Saude Mental e Psiquiatrica

Tcnico em Enfermagem
Sade Mental e Psiquitrica
CENTRO INTEGRADO DE EDUCAO PROFISSIONAL - CIEP

COORDENAO DO CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM EM SADE MENTAL E PSIQUITRICA
EMENTA:
Proporcionar ao estudante o contato inicial com conceitos, princpios e instrumentos bsicos do campo da
sade mental e da rea de enfermagem em sade mental, que subsidiem suas futuras intervenes no
campo da sade mental e da sade em geral, em mbito individual e coletivo, reconhecendo-as como
aes tericas e eticamente fundamentadas e como expresso das relaes estabelecidas entre sade
mental, cultura e sociedade.
Contedo Programtico
UNIDADE I- Estudo dos elementos terico metodolgicos envolvidos na organizao da prtica de
assistncia Sade Mental :
1.1- Definio do campo de sade mental;
1.2- Conceituao de Sade/Doena Mental;
1.3- Sociedade, cultura e sade mental;
1.4- Abordagem histrica da Sade Mental e de suas instituies de assistncia;
1.5- Perfil epidemiolgico em Sade Mental;
1.6- Polticas de Sade Mental;
1.7- Trabalho em equipe;
1.8- Desinstitucionalizao.
UNIDADE II- Compreendendo a Reforma Psiquitrica :
2.1- Histria da Psiquiatria ;
2.2- Primeiros hospitais psiquitricos;
2.5- Reforma Psiquitrica
2.6- Aspectos culturais da loucura e da doena mental;
2.7- Funes Psquicas
2.8-Transtornos Psquicos;
2.8.1-Psicose: esquizofrenia e transtorno bipolar;
2.8.2-Neurose: transtornos de ansiedade e obsessivo-compulsivo
2.9- Legislao em Sade Mental;
2.10- Leis e portarias que regulamentam a psiquiatria e a sade mental no Brasil;
UNIDADE II- Instrumentos bsicos do trabalho em Sade Mental:
2.1- Comunicao Humana.
2.2- Comunicao teraputica.
UNIDADE III- Metodologia de assistncia em Enfermagem em Sade Mental:
3.1- Relacionamento Interpessoal
3.2- Relacionamento teraputico
3.3- Intervenes em crises (evolutivas e situacionais)
UNIDADE IV- Dinmica de grupo e modalidades grupais de atendimento em Sade Mental em
servios de nvel bsico.
4.1- O trabalho das equipes teraputicas
Enfermagem em Sade Mental e Psiquitrica
PROCESSO SADE- DOENA MENTAL

OBJETIVO: Compreender o significado histrico-social do processo sade-doena mental,
refletindo sobre seus determinantes na prtica profissional.
1. INTRODUO
Ningum inteiramente sadio ou inteiramente doente, em termos psquicos. As pessoas mais sadias
so predominantemente criativas, independentes, cooperadoras, produtivas, capazes de relaxar e se
divertir. Elas aceitam tanto suas qualidades quanto suas limitaes.
Porem, o grau de sade mental das pessoas no sempre o mesmo; ele varia de acordo com os
momentos, com as situaes pelas quais elas passam. Por exemplo, um indivduo habitualmente
independente e cooperador podem deixar de s-lo s vsperas de um aprova importante ou quando sofre
a perda pessoa querida.
Mesmo as pessoas mais sadias tm fragilidades, esquisitices, sobretudo nos momentos de maior
tenso. Uma limita seus contatos sociais, outra limpa excessivamente a casa, uma terceira muda de humor
sem que se entenda a razo, outra, ainda, faz constantemente, e assim por diante. Pode acontecer:
tambm que uma pessoa tenha, em todos os momentos, atitudes consideradas adequadas e, no entanto,
isso no ser muito sadio, na medida em que ela esteja copiando um modelo, ao invs de ser muito sadio,
na medida em que ela esteja copiando um modelo, ao invs de ser autentico e criativa. No h uma nica
maneira certa de viver, um modelo ao qual todos devam adaptar-se.
Todo ser humano deseja ser amado, obter ateno, ser bem-sucedido e viver em segurana, porm
constantemente se defronta com situaes que dificultam ou impedem que isso acontea. Essa oposio
cria um conflito, o qual gera tenso e um grau de ansiedade que vai depender tanto do conflito como do
individuo. Se este desenvolveu o sentido de confiana sem si mesmo e nos outros, no se sentir to
ameaado; se j foi exposto a outros tipos de tenso e conseguiu lidar razoavelmente bem com elas,
tambm ter mais xito. No entanto, se ele no desenvolveu confiana e segurana, se no teve mais
xito em situaes anteriores, suas capacidades de lidar com o conflito ser menor.
Quando a pessoa no consegue mais lidar razoavelmente com seus conflitos, ou satisfazer suas
necessidades bsicas de maneira socialmente adequada, quando fracasso no contato com os outros e seu
sofrimento aumenta, pode ocorrer transtorno mental.
2. SADE- DOENA MENTAL
Os distrbios mentais nem sempre foram considerados como doena; de acordo com a poca
histrica, esses distrbios eram vistos como manifestaes positivas ou negativas.
Inicialmente, a falta de conhecimento na rea da psiquiatria, entre outros motivos, fizeram,os profissionais
escolherem os manicmios como forma de tratamento mental, pois, ao isolar o doente do mundo exterior e
submet-lo a regras determinadas pelas autoridades de sade, acreditava-se que o doente se recuperaria
e conseguiria se adaptar s regras da sociedade.
Esse tipo de atendimento baseia-se na psiquiatria clssica, que considera a doena mental como
sendo um distrbio ou anomalia de natureza anatmica ou fisiologia; essa doena orgnica provoca
distrbios do comportamento, da afetividade, do pensamento.
A descoberta dos psicofrmacos e a utilizao do eletrochoque e choque insulnico vieram fortalecer
ainda mais a necessidade de hospitalizao.
No Brasil, ao atendimento na rea de sade mental tambm se fundamentou na hospitalizao que,
muitas vezes, ainda a nica forma de o individuo obter uma ateno psiquitrica financiada pelo setor
pblico. A dcada de 70 e o inicio da de 80 foi o perodo de maior ampliao da rede hospitalar,
principalmente da rede privada.
Como em outros pases, a assistncia psiquitrica brasileira no considerada de boa qualidade,
devido centralizao da assistncia nos hospitais psiquitricos, violao dos direitos humanos dos
pacientes internados, ao grande nmero de indivduos que no tm acesso ao atendimento e a outros

motivos.
A melhor compreenso do conceito sade/ doena, a insatisfao para com esse modelo assistencial e
com a situao vigente fizeram com que ocorresse uma mudana da atuao na sade mental.
A abordagem psicolgica (antipsiquiatria) considera a doena mental como uma desorganizao da
personalidade, que gera uma alterao de sua estrutura ou u desvio progressivo em seu desenvolvimento.
As doenas mentais definem-se a partir da intensidade de desvio do que considerado como
procedimento padro ou como personalidade normal.
Atualmente, Sade Mental caracteriza-se pela maneira que uma sociedade, em determinada poca,
julga ou reage a comportamentos considerados apropriados e/ou adequados, baseando-se em normas
culturais, regras e conceitos prprios. um aprendizado da realidade atravs do enfrentamento e soluo
de conflitos e problemas vivenciados.
Em resumo, o sujeito sadio na medida em que mantm uma atitude adequada de interao com o
meio em vive, e no uma relao passiva, rgida ou fora dos padres de normalidade determinados pela
sociedade. aquele que encontra solues satisfatrias para seus conflitos e seus mecanismos de defesa
so utilizados de forma considerada, ou seja, adequada sua situao de vida.
A palavra doena vem do latim e significa desvio. Desvio da sade, isto , desvio do estado normal. A
doena mental caracteriza-se por uma falha do individuo em comportar-se de acordo com as expectativas
de sua comunidade. uma maneira defeituosa de viver, seus sintomas so expressos na maneira como a
pessoa se comporta, afetando-lhe cada aspecto e refletindo-se em seus pensamentos, sentimentos e
aes. A pessoa no consegue mais encontrar solues satisfatrias para seus conflitos e seus
mecanismos de defesa so utilizados de forma menos sadia. Por exemplo, quando nos encontramos em
uma situao difcil de ser vencida, entramos em ansiedade. Se esta for construtiva, ansiedade. Se esta for
construtiva, superamos a situao e crescemos; se no, no conseguimos super-la e a ansiedade gera
um comportamento doentio.
3. O USURIO DOS SERVIOS DE SADE MENTAL

Algumas pessoas procuram o ambulatrio ou o hospital porque percebem, que esto lhe acontecendo
coisas que elas no conseguem controlar; sua maneira de sentir, perceber, pensar ou agir est estranha.
Outras no se consideram doentes, porem a famlia percebe que elas no esto bem. Algumas tm uma
conduta agressiva, e so levadas pela policia a um hospital.
Para muitas pessoas, apresentar um problema mental significa no ter mais nenhuma capacidade - de
pensar, de tomar decises, de ter responsabilidade. Afinal, assim que o docente mental sempre foi visto.
comum essas pessoas adotarem atitudes submissas, dando respostas do tipo o senhor quem sabe,
doutor ou os enfermeiros que so responsveis. O tratamento oferecido nos hospitais psiquitricos
quase sempre favoreceu esse tipo de postura.
De acordo com suas caractersticas, essas pessoas vo apresentando vrios tipos de comportamento:
uma mostra-se exaltada, se considera uma pessoa poderosa a quem os outros devem obedecer; outra
retrada, desconfiada, pensa que est sendo perseguida; uma terceira est muito triste, acredita que no
serve para nada e um fardo para a famlia.
Durante muito tempo as pessoas que apresentavam transtornos mentais foram consideradas
malucas, doidas; nada do que diziam era digno de crdito, e ficava-se de sobreaviso em relao sua
agressividade. Era como se elas tivessem uma natureza diferente da nossa; como se houvesse uma
dicotomia, uma imensa separao entre duas categorias; a dos loucos irrecuperveis, de um lado, e a dos
absolutamente sadios, do outro. Esse preconceito ainda existe, tanto de forma explicita quanto mais sutil,
fora e mesmo dentro das instituies.
A questo complexa. Existem pessoas com transtornos mentais e de comportamento, e grande parte
delas pode ser recuperada. Porem, se forem submetidas discriminao, marginalizao, internao
prolongada e inadequada, tornam-se doentes crnicas, talvez irrecuperveis.
Se pretendermos ajud-las, importante compreender que elas no esto afetadas por inteiro. Por
exemplo, um cliente est delirando, mas aceita um convite para se ocupar da horta; enquanto planta e fala
de sua plantao, ele est trocando o papel de doente por um papel sadio.
Quando consideramos a pessoa integralmente, levemos em conta tanto os aspectos afetados quanto
s reas sadias que ela conversa. Essas reas devem ser valorizadas e estimuladas para que as
pessoas encontrem maneiras de viver que lhes tragam mais satisfao. Esse um dos pontos
fundamentais do trabalho da enfermagem.
4. CIDADANIA E LEGISLAO PSQUITRICA

A credita-se que a cidadania no seja um atributo apenas dos indivduos considerados normais, mas
aquelas em que todos, doentes ou no, tenham seus direitos fundamentais garantidos. Mas a conquista da
cidadania uma tarefa difcil, porque necessrio conciliar os direitos individuais entre si e com os sociais.
De acordo com os vrios documentos nacionais e internacionais, os doentes devem ter assegurado o
direito ao tratamento, de se submeter ou no ao tratamento, de preservar sua capacidade civil, ao segredo
mdico e outros.
A legislao psiquitrica brasileira est basicamente estabelecida no nvel federal, mas a
municipalizao da sade abre espao, para que o governo ou as sociedades civis locais promovam
mudanas nessa legislao.
Essa reformulao abrange tpicos polmicos, tais como os direitos civis dos doentes, discriminao
do doente mental, deslocamento da nfase na assistncia hospitalar para a extra-hospitalar, admisso
voluntaria e involuntria, a interferncia do contexto social na sade mental e outros.
A Pessoa com Sofrimento Psquico e os seus Vnculos Afetivos
Baseando-se na abordagem psicolgica e na compreenso de que os indivduos transitam em

diferentes nveis de sade e doena, ou seja, no esto constantemente em profunda dependncia fsica
e/ou metal, prope-se tratar o doente mantendo os seus vnculos familiares e sociais, ao invs de retir-lo
desse convvio (o que pode gerar segregao e abandono).
Para ocorrer substituio do modelo assistencial centrado no hospital psiquitrico pelo modelo de
atendimento diversificado, torna-se necessrio uma poltica de extino progressiva dos hospitais
psiquitricos e o aumento dos servios extra-hospitalares. A porta de entrada da assistncia passam a ser
as Unidades Bsicas de Sade e ambulatrio de sade mental, ficando os hospitais como uma retaguarda
para atender as situaes em que no se indica a permanncia do doente na sociedade (nos momentos d
crise ou de profunda dependncia fsica e/ou mental ).
5. PREVENA EM SADE MENTAL

Entende-se que a preveno passa por:
Oferecer um acesso mais fcil, mais rpido, a quem necessite de auxilio na rea de sade mental;
Corrigir a tendncia da assistncia centrar-se no hospital; outras alternativas (hospital-dia, CAPS,
ambulatrio) so mais indicadas para determinados clientes;
Corrigir a tendncia da assistncia centra-se na terapia medicamentosa (que s supre o sintoma),
oferecendo abordagens variadas mediante o trabalho da equipe multidisciplinar.
No h uma vacina que garanta a imunidade aos transtornos mentais.
SADE MENTAL
As funes mentais no podem ser analisadas diretamente, a exemplo das caractersticas da
pele ou das bulhas cardacas. Seu funcionamento inferior mediante a anlise de comportamento
do indivduo. (Alba Marlia Nascimento, 2006)
AVALIAO DO COMPORTAMENTO
CONSCINCIA: Percepo de sua prpria existncia, sentimentos, pensamentos.
LINGUAGEM: Utilizar a voz para comunicar os prprios sentimentos e pensamentos.
HUMOR E AFETO: Ambas tm relao com os sentimentos prevalentes: o AFETO uma expresso
menos temporria de sentimentos e de estado da mente. O HUMOR uma exibio mais durvel e
prolongada de sentimentos que matizam toda a vida emocional.
ORIENTAO: A consistncia do mundo objetivo e de sua relao com a prpria pessoa.
MEMRIA: Capacidade de gravar e guardar experincias e percepes para posterior rememorao.
RACIOCNIO ABSTRATO: Pondera significados mais profundos alm do concreto e do literal.
PROCESSO DE PENSAMENTO: A forma como a pessoa pensa, o encadeamento lgico do pensamento.
CONTEDO DO PENSAMENTO: o que a pessoa pensa ideias especificas, crenas e o uso das
palavras.
PERCEPES: Uma conscincia dos objetos por meio de qualquer um dos cinco sentidos.
EXAME DAS FUNES MENTAIS

Consiste numa forma sistemtica do funcionamento emocional e cognitivo da pessoa.
SISTEMA ACCP

APARNCIA
COMPORTAMENTO
COGNIO
PROCESSOS DE PENSAMENTO
Obs: S necessrio realizar um exame completo das funes mentais quando constatada alguma
anormalidade afetiva ou comportamental.
Em qualquer exame das funes mentais, devemos observar, a partir da anamnese, os seguintes fatores:
Doenas ou problemas de sade conhecidos (alcoolismo)
Uso de medicamentos
O nvel habitual de educao e comportamento
EXAME MENTAL SISTEMTICO

APARNCIA
Postura: Deve ser ereta e a posio relaxada.
ACHADOS ANORMAIS:
Sentar-se na beirada da cadeira, ou ficar encurvado, com a musculatura tensa, olhar fixo e vigilante, andar
inquieto.
Sentar-se curvado na cadeira e arrastar os ps ao andar.
MOVIMENTOS CORPORAIS
Devem ser voluntrios, deliberados, ordenados e uniformes.
ACHADOS ANORMAIS
Movimentos inquietos ou aparncia cabisbaixa (ansiedade)
Apatia e lentido psicomotora (Depresso)
Posturas anormais e gestos bizarros (esquizofrenia).
VESTURIO
O vesturio deve ser apropriado ao contexto, estao do ano, idade, sexo e grupo social.
ACHADOS ANORMAIS
Vesturio inadequado pode ser observado em problemas organocerebrais. Roupas excntricas,
maquiagens bizarras comum na esquizofrenia.
CUIDADOS PESSOAIS DE HIGIENE
O paciente mantm-se limpo e bem arrumado, o cabelo penteado lavada, umas limpas, bem cortadas;
condies higinicas gerais.
COMPORTAMENTO
NVEL DE CONSCINCIA
Paciente acordado, alerta, consciente dos estmulos ambientais e de si mesmo: responde apropriadamente
a estmulos.
ACHADOS ANORMAIS
Obnubilado: paciente conversa em monosslabas, fala pode ser arrastada e incoerente, exige estmulos
constante, mesmo para atividades superficiais. Raciocnio lento. Parece areo ao mundo.
Letrgico: No est totalmente alerta, cai no sono quando no estimulado. Parece sonolento a maior
parte do tempo.
EXPRESSO FACIAL
O olhar adequado situao e muda apropriadamente com o assunto.
DISCURSO
Avalia-se a qualidade da fala, observando se a pessoa emite sons larngicos sem esforos e participa
adequadamente da conversa.
ACHADOS ANORMAIS
Fala lenta e montona Parkinsonismo, depresso.
HUMOR E AFETO
Avalia-se pela linguagem corporal e por perguntas diretas do tipo Como se sente hoje? A pessoa mostrase disposta a cooperar.
ACHADOS ANORMAIS
Embotamento afetivo, depresso, despersonalizao, ansiedade, medo, irritabilidade.
FUNES COGNITIVAS
ORIENTAO: Autopsquica e alopsquica.
Pessoa: Nome idade, quem o examinador.
Tempo: dia da semana, data ano.
Local: Onde a pessoa mora, onde est agora, nome da cidade e do estado.
ACHADOS ANORMAIS
A desorientao ocorre nos distrbios organocerebrais (delirium, demncia).
MEMRIA RECENTE
O que aconteceu nas ltimas 24h.
MEMRIA REMOTA
Fatos passados: datas de aniversrios, primeiros relacionamentos, primeiro emprego.
CAPACIDADE DE ADQUIRIR NOVOS ACONTECIMENTOS - Teste das quatro palavras no
relacionadas.
Verifica a capacidade de registrar de novas memrias. Tratase de um teste de memria sensvel e vlido.
Teste: escolha 4 palavras distintas do ponto de vista semntico e fontico: alegria, cenoura, tornozelo,
colrio.
Decorrido 5 minutos, pede para o paciente repetir as 4 palavras. Repetir novamente aps 10 e 30 minutos.
A resposta normal para pessoas com menos e 60 anos a lembranas precisa de 3 a 4 palavras aps
decorrido esses intervalos de tempo.
Alzheimer: 0 a 1.
Distrbios de ansiedade podem demonstrar dificuldade de aprendizado.
PROCESSOS DE PENSAMENTOS E PERCEPES

A forma como o paciente pensa deve ser lgica, orientada por objetivos, coerente e relevante. Cada
pensamento deve ter uma concluso.
ACHADOS ANORMAIS
Bloqueio: sbita interrupo no encadeamento dos pensamentos, incapacidade para concluir frases.
Confabulao: inventa acontecimento para preencher lacunas de memria.
Neologismo: inveno de palavras novas, palavras inventadas sem significado real.
Fuga de ideias: Mudana brusca, troca rpida de um assunto para o outro.
Ecolalia: Imitao repete palavras ou frases.
Reverberao: Escolha de palavras baseadas no som e no no sentido.
PERCEPES
Iluses auditivas e visuais.
INVESTIGAO DE PENSAMENTOS SUICIDAS
Em algum momento voc se sentiu deprimido, com vontade de machucar-se?
Voc sente vontade de se machucar de alguma forma agora?
O que aconteceria se voc morresse?
Como outras pessoas reagiriam se voc morresse?
SADE MENTAL NO CONTEXTO FAMILIAR

OBJETIVOS:
Conhecer a dinmica familiar e sua influncia na sade mental.
Refletir sobre as intervenes de enfermagem no mbito da famlia e da comunidade
A famlia, como organizao social, como sistema social, tem uma histria. Ao longo dessa histria ela
se transforma, muda. Embora parea uma instituio estvel, a famlia uma instituio dinmica, que se
modifica de acordo com as novas situaes e exigncias sociais, culturais e econmicas.
O sistema famlia passa por alteraes em vrios momentos de sua existncia, tanto em relao ao
seu tamanho, como em seu modo de funcionar, tendo que se adaptar de acordo com as circunstancias
internas e externas:
Internas: o nascimento de um filho, ou a morte do pai, da me, dos avs..., abandono, e outros.
Externas: quando chega o desemprego, quando ocorre um acidente grave com um dos seus membros
ou algum tipo de violncia.
As circunstancias internas e externas mexem muito com a vida familiar. Mexem tanto que a famlia
pode at ficar desorientada. Entre a situao anterior e a nova situao, a famlia vive em um momento de
transio, at se adaptar novamente. Isso leva a um perodo de crise.
A crise uma condio que est presente em todos os sistemas, inclusive no sistema familiar. O
conhecimento que a famlia tem de si prpria facilitar muito as coisas. Seus membros precisam saber que
pertencem a um sistema. E que a famlia, por ser um sistema:
- dinmica;
-todos os seus membros se relacionam entre si;
-todos precisam de ajuda e de serem ajudados;
- dotada de finalidade, orientando-se para um objetivo;
-proteger-se das ameaa e de tudo que tenta desestrutur-la ou desorganiz-la;
- capaz de criar, renovar, transformar-se e ser feliz.
FUNES DA FAMLIA:
Organizar a Reproduo:
-Identificao da paternidade e da maternidade;
-Definio do papel de pai e me;
-Preservao do patrimnio biolgico e social.

Organizar a Vida Econmica:
-A procura de alimento mobiliza a maior parte da energia da famlia;
-Aprendizagem relativa ao planejamento econmico familiar dos gastos em relao aos ganhos da famlia;
-Valorizao da vida profissional;
-Participao dos membros nas decises econmicas;
-A relao de apoio e aprendizado acontece quando existem participao e diviso de papis sociais,
todos importantes;
-As tarefas distribudas e vivenciadas favorecem a formao de regras de comportamento, sendo uma
delas o aprendizado dos limites e da importncia dos valores;
-As aes conjuntas, os mutires familiares so alternativas para potencializar as funes da famlia
numa sociedade em transformao.
Conferir uma Identidade Social:
-D um nome a seus membros;
-Condies scio-econmica;
-Define o lugar que cada um ocupa nas relaes sociais (status).
Socializar:
- Trocas da aprendizagem e estmulos;
-Integrao dos filhos no mundo;
-Relacionamento afetivo e troca de carinho;
-Aprendizagem de critrios de avaliao e seleo das relaes sociais;
-Preparao para a vida em sociedade.
PADRES FAMILIARES:
Famlia central:
Consiste de marido e esposa e, talvez,
um ou mais filhos.
A presena de filhos afeta as condies
de vida e recursos econmicos da famlia.
A falta de filhos pode levar o marido e a
esposa a procurarem aconselhamento e
assistncia de sade.
Quando a famlia central no se integra, o
profissional deve ajud-la a encontrar apoio
por outros meios, como a famlia abrangente
ou amigos.
Famlia Abrangente:
Inclui parentes (tios, avs, primos), alm
da famlia central.
Quanto mais prximo for a famlia
abrangente, maior influncia ter sobre a
assistncia de sade.
Prov uma base diversificada de apoio
para seus membros que necessitem de
assistncia de sade.
Famlia com um nico Progenitor:
Formada quando um dos pais est
ausente na famlia central por morte, divrcio
ou abandono do lar.
As
circunstncias
da
ausncia
determinam o impacto exercido sobre a
famlia; hoje, a causa mais comum o
divrcio.
A reduo dos recursos financeiros afeta
a sade dos membros dessas famlias.
A sade emocional tambm pode estar
em risco.
Famlia Mista:
Formada quando os pais trazem filhos de
casamentos anteriores para uma nova
situao de convivncia conjunta.
A natureza das situaes de convivncia
anteriores e o grau de adaptao mudana
afetam a sade.
Os estresse relativo ao novo padro
familiar formado pode afetar a sade mental
de seus membros.
Famlia Comunitria:
Seus membros podem no ser parentes,
mas compartilham de associaes religiosas,
convivncias econmicas, ideologias, objetivos
de auto-suficincia ou o desejo de viver numa
situao de famlia abrangente.
A estabilidade dos relacionamentos nessa
famlia afeta a sade.
As prticas para a educao dos filhos
afetam a sade.
Mudanas bruscas em relao aos seus
membros podem causar estresse nos filhos.
Outros Padres Familiares:
Algumas situaes de convivncia (ex.
coabitao, homossexualismo) podem ou no
ser consideradas como um padro familiar.
Algum grau de permanncia necessrio
para que um relacionamento seja considerado
uma famlia.
Questes de sade concentram-se na
estabilidade de relacionamentos e prticas de
educao de filhos.
A famlia uma unidade ou um sistema formado por um grupo de pessoas no s com redes de
parentesco, mas fundamentalmente com laos de afinidade, afeto e solidariedade, que vivem juntos e
trabalham para satisfazer suas necessidades comuns e solucionar problemas. A importncia da famlia,
para cada um dos seus membros, est no s nas funes que ela desempenha na sociedade, mas na
intermediao entre o individuo e a sociedade.
A famlia um sistema, constitudo no somente por pessoas, mas tambm, por algo muito importante
que so as relaes entre essas pessoas. Por isso necessrio estar sempre atento para o que est
acontecendo nessa famlia:
-As pessoas se gostam ou se desgostam; -H respeito entre elas ou no?
-Todos colaboram nas tarefas de casa? - Existe muita brigar, muita discusso, muitos conflitos?
-Existe algum que quer ser o melhor? Quem no quer fazer nada?
-Quem quer controlar a situao?
-Quem contribui ou no com as despesas?
-Como cada um expressa aquilo que ? Como cada v a maneira de ser do outro?
-Como elas se comunicam?
-Como dividem as funes domsticas e afetivas?
-Como expressam os sentimentos?
-Como se distribui o poder dentro da famlia?
Reciprocidade significa: Dar e receber respeito, afeto e ateno. Tocar servios, trocar energia, trocar
informaes. Participar de forma igualitria da circulao dos bens materiais e culturas do meu grupo.
Se uma pessoa acumula saber, dinheiro e informao e no faz nada disso circular como uma
pessoa que fica com a perna inchada, dolorida, porque a circulao do sangue est parada. Todo o corpo
sofre e a pessoa caminha com dificuldade. A falta de partilha gera doena, sofrimento para o individuo e
seu grupo.
SISTEMAS FAMIARES:
Fechado demais
aberto demais
equilibrando
A FAMLIA FECHADA DEMAIS est limitada por uma estrutura rgida, marcada pelo raciocnio linear,
autoritria nas formas de tomar decises, de controlar o poder. Mantm-se assuntos so proibidos de se
abordar; certas expresses no so permitidas; uma determinada forma de se comportar obrigada ou
proibida para todos ou ainda para certos membros e aos outros, ou mantm relaes somente entre
pessoas, tornando-se incapazes de viver em comunidade.
Esse tipo de famlia determina com rigidez os papis dos filhos, impondo-os coercitivamente,
principalmente no que se refere aos papis sexuais - masculino e/ou feminino nas relaes sociais.
Alm disso, o individuo vive se protegendo das coisas do mundo, vendo-as como uma constante ameaa
que pode destruir a famlia.
Exemplo: Maria desde pequena seguia as regras imposta pelos pais. Ela s podia brincar com os
irmos ou primos. S saa acompanhada por algum, mesmo depois de crescida. Suas roupas eram
compradas pela me. Ela no tinha direito de se vestir como algum de sua idade e poca. Toda
desobedincia era castigada exemplarmente. Assistir TV, s a filmes e programas aprovado pelos pais. O
mundo era visto como perigoso, hostil e ameaador ao equilbrio familiar. Aos 22 anos, Maria perde os pais
em um acidente. Ela entra em profunda crise. Quando descobriu os efeitos da rigidez obedecida da
educao recebida: costumada a s obedecer, sentia-se incapaz de tomar decises, incapaz de uma viso
crtica da realidade. Habilidade a viver isolada dos estranhos sentia-se s, desamparada como uma
criana. Imatura procura do consolo dos pais.
FAMLIA FECHADA DEMAIS, FILHOS IMATUROS E BITOLADOS!

A FAMLIA ABERTA DEMAIS gera indivduos frgeis, inseguros, sem razes, o que os impede de
desenvolver uma viso pessoal e, posteriormente, uma viso familiar e comunitria. Alguns de seus
membros desenvolvem uma personalidade anarquista. J outros, devido carncia de modelos de
liderana e noo de limites de coisas, facilmente caem nas garras de pessoas autoritrias. S fazem as
coisas se receberem, ordens especficas. Essas pessoas se tornarem presas fceis dos sistemas polticos,
sociais, econmicos e religiosos autoritrios, e, sem o perceber, contribuem para que eles existiam.
Sem a condio para desenvolver o senso crtico, terminam se acostumando com o chicote: o
individuo que est acostumado a obedecer quem segura o chicote, quando o chicote muda de mo,
continua, obedecendo cegamente, da mesma maneira.
10
Exemplo: Na famlia de Pedro ningum obrigou a fazer nada. Tudo era liberal, no tinha hora para
dormir, nem para comer e muito menos para brincar. Cada um vivia no seu mundo. O pai viajava muito e a
me sempre ocupada com os afazeres de casa, deixava cada filho viver sua vida. O fato de no ser
cobrado, deixava Pedro muito inseguro e sem saber que o rumo seguir. Certa vez, j na adolescncia, ela
passou trs dias na casa de amigos e quando voltou ningum, tinha sentido sua falta. Tudo isso revoltava
a Pedro, pois no se sentia amado. Pedro sentia necessidade de que algum demonstrasse interesse e se
importasse com ele.
Aos 18 anos, Pedro ingressou numa seita religiosa que passou a ditar que atitudes e pensamentos Pedro
teria que ter. Pedro sara de um sistema anrquico, escancarado, sem estruturas e entrou em outro
sistema, agora autoritrio, controlador e super estruturante. Pedro, tal qual uma lesma, encontrou uma
carapaa (de caracol) que o protegia, mas aprisionava, tirando-lhe a liberdade de movimentos.
FAMLIA ABERTA DEMAIS, FILHOS INSEGUROS E DESESTRUTURADOS!

A FAMLIA EQUIBRADA, aquela que sabe se preparar para enfrentar qualquer desafio. Enriqueci
com as contribuies positivas da sociedade, ao mesmo tempo em que desenvolve defesas no seu
organismo (critrios senso crtico), impedindo que os valores negativos possam ter influencia.
As pessoas formadas neste tipo de famlia aprendem a discutir qualquer assunto ou qualquer problema
de forma clara e transparente. Isso porque esto enraizadas em valores partilhados, no confusos, que
permite a expresso da identidade individual e grupal. Sabem tambm se sair de situaes crticas, sabem
atingir com um mundo exterior. Seu senso de justia muito forte, e todos se preocupam com a
construo de um mundo mais justo e fraterno.
Desde criana, essas pessoas aprendem a exercitar a democracia, buscando construir normas justas e
flexveis , no lugar de normas rgidas, que sejam entendidas por todos e tenham um sentido prtico e
libertador.
Mantm um ambiente aberto, de dilogo constante, onde a reflexo bastante valorizada: o
instrumento de avaliao, onde todos esto dispostos a mudar, se for preciso, no ficando de ningum
fora. Os tabus so discutidos, avaliados e desmontados. As funes e papis dos membros de uma famlia
equilibrada so flexveis e compartilhados entre todos.
Nesta famlia, as pessoas contribuem significativamente para a criao de processos democrticos e
participativos na sociedade. No se envergonham de mudar, porque nos e envergonhar de pensar,
dialogar.
Exemplo: Jorge e Francisca foram criados com muito carinho. Desde pequenos aprenderam a superar
os conflitos pelo dilogo. Seus pais, apesar dos afazeres, acompanhavam de perto os momentos
importantes de suas vidas. Os aniversrios eram comemorados com festa, onde amigos participavam.
Quando cometiam erros, eram repreendidos, mas eram tambm elogiados quando faziam por merecer.
Ningum ficava independente ao sofrimento do outro. Toda famlia se unia, seja para apoiar os seus como
para auxiliar os vizinhos e pessoas da comunidade. Hoje, Jorge lder da Pastoral da criana e , mesmo
j tendo famlia, ainda encontra tempo para ajudar as famlias que precisam de solidariedade.
FAMLIA EQUILIBRADA, FILHOS RESPONSVEIS E SOLIDRIOS!

APTIDES DOS PROFISSIONAIS DE SADE MENTAL PARA O ENVOLVIMENTO DAS FAMLIAS:
Desenvolvimento da cooperao com a famlia.
Identificar as necessidades da famlia.
Abordar o sigilo.
Oferta de informaes sobre a doena mental.
Diagnsticos, etiologia, prognstico e tratamento.
Curso da doena mental.
Aperfeioamento da comunicao e da soluo de problemas na famlia.
Ensinar princpios de comunicao eficiente.
Ensinar estratgias de soluo de problemas.
Ajudar para a utilizao do sistema de servios.
Ajudar com relao ao direito de acesso ao tratamento, ao apoio e reabilitao.
Explicar os papis dos diferentes provedores de sade mental.
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Ajudar aos membros da famlia para atenderem s prprias necessidades.

Ajudar os membros da famlia no acesso a servios de apoio.
Avaliara quando a transtornos relacionados ao estresse.
Encorajar o exerccio da cidadania e a defesa de seus direitos.
PRINCIPAIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM (NANDA):

Processos familiares alterados.

