Pediatria Integral XV 8

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Pediatra Integral
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
VOL. XV NM. 8 2011
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Pediatra Integral
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MEDICA
Revistas Sanitarias Espaolas n 320110
Actividad acreditada, en base a la

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Ministerios de Educacin, Cultura y Deporte,
y de Sanidad y Consumo al Consejo
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a 21 horas lectivas.
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de las Profesiones Sanitarias de
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Secretara de redaccin
Ergon. Srta. Carmen Rodrguez
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El pediatra debe actuar como

promotor de hbitos saludables
tanto para la prctica de deporte
como para el disfrute del
espectculo deportivo
Josep de la Flor i Br
Pediatra de Atencin Primaria. CAP Vila Vella. ABS Sant Vicen dels Horts-1.
SAP Baix Llobregat Litoral. Institut Catal de la Salut. Subdirector ejecutivo
de Pediatra Integral. Socio del Ftbol Club Barcelona
Editorial
EL PEDIATRA Y LA EDUCACIN PARA EL DEPORTE
SIN VIOLENCIA
a relevancia que ha adquirido el deporte en la vida del

hombre moderno desde la segunda mitad del siglo XX,
era impensable para los pioneros del siglo XIX quienes, desafiando las crticas y los comentarios escandalizados
de sus conciudadanos, se ataviaban con calzones cortos para
patear un cuero en cualquier descampado o para correr en
cualquier camino. Lo que empez siendo una costumbre considerada excntrica y a menudo inmoral por nuestros rgidos
antepasados, fue catalogada posteriormente como una actividad, primero recomendable y, posteriormente, necesaria/
imprescindible para una vida saludable. La mejora progresiva
de las condiciones de vida en el mundo occidental y la disposicin de mayor tiempo destinado al ocio han favorecido
la implantacin general del deporte en su doble vertiente de
prctica deportiva y de espectculo profesionalizado destinado
al entretenimiento.
En la actualidad, no se concibe la vida sin deporte. Forma parte indisoluble de la actividad normal escolar, ocupa
grandes espacios del tiempo libre de un porcentaje importante de la poblacin (como practicante o como asistente/
receptor de espectculos deportivos profesionales) y genera
un exagerado caudal de informacin en los medios de comunicacin, para los que supone una fuente muy importante
de ingresos.
Sin embargo, la importancia del deporte en la vida actual
ha trascendido de unos lmites razonables y, en los ltimos
aos, su omnipresencia ha supuesto una evidente sobrevaloracin de lo que debera ser su dimensin real, oscureciendo
sus evidentes beneficios e hipertrofiando sus aspectos ms
negativos.
El deporte supone siempre competicin, o sea, confrontacin con unos individuos que tienen un mismo objetivo: ganar. Desde la noche de los tiempos, la actividad fsica
competitiva ha sido considerada como una sublimacin ms
o menos civilizada del impulso biolgicamente violento de
nuestra especie, pero la evolucin natural de la civilizacin
ha generado prcticas progresivamente humanizadas, compasivas, sujetas a reglas estrictas y de obligado cumplimiento
(reglamentos), controladas por organismos oficiales que velan
por un adecuado cumplimiento de las mismas (federaciones)
y porque se castiguen las acciones ilegales (sanciones). No
hay comparacin posible entre una actividad tan cercana en
el tiempo como el circo romano, en el que hace solo 20
siglos los gladiadores luchaban a muerte, y un partido de
ftbol profesional actual, por muy tenso y violento que pueda
llegar a ser.
Sin embargo, las dinmicas actuales que caracterizan el
deporte son muy preocupantes, y los profesionales de la salud, muy especficamente aquellos que atendemos personas
en periodo de formacin de hbitos, responsabilidades y
disciplinas, que somos los pediatras de Atencin Primaria,
deberamos decir algo al respecto.
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EDITORIAL
La distorsin que genera la sociedad, fundamentalmente

los medios de comunicacin (orientados a su negocio y a
los que les importa un bledo el impacto negativo que sus
contenidos puedan tener en los receptores, aunque estos sean
nios) y los dirigentes deportivos [cuya gestin al frente de
las instituciones deportivas privadas (clubs) se orienta, fundamentalmente, a ganar como sea] en los hbitos recomendables
para entender el deporte, sea para practicarlo saludablemente
o para vivirlo felizmente como espectador, afecta de manera
devastadora a nuestros nios/adolescentes, como receptores
directos de estos mensajes voluntaria y premeditadamente
sesgados, y a muchos de sus progenitores, que se manifiestan frecuentemente como agentes antieducadores, en vez de
formativos.
La situacin actual ha generado una terminologa blicodeportiva, tanto en el deporte profesional, como en el amateur
o escolar, de nefastas consecuencias educacionales:
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Se habla de adversario o incluso enemigo para referirse al que debiera ser rival, oponente o competidor.
Se trascendentaliza de tal manera el resultado final, que
no se concibe perder: se oyen frases tales como hay
que ganar s o s, vamos a morir en el campo, no
contemplamos la posibilidad de la derrota estas frases
lapidarias son pronunciadas tanto por el jugador profesional mejor pagado (que acta como psimo modelo
a seguir: soy rico, soy guapo, soy muy bueno, y me tienen envidia
por ello), como por el chaval de 7 aos que tiene que
jugar un partido de alevines, salvajemente azuzado por
sus padres, que ven en l un futuro crack que les saque
de miserias
Cuando se pierde, la derrota no se acepta como una parte
integrante de la competencia con un oponente. No se
pierde porque tu competidor ha sido mejor, o ha tenido
ms suerte (factor indisoluble de determinados deportes en
los que el azar tiene un papel determinante): se ha perdido
porque el arbitraje te ha perjudicado (se entiende entre
lneas que deliberadamente).
Ya no se sabe ganar. Se habla de aplastar, machacar,
borrar del campo, pegar una paliza y otras lindezas
dignas del blitzkrieg.
No se respeta el criterio de los jueces/rbitros: se discuten
todas sus decisiones, sean o no ajustadas al reglamento,
tratando de presionarle para influir en sus decisiones y
mediatizarlas a tu favor. Cuando te perjudican ha sido un
robo, pero cuando te favorecen resulta que unos das
te dan y otros te quitan pero, eso s ,ya era hora de que
se equivocasen a nuestro favor.
Se utilizan constantes eufemismos para disimular las acciones contrarias al juego limpio/fair play: las faltas para interrumpir el juego del oponente se llaman faltas tcticas,
las exageraciones de las faltas recibidas tratando de que el
rbitro amoneste o expulse al competidor, son saludadas
como astucia o propias de veterano, al jugador sucio,
marrullero o violento se le llama duro o rocoso pero,
eso s, noble, y as hasta el infinito
El impacto devastador que tiene esta distorsin conceptual/violencia verbal en nuestros chicos y jvenes es de
magnitud incalculable. Son candidatos claros a convertirse
rpidamente en autnticos energmenos como practicantes
o seguidores del deporte. Ejemplos de esta deplorable realidad los podemos ver a diario, desde las agrias polmicas
generadas en torno a las recientes confrontaciones entre los
2 clubs de ftbol profesional ms importantes de Espaa (en
este caso, intensificadas an ms por elementos polticos de
debate territorial, entusisticamente promovidos por otro
colectivo tan distorsionador de realidades como es el de los
polticos de uno y otro pelaje), hasta el ms modesto partido
de deporte escolar, en el que se oyen insultos proferidos por
padres de nios de tierna edad a sus oponentes o al rbitro/
juez, cuando no insultos o peleas entre padres de uno y
otro equipo. En base a un concepto equivocado del deporte,
se rompen amistades, se quiebran matrimonios e incluso
muere gente
El pediatra de Atencin Primaria, como agente de salud
que est en posicin privilegiada para observar y conocer el
trayecto de los nios y sus familias en los primeros y decisivos
aos de aprendizaje y crecimiento, debe actuar como promotor de hbitos saludables, tanto para la prctica del deporte,
como para su disfrute como espectculo, con una serie de
actitudes a adoptar en la consulta y, muy especficamente,
en las visitas correspondientes al programa de revisiones y
actividades preventivas del nio sano en edad escolar y en la
adolescencia.
En mi caso, y en mi triple condicin de pediatra de Atencin Primaria, practicante de deporte e integrante de uno de
los clubs profesionales involucrados en recientes trifulcas,
estoy en posicin adecuada para poder transmitir algunas
habilidades observacionales y de intervencin prctica que he
podido desarrollar en mi consulta y que pueden recomendarse
a cualquier profesional que atiende a nios:
Explorar especficamente la actitud del nio ante el deporte: aficin y prctica del deporte y caractersticas del
mismo.
Horarios, integracin del deporte en la vida del nio y
compatibilidad con las actividades escolares.
Fomentar la prctica del deporte en el nio sedentario.
Unas pocas preguntas nos orientarn rpidamente sobre
el perfil deportivo de nuestro paciente y nos permitirn
lanzar mensajes positivos que nos ayuden a corregir hbitos no saludables, tanto verbales como actitudinales.
Algunos ejemplos prcticos:
As que juegas al ftbol?

Y de qu juegas?
Cmo le va a tu equipo?: explorar la actitud del nio
ante la victoria y la derrota.
Eres delantero, metes muchos goles?: explorar la actitud
del nio ante la percepcin de sus cualidades deportivas.
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EDITORIAL
Eres defensa, eres muy duro?: explorar la actitud del

nio ante el seguimiento de las reglas y fomentar el respeto ante las decisiones del juez.
Quin es tu jugador preferido?: comentar sus caractersticas positivas y negativas.
De qu equipo eres?: fomentar la tolerancia y el respeto
ante el competidor.
Aprovechar confrontaciones recientes para comentar aspectos que puedan ayudar al nio a relativizar los resultados, valorar adecuadamente la realidad, huir de los
fanatismos y ser generoso con el oponente.
Como seguidor de un club profesional actualmente (y circunstancial y temporalmente) en ciclo ganador, tengo muchas
oportunidades en la consulta de sembrar en mis jvenes pacientes (muchos de los cuales son seguidores de otros clubes
competidores, especialmente del otro) semillas de concordia,
de hermanamiento y de ponderacin, tanto a los que comparten mis colores como a los que no. Mis pacientes tienen
muy claro que, aunque ellos sean del Madrid y yo del Bara,
seguimos siendo amigos, y eso es fcilmente extrapolable a la
vida fuera del Centro de Salud.
Los mdicos entendemos muy bien que la muerte forma
parte de la vida y es indisoluble de la misma, siendo nuestra
misin fundamental prolongarla al mximo en las mejores
condiciones posibles. Sin muerte no habra vida. Nadie mejor
que nosotros para educar a nuestros jvenes en la idea bsica
de que la derrota forma parte del deporte, sin derrota no
habra victoria, la derrota es indisoluble de la victoria y para
que alguien gane, alguien tiene que perder.
Que el deporte sea un instrumento positivo de salud y
entretenimiento en vez de una fuente de discordia entre personas, comunidades y pases, depende de muchos factores y
de muchos agentes, entre los que nos encontramos nosotros.
Puede que nuestro papel no sea el ms relevante en esta ecuacin, pero sin duda tenemos un papel. Jugumoslo.
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Protopic 0,1% pomada. Protopic 0,03% pomada

2.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. 1 g de Protopic 0,1% pomada contiene 1,0 mg
de tacrolimus como tacrolimus monohidrato (0,1%). 1 g de Protopic 0,03% pomada contiene 0,3
mg de tacrolimus como tacrolimus monohidrato (0,03%). Para consultar la lista completa de
excipientes ver seccin 5.1. 3.FORMA FARMACUTICA. Pomada. Pomada blanca o ligeramente
amarillenta. 4. DATOS CLNICOS. 4.1 Indicaciones teraputicas. Protopic 0,1% pomada est
indicado en adultos y adolescentes (16 aos de edad y mayores). Protopic 0,03% pomada est
indicado en adultos, adolescentes y nios a partir de los 2 aos de edad. Tratamiento de brotes.
Adultos y adolescentes (16 aos de edad y mayores).Tratamiento de la dermatitis atpica moderada
o grave en adultos que no responden adecuadamente o que son intolerantes a las terapias
convencionales como los corticosteroides tpicos. Nios (2 aos de edad y mayores). Tratamiento
de la dermatitis atpica moderada o grave en nios que fracasaron en la obtencin de una respuesta
adecuada a las terapias convencionales como los corticosteroides tpicos. Tratamiento de
mantenimiento. Tratamiento de la dermatitis atpica de moderada a grave para la prevencin de los
brotes y la prolongacin de intervalos sin brotes en pacientes que sufren con elevada frecuencia
exacerbaciones de la enfermedad (es decir, que ocurren 4 ms veces al ao) que han tenido una
respuesta inicial a un tratamiento de mximo 6 semanas con tacrolimus pomada dos veces al da
(desaparicin de las lesiones, prcticamente desaparicin de las lesiones o lesiones levemente
afectadas). 4.2 Posologa y forma de administracin. El tratamiento con Protopic debe ser
introducido por mdicos con experiencia en el diagnstico y tratamiento de la dermatitis atpica.
Protopic se presenta en dos concentraciones, Protopic 0,03% y Protopic 0,1% pomada. Posologa.
Tratamiento de brotes. Protopic puede utilizarse para el tratamiento a corto plazo y para el
tratamiento a largo plazo intermitente. El tratamiento no debe ser continuado a largo plazo. El
tratamiento con Protopic debe iniciarse cuando aparezcan los primeros signos y sntomas. Se
deben tratar todas las zonas afectadas de la piel con Protopic hasta que desaparezcan las lesiones,
hasta que casi desaparezcan o hasta que se encuentren afectadas de forma leve. A partir de
entonces, los pacientes son considerados apropiados para el tratamiento de mantenimiento (ver a
continuacin). Ante los primeros signos de recurrencia (brotes) de los sntomas de la enfermedad, se
debe reiniciar el tratamiento. Adultos y adolescentes (de 16 aos de edad y mayores). Se debe iniciar
el tratamiento con Protopic 0,1% dos veces al da y continuar hasta la eliminacin de la lesin. Si
los sntomas se repiten, se debe reiniciar el tratamiento con Protopic 0,1% dos veces al da. Se debe
intentar reducir la frecuencia de aplicacin o utilizar la pomada de concentracin inferior Protopic
0,03% si la situacin clnica lo permite. Generalmente, se observa mejora en la semana siguiente al
inicio del tratamiento. Si no se observan signos de mejora despus de dos semanas de tratamiento,
deben considerarse otras opciones de tratamiento. Pacientes de edad avanzada. No se han
realizado estudios especficos en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la experiencia clnica
disponible en esta poblacin de pacientes no ha indicado la necesidad de un ajuste de dosis.
Poblacin peditrica. Los nios (de 2 o ms aos) deben utilizar la concentracin menor de Protopic
0,03% pomada. Se debe iniciar el tratamiento aplicndolo dos veces al da durante un mximo de
tres semanas. Posteriormente se debe reducir la frecuencia de la aplicacin a una vez al da hasta la
desaparicin de la lesin (ver seccin 4.4). Protopic pomada no debe usarse en nios menores de 2
aos de edad hasta que no se disponga de ms datos. Tratamiento de mantenimiento. Los
pacientes que responden a un tratamiento de hasta 6 semanas utilizando tacrolimus pomada dos
veces al da (desaparicin de las lesiones, prcticamente desaparicin de las lesiones o lesiones
levemente afectadas) son adecuados para el tratamiento de mantenimiento. Adultos y adolescentes
(de 16 aos de edad y mayores). Los pacientes adultos (16 aos de edad y mayores) deben utilizar
Protopic 0,1% pomada. Protopic pomada debe aplicarse una vez al da dos veces por semana (por
ejemplo: lunes y jueves) en las reas habitualmente afectadas por dermatitis atpica para prevenir la
progresin a brotes. Entre las aplicaciones deben transcurrir 2-3 das sin tratamiento con Protopic.
Despus de 12 meses de tratamiento el mdico debe realizar una revisin de la situacin del
paciente y debe decidir si ha de continuar el tratamiento de mantenimiento en ausencia de datos de
seguridad para el tratamiento de mantenimiento a partir de 12 meses. Si vuelven a aparecer signos
de brotes, debe reiniciarse el tratamiento dos veces al da (ver la seccin anterior de tratamiento de
brotes). Pacientes de edad avanzada. No se han realizado estudios especficos en pacientes de
edad avanzada (ver la seccin anterior de tratamiento de brotes). Poblacin peditrica. Los nios (de
2 o ms aos) deben utilizar la concentracin menor de Protopic 0,03% pomada. Protopic pomada
debe aplicarse una vez al da dos veces por semana (por ejemplo, lunes y jueves) en las reas
habitualmente afectadas por dermatitis atpica para prevenir la progresin a brotes. Entre las
aplicaciones deben transcurrir 2-3 das sin tratamiento con Protopic. En nios, la revisin de su
situacin al cabo de 12 meses de tratamiento, debe incluir la suspensin del tratamiento para
evaluar la necesidad de continuar con esta posologa y valorar la evolucin de la enfermedad.
Protopic pomada no debe usarse en nios de menos de 2 aos de edad hasta que no se disponga
de ms datos. Forma de administracin. Protopic pomada debe aplicarse como una capa fina en las
zonas de la piel afectadas en las habitualmente afectadas. Protopic pomada se puede emplear en
cualquier parte del cuerpo, como la cara, el cuello y las zonas de flexin, salvo en las mucosas.
Protopic pomada no debe aplicarse bajo oclusin porque este mtodo de administracin no ha sido
estudiado en pacientes (ver seccin 4.4). 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio
activo, macrlidos en general, o a alguno de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones
especiales de empleo. Protopic no se debe usar en pacientes con inmunodeficiencias congnitas
o adquiridas, o en pacientes sometidos a terapia que produce inmunosupresin. No se ha
establecido el efecto del tratamiento con Protopic pomada sobre el desarrollo del sistema
inmunitario de los nios menores de 2 aos de edad (ver seccin 4.1). Se debe minimizar la
exposicin de la piel a la luz solar, y se debe evitar el empleo de luz ultravioleta (UV) de un solario, y
la terapia con UVB o UVA en combinacin con psoralenos (PUVA), mientras se usa Protopic
pomada. Los mdicos deben recomendar a los pacientes mtodos adecuados para protegerse del
sol, como la disminucin del tiempo de exposicin al sol, el empleo de filtros de proteccin solar, y
cubrir la piel con ropa adecuada. Protopic pomada no debe ser aplicado a lesiones que se
consideren potencialmente malignas o pre-malignas. No se deben aplicar emolientes en la misma
zona en las 2 horas anteriores y en las 2 horas siguientes a la aplicacin de Protopic pomada. No se
ha evaluado el uso concomitante de otros preparados tpicos. No existe experiencia con el uso
concomitante de inmunosupresores o esteroides por va sistmica. No se ha evaluado la eficacia y
seguridad de Protopic pomada en el tratamiento de la dermatitis atpica clnicamente infectada.
Antes de iniciar el tratamiento con Protopic pomada, se deben eliminar las infecciones clnicas en
las zonas de tratamiento. Los pacientes con dermatitis atpica presentan predisposicin a sufrir
infecciones superficiales de la piel. El tratamiento con Protopic puede estar asociado a un aumento
del riesgo de foliculitis y de infecciones virales por herpes (dermatitis por herpes simplex [eccema
herptico], herpes simplex [herpes labial], erupcin variceliforme de Kaposi) (ver seccin 4.8). En
presencia de estas infecciones se debe evaluar el balance entre riesgos y beneficios asociados al
uso de Protopic. No se conoce el potencial de inmunosupresin local (posiblemente dando lugar a
infecciones o enfermedades malignas cutneas) a largo plazo (por ej. a lo largo de un periodo de
aos). Protopic contiene tacrolimus como principio activo, un inhibidor de la calcineurina. En
pacientes trasplantados se ha asociado un aumento del riesgo de desarrollar linfomas y
enfermedades malignas cutneas con una exposicin sistmica prolongada para intensificar la
inmunosupresin seguida de una administracin sistmica de inhibidores de la calcineurina. En
pacientes que utilizaban pomada de tacrolimus se han descrito casos de enfermedades malignas,
incluidas enfermedad maligna cutnea y otros tipos de linfoma, y cnceres de piel (ver seccin 4.8).
No se han encontrado pacientes con dermatitis atpica tratados con Protopic que presenten niveles
significativos de tacrolimus sistmico. La linfoadenopata fue notificada en raras ocasiones en los
ensayos clnicos (0,8%). La mayora de estos casos estaban relacionados con infecciones (piel,
tracto respiratorio, dientes) y se solucionaron con una terapia adecuada de antibiticos. Los
pacientes trasplantados que reciben terapia inmunosupresora (por ej. tacrolimus sistmico)
presentan un mayor riesgo de desarrollo de linfoma; por lo tanto, los pacientes que reciben Protopic
y que desarrollan una linfoadenopata se deben controlar para asegurarse que sta se resuelve. La
linfoadenopata presente al comienzo de la terapia debe ser investigada y mantenida bajo revisin.
En caso de linfoadenopata persistente, se debe investigar su etiologa. Si no existe una etiologa

clara de la linfoadenopata o en presencia de mononucleosis infecciosa aguda, debe considerarse la
suspensin de Protopic. Hay que procurar evitar el contacto con los ojos y las mucosas. Si la
pomada se aplica accidentalmente en estas zonas, hay que quitar la pomada frotando y/o aclarando
la zona con agua. No se ha estudiado en pacientes el uso de Protopic pomada bajo oclusin. No se
recomiendan los apsitos oclusivos. Como sucede con cualquier medicamento tpico, los
pacientes deben lavarse las manos despus de la aplicacin si stas no necesitan tratamiento.
Tacrolimus se metaboliza principalmente en el hgado y, aunque las concentraciones sanguneas
tras la terapia tpica son bajas, en pacientes con insuficiencia heptica se debe utilizar con
precaucin la pomada. No se recomienda el empleo de tacrolimus pomada en pacientes con un
defecto de la barrera cutnea como, por ejemplo, sndrome de Netherton, ictiosis lamelar,
eritrodermia generalizada o enfermedad cutnea de injerto contra husped. Estas enfermedades de
la piel pueden aumentar la absorcin sistmica de tacrolimus. No se recomienda tampoco el uso
oral de tacrolimus para tratar estas enfermedades cutneas. Se han referido casos postcomercializacin de niveles aumentados de tacrolimus en sangre en estas enfermedades. Se debe
proceder con especial cautela al aplicar Protopic a pacientes que presenten una alteracin extensa
de la piel durante un periodo de tiempo prolongado, especialmente en nios (ver seccin 4.2). El
desarrollo de cualquier cambio nuevo diferente al eczema previo dentro de un rea tratada debe ser
revisado por el mdico. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin.
No se han realizado estudios formales de interaccin entre la pomada de tacrolimus y otros
medicamentos administrados por va tpica. Tacrolimus no se metaboliza en la piel humana, lo que
indica que no hay posibilidad de interacciones percutneas que pudiesen afectar al metabolismo de
tacrolimus. Tacrolimus que se absorbe y pasa al organismo se metaboliza a travs del citocromo
P450 3A4 (CYP3A4) en el hgado. La absorcin general a partir de la aplicacin tpica de la pomada
de tacrolimus es escasa (< 1,0 ng/ml) y es improbable que se vea afectada por el empleo
concomitante de sustancias que se sabe que son inhibidores de CYP3A4. Sin embargo, no se
puede descartar la posibilidad de interacciones, y debe llevarse a cabo con precaucin la
administracin sistmica concomitante de inhibidores conocidos del CYP3A4 (por ej. eritromicina,
itraconazol, ketoconazol y diltiazem) a pacientes con enfermedad eritrodrmica y/o diseminada.
Poblacin peditrica. Se ha realizado un estudio de interaccin con una vacuna conjugado con
protena frente a la Neisseria meningitidis del serogrupo C en nios de 2-11 aos de edad. En l no
se ha observado ningn efecto sobre la respuesta inmediata a la vacunacin, la generacin de
memoria inmunitaria o inmunidad humoral y mediada por clulas. 4.6 Fertilidad, embarazo y
lactancia. Fertilidad. No existen datos sobre fertilidad. Embarazo. No existen datos suficientes
sobre la utilizacin de la pomada de tacrolimus en mujeres embarazadas. Los estudios en animales
han mostrado toxicidad reproductiva tras la administracin por va sistmica. Se desconoce el
riesgo en seres humanos. Protopic pomada no debera utilizarse durante el embarazo excepto si
fuese claramente necesario. Lactancia. Los datos en seres humanos demuestran que despus de la
administracin por va sistmica tacrolimus se excreta en la leche humana. Aunque los datos
clnicos han mostrado que la exposicin general a partir de la aplicacin de la pomada de tacrolimus
es escasa, no se recomienda la lactancia natural durante el tratamiento con Protopic pomada. 4.7
Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Protopic pomada se administra
por va tpica y es improbable que influya en la capacidad para conducir o utilizar mquinas. 4.8
Reacciones adversas. En los ensayos clnicos cerca del 50% de los pacientes ha experimentado
algn tipo de irritacin cutnea en la zona de aplicacin. La sensacin de quemazn y prurito fueron
muy frecuentes, habitualmente de intensidad leve o moderada, y tendieron a resolverse una semana
despus de iniciarse el tratamiento. Una reaccin adversa frecuente de irritacin cutnea fue el
eritema. Tambin se ha observado con frecuencia sensacin de calor, dolor, parestesia y exantema
en la zona de aplicacin. La intolerancia al alcohol (rubefaccin facial o irritacin cutnea tras el
consumo de una bebida alcohlica) ha sido un hecho comn. Los pacientes pueden presentar un
mayor riesgo de foliculitis, acn e infecciones virales por herpes. A continuacin se enumeran
clasificadas por clase de rgano del sistema las reacciones adversas sospechosas de estar
relacionadas con el tratamiento. Las frecuencias se definen como muy frecuentes ( 1/10),
frecuentes ( 1/100 a < 1/10), poco frecuentes ( 1/1.000 a < 1/100) y frecuencia no conocida (no
puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden
decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Infecciones e infestaciones.
Frecuentes ( 1/100, < 1/10): Infecciones cutneas locales con independencia de su etiologa
especfica, que incluyen pero no se limitan a: Eccema herptico, foliculitis, herpes simplex, infeccin
por el virus del herpes, erupcin variceliforme de Kaposi*. Trastornos del metabolismo y de la
nutricin. Frecuentes ( 1/100, < 1/10): Intolerancia al alcohol (rubefaccin facial o irritacin cutnea
tras el consumo de bebidas alcohlicas). Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes ( 1/100, <
1/10): Parestesias y disestesias (hiperestesia, sensacin de quemazn). Trastornos de la piel y del
tejido subcutneo. Frecuentes ( 1/100, < 1/10): Prurito. Poco frecuentes ( 1/1.000, < 1/100):
Acn*. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Roscea*.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin. Muy frecuentes ( 1/10):
Quemazn en la zona de aplicacin, prurito en la zona de aplicacin. Frecuentes ( 1/100, < 1/10):
Calor en la zona de aplicacin, eritema en la zona de aplicacin, dolor en la zona de aplicacin,
irritacin en la zona de aplicacin, parestesia en la zona de aplicacin, exantema en la zona de
aplicacin. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Edema
en la zona de aplicacin*. Exploraciones complementarias. Frecuencia no conocida (no puede
estimarse a partir de los datos disponibles): Aumento del nivel del frmaco* (ver seccin 4.4). * La
reaccin adversa fue notificada durante la experiencia post-comercializacin. Tratamiento de
mantenimiento. En un estudio del tratamiento de mantenimiento (tratamiento dos veces a la semana)
en adultos y en nios con dermatitis atpica moderada y grave, se observ que los siguientes
acontecimientos adversos aparecan con ms frecuencia que en el grupo control: imptigo en el
lugar de aplicacin (7,7% en nios) e infecciones en el lugar de aplicacin (6,4% en nios y 6,3% en
adultos). Post-comercializacin. Se han notificado casos de enfermedades malignas, incluyendo
linfomas cutneos y otros tipos de linfomas, y cnceres de piel en pacientes que usaban pomada de
tacrolimus (ver seccin 4.4). Poblacin peditrica. La frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones
adversas en nios son similares a las notificadas en adultos. 4.9 Sobredosis. Es improbable una
sobredosis tras la administracin tpica. Si se ingiere el producto, son apropiadas las medidas
generales de apoyo. Estas consisten en vigilancia de las constantes vitales y observacin del estado
clnico. Dada la naturaleza del excipiente de la pomada, no se recomiendan la induccin de los
vmitos ni el lavado gstrico. 5. DATOS FARMACUTICOS. 5.1 Lista de excipientes. Parafina
blanda blanca. Parafina lquida. Carbonato de propileno. Cera de abejas blanca. Parafina dura. 5.2
Incompatibilidades. No procede. 5.3 Periodo de validez. 3 aos. 5.4 Precauciones especiales
de conservacin. No conservar a temperatura superior a 25C. 5.5 Naturaleza y contenido del
envase. Tubo laminado con un revestimiento interno de polietileno de baja densidad, provisto de un
cierre de rosca de polipropileno de color blanco. Tamao del envase: 10 g, 30 g y 60 g. Puede que
solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 5.6 Precauciones especiales de
eliminacin. Ninguna especial. La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los
materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. 6.
TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Astellas Pharma Europe B.V.
Elisabethhof 19. 2353 EW Leiderdorp. Pases Bajos. 7. NMEROS DE AUTORIZACIN DE
COMERCIALIZACIN. EU/1/02/201/001. EU/1/02/201/002. EU/1/02/201/003. EU/1/02/201/004.
EU/1/02/201/005. EU/1/02/201/006. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN
DE LA AUTORIZACIN. Fecha de la primera autorizacin: 28/02/2002. Fecha de la renovacin:
20/11/2006. 9. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Junio 2011. 10. PRESENTACIONES Y
PRECIO DE VENTA AL PBLICO. Protopic 0,03 pomada, 30g. P.V.P IVA.-36,47; Protopic 0,03%
pomada, 60 g. P.V.P. IVA.-70,11.Protopic 0,1% pomada, 30g. P.VP. IVA.-40,95. Protopic 0,1%
pomada, 60g. P.V.P IVA.-77,90. Con receta mdica. Financiado por la Seguridad Social. Aportacin
normal. Para ms informacin consulte la ficha tcnica completa. La informacin detallada de este
medicamento est disponible en la pgina web de la Agencia Europea del Medicamento http://
www.ema.europa.eu/.
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Valoracin del desarrollo

psicomotor normal
D. Martn Fernndez-Mayoralas, A. Fernndez-Jan*,
N. Muoz Jareo**, B. Calleja-Prez***
Neuropediatra. Adjunto de la Seccin de Neurologa Infantil. Hospital Universitario Quirn Madrid.
Centro de Atencin a la Diversidad Educativa (CADE). Madrid. *Neuropediatra. Jefe de la Seccin de
Neurologa Infantil. Hospital Universitario Quirn Madrid. Centro de Atencin a la Diversidad Educativa
(CADE). Madrid. **Neuropediatra. Adjunto de la Seccin de Neurologa Infantil. Hospital Infanta Leonor
de Vallecas. Madrid. ***Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud Doctor Cirajas. Madrid
Resumen
Abstract
Entendemos por desarrollo psicomotor la adquisicin

progresiva de hitos madurativos, reflejo de la
maduracin del sistema nervioso, proceso dinmico,
cuyo seguimiento ha de ser continuado en el tiempo.
Este trmino se utiliza durante los dos primeros aos de
vida, periodo crtico en el cual los circuitos neuronales
del cerebro, de gran plasticidad, son muy sensibles
a los estmulos externos. El desarrollo es fruto de la
interaccin de los factores genticos y ambientales.
Nuestro objetivo es subrayar la importancia de la
valoracin del desarrollo psicomotor del nio y ofrecer
una ayuda al Pediatra de Atencin Primaria en la
evaluacin del nio normal, paso indispensable para el
diagnstico de los procesos patolgicos y la derivacin
oportuna de los casos con sospecha de enfermedad.
Psychomotor development must be defined by the

progressive acquisition of maturity milestones, a
reflection of the maturation of the nervous system, a
dynamic process that can be continuously assessed
in time. This term is used during the first two years
of life, a critical period in which the neuronal circuits
of the brain, with great plasticity, are very sensitive
to external stimuli. Development is the result of the
interaction of genetic and environmental factors. Our
goal is to emphasize the importance of the evaluation
of the child psychomotor development and offer aid to
the Primary Health Care Pediatrician for the evaluation
of the normal child, an essential step for the diagnosis
of different diseases and the early referral of cases with
suspected diseases.
Palabras clave: Desarrollo; Psicomotor; Retraso mental.

Key words: Development; Mental retardation; Psychomotor.
Pediatr Integral 2011; XV(8): 745-752
Introduccin: concepto de
desarrollo psicomotor
Entendemos por desarrollo psicomotor, la adquisicin progresiva de hitos
madurativos, reflejo de la maduracin del
sistema nervioso(1-3), proceso dinmico,
cuyo seguimiento ha de ser continuado en
el tiempo(4,5).
ste trmino suele limitarse, por

consenso, a los dos primeros aos
de vida. Maduracin y desarrollo
no son sinnimos, si bien, con fre-
cuencia, ambos se utilizan de manera

indistinta(2). El desarrollo supone un
incremento de las habilidades funcionales (capacidades de orden fsico o
intelectual), mientras que la maduracin supone la organizacin progresiva
y completa de las estructuras morfolgicas que permiten a este incremento
alcanzar la mxima perfeccin funcional
en cada etapa del desarrollo a travs del
aprendizaje(2,6).
El desarrollo es fruto de la interaccin de los factores genticos y am-
bientales. Los plsticos circuitos neuronales del cerebro son muy sensibles
a los estmulos externos durante los
dos primeros aos de vida (periodo
crtico)(3), tiempo durante el cual los
acontecimientos nocivos genticos,
intrauterinos y ambientales (especialmente, la hipoestimulacin sensorial)
afectan a la organizacin y perfeccionamiento de las estructuras neuronales y, por lo tanto, pueden ser responsables de un retraso en el desarrollo
psicomotor.
PEDIATRA INTEGRAL
745
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VALORACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL
Importancia de la valoracin
del desarrollo psicomotor del
nio por parte del pediatra de
Atencin Primaria
Es fundamental que los pediatras
de Atencin Primaria sepan valorar adecuadamente el desarrollo psicomotor
desde el periodo neonatal (7,8), dada su
frecuencia y el beneficio del diagnstico
precoz para la efectividad del tratamiento
temprano(1,2,4-9), especialmente el tratamiento estimulador-rehabilitador en sus
diferentes facetas(4,5,9).
La mayora de los padres toman

muy en serio y de forma constructiva
las instrucciones y consejos del pediatra
de Atencin Primaria(4). Por ello, deben
aprovecharse todas las visitas para obtener una impresin general del desarrollo del nio, obtener informacin de los
padres(4,6) y fijar visitas programadas a
edades clave (por ejemplo: 3 veces en
los primeros 6 meses de vida; 4 veces
entre los 6 y los 24 meses y 2 veces
entre los 2 y los 6 aos), en las que
especficamente se aplique algn test de
screening validado(4,5) y una exploracin
completa atendiendo a los signos de
alarma. Estos test de screening sirven para
identificar, mediante un procedimiento
de evaluacin sencillo, a aquellos nios
que han de recibir una evaluacin diagnstica ms exhaustiva(7,9).
Se entiende por normal el desarrollo que permite al nio unas habilidades adecuadas para su edad. Sin
embargo, existe una variabilidad intra
e interindividual en la adquisicin de
los hitos madurativos, existiendo variaciones de la normalidad sin carcter
patolgico (Tabla I)(1,6). A veces es difcil decidir si un determinado hallazgo
constituye una alteracin patolgica o
una variante normal del desarrollo(5,6),
por ello, el retraso en un rea concreta
del desarrollo (siendo las dems reas
normales) debe de ser valorado por un
neuropediatra(1).
Los pasos que deben seguirse para
la determinacin del desarrollo psicomotor deben ser similares a los de cualquier otra consulta mdica:
a. Antecedentes personales y familiares: factores hereditarios(5), curso del embarazo (TORCH, alcohol,
tabaco, drogas, medicaciones y
enfermedades maternas), parto y
746
Tabla I. Variaciones de la normalidad sin carcter patolgico

