Nefrologia Al Dia Sociedad Española de Nefrologia 1era Edicion

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ISBN: 978-84-96727-97-7
2010 Sociedad Espaola de Nefrologa
ndice Autores
Patricia Delgado Malln
Soraya Abad Estbanez
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitario de Canarias.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
La Laguna
Madrid
Captulos 47
Captulos 26
Jos Mara Aguado Garca
Marta Albalate Ramn
Jefe de Seccin de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas.
Hospital Infanta Leonor.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Captulos 44
Madrid
Captulos 9, 10 y 12
Roberto Alczar Arroyo
Jos Mara Alczar de la Osa
Jefe de Seccin del Servicio de Nefrologa.
Madrid
Madrid
Captulos 9, 10 y 12
Captulos 14
ngel Alonso Melgar
Mara Antonia lvarez de Lara
Mdico Adjunto de la Seccin de Nefrologa Peditrica.
Facultativo Especialista de rea del Servicio de
Hospital Universitario La Paz.
Nefrologa.
Madrid
Hospital Universitario Reina Sofa.

Captulos 38
Crdoba
Captulos 55
Alejandra lvarez Gonzlez
Sara Anaya Fernndez
Facultativo Especialista de rea de la Seccin de
Nefrologa .
La Laguna
Hospital General de Ciudad Real.

Captulos 45
Ciudad Real
Captulos 1
Amado Andrs Belmonte
Marta Arias Guilln
Coordinador de Trasplante del Servicio de Nefrologa.
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa y Trasplante
Renal.
Madrid
Hospital Clnic.
Captulos 44 y 49
Barcelona
Manuel Arias Rodrguez
Silvia Armas Surez
Jefe del Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Hospital Tamaragua.
Santander
Puerto de la Cruz
Captulos 39
Captulos 29
Mara Auxiliadora Bajo Rubio
Guillermina Barril Cuadrado
Nefrologa.
Hospital Universitario de La Princesa.

Madrid
Captulos 24
Madrid
Captulos 34
Captulos 30
Francisco Javier Burgos Revilla
Dolores Burgos Rodrguez
Jefe del Servicio de Urologa.
Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Nefrologa.
Madrid
Hospital Regional Universitario Carlos Haya.

Captulos 42
Mlaga
Captulos 44
Mercedes Cabello Daz
Josep Maria Campistol Planas
Jefe del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.
Nefrologa.
Hospital Clnic.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Captulos 53
Barcelona
Captulos 48 y 49
Mlaga
Gregorio Castellano Tortajada
Mara ngeles Cobo Caso
Jefe del Servicio de Digestivo.
Madrid
La Laguna
Captulos 49
Captulos 3
Francisco Colina Ruiz-Delgado
Francisco Coronel Daz
Jefe de Seccin del Servicio de Anatoma Patolgica.
Hospital Clnico San Carlos.
Madrid
Madrid
Captulos 49
Captulos 32, 33 y 37
Josep Maria Cruzado Garrit
ALM de Francisco
Mdico Adjunto de Trasplantes del Servicio de
Nefrologa.
Hospital Universitari de Bellvitge.
Santander
Captulos 40
LHospitalet de Llobregat
Captulos 22
Patricia de Sequera Ortiz
Gloria del Peso Gilsanz
Nefrologa.
Madrid

Captulos 9, 10 y 12
Madrid
Beatriz Domnguez Gil
La Laguna
Captulos 34
Madrid
Captulos 49
Gema Fernndez Fresnedo
Milagros Fernndez Lucas
Santader
Madrid
Captulos 2
Captulos 23
Ana Fernndez Rodrguez
Francis Fernndez Vega
Coordinador de la Unidad de Hipertensin Arterial y
Riesgo Vascular.
Madrid
Hospital Universitario Central de Asturias.

Captulos 50
Oviedo
Francisco Javier Ganza de los Ros
Cristina Galeano lvarez
Jefe Clnico de la Unidad de Agudos del Servicio de
Nefrologa.
Hospital de Cruces.
Captulos 14
Madrid
Captulos 15
Barakaldo
Captulos 50
Vctor M. Garca Nieto
Sagrario Garca Rebollo
Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife
La Laguna
Captulos 7 y 8
Captulos 21
Ester Gonzlez Monte
Ester Gonzlez Monte
Nefrologa.
Madrid
Madrid
Captulos 4 y 5
Captulos 5
Ana Gonzlez Rinne
Miguel Gonzlez-Molina Alcaide
Profesional Emrito del Servicio de Nefrologa.
La Laguna
Mlaga
Captulos 3 y 45
Captulos 54
Jos Manuel Gonzlez-Posada Delgado
Llus Guirado Perich
Fundaci Puigvert.
La Laguna
Captulos 45 y 53
Barcelona
Captulos 52
Domingo Hernndez Marrero
Jos Luis Iribarren Sarras
Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva.
Mlaga
La Laguna
Captulos 31
Pedro Jimnez Almonacid
Juan Jos Jimnez Rivera
Mdico Adjunto de la Unidad de Ciruga General y del
Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva.
Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
La Laguna
Captulos 20
Alcorcn
Captulos 31
Juan Manuel Lpez Gmez
Marcos Lpez Hoyos
Inmunologa.
Madrid

Captulos 39
Santander
Captulos 26 y 28
Francisco Lpez Medrano
Vctor Lorenzo Sellars
Mdico Adjunto de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas.
La Laguna
Captulos 44
Madrid
Captulos 16, 17, 25 y 27
Mara Isabel Luis Yanes
Carlos Lumbreras Bermejo
Mdico Adjunto de la Unidad de Enfermedades
Infecciosas.

Captulos 7
Captulos 44
Madrid
Benito Maceira Cruz
Manuel Maca Heras
Facultativo Especialista de rea.
La Laguna

Captulos 13
Captulos 32 y 33
Francisco Maduell Canals
Roberto Marcn Letosa
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa y Trasplante
Renal.
Hospital Clnic.
Madrid
Captulos 24
Barcelona
Captulos 50
Domingo Marrero Miranda
Alejandro Martn Malo
La Laguna
Crdoba
Captulos 45
Captulos 22
Rosa Miquel Rodrguez
Jess Montenegro Martnez
Hospital Galdakao-Usansolo.
La Laguna
Galdakao
Captulos 3
Captulos 35
Jos Mara Morales Cerdn
Francesc Moreso Mateos
Hospital Vall dHebron.
Madrid
Barcelona
Captulos 44 y 49
Captulos 51
Rafael Muley Alonso
Federico Oppenheimer Salinas
Jefe de la Seccin de Nefrologa Peditrica.
Jefe de Seccin de la Unidad de Trasplante Renal del
Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.
Madrid
Captulos 38
Hospital Clnic.
Luis Pallard Mateu
Barcelona
Julio Pascual Santos
Hospital Universitario Dr. Peset.
Hospital del Mar.
Valencia
Captulos 43 y 52
Barcelona
Captulos 43
Captulos 42 y 43
Jos M. Pastor Martnez
Rafael Prez Garca
Jefe de Seccin del Servicio de Hematologa y
Hemoterapia.

Captulos 39
Santander
Madrid
Lourdes Prez Tamajn
Jos Portols Prez
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
La Laguna
Captulos 19
Alcorcn
Captulos 45
Captulos 37
Mara Jos Ricart Brulles
Maite Rivera Gorrn
Mdico Adjunto de la Unidad de Rin-Pncreas del
Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.
Hospital Clnic.
Madrid
Captulos 53
Barcelona
Captulos 36
Francisco Rivera Hernndez
Mara Dolores Rodrigo Jimnez
Nefrologa .

Captulos 1
Ciudad Real
Captulos 8
Concepcin Rodrguez Adanero
Patrocinio Rodrguez Bentez
La Laguna
Madrid
Captulos 29
Captulos 19
Aurelio Rodrguez Hernndez
Mariano Rodrguez Portillo
Jefe de la Unidad de Investigacin.
La Laguna
Cordoba
Captulos 45
Captulos 11
Juana Margarita Rufino Hernndez
Juan Carlos Ruiz San Milln
La Laguna
Santander
Captulos 41
Captulos 39
Emilio Snchez lvarez
Ana Snchez Fructuoso
Hospital Universitario Central de Asturias.
Hospital Clnico San Carlos.
Oviedo
Madrid
Captulos 14
Captulos 40
Rafael Selgas Gutirrez
Daniel Sern Micas
Hospital Vall dHebron.
Madrid
Barcelona
Captulos 34
Captulos 51
Carlos Antonio Solozbal Campos
Jos Luis Teruel Briones
Hospital Virgen del Camino.
Pamplona
Madrid
Captulos 18 y 21
Captulos 23
Fernando Tornero Molina
Roser Torra Balcells
Mdico Adjunto de la Unidad de Enfermedades Renales
Hospital del Sureste.
Hereditarias del Servicio de Nefrologa.
Madrid
Fundaci Puigvert.
Captulos 36
Joan Torras Ambros
Armando Torres Ramrez
Jefe Clnico del Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitari de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat
Captulos 6
Barcelona
La Laguna
Captulos 40
Captulos 47
Almudena Vega Martnez
Carmen Vozmediano Poyatos
Nefrologa .
Madrid

Captulos 28
Ciudad Real
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Captulos 1
Sumario
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Nefrologa al da
ISBN: 978-84-96727-97-7
2010 Sociedad Espaola de Nefrologa
I. Nefrologa clnica: enfermedades glomerulares

Cap. 1. Sndromes clnicos en nefrologa
Cap. 2. Glomerulonefritis primarias
Cap. 3. Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
Cap. 4. Nefropatas intersticiales
Cap. 5. Infecciones de tracto urinario
Cap. 6. Enfermedades renales qusticas y hereditarias
Cap. 7. Litiasis renal
Cap. 8. Pruebas de funcin tubular. Tubulopatas
II. Trastornos electrolticos y cido-base
Cap. 9. Alteraciones del sodio y del agua
Cap. 10. Trastornos del potasio
Cap. 11. Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio
Cap. 12. Trastornos del metabolismo cido-base
III. Hipertensin arterial
Cap. 13. Hipertensin arterial esencial
Cap. 14. Hipertensin arterial secundaria
IV. Insuficiencia renal
Cap. 15. Insuficiencia renal aguda
Cap. 16. Enfermedad renal crnica
V. Hemodilisis
Cap. 17. Principios fsicos: definiciones y conceptos
Cap. 18. Monitores de hemodilisis. Biosensores
Cap. 19. Tratamiento del agua para hemodilisis
Cap. 20. Fstulas arteriovenosas para hemodilisis
Cap. 21. Accesos vasculares percutneos
Cap. 22. Dializadores y membranas de dilisis
Cap. 23. Tcnicas de hemodilisis
Cap. 24. Dosis de dilisis
Cap. 25. Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis
Cap. 26. Anemia en dilisis
Cap. 27. Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica
Cap. 28. Alteraciones cardiovasculares en dilisis
Cap. 29. Complicaciones por rganos y aparatos
Cap. 30. Infecciones vricas en pacientes en hemodilisis
Cap. 31. Intoxicaciones
VI. Dilisis peritoneal
Cap. 32. Dilisis peritoneal: definicin, membrana, transporte peritoneal, catteres, conexiones y solucio...
Cap. 33. Indicaciones y modalidades de dilisis peritoneal
Cap. 34. Funcin peritoneal. Dosis y eficacia
Cap. 35. Peritonitis e infecciones del catter en la dilisis peritoneal
Cap. 36. Complicaciones no infecciosas del paciente en la dilisis peritoneal
Cap. 37. Dilisis peritoneal en situaciones especiales
VII. Dilisis peditrica
Cap. 38. Dilisis en la infancia
VIII. Trasplante renal
Cap. 39. Inmunobiologa del trasplante. Estudios inmunolgicos del donante y receptor del trasplante renal
Cap. 40. Evaluacin del donante cadver, preservacin renal y donante a corazn parado
Cap. 41. Evaluacin del receptor de trasplante renal
Cap. 42. Tcnicas quirrgicas en donante vivo y fallecido. Complicaciones. Indicaciones de embolizacin y ...
Cap. 43. Inmunosupresin en el trasplante renal
Cap. 44. Infecciones en el trasplante renal
Cap. 45. Complicaciones mdicas precoces tras el trasplante renal
Cap. 46. Complicaciones cardiovasculares tras el trasplante renal

Cap. 47. Complicaciones metablicas y del metabolismo mineral y seo
Cap. 48. Neoplasias en el trasplante renal
Cap. 49. Hepatopata postrasplante renal
Cap. 50. Anemia postrasplante renal
Cap. 51. Disfuncin crnica tarda del trasplante renal
Cap. 52. Trasplante renal de donante vivo
Cap. 53. Trasplante de rin y pncreas
Cap. 54. Resultados globales del trasplante renal
IX. Frmacos
Cap. 55. Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal
Nefrologa
al da
Captulo 1
Sndromes clnicos en nefrologa
Sara Anaya Fernndez, Carmen Vozmediano Poyatos,
Francisco Rivera Hernndez
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1.
INTRODUCCIN
2.
HEMATURIA
2.1. Definicin y tipos

2.2. Mtodos de deteccin
2.3. Evaluacin del paciente con hematuria
3.
PROTEINURIA

3.2. Tipos de proteinuria
3.3. Evaluacin del paciente con proteinuria
4.
SNDROME NEFRTICO
4.1. Manifestaciones clnicas

5.
SNDROME NEFRTICO

5.2. Evaluacin
5.3. Tratamiento
6.
HIPERTENSIN ARTERIAL
7.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
8.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
9.
TUBULOPATAS
10. INFECCIONES URINARIAS

11. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
-3-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Los sndromes renales son las diferentes formas clnicas y analticas que
identifican las enfermedades del rin. Aunque las enfermedades renales
son muy variadas, slo hay un limitado nmero de sndromes, que se exponen en la tabla 1. Por tanto, al evaluar a un paciente con una enfermedad renal es clave diagnosticar el sndrome clnico que presenta para, a
continuacin, iniciar estudios complementarios e identificar la enfermedad
renal subyacente. Estos sndromes no son excluyentes, puesto que pueden coincidir en un mismo paciente o bien aadirse a lo largo de la evolucin clnica.
2. HEMATURIA (v. caps. 2 y 3)

2.1. Definicin y tipos
La hematuria se define como la presencia de un nmero anormalmente
elevado de hemates en orina. En condiciones normales pueden aparecer
1-2 hemates por campo en el sedimento urinario, que pueden aumentar
tras la prctica de ejercicio fsico intenso. Hablamos de macrohematuria o
hematuria franca cuando es visible a simple vista (orina rojiza o marrn), y
de microhematuria o hematuria encubierta cuando slo se detecta en el
examen de laboratorio. Debe distinguirse la hematuria de la pigmenturia
(presencia en orina de sustancias que aportan coloracin similar a la de la
sangre).

La hematuria puede detectarse mediante tira reactiva o por examen directo
en el microscopio. Las tiras reactivas son altamente sensibles para detectar
hemates (positivas en presencia de 1-2 hemates/campo). Puede haber
falsos positivos si hay hemoglobina o mioglobina en orina, y falsos negativos con la ingesta de grandes cantidades de vitamina C. La presencia de un
resultado positivo en la tira reactiva obliga a realizar siempre un examen
microscpico de la orina, que permitir el diagnstico de certeza, cuantificar
Tabla 1
-4-
los hemates, describir su morfologa y observar otros elementos en el sedimento urinario, como presencia de hemates dismrficos, pequeos, con
escasa cantidad de hemoglobina y acantocitos (hemates pequeos, con
proyecciones en forma de espculas o burbujas en su membrana). La presencia de cilindros o proteinuria orientan hacia un origen glomerular. Cuando observamos hemates de aspecto y tamao normal, lo ms probable es
que la hematuria sea de origen extraglomerular (tabla 2).
2.3. Evaluacin del paciente con hematuria

Debemos determinar si la hematuria es transitoria o persistente. Las causas
ms comunes de hematuria transitoria son: fiebre, infeccin, traumatismo,
infecciones urinarias y neoplasias. Realizaremos una historia clnica y una
exploracin fsica completas. Interrogaremos sobre la presencia de fiebre,
sndrome constitucional, ingesta de frmacos, exposicin a sustancias txicas, sndrome miccional y lesiones cutneas. Los datos clnicos nos pueTabla 2
Causas de hematuria
Hematuria glomerular*
Hematuria extraglomerular
Enfermedades glomerulares primarias:

Enfermedad vascular renal:
Enfermedad tubulointersticial:
(Contina)
-5-
Nefrologa al da
Tabla 2
Causas de hematuria
(cont.)
Hematuria glomerular*
Hematuria extraglomerular
Enfermedades sistmicas:
Patologa del tracto urinario:

Pelvis:
Urter:
Vejiga:
ex vacuo,
Uretra:
Patologa prosttica:
Defectos plaquetarios:
Infecciones:
Enfermedades hereditarias:

Otras:
Coagulopatas:

Otros:
*Existen algunas entidades glomerulares en las que la nica manifestacin puede ser la
hematuria, como la glomerulonefritis mesangial por IgA, la enfermedad de Alport y la enfermedad de membrana basal delgada.
den orientar sobre el origen de la hematuria (tabla 3). La valoracin de la

afeccin glomerular requiere la realizacin de estudio inmunolgico (autoanticuerpos, complemento, inmunoglobulinas) y, en muchas ocasiones, biopsia renal. Si se trata de hematuria extraglomerular se realizarn citologas
urinarias, cistoscopia, ecografa, tomografa axial comptarizada (TAC), anlisis de eliminaciones urinarias de calcio y cido rico, y urocultivo convencional y en medio de Lowenstein (figura 1).
3. PROTEINURIA (v. caps. 2, 3 y 16)

En condiciones normales se filtran en el glomrulo protenas de bajo peso
molecular y pequeas cantidades de albmina. La mayora de las protenas
-6-
Tabla 3
Datos clnicos que sugieren el origen de la hematuria
Datos clnicos
Orientacin diagnstica
filtradas se reabsorben y catabolizan en el tbulo proximal, y slo una mnima cantidad es excretada en la orina. Tambin se eliminan en la orina protenas excretadas por las clulas tubulares procedentes del tracto urinario inferior. La excrecin normal de protenas en la orina es de 80 24 mg/da, y
puede aumentar hasta 200 mg/24 h en nios, adolescentes y embarazadas.
La fiebre, el ejercicio intenso y el empleo de frmacos vasoactivos (noradrenalina, angiotensina) tambin pueden incrementar la proteinuria. Se consideran patolgicos valores de proteinuria superiores a 300 mg/da. La presencia
de albuminuria de 30-300 mg/24 h se denomina microalbuminuria, que suele ser indicativa de nefropata diabtica incipiente o lesin cardiovascular.

Las tiras reactivas son el procedimiento inicial ms utilizado y se incluye en
el denominado anlisis sistemtico de orina. Es un procedimiento semi-7-
Nefrologa al da
Tira reactiva detecta hematuria

Centrifugar, observar el sedimento
Sedimento rojo,
sobrenadante claro
Hemates en microscopio
Sedimento claro,
sobrenadante rojo
No hemates al microscopio
Hematuria verdadera
(macrohematuria
o microhematuria)
Aplicar tira reactiva al sobrenadante
Transitoria
Positiva
para grupo hemo
Negativa
para grupo hemo
Mioglobinuria,
hemoglobinuria
Pigmentos endgenos
(porfirina, pigmentos
biliares, melanina, uratos,
metahemoglobina) o
exgenos (doxorrubicina,
cloroquina, rifampicina,
ibuprofeno,
desferoxamina,
remolacha, moras)
Persistente
Glomerular
Extraglomerular
Estudio inmunolgico
Descartar enfermedad
sistmica
Valorar biopsia renal
Enfermedad
vascular
Enfermedad
tubulointersticial
Ecografa-TAC
Eco-Doppler
Arteriografa
Urocultivo
Valorar biopsia renal si se sospecha
nefropata tubulointersticial
inmunoalrgica
Trastorno del
tracto urinario
Citologa
Cistoscopia
Ecografa-TAC
Urografa intravenosa
Eliminaciones urinarias
Figura 1
Algoritmo diagnstico ante una hematuria. TAC: tomografa axial computarizada.
cuantitativo que detecta protenas (principalmente albmina) en concentraciones de 20-300 mg/dl. Cuando hay proteinuria la tira adopta un color
verde, relacionado con la concentracin de protenas urinarias, y se suele
-8-
expresar con cruces. Pueden darse falsos negativos si las protenas presentes en orina son distintas de la albmina, principalmente globulinas.
Las orinas alcalinas y algunos frmacos ocasionan falsos positivos. Adems, el resultado puede variar segn el volumen y la concentracin urinaria. No obstante, por su sencillez, bajo coste y accesibilidad, supone un
mtodo de primera eleccin para el despistaje de la proteinuria. La cuantificacin de protenas en orina de 24 horas es el mtodo ms empleado.
Puede presentar una variacin de hasta un 20%, sobre todo por errores en
la recoleccin de la orina. De forma similar se puede cuantificar la proteinuria en orina minutada, recogiendo orina de 3 horas y efectuando una correlacin a minutos de la proteinuria medida. Finalmente, el clculo del cociente protenas/creatinina ([mg/dl]/[mg/dl]) o albmina/creatinina en una
muestra aislada de orina de primera hora de la maana se emplea como
estimacin de la excrecin urinaria de protenas y albmina de 24 horas,
respectivamente. Este mtodo ha demostrado una buena correlacin con
los valores medidos en orina de 24 horas y evita los errores de la recogida
de orina. Sin embargo, el cociente puede infraestimar la proteinuria real en
sujetos con masa muscular elevada o sobreestimarla en pacientes caqucticos. En nuestra opinin, la estimacin con cociente protenas/creatinina es la ms til en el diagnstico y seguimiento, con las limitaciones
comentadas.
3.2. Tipos de proteinuria

3.2.1. Proteinuria transitoria
Puede aparecer con el ejercicio intenso, en caso de gestacin, fiebre, convulsiones, infecciones, insuficiencia cardaca y el empleo de frmacos vasoactivos.
3.2.2. Proteinuria por ortostatismo

Aparece en sujetos jvenes, en los que la proteinuria puede llegar hasta los
2 g/24 h, y se normaliza con la posicin en decbito. Puede ser transitoria o
persistente, y no supone riesgo de progresin a insuficiencia renal.
3.2.3. Proteinuria glomerular

Es debida a alteraciones en la barrera de filtracin glomerular, que conllevan
una filtracin anormalmente alta de protenas plasmticas. Puede ser selectiva o no selectiva, segn se encuentre albmina u otras protenas de bajo
peso molecular o protenas de elevado peso molecular, respectivamente.
3.2.4. Proteinuria tubular

Aparece por dficit en la reabsorcin de protenas filtradas, debido a alteraciones hereditarias o adquiridas del tbulo proximal. Puede aparecer albmina, -globulinas, -globulinas o 2-microglobulina, y la cantidad excretada no suele superar los 2 g/24 h.
-9-
Nefrologa al da
3.2.5. Proteinuria por sobrecarga filtrada

Aparece cuando las protenas que atraviesan la barrera de filtracin glomerular no se reabsorben completamente en el tbulo proximal debido a su
cantidad anormalmente elevada en plasma. Suele ocurrir por exceso de
sntesis (cadenas ligeras, -globulinas) o por liberacin tisular (mioglobina en
la rabdomilisis, hemoglobina).
3.3. Evaluacin del paciente con proteinuria

La primera aproximacin consiste en la realizacin una tira reactiva. Si la tira
es positiva para proteinuria, sta debe cuantificarse por alguno de los mtodos descritos. Tras confirmar la proteinuria y descartar que se trate de un
falso positivo (por fiebre, ejercicio) o de proteinuria por ortostatismo, se
debe continuar el estudio. Si la proteinuria es superior a 3,5 g/24 h (protenasorina/Crorina > 3 mg/mg), se debe sospechar un trastorno glomerular o por
sobreproduccin. La presencia de hematuria, cilindros o leucocitos orienta
ms al primer caso. Realizaremos un estudio de la funcin renal, hemograma, bioqumica, exploracin fsica y anamnesis completos (buscando datos
de enfermedades sistmicas), estudio del complemento, inmunoglobulinas,
serologas vricas y determinacin de autoanticuerpos si hay indicios de enfermedad sistmica. Es necesario tambin el estudio de la morfologa renal,
para lo que suele ser suficiente una ecografa. En ocasiones ser necesaria
la realizacin de biopsia renal. Si se trata de sobreproduccin de protenas,
la tira reactiva ser negativa para protenas, pero la cuantificacin ser positiva. Adems, podemos encontrar otros datos que apoyen este diagnstico: anemia, insuficiencia renal, hiato aninico (anion gap) reducido, protenas monoclonales en sangre o cadenas ligeras en orina. La proteinuria
inferior a 2 g/24 h acompaada de signos de disfuncin tubular (acidosis
tubular, hipofosfatemia, hipouricemia, glucosuria) sugieren un origen tubular
(figura 2).
Muchas enfermedades renales, y en especial las glomerulonefritis, se manifiestan por el sndrome denominado alteraciones urinarias asintomticas,
caracterizado por hematuria microscpica o proteinuria inferior a 3 g/da. En
otras ocasiones, las glomerulonefritis se manifiestan por brotes de hematuria macroscpica sin cogulos que tpicamente pueden coincidir con infecciones intercurrentes. Entre los brotes el sujeto suele estar asintomtico,
aunque puede persistir hematuria microscpica y/o proteinuria leve-moderada (v. cap. 2).
4. SNDROME NEFRTICO (v. caps. 2 y 3)

El sndrome nefrtico se define como la presencia de proteinuria superior a
3,5 g/24 h/1,73 m2 en adultos (protenasorina/Crorina > 3 mg/mg) o 40 mg/h/m2
-10-
Tira reactiva muestra proteinuria
Cuantificar proteinuria (orina de 24 h o cociente

urinario protena/creatinina en muestra aislada)
Negativa
Descartar proteinuria ortosttica

o por fiebre, ejercicio, embarazo
Positiva
Superior a 3,5 g/24 h

y/o alteraciones
en el sedimento
y/o datos de
enfermedad sistmica
Inferior a 2 g/24 h,
sin alteraciones
del sedimento,
datos de
disfuncin tubular
Discordancia tira
reactivacuantificacin
de protenas,
clnica compatible
Proteinuria glomerular
primaria: cambios
mnimos, proliferativa
mesangial, focal
y segmentaria,
membranosa,
membranoproliferativa,
fibrilar, extracapilar
secundaria: txicos
(mercurio, sales de oro,
penicilamina, captopril,
litio, AINE, etc.),
alergenos, infecciones,
neoplasias, enfermedad
sistmica (lupus,
prpura de SchnleinHenoch, amiloidosis),
heredofamiliar
(de Fabry, de Alport),
otras (rechazo,
nefropata por reflujo)
Proteinuria tubular
Endgenas:
cadenas
ligeras, lisozima
Exgenas:
mercurio,
plomo, cadmio
tubulointersticial:
lupus, nefritis
intersticial aguda
inmunoalrgica,
pielonefritis aguda
bacteriana,
uropata
obstructiva,
nefritis intersticial
crnica, sndrome
de Fanconi
Proteinuria por
sobreproduccin
Mieloma,
enfermedad de
cadenas ligeras,
amiloidosis,
hemoglobinuria,
mioglobinuria
Figura 2
Algoritmo diagnstico de proteinuria. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
-11-
Nefrologa al da
en nios, que produce un descenso de las cifras de albmina plasmtica

(hipoalbuminemia), generalmente acompaado de edemas e hiperlipidemia.
Es consecuencia del aumento de la permeabilidad para las protenas y es
Tabla 4
Etiologa del sndrome nefrtico
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secundarias
**Causa ms frecuente en nios.

**Causas ms frecuentes en adultos.
-12-
expresin de una enfermedad glomerular cuando existe una alteracin funcional o morfolgica de la barrera de filtracin. Nunca aparece en las enfermedades extraglomerulares, y sus causas se indican en la tabla 4. Segn
datos del Registro Espaol de Glomerulonefritis, el sndrome nefrtico constituye el motivo ms frecuente de realizacin de biopsia renal en todos los
grupos de edad (36,9% en total, figura 3).

La prdida de protenas en orina origina una serie de alteraciones que constituyen las caractersticas del sndrome nefrtico:
1. Hipoalbuminemia: aparece cuando la capacidad de sntesis heptica se ve
superada por las prdidas urinarias de albmina y el catabolismo renal.
2. Edema: suele ser la primera manifestacin; aparece en partes blandas y
en casos graves puede comportar ascitis, derrame pleural y anasarca. Es
debido a la reabsorcin de sodio y agua secundaria a la disminucin de
la presin onctica capilar o estimulada directamente por la proteinuria.
3. Hiperlipidemia con aumento de las cifras de colesterol total, lipoprotenas de densidad baja (LDL), muy baja (VLDL) e intermedia (IDL), lipoprotena A y, con menos frecuencia, hipertrigliceridemia y descenso de las
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
S
ne ndr
fr om
tic e
o
S
nd
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tic e
o
Al
te
r
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na ici
l a en
gu cia
da
In
s
re u
na fic
l c ien
r ci
ni a
ca
He
m
at
ur
ia
Todas las edades
< 15 aos
15-65 aos
> 65 aos
Figura 3
Distribucin de sndromes segn la edad en las enfermedades renales biopsiadas.
Registro Espaol de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
-13-
Nefrologa al da
4.
5.
6.
7.
cifras de lipoprotenas de alta densidad (HDL). La lipiduria se manifiesta

con aparicin de cilindros grasos en el sedimento urinario.
Prdida de inmunoglobulinas y de factores del complemento, que conlleva una tendencia especial a la aparicin de infecciones (peritonitis espontneas, celulitis, e infecciones pulmonares, menngeas y digestivas).
Trombosis, con una incidencia de entre el 5 y el 60%; suele aparecer en
venas renales y de extremidades inferiores, aunque tambin pueden
afectarse territorios arteriales.
Hipertensin arterial, que aparece en el 42,5% de los pacientes.
Insuficiencia renal aguda, que se observa con ms frecuencia en pacientes de edad avanzada, con hipoalbuminemia grave, tratados con
dosis altas de diurticos.
La biopsia renal est indicada en el estudio del sndrome nefrtico del adulto, excepto en pacientes diabticos en los que no se sospeche otra enfermedad distinta de la nefropata diabtica. En nios con sndrome nefrtico,
en principio no est indicada la realizacin de biopsia renal (el 90% de los
casos se debe a glomerulonefritis de cambios mnimos), salvo en caso de
sndrome nefrtico resistente a los corticosteroides o con recidivas frecuentes. El tratamiento general comprende: reduccin del edema, control de la
presin arterial y del perfil lipdico y profilaxis de la trombosis.
5. SNDROME NEFRTICO (v. caps. 2 y 3)

El sndrome nefrtico se caracteriza por edema, oliguria, hematuria (con
cilindros hemticos en el sedimento urinario), disminucin del filtrado glomerular e hipertensin arterial, normalmente de instauracin aguda. Tpicamente se ha relacionado con la forma de presentacin de la glomerulonefritis
aguda posinfecciosa, sobre todo asociada a infecciones estreptoccicas.
Tambin puede aparecer en otras afecciones (tabla 5).

Aparece como macrohematuria en el 30-50% de los casos, con datos de
hematuria glomerular. En la glomerulonefritis aguda posestreptoccica se presenta tras 2-3 semanas de una infeccin faringoamigdalar o 4-6 semanas de
una infeccin cutnea. La hipertensin arterial suele ser moderada, con edemas en prpados y extremidades inferiores. En algunos casos puede producirse insuficiencia cardaca congestiva. La proteinuria es inferior a 1-2 g/24 h.
5.2. Evaluacin
Es fundamental la realizacin de una historia clnica completa, interrogando
sobre antecedentes familiares, manifestaciones clnicas sistmicas, infec-14-
Tabla 5
Causas ms frecuentes de sndrome nefrtico segn la edad
de presentacin
Edad
Etiologa
cin reciente o consumo de frmacos. En la exploracin fsica valoraremos

la presencia de edemas, hipertensin arterial o datos de insuficiencia cardaca. La ausencia de manifestaciones clnicas sistmicas, el antecedente
de infeccin, la hipocomplementemia y ttulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina establecen usualmente el diagnstico de glomerulonefritis
aguda posestreptoccica. La biopsia renal estara indicada si existiera algn
dato que hiciera dudar del diagnstico o en caso de insuficiencia renal progresiva. Si se sospecha otro tipo de infecciones o se observan manifestaciones clnicas sistmicas, estara justificado el estudio serolgico, la realizacin de cultivos y el estudio de autoanticuerpos o inmunoglobulinas.
5.3. Tratamiento
Consiste en tratar la infeccin, o especficamente el trastorno subyacente si
se debe a otra entidad. El tratamiento general del sndrome nefrtico se basa
en el manejo adecuado del volumen y el control tensional. Para el control del
edema se emplean diurticos de asa y restriccin hidrosalina. En caso de
insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn, se emplea oxgeno, morfina y nitroglicerina. El control tensional se consigue con bloqueadores del
sistema renina-angiotensina y diurticos. En caso de uremia grave, hiperpotasemia y/o insuficiencia cardaca refractaria puede estar indicada la dilisis.
-15-
Nefrologa al da
6. HIPERTENSIN ARTERIAL (v. caps. 2, 3, 13, 14, 16, 28 y 46.1)

Las guas europeas y espaolas consideran como hipertensin arterial cifras de presin arterial superiores a 140-90 mmHg. Segn las cifras de las
presiones sistlica y diastlica, se clasifica en distintos grados (tabla 6). En
ocasiones la hipertensin arterial es la manifestacin de una enfermedad
renal, habitualmente acompaada de otros sndromes renales como proteinuria, hematuria o deterioro renal. La causa ms frecuente de hipertensin
es la esencial, que en estadios iniciales no suele mostrar indicios aparentes
de afectacin renal.
7. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (v. cap. 15)

El fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda es un sndrome clnico,
secundario a mltiples etiologas, en el que aparece deterioro brusco de las
funciones renales basales, que altera la homeostasis del organismo. La expresin comn es un descenso del filtrado glomerular, con el consiguiente
aumento de los productos nitrogenados en sangre. Un 60% presenta disminucin del volumen de diuresis. Se considera oliguria cuando la diuresis
es inferior a 400 ml/24 h y anuria si es menor de 100 ml/24 h. Desde el
punto de vista fisiopatolgico, la insuficiencia renal aguda puede ser prerrenal (alteracin en la perfusin renal), renal o parenquimatosa (cuando se alteran estructuras renales) o posrenal u obstructiva (si existe una obstruccin
en el flujo urinario) (tabla 7). Adems existe una variante denominada insuficiencia renal subaguda, en la que el deterioro se produce en un perodo
ms largo, de das o semanas, habitualmente provocado por procesos inflamatorios parenquimatosos: glomerulonefritis proliferativas extracapilares
y vasculitis (figura 4).
8. ENFERMEDAD RENAL CRNICA (v. cap. 16)

La enfermedad renal crnica se define como alteraciones funcionales o estructurales renales, persistentes durante ms de 3 meses, que pueden
acompaarse o no de descenso del filtrado glomerular, manifestado por
anomalas patolgicas o marcadores de lesin renal, incluyendo alteraciones
en la composicin sangunea o urinaria o alteraciones en los estudios de
imagen. Tambin se define como la presencia de filtrados 60 ml/min/1,73 m2
durante al menos 3 meses, con o sin lesin renal aparente. Se clasifica en
5 estadios:
( 90 ml/min/1,73 m2). Incluira los casos de alteraciones urinarias (proteinuria, hematuria) o morfolgicas (como poliquistosis) con filtrado glomerular normal.
-16-
Tabla 6
-17-
**Clasificacin de la ESH-ESC, 2007 y de la SEH-LELHA, 2005.

**Clasificacin del JNC-7, 2003.
ptima
Normal
Normal-alta
Normotensin o hipertensin arterial

controlada*
Grado 1
Grado 2
Hipertensin arterial*
Grado 3
Cifras y categoras de hipertensin arterial segn la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola de Lucha contra
la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA, 2005), la European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC, 2007)
y el Joint National Committee (JNC-7, 2003)
Nefrologa al da
Tabla 7
Etiologa de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda prerrenal o funcional
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal
delirium tremens,
(Contina)
-18-
Tabla 7
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal (cont.)
abruptio placentae,
Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva
89 ml/min/1,73 m2).
min/1,73 m2). En este estadio el riesgo de progresin es mayor y pueden aparecer las complicaciones clsicas de la enfermedad renal crnica.
-19-
Nefrologa al da
Diferenciar insuficiencia renal aguda de enfermedad renal crnica

Analticas previas, datos clnicos
o ecogrficos de cronicidad
Enfermedad
renal cronica
Insuficiencia renal aguda o deterioro agudo sobre insuficiencia renal previa

Es obstructivo?
Ecografa, globo vesical, manifestaciones
clnicas o antecedentes sugerentes
Insuficiencia renal
aguda no obstructiva
Insuficiencia renal
aguda obstructiva
Es prerrenal?
Hipotensin, prdidas extracorporales,
cardiopata, tercer espacio, buena
respuesta a expansin de volumen
Insuficiencia renal aguda

parenquimatosa
Insuficiencia
renal aguda
prerrenal
Aterosclerosis, arritmias,
vasculitis a otro nivel,
microangiopata
trombtica
Proteinuria,
sedimento con
hemates dismrficos,
cilindros
Eosinofilia, eosinofiluria,
fiebre, exantema,
antecedente de toma
de frmacos
Vascular
Glomerular
Tubulointersticial
NO
NO
NO
Necrosis tubular aguda
Figura 4
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal aguda.
min/1,73 m2). Debe prepararse al paciente para el tratamiento renal

sustitutivo.
-20-
o necesidad de dilisis.
Cualquier enfermedad renal es causa potencial de enfermedad renal crnica. Las causas ms frecuentes son la nefropata diabtica y las nefropatas
vasculares.
9. TUBULOPATAS (v. cap. 8)

Las tubulopatas son una serie de alteraciones clnicas en las que se observa una disfuncin tubular especfica. La afectacin glomerular suele ser nula
o escasa al inicio, aunque puede aparecer en estadios avanzados. Se dividen en simples o complejas, segn se afecte una o varias sustancias, y
primitivas o secundarias. Las primeras suelen ser hereditarias, mientras que
las segundas aparecen en el curso de otras enfermedades o por la administracin de txicos.
10. INFECCIONES URINARIAS (v. cap. 5)

Las infecciones urinarias, ms frecuentes en mujeres, se definen como la
colonizacin y multiplicacin de un germen (sobre todo bacterias) en cualquier localizacin del aparato urinario. La mayora estn producidas por enterobacterias. Se pueden presentar como bacteriuria asintomtica, cistitis o
pielonefritis aguda o crnica.

neral. En: Hernando L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Panamericana; 2008. p. 326-37.

Ypersele C, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd ed. New

York: Oxford University Press; 2005. p. 389-414.

et al. Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa.
Documento de consenso.

Philadelphia: Saunders; 2009. p. 33-42.

-21-
Nefrologa al da
cal nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 75570.
In:

Primer on kidney diseases. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 148-59.
Am
clnica. 3.a ed. Madrid: Panamericana; 2008. p. 127-35.
-22-
Nefrologa
al da
Captulo 2
Gema Fernndez Fresnedo
1.
INTRODUCCIN
2.
ETIOLOGA
3.
EPIDEMIOLOGA
4.
CLASIFICACIN
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
TRATAMIENTO GENERAL
Dieta
Tratamiento de la hipertensin arterial
Control de la proteinuria-inhibicin del sistema
renina-angiotensina (SRA)
Tratamiento de la hiperlipidemia
Tratamiento del edema
Complicaciones tromboemblicas
Tratamiento del sndrome nefrtico
Tratamiento de la insuficiencia renal crnica
Tratamiento de la hematuria macroscpica
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
NEFROPATA POR CAMBIOS MNIMOS

Etiologa
Histologa
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
7.
GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA
Y FOCAL
Etiologa
Histologa
Tratamiento
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
8.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
8.1. Etiologa
8.2. Histologa
-23-
Nefrologa al da

8.4. Tratamiento
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Etiologa
Histologa
Tratamiento
10.
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA
Etiologa
Histologa
Tratamiento
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL POR IgA

Etiologa
Histologa
Tratamiento
12.
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
EXTRACAPILAR
Etiologa
Histologa
Tratamiento
13.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
9.
1. INTRODUCCIN
El trmino glomerulonefritis se emplea para designar las enfermedades que
afectan a la estructura y funcin del glomrulo, aunque posteriormente se
pueden ver implicadas las dems estructuras de la nefrona. Hablamos de
glomerulonefritis primarias cuando la afectacin renal no es la consecuencia
de una enfermedad ms general y las manifestaciones clnicas estn restringidas al rin, y de secundarias cuando la afectacin est en el seno de una
enfermedad sistmica: lupus, diabetes, etc. El presente captulo se centra
en el primer grupo.
-24-
2. ETIOLOGA
Las glomerulonefritis primarias son enfermedades de base inmunolgica,
aunque en la mayora se desconoce el antgeno o causa ltima de la enfermedad. La inmunidad desempea un papel fundamental en el desencadenamiento de muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la
activacin inespecfica de la inflamacin puede causar o agravar la lesin
glomerular. Tambin microorganismos infecciosos pueden desencadenar
respuestas inmunitarias anmalas o frente a antgenos microbianos. Por
ltimo, los factores genticos pueden ser causa de nefropata glomerular,
pero tambin pueden influir sobre la predisposicin al desarrollo de lesin
glomerular, sobre la progresin de sta o sobre la respuesta al tratamiento.
3. EPIDEMIOLOGA
Segn el Registro Espaol de Glomerulonefritis con datos de biopsias renales del perodo 1994-2008 y ms de 16.000 biopsias, la glomerulonefritis
mesangial por IgA (14,4%), la glomerulonefritis membranosa (10,4%) y la
glomerulosclerosis segmentaria y focal (9%) constituyen casi la mitad de la
patologa renal biopsiada. El sndrome nefrtico es la forma clnica biopsiada ms a menudo (36,9%), pero se iguala a la insuficiencia renal aguda en
pacientes mayores de 65 aos. Por edades, la nefropata por lesiones mnimas sigue siendo la enfermedad ms frecuente en menores de 15 aos
(23,2%), y las glomerulonefritis rpidamente progresivas lo son en sujetos
mayores de 65 aos (15,5%).
4. CLASIFICACIN
Las glomerulonefritis primarias son entidades muy heterogneas tanto por
su etiologa como por su evolucin. No es posible establecer una clasificacin nica que permita diferenciar las glomerulonefritis en grupos homogneos. De acuerdo con datos evolutivos, histolgicos y clnicos, podemos
clasificarlas en diversos tipos.
Segn su evolucin:
comienza en un momento conocido y habitualmente con sntomas claros. Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas,
hipertensin e insuficiencia renal.
suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro

de funcin renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la
mejora.
independiente del comienzo tiende a la cronicidad en aos.

Suele cursar con hematuria, proteinuria, hipertensin arterial e insufi-25-
Nefrologa al da
ciencia renal con evolucin variable a lo largo de los aos, pero con
tendencia a progresar una vez que se instaura la lesin.
Segn la histologa: es la clasificacin ms utilizada y aporta informacin pronstica de utilidad. Las diferentes enfermedades glomerulares pueden compartir las manifestaciones clnicas, lo que dificulta el diagnstico, por lo que la
biopsia desempea un papel decisivo. En este sentido, adems, la biopsia
renal es una tcnica que permite al clnico disponer no slo de un diagnstico
para aplicar un tratamiento especfico, sino tambin de informacin sobre el
tipo de lesin aguda o crnica que no se podran sospechar por la historia
clnica. La presencia de lesiones ms crnicas potencialmente no reversibles
puede evitar tratar lesiones con pocas probabilidades de que respondan.
con aumento del nmero de algunas

clulas glomerulares.
Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.
Glomerulonefritis posestreptoccica o endocapilar difusa.
Glomerulonefritis extracapilar.

sin aumento del nmero de clulas de los glomrulos.
Glomerulonefritis de cambios mnimos.
Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
Segn las manifestaciones clnicas (v. cap. 1): la expresin clnica de las glomerulonefritis es el resultado de la combinacin de hematuria (macroscpica o
microscpica), proteinuria (con o sin sndrome nefrtico) e insuficiencia renal en
los casos en que se produce, sea aguda (sndrome nefrtico) o crnica. Se
asocia hipertensin arterial en una tercera parte de los casos. De acuerdo con
los datos clnicos podemos clasificar las glomerulonefritis segn seis patrones:
Alteraciones urinarias asintomticas.
Hematuria macroscpica.
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva:se caracteriza por la aparicin gradual de proteinuria, hematuria e insuficiencia renal que progresa
en un perodo de das o semanas.
Glomerulonefritis crnica: se caracteriza por anomalas urinarias persistentes, deterioro lento y progresivo de la funcin renal y proteinuria.
Para mas detalles, puede consultarse el captulo 1.
En la
se muestra la clasificacin de las glomerulonefritis primarias,
en correlacin con sus manifestaciones clnicas e histolgicas. En la
se muestran los hallazgos serolgicos.

-26-
Tabla 1
-27-
Membranoproliferativa
Extracapilar
Endocapilar
+++
Hematuria
recidivante
++
+/
+++
+++
++++
Sndrome
nefrtico
++++
++
++
Sndrome
nefrtico
AASU: alteraciones asintomticas del sedimento urinario; IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva.
++
Mesangial por IgA
Focal y segmentaria
De lesiones mnimas
Membranosa
AASU
Glomerulonefritis
+++
++
Glomerulonefritis
crnica
++++
IRRP
Clasificacin de las glomerulonefritis primarias atendiendo a sus manifestaciones clnicas e histolgicas
Nefrologa al da
Tabla 2
Hallazgos serolgicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis
C4
C3
ASLO
AMBG
ANCA
De lesiones mnimas
Focal y segmentaria
Membranosa
Mesangial por IgA
Membranoproliferativa
Tipo I
Tipo II
N/
N
Extracapilar
AMBG
Inmunocomplejos
ANCA
N
N/
N
N
N/
N
+++
+++
Glomerulonefritis endocapilar
N/
+++
AMBG: anticuerpos antimembrana basal glomerular; ANCA: anticuerpos anticitoplasma

de neutrfilo; ASLO: antiestreptolisina O.
5. TRATAMIENTO GENERAL
Conjuntamente con el tratamiento especfico de cada glomerulonefritis, que
se expone ms adelante, se debe instaurar una terapia sintomtica dependiendo de las manifestaciones clnicas.
5.1. Dieta
Se indica restriccin de la ingesta de sal en caso de que haya hipertensin
arterial. En caso de sndrome nefrtico se precisa una restriccin moderada
de sal (2-4 g/da) y de lquidos, y slo en casos de edema importante sern
necesarias restricciones ms importantes. En cuanto a la ingesta proteica, en
el sndrome nefrtico se recomienda una dieta de 1 g/kg/da. Si existe insuficiencia renal debe reducirse la ingesta a 60 g/da. Adems es muy recomendable el control de la obesidad, el abandono del tabaco y la prctica de ejercicio fsico regular. Slo en situacin de sndrome nefrtico con anasarca es
recomendable el reposo en cama, sin que sea prolongado por el riesgo trombtico.
5.2. Tratamiento de la hipertensin arterial (v. caps. 13 y 14)

La hipertensin arterial es importante como factor de riesgo cardiovascular
y de progresin de la enfermedad. Los frmacos de eleccin, especialmen-28-
te si existe proteinuria, son los inhibidores de la enzima de conversin de la

angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II). El objetivo de control debe ser de 130/80 mmHg si existe insuficiencia renal, y 125/75 mmHg en caso de proteinuria superior a 1 g/24 h. Si
es preciso se deben aadir otros frmacos antihipertensivos para alcanzar
el objetivo.
5.3. Control de la proteinuria-inhibicin del sistema

renina-angiotensina (SRA) (v. cap. 16)
El objetivo del uso de IECA/ARA II es la reduccin de la proteinuria adems
del control de la presin arterial. Se inicia el tratamiento con dosis bajas que
se incrementan progresivamente hasta la dosis mxima tolerada o hasta
haber alcanzado el objetivo ideal (< 0,5 g/da). En numerosos estudios se ha
demostrado su efecto renoprotector, que va estrechamente asociado al descenso de la proteinuria. El efecto antiproteinrico es variable segn la entidad. En la glomerulonefritis mesangial por IgA tienen un efecto demostrado,
siendo menor en la glomerulosclerosis segmentaria y focal, la glomerulonefritis membranosa o la glomerulonefritis membranoproliferativa, aunque la
indicacin es clara, especialmente en caso de proteinuria no nefrtica, en la
que son el tratamiento de primera eleccin. En otras entidades no tienen
ningn efecto favorable salvo para el control de la hipertensin arterial, como
en las glomerulonefritis extracapilares y posinfecciosas. En las lesiones mnimas no estn indicados salvo si existe hipertensin arterial, dada la respuesta tan rpida que se observa a esteroides. Por el contrario, en fases iniciales
del sndrome nefrtico con anasarca pueden estar incluso contraindicados,
especialmente si existe hipovolemia o hipotensin. Por ltimo, diversos estudios han demostrado el efecto sinrgico en la proteinuria del doble bloqueo
del SRA, y en los ltimos aos tambin se ha observado el efecto antiproteinrico de los antialdosternicos. En estos casos y sobre todo si existe insuficiencia renal deben vigilarse cuidadosamente las cifras de potasio.
5.4. Tratamiento de la hiperlipidemia

La hiperlipidemia es un trastorno frecuente en las glomerulonefritis que cursan
con sndrome nefrtico como resultado de un incremento en la sntesis heptica de lpidos y apolipoprotenas. En caso de hiperlipidemia transitoria (lesiones mnimas), el tratamiento diettico sera la nica medida justificable, a no
ser que sea muy marcada. En el resto, el tratamiento mdico de eleccin son
los inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA)
(estatinas), ya que la hipercolesterolemia es la anomala ms frecuente.
5.5. Tratamiento del edema

En el sndrome nefrtico con edema importante se pueden utilizar diurticos
de asa de inicio en dosis ms altas (furosemida o torasemida). En caso de
-29-
Nefrologa al da
anasarca o cifras de albmina inferiores a 2 g/dl puede ser til la infusin

combinada de albmina y furosemida intravenosa. Si la respuesta de los
diurticos de asa es escasa se puede asociar tiazidas o antialdosternicos.
5.6. Complicaciones tromboemblicas

La trombosis de la vena renal y en general los fenmenos tromboemblicos
constituyen una de las complicaciones ms graves del sndrome nefrtico.
Afectan a un 5-60% de los pacientes. El riesgo aumenta en caso de hipoalbuminemias graves (< 2 g/dl). A veces es preciso profilaxis antitrombtica
(heparinas de bajo peso molecular), especialmente en pacientes que precisen reposo. Ante cualquier episodio trombtico se debe iniciar tratamiento
anticoagulante.
5.7. Tratamiento del sndrome nefrtico

Es bsico el control del edema, atendiendo a la posible aparicin de insuficiencia cardaca, y la hipertensin arterial, que precisar antihipertensivos.
La indicacin del tratamiento antibitico depender de cada caso. Una vez
establecida la insuficiencia renal aguda, el tratamiento consiste en una serie
de medidas mdicas y de soporte dialtico si es necesario hasta la resolucin del cuadro.
5.8. Tratamiento de la insuficiencia renal crnica (v. cap. 16)

En las glomerulonefritis que cursan con insuficiencia renal crnica el tratamiento derivado de la prdida de funcin renal persigue la prevencin de la
aparicin de sntomas derivados de la insuficiencia renal, minimizar complicaciones y preservar la funcin renal. Todos estos aspectos se tratan con
ms profundidad en otros captulos.
5.9. Tratamiento de la hematuria macroscpica

Los brotes de hematuria macroscpica son autolimitados y no precisan
tratamiento. No hay tampoco un tratamiento especfico para la hematuria
aislada.
6. NEFROPATA POR CAMBIOS MNIMOS

Es una glomerulonefritis tpicamente peditrica, que se presenta con mayor
frecuencia entre los 2 y los 6 aos y tiene mayor incidencia en el sexo masculino. Clnicamente conlleva la aparicin de un sndrome puro. Es responsable del 80% de los casos de sndrome nefrtico en el nio y del 15-20%
de los del adulto.
-30-
6.1. Etiologa
Podra estar en relacin con una posible disfuncin de los linfocitos T, pero
algunos autores proponen que se trata de una alteracin transitoria en la
expresin de protenas constitutivas de la membrana. Se ha asociado con
diversas enfermedades, bien infecciosas, alrgicas, neoplsicas (sndrome
de Hodgkin) o farmacolgicas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
6.2. Histologa
Histolgicamente y como su nombre indica, no aparecen anomalas en la
microscopia ptica; los glomrulos y los capilares son normales y no se
objetiva ningn deposito en la inmunofluorescencia. El microscopio electrnico puede revelar cambios caracterizados por un ensanchamiento y borrado de los pies de los podocitos. La biopsia no est indicada en los casos
peditricos, en los que la sensibilidad a los corticosteroides es casi constante, pero s en adultos, en los que las posibilidades diagnsticas se amplan.

Se caracteriza casi exclusivamente por sndrome nefrtico, junto con las manifestaciones clnicas que ste provoca. Su pronstico renal es bueno. Es
frecuente el deterioro reversible de la funcin renal y en relacin con factores
funcionales (hipovolemia grave o tras tratamiento diurtico intenso, administracin de IECA/ARA II, AINE, trombosis bilateral de la vena renal, etc.).
6.4. Tratamiento
En la
se muestra un algoritmo de tratamiento.
6.4.1. Tratamiento de primera eleccin

Los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de eleccin. El plan teraputico general consiste en administrar prednisona a 1 mg/kg/da sin sobrepasar los 60-80 mg/da en el adulto. Se recomienda administrar los corticosteroides en dosis nica matinal y con un protector gstrico. La respuesta al
tratamiento se define como la desaparicin de la proteinuria durante al menos 3 das. Los adultos se consideran resistentes a los corticosteroides
cuando la proteinuria persiste tras 16 semanas de tratamiento o cuando no
ha descendido en absoluto tras 8-12 semanas de tratamiento. La remisin
del sndrome nefrtico se consigue en un 81-90% de los adultos tratados,
lo que supone cifras similares a las que se consiguen en nios, aunque el
tiempo que se tarda en obtener la remisin es mayor. Un aspecto controvertido es la pauta descendente de prednisona tras la respuesta inicial. La
interrupcin brusca o una pauta descendente demasiado rpida una vez
-31-
Nefrologa al da
Sndrome nefrtico
1 mg/kg/da (8-16 semanas)
Remisin
No recidiva
mensual
para
detectar
recidivas
Sin remisin
tras 16 semanas
Recidiva
ocasional
Recidiva
frecuente
Dependencia
de
corticosteroides
Considerar
rebiopsia
de nuevo
Descenso
ms lento
2 mg/kg/da,
8 semanas
o
0,2 mg/kg/da,
8 semanas
en dosis bajas
Sin
respuesta
o
Sin respuesta
4-6 mg/kg/da, 1 ao
(niveles de 100-150 ng/ml)
a dosis bajas y retirar
1-1,5 g/da
Figura 1
Algoritmo de tratamiento de la nefropata de cambios mnimos del adulto.
lograda la remisin completa puede dar lugar a una recidiva. En general, se

deben administrar dosis altas de prednisona durante 8-16 semanas (o
1-2 semanas tras la remisin completa). El paciente debe entonces iniciar
un rgimen a das alternos (1 mg/kg) durante 1 mes e ir reduciendo poco a
poco la dosis de manera que la duracin total del tratamiento sea de unos
4 meses como mnimo. Se definen varios patrones de respuesta a corticosteroides en la
-32-
Tabla 3
Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mnimos
al tratamiento con corticosteroides
Remisin completa: proteinuria < 300 mg/da
Remisin parcial: reduccin de proteinuria < 3,5 g/da o al menos un 50% +
normoalbuminemia
Recidiva: reaparicin de proteinuria > 3,5 g/da + hipoalbuminemia
Sensible a corticosteroides con respuesta primaria: sin recidiva
Sensible a corticosteroides con respuesta primaria y slo una recidiva
en los primeros 6 meses despus de dicha respuesta
Recidiva frecuente: respuesta primaria y 2 recidivas o ms en 6 meses
Dependiente de corticosteroides: remisin inicial y recidiva durante la
pauta descendente
Resistente a corticosteroides: sin respuesta inicial a esteroides
6.4.2. Tratamiento de segunda lnea

En caso de recidivas frecuentes o resistencia a los corticosteroides se emplean otras opciones teraputicas. Los pacientes resistentes pueden responder a ciclofosfamida, en dosis de 2 mg/kg/da durante 8-12 semanas. El clorambucil tambin puede ser til, pero a igualdad de resultados parece tener
ms efectos secundarios que la ciclofosfamida. La ciclosporina A es efectiva
en los casos resistentes a corticosteroides en dosis de 4-6 mg/kg/da (niveles
de 100-150 ng/ml), aunque la recidiva es frecuente tras su suspensin. Un
tratamiento de un ao seguido de la disminucin paulatina de la dosis puede
ayudar a mantener la remisin. Se han obtenido datos esperanzadores con el
uso de micofenolato, en general de forma indefinida en dosis de 1-1,5 g/da
con corticosteroides asociados inicialmente a 0,5 mg/kg/da con disminucin
hasta 10 mg/da en pacientes en los que haban fracasado otras terapias y
tambin como alternativa a tratamientos con ms efectos secundarios o ms
nefrotxicos.
7. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL

Es otro trastorno responsable del sndrome nefrtico en el nio, con una frecuencia inferior al 10%, pero que aumenta a medida que aumenta la edad y
llega a ser del 20% en adolescentes y adultos jvenes. No se observan diferencias entre sexos. Su diagnstico es histolgico, por lo que su epidemiologa depende de la poblacin estudiada as como de los criterios de biopsia.
7.1. Etiologa
Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe ningn
agente o condicin asociada) de las secundarias (por hiperfiltracin, txi-33-
Nefrologa al da
cos, cicatrizacin, procesos glomerulares previos, etc.), ya que el planteamiento teraputico es diferente. En las formas primarias se habla a favor de
un posible factor circulante no caracterizado an, sobre la base de la elevada recurrencia tras el trasplante. Existen tambin formas genticas raras
probablemente relacionadas con alteraciones de genes que codifican protenas de la membrana basal.
7.2. Histologa
La lesin caracterstica en la microscopia ptica es la esclerosis del ovillo
glomerular, que afecta focalmente a algunos glomrulos desde la zona yuxtaglomerular. Las luces capilares de la zona afecta estn obliteradas por
material acelular con zonas de hialinosis. La inmunofluorescencia muestra
habitualmente depsitos de IgM y C3. Por criterios histolgicos se distinguen cinco subtipos, existiendo una correlacin clinicohistolgica:
pilares y polimorfonucleares.
tip lesion: lesin prxima al tbulo.

La manifestacin clnica ms frecuente es la proteinuria, generalmente con
sndrome nefrtico, aunque en adultos se puede dar cualquier grado. En
adultos es habitual la presencia de hematuria e hipertensin arterial, y muchas veces en el diagnstico se aprecia ya insuficiencia renal, sobre todo en
las formas colapsantes. La evolucin la marca el grado de proteinuria, el
grado histolgico, la presencia de insuficiencia renal y la respuesta al tratamiento. Los casos resistentes que evolucionan a insuficiencia renal son un
50% a los 10 aos, y en algunos la evolucin es rpida, en 2-3 aos. El
riesgo de recidiva tras el trasplante (por lo general durante los primeros das)
es de alrededor de un 25%.
7.4. Tratamiento
Se emplean los mismos tratamientos que en las lesiones mnimas, pero los
ndices de respuesta son claramente inferiores.
En la
7.4.1. Tratamiento de primera eleccin

Deben tratarse todos los pacientes con sndrome nefrtico y funcin renal
normal, siendo de eleccin la prednisona durante un tiempo prolongado
-34-
Sndrome nefrtico
Creatinina < 1,5 mg/dl
Creatinina > 1,5 mg/dl
(1 mg/kg/da, 8-12 semanas)

Individualizar: tratamiento
de prueba limitado
Sin remisin a los 4 meses
Resistencia
a corticosteroides
Crtico-dependencia
5 mg/kg/da, 1 ao
(niveles de 130-180 mg/ml)
0,15 mg/kg/da
Remisin completa
Reduccin de
lenta.
Duracin del tratamiento
de 8 meses como mnimo
Nuevo brote
Recidivas
frecuentes
0,1-0,2 mg/kg/da
Corticosteroides a dosis bajas y suspender
1,5-2 g/da
Figura 2
Algoritmo de tratamiento de la glomerulosclerosis segmentaria y global.
(6-8 meses). Su administracin se inicia con dosis de 1 mg/kg/da, que se

mantiene durante 8-12 semanas si la tolerancia al tratamiento es adecuada.
Si no se produce una remisin significativa de la proteinuria durante este
tiempo, se prolonga el tratamiento hasta 16 semanas. Si se produce respuesta, se sigue con 0,5 mg/kg/da durante 6-8 semanas, y se baja la dosis
hasta su suspensin en otras 8 semanas. La poca evidencia existente no
recomienda iniciar el tratamiento asociando prednisona a otro inmunosupresor. Los enfermos que presentan sndrome nefrtico e insuficiencia renal
pretratamiento deben ser analizados individualmente. Las pautas a das alternos obtienen tasas de xito inferiores. Los IECA/ARA II deben utilizarse
especialmente en los pacientes con proteinuria no nefrtica, en los que son
la primera opcin antes de los inmunosupresores.
-35-
Nefrologa al da
7.4.2. Tratamiento de segunda lnea

La ciclosporina A es el nico frmaco con pruebas de eficacia en situaciones de resistencia o dependencia de los corticosteroides en el sndrome
nefrtico en el adulto, por lo que se recomienda su utilizacin en estas circunstancias (dosis de 5 mg/kg/da, niveles de entre 130 y 180 ng/ml). Sin
embargo, hay que destacar la alta incidencia de recidivas y el riesgo de
nefrotoxicidad. El nivel de evidencia para las intervenciones con tacrolimus,
sirolimus o micofenolato es muy bajo.
8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto (25-30%). Es
una glomerulopata poco frecuente en nios y su mximo de incidencia se
encuentra en la 4.a-5.a dcada de la vida y es mayor en varones.
8.1. Etiologa
Habitualmente la glomerulonefritis membranosa tiene un origen idioptico y
podra representar la presencia de autoanticuerpos no identificados formando depsitos de inmunocomplejos tras la respuesta humoral. Esta enfermedad puede tener relacin tambin con otras situaciones (neoplasias, enfermedades sistmicas, infecciones, uso de drogas, etc.). Las enfermedades
neoplsicas son responsables del 5-10% de los casos de glomerulonefritis
membranosa, en particular el carcinoma de pulmn, de mama y de colon.
8.2. Histologa
Se observa engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares global
y difuso, a veces no evidente en las fases iniciales, que se inicia por la formacin de agregados inmunitarios subepiteliales. Por plata-metenamina se
visualizan paredes capilares con imagen especular. En fases avanzadas
puede observarse esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad
del glomrulo suele ser normal. Por inmunofluorescencia se objetivan depsitos granulares difusos de IgG y C3.

La forma tpica es el sndrome nefrtico, de comienzo insidioso en el 80%
de casos. A veces se presenta slo con proteinuria. La hematuria microscpica es frecuente, as como la hipertensin arterial. Un 30% de los casos se
asocia con insuficiencia renal, que puede evolucionar hasta una fase terminal. Debe valorarse siempre la presencia de una causa identificable. La
trombosis de la vena renal puede apreciarse con frecuencia. La evolucin
es variable. La frecuencia de remisin espontnea es, aproximadamente del
-36-
25%, siendo ms alta en nios. La incidencia de insuficiencia renal terminal

es de un 35% a los 10 aos. Es difcil predecir la evolucin, pero los factores
pronsticos son: proteinuria importante persistente (> 8 g/da), presencia de
insuficiencia renal y el grado de fibrosis tubulointersticial al diagnstico. La
edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de hipertensin arterial
tambin pueden influir.
Presin arterial < 125/75 mmHg si proteinuria > 1 g/da
Funcin
renal normal
Proteinuria < 4 g/da
Mantener tratamiento
conservador
Monitorizacin
Si proteinuria
Funcin renal normal

y proteinuria > 4 g/da:
perodo de observacin
6 meses si proteinuria
> 8 g/da
12 meses si proteinuria
4-8 g/da
Inicio de deterioro
de la funcin renal
durante el perodo
de observacin
Deterioro
de la funcin renal
Proteinuria > 8 g/da
1-2 g/da, 6-12 meses.

Casos seleccionados
No deterioro de la funcin
renal y tras perodo
de observacin
no proteinuria
4-5 mg/kg/da
o
0,05 mg/kg/da
alternos
Ciclo de 6 meses
No respuesta
Persistencia de sndrome nefrtico y funcin

renal normal tras las dos pautas previas:
1-2 g/da,
y
No respuesta
6 meses
Respuesta
6 meses
Suspender
Mantener
6-12 meses
y retirada
gradual
Figura 3
Algoritmo de tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. ACTH: corticotropina.
-37-
Nefrologa al da
8.4. Tratamiento
En la
8.4.1. Tratamiento conservador

En pacientes sin sndrome nefrtico o con grados de proteinuria moderados
(< 4 g/da) el tratamiento con IECA/ARA II junto a un manejo general conservador es la opcin ms recomendable, aplicable tambin a los casos con insuficiencia renal establecida y signos de cronicidad en la biopsia renal. En los casos con sndrome nefrtico y funcin renal normal, se aconseja un perodo de
observacin, que incluir tratamiento general conservador con IECA/ARA II. En
general, se recomienda un perodo de observacin de 6 meses si la proteinuria
es superior a 8 g/da, sobre todo en varones de ms de 50 aos de edad. Si la
proteinuria oscila entre 4 y 8 g/da, el perodo de observacin puede extenderse a 12 meses, sobre todo en mujeres con menos de 50 aos de edad.
8.4.2. Tratamiento especfico

Una vez transcurrido el perodo de tratamiento conservador sin que aparezca remisin espontnea completa (proteinuria < 0,3 g/da) o parcial (proteinuria < 3,5 g/da) o una clara tendencia a la disminucin de la proteinuria
nefrtica, se recomienda tratamiento con una de las dos opciones que han
demostrado eficacia en estudios aleatorizados: los anticalcineurnicos (ciclosporina, 4-5 mg/kg/da, o tacrolimus, 0,05 mg/kg/da, con ajuste de dosis segn niveles en rangos teraputicos bajos), o un ciclo con corticosteroides (0,5 mg/kg/da) ms ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/da) o clorambucil
(0,2 mg/kg/da) administrado durante 6 meses alternando. El tratamiento
con ciclofosfamida ofrece una eficacia similar a la de clorambucil y se asocia
a menos efectos secundarios. El tratamiento aislado con corticosteroides
no induce efectos favorables, por lo que no se recomienda esta opcin. En
pacientes con deterioro de la funcin renal se ha combinado prednisona y
ciclofosfamida por perodos ms largos. En los pacientes en los que no ha
habido respuesta pueden considerarse otras opciones teraputicas, como
el micofenolato, el rituximab y corticotropina (ACTH).
9. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa primaria afecta principalmente a
nios de entre 8 y 16 aos, en una proporcin similar en ambos sexos. Su
frecuencia tiende a ser decreciente. Las formas secundarias son ms frecuentes en adultos.
9.1. Etiologa
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I es una enfermedad mediada por inmunocomplejos, aunque la identidad del antgeno por lo gene-38-
ral se desconoce. Cuando se identifica puede estar en relacin con infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmumes. La glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo II se caracteriza por depsitos densos que no
contienen inmunoglobulinas, pero se cree que activan el complemento. La
hipocomplementemia es una caracterstica comn (80% en el tipo I y 100%
en el tipo II), activndose por va clsica en el tipo I y por va alterna en el
tipo II.
9.2. Histologa
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I se caracteriza por engrosamiento difuso y global de la pared capilar e hipercelularidad endocapilar y
mesangial, con acentuacin de la segmentacin glomerular que se denomina lobulacin. Tpicamente se produce una duplicacin de la membrana
basal. Por inmunofluorescencia se objetivan depsitos globales granulares
o en banda de C3 e IgG.
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II se conoce como enfermedad de depsitos densos debido a la aparicin de depsitos densos
intramembranosos en banda. Tambin existe hipercelularidad lobular. La
inmunofluorecencia demuestra una tincin de la pared capilar para C3 lineal
o en banda.
La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo III es similar al tipo I, pero
con la existencia de depsitos subepiteliales.

Cursan como sndrome nefrtico en la mitad de los pacientes. En un 25%
se presenta proteinuria y hematuria asintomtica y en otro 25% puede cursar como sndrome nefrtico. Puede aparecer hipertensin arterial. La insuficiencia renal puede estar presente en la mitad de los casos en el momento
del diagnstico. La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I tiende a
cursar ms con nefritis, y el tipo II con sndrome nefrtico. Se describe una
supervivencia renal inferior al 65% a los 10 aos, y el pronstico es peor en
el tipo II.
9.4. Tratamiento
En nios con sndrome nefrtico y con insuficiencia renal se recomienda la
prednisona, aunque el rgimen y la duracin del tratamiento no estn bien
definidos. El nico estudio con evidencias utiliz 40 mg/m2 a das alternos
durante 130 meses de media. En nios con proteinuria inferior a 3 g/da la
prednisona puede ser til asociada a antiagregantes, aunque faltan evidencias slidas para sostener este tratamiento.
-39-
Nefrologa al da
En adultos no est justificada la utilizacin de prednisona. Si la proteinuria

es superior a 3 g/da o si hay afectacin de la funcin renal se recomienda
el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes.
La utilizacin de inmunosupresores como la ciclofosfamida no ha mostrado
efectividad.
Debe instaurarse un control agresivo de la hipertensin arterial y la proteinuria con el uso de IECA/ARA II.
10. GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA

La glomerulonefritis posinfecciosa afecta principalmente a poblacin infantil,
con una incidencia mxima entre los 2 y los 6 aos. Puede ser epidmica o
espordica.
10.1. Etiologa
Es el prototipo de glomerulonefritis asociada a infeccin, aunque el mecanismo patognico ltimo no se conoce. Podra ser un efecto txico directo
de una protena bacteriana (estreptococos o estafilococos como los ms
frecuentes) o una lesin mediada por inmunocomplejos.
10.2. Histologa
Se observa hipercelularidad global difusa de clulas mesangiales y endoteliales por proliferacin endocapilar con neutrfilos. Por inmunofluorescencia
se detecta un patrn de tincin granular gruesa para C3 en la pared capilar.

La presentacin clsica es el sndrome nefrtico agudo, que puede aparecer
con gravedad variable, desde casos asintomticos hasta insuficiencia renal
aguda u oligoanuria. El perodo de latencia desde la infeccin oscila entre 7
y 21 das para las faringitis y entre 14 y 21 das para las infecciones cutneas. En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria y
con frecuencia se detectan ttulos de antiestreptolisina O (ASLO) elevados.
El pronstico en general es bueno, pero un pequeo porcentaje desarrolla
hipertensin arterial, proteinuria e insuficiencia renal terminal.
10.4. Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas de apoyo, as como el tratamiento de la
hipertensin arterial y la sobrecarga de volumen con diurticos y la adminis-40-
tracin de los antibiticos pertinentes. No existen pruebas que apoyen el

uso de agentes inmunosupresores, a no ser que se objetive proliferacin
extracapilar.
11. GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL POR IgA

Sigue siendo la forma ms frecuente de glomerulonefritis. Puede presentarse a cualquier edad, pero lo hace fundamentalmente en la 2.a-3.a dcada de
la vida y su incidencia es ms elevada en varones.
11.1. Etiologa
La glomerulonefritis mesangial por IgA es el resultado de la activacin de
complemento tras el depsito de inmunocomplejos circulantes, sobre todo
IgA. La patogenia se debe probablemente a un defecto inmunitario de las
mucosas, que produce una exposicin a varios antgenos ambientales.
11.2. Histologa
Suele manifestarse como una glomerulonefritis proliferativa focal o difusa,
donde se observa expansin segmentaria e hipercelularidad de la matriz
mesangial. En otros casos puede haber formas agresivas con semilunas. El
diagnstico definitivo slo puede establecerse con inmunofluorescencia, en
la que se objetiva la tincin mesangial para IgA. Los niveles sricos de IgA
se encuentran elevados en un 50% de los casos, y los niveles de complemento suelen ser normales. Recientemente se ha desarrollado una clasificacin histolgica (Oxford Classification of IgA) que atiende a la presencia
de hipercelularidad mesangial y endocapilar, glomerulosclerosis segmentaria y fibrosis/atrofia tubular, definiendo una escala de gravedad de progresin.

En el 40-50% de los casos se encuentra hematuria macroscpica asintomtica en el momento del diagnstico. Los episodios suelen sobrevenir en
estrecha relacin temporal con una infeccin de vas respiratorias superiores. Puede desarrollarse insuficiencia renal aguda durante los brotes de hematuria. Un 30-40% de los pacientes presentan hematuria microscpica
acompaada de hipertensin arterial. El resto de casos se presentan como
sndrome nefrtico o glomerulonefritis crnica con hematuria, proteinuria e
insuficiencia renal crnica. En un 5% de los casos uno de los signos de
presentacin es la hipertensin arterial maligna. Hoy no se considera esta
entidad tan benigna, ya que un 20-30% de los pacientes desarrollan insuficiencia renal terminal a los 20 aos. Los factores de mal pronstico son la
-41-
Nefrologa al da
hipertensin arterial, la presencia de insuficiencia renal, la proteinuria persistente, el sexo varn y la edad elevada en el momento del diagnstico.
11.4. Tratamiento
Los pacientes deben recibir IECA/ARA II, en especial si son hipertensos o si
presentan proteinuria elevada. Los enfermos con pronstico desfavorable
pueden recibir dosis elevadas de cidos grasos omega 3.
11.4.2. Tratamiento con inmunosupresores

El tratamiento con prednisona ha sido objeto de controversia y no hay consenso a la hora de tratar las formas leves. Est claramente indicado en las
formas clnicas de sndrome nefrtico y lesiones mnimas en la biopsia (pauta de corticosteroides similar a la glomerulonefritis de cambios mnimos) o
cuando existe extensa formacin de semilunas, debiendo considerarse la
administracin de prednisona y/o ciclofosfamida en pauta similar a la que se
aplica en las glomerulonefritis extracapilares. En las formas ms agresivas
con insuficiencia renal, hipertensin arterial y proteinuria se han publicado
estudios que sugieren que los corticosteroides podran tener efecto beneficioso, pero no hay evidencias suficientes para afirmarlo.
12. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA

EXTRACAPILAR
Representa el fenmeno estructural ms agresivo de las lesiones causadas
por inflamacin glomerular. La glomerulonefritis extracapilar por inmunocomplejos es la causa ms frecuente en nios, mientras que en adultos lo
es la pauciinmunitaria.
12.1. Etiologa
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I o mediada por anticuerpos
antimembrana basal glomerular (AMBG) dirigidos contra el colgeno tipo IV
(20%) muestra una incidencia con dos mximos: uno en la 2.a-3.a dcadas
de la vida, es ms frecuente en varones y a menudo se presenta con hemorragia pulmonar (sndrome de Goodpasture), y otro en la 6.a-7.a dcadas de
la vida, ms frecuente en mujeres y limitada al rin.
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo II o medida por inmunocomplejos (40%) presenta pruebas clnicas y analticas propias de las glomerulonefritis primarias.
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III o pauciinmune o glomerulonefritis necrosante idioptica (40%) constituye el tipo ms frecuente
en adultos, sobre todo de edad avanzada.
-42-
12.2. Histologa
Las semilunas son la expresin morfolgica de la proliferacin de clulas
parietales. Empiezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas. En el tipo I
suelen estar en el mismo estadio evolutivo, a diferencia de lo que ocurre en
el tipo III. En el tipo II el aspecto mediante microscopia ptica depende de la
glomerulonefritis subyacente, que se reconoce mejor en los glomrulos intactos. En el tipo III es frecuente que aparezcan lesiones de vasculitis. El
patrn de inmunofluorescencia permite diferenciar los tres tipos:
depende de la glomerulonefritis por inmunocomplejos subyacente que

haya inducido la formacin de semilunas.

La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tiene una forma de presentacin subaguda aunque depende del subtipo. El tipo I se caracteriza por
instauracin rpida de una glomerulonefritis aguda con oliguria o anuria.
Rara vez se presenta de manera ms insidiosa. Si el tratamiento no se instaura con rapidez, el riesgo de progresin a insuficiencia renal terminal es
elevado, ya que es de un 40% incluso con tratamiento agresivo. El hallazgo
de laboratorio ms caracterstico es la deteccin de AMBG, que se da en el
90% de los casos.
Aunque el tipo III suele presentarse como un deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal con hematuria, proteinuria e hipertensin arterial, en
algunos pacientes el curso clnico es ms indolente y con menos alteraciones urinarias. Es frecuente observar fiebre, artralgias y fatiga. Cerca del 8090% de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
(ANCA) anti-MPO o anti-PR3. Cuando la enfermedad se asocia a vasculitis
sistmica los pacientes pueden manifestar trastornos pulmonares, cutneos o multisistmicos simultneos. Los tres sndromes clnicos principales
asociados con ANCA son la poliangitis microscpica, la granulomatosis de
Wegener y el sndrome de Churg-Strauss.
El marcador pronstico principal es el nivel de creatinina al inicio del tratamiento, as como las caractersticas histolgicas en cuanto a fibrosis intersticial y tipo de semiluna. El retraso en el diagnstico y el inicio del tratamiento aumentan el riesgo de insuficiencia renal terminal.
12.4. Tratamiento
El tratamiento suele ser similar en los tres tipos, emplendose pautas de
prednisona y ciclofosfamida. El tratamiento de induccin debe realizarse
-43-
Nefrologa al da
con pulsos de metilprednisolona (0,5-1 g/da durante 3 das consecutivos)

y posteriormente prednisona oral (1 mg/kg/da durante un mes y pauta
descendente en 3-4 meses). Simultneamente debe emplearse ciclofosfamida oral (2 mg/kg/da) o intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1 g/m 2)
en funcin de los recuentos leucocitarios. El tratamiento se mantiene
6-12 meses hasta la remisin. Un rgimen alternativo podra consistir en la
administracin en la fase de mantenimiento de azatioprina (2 mg/kg/da) o
micofenolato (1-2 g/da) en sustitucin de la ciclofosfamida a los 3-6 meses. En los pacientes que no abandonan la dilisis el beneficio de mantener la inmunosupresin ms de 12 semanas es escaso y aumenta la toxicidad.
En la glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I debe instaurarse un
tratamiento con plasmafresis intensiva reponiendo con albmina, salvo hemorragia o tras biopsia, hasta que los niveles de anticuerpos se vuelvan indetectables. En el tipo III esta tcnica aporta beneficios en los pacientes
que requieren dilisis.
Por ltimo, el tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa extracapilar
tipo II depende del tipo de glomerulonefritis primaria.
rationale, clinicopathological correlations and classification. Kidney Int

2009;76:534-45.

sis. Semin Nephrol 2003;23:117-34.

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Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and
outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:445-53.
-45-
Nefrologa
al da
Captulo 3
Afectacin renal en las enfermedades
sistmicas
Mara ngeles Cobo Caso, Rosa Miquel Rodrguez, Ana Gonzlez Rinne
1.
VASCULITIS SISTMICAS
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Panarteritis nudosa clsica

Granulomatosis de Wegener
Panarteritis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Schnlein-Henoch
2.
MICROANGIOPATA TROMBTICA:
SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)
Y PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA (PTT)
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Definicin
Patogenia
Etiologa
Tratamiento
3.
ESCLERODERMIA
3.1. Definicin
3.3. Tratamiento
4.
AFECTACIN RENAL
EN LAS DISPROTEINEMIAS
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
Mieloma mltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Amiloidosis
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Enfermedad por depsito de cadenas pesadas
Glomerulopatas fibrilar e inmunotactoide
-47-
Nefrologa al da
5.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Aspectos generales
Afectacin renal
Tratamiento de la nefritis lpica
Embarazo y nefritis lpica
Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lpica
6.
SNDROME DE SJGREN
6.1. Definicin
6.2. Manifestaciones renales
6.3. Tratamiento
7.
ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definicin
7.3. Tratamiento
8.
CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definicin
8.3. Tratamiento
9.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Definicin
9.3. Tratamiento
10.
SARCOIDOSIS
10.1. Definicin
10.3. Tratamiento
11.
MANIFESTACIONES RENALES
DE LAS HEPATITIS VRICAS
11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)

11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)
12.
MANIFESTACIONES RENALES
DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
-48-
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
13.
MEDIDAS TERAPUTICAS COMUNES

EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
13.1. Control de riesgo cardiovascular

13.2. Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida
13.3. Profilaxis de efectos secundarios asociados al tratamiento
corticosteroideo e inmunosupresor
14.
1. VASCULITIS SISTMICAS
Las vasculitis sistmicas son un conjunto de enfermedades que producen
inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos. Cada entidad afecta de
forma predominante a un tipo y tamao de vaso, as como a determinados
rganos de la economa. La afectacin renal es frecuente, y la biopsia renal
o la de otros rganos afectados permite el diagnstico en la mayora de los
casos. La clasificacin ms aceptada es la propuesta en la Conferencia de
Consenso de Chapel Hill (tabla 1).
La afectacin renal en las vasculitis de grandes y medianos vasos es poco
frecuente, aunque puede causar hipertensin arterial renovascular o fenmenos isqumico-trombticos. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfi-
Tabla 1
Clasificacin de las vasculitis
(Conferencia de Consenso de Chapel Hill, 1994)
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de clulas gigantes

Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos medianos
Panarteritis nudosa clsica

Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de pequeos vasos
Granulomatosis de Wegener
Panarteritis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinmica esencial
Angitis cutnea leucocitoclstica
Esta clasificacin no contempla la vasculitis limitada al rin o la glomerulonefritis pauciinmune que presenta afectacin exclusivamente renal y tratamiento superponible al de
la granulomatosis de Wegener y la panarteritis nudosa microscpica.
-49-
Nefrologa al da
lo (ANCA) son negativos. En las vasculitis de pequeos vasos es tpica la

afectacin glomerular, y en las muestras renales suele observarse:

bien su ausencia no excluye el diagnstico.

depsito de inmunoglobulinas y complemento tpico de cada enfermedad.
Dentro de las vasculitis de pequeos vasos pueden distinguirse las llamadas vasculitis tipo ANCA, que cursan con anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilo (ANCA) en suero (tabla 2).
Los criterios diagnsticos de estas y otras enfermedades reumticas pueden
consultarse en http://www.ser.es/practicaClinica/CriteriosDiagnosticos.php.
1.1. Panarteritis nudosa clsica

1.1.1. Definicin
La panarteritis nudosa clsica compromete a arterias de mediano y pequeo calibre. Es tpica la formacin de aneurismas en los vasos afectados,
detectables mediante arteriografa mesentrica o renal. Es ms frecuente en
varones (relacin de 1,5 a 1) y la edad media de presentacin es de 40-60
aos. En la mayora de los casos es una enfermedad idioptica, aunque
puede asociarse a infeccin por virus de la hepatitis B (VHB) (generalmente
en adictos a drogas parenterales), virus de la hepatitis C (VHC) o a algn
tipo de leucemia (leucemia de clulas peludas).
1.1.2. Manifestaciones clnicas

El sndrome general se presenta con fiebre, astenia, prdida de peso y artromialgias.
Tabla 2
Frecuencia aproximada y especificidades de ANCA en las vasculitis
asociadas a ANCA (%)
Porcentaje de ANCA+
Especificidades
Granulomatosis de
Wegener
90
Anti-PR3 en el 80-90%
Panarteritis nudosa
microscpica
70
Anti-MPO mayoritariamente
Glomerulonefritis
pauciinmune
80-90
Anti-MPO en el 75-80%
Sndrome de ChurgStrauss
40-60
Anti MPO en el 70-75%
-50-
La mononeuritis mltiple es altamente sugestiva de esta enfermedad y supone la segunda causa de polineuropata tras la diabetes. Puede afectarse
el sistema nervioso central, en forma de convulsiones o accidentes vasculares cerebrales.
Las manifestaciones clnicas gastrointestinales son frecuentes (dolor, vmitos,
hemorragia digestiva). Raramente se produce infarto o perforacin intestinal.
Las lesiones cutneas son variables, con la aparicin de ndulos, livedo
reticularis, prpura o lceras.
La afectacin de arterias renales puede ocasionar isquemia, activacin del
sistema renina-angiotensina e hipertensin arterial renovascular, as como
infartos o hematomas perirrenales. Ocasionalmente, se observa proteinuria
media o microhematuria.
A diferencia de la panarteritis nudoda microscpica, los ANCA son negativos, no existe afectacin glomerular y la afeccin suele respetar el pulmn.
1.1.3. Tratamiento
Sin tratamiento, el 50% de los pacientes fallecen en el primer ao. Se recomienda, en caso de afectacin leve, la administracin de prednisona, 1 mg/kg/da
durante 4 semanas, con pauta descendente segn la respuesta (media de
tratamiento: 9 meses). En casos graves, como aquellos que se presentan
con insuficiencia renal, o resistentes a los corticosteroides, se aade ciclofosfamida oral (1,5-2 mg/kg/da) durante 6-12 meses.
Es fundamental el control tensional. Los inhibidores de la enzima de conver
con precaucin por el riesgo de deterioro de funcin renal.

