Prof.

Urquiza

Otorrinolaringologa

02/10/2014

Continuacin tema 4
En la clase anterior dividamos las malformaciones del odo externo en malformaciones menores (de
repercusiones meramente estticas) y malformaciones mayores (que aparte de estticas conllevan un
compromiso funcional). Tambin asumimos que las malformaciones de estos pacientes eran congnitas
(pese a que tambin hay adquiridas, por ejemplo por traumatismos). Por ello, cuando tengamos un nio en
estas condiciones nos plantearemos: 1) El compromiso esttico; 2) el grado de afectacin en la audicin
que tiene.
En general, la cclea posee un origen ectodrmico, mientras que el pabelln auditivo y el conducto auditivo
externo (CAE) son de origen mesodrmico. Por tanto, si existe una malformacin congnita de la oreja y el
CAE, el problema ser de origen mesodrmico, que no tiene por qu estar relacionado con la afectacin de
estructuras ectodrmicas. Sin embargo, siempre habr que comprobar esta afirmacin mediante pruebas
audiomtricas, radiolgicas, etc., para descartar anomalas.

c) Tratamiento
El tratamiento ser quirrgico, y tendr como misin los dos objetivos nombrados:

El tratamiento esttico se hace de dos maneras:

o Ciruga plstica. En el pasado, y a veces tambin hoy da, se haca con tcnicas plsticas, si
bien la reconstruccin plstica del pabelln es bastante compleja. No solo la estructura y
forma son difciles de esculpir, tambin la nueva oreja ha de parecerse al otro odo
morfolgicamente. Esculpir un pabelln auditivo es muy complejo ya que ha de moldearse,
implantarse y cubrirlo con piel cosechada de otras partes del cuerpo (ingle, abdomen,
nalga). El proceso esttico conlleva 6-7 operaciones, con las consecuencias intrnsecas de
la ciruga en nios. Los resultados son muy buenos, aunque no se realiza casi nunca debido
al coste que conlleva.
o Eptesis. Es lo que ms se hace actualmente. Consiste en fragmentos de plstico que
remedan la oreja del odo contralateral. Con unos tornillos de titanio se acopla la impresin
tridimensional, dejando un resultado esttico excelente. Tambin existen implantes con
pegamento. Pueden existir complicaciones como infecciones, contracturas o hematomas
que pueden llevar a una reintervencin.
El tratamiento funcional se trata con:
o Ciruga de CAE y STO (sistema timpanosicular). Es la primera opcin. A partir de una TC se
obtiene una imagen tridimensional, que luego se imprime con una impresora 3D y a partir
de l se reconstruye el CAE. Con un material smil del tmpano se conecta este con la
cadena de huesecillos para suplir
la funcin de esta parte del odo.
Esta tcnica tiene la ventaja de
que con las impresiones se
puede practicar la ciruga antes
de la implantacin, adems de
que requiere solo una o dos
intervenciones. Los implantes
auditivos permiten transmitir la
vibracin directamente al
caracol.
Tcnica de Weerda

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess.

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o

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Implantes de va sea (BAHA, etc.). Son implantes que estimulan la va sea de la audicin a
travs de un dispositivo atornillado posterior a la oreja, normalmente cubierto por el
cabello. Hoy da tambin existen unos dispositivos que no requieren tornillos, incluso
algunos pueden implantarse directamente dentro del odo.

5. Cuerpos extraos del odo

Es una patologa tanto infantil como adulta, aunque ms frecuente en nios. Los cuerpos extraos pueden
ser objetos inertes o vivos (produciendo estos ltimos ms molestias y dificultades para su extraccin). La
clnica incluye dolor, prurito, hipoacusia de conduccin y sangrado. Independientemente de las molestias
que causen, puede complicarse y crear un granuloma o una infeccin de la zona (entre otras afecciones),
en funcin del objeto extrao, que pueden extenderse al odo medio.

a) Tratamiento
El tratamiento consiste en el lavado (para cerumen y objetos pequeos) o la extraccin del objeto extrao
con pinza o aspiracin. En nios, la anestesia general es necesaria en muchos casos, ya que se requiere la
visualizacin directa del objeto mediante un microscopio quirrgico (cuando es posible) y la minimizacin
del movimiento del paciente. La impactacin del cerumen puede requerir ablandamiento previo con una
preparacin tica. Cuando el objeto extrao est vivo, cuyo caso ms frecuente es un insecto, se suele
aadir ter, alcohol o anestsicos para dormir o inmovilizar al insecto previo a la extraccin.

6. Traumatismos del odo externo

a) Traumatismos del pabelln auditivo
Cuando un traumatismo afecta al odo externo, normalmente se pierden los relieves de las distintas
estructuras, ya que son ocupados por un hematoma localizado entre piel y cartlago. La complicacin de
este cuadro consiste en un otohematoma (en el que desaparecen los relieves propios del pabelln), se
puede reabsorber si bien tambin
infectar. Debe drenarse para su
resolucin. Aunque el cartlago es
muy resistente, la infeccin de este
hematoma produce la llamada
oreja
en
coliflor
que
es
enormemente antiesttica.
Otros traumatismos del odo
externo incluyen las heridas y
traumatismos por arma blanca,
adems de las amputaciones.
b)

Traumatismos del conducto auditivo (no comentados en clase)

Debidos a causas iatrognicas o accidentales (sobre todo en nios), generalmente con elementos para la
limpieza del cerumen (hisopos) y en traumatismos de crneo.

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7. Tumores del odo externo

a) Tumores benignos

Plipos inflamatorios
Quistes sebceos
Colesteatoma del conducto auditivo externo. Son
pequeas perlitas que pueden dar problemas

b) Tumores malignos
Se sospechan cuando sangran o tienen granulaciones sanguinolentas de evolucin trpida que no mejoran.
Son patologas muy graves ya que tienden a invadir rpidamente estructuras vecinas, aunque las metstasis
a ganglios linfticos son escasas.

Carcinoma epidermoide. El factor de riesgo ms importante es la exposicin a la

luz UV.
Ceruminoma. Es un tumor especfico del odo, originado en las glndulas
ceruminosas. Progresan rpidamente, pese a que crecen rpidamente y pueden
crecer mucho tiempo sin detectarse al ser indoloras.

Cualquier sospecha de tumor, sobre todo si pudiera ser maligno, deber someterse a una
biopsia. Siempre ser mejor un resultado negativo a una evolucin irremediable.

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Tema 5. Otitis medias. Otitis media aguda

exudativa. Otitis media serosa o secretoria.
El trmino otitis media (OM) se refiere a un proceso inflamatorio dentro de la hendidura del odo medio. La
patologa inflamatoria corresponde al 30% de las hipoacusias en el adulto. La otitis media puede ser aguda
o crnica. No hay un periodo absoluto, pero en general, la enfermedad que persiste por ms de tres meses
debe considerarse crnica (aunque el profesor no est totalmente de acuerdo con este ltimo hecho, ya
que defiende que es su perfil clnico y evolucin en el tiempo lo que determina el carcter crnico de una
patologa, no necesariamente su duracin). Una posible subclasificacin sera:

Otitis media aguda. La ms frecuente, correspondiente al 30% de las hipoacusias del adulto.
Otitis media secretora. De carcter subagudo o crnico. Nacen como otitis agudas que van
progresando hasta hacerse crnicas, al contrario de las siguientes que nacen de forma crnica.
Otitis media crnica simple
Otitis media crnica colesteatomatosa
Otitis media crnica necrosante

1. Otitis media aguda

Es la otitis clsica del nio que le despierta del sueo, con un llanto fuerte, fiebre alta. Produce una fuerte
otalgia, por la gran inervacin sensitiva que recibe, y prdida auditiva. En los adultos son muy poco
frecuentes, mientras que en nios es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes observadas en
nios.
La otitis media, debido al uso de antibiticos y a causa de la estructura del sistema sanitario, est siendo
desnaturalizada, es decir, muchos de sus signos y sntomas se encuentran enmascarados all donde se
observa. Por tanto, la historia natural de la enfermedad que estudiaremos puede ser diferente a la que nos
encontremos en una consulta.
La otitis media aguda (OMA) es un proceso clnico agudo determinado por una inflamacin de la mucosa
del odo medio con infeccin vrica o bacteriana.
La infeccin a veces es la causa, pero otras veces es un elemento aadido y no es la causa originaria: por
ejemplo, pueden deberse a una alergia, aunque terminan irremediablemente infectndose. El concepto se
basa en que en una otitis media aguda:

Existe una inflamacin o infeccin.

La extensin es limitada al odo medio, la trompa y las cavidades areas de la mastoides y el resto
de estructuras.
Tiene una historia natural (cada vez ms modificada por la actualidad).
Tiene carcter agudo y suele resolverse en un par de semanas.

Existen diferentes y numerosos sinnimos para la otitis media aguda en los diferentes textos.

a) Fisiopatologa
La inflamacin es el centro del problema de una otitis media aguda. Esta inflamacin puede darse por
muchas causas: infeccin, disfuncin tubrica (debido a por ejemplo un problema mecnico, como el labio
leporino, vegetaciones, tumores o barotrauma) o alergia. Durante el proceso inflamatorio se liberan
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mediadores inflamatorios que provocan un aumento de la permeabilidad vascular y la actividad secretora

que desembocan en un trasudado. Este trasudado pasar a exudado conforme avance la infeccin y se
combine la trasudacin con los detritus de los microorganismos. El exudado ir aumentando
progresivamente, abombando el tmpano y aumentando la presin del interior del odo medio, pudiendo
darse una perforacin timpnica. De esta forma el pus se drena, la caja del tmpano se va limpiando y el
proceso se resuelve. El tmpano puede regenerarse si la perforacin es pequeita.
Si cuando estamos ante esta situacin de exudado damos antibiticos y no se soluciona, variamos el curso
natural de la enfermedad hacia una otitis secretora y podra convertirse en una otitis media crnica si la
inflamacin persiste.
En la caja del tmpano y la faringe tambin existen grmenes que pueden llevar a cabo la gnesis de la
enfermedad.
Fisiopatologa tubrica en la otitis media aguda
En situacin de normalidad, la presin del conducto tubrico es igual que en la caja del tmpano. En la
OMA, al cabo de un cierto tiempo, el oxgeno de la caja del tmpano se consume (por la mucosa y las
bacterias) creando una pequea presin negativa. Esta presin, cuando es muy pequea, es tolerable y en
cualquier momento nuestra deglucin abrir el tubo y se equilibrarn las presiones.
Si la trompa est bloqueada por la inflamacin o la infeccin, no se puede equilibrar la presin de esta
forma y la presin aumenta progresivamente, abombndose el tmpano hacia adentro. Al final, la
inflamacin se produce y aparece un primer trasudado, que puede transformarse en un exudado al
infectarse, dndole el nombre de otitis media exudativa.

b) Clnica
Clnicamente se describen 4 fases:
I.
II.