Pinza entre dedo pulgar y medio
Marcha de pie sin pasar por la fase de gateo
Desplazamiento sentado sobre nalgas o apoyando una rodilla y el pie de la otra
extremidad o rodar sobre s mismo
Marcha de puntillas primeras semanas o meses tras el inicio de la deambulacin
Rotacin persistente de la cabeza
Retraso simple de la marcha con signo de sentarse en el aire
Tartamudeo fisiolgico: entre los 2-4 aos
Dislalias fisiolgicas: hasta los 4-5 aos
Otras: para neuropediatra
posibles complicaciones (prdida

de bienestar fetal, prematuridad,
crecimiento intrauterino retardado), periodo neonatal (vmitos
recurrentes, movimientos anormales, alteraciones del crecimiento) y
valoracin del desarrollo segn los
datos sobre las etapas madurativas
del nio. Es importante conocer los
factores de riesgo derivados de la situacin social de la familia, as como
de si existe violencia domstica o
algn familiar con alteraciones mentales (depresin, drogodependencia,
etc.), pues los factores de riesgo psicosocial son fuertes determinantes
en el desarrollo del nio(4). Es esencial tener especial precaucin con
todos los nios adoptados, pues
con frecuencia muestran retraso
psicomotor fruto de una nula estimulacin durante la lactancia y/o
secundario al consumo de alcohol
durante el embarazo.
b. Exploracin: estableciendo un contacto que debe basarse en la perspicacia (los lactantes son pacientes
asustadizos) y en el tiempo (por
desgracia, no siempre posible, lo
que dificulta las detecciones de
anomalas poco llamativas, las ms
frecuentes) (5) debemos recopilar
datos antropomtricos (talla, peso
y permetro craneal), malformaciones menores (cara, ojos, orejas,
manos y pies), estigmas cutneos
(manchas caf con leche, lesiones
acrmicas, hemangiomas faciales
y otros), signos de metabolopatas
(dificultad respiratoria inexplicable,
visceromegalias) y alteraciones por
rganos y aparatos (examen neurolgico estndar, cardaco, abdominal, etc.)(5).
El recin nacido
La semiologa neurolgica neonatal
expresa el grado del perfeccionamiento
adquirido por el sistema nervioso hasta
ese momento.
Sus variaciones de la normalidad son

evidencia de una alteracin de la conducta del recin nacido que no se expresa en una sola manifestacin funcional,
sino en mltiples, y no es la suma de
ellas sino su organizacin la que nos
permite concluir la normalidad o anormalidad de dicha conducta(8).
El test de Apgar, como test de vitalidad, guarda ms relacin con la mortalidad que con la morbilidad, aunque
puntuaciones bajas (al menos, a los 5
minutos) asocian una mayor incidencia
de secuelas(2).
La semiologa evolutiva del recin
nacido debe realizarse en unas condiciones adecuadas: ambiente tranquilo,
temperatura agradable, con el paciente
en decbito, despierto y sin hambre. La
valoracin del grado de madurez debe
realizarse siempre en funcin de la edad
gestacional del nio y restando siempre
las semanas de menos en caso de que
fuera prematuro (edad corregida). Es
decir, un nio de 36 semanas de edad
gestacional tiene un mes de vida desde
el punto de vista del desarrollo cuando
cumple dos meses(8).
a. Nivel de vigilancia y reactividad
(dependientes de la formacin reticular)(3): debe ser adecuado. Este
debe despertarse con estmulos
suaves (golpeteando el trax o presionando sobre la planta del pie) y
debemos observar el tipo de respuesta espontnea a los estmulos
luminosos y acsticos. Debe existir
un llanto vigoroso acompaado de
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 09:59:57
b.
c.
d.
e.
una motilidad activa y persistente

como reaccin(2).
Los recin nacidos no tienen reflejo
de amenaza y s cierto grado fisiolgico de puesta de sol de los globos
oculares (tienden a mirar poco hacia
arriba)(8). Debe comprobarse que no
existen movimientos oculares anormales.
Tono activo (responsable de la actitud general, reacciones de enderezamiento y motilidad): actitud,
en decbito supino, de cudruple
flexin simtrica de las extremidades, sin abaniqueo de los dedos
de los pies, con la cabeza apoyada
sobre el occipucio y sin anomalas
del color ni de la frecuencia respiratoria. La cabeza presenta rotaciones
laterales espontneas, y los dedos de
las manos deben estar semiflexionados y activos. Existen dos tipos de
movimientos anormales que deben
tenerse en cuenta al provocar la motilidad, los tnicos (especialmente,
la rigidez en extensin de miembros
con manos y pies en garra) y los
clnicos (temblores y sacudidas de
los miembros)(2).
Tono pasivo: es de gran inters el
estudio de los ngulos en la exploracin de los miembros inferiores:
ngulo de dorsiflexin del pie (el
que forma el pie al ser flexionado
sobre la pierna), de 0 grados, y el
ngulo poplteo (formado por la extensin pasiva de la pierna teniendo
fijado el muslo), de 90 grados(8).
La respuesta (o reflejo) cutneo
plantar es variable(8), debido a que
se artefacta con el reflejo de prensin, pudiendo ste alterarse si se
afectan las vas motoras(8).
Reflejos primitivos o arcaicos:
los automatismos son actividades
organizadas sobre estructuras que
posteriormente servirn de base
para actividades instintivas futuras
necesarias para la supervivencia.
Las sinergias son movimientos que
precisan un estmulo prolongado y
ofrecen una respuesta, asimismo,
prolongada(8). Las de mayor inters
son:
Los automatismos de bsqueda
y succin: deben ser eficientes.
La sinergia de Moro: simtrica y
completa.
La sinergia de extensin cruzada:

el estmulo de una de las plantas
con la extremidad en extensin
determina una respuesta sinrgica en tres tiempos de la extremidad contralateral (flexin, seguida de extensin y, finalmente,
aducin pasando la lnea media
corporal)(8).
En cuanto al eje corporal, la
esttica cervical, al tirar de los
miembros superiores, es efectiva pero poco mantenida. Es
til explorar el tono cervical a
travs de los automatismos de
bsqueda (con el dedo alrededor de la boca), pues con ello
comprobamos con facilidad el
tono activo de los flexores y extensores cervicales.
Enderezamiento progresivo del
tronco, sin rigidez, al apoyar los
pies sobre una superficie firme.
Sinergia tnica asimtrica del
cuello (o postura del espadachn): extensin de las extremidades hacia las que se ha girado la cabeza del nio y flexin
de las contralaterales).
Reflejo de prensin palmar y
plantar (acariciando con el dedo
la superficie palmar y/o plantar), que debe ser flexor.
La actividad sinrgica (especialmente til para detectar asimetras) se estudia a nivel de miembros superiores por el anlisis de
la sinergia tnica-flexora de la
mano (formada por los movimientos que se obtienen tras
una estimulacin de la palma
de la mano, apareciendo como
respuestas sucesivas, en primer
lugar, una flexin tnica de los
flexores de los dedos, seguida
de una difusin a lo largo del
miembro superior que activa toda la musculatura flexora
hasta conseguir en su ascenso
la participacin de los msculos
laterales cervicales)(8) y la maniobra de Saint-Anne Dargassies:
con el nio en decbito prono
y las manos extendidas, el nio
tiende a rotar la cabeza hacia derecha o izquierda y, una vez que
lo ha conseguido, se observa el
paso de brazo del lado corres-
pondiente hasta la altura de los

ojos(8).
El automatismo o reflejo de la
marcha automtica (sosteniendo
al nio por la axilas aparecen una
serie de flexiones y extensiones
alternativas de los miembros inferiores)
Estos reflejos y automatismos van
desapareciendo con el desarrollo del
nio: el de marcha es, habitualmente,
el primero en desaparecer (1-2 meses) seguido del de prensin palmar
y sinergia tnica-flexora de la mano
(3-4 meses), Moro (4-6 meses) y de
espadachn (5-6 meses)(5,6).
Las sinergias y automatismos desaparecen (o son muy difciles de
provocar) tras los 6 meses de vida
cuando la actividad motora voluntaria y, por lo tanto, la inhibicin cortical toma el poder (especialmente,
del lbulo frontal)(3). Su persistencia en nios mayores de 12 meses
ofrece un pobre pronstico y no
existen en escolares aparentemente
sanos o con problemas menores, tales como el trastorno de atencin.
La calificacin de anormalidad de
la exploracin en un recin nacido
debe llevarse a cabo teniendo en
cuenta que esta semiologa puede
ser transitoria y de lenta evolucin
a la normalizacin, que la etiologa determinante de una semiologa anormal es variada y no necesariamente neurolgica, y que una
exploracin que suministra datos
anmalos necesita ser confirmada
por un especialista en sucesivas
ocasiones(8); por lo que, nunca est
de ms ser prudente, con el fin de
no atemorizar excesivamente a los
padres. Las sucesivas exploraciones
son un buen indicador pronstico
segn la rapidez de recuperacin
neurolgica(8).
f. Debe medirse el permetro craneal
(en crneos redondeados, el permetro suele ser menor que en crneos
alargados con predominio del eje
anteroposterior, como sucede en
los prematuros) y comprobar que
este se va adaptando a su curva de
crecimiento(2). El crecimiento posnatal lo estimamos de manera prctica en una media semanal de 0,5
cm hasta el cuarto mes de vida(8).
PEDIATRA INTEGRAL
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El lactante
Los test de seguimiento neuroevolutivo
son una herramienta til como complemento dentro de la atencin que precisa el nio
en cuanto a su desarrollo(2,4,6,9).
Por un lado, existen las escalas del

desarrollo que se usan, sobre todo, en
estudios de investigacin para poder
comparar poblaciones diferentes (aunque,
conociendo sus limitaciones, pueden ser
tiles en la evaluacin del desarrollo en la
prctica clnica)(6). Entre ellas, se incluyen
la de Brunet-Lzine (es fcil de realizar),
la BSID (Bailey scales infant development), la de
Kent y las escalas de Gesell (valora motricidad, adaptacin, sociabilidad y lenguaje,
y de ella proviene la de Brunet-Lezine)
y McCarthy (valora 6 escalas: numrica,
verbal, cognoscitiva, perceptivo-manipulativa, motricidad y memoria en nios de
2 a 8 aos). Por otro lado, contamos con
tests de screening, destinados a diferenciar,
de una manera rpida y sencilla, a nios
normales de aquellos con posibles anomalas del desarrollo(9). No dan una puntuacin ni definen un grado de retardo,
puesto que no son un instrumento de
medida ni de diagnstico(9). Son ayudas
que permiten una aproximacin al estado
del desarrollo del nio(6) y la posterior
derivacin a un especialista para una
evaluacin ms detallada en caso de que
sea necesario(9). En general, todas tienen
sensibilidades y especificidades en torno
al 70-80%; por lo que, las probabilidades
de identificacin aumentan si se realizan
en sucesivas visitas(5,9).
En Estados Unidos e Hispanoamrica, es habitual el uso del test de Denver o
Denver Developmental Screening Test-II (DDST-II).
Se trata del test de cribado ms extensamente utilizado e investigado(6). Explora
cuatro reas del desarrollo: motor fino,
motor grueso, personal-social y lenguaje. Es fcil de realizar y relativamente
rpido. Es aplicable entre los 0 y los 6
aos. No obstante, su mayor utilidad se
obtiene hasta los 2 3 aos(5,6).
En Espaa, disponemos de la tabla de
desarrollo de Haizea-Llevant (1991), que
ha sido realizada con nios de nuestro entorno y est ideada para Atencin Primaria. Utiliza reas de valoracin similares al
DDST-II. Permite comprobar el nivel de
desarrollo cognitivo, social y motor de 0
a 5 aos. El test incluye 97 elementos o
tems que se distribuyen en las siguien748
tes reas: socializacin (26 elementos),

lenguaje y lgica-matemtica (31), manipulacin (19) y postural (21). En cada
uno de los tems, se indica la edad en que
lo ejecutan el 50, el 75 y el 95% de la
poblacin infantil. Si se constata la falta
de adquisicin de dichos tems en una o
varias reas, o si existen seales de alerta,
deberemos sospechar la posibilidad de
que exista un retraso psicomotor(1). Aunque siempre se ha advertido de la mxima
importancia de la semiologa clnica en la
deteccin del retraso psicomotor, existe
una mejora en la deteccin de problemas
cuando se usan instrumentos de screening
validados para realizar las valoraciones(5,9),
algunos de ellos ideados para que los propios padres los rellenen, con lo que se
ganara tiempo en la ocupada consulta
del pediatra de Atencin Primaria(4,9).
Es importante que los profesionales que
usen los test estn familiarizados con el
desarrollo del nio e instruidos en su uso.
La relacin que el nio establece con el
examinador puede influir en los resultados. Si ste no es capaz de crear una
atmsfera apropiada o detectar los signos
de fatiga, ansiedad o falta de atencin, el
test es de poco valor(6).
Debemos llevar a cabo un examen
neurolgico clnico que tenga en cuenta
la evolucin de la pauta madurativa en
cada etapa de la vida analizada(2). Por ello,
desarrollaremos las etapas fundamentales
de la maduracin neurolgica en base
a tres circuitos primordiales formados
por elementos de complejidad variable
y que suponen el anlisis de la conducta
humana en una doble faceta: accin del
ambiente sobre el organismo y reaccin
de ste sobre aquel. Estos circuitos son(2):
el circuito tnico-motor, el circuito
sensorial y el circuito expresivo-comunicativo-emptico. Respecto al primero
de los circuitos, cabe decir que el tono
muscular progresa desde un predominio
flexor en el recin nacido a un equilibrio
balanceado en el tono flexor y extensor
de las extremidades. La extensibilidad de
las articulaciones va a ir acrecentndose
(desde los 80-90 del ngulo poplteo del
recin nacido a los 170-180 del mismo
ngulo a los 12 meses)(6). El acto motor
voluntario discurre con: 1) progresiva
diferenciacin de global a individual (es
decir, de actos amplios e indiferenciados
a precisos y refinados); 2) en proyeccin
cefalocaudal; y 3) de axial a distal(6). Esta
transformacin es posible por la evolucin del tono muscular, la disolucin de

las reacciones arcaicas y el desarrollo de
las reacciones del equilibrio(6).
El circuito tnico-motor
El primer trimestre
El patrn postural flexo-aductor del

neonato pasa a ser flexo-abductor, se
adquiere una esttica cervical slida y
la motilidad espontnea es ms rica, global y amplia. La esttica cervical puede
comprobarse con la maniobra de paso a
sentado, tirando suavemente de las manos del nio cuando ste est en decbito dorsal, presentando la cabeza alineada
con el tronco un 75% de los lactantes
a los 3 meses de edad(6). La actividad
pre-prensora manual, imprescindible
para la futura manipulacin de objetos,
se adquiere mediante la disolucin de la
sinergia tnico-flexora de la mano a lo
largo de los primeros 6 meses(2).
El segundo trimestre
Comienza la fase de astasia/abasia

fisiolgica (fase de saltador). Al final
del 6 o 7 mes, aparece el equilibrio
bi-isquitico (sedestacin) con cifosis
dorsal, coincidiendo con la desaparicin
de los automatismos y las sinergias(2),
al tiempo que el nio ha de ser capaz
de flexionar activamente la cabeza adelantndose al tronco en la maniobra de
paso a sentado(6).
Al principio, el lactante comienza
a examinar y a manipular los objetos
situados en la lnea media con ambas
manos, la desaparicin del reflejo de
prensin permite sostener los objetos
y soltarlos de forma voluntaria y al final
del 5 o 6 mes suele aparecer la transferencia contralateral(2,10). El 95% de los
nios son capaces de dirigir la mano hacia un objeto (y seguir un objeto en un
arco de 180) a los 6 meses y deben ser
capaces de pasarse los objetos de mano
a los 8 meses(6).
La evolucin de la motricidad fina
es compleja. Para que la mano inicie el
proceso que ha de llevarla a su preeminente funcin, debe antes liberarse de
la accin de la sinergia tnica-flexora de
la mano y de prensin palmar (como
vimos, a los 3-4 meses) y de la reaccin
tnico-cervical asimtrica. Adems, el
nio debe superar la etapa de hipertona
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 09:59:58
flexora de las extremidades y establecer

una coordinacin con el sentido de la
vista(6). Hasta los 4 6 aos, el nio
no consigue que el trpode manual
(postura que adoptan los dedos pulgar,
ndice y medio para sostener el lpiz)
disponga de los movimientos finos de
extensin y flexin interfalngica que
permiten el dibujo o la escritura(8).
El tercer trimestre
Se inicia el apoyo plantar (equilibrio

bipodal inestable), la sedestacin slida
(debe estar adquirida siempre a los 9 meses) y las reacciones posturales de paracaidismo frontal y lateral, que se exploran
inclinando al lactante hacia una superficie
(apoya las manos de forma simtrica hacia delante) y en sedestacin, movindolo hacia los lados (apoya la mano hacia
el lado que se le empuja)(2).
El descenso del tono pasivo en
miembros inferiores provoca que la mayora de los lactantes lleven el pie a su
boca al final de este trimestre(6).Tambin,
aparece el llamado paso del obstculo,
poniendo sus piernas bajo una superficie y haciendo as que el nio espontneamente las suba hacia la misma(2).
Tambin, en dos tercios de los casos,
comienza el inicio del desplazamiento
autnomo (gateo), pero la ausencia de
este ltimo no indica ninguna disfuncin
neurolgica. Muchos nios pasan directamente a andar sin gatear, o lo hacen
de una forma extraa (desplazamiento
sentado sobre nalgas o apoyando una
rodilla y el pie de la otra extremidad)
(2,6). Este desarrollo ambulatorio ampla
el campo de exploracin del lactante
y las oportunidades de aprendizaje(10).
Comienza el perfeccionamiento de la
prensin manual, con preponderancia
del borde radial y, a veces, el inicio de la
pinza entre el dedo ndice o medio con
el pulgar, signo de excelente pronstico.
La mayora de los nios son capaces de
comer una galleta solos antes del final
de este trimestre(6). Los avances motores
guardan relacin con la mayor mielinizacin y el crecimiento cerebeloso(10).
pinza ndice-pulgar, con aparicin del

gesto complejo(2). Este gesto, de enorme
trascendencia (presente a los 14 meses
en el 95% de los nios), indica buen
desarrollo en el lactante de 1 ao, y se
relaciona con la mielinizacin de surco
intraparietal y giro postcentral (rea 40
Brodmann), circuito que conecta con la
corteza frontal inferior e integra la informacin sensitiva (propiedades espaciales de un objeto) con la motora(3).
De los 12 a los 18 meses
La evolucin avanza rpidamente.

Aparece la marcha liberada, por culminacin del aumento del tono activo de las
extremidades inferiores y eje y la adquisicin de la alternancia flexo-extensora y
del equilibrio entre msculos agonistasantagonistas. El 95% de los nios dan
ms de 5 pasos slo con 16 meses(6).
Tambin, se produce la adquisicin definitiva del carcter de gesto complejo
til manipulativo (praxia ideomotora)
y, en la mitad de los casos, la lateralidad
(puede no estar bien establecida hasta
los 4 6 aos)(2,6). sta no debe estar
presente en nios menores de un ao, y
su presencia debe hacernos descartar que
se deba a una asimetra motora(2).
El circuito sensorial
El cuarto trimestre
Todo lo nuevo va a llamar la atencin del pequeo, que se interesar por

el espacio (curiosidad)(2).
Los nios que comienzan a andar

combinan los objetos de formas nuevas
para crear efectos interesantes, como el
apilamiento de bloques o la introduccin
de los mismos en la ranura del DVD.Tambin, es probable que use determinados
objetos para su finalidad pretendida (peine para el pelo, vaso para beber)(10).
El circuito expresivo-comunicativoemptico
El primer trimestre
El lactante, tras ser influenciado por el

ambiente que le rodea, va a desarrollar un
perfeccionamiento sensorial, con aparicin a los 10 das de la persecucin visual,
al principio discontinua y luego constante, con aparicin al final del primer mes
de la sonrisa mimtica(2). La mayora de
los nios siguen un objeto hasta la lnea
media al final de este trimestre(6).
El lactante comienza a adoptar una

mmica variada e inters por los objetos
animados (caras), reaccionando ante las
voces al final de los tres meses(6). A los
dos meses, suele estar presente la sonrisa
social (75%), que debe estar siempre
presente a los 4 meses(2,6). El lenguaje se
halla en fase prelingstica (vocalizaciones de carcter prefonmico prosdico)
que, junto con la mmica, condiciona el
primer contacto emptico.
Aparece la oposicin frontal de manos, que indica una esttica cervical slida y la convergencia de los globos oculares que llevan al descubrimiento de las
manos y de sus posibilidades prxicas,
as como al inicio de la organizacin del
esquema corporal(2).
El lactante comienza a jugar con su

propio cuerpo, emergiendo as el sentido del yo(10) (exploracin manual del
mismo a los 5 o 6 meses) y aparece tambin un dilogo mmico, tctil y vocal (de
carcter prefonmico: gorgeo y risa a
carcajadas) con el adulto(1,2). El 95% de
los nios dirigen su mirada hacia la voz
de su madre al final de los cinco meses(6).
Los lactantes de 4 meses de edad ya no
se centran slo en su madre, sino que
observan los alrededores y, de hecho,
quizs prefieran mirar hacia fuera(10).
El primer trimestre
El cuarto trimestre
Aparece el equilibrio bipodal estable y al final del 12 mes la alternancia

flexo-extensora de extremidades inferiores necesaria para la marcha y el
perfeccionamiento del borde radial y la
nio ste los cierra)(2). No tiene porqu

estar presente antes de los 7 u 8 meses.
Un hito fundamental es la percepcin
(hacia los 9 10 meses) de la constancia
de un objeto, la comprensin de que los
objetos siguen existiendo aunque no se
vean. A los 4-8 meses, los lactantes buscan una bola que se ha cado, pero la olvidan rpidamente si no la ven. Una vez
comprendida la constancia del objeto,
el lactante persiste en la bsqueda y es
capaz de encontrar objetos ocultos(10).
El tercer trimestre
Las reacciones posturales coinciden

aproximadamente en el tiempo con la
aparicin del reflejo de amenaza (al acercar la mano rpidamente a los ojos del
PEDIATRA INTEGRAL
749
29/11/11 09:59:58
El tercer trimestre
Debe empezar a manifestarse una

empata electiva (y el miedo al mdico
u otras personas extraas)(10), as como
el paso de juego con el propio cuerpo al
juego con juguetes y la aparicin del lenguaje fontico, con lalacin y balbuceo(2),
con muchas slabas entre los 8 y los 10
meses (ba-da-ma) e inflexiones que
imitan a las del lenguaje nativo(10). Podramos decir que los lactantes de 7 meses son expertos en la comunicacin no
verbal, expresan una gama de emociones
y responden al tono vocal y las expresiones faciales. Alrededor de los 9 meses, se
dan cuenta de que las emociones pueden
compartirse entre las personas (muestran
juguetes con regocijo)(10).
El cuarto trimestre
En cuanto a las manifestaciones expresivas, se comprueba la capacidad de

empata a distancia (juego de cuc),
el juego con carcter investigador y, respecto al lenguaje, una jerga propositiva. Al
final del trimestre, se instauran los primeros morfemas (expresin fonmica bisilbica) y el inicio de la semntica.Ya existe
un esbozo de carcter y personalidad(2) en
un nio que suele reconocer su nombre
al final de los 12 meses(6).
Socialmente, ser capaz de integrarse

en juegos organizados, de abrazar, aceptar o rehusar(2). Al final de los 18 meses, los nios adquieren la nocin de un
cuerpo unido en un todo independiente
y permanente(6). Su lenguaje se ampla
y adquiere un vocabulario de hasta 10
palabras(2). Los nios, poco antes de los
18 meses, deben usar especficamente
las palabras mam y pap (adems,
suelen usar una jerga polisilbica, pero
no parece importarles que nadie les entienda)(10), sealar con el ndice, seguir
objetos que se mueven rpidamente(1),
colaborar al vestirlos y entregar objetos
a la orden(6). La mayor parte de la comunicacin de deseos e ideas contina
siendo no verbal(10).
Conclusiones del desarrollo hasta los
18 meses
Como regla: todo lactante de 18 meses

debe ser capaz de andar solo y de decir algunas
palabras. Si no es as, deber ser remitido al
neuropediatra.
750
El nio de ms de 18 meses
Deberemos observar los signos de alarma y el examen neurolgico ser ms estandarizado en relacin con la exploracin,
que deber incluir: un examen morfolgico
general, la exploracin motora (incluyendo
pares craneales, marcha, va piramidal, cerebelo, sensibilidad, etc.), la exploracin
del lenguaje y la conducta social(2).
A los 18-24 meses, poseen mayores habilidades manipulativas, pasan

pginas de un libro, garabatean y hacen torres de hasta 4 cubos(6), pero los
mayores avances de este periodo son los
referidos al lenguaje(10). Tras comprender que las palabras pueden sustituir a
las cosas (pensamiento simblico), el
vocabulario del nio puede aumentar
desde 10-15 palabras a los 18 meses
hasta ms de 100 a los 2 aos(10). A esta
edad, los nios deben usar al menos tres
palabras, adems de mam y pap,
sealar partes de su cuerpo y usar el
no. El 75% suelen combinar dos palabras diferentes(6). Es muy importante
detectar tempranamente los retrasos del
lenguaje, pues la intervencin precoz
suele mejorar el pronstico(7). La primera prueba a realizar en un nio con
retraso en el lenguaje es determinar si
existe un dficit auditivo por medio de
una audiometra con o sin un estudio
de potenciales evocados auditivos del
tronco enceflico en funcin del valor
de la primera. El retraso mental y los
trastornos generalizados del desarrollo
(incluido el autismo) tambin suelen manifestarse con un retraso en el
lenguaje(7).
El control de esfnteres es muy variable, oscilando entre los 16-48 meses
(control diurno) y los 18-72 meses
(control nocturno)(2). El 50% de los
nios de dos aos avisan cuando se
orinan encima(6). La mayora van solos
al inodoro a los 3 aos(1).
Por encima de esta edad, las herramientas de detencin son las pruebas
psicomtricas, que miden el cociente
intelectual. Los test deben ser realizados por profesionales especializados en
su manejo(5), concretamente suelen ser
aplicados e interpretados por psiclogos
infantiles. Como muestra destacaramos
el test de Wechsler para pre-escolares
(WPPSI: 4-6 aos) y el de Wechsler para
escolares (WISC-IV: >6 aos)(5).
Signos de alarma en el
Los signos de alarma derivan de la no
presencia de los signos de normalidad o
de la presencia de signos de disfuncin
cerebral(1,6).
Estos nos pueden hacer sospechar

que estamos ante una disfuncin neurolgica y as poder derivar al nio a un
neuropediatra por si ha de realizarse el
estudio de un posible dao cerebral y
para iniciar, si es necesario, una orientacin teraputica (iniciar estimulacin,
fisioterapia, etc.).
En general, las alteraciones nicas no
tienen por qu significar necesariamente
que exista un trastorno(8). No se debe
calificar como retraso psicomotor a un
nio con un solo test anormal. Debe repetirse un nuevo test y siempre derivar
(sin crear una alarma innecesaria) a un
neuropediatra(5). Se ha documentado el
hecho de que en ocasiones, y por los
motivos comentados, los pediatras de
Atencin Primaria pueden evitar enviar a
nios a que se les realice una evaluacin
ms detallada a no ser que exhiban un
claro retraso en el desarrollo, privndolos
de una ms eficiente atencin precoz(4,7).
El sentido comn y un coloquio prudente y sosegado con los padres explicando,
sin alarmar, los motivos por los cuales se
busca una evaluacin ms especializada,
ayuda a disminuir la ansiedad de estos y
las reclamaciones posteriores(9).
El paciente, aun cuando no presente una discapacidad importante, puede
beneficiarse de los servicios de Atencin
Temprana o de apoyo de otros tipos(4,5).
Queremos insistir en los beneficios a largo plazo de los servicios de intervencin
precoz(9), por lo que ms vale enviar a
un nio de ms que uno de menos. El
mdico puede solicitar las pruebas complementarias pertinentes en funcin de la
sospecha. Las ms frecuentes son el estudio de audicin y/o visual, la citogentica (lo ms bsico es un cariotipo, pero
existen pruebas ms sofisticadas, como la
deteccin de una mutacin del sndrome
del cromosoma X frgil o las deleciones
subtelomricas y otras), la neuroimagen
mediante resonancia magntica cerebral
(la tomografa computarizada suele tener
un bajo rendimiento), la analtica convencional (descartando la anemia ferropnica, el hipotiroidismo, un aumento
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 09:59:58
Tabla II. Signos de alarma

Edad
Signos de alarma
1 mes
Irritabilidad constante
Trastorno de la succin
No fija la mirada ni siquiera momentneamente
No reacciona con los ruidos
2 meses
Persistencia de la irritabilidad
Sobresalto exagerado ante el ruido
Aduccin del pulgar sobre el resto de dedos (especialmente si cuesta abrir la mano)
3 meses
No sonrisa social
Asimetra de la actividad con las manos (lateralidad precoz)
No sigue con la mirada
No respuesta a los sonidos
4 meses
No sostn ceflico
Pasividad excesiva
Manos cerradas
No emite risas sonoras
Hipertona de aductores (ngulo inferior a 90)
No se orienta hacia la voz
6 meses
Presencia de hipertona en miembros e hipotona de cuello y tronco

No se rota sobre s mismo
Persistencia de reaccin de Moro
No va iniciando sedestacin con apoyo o cifosis dorsal marcada
Ausencia de prensin voluntaria
No balbucea ni hace gorgoritos
9 meses
No desplazamiento autnomo en cualquiera de sus modalidades

Hipotona del tronco
No sedestacin estable
Ausencia de transferencia contralateral de objetos
No emite bislabos no especficos
12 meses
Ausencia de bipedestacin con apoyo

Presencia de reflejos anormales o signos de piramidalismo
No reconoce su nombre
Aparentemente no entiende nada de lo que se le dice o parece no or
15 meses
No da ms de 4 o 5 pasos solo y/o marcha apoyado en muebles

Ausencia de pinza
No arroja objetos
No tiene un vocabulario de tres o cuatro palabras (no usar mam o pap especfico)
18 meses
No sube escaleras
No tiene un vocabulario de 7/10 palabras
No conoce partes del cuerpo
No garabatea espontneamente
No bebe de un vaso
No hace una torre de dos cubos
Pasa ininterrumpidamente de una actividad a otra
24 meses
No corre
No construye torres de 4 cubos
No combina dos palabras diferentes
No utiliza la palabra NO
Presencia de estereotipias verbales
Incapacidad para el juego simblico
Cualquier edad
Movilidad, tono o postura anormal. Focalidad neurolgica. Piramidalismo (clonus, espasticidad, etc.)
Movimientos involuntarios (actitud distnica de manos, hiperextensin ceflica)
Movimientos oculares anormales
Retraso en la adquisicin de los hitos madurativos
Macrocefalia, microcefalia o estancamiento del permetro craneal
de la enzima creatinfosfokinasa, etc.), los

estudios metablicos (habitualmente, de
bajo rendimiento salvo sospecha firme),
los neurofisiolgicos (por ejemplo, el
electroencefalograma) y otros ms sofisticados (anlisis del lquido cefalorraqudeo, biopsia muscular, etc.)(5,9). Por otro
lado, el diagnstico y tratamiento de los
nios con retraso psicomotor ha de ser

multidisciplinar, participando mdicos
(pediatras, neuropediatras, psiquiatras
infantiles), psiclogos, pedagogos, traPEDIATRA INTEGRAL
751
29/11/11 09:59:58
bajadores sociales y otros profesionales.

Los principales signos de alerta por orden
cronolgico(1,6) aparecen en la tabla II.
3.*
Funcin del pediatra de

Atencin Primaria
La gran red de centros de AT es la
FEAPS, federacin que ana el movimiento asociativo de padres de nios
Simplemente con unos datos semiolgicos esenciales se pueden detectar los
eventuales signos de anormalidad que
impliquen la derivacin del paciente a un
especialista y a un programa de Atencin
Temprana(4).
con discapacidad. En www.feaps.org

puede accederse a los diferentes centros
existentes en Espaa.
4.*
King TM, Glascoe FP. Developmental surveillance of infants and young children in
pediatric primary care. Curr Opin Pediatr.
2003; 15: 624-9.
5.*
Ruiz Domnguez JA. Desarrollo psicomotor. En: Ruiz JA, Montero R, Hernndez
N, et al., eds. Manual de diagnstico y
teraputica en pediatra. Madrid: Publimed; 2003. p. 260-6.
6.**
Fernndez lvarez E. Desarrollo psicomotor. En: Fejerman N, Fernndez lvarez E,

eds. Neurologa Peditrica. Buenos Aires:
Panamericana; 1997. p. 24-32.
7.*
Committee on Children With Disabilities.

Developmental surveillance and screening
of infants and young children. Pediatrics.
2001; 108: 192-6.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*
Iceta A,Yoldi ME. Desarrollo psicomotor del
nio y su valoracin en Atencin Primaria.
Anales Sis San Navarra. 2002; 25: 35-43.
2.** Campos-Castell J, Campos Soler S. La
maduracin neurolgica normal del
nio. En: Gutiez Cuevas P, ed. Atencin
Temprana. Prevencin, deteccin e intervencin en el desarrollo (0-6 aos) y
sus alteraciones. Madrid: Ergon; 2005. p.
83-104.
Martn Fernndez-Mayoralas D, Muoz

Jareo N, Campos-Castell J. Anatoma
del sistema nervioso. En: Gutiez Cuevas
P, ed. Atencin Temprana. Prevencin, deteccin e intervencin en el desarrollo
(0-6 aos) y sus alteraciones. Madrid:
Ergon; 2005. p. 65-81.
8.*** Campos-Castell J. Semiologa neurolgica

neonatal. En: Fejerman N, Fernndez lvarez E, eds. Neurologa Peditrica. Buenos
Aires: Panamericana; 1997. p. 128-53.
9.*
LaRosa A, Glascoe FP. Developmental surveillance and screening in primary care.

En: UpToDate, Rose BD, ed. UpToDate,
Waltham MA, 2006. [Fecha de acceso:
06 de febrero de 2010]. URL disponible
en: http://www.uptodate.com. Precisa
subscripcin.
10.*** Needlman RD. El primer ao. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jonson HB,
eds. Nelson. Tratado de Pediatra. 17 ed.
Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana;
2006. p. 31-8.
Bibliografa recomendada
Fernndez-Jan A, Martn FernndezMayoralas D, Muoz Jareo N. Desarrollo psicomotor y del lenguaje. Signos de
alarma. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo
Vicario MI, Clemente Polln J, eds. Pediatra Extrahospitalaria. Fundamentos
clnicos para Atencin Primaria. 4 ed.
Madrid: Ergon; 2008. p. 75-80.
Los autores tratan especficamente el tema del desarrollo psicomotor de forma ms extensa que en la
presente revisin, ofreciendo datos prcticos sobre
el manejo con signos de alarma neurolgica.
Reigart JR. Managing common neurological disorders: role of the primary care
practitioner. En: Maria BL, ed. Current management in Child Neurology. 4 ed. Shelton, CT: BC Decker Inc; 2009. p. 9-15.
El autor aborda de forma resumida y actualizada la
importancia del pediatra de Atencin Primaria en
la evaluacin y seguimiento del nio con retraso
psicomotor, entre otros trastornos neurolgicos.
Swaiman KF. Neurologic Examination after the Newborn Period until 2 years of
Age. En: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero
DM, eds. Pediatric Neurology Principles
& Practice. 4 ed. Philadelphia, PA: Mosby
Elsevier; 2006. p. 37-46.
El autor expone de forma minuciosa la exploracin
del lactante durante su periodo crtico, ampliando
lo expuesto al respecto en la presente revisin.
Caso clnico
Nio de 22 meses que acude a la consulta de Atencin
Primaria por ausencia de la marcha. El curso del embarazo
fue normal, con serologas negativas, ausencia de consumo
de alcohol, tabaco, drogas o medicaciones y ausencia de
enfermedades maternas. El parto fue por cesrea, debido a
que el feto no progresaba adecuadamente a travs del canal
del parto, y al nacer hubo de ser reanimado con amb durante
1 minuto. El test de Apgar fue de 5 al primer minuto y de 9 a
los 5 minutos. El recin nacido no tuvo ninguna complicacin
y acto seguido se fue con su madre.
Los padres describen que el nio, desde siempre, ha ido
algo por detrs en la adquisicin de los hitos madurativos.
Sujet la cabeza muy precozmente (con 1 mes) pero la sedestacin se obtuvo con casi 10 meses de edad. Desde siempre,
ha sido muy emptico, observador y de aspecto inteligente.
Actualmente, lo consideran zurdo, pues ya antes del ao
utilizaba bsicamente la mano izquierda para manipular objetos. A los 12 meses ya era capaz de transmitirlo de la mano
izquierda a la derecha pero no viceversa. El paciente comenz
a emitir las primeras palabras con 19 meses y actualmente
emite hasta 15 palabras con sentido propositivo sin juntar
752
an dos. La escala DDST-II demuestra puntuaciones bajas

en las reas de manipulacin y postura.
La exploracin fsica demuestra unos datos antropomtricos normales, ausencia de malformaciones y de estigmas
cutneos y no existen alteraciones por rganos y aparatos
salvo en la exploracin neurolgica. En ella, el paciente presenta un crneo bien configurado con fontanela normotensa.
Movimientos espontneos de caractersticas normales con
un tono activo normal. Sin embargo, existe tendencia a la
pronacin del brazo derecho con aumento del tono muscular
pasivo del mismo lado. Presenta aumento en la intensidad del
reflejo bicipital. Respecto al miembro inferior derecho, existe
tendencia a la puntilla con aumento del reflejo rotuliano y
aquleo. El reflejo cutneo-plantar demuestra extensin del
dedo gordo con abaniqueo del resto de dedos y ausencia de
movimientos clonoides. Los pares craneales son normales y
las pupilas isocricas y normorreactivas.
Se realiza una resonancia magntica cerebral que demuestra un infarto de la arteria cerebral media izquierda. El
estudio electroencefalogrfico y un estudio de coagulacin
completo no demuestran alteraciones.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 09:59:59
Deteccin y manejo del retraso

psicomotor en la infancia
A. Fernndez-Jan, D. Martn Fernndez-Mayoralas*,
B. Calleja-Prez**, N. Muoz-Jareo***
Neuropediatra. Jefe de la Seccin de Neurologa Infantil. Hospital Universitario Quirn Madrid. Centro de
Atencin a la Diversidad Educativa (CADE). Madrid. *Neuropediatra. Adjunto de la Seccin de Neurologa
Infantil. Hospital Universitario Quirn Madrid. Centro de Atencin a la Diversidad Educativa (CADE).
Madrid. **Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud Doctor Cirajas. Madrid. ***Neuropediatra.
Adjunto de la Seccin de Neurologa Infantil. Hospital Infanta Leonor de Vallecas. Madrid
Resumen
Abstract
El retraso psicomotor (RPM) es un motivo habitual de

consulta especializada. El origen puede ser mltiple,
desde una escasa estimulacin ambiental, hasta
enfermedades neurolgicas severas. El pediatra es el
nico especialista que podr indicar precozmente la
presencia de dicho RPM.
En el apartado diagnstico, la historia clnica minuciosa
y la exploracin fsica completa son los aspectos ms
importantes. El pediatra podr valorarlos de forma
evolutiva.
A nivel teraputico, el tratamiento del RPM depender
de su etiologa. Como cuadro sintomtico, la
estimulacin y la fisioterapia ayudarn a mejorar la
evolucin del paciente. El pediatra podr monitorizar la
eficacia de las medidas instauradas en el nio.
Psychomotor retardation (PR) is a frequent cause

of specialized consultation. The etiology can be
diverse, from a low environmental stimulation to
severe neurological diseases. The pediatrician is the
only specialist that may early indicate the presence
of the PR. In diagnosis, both complete history and
physical examination are the most important points.
The pediatrician will be able to measure psychomotor
development in time. In relation to therapy,
treatment of the PR will depend on the etiology. As
a symptomatic syndrome, stimulation, and physical
therapy will help to improve the patients evolution.
The pediatrician can assess the effectiveness of
recommended measures.
Palabras clave: Retraso psicomotor; Regresin psicomotriz; Retraso mental; Estimulacin.