El tratamiento de la panarteritis nudosa secundaria a otros procesos debe
incluir el abordaje especfico de cada enfermedad (antivirales, interfern).
1.2. Granulomatosis de Wegener

1.2.1. Definicin
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa que afecta
a las vas respiratorias superiores e inferiores y al rin. Los vasos implicados son arterias y venas de pequeo calibre. Afecta a ambos sexos en la
edad adulta (media: 55 aos).

Como manifestaciones generales se presenta febrcula, astenia, anorexia y
prdida de peso.
-51-
Nefrologa al da
La afectacin de las vas respiratorias superiores es precoz y suele ser la

primera manifestacin. Puede aparecer epixtasis, rinorrea u otorrea purulentas, sinusitis y deformidad del tabique nasal.
En el pulmn pueden existir infiltrados cavitados mltiples bilaterales. Clnicamente la enfermedad se manifiesta por tos, hemoptisis y disnea.
La afectacin renal es frecuente (85%), generalmente posterior a las manifestaciones respiratorias. Se caracteriza por hematuria, proteinuria y distintos grados de insuficiencia renal. La biopsia muestra una glomerulonefritis
necrosante segmentaria y focal, con ningn o mnimo depsito de inmunoglobulinas o complemento en la inmunofluorescencia, y, en casos avanzados, pueden observarse semilunas.
La enfermedad tambin puede presentarse con manifestaciones oculares
(conjuntivitis, uvetis), cutneas (prpura, ndulos subcutneos, ppulas,
lceras), neurolgicas (mononeuritis mltiple, afectacin de pares craneales, vasculitis del sistema nervioso central) y cardacas (pericarditis).
En el 90% de los casos se encuentran ANCA positivos, generalmente con
patrn citoplasmtico y especificidad para la proteinasa 3 (PR3). La utilidad
de los ANCA en la monitorizacin de la enfermedad y la prediccin de recidivas es controvertida.
1.2.3. Tratamiento
Debe ser precoz, antes de que las lesiones sean irreversibles. Sin tratamiento, el 90% de los pacientes fallecen en 2 aos. La pauta ms aceptada en
la granulomatosis de Wegener con afectacin renal es la combinacin de
corticosteroides y ciclofosfamida como terapia de induccin (> 85% de remisiones), seguido de un tratamiento de mantenimiento con azatioprina y
esteroides a dosis bajas.

nosa (bolos mensuales de 0,5-1 g/m2) hasta la remisin clnica (habitualmente 6 meses). La va intravenosa tiene como ventaja provocar
menos efectos secundarios, pero se asocia con un mayor porcentaje
de recidivas.

va oral durante 2-4 semanas, con pauta de descenso ajustada a la
respuesta clnica (habitualmente 20 mg/da al tercer mes y suspensin
en 6-18 meses). En casos graves, el tratamiento se inicia con bolos de
metilprednisolona de 10-15 mg/kg/da durante 3 das.

to una vez controlada la fase aguda. La dosis inicial es de 2 mg/kg/da,
con pauta descendente posterior (1,5 mg/kg/da al 6.o mes y reduccin
progresiva hasta completar 18-24 meses).
-52-

tenimiento en casos leves sin insuficiencia renal (creatinina < 2 mg/dl).

sido demostrada.
renal rapidamente progresiva (creatinina > 5,7 mg/dl o necesidad de

dilisis), hemorragia pulmonar o presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (AMBG). En los dos primeros casos la pauta es de
7 sesiones en 2 semanas (60 ml/kg/sesin), con reposicin con albmina en el primer supuesto y con plasma fresco congelado en el segundo. En el tercer caso, se pautan sesiones cada 24-48 h (4 l/sesin), con
reposicin con albmina hasta la reduccin importante o normalizacin
del ttulo de anticuerpos.
fenolato, inmunoglobulinas, timoglobulina, 15-desoxispergualina o infliximab.

Las recidivas (en torno al 50%) se tratan aumentando la dosis de corticosteroides e inmunosupresores (en casos leves con sedimento activo y funcin renal estable) o reiniciando la terapia de induccin (en casos graves
con insuficiencia renal progresiva). Aunque menos frecuente, la enfermedad
puede recidivar en dilisis o tras el trasplante renal, en cuyo caso se aconseja la reintroduccin de ciclofosfamida y suspender la administracin de
alguno de los inmunosupresores.
1.3. Panarteritis microscpica

La patogenia, los hallazgos clnicos e histolgicos y el tratamiento de la panarteritis microscpica son superponibles a los de la granulomatosis de
Wegener, aunque con algunas diferencias:
recen en la panarteritis microscpica.

mentalmente antimieloperoxidasa (anti-MPO), mientras que en la granulomatosis de Wegener es anti-PR3.
en la granulomatosis de Wegener.
1.4. Sndrome de Churg-Strauss

1.4.1. Definicin
El sndrome de Churg-Strauss se caracteriza por una granulomatosis alrgica y vasculitis. Afecta por igual a ambos sexos y la edad media de comienzo se sita en los 48 aos.
-53-
Nefrologa al da
ma macular o papular.
(infiltrados).

te vascular cerebral.
nalmente con fenmenos necrticos y semilunas.
En un 40-60% de los casos los ANCA son positivos, generalmente anti-MPO.
1.4.3. Tratamiento
Como tratamiento inicial, se recomienda utilizar prednisona. La dosis (0,51,5 mg/kg/da) y pauta de descenso depender de la gravedad y la evolucin clnica. En casos refractarios, las alternativas consisten en administrar
ciclofosfamida, azatioprina, inmunoglobulinas, micofenolato o rituximab.
1.5. Prpura de Schnlein-Henoch

1.5.1. Definicin
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso carac

sobre todo a nios de 3-15 aos.

Es frecuente la tpica ttrada:
res. Aparece en casi todos los pacientes. La biopsia cutnea muestra
ciarse a hemorragia digestiva.

proteinuria, y en casos graves, insuficiencia renal aguda, hipertensin
arterial o sndrome nefrtico. Histolgicamente es superponible a la ne

1.5.3. Tratamiento
La mayora de los episodios se resuelven espontneamente. El tratamiento
de casos ms graves (proteinuria intensa, isuficiencia renal con semilunas en
la biopsia) no est definido, aunque se recomienda la administracin de cor-54-
ticosteroides (bolos de 250-1.000 mg/da seguidos de pauta descendente

con prednisona durante al menos 3 meses) asociados o no a azatioprina o
ciclofosfamida. Las recidivas tras el trasplante renal se dan en un 35% de los
casos, y son ms frecuentes en el trasplante de donante emparentado.
2. MICROANGIOPATA TROMBTICA: SNDROME

HEMOLTICO URMICO (SHU) Y PRPURA
TROMBTICA TROMBOCITOPNICA (PTT)
2.1. Definicin
El sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica son
entidades distintas que comparten mecanismos patognicos y manifestaciones clnicas e histolgicas comunes. Clnicamente cursan con anemia
hemoltica microangioptica y trombocitopenia. En el primero predomina la
afectacin renal, es ms frecuente en nios y suele precederse de un episodio de diarrea, mientras que la prpura trombtica trombocitopnica es
ms frecuente en adultos, generalmente se acompaa de fiebre y en ella
predomina la afectacin neurolgica.
2.2. Patogenia
El sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica tienen en comn un aumento de la agregacin plaquetaria que da lugar a la
formacin de trombos plaquetarios intravasculares. Los mecanismos implicados son varios:
munolgicos, estimulacin de endotelina y secrecin de factor de ne

aumento de la concentracin del inhibidor del activador del plasmin
Recientemente se han descrito factores genticos implicados en la patogenia de los casos atpicos de sndrome hemoltico urmico a travs de la
desregulacin de la va alterna del complemento. Las principales alteraciones descritas afectan a distintas protenas responsables de frenar su activacin (PCC, protenas de control del complemento) y que estn codificadas
por genes situados en la regin 1q32 del cromosoma 1: factor H (mutacio

brana (MCP), o en el factor B o C3. El sndrome hemoltico urmico asociado a mutaciones en el factor H tiene peor pronstico, por su evolucin con
hipertensin arterial, insuficiencia renal y alta tasa de recurrencia.
-55-
Nefrologa al da

meros ultralargos del factor von Willebrand en los de tamao normal. Su
dficit causa la acumulacin de estos multmeros que aumentan la adhesin y agregacin plaquetaria, con la consecuente formacin de trombos en
los vasos afectados. Este dficit puede ser congnito (mutaciones ms frecuentes en la regin 9q34) o adquirido (autoanticuerpos contra componentes de la metaloproteasa), y constituye una posible causa de prpura trombtica trombocitopnica.
2.3. Etiologa
El sndrome hemoltico urmico tpico se caracteriza por el antecedente de
un episodio de diarrea. Con frecuencia se asla una toxina derivada de Escherichia coli (especialmente del tipo 0157:H7), que puede ser la causa de
la lesin del endotelio vascular. Otras posibles causas son: neoplasias, lupus, sndrome antifosfolpido, problemas obsttricos, rechazo hiperagudo
macos, quinina, ticlopidina, quimioterpicos (mitomicina C, bleomicina con

cisplatino), anticonceptivos orales e inmunosupresores (ciclosporina, tacro
epistaxis y prpura cutnea), anemia hemoltica (prueba de Coombs

negativa), descenso de haptoglobina, esquistocitos en sangre perifrica
y aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la bilirrubina.
en la prpura trombtica trombocitopnica).

sndrome hemoltico urmico.
En el 90% de los casos aparece hematuria y/o proteinuria y, en un 4080%, insuficiencia renal. En la mitad de los casos se observa hipocomplementemia. La biopsia muestra microangiopata trombtica: trombos
plaquetarios en luces de capilares y arteriolas, depsito subendotelial
de material fibrinoide en asas capilares e hipertrofia de la ntima de arterias interlobares en capas de cebolla.
cardaca.
2.5. Tratamiento
El sndrome hemoltico urmico tpico del nio asociado a diarrea tiene un
buen pronstico y la mayora slo precisa tratamiento de soporte. Estn
-56-
contraindicados los antibiticos y antiperistlticos, que pueden agravar el

cuadro.
En el adulto, la alta gravedad del cuadro exige un tratamiento precoz (incluso
sin confirmacin diagnstica), con plasmafresis diaria y reposicin al 100%
de plasma fresco congelado hasta la normalizacin de las cifras de plaquetas, LDH y haptoglobina. En casos graves, se incrementa el nmero de las
sesiones a dos diarias. El tratamiento concomitante con corticosteroides
(1 mg/kg/da) est indicado en aquellos casos en los que no se ha determinado una causa desencadenante (diarreas, frmacos), cuando el recuento
plaquetario no aumenta tras varias sesiones de plasmafresis o cuando la
trombocitopenia empeora tras la reduccin o el cese de las plasmafresis.
Los casos refractarios o recurrentes pueden tratarse con rituximab.
a los 2 o 3 das, junto con los valores de LDH. La cifra de plaquetas se normaliza generalmente a los 5 das, y la funcin renal empieza a mejorar a la
semana. La transfusin de plaquetas puede empeorar el cuadro, por lo que
est contraindicada salvo en casos con elevado riesgo de sangrado.
En el sndrome hemoltico urmico familiar, frente a la plasmafresis, resulta
ms efectivo tratar el dficit de factores mediante la administracin de plasma fresco (tratado con azul de metileno y fototerapia) o de criosobrenadante que los contenga. Otra alternativa consiste en el tratamiento intravenoso
con inmunoglobulinas para frenar la activacin del complemento mediante
En la actualidad, el trasplante renal en los pacientes con sndrome hemoltico urmico con base gentica slo est indicado en los casos con muta

por su alta tasa de recidiva. En estos casos se ha propuesto, an con pobres resultados, el trasplante hepatorrenal.
En las posibles opciones teraputicas de futuro se contempla el uso de
protenas recombinantes de las diferentes PCC o la utilizacin de inhibidores especficos del complemento o de sus receptores (CR): pexelizumab y
3. ESCLERODERMIA
3.1. Definicin
La esclerodermia es una enfermedad del colgeno y vascular que se caracteriza por la proliferacin excesiva de tejido colgeno que afecta de forma
-57-
Nefrologa al da
predominante a la piel, el aparato digestivo, el rin, el pulmn y el corazn.

Es ms frecuente en mujeres (relacin de 3 a 1) y la edad media de inicio es
de 35-45 aos. La afectacin renal es caracterstica de las formas sistmicas, pero no de las localizadas.
esclerodactilia, lceras cutneas, calcinosis subcutnea y teleangiectasias.
obstructivos por alteracin de la motilidad y malabsorcin o diarrea por

sobrecrecimiento bacteriano.
fuerzo, crepitantes y patrn restrictivo), hipertensin pulmonar, arritmias, miocardiopata o pericarditis.
frecuente de muerte. Generalmente se presentan como proteinuria de

rango no nefrtico, hipertensin arterial y/o insuficiencia renal. Los factores de riesgo para el desarrollo de nefropata son: afectacin cutnea
difusa, raza negra, meses fros y dosis altas de esteroides.
generalmente dentro de los 5 aos tras el diagnstico de la enfermedad. Es ms frecuente en pacientes con afectacin cutnea difusa y
rial acelerada-maligna moderada-grave, anemia hemoltica microangioptica, trombopenia, insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o microhematuria. Los niveles de renina plasmtica estn muy elevados.
En su patogenia est implicada la lesin de la clula endotelial como
factor inicial. La endotelina 1 parece ser responsable de las lesiones
vasculares y de la fibrosis en la esclerodermia. La biopsia muestra una
afectacin predominante de arterias interlobares y arcuatas que presentan una reduccin importante del calibre de la luz debido a un engrosamiento de la ntima por depsito de un material mucinoso y a una
proliferacin concntrica de las clulas musculares lisas de la capa
media, en forma de capas de cebolla. En las arteriolas aferentes se
aprecian trombos de fibrina y reas de necrosis fibrinoide que pueden
extenderse a los glomrulos. Ocasionalmente pueden observarse semilunas.
Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 90% de los casos, especialmente los anticuerpos anti-SCL70 (muy especficos de la enfermedad),
anti-ARN polimerasa y antirribonucleoprotena (anti-RNP). En el sndrome
-58-
dactilia, afectacin esofgica y teleangiectasias) son bastante especficos

los anticuerpos anticentrmero y suele haber poca afectacin renal.
3.3. Tratamiento
El tratamiento general comprende el control de los sntomas y la utilizacin
de frmacos antifibrticos como D-penicilamina y colchicina. La eficacia de
frmacos inmunosupresores no est demostrada. A nivel renal, es funda
de eleccin (reducen la presin arterial en un 90%), ya que han demostrado

un aumento espectacular de la supervivencia de los pacientes.
Los antagonistas de los receptores de la endotelina resultan beneficiosos
en el tratamiento de las lceras digitales y la hipertensin pulmonar.
Como expectativas futuras se plantea el uso de frmacos antagonistas del
) e inhibido

4. AFECTACIN RENAL EN LAS DISPROTEINEMIAS

La presencia de protenas anmalas en sangre puede producir lesin renal.
As ocurre en enfermedades como el mieloma mltiple, la amiloidosis y enfermedades por depsito de cadenas de inmunoglobulinas.
4.1. Mieloma mltiple

4.1.1. Definicin
El mieloma mltiple consiste en la proliferacin clonal de clulas plasmticas
que conlleva la produccin en exceso de un determinado tipo de inmunoglobulina o de una de sus fracciones (componente M). Predomina en varones (relacin de 2 a 1) y generalmente en mayores de 50 aos.
cas, hipercalcemia (v. cap. 11), anemia grave, trombopata, sndrome

de hiperviscosidad y velocidad de sedimentacin globular (VSG) acelerada (generalmente > 100 en la 1.a hora).
de produccin de cadenas ligeras. Pueden afectarse varios compartimentos renales.

-59-
Nefrologa al da
cia renal aguda o crnica por precipitacin de cadenas ligeras intratubulares que forman cilindros que causan obstruccin y lesin tubular.

las clulas tubulares proximales origina disfuncin tubular con filtrado
ligeras: infiltrado intersticial por linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos asociado a lesin tubular activa.
Amiloidosis primaria (10-15% de los casos): predomina el depsito

de cadenas lambda.
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras: predomina el depsito
de cadenas kappa.
crito casos de glomerulonefritis membranoproliferativa o rpidamente progresiva sin relacin probada con el mieloma.
Hipercalcemia: produce vasoconstriccin renal, aumento de la toxicidad de las cadenas ligeras y diabetes inspida nefrognica, que puede asociarse a deshidratacin por poliuria intensa.
Hiperuricemia: es frecuente y puede contribuir a la lesin renal, aunque el sndrome de lisis tumoral es raro.
Sndrome de hiperviscosidad.
Nefrotoxicidad asociada al tratamiento con antiinflamatorios no este
de ser potenciado por deplecin de volumen.
4.1.3. Diagnstico
En un 98% de los casos se detecta la protena monoclonal en exceso mediante inmunoelectroforesis en sangre o inmunofijacin en orina.
En la proteinuria de Bence-Jones se detectan cadenas ligeras de inmunoglobulinas en orina (niveles normales < 30 mg/dl). Las tiras reactivas no detectan cadenas ligeras (slo albmina), por lo que debe utilizarse el mtodo
del cido sulfosaliclico.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante aspirado-biopsia de mdula sea, que muestra ms de un 10% de clulas plasmticas.
4.1.4. Tratamiento
El objetivo primordial es reducir la produccin de cadenas ligeras.
-60-
Dependiendo de la edad y la comorbilidad asociada, los pacientes pueden

ser subsidiarios de trasplante de mdula sea o precursores hematopoyticos. En este caso, se emplean regmenes iniciales con dexametasona y derivados de la talidomida, bortezomib o terapia con vincristina, doxorubicina y
dexametasona (VAD). En los pacientes no candidatos a trasplante, se ha
empleado melfaln y prednisona asociados o no a talidomida o bortezomib.
La plasmafresis puede reducir la concentracin de paraprotena en sangre
rpidamente, hasta que los agentes quimioterpicos comiencen a ejercer
su efecto.
Es fundamental corregir la hipercalcemia, mantener una hidratacin adecuada y evitar los nefrotxicos. Los diurticos de asa deben utilizarse con
precaucin en la hipercalcemia, ya que pueden favorecer la precipitacin de
cadenas ligeras.
En uso experimental, la colchicina ha demostrado reducir la formacin de
cilindros intratubulares.
4.2. Macroglobulinemia de Waldenstrm

4.2.1. Definicin
La macroglobulinemia de Waldenstrm es una neoplasia de clulas linfo
media de comienzo es de 64 aos.
sensitivomotora de predominio en extremidades inferiores.

linfadenopatas.
les, vrtigo, nistagmo, hipoacusia, convulsiones y coma. Ocasionalmente, insuficiencia cardaca congestiva por expansin del volumen.

ma renal por clulas linfoplasmocitoides (lo ms frecuente), amiloidosis,
hiperviscosidad, enfermedad glomerular por depsito de inmunocomplejos y activacin del complemento o enfermedad por depsito de
cadenas ligeras. Histolgicamente se observa un material amorfo eosi

den encontrarse depsitos de amiloide.
4.2.3. Tratamiento
Es el de la enfermedad de base: quimioterapia, fundamentalmente con rituximab en monoterapia o asociado a otros agentes. En casos de hipervis-61-
Nefrologa al da
cosidad grave se recomienda plasmafresis, con sesiones diarias hasta la

mejora del proceso.
4.3. Amiloidosis
4.3.1. Definicin
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades que tienen en comn el
depsito tisular de protena amiloide. sta se define por su resistencia a la
protelisis, su configuracin tridimensional en lminas plegadas y su afinidad por la tincin con rojo Congo. Los subtipos son la amiloidosis primaria
(AL: de cadenas ligeras), amiloidosis secundaria (AA: de amiloide A), amiloidosis de dilisis (A2M: 2-microglobulina) y amiloidosis hereditarias por
mutaciones en genes de ciertas protenas sricas (transtiretina, apolipoprotena A1 u otras).
La afectacin renal es tpica de la amiloidosis primaria (se asocia a discrasias de clulas plasmticas) y de la secundaria (se asocia a enfermedades
crnicas inflamatorias, infecciosas o hereditarias, como la fiebre mediterrnea familiar).

Pueden afectarse uno o varios rganos:
mas y, a largo plazo, insuficiencia renal. En ocasiones, el depsito de

amiloide predomina en vasos o tbulos ms que en el glomrulo, cursando con insuficiencia renal y mnima proteinuria o disfuncin tubular
(acidosis tubular distal, diabetes inspida nefrognica). La biopsia muestra un depsito hialino difuso en glomrulos (mesangial y en asas capilares), que tambin puede observarse en arteriolas y membrana basal
de los tbulos.
nes clnicas de insuficiencia cardaca, sncopes por arritmias o accidentes isqumicos por acumulacin de amiloide en las coronarias. Es ms
frecuente en la amiloidosis primaria y comporta mal pronstico.
intestinal.
ttica (disfuncin del sistema nervioso autnomo).
pleural, ndulos pulmonares y alteraciones de la coagulacin.

El diagnstico definitivo se establece mediante biopsia de los rganos afectados. La biopsia renal o heptica permite el diagnstico en el 90% de los
casos. La biopsia de grasa abdominal es positiva en un 60-80% y la biopsia
rectal en un 50-80%. La biopsia de mdula sea es til en un 30-80% de
-62-
los casos en la amiloidosis primaria (suele asociarse a biopsia de grasa abdominal) y en un 80-90% en la fiebre mediterrnea familiar. La de glndulas
salivales es positiva en el 50% de los casos.
En la amiloidosis primaria (AL) la inmunoelectroforesis en sangre y orina permite detectar las cadenas ligeras en exceso de carcter monoclonal.
Algunos centros emplean tcnicas isotpicas, tiles en el diagnstico de
extensin y seguimiento de la enfermedad.
4.3.3. Tratamiento
La supervivencia media de los pacientes con amiloidosis primaria es de
18 meses. El tratamiento inicial de los pacientes candidatos a trasplante de
progenitores hematopoyticos incluye melfaln y dexametasona o regmenes con VAD. La toxicidad de la quimioterapia es mayor que en el mieloma
por la peor reserva funcional de los rganos afectos.
En la amiloidosis secundaria, el control de la enfermedad de base permite
en muchos casos detener o revertir el depsito de amiloide, reducir la proteinuria y normalizar la funcin renal. La colchicina puede mejorar los sntomas y estabilizar la funcin renal en la fiebre mediterrnea familiar con proteinuria no nefrtica. En la amiloidosis secundaria, el eprodisato parece
ralentizar la progresin de la insuficiencia renal.
4.4. Enfermedad por depsito de cadenas ligeras

Se distingue de la amiloidosis primaria porque los depsitos adoptan una
forma granular, en vez de fibrilar y no tienen las caractersticas tpicas de la

P o SAP. El depsito se compone de fragmentos de la regin constante de cadenas ligeras,
generalmente tipo kappa, que produce inmunoflorescencia muy positiva.
Puede asociarse al mieloma mltiple, linfoma o macroglobulinemia de Waldestrm.
Clnicamente cursa con insuficiencia renal y proteinuria (habitualmente no
nefrtica), posiblemente por la localizacin de los depsitos: predominan en
la membrana basal del tbulo y en la cpsula de Bowman ms que en el
glomrulo.
4.5. Enfermedad por depsito de cadenas pesadas

Se caracteriza por la produccin de una cadena pesada monoclonal anmala (ms frecuente la de tipo ), ocasionalmente acompaada de la produccin de cadenas ligeras, que puede ser detectada en sangre y orina. La
inmunoflorescencia puede mostrar el depsito renal de cadenas pesadas,
-63-
Nefrologa al da
en forma tubular o granular. El cuadro clnico es similar al descrito para las

cadenas ligeras y ambas requieren tratamiento con quimioterapia.
4.6. Glomerulopatas fibrilar e inmunotactoide

Estn caracterizadas por el depsito de fibrillas no amiloideas (negativas a
la tincin con rojo Congo y de mayor dimetro) derivadas de inmunoglobulinas. Para su diagnstico es imprescindible la microscopia electrnica. En
su mayora son idiopticas, pero se ha descrito la presencia de paraprotena
monoclonal y ciertas asociaciones con el VHC y otros trastornos hematolgicos o autoinmunes. Suelen estar limitadas al rin, donde provovan proteinuria (60% nefrtica), hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal
progresiva.
5. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

5.1. Aspectos generales
El lupus eritematoso sistmico es una enfermedad autoinmune crnica que
puede afectar a cualquier rgano o sistema. En su patogenia confluyen
factores genticos, ambientales y hormonales que desencadenan una respuesta inmunitaria anmala.
Afecta principalmente a mujeres (relacin 8-9 a 1) de edad joven (media 1735 aos), aunque puede aparecer a cualquier edad.
El diagnstico se establece por los criterios de la American Rheumatism Association (ARA). La presencia de 4 criterios o ms en algn momento de la
evolucin confiere una especificidad y una sensibilidad de 96% (tabla 3). No
obstante, existen casos incuestionables que no renen los criterios exigidos.
En la tabla 4 se muestran los parmetros serolgicos ms relevantes del
lupus eritematoso sistmico y su importancia clnica.
5.2. Afectacin renal

Constituye una causa importante de morbimortalidad. Clnicamente aparece en el 40-60% de los casos de lupus eritematoso sistmico, aunque las
lesiones histolgicas aparecen hasta en un 90%.
La nefritis lpica es extremadamente variable en su presentacin clnica e
histolgica. Aunque las manifestaciones clnicas pueden orientar al tipo de
nefropata, es fundamental la realizacin de biopsia renal para determinar el
tipo de nefritis, su pronstico y la actitud teraputica.
-64-
Tabla 3
Criterios de lupus eritematoso sistmico
(American Rheumatism Association, modificados en 1997)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Serositis
Artritis
Afectacin renal: proteinuria > 500 mg/da (o ms de 3+) o cilindros celulares, granulares o mixtos
Trastornos neurolgicos: convulsiones o psicosis
Trastornos hematolgicos: anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia o
trombocitopenia
ANA positivos
Anti-dsADN positivos, anti-Sm positivos o anticuerpos antifosfolpido
positivos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico, VDRL falsamente positivo)
Tabla 4
Parmetros serolgicos del lupus eritematoso sistmico (LES)
Incidencia
(%)
Asociaciones
Descenso de
C3, C4, CH50
Variable
Actividad
ANA
>95
Si son negativos: diagnstico improbable de LES
Anti-dsADN
75
Actividad. Nefropata. Especfico de LES
Antihistona
70
Ms frecuente en LES inducido por frmacos
Anti -SM
25
Especfico de LES
Anti -RNP
27
Tambin positivo en la enfermedad mixta del

tejido conectivo y esclerodermia
Anti-RO (SSA)
30
Dficit de C2, lupus neonatal, sndrome de

Sjgren
Anti -LA (SSB)
15
Lupus neonatal, sndrome de Sjgren
5.2.1. Afectacin glomerular

La tabla 5

cuentes. Sin embargo, no existe una correlacin exacta entre el tipo de lesin y su manifestacin clnica. Adems, debe considerarse que no son in-65-
-66-
Clase IV (40-60%):
nefritis lpica difusa**
Lesiones crnicas inactivas (esclerosis focal)
Glomerulonefritis difusa endocapilar

o extracapilar que afecta a > 50%
de los glomrulos* con o sin lesiones mesangiales
Lesiones activas (proliferacin focal)
Lesiones activas y crnicas
A/C
Depsitos subendoteliales difusos con o sin

lesiones mesangiales
Proteinuria importante, sedimento activo

Insuficiencia renal, hipertensin
arterial, sndrome nefrtico
Microhematuria, proteinuria
moderada
Insuficiencia renal, hipertensin arterial y sndrome nefrtico ocasionales
Depsitos subendoteliales focales con o sin

lesiones mesangiales
Glomerulonefritis focal segmentaria

o global, endocapilar o extracapilar
que afecta a < 50% de los glomrulos con o sin lesiones mesangiales
Clase III (10-20%):

nefritis lpica focal*
Microhematuria, proteinuria
leve o moderada
Muy raro: insuficiencia renal,
hipertensin arterial, sndrome nefrtico
Depsitos mesangiales
Posibles depsitos subendoteliales o subepiteliales no visibles en el
microscopio ptico
Hipercelularidad mesangial o expansin de matriz mesangial
Clase II (10-15%): nefritis lpica mesangial proliferativa
Ninguna
Depsitos inmunes
mesangiales
Microscopio ptico
Normal
Subclase
Inmunofluorescencia/
microscopio
electrnico
Clase I (< 10%): nefritis lpica mesangial

mnima
Clase (incidencia)
Tabla 5
Clasificacin de la nefritis lpica segn la International Society of Nephrology (2003)
Nefrologa al da
-67-
Lesiones crnicas inactivas con esclerosis segmentaria
Lesiones crnicas inactivas con esclerosis global
IV-S (C)
IV-G (C)
Depsitos subepiteliales globales o segmentarios con o sin lesiones mesangiales
**Indicar proporcin de glomrulos con lesiones activas y esclerticas.

**Indicar proporcin de glomrulos con necrosis fibrinoide o semilunas y lesiones tubulointersticiales o vasculares.
Esclerosis global de 90% de los

glomrulos
Lesiones activas y crnicas con

proliferacin global y esclerosis
IV-G (A/C)
Clase VI (4%): nefritis

lpica con esclerosis
avanzada
Lesiones activas y crnicas con proliferacin segmentaria y esclerosis
IV-S (A/C)
Engrosamiento difuso de membrana de capilar glomerular
Lesiones activas con proliferacin

global
IV-G (A)
Clase V (10-20%): nefritis lpica membranosa
Lesiones activas con proliferacin

segmentaria
IV-S (A)
Insuficiencia renal progresiva,

proteinuria, hipertensin arterial con o sin microhematuria
Proteinuria importante, sndrome nefrtico frecuente

Hematuria e hipertensin arterial posibles. Creatinina normal o levemente elevada
Hipocomplementemia, nADN
positivo a ttulos altos
Nefrologa al da
frecuentes los casos de solapamiento entre las distintas clases de

nefropata.
clnica (hematuria y proteinuria, y con frecuencia sndrome nefrtico, hipertensin arterial y/o insuficiencia renal) puede ser indistinguible de la del

drome nefrtico.
En la evolucin de la nefritis lpica existe la posibilidad de transformaciones
de unas formas histolgicas a otras en un 10-20% de los casos, bien de forma espontnea o como consecuencia del tratamiento, siendo lo ms frecuente la evolucin hacia una forma ms grave. Por tanto, debe mantenerse
una actitud de alerta ante cambios en el sedimento, la proteinuria o la funcin
renal que puedan orientar a la transformacin de una forma leve a otra ms
grave. Cabe destacar que histolgicamente el nico hallazgo relativamente
especfico de nefropata lpica es la presencia de estructuras tubulorreticulares en las clulas endoteliales glomerulares, ya que slo aparecen en la nefri

5.2.2. Afectacin tubulointersticial

Puede presentarse aislada o asociada a alteraciones glomerulares. Clnicamente puede presentarse con insuficiencia renal leve, alteracin del sedimento (hemates, leucocitos) y/o signos de disfuncin tubular (acidosis tubular
renal tipo 1, defectos de concentracin, hiperpotasemia e hipopotasemia).
5.2.3. Lesiones vasculares y trombticas

La afectacin vascular es frecuente en la nefritis lpica y condiciona negativamente el pronstico. Las lesiones ms frecuentes son:
pero que ocasionalmente pueden producir necrosis fibrinoide e hipertensin arterial.
ralmente asociadas a sndrome antifosfolpido.
5.2.4. Indicaciones de biopsia renal

Dadas las implicaciones pronsticas y teraputicas y la ausencia de correlacin exacta entre las manifestaciones clnicas y la afectacin histolgica,
se recomienda realizar biopsia renal en las siguientes situaciones:
Por otro lado, se recomienda repetir la biopsia en pacientes con nefropata

previamente documentada, si existe sospecha de transicin a otros tipos
-68-
de nefritis (deterioro de funcin renal y/o aumento llamativo de la proteinuria

no concordantes con la evolucin).
5.3. Tratamiento de la nefritis lpica

En la actualidad no existe un consenso universal para el tratamiento de la
nefritis lpica. La decisin se basa fundamentalmente en el tipo histolgico, la agresividad de la nefropata (ndices de actividad) y la reversibilidad
de las lesiones (ndices de cronicidad: glomerulosclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular). Adems, la eleccin teraputica debe contemplar
otros aspectos como la edad, la raza y las preferencias, y expectativas del
paciente.
miento que el necesario para controlar las manifestaciones extrarrenales. No obstante, en la glomerulonefritis membranosa que cursa
con sndrome nefrtico grave, insuficiencia renal y/o proliferacin aso

los afectos, funcin renal estable, sin hipertensin arterial ni sndrome nefrtico), puede utilizarse un ciclo corto de esteroides (p. ej.,
60 mg/da durante 1 semana, 30 mg a das alternos durante 3 meses). En casos graves (> 40% de glomrulos afectos, reas de necrosis, semilunas y depsitos subendoteliales) o que cursen con
proteinuria nefrtica e hipertensin arterial, el tratamiento es igual al

grave) deben ser tratadas con corticosteroides e inmunosupresores.

En la actualidad existen distintas opciones teraputicas. El tratamiento
inmunosupresor ideal es aquel que permita conseguir un adecuado
control de la enfermedad con los menores efectos secundarios posibles. Sin embargo, no existen suficientes evidencias de la superioridad
de ninguna de estas alternativas. El esquema teraputico consta de
dos fases: una primera fase cuyo objetivo es alcanzar una respuesta
completa o parcial (tratamiento de induccin) y una segunda fase cuyo
objetivo es mantener esta respuesta con el menor riesgo de recidivas
(tratamiento de mantenimiento).
5.3.1. Tratamiento de induccin (3-6 meses)

Se basa en la combinacin de corticosteroides e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato):
pauta de descenso posterior segn la respuesta, hasta alcanzar dosis

de 10-20 mg/da al 6.o mes. En caso de insuficiencia renal aguda o gran
actividad en la biopsia, se comienza con bolos de metilprednisolona de
0,5-1 g/da durante 3 das.
-69-
Nefrologa al da
les de 0,5-1 g/m2 durante 6 meses) o el protocolo Euro-Lupus (bolos

quincenales de 500 mg, 6 dosis totales). La pauta de administracin
puede consultarse en el apartado 13.2 (Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida).

gresivamente en 500 mg/semana, hasta 3 g/da si el paciente lo tolera.
La eleccin entre ciclofosfamida o micofenolato debe individualizarse. En

general, se prefiere utilizar el segundo en pacientes de raza negra o hispana
y en mujeres jvenes. La ciclofosfamida es de eleccin en pacientes con
enfermedad grave: insuficiencia renal progresiva o semilunas en la biopsia.
En cualquier caso, ante una evolucin no satisfactoria, debe plantearse el
cambio de uno a otro inmunosupresor.
5.3.2. Tratamiento de mantenimiento

nimo de 18-24 meses. Las alternativas ms aceptadas en la actualidad
son: azatioprina (2 mg/kg, mximo 200 mg/da) o micofenolato (1-2 g/da).
El micofenolato es de eleccin en aquellos casos en los que se haya utilizado con xito en la induccin. Si la induccin se ha realizado con ciclofosfamida, se aconseja iniciar la administracin de azatioprina o micofenolato
tras 2-4 semanas del ltimo bolo, siempre que la cifra de leucocitos sea
superior a 4.000 y la de neutrfilos superior a 1.500 clulas/l. La dosis de
prednisona debe reducirse a la mnima necesaria para el control de la enfermedad (habitualmente 0,05-0,2 mg/kg/da).
5.3.3. Otras opciones teraputicas

En pacientes con nefritis lpica refractaria a los tratamientos mencionados
puede utilizarse rituximab (375 mg/m2/semana, durante 4 semanas) o ciclosporina (3-5 mg/kg/da).
La plasmafresis no est indicada salvo en situaciones especiales: pacientes con alto porcentaje de semilunas en la biopsia en los que el cuadro se
inicia con insuficiencia renal aguda y necesidad de dilisis (especialmente si
presentan ANCA positivos) o con microangiopata trombtica asociada a
anticuerpos antifosfolpido.
5.3.4. Recidivas
Se estima que la mitad de los pacientes con nefritis lpica proliferativa presentan recidivas. El riesgo es mayor en los pacientes en que el inicio del
cuadro fue ms agresivo y en los que la respuesta al tratamiento fue tarda
y/o incompleta. La recidiva debe sospecharse en pacientes estables en los
que aparezca una activacin del sedimento, aumento de la proteinuria y/o
-70-
ascenso de las cifras de creatinina, acompaados de actividad serolgica

pronstico renal y deben tratarse precozmente, aumentando la dosis de
corticosteroides y reiniciando o sustituyendo el frmaco inmunosupresor.
5.3.5. Pronstico
tico sin deterioro del filtrado glomerular. La nefritis lpica tipo V tambin
suele tener buena evolucin, salvo en casos de insuficiencia renal grave o
progresiva, sndrome nefrtico persistente o transicin a una forma proliferativa.
depende del porcentaje de glomrulos afectos (la biopsia aporta informacin limitada), la actividad y cronicidad de las lesiones, la demora en inicio
del tratamiento y la respuesta a ste. En su progresin tambin influyen
factores hemodinmicos y vasculares (hiperfiltracin, hipertensin intraglomerular, lesin tubulointersticial).
Otros factores considerados de mal pronstico son la presencia de insuficiencia renal, sndrome nefrtico, hipertensin arterial y/o anemia (hematocrito < 26%) en el momento del diagnstico, as como la raza (negra e hispana).
5.4. Embarazo y nefritis lpica

El embarazo en mujeres con nefritis lpica se asocia a mayor riesgo de
complicaciones fetales y maternas (preeclampsia, empeoramiento de la nefropata). Este riesgo es mayor en caso de lupus eritematoso sistmico activo, hipertensin arterial o insuficiencia renal anterior a la concepcin. Los
frmacos de eleccin en este perodo son los corticosteroides, la azatioprina y/o la ciclosporina, debiendo evitarse la ciclofosfamida y el micofenolato
por su efecto teratgeno.
5.5. Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lpica

Los pacientes en dilisis presentan generalmente una fase quiescente del
lupus eritematoso sistmico. Asimismo, la supervivencia de estos enfermos
es similar a la del resto de pacientes en tratamiento sustitutivo.

obstante, antes de la inclusin en lista de espera de trasplante se aconseja
la ausencia de actividad clnica y serolgica, con necesidad de dosis bajas
de esteroides (prednisona < 10 mg/da).
-71-
Nefrologa al da
6. SNDROME DE SJGREN
6.1. Definicin
El sndrome de Sjgren es una enfermedad crnica autoinmune caracterizada por infiltracin linfocitaria de glndulas salivales, lacrimales y partidas, cuya expresin clnica fundamental es el sndrome seco. Los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) son muy especficos de esta
enfermedad. Puede ser primario o secundario (artritis reumatoide, colagenosis).

Aparecen en un 2-67% de los casos:

linfocitos y clulas plasmticas. Clnicamente, se traduce en una ligera
insuficiencia renal con sedimento normal y, ocasionalmente, proteinuria
tubular o tubulopatas como:
Acidosis tubular renal tipo 1 (25%).
Diabetes inspida nefrognica (40-50%).

tracin urinaria.
En ocasiones, la asociacin de nefritis intersticial y uvetis plantea el diagnstico diferencial con otras entidades, como la sarcoidosis o el sndrome

La afectacin glomerular es rara. Se han descrito casos de glomerulonefritis
membranosa y membranoproliferativa.
6.3. Tratamiento
Los casos de nefritis intersticial con insuficiencia renal progresiva (sin lesin
irreversible en la biopsia) se tratan con corticosteroides. Los dems casos
requieren tratamiento especfico de la tubulopata.
7. ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definicin
La artritis reumatoide es una poliartritis inflamatoria crnica que afecta especialmente a articulaciones perifricas y de forma simtrica. Se acompaa
de manifestaciones sistmicas en aproximadamente un 65% de los casos,
-72-
con anemia, prdida de peso y aumento de la VSG. El factor reumatoide es

positivo en el 70% de los enfermos.

Son muy variadas. Pueden deberse a la propia enfermedad o al tratamiento
recibido:
menos frecuencia, a los tratamientos utilizados (sales de oro, D-penicilamina). En este caso, remite al suspender la administracin del frmaco, aunque pueden transcurrir varios meses desde de la retirada de
ste hasta la remisin.

suelen coexistir datos de vasculitis a otros niveles. Los ANCA pueden
ser positivos y existe hipocomplementemia. Las manifestaciones renales y su tratamiento son los mismos que en las vasculitis de pequeo
vaso tipo Wegener.
7.3. Tratamiento
Los tratamientos actuales combinan frmacos modificadores de la enfermedad como el metotrexato (actual estndar de referencia), leflunomida,
talidomida, las tradicionales sales de oro y D-penicilamina (menos utilizadas
en la actualidad), junto a terapias biolgicas frente a molculas implicadas

beneficiosos con rituximab.
8. CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definicin
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el fro y se disuelven con el calor. Se distinguen 3 tipos:

asocian con frecuencia a mieloma o macroglobulinemia de Waldenstrm.
En un 80-95% de los casos se asocian a VHC, y menos frecuentemen

-73-
Nefrologa al da
bin se ha descrito asociada a enfermedades inflamatorias crnicas,

enfermedades autoinmunes y procesos linfoproliferativos.
hiperviscosidad o trombosis (sndrome de Raynaud, isquemia digital)

lugar a manifestaciones clnicas inespecficas con sndrome constitucional, artralgias, neuropata perifrica y prpura palpable. Se caracterizan,
adems, por hipocomplementemia, sobre todo a expensas de C4.
deberse a depsitos de inmunocomplejos (crioglobulinemia mixta) o

con menos frecuencia a enfermedad trombtica (crioglobulinemia

clnica. La proteinuria o la hematuria aisladas son ms frecuentes que el

sndrome nefrtico, el sndrome nefrtico o la insuficiencia renal aguda.
La biopsia renal suele mostrar una glomerulonefritis membranoproliferativa
(ms tpica en la crioglobulinemia mixta) con datos especficos como un
extenso infiltrado de leucocitos (monocitos y macrfagos), trombos capilares intraluminales, engrosamiento de la membrana basal glomerular, dep

lar en el microscopio electrnico.
8.3. Tratamiento
El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad
de base.
Los casos graves con afectacin renal grave se tratan con corticosteroides,
ciclofosfamida y plasmafresis. Se emplean bolos de metilprednisolona de
1 g/da durante tres das seguidos de prednisona oral a dosis convencionales. La plasmafresis se efecta con intercambios de volumen plasmtico a
das alternos hasta la resolucin de los parmetros clnicos (prpura, funcin renal). Los cambios en el porcentaje del criocrito no parecen correlacionarse con la actividad clnica. La reposicin se realiza con albmina calentada previamente a la infusin.
Los casos asociados a infeccin por VHC se tratan con interfern y ribavirina (v. apartado 11.1. Virus de la hepatitis C).
Los casos refractarios pueden beneficiarse del tratamiento con rituximab.
-74-
9. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Definicin
El sndrome antifosfolpido puede ser primario o secundario a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico), frmacos o infecciones. Se
define por la aparicin de accidentes vasculares trombticos (uno o ms
episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso) y/o morbilidad
en el embarazo (muerte fetal

ms partos prematuros antes de la semana 34 por eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria, o ms de dos prdidas embrionarias de
< 10 semanas sin causa aparente), coincidiendo todo ello con la presencia
diferencia superior a 8 semanas. El diagnstico de sndrome antifosfolpido

requiere la presencia de al menos un hallazgo clnico y uno de laboratorio
durante la enfermedad.

Adems de las manifestaciones clnicas mencionadas, otras manifestacio

me, son: livedo reticularis, trombocitopenia y valvulopatas cardacas.
En el 25% de los casos el sndrome antifosfolpido primario afecta al rin.
Las manifestaciones clnicas resultantes de la presencia de trombos en glomrulos y vasos pequeos (con sus lesiones histolgicas reactivas a nivel
glomerular, vascular e intersticial) es variable: sedimento activo, proteinuria
en rango variable, hipertensin arterial e insuficiencia renal aguda-subaguda. Ocasionalmente, la trombosis puede afectar a arteria o vena renales.

tis membranosa, aunque se desconoce si se trata de procesos relaciona

En el 0,8% de los casos puede haber fallo multiorgnico por oclusiones vasculares mltiples, que da lugar al llamado sndrome antifosfolpido catastrfico.
9.3. Tratamiento
Ante un evento trombtico se recomienda la administracin inmediata de
heparina y posteriormente anticoagulacin oral indefinida (razn internacio-75-
Nefrologa al da
cos, se recomienda antiagregacin plaquetaria. Los casos de insuficiencia

renal aguda pueden responder a plasmafresis, corticosteroides y anticoagulacin crnica. Existen evidencias limitadas del beneficio de la cloroquina
en el sndrome antifosfolpido.
En el sndrome antifosfolpido catastrfico se recomienda identificar y corregir posibles causas (p. ej., sepsis), tratamiento con heparina (posteriormente anticoagulacin oral) y corticosteroides a dosis altas. Si hay datos de
microangiopata trombtica, hay que asociar plasmafresis, suplementando, si es preciso, con inmunoglobulinas intravenosas.
10. SARCOIDOSIS
10.1. Definicin
La sarcoidosis es una enfermedad sistmica de etiologa desconocida caracterizada por la presencia de granulomas no casificantes en los rganos
afectos.
sos). Son las manifestaciones ms frecuentes. Estn mediadas por la

sntesis de calcitriol en los macrfagos del granuloma, que conduce a
un aumento de la absorcin intestinal de calcio. Puede ocasionar nefrocalcinosis, nefrolitiasis, uropata obstructiva, infecciones urinarias e insuficiencia renal crnica.
nuria tubular, dficit de concentracin urinaria e insuficiencia renal moderada.
mnimos y glomerulosclerosis focal. Las manifestaciones clnicas renales son superponibles a las de las glomerulopatas primarias.
cuente).
10.3. Tratamiento
La hipercalcemia responde bien a dosis bajas de corticosteroides (1020 mg/da). La infiltracin granulomatosa y las glomerulopatas precisan
dosis altas de corticosteroides.
-76-
11. MANIFESTACIONES RENALES

DE LAS HEPATITIS VRICAS
11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)

Se desconoce la prevalencia exacta de nefropata en pacientes con infeccin por VHC. Se han descrito bsicamente tres tipos de afectacin renal:

nemia.
Otras formas de afectacin glomerular asociadas a la infeccin por VHC
membranosa, microangiopata trombtica, glomerulosclerosis focal y segmentaria y glomerulopatas fibrilares o inmunotactoides.

Las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o estar alteradas.
Las manifestaciones clnicas son similares a las de las formas primarias de
estas enfermedades y se revisan en los captulos correspondientes. El tratamiento es el propio de la infeccin por VHC con frmacos antivirales: interfern estndar o pegilado asociado a ribavirina. En caso de insuficiencia
renal se recomienda interfern pegilado -2a (de metabolizacin heptica y
renal) a dosis de 135 g/semana, y si el aclaramiento de creatinina es inferior a 50 ml/min se desaconseja utilizar rivabirina por el riesgo de anemia
hemoltica grave.
11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)

La afectacin renal es rara en la infeccin aguda (glomerulonefritis posinfecciosa). En portadores crnicos del virus puede observarse:
porcentaje cursa con remisin espontnea. En adultos, esta evolucin

es menos frecuente. El HbsAg es el principal antgeno implicado. Las
cifras de complemento pueden ser normales o bajas.

tos. Se caracteriza por depsitos de inmunocomplejos en el mesangio
y en el espacio subendotelial. Estn implicados los antgenos HbeAg y
HbsAg. La hipocomplementemia es frecuente.
despus de de la infeccin por VHB. Clnicamente cursa con hipertensin arterial, microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal. Se observa hipocomplementemia en un 20% de los casos.

-77-
Nefrologa al da
En todos los casos suelen ser positivos los HBsAg y HbcAc. En un 80% de
los casos es positivo el HBeAg, que se asocia a actividad renal. Las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o estar alteradas.
El tratamiento de estas glomerulonefritis incluye frmacos antivirales: interfern, lamivudina o entecavir (este ltimo se asocia a menos resistencias).
Se recomienda evitar los corticosteroides y los inmunosupresores por el
riesgo de aumentar la carga viral, salvo en pacientes con vasculitis o glomerulonefritis rpidamente progresiva, en los que estn indicados cursos
cortos de corticosteroides y/o inmunosupresores (2-3 semanas) seguidos
de interfern. Los casos de vasculitis con manifestaciones sistmicas graves se tratan tambin con plasmafresis.
12. MANIFESTACIONES RENALES DEL VIRUS

DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
te, tpica y de peor pronstico. Cursa con proteinuria masiva y deterioro

rpido de la funcin renal. Aunque no existe tratamiento eficaz demostrado, se recomienda utilizar terapia antirretroviral altamente activa
(HAART)
macos):

Nefrolitiasis (indinavir), depsito intratubular de cristales (sulfamidas,
Glomerulonefritis posinfecciosa.
Glomerulopatas aisladas o asociadas a coinfeccin por VHC/VHB

lupus-like, membranosa o membranoproliferativa).

Nefritis intersticial (citomegalovirus, cotrimoxazol).
Prpura trombtica trombocitopnica.
Amiloidosis secundaria a infeccin crnica.
El tratamiento en estos casos es el propio de cada trastorno.
13. MEDIDAS TERAPUTICAS COMUNES

EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

tratamiento que incluyen el abordaje global de factores de riesgo cardiovas-78-
cular (en todos los casos), la pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida (para aquellas afecciones que lo requieran) y la prevencin de posibles efectos secundarios asociados al tratamiento.
13.1. Control de riesgo cardiovascular

Los objetivos teraputicos son:

de proteinuria > 500 mg/da).

alta densidad (HDL) > 40 mg/dl.
13.2. Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida

La ciclofosfamida se administra en 250 ml de suero salino al 0,9% en 3060 min.
Como prevencin de la cistitis hemorrgica, se recomienda una pauta de
hidratacin y mercaptoetano-sulfonato sdico (MESNA). Si se administra en
hospital de da: 1.000 ml de suero salino fisiolgico en 2-3 h antes de la ciclofosfamida y MESNA, con un 60% de la dosis de ciclofosfamida incluida
en la fluidoterapia. Deben evitarse los sueros hipotnicos por el riesgo de
hiponatremia, ya que la ciclofosfamida estimula la hormona antidiurtica
(ADH).
Se administran antiemticos (p. ej., ondasentrn, 8 mg por va intravenosa
antes de la ciclofosfamida).
En pacientes edematosos, con hipertensin arterial no controlada o insuficiencia cardaca, se realiza una pauta ms lenta de hidratacin, valorando la
posibilidad de administrar diurticos por via intravenosa y lavados vesicales.
Debe aconsejarse al paciente una adecuada ingesta hdrica y tratamiento
antiemtico sintomtico en su domicilio.
La ciclofosfamida requiere un ajuste de dosis segn la edad y la funcin renal, atendiendo al esquema de la tabla 6.
13.3. Profilaxis de efectos secundarios asociados

al tratamiento corticosteroideo e inmunosupresor
Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol (800/160 mg/

48 h) en pacientes que reciben ciclofosfamida.
-79-
Nefrologa al da
Tabla 6
Ajuste de dosis de ciclofosfamida por edad y aclaramiento de creatinina.
Porcentaje de reduccin de la dosis
Edad (aos)
Aclaramiento de creatinina
< 60
60-70
> 70
>25 ml/min
100%
85%
65%
<25 ml/min
85%
65%
50%
A los 7-10 das del bolo, realizar hemograma de control: si la cifra de leucocitos es < 4.000
o la de neutrfilos es < 1.500, la siguiente dosis se reduce 0,25 g/m2.
Como ejemplo, a un paciente de ms de 70 aos con aclaramiento < 25 ml/min se le administrara un 50% de la dosis total.
depot. Anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina

(GnRH) que reduce de forma significativa las cifras de insuficiencia gonadal (5% frente a 30%) en mujeres jvenes tratadas con ciclofosfamida. Se administra a dosis de 3,75 mg mensualmente durante el tratamiento con ciclofosfamida.
tions, nomenclature. Disponible en: http://www.vasculitis.org/
tions. Disponible en: http://www.eular.org/recommendations
ca trombocitopnica y sndrome hemoltico hurmico). Board Nefrologa. Disponible en: http://www.senefro.org

Gertz MA, Leung N, Lacy MQ, Dispenzieri A, Zeldenrust SR, Hayman
SR, et al. Clinical outcome of immunoglobulin light chain amyloidosis

Perico N, Cattaneo D, Bikbov B, Remuzzi G. Hepatitis C infection and
Sociedad Espaola Reumatologa. Criterios diagnsticos y clasificacin

de Enfermedades Reumticas. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php
-80-
Nefrologa
al da
Captulo 4
Nefropatas intersticiales
Ester Gonzlez Monte
1.
INTRODUCCIN
2.
NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Definicin y etiologa
Patogenia
Anatoma patolgica
Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida
por frmacos
2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda
3.
NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Anatoma patolgica
Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial
crnica
4.
1. INTRODUCCIN
Bajo el trmino de nefropatas intersticiales se engloban aquellas enfermedades que afectan de forma predominante al intersticio renal. Aunque pueden encontrarse afectos en mayor o menor medida todos los integrantes
del parnquima renal (glomrulos, tbulos, intersticio y vasos), se requiere
que la agresin patognica y la mayor lesin estructural se localicen en el
intersticio para calificar como intersticial una determinada afeccin renal.
Dado que las clulas del tbulo renal presentan anomalas histolgicas y
funcionales en todas las nefropatas intersticiales, algunos autores prefieren
utilizar el trmino de nefropatas tubulointersticiales.
-81-
Nefrologa al da
Las nefropatas intersticiales se dividen en dos grandes grupos: las formas

agudas y las crnicas. Las causas etiolgicas de ambas formas son muy
diversas, como se refleja en las tablas 1 y 3. La insuficiencia renal aguda es
la manifestacin ms destacada de las formas agudas, mientras que las
crnicas presentan un cuadro clnico generalmente poco expresivo.
2. NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS

2.1. Definicin y etiologa
La nefritis intersticial aguda se caracteriza por la presencia de infiltrados
inflamatorios y edema en el intersticio, generalmente asociado a un deterioro agudo de la funcin renal. Se observa en el 1-3% de todas las biopsias renales en algunos estudios. Sin embargo, cuando el anlisis se restringe a pacientes con insuficiencia renal aguda, representa el 15-27% de
las lesiones. Estos estudios sugieren que la nefritis intersticial aguda es
una causa frecuente de insuficiencia renal aguda, pero su verdadera incidencia podra ser subestimada por varias razones. En primer lugar, un nmero significativo de pacientes en los que se sospecha por motivos clnicos, no se someten a una biopsia renal de confirmacin porque se prefiere
el tratamiento emprico, en particular en los de edad avanzada y en que
reciben antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. En segundo lugar,
las formas ms leves de nefritis intersticial aguda pueden pasar desapercibidas, ya sea por la ausencia o imprecisin de los sntomas clnicos o
porque la insuficiencia renal aguda puede atribuirse a otras causas de lesin renal.
Como se muestra en la tabla 1, las principales causas de nefritis intersticial
aguda pueden agruparse en:
y nefropatas por anticuerpos antimembrana basal tubular).
des sistmicas (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, tumores malignos).

En cuanto a la frecuencia de estas diferentes etiologas, la nefritis intersticial
aguda inducida por frmacos actualmente representa ms de dos tercios
de los casos; la relacionada con las infecciones, el 15%; las formas idiop

trastornos sistmicos. Sin embargo, la prevalencia de la nefritis intersticial
aguda debida a frmacos podra incluso aumentar en los ltimos aos; de
acuerdo con nuestra propia experiencia (datos no publicados), los frmacos
-82-
fueron responsables de ms del 90% de las biopsias por nefritis intersticial

aguda que se realizaron durante el perodo 2000-2008.

etiologa de la nefritis intersticial aguda, y se puede afirmar que cualquier frmaco, tericamente, puede provocar un episodio. Sin embargo, la mayora de
los casos son provocados por antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos
tabla 1 muestra los frmacos implicados con ms frecuencia.
2.2. Patogenia
Por lo general se acepta que el evento inicial que desencadena un episodio
de nefritis intersticial aguda es la expresin de antgenos endgenos nefritgenos o antgenos exgenos procesados por las clulas tubulares. La in-
Tabla 1
Etiologa de las nefropatas intersticiales agudas
Etiologa
Frmacos
Frmacos (> 75%)
Antibiticos: ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, cloxacilina, etambutol, meticilina, penicilinas, rifampicina, sulfamidas, vancomicina
Antiinflamatorios no esteroideos
Otros: alopurinol, aciclovir, clorpropamida, famotidina, fenitona, furosemida, omeprazol,
propranolol
Infecciones (5-10%)
Bacterias: Brucella, Campylobacter, Escherichia coli, Legionella, Salmonella, Streptococcus, Staphylococcus, Yersinia
Virus: citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
hantavirus, VIH, polyomavirus
Otros: Leptospira, Mycobacterium tuberculosis,
Mycoplasma, Rickettsia, Schistosoma, Toxoplasma
Idioptica (5-10%)
Nefropata por anticuerpos antimembrana basal

tubular
Sndrome de nefropata intersticial con uvetis
(TINU)
Asociada a enfermedades sistmicas (10-15%)
Sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico
Procesos neoplsicos
Linfomas no hodgkinianos, leucemias, mieloma
Alteraciones metablicas
Hipercalcemia, hiperuricemia
-83-
Nefrologa al da

na (una protena localizada en el borde en cepillo de las clulas tubulares
proximales) da lugar a una nefritis intersticial aguda, lo que sugiere un papel
patognico de estas protenas como antgenos endgenos en el desarrollo
de algunas nefritis intersticiales agudas en seres humanos. Otros antgenos
endgenos implicados han sido identificados como componentes de la
una glucoprotena importante para la integridad de la membrana y cuya com

ble que sea el objetivo de la mayora de los casos en seres humanos de la
nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, una entidad en la que
circulan los anticuerpos antimembrana que reaccionan especficamente con
la membrana basal tubular proximal.
Los antgenos mencionados pueden ser responsables de la mayora de los
tipos de nefritis intersticial aguda idioptica (tabla 1). La patogenia de la
nefritis intersticial aguda ms comn, la inducida por frmacos, tambin se
cree que tiene una base inmunolgica, como indica la aparicin relativamente frecuente de manifestaciones extrarrenales de hipersensibilidad, su
carcter independiente de la dosis y la recurrencia de la nefritis despus de
la reexposicin al frmaco responsable. Los frmacos y antgenos microbianos especficos podran provocar una reaccin inmunitaria despus de su
depsito intersticial (antgenos plantados). Por otra parte, las clulas tubulares tienen la capacidad de hidrolizar y procesar las protenas exgenas. En
este sentido, los medicamentos pueden unirse a un componente normal de
la membrana basal tubular, actuando como hapteno, o pueden simular un
antgeno que normalmente se encuentra dentro de la membrana, e inducir
una respuesta inmunitaria contra este antgeno. Aunque la evidencia no es
tan fuerte, algunos antgenos microbianos tambin podran inducir una nefritis intersticial aguda a travs de estos mecanismos.
El hecho de que slo una minora de los pacientes tratados con un medicamento en particular o que sufren un proceso infeccioso desarrollen una nefritis intersticial aguda indica que la expresin de antgenos nefritgenos en
el tbulo y el intersticio renal es, probablemente, compensada por comple

Cuando se superan estos mecanismos de proteccin (probablemente sobre la base de una susceptibilidad determinada genticamente) se produce
la nefritis intersticial aguda, y tanto los estudios experimentales como la
evidencia acumulada en los seres humanos indican que la inmunidad celular desempea un papel patognico importante. El propio antgeno, o una
como mediadores de la hipersensibilidad retardada y la citotoxicidad. Con

la excepcin de la nefropata por anticuerpos antimembrana basal y algu-84-
nos casos de nefritis intersticial aguda inducida por frmacos (principalmente los relacionados con la meticilina), los estudios de inmunofluorescencia
en biopsias renales de pacientes con nefritis intersticial aguda suelen ser
negativos, lo que indica la ausencia de la inmunidad mediada por anticuerpos, que desempea una actividad marginal en esta patogenia.
El infiltrado inflamatorio celular que caracteriza a la nefritis intersticial agu
una poderosa fuente de citocinas, que aumentan la produccin de la matriz extracelular y el nmero de fibroblastos intersticiales, e induce un proceso de amplificacin, reclutando ms clulas inflamatorias y eosinfilos en
el intersticio. Es especialmente decisiva para la evolucin final de la funcin
renal la rpida transformacin de las lesiones inflamatorias en la fibrognesis destructiva, un proceso que puede ser detectado ya 7 das despus de
la aparicin de la inflamacin intersticial. La fibrosis intersticial se caracteriza por la prdida de los tbulos renales y la acumulacin de fibroblastos y

rie de citocinas y factores de crecimiento profibrticos activamente sintetizados por las clulas inflamatorias que desempean un papel crucial en la
progresin de la fibrosis intersticial, como el factor transformador del crecimiento
), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas BB

tambin un importante estmulo para la transicin epiteliomesenquimal local, que afecta al epitelio tubular despus de la lesin. Los fibroblastos
derivados de esta transicin desempean un papel crucial en la fibrosis
tubulointersticial.
2.3. Anatoma patolgica

Los infiltrados de clulas inflamatorias de la nefritis intersticial aguda pueden
disponerse de forma difusa o parcheada e implican ms a la corteza que a
la mdula (figura 1). El edema intersticial es un hallazgo tpico, mientras que
los glomrulos y vasos son claramente normales. Los infiltrados intersticia

tipo ms abundante), macrfagos, eosinfilos y clulas plasmticas. Los
granulomas intersticiales pueden observarse en algunos casos de nefritis
intersticial aguda por frmacos, pero hay que tener en cuenta la posibilidad
de que se trate de sarcoidosis, tuberculosis u otras infecciones cuando se
encuentran.
Los estudios de inmunofluorescencia son negativos en la mayora de los
pacientes, aunque ocasionalmente pueden observarse depsitos granula

-85-
Nefrologa al da
Figura 1
Infiltrado intersticial celular.
la membrana basal tubular es indicativo de anticuerpos dirigidos contra antgenos de la membrana, como en la nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, pero tambin se ha descrito en algunos casos de nefritis intersticial aguda por frmacos. La microscopia electrnica muestra
lesiones inespecficas. En los pacientes con nefritis intersticial aguda induci
difuso de los procesos de los podocitos. Los cambios fibrticos pueden

verse 7-10 das despus del inicio de un proceso inflamatorio, y progresan
hacia la fibrosis intersticial avanzada acompaada de atrofia tubular (figura 2), a menos que se inicie la retirada rpida del frmaco responsable o el
inicio precoz del tratamiento con esteroides.

En los pacientes con nefritis intersticial aguda inducida por frmacos, el
retraso medio entre el inicio del agente causal y la aparicin de manifestaciones renales es de 10 das, aunque el perodo de latencia puede de slo
un da despus de la administracin de algunos antibiticos o incluso de

presentacin clnica y de laboratorio publicadas recientemente en dos
grandes series de pacientes con nefritis intersticial aguda, que incluyeron
un total de 121 casos. La nefritis intersticial aguda inducida por frmacos

presentaron un empeoramiento agudo de la funcin renal, cuya gravedad

requeri dilisis en un porcentaje significativo de los casos. La insuficiencia
-86-
Figura 2
Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
renal asociada a la nefritis intersticial aguda puede ser asintomtica o

acompaarse de algunos hallazgos clnicos o de laboratorio que, cuando
estn presentes, son muy valiosos para orientar el diagnstico. Los hallazgos clnicos especficos de la nefritis intersticial aguda por frmacos estn
relacionados con una reaccin de tipo alrgico, y su incidencia se muestra
en la tabla 2: fiebre de bajo grado en el 36% y erupcin cutnea maculo

algunas series. La presencia de eosinofilia (35% de los pacientes) se con
rstica es que esta eosinofilia es significativamente menos frecuente en las
cial aguda inducida por frmacos. Otro cuadro clnico caracterizado por
insuficiencia renal aguda o subaguda, eosinofilia y lesiones de la piel es la
enfermedad renal ateroemblica, que debe considerarse en el diagnstico
diferencial de la nefritis intersticial aguda, especialmente en los ancianos.
En las primeras publicaciones sobre la nefritis intersticial aguda se hizo
hincapi en la importancia diagnstica de la trada clsica de fiebre, erupcin cutnea y eosinofilia. Sin embargo, slo una minora de los pacientes
(menos del 10-15%) mostraron estas tres caractersticas juntas en las ltimas series.
Otras caractersticas del diagnstico tambin han cambiado despus de las
primeras series clnicas, en la que la meticilina fue el agente causal predominante. En stas, la hematuria macroscpica se inform como un tipo comn de presentacin, mientras que actualmente es un sntoma inicial muy
infrecuente (5%). La hematuria microscpica, sin embargo, se encuentra en
casi dos terceras partes de los pacientes, aunque la presencia de cilindros
es la leucocituria, a menudo acompaada de cilindros leucocitarios. Por

otro lado, a pesar de que las series anteriores hacan hincapi en la bsque-87-
Nefrologa al da
da de eosinfilos en la orina, este dato no ha confirmado de manera concluyente su utilidad diagnstica.

hallazgo de proteinuria en rango nefrtico o sndrome nefrtico completo
con hipoalbuminemia parece ser poco frecuente, incluso en aquellos pa

(tabla 2). As, en
dos series relativamente grandes publicadas recientemente, slo tres pacientes de un total de 121 mostraron proteinuria en rango nefrtico en la

En los pacientes con nefritis intersticial aguda secundaria a enfermedades

infecciosas (tabla 1), las manifestaciones extrarrenales son caractersticas
de la propia infeccin subyacente. Los hallazgos clnicos que suelen orientar el diagnstico de un paciente con disfuncin renal aguda hacia la nefritis
intersticial aguda (erupcin maculopapular, artralgias, eosinofilia) son poco
frecuentes o estn ausentes, y lo mismo ocurre en pacientes con nefritis
Tabla 2
Caractersticas de presentacin clnica y de laboratorio en pacientes
con nefritis intersticial aguda
Caractersticas
Porcentaje
100
Insuficiencia renal aguda con requerimiento de dilisis
40
Artralgias*
45
Fiebre
36
Exantema cutneo
22
Eosinofilia (> 500 eosinfilos/mm3)
35
Microhematuria**
67
Hematuria macroscpica**
Leucocituria**
82
Proteinuria no nefrtica
93
Proteinuria en rango nefrtico
2,5
Sndrome nefrtico
0,8
**Datos de Clarkson y cols. (2004).

**Datos de Gonzlez y cols. (2008).
-88-
intersticial aguda acompaada de uvetis anterior bilateral que puede preceder, coincidir o seguir a la disfuncin renal.
2.5. Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida

por frmacos
En las series iniciales, la mayora de ellas basadas en casos de nefritis intersticial aguda inducida por meticilina, presentan esta afeccin inducida
por frmacos como una entidad benigna, con una mejora rpida de la
funcin renal despus de la eliminacin del agente inductor. Sin embargo,
estudios posteriores, con un mayor nmero de pacientes y un mayor tiempo de seguimiento, revelaron que una proporcin significativa de pacientes, que va desde el 30 al 70%, no recuper totalmente su funcin renal
basal. La duracin del tratamiento con el frmaco causal o la duracin y la
gravedad de la insuficiencia renal inicial no han mostrado una clara correlacin con el grado de insuficiencia renal crnica al final del seguimiento.
Mientras que algunos estudios encontraron un papel predictivo de los infiltrados intersticiales difusos en oposicin a los parcheados, los dems no
han corroborado estos hallazgos. Por otro lado, en algunos estudios, el
grado de fibrosis intersticial ha mostrado un claro impacto en el riesgo de
insuficiencia renal crnica despus de una nefritis intersticial aguda inducida por frmacos.
En cuanto a la retirada del agente causal, que es el pilar del tratamiento, es
importante sealar que en algunos pacientes con nefritis intersticial aguda
diagnosticados por biopsia y en los que los hallazgos clnicos y patolgicos
apuntan claramente a una etiologa farmacolgica, el agente causal no se
puede identificar, incluso despus de investigaciones meticulosas. Entre las
razones de no poder esclarecer la identidad del frmaco se cuentan los
tratamientos con mezclas de antibiticos, la polimedicacin y el enorme y
Las dos ltimas cuestiones son especialmente relevantes entre las personas de edad avanzada.
2.5.2. Tratamiento con esteroides

El papel de los esteroides en el tratamiento de la nefritis intersticial aguda
por frmacos sigue siendo controvertido. En varios estudios se comunic
un resultado significativamente mejor en los pacientes que fueron tratados
con esteroides. En algunos casos, la respuesta fue espectacular, con una
rpida recuperacin de la diuresis y disminucin de la creatinina srica. Sin
embargo, el nmero de pacientes incluidos en estos estudios con respuesta tan positiva era escaso, y otros estudios no encontraron una influencia
beneficiosa de los esteroides en comparacin con las medidas conservadoras.
-89-
Nefrologa al da
tivamente grande de 60 pacientes con nefritis intersticial aguda debida a

frmacos demostrada por biopsia, a fin de definir la influencia de los esteroides en esta enfermedad. La nefritis intersticial aguda se relacion con fr

entre los dos grupos despus de 1, 6 y 12 meses de la nefritis intersticial

aguda. Es de destacar que una proporcin significativa de pacientes en
ambos grupos mostr insuficiencia renal crnica al final del seguimiento.

ta en la interpretacin de los resultados es la considerable demora entre la
aparicin de sntomas de la nefritis intersticial aguda y los resultados de la
biopsia renal (tiempo medio de 3 semanas); la administracin de esteroides
siempre se inici despus de la biopsia renal. Gonzlez y cols. (2008) y el

cio del tratamiento puede afectar a la respuesta de los esteroides. En un
estudio multicntrico retrospectivo se recogieron 61 pacientes diagnosticados de nefritis intersticial aguda por frmacos con biopsia. Los antibiticos

bles de la lesin. Datos interesantes del estudio fueron el conocimiento de

la funcin renal basal y un seguimiento suficientemente largo (por lo menos
6 meses) para evaluar la recuperacin de la funcin renal en todos los pacientes.
La mayora de los pacientes (85%) recibieron esteroides, y al compararlos
con el escaso nmero de pacientes que fueron tratados de forma conservadora (15%) ya surgi una diferencia notoria: al final del seguimiento presentaban unas cifras de creatinina significativamente ms bajas (2,1 2,1 frente a 3,7 2,9 mg/dl) y una menor incidencia de dilisis crnica (3,8% frente

Al analizar el curso de los pacientes tratados con esteroides con ms cuidado, se constat que el 53% haba recuperado completamente su funcin
crnica de gravedad variable (creatinina final: 1,1 0,2 frente a 3,2
bos grupos de pacientes tratados con esteroides en relacin con las caractersticas clnicas, el tipo de agente causal o los valores de creatinina srica.
La duracin y la dosis de esteroides fueron similares, pero los pacientes que
experimentaron una recuperacin incompleta de la funcin renal tenan un
intervalo de tiempo significativamente mayor entre la retirada del agente
-90-

10 das). El anlisis de regresin multivariable mostr que un intervalo de
tiempo superior a 7 das entre la suspensin del frmaco y el inicio de tratamiento con esteroides se asoci con un riesgo 6 veces mayor de experimentar una recuperacin incompleta de la funcin renal. El anlisis por se
ha arrojado resultados similares: un efecto beneficioso significativo de los

esteroides, pero slo cuando haban comenzado poco despus de la retira
El estudio de Gonzlez y cols., por lo tanto, sugiere que el tratamiento con

esteroides est indicado en la nefritis intersticial aguda por frmacos, y que
debe iniciarse antes o inmediatamente despus del diagnstico con el fin
de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crnica. Sin embargo, la ausencia de estudios prospectivos y aleatorizados sobre el tratamiento con esteroides en la nefritis intersticial aguda hace necesario introducir una nota de
cautela en estas conclusiones.
El fundamento fisiopatolgico para explicar los beneficios del tratamiento
precoz con esteroides en la nefritis intersticial aguda por frmacos podra
estar relacionado con la rpida transformacin del infiltrado intersticial celular (que se puede yugular con altas dosis de esteroides) en las zonas de fibrosis intersticial irreversible, un proceso que se inicia ya 7 das despus de
la inflamacin intersticial, como se ha sealado anteriormente. El inicio temprano de la administracin de esteroides probablemente reducira el nmero y la extensin de los infiltrados inflamatorios, lo que disminuira el riesgo
de fibrosis posterior. En el estudio de Gonzlez y cols. se realiz una segun
haban recibido esteroides de forma retrasada, y se observ que la zona de

fibrosis intersticial haba reemplazado en gran medida a los infiltrados inflamatorios en estos casos.
Si la eficacia de los esteroides se basa en la rpida desaparicin de los infiltrados intersticiales, una recomendacin lgica es iniciar el tratamiento con
quema teraputico actual consiste en pulsos intravenosos de metilprednisolona (250 mg/da durante 3 das consecutivos), seguidos de prednisona

nmero de efectos secundarios cuando se utiliza este protocolo es relativamente bajo en nuestra experiencia.
2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda

Los esteroides son la base del tratamiento en la nefritis intersticial aguda

-91-
Nefrologa al da
enfermedades sistmicas. La plasmafresis y los citotxicos se han utilizado en la lucha contra la enfermedad de la membrana basal tubular. En
los pacientes con nefritis intersticial aguda idioptica resistente a los esteroides, los casos anecdticos sugieren un beneficio de la ciclofosfami
intersticial aguda dependiente de corticosteroides y recurrente ha documentado un efecto beneficioso interesante del mofetil micofenolato. En

frtico, la retirada del frmaco responsable ha demostrado ser el tratamiento ms eficaz, mientras que la adicin de esteroides no altera el curso clnico.
3. NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS

3.1. Etiologa
Aunque la etiologa de la nefropata intersticial crnica es multifactorial (tabla 3), al igual que en las nefritis intersticiales agudas, los frmacos son la
causa ms frecuente, destacando, especialmente, la asociada al consumo
crnico de analgsicos. El consumo de analgsicos en grandes cantidades
y durante perodos de tiempo prolongados (generalmente ms de 5 aos y
con cantidades acumuladas de ms de 3 kg) puede dar lugar a una nefropata intersticial crnica. El uso concomitante de cido acetilsaliclico y de

ce, puede potenciar la nefrotoxicidad de los analgsicos. Algunos estudios
sar lesin intersticial crnica.
Tabla 3
Etiologa de las nefropatas intersticiales crnicas
Frmacos: analgsicos (fenacetina, paracetamol y cafena), litio, ciclosporina, tacrolimus y quimioterpicos (cisplatino, nitrosourea)
Txicos: plomo, cadmio, mercurio, cido aristolquico (hierbas chinas)
Procesos neoplsicos: mieloma, leucemias
Alteraciones metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia,
hiperoxaluria, cistinosis
Procesos de base inmunolgica: sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus
eritematoso sistmico
Uropata obstructiva: hipertrofia prosttica, reflujo vesicoureteral, litialis coraliforme, anomalas congnitas
Procesos glomerulares y proteinuria crnica
Nefropata por radiacin
Nefropata de los Balcanes
-92-
Es importante sealar que en cualquier nefropata glomerular crnica se

observa una lesin tubulointersticial cuya gravedad tiene una importancia
pronostica decisiva. La proteinuria de los procesos glomerulares ejerce un
efecto nocivo directo sobre las clulas tubulares, estimulando la sntesis de
numerosas sustancias proinflamatorias y profibrticas que atraen macrfagos y otras clulas al intersticio renal y promueven la aparicin de fibrosis.
Por este motivo, la cuanta de la proteinuria en cualquier tipo de enfermedad
renal es un factor de gran importancia pronstica, y toda medida teraputica que la disminuya contrarresta la progresin de la insuficiencia renal.
3.2. Anatoma patolgica

En las biopsias renales predominan las lesiones de atrofia tubular y fibrosis
intersticial, siendo los focos de infiltrados celulares intersticiales muchos
ms aislados que en las formas agudas. Segn va progresando la gravedad
de las lesiones tubulointersticiales, son ms frecuentes las alteraciones glomerulares: fibrosis periglomerular y glomerulosclerosis global. Los vasos
presentan un engrosamiento fibrointimal progresivo.

A diferencia del curso explosivo de las agudas, las nefropatas intersticiales
crnicas suelen presentar una evolucin lenta y poco expresiva clnicamente. Los sntomas acostumbran a ser inespecficos (astenia, anorexia), y slo

aspecto constante y relativamente precoz es la prdida de la concentracin
de la orina, lo que se manifiesta por poliuria, polidipsia y nicturia. La reabsorcin tubular del sodio se altera tambin, y cuando el trastorno es muy acusado se habla de nefropatas pierde sal, que puede conducir a hipotensin arterial, astenia, hiponatremia y una marcada predisposicin a los
episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante cualquier evento precipitante. La capacidad de acidificacin est tambin afectada; dependiendo del tipo de nefropata y de su localizacin se pueden observar todos los
tipos de acidosis tubular renal, de las que la ms frecuente es la acidosis
expresa una alteracin global de las funciones reabsortivas del tbulo proximal. La anemia es ms grave y de aparicin ms precoz que en otras nefropatas, probablemente por estar ms afecta la produccin de eritropoyetina
en las clulas tubulares e intersticiales.
El volumen de diuresis suele ser normal, o incluso estar aumentado por la
incapacidad de concentrar la orina, hasta estadios avanzados del proceso.
La mayora de los pacientes presentan una presin arterial normal hasta
que la insuficiencia renal es grave. La proteinuria es casi siempre moderada,
-93-
Nefrologa al da
inferior al rango nefrtico, y en el sedimento urinario es habitual la leucocituria. La progresin de la insuficiencia renal es generalmente lenta, aunque
vara de unas etiologas a otras.
La nefropata intersticial crnica por analgsicos puede producir episodios
de necrosis papilar que cursan con hematuria y clico renoureteral al expulsar la papila necrosada, o con insuficiencia renal aguda cuando se necrosan
varias papilas o hay sobreinfeccin bacteriana. El riesgo de tumores uroteliales est significativamente elevado a largo plazo. La tomografa axial computarizada tiene un alto valor diagnstico cuando muestra riones de tamao reducido y contornos irregulares, junto con la presencia de calcificaciones
papilares. La progresin de la insuficiencia renal es muy lenta. El pronstico
es favorable si se logra erradicar el consumo de analgsicos en las fases
iniciales de proceso.
3.4. Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial

crnica
El tratamiento debe procurar la suspensin o reduccin de la exposicin o
el consumo de txicos y frmacos. Los esteroides y otros inmunosupresores son el pilar del tratamiento en la nefropata intersticial crnica asociada a
enfermedades con base inmunolgica.

tion of clinical and histological prognostic markers in drug-induced acu

al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticos
-94-

et al. Early steroid treatment improves renal function recovery in patients

acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 ca

sion, and chromosomal localization of a human tubulointerstitial nephri

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ciated acute interstitial nephritis: Clinical and pathological features and
of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to
-95-
Nefrologa al da
377-380.
-96-
Nefrologa
al da
Captulo 5
Infecciones del tracto urinario
Ester Gonzlez Monte
1.
INTRODUCCIN
2.
EPIDEMIOLOGA
3.
CLASIFICACIN CLNICA
3.1. Por su localizacin

3.2. Infeccin complicada frente a no complicada
4.
ETIOLOGA
5.
PATOGENIA
6.
DIAGNSTICO
6.1. Sedimento urinario

6.2. Urocultivo en medio aerobio
6.3. Otros urocultivos
7.
SNDROMES CLNICOS
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
Cistitis aguda
Sndrome uretral
Sndrome uretral externo
Prostatitis
Pielonefritis aguda
Pielonefritis crnica
Nefritis intersticial bacteriana aguda
Absceso renal y perinfrico
Pielonefritis enfisematosa
Pielonefritis xantogranulomatosa
Malacoplaquia
8.
TRATAMIENTO
8.1. Infeccin del tracto urinario no complicada en la mujer

8.2. Cistitis recurrente en la mujer
-97-
Nefrologa al da
8.3. Infeccin del tracto urinario complicada en ausencia

de pielonefritis
8.4. Infeccin del tracto urinario en el embarazo
8.5. Infeccin del tracto urinario en el varn
8.6. Infeccin del tracto urinario en el paciente sondado
8.7. Infeccin del tracto urinario en el nio
8.8. Infeccin del tracto urinario en el trasplantado renal
8.9. Sndrome uretral
8.10. Bacteriuria asintomtica
8.11. Pielonefritis aguda
8.12. Infeccin del tracto urinario por Candida
8.13. Casos especiales
9.
1. INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario consiste en la colonizacin y multiplicacin microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
Se denomina pielonefritis si afecta al rin y a la pelvis renal; cistitis si implica a
la vejiga; utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la prstata.
2. EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario siguen en frecuencia a las del aparato
respiratorio y son las infecciones nosocomiales ms frecuentes en Espaa.
Son ms frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres
pueden presentar una infeccin del tracto urinario a lo largo de su vida, relacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad.
En el varn, la infeccin del tracto urinario tiene dos mximos de incidencia:
durante el primer ao de vida y pasados los 50 aos, en relacin con la
presencia de alteraciones prostticas o manipulaciones urolgicas.
3. CLASIFICACIN CLNICA
3.1. Por su localizacin
Cistitis.
-98-
Uretritis.
Prostatitis.
Pielonefritis aguda.
Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
Absceso intrarrenal.
Absceso perinfrico.
Las infecciones del tracto urinario inferiores y superiores pueden coexistir y
solaparse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no
utilizan esta clasificacin. En las infecciones superiores y en la prostatitis
existe invasin tisular, que precisa un manejo diferencial y un tratamiento
ms prolongado.
3.2. Infeccin complicada frente a no complicada

Esencialmente, son infecciones del tracto urinario no complicadas las del
tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en este grupo las infecciones
de cistitis de menos de una semana de evolucin.

