Instrumento de Monitoreo Hospitales

TABLERO DE MANDO IV (NIVEL OPERATIVO)
FUNCION 1
PROCESO CLAVE 1.1
No
ACCION TACTICA
El Hospital cuenta con el ASIS del

ao 2006 y esta realizando el del
2007
CONDUCCION Y PLANEAMIENTO
EL HOSPITAL DESARROLLA CAPACIDAD DE GESTION INSTITUCIONAL
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
ASIS del ao 2006,

ASIS del 2007 y el
documento de
distribucion a sus
UPS
Cuenta con el Asis del ao

pasado, ha culminado el del
presente ao y demuestra su
distribucion a sus UPS
Cuenta con el ASIS del ao

pasado y demuestra que
tiene en elaboracion el del
presente ao
No demuestra la
elaboracion del ASIS del
presente ao
1.1.1
El Hospital Cuenta con algun medio
que le permita conocer el diagnostico
situacional de la prestacion de
1.1.2servicios de salud
Visita a la Sala
Situacional
Sala situacional no
Sala Situacional actualizada al
actualizada al mes anterior a
mes anterior de la visita
la visita
No cuenta con sala

situacional
El Hospital cuenta con Plan

Estatgico vigente, aprobado y
enmarcado en las Politicas
Nacionales y en PE de la DISA
Presentacion del
plan Estrategico y
documento de
dIstribucion a sus
UPS
Cuenta con el Plan y demuestra Cuenta con el Plan pero no

su distribucion
demuestra su distribucion
No cuenta con Plan

Estrategico
1.1.3
Cuenta con plan Operativo,

demuestra su difusion a sus UPS y
cuenta con la evaluacion e informe
del ultimo trimestre
Cuenta con plan Operativo

Cuenta con plan
Presentacion del
Cuenta con plan Operativo,
pero no demuestra su
Operativo, no demuestra
plan Operativo,
demuestra su distribucion a sus distribucion a sus UPS, pero su distribucion a sus UPS y
dIstribucion a sus UPS y cuenta con la evaluacion
cuenta evaluacion
no cuenta con evaluacion
UPS y su evaluacion
del ultimo trimestre
presupuestal del ultimo
presupuestal del ultimo
trimestre
trimestre
1.1.4
El Hospital cuenta con Plan
Operativo aprobado y esta en
implementacin
1.1.5
POI aprobado e
informes
Oportunidad de cumplimiento en
mas de 90 %
Oportunidad de
cumplimiento entre 80 a
90%
Oportunidad de
cumplimiento en menos del
80 %
CALIFIC.

FUNCION 1
PROCESO CLAVE 1.2
No
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL ESTA ORGANIZADA PARA LA CONDUCCION INSTITUCIONAL

EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
RD de Equipo de Gestin, cuenta

El Hospital cuenta con equipo de RD de Equipo
RD de Equipo de Gestin, cuenta
con el libro de Actas y en el
No cuenta con RD asi se
1.2.1 gestin formalmente constituido de Gestin y
con el libro de Actas y se reunen 1
mismo se constata 2 reuniones al
constate las reuniones
libro de Actas
y funcionando
sola vez al mes
mes
Presentacion del
El Hospital cuenta con
MOF, ROF, CAP,
documentos de gestin
1.2.2
TUPA, MAPRO y
actualizados y enmarcados en la
documento de
norma
distribucin
Todos estan actualizados y

difundidos a sus UPS
Cuenta con mas de tres

actualizados y difundidos
Cuenta con dos o menos

y/ o no estan difundidos
El Hospital cuenta con comits

1.2.3 hospitalarios instalados y
operativos
Cuenta con el 100% de lo

establecido
Cumple con mas del 81% de lo

establecido
Cumple con menos del

80%
El Hospital cuenta con un

Instrumento de monitoreo y
1.2.4
evaluacion de la gestin
implementado
Check list N 01
RD, PLAN,
INFORMES
El hospital cuenta con un sistema El hospital cuenta con un sistema

de monitoreo y evaluacion
de monitoreo y evaluacion
No cuenta con un sistema
implementado con RD y cumple
implementado con RD, pero no de monitoreo y evaluacion
su plan de trabajo
cumple su plan de trabajo
CALIFIC.

FUNCION 1
PROCESO CLAVE 1.3
No
1.3.1
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL ESTA ORGANIZADA PARA ENFRENTAR LAS EMERGENCIAS Y DESASTRES
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Presentacion
No cuentan con Plan
del Plan de
o cuentan con el pero
plan de emergencias y
acuerdo a lo Cuentan con el plan y se ha Cuenta con el Plan pero no
no cumple lo
desastres de acuerdo a lo dispuesto por
distribuido a las UPS
demuestra su distribucion.
dispuesto por la
dispuesto por la OGDN
la OGDN
OGDN

brigadistas preparados y
organizados con
indumentaria apropiada.
Cuenta con el plan de

Cuenta con el plan de
capacitacion, informe de
capacitacion, informe de
No cuentan con Plan
acreditacion de los
acreditacion de los
brigadas
de Capacitacion o
brigadistas y muestran el brigadistas pero no muestran
constituidas y
Cuentan con el
inventario u otro documento
el inventario u otro
acreditadas
mismo pero no
que demuestre que la
documento que demuestre
por OGDN
presentan informe de
indumentaria esta de
que la indumentaria esta de
acreditacion
acuerdo al numero de
acuerdo al numero de
brigadistas formados
brigadistas formados
1.3.2
diagnostico de
vulnerabilidad segn la
1.3.3 norma vigente.
1.3.4

sealizacin de reas de
seguridad y escape
El Hospital dispone de
sistema o equipos contra
incendios operativos
1.3.5
Informe
Cuenta con el informe del

diagnostico de
vulnerabilidad
El Diagnostico esta en
proceso
No tiene diagnostico
Visita
Check list N
02
Visita
Cuenta con el 100% de lo Cumple con mas del 81% de Cumple con menos
establecido
lo establecido
del 80%
Cuenta con el mapa de
No cuenta con el
distribucion de los
Cuenta con el mapa de
plan o cuenta con el
extintores y se encuentran distribucion de los extintores
plan y los extintores
operativos, facilmente
y estan operativos mas del
estan operativos en
usables y de acuerdo a su
80% de ellos
menos del 80%
uso
CALIFIC.

