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Urquiza
Otorrinolaringologa
09/12/2014
Benignos
Exstosis
Quistes epidrmicos
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Dr. Urquiza
Otorrinolaringologa
09/12/2014
Malignos
Basocelular
Malignidad intermedia: puede evolucionar lentamente debido a rayos UV (zonas expuestas al sol)3.
Localmente agresivo.
Buena respuesta a extirpacin/mrgenes amplios.
AP detallada/coexistencia con carcinoma epidermoide: podemos encontrar reas en las que
coexiste una mayora de Ca. Basocelular con algunas reas de Ca. Epidermoide (esto es peligroso ya
que, a partir de la biopsia, creemos que estamos tratamiento un basocelular nicamente).
Carcinoma epidermoide
Melanoma (pabelln)
Malignidad grave: produce pocas metstasis ganglionares y, sobre todo, metstasis a distancia (por
exposicin a rayos UV).
Baja agresividad local/complicaciones ticas.
Ciruga radical local + quimioterapia.
Pronstico malo ya que es, en muchos aspectos, la variedad ms agresiva del tumor maligno
externo.
Ceruminoma (CAE)
Pseudotumores
Benignos y Malignos:
o Epiteliales
o Conectivos
o Quemodectomas
o seos y Osteofibrosos
o Neurognicos
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Rasgos generales
Pseudotumores
Plipo
Granuloma de colesterol
Meningoencefalocele
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09/12/2014
Sntomas
-
Acfenos pulstiles sincrnicos al latido que aparecen lentamente, por lo que el paciente no
lo percibe o se acostumbra.
Hipoacusia de transmisin por el bloqueo del a cadena de huesecillos en caso de que crezca.
Complicaciones: sangrado de estructuras venosas, sobreinfeccin por presin, necrosis de las
estructuras vecinas, OMA.
Si su crecimiento continua puede abombar el tmpano y proyectarse sobre el CAE.
Tiene un crecimiento lento en general, progresivo y unilateral.
Diagnstico
-
Tratamiento
-
CBC (Ciruga Base de Crneo) en caso de tumores muy grandes y ciruga transmastoidea en
tumores pequeos.
Radioterapia coadyuvante o radical en tumores en crecimiento, en los cuales no se puede realizar
la CBC por seguridad ni tampoco es posible W&C.
Pseudotumores
o Malformaciones vasculares.
o Colesteatoma APC: es primario, aparece desde el nacimiento o sin ninguna relacin con
algn tipo de infeccin.
Benignos +++/Malignos +:
o Neurinoma VIII o Schwanoma vestibular
o Meningioma
o Neurinoma VII
o Otros neurognicos: glioma
Schawanoma vestibular
Concepto
Es un tumor histolgicamente benigno, pero clnicamente peligroso (complicaciones y mortalidad) por su
localizacin y la frecuente afectacin funcional (facial, auditiva y vestibular).
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Terminologa
-
Neurinoma acstico
Frecuencia
-
Entidades clnicas
-
Edad
30-50 aos (ms joven, descartar gliomas).
Comportamiento
-
Historia Clnica
En muchas ocasiones, la historia clnica + audiometra es suficiente. Las manifestaciones que encontramos:
Hipoacusia progresiva
Algiacusia por irritacin del nervio.
Acfenos tono agudo, es el sntoma ms precoz
Vrtigo posicional paroxstico (VPP)
Paciente tpico: sujeto que tiene un ruido (acfeno). Un da llega y comenta que le ha aumentado dicho
ruido. Se le hace una audiometra y hay una prdida de audicin neurosensorial moderada bilateral en
pendiente (posible trauma acstico u otras lesiones). Se le hace RMN y vemos una tumoracin
pontocerebelosa (del ngulo).
Si es vestibular por qu tiene poco vrtigo? El vrtigo puede aparecer pero no es frecuente ya que, como el
tumor se instala poco a poco, se produce compensacin (al contrario que el sistema auditivo, el cual no
presenta esta compensacin).
Audiometra
HNS segn estadio Recruitment variable.
Ante toda HNS unilateral en pendiente y sin otro sntoma o con acfeno unilateral hacer una RM!
RM
-
Tamao
Fondo CAI
Tronco cerebral
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Estadios
-
41%
24%
35%
170
202
73
SDS: inteligibilidad.
