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Zaragoza
Otorrinolaringologa
28/11/2014
Prof. Zaragoza
Otorrinolaringologa
28/11/2014
Por qu se debe hacer una gammagrafa tiroidea? Para ver si hay restos del tiroides en el trayecto
embrionario correspondiente, fragmentos de glndula importantes que no estn en su localizacin, de
manera que al hacer la extirpacin sea el nico elemento funcionante de la glndula tiroides. Hay que
descartar que sea funcionante para poder eliminarlo, ya que si no estamos eliminando la funcin tiroidea
del paciente.
El tratamiento quirrgico se realiza mediante cervicotoma, en la cual seguimos el trayecto fibroso de los
restos del conducto tirogloso hasta la base de la lengua. La relacin tan estrecha hace que sea obligatoria
sistemticamente una extirpacin del cuerpo central del hueso hioides.
QUISTES DERMOIDES Y EPIDERMOIDES
Son defectos de fusin en la lnea media de los primeros arcos branquiales.
Caractersticas
QUISTES BRANQUIALES
Corresponden a las tumoraciones laterales del cuello debidas a alteraciones
del desarrollo de los primeros arcos branquiales del 1-2-3 y 41.
Estos arcos branquiales se corresponden con unas hendiduras branquiales
ectodrmicas y unas bolsas branquiales de estirpe endodrmica. El 2 arco
branquial experimenta un descenso hasta contactar con el 4 arco branquial,
quedando una cavidad que es el futuro seno cervical, el cual normalmente se
reabsorbe por el engrosamiento del mesodermo. Este seno cervical
ectodrmico puede dar origen a estos quistes braquiales que aparecen como
tumoraciones en la regin lateral del cuello.
La base de la lengua se forma a partir de los arcos branquiales segundo y tercero, y es inervada bsicamente por el
glosofarngeo, como se ver tambin en los prrafos de anatoma. A partir del primer arco branquial se forma el hueso
de la mandbula, que servir de marco de insercin a la musculatura del suelo de la boca. De este arco se forma
tambin dicha musculatura. A partir de los arcos 4. y 6. se forma la anatoma hipofarngea.
A partir del segundo arco se formarn la porcin craneal del hioides. A partir del tercer arco se formarn la porcin
caudal del cuerpo y los cuernos mayores del hioides. A partir del cuarto y quinto arco se desarrollar el msculo
cricotirohioideo y el cartlago tiroides.
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ngela Sierras Cristi y Julia Snchez Merino
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Embriologa:
o Auriculobranquiales (10%): del primer arco. Origen en el conducto auditivo externo y
descienden hasta triangulo superior del cuello, hasta la regin submaxilar. Son muy raros.
o Cervicobranquiales (90%): del segundo arco (persistencia del seno cervical). Son los ms
frecuentes.
Sntomas:
o Tumoracin cervical lateral, por delante esternocleidomastoideo, salvo que experimenten
una fstula o una infeccin, por la fibrosis subsiguiente se podra adherir incluso.
o No doloroso.
o Desplazables.
o Si hay infeccin habr signos locales.
o Fistulas.
Diagnstico:
o TAC.
o PAAF.
o El diagnstico diferencial de los quistes branquiales debe hacerse con: adenopata cervical
metastsica, adenopata cervical por infeccin tuberculosa, tumores cervicales de origen
vascular, nervioso, linftico o carcinoma branquiognico. INFORMACIN EXTRA.
Tratamiento:
o Quirrgico: cervicotoma.
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ngela Sierras Cristi y Julia Snchez Merino
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2. Tumores cervicales
Hay una serie de rganos como el tiroides, glndula paratiroides, laringe, hipofaringe, faringe, orofaringe,
etc., los cuales tienen una entidad clnica patolgica particular y, por tanto, hay que tratarlos de forma
separada. Adems, en el cuello encontramos estructuras anexas a estos rganos, las cuales pueden
experimentar en algn momento de su recorrido distintas patologas. Se trata de entidades especiales poco
frecuentes, entre ellas encontramos:
-
Hay otra serie de tumores, que al contrario que los anteriores, tienen mayor frecuencia:
-
Tumores ganglionares
La mayora de las masas cervicales, excepto las de origen tiroideo, son metstasis ganglionares de
carcinomas va areo digestiva (cabeza y cuello).
Por el contrario, en la poblacin infantil estas masas cervicales suelen ser no malignas.