FUNCION 1
PROCESO CLAVE 1.4
No
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL TRABAJAN EN UN SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACIN.

EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
1.4.1
El Hospital cuenta con un

sistema de informacin
integrado y automatizado
Check list N
03
Cuenta con mas del 80%
Cuenta entre 60 y 80 %
Menos del 60%
1.4.2
La institucion realiza
recoleccion procesamiento,
analisis ,uso y difusion de la
informacion para la toma de
desiciones
Se encuentra por lo menos

en el ultimo mes en el libro de
Check list N
actas del equipo de gestion el
04
analisis de informacion
estadistica
Se encuentra por lo menos

en los dos ultimos meses
en el libro de actas del
equipo de gestion el
analisis de informacion
estadistica
No se encuentra
evidencias en los
dos ultimos meses
CALIFIC.

EFICIENCIA DE LA GESTION
FUNCION 2
PROCESO CLAVE 2.1
No
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS HUMANOS

EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
CAP
Cuenta con el CAP

actualizado e
implementandose
progresivamente
Cuenta con el CAP pero no

se implementa
No cuenta con el
CAP actuallizado
PLAN
Cuenta con el Plan Anual de

Incentivo y se ejecuta segn
lo programado
Cuenta con el PAIL, pero

sin evidencia de su
ejecucion de acuerdo a lo
programado
No cuenta con el
PAIL
Cuenta con registro de

evaluacin mensual de
2.1.3
personal del hospital en cada
UPS
Registro

evaluacin mensual
Cuenta con registro sin

evaluacin mensual
No cuenta con
registro
Cuenta con registro mensual

2.1.4 de personal distinguido en
cada UPS
Registro
Cuenta con registro mensual

de personal distinguido en
cada UPS

personal sin distincin
No cuenta con
registro
Cuenta con el CAP

Actualizado e
2.1.1 implementandose
progresivamente dacuerdo a
la norma
2.1.2
Cuenta con el Plan Anual de

Incentivos laborales
Cuenta con Plan Anual de

2.1.5 Capacitaciones del personal
en cada UPS
Plan
Cuenta con Plan Anual y lo

Plan Anual sin evidencia de
implementa de acuerdo a lo
No cuenta con Plan
ejecucin
programado
CALIFIC.

FUNCION 2
PROCESO CLAVE 2.2
No
ACCION TACTICA
El Hospital a realizado el
2.2.1 diagnostico tecnologico de sus
UPS
El Hospital cuenta con un plan

2.2.2
de reposicion de equipos
El Hospital cuenta con un plan

2.2.3 de baja de equipamiento
tecnologico
El Hospital cuenta con plan de

2.2.4 mantenimiento preventivo y
correctivo de equipos
EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS TECNOLOGICOS

EVIDENCIA
CUMPLE
Informe
Inventario por
UPS
Cuenta con un inventario del

ultimo ao por UPS
PARCIAL
NO CUMPLE
Cuenta con un inventario

No cuenta con
del ultimo ao pero en inventario del ultimo
forma general
ao
Plan
Cuenta con el plan
El plan esta en proceso
No cuenta con plan
Plan
Se muestra el plan y presenta

documentacion que permita
comprobar que se esta
implementando
Cuenta con plan pero no

presenta documentacion
que permita comprobar No cuenta con plan
que se esta
implementado
Plan
Se muestra el plan y presenta

documentacion que permita
comprobar que se esta
implementando
Cuenta con plan pero no

presenta documentacion
que permita comprobar No cuenta con plan
que se esta
implementado
CALIFIC.

FUNCION 2
PROCESO CLAVE 2.3
No
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS FINANCIEROS
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
MOF de la
Oficina de
Planeamiento
Cuenta con la unidad de

costos y presenta
documentacion de su trabajo
Tiene la unidad de costos

pero no presenta
documentacion de sus
intervenciones
No tiene centro de
costos

presupuesto basado en
2.3.2
metas de produccin por
UPS
Presupuesto
EL presupuesto del hospital

esta basado en metas de
produccion de sus UPS
Una parte de su
prespuesto esta basado
en la produccion de sus
UPS
Su presupuesto no
esta basado en
produccion de sus
UPS

tarifario actualizado de
2.3.3
acuerdo a poltica tarifaria
nacional
Reporte
Cuenta con informes

bimensuales de ejecucion
Cuenta con informes

semestrales
No cuenta con
informes
Reporte
Cuenta con informes

trimestrales que se han
presentado en las reuniones
del Equipo de Gestion
No se presentan
trimestrales
No realiza
evaluacion en el
equipo de gestion
Tarifario
Presenta la RD donde se
Presenta la RD donde se
aprueba el tarifario de
aprueba el tarifario,pero
acuerdo a la normatividad
no cuenta con el sustento
nacional y el sustento tecnico
tecnico del mismo
del mismo
El Hospital cuenta con unidad

2.3.1
o equipo de costos
2.3.4
El Hospital cumple con la

norma de austeridad

tarifario actualizado de
2.3.5
acuerdo a poltica tarifaria
nacional
No cuenta con RD
CALIFIC.