Tratamiento
-
W&S (Wait and Scan): al ser tumores de crecimiento lento (1mm/3 aos) se realiza un seguimiento
a travs de RM cada cierto tiempo. Hay que informar muy bien al paciente.
Otoneuroquirrgico/Neuroquirrgico, este ltimo en caso de tumores mayores
o Va Subocccipital: va de acceso ms frecuente.
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o Va Retrosigmoidea: realizada por el otorrino, en caso de tumores pequeos
o Va Trasnlaberntica: ms usada despus de la suboccipital
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o Va Fosa Media : ms usada despus del a translaberntica
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o Combinadas
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Radioquirrgico, mediante rayos gamma. Un 5% de los schwanomas se maligniza, por lo que el
tratamiento con radiociruga no sera el ideal.
Lo ideal es que tanto neurocirujanos como otorrinolaringlogos trabajen conjuntamente en este tipo de
tumores en general, pues el conocimiento de ambos campos es imprescindible.
Debe realizarse el diagnstico diferencial con meningioma y colesteatoma, pues se confunden en las
pruebas de imagen.
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Antecedentes
CONGNITAS
Laringomalacia
Estenosis subgltica congnita
Membranas larngeas
ADQUIRIDAS
Traumticas
Post-intubacin
Post-traqueotoma
Post-trauma externo
Post-inhalacin
Post-quirrgica
Post-irradiacin1
Neoplsicas
Infecciosas
Epiglotitis, abscesos
Inflamatorias
Edema angioneurtico
Neurolgicas
Parlisis larngeas
Compresin externa
Tiroides, adenopatas, tumor
En clase vimos un video donde se mostraba un paciente con sinequias anteriores de las cuerdas vocales, como
consecuencia de su tratamiento con radioterapia.
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Etiologa
- Malformaciones
- Traumatismos
- Parlisis larngeas
- Inflamaciones larngeas
- Infecciones larngeas
- Tumores benignos
Malformaciones
Laringomalacia
Inmadurez de los cartlagos de la laringe que provoca un ruido respiratorio
caracterstico denominado estridor congnito; la epiglotis, en forma de omega,
produce un colapso de la luz farngea. Conforme el nio va creciendo va adquiriendo
su constitucin morfolgica normal y esta estrechez desaparece.
Sinequias
En la glotis. Si son muy extensas el propio anestesista hace una seccin con el mismo tubo de
intubacin.
Otras
Formacin incompleta del cricoides. Es poco frecuente y predispone al desarrollo de ndulos vocales.
Parlisis larngeas
Parlisis de cuerdas vocales o abductores. No compromete la luz larngea. 2
Tumores larngeos malignos
En su crecimiento ocasionan una estenosis laringotraqueal.
Tumores larngeos benignos
Infecciones larngeas
Difteria, tuberculosis, lepra, sfilis.
Traumatismos
Accidentes de trfico, ingesta de custicos, maniobras anestsicas o de intubacin (90% de los casos).
Procesos inflamatorios
Edema angioneurtico hereditario por dficit de C1 inhibidor
Edema angioneurtico por IECAS
Otros edemas
Vdeos: 1. Parlisis unilateral derecha. Provoca una disfona. 2. Parlisis bilateral en aproximacin. Parlisis de los
dilatadores: las cuerdas vocales no se separan. Tendr por tanto una disnea.
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Clnica y diagnstico
Tratamiento
Mdico
Corticoides. Reducen la inflamacin.
Mitomicina. Reduce la posibilidad de que aparezca tejido de granulacin de nuevo.
Quirrgico
En aquellos casos que la estenosis es muy marcada.
2. Traqueotoma
Traqueotoma: Apertura temporal de la trquea cervical.
Requiere la colocacin de una cnula para mantener la va
permeable.
Trachea arteria: Arteria gruesa
Tome: Cortar
Traqueostoma o laringectoma: Apertura permanente de
la trquea. Requiere el abocamiento de la trquea a la piel,
suturada punto a punto.
Stoma: boca
Sinnimos de estridor. Ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la
laringe o la trquea. Se denomina cornaje por su similitud al sonido producido al soplar un cuerno.
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Retraccin de los msculos intercostales que produce depresiones torcicas, en este caso a nivel infraclavicular.