Se considera infeccin del tracto urinario complicada toda aquella que no
cumple criterios de no complicada, pudiendo darse en alguna de las circunstancias que se muestran en la figura 1.
4. ETIOLOGA (tabla 1)
Infeccin del tracto urinario adquirida en la comunidad: Escherichia coli
es el germen causal que se encuentra con ms frecuencia, en especial
en las infecciones urinarias no complicadas (80-90%). El resto de las infecciones son producidas por otras enterobacterias, como Proteus mirabilis y Klebsiella spp. Streptococcus saprophytus es un agente causal
frecuente en mujeres con actividad sexual. Proteus mirabilis es habitual
en nios varones recin nacidos menores de 2 aos. Enterococcus faecalis

Infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital. Escherichia coli

puede aparecer Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa,

Serratia, Providencia, Morganella y grmenes grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y Staphylococcus epidermidis. La proporcin de infecciones causadas por Candida est incrementada. Los
factores de riesgo de infeccin por Candida son: el sondaje, la instru-99-
Nefrologa al da
Infeccin del tracto urinario
No complicada
Mnimo riesgo de:
(pielonefritis)
Complicada
Va normal, pero
alteraciones asociadas

urinaria
Va urinaria anormal
Riesgo de:
Figura 1
Concepto de infeccin del tracto urinario complicada y no complicada.

trasplante renal.
En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella hay que
sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectacin renal hematgena, aunque tambin pueden aparecer en pacientes sondados.
Corynebacterium urealyticum es de crecimiento lento en los medios
men productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrusta

Se observan infecciones del tracto urinario por Gardnerella vaginalis
en el embarazo.
Estas diferencias entre la infeccin del tracto urinario en la comunidad y la nosocomial se explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el dficit
inmunolgico en general, los cambios en la composicin de la flora gastrointestinal de los pacientes ingresados, la frecuente instrumentacin urolgica y
las propias alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario.
-100-
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario
Patologa
Frecuentes
Menos frecuentes
Raros
Sndrome
uretral
Escherichia
coli
Streptococcus saprophytus
Chlamydia
trachomatis
Proteus
Klebsiella
M. tuberculosis1,
Gardnerella1, Corynebacterium
Bacteriuria
asintomtica
E. coli
Proteus, Klebsiella,
Enterococcus, Candida2-7
Bacteriuria
asintomtica del
embarazo
E. coli
Streptococcus del
grupo B, Gardnerella1,6, Ureoplasma
urealyticum1,8
Cistitis
aguda o
crnica
E. coli
Proteus8, Klebsiella8,
S. saprophytus8
Enterococcus2,
Pseudomonas8,
Corynebacterium
urealyticum, Providencia8, Morganella8,
Citrobacter, Enterobacter7, Serratia,
Salmonella9, Shigella,
Gardnerella1,6
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
Lactobacillus,
adenovirus12,13,
virus BK13
Prostatitis
E. coli
Enterobacterias
Pseudomona
Enterococcus,
S. aureus
Neisseria, Haemophilus influenzae,

Chlamydia,
Ureaplasma
Pielonefritis aguda
E. coli
Proteus14
Klebsiella8, Providencia8, Morganella8,

Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Pseudomano8,15,16,
Enterococcus2
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
S. aureus15,16,
S. saprophytus8,
Salmonella16,17,
Candida2-7,15-17
(Contina)
-101-
Nefrologa al da
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario (cont.)
Patologa
Frecuentes
Menos frecuentes
Absceso
intrarrenal
y perirrenal
Staphylococcus aureus16
E. coli15,16
Proteus15,16
Mycobacterium
tuberculosis,
hongos3,7,9,13,17,
Echinococcus granulosus, Enterococcus, otros bacilos
gram negativos,
anaerobios18,
Actinomyces
Pielonefritis xantogranulomatosa
E. coli,
Proteus8
Enterobacterias,
S. aureus
Malacoplasia
E. coli
Klebsiella, Enterobacter, otras enterobacterias
Raros
Grmenes que requieren medios especiales de aislamiento.

Ms frecuentes en diabticos.
4

6
Ms frecuente en gestantes.
Por contigidad.
8
Grmenes productores de ureasa que desdoblan la urea en amonaco favoreciendo la
produccin de clculos de fosfato amnico magnsico.
9
En inmunodeprimidos.
10
Ms frecuente en ancianos.
11
Ms frecuente en recin nacidos.
12
Causa cistitis hemorrgica epidmica en nios.
13
En trasplantados renales y de mdula sea.
14
Litialis coraliforme en la pielonefritis aguda.
15
Va ascendente en el origen de la pielonefritis aguda.
16
Va hematgena en el origen de la pielonefritis aguda y abscesos intrarrenales y perirrenales.

18
Secundario a afeccin intestinal.
2
3
5. PATOGENIA
Existen factores patognicos que modulan el riesgo de la infeccin del tracto urinario dependientes del husped y factores bacterianos:
cas u hormonales del epitelio uretral o genital, hbitos higinicos, cate-102-
terismos y manipulacin urinaria, el embarazo y la diabetes. Tambin

existe una predisposicin gentica, como la de los pacientes que ex
de las clulas epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario.

epitelio mediante los pili o las fimbriae. A mayor virulencia (adherencia),
la invasin se produce con inculos menores.
6. DIAGNSTICO
6.1. Sedimento urinario
Se trata de la prueba de eleccin ante la sospecha de infeccin del tracto
urinario. La leucocituria o piuria se define como la presencia de ms de
5 leucocitos por campo (40) en orina centrifugada, que equivalen a un
recuento de ms de 20 leucocitos/l en orina sin centrifugar. Las tiras
reactivas son un mtodo barato y rpido de detectar leucocituria, con una
alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomticos se detecta
piuria en el 95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace
poco probable el diagnstico de infeccin del tracto urinario. Los falsos
negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibitico, orinas
poco concentradas o muy alcalinas, o a que la infeccin est en su fase
inicial.
La leucocituria no es sinnimo de infeccin del tracto urinario, pudindose
observar leucocituria estril en las siguientes circunstancias:

Tuberculosis genitourinaria.
Prostatitis.

El estudio del sedimento o anlisis elemental de orina tambin aporta otra
informacin:
mos que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como

Pseudomonas,
y Candida.
aunque aparecen con poca frecuencia.

-103-
Nefrologa al da

condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de infeccin del tracto urinario.
infeccin del tracto urinario nosocomial y sepsis para establecer si se

est ante un germen grampositivo (Enterococcus) o gramnegativo.
tentes (positiva en el 50% de los casos de tuberculosis urinaria).
6.2. Urocultivo en medio aerobio
5
4 colonias/ml en hombres) en ausencia de

bacteriuria asintomtica.
plirse los criterios mencionados en dos urocultivos diferentes.
En pacientes sintomticos, la presencia de ms de 103 colonias/ml se considera significativa y debe instaurarse tratamiento antibitico.
La presencia de ms de dos tipos de grmenes suele deberse a contaminacin, pero puede darse en pacientes sondados, con vejiga neurgena o

en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto en las mujeres
con infeccin no complicada, en las que se considera suficiente la deteccin de
Por otro lado, es obligado un urocultivo de cribado sistemtico en el primer

6.3. Otros urocultivos

Se realizan urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilos tuberculosos (medio de Lwenstein, que requiere tres muestras de orina o ms al

anaerobios.
7. SNDROMES CLNICOS
7.1. Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, polaquiuria y urgencia
miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapbico que a veces aumenta con la miccin (entranguria). La fiebre
obliga a sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasio-104-
nes puede haber hematuria macroscpica (30% de los casos). La orina

puede ser turbia y maloliente. El urocultivo muestra bacteriuria significativa
3 colonias/ml).
Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse
entre recidivas y reinfecciones:
Recidiva:

urinaria tras el tratamiento de una infeccin del tracto urinario. Por tanto, se detecta el mismo germen de la infeccin anterior, y suele aparecer antes de las dos semanas de finalizar el tratamiento previo.
Reinfeccin: se considera una infeccin no relacionada con la anterior
y aparece despus de un mes de finalizar su tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la produzca el mismo germen, que persiste en vagina o heces.
de infeccin del tracto urinario (disuria y frecuencia miccional) con piuria,

3 colonias/ml).

nos de transmisin sexual, como Chamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gonococcus (Neisseria gonorrhoeae) o Herpes simple. Ms
raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios
habituales, como ciertos Haemophilus
2.
Son datos clnicos

pbica y microhematuria.
7.3. Sndrome uretral externo

Se define como la disuria que aparece en el seno de una vulvovaginitis (leucorrea, dispareunia, prurito vaginal y escozor en los labios). No suele haber
piuria. Los agentes causales ms frecuentes son: Candida, Trichomonas y
virus del herpes simple.
7.4. Prostatitis
La prostatitis aguda se caracteriza por la aparicin de dolor perineal o lumbar, asociado a disuria y fiebre. Algunos pacientes refieren dolor a la eyacu-105-
Nefrologa al da
lacin. El sedimento suele demostrar piuria, y en el urocultivo se detectan

cocos gramnegativos, pudiendo resultar negativo. La prostatitis aguda tambin puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es obligado y

La prostatitis crnica puede ser asintomtica y debe sospecharse en los
varones con infeccin del tracto urinario recurrente. En este caso debe realizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la miccin (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secrecin prosttica (tras masaje) y en la orina tras masaje prosttico (prstata y/o vejiga).
Si la bacteriuria es de origen prosttico, la densidad de grmenes en la secrecin prosttica es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la
miccin, sin que se observen microorganismos en la mitad del chorro miccional.
El sndrome de dolor plvico crnico (o prostatitis crnica no bacteriana) se

es desconocida, aunque se especula sobre procesos autoinmunes, reaccin inflamatoria originada por el reflujo intraprosttico, problemas funciona
cia en adultos jvenes y cursa con dolor o molestias en la regin perineal,

de varios meses de evolucin, que ocasionalmente irradian hacia el sacro,
el recto, los genitales externos o la zona suprapbica. Las molestias pueden aumentar con la eyaculacin. Algunos pacientes pueden presentar disuria, polaquiuria, urgencia miccional, disminucin del flujo urinario o hema

prstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secrecin
prosttica. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medi

cin al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los receptores 1-adrenrgicos; tambin se puede ensayar tratamiento antibitico con
quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prosttica
benigna puede obtenerse algn beneficio con el empleo de inhibidores de
la 5-reductasa (finasterida).

Se trata de una infeccin aguda parenquimatosa del rin casi siempre de
origen ascendente, que con frecuencia tambin abarca la pelvis renal. La
diseminacin hematgena de Staphylococcus aureus tambin puede dar
lugar a una pielonefritis aguda con abscesos corticales. Las manifestacio
fiebre

-106-
fermos tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses

anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviacin a la
izquierda, piuria que a veces se acompaa de cilindros leucocitarios, y hematuria. Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida de urocultivo y
hemocultivo.
Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:
nervioso central).

nica.
7.6. Pielonefritis crnica

La mala evolucin de las infecciones del tracto urinario complicadas con
pielonefritis aguda puede conducir a lesin renal crnica cicatricial. Las cau
caracterizarse por afectacin tubulointersticial, con poliuria, prdida de sodio e hipertensin arterial. Mediante tcnicas de imagen se demuestran ci

7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda (v. cap. 4)

Consiste en una supuracin intersticial renal con gran infiltrado leucocitario
y reas de necrosis, pero sin formacin de absceso. Aparece en pacientes
con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por fiebre prolongada y falta
de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se observa una rea
en ocasiones la afeccin progresa hasta la formacin de un absceso que

requiere drenaje. La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser

7.8. Absceso renal y perinfrico
sepsis por S. aureus
-107-
Nefrologa al da
cuyo caso suele ser cortical. Lo ms frecuente es que se trate de una infec

miento consiste en el drenaje percutneo o quirrgico.
7.9. Pielonefritis enfisematosa

Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40%.
Se da de forma exclusiva en pacientes diabticos. Aparecen reas de necrosis y gas en el parnquima renal. El microorganismo causante ms habitual es E. coli.
o perirrenal en la TAC. La resolucin del cuadro requiere tratamiento antibi

7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa

Es una forma de presentacin poco comn de la pielonefritis bacteriana
crnica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con li
sentacin es el desarrollo de amiloidosis secundaria que se inicia con un
de inflamacin crnica. El diagnstico se establece por la imagen: la TAC

es la tcnica de eleccin, y evidencia un rin desestructurado y aumen

tomatosas).
7.11. Malacoplaquia
Se caracteriza por la formacin de una placa de coloracin amarilla banda

que afecta a los distintos niveles del tracto urinario de forma ascendente,
tiocitarias con aspecto espumoso y esosinfilos localizados preferentemente en la unin corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas
caracterizados por la presencia de corpsculos de Michaelis-Gutmann,
formaciones clcicas que rodean restos de bacterias, generalmente en el
interior de macrfagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la funcin de los macrfagos, con disminucin de la actividad bactericida de
los monocitos para E. coli. La malacoplaquia cursa con fiebre y dolor lumbar. La TAC muestra riones aumentados de tamao y con mltiples defectos.
-108-
8. TRATAMIENTO
8.1. Infeccin del tracto urinario no complicada en la mujer
Cuando en una mujer con cistitis se cumplen los criterios de infeccin del
tracto urinario no complicada que se muestran en la figura 1, no es necesario realizar urocultivo. Es suficiente la deteccin de piuria con tiras reacti
Tratamiento emprico corto (3 das): puede escogerse una de estas opciones:

Trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): 320 mg de trimetoprima
+ 1.600 mg de sulfametoxazol (2 comprimidos/12 h).
Quinolonas:
Norfloxacino: 400 mg/12 h.
Ciprofloxacino: 500 mg/12 h.
opciones:
Cotrimoxazol: 400 mg de trimetoprima + 2 g de sulfametoxazol (5
comprimidos).
Trimetoprima: 400 mg.
Ampicilina: 3 g.

tivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funciona
8.2. Cistitis recurrente en la mujer

Las recurrencias son comunes en la mujer con infeccin del tracto urinario
no complicada, siendo las reinfecciones ms frecuentes que las recidivas.
El manejo de ambas situaciones es diferente (figura 2).
8.2.1. Recidivas

recen antes de 2 semanas hablamos de recidiva. En primer lugar debe realizarse un anlisis del sedimento y urocultivo. A continuacin se inicia un

sis. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento segn el antibio

4-6 semanas de duracin segn el antibiograma (figura 2).
-109-
Nefrologa al da
Infeccin del tracto urinario no complicada
Curacin
Reinfeccin
Recidiva
Sedimento
Urocultivo
Tratamiento
Profilaxis
corto de cada antibitica
episodio
6-12 meses
Piuria estril
Piuria con
urocultivo positivo
Sndrome uretral:
aplicar protocolo
Tratamiento
2.a recidiva:
investigar

correccin
Tratamiento
erradicador:
4-6 semanas
Figura 2
Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo negativo con piuria (leucocituria estril). Se debe asumir entonces que se tra
lante).
8.2.2. Reinfecciones
Tras una infeccin del tracto urinario no complicada, la reinfeccin por otro

frecuencia de las reinfecciones.
Reinfecciones infrecuentes: se diagnostican cuando aparecen menos
de tres en un ao; el tratamiento es el de la cistitis simple no complica-110-
da, ya mencionado. Muchas mujeres pueden instruirse para iniciar el

Reinfecciones frecuentes: se diagnostica cuando tras una infeccin del
tracto urinario no complicada aparecen 3 reinfecciones o ms por ao.
Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profilctica de antibiticos durante 6-12 meses. Los antibiticos se utilizan
en dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relacin
con el coito, pueden administrarse solamente tras ste. Se puede escoger una de estas pautas:
Cotrimoxazol: 1 comprimido (40 mg de trimetoprima + 200 mg de
sulfometoxazol).

Norfloxacino: 1 comprimido (200 mg).
Es importante aplicar otras medidas de prevencin, como son, en la
mujer joven, orinar tras el coito y evitar el uso de espermicidas y diafragma, y en la mujer posmenopusica, utilizar estrgenos locales (vaginales) o sistmicos.
8.3. Infeccin del tracto urinario complicada en ausencia

de pielonefritis

paciente con criterios de infeccin del tracto urinario complicada (v. figura 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La necesidad de un urocultivo de control postratamiento debe individualizarse en cada caso. El manejo de las infecciones del tracto urinario
complicadas de la mujer embarazada, del varn, del nio y del paciente

usan los antibiticos mencionados para la infeccin del tracto urinario no

urinaria del paciente, deben investigarse mediante tcnicas de imagen los
casos en que la infeccin recurra. En pacientes con vejiga neurgena por
compresin medular se recomienda el autosondaje intermitente para prevenir las recurrencias.
8.4. Infeccin del tracto urinario en el embarazo

En toda embarazada debe realizarse de manera sistemtica un urocultivo, y

nera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis
aguda, preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal transitoria) como para el feto (aborto, prematuridad, bajo peso al nacer). En el subgrupo de mujeres embarazadas
con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40%.
El tratamiento, tanto de la bacteriuria asintomtica como de la cistitis aguda
-111-
Nefrologa al da
simple, es similar al de la infeccin del tracto urinario no complicada en la

dos diferencias:
troles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo, instaurando

tratamiento o profilaxis cuando proceda.
Se dispone de mucha informacin que avala la seguridad de la ampicilina, la

caso de pielonefritis aguda, debe hospitalizarse a la paciente e instaurar un
tratamiento con un -lactmico (cefazolina, ceftriaxona) ms un aminoglucsido. El tratamiento profilctico puede estar indicado si existen antecedentes
de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo.
8.5. Infeccin del tracto urinario en el varn

La infeccin del tracto urinario en el varn debe considerase complicada por
el riesgo de invasin tisular (prostatitis en el joven, o pielonefritis oculta en el
paciente con obstruccin prosttica). Siempre debe recogerse sedimento y
urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico. En el hombre joven (1550 aos), la infeccin del tracto urinario debe asumirse que conlleva prostatitis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de
duracin con una quinolona o cotrimoxazol (ambos alcanzan concentracio

tatitis son evidentes, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio
o ciprofloxacino (200 mg/12 h). Cuando la fiebre comience a ceder se puede

administrar en su lugar quinolona o cotrimoxazol oral.
de cistitis aguda tienen en realidad una infeccin del tracto urinario no complicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son: homosexualidad,
coito con una mujer con infeccin del tracto urinario y fimosis no circuncidada. En estos casos, siempre que no se observe participacin prosttica en
el tacto rectal, puede probarse un tratamiento de una semana de duracin
con una quinolona o cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento

8.6. Infeccin del tracto urinario en el paciente sondado

En caso de infeccin del tracto urinario sintomtica debe iniciarse trata

-112-
tado del paciente. Al mismo tiempo debe cambiarse la sonda vesical por el
riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no
sean alcanzados por los antibiticos. Es recomendable un tratamiento de

bacteriuria asintomtica en el paciente sondado
no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos que
8.7. Infeccin del tracto urinario en el nio

Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una infeccin del tracto
urinario sintomtica durante la infancia es de al menos el 3% para las nias,
y de cerca del 1% para los nios. La combinacin de reflujo vesicoureteral e

de formacin de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva e hipertensin arterial, lo que se conoce como

evolucin, la hiperfiltracin de las nefronas sanas puede desembocar en
una glomerulosclerosis focal con proteinuria de rango nefrtico. Sin embar

una vez confirmada una infeccin del tracto urinario sintomtica en un nio

lizarse:
La incidencia de bacteriuria asintomtica en las nias de edad preescolar y

escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de
los casos despus de 5 aos de seguimiento. En varios estudios prospectivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que
se refiere al nmero de recurrencias ni a la aparicin de cicatrices renales.
Es incluso posible que el tratamiento antibitico pueda variar la flora saprofita de grmenes protectores como Lactobacillus y cambiar la colonizacin
por grmenes ms uropatgenos. En consecuencia, solamente se reco

con reflujo importante.
8.8. Infeccin del tracto urinario en el trasplantado renal

(v. cap. 44)
Se trata de la infeccin bacteriana ms frecuente en el paciente trasplanta

-113-
Nefrologa al da
laxis sistemtica de
con cotrimoxazol ha disminuido

infecciones del tracto urinario son el foco ms frecuente de sepsis en el
paciente trasplantado.
Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis
aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de
riesgo para la supervivencia a largo plazo de la funcin renal. Un anlisis

asocian con una peor supervivencia del injerto renal y un incremento de la
mortalidad.
Los microorganismos implicados con ms frecuencia son E. coli, Enterococcus, Pseudomanas, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter
y otros organismos como Streptococcus
G. vaginalis.
C. urealyticum puede producir infeccin del tracto urinario en pacientes
inmunosuprimidos, sobre todo en los trasplantados renales portadores
de catteres vesicales y ureterales de forma prolongada. Se ha considerado el principal causante de cistitis incrustante y pielitis incrustante. Estas dos entidades se definen por la presencia de incrustaciones de clcu

sistema pielocalicial, que se extienden a veces al urter y pueden afectar

tructiva.
Candida es la especie implicada con ms frecuencia en las infecciones del
tracto urinario de origen fngico.
Los factores de riesgo que predisponen a estas infecciones se resumen en
la tabla 2. Las infecciones del tracto urinario que ocurren en los primeros
4-6 meses del trasplante pueden asociarse a pielonefritis del injerto y bac
naria normal. El reflujo vesicoureteral es un hallazgo comn en el enfermo

trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infeccin del
tracto urinario ni con su gravedad, por lo que raramente se investiga su
presencia en el paciente con infeccin del tracto urinario recurrente. En las
tar obstruccin o litiasis, y llevar a cabo un tratamiento profilctico prolongado (con norfloxacino, ciprofloxacino o cotrimoxazol). La bacteriuria asintomtica
cultivo de control tras el tratamiento.

-114-
Tabla 2
Factores de riesgo de infeccin del tracto urinario bacteriana, pielonefritis
y candiduria en el trasplante renal
Factores de riesgo
Infeccin del tracto

urinario bacteriana
Sexo femenino
Edad (por cada ao)
Reflujo previo al trasplante
Donante fallecido
Tiempo con sonda vesical
Duracin de la hospitalizacin
Incremento de inmunosupresin
Pielonefritis aguda
Sexo femenino
Episodios de rechazo agudo
Nmero de infecciones del tracto urinario
Micofenolato mofetil
Infeccin del tracto

urinario por Candida
Sexo femenino
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Administracin de antibiticos
Sonda vesical permanente
Vejiga neurgena
Malnutricin
munosupresin es menor, suelen ser oligosintomticas o asintomticas, y

responder con facilidad al tratamiento antimicrobiano estndar de una semana. Los principios generales de manejo de la infeccin del tracto urinario

segn el filtrado).
Candida son relativamente frecuentes, y res

Chlamydia trachomatis es el agente causal encontrado con ms frecuencia en
Si existen dudas debe confirmarse el diagnstico con ensayo por inmunoab
bles, mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos directamente en

sospecha contagio sexual, debe tratarse a la pareja conjuntamente.
-115-
Nefrologa al da
8.10. Bacteriuria asintomtica
Se ha demostrado que slo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de

las siguientes circunstancias:

Por diferencias en su pronstico, debemos diferenciar las pielonefritis agudas que aparecen en mujeres con criterio de infeccin del tracto urinario no
complicada de aquellas que se observan en enfermos con infeccin del
tracto urinario complicada (v. figura 1). Ante cualquiera de ellas siempre
debe realizarse urocultivo y hemocultivos.
no complicada:

tratamiento antibitico. Alta con tratamiento oral.

tos (sueroterapia).

antibiograma, puede elegirse entre los siguientes:
(
500 mg/12 h;
200 mg/12 h).
Si el cuadro es ms grave o no hay tolerancia oral: ceftriaxona,

ria no son necesarios si la evolucin es la esperada.
Pielonefritis aguda en paciente con infeccin del tracto urinario complicada: debido a que se trata de pacientes con afecciones subyacentes

(figura 1), se recomienda la hospitaliza

ministracin de cefotaxima, que acta tambin sobre Enterococcus,
ms un aminoglucsido. En los pacientes ms graves se puede recurrir
a un -lactmico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobac-116-
tam
Se trate de una pielonefritis aguda complicada o no complicada, si con el

empeoramiento del estado del paciente, debe valorarse la posible existen
renal infectado, complicacin supurada local (absceso) o nefritis intersticial

bacteriana focal, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa (anaerobios).
En estos casos debe revisarse el tratamiento antibitico y realizar una eco

que adoptar otras medidas adems de las propias de todo proceso infeccioso, como el drenaje percutneo de los quistes infectados o de los abscesos locales.
8.12. Infeccin del tracto urinario por Candida

En los ltimos aos su incidencia ha aumentado, en especial en los pacientes diabticos, con sondaje prolongado o en los inmunodeprimidos. Se recomienda dar los siguientes pasos:

plio espectro y reduccin de la inmunosupresin (en especial de los
corticosteroides) si fuera posible.
y mantener un lavado vesical continuo con amfotericina B en agua des
fluconazol,
Candida glabrata y C. krusei son resistentes al fluconazol.
amfotericina B
flucitosina a dosis completa
8.13. Casos especiales

8.13.1. Tuberculosis genitourinaria
Suele presentarse aos despus del episodio pulmonar agudo inicial, con un

medad general (astenia, anorexia, prdida de peso) y finalmente insuficiencia
puede demostrar calcificaciones en cualquier zona del aparato genitourinario,

papilares hasta deformidades caliciales, cicatrices destructivas, calcificacio-117-
Nefrologa al da

contina sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses de tratamiento. Cuando existen estenosis ureterales deben asociarse corticosteroides.

tein cada 2 o 3 meses hasta comprobar su negativizacin. Anualmente,
durante varios aos, deben practicarse cultivos de Lwenstein para identificar posibles recidivas.
8.13.2. Pielonefritis xantogranulomatosa

En caso de pielonefritis xantogranulomatosa deben administrase antibiticos segn el antibiograma con la idea de negativizar el cultivo y prevenir
parcial o total), que es el tratamiento definitivo.
8.13.3. Malacoplaquia
En caso de malacoplaquia debe administrarse tratamiento antimicrobiano em

po sean activos frente a gramnegativos (quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina).

Si los antibiticos no son efectivos, est indicado el tratamiento quirrgico.

and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute
cystitis in women.

urinarias. Madrid: SEN; 1999. p. 133-53.

ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1513-69.
-118-
Nefrologa
al da
Captulo 6
Enfermedades renales qusticas
y hereditarias
Roser Torra Balcells
1.
ENFERMEDADES RENALES QUSTICAS
1.1. Enfermedades renales qusticas adquiridas

1.2. Enfermedades renales qusticas hereditarias
2.
NEFROPATAS HEREDITARIAS NO QUSTICAS
2.1. Sndrome de Alport

2.2. Nefropata del colgeno IV
2.3. Enfermedad de Fabry
3.
1. ENFERMEDADES RENALES QUSTICAS

Los quistes renales son cavidades cuya pared est formada por clulas
epiteliales, rellenas de lquido, que son la manifestacin clnica de una gran
variedad de entidades. Pueden ser congnitos o adquiridos, hereditarios o
no, pueden no tener trascendencia clnica, o pueden producir importantes
complicaciones.
Se desarrollan a partir de los tbulos, con los que pueden mantener continuidad. Por lo general aumentan progresivamente de tamao por acumulacin del producto del filtrado glomerular o la secrecin de solutos y lquidos.
En su desarrollo se invocan varias teoras, como la obstruccin de la luz
tubular, con aumento de la presin intraluminal; el aumento de la elasticidad
de la membrana basal de los tbulos, y la proliferacin de las clulas epiteliales y el consiguiente crecimiento de la membrana basal.
1.1. Enfermedades renales qusticas adquiridas

1.1.1. Quistes renales simples
Tpicamente asintomticos, son la causa ms frecuente de enfermedad
qustica y se presentan normalmente despus de los 50 aos de edad. Su
-119-
Nefrologa al da
prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres y aumenta con la

edad: el 50% de los individuos de ms de 50 aos y el 24% de los de ms
de 40 aos presentan quistes renales.
Pueden ser unilaterales o bilaterales, solitarios o mltiples. Habitualmente
son asintomticos, aunque pueden producir hematuria, dolor abdominal o
dorsal, o presentarse como una masa abdominal palpable. Raramente se
sobreinfectan o producen una hipertensin arterial dependiente de renina
por la compresin de las estructuras adyacentes. Cuando se sobreinfectan,
los antibiticos tienen dificultades en alcanzarlos, pero debe intentarse su
administracin, preferiblemente con fluoroquinolonas. En caso de resistencia, est indicado el drenaje percutneo o quirrgico. La esclerosis del quiste (con povidona yodada, alcohol, tetraciclinas) est indicada slo en grandes quistes sintomticos que ocasionen dolor o compresin de estructuras.
No debe practicarse en caso de infeccin o sangrado.
El principal problema clnico es su diferenciacin de procesos no benignos
y de la poliquistosis renal autosmica dominante. Hay tres criterios mayores
que definen un quiste renal simple en la exploracin ecogrfica: estructura
perfectamente delimitada por una pared fina, ausencia de ecos en su interior y refuerzo posterior en la ecografa. Si se cumplen estos tres criterios no
es necesaria la realizacin de ms pruebas diagnsticas, ya que la posibilidad de que exista una neoplasia es casi nula. En caso de duda debe realizarse una tomografa computarizada (TC).
Los hallazgos sugestivos de proceso maligno son: engrosamiento e irregularidad de la pared, aparicin de tabiques en el interior de la cavidad, refuerzo de la lesin tras la administracin de contraste, y masa multiloculada.
Atendiendo a estos criterios, la fiabilidad de la TC es alta. En casos no bien
definidos es necesario repetir el estudio a los 3, 6 y 12 meses, para valorar
el ritmo de crecimiento de la masa (los quistes simples son de crecimiento
lento) o realizar puncin.
La diferencia con la poliquistosis renal autosmica dominante radica en
que, en presencia de insuficiencia renal, en la poliquistosis renal autosmica
dominante siempre se observa aumento del tamao de los riones, mientras que los quistes simples asociados a insuficiencia renal de otro origen
no muestran un tamao renal aumentado. La presencia de antecedentes
familiares sugiere que no se trata de quistes simples.
1.1.2. Enfermedad qustica adquirida

Es una afeccin clnica tpica de los pacientes con insuficiencia renal caracterizada por el desarrollo de quistes renales bilaterales. La aparicin de estos quistes se relaciona con el tiempo de uremia, y se observan en alrededor del 50% de los casos a los 3 aos de iniciada la dilisis y en ms del
90% a los 10 aos. Son ms frecuentes en el sexo masculino.
-120-
Enfermedades renales qusticas y hereditarias
El diagnstico de la enfermedad suele ser casual, en estudio ecogrfico, y

se requiere la presencia de al menos 4 quistes y afectacin bilateral.
La mayor parte de los pacientes estn asintomticos. En el caso de desarrollar manifestaciones clnicas, las complicaciones ms frecuentes
son: dolor, hematuria y fiebre, aunque tambin pueden aparecer hematomas retroperitoneales e hipercalcemia. Sin embargo, la complicacin
ms importante de la enfermedad qustica adquirida es la degeneracin
maligna.
La tasa de malignizacin se estima en un 0,2-0,9%, y es mayor el riesgo
cuanto ms tiempo se pasa en dilisis y en los varones. Ocasionalmente
pueden aparecer complicaciones metastsicas, aunque la supervivencia es
similar a la de otros pacientes con carcinoma renal.
Se recomienda realizar una ecografa abdominal a todos los pacientes que
inician un programa de dilisis, y repetir el estudio cada 3 aos. Dado el
potencial de metstasis segn el tamao de la lesin, se recomienda la nefrectoma si las lesiones son mayores de 3 cm, o si son de menor tamao
pero cursan con hemorragia y/o dolor. En el resto de los casos se recomienda un seguimiento peridico, pero no hay consenso sobre el esquema
que se debe seguir.
1.1.3. Rin en esponja, espongiosis renal o enfermedad de Cacchi-Ricci

Se trata de una malformacin de los tbulos colectores terminales que
afecta a una o ms papilas, habitualmente no hereditaria, aunque se han
descrito casos familiares de transmisin autosmica dominante. Se asocia
con macroquistes y microquistes medulares, y puede aparecer de forma
asimtrica y focal. Su frecuencia en la poblacin general se estima entre
1:5.000 y 1:20.000 personas.
Habitualmente es asintomtica, y las manifestaciones clnicas no suelen
aparecer hasta los 40-60 aos de edad. Clnicamente se manifiesta como
hematuria (macroscpica o microscpica), infecciones urinarias de repeticin o litiasis renal (15-20% de los casos). Tambin puede detectarse un
defecto de concentracin con acidosis tubular distal (incompleta), hipercalciuria (30-50% de los casos) o nefrocalcinosis.
El diagnstico se establece por urografa intravenosa, en la que se demuestra la dilatacin de los tbulos.
Esta afeccin no requiere ningn tratamiento especfico, dada su condicin
benigna, salvo el de sus posibles complicaciones. Debe mantenerse una
ingesta alta de lquidos, y es importante realizar un adecuado manejo de la
hipercalciuria, utilizando tiazidas si se considera oportuno.
-121-
Nefrologa al da
1.2. Enfermedades renales qusticas hereditarias

1.2.1. Poliquistosis renal autosmica dominante
Se trata de una enfermedad de herencia autosmica dominante, es decir,
cada hijo o hija de un progenitor afecto tiene el 50% de probabilidades de
padecer la enfermedad. Su incidencia es de 1/400-1.000 nacimientos vivos, y es la enfermedad renal hereditaria ms frecuente.
Existen dos genes causantes de la enfermedad. El gen PKD1, responsable
del 85% de los casos, se halla en el brazo corto del cromosoma 16. Su
transcripcin permite la sntesis de la poliquistina 1, glucoprotena de membrana relacionada con la interaccin intercelular y con la matriz intercelular.
El segundo gen implicado se halla en el brazo largo del cromosoma 4
(PKD2). La protena sintetizada por el gen PKD2, la poliquistina 2, es un
canal de calcio. Ambas protenas se localizan en los cilios primarios, presentes en casi todas las clulas del organismo. En realidad, todas las protenas involucradas en enfermedades renales qusticas se localizan en estos
orgnulos y se conocen actualmente como ciliopatas.
1.2.1.1. Manifestaciones renales (figura 1)

A medida que progresa la enfermedad, ambos riones aumentan de tamao, con una superficie irregular, y son palpables en la exploracin abdominal. Los episodios de dolor en el flanco, a menudo asociados a hematuria
macroscpica o microscpica, son frecuentes. A medida que la enfermedad progresa los pacientes sufren hipertensin arterial, que se correlaciona
con el tamao renal. Se postula en su etiopatogenia la activacin del sistema renina-angiotensina por la creacin de zonas isqumicas en el parnquima renal con el crecimiento de los quistes. De esta manera, y tambin como
Figura 1
Ecografa renal de un paciente con poliquistosis renal autosmica dominante.
-122-
nefroproteccin, se recomienda tratar a estos pacientes con inhibidores de

la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).
Tambin se describen aumentos en la incidencia de infecciones del tracto
urinario y litiasis renal. El anlisis de la orina muestra proteinuria no importante (< 200 mg/dl). El hematocrito suele ser elevado para el grado de insuficiencia renal, como expresin de un aumento de la sntesis de eritropoyetina.
Aunque la insuficiencia renal crnica terminal es la complicacin ms seria
del paciente con poliquistosis renal autosmica dominante, slo se produce
en el 50% de los individuos afectados antes de la 6.a dcada de la vida. Los
pacientes con mutaciones en el gen PKD1 tienen una edad media al inicio
de la dilisis de 53 aos, mientras que en los pacientes con mutaciones en
el gen PKD2 es de 74 aos. Los factores relacionados con un peor pronstico, adems del PKD1, son: sexo masculino, edad temprana de presentacin, hipertensin, episodios de hematuria macroscpica e infecciones del
tracto urinario en varones.
1.2.1.2. Manifestaciones extrarrenales

Hasta en un 60% de los casos se observan quistes hepticos, cuya incidencia se incrementa con la edad. La aparicin de una enfermedad heptica masiva suele ser tpica del sexo femenino, aunque es inslito que se vea
afectada la funcin del rgano. Las manifestaciones clnicas secundarias a
su presencia suelen limitarse a las derivadas de la afectacin de espacio,
aunque tambin pueden sobreinfectarse. Se ha descrito la presencia de
quistes en pncreas, vas seminales y bazo, aunque sin trascendencia clnica. El 4-10% de los afectados presentan aneurismas cerebrales. Parece
haber una agregacin familiar de esta anomala. La rotura de estos aneurismas es la complicacin ms grave que sufren estos pacientes.
1.2.1.3. Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se establece, normalmente, por ecografa.
Los criterios ecogrficos son los siguientes:
El hallazgo de menos de 2 quistes en pacientes con 40 aos o ms excluye la

enfermedad. En pacientes menores de 15 aos la ecografa es poco sensible.
Puede realizarse el diagnstico gentico si existe una indicacin precisa
(diagnstico prenatal o preimplantacional, presintomtico en jvenes o en
potenciales donantes de rin). El diagnstico ms asequible es el anlisis
-123-
Nefrologa al da
de ligamiento. El estudio gentico debe realizarse sobre varios individuos

afectos y no afectos de la familia. En cuanto al diagnstico directo (anlisis
de mutaciones), est poco extendido y resulta muy costoso.
No existe an un tratamiento especfico para la enfermedad, pero se espera
conseguirlo a corto-medio plazo. Se estn ensayando los antagonistas del
receptor de la vasopresina, los inhibidores de mTOR y la somatostatina,
entre otros frmacos.
1.2.2. Poliquistosis renal autosmica recesiva

La incidencia de la poliquistosis renal autosmica recesiva es de 1:20.000
nacimientos. Se presenta tpicamente en la infancia, pero puede aparecer
tambin en la niez o en la adolescencia e incluso en edad adulta de forma
menos grave. Siempre se asocia con fibrosis heptica, que puede ser ms
o menos sintomtica, que puede llegar a provocar problemas graves de
hipertensin portal que requieran descompresin portal o trasplante hepatorrenal. El gen causante de la enfermedad es el PKHD1, localizado en el
brazo corto del cromosoma 6. La protena para la que codifica, la fibroquistina/poliductina, se localiza en los cilios primarios, por lo que se trata de una
ciliopata.
El diagnstico suele establecerse por las manifestaciones clnicas y los hallazgos radiolgicos: los riones aparecen aumentados de tamao con microquistes (< 3 mm) o con aspecto hiperecognico global. La presentacin
perinatal tpica incluye: oligoamnios, riones aumentados de tamao e hiperecognicos, y escasa cantidad de orina en la vejiga.
La presentacin clnica vara segn predomine la afectacin heptica o renal. Los casos ms graves pueden detectarse desde la semana 24 de gestacin, y su pronstico es infausto. Los pacientes que sobreviven al primer
mes de vida tienen una supervivencia del 80% a los 5 aos. La insuficiencia
renal se presenta, habitualmente, despus de los 15 aos de edad. En los
pacientes que se diagnostican al nacer suele observarse una hipertensin
arterial de difcil manejo.
Est indicado el estudio gentico orientado al diagnstico prenatal o preimplantacional. En ausencia de necropsia se recomienda realizar el diagnstico directo mediante bsqueda de mutaciones en PKHD1 debido a la complejidad del diagnstico diferencial en nios vivos con la enfermedad
(displasia renal, poliquistosis renal autosmica dominante, etc.).
1.2.3. Enfermedad de von Hippel-Lindau

Es una enfermedad autosmica dominante cuyo defecto gentico son mutaciones en el gen VHL localizado en el cromosoma 3. Su incidencia es
baja: 1:36.000 nacimientos.
-124-
La afectacin orgnica es mltiple: se afectan los ojos (hemangioblastomas

retinianos); el sistema nervioso central (hemangioblastomas cerebelosos y
medulares); el pncreas (quistes y carcinomas de islotes); las glndulas suprarrenales (feocromocitomas que pueden ser bilaterales); el epiddimo
(quistes o ndulos), y el rin (quistes renales hasta en el 75% de los casos,
cuyo principal riesgo es la malignizacin, 38-55%, que puede ser bilateral
en el 60% de las ocasiones; sin embargo, es raro que dichos quistes se
malignicen antes de los 20 aos de edad, hacindolo, normalmente, a partir de los 60 aos).
Para prevenir estas importantes complicaciones, en los pacientes mayores
de 20 aos se debe realizar una ecografa anual y una TC con contraste si
aqulla no es concluyente. Tambin es importante realizar, regularmente, un
estudio de imagen a los familiares portadores del gen responsable de la
enfermedad.
Se puede establecer el diagnstico gentico directo mediante la bsqueda
de mutaciones en el gen VHL.
1.2.4. Esclerosis tuberosa

Es una enfermedad hereditaria autosmica dominante que puede ser causada por mutaciones en los genes TSC1 o TSC2, localizados en los cromosomas 9 y 16, respectivamente.
Se caracteriza por el desarrollo de angiomiolipomas renales y hepticos,
angiofibromas faciales, ndulos de Knen en uas, manchas acrmicas
cutneas, astrocitomas cerebrales, y lesiones corticales que condicionan
epilepsia y retraso mental. En el rin es ms frecuente la aparicin de angiomiolipomas (40-60% de los casos) que de quistes renales (18% de los
casos).
Desde el punto de vista renal, su principal complicacin es la hemorragia
renal secundaria a angiomiolipomas.
Existe un sndrome de genes contiguos en el que se observa una delecin
de PKD1 y TSC2. Clnicamente aparece una esclerosis tuberosa con nefromegalia qustica al nacer. El pronstico renal es malo, con necesidad de
dilisis en la 2.a o 3.a dcada de la vida.
1.2.5. Enfermedad qustica medular

Es una enfermedad renal hereditaria autosmica dominante poco frecuente. Histricamente se la haba considerado junto con la nefronoptisis como
una misma entidad, pero actualmente la profundizacin en el conocimiento
de las bases genticas de estas enfermedades ha permitido discernir perfectamente entre las dos afecciones. Se conocen dos variantes de la enfer-125-
Nefrologa al da
medad qustica medular, con mutaciones localizadas en el cromosoma 1

(MCKD1) y en el cromosoma 16 (MCKD2). El primer gen no ha sido an
identificado, pero el gen causante de la MCKD2 es el UMOD. Dicho gen
codifica para la protena uromodulina, llamada tambin protena de TammHorsfall.
Clnicamente la enfermedad se caracteriza por insuficiencia renal de muy
lenta evolucin (1,5-3 ml/min/ao), de manera que puede detectarse una
elevacin de las cifras de creatinina ya en la adolescencia, sin llegar a la insuficiencia renal terminal hasta los 40-70 aos. Tpicamente el sedimento
de orina es normal; slo en fases algo avanzadas de insuficiencia renal suele aparecer cierto grado de proteinuria y microhematuria. La hiperuricemia
es muy frecuente, aunque no todos los pacientes la presentan. Pueden
haber o no episodios de gota. Los pacientes con enfermedad qustica medular suelen mostrar un leve defecto de la concentracin renal que puede
condicionar poliuria y polidipsia. Es infrecuente la presencia de hipertensin
en esta enfermedad, salvo en estadios avanzados de insuficiencia renal. No
se observa aumento en la frecuencia de infecciones de orina ni en la presencia de litiasis. Los quistes en la zona medular no se encuentran en fases
precoces de la enfermedad, y slo a veces en fases avanzadas, por lo que
no debera considerarse la presencia de quistes como criterio diagnstico.
La biopsia renal es muy inespecfica: se detecta fibrosis intersticial, atrofia
tubular y, en fases avanzadas glomerulosclerosis. A menudo se diagnostica
como nefritis familiar, nefroangiosclerosis o esclerosis glomerular. Ocasionalmente pueden observarse dilataciones qusticas en la unin corticomedular. Se conoce poco la enfermedad MCKD1, pero se cree que es bsicamente como la MCKD2 salvo por una aparente menor prevalencia de
hiperuricemia y gota.
Actualmente puede realizarse el diagnstico gentico de la MCKD2 mediante deteccin de mutaciones en el gen UMOD.
No existe, de momento, un tratamiento especfico para la enfermedad. Se
recomienda administrar alopurinol con el fin de disminuir el nivel de cido
rico.
1.2.6. Nefronoptisis
Se trata de una enfermedad autosmica recesiva que constituye la causa
ms frecuente de insuficiencia renal crnica terminal en las primeras tres
dcadas de la vida. La insuficiencia renal se presenta a una edad media de
13 aos. Los primeros sntomas suelen aparecer alrededor de los 6 aos y
consisten en poliuria, polidipsia, enuresis secundaria y anemia. Es muy tpica la necesidad de beber durante el descanso nocturno. La ecografa
muestra riones de tamao normal con ecogenicidad aumentada y quistes
corticomedulares, y la histologa renal la trada caracterstica: quistes corti-126-
comedulares, rotura de la membrana basal tubular y nefropata tubulointersticial.

El espectro de la enfermedad es amplio. En las formas infantiles la insuficiencia renal crnica terminal aparece antes de los 3 aos, y en la forma
juvenil en las primeras 3 dcadas de la vida. En ms del 10% de los casos
la nefronoptisis se asocia a afectacin extrarrenal, degeneracin retiniana
(sndrome de Senior-Lken), aplasia del vermis cerebeloso (sndrome de
Joubert), fibrosis heptica o epfisis en cono.
Se han identificado, hasta el momento, 9 genes causantes de la enfermedad (NPHP1 a NPHP9). La delecin de NPHP1 en homocigosis da lugar
al 21% de los casos de nefronoptisis, y los dems genes explican un 3%
del resto de los casos. Dicha alteracin gentica es fcil de detectar mediante un estudio gentico. Todas las protenas para las que codifican
estos genes se localizan en el cilio primario, por lo que se trata tambin de
ciliopatas.
No existe ningn tratamiento efectivo para la enfermedad, aunque los antagonistas del receptor de la vasopresina han demostrado ser efectivos en
modelos animales.
2. NEFROPATAS HEREDITARIAS NO QUSTICAS

2.1. Sndrome de Alport
Es una enfermedad del colgeno en la que se afectan siempre los riones,
a menudo el odo y, ocasionalmente, el ojo. En el 85% de los casos se observa una herencia ligada al cromosoma X; el 15% presentan una herencia
autosmica recesiva y hay casos descritos con herencia autosmica dominante. En la figura 2 se representa el algoritmo diagnstico en pacientes
con sospecha de sndrome de Alport.
No existe un tratamiento especfico para los pacientes con enfermedad de
Alport, debiendo manejarse adecuadamente todos los factores de progresin
de la insuficiencia renal. Tras el trasplante renal, habitualmente la evolucin es
favorable, aunque en un bajo porcentaje de casos se pueden observar depsitos de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular por anticuerpos contra dicha membrana, con el desarrollo de una glomerulonefritis rpidamente
progresiva y prdida del injerto, fenmeno que se repite en un nuevo injerto.
Dado que ninguna de las caractersticas clnicas del sndrome es patognomnica, el diagnstico debe sospecharse en toda nefropata hereditaria con
microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal en varones, demostrando,
-127-
Nefrologa al da
Varones
ms afectos
Ausencia
de
transmisin
varn-varn
Ligado
al cromosoma X
Diagnstico
claro
Familiares
afectos
Diagnstico
dudoso
Familia
pequea
Cribado
de COL4A5
Paciente
con
posible
sndrome
de
Alport
Espordico
Varones
y mujeres
de afectos
Consanguinidad
Padres
sanos
Transmisin
varn-varn
Cribado
de COL4A3/4
Recesivo
Dominante
Ligamento
al cromosoma X
Bsqueda
de mutaciones
Diagnstico
dudoso
Familia
pequea
Diagnstico
claro
Familiares
afectos
Ligamento
al cromosoma 2
Figura 2
Algoritmo diagnstico en pacientes con sospecha de sndrome de Alport.
en la biopsia renal, las alteraciones propias de la enfermedad, especialmente mediante el anlisis con microscopia electrnica.
Se puede realizar el estudio gentico para el diagnstico de la enfermedad
en casos aislados, as como diagnstico prenatal y preimplantacional. Todo
ello es asequible para la forma ligada al cromosma X y ms complejo para
las formas recesivas.
2.1.1. Enfermedad de Alport ligada al cromosoma X

Las mujeres son portadoras y cada hijo varn tiene el 50% de probabilidades de padecer la enfermedad. Un 20% de las mujeres estn en dilisis a
los 60 aos, y aun llamndose portadoras presentan hematuria y a veces
proteinuria e insuficiencia renal progresiva. La enfermedad se debe a una
mutacin del gen COL4A5, localizado en el brazo largo del cromosoma X,
que codifica la sntesis de la cadena 5 de colgeno tipo IV.
-128-
Clnicamente se caracteriza por la presencia de hematuria microscpica

desde los primeros aos de vida. La proteinuria, discreta al inicio de la enfermedad, aumenta con los aos, y un 40% de los varones desarrolla proteinuria de rango nefrtico, lo que empeora el pronstico.
El ritmo de progresin hacia la insuficiencia renal crnica terminal depende
del sexo (mucho ms grave en varones) y de factores genticos, siendo similar dentro de una misma familia. La insuficiencia renal crnica terminal se
alcanza, por lo general, entre los 15 y los 30 aos de edad.
La alteracin auditiva propia de la enfermedad es una sordera neurosensorial bilateral para sonidos agudos (frecuencia: 4.000-8.000 Hz). Se establece en la adolescencia y no progresa a sordera, pero es frecuente la necesidad de utilizar audfonos. Las alteraciones oculares aparecen en el 15-40%
de los casos, y pueden afectar a crnea, cristalino y retina (catarata, esferofaquia, miopa, retinitis pigmentaria), pero es el lenticono bilateral la nica
lesin patognomnica.
Las lesiones histolgicas son inespecficas al microscopio ptico: aumento
de la matriz mesangial, reas de proliferacin segmentaria, engrosamiento
capsular y lesiones de glomerulosclerosis segmentaria y focal. Las alteraciones tubulointersticiales son ms precoces y, aunque es habitual la presencia de clulas espumosas, de origen y significado inciertos, no es un
dato patognomnico de la enfermedad. La microscopia electrnica es altamente sugestiva de la enfermedad ante la presencia de laminacin, engrosamientos y adelgazamientos de la membrana basal glomerular.
2.1.2. Enfermedad de Alport ligada al cromosoma X

con leiomatosis difusa
Es un sndrome de genes contiguos causado por una delecin del extremo 5 del gen COL4A5 que afecta, tambin, al gen COL4A6. Se caracteriza
por presentar, adems del sndrome de Alport, leiomiomatosis genital, uterina y esofgica. En las mujeres cursa con leiomatosis de la misma gravedad que en los varones, pero con menos lesin renal.
2.1.3. Enfermedad de Alport con herencia autosmica recesiva

Se caracteriza por afectar por un igual a varones y mujeres. La clnica es
superponible a la de la enfermedad de Alport ligada al cromosoma X. La
alteracin molecular se sita en los genes COL4A3 y COL4A4, que codifican las cadenas 3 y 4 del colgeno tipo IV.
2.1.4. Enfermedad de Alport con herencia autosmica dominante

Representa menos del 5% de los casos de sndrome de Alport. Se corresponde con la nefropata del colgeno IV (3-4). Estos pacientes son, en
realidad, portadores del sndrome de Alport recesivo. En caso de progresar
-129-
Nefrologa al da
a insuficiencia renal crnica terminal, lo hacen en edades avanzadas de la

vida.
2.2. Nefropata del colgeno IV

El trmino nefropata del colgeno IV (3-4) permite agrupar las alteraciones previamente conocidas como hematuria familiar benigna, sndrome
de Alport autosmico dominante y portadores del sndrome de Alport autosmico recesivo en un nico concepto clnico y molecular. Las tres alteraciones estn causadas por mutaciones en los genes COL4A3 o COL4A4.
As pues, esta nefropata se caracteriza por tener un patrn de herencia
autosmico dominante y por un espectro clnico que va desde la microhematuria con o sin proteinuria hasta la insuficiencia renal crnica terminal en
edades medias o avanzadas de la vida.
2.3. Enfermedad de Fabry

La enfermedad de Fabry se debe a un error innato del metabolismo producido por mutaciones del gen de la -galactosidasa, situado en el brazo largo del cromosoma X. El dficit de enzima produce acumulacin de glucosfingolpidos (globotriaosilceramida [Gb3]) en los lisosomas, que afecta a
diferentes tejidos, entre ellos el rin.
La afectacin renal es frecuente en varones, y menos intensa en mujeres.
El depsito de esfingofosfolpidos en las clulas renales, tanto endoteliales
como epiteliales (podocitos) y tubulares, produce alteracin de la funcin
tubular, habitualmente asintomtica; proteinuria de aparicin precoz y que
puede alcanzar rangos elevados, e insuficiencia renal progresiva.
Los pacientes suelen desarrollar insuficiencia renal crnica terminal en la
4.a dcada de la vida, en ausencia de tratamiento.
El anlisis histolgico demuestra la presencia de cuerpos intracelulares densos, redondeados, de diferente tamao y estructura laminar (figuras de mielina) en la microscopa electrnica. La microscopia ptica muestra clulas
espumosas y, en fases avanzadas, esclerosis progresiva.
Otras manifestaciones de la enfermedad dependen del lugar de depsito de
la Gb3: pueden ser cutneas (angioqueratomas de diferentes tamaos que se
localizan en abdomen, glteos, caderas, genitales y muslos); corneales (opacidad corneal [crnea verticilata]; cardacas (hipertrofia ventricular izquierda);
neurolgicas (neuropata autonmica, enfermedad vascular cerebral y crisis
de dolor lancinante precipitadas por el ejercicio o los cambios de temperatura)
y cardiovasculares (miocardiopata hipertrfica y cardiopata isqumica).
-130-
Desde 2001 existe tratamiento de reemplazamiento enzimtico para esta

enfermedad, mediante la administracin de agalsidasa o por va intravenosa cada 2 semanas. El tratamiento precoz previene las complicaciones
de la enfermedad al evitar el depsito de Gb3 en los tejidos.
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-131-
Nefrologa
al da
Captulo 7
Litiasis renal
Vctor M. Garca Nieto, Mara Isabel Luis Yanes
1.
INTRODUCCIN. LITOGNESIS
2.
DIAGNSTICO Y DETECCIN
DE LOS CLCULOS
3.
CLASIFICACIN DE LOS ENFERMOS

LITISICOS. ETIOLOGA DE LA UROLITIASIS
4.
HIPERCALCIURIA
4.1. Causas
4.2. Hipercalciuria idioptica
5.
HIPERURICOSURIA. CLCULOS DE PURINAS
6.
HIPEROXALURIA
7.
CISTINURIA
8.
HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA
9.
OTRAS CAUSAS DE UROLITIASIS
10. TRATAMIENTO DEL CLICO NEFRTICO.

TRATAMIENTO EXPULSIVO
11. PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS.
TRATAMIENTO DIETTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
-133-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN. LITOGNESIS
La litiasis renal es una afeccin sumamente frecuente: aproximadamente
del 5-12% de la poblacin de los pases industrializados padece algn episodio sintomtico antes de los 70 aos de edad.
Sin entrar en los complejos mecanismos fsico-qumicos necesarios para la
formacin de los clculos, la litiasis pasa necesariamente por una sucesin
de etapas que concurren en la formacin y crecimiento del clculo. La primera etapa es la de la sobresaturacin de la orina. La segunda fase es la de
la germinacin cristalina. La siguiente etapa es la del aumento de tamao
de las partculas formadas, ya sea por el crecimiento de los cristales o por la
agregacin de stos entre s. Finalmente, la cuarta etapa es la de la retencin de una o varias de las partculas formadas en un tbulo renal, en la
pared de una papila o en las vas urinarias. Se trata de la nucleacin propiamente dicha del clculo. A partir del ncleo as constituido el clculo crece
por cristalizacin local o por aumento de tamao de los cristales formados
por encima del grado de sobresaturacin urinaria.
La saturacin urinaria puede elevarse hasta el punto de permitir la formacin espontnea de cristales y finalmente clculos por alguno de los siguientes mecanismos:

cio, oxalato, fosfato, cido rico o cistina) o disminucin de la diuresis.

cin de clculos de cido rico, pues su pK en orina es de 5,5. Sin

cico.

cin o de la agregacin cristalina.
2. DIAGNSTICO Y DETECCIN DE LOS CLCULOS

El diagnstico se realiza ante la sucesin de uno o varios clicos nefrticos.
No obstante, no se puede confirmar el diagnstico de urolitiasis si no se
tiene la evidencia de la formacin o expulsin de un clculo. En nios, se
puede detectar la existencia de anomalas metablicas causantes de clculos antes de obtener evidencia de su formacin. Esta situacin se denomina
prelitiasis. Los sntomas que pueden sugerir este diagnstico se citan en el
clnicas.
La ecografa ha supuesto un gran avance en el diagnstico de los clculos,
especialmente en nios, en los que suelen ser de pequeo tamao. El as-134-
Litiasis renal
pecto tpico es el de una imagen hiperecognica con sombra snica poste
el diagnstico de los localizados a nivel ureteral.

El aspecto radiolgico de los clculos suele ser de ayuda para establecer
composicin preponderantemente clcica. Los clculos dbilmente opacos son habitualmente de cistina o de cido rico con cantidades variables
de calcio. Los clculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros,
sugieren una litiasis mixta uricoclcica. La existencia de nefrocalcinosis
orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis tubular, un rin en
enfermedad de Cacchi-Ricci) o un hiperparatiroidismo

primario u otros estados hipercalcmicos. Es importante destacar que el
diagnstico definitivo del rin en esponja slo se establece con la urografa. Los clculos radiotransparentes sugieren litiasis rica, de xantina, de

y otros). Por ltimo, los clculos coraliformes estn formados a menudo

por estruvita o cistina.
3. CLASIFICACIN DE LOS ENFERMOS LITISICOS.

ETIOLOGA DE LA UROLITIASIS
La urolitiasis es un cuadro complejo en el que intervienen factores genticos

y ambientales, especialmente dietticos. Los pacientes litisicos se pueden
clasificar segn la composicin de los clculos o segn la anomala metablica responsable de su formacin. El 60-70% de todos los clculos estn
constituidos por oxalato clcico, solo o con apatita. Los clculos de fosfato

el 1%). Los clculos son de fosfato amnico-magnsico o relacionados con
infeccin en el 5-10% de los casos; de cido rico en el 10-15%, y de cistina en el 1%. Los componentes cristalinos ms importantes observados en
los clculos urinarios figuran en la tabla 1.
Por otra parte, las anomalas metablicas pueden clasificarse de forma sencilla en dos tipos: aquellas que favorecen la formacin de cristales cuando

cistina) y aquellas que la favorecen en caso de dficit de inhibidores de la
cristalizacin. stos pueden dividirse en dos subgrupos segn su masa
molecular: los inferiores a 5.000 dalton son cinc, aluminio, magnesio, citrato, isocitrato, fosfocitrato, complejos citrometlicos y pirofosfato, y los de
masas moleculares elevadas son nefrocalcina, glucosaminoglucanos y pro
-135-
Nefrologa al da
Tabla 1
Nomenclatura qumica y nombre mineral de los componentes cristalinos
ms frecuentes de los clculos urinarios
Nomenclatura qumica
Mineral
Oxalatos
Oxalato clcico monohidrato
Oxalato clcico dihidrato
Whewellita
Wheddellita
Fosfatos
Fosfato bsico de calcio
Fosfato cido de calcio dihidrato
Fosfato amnico magnsico hexahidrato
Fosfato cido de magnesio trihidrato
Apatita
Brushita
Estruvita
Newberita
Purinas
cido rico anhidro
cido rico dihidrato
Urato cido de sodio
Urato cido amnico
Xantina
Hipoxantina
2,8-dihidroxiadenina
Cistina
Otras causas asociadas a litiasis son las infecciones, las malformaciones de

vas urinarias y el uso de algunos frmacos.
En la prctica clnica suelen determinarse calcio, cido rico, oxalato, cistina, citrato y magnesio. El estudio se realiza en orina de 24 horas (tabla 2),
aunque puede efectuarse un cribado inicial por medio de los cocientes uri

15-25 mg/kg/da).
Se puede establecer cierta relacin entre la composicin y la anomala meta

to) debe hacer sospechar una hiperoxaluria primaria u otros estados hiperoxalricos. En la hipercalciuria idioptica suele ser ms frecuente la litiasis

ta. Los clculos con elevado contenido en fosfato clcico sugieren la existencia de un hiperparatiroidismo primario, una acidosis tubular distal completa o

nario alcalino). Los clculos de purinas se observan en casos de hiperurico
tidamente cido. En la cistinuria los clculos, obviamente, son de cistina.

-136-
Litiasis renal
Tabla 2
Valores de referencia de la eliminacin urinaria en orina de 24 horas
de las principales anomalas metablicas causantes de clculos
Adultos
Nios
Calcio
2,4 0,8 mg/kg/da
2,38 0,7 mg/kg/da
Magnesio
> 50 mg/da
2,10 1,1 mg/kg/da
cido rico
620 75 mg/da
520 147 mg/da/1,73 m2
Oxalato
< 44 mg/da
36,9 13,7 mg/da/1,73 m2
Citrato
> 300 mg/da
< 8 mg/kg/da
Cistina
< 200 mg/da
4. HIPERCALCIURIA
4.1. Causas
Ante un paciente con litiasis e hipercalciuria debe descartarse, en primer
lugar, que est afecto de hipercalcemia, en especial de hiperparatiroidismo
primario (figura 1).
Cuando la calcemia es normal, se considera una hipercalciuria idioptica, que
comentaremos ms adelante, si bien antes de establecer este diagnstico
hay que descartar otras causas, la mayora tubulopatas de origen gentico
que suelen cursar con alteraciones del equilibrio cido-base, hipopotasemia,

figuras 1 y 2). Otras causas de hipercalciuria normocalcmica son la deplecin de fosfato, la diabetes
mellitus, la artritis reumatoide juvenil y el uso prolongado de furosemida.
4.2. Hipercalciuria idioptica

Se define por un aumento mantenido en la eliminacin urinaria de calcio, en
ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Es la
causa mas frecuente de litiasis renal tanto en la edad peditrica como en la

una de las anomalas metablicas ms frecuentes en el ser humano, con tasas
de prevalencia en poblacin sana de entre el 2,9 y el 6,5%, segn los pases.

Las manifestaciones con las que se presenta la hipercalciuria idioptica varan con la edad. En nios, el clico nefrtico es raro. La hematuria macroscpica indolora o la microhematuria mantenida es la forma de presentacin
-137-
Nefrologa al da
Hipercalciuria
Calcemia normal
K+
Acidosis
Calcemia elevada
K+ normal
Alcalosis
Tubulopata
proximal*
Ausencia
de
tubulopata
proximal
Sndrome
de
Fanconi
Acidosis
tubular
renal
V. figura 2
Sndrome
de Bartter.
el uso
prolongado
de furosemida
Otras
causas
de hipercalcemia**
paratiroidismo
primario
Figura 1
Algoritmo de las causas de hipercalciuria segn los niveles de calcemia. *Glucosuria, hipouricemia, hiperaminoaciduria, hipofosfatemia. **Sndrome de Williams,
intoxicacin por vitamina D, inmovilizacin, neoplasias.
ms frecuente. Sntomas miccionales como polaquiuria, incontinencia, disuria o enuresis nocturna han servido para diagnosticar nuevos casos. En
nuestra experiencia, alrededor del 30% de los nios con enuresis nocturna
tienen hipercalciuria. Asimismo, la presencia de dolor abdominal recurrente
no tpico de clico renal, de orinas de aspecto turbio o de infeccin de
vas urinarias se ha asociado con hipercalciuria idioptica. En el adulto, la
presentacin ms frecuente es el clico nefrtico, aunque en algunos pacientes el primer sntoma puede ser una hematuria macroscpica, indolora
o no. Las fracturas de la vejez pueden estar favorecidas por una hipercalciuria previa con osteopenia.
4.2.2. Subtipos y fisiopatologa

mecanismo fisiopatolgico subyacente fuera absortivo, renal y resortivo u
seo. Para ello se utilizaba el test de Pack, que ha quedado en desuso. Actualmente se reconoce que la calciuria en la hipercalciuria idioptica tiene un origen
simultneo, intestinal y seo. Adems, en algunos pacientes adultos se obser-138-
Litiasis renal
Hipercalciuria con normocalcemia,

niveles de potasio normales y sin datos evidentes
de tubulopata proximal completa
nesemia
semia
familiar
con hipercalciuria
y nefrocalcinosis
uricemia
persistente
Raquitismo
hipofosfatmico
hereditario con
hipercalciuria.
la deplecin
de fosfato
Sndrome
de hipouricemia
e hipercalciuria
Mg, PO4
y cido
rico
normales
calciuria
idioptica
Proteinuria*
Enfermedad
Figura 2
Algoritmo de las causas de hipercalciuria con normocalcemia, niveles de potasio
normales y sin datos evidentes de tubulopata proximal compleja. *Proteinuria de
bajo peso molecular, hipofosfatemia, hipouricemia (tubulopata proximal incompleta), litiasis y/o nefrocalcinosis.
va prdida salina como consecuencia de un descenso de la reabsorcin tubu

ha descrito que, en distintos momentos de la vida, el comportamiento ante el
test de Pack era diferente. En todo caso, el tratamiento farmacolgico o diettico que se instaurara no se modificara en funcin del subtipo detectado.
El primer hito en el desarrollo de la actual teora fisiopatolgica de la hiper

traron que los monocitos sanguneos aislados de pacientes con hipercalciuria

idioptica producen una mayor cantidad de citocinas, como la interleucina-1
), el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos o el
factor de necrosis tumoral
). Estas citocinas tienen la capacidad de
incrementar la actividad osteoclstica, con la consecuencia de reduccin
de la densidad mineral sea. Actualmente se desconoce la causa que estimula la produccin de citocinas por parte de las clulas monocitarias en
pacientes con hipercalciuria idioptica.
mente descritos. La IL-1 estimulara la produccin de prostaglandina E 2

2) que, secundariamente, incrementara la de calcitriol. La hipercalciuria
-139-
Nefrologa al da
se ocasionara, por tanto, por un incremento de la resorcin sea y de la
ra, por otra parte, la calciuria.

Nosotros hemos descrito la existencia de prdida salina distal en algunos
pacientes adultos con hipercalciuria idioptica. En efecto, mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF reducen el transporte epitelial de sodio a travs
de un incremento de la sntesis de PGE2 y de una reduccin de la expresin
y la funcin del canal epitelial de sodio y/o de la bomba de Na/K-ATPasa de
la membrana basolateral. Esta prdida renal de sodio incrementara, asimismo, la calciuria, por lo que en algunos pacientes con hipercalciuria idioptica sta podra, al menos en teora, tener un triple origen: intestinal, renal y
seo.
La hipercalciuria idioptica es ms frecuente en lugares con alta consanguinidad, como ocurre en algunas islas.
4.2.3. Diagnstico
El diagnstico de hipercalciuria idioptica se sospecha ante valores del cociente calculado entre las concentraciones de calcio y de creatinina, en se

confirma al comprobar una eliminacin urinaria de calcio superior a 4 mg/kg
adultos como para nios). Tambin pueden aceptarse los criterios ms clsicos, es decir, ms de 300 mg/da en varones y ms de 250 mg/da en mujeres. Adems, como hemos indicado, es preciso haber descartado la presencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria.
5. HIPERURICOSURIA. CLCULOS DE PURINAS

Al igual que en la hipercalciuria, en la hiperuricosuria deben considerarse
inicialmente los niveles plasmticos de cido rico para distinguir los estados
en los que existe sobreproduccin de cido rico, en general asociados con
hiperuricemia, de aquellos en los que se observa disminucin de su reabsor

tabla 3). La hiperuricosuria se define como una excrecin urinaria de cido

Las circunstancias ms comunes asociadas a hiperuricemia, adems de la
ingesta excesiva de purinas, son la gota primaria, los sndromes mieloproliferativos y la quimioterapia de los tumores malignos. La hiperuricemia primaria en nios sugiere la existencia de alguna anomala enzimtica de la
sntesis de nucletidos purnicos, como la sobreactividad de la fosforribosil

-140-
Litiasis renal
Lesch-Nyhan, cuando el dficit es completo).
La hipouricemia por defecto de la reabsorcin tubular puede observarse tanto en las tubulopatas proximales complejas, generalmente en el sndrome
de de Toni-Debr-Fanconi,

renal hereditaria). En estos casos, la excrecin de cido rico en valores ab

pre est elevada. Cuando existe hipouricemia llamativa, hipouricosuria y exploracin fsica normal, debe contemplarse el diagnstico de xantinuria. Otra
causa de formacin de clculos de xantina es el tratamiento con alopurinol.
Por otra parte, deben hacerse algunas consideraciones sobre otro tipo de
litiasis rica, la normouricosrica. Los cristales de cido rico se forman en

aquellos pacientes con excesiva ingesta de protenas de origen animal.

rico se halla en forma no disociada y altamente insoluble, por lo que cristaliza como forma pura. Se ha descrito un trastorno, generalmente de origen
familiar, consistente en una disminucin de la sntesis de amonaco por parte de la clula tubular proximal renal y, por consiguiente, de la amoniuria. El
dficit de este tampn urinario condicionara la aparicin de un exceso de
altas dosis de salicilatos) o de extractos pancreticos en nios con fibrosis

qustica.
Finalmente, es preciso recordar una rara causa de clculos de purinas que
son radiolcidos, como los de uratos. Nos referimos al dficit de la enzima

droxiadenina. A diferencia de los clculos de cido rico, la alcalinizacin de
6. HIPEROXALURIA
Se define como la eliminacin urinaria de oxalato superior a 50 mg/da/1,73 m2.
En nios, para su definicin suele usarse el cociente oxalato/creatinina en

La
oxalosis) es el resultado de dos defectos genticos bioqumicos del metabolismo del oxalato en el hgado. El tipo I se debe
al dficit de la alanina glioxilato aminotransferasa. Se caracteriza por litiasis
-141-
Nefrologa al da
recurrente, nefrocalcinosis, depsitos sistmicos de oxalato y enfermedad

renal crnica. Se identifica por el incremento en la excrecin urinaria de
oxalato, de cido glioxlico y de cido gliclico. Los pacientes con hiperoxaluria hereditaria tipo II muestran deficiencia en la actividad de la enzima
D-glicrico deshidrogenasa. La orina contiene cantidades elevadas de oxalato y de cido L-glicrico. Los pacientes presentan clculos de repeticin.
Es muy raro, aunque posible, que el cuadro progrese a insuficiencia renal
terminal.
La hiperoxaluria secundaria se ha descrito especialmente en pacientes con
trastornos intestinales como fibrosis qustica, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal y reseccin ileal. Los cidos grasos libres en alta
concentracin ligan el calcio y reducen su concentracin intraluminal. Con
ello se reduce la formacin normal de oxalato clcico insoluble y existe ms
oxalato soluble disponible para su absorcin intestinal.
7. CISTINURIA
Es una tubulopata consistente en un defecto de la reabsorcin proximal de
los aminocidos dibsicos cistina, arginina, lisina y ornitina. Se observa un
defecto de transporte similar en el intestino. La enfermedad se hereda de
modo autosmico recesivo, y se caracteriza por la recurrencia de clculos

7,5. En el sedimento urinario, los cristales de cistina son tpicamente hexagonales. Se consideran valores normales de eliminacin urinaria de cistina

creatinina.
8. HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA
El citrato inhibe la nucleacin espontnea del oxalato clcico y retarda la
aglomeracin de los cristales preformados de ste. Es un potente inhibidor
del crecimiento de los cristales de fosfato clcico. Adems, reduce la saturacin urinaria de las sales clcicas al formar complejos con el calcio y redu

tudio de la eliminacin urinaria de citrato se realiza fundamentalmente en los

trastornos del equilibrio cido-base. La concentracin de citrato en la corteza renal, as como su excrecin urinaria, disminuye en las situaciones de
acidosis y se incrementa en las de alcalosis, puesto que la acidosis intracelular favorece la reabsorcin tubular renal de citrato y la alcalosis la reduce.
La eliminacin urinaria de citrato en situacin de normalidad muestra valores muy dispersos. En adultos, se considera la hipocitraturia ante valores
inferiores a 300 mg/da para ambos sexos y, en nios, valores inferiores a
-142-
Litiasis renal
citrato y de creatinina inferiores a 400 mg/g.
Las principales causas de eliminacin urinaria reducida de citrato son la

acidosis tubular renal y la enfermedad renal crnica. Otras causas son el
tratamiento con acetazolamida o tiazidas, la deplecin de potasio, la inanicin y la malabsorcin intestinal. En ocasiones se observa hipocitraturia en
pacientes con hipercalciuria idioptica, en ausencia de acidosis tubular renal. Tambin se ha descrito en pacientes con fibrosis qustica. La ingesta
excesiva de protenas favorece asimismo la hipocitraturia por la sobrecarga
cida que ocasiona. No obstante, lo ms frecuente es que no se detecte
ninguna causa conocida, situacin que se denomina hipocitraturia idioptica. En la enfermedad renal crnica, creemos que una reduccin de la citraturia puede ser propia de acidosis intracelular e indicativa de la necesidad
de instaurar un tratamiento alcalinizante.
El magnesio forma complejos con el oxalato, con lo que se reduce la supersaturacin del oxalato clcico. Adems, los complejos de oxalato magnsico reducen la absorcin intestinal de oxalato. Se ha descrito hipomagnesuria en pacientes con diarrea crnica, malabsorcin intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal y reseccin intestinal. Se define como hipomagnesuria
una eliminacin urinaria de magnesio inferior a 50 mg/da.
9. OTRAS CAUSAS DE UROLITIASIS

Ciertos microorganismos pueden inducir cristalizacin por su accin sobre

Proteus y otras bacterias como Ureaplasma
urealyticum o ciertas cepas de Klebsiella o Serratia tienen la capacidad de
hidrolizar la urea con liberacin de amonaco y de dixido de carbono, con

nudo mixta, de fosfato de amonio y magnesio, de fosfato de calcio y de
urato de amonio.
Los frmacos involucrados con ms frecuencia en la litiasis medicamentosa
son la glafenina y sus derivados, el triamtereno y las sulfamidas.
La asociacin entre urolitiasis y malformaciones congnitas del tracto urinario se conoce desde hace tiempo. El mecanismo fisiopatolgico de la
formacin y crecimiento de los clculos se ha relacionado con la infeccin
y la estasis de la orina, ms evidente en la obstruccin de la unin pieloureteral. En pacientes con esta malformacin la incidencia de litiasis se ha situado entre el 16 y 44,7%. Asimismo se sabe que el 76% de los individuos
con obstruccin de la unin pieloureteral y clculos renales de origen distinto de la estruvita padecen anomalas metablicas causantes de clcu-143-
Nefrologa al da
los, en especial hipocitraturia e hipercalciuria. Nosotros hemos observado

cedentes familiares de urolitiasis. Lo mismo hemos descrito en nios diagnosticados de reflujo vesicoureteral. Nuestra hiptesis es que la hipercalciuria de los nios afectos de malformacin urinaria es de origen gentico,
heredado de uno de sus padres.
El rin con mdula en esponja es una anomala congnita caracterizada
por la dilatacin de los tbulos colectores en una o varias pirmides renales, de forma unilateral o bilateral. Fue descrito originariamente por Cacchi y Ricci en la dcada de 1930 y denominado as por el aspecto qustico que adquira la mdula renal de estos pacientes en etapas avanzadas.
En fases iniciales, el rin no muestra ese aspecto, por lo que la afeccin
se ha denominado tambin ectasia canalicular precalicial. Es una entidad
benigna que suele manifestarse hacia la segunda o tercera dcada de la
vida con litiasis renal, infeccin urinaria o hematuria. Son comunes las
calcificaciones intraductales. El diagnstico suele realizarse mediante una
urografa excretora, que muestra unas caractersticas proyecciones en
cepillo a partir de los clices debido a la dilatacin de los tbulos colectores.
10. TRATAMIENTO DEL CLICO NEFRTICO.

TRATAMIENTO EXPULSIVO
El tratamiento del clico nefrtico comprende:

cos y espasmolticos por va parenteral. En los casos con distensin
abdominal o leo reflejo importante, los espasmolticos pueden agravar

ceos).

esteroideos como el diclofenaco por va oral durante pocos das. Si
estn contraindicados, puede administrarse metilprednisolona, 0,51 mg/kg/da por va intramuscular o intravenosa, en una o dos dosis.
extraer el clculo en las siguientes situaciones:
-144-
Litiasis renal
de realizarse mediante litotricia extracorprea por ondas de choque, litofragmentacin endourolgica con energa ultrasnica, electrohidrulica o
lser a travs de ureterorrenoscopio, endourologa percutnea y ciruga
convencional.

TRATAMIENTO DIETTICO
La mayora de las anomalas metablicas causantes de clculos tienen un

origen gentico, por lo que la predisposicin litisica dura toda la vida. Por
tanto, debe intentarse un control diettico y reservar el tratamiento farmacolgico para los casos complicados.
El tratamiento diettico, a nivel general, incluye una ingesta elevada de agua
2), frutas y verduras, y una serie de normas que varan en funcin de la anomala metablica presente.
El tratamiento diettico, cuando se realiza bien, es muy til para evitar la formacin de clculos. En la hipercalciuria idioptica se indica la restriccin moderada de sal y de protenas de origen animal. El consumo excesivo de sal,
adems de elevar la calciuria, desciende la citraturia, por lo que es recomendable mantener una dieta con unos 100-150 mEq/da de sodio. Los lcteos
deben cubrir las necesidades de calcio segn la edad, evitando el defecto o el

dad mineral sea y eleva, por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta

magnesio), cereales integrales y pescado azul. Los cereales integrales, a travs
de su contenido en fitatos, reducen la absorcin intestinal de calcio. El pescado
azul y el aceite de pescado, por su alto contenido en cidos grasos 3, tiene un
efecto protector en la formacin de clculos, al sustituir los cidos grasos poliinsaturados

2) por los 3, con lo que se cambia el espectro de los prostanoides biolgicamente activos en una direccin favorable.

purinas, en los enfermos con hiperuricosuria. El consumo abundante de

de formacin de clculos de cido rico.

La citraturia se eleva incrementando la ingesta de agua y de ctricos y reduciendo la ingesta de protenas de origen animal y de sal.
-145-
Nefrologa al da
En la cistinuria es muy importante reducir la ingesta de sodio y de alimentos

crecin de cistina.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En nuestro hospital slo usamos el tratamiento farmacolgico en los casos
de dolor abdominal o disuria persistente, hematuria macroscpica frecuente, litiasis de repeticin, nefrocalcinosis y osteopenia progresiva.
En la hipercalciuria idioptica se utilizan las tiazidas, que incrementan la
reabsorcin tubular de calcio. Suele ser eficaz la administracin de 25-50
mg/da de clortalidona o 50-100 mg/da de hidroclorotiazida. La causa
ms frecuente del fracaso del tratamiento es la ingesta excesiva de sal.
asociarse a citrato potsico con frecuencia. El tratamiento con citrato reduce la calciuria especialmente cuando existe acidosis metablica. El citrato
es una molcula del metabolismo intermediario en cuyo metabolismo se
3 , por lo que desde la perspectiva del equilibrio cido

3 . Por su efecto inhibidor de la cristalizacin,
en muchos centros se prefiere iniciar el tratamiento con citrato potsico,
dados los efectos adversos de las tiazidas y que se ha descrito que con el
paso del tiempo se reduce progresivamente el efecto hipocalcirico de estos frmacos. En los casos en los que se asocia osteoporosis a la hipercal
drnico).
La hipocitraturia se trata con citrato potsico oral, 1 mEq/kg/da. La dosis se
reparte en tres tomas, administrando la mayor parte por la noche al acostarse, por ser el momento del da en el que aumenta ms el riesgo litgeno.

es el de eleccin.
En la hiperoxaluria de origen intestinal, adems de intentar corregir la diarrea, debe realizarse un aporte oral de calcio, el cual, tras unirse al oxalato
en la luz intestinal, se elimina en las heces. Pueden ser tambin necesarios
aportes de magnesio y de citrato potsico.
En la hiperoxaluria primaria el tratamiento es decepcionante, aunque en algunos enfermos el uso de 300-1.200 mg/da de piridoxina reduce la oxaluria. Cuando estos enfermos padecen formas graves debe considerarse el
-146-
Litiasis renal
trasplante heptico precoz, nico tratamiento que restituye el dficit enzimtico original.
En la cistinuria debe alcalinizarse la orina preferentemente con citrato potsico o bicarbonato potsico, y nunca con sales sdicas. A esto se debe
al captopril en los perodos intermedios.

creased monocyte interleukin-1 activity and decreased vertebral bone

for normouricosuric uric acid nephrolithiasis. Kidney Int 2002;62:971-9.

dietary intervention on urinary risk factors for stone formation in recur
nephrolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24:2321-32.
-147-
Nefrologa
al da
Captulo 8
Pruebas de funcin tubular. Tubulopatas
Vctor M. Garca Nieto, Mara Dolores Rodrigo Jimnez
1.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL. ESTUDIO

DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIN
URINARIA
1.1. Hiato aninico plasmtico

1.2. Exploracin funcional de la acidificacin urinaria distal.
Prueba de acidificacin con estmulo de furosemida
Determinacin de la pCO2 urinaria mxima
2.
MANEJO RENAL DE AGUA. ESTUDIO

DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIN
URINARIA
2.1. Osmolalidad urinaria mxima

2.2. Volumen urinario correspondiente a 100 ml de filtrado
glomerular (V/GFR)
3.
FUNCIN RENAL. ESTUDIO

DE LA ELIMINACIN URINARIA DE SOLUTOS
3.1. Cocientes o ndices urinarios

3.2. Porcentajes de excrecin fraccionada
3.3. Aplicacin de los porcentajes de excrecin fraccionada
en el diagnstico de las anomalas de la concentracin
plasmtica de algunos solutos
3.4. Marcadores especficos de lesin tubular proximal
4.
HALLAZGOS BIOQUMICOS
DE LAS DIFERENTES TUBULOPATAS
5.
-149-
Nefrologa al da
1. ACIDOSIS TUBULAR RENAL. ESTUDIO

DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIN URINARIA
La acidosis tubular renal representa un sndrome clnico de acidosis metablica hiperclormica causado por un defecto en la reabsorcin tubular
renal de bicarbonato y/o en la excrecin urinaria de H+. En general, puede
sospecharse cuando la acidosis metablica se acompaa de hipercloremia (> 110 mEq/l) y de un hiato aninico (anion gap) plasmtico normal.
En la figura 1 se presenta un algoritmo orientativo del enfoque diagnstico de las acidosis metablicas a partir de los niveles plasmticos de cloro
(anion gap).
1.1. Hiato aninico plasmtico (v. cap. 12)

El clculo del hiato aninico ayuda a estudiar el origen de la acidosis metablica:
Hiato aninico = [PNa+] ([PCl] + [PHCO3])
Los valores normales oscilan entre 8 y 16 mEq/l. As, un hiato aninico
plasmtico situado entre esos valores refleja prdida de bicarbonato del
espacio extracelular, ya sea a travs de la va digestiva o debido a una
acidosis tubular renal hiperclormica. Los valores de hiato aninico estn
elevados en diversos trastornos que cursan con incremento en la produccin de cidos (cetoacidosis, acidosis lctica, insuficiencia renal, etc.)
(figura 1).