FUNCION 2
PROCESO CLAVE 2.4
No
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS LOGISTICOS
EVIDENCIA

cuadro de necesidades
Cuadro de
2.4.1 elaborado en base a
Necesidades,
metas de produccin
PAAC
basadas en la demanda
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Cuenta con PAAC y de

acuerdo al POI
Cuenta con el PAAC pero de

Cuenta ocn el PAAC
acuerdo a las compras
pero no demuestra
historicas realizadas todos los
como se elabora
aos

almacenes generales
2.4.4
que cumplen las normas
de BPA
Check list N
05
Ciumple con el 100% de la

hoja de Check list
Cumple con mas del 81% de lo Cumple con menos

establecido
del 80%
El Hospital cuenta con el

informe de procesos de
adquisicin y
2.4.5
contratacin ejecutados
vs programados en el
PAAC
Reporte
Cumple al 100% lo
establecido en su plan
Cumple con mas del 81% de lo Cumple con menos

establecido
del 80%

stock de seguridad de
2.4.6
los 15 insumos mas
usados
Informe
Cuenta con los 15 insumos

mas usados
Cuenta con mas de 11 insumos
Cuenta con menos

de 10 de los insumos
CALIFIC.

CALIDAD DE ATENCION
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.1
No
ACCION TACTICA

3.1.1 comit de Infecciones
intrahospitalarias
PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA

EVIDENCIA
Resolucin
Directoral,
Plan de trabajo
y Libro de
Actas
CUMPLE
PARCIAL
Se reune
El comit esta oficializado y
mensualmente y cumple
se reune mensualmente y
su plan de trabajo entre
cumple su plan de trabajo
el 60 y 80%
NO CUMPLE
No se reunen
mensualmente o
cumple menos del
60% de su plan de
trabajo
Resolucin
Ha normatizado las 5
Ha normatizado las 5
Directoral Libro
practicas, cuenta con
practicas,pero no
de Actas y
reportes mensuales de su
cuenta con reportes
No ha normatizado
3.1.2 procedimentos de control de documento que
implementacion en el libro de
mensuales de su
las 5 practicas
IIH especficos normatizados demuestre que
actas del comit y demuestra implementacion en el
se esta
su distribucion al personal libro de actas del comit
difundiendo
3.1.3
El Hospital realiza vigilancia

activa de IIH
Cuenta con el plan y muestra

Plan de trabajo
evidencias de su
implementacion
Cuenta con el plan,

pero no muestra
ecidencias de su
implementacion
No cuenta con Plan,

asi demuestre que
vigila
El Hospital maneja los

3.1.4 residuos slidos en forma
apropiada
Check list N
06 FALTA
Ciumple con mas del 80% de Cumple entre 60 y 80%

la hoja de Check list
de lo establecido
Cumple con menos

del 60%
El Hospital realiza
procedimentos de
3.1.5
desinfeccin de acuerdo a
norma
Check list N
07 FALTA

de lo establecido
Cumple con menos

del 60%
CALIFIC.
El Hospital realiza
procedimentos de
3.1.6
esterilizacin de acuerdo a
norma
Check list N
08 FALTA

de lo establecido
Cumple con menos

del 60%

CALIDAD DE ATENCION
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.2
No
ACCION TACTICA
LA INSTITUCION DESARROLLA PROCESOS DE ACREDITACION

EVIDENCIA
3.2.1
Resolucin
El Hospital cuenta con equipo
Directoral,
evaluador interno y Plan de
Libro de Actas
Autoevaluacion
o informes
3.2.2
El Hospital ha desarrollado la
autoevaluacin de acuerdo a
estndares establecidos en
NT y al Plan de Trabajo
3.2.3
El instituto ha desarrollado
Proyecto de Mejora en base a
sus resultados de la
Autoevaluacin y lo
implementa
Informe de
avances
informe
CUMPLE
El equipo esta conformado

oficialmente y demuestran
avances de su trabajo
PARCIAL
NO CUMPLE
El equipo evaluador
esta conformado
El equipo evaluador
oficialmente, pero no no esta conformado
muestra avances de
oficialmente
su trabajo
Presenta el informe final de la

autoevaluacion
La autoevaluacion
esta en proceso
No ha realizado la
autoevaluacion
El Instituto implememta el
Proyecto de Mejora en mas
del 80 % de lo programado.
El Instituto
implememta el
Proyecto de Mejora
entre 60 al 80 % de
lo programado.
El Instituto
implememta el
Proyecto de Mejora
en del 60 % de lo
programado.
CALIFIC.

CALIDAD DE ATENCION
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.3
No
ACCION TACTICA
LA INSTITUCION DESARROLLA ESTRATEGIAS PARA LA SATISFACCION DE USUARIOS

EVIDENCIA
CUMPLE
Boletin, afiches,
videos u otros
Presenta pruebas de que informe

mensualmente a los usuarios sobre la
calidad del servicio
3.3.1
El Hospital emite informacion de los

servicios que presta a los usuarios
3.3.2
Resolucin
Directoral de
Cuenta con un sistema de evaluacion de
El Hospital cuenta con mecanismos
oficializacion y
Quejas y sugerencias, las evalua
que permitan realizar la valoracion
Libro de actas
mensualmente y demuestra que las
de las quejas y sujerencias de los
donde se analizan responde al usuario o que implementa
usuarios externos
las quejas y
medidas
sugerencias
3.3.3
El Hospital cuenta con plan de

seguridad del paciente y lo
implementa
3.3.4
El Hospital cuenta con el SEEUS

implementado
Plan e informe
3.3.5
El Hospital cuenta con un modulo

para informacion al usuario ya sea
personal del hospital o por
voluntarios
Visita, rol de
trabajo, informes
mensuales
3.3.6
El Hospital cuenta con hojas de

