E 40-480

Ciruga del divertculo ileal

D. Moszkowicz, D. Massalou, E.J. Voiglio
El divertculo de Meckel (DM) o divertculo ileal en la nomenclatura anatmica internacional, es un vestigio embriolgico secundario a una obliteracin incompleta del conducto
onfalomesentrico (conducto vitelino) en la sptima semana de gestacin. Se trata de la
anomala congnita del tubo digestivo ms frecuente, con una prevalencia del 1-2% en
la poblacin general. Su diagnstico suele ser fortuito, durante una ciruga abdominal, o
estar relacionado con una complicacin aguda, que puede aparecer en el 5% de los casos
(oclusin intestinal aguda, diverticulitis y peritonitis por perforacin del DM, hemorragia
digestiva), sobre todo si existe una mucosa heterotpica intradiverticular (60% de los
casos). Su exresis, para prevenir las complicaciones agudas relacionadas con el DM, es
preferible en los pacientes de riesgo: varn, de edad menor de 50 a
nos y si el DM mide
ms de 2 cm de longitud y contiene tejidos anormales (mucosa heterotpica, coprolitos,
lesiones inamatorias). El mtodo de eleccin es la reseccin segmentaria del intestino
incluyendo el DM con anastomosis ileoileal terminoterminal. El riesgo de malignizacin
neoplsica aumenta con la edad, aunque es muy bajo. El tipo de cncer que se encuentra
con ms frecuencia en un DM es el tumor carcinoide.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Divertculo de Meckel; Divertculo ileal; Hemorragia digestiva;

Oclusin intestinal aguda; Tumor carcinoide

 Introduccin

Plan

Introduccin

Aspectos esenciales embriolgicos y morfolgicos

Historia natural
Complicaciones agudas potenciales y riesgo de aparicin
Argumentos en contra de la extirpacin prolctica
del DM
Riesgo de malignizacin de la mucosa del DM
Justicacin de la diverticulectoma prolctica debido
al riesgo de malignizacin

3
3

Pruebas complementarias
Herramientas diagnsticas
En la prctica

4
4
4

Tcnicas quirrgicas
Eleccin de la va de acceso
Colocacin del paciente
Bsqueda del divertculo de Meckel mediante
laparoscopia por sndrome apendicular con apndice
sano
Reseccin segmentaria del intestino incluyendo
el DM-anastomosis
Exresis incompleta del DM
Extraccin de la pieza quirrgica
Postoperatorio

5
5
5

5
6
6
6

Conclusin: estrategia quirrgica prctica

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Volume 31 > n 4 > noviembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)74153-X

3
4
4

El divertculo de Meckel (DM) es la anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo, con una prevalencia
en la poblacin general del 1-2%. En una revisin de la
literatura reciente, el DM estaba presente en el 1,23% de
las autopsias (n = 386/31.499) [1] . La primera descripcin
embriolgica y clnica precisa del DM se debe al anatomista Meckel, en 1809 [2] . Suele ser un hallazgo fortuito
durante una ciruga abdominal [1] . Sin embargo, el DM
puede dar lugar, en el 4-6% de los casos, a complicaciones agudas (hemorragias, diverticulitis, oclusin), que se
no antes de los 4 a
nos de
observan sobre todo en el ni
edad [3] . Tambin puede ser la zona de asiento de anomalas histolgicas (heterotopia mucosa, tumores) [4] . En
el adulto, existe controversia sobre la necesidad o no
de la exresis preventiva de un DM asintomtico para
prevenir las complicaciones agudas o la malignizacin
neoplsica [1, 48] .

 Aspectos esenciales
embriolgicos y morfolgicos
El cordn umbilical se forma cuando el pedculo
embrionario, el conducto vitelino y el celoma umbilical
se renen debido a la cavidad amnitica en expansin,

E 40-480  Ciruga del divertculo ileal

D
Figura 1.
A, B. Embriologa del cordn umbilical. A. 1. Cavidad amnitica; 2. pedculo vitelino; 3 cavidad corial; 4. vescula vitelina; 5 y 6. corion
velloso; 7. pedculo embrionario; 8. alantoides. B. 1. Cavidad corial; 2. pedculo vitelino; 3. cavidad amnitica; 4. corion velloso; 5.
vescula vitelina.
C. Anatoma del cordn umbilical. 1. Peritoneo parietal anterior; 2. cordn umbilical; 3. vena umbilical; 4. arterias umbilicales; 5. uraco
(ligamento umbilical medio); 6. intestino delgado; 7. conducto vitelino; 8. vejiga; 9. pared abdominal anterior.
D. Aspecto macroscpico del divertculo ileal.

