrecin suprarrenal y el tercio restante de la secrecin ovrica.
Testosterona
Un 50% proviene de la suprarrenal y un
50% del ovario por secrecin y conversin de la androstendiona en el tejido adiposo y muscular.
Resulta paradjico que a pesar de la produccin disminuida de andrgenos, se observan manifestaciones virilizantes a lo largo de la menopausia. Esto se explica por
la ausencia de las dos hormonas antiandrgenas que son el estradiol y la progesterona, por lo que los andrgenos tienen una actividad aumentada sobre sus
receptores.

Clnica de la menopausia
y climaterio
El gran descenso de los estrgenos circulantes que tiene lugar en la menopausia
es el origen de diversas manifestaciones
clnicas a corto y largo plazo, especialmente seas y vasculares. En las de cor4349

GINECOLOGA

to plazo se encuentran las manifestaciones vasomotoras.

Los sofocos se manifiestan por una sensacin de malestar seguida de vasodilatacin generalizada con aumento de la temperatura cutnea (1) y aceleracin del
ritmo cardaco. Es una sensacin desagradable y pasajera que suele comenzar
en la parte baja del cuerpo y sube hasta
la cabeza, acompandose a veces de enrojecimiento facial y sudacin en tronco,
cuello y cabeza.
Estos sntomas no siempre se presentan
juntos, suele haber sofocos sin sudacin,
palpitaciones o rubor. Suelen ser bastante molestos para la mujer, que trata de
buscar alivio, quitndose la ropa, abriendo las ventanas o recurriendo al abanico.
Su frecuencia y duracin varan de una
mujer a otra y en una misma mujer. Su
duracin media es de 30 segundos, pero
pueden durar desde unos segundos hasta
media hora.
Los sntomas vasomotores parecen ser
ms frecuentes en las mujeres que han sufrido una doble ooforectoma, incluso
cuando se ha realizado despus de la menopausia.
El sofoco se produce como una respuesta
del sistema nervioso a un supuesto aumento del calor corporal, provocando vasodilatacin, aumento del flujo perifrico
y sudacin para perder calor perifricamente y disminuir as la temperatura
corporal central. Este mecanismo vasodilatador se produce por una alteracin transitoria y aguda del centro termorregulador
hipotalmico en la que el nivel normal del
termostato desciende y la temperatura corporal es considerada como elevada, lo que
desencadena lo antes citado.
El descenso del nivel de estrgenos es el
desencadenante que producir el sofoco y
la mayor parte de la sintomatologa climatrica.
Como este sntoma no aparece en deficiencias primarias, o en la pubertad, se
supone que la disminucin del estrgeno
tiene que partir de un nivel dado.

Alteraciones psicolgicas
Dichas alteraciones han sido estudiadas
por varios autores y dan resultados contradictorios.
Por observacin, sin embargo, se han visto con frecuencia sntomas psicolgicos
durante esta etapa, con mayor importan4350