consentimiento informado para
procedimientos especiales o
purebas riesgosas que puedan
afectar su salud fisica o mental
Resolucion
Directoral, informe
y formatos
Cuenta con el plan y presenta

documentacion que demuestra su
implementacion
PARCIAL
NO CUMPLE
Se realiza pero no
mensualmente
No existe ningun
medio para dar a
conocer la
informacion a los
usuarios
No cuenta con sistema pero

evalua mensualmente
No evalua
mensualmente
Cuenta con el plan,pero no

presenta documentacion que
demuestra su implementacion
No cuenta con plan
El hospital ha implementado el
El hospital ha implementado el SEEUS y
No ha implementado
SEEUS pero no cuenta con los
muestra el informe de los mismos
el SEEUS
informes finales
Cuenta con lugar y personal asignado
exclusivamente para todo el horario de
consultorios externos
El Hospital tiene identificados los

procedimientos especiales o purebas
Resolucion
riesgosas que puedan afectar la salud
Directoral, informe
fisica o mental de los paciente y ha
y formatos
constituido formatos preestablecidos para
cada uno de ellos
Cuenta con lugar y personal

asignado pero no
exclusivamente o no para todo
el horario de consultorios
externos
No cuenta con
ningun lugar ni con
personal
El Hospital tiene identificados El Hospital no tiene

los procedimientos especiales
identificados los
o purebas riesgosas que
procedimientos
puedan afectar la salud fisica especiales o purebas
o mental de los paciente,pero
riesgosas que
no ha constituido formatos
puedan afectar la
preestablecidos para mas del salud fisica o mental
50% de ellos
de los paciente
CALIFIC.

CALIDAD DE ATENCION
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.4
No
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL VERIFICA LA CALIDAD DE SERVICIOS DE LA PRESTACION DE SERVICIOS

EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Tiene conformada y en
3.4.1 actividad la Unidad / Oficina
de calidad
Resolucin
Cuenta con personal medico
Cuenta con otro tipo de
Directoral Libro
o no medico asignado
profesionales asistenciales
de Actas
exclusivamente
No la t iene
conformada
oficialmente
Tiene conformado y en
3.4.2 actividad el comit de
Auditoria clinica
Resolucin
Cuenta con el Comit, pero
Cuenta con el Comit y
Directoral Libro
no presenta informes
presenta informes mensuales
de Actas
mensuales
No Cuenta con el
Comit
Resolucin
Cuenta con el plan y muestra Cuenta con el plan, pero no
Cuenta con plan de gestion
Directoral Libro
evidencias de su
muestra evidencias de su
de la calidad y lo implementa
de Actas
implementacion
implementacion
No cuenta con el
plan
3.4.4
Tiene el listado de los

Proyectos de Mejora
3.4.5
Continua desarrollados y por
desarrollar
Informe de
avances
Cuenta con informe donde se No cuenta con informe que

identican los PMCC que se
identique los PMCC,pero
estan ejecutando en la
demuestra fehacientemente
institucin
que se estan ejecutando.
No cuenta con
PMCC
CALIFIC.

CALIDAD DE ATENCION
FUNCION 3
PROCESO CLAVE 3.5
No
ACCION TACTICA
El Hospital ha desarrollado
indicadores que le permitan
3.5.1
medir la eficiencia y eficacia de
sus UPS
EL HOSPITAL DESARROLLA CAPACIDAD PARA LA GESTION DE SUS UPS

EVIDENCIA
3.5.5
NO CUMPLE
El 100% de sus UPS cuentan

con Plan de operativo y
demuestran su
implementacion
Mas del 81% de sus UPS cuentan

con Plan operativo y demuestran su
implementacion
Menos del 80% de sus

UPS cuentan con Plan
operativo o no
demuestran su
implementacion
Las UPS implementan su Plan

de actividades
Plan Operativo por

UPS
Las UPS se organizan

normalizando los procesos de
atencin a travs de manuales
de procesos y procedimientos
Informe de
identificacion,
Manuales de
Procedimentos
Los departamentos (UPS

agrupadas por especialidades)
cuentan con guas de prctica
clnica de las 10 causas de
morbilidad ms frecuentes
Guas de Prctica
Clnica

El 100% de sus UPS han
Mas del 50% de sus UPS han
UPS han implementado
implementado el uso de las 10 implementado el uso de las 10 guias
el uso de las 10 guias de
guias de practica clinica
de practica clinica
practica clinica
Guas de
Procedimentos
Mdico-Quirrgicos,
Guas de
Procedimientos de
Enfermera

El 100% de sus UPS han
Mas del 50% de sus UPS han
UPS han implementado
implementado el uso de las 10
implementado el uso de las 10 guias el uso de las 10 guias de
guias de procedimientos
de procedimientos medico quirurgicos procedimientos medico
medico quirurgicos y de
y de enfermeria
quirurgicos y de
enfermeria
enfermeria
Los departamentos (UPS

agrupadas por especialidades)
cuentan con guas de los 10
procedimentos mdico-quirrgico
y de enfermera ms frecuentes
3.5.6
Se desarrollan supervisiones
peridicas en las UPS y
evaluaciones
3.5.7
PARCIAL
Menos del 80% de las

El 100% de las UPS cuentan
El 80% de las UPS cuentan con
UPS cuentan con
con indicadores que miden su
Resolucion Directoral,
indicadores que miden su eficiencia y indicadores que miden su
eficiencia y eficacia y
informe y formatos
eficacia y muestran el informe de este eficiencia y eficacia o no
muestran el informe de este
seguimiento
existe informe de este
seguimiento
seguimiento
3.5.3
3.5.4
CUMPLE
El 100% de sus UPS cuentan

Mas del 80% de sus UPS cuentan
con sus manuales de
con sus manuales de procedimientos
procedimientos
Informes Mensuales
Presentan informes de
Presentan informes de supervisiones
de Supervisin Informe supervisiones o evaluaciones
o evaluaciones del ultimo bimestre de
de Evaluacin de
del ultimo bimestre del 100%
por lo menos el 50% de sus UPS
Procesos
de sus UPS

UPS cuentan con sus
manuales de
procedimientos
Presentan informes de
supervisiones o
evaluaciones del ultimo
bimestre de menos del
50% de sus UPS
CALIFIC.