entre la cuarta y la octava semana de gestacin. Cuando el

amnios entra en contacto con el corion, las capas de mesoblasto extraembrionario que recubren las dos membranas
se fusionan. En este momento, el cordn umbilical consta
del pedculo vitelino con el conducto vitelino que une al
intestino primitivo con la vescula vitelina y los vasos vitelinos (vasos onfalomesentricos, dos arterias y dos venas)
y el pedculo embrionario con la alantoides y los vasos
umbilicales (dos arterias y una vena) (Fig. 1). La evolucin
estar marcada normalmente por el alargamiento de estas
estructuras y su posterior regresin: el alantoides se oblitera para formar el uraco o ligamento umbilical medio; la
vescula umbilical y el conducto vitelino regresan totalmente. La regresin parcial del conducto vitelino conduce
a la persistencia del DM ileal [3] .

El principal diagnstico diferencial del DM es la duplicacin ileal, pero, a diferencia, el DM:

es un segmento de intestino delgado y est formado por
todas las capas de la pared intestinal;
est situado en el borde antimesentrico del leon;
no tiene un meso propio, y tiene su vascularizacin asegurada por la rama terminal de la arteria mesentrica
superior, procedente de las arterias vitelinas.
Est situado en promedio a unos 60 cm (5-150 cm) de la
vlvula ileoceal, con una longitud en promedio de unos 3
cm (1-10 cm) [9] . Su dimetro es generalmente inferior al
del leon pero mayor que el del apndice vermiforme [10] .
Su extremo puede estar libre o conectado al ombligo
por una brida brosa primitiva, formando el ligamento
onfalomesentrico [11] . En raras ocasiones, puede persistir
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Ciruga del divertculo ileal  E 40-480

un trayecto stuloso entre el DM y el ombligo, formando

una fstula onfalomesentrica [11] o un quiste intermedio [11] .
La mucosa del DM es de tipo ileal, pero en alrededor
del 55% de los casos, los DM contienen una mucosa heterotpica. Esta mucosa heterotpica es principalmente de
tipo gstrico (60-85%) o pancretico (5-16%) y con menos
frecuencia clica, duodenoyeyunal o incluso biliar [12] .

 Historia natural
Complicaciones agudas potenciales
y riesgo de aparicin
En un estudio retrospectivo de la Clnica Mayo, se recogieron los datos relativos al tratamiento de 1.476 DM, en
nos [4] . En total, se observaron 58 comun perodo de 42 a
plicaciones agudas, es decir, un 16% de DM sintomticos.
nos, el
En el anlisis multivariante, la edad inferior a 50 a
sexo masculino, una longitud del DM superior a los 2 cm
y las anomalas tisulares intradiverticulares (mucosa heterotpica, coprolitos, lesiones inamatorias) se asociaban
a un riesgo signicativamente mayor de aparicin de una
complicacin aguda. Cuando estaban presentes uno, dos,
tres o los cuatro factores, este riesgo era del 17%, 25%,
42% y 70%, respectivamente [4] .
En el registro peditrico de Connecticut, realizado
nos (2007-2008), se registraron
durante un perodo de 2 a
nos
815 DM tratados. La proporcin de sexos fue de 2,3 ni
na. La complicacin aguda de presentacin fue
por cada ni
una oclusin sobre vlvulo en el 30% de los casos y sobre
una invaginacin intestinal aguda en el 19% de los casos,
y una hemorragia digestiva en el 27% de los casos [8] .
Los pacientes con un DM pueden presentar una complicacin aguda a cualquier edad. No obstante, este riesgo
nos [8] . Se ha
se considera como mximo antes de los 4 a
evaluado como del 4% al nacimiento, del 2% hacia los 30
nos [13] . La mora
nos, para ser nulo despus de los 70 a
talidad imputable a las complicaciones del DM es muy
baja, del orden del 0,001% [1] . En un estudio de poblacin estadounidense, la incidencia de las complicaciones
no, y el riesgo de aparicin durante
fue de 87/100.000/a
cualquier poca de la vida, del 6,4% [5] .

Hemorragia digestiva
Representa un 50% de las complicaciones agudas [14] y
no [3] . Se relaciona con
la primera complicacin en el ni
ulceraciones ppticas de la mucosa diverticular o del intestino vecino, sobre todo en relacin con la presencia de
mucosa gstrica heterotpica [15] y, con menos frecuencia,
pancretica [15] . Da lugar a las clsicas heces en contura
de grosella [16] .