Metstasis ganglionares: metstasis de carcinomas de cabeza y cuello. Son las ms frecuentes en
los tumores ganglionares.
Linfomas: Hodgkin y no Hodgkin.
Ejemplo respecto a estas metstasis ganglionares: el carcinoma de amgdala (cabeza y cuello) una vez que
se instaura empieza a crecer y se extiende al tejido conjuntivo, y de ah pasa fcilmente al ganglio satlite
prximo en la vecindad, debido a la gran cantidad de tejido linfoide presente en la zona.
Higroma qustico: Defecto congnito que se caracteriza por el desarrollo de espacios distendidos y llenos de lquido
en la regin posterior cervical del feto. El origen parece ser un problema en el desarrollo del sistema vascular linftico.
2
Se dividen respecto al msculo digstrico en nivel Ia y Ib
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LINFOMAS
Linfoma de Hodgkin
Etiologa desconocida.
Sexo: varones (3:1).
Edad intermedia, 30-50 aos.
Sntomas:
Generales: astenia, fiebre ondulante, sudoracin.
Adenopatas cervicales: blandas, desplazables, no dolorosas a la palpacin, localizadas en la regin
laterocervical o supraclavicular).
Signo de Hosten: dolor tras ingesta de alcohol.
Diagnstico: biopsia ganglionar. Hay que extirpar un ganglio en su totalidad (exresis de
ganglio/biopsia escisional3).
Tratamiento: radioterapia/quimioterapia.
Linfoma no Hodgkin
Etiologa desconocida.
Edad: >50 aos.
Manifestacin de la enfermedad:
Suele presentar como primer sntoma adenopata cervical + linfoma extradonal (a posteriori) que
generalmente se sita en el anillo de Waldeyer (amgdala). Tambin en bazo e hgado.
Diagnstico: biopsia4.
Hay que coger una muestra del supuesto primario para confirmar la correlacin entre este y la
metstasis ganglionar.
Pronstico: menor ndice de supervivencia.
Tratamiento: radioterapia/quimioterapia.
METSTASIS GANGLIONARES
Como hemos comentado, son las ms frecuentes en los tumores ganglionares. Casi siempre son metstasis
de cabeza y cuello (va area).
o
o
o
-
Lo contrario a esto sera la exresis no incisional, la cual se realiza cogiendo nicamente una cua del ganglio. Esto
supone una ruptura de la barrera de progresin tumoral, facilitando su diseminacin.
4
Se realiza de la misma forma que en el linfoma Hodgkin.
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o
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Tratamiento: siempre en el contexto general de la teraputica del tumor primitivo. Se emplean una
serie de tcnicas:
V.C.F: Vaciamiento cervical funcional (n0-n1). Conservando todas las estructuras importantes del
cuello.
V.C.R: Vaciamiento cervical radical (n2-n3). Se extirpa la fascia junto con los elementos vasculares y
nerviosos.
HISTOPATOLOGA
PROBABLE PRIMARIO
Carcinoma Epidermoide
Cabeza y cuello:
Rinofaringe, Amgalas, Base lengua, Laringe
Supraglotis, Suelo de boca, Seno Piriforme, Regin
Postcriocidea.
Adenocarcinoma
Localizacin infraclavicular:
Bronquio, Estmago, Mama, Intestino, Rin,
Prstata, tero.
Cabeza y cuello:
Etmoides y Glndula tiroides
Indiferenciado
Excluir Linfomas.
Considerar localizaciones en Cabeza y Cuello
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3. Infeccin cuello
Antiguamente eran muy prevalentes y letales, pero han disminuido en la actualidad gracias a los
antibiticos (no obstante, se dan en ocasiones). Algunos procesos de adenitis, farngeos, derivados de
traumatismopueden generar infeccin en el cuello:
-
4. Casos clnicos6
CASO CLNICO 1: paciente que acude por notarse un bulto (tamao un poco mayor al de una lenteja) en el
cuello, adems refiere dolor. Refiere que nunca se ha puesto de color rojo y que sube y baja cuando traga.
No visible a simple vista, solo al palparlo. Diagnstico: quiste tirogloso en la regin cervical media
suprahioideo.
CASO CLNICO 2: paciente que al afeitarse se da cuenta de la presencia de un bulto. Lo tiene desde hace 2
meses y medio aproximadamente. Aparentemente preserva el mismo tamao que cuando lo descubri, no
ha notado fiebre ni nada. Estuvo un par de semanas con dolor en las muelas posteriores. Nunca se puso
rojo ni present dolor en garganta o ronquera. Resto de la exploracin normal. Tumoracin que se mueve
bien, que se desplaza, la piel no est adherida ni pegada a los planos profundos. Diagnstico: quiste
branquial.
