CASOS CLNICOS

Varn de 55 aos con inestabilidad y debilidad

en hemicuerpo derecho
E.M. Alba Surez y G. Ruiz Ares
Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de
Madrid. Madrid. Espaa.

Caso clnico

arn de 55 aos, diestro, sin antecedentes personales ni familiares de inters, que es trasladado a Urgencias por el SUMMA por inestabilidad y
debilidad en el hemicuerpo derecho. Tras acostarse asintomtico a las 23:00 h,
se despierta a las 5:30 h con sensacin de mareo, pero vuelve a dormirse, hasta que a las 6:35 h cuando vuelve a despertarse con mareo intenso que le impide la deambulacin avisa a los Servicios de Emergencias. Tras activar el cdigo ictus llega a Urgencias a las 07:57 horas, siendo evaluado
inmediatamente por el neurlogo de guardia. El paciente se encontraba somnoliento con una escala de coma de Glasgow de 11 puntos (O:3, V:2, M:6).
Obedeca a rdenes sencillas. Presentaba disartria marcada; ligera miosis y
ptosis en el ojo derecho con reflejo fotomotor conservado; desviacin forzada
de la mirada a la derecha y tambin altitudinal, con nistagmo vertical-horizonto-rotatorio y paresia facial central izquierda. En el examen motor presentaba
hipotona en hemicuerpo derecho, con balance muscular (BM) 0/5 en MSD,
1/5 en MID, 5/5 en el resto de las extremidades. No presentaba dismetra en
hemicuerpo izquierdo, sin poder evaluar pruebas dedo-nariz ni taln rodilla
en extremidades derechas por el importante grado de paresia. No se apreciaba
dficit sensitivo ni extincin sensitiva. Puntuacin en la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale): 14 puntos.
En el Servicio de Urgencias se realizaron anlisis de laboratorio que no presentaron ninguna alteracin significativa; el electrocardiograma mostr ritmo
sinusal a 60 latidos por minuto con un eje a 60 sin alteraciones de la repolarizacin; la radiografa de trax no revel infiltrados ni consolidaciones, con
senos costofrnicos libres e ndice cardiotorcico normal; y la tomografa
computadorizada (TC) cerebral realizada a las 08:03 horas (tiempo puertaTC: 6 minutos) no mostr alteraciones destacables (fig. 1A).

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A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

VARN DE 55 AOS CON INESTABILIDAD Y DEBILIDAD EN HEMICUERPO DERECHO

Cul sera el diagnstico en este

momento y el tratamiento de
eleccin?
Tras la evaluacin clnica y los resultados de las pruebas complementarias, se orient el caso como un posible ictus agudo
en territorio vertebrobasilar de probable topografa protuberencial izquierdo; por lo que, descartndose contraindicaciones, se decide iniciar un tratamiento con fibrinolisis intravenosa a las 8:15 horas (tiempo puerta-aguja: 18 minutos),
durante la cual se realiza un estudio de Doppler transcraneal
(DTC) que muestra un patrn TIBI-2 en arteria basilar (AB)
e inversin de flujo en arteria vertebral (AV) derecha a nivel
de su segmento V4, resto sin alteraciones. El paciente ingresa en la unidad de ictus (UI), donde presenta una mejora
progresiva y a los 60 minutos de comenzar la fibrinolisis intravenosa persiste ligera asimetra facial, nistagmo torsional
(dextroversin e inferoversin) y presenta dismetra en extremidades izquierdas y dficit leve de sensibilidad algsica
en hemicuerpo izquierdo, NIHSS: 4 puntos.
Ante la persistencia de focalidad neurolgica y evidencia
de patrn TIBI-2 en AB y ausencia de registro en AV derecha, se realiz una angio-TC de arterias cerebrales a las 9:48
horas, evidencindose una oclusin completa proximal de la
AV derecha a 9 mm de su origen en la subclavia (fig. 2), altamente sugestiva de diseccin con recanalizacin del vaso a la
altura de C1-C2 por relleno retrgrado a partir de AV contralateral, con arterias intracraneales permeables. Dada la
recanalizacin a nivel de la AB, no se consider indicado el
tratamiento endovascular.
La TC cerebral de control a las 24 horas posfibrinolisis
mostr infartos en territorio de la arteria cerebelosa superior
(SCA), arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y de la arteA

Fig. 1. A. Tomografa
computadorizada (TC)
cerebral realizada en
el Servicio de Urgencias; B. TC de control
posfibrinolisis. C. TC de
control tras empeoramiento
neurolgico.
D. TC cerebral tras intervencin neuroquirrgica.

Fig. 2. Angio tomografa computadorizada que muestra ausencia de AVD en canal

vertebral (flecha).

ria cerebelosa posteroinferior (PICA) izquierdas y de la

PICA derecha con efecto masa sobre III ventrculo e incipiente herniacin transtentorial con leve aumento de tamao
del sistema ventricular respecto a la TC previa (fig. 1B). Se
inici antiagregacin plaquetaria, con cido acetilsaliclico
(AAS) 300 mg/da, a las 24 horas del tratamiento fibrinoltico
(consultar el protocolo de tratamiento del infarto cerebral).