Prueba de acidificacin con estmulo de furosemida
La existencia de un defecto de acidificacin distal debe sospecharse si la
concentracin plasmtica de CO3H est disminuida (< 20 mEq/l en el nio
y < 18 mEq/l en el lactante) y el pH urinario es superior a 5,5. Por lo contrario, si el pH urinario es inferior a 5,3, la existencia de dicho defecto es poco
probable. La prueba de acidificacin realizada con estmulo de cloruro amnico es la ideal para estudiar la secrecin distal de H+ pero se tolera muy
mal, por lo que se utiliza poco en la edad peditrica.
La prueba realizada con estmulo de furosemida es sencilla. Su empleo es
especialmente til para descartar un defecto de la acidificacin renal distal.
Tras vaciar la vejiga, se administra 1 mg/kg de furosemida por va oral. Se
recogen por separado las orinas emitidas en las 4 horas siguientes, en las
que se mide el pH y, preferiblemente, la acidez titulable y la excrecin de
NH4+. El pH ms bajo suele observarse en la tercera o la cuarta muestra. En
-150-
Niveles plasmticos de cloro

Normocloremia
(hiato aninico elevado)
Hipercloremia
(hiato aninico normal)
Origen
renal
Origen
extrarrenal
Origen
renal
Origen
extrarrenal
Enfermedad
renal crnica
Acidosis
orgnica**
Acidosis
tubular
renal
Prdida
intestinal
de CO3H *
Figura 1
Orientacin del diagnstico de las acidosis metablicas a partir de los niveles
plasmticos de cloro (hiato aninico). *Diarrea, ureterosigmoidostoma, prdidas
pancreticas o biliares, tratamiento con colestiramina. **Acidosis lctica, cetoacidosis diabtica, cetoacidosis de inanicin, y toxicidad por etilenglicol, metanol o
salicilatos.
algunos casos, los pacientes pueden tener mareos por descenso de la presin arterial. Si el pH urinario es inferior a 5,35, prcticamente se descarta la
existencia de una acidosis tubular distal, aunque se debera confirmar que
la pCO2 urinaria tambin es normal. La excrecin de NH4+ debe ser superior
a 30 Eq/min/1,73 m2 para ser normal.
1.3. Exploracin funcional de la acidificacin urinaria distal

(v. cap. 12). Determinacin de la pCO2 urinaria mxima
Entre todas las pruebas destinadas a estudiar la capacidad de acidificacin tubular distal, la de la pCO2 urinaria mxima es la ms sensible y la
ms sencilla. Cuando la orina es muy alcalina, como ocurre despus de la
administracin de CO3HNa, la pCO2 urinaria se eleva si existe una adecuada secrecin distal de H+. Este ion reacciona con el CO3H presente
en la luz tubular distal, y da origen a la formacin de cido carbnico
(CO3H2). Dado que en la nefrona distal no existe accin luminal de la enzima anhidrasa carbnica, el CO3H2 se disocia lentamente y la presin del
CO2 formado puede medirse en la orina con un aparato estndar de gasometras. Se puede realizar la prueba administrando por va oral CO 3HNa
(4 g/1,73 m2) o un inhibidor de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida (1 g/1,73 m2). Puesto que con estas dosis pueden aparecer efectos
secundarios, nosotros realizamos la prueba administrando al mismo tiempo ambas sustancias a la mitad de las dosis mencionadas. Un requisito
-151-
Nefrologa al da
absolutamente necesario para que la prueba sea vlida es que la concentracin urinaria de CO3H sea superior a 80 mEq/l, lo que suele coincidir
con un pH urinario superior a 7,6. En los nios sanos puede establecerse
un gradiente de pCO2 entre orina y sangre de por lo menos 30 mmHg, es
decir, la pCO2 urinaria debe ser superior a 70 mmHg. Cuando este gradiente es bajo, los pacientes estn afectos de acidosis tubular renal distal.
Los pacientes con acidosis tubular renal proximal se distinguen porque
presentan acidosis metablica hiperclormica, pero la prueba de la pCO 2
es normal.
2. MANEJO RENAL DE AGUA. ESTUDIO
DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIN URINARIA

(v. cap. 9)
2.1. Osmolalidad urinaria mxima

La prueba ms utilizada es la que se realiza con estmulo de desmopresina
(DDAVP, Minurin). Previo vaciado de la vejiga, se administran 20 g por
va nasal, un comprimido de 0,2 mg (200 g) por va oral o un comprimido
de 0,12 mg (120 g) de liofilizado oral (Minurin Flas 120 g), que se disuelve casi instantneamente en la boca. Se recogen las tres orinas siguientes
separadas por intervalos de 90 min y se obtiene como resultado de la prueba el valor mayor de osmolalidad entre las tres muestras estudiadas. Durante la prueba se pueden ingerir alimentos y una cantidad moderada de lquidos (no superior a la diuresis). En lactantes de menos de 1 ao, la dosis de
desmopresina es de 10 g y se restringen las tomas a la mitad por el riesgo
de intoxicacin acuosa. Con estas precauciones se pueden realizar estas
pruebas incluso en recin nacidos prematuros. En nios de ms de 1 ao
de edad y en adultos, el lmite inferior de la normalidad es 800 mOsm/kg.
Los valores en controles sanos de nuestro hospital fueron de 1.034,2
115,9 mOsm/kg. Los pacientes con enfermedad renal crnica muestran un
defecto de concentracin importante. A la inversa, una capacidad de concentracin normal se acompaa, siempre, de tasas de filtrado glomerular
normales.
2.2. Volumen urinario correspondiente a 100 ml de filtrado

glomerular (V/GFR)
Representa los mililitros de orina que se forman por cada 100 ml de filtrado
glomerular. Es una forma muy simple de sospechar poliuria cuando est
elevado. Para su clculo slo se necesita conocer las concentraciones
plasmticas y urinarias de creatinina (Cr). La frmula es la siguiente: V/GFR
= ([Crp] 100) / [Cru]. El valor normal en adultos es de 0,73 0,26%, y en
nios mayores de 1 ao, de 0,59 0,22%.
-152-
3. FUNCIN RENAL. ESTUDIO DE LA ELIMINACIN

URINARIA DE SOLUTOS
3.1. Cocientes o ndices urinarios

Los cocientes urinarios son la forma ms sencilla de expresar la eliminacin
de solutos. Su clculo se basa en que la eliminacin de creatinina, en ausencia de insuficiencia renal, es constante.
Los cocientes urinarios expresan los miligramos o miliequivalentes de la
sustancia en estudio que aparecen en la orina por cada miligramo de creatinina filtrada. Se calculan dividiendo la concentracin de ambas, teniendo
siempre en cuenta que la unidad de volumen sea la misma. Nordin, en
1959, ide el primer cociente que se utiliz en clnica, el cual relaciona las
concentraciones urinarias de calcio y de creatinina. Cuando se utilizan valores de referencia publicados previamente, deben conocerse las condiciones
en que se recogi la orina. As, para el caso del cociente calcio/creatinina
pueden ser distintos los valores si las muestras se recogen en ayunas o tras
la ingesta de lcteos. Los cocientes urinarios son de gran utilidad en el rea
peditrica, dada la dificultad de recoger muestras de orina horarias y al no
precisar extraccin sangunea concomitante. No obstante, es preciso recordar que los valores para un mismo parmetro pueden modificarse con la
edad, de modo que suelen ser ms elevados en lactantes y nios pequeos, seguramente por las bajas concentraciones de creatinina urinaria en
esas edades. Otra utilidad de los cocientes es el cribado familiar de determinadas anomalas en el manejo renal de solutos. Finalmente, en la prctica
diaria son muy tiles cuando la recogida de orina de 24 horas se supone
que es errnea; as, por ejemplo, en un paciente con hipercalciuria, si falta
alguna de las muestras recogidas durante un da, la calciuria, en valores
absolutos, podra ser normal y, en cambio, el cociente permanecer elevado.
En la tabla 1 aparecen los valores de referencia ms comnmente usados
en la prctica diaria.
3.2. Porcentajes de excrecin fraccionada

Los porcentajes de excrecin o reabsorcin fraccionada (EF) son unos parmetros usados con frecuencia para valorar la reabsorcin de solutos a lo largo
del tbulo renal. La excrecin fraccionada estudia mejor el manejo renal de la
sustancia en estudio, al relacionar sus concentraciones urinarias con las plasmticas. El porcentaje de EF expresa la proporcin de la cantidad filtrada de
sustancia que se elimina en la orina. Dicho de otro modo, la EF expresa el volumen de sangre (ml) que queda desprovisto de sustancia por cada 100 ml de
filtrado glomerular. Equivale al cociente entre los aclaramientos de la sustancia
y de la creatinina. Por eso los resultados aparecen como ml/100 ml de filtrado
glomerular (aclaramiento) o, simplemente, como porcentaje (%) (EF). Al igual
-153-
Nefrologa al da
Tabla 1
Valores de referencia ms utilizados de los cocientes urinarios
Adultos
Edad (nios)
Nios
Sodio/creatinina
3,00 0,97 mg/mg
> 2 aos
0,20 0,07 mEq/mg
Calcio/creatinina
< 0,21 mg/mg
0-6 meses
7-12 meses
12-24 meses
2-4 aos
> 4 aos
< 0,8 mg/mg

< 0,6 mg/mg
< 0,5 mg/mg
< 0,28 mg/mg
< 0,20 mg/mg
Magnesio/
creatinina
0,07 0,02 mg/mg
> 1 ao
0,21 0,1 mg/mg
cido rico/
creatinina
0,34 0,10 mg/mg
3-4 aos
5-6 aos
7-8 aos
9-10 aos
11-12 aos
13-14 aos
0,88 0,22 mg/mg

0,71 0,21 mg/mg
0,62 0,18 mg/mg
0,56 0,16 mg/mg
0,48 0,13 mg/mg
0,39 0,11 mg/mg
Fosfato/creatinina
0,15-0,76 mg/mg
0-2 aos
2-15 aos
15-18 aos
0,8-2 mg/mg
0,2-1 mg/mg
0,2-0,6 mg/mg
Oxalato/
creatinina*
3-39 mmol/mol
0-6 meses
7-24 meses
2-4,9 aos
5 aos
9 aos
12 aos
14 aos
77-325 mmol/mol
38-132 mmol/mol
18-98 mmol/mol
22-70 mmol/mol
12-70 mmol/mol
16-53 mmol/mol
10-64 mmol/mol
Citrato/creatinina
> 250 mg/g
>1 ao
> 400 mg/g
N-acetil-glucosaminidasa/creatinina
2,32 1,24 U/g
0-3 meses
3-6 meses
6 meses2 aos
2-6 aos
> 6 aos
16 15 U/g
8 6 U/g
5 3 U/g
4,4 2,7 U/g
3,1 1,6 U/g
2-microglobulina/
creatinina
62,9 30,3 g/g
< 2 aos
2-6 aos
> 2 aos
280 187 g/g

156 77 g/g
126 107 g/g
Microalbmina/creatinina**
0,4-1,4 g/mol
0-1 ao
> 1 ao
4,1 0,9 g/mol

0,2-1,8 g/mol
*Para obtener el resultado en mmol/mol se usa la siguiente frmula: ([oxalato]u (mg/l) 89,7) /
[Cr]u (mg/dl).
**Para obtener el resultado en g/mol se usa la siguiente frmula: ([microalbmina]u (mg/dl)
1.000) / ([Cr]u (mg/dl) x 8,84).
-154-
que los cocientes urinarios, el empleo de la EF obvia los errores que pudieran
existir con la recogida de orina horaria. Para su clculo, es necesario conocer
las concentraciones plasmticas y urinarias de la creatinina y de la sustancia (S).
La frmula es: EFS = ([Su] x [Crp] 100) / ([Sp] [Cru]). Las concentraciones de
la sustancia en sangre y orina deben figurar en la misma unidad (lo mismo para
la creatinina). Tradicionalmente, para el fosfato (PO4), el resultado suele expresarse en trminos de fosfato reabsorbido o tasa de reabsorcin de fosfato
(TRP). As, TRP = 100 EFPO4. Obviamente, la EF de cualquier otro soluto
podra expresarse a la inversa, es decir, como tasa de reabsorcin.
En la tabla 2 se citan los valores de referencia ms habituales en la prctica
diaria. Obsrvese que no aparecen los valores de referencia de las EF de calcio
y magnesio; la razn es que para su clculo es preciso conocer los valores del
calcio y magnesio inicos, que son los que realmente aparecen en el ultrafiltrado glomerular. De una forma aproximada, si se quieren calcular las EF de ambos, podran multiplicarse las concentraciones plasmticas totales de calcio y
de magnesio por 0,6 y 0,8, respectivamente. Los valores de EF se elevan exponencialmente a medida que disminuye la tasa de filtrado glomerular, por lo
que la interpretacin de sus valores es incierta en caso de insuficiencia renal.
3.3. Aplicacin de los porcentajes de excrecin fraccionada

en el diagnstico de las anomalas de la concentracin
plasmtica de algunos solutos
Aunque es vlido para otras sustancias, en las tablas 3 y 4 se citan los
ejemplos aplicados al metabolismo del cido rico y del fosfato.
Tabla 2
Valores de referencia de los aclaramientos o excreciones fraccionadas (EF)
ms utilizados
Adultos
Edad (nios)
Nios
EFNa (%)
0,73 0,27
0,63 0,21
EFK (%)
10,14 3,36
8,43 3,24
EFCl (%)
0,90 0,34
EFrico (%)
7,25 2,98
TRP (%)
0,84 0,27
87,33 4,33
-155-
1-7 aos
> 5 aos
11-17
7,22 2,77
0-3 meses
4-6 meses
6-12 meses
1-2 aos
3-4 aos
> 5 aos
74,71 6,72
80,84 7,85
84,85 2,44
85,63 4,45
91,05 4,71
92,56 2,30
Nefrologa al da
Tabla 3
Orientacin diagnstica de la hipouricemia y la hiperuricemia
Excrecin fraccionada
de cido rico
Trastorno
Hipouricemia
Elevada
Hipouricemia tubular renal
Hipouricemia
Reducida
Xantinuria
Hiperuricemia
Elevada
Ingesta elevada de purinas
Hiperuricemia
Reducida
Gota. Enfermedad renal crnica
Tabla 4
Orientacin diagnstica de la hipofosfatemia y la hiperfosfatemia
Excrecin fraccionada.
TRP
Trastorno
Hipofosfatemia
Elevada
Dficit de fosfato
Hipofosfatemia
Reducida
Tubulopata con prdida renal

de fosfato
Hiperparatiroidismo primario
Hiperfosfatemia
Elevada
Hipoparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Reducida
Enfermedad renal crnica con

hiperparatiroidismo secundario
TRP: tasa de reabsorcin de fosfato (100 EFPO4).
3.4. Marcadores especficos de lesin tubular proximal

La N-acetil--glucosaminidasa (NAG) es una enzima lisosomal del grupo de
las hidrolasas que se metaboliza en el hgado y se considera un marcador
sensible de lesin tubular renal proximal. La excrecin urinaria de NAG corregida para la de creatinina en adultos sanos en nuestro laboratorio es de 2,32
1,24 U/g; en los nios menores de 2 aos es de 7,2 5,2 U/g, en los de
2 a 6 aos, de 4,4 2,7 U/g, y en los mayores de 6 aos, de 3,1 1,6 U/g.
La excrecin urinaria de protenas de bajo peso molecular como la 2microglobulina es tambin un buen marcador de lesin tubular proximal
(defecto de reabsorcin). La 2-microglobulina es un polipptido de
11.800 dalton que se origina a partir del fragmento Fc del sistema antgeno
leucocitario humano (HLA) y se excreta por va renal. En el tbulo proximal
se reabsorbe hasta el 99,9%. Los valores normales en el adulto en nuestro
laboratorio son de 62,9 30,3 g/g de creatinina.
-156-
4. HALLAZGOS BIOQUMICOS DE LAS DIFERENTES

TUBULOPATAS
En la tabla 5 se resumen los hallazgos bioqumicos en sangre y orina de las

diferentes tubulopatas.
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Acidosis tubular
distal tipo 1
CO3H
Cl
K
Ca
Na
K
V/GFR
Citrato
Defecto de concentracin
Prdida distal de
Na y Cl
Acidosis tubular
proximal tipo 2
CO3H
Cl
CO3H
Anomalas oculares
Acidosis tubular
hiperpotasmica
tipo 4
CO3H
K
K
Na
Aldosterona ,
Renina ,
Raquitismo hipofosfatmico ligado

al cromosoma X
PO4
Ca normal
TRP
Ca
Calcitriol normal o
PTH normal
Raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria
PO4
Ca normal
TRP
Ca
Calcitriol
PTH
Raquitismo dependiente de vitamina

D tipo I
PO4
TRP
Ca
Ca
Calcitriol o indetectable
PTH
Raquitismo dependiente de vitamina

D tipo II
PO4
Ca
TRP
Ca
Calcitriol
PTH
Pseudohipoparatiroidismo
PO4
Ca
TRP
Ca normal o
Calcitriol
PTH
Sndrome de Bartter
CO3H
K
Cl
cido rico
Ca normal o
EFNa
EFK
EFCl
V/GFR
PGE2
Renina
Aldosterona
Defecto de concentracin
Prdida distal de
Na y Cl
Tubulopata
Otros
(Contina)
-157-
Nefrologa al da
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas (cont.)
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Hipomagnesemia
familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis
Mg
cido rico
Mg
Ca
Anomalas oculares
Sndrome de Gitelman
CO3H
K
Mg
Ca
Mg
EFK
PGE2 normal
Renina
Aldosterona
Defecto de concentracin poco
evidente
Sndrome de
Liddle
CO3H
K
EFNa
EFK
Renina
Aldosterona
Hipertensin
Exceso aparente
de mineralocorticoides
CO3H
K
EFNa
EFK
Hipertensin
Aumento de la relacin en orina de
cortisol/cortisona
Pseudohipoaldosteronismo tipo I
CO3H
Na
K
EFNa
EFK
V/GFR
Renina
Aldosterona
Normotensin
Sndrome de hipertensin e hiperpotasemia (pseudohipoaldosteronismo

tipo II o sndrome
de Gordon)
CO3H
K
Cl
EFNa
EFK
EFCl
Ca normal o
Renina
Aldosterona
Hipertensin
Diabetes inspida
nefrognica
Na normal o
V/GFR
Defecto de concentracin importante
Glucosuria
Ca normal o
Umbral o Tm de reabsorcin de glucosa
EFrico
Ca normal o
Estudiable con pirazinamida y probenecid
Tubulopata
Glucosuria renal
Hipouricemia de
origen renal
Cistinuria clsica
rico
Otros
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina
(Contina)
-158-
Tabla 5
Principales alteraciones bioqumicas en las tubulopatas (cont.)
Tubulopata
Bioqumica
en sangre
Bioqumica
en orina
Sndrome de de
Toni-Debr-Fanconi (cistinosis, sndrome de Lowe)
PO4
CO3H
cido rico
K
TRP
Ca
EFNa
EFK
EFrico
CO3H
V/GFR
Glucosuria
Aminoaciduria
Calcitriol normal o
Enfermedad de
Dent
Similar al sndrome de
Fanconi pero
con bicarbonatemia normal (expresin incompleta segn
los pacientes)
Ca
Proteinuria de
bajo peso molecular
Calcitriol
PTH normal o
Otros
PGE2: prostaglandina E2; PTH: parathormona; Tm: capacidad tubular mxima de reabsorcin; TRP: tasa de reabsorcin de fosfato; V/GFR: volumen urinario correspondiente
a 100 ml de filtrado glomerular.
of (urine blood) pCO2. Pediatr Nephrol 1991;5:307-11.

2009;29:399-411.

ders: implications for renal handling of Ca2+ and Mg2+. Clin Sci (Lond)
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-159-
Nefrologa al da
lopathies. Nephron Physiol 2006;104:73-80.
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Soc Nephrol 2002;13:2160-70.
Urol Nephrol 2005;39:483-7.
-160-
Alteraciones del sodio y del agua
Captulo 9
Marta Albalate Ramn, Roberto Alczar Arroyo,
Patricia de Sequera Ortiz
1.
FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
DEL EQUILIBRIO HDRICO
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Conceptos bsicos
Sodio y agua
Regulacin del volumen celular
Mecanismos reguladores del balance de agua
2.
CUANTIFICACIN DE LA EXCRECIN RENAL

DE AGUA
2.1. Aclaramiento de agua libre

2.2. Aclaramiento de agua libre de electrolitos
3.
HIPONATREMIA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
4.
HIPERNATREMIA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
5.
-163-
Nefrologa al da
1. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS DEL EQUILIBRIO

HDRICO
1.1. Conceptos bsicos
Osmolalidad (Osm) (v. cap. 12): es el nmero de partculas de soluto por
volumen de solvente:
Osm = Na 2 + glucosa/18 + urea/5,6
Si utilizamos la cifra de nitrgeno ureico en sangre (BUN):
BUN = urea/2,14
Tonicidad: es la fraccin de la osmolalidad producida por solutos efectivos,
esto es, solutos que no atraviesan la membrana plasmtica de forma pasiva
(p. ej., sodio, glucosa, manitol):
Tonicidad = Na 2 + glucosa/18
Se expresa en miliosmoles/litro de agua. En el caso de la glucosa y la urea,
los valores (en mg/dl) deben dividirse por 18 y 5,6, respectivamente, para
obtener los milimoles/litro.
1.2. Sodio y agua (v. cap. 8)

El metabolismo del agua est regulado por un mecanismo cuyo objetivo es
mantener constante la osmolalidad del agua extracelular y su distribucin
relativa en los distintos compartimentos (tabla 1). Una forma simple de clculo considera el lquido intracelular equivalente a 2/3 del peso, y el extracelular a 1/3. El plasma correspondera a 1/4 del lquido extracelular.
La premisa fundamental para manejar correctamente las alteraciones en la
concentracin plasmtica de sodio ([Na]) es recordar que la [Na] es una medida de la osmolalidad del lquido extracelular y que refleja cambios en el
agua, mientras que la cantidad total de sodio representa el agua total del lquido extracelular, reflejando cambios en el volumen. La tabla 2 recoge las diferencias de la fisiologa del sodio y el agua. Por tanto, las disnatremias son
trastornos del agua, y no de una mayor o menor cantidad total de sodio.
1.3. Regulacin del volumen celular

La osmolalidad extracelular, dependiente de la [Na], y la intracelular, dependiente de la concentracin de potasio ([K]), son equivalentes, adaptndose
-164-
Tabla 1
Distribucin relativa del agua en los compartimentos corporales
Compartimento
Peso corporal (%)
Total
60
50
16
Tabla 2
Comparacin de los mecanismos reguladores del sodio y el agua
Sodio
Agua
Qu regula?
Qu detecta?
Detectores
Efectores
ADH: hormona antidiurtica.
las clulas a los cambios osmticos. Un aumento brusco de la osmolalidad

plasmtica (Osmp) sacar agua del espacio intracelular al extracelular y la
clula perder volumen. Si, por el contrario, la osmolalidad plasmtica desciende, entrar agua y la clula ganar volumen. Cuando el aumento de la
osmolalidad plasmtica es ms duradero cambia la composicin celular, aumentando los solutos intracelulares osmticamente activos, como la glucosa, la urea, el sodio, el potasio, los aminocidos y otras molculas pequeas
orgnicas e inorgnicas (osmolitos idiognicos), y a la inversa ocurre si la
osmolalidad plasmtica desciende. Este ltimo mecanismo es fundamental
para mantener el volumen celular en el sistema nervioso central, y evitar as
-165-
Nefrologa al da
el edema o la deshidratacin neuronal que condiciona los sntomas neurolgicos que acompaan a las disnatremias. Adems, la adaptacin tambin
explica por qu es necesario corregir los trastornos crnicos lentamente.
1.4. Mecanismos reguladores del balance de agua

La osmolalidad plasmtica normal es de 280 a 295 mOsmol/kg. Variaciones
del 1 al 2% desencadenan los mecanismos necesarios para corregirla, que son
fundamentalmente la sed y la capacidad de concentrar la orina para la hiperosmolaridad, y la excrecin renal de agua para corregir la hipoosmolalidad.
El cambio de la osmolalidad se detecta en el hipotlamo, donde se encuentran los osmorreceptores que estimularn el centro de la sed (que regula la
ingesta de agua) y la liberacin de vasopresina u hormona antidiurtica
(ADH) (que regula la eliminacin de agua). Para realizar su accin la hormona se une a receptores especficos en los tbulos colectores (V2) cuya activacin induce la insercin de acuaporina 2 (AQP-2) en la membrana luminal
del tbulo colector medular, formando canales permeables al agua a travs
de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal. El efecto de la
ADH es una disminucin del flujo urinario y un aumento de la osmolalidad
urinaria (Osmo). As, dependiendo de su accin, la osmolalidad urinaria oscila entre 50 y 1.200 mOsmol/kg. Si pensamos que un adulto normal elimina 900 mOsmol de solutos al da, el volumen de orina puede variar entre
18 l (mxima dilucin: 900/50) y 0,75 l (mxima concentracin: 900/1.200).
Cualquier factor que interfiera con el mecanismo dependiente de ADH altera la capacidad de concentrar o diluir la orina. La produccin de ADH tambin se estimula por disminucin del volumen circulante eficaz, nuseas,
estrs, dolor, temperatura, frmacos y otros mediadores hormonales. Pero
los mecanismos homeostticos que regulan la volemia siempre dominan
sobre los mecanismos que mantienen la tonicidad.
2. CUANTIFICACIN DE LA EXCRECIN RENAL

DE AGUA
2.1. Aclaramiento de agua libre

Para medir la cantidad de agua libre de solutos que el rin puede excretar
por unidad de tiempo se utiliza el aclaramiento de agua libre (CH2O).
CH2O = V (1 Osmo/Osmp)
Donde V es el volumen de orina.
-166-
As, por ejemplo, si la osmolalidad plasmtica (Osmp) es de 280 mOsmol/kg,

la urinaria (Osmo) es de 140 mOsmol/kg y el volumen de orina (V) es de 8 l, el
CH2O ser de 4 l/da. Esta eliminacin sera adecuada tras una sobrecarga
de agua, pero inapropiada si se debe a un dficit de ADH o a una resistencia
a su efecto.
2.2. Aclaramiento de agua libre de electrolitos

El aclaramiento de agua libre de electrolitos (CH2Oe) se basa en que molculas como la urea, que constituyen una parte importante de la osmolalidad
urinaria, no son relevantes para la eliminacin de agua, al no generar gradientes osmticos. Se calcula:
CH2Oe = V [1 (Nao + Ko / Nap)]
Donde Nao, Ko y Nap corresponden a [Na] urinaria, [K] urinaria y [Na] plasmtica, respectivamente.
El clculo del CH2Oe es especialmente til en casos de sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) o natriuresis cerebral,
cuando la osmolalidad urinaria puede ofrecer informacin confusa. A este
aspecto tcnico se aade el prctico: si [Na + K]o < [Na]p, hay eliminacin
de agua libre, y si [Na + K]o > [Na]p, se est reabsorbiendo agua libre.
As, por ejemplo, en un paciente con ligera hipovolemia, si la osmolalidad
plasmtica (Osmp) es de 280 mOsm/kg, la urinaria (Osmo) de 560 mOsm/kg,
y el volumen de orina (V) es de 1 l, el CH2O ser de 1 l, es decir, no hay prdida de agua libre. Pero sus iones son: [Na]p, 142 mEq/l; [Na]o, 6 mEq/l, y
[K]o, 30 mEq/l, por lo que el CH2Oe es de 0,7 l, lo que significa que en realidad
esta orina conduce a una prdida de agua libre y a una mayor tendencia a la
hipernatremia.
3. HIPONATREMIA
La hiponatremia ([Na] < 135 mEq/l) es una situacin relativamente frecuente en
pacientes hospitalizados, con una incidencia y una prevalencia en adultos del
1 y 2,5%, respectivamente, siendo algo menor en nios. Su aparicin implica
que existe una ganancia de agua libre en la mayora de los casos, bien por una
ganancia excesiva de agua o por dificultad para excretarla.
3.1. Etiologa
La tabla 3 recoge las causas habituales de hiponatremia.
-167-
Nefrologa al da
Tabla 3
Causas habituales de hiponatremia
(reset osmostat)
3.1.1. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica aumentada o normal

Por lo general, hiponatremia e hipoosmolalidad coexisten, pero no siempre.
La hiponatremia con osmolalidad plasmtica elevada se observa cuando se
aade al espacio vascular una sustancia que no entra en las clulas, por ejemplo la glucosa o el manitol. Se calcula que por cada incremento de 100 mg de
la glucemia por encima de 100 mg/dl, el sodio plasmtico (Nap) disminuye
1,6 mg/dl.
Tambin la osmolalidad plasmtica puede ser normal en las hiperlipidemias o
las hiperproteinemias graves, ya que una mayor proporcin relativa del volumen plasmtico es ocupada por los lpidos o las protenas.
3.1.2. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica disminuida

3.1.2.1. Exceso de aporte
En los individuos con exceso de aporte de agua, si la capacidad de excretar
agua es normal aparecen hiponatremias importantes slo si se ingieren ms
de 10-15 l/da, si la ingesta elevada es muy rpida o cuando la carga de solutos diaria que se ha de excretar es inferior a 250 mOsmol/da (bebedores de
-168-
cerveza importantes con pobre ingesta alimentaria). En este grupo encontraremos [Na + K]o < [Na]p.
3.1.2.2. Alteracin en la capacidad de dilucin renal

La retencin de agua y la hiponatremia son comunes cuando el filtrado
glomerular es muy bajo.
El 73% de las hiponatremias por diurticos, segn algunas revisiones, se
deben a tiazidas solas, el 20% a tiazidas en combinacin con frmacos
ahorradores de potasio y el 8% a furosemida. Es caracterstico que la hiponatremia por tiazidas aparezca en mujeres ancianas. Se cree que est favorecida por la accin de stas en el tbulo distal, junto a un consumo de
agua elevado.
3.1.2.3. Trastornos con cifras de hormona antidiurtica elevadas

3.1.2.3.1. Deplecin del volumen circulante eficaz
La hipovolemia efectiva (prdidas gastrointestinales, renales o cutneas)
desencadena una secrecin de ADH dependiente del volumen para aumentar la perfusin y restaurar la normovolemia. Hay que recordar que
cuando existen dos estmulos opuestos por la osmolalidad y el volumen, lo
que prima es el volumen. Encontraremos en general una orina concentrada
con un [Na]o variable segn el origen de las prdidas.
3.1.2.3.2. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica

Se caracteriza por una liberacin de ADH no debida a los estmulos normales
(hiperosmolaridad o hipovolemia), que impide la excrecin de agua mientras la
eliminacin de sodio es normal. Las causas son mltiples y aparecen recogidas en la tabla 4. Las cifras de lquido extracelular son normales o ligeramente
elevadas, con disminucin de la urea y el cido rico, cuya reabsorcin proximal est disminuida, y disminucin del CH2Oe, siendo las cifras del resto de
los electrolitos y las funciones tiroidea, suprarrenal y renal normales.

La mayora de los pacientes estn asintomticos, y la aparicin de los sntomas, fundamentalmente neurolgicos, depende de la gravedad y de la velocidad de instauracin de la hiponatremia. A estos sntomas se aaden los
de la enfermedad causal. Son las mujeres y los nios los que presentan
sntomas con ms frecuencia.
Clsicamente se considera que con una concentracin plasmtica de sodio
(Nap) inferior a 125 mEq/l aparecen nuseas y malestar general; con cifras
entre 115 y 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y obnubilacin. Las convulsiones y el coma se dan con concentraciones inferiores a 115-110 mEq/l, pero se
-169-
Nefrologa al da
Tabla 4
Causas del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH)
delirium tremens,
sabe que con natremias de 128 mEq/l pueden aparecer convulsiones si la

hiponatremia es aguda, especialmente en el posoperatorio.
3.3. Diagnstico
Conviene seguir un esquema diagnstico que obligue a pensar en todas las
posibilidades con un criterio fisiopatolgico (figura 1):
determinar si existe un estado hiposmolar. Para ello siempre

hay que medir la osmolalidad plasmtica.
determinar si se est excretando una orina diluida o no: calcular el CH2Oe.

Si hay ganancia de agua libre: respuesta patolgica, que implica que
existe un exceso de ADH.
Si hay prdida de agua libre: respuesta normal.
-170-
Hiponatremia
Medir la osmolalidad plasmtica
Normal o alta
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Disminuida:
Estado hipoosmolar
Nao + Ko < Nap
o intravenosa de
lquidos hipotnicos
Nao + Ko > Nap
VCE
VCE
normal o
Nao y Clo
< 20 mEq/l
Nao y Clo
> 20 mEq/l
SIADH
Prdidas
extrarrenales:
vmitos,
diarrea
Prdidas
renales:
diurticos,
insuficiencia
suprarrenal,
nefropatas
Figura 1
Algoritmo diagnstico de hiponatremia. SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; VCE: volumen circulante eficaz.
determinar clnicamente el volumen circulante eficaz y el volumen del lquido extracelular:

Volumen circulante eficaz disminuido:
Lquido extracelular contrado: prdidas extrarrenales o renales.
Lquido extracelular normal o aumentado: sndromes edematosos.

Volumen circulante eficaz normal: sospechar un SIADH y descartar un hipotiroidismo.
-171-
Nefrologa al da
3.4. Tratamiento
3.4.1. Importancia de la instauracin rpida del tratamiento
Es fundamental recordar los mecanismos de adaptacin cerebral que se
han descrito previamente, ya que la adaptacin a la hiponatremia crnica
hace al cerebro vulnerable, y si se corrige con demasiada rapidez puede
producirse una desmielinizacin osmtica. Los pacientes presentan inicialmente una mejora neurolgica, pero entre uno y varios das despus aparecen dficits neurolgicos progresivos y, a veces, permanentes.
El sndrome puede evitarse limitando la correccin de la hiponatremia crnica a < 10-12 mEq/l en 24 horas y a < 18 mEq/l en 48 horas. Los pacientes con desnutricin grave, alcoholismo o hepatopata avanzada son especialmente vulnerables, por lo que siempre debe individualizarse el
tratamiento, para evitar las complicaciones.
Tambin pueden producirse complicaciones en pacientes en los que la hiponatremia se autocorrige de forma inesperada en el curso del tratamiento: hiponatremias causadas por deplecin de volumen, dficit de cortisol,
administracin de desmopresina, ingestin desmesurada de lquidos (potomana) o uso de tiazidas. Una vez eliminada la causa de la hipovolemia con
replecin de volumen, reposicin de cortisol, interrupcin del uso de desmopresina, de tiazida o del aporte de agua, aparece una diuresis acuosa y
los pacientes tienen una orina con dilucin mxima, que puede elevar las
cifras de sodio plamtico > 2 mEq/l/h. Por ello es necesario establecer una
correccin mxima de 8 mEq/l/da y mantener una vigilancia frecuente de la
concentracin plasmtica de sodio y de la diuresis.
3.4.2. Tratamiento de la hiponatremia

Ante una hiponatremia deben evitarse los fluidos hipotnicos y, en funcin
de los sntomas, administrar el tratamiento ms adecuado.
siempre hay que utilizar soluciones hipertnicas:

Cloruro de sodio al 3% (513 mM de sodio/l), estimando la cantidad
de sodio que se ha de administrar con la siguiente frmula:
Cantidad de sodio que administrar = 0,6* peso
([Na]deseado [Na]actual)
*0,5 en mujeres y ancianos.
Furosemida: 1 mg/kg/4-6 h, especialmente en los estados edematosos y/o si la osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsmol/kg
El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de los
tres criterios siguientes: a) se resuelvan los sntomas; b) se alcance una
-172-
[Na]p segura (> 120 mEq/l), o c) se alcance una correccin total de

18 mEq/l. De estas recomendaciones se deduce que la [Na]p debe vigilarse a intervalos frecuentes (preferiblemente cada 2 h, y como mnimo
cada 4 h) durante las fases activas del tratamiento con objeto de ajustarlo a que la correccin se mantenga dentro de esos lmites. La segunda conclusin es que el nivel de sodio deseado que utilizamos en la
frmula no es la concentracin de sodio normal, sino la que nos lleve a
una correccin segura.
no constituye una urgencia teraputica y el

tratamiento debe efectuarse en funcin de la etiologa de la hiponatremia.
En caso de disminucin del volumen circulante eficaz e hipovolemia:
administrar suero salino isotnico al 0,9%.
En caso de disminucin del volumen circulante eficaz e hipervolemia
(cardiopata, sndrome nefrtico, cirrosis) est indicada la restriccin
de agua a una cantidad inferior a la de las prdidas insensibles ms
la diuresis. No existen otras directrices especficas relativas al tratamiento de la hiponatremia en estas situaciones. Debe valorarse en
cada caso la adicin de diurtico de asa, espironolactona y/o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
En el SIADH el tratamiento crnico se basa en la restriccin de lquidos. Debe recordarse que: a) la restriccin afecta a todos los lquidos, y no solamente el agua; b) el grado de restriccin depende de la
diuresis ms las prdidas insensibles; c) suelen ser necesarios varios
das antes de que se modifique la osmolalidad plasmtica, y d) no
debe restringirse la ingesta de sodio. Deben evitarse todos aquellos
frmacos que puedan asociarse a SIADH (v. tabla 4).
La intervencin farmacolgica se reserva para los casos refractarios. El frmaco ms utilizado es la demeclociclina, 600-1.200 mg/da en dosis fraccionadas. El descenso de la osmolalidad urinaria se observa a los 3-4 das
de tratamiento, y se inicia poliuria en torno a los 7 das. Este frmaco es
nefrotxico, por lo que debe vigilarse la funcin renal. Otros frmacos como
el litio tienen efectos similares, pero los resultados han sido inconsistentes,
y tienen efectos secundarios y toxicidad importante. Tambin se ha propuesto el uso de urea que, aunque es efectiva en dosis de 30 g/da, comporta varios problemas, como su sabor desagradable, la hiperazoemia y el
hecho de que no exista una formulacin de uso cmodo del producto.
Un elemento prctico en el manejo diario consiste en aumentar, adems de la ingesta de sal, el aporte de protenas mediante suplementos
hiperproteicos, que finalmente tambin inducen un aumento de la eliminacin de urea en orina.
Mencin aparte a todos estos elementos clsicos merecen los antagonistas V2. En Espaa, est disponible el tolvaptn (Samska), autorizado por la
Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) para el tratamiento del SIADH.
Es un antagonista selectivo del receptor V2, que provoca un aumento de la
-173-
Nefrologa al da
acuaresis, reduccin de la osmolalidad urinaria y aumento de la natremia. Se

comienza con una dosis de 15 mg/da, que se aumenta progresivamente
segn la respuesta acuartica hasta 30-60 mg/da. El efecto es dependiente
de la dosis. Las reacciones adversas recogidas como frecuentes en la ficha
tcnica incluyen: sed, polaquiuria, poliuria, deshidratacin e hipotensin
ortosttica. No se ha validado su uso para la hiponatremia aguda, y hay que
tener en cuenta que el inicio de su accin se produce a las 2 horas de su
administracin. Estos frmacos pueden pasar a ser la piedra angular del
tratamiento de la hiponatremia, ya que mltiples trabajos demuestran que
son eficaces en el tratamiento de la hiponatremia no slo por SIADH, sino
tambin en la insuficiencia cardaca congestiva o en la cirrosis, aunque no
existe experiencia sobre su seguridad y eficacia a largo plazo.
4. HIPERNATREMIA
La hipernatremia ([Na]p > 145 mEq/l) es menos frecuente que la hiponatremia,
aunque su incidencia es mayor en nios y en pacientes de edad avanzada.
Puede ser el resultado de una prdida de agua (lo ms frecuente) o de un
mayor aporte de sodio (raro). Cuando se produce la prdida de agua, el organismo se defiende de la aparicin de hipernatremia estimulando la sed y la
liberacin de ADH. La sed es primordial, ya que incluso la mxima secrecin
de ADH puede no lograr retener agua suficiente para compensar las prdidas
si no se aumenta el aporte de agua. As, la hipernatremia por prdida de agua
ocurre slo en pacientes con hipodipsia o, ms comnmente, en adultos con
alteracin del estado mental o sin acceso al agua, y en lactantes.
4.1. Etiologa
Dependiendo del volumen de lquido extracelular, la hipernatremia se presenta con hipovolemia por prdidas renales o extrarrenales (que es la ms
frecuente), con hipervolemia debida a un aporte excesivo de sustancias hipertnicas (como ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como en la
diabetes inspida (tabla 5).
La diabetes inspida se caracteriza por fallo completo o parcial de la secrecin
de ADH (diabetes inspida central) o en su respuesta renal (diabetes inspida
nefrognica). Como resultado, la reabsorcin renal de agua disminuye y se
produce una orina muy diluida (3 a 20 l/da), si bien la mayora de estos pacientes conservan el balance de agua porque el mecanismo de la sed se
mantiene intacto. Las causas de diabetes inspida se recogen en la tabla 6.

Los sntomas son fundamentalmente neurolgicos y se relacionan con la
deshidratacin celular. Los primeros en aparecer son la letargia, la debilidad
-174-
Tabla 5
Etiologa de la hipernatremia
Reset osmostat
y la irritabilidad, y pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casos graves. Como ocurra con la hiponatremia, hay que tener presente que
la intensidad de los sntomas se relaciona tanto con la gravedad como con
la velocidad de instauracin.
Otros sntomas que pueden existir son los de una enfermedad neurolgica
subyacente, signos de expansin o deplecin de volumen y, en pacientes
con diabetes inspida, poliuria, nicturia y polidipsia.
4.3. Diagnstico
Una vez detectada la hipernatremia, para el diagnstico (figura 2) tendremos que contestar una serie de preguntas:
1. Cmo est el volumen extracelular? Distingue los casos por ganancia neta de sodio de los de prdida neta de agua.
2. Hay oliguria? Es la osmolalidad urinaria mxima? Cul es
el CH 2Oe? Distingue las prdidas de agua renales de las extrarrenales.
-175-
Nefrologa al da
Tabla 6
Causas de diabetes inspida
3. Si no hay oliguria, es la osmolalidad urinaria muy baja? Distingue la

diuresis osmtica y/o por diurticos de la diuresis por diabetes inspida.
Ante la sospecha de diabetes inspida, la administracin de ADH exgena
aumentar la osmolalidad urinaria si la secrecin endgena de ADH estaba
alterada, lo que diferencia la diabetes inspida central de la nefrognica, en
la que no habr respuesta.
4.4. Tratamiento
4.4.1. Principios generales
La correccin rpida de la hipernatremia puede producir edema cerebral,
convulsiones, lesin neurolgica permanente e incluso la muerte. Para dis-176-
Hipernatremia
Ingesta de sal y/o administracin
de soluciones salinas hipertnicas
No
Hipernatremia por
prdida de agua
Hipernatremia por
ganancia de sodio
Oliguria
Osmo mxima
Nap < (Nao + Ko)
de agua
No oliguria
Osmo no mxima
Nap > (Nao + Ko)
Osmo muy baja
Osmo no muy baja
Diabetes
inspida
Diuresis osmtica
Diurticos
Figura 2
Algoritmo diagnstico de hipernatremia.
minuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p lentamente, a no ser que existan sntomas de hipernatremia. El descenso de la osmolalidad plasmtica debe ser de 0,5-1 mOsm/l/h. En casos graves (> 170 mEq/l), la
natremia no debe descender a menos de 150 mEq/l en las primeras 4872 horas, y en las formas crnicas a menos de 8-12 mEq/da.
4.4.2. Clculo del dficit de agua

El dficit de agua se calcula de acuerdo con la siguiente frmula:
Dficit de agua = 0,6 peso (kg) ([Na]p 140)/140
Esta frmula no tiene en cuenta las prdidas isosmticas que se hayan
producido, las cuales habr que valorar en su contexto clnico, y es orientativa, por lo que es fundamental la monitorizacin de la concentracin plasmtica de sodio.
Para reponer las prdidas se pueden usar distintos fluidos (tabla 7):
-177-
-178-
51
166
147
154
[Na]
(mEq/l)
[K]
(mEq/l)
51
110
157
154
[Cl]
(mEq/l)
166
27*
[Bicar]
(mEq/l)
5
10
[Glu]
(g/100 ml)
*Contiene 27 mEq/l de lactato que se convierte en bicarbonato en el organismo.

LEC: lquido extracelular; LIC: lquido intracelular.
Solucin
Tabla 7
100
100
Agua
libre (%)
Osmolalidad
(mOsmol/l)
[Ca]
(mEq/l)
Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas
LIC (l)
Distribucin
LEC (l)
Nefrologa al da
Agua libre oral o intravenosa (no administrar suero glucosado al 5% a

ms de 300 ml/h por el riesgo de que se produzca hiperglucemia y
poliuria osmtica) en pacientes con hipernatremia por prdida pura de
agua (diabetes inspida).
Suero salino hipotnico cuando tambin existe prdida de sodio (vmitos, diarrea, uso de diurticos).
Suero salino fisiolgico cuando el paciente est inicialmente hipotenso.
En esta situacin debe mejorarse primero la perfusin tisular. Adems, el
suero es hipoosmtico respecto al plasma del paciente hipernatrmico.
Debe tenerse en cuenta la contribucin del potasio al calcular la tonicidad del fluido que se administra. As, el suero salino hipotnico con
40 mEq de cloruro potsico aumenta su osmolalidad.
Como norma general, las hipernatremias con poliuria se reponen con agua
libre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con suero hiposalino o salino.
4.4.3. Tratamiento de la diabetes inspida central

El tratamiento ms adecuado consiste en el aporte de ADH exgena. La
desmopresina es una sustancia sinttica anloga a la ADH que se administra por va intranasal 1 o 2 veces al da (dosis de 5-20 g). El mximo riesgo
de esta sustancia en pacientes con diabetes inspida central es que una vez
se suministra los pacientes tienen una accin no supresible de la ADH, con
riesgo de hiponatremia y retencin de agua si continan con la alta ingesta
de agua.
Para ayudar a controlar la poliuria son tiles la restriccin proteica, mantener
una situacin de deplecin moderada de volumen con una dieta baja en sal
y el uso de tiazidas, o utilizar frmacos que aumenten el efecto o la secrecin de ADH, como la clorpropamida, clofibrato, carbamazepina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
4.4.4. Tratamiento de la diabetes inspida nefrognica

Los frmacos como la desmopresina u otros que dependen de la accin
de la ADH son ineficaces. La principal forma de tratamiento es el uso de
tiazidas con una dieta pobre en sodio y protenas, como se ha descrito
antes. El uso de amilorida tiene una indicacin especfica en la toxicidad
por litio, ya que impide la entrada de litio en la clula. Otro tratamiento consiste en administrar AINE, pero su efecto beneficioso es similar al que se
logra con tiazidas y amilorida, que presentan menos efectos secundarios
que los AINE.
4.4.5. Tratamiento de la sobrecarga de sodio

Cuando la funcin renal es normal, la carga de sodio se excreta en la orina.
El proceso puede facilitarse induciendo la natriuresis con diurticos. Tam-179-
Nefrologa al da
bin la glucosa puede usarse en pacientes con hipernatremia marcada. Los

pacientes con deterioro de funcin renal deben someterse a hemodilisis.
caces y seguros en el tratamiento de la hiponatremia? Nefrologia basada en la evidencia. Nefrologia 2009;29(Supl ext 6):21-3.
stein MB, eds. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3th edition.
Philadelphia: Saunders; 1998. p. 227-370.
Date 18.3, 2009.
103:601-6.

min Nephrol 2009;29:282-99.
ponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations.

-180-
Nefrologa
al da
Captulo 10
Trastornos del potasio
Patricia de Sequera Ortiz, Roberto Alczar Arroyo,
Marta Albalate Ramn
1.
INTRODUCCIN
2.
FACTORES REGULADORES
DE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO
2.1. Distribucin transcelular de potasio

2.2. Eliminacin renal del potasio
3.
HIPOPOTASEMIA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
4.
HIPERPOTASEMIA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
5.
1. INTRODUCCIN
Las alteraciones del metabolismo del potasio se encuentran entre las ms
frecuentes en la prctica clnica. Su espectro de gravedad es variable, desde la hipopotasemia leve inducida por diurticos a la hiperpotasemia grave
de consecuencias fatales. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia
ocasionan alteraciones de la polarizacin de la membrana celular que dan
lugar a diversas manifestaciones clnicas, de las que las ms graves son las
que afectan al sistema cardiovascular.
-181-
Nefrologa al da
2. FACTORES REGULADORES DE LA HOMEOSTASIS

DEL POTASIO
La concentracin de potasio plasmtico es el resultado de la relacin entre

su ingesta, eliminacin y distribucin transcelular. Los requerimientos mnimos diarios de potasio son de unos 1.600-2.000 mg (40-50 mmol; 40 mg
= 1 mmol). Su principal va de eliminacin es la renal. Aproximadamente el
80% del potasio ingerido es excretado por los riones, el 15% por el tracto
gastrointestinal y el 5% restante por el sudor.
2.1. Distribucin transcelular de potasio

El 98% del contenido total de potasio se localiza en el espacio intracelular
(aproximadamente 140 mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular
(3,5-5 mEq/l). Esta diferencia de concentracin a ambos lados de la membrana celular es el determinante del potencial de membrana en reposo, que
es fundamental para la transmisin neuromuscular y el mantenimiento de
las funciones celulares. Por ello, pequeos cambios en la homeostasis del
potasio, y en concreto en su concentracin extracelular, pueden tener importantes repercusiones en la excitabilidad neuromuscular.
El movimiento transcelular de potasio depende de diferentes factores (tabla 1). En condiciones fisiolgicas, los ms importantes son la insulina y la
estimulacin -adrenrgica. Ambas aumentan la captacin de potasio por
Tabla 1
Factores reguladores de la homeostasis del potasio
Factores que regulan el intercambio intracelular-extracelular del potasio
Favorecen la entrada de potasio
al espacio intracelular
Favorecen la salida de potasio

al espacio extracelular
Factores que regulan la secrecin distal de potasio
-182-
la clula mediante la estimulacin de la bomba de sodio-potasio adenintrifosfatasa (Na/K-ATPasa), que est situada en la membrana celular. Esta
bomba cataliza la entrada de 2 mol de potasio a la clula por cada 3 mol de
sodio que salen, generando el gradiente electronegativo intracelular. El conocimiento de estos factores es importante para planificar el tratamiento de
la hiperpotasemia y la hipopotasemia.
Insulina: estimula rpidamente la entrada de potasio a las clulas estimulando la Na/K-ATPasa. La administracin de una sobrecarga de glucosa en pacientes con una reserva insulnica intacta promueve la liberacin de insulina e hipopotasemia.
Estmulos adrenrgicos: la estimulacin 2-adrenrgica por frmacos como el salbutamol y el fenoterol activa la adenilciclasa y aumenta
las cifras de adenosinmonofosfato cclico (AMPc) intracelular, lo que a
su vez estimula la bomba de Na/K-ATPasa y facilita la captacin intracelular de potasio. Las catecolaminas tambin estimulan los receptores
2, favoreciendo la aparicin de hipopotasemia en situaciones de estrs, como, por ejemplo, la liberacin de adrenalina en la isquemia coronaria. De forma inversa, los agonistas -adrenrgicos, como la fenilefrina, inhiben la entrada de potasio al interior de la clula.
Aldosterona: adems de aumentar la excrecin renal de potasio y la
secrecin de este catin por las glndulas salivales, las sudorparas y el
intestino, puede favorecer la entrada de potasio a la clula.
Cambios en el pH: en general, la acidosis metablica se asocia con hiperpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. Las alteraciones respiratorias del equilibrio cido-base ejercen muy poco efecto en la distribucin
transcelular de potasio. En las acidosis inorgnicas (hiperclormicas o
con hiato aninico [anion gap] normal), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la clula y se produce una salida pasiva de potasio
para mantener la electroneutralidad. Este fenmeno es menos acusado
en las acidosis con hiato aninico aumentado producidas por cidos orgnicos (cido lctico, cido acetoactico o cido -hidroxibutrico), ya
que stos son ms permeables y penetran ms fcilmente en las clulas,
con lo que reducen el gradiente elctrico favorable a la salida de potasio
de la clula. En la alcalosis metablica ocurre lo contrario: el aumento
del bicarbonato srico provoca como mecanismo tampn la salida de
hidrogeniones del interior, lo que provoca la entrada de potasio para
mantener la electroneutralidad. La entrada de potasio a las clulas se
produce incluso cuando el pH no est en lmites alcalticos. Esta accin
es el principio del tratamiento de la hiperpotasemia con bicarbonato,
aunque, como veremos a continuacin, es la medida menos eficaz.
Hiperosmolalidad del lquido extracelular: la hiperosmolalidad inducida por hiperglucemia grave o administracin de manitol favorece la
salida de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que arrastra
pasivamente potasio hacia el lquido extracelular por un efecto conocido como arrastre por solvente.
-183-
Nefrologa al da
2.2. Eliminacin renal del potasio

El 90% del potasio filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal. Es en el tbulo distal donde se modifica la eliminacin urinaria en funcin de las necesidades del organismo. La secrecin distal de potasio puede verse influida
por diversas circunstancias (v. tabla 1):
Flujo tubular distal y aporte distal de sodio: un aumento en el aporte
distal de sodio facilita el intercambio y, por tanto, la eliminacin renal de
potasio.
Mineralocorticoides: la aldosterona aumenta la reabsorcin distal de
sodio y la secrecin de potasio. La secrecin de aldosterona por las
glndulas suprarrenales se estimula en la hiperpotasemia y se inhibe en
la hipopotasemia.
Excrecin de aniones no reabsorbibles: el aumento de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal incrementa la electronegatividad intraluminal y estimula la secrecin de potasio.
3. HIPOPOTASEMIA
Puede aparecer hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) por tres mecanismos: redistribucin hacia el espacio intracelular, prdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) o prdidas renales.
3.1. Etiologa
En la tabla 2 y la figura 1 se resumen las causas ms habituales de hipopotasemia y el mecanismo causal.
La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de la cifra de potasio srico y puede producirse por leucocitosis extremas, habitualmente superiores a 100.000/l, o si se retrasa el procesamiento de la muestra, dejndola durante algn tiempo a temperatura ambiente. En estas condiciones, los leucocitos
captan el potasio y las cifras que medimos son falsamente bajas. El error se
solventa separando con prontitud el plasma o suero de las clulas sanguneas.
Es raro que la falta de ingesta de potasio produzca hipopotasemia, porque la
mayora de los alimentos contienen cantidades suficientes de este ion y porque, en situaciones de limitacin de ingesta de potasio, el rin es capaz de
adaptarse y disminuir la eliminacin urinaria a menos de 15 mmol/da. Las
causas ms frecuentes son la anorexia nerviosa, la perfusin de lquidos sin
potasio a pacientes en ayunas y el alcoholismo.
Las causas ms frecuentes de hipopotasemia por redistribucin transcelular ya se han comentado. La parlisis peridica hipopotasmica familiar es
-184-
Tabla 2
Etiologa de la hipopotasemia
Causa
Mecanismo
Con presin arterial normal

Con hipertensin arterial e hiperactividad mineralocorticoide
Con hipertensin arterial y sin hiperactividad mineralocorticoide

*Las ms frecuentes.
una enfermedad hereditaria rara, caracterizada por ataques recidivantes, de

6-24 h de duracin, de parlisis flcida que afectan al tronco y extremidades,
inducidos por el paso masivo de potasio al interior de la clula. Una forma de
parlisis peridica hipopotasmica est asociada al hipertiroidismo, especial-185-
Nefrologa al da
Hipopotasemia
Historia clnica
Valoracin rpida del estado del VEC
Potasio urinario
< 15 mEq/da
< 20 mEq/l*
> 15 mEq/da
> 20 mEq/l*
Vmitos remotos
Diurticos remotos
Aporte de K
insuficiente
Prdidas
gastrointestinales
Paso de K a la clula
Alcalosis metablica
Insulina
Agonistas
-adrnergicos
Parlisis peridica
hipopotasmica
Otras
Cmo es el GTTK?
Diurticos
Ingesta de cloruro
de potasio
Diuresis osmtica
Glucosuria
Manitol
Urea
<4
>7
Flujo aumentado
en el tbulo distal
Cmo est el VEC?
Normal
Existe hipertensin
arterial?
S
Renina
alta
S
Renina
baja
Aldosterona?
Suprimida
Elevada
Hipertensin arterial maligna

Enfermedad renovascular
Tumor secretor de renina
No
Bajo
Iones
en orina?
Clo
Nao
Vmitos
Ambos
normal
o
Diarrea
Hipomagnesemia
Hiperaldosterionismo
primario
Regaliz
Sndrome Liddle
Mineralocorticoides exgenos
Amfotericina B
Diurticos
Hipomagnesemia
Sndrome de Bartter
Figura 1
Algoritmo diagnstico de la hipopotasemia. *El potasio urinario en muestra simple es de poca utilidad, por lo que conviene calcular siempre el gradiente transtubular de potasio (GTYTK) (v. el texto). VEC: volumen extracelular
-186-
mente en pacientes de raza asitica. La incorporacin de potasio a las clulas

de tejidos en rpido crecimiento tambin puede causar hipopotasemia, como
ocurre tras la administracin de vitamina B12 y cido flico en el tratamiento
de la anemia megaloblstica, o el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF) en el tratamiento de la neutropenia.
Las causas ms frecuentes de prdidas extrarrenales de potasio se originan en el tubo digestivo: diarrea, fstulas, adenoma velloso, etc. Determinadas situaciones pueden aumentar de forma significativa las prdidas cutneas de potasio, como el ejercicio fsico intenso con sudoracin profusa y
las quemaduras extensas.
De las causas de hipopotasemia por prdidas renales de potasio (tabla 2),
la ms frecuente es el tratamiento con diurticos, que en ocasiones se acompaa de hipomagnesemia. sta altera la reabsorcin tubular de potasio, y es
frecuente que la hipopotasemia sea refractaria al tratamiento con sales de
potasio hasta que no se corrija la hipomagnesemia. Las tubulopatas hereditarias, como el sndrome de Bartter y el de Gitelman (v. cap. 8), son enfermedades autosmicas recesivas que se caracterizan por hipopotasemia, alcalosis metablica, aumento marcado de los niveles de renina y aldosterona, y
resistencia a la accin presora de la angiotensina II. Los sntomas son generalmente de menor intensidad en el sndrome de Gitelman, que cursa adems
con hipomagnesemia e hipocalciuria, mientras que en el sndrome de Bartter
la excrecin de calcio es normal o elevada. Los hallazgos de estas tubulopatas pueden ser indistinguibles de la ingesta subrepticia de diurticos. En este
caso, la deteccin de diurticos en orina es la prueba diagnstica.
El hiperaldosteronismo o la hiperactividad mineralocorticoide son un factor relevante en muchas hipopotasemias, y constituyen el mecanismo principal en los casos de aldosteronismo primario. Un sndrome parecido lo
produce el consumo de grandes cantidades de regaliz, que contiene cido
glicirrnico y potencia el efecto mineralocorticoide del cortisol endgeno sobre el rin. En ocasiones, en el sndrome de Cushing (especialmente en
el paraneoplsico), la hiperactividad mineralocorticoide puede llegar a producir hipopotasemia. En la hipertensin vasculorrenal y en las lesiones
arteriolares de la hipertensin arterial maligna, la isquemia renal aumenta la
produccin de renina y de aldosterona, favoreciendo las prdidas renales
de potasio. El sndrome de Liddle es un raro defecto gentico en el canal
del sodio de clulas del tbulo colector y se caracteriza por alcalosis hipopotasmica e hipertensin arterial dependiente del volumen, con supresin
del eje renina-aldosterona. No mejora con antagonistas de la aldosterona
como la espironolactona, sino con triamtereno (antagonista del sodio, independiente de la existencia o no de aldosterona circulante).
En la tabla 3 figuran los medicamentos que pueden producir hipopotasemia y el mecanismo por el que actan. Su conocimiento es de especial
-187-
Nefrologa al da
Tabla 3
Frmacos inductores y mecanismo productor de de hipopotasemia
Desplazamiento
de potasio
al interior
de la clula
Aumento
de las prdidas
gastrointestinales
de potasio
Aumento de la eliminacin renal

de potasio
Agonistas
-adrenrgicos
Broncodilatadores
Diurticos
Laxantes
Enemas de
fosfato
Antibiticos
Agentes tocolticos
Frmacos con efecto mineralocorticoide
Descongestionantes
Xantina:
Catecolaminas:

Antagonistas del
calcio

Insulina
Anestsicos
Altas dosis de antibiticos:
Antifngicos:
Quimioterpicos y otros nefrotxicos:
Inmunodepresores:
Otros
Inductores de
proliferacin celular
-
*Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) generalmente favorecen la aparicin de hiperpotasemia, aunque se han descrito casos aislados de acidosis tubular renal con hipopotasemia asociada al uso de ibuprofeno.
GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos.
-188-
inters, por ser una causa potencialmente prevenible. Estos frmacos deben ser utilizados con precaucin en determinadas circunstancias, como
en individuos con broncopatas tratados crnicamente con esteroides y
teofilina, en los que la administracin aguda de -adrenrgicos puede inducir hipopotasemia e hipoventilacin grave por parlisis muscular, o como
en los sujetos con hepatopatas avanzadas, en los que la hipopotasemia
puede precipitar una encefalopata heptica al aumentar la amoniognesis
renal.
La hipomagnesemia est presente en ms del 40% de los pacientes con
hipopotasemia. En muchos casos, como con el uso de diurticos o en la
diarrea, se pierden ambos iones, magnesio y potasio.

La gravedad de las manifestaciones clnicas de la hipopotasemia se correlaciona con los niveles de potasio srico y con la velocidad de su instauracin. Las manifestaciones cardacas y neuromusculares se deben fundamentalmente a hiperpolarizacin de la membrana celular. La hipopotasemia
moderada (3-3,5 mEq/l) generalmente no produce sntomas. Grados ms
importantes de hipopotasemia pueden causar sntomas cardacos, neuromusculares y renales, as como diversas alteraciones endocrinas y metablicas que se detallan en la tabla 4. Es muy frecuente observar astenia y calambres musculares, junto con parestesias.
3.3. Diagnstico
Las prdidas extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secrecin
renal, por lo que la primera aproximacin a la evaluacin de la hipopotasemia siempre debe basarse en el estudio de la eliminacin renal de potasio
(figura 1). Ante hipopotasemia, si la excrecin urinaria de potasio es inferior
a 20 mmol/da (o a 15 mmol/l en muestras aisladas), el rin est manejando correctamente el potasio. Sin embargo, si la prdida renal es inadecuadamente alta (> 15 mmol/l), hay que pensar en un exceso de mineralocorticoides o en la presencia anormal de aniones en el tbulo distal. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, en los estados de hipovolemia
efectiva, la disminucin del filtrado glomerular y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio pueden disminuir el aporte de sodio a la nefrona
distal, con la subsiguiente disminucin en la eliminacin de potasio. Por
consiguiente, la concentracin urinaria de potasio slo puede valorarse
adecuadamente si el paciente est euvolmico y excreta ms de 100 mmol/
da de sodio. Las cifras de potasio en muestra simple de orina pueden servir
como orientacin inicial, pero estn muy influidas por el estado de concentracin o dilucin de la orina. Por ello, resulta recomendable corregir el potasio urinario segn la reabsorcin de agua en el tbulo colector, lo que se
-189-
Nefrologa al da
Tabla 4
Manifestaciones clnicas de la hipopotasemia
Cardacas
Renales
Neuromusculares
Digestivas
Endocrinas y metablicas
*Es importante por ello vigilar las cifras de potasio en el posoperatorio de intervenciones
digestivas.
consigue calculando el gradiente transtubular de potasio (GTTK), que

permite valorar la existencia y la magnitud de la accin mineralocorticoide
en el tbulo contorneado distal (TCD):
K (orina) osmolalidad (plasma)
GTTK =
K (plasma) osmolalidad (orina)
GTTK < 4: ausencia de actividad mineralocorticoide en el tbulo contorneado distal.
GTTK > 7: presencia de actividad mineralocorticoide en el tbulo contorneado distal.
-190-
Para el diagnstico etiolgico de la hipopotasemia, adems de los iones en

orina, es de gran utilidad la gasometra. Las prdidas por diarrea se asocian a acidosis metablica, mientras que en las causadas por vmitos o
ingesta de diurticos se observa alcalosis. La concentracin de potasio en
las secreciones intestinales es relativamente alta (20-50 mEq/l), pero en el
jugo gstrico es de solamente 5-10 mEq/l. Por este motivo, las prdidas
de potasio en los vmitos o en la aspiracin nasogstrica son limitadas. La
hipopotasemia que se observa tras vmitos repetidos o en pacientes sometidos a aspiracin nasogstrica se debe principalmente a prdidas renales inducidas por la disminucin de volumen y el hiperaldosteronismo
secundario y, como se ha comentado previamente, se acompaa de alcalosis metablica.
3.4. Tratamiento
3.4.1. Tratamiento agudo
Al ser el potasio un catin predominantemente intracelular, los niveles sricos slo son orientativos del dficit de potasio corporal. Se puede considerar que por cada disminucin de 1 mEq/l en el potasio srico, las reservas
de potasio habrn disminuido entre 200 y 400 mEq. Cuando las cifras de
potasio son inferiores a 2 mEq/l, el dficit total puede superar los 8001.000 mEq. La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Sin
embargo, debe considerarse como prioritaria la va intravenosa en los siguientes casos: intolerancia a la va oral, sospecha de leo paraltico, hipopotasemia grave (K* < 2,5 mEq/l), presencia de arritmia, infarto agudo de
miocardio o digitalizacin.
Por va intravenosa, la hipopotasemia se trata con cloruro potsico y deben
adoptarse las siguientes precauciones: debe administrarse en una solucin
en la cual su concentracin no supere los 50 mEq/l, a un ritmo inferior a los
20 mEq/h y en una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Por las
razones sealadas, para aumentar la cifra de potasio en 1 mEq/l habr que
administrar entre 100 y 200 mEq de potasio. Durante la reposicin, hay que
monitorizar a menudo el potasio srico. Para reducir el riesgo de flebitis,
conviene perfundirlo a travs de una va central, aunque es aconsejable no
progresar el catter hasta la aurcula, para no exponer cargas excesivas de
potasio a las clulas de conduccin. En cualquier caso, es muy recomendable que la reposicin de potasio no se planifique para varios das, sino que
se ajuste y se prescriba con frecuencia diaria, utilizando como control analtico la eliminacin urinaria de potasio, que permitir ajustar la dosis de reposicin atendiendo no slo al dficit calculado, sino tambin a las prdidas.
En este sentido, es importante destacar que la disminucin de la excrecin
urinaria de potasio permite predecir la existencia de un dficit de potasio
aun a niveles subclnicos y con das de antelacin a la aparicin de valores
plasmticos de hipopotasemia.
-191-
Nefrologa al da
3.4.2. Tratamiento crnico

En primer lugar, hay que asegurarse de que la ingesta de potasio en la dieta
es adecuada. Se puede recomendar, siempre que el aporte calrico lo permita, un incremento de alimentos que contengan potasio, como, por ejemplo, los ctricos. La forma ms generalizada de administrar potasio es en
cloruro potsico. Est comercializado en forma de comprimidos, pero si no
estn disponibles, pueden administrarse ampollas mezcladas con zumo
(por su mal sabor) por va oral.
Las preparaciones de potasio de administracin oral ms utilizadas son:
: 1 cpsula contiene 10 mEq de potasio

[390 mg]; Boi-K asprtico: 1 cpsula contiene 25 mEq de potasio).

dos y Sudamrica de varias formulaciones, como Kaon: 1 sobre contiene 20 mEq de potasio).
cpsulas: 1 cpsula contiene 8 mEq de

potasio).
solucin: 5 ml contienen 5 mEq

de potasio).
: 1 cpsula contiene 10 mEq de potasio), usado para la alcalinizacin de la orina en la litiasis.
4. HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l) es la ms grave de las alteraciones electrolticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos.
Se presenta en pacientes ambulatorios y en el 1-10% de los hospitalizados.
Su incidencia est aumentando sobre todo en la poblacin anciana tratada
con frmacos que favorecen la hiperpotasemia, como bloqueadores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina,
inhibidores de la renina o diurticos ahorradores de potasio). No es infrecuente que algunos de estos frmacos se utilicen de forma simultnea en
un mismo paciente. Es un trastorno a menudo yatrognico y, por tanto,
prevenible.
4.1. Etiologa
En la tabla 5 y la figura 2 se resumen las principales causas de hiperpotasemia y el mecanismo por el que se produce.
Algunos procesos originan falsas elevaciones del potasio en sangre (figura 2). Dejar reposar las muestras de sangre mucho tiempo antes de efectuar la determinacin de laboratorio es una de las causas ms frecuentes,
-192-
Tabla 5
Causas de hiperpotasemia
Pseudohiperpotasemia
(> 200.000/l)
Aporte excesivo de potasio oral o intravenoso
(> 500.000/l)
Disminucin de la eliminacin renal
Paso de potasio al lquido extracelular
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
ya que se producen grados variables de hemlisis. Las enfermedades que

cursan con trombocitosis o leucocitosis extremas pueden producir pseudohiperpotasemia, ya que durante el proceso de coagulacin de la sangre
los leucocitos y las plaquetas, ricos en potasio, lo liberan desde el espacio
intracelular al extracelular.
La disminucin del filtrado glomerular puede producir hiperpotasemia. Sin
embargo, de no intervenir otros factores (frmacos, hipercatabolismo marcado, etc.), la insuficiencia renal solamente causa hiperpotasemia cuando el
-193-
Nefrologa al da
Hiperpotasemia
Existe lisis de clulas sanguneas?
No
Pseudotrombopenia
Muestra hemolizada
Torniquete muy apretado
Leucocitosis grave
Trombocitosis grave
Cmo es el Ko de 24 h?
y el GTTK?
Redistribucin
Acidosis
Hiperglucemia grave
Bloqueadores
-adrenrgicos
Parlisis peridica
Succinilcolina
Arginina
Intoxicacin digitlica
Muestra hemolizada
Ko > 100 mEq/24 h

GTTK > 7
Liberacin tisular
Traumatismos
extensos
Lisis tumoral
Hemlisis
Quemaduras
Rabdomilisis
Administracin
exgena
Dficit de mineralocorticoides
Enfermedad de Addison
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Frmacos: AINE, ARA II;
IECA, heparina
Dficit en secrecin tubular de potasio
Espironolactona, eplerenona, triamtereno,
amilorida, ciclosporina, trimetoprima
Ko > 100 mEq/24 h

GTTK > 4
Insuficiencia renal?
Oliguria?
No
Insuficiencia renal
Flujo tubular
Figura 2
Algoritmo diagnstico de la hiperpotasemia. AINE: antiinflamatorios no esteroideos;
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; GTTK: gradiente transtubular de potasio; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
filtrado ha descendido por debajo de 10-15 ml/min. Una excepcin importante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis
tubular renal tipo IV), en los que puede aparecer hiperpotasemia con gra-194-
dos menores de disminucin del filtrado glomerular. El cuadro se caracteriza

por hipoaldosteronismo e hiperpotasemia y aparece en diversas enfermedades renales, como la nefropata diabtica, nefropatas intersticiales y la
uropata obstructiva. Al inhibir la sntesis de renina dependiente de prostaglandinas y disminuir, en consecuencia, las cifras de aldosterona, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar una forma medicamentosa de este sndrome. En la insuficiencia suprarrenal, el dficit de
aldosterona disminuye la eliminacin renal de potasio. En todo paciente con
hipotensin grave, hiperpotasemia, acidosis metablica e hiponatremia
debe plantearse el diagnstico de crisis addisoniana y tratarla como tal
hasta que no se demuestre lo contrario.
En la prctica clnica, la insuficiencia renal y los frmacos son los principales factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia. En la tabla 5 se recogen los frmacos inductores de hiperpotasemia y el mecanismo por el que la producen. Los inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II) son hoy da una de las causas ms frecuentes de
hiperpotasemia, especialmente en pacientes con otros factores predisponentes (insuficiencia renal, diabetes, uso de diurticos ahorradores de potasio).

Las manifestaciones de la hiperpotasemia son principalmente por trastornos de la conduccin cardaca y de la funcin neuromuscular. El electrocardiograma (ECG) es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad
de la hiperpotasemia. Con niveles de alrededor de 6,5 mEq/l aparecen
ondas T picudas, y por encima de 7 mEq/l se prolonga el intervalo PR, se
pierde la onda P y ms tarde se produce un ensanchamiento del complejo
QRS. Cuando las cifras de potasio superan los 8 mEq/l, el complejo QRS
puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Pero es fundamental recordar que sta es una clasificacin acadmica y que con cualquier grado de hiperpotasemia pueden aparecer arritmias ventriculares fatales. Los fallos de captura en los marcapasos son una manifestacin
cardaca de frecuencia creciente. En el sistema neuromuscular la hiperpotasemia puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parlisis
flcida. De hecho, la debilidad muscular proximal es un sntoma clave que
nos debe hacer descartar la presencia de hiperpotasemia, especialmente
si existen factores precipitantes.
4.3. Diagnstico
El diagnstico de la hiperpotasemia (figura 2), al igual que el de la hipopotasemia, se basa en la excrecin urinaria de potasio en 24 horas, que
-195-
Nefrologa al da
debe ser superior a 100 mEq/da si la respuesta renal es adecuada a la hiperpotasemia, y en el GTTK, que debe ser superior a 7 si la respuesta aldosternica tambin es adecuada a la hiperpotasemia.
4.4. Tratamiento
La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal, por lo que se
debe tratar de forma precoz y eficaz. La presencia de hiperpotasemia junto
con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en
cuestin de minutos puede producirse una arritmia fatal.
4.4.1. Tratamiento de la hiperpotasemia grave sintomtica

El objetivo del tratamiento urgente es antagonizar los efectos cardacos de
la hiperpotasemia, promover el desplazamiento del potasio extracelular al
interior de la clula y favorecer la eliminacin de este catin del organismo
en el menor tiempo posible (tabla 6).
La administracin de gluconato clcico es la primera medida teraputica
ante un paciente con manifestaciones electrocardiogrficas de hiperpotasemia. Hay que tener presente que sta no disminuye la concentracin de
potasio plasmtico y debe ir seguida de otras medidas destinadas a promover la entrada de potasio en el interior celular. El bicarbonato debe administrarse slo a los pacientes con acidosis metablica concomitante, y
siempre asociado a otras medidas, ya que su eficacia es menor. El salbutamol en nebulizacin o por va intravenosa y la insulina con glucosa por va
intravenosa son las intervenciones de primera lnea que estn mejor sustentadas por la literatura y la prctica clnica. En una revisin sistemtica reciente, la combinacin de agonistas -adrenrgicos nebulizados con insulina y glucosa por va intravenosa result ms eficaz que cualquiera de los
tres frmacos por separado, ya que aumenta considerablemente la entrada
de potasio en la clula. El salbutamol debe usarse con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica.
Las resinas de intercambio catinico (Resin Calcio, Sorbisterit) eliminan potasio intercambindolo por calcio en el tubo digestivo, y pueden administrarse por va oral o mediante enema. Su principal inconveniente es su
efectividad limitada y su inicio de accin prolongado, de varias horas. No
tienen utilidad en el manejo de la hiperpotasemia aguda. Adems, su administracin por va rectal junto al sorbitol (edulcorante empleado en alimentacin) debe evitarse, ya que se han comunicado casos de necrosis colnica
asociada a la administracin conjunta.
Cuando existe insuficiencia renal grave o las medidas mencionadas fallan,
es preciso recurrir a la dilisis. La hemodilisis es el mtodo ms seguro y
eficaz y debe usarse precozmente en pacientes con insuficiencia renal o
-196-
Tabla 6
Tratamiento urgente de la hiperpotasemia
Agente
Sales de calcio

Agonistas
-adrenrgicos
Duracin
Mecanismo
Insulina +
glucosa
Quelantes intestinales
Inicio
Bicarbonato
sdico

Tiempo de accin
Dosis y forma
de administracin
Diurticos de
asa
Dilisis
hiperpotasemia grave. Es preferible utilizar baos de dilisis sin glucosa

para evitar la liberacin de insulina, con el consiguiente desplazamiento de
potasio al interior de la clula y la menor disponibilidad de potasio extrace-197-
Nefrologa al da
lular susceptible de ser depurado. Por la misma razn, debe suspenderse la

perfusin de glucosa e insulina al iniciar la dilisis.
En individuos sin enfermedad renal, la administracin de diurticos constituye la opcin ms asequible para eliminar potasio, y suelen usarse diurticos
del asa por su mayor potencia.
4.4.2. Tratamiento de la hiperpotasemia crnica asintomtica

Adems de tratar el proceso responsable de la hiperpotasemia, pueden
utilizarse las siguientes medidas:
Restringir el potasio de la dieta a < 2-3 g/da: excluir los alimentos ricos en
potasio.
Valorar la suspensin de los frmacos que favorezcan la hiperpotasemia.
Administrar resinas de intercambio catinico: poliestirensulfonato clcico
(Resincalcio o Sorbisterit) por va oral o en enema (v. tabla 6).
Administrar diurticos con accin en el asa de Henle, como la furosemida y
la torasemida, para aumentar la eliminacin de potasio.
Administrar fludrocortisona (9-fluorhidrocortisona) en pacientes con insuficiencia suprarrenal y en algunos casos de hipoaldosteronismo hiporreninmico. Las dosis varan de 50-200 g/da hasta 100 g tres veces por semana.
Caramelo C, Bello E, Ruiz E, Rovira A, Gazapo RM, Alcazar JM, et al.

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2005.)
Date 18.3, 2009.
-199-
Nefrologa
al da
Captulo 11
Trastornos del calcio, el fsforo
y el magnesio
Mariano Rodrguez Portillo
1.
ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO
1.1. Hipercalcemia
1.2. Hipocalcemia
2.
DE FSFORO SRICO
2.1. Hipofosfatemia
2.2. Hiperfosfatemia
3.
DE MAGNESIO SRICO
3.1. Hipomagnesemia
3.2. Hipermagnesemia
4.
BIBLIOGRAFA REDOMENDADA
1. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO
Un adulto tiene 1,4 kg de calcio, y el 99% se encuentra en el hueso. La

concentracin de calcio plasmtico se sita entre 8,9 y 10,3 mg/dl, pero
dentro de la clula es 10.000 veces menor. El 40% del calcio plasmtico
est unido a protenas, principalmente albmina (por 1 gm/l de descenso de
albmina, el calcio srico total disminuye 0,9 mg/dl); el 6% est unido a
fosfatos, citrato y bicarbonato, y el 54% es calcio inico. Los valores normales de calcio inico se sitan entre 4,6 y 5,1 mg/dl, y es importante recordar
la equivalencia: 1 mMol = 2 mEq/l = 4 mg/dl de calcio.
Los niveles de calcio son regulados principalmente por la accin de la hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D (el calcitriol, 1,25(OH)2D3, es el meta-201-
Nefrologa al da
bolito ms activo) y la calcitonina. Los rganos responsables en la regulacin del calcio son el hueso, el intestino y el rin:
Hueso: la PTH libera calcio del hueso. La calcitonina disminuye la liberacin de calcio del hueso, pero en seres humanos influye poco en el mantenimiento de los niveles de calcio. Los metabolitos de la vitamina D tienen
una accin permisiva en el hueso sobre el efecto calcmico de la PTH.
Intestino: el calcio se absorbe en el duodeno y el yeyuno por dos mecanismos distintos: uno pasivo, por gradiente qumico y elctrico, y uno
activo, dependiente de calcitriol. Una dieta normal debe contener 1 g
de calcio/da; en condiciones normales se absorben 0,2-0,3 g, y 0,70,8 g se eliminan en las heces.
Rin: el calcio plasmtico no unido a protenas se filtra, y el 60% se reabsorbe en el tbulo proximal. La reabsorcin aumenta en estados de
deplecin de volumen, y viceversa. Un 20% del calcio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle; la administracin de furosemida disminuye la
absorcin de calcio a este nivel siempre que no haya deplecin de volumen. Un 10% se reabsorbe en el tbulo contorneado distal, y las tiazidas y la PTH aumentan la reabsorcin a este nivel. El 3-10% se reabsorbe en el tbulo colector, y esta cifra aumenta por la accin de PTH,
calcitriol, calcitonina y estados de deplecin de volumen extracelular.
1.1. Hipercalcemia
Presenta hipercalcemia un 0,05-0,6% de la poblacin general y el 0,6-3,6%
de los enfermos hospitalizados. La causa ms frecuente en la poblacin
general es el hiperparatiroidismo primario (54%), y en enfermos hospitalizados, la neoplasia (50%).
1.1.1. Etiologa
1.1.1.1. Aumento de la reabsorcin sea
Se observa aumento de la reabsorcin sea en las siguientes circunstancias
Neoplasias: un 10-20% de los enfermos con neoplasia tienen hipercalcemia. sta puede producirse por dos mecanismos distintos: por metstasis osteoltica (cncer de mama, mieloma, linfoma) y por factores
humorales liberados por clulas tumorales, como el pptido relacionado
con la parathormona (PTHrP), que acta sobre los mismos receptores
de la PTH nativa y que puede cuantificarse mediante radioimmunoanlisis especifico, factores de crecimiento tumoral y prostaglandinas. La hipercalcemia humoral es ms frecuente en el carcinoma escamoso de
pulmn, y en tumores de cabeza, cuello, esfago, rin, vejiga y ovario.
Merece especial atencin el aumento de la reabsorcin sea en pacientes con mieloma, en los que se presenta como la complicacin metablica ms frecuente, debida al incremento de ostelisis osteoclstica.
-202-
Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio
Pueden darse casos de crisis hipercalcmicas, que requieren intervencin mdica urgente.
Hiperparatiroidismo primario: el exceso de PTH, adems de liberar
calcio del hueso y disminuir la excrecin renal, aumenta la produccin
renal de calcitriol, que aumenta la absorcin intestinal de calcio. En la
hipercalcemia grave la filtracin glomerular de calcio supera la reabsorcin tubular y se produce hipercalciura.
El 85% de los enfermos con hiperparatiroidismo primario presentan
adenomas; el 15%, hiperplasias, y el 1%, carcinomas. El hiperparatiroidismo primario puede asociarse a otras alteraciones endocrinas (enfermedades hereditarias autosmicas dominantes), como la adenomatosis endocrina mltiple, que se clasifica en tipo I, asociado a tumores
pituitarios y pancreticos, y tipo II, asociado a feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se observa
con frecuencia en enfermos que han recibido radioterapia en el cuello.
Inmovilizacin: el mecanismo no es totalmente conocido; parece que
se produce porque la velocidad de resorcin sea es mayor que la de
formacin de hueso.
Hipertiroidismo: posiblemente la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) estimulen directamente el la resorcin sea.
Intoxicacin por vitamina A o de su anlogo, el cis-retinoico.
Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles elevados de PTH.
Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimulan la secrecin
de PTH y aumentan directamente la resorcin sea. Adems, enfermos
con feocromocitoma pueden producir PTHrP.
Litio: en presencia de niveles elevados de litio se necesitan concentraciones ms altas de calcio para inhibir la secrecin de PTH.
1.1.1.2. Aumento de la absorcin intestinal de calcio

Se observa aumento de la absorcin intestinal de calcio en las siguientes
situaciones:
Intoxicacin vitamina D.
Granulomatosis: los macrfagos del granuloma contienen la enzima
1-hidroxilasa, que convierte el 25(OH)2D3 en calcitriol, lo que causa
hipercalcemia. Las enfermedades granulomatosas que ms a menudo
se asocian a hipercalcemia son la sarcoidosis (v. cap. 7) y tuberculosis.
La hipercalcemia puede observarse tambin en la histoplasmosis, la
beriliosis, la coccidioidomicosis, la lepra, la candidiasis diseminada y en
pacientes con implantes de silicona.
Sndrome de leche y alcalinos: se debe a la ingesta de gran cantidad
de calcio (> 5 g/da) y alcalinos, lo que puede ocurrir en enfermos con
lcera pptica.
Acromegalia: niveles elevados de hormona del crecimiento estimulan
la produccin de calcitriol.
-203-
Nefrologa al da
1.1.1.3. Mutaciones del sensor de calcio extracelular

Se observan mutaciones del sensor de calcio extracelular en las siguientes
enfermedades:
Hipercalcemia-hipocalciuria familiar: es una enfermedad autosmica
dominante que se debe a una mutacin del receptor de calcio a nivel
renal y de las paratiroides. En estos enfermos se observa un aumento
de la reabsorcin tubular de calcio y un defecto de inhibicin de la secrecin de PTH en situacin de hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo grave del neonato: es la forma homocigtica de
la hipercalcemia-hipocalciuria familiar. El recin nacido afecto presenta
hiperparatiroidismo grave que requiere paratiroidectoma.
1.1.1.4. Otras
Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la movilizacin del
calcio previamente depositado en tejidos blandos. ste es el caso de la hipercalcemia que se observa durante la recuperacin de la insuficiencia renal
aguda por rabdomilisis, sobre todo si los pacientes han recibido calcio
durante el perodo de insuficiencia renal.