cia en el ao que precede al cese de las

menstruaciones.
Las quejas ms comunes suelen ser: ansiedad y nerviosismo. Existe una tendencia aumentada al estrs. Refieren falta de
concentracin, disminucin del rendimiento, prdida de memoria, disminucin
de la capacidad de decisin y falta de autoestima.
La etiologa es multifactorial, ya que el
bienestar emocional depende tanto de factores individuales como socioculturales.
Los estrgenos endgenos estn implicados en el bienestar emocional a travs de
los neurotransmisores del sistema nervioso central, especialmente la serotonina.
Estos neurotransmisores tienen un efecto
positivo sobre el humor y los estrgenos
son, en parte, responsables del mantenimiento cerebral de niveles adecuados de
neurotransmisores.
El estradiol estimula la sntesis e inhibe el
catabolismo de la serotonina. La retirada
de los estrgenos afecta a la respuesta psicolgica al estrs.
Todo esto hace que aparezca o se d a demostrar la sintomatologa psicolgica.
Un estudio de De Ligniers y Mauvais-Jarvis en 1979 seala que en las mujeres de
edades comprendidas entre 45 y 55 aos,
los sntomas de ansiedad e irritabilidad se
han observado, nueve de cada diez veces,
en el perodo de la perimenopausia, donde los niveles plasmticos de estradiol son
relativamente altos, mientras que el sntoma de depresin es ms tpico de mujeres en hipoestrogenemia menopusica.
Este sntoma de depresin es reversible
en un gran nmero de casos al corregir el
dficit hormonal. Si la teraputica es inadecuada y se producen niveles excesivos
de estradiolinemia, el sntoma de depresin es reemplazado por manifestaciones
de ansiedad e irritabilidad parecidas a las
del sndrome premenstrual.
La libido est disminuida. Podra reforzar
esto la sequedad vaginal y la dispareunia.
Tambin aparecen trastornos del sueo.
Existe dificultad para conciliar el sueo,
que es ligero, se despiertan de madrugada y ya no vuelven a dormir.
La atrofia del tracto genital es una consecuencia a medio plazo. No aparece al principio, sino tras varios meses de carencia
estrognica. La atrofia y esclerosis vaginal
son causa de una dispareunia molesta.
Desaparecen las secreciones vaginales, las
mucosas vulvovaginales se atrofian, decoloran, adelgazan y sangran fcilmente

al contacto. La piel sufre igualmente los

efectos de la carencia estrognica, se adelgaza, disminuye su vascularizacin, contenido en agua y su actividad mittica y
desaparecen las fibras elsticas.
A largo plazo, aparece la osteoporosis. Albright descubri en 1941 que la deprivacin estrognica total de la menopausia
era responsable de la aceleracin de la
prdida sea en la mujer. Desde el tercer decenio de la vida, la masa sea total disminuye un 3% cada 10 aos. Despus de los 50, el grado de prdida sea
permanece igual en los hombres, pero se
acelera bruscamente en la mujer hasta alcanzar del 1% al 2% anual. Hacia los 75
aos, tras 25 de carencia estrognica, la
mujer ha perdido cerca del 25% de su
hueso cortical y la mitad de su hueso trabecular.
Una masa sea baja est asociada con fracturas de cadera, vrtebras, antebrazo y
otras localizaciones. La incidencia de fracturas de cadera en personas mayores de
ambos sexos parece aumentar con la edad
de forma exponencial, pero ms notablemente en las mujeres, en las que a la prdida de masa sea producida por el hipoestronismo se aade la del envejecimiento.

Enfermedad cardiovascular
A partir de los 50 aos, la incidencia y prevalencia de la enfermedad cardiovascular
es mayor en las mujeres, cosa que antes
de esa edad la es en los hombres.
Hay ms mujeres que hombres, que en
edades elevadas de la vida, mueren por
causa de una enfermedad cardiovascular.
Se ha sugerido que los niveles estrognicos en la vida frtil de la mujer la protegen y que la prdida de estos estrgenos
podra ser la responsable del incremento
de la incidencia de la enfermedad coronaria en la mujer.
La menopausia es un factor de riesgo, ya
que se asocia a una serie de alteraciones
que pueden favorecer la arterioesclerosis
que es la causa ms frecuente de enfermedad cardiovascular.
La funcin protectora del estradiol natural
sobre las paredes vasculares fue demostrada por Wollinstay. Experimentalmente,
la castracin en la rata provoca alteraciones de la pared vascular consistentes en
acumulacin de colgeno y elastina a nivel del tejido conjuntivo en la pared artica. Estas lesiones pueden prevenirse me-