Key words: Psychomotor retardation; Psychomotor regression; Mental retardation.
Introduccin
Es necesario el conocimiento del desarrollo psicomotor normal, y sus lmites,
para poder establecer el diagnstico de un
retraso psicomotor.
l retraso psicomotor (RPM) no es

una enfermedad o trastorno en
s mismo, sino la manifestacin
clnica de patologas o agresiones del
SNC, trastornos genticos y/o factores
ambientales, con especial incidencia
en el desarrollo psicomotor (DPM)
del nio (1). El trmino DPM se em-
plea para definir el progreso del nio

en diferentes reas (lenguaje, motor,
manipulativo, social) durante los primeros 24-36 meses; debemos definir,
por tanto, el RPM como la adquisicin
lenta o anormal de los primeros hitos
del desarrollo(2,3).
Para la tipificacin del retraso psicomotor, previamente tenemos que
conocer el desarrollo psicomotor
normal, la edad media del alcance de
los hitos del desarrollo sealados, su
variacin y mrgenes de la normalidad
(Tabla I)(2,3).
Clasificacin(4,5)
Debe atenderse de forma particularmente urgente a aquellos nios que
muestran una prdida de adquisiciones ya
conseguidas.
Esttico vs regresivo
El trmino RPM se emplea bsicamente para explicar un DPM ms lento,

en el cual el nio alcanza ms tardamente los hitos lgicos del desarrollo. El
trmino regresin psicomotriz tipifica
un problema preocupante, en el cual el
PEDIATRA INTEGRAL
753
29/11/11 09:59:59
DETECCIN Y MANEJO DEL RETRASO PSICOMOTOR EN LA INFANCIA
nio ha mostrado previamente un DPM

normal, apareciendo posteriormente
una prdida evidente de adquisiciones
ya alcanzadas, frecuentemente acompaada de nuevos signos neurolgicos,
deficitarios o anormales.
La separacin entre el desarrollo o la
regresin puede ser compleja, bien por
la naturaleza del problema neurolgico
que lo est justificando, o bien por la
levedad del mismo. La obtencin de la
informacin de logros del desarrollo en
el interrogatorio familiar est sujeta a la
subjetividad familiar; los pacientes con
RPM pueden tener procesos intercurrentes que alteran transitoriamente el propio
desarrollo o las manifestaciones clnicas
del proceso base, cambian a lo largo de
la vida del individuo, siendo el problema
esttico, p. ej.: en la parlisis cerebral.
Indudablemente, la tipificacin de
un trastorno regresivo, cuando este es
evidente, puede tener una trascendencia
marcada en el diagnstico, tratamiento
y pronstico; por lo que, su abordaje
debe ser urgente.
Hito
Media
Margen de la
normalidad
Sonrisa
Acercamiento/prensin de objeto
Sedestacin con apoyo
Andar sin ayuda
Palabras referenciales
Frases o expresiones de 2-3 palabras
Bebe de la taza solo
Se viste solo
Control de esfnteres durante el da
Control de esfnteres durante la noche
4-6 semanas
5 meses
6-7 meses
12-13 meses
12 meses
21-24 meses
15 meses
3-4 aos
2 aos
3-4 aos
1-8 semanas
4-6 meses
4-12 meses
8-18 meses
8-24 meses
10-36 meses
9-21 meses
33-72 meses
16-48 meses
18-72 meses
Tabla II. Prevalencia de las principales causas del RPM global o parcial
Sordera
Ceguera
Trastorno del desarrollo de la coordinacin
Trastorno de la comunicacin
Parlisis cerebral infantil
Retraso mental
Autismo
Parcial vs global
Variante de la normalidad
El RPM global, como su propio nombre indica, se tipifica ante un DPM enlentecido o anormal en todas las reas del
desarrollo. El RPM parcial apunta de forma particular a un rea especfica como
la afectada. Su distincin puede dirigir el
diagnstico del problema de base.
De nuevo, esta separacin no es
sencilla. No es infrecuente que un RPM
global lo sea, pero una de las reas evaluadas est claramente ms afectada
que las restantes (un nio con parlisis
cerebral puede mostrar un retraso global del desarrollo, aunque el desarrollo
motor ser el ms afectado y el que tipifica el diagnstico). Del mismo modo,
un RPM parcial con frecuencia tiende
a asociarse con cierto retraso de otras
reas del desarrollo (es frecuente que
un retraso significativo en el lenguaje
condicione la adaptacin social del nio
que lo sufre).
Los mrgenes de la normalidad para

numerosos hitos son amplios. En ocasiones, especialmente en RPM parciales,
encontramos a pacientes completamente
sanos, que se escapan de los mrgenes
sealados como normales para la poblacin a estudio. Esto es especialmente
frecuente en nios hipoestimulados, nios con antecedentes familiares de RPM
parcial
Dos circunstancias especiales en este
sentido son el recin nacido prematuro
(RNPT) y el nio ingresado-encamado.
El RNPT alcanzar los hitos lgicos del
DPM ms tarde que los dems; para valorar la normalidad del desarrollo en
estos nios, deber emplearse la edad
corregida; es decir, la edad que el nio
tendra si hubiera nacido en la fecha
prevista del parto (edad corregida=
edad cronolgica medida en semanas o
meses - nmero de semanas o meses
de prematuridad). Esta correccin es
especialmente necesaria en los primeros
18-24 meses. Por otro lado, la prematuridad es un factor de riesgo para los problemas del desarrollo y el aprendizaje;
por lo que, el DPM deber ser vigilado
estrechamente, y no sobre-justificar un
RPM en su desfase cronolgico.
Clasificacin etiolgica
(Tabla II)(4-6)
Un retraso psicomotor no siempre es
patolgico o anormal, pero puede ser tambin la antesala de graves problemas del
desarrollo fsico y cognitivo del nio.
754
Tabla I. Media de edad y mrgenes de la normalidad para diferentes hitos del

0,1%
1,5-6/10.000
6%
2-6%
0,2-0,3%
1-3%
3-5/10.000
El nio ingresado o encamado durante tiempos largos en el 1-2 ao de

vida, puede igualmente mostrar un leve
retraso o estancamiento del desarrollo
motor. En estos nios, se puede sumar el
RPM a dficit asociados en el desarrollo
por la patologa que justific el ingreso
hospitalario.
Hipoestimulacin
Los nios pobremente estimulados

o institucionalizados pueden mostrar
un claro RPM en los primeros meses
de la vida. Esta circunstancia es, generalmente, normalizable. Sin embargo,
cuando la hipoestimulacin es severa y
mantenida, podra justificar o, al menos, condicionar futuros problemas en
el desarrollo neurolgico del individuo
o su aprendizaje escolar.
Dficit neurosensorial
Los problemas sensoriales, especialmente auditivos o visuales, pueden

ser causa de un RPM. Es habitual que la
patologa auditiva severa se asocie con
retrasos del lenguaje, la comunicacin,
e incluso con conductas de aislamiento
que pueden recordar trastornos generalizados del desarrollo. Los nios con
trastornos auditivos pueden mostrar un
PEDIATRA INTEGRAL
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desarrollo del lenguaje normal en los

primeros 6 meses de vida (ruidos, risas,
balbuceos) con interrupcin del mismo por ausencia de feedback ambiental. Es
excepcional que la hipoacusia leve uni o
bilateral justifique un verdadero retraso
del lenguaje; del mismo modo, no debe
justificarse el retraso del lenguaje por
otitis recurrentes.
Los problemas visuales pueden
igualmente asociarse a problemas de la
coordinacin, manipulacin Estos,
generalmente, estn relacionados con
el componente visual-sensorial, no
con el motor; un estrabismo o nistagmus puede ser un signo de un trastorno
neurolgico de base, pero no la causa
de un RPM.
Anticipacin de un trastorno
especfico del desarrollo
Los trastornos del desarrollo de la

coordinacin y los trastornos de la comunicacin tienden a anticiparse por
RPM con afectacin predominantemente motora y del lenguaje, respectivamente.
Anticipacin de un trastorno motor
La parlisis cerebral infantil (PCI)

tiende a manifestarse en los primeros
18-24 meses de vida por un RPM global
o, predominantemente, motor. Aunque
PCI se define como un trastorno motor, crnico, de comienzo precoz y no
progresivo, las manifestaciones clnicas
pueden ser cambiantes y ms invalidantes durante el desarrollo del nio.
Puede, adems, acompaarse de problemas sensoriales (visuales hasta en el
50% y auditivos hasta en el 15% de los
casos), epilepsia (25-35%), que puede
condicionar el propio desarrollo global
o retraso mental (hasta en el 50% de
los nios).
En este apartado, debemos incluir las
miopatas, tanto las congnitas como las
distrofias musculares, que pueden manifestarse con carcter esttico o progresivo, respectivamente y, a veces, acompaadas de retraso cognitivo. Igualmente,
no deben obviarse otras enfermedades,
como la atrofia muscular espinal, que se
manifestar en los primeros meses de
vida, o algunas neuropatas genticas,
que podrn hacerlo en los 3-4 primeros
aos, en forma de retraso motor, hipotona o torpeza.
Anticipacin de un retraso mental(7)
Generalmente, la mayora de los pacientes con retraso mental (RM) han tenido, al menos, cierto RPM. En ocasiones,
los RM leves se anticipan por leves RPM o
RPM parciales, que pasan desapercibidos
para la familia o el mdico.
Es un trastorno plurietiolgico; sin
embargo, no se llega a conocer la etiologa del retraso en ms del 50% de los
casos. Cuando el RM es leve, esta cifra
llega a ascender al 80%. Los avances en
la neuroimagen y en la gentica estn
reduciendo claramente estos porcentajes
a favor de los retrasos mentales de causa
conocida.
Es frecuente que los pacientes con
retraso mental asocien otros problemas
neurolgicos que contribuyen de forma
desfavorable en el DPM. Algunos estudios refieren la asociacin a encefalopatas motoras en el 7% de los pacientes,
epilepsia en el 10%, alteraciones neurosensoriales en el 7% o autismo en el
2-3%. Estas asociaciones se muestran
ms intensas cuanto menor es el CI.
Anticipacin de un trastorno
generalizado del desarrollo
Caracterizado eminentemente por

una alteracin del desarrollo cognitivo
social, con un dficit funcional o multifuncional evidente, se puede manifestar
con un desarrollo lento o atpico. Puede
expresarse en los primeros meses/aos de
vida por una alteracin del desarrollo del
lenguaje y la relacin social, con aparicin
de movimientos anormales e intereses
restringidos. Estos problemas pueden
acompaarse de cierta torpeza o hipotona en los primeros meses de vida.
Separar este grupo de los anteriores
se muestra complejo, dada de nuevo su
comorbilidad con otros trastornos o enfermedades. Hasta el 90% pueden tener
retraso mental, epilepsia hasta en la mitad de los casos (especialmente si tienen
RM), alteraciones visuales o auditivas
leves que pueden condicionar el DPM.
Evaluacin del desarrollo

psicomotor(8,9)
El pediatra juega un papel trascendental en el diagnstico precoz del retraso
psicomotor.
Los controles peridicos de salud en

los primeros aos de vida van a propor-
cionar al pediatra un momento extraordinario para valorar el DPM del nio en

cada momento, as como la evolucin
cognitiva, social, motora que presentar en los primeros aos de vida.
Los programas de seguimiento del
nio sano permiten la evaluacin transversal y evolutiva del nio. Para facilitar
este seguimiento, el pediatra puede hacer uso de diferentes escalas de desarrollo. Ninguna de las escalas de desarrollo
tiene un correlato fiable con el cociente
intelectual del nio mayor. Se describen
las ms frecuentes.
Escalas de Desarrollo Infantil de
Bayley BSID. Evala el desarrollo
infantil desde el nacimiento hasta
los 2,5 aos. Aporta un ndice de
desarrollo mental. Existen otras versiones con mayor cobertura etaria,
pero no estn baremadas en nuestro
pas.
Se compone de 3 subescalas:
Escala mental: evala desarrollo
cognitivo y capacidad comunicativa.
Escala de psicomotricidad: pondera coordinacin motora, motricidad fina en manos y dedos.
Escala comportamental: mide
conducta del nio e interaccin
con su entorno.
Test de Screening de Desarrollo de
Denver DDST. Posiblemente, la
escala ms empleada. Se trata ms
de un registro o cuestionario que
una escala de desarrollo. Valora
cuatro reas: motor-gruesa, motorfina, personal-social y lenguaje. En
sus diferentes versiones, registra el
desarrollo en estas reas hasta los
4 aos de edad. No aporta ningn
ndice; si el nio falla en tems que
son satisfactoriamente cubiertos por
el 90% de nios ms jvenes, debe
sospecharse un RPM e iniciarse una
evaluacin ms profunda.
Test de Haizea-Llevant. Similar al
DDST en su sistema de evaluacin y
estimacin de reas comprometidas.
Elaborada de forma especfica en nios espaoles hasta los 4 aos.
Diagnstico etiolgico
La historia clnica y la exploracin fsica son los apartados ms importantes en
la evaluacin etiolgica del RPM.
PEDIATRA INTEGRAL
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Anamnesis
La historia clnica debe ser completa.

Se debe recoger de forma detallada el
desarrollo psicomotor del paciente, no
slo el desarrollo motor. En el caso de
un estancamiento o involucin, deben
anotarse la edad de comienzo, las reas
afectadas, los sntomas acompaantes si
existieron, las causas atribuidas por los
padres u otros profesionales
Dentro de este apartado, se reflejarn igualmente los antecedentes personales de forma minuciosa, haciendo
referencia a ingesta de frmacos u otras
sustancias durante la gestacin, control
del embarazo, infecciones, caractersticas del parto, edad gestacional, instrumentacin
La recogida de datos relacionados
con el periodo neonatal aporta de nuevo
una informacin trascendental (Apgar,
peso al nacimiento, cuidados neonatales). Se aadir la calidad de succin y
llanto, resultado de screening metablico,
la presencia de hipotona o crisis en los
primeros das de vida, los problemas
respiratorios
En relacin con los antecedentes
personales posteriores, no se obviarn
aquellos trastornos o enfermedades que
puedan tener relacin con la situacin a
estudio: convulsiones febriles o afebriles,
meningoencefalitis, traumatismos craneoenceflicos severos, cardiopatas
Finalmente, se aadirn los antecedentes familiares. Debemos intentar
obtener un rbol genealgico lo ms
amplio posible en el que se haga constar los posibles antecedentes de retraso
mental, autismo, trastornos psiquitricos, epilepsia
Exploracin fsica(3)
Debe iniciarse por un examen general que incluya, entre otros, la exploracin de rasgos dismrficos (Tabla
III)(10,11), aunque sean menores, el desarrollo ponderoestatural, las caractersticas cutneas, el desarrollo seo, la
presencia de visceromegalias
El pediatra, y especialmente el
neurlogo infantil, no debe temer la
descripcin de rasgos que le resultan
inicialmente anormales. Igualmente,
no debe obviarse la obtencin de imgenes-fotografas del nio o familia,
ante la presencia de rasgos dismrficos,
para una posterior evaluacin a travs
756
Tabla III. Malformaciones menores y mayores segn localizacin (ejemplos)(11)

Menores
Mayores
Cutneas
Nevus
Hemangiomas
Manchas caf con leche
Alopecia congnita
Hipertricosis
Craneales
Occipucio plano
Frente promiente
Craneosinostosis
Fstulas branquiales
Faciales
Hipertelorismo
Orificios nasales antevertidos
Boca en carpa
Orejas de implantacin baja
Anoftalmia
Labio leporino
Atresia meato auditivo
Torcica
Trax en tonel
Mamilas separadas
Malformaciones
cardiovasculares
Abdominales
Hernia umbilical
Diastasis de rectos
Distensin abdominal
Malrotacin o
atresia intestinal
Onfalocele
Urogenital
Mnimo hipospadias
Teste en ascensor
Genitales ambigos
Criptorquidia
Epispadias
Esquelticas
Cubitus valgo
Genu recurvatum
Fosita sacra
Pie equinovaro
Hemivrtebras
Polidactilia
SNC
de bases de datos de malformaciones

congnitas (Omim, Possum). En ocasiones, una descripcin fenotpica detallada es la que orienta el diagnstico.
En otras ocasiones, el desarrollo ponderoestatural apoya un diagnstico de
sospecha; la anotacin de la talla-peso
desde edades precoces puede orientar
al diagnstico.
Sealando de forma ms especfica
el RM, segn anlisis de la literatura, la
presencia de anomalas cromosmicas o
patrones de malformacin reconocibles,
justifican el 4-28% y 3-7% de los casos
de RM. La identificacin de anomalas
menores y mayores resulta, por tanto,
trascendental en estos casos; la presencia
de 3 o ms malformaciones menores en
un recin nacido se acompaa de anomalas mayores en el 90% de los casos.
Dentro del examen por sistemas,
algunas alteraciones podrn sugerir la
etiologa de base. La presencia de trastornos pigmentarios cutneos puede
apuntar hacia trastornos neurocutneos
frecuentes, como la neurofibromatosis
Displasias corticales
Meningocele
(Fig. 1), la hipomelanosis de Ito o la

esclerosis tuberosa, u otros menos frecuentes, como la enfermedad de von
Hippel-Lindau o la incontinentia pigmenti
(Fig. 2)(12); la fotosensibilidad podr
orientar hacia la enfermedad de Hartnup, el exantema malar hacia la homocistinuria Las alteraciones de anejos
cutneos puede ser tambin orientativa;
las alteraciones del cabello sern objetivables en la enfermedad de Menkes,
en el hipotiroidismo La presencia de
hepatoesplenomegalia apuntar hacia
mucopolisacaridosis, esfingolipidosis,
glucogenosis
Tras abordar un examen fsico completo, se debe proceder a la exploracin
neurolgica igualmente completa, valorando cualquier focalidad presente,
asimetras en el examen (Fig. 3), no obviando el examen craneal, la impresin
subjetiva del nivel cognitivo, el examen
del fondo de ojo ni la valoracin neurosensorial.
De igual modo, el fondo de ojo
puede revelar trastornos pigmentarios
PEDIATRA INTEGRAL
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Figura 1. Manchas color caf con leche

caractersticas de la neurofibromatosis
tipo 1
Figura 2. Lesiones caractersticas de la

incontinentia pigmenti
(encefalopatas mitocondriales, sndrome de Cockayne, sndrome de KearnsSayre), cataratas (sndrome de Down,

rubola gestacional, hipotiroidismo,
galactosemia), manchas rojo cereza
(mucolipidosis, gangliosidosis)
El examen auditivo y visual se realizar en todos los casos; la audiometra
convencional, la discriminacin visual
o auditiva, la campimetra por confrontacin son medidas realizables en
cualquier consulta peditrica, si bien
complejas en el nio de corta edad.
La historia clnica y la exploracin
fsica, completa y minuciosa, sern las
que debern orientar al diagnstico, y
a la consecuente realizacin de las exploraciones complementarias oportunas
(Fig. 4)(8,10).
Exploraciones complementarias(1,4,7)
Observacin cualitativa: con independencia de la actitud y comportamiento del nio en la consulta

(conducta, flexibilidad, lenguaje no
verbal), el pediatra puede solicitar
la realizacin de dibujos, manipulacin de juguetes, recabar informacin a travs de los boletines de la
escuela infantil En ocasiones, los
informes escolares apuntan informacin ms objetiva de las habilidades
motoras, verbales
Estudios analticos: deber valorarse la realizacin sistemtica de un
hemograma, bioqumica sangunea,
ionograma, gasometra, funcin

heptica-renal, funcin tiroidea,
amonio y cido rico en sangre, as
como bioqumica bsica de orina
que incluya la presencia de cuerpos
cetnicos y reductores. Ante la presencia de signos no estrictamente
neurolgicos (dismorfias, alteracin
del crecimiento, vmitos frecuentes,
alteraciones cutneas, cardiopata o
hepatoesplenomegalia), u otros neurolgicos (sordera, alteracin visual,
trastorno del comportamiento, letargia o examen anormal) que apunten
hacia un posible origen metablico,
el examen analtico ser ampliado
en consecuencia (Tabla IV). Se determinarn aminocidos y cidos
orgnicos en sangre y orina, lctico
y pirvico en sangre, bioqumica y
lctico en LCR, mucopolisacridos
y oligosacridos en orina(13,14).
Estudios neurorradiolgicos: la utilidad de los estudios mediante TAC
o RNM depender de los hallazgos
clnicos y la severidad del retraso. En
general, la rentabilidad diagnstica
de la RNM cerebral en el RPM es
escasa. Debe recomendarse en RPM
moderado-severo, dismorfias, epilepsia, alteraciones craneales asociadas o
exploracin neurolgica anormal.
Estudios genticos: los estudios genticos bsicos, como el propio cariotipo (tcnicas genticas estndar),
generalmente revelan escasa informa-
Figura 3. Marcha de inicio asimtrica de

nio con hemiparesia izquierda
cin. Sin embargo, si la exploracin

fsica o la historia clnica no apuntan
hacia una etiologa clara, o bien el
paciente asocia rasgos dismrficos,
malformaciones viscerales, antecedentes familiares de retraso mental o
trastornos genticos establecidos, el
cariotipo debe ser un examen bsico ms en el abordaje etiolgico del
paciente con RPM. No se debe obviar
que el sndrome X frgil es la causa
ms frecuente de retraso mental de
origen hereditario, y que un 2-4%
de los pacientes afectos no muestran
un fenotipo compatible; por lo que,
debe descartarse siempre esta patologa ante un varn con RPM importante de origen desconocido.
Otros exmenes: el EEG es una
prueba obligada ante la presencia de
epilepsia(15). Otros estudios debern
realizarse dependiendo del caso: serie radiolgica completa, ecografa
visceral, electromiograma (si hipotona-hiporreflexia, fenmenos miotnicos), potenciales auditivos (si
retraso especfico del lenguaje, antecedente de sordera, infeccin durante
el embarazo) o visuales
Abordaje teraputico
Es trascendental aportar una informacin realista de la situacin clnica del
nio con RPM, ni proteccionista ni catastrofista.
PEDIATRA INTEGRAL
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Evaluacin del nio con RPM
Regresin o
sospecha epilepsia?
1. Historia clnica completa

2. Exploracin fsica completa
Screening metablico
Valorar EEG
AF positivos?
+
Origen metablico
o gentico conocido?
Realizar
Dismorfias?
AP de sufrimiento fetal,
focalidad neurolgica o
alteraciones craneales?
+
Valorar estudios
metablicos
y genticos
Estudios
especficos
Valorar estudios
genticos o
metablicos
Clara regresin?
Valorar RNM
o TAC craneal
Valorar:
1. RNM cerebral
2. Estudios metablicos
3. EEG
4. Cariotipo
Valorar completar estudios con:

1. Estudios genticos especficos (X frgil, sndrome de Rett)
2. Anlisis de deleciones subtelomricas
3. Gentica por micro-arrays
4. Neurofisiologa (EMG, PEAT, PEV)
AF: antecedentes familiares; AP: antecedentes personales.
Figura 4. Algoritmo de evaluacin diagnstica del RPM
La mejor accin por parte del pediatra o neurlogo infantil debe ser el
diagnstico precoz. ste va a permitir la
rehabilitacin o reeducacin de habilidades del paciente en los primeros aos
de vida, mejorando as las capacidades
adaptativas del mismo. Deber recibir,
igualmente, el tratamiento especfico a
la etiologa del RPM, si esto fuera posible (metabolopatas, epilepsia).
Debemos conocer los medios que
el sistema sanitario y educativo pone
a disposicin de estos pacientes, para
ofrecer al nio con RPM todas aquellas
ayudas que puedan beneficiarle en los
primeros meses o aos de vida.
Desde el punto de vista farmacolgico, no existen tratamientos especficos para el RPM. Se han empleado
diferentes frmacos con eficacia clnica
muy cuestionable (citicolina, piracetam, vitamina B) con el objeto de
regenerar o proteger la funcin cerebral.
758
Igualmente, debemos informar con

serenidad a la familia de la sospecha del
RPM. Es importante evitar informaciones catastrofistas o sobreproteccionistas.
Con el seguimiento, deberemos registrar
y notificar los avances del paciente.
En el apartado pronstico, este vendr relacionado con numerosos factores:
la severidad del propio retraso, el origen
del mismo, la presencia de otros trastornos (epilepsia, autismo, RM).
Funcin del pediatra

El diagnstico precoz del RPM es
esencial. Ya en este primer apartado, el
pediatra juega un papel principal. Dada
la planificacin del control del nio
sano, el pediatra podr valorar peridicamente el DPM del nio. Igualmente,
podr cuantificar o ponderar las caractersticas de la familia, su potencial
estimulador, la presencia en los familiares de primer orden de dificultades
de aprendizaje, retrasos
Del mismo modo, a travs de la

historia clnica y la exploracin fsica,
podr anticiparse en el diagnstico.
A la primera, tendr acceso de forma
constante, y podr reevaluar ciertos aspectos que, en una primera entrevista
(no focalizada al diagnstico de RPM),
haya podido quedar incompleta. La exploracin del nio, tanto fsica como
neurolgica, ser evolutivamente diferente; la adquisicin de los hitos, la modificacin de la exploracin, la presencia
de reflejos primitivos por encima de las
edades normales, ayudar al pediatra a
estimar la presencia del RPM, su origen
y severidad.
Aunque, en la mayor parte de los
casos, la realizacin de estudios ms
complejos (estudios genticos, neuroimagen) recaer en el neuropediatra
de zona, el pediatra coordinar las evaluaciones de las consultas, establecer
sospechas diagnsticas, supervisar
diagnsticos previos
PEDIATRA INTEGRAL
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Tabla IV. Afectacin de diferentes rganos o sistemas segn el trastorno metablico

Afectacin heptica y/o esplnica
Con hepatoesplenomegalia: esfingolipidosis, mucolipidosis, mucopolisacaridosis,

trastornos peroxisomales, galactosemia
Con ictericia y fallo heptico: enfermedad de Wilson, enfermedad de Niemann-Pick C,
sndrome de Alpers, galactosemia
Cardiopata
Glucogenosis tipo 2, enfermedad de Friedreich, enfermedad de Refsum, enfermedad de

Fabry, mucopolisacaridosis, homocistinuria
Nefropata
Sndrome de Lowe, enfermedad de Zellweger, enfermedad de Fabry, enfermedad de

Lesch-Nyhan, galactosemia, acidemia isovalrica
Afectacin esqueltica
Mucolipidosis, mucopolisacaridosis, sialidosis, enfermedad de Zellweger, enfermedad de

Lowe, enfermedad de Refsum
Afectacin cutnea
Enfermedad de Hartnup, sndrome de Cockayne, xeroderma pigmentoso, fucosidosis,

dficit de biotinidasa
Anomalas hematolgicas
Anemia: enfermedad de Gaucher, enfermedad de Fabry

Trombocitopenia: acidemia isovalrica, acidemia propinica, enfermedad de Wilson
Afectacin respiratoria
Enfermedad de Menkes, glucogenosis tipo II, enfermedad de Farber
Afectacin digestiva
Abetalipoproteinemia, MELAS, porfiria aguda intermitente
A nivel teraputico, el pediatra deber igualmente coordinar las medidas que

el nio precise para prevenir, solucionar
o rebajar los dficit parciales o globales
de su DPM. Para ello, es imprescindible
que el pediatra est familiarizado con
los apoyos o recursos de zona. A travs
de los controles peridicos, podr igualmente estimar la eficacia de los apoyos
establecidos.
Bibliografa
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Espaola Contra la Epilepsia. Epilepsia.
Madrid: Ergon; 2003.
Verd A, Garca A, Martnez B. Manual

de Neurologa Infantil. Madrid: Pubmed;
2008.
Manual, completo y amplio, de presencia necesaria en la librera del pediatra, sobre las patologas
neuropeditricas ms frecuentes, su abordaje y
tratamiento.
Delgado Rubio A, ed. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra: gentica-dismorfologa, neurologa. 1. Bilbao:
Asociacin Espaola de Pediatra; 2000.
Tomo nmero 1 de la serie de Protocolos de la AEP. El
primer tomo aborda los trastornos o sndromes
genticos ms frecuentes o relevantes, as como
los problemas neurolgicos que ms frecuentemente afectan a la poblacin infantil. El captulo
de RPM vuelve a ser de relevante inters en el
apartado etiolgico.
Fenichel GM. Neurologa peditrica clnica: un enfoque por signos y sntomas.

6 ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
Manual esencial en Neurologa Infantil. Aborda
desde los sntomas y la exploracin, los diferentes
problemas que pueden estar tras los mismos. Es
un manual obligado en la biblioteca del pediatra.
Ahora disponible en castellano.
Artigas-Pallars J, Narbona J. Trastornos

del neurodesarrollo. Barcelona: Viguera;
2011.
Revisin amplia y sencilla de los principales trastornos del neurodesarrollo. Los diferentes captulos abordan los trastornos de la comunicacin,
el aprendizaje, la parlisis cerebral, los trastornos
generalizados del desarrollo
PEDIATRA INTEGRAL
759
29/11/11 10:00:01
Caso clnico
Varn de 8 meses de edad, remitido por el pediatra, por
retraso psicomotor y fenotipo particular. Los padres describen
la presencia de sostn ceflico de inicio, sedestacin ausente.
Se coge los pies, pero no echa las manos a los objetos. Volteo
ocasional. Ruidos. No vocales ni bislabos. Se re. Emptico.
En los 3 meses anteriores a la consulta recibe estimulacin
y fisioterapia.
El embarazo fue normal. Parto instrumentado a trmino.
Apgar: 9/10. Precis reanimacin superficial. No precis ingreso al nacimiento. PRN: 3.020 g. TRN: 49 cm. P. cef. al
nacimiento: 33,5 cm. No ha tenido enfermedades de inters.
A los 5 meses, es valorado por departamento neuropeditrico, donde se solicita ECO cerebral, que muestra signos
compatibles con hemorragia intraventricular leve, examen
oftalmolgico que evidencia un coloboma retiniano perifrico
en ojo derecho, cariotipo normal, PEAT que muestran una
leve prdida de audicin de 20 dB bilateralmente y RNM
cerebral que demuestra la presencia de megacisterna magna
con dudosa paquigiria parietal derecha.
Es la primera hija de padres no consanguneos y entre
los antecedentes familiares no aparece nada destacable.
Ante la insistencia, el padre apunta la presencia de una ta
760
del mismo, fallecida en el primer ao de vida por fetopata

rubelica.
La exploracin fsica demuestra unos datos antropomtricos normales y un fenotipo particular, con discreto hipertelorismo, nariz fina y levemente incurvada, labios finos, ojos
almendrados con pequeas hendiduras palpebrales, camptodactilia, mamilas separadas, mamila supernumeraria. El
examen neurolgico revela un bajo tono global, ROT vivos. R.
de Moro ausente. Ausencia de respuesta de paracadas. Pares craneales aparentemente normales. Evaluacin simtrica.
Escasa fijacin de la mirada. Ruidos ocasionales. Ausencia
de sedestacin o sostn ceflico estable.
A la vista de la exploracin, y tras el hallazgo de un
dudoso antecedente de retraso, solicitamos fotografas de la
ta del padre. Aportan las mismas, encontrando un fenotipo
similar al paciente. Se solicita un estudio gentico ms amplio (deleciones subtelomricas) que revelan una monosomia
de la regin cromosmica 2q37.3->qter de 5,6 Mb y una
trisoma parcial de la regin cromosmica 10q26.1 3->qter
de 9,5 Mb de origen paterno. Posteriormente, se ha podido
diagnosticar a una prima del paciente sealado, con retraso
psicomotor y misma causa.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:01
Exploracin neurolgica para

pediatras en Atencin Primaria
J. Costa Sarri
Neuropediatra. Pediatra de Atencin Primaria.
Centro de Salud Vila Vella Sant Vicen dels Horts. Barcelona
Resumen
Abstract
En este artculo, se comenta lo principal del examen

neurolgico en pediatra; se ha intentado sintetizar
para poder hacer una lectura lo ms amena posible;
no obstante, ha habido partes ms extensas o
explicaciones necesarias para el fin deseado. No est
todo lo referente al examen en neurologa, pero s creo
que est lo principal. Hay un apartado del examen
neurolgico del recin nacido y del lactante pequeo
y otro con el examen neurolgico reglado, que se
completar con el examen de la sensibilidad si la
clnica lo requiere.
In this article, the main aspects of the neurology

study in pediatrics are commented on. An attempt
has been made to summarize it to make it as pleasant
as possible to read. However, there are some longer
parts or explanations that are necessary for the desired
objective. It does not include everything about the
neurology study; however I believe that the most
important part is present. There is a second section on
the neurology study of the newborn and small infant
and another one on the standard neurology study, which
will be completed with the sensitivity study if thus
indicated by the symptoms.
Palabras clave: Examen neurolgico; Reflejos del recin nacido; Grficas permetro craneal.
Key words: Neurological study; Reflexes of the newborn; Head circumference charts.
Introduccin
Lo primero y ms importante es observar los ojos de la persona que vamos
a explorar.
a neuropediatra, como todas las

especialidades mdicas, es una
ciencia que abarca mltiples facetas pero, ante una consulta, lo primero y
ms importante es observar los ojos y la
mirada de la persona que se explora; no
importa la edad, es vlido en el recin
nacido de pocos minutos de vida y en el
adolescente que esconde su mirada
Hay patologas que pueden pasar
desapercibidas despus de una primera visin de conjunto; incluso tras una
exploracin hecha por una persona ex-
perta. As pues, si la clnica se mantiene a pesar de un examen neurolgico

negativo, tendremos que considerar la
prctica de exmenes complementarios
en relacin con la clnica planteada.
Permitidme de entrada una pequea
ancdota a modo de historieta: haba en
un hospital un neurocirujano de guardia
muy prctico; siempre deca: no s por
qu me llaman para observar el estado
neurolgico en un traumatismo craneal
le llamaban en todos los casos basta
con llamarles por el nombre, abrirles
los ojos y observar su movimiento y
las pupilas puede ser muy caricaturesco, pero hay mucha razn en esta
definicin: se han de poner en marcha mecanismos complejos, tener vas
muy ntegras y una presin intracraneal

normal-estable para obtener buenas
respuestas; la observacin y valoracin
regular del paciente te har asegurar si
su estado neurolgico es, en cada momento, normal o no.
El examen neurolgico
Para un buen examen neurolgico hay
que jugar con el nio/a.
Para efectuar el examen neurolgico, no hace falta disponer de mucho

material, basta con tener una linterna,
un martillo de reflejos, un punzn, un
pincel (hay martillos que los incorporan) y una cinta mtrica flexible (en
principio, no metlica). Tambin, puePEDIATRA INTEGRAL
761
29/11/11 10:00:02
EXPLORACIN NEUROLGICA PARA PEDIATRAS EN ATENCIN PRIMARIA
de ser necesario utilizar un fonendoscopio, un otoscopio, depresores y un

aparato para medir la presin arterial.
El oftalmoscopio sera opcional pues
depender de la destreza de cada cual;
hay pases (Francia) en que el fondo de
ojo lo hacen los oftalmlogos y no los
neuropediatras.
El examen neurolgico en pediatra
tiene unas pautas que las puede practicar todo pediatra; primeramente, habr
que hacer un examen general:
1. Estado general.
2. Piel y faneras.
3. Auscultacin CR.
4. Palpacin abdominal.
5. Bsqueda de rasgos dismrficos.
Examen neurolgico especfico

Cada mdico debe seguir un esquema
de exploracin que haga fcil, corto y provechoso el examen del nio/a.
762
Postura y tono global, tono de las

extremidades (el recin nacido tiene, predominantemente, un tono
flexor a nivel de las extremidades y
una hipotona axial).
Sistema msculo-esqueltico en
general: palpacin de masas musculares y observacin de la columna
vertebral.
Estudio de vas largas: reflejos osteotendinosos: forma y amplitud del
reflejo patelar, que se puede ampliar
al aquleo, bicipital, tricipital y radial. Bsqueda del signo de Babinski. Signos de Hoffmann y Rosolimo que ponen de manifiesto una
espasticidad, incluso leve. El signo
de Rosolimo consiste en una estimulacin de los dedos de los pies,
provocando una extensin mediante
la percusin con los propios dedos
del explorador, los dedos invariablemente harn una flexin refleja.
El signo de Hoffmann consiste en
la evocacin de la flexin del dedo
pulgar, refleja la presin hacia abajo
de la ua del dedo medio, fijando la
segunda falange.
Estudio del cerebelo: pruebas dedonariz, taln-rodilla, movimientos
alternativos rpidos, normalmente
a nivel de las manos.
Fuerza de los distintos grupos musculares, en el paciente colaborador.
En el lactante mediante posturas que
lo pongan a prueba, preferentemente sin que llore.

El equilibrio: signo de Romberg,
salto, salto a la pata coja.
Estudio de la marcha: forma y manera de caminar, dificultades, mantenimiento del equilibrio, capacidad
de caminar de punta y de taln, y
de efectuar la marcha en tndem:
hacer que caminen pisando alternativamente sobre una lnea pintada
en el suelo y juntando los pies lo
mximo posible en cada paso.
Estudio de una posible escoliosis e
investigar una posible debilidad de
extremidades inferiores: signo de
Gowers: hacer que se levanten del
suelo desde la postura en cuclillas;
se observa en el nio una dificultad
que le hace apoyar las manos en las
rodillas para levantarse (da un efecto como si trepase sobre s mismo).
Hacer que suban escaleras.
Estudio de los pares craneales:
I par/nervio olfatorio: mediante
la utilizacin de esencias (caf,
chocolate, colonia, perfumes),
se valora la asimetra. Resultado: normalmente la hipo o la
anosmia tienen relacin con
una enfermedad nasal crnica;
raramente se presentan como
manifestacin aislada de una
enfermedad del sistema nervioso
central(1).
II par/nervio ptico: mediante
estudio de la agudeza visual, la
campimetra y el fondo de ojo.
III par/nervio motor ocular comn. IV par/nervio pattico. VI
par/nervio motor ocular externo:
exploracin conjunta mediante
la observacin del seguimiento
ocular bilateral y simtrico hacia los cuatro puntos cardinales
y evocando el reflejo fotomotor
directo y el consensuado.
V par/nervio trigmino: este es
un nervio sensitivo de la frente
y la cara; lo exploraremos mediante la sensibilidad al tacto
(por ejemplo, con una torunda
de algodn), la sensibilidad discriminatoria utilizando la aguja
y estimulando por la punta o por
la base, y la sensibilidad trmica
con un tubo de agua caliente y
otro de fra.
El trigmino es un nervio motor

de la musculatura mandibular, lo
exploraremos mediante la percusin mandibular: se instruye al
paciente para que tenga la boca
entreabierta y la mandbula laxa;
se coloca entonces un dedo sobre el maxilar del paciente, inmediatamente por debajo del
labio inferior; con el martillo de
reflejos se percute el dedo, consiguiendo una contraccin refleja
de los msculos maseteros.
VII par/nervio facial: este nervio consta tambin de dos partes: motora para la musculatura
de la cara: se le dir al paciente
que sonra, que apriete con fuerza los dientes o bien que cierre
con fuerza los ojos; y sensitiva:
componente de lagrimeo y salivacin.
VIII par/nervio auditivo: se estudiarn tanto el nervio coclear
(audiometra), como el sistema
vestibular (prueba calrica).
IX y X pares, nervios glosofarngeo y vago: estos dos nervios se
examinan conjuntamente, pues
son difciles de separar sus funciones. Se explorarn mediante
el reflejo nauseoso y la observacin del movimiento del paladar
blando.
XI par: nervio espinal o accesorio: es un nervio motor del msculo esternocleidomastoideo y
de la porcin superior del trapecio. Se explora haciendo que
el paciente levante los hombros
o bien pidindole hacer fuerza
contra el explorador para llevar
la cabeza hacia delante.
XII par, nervio hipogloso: es el
nervio motor de los movimientos de la lengua y de ciertas estructuras larngeas durante la
deglucin.
El examen neurolgico del beb,

los reflejos del recin nacido
Este es el examen ms difcil, tanto
por la variada semiologa multifactorial
como por la interpretacin ponderada de
la misma. No se pueden categorizar los
resultados; han de estar abiertos a valoraciones posteriores.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:02
Se aconseja estudiar, en primer

lugar, el estado de las funciones cerebrales superiores, la vista, la audicin
y las conductas sociales. La fijacin y el
seguimiento oculares son posibles desde
los primeros das de la vida, y el nio
es capaz de girar la cabeza 180 grados
para seguir un objeto a las 8 semanas de
vida; unas buenas capacidades de atencin visual son, con algunas excepciones, indicio de una normalidad de las
funciones corticales superiores.
La ausencia o la duracin dbil de la
fijacin ocular pueden ser provocados
por una ambliopa; esta eventualidad
podr ser sospechada en caso de nistagmo pendular, de grandes movimientos
de rotacin ocular o de una tendencia
a mantener los globos oculares fijos hacia lo alto; es imprudente afirmar una
ceguera cuando no hay nistagmo ni
ninguna anomala pupilar o del fondo
del ojo. Pueden existir dficit transitorios de la visin en el lactante pequeo,
pero se habr de estar alerta en estos
casos.
Actualmente, en Catalua se empieza a hacer el screening sistemtico de
la audicin en todos los recin nacidos
mediante la prueba de otoemisiones
acsticas; en los casos en que no se
haga, tendremos que intentar explorarla; hay que tener en cuenta que la
rotacin de la cabeza hacia la fuente
sonora puede no aparecer hasta las 12
semanas de vida (final del tercer mes).
La ausencia del reflejo ccleo-palpebral
no significa en absoluto una alteracin
de la audicin(2).
Conductas sociales: a travs de la
anamnesis y de la exploracin, se apreciar el momento en que aparece la sonrisa social, la risa ms intensa, la vocalizacin y el balbuceo. Tambin, la naturaleza e intensidad de los contactos que el
lactante establece con las personas; estos
ltimos se manifiestan en particular por:
signos de inters, atencin visual y auditiva, intensidad de la mirada, inhibicin
de la motricidad espontnea, tentativas
de imitacin de la mmica materna, vocalizaciones y balbuceo que aumentan
como respuesta al discurso materno;
respuesta al contenido emocional del
contacto social (marcha de la madre,
cambio en el tono de voz), reconocimiento de su madre y reconocimiento
de su nombre.
Examen de la motricidad: con el

nio desnudo, una inspeccin atenta y
prolongada proporcionar elementos
muy importantes sobre su estado motor.
El lactante ser examinado en decbito
supino y tambin en prono.
El lactante normal tiene una actividad motriz casi continua (motricidad
espontnea); mueve sucesiva o simultneamente los miembros superiores e inferiores de forma bilateral, pero asimtrica. Una disminucin clara y duradera
o una ausencia de motilidad espontnea,
incluso despus de una estimulacin, en
un nio que no tiene una enfermedad
grave o que tome algn medicamento que pueda interferir, constituye una
seal casi cierta de una afectacin del
sistema nervioso o muscular.
El examen de la cara permite descubrir una alteracin de la motilidad:
parlisis facial unilateral, diplejia facial
congnita, aplasia del msculo angular
de los labios, normalmente unilateral,
y que no hay que confundir con una
parlisis facial. El recin nacido normal
y el prematuro de ms de 35 semanas
son capaces de mantener los ojos abiertos durante un tiempo apreciable; la
ausencia prolongada de apertura de los
ojos debe hacer temer siempre una disfuncin cerebral. El dimetro pupilar es
bastante difcil de apreciar en el recin
nacido debido a la poca pigmentacin
del iris. El reflejo fotomotor aparece
hacia la 32 semana de gestacin. Una
buena inspeccin de los ojos permitir
no pasar de largo ante una catarata congnita, un coloboma del iris o una microftalma. Recordaremos que la pupila
del recin nacido es de coloracin griscea y que existen hemorragias retinianas
hasta en un 40% de recin nacidos a
trmino, que se recuperan a lo largo de
las dos primeras semanas de vida; en el
otro extremo, una hemorragia retiniana
en un lactante habitualmente es signo
de una hemorragia intracraneal (normalmente, un hematoma subdural)(2).
La succin-deglucin son coordinadas
normalmente a partir de las 34 semanas
de gestacin.
Maniobras sistemticas: se aconseja
practicar ordenadamente las maniobras
siguientes:
1. Prueba de incorporacin o maniobra
de pull to sit: una ausencia de mantenimiento o enderezamiento de la
cabeza a los 5 meses es francamente anormal; esta maniobra permite