Enfrentamento familiar ineficaz: incapacitante.
Enfrentamento familiar ineficaz: comportamento.
Controle ineficaz do regime teraputico: familiares.
FATORES CAUSAIS DA DOENA MENTAL

BIOLGICO PSICOLGICO SOCIAL- AMBIENTAL
-BIOLGICO: *GENTICAS EX: ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNOS AFETIVOS, TRANSTORNOS DE
ANGUSTIA
*HEREDITRIOS: - FSICOS: ALTURA, PESO, IDADE DA MENARCA, P.A
-INTELECTUAIS: DESTREZA NA REALIZAO DE TAREFAS, FLUNCIAVERBAL
-PERSONALIDADE: TIMIDEZ E EXTROVERSO, EMOTIVIDADE E ATIVIDADE, DEPRESSO E
COMPORTAMENTO PSICOPTICO, ANSIEDADE, OBSESSO E NRUROSES, ARTE ATLETISMO
*PR-NATAIS: AFETAM AS CONDIES FISIOLOGICAS E DE APRENDIZAGEM
*PERINATAIS: ATRASO MENTAL, DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM, PROBLEMAS DE
COMPORTAMENTO
-FATORES PSICOLGICOS:
ADEQUADA- PROVISO DE RECURSOS DO INDIVDUO E AMBIENTAIS (FSICOS, PSICOSSOCIAIS,
SOCIOCULTURAS)
-INADEQUADA- VUNERABILIDADE DO INDIVDUO CRISES EVOLUTIVAS E ACIDENTAIS
RESOLUO
-SATISFATRIA- DIMINUI A VULNERABILIDADE FACILITA A MATURIDADE
-INSATISFATRIA AUMENTA A VULNERABILIDADE FACILIA TRANSTORNOS PSICOLGICOS E
PSICOLGICOS E PSICOSOMATICOS
-FATORES CAUSUAIS AMBIENTAIS: MUDANAS NO MEIO
- FAVORECE A DEPRESSO,
ANSIEDADE, TRANSTORNOS FSICOS, ALCOOLISMO E TOXICODEPENDNCIAS.
CONSIDERAES ACERCA DO DESENVOLVIMENTO PSICOLGICO:
-VIDA INTRA UTERINA E NASCIMENTO (DO NASCIMENTO 40 DIAS)
-LACTAO E IDADE PR-ESCOLAR 0 A 6 ANOS
-ETAPA ESCOLAR E ADOLESCNCIA: PROBLEMAS RELEVANTES TRANTORNO POR DEFICIT
DE CUIDADOS FOBIA ESCOLAR - TIQUES- CRISES DE IDENTIDADE- HBITOS TXICOS
FOBIAS-OBSESSES-TRANSTORNOS DE CONDUTA COMEO DE PSICOSES (PMD,
ESQUIZOFRENIAS) SUICIDIOS ANOREXIA E BULIMIAS.
-IDADE ADULTA DOS 20 AOS 65 ANOS: PSICOSES, HBITOS TOXICOS, DISFUNES SEXUAIS,
SUICIDIOS, HIPOCONDRIAS, OBSIDADE, SINDROME DA DONA DE CASA, OBSIDADE,
TRANSTORNOS RELACIONADOS COM PARTO-PUERPRIO, MULTIMEDICAO
-ETAPA DA VELHICE AGUDIZAO DOS PROBLEMAS DE PR-MORBIDADE, DEPRESSO,
CONSEQUENCIAS PSICOLGICAS DE DOENAS CRNICAS
ETAPAS DA REAO DO INDIVDUO PERANTE A MORTE: NEGAO IRA- NEGOCIAO
DEPRESSO ACEITAO.
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Histria da Psiquiatria e das Polticas de Sade Mental

A loucura atravs dos sculos
Hoje, o enfoque da loucura a forma de entender, tratar, lidar e olhar para ela no mais de sculo
anteriores. Na Grcia antiga, o louco era socialmente considerado uma pessoa com poderes divinos. O
que dizia era ouvido como um saber importante e necessrio, capaz mesmo de modificar os
acontecimentos, interferir no destino dos homens.
Acreditava-se que as frases enigmticas (nas realidades incompreensveis) por eles proferidas
aproximavam os homens das ordens dos deuses que habitavam o Olimpo. Nesse perodo, a loucura
encontra espao para exprimir-se, no sendo necessrio controlar espao para exprimir-se, no sendo
necessrio para a compreenso das mensagens divinas.
Na idade mdia, marcada pela peste, a lepra e o medo de inmeras ameaas desde e de outro
mundo, a loucura era entrevista como expresso das foras da natureza, como algo no- humano. Mais
uma vez, o homens acreditavam que a fala incompreensvel dos loucos significava que os mesmos
entravam em contato com o estranho e, assim, entendiam seus mistrios, ouviam a verdade do mundo. A
loucura ento exaltada. Porm, concomitamente, existiam os sentimentos de terror e atrao provocados
por algo que inspira receio: o insano.
Mais adiante, a loucura deixa de ser instrumento das foras da natureza e comea a ser entendida
como o reverso da razo. No entanto, ainda se busca conhecer a lgica de Deus atravs do discurso. A
razo tenta penetrar no mundo estranho que a loucura e, a partir da, inicia-se outra transformao: a
loucura passa a ser vista como um conjunto dos vcios dos homens preguia, avareza, por exemplo e
ganha, assim, um carter moral, passando a ser algo desqualificante.
No sculo XVII, como o mercantilismo, perodo onde domina pressuposto de que a populao o bem
maior que uma nao pode ter, comeam a ser encarcerados todos aqueles que no podem contribuir
para o movimento de produo, comrcio ou consumo. Essa excluso ocorre devido s ordens do mundo
burgus em construo, necessidade de uma disciplina e de um novo controle social.
Inicia-se ento, em toda a Europa, a criao de estabelecimento de internao para onde so enviados
os velhos e as crianas abandonas, os aleijados, os mendigos, os portadores de doena venreas o os
loucos. Esses locais eram verdadeiros depsitos humanos, nos quais no havia nenhuma intensa de
tratamento. Os encarcerados eram obrigados a realizar trabalhos forados, que serviam como punio ao
ento considerada o maior vcio da sociedade mercantilista: a ociosidade. Essa limpeza das duas
cidades perdurou por cerca de um sculo.
Essa viso comeou a modificar-se a partir da revoluo Francesa, em 1789, que trazia como lema as
palavras de ordem liberdade, igualdade e fraternidade. Lema esse que, obviamente, no combinava com
a forte excluso social anterior, a qual representava o antigo regime opressor. A partir de ento, inicia-se
um processo de reabsoro dos excludos, buscando-se alternativas para as necessidades, tais como
auxilio financiamento e atendimento mdico domiciliar. Entretanto, os loucos ainda permanecem
encarcerados, j que poderiam ser violentos perigosos, portanto, a finalidade e vizinhos.
Apenas no final do sculo XVIII, em 1793, com a nomeao de Pinel para a direo de Bicetre um
hospital Francs , que se difunde uma nova concepo de loucura. H uma reestruturao do espao
cultural, considerandose normal o comportamento adequado liberdade burguesa.
Pinel fundamenta a alienao mental como sendo um distrbio das funes intelectuais do sistema
nervoso. Define o crebro como sede da mente, onde se manifesta a loucura. Divide os sintomas em
categorias: mania, melancolia, demncia e idiotismo. Considera a loucura como uma alterao das
faculdades cerebrais , cujas principais causas seriam fsicas por exemplo, pancada na cabea, formao
defeituosa do crebro e hereditariedade e morais consideradas as mais importantes: paixo intensas e
excessos de todos os tipos.
A partir dessa reestruturao a loucura passa a ter o estatuto de doena mental, que quer um saber
mdico e tcnicas especificas. A prtica social ento adotada foi a recluso dos incapazes, com a
conseqente separao dos loucos dos demais, visando estud-los e, assim, tentar obter a cura. O espao
destinado para tal, habitando apenas pela loucura, o asilo, que pela primeira vez se transforma num local
de experimentao e cura onde se num local de experimentao e cura onde se trabalha com uma
prtica mdica e pedaggica. A recluso fica a servio da disciplina, j que o objetivo o tratamento moral
do louco.
Os conceitos de sade e doena situam-se numa perspectiva social, subordinada s normas do
trabalho industrial e da moral burguesa, com vistas manuteno da ordem pblica. Nesse momento fica
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tambm constituda a psiquiatria como saber mdico especifico, j que a loucura sendo uma doena
(mental) necessita de um saber mdico particular.
No sculo XIX, a loucura adquire uma descrio psicolgica, tendo como principais representantes
Pinel, na Frana, e Tuke, na Inglaterra e posteriormente Esquirol, considerando um dos maiores tericos
dessa primeira escola psiquitrica (o alienismo) e que, discpulo de Pinel, d continuidade no seu trabalho.
O alienismo baseia-se no entendimento da loucura enquanto desrazo, ou seja, alienao mental. O
tratamento alicera-se no enfoque asilar, que passa a ter uma funo teraputica. A organizao do
espao asilar e a disciplina rgida tornam-se elementos importantes do tratamento, que consiste em
confrontar a confuso do louco sua desrazo com a ordem do espao asilar e com a razo do alienista
que, para tanto, deve ter uma moral inatacvel.
O trabalho de Pinel evoca elogios e crticas. Uma delas dizia respeito ao carter fechado da instituio
psiquitrica, isto , ao fato de os doentes ficarem trancados todo o tempo num local em muito
assemelhado a uma priso.
O surgimento da psiquiatria no Brasil: da chegada da famlia real criao do hospcio Pedro II
O Brasil colnia inicia sal transformao a partir da chegada, em 1808, da corte portuguesa ao Rio de
Janeiro.
Por que a famlia real abandona Portugal? Naquela poca, a Europa est dividida entre o domnio
econmica da Inglaterra e o poderio militar econmico da Inglaterra e o poderio militar da Frana de
Napoleo. Portugal tenta manter-se neutro em relao s disputas entre a Inglaterra, Espanha e Frana,
porem, sofrendo presses de todos os lados, fica sem sada aps ser invadido pelas tropas de Napoleo.
Como resultado, a corte foge para o Rio de Janeiro, acompanhada de cerca de 15.000 pessoas, sob as
ordens do prncipe regente D. Joo VI.
A chegada da famlia real ao Brasil provocada transformaes econmicas e polticas: abrem-se os
portos s naes amigas e firma-se um tratado comercial com Inglaterra, o que gerou rpido progresso
para o pas. At sua independncia, em 1822, o Brasil passa por um perodo de transio ao qual so
realizados vrios benefcios, entre os quais se destacavam: criao da Imprensa Nacional; fundao do
banco do Brasil; criao das escolas mdicas e da biblioteca pblica (atual Biblioteca Nacional);
construo das primeiras estradas e inicio de funcionamento das primeiros indstrias (siderrgicas e
construo naval).
A mo-de-obra, at ento escrava, tem seu perfil alterado com a chegada dos imigrantes. Aps a
abolio do trafico negreiro, em 1850, da Lei do ventre livre, em1871, e da Abolio da Escravatura, em
1871, e da Abolio da Escravatura, em 1888, a imigrao apresenta grande crescimento. Inicia-se a
criao de um operariado urbano (mo-de-obra livre nas cidades) que, como veremos a seguir, ser a
clientela predominante do primeiro hospcio brasileiro, no inicio de sua existncia.
Entretanto, qual a relao entre a chegada da famlia real no Brasil e a criao do primeiro hospcio
brasileiro? O motivo no o fato de a famlia real possuir entre seus membros a rainha D. Maria I, me de
D. Joo VI, popularmente conhecido como a rainha louca (que morre em 1816, antes, portanto, da
criao do hospcio).
A literatura existente sobre o assunto nos revela que a criao do hospcio est diretamente
relacionada ao crescimento e necessidade de recolhimento dos habitantes desviantes que perambulam
pelas ruas: os desempregados (imigrantes principalmente, que no aceitam as condies de trabalho
existentes), os mendigos, os rfos, os quais so recolhidos aos asilos de mendicncia e de rfos,
administrados pela Santa Casa de Misericrdia.
Os loucos so colocados no mesmo espao que os outros desviantes, sendo submetidos a maustratos que, frequentemente, os levam morte. Essa situao motivo de crtica por parte dos mdicos,
que aliados ao provedor da santa casa Jos Clemente Pereira, iniciam, a partir de 1830, um movimento
para a criao de um lugar especifico para os loucos: o hospcio (movimento esse que pode ser entendido
pela lema Aos loucos, o hospcio). Assim, por decreto do imperador, criado em 1841, no Rio de Janeiro,
ento Distrito Federal, o Hospcio Pedro II. Seguindo a tendncia europia da Frana, principalmente -, a
loucura o estatuto de doena, que se torna o objeto da nova especialidade mdica- a Psiquitrica.
Como dependncia da Santa Casa, o Hospcio Praia vermelha, bem distante do centro urbano,
poca, sendo inaugurado em 1852.
No entanto, apesar de sua criao, persistem, por parte dos mdicos, as crticas aos maus-tratos e
ausncia de cura dos doentes. Como resultado, o hospcio desanexado da Santa Casa, em 1890. A
partir da, o poder das religiosas substitudo pelo poder dos mdicos os quais se consideram os nicos
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capazes de levar adiante a proposta teraputica do hospcio, qual seja, o tratamento moral recomendado
por Esquirol, psiquiatra discpulo de Pinel.
Esse tratamento moral compreende o isolamento, a organizao do espao teraputico, a vigilncia e
a distribuio do tempo.
O isolamento tem como objetivo separar o doente da sociedade e da famlia, consideradas em parte
responsveis pelo desenvolvimento da doena mental.
A organizao do espao teraputico prev a separao entre sexos e entre os vrios tipos de
doentes. H os pacientes pensionistas e os indigentes. Os pensionistas so de primeira, segunda ou
terceira classes. Os de primeira tranqilos e agitados; os de terceira classe e os indigentes so divididos
nas categorias tranqilos limpos, agitados, imundos e afetados por doenas contagiosas.
A vigilncia uma atribuio bsica do pessoal da enfermagem.
A distribuio do tempo prev a teraputica pelo trabalho.
A prescrio do trabalho, rigorosamente indicado, o principal elemento do tratamento moral, sendo
realizados mediante oficinas de costura, bordados, flores artificiais, alfaiataria, estopa, colchoaria, escovas,
moveis, calados ou jardinagem. Os doentes trabalham ainda como serventes nas obras, refeitrios,
enfermarias, etc. No entanto, o trabalho prescrito apenas para o doente pobre; o tempo do doente rico
utilizado para diverso.
Outras modalidades teraputicas aplicadas no hospcio so a clinoterapia indicada para a
melancolia, a mania, a neurastenia e a histeria; posteriormente, para todas as formas e episdios agudas
de doenas, crnicas, como o idiotismo, a epilepsia, etc., at a sua generalizao como meio de vigilncia
e de observao doentes, constituindo-se num fator importantssimo da organizao interna do asilo. Com
a prescrio da clinoterapia melhoram intensamente a higiene, a vigilncia e a ordem, bem como a
diminuio do nmero de homicdios, suicdios, evases, incidncia, etc.
Quando da inaugurao, o hospcio tinha 144 dos seus 350 leitores ocupados. Aps um ano de
funcionamento, sua lotao estava esgotava esgotada. Entre 1905 e 1914, sua populao em sua
maioria, composto por brancos e mestios e 31% de estrangeiros. A partir de 1904, comea a haver
excesso de doentes no hospcio,, levando superpopulao.
O trabalho agrcola e em pequenas oficiais a proposta teraputica adotada nos anos 10/20 no Brasil,
sendo base da criao das colnias agrcolas - Juliano Moreira um dos seus tericos mais importantes.
A superpopulao do hospcio e a inadequao das colnias de So Bento e Conde de Mesquita, na
Ilha do Governador, criadas em 1890, resultam na proposta de criao de uma nova colnia agrcola no
Distrito Federal, a ser implicada em Jacarepagu.
A nova colnia atende plenamente aos objetivos teraputicos e econmicos propostos por seus
idealizadores, possibilitando a cura dos doentes pelo trabalho agropecurio e em pequenas oficinas.
Segundo seus autores, essa proposta resolve os impasses da assistncia psiquitrica da poca: aumento
crescente do nmero de internaes com a conseqente superlotao dos servios os gastos do
estado e ineficcia teraputica dos mesmos.
As colnias da ilha do Governador so extintos quando da transferncia das pacientes mulheres do
engenho de dentro, em 1911, e dos pacientes homens para a colnia de Jacarepagu, em 1923. A colnia
de Jacarepagu inaugurada em 1924; em 1935 passa chamar-se Colnia Juliano Moreira.
Outra proposta teraputica dos anos 10/20 a assistncia heterofamiliar (AIII). A adoo deste modelo
baseou-se no acontecido na colnia de Geel, na Blgica, no sculo VII: vrios doentes mentais de todo o
mundo acorriam a Geel para visitar o templo da Santa Protetora dos Doentes Mentais, Defina. Alguns
deles no mais retornavam a seus lugares de origem, l permanecendo. Eram ento acolhidos na
localidade, integrando-se s famlias. Posteriormente, o Estado incorporou essa experincia espontnea
realizada pelos moradores de Gell e construiu um hospital central para atender aos casos agudos e s
intercorrncias.
No Brasil, Juliano Moreira prope que a AHF seja instalada prxima ou anexa a uma colnia agrcola.
poca, as ainda existentes casa funcionais da Colnia Juliano Moreira so construdos com o objetivo
de implantar essa nova proposta.
No entanto, as novas prticas teraputicas, os trabalhos agrcolas e a AHF no levam cura dos
pacientes. Trabalho serve apenas para manter os setores do asilo em funcionamento, com a explorao
da mo-de-obra gratuita dos pacientes tanto pelo estabelecimento como pelas famlias que os recebem, as
chamadas Famlias nutricionais. Essas propostas, porm, so implantadas parcialmente, apresentando
poucos resultados teraputicos.
A proposta de colnia agrcolas dos anos 10/20, do sistema de open-door (portas abertas) e do nonrestraint (no-conteno), a partir de 1930, modifica-se para o sistema fechado de hospitalizao
definitiva para os doentes cnicos, incurveis. As propostas dos anos 30 sero desenvolvidas a seguir.
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A expanso da assistncia psiquitrica pblica no Brasil

A assistncia psiquitrica pblica no Brasil inicia-se, como vimos, com a criao e a inaugurao do
Hospcio D. Pedro II, em 1841 e 1890, criada a assistncia Mdico- Legal a Alienados AMLA,
compreendendo o hospcio agora denominado Hospital Nacional e as colnias de alienados situadas
na ilha do Governador. Em 1903, Juliano Moreira promove a primeira reforma sob a orientao da AMLA.
A populao da ento Capital cresce, bem como as internaes psiquitricas: em 1852, o Rio de
Janeiro possua 50.000 habitantes; em 1930, 2.000.000. Em 1903, o hospital Nacional de alienados
contava 800 doentes; em 31.12.1933, com 2.000; e cinco meses depois, mais 856.
A segunda reforma, de 1927, cria o Servio de Assistncia a Psicopatas (SPA), ainda destinado para
as colnias do engenho de dentro e Jacarepagu um pequeno nmero de doentes, calmos e adaptveis
ao trabalho agrcola e em pequenas oficinas.
At 1930, so realizadas na Capital do pas as seguintes construes e/ou reformas:
-o hospital da praia vermelha;
-as colnias da ilha do governador, posteriormente transferidas para as colnias do Engenho de Dentro e
Jacarepagu;
-pequenas obras de ampliao do hospital da praia vermelha (entre 1904 e 1907);
- instalao, em 1921, do Manicmio Judicirio (com 40 leitos);
-construo, na Praia Vermelha, em 1922, de dois pavilhes para tuberculoses e de um laboratrio
neurobiolgico, em 1923;
-construo, em 1929, de um novo pavilho para 120 doentes na colnia de Jacarepagu;
-construo de pequenos causas residenciais na colnia do Engenho de Dentro, destinadas assistncia
heterofamiliar.
-essas obras, no entanto, no conseguem solucionar o problema da superdemanda aos servios de
assistncia. Outros projetos so ento elaborados.
Em 1931, o projeto de reformao da assistncia prev grande aumento e remodelao do hospital
nacional, baseada nas (...) velhas ideias (...) que consistiam em julgar necessrios um grande hospital
urbano, destinado a toda espcie de doentes mentais, e duas colnias, uma para cada sexo, reservadas
queles doentes que por falta absoluta de reaes ante-sociais, e pelo conjunto do quadro clnico
apresentado, pudessem viver em regime de completa liberdade. Porm, esse projeto abandonado por
motivos de ordem tcnica e econmica.
Em 1932, a nova reorientao da assistncia baseia-se na (...) inconvenincia de qualquer obra de
ampliao ou remodelao do grande hospital urbano da praia Vermelha, pelo menos si tal obra visasse
manter o carter que anacronicamente o hospital ainda conserva (...)
Nesse mesmo ano so construdos trs novos pavilhes na colnia de Jacarepagu (cada um com
capacidade para 50 doentes). Essa construo origina o projeto de ampliao da colnia e mudana da
proposta da assistncia, que passa a ser (...) deixar na Praia Vermelha apenas a diretoria geral de
Assistncia a Psychopathas, os institutos de hygiene Mental e de Psycologia com os seus servios sociais,
as clinicas Psychiatrica e Neurologica de Faculdade, e um pavilho de clinicas em servio aberto.
Os pensionistas de servio fechado so transferidos para a colnia do Engenho de Dentro e (...) todos
os indigentes de ambos os sexos, a internar em servio fechado, (...) removidos da praia Vermelha e do
Engenho de Deatro para fazer do Engenho novo, em Jacarepagu, onde se instalaria um vasto hospital
moderno, no gnero dos grandes manicmios americanos, como por exemplo o St. Elisabeths Hospital de
Washington ou Manhattan Hospital de Woshington ou Manhatta Hospital de New Your.
O projeto prev sua realizao em duas etapas: 1 construo de dois ncleos para cada sexo, com
um total de 2.976 pacientes, 2 aumento da capacidade em 680 pacientes, perfazendo um total de 3.656
e, posteriormente, a construo de mais 1.600 leitores, atingindo o total de 5.256 leitores. Entretanto, o
projeto no executando na sua totalidade.
At 1937, e principalmente at 1941, a assistncia tem sua atuao restrita ao Rio de Janeiro, Capital
da Republica. Em 1937, criada a Diviso de assistncia a psicopatas (DPA) e tem inicio um inqurito
realizado nos estados.
Concludo em 1941, o inqurito mostra a diversidade da assistncia psiquitrica prestada pelos
estados os quais so classificados em cinco tipos: os que no assistem os seus doentes; os em que
assistncia rudimentar, no havendo tratamento diferenciado; os em que assistem os seus doentes; os
em a assistncia rudimentar, no havendo tratamento diferenciado; os em que a assistncia bastante
deficiente porm o tratamento, apesar de rudimentar, apresenta certa orientao; os seus doentes por
mtodos atualizados, fazem a preveno das psicopatias e realizam servios sociais.
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A partir desse resultado e tendo em vista o numero total de 20.526 doentes internados, o SNDM
elabora um plano mnimo hospitalar nos estados, com a ajuda tcnica e financeira da Unio. O tipo-padro
de construo hospitalar moderno, eficiente e menos dispendiosa.
O plano prev trs fases: a primeira, de auxilio financeiro para a criana de ambulatrios de higiene
mental; a segunda, de auxilio tcnico aos planos de organizao e construo, fornecimento de plantas e
assessoria aos diagnsticos hospitalares (tendo como base o anteprojeto de criao de servios estaduais
autnomos); e a terceira, de estabelecimento de acordos e convnios com os estados.
Em 1941, o recm-criado Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM) incorpora o SAP e a DAP.
Com o SNDM, a ao do Governo Federal faz-se presente em todos os estados do pas.
Os auxlios aos estados so aprovados pelo governo em 1944 ano em que o regimento do SNDM
aprovado, sendo distribudos a partir de 1947. Na gesto de Adauto Botelho (1945/54) o balano do
SNDM mostra os resultados Da implementao do plano mnimo hospital, com a ampliao e construo
de vrios hospitais colnia no pas. As propostas terapeutas e a organizao da assistncia aos doentes
mentais tm como base o discurso psiquitrico predominante poca.
At 1930 (anos 1910/20), o discurso predominante era o preventivista, que preconizava a higiene e
profilaxia mentais e a eugenia, assim discriminadas;
a) Higiene mental (...) tem por fim preservar do individuo normal e precaver os indivduos predispostos
contra as aes desencadeantes de psicopatias. Desta maneira, se este fim preservar o individuo normal
ou subnormal (psicopata frustro ou predisposto, etc.) de psicopatias, trata-se de profilaxia mental; se,
porm, o fim visando manter e melhora o ajustamento psquico, falamos de higiene mental propriamente
dita.
b) Eugenia- entendia como estado dos fatores socialmente controlveis que podem elevar ou rebaixar as
qualidades raciais das geraes futuras, tanto fsica como mentalmente.
Para difundir essas ideias foi criada em 1923, por Gustavo Riedel, Ligia Brasileira de Higiene Mental
(LBHM), que recomendava que essas prticas teraputicas fossem desenvolvidas nos ambulatrios de
higiene mental.
De 1926 a 1930, em sua etapa inicial, a LBHM preconizava a higiene psquica psquica individual,
limitando o conceito de eugenia preveno das doenas mentais. A partir de 1930, esse ideal eugnico
transforma se em higiene mental da raa. A higiene mental passa a ser entendida como uma aplicao
desses princpios vida social (COSTA, 1978).
A partir de 1950, o discurso organicista passa a ser predominante. Surgem as terapias biolgicas,
como a eletroconvulsoterapia (ECT), as psicocirurgias e os psicofrmacos.
O discurso organicista est explicitado na introduo ao plano Hospital de 1941, na relao entre a
cincia psiquitrica e o restante da medicina: A cincia que se volta ao estudo das desordem mentais j
de h muito conquistou o seu lugar no domnio da medicina oficial, universitria. A patologia geral; o corpo
da doutrina da psiquiatria vale por uma das ricas aquisies da cincia mdica. A psicopatia tem
provocado uma serie infinita de pesquisas e trabalhos experimentais (...). As enfermidades mentais so
estudadas, nas Universidades, em ctedras autnomas (...); a psiquiatria surgiu de fato o estudo da
loucura saiu das querelas filosfica e transbordou para o domnio da patologia e da clnica. Para o mdico
de hoje, o psicopata um doente que tem caractersticas prprias e cuja afeco deve ser estudada e
observada luz dos conhecimentos cientficos, visando atingir a teraputica especializada.
A partir de 1950, principalmente de 1960, a psiquiatria pblica comea a declinar em vista do
crescimento da psiquiatria privada mediante convnios como o Estado. Somente a partir de 1980, como
ser abordada posteriormente, a psiquiatria pblica retorna cena.
A legislao brasileira acerca da loucura
No Brasil, o tratamento mdico da loucura iniciou-se com a criao do hospcio Pedro II e consistia
essencialmente na internao que era dividida em dois tipos: voluntrios e involuntria. A voluntria a
internao efetuada de acordo com a prpria vontade.
No caso da involuntria, pode distinguir-se a
compulsria, determinada por ordem judicial qual, feita contra a liberdade individual do paciente, deve,
por isso mesmo, ser regulamentada.
Os estatutos de 1852 reservam ao mdico um papel secundrio tanto na internao como na alta do
paciente. Em primeiro lugar, esto o juiz de rfo e de menores, o chefe de famlia, a famlia e o
administrador da Santa Casa.
Em 1896, Teixeira Brando inicia um movimento que culmina com sua eleio para deputado em 1903,
quando consegue a aprovao da lei dos alienados. Por esta lei, o hospcio considerado o nico lugar
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com condies adequadas para receber os loucos, cuja internao est submetida ao parecer do mdico.
A lei estabelece, ainda, a guarda provisria dos bens dos doentes e trata de outras questes.
A partir dessa e das demais leis surgidas posteriormente, define-se a incapacidade de louco gerir sua
prpria pessoa e seus bens. Sua periculosidade estabelecida, sendo necessrio, consequentemente,
proteg-lo de si mesmo e, dele, os outros.
O cdigo Civil Brasileiro de 1916, revisando em 1942 e at hoje vigente, define em seu artigo 5 que
os loucos de todo o gnero, entre outros, so absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os
atos da vida civil (Anexo I). Essa incapacidade declara aps realizao de percia mdica. Em seguida,
designa-se um administrador provisrio ou realiza-se a interdio imediata e conseqente curatela. Em
relao curatela, o Cdigo Civil define em seu artigo 446 que os loucos de todo o gnero, entre outros,
esto sujeitos a curatela, e no seu artigo 447 quem deve promover a interdio (Anexo I).
O dicionrio Aurlio define como condutor a pessoa que tem, por incumbncia legal ou judicial, a
funo de zelar pelos bens e pelos interesses dos que por si no possam fazer (de rfos, de loucos, de
toxicmanos, etc.).
O decreto de 1927, que reorganiza a assistncia a psicopatas, modifica a lei de 1903 e tornam
obrigatria a interdio do alienado, bem como remdio os conceitos de alienado e psicopata. O doente
mental pode ser alienado ou apenas psicopata (que sofre de afeco mental), estando a alienao mental
diretamente relacionada questo da incapacidade.
A lei de 1934, atualmente em vigor, dispe sobre a Assistncia e a Proteo pessoa e aos bens dos
psicopatas, reafirma a incapacidade dos doentes mentais em exercer os atos da vida civil. Estabelecer um
conselho de proteo aos psicopatas (extinto, posteriormente, pelo decreto de 1944) com a seguinte
composio: Juiz de rfs e de menores, chefe de policia, diretor geral da assistncia a Psicopatas e
Profilaxia Mental, catedrticos de clnica, psiquiatria, neurologia, Medicina Legal e Clnica, Psiquiatria,
neurologia, Medicina, legal e higiene, representantes da ordem dos advogados e da Assistncia Jurdica,
presidente da Lga Brasileira de Higiene Mental, etc. Esses membros comporiam tambm a comisso
Inspetora, no Distrito Federal e nos estados.
O decreto torna ato a cooperao entre a justia e a Psiquiatria. Tratamento e proteo legal. Atribui
ao cuidado do psicopata o duplo estatuto de um ato mdico e jurdico (...).
Retomando a questo da periculosidade de louco, presume-se todo louco perigoso. O cdigo penal
brasileiro, de 1942, modificado em 1984 e em vigor, define em seu artigo 26 o louco criminoso como
inimputvel.
Inimputabilidade quer dizer que o louco criminoso no julgado nem submetido a qualquer pena.
Entende-se que no tem a capacidade psquica de entender o carter ilcito do delito que cometeu (Anexo
III).
Crime definido como o fato antijurdico causado pela ao ou omisso de um agente, que queria
faz-lo (crime doloroso) ou, apesar de no desej-lo , deu causa a um resultado previsvel (crime culposo).
DELGADO (1992) cita trs requisitos que se exigem da culpabilidade (imputabilidade, possibilidade de
conhecimento da ilicitude ou antijuridicidade do fato e exigibilidade de conduta diversa).
O doente mental considerado inimputvel presumidamente perigoso, sendo decreta uma medida de
segurana. De acordo com os antigos 96 e 97 do cdigo Penal, a medida de segurana cumprida em
hospital de custodia ou tratamento psiquitrico ou outro por tempo indeterminado e por, no mnimo, um
ano. A medida de segurana s suspensa aps a realizao de percia mdica que determine a
cessao da periculosidade (Anexo II).
O Manicmio Judicirio (Casa de Custodia e Tratamento) o local destinado ao cumprimento da
medida de segurana. Antes de sua criao o louco criminoso
ficava internado em locais que
funcionavam anexos aos presdios. O primeiro Manicmio Judicirio criado por Juliano Moreira em 1921,
no antigo Distrito Federal, e dirigido por Heitor Carrilho, originrio da seo Lombroso do antigo Hospital
Nacional ou Hospcio da praia Vermelha (Anexo III). Nessa poca, previsto a construo, numa segunda
fase, de um pavilho tcnico-pericial rua Frei Caneca, sede do estabelecimento (Manicmio Judicirio), e
do Pavilho de Custodia na Estrada do Guerengu, em Jacarepagu, ambos totalizando 700 leitores; este
ultimo para o cumprimento da medida de segurana (...) em ambiente campestre, no Pavilho de
Custodia, unidade eminentemente praxiterpica, e que ir se constituir, em termos de comunidade
teraputica, no local mais apropriado, que Jacarepagu.
De acordo com regulamento, o Manicmio Judicirio destina-se s internaes dos condenados e
acusados que apresentem sintomas de loucura, e dos delinqentes isentos de responsabilidade por motivo
de afeco mental. DELEGADO (1992) diz que, na prtica, as funes do Manicmio Judicirio so: local
para realizao de percias psiquitricas para a justia penal; local para cumprimento da medida de
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segurana; local para refugiar-se das penas de lei; local para albergar os intratveis do sistema
penitencirio; e ltima cidadela para os casos-limite do sistema psiquitrico.
Na realidade, o manicmio judicirio nem sempre cumpre a funo de tratamento (no cura a loucura)
nem a funo punitiva (o louco que cometeu crime no est cumprindo pena enquanto internado, e o
criminoso que o enlouqueceu no tem sua pena atenuada).
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Reforma psiquitricas: os modelos assistenciais do ps-guerra
Com a Segunda Guerra Mundial ocorrem significativas mudanas no mundo. As terrveis experincias
do nazismo e da bomba atmica alteram o modo de a humanidade olhar a si prpria. Aps o termino do
confronto, surge uma vital necessidade de mo-de-obra para reconstruir os pases destrudos pela guerra.
Nesse cenrio de transformaes, a assistncia psiquitrica tambm levada em considerao.
Os hospitais psiquitricos so comparados a grandes campos de concentrao, em vista da situao
de misria vivenciada pelos internos que neles viviam. Comeam a ser elaborados, ento, em diferentes
lugares, varias tentativas de modificar os hospitais psiquitricos.
Numa tentativa de humanizar o asilo, surgem as experincias da comunidade teraputica e
Psicoterapia Institucional.
A comunidade Teraputica aparece na Inglaterra, com Maxwel Jones, no inicio da dcada de 50. Para
ele, o hospital psiquitrico no cumpria sua funo de recuperar os pacientes, e em muitos casos
terminava por prejudic-los.
A filosofia da Comunidade Teraputica baseia-se na democracia das
relaes, procurando enfatizar a participao de todos na organizao das atividades, administrao do
hospital e aspecto teraputico. Para tanto, so realizadas reunies e assemblias gerais, muitas vezes
diariamente. Enfatiza-se, de todas, as formas, a liberdade de comunidade objeto de anlise do ponto de
vista individual e, principalmente, do interpessoal.
Sob o ponto de vista da comunidade Teraputica todos os participantes da comunidade a todos os
participantes da comunidade tm uma funo teraputica, sejam tcnicos, internos, familiares ou a prpria
comunidade. Outro aspecto bastante valorizado o trabalho, considerado de vital importncia para a
recuperao dos internos. Nele, procura-se utilizar ao Maximo as oportunidades de reaprendizagem social.
A psicoterapia institucional surge na Frana, com Tosquelles, tendo como objetivo principal a
restaurao do aspecto teraputico do hospital psiquitrico. Para ela, o hospital psiquitrico foi criado para
curar e tratar as doenas mentais. Com o passar do tempo, afastou-se desta finalidade e tornou-se lugar
de violncia e represso. Com sua modificao, a cura da doena mental poderia ser reencontrada, e o
doente devolvido sociedade.
A psiquiatria de setor tambm iniciou-se na Frana, sendo anterior psicoterapia institucional. Sua
abordagem busca recuperar a funo teraputica, o que, para seus tericos, no possvel dentro de uma
instituio hospitalar alienante. Da a ideia de levar a psiquiatria populao, evitando a segregao e o
isolamento.
Um outro aspecto aspectos relevante e que influenciou o desenvolvimento desse modelo foi que
influenciou o desenvolvimento desse modelo foi o alto custo do tratamento tradicional realizado em hospital
psiquitrico. O paciente passa a ser tratado dentro do seu prprio meio social, da sua comunidade, sendo
a internao considerada uma etapa do processo de tratamento. Por tanto, geogrficos, onde cada setor
possuiria uma populao de no Maximo 70 mil habitantes e contaria com uma equipe de psiquiatras,
psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais.
O prprio hospital seria dividido em setores, de acordo com a diviso da regio, o que possibilita
equipe responsvel pelo territrio o efetivo acompanhamento e tratamento dos pacientes de sua rea de
abrangncia.
A psiquiatria comunitria ou Preventiva, fortemente pelos trabalhos de Caplan, desenvolve-se na
dcada de 60, nos Estados Unidos, no governo do presidente Kennedy. A Psiquiatria Comunitria busca
uma aproximao com a sade pblica em geral, utilizando o modelo da Histria Natural das Doenas, de
Leavell e Clark. Assim, busca uma aproximao com a sade mental. Nessa abordagem, um conceito
bsico o de crise. Esse momento considerado crucial para que se evite ou no o desenvolvimento da
doena. As crises podem ser desencadeadas tanto por um processo de desenvolvimento por exemplo, a
entrada da adolescncia, a ocorrncia de uma gravidez como por um processo eventual aquelas
ocasionadas por grandes perdas: morte de familiares, decepes amorosas, etc.
Numa tentativa de prevenir uma m resoluo das crises, so criados trabalhos para atender as
pessoas que esto passando por esse momento. Criam-se, ento, atendimentos destinados a gestantes e
adolescentes, entre outros. A sade mental considerada sinnimo de boa adaptao, ou seja, da boa
capacidade de um indivduo integrar-se em grupo.
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Para alcanar o objetivo de prevenir as doenas, faz-se necessria a deteco precoce dos possveis
casos. Por tanto, torna-se indispensvel identificao das pessoas com chances de ficar doentes. Assim,
so desenvolvidas varias tcnicas e formas de busca de suspeitos dentro da prpria populao.
Questionrios so criados e aplicados. Seus resultados indicam possveis candidatos ao tratamento
psiquitrico.
Numa tentativa de evitar e tratar o mais rpido possvel- a doena mental,, cria-se uma rede de
servios dentro da comunidade, o que faz com que servios dentro da comunidade, o que faz com que
surjam em vrios pontos dos estados unidos, os centros comunitrios de sade mental so ento criados
equipes comunitrias para atuarem nos mesmos.
Essa forma de abordar a assistncia espalhou-se por diversos pases, principalmente por ter sido
adotada como modelo, durante um perodo, pelas instituies oficiais de sade (organizao mundial da
sade e organizao panamericana da sade).
Embora a psiquiatria preventiva tenha trazido uma contribuio importante, hoje j no se pensa que o
conceito de preveno se aplicada ao campo da sade mental do mesmo modo que outras reas da
sade.
Todas estas experincias tm o fato comum de no criticarem a psiquiatria, isto , a competncia da
psiquiatria para lidar com a doena mental. Duas outras abordagens faro esta critica. A primeira delas a
Antipsiquiatria.
A antipsiquiatria iniciou-se na Inglaterra, na dcada de 60, com os trabalhos de Laing e Cooper, e teve
grande influncia da escolar Antropolgica de Palo Alto, Califrnia, EUA. No deve ser encarada
simplesmente como uma reformulao ou nova proposta de assistncia psiquitrica, j que vai questionar
no s a psiquiatria como a prpria doena mental. Ela tenta mostrar que a psiquiatria, enquanto forma de
conhecimento, enquanto saber elaborado para tratar da questo mental, no estava conseguindo
responder aos problemas surgidos com a doena mental. Questionava o porqu de a psiquiatria considerar
o questionamento como doena, j que no obtm xito no seu tratamento, e denuncia a violncia com
que a mesma lida com a esquizofrenia.
Utiliza o modelo de comunidade Teraputica, buscando uma forma de questionar o saber psiquitrico,
criando, assim, uma nova forma de lidar com a esquizofrenia. Considera a loucura como um fato social,
poltico e, mesmo, uma experincia de libertao. A questo da famlia chave neste processo, sendo a
loucura considerada uma reao a um desequilbrio familiar. Em conseqncia, o louco no encarado
como portador de uma doena, no necessitando, portanto, de um tratamento.
A antipsiquiatria defende que o delrio do louco no deve ser contido, mas sim acompanhado pelo
prprio grupo atravs de recursos como psicodrama e regresso, por exemplo. Procure-se, como sada
possvel, a modificao da realidade social.
A segunda corrente, a Psiquiatria Democrtica Italiana, tambm vai questionar o saber psiquitrico.
A experincia italiana
A psiquiatria democrtica italiana surge no fim da dcada de 60 e sua tnica
a tentativa de
recuperao da complexidade da loucura: isto , a loucura diz respeito ao homem, ao homem,
sociedade, famlia, sua complexidade muito grande para que a psiquiatria, sozinha, d conta dela.
Ao contrario da Antipsiquiatria, a Psiquiatria Italiana no nega a existncia da doena mental, mas
prope uma maneira mais ampla de se lidar com ela. Argumenta-se que a pessoa, ao ser classificada
como o doente mental, perde todas as suas outras referencias sociais, profissionais, culturais, etc. Sob
essa tica, a Psiquiatria Italiana busca recuperar estes outros aspectos, entendendo a riqueza tanto do
homem como o doente mental, riqueza essa que deve ser considerada quando do tratamento. Assim, este
tratamento deve acontecer na comunidade, o que faz com que o hospital psiquitrico perca sua razo de
ser, j que, na verdade, ele instrumento de represso e local de sofrimento e no de cuidado e
assistncia.
Franco Basaglia, criador deste movimento, desenvolve inicialmente seus trabalhos em Gorizia, no
perodo de 1961/68. Nesta poca, utiliza contribuies do modelo da comunidade Teraputica no seu
projeto prtico de abertura e transformao do manicmio. Em 1971 chega a Trieste, onde realiza a
transformao mais fundamental para o processo italiano.
Trieste contava com um grande hospital psiquitrico, o Hospital Psiquitrico de San Giovanni, que, a
partir do inicio da dcada de 70, sofre significativo processo de abertura e desmontagem de suas
estruturas, resultando numa rede de novas estruturas que objetivam substituir integralmente a anterior
concepo do hospital psiquitrico.
Criam-se, ento, sete Centros de Sade Mental, um para cada regio da cidade, que respondem
demanda de atendimento em sade mental de sua rea, funcionava 24 horas por dias e caracterizam-se
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por ser espaos abertos. tambm montada uma estruturas de grupos-Apartamentos que funcionam
como residncias para pessoas que, por vrios motivos, no mais podem permanecer com suas famlias.
Estes grupos so s vezes acompanhados por tcnicas e ou outros integrantes da equipe.
So estruturadas as Cooperativas de Trabalho, numa tentativa de aglutinar uma forma de cuidado com
uma maneira de construo de possibilidades de insero social. Essas Cooperativas configuram-se como
espaos de produo artstica, intelectual e de prestao de servios, assumindo um importante papel na
dinmica da cidade, no se restringindo, assim, ao mbito dos servios de sade mental (ROTELLI &
AMARANTE, 1992).
A psiquiatria italiana apresentar grande influncia no Brasil, inspirando algumas experincias
importantes como a desenvolvida na cidade de Santos, por exemplo.
DA PSIQUIATRIA A SADE MENTAL:
Contexto histrico bsicos:
At Hipcrates existia uma compreenso sobrenatural da doena. Acredita-se na doena mental como
alterao ou patologia cerebral provocada pelos humores do corpo: sangue, blis e etc.
Plato acreditava numa parte biolgica e outra divina. Mais a frente os loucos eram tidos como
endemoniados e tratados em mosteiros por religiosos j iniciando era de encarceramento dessa populao
com rituais de exorcismo e purificao.
Os manicmios sculos mais tarde surgem com a ideia de ajudar esses pacientes, mas vem segregar e
enjaular esses pacientes convertendo em lugares desumanizados.
Psiquiatria: centrada na prtica hospitalocentrica e tratamento medicamentoso
Sade mental: conceito mais amplo contemplando uma esfera psicolgica e social do individuo
A psiquiatria nasceu dentro dos asilos e da necessidade de abrigar, proteger, cuidar, investigar,
diagnosticar e tratar os indivduos que da loucura fossem acometidos.
Sade mental esta mais relacionada sade pblica do que a psiquiatria.
A psiquiatria tem um projeto especifico que o tratamento medicamentoso.
A sade mental envolve tambm o aspecto de trabalhar junto com a famlia e a comunidade, mas no
o eixo da psiquiatria. O doente mental surge aps a psiquiatria.
H uma definio que distingue as dimenses biolgica e cultural da doena-sickness, que foram
agrupadas em duas categorias: patolgia-disease e enfermidade-illness. Patologia refere-se a alteraes
ou disfunes de processos biolgicos, de acordo com a concepo biomdica.
Nessa dimenso, o funcionamento patolgico dos rgos ou sistemas fisiolgicos ocorre
independentemente de seu reconhecimento ou percepo pelo individuo ou ambiente social.
A categoria enfermidade incorpora a experincia e a percepo individual relativa aos problemas
decorrentes da patologia Ela diz respeito aos processos de significao da doena.
Alm dos significados culturais, h tambm os significados pessoais, que abrangem tanto os significados
simblicos particulares formadores da prpria enfermidade, quanto os significados criados pelo paciente
para poder lidar com a doena e control-la. Os signos se referem s manifestaes objetivas da
patologia conforme observadas pelo mdico. Os sintomas se referem experincia subjetiva da
enfermidade.
O SER HUMANO E A SADE MENTAL:
...Sade mental um estado de boa adaptao, com uma sensao subjetiva de bem-estar, prazer
de viver e uma sensao de que o individuo est a exercer os seus talentos e aptides
(Caplin, 1989)
INTRODUO SADE MENTAL
Podemos considerar que um indivduo reage de forma saudvel se, no decorrer do seu desenvolvimento,
se mostra capaz de uma adaptao flexvel diante dos conflitos, de forma que fiquem salvaguardas as
suas necessidades instintivas fundamentais, ao manter a capacidade de suportar as frustraes e a
angustia que estas criam P Bernard
Segundo a OMS: A capacidade de estabelecer relaes harmoniosas com os demais e a contribuio
construtivas nas modificaes do ambiente fsico e social.
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De acordo com San Martin:

- No ter sintomas de doenas, sentido vital e descontrado
-Conhecer a si mesmo
-Manter contato com a realidade, o que implica aceitar as prprias limitaes assim como a capacidade em
fazer frente s situaes vitais com critrios realistas
-Manter uma vida emocionantemente equilibrada
- Adaptar-se a vida em sociedade
- Encontrar motivos de satisfao razoveis na vida diria
-Ter convico acerca do valor pessoal e do sentimento da vida
- Desenvolver o esprito criador na vida pessoal
Sade mental:
Paradigma biopsicossocial: no esta dizendo que no tem a viso biolgica, mas tem uma viso mais
holstica. Ainda poderamos acrescentar a esfera espiritual.
- Superao do paradigma biomdico (vai alem) ao construir um modelo na esfera da sade pblica
um conjunto de aes de promoo, preveno, melhoramento, manuteno, tratamento da sade
mental de uma populao.
uma noo mais complexa que a psiquiatria, ao estabelecer relaes com as seguintes dimenses:
legislativa (legislao do Paulo Delgado, por ex), social (tentar socializar o paciente econmico, cultural e
poltica).
Abordagem multidisciplinar (todo mundo com seu saber com o mesmo objetivo no necessariamente
trocando o seu saber) / interdisciplinar (trocando informaes)
Paradigma da sade pblica / trabalha-se com a comunidade, agentes ou movimentos scias,
instituies civis e o convvio social ( o eixo da reabilitao psicossocial)
TRAGETRIA DA SADE MENTAL NO BRASIL

Carter poltico, social e econmica
REFORMA PSQUIATRICA:
-A utilizao das Santas Casas de Misericrdia

-A criao do Hospital Pedro II em 1852: resposta a ameaa a ordem e a paz aliado as denuncias de maus
tratos
Teixeira Brando vem criar o Hospcio Nacional dos Alienados sendo substitudo por Juliano Moreira:
Ampliao da rede manancial e da Formao psiquitrica
-O perodo comprometido entre 1852 e 1879 cristalizou o conceito de excluso, recluso e asilamento
agora mais sistematizada
-Em 1970 surge o conceito de psiquiatria comunitria e preventiva: comunidades teraputicas.
-Segundo Teixeira, as inegveis deficincias prticas e tericas das comunidades teraputicas que
propunha a escuta, o apreo e a discurso humanitrio, o MTSM alcanou grande repercusso.
-Em 1978, criado o movimento dos trabalhadores em Sade Mental (MTSM). Combinando reivindicaes
trabalhistas e um discurso humanitrio, o MTSM alcanou grande repercusso.
- A crtica terica s polticas de sade do Estado autoritrio e a elaborao de propostas alternativas
constituram o movimento da reforma sanitria.
-Sistema conveniado ou contratado: hospitais privados que provem a interao da clientela pblica,
mediante remunerao do estado antes via INPS, depois INAMPS, hoje pelo Sistema nico de Sade
(SUS).
-1987, a Conferencia Nacional de Sade Mental e o posterior II Encontro Nacional dos Trabalhadores em
Sade Mental. A realizao desse encontro constatou a resistncia passiva ou ativa da iniciativa privada,
da estrutura manicomial, da burocracia estatal e do conservadorismo psiquitrico.
-A I Conferencia representada o fim da trajetria sanitarista e o inicio da trajetria de desconstruir no
cotidiano das instituies e da sociedade a loucura. a chamada Desinstitucionalizao.
-Em 1989, o deputado Paulo Delgado (PT-MG) apresentou o projeto de lei n 3.657/89, que viria a ser
conhecido como a Lei da Reforma Psiquitrica (Vasconcelos, 1992). O projeto com apenas trs artigos : o
primeiro impedia a construo ou contrao de novos hospitais psiquitricos pelo poder pblico; o segundo
previa o direcionamento dos recursos pblicos para a criao de recursos no-manicomiais de
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atendimento ; e o terceiro obrigada a comunicao das internaes compulsrias autoridade judiciria,

que deveria ento emitir parecer sobre a legalidade da internao.
-Depois de aprovado na Cmara dos Deputados, o projeto enfrentou dificuldades no Senado que aprovou,
dez anos depois (em janeiro de 2000), um substitutivo muito tmido quando substituio asilar. De autoria
do senador Sebastio Rocha, o substitutivo era ambguo quanto ao papel e regulamentao da
internao e chegava a autorizar explicitamente a construo de novos hospitais e a construo de novos
leitos em hospitais nas regies onde no existia estrutura assistencial.
-Depois conseguiu-se suprimir o artigo referente construo ou contratao de novos leitores, e a lei
finalmente aprovada Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 - foi considerada pelo movimento da reforma uma
lei progressista.
-Em 1987 foi criado o Caps Luis Cerqueira que serviu de exemplos para outras regies do Brasil.
- O inicio da ultima dcada marcado internacionalmente pela realizao da Conferencia Regional de
Caracas, em 1990, sob patrocnio da Organizao Pan-Americana de Sade, da qual resulta a Declarao
de Caracas, que se configura em marco fundamental a embasar as iniciativas de reestruturao da
ateno em sade mental no continente.
- na dcada de 90, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declarao de
Caracas e pela realizao da II Conferencia Nacional de Sade Mental, que passam a entrar em vigor no
pas as primeiras normas federais regulamentando a implantao de servios de ateno diria, fundadas
nas experincias dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia.
- Em janeiro de 1992, a portaria 224 do Ministrio da Sade aperfeioou a regularizao dos Caps e Naps
e tipificou as unidades fundamentais da rede como um todo.
- Ncleos de Ateno Psicossocial (Naps): so estruturas abertas, regionalizadas, com responsabilidade
por toda a demanda da regio, independentemente de sua gravidade, oferecendo cuidados 24 horas,
todos os dias, inclusive acolhimento de tipo internao, cada unidade dispondo de seis leitos,
aproximadamente. O servio deve oferecer o maior numero possvel de recursos diferentes e alternativas
de cuidado: o mesmo espao prestando-se a funcionar como hospital-dia, hospital-noite, aceitando
freqncias variadas ou mesmo irregulares ao tratamento e oferecendo desde consultas mdicas e
psicolgicas s mais variadas atividades grupais, alm de atender em regime de vista domiciliar aos
pacientes com os quais por algum motivo este seja o nico contato possvel.
-Desde 1991, sob o comando de Domingos Svio Nascimento Alves o financiamento pblico das aes em
sade mental foi redirecionado para a criao de uma rede extra-hospitalar, priorizando a remunerao do
atendimento alternativo internao (especialmente os servios-dia) e apoiando a substituio da
internao em hospital psiquitrico pela internao em hospital geral.
-III Conferencia Nacional de Sade Mental, que a poltica de sade mental passa a consolidar-se,
ganhando maior sustentao e visibilidade.
DETERMINA EM SEU RELATRIO FINAL:
-Linha especficas de financiamento so criadas pelo Ministrio da Sade nas trs esferas de governo.
- Os servios substitudos ao hospital psiquitrico e novos mecanismo so criados para a fiscalizao,
gesto e reduo programada de leitores psiquitricos no pas.
-Implementar aes na poltica de sade mental que garanta suporte teraputico para familiares e
portadores de transtornos mentais, com vistas reinsero social; cumprindo as legislaes referentes
implantao de atendimento na rea de sade mental (224/92, 106/00) que garante assistncia integral e
humanizao do atendimento aos doentes mentais;
-Criar mecanismos para que cada municpio tenha pelo menos uma equipe mnima de sade mental;
-Criar uma poltica de sade mental infanto-juvenil, em nvel estadual, para atender as necessidades
especficas da criana e do adolescente;
-Sistematizar as supervises e auditorias dos servios de sade mental, visando a implementao dos
princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica;
-Estender o atendimento psicossocial para todas as regies do pas, garantindo a construo das
Residncias Teraputicas e apoio proposta de criao de um.
Trajetria da Sade Mental no Brasil: da excluso a um novo modelo

Bernardete Maria Dalmolin
RESUMO: Este artigo apresenta uma breve reviso das polticas de sade mental no Brasil, chamando
ateno para a necessidade de transformao das prticas excludentes historicamente presentes na
assistncia psiquitrica. Com a Reforma Psiquitrica pretende-se no s construir uma rede de servios
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que possa ajudar na melhoria da vida das pessoas portadoras de sofrimento psquico, mas transformar as
prticas sociais no lidar com o sofrimento, com a doena, com as diferenas entre os sujeitos.
UNITERNOS: Sade Mental Brasil
Nos ltimos anos tem-se acentuado a discusso em torno da necessidade de transformao da
assistncia psiquitrica no Brasil, buscando a superao das tradicionais prticas que tm utilizado o
hospital psiquitrico como principal instrumento de interveno para as pessoas portadoras de sofrimento
psquico.
Essa prtica psiquitrica centrada na hospitalizao foi se constituindo num mecanismo de excluso
das pessoas, afastando-as do seu meio, rompendo com os elos familiares, comunitrios e tendo de
incorporar uma cultura asilar que os despersonalizada, levando, segundo Goffman (1987), morte dos
indivduos como sujeitos sociais.
As referentes tericas que norteiam essas mudanas no Brasil tm suas razes principalmente na
psiquiatria Democrtica Italiana, iniciada pela equipe de Basglia e, mais tarde, seguida pela equipe de
Rotelli. Nessa direo, a Reforma Psiquitrica prev uma mudana do paradigma clssico do saber
psiquitrico, das instituies, enfim, de todo um aparato que se constitui em torno do objeto doena.
As primeiras dcadas da historia da assistncia psiquitrica no Brasil
O doente mental no Brasil, nos primeiros sculos de colonizao, pde desfrutar de relativa tolerncia
e liberdade, tornando-se porm, um problema a partir do inicio do sculo XIX. No pas, ainda com uma
economia primitiva baseada no trabalho escravo, em plena vigncia da sociedade rural pr-capitalista, a
circulao de doenas pela cidade exigia providencias das autoridades (Resende, 1987).
Como soluo, o mesmo autor afirma que as Santas Casas de Misericrdia passaram a incluir os
doentes mentais entre seus hspedes, sem, contudo, estender-lhes a assistncia mdica, os loucos eram
entregues aos guardas e carcereiros, sofrendo maus-tratos fsicos, sujeitos desnutrio e a doenas
infecciosas, o que os levava, muitas vezes, morte. Dessa forma, tais locais no conseguiram dar conta
da magnitude do problema que crescia dia aps dia.
Foi num contexto de ameaa ordem e paz social, de reclamaes contra o livre transito de doidos,
que surgiram tambm apelos de carter humanitrio, como denncias contra os maus-tratos que sofriam
essas pessoas. A recm-criada Sociedade de Medicina reforava as criticas e enfatizava a necessidade de
que fosse dado aos doentes mentais um tratamento adequado, segundo os mtodos que j vinham sendo
desenvolvidos na Europa (Amante, 1994).
Em 1852, foi inaugurado o Hospcio D. Pedro II. No Rio de Janeiro, que permanecia como hospital
subordinado Santa Casa de Misericrdia. Esse momento, segundo Resende (1987), situa o marco
institucional da assistncia psiquitrica brasileira tendncia constante at os tempos recentes.
Mesmo com um local exclusivo para o atendimento dos insanos, os mdicos eram em pequeno
nmero nas instituies e tinham pouca influencia tanto nas questes administrativas como na seleo da
clientela dos hospitais, razo pelo qual no poupavam crticas ao hospcio, aspirando ao reconhecimento
legal por parte do estado no sentido de legitimar a e autorizar uma interveno mais ativa no campo da
doena mental e da assistncia psiquitrica: O hospital teve ser medicalizado, isto , deve ter em sua
direo o poder mdico, para poder contar com uma organizao embasada por princpios tcnicos
(Amarante, 1994).
Imediatamente aps a proclamao da republica, o Hospcio Pedro II foi desvinculado da Santa Casa
de misericrdia, ficando subordinado administrao pblica, momento em que ocorreu tambm a
ascenso dos representantes da classe mdico ao controle das instituies. Em seguida, foi criada a
Assistncia Mdico Legal e aos Alienados, primeira instituio pblica de sade de estabelecida pela
repblica. No mbito da assistncia, surgiram as duas primeiras colnias de alienados, cuja ideia era
dentro de um sistema de open-door, levar a comunidade e os loucos a conviverem fraternalmente em casa
ou no trabalho. Essas medidas caracterizam a primeira Reforma Psiquitrica no Brasil (Amarante, 1994).
O mesmo autor menciona que esse processo foi iniciado por Teixeira Brando primeiro diretor da
assistncia Mdico-Legal e do Hospcio Nacional dos Alienados, que se dedicou ampliao dos Asilos e
sistematizao da formao de profissionais para a especialidade psiquitrica (entre eles, os
enfermeiros), tendo como sucessor Juliano Moreira. Esse perodo, porm, orientava-se por uma vertente
terica muito mais peculiar e inovadora que a anterior. Com Juliano Moreira, continuou a criao de mais
asilos e a reformulao dos j existentes. No ano de seu ingresso como diretor que foi promulgada a Lei
n. 1/132, que objetivava reorganizar a assistncia aos alienados.
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Em 1923, foi fundada a liga Brasileira de Higiene Mental LBHM, que tinha como objetivo inicial
melhorar a assistncia aos doentes mentais pela renovao dos quadros profissionais e das instituies
psiquitricas. Porm, com a influencia da corrente alem da poca, na qual o biologicismo no s
explicava a origem das doenas mentais, mas tambm muitos dos fatores e aspectos tnicos, polticos e
ideolgicos, a LBHM passou a elaborar projetos que visavam preveno, eugenia e, educao dos
indivduos (Costa, 1981). Para esse autor, a partir desse momento, a psiquiatria passou a intervir no
espao social, com caractersticas eugnicas, xenofbicas, antiliberais e raciais.
Em plena expanso do modelo asilar, o Brasil chegou metade do sculo XX com instituies para
doentes mentais na maioria dos seus estados, entre elas os asilos e os hospitais-colnias. No entanto, a
situao dessas instituies era muito precria, caracterizando-se por superpopulao, deficincia de
pessoal, maus-tratos, condies de hotelaria to ms ou piores do que nos piores presdios, ou seja,
situao idntica denunciada por Teixeira Brando quase cem anos antes (Resende, 1987).
A expanso da assistncia hospitalar e a preveno em sade mental
Na dcada de 1950, a assistncia psiquitrica continuava a ser prestada quase que exclusivamente
por estruturas manicomiais. Surgiram nesse perodo os primeiros neurolpticos que, embora desse uma
parcela de contribuio ao tratamento dos transtornos mentais, tambm eram utilizados abusivamente
como mecanismos de represso e violncia, ou para tornar a internao mais tolervel e os enfermos mais
dceis (Amarante, 1994).
Foi nesse perodo ps-guerra que tambm surgiram alguns servios locais, por iniciativa de um ou de
outro grupo, os quais tentavam reproduzir as variadas experincias de psiquiatria reformada que estavam
ocorrendo na Europa e EUA; essas, no entanto, no passaram de experincias isoladas e de pouca
repercusso.
Na dcada de 1960, mais precisamente aps o golpe militar, com a unificao dos institutos de
aposentadorias e Penses (IAPs), foi criado instituto nacional de previdncia social (INPS), no momento a
partir do qual se configurou o modelo mdico-assistencial privatista (Mendes, 1995). Segundo o autor, o
INPS caracterizou-se principalmente pela expanso da cobertura previdenciria para a maioria da
populao urbana rural e pela priorizao da prtica mdica curativa, individual e especializada, em
detrimento da sade pblica. O estado passou a comprar servios psiquitricos do setor privado, que foi se
expandido rapidamente para atender crescente demanda. O quinqumo 1965/70 foi marcado pelo afluxo
macio de doentes mentais para a rede privada hospitalar; o prprio perfil nosolgico da
clientela
hospitalar foi modificado no perodo, visto que alcoolista e neurticos faziam-se agora representar em
propores expressivas. Embora tal fenmeno seja de difcil interpretao, possvel que, sob tais
categorias, estivessem encobertas problemas sociais diversos (Resende, 1987).
Para Amarante (1994), a doena mental tornou-se, nesse momento, um objetivo de lucros, uma
mercadoria; a situao dos hospitais privados e da assistncia aos doentes mentais era a mesma das
unidades pblicas, somando-se, ainda, um agravamento no que dizia respeito falta de liberdade e
direitos; os tempos de internao eram frouxos e as visitas, proibidas. A previdncia social chegou a
destinar, no perodo, 97% de todos os recursos da sade mental para as internaes na rede hospitalar e
os restantes rede extra-hospitalar composta exclusivamente por ambulatrios.
Nos primeiros anos da dcada de 1970, j marcados por lotes criticas de profissionais da sade mental
contra a indstria da leitura, surgiu uma intimidade de novas propostas por parte dos rgos pblicos,
principalmente centradas de carter preventivista.
Nesse contexto, o servio nacional de Doenas Mentais (SNDM), rgo do ministrio da sade mental
(Dinsam) e atravs de uma serie de portarias e ordens de servio, loi-se redefinido a assistncia
psiquitrica, tanto para os previdencirios como para o restante da populao. No entanto a previdncia
social era extremamente influenciada pela iniciativa privada, o que foi provocando um distanciamento
entre os dois ministrios.
No final desse perodo, o Ministrio da sade lanou o plano integrado de sade Mental (Diretrizes
apresentadas na VI Conferencia Nacional de Sade), que visava a qualificao de mdicos generalistas e
auxiliares de sade para o atendimento dos distrbios psiquitricos em nvel primrio. Apesar da
implantao em muitos estados, os resultados apresentaram, pouco ou nenhuma impacto na ateno aos
problemas de sade mental, s vezes produzindo novas demandas (Amarante, 1995).
Os movimentos em busca do Sistema nico de Sade e de um projeto de transformao na
assistncia psiquitrica.
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No final da dcada de 1970, em meio crise da Dinsam, deflagrada a partir de denuncias realizadas
nos hospitais da diviso de sade mental, que nasceu o Movimento dos Trabalhadores em sade mental
(MTSM). Em sua origem, o MTSM congregava um conjunto de tcnicos de vrios categorias profissionais
e denunciava, sobretudo, a falta de recursos das instituies psiquitricas e a consequencia precariedade
das condies de trabalho refletida na assistncia dispensada populao.
Esse movimento tornou-se, segundo Amarante (1995), o ator e sujeito poltico fundamental no projeto
da reforma psiquitrica brasileira, em que emergem as propostas de reformulao do modelo assistencial e
no qual se consolida o pensamento criticam ao saber psiquitrico.
Na dcada de 1980, a chamada dcada perdida, pela dificuldade de financiamento do setor pblico, o
estado em meio a crise, passou a adotar medidas racionalizadoras para os gastos com assistncia mdica
e disciplinadoras para o setor privado, ao lado de medidas que visavam reorganizar o setor pblico para
que ocupasse uma parcela da assistncia at ento dirigida no setor privado (Amarante, 1994).
Assim, teve inicio uma nova modalidade de convenio entre os dois Ministrios, o da sade (MS) e o da
Previdncia e Assistncia Social (MPAS), que previa a colaborao da Prevalncia Social no Custeio,
planejamento e avaliao das unidades hospitalares do ministrio da sade. Esse convnio passou a ser
denominado de Co-Gesto.
Em 1981, deve-se destacar a criao do conselho Consultivo da Administrao da Sade
Previdenciria (CONASP), que tinha como finalidade principal estudar e propor normas mais adequadas
para a prestao de assistncia sade da populao previdenciria. Esse conselho visava reduzir
gastos, especialmente em ateno hospitalar; para tanto, preconizava os servios ambulatrios como
elementos centrais do modelo assistencial, a reduo do numero de internaes e reinternaes e a
reduo do tempo mdio de permanncia hospitalar. O plano ainda propunha a regionalizao,
hierarquizao e integrao dos servios de sade (Amarante, 1995).
Como desdobramento do plano Conasp, surgiu o programa das aes integradas de sade (AIS),
colocado como uma estratgia de transio para um sistema Unificada de sade. O primeiro momento das
AIS caracterizou-se como um programa de ateno mdica que se justapunha queles tantos outros que
as secretarias estaduais e municipais, tradicionalmente, vinham executando na rea de sade pblica. J
o segundo momento marcada pela instalao da nova repblica, levou para dentro das instituies de
sade MS. MPAS/Inamps profissionais oriundos do movimento sanitrio, o que significou levar
tambm a discusso do projeto da reforma sanitria para o nvel institucional. Esse momento permitiu a
introduo de um planejamento descentralizado e integrado, valorizando, dessa forma, os mecanismos de
gesto colegiada por meio das comisses interinstitucionais nos diferentes nveis de governo (Mendes,
1995).
Apesar dos resultados positivos, segundo Mendes (1995), as AIS no conseguiram superar o carter
de poltica social compensatria, nem constituir uma estratgia de mudana do sistema nacional de sade.
As dificuldades entre os Ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social/ Inamps em elaborar
uma poltica de sade para o pas resultaram, em 1987, num decreto que substituiu as AIS pelo sistema
Unificado Descentralizado de sade (SUDS).
Essa dcada foi marcada pelo crescimento do Movimento Sanitrio e, dentro dele, do MTSM, que
estava frente de uma serie de experincias de reconstruo da assistncia psiquitrica, tambm
organizando eventos regionais e estaduais, buscando discutir o papel que deveriam desempenhar para a
superao do modelo hospitalocentro. Foi nesse contexto que ocorreu a 8 Conferncia Nacional de Sade
- CNS, que, com a ampla participao da sociedade civil, foi um dos marcos mais importantes da historia
sanitria do pais, apontando as diretrizes que dois anos mais tarde seriam incorporados Constituio de
1988 e que constituem o Sistema nico de Sade (SUS). Tais diretrizes integrando uma rede
regionalizada e hierarquizada, envolvem a descentralizao com direo nica era cada esfera de
governo, o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais, e a participao da comunidade. Como desdobramento da 8 CNS, foram propostas
conferncias de reas temticas especificas, dentre elas a da sade mental.
Ainda em 1987, sob presso do MTSM, o Ministrio da Sade convocou a 1 Conferncia Nacional de
Sade Mental, que abrangeu entre os seus temas programticos: a cidadania dos doentes mentais, a
necessidade de reviso da legislao (tanto no que dizia respeito s normas de direito civil, como ao
cdigo penal e a legislao sanitria) e a reorganizao da assistncia sade mental. No mesmo ano,
ocorreu o II Congresso Nacional dos trabalhadores de sade Mental, momento em que o movimento
passou a incorporar outras entidades, como a dos usurios e familiares, constituindo-se como Movimento
Social na luta por uma sociedade sem Manicmios. Esse Congresso marcou um novo momento na luta
contra a excluso e a discriminao. O MTSM percebeu a inviabilidade da mera transformao institucional
e fez uso do tom inicial de sua historia, quando denunciava a psiquiatrizao, a institucionalizao
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(Amarante, 1995). A inspirao terica do movimento j era, naquele momento, dada pelas produes dos
italianos Franco Basglia e Franco Rotelli. O conceito de desmstitucionalizao proposto por Rotelli
passou a ser o conceito bsico determinante das propostas de reorganizao do sistema de servios e das
aes no campo da sade mental. Embora a poltica da Dinsam no fosse favorvel, importantes
transformaes estavam ocorrendo: no Rio Grande do Sul, a Nossa Casa, em So Loreno, e a Gesto
da Poltica de Ateno integral sade mental Paismental em mbito estadual; em Santos SP, a
interveno na casa Anchieta e a criao dos Ncleos de ateno Psicossocial (NAP), enfim, muitos novos
servios em diferentes municpios e estados com o propsito de serem substitutivos ao aparato
manicomial. Concomitantemente a esse processo, objetiva dos hospitais psiquitricos e sua substituio
por outros recursos assistenciais, bem como a regularizao da internao compulsria, que surgiu o
projeto de lei do deputado Paulo Delgado. Tal projeto suscitou ritos debates dentro e fora do movimento,
sobre a questo da loucura e da assistncia psiquitrica. Rapidamente aprovado na cmara dos
deputados, o mesmo ao aconteceu no Senado, onde ficou quase uma dcada. Atualmente, aprovado com
o texto totalmente alterado, principalmente em virtude dos interesses contrrios provindos do setor privado
Federao Brasileira de Hospitais, o projeto retorna cmara dos deputados para apreciao. O texto
destaca que os hospitais psiquitricos no sero fechados, mas s tero acesso a recursos pblicos
quando no existir rede social alternativa, enquanto o governo fica obrigado a criar centros de
atendimento que no envolvam a internao. O projeto ainda prev que antes de qualquer tratamento o
paciente dever ser formalmente notificado de seus direitos e, no que diz respeito a internao e a alta o
ministrio publico dever ser comunicado, tendo poderes para impedir tais procedimentos (Brasil, 1999).
Ainda que o projeto de lei de Paulo Delgado tivesse essa morosidade no senado, ele serviu de base
para a aprovao de projetos de lei com os mesmos propsitos em diversos estados da Federao.
No inicio da dcada de 1990, ocorreu a Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia
Psiquitrica na America Latina, realizada em Caracas, que reconhece a assistncia psiquitrica
convencional como ineficaz e ineficiente. Para tanto, declara:
que a reestruturao da assistncia psiquitrica dever estar ligada ao atendimento primrio em sade:
que dever haver uma reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico:
que as legislao dos pases devero assegurar o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes
mentais, promovendo a organizao de servios que garantam seu cumprimento;
que a capacidade de recursos humanos dever apontar um modelo que passa sade comunitria e pela
interveno psiquitrica em hospitais gerais (Declarao de Caracas, 1990).
Em 1991, por meio de declarao da ONU, foram definidos os princpios para proteo de pessoas
acometidos de transtorno Mental e para a melhoria da Assistncia Sade Mental.
Influenciado por todos esses acontecimentos que o Ministrio da sade, por meio da coordenao de
sade mental, passou a adotar uma srie de portarias, viabilizando a possibilidade de estruturao e
funcionamento (com liberao de recursos financeiros) de servios de diversos de diversos nveis de
complexidade assistencial, dentro das diretrizes estabelecidas no SUS e pertinentes proposta da
Reforma Psiquitrica (podem-se destacar as portarias 189/91, 224/92, 407/93, 408/93 e 180/93).
Foi no final de 1992, que aconteceu a II Conferencia Nacional de Sade Mental CNSM, contando
com milhares de participantes, dentre usurios, familiares, tcnicos e representantes de entidades de
sociedade civil. O evento contou com etapas previas de discusso nos nveis municipal e/ou regional e
estadual. Os grandes temas nos quais se centraram as deliberaes da II CNSM referiram-se ao modelo
de ateno e aos direitos de cidadania das pessoas portadoras de sofrimento psquico. A respeito do
primeiro, discutiram-se a organizao de uma rede de ateno integral sade, envolvendo os mais
variados recursos formais e informais, e a transformao das prticas dos trabalhadores de sade mental,
por meio da
organizao do trabalho, capacitao e investigao, buscando, dessa forma, a
Desinstitucionalizao. No que diz respeito aos direitos de cidadania, o trabalho deve ser voltado para o
desenvolvimento das pessoas, num processo de organizao crescente, de modo a que possam, cada vez
mais, influir diretamente nas questes que lhes digam respeito (2 CNSM, 1992).
O relatrio final da conferncia traz tambm deliberaes sobre a municipalizao, destacando os
conceitos de remteite e responsabilidade. O financiamento, o gerenciamento, a vigilncia, a capacitao
dos trabalhadores de sade, a organizao do trabalho e da pesquisa e questes gerais a reviso da
legislao.
Cabe destacar as recomendaes feitas universidade e aos demais rgos formadores, os quais
devem processar profundas mudanas, introduzindo temas de sade mental sob a tica de sade coletiva
nos diversos cursos, bem como nos programas de ps-graduao; ainda, criar projeteis de extenso que
possibilitem a formao de agentes comunitrios urbanos e rurais.
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No mbito do poder executivo, a coordenao de sade Mental do Ministrio da sade COSAM