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Indicaciones
Ventajas
Tipos de traqueotoma
Programadas- regladas: Paciente intubado o ciruga cervical-oral. Se realiza con anestesia local. Por
ejemplo, un carcinoma de laringe que obstruye la luz necesitar una traqueotoma como paso
previo a la ciruga.
Urgencia: acto quirrgico programado. Tambin con anestesia local.
De extrema urgencia: intercricotiroidea. Apertura de la membrana cricotiroidea. Por ejemplo un
paciente que llega ciantico asfixindose, con bradipnea importante y sncope.
Tcnica
A la hora de realizar una traqueotoma deberemos tener en cuenta la
anatoma quirrgica del cuello. El nico elemento que dificulta el acceso a
la trquea es el tiroides, que sangra mucho.
Para ello, se coloca un rodillo exponiendo el cuello en hiperextensin, de
manera que los relieves se hacen ms evidentes para su acceso. Se realiza
una incisin o bien horizontal o bien vertical (dependiendo del tipo de
paciente).
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Cnulas
Algunas cnulas poseen un baln en la parte inferior que al llenarse de aire cierra hermticamente la
trquea, evitando que, en caso de hemorragia tras una ciruga, la sangre entre en la va area.
Posteriormente cuando no se prevea una hemorragia se puede poner una cnula sin baln.
Variantes de traqueotoma
Clsica.
Percutnea dilatacional: UCI. Con unos trcares de reducido calibre se realiza una puncin en la
trquea, y a travs de esas pequeas agujas, que van dilatando, insertan una cnula.
Coniotoma, cricotiroidotoma (minitraqueotoma), o coniotoma (laringotoma intercrico-tiroidea)5.
Es el procedimiento quirrgico de eleccin ante una insuficiencia respiratoria aguda. El paciente se
coloca en extensin cervical, y se realiza una incisin horizontal de la piel a nivel de la membrana
intercricotiroidea.
Complicaciones
Precoces
Hemorragias
Enfisema subcutneo
Fistulas traqueoesofagicas
Tardas
Infeccin
Hemorragias
Estenosis laringotraqueal
Fstulas traqueoesofgicas
Disfagia
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Intubacin orotraqueal
Facilitadores IOT. Airtrack7 , Glidescope, fibrobroncoscopio. Se utilizan en
caso de que sea dificultoso realizar la intubacin.
Sustitutos IOT.
1. Dispositivos supraglticos: mascarillas larngeas.
2. Dispositivos transglticos: combitubo.
Intubacin retrgrada. Puncin en membrana cricotiroidea e insercin de
gua hasta la orofaringe. Insercin del tubo endotraqueal a gua introducida.
Ventilacin transtraqueal percutnea (PTV). En situacin de emergencia.
En caso de que no funcione nada de lo anterior y dependiendo de las circunstancias del paciente:
Cricotiroidotoma (minitraqueotoma). Coniotoma. Laringotoma intercrico-tiroidea.
Traqueotoma percutnea: UCI
Traqueotoma convencional o clsica.
CASO CLNICO. Insuficiencia respiratoria con estridor. Se le realiza una endoscopia que muestra edema de
toda la subglotis y tejido de granulacin en la luz traqueal que ocasiona estenosis. Tratamiento definitivo:
reseccin con lser y colocacin de un stent.
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1. Etiologa
Es similar a la mayora de cnceres de la zona (faringe, cavidad oral):
Es necesario destacar el gran protagonismo del sinergismo tabaco + alcohol en la etiologa del cncer de
laringe, como en otros tumores de la esfera ORL. Tambin hay otras etiologas posibles:
2. Epidemiologa
Como todos los cnceres de la cavidad oral y la orofaringe, la edad es un factor de riesgo creciente a
medida que el paciente es ms mayor, principalmente a partir de la 5 dcada (50-65 aos). Tambin es
factor de riesgo ser hombre.
Genticamente existe una susceptibilidad individual al efecto carcinognico a partir de la mutacin TP53.
3. Histopatologa
El 95% de los carcinomas de laringe corresponde al
carcinoma epidermoide, tanto indiferenciados como
diferenciados. Hay tres subtipos: carcinoma verrucoso
(de mayor malignidad), carcinoma fusocelular y
carcinoma basaloide (estos ltimos son menos
agresivos).