El espectro de sntomas es amplio, desde no haber manifestacin clnica
alguna hasta producirse un coma con peligro inminente de muerte. En general depende de la rapidez con la que se ha incrementado el nivel de calcio
srico y del grado de hipercalcemia.
Sistema nervioso central: depresin, alteraciones del comportamiento y de la memoria, disartria, confusin, convulsiones e incluso coma.
Sistema nervioso perifrico: debilidad muscular y disminucin de los
reflejos.
Sistema cardiovascular-pulmonar: acortamiento del espacio QT; hipertensin arterial porque aumenta el tono del la musculatura lisa del
vaso. Si la hipercalcemia es crnica pueden producirse calcificaciones
valvulares, as como en pulmn y arterias.
Sistema renal y alteraciones electrolticas: aumentan las prdidas
renales de sodio y agua, produciendo disminucin del volumen extracelular, que, a su vez, disminuye el filtrado glomerular. El calcio
tambin disminuye el filtrado glomerular directamente porque disminuye el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular. Es importante tener presente que cuando el filtrado glomerular disminuye,
se filtra menos calcio y los niveles de calcio plasmtico se incrementan an ms.
La disminucin del volumen extracelular inducida por hipercalcemia da
lugar a alcalosis metablica con hipopotasemia. Cuando la hipercalcemia es debida al aumento de PTH puede producirse un descenso moderado del bicarbonato plasmtico, ya que el exceso de PTH disminuye
la absorcin proximal de bicarbonato.
-204-
La hipercalcemia aumenta la excrecin renal de magnesio y favorece la

hipomagnesemia. La hipercalcemia aguda puede producir focos de necrosis tubular. La hipercalcemia crnica produce nefrocalcinosis y litiasis
renal. La nefrocalcinosis produce diabetes inspida nefrognica, nefropata perdedora de sal y acidosis tubular renal, y favorece la progresin de
la insuficiencia renal.
Sistema digestivo: estreimiento, nuseas y vmitos como consecuencia de la disminucin de la motilidad intestinal. Se observa pancreatitis con relativa frecuencia en las hipercalcemias agudas, debido al
depsito de calcio en los conductos pancreticos.
Los niveles elevados de PTH producen ostetis fibrosa y anemia. Tambin puede observarse artralgias y condrocalcinosis.
1.1.3. Tratamiento
1.1.3.1. Aumentar la excrecin renal de calcio
Restaurar el volumen extracelular: asegurarse de que el volumen
extracelular no est disminuido. La infusin de suero salino fisiolgico
(0,5-1 l/h y despus reducir a 0,3 l/h) debe ser el primer paso en el
tratamiento de la hipercalcemia. Es conveniente monitorizar el volumen
infundido y el de orina; durante las primeras 24 horas debe conseguirse un balance positivo de 1,5-2,5 l. Hay que recordar que en estos
enfermos el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del
grado de deplecin del volumen extracelular, ya que debido a la hipercalcemia la reabsorcin tubular de sodio est disminuida y slo en los
casos extremos de deplecin de volumen extracelular se observar
una disminucin de la fraccin de excrecin de sodio.
Mantener la diuresis y la excrecin renal de sodio: mantener una
infusin de suero salino de 250 ml/h, vigilando que la diuresis sea
adecuada y evitando la sobrecarga de volumen. Los diurticos de
asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excrecin
renal de calcio; nunca hay que utilizar tiazidas, ya que disminuyen la
excrecin renal de calcio. Los diurticos deben utilizarse sobre todo
si la hipercalcemia es grave y existe peligro de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardaca. No se debe iniciar la administracin de
diurticos antes de reponer el volumen extracelular, ya que lo disminuyen aun ms, con lo que empeora la hipercalcemia. Siempre que
se utilicen diurticos es necesario mantener un registro cuidadoso
de las prdidas urinarias de sodio y agua, y reemplazarlas cada
1-2 horas. Es necesario monitorizar los niveles de electrolitos cada
12 horas, y reponer el potasio y el magnesio si los niveles sricos
descienden.
Dilisis: en situaciones de hipercalcemia asociada a insuficiencia renal que no responden a la infusin de suero salino es necesario extraer el calcio mediante hemodilisis o dilisis peritoneal.
-205-
Nefrologa al da
1.1.3.2. Disminuir la salida de calcio del hueso

Calcitonina: disminuye la resorcin sea y aumenta la excrecin renal
de calcio. Su accin hipocalcemiante se observa en pocas horas, pero
su efecto dura slo 24-72 horas. Se administra en dosis de 4-8 UI/kg
por va intramuscular y se repite la misma dosis 12 horas ms tarde. El
efecto de la calcitonina es corto, por lo que debe aadirse otro agente,
como pamidronato o esteroides.
Bifosfonatos (pamidronato): es un anlogo de pirofosfato que inhibe la
resorcin sea. Debe administrarse lentamente, 60-90 mg en 0,5 l de
suero salino durante 4 horas, y repetir la dosis cada da durante
4-5 das. Los niveles de calcio deben descender progresivamente en
24-48 horas y mantenerse descendidos durante 10-15 das. Puede
aparecer hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, por lo que
deben medirse diariamente los niveles de calcio, magnesio y fosfato. El
pamidronato es bastante efectivo en el tratamiento de la hipercalcemia
inducida por enfermedades malignas. Existen otros bifosfonatos adems del pamidronato, con diferente potencia y perodo de accin, que
se pueden utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia.
La plicamicina (mitramicina) y el nitrato de galio han sido de utilidad en el
tratamiento de la hipercalcemia, pero en la actualidad raramente se usan.
1.1.3.3. Disminuir la absorcin intestinal de calcio

Glucocorticoides: disminuyen la absorcin intestinal de calcio y aumentan algo su excrecin renal. Estn indicados en la hipercalcemia
secundaria a intoxicacin por vitamina D, la sarcoidosis, la enfermedad
de Hodgkin, los linfomas, las leucemias y el mieloma mltiple. Se utilizan dosis altas (prednisona: 40-200 mg/da).
Otras medidas teraputicas:
Restriccin del aporte oral o parenteral de calcio.
La administracin intravenosa de fsforo produce un rpido descenso de los nives de calcio, pero no es una buena estrategia porque no
elimina el calcio, sino que lo deposita en tejidos blandos, lo que provoca la formacin de calcificaciones; adems, puede producirse una
hipocalcemia grave con consecuencias fatales. En la actualidad el
fsforo intravenoso prcticamente se ha dejado de usar para el tratamiento de la hipercalcemia.
Tratamiento especfico, dirigido a tratar la enfermedad que causa la
hipercalcemia.
1.1.3.4. Estrategia recomendada para el tratamiento de la hipercalcemia

Si los niveles de calcio son inferiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
extracelular y mantener la diuresis salina mediante la infusin de suero
salino y la administracin de dosis bajas de furosemida.
Si los niveles de calcio son superiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
y mantener una diuresis salina ms agresiva mediante infusin de suero
-206-
salino y la administracin de furosemida (es necesario monitorizar el

estado de hidratacin del enfermo). Siempre que existan sntomas de
hipercalcemia est justificado utilizar calcitonina para que desciendan
los niveles de calcio a corto plazo e iniciar tratamiento con bifosfonatos.
Se utilizan esteroides si se sospecha un aumento de absorcin intestinal de calcio.
1.2. Hipocalcemia
La causa ms frecuente de la disminucin de la concentracin plasmtica
de calcio total es la hipoalbuminemia, por lo que antes de diagnosticar una
hipocalcemia es necesario medir el calcio inico o corregir los niveles de
calcio para la concentracin de albmina. Cuando existe alcalosis el calcio
total es normal, pero la fraccin de calcio inico est descendida.
1.2.1. Etiologa
1.2.1.1. Disminucin de la produccin o actividad de la PTH
Los enfermos en los que se observa una disminucin de la produccin de
PTH tienen, adems de hipocalcemia, hiperfosfatemia. Aunque la hipocalcemia estimula la produccin de calcitriol, los niveles de ste no estn elevados porque la elevacin de las cifras de fsforo y el descenso de la PTH
actan disminuyendo la sntesis de calcitriol.
1.2.1.1.1. Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser hereditario:
Idioptico.
Asociado al desarrollo anormal del timo (sndrome de DiGeorge).
Asociado a un trastorno hereditario autoinmune con afectacin de las
glndulas suprarrenales y ovario, alopecia, vitligo, anemia perniciosa y
candidiasis mucocutnea.
Tambin puede ser adquirido:
Quirrgico: por extirpacin o lesin inadvertida de las glndulas paratiroides durante la ciruga de tiroides; tambin puede ser causado por la
extirpacin de excesiva cantidad de tejido paratiroideo en la ciruga del
hiperparatiroidismo. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario y
primario con ostetis fibrosa, la disminucin de los niveles de PTH despus de paratiroidectoma puede producir hipocalcemia incluso si los
niveles de PTH han descendido a un rango normal. En estos casos la
hipocalcemia es debida a que la gran cantidad de calcio que est siendo incorporada al hueso es mayor que la que se absorbe por el intestino.
Radiacin de las glndulas paratiroides en enfermos con hipertiroidismo tratados con yodo radiactivo.
-207-
Nefrologa al da
Hemosiderosis o hemocromatosis de las glndulas paratiroides: es una

causa infrecuente de hipoparatiroidismo, al igual que la posible afectacin de las paratiroides por metstasis generalizadas.
Hipomagnesemia e hipermagnesemia: la hipomagnesemia grave
(< 1 mg/dl) produce un defecto de secrecin de PTH y una disminucin
de la respuesta del hueso a la accin calcmica de la PTH. Esto parece
paradjico, ya que en sujetos sanos una disminucin aguda de los niveles de magnesio estimula la secrecin de PTH. Posiblemente la hipomagnesemia crnica produce una deplecin intracelular de magnesio
que interfiere con la secrecin de PTH y con la respuesta de las clulas
del hueso a la PTH. La reposicin de magnesio corrige el problema con
rapidez. La hipermagnesemia tambin produce disminucin de la secrecin de PTH.
Pancreatitis: induce hipocalcemia por precipitacin de calcio en las
reas de necrosis.
1.2.1.1.2. Pseudohipoparatiroidismo
Es hereditario. Consiste en un defecto de la unin de la PTH a su receptor
y/o defecto en la protena G del receptor que impide la transmisin de las
seales intracelulares. Los niveles de PTH estn elevados. Estos enfermos
presentan estatura baja, cara redonda y anomalas esquelticas (braquidactilia).
1.2.1.1.3. Hipocalcemia del neonato

Se atribuye a retraso del desarrollo de las glndulas paratiroides, aunque
tambin suelen influir otros factores, como hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia o deficiencia de vitamina D.
1.2.1.2. Disminucin de vitamina D

Adems de hipocalcemia, la deficiencia crnica de vitamina D produce raquitismo en nios, y osteomalacia y reduccin de la densidad sea en adultos. Si se acompaa de niveles muy elevados de PTH (p. ej., en la insuficiencia renal) se produce ostetis fibrosa.
Insuficiencia renal: la hipocalcemia y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario se debe principalmente a dos factores: aumento de los
niveles de fsforo y disminucin de la produccin de calcitriol
(v. cap. 27).
Hiperfosfatemia grave: precipita calcio e inhibe la produccin de calcitriol, producindose hipocalcemia. Esto puede observarse en situaciones de destruccin celular importante, como en la rabdomilisis y el
tratamiento de ciertas enfermedades malignas linfoproliferativas.
Deficiencia nutricional de vitamina D: se observa cuando existen factores predisponentes, como en prematuros, en fases de rpido crecimiento seo, en caso de falta de exposicin a la luz, malabsorcin o
ciruga intestinal, y en la enfermedad hepatobiliar.
-208-
Tratamiento con agentes anticonvulsivos: los anticonvulsivos aumentan la capacidad de la clula heptica de convertir los metabolitos
activos de la vitamina D en inactivos. El problema suele solucionarse
administrando suplementos de vitamina D (50.000 U de vitamina D y
1 g de calcio al da).
Raquitismo dependiente de vitamina D: existen dos tipos. El tipo I es
una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, en la que se observa
un defecto en la actividad de la enzima 1-hidroxilasa en el rin responsable de la conversin de 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3 (calcitriol). Adems de hipocalcemia se aprecia prdida renal de fsforo con hipofosfatemia, hiperparatiroidismo y raquitismo con elevacin de la fosfatasa
alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con calcitriol. El tipo II
consiste en un defecto del receptor de vitamina D; los niveles de calcitriol son elevados, pero no ejercen su accin sobre las clulas diana.
Malabsorcin: la vitamina D es liposoluble y se absorbe en la porcin
proximal del intestino delgado; las sales biliares son necesarias para su
absorcin. Diferentes estados de malabsorcin producen deficiencia de
vitamina D e hipocalcemia: gastrectoma con gastroyeyunostoma,
bypass duodenal, eliminacin de grasa en la dieta, enfermedad hepatobiliar, insuficiencia pancretica, espre, reseccin intestinal para el tratamiento de la obesidad mrbida, enfermedad de Crohn y diarrea crnica. En estas situaciones suele producirse hipomagnesemia, que
empeora la hipocalcemia.
Alcoholismo crnico: debido a que los niveles de calcitriol estn descendidos, puede presentarse hipomagnesemia, hipoalbuminemia, malabsorcin intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Adems, la intoxicacin aguda por alcohol disminuye la secrecin de PTH.
Sndrome nefrtico: se observan prdidas de la protena srica que
transporta la vitamina D.
Tambin puede producirse hipocalcemia cuando se administra gran cantidad de sangre con citrato, que se le aade para su preservacin, debido a
que el citrato se une al calcio.

La gravedad de los sntomas est en relacin con el grado de hipocalcemia
y la rapidez con que se produjo.
Sistema neuromuscular y sistema nervioso central. Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la irritabilidad neuromuscular que
causa la hipocalcemia: tetania, signos de Chvostek (contraccin de los
msculos faciales en respuesta a la percusin del nervio facial con los
dedos) y de Trouseau (espasmo carpopedal despus de mantener inflado el manguito de presin arterial durante 3 minutos por encima de la
presin sistlica), aunque estos dos signos no son especficos. En casos extremos de hipocalcemia puede producirse espasmo larngeo.
-209-
Nefrologa al da
Otros sntomas son: debilidad de msculos proximales, aumento de la

presin intracraneal con papiledema, convulsiones, manifestaciones
extrapiramidales, depresin, ansiedad, inestabilidad emocional, confusin y psicosis.
Sistema cardiovascular: la hipocalcemia grave puede afectar la contraccin del msculo cardaco y producir insuficiencia cardaca congestiva. Adems, en situacin de hipocalcemia la digoxina es menos efectiva. En el electrocardiograma se observa una prolongacin del
intervalo QT, cambios inespecficos de la onda T y arritmias. Puede producirse paro respiratorio.
Sistema gastrointestinal: dolor abdominal (retortijones) y malabsorcin crnica.
En nios con hipoparatiroidismo se puede observar hipoplasia dental, cataratas bilaterales, piel seca y eccema.
1.2.3. Tratamiento
1.2.3.1. Tratamiento agudo
Si existen sntomas de hipocalcemia se debe administrar calcio por va intravenosa: dos viales de gluconato clcico (u otra sal de calcio), que suele
contener 90 mg de calcio elemento, durante un perodo de al menos 10 minutos con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el enfermo est tratndose
con digoxina. Despus, hay que mantener la infusin de calcio diluido en
dextrosa al 5% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) en
dosis de 1-2 mg/kg/h, y monitorizar los niveles de calcio srico cada 6 horas. Se trata de hacer desaparecer los sntomas ms que corregir totalmente la hipocalcemia. Es necesario reponer el magnesio en los casos de hipomagnesemia y corregir la hiperfosfatemia si existe. En caso de hipocalcemia
en enfermos con insuficiencia renal aguda debido a rabdomilisis es necesario ser cauto en la correccin de la hipocalcemia, ya que el calcio administrado se deposita en el tejido muscular lesionado; cuando se recupera la
funcin renal se produce hipercalcemia debido a la movilizacin del calcio
que previamente se haba depositado.
1.2.3.2. Tratamiento crnico

Debe intentarse incrementar los niveles de calcio a cifras que estn en el
rango bajo de la normalidad (9 mg/dl) para prevenir la hipercalciuria y el
peligro de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
Calcio oral (carbonato clcico): 2 g/da; aumentar si es necesario.
Compuestos de vitamina D: la mayora tardan semanas en normalizar
los niveles de calcio y su efecto no desaparece hasta semanas despus de haber cesado su administracin. Sin embargo, el calcitriol oral
acta en das y su efecto calcmico tambin desaparece despus de
3-6 das. Se puede empezar con una dosis de 0,5 g/da de calcitriol,
-210-
medir el calcio srico despus de varios das y aumentar la dosis si es

necesario. Rara vez se requieren dosis mayores de 1,5-2 g/da. La
excrecin de calcio en orina debe medirse cada 4-6 meses, y no debe
superar los 250 mg/24 horas. Si existe hipercalciuria a pesar de que los
niveles de calcio srico son bajos, conviene utilizar tiazidas, que disminuyen la excrecin renal de calcio. Se administra vitamina D (25[OH]D3)
si se observa deficiencia.
DE FSFORO SRICO
La cantidad total de fosfato en el organismo es de aproximadamente 700 g.

El 85% se encuentra en el hueso, el 15% en tejidos blandos y slo un 0,1%
en el espacio extracelular. La concentracin normal en plasma es de
3-4,5 mg/dl, algo mayor en nios y en mujeres posmenopusicas. La concentracin de fosfato no siempre refleja la cantidad total en el organismo.
La dieta normal contiene aproximadamente 1 g de fsforo al da. El fsforo
se absorbe principalmente por el yeyuno, donde el calcitriol estimula su
absorcin. Se excreta por el rin bajo la influencia de la PTH, que disminuye su reabsorcin tubular. El factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23),
que es producido por los osteocitos, tiene un efecto fosfatrico potente y
disminuye la produccin renal de calcitriol. La hipofosfatemia estimula la
sntesis de calcitriol, y la hiperfosfatemia la disminuye. La hiperfosfatemia
estimula la secrecin y sntesis de PTH. Es conveniente recordar que una
concentracin de fsforo de 3,1 mg/dl equivale a 1 mM.
2.1. Hipofosfatemia
La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados es del 0,4%, y
puede observarse hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) en el 0,1-0,2% de ellos.
2.1.1. Etiologa
2.1.1.1. Disminucin de la absorcin intestinal de fsforo
Se puede observar en casos de deficiencia de vitamina D, malabsorcin
intestinal, esteatorrea, vmitos y por el uso de grandes cantidades de anticidos ligantes de fosfato. La hipofosfatemia debida nicamente a una disminucin de la ingesta de fsforo es infrecuente.
En el raquitismo hipofosfatmico dependiente de vitamina D (tipos I y II, con
defecto de produccin de calcitriol y defecto del receptor de vitamina D,
respectivamente), la hipofosfatemia es secundaria al defecto de vitamina D y
al aumento de la fosfaturia.
-211-
Nefrologa al da
2.1.1.2. Desplazamiento del fsforo del espacio extracelular al intracelular

Puede observarse desplazamiento del fsforo del espacio extracelular al
intracelular en las siguientes situaciones:
Alcalosis respiratoria: puede producir hipofosfatemia grave. El incremento de pH intracelular estimula la gluclisis, que induce un aumento
de la produccin de compuestos fosforilados, que originan mayor incorporacin de fsforo a la clula.
Insulina-glucosa: la insulina produce desplazamiento de fsforo al interior de la clula.
Hiperalimentacin del enfermo malnutrido y crecimiento celular
rpido: son dos situaciones en las que los requerimientos de fsforo
intracelular aumentan y puede producirse hipofosfatemia.
Aumento de la mineralizacin sea: despus de la paratiroidectoma
en pacientes con ostetis fibrosa aumenta la incorporacin de fsforo al
hueso.
Catecolaminas: estimulan el paso de fsforo a la clula.
2.1.1.3. Aumento de prdidas renales de fsforo

Puede apreciarse un aumento de las prdidas renales de fsforo en las siguientes situaciones:
Hiperparatiroidismo: la PTH aumenta la fraccin de excrecin de fsforo.
Alteraciones en la funcin tubular: la hipofosfatemia se produce por
defecto de la resorcin tubular de fsforo, lo se puede dar en las siguientes afecciones: sndrome de Fanconi; raquitismo hipofosfatmico
ligado al cromosoma X, en el que existe hiperfosfaturia y calcitriol suprimido por aumento de los niveles de FGF-23; raquitismo hipofosfatmico con hipercalciuria, en la que la hiperfosfaturia produce hipofosfatemia, que a su vez estimula la produccin de calcitriol; trasplante de
rin, y necrosis tubular en fase de recuperacin.
Hipofosfatemia oncognica: puede observarse en enfermos con
tumores de origen mesenquimatoso; se produce un aumento de la
fraccin de excrecin de fsforo y existe un defecto de la sntesis de
calcitriol. Esto est causado por el aumento de la hormona fosfatrica FGF-23, tambin llamada fosfatonina. El FGF-23 se produce en el
hueso (osteocitos) y est elevado por un defecto en su escisin (cleavage).
El aumento del volumen extracelular y la diuresis incrementan la
excrecin renal de fsforo.
2.1.1.4. Hipofosfatemia causada por ms de un mecanismo

Acidosis metablica: la acidosis favorece la descomposicin de compuestos intracelulares que contienen fsforo; hay prdida neta de fsforo intracelular que se pierde por la orina; cuando el organismo se recupera de la acidosis se produce hipofosfatemia.
-212-
Diabetes: la diuresis osmtica (aumenta la excrecin renal de fsforo),

la acidosis metablica por cetoacidosis y administracin de insulina favorecen la hipofosfatemia.
Alcoholismo: la intoxicacin aguda por alcohol y el alcoholismo crnico producen hipofosfatemia con gran frecuencia (30% de los alcohlicos ingresados). Los mecanismos son varios:
Disminucin de absorcin intestinal por malnutricin, diarrea y uso de
anticidos.
Episodios de acidosis metablica.
La administracin de glucosa y la alcalosis respiratoria de los enfermos
con hepatopata crnica inducen movimiento de fsforo a la clula.
El alcohol per se y la hipomagnesemia que a menudo se observa en
los alcohlicos disminuyen la resorcin tubular de fsforo.
Ciruga: sobre todo si es del tracto gastrointestinal y si se sigue de la
administracin de soluciones de glucosa.
Trasplante renal: la excrecin de fsforo est aumentada, lo que puede ser debido a la persistencia de hiperparatiroidismo. Tambin contribuyen la administracin de esteroides y la disminucin de calcitriol en
algunos pacientes.

Slo aparecen si la hipofosfatemia es grave:
Rabdomilisis.
Miocardiopata: disminucin del gasto cardaco y arritmias.
Insuficiencia respiratoria: por falta de contraccin del diafragma. La
hipofosfatemia puede ser la causa de que los enfermos no puedan ser
extubados.
Alteracin de la funcin eritrocitaria: descenso del 2-3-difosfoglicerato (2,3-DPG) del eritrocito, lo que junto a una reduccin de adenosintrifosfato (ATP) produce un aumento de la afinidad del oxgeno por la
hemoglobina, por lo que se reduce la oxigenacin tisular.
Alteracin de la funcin del leucocito: disminucin de la fagocitosis y
de la opsonizacin, con incremento de la susceptibilidad a infecciones.
Osteomalacia: la hipofosfatemia mantenida causa osteomalacia.
Sistema nervioso central: sobre todo si la hipofosfatemia es grave. Se
observa irritabilidad, disartria, confusin, convulsiones, obnubilacin y
coma, parlisis ascendente, oftalmopleja, diplopa, defecto de percepcin de colores y disfagia.
2.1.3. Tratamiento
Para la prevencin de la hipofosfatemia hay que tener en cuenta que el
enfermo puede desarrollar hipofosfatemia durante los primeros das de su
ingreso en el hospital en diferentes situaciones:
1.000 kcal.
-213-
Nefrologa al da
la disminucin del fsforo srico.
potasemia e hipomagnesemia; para prevenirlas, y si la funcin renal es

normal, deben administrarse 20 mMol de fosfato potsico neutro,
20 mEq de cloruro potsico y 16 mEq de sulfato magnsico, todo ello
en 1 litro de dextrosa al 5% con cloruro sdico 0,45 N cada 8-12 horas.
Las concentraciones de estos iones deben ser monitorizadas con frecuencia.
de fsforo para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar fosfato si los niveles de fsforo srico descienden por debajo de 1,52 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.
Antes de iniciar el tratamiento es importante recordar que un nivel bajo de
fsforo puede no reflejar una deplecin intracelular, pero, en general, concentraciones por debajo de 1 mg/dl obligan a administrar suplementos de
fsforo. Lo ideal es administrarlo por va oral, sin embargo, debe utilizarse la
va intramuscular en los casos de hipofosfatemia grave con peligro de muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no se puede
administrar medicacin oral. La dosis inicial de fsforo debe ser de 3 g/da
(fosfato sdico o potsico) e incrementarla si es necesario, pero puede causar diarrea. La leche sin grasa contiene una gran cantidad de fsforo y calcio. La dosis de fsforo intravenoso es emprica, pero es importante administrarlo con cautela. Se puede comenzar con la administracin de 2,5-5 mg
de fsforo elemento (0,08-0,16 mM) por cada kilogramo de peso en 0,5 l de
dextrosa al 5% con ClNa 0,45 N durante 6 horas, y repetirla si es necesario,
pero detener la infusin cuando el fsforo srico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es
absolutamente necesario monitorizar los niveles de fsforo para evitar la
hiperfosfatemia, que puede causar hipocalcemia, calcificacin de tejidos,
insuficiencia renal, hipotensin y muerte.
2.2. Hiperfosfatemia
2.2.1. Etiologa
2.2.1.1. Pseudohiperfosfatemia
La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia, as como la hemlisis, interfieren
con la medicin del fsforo y pueden medirse valores falsamente elevados.
2.2.1.2. Aumento de la carga exgena de fsforo

Aumento de absorcin intestinal de fsforo: por intoxicacin por vitamina D, consumo de una gran cantidad de leche rica en fsforo o
enemas que lo contienen.
Infusin de soluciones que contienen fsforo.
-214-
2.2.1.3. Aumento de la carga endgena de fsforo

Se produce por liberacin del fsforo intracelular tras la destruccin celular,
que puede deberse a necrosis tisular, ejercicio intenso, hemlisis aguda, sndrome de lisis tumoral, hipertermia maligna, rabdomilisis (hiperfosfatemia
que acompaa a la hipocalcemia, hiperpotasemia, hiperuricemia e insuficiencia renal, que causa retencin de potasio y agrava la hiperfosfatemia).
2.2.1.4. Disminucin de la excrecin renal de fsforo

Disminucin de la filtracin de fsforo: la hiperfosfatemia empieza a
observarse cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de
25 ml/min (enfermedad renal crnica en estadio 4); en la insuficiencia
renal ms leve, el fsforo srico no aumenta porque existe una elevacin de la PTH y una adaptacin del tbulo que aumenta la fraccin de
excrecin de fsforo compensando la disminucin del filtrado glomerular de fforo. El aumento del FGF-23 puede ser clave para mantener la
fosfaturia y controlar los niveles de fsforo en la insuficiencia renal.
Aumento de la reabsorcin tubular de fsforo:
Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo.
La elevacin de la hormonas del crecimiento y tiroidea aumentan la
resorcin tubular de fsforo, y pueden ocasionar hiperfosfatemia.
La calcinosis tumoral y la hiperostosis son dos enfermedades poco
frecuentes en las que se ha descrito hiperfosfatemia debida al aumento de la resorcin tubular de fsforo.
Los bifosfonatos en altas dosis aumentan la resorcin tubular de fsforo y producen hiperfosfatemia.

Un aumento rpido del fsforo produce precipitacin de sales de fosfato
clcico en tejidos blandos e hipocalcemia (v. el apartado 1.2. Hipocalcemia,
subapartado 1.2.2. Manifestaciones clnicas).
Un aumento crnico de los niveles de fsforo produce hiperparatiroidismo
secundario y osteodistrofia renal (v. cap. 27). La hiperfosfatemia mantenida
causa calcificaciones metastsicas en rin, corazn, pulmn y arterias de
pequeo y mediano calibre que causan isquemia; las lceras necrticas de
piel son una consecuencia de la calcificacin arterial.
2.2.3. Tratamiento
Para la prevencin hay que tener en cuenta que en la hiperfosfatemia secundaria al sndrome de lisis tumoral, el aumento de los niveles de fsforo
es debido no slo a la carga endgena de fsforo, sino a la disminucin del
filtrado glomerular producida por una combinacin de factores, entre los
que destaca la hiperuricemia. La estrategia que se debe seguir consiste en
prevenir la insuficiencia renal con la administracin de alopurinol e hidratar al
enfermo que va a recibir quimioterapia.
-215-
Nefrologa al da
Para el tratamiento hay que tener en cuenta lo siguiente:

Hemodilisis: se requiere cuando coinciden la elevacin severa del
fsforo y la disminucin del filtrado glomerular.
Disminucin de la ingesta de fsforo y administracin de ligantes:
es una medida necesaria en enfermos con insuficiencia renal avanzada.
La restriccin de fsforo no debe comprometer la nutricin del enfermo.
Los tipos y uso de ligantes de fsforo se describen en el captulo 27.
DE MAGNESIO SRICO
El magnesio es el catin divalente intracelular ms abundante. Aproximadamente hay 300 mg de magnesio por cada kilogramo de peso. El 67% forma
parte de la estructura sea, el 37% se encuentra dentro de las clulas y slo
el 1% en el espacio extracelular. La concentracin normal de magnesio es
de 2-3 mg/dl, y 1,4 mg/dl (0,6 mMol) se encuentran en forma inica; el
resto est unido a protenas. La concentracin de magnesio libre dentro de
la clula es de 0,4-0,6 mMol y est en equilibrio con el magnesio unido a
ATP y a otros compuestos orgnicos intracelulares; a su vez, el magnesio
intracelular est en equilibrio con el extracelular. El magnesio intracelular interviene en la transmisin de seales mediadas por la protena G, en todos
los procesos que dependen de ATP y adems regula el flujo de calcio y
potasio a travs de canales inicos especficos de la membrana celular. La
cantidad normal de magnesio de la dieta debe ser de 350-400 mg/da, y en
las embarazadas y nios debe ser algo mayor. El 40% del magnesio ingerido se absorbe en el yeyuno y el leon. La proporcin de magnesio que se
absorbe en el intestino aumenta cuando disminuye su ingesta, y la vitamina
D disminuye su absorcin. El magnesio se filtra por el glomrulo: el 25% se
reabsorbe por el tbulo proximal y el 60% por el asa de Henle. Cuando la
concentracin plasmtica de magnesio disminuye, aumenta la reabsorcin
tubular y disminuye su eliminacin renal (hasta 12-24 mg/da); por el contrario, la excrecin renal de magnesio aumenta cuando su concentracin plasmtica es superior a 2 mg/dl. Los diurticos de asa, la diuresis salina y de
agua y la aldosterona disminuyen la reabsorcin tubular de magnesio.
3.1. Hipomagnesemia
3.1.1. Etiologa
3.1.1.1. Movimiento de magnesio al interior de la clula
Puede observarse durante la alimentacin de enfermos malnutridos.
3.1.1.2. Disminucin de la absorcin intestinal

Se produce en casos de disminucin de la ingesta por malnutricin grave y
de defectos de la absorcin intestinal por esteatorrea, reseccin intestinal,
-216-
espre, pancreatitis crnica, fstulas biliares o aspiracin nasogstrica prolongada.
3.1.1.3. Aumento de la excrecin renal

Se produce un aumento de la excrecin renal de magnesio en los siguientes
casos:
Prdidas inadecuadas de magnesio en la orina, cuando se eliminan
ms de 12 mg (1 mEq) al da.
Los diurticos de asa aumentan las perdidas renales de magnesio, pero
la amilorida y otros diurticos conservadores de potasio y magnesio la
disminuyen.
El cisplatino, la amfotericina y las ciclosporinas producen a menudo
toxicidad tubulointersticial, que causa una disminucin de la reabsorcin de magnesio.
Aminoglucsidos: son txicos en el tbulo proximal, causando un defecto de la reabsorcin de magnesio.
Hipermagnesuria hereditaria: existen varias entidades en las que la hipomagnesemia es el resultado de una prdida renal de magnesio de
carcter hereditario:
Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria: enfermedad autosmica recesiva que se presenta antes de los 6 meses de edad.
Hipomagnesemia autosmica dominante, en la que existe una hipermagnesuria aislada.
Hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis, de carcter
recesivo, causada por una mutacin del gen claudina 16 que codifica
la sntesis de protenas que limitan el transporte paracelular (tight
junctions) de magnesio y calcio.
Hipoparatiroidismo autosmico dominante causado por una mutacin que inactiva el receptor sensor Ca2+/Mg2+.
Sndrome de Gilteman, en el que existe prdida renal de magnesio e
hipopotasemia con alcalosis metablica.
La hipopotasemia y la hipofosfatemia producen una alteracin en la
capacidad renal de conservar magnesio.
El sndrome de Bartter se acompaa de prdidas excesivas de magnesio.
El alcoholismo produce a menudo deplecin de los niveles de magnesio.
La pancreatitis aguda provoca precipitacin de magnesio.

La hipomagnesemia se acompaa a menudo de hipocalcemia, hipopotasemia e hipofosfatemia. Cuando se combinan todas estas alteraciones es difcil
saber si la hipomagenesemia es la nica responsable de los sntomas. La
hipomagnesemia grave se presenta con tetania, signos de Chvostek y
Trouseau positivos y convulsiones (todo ello puede ocurrir incluso en ausen-217-
Nefrologa al da
cia de hipocalcemia), ensanchamiento del complejo QRS, ondas T picudas

y arritmias ventriculares (sobre todo si existe isquemia). Se ha descrito que la
respuesta a los vasopresores est aumentada cuando los niveles de magnesio estn descendidos, lo explicara la presencia de hipertensin arterial.
En cuanto a la relacin entre los valores de magnesio y de potasio, aunque
los mecanismos no estn bien definidos la evidencia clnica indica que la
hipomagnesemia se asocia a deplecin de los niveles de potasio; la combinacin de deplecin de potasio y de magnesio causa prdidas renales
inapropiadas de potasio, y si existe deplecin de magnesio y potasio, la
administracin de potasio no corrige la hipomagnesemia hasta que se reponga el nivel de magnesio.
3.1.3. Tratamiento
Es conveniente recordar las siguientes equivalencias para el magnesio:
24 mg = 1 mMol = 2 mEq; 1 g de MgSO4-7H2O = 97,6 mg de magnesio
elemento.
En cuanto a la prevencin, los enfermos con diarrea crnica, nutricin parenteral, tratamiento diurtico, embarazadas o en perodo de lactancia y
nios en crecimiento tienen predisposicin a la hipomagnesemia, por lo que
debe considerarse la administracin oral o parenteral de 120-600 mg/da
de magnesio, asegurndose antes de que no tienen insuficiencia renal. En
los enfermos que usan diurticos crnicamente, quiz sea suficiente asociar un diurtico ahorrador de potasio.
Para el tratamiento de la hipomagnesemia, si no hay sntomas se administra magnesio por va oral; si existen sntomas se administran 600-1.200 mg
por va intravenosa. En situaciones de urgencia con peligro de muerte, por
ejemplo en caso de arritmias, se administran 150-300 mg en 15 minutos
seguido de 600-1.200 mg/da.
3.2. Hipermagnesemia
3.2.1. Etiologa
Es raro encontrar hipermagnesemia a no ser que exista insuficiencia renal.
Se puede observar en embarazadas que reciben magnesio intravenoso
para la preeclampsia; en enfermos que toman grandes cantidades de anticidos o laxantes que contienen magnesio, y en enfermos con insuficiencia
renal en los que los niveles de magnesio estn aumentados pero se suelen
estabilizar en 2,5 mEq.

Suelen aparecer sntomas cuando la concentracin de magnesio es superior a 4 mEq/l. Los sntomas son: disminucin de los reflejos tendinosos,
-218-
debilidad, parlisis y letargia; hipotensin, alargamiento del intervalo PR,

complejo QRS e intervalo QT, bloqueo completo, asistolia y paro respiratorio. La hipermagnesemia disminuye la produccin de PTH, por lo que suele
asociarse a hipocalcemia.
3.2.3. Tratamiento
Para el tratamiento de la hipermagnesemia, si no existen sntomas, se retiran los suplementos de magnesio, y si los hay, se administra calcio (1020 ml de gluconato clcico por va intravenosa) que antagoniza temporalmente los efectos de la hipermagnesemia. Si existe peligro de paro
cardiorespiratorio hay que intubar al enfermo y poner un marcapasos mientras se extrae el exceso de magnesio con hemodilisis (casi siempre que se
producec una hipermagnesemia grave el enfermo tiene insuficiencia renal),
y si no existe insuficiencia renal, se induce diuresis salina y se repone el
calcio.
BushinskyDA.Contributionofintestine,bone,kidney,anddialysistoextracellular fluid calcium content. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:S12-22.
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N Engl J Med 2005;352:373-9.
-219-
Nefrologa
al da
Captulo 12
Trastornos del metabolismo cido-base
Roberto Alczar Arroyo, Marta Albalate Ramn, Patricia de Sequera Ortiz
1.
FISIOLOGA DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE.

CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
1.1. De qu trastorno se trata?

1.2. Es adecuada la respuesta secundaria? Tampones. Sistema
CO2/HCO3 y mecanismos de compensacin
2.
ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

AUMENTADO
2.1. Tratamiento
2.2. Consideraciones especficas
3.
ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

NORMAL
3.1. Tratamiento
4.
ALCALOSIS METABLICA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Etiologa
Respuestas secundarias a la alcalosis metablica
Tratamiento
5.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

DE ORIGEN RESPIRATORIO
5.1. Acidosis respiratoria

5.2. Alcalosis respiratoria
6.
-221-
Nefrologa al da
1. FISIOLOGA DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE.

CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
Existen varias aproximaciones para la evaluacin y clasificacin de las alteraciones del equilibrio cido-base. La propuesta fisicoqumica es la ms
reciente y se basa en la diferencia de iones fuertes, en la concentracin total
de cidos dbiles plasmticos y en la presin parcial de anhdrido carbnico
arterial (pCO2). De gran aceptacin entre anestesilogos e intensivistas, es
un abordaje de gran complejidad, tanto tcnica como de interpretacin. Por
ello en este captulo se utilizar la aproximacin fisiolgica, basada en el pH,
la pCO2 y el bicarbonato plasmtico, que creemos que es la ms sencilla,
rigurosa y prctica para clasificar y tratar de forma sistemtica las alteraciones del equilibrio cido-base.
Ante todo trastorno cido-base se debe responder a tres preguntas:
Para ello se utilizan 4 parmetros bsicos:

1. La concentracin plasmtica de H+. Indica la gravedad del trastorno. En la prctica se mide como pH (pH = log[H]). Rango normal:
7,35-7,45, que equivale a una [H+] de aproximadamente 40 5 nM.
2. La pCO2. Indica la respuesta respiratoria. Valores de referencia: 3545 mmHg. Se consideran valores crticos: < 20 y > 70 mmHg.
3. La concentracin plasmtica de bicarbonato (HCO3) o CO2 total. Indica el estado de los sistemas tampn. Valores de referencia
de HCO3: 21-29 mEq/l (mEq/l = mMol/l) Se consideran valores crticos: < 8 y > 40 mEq/l.
4. El hiato aninico (anion gap). Orienta el diagnostico diferencial. Diferencia entre las principales cargas positivas (cationes) y negativas (aniones) del
plasma (ecuacin 1). Rango normal: 12 4 mEq/l (si el laboratorio usa
electrodos selectivos, el rango de normalidad es 6 3 mEq/l).
Ecuacin 1. Hiato aninico
Hiato aninico = [Na+] ([Cl] + [HCO3])
1.1. De qu trastorno se trata?

Los parmetros anteriores, y siguiendo este orden: pH, pCO2, HCO3 e hiato aninico nos permitirn reconocer el tipo de trastorno cido-base de
acuerdo con el algoritmo de la figura 1.
-222-
[H+] / pH
[H+]
pH < 7,35
[H+]
pH > 7,45
Normal
pH: 7,35-7,45
Trastorno mixto:
pCO2 y HCO3 bajos
pCO2 y HCO3 aumentados
Aumento del hiato aninico
Acidosis
Alcalosis
HCO3
pCO2
HCO3
pCO2
Acidosis
metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Alcalosis
respiratoria
Figura 1
Evaluacin de los trastornos cido/base.
Las acidosis metablicas se dividen en funcin del valor del hiato aninico:

do, endgeno o exgeno. Son las acidosis normoclormicas.

to al exterior del organismo. Se denominan acidosis hiperclormicas.
Aproximadamente tres cuartas partes del valor del hiato aninico corresponden a la albmina srica, que es un anin, por lo que en la valoracin
del hiato aninico se debe tener en cuenta si existe hipoalbuminemia, as
como otras circunstancias que se recogen en la tabla 1.
1.2. Es adecuada la respuesta secundaria? Tampones.

Sistema CO2/HCO3 y mecanismos de compensacin
1.2.1. Tampones, sistema CO2/HCO3 y excrecin renal de cidos
El equilibrio cido-base del organismo es posible merced a la interrelacin
de tres sistemas: tampones intracelulares y extracelulares, que amortiguan en minutos los cambios agudos del equilibrio cido-base; la compensacin respiratoria, que se inicia en minutos y se completa en horas, y la
-223-
Nefrologa al da
Tabla 1
Circunstancias clnicas que pueden modificar el hiato aninico
Causas de hiato aninico disminuido
Hipoalbuminemia. En estos casos debe corregirse de acuerdo con la frmula de Figge:
Hiato aninico = hiato aninico + (0,25 [4,4 Albp])*
Presencia de grandes cantidades de protenas catinicas: mieloma
Hiperlipidemia
Intoxicacin con yodo o bromo
Causa de hiato aninico aumentado sin incremento de aniones
Alcalosis metablica grave
*La albmina plasmtica (Albp ) expresada en gramos por decilitro.
La capacidad tampn total del organismo es de unos 1.000 mMol (40% en

el espacio extracelular y 60% en el intracelular). En el medio extracelular, el
principal tampn es el par CO2/HCO3, capaz de asumir en minutos gran
parte de la carga cida mediante la eliminacin alveolar del CO2 resultante
del efecto tampn, segn la ecuacin 2:
Ecuacin 2. Tampn bicarbonato extracelular
H+ formado en
metabolismo tisular
H+ + HCO3
Sale en el aire
espirado
H2CO3
Sale en la orina unido

a PO4H2 o como NH4
H2O + CO2
Formado en rin,
hgado y tubo
digestivo
Los tampones intracelulares son, por orden de importancia, el anillo imidazlico del aminocido histidina, el par HCO3/CO2 y el par PO4H2/PO4H2.
Su participacin puede resumirse en: reabsorber el HCO3 filtrado (para evitar perder bases); regenerar nuevo HCO3 (excretando H+) que compense el
consumido en forma de acidez titulable (fundamentalmente fosfatos) y
NH4+, y la eliminacin del HCO3 generado en exceso y de los aniones orgnicos no metabolizables.
-224-
1.2.2. Respuestas secundarias

Son los mecanismos de compensacin cido-base ya mencionados, que
deben ser adecuados y proporcionales al trastorno cido-base. Las ecuaciones 2 y 3 ilustran las caractersticas del sistema tampn de bicarbonato,
expresadas matemticamente en la ecuacin de equilibrio.
Ecuacin 3. Ecuacin de equilibrio del sistema o de Henderson
PCO2
Pulmn
[H+] = 23,9
=
[HCO3]
Rin
Recordar: si se pretende calcular el pH obteniendo el logaritmo, la concentracin debe expresarse en nanomoles (109M).
Existen mltiples compensaciones en los trastornos cido-base metablicos y respiratorios, y entre stos y la [K] srica. Es muy importante evaluar
si las respuestas secundarias son proporcionales, ya que una compensacin inadecuada implica un factor de gravedad adicional al trastorno. Las
principales respuestas secundarias son las siguientes:
acidosis metablica: por cada mmol/l de descenso del HCO3

debe bajar 1 mmHg la pCO2.
alcalosis metablica: por cada mmol/l de aumento de HCO3

debe subir 0,7 mmHg la pCO2.
tabla 2 se observa un ejemplo de cmo en rangos crticos de

pCO2 y bicarbonato, pequeos cambios en la compensacin pueden
inducir importantes modificaciones del pH.
Las respuestas secundarias no normalizan el equilibrio cido-base. As, si
ante una acidosis metablica desciende la pCO2 ms de lo esperado y se
Tabla 2
Importancia de pequeos cambios en los valores de la ecuacin
de Henderson en la situacin acidobsica de un paciente
con acidosis grave
pH
pCO2
HCO3
Ecuacin de equilibrio
7,22
25
10
[H+] = 23,9 109 25/10 = 59,7 mM
7,14
30
10
[H+] = 23,9 109 30/10 = 71,7 mM
7,01
40
10
[H+] = 23,9 109 40/10 = 95,6 mM
6,92
25
[H+] = 23,9 109 25/5 = 119,5 mM
Puede apreciarse cmo la falta de un descenso compensador adecuado de la pCO2 indica la presencia de un problema respiratorio sobreaadido, que puede resultar peligroso si la acidosis metablica se acenta.
-225-
Nefrologa al da
normaliza el pH, se trata de un trastorno mixto del equilibrio cido-base:

acidosis metablica con alcalosis respiratoria. Los trastornos mixtos son
muy frecuentes en la prctica clnica y se ponen de manifiesto mediante la
adecuacin o no de las respuestas secundarias.
En cuanto a las compensaciones del potasio, por cada 0,1 unidades que
aumenta el pH plasmtico, la [K+]p disminuye en 0,6 mmol/l, y viceversa.
As, por ejemplo, valores normales de potasio en caso de acidosis indican la
existencia de hipopotasemia subyacente, que podra pasar inadvertida.
No slo es importante si la respuesta secundaria es adecuada, sino tambin la magnitud de los parmetros del trastorno cido-base. As, en las
acidosis metablicas, cifras de HCO3 inferiores a 5 mmol/l indican que la
capacidad de tamponamiento se est agotando. Del mismo modo, valores
extremadamente bajos (< 15 mmHg) de pCO2 ponen de manifiesto que la
capacidad respiratoria compensadora est alcanzando su lmite, y que de
progresar el trastorno puede sobrevenir un grado letal de acidosis.
2. ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

AUMENTADO
Se originan, en trminos generales, por un incremento de la carga de cidos,

bien por aporte exgeno (intoxicaciones por metanol o etilenglicol) o ms
frecuentemente por alteraciones metablicas que inducen la produccin endgena de cidos, como en la cetoacidosis diabtica o la acidosis lctica,
que son las dos causas ms frecuentes de acidosis metablica. La tasa de
produccin de H+ condiciona la gravedad de la acidosis, que es mxima en la
acidosis lctica por hipoxia (hasta 72 mmol/min en la anoxia completa).
Las principales causas de acidosis metablica y su abordaje diagnstico se
recogen en la figura 2.
2.1. Tratamiento
Para planificar un tratamiento adecuado, y como en cualquier trastorno
cido-base, es fundamental identificar las respuestas secundarias (mecanismos de compensacin), si stas son adecuadas o no, y si existen otros
trastornos cido-base (trastornos mixtos) o electrolticos asociados.
En las acidosis metablicas, el aspecto clave del tratamiento reside en bloquear la fuente de produccin de cido (p. ej., aportando insulina en la
cetoacidosis diabtica), teniendo en cuenta siempre las compensaciones
que existan, la tasa de produccin de cido y su causa (las acidosis lcticas
por hipoxia o por intoxicacin por alcoholes son ms graves por su rpida
-226-
Acidosis metablica
Hiato aninico
[Na+ (Cl + HCO3)]
Hiato aninico
elevado
Hiato aninico
normal
Medir las cetonas
Medir la carga metaurinaria

[Cl (Na+ + K+)]
Aumentadas
No aumentadas
Medir la glucosa
Aumentada
No aumentada
Cetoacidosis
diabtica
Cetoacidosis
no diabtica
Positiva
[Cl > (Na+ + K+)]
Negativa
[Cl < (Na+ + K+)]
Prdidas
gastrointestinales
Prdidas
urinarias
Pensar en un aumento del cido lctico

Buscar pO2 sistmica baja (dficit de
oxigenacin sistmica)
Buscar fuentes posibles de produccin
de cido lctico (infecciones,
hipoperfusin sistmica por hipotensin
o localizada por oclusin vascular)
Si es negativo, pensar en otras posibilidades:

insuficiencia renal, intoxicacin por metanol, etanol
o etilenglicol (hiato osmolal elevado), acidosis D-lctica
Figura 2
Algoritmo diagnstico de las acidosis metablicas.
evolucin). Especial precaucin a la hora de planificar el tratamiento merece

la deteccin de hipopotasemia, ya que implica un dficit de potasio grave.
La reposicin de bicarbonato debe ser muy cautelosa, aplicada slo en
determinadas circunstancias (p. ej., hiperpotasemia extrema, descensos
potencialmente mortales de pH), y siempre valorando los riesgos y beneficios (tabla 3). El objetivo nico es ganar tiempo hasta que los mecanismos
-227-
Nefrologa al da
Tabla 3
Posibles ventajas e inconvenientes de la administracin de HCO3
en las acidosis metablicas con hiato aninico aumentado
Ventajas
Inconvenientes

contractilidad vascular, contractili

la osmolalidad cerebral
homeostticos consigan incrementar el pH a travs de la produccin de

HCO3 . Por ello, el bicarbonato srico diana en los clculos de reposicin
ser de 10-12 mEq/l, de acuerdo con la ecuacin 4.
Ecuacin 4. Clculo de la reposicin de bicarbonato
Dficit de bicarbonato = HCO3 0,5* peso corporal
HCO3 = bicarbonato diana [HCO3]p
*En las acidosis extremas ([HCO3] 5 mEq/l) o con tasa de produccin
de cido muy elevada (como en la hipoxia) o insuficientemente controlada, sustituir el valor de 0,5 por 0,8.
Otras consideraciones que hay que tener en cuenta son:
macin bastante aproximada de la capacidad de generacin de bicarbonato (bicarbonato potencial), una vez controlada la situacin generadora de acidosis.

aspiracin de contenido gstrico, la administracin de pentagastrina y
la ventilacin mecnica.

2.2.1. Cetoacidosis diabtica
A la problemtica de la acidosis debida a cetocidos causada por el dficit
de insulina, se agrega el dficit de agua, el de volumen circulante, la coexistencia de acidosis lctica y el dficit de potasio, que depende, a su
-228-
vez, de la duracin y magnitud de la poliuria secundaria al mal control glucmico, y del grado de reposicin de las prdidas.
El plan general de tratamiento debe incluir, por lo tanto:

+.

La decisin de administrar o no bicarbonato debe ser valorada con detenimiento, teniendo en cuenta los argumentos expuestos previamente (tabla 3). Los dficits estimados y su tratamiento se resumen en la tabla 4.
Tabla 4
Tratamiento de los dficits en la cetoacidosis diabtica grave
(24-48 h de duracin)
Sustancia
Grado de dficit
tpico
Tratamiento
Gua clnica
Na+
5-10 mEq/kg de
peso corporal
1-2 l de suero salino al 0,9%

2 l de suero salino
al 0,45%
Basarse en la presencia
tica/llenado venoso: al
normalizarse, pasar a
suero salino al 0,45%
K+
5-7 mEq/kg de
peso corporal
ClK: 20-40 mEq/l.

Usar PO4HK2 slo
si la [HPO4=] srica es < 0,5 mg/dl
Medir una muestra de

K+ en orina y usarlo
como gua para calcular la cantidad total que
reponer
Agua
5-6 l
Agua libre,
15 ml/kg/h en las
primeras 3 h.
Luego 7 ml/kg/h
minuir la velocidad de
reposicin en caso de
hipoalbuminemia y/o
trastorno de contractilidad cardaca
HCO3
3 mEq/kg de
peso corporal
Bicarbonato 1/6 M
Slo en caso de acidosis extrema. Bicarbonato diana en plasma:

10-12 mEq/l. Tener en
cuenta el valor del hiato aninico (bicarbonato potencial). Corregir
en paralelo K+p y bicarbonato (riesgo de hipopotasemia!)
-229-
Nefrologa al da
2.2.2. Acidosis lctica

Clsicamente, se clasifica en dos tipos principales:
Tipo A o acidosis anaerobia: debida a hipoxia y exceso de formacin
de cido lctico. La mayoria de los casos de acidosis lctica corresponde a este tipo. Puede producirse por falta de aporte de oxgeno (enfermedad pulmonar o cardaca), falta de transporte de oxgeno a los tejidos (anemia) o exceso de demanda/bloqueo de la respiracin tisular
(isquemia). Es una acidosis grave, dado que la velocidad de produccin
de cidos suele ser muy elevada. El tratamiento consiste en aumentar
el aporte tisular de oxgeno.
Tipo B o acidosis aerobia: debida a la disminucin del metabolismo
heptico del cido lctico en ausencia de hipoxia. Puede deberse a insuficiencia hepatocelular grave o a interferencia con el metabolismo heptico. En otras ocasiones se produce por grandes masas tumorales.
La acidosis lctica secundaria al tratamiento con metformina tambin
entra en este grupo. Se produce por el bloqueo en la conversin de lactato y alanina a piruvato por la metformina. La acidosis lctica grave es muy
poco frecuente (0,03-0,09 casos/1.000 pacientes-ao), aunque de elevada mortalidad. Se asocia, aparte de a la sobredosis, a factores predisponentes, como insuficiencia renal (filtrado glomerular < 30-45 ml/min), exposicin a contrastes yodados (por el riesgo de insuficiencia renal), abuso
de alcohol o enfermedad heptica y circunstancias que condicionen hipoperfusin tisular (sepsis o ciruga). El tratamiento consiste en suspender la
administracin de metformina, medidas de soporte, bicarbonato y medidas de depuracin extrarrenal en las acidosis muy graves.
2.2.3. Acidosis metablica secundaria a intoxicacin por alcoholes

(metanol, etilenglicol, propilenglicol)
Son acidosis graves que se caracterizan por hiperosmolalidad y acidosis
metablica con hiato aninico aumentado. El dato de mayor utilidad, adems de la medida directa del txico, es el clculo del hiato osmolal: la diferencia entre la osmolalidad medida por el osmmetro y la calculada por la
ecuacin 5:
Ecuacin 5. Osmolalidad calculada
Osmolalidad = 2 [Na+]p + [glucosa] (mg/dl)/18 + [BUN] (mg/dl)/2,8
Un hiato osmolal > 20 mOsm/l implica la existencia de un osmol no medido
y no detectado por los autoanalizadores habituales, habitualmente alcoholes. Hiatos osmolales inferiores pueden aparecer en otras circunstancias,
como en la cetoacidosis, la acidosis lctica, la insuficiencia renal y la hiponatremia en pacientes crticos. Una utilidad adicional del hiato osmolal es
que permite estimar aproximadamente la cantidad de txico ingerido.
-230-
Las intoxicaciones por alcoholes son graves y precisan un tratamiento

agresivo y precoz que incluye el lavado gstrico, administracin de etanol
o fomepizol (que compiten con la enzima alcohol deshidrogenasa para evitar que se acumulen metabolitos txicos) y hemodilisis para eliminar el
txico.
3. ACIDOSIS METABLICA CON HIATO ANINICO

NORMAL
El mecanismo primario es el descenso de la concentracin plasmtica

de bicarbonato que se acompaa de una elevacin proporcional de las
cifras de cloro plasmtico. Este descenso del bicarbonato puede deberse a
causas extrarrenales (habitualmente por prdidas gastrointestinales) o a
causas renales (figura 2 y tabla 5). La determinacin de la carga neta
urinaria permite la mayora de las veces distinguir entre el origen extrarrenal
o renal de la acidosis metablica (figura 2):
Si Cl > (Na+ + K+): existe un catin acompaante, el NH4+, lo que indica que el mecanismo de acidificacin est intacto y que la causa de la
acidosis es extrarrenal (habitualmente gastrointestinal).
Si Cl < (Na+ + K+): no hay excrecin de NH4+, por lo que el origen es
renal.
Una excepcin es la presencia de otro anin no medido, por ejemplo el
-hidroxibutirato,
3.1. Tratamiento
El tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo que en las acidosis
metablicas con hiato aninico aumentado. Se utiliza si el pH es < 7,20, con
el objetivo de aumentar el pH hasta esta cifra. En la tabla 5 se resumen los
tratamientos principal (primario) y auxiliar (secundario) en algunos casos representativos de acidosis metablica hiperclormica.
Si se decide utilizar terapia alcalinizante, el bicarbonato sdico es el agente de eleccin. Los precursores de bicarbonato como el lactato y el acetato
requieren que la funcin heptica sea correcta, adems de cierto tiempo
para producir bicarbonato.
La pauta de tratamiento con bicarbonato es la de la ecuacin 4. Debe administrarse en las primeras 24 horas la mitad de la dosis calculada, ms las
prdidas diarias de bases (si se siguen produciendo). Pasadas las primeras
24 horas, se volver a calcular el dficit de bicarbonato y se seguir corrigiendo la concentracin de manera parcial, evitando la correccin total rpida debido a que la hiperventilacin secundaria a la acidosis puede persis-231-
Nefrologa al da
Tabla 5
Algunas causas relevantes de acidosis metablica hiperclormica
y su tratamiento
Tratamiento
Etiologa
Primario
Secundario
Origen extrarrenal
Prdidas gastrointestinales de HCO3
leo
Laxantes, colestiramina, CaCl2
Solucin salina
Bicarbonato
Corregir la causa
Bicarbonato
Correccin, somatostatina
Bicarbonato
Supresin del producto, solucin

salina
Bicarbonato
Corregir la causa
Bicarbonato
Compuestos que producen ClH
Cl, HCl)
Suspensin
Origen renal
Acidosis tubular proximal
Bicarbonato
(dosis alta)
Acidosis tubular distal
Bicarbonato
Insuficiencia renal
Quelantes del fs
Hipoaldosteronismo
Mineralocorticoides
Hiperpotasemia
Medidas segn la
gravedad
Bicarbonato
Bicarbonato
tir unas horas despus de la correccin, lo que puede producir una alcalosis
respiratoria que puede causar ms problemas que la acidosis inicial.

3.2.1. Acidosis metablica por prdidas gastrointestinales
La diarrea grave produce acidosis hiperclormica y deshidratacin. En casos extremos, con colapso circulatorio, puede aadirse un componente de
acidosis lctica por hipoperfusin tisular. Los pacientes con abuso crnico
-232-
de laxantes presentan deplecin crnica del volumen extracelular junto

con hipopotasemia. Estos enfermos generalmente sufren acidosis metablica, pero en el caso (no infrecuente) de que tambin reciban diurticos,
puede observarse alcalosis metablica asociada. La determinacin seriada
de los electrolitos en orina es muy til para el diagnstico.
El tratamiento de la acidosis metablica por prdidas gastrointestinales
consiste en la administracin de suero salino fisiolgico y potasio, aadiendo bicarbonato slo cuando la acidosis sea aguda y el pH sea < 7,2, o en
caso de acidosis crnica con pH < 7,35.
3.2.2. Acidosis tubular renal proximal y distal (tipos II y I)

El tratamiento de la acidosis tubular renal proximal y distal consiste en la
administracin de bicarbonato sdico; la diferencia principal es que en la
3 mEq/kg/da
(aproximadamente 1 mEq/kg/da). Se recomienda que al menos una parte

del aporte de bicarbonato se realice como sal potsica, para prevenir la hipopotasemia.
3.2.3. Acidosis tubular tipo IV

Se trata de la forma de acidosis cuya incidencia ha aumentado ms en el
medio hospitalario. Se debe a un defecto en la produccin o accin de la aldosterona. Como hipoaldosteronismo hiporreninmico, se asocia con frecuencia a diabetes mellitus, edad avanzada, sndrome de inmunodeficiencia
nal y la administracin de determinados frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, bloqueantes del eje renina-angiotensina, heparina y ciclosporina, entre
otros). Puede manifestarse o agravarse en presencia de insuficiencia renal.
Cursa con acidosis metablica hiperclormica e hiperpotasemia, as
como con dficit en la excrecin renal de amonio, aunque el pH urinario
se mantiene inferior a 5,5. Puede aparecer un cuadro clnico similar en la
insuficiencia suprarrenal primaria con hipoaldosteronismo, o con el empleo
de diurticos ahorradores de potasio.
La hiperpotasemia se trata con dieta, diurticos y resinas de intercambio
catinico, lo que mejora la produccin renal de amonio y sta, a su vez,
mejora la acidosis. No debe restringirse el aporte de sal, a fin de mejorar la
llegada de sodio al tbulo distal. En los casos de hipoaldosteronismo puede
ser necesario administrar fluorhidrocortisona en dosis de 0,1-0,2 mg/da.
3.2.4. Acidosis en la insuficiencia renal

La incapacidad renal para excretar amonio y cidos orgnicos conduce a
una acidosis metablica que generalmente se manifiesta con filtrados glo-233-
Nefrologa al da
merulares inferiores a 20 ml/min. La acidosis es a menudo de tipo mixto,

con hiato aninico moderadamente elevado.
Es conveniente tratar la acidosis renal, que conducira a la larga a la desmineralizacin sea. El tratamiento debe iniciarse cuando las cifras de bicarbonato plasmtico desciendan por debajo de 20 mEq/l. Se utiliza bicarbonato sdico en dosis bajas (1 mEq/kg/da, o incluso menos). En los nios la
acidosis debe corregirse agresivamente, para facilitar el crecimiento seo
normal.
4. ALCALOSIS METABLICA
Se define como una elevacin primaria de la concentracin plasmtica
de bicarbonato. A pesar de ser un trastorno frecuente en pacientes hospitalizados, no suele ser valorada clnicamente, aunque se asocia en sus va
del mecanismo generador, para que la alcalosis metablica persista y trascienda clnicamente es necesario que estn alterados los mecanismos renales que controlan la excrecin de bicarbonato. En la mayora de las ocasiones la alcalosis metablica se acompaar de un dficit de potasio y de
la contraccin del volumen extracelular.
4.1. Etiologa
Toda alcalosis metablica se genera bien por exceso en los aportes de bicarbonato, bien por prdida de hidrogeniones (tabla 6). Para que se mantenga en el tiempo debe existir una circunstancia que impida al rin deshacerse del exceso de bicarbonato plasmtico, que bsicamente son: la
deplecin del Cl y/o K+, la contraccin de volumen circulante eficaz, el
exceso de actividad mineralocorticoide (hiperaldosteronismo) o la insuficiencia renal grave.
En la tabla 6 se enumeran las causas ms frecuentes de alcalosis metablica. Tambin se recogen en el algoritmo diagnstico de la figura 3.
Los vmitos y la aspiracin gstrica son, junto a los diurticos, las causas
ms frecuentes de alcalosis metablica. La hipopotasemia acompaante no
se debe a prdidas digestivas de potasio sino al aumento de su eliminacin
urinaria. En estos casos, los niveles de cloro urinario (y no los de sodio
que acompaan obligadamente a los de bicarbonato urinario) reflejan
la volemia efectiva. La deplecin de volumen extracelular que inducen tanto los diurticos como las prdidas de jugo gstrico aumenta la secrecin de
aldosterona, que estimula la reabsorcin tubular distal de sodio, con secrecin de K e H+, que generan una orina paradjicamente cida.
-234-
Tabla 6
Clasificacin etiolgica y diagnstica de la alcalosis metablica
Clasificacin en funcin de la gnesis de la alcalosis
Por prdida de H+
Por sobrecarga alcalina
3: suplementos orales
cismo
parenteral
Clasificacin en funcin de la respuesta al cloro
Sensibles al Cl (Clo < 20 mEq/l)

Adenoma velloso de recto

Penicilinas, citrato
Posdiurticos
Poshipercapnia
nea de Cl)
Resistentes al Cl (Clo > 40 mEq/l)
Hipertensin renovascular/acelerada
Exceso de mineralocorticoides
exgenoss
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Cushing
Sndrome de Liddle
+
Hipercalcemia
Administracin de bicarbonato
Ampicilina, penicilina, carbenicilina
Las manifestaciones clnicas sndrome de Bartter son superponibles a las

del uso crnico de diurticos del asa, mientras que las del sndrome de
Gitelman son parecidas a las del efecto crnico de las tiazidas. Estas entidades se deben a una anomala congnita del transporte de Cl en el asa de
Henle (cotransporte de Na+/K+/2Cl) y en el tbulo distal (cotransporte de
Na+/Cl), respectivamente. Slo pueden compensarse parcialmente con suplementos de potasio y de magnesio.
Los electrolitos en orina pueden ser de extraordinaria utilidad para el diagnstico diferencial de las principales causas de alcalosis metablica, tal y
como se recoge en la tabla 7.
-235-
Nefrologa al da
Alcalosis metablica
Sin insuficiencia renal
Ccr > 25 ml/min
Con insuficiencia renal

Ccr < 25 ml/min

Resinas de intercambio
Sndrome de leche y alcalinos
Vmitos
Hipovolemia
No hipovolemia
Determinar
cloro en orina
Clo < 10 mEq/l
Clo > 20 mEq/l
Vmitos
Sonda
nasogstrica
Uso remoto
de diurticos
Uso actual
de diurticos
Sndrome
de Bartter
Deplecin
de magnesio
Determinar renina y aldosterona
Renina
Aldosterona
Renina
Aldosterona
Renina
Aldosterona
Enfermedad
arteria renal
Hipertensin
maligna
Tumores
Hiperaldosteronismo
primario
Sndrome
de Cushing
Sndrome
de Liddle
Cortisolismo
Figura 3
Algoritmo diagnstico de las alcalosis metablicas. Clo: niveles de cloro en orina;
CCr: aclaramiento de creatinina.
4.2. Respuestas secundarias a la alcalosis metablica

Al igual que ocurra en la acidosis metablica, las respuestas secundarias
incluyen:

lar, mediado por sistemas amortiguadores no bicarbonatados. La capacidad amortiguadora de bases del espacio extracelular es aproximadamente el doble que la del espacio intracelular.
2. Por cada miliequivalente por litro de

incremento en el bicarbonato, se produce una retencin de CO2
de aproximadamente 0,7 mmHg.
carbonato. Esta funcin afecta predominantemente al tbulo proximal y

requiere una expansin adecuada del volumen extracelular, de modo que
en situacin de euvolemia y funcin renal normal, es virtualmente imposi-236-
Tabla 7
Iones y pH en orina en el diagnstico de la alcalosis metablica
Na
Cl
pH
Vmitos recientes
>7
Vmitos remotos
<6
<6
Sndromes de Bartter y
<6
6-6,5
ble aumentar los niveles de bicarbonato plasmtico ms de 2 o 3 mEq/l

por encima de su valor normal. La secrecin tubular distal de HCO3 se
debe a la actividad del intercambio Cl/HCO3 en las clulas intercaladas
tipo del tbulo colector. La deplecin grave de Cl, al inhibir tericamente este intercambio, impide la secrecin de bicarbonato, con lo que se
mantiene la alcalosis. La deplecin de potasio o la contraccin del espacio extracelular tambin impiden que se excrete bicarbonato en la orina.
Por ltimo, el hiperaldosteronismo secundario a la contraccin del espacio extracelular estimula la secrecin tubular de K+ e H+, lo que produce
una orina cida que agrava o mantiene la alcalosis.

Los sntomas de la alcalosis metablica son difciles de diferenciar de los de
la deplecin de volumen o de la hipopotasemia acompaante. En la alcalemia grave no compensada predomina la apata, la confusin, la irritabilidad
neuromuscular (calambres, debilidad, tetania) y las arritmias cardacas.
Es de sealar que en los casos de alcalemia grave (HCO3 > 40 mEq/l) suele
encontrarse una elevacin moderada del hiato aninico. En casi un 50% de
los casos se debe a lactato, y el resto es debido a concentracin de las protenas sricas, que adems se vuelven ms aninicas a causa de la alcalemia.
4.4. Tratamiento

(hipovolemia, dficits de cloro y de potasio). En las alcalosis sensibles al

cloro, que suelen cursar con hipovolemia y Cl urinario bajo, la base del
tratamiento consiste en aportar cloro en forma de suero salino hasta expandir el espacio extracelular. En los casos resistentes al cloro, menos frecuen-237-
Nefrologa al da
Tabla 8
Tratamiento de la alcalosis metablica
Sensible al cloro
Sueros salinos isotnicos, con ClK
Agua y sal por va oral, si se tolera

Antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones tras aspiracin

Resistente al cloro
Terapia etiolgica segn cada alteracin
Espironolactona o amilorida
Potasio
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina en algunos casos (sndrome de Bartter)
Alcalosis extrema (pH > 7,7) y/o hipoventilacin significativa (pCO2 > 60)
HCl, 150 mM (150 mEq de HCl en 1 l de agua destilada o suero salino, infundiendo por catter central). Corregir el 50% del exceso de bicarbonato

NH4Cl o clorhidrato de lisina o arginina
renal avanzada
tes, se requieren terapias ms especficas (espironolactona, indometacina,

amilorida o triamtereno, potasio, etc.), que se resumen en la tabla 8. El exceso de bicarbonato puede calcularse con la frmula de la ecuacin 6.
Ecuacin 6. Clculo del exceso de bicarbonato
Exceso de bicarbonato = 0,6 peso corporal HCO3
HCO3 = HCO3 plasmtico 24
5. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

DE ORIGEN RESPIRATORIO
Diariamente el metabolismo oxidativo genera 12.000-15.000 mmol/l de CO2,

que pasan al plasma en forma de cido carbnico y que finalmente sern
eliminados por la ventilacin alveolar. Los principales estmulos de la respiracin son el CO2 y, en menor medida, la pO2, especialmente con pO2 arteriales inferiores a 50 mmHg. Las alteraciones en la ventilacin alveolar influyen
notablemente en el equilibrio cido-base intracelular y extracelular, as como
en la capacidad de tamponamiento ante las acidosis metablicas.
-238-
5.1. Acidosis respiratoria

Se considera acidosis respiratoria ante una reduccin del pH sanguneo
secundaria a una retencin primaria de CO2
de la ventilacin alveolar. Sus principales causas se recogen en la tabla 9.

Ante una acidosis respiratoria, se desencadenan dos respuestas secundarias:
Tamponamiento intracelular (hemoglobina y protenas). Constituye
la nica proteccin frente a la hipercapnia aguda, ya que el bicarbonato no puede tamponar el cido carbnico. Esta respuesta se completa
en 10-15 minutos tras el aumento de la pCO2. En la hipercapnia aguda
el bicarbonato plasmtico aumenta en 1 mEq/l por cada 10 mmHg de
aumento en la pCO2.
Respuesta renal. Es de relevancia en la hipercapnia crnica, ya que
tarda 3-4 das y consiste en el incremento en la excrecin urinaria de
amonio, acidez titulable y prdida de cloro, con el consiguiente aumento en la reabsorcin de bicarbonato, que aumenta en 3-4 mEq/l
por cada 10 mmHg de aumento de la pCO2.

Las manifestaciones clnicas se asocian a la hipercapnia y consisten en cefalea, confusin, irritabilidad, ansiedad, asterixis y disminucin de la conciencia.
Tabla 9
Causas de acidosis respiratoria
Alteraciones de la ventilacin pulmonar
Obstruccin de la va respiratoria

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Edema pulmonar
Otras enfermedades de vas respiratorias y parnquima pulmonar
Alteraciones de la pared torcica y/o de los msculos respiratorios
Enfermedades nerviosas: polineuropatas, enfermedades de la segunda
motoneurona
Enfermedades musculares: miopatas, miastenia gravis, trastornos elec
Enfermedades de los centros respiratorios
Enfermedad estructural de los centros respiratorios: poliomielitis bulbar,
-239-
Nefrologa al da
En el sistema cardiovascular disminuye la contractilidad miocrdica y las resistencias vasculares sistmicas. La gravedad de los sntomas se correlaciona ms con la rapidez de la instauracin que con el grado de hipercapnia.
5.1.2. Diagnstico y tratamiento

El diagnstico es sencillo por los valores de la gasometra, que en estos
casos debe ser arterial (la pCO2 de la gasometra venosa refleja la pCO2 tisular y, por tanto, el estado metablico y/o circulatorio, mientras que la
pCO2 de la gasometra arterial refleja la funcin ventilatoria pulmonar). En el
diagnstico diferencial es til el gradiente alveoloarterial de oxgeno (ecuacin 7), que est aumentado (> 15-20 mmHg) en la enfermedad pulmonar
intrnseca y es normal si la hipoventilacin es de origen central o se debe a
la alteracin de la pared torcica o de los msculos inspiratorios.
Ecuacin 7. Gradiente alveoloarterial de oxgeno
G(A-a)O2 = [PIO2 (1,25 pCO2)] pO2
PIO2 (pO2 en aire inspirado) = FiO2 (presin atmosfrica presin de
vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg
Valores normales: 5-10 mmHg en menores de 30 aos; 15-20 mmHg
en mayores de 30 aos.
El abordaje teraputico se basa en aumentar la ventilacin alveolar eficaz
tratando la causa subyacente. Aumentar nicamente el aporte de oxgeno
puede favorecer an ms la depresin del centro respiratorio, por lo que
debe adjuntarse a otras medidas especficas (farmacoterapia broncodilatadora, ventilacin mecnica no invasiva o invasiva, entre otras). La correccin de la hipercapnia puede producir alcalosis metablica que responde
bien a la expansin con suero salino.
5.2. Alcalosis respiratoria

Es el trastorno cido-base que aparece ante cualquier proceso que reduzca
la pCO2 arterial, lo que se produce por hiperventilacin alveolar. Sus principales causas se recogen en la tabla 10.
Ante una alcalosis respiratoria se desencadenan dos respuestas secundarias:
Tamponamiento intracelular. La hemoglobina, los fosfatos y las protenas liberan hidrogeniones [H+] que se unen al HCO3 para forma
H2CO3. Esta respuesta en la alcalosis aguda consigue disminuir 2 mEq/l
de HCO3 por cada 10 mmHg que desciende la pCO2.
Respuesta renal. Es relevante en la alcalosis respiratoria crnica, ya
que la respuesta, que tarda 3-4 das en producirse, consiste en la dis-240-
Tabla 10
Causas de alcalosis respiratoria
Estimulacin directa del centro respiratorio
Ansiedad: hiperventilacin psicgena o voluntaria
Sepsis por microorganismos gramnegativos
Embarazo
Cirrosis
Alteraciones neurolgicas: hemorragia subaracnoidea
Hipoxia
Enfermedad pulmonar
Insuficiencia cardaca congestiva

Anemia o hipotensin grave
Enfermedades pulmonares
Enfermedad intersticial pulmonar
Neumona por embolia pulmonar
Asma
Edema pulmonar
Frmacos
Salicilatos
Progesterona
Nicotina
Xantinas
Catecolaminas
minucin en la reabsorcin proximal de bicarbonato y la excrecin urinaria de amonio y acidez titulable. Como consecuencia, el bicarbonato
disminuye 4 mEq/l por cada 10 mmHg que desciende la pCO2.

En caso de alcalosis respiratoria se observa taquipnea, aumento en la excitabilidad del sistema nervioso, parestesias, espasmos carpopedales y taquiarritmias.
5.2.2. Diagnstico y tratamiento

El diagnstico es sencillo por los valores de la gasometra. Siempre habr
una causa subyacente. Si se asocia a acidosis metablica (como en la sepsis), la pCO2 ser inferior a la esperada para el grado de acidosis.
El tratamiento es el de la causa subyacente, siendo de utilidad en las formas
psicgenas o las graves respirar en el interior de una bolsa para aumentar la
pCO2 del aire inspirado.
-241-
Nefrologa al da

enfermedad renal crnica avanzada. Nefrologa 2008;Supl. 3:87-93.

electrolitos y equilibrio cido-base. Aprendizaje mediante casos clnicos. Madrid: Panamericana; 2007. p. 477-512.

problem based approach. Philadelphia: W. B. Saunders; 1999. p. 3-224.

loga, clnica y tratamiento. Madrid: Mosby/Doyma; 1994.

