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Lezione del 23/04/13

Adesso ci spostiamo un po pi gi rispetto alla colonna vertebrale, andiamo al bacino.


Il bacino costituito da osso sacro, ossa iliache e, posteriormente, osso ischiatico e
osso pubico; forma la base del tronco e limpalcatura delladdome, e collega gli arti
inferiori alla colonna vertebrale; un anello chiuso composto da tre formazioni ossee
che sono le due ossa iliache ed il sacro (anche se, in realt, l'osso iliaco dato dalla
fusione di pi ossa, compresi ischio e pube). L'articolazione coxo-femorale composta
dalla testa del femore da un lato e dal cotile dallaltro, e quest'ultimo dato dalla
fusione di tre ossa (ileo, ischio e pube).
Se parliamo delle articolazioni del bacino ci riferiamo alla sinfisi pubica, che collega le
ossa pubiche, e alle due articolazioni sacro-iliache che collegano losso sacro con
liliaco.
Il bacino pi alto nelluomo e pi largo nella donna, per permettere la gestazione ed
il parto. Ha svariate funzioni: stabilizzare il tronco , collegare il rachide agli arti inferiori
, modulare i carichi sugli arti, consentire le ampie escursioni degli arti inferiori e
proteggere i visceri addominali (quindi in caso di trauma, ad esempio, grossa frattura
del bacino, si pu verificare anche la lesione dei viscere interni come la vescica, gli
ureteri, i grossi vasi e gli altri organi).
Componenti ossee, legamenti e muscoli
Come ossa troviamo il sacro al centro e le due ossa iliache ai lati. Il sacro si compone
di 5 vertebre fuse senza disco intervertebrale, quindi non molle, con quattro corpi
articolari sacrali. Quindi, la base del sacro S1 si articola con la L5 (quinta vertebra
lombare); poi c' il coccige con 4/ 5 vertebre fuse tra loro (corrispondente al residuo
vestigiale della coda dei mammiferi); losso iliaco, invece, piatto, simmetrico, dato
dalla fusione di tre ossa (ileo, ischio e pube) che in vita prenatale sono distinte e poi si
fondono in vita adulta a formare il fondo dellacetabolo. Considerando losso iliaco,
sulla faccia esterna evidenziamo la cresta iliaca, che il margine superiore (si pu
palpare molto bene negli individui magri), poi la faccia esterna glutea, che d
alloggiamento ai muscoli grande, medio e piccolo gluteo, in basso lacetabolo, che
una parte dellarticolazione coxo-femorale e si articola con la testa del femore, e poi
c' la tuberosit ischiatica; quindi vediamo linterno, che presenta lala iliaca, una
superficie molto liscia e la linea arcuata che divide grande e piccola pelvi, poi la
faccetta articolare e la tuberosit ischiatica.
Evidenziamo ora le articolazioni del bacino: le sacro-iliache e la sinfisi pubica.
Le sacro iliache sono due articolazioni anche dette diartro-anfiartrosi che collegano il
sacro e losso iliaco, mentre la sinfisi pubica un'anfiartrosi che collega le due ossa
pubiche ed caratterizzata da tessuto fibro-cartilagineo che non consente grandi
movimenti ( fissa); lanca un'enartrosi, con superficie sferica e possibilit di
movimento nei tre piani dello spazio.
L'articolazione sacro-iliaca ha una forma ad S (che limita lo scorrimento tra liliaco e il
sacro) e le sue superfici sono rappresentate dalle faccette articolari del sacro e dalla
faccetta articolare dellosso iliaco; la posizione del sacro ha variabilit morfologica,
(proprio come quella del bacino) che influenzata dalla lordosi lombare: quanto