FUNCION 4
PROCESO CLAVE 4.1
No
ACCION TACTICA
Cuenta con la unidad /

oficina de seguros y esta
cuenta con personal
(asignado
4.1.1
exclusivamente)
especifico para apoyar a
los pacientes referidos
por el SIS
EQUIDAD EN EL ACCESO A LA ATENCION

EL HOSPITAL DESARROLLA CAPACIDADES PARA LA ATENCION DE AFILIADOS AL SIS
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Documento de
asignacion de
funciones

asignado exclusivamente
para el horario de
consultorios externos

asignado pero no
exclusivamente o no para todo
el horario de consultorios
externos
No cuenta con
ningun lugar ni con
personal
Cuenta con todos los

documentos mencionados
Cuenta con solo tres de los

documentos
Cuenta con solo dos

o menos de los
documentos
El Hospital est
Flujogramas,
organizada para brindar
Horarios,
prestaciones de salud a
Requisitos y
4.1.2 pacientes referidos por el Coberturas de
SIS de acuerdo a
Atencin
componentes
Visibles y en
establecidos
lugar adecuado
CALIFIC.

FUNCION 4
PROCESO CLAVE 4.2
No
4.2.1
ACCION TACTICA
El Hospital realiza campaas de
extension de la oferta y proyeccin
social
4.2.2
El Hospital cuenta con el diagnostico

de la demanda interna en todas sus
UPS y se les ha informado del mismo
4.2.3
ampliaciones de horarios en las
especialidades con mas antenciones
4.2.4
ampliaciones de horarios para las
cirugias programadas
4.2.5
El Hospital cuenta con la evaluacion

de tiempos de espera en las UPS con
mas atenciones
4.2.6
El Hospital ha desarrollado proyectos

de mejora continua para disminuir los
tiempos de espera

EL HOSPITAL CUENTA CON ESTRATEGIAS DE MEJORAR ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Informe
Presenta informe de intervenciones
Realiza pero no cuenta con los

informes
No realiza
actividades
Diagnostico e
Informes
Presenta el diagnostico de
Presenta el diagnostico de demanda
demanda de sus servicios y
de sus servicios, pero no
No ha realizado el
documentacion que demuestre que
documentacion que demuestre que
estudio de
sus UPS han sido informadas de
sus UPS han sido informadas de las
demanda
las mismas por lo menos una vez
mismas
en los dos seis meses
Diagnostico e
Informes
documentacion que demuestre
acciones de ampliacion de horario
para cubrir esta demanda
No presenta el diagnostico de
demanda de sus servicios, pero si
No ha ampliado
los horarios
Diagnostico e
Informes
No presenta el diagnostico de
demanda de sus servicios, pero si
No ha ampliado
los horarios
Informe
Ha realizado la evaluacion de los

Ha realizado la evaluacion de los
No ha realizado la
tiempos de espera en las
tiempos de espera en las
evaluacion de
especialidades con mas atenciones especialidades con mas atenciones,
tiempos
y ha mejorado esos tiempos
pero no ha realizado las mejoras aun
Informes
Tiene los
proyectos pero no
Tiene los proyectos pero estos estan
ha ejecutado
en implementacion
ninguno o no tiene
los proyectos
Tiene los proyectos y el resultado

de algunos
CALIFIC.

FUNCION 4
PROCESO CLAVE 4.3
No
ACCION TACTICA
El Hospital cuenta con un rea u

oficina de referencia y
4.3.1 contrarreferencia implementada,
u otra oficina responsable y
responsable de comit
El Hospital implementa el
4.3.2 registro del libro de RCR o
software y formatos de RCR
EL HOSPITAL TRABAJA EN LA CONSOLIDACION DE UN SISTEMA DE REFERENCIA Y

CONTRAREFRENCIA IMPLEMENTADO
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Visita y RD
Cuenta con lugar

Cuenta con un lugar pero no
exclusivamente para el manejo
No cuenta con
es exclusivo, pero se identifica
de las referencias y un
lugar
facilmente
responsable del comit
Libro de RCR,
Software RCR
La oficina no
La oficina cuenta con el Libro
La oficina cuenta con el Libro de
cuenta con el
de RCR y el Software RCR no
RCR y el Software RCR
Libro de RCR y
actualizado a la semana
actualizado a la semana anterior
el Software
anterior
RCR

informacin para el
funcionamiento del SRCR:
4.3.3 cartera de servcios actualizada,
ES de referencia segn UPS a
referir, Mapas y Flujos de
Referencias
Check list N 09
El Hospital evalua el
4.3.4
funcionamiento del SRCR
Informe y
Reporte de
Indicadores de
RCR
El equipo de gestion evalua

El equipo de gestion evalua
mesualmente los informes del mesualmente los informes del No cuenta con
SRCR y se encuentra en el libro SRCR, pero no se encuentra
informes
de actas
en el libro de actas
El Hospital participa en el
analisis con los responsables de
Informe y copia
4.3.5 los establecimientos de salud de
de acta
la referencia los casos
relevantes del mes.
El Hospital se reune con las

redes que le refieren paciente
El Hospital asiste a las
No se reunen o
una vez cada dos meses y
reuniones y tiene copia del acta
tiene actas
presenta actas de dicha
reunion
Cumplimiento de los cuatro

parmetros
Cumplimiento de tres
parmetros o menos
No cumple con
ningn
parmetro
CALIFIC.