Rose BD, ed. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders.
New York: McGraw Hill; 1994.

en la prctica hospitalaria. Madrid: Ergon; 1999.

y equilibrio cido-base. Aprendizaje mediante casos clnicos. Madrid:

Panamericana; 2007. p. 141-222.
-242-
Nefrologa
al da
Captulo 13
Hipertensin arterial esencial
Benito Maceira Cruz
1.
INTRODUCCIN
2.
PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE

HIPERTENSO
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Diagnstico de la hipertensin arterial

Tcnica de medida de la presin arterial
Toma de la presin arterial paso a paso
Tipos de medidas de la presin arterial
3.
CLASIFICACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO
3.1. Categora y caractersticas de la hipertensin arterial

3.2. Valoracin (estratificacin) del riesgo cardiovascular
4.
BSQUEDA DE LA ETIOLOGA
4.1. Estudio bsico del paciente hipertenso

5.
TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento no farmacolgico (el cambio del estilo de vida)

5.2. Tratamiento farmacolgico
6.
1. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es la elevacin mantenida de la presin hidrosttica
en el rbol arterial por encima de un lmite que se cree supone un riesgo
cardiovascular para la poblacin que la sufre.
Afecta a un 20-30% de los individuos de entre 18 y 65 aos y a un 35-65%
despus de este rango de edad. Es uno de los jinetes del apocalipsis
cardiovascular, junto con la hipercolesterolemia, la diabetes y el tabaquismo. La hipertensin arterial siempre debe ser tratada junto al resto de factores de riesgo.
-245-
Nefrologa al da
2. PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE

HIPERTENSO
2.1. Diagnstico de la hipertensin arterial

Para diagnosticar la hipertensin arterial tenemos que asegurarnos de que
la presin arterial se encuentra de manera persistente dentro de los lmites
que la definen (tabla 1) mediante un registro correcto.
La nica tcnica viable para registrar la presin arterial es la medida indirecta mediante un esfigmomanmetro. A pesar de que est vanalizada, es de
enorme importancia ser riguroso en la toma, puesto que de ello depende no
slo el diagnstico sino tambin un tratamiento correcto, con los consiguientes beneficios para el enfermo y el ajuste de los enormes costes que
supone.
2.2. Tcnica de medida de la presin arterial

El ambiente: debe ser tranquilo, sin ruidos, con temperatura adecuada
(el fro eleva la presin arterial).
El enfermo: debe permanecer tranquilo, sentado con la espalda recta
y apoyada durante 5 minutos antes de la toma. No se le debe interrogar
durante la medida. El brazo (sin comprimir por la ropa) debe estar apoyado sobre la mesa, a la altura del corazn, y las piernas sin cruzar.
Tabla 1
Clasificacin de la presin arterial* segn las Guas ESH/ESC 2007
en mayores de 18 aos
Categora
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
ptima
< 120
< 80
Normal
120-129
y/o
80-84
Normal alta
130-139
y/o
85-89
Hipertensin grado 1 (leve)
140-159
y/o
90-99
Hipertensin grado 2 (moderada)
160-179
y/o
100-109
Hipertensin grado 3 (grave)
180
y/o
110
Hipertensin sistlica aislada
140
< 90
*Medicin basada en la media de tres tomas, separadas por un intervalo de 2 semanas

como mnimo, en enfermos sin tratamiento, libres de enfermedad aguda. Cuando la
presin arterial sistlica (PAS) y la diastlica (PAD) caen en distintas categoras, se escoge la categora ms elevada para clasificar (y/o).
-246-
El explorador: debe estar sentado frente al enfermo con la mirada a la

altura del aparato. Ha de estar entrenado en la percepcin de las fases
I, IV y V de Koroktoff y en el manejo de la vlvula de la pera de inflado/
desinflado.
El equipo de medicin: el esfigmomanmetro de referencia es el de
mercurio. La presin arterial debe tomarse con la campana del estetoscopio. El manguito (bolsa de goma hinchable dentro de la funda de tela o
brazalete) debe centrarse con la lnea media de la cara anterior del brazo.
Es imprescindible que el manguito sea el adecuado a la circunferencia del
brazo. El manguito (no la funda) debe cubrir el 80% de la circunferencia
del brazo, quedando su borde inferior a 2 cm de la flexura del codo. El
empleo del manguito estndar en un brazo de ms de 30 cm de circunferencia obtiene presiones falsamente elevadas (tabla 2).
2.3. Toma de la presin arterial paso a paso

Para la toma de la presin arterial se deben seguir los siguientes pasos:
1. Tomar la frecuencia y el ritmo del pulso.
2. Palpar el pulso de la arteria braquial para saber dnde colocar el fonendoscopio.
3. Inflar el manguito rpidamente hasta 20 cm por encima de la desaparicin del pulso.
4. Situar el fonendoscopio.
5. Desinflar el manguito lentamente, a razn de 2 mm/s.
6. Detectar la presin arterial sistlica en la fase I (aparicin del primer ruido de una serie mantenida de ellos).
7. Detectar la presin arterial diastlica en la fase V (desaparicin de los
ruidos) o en la fase IV (cambio brusco de tono) si los ruidos se oyen
hasta el cero de la escala.
En cada visita debe medirse la presin arterial dos veces, separadas por un
intervalo de 2 minutos, y registrar la media aritmtica de las tomas. Si la di-
Tabla 2
Tamao del manguito segn la circunferencia del brazo*
Brazo (cm)
Dimensiones (cm)
30
12 24 (estndar)
30-41
15 30 (de obeso)
> 41
18 36-40 (de muslo)
*Norma prctica: el manguito debe ocupar dos terceras partes de la longitud y circunferencia del brazo.
-247-
Nefrologa al da
ferencia es mayor de 5 mm hay que medir la presin una tercera vez y mediar los dos resultados ms prximos.
En la primera visita, adems, se debe medir la presin arterial en ambos
brazos para detectar cul es el de tensiones ms altas (brazo dominante)
a fin de medirla en lo sucesivo siempre en el mismo (esta medida es imprescindible si hay indicios de enfermedad vascular perifrica), y registrar los
resultados en decbito supino y en bipedestacin para detectar diferencias
posturales notables (ortostatismo) que puedan incidir en el tratamiento. Esta
ltima precaucin es importante sobre todo en ancianos, diabticos y enfermos con neuropata autonmica u ortostatismo clnico previo.
El diagnstico de hipertensin arterial slo debe establecerse si se encuentran presiones elevadas en dos de tres mediciones, separadas al menos
por dos semanas y siempre que las presiones ambulatorias se encuentren
tambin elevadas.
2.4. Tipos de medidas de la presin arterial

2.4.1. Presin arterial casual o clnica
Es la que se registra en la consulta del mdico o enfermera; debe tomarse,
a ser posible, con un esfigmomanmetro de mercurio. Si se mide con uno
anaeroide, debe tenerse en cuenta que el aparato debe calibrarse con uno
de mercurio al menos cada 6 meses.
2.4.2. Automedida de la presin arterial (AMPA)

Es la que realiza el propio paciente en su domicilio. Suele utilizarse un esfigmomanmetro semiautomtico, de pantalla digital, cmodo y sencillo. La
presin debe tomarse una o dos veces por semana, por las maanas, antes de desayunar y de tomar cualquier medicacin, y entre las 7 y las 9 de
la tarde. Esta medicin favorece la integracin del enfermo en el tratamiento
y refleja mejor su estatus tensional. Los valores obtenidos suelen ser inferiores a los registrados en la consulta. Debemos aconsejar aparatos validados
por los organismos competentes (British Hypertension Society [BHS] y Association for the Advancement of Medical Instrumentation [AAMI]). Los esfigmomanmetros de dedal an no son fiables.
2.4.3. Monitorizacin ambulatoria continua de la presin arterial (MAPA)

Se utilizan aparatos automticos de programacin informtica que permiten
un gran nmero de mediciones a lo largo de 24-48 horas en el ambiente habitual del enfermo. Esta tcnica posibilita acceder al ritmo nictameral, lo que
permite calcular medias globales, diurnas y nocturnas. No est claro cul es
el lmite de la normalidad con esta tcnica, aunque existe cierto consenso en
cifrarla por debajo de 130/85 mmHg. Slo es una tcnica de apoyo a la prctica clnica diaria. En la tabla 3 se presentan sus principales indicaciones.
-248-
Tabla 3
Indicaciones para la monitorizacin ambulatoria continua de la presin
arterial (MAPA)
3. CLASIFICACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO

Una vez sentado el diagnstico de hipertensin arterial, debe clasificarse al
enfermo calculando su riesgo cardiovascular. Para ello, nos valdremos de la
categora (gravedad) de la hipertensin arterial y de los factores de riesgo y
lesin hipertensiva que soporte el paciente.
3.1. Categora y caractersticas de la hipertensin arterial

La gravedad de la hipertensin arterial se clasifica segn las Guas de la
Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) (2007) para el tratamiento de la hipertensin arterial expuestas en la tabla 1. Segn estas directrices, la hipertensin arterial puede ser
leve (grado 1), moderada (grado 2) o grave (grado 3).
En la hipertensin arterial sistlica aislada la presin arterial sistlica est
por encima de 140 mmHg y la diastlica por debajo de 90 mmHg. En general, implica rigidez artica y se observa en individuos ateromatosos, ancianos, diabticos y tambin en situaciones de gasto cardaco elevado. Este
tipo de hipertensin arterial es claro cuando la presin arterial sistlica est
por encima de 160 mmHg y la diastlica por debajo de 90 mmHg.
La hipertensin arterial resistente es aquella que no se controla a pesar
de tratarse al menos con tres frmacos, en dosis plenas, el tiempo suficiente y siempre que entre los frmacos se incluya un diurtico. En la tabla 4 se
presentan las causas ms frecuentes.
La hipertensin arterial de bata blanca o clnica aislada se considera
cuando existen cifras de hipertensin en la consulta y de normotensin fuera del ambiente sanitario en un enfermo no tratado. Se atribuye a una reaccin de alerta ante el mdico o la enfermera. Para su definicin, la media de
-249-
Nefrologa al da
Tabla 4
Causas frecuentes de hipertensin arterial resistente
adecuadas)
las cifras ambulatorias diurnas debe ser inferior a 130/80 mmHg. Hay que
diferenciarla del fenmeno de bata blanca, que aparece en controles ambulatorios de la presin arterial y no en controles en la consulta, o con diferencias claras entre ambas situaciones. Su significado pronstico no est
claro. Es frecuente en nuestro medio, ya que afecta al 15-25% de los enfermos. Se confirma ante cifras de presin arterial normales aportadas por el
enfermo (tarjetas de control) o mediante una MAPA. Un enfermo con hipertensin arterial de bata blanca debe ser controlado peridicamente.
La hipertensin arterial enmascarada (ambulatoria aislada o de bata
blanca invertida) se considera ante valores de hipertensin en las tomas
domiciliarias (AMPA) y de normotensin en las mediciones en la consulta.
Es rara (sobre un 2% de los hipertensos) y su causa es desconocida.
La hipertensin arterial acelerada o maligna es grave y se acompaa de
retinopata hipertensiva de grado III o IV (con hemorragias y exudados o edema de papila) y, con frecuencia, insuficiencia renal aguda o encefalopata hipertensiva. La lesin anatomopatolgica caracterstica es la necrosis fibrinoide arteriolar.
Una urgencia hipertensiva consiste en una elevacin brusca (difcil de precisar) y grave de la presin arterial en un enfermo asintomtico o con sntomas
inespecficos, sin lesin visceral; precisa una reduccin gradual de las cifras
tensionales (no la normalizacin) en el plazo de 24 horas con medicacin oral.
Una emergencia hipertensiva se debe a una hipertensin arterial, por lo
general muy grave, que se acompaa de lesin orgnica clara (encefalopata, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardaca congestiva o angina,
aneurisma disecante, eclampsia, crisis de feocromocitoma), que pone en
-250-
peligro la vida del enfermo y que necesita reduccin inmediata de la presin

arterial con la administracin de frmacos por va intravenosa.
3.2. Valoracin (estratificacin) del riesgo cardiovascular

El conocimiento del riesgo cardiovascular global que soporta el enfermo va
a ser de importancia vital para modular nuestra actitud teraputica. Para la
estratificacin del riesgo, la ESH y la ESC no slo usan las cifras de presin
arterial y los factores de riesgo primarios, sino tambin la lesin subclnica
de rganos diana (LSOD) y/o la coexistencia de enfermedades cardiovasculares que ensombrezcan el pronstico (tabla 5).
Tabla 5
Parmetros clnicos empleados en la estratificacin del riesgo
cardiovascular en el hipertenso (Guas ESH/ESC 2007)
Factores de riesgo primarios

Glucosa anmala en ayunas (102-125 mg/dl)
Diabetes mellitus
-251-
Lesin subclnica de rganos dianas (LSOD)

o placa)
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
Nefrologa al da
En funcin de estos parmetros clnicos, las Guas ESH/ESC clasifican a los

hipertensos en cinco grupos de riesgo: estndar, bajo, medio, alto y muy
alto (tabla 6). El riesgo estndar o medio es el que soportan los individuos
normotensos sin factores de riesgo cardiovascular adicionales. Las categoras de riesgo bajo, medio, alto y muy alto hacen referencia al riesgo de sufrir
un episodio cardiovascular mortal o no mortal en 10 aos. Aunque este
mtodo de estratificacin por clases (cualitativa) es menos preciso que la
valoracin obtenida por ecuaciones basadas en variables continuas (Framingham, SCORE, etc.), tiene la gran ventaja de su simplicidad.
Hay que llamar la atencin sobre el hecho de que, al tratarse de riesgo global y no slo hipertensivo, un individuo con tensin arterial normal-alta (sin
hipertensin) pero con otros factores de riesgo cardiovascular, soporta ya
un riesgo adicional. En este sentido, por ejemplo, un enfermo con presin
normal-alta pero con diabetes tendr un riesgo alto y en funcin de las lesiones de rganos diana detectadas (sobre todo microalbuminuria) podra
estar indicado el tratamiento farmacolgico.
4. BSQUEDA DE LA ETIOLOGA
A pesar de que la hipertensin arterial de etiologa desconocida, esencial o
primaria, constituya cerca del 90% de los casos, es imprescindible descartar la hipertensin de etiologa conocida o secundaria, por ser las nicas
con posibilidad de curacin, al actuar sobre las causas que las desencadenan. Por lo tanto, el diagnstico de hipertensin arterial esencial slo debe
establecerse una vez que se hayan descartado las causas de hipertensin
arterial secundaria. Su estudio y tratamiento se desarrolla en el captulo 14.
4.1. Estudio bsico del paciente hipertenso

Obviamente, para clasificar al paciente es necesario conocer el riesgo cardiovacular y descartar las causas secundarias de la hipertensin. Para ello
se procede a realizar un estudio bsico del paciente hipertenso, que incluir lo siguiente:
Antecedentes familiares de hipertensin arterial, y enfermedades cardiovasculares, renales y metablicas.

Antecedentes personales (trastornos asociados y factores de riesgo
metablicos).
Historia hipertensiva: duracin, presin arterial mxima recogida, sntomas, toma de antihipertensivos previos y tolerancia a stos, evolucin de la gravedad, valoracin del grado de control en caso de tratamiento previo, y efectos adversos a antihipertensivos tomados
previamente.
-252-
-253-
Normal-alta
(PAS 130-139,
PAD 85-89)
Normal
(PAS 120-129,
PAD 80-84)
HTA grado 1
(PAS 140-159,
PAD 90-99)
Presin arterial (mmHg)
HTA grado 2
(PAS 160-179,
PAD 100-109)
HTA grado 3
(PAS 180,
PAD 110)
Para los grados de riesgo, vase el texto. La correspondencia con la escala de riesgo de Framingham (probabilidad de padecer un evento coronario en
10 aos) es: menos del 15% para el riesgo bajo; 15-20% para el riesgo moderado; 20-30% para el riesgo alto y ms del 30% para el riesgo muy alto.
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; HTA: hipertensin arterial; LSOD: lesin subclnica de rganos diana; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.
betes
Factores de riesgo
o LSOD o ECV/renal
Tabla 6
Estratificacin del riesgo cardiovascular (Guas ESH/ESC 2007)
Nefrologa al da
Posible repercusin de la hipertensin arterial: cerebral, cardaca, renal, ocular y vascular perifrica.
Hbitos: ingesta de sal, consumo de alcohol, sedentarismo, consumo
de tabaco.
Personalidad y ocupacin (posible mala adherencia teraputica).
Medicacin simultnea: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), simpaticomimticos, esteroides (orales/pomadas), nitritos, regaliz, otras.
Posibles causas de hipertensin arterial secundaria: alteracin renal,
endocrina, renovascular.
Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), relacin cintura/cadera.

Semiologa cardiovascular: frecuencia y ritmo del pulso, soplos cardacos y vasculares, pulsos perifricos.
Exploracin abdominal: masas y soplos abdominales.
Fondo de ojo: retinopata (grados I a IV de Keith-Wagener). Slo en
hipertensiones graves o con sntomas ceflicos evidentes.
Analtica bsica: glucosa, hemoglobina glucosilada, creatinina, cido

rico, colesterol total, lipoprotenas de alta densidad (HDL) y de baja
densidad (LDL), triglicridos y potasio.
Orina elemental y sedimento; cociente albmina/creatinina en primera miccin matinal; filtrado glomerular estimado en muestra urinaria
aislada (por la frmula de Cockrofft-Gault o del estudio Modification
of Diet in Renal Disease [MDRD]); catecolaminas plasmticas o urinarias si las manifestaciones clnicas sugieren alteraciones en este sentido.
Analtica recomendable: equilibrio cido-base; orina de 24 horas
para valorar el aclaramiento de creatinina, la excrecin diaria de sodio y potasio y la existencia de proteinuria o microalbuminuria.
Pruebas bsicas:
Electrocardiograma.
Radiografa de abdomen simple y/o ecografa renal (mejor ecoDoppler).
Ecocardiograma (limitado en muchos centros de atencin primaria).

Pruebas especializadas:
Ecocardiografa carotdea (medida del grosor de la ntima-media y

bsqueda de placas ateromatosas).
Velocidad de onda del pulso carotdeo-femoral (para detectar rigidez arterial).
ndice de la presin arterial tobillo/brazo (para detectar enfermedad arterial perifrica; es posible su determinacin en atencin
primaria si existen recursos).
Exploraciones validadas pero no factibles: deteccin de alteraciones
estructurales de las arterias subcutneas (se busca un mtodo de
estudio no invasivo).
-254-
Exploraciones sin valor pronstico confirmado:
Test de disfuncin endotelial.
Marcadores de inflamacin.
5. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad cardiovascular (accidentes cardiovasculares, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca
congestiva, isquemia perifrica) y prevenir/revertir las lesiones hipertensivas (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal por nefroangiosclerosis, retinopata). Por ltimo, hay que evitar los efectos adversos de los
frmacos, que empeoran la calidad de vida y provocan abandonos del
tratamiento.
El tratamiento debe seguir los siguientes principios generales:
cial implica un tratamiento de por vida.

za de su enfermedad, sus consecuencias y los posibles efectos adversos de los frmacos.
clnicas del paciente.

ancianos.
ro de comprimidos posible.

una preocupacin constante del mdico, aunque se necesite tratamiento farmacolgico.
arterial y a menudo no se tiene en cuenta en la prctica clnica. Con

frecuencia no est presente en las consideraciones fisiopatolgicas
de los mdicos por la poca promocin que los diurticos reciben (en
las visitas y en los ensayos clnicos) por parte de las multinacionales
farmacuticas. En la actualidad, el diurtico es la cenicienta de los
antihipertensivos. En nuestras consultas se atiende sobre todo a ancianos, obesos y diabticos, que retienen sodio y, por tanto, estn
hipervolmicos. En ellos, la prescripcin de un diurtico es imprescindible. La hipervolemia est detrs de muchos casos de hipertensin resistente; por ello, no puede definirse una hipertensin arterial
como resistente si en el tratamiento del enfermo no est incluido un
diurtico.
presin
del pulso (diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica) tie-255-
Nefrologa al da
nen un pronstico igual o peor que el de la elevacin de la presin arterial diastlica, sobre todo en los ancianos.
El mdico no debe caer en la rutina ante la inexpresividad clnica del
hipertenso.

riesgo acompaantes est mal tratado.
5.1. Tratamiento no farmacolgico (el cambio del estilo de vida)

Las modificaciones del estilo de vida, citadas por orden de eficacia, son:

dente).

a menos de 15 g/da en las mujeres (una cerveza o un vaso de vino en
el almuerzo y la cena o una pequea copa de brandy o whisky al da).
diarios o 60 min tres veces por semana).

no aadirla a las comidas).

Una dieta muy recomendable para el hipertenso es la mediterrnea. Hay
que procurar alejarse de las situaciones que produzcan ansiedad y estrs,
reajustando a la baja el restato personal que las dispara (tabla 7).
El cambio del estilo de vida es crucial para mejorar la salud de la poblacin. A
medida que se incorporan los pases al mundo desarrollado, aumentan es-
Tabla 7
Eficacia de las medidas no farmacolgicas en la hipertensin arterial
Reduccin
de la presin arterial
Proteccin
coronaria
+++
++
+++
++
++
++
Dieta vegetariana
++
Dieta de pescado
+++
+++
-256-
pectacularmente las enfermedades crnicas cardiovasculares (hipertensin,

diabetes, hiperlipidemia, hiperuricemia y otras), con el consiguiente cambio
epidemiolgico en la morbimortalidad. La locomotora que tira de todas ellas
es la obesidad, consecuencia del sedentarismo y del cambio brusco del hbito diettico (ingesta de alimentos abundantes, de baja calidad nutritiva e
hipercalricos).
En los pases desarrollados y en buena parte de los que estn en va de
desarrollo, todo juega en contra. Los mdicos, como valedores de la salud
de los enfermos, tenemos la obligacin profesional de promocionarla y la
obligacin moral de sealar la patogenia social.
5.2. Tratamiento farmacolgico

Para llevar a cabo correctamente el tratamiento farmacolgico es importante conocer el mecanismo de accin, la farmacocintica, la dosificacin y los
efectos adversos de cada frmaco (tablas 8 y 9).
5.2.1. Cundo comenzar a administrar frmacos

La eleccin entre un tratamiento no farmacolgico o farmacolgico ante un
determinado hipertenso depender de la gravedad de la hipertensin arterial y del grado de riesgo cardiovascular que soporte el enfermo. La tabla 10 presenta las ltimas recomendaciones de la SEH/SEC al respecto.
5.2.2. Cunto reducir la presin arterial

El objetivo general de reduccin de la presin arterial es conseguir el control consiguiendo cifras mantenidas inferiores a 140/90 mmHg a cualquier edad. Este objetivo debe obsesionarnos, aumentando el tratamiento
sucesivamente hasta conseguirlo. En la reciente revisin de las Guas Europeas de Hipertensin Arterial (2009) no se confirma la conveniencia de
coseguir una presin arterial en los diabticos inferior a 130/85 mmHg. Lo
mismo ocurre con el objetivo de cifras inferiores a 120/75 mmHg en enfermos con insuficiencia renal y proteinuria mayor de 1 g/da. As pues, parece prudente marcar un objetivo universal de cifras inferiores a 140/90
mmHg excepto en los enfermos muy ancianos (mayores de 80 aos), en
los que no est clara la conveniencia de este objetivo. En ellos, la prudencia debe presidir el tratamiento, teniendo siempre en cuenta su estado
general y mental.
5.2.3. Terapia secuencial de la hipertensin arterial (figura 1)

A pesar de que la ltima revisin de las Guas Europeas no la defiende, nosotros seguimos practicando la terapia secuencial. En nuestra experiencia,
resulta til y proporciona un esquema mental organizado de la terapia antihipertensiva. No existen argumentos firmes en su contra. A este propsito,
se podra parafrasear a Claude Bernard: Lo esquemtico es falso, pero lo
que no lo es, es impracticable.
-257-
Nefrologa al da
Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)
Diurticos
Tiazidas
Del asa
Distales
Bloqueantes -adrenrgicos
Frmaco
Cardioselectividad
ASI
+++
Liposolubilidad
+/
++
++
+/
+++
+++
+++
+/
++
+/
+/
+/
Antagonistas del calcio
Dihidropiridinas
No dihidropiridinas
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(Contina)
-258-
Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)
Bloqueantes 1-adrenrgicos
Bloqueantes -adrenrgicos y -adrenrgicos
Labetalol
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Inhibidores directos de la renina
Antiadrenrgicos
ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca.
se debe comenzar con monoterapia durante al menos 3 meses. En las

hipertensiones graves es vlido comenzar con dos frmacos.

dos o tres frmacos separados por el mismo tiempo de prueba.

dosis o cambiar el medicamento antes de pasar a la terapia combinatoria o aumentarla.

tico), est indicado el envo del enfermo a un centro especializado.
5.2.4. Combinacin de antihipertensivos

En las combinaciones se deben emplear antihipertensivos sinrgicos, con
mecanismos de accin diferentes (tabla 11). Recientemente se han comercializado comprimidos con combinaciones de antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y antagonistas del calcio que, presuntamente, mejoran la adherencia al tratamiento. Tambin est disponible la
combinacin de estatina (atorvastatina) y ARA II.
Es importante tener en cuenta que la combinacin de tres frmacos siempre debe incluir un diurtico.
-259-
Nefrologa al da
Tabla 9
Efectos adversos ms frecuentes de los antihipertensivos
Frmaco
Clnicos
Bioqumicos
Diurticos
pertrigliceridemia
lesterolemia (menos
cemia
De asa
de potasio
lencia
Hiperpotasemia
en ancianos (raro)
-bloqueantes
aumento del tiempo de con
Hipertrigliceridemia y disminucin del colesterol
Calcioantagonistas
(Contina)
-260-
Tabla 9
Efectos adversos ms frecuentes de los antihipertensivos
Frmaco
Clnicos
Bioqumicos
-bloqueantes
Hipotensin ortosttica (menos

IECA
Hiperpotasemia (en insu

creatinina en posible is

estenosis bilateral de arterias renales o unilateral
ARA II
cepcional)
La lista es incompleta. Se aconseja consultar los prospectos de los medicamentos.
5.2.5. El tratamiento personalizado: requisito obligatorio

El tratamiento farmacolgico siempre debe ser personalizado desde su comienzo, indicando los frmacos idneos para la alteracin asociada que
presente el enfermo y excluyendo aquellos que puedan tener efectos desfavorables sobre la ella. Este aspecto es el que confiere ms oficio al mdico que trata a un paciente hipertenso (tabla 12).
Dada la importancia clnica que ha adquirido el tema en la actualidad, individualizaremos el tratamiento en el anciano y en el paciente diabtico.
5.2.5.1. El tratamiento en el anciano

El tratamiento de la hipertensin arterial en el anciano viene matizado por
las siguientes manifestaciones clnicas:
-261-
-262-
colgico
co si no se consigue
lgico
gico si no se consigue
el control en meses
colgico
inmediato
3 factores de riesgo,
sndrome metablico o LSOD
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; LSOD: lesin subclnica de rganos diana.
Grados 2 y 3
(moderada grave) ( 160/ 100)
Grado 1 (leve)
(140-159/90-99)
colgico
macolgico
Normal-alta
(130-139/85-89)
1-2 factores de riesgo
Sin factores
de riesgo
Presin arterial
(mmHg)
Tabla 10
Tratamiento segn el riesgo cardiovascular
inmediato
Diabetes
inmediato
inmediato
inmediato
ECV/renal
Nefrologa al da
Monoterapia
-bloqueante Antagonista del calcio Diurtico IECA/ARA II -bloqueante IDR
(SI NO HAY CONTROL)
Doble combinacin
Diurtico
+
-bloqueante Antagonista del calcio IECA/ARA II -bloqueante IDR

o
Antagonista del calcio
+
-bloqueante IECA/ARA II/IDR

(SI NO HAY CONTROL)
Triple combinacin
Diurtico
+
-bloqueante + -bloqueante
o
IECA/ARA/IDR + antagonista del calcio
o
Adrenoltico + -bloqueante
(SI NO HAY CONTROL)
Envo a centro de referencia
Figura 1
Esquema de terapia secuencial de la Unidad de Hipertensin Arterial del Hospital
Universitario de Canarias. En las hipertensiones graves debe comenzarse con
dos frmacos. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IDR:
inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina.
-263-
Nefrologa al da
Tabla 11
Combinaciones de frmacos antihipertensivos
Combinaciones sinrgicas
Combinaciones no sinrgicas
-blo-
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IDR: inhibidor directo de la
renina; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina.
De ello se derivan las siguientes actitudes teraputicas:

potenciar un tratamiento ms espaciado a fin de conseguir una reduccin lenta y progresiva de la presin arterial hasta conseguir el control. Un
programa de reduccin podra ser el siguiente: reducir, en principio, la
presin arterial sistlica a 160 mmHg si es superior a 180 mmHg o disminuirla 20 mmHg si est entre 160 y 179 mmHg. Cuando la presin arterial
sistlica est entre 140 y 160 mmHg, preferimos iniciar tratamiento no
farmacolgico, a no ser que haya lesin orgnica evidente. La misma
actitud adoptamos ante pacientes muy ancianos (mayores de 85 aos).

el principal objetivo teraputico.
(-bloqueantes, dosis excesiva de diurticos, adrenolticos).

cin de un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o
un inhibidor directo de la renina (IDR), sobre todo si est precedido de
hipovolemia o un uso no ajustado de diurticos.
prescindibles, salvo contraindicacin) y antagonistas del calcio. Reservamos los IECA y ARA II, en general, para sus alteraciones diana.

cin (p. ej., cajas mnemotcnicas de comprimidos, apoyo familiar, etc.).
El frmaco ms eficaz para reducir la presin arterial sistlica aislada en el
anciano es el diurtico, por lo que constituye una indicacin obligatoria en
su tratamiento.
-264-
Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensin arterial (indicacin
de frmacos segn el trastorno acompaante)
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado

calcio con semivida de eliminacin corta
go de K)
Cardiovascular

calcio con semivida de eliminacin larga

do de miocardio

amlodipino)
dilol

calcio con semivida de eliminacin
tlica
perdinmica
o grado
lacin auricular
(Contina)
-265-
Nefrologa al da
Tabla 12
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Enfermedades metablicas
Diabetes mellitus
Diabetes tipo 1
con proteinuria e
Diabetes tipo 2
con proteinuria e
Hiperlipidemia
Gota
tagonistas del
calcio con semivida de elimina
antagonistas del
calcio
antagonistas del
calcio con semivida de eliminacin corta

(medir creatinina
y potasio a los
(reduccin de
dosis en los no
dores de potasio

es < 40 ml/min

(medir creatinina
y potasio a los
(reduccin de
dosis en los no
dores de potasio

es < 40 ml/min
rasemida)

gota no est activa)

gota est activa)
(Contina)
-266-
Tabla 12
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Insuficiencia renal

> 30 ml/min
rradores de po

cin de dosis
duccin de dosis
Determinar creatinina y potasio

30-10 ml/min
en dosis altas

con vigilancia

< 10 ml/min

asa en dosis
ms altas

recomendados
duccin de dosis
dores de potasio
Otros trastornos
Depresin

cardioselectivos

cardioselectivos
(Contina)
-267-
Nefrologa al da
Tabla 12
Trastorno
De eleccin
Precaucin
Contraindicado
Otros trastornos (cont.)

y
tes
das)
Glaucoma
cin)
y
tes
Hipertensin arterial perioperatoria
Hipertiroidismo
Hipertensin arterial por ciclosporina
calcio
Hipertensin arterial sistlica

aislada (anciano)
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FG: filtracin glomerular; IDR: inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; n.c.: hidralazina no combinada con -bloqueante y diurtico.
*Se observan buenos resultados con bisoprolol y metoprolol a bajas dosis en insuficiencia cardaca leve o moderada.
5.2.5.2. Tratamiento en el paciente diabtico

El progresivo aumento de la prevalencia actual de la diabetes mellitus es
alarmante. La hipertensin arterial es muy frecuente. Su combinacin constituye el binomio patolgico que produce ms morbimortalidad cardiovascular en el ser humano. La hipertensin arterial en la diabetes es de predominio sistlico, muy difcil de controlar, y necesita una media de tres
-268-
frmacos para su tratamiento. No hay una clara evidencia (revisin de las

Guas Europeas del 2007) de los beneficios de reducir la presin arterial por
debajo de 130/80 mmHg y de empezar a tratar con frmacos desde el estadio de presin normal-alta.
El 20-40% de los diabticos presentarn nefropata, y un nmero importante de ellos terminan sometidos a dilisis.
En la proteccin cardiovascular lo ms importante es conseguir el estricto
control referido. Hay numerosos ensayos que avalan la eficacia de los IECA,
aunque finalmente y con frecuencia terminemos aadiendo los dems tipos
de frmacos.
En la proteccin renal y en la diabetes tipo 1, los IECA son los frmacos de
eleccin para evitar o reducir la microalbuminuria/proteinuria y enlentecer la
progresin de la insuficiencia renal. A los ARA II se le supone la misma eficacia. En la diabetes tipo 2 los ARA II y el IDR (aliskiren) han demostrado su
eficacia para cubrir los mismos objetivos. A los IECA esta eficacia se les
supone.
Dada la frecuencia de trastornos asociados, el tratamiento personalizado
adquiere la mxima importancia. Los frmacos favorables para el control
glucmico son los IECA, los ARA II, los IDR y los -bloqueantes; los antagonistas del calcio tienen accin neutra y los diurticos y -bloqueantes tienen
un perfil desfavorable, aunque su uso sea obligado (en pequeas dosis) en
el caso de los diurticos e inevitable en muchos de los -bloqueantes.
En caso de hiperlipidemia grave hay que elegir los frmacos ms favorables
(IECA, ARA II, -bloqueante). Dada la frecuencia de hipotensin ortosttica,
hay que tratar al diabtico segn su presin arterial en bipedestacin y evitar, si aquella es clara, la administracin de -bloqueante y adrenolticos.
5.2.5.3. Tratamiento en el paciente con nefropata

En los ltimos aos se han acumulado evidencias a favor de perseguir la
reduccin de la microalbuminuria y la proteinuria fundamentalmente con
bloqueantes del sistema renina-angiotensina con el objetivo de reducir la
progresin de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares. Estas
evidencias han ido en paralelo al reconocimiento de la creciente importancia
de la insuficiencia renal y de las prdidas anormales de protenas como
factores de riesgo cardiovascular.
As, en caso de nefropata diabtica, la mejora de la funcin renal (reduccin del ingreso en dilisis) se obtiene con una estrategia doble: reducir la
presin arterial y la proteinuria. En este contexto clnico, se obtienen ms
beneficios controlando la hipertensin arterial que la misma diabetes.
-269-
Nefrologa al da
5.2.6. Tratamiento urgente de la hipertensin

5.2.6.1. Urgencia hipertensiva
Hay que actuar sin precipitacin. Lo primero es asegurarnos de que no
hay lesin orgnica. A continuacin se coloca al enfermo en reposo y en
un ambiente tranquilo. Si el enfermo est muy ansioso, se puede recurrir
a la sedacin suave. Se administra medicacin oral de accin rpida
(captopril, nitrendipino, felodipino, furosemida) con el objetivo de reducir
la presin arterial a 160/100 mmHg en un plazo de 24-48 horas. Despus
se establece un tratamiento de base con estrechos controles posteriores
o se insiste en que el paciente cumpla bien el tratamiento (el abandono
Tabla 13
Uso de frmacos y dosis en las emergencias hipertensivas
Frmaco
Dosis
Comentario
Nitroprusiato
(peligro de acumulacin de
tiocianatos)
Nitroglicerina
Labetalol
Urapidilo
o bradicardia
peratorias y posoperatorias

sis artica
6 mg/min
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
-270-
del tratamiento est detrs de muchas situaciones de urgencia hipertensiva).

Dados los serios efectos adversos derivados de su uso (accidente cardiovascular, infartos, angina de pecho) y la incapacidad de controlar el grado
de cada de la presin arterial, no se recomienda el uso de nifedipino
sublingual en la urgencia hipertensiva.
5.2.6.2. Emergencia hipertensiva

Es preciso reducir de inmediato la presin arterial en un 20-25% evitando la
hipotensin brusca. Para ello se canaliza una vena y se administra furosemi-
Tabla 14
Indicacin de frmacos en las emergencias hipertensivas
Patologa
Frmacos de eleccin
Evitar
Nitroprusiato
Labetalol
Hipertensin arterial maligna
Nitroprusiato
Labetalol
Nitroprusiato
Labetalol
Labetalol
Nitroglicerina
Labetalol
Nitroprusiato
Nitroprusiato
Hidralacina
Labetalol
Nitroprusiato
Nitroprusiato
Labetalol

operatoria (mejor en neuroci
Urapidilo
-271-
Nefrologa al da
da intravenosa (20-40 mg), as como captopril o felodipino o nitrendipino

por va oral. A continuacin se procede al traslado inmediato del enfermo a
un medio hospitalario, si es posible en ambulancia medicalizada.
El tratamiento precisa monitorizacin continua de la presin arterial. Los
frmacos parenterales recomendados y su indicacin segn la lesin orgnica causada se describen en las tablas 13 y 14.
para el Estudio de Enfermedades Cardiovasculares; 1993. p. 491-501.
Committee. Guidelines for the management of hypertension: memorandum from a WHO/ISH meeting. Barcelona: Medical Trends; 1999.
a edicin. Madrid: Springer; 1997.

1993;329:1456-62.

G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension:

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of

nagement: a European society of Hypertension Task Force document.
Blood Press 2009;18(6):308-47.

Espaa. Barcelona: Idepsa; 1996.
-272-
Nefrologa
al da
Captulo 14
Hipertensin arterial secundaria
Francis Fernndez Vega, Jos Mara Alczar de la Osa,
Emilio Snchez lvarez
1.
INTRODUCCIN
2.
HIPERTENSIN NEFRGENA
3.
HIPERTENSIN VASCULORRENAL
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Etiologa
Hallazgos clnicos sugestivos
Diagnstico
Recomendaciones sobre las pruebas diagnsticas
Tratamiento
4.
HIPERMINERALOCORTICISMOS
4.1. Hiperaldosteronismo primario

4.2. Hipermineralocorticismo no debido a aumento
de la produccin de aldosterona
4.3. Masa suprarrenal incidental (incidentaloma). Diagnstico
diferencial
5.
FEOCROMOCITOMA
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Definicin
Sintomatologa
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Feocromocitoma maligno
6.
HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA

POR FRMACOS Y DROGAS
6.1. Frmacos que pueden producir hipertensin arterial

6.2. Drogas que pueden producir hipertensin arterial
7.
-273-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Aunque la hipertensin arterial secundaria tiene una prevalencia baja sobre
el total de pacientes hipertensos (5-15%), su importancia radica en la posibilidad de su erradicacin, ya que se conocen sus mecanismos fisiopatolgicos y las causas responsables. En las tablas 1 y 2 se describen las causas etiolgicas de la hipertensin arterial secundaria y su prevalencia, tanto
en la poblacin general como en centros de referencia.
2. HIPERTENSIN NEFRGENA
Es la ms frecuente de las hipertensiones arteriales secundarias. Aunque la
relacin entre rin e hipertensin arterial es conocida de antao, muchos
de los conceptos ms novedosos de nefrologa provienen de esta relacin.
El rin participa en la gnesis de la hipertensin arterial y al mismo tiempo
sufre sus consecuencias. Es vctima y verdugo. Dicho de otra manera, la
enfermedad renal condiciona la elevacin de la presin arterial y sta, a su
vez, potencia o produce por s misma afectacin renal que puede ser progresiva y abocar a la insuficiencia renal.
En pacientes con nefropata establecida (glomerulonefritis, nefropata diabtica, etc.), la hipertensin arterial en uno de los mejores marcadores de la
progresin de la enfermedad renal, y su control es una de las medidas ms
rentables que podemos tomar para frenar el deterioro de la funcin renal.
Esquemticamente y atendiendo a su fisiopatologa, los pacientes con hipertensin arterial nefrgena pueden dividirse en dos grandes grupos: los
que presentan diversas enfermedades parenquimatosas sin disminucin
del filtrado glomerular y con volemia normal, y aquellos con insuficiencia
renal crnica (filtrado glomerular < 60 ml/min hasta dilisis) de cualquier etiologa. La presencia de hipertensin arterial en la insuficiencia renal crnica
es prcticamente constante y aumenta de forma lineal a medida que disminuye el filtrado glomerular.
En el primer grupo aparecen mecanismos fisiopatolgicos especficos que
se revisan ms adelante, y el segundo se caracteriza por el dominio de un
factor patognico comn: el aumento del volumen extracelular. En la tabla 3 se enumeran los factores fisiopatolgicos ms importantes de la hipertensin arterial en los pacientes con insuficiencia renal crnica.
El control de la hipertensin arterial nefrgena es vital para disminuir la morbimortalidad cardiovascular de estos enfermos (su principal causa de muerte), pues al clsico protagonismo de la hipertensin arterial en el riesgo car-274-
Tabla 1
Causas ms frecuentes de hipertensin arterial secundaria
Renales
Vasculorrenales
Tumor productor de renina

Endocrinas
Embarazo
Neurognicas
Coartacin de aorta
Secundarias a la ingesta de frmacos
-275-
Nefrologa al da
Tabla 2
Prevalencia de distintas formas de hipertensin arterial en la poblacin
general y en centros de referencia
Etiologa
Asistencia primaria (%)
Centros de referencia (%)
Tabla 3
Factores relacionados con el desarrollo de hipertensin arterial
en pacientes con enfermedad renal crnica
Modificada de Levey AS et al. Am J Kidney Dis 2002;39:S112-9.
diovascular se aade la cuota de riesgo aportada por la insuficiencia renal,

otro factor de riesgo firmemente establecido y con evidencia clnica creciente. Esta coexistencia de factores de riesgo no tiene efectos sumatorios sino
multiplicativos.
3. HIPERTENSIN VASCULORRENAL
La hipertensin vasculorrenal se produce por la disminucin del calibre de
una o varias de las arterias renales, lo que conlleva una reduccin en el flujo
renal de sangre y, en consonancia, de la presin de perfusin renal. Esta
isquemia estimula el aparato yuxtaglomerular, que aumenta la sntesis y se-276-
crecin de renina y desencadena vasoconstriccin por accin de la angiotensina II y retencin de sal y agua mediada por la aldosterona.
La enfermedad vasculorrenal es una causa corregible de hipertensin arterial.
Aunque se estima que ocasiona algo menos del 1% de los casos de hipertensin leve y moderada, es responsable de gran nmero de los casos de
hipertensin que se inician de forma aguda, de la grave y de la refractaria.
Existen dos grandes tipos de enfermedad vasculorrenal: la producida por
displasia arterial, que afecta ms a mujeres antes de los 30 aos de edad, y
las estenosis aterosclerticas, que se ven, mayormente, en varones maduros e individuos con factores de riesgo vascular.
3.1. Etiologa
3.1.1. Lesiones aterosclerticas
Son la causa ms frecuente de hipertensin arterial vasculorrenal. Generalmente afectan a varones mayores de 60 aos, en particular a aquellos con
antecedentes de consumo de tabaco y lesiones isqumicas en distintos
territorios vasculares (extremidades inferiores, corazn, cartidas, cerebro,
etc.). La lesin estentica suele localizarse en el orificio de salida de la arteria renal o en su porcin proximal (figura 1).
3.1.2. Displasia fibromuscular

Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Existen varios tipos de displasia,
siendo la ms frecuente la fibroplasia medial (70-80% de los casos). Afec-
Figura 1
Ateromatosis. Estenosis bilateral de arterias renales.
-277-
Nefrologa al da
ta preferentemente a los dos tercios distales de ambas arterias renales. La

imagen arteriogrfica ms caracterstica es la lesin arrosariada debida a
estenosis mltiples (figura 2). La enfermedad afecta a distintos territorios
vasculares, y son las arterias renales las ms implicadas (60%), pero tambin puede darse en las cartidas (30%) y con mucha menor frecuencia en
las mesentricas. No suele ser progresiva. Su causa es desconocida pero
se implican factores genticos (herencia autosmica en algunas familias),
influencia hormonal (por la alta predominancia del sexo femenino), factores
locales mecnicos o traumticos y tambin isquemia de los vasa vasorum.
3.1.3. Otras causas

grafas o ciruga vascular y que provocan insuficiencia renal e hipertensin.
el lupus o el sndrome antifosfolpido.
vasculorrenal asociada).
3.2. Hallazgos clnicos sugestivos

Adems de la forma abrupta de su inicio, otros datos clnicos pueden orientar hacia la enfermedad vasculorrenal como causa de hipertensin arterial:
Figura 2
Displasia fibromuscular de la arteria renal.
-278-
te en casos sin antecedentes personales ni otros factores de riesgo.

edad.
sos previamente controlados.

afectacin orgnica, como insuficiencia renal, hemorragias en retina o
papiledema).
de iniciarse tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
unilateral de etiologa poco clara o con asimetra en el tamao renal

superior a 1,5 cm; la asimetra renal, con un rin pequeo (< 9 cm de
dimetro longitudinal) tiene una correlacin del 75% con la existencia
de enfermedad de la arteria renal.
con aterosclerosis conocida que ya ha afectado a otros rganos (enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica o cerebral, etc.).
currentes de edema agudo de pulmn sin otra causa conocida.
Otros datos clnicos que pueden encontrarse en estos pacientes son:
blica secundarias a ste.
ria a la hipoperfusin.
Nefropata isqumica (en caso de estenosis bilateral de ambas arterias renales).
3.3. Diagnstico
Las guas de actuacin clnica del American College of Cardiologa y la

do de la enfermedad renovascular a aquellos pacientes susceptibles de
tratamiento reparador de la lesin arterial.
Las pruebas que se pueden realizar son las siguientes:
Angiorresonancia magntica (angio-RM): es una tcnica que se emplea
cada vez ms para el diagnstico de enfermedad vasculorrenal. Es especialmente til en aquellos pacientes con lesiones aterosclerticas,
pero menos en los casos de displasia fibromuscular, sobre todo porque
esta ltima suele afectar a los tercios medio y distal de la arteria renal y
-279-
Nefrologa al da
es ms difcil su visualizacin. Debido a la rara, pero grave asociacin

entre la administracin de gadolinio y la aparicin de fibrosis sistmica
nefrognica en pacientes con enfermedad renal avanzada, no se recomienda su uso en individuos con filtrado glomerular estimado inferior a
30 ml/min. ltimamente estamos obteniendo buenos resultados con la
nueva tcnica de angio-RM sin gadolinio (inhance inflow IR).
Tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal (espiral) o angio-TAC:
comparada con la arteriografa, esta tcnica tiene una sensibilidad del
98% y una especificidad del 94%, lo que hace que sea muy utilizada
para el diagnstico de enfermedad vasculorrenal.
Ecografa Doppler: tiene la ventaja de proporcionar datos anatmicos y
funcionales de las arterias renales. La visualizacin vascular directa (modo
B) se combina con la medida (a travs del Doppler) de factores hemodinmicos. Es capaz de detectar estenosis unilaterales y bilaterales de las
arterias renales y se emplea para valorar posibles reestenosis en pacien

te de que precisa bastante tiempo para su realizacin, que es claramente
dependiente del observador, y que se dificulta con la obesidad.
Actividad de renina plasmtica (ARP): est elevada en el 50-80% de los
pacientes con hipertensin arterial renovascular. La necesidad de suprimir previamente la medicacin que influya en el eje y el desarrollo de las
otras tcnicas diagnsticas hacen que est cayendo en desuso.
Renograma con captopril: la realizacin de una gammagrafa simple tiene

dictivo de esta tcnica puede aumentar de forma considerable si se realiza

oral. La eficacia de esta prueba se basa en el descenso del filtrado glomerular en el rin estentico tras la administracin del inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), lo que hace que la diferencia de captacin del radiomarcador entre ambos riones se acreciente. La
sensibilidad y la especificidad de esta prueba son superiores al 90%.
Arteriografa: es la prueba fundamental (el estndar de referencia) para
confirmar la existencia de alteraciones en la arteria renal. Su realizacin
es inevitable si se aspira a recurrir a la dilatacin tansluminal o a la colocacin de una endoprtesis vascular (stent).
El manejo diagnstico de un enfermo con sospecha de hipertensin arterial

vasculorrenal se presenta en la figura 3.
3.4. Recomendaciones sobre las pruebas diagnsticas

En caso de sospecha alta de alteraciones de la arteria renal se recomienda

grafa Doppler son buenas alternativas mnimamente invasivas, por lo general reservadas para cuando la sospecha es menor. Las dos primeras detec-280-
Criterios clnicos
-281
Grado de
sospecha
clnica
Muy alta
Angiografa
venosa
Arteriografa
Escner
helicoidal
Angio-RM
Doppler/dplex
Normal
Normal
Normal
Normal
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Valorar otros
diagnsticos
Hipertensin arterial vasculorrenal. Criterios clnicos y exploraciones complementarias. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
Figura 3

alteracin aterosclertica en otros territorios
arterial esencial
Leve o
moderada
Gammagrafa
con
captopril
Exploraciones complementarias
Nefrologa al da
tan bien las lesiones proximales (ateromatosas), de manera que en caso de

normalidad prcticamente se pueden excluir. En caso de sospecha de fibrodisplasia, una prueba negativa no descarta su presencia.
En aquellos pacientes con insuficiencia renal importante (filtrado glomerular
< 30 ml/min) se prefiere el riesgo que supone la administracin de contraste
las medidas de prevencin habituales.

Una novsima alternativa es la mencionada angio-RM sin gadolinio.
3.5. Tratamiento
Una vez se ha establecido el diagnstico de estenosis de la arteria renal

miento.
3.5.1. Tratamiento mdico

El empleo de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA),
generalmente asociados a diurticos, se ha mostrado muy eficaz a la hora
efectiva la administracin de antagonistas del calcio y -bloqueantes. Debe

tenerse en cuenta, sobre todo en la lesin aterosclertica, el riesgo de progresin de la estenosis con el tratamiento mdico y la prdida de masa renal
consecuente. Adems, en caso de lesin estentica bilateral inadvertida, el
empleo de inhibidores del sistema RAA puede ocasionar una insuficiencia
renal aguda en relacin con la prdida de la vasoconstriccin de la arteriola
eferente, que es la que mantiene el filtrado en este tipo de pacientes. Al tratamiento antihipertensivo se deben asociar estatinas y antiagregantes plaquetarios (salvo contraindicacin), que ayudarn a disminuir la tasa de progresin de las lesiones estenticas.
3.5.2. Angioplastia transluminal percutnea (ATP)

Es una tcnica adecuada para la solucin de lesiones estenticas sin necesidad de ciruga. Las tasas de xito varan en funcin del lugar de la lesin.
Las oclusiones completas y las situadas en el ostium se corrigen peor, y
tiene ms xito en la oclusin incompleta de la arteria renal principal y en la
fibrodisplasia. La mxima respuesta hipotensora se observa a las 48 horas
del procedimiento. En caso de no detectarse reduccin en las cifras de
presin arterial en ese momento, probablemente la tcnica reparadora haya

reducir la incidencia de reestenosis es la colocacin de una endoprtesis

vascular tras la realizacin de la angioplastia.
-282-
3.5.3. Ciruga
Se recomienda la ciruga en aquellos pacientes con estenosis de la arteria
renal de origen aterosclertico no candidatos a angioplastia, como en el
caso de tener varias arterias afectas o que requieran reconstruccin de la
aorta en la zona de salida de la arteria renal debido a aneurismas o enfermedad oclusiva aortoilaca. La tcnica consiste en la colocacin de una derivacin (bypass) para sobrepasar la zona estentica; ocasionalmente se procede a la exresis del rin atrfico Suele ser ms efectiva para solucionar
la enfermedad renovascular, aunque no hay que olvidar las posibles complicaciones que se derivan de la ciruga. En general, los resultados son mejores en pacientes menores de 65 aos que no presentan trastornos vasculares en otros territorios.
En pacientes con estenosis bilaterales de las arterias renales, la revascularizacin quirrgica est indicada si presentan hipertensin arterial resistente,
hipertensin arterial maligna, hipertensin arterial de etiologa no aclarada y
un rin de pequeo tamao, o que sufran episodios repetidos de edema
agudo de pulmn, angina inestable o deterioro progresivo de la funcin renal y una edad aproximada de entre 50 y 60 aos.
En pacientes ancianos, y especialmente aquellos con riesgo quirrgico alto
o que rechacen maniobras intervencionistas, se recurre al tratamiento m-
Angio-RM-TAC espiral

FG progresivo y rpido
Edad < 70-75 aos

Buena situacin general
Comorbilidad moderada
No
Tratamiento mdico
Angiografa digital
No
Tratamiento mdico
PTA (stent) - ciruga

Figura 4
Tratamiento de la hipertensin arterial vasculorrenal. EAR: estenosis de arteria renal; FG: filtrado glomerular; PTA: angioplastia transluminal percutnea. De Plouin,
Rossignol P, Bobrie G. Atherosclerotic renal artery stenosis: to treat conservatively,
to dilate, to stent, or to operate? J Am Soc Nephrol 2001;12:2190-6.
-283-
Nefrologa al da
dico. Se comienza por administrar un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona y se aade un antagonista del calcio y un diurtico si
fuera preciso. La revascularizacin percutnea es el procedimiento de eleccin, con colocacin de una endoprtesis vascular si la lesin est localizada en la zona del ostium o a nivel proximal en la arteria renal.

5 aos los resultados de la realizacin de tcnicas revascularizadoras ms
tratamiento mdico con los del tratamiento mdico solo en 806 pacientes
con hipertensin renovascular. Los autores no encontraron diferencias en
trminos de conservacin de la funcin renal, cifras de presin arterial,
aparicin de eventos cardiovasculares o mortalidad, y las tcnicas revascularizadoras no estn exentas de complicaciones graves. Segn estos
autores, el tratamiento mdico sera de eleccin en la mayora de los pacientes con hipertensin arterial vasculorrenal, reservando las tcnicas
revascularizadoras para aquellos con hipertensin arterial refractaria o
maligna o asociada a edema agudo de pulmn o deterioro de la funcin
renal (figuras 4 y 5).
3.5.4. Bibliografa recomendada
DJ, et al. Epidemiology of renal dysfunction and patient outcome in athero
for renal-artery stenosis.
4. HIPERMINERALOCORTICISMOS

tensin arterial. Aparece entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida, con
igual incidencia entre hombres y mujeres. La hipertensin puede acompaarse de calambres, parestesias, poliuria o polidipsia. En la analtica aparece hipopotasemia y alcalosis metablica, con eliminaciones urinarias altas
de potasio y bajas de sodio.
Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no
debido al aumento de la produccin de aldosterona.
-284-
4.1. Hiperaldosteronismo primario

4.1.1. Formas clnicas
Las formas ms comunes del hiperaldosteronismo primario son:
Adenoma productor de aldosterona: corresponde a la descripcin
original de Conn y comprende el 60-70% de los casos de esta forma de
hipertensin. Suele ser unilateral y la anatoma patolgica muestra un

clulas productoras de aldosterona.
Aldosteronismo idioptico:

teronismo. Su presencia sugiere una respuesta anmala por parte de la

camente se observa hiperplasia bilateral macronoduar o micronodular.

En ocasiones, tejido hiperplsico rodea a un adenoma, lo que hace que
ambos trastornos se solapen.
Existen otras formas de presentacin mucho menos frecuentes:
Hiperplasia suprarrenal primaria: su incidencia es muy baja; morfolficamente se trata de una hiperplasia bilateral pero con las alteraciones
metablicas y hormonales ms propias de un adenoma.
Hiperaldosteronismo sensible a dexametasona: es una forma muy
rara, de tipo familiar y con herencia autosmica dominante. Suele aparecer en edades jvenes. La lesin es bilateral. Con la administracin de
dexametasona (0,5 mg/6 h) se normalizan los niveles de aldosterona
gracias al efecto supresor que realiza sobre la secrecin de corticotro
Hiperaldosteronismo por carcinoma: el tumor produce aldosterona,
pero tambin un exceso de glucocorticoides y andrgenos.

La aldosterona acta principalmente en el tbulo distal, aumentando la reabsorcin de sodio y cloro y la excrecin de potasio y protones. Las manifestaciones clnicas de los hipermineralocorticismos se derivan de las acciones del exceso de aldosterona:
Hipertensin arterial: ocurre sobre todo por la hipervolemia derivada de
la retencin hidrosalina, pero tambin en relacin con un aumento de
las resistencias perifricas en respuesta a la hipervolemia. Las cifras de
presin arterial estn bastante elevadas, aunque no suele haber hipertensin arterial maligna. El cuadro mejora con la restriccin de sal. Los
hipermineralocorticismos suelen producir hipertensin arterial refractaria y rara vez cursan sin hipertensin arterial.
Ausencia de edema: a pesar de la retencin hidrosalina, los pacientes
con hipermineralocorticismo no suelen presentar edemas, circunstancia conocida como fenmeno de escape. Este hecho se produce
-285-
Nefrologa al da
porque, aunque inicialmente ocurre una retencin de agua y sal, a los

pocos das se instaura un nuevo equilibrio o reajuste a otro nivel: la
hipervolemia promueve un aumento en la secrecin de pptido atrial

tbulo distal. Adems, la hipertensin produce un aumento de la presin de perfusin renal que condiciona un aumento en la excrecin de
sodio.
Hipopotasemia: la aldosterona promueve la excrecin de potasio en el

dosteronismo con cifras de potasio normales es ms frecuente de lo
esperado debido a que, para que se produzca el intercambio de sodio/
potasio, es preciso un aporte adecuado de sodio al tbulo distal. El hiperaldonormopotasmico es frecuente en enfermos con dieta baja en
suplementos de sal en la dieta o tiazidas, que incrementan la llegada de

sodio al tbulo distal.
Alcalosis metablica: cuando las cifras de potasio descienden peligrosamente, disminuye la secrecin de potasio y, a cambio de la reabsorcin de sodio, se produce una excrecin de hidrogeniones (intercambio

rio (aciduria paradjica).
Hipomagnesemia: se produce un aumento en la prdida urinaria de
magnesio por un mecanismo hasta ahora desconocido.

proteinuria por un mecanismo independiente de la hipertensin, y debilidad muscular (producida por la hipopotasemia).
4.1.3. Cundo sospechar un hiperaldosteronismo primario?

Sugerimos realizar pruebas de cribado de hiperaldosteronismo primario en
los pacientes con los siguientes hallazgos:
de diurticos.
nas (preadolescencia) y/o accidente vascular cerebral en menores de

40 aos.

liares de primer grado.
4.1.4. Diagnstico
El diagnstico es sencillo en aquellos pacientes que presentan el sndrome
clnico completo. Sin embargo, en otros casos se necesita confirmacin
mediante pruebas de estimulacin y supresin del sistema RAA.
-286-
4.1.4.1. Estudios iniciales

Determinacin de potasio srico: un 80% de los pacientes con hiperaldosteronismo presentan cifras de potasio srico inferiores a 3,5 mEq/l.
Es fundamental descartar un tratamiento previo con diurticos. La restriccin de la sal en la dieta puede enmascarar la hipopotasemia, por lo
que se recomienda realizar el estudio en condiciones de ingesta libre
de sal.
Determinacin de la eliminacin de potasio en orina de 24 horas: Una
eliminacin de potasio superior a 40 mEq/da en presencia de hipopotasemia apoyara el diagnstico. El patrn de hiperaldosteronismo se
caracteriza por cifras de sodio en orina bajas (< 30 mEq/da) y eliminacin de potasio superior a 60 mEq/da. Cuando la sospecha es alta y el
nivel de potasio srico es normal, puede administrarse una sobrecarga
de cloruro sdico (10 g/da, 3 das), con lo que se facilita el intercambio
de sodio/potasio en el tbulo distal, aumenta la eliminacin urinaria de
potasio y se desenmascara la hipopotasemia.
Determinacin de la ARP y la aldosterona.

en estos sujetos (generalmente alcanza valores inferiores a 1 ng/ml/h).
sos obliga a sospechar tratamiento diurtico previo o hipertensin renovascular o maligna (hiperaldosteronismo secundario). Las cifras de
aldosterona plasmtica se encuentran elevadas, pero en un rango muy

tre 4 y 10, muy por debajo de los valores que aparecen en la mayora

dad y una especificidad del 90% para el diagnstico de hiperaldosteronismo primario (figura 5).
Valores superiores a 14 g/da son sugestivos de hiperaldosteronismo

primario.
suspender la administracin de aquellos frmacos capaces de modificar
de los receptores de la aldosterona (espironolactona y eplerenona), los

IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
los inhibidores directos de la renina (IDR) y los -bloqueantes.
de aldosterona. As ocurre en individuos con hiperplasia suprarrenal

congnita, que toman regaliz de forma crnica o con tumores productores de desoxicorticosterona.
En la figura 5 se presenta el diagnstico diferencial de los hipermineralocorticismos.
-287-
Nefrologa al da
renovascular
Uso de diurticos
maligna
Coartacin de aorta
Aldosteronismo
primario
congnita
Mineralocorticismo
exgeno
Sndrome de Cushing
Sndrome de Liddle
Dficit de 11-hidroxilasa
Figura 5
Diagnstico diferencial del hipermineralocorticismo.
4.1.4.2. Estudios de confirmacin

Supresin con solucin salina: las cifras de aldosterona plasmtica se
durante 4 horas. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario debido a adenoma muestran niveles basales elevados que no descienden

hiperplasia suprarrenal se aprecia un decremento en los niveles de al

sobrecarga oral de sodio (6 g/da) durante 3 das. La permanencia de los

valores por encima de 14 g sugiere hiperaldosteronismo.
Prueba del captopril: los niveles de aldosterona se reducen de forma

pril en pacientes con hipertensin arterial esencial o renovascular. Sin
embargo, los cambios en pacientes con hiperaldosteronismo son leves,
no se modifican en aquellos individuos con adenoma y descienden levemente en los que presentan hiperplasia bilateral. Algunos autores

sospecha de hiperaldosteronismo es muy alta.
Test de estimulacin postural: se basa en la observacin de que los
pacientes con hiperplasia bilateral suprarrenal presentan una elevacin
-288-
en los niveles plasmticos de aldosterona al pasar del decbito a la bipedestacin. Esto no ocurre en los individuos con adenomas, ya que la
produccin de aldosterona es mucho ms autnoma. Es una prueba
sencilla de realizar, pero no demasiado til.
4.1.4.3. Exploraciones de localizacin

TAC suprarrenal: debe ser el estudio inicial para determinar el tipo de
para las glndulas suprarrenales que la RM. La presencia de un ndulo

hipodenso solitario en una de las glndulas sugiere adenoma, mientras
que la afectacin de ambas glndulas suele aparecer en los casos de
hiperplasia. Sin embargo, algunos pacientes con hiperplasia muestran

Determinacin de aldosterona en las venas renales: se analiza el cociente aldosterona/cortisol en ambas venas suprarrenales con valores
cuatro veces mayores en la suprarrenal patolgica. Es el estndar de
referencia para diferenciar el adenoma unilateral de la hiperplasia bilate

normal, con lesin unilateral o bilateral pero que tengan ms de 40 aos,

ya que es poco frecuente que individuos ms jvenes presenten un
adenoma no funcionante.
Gammagrafa suprarrenal: la administracin del istopo 131I-yodocoles

tre adenoma e hiperplasia, fundamentalmente despus del aporte de

dexametasona (0,5-1,0 mg/6 h). Actualmente no suele utilizarse debido
a su escaso poder para discriminar ndulos de menos de 1,5 cm de
dimetro. En la tabla 4 se muestran otras tcnicas de diferenciacin
entre los dos trastornos.
4.1.5. Tratamiento
4.1.5.1. Tratamiento quirrgico
La adrenalectoma unilateral en los pacientes con adenomas productores
de aldosterona o hiperplasia suprarrenal unilateral ocasiona una marcada
reduccin en la secrecin de aldosterona y corrige la hipopotasemia en casi
todos los pacientes. La hipertensin mejora en todos y se cura en un 3560% de los casos. Se recomienda la realizacin de ciruga laparoscpica
por tener pocas complicaciones y reducir la estancia hospitalaria.
4.1.5.2. Tratamiento farmacolgico

Se emplea en aquellos pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral o con
adenomas no subsidiarios de tratamiento quirrgico (rechazo por el paciente o condicionantes asociados que desaconsejan la ciruga). Los frmacos
utilizados habitualmente son:
-289-
Nefrologa al da
Tabla 4
Tcnicas para diferenciar el adenoma de la hiperplasia suprarrenal
Tcnica
Adenoma
Hiperplasia
Valor
discriminante
82%
72%
18-OH-B: 18-hidroxicorticosterona.
De Young WF Jr, Hogan MJ, Klee GG, Grant CS, van Heerden JA.. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1990;65:96-110.
Antagonistas de los receptores de la aldosterona: se trata de una alternativa razonable para los pacientes no candidatos a ciruga.
Espironolactona: se trata de un compuesto esteroideo que inhibe de
forma competitiva la aldosterona, al ocupar sus receptores. La dosis
la semivida de eliminacin de la digoxina, por lo que sus niveles plasmticos deben monitorizarse al inicio del tratamiento. Debido a que
tambin es un antagonista de los receptores de la progesterona y
andrgenos produce alteraciones menstruales en la mujer y ginecomastia y descenso de la libido en el hombre.
Eplerenona: es mucho ms selectiva que la espironolactona, por lo
que su uso se asocia con una menor incidencia de efectos adversos.
Es un frmaco mucho ms caro que la espironolactona, lo que unido
a que en nuestro pas slo est indicado en la insuficiencia cardaca
ha hecho que su uso no se haya extendido. La dosis inicial es de
Se usa en caso de que los efectos secundarios limiten la posibilidad

de empleo de la espironolactona.
-290-
Triamtereno: inhibe el transporte de sodio en el tbulo distal. La accin

es independiente de los niveles de aldosterona y las dosis varan entre

Amilorida: inhibe el aumento de protenas transportadoras de sodio, y al

bloquear la entrada de sodio en la clula tubular disminuye la eliminacin de potasio. Se usa en dosis de 10-40 mg/da.
Antagonistas del calcio: la produccin de aldosterona necesita calcio
extracelular, y la actividad esteroidognica de la angiotensina II se bloquea con antagonistas del calcio, por lo que este grupo de frmacos
podra ser efectivo.
IECA: el hiperaldosteronismo idioptico presenta una alta sensibilidad a la
angiotensina II, que se utiliza adems como prueba de estimulacin/supresin. El empleo de IECA en dosis altas se ha descrito como efectivo
a corto plazo en las formas idiopticas.
En aquellos pacientes con hiperaldosteronismo sensible a dexametasona,
el tratamiento crnico con glucocorticoides normaliza la presin arterial y
corrige la hipopotasemia. Deben evitarse dosis elevadas para no producir
un sndrome de Cushing yatrognico. Antes de iniciar el tratamiento debe
confirmarse el diagnstico con estudios genticos.
En caso de carcinoma suprarrenal debe realizarse la exresis de la masa

(frmaco adrenocorticoltico). Con todo, la supervivencia a los 5 aos es del

38%.
4.2. Hipermineralocorticismo no debido a aumento

de la produccin de aldosterona
Es un cuadro debido a la accin de mineralocorticoides distintos de la aldosterona. Existe una forma congnita (sndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides) que ocurre por un dficit de la 11-hidroxilasa o de la
11-hidroxilasa y que condiciona un defecto en la sntesis de cortisol, lo que

neralocorticoides (11-desoxicorticosterona).
similar a la aldosterona, como la 9-fluoprednisona, que forma parte de

pomadas, carbenoxolona y derivados del cido glicirrtico, que contienen el
regaliz o el tabaco de mascar.
Estas alteraciones se tratan eliminando el aporte exgeno o mediante la
administracin de ARA II y amilorida. Se utiliza dexametasona en los casos
resistentes.
-291-
Nefrologa al da
4.3. Masa suprarrenal incidental (incidentaloma).

Diagnstico diferencial

debe ser evaluado para descartar la presencia de formas subclnicas de hipersecrecin hormonal y cncer. En la evaluacin deben tenerse en mente
las siguientes alteraciones:

sin arterial, hipopotasemia y alcalosis metablica. Debe determinarse
ca de hipertensin arterial, diaforesis profusa y cefalea. Deben medirse
cursa con obesidad central, debilidad muscular, hipertensin arterial, into

mar el diagnstico debe medirse la excrecin de cortisol libre en orina de

la hipersecrecin hormonal. La imagen radiolgica es sugestiva, de
contorno irregular, heterognea, con reas de calcificacin y dimetro
superior a 4 cm.
Se recomienda el tratamiento de la causa etiolgica, si es que se conoce, o
el seguimiento en caso de que no sea as. En este caso se sugiere repetir
de la masa en caso de que su dimetro aumente ms de 1 cm en este perodo, y repetir anualmente durante 4 aos los estudios hormonales.
4.4. Bibliografa recomendada
amounts of aldosterone. J Clin Invest 1958;37:1549-55.

Escape from the sodiumretaining effects of mineralocorticoids: role of ANF and intrarenal hor
-292-

tive. Curr Opin Endocrinol Diabetes 1999;6:199.
5. FEOCROMOCITOMA
5.1. Definicin
Se denominan feocromocitomas aquellos tumores secretores de catecolaminas que tienen su origen en las clulas cromafines de la mdula suprarrenal o en los ganglios simpticos. El tejido cromafn interviene en el metabolismo de las catecolaminas (figura 6). La clnica y el tratamiento en ambos
casos es similar, pero si su origen es ganglionar (denominados tambin
paragangliomas) hay que tener en cuenta que se asocian a otros tumores,
pueden malignizarse y requieren pruebas genticas, que ayudan a conocer
su evolucin y pronstico.
del total de casos de pacientes hipertensos.
La localizacin de los feocromocitomas es predominantemente abdominal

(97-99% de los casos). En casi el 90% de las ocasiones el tumor est situado en una o ambas glndulas suprarrenales, aunque existen localizaciones
Dopamina
cido homovanlico
3-metoxidopamina
Noradrenalina
Normetanefrina
DOMA
cido vanililmandlico
Adrenalina
Metanefrina
Catecolaminas
Metanefrinas
Figura 6
Metabolismo de las catecolaminas. DOMA: cido dihidroximandlico; DOPAC:
cido dihidroxifenilactico.
-293-
Nefrologa al da
extrasuprarrenales a lo largo de la cadena simptica y en sitios poco habituales (vejiga, prstata, etc.).
La hipersecrecin de catecolaminas por parte del tejido tumoral da lugar a
los diferentes sntomas.
5.2. Sintomatologa
Aparecen crisis paroxsticas en ms del 75% de los enfermos. La hipersecrecin aguda de catecolaminas produce una brusca hipertensin grave
acompaada de cefalea intensa, palpitaciones y abundante diaforesis como
sntomas ms frecuentes. Otros sntomas menos habituales son la ansiedad (angustia) con sensacin de muerte inminente, hematuria dolorosa (en
localizacin vesical) y prdida de peso, que presentan el 75% de los pacientes. Las crisis paroxsticas estn caracterizadas por:

slo durante las crisis. Un 5-15% de los pacientes conserva cifras normales de presin arterial.
en cualquier parte de la cabeza, y suele ser muy intensa y de caractersticas pulstiles durante las crisis.

La crisis suele ir seguida de una marcada debilidad y a veces poliuria. Se
estima que la presentacin de esta trada sintomtica completa en pacientes hipertensos alcanza una especificidad del 93%, con una sensibilidad del
90% para el diagnstico de feocromocitoma. La trada de sntomas puede
ser completa o aparecer stos de forma asilada en proporcin variable.
Otros sntomas menos comunes son:

pata dilatada, reflejo del efecto txico que el exceso de catecolaminas
tiene sobre el miocardio. Estos sntomas empeoran al iniciar tratamiento con -bloqueantes (si previamente no se realiz -bloqueo).

los casos de crisis y son excepcionales fuera de ellas.
producirse como consecuencia del aumento del metabolismo causado

por el exceso de catecolaminas, aunque algunos pacientes con hipertensin paroxstica pueden permanecer obesos.

mocitomas de vejiga y con frecuencia se acompaa de nicturia y tenesmo.
30%).
-294-

duccin de eritropoyetina, leucocitosis, elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular.
sin arterial asociadas a taquicardia durante la realizacin de procedimientos diagnsticos como la colonoscopia o el sondaje vesical, y tambin en la induccin anestsica, en intervenciones quirrgicas, al ingerir
algunos alimentos ricos en tiramina o frmacos como los inhibidores de
la monoaminooxidasa.
Este conjunto de sntomas se produce por la hipersecrecin tumoral de

adrenalina, noradrenalina y dopamina, lo que contribuye tambin el aumento de la actividad simptica central. Existen dos formas infrecuentes de presentacin en pacientes con tumores que secretan nicamente adrenalina y
que cursan con episodios de hipotensin o fluctuaciones frecuentes de hipotensin-hipertensin arterial.
Finalmente, un nmero importante de pacientes (entre un 10 y un 50% segn las series) cursan de forma asintomtica, y el feocromocitoma se descubre accidentalmente tras la realizacin de una prueba de imagen o en la
autopsia.
Los feocromocitomas familiares suponen cerca del 10% del total y aparecen generalmente asociados a enfermedades familiares con herencia au
carcinoma medular de tiroides, hiperplasia primaria de paratiroides y feocromocitoma) y hemangiomas mltiples. El feocromocitoma en estas circuns

su diferenciacin. En estos casos, es llamativo que slo aproximadamente
un tercio de los pacientes presentan manifestaciones clnicas relacionadas
con el feocromocitoma.
Debemos sospechar la posibilidad de un feocromocitoma ante una o
ms de las siguientes situaciones:
lea, sudoracin profusa, palidez, temblor o palpitaciones.

minas.

-295-
Nefrologa al da
paragangliomas definen la trada de Carney).
5.3. Diagnstico
El feocromocitoma se diagnostica en raras ocasiones, incluso entre los pacientes en los que se sospecha. En la figura 7 se presenta el algoritmo
diagnstico y su tratamiento.
5.3.1. Pruebas bioqumicas

La confirmacin diagnstica se realiza mediante la determinacin de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en sangre y orina:
Sospecha clnica
Alta
Baja

Metanefrinas en plasma
Normales
Reevaluar durante
una crisis
Normales
Elevadas
Metanefrinas
Localizacin:
Normales
Masa suprarrenal
o paraartica tpica
Localizacin:
Considerar
otras causas
Bloqueo y
No hallazgos
concluyentes
I-MIBG
In-pentetretida
RM corporal
111
Reseccin quirrgica
Figura 7
Algoritmo diagnstico del feocromocitoma. PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial computarizada.
-296-
Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas: para la mayora de

los autores, sta se considera la prueba ms fiable para el diagnstico
de feocromocitoma por su alta sensibilidad (98%) y especificidad (98%).
En la orina deben determinarse tambin los valores de creatinina para
confirmar que la recogida ha sido adecuada. La prueba se considera
positiva si los niveles estn elevados dos veces sobre los valores normales.
Metanefrinas fraccionadas en plasma: algunos grupos han propuesto
esta prueba como la fundamental en el diagnstico del feocromocito

nor, sobre todo en ancianos (77%), lo que hace que un buen nmero de
pacientes se someta a pruebas de imagen o ciruga innecesarias. Adems, la determinacin de metanefrinas en plasma no est al alcance de
un gran nmero de laboratorios.
Existen ciertos frmacos que interfieren con la determinacin de catecolaminas (tanto en orina como en plasma), lo que obliga a suspender su administracin (si se puede) antes de su anlisis. Algunos de estos frmacos
son: antidepresivos tricclicos, levodopa, descongestivos nasales (con agonistas adrenrgicos), reserpina, paracetamol y etanol. De no poder suspenderse la medicacin, se realiza una prueba de imagen.
La determinacin de cido vanililmandlico en orina de 24 horas tiene una
alta especificidad (95%), pero una baja sensibilidad.
En cuanto a la prueba de supresin con clonidina, debemos tener en cuenta que la clonidina es un agonista central de los receptores -adrenrgicos.
Su administracin suprime la liberacin de catecolaminas por las neuronas,
pero no por la mdula suprarrenal. Se utiliza para confirmar los casos positivos tras la determinacin de las catecolaminas plasmticas debido al importante nmero de falsos positivos. Se administran 0,3 mg de clonidina
por va oral y se determinan los valores de catecolaminas y metanefrinas
antes y a las 3 horas de su ingesta. En caso de haber un feocromocitoma,
sus niveles se mantendrn elevados.
Las recomendaciones actuales a la hora de elegir la prueba que se va a
realizar sugieren que la mejor es la determinacin de metanefrinas fraccionadas en plasma en los pacientes con alta sospecha de padecer un feocromocima, mientras que en aquellos con bajo riesgo, sera la determinacin
5.3.2. Pruebas de imagen

dos de catecolaminas y/o metanefrinas, debe localizarse la masa tumoral.

sta es predominantemente abdominal en el 97-99% de los casos, aunque
-297-
Nefrologa al da
puede encontrarse en cualquier otro nivel entre el cuello y la pelvis. En el

90% de las ocasiones el tumor est situado en una o ambas glndulas suprarrenales, aunque existen localizaciones extrarrenales a todo lo largo de la
cadena simptica.
TAC o RM de abdomen y pelvis:

mente aceptado y utilizado para la localizacin de los feocromocitomas

calizaciones extrasuprarrenales del abdomen. La sensibilidad en la localizacin del feocromocitoma es del 85-95%, ya que estos tumores
tienen un tamao medio de 5 cm en el momento del diagnstico. La
sensibilidad es de slo el 70%, debido a la alta prevalencia de incidentalomas, muchos de los cuales son adenomas corticales benignos de
las glndulas suprarrenales. La RM permite diferenciar feocromocitomas de otras masas y su uso es imprescindible en tumores de tamao
ms pequeo en pacientes con antecedentes de alergia al yodo o en
mujeres embarazas.
Gammagrafa con metayodobencilguanidina (131I-MIBG): debe realizar
este tipo de gammagrafa si no se encuentra una masa tumoral con la

toma. El radiofrmaco empleado es un anlogo estructural de la guanetidina que se concentra en los feocromocitomas y tambin en otros
tumores de la cresta neural. La prueba tiene una sensibilidad del 8090% y su especificidad es mayor o igual al 99%, con muy pocos fal
corporal completo, y es muy til en el diagnstico de feocromocitomas mltiples, extrasuprarrenales y malignos, cuando slo un 50%
de stos concentran MIGB. Actualmente se utiliza 111In-pentetreoide
(Octreoscan), con resultados similares, que evita la radiacin sobre la
glndula tiroides.
Tomografa por emisin de positrones (PET):

D-glucosa (FDG) tiene una sensibilidad muy elevada, fundamentalmente en la deteccin de feocromocitomas mltiples malignos.
Cistoscopia: en los pacientes con sospecha de feocromocitoma y con
todos los estudios previos negativos, la endoscopia vesical es la ltima
prueba que se debe realizar para su localizacin. Sin embargo, en pacientes con hematuria dolorosa, tenesmo o crisis hipertensivas coincidentes con la miccin y/o distensin vesical, la cistoscopia es parte
obligada del estudio.
5.4. Diagnstico diferencial
nes distintas del feocromocitoma, como son:

-298-

corta duracin, como clonidina y propranolol.
na, terbutalina o el empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa junto a la ingesta de alimentos ricos en tiramina (quesos curados, champn, algunos vinos, pltanos, aguacates, pescados ahumados, etc.).
de, mastocitosis, etc.

Deben investigarse todas ellas antes de la confirmacin diagnstica del feocromocitoma.
5.5. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica de la masa tumoral.

trolar la hipertensin arterial, incluida la prevencin de las crisis intraoperatorias, y debe realizarse un adecuado control de la volemia.
5.5.1. Tratamiento farmacolgico

Bloqueo -adrenrgico: la fenoxibenzamina (Dybeniline) es el frmaco de
eleccin para el control del paciente antes de la exresis del tumor. La
dosis inicial es de 5-10 mg/da, que se puede aumentar hasta una dosis
mxima de 50 mg/da para conseguir una reduccin en la presin arterial

al ortostatismo producido por el bloqueo

arterial a largo plazo (tumores inoperables) se prefieren otros -bloqueantes

Bloqueo -adrenrgico: hay que administrarlo siempre despus de haberse conseguido el bloqueo . De lo contrario podra producirse una

propranolol, 10 mg/6 h, o sustituirlo por algn frmaco con mayor tiempo de accin.
Antagonistas del calcio: son frmacos de segunda lnea para el tratamiento de la hipertensin arterial en aquellos pacientes no controlados
con los frmacos anteriores. En el feocromocitoma el ms usado es el
nicardipino, en dosis de 30 mg, dos veces al da.
-metilparotirosina (Demser): inhibe la sntesis hormonal, y su administracin se aconseja en casos de tumores malignos o feocromocitomas
Si el paciente precisa tratamiento de una crisis hipertensiva con taquicardia

y arritmias, los frmacos de eleccin son la fentolamina en bolos de 5 mg
-299-
Nefrologa al da
sado al 5%) y el nitroprusiato sdico (1 ampolla de 50 mg diluida en 500 ml
demostrado su eficacia. Si existe taquicardia o arritmia se aade proprano
5.5.2. Tratamiento quirrgico

Con el tratamiento farmacolgico descrito previamente se controlan la hipertensin y todos sus sntomas. Es imprescindible, como paso previo a la
preparacin quirrgica, la correccin de la volemia.
Durante la ciruga es fundamental contar con un equipo de anestesia con
experiencia en el manejo de los frmacos y -bloqueantes por los episodios de hipertensin y arritmias que se pueden presentar durante la fase de
induccin anestsica y en la diseccin del tumor. Actualmente la tcnica
quirrgica de eleccin es la laparoscpica.
5.6. Feocromocitoma maligno

Alrededor del 10% de los tumores secretores de catecolaminas son ma

diferencian en su capacidad para invadir rganos vecinos o lejanos con
metstasis. Los feocromocitomas de pacientes que presentan una mutacin en el gen que codifica para la succinato deshidrogenasa B tienen un
tras su aparicin. El tratamiento consiste en la exresis quirrgica de la

masa tumoral y radioterapia o crioablacin de las dolorosas metstasis
seas. Ocasionalmente se han administrado distintas pautas de quimioterapia en las formas ms agresivas. La supervivencia a los 5 aos es inferior al 50%.

al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective

ney Int 1991;40:544-56.
diagnosis of adrenal pheochromocytoma: the Mayo Clinic experience. J

Adrenal incidentaloma: an important component of the clinical presen

Endocrinologist 1999;9:77-80.
-300-
cent advances in genetics, diagnosis, localization and treatment of

chemical test for pheochromocytoma: measurement of fractionated

nary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab
rience. Medicine (Baltimore) 1991;70:46-66.
6. HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA

POR FRMACOS Y DROGAS
6.1. Frmacos que pueden producir hipertensin arterial

6.1.1. Anticonceptivos
La presin arterial se puede elevar con la ingesta de anticonceptivos que
contienen estrgenos. Se estima una incidencia de hipertensin arterial en el
5% de las mujeres que toman de anticonceptivos. Generalmente la hipertensin es leve y suele desaparecer con la suspensin del frmaco. En muy
poco casos, la hipertensin arterial sea hace grave y se convierte en maligna
con lesin renal. El uso de anticonceptivos tambin est asociado al desarro
dos en el desarrollo de hipertensin arterial asociada a la ingesta de anticonceptivos: retencin de sodio y agua, aumento de peso, aumento de la sntesis
heptica de angiotensingeno, con la consiguiente estimulacin del sistema
RAA o el desarrollo de resistencia a la insulina. La toma de anticonceptivos
aumenta el riesgo de sufrir ictus, infarto de miocardio y tromboembolismos,
sobre todo en mujeres fumadoras. Se recomienda la toma de dosis lo ms
bajas posibles de estrgenos/progesterona, el control peridico de la presin
arterial (sobre todo si se prescriben anticonceptivos por otras indicaciones
que no sean la anticoncepcin a una mujer hipertensa) y la suspensin del
tratamiento en caso de elevacin significativa de la presin arterial.
-301-
Nefrologa al da
6.1.2. Antiinflamatorios no esteroideos

das para reducir la inflamacin y el dolor, producen elevacin de las cifras

tensionales, tanto en sujetos normotensos como en hipertensos. Adems,
su administracin interfiere con el efecto antihipertensivo de frmacos como
los antagonistas del calcio. El mecanismo por el que elevan las cifras de la
presin arterial est relacionado con la inhibicin renal de la ciclooxigena

volumen. Las dosis de cido acetilsaliclico generalmente utilizadas no tie
6.1.3. Agentes simpaticomimticos

Es bien sabido que los frmacos simpaticomimticos elevan las cifras de
presin arterial. Aunque en individuos sanos la elevacin no es importante,
puede llegar a serlo en pacientes hipertensos. La pseudoefedrina y la oximetazolina son broncodilatadores y vasoconstrictores nasales usados a
menudo para tratar las rinitis. La fenilpropanolamina, la efedrina y la pseudoefedrina se emplean en compuestos anorexgenos y antigripales, y la fenilefrina en soluciones oftlmicas. Su empleo, especialmente en dosis elevadas, produce elevacin de las cifras de la presin arterial diastlica y
sistlica y aumento de la frecuencia cardaca.
6.1.4. Corticosteroides

tensin arterial principalmente debido a la retencin de sodio y agua por la

estimulacin del receptor de los mineralocorticoides. Aquellos con mayor
efecto mineralocorticoide, como la fludrocortisona y la hidrocortisona, son
ms hipertensingenos. Esto hace que la fludrocortisona se emplee en el
tratamiento de la hipotensin postural.
6.1.5. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Son frmacos utilizados en el tratamiento de la depresin y otros trastornos
del estado de nimo. Algunas veces tambin se utilizan para tratar trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por dficit de atencin con hiperactividad y neuralgias crnicas. La venlafaxina y la sibutramina son frmacos
que pertenecen a este grupo. La hipertensin se produce por aumento de
los niveles de noradrenalina.
6.1.6. Anticalcineurnicos
El tacrolimus, pero sobre todo la ciclosporina, producen hipertensin. El
hecho fisiopatolgico ms impotante es la vasoconstriccin de la arteriola
aferente relacionada con cambios locales en la sntesis de prostaglandinas
y el estmulo del eje RAA. Estos frmacos tambin producen retencin de
agua y sal. Debe monitorizarse la presin arterial en los pacientes que los
reciben.
-302-
Los antihipertensivos especialmente indicados en este contexto son los

diurticos, los inhibidores del sistema RAA y los antagonistas del calcio debido a su efecto vasodilatador sobre la arteriola aferente y sus propiedades
natriurticas.
6.1.7. Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana produce hipertensin fundamentalmente debido a un aumento de las resistencias perifricas secundario a
un incremento de la viscosidad sangunea. La hipertensin arterial aparece en los tres primeros meses de su administracin y su presentacin y
gravedad suele estar relacionada con la dosis empleada. Es excepcional
que nos veamos obligados a la retirada del frmaco por este efecto secundario.
6.1.8. Cafena
La cafena posee efectos cardiovasculares importantes: es inotrpica positiva, y favorece la aparicin de arritmias (incluida la fibrilacin auricular) y ta

efectos son ms destacados en los sujetos metabolizadores lentos de la

cafena y en pacientes con alguna enfermedad cardiovascular de base. El
mecanismo de accin est relacionado con un efecto de antagonismo de la
adenosina endgena, que promueve vasoconstriccin y aumento de las
resistencias perifricas.
Los efectos del consumo de caf sobre la hipertensin arterial son ambivalentes: su consumo a largo plazo (hasta 5 tazas) no se asoci a hipertensin
en metaanlisis realizados en amplias cohortes. Sin embargo, otros muestran que en perodos cortos y administrado en dosis suficientes (5 tazas/da)
produce un aumento de la presin sistlica. As, parece que el desarrollo de
taquifilaxia podra explicar estos hallazgos contradictorios. Se necesita un
gran volumen (sobre los 700 ml/da) para producir un aumento agudo y
notable de la presin arterial.
6.1.9. Bebidas energticas

El consumo de bebidas energticas est en boga no slo en el mbito deportivo. Muchas personas las utilizan para compensar la falta de horas de
sueo o el simple cansancio. Sin embargo, su consumo excesivo, por su
alto contenido en taurina y cafena, puede producir alteraciones cardiovasculares, incluida la hipertensin arterial.
La taurina es un aminocido esencial muy abundante, con una importante

absorcin, transporte y utilizacin de los cidos grasos con el fin de obtener
energa. Su uso moderado produce el descenso de la presin arterial, pero
-303-
Nefrologa al da
no se conocen bien sus efectos cuando se ingiere de forma abusiva tanto

aislada como combinada con cafena. La taurina tiene, adems, un efecto
inhibidor de la hormona antidiurtica, por lo que puede ocasionar deshidratacin en situaciones extremas.
6.1.10. Otras sustancias

En los ltimos aos se ha generalizado en Occidente el uso de ginseng
como energizante. Se ha descrito un sndrome de abuso que, debido al
efecto estimulante de esta sustancia, consiste en diarrea, hipertensin arterial, ansiedad, erupciones cutneas e insomnio. Otras sustancias que producen hipertensin tomadas de forma abusiva y crnica son la regaliz natu

y la yohimbina. La yohimbina antagoniza los receptores -adrenrgicos,

por lo que produce activacin del sistema nervioso simptico y anula el
efecto antihipertensivo de agonistas de estos receptores como la clonidina
o la alfametildopa.
6.2. Drogas que pueden producir hipertensin arterial

6.2.1. Anfetaminas
Son los agentes adrenrgicos sintticos estimulantes del sistema nervioso
central ms utilizados. Se emplean para disminuir la fatiga y el sueo y para
aumentar la actividad psquica y fsica, as como por sus propiedades inhibidoras del apetito.
La intoxicacin aguda se manifiesta como inquietud, irritabilidad, temblores,
insomnio, confusin mental y alucinaciones. En dosis muy elevadas las anfetaminas pueden producir rpidamente la muerte.
En la intoxicacin crnica estas sustancias producen tolerancia y dependencia psicolgica, pero no dependencia fsica.
El consumo de anfetamina causa hipertensin, taquicardia, hiperglucemia,
midriasis, vasodilatacin perifrica, hipertermia, hiponatremia e hiporexia,
entre otros sntomas.
El xtasis o MDMA (metilendioximetanfetamina) es una anfetamina simpaticomimtica que produce un aumento en la secrecin de catecolaminas
(sobre todo noradrenalina y dopamina) y que bloquea su recaptacin presinptica. Sus efectos son similares a los del resto de las anfetaminas.
6.2.2. Cocana
Es una droga estimulante del sistema nervioso central que afecta principalmente al sistema dopaminrgico. Generalmente se consume inhalada, aunque tambin se puede fumar (crac) o inyectar. Su efecto es breve y las
-304-
sensaciones que produce temporalmente consisten en bienestar, falta de

apetito, excitacin sexual y euforia. Los efectos fsicos del consumo de cocana incluyen constriccin de los vasos sanguneos, dilatacin de las pupilas y aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial, y el cuadro
puede derivar hacia el infarto agudo de miocardio. Su consumo es una
pesquisa obligada en los servicios de urgencias ante un sujeto joven con
hipertensin grave y sntomas coronarios.
6.2.3. Dietilamida del cido lisrgico (LSD)

Es una droga psicodlica semisinttica de la familia de la ergotina. Es una
de las sustancias psicodlicas ms conocidas y potentes. Induce estados
alterados de conciencia, comparados en ocasiones con los de la esquizofrenia o la experiencia mstica. Entre los efectos que produce su consumo
estn: contracciones uterinas, hipotermia, fiebre, niveles elevados de glucemia, erizamiento del vello, aumento de la frecuencia cardaca y de la presin
arterial, transpiracin, dilatacin de las pupilas, ansiedad, insomnio, parestesias, euforia, hiperreflexia, temblores, sinestesias, hiperestesias, cambios
en la percepcin del tiempo y de la identidad y cambios en el estado de
nimo.
6.2.4. Marihuana y hachs

El cannabis es una sustancia psicoactiva tomada del camo (Cannabis
sativa o camo cultivado). Sus flores son la marihuana, y en su forma resinosa se conoce como hachs. Se trata de una sustancia psicoactiva que
suele consumirse por va respiratoria, en forma de cigarrillo, aunque tambin es posible su consumo por va oral. Es un activador dopaminrgico
tras su unin a los receptores cannabinoides del sistema nervioso central.
La marihuana produce hipertensin arterial junto con taquicardia, diaforesis
y el resto de efectos adrenrgicos y psquicos propios de la droga.