Diverticulitis
Constituye un 30% de las complicaciones agudas [4] .
La inamacin del DM se relaciona con la estasis endoluminal con proliferacin bacteriana, que puede verse
no (coprofavorecida por la presencia de un cuerpo extra
lito, espina) [17] . Algunos autores han implicado a la
infeccin de una mucosa gstrica heterotpica por Helicobacter pylori [18] .

Perforaciones diverticulares, peritonitis

La peritonitis secundaria a la perforacin del DM es
precoz, debido a su posicin mesocelaca y su movilidad
[10]
. Puede ser consecutiva a la ruptura secundaria de un
absceso peridiverticular o a la perforacin de una lcera
sobre una zona heterotpica de mucosa gstrica o pancretica [3] . En el estudio de la Clnica Mayo, se observ
una mucosa heterotpica en el 43% de los adultos sintomticos y en el 14% de los adultos asintomticos. El tipo
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Cuadro 1.
Mecanismos de la oclusin intestinal aguda sobre divertculo de
Meckel [11] .
Vlvulo sobre brida primitiva onfalodiverticular o sobre brida
secundaria a una diverticulitis
Invaginacin intestinal aguda
leo reejo por contacto con una perforacin
Oclusin por enclavamiento de un coprolito formado en el
DM y expulsado al leon
Invasin tumoral: tumor invasivo, carcinomatosis peritoneal
[25]

Hernia inguinofemoral estrangulada que contiene el DM

(hernia de Littr) [26]
DM: divertculo de Meckel.

de mucosa heterotpica que se encontr en el examen

patolgico fue diferente en la poblacin de DM no complicados y complicados. La mucosa era gstrica en el 8%
de los casos, pancretica en el 3%, con un carcinoide en el
2% y duodenal en el 0,5% de los DM no complicados. La
mucosa era gstrica en el 33% de los casos, pancretica en
el 5%, con un carcinoide en el 2%, duodenal en el 1,7% y
con un lipoma en el 1% de los DM extirpados debido a la
no, la perforacin
aparicin de una complicacin. En el ni
suele producir una oclusin febril [16] .

Oclusin
Es la complicacin ms frecuente en el adulto, del
orden del 40% de los casos de complicacin aguda [19] ,
no [3] . Los mecanismos
y la segunda complicacin del ni
implicados son mltiples (Cuadro 1) [11] . La invaginacin
intestinal aguda relacionada con el DM suele ser con
ms frecuencia ileo-ileo-ceco-clica que ileo-ileo-clica
transvalvular [16] . El enema opaco teraputico siempre fracasa [16] .

Argumentos en contra de la extirpacin

profilctica del DM
Antes era clsico buscar el DM en todas las apendicectoma, desenrollando el intestino. Sin embargo, debido a
la baja prevalencia del DM y al bajo riesgo de complicaciones (cf supra), este hbito se ha abandonado. Algunos
estudios han comunicado incluso una incidencia nula de
complicaciones agudas del DM diagnosticados de forma
fortuita que se han dejado sin tratamiento en pacientes
sometidos a vigilancia. No obstante, estos estudios son
todos retrospectivos, los perodos de vigilancia son muy
variables y resultan numerosos los pacientes perdidos en
el seguimiento [2022] . En uno de estos estudios, realizado
en 7.927 pacientes tratados inicialmente por una apendicitis aguda, se descubri un DM de forma fortuita en
el 2,9% de los casos (n = 233), de los cuales el 81% se
extirp de entrada y el 19% se dej sin tocar. Se dispone
de informaciones de seguimiento nicamente del 40% de
los pacientes que continuaban siendo portadores de su
nos, aunque
DM, con un seguimiento medio de 14,1 a
no se dispone de ningn dato sobre la distribucin de los
factores de riesgo de complicaciones en este subgrupo [23] .
Adems, la reseccin prolctica tambin es controvertida debido a los riesgos inherentes a la propia reseccin
(fstula, estenosis anastomtica, oclusin sobre brida
postoperatoria, eventracin sobre oricio de trocar, especialmente). En una reciente revisin de la literatura en
lengua inglesa en la que se recogan las complicaciones postoperatorias tras diverticulectoma incidental,
la morbilidad fue del 5,3%, es decir, 123 pacientes de
2.304, principalmente de tipo infeccin postoperatoria
y oclusin por bridas [1] . No obstante, las diverticulectomas por complicaciones agudas se ven gravadas

E 40-480  Ciruga del divertculo ileal

con una morbimortalidad superior a la de las diverticulectomas en fro [5] . En una serie canadiense
realizada sobre 164 DM tratados durante un perodo de
nos, la morbilidad postoperatoria fue del 6% tras
19 a
ciruga en fro (fstula anastomtica, absceso de pared)
frente a un 8,5% tras diverticulectoma por un DM
sintomtico [24] .