MENOPAUSIA

diante la administracin de estradiol a

hembras despus de la castracin.
El metabolismo lipdico es distinto en la
mujer y en el hombre y estas variaciones
se han relacionado con la accin del estradiol. Hasta los 50 aos, los niveles de
triglicridos femeninos son inferiores a los
de los hombres. Tras este perodo aumentan en la mujer y se aproximan a los
del hombre. Iguales diferencias se observan con respecto a las lipoprotenas.
En la menopausia aumentan la lipoprotena de muy baja densidad (VLDL). La colesterolemia total no presenta diferencias
significativas entre el hombre y la mujer,
sin embargo; la mujer posee mucho ms
colesterol circulante en forma de lipoprotenas de alta densidad (HDL), factor que
se considera como depurador del colesterol tisular. Este aumento representara un
factor de proteccin vascular especfico
del sexo femenino. En la menopausia desciende este nivel, aunque siempre es superior al del hombre. Este factor de proteccin vascular, aunque se encuentra
siempre presente a lo largo de la vida femenina, no parece ser suficiente por s
slo para impedir el aumento de riesgo
vascular.
En la menopausia aumenta el nivel de lipoprotenas de baja densidad (LDL), y este
factor contribuye al aumento de riesgo
vascular.
Con respecto a la presin arterial, aumenta con la edad tanto en el hombre
como en la mujer. Este aumento es ms
rpido en la mujer a partir de la postmenopausia. Este aumento afecta ms
a la presin diastlica, modificndose
poco la sistlica.
La deprivacin estrognica del perodo menopusico expone a la mujer a un riesgo
vascular acrecentado por el hecho de la
alteracin de la pared vascular, la modificacin del metabolismo lipdico y el aumento de la presin arterial.

Sistema nervioso central

Los niveles elevados de estrgenos se relacionan con un aumento de la actividad
y del estado de alerta y con una mayor
velocidad de los movimientos de las piernas y de los movimientos finos de las manos. Los datos existentes sobre el efecto
de los estrgenos sobre las funciones cognitivas provienen de estudios realizados
con terapia sustitutiva.

Se ha sugerido efecto positivo en la memoria, especialmente en la verbal. Parecen mejorar la memoria y la capacidad
para realizar las actividades cotidianas de
las mujeres con enfermedad de Alzheimer
leve o moderada.

Tratamiento sustitutivo
en la menopausia
La terapia hormonal sustitutiva (THS) nace
por la necesidad de aliviar los sntomas
especficos asociados a la cada de la produccin estrognica debida a la menopausia. En su inicio trat de disminuir los
sofocos o la atrofia con estrgenos. Posteriormente en los ltimos aos es cuando han cambiado los planteamientos iniciales.
De una terapia curativa se ha pasado a
una preventiva, sobre todo con el conocimiento del efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular y seo. Su efecto en
la incontinencia urinaria o los fenmenos
cognitivos deben ser confirmados, pero
hay razones para creer que la THS ser
tambin beneficiosa en estas reas.
La THS, tanto a largo como a corto plazo,
representa beneficios, aunque tambin
puede tener en menor medida, efectos potencialmente indeseables.
Existen rasgos potenciales:
1. Cncer de endometrio: aumenta el riesgo en 2 a 3 veces tras la utilizacin de estrgenos. Este riesgo aumenta con la
duracin del tratamiento y la dosis estrognica utilizada. La adicin de un progestgeno tiene un efecto protector del endometrio y se demuestra una disminucin
de la frecuencia de cncer de endometrio
en las mujeres tratadas con estrgenosprogestgenos con respecto a las no tratadas.
2. Ca. de mama: no hay evidencias epidemiolgicas con relacin al cncer de
mama y THS. La administracin de estrgenos exclusivamente o no aumenta el
riesgo o su incremento va a ser mnimo.
Existen dudas con respecto a los progestgenos.
3. Sangrado postmenopusico: la THS estimula en ocasiones el endometrio produciendo sangrado endometrial. A veces hay
que realizar biopsias, legrados para hacer
un diagnstico diferencial adecuado.
El gineclogo debe informar a la paciente, tanto de los beneficios como de los riesgos y crear una buena relacin mdico-pa-

ciente, para entre los dos tomar la decisin adecuada.