tambin apreciar la evolucin de la
adquisicin de la sedestacin.
2. Suspensin ventral o maniobra de
Landau: en caso de una hipotona
axial hay una incurvacin del dorso,
una cada de la cabeza hacia delante
y los brazos y las piernas penden
verticalmente.
3. Suspensin vertical: el lactante es
mantenido cogindolo por las axilas y en posicin vertical; es en esta
posicin cuando aparece mucho
mejor que en la de decbito una
espasticidad; tambin en el caso de
una hipotona patolgica por afectacin neuromuscular o central, los
miembros inferiores estn extendidos, a menudo con una tendencia a
la rotacin externa y se balancean
pasivamente con los movimientos
impresos por el observador.
4. Escalera, reaccin de soporte de los
miembros inferiores y marcha automtica: son tres situaciones diferentes; normalmente las reacciones
automticas de escalera y de marcha
desaparecen hacia el 4-6 mes de
vida y a veces son difciles de evocar.
La reaccin de soporte de los miembros inferiores permanece, pero una
desaparicin o una atenuacin temporal puede verse en el lactante de
2-4 meses de edad.
Evaluacin de los automatismos
motores
Ciertos automatismos motores ya

han sido descritos anteriormente: escalera, reaccin de soporte, marcha automtica; citaremos algunos otros que
es til evaluar en el curso del examen
del recin nacido y del lactante; los automatismos aparecen y evolucionan paralelamente a la maduracin del sistema
nervioso; su ausencia y su persistencia
indebida pueden ser patolgicas.
1. Signo de Moro: se explora habitualmente pasando una mano bajo el
dorso del nio y otra bajo su nuca;
sta sostiene al nio cuando se le
deja caer desde unos 20-30 grados
del plano de la cama; la respuesta
consiste en una extensin y una
abduccin simtricas de las cuatro
extremidades, seguidas de una aduccin (movimiento de abrazo), con
PEDIATRA INTEGRAL
763
29/11/11 10:00:02
los dedos generalmente separados

en extensin. La persistencia de un
signo de Moro completo despus
de la edad de cuatro meses debe ser
considerada como muy sospechosa
de anomala del sistema nervioso;
asimismo, su ausencia en el recin
nacido o su asimetra son tambin
patolgicas.
2. Reflejo tnico asimtrico de la nuca:
se explora provocando lentamente la
rotacin forzada de la cabeza hacia la
derecha y luego hacia la izquierda,
teniendo al nio en decbito supino,
con los hombros apoyados sobre la
mesa; debe mantenerse la cabeza un
tiempo suficiente (entre 20-30 segundos), para obtener una respuesta
motriz consistente en una extensin
del brazo y a menudo tambin de la
pierna del lado hacia el cual se gira
la cabeza, en ocasin asociada a una
actitud en flexin de uno o de los
dos miembros contralaterales (posicin de espadachn). Es un reflejo
que en ocasiones slo est esbozado,
y desaparece normalmente hacia los
4-6 meses de vida. La obtencin de
la reaccin, constante, fcil y prolongada, o su aparicin despus de
la edad de 6-7 meses indican con
seguridad una lesin grave del sistema nervioso central.
3. Reflejo de paracadas: el nio es
cogido por la cintura y proyectado hacia adelante (sin soltarlo); los
miembros superiores se extienden y,
con los dedos separados, toma contacto con la superficie de la mesa
para atenuar la cada. Este automatismo aparece hacia los 7-8 meses
y persiste durante toda la vida. Su
ausencia a la edad de 10-12 meses
puede ser considerada como patolgica.
4. Reaccin de extensin cruzada: la
estimulacin de la planta del pie
provoca la flexin y luego la extensin y abduccin del miembro inferior opuesto, que trata de rechazar
el estmulo.
Sea cual sea el inters de la exploracin de estos automatismos, para
evidenciar una alteracin del funcionamiento del sistema nervioso central, de
la neurona motora perifrica o del aparato muscular, sera peligroso limitarse
slo a estos exmenes; su presencia nor764
mal (por ejemplo, un signo de Moro),

no excluye una lesin cerebral, y su caracterstica patolgica (por ejemplo, la
existencia del reflejo tnico asimtrico
de la nuca despus de los siete meses, o
la ausencia del signo de la reaccin de
paracaidista a los 11 meses) no constituyen, prcticamente nunca, la nica
prueba de una disfuncin neurolgica;
existen siempre otras anomalas manifiestas cuya interpretacin clnica es, a
veces, ms fcil, tales como: una hipotona axial, una hipomotilidad espontnea
de los miembros, actitudes anormales o
una hipertona.
Estudio de la sensibilidad y
tipos de sensibilidad
Hay que conocer las modalidades de
sensibilidad y sus vas aferentes para un
completo examen neurolgico, sobre todo
en el nio colaborador.
Funcin sensitiva: capacidad del

paciente para percibir el tacto leve, diferenciar entre agudo y romo, distinguir
el calor del fro, la propiocepcin (posicin de los miembros y la discriminacin de dos puntos) y reconocer las
vibraciones.
La sensibilidad la estudiaremos por
segmentos; el paciente estar, preferentemente, en posicin de sentado, para
poder estimular las partes ventral y dorsal sin dificultad.
La mejor forma de comprobar la
capacidad para percibir el tacto leve
consiste en recurrir a una brizna de
algodn o con el pincel, e invitamos al
paciente a que describa la sensacin;
cuando ste comprende lo que se pretende hacer, se le invita a cerrar los ojos
y se empiezan a rozar diversas partes
del cuerpo al azar; aunque no es necesario explorar cada segmento individual
con todas las formas de sensibilidad,
es conveniente explorar todas las representaciones segmentarias, por lo
menos con algunas de las modalidades
sensitivas. Seguidamente pasaremos a la
discriminacin entre agudo y romo con
la aguja (la parte puntiaguda y la parte
del cabezal); la utilizaremos preferentemente en las zonas en las que no se
ha obtenido una buena respuesta con
el primer utensilio. Lo mismo puede
aplicarse para la sensacin al calor y
al fro, que se puede medir con ayu-
da de un objeto metlico (el martillo

de reflejos), en contraposicin con un
objeto de madera o sinttico; tambin
se pueden utilizar dos tubos de ensayo
con agua caliente y fra.
El sentido de la posicin se puede
medir invitando al paciente a cerrar los
ojos; y el explorador sujeta una parte
del cuerpo e invita al paciente a que la
identifique; despus se procede a mover ligeramente esta parte del cuerpo
en direccin lateral o hacia arriba o
hacia abajo y se invita al paciente a
identificar esta direccin; se debe tener en cuenta que la discriminacin
de los dedos pequeos del pie no es
ordinariamente tan buena como en los
de la mano.
Capacidad para diferenciar el tacto en dos puntos: la discriminacin
se determina tocando al paciente con
dos puntas relativamente obtusas y
ampliamente separadas; se le invitar a
determinar con los ojos cerrados si el
contacto se ha hecho con una o con las
dos puntas a la vez.
Sensacin de la vibracin: toda exploracin sensitiva deber tambin incluir la determinacin de la sensacin
vibratoria; suele usarse un diapasn. El
diapasn se percute contra el martillo
de reflejos (metlico), y se coloca enseguida sobre las prominencias seas de
las extremidades del paciente: apfisis
estiloides de radio y cbito y malolos
interno y externo de las extremidades
inferiores; se invita al paciente a explicar
cundo aprecia la vibracin y cundo
se detiene sta; si se comprueba que la
sensacin vibratoria es normal en estos
puntos, se hace innecesaria una evaluacin ms exhaustiva. Si no se comprueba
sensacin vibratoria, el diapasn se desplazar progresivamente hacia lugares
ms elevados: tuberosidad del codo o de
la tibia o bien hasta la espina ilaca, la
clavcula y las costillas, para determinar
si la prdida de sensacin a la vibracin
es generalizada o localizada.
La estereognosis es la capacidad
para reconocer un objeto simplemente
por su contacto; se le pone en la mano
un objeto simple con los ojos cerrados
(por ejemplo, una llave, una moneda),
y se le invita a identificar la naturaleza
general del objeto, o bien a identificarlo. En este proceso, se combinan todas
las sensibilidades, tanto la superficial
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:03
(tacto-temperatura-dolor), como la
profunda (sentido de la posicin en el
espacio, discriminacin de dos puntos
y sensibilidad vibratoria).
Anexos
Se adjuntan grficas especficas para
la medicin y el seguimiento de la evolucin del permetro craneal. Para una
buena interpretacin de los resultados,
habr que tener en cuenta tambin la
talla del nio/a, el permetro craneal
de los padres, sobre todo cuando se ven
permetros craneales grandes o pequeos, y valorar tambin si hay o no un
trastorno del desarrollo (Figs. 1 y 2).
Bibliografa
Figura 1. Nellhaus G. Pediatrics. 1968; 41: 106(3)

juicio del autor.
1.*** Buckingham WB. Propedutica clnica.
2 edicin. Ed. Toray; 1981.
2.*** Lyon G, Evrard PH. Neuropediatra. Barcelona: Masson; 1990.
3.** Hospital John Hopkins. Centro Peditrico Mdico y Quirrgico, Servicio Harriet
Lane, Johns Hopkins Hospital. Childrens
Medical and Surgic al Center. Manual de
pediatra Harriet Lane. Temis; 1986.
Fejerman N, Fernndez lvarez E. Neurologa peditrica. Ed. Panamericana.

Muy completo manual de consulta neuropeditrica bsica.
Gassier J. Manual del desarrollo psicomotor del nio. Ed. Toray-Masson; 1983.
Manual escrito por una pedagoga, muy detallado
y didctico del desarrollo psicomotor del nio
de 0-3 aos.
Figura 2. Nellhaus G. Pediatrics. 1968; 41: 106(3)
Corominas Beret F. Neuropediatra:

semiologa y exploracin. 1 edicin.
Oikos-Tau, S.A. Ediciones; 1983.
Extenso texto referente al examen neurolgico en
pediatra, muy detallado, que tambin contiene
los grandes sndromes neuropeditricos.
PEDIATRA INTEGRAL
765
29/11/11 10:00:03
El trastorno por dficit de

atencin/hiperactividad
P.J. Rodrguez Hernndez, D. Martn Fernndez-Mayoralas*,
A. Fernndez-Jan**
Pediatra Acreditado en Psiquiatra Infantil (AEP) y Psiclogo. Hospital de Da Infantil y Juvenil Diego
Matas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife.
Fundacin Internacional OBeln. Tenerife. Gabinete Peditrico Don Carlos - Plaza del Prncipe. Tenerife.
*Neuropediatra. Adjunto de la Seccin de Neurologa Infantil. Hospital Universitario Quirn Madrid. Centro
de atencin a la diversidad educativa (CADE). Madrid. **Neuropediatra. Jefe de la Seccin de Neurologa
Infantil. Hospital Universitario Quirn Madrid. Centro de atencin a la diversidad educativa (CADE). Madrid
Resumen
Abstract
El Trastorno por Dficit de Atencin/Hiperactividad

(TDAH) es un trastorno neurobiolgico frecuente en la
edad peditrica. Sus sntomas cardinales involucran
a la atencin y/o la impulsividad y/o la hiperactividad.
El grado en el que estn presentes esos tres sntomas
conforman los distintos subtipos de TDAH segn el
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales en su texto revisado (DSM-IV-TR). El
desajuste social, personal y/o familiar, as como el
escolar, son necesarios para su tipificacin y depender,
entre otros factores, de la severidad sintomtica y
la deteccin y abordaje tempranos del trastorno. La
deteccin precoz mejora el pronstico y reduce la
morbilidad. Existen distintas alternativas teraputicas
con efectividad elevada. El presente artculo desarrolla
las bases tericas y prcticas necesarias para un
adecuado enfoque del TDAH y analiza las distintas
opciones teraputicas existentes.
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a

neurobiological disorder frequent in childhood. The
main symptoms are attention disorder and/or impulsivity
and/or hyperactivity. There are different subtypes of
ADHD according to the degree of presence of these
three symptoms in relation to Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition - Text
Revision (DSM-IV-TR). The social, personal, family
and school disruption observed in these patients are
necessary for classification and depends on clinical
severity, early and adequate diagnosis and treatment.
The early detection improves the prognosis and reduces
morbidity. There are different therapeutic approaches
with high proved effectiveness. This current article
develops the theoretical and practical bases for an
appropriate approach of ADHD and an assessment of
the different treatment options.
Palabras clave: Atomoxetina; Infancia; Metilfenidato; Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH).
Key words: Atomoxetine; Childhood; Methylphenidate; Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
Introduccin
La existencia del trastorno por dficit
de atencin/hiperactividad (TDAH) se conoce desde hace ms de un siglo.
a primera descripcin clnica la

realiza Still a comienzos del siglo
XX. Posteriormente, existen numerosas referencias en la literatura y, a lo
largo del siglo pasado, el TDAH ha recibi766
do diferentes denominaciones segn las

sucesivas ediciones de los manuales de
criterios diagnsticos de los trastornos
mentales(1). En los ltimos tiempos, se ha
avanzado en el conocimiento de diversos
apartados del TDAH, tales como sus bases neurobiolgicas y teraputicas(2). Las
recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica sobre el TDAH en nios y adolescentes (GPC)
conforman una fuente de informacin
basada en la evidencia cientfica. Publicada en 2010, esta gua forma parte del
Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad
y de las Guas de Prctica Clnica en el
SNS y constituye una inestimable ayuda
para la toma de decisiones en el SNS.
En ella se pretende dar, a la poblacin
y a los profesionales sanitarios y de la
educacin, un instrumento til que d
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:03
EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD
respuestas a las cuestiones bsicas del

trastorno, especialmente a las relacionadas con la evaluacin diagnstica y
teraputica. Es el resultado del trabajo
de un grupo de profesionales vinculados
al TDAH y expertos en la metodologa de
la GPC; ha sido revisada por profesionales expertos en el TDAH de diferentes
especialidades (psiquiatra, neuropsicologa, psicologa clnica, neuropediatra,
psicopedagoga, pediatra, etc.); cuenta
con el aval de asociaciones de pacientes y
sociedades cientficas espaolas implicadas en su atencin. La presente revisin
ha contado con sus recomendaciones
para su elaboracin.
Prevalencia
El TDAH constituye la alteracin del
neurodesarrollo ms frecuente en la infancia.
Se estima que afecta al 3-7% de los

nios en edad escolar, segn la cuarta
edicin del Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales, en su texto revisado (DSM-IV-TR)(2-5). Cardo y cols.
determinaron una prevalencia en los
nios mallorquines de 6-11 aos de
un 4,6%, Gutirrez, en Asturias, del
4,48% y Pino y cols., en Sevilla, de un
3,1%, siendo ms prevalente en varones
(entre 4-2:1)(4), quizs debido a que las
manifestaciones del TDAH en el sexo
masculino suelen ser ms disruptivas
y/o disfuncionales que en las nias(2),
lo que puede ser uno de los motivos por
los que stas son diagnosticadas ms
tarde y con menor frecuencia(4,6).
Etiopatogenia del TDAH

Se trata de un trastorno de origen neurobiolgico tal y como demuestran numerosos datos genticos, neuroqumicos y de
neuroimagen, entre otros(4).
Debido a la heterogeneidad de los

factores neurobiolgicos que subyacen
al trastorno(2), no existe una etiopatogenia nica del mismo(2,6). Los aspectos genticos son los ms importantes,
aunque tambin los ambientales pueden
jugar un papel ms o menos relevante
segn el paciente(2,4).
Estudios genticos
La implicacin gentica es
elevada(2,4), con un ndice de heredabi-
lidad muy prximo al de la talla familiar

(superior al 70%)(2). Existe una clara heterogeneidad gentica(2,6). Se presupone
una herencia polignica en la que se ven
implicados diferentes polimorfismos de
un solo nucletido, que pueden predisponer a presentar el trastorno; cada gen
aisladamente contribuye poco al total
de la poblacin(2). La mayor parte de
estos genes (pero no todos) (2) estn
involucrados en el metabolismo o el
funcionamiento catecolaminrgico pre
o post-sinptico(4): genes dopaminrgicos, como los de los receptores D2,
D4 y D5, o el transportador de la dopamina (DAT1)(2); igualmente, se ha
demostrado la participacin de otros
genes que codifican tambin receptores y transportadores noradrenrgicos
(ADRA-2A y promotor del SLC6A2,
respectivamente)(6). Estos hallazgos podran explicar las respuestas teraputicas
a los frmacos ms utilizados para el tratamiento del TDAH, ya que estos actan
sobre el funcionamiento de estos dos
neurotransmisores(6). Hoy en da, no
estn indicados los estudios genticos
fuera del mbito de la investigacin.
Estudios de neuroimagen
Aunque el desarrollo de la neuroimagen en el TDAH es prometedor, tanto

en lo referente a las tcnicas estructurales resonancia magntica (RM) como
funcionales tomografa por emisin de
positrones (PET), tomografa computarizada por emisin de fotn nico
(SPECT), RM funcional, espectroscopia, magnetoencefalografa, no estn
indicadas si no es para descartar ciertos
trastornos que pudieran estar etiolgicamente relacionados con el TDAH
de un paciente en particular(2). Se han
encontrado diferencias estructurales y
funcionales entre nios con y sin TDAH.
Los estudios volumtricos encuentran
menor volumen cerebral (para todas las
edades y sexo, con independencia del
tratamiento farmacolgico) y menos
grosor cortical en los nios con TDAH
que en los grupos control en diversas
zonas destacando, entre otras (corteza
prefrontal, ncleos de la base y cerebelo)(2,4,7), la corteza cingulada(7) y su
relacin entre ellas(2). En estudios funcionales, la activacin de este rea es
pobre, mejorando su actividad bajo el
efecto del tratamiento farmacolgico(7).
Otros trabajos han documentado que los

nios tratados con estimulantes experimentan una maduracin en diferentes
reas corticales ms parecida al grupo
control que al grupo de nios TDAH sin
dicho tratamiento(7).
Estudios sobre factores ambientales
Los factores psicosociales parecen

incidir ms en la evolucin de la enfermedad que en su gnesis. Diversos
txicos prenatales (en especial, el alcohol y el tabaco)(2) y, en menor medida,
los factores perinatales (prematuridad,
sufrimiento fetal, etc.)(2), se constituyen
como factores etiolgicos o condicionantes del TDAH(2,3,6).
Manifestaciones clnicas
El TDAH es un trastorno muy heterogneo desde el punto de vista clnico. Sus
sntomas pueden estar presentes en edades
preescolares, y se hacen evidentes en la
etapa escolar(1,6).
La trada sintomtica caracterstica

es dficit de atencin, hiperactividad
e impulsividad(4). El diagnstico debe
basarse en la presencia de los criterios
clnicos englobados en el DSM-IV-TR(3,4)
(Tabla I), el cual considera tres subtipos:
el combinado (TDAH-C), que reconoce esta trada completa, el TDAH de
predominio hiperactivo-impulsivo
(TDAH H-I), poco frecuente, en el que
se cumplen ms de 6 sntomas de hiperactividad-impulsividad pero menos
de 5 sntomas de inatencin (a veces se
diagnostica de TDAH H-I a nios pequeos con elevada capacidad intelectual en
los que an no hay grandes evidencias
de falta de atencin que son realmente
TDAH-C) y el subtipo de predominio inatento (TDAH-I), que puede cursar con
insuficientes criterios de hiperactividadimpulsividad o incluso sin ninguno de
estos criterios, cumpliendo tan slo ms
de 6 criterios de falta de atencin(4). El
trmino tempo cognitivo lento surgi
para aglutinar un tipo de pacientes con
TDAH-I, de predomino en el sexo femenino, que reflejaban un estado de alerta
irregular (ensimismados, lentos, con tendencia a mostrar sntomas asociados de
ansiedad y/o depresin y a padecer menos trastornos de conducta)(6). Hasta hace
poco tiempo, el diagnstico ni siquiera
se planteaba en los nios que no eran
PEDIATRA INTEGRAL
767
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Tabla I. Criterios diagnsticos DSM-IV-TR para el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad*

Inatencin
(al menos 6 durante 6 meses)
1. A menudo no presta atencin en los detalles o comete errores por descuido en el trabajo
escolar u otras actividades
2. A menudo tiene dificultad para la atencin sostenida en tareas y juegos
3. A menudo no parece escuchar cuando le estn hablando directamente
4. A menudo no sigue las instrucciones o no consigue terminar los deberes, obligaciones
5. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades
6. A menudo evita, rechaza tareas que requieren un esfuerzo mental continuado
7. A menudo pierde cosas necesarias para tareas o actividades
8. A menudo se distrae fcilmente por estmulos externos
9. A menudo es olvidadizo en sus tareas diarias
Hiperactividad-impulsividad
(al menos 6 durante 6 meses)
A. Hiperactividad:
1. A menudo presenta inquietud con sus manos o pies o se revuelve en el asiento
2. A menudo se levanta de la silla en clase o en otras situaciones en las que debera
permanecer sentado
3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas
4. A menudo tiene dificultad para jugar o realizar actividades de ocio con tranquilidad
5. A menudo est excitado o va como una moto
6. A menudo habla excesivamente
B. Impulsividad:
7. A menudo responde antes que la pregunta haya sido finalizada
8. A menudo tiene dificultad para aguardar turno en juego o situaciones de grupo
9. A menudo interrumpe o interfiere a los dems (conversaciones, juegos)
El TDAH puede cumplir slo el apartado de inatencin (ms de 6 sntomas de inatencin) (TDAH-I) o slo el apartado de
hiperactividad-impulsividad (ms de 6 sntomas de hiperactividad-impulsividad) (TDAH-HI) o ambos (ms de 6 sntomas de
ambos) (TDAH-C). Adems:
a. Alguno de los sntomas de inatencin o hiperactividad-impulsividad estaba presente antes de los 7 aos
b. Los sntomas crean dificultades en dos o ms situaciones (escuela, casa, etc.)
c. Afectan significativamente al funcionamiento social, escolar o laboral
d. Los sntomas no ocurren a causa de otros trastornos del desarrollo o de la personalidad
*DSM-IV-TR: cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, texto revisado; TDAH: trastorno de dficit de
atencin/hiperactividad.
hiperactivos o problemticos y, por tanto, muchos sujetos con TDAH-I, especialmente nias, no eran diagnosticados(6).
El mantenimiento de esta suposicin
errnea no resulta sorprendente, ya que
el nombre real del trastorno contina
unificando en el DSM-IV-TR el problema
de atencin y autocontrol basando los
diagnsticos de TDAH-I o TDAH-HI en
predominios. Por otro lado, la clasificacin internacional de enfermedades,
dcima revisin (CIE-10), no admite la
existencia de un subtipo inatento puro,
situacin incoherente con la prctica
diaria, lo que dificulta su uso de cara al
diagnstico global del TDAH y, en particular, del TDAH-I(6).
Detrs del trmino TDAH, existe
una disfuncin compleja que atae a
las funciones ejecutivas(2,4). Aunque no
768
existe una definicin exacta de dichas

funciones, en general, se admite que son
procesos mentales mediante los cuales
resolvemos deliberadamente problemas
internos y externos y que ataen a ciertos
factores, como la flexibilidad cognitiva
(que incluye o precisa de la atencin dividida, la memoria de trabajo, la transferencia conceptual y la utilizacin de la retroalimentacin)(2), el establecimiento de
metas (establecido por el razonamiento
conceptual, la planificacin y la organizacin estratgica)(2,4), el procesamiento de
la informacin (que podra entenderse
como la eficiencia, la fluidez y la velocidad de procesamiento) y el control
atencional (atencin selectiva, autorregulacin y monitorizacin)(2,4,6). Otros
factores que van a modificar el registro
sintomtico sern la comorbilidad, los es-
tilos educativos(2), la competencia social

del individuo o la demanda ambiental(2),
entre otros(6). El que el nio sea capaz de
concentrase incluso excesivamente en
algunas tareas gratas o motivadoras,
como los videojuegos, no descarta en
absoluto el diagnstico(6).
Diagnstico
El diagnstico del TDAH es clnico(3,4).
Debe ser realizado por un facultativo con
entrenamiento y experiencia en el TDAH y
sus comorbilidades y debe sustentarse en
los sntomas del DSM-IV-TR (Tabla I)(3).
El criterio de deterioro, es decir, la

repercusin o afectacin del nio es,
posiblemente, el ms importante de
todos y es necesario que est presente
para establecer el diagnstico(6).
PEDIATRA INTEGRAL
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Tabla II. Escala de Conners revisada (EDAH)*

Nada
Poco
Bastante
Mucho
1. Tiene excesiva inquietud motora

2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar
3. Molesta frecuentemente a otros nios
4. Se distrae fcilmente, escasa atencin
5. Exige inmediata satisfaccin a sus demandas
6. Tiene dificultad para las actividades cooperativas
7. Est en las nubes, ensimismado
8. Deja por terminar las tareas que empieza
9. Es mal aceptado en el grupo
10. Niega sus errores o echa la culpa a otros
11. Emite sonidos de calidad y en situacin inapropiada
12. Se comporta con arrogancia, es irrespetuoso
13. Intranquilo, siempre en movimiento
14. Discute y pelea por cualquier cosa
15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio
16. Le falta el sentido de la regla, del juego limpio
17. Es impulsivo e irritable
18. Se lleva mal con la mayora de sus compaeros
19. Sus esfuerzos se frustran fcilmente, es inconstante
20. Acepta mal las indicaciones del profesor
Correccin
Asignar el valor de 0 a la respuesta nada, 1 a la respuesta poco, 2 a bastante y 3 a mucho.
Puntuacin del dficit de atencin: sumar los puntos de las preguntas 1, 3, 5, 13 y 17. Punto de corte (patolgico) por
encima de 10
Puntuacin de la hiperactividad: sumar los puntos de las preguntas 2, 4, 7, 8 y 19. Punto de corte (patolgico) por encima
de 10
Puntuacin de trastorno de conducta: sumar los puntos de las preguntas 6, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 18 y 20. Punto de
corte (patolgico) por encima de 11.
*Farre-Riba A, Narbona J. Rev Neurol. 1997; 25: 200-4.
Anamnesis
Las caractersticas clnicas deben recogerse de forma sistemtica en entrevistas a los padres y al propio paciente(4). Se
debe interrogar, adems de los sntomas
recogidos en el DSM-IV-TR (explicados y
con ejemplos), sobre la situacin familiar,
rendimiento acadmico, relaciones sociales, autoestima, sntomas atpicos, psicopatologa, etc.(3,4). Antecedentes personales (embarazo, parto, peso al nacimiento,
presencia de enfermedades crnicas, entre otros) y familiares (en especial sobre
enfermedades neurolgicas y/o psiquitricas). La obtencin de informacin directa de los padres y de la escuela a travs de cuestionarios validados en Espaa
como, entre otros, la escala de evaluacin
del TDAH (ADHD-RS), que son los criterios DSM-IV-TR cuantificados(4), la escala de Conners de 20 tems, que adems
permite obtener datos sobre el trastorno

de conducta(4) (Tabla II) y la obtencin
de informes abiertos cualitativos es muy
recomendable(4). Pueden usarse de forma
complementaria y nunca como sustitutos
de la entrevista clnica(4), para detectar la
presencia y evaluar la intensidad y evolucin de los sntomas y la respuesta al
tratamiento(4). Ninguna escala confirma
ni excluye el diagnstico, ayuda a realizar
correctamente el mismo(4). Otros registros ecolgicos (escala de Achenbach,
el sistema de evaluacin de la conducta
de nios y adolescentes BASC, etc.)
pueden usarse para el cribado de la
comorbilidad(6).
examen fsico-neurolgico normal. Sin

embargo, ciertos pacientes muestran rasgos fsicos, como lesiones cutneas o patrones dismrficos, que pueden hacernos
sospechar un trastorno que pudiera justificar la presencia de un TDAH(1,6). No es
infrecuente reconocer ciertos sndromes,
como: los trastornos del espectro alcohlico fetal, la neurofibromatosis tipo 1 y
el sndrome de Klinefelter, entre muchos
otros, que han pasado previamente desapercibidos y que tienen una tipificacin
gentica a veces conocida y un pronstico
dependiente de la propia enfermedad(6).
No obstante, es evidente que tales causas
no son las mayoritarias(2,6).
Examen fsico
Evaluacin neuropsicolgica
Es imprescindible(1,6). La mayora de
los pacientes con TDAH muestran un
Aunque no es imprescindible de
forma rutinaria, el grupo de trabajo de
PEDIATRA INTEGRAL
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la GPC la recomienda, por consenso y

como parte de una buena prctica clnica, dada su utilidad para conocer el
perfil de habilidades y dificultades en
el funcionamiento cognitivo, el estilo
de aprendizaje y establecer los objetivos de la intervencin reeducativa. La
presencia de trastornos del aprendizaje es alta, por lo que se hace necesario
descartar o confirmar su existencia, para
obtener un perfil completo del paciente,
que influir en un tratamiento adecuado
y completo y no slo de los sntomas
cardinales del TDAH o de otro/s cuadros psicopatolgicos asociados (4,8).
Debe valorarse, al menos, el nivel cognitivo, preferiblemente mediante la
Weschler Intelligence Scale for Children versin
IV (WISC-IV) y las habilidades en lectura, por ejemplo, mediante la evaluacin de los procesos lectores (PROLEC),
para educacin primaria o secundaria.
La presencia de un cociente intelectual
bajo, lmite o elevado o de un trastorno
lector no descarta el diagnstico(6). Si el
examen neuropsicolgico ha demostrado la existencia de un cociente intelectual bajo, problemas lingsticos o de
la lecto-escritura, ser necesario valorar
junto con el Equipo de Orientacin del
rea las ayudas o apoyos escolares que
va a precisar el nio(1).
Puede ser til evaluar la capacidad
de atencin sostenida mediante diversas pruebas(8); los test de ejecucin
continuada CPT parecen ser los ms
tiles; la discrepancia entre el cociente intelectual y los resultados del CPT
han mostrado una mayor especificidad
diagnstica que cualquier otra medida
neurocognitiva(9), aunque no es diagnstica en s misma, pues ningn test
neuropsicolgico confirma ni excluye
el diagnstico(9). No est indicada la
realizacin de exmenes mdicos complementarios de forma sistemtica. La
realizacin de pruebas especficas en el
campo mdico (electroencefalograma,
RM cerebral, cariotipo, analtica, etc.)
estar condicionada a las caractersticas
del paciente (sospecha clnica por la historia clnica o la exploracin).
Diagnstico diferencial
Son numerosos, pero debemos recordar
que con frecuencia pueden ser trastornos
comrbidos (coexistentes) al TDAH(4).
770
Incluyen: trastornos generalizados

del desarrollo, trastornos del aprendizaje, epilepsia (el TDAH est presente
en muchos nios epilpticos, incluidos aquellos con ausencias o centrotemporales benignas)(10), discapacidad
intelectual o inteligencia normal-baja
(de ah, la necesidad de realizar test
formales de inteligencia), consumo de
frmacos (como los antihistamnicos),
trastornos del sueo, dficit primarios
de la visin (por ejemplo, estrabismo o
ambliopa) o la audicin, signos exploratorios de anemia y de hiper o hipotiroidismo, lo que incluira la indicacin
de pruebas complementarias si existe
una sospecha fundada de alguno de estos padecimientos(6).
Comorbilidad
Est presente en ms de la mitad de
los casos. Debe recogerse informacin
sobre las dificultades del aprendizaje, las
conductas oposicionistas o asociales y sntomas emocionales (preocupacin excesiva,
llanto habitual, irritabilidad, dificultades
para dormir)(3).
Estos problemas pueden tener una

importancia mayor que el propio TDAH
y condicionar la presentacin clnica, el
pronstico y el tratamiento(2-4). Entre los
trastornos del aprendizaje, los ms frecuentes son los de la lecto-escritura (que
no descarta el diagnstico de TDAH ni
la posibilidad de utilizar un tratamiento
farmacolgico para mejorar los sntomas de este ltimo)(1). Los porcentajes
de los trastornos comrbidos son variables: trastorno negativista-desafiante
(40-60%), trastornos especficos del
aprendizaje (45%), ansiedad (30-45%),
depresin (4-30%), trastorno disocial
(14-46%) y tics o trastorno de Tourette
(9-11%)(6). El varn suele ser ms propenso a los trastornos externalizantes
(trastorno negativista-desafiante y trastorno disocial) y la mujer a los internalizantes (depresin y ansiedad)(1).
Otro de los trastornos comrbidos ms preocupantes es el abuso de
sustancias txicas en la adolescencia y
edad adulta (16%)(3). Los pacientes con
TDAH tienen un riesgo 4 veces mayor
de presentar este problema respecto a
la poblacin general. La coexistencia de
trastornos comrbidos, antecedentes
familiares de TDAH y/o el mal con-
trol teraputico del paciente aumentan

este riesgo. Factores como el fracaso
acadmico, las dificultades sociales, el
empobrecimiento de la autoestima y la
aparicin de trastornos comrbidos durante la primera etapa escolar redundan
en estos riesgos(3). Cuando se evalan
adolescentes y adultos jvenes, el cuadro puede ser ms complicado si no se
ha abordado y tratado adecuadamente;
los problemas acadmicos o laborales,
los problemas comrbidos propios o
intensificados en esta etapa (consumo
de sustancias txicas, conductas antisociales) y la impulsividad reflejada en accidentes con vehculos, pueden dificultar
claramente tanto el tratamiento como la
evolucin de estos pacientes. Tampoco
es infrecuente la alteracin de la coordinacin motora en el TDAH. Algunos
autores consideran la existencia del
sndrome DAMP (acrnimo, del ingls
deficits in attention, motor control and perception),
que incluye la presencia de problemas
atencionales con torpeza motora y alteraciones de la percepcin; se tratara de
pacientes con TDAH y trastorno del desarrollo de la coordinacin (reflejado en el
DSM-IV-TR) o con TDAH y trastorno del
aprendizaje no-verbal o procedimental
(no reflejado en el DSM-IV-TR)(6). En
aquellos casos en los que exista comorbilidad psiquitrica (trastorno de ansiedad generalizada, depresin, trastorno
disocial, etc.), es conveniente la valoracin y tratamiento, si procede, por un
especialista en psiquiatra infantil(4). Si
la sospecha es de patologa neurolgica
(exploracin neurolgica alterada, sospecha de epilepsia, dismorfias, discromas, etc.), es conveniente igualmente la
valoracin por un neuropediatra(3,6).
Tratamiento
Debe ser multimodal y multidisciplinar;
por lo que, se utilizan distintas modalidades teraputicas y deben intervenir distintos profesionales expertos en el manejo del
TDAH (neuropediatras, psiquiatras infantiles, pediatras formados y experimentados
en el trastorno, psiclogos, pedagogos y, a
veces, otras especialidades)(5).
El tratamiento farmacolgico, el
psicopedaggico o ambos, deben ser la
primera opcin teraputica, teniendo en
cuenta la edad del paciente, la gravedad
de los sntomas, su repercusin funcio-
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:05
nal, y las caractersticas y preferencias

de la familia(4,6). La implicacin y profesionalizacin de la propia familia es
fundamental en el xito teraputico, el
cual depende de la adecuada utilizacin
y coordinacin entre todos los agentes
implicados(3,4).
Ajuste general del nio a su entorno(11)
Es necesario el fraccionamiento de
la informacin dada al paciente, con
orden y evitando transmitir ms de
una consigna al unsono(11).
La organizacin de las tareas encomendadas debe ser graduada segn
capacidad de realizacin, permitiendo el suficiente tiempo de asimilacin y procesamiento antes de
solicitar una nueva tarea(5,11).
Las rutinas en la vida diaria ayudan
a mejorar la organizacin y planificacin. Es importante que los horarios establecidos para levantarse,
comidas, ocio, deberes escolares y
acostarse se cumplan en la medida
de lo posible. Tambin, que el lugar de estudio y el entorno fsico
sean estables (por ejemplo, estudiar
siempre en la misma mesa y en la
misma habitacin)(11).
La limitacin de los estmulos disminuye la probabilidad de interferencias en las actividades que requieren
un esfuerzo mental. As, se deben
controlar los ruidos o la abundancia
de juguetes cuando se pretende que
mantenga la atencin en la realizacin de tareas escolares(11).
En el colegio, deben estar sentados
cerca del profesor, con referentes
constantes de lo que se le solicita (por ejemplo, no levantarse en
clase), a travs de repeticiones frecuentes por parte del docente o con
notas escritas que pueda ver en todo
momento(6,11).
Tratamiento psicolgico
La intervencin psicolgica en el
TDAH con mayor evidencia emprica de
eficacia se centra en el entrenamiento
de los padres en tcnicas de intervencin conductual mediante programas
estructurados (bsicamente, tcnicas
de condicionamiento operante: reforzamiento, economa de fichas, coste de
respuesta, tiempo fuera y otros principios conductuales)(4,5).
De hecho, ste debe ser el tratamiento inicial cuando los sntomas son leves,
el impacto del trastorno es mnimo, hay
discrepancia notable sobre los sntomas
entre padres y profesores, el diagnstico
de TDAH es incierto(5), los padres rechazan el empleo de medicacin o en nios
menores de 5 aos(5,12). La evaluacin del
tratamiento psicolgico debe estar igualmente monitorizada por el mdico(4). Si
es posible, el entrenamiento debe complementarse en la escuela(5,11), incluyendo aspectos acadmicos(11), sociales(5)
y conductuales, implicando a la mayor
parte del cuadro docente para facilitar
su eficacia(4,5). Los programas pueden
incluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, tcnicas de
modificacin de conducta(5), aplicacin
de normas y lmites(5,11), presentacin
de las tareas(5,11), sistemas de evaluacin
del alumno con TDAH(5), etc.(11). Cuando existen dificultades del aprendizaje,
es esencial un tratamiento pedaggico
de enseanza en las habilidades y competencias acadmicas alteradas(11) y, si
la repercusin es muy importante, las
escuelas deberan llevar a cabo adaptaciones especficas para ayudarles en el
aula(5,11).
A continuacin, se desarrollan tres
posibles intervenciones conductuales
aplicables, entre otras, a modo de ejemplo prctico:
1. Tcnicas de reforzamiento: dado
que los nios con TDAH se acostumbran con facilidad a los castigos
u olvidan las consecuencias de sus
actos, no resulta til una actitud beligerante constante como respuesta a
sus conductas(5,11), siendo ms eficaz
el reforzamiento positivo: transmitir
alabanzas y halagos a lo que el nio
hace dentro de la normalidad(5,11),
y ocasionales pequeos premios
tangibles, como un juguete de poco
valor o una tarde en el cine(2,5).
2. Economa de fichas: consiste en
registrar las conductas positivas
del nio en un calendario (seal
positiva). Cuando se sobrepasa un
determinado nmero de seales, se
le entrega un premio(11). El tipo de
premio y el nmero de seales necesarias para su obtencin deben ser
pactados previamente(5,11).
3. Ignorancia activa: muchos de los
conflictos surgen por la intromisin
del nio con TDAH en los asuntos

de los dems(11). Como ejemplo, si
la madre est hablando con otra persona y el nio interrumpe en la conversacin constantemente, en lugar
de hacer callar al nio (con lo que
ste se enfada y aumenta la intromisin hasta que estalla el conflicto),
se ignora la primera interrupcin (la
madre continuar hablando con el
mismo todo de voz y sin mirar hacia
el nio). Las primeras veces el nio
aumenta la intromisin (estallido
de extincin), pero gradualmente
la conducta del nio se va modulando, ya que no encuentra respuesta
a sus peticiones(11). Es importante
no ceder cuando el nio aumenta
la intensidad de intromisin. Estas
tcnicas se deben emplear de manera consistente. Es decir, no cambiar la estrategia empleada segn
condicionantes(5,11).
Con menor evidencia de efectividad(5)
pueden aplicarse en nios mayores intervencin cognitivo-conductual al
propio paciente (entrenamiento en autoinstrucciones, solucin de problemas
y autocontrol)(2,11). Esta terapia se ha demostrado til en adultos(2), por lo que
es de esperar que su utilidad sea mayor
a mayor edad del paciente(11).
Tratamiento farmacolgico
Debe iniciarlo un mdico con experiencia en el tratamiento del TDAH

y sus comorbilidades y realizar un seguimiento y monitorizacin peridica de los beneficios y posibles efectos
adversos(4). Debe mantenerse mientras
exista efectividad clnica y suponga un
beneficio significativo para el paciente. A las dosis establecidas, no produce
dependencia ni aumenta el riesgo de
abuso de sustancias (en todo caso, lo
disminuye, especialmente el consumo
de alcohol)(2). Los periodos de descanso
del frmaco (vacaciones teraputicas,
fines de semana) no estn recomendados y solo se usarn en determinados
casos en funcin de los efectos secundarios (por ejemplo, prdida de peso
o insomnio), subtipo de TDAH, etc.(2).
Aunque los recursos farmacolgicos
son numerosos(2), se comentan los dos
tratamientos ms tiles por su eficacia y
seguridad a las dosis recomendadas: los
psicoestimulantes y la atomoxetina.
PEDIATRA INTEGRAL
771
29/11/11 10:00:05
Tabla III. Caractersticas de las diferentes formulaciones de metilfenidato

Nombre
Metilfenidato de
liberacin inmediata
Metilfenidato de
liberacin prolongada
(MTF-LP 50/50)
Metilfenidato de
liberacin osmtica
(OROS)
Nombre comercial
Rubifn
Medicebran
Medikinet
Concerta
Accin efectiva aproximada
4 horas
8 horas
12 horas
Tipos de comprimidos
5, 10 y 20 mg
10, 20, 30 y 40 mg
18, 27, 36, 54 mg
Obligatorio tragar
No
No
Algunas ventajas
Ajustes muy flexibles.