90:3863-70.
-305-
Nefrologa al da
-306-
Nefrologa
al da
Captulo 15
Francisco Javier Ganza de los Ros
1.
CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
1.2. Oliguria y anuria
1.3. Fisiopatologa y clasificacin
2.
EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
3.
ETIOLOGA
4.
DIAGNSTICO
4.1. Manifestaciones clnicas en el diagnstico

de la insuficiencia renal aguda
4.2. Anlisis bioqumicos de urgencia
4.3. Ecografa abdominal
4.4. Pruebas de laboratorio y otras exploraciones
complementarias
4.5. Pruebas de imagen diferentes de la ecografa
4.6. Biopsia renal
4.7. Nuevos marcadores de lesin renal
5.
TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento mdico

5.2. Tratamiento renal sustitutivo
6.
1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definicin
La insuficiencia renal aguda se define como la disminucin de la capacidad
que tienen los riones para eliminar productos nitrogenados de desecho,
instaurada de horas a das. La eliminacin de productos de desecho no es
la nica funcin de estos rganos, que adems desempean un papel
-309-
Nefrologa al da
imprescindible en la regulacin del medio interno, manteniendo el equilibrio

electroltico y la volemia en unos mrgenes muy estrechos. A pesar de algunas limitaciones, la concentracin plasmtica de creatinina y la de urea
proporcionan una estimacin eficaz y rpida de la tasa de filtrado glomerular, aunque se estn investigando nuevos marcadores de lesin renal. Los
lmites para definir la insuficiencia renal aguda son muy variables entre autores y, al final, marcar una barrera es totalmente artificial y arbitrario. Bajo
el acrnimo RIFLE (figura 1), correspondiente a las palabras inglesas riesgo (risk), dao (injury), fallo (failure), prdida prolongada de la funcin renal
(loss) y fin irreversible de la funcin renal (end), se ha pretendido unificar los
criterios diagnsticos, que se han validado en mltiples trabajos. Este sistema fue desarrollado durante la 2.a conferencia de consenso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) celebrada en Vicenza en el ao 2002.
Posteriormente se ha diseado otra clasificacin, la AKIN (Acute Kidney
Injury Network), pero hasta el momento su aplicacin est menos implantada. En ella se obvian los criterios de cada del filtrado glomerular y slo se
mantienen la elevacin de la creatinina y la disminucin de la diuresis.
1.2. Oliguria y anuria

El volumen de diuresis se considera normal en un amplio rango en funcin
de las necesidades del organismo para regular primariamente volemia y
osmolalidad plasmtica. Cuando se orina menos de 400 ml/da se habla de
oliguria, y una cantidad inferior a 100 ml/da se conoce como anuria.
1.3. Fisiopatologa y clasificacin

1.3.1. Insuficiencia renal aguda prerrenal
En determinadas situaciones clnicas en las que la perfusin renal se encuentra afectada, se observa una respuesta fisiopatolgica mediada por reacciones hormonales y estmulos nerviosos que condiciona la disminucin del flujo
de orina y de la eliminacin de cloro y sodio por los riones. Esta orina, sin
embargo, se encuentra ms concentrada en solutos de desecho (urea, creatinina, fosfatos, amonio), por lo que tiene una osmolalidad elevada. La necesidad diaria de desembarazarse de unos solutos que representan aproximadamente 800 mOsmol se consigue eliminando una orina concentrada, de
incluso 1.200 mOsm/kg, o diluida, hasta slo 100 mOsm/kg, segn convenga ahorrar agua (el osmostato hipotalmico habr disparado la secrecin de
vasopresina, la cual abrir los canales del agua, acuaporina-2, en el tbulo
colector renal) o eliminarla (aclarar agua libre de solutos), respectivamente.
Por todo ello, si el volumen de orina baja de 500 ml en 24 horas, aunque el
rin funcione correctamente y concentre al mximo de su capacidad, se
producir una retencin de productos nitrogenados (azoemia). En este caso
se habla de insuficiencia renal aguda funcional o prerrenal, por cuanto la res-310-
Risk
GFR Criteria*
Urine Output Criteria
Increased SCreat 1.5 or

GFR decrease > 25%
UO < .5 ml/kg/h
6 hr
High
Sensitivity
Increased SCreat 2
or GFR decrease
> 50%
Failure
Increased SCreat 3
GFR decrease 75%
OR SCreat 4 mg/dl
Acute rise 0.5 mg/dl
Loss
ESKD
UO < .5 ml/kg/h
12 hr
UO < .3 ml/kg/h
24 hr or
Anuria 12 hrs
Oligu
ria
Injury
High
Specificity
Persistent ARF** = complete loss

of kidney function > 4 weeks
End Stage Kidney Disease
(> 3 months)
Figura 1
Criterios RIFLE (v. texto para definiciones).
puesta del rin se desarrolla con fines compensadores y al revertir la causa

ste vuelve a la situacin de normalidad. Por lo general, este tipo de insuficiencia renal se asocia a oliguria, generalmente aceptada como la eliminacin
diaria de menos de 400 ml de orina por da (200 ml en 12 h) o, en un paciente
sondado, menos de 20 ml/h.
1.3.2. Insuficiencia renal aguda intrnseca

Debemos puntualizar que si la causa que ha provocado la hipoperfusin
renal se prolonga en el tiempo o sta es muy grave, puede desencadenar
una lesin hipxica y oxidativa en las clulas tubulares renales, con prdida
de polaridad, necrosis y apoptosis celular, que abocara a la insuficiencia
renal establecida. Las porciones ms susceptibles a esta lesin son las clulas de la parte recta del tbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las
del tbulo colector. El rin puede requerir das o semanas para recuperar
su funcin, a partir de haberse reinstaurado la adecuada perfusin. Dicha
lesin se conoce como necrosis tubular aguda, trmino que, aunque es en
origen anatomopatolgico, se utiliza con criterio clnico y apoyado en la exclusin de otras causas. Por otro lado la insuficiencia renal aguda intrnseca
puede deberse a otras causas que no son directamente la hipoperfusin
renal, como por ejemplo causas inmunolgicas, sistmicas o locales (vas-311-
Nefrologa al da
culitis o nefritis intersticial aguda inmunoalrgica por frmacos), nefrotxicos

directos (aminoglucsidos o contrastes yodados) o problemas vasculares
(enfermedad ateroemblica, embolismos o trombosis en arteria o vena renales). En muchos casos son varios los mecanismos que conducen a la
insuficiencia renal, a los que se suma la afectacin de la perfusin y una lesin renal directa por txicos, como puede presentarse en la rabdomilisis.
La insuficiencia renal aguda intrnseca (con lesin parenquimatosa) puede
ser oligrica, anrica o con diuresis conservada. En este ltimo caso la orina
es de mala calidad, poco concentrada en productos nitrogenados.
1.3.3. Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva

Por ltimo, aunque los riones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una obstruccin del flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral sobre un nico
rin que funcione) a provocar anuria (definida como la emisin de orina inferior a 100 ml en 24 h). En este caso se habla de insuficiencia renal aguda
obstructiva o posrenal. El grado de reversibilidad es alto y la funcin renal retorna con rapidez a sus valores iniciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga (mediante sondaje, cateterizacin o nefrostoma).
2. EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
La insuficiencia renal aguda adquirida en la comunidad se debe en un 70% de
los casos a causas prerrenales y en un 17% a obstructivas. La insuficiencia renal
aguda complica ms del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta
a una tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades crticas. Si se
utilizan los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos
los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis,
frmacos y contrastes yodados. En unidades de crticos la causa suele ser
multifactorial y se relaciona con insuficiencia multiorgnica. En conjunto, ms de
la mitad de los casos se deben a insuficiencia renal aguda prerrenal, entre el
15% de la insuficiencia renal aguda en la comunidad y ms del 50% de los que
precisan tratamiento sustitutivo en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Si el paciente sobrevive, casi siempre recupera total o parcialmente la funcin renal. Sin embargo, un porcentaje de casos de insuficiencia renal aguda grave (10-20%) continuar precisando tratamiento sustitutivo renal al
alta. De ellos algunos recuperan la funcin lo suficiente para abandonar la
dilisis, aunque es frecuente que el trastorno progrese con el tiempo a insuficiencia renal crnica terminal (estadio 5).
3. ETIOLOGA
Las causas de insuficiencia renal aguda quedan resumidas en la tabla 1.
-312-
Tabla 1
Insuficiencia renal aguda prerrenal (baja perfusin renal)
Deshidratacin
Insuficiencia renal aguda renal o parenquimatosa (intrnseca)

Tubulointersticial

Glomerular
(Contina)
-313-
Nefrologa al da
Tabla 1
Vascular
Insuficiencia renal aguda obstructiva (posrenal)
4. DIAGNSTICO
El algoritmo de diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda queda
esquematizado en la figura 2. Los pasos diagnsticos deben seguir una sistemtica lgica, que comprenda una batera que vaya de lo ms simple a lo
ms sofisticado, de lo menos agresivo a lo ms cruento, y que considere inicialmente lo ms frecuente para llegar a lo raro. En la tabla 2 se enumeran los
6 pasos que se suelen seguir para el correcto diagnstico etiolgico y diferencial de la insuficiencia renal aguda. Por otro lado, conviene recordar que pueden presentarse varios factores de forma simultnea o consecutiva como
consecuencia de la evolucin de la enfermedad o de nuestra intervencin.
4.1. Manifestaciones clnicas en el diagnstico

de la insuficiencia renal aguda
La correcta anamnesis, junto con una exhaustiva exploracin fsica, alertarn y orientarn sobre un gran nmero de etiologas. Interesa conocer ante-314-
Historia clnica
Establecido
Riones pequeos
Insuficiencia renal crnica
Ecografa
Dilatacin
Uropata
obstructiva
Vascular
Normales
o rpidamente progresivo
Glomerular
Vaso grande Vaso pequeo

Angio-TAC y
angiorresonancia
Arteriografa
Doppler
Flebografa
Funcional
Parmetros urinarios
Quistes grandes
Poliquistosis renal
autosmica
dominante
Tubulointersticial
Alrgico
Biopsia
Txico
Bioqumica
Sedimento
Isqumico
Manifestaciones
clnicas
Serologa
Figura 2
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal aguda.
cedentes alrgicos y toma de frmacos o txicos por parte del paciente;

contactos con productos txicos; existencia de gastroenteritis, drenajes
abundantes, sangrados, signos o sntomas de un tercer espacio, as como
ahondar en antecedentes vasculares, como arteriosclerosis, exploraciones
radiolgicas invasivas o con contraste yodado, y de arritmia cardaca. Adems habr que indagar sobre ciruga reciente, posibles gestaciones o complicaciones obsttricas recientes, sntomas prostticos, hematuria macroscpica, clicos renales o expulsin de piedras o arenillas, y sobre datos que
sugieran procesos linfoproliferativos o tumorales, traumatismos recientes,
signos o sntomas de afecciones infecciosas y anlisis epidemiolgico.
Cabe recordar que los casos ms frecuentes de insuficiencia renal aguda se
producen por hipoperfusin renal (tras deshidratacin por prdidas digestivas, etc.) y por txicos como antibiticos (aminoglucsidos) y contrastes yodados. Otros frmacos menos utilizados, como antimicrobianos (amfotericina
B, vancomicina, aciclovir y ganciclovir, pentamidina, foscarnet, etc.) o antineoplsicos (cisplatino, ifosfamida) producen muy a menudo insuficiencia re-315-
Nefrologa al da
Tabla 2
Evaluacin diagnstica de la insuficiencia renal aguda

tabla 3

nal aguda. Es infrecuente la insuficiencia renal aguda producida por anestsicos (enflurano). Las intoxicaciones por tetracloruro de carbono (CCl 4),
etilenglicol o setas, aunque raras, deben tenerse en mente, ya que la premura
en el diagnstico puede ser la nica esperanza de salvar la vida del paciente.
La hemoptisis u otros datos de hemorragia o condensacin pulmonar no
aclarada orientan hacia un cuadro que afecte al pulmn-rin, de etiologa
infecciosa o autoinmune (sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener o poliangitis microscpica) o simplemente tratarse de un edema agudo de pulmn o de un proceso neoplsico.
La granulomatosis de Wegener presenta afectacin pulmonar en un 90%
de los casos; la poliangitis microscpica en un 50%, y el sndrome de
Churg-Strauss en el 70%, mientras que la afectacin renal se presenta en el
80, 90 y 45% de los casos, respectivamente.
La exploracin fsica comenzar por la valoracin general del paciente, es
decir, estado de conciencia, hidratacin, coloracin de la piel y perfusin
-316-
distal, as como frecuencia y facilidad respiratoria y temperatura. Se seguir

de su situacin hemodinmica, frecuencia cardaca, presin arterial y situacin venosa, con auscultacin cardiopulmonar. Con la valoracin abdominal
se intentar determinar el tamao de los rganos, localizar posibles puntos
dolorosos o inflamados, descartar la irritacin peritoneal y estimar la motilidad intestinal. Hay que buscar adenopatas cervicales, axilares e inguinales,
y descartar la existencia de hernias complicadas, e inspeccionar las extremidades en busca de heridas, mordeduras, picaduras o pinchazos que hayan dado lugar a la entrada directa de toxinas, microorganismos o a sustancias que indirectamente hayan causado lesin renal tras producir, por
ejemplo, rabdomilisis. Determinadas lesiones cutneas pueden aparecer
en enfermedades alrgicas (nefritis por frmacos), autoinmunes (vasculitis,
lupus eritematoso sistmico, prpura de Schnlein-Henoch), infecciosas
(endocarditis, meningitis, etc.) o vasculares (livedo reticularis en la enfermedad ateroemblica).
Es importante asimismo, en este estadio clnico, no contentarse con el
diagnstico de insuficiencia renal aguda. Muchas veces detrs de este sndrome hay algo mucho ms importante, como una pancreatitis grave, una
colecistitis, un taponamiento cardaco, una sepsis con insuficiencia multiorgnica, un infarto de miocardio complicado, una fuente embolgena, una
enfermedad ateroemblica, un proceso linfoproliferativo o neoplsico con
invasin retroperitoneal, un mieloma mltiple, etc.
Por ltimo, es necesario hacer una mencin especial a la insuficiencia renal
que aparece en el estadio final de muchos pacientes terminales y de lo ftil
que resulta aplicar medios diagnsticos y teraputicos ms all de lo meramente paliativo.
4.2. Anlisis bioqumicos de urgencia

4.2.1. Anlisis bsicos
Incluyen la determinacin en suero o plasma de creatinina, urea o nitrgeno
ureico, iones monovalentes y divalentes, pH y gasometra (venosa, capilar o
arterial segn el cuadro clnico), as como una hematimetra con recuento
leucocitario, adems de una tira reactiva de orina. Dependiendo de las manifestaciones clnicas, tambin de urgencia se puede solicitar la determinacin de las enzimas creatinfosfocinasa (CPK), lactodeshidrogenasa (LDH),
amilasa o transaminasas.
4.2.2. Parmetros de funcionalidad

Estn encaminados a determinar si el rin est respondiendo fisiopatolgicamente a la perfusin renal inadecuada o si realmente existe una lesin en
este rgano que impide su funcin correcta. La interpretacin de estos parmetros se enmarca en el escenario del paciente con oliguria que no se
-317-
Nefrologa al da
encuentra bajo la accin de diurticos. En la insuficiencia renal aguda prerrenal estos parmetros traducen fundamentalmente el hiperaldosteronismo
secundario y el estmulo de la hormona antidiurtica o vasopresina (ADH). El
primero, al actuar sobre los receptores inespecficos para los mineralocorticoides, ubicados en las clulas principales de la nefrona distal y del tbulo
colector, favorece la reabsorcin electrognica de Na+ a travs del canal
epitelial de sodio (generando un potencial elctrico negativo en la luz tubular) e indirectamente la secrecin tubular de H+ y K+. El segundo, por el estmulo de la ADH actuando sobre sus receptores de las clulas de los tbulos
colectores, favorece la salida de agua a travs de la acuaporina-2 desde la
luz tubular a la clula y a travs de acuoporina-3 y 4 desde el tbulo al intersticio, y de aqu al torrente circulatorio. De todo ello resulta una orina con
escaso contenido en sodio, con contenido en potasio relativamente elevado, y relativamente concentrada (con osmolalidad elevada).
La descripcin de los parmetros que expresan funcionalidad queda detallada en la tabla 3. Para su clculo debe solicitarse al laboratorio, adems
de los parmetros mencionados, una determinacin simultnea de iones
Tabla 3
Parmetros para determinar la funcionalidad de la insuficiencia renal aguda

[Cr
Funcional = prerrenal
Establecida =
parenquimatosa
Una insuficiencia renal aguda intermedia es aquella cuyos parmetros se encuentran

entre unos y otros valores, y su significado resulta muy variable. As, podr tratarse de
una insuficiencia funcional en un paciente anciano o que recibe tratamiento diurtico, o
de una insuficiencia funcional evolucionada que avance hacia una necrosis tubular aguda. Igualmente, los casos con glomerulonefritis aguda o sndrome hepatorrenal tendern a mostrar valores correspondientes a la insuficiencia funcional.
Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente. BUN: nitrgeno ureico
en sangre; Cr: creatinina; NUU: nitrgeno ureico urinario.
EFNa: excrecin fraccional de sodio; se calcula: EFNa = {[NaU CrS/(NaS CrU)] 100}
IFR: ndice de fallo renal; se calcula: IFR = CrS/(NaS CrU)
-318-
urinarios (Na+, K+, Cl), urea y creatinina. La osmolalidad en suero y orina

(medida de forma indirecta por la variacin en el punto de congelacin y su
comparacin con unas soluciones de osmolalidad conocida a diferentes
concentraciones, y expresada en miliosmoles por kilogramo) podr ayudarnos en la categorizacin de la insuficiencia renal. Su estimacin a partir de
las molculas e iones ms representativos puede ser sencilla en suero o
plasma, pero ms complicada en orina (v. ms adelante). Si no se conoce la
osmolalidad, la densidad relativa de la orina puede proporcionar una orientacin. As, una densidad mayor de 1,018 se correlaciona con una orina
concentrada, y la prxima a 1,010 revela una orina isostenrica (de osmolalidad similar al plasma).
Una vez llegado a este punto, y si se ha descartado razonablemente la
existencia de insuficiencia renal aguda prerrenal, debe solicitarse una prueba de imagen, siendo la eleccin la ecografa abdominal.
4.3. Ecografa abdominal

Al ser una prueba incruenta, relativamente econmica e incluso realizable
en la propia cabecera del paciente, se convierte en una pepita de oro en
el algoritmo del diagnstico diferencial de la insuficiencia renal. Los patrones
que pueden aparecer se enumeran en la tabla 4 y se pueden apreciar en la
figura 3.
En pacientes con riones pequeos e hiperecognicos y riones con grandes quistes bilaterales y disminucin del parnquima renal, la imagen es
sugerente de insuficiencia renal crnica en su estadio evolutivo de deterioro
progresivo, o bien de reagudizacin de la insuficiencia renal previa. No es
infrecuente estudiar a un paciente por primera vez bajo la sospecha de que
presenta insuficiencia renal aguda y encontrarse con un enfermo con nefropata crnica evolucionada desconocida por todos, o con poliquistosis renal
autosmica dominante (con desconocimiento de antecedentes familiares,
padre legal diferente del natural o mutacin de novo).
Tabla 4
Patrones ecogrficos de los riones con deterioro de su funcin
-319-
Nefrologa al da
Figura 3
Imgenes ecogrficas. A) Rin hiperecognico propio de la insuficiencia renal crnica. B) Hidronefrosis: dilatacin pielocalicial. C) Rin poliqustico: grandes quistes
que desestructuran el rin. D) Litiasis renal: imagen hiperecognica (flecha) con
sombra acstica posterior. E) Rin normal: tamao y ecogenicidad normales.
La dilatacin de la va excretora, para que ocasione insuficiencia renal aguda, debe afectar a ambos riones, a la va excretora comn o a un rin
siempre que ste proporcione la mayora o toda la funcin renal (por ser el
otro rin aplsico o hipoplsico, isqumico, anulado por un proceso inflamatorio u obstructivo, o extirpado por causa tumoral, infecciosa, vascular
o traumtica). Aunque infrecuente, una obstruccin renal puede cursar sin
dilatacin significativa de sistemas. Esto se ha descrito en individuos monorrenos funcionales de muchos aos de evolucin y en algn paciente
-320-
anciano. Quiz esto se explique por la falta de distensibilidad de estos rganos.

La disminucin en la ecogenicidad de las papilas renales se ha descrito en
algunos tipos de nefropata, como en la nefritis intersticial inmunoalrgica.
Sin embargo, consideramos este signo como inespecfico.
La existencia de insuficiencia renal aguda parenquimatosa sin que se encuentre una causa isqumica clara o txica exgena o endgena obliga a realizar
otras pruebas de laboratorio e incluso el anlisis histolgico del rin.
4.4. Pruebas de laboratorio y otras exploraciones

complementarias
4.4.1. Anlisis urinario
Los diferentes elementos que pueden encontrarse en la orina se resumen
en la tabla 5. El anlisis microscpico de la orina puede alertar sobre la
presencia de hemates. Si stos se acompaan de proteinuria significativa,
de cilindros hemticos y de una morfologa alterada (con microscopa de
contraste de fases), sugieren un origen glomerular de la enfermedad, como
por ejemplo una glomerulonefritis primaria o secundaria a vasculitis, enfermedad del tejido conectivo o proceso infeccioso. La presencia de eosinfilos en orina (con la correspondiente tincin de Wright, tras tamponar la orina) puede apoyar el diagnstico de una nefropata intersticial alrgica. Sin
embargo, los eosinfilos en orina pueden observarse en la enfermedad ateroemblica y en la pielonefritis aguda. La existencia de cristales de oxalato
puede orientar, segn el contexto, a una intoxicacin por etilenglicol. Los
cilindros renales en la insuficiencia renal aguda funcional son claros, hialinos
y se producen por la precipitacin del uromucoide de Tamm Horsfall en una
orina concentrada, mientras que en la necrosis tubular aguda son pigmentados, marronceos y con clulas epiteliales de descamacin. Los cilindros
pueden contener hemates en las glomerulonefritis proliferativas y leucocitos
en la nefritis intersticial alrgica.
4.4.2. Pruebas serolgicas

La deteccin de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) asociados
con determinadas vasculitis de pequeo vaso, como la poliangitis microscpica, la granulomatosis de Wegener o el sndrome de Churg-Strauss, puede
ser de utilidad en su diagnstico y en la evolucin y respuesta al tratamiento.
Se objetivan por inmunofluorescencia indirecta de los sueros con neutrfilos
normales o mediante ELISA contra el antgeno especfico: el patrn C-ANCA
(citoplasmtica granular) es el de la inmunofluorescencia, cuya especificidad
antignica corresponde a la proteinasa 3 (PR3), mientras que la del patrn
P-ANCA (perinuclear) es la mieloperoxidasa (MPO). El primer patrn es positivo en el 80% de los casos de granulomatosis de Wegener, en el 30% de los
-321-
Nefrologa al da
Tabla 5
Hallazgos urinarios de inters en la insuficiencia renal aguda
Clulas
Cilindros
Cristales
Pigmentos
de poliangitis microscpica, en el 30% de los de glomerulonefritis extracapilar

idioptica pauciinmune y en el 35% de los del sndrome de Churg-Strauss, y
el segundo patrn lo es en el 50% de los casos de poliangitis microscpica,
-322-
en el 50% de los de glomerulonefritis extracapilar, en el 35% de los de sndrome de Churg-Strauss, y en otros procesos autoinmunes como la artritis reumatoide, hepatopatas autoinmunes y enfermedades inflamatorias intestinales. Los anticuerpos antinucleares, especialmente anti-ADN y anti-Scl70, se
analizan para la evaluacin del lupus eritematoso sistmico y de la esclerodermia, respectivamente. El sndrome antifosfolpido raramente causa insuficiencia renal aguda, pero un tiempo parcial de tromboplastina alargado junto antecedentes de trombosis, abortos repetidos u otras alteraciones ms
inespecficas justifica solicitar ttulos de anticardiolipina y anticoagulante lpico. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular, en caso de sospechar
un sndrome de Goodpasture, completarn el estudio. Algunas pruebas serolgicas en relacin con procesos infecciosos como la deteccin de Legionella, de leptospirosis o de virus pueden solicitarse segn el contexto clnico o
epidemiolgico del paciente con insuficiencia renal aguda.
4.4.3. Anlisis de protenas

La electroforesis del plasma e inmunofijacin y la cuantificacin de cadenas ligeras en orina (bsqueda de proteinuria de Bence-Jones) estn indicadas ante
una insuficiencia renal de causa no aclarada o ante un paciente que se presenta con hipercalcemia o anemia desproporcionada. En algunos pacientes con
mielomas, especialmente en los de cadenas ligeras, puede no observarse pico
monoclonal en suero y solamente aparecer la cadena ligera en orina, ya que si
sta no circula polimerizada y lo hace como monmero o como dmero (22 o
44 kDa, respectivamente) atraviesa con facilidad el filtro glomerulocapilar.
4.4.4. Anlisis hematolgicos

Un frotis de sangre puede identificar la existencia de esquistocitos, propios
de un sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica o hipertensin arterial maligna. Se observa trombocitopenia, anemia (con reticulocitosis y haptoglobina disminuida) y elevacin de la enzima lactatodeshidrogenasa (LDH) en suero en estas enfermedades microangiopticas. En este
sentido, el antecedente de infeccin por Escherichia coli o Shigella y/o gastroenteritis, un embarazo, antecedentes familiares (mutaciones relacionadas
con la cadena del complemento) o la toma de determinados frmacos inmunosupresores, como tacrolimus o de mitomicina, pondrn sobre aviso.
La existencia en sangre perifrica o mdula sea de clulas tumorales es
sugerente de leucemias, linfomas y mieloma mltiple.
4.4.5. Estudios microbiolgicos

Son estudios encaminados a confirmar determinadas infecciones, como las
producidas por Leptospira, Legionella y enterobacterias (y serotipo de
E. coli si procede). Se procede a realizar hemocultivos seriados ante sepsis
evidente o infecciones ms larvadas, como endocarditis o absceso oculto,
y pruebas serolgicas vricas y de cultivo segn las manifestaciones clnicas
concomitantes.
-323-
Nefrologa al da
4.4.6. Hiato osmolal

El hiato (gap) osmolal en suero puede ayudar en caso de sospechar intoxicaciones con molculas de peso molecular bajo, como etilenglicol (presente
en lquidos anticongelantes y de refrigeracin), isopropanol, acetona, etanol
y metanol (alcohol de quemar). Consiste en calcular la diferencia entre la
osmolalidad medida con un osmmetro y la estimada a travs del clculo
con las molculas ms abundantes y de bajo peso molecular que habitualmente se analiza. La osmolalidad suele medirse bien por la variacin del
punto de congelacin (a ms osmolalidad mayor disminucin del punto
crioscpico) o por la variacin en la presin de evaporacin. La estimacin
de la osmolalidad se calcula de la siguiente forma:
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mmol/l)] +
+ [Urea (mmol/l)]
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl)]/18 +
+ [Urea (mg/dl)]/6
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl)]/18 +
+ [BUN (mg/dl)]/2,8
Se multiplica por 2 la concentracin de Na+; el cloro y el sodio son iones fuertes. Se considera tanto el NaCl no disociado (15% a pH 7,40) como cada ion
de Cl y cada ion de Na+ disociados (85%). Es decir, por cada tomo de Na+
habr 0,15[NaCl] + 0,85[Na+] + 0,85[Cl], lo que resulta en 1,85 partculas
(iones ms molculas). Como la concentracin de una sustancia en el agua
plasmtica es igual a su concentracin en plasma entre 1 (siendo =
0,0107 protenas plasmticas totales en g/dl), resulta para una concentracin de protenas de 7 g/dl el siguiente ajuste: 1,85[Na]/0,925 = 2[Na].
CpA
CwA =
1
donde CwA es la concentracin de una sustancia A en el agua plasmtica, y
CpA su concentracin medida en plasma. El valor normal de la osmolalidad
es 280-295 mOsm/kg.
Si se incluyese en la frmula el etanol se dividira por 4,6 su concentracin
en mg/dl (peso molecular del etanol: 46 Da); la de etilenglicol por 6,2 (peso
molecular de 62 Da); la de isopropanol por 6 (peso molecular de 60 Da) y la
de metanol por 3,2 (peso molecular de 32 Da). Si no conocemos la concentracin del txico esto nos permite deducirla a partir del hiato osmolal, o
bien sospechar la implicacin de ms de un txico si no nos cuadran las
cuentas tras haber identificado un txico.
-324-
4.4.7. El examen de fondo de ojo

El examen de fondo de ojo es de ayuda a la hora valorar una posible enfermedad ateroemblica (al visualizar mbolos de colesterol), una endocarditis
o la afectacin vascular y de la papila en un paciente con hipertensin arterial con sospecha de hipertensin acelerada o maligna.
4.5. Pruebas de imagen diferentes de la ecografa

Adems de la ecografa, la radiografa simple de abdomen y de trax, as
como de huesos si procede, debe considerarse la realizacin de aquellas
pruebas encaminadas a descartar o confirmar una alteracin vascular o
uropata obstructiva.
4.5.1. Cribado de uropata obstructiva

Se realizan pruebas encaminadas fundamentalmente a descartar la existencia de una obstruccin urinaria no detectada por la ecografa, o a la localizacin topogrfica o el diagnstico etiolgico de la uropata obstructiva. En
este sentido, la tomografa axial computarizada, la pielografa descendente
(si se dispone de catter de nefrostoma), la pielografa retrgrada y la cistografa facilitan esta aproximacin. La urorresonancia magntica (en T2 se
aprecia ntidamente el lquido) es una buena opcin, ya que no precisa de la
administracin de ningn tipo de medio de contraste.
4.5.2. Cribado de afectacin vascular

Ante la sospecha de infarto renal, la arteriografa renal es la prueba de eleccin. Si se confirma la existencia de trombo o mbolos puede mantenerse
el catter en la arteria renal e infundir fibrinolticos localmente durante las
primeras 24 horas. La flebografa est indicada ante la difcil sospecha de
trombosis venosa renal. La tomografa axial computarizada helicoidal actualmente, con los multidetectores de 64 cabezales, puede tambin proporcionar informacin valiosa sin los riesgos de las pruebas anteriores. La
eco-Doppler puede en ocasiones ayudar en el momento de decidir la indicacin de una arteriografa o una flebografa. Los estudios isotpicos pueden aportar datos diagnsticos de afectacin vascular de forma incruenta,
pero hay que considerar que pueden hacer perder tiempo. Es recomendable ser enrgico en la solicitud de la prueba complementaria, procurando
que sta se realice de forma rpida y fiable, con alta sensibilidad y especificidad, ya que la actitud teraputica debe instaurarse de forma precoz. La
arteriografa renal y abdominal puede poner de manifiesto pequeos aneurismas en la panarteritis clsica macroscpica.
4.6. Biopsia renal

La biopsia renal es una prctica poco cruenta en la actualidad, pero no
exenta de riesgos. La modalidad preferida es la biopsia percutnea. Actual-325-
Nefrologa al da
mente se realiza con control ecogrfico y dirigida a travs de gua, efectuando el disparo de forma automtica. Con todo ello se ha conseguido una
importante reduccin de las complicaciones con buena rentabilidad diagnstica. En ocasiones especiales se puede optar por la biopsia quirrgica
a cielo abierto o incluso por la biopsia transyugular. Esta ltima se reserva para pacientes con alteraciones de la coagulacin o cuando se quiera
realizar concomitantemente una biopsia heptica.
La muestra debe incluir fragmentos de corteza y de mdula, fijando el fragmento mayor en formol e incluyndolo en parafina, para despus teir cortes con hematoxilina eosina, cido perydico de Schiff (PAS), plata metenamina de Jones (para resaltar membranas basales), tricrmico de Masson
(que tie en azul/verde el colgeno y en rojo la fibrina) y rojo Congo y tioflavina (para amiloide). Un fragmento (de corteza) se congelar para las tcnicas de inmunofluorescencia con inmunoglobulinas, cadenas ligeras, complementos, fibringeno y properdina. Un tercer fragmento tambin de
cortical se fijar con glutaraldehdo, seguido de posfijacin en osmio e inclusin con resina epoxi para el corte ultrafino y observacin a microscopa
electrnica.
La biopsia en el paciente intubado y conectado a respirador puede ser algo
ms complicada. Se ha descrito una tcnica que comprende la desconexin
del respirador. En nuestra experiencia, creemos que con la tcnica que hemos descrito y colocando al paciente en decbito lateral, se puede obviar la
desconexin del respirador, ya que la oscilacin del rin es mnima.
La indicacin de la biopsia renal en la insuficiencia renal aguda no debe limitarse a la curiosidad diagnstica y debe conllevar implicaciones teraputicas. Recordemos que en la mayora de los casos nos enfrentamos a una
necrosis tubular aguda. Por lo tanto, la biopsia est indicada cuando se
sospeche otra etiologa (vasculitis de pequeo vaso, glomerulonefritis, nefritis intersticial inmunoalrgica, amiloidosis, etc.) o bien se oriente al pronstico analizando el grado de afectacin y la variante histolgica de determinada enfermedad sistmica (p. ej., lupus eritematoso sistmico). En
ocasiones se indica ante la sospecha de necrosis tubular aguda prolongada
en el tiempo que no se recupera. En este ltimo caso el diagnstico puede
ser inesperado, deberse a una necrosis cortical o a una necrosis tubular en
resolucin. No es infrecuente ver (sobre todo en el paciente crtico) casos
de necrosis tubular aguda que se recuperan tras dos o incluso tres meses
de evolucin. Perodos ms prolongados slo excepcionalmente se siguen
de recuperacin funcional. La biopsia est especialmente indicada en caso
de insuficiencia renal aguda en un paciente con trasplante renal para establecer la diferencia entre necrosis tubular aguda, toxicidad por inmunosupresores y rechazo, y en este ltimo caso para clasificar el estadio de rechazo celular o humoral, utilizando los criterios de la clasificacin de Banff.
-326-
4.7. Nuevos marcadores de lesin renal

En los ltimos aos se est avanzando en la deteccin de marcadores de
lesin renal que permitan:
damente una actuacin.
Entre estos marcadores se encuentran molculas que se producen en otras

clulas del organismo y que son filtradas, como la cistatina C y la 2microglobulina, o bien otras que se liberan por el tejido renal a la sangre o la
orina. La cistatina C es una protena que producen todas las clulas nucleadas del organismo, la cual se filtra libremente en el rin y se reabsorbe
completamente en los tbulos proximales. Se mide mejor por inmunonefelometra. No depende de la masa muscular, como la creatinina, y con filtrados elevados se correlaciona mejor que sta con el filtrado glomerular. Su
medicin no se utiliza de forma rutinaria y puede tener especial inters en
pacientes cirrticos. Se estn evaluando en diferentes contextos de insuficiencia renal aguda Molculas como la lipocalina asociada a la gelatinasa
de neutrfilo (NAGL), la molcula de lesin renal (Kim-1) y la interleucina-18
urinaria, pero es todava pronto para emitir una conclusin sobre su utilizacin universal.
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento mdico
El primer eslabn en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda es actuar
sobre la causa. En la insuficiencia prerrenal producida por deshidratacin
conviene administrar cristaloides (suero salino fisiolgico al 0,9% o hipotnico al 0,45%, o Ringer lactato) o concentrado de hemates en hemorragias
intensas. Es importante analizar con frecuencia los iones en sangre y el pH,
con especial atencin al potasio. En hidrataciones cuantiosas se recomienda
monitorizar la presin venosa central (es un buen objetivo: 8 mmHg =
10 cmH2O). En los casos de sepsis la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una presin
arterial media [(PAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una terapia
antibitica acertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms eficaces para evitar el fallo multiorgnico y la elevadsima mortalidad.
En la insuficiencia hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con administracin de albmina y terlipresina presentan
los mejores resultados. En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de una derivacin portosistmica transyugular intraheptica (TIPS).
-327-
Nefrologa al da
En la insuficiencia renal aguda parenquimatosa por necrosis tubular aguda

se ha ensayado con mayor menor xito en animales un sinfn de tratamientos, que en el ser humano no han resultado ventajosos como son los antagonistas de la endotelina, pptido natriurtico atrial, dopamina, calcio-antagonistas, diurticos del asa, anticuerpos, etc. En las enfermedades
autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauciinmune, lupus
eritematoso sistmico) est indicada la utilizacin de inmunosupresores
(glucocorticoides y ciclofosfamida). En la nefritis inmunoalrgica por frmacos el empleo de esteroides parece recortar la evolucin y disminuir la fibrosis residual que puede quedar despus de ceder la actividad inflamatoria.
Ante un caso de insuficiencia renal aguda obstructiva o posrenal debe participar el urlogo (con o sin la ayuda del radilogo) para resolver o paliar la
obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda. Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que
sigue a la desobstruccin, ya que en caso de azoemia marcada suele producirse poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipopotasemia. Otras veces se produce una lesin tubulointersticial que puede hacer perder agua y/o sal de forma inconveniente.
5.2. Tratamiento renal sustitutivo

5.2.1. Indicaciones
En algunos casos la depuracin extracorprea est claramente indicada,
como son el manejo de los lquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado nutricin u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina o edema de
pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia [K] > 6,5 mEq/l;
alteraciones del sodio y acidosis metablica grave pH < 7,2) y la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a la uremia (miopata, encefalopata
o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas
mencionados requieren por su gravedad una actuacin decidida para su
correccin, varios estudios retrospectivos y no aleatorizados en la literatura
apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera tener
un efecto positivo sobre la evolucin de la insuficiencia renal aguda, lo que
lleva a plantear la depuracin no como mantenimiento del estado del paciente sino como tratamiento para acortar la duracin de la afeccin y mejorar el
pronstico.
5.2.2. Variantes tcnicas

5.2.2.1. Dilisis peritoneal
La dilisis peritoneal, aunque de gran simplicidad, ha topado con el escollo
de incrementar la presin intraabdominal, comprometiendo as la funcin
respiratoria. Esta modalidad est contraindicada en caso de ciruga abdominal previa, y en numerosas ocasiones resulta insuficiente para controlar el
-328-
volumen o la situacin metablica del paciente crtico. Ha quedado, por

tanto, relegada al manejo de la insuficiencia renal aguda en pediatra (sndrome hemoltico urmico, etc.) y en pases sin recursos econmicos o en
vas de desarrollo.
5.2.2.2. Hemodilisis intermitente

En la hemodilisis intermitente hace dcadas se utilizaba un lquido de dilisis (bao) cuyo precursor de tampn era el acetato, as que la inestabilidad
hemodinmica en el paciente grave estaba casi garantizada. Hoy da se ha
generalizado la utilizacin de tampn bicarbonato. Las mquinas poseen
reguladores de conductividad, lo que permite subir la conductividad a 14,515 mS/cm para elevar la concentracin de Na+ y as mejorar la tolerabilidad
hemodinmica del paciente. Descender moderadamente la temperatura del
bao de dilisis (35,5 C) permite igualmente mejorar la estabilidad, al favorecer el rellenado vascular. Los monitores modernos permiten realizar tcnicas convectivas, incluso generando lquido de reposicin de suficiente calidad en lnea. Un avance es la posibilidad de medir la dosis de dilisis (Kt y
Kt/VUREA) mediante la incorporacin del clculo de dialisancia inica y de las
variaciones de la volemia por variaciones en el hematocrito. Hoy da existen
unidades de tratamiento de agua (filtracin + descalcificacin + descloracin + smosis inversa) porttiles que pueden acercarse a pie de cama en
cualquier lugar slo con que disponga de agua de red potable y desage.
5.2.2.3. Tcnicas de depuracin continua

5.2.2.3.1. Historia y generalidades
La primera tcnica continua en aparecer fue la hemofiltracin arteriovenosa
continua (HFAVC), que no precisaba bomba de sangre, al circular sta a
travs de un hemodializador de placas de una membrana de alta permeabilidad al agua. La sangre discurra de una manera similar a como lo hace por
nuestro tejidos. La depuracin se basaba en la ultrafiltracin espontnea no
controlada. Esta modalidad de tratamiento supuso una revolucin, pero
presentaba dos importantes problemas: el ultrafiltrado dependa de la presin arterial media del paciente y cuando sta era insuficiente (hipotensin)
el tratamiento no era eficaz, y la depuracin se basaba en la convencin
(remedando a nuestros glomrulos), pero al no existir tbulos que recuperen desde lo filtrado lo valioso, debe reponerse parte de lo que se ultrafiltraba con lquidos lo ms fisiolgicos posibles. El Ringer lactato result
durante casi una dcada una alternativa til.
El segundo paso fue el empleo de bombas para mantener un circuito de vena
a vena. Inicialmente se emplearon bombas aisladas, pero pronto se pas a
utilizar parte de los equipos de hemodilisis intermitente, de los que se detraan los sistemas hidrulicos que aqu no interesaban. Se aprovechaban alguna de sus alarmas y sistemas de seguridad, como los medidores de pre-329-
Nefrologa al da
sin y detectores de fuga de sangre o de entrada de aire al circuito. La

reposicin del ultrafiltrado continu siendo un problema, ya que se producan
retrasos obligados y multitud de errores, con lo que los episodios de inestabilidad hemodinmica (precisamente el problema que tericamente pretenda
evitarse con su uso) eran frecuentes. Se comenz a utilizar de forma opcional
la dilisis lenta y, as, se complement la hemofiltracin venovenosa continua
(HFVVC) con la hemodiafiltracin venovenosa continua (HDFVVC).
El tratamiento renal sustitutivo de la insuficiencia renal aguda en las unidades
de cuidados intensivos (UCI) no debera diferir del que se aplica en las unidades mdicas, pero dada su especial vulnerabilidad, estos pacientes presentan una baja tolerancia a tratamientos de depuracin extracorprea. La inestabilidad hemodinmica ha sido tradicionalmente un serio escollo debido a la
escasa tolerancia a modificaciones rpidas de volumen y del medio interno
que caracterizan una sesin de hemodilisis intermitente. En ocasiones, la
nica alternativa para el tratamiento era la dilisis peritoneal. Sin embargo, la
extensin de las tcnicas de depuracin continua en las dcadas de 1980 y
1990 ha cambiado totalmente el escenario y no slo desde el punto de vista
tcnico, sino tambin de las indicaciones, el momento de inicio o incluso
quin realiza la indicacin y el control del tratamiento.
5.2.2.3.2. Monitores de las tcnicas de depuracin continua

Los modernos monitores permiten cualquier modalidad teraputica. Disponen
de control de volumen gravimtrico, tomas de presiones (entrada, filtro, retorno y efluente) y alarmas homologadas (aire, espuma, fuga de sangre, horquilla
de presiones y alerta de riesgo de coagulacin de sangre en el circuito), todo
ello junto con un software que los hacen muy cmodos para los profesionales
que los manejan. En conjunto, disponen al menos de 4 bombas peristlticas y
una de mbolo (para heparina como anticoagulante). Adems, los ms modernos incorporan otras para poder utilizar citratos como anticoagulante. En
nuestro medio las de mayor implantacin (por orden alfabtico) son: Aquarius
(Baxter-Edwards), Multifiltrate (Fresenius) y Prisma Flex (Hospal-Gambro).
Gracias a estos avances, el uso de las tcnicas de depuracin continua han
desplazado en las UCI a la hemodilisis intermitente y relegado a la dilisis
peritoneal a un papel casi anecdtico. Esta realidad queda reflejada en el gran
estudio multicntrico internacional publicado por Uchino y cols. (2005), en el
que se muestra que a los pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda se les
trataba en un 80% de los casos con tcnicas de depuracin continua; en un
17% con hemodilisis intermitente y tan slo en un 3% con dilisis peritoneal.
Posteriormente se ha descrito un conjunto de modalidades teraputicas, a
caballo entre las tcnicas de depuracin continua y las intermitentes, como
son las tcnicas mixtas, que en la literatura podemos identificar como dilisis de baja eficiencia y sostenida (sustained low efficiency dialysis [SLED]),
-330-
dilisis diaria ampliada (extended daily dialysis [EDD]) y dilisis lenta continua
(slow continuous dialysis [SCD]).
5.2.3. Seleccin de la terapia de depuracin

La hemodilisis intermitente puede eliminar molculas pequeas (como las
de urea, creatinina o gentamicina) mediante la dilisis sustentada en el principio de la difusin, explicado por la primera ley de Adolf Fick y la frmula de
Einstein-Stokes para la difusin browniana. Las tcnicas de depuracin
continua, representadas principalmente por la hemofiltracin (HFVVC), pueden eliminar adems molculas de tamao medio (con un peso molecular
de varios miles) mediante un proceso de arrastre con el ultrafiltrado producido por un juego de presiones (conveccin) a travs de la membrana del
hemofiltro. Podemos combinar dilisis y filtracin aadiendo difusin en la
hemodiafiltracin (HDFVVC), como se muestra en la figura 4, con lo que
aumenta la eliminacin de molculas pequeas. Merece la pena destacar
que si se aplican modalidades slo con dilisis y se utilizan membranas de
alto flujo y de alto punto de corte (las denominadas high-cut-off [HCO]), se
produce una filtracin interna a la entrada del hemofiltro y una retrofiltracin
a la salida de ste, con lo que se consigue un aclaramiento convectivo (no
controlable) adems del difusivo.
Aunque estas modalidades pueden eliminar algunas sustancias mediante
adsorcin, existen otras tcnicas ms especficas para potenciar este me-
Acceso
Bomba de sangre
Bomba
de efluente
Efluente
Lquido de
reposicin
Bomba
de reposicin
Lquido
de dilisis
Bomba de dilisis
Retorno
Figura 4
Esquema de tratamiento en tcnicas de depuracin continua.
-331-
Nefrologa al da
canismo fsico, como la hemoadsorcin de endotoxinas a travs de un cartucho con polimixina, o la plasmafiltracin con adsorcin (CPFA), modalidad
de depuracin en la que el plasma del paciente obtenido por plasmafiltracin se hace pasar por un cartucho de resinas hidrfobas.
Son varios los indicios y la base terica que inducen a pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el punto de
vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, mejoran la tasa de supervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia
similar entre las tcnicas de depuracin continua y la hemodilisis intermitente, pero las primeras pueden resultar ventajosas en los pacientes ms
graves si consideramos:

tabilidad hemodinmica del paciente.
la eliminacin de molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sistmica.
En este escenario, las tcnicas mixtas (SLED o SCD) destacan como la
solucin ms prometedora, dado que combinan lo mejor de las tcnicas
continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no existen trabajos que aborden la comparacin de estas variantes.
5.2.4. Dosis de depuracin y supervivencia

Otro aspecto fundamental en el avance cientfico ha perseguido definir la
dosis mnima para reducir la alta tasa de mortalidad de los pacientes con
insuficiencia multiorgnica. En el clsico trabajo de Ronco y cols. (2000) se
estableci la cifra mgica de conveccin de 35 ml/kg/h. Se analiz la supervivencia a los 14 das de finalizada la hemofiltracin, utilizando membrana de polisulfona y reposicin con lquido con lactato en posdilucin (posfiltro), y se pas de una supervivencia del 41 al 57 y al 58% con 20, 35 y
45 ml/kg/h, respectivamente. Sin embargo, en este estudio haba pocos
pacientes spticos (entre un 11 y un 14%, por grupos aleatorizados), y el
anlisis en este subgrupo de pacientes no result estadstica ni clnicamente significativo. En el estudio de Saudan y cols. (2006) se demostr un aumento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal (no de
alto volumen) se le aada difusin (HDFVVC), y se concluy que la supervivencia mejora, no ya con la conveccin, sino con la dosis de depuracin de
pequeas molculas.
El estudio multicntrico norteamericano (Acute renal failure Trial Network
[ATN]) no ha conseguido demostrar ventajas con dosis mayores (20 frente a
35 ml/kg/h en tcnicas continuas o hemodilisis intermitente de 3 sesiones
-332-
por semana frente a 6 sesiones), aunque los resultados ya han sido contestados por diferentes grupos, entre ellos el espaol, que recomiendan una
aproximacin dinmica que ajuste la dosis en cada momento de la situacin evolutiva del paciente. Ms recientemente ha concluido el estudio australiano y neozelands (RENAL), en el que la supervivencia a 60 y a 90 das
es idntica si se aplica una dosis estndar (25 ml/kg/h) frente a una dosis
intensiva (40 ml/kg/h).
En este sentido, tambin destacamos el elegante trabajo de Helmut Schiffl
y cols. (2002), en el que la hemodilisis intermitente diaria mejoraba la supervivencia en comparacin con la aplicada en esquema clsico cada
2 das, la cual resultaba de un 72 y un 54% a las 2 semanas, respectivamente. En la primera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribucin de la urea (Kt/V) prcticamente dobl la pauta convencional. Tambin, si optamos por hemodilisis intermitente, parece que la
dilisis ms intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y
aplicada con ms frecuencia puede dar buenos resultados., con un Kt de
40 l para las mujeres y de 45 l para los varones.
5.2.5. Problemas de aplicacin y complicaciones de uso

Para garantizar una buena realizacin de estas tcnicas se hace necesario un
buen acceso vascular. La terapia anticoagulante debe ser adecuada e individualizada para cada paciente, y permitir concretamente, en la medida de lo
posible, mantener el filtro sin cogulos, como tambin las lneas extracorpreas y los catteres, y evitar una anticoagulacin sistmica que pueda favorecer hemorragias. La alternativa ms utilizada es la utilizacin de heparina sdica a dosis bajas (5-10 U/kg de peso/h), pero debemos aprender a manejar
otras alternativas como la prostaciclina (epoprostenol) y los citratos.
Otro aspecto crucial a la hora de asegurar el buen funcionamiento de la
tcnica y la ausencia de problemas es una formacin adecuada del personal que se encargue de su cuidado; hay que considerar que en numerosas
ocasiones ser el personal de enfermera de la UCI (sin formacin previa en
tcnicas de depuracin renal) quien sustente esta funcin y, en estas condiciones, debera contemplarse un programa de entrenamiento adecuado.
Las complicaciones potenciales son diversas, lo que obliga a ajustes frecuentes de tratamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas tcnicas.
Aprovechando el trmino de reciente cuo, debemos evitar el dialtrauma.
6. BIBLIOGRAFA
BellomoR,RoncoC,KellumJA,MehtaRL,PalevskyP,theADQIworkgroup. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal mod-333-
Nefrologa al da
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-334-
Nefrologa
al da
Captulo 16
Enfermedad renal crnica
1.
INTRODUCCIN
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Definicin y estadios
Medicin del filtrado glomerular
Proteinuria
Cundo enviar a un paciente al nefrlogo?
2.
FACTORES DE RIESGO
3.
MANIFESTACIONES CLNICAS
4.
DIAGNSTICO
4.1. Historia clnica

4.2. Exploracin fsica
4.3. Diagnstico por la imagen
5.
TRATAMIENTO
5.1. Actitud ante factores evitables o reversibles

5.2. Prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad renal
crnica. Renoproteccin
5.3. Tratar factores de riesgo y complicaciones
de la enfermedad renal crnica
5.4. Preparacin para el tratamiento sustitutivo
6.
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin y estadios
En este captulo revisaremos los aspectos clnicos y el manejo conservador de la enfermedad renal crnica. Los diagnsticos y tratamientos de
enfermedades renales especficas se tratan en los captulos correspondientes.
-335-
Nefrologa al da
La enfermedad renal crnica en el adulto se define como la presencia de

una alteracin estructural o funcional renal (en el sedimento, las pruebas de
imagen o la histologa) que persiste ms de 3 meses, con o sin deterioro de
la funcin renal, o un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesin renal. Las guas KDIGO (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes) han incluido a los trasplantados renales independientemente del
grado de lesin renal que presenten.
La enfermedad renal crnica se considera el camino final comn de una
constelacin de alteraciones que afectan al rin de forma crnica e irreversible. Conlleva unos protocolos de actuacin comunes y, en general, independientes de la enfermedad renal primaria.
En este contexto, la hipertensin arterial (v. cap. 13) y la proteinuria destacan como los ms potentes predictores de progresin y, a su vez, factores de riesgo modificables de la enfermedad renal crnica.
La gravedad de la enfermedad renal crnica se ha clasificado en 5 estadios
en funcin del filtrado glomerular y de la presencia de proteinuria (tabla 1).
El deterioro del filtrado glomerular es una caracterstica de los estadios 3-5,
sin que sea necesaria la presencia de otros signos de lesin renal, la cual s
se requiere en los estadio 1 y 2.
La enfermedad renal crnica es un problema de salud pblica importante
que segn datos del estudio EPIRCE (De Francisco y Otero, 2005) afecta
aproximadamente al 10% de la poblacin adulta espaola, a ms del 20%
de los mayores de 60 aos. Se considera que est infradiagnosticada. En
pacientes seguidos en atencin primaria con enfermedades tan frecuentes
Tabla 1
Estadios de gravedad de la enfermedad renal crnica
Estadios
FG (ml/min 1,73 m2)
Descripcin
Lesin renal con FG normal o hiperfiltracin
90
Lesin renal con leve FG
60-89
Moderado FG
30-59
Avanzado FG
15-29
Insuficiencia renal
< 15 o D
Los estadios 1 y 2 requieren la presencia de lesin renal (en sedimento, pruebas de

imagen e histologa).
Los estadios 3-5 pueden tener como nica caracterstica el deterioro del filtrado glomerular (FG).
D: en programa de dilisis.
-336-
como la hipertensin arterial o la diabetes, su prevalencia puede alcanzar el

35-40%.
1.2. Medicin del filtrado glomerular

Los marcadores directos (inulina, cido dietilentriaminopentaactico [DTPA],
cido etilendiaminotetraactico [EDTA], yodotalamato) son ms precisos
que el aclaramiento de creatinina (ClCr), pero su complicada metodologa los
hace inviables en la prctica clnica rutinaria.
El ClCr es la prueba ms difundida, pero cuando el filtrado glomerular desciende, aumenta la secrecin tubular de creatinina y sobrestima el filtrado glomerular real en un 10-30%, y conlleva el potencial error en la recogida de 24 horas.
Los valores de creatinina srica normales son de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre
y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, y cambios de 0,3 mg/dl en distintos laboratorios
pueden considerarse interensayo. Comienzan a aumentar cuando el filtrado
glomerular desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeos cambios del
filtrado provocan aumentos importantes de los valores de creatinina.
Se han desarrollado frmulas para el clculo del filtrado glomerular a partir de
la creatinina srica ms variables demogrficas y/o antropomtricas, obviando la necesidad de recoger la orina de 24 horas (tabla 2). Actualmente la ms
empleada en investigacin y prctica clnica es la frmula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6 variables). La ecuacin de Cockcroft
es menos precisa en pacientes mayores de 65 aos o con pesos extremos.
Tabla 2
Frmulas ms comunes para el clculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables):
186 creatinina1,154 edad0,203 (0,742 en mujeres) (1,21 en pacientes de
raza negra)
MDRD (6 variables)
170 creatinina0,999 edad0,176 BUN0,170 albmina0,318 (0,762 en mujeres) (1,18 en pacientes de raza negra)
Ecuacin de Cockcroft-Gault
(140 edad) peso (kg)/(72 creatinina) (0,85 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mg/dl) volumen en orina (ml/min)/creatinina srica (mg/dl)
BUN: nitrgeno ureico en sangre.
-337-
Nefrologa al da
Existen varios sitios web que proporcionan las ecuaciones ms comunes para
el clculo de la tasa de filtracin glomerular: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm o nephron.com/mdrd/default.html.
Alternativas adicionales como el empleo de cimetidina, semisuma del ClCr y
urea o la cistatina no se aplican en la prctica cotidiana y han visto su uso
muy reducido.
Finalmente, aunque lo deseable es mejorar la precisin metodolgica, la
monitorizacin peridica de la creatinina plasmtica es til para conocer si
el filtrado glomerular cambia o se mantiene estable.
1.3. Proteinuria (v. cap. 1)

La valoracin de la proteinuria es crucial, ya que es un factor modificable que
influye decisivamente en el pronstico y en la toma de decisiones clnicas.
Tiene un efecto txico renal directo, ya que induce inflamacin y fibrosis tubulointersticial, con lo que contribuye a la prdida de la masa nefronal.
Para la cuantificacin de la proteinuria, la recoleccin de orina de 24 horas
se considera el estndar de referencia, pero es difcil garantizar la recogida
completa. La determinacin simultnea de creatinina permite establecer el
cociente albmina o protenas totales/creatinina, que elimina esta fuente de
variacin y presenta una buena correlacin con la eliminacin en 24 horas.
Se recomienda la determinacin de este cociente en muestra aislada tanto
en adultos como en nios.
El rango de excrecin de albmina que se extiende entre 30 y 300 mg/24 h
(20-200 g/min) se conoce como microalbuminuria. Estos lmites comprenden el rango que va desde el nivel superior de la excrecin urinaria normal
hasta el nivel de detectabilidad inequvoca de cintas detectoras de proteinuria. La presencia de microalbuminuria persistente durante ms de 3 meses
es un factor de riesgo de deterioro renal progresivo y de eventos cardacos
adversos, por lo que se sugieren prcticas renoprotectoras y de modificacin de factores de riesgo cardiovascular.
El cribado poblacional con tiras reactivas solamente est indicado en pacientes con riesgo de enfermedad renal crnica. Si es negativo o slo muestra
indicios, est indicado determinar el cociente albmina/creatinina en muestra
aislada de orina. Si es positivo, debe calcularse el cociente protena/creatinina
y, de verificarse positivo, est indicada una evaluacin diagnstica renal.
La clasificacin de la proteinuria se describe en la tabla 3. Proteinuria y albuminuria pueden considerarse equivalentes en rangos elevados
(> 1.500 mg/da), pero en rangos entre 300 y 1.500 mg/da puede haber
diferencias importantes.
-338-
Tabla 3
Clasificacin de la proteinuria
Orina de 24 h
(mg/24 h)
Muestra aislada
Alb:Cre (mg/g)
Muestra aislada
Pro:Cre (mg/mg)
Normal
< 30
< 30
< 0,15 < 150 mg/24 h
Microalbuminuria
30-300
30-300
< 0,15*
Macroalbuminuria
> 300
> 300
> 0,3
*Dentro del rango de albuminuria la proteinuria suele aparecer en rango de normalidad.

Alb:Cre: albmina:creatinina; Pro:Cre: protenas:creatinina.
1.4. Cundo enviar a un paciente al nefrlogo?

En pacientes con factores de riesgo de enfermedad renal crnica, la funcin
renal y la albuminuria deben evaluarse al menos una vez al ao.
Pacientes con alteracin estructural o funcional renal (en sedimento, pruebas de imagen o histologa) deben recibir una valoracin inicial nefrolgica.
Pacientes en estadio 3 con microalbuminuria o macroalbuminuria y en
estadios 4 y 5 deben ser remitidos y vigilados por el nefrlogo con dos
objetivos principales: optimizar las estrategias de retraso en la progresin
de la enfermedad renal crnica y prevenir el desarrollo de complicaciones
urmicas.
2. FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal
crnica y, asimismo, factores de riesgo de progresin. Los factores caractersticos iniciadores son: edad superior a 60 aos, hipertensin arterial,
diabetes, enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares de enfermedad renal.
La proteinuria y la hipertensin arterial son los dos factores de riesgo de
progresin modificables mejor documentados.
Adems hay otros presuntos implicados en el inicio y en la progresin de
la enfermedad renal crnica. La mayora de estos factores ha demostrado
asociacin ms que causalidad, y muchas veces de forma inconstante. Los
potencialmente modificables deben ser corregidos (tabla 4).
-339-
Nefrologa al da
Tabla 4
Factores de riesgo de desarrollo y/o progresin de la enfermedad renal
crnica
A1C
Anemia
La diabetes es un potente factor iniciador. De hecho, es la causa ms frecuente de enfermedad renal crnica terminal. Como factor de progresin
tiene otros condicionantes. Niveles elevados de hemoglobina A 1 se han
asociado a evolucin adversa en estudios poblaciones. En estadios ms
avanzados de la enfermedad renal crnica su influencia depende del grado
de proteinuria. En pacientes diabticos y no diabticos la enfermedad progresa igual con similares niveles de proteinuria.
Otras circunstancias que predisponen a un desenlace renal desfavorable
son: comorbilidad, complicaciones sistmicas, factores reversibles o evitables de lesin renal, o la derivacin tarda al nefrlogo.
Son condiciones no modificables:
Edad avanzada: es un factor de riesgo de enfermedad renal crnica,
pero no un factor de progresin en s mismo, ms all del deterioro
funcional natural con la edad (rin del viejo).
Sexo masculino: se ha descrito en estudios poblacionales como predictor independiente de padecer enfermedad renal crnica. No est
claro como factor de progresin.
Raza negra o afroamericana: en Estados Unidos est demostrada
una mayor incidencia de enfermedad renal terminal en la poblacin
afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensin arterial grave, peores circunstancias
socioculturales y posibles factores genticos.
Nacimiento con bajo peso: el bajo peso al nacer est asociado a
un reducido nmero de nefronas y desarrollo posterior de enfermedad renal crnica. De hecho, la prdida adquirida de masa renal,
experimental o clnica, se asocia a hipertensin glomerular e hiperfiltracin.
Privacin sociocultural: los estudios epidemiolgicos demuestran
claramente que el bajo nivel social, cultural y econmico se asocia a
peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias. L-340-
gicamente, la capacidad de actuacin del nefrlogo es ms limitada en

este aspecto.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la funcin renal est slo mnimamente alterada (filtrado glomerular:
70-100% del normal), la adaptacin es completa y los pacientes no muestran sntomas urmicos.
A medida que la destruccin de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentracin del rin y para eliminar la carga obligatoria de solutos
aumenta la diuresis. La poliuria y la nicturia son los primeros sntomas.
Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los sntomas que conforman el sndrome urmico: anorexia y
nuseas, astenia, dficit de concentracin, retencin hidrosalina con edemas, parestesias e insomnio. Sin embargo, especialmente cuando la enfermedad renal evoluciona muy lentamente, hay enfermos que persisten prcticamente asintomticos hasta etapas terminales, con filtrados glomerulares
incluso de 10 ml/min o menos.
Las manifestaciones clnicas y bioqumicas ms caractersticas, agrupadas
por aparatos y sistemas, se presentan en la tabla 5.
4. DIAGNSTICO
En el diagnstico de la enfermedad renal crnica deben aplicarse los preceptos generales de la prctica de la medicina interna. El diagnstico de insuficiencia renal aguda y sus criterios diferenciales se abordan en el captulo 15.
4.1. Historia clnica

Debe prestarse atencin especial a los sntomas urinarios, como nicturia,
poliuria, polidipsia, disuria o hematuria. Tambin hay que obtener una historia completa de enfermedades sistmicas, exposicin a txicos renales, infecciones y posibles antecedentes familiares de enfermedad renal.

Debe registrarse el peso, la talla y posibles malformaciones y trastornos del
desarrollo. Obviamente es importante la presin arterial, el examen del fondo de ojo, la exploracin del sistema cardiovascular y del trax, y la palpacin abdominal, buscando masas o riones palpables con contacto lumbar.
-341-
Nefrologa al da
Tabla 5
Manifestaciones clnicas y bioqumicas ms caractersticas
Sistema nervioso
Dificultad de concentracin, obnubilacin, mioclo
Sistema hematolgico
Anemia
Dficit inmunitario
Sistema cardiovascular
congestiva
Angina de pecho
Arritmias
Pericarditis
Claudicacin intermitente
Accidentes cerebrales vasculares
Aparato digestivo

Diverticulitis
Sistema locomotor
Prurito
Dolores seos

Debilidad muscular
Sistema encocrino
Dislipidemia

Ginecomastia (aumento de los niveles de prolactina)
Trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base
Acidosis metablica
En los hombres es imprescindible el tacto rectal para examinar la prstata.

En las extremidades pueden verse signos de edema y debe explorarse el
estado de los pulsos perifricos.
-342-
4.3. Diagnstico por la imagen

La ecografa es una prueba obligada en todos los casos para comprobar
primariamente que existen dos riones, medir su tamao, analizar su morfologa y descartar la obstruccin urinaria.
Un tamao renal pequeo (< 9 cm, segn la superficie corporal) indica cronicidad e irreversibilidad de la enfermedad. Un tamao renal normal favorece el diagnstico de un proceso agudo. Sin embargo, la poliquistosis renal,
la amiloidosis o la diabetes pueden cursar con riones de tamao normal o
aumentado.
Una diferencia de tamao superior a 2 cm puede ser debida a alteraciones
de la arteria renal, reflujo vesicoureteral o diversos grados y formas de agenesia o hipoplasia renal unilateral.
La eco-Doppler es til en manos experimentadas como primer escaln
diagnstico de la estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal.
La urografa intravenosa no est indicada en el diagnstico de la enfermedad renal crnica, puesto que la informacin que proporciona es limitada, al
no eliminarse contraste, y adems ste es nefrotxico y seguramente precipitar la entrada en dilisis.
La angiografa digital es el estndar de referencia en el diagnstico de las
enfermedades vasculares renales. Tiene el inconveniente de la toxicidad del
contraste. La angiorresonancia magntica (angio-RM) o la angiografa con
CO2 obvian la toxicidad por contraste, pero en esta ltima hay que tener
presente, por ser un procedimiento arterial, el riesgo de enfermedad ateroemblica en pacientes con arteriopata perifrica. Tcnicas modernas de
angio-RM con intensificacin de imagen ofrecen excelente informacin del
rbol vascular sin necesidad de emplear gadolinio.
Hay que valorar los posibles riesgos de la biopsia renal frente a los beneficios potenciales de la informacin que puede proporcionar. Si se efecta en
etapas precoces de la enfermedad renal crnica la informacin puede ser
til. En fases avanzadas a menudo nos encontraremos con riones esclerosados y fases terminales de la enfermedad.
5. TRATAMIENTO
Se presentan a continuacin los pilares sobre los que asienta el manejo de
estos enfermos.
-343-
Nefrologa al da
5.1. Actitud ante factores evitables o reversibles

Existen factores que aceleran el deterioro renal independientemente del ritmo de progresin propio de la enfermedad renal crnica. Muchos son reversibles, por lo que es imprescindible reconocerlos y corregirlos (tabla 6).
Deben emplearse los frmacos estrictamente necesarios, en las dosis e intervalos adecuados y durante el tiempo necesario. Si es imprescindible su
empleo, hay que hidratar adecuadamente al paciente y ajustar la dosis al
grado de insuficiencia renal (v. cap. 51).
El empleo de contraste yodado (v. cap. 15) en esta etapa de la enfermedad
renal crnica aboca al paciente casi con certeza a entrar en dilisis, especialmente al diabtico. En estos casos debe considerarse el empleo de medios de contraste con menor resolucin como el CO2 o tcnicas recientes
potenciadoras de imagen en ecografa o RM.
Tabla 6
Factores potencialmente reversibles capaces de empeorar el grado
de insuficiencia renal
Factores
Causas frecuentes. Actitud
Deplecin de volumen
Obstruccin
semia, acidosis metablica, hipercalcemia

Agentes diagnsticos
evitarse o ajustar dosis
Aminoglucsidos
Antiinflamatorios no esteroideos
Aciclovir
Quinolonas
-344-
Recientemente se ha demostrado el riesgo de desarrollar fibrosis sistmica

neurognica con el empleo de gadolinio en la RM, por lo que est contraindicado en pacientes con enfermedad renal crnica moderada-grave (v. cap. 29).
5.2. Prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad renal

crnica. Renoproteccin
El manejo conservador de la enfermedad renal crnica tiene como principal
objetivo prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad. Se trata, fundamentalmente, de instaurar medidas antiproteinricas.
Las intervenciones y objetivos de renoproteccin y de manejo de las complicaciones se resumen en la tabla 7. Antes del manejo diettico y farmacolgico de la hipertensin arterial y de la proteinuria, debe hacerse especial
Tabla 7
Intervenciones y objetivos de renoproteccin y de manejo
de las complicaciones
Intervencin
Objetivo
Antihipertensivos

vados de la vitamina D
LDL < 100 mg/dl
Control de la glucemia
< 7%, ptimo < 6,5%
A1C

Abstinencia
Control del peso, < claudicacin, < resistencia a la insulina
-345-
Nefrologa al da
hincapi en unas premisas que no por obvias y repetidas deben dejar de

prescribirse y vigilar:
Control del peso con dieta y ejercicio acorde.
Suspensin del consumo de tabaco.
Optimizacin del perfil lipdico e hidrocarbonado.
Son objetivos del tratamiento:
Presin arterial: en pacientes con enfermedad renal crnica debe
ser 130/85 mmHg. En caso de proteinuria > 1 g/24 h debe ser
125/75 mmHg.
Proteinuria: el objetivo es reducir la proteinuria a < 0,5 g/da, e idealmente llevarla a rango microalbuminrico.
5.2.1. Dieta de restriccin proteica

Aunque es un tema controvertido, la informacin disponible sugiere que la restriccin proteica retrasa la progresin de la enfermedad renal crnica. Este concepto no es aplicable a los pacientes con poliquistosis renal, pero la restriccin
proteica es especialmente beneficiosa en la nefropata diabtica. Antes de
prescribir la dieta el paciente debe someterse a una evaluacin nutricional. Asimismo, la dieta debe contemplar un soporte energtico adecuado (v. cap. 25).
Los mecanismos implicados son de dos tipos: hemodinmicos, por reduccin
de la hiperfiltracin, y metablicos, por reduccin de la generacin de citocinas
y la expresin de genes implicados en la produccin de matriz mesangial.
Se da la circunstancia favorable de que la restriccin de fsforo es proporcional a la restriccin proteica, por lo que ambas pautas son congruentes.
Adems, la dieta hipoproteica previene en parte la acidosis metablica, al
reducir la generacin endgena de cidos.
5.2.1.1. Criterios para la restriccin de protenas

Las pautas clsicas de 0,4-0,6 g de protenas/kg/da + anlogos ceto o hidroxi son impracticables y las desaconsejamos.
En estadios 4-5 de la enfermedad, una dieta de 0,6-0,8 g de protenas/kg/da
(40-60 g para enfermos de 65-75 kg de peso, aproximadamente) es un
objetivo razonable y posible. El momento de iniciar la restriccin de protenas es controvertido. Es recomendable en pacientes con hiperfiltracin y
proteinuria. Para prevenir sntomas urmicos, se prescribe siempre cuando
el filtrado glomerular es inferior a 30-25 ml/min.
5.2.1.2. Qu les decimos que coman?

Toda dieta debe individualizarse y adaptarse a los gustos y hbitos del paciente. La enfermedad de base o la presencia de intolerancia hidrocarbonada o dislipidemia exigen ajustes adicionales.
-346-
Estructuralmente conviene dividir la dieta por grupos de nutrientes: protenas

animales; lcteos; pan, cereales y pastas; tubrculos y hortalizas, y frutas.
El nefrlogo debe proporcionar al paciente una normas dietticas fciles de
comprender y de memorizar. En la figura 1 se describen unas recomendaciones dietticas sencillas, orientativas, para el asesoramiento nutricional
por parte del nefrlogo en la consulta.
5.2.1.3. Evaluacin de la adherencia

La adherencia a la dieta hipoproteica puede estimarse a travs de las prdidas nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en balance proteico: ingesta = prdidas) empleando la siguiente frmula:
Ingesta proteica (g) =
= 6,25(nitrgeno ureico urinario [g] + 0,031 [g/kg peso])
donde 6,25 es el factor de conversin de nitrgeno a protenas y 0,031 son las
prdidas de nitrgeno no ureicas, que se consideran, en general, constantes.
5.2.2. Medidas farmacolgicas de control de la presin arterial

(v. cap. 13) y renoproteccin
La progresin de la enfermedad renal crnica est ms condicionada por
factores hemodinmicos y metablicos que por la actividad de la enfermedad renal primaria.
Protenas animales: 1 racin al da ( 120 g de carne

o pescado, o 4 lonchas de jamn o 2 huevos)
Lcteos: 1 racin (240 ml de leche

o 2 yogures o 60-80 g de queso, mejor fresco)
Pan/cereales/pastas: 2-3 raciones

Racin: 1 taza de arroz o pasta o legumbres,
1-2 rodajas de pan o galletas
Tubrculos, hortalizas, frutas: consumo relativamente libre

Suplementos a demanda: calcio, vitaminas hidrosolubles, hierro
Figura 1
Qu decimos que coman los pacientes con enfermedad renal crnica en estadios 4 y 5?
-347-
Nefrologa al da
Existen dos pilares teraputicos: la dieta de restriccin salina y los frmacos

renoprotectores. Suelen emplearse varios frmacos, siendo del primer escaln los agentes bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA).
5.2.2.1. Dieta de restriccin salina

Una dieta hiposdica razonable (3-6 g/da, es decir, 50-100 mEq de sodio)
se consigue con las siguientes recomendaciones: no sazonar, evitar embutidos, alimentos prefabricados, congelados, enlatados o salazones.
La dieta rica en sal reduce el efecto antiproteinurico de los bloqueantes del
eje RAA.
5.2.2.2. Bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona

Su carcter renoprotector y cardioprotector va ms all del efecto antihipertensivo. Son especialmente eficaces en las nefropatas proteinricas, siendo
la nefropata diabtica el caso ms paradigmtico. Reducen la presin intraglomerular, y como consecuencia la proteinuria en un 30-40%. Son ms
efectivos en pacientes que reciben diurticos y dieta hiposdica. Es dudoso
su efecto renoprotector en casos de enfermedad renal crnica avanzada.
Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los
antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) se consideran igualmente eficaces como antihipertensivos y antiproteinricos; difieren en que
los IECA provocan una considerable incidencia de tos, que limita su empleo.
Suelen manejarse las dosis recomendadas como antihipertensivas. Actualmente se intenta la administracin de dosis suprafisiolgicas en casos de
proteinuria resistente.
Se sugiere que la combinacin de IECA y ARA II resulta ms beneficiosa
que el uso individual; sin embargo, la seguridad a largo plazo de este grupo
de frmacos, y en especial su uso combinado en estadios 3-5 de la enfermedad, no est verificada.
Los bloqueantes del eje RAA estn contraindicados en pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o con lesiones vasculares renales distales difusas graves, ya que pueden reducir seriamente el filtrado glomerular. Deben vigilarse los valores de creatinina srica 7-10 das despus de iniciar la
administracin del frmaco (elevaciones de hasta un 30% son tolerables,
dados los beneficios antiproteinricos).
La administracin de estos frmacos conlleva riesgo de hiperpotasemia.
Incrementos discretos del potasio srico (hasta 6 mEq/) son tolerables. Es
infrecuente tener que suspender su uso por hiperpotasemia.
-348-
5.2.2.3. Antagonistas del calcio

En casos de hipertensin arterial y/o proteinuria resistente se recomienda la
asociacin de antagonistas del calcio, preferiblemente no dihidropiridnicos
por sus efectos adicionales antiproteinricos.
5.2.2.4. Diurticos
Deben emplearse preferentemente diurticos del asa. Los diurticos tiazdicos son inefectivos con valores de creatinina srica superiores a 2 mg/dl.
5.2.2.5. Espironolactona
Tiene un importante efecto antiproteinrco, pero no se recomienda su administracin por el riesgo de hiperpotasemia en los estadios 3-5 de la enfermedad renal crnica, especialmente cuando se asocian bloqueantes del eje
RAA. Su uso requiere una monitorizacin frecuente.
5.2.2.6. Bloqueantes y
No producen dilatacin de la arteriola eferente y tienen menos efecto antiproteinrico.
5.2.2.7. Estatinas
Adems de mejorar el perfil lipdico, pueden prevenir parcialmente la lesin
glomerular. Su indicacin como renoprotectores directos an no est establecida definitivamente.
5.3. Tratar factores de riesgo y complicaciones

Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor riesgo cardiovascular debido a los factores de riesgo tradicionales (hipertensin arterial,
sndrome metablico, diabetes, dislipidemia, etc.), ms los propios efectos
del estado urmico. Por lo tanto, hay dos reas de actuacin fundamentales en el manejo de estos enfermos: prevencin de las complicaciones
propias del estado urmico y manejo de los trastornos metablicos asociados a lesin renal y cardiovascular que con frecuencia presentan estos
pacientes (tabla 7).
Las complicaciones ms caractersticas son la anemia (v. cap. 26), las alteraciones del metabolismo mineral (v. cap. 27) y las complicaciones cardiovasculares (v. cap. 28). El manejo especfico con frmacos antihipertensivos
se describe en el captulo 13.
El tratamiento de la dislipidemia con dieta y estatinas y/o ezetimiba se
considera cardioprotector y probablemente tambin renoprotector. Debe
evitarse el uso combinado de estatinas y fibratos.
-349-
Nefrologa al da
En cuanto a la acidosis metablica (v. cap. 12), en la enfermedad renal crnica se observa inicialmente una limitacin para eliminar los metabolitos
cidos (reducida sntesis renal de amonio y reduccin de la acidez titulable).
En el estadio 4 de la enfermedad renal crnica se incrementa tambin la
retencin de cidos orgnicos. Debe tratarse la acidosis, procurando mantener unos niveles sricos de bicarbonato por encima de 20 mEq/l.
En lo referente a las vacunaciones:

antineumoccica. Algunos centros tambin vacunan contra la gripe,
pero la gran variabilidad del virus gripal hace que esta ltima tenga una
efectividad menos consistente.

puesta inmunitaria en los pacientes con enfermedad renal crnica puede ser necesario administrar varias dosis de las vacunas, y seguir la
evolucin de los niveles de anticuerpos resultantes.
5.4. Preparacin para el tratamiento sustitutivo

5.4.1. Eleccin de la tcnica
La eleccin de la tcnica debe ser, en ltima instancia, del paciente y de su
familia, siempre que no existan impedimentos tcnicos o mdicos para alguna de ellas. Es preciso que el enfermo (y su familia) sea informado pormenorizadamente y por personal entrenado para tales efectos.
Lo ideal es el trasplante renal anticipado, preferentemente de donante vivo
(v. cap. 48). Actualmente la oferta de trasplante de vivo se sita por delante
del trasplante doble de rin y pncreas en paciente diabticos. De no ser
posible esta alternativa, habitualmente se opta por la hemodilisis o la dilisis peritoneal (v. cap. 33).
Ventajas de la dilisis peritoneal respecto a la hemodilisis:
Inconvenientes de la dilisis peritoneal:
-350-
fsicas, y unas condiciones bsicas de higiene y espacio fsico en la casa.
5.4.2. Programacin del acceso vascular y/o del catter peritoneal

La fstula arteriovenosa debe realizarse con 2-3 meses de antelacin a la previsible entrada en dilisis. Los detalles tcnicos y cuidados en su maduracin
se describen en el captulo 20. La implantacin del catter peritoneal se realizar con 1-2 meses de antelacin (v. cap. 33). La implantacin simultnea de
fstula arteriovenosa y catter peritoneal en los enfermos que iniciarn dilisis
peritoneal es motivo de controversia. En aquellos pacientes no subsidiarios de
trasplante y con expectativas de una larga supervivencia en dilisis, est indicada la fstula arteriovenosa aunque la dilisis se realice por el peritoneo.
Sin embargo, esto no es tan sencillo, y los pacientes suelen iniciar dilisis
con catter venoso con ms frecuencia de la deseada. Varias son las circunstancias que llevan a esto:
so a someterse a la implantacin de un catter.

senlace renal que el propio filtrado glomerular. Pacientes sin proteinuria
y con filtrado glomerular en torno a 10 ml/min pueden permanecer incluso aos asintomticos sin dilisis.
5.4.3. Cundo y cmo empezar a dializar?

ferior a 10 ml/min son valores de referencia, tras los cuales suelen aparecer
manifestaciones urmicas, por lo que la dilisis est indicada.
Los parmetros bioqumicos aislados no pasan de ser oritentativos. Hay
que valorar la pendiente de la creatinina srica o del filtrado glomerular, la
persistencia de proteinuria, la capacidad cardaca de manejar el volumen y
el grado de precariedad clnica del enfermo.
Sntomas incipientes como retencin hidrosalina o cada de la diuresis, inapetencia, astenia variable y manifestaciones gastrointestinales (nuseas y
vmitos) indican que la necesidad de dilisis es inminente. ste parece un
momento razonable para comenzar a dializar, y no debe esperarse a la
aparicin del sndrome urmico florido.
El inicio de la dilisis debe ser lo menos traumtico posible. En ocasiones el
paciente considera que no est lo suficientemente enfermo, ya que se
adapta a la progresividad de los sntomas, y reacomoda su sensacin subjetiva de bienestar. No es recomendable caer en la tentacin de retrasar el
inicio de la dilisis en estos casos.
-351-
Nefrologa al da
El estado urmico debe corregirse de forma precoz, pausada y efectiva.