III.

IV.

Fase de congestin. Dura 24 horas. Ocurren los fenmenos tubricos que acabamos de describir. El
sujeto refiere dolor moderado tolerable, algunas dcimas de fiebre, hipoacusia y acfenos.
Fase de coleccin cerrada, que dura 6-12. Corresponde a la aparicin del exudado y el pus. Hay un
dolor lancinante y la fiebre es elevada, sobre todo por la noche ya que al parecer las bacterias
aumentan su actividad de noche debido a su ciclo biolgico. Hay hipoacusia y acfenos.
Normalmente esta fase corresponde al tpico nio que se despierta por la noche que narrbamos al
principio. Si no hacemos nada se llega a:
Fase de supuracin. Dura unas 12-72 horas. Hay una fuerte supuracin por la perforacin timpnica
e hipoacusia. El nio pierde la fiebre y baja la inflamacin. Aqu hablamos ya de otitis media
supurativa.
Fase de resolucin. Dura de 1-2 semanas. La supuracin es escasa y la hipoacusia puede persistir si
la perforacin se mantiene, o puede recuperarse a partir de la regeneracin del tmpano.

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess.

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c) Diagnstico

Anamnesis.
o Antecedente etiolgico, normalmente alrgico, catarro, etc.
o Sntomas inflamatorios (dolor agudo, secrecin), cuando se ha instaurado el cuadro.
Exploracin funcional
o Timpanometra en la fase I (cuando el tmpano an est ntegro)
o Audiometra en la fase III y IV (encontraramos una hipoacusia de transmisin)
Otoscopia, segn la fase.

d) Tratamiento
Para evitar la rotura indiscriminada del tmpano, lo ideal sera la puncin del tmpano (paracentesis
timpnica) y la extraccin-aspiracin del contenido purulento, resolviendo el problema. Sin embargo, esto
tiene un problema: primero, para hacer esta puncin se requiere mucha precisin, ya que en los cuadrantes
superiores estn los huesecillos y en los cuadrantes posteroinferiores podemos alcanzar la ventana
redonda; por lo que el cuadrante anteroinferior es el ideal para punzar. Segundo, se requiere una
inmovilidad total del paciente (atencin en nios).
El tratamiento completo incluye:

Tratamiento del proceso tico

o Tratamiento mdico: antibiticos y antiinflamatorios
o Miringocentesis o paracentesis timpnica
Tratamiento de los factores etiolgicos
o Tratamiento mdico: descongestionantes y lavados nasofarngeos
o Adeno / amigdalectoma (inevitable si estn inflamadas o hay vegetaciones)

Si el nio tiene ms de 1-2 otitis medias al ao hay que pensar en un cuadro de otitis media recurrente.

Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess.

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Tema 5. Otitis Media Crnica1

1. Aspectos Generales
La OMC es un proceso inflamatorio crnico de la mucosa del odo medio, que cursa con afectacin del
periostio y, ocasionalmente, del hueso. Es este ltimo dato el que produce complicaciones, lo que le
confiere gravedad a este proceso.

a) Procesos
Existen dos tipos de procesos: unos agresivos clnicamente y otros no. Esta primera diferenciacin es muy
importante hacerla.
-

1
2

Sin perforacin:
o Otitis secretora: proveniente en muchos de los casos de una otitis media aguda que no se
ha resuelto, es a tmpano cerrado. El resto son todas a tmpano perforado. No es agresiva.
Con perforacin:
o OMC2 simple: no agresiva, la perforacin es central, no es que est en el centro, si no que
respeta el anulus del tmpano (tejido de anclaje de la membrana timpnica en el surco
timpnico, slo est presente en la pars tensa) y la pars flcida.
o OMC colestatomatosa: perforacin marginal, es signo de que es agresiva.
o OMC necrosante: perforacin marginal, signo de que es agresiva.

Tema tpico de pregunta de examen

OMC: Otitis Media Crnica

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Colesteatoma

b) Situaciones clnicas
A parte de estos procesos nos podemos encontrar diversas situaciones clnicas en ellos:
-

Situacin Basal: Proceso crnico evolucionando lentamente, de manera larvada. Es la situacin

natural de la OMC.
Agudizacin: el proceso se agudiza por alguna causa. Ejemplo: persona con perforacin que va a la
playa, le entra agua, arena y los sntomas se disparan (fiebre, dolor). Hay que diferenciarla de una
otitis media aguda. La historia clnica nos lo va a decir con claridad, en la aguda nunca ha tenido
sntomas y en la crnica s.
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-

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Complicaciones: las OMC colesteatomatosa y necrosante, su agresividad pasa por la facilidad de

producir complicaciones. Las complicaciones son muy sencillas: al odo interno o al endocrneo.

Normalmente la cadena es sta: una situacin basal pasa a una agudizacin y despus a una complicacin.
Aunque tambin se puede pasar desde la basal a las complicaciones. En una agudizacin debemos estar
alerta por las posibles complicaciones.
Carcter evolutivo

No agresivo

Agresivo

Agresivo

Tmpano

Perforacin central

Perforacin marginal

Perforacin marginal

Factores

Regionales

Colesteatoma

Inmunidad/virulencia

Complicaciones

Raras

Frecuentes

Frecuentes

Ciruga

Opcional

Necesaria

Necesaria

Tratamiento mdico

Regional

Antibitico/general

Antibitico/general

2. Otitis Media Crnica Simple

Sintomatologa vs Evolucin

Situacin basal que se caracteriza por supuracin escasa e hipoacusia (de mayor o menor grado). Puede ser
con muy pocos sntomas y que haya mejora, o que se reagudice y aparezca supuracin abundante, dolor,
fiebre eventual y un aumento de la hipoacusia. De aqu se puede pasar a la complicacin o a un
colesteatoma secundario.

c) Diagnstico
Anamnesis
Existe perforacin central y no es agresivo. Hay un carcter crnico de la sintomatologa. Tpica de sujeto
joven adulto que acude por supuracin escasa desde hace tiempo (mancha la almohada), con prdida de
audicin moderada en ocasiones. Antecedentes de otitis viral infantil, con episodios de reagudizacin que
aumentan la sintomatologa (ms supuracin, dolor) despus de ir a la playa, al baarse, por catarro, etc. La
hipoacusia no es muy llamativa. En ocasiones el paciente tiene antecedentes de sarampin.
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Otoscopia
La otoscopia vara segn la situacin clnica.

Situacin basal

- Perforacin central de la pars tensa.

- Mrgenes conservados, con reborde blando (anulus).
- Se ve la caja timpnica con el promontorio en el centro.
- OD, en este caso, por la direccin de la apfisis corta y mango del
martillo.
- No hay presencia de supuracin.

Agudizacin

Mayor congestin y mayor secrecin

Exploracin funcional

Audiometra
Puede ser normal o aparecer una ligera hipoacusia
de transmisin.

Impedanciometra ET2
Valoracin funcional de la trompa de Eustaquio, la
cual se afecta en reagudizacin.
Exploracin por imagen

TC
-

Cortes coronales: podemos ver ocupacin de la caja timpnica.

Cortes frontales: prdida de la neumatizacin.

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TAC normal: un corte coronal. El pico de hueso (*) es indicativo de que el odo est sano. Si en
cortes coronales est afectado es mala seal. En la OMC colesteatomatosa el pico desaparece.
OMC simple inactiva: el odo de la derecha de la imagen se ve afectado.
OMC colesteatomatosa: el odo (izquierdo) est ocupado y el hueso est daado.
OMC secretora: el pico se respeta pero el odo (izquierdo) est lleno de secreciones.

Rx Schller I

Anatoma Patolgica
Afectacin de la mucosa e inflamacin ligera del periostio. (En las otras hay afectacin del periostio y del
hueso).

d) Tratamiento:
No produce complicaciones, solo produce supuracin e hipoacusia. Una intervencin quirrgica puede
mejorarle la audicin y puede evitar las agudizaciones por entrada de agua. No es una ciruga ambulatoria.
Es una ciruga opcional. En las dos otitis medias crnicas siguientes el paciente s tiene que operarse.

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Tratamiento bsicamente mdico.

o Local: limpieza del conducto, ATB tpicos.
o Regional: evitar catarros.
o General: si hay inmunodeficiencia, diabetes que favorezcan las reactivaciones
El tratamiento de las agudizaciones es prioritario. Si aparece dolor (indica agudizacin), hay que
tratar con ATB tpico y enteral o parenteral.
La intervencin quirrgica es opcional, con objetivo funcional. Timpanoplastia, es una plastia del
tmpano en su conjunto. Existen distintos tipos: I, II, III.
Si el paciente quiere mejorar la audicin y no quiere operarse se puede poner una audioprtesis.

El tmpano tiene capacidad de regeneracin (1 mm cada 24 h, segn el sujeto), siempre que est sano y que
tenga soporte. Si la perforacin es muy grande, no hay soporte. En las operaciones de timpanoplastia se
coloca un soporte para que el propio tmpano sea el que crezca, es un injerto (trmino realmente
equivocado, es un homovehculo).

3. OMC Colesteatomatosa
De las OMC agresivas es la que ms frecuentemente aparece. Requiere ciruga siempre y no hay que evitar
o demorar su tratamiento, pues las complicaciones son graves.
En este tipo de OMC se forma el colesteatoma.
-

Situacin basal: supuracin constante (cremosa, maloliente por necrosis sea) e hipoacusia de
mayor grado que la anterior.
Reagudizacin: marcada por el dolor y la fiebre eventual. La hipoacusia mejora porque el propio
tejido inflamatorio o el colesteatoma hace que la cadena que estaba interrumpida se recomponga,
aunque al ser un tejido blando no es una buena audicin. Esto no nos puede despistar.
Complicaciones: dentro del hueso temporal, en algunos nervios (como el facial) o estructuras
adyacentes (seno lateral, cartida). Aparece la sintomatologa vestibular, los vrtigos, la supuracin
empieza a ser muy importante y/o aparece sintomatologa del nervio facial. Esto pasa al interior del
crneo y de ah a la muerte.