MSreconhece que a organizao da rede de servios de sade para o atendimento s necessidades da
populao no campo da sade mental mostra-se, ainda, de modo geral, insatisfatria, ineficaz e ineficiente.
O hospital psiquitrico ainda detm papel hegemnico no conjunto dos servios (Alves et al, 1994).
O Ministrio da Sade estabeleceu como limite mximo 0,5 leito psiquitrico por mil habitantes,
includos os leitos em hospital geral. Apesar de se aproximar desse parmetro, com 0,56 leito psiquitrico
por habitantes no final de 1991, esses se concentram nas capitais e nas regies mas desenvolvidas. O
tempo mdio de internao nesse mesmo perodo de 55 dias preconizados aos trinta dias preconizados
pelo ministrio. Somam-se ainda a esses indicadores as denunciam de violao dos direitos humanos e de
cidadania dos pacientes internados nos hospitais psiquitricos, fatos que consolidam o consenso da
CONAM MS quanto necessidade de reverso do modelo assistencial baseado na excluso e no
isolamento (Alves et al, 1994).
Como resultado de diretrizes emanadas da 2 CNSM, o poder executivo constituiu tambm a constituiu
em 1994, a comisso nacional de Reforma Psiquitrica, composta de entidades de familiares e usurios,
de conselhos profissionais da rea de sade, prestadores pblicos e privados e gestores de sade. A
comisso responsvel pela definio dos rumos e diretrizes da poltica nacional de sade mental (Alves,
1996).
No mesmo ano, o Ministrio da sade criou um subsistema de superviso, controle e avaliao da
assistncia em sade mental, como objetivo de acompanhar e avaliar, nos estabelecimentos prestadores
de servios do SUS, a correta aplicao das normas em vigor. O subsistema devera ser criado nas trs
esferas de governo, por meio da constituio de grupos de acompanhamento e avaliao da assistncia
psiquitrica hospitalar GAPH foi constitudo ainda em 1993.
As diretrizes e estratgias da ultima gesto (94-98) do ministrio da sade, atravs da coordenao de
sade Mental (COSAM), apontam o aprofundamento da Reforma psiquitrica brasileira, destacando
(Brasil, 1994):
- a substituio progressiva do modelo hospitalocntrico por uma rede de ateno integral em sade
mental, diversificada, descentralizada e integrada rede geral de servios de sade e a outros recursos
sociocomunitrios inseridos em princpios ticos e no respeito aos direitos de cidadania dos usurios;
-a reviso jurdico-legal, objetivando sua compatibilizao com as mudanas em curso e a garantia dos
direitos civis e de cidadania s pessoas portadoras de transtornos mentais.
Ainda que em processo, a reestruturao da assistncia psiquitrica brasileira tem andado a passos
muito mais lentos do que impe a necessidade e requer o envolvimento de diferentes atores, destacandose aqui os gestores pblicos e os profissionais de sade, que, ao formularem polticas e desenvolverem
suas prticas, precisam internalizar aspectos relativos a essas transformaes, respondendo integralmente
as necessidades de uma populao determinada.
Reforma Psiquitrica: alguns aspectos a serem considerados
A construo de um novo modelo assistencial em sade mental passa pela mudana no modo de
pensar a pessoa com sofrimento psquico a partir de sua existncia-sofrimento, pela diversificao de
espaos de ateno, indo alm das fronteiras delimitadas pelas profisses classificadas de sade mental,
e pela construo de uma tica de autonomia e singularizao que permite a incluso das pessoas como
sujeitos (2 CNSM, 1992).
Esses pressupostos, assumidos pela Reforma Psiquitrica brasileira, tiveram fundamentao na
experincia italiana iniciada pela equipe de Basglia em Gorizia e, mais tarde, em Triste e trouxeram uma
contribuio terica importante na medida em que transcenderam a questo da desospitalizao,
resultando na criao de novos servios de sade mental. Assim, da mesma forma que Rotelli et al (1990),
prope se uma ruptura do paradigma clssico, no mais colocando a nfase na doena, mas na
existncia sofrimento; no mais no processo de cura, mas no projeto de inveno de sade e de
reinsero social do sujeito. O problema, ento, no est na cura (recuperao da fora de trabalho), mas
na produo de vida no sentido de sociabilidade, de utilizao institucionais, a solidariedade e a afetividade
so objetivos centrais da teraputica, de forma que o aspecto cuidar significa ocupar-se do cotidiano da
vida desse sujeito em sofrimento.
Para tanto, o modelo assistencial proposto descentralizado, pois o poder descentralizado, pois o
poder local, quando partilhado, estabelece outro modo de relao, ou seja, ocorre uma aproximao entre
a instancia governamental e a comunidade, o que j faz com que os conflitos estejam mais prximos,
exigindo, dessa forma, negociaes, articulaes, enfim, negociaes, articulaes, em fim, circulao
maior do poder entre essas duas instancias (Wetzel, 1995).
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No contexto dos municpios existe a possibilidade de criar servios que possam significar
possibilidades de criar servios que possam significar possibilidades de crescimento nos diversos aspectos
da vida do sujeito, entendendo o processo de sade-doena como uma parte prpria e indissolvel do
funcionamento social. Esse desenho epidemiolgico, no comum nos diagnsticos de sade, exige
articulaes com outros setores, com instituies, com a sociedade, para tentar interferir nesse processo
produtor/gerador de sofrimento.
Dessa forma, faz-se necessrio estruturar uma rede de servios no sistema local, no qual cada
realidade se organiza para atender o sujeito em sua integridade, a qual, conforme as deliberaes da 2
CNSM (1992), pode ser entendida como um conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais que partam
de uma viso integrada das varias dimenses da vida do individuo, em diferentes e mltiplos mbitos de
interveno (educativo, assistencial e de reabilitao).
A esse respeito, Dalmolin (1998), em estudo realizado no Rio Grande do Sul, mostrou que a criao de
servios de sade mental pelos municpios foi um importante fator desencadeante na construo da
Reforma Psiquitrica, na medida em que o sistema local passou a ser um espao de referencia,
acolhimento e vinculo. Nele, desenvolveu-se um conjunto articulado de aes individuais e coletivas, em
que as singularidades foram contempladas num projeto teraputico individualizado, que visou aumentar o
poder contratual das pessoas portadoras de sofrimento psquico, sujeitos nessa relao.
Campos (1994) afirma que, para que as aes especificas dos tcnicos tenham eficcia, devem
incorporar em sua prtica procedimentos mais amplos do que a costumeira concentrao de atividades
sobre o corpo fsico dos pacientes, passando a valorizar mais a relao dinmica existente ao
adoecimento do sujeito, considerando seus fatores determinantes.
Alm disso, nessa forma de tratar, no pode reinar a uniformizao; ela deve ser composta por
conjuntos heterogneos de ao, pois o que pode ser processo decisivo para um certo sujeito num
determinado momento pode no ser para um outro.
Quando se desenvolve o trabalho centrado nas demandas singulares de cada um, as principais so
muito mais complexas, porque preciso constru-las em cada situao. Essa singularizao do processo
teraputico permite uma aproximao maior com o usurio, o que possibilita perceber do que o outro
necessita.
O mbito de atuao do profissional na Reforma Psiquitrica no pode ficar restrito aos limites internos
do servio, como nos tradicionais hospitais psiquitricos ou nos centros de sade mental. necessria
uma maior dinamicidade dos papeis, e nenhuma forma de normatizao pode englobar todas as
possibilidades.
Faze-se necessrio destacar que a operacionalizao de um projeto dessa natureza precisa da adeso
de seus envolvidos, nesse caso, os profissionais, os portadores de sofrimento psquico, seus familiares e a
comunidade. No entanto, j existe uma forma de ver e tratar esses sujeitos, a qual foi construda durante
muitos anos da historia. Existe uma cultura sobre o louco e a loucura que est impregnada do
imaginrio de cada um.
A existncia dessa diversidade dentro de um determinado local e interferindo diretamente na vida das
pessoas refora o fato de que, para transformar a realidade, necessrio sair do territrio exclusivamente
psiquitrico e construir na sociedade as condies para que ela, enquanto espao real de vida humana
participe da soluo (Amarante, 1996).
Para isso, fazem-se necessrias aes que permitam difundir informaes sobre as novas formas de
ateno sade mental no sistema local, bem como sobre a doena mental no sistema local, bem como
sobre a doena mental (...) discutida peles psiquiatras e temida pelo povo (Dalmolin, 1998), para que, a
partir dessa interveno, v-se transformando no imaginrio essa abstrata doena, em nome do
reconhecimento de um sujeito que sofre e que necessita de cuidado.
Assim sendo, torna-se possvel a finalidade proposta, que a ampliao da autonomia dos sujeitos,
permitindo pessoa tomar decises sobre sua vida. Segundo Fortes (1998), a construo de autonomia
direitamente influenciada pela existncia de alternativa de ao, pois, se existir apenas uma alternativa, um
nico caminho a ser trilhado, no h possibilidade de ao autnoma para esses sujeitos.
Nesse contexto, Reforma Psiquitrica um processo permanente de construo, de reflexes e
transformaes que, conforme Amarante (1997), ocorrem a um s tempo nos diferentes campos, quais
sejam: no campo terico-conceitual, a partir da Desinstitucionalizao dos saberes; no campo tcnicoassistencial, atravs da reestruturao de modelos assistenciais; no campo poltico-jurdico, por meia da
reformulao dos cdigos Civil e Penal e da legislao sanitria; no campo sociocultural, por meio de
mudanas nas representaes sociais e no imaginrio social quando loucura, doena mental e ao
comportamento desviante etc.
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Finalizando, pode-se dizer que, para que a Reforma Psiquitrica se concretize, necessrio romper
com a tradicional abordagem compartilhada do sujeito, como as dissociaes corpo/mente, e construir
espaos sociais que contemplam o sujeito- cidado docente. Assim, indispensvel o comportamento
dos trabalhadores como agentes de transformao na construo, de um novo modelo de sade mental.
I- A Reforma Psiquitrica ao Brasil: Poltica de Sade Mental do SUS

O processo de Reforma Psiquitrica
O inicio do processo de reforma psiquitrica no Brasil contemporneo da ecloso do movimento
sanitrio, nos anos 70, em favor da mudana dos modelos de ateno e gesto nas praticas de sade,
defesa da sade coletiva, equidade na oferta dos servios, e produo de tecnologias de cuidado.
Embora contemporneo da Reforma Sanitria, o processo de Reforma Psiquitrica brasileira tem uma
histria prpria, inscrita num contexto internacional de mudanas pela superao da violncia asilar.
Fundado, ao final dos anos 70, na crise do modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico, por um
lado, e na ecloso, por outro, dos reforos dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes
psiquitricos, o processo da Reforma Psiquitrica brasileira maior do que a sano de novas leis e
normas e maior do que o conjunto de mudanas nas polticas governamentais e nos servios de sade.
A reforma psiquitrica processo poltico e social complexo, composto de atores, instituies e foras
de diferentes origens, e que incide em territrio diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas
universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de
pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territrio do
imaginrio social e da opinio pblica. Compreendida como um conjunto de transformaes de praticas,
saberes, valores culturais e sociais, no cotidiano da vida das instituies, dos servios e das relaes
interpessoais que o processo da Reforma Psiquitrica avana, marcado por impasses, tenses, conflitos e
desafios.
Na paginas seguintes, fazemos o esforo de descrio dos principais componentes da historia da
Reforma Psiquitrica no Brasil, com destaque para o processo de delineamento progressivo da poltica de
sade do Mistrio da sade, alinhada com os princpios da Reforma.
Histrico da Reforma:(I) critica do modelo hospitalar hospitalocntrico (1978-1991)
O ano de 1978 costuma ser identificado como o de inicio efetivo do movimento social pelos direitos dos
pacientes psiquitricos em nosso pas. O movimento dos trabalhadores em sade Mental (MTSM),
movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitrio, associaes de
familiares, sindicalistas, membros de associaes de profissionais e pessoas com longo histrico de
internaes psiquitricos, surge neste ano. sobretudo este movimento, atravs de variados campos de
luta, que passa a protagonizar e a construir a partir deste perodo a denncia da violncia dos manicmios,
da mercantilizao da loucura, da hegemonia de uma rede privada de hospitalocntrico na assistncia s
pessoas com transtornos mentais. A experincia italiana de desinstitucionalizao em psiquiatria e sua
crtica radical ao manicmio so inspiradoras, e revela possibilidade de ruptura com os antigos
paradigmas, como, por exemplo, na Colnia Juliano Moreira, enorme asilo com mais de 2.000 internos no
incio dos anos 80, no Rio de Janeiro. Passam a surgir as primeiras propostas e aes para a reorientao
da assistncia. O II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota, o lema Por uma
sociedade sem manicmios. Neste mesmo ano, realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental
(Rio de Janeiro).
Neste perodo, so de especial importncia o surgimento do primeiro CAPS no Brasil, na cidade de
So Paulo, em 1987, e o inicio de um processo de interveno, em 1989, da Secretaria Municipal de
Sade de Santos (SP) em um hospital psiquitrico, a casa de sade Anchieta, local de maus-tratos e
mortes de pacientes. esta interveno, com repercusso nacional, que demonstrou de forma inequvoca
a possibilidade de construo de uma rede de cuidados efetivamente substitutiva ao hospital psiquitrico.
Neste perodo, so implantados no municpio de santos ncleos de ateno psicossocial (NAPS) que
funcionam 24 horas, so criadas cooperativas, residenciais para os egressos do hospital e associaes. A
experincia do municpio de Santos passa a ser um marco no processo de Reforma Psiquitrica brasileira.
Trata-se da primeira demonstrao, com grande repercusso, de que a Reforma Psiquitrica, no sendo
apenas uma retrica, era possvel e exeqvel.
Tambm no ano de 1989, da entrada no Congresso Nacional o Projeto da Lei do deputado Paulo
Delgado (PT/MG), que prope a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a
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extino progressiva dos manicmios no pas. o inicio das lutas do movimento da Reforma Psiquitrica
nos campos legislativo e normativo.
Com a Constituio de 1988, criado o SUS Sistema nico de sade, formado pela articulao
entre as gestes federal, estadual e municipal, sob o poder de controle social, exercido atravs dos
Conselhos Comunitrios de Sade.
Histrico da Reforma: (II) comea a implantao da rede extra-hospitalar (1992-2000)
A partir do ano de 1992, os movimentos sociais, inspirados pelo projeto de lei Paulo Delgado,
conseguem aprovar em vrios estados brasileiros as primeiras leis que determinam a substituio
progressiva dos leitores psiquitricos por uma rede intrigada de ateno sade mental. a partir deste
perodo que a poltica do Mistrio da Sade mental, acompanhando as diretrizes em construo da
Reforma Psiquitrica, comea a ganhar contornos mais definidos. na dcada de 90, marcada pelo
compromisso firmado pelo Brasil na assinatura de declarao de Caracas e pela realizao da II
Conferncia Nacional de Sade Mental, que passam a entrar em vigor no pas as primeiras normas
federais regulamentando a implantao de servios de ateno diria, fundadas nas experincias dos
primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras normas para finalizao e classificao dos
hospitais psiquitricos.
Neste perodo, o processo da expanso dos CAPS e NAPS descontnuo. As novas normatizaes do
Ministrio da Sade de 1992, embora regulamentassem os novos servios de ateno diria, no
instituam uma linha especifica de financiamento para os CAPS e NAPS. Do mesmo modo, as normas para
fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos no previam, mecanismos sistemticos para a
reduo de leitos. Ao final deste perodo, o pais tem em funcionamento 208CAPS, mas cerca de 93% dos
recursos do Ministrio da Sade para a Sade Mental ainda so denunciados aos hospitais psiquitricos.
A Reforma Psiquitrica depois da lei Nacional (2001-2005)

somente no ano de 2001, aps 12 anos, de tramitao no Congresso Nacional, que a Lei Paulo
Delgado sancionada no pas. A aprovao, no entanto, de um substitutivo do projeto de lei original, que
traz modificaes importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistncia
em sade mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios de base institui mecanismos
claros para a progressiva extino dos manicmios. Ainda assim, a promulgao da lei 10216 impe novo
impulso e novo ritmo para o progresso de Reforma Psiquitrica no Brasil. no contexto da promulgao da
lei 10.216 e da realizao da III Conferncia Nacional de sade Mental, que a poltica de sade mental do
governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquitrica, passa a consolidar-se, ganhando
maior sustentao e visibilidade.
Linhas especificas de financiamento so criados pelo Ministrio da Sade para os servios abertos e
substitutivos ao hospital psiquitrico e novos mecanismo so criados para a fiscalizao, gesto e reduo
programada de leitos psiquitricos no pas. A partir deste ponto, a rede de ateno diria sade mental
experimenta uma importante expanso, passando a alcanar regies de grande tradio hospitalar, onde a
assistncia comunitria em sade mental era praticamente inexistente. Neste mesmo perodo, o processo
de desinstitucionalizao de pessoas longamente internadas impulsionado, com a criao do Programa
De Volta para Casa. Uma poltica de recursos humanos para a Reforma Psiquitrica construda, e
traada a poltica para a questo do lcool e de outras drogas, incorporando a estratgia de reduo de
danos. Realiza-se, em 2004, o primeiro Congresso Brasi8leiro de Centros de Ateno Psicossocial, em
So Paulo, reunido dois mil trabalhadores e usurios de CAPS.
Este processo caracteriza-se por aes dos governos federal, estadual, municipal e dos movimentos
sociais, para efetivar a construo de um modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico, para um
modelo centrado na internao hospitalar, por um lado, e a fiscalizao e reduo progressiva e
programada dos leitos psiquitricos existentes, por outro. neste perodo que a Reforma Psiquitrica se
consolida como poltica oficial do governo federal. Existem em funcionamento hoje no pas 689 Centros de
ateno Psicossocial e, ao final de 2004, os recursos gastos com os gastos hospitais psiquitricos passam
a representar cerca de 64% do total dos recursos do Ministrio da sade para a sade mental.
31
Tabela 1- Proporo de recursos do SUS destinados aos Hospitais Psiquitricos e aos servios
Extra-Hospitalares nos anos de 1997, 2001 e 2004
Composio de Gastos
1997
2001
2004
% Gastos Hospitalares em Sade Mental
93,14
79,54
63,84
% Gastos Extra-Hospitalares em Sade Mental
6,86
20,46
36,16
Total
100
100
100
A III Conferncia Nacional de Sade Mental e a participao de usurios e familiares

Merece destaque a realizao, ao final do ano de 2001, em Braslia, da III Conferncia Nacional de
Sade Mental. Dispositivo fundamental de participao e de controle social, a III Conferncia Nacional de
Sade Mental convocada logo apo a promulgao da lei 10.216, e sua etapa nacional so realizadas no
mesmo ano, em dezembro de 2001. As etapas municipal e estadual envolvem cerca de 23.000 pessoas,
com a presena ativa de usurios dos servios de sade e de seus familiares, e a etapa nacional com
1.480 delegados, entre representantes de usurios, familiares, movimentos sociais e profissionais de
sade.
Durante todo o processo de realizao da III Conferncia e no teor de suas deliberaes, condensadas
em Relatrio Final, inequvoco o consenso em torno das propostas da Reforma Psiquitrica, e so
pactuados democraticamente os princpios, diretrizes e estratgias para a mudana da ateno em sade
mental no Brasil. desta forma, a III Conferncia consolida a Reforma Psiquitrica como poltica de sade
mental para os usurios de lcool e outras drogas, e estabelece o controle social como garantia do avano
da Reforma Psiquitrica no Brasil. a III Conferncia Nacional de Sade Mental, com ampla participao
dos movimentos sociais, de usurios e de seus familiares, que fornece os substratos polticos e tericos
para a poltica de sade mental no Brasil (ver Relatrio Final da III Conferncia).
II O processo de desisntitucionalizao
Reduo de leitos
O processo de reduo de leitos hospitais psiquitricos e de desinstitucionalizao de pessoas com
longo histrico de internao passa a tornar-se poltica pblica no Brasil a partir dos anos 90, e ganha
grande impulso em 2002 com uma srie de normalizaes do ministrio da sade, que instituem
mecanismos claros, eficazes e seguros para a reduo de leitos psiquitricos a partir dos marco-hospitais.
Para avaliar o ritmo da reduo de leitos no Brasil, no entanto, preciso considera. O processo histrico
de implantao dos hospitais psiquitricos nos estados, assim como a penetrao das diretrizes da
reforma psiquitrica em cada regio brasileira, uma vez
que o processo de desinstitucionalizao
pressupe transformaes culturais e subjetivas na vida de cada cliente.
A ASSISTNCIA PSIQUITRICA NO CEAR

O Cear e sua economia
Este captulo evidencia o contexto scio-histrico dos agentes da prtica de enfermagem psiquitrica.
Inicialmente, h uma breve referencia histria econmica e poltica do cear do inicio de sua colonizao
at recentemente e assistncia sade ali realizada, introduzindo-se de enfermagem psiquitrica. A
seguir, apresenta-se e esboa-se um inicio de 1991 e que se referem, principalmente, aos tipos e
caractersticas das instituies onde ela ocorre, aos tipos e caractersticas das instituies onde ela
ocorre, tcnicos ali lotados e clientela assistida.
Desde a poca do descobrimento do Brasil at 1603, o Cear esteve relegado ao de saqueadores
estrangeiros que freqentavam sua costa para explorar riquezas naturais, como o pau-amarelo e o mbargris, os primeiros produtos de exportao da regio. A histria poltica do que hoje constitui o estado do
Cear iniciou-se em 1603 com a tentativa de colonizao realizada por Pero Coelho de Sousa, com vistas
a posterior fixao no territrio. O Cear est incrustado n aparte mais rida da regio Nordeste e, ao
longo de sua histria, foi explorando por portugueses, franceses e holandeses. Esteve sob o domnio das
capitanias de Pernambuco e Paraba, passou pelo estgio de capitania autonomia, sem ser sequer visitada
pelo donatrio, at chegar condio atual.
32
No final do sculo XVII at meados do sculo XVIII emergem as caractersticas agropastoris da

economia cearense. Inicia-se o processo de interiorizao da populao e despontam vilas que
centralizam parte da produo e, por isso, servem como centros de abastecimento. Fortaleza, hoje capital,
foi disputando a liderana econmica com Aracati, Sobral, Ic e Crato e mesmo com Aquiraz, a primeira
capital do Cear, Sobral, localizada na regio Norte era centro coletor de algodo e de outras matriasprimas que eram transportadas por ferrovia at o porto de Camocim. Aracati, localizada prxima, ao
extremo do litoral sul do Cear, ao lado da foz do rio Jaguaribe, foi um dos principais centros econmicos
em funo do preparo da carne-de-sol. No extremo sul do estado, uma regio mida, desenvolveu-se o
Crato como produtor de cana-de-acar. Mais ao centro, emergiu Ic como importante entreposto
comercial do interior.
S quando o mercado externo, pressionado pela escassez provocada pelo Guerra de Secesso norteamericana (1860), se interessa pelo algodo de fibra longa e de melhor qualidade, produzido Cear, que
este estado desponta na economia nordestina. A partir da, Fortaleza comea a emergir como um grande
centro urbano, coletando e exportando a produo vinda interior. A posio de hegemonia sobre o interior
fortaleceu-se bastante no perodo de 1880 a 1926, quando houve a expanso da rede ferroviria ligando a
capital ao Serto Central do Cear.
Entre as dcadas de 20 e 40 deste sculo Fortaleza j acusa um elevado crescimento demogrfico
que se repete pelas dcadas seguintes, conforme demonstram os dados cuidados contidos na Tabela 1.
Tabela 1
Crescimento populacional do municpio de Fortaleza: 1890-1980 (nmeros absolutos e crescimento
intercensitrio)
Anos
1890
1900
1920
1940
1950
1960
1970
1980
Cear
N de
habitantes
805.667
849.127
1.319.228
2.091.032
2.695.450
3.337.856
4.491.590
5.380.432
Crescimento
intercensitrio
5.3
55,3
58,5
28,9
23,8
34,5
19,7
Fortaleza
N de
habitantes
40.902
48.369
78.536
180.185
270.169
514.813
857.980
1.308.919
Crescimento
intercensitrio
18,2
62,2
129,4
49,9
90,5
66,6
62,5
Fonte: Dados para o Cear, perodo de 1890 a 1970: Sinopse Preliminar do 8 Recenseamento Geral e Anurio Estatstico
do Brasil, 1976.
Dados para Fortaleza, perodo de 1890 a 1970: Sinopse Preliminar do 8 Recenseamento Geral;
Dados de 1980 da Sinapse Estatstica do Brasil 1981. FIBGE.
Dados disponveis quando a realizao da pesquisa 1991.
Sem uma infra-estrutura capaz de absorver os que chegam anualmente, a cidade ter seu espao
ocupado desordenadamente, mostrando disparidades, como bairros de classes mdia alta ostentando
grandes manses, rodeados por bolses de pobreza, cujos moradores amontoam-se em favelas sem as
mnimas condies de higiene e saneamento.
Mas o afluxo crescente de imigrantes iniciou-se bem antes e guarda estreita relao com a ocorrncia
de grandes epidemias, conforme se ver no tpico seguinte, com os frequentes e longos perodos de seca
que atingem o Cear e com o tipo de estrutura fundiria vigente, onde grandes extenses de terra so
usadas para plantio ou para criao de gado. Nos perodos de seca, uma grande massa de camponeses
fica desempregada devido a dois fatos: reduo do plantio e da colheita e reduo dos rebanhos,
provocada pelo alto ndice de mortalidade por falta de gua e de pastagens e pela transferncia dos
mesmos para regies livres de estiagem. Na verdade o crescimento desordenado de Fortaleza materializase ainda dcada de 30, com o surgimento das primeiras favelas.
Esses fatores, associados, inexistncia de polticas visando a fixao do homem ao campo, matem a
capital como principal alternativa de sobrevivncia para aqueles que no detm a posse da terra. Nas
ultimas dcadas, o fluxo migratrio dirige-se no s para Fortaleza, como tambm para as cidades que
compem sua regio metropolitana conforme est demonstrado na Tabela 2.
Tabela 2
33
Regio Metropolitana de Fortaleza Crescimento da Populao dos Municpios Metropolitanos 1940-1980.