Riesgo de malignizacin de la mucosa

del DM
En un estudio de registro del cncer, que cubra al 26%
de la poblacin estadounidense, se identicaron todos
los casos de tumores sobre DM entre 1973 y 2006, que
fueron 163 casos. La media de edad en el momento del
nos ( 15), y la proporcin por
diagnstico fue de 61 a
sexos, de 1,8 varones por cada mujer [6] . Los tipos histolgicos ms frecuentes fueron el carcinoide (76%), el
adenocarcinoma (12%), los GIST (gastrointestinal stromal
tumor) (11%) y el linfoma (1%). No se observ ningn
no
tumor benigno. Un 50% de los tumores tena un tama
inferior a 1 cm, y el diagnstico se realiz en el estadio
localizado en casi el 70% de los casos y en estadio de
metstasis en el 10% de los casos. La supervivencia global
media fue de 173 meses, alcanzando los 243 meses para
los carcinoides y nicamente 13 meses en el caso de los
adenocarcinomas. En el anlisis multivariante, los factores de riesgo independientes de mortalidad eran la edad, el
adenocarcinoma y el estadio metastsico. En esta misma
serie, casi un tercio de los pacientes del registro estadounidense present un segundo cncer durante su vida, de
localizacin digestiva o genitourinaria en el 37% de los
casos.

Justificacin de la diverticulectoma
profilctica debido al riesgo
de malignizacin
En la prctica, la incidencia anual de los cnceres sobre
DM es inferior al 1/100.000 y aumenta con la edad. De
este modo, con base en una prevalencia del 2% en la
poblacin general (cifra probablemente sobrestimada),
deberan extirparse 1.600-2.000 DM para prevenir un caso
nos
de cncer. Igualmente, si la supervivencia global a 5 a
est prxima al 75%, deberan someterse a ciruga ms de
6.000 pacientes asintomticos para evitar una muerte por
cncer sobre DM [7] (Cuadro 1).

 Pruebas complementarias
Herramientas diagnsticas
Las pruebas complementarias disponibles y tiles para
el diagnstico de DM son mltiples.

Pruebas de imagen
La radiografa simple de abdomen podra poner de maniesto clsicamente una imagen opaca de la fosa ilaca
derecha, correspondiente a un coprolito o a un bezoar
calcicado [3] .
En la ecografa abdominal, se puede visualizar, en el
individuo delgado, una estructura tubular opaca incompresible, aunque puede ser difcil realizar la distincin
entre una diverticulitis y una apendicitis aguda; adems,
la variabilidad interobservador la convierte en poco til
[27]
.
En la tomografa computarizada (TC) abdominoplvica, en
ocasiones resulta difcil la distincin entre DM y apndice
vermiforme y un asa de intestino delgado; debe sospecharse el diagnstico ante:

la existencia de una estructura tubular ciega conectada al leon, cuya inamacin puede semejarse a una
apendicitis mesocelaca, con un ciego en su ubicacin
normal en la fosa ilaca derecha;
una invaginacin intestinal aguda, con un nmero de
capas parietales demasiado importante;
una oclusin mecnica del intestino delgado con enterolito [28] ;
con menos frecuencia, se puede visualizar una
hemorragia diverticular activa mediante una angio-TC
helicoidal [29] .
La entero-TC (TC abdominal con enteroclisis) puede
ser especialmente til en el contexto de un estudio por
hemorragia digestiva oculta o de baja cuanta [30] .
La arteriografa mesentrica slo puede conrmar el diagnstico en fase hemorrgica activa, al poner en evidencia
una fuga de producto de contraste a nivel de colaterales
no habituales de la terminacin de la arteria mesentrica
superior [31] .
La gammagrafa con pertecnetato sdico marcado con tecnecio 99m (99m Tc) permite identicar y localizar la mucosa
gstrica heterotpica. Aunque no es fcil que se disponga de ella en urgencia, se ha utilizado para explorar
hemorragias digestivas ocultas, aunque su rendimiento es
decepcionante, sobre todo en el adulto, en el que son frecuentes los falsos negativos, con una sensibilidad del 60%
y una especicidad inferior al 10% [32, 33] .

Exmenes endoscpicos
En la exploracin de una hemorragia digestiva de
etiologa diverticular, las exploraciones endoscpicas
(esofagogastroduodenal y colonoscopia) son normales,
aparte de la presencia de sangre en el intestino delgado
distal. En los casos difciles, una alternativa para el diagnstico etiolgico de las hemorragias digestivas ocultas
del DM podra ser el uso combinado de una videocpsula
y la enteroscopia de doble baln [34] .