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maggiore la lordosi lombare, tanto pi il sacro orizzontale e quanto minore la
lordosi lombare, tanto pi il sacro verticale (si dice di tipo statico).
I movimenti caratteristici sono di nutazione e contronutazione, ed avvengono sull'asse
trasverso e sul piano sagittale: nella nutazione, il promontorio sacrale si sposta in
avanti, le ali iliache possono andare verso l'interno e le tuberosit ischiatiche si
allontanano; nella contronutazione il promontorio sacrale va indietro e il coccige viene
avanti (il contrario del movimento precedente).
Larticolazione della sinfisi pubica, che collega le due ossa pubiche, costituito da un
disco fibro- cartilagineo che limita molto i movimenti (mobilit scarsa o nulla);
favorisce invece il movimento del parto in fase espulsiva, anche perch l'imbibizione
acquosa del disco fibro-cartilagineo permette movimenti di diastasi e di scorrimento.
I legamenti presenti in questa regione sono:
-

il sacro iliaco anteriore, che collega le anse sacrali con le ossa iliache; sono due,
uno a destra e uno a sinistra;

il longitudinale anteriore, che si trova anteriormente;

il sacro iliaco posteriore, che collega posteriormente il sacro con losso iliaco sia
a destra che a sinistra;

l' ileo lombare, che va dalla faccetta trasversa della L5 fino alla cresta iliaca, sia a
destra che a sinistra; la presenza di questo legamento, che arriva sulla quinta
vertebra lombare (L5), stabilizza maggiormente il disco L5-S1 rispetto al disco L4L5 che pi mobile;

il sacro spinoso, che va dal sacro fino alla spina ischiatica, posteriormente, sia a
destra che a sinistra;

il sacro-tuberoso, che va dalla porzione laterale del sacro fino alla tuberosit
ischiatica, sempre posteriormente.

Dal punto di vista biomeccanico, il bacino un punto di collegamento tra il tronco e


gli arti inferiori, quindi il peso che deriva dal tronco viene trasmesso agli arti inferiori, e
contemporaneamente il bacino risente della forza del suolo che va dal basso verso
lalto, il che genera una sorta di equilibrio. Le due articolazioni sacro-iliache
neutralizzano i carichi verticali, mentre la sinfisi pubica ammortizza le forze di trazione
o di compressione, quindi le forze orizzontali. Questa biomeccanica si trasmette un po
anche alle linee trabecolari presenti sia nel bacino che nellanca, dove c' un sistema
trabecolare osseo che distribuisce queste forze a livello dellanello pelvico; la
trabecolatura dellosso segue proprio la linea di forza principale quindi la distribuzione
delle trabecole influenzata dalla quantit e dalla distribuzione del peso. (Studierete
che se non c peso losso si riassorbe, quindi il peso essenziale per la distribuzione
dei carichi e per la fisiologia dellosso e, per esempio, anche per la sua riformazione
dopo una frattura). Queste strutture trabecolari dellosso sono distribuite in diversi
sistemi:
-

il sacro- cotiloideo, che unisce il sacro con il cotile, ed un po arcuato;

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-

il sacro- ischiatico, che unisce il sacro con lischio, quindi verticale;

il sacro- pubico, che unisce il sacro con il pube ed un po orizzontale dietro e


avanti;

lileo- cotiloideo, che unisce lileo con il cotile ed un po verticale.