Crescimento da populao recenseada
Municpios
Aquiraz
Caucaia
Fortaleza
Maranguape
Pacatuba
Regio
Metropolitana
de Fortaleza
1950/1940
N
%
3441
16,8
7.750
25.5
89.994
49,9
2.373
6,1
1.467
11,1
105.015
36,4
1960/1950
N
%
2.722
11,4
4.740
12,5
244.649
90,6
4.620
11.1
4.468
22,4
1970/1960
N
%
6.108
23,0
12,555
29,5
357,884
69,5
14,417
31,2
7,724
31,6
261.199
66,4
398,688
60,9
N
13.107
40.089
466.091
32.180
10.848
562.315
1980/1970
%
40.1
72.1
53,4
53.1
33,7
53,4
Fonte: IBE. Sinopse Preliminar do Censo Demogrfico 1980 Cear. Dados disponveis quando da realizao da pesquisa 1991.
O excessivo crescimento demogrfico de Fortaleza coerente com o dos demais grandes centros
urbanos do pas, geralmente sedes poltico- administrativas e/ou de grandes, parques industrial do Cear
tem a principal como seu maior centro, ofertando tambm um significativo nmero de empregos.
Em 1988, o governo do Cear empregava 114 mil funcionrios no Poder Executivo, 68 mil no Poder
Judicirio e 3,2 mil em sua Assemblia Legislativa. Em 1986 a Prefeitura de Fortaleza empregava 40 mil
pessoas, numero reduzido para 27 mil por um processo de demisso dos contratos irregularmente.
No so s os camponeses pobres e afugentados pelas secas que se dirigem a Fortaleza. Alm de um
importante entreposto comercial, a cidade o maior centro estadual de prestao de servios no setor
educacional e de sade, bem como ali esto localizados os melhores teatros, cinemas, cassa noturnas,
restaurantes e praias famosas. Buscando estudo, assistncia sade, trabalho, lazer e realizar compras
de etiquetas famosas, setores da classe mdia interiorana do Cear tambm se deslocam
temporariamente ou migram em definido para a capital.
Os dados acima relativos cidade de Fortaleza no levam concluso de que oferea condies
satisfatrias de vida aos habitantes de usa metropolitanas, pois, em 1978, 67,09 % do total de famlias ali
residentes ou no tinham rendimentos ou recebiam at 2 salrios mnimos mensais (vide Tabela 3). Isso
est associado ao fato de que a cidade tem um mercado de trabalho que no se amplia na proporo do
contingente de pessoas que chegam anualmente e, por isso, o fantasma do desemprego ronda a famlia
dos trabalhadores de baixa renda, fato que ser exposto no captulo 5, em que sero analisados
depoimentos dos que trabalham em servios de assistncia psiquitrica no Cear.
Tabela 3
Rendimento mensal familiar na Regio Metropolitana de Fortaleza 1978
Renda
N
%
Totais
familiar
pessoas
At 01 Salrio Mnimo
114.157
37,40
490.949
De 01 a 02 Mnimos
81.268
26,63
391.698
De 02 a 05,5 Mnimos
57.667
18,89
303.625
+ de 05,5 Mnimos
38.945
12,76
215.010
Sem rendimento
13.017
3,06
50.257
Sem declarao
98
0,03
588
Total
305.152
100.00
1.452.127
%
33,80
26,97
20,90
14,80
3,46
0,04
100.00
Sobre o Cear, convm ressaltar que a instabilidade de sua economia, na verdade, constitui
caracterstica de todo o Brasil enquanto pas de terceiro mundo. A especificidade e instabilidade adicionais
34
ocorrem, no caso do Cear, por conta dos longos perodos de estiagem que ali se registram com
freqncia, que, por sua vez, ocorrem tambm em quase toda a regio nordeste.
2.2. Assistncia sade, surgimento da enfermagem e da enfermagem psiquitrica
Os ndios que antigamente habitavam o Cear, posteriormente quase totalmente dizimados por seus
colonizadores, lidavam com seus problemas de sade com os conhecimentos e instrumentos de que
dispunham. A flora cearense, mesmo hoje, aps, queimadas e derrubadas indiscriminadas riqussima
em variedades com teraputicas, empregavam-nas com sucesso, associadas a procedimentos mgicos e
sangrias. Chegando na regio, os colonizadores logo constatavam a adequao do uso das razes, folhas
e cascas dos vegetais s molstias tratadas. Isso motivou desde o comercio inescrupuloso por parte de
leigos at a busca orientada e posterior estudo e aplicao de plantas medicinais do Cear por
pesquisadores da Universidade de Coimbra.
A primeira referencia encontrada relativa aos precursores, no Cear, do que mais tarde a constituir a
prtica de enfermagem, est relacionada grande expedio dos portugueses para expulso dos
franceses da capitania do Maranho e revela que na frota de cinco caraveles e dois patachos que tocou
em Mucuripe e que da se dirigiu ao Maranho, sob o comando de Diogo de campos, a clebre Armada
Milagrosa de 1614, viajando uma enfermeira, a mulher do pardo Joo Neto, certamente a pioneira da
profisso por estas bandas.
No rastreamento das instituies que dispensavam assistncia de sade populao do Cear
durante sua colonizao, chega-se a poucos dados. Certamente os jesutas foram alguns dos pioneiros na
prestao de assistncia sade ali, como em outras regies do pas, pois, em 1607, eles j haviam
iniciado seu trabalho de catequese na Serra da Ibiapaba.
Epidemias diversas assolaram frequentemente o Cear; no final do sculo XVII e inicio do sculo XVIII
houve uma epidemia de varola; nos perodos de 1790 e 1793 e de 1838 a 1839 ocorreram epidemias de
malria; em 1816 e em 1877 novamente ocorreram epidemias de varola: em 1851 e 1866 foi a vez da
febre amarela e, de 1862 a 1864, a clera. Mesmo assim s no perodo de 1790 a 1793 que o governo
da provncia propiciou a visita de uma comisso mdica para tentar diminuir os efeitos da malria sobre a
populao.
a epidemia de varola de 1816 que motivar o surgimento do hospital de Jacareacanga em fortaleza,
em instalaes precrias, para onde eram encaminhados os indivduos sem quaisquer posses, acometidas
da doena, tendo sido ampliado diversas vezes, em vista da demanda provocada por epidemias
posteriores ou da necessidade de servir como local de quarenta para os escravos recm-chegados da
frica. Para atender a finalidades semelhantes e mais especificamente s vitimas da epidemia de febre
amarela, que se iniciou em 1851, foi construdo em1855 o Lazareto da Lagoa Funda.
No ano de 1839, quando passava no Cear uma das epidemias de malria, foi aventada a
necessidade de construir uma Santa Casa em Fortaleza, mas o plano no foi adiante. Mais tarde, a ideia
renasce a construo iniciada, mas estava sempre ameaada de ceder lugar ora ao Liceu a ser fundado,
ora Biblioteca Publica, que no tinha sede. O ano de 1851 marca a ocorrncia de uma epidemia no
Cear, desta vez, a febre amarela. Sendo precrio o estado sanitrio de Fortaleza, embora ainda no
estivesse concluda a construo, foram abertas, duas enfermarias da Santa Casa aos doentes mais
carentes, que logo ficaram lotadas. Ainda em janeiro de 1857, o Presidente da Provncia, Paes Barreto,
cede s salas e enfermarias para o Liceu, que permanece ali at cede as salas e enfermarias para o Liceu,
que permanece ali at 1861, quando, s ento, ocorre a inaugurao formal da Santa Casa.
A Santa Casa foi construda inicialmente com recursos pblicos fornecidos provncia para resolver os
problemas advindos da ultima epidemia. O seu funcionamento, sempre precrio, depende ainda hoje de
donativos vrios e das rendas resultantes de uma empresa funerria que compe seu patrimnio, alm de
convnios e do atendimento clientela particular.
O funcionamento da Santa Casa no era prioritrio porque se destinava e das Bibliotecas e do liceu,
por presso da intelectualidade e das famlias abastadas, que desejavam ver seus filhos estudando em
Fortaleza e no mais se deslocando para outras regies, principalmente Pernambuco e Bahia, como
ocorria at ento.
No que diz respeito assistncia de sade no Cear, percebe-se no principio, era executada pelos
pajs e posteriormente esteve tambm ligada ao dos jesutas. Em 1870, chegam Santa Casa
algumas irms de caridade para empreender melhoramentos na ordem interna da casa, atividades estas
que atualmente compem parte da prtica de enfermagem no interior dos hospitais.
Em meio aos esforos de saneamento da cidade de Fortaleza, no ano de 1886, inaugurado o Asilo
de alienados So Vicente de Paulo anexo Santa Casa de Misericrdia de Fortaleza, que inicia a prtica
35
psiquitrica institucional no Cear. O Asilo destinava-se filantropia e seus doentes dormiam em redes ou
mesmo no cho, pois no havia camas. Suas instituies eram precrias, do tipo carcerrio, com grades e
portes de ferro em todos os quartos. No poro estavam as casas-fortes que tinham grades reforadas.
Alm das grades, era comum o uso de camisa-de-fora e de algemas. No havia banheiros, gua
encanada ou instalaes sanitrias. A assistncia era prestada por nico mdico que no era
psiquitrica , enfermeiros-prticos e pelas irms de caridade, a cargo de quem estava toda a
responsabilidade da vida hospitalar. At 1969 os mdicos que ali prestavam assistncia o faziam
gratuitamente.
Pelo exposto, possvel admitir que, no Cear, as freiras de caridade foram precursoras da
enfermagem psiquitricas, a exemplo do que ocorreu na cidade do Rio de Janeiro, em 1852, quando da
inaugurao do Hospcio de Pedro II.
O asilo de Fortaleza, entretanto, no passava de um depsito, uma priso para os loucos que no
deveriam mais circular pela provavelmente gozavam de certa autonomia, pelo menos de inicio, uma vez
que ali trabalhava um nico mdico. A assistncia era mais carter caritativo do que curativo o que era
condizente com o saber e prticas existentes na poca.
A prtica de enfermagem no asilo de fortaleza antecedeu em mais de meio sculo a instalao do
ensino formal e regular da profisso no Cear. Antes de proceder anlise, que se iniciar ainda neste
captulo e prosseguir nos seguintes nos seguintes, relativa ao que hoje constitui a prtica de enfermagem
psiquitrica, convm resgatar alguns fatos que explicitam as circunstancias relativas ao seu surgimento.
No perodo de outubro de 1942 a janeiro de 1943, o Patronato Nossa Senhora Auxiliadora, em
Fortaleza, promoveu Cursos de Emergncia de Voluntrios Socorristas de Defesa Passiva Anti-area. Tais
cursos eram destinados s esposas dos oficiais do exercito, marinha e aeronutica. Irm Margarida
Breves, que coordenou os cursos, aps o seu trmino, lanou a ideia de criao de uma escola de
enfermagem. A ideia foi encampada pela associao de So Vicente de Paulo, das freiras de caridade,
que se tornou mantenedora da escola e que a sediou no Patronato. A instituio recebeu o nome de
escola de Enfermagem So Vicente de Paulo e teve suas aluas iniciadas em 15 de maro de 1943.
Pelo nome dos cursos que despertaram a ideia de fundao da escola conclui-se que sua criao foi
influenciada pela situao de conflito que era vivenciada desde 1939 durantes a II Guerra Mundial. Outro
trao marcante de sua criao e funcionamento foram a influencia das religiosas e do saber mdico, pois,
de 1943 a 1973, a Escola teve apenas uma diretora leiga; de 1943 a 1946 ela contou ao todo com 21
docentes, sendo 13 mdicos, 01 padre, 06 enfermeiras religiosas e 01 enfermeira leiga.
Objetivando o ingresso de novas alunas e divulgar a enfermagem, a Escola atendia a solicitaes de
pessoas carentes que pleiteavam matricula gratuita comprometendo-se, em troca, a trabalhar durante um
ano eram locais definidos pela sua diretora. A escola tambm buscava reconhecimento social enquanto
instituio, pois, seu conselho consultivo devia composto, alm da diretora, de um diretor administrativo e
de uma ou mais pessoas de grande destaque social.
Cinco anos aps a institucionalizao do ensino de enfermagem, institucionalizou-se o ensino de
medicina no Cear. Tambm estava clara a imensa soma de benefcios que traria a futura Faculdade,
tanto pelo aproveitamento das melhores vocaes, como pela possibilidade, oferecida s famlias de
melhores possibilidades econmicas. Era evidente, portanto, a diferena social entre a escola de
enfermagem e a de medicina. Enquanto as alunas de enfermagem se submetiam a trabalhar gratuitamente
por um ano para custear os prprios estudos, os alunos de medicina pertenciam a famlias de grandes
posses.
A dcada de 70 registra vrios acontecimentos que tiveram alguma ligao com o ensino e a prtica de
enfermagem psiquitrica no Cear. O ensino e a prtica de enfermagem psiquitrica no Cear. O ensino
dessa rea nasceu no estado com a escola de enfermagem So Vicente de Paulo e esteve
exclusivamente o seu cargo at meados da dcada. At aquele momento esse ensino, em sua parte
terica, estava a cargo de mdicos.
At a segunda metade da dcada de 70, a Escola de Enfermagem So Vicente de Paulo era uma
unidade isolada, apenas agregada Universidade Federal do Cear encampou-se, juntamente com outras
unidades isoladas, num processo que posteriormente deu corpo atual Universidade Estadual do Cear.
Nesse mesmo perodo, expandiu-se o ensino de enfermagem psiquitrica, com a criao dos cursos de
Enfermagem na Universidade Federal do Cear, Universidade de Fortaleza e Universidade do Vale do
Acara, esta ultima na cidade de Sobral.
Na mesma dcada, tambm teve inicio o Curso de Residncia do Hospital de Sade Mental de
Messejana para especializao de psiquiatras no Estado. poca, o Cear j contava com todos os doze
hospitais psiquitricos existentes hoje (Quadro I, p. 27), a maioria deles, como das demais especialidades,
sediados em Fortaleza, com exceo de dois, um localizado em Sobral e outro no Crato.
36
Em 1977comeou a ser implantado o sistema Integrado de Sade Mental do Cear (SISAM-Ce), que
se propunha a ambulatorizar a assistncia e interioriz-la, tendo posto em funcionamento 06 ambulatrios
psiquitricos em Fortaleza e 05 no interior. Embora houvesse alcanado um pequeno xito inicial, em dois
anos o SISAM-Ce comeou a entrar em descenso porque a quantidade e qualificao dos tcnicos eram
insuficientes, faltavam medicamentos no interior, assim como transporte para deslocamento de
supervisores havia grande resistncia dos centros de sade. E havia grande resistncia dos centros de
sade hospitais gerais presena do doente mental. O SISAM-Ce no chegou a afetar a assistncia
fundamentalmente farmacolgica, chegando mesmo a aumentar o mercado de psicotrpicos pela
distribuio, via Central de Medicamentos (CEME), aos que no tinham poder aquisitivo para compr-los.
Como o SISAM-Ce agia mais na prefeitura da capital e em cidades do interior, Sampaio fala que se iniciou,
com isso, o processo de diazepanificao da caatinga em referencia ao diazepan, psicotrpico
largamente usado.
A pesar da expanso dos servios psiquitricos e da formao de mdicos especialistas, as
enfermeiras que atuam na rea o faziam ainda apenas com o preparo adquirindo na graduao.
A inexistncia de enfermeiras especialistas atuando em psiquiatria no cear manteve-se at a dcada
de 80. Esta dcada foi marcada pelo surgimento de elementos novos no cenrio da enfermagem
psiquitrica. Em 1980, j atuavam um especialista e um mestre em enfermagem psiquitrica, ambos
ligados diretamente ao ensino da rea em uma mesma universidade, que comearam a organizar
encontros formais ou no para discutir questes de interesse para as enfermeiras atuantes do setor.
Com o apoio da Associao Brasileira de Enfermagem Seo Cear e aproveitando a estrutura
montada pela Sociedade Cearense de Psiquiatria para a realizao de suas Jornadas, nos anos de 1983,
1985 e 1987 foram promovidos, paralelamente, Encontros de Enfermeiros Psiquitricos. Em tais ocasies
foram discutidas questes que interessavam e preocupavam o grupo, como: o fato de o ensino prtico de
enfermagem psiquitrica ocorrer fundamentalmente no interior de hospitais psiquitricos, pela inexistncia
de servios ambulatoriais organizados de modo a reverter essa situao; aspectos como a qualificao do
pessoal e falta de apoio administrativo referidos pelas enfermeiras e que, segundo elas, interferiam na
qualidade da assistncia prestada; a inexistncia de uma entidade que congregasse as enfermeiras
psiquitricas enquanto grupo profissional.
A movimentao tcnico-profissional e poltica na psiquiatria cearense, durante a dcada de 80,
inscrevem-se em um perodo crtico em nvel nacional. A crise comeou a acentuar-se ainda na dcada de
70, no governo Geisel, onde emergiu a verdade sobre o chamado milagre econmico ficando patente que
o crescimento econmico no trouxe o bem-estar social, mas o agravamento da situao das camadas
mais baixas da populao em virtude da concentrao de renda para uns e aviltamento dos salrios para
outros. O governo Figueiredo. Iniciado em 1979, teve que assistir mobilizao popular de trabalhadores
iniciada ainda na gesto de seu antecessor, em meio profunda recesso econmica, risco de falncia da
previdncia social e, consequentemente, a uma crise no setor de assistncia sade.
A dcada de 80, no ano de 1987, em carter temporrio, o primeiro curso de especializao na rea foi
oferecido pela Universidade Estadual do Cear. Foram oferecidas 20 vagas. Das 15 enfermeiras inscritas,
03 j trabalhavam com o ensino de enfermagem psiquitrica, 05 trabalhavam em assistncia dentro da
especialidade e as outras 07 no trabalhavam na rea. Dos 15 que iniciaram o curso, 14 completaram os
crditos, mas apenas 06 apresentaram monografia, exigncia final para receber o ttulo de especialista.
Um breve repasse relativo prtica de enfermagem psiquitrica no Cear revela que a mesma se
iniciou em 1886 no interior do Asilo de Alienados So Vicente de Paulo, em aos esforos para saneamento
da cidade de Fortaleza para onde corriam levas de famintos e doentes, fugindo das secas e epidemias.
Evidencia-se tambm que, embora anterior ao ensino da medicina, o ensino de enfermagem e de
enfermagem psiquitrica j nasceu dependente do saber dos mdicos, pois foram eles os primeiros
professores da rea, sendo que tal relao s tende a modificar-se, a partir de 1980, quando as primeiras
enfermeiras psiquitricas tornam-se especialistas.
Apesar da ampliao do ensino de enfermagem psiquitrica ocorrida no Cear na dcada de 70, do
inicio de usa especializao na dcada de 80 e ainda, nesta ultima dcada, da movimentao de carter
tcnico-poltico das enfermeiras realizado seus Encontros, verifica-se, no inicio da dcada de 90, que o
grosso tende-se que, determinado o modo a prtica de enfermagem psiquitrica ocorre atualmente, h
toda uma superestrutura jurdica co-poltica e econmica qual seus exercentes se submetem e
simultaneamente resistem, em um processo que retrata, no mbito das instituies onde trabalham, a lua
de classes prpria da formao social capitalista.
Assistncia psiquitrica e prtica de enfermagem atuais
37
Em 1991, o Cear tinha 12 hospitais psiquitricas totalizando 2.113 leitos, sendo 1.233 em instituies
privadas, 559 em instituies filantrpicas e 321 em instituies pblicas. A partir do quadro I (p. 27) os
leitos podem ser agrupados tambm segundo sua localizao, sendo 506 no interior e 1.607 em Fortaleza
ou em sua Regio Metropolitana.
As informaes do IBGE revelam que, em 1990, o Cear contava com 6.353.346 habitantes, enquanto
Fortaleza tinha 1.758.334 habitantes. Estes dados cotejados com os com os anteriores revelam que os
leitos psiquitricos esto concentrados na cidade de Fortaleza (1.607) em determinado do interior (506), o
que no significa dizer que a assistncia prestada na capital seja de boa qualidade, conforme visto na
cobertura da imprensa na dcada de 80 e que ser confirmado no desenrolar da discusso. Essas
concentrao um dos motivos por que muitos pacientes vindos do interior, quando de alta, no sabendo
retornar s suas casas ou no tendo familiares que os reclamem, permanecem meses e at anos
internados nos hospitais de Fortaleza.
Os hospitais psiquitricos do Cear, pblicos ou privados ou filantrpicos, tm caractersticas que os
diferenciam mnima e superficialmente em relao aos seus pares. Tais caractersticas j foram referidas
no captulo 1, razo por que aquelas caractersticas no sero retomadas integralmente aqui. Quando aos
recursos que custeiam a assistncia psiquitrica, originam-se principalmente do poder pblico, uma vez
que quase todos os hospitais matem-se majoritariamente com os valores das dirias advindas de convenio
com a previdncia social.
Pelos dados contidos no Quadro I (p. 27) e no quadro II (p. 28) pode-se verificar que,
proporcionalmente, os hospitais pblicos (I, XI) empregam maior nmero de tcnicas sendo um total de
174 tcnicas para 321 leitos, enquanto os filantrpicos (IV, V, VII) tm 135 tcnicos para 559 e os privados
(II, III, VI, VIII, IX, XII) tm 252 tcnicas para 1.233 leitos. Como j foi retirado anteriormente, a cidade de
Fortaleza, por ser sede poltico-administrativa do Cear, serve de atrativo para pessoas que buscam
empregos pblicos. No setor psiquitrico isso particularmente verdadeiro em relao instituio I, que
pblica.
Retornando ao Quadro I (p.27), e considerando especificamente o nmero de tcnicos que trabalham
em cada instituio, pode-se verificar que no topo do Quadro e em sua base esto s categorias
profissionais melhor representadas numericamente, presentes em todas as instituies, que so os
psiquiatras e atendentes. Entre essas duas categorias h um conjunto de outras, sempre em nmero mais
reduzido, cada uma delas ausente em pelos menos uma das instituies, constituindo nica exceo,
nesse caso, o grupo das enfermeiras que, mesmo em nmero reduzido, fazem-se presentes em todas
elas. Tais dados sugerem que psiquiatras, atendentes e enfermeiras so absolutamente indispensveis no
processo de trabalho que se desenvolve no interior dos hospitais psiquitricos e que as demais categorias
so como que acessrias. Com o desenrolar da discusso ficar evidente que essa situao reflete a
hegemonia do psiquiatra nesse processo de trabalho que se compe que o tratamento est centrado
essencialmente no uso de psicotrpicos e que os atendentes so seus principais executores. A enfermeira
emerge, ento, como o elemento que garante a execuo e unidade do processo total de trabalho, tendo
uma rea de atuao que vai desde a coordenao do pessoal auxiliar de enfermagem at o
gerenciamento de aspectos genricos e dspares do ambiente onde o processo ocorre.
Como j foi descrito, a implantao de uma rede de servios ambulatoriais de psiquiatra no Cear
ocorreu na dcada de 70, em um processo caracterizado pelo tratamento base de psicotrpicos
prescritos por mdicos, que nem sempre eram especialistas, tendo como resultado mais evidente, assim
como nos hospitais psiquitricos, a cronificao dos doentes. Em 1991, com a reforma Sanitria ou, mais
especificamente, com o processo de implantao do SUDS, mesmo as precrias equipes de sade mental
j no funcionavam. No final de maro de 1991, o enfermeiro que fez parte do Cear, por mais de 10 anos,
informou que, no interior; somente Sobral, Crato, Itapipoca e Iguatu tinham psiquiatras atendendo e que
nas demais localidades o atendimento era realizado por mdicos clnicos que fizeram treinamento de uma
semana pelo SISAM-Ce. Com base em mapas de produtividade, referentes a novembro de 1990, informou
que apenas em Boa Viagem, Itapipoca, Fortaleza, Juazeiro do Norte, Maracana, Sobral, Santa Quitria e
Tiangu registrou-se a realizao de consultas de enfermagem em sade mental. Quanto ao atendimento
mdico, onde h um psiquiatra ou clnico que prescreve o psicotrpico e um atendente que o entrega ao
paciente, so realizadas consultas clientela d especialidade. O atendimento nem sempre aprazado e
se d mais em funo da crise apresentada pelo cliente e da disponibilidade mnima do mdico, como se
ver mais adiante.
As condies anteriormente descritas impossibilitaram levantar, com segurana, o numero de servios
ambulatoriais em efetivo funcionamento em 1991, o numero de tcnicos ali lotados e mesmo o montante
de pessoas que atendem.
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O que a implantao anteriormente do SUDS no Cear provocou com maior evidencia na

especialidade foi o desmoronamento, talvez provisrio, da frgil estrutura ambulatorial que existia. As
razoes para isso esto relacionados aos diferentes salrios pagos a tcnicos de mesmo nvel nas diversas
instituies pblicas que compem o sistema, assim como s injunes polticas que se exacerbam todos
os nveis, principalmente nos municpios, relacionadas s prioridades de aplicao das vindas do nvel
federal.
A clientela assistida nos servios psiquitricos do Cear composta majoritariamente por indivduos de
baixa renda, desempregados, sub-empregados, aposentados ou em processo de aposentadoria. Muitos
deles recorrem queles servios, principalmente aos que oferecem apenas tratamento em regime de
internao, em busca de ganhos econmicos secundrios como a prpria alimentao e remdio a que
tero direito, auxilio pecunirio que recebero pela licena-sade ou o apressamento de um processo de
aposentadoria. Tais situaes aparecem frequentemente nas falas dos entrevistados e so coerentes com
o que se abordou no inicio deste capitulo quanto situao de Fortaleza, uma cidade cujo mercado de
trabalho no absorve toda a populao economicamente ativa, o que gera alta competitividade,
aviltamento dos salrios e desemprego.
Constatou-se entre as pessoas entrevistadas que o valor dos salrios e o numero de horas mensais
trabalhadas variam de uma instituio para outra, de um nvel a outro da enfermagem e mesmo dentro de
um mesmo nvel. Expressar os salrios declarados pelos entrevistados em nmero em numero de salrios
mnimos constituiu dificuldade significativa e os valores encontrados devem ser entendidos como uma
aproximao que est permeada de inexatides relacionadas aos salrios fatores; muitos entrevistados
declaram seu salrio de modo aproximado porque no sabiam ou no queriam expressar o valor exato que
recebiam; de uma instituio para outra h particularidades como a existncia ou no de gratificao por
tempo de servio, a incluso de valores relativos s horas extras trabalhadas e ao servio noturno, o
pagamento ou no por insalubridade do servio e por produtividade. No desconhecendo esses aspectos
possvel resumir a situao encontrada.
Em 1991, as instituies pblicas federais (XIII, XIV) pagavam melhores salrios que as demais e,
entre estas, a instituio filantrpica (VII) e uma privada (VI) pagavam os menores ndices. O valor do
salrio pago a cada categoria da enfermagem variava menos entre os atendentes, quase sempre um
salrio mnimo. J entre as enfermeiras sofria maior variao, entre 1,3 (VI) a 18,3 (XIV) salrios mnimos.
Eram os atendentes que trabalhavam o maior nmero de horas e recebiam os menores salrios. Foi nesse
grupo tambm que se encontrou o maior nmero de pessoas trabalhando em mais de um emprego,
proporo que aumentava entre os homens.
Na verdade, os elementos da equipe de enfermagem compem dois subgrupos. Em um esto apenas
s enfermeiras e no outro esto atendentes, auxiliares e tcnicos de enfermagem. A juno de trs
categorias em um s grupo foi possvel porque seus salrios so bastante aproximados, as tarefas que
efetivamente desempenham so semelhantes e at porque algumas instituies no tm em seu quadro a
figura do auxiliar e do tcnico de enfermagem, contratando-os apenas como atendentes.
Muitos dos atores sociais entrevistados revelaram estar trabalhando em psiquiatria porque foi a nica
ou a primeira oportunidade de emprego que encontraram; outros sentem-se discriminados entre seus
pares que trabalham em outras especialidades ou manifestam a pretenso de sair em busca de outro
trabalho e, se no o fazem, por temor ao desemprego. Em consequencia disso e das condies de
trabalho, h um significativo fluxo migratrio das enfermeiras partindo do hospital psiquitrico para outras
especialidades, fato comprovado pela consulta aos arquivos das instituies. J os atendentes, auxiliares e
tcnicos de enfermagem, no embate com um mercado de trabalho mais competitivo para eles do que para
as enfermeiras, tanto quanto os pacientes que buscam internao, eles circulam entre as diversas
instituies psiquitricas como trabalhadores.
Essa prtica est condicionada ao modo como se organiza a sociedade cearense que se inclui em
uma formao social capitalista perifrica. A prtica estudada acontece no bojo da assistncia psiquitrica
cearense que, por sua vez, acompanha as crises do setor sade do pas, embora guarde algumas
especialidades.
O Cear um estado de economia frgil, tem uma populao majoritariamente pobre e, pelas razoes
j apontadas, concentra em sua capital a maior infra-estrutura de servios em sade e educao e
significativo nmero de empregos. ali que se concentra a assistncia psiquitrica, realizada em hospitais
privados subsidiados por verbas pblicas, atendendo uma clientela cujas demandas essencialmente
econmico-sociais, que no se curam farmacologicamente, vo determinados longos e repetidas
hospitalizaes. Os principais executores da assistncia psiquitrica so os componentes da enfermagem.
A prtica de enfermagem tem como agentes principais pessoas que no foram treinadas formalmente,
ganham baixos salrios, freqentemente tm mais de um emprego, trabalham nesse ramo por falta de
39
opo e para fugir ao emprego. O principal trabalho delas aplicar os medicamentos a qualquer custo aos
pacientes e disciplin-los como se ver nos prximos captulos. , por tanto, uma prtica coerente com
uma assistncia que medicaliza demandas econmico-sociais. a prtica requerida pela sociedade que a
inclui. Alm do mais, conforme ser discutido no prximo captulo, no h expectativa institucional que
aponte para uma prtica de enfermagem psiquitrica dos modelos atuais.
Servio de cuidado mdico (NAPS, CAPS, HD), no mnimo em municpios ou microrregies com
70.000 habitantes;
- Incorporar uma rede de servios do SUS aes de sade mental dirigidos a populaes especifica, tais
como portadores de deficincias mltiplas, usurios abusivos de substancias psicoativas (drogas) e
dependentes qumicos, na perspectiva da poltica de reduo de danos, bem como reconhecer os
aspectos culturais, ticos e de gnero envolvidos no surgimento de um transtorno mental;
- Que o Conselho Nacional de Sade faa gesto junto aos CES e CMS no sentido do seu posicionamento
favorvel ao processo de implantao da reforma psiquitrica e que, ao mesmo tempo estes conselhos
atuem no monitoramento dessa poltica.
EPIDEMIOLOGIA
O Ministrio da Sade, ao lutar pela aprovao dos projetos citados, utilizou uma pauta com alguns
itens, dentre eles:
- Tendncia de reverso de modelo hospitalar para uma ampliao significativa da rede extra-hospitalar,
de base comunitria;
- Entendimento das questes de lcool e outras drogas como problemas de sade pblica e como
prioridade no atual governo;
- 3% da populao geral sofrem com transtornos mentais reversos e persistentes;
- 6% da populao apresentam transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras
drogas;
- 12% d populao necessita de alguns atendimentos em sade mental seja ele continuo ou essencial;
- 2,3% do oramento anual do SUS para a Sade Mental;
- Fortalecer polticas de sade voltadas para grupos de pessoas com transtornos mentais de alta
prevalncia e baixa cobertura assistncia;
- Consolidar e ampliar uma rede de ateno onde a base comunitria territorial, promotora de
reintegrao social e da cidadania;
- Programar uma poltica sade mental e eficaz no atendimento s pessoas que sofrem com crise social,
as evidencias e desemprego;
- Segundo pesquisas feitas, os transtornos mentais so mais comuns do que se imagina; as pesquisas
mostram que 21% da populao brasileira (39 milhes de pessoas), necessitam de atendimento em algum
tipo de servio de sade Mental.
- Outro estudo, realizado em 2000, tambm feito pelo Ministrios da Sade, indicava que 23% dos
moradores de rua apresentavam problemas mentais graves. A incidncia a alta e a preocupao sobre a
forma de conduzir as polticas pblicas de atendimento na rea, grande.
- O interessante notar que alguns estudiosos e crticos, como:[Cooper (1967), Goffman (1985), Szasz
(1978 e 1980), Laing (1981 e 1982), Foucault (1975, 1993) e Guatarri (1981) defendem a ideia de que a
chamada reforma psiquitrica do Ministrio da Sade traz erros at no nome, pois a psiquiatria, como
especialidade mdica, no necessita especificamente de reforma e; sim de interao com outras reas
para que possam ser dinmicas e evolurem conforme o progresso da cincia.
- A Sade Mental um aspecto cientifico, mas inseparvel, da sade geral. Assim, os cuidados dessa
rea, devem se ordenar em dois nveis interdependentes: a ateno primria e os servios especializados.
Esses ltimos so uma estrutura de apoio em nvel primrio, cuja funo, alm da preveno; fazer o
contato inicial do paciente, mentais e sociais e; encaminhar os casos mais graves aos servios.
LEI N 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001.
Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em sade mental...
O PRESIDENTE DA REPBLICA faz saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte
Lei:
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Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei. So
assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto a raa, cor, sexo, orientao sexual, religio,
opo poltica, nacionalidade, idade, famlia. Recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de
evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou
responsveis sero formalmente cientficos dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo.
Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades;
II se tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando
alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV- ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V- ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua
hospitalizao involuntria;
VI- ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII- receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento:
VIII- ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis:
IX - ser tratada preferencialmente em servios comunitrios de sade mental.
Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a
promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da
sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as
instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.
Art. 4 A internao em qualquer de suas modalidades s ser indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes.
1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio.
2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral
pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos,
ocupacionais, de lazer, e outros.
3 verdade a inteno de paciente portadores de transtornos mentais em instituies com
caractersticas asilares, ou seja, aqueles desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no
assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2.
Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave
dependncia institucional, decorrente de seu quadro clinico ou de ausncia de suporte social, ser objeto
de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da
autoridade sanitria competente e superviso de instancia a ser definido pelo Poder Executivo, assegurada
a continuidade do tratamento, quando necessrio.
Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que
caracterize os seus motivos.
Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:
I internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio;
II- Internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e
III- Internao compulsria: aquela determinada mediada pela justia.
Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no
momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento.
Pargrafo nico. O termino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por
determinao do mdico assistente.
Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado
no Conselho Regional de Medicina- CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
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1 A internao psiquitrica involuntria deveria, no prazo de setenta e duas noras, ser comunicada ao
Mistrio Publico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo
esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
2 O termino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal,
ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento.
Art. 9 A internao compulsria determinada de acordo com a legislao agente pelo juiz competente
que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente,
dos demais internados e funcionrios.
Art. 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados
pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente,
bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da
ocorrncia.
Art. 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o
consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos
conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade.
Art. 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para
acompanhar a implementao desta Lei.
Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 6 de abril de 2001; 180 da Independncia e 113 da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Jos Gregori
Jos Serra
Roberto Brant
Este texto no substitui o publicado no D.O.U. de 9.4.2001
Distrbios de Ansiedade
Os distrbios de ansiedade so caracterizados por sentimentos de excessiva apreenso. So bastante de
comuns.
17% da Populao
Distrbios de Ansiedade Generalizada
caracterizado por alto nvel de ansiedade crnica no vinculada a qualquer ameaa especficas.
CARACTERSTICAS: Os portadores desse distrbios preocupam-se com erros de ontem, problemas de
amanh, e em particular com questes secundarias, relacionadas famlia, amigos, emprego, doenas.
Temem tomar decises e pensam nelas a todo tempo.
SINAIS E SINTOMAS: Tremores, tenso muscular, diarria, desmaio, suores.
Distrbio Fbico
marcado por medo persistente e irracional de objeto ou situao que no apresente perigo real.
Fobia Simples: Acrofobia, claustrofobia, brontofobia.
Fobias Sociais: Falar em pblico, falar com pessoas desconhecidas, comer em pblico.
Agorafobia: Transporte pblico, Tneis, Multides.
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Distrbios de Pnico
caracterizado por recorrentes ataques de ansiedade avassaladora que ocorrem em geral, sbita e
inesperadamente.
Sintomas Fsicos da Ansiedade
Distrbios Obsessivo Compulsivo (DOC)
Imposies persistentes e indesejveis de pensamentos e impulsos de prticas rituais sem sentido.
Idade predominante: Incio da vida adulta.
EX: Lavar as mos constantemente, limpar repetidamente coisas j limpas, verificar vrias vezes
fechaduras.
Distrbios Somatoformes
So doenas fsicas genunas causadas em parte, por fatores psicolgicos, especialmente angstia
emocional.
Incluem molstias como lceras, asma e HAS. Tm uma base orgnica verdadeira e no so
enfermidades imaginrias.
Distrbios de Somatizao
Histrias de queixas fsicas diversas que parecem ter origem psicolgica. Geralmente longa e complicada
histria de todo mdico.
Distrbio de Converso
Caracterizado por perda significativa de funo fsica sem nenhuma base orgnica aparente.
Queixas incondizentes com a base fisiolgica.
Hipocondria
Preocupao excessiva com a prpria sade e inquietao incessante com o desenvolvimento de
doenas fsicas.
Hipocondracos tornam-se cticos...
Distrbios Dissociativos
So uma classe de distrbios na qual as pessoas perdem contato compartes de suas conscincia ou
memria, resultando em ruptura do seu senso de identidade.
Amnsia e Fugas Dissociativas
Perda sbita de memria para informaes pessoas importantes que muito extensa para ser
assemelhada a um esquecimento normal.
Distrbios de Mltipla Personalidade
Envolve a coexistncia em uma pessoa de duas ou mais personalidades bastante complexos e,
geralmente, muito diferentes si.
Cada personalidade tem o seu prprio nome, memrias, traos e trejeitos fsicos.
Diferente da ESQUIZOFRENIA.
Distrbios de Humor
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So uma classe de distrbios marcados por perturbaes emocionais de tipos variados que podem
extravasar e atingir processos fsicos, perceptivos, sociais e de pensamento.
Distrbios Depressivos
As pessoas apresentam sentimentos persistentes de tristeza e desesperana e uma perda de interesse
em fontes anteriores de prazer.
Distrbios Bipolares de Humor
So caracterizados pela experincia tanto de perodos depressivos como manacos.
Distrbios Esquizofrnicos

Pensamento irracional
Deteriorao de comportamentos adaptativos
Percepo distorcida
Emoo perturbada.
Subtipos
Tipo Paranide
dominada por delrios de perseguio juntamente com delrios de grandeza.
Tipo Catatnico
A esquizofrenia catatnica marcada por perturbaes motoras notveis, desde rigidez muscular at
atividade motora aleatria.
Tipo Desorganizado
Na esquizofrenia desorganizada, observa-se uma deteriorao particularmente severa de comportamento
adaptativo.
Tipo Indiferenciado
Esquizofrenia indiferenciada marcada por misturas idiossincrticas de sintomas esquizofrnicos.
Sintomas Negativos: Achatamento de emoes, recolhimento social, apatia, ateno debilitada e pobreza
de discurso.
Sintomas Positivos: Envolvem excessos ou peculiaridades comportamentais como alucinaes,
comportamento bizarro e ideias desordenadas.
Esquizofrenia
1. Conceito um processo de doena mental crnica, maligno, com sintomas tanto primrio como
secundrio, comeando pouco antes ou depois dos vinte anos.
Crnica- continua por um longo tempo como a tuberculose ou outros sofrimentos fsicos.
Maligno- Bleuler quis dizer que incurvel, que ningum dela se recupera.
2. Histria De todas mentais mais freqente de admisso nos hospitais psiquitricos. conhecida
como um tipo proteiforme: tem muitos quadros e sndromes clnicas. Tem vrios termos: Esquizofrenia e
Demncia Precoce.
Esquizofrenia Em 1911 a psiquiatra suo Bleuler imaginou o termo esquizofrenia das palavras
gregas schizein (dividir) phreu (mente ou personalidade).
Demncia precoce (1860) Este termo foi inventado pelo francs Mosel que usou a verso francesa.
descrito como uma doena e que uma demncia (insanidade) e que ocorre principalmente em jovens.
Precoce (Juvenil).
3. Etiologia A causa exata ainda no foi esclarecida. O consenso geral de que esses distrbios
decorrem de vrias combinaes de fatores que contribuem. Ataca pessoas do sexo feminino e masculino
numa proporo igual. Clientes esquizofrnicos tm alta produo de Dopamina, substncia qumica que
comanda o crebro. Vamos conhecer alguns fatores causais:
44
Fatores Orgnicos ou Fsicos

a) Doenas cerebrais sejam demonstrveis clnicos ou microscopicamente. Doenas txicas,
infecciosas, traumticas ou resultados de tumores. Alguns casos acontecem aps ingesto de drogas
alucingenas como: maconha, LSD, cocana, etc.
Fatores Constitucionais Da Constituio Corporal e Verso. Um estdio dividiu as pessoas em trs
grupos: Pcnicos (doenas afetivas - extrovertidos), Astmicos (esquizofrenia introverso) e Atlticos
(distrbio de ansiedade - ambivertidos).
Verso Termo latino que significa: direo ou volta. De acordo com Jung, estudioso psiquiatra, este
significa que as emoes podem ser dirigidas de vrias maneiras. Ele achou que as pessoas podem ser
Extrovertidas, Introvertidas ou Ambivertidas.
Constituio Corporal e Verso so includas porque as estatsticas demonstraram que muitos
esquizofrnicos so Astmicos e Introvertidos.
Fatores Psicolgicos Existem duas teorias: I Falta de amor na infncia. O ego formado pelo
resultado do amor recebido quando criana de seus pais. Seu ego fraco est susceptvel a um colapso ou
desintegrao. 2 Stress para um indivduo pode no ser para outro.
De acordo com Bleuler, existem os sintomas Primrios e Secundrios
4. Primrios o processo crnico e maligno, em outras palavras, a patologia da esquizofrenia.
a) Diviso de Afeto Palavra equivalente a humor e emoes. Nas pessoas normais, pensamento e
sentimentos andam juntos, no paciente esquizofrnico, o afeto desliga-se do pensamento. Ex.: o paciente
esquizofrnico pode ser e estar feliz quando algum da famlia morre. a diviso entre a vida emocional e
intelectual.
b) Diviso das Associaes Nas personalidades normais existem elos ou associaes que matem os
pensamentos juntos. Ex.: Pensamento A - Pensamento B.
c) Diviso de Ateno: Capacidade para conversar a mente focalizada em qualquer assunto. Pessoas
normais podem sentar e assistir televiso, ver um filme, ler um livro, assim mantendo sua ateno
concentrada sobre o acontecimento. Nos pacientes esquizofrnicos a capacidade para a ateno se
divide, sua ateno dirigida a muitas coisas diferentes ao mesmo tempo ficando incapaz de controlar e
focalizar numa nica atividade. Ex.: Livro de cabea para baixo.
d) Diviso do Sentido de Realidade: Pessoas normais tm id, ego, superego e o mundo exterior. No
paciente esquizofrnico, esta barreira abalada ou desagregada. A partir do momento que o senso da
realidade desaparece, acontece com o sentido da individualidade. O individuo e os mundos se fundem.
5. Sintomas Secundrios (so sintomas clinicamente visveis) So defesas ou tentativas de deter o
processo desintegrado. Estes sintomas so tentativos de reintegrao e diferentes dos sintomas primrios.
So quatro tipos de sintomas:
a) Esquizofrenia Paranide (mais comum) Sintomas: Delrios, alucinaes, sobretudo auditivas,
delrios persecutrios, delrios de grandeza, alucinaes auditivas relacionadas a um nico tema.
b) Tipo catatnico a maneira de negar o mundo exterior.
- Superativo e excitado: ele to excitado que todo o seu ser est ativo.
- Retraimento: onde recusam a comer e a responder perguntas.
Algumas vezes exibem o estado de flexibilidade de cera. Sintomas: negativismo, excitao, rigidez,
estupor, mutismo, maneirismo, postura catatnica, postura inadequada. Atitudes e posturas foradas
podem ser mantidas por longos perodos. Os efeitos so srios e possivelmente fatais.
c) Tipo Hebefrnico - De 15 a 25 anos, idade em que a ocorrncia mais freqente.
Sintomas: tolos e infantis, risos imotivados, incoerentes, caretas, maneirismos, gesticular de modo
incoerente, tendncia a ficarem solitrio, masturbaes. Pior prognstico, a forma mais maligna.
d) Tipo Simples Sintomas: conduta estranha, declnio no desempenho total, desocupado e sem
objetivo, no tem delrios e alucinaes, o indivduo se torna absorto em si mesmo, no tem habilidade
para atender as solicitaes da sociedade.
Tratamento Uso de medicaes antipsictica (Neurolpticos) combinado com uma relao de apoio com
um terapeuta. Hospitalizao somente durante a fase aguda.
Psicoterapia individual orientado para a realidade visando aumentar a confiana.
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Psicoterapia de grupo tem mais xito em associao com os psicotrpicos.