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a) Colesteatoma
The wrong skin in the wrong place. En otras
localizaciones no ocasiona problemas.
Formacin
clnicamente
histolgicamente benigna.

maligna

pero

Epitelio en el odo medio con:

-

Matriz capaz de aumentar su tamao y

producir sustancias osteolticas.
Capa externa (piel), que mira hacia dentro, y
se descama formando una bolsa donde se
acumula la descamacin, aumentando as el
tamao tambin.
Capacidad migratoria, metaplsica y erosiva.
El colesteatoma avanza, es capaz de
transformarse en otro tejido y de erosionar el
hueso a travs del proceso inflamatorio que lo
rodea. Esta es la triple potencialidad que
caracteriza la agresividad del cuadro.

b) Diagnstico
Anamnesis
-

Carcter crnico
Antecedentes de otitis viral infantil
Evolucin episdica (catarros, baos, etc.)
Sintomatologa inflamatoria:
o Supuracin episdica maloliente, dolor, reagudizaciones, etc.
o Hipoacusia ms severa y constante

Otoscopia

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-

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Arriba-izquierda: OD con colesteatoma (*), piel con escamas blanquecinas, perlas. El colesteatoma
est en el cuadrante superior derecho y por encima del martillo, donde est la pars flcida.
Localizacin clsica del colesteatoma. Toda perforacin de la pars flcida va a dar un colesteatoma
si no se demuestra lo contrario.
Abajo-izquierda: colesteatoma bastante raro, colesteatoma primario, congnito y que no da
sntomas prcticamente.
Derecha: perforacin de la pars flcida. La punta de flecha se ve arriba a la izquierda (donde est el
agujerito), y ah es donde se producen las lesiones. Tambin se ve una formacin rojiza (s que no
lo veis en blanco/negro3) que no es ms que un plipo, es el tejido inflamatorio que hay al lado del
colesteatoma. El dao est en el yunque. Los plipos complican mucho la perforacin. Este es
pequeo, pero a veces crecen y obstruyen la perforacin y pueden obstruir la salida de la
secrecin.

Si el colesteatoma no est en la pars flcida, est en la zona posterosuperior. Algunos colesteatomas se

generan porque hay una baja presin dentro del odo medio y la pars flcida, que es la ms dbil, se
succiona y en algn momento se infecta. Posteriormente a esto se produce un colesteatoma.
Exploracin Funcional

Audiometra

Exploracin por Imagen

TC

Mirad la imgenes en el Power Point OMC-Clnica y Tratamiento (malsima calidad)

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C: Colesteatoma. N: Normal.
-

Imagen de abajo a la derecha: hay una gran ocupacin del odo medio, que est en contacto con el
seno lateral.
Imagen de arriba a la derecha: todo el odo medio est ocupado.

c) Tratamiento
Bsicamente quirrgico, hay que eliminar el colesteatoma. Esto no es tan fcil ya que puede recidivar con
que queden pequeas partculas de piel. Hay que ser muy drstico en la ciruga, y an as puede recidivar.
Esto hay que explicrselo al paciente con claridad. Tampoco es que se reproduzca por sistema.
El objetivo es prioritariamente curativo
Eliminar el colesteatoma. Si se puede reconstruir el sistema
timpanosicular en la misma intervencin se reconstruir y si no se har ms adelante.
La reconstruccin funcional es objetivo adicional, se hace mediante timpanoplastias. Aunque a veces en un
solo tiempo se hace junto con el objetivo prioritario.
Las timplanoplastias siempre son funcionales, pero a veces pueden ser curativas. A veces solamente se
reconstruye el tmpano (que es para lo que est diseada la tcnica) pero a veces tambin sirve para curar,
por ejemplo un colesteatoma. Es decir, que si alguien os dice que le han hecho una Timpanoplastia, nunca
sabremos si solo le han reconstruido el tmpano o adems de reconstrurselo tambin le han curado una
lesin.
En el caso del colesteatoma, la timpanoplastia es curativa, secundariamente es funcional.
Tratamiento Quirrgico
-

Timpanoplastia: consigue ambos objetivos.

Radical tmpano-mastoidea: elimina el colesteatoma.
Radical modificada: igual a la anterior, pero dejando membrana timpnica, dejando abierta la
trompa de Eustaquio; solo se conserva el estribo.

Tratamiento Mdico Antiinfeccioso

Antibiticos por va general

Antiinflamatorios
Tpicos ticos
Curas locales con microscopio

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4. Tratamiento Quirrgico de la Otitis Media Crnica

a) Conceptos Bsicos

b) Objetivos
-

Eliminar lesiones: colesteatoma, granulaciones, etc.

Restaurar la funcin usando dispositivos mviles o mecnicamente acoplados:
o Neotmpano.
o Neoosculos: nuevos huesos.
o Trompa funcional.
Control postoperatorio.

c) Indicaciones y factores
-

Etiologa
Tipo de hipoacusia
Edad
Factores socioculturales
Riesgo anestsico

d) Timpanoplastias
La timpanoplastia implica reconstruir el sistema timpnico y osicular daado por la enfermedad. Se practica
en odos sin signos de infeccin ni inflamacin, teniendo en cuenta siempre la funcionalidad de la trompa
de Eustaquio.

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Esquema Anatmico del Odo

Timpanoplastia tipo I: Miringoplastia
Reconstruye el tmpano, se coloca un homovehculo (*).

- Situaciones con perforacin timpnica.

- Cadena de huesecillos intacta.
- Regeneracin natural del tmpano gracias a un
homovehculo, que facilita la reepitelizacin.
*

Timpanoplastia tipo II
El mdico inspecciona la cavidad. No tiene que emplear ninguna prtesis para reconstruir el tmpano.
-

Situaciones con perforacin timpnica.

Erosin de parte del martillo.
Tcnica igual que Timpanoplastia tipo I ms prtesis de martillo.
Comprobar que la prtesis funcione correctamente para que no haya problemas de audicin
postoperatorios.

Timpanoplastia tipo III

Se utiliza un homovehculo para reconstruir el tmpano pero tambin una prtesis parcial para la cadena de
huesecillos. PORP: partial ossicular replacement prothesis.

Lesin timpnica y de la cadena de huesecillos

(excepto estribo).
Se sustituye la parte daada de la cadena
(yunque y martillo) con partes seas del
paciente o prtesis de hidroxiapatita.

Timpanoplastia tipo IV
Prtesis total que sustituye toda la cadena, solo se conserva la platina del estribo. TORP: total ossicular
replacement prothesis.

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Timpanoplastia tipo V: fenestracin.

Fenestracin en el conducto semicircular

externo sobre el que se coloca injerto de todo
el sistema osicular.
Casi no se realiza en la actualidad.

Este tipo de ciruga cumple ambos objetivos, el antiinflamatorio y funcional.

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Realizado por: Mara Muoz Hinojosa

Corregido por: ngela Sierras Cristi

Dr. Urquiza

Otorrinolaringologa

06/10/2014

5. Tratamiento OMC
a) Conceptos bsicos
Entidades clnicas

OMC Simple (no agresiva)

OMC Colesteatomatosa
OMC Necrosante

Medios

Tratamiento Mdico
Tratamiento Quirrgico
Tratamiento Protsico

Objetivos

Tratamiento Curativo
Tratamiento Funcional
Tratamiento Corrector

Situaciones clnicas

Tratamiento Base
Tratamiento Agudizaciones
Tratamiento Complicaciones

b) Ciruga curativa-funcional
Objetivos
1. Eliminar las lesiones: colesteatoma, granulaciones,etc.
2. Restaurar la funcin. Neotmpano (restauracin del tmpano), neoosculos (creacin de los
huesecillos) y garantizar la permeabilidad de la trompa (trompa funcional).
Adems de lo anterior, los elementos deben de ser mviles y estar mecnicamente acoplados, ya
que si no estn en contacto no se puede producir la vibracin.
3. Control postoperatorio. Muy importante, es necesario controlar las cavidades que hemos invadido
ya que pueden surgir recidivas y complicaciones posteriores a la operacin.
Indicaciones y factores

Etiologa
Tipo de hipoacusia
Edad
Factores socioculturales
Riesgo anestsico

Imagen del hueso temporal 1 con el conducto

auditivo externo y la mastoides vaciada
(preservamos la parte anterior del conducto).
Observamos el seno lateral ( delimitado por rayas
azules), la ventanita donde estara el saco linftico
(en rojo) y el trayecto del nervio facial( en
amarillo), el cual hace dos codos, uno a nivel del
bulbo y otro el que vemos en la imagen (estara
en el interior del hueso).

Aqu no podemos ver ningn color, as que os aconsejo mirar la imagen del campus, tema 7

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn

Dr. Urquiza

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c) Tipos de ciruga
-

Intervenciones funcionales: timpanoplastias y modificaciones funcionales.

Intervenciones radicales: petro-tmpano-mastoidea, tmpano-mastoidea (preservando la parte
posterior del conducto).

Intervenciones radicales





Fresado de todas las celdas del odo medio.

Acceso directo a mastoides (control y limpieza en el postoperatorio)
No reconstruccin tmpano-osicular.
Cierre de la trompa de Eustaquio, para prevenir posibles complicaciones, por ejemplo, infecciones.

Radical petro-tmpano-mastoidea
-

Apertura y vaciamiento de celdas mastoides.

Reseccin de la pared posterior del conducto auditivo externo (CAE).
Une ambas cavidades (espacio areo neumtico mastoideo y caja del odo medio).
Crea una sola cavidad entre estas, por lo que el odo medio pasa de tener tres compartimentos
(trompa, caja y mastoides) a solo dos (trompa y cavidad radical).

Radical timpanomastoidea
Variedad de la anterior, donde deja abierta la trompa de Eustaquio. Operacin muy segura pero no es
funcional, ni controla las recidivas.

Radical modificada (operacin de Bondy)
-

Fresado del antro mastoideo derribando la pared posterior.

Aun as se conserva la cadena osicular y pars tensa, por lo que la prdida de audicin no se
produce.
La operacin de Bondy es una variante de la radical modificada en realidad, en la que se conserva
toda la cadena osicular y la membrana timpnica, dejando igualmente la trompa de Eustaquio
abierta.

Elegir una ciruga concreta no es tan fcil, depende mucho de la tcnica, de la habilidad del cirujano, de la
posibilidad de recidiva, etc.