Vas de administracin y tipo

de estrgenos
Hay dos vas: la oral y la parenteral.
Va oral
Es la ms utilizada en algunos pases, pero
en los del rea mediterrnea predominan
ms los de va transdrmica y percutnea.
Hay que tener en cuenta que los de va
oral son absorbidos a travs de la pared
intestinal entrando en el hgado por el sistema porta. De ah que impliquen cambios metablicos antes de pasar a la circulacin sistmica.
Los estrgenos conjugados equinos se han
mostrado eficaces en clnica a dosis de
0,625 y 1,250 mg/d.
El estradiol por va oral se absorbe mal y
se metaboliza rpidamente. Hay compuestos micronizados que contienen 2 mg
de 17--estradiol. Produce un marcado
efecto heptico, por lo que no se usa en
la menopausia.
Va parenteral
Inyecciones intramusculares. Su uso no
es frecuente. Los niveles obtenidos no son
estables. Si aparece un efecto secundario
tiene el inconveniente de no poder retirar
el estrgeno de la circulacin.
Implantes subcutneos. Tienen que ser
colocados por personal sanitario, bajo
anestesia local. Consiguen niveles de estradiol y una relacin estradiol/estrona prximos a los valores fisiolgicos de la premenopausia.
Va vaginal. El epitelio vaginal absorbe rpidamente los estrgenos y el uso de cremas permite obtener valores de estradiol
propios de la premenopausia. Sin embargo, los valores son inestables, con un pico
despus de la administracin y niveles
ms bajos y oscilantes a continuacin.
Percutnea y transdrmica. Han demostrado ser efectivas. Existen preparados en
forma de gel de 17--estradiol que con dosis de 1,5 mg en 2,5 g de gel permite obtener niveles plasmticos de 50-150 pg/ml.
4351

GINECOLOGA

Tambin existen los parches transdrmicos, los parches de reservorio de 2,4 y 8

mg de estradiol con dosificaciones de 2550 y 100 g/d y los matriciales de 37,5 y
100 g/d. De esta forma se evita el primer
paso heptico y la intolerancia gastrointestinal.
Gestgenos. En las mujeres que tienen
tero, al estrgeno hay que aadirle un
gestgeno, para prevenir el cncer de endometrio. Existen parches combinados de
estrgenos y gestgenos.
Otros frmacos. Moduladores selectivos
de los receptores de estrgenos. Interaccionan con los receptores de estrgenos y
ejercen efectos en las clulas diana que difieren de los propios estrgenos. Son agonistas estrognicos en tejido seo y cardiovascular y antagonistas en mama y
tero. Entre ellos se encuentran: tamoxifeno y raloxifeno.

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Tibolona. De accin hormonal mixta. Sus

metabolitos poseen actividad estrognica,
progestagnica y andrognica.
En conclusin, el THS debe darse en toda
mujer que lo necesite, o sea, la que tiene
riesgos sobre todo de fracturas seas por
la osteoporosis, mujeres con gran componente neurovegetativo y sequedad de
piel y mucosas.
Pero hay que saber administrarlo adecuadamente, no es el mismo en una mujer o en otra. Hay que ver juntos, el mdico y la paciente, los pros y los contras,
tener un buen seguimiento de la paciente con controles mamogrficos, ecogrficos y analticos. La mujer debe comprometerse a observar bien los efectos
secundarios y, muy importante, debe concienciarse de que los THS puede tener a
veces inconvenientes, por lo que las mujeres que los usen deben estar bien vigiladas y controladas por su mdico gineclogo.

Conclusin
Seran candidatas de THS todas las mujeres menopusicas que presenten sintomatologa, as como las que siendo asintomticas necesiten profilaxis frente a la
osteoporosis, enfermedad cardiovascular
u otras relacionadas con el hiperestronismo.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Calaf J, Guinot M. Biologa y endocrinologa de la menopausia. En: Fertilidad y Esterilidad humanas. Captulo 9. Barcelona: Editorial Masson; 1999;p. 129.
Libro blanco de la menopausia en Espaa. Beneficios y
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Palacios S. Consecuencias de la menopausia. Encycl Md Clin
(Elsevier, Pars-France) Gynecologie. 38-A-11. 1999: p. 8.
Sitruk-Ware R. Perimenopausia y postmenopausia. En: Medicina de la Reproduccin. Ginecologa endocrinolgica.
Captulo 25. Barcelona: Ediciones Toray; 1984;p.400.
Vanrell JA, Castelo-Branco C. Tratamiento sustitutivo en la
menopausia. En: Fertilidad y Esterilidad humanas. Captulo
8. Barcelona: Editorial Masson; 1999;p. 113.