Laparoscopia exploradora
La laparoscopia exploradora, procedimiento accesible y
simple, permite visualizar el DM con certeza [35] .

En la prctica
Hemorragia digestiva
La hemorragia digestiva masiva requiere, despus de
descartar las causas frecuentes mediante endoscopia alta
y baja, una angio-TC helicoidal, una arteriografa mesentrica y una ciruga exploradora. En caso de hemorragia
oculta, puede plantearse la realizacin de una entero-TC,
una gammagrafa, uso de una videocpsula, enteroscopia
y, nalmente, la laparoscopia exploradora.

Diverticulitis, perforaciones diverticulares

y peritonitis
Tanto la ecografa abdominal, si se dispone de ella,
o la TC abdominal, examen ms fcilmente accesible e
interpretable por el cirujano, permiten el diagnstico de
las complicaciones infecciosas relacionadas con el DM.
Estos exmenes orientan rpidamente hacia la laparoscopia exploradora y teraputica.

Oclusin
La TC abdominal es la exploracin de eleccin de urgencia en el adulto para el diagnstico positivo de oclusin
aguda del intestino delgado, para el diagnstico de oclusin mecnica y para el diagnstico etiolgico [28] .
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Ciruga del divertculo ileal  E 40-480

Figura 2. Colocacin del paciente: para laparotoma (A), para laparoscopia (B). A. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante;
4. asistente silente. B. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante; 4. mesa.

 Tcnicas quirrgicas
Eleccin de la va de acceso
La exresis del DM se puede realizar por laparotoma o
por laparoscopia.
Los datos disponibles en la literatura sobre los resultados de la ciruga del DM son escasos. La eleccin de la va
de acceso se suele realizar por analoga con el tratamiento
de las apendicitis agudas [36] . En una serie retrospectiva de
18 casos peditricos sintomticos operados por laparoscopia, la conclusin fue la factibilidad y la inocuidad de esta
va de acceso [37] . En el registro de Connecticut, la laparoscopia permiti reducir la duracin de la hospitalizacin
(laparotoma, 5,7 5,2 das; laparoscopia, 4,3 2,7
das; p < 0,02) [8] . En la prctica, ante un cuadro de dolor
de la fosa ilaca derecha con ebre, si contina la duda
diagnstica tras pruebas complementarias, la laparoscopia
exploradora permite, en particular en la mujer, conrmar
na
el diagnstico etiolgico [38] . Adems, por una peque
laparotoma de tipo Mac Burney sera difcil exteriorizar
el leon, situado a casi 1 metro de la unin ileocecal. En el
paciente obeso, se privilegia la ciruga laparoscpica para
reducir el riesgo de eventracin. Por ello, la tcnica de
referencia de los autores de este artculo es la laparoscopia
con laparoscopia plvica abierta (open-coelioscopy) a nivel
del ombligo [39] .
La laparotoma puede ser una laparotoma medial
infraumbilical (o paraumbilical, a caballo del obligo) o
una incisin de Pfannenstiel. Esta ltima parece tener una
menor incidencia de eventraciones que la laparotoma
medial [4042] , pero no permite realizar una exploracin
completa del intestino delgado. No obstante, puede ser
na o la mujer joven, por motivos esttipreferible en la ni
cos y en previsin de una posible cesrea.

Colocacin del paciente

Para una laparotoma, la colocacin puede realizarse en
decbito dorsal, con las piernas juntas y los brazos en cruz
(Fig. 2A).
La colocacin para una ciruga laparoscpica debe
facilitar la bsqueda del DM desenrollando el intestino
delgado. De este modo, se preere la colocacin del
paciente en decbito dorsal, con la piernas juntas, el brazo
izquierdo a lo largo del cuerpo (para que no moleste al ayudante) y el brazo derecho en abduccin (Fig. 2B). El uso de
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

la inclinacin lateral de la mesa facilita la exposicin. En

caso de laparoscopia exploradora por un sndrome doloroso abdominal o una oclusin, tambin puede realizarse
una colocacin en decbito dorsal, con las piernas separadas y ambos brazos en cruz.