EFICACIA DE LA ATENCION
FUNCION 5
PROCESO CLAVE 5.1
No
ACCION TACTICA
5.1.1
Las 10 primeras causas de

morbilidad en consulta
externa corresponden a
daos trazadores de la
categora del
establecimiento de salud
5.1.2
Los diagnsticos de egreso

corresponden a daos
trazadores de la categora
del establecimiento de salud
5.1.3
5.1.4
Las atenciones en
emergencia corresponden
mayoritariamente a
prioridades I y II
Las cirugas efectuadas

corresponden a la categora
del establecimento de salud
EL HOSPITAL DESARROLLA PRESTACIONES DE SALUD CON COMPLEJIDAD DE ACUERDO A SU

CATEGORIA
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Menos de 6
Reporte de
causas de
causas de
Entre 7 y 9 causas de morbilidad
morbilidad
morbilidad en morbilidad corresponden al nivel
corresponden al nivel de atencion corresponden al
consulta
de atencion y especializacion de
y especializacion de la institucion nivel de atencion y
externa del
la institucion
especializacion de
HIS
la institucion
Reporte de
causas de
Egresos
Menos de 6
causas de egresos
Entre 7 y 9 causas de egresos
egresos corresponden al nivel
corresponden al
corresponden al nivel de atencion
nivel de atencion y
y especializacion de la institucion
la institucion
especializacion de
la institucion
Reportes de
Atenciones en
Emergencia
por Prioridaes
Menos de 6
causas de
Entre 7 y 9 causas de morbilidad
morbilidad
morbilidad corresponden al nivel
corresponden al nivel de atencion corresponden al
y especializacion de la institucion nivel de atencion y
la institucion
especializacion de
la institucion
Reporte de
cirugas
efectuadas
El 100% de las cirugias

realizadas estan dentro de la
especializacion de la institucion
Mas del 81% de las cirugias

realizadas estan dentro de la
especializacion de la institucion
Menos del 80% de

las cirugias
realizadas estan
dentro de la
especializacion de
la institucion
CALIFIC.

FUNCION 5
PROCESO CLAVE 5.2
No
ACCION TACTICA
EL HOSPITAL DESARROLLA LAS ACCIONES NECESARIAS PARA CONTAR CON LOS

MEDICAMENTOS PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
Resolucion
El comit esta oficializado y El comit esta oficializado pero
Directoral Libro de
se reune mensualmente
no se reune mensualmente
actas
NO CUMPLE
5.2.1
Su comit de farmacovigilancia
esta activo
5.2.2
El Hospital cuenta con ambiente

fsico adecuado para el servicio de
farmacia, almacen de
medicamentos y cumplen con las
BPA
5.2.3
Utiliza tarjeta de control visible y

actualizada
Tarjeta de Control
Visible, visita
5.2.4
El Hospital cuenta con Inventario

fsico actualizado de los
medicamentos
Acta de Inventario
5.2.5
El Hospital cuenta con los Informes

mensuales de movimientos de
productos
Informe de
Consumo
Integrado(ICI)
Cuenta con Archivo vigente Cuenta con Archivo incompleto No cuenta con Archivo de
de ICI
de ICI
ICI
5.2.6
El Hospital realiza el monitoreo del

uso de receta nica
estandarizada(RUE) y el uso de la
denominacion generica
Archivo de RUE
(Servicio de
Farmacia)
Cuenta con Archivo vigente Cuenta con Archivo incompleto No cuenta con Archivo de
de RUE
de RUE
RUE
5.2.7
El Hospital verifica que el stock de

medicamentos que son adquiridos
directamente por esta, este en los
rangos normales
El 100% de sus
Mas del 81% de medicamentos
Informe SISMED
medicamentos se
se encuentran en stock normal
encuentran en stock normal
5.2.8
El Hospital mo cuenta con

medicamentos vencidos o
deteriorados
Check list N 10
Verificacin de
stock fsico
Cumplimiento de los cuatro

parmetros
Cumplimiento de tres
parmetros o menos
Cumple con la utilizacin Cumple con algunos requisitos

adecuada y actualizada de de la utilizacin adecuada de la
la Tarjeta de Control visible
Tarjeta de Control visible
Cuenta con la ltima Acta

de Inventario Anual
No cuenta con
medicamentos vencidos o
deteriorados
No aplica
No aplica
El comit no esta
oficializado
No cumple con ningn

parmetro
No Cuenta / No Registra /
No se encuentra
actualizada la Tarjeta de
Control visible
No Cuenta con la ltima
Acta de Inventario Anual
Menos del 80% de

medicamentos se
encuentran en stock
normal
Cuenta con medicamentos
vencidos o deteriorados
CALIFIC.

FUNCION 5
PROCESO CLAVE 5.3
No
ACCION TACTICA

equipamiento operativo
necesario para resolver
5.3.1
eficientemente las
atenciones de acuerdo a
su nivel de complejidad
EL HOSPITAL CUENTA CON EL APOYO AL DIAGNOSTICO NECESARIO PARA LA PRESTACION
EVIDENCIA
CUMPLE
Informe
Cuenta con el diagnostico de

equipamiento necesario para
cumplir con las NT
establecidas para cada UPS
PARCIAL
NO CUMPLE
CALIFIC.