6. Complicaciones de la OMC
Son procesos derivados de la extensin de la infeccin desde la mucosa del odo medio al hueso temporal
y/o a las estructuras intracraneales.
Le dedicamos un apartado en este tema no por su frecuencia, sino por la importancia de detectarla y
evitarla.

a) Clasificacin
 Intratemporales: mastoiditis, petrositis, laberintitis, parlisis facial.

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn

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 Extracraneales: absceso de Bezold (entre msculo esternocleidomastoideo y digstrico), absceso de

Mouret (en zonas profundas del cuello, tras el msculo digstrico), absceso cigomtico (en el
msculo cigomtico), absceso de Luc (en la mastoides, rompe la cortical del hueso y el CAE por su
pared posterior) y fstula de Gelle (igual que el absceso de Luc, pero rompe tambin la piel).
 Endocraneales son las ms graves: absceso epidural y subdural, paquimeningitis (no muy grave
pero desagradable y molesta), meningitis, tromboflebitis del seno lateral, absceso cerebral y
absceso cerebeloso.

b) Epidemiologa
Hemos pasado del 3-5% a menos del 1% de
incidencia tras el descubrimiento de los antibiticos.
Tambin ha disminuido la mortalidad de forma
notable.
En nuestro pas el cuadro clnico es hoy da
desnaturalizado y el factor predominante es el
inmunolgico y sobre todo la actuacin clnica. Los
problemas son bsicamente la prevencin, siendo
capaces, como mdicos, de detectar esta patologa.

c) Fisiopatologa actual
Cuando tenemos una OMC activa y establecemos un
tratamiento, nos podemos encontrar con distintas
situaciones:
curacin,
reagudizacin
o
mejora
enmascarada.
En cualquiera de las dos ltimas situaciones pueden aparecer
posibles complicaciones, las cuales vemos claramente a
travs de la clnica (supuracin, fiebre) o no son visibles
(mejora enmascarada).

Pueden aparecer distintos tipos de complicaciones:






Locales. Anatmicos (neumatizacin), fisiopatolgicos (drenaje).

Generales. Inmunitarios (HIV), metablicos (diabetes).
Bacteriolgicos. Agresividad y resistencia.
Iatrgenos. Antibioterapia insuficiente, control evolutivo defectuoso2, ciruga agresiva3.

Ejemplo: ponemos un tratamiento y le decimos al paciente que venga a los 3 meses. Esto es un error, ya que la falta
de atencin puede dar lugar a que durante ese periodo aparezcan sntomas y complicaciones.
3
Ejemplo: el paciente se baa tras una ciruga agresiva y se infecta la cavidad. Esto tampoco lo controlamos.

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn

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d) Vas de propagacin
Vas preformadas
Por contigidad, va anatmica o eventualmente formada.
Erosin sea
Va ms comn, el hueso se daa y la infeccin se propaga a
travs de l.
Tromboflebitis
Las venas penetran en el parnquima a travs de los surcos.

e) Cubiertas craneales
En funcin de donde se localicen las complicaciones, va a
progresar de una forma u otra, afectado a distintas capas.

f) Sintomatologa
Sntomas premonitorios
Agudizacin de la OMC
En agudizacin aumenta la fiebre y el drenaje por el conducto auditivo externo.
 En casos de obstruccin del conducto el drenaje puede verterse a otras estructuras.
Evolucin trpida



Altibajos en el estado de salud del paciente

La enfermedad no se erradica completamente por:
Cambios en la inmunidad del paciente.
Cambios en el tratamiento.

Sntomas especficos








Mastoideos (bulto doloroso, congestivo y fluctuante tras el odo),

Labernticos (aparece vrtigo, hipoacusia),
Faciales (puede comenzar con una paresia),
Tromboflebitis
Sndromes focales enceflicos
Sndromes menngeos
Sndromes de hipertensin endocraneal.

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn

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g) Mastoiditis y abscesos
La mastoiditis es una infeccin del hueso mastoideo secundaria a la otitis media con formacin de un
absceso que rellena los senos y produce rotura de la cortical.
El mastoidismo, en cambio, es usual en el curso de una otitis media aguda por afectacin de la mucosa
mastoidea (no hay afectacin sea) y se manifiesta por dolor en mastoides y congestin ocasional de la piel
suprayacente.
Clnica de mastoiditis
 Infeccin coalescente de las celdas areas de la mastoides.
 Fase inicial: Dolor y rubor de la piel que cubre a la mastoides (antiguamente se le llamaba a esto
mastoidismo pero no es correcto).

o
o
o
o

Fase de exteriorizacin: la supuracin sale al exterior de distintas formas4

Absceso de Bezold.
Absceso de Mouret.
Absceso del msculo esternocleidomastoideo.
Fstula de Gell.


o
o
-

Sintomatologa de agudizacin de la OMC

Evolucin trpida
Sntomas de exteriorizacin:
Tumoracin cervical fluctuante
Fstula de la pared posterior del CAE

 Diagnstico por examen y TC. El examen nos da el diagnstico y el TC nos informa de la existencia
de algo ms aparte de la clnica.
A la izquierda vemos un nio con la
oreja despegada, tiene fiebre, presenta
supuracin del odo y presenta el tpico
absceso mastoideo detrs del pabelln.
Lo primero que hacemos es drenarlo, la
mayora de las veces en el servicio de
urgencias.
En ocasiones no es tan llamativo, como
ocurre en la imagen superior derecha,
donde la palpacin ser imprescindible
en el diagnstico. Otras veces
prcticamente est a punto de estallar
(imagen inferior derecha).

Siempre vamos a tener un absceso: masa redondeada, dolorosa y fluctuante

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn

Dr. Urquiza

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Lneas generales del tratamiento5









Toda mastoiditis exteriorizada en una OMC es quirrgica.

No debe demorarse la intervencin porque:
La resolucin espontnea es improbable.
Es frecuentemente prolegmeno de otra complicacin.
La ciruga debe incluir una mastoidectoma radical.
La intervencin debe garantizar el drenaje y el control postoperatorio prolongado.
Debe asociarse a una antibioterapia protocolizada o especfica.
Durante el acto quirrgico debe descartarse la existencia de otra complicacin incipiente
inadvertida.

Procedimiento
Cuando nos encontramos con un posible cuadro, ante la sospecha ingresamos en el hospital (no se pueden
manejar las complicaciones fuera del mbito hospitalario, ya que muchas necesitan ciruga y su
correspondiente estudio).
Hay que poner antibioterapia previa de 24 h y realizar una evaluacin inicial. A partir de aqu siempre se
hace ciruga abierta6 para prevenir posteriores complicaciones.
Despus control intrahospitalario de 10 das con curas locales, antibioterapia selectica y control radiolgico
si realmente tiene extensin y es peligrosa. Finalmente alta y seguimiento ambulatorio (6 meses) seguido
de alta clnica definitiva.

h) Complicaciones actuales de la OMC

Las cepas bacterianas son resistentes y agresivas.

Los sntomas estn enmascarados por la antibioterapia.
Son frecuentes los casos de complicaciones mltiples. Si se nos escapa, por ejemplo, una
complicacin del peasco en una mastoiditis, esta persona puede quedarse sorda. Adems, otras
complicaciones pueden hacer que la vida del paciente.
La mortalidad es baja pero hay secuelas funcionales.
Hay posibilidad de tratamiento quirrgico precoz sistematizado.

7. Otitis secretora
La otitis secretora es un proceso inflamatorio crnico o cronificado (a partir de una otitis aguda) del odo
medio caracterizado por la ocupacin de la caja timpnica por secreciones, con un tmpano ntegro y
trastornos primarios o secundarios de la funcin tubrica.
Es una patologa poco usual en el pasado, no obstante, hoy da constituye uno de los cuadros ms
frecuentes en la patologa de la infancia.

Este apartado no se dio en clase, no obstante est en las diapositivas colgadas en el campus.
Hay pases que tratan de evitar la ciruga e insisten mucho en la antibioterapia, no obstante, desde el punto de vista
del profesor, esto no debera ser as.

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn

Dr. Urquiza

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06/10/2014

a) Terminologa
La otitis secretora puede ser nombrada de diferentes formas en funcin de la literatura que consultemos,
por lo tanto es importante conocer:
 Otitis secretora. Este es el trmino que utilizamos pero, depende del contenido de la caja,
podemos hablar de otitis serosa, seromucosa, glue ear (contenido tan denso como el pegamento).
Se llama tambin proceso adhesivo cuando est tan evolucionado que el tmpano se ha pegado
completamente a la caja.
 Otitis media transudativa (exudado).
 Catarro tubotimpnico , ya que la trompa siempre participa como hemos visto Otitis media catarral recurrente
 Etc.
Tiene una alta incidencia y presenta compromiso funcional silente en nios. Es muy importante detectar
esta patologa, ya que esta situacin puede dar lugar a una mala audicin que lo asla en la guardera y le
impide jugar con los dems; se muestran evadidos y diferentes al resto.
Algunas de las caractersticas son:
 Deteccin sutil.
 Afectacin lenguaje-retraso escolar.
 La efectividad del tratamiento precoz es muy grande, esto significa que podemos revertirlo en unas
48 horas.
 Problemtica del tratamiento tardo; el nio puede desarrollar mal el lenguaje o pueden producirse
patologas importantes si el tmpano se ha pegado a todas las estructuras que ha encontrado.

b) Fisiopatologa
 En nios: hipertrofia adenoidea, hipertrofia amigdalar.
Se produce una obstruccin de la trompa, cuyo origen puede ser tambin una inflamacin timpnica (otitis
media) tratada debido a una mala evolucin de una otitis aguda. Cuando la trompa se obstruye se crea una
presin negativa en la caja, la cual da lugar a un cierre mayor de la trompa. Como resultado tenemos una
hipopresin y una secrecin timpnica.
En un principio, esta secrecin es serosa (clara), posteriormente se mezcla con moco y da lugar a una
secrecin seromucosa y, finalmente, glue ear (secrecin muy espesa). Pasan meses o aos desde el inicio
de la secrecin a la opacificacin de la misma. Se trata de un tejido fibroso con depsito de calcio que
hialiniza la membrana timpnica y produce una atelectasia timpnica.
Es un proceso que se mantiene y empeora con el tiempo, no se resuelve de forma espontnea.
 En adultos: tumor de cavum (es la tpica otitis secretora unilateral sin causa aparente)

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Julia Snchez Merino y ngela Snchez Guzmn