Bsqueda del divertculo de Meckel

mediante laparoscopia por sndrome
apendicular con apndice sano
La va de acceso de referencia es la laparoscopia plvica abierta a nivel umbilical [39] . Se coloca al paciente en
decbito dorsal, con las piernas juntas, el brazo izquierdo
a lo largo del cuerpo y el brazo derecho en abduccin.
Se coloca un trocar para ptica de 11 mm a travs
del ombligo, y se ajusta la presin intraperitoneal a 12
mmHg. Se coloca un trocar de 5 mm en la fosa ilaca
izquierda y otro trocar de 5 mm en el hipogastrio. Si
en el peroperatorio se descubre un apndice sano y un
DM sintomtico, se sustituye el trocar de 5 mm de la fosa
ilaca izquierda por un trocar de 12 mm, que permite la
introduccin de pinzas grapadoras lineales de corte que
en ocasiones posibilitan la realizacin de una reseccinanastomosis mecnica del intestino delgado.
La bsqueda del DM se debe realizar al menos en 150 cm
del intestino delgado distal. Este ltimo se desenrolla progresivamente utilizado pinzas fenestradas atraumticas,
proscribiendo la manipulacin de cualquier asa que presente una dilatacin (en este caso, sera preferible realizar
una manipulacin prudente del mesenterio). La bsqueda
debe comenzar por la ltima asa del intestino delgado y
explorar la totalidad del intestino, debido a las posibles
variaciones anatmicas. Una vez se localiza el DM, se tiene
la posibilidad de exteriorizar el conjunto del intestino
delgado para realizar una reseccin-anastomosis extracorprea o continuar con el procedimiento en situacin
intracorprea.

Reseccin segmentaria del intestino

incluyendo el DM-anastomosis
Consiste en extirpar un segmento corto de intestino a
ambas partes de la implantacin del divertculo. Esta tcnica es preferible, ya que permite la exresis completa del
DM, incluida su base. De hecho, el riesgo de complicacin

E 40-480  Ciruga del divertculo ileal

aguda aumenta cuando existe una mucosa heterotpica a

nivel del DM, lo que ocurre en el 30-60% de los DM. No
obstante, la anomala mucosa no es palpable en casi dos
tercios de los casos y se sita en la base de implantacin
del divertculo en el 13% de los casos [4, 43] , lo que expone
a una recidiva de los sntomas en caso de exresis incompleta de la mucosa heterotpica. Adems, en un estudio
no medio de los cnceres sobre DM fue
de registro, el tama
de 7 mm [6] .
Al igual que para cualquier ciruga digestiva, se aplican
las reglas de confeccin de las anastomosis. La anastomosis se debe realizar en un paciente que no est en
shock, sobre un tubo digestivo sano, sin sufrimiento y
sin incongruencia entre los dos segmentos digestivos. Las
anastomosis en un plano son equivalentes a las anastomosis en dos planos [44] . Las anastomosis se pueden realizar
de forma manual o mediante grapadora mecnica, a pesar
de que es posible que estas ltimas presenten menos complicaciones [45] .

Tratamiento completamente
laparoscpico
Se elige la colocacin del paciente en decbito dorsal,
con las piernas juntas, el brazo izquierdo a lo largo del
cuerpo y el brazo derecho en abduccin. Se coloca un trocar para ptica de 11 mm en el ombligo, un trocar de
12 mm en la fosa ilaca izquierda y otro trocar de 5 mm
en el hipogastrio (Fig. 3A). La seccin del mesenterio se
puede realizar con la ayuda del bistur ultrasnico, tras
termofusin o mediante la colocacin de clips (Fig. 3B).
Los vasos mesentricos se ligan y seccionan en la proximidad del tubo digestivo. La arteria del divertculo se liga
por separado.
La anastomosis mecnica intracorprea es laterolateral
antiperistltica terminalizada. De hecho, no existe una
seccin intestinal previa a la anastomosis. Con un punto,
se juntan de forma antiperistltica los dos extremos ileales, uno contra el otro (Fig. 3C). Las incisiones necesarias
para la introduccin de la pinza mecnica se realizan con
el gancho o el bistur ultrasnico, en una zona destinada
para ser retirada con la pieza. La anastomosis se realiza
mediante la aplicacin de una hilera de grapas de 60
mm. Por ltimo, se termina mediante la aplicacin de
una ltima la de grapas perpendicularmente al eje del
intestino (Fig. 3D).
Para evitar las hernias internas adquiridas, se cierra la
ventana del mesenterio con clips de bloqueo, mediante
una sutura continua o mediante puntos separados monono peque
no.
lamento 4/0 en el adulto y 5/0 o 6/0 en el ni
La pieza de reseccin se extrae por el oricio del trocar,
que se ampla, por ejemplo, 12 mm, tras colocar previamente la pieza quirrgica en una bolsa de extraccin.
Al nal del procedimiento laparoscpico, se procede a
la exuacin completa del neumoperitoneo por compresin de los rebordes condrocostales hacia detrs. El cierre
de los oricios de los trocares de 10 y 12 mm se realiza
mediante una sutura aponeurtica con un punto en X
de sutura trenzada 0/0 o 2/0 con aguja 5/8. La piel se
cierra con puntos separados invertidos de sutura monolamento reabsorbible incolora con aguja triangular, 3/0
o 4/0.