Hay otros tipos histopatolgicos mucho menos
frecuentes, como son el carcinoma adenoide qustico,
el condrosarcoma, el adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
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4. Clasificacin topogrfica
Topogrficamente los dividimos en tumores endolarngeos y tumores hipofarngeos o faringolarngeos.
a) Tumores endolarngeos
Segn su localizacin tenemos:
Supraglticos. Se extienden desde el borde libre de la epiglotis hasta el borde superior de la propia
cuerda vocal.
Glticos. Son aquellos circunscritos a las cuerdas vocales.
Infraglticos. Desde el borde inferior de las cuerdas vocales hasta el borde superior de la trquea.
Transglticos. Referido a los tumores que nacen en la supraglotis o en la subglotis pero con
extensin a la glotis.
Tumor supragltico
Tumor gltico
5. Clnica
Esta depender obviamente de la localizacin tumoral. Los sntomas en general son algo vagos, ya que la
mayora de los pacientes con esta patologa son fumadores y ya manifiestan esta sintomatologa antes de
sufrir un cncer larngeo, por lo que debemos ser cautos y precavidos.
Supraglticos
o Molestias al tragar, sensacin de cuerpo extrao
o Parestesias faringolarngeas, disfagia (con odinofagia a medida que crece)
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Cualquier paciente tpico fumador, de edad de ms de 50 aos, que acuda con una disfona persistente de
ms de dos semanas, o que tenga una tumoracin cervical indolora y dura, sin signos inflamatorios, deber
acudir al otorrinolaringlogo.
6. Diseminacin ganglionar
Las metstasis diseminarn a un lugar u otro primeramente en funcin de la localizacin. La regin
supragltica, subgltica e hipofaringe dan metstasis cervicales precoces y frecuentes, mientras que la
regin gltica no da metstasis cervicales (solo en un 2% de los casos). Las metstasis a distancia son
excepcionales y slo se dan en estadios terminales, preferentemente en el pulmn.
7. Diagnstico
Anamnesis
o Atencin preferente a los sntomas precoces y anodinos.
Exploracin fsica minuciosa ORL, con especial atencin en la palpacin y la faringoscopia (sobre
todo esta ltima, ya que los fumadores tambin tendrn lesiones bucales diferentes al tema que
aqu tratamos).
Laringoscopia, en cualquiera de las formas que conocemos (indirecta con espejillo o endoscopia
rgida/flexible). Siempre hay que aprovechar y tomar una biopsia de la lesin (que nos dar el tipo
histopatolgico y el diagnstico definitivo).
Podemos realizar una faringolaringoscopia directa en caso de que la TC no nos termine de aclarar
(por supuesto, siempre unido a la toma de una biopsia).
Pruebas radiolgicas. Son
complementarias en el
diagnstico:
o La TC es imprescindible
para conocer la
extensin.
o La RMN es un mtodo
complementario en el
diagnstico en casos
menos claros.
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8. Clasificacin TNM1
Recordad que:
Planificar el tratamiento
Indicar el pronstico
Evaluar los resultados del tratamiento
Permitir el intercambio de informacin entre facultativos
Facilitar la investigacin
En el powerpoint de la clase podis ver ms en detalle imgenes con la clasificacin TNM en funcin de la
localizacin, a lo cual el profesor no hizo hincapi (las imgenes ni las ley).
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9. Pronstico
En conjunto el pronstico del carcinoma de laringe es bueno cuando se diagnostica en estadios precoces. El
pronstico depender fundamentalmente de dos factores:
1. Extensin del tumor primitivo.
2. Existencia o no de metstasis ganglionares.
As, la supervivencia segn la localizacin y el estadiaje es:
10. Tratamiento
Se valorar en funcin de:
a) El estadiaje del tumor
b) La comorbilidad del tratamiento
c) El consejo del comit oncolgico
Las opciones teraputicas son similares a otros tumores de la esfera ORL:
Caso clnico.
Hombre que acude a la consulta por voz ronca continua y progresiva (que no disminuye) sobre todo en los
ltimos 7 meses. Fumador y bebedor, con historia de abuso de la voz. Molestias al toser con esputos.
En la exploracin vemos una masa excrecente y queratinizada en la glotis, que se extiende desde la
comisura posterior, la cuerda vocal derecha y la comisura anterior, adems del ventrculo de Morgagni. Hay
defecto de movilidad de la cuerda vocal derecha. En la TC, vemos que comienza a afectar a msculos
adyacentes.
Diagnstico: Carcinoma de laringe de localizacin gltica.
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