Probabilidad de falta de
apetito durante el almuerzo
o insomnio menor que con
las otros dos formas de
administracin
Ajustes flexibles.
Menos problemas de
insomnio de conciliacin
que OROS.
Puede evitar tomas
escolares
Evita toma escolar.

Mayor estabilidad del
efecto
Algunos inconvenientes
Se ha de tomar entre dos

y tres veces al da. Existen
problemas de cumplimiento
y estigmatizacin
Duracin menor que la

de OROS.
No cubre la tarde.
Posible interferencia por
la alimentacin
Ms falta de apetito en el
almuerzo. Ms probabilidad
de insomnio de conciliacin
Modo de liberacin
Absorcin oral con una

concentracin plasmtica
mxima a la hora despus
de la administracin. Inicio
de accin a los 20 minutos
Microesferas.
50% absorcin inmediata
50% recubiertas de una
sustancia anticida =
liberacin prolongada
Accin inmediata es mayor
que la de OROS
22% de metilfenidato en
forma de cubierta (liberacin
inmediata). 78% sistema de
liberacin controlada va
bomba osmtica (OROS)
Comentarios
Muy econmico
Coste elevado
Coste elevado
Psicoestimulantes (metilfenidato)
Constituyen el tratamiento ms usado y eficaz para tratar los sntomas del

TDAH (comprobado en ms de 200 ensayos controlados) combinado con las
medidas psicopedaggicas(3-5,8,12,13). En
Espaa, se dispone exclusivamente para
uso clnico el metilfenidato (mph), que
acta bloqueando la recaptacin presinptica de la dopamina(2) y, en menor
medida, de la noradrenalina(4). La cafena no es un tratamiento adecuado
en ningn caso(12). El estudio del tratamiento multimodal (MTA) demostr
que los psicoestimulantes eran ms
eficaces que otras medidas teraputicas
durante los primeros 14 meses de tratamiento controlado(3,4) aunque, una vez
que el estudio pas a ser observacional,
en las revisiones de los 24 y 36 meses,
estas diferencias entre los distintos tipos
de tratamiento quedaron reducidas(4).
Un metaanlisis de 62 estudios aleatorizados y controlados de 2.897 nios
y adolescentes con TDAH demostraba
claramente la efectividad del mph en
todas las escalas utilizadas(6). Su uso est
claramente indicado en nios mayores
772
de 6 aos y adolescentes con sntomas

de TDAH cuya repercusin acadmica
o social sea evidente(4). En general, el
70-80% de los pacientes responden
adecuadamente (nivel de evidencia
A)(3,4). La remisin sintomtica se llega a conseguir hasta en el 50-60% de
los casos tratados con formulaciones
retardadas(12).
El uso de estos frmacos est probablemente indicado, con gran precaucin, en preescolares mayores de 4 aos
con sntomas muy acusados que no han
respondido a una terapia psicoeducativa paterna intensa y que muestren una
repercusin grave(12,14). Al igual que la
atomoxetina, el mph puede emplearse
en nios con otros trastornos del neurodesarrollo, como el retraso mental o los
trastornos del espectro autista (aunque
este ltimo no es compatible en s mismo con el de TDAH segn el DSM-IVTR, muchos de ellos son extremadamente hiperactivos e inatentos) entre otros
diagnsticos, si existe una sintomatologa TDAH intensa y desproporcionada
a su patologa de base(15). Los efectos
indeseables, tristeza, aislamiento social,
empeoramiento del comportamiento y,

sobre todo, la irritabilidad no son infrecuentes, especialmente en los nios
con trastornos del espectro autista o de
la comunicacin de tipo mixto; por lo
que, la precaucin ha de ser mxima y el
tratamiento realizado y supervisado por
un facultativo muy experimentado(12,15).
Pese a la escasa investigacin cientfica,
la combinacin con otros psicofrmacos, como los neurolpticos a dosis bajas
(en Espaa, actualmente, sobre todo la
risperidona), es frecuente y puede mejorar la conducta y el aprendizaje de estos nios, minimizando los efectos secundarios comentados(6). El mph puede
usarse con precaucin en pacientes con
TDAH y epilepsia controlada(10,12).
Esta medicacin puede empeorar el
trastorno de ansiedad grave cuando est
asociado al TDAH(3), aunque la mejora
en la calidad de vida de estos pacientes
puede, igualmente, favorecer una mejora notable de la sintomatologa anmica
y ansiosa(12).
En Espaa, disponemos de tres presentaciones de mph que se muestran
en la tabla III. Es conveniente empezar
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:05
con dosis bajas (0,3-0,5 mg/kg/da) y

despus realizar un escalado progresivo
en funcin del efecto y de la aparicin
o no de efectos secundarios(12). Aunque
las dosis suelen fluctuar entre 0,8-1,2
mg/kg/da, algunos nios precisan
dosis superiores(12). Todas las formulaciones de mph son eficaces, aunque
es recomendable dar formulaciones de
accin retardada desde el principio dado
su mejor cumplimiento y estabilidad
teraputica(4,8,16). Las diferentes formulaciones de mph no son excluyentes(8).
Una buena pauta de evaluacin de la
eficacia y tolerabilidad del tratamiento
es realizarla al cabo de 1, 3 y 6 meses
del inicio del tratamiento y, posteriormente, cada 4-6 meses, aunque, evidentemente, depender en muchos casos de
las caractersticas individuales de cada
paciente(3).
Si el tratamiento no es eficaz a las
dosis habituales, como norma, debe reevaluarse el diagnstico antes de aumentar
a dosis excesivas (superiores a 1,5-1,8
mg/kg/da).
Si la reevaluacin confirma el diagnstico y excluye comorbilidades que

justifiquen una respuesta al frmaco
parcial o nula, se puede aumentar la
dosis hasta la mxima indicada (1,8-2
mg/kg/da) o tolerada; si bien, es realmente excepcional tener que recurrir a
estas dosis(12). Si no hay respuesta con
dosis mxima, considerar otro frmaco
alternativo (atomoxetina)(4). Tambin,
hay que valorar el cambio de medicacin en caso de efectos secundarios que
no se toleran(4).
La duracin del tratamiento se
plantea de forma individualizada; no
es infrecuente que se mantenga hasta
la adolescencia y, en algunos casos, incluso en la edad adulta(13). Es necesario
valorar peridicamente la persistencia
o la remisin de los sntomas. Puede
realizarse una prueba de retirada cada
1-2 aos, en funcin del paciente(4).
Para ello, se suspende el frmaco durante varios das e incluso semanas,
obteniendo informacin del funcionamiento del nio; aunque estos periodos pueden realizarse inicialmente
en periodos vacacionales, deber trasladarse a periodos lectivos para evaluar
de una forma ms fiable la remisin
sintomtica(4).
Enfermedad cardaca conocida?

No
Historia clnica, antecedentes

familiares o examen fsico
sugerente de cardiopata?
No
Interconsulta
a cardiologa
S
Tratamiento con metilfenidato

sin EKG ni otras pruebas
adicionales
Tras iniciar tratamiento

comienzan sntomas o signos
presumiblemente cardiolgicos?
No
EKG: electrocardiograma.
Figura 1. Evaluacin cardiaca para nios y adolescentes que van a ser tratados con
metilfenidato o atomoxetina
Los efectos secundarios ms frecuentes son: prdida de apetito e insomnio

de conciliacin(3,4,8). Otros son: cefalea,
dolor abdominal(4), disforia y agitacin
(sobre todo cuando disminuye la accin del mph)(4), as como otros efectos
ms preocupantes extraordiariamente
infrecuentes (4). Respecto a los tics,
tan solo en una minora de pacientes
pueden recrudecerse o aparecer de novo
(precaucin)(2-4,17). Existen dudas sobre
retraso del crecimiento an no resueltas por completo(4). En todo caso, dicho
efecto parece producirse tan solo con
dosis altas, y utilizando las expuestas
parece escasamente significativo(4). No
obstante, conviene monitorizar el peso,
la talla, la tensin arterial y la frecuencia
cardaca en cada revisin(4). En cuanto
a las recomendaciones sobre seguridad
cardiovascular, no es necesario realizar
rutinariamente ningn electrocardiograma cuando se va a iniciar tratamiento
con mph (seguir recomendaciones de
la figura 1)(12).
Atomoxetina
Es un frmaco no estimulante que

acta inhibiendo la recaptacin presinptica de noradrenalina (6). Se comercializa con el nombre de Strattera
(dosis de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg)
(4). Son numerosos los estudios que han
demostrado una clara eficacia frente al
placebo (nivel de evidencia A)(4). Muestra una eficacia similar al mph, en los
sntomas del TDAH en una toma nica
por la maana. Las tasas de respuesta y
remisin sintomtica parecen ser ligeramente inferiores a mph(3); sin embargo,

hasta un 30% de los pacientes que no
responden adecuadamente a un frmaco, responden al otro(3). A diferencia
del mph, el efecto no es inmediato, y
comienza a ser objetivable a partir de
la 3-4 semana(6) y pleno entre dos y
tres meses despus de la introduccin
del producto(4). La dosis recomendada
al inicio es de 0,5 mg/kg/da y, posteriormente, de 1-1,2 mg/kg/da, aunque
pautas de ascenso ms lentas se acompaan de una mejor tolerancia(4). El coste
es elevado(6). Los efectos adversos ms
frecuentes son la prdida de apetito(4),
las molestias gastrointestinales y la somnolencia o cansancio(4), en cuyo caso
puede emplearse por la noche con una
efectividad menor pero aceptable. No se
recomienda el control sistemtico de la
funcin heptica(6). Puede aminorar los
sntomas de ansiedad y posee un efecto protector sobre los tics, por lo que
se trata de un frmaco interesante en
pacientes TDAH con trastorno grave de
ansiedad o en caso de tics comrbidos,
como el trastorno de Tourette(3,6,17). La
monitorizacin, incluyendo el apartado
de seguridad cardiovascular (Fig. 1), ha
de ser similar a la de mph(4). Mientras
las interacciones con mph son raras (la
ms importante: inhibidores de la monoaminoxidasa), este tratamiento puede interaccionar con antidepresivos de
uso frecuente (por ejemplo, fluoxetina
y paroxetina) al metabolizarse a travs
del citocromo P-450 2D6(4).
PEDIATRA INTEGRAL
773
29/11/11 10:00:05
Evolucin a la edad adulta

El TDAH fue considerado un cuadro
presente slo en la edad peditrica, hasta
que se demostr que puede existir tambin, aunque en menor proporcin, en
los adultos(2,3). Algunos nios con TDAH
(al menos el 30%)(3,4) continan experimentando sntomas despus de alcanzar la etapa adulta, con lo que, como
mnimo, un 2% de la poblacin adulta
presenta TDAH, estando infradiagnosticado y, por tanto, incorrectamente
tratado(4). Una de las posibles causas de
esta situacin es que la sintomatologa
experimenta cambios con la edad: ya en
la adolescencia, los sntomas de hiperactividad normalmente decrecen y, en la
etapa del adulto, la principal dificultad es
la falta de atencin, causando problemas
en diferentes mbitos, asociando una
gran morbilidad que abarca, entre otras
dificultades, baja autoestima, problemas
en las relaciones interpersonales (sobre
todo, de pareja) y en la conduccin de
vehculos(2). La combinacin de tratamientos (medicacin y psicoterapia/
psicoeducacin) parece ofrecer la mejor
opcin para paliar los sntomas(4).
Funcin del pediatra de

Atencin Primaria(1,6)
Sospechar la enfermedad en estadios

precoces (un medio eficaz es el uso
de escalas) y remitir al nio al especialista.
Controlar el ajuste general del nio
a su entorno.
Vigilar la adherencia del paciente al
tratamiento.
Vigilar la aparicin de efectos secundarios y comprobar la efectividad
del tratamiento.
Intervenir en los procesos patolgicos intercurrentes del paciente.
Contribuir (con el especialista) al
apoyo al nio y sus padres.
Bibliografa
juicio del autor.
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Barkley R. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. 3rd ed. New York: Guilford

Press; 2006.
Libro de referencia para pediatras, neurlogos
y psiquiatras sobre el TDA/H. Actualizado en
su tercera revisin, recoge de forma sistemtica
todos los apartados que caracterizan al TDA/H,
y revela parte de los estudios realizados por el
Dr. Barkley, uno de los mayores especialistas en
esta materia.
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica

Clnica sobre el Trastorno por Dficit de
Atencin con Hiperactividad (TDAH)
en Nios y Adolescentes. Fundaci
Sant Joan de Du, coordinador. Gua de
Prctica Clnica sobre el Trastorno por
Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH) en Nios y Adolescentes. Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. Agncia dInformaci,
Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de Catalua;
2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
AATRM N 2007/18.
Primera gua de prctica clnica sobre el TDAH del
Sistema Nacional de Salud. Establece una serie de
recomendaciones basadas en la evidencia cientfica. Muy adecuado para quien pretenda profundizar en los distintos aspectos del TDAH. Disponible
en Internet (gratuito). http://www.guiasalud.es/
GPC/GPC_TDAH_AIAQS_compl.pdf
Quintero Gutirrez del lamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras

FJ. Trastorno por Dficit de Atencin e
Hiperactividad (TDAH) a lo largo de
la vida. 3 edicin. Barcelona: Elsevier
Espaa; 2009.
Uno de los libros de referencia en idioma espaol.
En l, los autores desarrollan de una manera concisa y amena todos los conceptos ms importantes
en relacin al TDAH, no slo en la infancia sino
tambin en la etapa adulta.
Soutullo C, Dez A. Manual de Diagnstico

y Tratamiento del TDAH. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007.
Uno de los manuales ms completos y de fcil
lectura, con un lenguaje adaptado al mdico poco
familiarizado con el TDAH.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:05
Caso clnico
Mara es una nia de 9 aos que acude a la consulta de
pediatra con su abuela materna debido a fiebre y malestar
general. Despus de establecer el diagnstico de infeccin de
vas respiratorias superiores e indicar el tratamiento, abandona el consultorio. En el momento de la despedida, la abuela
comenta al pediatra su preocupacin por el mal rendimiento
escolar de Mara, especialmente en las asignaturas de matemticas y lenguaje. El pediatra, formado y experimentado
en el TDAH y sus comorbilidades, cita a Mara y a sus padres
para hablar del tema en profundidad, entregando unas escalas
ADHD-RS para que sean rellenadas en casa y por los profesores. Tambin, se les recomienda que la nia sea sometida a
un test de inteligencia (preferiblemente, WISC-IV), un test de
lectura (PROLEC-R) y dos test de atencin (CPT-II y CSAT).
Cuando acuden a la cita, el resultado de la anamnesis seala
ausencia de trastornos del comportamiento. No existen datos
de inters en los antecedentes personales y familiares. La
exploracin completa (incluida la neurolgica) de la nia
es normal. No existen acontecimientos vitales generadores
de ansiedad en la nia ni algn otro problema significativo.
Adems, cumple criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR
de TDAH de predominio inatento. No se observan problemas
de impulsividad ni de hiperactividad. La relacin con otros
nios y con adultos es normal. El informe psicopedaggico
seala que Mara tiene una inteligencia normal: WISC-IV: 122
(comprensin verbal: 126, razonamiento perceptivo: 124,
memoria de trabajo: 102 y velocidad de tratamiento: 107).
Los test de atencin demuestran una capacidad atencional

baja y el PROLEC-R, una dificultad significativa en lectura
formal y en comprensin de textos. Debido a estas dificultades
lectoras, ya se ha contratado a un profesor de apoyo que la
ayuda varias horas a la semana. Adems, obtiene puntuaciones muy bajas en atencin (no en hiperactividad ni en impulsividad) en los cuestionarios entregados independientemente
del informador. El informe concluye con recomendaciones
para el profesor y la familia (fragmentar las tareas, sentar a
la nia cerca del profesor, ausencia de estmulos distractores
cuando estudia, etctera). Se realiza el diagnstico de TDAH
subtipo inatento. En casos como el presente, la ausencia de
problemas de comportamiento derivados de la inexistencia
de elevada hiperactividad e impulsividad puede retrasar el
diagnstico. Mara comienza tratamiento con metilfenidato
de liberacin osmtica a dosis ascendente de hasta 1,1 mg/
kg/da. Se observa mejora en la atencin. Despus de 6
meses de tratamiento, ha mejorado en todas las asignaturas
aunque contina suspendiendo lenguaje y le cuesta resolver
los problemas matemticos. Esto es, probablemente, debido
a que el rendimiento disminuido en esas reas se produce,
no solo por el dficit de atencin, sino tambin por las dificultades de aprendizaje, que son problemas especficos que
se deben diagnosticar y tratar psicopedaggicamente en el
mbito escolar y, si es necesario, extraescolar. Tras un ao
de tratamiento y de apoyo, la nia comienza a mejorar notablemente sus notas en la asignatura de lengua.
PEDIATRA INTEGRAL
775
29/11/11 10:00:06
La parlisis cerebral.
Actualizacin del concepto,
diagnstico y tratamiento
I. Lorente Hurtado
Unidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra del Hospital Sabadell. Barcelona
Resumen
Abstract
La parlisis cerebral (PC) es la causa ms frecuente de

discapacidad motora en la infancia. Bajo este trmino,
se agrupa un conjunto de nios que tienen en comn
un trastorno persistente del tono y del movimiento
secundario a una lesin cerebral, no progresiva,
ocurrida en los primeros aos de vida. Aunque el
trastorno no es progresivo, sus manifestaciones clnicas
cambian en el tiempo. Recientemente, se ha enfatizado
el concepto fundamental de que habitualmente existen
otros trastornos asociados (sensoriales, cognitivos,
epilepsia) con un peso importante en el pronstico.
El diagnstico de PC es, fundamentalmente, clnico,
basado en el conocimiento de los signos de alarma
iniciales de las distintas formas clnicas. En casos con
antecedentes perinatales, existen criterios pronsticos
basados en la neuroimagen que pueden ser orientativos.
Existen recientemente escalas internacionalmente
consensuadas para valorar la gravedad funcional
(GMFCS y MACS). Debe realizarse un diagnstico
diferencial para excluir patologa que conlleve un
diferente pronstico y consejo gentico.
La atencin teraputica de estos nios debe ser precoz
para aprovechar al mximo la plasticidad cerebral
y requiere un enfoque multidisciplinar, debiendo
implicarse el pediatra como coordinador para conseguir
el objetivo de un mximo desarrollo funcional y la mejor
calidad de vida posible.
Cerebral palsy (CP) is the most frequent cause of

motor impairment in childhood. It is an umbrella term
encompassing a group of children whose common
feature is a persistent impairment of muscle tone and
movement, secondary to a non progressive cerebral
lesion occurring during the first years of life. Although
the disorder is not progressive, its clinical expression
changes over time as the brain matures. Recently, the
fundamental concept that CP presents other associated
disorders has been emphasised. These include sensory
and cognitive disorders and epilepsy, which play an
important role in the prognosis.
CP is mainly a clinical diagnosis, based on the
knowledge of the initial clinical alarm signals. In cases
with perinatal antecedents, some prognostic criteria
based on neuroimage can be useful. Internationally
recognised scales (GMFCS and MACS) are increasingly
being used to assess functional impairment. A
differential diagnosis must be performed in order to
exclude pathologies that entail a different prognosis and
genetic counselling.
Early therapeutic attention of these children is
essential to take maximum advantage of cerebral
plasticity. It requires a multidisciplinary approach
co-ordinated by the paediatrician in order to reach the
objective of a maximum functional development and a
good quality of life.
Palabras clave: Parlisis cerebral; Diagnstico; Diagnstico diferencial; Tratamiento.

Key words: Cerebral palsy; Diagnosis; Differential diagnosis; Treatment.
776
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:06
LA PARLISIS CEREBRAL. ACTUALIZACIN DEL CONCEPTO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Introduccin
La Parlisis Cerebral (PC) es la causa
ms frecuente de discapacidad motora en
la edad peditrica y persistir en la edad
adulta.
Su prevalencia en los pases desarrollados se mantiene estable, pero la

esperanza de vida de estos nios est
aumentando, con lo que cada vez atenderemos a ms nios y adultos con PC,
con las repercusiones mdicas, sociales,
educacionales y econmicas que esto
representa.
A pesar de ello, la parlisis cerebral
no est de moda, y existen pocos artculos dedicados a la PC en nuestro pas,
si la comparamos con otras patologas
del desarrollo, como el trastorno autista
o el TDAH.
Este artculo pretende revisar el estado actual de la cuestin sobre el concepto, diagnstico y atencin teraputica de
los nios con PC.
Delimitacin del concepto de parlisis
cerebral
Hace ya ms de 150 aos desde que

se acu el trmino, no especialmente
conseguido, de parlisis cerebral (algunos de estos nios se caracterizan precisamente por los movimientos involuntarios, no por la parlisis) que, finalmente,
la costumbre ha consagrado. A pesar de
ello, an existe discusin sobre su definicin y clasificacin.
La parlisis cerebral no es una enfermedad o un sndrome concreto y bajo
este trmino se agrupa un conjunto
heterogneo de nios, con trastornos
de causa y pronstico diferente, que
tienen un denominador comn que
los define(1).
A continuacin expongo la definicin ms aceptada y avalada por un
comit de expertos en 2005(2), que
consta de dos partes:
1. Trastorno del desarrollo del tono
postural y del movimiento de carcter persistente (aunque no invariable), que condiciona una limitacin en la actividad, secundario
a una agresin no progresiva, a un
cerebro inmaduro.
Trastorno Postura y Movimiento: es
decir, los pacientes con trastorno del neurodesarrollo que no
afectan primariamente al movi-
miento o la postura, no se consideran PC (aunque condicionen

un retraso motor).
Persistente: la PC es, por definicin,
un trastorno crnico, lo que tendr importancia en la previsin
de recursos teraputicos, educacionales, de hbitat
No invariable: debido a la interaccin del trastorno de los patrones motores propio de la lesin
y el proceso madurativo del SN,
que va activando nuevas reas y
funciones, puede darse la aparicin de nuevos signos (meses e incluso
aos despus), que darn al cuadro clnico
una falsa imagen de progresividad. No se
produce, no obstante, prdida de
adquisiciones.
Implica una limitacin en la actividad:
trastornos sutiles del tono postural o el movimiento detectables a
la exploracin neurolgica, pero
que no condicionan una limitacin en la actividad, no pueden
incluirse dentro del trmino PC.
La nocin de lesin no progresiva:
excluye del diagnstico de PC a
aquellos nios con un trastorno
motor de origen cerebral secundario a enfermedades degenerativas, con implicaciones pronsticas y de consejo gentico muy
diferentes.
Secundario a una lesin en un cerebro
inmaduro: debido al fenmeno de
plasticidad del SN en las primeras etapas, las consecuencias de
la lesin sern ms impredecibles. No obstante, esta plasticidad en el caso de lesiones
motoras se da, sobre todo, en
lesiones focales y muy precoces
(1 trimestre gestacin); y, en
ocasiones, la plasticidad tiene un
precio, pues esta capacidad del
cerebro para reorganizar nuevos
circuitos puede condicionar circuitos aberrantes responsables
de nueva patologa (p. ej.: distona de inicio tardo, epilepsia,
etc.).
El lmite de edad para considerar un trastorno motor cerebral
adquirido como PC es ambiguo
(cerebro inmaduro) pero, en
general, se aceptan los 2-3 primeros aos de vida.
2. En esta definicin se incluye el concepto, a mi entender, fundamental

de que: en la parlisis cerebral, el
trastorno motor estar acompaado, frecuentemente, de otros
trastornos (sensitivos, cognitivos,
lenguaje, perceptivos, conducta,
epilepsia) cuya existencia o no,
condicionar de manera importante el pronstico individual de
estos nios.
Incidencia de la PC
Aunque en los aos 60 se produjo
una disminucin de PC secundaria a la
mejora en los cuidados perinatales, a
partir de los aos 70 se asisti a un nuevo aumento, debido a la disminucin de
la mortalidad, con mayor supervivencia
de los prematuros extremos (de peso
<1.500 g).
Aunque no tenemos registros fiables
de la incidencia de PC en nuestro pas,
la incidencia en los pases desarrollados
permanece estable desde los aos 50 alrededor de 2 por mil RN vivos, acorde a
los datos de los registros europeos (fundamentalmente, Surveillance Cerebral Palsy
Europe SCPE 2002)(3).
Segn estos datos del registro europeo, la incidencia de PC en los nios

de peso inferior a 1.500 gramos es 70
veces superior a la de los nios de peso
> a 2.500.
Por otra parte, hay que resear que
la esperanza de vida ha aumentado a
partir de los aos noventa, incluso en
nios con problemas funcionales severos. La utilizacin de antibiticos
pautados y fisioterapia respiratoria ha
permitido que nios con PC grave, especialmente vulnerables a las infecciones
respiratorias, alcancen la edad adulta y
tambin el incremento de utilizacin de
sonda nasogstrica o gastrostoma han
contribuido a evitar la malnutricin en
nios con disfagia u otros problemas
digestivos.
Clasificacin de la PC
La clasificacin de un grupo de individuos tan heterogneo como la PC es
difcil y puede enfocarse desde distintos
puntos de vista, todos ellos relevantes:
Etiologa.
Tipo de trastorno motor predominante.
PEDIATRA INTEGRAL
777
29/11/11 10:00:06
Extensin de la afectacin.
Gravedad de la afectacin.
Trastornos asociados.
Neuroimagen.
Etiologa
Es cada vez ms evidente que la PC

puede ser el resultado de la interaccin
de mltiples factores de riesgo y que
la causa ltima no siempre se identifica. Aun as, debe hacerse el esfuerzo
de identificar la causa del trastorno y el
tiempo en que la agresin al SNC tuvo
lugar.
Prenatal: la etiologa prenatal es
la causa ms frecuente de PC, en
nios a trmino; frecuente, sobre
todo, en algunas formas clnicas
(hemiparesia, ataxia). Causas: infecciones intrauterinas; procesos vasculares; malformaciones cerebrales de
etiologa diversa (responsables de,
al menos, el 10% del global de PC);
causas genticas, etc.
Perinatal. Causas: hemorragia cerebral (asociada, sobre todo, a prematuridad y bajo peso); encefalopata
hipxico-isqumica; trastornos
circulatorios (shock neonatal);
infecciones: sepsis o meningitis; y
trastornos metablicos: hipoglucemia, etc.
Postnatal: responsables del 5% de
casos de PC. Causas: meningitis o
sepsis graves, encefalitis, accidentes
vasculares (malformaciones vasculares, ciruga cardaca), traumatismos,
casi-ahogamiento, etc.
En los ltimos aos, se ha relacionado el riesgo de desarrollar PC tras una
agresin al SNC, con la presencia de
determinados polimorfismos genticos,
fundamentalmente: apolipoprotena E
(ApoE), interleukina 6 (IL 6) e Inducible
nitric oxido reductasa (INOS 231), pero no
existen conclusiones definitivas(4).
En funcin del tipo de trastorno motor
dominante
778
PC espstica (la forma ms frecuente). Caracterizada por: hipertona e

hiperreflexia, con disminucin del
movimiento voluntario; aumento
del reflejo miottico; y predominio
caracterstico de la actividad de determinados grupos musculares lo
que condicionar la aparicin de
contracturas y deformidades.
PC disquintica: caracterizada por:

presencia de movimientos involuntarios, cambios bruscos de tono,
persistencia exagerada de reflejos
arcaicos.
PC atxica. Caracterizada por: hipotona, incoordinacin del movimiento (dismetra), temblor intencional y dficit de equilibrio (ataxia
truncal).
Formas mixtas. La existencia de varios tipos de alteracin motora es
frecuente pero, en general, se denominan en funcin del trastorno
motor predominante.
En funcin de la extensin de la
afectacin
Unilateral (un solo hemicuerpo

afecto):
Hemiparesia o raramente monoparesia.
Bilateral:
Dipleja: afectacin de las 4 extremidades con predominio claro de afectacin en EEII.
Triparesia: nios con afectacin de ambas extremidades
inferiores y una extremidad
superior.
Tetraparesia: afectacin de las 4
extremidades con igual o mayor
afectacin de extremidades superiores e inferiores.
Aunque en ocasiones es claro, a veces es difcil decidir si se trata de una di
o una tetraparesia; por lo que, el grupo
de registro europeo prefiere agrupar ambas
como afectacin bilateral.
Se considera importante incluir tambin en la extensin de la afectacin, la
implicacin o no del tronco y regin
bulbar (que provocar dificultades de
movilidad lingual, deglucin, etc.).
En funcin de la gravedad del trastorno
motor
Dentro del concepto de PC, se incluyen nios con muy diverso compromiso motor, incluso dentro del mismo
tipo de alteracin del tono y extensin
de afectacin; por ello, es fundamental un
mtodo de clasificacin en funcin de la repercusin funcional que permita definirla, de
manera que pueda ser comparada entre distintos autores, se puedan evaluar
correlacin clnica imagen, efectos del
tratamiento, etc.
En el mbito internacional, se ha
consagrado el sistema de clasificacin
GMFCS (Gross Motor Function Classification System) (Palisano y cols., 1997)(5)
que clasifica en 5 niveles de afectacin, de
menor a mayor gravedad, en lo que atae
a movilidad general (Tabla I).
Para cada uno de estos niveles, existe

una descripcin de la actividad funcional a las distintas edades que puede ser
utilizada tambin con valor pronstico
(vase Tabla Ia, Ib, Ic, Id, Ie).
Este sistema de clasificacin, no
obstante, no informa sobre la capacidad funcional de las extremidades superiores, y en los casos de hemiparesia,
por ejemplo, que prcticamente todos
tienen marcha libre, no permita una
clasificacin de la gravedad de afectacin.
En 2005(6), se propuso un sistema
de clasificacin para evaluar la gravedad de afectacin en extremidades
superiores: MACS (Manual Ability Classification System); simple aunque no muy
precisa, pero que ha sido adoptado por
la comunidad internacional dada la falta
de alternativas consensuadas (Tabla II).
Valoracin de los trastornos asociados
En la clasificacin de un nio con

PC, ser fundamental la valoracin o
el despistaje mediante las tcnicas adecuadas de los trastornos asociados ms
frecuentes, que afectarn en gran manera su pronstico general como individuos:
a. Los dficit de funciones cognitivas
son el trastorno asociado ms frecuente: en el estudio colaborativo europeo sobre PC, ms del 30% del total de nios con PC
tenan un retraso mental severo con CI inferior
a 50 y un 20% ms, un retraso mental leve
o lmite). La evaluacin cognitiva en
algunos nios con trastorno motor
importante requiere experiencia y
test especficos.
En el 50% de nios restantes, con
una inteligencia dentro de la normalidad, son muy frecuentes los
trastornos especficos de algunas
funciones que deben evaluarse con
pruebas especficas: lenguaje, atencin, funciones viso-perceptivas
(especialmente, en nios con leucomalacia periventricular) o memoria
(amnesia del desarrollo).
PEDIATRA INTEGRAL
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Tabla I. Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
NIVEL
NIVEL
NIVEL
NIVEL
NIVEL
I: marcha sin restricciones. Limitaciones en habilidades motoras ms avanzadas

II: marcha sin soporte ni ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa o en la comunidad
III: marcha con soporte u ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa y en la comunidad
IV: movilidad independiente bastante limitada
V: totalmente dependientes. Automovilidad, muy limitada
Ia: GMFCS NIVEL I: marcha sin restricciones. Limitaciones en habilidades motoras ms avanzadas
<2 aos
Sedestacin libre que le permite manipular con ambas manos sin necesidad de apoyo
Pasa a sentado, gatea, se pone de pie con apoyo
Inicia la marcha <2 aos sin necesidad de ayuda o aparatos
2-4 aos
Sedestacin libre y dinmica

Cambios posturales sin ayuda del adulto
Marcha libre sin soporte u ortesis como medio preferido y usual de desplazamiento
4-6 aos
Paso a bipedestacin desde una silla y desde el suelo sin apoyo en objetos
Marcha sin necesidad de ortesis en casa y fuera de casa y sube escaleras
Inicia correr y saltar
6-12 aos
Marcha y escaleras sin limitacin dentro y fuera de casa

Corre y salta aunque la velocidad, equilibrio o coordinacin estn reducidos
Ib: GMFCS NIVEL II: marcha sin ayuda. Limitaciones para andar fuera de casa o en la comunidad
<2 aos
Mantiene sedestacin pero puede precisar apoyar la mano para mantener el equilibrio
Se arrastran o gatean
Puede ponerse de pie con apoyo
2-4 aos
Mantiene sedestacin aunque no libre, estable y dinmica

Pasa a sentado sin ayuda, se pone de pie en una superficie uniforme
Gateo recproco
Marcha en cabotaje con apoyo en los muebles
Puede hacer marcha como mtodo preferido de desplazamiento pero con aparatos
4-6 aos
Sentado en una silla con ambas manos libres para manipular objetos
Pasa en el suelo de decbito a sentado y de sentado en una silla a de pie aunque requieren una superficie de
apoyo estable
Puede andar sin aparatos dentro de casa y pequeos trayectos fuera
Sube escaleras con apoyo. No puede saltar ni correr
6-12 aos
Marcha libre dentro y fuera de casa, pero limitaciones en suelo desigual o inclinado o en sitios con mucha gente
Slo mnima habilidad para correr o saltar
Ic: GMFCS NIVEL III: marcha con medios de soporte u ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa y en la comunidad
<2 aos
Voltea, puede arrastrarse

Sedestacin slo con apoyo en la espalda
2-4 aos
Mantiene sedestacin a menudo en W

Se arrastra o gatea como medio principal de desplazamiento
Puede ponerse de pie con apoyo y andar en cabotaje cortas distancias
Puede andar cortas distancias dentro de casa con aparatos y precisa ayuda del adulto para cambios de direccin
o tenerse solo
4-6 aos
Se mantiene en una silla, aunque puede requerir algn control de pelvis o tronco para maximizar el uso de las
manos
Pasa de sentado a de pie o viceversa con apoyo en brazos en una superficie estable
Marcha con aparatos; sube escaleras con asistencia de un adulto. En distancias largas o terrenos desiguales an
es transportado
6-12 aos
Marcha libre fuera y dentro de casa con medios de soporte u ortesis

Sube escaleras con apoyo en la baranda
Dependiendo de la funcin manual puede autopropulsar una silla de ruedas manual o ser transportado para
distancias largas o terreno desigual
/
PEDIATRA INTEGRAL
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Tabla I. Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Continuacin

Id: GMFCS NIVEL IV: movilidad independiente bastante limitada
<2 aos
Sostiene la cabeza pero precisa apoyo en sedestacin

Puede voltear
2-4 aos
Tras colocarlo, mantiene sedestacin con apoyo en las manos

Requiere adaptacin para sedestacin y posicin debut
Puede desplazarse distancias cortas por arrastre, volteo o gateo sin disociacin
4-6 aos
Necesita adaptacin para el buen control del tronco en sedestacin y el uso libre de las manos
Se sienta y se levanta de la silla con ayuda del adulto o apoyado en una superficie estable
En el mejor de los casos puede desplazarse cortas distancias con andador o ayuda del adulto. Dificultades para
girar o mantener el equilibrio en superficies desiguales. En la comunidad necesita que lo transporten
Puede conseguir auto movilidad con silla de ruedas elctrica
6-12 aos
Puede desplazarse distancias cortas con andador o ayuda del adulto o ya depender totalmente de la silla de ruedas
Puede ser autnomo para desplazarse en silla de ruedas de motor
Ie: GMFCS NIVEL V: totalmente dependiente. Auto movilidad muy limitada

<2 aos
No control antigravitatorio de cabeza y tronco en prono o sedestacin

No voltea sin ayuda
2-12 aos
Las limitaciones funcionales para sedestacin o bipedestacin no pueden compensarse con adaptaciones o
tecnologa asistida
No movilidad independiente
En raros casos, con adaptaciones muy sofisticadas, puede manejar una silla de ruedas elctrica
A diferencia del nivel IV, falta de control postural antigravitatorio
Tabla II. Manual Ability Classification System (MACS)
Nivel I: manipula objetos fcil y exitosamente (ninguna restriccin de la independencia ni limitacin en actividades de la vida
diaria). Limitaciones para algunas actividades que requieren velocidad y precisin
Nivel II: manipula la mayora de objetos pero con alguna reduccin en la calidad o velocidad de ejecucin. Ciertas
actividades pueden ser evitadas u obtenidas con dificultad o emplearse formas alternativas de ejecucin; usualmente, no hay
restriccin en la independencia de las actividades de la vida diaria
Nivel III: manipula los objetos con dificultad, necesita ayuda para preparar o modificar las actividades. La ejecucin es
lenta, xito limitado en la calidad. Las actividades slo son realizadas independientemente si antes han sido organizadas o
adaptadas
Nivel IV: manipula una limitada seleccin de objetos fciles de usar y slo en situaciones adaptadas. Requiere soporte
continuo y equipo adaptado para logros parciales de la actividad
Nivel V: no manipula objetos y tiene habilidad severamente limitada para ejecutar aun acciones sencillas. Requiere asistencia
total
b. La epilepsia es el siguiente trastorno

asociado en orden de frecuencia. En
el Estudio Colaborativo Europeo, un
20% de los nios con PC tenan una
epilepsia no controlada.
En un trabajo reciente en Suecia de
mbito poblacional sobre epilepsia en
nios con PC(7): un tercio de los nios con PC desarrollan epilepsia a
lo largo de su evolucin. La edad
de inicio de la epilepsia se relaciona con la forma de PC, tendiendo
a ser en el primer ao de vida en
los nios con tetraparesia espstica
y mucho ms variable en las otras
formas. Los nios con hemiparesia
780
son los que pueden debutar ms

tardamente (incluso >10 aos).
La gravedad (dificultad de control)
de la epilepsia se relaciona con dos
factores: 1) la etiologa (epilepsia
ms grave en nios con malformacin cerebral, infecciones del SNC o
lesiones corticales); y 2) los nios
con retraso mental tienen tambin
mayor incidencia de epilepsia (60%
vs 15%).
c. Trastornos psiquitricos, en relacin a la misma causa del trastorno
motor, fundamentalmente: labilidad emocional y dficit atencionales, pero tambin, rasgos obsesivos
compulsivos e incluso trastorno de

espectro autista(8).
Los efectos secundarios de la dependencia, la frustracin o la baja autoestima, tambin juegan un papel
y deben enfocarse.
d. Dficit sensoriales. Es fundamental
el despistaje de trastornos visuales
y auditivos que puedan en parte ser
corregidos; frecuentes en todas las
formas de PC pero, sobre todo, en las
tetraparesias (en nios con colaboracin deficiente o pequeos es fundamental el uso de potenciales evocados visuales y potenciales evocados
auditivos del tronco cerebral).
PEDIATRA INTEGRAL
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El estrabismo y los trastornos de

refraccin ocurren en ms del 50%
de los nios con PC. En el registro
europeo, un 11% de los nios tenan dficit visual severo (<0,3 de
agudeza visual).
Otros: trastornos de alimentacin,
retraso del crecimiento, osteopenia,
reflujo esfago-gstrico, trastornos
respiratorios, trastornos del sueo
(a veces minusvalorados y con una
clara repercusin en la calidad del
nio y de su familia), etc.
Clasificacin en funcin de los
hallazgos de neuroimagen
La RM tiene un alto potencial para

elucidar la patogenia de la PC, siendo
anormal en casi el 90% de los casos.
La excepcin es la PC atxica, en la que
existe slo un 40% de casos en los que
la RM es informativa.
No existe en la actualidad una clasificacin consensuada. En una revisin
reciente de RM en PC(9), se dan los siguientes datos:
1. Afectacin de sustancia blanca periventricular:
en todos los trabajos es, de lejos, la
afectacin ms frecuente (56% casos), sobre todo en los nios pretrmino, en los que representaba el
90%.
2. Lesiones corticales y de ganglios basales (18%
de los casos): ms frecuentes en nios a trmino (33% vs. 3,5%).
3. Las malformaciones cerebrales eran responsables de menos del 10% de los
casos y eran, tambin, ms frecuentes en los nios a trmino (16% vs.
2,5%).
Cuadros clnicos ms comunes

Tetraparesia espstica
Es, en general, una forma grave que
condiciona un alto grado de dependencia
con problemas importantes de cuidado, alimentacin y prevencin de deformidades.
Su incidencia es baja (5-8% PC).
Etiologa: la causa es prenatal en la

gran mayora de los casos. Las patologas ms frecuentes son: malformacin
cerebral, infeccin intrauterina, encefalomalacia multiqustica, etc.
Cuadro clnico: el aspecto de grave dao cerebral es evidente desde los
primeros meses de vida, con retraso
en las primeras adquisiciones y aumento

generalizado del tono muscular de predominio en
extremidades superiores. Son frecuentes las
deformaciones: cifo-escoliosis, contracturas en flexin y, sobre todo, la luxacin
de caderas.
Trastornos asociados: asociacin
muy frecuente a retraso mental, a menudo severo, microcefalia y epilepsia
(>50% de los casos). Ausencia de lenguaje o severa disartria. La afectacin
bulbar condiciona trastornos de deglucin. Son tambin frecuentes: atrofia
ptica, estrabismo y alteraciones vasomotoras.
todo, equinismo. En algunos nios

con hipotona de fondo, se observar
tendencia al apoyo en valgo y recurvatum
de rodilla.
Trastornos asociados: baja incidencia de retraso mental (70% CI normal o
borderline), con clara relacin con el grado de afectacin motriz. Epilepsia, 30%,
sin relacin con la gravedad del cuadro
motor. Estrabismo (>40% casos). Alta
frecuencia de problemas de aprendizaje: problemas viso perceptivos, trastornos
de memoria y dificultades semnticopragmticas del lenguaje.
Hemiparesia espstica
Dipleja espstica
Es el tipo ms frecuente de PC.
Etiologa: la causa ms frecuente es

perinatal en los prematuros (HIPV) y
prenatal en los nios a trmino. La patologa subyacente ms frecuente es la leucomalacia
periventricular, fcilmente visible a la RM,
con dilatacin de ventrculos laterales de
bordes irregulares, de predominio posterior, con prdida de sustancia blanca
a ese nivel.
Cuadro clnico inicial: el diagnstico es difcil en los primeros meses
(salvo en casos graves). Empezar a
interferir con las adquisiciones a partir
de los 6 meses (volteo y sedestacin),
aprecindose hipertona en extensin de EEII
y aduccin evidente, sobre todo en suspensin vertical (posicin de tijeras).
Cuadro clnico establecido: patrn
de espasticidad de predominio en EEII
con flexin/aduccin de cadera, flexo
rodillas y equinismo. En general, hiperlordosis lumbar y balanceo de pelvis a la
marcha. Hiperreflexia y clonus.
La gravedad de la afectacin es muy
variable, desde formas leves distales, que
se manifiestan solo por hipertona aqulea con marcha de puntillas, hasta nios
que no podrn adquirir la marcha.
En las extremidades superiores, la
evolucin de la actividad manual puede
estar retrasada y existir dificultad en la
coordinacin de movimientos finos y
rpidos de los dedos y en la extensin/
supinacin de la mueca. En los casos
leves, la afectacin es inapreciable en las
extremidades superiores.
Deformidades: subluxacin de caderas,
cifosis dorsal e hiperlordosis lumbar,
retraccin de isquiotibiales y, sobre
Es el segundo tipo ms frecuente de

PC despus de la dipleja (30%).
La etiologa ms frecuente es prenatal (70%): insulto vascular o malformacin.