Tratamiento por laparotoma (en ocasiones

precedida de una preparacin
por laparoscopia)
La incisin cutnea es medial, infraumbilical, a igual
distancia del ombligo que del pubis; se realiza con el bistur fro. La incisin de la piel mide unos 5 centmetros. A
continuacin se realiza la diseccin del tejido subcutneo
mediante traccin divergente o mediante electrocoagulacin con el bistur monopolar. Con prudencia, se realiza
la incisin de la lnea alba, levantando la pared para no

da
nar ningn asa de intestino delgado. Se coloca un separador autoesttico con cuidado de proteger la pared con
no adecuado.
una camisa de un tama
El procedimiento de reseccin del DM es el mismo; la
anastomosis puede ser tambin mecnica o manual. En
no, la anastomosis terminotereste ltimo caso, en el ni
minal manual se realiza con una sutura monolamento
reabsorbible 5/0 o 6/0. En el adulto, la anastomosis
laterolateral o terminolateral se realiza mediante dos
hemisuturas continuas de sutura trenzada o monolamento reabsorbible 4/0. La anastomosis puede ser
laterolateral antiperistltica o isoperistltica. Para evitar
las hernias internas adquiridas, se cierra la ventana del
mesenterio con una sutura continua o con puntos separados de sutura monolamento 4/0 en el adulto y 5/0 o
no peque
no (Fig. 4).
6/0 en el ni
La laparotoma se cierra, segn los hbitos, con puntos
separados o mediante una sutura continua de hilo monolamento de calibre grueso (0 o 1). La aproximacin de la
dermis se realiza mediante puntos de inversin separados
o una sutura continua con material de reabsorcin rpida.

Exresis incompleta del DM

Existen dos tcnicas posibles: la reseccin en huso o
romboidal y la reseccin mediante grapado-seccin de la
base del DM. Estas dos tcnicas tienen como inconveniente dejar la base del DM intacta [43] .

Reseccin romboidal que incluya la exresis

del DM sin su base en el borde mesentrico
Esta tcnica presenta la ventaja de no interrumpir la
continuidad del borde mesentrico del intestino. Permite
la exploracin de la base del divertculo durante la enterotoma, para poder buscar una posible heterotopia palpable
a nivel del borde mesentrico. Se puede utilizar en ocasiones en caso de diagnstico fortuito de un divertculo sano,
aunque precisa la realizacin de una enterotoma, necesita
de todos modos una anastomosis manual y no permite la
exresis de la base del DM. Con el bistur, se realiza la seccin de la pared del intestino delgado en bisel, formando
un rombo, que se detiene a distancia del borde mesentrico (Fig. 5A). La sutura ileal es transversa y se realiza
con puntos separados o una sutura continua de material
reabsorbible monolamento (Fig. 5B).

Reseccin mediante grapado-corte del DM

con la pinza grapadora lineal de corte
Es la tcnica ms rpida y ms simple tcnicamente, en
particular en laparoscopia. Es necesario colocar un trocar
de 12 mm en la fosa ilaca izquierda para poder utilizar
una pinza laparoscpica de grapado y corte (Fig. 5C). La
pinza se aplica en la base del divertculo (Fig. 5D).

Extraccin de la pieza quirrgica

Tras una reseccin del DM, la extraccin se puede realizar de dos formas:
ciruga completamente laparoscpica: extraccin en
una bolsa ampliando el oricio del trocar de 12 mm;
ciruga por laparoscopia o tras preparacin laparoscpica: extraccin por laparotoma tras proteccin
parietal con una camisa para evitar una contaminacin
sptica.
Por ltimo, la pieza quirrgica se remite para anlisis
patolgico para buscar una posible anomala mucosa asociada.

Postoperatorio
En el marco de la rehabilitacin precoz de la ciruga
digestiva, tras la reseccin de un DM no se coloca ningn
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Ciruga del divertculo ileal  E 40-480

Figura 3.
A. Colocacin del paciente para tratamiento completamente laparoscpico. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante; 4.
mesa.
B. Hemostasia y seccin del mesenterio. 1. Mesenterio ligado o seccionado con un dispositivo automtico.
C. Anastomosis laterolateral mecnica antiperistltica intracorprea por laparoscopia. 1. Suspensin y adosamiento del intestino delgado;
2. oricios de introduccin de la pinza; 3. pinza grapadora lineal articulada de corte.
D. Terminacin de la anastomosis intracorprea.

drenaje, al igual que para cualquier reseccin-anastomosis

del intestino delgado en situaciones no complicadas. As
mismo, la sonda nasogstrica se retira rpidamente y se
reinicia la alimentacin del paciente en cuanto sea posible, en funcin de los protocolos de cada centro sanitario.
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La deambulacin precoz, el reinicio rpido de la alimentacin, la retirada rpida de las vas venosas, el uso de
goma de mascar, el consumo de caf, etc., permiten disminuir la duracin del leo postoperatorio y de este modo
la duracin promedio de la estancia [46, 47] .