FUNCION 5
PROCESO CLAVE 5.4
No
ACCION TACTICA
CUMPLE CON LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA SU NIVEL Y ESPECIALIZACION
EVIDENCIA
CUMPLE
PARCIAL
NO CUMPLE
Lista de
Chequeo
Las atenciones en el hospital

tienen una tendencia creciente
Se ha mantenido igual al ao
anterior
Ha disminuido
estadisticamente
El Hospital ha
desarrollado estrategias
El acceso de usuarios a
para que las UPS
servicios especializados tiene
5.4.2
Informe HIS
especializadas sean
una tendencia creciente en la
mas accesibles a los
institucion
usuarios
Se ha mantenido igual al ao
anterior
Ha disminuido
estadisticamente
El Hospital realiza
acciones para tener
mayor atencion en las
5.4.1
especialidades de
acuerdo a su
categorizacion
CALIFIC.
SI
NO
OBSER
VACION
ES
DS 024-2005
Comit de Infecciones
intrahospitalarias
Comit se
bioseguridad
Comit de
emergencias y
desastres
N 001
Los procedimientos
medicos estan
identificados con sus
codigos
N 002
Lso porductos
famaceuticos estan
codigos
N 003
Los usuarios estan

siendo identificados
con sus codigos
(codigos de 11
digitos)
N 004
El establecimiento y
los servicios medicos
de paoyo estan
codigos
N 005
Las UPS estan

identificadas con sus
codigos
N 006
Identifican los
episodios en salud de
acuerdoa la norma
(siete digitos) en
informatica
N 007
La identificacion del
personal esta
adecuada a la norma
(usan codigo de 11
digitos)
N 008
Los financiadores
estan identificados
con sus respectivos
codigos
Comit de Historias
Clinicas
Comit de Auditoria
Clinica
Comit de
Farmacovigilancia
Comit de muerte
materna
Si alguno no aplica no se suma en el total
NT N 037 RM N 897-2005
Cuenta con pagina
Web
SI
NO
Se encuentra
actualizada a la
semana anterior a la
visita
Cuenta con el mapa

de sealizacion
Cuenta con los

informes de acuerdo
a la norma de
transparencia
Todas las UPS

monitoreadas cuentas
con seales de
riesgo
Tiene publicado los

informes de gestion
del ao anterior
Todas las UPS

monitoreadas cuentan
con sealizacion
interna de las rutas de
escape
Tiene informacion
epidemiologica
Todas las escaleras

estan sealizadas
Produce boletines
informativos para el
usuario interno
Los Extinguidores
estan operativos
Produce boletines
informativos para el
usuario externo
Todas las vias y

cruces estan
sealizadas
SI
NO
SI
NO
Ha identificado sus
zonas de seguridad
Item
El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga

un fcil acceso a la fuente de abastecimiento
El tamao del almacn est de acuerdo a la variedad

y volmen de productos a almacenar
Las paredes y techos son lisos y faciles de limpiar
Los pisos son de concreto y estn a nivel
Las ventanas cuentan con malla metlica o barrotes
El diseo de la puerta brinda seguridad y facilita el

trnsito del personal, de los productos y equipos
No existen productos colocados directamente en el

piso (eso incluye sus contenedores)
Cuenta con refrigerador para almacenar productos

que lo requieran
Se revisa la presencia de certificados mdicos de

todo el personal que labora en el almacn
10
11
12
13
14
15
Cuenta con extinguidores con carga vigente

Tiene una adecuada iluminacin
La distancia entre los estantes y la pared es mnimo
de 30cm
Cuenta con las reas del almacn debidamente
separadas y/o sealadas e identificadas
Se evita la acumulacin de materiales combustibles
como cajas de carton
Los estantes , pisos, paredes y techos se encuentran
limpios y mantenidos
SI
NO
NT N 018 V.01 RM N 751-2004
SI
Cuenta con Cartera de Servicios actualizada,
Ha elaborado los Mapas y Flujos de Referencias
Cuenta con las Tablas de Informacin Bsica del
SRCR
Realiza la evaluacion Mensual de las Referencias
Cuenta con profesional de la salud responsable
Cuenta con libro de registro de RCR
Usa el software
Personal tecnico de slaud a tiempo completo y
capacitado en informatica y dominio del software
Cuenta con telefax y linea dedicada
Esta cerca de la oficina de Adminision
NO
Item
El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga un fcil

acceso a la fuente de abastecimiento
El tamao del almacn est de acuerdo a la variedad y volmen

de productos a almacenar
Las paredes y techos son lisos y faciles de limpiar
Los pisos son de concreto y estn a nivel
Las ventanas cuentan con malla metlica o barrotes
El diseo de la puerta brinda seguridad y facilita el trnsito del

personal, de los productos y equipos
La temperatura es controlada, verificndose que se encuentre

entre 15- 25 y nunca ms de 30
Cuenta con parihuelas, termohigrmetro, equipo electrgeno
No existen productos colocados directamente en el piso (eso

incluye sus contenedores)
10
Cuenta con refrigerador para almacenar productos que lo

requieran
11
Se revisa la presencia de certificados mdicos de todo el

personal que labora en el almacn
12
13
14
Tiene una adecuada circulacin de aire (aire acondicionado)
15
La distancia entre los estantes y la pared es mnimo de 30cm
16
Sus medicamentos se encuentran protegidos de la luz solar
17
Cuenta con las reas del almacn debidamente separadas y/o

sealadas e identificadas
18
Se evita la acumulacin de materiales combustibles como cajas

de carton
19
Los estantes , pisos, paredes y techos se encuentran limpios y

mantenidos
20
Cada lote de producto ingresa con su respectivo protocolo de

anlisis
21
La evaluacin del protocolo de anlisis, muestreo y verificacin

de las caractersticas organolpticas de los suministros es
efectuada por el Qumico farmacutico responsable
SI
NO
Lista de chequeo N 05 - Servicios de Farmacia