Il sacro paragonabile ad un pugno che passa, come sospeso, tra le due ali iliache, le
quali lo tengono un po a cuneo e, quanto maggiore il peso che c, tanto pi
bloccato il sacro, proprio grazie alla disposizione dei legamenti presenti a questo
livello; quindi, il sacro-coccigeo un sistema autobloccante.
Per quanto riguarda la stabilit, i legamenti sacro-iliaci ed ileo-lombari impediscono lo
scivolamento verticale, quelli sacro-spinosi impediscono le rotazioni del bacino ed i
legamenti sacro-tuberosi impediscono sia le rotazioni che lo scivolamento.
Consideriamo i movimenti che possono avvenire sul bacino, vale a dire quelli del
tronco sul bacino e viceversa, e quelli del bacino rispetto agli arti inferiori e viceversa:
essi sono essenzialmente flessione ed estensione.
Quali muscoli agiscono nel determinare questi movimenti?
Movimento di flessione: i muscoli che flettono il bacino sul torace e il torace sul bacino
(movimento reciproco), sono anteriori (della parete addominale anteriore), cio, il
muscolo retto addominale e i muscoli obliqui esterni (questi ultimi solo se agiscono
bilateralmente, in sinergia, perch se si contraggono solo da un lato determinano la
rotazione del tronco).
I muscoli che estendono il torace sul bacino sono posteriori: il muscolo quadrato dei
lombi, il multifidi ed il sacro spinale. Quindi, i muscoli che flettono il torace sul bacino
sono anteriori; quelli che estendono sono posteriori e paravertebrali.
Tra i muscoli che flettono il bacino sugli arti anteriori proseguendo verso il basso: ileopsoas e piccolo psoas. L'ileo-psoas va dalla porzione laterale delle vertebre lombari
fino alla piccola tuberosit del collo del femore, detto piccolo trocantere; quando si
contrae, pu provocare la flessione del bacino sugli arti inferiori oppure la flessione
degli arti inferiori sul bacino. Quindi, a seconda del punto fisso pu cambiare il
movimento: si flette il bacino sull'anca o l'anca sul bacino.
I muscoli che estendono il bacino sugli arti inferiori, che provocano l'estensione
dell'anca (indietro) sono i glutei. Si trovano posteriormente e sono molto potenti;
comprendono il grande, medio e piccolo gluteo.
Poi ci sono i muscoli del pavimento pelvico, che non hanno un ruolo importante nel
movimento ma che impediscono ai visceri contenuti nella piccola pelvi di scendere pi
in basso. Quindi, contraendosi, li sostengono e ne impediscono il collasso. Sono
rappresentati da: piriforme, coccigeo, ileo-coccigeo, elevatore dell'ano.

Anatomia dell'anca

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L'articolazione dell'anca un'enartrosi, cio ha forma semisferica. La parte del cotile
costituita da una semisfera, mentre la testa del femore da 2/3 di sfera. Quindi possono
avvenire movimenti nei 3 piani dello spazio:

nel piano sagittale: flessione (quando l'anca portata pi vicino al tronco,


anteriormente) ed estensione (quando l'anca va indietro);

nel piano frontale: abduzione (l'arto viene allontanato dal tronco) e adduzione
(avvicinato); sempre un movimento combinato con l'estensione o con la
flessione;

nel piano orizzontale (trasverso o assiale): rotazione interna e rotazione esterna.

L'insieme di questi movimenti detto circumduzione: un movimento paragonabile ad


un cono con base distante e vertice nel centro di rotazione.
Dunque, l'articolazione coxo-femorale un'enartrosi con superfici articolari sferiche.
L'altra enartrosi del corpo umano l'articolazione della spalla, scapolo-omerale (o
gleno-omerale).
Ci sono differenze tra l'una e l'altra: l'articolazione gleno-omerale costituita da una
glena quasi completamente piatta, leggermente concava; invece, il cotile ha la forma
di una semisfera. La testa dell'omero 1/3 di sfera; la testa del femore 2/3 di sfera.
Ci si traduce in una maggiore stabilit dell'articolazione coxo-femorale rispetto alla
gleno-omerale, che a sua volta risulta pi mobile, meno stabile e pi soggetta alle
lussazioni. Al contrario, l'articolazione coxo-femorale dotata di un maggiore punto di
contatto, e cio di stabilita intrinseca, che la rendono adatta alla deambulazione e
difficile da lussare. Ci pu accadere in casi di traumi molto gravi, ad esempio, nei
grossi incidenti stradali, quando nel posto accanto al guidatore si urta il ginocchio
contro il cruscotto e la testa del femore si lussa posteriormente rispetto alla cavit
cotiloidea.
Quali sono le ossa, i legamenti e i muscoli dell'anca?
Per quanto riguarda le ossa, da un lato troviamo la testa del femore e dall'altro il
cotile, che nell'adulto un osso unico e nel bambino dato dall'unione di ileo, ischio e
pube.
Strutture biomeccaniche di supporto alla stabilit sono dette stabilizzatori statici
(forma stessa dei capi articolari e legamenti) e stabilizzatori dinamici (muscoli che
circondano l'articolazione e la stabilizzano nel movimento). La stabilit e la mobilit
dell'anca hanno favorito l'evoluzione della specie umana permettendo l'assunzione
della stazione eretta e la deambulazione.
La cavit cotiloidea accoglie l'acetabolo (testa del femore), che si porta sulla faccia
esterna dell'osso iliaco, costituita dalla congiunzione di ileo, ischio e pube. L'acetabolo
(o cotile) orientato lateralmente, in basso e un po in avanti (antiverso). Intorno al
cotile c' un cercine cotiloideo, una specie di manicotto filo-cartilagineo che riveste
come una guarnizione il bordo del cotile aumentandone la profondit, oltre che la
congruenza tra acetabolo e testa del femore. Ma la zona dell'acetabolo non tutta
rivestita da cartilagine; quest'ultima si dispone a semiluna: nella parte pi centrale,