La RM muestra zonas de hemiatrofia
crtico-subcortical o zonas de infarto
con porencefalia. Raramente puede deberse a trastornos de migracin.
Cuadro clnico inicial: existe un
intervalo silente en el primer trimestre
en el que, incluso sabiendo por neuroimagen que existe una lesin isqumica
que producir la hemiparesia, es muy
difcil observar ninguna asimetra. Por
tanto, una simetra de movilidad a esta
edad en absoluto nos descartar la hemiparesia.
Hacia los 4-6 meses, cuando se inicia la manipulacin, se observar una
asimetra con menor uso de la mano
afecta, que tender a estar ms cerrada y
con tendencia a la inclusin del pulgar;
asimismo, se ir notando un aumento
del tono flexor en el brazo.
En los casos infrecuentes de afectacin leve y predominante en extremidades inferiores (ms frecuente en
prematuros), lo primero en objetivarse
puede ser una tendencia al equinismo
unilateral o una asimetra al inicio de la
marcha. En general, no hay retraso de
las adquisiciones.
Cuadro establecido: espasticidad del
hemicuerpo afecto con, usualmente, mayor
afectacin de la extremidad superior y
de los movimientos distales (especializacin radial y pinza). Limitacin a la
extensin y supinacin de mueca. En
ocasiones, se asocian movimientos distnicos (coreo-atetosis distal).
PEDIATRA INTEGRAL
781
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La marcha se adquiere en la totalidad de los casos y el patrn tpico es

con hemicuerpo retrasado, flexin del
codo y rodilla; equinismo o apoyo valgo
y recurvatum.
Trastornos asociados: se asocia retraso mental en el 20-30% de los casos,
con clara relacin con el grado de afectacin motriz. La epilepsia se produce
tambin en el 30% de casos y es ms
frecuente en los nios con mayor afectacin motora y con retraso mental. Su
aparicin es, a veces, tarda (>6 aos).
El lenguaje se desarrolla con normalidad en la mayora de nios con hemiparesia congnita (sin relacin con
el lado de la lesin). En cambio, son
frecuentes los dficit especficos en funciones visuo-espaciales (ms en nios
con hemiparesia izquierda). Tambin,
en funcin del lugar de la lesin, puede haber un trastorno de la sensibilidad
cortical (estero agnosia) sin relacin con el
grado de compromiso motriz (pero s
con el uso que harn de la extremidad
y justificar porqu a veces nios con
una hemiparesia sin gran espasticidad
olvidan la mano afecta).
Es frecuente el estrabismo y, en nios con lesin occipital, existe a menudo dficit del campo visual (que acaban
compensando bien).
Trastornos trficos (menor crecimiento) del hemicuerpo afecto, sin
relacin con la gravedad de afectacin
motora. Puede existir paresia facial central (en general, poco perceptible).
PC disquintica
Su frecuencia es mucho menor que

la PC espstica (7-10%).
Etiologa: perinatal en la mayora de
los casos (70%) con asfixia/isquemia
grave. Los casos secundarios a hiperbilirrubinemia slo se ven ya en pases
subdesarrollados.
Patologa: afectacin de los ganglios basales
con status marmoratus en los casos de asfixia; en ocasiones, asociado a lesiones
corticales o del tronco cerebral. Status
dysmielinatus en el Kernicterus.
Cuadro clnico: en general, la extensin
de la afectacin es tetraparesia y sus caractersticas principales son: fluctuaciones
del tono, aparicin de movimientos involuntarios, marcada persistencia de reflejos
arcaicos (Moro, tnico flexor asimtrico).
782
1 fase. Hipotona (a menudo severa) con retraso importante de adquisiciones motoras, con tendencia
a la hiper-extensin ceflica, reflejos
arcaicos muy marcados e inicio de
movimientos distnicos en boca o
lengua (primeros en aparecer). La
duracin de esta fase de hipotona
puede ser de meses o aos (cuanto
ms larga, el resultado final es ms
invalidante).
2 fase. Movimientos anormales de
distintos tipos. Atetsicos: son movimientos distales, lentos, reptantes,
irregulares, con inestabilidad entre
posiciones extremas (hiperflexinextensin). Coreicos: movimientos
arrtmicos rpidos y bruscos, de origen proximal que afectan tambin a
cara y lengua (muecas). Temblor: presente en reposo, pero que aumenta
con la emocin y el movimiento.
Balismo: movimiento brusco de toda
una extremidad. Distona: fijacin de
la postura atetsica.
Junto a la aparicin de movimientos anormales sobre una hipotona de
fondo, aparecen fluctuaciones importantes del tono, que aumenta con la
excitacin, estmulos tctiles, etc. Aunque existen formas intermedias, clsicamente se reconocen dos formas clnicas: 1)
predominio de coreoatosis, en la que el
pronstico es mejor, con un 80% de nios con deambulacin autnoma; y 2)
predominantemente distnica, con gran
hipotona inicial y cambios bruscos de
tono (90% sin marcha libre).
Trastornos asociados: el trastorno
severo del habla (afectacin de los msculos buco-larngeos) y la hipoacusia
neurosensorial, 30-50% de los casos. La
hipotrofia muscular y las alteraciones
del SN autnomo son frecuentes.
La epilepsia es rara (salvo en formas
asociadas a espasticidad). La incidencia
del retraso mental es mucho menor que
en las formas de tetraparesia espstica.
El CI es normal en la mayora del 90%
de las formas coreoatetsicas y el 60%
de las formas distnicas.
PC atxica
Es la forma menos frecuente de PC

(5-10%).
Existen tres formas clnicas clsicamente descritas, en funcin de los
sntomas predominantes y trastornos
asociados: dipleja atxica, ataxia simple y sndrome de desequilibrio, con

etiologas y pronstico diferente. Las
dos ltimas son de etiologa prenatal y
presentan un riesgo gentico elevado.
Dipleja atxica: tiene ms que ver
con la dipleja espstica que con las
otras formas de ataxia, se caracteriza
por un sndrome cerebeloso asociado a espasticidad de extremidades
inferiores. Alto porcentaje de antecedentes de prematuridad (45%)
o asfixia (30%); baja incidencia de
epilepsia o retraso mental (30%).
Ataxia simple: no se asocia a prematuridad y baja incidencia de antecedentes perinatales. La etiologa
es, en general, prenatal (no filiada
en un 50% de los casos) y existe un
riesgo gentico con formas autosmico recesivas (Joubert, hipoplasia
de la capa de clulas granulares)
pero tambin formas dominantes
de ataxia no progresiva. El cuadro
clnico se caracteriza por hipotona
inicial, a la que se asociarn temblor
intencional, dismetra y ataxia truncal. La marcha se produce entre los
tres y cinco aos. Se asocia retraso
mental en ms del 50% de los casos.
Sndrome de desequilibrio: etiologa predominantemente prenatal.
Predominio del trastorno de equilibrio y falta de reacciones de defensa
o posturales con poca afectacin del
movimiento en extremidades superiores. La marcha no se consigue
hasta los 7-9 aos. Muy frecuente
asociacin a retraso mental, 75% de
los casos, y rasgos autistas. Riesgo
gentico elevado.
Diagnstico de la PC
El diagnstico de la PC es esencialmente clnico, basado en el conocimiento
del desarrollo normal y de los signos de
alarma de las diferentes formas: 1) alarma
en tiempo (retraso adquisiciones, persistencia de patrones motores arcaicos); 2)
alarma en la calidad (patrn motor estereotipado que interfiere con la funcin:
asimetra mantenida, hipo o hipertona,
movimientos involuntarios, etc.).
Es fundamental reconocer la existencia de intervalos silentes; por lo que, en

las formas menos graves, se requiere un
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:07
seguimiento no inferior a un ao para

su despistaje.
Es preciso recordar que el diagnstico completo, que abarca todos los
factores implicados: etiologa, tipo de
trastorno motor, grado de afectacin y
trastornos asociados, es un proceso en el
tiempo y requiere de pruebas especficas
para su despistaje.
Por ltimo, es fundamental plantearse un diagnstico diferencial (vase
algoritmo diagnstico).
Diagnstico diferencial
Los signos tpicos de PC, como hipotona, espasticidad y distona, pueden
estar presentes en otras condiciones que
incluyen: errores congnitos del metabolismo, enfermedades degenerativas,
trastornos neuro-musculares y neoplasmas.
El diagnstico diferencial se basa,
sobre todo, en asegurar que se cumplen
los tres requisitos fundamentales de la
definicin de PC: trastorno permanente,
de origen cerebral y no progresivo y se
plantea, fundamentalmente, con:
Trastorno transitorio del tono.
Trastorno del tono de origen no
cerebral.
Enfermedades degenerativas.
Trastorno transitorio del tono
Algunos nios con antecedentes de

riesgo presentan, en algunas exploraciones en la poca del lactante, signos
de trastorno motor comparable con los
nios con PC, pero la evolucin muestra la resolucin del trastorno motor
entre los 9 y 18 meses. La diferencia fundamental con la PC es la variacin en exploraciones
sucesivas y que el trastorno motor no interfiere
con la funcin (hipertona de extremidades
superiores que desaparece al inicio de la
manipulacin o de extremidades inferiores que desaparece cuando se inicia
el desplazamiento).
Debe realizarse un seguimiento de
los nios que han presentado un trastorno transitorio del tono porque, entre un
tercio y dos tercios de estos nios, evolucionan a trastornos de la esfera cognitiva (dficit cognitivo, TDAH, trastornos
especficos del aprendizaje, etc.).
Trastorno del tono de origen no cerebral
Algunos casos de hipotona congnita de origen perifrico, asociados a
dficit cognitivo, pueden plantear problemas de diagnstico diferencial en las

primeras etapas. Por ello, es importante plantearse un diagnstico diferencial
amplio en los casos de hipotona congnita, aunque parezca que ha existido
una prdida de bienestar fetal, porque
sta puede ser secundaria. Ejemplo:
sndrome de Prader-Willi, distrofia
miotnica, etc.
Tabla III. Algunas enfermedades

degenerativas que simulan las
diferentes formas de PC
PC espstica
Arginasa deficiencia
*Dficit de biotina (tratable)
Leucodistrofias
Paraplejia espstica familiar
PC disquintica
Enfermedades degenerativas
Algunas enfermedades degenerativas

de inicio precoz y curso evolutivo lento
pueden ser clnicamente indistinguibles
de algunas formas de PC durante meses; por lo tanto, es obligado descartarlas
en caso de: evolucin atpica, signos
de regresin, familiares con un cuadro similar, ausencia de antecedentes,
signos asociados de afectacin del SN
perifrico, normalidad o lesin atpica en neuroimagen, dadas las evidentes
implicaciones, no slo pronsticas, sino
de consejo gentico.
Adems, algunas enfermedades
metablicas tienen un tratamiento especfico que puede modificar el curso
de la enfermedad, como es el caso del
dficit de biotinidasa o sndromes por
dficit de creatinina cerebral, e incluso
puede curarse totalmente el cuadro clnico, como es el caso de las formas de
distona dopa sensible) (Tabla III).
Pronstico en la PC
El pronstico global en un nio
con PC depender de muchos factores:
la etiologa, la edad a la que se produjo
el insulto, la extensin de la lesin en
neuroimagen, de la existencia o no de
determinados trastornos asociados y
tambin de la edad a la que se inicie la
atencin teraputica.
Con respecto a los hallazgos de neuroimagen,
aunque no exista una correlacin inequvoca, cada vez disponemos de ms
factores pronsticos:
1. Las RM con tcnica de difusin y
espectroscopia, realizadas tras 24
horas y antes de 5-7 das tras el insulto, han aumentado la sensibilidad
diagnstica en los nios a trmino
con prdida de bienestar fetal y
encefalopata hipxico isqumica
(EHI).
2. Se han publicado recientemente
criterios radiolgicos RM simplificados para
Aciduria glutrica
*Distona dopa sensible (curable)
*Dficit creatina cerebral (tratable)
PC atxica
Pellizaeus Merzbacher
Ataxia telangiectasia
Trastornos glicosilacin
Etc.
intentar predecir el pronstico en

nios con EHI(11):
Grado I: no lesiones centrales
[ganglios basales (GB), tlamo, brazo post cpsula interna
(BPCI)] y prdida de diferenciacin perifrica entre sustancia
blanca y gris <10%.
Grado 2: lesiones centrales (GB,
tlamo) inferior al 30% de la
superficie. No afectacin BPCI
y afectacin perifrica tambin
inferior al 30% de extensin.
Grado 3: alteracin BPCI y/
>30% de cambios en GB o tlamo; o >30% de afectacin
crtico-subcortical.
3. La leucomalacia periventricular en
los nios prematuros es un factor de
riesgo de PC, pero existen bastantes
falsos positivos y negativos. Actualmente, se sabe que la zona clave
es la corona radiata, por encima del
brazo posterior de la cpsula interna.
Acorde con un trabajo reciente(12),
las lesiones a este nivel, valoradas
en T1 en cortes coronales, predicen
PC con una sensibilidad del 100%
y una especificidad del 97%.
En cuanto al pronstico de deambulacin, que es una de las legtimas demandas de los padres, podemos basarnos tambin en varios aspectos clnicos:
el tipo y extensin del trastorno motor
y, sobre todo, la valoracin funcional
motora a los dos aos (Tabla IV).
PEDIATRA INTEGRAL
783
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Tabla IV. 5 Pronstico de deambulacin PC

A. En relacin con la forma clnica
Hemiparesia: 100%
Dipleja espstica: 80%
Tetraparesia espstica: <50%
PC disquintica: <70%
Ataxia: casi 100%
B. En funcin de la valoracin clnica a los 2 aos
Marcha libre poco probable si: marcada persistencia de reflejos arcaicos,

espasmos extensores o ausencia de reaccin de paracaidista a esta edad
Marcha libre casi seguro si: reaccin de paracadas presente, mantiene
sedestacin, pasa a sedestacin desde prono y gateo recproco
Tratamiento
Dado que la PC es un trastorno
del desarrollo, la atencin teraputica
debe tener en cuenta la importancia de
la afectacin motora en la globalidad
del desarrollo infantil y adaptarse a las
necesidades variables de los patrones
cambiantes que ocurren a lo largo del
desarrollo.
Importancia de los trastornos motores
en la infancia
1. En el desarrollo normal del nio

en los primeros aos de vida, la
conducta est basada, principalmente, en el movimiento. P. ej.: el
nio con un tono normal se adapta
a los brazos de la madre, patalea si
est contento o echa los brazos para
que lo cojan. Un buen control ceflico le permitir pronto ampliar la
visin del entorno. La manipulacin
le permitir, inicialmente, explorar
su cuerpo (mira sus manos, toca sus
piernas) y, ms adelante, explorar
manualmente la textura y forma de
los objetos. Con sus desplazamientos, iniciar la exploracin del espacio, etc.
Todas estas actividades estarn limitadas en los nios con PC importante;
de manera que, el trastorno motor
puede afectar (si no se hace algo para
evitarlo) a todas sus experiencias de
relacin con el medio: afectivas, sensoriales, de percepcin, etc.
As pues, el nio con trastorno motor grave es,
adems, un nio deprivado.
2. El trastorno motor afecta directamente a dos de las caractersticas
ms propias de la infancia: el juego
y el movimiento.
784
En la escala de valores infantil, la

capacidad motriz es importante:
el que ms corre; el que mejor
juega al ftbol, etc., con lo que el
nio con trastorno motor tendr dificultades
para integrarse en las motivaciones principales
de su grupo de edad.
Atencin teraputica
Partiendo de la base de que la PC es

un trastorno motor permanente y que
afecta adems, habitualmente, a otras
funciones, el objetivo de la terapia no
es la curacin, sino conseguir el mejor
desarrollo funcional en todos los mbitos; la atencin teraputica del nio con
PC tendr tres lneas:
1. Tratamiento del trastorno motor.
Objetivos: cada vez se hace ms hincapi en el concepto de que el tratamiento del trastorno motor en la
PC no puede ser genrico, sino que
deben plantearse objetivos concretos que puedan ser evaluados; estos
objetivos tendern a mejorar una
funcin concreta o a prevenir y tratar las retracciones o deformaciones
secundarias o a paliar el dolor en los
casos ms graves. Para las familias, el
acudir a los diferentes tratamientos,
representa un desgaste de tiempo y
econmico que debe estar justificado.
Metodologa:
Tcnicas de terapia funcional (fisioterapia
y terapia ocupacional)(13,14): existen
tcnicas variadas, sin que exista
evidencia en la actualidad de la
supremaca de alguna tcnica en
particular. El mtodo de terapia
del neurodesarrollo (Bobath) es
una de las ms utilizadas en nues-
tro medio. Recientemente, se est

incidiendo ms en tcnicas cuyo
objetivo es mantener la fuerza y
longitud muscular, priorizando la
repeticin de la actividad motora
auto generado con aparente buen
resultado. P. ej.: en nios con hemiparesia, tcnicas de aprendizaje motor basadas en limitar
la funcin con las extremidades
sanas mediante inmovilizacin,
forzando de esa manera el aprendizaje del movimiento con las extremidades afectas.
Tcnicas ortopdicas (ortesis, ciruga): fundamentales en el tratamiento de estos nios (no
incidir en este tema, que debe
ser desarrollado por un especialista).
Tratamiento farmacolgico: el tratamiento farmacolgico de la
espasticidad se puede plantear a
dos niveles:
- Nivel general: tienen su indicacin en la espasticidad generalizada, pero no son, en
general, bien aceptados por
la ocurrencia de efectos adversos. Los ms utilizados son:
benzodiacepinas orales (poco
recomendable por sus posibles
efectos cognitivos), baclofeno o
tizanidina orales que son, en
general, poco eficaces a las
dosis bien toleradas.
En los casos graves, tiene su
indicacin la implantacin de
una perfusin intratecal de baclofeno
con bomba subcutnea. Recientemente, se han consensuado en
Europa unos criterios de uso
en la PC(15).
- Local: toxina botulnica. Existe en la actualidad una gran
cantidad de experiencia documentada de que el tratamiento
con toxina botulnica, aunque
no es una panacea, es una intervencin muy til y bien
tolerada, que debe plantearse
precozmente para evitar o reducir en lo posible las graves
consecuencias de la espasticidad en los msculos afectos
(disminucin del crecimiento,
contractura, disminucin progresiva de la movilidad)(15).
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:08
Es fundamental, no obstante, plantearlo en un contexto

multidisciplinario, pues carece
de sentido inyectar toxina sin
ofrecer en paralelo una terapia
funcional aprovechando la relajacin muscular.
La dosificacin (botox) es variable, de 1 a 6 U/kg en un
msculo (generalmente, 2-3
U/kg) en funcin de su tamao y del nmero de msculos
a inyectar, sin superar las 400
unidades de dosis total.
2. Prevenir o paliar las repercusiones
que el trastorno motor condiciona
en su desarrollo global. El segundo
objetivo fundamental en la atencin
teraputica del nio con PC es la
prevencin secundaria de la deprivacin ocasionada por su trastorno
mediante adaptaciones:
Material de juego.
Material de desplazamientos (incluyendo silla de ruedas precoz
para facilitar la autonoma).
Material escolar.
Medios aumentativos o alternativos de comunicacin (fundamental
conseguir que el nio se exprese por s
mismo y no sea tratado eternamente como un beb), etc.
El desarrollo de las tcnicas de informtica y robtica ha representado
un avance en la atencin de estos
nios, pero se utiliza mucho menos
de lo que se debera, por lo menos
en nuestro medio.
3. Despistaje y tratamiento de los
trastornos asociados:
Sensoriales (hipoacusia, dficit
del campo visual, etc.)
Cognitivos (retraso mental, trastornos visoperceptivos, dficit de
atencin, etc.).
Epilepsia.
Trastornos del sueo.
Salud general: hipocrecimiento,
estreimiento, reflujo esfagogstrico, etc.
Por ltimo, es fundamental el apoyo
a la familia, proporcionndole en todo
momento una atencin e informacin
comprensiva, respetando sus puntos de
vista, hacindoles copartcipes de todas
las decisiones que afectan a su hijo y
facilitando al mximo la informacin
sobre posibles ayudas.
Del contenido eminentemente preventivo de este enfoque teraputico se

deduce:
La importancia de un inicio temprano
del tratamiento.
La necesidad del trabajo en equipo multidisciplinar.
Bibliografa
juicio del autor.
1.**
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16.*** Pascual SI, Herrera A, Poo P, et al. Gua
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2007; 44(5): 303-9.
Bax M, Goldstein M, Rosembaum P, Levinton A, Paneth N. Proposed definition

and classification of cerebral palsy, April
2005. Dev Med Child Neurol. 2005; 47:
571-6.
Artculo que ha vuelto a poner en la palestra
el tema de la clasificacin de la PC, aunque demuestra que persisten temas pendientes. Los conceptos que defiende se explican en la presente
revisin.
Surveillance of cerebral Palsy in Europe

(SCPE). Prevalence and characteristics of
children with cerebral palsy in Europe.
Dev Med Child Neurol. 2002; 44(9):
633-40.
Algunos resultados del Registro Europeo que recoge las tendencias epidemiolgicas en un total
de 6.000 nios de 13 regiones europeas.
Palisano R, Rosembaum P, Walter S, Rusell

D, Word D, Gallupi B. Development and
realiability of a system to classify gross
motor function in children with CP. Dev
Med Child Neurol. 1997; 39: 214-23.
Creadores de la GMFCS para clasificar la gravedad
de afectacin motora general de los nios con PC
que ha sido universalmente aceptada.
Amer M, Beckung B, Eliasson AC,

Krumlinde L, Rosenbaum P, Rosblad
B. Manual Ability Classification System
for Children with cerebral palsy. Marzo
2005.
PEDIATRA INTEGRAL
785
29/11/11 10:00:08
Sistema sencillo y til para clasificar la habilidad

manual de nios con PC de 4 a 18 aos, que
ha sido bien acogido por la comunidad internacional.
Krageloh-Mann I, Horber V. The role of

magnetic resonance imaging in elucidating the pathogenesis of cerebral palsy: a
systematic review. Dev Med Child Neurol.
2007; 49: 144-51.
Artculo de revisin sobre los resultados de la
RM realizada por encima del ao de edad, en
nios de ms de dos aos con diagnstico de
PC y publicados en ingls entre 1990 y 2006.
Correlacin imagen, forma clnica.
Jyoti R, ONeil R, Hurrion E. Predicting

outcome in term neonates with hypoxicischemic encephalopathy using simplified MR criteria. Pediatr Radiol. 2006;
36: 38-42.
Los autores proponen una forma simplificada de
los MR scoring pre-existentes, que demuestra tener
un buen valor predictivo aunque la muestra es
pequea.
Yukiko N, Kiyoshi M, Noriko A, et al.

Magnetic resonance imaging regional
T1 abnormalities at term accurately predict motor outcome in preterm infants.
Pediatrics. 2007; 120: e10-9.
Este estudio encuentra un alto valor predictivo

positivo y negativo para el pronstico de PC en
las imgenes de leucomalacia en la corona radiata por encima del brazo posterior de la cpsula
interna.
Pascual SI, Herrera A, Poo P, et al. Gua

teraputica de la espasticidad infantil con
toxina botulnica. Revista de Neurologa.
2007; 44(5): 303-9.
Revisin muy completa y consensuada por 12
autores del Grupo Espaol de Espasticidad sobre
indicaciones, tcnica, valoracin de resultados y
efectos adversos del tratamiento local de la espasticidad con toxina botulnica.
Caso clnico
Nia visitada a los 6 meses y 3 semanas por deficiente
crecimiento del PC.
No antecedentes familiares de inters. Embarazo con
infeccin de orina en el segundo trimestre. Parto inducido a
las 36 semanas por RCIU.
La exploracin mostraba un PC de 38 cm (-3 SDS) con
curva aplanada desde el nacimiento. Buen control ceflico,
buen seguimiento ocular, aunque con atencin inconstante;
balbucea y sonre al hablarle, aunque a veces lo hace mirando
al techo con la misma expresin. No hace sonidos silbicos.
Inicia coger objetos con manipulacin crispada, consigue
cambiarlos de mano. No retira un pao de la cara. Calla al
escuchar un sonido, aunque no se gira para buscar la fuente
de sonido. Hipertona moderada de extremidades inferiores
con aumento del reflejo miottico en aductores y aquileos,
asimtrico de predominio izquierdo. No voltea, no endereza
el tronco en sedestacin.
Se remiti al Centro de Desarrollo Infantil y Atencin
Temprana (CDIAP) para iniciar fisioterapia y estimulacin
global.
Se solicit TAC craneal que mostraba: dilatacin ventricular de predominio posterior (colpocefalia) y calcificaciones
periventriculares. Extensas reas de alteracin de la seal de
sustancia blanca sugestivas de leucomalacia (Fig. 1).
Se solicit otra prueba que permiti el diagnstico etiolgico.
Potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) normales.
Evolucin
Persistencia de un retraso global de adquisiciones y
signos bilaterales de espasticidad de predominio distal en
extremidades inferiores con mayor afectacin izquierda.
786
Figura 1.
Curva de PC deficiente (inferior a 3 SDS).

Inici sedestacin con 14 meses y gateo a los 18 meses.
Marcha libre a los 28 meses, inestable con equinismo de
predominio izquierdo. Retraso en la adquisicin del lenguaje.
Frases a los 3 aos.
La valoracin cognitiva al alta de CDIAP muestra un dficit cognitivo leve: (CI 55 MSCA).
Nunca ha presentado crisis epilpticas, aunque el EEG
presenta actividad paroxstica de mediana frecuencia en hemisferio derecho, que no generaliza.
Escolarizacin con soporte psicopedaggico y, posteriormente, adaptacin curricular. A partir de los 12 aos,
en un centro de educacin especial donde sigui una EGB
adaptada.
Sigui tratamiento con Botox inicialmente en aductores y
posteriormente en gemelo izquierdo. Intervenida de trasplante
tendinoso en tobillo izquierdo.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:08
Algoritmo diagnstico del nio con parlisis cerebral (PC)(10)
1. Confirme que existe un trastorno motor de origen central y que la historia personal
y familiar no sugieren un trastorno progresivo
2. Confirme a la exploracin que no existen signos aadidos de afectacin perifrica
o sistmica
3. Clasifique el tipo de PC
4. Screening de trastornos asociados:
a. Valoracin de alimentacin y deglucin
b. Valoracin cognitiva
c. Valoracin de visin y audicin
d. Valoracin del lenguaje
e. Obtenga EEG
Se ha realizado RM cerebral u otros estudios que determinan la etiologa

de su parlisis cerebral? (P. ej.: en periodo neonatal)
No
No precisa nuevos
exmenes diagnsticos
Obtener neuroimagen
RNM mejor que TAC
RNM normal
RNM anormal
Considerar en el contexto de la
historia familiar la necesidad de
exmenes metablicos o genticos
1. Determinar si la RMN determina la causa de su PC

2. Si existe una malformacin cerebral, considerar
test genticos
3. Si existe infarto cerebral, considerar evaluacin
de coagulopata o trombofilia
PEDIATRA INTEGRAL
787
29/11/11 10:00:08
Fondo de ojo
A. Clement Corral*, S. Clement Corral**,
M.L. Andrs Domingo*, C. Jimnez Serrano*
*Hospital Universitario Nio Jess. Madrid. **Clnica Oftalmolgica Clement. Madrid
Introduccin
l examen del fondo de ojo resulta de gran utilidad para

el mdico pediatra y no slo en la urgencia en s, sino
tambin en la prctica diaria, ya que permite orientar el
diagnstico de ciertas patologas que cursan con unos signos
a nivel ocular bastante caractersticos.
A la hora de explorar el fondo de ojo de un paciente, el
instrumento que se revela ms til para el mdico no oftalmlogo es, sin duda, el oftalmoscopio directo. Describiremos
las diferentes partes del oftalmoscopio adems de la tcnica
recomendada para realizar una fundoscopia de manera correcta.
Los colirios midriticos producen una dilatacin de la
pupila, lo cual va a facilitar la exploracin del fondo de ojo.
De todos ellos, hay algunos que pueden ser utilizados por los
pediatras de manera segura.
Por otro lado, saber reconocer un fondo de ojo normal es
esencial para poder diagnosticar posteriormente las alteraciones en la fundoscopia. Describiremos qu es lo considerado
como normal, para luego detenernos en la patologa del nervio ptico, de la mcula, de los vasos y de las zonas de la retina
que tenemos al alcance con el oftalmoscopio directo.
Oftalmoscopio directo
El descubrimiento del oftalmoscopio directo por Hermann von Helmholtz, en 1850, supuso una revolucin, ya
que permiti el reconocimiento de la oftalmologa como una
especialidad independiente.
Basado en el principio de que la retina no slo absorbe
la luz, sino que tambin la refleja, el oftalmoscopio consiste
en una fuente de luz y un espejo interior con un orificio
central que emite luz hacia la retina del paciente para despus
recoger la porcin de luz reflejada por la retina, la cual va a
788
ser percibida por el observador como una imagen directa y

aumentada en tamao.
El oftalmoscopio directo va a permitir observar de manera monocular los 10-15 grados centrales de la retina, bsicamente la papila, la mcula y los vasos centrales, con una
amplificacin de unas 14 veces.
Tiene el inconveniente de que no permite explorar la
periferia del fondo de ojo (para ello habra que utilizar un
oftalmoscopio indirecto de manejo mucho ms complicado)
y de que la exploracin puede verse dificultada e incluso
imposibilitada si los medios (crnea, cristalino) no son transparentes, ante grandes defectos refractivos o la mala colaboracin del paciente.
El oftalmoscopio directo posee una serie de diafragmas
para modificar el tamao de haz de luz emitida. De manera
que, se preferir un haz de luz pequeo en los casos de pupila pequea o no dilatada y uno grande en casos de pupilas
grandes o dilatadas. El haz de luz vertical permitir discernir
la convexidad (elevacin) o concavidad (excavacin) de una
lesin a nivel del fondo de ojo (Fig. 1).
Tambin, permite la proyeccin de una rejilla para realizar
mediciones, en general la unidad de la rejilla es de 0,2 mm;
al igual que posee diferentes filtros, de los cuales el verde facilita la visualizacin de hemorragias y anomalas vasculares,
al igual que la capa de fibras nerviosas (fibras que van de la
retina hacia el nervio ptico).
A la hora de enfocar la imagen, el oftalmoscopio posee
una serie de lentes positivas (aparecen como nmeros en
verde o negro) y negativas (en rojo o naranja) que se pueden seleccionar, teniendo en cuenta que la lente requerida
para percibir una imagen clara del fondo de ojo depende del
error refractivo del examinador, del paciente y de la distancia
entre ambos(1).
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:09
REGRESO A LAS BASES
Figura 2. Fondo de ojo normal
Figura 1. Oftalmoscopio directo
Durante la exploracin, conviene pedirle al paciente que

fije la vista en un objeto lejano, ya que as disminuye, por una
parte, la constriccin de la pupila asociada a la acomodacin
en la visin cercana, adems de evitar el constante movimiento
de los ojos del paciente.
Es aconsejable que la cabeza del examinador est a la misma altura que la del paciente. El examinador utilizar el mismo
ojo que el que vaya a explorar (el ojo derecho para explorar el
ojo derecho del paciente y viceversa) e iniciar la exploracin
a medio metro, de manera que vea el reflejo rojo anaranjado
del fondo de ojo a travs de la pupila. As pues, ir acercndose
al paciente sin perder ese reflejo, hasta que consiga ver alguna
de las estructuras del fondo de ojo. En ese momento, proceder al enfoque de la imagen, girando el disco de lentes hacia
positivos o negativos, segn lo explicado anteriormente.
Con frecuencia, las primeras estructuras que se observan
son los vasos retinianos; estos confluyen a nivel de la papila
o nervio ptico; de manera que, una vez que se localiza un
vaso, no hay ms que seguirlo para encontrar el nervio ptico.
Se recomienda terminar la exploracin con la mcula/fvea,
debido a la fotofobia que ello conlleva.
Colirios midritricos
Los colirios midriticos dilatan la pupila, facilitando as la
exploracin del fondo de ojo y siendo imprescindibles en el
caso de que se quiera examinar la periferia de la retina.
Hay colirios simpaticomimticos, como la fenilefrina y
parasimpaticolticos, como la atropina, el ciclopentolato o la
tropicamida.
De entre ellos, el ms recomendable para llevar a cabo la
oftalmoscopia es la tropicamida; ya que, teniendo un efecto
mximo parecido al resto de los midriticos (hacia los 30 mi-
nutos post instilacin), la duracin de su efecto es menor (2-6

h comparado con el ciclopentolato que dura hasta 24 h) y
apenas tiene efectos secundarios comparado con la fenilefrina
(alteraciones cardiocirculatorias) o el ciclopentolato (alteraciones cutneas, intestinales e, incluso, psiquitricas)(2).
Dependiendo de la pigmentacin del iris, bastar o no
la aplicacin de una nica gota de tropicamida, media hora
antes de la exploracin. Ante un iris muy pigmentado suele ser
necesaria la aplicacin de 2 o ms gotas cada 10-15 minutos
para realizar una buena dilatacin.
Pese a que, como hemos dicho, la tropicamida tiene pocos
efectos secundarios, se recomienda comprimir el punto/saco
lagrimal despus de la instilacin para evitar el paso del colirio
a la circulacin va las fosas nasales.
Fondo de ojo normal

Al iniciar la exploracin del fondo de ojo, lo primero a
observar es el reflejo rojo, producto del reflejo de la luz en la
coroides (membrana vascular situada por debajo de la retina
y cuyo papel fundamental es la nutricin de esta misma) y
en el epitelio pigmentario de la retina (en contacto estrecho
con los fotorreceptores)(3).
Posteriormente, observaremos los vasos retinianos, tanto la
arteria central de la retina (rama de la arteria oftlmica) como
la vena central de la retina, los cuales surgen de la papila, a
modo de cuatro ramas (nasal inferior y superior y temporal
inferior y superior) que se van dividiendo a medida que
avanzan hacia la periferia de la retina (Fig. 2).
Las venas son de calibre mayor que las arterias (relacin
de 3/2 en el nio no prematuro como en el adulto, siendo
mayor la relacin en el nio prematuro). Adems, presentan
una coloracin rojiza ms oscura que las arterias y no poseen
el reflejo brillante de estas ltimas.
Los vasos retinianos se encargan de nutrir a los 2/3 internos de la retina, mientras que el tercio externo depende
de la coriocapilar (vasos de la coroides).
PEDIATRA INTEGRAL
789
29/11/11 10:00:09
REGRESO A LAS BASES
Si hay una estructura que destaca en el fondo de ojo es el

nervio ptico o papila. No slo sirve de referencia para localizar lesiones, sino que su tamao permite estimar, adems,
la medida de stas.
Se trata de un disco levemente alargado en sentido vertical, de color amarillo rosado o algo ms plida-griscea
en el prematuro (debido a la falta de mielinizacin de las
fibras del nervio ptico), de bordes ntidos y de 1,5 mm de
dimetro.
En general, la papila no est excavada, aunque se admite
una excavacin papilar de hasta 3/10 (de ratio excavacin/
disco ptico), siempre que exista un simetra entre ambos
nervios pticos.
En cuanto a la mcula, esta se localiza a dos dimetros de
papila del nervio ptico hacia el lado temporal. En el centro
de la mcula, se sita la fvea, algo ms pigmentada y donde se agrupan el mayor nmero de conos, haciendo de esta
estructura la zona de mxima agudeza visual.
En el prematuro, no se observa el reflejo foveal que aparece ms tardamente, hacia los 3-4 meses y es hacia los 2
aos de edad cuando el fondo de ojo del nio se asemeja al
del adulto.
Fondo de ojo patolgico

Patologa de los vasos
Ante el hallazgo de hemorragias retinianas en el nio,

hay que comprobar si se trata de hemorragias traumticas
(perinatales, por traumatismo crneo enceflico, por RCP, asociadas al shaken-baby) o no traumticas (por hemopatas,
infecciosas, asociadas a diabetes, en estados hipertensivos,
colagenosis, asociadas a enfermedades oculares, como la enfermedad de Coats).
Un breve inciso sobre las hemorragias perinatales, las
cuales aparecen en alrededor del 34% de los recin nacidos
y suelen ser superficiales, peripapilares y se reabsorben en
menos de una semana.
Al diagnstico del sndrome del shaken-baby, generalmente se llega por exclusin, debido a la dificultad que
entraa. No slo los nios no presentan lesiones externas
en ms de un 20% de los casos, sino que, adems, no hay
antecedentes de malos tratos en el 40% de los casos fatales.
Sin embargo, hay una serie de indicios oftalmolgicos que
hacen de la fundoscopia un arma fundamental para apoyar
el diagnstico del sndrome del shaken-baby. No en vano,
la incidencia de hemorragias retinianas en estos nios ronda el 53-80%, frente a la incidencia en nios accidentados
(0-10%) (4), tras compresiones torcicas (0-2,3%), convulsiones (0,7%) o pacientes con vmitos persistentes (0%).
Aunque se pensaba que apareca principalmente en el polo
posterior, el hecho de que se presenten tambin en la periferia
y, de manera bilateral, de la retina, es otro dato a favor del
shaken-baby. Adems, si bien las hemorragias suelen ser
superficiales, en llama, en capa de fibras nerviosas, el hecho
de que se vean afectadas todas las capas de la retina tambin
es muy sugestivo de abuso.
Otro tipo de hemorragia con gran asociacin al sndrome
del shaken-baby es la hemorragia vtrea, con una incidencia
790
Figura 3. Retinopata diabtica
del 14% (frente al 0% en casos accidentales) que, adems,

permite estimar la fecha de abuso, ya que aparece posteriormente (a partir del 2 da).
Por ltimo, resaltar que la severidad del cuadro oftalmolgico se correlaciona con la severidad de la patologa intracraneal e, incluso, la presencia de hemorragias retinianas
bilaterales aumenta la mortalidad en un 38%.
La retinopata diabtica (RD) pre-puberal es muy rara y
no suele ser proliferativa. Es en la adolescencia cuando aparece en forma de retinopata leve (85%, microaneurismas)
y tiene mayor riesgo de evolucin hacia formas ms graves.
Esto, probablemente, es debido a la mayor duracin de la
diabetes (ms de 7 aos), a un peor control de la glucemia
por aumento de las necesidades de insulina de estos pacientes, su mala complianza y a las modificaciones hormonales
puberales (aumento de la hormona de crecimiento, disminucin del Insulin Growth Factor-1 y aumento de esteroides
sexuales) (Fig. 3).
Hay un cuadro de RD proliferativa (en la que crecen
neovasos desde la retina hacia el vtreo) que entraa gran
gravedad, ya que puede conducir a la ceguera en pocos meses
por asociar desprendimiento de retina traccional y/o glaucoma neovascular. Esta RD florida aparece en mujeres jvenes
con DM tipo I de inicio prepuberal, con mal control (HbA1c
>10%) y pluripatolgicas. Requiere de un tratamiento agresivo y precoz con lser e incluso con ciruga vtrea(5).
La retinopata hipertensiva en la infancia suele ir asociada
a un problema renal, endocrino o a una alteracin hemodinmica. Los hallazgos fundoscpicos asociados son: el estrechamiento arteriolar, la tortuosidad venosa y el edema retiniano
y papilar (signo de encefalopata hipertensiva).
En casos ms evolucionados, aparecen hemorragias, exudados algodonosos/duros (en forma de estrella macular), se
produce una esclerosis vascular, una atrofia macular/papilar
y otras alteraciones asociadas a infartos coroideos. Dichos
cambios pueden asociar una prdida importante de la agudeza visual.
PEDIATRA INTEGRAL
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REGRESO A LAS BASES
Figura 4. Edema de papila (asociado a trombosis)
Figura 5. Edema de papila
Patologa del nervio ptico
ramificacin vascular, sin exudacin ni ingurgitacin venosa(6).