E 40-480  Ciruga del divertculo ileal

Figura 4.

Reseccin-anastomosis terminoterminal extracorprea (A, B).

Figura 5. Diverticulectomas que conservan el asa de intestino delgado que la contiene.

A. Extirpacin romboidal en el pie del divertculo.
B. Montaje nal tras reseccin romboidal y sutura transversal del intestino delgado.
C. Reseccin de la base del divertculo.
D. Montaje nal tras grapado mecnico de la base del divertculo.

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Ciruga del divertculo ileal  E 40-480

 Conclusin: estrategia
quirrgica prctica

El tratamiento de referencia del DM es la reseccinanastomosis del intestino que incluya el DM, idealmente
por laparoscopia.

Cuando el diagnstico de un DM asintomtico se realiza de forma fortuita, se ha de informar al paciente de que

durante la intervencin quirrgica se le ha descubierto
un DM y que se ha dejado intacto. Esto puede, de hecho,
tener importancia en caso de recidiva de los sntomas.
Igualmente, se debe informar al paciente de los cuatro
tipos principales de complicaciones posibles: hemorragia,
infeccin (diverticulitis, absceso), perforacin (peritonitis) y oclusin intestinal aguda.
no su
En caso de diagnstico fortuito del DM, en el ni
exresis debe ser sistemtica debido al alto riesgo de complicacin aguda. Tambin se debe proponer la exresis
en el adulto que presente factores de riesgo de complicanos, tama
no > 2
cin aguda (sexo masculino, edad < 50 a
cm de longitud y presencia de tejidos anormales [mucosa
heterotpica, coprolito, lesiones inamatorias]).

 Bibliografa

Puntos esenciales
El divertculo ileal se caracteriza por la regla de
los doses: se localiza a unos 60 cm proximal a la
unin ileocecal (es decir, dos pies), se diagnostica
habitualmente antes de la edad de 2 a
nos, es dos
veces ms frecuente en el varn y est presente en
alrededor del 2% de la poblacin.
El diagnstico de un apndice sano durante una
laparotoma exploradora por un sndrome doloroso abdominal debe hacer buscar un DM; no
obstante, no est justica la bsqueda sistemtica de un DM durante una apendicectoma por
apendicitis, teniendo en cuenta el riesgo de manipulacin traumtica del intestino delgado.
En la TC abdominal, es difcil la distincin entre
el DM y el apndice o un asa de intestino delgado, aunque se debe sospechar el diagnstico
ante una imagen de apendicitis mesocelaca con
un ciego en su lugar en la fosa ilaca derecha, una
invaginacin intestinal aguda con un nmero de
capas parietales demasiado importante o incluso
una oclusin mecnica del intestino delgado con
enterolito sin aerobilia.
Es preferible la reseccin del intestino delgado
incluyendo el DM a la diverticulectoma, ya que,
cuando existe, la mucosa heterotpica no suele
ser palpable y puede estar localizada en la base
del DM.
En el ni
no peque
no, cuando se diagnostica un
DM de forma fortuita, siempre debe extirparse,
debido al alto riesgo de complicaciones.
En el adulto, los principales factores de riesgo
de complicaciones agudas que deberan conducir
a una reseccin prolctica en al caso de que el DM
se diagnostique de forma fortuita son la edad inferior a los 50 a
nos, el sexo masculino, una longitud
del DM superior a 2 centmetros y las anomalas
tisulares intradiverticulares (mucosa heterotpica,
coprolito, lesiones inamatorias).
El riesgo neoplsico del DM es muy bajo. El tipo
histolgico que se encuentra con ms frecuencia
es el tumor carcinoide.

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Service des urgences chirurgicales, Hpital Saint-Roch, Universit de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.
E.J. Voiglio, Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier (eric.voiglio@chu-lyon.fr).
Laboratoire danatomie, facult de mdecine de Nice, Universit de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.
Service des urgences chirurgicales, Hpital Saint-Roch, Universit de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.
Hospices civils de Lyon, Unit de chirurgie durgence, Dpartement de chirurgie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bnite cedex,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Moszkowicz D, Massalou D, Voiglio EJ. Ciruga del divertculo ileal.
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2015;31(4):1-10 [Artculo E 40-480].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

10

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

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