Prof. Urquiza

Otorrinolaringologa

08/10/2014

c) Sintomatologa

Hipoacusia (se da ms en adultos, los nios prcticamente no la presentan). La hipoacusia provoca

una prdida media de entre 30-40dB en estados I y II, mientras que la prdida sube a 60-80dB en
estado III.
Trastornos del lenguaje (sobre todo en nios). Puede derivar en aislamiento y retraso escolar.
Sintomatologa del proceso causal. Por ejemplo, los nios con una hipertrofia adenoidea
(vegetaciones) son roncadores durante la noche, tienen sudoracin profusa durante la noche,
tienen el labio superior elevado, etc., dando lugar a una facies adenoidea tpica en el nio. Estos
hechos, u otros caractersticos, nos permiten distinguir este cuadro.
Punzadas ocasionales. Son sntomas de que esa secrecin est de alguna manera traspasando la
membrana timpnica (que lo hace aunque sea sorprendente).

d) Diagnstico
1. Anamnesis. Carcter solapado y cronificado. Tener en cuenta los sntomas:
2. Sintomatologa. Los sntomas estn solapados.
o En nios: Retraso o patologa del lenguaje, retraso escolar y aislamiento. A veces los
maestros denuncian la sintomatologa del nio.
o En adultos: Hipoacusia, ms la sintomatologa de los procesos causales.
3. Exploracin.
o Otoscopia. Su interpretacin es muy difcil, ya que no tiene imgenes tan llamativas como
la OMA. Si bien, veremos:

Pars flcida hundida y retrada (membrana en ala de mosca) por la presin negativa
en el interior de la caja timpnica. Puede dar lugar a la aparicin de colesteatoma.
El tmpano aparece un poco ambarino y horizontalizado.

La cadena de huesecillos resalta el relieve sobre la membrana timpnica por este
mismo motivo. El mango del martillo aparece
horizontalizado y pegado al promontorio
o Examen bsico ORL / endoscopia
o Audiometra y timpanometra (este ltimo sobre todo en
nios, por las dificultades tcnicas de la audiometra). En
la timpanometra veremos:

En fases iniciales pico de mxima complianza
desplazado hacia presiones negativas (C)

En fases posteriores una colina por la presencia de
secreciones (B)

En fases ms avanzadas encontramos una recta o
timpanograma plano (hipoacusia de transmisin de 60 dB)
o Radiologa de senos. En esta patologa casi en un 40% de los adolescentes va unido a una
sinusitis.

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Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess

Prof. Urquiza

Otorrinolaringologa

08/10/2014

En fases iniciales tenemos un pico de mxima complianza en las zonas medias. La hipoacusia resultante es
de transmisin leve. En las fases medias pasamos a un gran componente de transmisin, en el
timpanograma tenemos una colina cuyo mximo est en presiones negativas (indica que hay un gran
contenido en la caja, seguramente mucoso, denso). En las fases avanzadas desaparece la colina al tener una
membrana rgida, y la hipoacusia ha aumentado mucho.
Cuando tenemos ese cuadro medimos la funcin de la trompa con diferentes pruebas.

e) Diagnstico diferencial
Otosclerosis

Malformaciones
timpnicas

Tmpano azul

OMS

Sintomatologa

Pulsacin

Otoscopia

Timpanometra

C (puls)

Rx Schller

TAC odo

f) Tratamiento
El tratamiento depende del estado, la duracin del proceso, si hay enfermedades concomitantes (para
tratarlas tambin), el agente o proceso causal e incluso si es transitorio o permanente.
Tratamiento mdico
Por lo general, el tratamiento mdico es un tratamiento transitorio antes de pasar al tratamiento
quirrgico. Se debe intentar retirar el exudado de la caja timpnica y utilizar distintos medicamentos:

Antiinflamatorios (en casos muy precoces solo se emplearan estos)

Mucolticos
Antibiticos
Descongestionantes orales
Vasoconstrictores

Tratamiento quirrgico

Drenaje transtimpnico. Son unos pequeos catteres que extraen todo el contenido de la caja
timpnica (previa anestesia general). Aparte de sacar el contenido, permitimos que la caja se airee
no solo por la trompa sino tambin por el tmpano.
Tratamiento del proceso causal. La intervencin ms frecuente que se hace es la adenoidectoma
(si tiene vegetaciones, claro est).
Timpanoplastia (PAC) en casos muy avanzados, pero tiene malos resultados porque normalmente
la trompa lleva funcionando mal tanto tiempo que, aunque reparemos el tmpano, al final acaba
colapsndose de nuevo. Por eso se utiliza solo en casos muy seleccionados.
Audioprtesis en estado III. Es ideal en casos avanzados.

73
Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess

Prof. Urquiza

Otorrinolaringologa

08/10/2014

Medidas generales

Informar al pediatra, profesores y padres. Si el profesor no lo sabe, no sabe que tiene que colocar al
nio en la parte de delante en la clase para compensar un poco la prdida de sonido hasta que se
restituya la audicin, adems de entender mejor la conducta del nio y ayudarle con su desarrollo y
pedir un logopeda de apoyo. Es importante informar a los padres para que no se preocupen del
problema.
Proteccin frente a los cambios bruscos de temperatura.

g) Indicacin teraputica segn la fase (a modo de resumen)

Fases iniciales
o Corticoides
o Mucolticos
o Vasoconstrictores
o Medidas escolares
o Insercin de tubos (Tubos de drenaje transtimpnicos)
o Adenoidectoma
o Amigdalectoma (en grandes hipertrofias)
Fase avanzada
o Audioprtesis externas
o Prevencin de colesteatoma secundario (se debe a que el hundimiento de la pars flcida
crea una bolsa de retraccin, que en un momento dado se cierra creando una isla epitelial y
por tanto un colesteatoma secundario)

74
Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

07/10/2014

Continuacin Tema 31

3. Semiologa y exploracin larngea

i) Recuerdo anatmico larngeo
Partes:
- Esqueleto cartilaginoso:
o Cartlago tiroides
o Cartlago cricoides
o Cartlagos aritenoides
o Epiglotis
o Cartlagos de Santorini: es un cartlago
minsculo que se une al vrtice del
aritenoides, sobre estos a veces aparecen otros pequeos cartlagos conocidos como los:
o Cartlagos de Wrisberg.
-

Musculatura intrnseca, permite los movimientos sobre las cuerdas vocales:2

Msc. aricoaritenoideo posterior: separacin de las cuerdas vocales. Se extiende desde la
cara lateral del arco del cartlago cricoides hasta la apfisis muscular del aritenoides.
Msc. cricoaritenoideo lateral: aproxima las cuerdas vocales. Tiene el mismo origen e
insercin que el anterior.
Msc. interaritenoideo: aproxima las cuerdas vocales. Es el nico impar y se encuentra
entre los dos aritenoides, adems tiene unos fascculos oblicuos ascendentes que llegan
hasta la epiglotis.
Msc. cricotiroideo: tensor de las cuerdas vocales, es el
nico que se encuentra exterior al armazn cartilaginoso. Se
extiende desde el arco del cricoides hasta el borde inferior
de la lmina del cartlago tiroides y el asta inferior.
Msc.
tiroaritenoideo:tensor de las cuerdas vocales. Se

extiende desde el ngulo del tiroides hasta el aritenoides, y

tiene una porcin interna que ocupa la cuerda
vocal tambin denominada msculo vocal.

CURIOSIDAD: El profesor se encontr

en clnica con una bifurcacin de un
cuerno del tiroides, una variacin
anatmica que no ha sido descrita
antes.

La primera parte del tema 3 no pudo ser completada con las diapositivas porque el profesor no las subi a tiempo, es
ms, lo que ha subido (AHORA) son apuntes. Os aconsejo que la primera parte del tema os la miris de ah, ya que
est ms completo, a pesar de que el profesor slo dio en clase lo que aparece en la cooperativa. Esta segunda mitad
va a ser completada con los apuntes del campus.
2

Si alguno mira las copes de anatoma II se dar cuenta que no coinciden exactamente, y que por ejemplo el
interaritenoideo no fue nombrado por Anbal, pero esto es lo que se dio en clase y lo que viene en el manual de
otorrinolaringologa (recomendado por el profesor).

75
Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

07/10/2014

Configuracin interna o endolaringe

En la laringe como rgano visible podemos ver:
-

Regin supragltica o vestbulo larngeo

larngeo: Desde la entrada de la
laringe hasta los pliegues vestibulares o cuerdas vocales falsas.
Regin gltica:: Es la zona desde el pliegue vestibular al vocal.
Regin infragltica:: Se extiende desde el borde inferior de la
cuerda vocal y se contina inferiormente por la trquea.

Vascularizacin
-

A. cartida externa
o A. tiroidea superior

A. larngea superior

A. cricotiroidea
ricotiroidea
Tronco tirocervical
o A. tiroidea inferior

A. larngea inferior

Inervacin
recurrente, este nervio es ms largo en el lado izquierdo,
En general procede del nervio larngeo inferior o recurrente
lo cual tiene mucha repercusin en las intervenciones quirr
quirrgicas ya que en una operacin existir el riesgo
de daar el nervio.El msculo cricotiroideo
cricotiroideoes el nico inervado por elnervio larngeo superior (es un nervio
fundamentalmente sensitivo exceptuando esta iinervacin).

j) Fisiologa de la laringe

Funcin
ncin esfinteriana y defensiva
defensiva; es la funcin larngea primitiva, impide laentrada
aentrada de cualquier
elemento que quiera introducirse en el rbol bronquial.
Funcin tusgena y expectorante
Funcin respiratoria
Funcin fijadora;; el cierre de la laringe permite mantener el aire en el interior del trax.
Funcin circulatoria
Funcin fonatoria;; es la ltima adquisicin en el ser humano.

Sistema fonatorio
Est determinado por el acoplamiento de estructuras que tenan una funcin
diferente a la produccin de la voz, y por tanto, cambian para poder emitir
dicha voz. Este sistema est formado por:
-

Un generador,, en el tracto infragltico: sistema respiratorio

La zona vibratoria,, en la glotis
glotis: laringe
Un sistema de modificacin
n o resonancia, es el sistema supragltico.

La voz se produce al vibrar las cuerdas vocales por la aproximacin

determinada por la corriente area, dando lugar a una separacin progresiva
de las cuerdas que sigue un movimiento en SS, por la que se forma el sonido.
Esta es la hiptesis ms aceptada en cuanto a la produccin de la voz.