CASO CLNICO 3: ganglio inflamado desde hace 40 das. Aparicin inmediata no relacionada con golpes ni
ninguna inflamacin. Lo not un da mientras se afeitaba. No tiene sintomatologa. Masa totalmente dura
al cogerla, no se deprime, adherida a los planos profundos. Se mide para clasificarla segn TNM. PAAF y
RMN. Diagnstico: Metstasis de carcinoma epidermoide.
Se va diseminando por estos elementos y puede llegar al mediastino, poniendo en compromiso la vida del individuo.
No tenemos disponible en el CV ni las imgenes ni los vdeos de los casos clnicos, an as aqu os ponemos lo que se
coment respecto a los mismos.
6
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a) Causas
Las principales causas que pueden producir alteraciones de la voz las
podemos resumir en:
1. Defecto de cierre de las cuerdas vocales: trastornos neurolgicos y masa en borde libre.
2. Aumento de la tensin larngea
3. Falta o irregularidad en la vibracin
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Especficas
TUBERCULOSIS
Producida por el Mycobacterirum tuberculosis (bacilo de Koch).
Es la enfermedad granulomatosa ms frecuente de la laringe.
Clsicamente secundaria a primoinfeccin pulmonar, afectando a la
comisura posterior y al cartlago aritenoides a travs del esputo que
llega a la laringe.
Se localiza en las cuerdas vocales y bandas ventriculares.
Un 20% de los pacientes no presenta lesin pulmonar, pudiendo aparecer
por difusin hematgena en otras localizaciones, como las cuerdas
vocales.
Simula imagen de carcinoma.
Se resuelve con tratamiento mdico (de ah la importancia de no
confundirla con carcinoma).
a) Laringitis agudas
Se pueden dividir segn si son:
-
Difusas
o Adulto
o Infantil
Circunscrita
La bacteria necesita cierto tiempo para manifestar su accin patgena y, obviamente, es eliminada antes,
pero siempre que la mucosa est sana. Los virus, por el contrario, salvan las barreras defensivas
penetrando directamente en la clula, a la que parasitan provocando su alteracin y quedando susceptible
a la agresin bacteriana.
Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva
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FACTORES PREDISPONENTES: Tabaco, sobreesfuerzo vocal, reflujo gastroesofgico (patologa que por la
ascensin del jugo gstrico hasta el territorio de la hipofaringe determina muchas lesiones y patologas
relacionadas tanto con la laringe como con la faringe), polucin
CLNICA
EXPLORACIN: Se aprecia edema y eritema en cuerdas vocales, por lo que las cuerdas vocales no son
blanquecinas (como cuando estn sanas). Un edema en las cuerdas vocales provoca que la aproximacin de
las cuerdas no sea correcta y las cuerdas no vibren, entonces se escapa el aire y por eso aparece la disfona.
DIAGNSTICO: Por sintomatologa descrita en clnica y por medio de la exploracin.
TRATAMIENTO:
-
Laringitis alrgica: que pueden producir un edema angioneurtico (ataques recurrentes de edema
del tracto gastrointestinal y de las vas respiratorias altas, pudiendo provocar graves cuadros de
disnea que precisan de corticoides y adrenalina).
Laringitis inhalatoria: producidas por los gases de combustin en determinadas circunstancias que
provocan un edema en la laringe.
Laringitis por reflujo gastroesofgico: se da por el ascenso del reflujo que baa toda la zona de la
comisura posterior y acta traumticamente en esa zona. Se produce una lcera de contacto por el
choque de las cuerdas irritadas y por el abuso vocal, denominada verrugoma vocal. Lo normal es
encontrar adems una lesin eritematosa y una paquidermia (engrosamiento de la mucosa) en la
comisura posterior.
Laringitis traumtica: se produce en todas las personas que abusan de la voz (gritos, chillidos),
generando un gran traumatismo vocal. Vemos un ejemplo de endoscopia: paciente que toma
AINES, lo que produce un trastorno de la coagulacin y genera una pequea hemorragia / desgarro
por el traumatismo.
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ETIOLOGA
-
CLNICA
Comienzo gripal.