Psicoterapia familiar focalizar o sistema familiar evitando recadas, promovendo a soluo de problemas
e controle do estresse, instruindo os familiares quanto doena.
Psicofrmacos:
Risperdal menos nocivo e mais eficaz.
Melhora da agressividade, delrios e alucinaes. Baixa incidncia de efeitos colaterais e extrapiramidais.
Sem efeitos anticolinrgicos, preserva a funo cognitiva.
E. C. T
Insulinoterapia
Lobotomia pr-frontal
Cuidados de enfermagem
Ouvir com ateno
Isolamento social
Distrbios de comunicao verbal
Alterao do processo do pensamento
Alteraes sensoriais
Dficit de Autocuidado
Conflito quanto decises.
Ajuste individual ineficaz
Distrbio da Auto-estima
No adeso ao regime prescrito
Distrbio da identidade Pessoal
Ajuste familiar ineficaz: incapacidade
Risco de Violncia: dirigido a si mesmo e aos outros.
Ouvir sem crticas.
AMBIENTE TERAPUTICO
OBJETIVO: Descrever os objetivos e as caractersticas do ambiente teraputico, refletindo sobre
sua insero na prtica profissional.
DEFINIO:
um ambiente da vida dinmico o flexvel, que leva em conta as necessidades especificas de um
cliente individual e um grupo de clientes num meio especifico, para promover experincias de vida
positivas e alteraes positivas da sade. (Kyes & Hofling, 1985: 499)
OBJETIVOS DO AMBIENTE TERAPEUTICO:
-Ajudar o cliente a desenvolver um senso de auto-estima, segurana e valor pessoal.
-Melhorar sua capacidade para relacionar-se com os outros.
-Ajudar o cliente a aprender a confiar nas pessoas e em si.
-Dar ao cliente oportunidade para vivenciar e testar situaes de maneira realista e til.
-Estimular seu potencial para um crescimento positivo.
-Possibilitar sua volta comunidade mais bem preparada para o trabalho e para a vida.
CARACRSTICAS DO AMBIENTE TERAPUTICO:
1. Existem preocupao e interesse pelo que acontece aos clientes individuais e a um grupo de clientes
nas 24 do dia. Pois, cada perodo do dia torna-se um momento importante do tratamento.
2. Fundamentalmente estimulador de sade, visto no ser um local para pensar o tempo. Baseia-se em
princpios e tcnicas de abordagem especificamente programados, em que a equipe vista
consistentemente a ajudar o cliente a se recuperar.
3. O cliente respeitado como um indivduo que possui sentimentos, desejos, direitos, necessidades e
opinies, sendo encorajado a express-los. Os direitos, privilgios e responsabilidade inerentes a um
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indivduo numa sociedade democrtica so tambm considerados e ajustados aos problemas de sade
dos clientes.
4. O cliente recebe crescentes oportunidades para a liberdade de escolha, de acordo com a sua
capacidade para tomar decises. Portanto, cada hora, contato e aspecto da vida tornam-se altamente
significativos socializa-se, AVD (alimentao, sono, etc.), receber medicamentos e trancamentos.
5. O cliente protegido de causar ferimentos a si mesmo e aos outros, mas apenas sofrendo aquelas
restries necessrias que permitam essa proteo, visando segurana individual e grupal. Deve-se,
portanto, evitar ao Maximo contenes fsicas e/ou qumicas. Estratgia conteno teraputica (individual
ou grupal).
6. Considera as necessidades individuais do cliente em relao s necessidades do grupo de pessoas
que convive diariamente. Desta forma, o ambiente oferece experincias e atividades selecionadas que o
ajudam a participar e a se comunicar com outras pessoas em seu ambiente. Ex.: jogos, passeios, bailes,
cinema, piscina, educao fsica, horta etc.
7. Use tcnicas e manobras que ajudam o cliente a adquirir sentimentos de confiana, segurana, apoio,
conforto e proteo, de acordo com suas necessidades especficas. Ex.: assemblia, grupo operativo,
grupo de reflexo, grupos de homens e mulheres, recreao, teatro teraputico, psicodrama, etc.
8. O ambiente promove espao para interaes (cliente/cliente, cliente/equipe, cliente/famlia), em que o
cliente possa estabelecer novos padres de comportamento.
9. dada a interao social entre os clientes e a equipe, sendo que a estrutura fsica e a aparncia do
ambiente facilitam essa interao.
10. A promulgao estruturada, mas flexvel. Para se ter resultados eficientes, necessria uma
contnua avaliao do comportamento e das necessidades de cada cliente em relao s necessidades e
ao comportamento do grupo de clientes.
11. Considera os familiares e amigos do cliente com parte significativa de sua vida e, durante a
permanncia do cliente na unidade, deve saber-se como estas pessoas afetam sal doena, hospitalizao
e o aumento dos planos gerais de tratamento. Um bom planejamento de terapia ambiental envolve a
famlia e outras pessoas importantes para o cliente.
TCNICAS DE COMUNICAO TERAPUTICA
OBJETIVO: Identificar as tcnicas de comunicao, inserindo-se no relacionamento teraputico
com a clientela.
As Tcnicas de comunicao Teraputica foram estudadas e descritas, de modo mais completo, por
HAYS & LARSON (1970), para serem utilizadas como estratgias, guias ou sugestes e nunca regras.
Estas so instrumentos que facilitam o relacionamento teraputico e o alcance dos objetivos da
enfermagem.
STEFANELLI (1993) enfatiza que, com o aluno, a clientela aprende a usar padres mais aceitos de
comunicao interpessoal e afazer correes na sua comunicao. Assim, ao mesmo tempo que ajuda o
cliente, o estudante est servindo de modelo para ele. Com base em seus estudos, a autora classificou as
tcnicas de comunicao teraputicas em trs grupos: de expresso, de classificao e de validao,
apresenta a seguir.
GRUPO DE EXPRESSO
Neste grupo esto arroladas as tcnicas que ajudam a descrio da experincia e a expresso de
pensamentos e sentimentos sobre essa, num total de 16 (dezesseis).
1. PERMANECER EM SILENCIO: o uso do silencio para intervir terapeuticamente e quebrar o silencio
do cliente, ou seja, estimul-lo a expressar-se. Partilhar do silencio do cliente uma tarefa rdua, mas
essencial para o desenvolvimento do relacionamento teraputico. O seu uso requer muita pacincia da
teraputica, mas transmite ao cliente a ideia daquele estar atento e pronto para ouvi-lo, demonstra respeito
pela sua intimidade, bem como de que o silencio uma forma aceitvel de comportamento. Oferece
tempo, tanto para o cliente como para o estudante, acadmico para reorganizarem e avaliarem seus
pensamentos e sentimentos. A disposio do acadmico para permanecer ao lado do cliente, mesmo
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quando este permanece em silncio, demonstra que o mesmo aceito, promove segurana e confiana,
facilitando sua expresso e diminuindo sua ansiedade. A tolerncia ao silencio varia de pessoa para
pessoa, devendo-se analisar seu limite de tolerncia e como esta evolui. No demonstrar impacincia ou
falta de ateno. Procurar identificar as mensagens enviadas pelo cliente de modo no verbal,
identificando aspectos ignorados anteriormente.
2. OUVIR REFLEXIVAMENTE: o ponto chave para atender o cliente, ou seja, para que este se envolva
no processo de relacionamento teraputico. preciso ter uma razo para ouvir, estar atento para no
julgar o contedo do pensamento que expresso, concentrar toda a ateno no cliente, pensar
reflexivamente sobre o que ele diz, procurar compreender o que sendo dito e buscar encontrar pontos
comuns a que o cliente sempre se refere.
3. VERBALIZAR ACEITAO: A fim de que o cliente sinta-se livre para falar, o estudante deve aceitar
que este expresse seus sentimentos sem demonstrar aprovao ou desaprovao. Aceitar o cliente tal
como ele , no implica em concordar com todas as manifestaes de seu comportamento, mas
compreender o comportamento expresso, lembrando-se ser este decorrente da sua condio de doena,
ajudando-o a modificar seu comportamento no aceito por outro socialmente aceito.
4. VERBALIZAR INTERESSE: demonstrar percepo do cliente e do que ele faz. O simples fato de
chamar o cliente pelo seu nome j demonstra que percebeu o fato; deve faz-lo sem usar qualificativos
como bom, mau, certo ou errado, etc., ou seja, sem conotao de julgamento ou comparao. Devese demonstrar que seus esforos de mudana so percebidos, por mnimos que sejam. Revelar que
algum se interessa por ele, o faz sentir-se que aceito e respeitado como pessoa; tende a motiv-lo para
dar maior participao na situao interpessoal e no processo de recuperao, pois comea a recobrar sua
identidade e a desenvolver sua auto-estima.
5. FAZER PERGUNTA: Permite ao estudante melhor conhecimento acerca do cliente. A pergunta deve
ser feita em termos claros, ao nvel de compresso do cliente, uma de cada vez, a fim de permitir que este
elabore a resposta de acordo com o ritmo de que capaz. Deve-se evitar baterias de perguntas, pois
seu uso indiscriminado pode transmitir ao cliente a ideia de que seu papel passivo, de que s lhe cabe
responder. Deve-se tambm evitar fazer perguntas que permitam respostas como no ou sim, pois
estas no encorajam a verbalizao de ideias. As perguntas devem ser feitas quando a finalidade for obter
informaes especificas do cliente, estimul-lo a dar continuidade ao assunto e esclarecer sua ideias.
6. DESENVOLVER A PERGUNTA FEITA: Ao desenvolver ao cliente a pergunta feita por ele, o
acadmico procura transmitir-lhe a ideia de que o pronto de vista dele o mais importante. Encoraja o
cliente a explorar e aceitar sua prprias ideias e sentimentos, promovendo o desenvolvimento de sua
auto-estima e segurana.
7. USAR FRASES DESCRITIVAS: Usadas quando o estudante explica ao cliente rotinas de unidade,
procedimentos de enfermagem, fatos simples que tenham ocorrido, fornece orientaes e desempenha
sua funo de educador para a sade. A linguagem deve ser clara, concisa e de fcil compreenso.
Devem ser evitados o uso de termos tcnicos, jargo profissional, vocabulrio rebuscado ou siglas, pois a
no compreenso destes podem tornar o cliente ansioso.
8. MENTER O CLIENTE NO MESMO ASSUNTO: Quando o cliente tem dificuldade em se concentrar em
um nico assunto, muda de tpico constantemente e ou rapidamente, isto pode determinar distrbio do
pensamento. O estudante deve esfora-se por manter o cliente em um dilogo coerente, com sequencia
lgica; pode ajudar a retornar o assunto valendo-se de outras tcnicas como fazer perguntas, usar frases
incompletas, etc. Se perceber aumento no grau de ansiedade do cliente, dever se aguardar o momento
oportuno para retornar para retornar o assunto.
9. USAR FRASES INCOMPLETAS: Nesta, o estudante repete a informao dada ou parte desta com
inflexo de voz que praticamente um convite para o cliente continuar a falar, dando sequencia ao
assunto. uma linha condutora do dilogo, que auxilia o cliente a manter-se no mesmo assunto e a refletir
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sobre este com mais profundidade. Tais frases so teis quando o rumo da conversao desviado da
rea de seu foco de interesse; ou quando o cliente interrompe o dilogo e faz longas pausas.
Ex. O senhor no est se sentindo bem porque...
O mdico veio e...
10. REPETIR COMENTRIOS FEITOS PELO CLIENTE: Demonstra que o estudante est atento ao que o
cliente diz e isto pode estimul-lo a continuar falando sobre um assunto que havia interrompido. Permite ao
cliente reforar ou centrar sua ateno em algum assunto importante, tornando mais claro seus
pensamentos e sentimentos. o mesmo que servir de eco para que ele possa, ouvindo o que expressou,
pensar mais ativamente sobre o que disse.
Ex. O senhor disse que no est conseguindo dormir...
O senhor falou que quer ir para casa...
11. REPETIR AS ULTIMAS PALAVRAS DITAS PELO CLIENTE: As vezes, o cliente est descrevendo
uma experincia e para repente. O estudante poder repetir apenas sua ultimas palavras para dar
continuidade ao assunto. Permite, com um mnimo de interferncia, que se oferea oportunidade para a
pessoa centrar sua ateno e expressar-se com mais clareza.
Ex.... No deram a medicao...
... recebeu visita e ...
12. PERMITIR AO CLIENTE QUE ESCOLHA QUE ESCOLHA O ASSUNTO: Esta tcnica tende a
estimular o cliente a participar como elemento ativo na interao e perceber seu papel na mesma; visa
desenvolver o senso de responsabilidade do cliente em relao ao seu plano teraputico. Oferece abertura
para o cliente falar assuntos ainda no explorados, o que permite abordagem mais centrada nos seus
problemas e necessidades, como percebidos por ele.
Ex. H alguma coisa que o senhor queria me contar?
Hoje eu gostaria que o senhor escolhesse o assunto.
13. COLOCAR EM FOCO A IDEIA PRINCIPAL: Ajuda o cliente a aprofundar-se sobre um assunto de real
interesse para ele e a descrever suas experincias, facilitando a explorao de seus sentimentos e
pensamentos. s vezes, alguns assuntos parecem provocar mudanas imediatas para outro assunto. O
estudante dever ter capacidade de perceb-los e mant-los em foco, porque em geral dizem respeito a
problemas que geram ansiedade; discernir at onde o assunto pode ser explorado.
14. VERBALIZAR DVIDAS: Quando o aluno percebe que o cliente distorce a realidade dos fatos deve,
com muito tato, deixar claro que ele no percebe os mesmos como ele os relata e pedir-lhe que os
descreva novamente. Deve verbalizar suas dvidas, sem, contudo, coloc-lo prova. A finalidade ajudlo a perceber que sua descrio da experincia no est correta e a buscar reorganizar seus pensamentos
e sentimentos, oferecendo-lhe oportunidade para fazer a correo da informao dada sobre suas
experincias. (Obs. Decorre mais por distrbios de pensamento e de ateno que de orientao tmporoespacial).
15. DIZER NO: Requer honestidade e sinceridade por parte do estudante e coerncia de conduta entre
os membros da equipe que assistem o cliente. Quando o cliente exige privilgios ou pede algo que no se
pode fazer ou atender, o estudante tem de ser sincero e dizer no. Deve-se fazer isto com tato, porm de
modo firme e seguro, ajudando o cliente a aprender a lidar com os limites.
16. ESTIMULAR EXPRESSO DE SENTIMENTOS SUBJACENTES: Implica em conhecimento mais
profundo da pessoa e exige interpretao do que ela diz. Quando o cliente apresenta dificuldade em se
expressar claramente, ou seja, em descrever sua experincia de modo a que esta tenha o mesmo
significado para quem a ouve. Consiste em tornar explcito o contedo das frases ditas pelo cliente,
estimulando a manifestao verbal dos sentimentos perturbadores no expressos anteriormente.
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Ex. Cliente: No quero mais saber das enfermeiras?

Estudante: O senhor acredita que no o compreendemos?
CRISE E SADE MENTAL
OBJETIVO: Refletir sobre o estado de crise numa viso interdisciplinar na rea de sade mental.
DEFINIO DE CRISE:
O termo crise usado habitualmente para descrever uma situao ou um estado emocional. No
comum ouvir um indivduo dizer, acerca de certo evento: Foi uma crise. Se, na verdade, o evento referiuse a uma virada em uma situao, o uso do termo est correto, de acordo a definio da palavra nos
dicionrios. Quando se referindo a um estado emocional, as pessoas frequentemente relatam que esto
em crise quando sero muito angustiadas. Quase sempre este um uso incorreto da palavra, de acordo
com a definio tcnica.
As autoridades de sade mental definem uma crise como um estado de desequilbrio resultando da
interao de um evento com os mecanismos de manejo do individuo ou da famlia, que so inadequadas
para atender as demandas da situao, coma famlia, que so inadequados para atender as demandas da
situao, combinado com a percepo da famlia ou do indivduo sobre o significado do evento.
OBJETIVO DA INTERVENA NA CRISE:
A interveno na crise de grande interesse para os profissionais da sade mental, porque oferece
uma oportunidade especfica para evitar-se a doena mental e para promover-se a sade mental. A
preveno doena mental conseguida ajudando-o cliente a usar mecanismos de manejo j
estabelecidos, que usou com sucesso no passado, ou ajudando-o a desenvolver defesas novas e
saudveis. Se isso pode ser conquistado, a necessidade para que o cliente recorra a mecanismos de
defesa patolgicos, ou mesmo doena mental, pode ser evitada.
TIPOS DE CRISES:
Dois tipos de eventos podem precipitar um estado de crise: eventos relacionados ao desenvolvimento
e eventos relacionados a uma determinada situao. Os eventos do desenvolvimento so aquelas
situaes que ocorrem naturalmente durante a vida de um individuo e de sua famlia- por exemplo, o
nascimento de um filho, a morte do pai, da me, dos avs. Portanto, os eventos do desenvolvimento so
previsveis. Os eventos situacionais, por outro lado, no ocorrem inevitavelmente a todos os indivduos ou
familiares, portanto, so inesperados. Por exemplo, quando ocorre um acidente grave com um dos seus
membros ou algum tipo de violncia.
CARACTERSTICAS DE UM ESTADO DE CRISE:
1- Um estado de crise no visto como uma doena, mas como um transtorno no equilbrio do sistema,
no qual h uma ansiedade macia, de flutuao livre.
2- Um estado de crise auto-determinado, durando geralmente de 4 a 6 semanas.
3- Um estado de crise parece ser uma resposte a um evento percebido como nocivo uma ameaa, uma
perda ou um desafio.
4- Um estado de crise que afete uma indivduo tambm afeta as outras pessoas significativas que
constituem o sistema de apoio social.
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FASES DE UM ESTADO DE CRISE:

RESOLUO
BEM - SUCEDIDA
ESTADO DE CRISE
RESOLUO
MAL- SUCEDIDA
NEGAO
AUMENTO DA TENSO
Uso de adaptaes patolgicas

em qualquer fase, resultando em
um nvel de funcionamento inferior
quele anterior crise
PSEUDO- RESOLUO
Uso de represso da experincia
da crise, no resultando da
qualquer mudana no nvel de
funcionamento.
DESORGANIZAO
TENTATIVAS PARA
REORGANIZAO
TENTATIVAS PARA ESCAPAR DO

PROBLEMAS
REORGANIZAO
LOCAL
REORGANIZAO GERAL
FIGURA: Processos levando de um estado de crise. A resoluo bem-sucedida deste estado segue
uma serie de fases antes de culminar no objetivo final de reorganiza-se, para a reorganizao geral. As
quatro fases iniciais podem, portanto, ir diretamente das tentativas para reorganizar-se, para reorganizao
geral.Outras pessoas podem necessitar um desvio temporrio e tentar escapar ao problema quando esta
tentativa falha, recorrem reorganizao local, eventualmente alcanado o objetivo de reorganizao
geral. A resoluo bem-sucedida resultado no funcionamento em um nvel superior quele de antes da
crise.
TEORIA DA CRISE SEGUNDO CAPLAN: recursos necessrios para manuteno do equilbrio bio-psicoscio-cultural-espiritual do indivduo.
Recursos fsicos: alimentao, moradia, estimulao sensorial etc.
Recursos psicossociais: estmulo ao desenvolvimento intelectual e afetivo, por meio de interaes
pessoais, da famlia, escola, trabalho.
Recursos scio-culturais: influencias dos costumes e valores da cultura e estruturas sociais sobre a
personalidade do indivduo.
Estes recursos do o suporte de que a pessoa necessita para crescer e devolver-se sadiamente.
Assim, o esperado que a pessoa tenha suficientes recursos fsicos, boas relaes interpessoais com
adequadas vinculaes emocionais numa sociedade estvel, que tenha mais instrumentos perceptivos,
mais habilidades para resolver problemas e valores que a orientaro na luta pela vida.
51
Entretanto, o individuo no apenas um receptor passivo, mas atua modificando os recursos com os
quais direta ou indiretamente se depara. Esses recursos que so, em sua essncia, universais, esbarram
com imensa variabilidade de circunstancias individuas e de personalidade, ao lado de um complicado
grupo de fatores psicolgicos, sociais e culturais que, por sua vez, iro determinar uma grande variedade
de relaes s situaes-problema. Dessa forma, um evento pode no ser encarado como problemtico
devido ao fato de no provocar temores de frustraes em face dos mecanismos pessoais e externos que
alguns tm disposio em face dos mecanismos pessoais externos que alguns tm disposio para
enfrent-lo.
Para outros, devido a crises anteriores mal resolvidas, falhas nos mecanismos de defesa que utilizam
emprego de mtodos pouco congruentes com a realidade, ou ainda, falta de pessoas que assumam papis
complementares de estimulo e apoio, uma situao pode representar grande perigo para sua integridade.
O fator essencial que determina o aparecimento de uma crise o desequilbrio entre a dificuldade e a
importncia do problema e os recursos de que a pessoa dispe no momento para enfrent-lo.
BUSCANDO RECURSOS EXTERNOS PARA ENFRENTAR A CRISE:
A pessoa pode necessitar de ajuda externa. Nesse ponto, a ajuda de pessoas da comunidade
(professores, padres, mdicos, enfermeiros, chefes, etc.) pode ser solicitada direta ou indiretamente por
quem enfrenta a crise.
Surgem, assim, duas questes: uma, que a pessoa nesse momento est mais vulnervel influencia
externa, e outra, que a comunidade que influi favorvel ou desfavoravelmente no aparecimento da crise
pode agora contribuir favorvel ou desfavoravelmente para sua resoluo.
Quando primeira questo, importante frisar que a pessoa, durante o perodo de crise, est mais
necessitada de contatos interpessoais. Os sinais de tenso podem estimular nos outros o desejo de
ajudar aquela pessoa em crise. Alm disso, essa pessoa encontra-se mais suscetvel s influencias que
possam receber de outras e, por vezes, uma pequena ajuda ter efeitos notveis.
Com relao segunda questo, a comunidade uma fora social dinmica e pode contribuir para a
resoluo da crise, assim como pode dispor de uma organizao de atendimento a pessoa em crise, e que
oferea servios profissionais to eficientes que ajudem a pessoa a superar sua crise, fortalecendo seus
mecanismos de resoluo de problemas, ajudando-a a ter uma postura mais sadia diante da vida e, em
ltima anlise, evitando uma futura doena mental. Dentro desta perspectiva, a sade mental de uma
comunidade consequencia das oportunidades que seus membros tm para se relacionarem e se
influenciarem uns aos outros, de maneira significativa.
O GRUPO FAMILAR E O ENFRENTAMENTO DO ESTADO DE CRISE:
Influncia na resoluo dessas crises tanto os aspectos fsicos, como um grupo familiar bem
organizado, no qual o sistema de autoridade seja claro, cuja rede de comunicao seja aberta e os papis
dos membros articulem-se de forma complementar, assim como os valores e tradies introjetados, os
quais proporcionaro pessoa o conhecimento e a confiana para resolver seus problemas de modo
aceitvel.
Ao lado disso, tem surgido a necessidade cada vez maior de profissionais preparados para atuar em
preveno primria. As escolas de formao universitria para mdicos, enfermeiros psiclogos,
assistentes scias e outros, tm se preocupado em incluir em seus programas discusses sobre o assunto,
ou mesmo disciplinas que preparem o profissional para o desempenho dessa funo.
Assim, cada profissional intervm nas crises, segundo as funes bsicas de sua profisso, de acordo
com um conjunto de mtodos e tcnicas inerentes ao seu desempenho profissional, somados sua
formao, sensibilidade e experincias pessoais. Esta situao empobrece o to propalado trabalho de
equipe. Entretanto, os trabalhos j em desenvolvimento devem prosseguir sob a gide da esperana de
que num futuro bem prximo poder-se- viver essa unidade.
ENFERMAGEM EM SADE MENTAL
PSICOFARMACOLOGIA
No incio do sculo XX os indivduos com transtornos mentais eram tratados com terapia por choque
insulnico, lenis molhados, banhos gelados, eletroconvulsoterapia e psicocirurgia. Antes de 1950 no
havia na prtica psiquitrica compostos qumicos importantes, exceto os sedativos e as anfetaminas, que
tinham uso limitado devido a sua toxicidade e efeitos causadores de dependncia. Somente a partir de
52
1950 houve o desenvolvimento da psicofarmacologia, com o uso de medicaes antipsicticas,

antidepressivas e ansiolticas.
Importante ressaltar que as modificaes psicotrpicas no visam curar as doenas mentais, essas
so prescritas como adjuvantes psicoterapia individual ou em grupo e contribuem para o alvio dos
sintomas fsicos e comportamentais, no resolvendo os problemas de cunho emocional.
Atualmente as medicaes psicotrpicas so classificadas em 7 grupos: drogas ansiolticas,
antidepressivos, antimanacos, antipsicticos, drogas antiparkisonianas, hipnticos e estimulantes do
sistema nervoso central (SNC).
1. Drogas ansiolticas ou tranquilizantes menores
Indicaes: So usadas no tratamento de distrbios ansiosos, sintomas de ansiedade, abstinncia
alcolica aguda, espasmos musculares esquelticos, distrbios convulsivos, estado de mal epiltico e
sedao pr-operatria.
Aes: Atuam deprimindo os nveis subcorticais do SNC, podendo ainda potenciar os efeitos do
neurotransmissor inibitrio cido gama-aminobutrico (GABA) no crebro, produzindo assim um efeito
calmante. Todos os nveis de depresso do SNS podem ser afetados, da sedao leve hipnose e ao
coma.
Contra-indicaes: Em indivduos com hipersensibilidade conhecida a qualquer das drogas da classe.
No deve ser usada em combinaes a outros depressores do SNC nem durante a gravidez,
amamentao, em pacientes com glaucoma, choques e coma. Deve ser administrada com cuidado a
clientes idosos ou debilitados e com disfunes hepticas ou renais. Tambm necessrio cuidado com
histria de uso excessivo ou dependncia a drogas e com os que se mostram deprimidos ou suicidas, pois
os depressores do SNC podem exacerbar os sintomas.
Principais drogas ansiolticas:
Classe qumica
Anti-histamnicos
Benzodiazepnicos
Nome genrico
Hidroxizina
Alprazolam
Clordiazepxido
Conazepam
Clorazepato
Diazepam
Lorazepam
Oxazepam
Clormezanona
Meprobamato
Buspirona
Nome comercial
Atrax, Vistaril
Xanax
Librium
Klonopin
Tranxene
Valium
Ativan
Serax
Trancopal
Equanil, Miltown
Buspar
Metatiazanonas
Propanodiis
Diversos
2. Antidepressivos
Indicaes: So usadas no tratamento do distrbio distmico; depresso maior com melancolia ou
sintomas psicticos; depresso associada a doenas orgnicas, alcoolismo, esquizofrenia ou retardo
mental; fase depressiva do distrbio bipolar, e depresso acompanhada de ansiedade. Essas drogas
elevam o humor e aliviam outros sintomas associados a uma depresso moderada a grave.
Aes: Aumentam a concentrao de norepinefrina, serotonina e/ou dopamina no organismo atravs
do bloqueio da recaptao desses neurotransmissores pelos neurnios. Ocorre tambm quando a enzima
monoamina oxidase (MAO), que inativa a norepinefrina, serotonina e dopamina, inibida em diversos
locais do SNC.
Contra-indicaes: Em pacientes com hipersensibilidade as substancias, na fase aguda de
recuperao aps infarto do miocrdio e em indivduos com glaucoma. Deve-se ter cuidado em pacientes
idosos, debilitados com aqueles com insuficincia heptica e/ou renal e/ou cardaca. Ateno em clientes
com hipertrofia benigna da prstata e com indivduos com histria de crises convulsivas, pois a mesma
pode diminuir o limiar convulsivo.
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Principais drogas:
Classe qumica
Tricclicos
Heterocclicos
Inibidores seletivos da
recaptao de
serotonina
Inibidores da MAO
Nome genrico
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Nortriptilina
Protriptilina
Trimipramina
Bupropion
Mirtazapina
Citalopram
Fluoxetina
Nome comercial
Elavil, Endep
Anafranil
Tofranil
Pamelor
Vivactil
Surmontil
Wellbutrin
Remerom
Celexa
Prozac
Isocarboxazida
Fenelzina
Marplan
Nardil
Drogas antimanacas
A droga de escolha no tratamento e controle do distrbio bipolar, mania, o carbonato de ltio, contudo
atualmente outras medicaes tem sido usadas com sucesso, como os anticonvulsivantes (clonazepam,
carbamazepina, cido valprico) e os bloqueadores dos canais de clcio (verapamil), com tudo o
mecanismo de ao desses medicamentos na mania ainda no foi esclarecido.
Carbonato de Ltio
Indicao: Preveno e tratamento de episdios manacos de distrbio bipolar. Tambm usado para
depresso bipolar.
Mecanismo de ao: No conhecido plenamente, mas pode aumentar a recaptao de norepinefrina e
serotonina, diminuindo os nveis no corpo e ocasionando menor hiperatividade (remisso dos sintomas
pode levar de 1 a 3 semanas).
Contra-indicao / precauo: Hipersensibilidade. Patologias cardacas ou renais; desidratao;
depleo de sdio; leses cerebrais; gravidez e amamentao. Cuidado com distrbios da tireide,
diabetes, reteno urinria, histria de crises convulsivas e com idosos.
Efeitos colaterais: Sonolncia, tonteiras, cefalia, boca seca, sede, desconforto GI, nuseas, vmitos,
tremores finos das mos, hipotenso, arritmias, irregularidades do pulso e ganho de peso.
3. Antipsicticos ou tranquilizantes maiores ou neurolpticos
Indicaes: So usados no tratamento de psicoses agudas e crnicas, especialmente quando
acompanhadas de aumento da atividade psicomotora. Drogas selecionadas so usadas como
antiemticos (clorpromazina, perfenazina, proclorperazina), no tratamento de soluos intratveis e no
controle dos tiques e emisses vocais na doena de Tourette.
Aes: O mecanismo exato desconhecido. Acredita-se que essas drogas ajam pelo bloqueio dos
receptores dopaminrgicos ps-sinpticos nos gnglios da base, hipotlamo, sistema lmbico, tronco
cerebral e medula oblonga. As medicaes mais novas podem exercer propriedades antipsicticas pelo
bloqueio da ao sobre receptores especficos da dopamina, serotonina e outros neurotransmissores. Os
efeitos antipsicticos podem estar igualmente relacionados inibio da transmisso de impulsos neurais
nas sinapses mediada pela dopamina.
Contra-indicaes/ precaues: Hipersensibilidade. Depresso do SNC onde existam discrasias
hepticas, em clientes portadores de doena de Parkison ou naqueles em insuficincia heptica, renal ou
cardaca. Podem diminuir o limiar convulsivo. Os indivduos devem evitar a exposio a extremos de
temperatura enquanto em uso de medicao antipsicticas. A segurana na gravidez e na amamentao
no foi estabelecida.
Principais drogas:
Classe qumica
Fenotiazinas
Nome genrico
Acetofenazina
Nome comercial
Tindal
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Clorpromazina
Promazina
Risperidona
Haloperidol
Loxapina
Clozapina
Olanzapina
Benzisoxazol
Butirofenona
Dibenzoxazepnico
Tienobenzodiazepnico
Thorazine
Sparine
Risperdal
Haldol
Loxitane
Clozaril
Zyprexa
4. Antiparkinsonianas
Indicaes: Tratamento da doena de Parkinson e nas reaes extrapiramidais induzidas por drogas.
Ao: Restaura o equilbrio normal da acetilcolina e dopamina do SNC (o desequilbrio uma
deficincia de dopamina que a acarreta uma atividade colinrgica excessiva).
Contra-indicaes / precaues: Hipersensibilidade. Evitar em pacientes com glaucoma, obstrues do
piloro, duodeno ou da bexiga; hipertrofia da prstata; ou miastenia grave. Cuidados ao administrar em
idosos, pacientes com problemas renais, cardacos ou hepticos, ou aqueles com uma tendncia a
reteno urinaria; ou aqueles expostos a temperaturas ambientes elevadas.
Efeitos colaterais: Boca seca, viso turva, leo paraltico, reteno urinria, taquicardia, elevao da
temperatura, diminuio da sudorese, nuseas/ desconfortos do SGI, sedao, tonteiras, hipotenso
ortosttica e exacerbao de psicoses.
Principais drogas:
Classe qumica
Anticolinrgicos
Anti-histamnicos
Agonistas
dopaminrgicos
Nome genrico
Biperideno
Etopropazina
Difenidramina
Amantadina
Broncocriptina
Nome comercial
Akineton
Parsidol
Benadryl
Symmetrel
Parlodel
5. Sedativo-hipnticos
Indicaes: Tratamento por um curto perodo de diversos estados ansiosos e no tratamento da insnia.
Drogas selecionadas so usadas como anticonvulsivantes e como sedativos pr-operrios e para reduzir a
ansiedade associada a drogas.
Ao: Os sedativo-hipnticos causam depresso generalizada do SNC. Pode haver tolerncia ao uso
crnico e eles tm o potencial de dependncia qumica ou fsica.
Contra-indicaes/precaues: Hipersensibilidade. Deve ser administrada com cuidado a clientes
idosos ou debilitados e com disfuno hepticas ou renais. Tambm necessrio cuidado com histria de
uso excessivo ou dependncia a drogas e com os que se mostram deprimidos ou suicidas.
Principais drogas:
Classe qumica
Barbitricos
Benzodiazepnicos
Diversos
Nome genrico
Amobarbital
Aprobarbital
Butalbarbital
Pentobarbital
Fenobarbital
Secobarbital
flurazepam
Quazepam
Temazepam
Hidrato de cloral
Zolpidem
Nome comercial
Amytal
Alurate
Butisol
Nembutal
Luminal
Seconal
Dalmane
Doral
Restoril
Noctec
Ambiem
6. Estimulantes do SNC
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Indicaes: Usados no tratamento da narcolepsia, distrbio de dficit da ateno com hiperatividade
em crianas e como terapia adjuvante restrio calrica no tratamento da obesidade exgena.