Inicio: ciclo vibratorio de

lascuerdas vocales.
Movimiento en S

76
Carolina Moreno de Jess y Carlos P
Prados Villanueva

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

07/10/2014

En caso de que la separacin de las cuerdas vocales fuera de forma brusca y rpida, no podramos emitir
sonido alguno. Pero la cuerda vocal
vocal,al estar formada por varias capas que tienen un comportamiento
mecnico distinto, es decir, que tienen distintos niveles de elasticidad
elasticidad, consigue evitar
vitar este fenmeno.
Esto se explica porque histolgicamente
istolgicamente est formada por una capa profunda
profunda, que es el msculo, siendo la
capa ms fuerte. Despus, una capa media constituida por el ligamento vocal; y la ms superficial,
superficial que est
formada por el epitelio. Adems entre
ntre estas dos ltimas hay un espacio laxo denominado espacio de Reike.

k) Semiologa larngea
-

Disfona: Voz
oz anormal, percibida como tal por el oyente y que puede afectar al
a tono, la intensidad,
el timbre, la fluidez o una combinacin de estos elementos.
Disnea: Sensacin
ensacin subjetiva de dificultad respiratoria
respiratoria.
Estridor: Ruido de alta intensidad que se genera por el paso turbulento de aire a travs de una zona
estrecha de la va area.
Otalgia:: Dolor referido en el odo, pero que tiene un origen extra
extra-tico
tico (naso, oro o hipofaringe).
Hemoptisis:: Expectoracin de sangre o de esputo manchado con sangre.
Faringolalia:: modificacin de la voz en el sentido de que el timbre de la voz se altera, dando lugar a
la denominada voz odinollica o faringollica, tambin conocida por el nombre de voz de patata
en caliente. Se produce por alteracin de la resonancia en las cavidades supralarngeas.
Parestesiasfarngeas:: Es una patologa frecuente que agrupa a varios tiposs de sensaciones como:
sensacin de malestar, bola en la garganta, sensacin de cuerpo extrao, etc.
Dolor:: Este sntoma local est muy relacionado, casi siempre, con procesos inflamatorios
inflamatorio larngeos.
No olvidar los casos referidos a extensin tumoral.
Disfagia / Odinofagia:: Esta sintomatologa ya ha sido comentada referida a faringe.
Tos y expectoracin

l) Exploracinclnica larngea
1) Inspeccin
Adems de la inspeccin y palpacin del rgano fonatorio
fonatorio,, esta exploracin se debe extender al cuello. La
palpacin se realiza por delante y por detrs, de forma bimanual y comparando ambos lados.
2) Exploracin instrumental
LARINGOSCOPIA INDIRECTA O REFLEJA
Es el procedimiento ms antiguo y sigue siendo el bsico, aunque la
endoscopia es ms verstil y rica en posibilidades. La laringoscopia
refleja o clsica consiste en observar la lar
laringe a travs de un espejo
que se coloca en el istmo de las fauces
fauces, y est convenientemente
iluminado. Fue concebida por el profesor de canto espaol Manuel
Garca en 1853, para estudiar la funcin de las cuerdas vocales en la voz
cantada. El advenimiento de la luz elctrica con una mejor iluminacin
fue un hito en la historia dee la laringologa
laringologa.
Se requiere de:
- Una fuente luminosa
- Un espejo frontal
- Un espejillo larngeo
77
Carolina Moreno de Jess y Carlos P
Prados Villanueva

Prof. Zaragoza
-

Otorrinolaringologa

07/10/2014

Un mechero de alcohol
Una gasa

espejito redondo de tamao adecuado, que se monta en un mango de

La exploracin se lleva a cabo con un espejit
empuadura. Se calienta en un mechero de alcohol para evitar que el vapor de agua de la espiracin lo
empae y, se comprueba en el dorso de la mano que no quema. El explorador est sentado, con el tronco
vertical. El foco de luz est a la derecha del paciente y a la altura de su cab
cabeza.
eza. Se le hace abrir la boca y
sacar la lengua, que se toma envuelta en una gasa, traccionando de ella con suavidad al tiempo que se
introduce el espejillo suavemente hasta el velo del paladar, procurando hacer poco contacto con l para
evitar los reflejoss nauseosos. As es posible ver reflejada la imagen de la laringe e hipofaringe en el espejillo.
Imagen laringoscpica: Laa imagen de la laringoscopia (izq.) es virtual, pues es una imagen reflejada, y por
tanto carece de profundidad. La epiglotis aparece en la parte alta del espejillo y los aritenoides en la parte
baja. Es una imagen parcialmente invertida, como si se viera idealmente la laringe desde
una posicin poster
postero-superior,, aunque la derecha y la izquierda de la imagen s se
corresponden con la realidad.

Se lleva a cabo la inspeccin de la

laringe en actitud respiratoria y
fonatoria. En el primer caso las
cuerdas vocales estn abiertas y ello
es lo habitual, y para observarla en
posicin fonatoria se invita al paciente a pronunciar la vocal
E, con lo cual se ve cmo las cuerdas vocales se cierran y
vibran.

ENDOSCOPIA LARNGEA
Consiste en la observacin de la laringe por medio de
dispositivos autoiluminados(luz
luz fra
fra) que penetran en la
cavidad. Dentro de la endoscopia propiamente dicha existen
dos sistemas: el rgido y el flexible.
-

Endoscopia rgida larngea o telelaringoscopia

Se utiliza para la observacin de la laringe un tubo

periscpico, llamado telelaringoscopio, cuya extremidad se sita en el istmo de las fauces como el espejillo
larngeo. A travs de este dispositivo se ve la imagen larngea ampliada e iluminada. La imagen es real, lo
que representa la ventaja de esta modalidad de exploracin llarngea
arngea sobre la clsica laringoscopia refleja.
La adaptacin de una microcmara al telelaringoscopio permite la visualizacin de las imgenes en un
monitor de televisin y la eventual grabacin en vdeo.
La imagen que ofrece la endoscopia rgida es de mayor
or calidad que la de la endoscopia flexible. Ofrece
mayores dificultades de realizacin, dado que requiere en gran nmero de casos la anestesia
an
tpica de la

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Prados Villanueva

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orofaringe para evitar el reflejo nauseoso, circunstancia que se da con menor frecuencia en endoscopia
flexible.

Endoscopia flexible larngea o fibroscopia

Se trata de un tubo flexible, gracias a la fibra de vidrio, que se introduce por las fosas nasales y llega hasta
la laringe. Puede introducirse por la cavidad oral en casos especiales de dificultad de progresin por las
fosas nasales, aunque la exploracin por fosas es superior, dado que se alcanza o enfila el rgano larngeo
mucho mejor,a la par que permite la exploracin al mismo tiempo de la va area superior. La extremidad
del fibroscopio se puede doblar a voluntad, lo que tiene un valor incalculable para ver las zonas ms
recnditas de la regin.
Esta tcnica se lleva a cabo de forma ambulatoria y slo exige una anestesia tpica convencional de las
fosas nasales ocasionalmente. La imagen obtenida es real y se pueden llevar a cabo maniobras diagnsticas
y teraputicas. Tambin puede adaptarse una cmara de televisin.
-

Estroboscopia larngea

La endoscopia con luz estroboscpica es el procedimiento ms til para el estudio de la vibracin de las
cuerdas vocales y de sus trastornos porque proporciona una gran precisin en la valoracinde la ondulacin
de la mucosa y de la estructura del borde libre de las cuerdas vocales. Tambin informa sobre la funcin de
la musculatura intrnseca y extrnseca de la laringe.
El adjetivo estroboscpico se aplica a los fenmenos luminosos que suceden de forma intermitente o a
pulsos. Por tanto, una fuente de luz estroboscpica es la que emite destellos de luz intermitentes. Las
imgenes que se observan con la estroboscopia se producen como efecto de la ley de Talbot: Cuando se
presenta una imagen al ojo humano, sta permanece en la retina durante 0,2 segundos. A este fenmeno
se le denomina persistencia de la visin.
Por tanto, si se presentan imgenes sucesivas en intervalos de tiempo menores de 0,2 segundos, las
imgenes formadas en la retina persisten y se fusionan con las siguientes lo que produce la ilusin ptica de
aparente movimiento. Los destellos luminosos se pueden emitir con la misma frecuencia que la vibracin
de las cuerdas vocales (da lugar a una imagen esttica aparente) o con una frecuencia diferente (imagen
enlentecimiento).
Se puede emplear el fibroscopio o el telefaringoscopio de 90o de 70. El fibroscopio es ms funcional, pero
en general, y debido a que la exploracin estroboscpica se centra en las cuerdas, el telefaringoscopio es
ms til adems de dar una imagen indudablemente mejor.
LARINGOSCOPIA DIRECTA
La laringoscopia directa fue introducida por Kirstein en 1895 y consiste en la observacin directa de la
laringe, para lo que debe corregirse el ngulo recto que forma el mentn con el eje de la laringe y desplazar
la epiglotis hacia delante utilizando un laringoscopio.
Se introduce el laringoscopio por la boca hasta alcanzar la epiglotis y poder observar la laringe
directamente. Este laringoscopio lleva un dispositivo de luz. Al laringoscopio se le adapta un dispositivo que
hace posible que el tubo quede fijo al trax sin necesidad de ayuda complementaria. Esta tcnica de
exploracin larngea experiment un notable auge en la dcada de los sesenta con la introduccin del
microscopio quirrgico.
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Requiere intubacin anestsica y del microscopio de exploracin quirrgico, tambin se

denominamicrolaringoscopia
microlaringoscopia directa
directa.. En este caso la observacin se hace con el microscopio, lo que
mejora las prestaciones del
el mtodo. Lo importante de la m
microlaringoscopia
opia directa es que ha posibilitado
la llamada microciruga de laringe,, de grandes posibilidades pues permite tratar gran nmero de procesos
o patologa de la laringe (biopsias, microciruga laser, fonociruga, etc
etc.).

ELECTROMIOGRAFA LARNGEA
udio de potenciales elctricos generados en el msculo esqueltico. La electromiografa larngea es
Es el estudio
una tcnica importante para establecer el diagnstico diferencial entre un problema mecnico, un
problema neural y un proceso mioptico.