SI
Item
El tamao del establecimiento est de acuerdo con la variedad

y volmen de productos a dispensar
Las paredes y techos son impermeables y lisos , faciles de

limpiar y recubiertos con pintura lavable
Los pisos son de cemento o locetas y estn a nivel
Tiene estantes y/o anaqueles en numero suficiente para

almacenar correctamente los productos, protegiendolos de la
luz solar
La temperatura es controlada, verificndose que se encuentre

entre 15- 25 y nunca ms de 30
No existen productos colocados directamente en el piso
Cuenta con refrigerador para almacenar productos que lo

requieran
Se revisa la presencia de certificados mdicos de todo el

personal que labora en el almacn
10
11
Tiene una adecuada circulacin de aire (ventiladores o aire

acondicionado)
12
La distancia entre entre estantes y/o anaqueles facilita el

movimiento del personal que dispensa y la manipulacion de
productos
13
Hay vitrina con llave para almacenar estupefacientes

Se evita la acumulacin de materiales combustibles como cajas
14
de cartn
Los estantes , pisos, paredes y techos se encuentran limpios y
15
mantenidos
Se retira de la venta y del area de dispensacion los productos
16
con fecha de expiracin vencida
NO
III-1 Y III 2
0
ESTAN
DAR
Rendimiento horas medico
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5- 4.5
Concentracion de consultas
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5- 4.5
Permanencia
Fuera de los
dos rangos
7.5 8.5 - 9.5

8.5
% de Ocupacion
Fuera de los
dos rangos
7074%
75 85%
80%
% de cirugias programadas suspendidas
Fuera de los
dos rangos
5.0 6.0%
< 5%
< 5%
Ex laboratorio / Consultas
Fuera de los
dos rangos
0.7 0.9 - 1.1

0.89
Fuera de los
dos rangos
Fuera de los
dos rangos
0.7 0.9 - 1.1

0.90
4a5
<4
<4
ESTAN
DAR
Rendimiento horas medico
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5- 4.5
Concentracion de consultas
Fuera de los
dos rangos
2.5 3.0 - 4.0

2.99
Permanencia
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
3.5 - 4.5
% de Ocupacion
Fuera de los
dos rangos
7074%
75 85%
80%
% de cirugias programadas suspendidas
Fuera de los
dos rangos
5.0 6.0%
< 5%
< 5%
Ex laboratorio / Consultas
Fuera de los
dos rangos
3.03.4
0.350.45
0.4
Intervalo de sustitucion
Fuera de los
dos rangos
0.7 0.9 - 1.1

0.90
Tasa bruta de mortalidad
Fuera de los
dos rangos
4a5
Intervalo de sustitucion
Tasa bruta de mortalidad
II-1 Y II 2
<4
3.5
Del informe final de l

1
comisionencargada
d
proceso de reorganiz
administrativa de los
hospitales e instituto
<4 2007
del
Del informe final de la

comisionencargada del
proceso de reorganizacion
administrativa de los
hospitales e institutos Agosto
del 2007
l informe final de la
misionencargada del
oceso de reorganizacion
ministrativa de los
spitales e institutos Agosto
l 2007

Instrumento de Monitoreo Hospitales

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TABLERO DE MANDO IV (NIVEL OPERATIVO)

El Hospital cuenta con el ASIS del

ASIS del ao 2006,

Cuenta con el Asis del ao

Cuenta con el ASIS del ao

No cuenta con sala

El Hospital cuenta con Plan

Cuenta con el Plan y demuestra Cuenta con el Plan pero no

No cuenta con Plan

Cuenta con plan Operativo,

Cuenta con plan Operativo

TABLERO DE MANDO IV (NIVEL OPERATIVO)

EL HOSPITAL ESTA ORGANIZADA PARA LA CONDUCCION INSTITUCIONAL

RD de Equipo de Gestin, cuenta

Todos estan actualizados y

Cuenta con mas de tres

Cuenta con dos o menos

El Hospital cuenta con comits

Cuenta con el 100% de lo

Cumple con mas del 81% de lo

Cumple con menos del

El Hospital cuenta con un

El hospital cuenta con un sistema El hospital cuenta con un sistema

TABLERO DE MANDO IV (NIVEL OPERATIVO)

El Hospital cuenta con

Cuenta con el plan de

El Hospital cuenta con

Cuenta con el informe del

TABLERO DE MANDO IV (NIVEL OPERATIVO)

EL HOSPITAL TRABAJAN EN UN SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACIN.

El Hospital cuenta con un

Cuenta con mas del 80%

Menos del 60%

Se encuentra por lo menos

Se encuentra por lo menos

TABLERO DE MANDO IV (NIVEL OPERATIVO)

EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS HUMANOS

Cuenta con el CAP

Cuenta con el CAP pero no

Cuenta con el Plan Anual de

Cuenta con el PAIL, pero

Cuenta con registro de

Cuenta con registro de

Cuenta con registro sin

Cuenta con registro mensual

Cuenta con registro mensual

Cuenta con registro de

Cuenta con el CAP

Cuenta con el Plan Anual de

Cuenta con Plan Anual de

Cuenta con Plan Anual y lo

TABLERO DE MANDO IV (NIVEL OPERATIVO)

El Hospital cuenta con un plan

El Hospital cuenta con un plan

El Hospital cuenta con plan de

EL HOSPITAL DESARROLLA EFICIENTEMENTE LA GESTION DE RECURSOS TECNOLOGICOS

Cuenta con un inventario del

Cuenta con un inventario

El plan esta en proceso

No cuenta con plan

Se muestra el plan y presenta

Cuenta con plan pero no

Se muestra el plan y presenta

Cuenta con plan pero no