Ao: aumentam os nveis de neurotransmissores (provavelmente norepinefrina, dopamina e sintoma)
no SNC. Eles produzem estimulao do SNC e da respirao, pupilas dilatas, aumento da atividade
motora e da vigilncia mental, menor sensao de fadiga e elevao do humor.
Contra-indicaes/ precaues: Hipersensibilidade. No devem ser usadas na arteriosclerose
avanada, doenas cardiovasculares sintomticas, hipertenso, hipertireoidismo, glaucoma, estados de
agitao ou excitabilidade excessiva, em clientes com histria de abusivo de drogas, durante a terapia com
IMAO ou dentro de 14 dias disso, em crianas com menos de 3 anos e na gravidez. O uso prolongado
pode ocasionar tolerncia e dependncia fsica ou psicolgica.
Principais drogas:
Classe qumica
Nome genrico
Sulfato de anfetamina
Dextroanfetamina
Metanfetamina
Femproporex
Benzfetamina
Dietilpropion
Metilfenidato
Pemolina
Anfetaminas
Anorexgenos
Diversos
Nome comercial
Dexedrine
Desoxyn
Desobesi
Didrex
Tenuate
Ritalin
Cylert
O Trabalho com Grupos

OBJETIVOS
Ao termino do aprendizado o aluno(a) esta capaz de:
Conhecer as atividades grupais utilizadas pelos enfermeiros no desenvolvimento de suas tarefas.
Melhorar os relacionamentos interpessoais entre os clientes;
Propiciar a integrao do grupo;
Do nascimento at a morte, nossa vida um permanente exerccio de sociabilidade. Segundo Charles
Fourier (o primeiro pesquisador da psicologia de grupo), o homem, pela sua natureza psicolgica, um
ser social, mais exatamente um ser grupal. Ele est em continuo processo de interao com o outro. Da,
ser um ser de relaes, de dialogo, de participao e de comunicao e de comunicao, portanto, um ser
social, que se traduz no cotidiano, atravs da vida em grupo e, atravs dessa convivncia, esse homem
passa a concretizar a sua existncia, produzindo, recriando e realizando-se nas suas relaes com o outro.
Surgem, assim, os fenmenos de grupos: pessoas que se juntam, com objetivos definidos (ou no),
defendendo causas, criando projetos, desenvolvendo aes sociais comunitrios, cumprindo ordens,
jogando conversa fora, enfim, buscando ou desenvolvendo os mais variados objetivos.
FELA Moscovici, em seu livro Equipes do Certo, apresenta um conceito sobre pessoas juntasGRUPOS e enquanto EQUIPES:
Os especialistas em desenvolvimento humano tm afirmado que GRUPOS caminham juntos, mas no
se afinam. EQUIPES compreendem seus objetivos e engajam-se em alcan-los, de forma
compartilhadas. Numa equipe, portanto, h comunicao verdadeira, as opinies divergentes so
estimuladas de forma sadia, existe confiana mtua entre os seus membros, os riscos so assumidos
juntos, as habilidades de uns possibilitam o complemento das habilidades dos demais... enfim, h respeito,
mente aberta e cooperao.
Enquanto grupos, ou segmentos sociais onde as pessoas esto inseridas, a distribuio bastante
vasta. Porm, em linhas gerais, os grupos pelos quais passam todos os homens, ao longo de suas vidas,
so:
GRUPOS E FAMILIARES
So a primeira interao comunitria do indivduo, origem dos valores, normas de conduta base
de tudo.
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GRUPOS DA ESCOLA
Tm como caractersticas a emancipao do indivduo e orientao para que ele ingresse na vida
profissional. o processo institucional da educao.
GRUPOS DO TRABALHO
Formados por pessoas de fabricas, escritrios, hospitais, comercio, projetos e empreendimentos,
segmentos de profissionais autnomos, associaes, etc.
GRUPOS RELIGIOSOS
F que as pessoas professam sistemas de crena, comunidades de seguidores de determinadas
doutrinas ou sitas.
GRUPOS FILANTRPICOS
Onde as pessoas se mobilizam para objetivos sociais comuns, projetos de apoio s comunidades,
campanhas de solidariedade, etc.
GRUPOS DE LAZER
Diverses, esportes, programas de incentivo melhoria da qualidade de vida, turismo, recreao,
relacionamentos sociais e afetivos.
Em alguns desses grupos o homem no escolhe pertencer; noutros, ele se engaja e faz deles a razo
do seu viver. Constitudas nessa classificao, Carl Rogers apresenta algumas modalidades, bem
abrangentes, que caracterizam os diversos tipos de grupos existentes:
T- GRUPS (Grupos de Treinamento)

Originalmente, surgiram para acentuar as capacidades de relaes humanas, porm se tornaram de
perspectivas muito mais vastas: estudos, reciclagem, capacitao e desenvolvimento de novas
habilidades, aprimoramento de aprendizados e conceitos.
2. DINMICA
Toda atividade que se desenvolva com um grupo (reunies, workshops, grupos de trabalho, grupos de
crescimento ou treinamento, plenrio / grandes evento, etc.), que objetiva integrar, desinibir, quebrar o
gelo, divertir, refletir, aprender, promover o conhecimento, incitar aprendizagem, competir e aquecer,
pode ser denominada Dinmica de Grupo. Ou seja, ainda, o simples encontro de pessoas para buscar
qualquer objetivo grupal uma Dinmica de Grupo.
Aplicar uma Dinmica de Grupo possibilitar o exerccio de uma vivencia. um processo vivencial,
um momento de laboratrio, que pode ir alm de um simples quebra-gelo a reflexes e aprendizados
mais profundos e elaborados.
2.1. COMO SURGIU A DINMICA DE GRUPO?
Por volta de 1912, Jacob Levy Moreno, um jovem estudante de medicina (apaixonado por teatro e
msica), comeou a observar crianas brincando nos jardins de Viena. Acabava de opor-se a Sigmund
Freud e comeou a combater a Psicanlise:era contra o distanciamento do terapeuta, a ausncia de
relao face a face com o paciente, que ficava no div, alheio, caracterizando a palpvel diferena de
status. Moreno volta-se para os problemas das relaes profundas, verdadeiras, significativas entre os
problemas das relaes profundas, verdadeiras, significativas entre os seres humanos, enfatizando a
relao afetiva, viva, de compreenso e comunicao completas, nos dois sentidos, baseada na empatia
entre o EU e o OUTRO.
Segundo Moreno, para se conhecer a dinmica de um grupo, importante determinar antes a
sociometria desse grupo: as caractersticas das pessoas que o compem, o peso (importncia) de cada
membro, bem como a rede de inter-relao (o nvel de afetividade).
CARL Rogers foi quem primeiro realizou atividades com grupos, atravs de processo teraputico
denominado cliente-celltered-therapy (Terapia Centrada no Cliente ele no diz PACIENTE). A esse tipo
de trabalho ele chamou de Grupos de Encontro.
No entanto, foi com Kurt Lewin, em 1945, que surgiu a expresso Dinmica dos Grupos (Group
Dynamics), explicando o conceito de dinmica no sentido habitual da fsica, como o posto esttica. Em
1945, Lewin funda o Research Center for Group Dynamics (Centro de Pesquisas para Dinmica de
57
Grupo), no Instituto de Tecnologia de Massachusetts. Em 1946, o Estado de Connectitut (EUA) quis

desenvolver um programa pedaggico, visando a minimizar os conflitos raciais no pas, e convidou Kurt
Lewin, Ronald Lippitt (psico-socilogico que trabalhava com Lewin e tinha vasta experincia com
escotismo e problemas de jovens), Keneth Benne (filsofo-pedagogo) e Leland Bradford (especialista em
educao e formao de adultos). Durante esse encontro, a equipe descobre, por ser feliz acaso, o efeito
benfico daquilo que se chamaria mais tarde feedback, atravs das discusses surgidas, da exposio de
sentimentos, da explanao de cada um sobre conceitos da psicologia social e da contribuio trabalhos
grupais de todas as cincias humanas.
3.TCNICA
Todas as pessoas que trabalham com grupos costumam verbalizar: Vou aplicar uma tcnica..., Esta
tcnica vista..., Esta uma tcnica s pra gente se conhecer melhor. A palavras dita mais como uma
forma de variao das expresses Dinmica de Grupo ou Vivncia.
No sentido literal, conforme o Dicionrio de Sacconi, tcnica :
Mtodo de procedimento, jeito ou maneira especial de ensinar.
Grau de experincia em alguma atividade.
Forma de desenvolver alguma coisa.
No desenvolvimento ou facilitao de trabalho com grupos, a expresso tcnica apenas uma
nomenclatura, uma maneira de denominar o exerccio a ser vivenciado, ou seja, um mtodo, um
procedimento.
UREA Castilho costuma utilizar a palavra tcnica para designar os seus trabalhos com grupos, e diz:
A tcnica utilizada como uma real necessidade do momento de um indivduo ou de um grupo a mim
parece uma verdadeira obra de arte, daquela que voc, diante dela pra e v aflorar um novo mundo. A
tcnica usada com sentimento e intuio me faz sentir como construindo uma partitura, ou criando um
quadro ou uma escultura.
Melhor maneira possvel, os recursos existentes enquanto se alia s instncias de controle social
para obter aqueles que faltam.
Contudo, a potncia um Projeto de Sade Mental depende, sobretudo da capacidade de estabelecer a
estratgia de suas prioridades. Quais servios devem ser criados primeiro? Dos servios existentes, quais
devem ter sua funo re-adaptada, quais devem ser gradativamente desmontados? O que mais
importante e mais vivel, nesse momento e nessa conjuntura: investir no bom funcionamento da unidade
bsica, ou criar um CAPS? Mais adiante, quais devem ser os prximos passos?
Afinal, um Projeto de Sade Mental no nasce pronto, nem se implanta inteiro de uma s vez: seu
traado, sua implantao, seu estilo, so sempre singulares, conforme as singularidades locais.
De qualquer forma, ser um Projeto de sade Mental coerente e eficaz, sempre e quando seus
diferentes servios se articulam uns aos outros, visando a um objetivo comum: prescindir do hospital
psiquitrico e sua lgica, assegurando a todo os usurios o acesso rede de cuidados, e construdo com
eles condies para sua vida livre, autnoma e participativa no cenrio da cidade.
3.2. A ATENA EM SADE MENTAL NAS UNIDADES BSICAS DE SADE
3.2.1. Inverso das prioridades da Sade Mental: um problema a enfrentar
Inicialmente, examinemos o perfil da clientela que se destina Sade Mental na grande maioria das
unidades bsicas de Sade.
Ao discutir o acolhimento, no captulo anterior, vimos que frequentemente usurios problemticos so
encaminhados para os profissionais de Sade Mental da unidade, que supostamente saberiam o que fazer
com eles.
Alm disso, h uma outra clientela que chega maciamente a estas unidades: os usurios habituais de
benzodiazepnicos e antidepressivos. So pessoas mais comumente mulheres - que, ou por serem mais
frgeis, ou por terem tido uma histria de vida complicada, ou por estarem atravessando um momento
difcil, numa dada ocasio receberam, de forma equivocada, um diagnstico psiquitrico e a prescrio de
um medicamento. A partir da, passam a identificar-se com esse rtulo dizendo, por exemplo: Meu
problema depresso e a usar, muitas vezes por toda a sua vida, psicofrmacos com os quais se
acostumam tanto orgnica como psiquicamente. Entre essas pessoas, algumas so neurticas graves
e/ou atravessam momentos de crise, necessitando, pois, de assistncia especializada. Contudo, no
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este o caso da grande maioria delas e, ainda assim, ocupa grande parte das agendas, sobretudo a das
psiquitricas.
Encontramos, ainda, participantes na Psicologia, vrios usurios encaminhados, muitas vezes sem
demanda prpria, uma psicoterapia interminvel, cujas razes e objetivos no so claros nem para eles
nem para os profissionais que os acompanham. Dentre eles, destacam-se as crianas e os adolescentes
com problemas de aprendizagem ou de comportamento, que muitas escolas costumam encaminhar.
Ora, enquanto a equipe de Sade Mental ocupa-se predominantemente desses casos, uma serie de
outros deixa de receber atendimento adequado. Os portadores de sofrimento mental grave, ou psicticos,
no costumam encontrar espao e tempo nas unidades bsica: quando atendidos, geralmente so
paciente j estveis, que ali recebem apenas uma renovao da receita visando manter o quadro.
Por conseguinte, preciso operar uma inverso: os casos mais graves, inclusive os agudos, devem
ser priorizados em qualquer servio de Sade inclusive na unidade bsica.
Ao mesmo tempo em que se assegura essa prioridade aos casos de maior gravidade, a unidade
bsica de Sade deve reconsiderar a forma de abordagem dada sua clientela habitual de mulheres
infelizes e meninos levados. No se trata de menos prazer os problemas dessas pessoas, nem de virarlhes as costas e sim de procurar com elas outras sadas e alternativas, sem mascarar os problemas de
sua vida tratando-os como problemas de Sade Mental.
Esse no um movimento fcil de fazer. Contudo, sua realizao indispensvel, se queremos
assegurar unidade bsica um papel efetivo na rede de ateno aos portadores de sofrimento mental.
3.2.2 A parceria Sade Mental Sade da Famlia
Esta uma parceria necessria, desejvel e possvel: afinal, a lgica dos projetos de Sade Mental
inspirados na Reforma Psiquitrica tem grandes afinidades com aquela dos Programas de Sade de
Famlia, entendidos como estratgia de implantao do SUS.
As equipes do PSF, por sua proposta mesma de trabalho, costumam ter com sua clientela uma relao
muito diferente daquela que se estabelece nas prticas mais tradicionais de Sade. Conhecem seus
pacientes, conversam com eles, entram em contato direto ou indireto no s com seus sintomas e
doenas, mas com os mais diferentes aspectos de suas vidas. Esta lgica de trabalho contribui para ajudlos a atender adequadamente o tipo de clientela que vem ocupando de forma indevida as agendas dos
profissionais de Sade Mental.
Escutar o paciente cuja queixa traduz essencialmente a demanda de ajuda para um problema
emocional; acompanh-lo, procurando pensar com ele as razes desse problema, e forma possveis de
enfrent-lo; evitar tanto quanto possvel o recurso aos psicofrmacos, e, quando necessria, us-los de
forma criteriosa; no forar o paciente a deixar, de um dia para o outro, o medicamento que sempre usou,
mas ponderar com ele os riscos e as desvantagens desse uso; no repetir estereotipadamente condutas e
receitas: este um acompanhamento que as equipes do PSF sabem e podem conduzir.
Evidentemente, essas equipes podem alegar diversos impedimentos para assumir tais funes.
Contudo, devemos distinguir dois tipos de objees.
O primeiro tipo aquele que nasce de uma recusa a priori da equipe em atender estes pacientes. O
segundo tipo tem a ver com suas dificuldades concretas em lidar com eles.
A recusa, embora compreensvel, no se justifica. Os profissionais de Sade sentem-se irritados diante
da demanda dessa clientela, que no melhora nunca, queixa-se de tudo, desafiando os seus saberes, e
provocando uma sensao de impotncia. Entretanto, deve-se levar em conta a responsabilidade dos
9
prprios agentes de Sade na gnese desta demanda. A esse respeito, citamos o jornal Sirimim : Afinal,
medicalizando e psicologizando os mais diversos aspectos da vida, os gestores e tcnicos de Sade j
fizeram populao muitas promessas irrealizveis; no h um porqu de ficarmos escandalizados se
hoje nos cobram uma performance altura da imagem de onipotncia divulgada.
Assim, quando um paciente nos vem pedir pela milsima vez uma receita de diazepam, no custa
lembrar que foram profissionais de Sade que lhe prescreveram esses remdios pela primeira vez, e
continuaram a faz-lo automaticamente por anos a fio.
Quanto s dificuldades: alega-se, sobretudo, a questo do despreparo para atender esse paciente.
Ora, tal dificuldade se relaciona a outra, alis, mais grave: na formao dos profissionais de Sade, o
despreparo para considerar a dimenso subjetiva de todos os pacientes sejam eles doentes de verdade
ou no. A respeito, a prpria prtica do PSF, em muitos locais, j conseguiu avanar para alm dos
saberes estritamente tcnicos que geralmente se aprendem nas faculdades!
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De qualquer forma, esse despreparo uma dificuldade real a ser solucionada. Cursos de capacitao
em Sade Mental, referncias bibliogrficas adequadas, esta Linha-Guia so recursos necessrio para
tal.
Ainda: embora seja imprescindvel que as equipes do PSF adquiriram noes bsicas de Sade
Mental, existe um nvel mais complexo de saberes desta rea que seus profissionais no so obrigados a
conhecer. Portanto, a disponibilidade da equipe de Sade Mental essencial: cabe-lhe ajudar a
abordagem destas questes, seja atravs de reunies e de debates peridicos, seja no cotidiano do
servio discutindo alguns casos, avaliando outros, recebendo aqueles que se agravam ou se complicam.
Contudo, os problemas suscitados por esta clientela no se resolvem simplesmente transferindo seu
atendimento da Sade Mental para o PSF. Quando se faz apenas isto, o que acontece muito brevemente
que as agendas do PSF tornam-se to tomadas por estes usurios quanto o estavam s agendas da
Sade Mental.
Logo, preciso um duplo movimento. Por um lado, no se pode fechar as portas do centro de sade
para essa clientela; por outro, h que encontrar, com eles, espaos mais interessantes, fora e alm do
centro de sade.
Os prprios trabalhadores da unidade bsica os do PSF ao lado da Sade Mental podem
desenvolver certas iniciativas: eventos culturais, atividades esportivas ou de lazer, festas, encontros
mostrando a esses usurios que podemos estar prximos a eles de uma outra maneira, sem atrelar nossa
presena a consulta ou remdios.
Este primeiro passo leva a outros, intersetorias: parceiras com trabalhadores e servios do
Desenvolvimento Social, da educao, dos Direitos Humanos, etc. Assim, pode-se criar possibilidades de
transito e de produo para estas pessoas - que no tm encontrado outra maneira de pedir ajuda para
seus problemas a no ser revestindo seu apelo de uma roupagem mdico-psicolgico, endereando-o
eternamente aos servios de Sade.
3.2.3. A atuao da equipe de Sade Mental nas unidades bsicas
Muitas unidades bsicas no possuem uma equipe de Sade Mental e nem mesmo seria desejvel
que a possurem! A lotao ou no da equipe de Sade Mental numa unidade bsica depende de aspectos
epidemiolgicos, demogrficos, e outros, que devem ser levados em conta na organizao do Projeto de
Sade Mental local.
Uma vez lotada numa determinada unidade, a equipe de Sade Mental deve atender tambm os
pacientes de outras unidades prximas, que no contam com profissionais da rea.
As equipes do PSF devem assumir o acompanhamento daqueles portadores de sofrimentos mental em
que o grau de complexidade do problema apresentado pelo paciente e dos recursos necessrios para seu
cuidado forem menores (por exemplo: neurticos que no apresentem sintomas graves, psicticos
estabilizados, e outros).
Quando esse grau de complexidade extrapola as possibilidades dos profissionais no especializados,
o caso deve ser encaminhado para a unidade bsica mais prxima que disponha de profissionais de
Sade Mental.
Portanto, uma equipe de Sade Mental necessita organizar bem a sua agenda, em contato contnuo
com as diferentes unidades bsicas que ela referencia. A priorizao dos casos mais graves e complexos
o principio que deve orientar essa organizao.
Assim, num trabalho articulado entre as unidades bsicas ligadas a uma equipe de Sade Mental,
preciso definir bem os fluxos e os critrios de encaminhamento.
O fluxo e os critrios de encaminhamento em Sade Mental
Um paciente em crise no requer necessariamente o encaminhamento para servios especficos de
Sade Mental, como um CAPS: muitos deles, embora requerendo um acompanhamento mais prximo
mais prxima, podem perfeitamente ser acompanhados na unidade bsica mais prxima que dispe de
equipe de Sade Mental.
Num dado momento, podem impor-se medidas como a permanncia-dia ou noite, a demanda de
cuidados intensivos, e quaisquer outras, enfim, que extrapolem as possibilidades da unidade. Neste caso,
o encaminhamento ao CAPS mais prximo deve ser feito, pelo perodo de tempo estritamente necessrio,
at que o paciente tenha condies de retornar unidade bsica.
H tambm pacientes muito graves que no se encontram em crise: psicticos por vezes estveis,
porm vivendo em situao de isolamento e apatia; outros que vivem conflitos constantes com suas
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famlias; outros, ainda, que tiveram sua integridade psiquitrica profundamente prejudicial por um longo
tempo de sofrimento mental, e/ou por uma histria de cronificao institucional. Estes pacientes devem
ser avaliados pela Equipe de Sade Mental. Deve-se considerar, caso a caso, como atend-los para alm
do mero alvio dos sintomas pessoais ou familiares. Muitos deles estaro desejos de falar: cumpre ouvi-los!
Muitos outros perderam j este desejo: cumpre suscit-lo!
Para a equipe de Sade Mental e de grande importncia, ainda, a prtica da referencia e contrareferncia com os outros servios da rede. Assim como o CAPS deve receber um paciente que no vem
respondendo ao acompanhamento inicial na unidade, por sua vez, deve receber com presteza os
agressores dos CAPS, dedicando-lhes a ateno e os cuidados mais prximos e necessrios a estes
pacientes.
Da mesma forma, a equipe de Sade Mental de uma unidade bsica deve acolher aqueles casos das
outras unidades bsicas que referencia, quando necessitam realmente de seus cuidados.
A equipe de Sade Mental deve tambm estimular os colegas no especialistas, em sua unidade e
naquelas que referencia, a acompanhar os portadores de sofrimento mental que eles prprios tm
condies de atender. Para tanto, deve mostrar-se receptiva s dificuldades dos colegas, discutindo o caso
sempre quando houver demanda para tal, e avaliando-o, quando necessrio.
Tambm os egressos dos hospitais psiquitricos, nas regies em que existem, devem receber toda
ateno da unidade bsica visando a tornar desnecessria uma nova internao.
Uma outra articulao muito importante da unidade bsica aquela que se faz com os Centros de
Convivncia e servios afins. A freqncia destes servios, de forma do paciente grave, possibilitando a
reconstruo de laos e o convvio social, para a qual o atendimento individual sempre basta.
preciso desmontar o velho costume de enviar os psicticos apenas ou principalmente para os
psiquiatras. Todos os pacientes, neurticos ou psicticos, necessitam de uma escuta e todo profissional
de Sade Mental deve ser capaz de oferec-la, seja qual for o diagnstico em questo.
importante lembrar que o portador de sofrimento mental pode participar dos grupos de hipertensos,
diabetes, de mulheres, etc., realizados na unidade bsica.
Ao realizar essa proposta, pode-se verificar que a presena dos portadores de sofrimento mental
grave, longe de atemorizar os outros pacientes ou de perturbar o funcionamento do servio, contribui para
criar na unidade bsica um trabalho mais gil e menos rotineiro, lidando tranquilamente com as diferenas
e os imprevistos.
3.3. OS CAPS OU CERSAMS
Para no confundir o leitor, inicialmente, esclarecemos uma questo de terminologia. Existem servios
de Sade Mental. Nas portarias do Ministrio da Sade, esses servios recebem o nome de CAPS, ou
Centros de Ateno Psicossocial. Contudo, em diferentes locais do pas, os CERSAMS, ou Centros de
Referncia em sade Mental.
Portanto, podemos utilizar os termos como sinnimos: CERSAMS ou CAPS, tanto faz. O que varia
como veremos mais adiante, a funo que adquirem conforme o Projeto de Sade Mental do qual fazem
parte.
3.3.1. As propostas e o funcionamento dos CAPS.
A portaria GM 336/2002 nos traz alguns critrios mnimos para definir um CAPS. Seu tempo de
funcionamento mnimo de 8 s 18 horas, em dois turnos, durante os 5 dias teis da semana a segunda
(os CAPS III). Realizam prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos severos e
persistentes em sua rea territorial. Funcionam em rea fsica e independente de qualquer estrutura de
qualquer estrutura hospitalar, com equipes interdisciplinares prprias. Oferecem, dentre outros recursos
teraputicos: atendimentos individuais e em grupo, atendimento famlia; atividades de suporte social e
insero comunitria; oficinas teraputicas; vistas domiciliares.
A necessidade de possuir um CAPS, o nmero de CERSAMS necessrios, depende do porte do
municpio. Municpios pequenos no precisam necessariamente t-lo, desde que possam contar com um
servio deste tipo num municpio de referncia da sua regio. Podemos estabelecer como adequada uma
mdia de um CAPS para cada 100.000 habitantes; contudo, este um fator bastante varivel, havendo
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municpios cujos CAPS habitantes; contudo, este um fator bastante varivel, havendo municpios cujos
CAPS atendem a territrios bem mais populosos.
Contudo, indo um pouco alm destas definies, apresentaremos a lgica e a dinmica de
funcionamento que, em nosso entender, compete a um CAPS.
Como vimos, embora os pacientes mais graves, mesmo em crise, possam ser atendidos na unidade
bsica, existem casos e situaes em que isto no possvel. Nos perodos de crises mais intensas, com
maior desorganizao psquica, acentuada inquietude psicomotora, insnia severa, torna-se difcil a
permanncia contnua do paciente em sua casa: os conflitos domsticos tendem a agravar-se, perturbando
muito a relao entre pacientes, familiares e vizinhos.
Assim, servios como os CAPS possibilitam tanto uma medicao desses conflitos, quanto um
acompanhamento prximo e intensivo do paciente em crise acolhendo-o em regime de permanncia-dia,
e, quando necessrio, permanncia-noite.
Sendo servios territorializados, os CAPS recebem pacientes de sua rea, encaminhados por outros
servios, ou por demanda espontnea. O profissional da equipe do CAPS deve avaliar se admisso neste
servio realmente a melhor opo para aquele paciente; caso contrrio, o profissional deve propor outra
alternativa.

A admisso de um paciente do CAPS deve sempre ser negociada com ele prprio: embora possam
ocorrer admisses involuntrias, na grande maioria das vezes possvel evitar esse tipo de medida.
Uma vez admitindo no servio, o paciente, via de regra, vincula-se a um determinado profissional da
equipe, se torna seu tcnico de referncia.
No h nenhuma regra a priori que determine o tempo da permanncia: este ditado pelas
particulares de cada caso, a partir de um acordo feito entre o tcnico de referncia, o paciente e seus
familiares. Alguns podem passar ali apenas uma parte do dia, outros podem passar o dia e a noite, outros
o dia inteiro, outros trs vezes, por semana, e assim por diante. Esse acordo vai sendo revisto ao longo do
tratamento, podendo a freqncia do paciente ao servio aumentar ou diminuir, conforme o caso.
O que se faz no CAPS?
Se um paciente necessita afastar-se ao menos temporariamente de sua prpria casa, isto s faz
sentido se o recebemos num local onde ele tenha cuidado constantes e respeitosos. Esses cuidados so
variados: atendimento individual dirio com seu tcnico de referencia, com o qual possa falar e procurar
entender o que se passa com ele; a ajuda para a sua higiene e cuidados com o prprio corpo, geralmente
prejudicados pela crise; a participao em atividades coletivas, como oficinas, reunies, assemblias,
passeios; o atendimento famlia, que deve fazer-se presente durante todo o tratamento; a prescrio
adequada da medicao; a disponibilidade dos trabalhadores do servio.
Portanto, embora devendo atender aquela clientela que geralmente se destinava aos hospitais
psiquitricos, espera-se que os CAPS atuem de forma completamente diferente daquelas instituies.
3.3.2. O lugar do CAPS no Projeto de Sade Mental: servio substitutivo x servio complementar
Os mais de 1000 CAPS hoje credenciados no pas, segundo os critrios da portaria j citada, so com
certeza, em sua grande maioria, lugares onde acontecem interessantes experincias no sentido do
convvio e de encontro com os portadores de sofrimento grave.
Engana-se quem diz que certos CAPS se assemelham a hospitais psiquitricos: mesmo aqueles que
no funcionam to bem quanto deveriam, oferecem aos usurios um capacidade de escolha e poder de
deciso muito maior do que o melhor dos hospitais.
Isto no quer dizer, porm, que todos eles sigam a lgica e a dinmica descrita acima. Muitos no se
encontram integrados a um Projeto de Sade Mental claro que bem estabelecido, o que faz oscilar a sua
funo.
H duas funes possveis para um CAPS, que dependem do lugar que ocupa no Projeto de Sade
Mental. Uma delas consiste em atuar como um espao intermedirio entre o nvel bsico e o hospital
psiquitrico, atendendo os casos de relativa gravidade, porm preferindo encaminhar os mais difceis e
graves: nesse caso, o CAPS funciona como um servio complementar ao hospital. A outra quando
integra um conjunto de aes e servios que dispensam esta retaguarda, ou seja: quando se integra numa
rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico quando se integra numa rede de servios
substitutivos ao hospital psiquitrico.
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Parece-nos, ainda, que lgica de funcionamento de um CAPS varia conforme assuma est ou aquela
funo no Projeto de Sade Mental: o CAPS tem mais dificuldade em romper com a lgica do hospital
psiquitrico quando se coloca como complementar e no como substitutivo a ele. Tentaremos enumerar e
desenvolver alguns aspectos em que isto se manifesta.
O CAPS no acolhimento das crises graves
Muitas vezes, os CAPS acabam por encaminhar casos mais graves ou difceis ao hospital psiquitrico.
Algumas vezes, essa posio imposta pela inadequao da rede municipal de Sade Mental: assim,
um nmero insuficiente de CAPS, ou um CAPS insuficientemente equipado, pode forar o recurso
internao.
Mas, noutros casos, a questo no a falta de alternativas em si: que no se v necessidade de
constru-las, parecendo mais adequado ou mais cmodo funcionar como servio complementar.
Assim, na primeira possibilidade, um CAPS pode vir a recorrer ao hospital, por no dispor de outra
alternativa no momento por exemplo, porque no funciona ainda durante 24 horas, ou no conta com
leitos para pernoite em hospital geral. Contudo, estes encaminhamentos s se fazem em ultimo caso,
sabendo a equipe que esta no a melhor opo para o paciente.
Na segunda possibilidade, os encaminhamentos so feitos com maior freqncia e facilidade de
forma que, ao longo do tempo, a equipe tende a enviar para o hospital aqueles casos que suscitam
intolerncia, dificuldade ou resistncia.
Inserido num Projeto de Sade Mental verdadeiramente eficaz, um CAPS deve acolher de forma
decidida os casos de crise que lhe chegam, mantendo-os consigo enquanto preciso for.
Para isto, deve procurar outras sadas ampliao do seu funcionamento para 24 horas, leitos para
pernoite em hospital geral, etc que permitam equipe que j acompanha o paciente desde o incio da
crise estar a seu lado at o momento da melhora.
O CAPS como espao teraputico
Vimos em captulos anteriores os repetidos insucessos das tentativas de fazer dos hospitais
psiquitricos verdadeiros espaos teraputicos. Por que se acredita, ento, na possibilidade de que os
CAPS so servios abertos tanto para a entrada e a sada dos usurios, quanto para sua ligao com a
cidade.
Portanto, vejamos alguns pontos imprescindveis para que o espao do CAPS se estruture segundo
uma lgica antimanicomial.
O empenho para evitar o uso da fora na relao com os usurios essencial. Isto comea pela
admisso e pela freqncia do servio, para as quais se deve sem buscar o consentimento do paciente.
Contudo, incluem tambm vrios outros aspectos. Assim, ainda que um episdio de agitao intensa torne
necessrio medicar extraordinariamente o paciente, a medicao deve sempre ser precedida,
acompanhada e seguida pela conversa e pela argumentao.
Da mesma forma, a conteno fsica e outras medidas de imposies utilizadas rotineiramente, sem
esgotar outros recursos possveis, um sinal seguro de que o trabalho no vai bem.
Para que o uso da fora no se imponha, preciso criar um clima acolhedor e ativo no servio.
Evidentemente, os CAPS substitutivos ao hospital so servios de ritmo acelerado, por vezes at mesmo
tenso. Contudo, ainda assim, o ambiente costuma ser agradvel e hospitaleiro: a grande maioria dos
pacientes aprecia a costuma ser agradvel e hospitaleiro: a grande maioria dos pacientes aparecia a
permanncia no servio e vincula-se a ele.
Demonstra-se assim a possibilidade do convvio direto e prximo com pessoas em crise, e entre elas:
nas situaes de impasse, a segurana de todos e de cada um no se segurana de todos e de cada um
no se garante pelo abuso da fora, mas pelo poder de medicao da presena e da palavra.
A oferta constante de atividade interessantes e participativas, que atendam a gostos diferentes e
respeitem as escolhas individuais, indispensvel: o CAPS deve romper tanto com cio forado quanto
com o trabalho tambm forado que caracterizam o hospital psiquitrico.
igualmente decisivo o tipo de relaes que se estabelecem entre os pacientes e os profissionais.
No pode haver barreira fsica ou hierrquica que dificulte o acesso do paciente a qualquer profissional da
equipe. No h pedido que no possa ser ouvido, nem crtica que no deva ser considerada. Quanto mais
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uma equipe estabelece com os pacientes, relaes de solidariedade e confiana mtua, tanto mais o
servio opera com tranqilidade e competncia.
Tambm importam, e muito, as relaes que se estabelecem entre os profissionais, como foram visto
no item sobre trabalho em equipe. As equipes centradas na ao e na presena do psiquiatra tendem a
reeditar o modelo manicomial: quando se solicita e se depende muito desse profissional, repete-se o
modelo mdico-centrado que caracteriza o hospital psiquitrico.
Ainda participao dos usurios nas decises que dizem respeito ao funcionamento do servio
essencial. As reunies gerais e as assemblias so atividades que lhes permitem apontar problemas e
procurar solues: dessa forma, os usurios responsabilizam-se tambm pelo zelo com o espao do
CAPS.
O CAPS como espao teraputico
Vimos em captulos anteriores os repetidos insucessos das tentativas de fazer dos hospitais
psiquitricos verdadeiros espaos teraputicos. Por que se acredita, ento, na possibilidade de que os
CAPS possam atuar como tal?
Como j foi dito, os CAPS so servios abertos tanto para a entrada e a sada dos usurios, quanto
para sua ligao com a cidade.
Portanto, vejamos alguns pontos imprescindveis para que o espao do CAPS se estruture segundo
uma lgica antimanicomial.
O empenho para evitar o uso da fora na relao com os usurios essencial. Isto comea pela
admisso e pela freqncia do servios, para as quais se deve sempre buscar o consentimento do
paciente. Concludo, inclui tambm vrios outros aspectos. Assim, ainda que um episdio de agitao
intensa torne necessrio medicar extraordinariamente o paciente, a medicao deve sempre ser
precedida, acompanhada e seguida pela conversa argumentao.
Da mesma forma, a conteno fsica e outras medidas de imposio utilizadas rotineiramente, sem
esgotar outros recursos possveis, um sinal seguro de que o trabalho no vai bem.
Para que o uso da fora no se imponha, preciso criar um clima acolhedor e ativo no servio.
Evidentemente, os CAPS substitutivos ao hospital so servios de ritmo acelerado, por vezes ate mesmo
tenso. Contudo, ainda assim, o ambiente costuma ser agradvel e hospedeiro: a grande maioria dos
pacientes aprecia a permanncia no servio e vincula-se a ele.
Demonstra-se assim a possibilidade do convvio direto e prximo com pessoas em crise, e entre elas:
nas situaes de impasse, a segurana de todos e de cada um no se garante pelo abuso da fora, mas
pelo poder de mediao da presena e da palavra.
A oferta constante de atividades interessantes e participativas, que atendam a gostos diferentes e
respeitem as escolhas individuais, indispensvel: o CAPS deve romper tanto com o cio forado quanto
com o trabalho tambm forado que caracterizam o hospital psiquitrico.
igualmente decisivo o tipo de relao que se estabelecem entre os pacientes e os profissionais. No
pode haver barreira fsica ou hierrquica que dificulte o acesso do paciente a qualquer profissional da
equipe. No h pedido que no ser ouvido, nem crtica que no deva ser considerada. Quanto mais uma
equipe estabelece com os pacientes, relaes de solidariedade e confiana mtua, tanto mais o servio
opera com tranqilidade e competncia.
Tambm importam, e muito, as relaes que se estabelecem entre os profissionais, como foi visto no
item sobre trabalho em equipe. As equipes centradas na ao e na presena do psiquiatra tendem a
reeditar o modelo manicomial: quando se solicita e se depende muito desse profissional, repete-se o
modelo mdico-centrado que caracteriza o hospital psiquitrico.
Ainda, a participao dos usurios nas decises que dizem respeito ao funcionamento do servio
essencial. As reunies gerais e as assemblias so atividades que lhe permitem apontar problemas e
procurar solues: dessa forma, os usurios responsabilizam-se tambm pelo zelo com o espao do
CAPS.
Os CAPS devem ser servios abertos, em todos os sentidos: tanto pela ausncia de muros e de
grades, quanto pela ligao constante com o espao social.
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Tambm no necessitam de recursos e equipamentos mdicos de maior monta: os CAPS no so