Sntomas locales: disfona + tos estridulosa, tos de perro o crup (por afectacin de la subglotis,
es una tos perruna en la que parece que el nio se queda disneico).
En cuadros obstructivos: disnea, estridor, tiraje1, bradipnea.
Sntomas generales: febrcula, escalofros, malestar general.
Si existe sobreinfeccin: tos productiva y aumento de la fiebre.
Epiglotitis
Laringitis subgltica estridulosa
Laringitis espasmdica
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Epiglotitis
Proceso limitado a la epiglotis, con una edad de presentacin en nios de 2-6 aos.
ETOLOGA:
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CLNICA
Comienzo catarral.
Disfagia y odinofagia.
Faringolalia, se da una modificacin del timbre por tener una
estructura aumentada de tamao en la regin hipofarngea.
Hipersalivacin, no puede tragarse la saliva.
Disnea.
Fiebre elevada.
TRATAMIENTO
-
Antibiticos + corticoides
Vas de administracin intravenosa
Oxigenoterapia
Posible intubacin / traqueotoma (aunque es raro)
Laringitis subgltica-estridulosa
Generalmente obstructiva producido por el edema subgltico.
ETOLOGA: vrica y bacteriana.
SNTOMAS
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Fonacin conservada, ya que es una afectacin subgltica y la aproximacin de las cuerdas vocales
es correcta (esto es estricto de la afectacin subgltica).
b) Laringitis crnica
Es una inflamacin crnica de la mucosa, que NO se trata de una laringitis aguda cronificada. Es una
reaccin de la mucosa frente a agentes de la ms variada naturaleza.
ETIOLOGA
CLASIFICACIN
Formas hipertrficas
Formas atrficas
TRATAMIENTO: Toma de abundante agua, mucolticos e indicar al paciente que no es una situacin de
gravedad.
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Laringitis crnicas blancas: hipertrofia del epitelio caracterstico de la laringe, apareciendo una
queratosis en el borde de las cuerdas vocales. Se transforman en clulas queratinizadas con atipia
que se puede dividir en distintas modalidades. Se manifiestan como leucoplasias, queratosis o
hiperqueratosis.
Laringitis crnicas rojas: hipertrofia preferentemente del tejido conectivo. Se aprecia hipertrofia,
tejido hipermico e inflamado.
ETIOLOGA: en varones adultos con hbito tabquico. A veces intervienen otros factores como ejemplo el
reflujo gastroesofgico, alcohol, exposicin crnica a irritantes aspirados, etc.
CLNICA : Disfona fluctuante, cuando se transforma en continua es significativo de evolucin a carcinoma.
DIAGNSTICO : Laringoscopia + biopsia.
PRONSTICO : Es una lesin precancerosa, por lo que su evolucin viene marcada por el grado de displasia
celular, condicionada a su vez por el consumo y tiempo de exposicin al tabaco.
TRATAMIENTO
PROFILAXIS
Controles peridicos y regulares mediante laringoscopia. Si podemos visualizar que una de las cuerdas
vocales est fija, sin movilidad, significa que hay invasin y el tumor ha llegado al msculo. Tener en cuenta
que es muy difcil diferenciar entre una falta de movilidad por invasin frente a una alteracin del
movimiento por afectacin mecnica.
Displasias (atipias)
Leve (tumor intraepitelial I)
Moderada (tumor intraepitelial II)
Graves (tumor intraepitelial III)
Carcinoma in situ
No se afecta la membrana basal del epitelio
Carcinoma microinvasor
Rotura de la membrana basal epitelial
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3. Laringitis funcionales
ETIOLOGA
-
4. Disfona
ETIOLOGA
-
CASO CLNICO
Anamnesis: Molestias en la voz con en el tono de la voz, a veces con ronquera ms acusada y otras una
menos. Adems tiene sensacin de cuerpo extrao y mucosidad en la garganta (parestesia faringolarngea). Intenta toser pero no siempre sale mucosidad. No presenta dificultad para respirar. No presenta
disfagia. No tose ni echa sangre. En la zona derecha de la garganta cree que tiene faringitis crnica y
cuando se irrita le duele el odo derecho.
Cuadro clnico: disfona fluctuante, parestesia farngea, ni disfagia, ni disnea, posible otalgia refleja.
Exploracin: excrecencia hipertrfica en la cuerda vocal derecha, tratndose de una placa queratsica.
Cuando el hombre fuerza la voz aparece edema asociado.
Diagnstico: Laringitis crnica blanca.
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