Entre las causas de pseudopapiledema, se incluyen anomalas
congnitas del nervio ptico, como las drusas del nervio ptico
(que es la causa ms comn), los discos oblicuos o las fibras de
mielina(7) y las papilas de grandes hipermtropes (Figs. 6-9).
Otras malformaciones congnitas del nervio ptico son
los colobomas de papila, que son consecuencia de un defecto
en el cierre de la hendidura fetal. Pueden aparecer de manera
aislada o asociados a numerosos sndromes/malformaciones
oculares. La papila de Morning Glory es un nervio ptico
grande y excavado del que emergen los vasos retinianos estrechados, de manera radial; tambin, se presenta de manera
aislada o asociada a un encefalocele basal o al moya moya.
Estas alteraciones, junto con la foseta ptica (crter en la zona
temporal a nivel del nervio ptico) presentan una mayor
incidencia de desprendimiento de retina(8) (Fig. 10).
Dentro de este apartado, nos vamos a limitar a hablar del

diagnstico diferencial de la papila de bordes borrosos y de
algunas anomalas congnitas del nervio ptico.
Ante una papila de bordes no definidos, lo primero es
descartar un edema del nervio ptico. Hay una serie de signos
sugestivos de edema de papila, como son: la prdida de nitidez
de los bordes de la papila (empezando por el superior y el
inferior, para despus afectar al lado nasal y, por ltimo, al
temporal), asociada al borramiento de los vasos por el edema
de la capa de fibras nerviosas; tortuosidad vascular; desaparicin del pulso venoso espontneo (est ausente en el 20%
de la poblacin normal); prdida de la excavacin fisiolgica;
y la aparicin de exudados blancos o algodonosos, hemorragias peripapilares y pliegues circulares en la retina (lneas de
Paton) en edemas ya evolucionados (Figs. 4 y 5).
Ante un edema del nervio ptico bilateral aislado, es decir,
no asociado a otras lesiones en el fondo de ojo y con agudeza
visual en general mantenida (aunque si el proceso est ya
muy evolucionado puede verse afectada de manera severa), se
sospechar un papiledema por hipertensin intracraneal, procedindose a la realizacin de una prueba de neuroimagen.
Otras causas de edema de papila bilateral son: la retinopata diabtica, la hipertensiva y la inflamacin ocular (uvetis),
todas ellas con lesiones en el fondo de ojo asociadas bien
definidas.
Si se trata de un hallazgo unilateral (aunque tambin hay
casos bilaterales) asociado a prdida de agudeza visual, defecto pupilar aferente relativo sin otros signos en el fondo
de ojo, habr que sospechar una neuropata, cuya etiologa
puede ser: inflamatoria, desmielinizante, isqumica, txico
nutricional, traumtica o compresiva-tumoral. En estos casos,
tambin habr que incluir pruebas de neuroimagen para llegar
al diagnstico.
Muy frecuentemente nos hallamos ante un pseudopapiledema que deberemos sospechar en caso de papilas de bordes
borrosos, sin borramiento de vasos, con patrones anmalos de
Figura 6. Drusas del nervio ptico
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29/11/11 10:00:11
REGRESO A LAS BASES
Figura 7. Disco oblicuo
Figura 8. Fibras de mielina
Figura 9. Papila hipermetrpica
Figura 10. Coloboma de papila
Patologa de la mcula
y la retinosquisis juvenil, adems de las distrofias de conos),

degenerativa (miopa), traumtica (agujero macular), txica
(por cloroquina) o solar(9) (Figs. 11 y 12).
Otro cuadro tpico macular es la estrella macular por acmulo de lpidos intrarretinianos. Esta puede ser secundaria a
hipertensin, papiledema, inflamaciones (neuroretinitis en
la enfermedad por araazo de gato) u oclusiones vasculares
(Fig. 13).
Adems, est la clsica mancha rojo-cereza, presente en
algunas esfingolipidosis en sus formas precoces (gangliosidosis tipo Tay-Sachs, Sandhoff, Norman-Wood o enfermedad
de Landing; enfermedad de Niemann-Pick; enfermedad de
Gaucher; leucodistrofia metacromtica infantil) por acmulo
de lpidos en toda la mcula salvo en la fvea, la cual resalta
en color rojo. Tambin, puede verse en el edema traumtico
La patologa de la mcula se caracteriza por una afectacin de la agudeza visual; ya que, como hemos explicado
con anterioridad, es la zona de mxima visin. El paciente
puede referir una mancha o escotoma central al igual que
metamorfopsias (distorsin en la forma o tamao de los objetos). Tambin, se ve alterada la visin de colores, sobre todo
del eje tritn (azul-amarillo), pues es en la mcula donde se
concentran la mayora de los conos.
A nivel macular, podemos encontrarnos con mltiples
lesiones. Pueden ser atrficas, en cuyo caso habr que descartar
patologa inflamatoria-infecciosa (coriorretinitis, a descartar
el TORCH: toxoplasmosis, sfilis/varicela, rubola, citomegalovirus, herpes), distrfica o hereditaria (la enfermedad
de Stargardt, que es la ms frecuente, la enfermedad de Best
792
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:11
REGRESO A LAS BASES
Figura 11. Foco de coriorretinitis macular
Figura 12. Retinosquisis juvenil asociada a Goldman Fabre
Figura 13. Estrella macular asociada a retinopata diabtica
Figura 14. Agujero macular
macular de Berlin, en la toxicidad por cloroquina o en la

oclusin de la arteria central de la retina, entre otras. En ocasiones, el agujero macular asocia una imagen similar (Fig. 14).
Por ltimo, ante un edema macular, debemos pensar en
patologa inflamatoria (pars-planitis, post ciruga de catarata),
vascular (diabetes, Coats) y en las distrofias de tipo retinosis
pigmentaria(10).
4. Togioka BM, Arnold MA, Bathurst MA, Ziegfeld SM, Nabaweesi R, Colombani PM, et al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome:
an evidence-based review. J Emerg Med. 2009; 37(1): 98-106.
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Motilidad ocular. Oftalmologa. Cap. 1. Ed. Luzan 5; 1994. p. 13-26.
PEDIATRA INTEGRAL
793
29/11/11 10:00:13
La educacin de
los sistemas ejecutivos
J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)
n el artculo anterior estudi las funciones ejecutivas del

cerebro humano. Son responsables de la autorregulacin
de la conducta. Pueden actuar de modo inconsciente o
estar conscientemente dirigidas. Los controles homeostticos,
por ejemplo, son automticos. Como transicin entre ambas
modalidades, los comportamientos pueden automatizarse,
convirtindose en hbitos que actan de forma mecnica,
pero que pueden monitorizarse conscientemente en caso
de necesidad. Conducimos un coche de manera automtica,
hasta que una seal de alarma nos hace prestar atencin.
Esta posibilidad de conmutar, de cambiar de vas aumenta
extraordinariamente la eficacia de nuestro cerebro. Desde el
punto de vista educativo, nos interesa estudiar la formacin
de los sistemas ejecutivos autodirigidos, lo que tradicionalmente se llamaba voluntad. Este concepto desapareci
de la psicologa porque hablaba de una facultad innata mal
descrita, pero se empieza a recuperar con otra formulacin:
no es una capacidad innata, sino unas destrezas aprendidas
(Marina, 1998). La capacidad de dirigir conscientemente la
conducta se adquiere a partir de la maduracin neuronal,
mediante la educacin, la interaccin social y la utilizacin
del lenguaje interior.
Al estudiar esta nueva pedagoga, tendr que referirme a
patologas de los sistemas ejecutivos, porque en ellas se ve con
ms claridad la estructura y funcionamiento de estos sistemas.
De hecho, hasta principios del siglo pasado, sobre todo los
trastornos en el control de las ideas, las emociones o las conductas, es decir, lo que ahora consideramos trastornos de los
sistemas ejecutivos. Adems, muchas veces es difcil distinguir
las disfunciones patolgicas de las disfunciones provocadas
por una mala educacin, y muchos investigadores trabajamos
para elaborar una ciencia preventiva de algunos problemas

patolgicos, basada en la educacin (Seligman 2002, Arauxo,
Cornes, Fernndez-Ros, 2008).
Se trata de un campo complejo y confuso, como demuestra
la dificultad de precisar las entidades nosolgicas. Por ejemplo,
la categora de nio desorganizado, con manifestaciones
normalmente subclnicas y confusas, incluye: problemas de
dficit de atencin, reducidas estrategias de afrontamiento, incapacidad de aprender de la experiencia, funciones cognitivas
inconstantes, preferencia por actividades muy estructuradas,
falta de organizacin, memoria a corto plazo limitada, sentimiento de impotencia ante estmulos complejos, inquietud
y pobre atencin, miedo de fracasar, comprensin reducida,
inhabilidad para secuenciar la informacin, sensibilidad limitada hacia los dems, dificultades comunicativas y sociales,
dificultad para generalizar los datos, mala gestin del tiempo,
pobre motivacin, preferencia por la rutina, obsesiones y rituales, pobres habilidades motoras y coordinacin, personalidad restrictiva, baja estima y confianza (Stein y Chowdhury,
2006). En la categora de TDAH, tenemos que incluir al menos
tres subtipos: dispersos, con sntomas que corresponden casi
exclusivamente a dficit de atencin; hiperactivos, en los que
no se observan signos de dispersin sino de inquietud motora;
impulsivos, en los que aparece un fallo en el control de los
impulsos. En los pases escandinavos, se utiliza como categora
diagnstica el DAMP (Deficit in Attention, Motor Control and Perception). La dificultad de delimitar con claridad estos trastornos
encuentra explicacin si los interpretamos como trastornos
de los sistemas ejecutivos (Gillberg, 2006).
El aprendizaje de las funciones ejecutivas es necesario y
difcil, porque tienen que controlar un sistema de ocurrencias
Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
794
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:15
BRJULA PARA EDUCADORES
dotado de autonoma propia. Los deseos, las preocupaciones,

las palabras emergen en nuestra conciencia aunque no queramos. Tienden a imponerse, y los sistemas ejecutivos tienen
por ello que inhibir esos procesos espontneos de acuerdo a
criterios y planes establecidos. Como dice Marvin Minski, en
el cerebro humano hay mltiples sistemas compitiendo por
aduearse de la respuesta, y los sistemas ejecutivos son los
encargados de entregar el control a uno o a otro. Nuestra inteligencia, como he explicado en artculos anteriores, tiene dos
niveles: el generador y el ejecutivo. Cada uno de ellos exige
un tipo apropiado de educacin. Seymour Epstein ha elaborado un sistema semejante al que propongo. En cada sujeto
hay dos sistemas de produccin y control. Uno, implcito, no
consciente, afectivo, producido por las experiencias relevantes
(se corresponde lo que llamo inteligencia generadora). Otro,
explcito, racional, analtico, movido por normas y deberes.
Los dos sistemas pueden entrar en colisin y, en ocasiones,
la inteligencia generadora puede imponerse (Epstein, 1998).
Estos sistemas duales nos permiten explicar muchos aspectos
de nuestro comportamiento, por ejemplo nuestra resistencia a
la tentacin. Fritz Strack y Roland Deutsch, de la Universidad
de Wrzburg, suponen que hay dos sistemas de procesamiento
de informacin, el impulsivo y el reflexivo. Los impulsivos se
rigen por recompensas inmediatas, los reflexivos por metas
a largo plazo (Strack y Deutsch, 2004).
El aprendizaje de los sistemas ejecutivos se convierte as
en objetivo educativo prioritario y sta me parece la mayor
novedad en educacin actual. Los pedagogos han elaborado
mtodos de aprendizaje para las siguientes funciones: la activacin, la inhibicin de la impulsividad, la flexibilidad cognitiva,
la planificacin, la memoria de trabajo, la regulacin emocional,
el control de la atencin y la perseverancia (Gagne, Leblanc,
Rousseau, 2009, Caron, 2011). La capacidad de autocontrol est
relacionada con la gestin de la atencin voluntaria, la regulacin emocional, el control del esfuerzo, la construccin de la
conciencia moral, la empata, las conductas prosociales, la tolerancia a la frustracin y la capacidad de aplazar la recompensa
(Eisenberg, Smith, Sadovsky, Spinrad, 2007). En los programas
de la UP, fomentamos cada una de esas competencias de manera independiente, en momentos distintos de la evolucin del
nio, con la conviccin de que por distintos caminos estamos
favoreciendo la educacin de los sistemas ejecutivos. No es de
extraar que estemos asistiendo a una invasin de textos sobre
educacin de estas funciones (Kutscher, 2009, Dawson y Guare,
2003 y 2009, Meltzer. Cooper-Kahu, 2008, Gagne, Leblanc,
Rousseau, 2009, Caron, 2011). Conviene no olvidar que casi
todos los estudios sobre el temperamento infantil incluyen
algn componente relacionado con la autorregulacin. Gray
incluy la impulsividad. Thomas y Chase, el nivel de actividad
motriz, la tendencia a distraerse, la persistencia y duracin de la
atencin, la facilidad o dificultad para adaptarse a una necesidad
de cambio. Buss y Plomin, la actividad, es decir, la forma de realizar una accin. Rothbart en sus investigaciones con nios de
3 a 7 aos descubri tres rasgos temperamentales: extraversin,
afectividad negativa y control del esfuerzo, relacionado con los
sistemas ejecutivos (Rothbart, Ellis y Posner, 2007).
Para organizar este complejo dominio, vamos a seguir
el esquema de Mel Levine y estudiar tres aspectos de la edu-
cacin de los sistemas ejecutivos: control de la activacin,

control de acceso y control de salida.
Control de la activacin
Hay personas activas y pasivas. Con gran vitalidad o con
escasa vitalidad. Apticas o entusiastas. Lentas o rpidas para
entrar en accin. La vitalidad un estado de bienestar marcado por un sentimiento de energa est siendo estudiada
por psiclogos y educadores (Peterson y Seligman, 2004,
Thayer, 1996). Son rasgos del carcter, con frecuencia basados
en el temperamento, que derivan de la inteligencia generadora. De ella depende nuestro sentimiento de desinters o
de aburrimiento. A veces, la falta de energa puede deberse
a un problema fisiolgico un ligero asma, problemas de
sueo, la alimentacin, etc. , en otros casos debemos hablar
de ausencia de motivacin. No olvidemos que llamamos
motivacin a la fuente de nuestra energa mental para actuar.
Baumeister afirma que la energa mental es limitada y puede
agotarse, y producir fenmenos de cansancio (Schmeichel
y Baumeister, 2007). Pero, por regla general, la motivacin
despierta la energa. La fuerza de motivacin es la suma de los
deseos, los incentivos y de algunas circunstancias facilitadoras
(sentimiento de eficacia, optimismo, dificultad baja, esperanza
en alcanzar la meta). Una persona puede sentirse carente de
motivacin, si no experimenta ningn deseo (por miedo
al fracaso, habituacin, cansancio, satisfaccin, etc.), porque
no percibe ningn incentivo (nada le parece valioso) o no
experimenta ningn placer (anhedonia). Los temperamentos
extrovertidos, como estudi Jeffrey Gray, son ms sensibles
a las seales de recompensa, y soportan mejor el esfuerzo
por conseguirlas. En cambio, los introvertidos son ms sensibles a las seales de amenaza, y eluden el esfuerzo aunque
eso implique renunciar al premio. El estrs crnico, es decir,
estar sometido a tensin y miedo en casa, en la escuela, en
el grupo, sin tener suficientes habilidades de afrontamiento
para manejar la situacin produce un sentimiento de falta de
motivacin. El estrs puede ser fsico o emocional y afecta a
la atencin, a la capacidad de focalizar y a la concentracin
(Ericson, Dreverts y Schulkin, 2003). El cerebro no puede
soportar altos niveles de estrs durante mucho tiempo, porque
reduce hasta un 50% de la produccin de nuevas neuronas.
Los mtodos para reducir el estrs evitacin de las causas,
desensibilizacin, relajacin, autoinstrucciones, actividad fsica, habilidades de resolucin de problemas mejoran la
activacin.
Otra de las causas de la pasividad y tambin de la depresin puede ser la impotencia aprendida. Es un sentimiento
crnico de no sentirse capaz de enfrentarse a una situacin, y
el convencimiento de que haga lo que haga los efectos sern
negativos. Eso provoca una situacin de pasividad o retirada.
Puede desaprenderse, pero no hay que pensar que el nio
puede controlar la situacin a voluntad. El problema es que
ha perdido el control. Se aprende por modelos parentales
negligentes o negativos. Si sus cuidadores padecen indefensin aprendida es ms probable que el nio la aprenda.
Tambin pueden influir experiencias traumticas, siempre que
se vivan como prdida de control. La sobreproteccin puede
igualmente provocarla. Cuando el nio es demasiado protePEDIATRA INTEGRAL
795
29/11/11 10:00:17
BRJULA PARA EDUCADORES
gido del fracaso, puede desarrollar un intenso miedo hacia

l. La impotencia aprendida es ms probable en aquellos
individuos que atribuyen sus fracasos a un defecto de carcter.
Esta creencias puede funcionar como una autoprofeca. Sin
embargo, hay otro sesgo posible tambin distorsionado. La
de aquellos que culpan de todo a los dems. En ambos casos,
lo comn es la falta de control. Los mtodos educativos ms
eficaces consisten en recuperar la experiencia de eficacia y
control, y en cambiar las creencias bsicas que estn fomentando la impotencia aprendida (Seligman).
Surge una dificultad. Si el sentimiento de vitalidad, de
nimo o de desnimo emergen de las profundidad del noconsciente, cmo podemos educarlas? Cmo podemos conseguir que caigan bajo el imperio de los sistemas ejecutivos? En
algunos casos es imposible. La nica salida es farmacolgica.
Pero, en muchos otros, la inteligencia ejecutiva puede ponerse
como meta alertar, activar el sistema. El yo ejecutivo puede
poner en prctica tcnicas para conseguirlo: utilizar el lenguaje
interior para animarse, hacer ejercicio fsico, cambiar las creencias patgenas, proponerse metas alcanzables para recuperar
la experiencia de xito. Robert Gagn, pedagogo especializado en estos temas propone varias estrategias para mejorar la
activacin en la escuela: 1) son beneficiosas las pedagogas
por proyectos; 2) el ejercicio fsico ayuda a regular el nivel
de activacin; y 3) utilizar el lenguaje interno para regularse.
Los educadores debemos ayudar al nio a poner en prctica estos mtodos. Para conseguirlo, es importante eliminar
los obstculos que bloquean la fuerza de motivacin. Didier
Pleux considera que los ms frecuentes son la ansiedad, la
autodevaluacin y la intolerancia a la frustracin. Cada una
de estas modalidades necesita un mtodo educativo especial
(Pleux, 2008).
Hay personas con una fuerte activacin, estn ms dadas
a la accin que a la reflexin. Otras en cambio tienen una
activacin dbil. Los problemas pueden venir de un exceso
de activacin o de un defecto.
Exceso. Greg tiene ms energa que los otros nios (es
unos meses mayor), quiere participar siempre, le gusta
todo, pero no entrega los trabajos a tiempo, olvida cosas
importantes, no comprende lo que es prioritario, comienza tantas cosas que no puede terminarlas.
Objetivo: canalizar su energa (no eliminarla), ayudarle a
planificar, aprovechar su activacin, prever el tiempo que
le va a llevar una nueva actividad, proponerle grficos
de sus actividades, provocar pausas para ralentizar sus
respuestas.
Defecto. Julia parece perezosa, pero es simplemente lenta
en comenzar. Parece poco motivada, pero no es verdad.
Slo le cuesta arrancar. Parece tranquila, pero mientras lo
est no aprende. No hace preguntas, es tmida, cuando
no entiende algo espera. No comienza la tarea hasta que
la maestra viene a indicrselo. Entonces la hace bien.
Objetivo: ensearla a activarse con ms rapidez. Conviene
indicarle un lmite de tiempo para hacer la tarea, incluso
sealrselo con un reloj de arena. Sealar las etapas que
tiene que cumplir en cada tarea. Afinar su concepcin del
tiempo. Hay que crear en ella un automatismo de arranque
(Jensen, 2010).
796
En esta rpida revisin, slo pretendo poner de relieve

la importancia de este nuevo enfoque pedaggico, que se
introduce en dominios compartidos con la pediatra, y en
los esfuerzos que estamos haciendo por elaborar mtodos
educativos eficaces. En el prximo nmero, tratar de los otros
dos aspectos del sistema ejecutivo: el control de acceso de la
informacin y el control de las respuestas.
Bibliografa
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PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:17
Coordinadores:
J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Imagen en Pediatra Clnica.

Haz tu diagnstico
M. Gonzlez Gallardo*, A.I. Rodrguez Bandera**, R. de Lucas Laguna***
*MIR de Pediatra. Hospital Universitario La Paz. **MIR de Dermatologa. Hospital Universitario La Paz. ***Mdico Adjunto.
Jefe de Seccin de Dermatologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
arn de 10 aos, sin antecedentes familiares ni personales de inters, que presenta, desde hace varios meses,
lesiones cutneas blanquecinas asintomticas en la rodilla que han ido aumentando de tamao progresivamente. El
paciente atribuye el inicio de las lesiones a un traumatismo. A
la exploracin se aprecia la siguiente imagen (Fig. 1).
1. Con los datos anteriormente aportados, cul es el diagnstico correcto?
a. Pitiriasis alba.
b. Pitiriasis versicolor.
c. Vitligo.
d. Hipopigmentacin postinflamatoria.
e. Hipomelanosis de Ito.
2. Con respecto al tratamiento de esta patologa en nuestro
paciente, seale la opcin verdadera:
a. En este caso podramos aplicar corticoides tpicos
durante largas temporadas sin efectos adversos.
b. Una de las opciones teraputicas vlidas sera la aplicacin de tacrolimus tpico.
c. El uso de UVB de banda estrecha estara totalmente
contraindicado.
d. No se han descrito remisiones espontneas de esta
enfermedad.
e. Todas las opciones son falsas.
Figura 1.
PEDIATRA INTEGRAL
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29/11/11 10:00:17
EL RINCN DEL RESIDENTE
Respuestas correctas
1. La respuesta correcta es la opcin C: vitligo. La imagen
muestra una mcula acrmica de, aproximadamente, 6 cm
de eje mayor, de bordes netos y convexos, sin descamacin y rodeada de piel normal. El diagnstico es eminentemente clnico, aunque puede reforzarse con la luz de
Wood y confirmarse histolgicamente. En el diagnstico
diferencial de dicha enfermedad se incluyen:
Pitiriasis alba (ligeramente escamosa, de bordes poco
definidos y de color blanquecino). Suele aparecer en la
cara, brazos y hombros. Suele presentarse en pacientes
que cumplen criterios de dermatitis atpica.
Pitiriasis versicolor (escamas finas con fluorescencia
verdosa-amarillenta a la luz de Wood y KOH positivo).
Presentan signo de la uada tpico.
Hipomelanosis de Ito (bilateral, siguiendo las lneas
de Blaschko). Son lesiones congnitas o presentes al
nacimiento.
Hipopigmentacin postinflamatoria: es difcil diferenciar de la pitiriasis alba, pero en esta ltima no hay
fase inflamatoria evidente.
2. La respuesta correcta es la opcin B: la aplicacin de tacrolimus tpico sera til en reas delimitadas, focales y
relativamente expuestas al sol, como ocurre en nuestro
caso. La opcin A es falsa: se han descrito casos de atrofia
cutnea con la aplicacin de corticoides tpicos durante
largas temporadas. La opcin C no es totalmente cierta:
en los casos de reas extensas y en mayores de 6 aos se
podra usar UVB de banda estrecha. Opcin D: es falsa,
pues se han descrito remisiones espontneas de la enfermedad.
bordes convexos. Suelen aparecer de manera simtrica y bilateral, aunque pueden no serlo. A veces los pacientes refieren
un traumatismo desencadenante y, en otras ocasiones, puede
existir prurito inicial o un halo eritematoso alrededor de la
mcula. Existen localizaciones tpicas(3): periorificial (ocular,
genital, peribucal), sobre prominencias seas (los codos o
rodillas), punta de dedos, reas expuestas a sol, etc. El tipo
ms frecuente es el vitligo vulgar (manchas dispersas en toda
la superficie corporal).
Se han descrito diversas enfermedades que se asocian
de una manera relativamente frecuente, aunque difcil de
cuantificar dada su prevalencia: alteraciones tiroideas, diabetes mellitus (aunque la validez de dicha asociacin no
est bien establecida) o anemia perniciosa. Puesto que en
el epitelio pigmentario y el tracto uveal existen clulas pigmentadas, puede existir uvetis asociada. Puede formar parte
de algunos sndromes, entre los que se incluyen el sndrome
de Schmidt y APECED (poliendocrinopata autoinmunecandidiasis-displasia ectodrmica).
El curso clnico es variable. Las reas localizadas de vitligo,
como en nuestro caso, pueden responder a la aplicacin tpica de esteroides potentes (aunque stos tienen el riesgo de
producir atrofia cutnea), tacrolimus(4) o pimecrolimus. Los
anlogos de la vitamina D, aunque no son tiles en monoterapia, pueden potenciar el efecto de los corticoides tpicos(5).
En pacientes con lesiones extensas puede usarse UVB de banda
estrecha (siempre y cuando sean mayores de 6 aos). La repigmentacin se produce generalmente alrededor del folculo
piloso(6) y puede ser temporal o parcial, aunque en los nios
suele ser ms permanente y completa que en los adultos. En
un pequeo porcentaje de casos puede producirse remisin
espontnea.
Discusin
El vitligo es una enfermedad crnica de curso variable,
que se caracteriza por una prdida del color de la piel, debido
a la ausencia de melanocitos. La etiologa es desconocida. La
mayora de los casos son espordicos, pero un 20% de los
pacientes afectos presenta un familiar de primer grado afecto.
Se han planteado varias teoras para explicar la patogenia: la
hiptesis inmunitaria (ciertos linfocitos destruyen los melanocitos), la hiptesis neurognica (interaccin entre clulas
nerviosas y melanocitos) y la hiptesis de la autodestruccin
(diversas sustancias txicas destruiran dichas clulas)(1).
La incidencia del vitligo se estima en torno al 1% de la
poblacin y puede comenzar a cualquier edad. La edad media
de presentacin en pediatra es de 6,2 aos. Afecta ligeramente ms a mujeres. La mayora de los pacientes atribuyen el
comienzo de la enfermedad a eventos especficos en la vida
como una quemadura, enfermedad, o el estrs emocional. A
excepcin del fenmeno de Koebner, no hay evidencia de que
dichos factores causen o precipiten el vitligo(2).
Las lesiones cutneas se caracterizan por ser mculas de
diversos tamaos, de color tiza o plido, bien delimitadas y de
798
Palabras clave (MeSH)
Vitligo.
Bibliografa
1. Halder RM, Taliaferro SJ. Vitligo En: Fitzpatrick, ed. Dermatologa en
Medicina general. Sptima edicin. Madrid: Editorial Panamericana;
2009. p. 616-8.
2. Ortonne JP. Vitiligo and other disorders of Hypopigmentation. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Callen JP, Horn TD, eds. Dermatology.
Second Edition. EE.UU.: Mosby; 2007. p. 913-20.
3. Paller AS, Mancini AJ. Disorders of Pigmentation. En: Hurwitz Clinical
Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and
Adolescence. Elseiver; 2011. p. 266-9.
4. Feltes R, Floristn U, Sendagorta E, Ramrez P, Dez-Sebastin J, De Lucas
Laguna R. Uso de pomada de tacrolimus al 0,1% durante un ao en
nios con vitligo. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010; 18: 26-32.
5. Felsten LM, Alikhan A, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview. J Am Acad Dermatol. 2011; 65(3): 493-514.
6. Peyr Rey J. Alteraciones de la pigmentacin cutnea. En: Protocolos
de Dermatologa peditrica. Asociacin Espaola de Pediatra; 2007. p.
103-10.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:24
A Hombros de Gigantes
Las revisiones de pediatra que te pueden interesar publicadas en las revistas
internacionales ms importantes.
D. Gmez Andrs
MIR. Hospital Universitario La Paz.
Trastornos del Desarrollo y Maduracin Neurolgica. IdiPaz-UAM
Pediatra general y extrahospitalaria

Urinary tract infection: clinical practice guideline
for the diagnosis and management of the inicial UTI in febrile
infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011; 128:
595-610
Las ITU tienen una importancia creciente como localizacin de infecciones bacterianas graves. Su manejo diagnstico,
la importancia de cada una de las pruebas disponibles para
ello, los criterios teraputicos para seleccionar entre antibioticoterapia oral o parental, las pruebas complementarias
(ecografa, cistourografa miccional y la medicina nuclear)
utilizadas para evaluar la causa y las consecuencias de una
primera ITU y el uso de profilaxis antibitica se repasan en
esta valiossima gua.
Management of non-toxic-appearing acutely febrile child: a 21st Century approach. J Pediatr. 2011. 159(2):
181-5
Que la fiebre sea la primera causa de consulta urgente en el
sistema de salud dedicado a los nios nos debera llevar a tener
protocolos claros de actuacin basados en pruebas cientficas
y en datos epidemiolgicos de actualizacin continuada. A
pesar de su frecuencia y la absorcin de recursos que supone,
los protocolos de atencin al paciente con fiebre atienden a
conceptos anticuados y la atencin est lejos de ser uniforme
y basada en evidencias segn estos autores.
Nocturnal enuresis theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011; 26: 1207-14
Prctica revisin sobre un problema frecuente. Destacable
su sencilla explicacin de 3 posibles vas patognicas en este
problema (poliuria nocturna, hiperactividad del detrusor nocturna y umbrales de despertar elevados). Revisa la aproximacin
diagnstica inicial de la que destacan la historia clnica (incluye
una interesante gua de preguntas para orientarla) y la tira
reactiva de orina, aporta una lista de signos de alarma, repasa la
comorbilidad que hay que descartar y establece varios niveles de
tratamiento. Reserva la alarma (para familias y pacientes motivados) y la desmopresina (para el resto de casos) como recursos
iniciales y aade exploraciones y otras terapias (tolterodina y,
despus, imipramina) si fracasan las dos anteriores.
Identification of developmental-behavioural problems

in primary care: a systematic review. Pediatrics. 2011; 128:
356-63
Un artculo para pensar en el programa actual del nio
sano. Aunque, en general, existe una ausencia alarmante
sobre este tema tan importante y limita las conclusiones, los
autores concluyen que la validez diagnstica de los pediatras
que trabajan sin herramientas de cribado para la deteccin
de trastornos del desarrollo o comportamentales tiene una
especificidad en torno o mayor al 70%, pero una sensibilidad baja, en general, menor del 54%. Adems, el trabajo con
herramientas de cribado parece tener una sensibilidad mayor
que los pediatras pero no mejora una especificidad que sigue
siendo escasa.
The evidence-base for complementary medicine in
children: a critical overview of systematic reviews. Arch Dis
Child. 2011; 96: 769-76
En una poca en la que la medicina es cada vez ms cientfica, toda terapia, incluidas aquellas que se escapan de las
aproximaciones habituales, deben ser evaluadas rigurosamente
para ofrecer al paciente la seguridad y la calidad que merece.
Esta revisin destaca por demostrar que las revisiones sistemticas sobre terapias alternativas son de baja calidad (no
slo los ensayos clnicos que incluyen). A pesar de todo ello,
parece que la hipnosis, la fototerapia o la acupuntura podran
ofrecer mejoras teraputicas en algunas enfermedades segn
estas revisiones sistemticas. Por ello, an manteniendo una
perspectiva no dogmtica, estos abordajes necesitaran an una
evaluacin cientfica adecuada para ser recomendados.
Dermatologa
Pediatric dermatology emergencies. Curr Opin Pediatr. 2011; 23(4): 403-6
Aunque son relativamente raras, las urgencias dermatolgicas son potencialmente graves. Existen 3 tipos de enfermedades que pueden dar estas alteraciones: las reacciones
alrgicas (espectro del eritema multiforme major/sndrome
de Stevens-Johnson/necrlisis epidrmica txica y el DRESS,
una erupcin secundaria a antiepilpticos con afectacin sistmica: fiebre, hipertransaminasemia, fracaso renal), las
PEDIATRA INTEGRAL
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29/11/11 10:00:24
infecciones (el eccema herptico de los atpicos que destaca

por su alto riesgo de viremia y de bacteriemia por S. aureus y
el SSSS) y las genodermatosis (de las que los autores destacan
el beb coloidn).
Digestivo
Clinical practice: diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr. 2011; 170: 955-63
Excelente revisin en la que se recogen los puntos ms
importantes en el diagnstico y tratamiento del estreimiento
funcional. Destacan los algoritmos que nos proponen para el
manejo en menores y mayores de un ao.
Gentica y dismorfologa
Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics. 2011; 128: 393-406
Estas guas clnicas son una interesante asistencia para
todos los pediatras que atienden a pacientes con sndrome de
Down (es decir, casi todos). Tras una interesante revisin sobre
las generalidades del sndrome de Down los autores discuten,
edad por edad, desde la visita prenatal hasta la transicin a la
vida adulta, los peculiares controles de salud que requieren
estos nios. De amable lectura, clara, concisa y ordenada y,
adems, incluyendo tanto la atencin a los problemas fsicos
del nio como a las complicaciones neuropsicolgicas del
paciente y los problemas que pueden ocurrir en el entorno.
Evaluation and managment of nonsyndromic craniosynostosis. Acta Paediatrica. 2011; 100: 1185-94
Los autores nos ofrecen una interesante revisin sobre la
epidemiologa, la clasificacin (simples vs. complejas, primarias vs. complejas y sindrmicas vs. no sindrmicas), la
etiologa (factores genticos y ambientales no del todo claros), las caractersticas clnicas, las complicaciones (ya sean
oftalmolgicas: hipertelorismo, papiledema y atrofia ptica; o
neurolgicas: aumento de la presin intracraneal, cefaleas, parlisis de pares craneales y, raramente, epilepsias), las pruebas
diagnsticas (donde la exploracin fsica y el TC son claves,
aunque la RMN y la ultrasonografa pueden tener un papel)
y las opciones quirgicas para la teraputica (indicadas para
evitar las deformidades compensatorias a los 3-9 meses y
que incluyen procedimientos quirgicos abiertos y nuevas
opciones teraputicas).
Practical Guidelines for Managing Patients with
22q11.2 Deletion Syndrome. J Pediatr. 2011; 159(2):
332-9
Cierto consenso sobre el manejo de los pacientes que
padecen el sndrome de microdelecin ms frecuente en nuestra especie. Tras un sencillo pero completo anlisis sobre los
antecedentes, los autores proponen un esquema de seguimiento muy valioso para establecer un protocolo que permita
el manejo multidisciplinar del paciente y que el pediatra y la
familia de estos pacientes seguramente agradecern. Como
crtica, no es de fcil lectura y su uso parece ms destinado a
la consulta puntual que al estudio.
800
Infectologa
The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:
Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases
Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2011 53(7): e25. Executive Summary. Clin Infect
Dis. 2011; 53(7): 617-30
Lecturas altamente recomendables. Aunque existen pocas
sorpresas sobre el manejo, el resumen puede servir como
una visin general til para cualquier pediatra o residente
y la versin completa consigue un anlisis detallado del conocimiento acumulado sobre la neumona adquirida en la
comunidad en nios.
Complications of acute bacterial sinusitis in children.
Pediatr Infect Dis J. 2011; 30: 701-2
Tras una concisa revisin de la epidemiologa, esta sencilla
revisin repasa las complicaciones extracraniales e intracraneales de las sinusitis bacteriana. Nos recuerda la frecuencia del
edema inflamatorio (antes conocida como celulitis preseptal),
la importancia de la oftalmoparesia y la proptosis para descartar complicaciones postseptales y las distintas complicaciones
intracraneales. Evala tambin la microbiologa, el papel del
TC y la RMN en la valoracin de las complicaciones, las distintas posibilidades antibiticas y los abordajes quirrgicos.
Neonatologa
Recommendations for the Prevention of Perinatal
Group B Streptococcal (GBS) Disease. Pediatrics. 2011; 128:
611-6
Resumen de las recientes recomendaciones del CDC. La
figura 1 del artculo acumula la mayor parte de la informacin
esencial del artculo. Lectura imprescindible.
Fetal and perinatal consequences of maternal obesity.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; 96: F378-82
La obesidad materna es un problema creciente. En esta revisin, los autores repasan las consecuencias de esta epidemia
como el aumento de mortalidad perinatal y la prematuridad,
el riesgo de anomalas cardiacas y defectos del tubo neural,
el mayor nmero de complicaciones intraparto, el aumento de ingresos neonatales por hipoglucemia y por dificultad
respiratoria, las dificultades para la lactancia materna y las
consecuencias a largo plazo que predisponen a los hijos de
madres obesas a mayores complicaciones metablicas. A pesar
de estas complicaciones, parece difcil establecer recomendaciones concretas para estas pacientes.
Neurologa
Developmental and behavioural disorders through
the life span. Pediatrics. 2011; 128: 364-73
La discapacidad intelectual (trmino preferible a retraso
mental), las discapacidades relacionadas con el aprendizaje
(dislexia, disgrafa y discalculia) y el TDAH son patologas
frecuentes en cualquier consulta peditrica y aunque cada
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:25
vez conocemos mejor detalles sobre su diagnstico y manejo,

nos sigue resultando complicado responder a una pregunta
muy importante: el pronstico en la vida adulta. En esta excelente revisin, los autores nos muestran los resultados que
consiguen estos pacientes en la vida adulta y aquellas oportunidades teraputicas y sociales que deberamos ofrecer tanto
a nivel laboral, social y de salud. Discuten, adems, sobre los
factores individuales y ambientales que pueden mejorar las
oportunidades de estos pacientes.
Pediatric stroke. Childs Nerv Syst. 2011; 27: 137590
Magnfica revisin sobre un problema de salud grave pero
desapercibido. Los autores discuten la epidemiologa y la fisiopatologa de este trastorno. Clasifican y analizan las peculiaridades de cada tipo de ictus tanto en sus formas infantiles
como en sus formas perinatales.
Perinatal and neonatal risk factors for autism: a comprehensive meta-analysis. Pediatrics. 2011; 128: 344-55
Los trastornos del espectro autista son un conjunto de problemas de etiologa incierta y de prevalencia creciente. Su importante impacto en el paciente y en su familia, junto a su escasa
vulnerabilidad a la teraputica actual, hacen an ms importante
determinar factores de riesgo sobre los que podamos intervenir
como prevencin primaria. Los factores perinatales y neonatales
ms asociados son la presentacin fetal anmala, las complicaciones relacionadas con el cordn umbilical, la dificultad respiratoria inmediata, los traumatismos obsttricos, el parto mltiple,
las complicaciones hemorrgicas maternas, nacer en verano, el
bajo peso al nacimiento, el bajo peso para la edad gestacional,
las malformaciones congnitas, Apgar bajo a los 5 minutos, los

problemas de alimentacin, la aspiracin de meconio, la anemia
neonatal, la incompatibilidad ABO y Rh e hiperbilirrubinemia.
Los factores que no parecen involucrados son la anestesia durante
el parto, el parto instrumental, el nacimiento postrmino, el
peso alto al nacimiento y el permetro ceflico.
Psiquiatra infantil
Approach to psychosomatic illness in adolescents. Curr
Opin Pediatr. 2011; 23(4): 384-9
Los sntomas psicosomticos son frecuentes en Atencin
Primaria (20-50% de las consultas por sntomas fsicos) y
ocasionan limitaciones en las actividades de la vida diaria
y en la participacin escolar con mayor uso de recursos de
salud. Los autores revisan la epidemiologa y los factores de
riesgo que provocan la aparicin de estos trastornos. Muy
interesantes son los puntos respecto al manejo diagnstico y
las posibilidades teraputicas.
Anxiety in children and adolescents with chronic physical illnesses: a meta-analysis. Acta Paediatrica. 2011; 100:
1069-76
En esta interesante revisin sistemtica y metaanlisis de
322 estudios, se muestra que los nios y adolescentes con
problemas fsicos crnicos tienen no slo ms sntomas depresivos sino tambin ms sntomas ansiosos. Sin embargo,
las diferencias en general son muy pequeas y existen algunas
enfermedades (sndrome de fatiga crnica, cefaleas tensionales
o migraas, desrdenes sensoriales o epilepsia) con mayores
niveles de ansiedad.
PEDIATRA INTEGRAL
801
29/11/11 10:00:25
+Pediatr@
Esta nueva seccin pretende dar a conocer aquellas tecnologas nuevas para la difcil (o imposible)
tarea de enfrentarse a un ordenador para obtener informacin til (es decir, de alta calidad,
actualizada y completa pero no excesiva).
PubMed Clinical Queries