pequenos hospitais. Afinal, o tipo de cuidados em Sade Mental dispensa as aparelhagens e tecnologias
hospitalares: opera, sobretudo pela acolhida que oferta e pelo lao que estabelece com o usurio.
Quando esse lao se fortalece e se multiplica, ampliando-se para alm dos limites dos CAPS, o servio
mantm-se aberto; quando permanece restrito ao interior da instituio, tende a fechar-se.
O tratamento oferecido pelo CAPS no se faz o tempo todo dentro dele: uma sada para ir padaria,
um passeio no parque, uma ida reunio da sua associao, so de grande importncia para os usurios.
O mesmo vale para os tcnicos: tentar buscar em sua casa o paciente grave que no quis vir; acompanhar
um grupo de usurios numa excurso ou num passeio; participar de reunies com colegas de outros
servios, e assim por diante. Essa troca constante entre o servio e a cidade, esse entrelace entre seus
espaos, certamente uma marca do CAPS.
O CAPS deve ser um local de passagem - ou seja, a permanncia dia ou noite no servio uma
etapa na vida do paciente, e no um meio de viver. Outros servios e atividades podem atend-lo melhor
numa outra etapa: a unidade bsica, o centro de convenincia, um grupo de produo, uma associao de
usurios.
Sobretudo, o tratamento no prprio CAPS visa a no manter o portador de sofrimento mental apenas
na condio de usurio de servios de Sade Mental, mas abrir perspectivas em sua vida: o namoro, as
amizades, o estudo, o trabalho, o lazer. Portanto, as coisas no vo bem, quando a maioria dos usurios
mantida por muito tempo dentro dos seus limites.
Isto no quer dizer, como pensam muitos, que se deva dar alta imediatamente aps passada a crise:
no se trata de avaliar os sintomas do paciente para dispens-lo a seguir. O usurio pode freqentar o
CAPS durante todo o tempo que lhe fizer necessrio: no podemos mandar embora hspedes que
convidamos a entrar.
Contudo, cabe equipe despertar os usurios para o desejo de partir no porque queremos livra-nos
deles, mas porque existem no mundo horizontes mais amplos. Assim, apenas quando a sada do usurio
respeita o seu ritmo e sua deciso, o CAPS opera realmente como lugar de passagem.
3.4. OUTROS SERVIOS E RECURSOS
3.4.1. Ambulatrio de Sade Mental
Durante muitas dcada, a nica alternativa internao psiquitrica consistia no tratamento em
ambulatrios especializados de Sade Mental. Contudo, de maneira geral, essa alternativa no teve
sucesso.
Nos municpios de maior porte, sobretudo, criaram-se mega-ambulatrios onde atuavam um grande
nmero de profissionais da Sade Mental, sobretudo psiquiatras.
A inexistncia de trabalho em equipe, o atendimento automatizado e essencialmente medicamentoso,
baseado no procedimento da consulta, caracterizava esses servios. Suas agendas jamais priorizaram os
portadores de sofrimento mental grave. Pelo contrrio, psiquiatrizando pessoas com problemas
emocionais mais leves foram em grande parte os responsveis pela criao da clientela de usurios
crnicos de benzodiazepnicos e antidepressivos, descrita quando se tratou das unidades bsicas de
Sade.
Assim, os ambulatrios de Sade Mental j no so servios preconizados pela Reforma Psiquitrica.
Isto no retira a importncia do atendimento ambulatorial, ou seja, do atendimento dirio, semanal ou
mental dos portadores de Sade Mental que no requerem uma assistncia tipo permanncia-dia ou noite.
O que se modifica a lgica desse atendimento, assim como o espao de sua realizao: deve fazer-se
preferencialmente na unidade bsica de sade, seja pela equipe do PSF, nos casos mais simples, seja
pela equipe de Sade Mental, nos mais complexos.
Por vezes, importante, tambm, que esse tipo de atendimento se faa no CAPS por exemplo, no
caso de um paciente muito ligado ao CAPS, mas que j no necessita permanecer ali, pode-se atend-lo
uma vez por semana naquele servio, at que chegue o momento adequado de seu encaminhamento para
a unidade bsica.
Contudo, embora j no vigore a tendncia de criar ambulatrios especializados em Sade Mental,
esses servios existem em muitos municpios. Colocam-se, pois, as perguntas: primeiro, possvel utiliz-
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los de acordo com as propostas da Reforma Psiquitrica? E, em caso afirmativo, como inseri-los nessa
perspectiva?
No caso dos mega-ambulatrios j descritivos, a prtica j se cronificou h muito, sendo servios
pouco flexveis para uma verdadeira reestruturao. Nesses casos, melhor caminhar progressivamente
para extingui-los, substituindo-os pelos outros tipos de servios e recursos j descritos neste captulo.
Por outro lado, geralmente em municpios menores, costuma haver ambulatrios de Sade Mental que
podem funcionam de uma outra maneira. So (ou podem, tornar-se!) servios geis e aconselhadores, que
constituem uma referencia importante para a populao. Nestes casos, alm dos atendimentos individuais,
costumam muitas vezes evitando a internao; atuam em equipes; tm uma relao mais viva e prxima
com a cidade.
Em suma, dentro das limitaes de sua estrutura fsicas e recursos humanos, funcionam mais como
um CAPS e/ou Centro de Convivncia do que como um ambulatrio, no sentido estrito da palavra.
Nestes casos, tais servios devem ser estimulados a continuar funcionando sempre e mais desta
maneira caminhando no sentido de torna-se efetivamente um CAPS, assim que a gesto do municpio
lhes oferea recursos para tal.
3.4.2. Leitos psiquitricos em hospital geral
Em certas concepes de Reforma Psiquitrica, esse recurso apresentou-se como a grande soluo
para o fechamento dos hospitais psiquitricos. Contudo, na prtica, no se revelou como tal. A mera troca
de leitos em hospitais psiquitricos por hospitais gerais mantm o recurso internao como a alternativa
para os casos graves, tornando inteis ou ociosos os CAPS e os demais servios da rede.
Geralmente, as enfermarias psiquitricas em hospitais gerais reproduzem o mesmo modelo
arquitetnico e assistencial dos hospitais psiquitricos: so locais fechados, isolados, cujo atendimento
volta-se basicamente para a supresso dos sintomas.
Isto no quer dizer que os leitos em hospital geral so um a alternativa a ser descartada pelo
contrario, podem funcionar como uma espcie de curinga, assumindo funes diferentes conforme a
organizao da rede local de Sade Mental, ajudando a assegurar a assistncia 24 horas.
Veja alguns exemplos. Num municpio de menor parte, pode ser oneroso ou desnecessrio equipar um
CAPS para funcionar tambm noite. Nesses casos, o CAPS pode funcionar, diariamente, de segunda a
segunda, por 12 hora; aqueles casos que necessitarem tambm de pernoite podem ser encaminhados ao
hospital geral, permanecer ali por alguns dias, ou ainda, preferencialmente, apenas para o
pernoite,continuando a passar o dia no CAPS.
Outro exemplo, numa grande cidade, ainda que os CAPS funcionem 24 horas, no faz sentido equipar
todos eles com a estrutura necessria para o atendimento de certos casos mais complexos. Um CAPS 24
horas pode perfeitamente manter consigo durante a noite aqueles pacientes que j so vinculados a ele,
sem necessitar da presena constante de um psiquiatra. Contudo, necessitam de contar com uma
retaguarda psiquitrica, caso se faa necessrio medicar extraordinariamente um paciente. Ainda, os
pacientes que procuram o servio ao entrar em crise, muitas vezes necessitam ser medicados logo aps a
sua chegada. Neste caso, o estabelecimento de um servio de retaguarda psiquitrica num hospital geral
como referencia para toda a cidade uma boa opo. O(s) psiquiatra (s) lotado(s) neste servio
recebe(m) os casos novos, que nunca foram atendidos por nenhum CAPS, encaminhando-os, no dia
seguinte, para o CAPS da sua regio. Podem dar orientaes necessrias quanto medicao para as
equipes noturnas dos CAPS. E, a inda, pode deslocar-se pessoalmente ate o CAPS que necessite deles,
quando o problema no puder ser resolvido pelo telefone.
Assim, cada municpio pode utilizar os leitos em hospital geral conforme a estratgia mais apropriada
implantao do seu Projeto de Sade Mental considerando as ressalvas e os limites deste recurso.
Concluindo, um aspecto importante aos hospitais gerais: eles constituem, seguramente, o melhor local
de atendimento para todos aqueles pacientes em cujo quadro predomine uma patologia orgnica seja os
portadores de sofrimento mental que apresentem uma intercorrncia clnica grave, seja os pacientes cujos
sintomas psquicos sejam de origem orgnica como um alcolatra num quadro de delirium tremens. Esse
lembrete, embora bvio, se faz necessrio: a discriminao imposta aos portadores de sofrimento mental
em muitos servios de Sade leva freqentemente recusa do atendimento desses pacientes, quando
necessrio resultando em agravamento do quadro ou bito.
Como qualquer outro cidado, o portador de sofrimento mental suscetvel a adoecer gravemente e,
neste caso, tambm como qualquer outro cidado, deve ser atendido no local que dispe dos recursos
adequados, ou seja, o hospital geral.
3.4.3. A relao com os hospitais psiquitricos: uma coexistncia provisria
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Como j foi dito aqui, o Projeto de Sade Mental que se pretende implantar em Minas busca a
completa superao dos hospitais psiquitricos: portanto, a rede de servios substitutiva e no
complementar a eles.
Entretanto, vimos que a relao com os hospitais psiquitricos pode dar-se, na pratica, de maneira
distinta. Muitos servios recorrem a eles por uma questo de comodidade, ou pela convico implcita de
que so teis ou necessrios para certos casos. Outros, contudo, s encaminham pacientes para os
hospitais psiquitricos por no dispor ainda, em seu municpio ou regio, dos recursos necessrios (por
exemplo, CAPS 24 horas ou pernoite em hospital geral) para tratar destes casos.
De qualquer forma, a Reforme psiquitrica mineira admite apenas uma coexistncia provisria com os
hospitais psiquitricos ou seja, deles fazemos uma utilizao apenas ocasional e temporria, enquanto
caminhamos para construir esses recursos que ainda nos faltam.
Esta coexistncia provisria deve considerar dois aspectos.
Relao do servio de Sade Mental com o(s) hospital(is) mais prximo(s)
Sugerimos em todos os casos em que o encaminhamento para o hospital psiquitrico for inevitvel:
Encaminhar o paciente apenas quando todas as outras possibilidades tiverem sido esgotadas.
Ter clareza de que esse encaminhamento no jamais a melhor opo para o paciente, e sim a nica
possvel naquela conjuntura da rede assistencial disponvel.
Ordenar o Projeto de Sade Mental local de tal forma que seus prximos passos permitam dispensar a
utilizao do hospital.
Quando, enfim, o paciente for mesmo encaminhado, lembrar que ele continua sendo um paciente do
nosso servio de Sade, e como tal deve ser tratado.
As razes de sua interao devem ser claramente explicitadas, tanto junto ao paciente, como em seu
pronturio, como no contato pessoal, telefnico ou por escrito com a equipe do hospital.
Este contato no pode se limitar ao encaminhamento e alta. Visitar o paciente com freqncia, discutir
continuamente seu caso com os profissionais que tratam dele no hospital, questionar medidas arbitrrias e
nocivas eventualmente tomadas: como prescrio abusiva de medicamentos, eletroconvulsoterapia, e
outras estas atitudes constituem um compromisso da equipe do servio de Sade Mental que optou por
sua internao.
Neste captulo, vamos tratar de algumas noes que fazem parte daquilo que o mdico sanitarista
Emerson Merhy chama de dimenso cuidadora na produo da sade. Essas noes nos mostram que
a organizao da assistncia no se reduz a aspectos administrativos: a lgica da efetivao do SUS
depende da forma de conceber e de prestar cuidados populao.
No h forma de acolhimento, de veiculo, de vinculo, de atuao em equipe, etc., que sejam
especificas da Sade. Contudo, como envolvem questes relativas subjetividade, a Sade Mental pode
trazer uma contribuio interessante, por meio daquilo que aprendeu nesse campo ao longo do seu prprio
trabalho.
Alm disso, quando necessrio, acrescentaremos a cada um dos conceitos deste captulo algumas
particularidades da sua aplicao aos portadores de sofrimento mental.
O ACOLHIMENTO
A NOO DE ACOLHIMENTO
Em todos os nveis da assistncia, o acolhimento, certamente, a dimenso primeira. Do porteiro ao
motorista, do auxiliar administrativo ao funcionrio da limpeza, da equipe tcnica, enfim de todos que
participam do processo de trabalho em um servio de sade, bem acolher o primeiro e indispensvel
passo para um atendimento correto e bem sucedido.
O acolhimento no simplesmente uma questo de escala em que se revezam os profissionais, nem
uma maneira mais racional de preencher as agendas. Alm disto, e mais do que isto, o acolhimento a
aplicao cotidiana de um principio fundamental: seja ao pedir a informao mais corriqueira, seja ao
trazer a mais fantasiosa expectativa, o usurio, quando nos traz o seu problema, um cidado que exerce
o direito de dirigir-se a um trabalhador de um servio pblico.
Nosso trabalho acolher essa demanda ou seja, responder!
Contudo, vejamos bem: o contedo da resposta pode ser sim ou no, agora ou depois, aqui ou noutro
lugar, comigo ou com outra pessoa. O essencial que a resposta, seja qual for, parta de um a postura
acolhedora da nossa parte diante da demanda do usurio.
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Essa postura pode descrever-se assim: Sim, voc est se dirigindo a mim, trabalhador desse servio
pblico, a respeito de algo que voc julga ser um problema de sade. Seu endereamento a mim, sendo
feito com educao, no me aborrece, nem me assusta: pelo contrario, merece a minha ateno. Isto no
significa que eu vou automaticamente fazer o que voc me pede: aquilo que uma pessoa solicita pode ser
ou no justo, pode ser ou no possvel, pode ser ou no necessrio. Mas, com certeza, eu vou levar em
conta o que voc me diz, ao avaliar que preciso fazer: ou seja, vou atender sua demanda de ser
escutado.
Afinal, diante do apelo que o usurio faz, h vrias sadas a pensar e a discutir. O que no se discute
o direito dele de nos procurar, e o nosso compromisso de responder.
Certamente, os usurios de nossos servios, como qualquer pessoa, s vezes pedem coisas s quais
no tm direito: furar a fila, por exemplo. Com muita freqncia, reivindicam direitos que no temos como
lhes assegurar no momento: por exemplo, um medicamento que est em falta. Muitas vezes, tambm
trazem-nos problemas que no so estritamente problemas de sade, mas relacionam-se s suas
dificuldades pessoais e sociais.
Assim, acolher no resolver tudo, nem concordar com qualquer coisa. Porm, diante dessa grande
diversidade das demandas a sade, no se meramente dizer: No conosco, no aqui, no temos
tempo.
Para cada usurio que procura um servio, deve-se chegar a uma concluso sobre a conduta a ser
tomada: admiti-lo naquele servio ou encaminh-lo a outro mais adequado para ele; atend-lo
imediatamente, se o caso e grave, ou marcar outro horrio, se pode esperar. Conduta, a resposta que
damos ao usurio, seja ela qual for, costuma ser bem recebida quando se baseia numa escuta atenta e
numa avaliao cuidadosa do seu problema.
Concebido dessa forma, o acolhimento no pode ser atribuio exclusiva de uma determinada
categoria, e sim um compromisso de todos os trabalhadores do centro de sade. No pode ter hora ou dia
marcado, porque no apenas uma etapa de introduo ao servio: pano de fundo de todo cuidado
sade, e postura essencial ao oficio de cuidar.
O acolhimento em Sade Mental
As consideraes acima valem para todos os usurios de servios de Sade. Contudo, vamos
examinar agora particularidades do acolhimento aos portadores aos portadores de sofrimento mental.
Neste caso, temos duas possibilidades: ou a pessoa procura um servio especifico de Sade Mental,
como um CAPS ou CERSAM; ou chega em servios de Sade, como unidades bsicas ou centros de
sade, hospitais gerais, etc.
No primeiro caso, ele ser recebido diretamente pela equipe de Sade Mental, conforme os princpios
descritos no item anterior. No segundo caso, surgem algumas questes que se devem discutir.
Com muita freqncia, os portadores de sofrimento mental so vistos nos servios de Sade como
pessoas chatas, difceis de lidar, e at mesmo perigosas. Nesses casos, h uma tendncia para
encaminh-los imediatamente a um tcnico de Sade Mental e/ou a um servio especializado, antes
mesmo de procurar saber o que se passa.
Certamente, os usurios que necessitam de tratamento por uma equipe de Sade Mental tm todo
direito a receb-lo. Contudo, justamente para garantir esse direito, vamos antes levantar alguns pontos de
reflexo.
Consideraes sobre o acolhimento
Alguns usurios de Sade Mental podem ser chatos, como, alis, qualquer outra pessoa. Mas o
trabalhador de Sade tem de desenvolver um jeito de lidar com as pessoas chatas, sejam elas
portadoras de sofrimento mental ou no. Um pouco de tolerncia e um pouco de firmeza costumam
resolver essas situaes. O que no correto caminhar estas pessoas para a Sade Mental meramente
como forma de passar o problema adiante.
A no ser que estejam em crise muito grave, os portadores de sofrimento mental so perfeitamente
capazes de dizer o que querem mesmo que, em alguns casos, seja preciso um pouco de pacincia para
entend-los. Portanto, se algum chega a um servio de Sade trazendo um problema psquico, a primeira
coisa a fazer uma avaliao inicial do que se trata: uma urgncia? Um pedido de esclarecimento? Uma
marcao de consulta? Uma receita? A partir da, o usurio? Ser ou no encaminhado Sade Mental,
hoje, amanh, ou daqui a um ms, conforme o resultado da avaliao feita. O que no podemos fazer
deixar de ouvir e de considerar sua demanda inicial, como a de qualquer outro paciente.
O fato de que o usurio ou seu familiar chegue ao servio solicitando atendimento na Sade Mental
no significa que essa a melhor opo para ele. Quando algum traz uma queixa de depresso, ou
mostra uma receita de medicao psiquitrica, isto no quer dizer necessariamente que se trate de um
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portador de sofrimento mental: afinal, muitas pessoas que esto atravessando um momento difcil de suas
vidas so equivocadamente diagnosticadas assim. Portanto, no s o acolhimento, mas tambm o
acompanhamento dessa pessoas muitas vezes podem ser feito pelas equipes dos Programas de Sade
da Famlia.
Todos os trabalhadores de Sade devem conhecer o modelo de assistncias em Sade Mental, e os
servios existentes no municpio: equipes de Sade Mental nas unidades bsicas, CAPS, Centros de
Convivncias, leitos em hospital geral, etc. Dessa forma, sabero para onde em caminhar o usurio,
quando seu caso puder receber o atendimento adequado no servio de Sade em que foi feito o
acolhimento.
De maneira geral, no convm deixar o acolhimento dos portadores de sofrimento mental apenas a
cargo da equipe de Sade Mental, separando-o do acolhimento dos outros usurios. Contudo, deve-se
ressaltar: a qualquer momento, o tcnico de Sade Mental pode e deve ser chamado para ajudar a
esclarecer uma dvida, definir um encaminhamento, participar de uma avaliao.
Naqueles casos em que o acolhimento conclui que o usurio deve ser realmente acompanhado pela
equipe de Sade Mental, h um cuidado importante a tomar: rejeitar o velho critrio do agendamento
conforme a fila por ordem de chegada. preciso avaliar no s qual o atendimento necessrio, mas,
tambm, o grau e a premncia desta necessidade: alguns devem ser atendidos imediatamente, outros
podem esperar um dia, uma semana, um ms, conforme o caso. Assim, o trabalho se torna gil, no
gerando filas de espera ou agendas lotadas: consegue-se atender a todos, sem sobrecarga para a
equipe, nem prejuzo para os usurios.
VNCULO E RESPONSABILIZAO DO CUIDADO
Assim como o acolhimento no pode reduzir-se apenas a uma administrao mais ou menos eficiente
da chegada das pessoas aos servios, o vnculo e a responsabilizao de cuidados no se confundem
meramente com o conceito de adstrio de clientela. A adstrio de clientela operador importante em
sade pblica: define uma populao, que habita determinada rea de um territrio dado, estando sob a
responsabilidade dos cuidados de uma determinada equipe de servio de Sade. No entanto, importa,
antes de tudo, definirmos, qual a responsabilidade que est em jogo, quando assumimos esse cuidado.
Inicialmente, preciso considerar bem a noo de territrio, ou seja: no apenas um espao
geogrfico delimitado, mas toda uma diversidade de situaes pessoais, familiares, sociais, muitas vezes
atravessada por duras desigualdades: uma favela e um bairro de classe mdia, ainda que pertenam ao
mesmo territrio, existem ateno e cuidados diferenciados, de acordo com as dificuldades
socioeconmicas, de acesso cultura e ao lazer, de infra-estrutura sanitria, etc., que encontramos num
outro. Para conhecer e considerar a diversidade, no bastam os mapas e as estatsticas: o territrio
adquire verdadeira realidade aos olhos dos trabalhadores de Sade quando transitam por ele, em contato
com suas ruas, seus espaos, seus cotidiano. Apenas assim se constatam os problemas e se descobrem
as potencialidades de uma regio.
Se assim no que diz respeito aos aspectos coletivos, assim ser tambm no cuidado prestado a cada
um dos nossos pacientes. fcil admitir que a gestante, a criana, o hipertenso, o portador de sofrimento
mental, e assim por adiante, beneficiam-se do contato, constante com uma equipe de profissionais que j
os conhece e os acompanha. Contudo, isto pouco valera, se o contato paciente-profissional limita-se a
verificar e a repetir condutas padronizadas.
Todo cuidado uma espcie de artesanato: no pode ser feito em serie. Trata-se de um lao singular
que se tece um a um, sem exceo.
No que diz respeito aos portadores de sofrimento mental demonstra-se de forma muito clara a
aplicao e a validade dos pontos destacados aqui. Diferentemente dos demais, esses pacientes muitas
vezes no pedem ajuda, e at mesmo parecem recus-la; contudo, ao contrario do que se pensa, so
particularmente sensveis ao vnculo e ao cuidado. Afinal, os problemas que os perturbam relacionam-se
via de regra a um impasse na.
AS PSICOSES
As psicoses constituem seguramente, os quadros mais interessantes e enigmticos descritos pela
psiquiatria.
69
Os sintomas mais caractersticos das psicoses esto marcados pelos traos da incompreensibilidade e
da estranheza.
Exemplos de psicoses: delrios, alucinaes verbais, alteraes daconscincia do eu, alteraes
graves dos sentimentos vitais e sintomas negativos.
As principais formas clnicas das psicoses:
esquizofrenia
parania
transtorno bipolar
O transtorno bipolar apresenta alternncias entre crises de mania e de melancolia, geralmente com
intervalos de recuperao da integridade psquica entre eles. quando atendemos um paciente em mania
ou melancolia, importante pesquisar se j apresentou antes o quando oposto;
As Neuroses
Os transtornos neurticos podem ser localizados na CID 10, basicamente nos itens f40 a f48.
abordar as neuroses sem recorrer aos conceitos psicanalticos, como: inconsciente, transferncia,
pulso, e outros. Seguindo a tradio psiquitrica, a distino entre neurose e psicose traada entre
processos psquicos e desenvolvimentos anormais da personalidade.
Sob este ngulo, podemos dizer que os sintomas e as vivencias neurticas so psicologicamente
compreensveis- ou seja, considerando a histria de vida da pessoa, suas vicissitudes e suas experincias,
seu contexto social e familiar, podemos compreender o que no desenvolvimento da sua personalidade, ela
sofre um certo desvio de rota.
As principais formas de neuroses:
neurose de ansiedade (f40 e f 41)
neurose histrica (f 44 e f45)
neurose obsessiva (toc f 42)
A neurose obsessiva tem a curiosa fama de ser a mais louca das neuroses.
Essas pessoas so muitas vezes conhecidas como sistemticas: costumam querer fazer tudo de uma
certa maneira, e se angustiam quando isto no possvel. so propensas a rituais manias de
limpeza, por exemplo, ou de organizao.
ESTUDO DIRIGIDO
1) Explique o processo sade doena mental.
2) Quais os fatores causais da doena mental?
3) Qual a dinmica da famlia e sua influncia na sade mental?
4) Como se deu o surgimento da psiquiatria no Brasil?
5) Como surgiu a enfermagem psiquitrica?
6) Qual o primeiro hospital psiquitrico do Brasil e do cear com suas respectivas datas?
7) O que cristalizou o perodo compreendido entre 1852 e 1879?
8) O que surgiu em 1970?
9) Qual a filosofia da comunidade teraputica?
10) O que foi criado em 1978?
11) Quando ocorreu a i conferncia nacional de sade mental e o que representou?
12) Qual o deputado que apresentou o projeto de lei em 1989?
13) Esse projeto passou a ser conhecido como?
14) Quais os trs artigos que fantasiam parte do projeto?
15) Quantos anos o projeto passou no senado e qual a data de sua aprovao?
16) Depois de suprimir o artigo referente construo de novos leitos... qual a lei finalmente aprovada e
como foi considerada?
70
17)
18)
19)
20)
21)
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34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
O que significa CAPS?

Quando foi criado o primeiro CAPS? como foi chamado?
O que ficou marcado internacionalmente na dcada de 90?
Na dcada de 90 qual foi o compromisso firmado pelo Brasil e o que realizou?
Qual a portaria do ministrio da sade de janeiro de 1992 e o que aperfeioou?
O que veio influenciar na consolidao da poltica de sade mental?
O que determinou em seu relatrio final a iii conferncia nacional de sade mental?
O que o processo de desinstitucionalizao?
Qual a diferena de psicose e neurose?
Cite exemplos de psicose?
Cite exemplos de neuroses?
Qual o conceito de esquizofrenia?
Quais os tipos de esquizofrenia?
O que transtorno bipolar?
Fale sobre a ansiedade na sade mental?
Fale sobre transtorno obsessivo compulsivo?
Defina ambiente teraputico?
O que so tcnicas de comunicao teraputica?
Cite-as sendo elas divididas em seus trs grupos?
Quais os aspectos da relao profissional cliente?
Defina crise?
Qual o objetivo da internao na crise?
Quais os grupos que atualmente as medicaes psiquitricas esto classificadas?
cite os grupos pelos quais os homens passam ao longo de suas vidas?
o que dinmica de grupo?
ROTEIRO BICHO DE SETE CABEAS

RELAO FAMILIAR
BUSCA DA FELICIDADE PELO PROTAGONISTA
RELAO DO PROTAGONISTA COM OS AMIGOS
FIGURA DO PAI DE NETO (PROTAGONISTA) NO FILME
VIVNCIA / REALIDADE MANICOMIAL
IMPLICAES DA REFORMA PSIQUITRICA NO FILME
ATUAO DOS DIRETORES DO MANICMIO: VISO FINANCEIRA, HEGEMMICA E
DESUMANA.
RELATO EXTRADO DO ORKUT DE UM JOVEM
4/9/2005 21h58min
Preciso desabafar, tenham pacincia...
Eu no agento minha vida mais. Meu pai faz eu me sentir um lixo, o tempo que convvio com
ele eu me sinto um incompetente, burro, idiota, e ele ainda fica querendo dar uma de bonzinho e s vezes
de vtima, especialmente na frente dos outros.
Se eu conto uma noticia boa ou se fao alguma coisa bem feita ele d na cara que fica
incomodado com isso e comea a querer me colocar no lugar, me tratando feito um idiota, querendo dizer
que eu no entendo as coisas ou colocando em dvida a minha compreenso das coisas. Nas ltimas
vezes que meu irmo veio aqui em casa ele comeou a dar indiretas em cima de coisas que eu falei,
normalmente desvirtuando o que eu falo para querer me humilhar, me fazendo parecer um cretino,
71
colocando defeitos em trabalhos que eu fao, mas tudo indiretamente, e depois ele vem dar uma de
bonzinho. Eu no agento mais isso.
Ele acha que eu me considero grande coisa, e fica querendo me colocar no lugar; quando na
verdade ele no tem razo nenhuma para achar isso. Ele sabe muito bem que eu sou extremamente
inseguro, tenho baixa auto-estima.
Sou depressivo, e tenho tiques nervosos que passam muitas vezes a impresso errada, pois
so expresses faciais que eu no controlo. Ele sabe disso, eu j falei em detalhes, quase implorei por
compreenso, j disse que eu preciso de ajuda psiquitrica para resolver, mas no adianta. Eu tenho
tentado ultimamente no falar ou comentar muito porque eu no sei como ele vai interpretar as coisas que
eu falo, freqentemente ele acha que eu estou querendo me aparecer e comea a dar indiretas para me
humilhar, ou ento fica achando que eu estou querendo justificar alguma coisa pessoal (o que no
verdade, eu no sou de ficar in ventando justificativas) s vezes eu sei o que as vezes no. Eu no quero
entrar no jogo dele, e ficar dando indiretas para ele, se que no acha na verdade que eu fao isso
quando contrario alguma coisa. Se eu fizer isso, ai forma-se um crculo vicioso insustentvel.
Se eu falo qualquer coisa a respeito dessa situao, ele diz que eu estou ficando louco. Eu no
agento mais, no agento mais. Para ficar assim, prefiro mil vezes ficar sozinho. Passar a vida inteira do
lado de uma pessoa que faz voc se sentir um lixo, mas de maneira dissimulada, ainda querendo se fazer
de boazinha e s vezes at de vitima, faz muito, muito mal. Eu passo boa parte do tempo remoendo isso
(por esse meu texto d para ter uma idia), s vezes no durmo direito por causa disso, tenho dores no
estmago por causa disso, estou tendo problemas de memria, tenho uma dificuldade de me expressar
que vai e volta, s vezes fico meio gago vezes sinto que vou explodir. Mas no perco o controle, no tomo
atitudes estpidas tipo quebrar coisas ou sair gritando ou ter vontade de matar meu pai. Isso me faz
pensar que eu no tenha tendncia a enlouquecer. Se tivesse, j teria enlouquecido. Ou ser que j no
estou louco, um tipo de louco inofensivo?
72

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