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interna dell'acetabolo, non c' cartilagine ma una fossa cotiloidea rivestita da tessuto
legamentoso detto pulvinar.
La testa del femore ha la forma di 2/3 di sfera ed unita al collo del femore che a sua
volta collega testa e diafisi femorale. Il collo del femore ha una propria disposizione
che varia con l'et: nell'adulto lievemente antiverso, medialmente ed in alto, con
un'antiversione di circa 25. Tale angolo detto di antiversione o di declinazione, e si
trova tra l'asse del collo e l' asse che passa posteriormente per i condili femorali.
Tra il collo del femore e la diafisi c' un angolo di 125 detto di inclinazione cervicodiafisario. Alla nascita entrambi questi angoli sono aumentati (collo molto verticale e
antiverso) e pian piano durante la crescita si riducono.
Una capsula articolare (manicotto fibroso cilindrico) tiene uniti acetabolo e testa del
femore, e si estende tra osso iliaco e base del collo femorale. molto importante nella
classificazione delle fratture del collo del femore, distinte in mediali e laterali, a
seconda che esse siano rispettivamente all'interno o all'esterno dell'inserzione laterale
di questa capsula posta alla base del collo.
La capsula anche rivestita da legamenti che servono a mantenere la stabilit
primaria dell'articolazione. Essi sono:

legamento pubo-femorale,
anteriormente;

ileo-femorale di Bertin, dato dalla fusione di due fasci, uno inferiore e uno
superiore, anteriormente;

ischio-femorale, che collega l'osso ischiatico al femore, posteriormente.

che

collega

osso

pubico

collo

femore

I legamenti sono avvolti nello stesso senso attorno al collo del femore e, durante
l'estensione dell'anca (indietro), si avviluppano pi strettamente, mentre, durante la
flessione, si detendono, srotolandosi un po. Ne deriva che in flessione c' un
movimento maggiore che in estensione.
Il legamento rotondo una bendarella fibrosa che va dall'incisura ischio pubica nella
fossa dell'acetabolo alla testa del femore. Ha uno scarso ruolo meccanico ma consente
la vascolarizzazione della testa del femore; svolge la funzione trofica soprattutto nel
bambino: la testa del femore infatti vascolarizzata dall'arteria del legamento
rotondo, la quale presente solo fino all'adolescenza, poi si oblitera. Ci ha
conseguenze nelle fratture: le mediali del collo del femore vanno incontro a necrosi,
non ricevendo pi sangue perch l'arteria del legamento obliterata e le altre si sono
interrotte per effetto della frattura. (Esempio: rami provenienti dall'arteria circonflessa
che nutrono testa femore; se interrotti, c' infarto osseo della testa)
I movimenti dell'anca sono quelli che avvengono nei 3 piani dello spazio (vedi sopra).