4. Exploracin clnica del cuello3

El cuello une el trax a la cabeza, haciendo de soporte de sta
y permitindole sus movimientos. Su lmite superior es un
plano que pasa por el borde inferior de la mandbula, punta de
la apfisis mastoides y lnea occipital
occipital; su lmite inferior es otro
plano que pasa por el borde superior del esternn, clavcula y
sptima vrtebra cervical. Se divide en dos regiones:
suprahioidea e infrahioidea.
Por la gran cantidad de estructuras que lo constituyen, en el cuello se desarrollan numerosas afecciones
afe
propias de la regin,, as como alteraciones que son consecuencia de trastornos originados a distancia.
Especial importancia son las adenopatas cervicales como expresin de un proceso neoplsico. Es
tilconsiderar por separado el diagnostico en la infancia y adultos.

m) Interrogatorio y Exploracin Clnica

El primer paso diagnstico, como en cualquier acto m
mdico,
dico, es una buena anamnesis (profesin,
(
edad,
exposicin a txicos, antecedentes, etc.)) que debe abarcar signos y sntomas, circunstancias y forma de
aparicin y tiempo de evolucin.. En nuestra investigacin semiolgica general ORL es adecuado conocer
una serie de conocimientos generales relacionados con las masas cervicales, para establecer
establece inicialmente
un diagnstico diferencial.
Edad

Posibles causas

Menos de 20 aos

Adenomegalias
reactivas
inflamatorios (amigdalitis,etc.).

procesos

ranquial, dermoides).
T. Congnitas (tirogloso, branquial,
Linfoma
20-40 aos

Patologa G. Salivales(clculos, infeccin)

nfeccin)

De este apartado voy a resaltar lo que se mencion en clase, el resto es del campus.

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G. Tiroides (bocio, tumor)

Infecciones Crnicas (Tb, HIV)
Ms de 40 aos

Neoplasia maligna primaria o secundaria.

Una masa mvil y dolorosa a la palpacin orienta hacia un proceso inflamatorio.

Por el contrario, una adenopata dura que no se moviliza por su adherencia induce a pensar en
metstasis.
Los sntomas de disfagia, disfona, otalgia refleja y prdida de peso requieren investigar neoplasia
faringolarngea.
Ciertos sntomas generales como malestar, prurito y fiebre nocturna pueden orientar a linfoma.
Masas en lnea media orientan hacia origen tiroideo.
Carcinomas nasofarngeos suelen ocasionar adenopatas en triangulo posterior uni o bilateral.
Adenopata supraclavicular nica orienta hacia una metstasis de una neoplasia primaria
infraclavicular (pulmn, rin, prstata, mama, estmago...)

El siguiente paso ser la exploracin fsica, seguida de pruebas complementarias que nos ayudarn y
facilitarn el diagnstico. En la investigacin de una masa cervical es inapropiado indicar prioritariamente
biopsia,etc., sin haber realizado un completo examen previo exhaustivo (exploracin ORL general).

n) Exploracin fsica cervical

Paciente inicialmente en posicin sentada, con el trax descubierto desde la mitad superior hacia arriba.
Los pilares bsicos son la inspeccin, palpacin, auscultacin y movilidad.
Inspeccin
Observacin general de la superficie externa del cuello, en la que podemos apreciar la coloracin de la piel,
simetra bilateral de los msculos esternocleidomastoideos y trapecios, alineamiento de la trquea,
referencias de los tringulos del cuello, presencia de asimetras, deformaciones, lesiones cutneas, fstulas
u orificios de drenaje, cicatrices y tumoraciones.
Palpacin cervical
La palpacin se realiza por delante y por detrs, de forma bimanual y comparando ambos lados. Debe ser
sistemtica. Considerar los siguientes puntos anatmicos:

 HUESO HIOIDES: Localizado entre la mandbula y el cartlago tiroides. Se palpa sujetndolo entre el
pulgar y el ndice y movilizndolo hacia los lados. Por encima del hioides se encuentran los
tringulos suprahioideos con los ganglios correspondientes y la glndula submaxilar. La palpacin
de sta se realiza de forma bimanual, con una mano en la cavidad oral y la otra en la
reginsubmandibular, determinando su consistencia, movilidad y sensibilidad dolorosa a la presin.
 ESPACIO TIROHIOIDEO: Localizado entre el hueso hioides y el cartlago tiroides. Aqu se asientan con
frecuencia los quistes del conducto tirogloso.
 CARTLAGOS TIROIDES Y CRICOIDES: Deben presentar superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y
moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. En condiciones normales, se pueden movilizar
lateralmente (craqueo larngeo).
 ESPACIO CRICOTIROIDEO: Localizado entre los cartlagos tiroides y cricoides. Puede ser asiento de una
adenopata metastsica de un tumor larngeo.
 GLNDULA TIROIDES: Objetivable en casos de bocio.
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 MSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEOS
OMASTOIDEOS: Localizados a lo largo de ambos lados cervicales. Colocando
una mano sobre la frente del paciente y pidindole que venza la resistencia que sta opone, se
pone de manifiesto el msculo con claridad, salvo en casos que exista una parlisis del nervio
espinal.

 EXPLORACIN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS4

En general los ganglios tienen un tamao
reducido, menos de 1 cm, desplazables y no
dolorosos al tacto. Es recomendable realizar la
palpacin ganglionar de manera ordenada,
explorando todos los grupos
gru
ganglionares
(mentonianos,
submaxilares,
cervicales
posteriores superficiales y profundos, yugulares,
occipitales, preauriculares, retroauriculares y
supraclaviculares). En caso de afectacin
ganglionar estos grupos se dividen en seis reas o
tringulos que nos orientan sobre el territorio de origen de la enfermedad.
En nuestra palpacin debemos seguir una sistemtica, que en nuestro caso consiste en colocarnos
detrs del enfermo. Debemos seguir un orden concreto, comenzando desde las mastoides y seguir
hacia delante palpando las partidas, el tringulo submandibular y mentoniano (rea I),
I) palpando
las glndulas submaxilares.
lares. Despus podemos avanzar hacia la zona posterior (rea V). Finalmente
seguimos el eje vascular hacia abajo palpando las reas II, III y IV, y la zona supraclavicular. En la
prctica esta exploracin es como un masaje cervical profundo. No hay que olvidar
olv
que estamos
tratando de palpar adenopatas cervicales, muchas veces profundas a los msculos.
Exploracin vascular
La palpacin carotidea es recomendable realizarla en ambos lados por separado y luego simultneamente
para establecer comparaciones. La observacin de una masa pulstil puede revelar
velar un tumor del cuerpo
carotdeo
deo o aneurisma. Realizaremos la auscultacin con la membrana del estetoscopio, escuchando los
ruidos cardacos; la existencia de soplos se considera anormal.
Pruebas de laboratorio
eneral que puede ser completada, segn los casos, con la realizacin de Mantoux, serologas
se
Analtica general
(mononucleosis, sfilis, HIV) y marcadores tumorales.

o) Diagnstico por imagen

Las pruebas de imagen son imprescindibles muchas veces para completar o confirmar el diagnstico.
Radiologa Convencional

Se mencion en clase.

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Carolina Moreno de Jess y Carlos P
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Prof. Zaragoza

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Proyeccin anteroposterior:
antero
La proyeccin anteroposterior (AP)
tiene una utilidad limitada para
valorar el cuello a causa de la
superposicin de la columna
vertebral. Pueden apreciarse los
senos piriformes,
piriforme masas del cuello
laterales
a
la
laringe
y
desplazamiento de la va area
superior, as como la presencia de
cuerpos extraos.

Proyeccin lateral:: La proyeccin lateral, en inspiracin y fonacin, con tcnica de partes blandas,
muestra la silueta dee la base de la lengua, la epiglotis, vallcula, vestbulo, ventrculo, trquea, hioides y
cartlagos cricoides, aritenoides y tiroides calcificados, el espacio subgltico y los tejidos
t
blandos
prevertebrales (el
el grosor de partes blandas a nivel prevertebr
prevertebral
al es aproximadamente de 7 mm -C2- y 22
mm -C7-).

Ecografa
La ecografa es una tcnica excelente para la valoracin del tiroides y las glndulas salivares, la presencia de
adenopatas y el estudio de la vascularizacin
ascularizacin carotidea. Tiene adems ventajas como
omo son la disponibilidad,
el bajo coste y la no utilizacin de radiaciones ionizantes. Es importante su utilidad para efectuar punciones
guiadas.
TAC y RMN
Actualmente la tomografa computarizada y la resonancia magntica se practican en pacientes con lesiones
de cabeza y cuello.
 Ventajas de TC sobre RM
1.-Amplia disponibilidad.
2.-Bajo coste relativo.
3.-Cortos tiempos de exploracin.
4.- Mayor detalle del hueso cortical.
5.-Alta calidad en reconstrucciones
onstrucciones en sistemas multi
multidetector.
6.-Posibilidad, sobre la marcha, de ampliar el estudio hacia trax o hacia el crneo.
7.-Fcil interpretacin, especialmente en la bsqueda de adenopatas.
 Desventajas de la TC sobre la RM
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Carolina Moreno de Jess y Carlos P
Prados Villanueva

Prof. Zaragoza

Otorrinolaringologa

07/10/2014

1.-Baja resolucin del contraste.

2.-La administracin de contraste yodado es siempre necesaria.
3.-Marcada degradacin de la imagen por la presencia de amalgamas dentarias u otros objetos metlicos.
4.-Exposicin a radiaciones ionizantes.

 Ventajas de la RM sobre TC
1.- Mayor resolucin en contraste que posee la resonancia magntica e imgenes menos ntidas de detalles
seos.
2.- Ausencia de radiaciones ionizantes.
3.- Sobre todo la calidad de la imagen muestra pocos o ningn artefacto en pacientes portadores de
amalgamas o prtesis dentarias.
4.-Contraindicada en pacientes con marcapasos, ciertos implantes o cuerpos extraos metlicos,
claustrofobia.Coste ms alto.
PET, PET/TAC.
Posee gran utilidad en pacientes oncolgicos de cabeza y cuello. Particularmente el PET y el PET/TC usando
fluorine -18 labeled 2-fluoro 2-deoxi D-glucosa (18-FDG) como trazador.
El PET puede ser usado como estadiaje pre-tratamiento en procesos tumorales, para la planificacin de la
radioterapia as como para el seguimiento de las distintas patologas tumorales.
El alto costo de la tcnica se estima como desventaja notable en determinados pases. La tcnica PET/TC
tiene la gran ventaja de localizar con precisin la localizacin anatmica de la lesin captadora as como el
poder evaluar el cuerpo completo, lo que facilitara conocer la extensin a distancia de la enfermedad
tumoral, e incluso en ocasiones detectar tumoraciones sincrnicas de otros orgenes.
Estudio anatomopatolgico
Indicado despus de una rigurosa exploracin. Incluira:

Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF)

Puncin Aspiracin con Aguja Gruesa en caso de negatividad anterior.
Biopsias Abiertas o en cua (incisional).Estn contraindicadas por la posibilidad de diseminacin de
la enfermedad. En caso de negatividad de Punciones Aspiraciones se recomienda biopsia
intraoperatoria de la adenopata completa y proseguir el procedimiento quirrgico en caso de
malignidad.