Qu posibles complicaciones
cabra esperar y cul sera el
manejo de las mismas?
La resonancia magntica (RM) cerebral a las 48 horas mostr lesiones isqumicas en hemisferio cerebeloso izquierdo,
hemiprotuberancia izquierda y porcin inferomedial del hemisferio cerebeloso derecho con focos de transformacin
hemorrgica intralesionales, adems de signos de herniacin
transtentorial e hidrocefalia secundarias (fig. 3).
A las 72 horas del ingreso, el paciente presenta un empeoramiento clnico neurolgico consistente en disminucin
del nivel de conciencia con una escala de coma de Glasgow
de 9 puntos y bradicardia, por lo que se indic la realizacin
de una TC cerebral urgente que mostr un edema cerebral
con efecto masa sobre la protuberancia y el IV ventrculo,
condicionando una hidrocefalia obstructiva supratentorial y
riesgo de herniacin transtentorial ascendente con insinuacin de amgdalas cerebelosas a nivel de foramen magno (fig.
1C), motivo por el cual se solicita valoracin por neurociruga, indicndose inicialmente un drenaje ventricular externo
(DVE) de urgencia, que no result efectivo, por lo que se
realiz una craneotoma descompresiva suboccipital bilateral
segn protocolo, con lo que se consigui liberar las estructu-

Fig. 3. Resonancia magntica cerebral a las 48 horas del inicio de los sntomas.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

ras de la fosa posterior y se descomprimi el IV ventrculo y

la protuberancia (fig. 1D).
Superado el postoperatorio, el paciente evolucion favorablemente y sin complicaciones, por lo que regresa a sala de
neurologa donde contina mejorando, aunque persiste una
dismetra en hemicuerpo izquierdo, disartria leve, ataxia
troncular, NIHSS 3 puntos. Se traslad al paciente al servicio
de rehabilitacin para continuar con fisioterapia.
En el seguimiento a los tres meses persiste una leve ataxia
troncular, siendo independiente para sus actividades bsicas
de la vida diaria. Puntuacin en la escala de Rankin modificada: 1 punto.

Diagnstico final
Diseccin espontnea de AV derecha con oclusin de la AB
que condiciona infartos cerebrales en los territorios de PICA,
AICA, SCA izquierdas y PICA derecha con edema cerebeloso e hidrocefalia secundarios.

Discusin
El 20% de los infartos cerebrales se localiza en la circulacin
posterior. Las causas ms comunes de infarto cerebral de la
circulacin posterior son la oclusin o la embolia de la AB
ateroesclertica o por diseccin y la embolia de origen cardiaco.
La diseccin de la AV es una causa inhabitual de infarto
cerebral, aunque no desestimable en pacientes jvenes con
una incidencia de 1-1,5/100.000 habitantes/ao, siendo la
edad de presentacin ms frecuente entre los 30-50 aos. La
etiologa ms frecuente es la diseccin espontnea.
Ante la sospecha mediante la anamnesis y la aproximacin clnica es necesario confirmarla con pruebas de neuroimagen. En primer lugar de manera urgente est indicado
realizar una TC cerebral sin demora, siendo el tiempo puerta-TC recomendado inferior a 25 minutos, para descartar
una posible hemorragia antes de indicar el tratamiento fibrinoltico, en ausencia de contraindicaciones y con un tiempo
puerta-aguja recomendado inferior a 60 minutos. El estudio
Doppler/dplex transcraneal es un mtodo no invasivo que
nos otorga informacin sobre la hemodinamia de la circulacin cerebral y nos orienta a posibles alteraciones segn los
patrones de flujo. La monitorizacin con DTC, durante la
fibrinlisis, permite detectar una oclusin arterial, graduarla
segn los criterios Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI), monitorizar la respuesta al tratamiento tromboltico y decidir
en funcin de esta la actitud a seguir. En caso de persistencia
de la clnica y ausencia de recanalizacin arterial estara indicada la activacin del protocolo para tratamiento endovascular.
El diagnstico de certeza se establece mediante angioTC o angio-RM que estn indicadas tambin de manera urgente en pacientes que no presentan mejora clnica tras 30
minutos de tratamiento fibrinoltico y pueden ser candidatos
a tratamiento endovascular. La RM con inclusin de secuencias ponderadas en difusin es la tcnica de eleccin para el
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diagnstico de presuncin del infarto cerebral en la circulacin posterior.