D. Gmez Andrs
MIR. Hospital Universitario La Paz.
Trastornos del Desarrollo y Maduracin Neurolgica. IdiPaz-UAM
Cuando se hacen bsquedas en bases de datos, uno suele

estar interesados en una enfermedad concreta y en un aspecto determinado de la misma (tratamiento, diagnstico, pronstico). Otras veces no estamos interesados en encontrar
estudios aislados sobre la enfermedad de la que buscamos
datos sino que pretendemos encontrar datos ms procesados,
como revisiones sistemticas.
Aunque hay otras soluciones para estos problemas (por
ejemplo, usar un subheading para buscar slo respecto al diagnstico dentro del MeSH de la enfermedad o utilizar los lmites
para seleccionar Systematic Review como tipo de publicacin), existe otra opcin dentro de Pubmed que puede ayudarnos: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical/ (a
la que se puede acceder desde la pgina principal de Pubmed
desde Pubmed Tools, la columna del medio).
Las queries son herramientas derivadas de utilizar filtros
de bsqueda que han sido validados previamente. Existen varios tipos de queries, pero las ms interesantes estn agrupadas
bajo el trmino Clinical Queries; en particular, son muy
valiosas Clinical Study Categories y Systematic Reviews.
802
La query Clinical Study Categories selecciona aquellos

artculos sobre una temtica concreta (etiologa, diagnstico,
tratamiento, pronstico y guas de prediccin clnica) respecto
a la bsqueda que se realiza. Por ejemplo, si estoy interesado en
el diagnstico de la enfermedad celaca har lo siguiente: 1) relleno Celiac Disease (MeSH) y doy a buscar; 2) en la parte de
la izquierda, aparecen dos opciones; 3) selecciono Diagnosis
en el men Category; 4) automticamente aparecen todos los
artculos que hablan de diagnstico y que incluyen los trminos
de mi bsqueda. Una ventaja adicional de los Clinical Study
Categories es que puedo seleccionar si quiero un filtro muy
especfico (narrow) o muy sensible (broad) dependiendo
del inters y tiempo del que disponga. Esta herramienta es especialmente til cuando se quiere realizar una bsqueda rpida
sobre un tema concreto y es recomendable utilizarla desde una
bsqueda especfica a una bsqueda sensible.
La query Systematic Reviews est orientada a seleccionar
estudios de recopilacin crtica de estudios primarios como
las revisiones sistmicas, pero tambin metaanlisis, guas
clnicas, etc.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:25
Entrega de premios de El Rincn

del Residente
Durante el XXV Congreso de la Sociedad Espaola de
Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP),
celebrado en Santiago de Compostela del 13-16 de octubre de
2011, se entregaron tres Premios del Rincn del Residente
de la Revista Pediatra Integral seleccionados por el Comit
Editorial a los dos mejores casos clnicos, as como a la mejor
imagen clnica publicadas durante todo el curso. Pueden verse
en www.sepeap.org.
1er caso clnico: Nia de 10 aos con tos de un mes de evolucin
y fiebre intermitente. Autores: M. Triana Junco, L. Latorre Navarro, R. Gmez Garca, F. Baquero Artigao (Fig. 1).
2 caso clnico: Fiebre en nia procedente de frica. Autores:
M. Gonzlez Gallardo, Y. de la Casa Ventura, M.I. de Jos
Gmez, S. Garca-Bujalance (Fig. 2).
Imagen clnica: Neonato de 5 das de vida con distrs respiratorio.
Autores: A. Zarauza Santovea, B. Fernndez Caamao, Y.
Mozo del Castillo (Fig. 3).
El Rincn del Residente est coordinada por: David Gmez
Andrs, Josu Prez Sanz y Javier Rodrguez Contreras (residentes del Hospital Universitario Infantil La Paz-Madrid) a
los cuales quiero expresar mi agradecimiento por su esfuerzo
y dedicacin, y est supervisada por el Comit Editorial de
Pediatra Integral.
Estos premios se han establecido para incentivar la participacin de los residentes en la revista. Desde aqu quiero
Figura 2.
Figura 1.
animar a los residentes de las diferentes reas geogrficas

del pas para que participen enviando sus casos e imgenes,
lo cual contribuir a compartir la experiencia, aumentar los
conocimientos y mejorar el currculo.
M Ins Hidalgo Vicario
Directora Ejecutiva de Pediatra Integral
Figura 3.
PEDIATRA INTEGRAL
803
29/11/11 10:00:25
NOTICIAS
Crtica de libros
Carlos Marina
Pediatra y Profesor de la
Universidad Europea de
Madrid (UEM)
EL GRAN LIBRO DE LA PEDIATRA. La gua bsica con las

soluciones a todos los problemas de salud infantil
Dr. Juan Casado Flores

2 edicin. Planeta prcticos; 2010
La educacin sanitaria permanente de padres fundamentalmente y educadores, junto con los restantes implicados en
la atencin al nio familiares y cuidadores en general va a
ser fundamental para asegurar, encauzar y facilitar la imprescindible labor, tanto asistencial como formativa del pediatra,
conducente, en ltimo trmino, al mejor cuidado de la salud
y control del adecuado crecimiento y desarrollo del nio.
Pues bien, en estos momentos aparece en el mercado
editorial peditrico una obra que inmediatamente reclama
nuestra atencin: El gran libro de la pediatra. La gua bsica con las
soluciones a todos los problemas de salud infantil. Su amena lectura
sobre un texto tan extraordinaria y ntidamente expuesto
obliga a interesarse por la identificacin de su afortunado
autor. Ha de ser pediatra y experto en divulgacin mdica.
Difcil conjuncin. Bien pronto se aclara el misterio: estamos
ante un nuevo libro del Dr. Juan Casado Flores.
Para llevar a efecto una tan conseguida divulgacin de
cualquier tema hay, previamente, que dominar magistralmente
el asunto a tratar, exprimirlo hbilmente y filtrarlo sabiamente.
Todos estos pasos han sido dados con xito por el autor. El
resultado: la mejor y ms clara Gua de salud infantil actualmente disponible, puesta feliz y oportunamente a nuestro
alcance, para que, como pediatras, la leamos atentamente y
la sepamos recomendar a todos los relacionados con el nio
a nuestro cuidado.
El Dr. Juan Casado rene en su envidiable perfil peditrico
la triple actividad clnica, docente e investigadora, forjada tras
tres dcadas de ejercicio profesional ininterrumpido, tanto en
804
el primer hospital peditrico de Espaa, el Hospital del Nio

Jess, en Madrid, como en una de las ms competitivas Universidades, la Autnoma de Madrid. Jefe de Servicio de Cuidados
Intensivos Peditricos y Profesor Titular de Pediatra en cada una
de las instituciones mencionadas, ha sabido hacer compatible
su enorme responsabilidad profesional con un talante abierto,
manifiesta sencillez, permanente espritu de colaboracin, cultivo de la amistad, fcil empata y el mejor compaerismo.
La obra que se comenta, rene en unas 500 pginas de impecable edicin, todo lo que va interesar a los nuevos padres,
profundamente alterados por la llegada de un nuevo ser al seno
familiar, y deseosos de que se les aclaren la multitud de dudas
que, para el mejor cuidado de su hijo, les van surgiendo.
Esta Gua de salud infantil cumple a la perfeccin su papel
orientador y clarificador. Escrita muy coloquialmente hablando a la madre o al padre y utilizando un lenguaje comn y
una redaccin perfecta, tanto gramatical como conceptualmente, hacen al texto fcilmente legible, ameno y asimilable,
tanto a los no entendidos como a los propios profesionales
de la salud. Considero este hecho la ms destacable virtud de
texto tan eminentemente divulgativo.
El autor, como experto docente, divide la amplia y detallada exposicin ofrecida en seis grandes secciones: el nio
sano, sntomas y enfermedades comunes, problemas en la
piel, trastornos del comportamiento, problemas en huesos y
columna y accidentes y primeros auxilios. Inolvidables todas
y cada una de las secciones mencionadas.
Estamos ante un libro de alto inters peditrico y divulgativo. Tras su atenta lectura, lo recomendamos, con gran
fundamento, aplauso y admiracin.
Frmulas magistrales en pediatra
Dr. Joaqun Callabed

Terrassa (Barcelona): Acofarma Distribucin, S.A.; 2011
Que el ttulo de este libro fechado en 2011 no nos
lleve a considerar que estamos ante una narracin, todo lo
interesante que se quiera, pero correspondiente a la Historia
de la Farmacologa en la antigua Pediatra. Grave error. Se trata
de una autntica puesta al da de una actividad teraputica
de permanente inters, pero muchas veces olvidada, incluso
muy escasamente cultivada en los estudios de Farmacologa
durante el Grado de Medicina y, muy justificadamente, resucitada gracias a la dedicacin, rigor y esfuerzo del pediatra
Dr. Joaqun Callabed.
La envidiable inquietud peditrica del Dr. Callabed inasequible al desaliento junto con su admirable formacin
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:27
NOTICIAS
humanstica le lleva al estudio de las Frmulas Magistrales

desde hace ms de 20 aos. El libro que ahora se comenta
es, en realidad, la 2 edicin, corregida y aumentada, de la
publicacin original ya totalmente agotada. Colaboran en esta
ocasin prestigiosos farmacuticos que aportan al libro una
enriquecedora y justificada ptica pluridisciplinar. La clave
del xito teraputico de una Frmula Magistral va a estar, en
efecto, en una correcta, clara y fluida comunicacin con el farmacutico, elaborador final de la prescripcin del pediatra.
Que la Frmula Magistral tiene un espacio teraputico
amplio y privilegiado en la actual Pediatra es la primera
conclusin que surge tras la detenida lectura del libro en
cuestin. Y que la convivencia de la Frmula Magistral con la
Terapia Farmacolgica clsica ha de ser como feliz encuentro
y nunca como indeseada confrontacin expresa el mensaje
principal del autor.
El inters prctico de la Frmula Magistral para el pediatra clnico se inicia con el conocimiento de su progresiva
revalorizacin, tanto farmacolgica como teraputica; contina con el aprendizaje de elaboracin de una correcta receta
magistral para el cuadro patolgico a tratar, importante nexo
de unin con el profesional farmacutico; sin olvidar las caractersticas y peculiaridades farmacolgicas del nio, que
condicionarn sobremanera la elaboracin y dosificacin de
la Frmula Magistral.
El libro que se comenta, en sus casi 350 pginas de un
magnfico papel, ntida impresin y una muy rica iconografa
a todo color, junto con muy demostrativas tablas y cuadros,
de gran impacto didctico, as como innumerables modelos
de recetas magistrales a aplicar en las ms variadas patologas
infantiles, hacen su lectura ms que interesante, realmente
apasionante. Cuadros tan inquietantes para el pediatra como
acn y roscea; dermatitis atpica, seborreica y del rea del
paal; psoriasis; infecciones bacterianas y vricas de la piel
infantil; micosis; picaduras de insectos; pediculosis; escabiosis; vitligo; ictiosis; y alopecia areata, constituyen el ncleo
central del libro, de mximo inters peditrico. Los modelos
de Frmulas Magistrales a aplicar en cada caso van a facilitar
y enriquecer la labor teraputica del pediatra.
Pero hay ms. La formulacin magistral no empieza y
termina sobre la piel del nio, contina imparable en cuadros tan frecuentes como el reflujo gastroesofgico (ranitidinas y omeprazoles), as como en la patologa cardiovascular
(diurticos, hipotensores y antiarrtmicos). Las ms variadas
Frmulas Magistrales van a facilitar la difcil dosificacin de
cada principio activo en el pequeo paciente.
El impacto de la Formulacin Magistral llega hasta el propio hospital peditrico: un captulo dedicado a la medicacin
del nio hospitalizado nos va a ilustrar con las posibilidades
magistrales a nuestro alcance, junto con un completo y utilsimo Directorio Informtico de Formulacin Magistral.
El brillante colofn viene constituido por el captulo dedicado a Aspectos ticos de la investigacin clnica en la
infancia y adolescencia. El saber y bienhacer del Dr. Callabed
pone al alcance del interesado lector el amplio e inquietante
panorama biotico de la Pediatra en estos primeros aos del
siglo XXI.
Gran libro para leer, meditar y aplicar.
Visita nuestra web

Director: Dr. A. Redondo Romero
www.sepeap.org
A travs de nuestra Web puedes encontrar:

Informacin de la Agencia Oficial del Medicamento.
Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la
valoracin de mritos para la fase de seleccin de Facultativos Especialistas de rea.
Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales
de la SEPEAP.
Puedes acceder a los resmenes de los ltimos nmeros
de Pediatra Integral.
Tambin puedes acceder a los nmeros anteriores completos de Pediatra Integral.
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Pediatra Integral
Volumen XV, Nmero 6
Endrocrinologa 1
1.
2.
3.
4.
Editorial
M.I. Hidalgo Vicario
Pubertad normal y sus variantes
M.T. Muoz Calvo, J. Pozo Romn
Pubertad precoz y retraso puberal
J. Pozo Romn, M.T. Muoz Calvo
Talla baja
J. Pozo Romn
Obesidad en la infancia y en la adolescencia
M.T. Muoz Calvo, M.I. Hidalgo Vicario
PEDIATRA INTEGRAL
805
29/11/11 10:00:28
NOTICIAS
5. Sndrome metablico en la infancia y en la

adolescencia
M.T. Muoz Calvo, M. Gemes Hidalgo
Regreso a las Bases
Valoracin auxolgica del crecimiento I
J. Pozo Romn
Brjula para Educadores
La motivacin
J.A. Marina
El Rincn del Residente
Imagen en pediatra clnica. Haz tu diagnstico
A. Zarauza Santovea, B. Fernndez Caamao,Y. Mozo del Castillo
A hombros de Gigantes
+ Pediatr@
D. Gmez Andrs
Volumen XV, Nmero 7
Endrocrinologa 2
1. Seguimiento del nio con diabetes tipo 1

C. Bezanilla Lpez, I. Gonzlez Casado
2. Hipotiroidismo congnito y neonatal
A. Rodrguez Snchez, B. Huidobro Fernndez, M.D. Rodrguez Arnao
3. Raquitismo carencial y otras formas de raquitismo
J.C. Silva Rico, N. Silva Higuero
4. Hiperplasia suprarrenal congnita
M.D. Rodrguez Arnao, M. Echeverra Fernndez, A. Rodrguez Snchez
5. Hiperandrogenismo
B. Roldn Martn, M. Echeverra Fernndez, A. Rodrguez Snchez
Regreso a las Bases
Valoracin auxolgica del crecimiento II
J. Pozo Romn
Brjula para Educadores
Las funciones ejecutivas del cerebro
J.A. Marina
El Rincn del Residente
Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico
Rechazo de tomas: un motivo de consulta frecuente
Y. Mozo del Castillo,V. Daz Marugn, M. Parrn Pajares, P. Rubio Aparicio,
J. Leal de la Rosa
806
Temas de los prximos nmeros

Volumen XV, Nmero 9
Neurologa 2
1. Trastornos del tamao y forma del crneo.

Plagiocefalia
J. Hinojosa
2. Convulsin febril
M.L. Padilla Esteban, C. Garca Rebollar, A. de la Fuente Garca
3. Epilepsia en la infancia y en la adolescencia
P.Tirado Requero, A. Martnez Bermejo
4. Trastornos paroxsticos no epilpticos
J.L. Herranz Fernndez
5. Cefalea en el nio
R. Cancho Candela
Volumen XV, Nmero 10
Vacunas
1. Caractersticas generales. Vacunas: bases

inmunolgicas, inmunidad colectiva y de grupo.
Composicin, conservacin/manipulacin, seguridad,
contraindicaciones, vas, intervalos
F.J. lvarez Garca
2. Calendario vacunal. Mal vacunado. Vacunas combinadas
J.C. Silva Rico
3. Vacunas frente al neumococo. Situacin actual
J. Ruiz Contreras, . Hernndez Merino
4. Vacunacin frente al papiloma y adolescencia
J.M. Bayas Rodrguez
5. Gripe estacional y pandmica
J. Arstegui Fernndez
6. Vacunacin en inmigrantes, viajeros, adoptados
M.J. Cilleruelo Ortega, M. Garca Hortelano, R. Pieiro Prez
7. Vacunas en enfermedades crnicas. Inmunodeprimidos,
trasplantes
D. Moreno Prez
8. Vacunas en situaciones especiales: prematuros, embarazo,
personal sanitario, guarderas, pinchazo accidental con
jeringa, abuso sexual, mordedura antirrbica
J. Garca Sicilia
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:28
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas y respuestas de este nmero de Pediatra Integral,
que deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de 3,6 crditos por nmero de formacin continuada deber contestar correctamente al
85% de las preguntas. Se podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante
todo el curso, desde enero-febrero de 2011 hasta el 28 de febrero de 2012, fecha en la que finalizar el curso y empezar
el siguiente.
Valoracin del desarrollo

psicomotor normal
1. Seale la respuesta correcta:
a. Si la escala DDST-II demuestra
puntuaciones bajas, no es necesario realizar un examen fsico.
b. Si la escala DDST-II demuestra
puntuaciones bajas, hay que
advertir inmediatamente a los
padres de que el nio es un retrasado.
c. Si la escala DDST-II demuestra
puntuaciones bajas, es conveniente realizar una exploracin
fsica completa y las recomendaciones oportunas tras una reevaluacin exhaustiva.
d. Si la escala DDST-II demuestra
puntuaciones bajas, hay que
derivar inmediatamente al nio
a un centro de atencin temprana.
e. Si la escala DDST-II demuestra
puntuaciones altas, hay que dar
al paciente de alta.
2. Seale la respuesta correcta respecto a un nio que adquiere la
transferencia contralateral con 10
meses de edad:
a. En este caso, la transferencia
contralateral est adquirida con
normalidad.
b. En este caso, la transferencia
contralateral est adquirida precozmente.
c. En este caso, la transferencia
contralateral est adquirida tardamente, lo que es un factor de
proteccin respecto a la existencia de una parlisis cerebral.
d. En este caso, la transferencia
contralateral est adquirida tardamente, lo que constituye un
marcador 100% seguro de la
existencia de que el paciente es
retrasado mental y as hay que
comunicarlo a los padres.
e. En este caso, la transferencia

contralateral est adquirida
tardamente, lo que debe ponernos sobre aviso para realizar un examen minucioso al
paciente.
3. Respecto al recin nacido, seale la
respuesta correcta:
a. Los automatismos son actividades organizadas sobre estructuras
que, posteriormente, servirn de
base para actividades instintivas
futuras necesarias para la supervivencia.
b. Los reflejos primitivos o arcaicos no tiene valor en la exploracin del recin nacido.
c. Los automatismos son actividades desorganizadas sobre estructuras que posteriormente no
tienen valor alguno.
d. En cuanto al eje corporal, la esttica cervical, al traccionar por
los miembros superiores al beb,
es poco efectiva pero muy sostenida en el tiempo.
e. La actividad sinrgica no es til
para detectar asimetras.
4. Seale cul de los siguientes es una
variacin de la normalidad con
mayor frecuencia:
a. Transferencia contralateral de
objetos con 14 meses.
b. Marcha liberada con 26 meses.
c. Marcha de pie sin pasar por la
fase de gateo.
d. Marcha liberada con 23 meses
tras gateo adecuado.
e. Sedestacin con 10 meses.
5. Seale la respuesta correcta respecto a los signos de alarma:
a. La irritabilidad constante con
menos de 1 mes de vida no es
motivo de preocupacin.
b. La inexistencia de fase de gateo
siempre es motivo de preocupacin.
c. La pinza bien adquirida a una

edad adecuada es un mal indicador de buen estado cerebral.
d. La hipertona de aductores a los
4 meses de edad es fisiolgica.
e. La ausencia de sedestacin a los
9 meses debe ser estudiada.
Caso clnico
6. Respecto al siguiente paciente, seale la respuesta correcta:

a. El test de Apgar demuestra que la
causa del infarto ha sido la labor
durante el parto.
b. El paciente es claramente zurdo;
de ah, el uso precoz de su mano
izquierda para la manipulacin
de objetos.
c. Si el test de screening hubiera sido
normal, no sera necesario realizar la exploracin neurolgica.
d. La tomografa computarizada
hubiera sido una tcnica ms til
que la resonancia magntica para
demostrar el infarto cerebral.
e. La exploracin neurolgica es
importante en todos los casos.
a. El desarrollo del lenguaje est
levemente enlentecido, debido,
probablemente, a la afectacin
del hemisferio izquierdo.
b. El desarrollo del lenguaje est
levemente enlentecido, debido,
probablemente, a la afectacin
del hemisferio derecho.
c. El desarrollo del lenguaje est
adquirido con normalidad, debido, probablemente, a la afectacin del hemisferio izquierdo.
d. El desarrollo del lenguaje est
adquirido con mayor precocidad
de lo normal debido, probablemente, a los problemas durante
el parto.
e. El desarrollo del lenguaje no debe
ser evaluado en estos casos.
PEDIATRA INTEGRAL
807
29/11/11 10:00:28
CUESTIONARIO DE ACREDITACIN

a. El uso precoz de una sola mano
garantiza la integridad cognitiva
del paciente.
b. El paciente es zurdo genticamente determinado, por eso usa
la mano izquierda.
c. La adquisicin de la lateralidad
en este caso es excesivamente
precoz, lo que debe hacernos
sospechar una lesin cerebral
contralateral.
d. La adquisicin de la lateralidad
en este caso es excesivamente
tarda, lo que debe hacernos
sospechar una lesin cerebral
contralateral.
e. La lateralidad en este caso es normal, por lo que es sorprendente
que el paciente pueda tener patologa alguna.
Deteccin y manejo del retraso

psicomotor en la infancia
9. Seale la correcta, sobre los hitos
del desarrollo psicomotor (DPM):
a. Una sedestacin alcanzada a los
6 meses es tarda.
b. Una bipedestacin autnoma
alcanzada con 13 meses es tarda.
c. La sonrisa alcanzada a los 6 meses es tarda.
d. La presencia de bislabos referenciales a los 14 meses es muy
preocupante.
e. Todas son correctas.
10. Para estimar el DPM de un recin
nacido pretrmino, debe estimarse la edad corregida a travs de la
frmula:
a. Edad corregida = edad cronolgica medida en semanas o
meses - nmero de semanas o
meses de prematuridad.
b. Edad cronolgica = edad corregida medida en semanas o
meses - nmero de semanas
o meses de prematuridad.
c. Edad corregida = edad cronolgica medida en semanas
- nmero de meses de prematuridad.
d. Edad cronolgica = edad corregida medida en semanas nmero de semanas de prematuridad.
e. Todas son incorrectas.
808
11. Cul es la prevalencia del retraso

mental (RM)?:
a. 1-3/1.000.
b. 1-5/10.000.
c. 10-30/1.000.
d. 2-20/100.
e. 7/10.000.
12. Respecto a la resonancia cerebral
en el retraso psicomotor (RPM),
seale la respuesta correcta:
a. Siempre est indicada.
b. Est indicada en nios hipoestimulados.
c. No est indicada en pacientes
epilpticos.
d. No est indicada en RPM acompaado de exploracin neurolgica anormal.
e. Todas las anteriores son incorrectas.
13. Respecto al origen del RPM, qu
respuesta es correcta:
a. Puede estar relacionado con un
RM.
b. Puede estar anticipando un trastorno del espectro autista.
c. Puede estar relacionado con un
problema sensorial.
d. Puede ser la primera manifestacin de una parlisis cerebral
infantil.
Caso clnico
14. Respecto al siguiente paciente, seale la correcta:

a. El test de Apgar asegura que el
RPM no era por patologa del
parto.
b. El peso y talla eran anormales al
nacimiento.
c. La prdida de audicin es el
nico responsable del RPM del
nio.
d. De haber conocido el problema
gentico, deberan haberse evitado las dems pruebas.
e. Todas son incorrectas.
15. Seale la correcta:
a. El cariotipo no es una prueba
obligada en este tipo de pacientes.
b. Estudios genticos ms complejos
que el cariotipo estn totalmente
desaconsejados ante la presencia
de rasgos dismrficos.
c. El estudio gentico, no slo
aporta informacin hacia el
paciente, sino que es til para

establecer el consejo gentico.
d. Los estudios genticos slo
traducen problemas neurolgicos.
e. Con el cariotipo se descarta cualquier tipo de genopata.
a. Una vez diagnosticada la genopata, debe retirarse el tratamiento que tena.
b. Una vez diagnosticada la malformacin cortical, debe retirarse la
fisioterapia.
c. Una vez conocida la hipoacusia
leve, debe retirarse la estimulacin psicomotriz.
d. El paciente deber mantener su
tratamiento de estimulacin y fisioterapia en los primeros meses
de vida.
Exploracin neurolgica para

pediatras en Atencin Primaria
17. En el siguiente examen, qu comprende el examen neurolgico?
a. Auscultacin cardaca.
b. Equilibrio.
c. Estudio de pares craneales.
d. Fuerza muscular.
e. Todas las anteriores.
18. Qu indica un signo de Gowers
positivo?
a. Hipotona.
b. Debilidad de las extremidades
inferiores.
c. Afectacin del sistema piramidal.
d. Lesin en las rodillas.
e. Ataxia.
19. Una ausencia del reflejo ccleopalpebral en el primer mes de vida
indicara:
a. La necesidad de realizar pruebas
auditivas.
b. Sordera.
c. Lesin cerebral.
d. Nada.
e. Ninguna de las anteriores.
20. En el automatismo del reflejo del
paracadas:
a. Aparece hacia los 7-8 meses de
edad.
b. Persiste durante toda la vida.
c. Su ausencia hacia los 12 meses
puede ser considerada como patolgica.
PEDIATRA INTEGRAL
29/11/11 10:00:29
d. a y b son ciertas.
e. a, b y c son ciertas.
21. En el estudio de la sensibilidad, el
sentido de la posicin en el espacio
corresponde a:
a. Sensibilidad superficial.
b. Sensibilidad profunda.
c. Sensibilidad vibratoria.
d. Estereognosia.
El trastorno por dficit de

atencin/hiperactividad
(TDAH)
22. Sobre la etiopatogenia del TDAH,
seale la respuesta correcta:
a. Se trata de un trastorno eminentemente aprendido.
b. Los factores educativos familiares producen exclusivamente el
TDAH.
c. Se trata de un trastorno de origen neurobiolgico.
d. Los factores educativos escolares producen, bsicamente, el
TDAH.
e. En la actualidad, no se sabe nada
sobre su etiopatogenia.
23. El diagnstico del TDAH:
a. Se realiza slo mediante exmenes complementarios neurolgicos (EEG o RM).
b. Se realiza mediante la administracin de un test a la familia.
c. Es eminentemente clnico.
d. En la actualidad, no se puede realizar el diagnstico del
TDAH.
e. Se realiza con un test administrado a los profesores.
24. El tratamiento ms apropiado del
TDAH de los siguientes es:
a. El metilfenidato.
b. Las benzodiacepinas.
c. Los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina.
d. El haloperidol.
e. La amitriptilina.
25. Sobre el tratamiento farmacolgico
de la hiperactividad o TDAH, seale
la respuesta correcta:
a. Es conveniente retrasar en lo
posible el inicio del tratamiento farmacolgico, para ver si la
adolescencia induce mejora en
los sntomas.
b. La efectividad del mismo es muy
reducida.
c. Se debe utilizar desde la edad

preescolar en todos los casos,
para evitar la progresin de los
sntomas.
d. Hay que realizar siempre y en
todos los casos un EEG previo al
inicio de su administracin.
e. La efectividad del mismo es elevada.
26. Sobre los efectos secundarios del
metilfenidato, seale la correcta:
a. Afecta gravemente al crecimiento.
b. Dos de los efectos secundarios
ms frecuentes son el insomnio
de conciliacin y la prdida de
apetito.
c. Si se observa algn efecto secundario, se debe interrumpir el
tratamiento en todos los casos,
ya que jams desaparecen con el
tiempo.
d. El metilfenidato no presenta
nunca efectos secundarios.
e. El metilfenidato suele afectar a la
funcin renal, por lo que es necesario realizar anlisis de orina
peridicamente.
Caso clnico
27. Sobre el caso clnico, seale la respuesta correcta:

a. El diagnstico de certeza de TDAH
se realiza a partir de los datos que
aporta el informe del colegio.
b. La informacin que aporta el
colegio no es relevante a la hora
de ayudar a establecer el diagnstico de la nia.
c. El diagnstico se realiza despus de valorar clnicamente a
la paciente teniendo en cuenta,
adems, los resultados de los diversos informes y cuestionarios
aportados.
d. La opinin del colegio es ms
importante que la que aportan
los familiares, ya que conocen
mejor a la nia.
e. Es importante no solicitar al colegio ni escalas ni informes en
todos los casos.
28. Sobre el tratamiento farmacolgico
utilizado en el caso clnico, seale
la correcta:
a. Es el nico tratamiento posible
para las dificultades de aprendizaje asociadas.
b. Puede mejorar la atencin de la

paciente.
c. Se debera esperar a la intervencin educativa antes de iniciar
tratamiento farmacolgico.
d. Slo se debe utilizar durante 6
meses sea cual sea la evolucin
de la paciente.
e. El metilfenidato es til slo
cuando se asocian TDAH y dificultades del aprendizaje.
29. Sobre el pronstico y evolucin de
la nia que aparece en el caso clnico, seale la respuesta incorrecta:
a. El metilfenidato no debe usarse
en ningn caso si existen dificultades de aprendizaje asociadas a
un TDAH.
b. Es conveniente informar al colegio del diagnstico de TDAH
y del tratamiento farmacolgico
instaurado.
c. Se debe planificar la adecuada
coordinacin entre el colegio,
familia y pediatra.
d. Resulta til informar al colegio de la existencia de guas y
recursos en Internet sobre el
TDAH.
e. No se debe utilizar como nico
tratamiento el farmacolgico si
existen dificultades de aprendizaje. Es conveniente una intervencin de los profesionales de
la psicopedagoga.
La parlisis cerebral (PC).

Actualizacin del concepto,
diagnstico y tratamiento
30. Cul es la forma clnica frecuente
de PC?
a. Hemiparesia espstica.
b. Diplejia espstica.
c. Tetraparesia espstica.
d. PC disquintica.
e. PC atxica.
31. Cul es la forma clnica de PC que
se asocia ms consistentemente con
retraso mental severo?
a. Hemiparesia espstica.
b. Diplejia espstica.
c. Tetraparesia espstica.
d. PC disquintica.
e. PC atxica.
32. Cul es la patologa subyacente
ms frecuente en la diplejia espstica?
PEDIATRA INTEGRAL
809
29/11/11 10:00:29
a. Encefalopata multiqustica.
b. Lesin en ganglios basales y tlamo.
c. Leucomalacia periventricular.
d. Atrofia crtico-subcortical.
e. Displasia cortical.
33. En la hemiparesia espstica congnita, cul o cules de las siguientes
afirmaciones son ciertas?
a. El lenguaje estar preservado independientemente del lado de la
lesin.
b. La epilepsia es ms frecuente
en nios con hemiparesia derecha.
c. Casi un 80% tendr un CI dentro
de lmites normales con un CI
verbal mejor que el perceptivo
manipulativo.
d. Los trastornos especficos de
aprendizaje y atencin son ms
frecuentes en nios con hemiparesia izquierda.
e. a, c y d son ciertas.
34. El tratamiento farmacolgico de un
nio con PC:
810
a. No existe tratamiento curativo

indicado.
b. Puede estar indicada la toxina
botulnica para mejorar la espasticidad.
c. En ocasiones, precisan tratamiento
farmacolgico los trastornos asociados (epilepsia, dficit atencional, trastornos del sueo, etc.).
d. b y c son ciertas.
e. Todas las afirmaciones son ciertas.
Caso clnico
35. Cul de los signos hallados en la

exploracin de los 6 meses sugera el diagnstico de parlisis cerebral?
a. La curva deficiente de PC.
b. El aumento del reflejo miottico
en aductores y aquleos, que es
un signo de espasticidad.
c. El retraso de adquisiciones motoras ya implica PC.
d. Todas las anteriores son ciertas.
36. Qu signos en la exploracin de

los 6 meses sugeran un desarrollo
cognitivo no ptimo?
a. El aplanamiento en la curva de
PC.
b. La atencin visual inconstante.
c. La ausencia de sonidos silbicos.
d. El no buscar la fuente de sonido
aunque lo percibe.
e. Todos los anteriores.
37. Cul es, a tu criterio, la prueba
o pruebas que nos clarificaran el
diagnstico etiolgico de su trastorno?
a. Una RNM cerebral.
b. Un screening metablico para descartar acidurias orgnicas.
c. Una analtica para descartar celiaqua.
d. Una serologa para CMV y, en la
duda, una PCR en sangre seca de
la utilizada en periodo neonatal
para la deteccin precoz.
e. Todas las anteriores.
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29/11/11 10:05:30

29/11/11 10:05:21
Pediatra Integral
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
VOL. XV NM. 8 2011

Pediatria Integral XV 8

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No obstante, dadas ciertas circunstancias, como los

NDICE MDICO ESPAOL

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Excerpta Medica on-line EXCERPTA

Revistas Sanitarias Espaolas n 320110

Actividad acreditada, en base a la

Comisin de Formacin Continuada

Impreso en papel libre de cido

Ped Int XV-8.indb 732

Ped Int XV-8.indb 733

Ped Int XV-8.indb 734

Ped Int XV-8.indb 735

Ped Int XV-8.indb 736

Ped Int XV-8.indb 737

Ped Int XV-8.indb 738

El pediatra debe actuar como

a relevancia que ha adquirido el deporte en la vida del

Ped Int XV-8.indb 739

La distorsin que genera la sociedad, fundamentalmente

As que juegas al ftbol?

Ped Int XV-8.indb 740

Eres defensa, eres muy duro?: explorar la actitud del

Ped Int XV-8.indb 741

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Protopic 0,1% pomada. Protopic 0,03% pomada

Ped Int XV-8.indb 742

En caso de linfoadenopata persistente, se debe investigar su etiologa. Si no existe una etiologa

Ped Int XV-8.indb 743

Ped Int XV-8.indb 744

Valoracin del desarrollo

Entendemos por desarrollo psicomotor la adquisicin

Psychomotor development must be defined by the

Palabras clave: Desarrollo; Psicomotor; Retraso mental.

ste trmino suele limitarse, por

cuencia, ambos se utilizan de manera

Ped Int XV-8.indb 745

VALORACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL

La mayora de los padres toman

Tabla I. Variaciones de la normalidad sin carcter patolgico

posibles complicaciones (prdida

Sus variaciones de la normalidad son

Ped Int XV-8.indb 746

VALORACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL

una motilidad activa y persistente

La sinergia de extensin cruzada:

pondiente hasta la altura de los

Ped Int XV-8.indb 747

VALORACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL

Por un lado, existen las escalas del

tes reas: socializacin (26 elementos),

transformacin es posible por la evolucin del tono muscular, la disolucin de

El patrn postural flexo-aductor del

Comienza la fase de astasia/abasia

Ped Int XV-8.indb 748

VALORACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL

flexora de las extremidades y establecer

Se inicia el apoyo plantar (equilibrio

pinza ndice-pulgar, con aparicin del