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Carolina Moreno de Jess y Carlos Prados Villanueva

Prof. Urquiza

Otorrinolaringologa

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Tema 8. Distrofias del hueso temporal.

Traumatismos del odo
1. Otosclerosis
Es una enfermedad exclusiva del hombre, que afecta exclusivamente a la cpsula tica y la cadena de
huesecillos. Es tan particular que no se ha podido reproducir en animales de experimentacin, por lo que
hay an bastantes incgnitas respecto a esta enfermedad. De hecho, adems, no se da por igual en todas
las razas: la raza caucsica es la que sufre con ms frecuencia esta enfermedad, seguida de lejos por la raza
negra.
La otosclerosis se define como una displasia sea primaria de la cpsula laberntica (el continente del
laberinto membranoso) que ocasiona una hipoacusia progresiva por anquilosis (fijacin) del sistema
estapedio-vestibular con afectacin coclear eventual (en estados avanzados). Otra definicin ms grfica
sera la osteodistrofia de la cpsula laberntica caracterizada por la aparicin de focos de resorcin y
neoformacin seas en cualquier parte de la misma. Cuando estos focos afectan a la base del estribo
producen sordera por inmovilizacin de la articulacin estapediovestibular.

a) Terminologa
Existen numerosos nombres para esta patologa en funcin de sus manifestaciones e incluso de la
localizacin geogrfica mundial:
-

Otosclerosis (mbito anglosajn e hispnico)

Otospongiosis (Francia)
Otosclerosis estapedio-vestibular
Otosclerosis de Manass
Otosclerosis coclear (cuando hay mayor afectacin de la cclea)

Se describi por primera vez en 1735 y se la llamaba catarro seco del odo, hasta el ao 1894 no se supo
realmente lo que era. Los primeros tratamientos serios aparecieron a mitad del siglo XX.

b) Epidemiologa

Es una enfermedad muy frecuente. En Andaluca la frecuencia de 5,97/100.000 habitantes.

Afecta al 0,5-2% de la poblacin caucsica, seguido de la poblacin negra (0,1%)
Prevalencia de 0,3/100.000 habitantes.
Edad de aparicin entre los 20-30 aos.
Afecta ms al sexo femenino (2:1). Influencia hormonal probablemente involucrada en su
aparicin.
Dos tipos de diagnstico: histolgico (cuando es asintomtica) o sintomtico (cuando hay
afectacin sea). Relacin 10:1 entre ambas, ya que no suele dar sntomas aunque est en el
hueso.
Bilateral en el 90% de los casos, aunque no es de evolucin sincrnica. Provoca una hipoacusia
importante en la mayora de casos.

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Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess

Prof. Urquiza

Otorrinolaringologa

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c) Importancia sanitaria

Alto peso epidemiolgico por su prevalencia y la incidencia de intervenciones.

Gran potencialidad de incapacidad por la produccin de hipoacusia progresiva.
Problemtica del tratamiento tardo. Situaciones en estado muy avanzado requieren implantes
cocleares.
Efectividad del tratamiento precoz, mejorando la calidad de vida.

d) Fisiopatologa
La etiologa es desconocida, existe un determinado ambiente hormonal sumado a causas genticas (no se
sabe cul es el peso de cada una). Se ha visto que existe una cierta correlacin familiar, pese a que de inicio
se crea que la causa era el ambiente. Se ha pensado que se relaciona con enfermedades virales de la
infancia (varicela, sarampin). En la mujer se manifiesta cuando se quedan embarazadas (20-40 aos), ya
que el ambiente hormonal y la movilizacin del calcio provocan el cuadro.
La enfermedad sigue los siguientes pasos:
1. Comienza con un fenmeno de reabsorcin sea
(otoespongiosis) de la fissula ante fenestram (un
punto muy especfico de hueso temporal
localizado en el borde anterior de la ventana oval,
marcado con una flecha en la imagen).
2. A continuacin, se produce una anquilosis o
fijacin de la articulacin de la base del estribo
con la ventana oval.
3. El hueso se ablanda y se forma un callo posteriormente mediante osificacin reactiva (de ah el
nombre de otosclerosis).
4. Esta osificacin fija el borde del estribo, generando una hipoacusia de transmisin por la fijacin
estapedio-fenestral. Esto marca las fases iniciales de la enfermedad.
5. La liberacin de enzimas provoca un dao coclear, que provoca una hipoacusia neurosensorial. Este
hecho se da ya en fases avanzadas.
Histopatologa
Se observan zonas donde hay islotes de
cartlago biolgicamente inestables, donde
un ambiente hormonal los activa y se forma
un hueso denso fijando el estribo a la
ventana oval impidiendo su movimiento. La
fijacin puede ser de diferentes grados.
1. Hueso esclerosado con lneas de
cementacin irregulares y muy marcadas
2. Vasos rodeados de tejido fibroso
3. Tejido fibroso denso sin sustancia
fundamental
4. Material de tipo osteoide neoformado

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Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess

Prof. Urquiza

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e) Sintomatologa

Hipoacusia
o Estadios I y II (30-40dB), cuando la hipoacusia es de trasmisin. Frecuentemente bilateral.
o Estadios III y IV (60-80dB), cuando la hipoacusia es ya mixta (transmisin + neurosensorial)
Acfenos de tonos graves en algunos casos.
En algn caso tienen un episodio momentneo y ocasional de vrtigo, lo que indica la afectacin
coclear.
Relacin con eventos hormonales: mujeres durante el embarazo y jvenes con antecedentes
familiares.

f) Diagnstico

Anamnesis
o Importante relacin con el embarazo y antecedentes familiares, por lo que hay que atender
especialmente a los datos del paciente, los datos familiares y preguntar por un posible
embarazo.
Sintomatologa: hipoacusia, acfenos, vrtigo o mareo.
Exploracin
o Examen bsico ORL: nos saldr normal
o Otoscopia: normal. A veces se ven manchas de Schwartze1 en el cuadrante posteroinferior,
sobre todo en pacientes jvenes; desaparecen con la edad.
o Acumetra: la tpica de la hipoacusia de transmisin
trada de Bezold (combina un Rinne
negativo del odo afecto + Weber lateralizado al odo enfermo + Schwabach alargado).
o Audiometra: depender del estado
 Fase inicial: hipoacusia de transmisin leve
 Fases II: hipoacusia mixta con ua de
pinzamiento (muesca de Carhart)
 Fase III: hipoacusia mixta
 Fase IV: hipoacusia mixta de predominio
neurosensorial
o Timpanometra: Curva con el pico centrado en 0
pero con menor complianza (El pico corresponde al
o
o

As en el timpanograma).
Reflexometra estapedial: el reflejo normal
desaparece por la fijacin del estribo.
Rx Schller: buena neumatizacin (se descartan
procesos inflamatorios).

g) Diagnstico diferencial

Malformaciones menores de la
causantes de anquilosis
Discontinuidad de la cadena osicular

cadena

osicular,

Mancha rosada que se observa a travs de membranas timpnicas con buena transparencia, que se corresponde con
focos otoesclerticos en actividad, de la pared interna de la caja. Son muy tpicas en la otosclerosis.

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Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess

Prof. Urquiza

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Otitis secretora
Colesteatoma primario

h) Tratamiento

Tratamiento mdico. No es para curar, sino estabilizar las lesiones y en pacientes de progresin
rpida. Sus beneficios an no se han comprobado.
o NaF (fluoruro de sodio) y didronato (en fases activas o en pacientes jvenes)
Tratamiento quirrgico (es el de eleccin)
o Fenestracin. Se abre una ventana en el canal semicircular lateral y se conecta ah la
platina.
o Ciruga estapedial. Es lo ms realizado.
 Estapedectoma: se retira todo el estribo (excepto la platina) y se sustituye por una
prtesis que une el yunque a la platina. A travs del CAE se aparta el tmpano y se
realiza la operacin. La prtesis puede obtenerse de una vena o de grasa, que se
deforma hasta conseguir una especie de bastoncillo a unir al yunque.
 Estapedotoma. Sustituir el estribo por otro, en fases iniciales. Para ello, se realiza
un orificio en la platina por el que se introduce una prtesis que contacta con el
vestbulo directamente o mediante un fragmento de tejido conjuntivo intercalado.
Tras varias horas comienza a crecer el endostio del hueso, que cubre la prtesis.
Por tanto, esta operacin en cambio no requiere fragmentos de venas o de grasa.
o Implante coclear (en fase IV con afectacin bilateral), cuando la anterior ya no es posible.
Tratamiento audioprotsico (que se hace poco por los buenos resultados quirrgicos)
o Audfonos (en fases I a III) y ver la evolucin. Restringido a los que no pueden operarse.

i) Medidas generales

Los uso de corticoides as como las hormonas pueden activar focos de depsitos de calcio en
pacientes que ya estn activados, por lo que hay que tener cuidado en pacientes que tengan o
vayan a tomar estos medicamentos.
Evitar usar fluoruro de sodio en mujeres embarazadas, pues afecta al feto.
Comunicar que con un buen control y tratamiento, tras el embarazo la paciente puede recuperar la
funcin auditiva. Informar de los sntomas parauditivos.

j) Resumen del tratamiento a seguir segn la fase

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Carlos Prados Villanueva y Carolina Moreno de Jess

Dudas de clase
-

Cuando hay un tapn de moco en el conducto auditivo, por qu pierde presin la caja
del tmpano?

El oxgeno del interior se consume (por las bacterias y por las clulas de la mucosa) y la
vascularizacin es tan pobre que ste no se recupera, ya que la mayor parte del oxgeno del
odo viene de fuera. Este oxgeno se va consumiendo hasta que llega a un lmite de 50 mmHg
de presin. Se trata de un proceso fisiolgico que sucede y se restaura al bostezar y tragar
saliva; sin embargo cuando hay un tapn estas medidas no son suficientes, lo que provoca que
ese descenso de presin se mantenga.