Tras su evaluacin inicial en Urgencias, los pacientes con
ictus deben ser trasladados cuanto antes a una UI que cuenta
con personal mdico y de enfermera especializado, y que
permite la monitorizacin no invasiva y la aplicacin de los
cuidados generales y tratamiento especfico segn subtipo
etiolgico.
El paciente recibir cuidados generales de ictus agudo
segn va clnica de UI (manejo de TA, control de la glucemia, etc...). El predictor ms potente de buen pronstico es
la recanalizacin precoz. Teniendo en cuenta que los ensayos
clnicos realizados hasta el momento no han mostrado la superioridad de los tratamientos de recanalizacin endovascular frente a la trombolisis intravenosa, el tratamiento inicial
de eleccin es esta ltima y, en los casos en que persista la
oclusin arterial o haya contraindicaciones para la misma, se
optar por el tratamiento endovascular.
Una de las principales complicaciones a tener en cuenta
en infartos de cerebelo es el edema citotxico rpidamente
progresivo, mximo entre el tercer y cuarto da con un comportamiento pseudotumoral, siendo conocido tambin con
el trmino de edema maligno, que puede producir compresin del tronco enceflico y del IV ventrculo, desarrollndose hidrocefalia triventricular aguda, compresin directa del tronco del encfalo, compresin indirecta sobre la cara
ventral de la protuberancia contra el clivus y desarrollo de
herniacin cerebelosa ascendente (que puede manifestarse
por parlisis de la mirada descendente, arreflexia, midriasis,
postura de descerebracin) o herniacin tonsilar con compresin del bulbo raqudeo con riesgo de parada respiratoria
y de muerte del paciente si no se trata adecuada y rpidamente. Otro signo de alerta es el desarrollo de bradicardia que
podra explicarse por compresin del ncleo dorsal del vago,
representando un signo de alerta precoz a tener en cuenta.
La progresin neurorradiolgica se correlaciona con las manifestaciones clnicas que se agrupan en tres fases segn la
evolucin del deterioro neurolgico:
1. Vrtigo, vmitos, disartria, nistagmo, ataxia de la marcha, dismetra ipsilateral, cefalea occipitocervical irradiada a
regin periauricular o hemifacial ipsilateral.
2. Disminucin del nivel de conciencia lentamente progresivo, signos de compresin del troncoencfalo: reflejo
cutneo plantar extensor, paresia de la mirada horizontal,
hemiparesia, respiracin atxica, alteraciones posturales.
3. Coma, disfuncin respiratoria y cardiovascular, muerte
enceflica.
El manejo inicial de esta complicacin se debe dirigir a
reducir los efectos de compresin de estructuras por el edema cerebral. En primer lugar se cuenta con las opciones farmacolgicas como manitol (diurtico osmtico). No hay
datos suficientes que avalen el efecto beneficioso de la hipotermia, barbitricos o corticosteroides y por ello no estn
recomendados.
En caso de que el tratamiento mdico no sea efectivo, el
siguiente paso, sin demora, es la intervencin neuroquirrgica. La craniectoma descompresiva disminuye la mortalidad
un 71% respecto al 22% conseguido con el manejo mdico
nicamente.

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La craniectoma occipital bilateral con o sin derivacin

ventricular externa (DVE) es el tratamiento de eleccin, en
ausencia de contraindicaciones, en pacientes con demostracin radiolgica de compresin del IV ventrculo, cisterna
prepontina o compresin de estructuras del tronco cerebral
y debe realizarse lo antes posible desde el inicio del deterioro
neurolgico.
La DVE como nico tratamiento es til solamente en
caso de hidrocefalia aislada.

Conclusiones
Ante la sospecha clnica de infarto cerebral agudo, es de
mxima importancia iniciar el tratamiento fibrinoltico lo
antes posible, en ausencia de contraindicaciones con un
tiempo puerta-aguja recomendado inferior a 60 minutos. El
inicio de este no debe demorarse, siendo nicamente necesarias la TC cerebral simple con un tiempo puerta-TC recomendado inferior a 25 minutos y la glucemia capilar, salvo en
pacientes con tratamiento anticoagulante previo o pacientes
con antecedentes o alta sospecha de trombocitopenia, en los
que debe conocerse previamente el INR y el recuento de
plaquetas respectivamente, previamente al inicio del tratamiento fibrinoltico.
El paciente con infarto cerebral deber ingresar en la UI,
donde personal especializado sea capaz de detectar precozmente posibles complicaciones, siendo una de las principales
el edema cerebral, causando un deterioro neurolgico precoz
y pudiendo llevar a la muerte del paciente.

En infartos cerebrales de territorio posterior que desarrollen edema cerebeloso maligno el objetivo es disminuir el
efecto ocupante de espacio, inicialmente con tratamiento
mdico, y si este no es efectivo deber realizarse una intervencin neuroquirrgica urgente mediante craniectoma
descompresiva con o sin DVE, siendo este el tratamiento que
ha demostrado mayor disminucin de la mortalidad.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Alonso de Leciana M, Egido JA, Casado I, Rib M, Dvalos A,
rr
Masjuan J, et al. Guidelines for the treatment of acute ischaemic stroke.
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