As, deben realizarse 2-3 sesiones de dilisis seguidas (a diario) de aproximadamente 2 h, empleando flujos sanguneos relativamente bajos (150200 ml/min) y despus continuar a das alternos, ajustando la dosis de dilisis al grado de funcin renal residual y de retencin hidrosalina.
El descenso de la urea en las primeras dilisis debe ser del 30% respecto a
los valores predilisis.
5.4.4. Protocolo de trasplante renal

Los pacientes que cumplan los criterios de inclusin en programa de trasplante renal (v. cap. 42), tras una adecuada informacin, deben completar
los estudios tan precozmente como sea posible a efectos de no retrasar
intilmente su inclusin en el programa.
Actualmente la propuesta de trasplante de donante vivo se considera la
primera opcin, siempre que se den las circunstancias adecuadas
(v. cap. 48).
renal damage? J Am Soc Nephrol 2006;17:2974-84.

2003;64:370-8.
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J Kidney Dis 2002;39:S1-266.

ney disease: developing renal risk scores. Kidney Int 2006;70:1694-705.
-352-
Nefrologa
al da
Captulo 17
Principios fsicos:
definiciones y conceptos
1.
INTRODUCCIN
2.
TRASPORTE POR DIFUSIN
3.
TRASPORTE POR CONVECCIN

O ULTRAFILTRACIN
4.
TRANSFERENCIA DE MASAS
5.
ACLARAMIENTO
6.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA

DE LA DILISIS
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
Eficacia del dializador

Efecto del flujo sanguneo
Efecto del flujo del lquido de dilisis
Influencia del peso molecular
Efecto de la masa celular de la sangre
7.
RETROFILTRACIN
8.
RECIRCULACIN
9.
1. INTRODUCCIN
La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea de la sangre
que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, as
como de regular el equilibrio cido-base y electroltico. No suple las funciones endocrinas ni metablicas renales.
-355-
Nefrologa al da
Consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido

de dilisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o
dializador (v. cap. 23).
La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular, pero no protenas o clulas sanguneas, muy
grandes como para atravesar los poros de la membrana.
Los mecanismos fsicos que regulan estas funciones son dos: la difusin o trasporte por conduccin y la ultrafiltracin o trasporte por conveccin (figura 1).
2. TRASPORTE POR DIFUSIN

Consiste en el trasporte pasivo de solutos a travs de la membrana del
dializador y se produce por la diferencia de concentracin entre ambos
compartimentos (figura 1). La cantidad de un soluto que difunde a travs
de la membrana depende de dos factores:
Difusin: Principal mecanismo de trasporte de solutos por gradiente de

concentracin entre compartimentos
Conveccin (ultrafiltracin): Principal mecanismo de trasporte de agua

por gradiente de presiones entre compartimentos
Difusin + Conveccin
Figura 1
Mecanismos de difusin y de conveccin.
-356-
Dilisis
Principios fsicos: definiciones y conceptos
Coeficiente de transferencia de masas del dializador (KoA): es el producto de la permeabilidad de dializador (Ko) por su superficie (A). Se
mide en mililitros/minuto. Est definido por la resistencia a la difusin de
cada soluto (segn su peso molecular) en los tres compartimentos del
filtro: sanguneo, membrana y dializado. A menor resistencia, mayor
KoA, y es especfico de cada dializador. El KoA es un indicador de la
eficacia del dializador, es propio de cada dializador y es suministrado
por el fabricante. Se calcula en funcin del flujo sanguneo (Fs), del flujo
de dilisis (Fd) y del aclaramiento (Kd), de acuerdo con la siguiente frmula: KoA = (Fs Fd)/(Fs Fd) x Ln(1 Kd/Fs)/(1 Kd/Fd).
Gradiente de concentracin: es la diferencia de concentracin de un
soluto entre el compartimento sanguneo y el del dializado. Este gradiente se optimiza si el lquido de dilisis circula slo una vez (paso nico), a contracorriente y paralelo al flujo de la sangre.
3. TRASPORTE POR CONVECCIN

O ULTRAFILTRACIN
Consiste en el paso simultneo a travs de la membrana de dilisis del

solvente (agua plasmtica) acompaado de solutos, bajo el efecto de un
gradiente de presin hidrosttica (figura 1). El ultrafiltrado es el lquido
extrado de la sangre a travs de la membrana de dilisis por este mecanismo.
Su funcin es eliminar durante la sesin de dilisis el lquido retenido durante el perodo entre dilisis.
El trasporte de solutos por ultrafiltracin (UF) depende de tres factores:
UF = SC Cs FUF.
SC es el coeficiente de cribado (sieving-coefficient) de la membrana
para un soluto deteminado, y corresponde a la relacin entre la concentracin de un soluto en el ultrafiltrado y en el plasma. Para solutos de
bajo peso molecular (sodio, potasio y urea) es prximo a 1 (esto es,
igual en el ultrafiltrado y en el plasma). A mayor peso molecular, el SC
disminuye dependiendo de la naturaleza de la membrana (figura 2).
Por ejemplo, para la inulina (peso molecular de 5.200 daltons) el SC
para una membrana de cuprofn es de 0,32, y para una de poliacrilonitrilo es de 0,78.
Cs es la concentracin sangunea del soluto.
FUF es el flujo de ultrafiltracin, y a su vez FUF = QUF PTM.
QUF es el coeficiente de ultrafiltracin y depende de la permeabilidad
de la membrana y de su superficie. Es una propiedad fsica correspondiente a su capacidad de transferir solvente y se expresa como el
nmero de mililitros de lquido que se filtran, por unidad de tiempo,
-357-
Nefrologa al da
Coeficiente de cribado
Barrera glomerular
0,8
MAP
MBP
0,6
0,4
0,2
0
101
102
103
104
105
Peso molecular (daltons)
Figura 2
Coeficiente de cribaje para las membranas de alta y de baja permeabilidad en
comparacin con el filtrado glomerular normal. MBP: membranas de baja permeabilidad. MAP: membranas de alta permeabilidad.
por cada milmetro de mercurio de gradiente de presin transmembrana.

PTM o presin transmembrana corresponde al gradiente de presin
que existe dentro del dializador entre el compartimento sanguneo y
el dializado. Resulta de la diferencia entre la presin positiva del circuito sanguneo y la negativa, nula o positiva (pero siempre menor
que la sangunea) del dializado ms la presin osmtica sangunea
(sta depende de la presin onctica de las protenas no dializables,
tiende a retener agua en el compartimento sanguneo y su valor medio es de 25-30 mmHg).
Las presiones en los compartimentos de la sangre y del dializador se estiman en general a partir de las presiones medidas en las lneas de salida de
la sangre y del lquido de dilisis. Los actuales monitores de hemodilisis
controlan directamente la cantidad de ultrafiltrado mediante un circuito volumtrico, lo que permite mejorar la precisin de la ultrafiltracin y utilizar
con seguridad filtros de alta permeabilidad.
El QUF de los dializadores de mediana-baja permeabilidad vara entre 2 y
8 ml/h/mmHg de PTM, mientras que en los dializadores con membrana de
alta permeabilidad es superior a 20 ml/h/mmHg, por lo que necesitan un
estricto control de ultrafiltracin.
-358-
4. TRANSFERENCIA DE MASAS
Se define como la cantidad de un soluto que es transferido desde un compartimento al otro del dializador en un tiempo determinado. En hemodilisis
se transfieren solutos urmicos desde la sangre al dializado y tampones en
sentido inverso.
El sentido de la transferencia se determina por las concentraciones respectivas de los solutos (difusin) y por las diferencias de presin entre ambos
compartimentos (ultrafiltracin).
La transferencia de masas (TM) se puede calcular desde el compartimento
sanguneo o desde el dializado: TM (mg/min) = Fs (Cse Css) = Cd Fd.
Fs es el flujo sanguneo (ml/mn).
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Fd es el flujo del dializado (ml/min).
La TM global (durante toda la sesin de dilisis) puede estimarse directamente del compartimento sanguneo asumiendo, como en el caso de la
urea, que su volumen de distribucin es el agua corporal total: TM global
(mg) = Cs1 (VDU + P) (Cs2 VDU).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
VDU es el volumen de distribucin de la urea, el 58% del peso corporal
o el resultado de aplicar la frmula de Watson:
Hombres: 2,447 (0,09516 edad [aos]) + (0,1074 talla [m]) +
(0,3362 peso [kg]).
Mujeres: 2,097 (0,1069 talla [m]) (0,2466 peso [kg]).
P es la prdida de peso durante la dilsis (ml).
5. ACLARAMIENTO
Se emplea para estimar la eficacia del dializador. Es la TM dividida (es decir,
corregida) por la concentracin sangunea del soluto y se calcula de forma
similar al aclaramiento (K) renal: K renal (ml/min) = Cu Vo/Cs.
Cu es la concentracin del soluto en orina (mg/ml).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Vo es el volumen minuto urinario (ml/min).
El K del dializador (ml/min), medido desde el lquido de dilisis, se calcula
de forma similar, midiendo su concentracin en el dializado y conociendo su
-359-
Nefrologa al da
volumen. Esta tcnica es precisa, pero requiere la recogida completa del lquido de dialisis. Actualmente existen en el mercado monitores que determinan la concentracin de urea online en el lquido de dilisis o que permiten la coleccin en alcuotas del dializado para la determinacin de solutos
y que ahorran la recogida completa del lquido de dilisis. La frmula es la
siguiente: Cd Vd/Cs.
Cd es la concentracin del soluto en el dializado (mg/ml).
Vd es el volumen minuto del dializado (ml/min).
Cs es la concentracin del soluto en sangre (mg/ml).
Cuando queremos medir el K total durante toda la sesin de dilisis, la Cs se
obtiene de la siguiente forma: Cs = (Cs1 Cs2)/ Ln(Cs1/Cs2).
Cs1 es la concentracin del soluto predilisis (mg/ml).
Cs2 es la concentracin del soluto posdilisis (mg/ml).
La frmula completa ser: K del dializador (ml/min) = Cd Vd / [(Cs1 Cs2)/
Ln(Cs1/Cs2)]
El K del dializador (ml/min), medido desde el compartimento sanguneo, se
calcula por el descenso del soluto tras su paso por el dializador. Se obtiene
multiplicando el flujo sanguneo por el porcentaje de descenso de la concentracin de soluto a su paso por el dializador: K del dializador (ml/min) =
(Cse Css)/Cse Fs
Cse es la concentracin del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentracin del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Fs es el flujo sanguneo (ml/min).
Con esta frmula se obtiene el K por mecanismo difusivo. Debemos aadirle el componente de K por ultrafiltracin, que se obtiene por la siguiente
frmula: Css/Cse FUF.
FUF es el flujo de ultrafiltracin (ml/min).
El K total de un dializador ser la suma de los K por difusin y ultrafiltracin
y se expresa en mililitros/minuto:
[(Cse Css)/Cse Fs] + [Css/Cse FUF]
La ventaja del concepto de K (respecto a la TM) para medir el rendimiento de un
dializador es que es independiente de la concentracin del soluto en sangre.
Tambin partiendo del K se puede medir la TM global durante una sesin de
hemodilisis:
-360-
TM global = K [(Cs1 Cs2)/ Ln (Cs1/Cs2)] Td

Td es el tiempo en dilisis (min).
La dialisancia es similar al K y se aplica cuando el soluto que se va a estudiar est en la entrada del lquido de dilisis. Si un soluto no est en el lquido de dilisis, entonces la dialisancia es igual que el K.
6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA

DE LA DILISIS
Los factores que influyen en la eficacia de la dilisis son: la eficacia del dializador (KoA), el flujo sanguneo (Fs); el flujo del dializado (Fd), el peso molecular de los solutos y la masa de hemates.
6.1. Eficacia del dializador

Se estima por la constante de transferencia de masas KoA, que determina
la forma y altura de la curva que relaciona el Fs y el K (figura 3). Sus valo-
Dializadores
250
Alta eficacia
KoA = 800
Kurea (ml/min)
200
Baja eficacia
KoA = 400
150
100
50
100
150
200
250
300
350
400
Fs (ml/min)
Figura 3
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K), para dializadores de
alta y baja eficacia. Para Fs superiores a 300 ml/min el rendimiento de los dializadores de baja eficacia es escaso y hay que emplear dializadores de alta eficacia
y gran superficie.
-361-
Nefrologa al da
res son suministrados por el fabricante del dializador y determinados in

vitro.
Para dializadores estndar sus valores son de 300-500, y para dializadores
de alta eficacia pueden ser superiores a 700. Conociendo el KoA, se puede
estimar el K para determinado Fs. Como puede verse en la figura 3, con
dializadores de alta eficacia el incremento de los K que acompaa al incremento del Fs es significativamente mayor que el que se obtiene con dializadores de menor KoA.
En cuanto a la superficie eficaz (A), a mayor superficie, mayor difusin. Un
factor limitante es el volumen sanguneo extracorpreo. Se deben reducir
los espacios muertos mediante un ptimo diseo de la geometra del dializador. La relacin superficie eficaz/volumen sanguneo es mejor en los dializadores capilares.
6.2. Efecto del flujo sanguneo

Para un dializador de superficie mediana, con un flujo del lquido de dilisis
(Fd) de 500 ml/min, el K de un soluto pequeo como la urea vara segn el
Fs de la manera que se muestra en la tabla 1.
Como se aprecia en la frmula del K (desde el compartimento sanguneo),
ste resulta de multiplicar el Fs por el porcentaje de extraccin del soluto
por parte del filtro. Sin embargo, al aumentar el Fs, el incremento del K es
relativamente menor. Utilizando dializadores estndar, tiene mnimas ventajas en trminos de K aumentar el Fs por encima de 350 ml/min.
Para optimizar los Fs altos hay que utilizar dializadores de alta eficiencia,
que son aquellos que tienen un elevado KoA, segn se describa en el apartado 2. Transporte por difusin. As, si para un dializador de eficiencia moderada el incremento del flujo de sangre (Fs) de 200 a 400 ml/min implica un
incremento del K del 25%, para un dializador de eficiencia elevada este incremento ser del 40%.
Tabla 1
Relacin entre el flujo sanguneo (Fs) y el aclaramiento (K) del soluto
Fs (ml/min)
K del soluto (ml/min)
Porcentaje de K respecto al Fs
100
99
99
200
172
86
300
213
71
350
227
65
-362-
6.3. Efecto del flujo del lquido de dilisis

El aumento del K de solutos por difusin tambin depende del Fd. A mayor
Fd, mayor K, aunque habitualmente no es muy importante. Para Fs de entre
200 y 300 ml/min, los Fd ptimos son de unos 500 ml/min. Cuando se usan
dializadores de alta eficiencia con Fs mayores de 350-400 ml/min, con el
empleo de Fd de 800 ml/min se consiguen incrementos del K de la urea del
orden del 10%, aunque no aporta ventajas para el K de la 2 microglobulina.
6.4. Influencia del peso molecular

Cuanto menor es el peso molecular, mayor es su velocidad, colisionando ms
frecuentemente con la membrana, lo que facilita su transporte por difusin.
Para molculas de bajo peso molecular (urea: 60 daltons), el paso depender principalmente de la resistencia en la pelcula de sangre (Rs) y el dializado (Rd), y ser funcin, en gran medida, de los Fs y Fd.
Para molculas de mediano peso molecular (500-5000 daltons, p. ej., vitamina B12: 1.355 daltons), el principal factor limitante de la permeabilidad
ser la resistencia de la membrana (Rm), y depender de sus caractersticas
(tamao del poro) y de la duracin de la dilisis, en tanto que el Fs es menos
importante.
Mientras que para solutos de pequeo peso molecular la difusin es mucho
ms importante que la ultrafiltracin, para solutos de peso molecular elevado la conveccin es el mecanismo ms relevante.
6.5. Efecto de la masa celular de la sangre

Los solutos que se miden para determinar los K estn disueltos en la parte
lquida de la sangre, mientras que en el paquete celular su concentracin vara segn su capacidad de movimiento a travs de las membranas celulares.
Este concepto debe tenerse en cuenta cuando se comparan K de dializadores in vitro e in vivo, as como para conocer el flujo sanguneo efectivo
dializable. Por ejemplo, para un Fs de 300 ml/min, el flujo plasmtico para
un hematocrito del 30% ser de 210 ml/min, y el flujo del paquete hemtico,
de 90 ml/min.
Los solutos como la urea, de rpida movilidad a travs de la membrana del
hemate, estn disueltos en el agua del plasma y de los hemates. Aproximadamente el 93% del plasma y el 80% de los hemates son el espacio de
distribucin para la urea. Si el flujo es de 300 ml/min y el hematocrito del
-363-
Nefrologa al da
30%, el flujo correspondiente al componente acuoso de la sangre de donde

se pueden extraer solutos en solucin ser el siguiente:
As, para el supuesto de un hematocrito del 30%, el flujo sanguneo susceptible

de depuracin dialtica de urea sera el 89% del flujo sanguneo programado.
La frmula del flujo del componente acuoso de la sangre (Fca) queda as:
Fca = Fs (0,80 hematocrito/100 + 0,93) (1 hematocrito /100)
El K total del dializador corregido para el componente acuoso de la sangre
ser el siguiente:
[(Cse Css)/Cse Fs (0,80 hematocrito/100 + 0,93)
(1 hematocrito /100)] + (Css/Cse FUF)
Con esta frmula se corrige el efecto del agua plasmtica y el hematocrito
sobre el K.
El incremento del hematocrito para solutos como la urea con un volumen de
distribucin parecido entre plasma y hemate no supondr un gran problema, pero para otros solutos como el fsforo tiene cierta significacin. As, si
el hematocrito pasa del 20 al 40% se produce una reduccin en la eliminacin de fsforo de aproximadamente el 13%. La importancia del hematocrito
sobre los K se ha hecho patente desde la introduccin de la eritropoyetina.
7. RETROFILTRACIN
Es la transferencia de soluto y solvente desde el lquido de dilisis a la sangre. Ocurre si en el ltimo tramo del dializador se invierte el gradiente de
presin.
Situaciones en las que aumenta la posibilidad de retrofiltracin incluyen
aquellas con bajas tasas de ultrafiltracin junto a incremento del Fs y empleo de membranas de gran superficie y alta permeabilidad.
A la retrofiltracin se ha atribuido la transferencia de endotoxinas bacterianas (1.000-15.000 daltons) desde el compartimento de dilisis hacia la sangre. Ello se previene aumentando la ultrafiltracin reinfundiendo (posdilu-364-
cin) soluciones hidroelectrolticas para compensar el exceso de ultrafiltrado.

Cada dializador requiere un mnimo de ultrafiltracin para prevenir la retrofiltracin. Se ha calculado que con tasas de ultrafiltracin superiores a 600
ml/h se previene la retrofiltracin cuando se emplean dializadores de alta
permeabilidad y superficie mayor de 1,5 m2. Para compensar las prdidas
por la ultrafiltracin se reinfunde suero fisiolgico (por la bomba de hemodiafiltracin, si es posible).
8. RECIRCULACIN
La recirculacin supone la reentrada en el dializador de una fraccin de la
sangre que acaba de ser dializada, por lo que resta eficacia a la dilisis.
Existen dos tipos de recirculacin: cardiopulmonar y del acceso vascular.
En la recirculacin cardiopulmonar (figura 4), la sangre arterializada de la
fstula arteriovenosa vuelve al corazn sin pasar por el lecho tisular. Como
Circulacin venosa perifrica

Lnea venosa
Circulacin
cardiopulmonar
Filtro
Circulacin tisular
Lnea arterial
Circulacin arterial
Figura 4
Recirculacin cardiopulmonar. La concentracin de los solutos que entran en el
dializador es ligeramente menor que la concentracin de solutos en la sangre
perifrica despus de pasar por los tejidos.
-365-
Nefrologa al da
consecuencia, la sangre arterial que sale del corazn tiene una concentracin de nitrgeno ureico en sangre (BUN) algo menor que la sangre venosa
perifrica.
Esta recirculacin puede suponer una reduccin de la eficacia de la dilisis
del 4-10%. Con objeto de corregir el efecto de la recirculacin cardiopulmonar en los clculos del mtodo cintico de la urea, el BUN poshemodilisis
debe tomarse como mnimo 2 minutos despus de finalizar la sesin.
La recirculacin cardiopulmonar no tiene lugar cuando se dializa a travs de
un catter venoso central.
En la recirculacin del acceso vascular, una fraccin de la sangre que
acaba de dializarse se mezcla a causa de un flujo retrgrado con la sangre
que va a entrar en el filtro. Con este fenmeno la concentracin de solutos
que entra para dializarse disminuye y el aclaramiento efectivo se reduce.
Si la recirculacin es muy importante debido a una anomala del acceso vascular pueden generarse manifestaciones clnicas urmicas por subdilisis.
El mtodo clsico para medir la recirculacin implica la medicin de los
niveles de urea o creatinina en tres puntos al mismo tiempo: en la lnea arterial prefiltro, en la lnea venosa posfiltro y en una vena perifrica. Se aplica la
siguiente frmula: R(%) = (Cp Ca)/(Cp Cv).
p es la concentracin del soluto (urea o creatinina) en una vena perifrica.
a es la concentracin del soluto en la lnea arterial.
v es la concentracin del soluto en la lnea venosa.

Con este mtodo se incluye la recirculacin cardiopulmonar. El lugar ptimo
para obtener una muestra de sangre perifrica no artefactada por la recirculacin cardiopulmonar sera la sangre arterial. Cuando se utiliza la vena perifrica, la recirculacin del acceso vascular puede estar sobreestimada en
un 4-10%.
Utilizando la tcnica del enlentecimiento del flujo sanguneo (Fs de 50 ml/
min, durante 2 min), la recirculacin no debera ser mayor del 10-15%. En
caso contrario, debe plantearse la revisin de los puntos de puncin y de la
propia fstula arteriovenosa.
El medidor de recirculacin estima la recirculacin total induciendo cambios trmicos por termodilucin en el lquido de dilisis y midiendo las variaciones de temperatura en las lneas arterial y venosa, a la vez que controla
la temperatura corporal del paciente.
-366-

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Nefrologa
al da
Captulo 18
Monitores de hemodilisis. Biosensores
Carlos Antonio Solozbal Campos
1.
INTRODUCCIN
2.
CIRCUITO EXTRACORPREO SANGUNEO
2.1. Circuito para bipuncin

2.2. Circuito para unipuncin
3.
CIRCUITO HIDRULICO
3.1. Recuerdo histrico

3.2. Monitores de paso nico (SPS)
3.3. Control de ultrafiltracin
4.
BIOSENSORES
4.1. Biosensor de volemia

4.2. Dialisancia inica Diascan-OCM
4.3. Biosensor de temperatura sangunea (BTM)
5.
1. INTRODUCCIN
Los monitores de hemodilisis se componen bsicamente de dos circuitos
que se entrecruzan en el dializador: el circuito extracorpreo sanguneo y el
circuito hidrulico.
2. CIRCUITO EXTRACORPREO SANGUNEO

Pueden ser de dos tipos, segn la tcnica de acceso vascular que se utilice
(bipuncin o unipuncin).
2.1. Circuito para bipuncin

Es el circuito estndar (figura 1), con dos puntos de acceso al torrente
sanguneo del paciente, uno para la extraccin de la sangre y otro para su
-369-
Nefrologa al da
Suero
Bomba
Presin arterial
()
Cmara
de expansin
APS
(+)
Presin venosa
(+)
Cmara
y detector
de aire
(+)
Clamp
Figura 1
Circuito sanguneo. Bipuncin.
retorno. Precisa de una sola bomba, que succiona de la llamada lnea arterial, generando una presin negativa que debe ser controlada (presin arterial) por medidor de la presin, que suele situarse en torno a los 150 mmHg
(entre 100 y 200 mmHg, sin superar nunca los 300 mmHg), o por colapso en lnea o en segmento prebomba (arterial pressure system [APS]). La
presin posbomba (prefiltro) se hace positiva, y posteriormente intrafiltro se
produce una cada de la presin. En la lnea venosa se controla la presin
(presin venosa de retorno), que se recomienda que no supere los
300 mmHg.
2.2. Circuito para unipuncin

Si slo se dispone de un punto de canulacin para el acceso (figura 2), se
precisa una conexin en Y para conectar las lneas arterial y venosa al nico punto de acceso sanguneo.
La tcnica de unipuncin puede realizarse de dos formas: con doble
clamp y una sola bomba (cabezal simple) (figura 2, A), o con doble bomba (cabezal doble) (figura 2, B).
En ambos mtodos, la lnea arteral y la venosa deben disponer de cmara
de expansin para aumentar la distensibilidad del circuito sanguneo y poder movilizar ms sangre en cada ciclo.
-370-
Suero
Presin arterial
Bomba
Cmara
de expansin
Bomba
Cmara
de expansin
()
Presin venosa
(+)
Mrgenes
Cmara
y detector
de aire
Doble
clamp
Y
Suero
Presin arterial
()
Presin venosa
(+)
Mrgenes
de presin
(+)
Cmara
y detector
de aire
Bomba
Doble
clamp
B
Cmara
de expansin
Figura 2
Circuitos sanguneos unipuncin: cabezal simple (A) y doble (B).
Los ciclos pueden programarse mediante el control de las variaciones de

presin producidas entre los dos clamps o entre las dos bombas (mrgenes
de presin). En el doble clamp, la nica bomba de rama arterial puede funcionar de forma constante, y los clamps, alternndose, controlan los ciclos.
La diferencial entre presin mxima y mnima suele ser de unos 150 mmHg.
-371-
Nefrologa al da
Cuando se consigue la presin maxma (entre 200 y 300 mmHg), se abre el

clamp venoso o se pone en marcha la bomba de rama venosa, y se cierra
el clamp arterial o se detiene la bomba arterial (segn se trate de doble
clamp o de doble cabezal). Y a la inversa, cuando baja la presin (entre 50
y 75 mmHg), se abre el clamp arterial o entra a funcionar la bomba arterial,
y se cierra el clamp o se detiene la bomba venosa.
Los rendimientos del mtodo de doble cabezal son superiores al de cabezal
simple de doble clamp, y presentan recirculaciones alrededor del 20%.
3. CIRCUITO HIDRULICO
3.1. Recuerdo histrico
Los monitores de hemodilisis han evolucionado mucho a lo largo de los
aos. En 1950 se dispona ya, para su utilizacin en clnica, del primer rin
artificial de tambor rotatorio de Kolff-Brigham.
Los circuitos hidrulicos se fueron perfeccionando, pasando del rin rotatorio al monitor de recirculacin de cuba, y despus al de recirculacin de paso
nico (recirculation single pass [RSP]), hasta los actuales de paso nico (single pass system [SPS]), cerrados o abiertos, o mejor dicho, de flujo continuo
o alterno, y con diferentes controles volumtricos de ultrafiltracin.
Adems del circuito hidrulico, los monitores tienen un circuito sanguneo,
impulsado por bomba de rodillos (roller).
3.2. Monitores de paso nico (SPS)

La caracterstica principal de estos monitores de hemodilisis (figura 3) es
la ausencia de recirculacin, con produccin constante y utilizacin instantnea de dialisate (bao de dilisis).
El monitor fabrica el bao de dilisis mediante la mezcla de un concentrado
de electrlitos y/o sales con agua tratada, con pureza qumico-bacteriolgica (ultrapura). La mezclar se realiza en unas proporciones aproximadas de
una parte de concentrado por unas 32-36 partes de agua. As, se consiguen la osmolalidad y las concentraciones electrolticas deseadas, y est
siempre controlada mediante el registro continuo de la conductividad elctrica de la mezcla (conductivmetro).
Al tratarse de una produccin instantnea y de paso nico por el dializador,
se reducen los riesgos de contaminacin y se evita la saturacin del bao,
como suceda en los monitores de recirculacin.
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HDF
Presin negativa
Pre
Agua
osmotizada
Prdida hemtica
FILTRO
Bomba
de succin
Drenaje
Derivacin
Controles
Conductividad Flumiter
pH Temperatura
Calentador
1
Ultrafiltro
Venturi
Desgasificador
Medio
Post
Bomba
de flujo
3
+
Ultrafiltro
Toma de concentrados
Ultrafiltro
Bomba de reinfusin
en lnea
Figura 3
Monitor de paso nico. HDF: hemodiafiltracin.
Los monitores actuales suelen disponer de un filtro previo, colocado en la

conexin a la red de agua tratada (ultrafiltro 1), para asegurar la pureza
bacteriolgica del agua osmotizada.
Posteriormente se procede al calentamiento del agua y su desgasificacin,
para ms tarde realizar la mezcla del agua con el concentrado de dilisis.
Una vez controlada la conductividad y la temperatura, si son correctas, el
bao se enva al dializador; en caso contrario, se desechar mediante una
derivacin hacia el drenaje.
En los monitores preparados para bao ultrapuro o para hemodiafiltracin
(HDF) en lnea, existe un segundo ultrafiltro (ultrafiltro 2) que asegura la
ultrapureza del bao para su utilizacin como lquido de reposicin o sustitucin intravenosa. Tambin se usa para cebar o retornar el circuito sanguneo, e incluso para inyectar bolos intravenosos en caso de hipotensin. Existen monitores que disponen de un tercer ultrafiltro de un solo
uso para HDF en lnea (ultrafiltro 3), situado en la lnea de reinfusin o sustitucin.
A la salida del bao del dializador, se controlan las posibles prdidas hemticas mediante un sistema ptico de infrarrojos o ultrasonidos, con
sensibilidad para detectar prdidas de 0,5 ml de sangre para un 25% de
hematocrito y flujos de bao de 500-800 ml/min. La regulacin y el ajuste
del sistema suelen ser automticos y con autotest de calibracin.
-373-
Nefrologa al da
Una de las aportaciones ms interesantes de estos circuitos es la posibilidad de crear y neutralizar variaciones de presin en el compartimiento de
bao, lo que permite conocer la presin transmembrana de ultrafiltracin.
3.3. Control de ultrafiltracin

Los mtodos actuales de control de ultrafiltracin disponibles en el mercado se
pueden agrupar en dos sistemas, segn el circuito bsico que utilicen: son los
sistemas abiertos o de flujo continuo, y los cerrados o de flujo discontinuo.
3.3.1. Sistemas abiertos o de flujo continuo

Inicialmente estos sistemas (figura 4) disponan de una sola bomba de flujo
situada tras el dializador, y se provocaba la presin negativa en el bao
mediante la estrangulacin prefiltro (figura 4, A).
Pero este esquema de circuito no aseguraban un flujo de bao constante, y
era difcil controlar la ultrafiltracin. Por eso, se colocaron dos bombas de
flujo, una prefiltro para asegurar un flujo constante de bao de dilisis, y la
segunda posfiltro (figura 4, B), que poda demandar ms y producir una
presin de succin o ultrafiltracin. Pero, aunque se aseguraba un flujo de
bao constante, no se podan regular ni controlar bien las presiones. Haba
que realizar un mejor control del balance de lo ultrafiltrado.
Entonces se aadi una tercera bomba (figura 4, C). Las dos primeras son
las que aseguran flujos constantes y conocidos de bao, y cierran adems
el circuito (circuito cerrado) para poder regula la presin transmembrana, y
la tercera bomba realizaba y controlaba el trasporte convectivo.
Con el fin de obtener un control volumtrico de lo ultrafiltrado (monitores de
control volumtrico), el lquido extrado por la bomba de ultrafiltracin pasaba a un recipiente de recogida (figura 4, D), donde poda ser medido peridicamente de forma exacta, mediante diferentes sistemas de control de nivel, ultrasonidos, etc.
Dado que actualmente se realizan balances convectivos muy potentes, los
circuitos abiertos deben ser ms sofisticados (figura 5) y disponen no slo
de bombas de flujo prefiltro y posfiltro (cerrando el circuito), sino de controles exactos de flujos predializado y posdializado mediante diferentes medidores de flujo, llamados flujmetros. stos pueden ser de diferentes tipos:
de turbina (monitor Integra, Hospal), electromagnticos (monitor AK-200,
Gambro), diferenciales de Coriolis (monitor Formula terapy, Bellco), etc. Estas tecnologas permiten cuantificar con muchsima exactitud el volumen de
bao que entra al dializador y el que sale.
Los flujmetros estn controlados por un analizador informtico que los ajusta
peridicamente mediante su estudio y calibracin en situacin de derivacin.
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Estrangulador
Bomba
de flujo
Bomba
de flujo
Bomba
de succin
Bomba
de ultrafiltracin
Control
de ultrafiltracin
Figura 4
A-D) Circuitos abiertos de hemodilisis: control de ultrafiltracin.
Derivacin
Flujmetro
diferencial prefiltro
Flujmetro
diferencial posfiltro
Bomba prefiltro
Bomba posfiltro
Analizador informtico
Figura 5
Circuitos abiertos de hemodilisis: control de flujos-ultrafiltracin.
3.3.2. Sistemas cerrados o de flujo discontinuo

Estos sistemas son compartimientos cerrados y estancos que funcionan a
ciclos intermitentes. Son circuitos con nula distensibilidad, lo que impide el
-375-
Nefrologa al da
transporte convectivo, a no ser que previamente se extraiga bao del circuito cerrado. En ese momento pasar ultrafiltrado en la misma cantidad desde la sangre al bao.
Los circuitos ms conocidos en el mercado son: los cerrados de serpentn,
los de doble cmara bicompartimental y los de doble cmara monocompartimental.
3.3.2.1. Circuitos cerrados de serpentn (4 vlvulas)

Estos circuitos (figura 6) estn siendo sustituidos. Necesitan una cuba previa
con capacidad similar a la del serpentn (aproximadamente 2 l), donde estar
preparado el bao desgasificado, calentado y con la conductividad idnea.
Una vez listo, se pasa el bao de la cuba para rellenar todo el serpentn, se
cierra el circuito y, con la bomba de flujo, el bao circula, pasando por el
dializador (unos 2 min). Estos momentos se aprovechan para preparar otro
bao de recambio en la cuba.
Cuando todo el bao del serpentn ha pasado por el dializador, se cambia
por otro nuevo desde la cuba previa, mediante una detencin del flujo de
bao de unos 6 a 18 segundos. Una vez cambiado el bao, comienza un
nuevo ciclo.
Si se desea realizar ultrafiltracin, se extrae bao, que ser restituido por
una cantidad similar de ultrafiltrado del compartimiento sanguneo.
Dobles jeringas
alternantes
(ultrafiltracin constante)
Serpentn
Cuba
Bombas
Ciclo
Flujo
Toma de concentrado
Figura 6
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de serpentn.
-376-
3.3.2.2. Circuitos cerrados de doble cmara bicompartimental (8 vlvulas)

Se componen de dobles circuitos (figura 7), cada uno con su cmara, que
hace las funciones del serpentn, divididas a su vez en dos partes (compartimientos) por una membrana.
El bao se almacena previamente a un lado de la cmara (compartimiento
con capacidad de 30 ml). Comienza a pasar por el dializador, y retorna al
otro lado de la cmara. Cuando ha pasado todo, se interrumpe el circuito, y
se introduce nuevo bao en el primer compartimiento, lo que desplaza la
membrana del segundo y provoca su vaciado. Mientras, la otra cmara
suministra el flujo del bao.
El flujo de bao se emite de forma intermitente cada 4 segundos, y se interrumpe momentneamente con el cambio de cmaras.
3.3.2.3. Circuitos cerrados de doble cmara monocompartimental

(8 vlvulas)
Son circuitos muy utilizados en el mercado. Constan de doble circuito y dos
cmaras monocompartimentales (figura 8). El bao sale de una de las c-
Doble cmara
Bomba
UF
Doble cmara
Drenaje
Figura 7
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de doble cmara bicompartimental.
UF: ultrafiltracin.
-377-
Nefrologa al da
Bomba
de ultrafiltracin
Drenaje
Doble
1 2
cmara
Entrada
de agua
Filtro
Bomba
Concentrados
Electrovlvulas
Figura 8
Circuito cerrado de hemodilisis: circuito de doble cmara monocompartimental.
maras, pasa por el dializador y retorna a la misma cmara. Mientras tanto,

la otra cmara se llena de dialisate nuevo, y vaca por arrastre el bao ya
utilizado en el ciclo anterior.
Al disponer de doble cmara y circuito, los cambios de ciclo son prcticamente instantneos, sin que se pierda tiempo de dilisis por falta de
suministro de bao, como sucede en los circuitos de serpentn (cmara)
nico.
4. BIOSENSORES
Durante las sesiones de hemodilisis, el circuito extracorpreo sanguneo
forma parte del sistema cardiovascular del paciente. Por ello, el control y
el anlisis de determinadas variables en los circuitos permitirn conocer
alteraciones que se produzcan en los enfermos o en su medio interno.
La ltima dcada del siglo XX supuso un gran avance en este sentido.
Aparecieron los primeros biosensores, que controlan y analizan las variaciones de determinados parmetros, tanto en el circuito de sangre como
en el de bao de hemodilisis, e incluso pueden responder de forma automtica ante determinadas circunstancias mediante servomecanismos o
biofeedback.
-378-
4.1. Biosensor de volemia

Con el fin de controlar o evitar las hipotensiones en hemodilisis, se ide un
sensor que controlase las variaciones del hematocrito (Crit-Line, Hemoscan) o la viscosidad sangunea (BVM).
Estos mtodos indirectos de control de las variaciones de la volemia se
basan en la ley de conservacin de masas: si la cantidad de una sustancia
X no sufre variacin durante la sesin de dilisis, las variaciones en su concentracin sern exclusivamente debidas a la modificacin del volumen en
el que est disuelta. As, si el hematocrito o la viscosidad aumentan es porque la volemia ha descendido en igual porcentaje, y a la inversa.
El biosensor Crit-Line es un emisor/detector de dos haces de rayos infrarrojos, que analiza la absorcin y dispersin de la luz transmitida a travs de la
sangre entera en el momento en que atraviesa una cmara rgida. El BVM
analiza las variaciones de viscosidad mediante ultrasonidos
Una reduccin porcentual elevada del volumen de sangre realizada en poco
tiempo, indicar que la hipovolemia es inminente y que el paciente est sufriendo una ultrafiltracin muy superior al rellenado vascular. Por el contrario,
si la volemia crece o se mantiene constante, nos inclinaremos a pensar que
podemos hacer mayores balances negativos, si los precisamos, sin esperar
cambios sustanciales hemodinmicos.
Rangos de ultrafiltracin que superen los 0,25 ml/min/kg de peso, parecen incrementar exponencialmente los episodios de hipotensin sintomtica. Un descenso moderado y progresivo de un 1-3% por cada litro de
balance negativo, hasta un determinado lmite, ser soportado mucho
mejor por el paciente. Los descensos de volemia pueden ser inicialmente
mayores, pero al final de la sesin de hemodilisis, cuando las reservas
acuosas intersticiales se agotan, no se soportan ni variaciones mnimas en
la volemia.
4.1.1. Biofeedback de volemia (hemocontrol)

La ultrafiltracin debe estar limitada al ritmo e intensidad del rellenado vascular (refilling) de cada paciente, en cada momento. Sabemos que las variaciones del sodio de dilisis modifican la natremia y sta, a su vez, el rellenado
vascular, as como la actividad del sistema nervioso autnomo, la hemodinmica o las resistencias perifricas.
Bajo estos principios, se ha diseado el sistema de control biofeedback
Hemocontrol. El sistema controla la volemia mediante dos variables independientes: ultrafiltracin y conductividad.
-379-
Nefrologa al da
El control de los cambios en la volemia lo realiza por la medicin continua

de la hemoglobina mediante un sistema ptico de absorbancia (Hemoscan, Hospal-Dasco).
Se definen previamente:
y la conductividad equivalente final segn el modelo matemtico cintico bicompartimental de sodio descrito por Pedrini.

el volumen total que se va a extraer.
malmente entre 1 y 3 de decremento porcentual de volemia por litro

ultrafiltrado).
Con estos datos, el software del sistema elaborar una curva-perfil de contraccin permitida de la volemia durante la sesin de dilisis.
En cada momento se realiza la ultrafiltracin mxima posible, y si se contrae
la volemia demasiado, el sistema responde bajando la ultrafiltracin y/o aumentando conductividad para mejorar el rellenado vascular, siempre que no
realice balance positivo de sodio, segn un modelo matemtico de conductividad equivalente, por lo que en la ltima hora no realiza elevaciones de conducticidad y mantiene la volemia nicamente variando las ultrafiltraciones.
4.2. Dialisancia inica Diascan-OCM

Dado que el soluto con mayor presencia en el bao de hemodilisis es el
cloruro sdico, que representa el 94% de su conductividad global, la dialisancia inica global es fundamentalmente debida a la dialisancia de cloruro
sdico. Y como los pesos moleculares de la urea y del cloruro sdico son
similares (60 frente a 58), el aclaramiento de urea es similar a la dialisancia
de cloruro sdico.
La monitorizacin estndar de la conductividad, tanto a la entrada como a
la salida del dializador, permite calcular la dialisancia inica y la conductividad plasmtica del paciente, e incluso el balance inico global.
El sistema investiga los aclaramientos de urea realizados a lo largo de la
sesin de dilisis y sus variaciones, obviando la recirculacin del acceso y
con el flujo sanguneo efectivo. Con ello tendremos un Kt real de cada dilisis y sin necesidad de realizar muestras analticas.
4.2.1. Biofeedback de conductividad plasmtica (Diacontrol)

Este sistema utiliza un software que tiene en cuenta las conductividades
utilizadas durante la dilisis, el peso seco y el volumen de distribucin de
urea del paciente. Analiza la conductividad plasmtica y automticamente
-380-
define la conductividad del bao necesaria para que la natremia final sea la
deseada.
4.3. Biosensor de temperatura sangunea (BTM)

Este sistema est compuesto por dos sensores que monitorizan en todo
momento la temperatura sangunea en las lneas arterial y venosa, de forma
no invasiva.
Esto permite cuantificar los efectos de la hemodilisis sobre la temperatura
corporal central y realizar balances de energa. Podremos realizar hemodilisis termoneutras, cuya finalidad es conseguir balances energticos igual a
cero, o hemodilisis isotrmica, cuyo objetivo es mantener estable la temperatura corporal central.
Tambin permite conocer la recirculacin del acceso, mediante un bolo trmico producido en el bao y enviado al acceso por la lnea venosa, que
valora porcentualmente cuanto vuelve por rama arterial.

Jofre R, Lpez Gmez JM, Luo J, Prez Garca R, Rodrguez P, eds.
Tratado de hemodilisis. 2.a ed. Barcelona: JIMS, 2006.
haemodialysis, and adequacy of haemodialysis. In: Cameron S, Davi

1991;39:233-46.

Continuous measurement of blood volume during hemodialysis by an

Improved cardiovascular stability with biofeedback module for automatic prescription of electrolyte transport during hemodialysis. Blood Purif
1994;12(3):174-5.
Kok, N.V. Kampen; 1946.

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2006;26(Supl. 8):1-87. Disponible en: http://www.revistanefrologia.

com/revistas/P7-E270/P7-E270-S140-A4586.pdf
-381-
Nefrologa al da

hemodiafiltration. Kidney Int 1991;40:532-52.
Madrid: Sociedad Espaola de Nefrologa; 2006. Disponible en: http://

nefrologia12octubre.com/LinkClick.aspx?link=documentos%2fgua_calidad_agua_mar06.pdf&tabid=86&mid=411

timation of in-vivo dialyzer performances and patients conductivity du

Monitores, dializadores, lquidos de dilisis y anticoagulacin. En: Lorenzo Sellars V, ed. Manual de nefrologa. Nefrologa clnica, hipertensin arterial, dilisis y trasplante renal. Harcourt Brace de Espaa; 1998.
p. 335-46.

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AMM, Barendregt JM, et al. Effect of dialysate temperature on energy

balance during haemodialysis: quantification of energy transfer from the
extracorporeal circuit to the patient. Am J Kidney Dis 1999;33:1115-21.

Maher JF, ed. Replacement of renal function by dialysis. Dordrecht:
Kluwer Academic Publishers; 1989. p. 382-99.
-382-
Nefrologa
al da
Captulo 19
Tratamiento del agua para hemodilisis
Rafael Prez Garca, Patrocinio Rodrguez Bentez
1.
INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA
PARA HEMODILISIS
2.
CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA
3.
DISEO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO

DE AGUA PARA HEMODILISIS
4.
CONTAMINACIN BACTERIANA
Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA
5.
ALUMINIO EN EL AGUA DE DILISIS
6.
CLORO Y CLORAMINAS
7.
METODOLOGA DEL CONTROL DE CALIDAD

DEL AGUA Y LOS LQUIDO DE DILISIS
8.
SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE

DEL TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS
DE DISTRIBUCIN
9.
CONSECUENCIAS CLNICAS DEL USO DE AGUA

Y LQUIDO DE DILISIS INADECUADOS
10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO

DE HEMODILISIS. REQUISITOS MNIMOS
DE CALIDAD EN LA HEMODILISIS ACTUAL
-383-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODILISIS
El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricacin
de lquido de dilisis; es imprescindible purificarla. La exigencia de la calidad
del agua y del lquido de dilisis ha ido aumentando a lo largo de la corta historia de la tcnica de hemodilisis. De este modo, el objetivo inicial de contar con
un sistema de tratamiento del agua en la Unidad de Hemodilisis (UHD)
debe dejar paso a la norma de calidad del lquido de dilisis, a su cumplimiento y control. Al principio se trataba de prevenir el sndrome de agua dura y las
contaminaciones bacterianas. Posteriormente hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difciles de eliminar; entre los que se incluyen distintos metales como el aluminio, cuya intoxicacin produce encefalopata y osteomalacia, o bien las cloraminas, que pueden provocar autnticas epidemias de
anemia por hemlisis en las UHD. Frente a estos tipos de contaminantes que
asocian complicaciones generalmente agudas, en los ltimos aos, la mayor
preocupacin se ha centrado en las complicaciones con repercusin a medio
y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes estn
expuestos a endotoxinas, las cuales no slo son responsables de la aparicin
de las llamadas reacciones a pirgenos, sino que, adems, condicionan una
situacin inflamatoria crnica que repercute a la larga en diversos aspectos
clnicos. En un futuro, nuestro objetivo ser conseguir un lquido de dilisis que
contenga slo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza
similar al exigido para las soluciones empleadas en infusin intravenosa.
Los nefrlogos responsables de las unidades de dilisis lo son del lquido de
dilisis y de su calidad. Los dializadores y monitores estn garantizados por
casas comerciales que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las
normas vigentes al respecto. El lquido de dilisis, por el contrario, se fabrica
en el momento y en la propia Unidad, sin posibilidad de efectuar controles
de calidad previos a su utilizacin e indudablemente bajo la responsabilidad
del mdico tratante y del tcnico en caso de que lo haya. Por todo ello,
pensamos que la calidad del lquido de dilisis junto con el problema de los
accesos vasculares constituyen actualmente los temas ms importantes y
difciles con los que el nefrlogo se enfrenta en una Unidad de Dilisis.
2. CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA

El agua potable no es estril, pero aun conteniendo distintos contaminantes, stos se encuentran dentro de unos lmites considerados admisibles
que la hacen apta para el consumo humano. Algunas de estas sustancias
provienen de la propia fuente u origen del agua o de su sistema de distribucin. Otras, por el contrario, son aadidas por las autoridades sanitarias
con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad o de sabor. La composi-384-
cin del agua, por consiguiente, vara en gran medida de unos lugares a
otros, y conocer la del agua suministrada es un requisito para disear una
planta de tratamiento. Otro aspecto que tener en cuenta es la estacionalidad de la composicin del agua; sirva de ejemplo cmo cambia drsticamente la composicin del agua recogida en pantanos o presas en funcin
de que nos encontremos en poca de sequa o de lluvias abundantes.
Los contaminantes del agua pueden clasificarse en partculas, solutos y
microorganismos. stos pueden subdividirse, segn sus propiedades, en
distintos subtipos, tal como queda reflejado en la tabla 1. Por otro lado, el
propio tratamiento del agua y su sistema de distribucin pueden ser fuente
de contaminacin. As, las resinas de los descalcificadores y desionizadores
o el carbn activado pueden ser fuente de contaminacin bacteriana, del
mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conduccin de cobre
o plomo o la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilizacin del sistema de tratamiento, pueden ser causas
de graves intoxicaciones.
Tabla 1
Contaminantes del agua
Partculas.
Solutos.
Microorganismos
Sustancias aadidas por las autoridades sanitarias:

-385-
Nefrologa al da
3. DISEO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO

DE AGUA PARA HEMODILISIS
El tratamiento adecuado del agua para hemodilisis incluye distintas etapas

que pueden definirse como: preparacin, pretratamiento, tratamiento y distribucin.
La preparacin del agua consiste en eliminar la mayora de las partculas
en suspensin. Este paso se logra habitualmente mediante filtros de 500 a
5 m de poro. Previamente, el depsito de grandes cantidades de agua
puede actuar eliminando partculas por sedimentacin. As, si no se cuenta
con este sistema de sedimentacin, el filtro inicial debe ser de los de arena
y antracita, que precisa ser lavado contracorriente cada 2 das. A continuacin, para lograr un mayor rendimiento, se colocan filtros en serie, de mayor
a menor porosidad. Estos filtros deben cambiarse peridicamente en funcin de su aspecto y/o cuando la cada de presin que condicionen en el
circuito sea superior a 0,5-1 kg/cm2. Su duracin viene condicionada por la
cantidad de partculas del agua suministrada.
El pretratamiento debe conseguir la mayor eliminacin posible de partculas, la
desaparicin de las cloraminas y otra materia orgnica y la disminucin de la
cantidad de cationes. Todo ello es fundamental para alcanzar el rendimiento
ptimo del tratamiento y la adecuada conservacin de las membranas de la
smosis. Est constituido por los siguientes elementos: en primer lugar uno o
dos descalcificadores, colocados en serie o en paralelo, seguidos de microfiltros
que eviten la suelta de partculas desde las resinas de intercambio, y en segundo
lugar el filtro o filtros de carbn activado, seguidos de distintos microfiltros necesarios para retener posibles partculas desprendidas del filtro de carbn.
El elemento fundamental en la mayora de los tratamientos de agua es la
smosis inversa, que debe tener suficiente superficie para conseguir el caudal de agua tratada necesario sin recurrir a rendimientos excesivos. Es fundamental mantener la presin adecuada del sistema, que en ningn caso
debe ser superior a la especificada para el tipo de membranas utilizadas. En
caso de aumentar el porcentaje de agua rechazada, debe valorarse el funcionamiento del pretratamiento y el estado de las membranas.
Cuando se quiere obtener un agua ultrapura es necesario colocar en serie
un desionizador u otro sistema de smosis inversa.
En el sistema de distribucin del agua en una UHD, el agua tratada es propulsada por una bomba de presin, a travs del circuito de distribucin,
hasta las mquinas de hemodilisis. El circuito debe ser cerrado y disponer
de dos bombas de presin en paralelo, por si se produjera la avera de una
de ellas. El agua tiene que circular a una velocidad que minimice los riesgos
de contaminacin y la formacin de biopelcula, superior a 1 m/s, por lo que
-386-
debe calcularse especialmente su seccin. El agua no consumida debe retornar al sistema de tratamiento de agua y pasar de nuevo por l.
Los materiales ms adecuados para el circuito de distribucin del agua son:
acero inoxidable, acrilonitrilo butadinoestireno, polietileno expandido/reticulado (PEX-A), polipropileno, polifluoruro de vinilo y policloruro de vinilo. En
todo caso deben estar etiquetados para uso sanitario y con marcado de la
Comunidad Europea.
En el diseo del circuito de distribucin deben evitarse los espacios muertos, donde fcilmente puede producirse crecimiento bacteriano e inducirse
la formacin de un biopelcula, difcilmente eliminable. Las tomas de distribucin a las mquinas deben arrancar directamente del circuito y ser de la
menor longitud posible. Los sistemas en U y los anillos secundarios son los
circuitos ms usados.
El nmero de mquinas de hemodilisis en funcionamiento, el flujo del lquido de dilisis utilizado en las mquinas y el nmero de turnos por da van a
determinar el caudal necesario de agua tratada y el volumen de los depsitos tanto de agua de aporte como de agua ya tratada, en el caso de que los
hubiera. En general, el caudal del tratamiento del agua debe ser por lo menos igual al del mximo consumo posible. Si este caudal es igual al consumo, no sera necesaria la existencia de depsitos de agua tratada, que pueden contaminarse. Si se almacena agua, mejor que sea pretratada.
El objetivo es conseguir un agua lo ms pura posible, con un rendimiento suficiente y al menor coste. Este menor coste implica lograr el mayor rendimiento
de todos los elementos y fundamentalmente de los ms caros. En este aspecto, conviene destacar que el pretratamiento es tan importante como el tratamiento y, en general, es til tenerlo sobredimensionado. Por ejemplo, si no se
eliminan inicialmente las partculas, stas pueden llegar a impedir el funcionamiento de las membranas de smosis, disminuir su rendimiento e incluso estropearlas. De esta forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pretratada,
mayor ser la del agua tratada y mejor la conservacin del sistema de tratamiento. Igualmente, la presencia de elementos de tratamiento dobles permitir
el funcionamiento de la Unidad cuando uno de ellos se avere o cuando sea
necesaria su limpieza fuera de los perodos de descanso.
4. CONTAMINACIN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS

EN EL AGUA
Las mejoras tcnicas de tratamiento del agua han logrado que la calidad de
sta, en cuanto a contaminacin por partculas y solutos, sea buena. Sin
embargo, no ha sucedido as con la contaminacin bacteriana y por endotoxinas, que contina persistiendo como un problema importante. Las bac-387-
Nefrologa al da
terias dan lugar a endotoxinas y otras sustancias pirognicas, que desde el

lquido de dilisis son capaces de pasar a la sangre a travs del dializador,
activar las clulas sanguneas, producir citocinas y dar lugar a una situacin
inflamatoria crnica en el paciente (v. cap. 22). Esta situacin condiciona las
afecciones que se enumeran en la tabla 2.
Existen grmenes perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como el
de los circuitos de agua tratada, en los que, por poner un ejemplo, apenas
hay nutrientes. Son microorganismos especiales y deben ser valorados
como tales.
Las sustancias pirognicas son derivados de las bacterias capaces de estimular a las clulas presentadoras de antgeno, fundamentalmente a los monocitos. En la tabla 3 se clasifican estos componentes bacterianos segn
su origen y su peso molecular. Como puede observarse, muchos de ellos
tienen pesos moleculares inferiores a 10 kDa y, por tanto, podran pasar las
membranas de dilisis tanto por retrofiltracin como por retrodifusin. Las
endotoxinas son sustancias con gran capacidad pirognica, forman parte
de la membrana externa de los microorganismos gramnegativos y pueden
ser liberadas a la circulacin por lisis bacteriana.
Existe poca relacin entre la contaminacin bacteriana medida en unidades
formadoras de colonias por mililitro en los cultivos (UFC/ml), los niveles de
endotoxinas detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL) y la
produccin de citocinas, y se observa que algunas endotoxinas en concentraciones plasmticss de slo 0,05 ng/ml son capaces de inducir la formacin de interleucina 1 (IL-1).
5. ALUMINIO EN EL AGUA DE DILISIS

En el agua, el aluminio puede presentarse como ion, asociado a sales o
bien en forma coloidal, unido a materia orgnica. Dependiendo del pH, la
forma inica puede variar entre un catin trivalente y un anin complejo.
Tabla 2
Efectos de la activacin de las citocinas proinflamatorias
-388-
Tabla 3
Clasificacin de los productos pirognicos derivados de bacterias
gramnegativas atendiendo a su origen y peso molecular
Pirgenos exgenos
Peso molecular
Componentes de la pared bacteriana, liberados por lisis

Toxinas secretadas activamente, que no precisan la lisis bacteriana
ADN bacteriano
*Contaminantes pirognicos detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL).
Los descalcificadores eliminan slo sus formas catinicas. El aluminio coloidal

no puede eliminarse con los desionizadores y slo puede hacerlo la smosis
inversa. A pesar de todo, en los casos en que el aluminio se aade al agua
como floculante de la materia orgnica y alcanza niveles muy elevados, la nica
forma de conseguir niveles ptimos en el lquido de dilisis sera trabajando en
serie con dos smosis inversas o bien con desionizadores y smosis inversa.
Durante la dilisis, el balance de aluminio se establece entre el libre o ultrafiltrable del plasma, un 5-10% del total, y el aluminio del lquido de dilisis. Si
queremos establecer un balance claramente negativo, manteniendo niveles
en sangre inferiores a 30-50 g/l, debemos mantener una concentracin en
el lquido de dilisis inferior a 5 g/l. En la actualidad se recomiendan niveles
de aluminio en sangre inferiores a 20 g/l.
La medicin plasmtica del aluminio no es fcil y precisa de una metodologa exacta, con la utilizacin de agujas no metlicas, tubos especiales y
evitando todo tipo de contaminaciones. Adems, debe determinarse mediante espectrofotometra de absorcin atmica en cmara de grafito.
Dadas las caractersticas especiales del aluminio, si su determinacin en el
agua est en niveles adecuados, inferiores a 5 g/l, y la conductividad es
-389-
Nefrologa al da
menor de 4,3 mS/cm, podremos predecir que las caractersticas del agua,
respecto a iones, son las correctas, y que el resto de aniones y cationes
est en niveles adecuados. Tal vez la excepcin a esta regla la constituyen
las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, elemento que requiere para su eliminacin sistemas de floculacin y quelacin.
6. CLORO Y CLORAMINAS
El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se aade al agua potable
como bactericida. Es el cloro libre, con gran capacidad de difusin, el que
realiza esta funcin, y la forma de mantener sus niveles estables es a travs
de la formacin de cloraminas, compuestos monoclorados, biclorados o
triclorados de nitrgeno que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son
difciles de medir, por lo que suele recurrirse a estimarlas como la diferencia
entre el cloro total y el libre, mtodo que resulta poco sensible. Realizando
la medicin as, los niveles admisibles de cloro total deberan ser inferiores a
0,06 mg/l y los de cloraminas, inferiores a 0,05 mg/l, y no a 0,1 mg/l como
propona la Association for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI). La mayora de los mtodos colorimtricos no tienen suficiente sensibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1 mg/l.
Las cloraminas pueden atravesar la mayora de los sistemas de tratamiento
de agua, incluida la smosis inversa, pero existen dos sistemas capaces de
eliminarlas eficazmente: su reaccin con el carbn activado y con el bisulfito
de sodio. La eleccin de un sistema u otro depende de las caractersticas
del agua que se va a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, que
podr influir, tal como vimos anteriormente, en el funcionamiento de la smosis inversa segn el tipo de membrana usado. As, en Madrid, el carbn
activado sera el sistema idneo con smosis inversa si se usan membranas
con un margen estrecho de pH para su funcionamiento.
El paso a la sangre de pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar
importantes efectos oxidantes, de los que el ms llamativo es la hemlisis.
En la era del tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis, el
efecto del paso de cloraminas a la sangre puede manifestarse como una
resistencia al efecto de dichos factores eritropoyticos. Por consiguiente, es
imprescindible un correcto funcionamiento del carbn activado que permita
la completa eliminacin de las cloraminas. Para ello, es fundamental un
mantenimiento adecuado del carbn y su renovacin peridica.
7. METODOLOGA DEL CONTROL DE CALIDAD

DEL AGUA Y LOS LQUIDO DE DILISIS
Deben realizarse controles de calidad, comprobando diariamente la dureza

del agua, los contenidos de cloro libre y total, y la resistividad o su equiva-390-
lencia en conductividad. Mensualmente, debe comprobarse la cuantificacin bacteriana, y semestralmente, el contenido en aluminio. Tambin debe
comprobarse el funcionamiento de todos los componentes del sistema de
tratamiento. Es necesario que haya una persona responsable del sistema
de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. stos
se anotarn en un libro de seguimiento, en el que tambin se registrar la
periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una
planta nueva de tratamiento de agua implica, adems, la determinacin de
toda la batera de posibles contaminantes (tabla 4), que debe realizarse
anualmente.
En toda planta de tratamiento deben controlarse peridicamente los siguientes elementos:

metro/conductivmetro de lectura continua, conectado a una alarma,
que se active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un lmite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductividad (en S), que es el inverso de la resistividad, y su lectura debe estar
corregida para la temperatura del agua.

realizarn, preferiblemente, de forma automtica, con una periodicidad
fijada en funcin del flujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto
externo y la cada de presin sern tambin aspectos que controlar y,
as, una cada de ms de 0,5-1 kg/cm2 indica la necesidad de recambio. En el caso del filtro de carbn activado, debe efectuarse el recambio del carbn cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua
tratada. Sin embargo, su medicin no es fcil y, adems, es preferible
prevenir esta situacin, por lo que aconsejamos el recambio del carbn
activado cada 6 meses. Los filtros de partculas no lavables deben ser
controlados diariamente y renovados de forma peridica.

descalcificadores y desionizadores): se controlan midiendo la dureza, los niveles de Ca, pH y la conductividad del agua tratada. La regeneracin debe ser automtica en
funcin de los resultados. Precisan de un control diario.
smosis inversa: su funcionamiento se controla observando el caudal
de agua, el porcentaje de rechazo, la presin de funcionamiento y la
conductividad mantenida del agua filtrada. Al igual que en el caso anterior, debe controlarse a diario.
ultravioleta. Debe medirse la radiacin y controlar el tiempo de funcionamiento.

Control microbiolgico del agua: el control ser distinto segn que el objetivo sea obtener agua purificada para hemodilisis o altamente purificada (ultrapura). Deben realizarse controles bacteriolgicos del agua al menos de forma mensual. Un tema fundamental es cmo y cundo tomar
-391-
Nefrologa al da
Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis
Contaminantes
(mg/l o ppm)
AAMI
(1981)
UNE 111
(1990)
Farmacopea
Europea (1997)
Sustancias incluidas en los lquidos de dilisis

2
2
2
2
Sustancias txicas reguladas para el agua potable
Otras sustancias identificadas como txicas en dilisis
Microbiologa y endotoxinas
(Contina)
-392-
Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodilisis
Bacterias (UFC/ml)
Endotoxinas LAL (UE/ml)
Niveles de contaminacin bacteriana segn las Guas de la SEN
LAL: lisado de amebocitos de Limulus.
las muestras bacteriolgicas y para endotoxinas y cmo procesarlas.

Debe buscarse la mxima sensibilidad, y para ello es preciso utilizar volmenes grandes, con una recogida escrupulosa y un buen transporte,
sembrndolos precozmente en medios de cultivo pobres, a temperatura
ambiente y por perodos largos (tabla 5). Un problema de gran importancia es la formacin en los circuitos de biopelcula bacterianos. stos se
relacionan generalmente con recuentos de ms de 1.000 UFC/ml en el
lquido de dilisis. Para su destruccin es fundamental usar tanto desinfectantes como detergentes en concentraciones y tiempo suficientes.
Tabla 5
Metodologa ptima para el cultivo de bacterias en el agua y el lquido
para hemodilisis
AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation.
-393-
Nefrologa al da
del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la entrada y salida del circuito de distribucin, en una de las tomas de agua
de los monitores de dilisis, escogidas de forma rotatoria, en cada
habitacin. Finalmente, deben tomarse muestras del lquido de dilisis, predializador, en una de cada cinco mquinas tomadas al azar.
Adems, si se sospecha contaminacin de tratamiento, se tomarn
muestras una vez pasado el descalcificador, el filtro de carbn activado y la smosis inversa, as como en los depsitos, en caso de que
los hubiera.
entre la contaminacin bacteriana objetivada mediante los cultivos y los

niveles de endotoxinas. En la clnica, tienen ms importancia estas ltimas, por lo que es necesario el control de sus niveles. El mtodo ms
sencillo de determinarlas es mediante la prueba del LAL, a ser posible
cromognica, que permite adems cuantificarlas. Las endotoxinas se
determinan en el agua tratada, en las tomas de las mquinas y en el lquido de dilisis predializador, con la misma pauta indicada para la bacteriologa. Las muestras deben conservarse a 20 C.
de forma extraordinaria, las comprobaciones necesarias.
8. SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE DEL
TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS DE DISTRIBUCIN

La utilizacin de sistemas de cloracin local, otros sistemas germicidas, los
filtros submicrnicos y la desinfeccin peridica del sistema de tratamiento
con desinfectantes y desincrustantes, o por calor, son los principales factores que contribuyen a aumentar la calidad bacteriolgica del agua. La utilidad bactericida de la radiacin ultravioleta depende de la cantidad de energa liberada y del grosor del flujo de lquido que se va a depurar. Sin
embargo, en lquidos muy contaminados, puede tener el inconveniente de
liberar endotoxinas por lisis bacteriana.
La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su sistema de distribucin y de las mquinas de hemodilisis, en general, se realiza segn las
especificaciones de cada fabricante, que debern estar de acuerdo con la
resistencia a la corrosin de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especificaciones, podemos encontrar contaminaciones
bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos, debe cambiarse de
producto, previo conocimiento de las propiedades y forma de accin (tabla 6). Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza:
Desinfeccin bacteriana, de esporas, fngica y vrica.
Desincrustacin o descalcificacin.
-394-
Tabla 6
Caractersticas de los principales desinfectantes utilizados
en hemodilisis
Desinfeccin
Bactericida
Sustancia
Esporicida
Fungicida
Desincrustacin
descalcificante
Detergente
para limpieza
de protenas,
lpidos
y materia
orgnica
++
--
++
++
++
--
--
--
+++
++
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
++
+++
--
--
+++
++
--
--
++
++
++
++
++
--
--
+++ a +: mayor a menor accin; --: sin efecto; *: segn condiciones.
de protenas, lpidos y otros productos orgnicos.
Estas tres acciones estn imbricadas y as, por ejemplo, en la eliminacin

de biopelculas bacterianas, ms importante an que la accin bactericida
es la limpieza y la desincrustacin. En la tabla 6 se aportan algunas caractersticas de los desinfectantes usados habitualmente en la hemodilisis.
9. CONSECUENCIAS CLNICAS DEL USO DE AGUA

Y LQUIDO DE DILISIS INADECUADOS
La presencia, en concentraciones elevadas, de contaminantes en el lquido

de dilisis da lugar a la aparicin de complicaciones agudas en los pacientes. Este tipo de complicaciones tiene caractersticas claramente epidmicas, apareciendo al mismo tiempo en varios pacientes de una misma Unidad de Dilisis. No todos los pacientes alcanzarn el mismo nivel de
intoxicacin ni tienen la misma susceptibilidad a padecer estas complicaciones, y de ah las variaciones individuales evidenciadas en su expresin
clnica. Casi siempre son secundarias a un inadecuado funcionamiento del
-395-
Nefrologa al da
sistema de tratamiento del agua, pero existen casos en los que la presencia
de contaminantes en el agua de la red pblica, en concentraciones muy
altas y que superan la capacidad de depuracin de la planta de tratamiento
es la responsable del origen de graves epidemias. Estas complicaciones
precisan, con frecuencia, un diagnstico y tratamiento precoces, pero desgraciadamente no siempre resultan fciles. La nica forma de conseguirlos
es sospechndolas. En los cuadros agudos, descritos antes, es ms fcil
establecer la relacin entre la hemodilisis, la intoxicacin y las manifestaciones clnicas que se derivan. Sin embargo, existen otras formas de presentacin ms frecuentes, formas de intoxicacin crnica, en su mayora
subclnicas, que repercuten en el paciente a medio-largo plazo y cuyo reconocimiento no es nada fcil. La mejor forma de tratarlas es previniendo su
aparicin mediante un control continuo del agua y de los otros componentes del lquido de dilisis.
10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO

DE HEMODILISIS. REQUISITOS MNIMOS DE CALIDAD
EN LA HEMODILISIS ACTUAL
En Espaa, la primera norma publicada sobre la calidad del agua para hemodilisis fue la UNE 111-301-90 de enero de 1990, publicada en 1991 en
Nefrologa. Esta norma se basa en la norteamericana aprobada en 1982
por el American National Standards Institute (ANSI; AAMI), que fija los lmites aceptables en cuanto a contaminacin bacteriana en < 200 UFC/ml
para el agua y < 2.000 UFC/ml para el lquido de dilisis.
La AAMI fij los lmites admisibles en funcin de la toxicidad de las distintas
sustancias. En una primera categora incluy aquellos solutos que se aaden
al lquido de dilisis, como el sodio, el calcio, el magnesio y el potasio; estos
lmites fueron fijados en niveles que no influyesen en la concentracin final en
el lquido de dilisis. En la segunda categora incluy las sustancias reguladas
por las normas del agua potable, como arsnico, cadmio, plomo, etc., fijando
sus lmites en un 10% del mximo admitido por esas normas. En la tercera
categora se incluyeron las sustancias con especial importancia en la intoxicacin de los pacientes en dilisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando
su nivel en funcin de los valores inferiores referidos como txicos.
En el ao 2003, la Sociedad Espaola de Nefrologa public unas Guas de
gestin de calidad del lquido de dilisis en las que se comparan las recomendaciones internacionales existentes al respecto y se sintetizan en unas
recomendaciones para Espaa. En estas Guas se especifica que la hemodilisis requiere el uso de agua purificada que se ajuste al mnimo exigido
por las recomendaciones de la Farmacopea europea y espaola. El recuento bacteriano del agua purificada debe ser inferior de 100 UFC/ml, y el de
-396-
endotoxinas menor de 0,25 UE/ml. Se define un nivel de actuacin correctora en 50 UFC/ml, y un nivel deseable que emplea mtodos de anlisis
ms sensibles. Los contaminantes qumicos se especifican en la tabla 4. El
agua purificada debe tener una conductividad mxima de 4,3 S/cm a
20 C, segn dictan la Real Farmacopea Espaola y las Guas europeas.
El agua altamente purificada o ultrapura se define como aquella en la que,
con un contenido de contaminantes qumicos de acuerdo con lo recomendado en la tabla 4, su conductividad mxima es de 1,1 S/cm, el carbn
orgnico total mximo es de 0,5 mg/l, el contenido en nitratos mximo es
de 0,2 partes por milln (ppm), y tiene una contaminacin bacteriana inferior
a 10 UFC/100 ml, determinado por filtracin con membrana, con al menos
200 ml de agua altamente purificada y menos de 0,03 UE/ml. En lugares
donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria se pueden admitir conductividades menores de 20 S/cm.
El uso de agua altamente purificada es recomendable para fabricar un lquido de dilisis ultrapuro, para las modalidades de hemodilisis de alto flujo y
hemodiafiltracin en lnea. Conseguir agua ultrapura implica tratamientos
del agua con doble smosis inversa en serie u smosis inversa en serie con
un desionizador. Pero no se trata slo de que la norma sea ms exigente; el
problema es ms complicado e implica un sistema de control y mantenimiento peridicos. Finalmente, no hay que olvidar que el agua es slo uno
de los componentes del lquido de dilisis y que el objetivo es lograr la mxima calidad del lquido de dilisis.
1997: 1167 corrected 2000. Haemodialysis solutions, concentrated,

water for diluting.

safety. Semin Dial 2002;15:50-2.

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-397-
Nefrologa al da
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-398-
Nefrologa
al da
Captulo 20
Fstulas arteriovenosas para hemodilisis
Pedro Jimnez Almonacid
1.
INTRODUCCIN
2. TIPOS DE FSTULA ARTERIOVENOSA

2.1. Fstulas arteriovenosas autlogas
2.2. Fstulas arteriovenosas protsicas
3.
INDICACIN DE LA CIRUGA
3.1. Tipos de fstulas arteriovenosas

4.
4.1.
4.2.
4.3.
ESTUDIO PREOPERATORIO
Antecedentes personales
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
5.
5.4.
5.5.
5.6.
MONITORIZACIN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LAS FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Exploracin fsica
Desarrollo de la sesin de dilisis
Presin venosa dinmica (PVD) y presin venosa
intraacceso o esttica (PVIA)
Medidas del flujo de la fstula arteriovenosa
Control de la recirculacin de sangre en la fstula arteriovenosa
Pruebas de imagen
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Estenosis
Trombosis
Infeccin
Isquemia de la extremidad o sndrome de robo
Aneurismas y pseudoaneurismas
Hiperaflujo
7.
INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL
8.
5.1.
5.2.
5.3.
-399-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crnica que necesita
tratamiento renal han aumentado ms del 100% en los ltimos 15 aos (de
61 y 392 pacientes por milln en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectivamente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de los pacientes mayores de 75 aos (del 8,5% de pacientes en
1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayora de los pacientes
son tratados mediante hemodilisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos cambian de tcnica a lo largo de su vida.
Los dos tipos de acceso vascular para hemodilisis ms utilizados en la
actualidad son los catteres venosos centrales y las fstulas arteriovenosas.
stas pueden ser autlogas (anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y puncin de esta ltima) o protsicas (puente de
material protsico entre una arteria y el sistema venoso profundo para la
puncin de sta).
El acceso vascular (figura 1) para hemodilisis ideal debe cumplir al menos
tres requisitos:
quisitos, en especial las radioceflicas. Todas las guas clnicas coinciden en

dos principios bsicos para disminuir la morbimortalidad asociada a los accesos vasculares para hemodilisis:

predilisis.
Es deseable que cada unidad de dilisis protocolice los procesos clnicos

ms frecuentes y los monitorice con indicadores relacionados con los accesos vasculares, aproximndose a las indicaciones de las guas clnicas dentro de las posibilidades de su centro.
2. TIPOS DE FSTULA ARTERIOVENOSA

Para denominar las fstulas arteriovenosas en general se nombra la arteria
donante primero y la vena receptora despus, y en el caso de las protsicas
se aade despus el tipo de prtesis utilizada.
-400-
9
10
8
11
5
7
5
1
3
2
Figura 1
Anatoma vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria intersea;
4: arteria humeral; 5: vena ceflica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena baslica;
8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11: vena cava
superior.
2.1. Fstulas arteriovenosas autlogas (figura 2)
Tabaquera anatmica (en la mano).

Radioceflica proximal (como reparacin de una fstula radioceflica
ms distal o de inicio cuando la vena ceflica no se palpe cerca de la
mueca).
Cubitobaslicas (excepcional, si est ms desarrollada esta vena).
Son las fstulas arteriovenosas de primera eleccin por ser los accesos vasculares de mayor supervivencia con menos complicaciones.
El inconveniente del fallo precoz se acepta en las guas clnicas, ya
que se trata de una ciruga con poca morbilidad y extraordinario beneficio.

Humeroceflica directa.
-401-
Nefrologa al da
Figura 2
Fstulas arteriovenosas autlogas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa en tabaquera anatmica; 2: fstula arteriovenosa radioceflica; 3: fstula arteriovenosa
humeroceflica; 4: fstula arteriovenosa humerobaslica.
Humeroceflica en H (se utiliza un puente protsico entre la arteria

humeral y la vena ceflica cuando no estn prximas).
Humerobaslica sin superficializacin.
Humerobaslica con superficializacin.
un elevado riesgo de isquemia de la extremidad): tibiosafena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial.
2.2. Fstulas arteriovenosas protsicas (figura 3)

Son el primer acceso vascular para hemodilisis en pacientes con un sistema venoso superficial inadecuado (10-15% de los pacientes en nuestra
experiencia) o como segunda opcin tras la trombosis de fstulas autlogas

cin entre una arteria y una vena profunda del paciente. Tan slo son necesarias una arteria donante y una vena de retorno, dependiendo la localizacin sobre todo de la calidad del sistema venoso profundo. Las ms
-402-
2
4
Figura 3
Fstulas arteriovenosas protsicas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa radiobaslica
recta antebraquial; 2: fstula arteriovenosa humerobaslica en asa o loop antebraquial; 3: fstula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fstula arteriovenosa axiloaxilar en
asa o loop; 5: fstula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna).
utilizadas y cuyos resultados han sido ms contrastados son las prtesis de
lo ms distal que permita el calibre de los vasos.

Sus localizaciones son:
Antebrazo: retorno por el sistema venoso baslico o humeral:
Radiobaslica recta.
Humerobaslica en asa o loop.
Brazo:
Humeroaxilar curvo (o humerobaslica si la anastomosis venosa es
ms distal).
Axiloaxilar en asa o loop si la diseccin de la arteria humeral es com
Pierna: femorofemorales (excepcionales, cuando hay estenosis de

troncos venosos de cintura escapular; presentan mayor riesgo de infeccin e isquemia).
-403-
Nefrologa al da
De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodilisis excepcional; no son fstulas arteriovenosas).
Sus indicaciones son:
3. INDICACIN DE LA CIRUGA
Segn las recomendaciones de las Guas de prctica clnica, el paciente
con enfermedad renal crnica en estadio 4-5 (estadio 4: filtrado glomerular
= 15-29 ml/min/1,73 m2; estadio 5: filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2)
debe ser informado sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo, y si

truccin de una fstula arteriovenosa.
3.1. Tipos de fstulas arteriovenosas

caciones son 10 veces ms frecuentes con las protsicas).
La fstula arteriovenosa ha de ser lo ms distal posible (aun asumiendo una

mayor tasa de fracasos precoces con las fstulas arteriovenosas autlogas
y menor supervivencia a largo plazo con las protsicas).
La fstula debe colocarse en el brazo no dominante.
llada antes del comienzo de la hemodilisis y evitar los catteres venosos

centrales. Entre los posibles inconvenientes de esta poltica est la morbilidad asociada al procedimiento quirrgico en pacientes que no lleguen a

nosa se indica el momento de la intervencin:

Fstulas arteriovenosas autlogas: se indica la ciruga con liberalidad
6 meses antes de la posible entrada en hemodilisis:
Las fstulas arteriovenosas autlogas necesitan un mayor tiempo de
desarrollo (mnimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses).
Mayor riesgo de fallo precoz.
Menos morbilidad asociada.
Fstulas arteriovenosas protsicas: se indican 3-4 semanas antes de
la entrada en hemodilisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos
riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones).

arteriovenosa autloga, el paciente debe preservar la extremidad elegida (si

-404-
es posible el brazo no dominante) de punciones para extraccin de sangre

o colocacin de catteres, exploraciones vasculares y traumatismos.
4. ESTUDIO PREOPERATORIO
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica, la evaluacin preoperatoria se basa en los antecedentes personales, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias preoperatorias.
4.1. Antecedentes personales (tabla 1)

Hay que investigar sobre los antecedentes que producen un mayor riesgo
de complicaciones y los que obligan a solicitar pruebas complementarias.
4.2. Exploracin fsica (tabla 1)

La mayora de los pacientes requieren una evaluacin clnica (exploracin
fsica sobre todo) cuidadosa y pocas pruebas complementarias para decidir
el tipo de acceso vascular que se va a realizar.
La exploracin est dirigida a una serie de puntos clave:
ga cervicotorcica, marcapasos, etc.), que puede alertar de la posibilidad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.
para predecir la aparicin de isquemia de la mano), humeral y axilar.
aplicacin de compresor en la axila).
4.3. Pruebas complementarias

4.3.1. Preoperatorio convencional
La creacin o la reparacin de una fstula arteriovenosa son intervenciones
do. No obstante, se realizan en un campo quirrgico limitado en extensin

y profundidad, lo que permite la utilizacin de anestesia local y la ciruga sin
ingreso. El resultado tcnico es evaluable de forma inmediata, y la hemorragia y el fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio
manteniendo la ciruga ambulatoria.
Son excepciones a esta regla:

-405-
Nefrologa al da
Tabla 1
Estudio preoperatorio
Implicacion clinica
Estudio
complementario
Antecedentes personales
Obesidad
Sexo femenino
Diabetes mellitus
Arteriopata perifrica
Insuficiencia cardaca
Uso de antiagregantes
Uso de anticoagulantes
Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Aumenta el porcentaje de la
fstula arteriovenosa protsica
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Fracaso precoz de la fstula
arteriovenosa. Isquemia
Imposibilidad de tolerar la
fstula arteriovenosa
Revertir el riesgo antes de la
intervencin
Revertir el riesgo antes de la
intervencin
Ecografa Doppler (sistema venoso)
Posibilidad de estenosis venosa
Flebografa de las extremidades superiores

Determina la localizacin y
el tipo de fstula
Determina la localizacin y
el tipo de fstula

Ecografa Doppler frente a arteriografa

Ecografa Doppler (arterial)
Ecografa Doppler (arterial)
Valoracin cardiolgica
Exploracion fisica
Ciruga en extremidades, cuello y trax
Fstulas previas
Portador de catter
Portador de marcapasos
Exploracin de
pulsos
Exploracin de
venas con torniquete
En caso de utilizar anestesia local o locorregional (plexo braquial) slo se

necesita un estudio preoperatorio bsico (hemograma, iones, coagulacin).
Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un
estudio ms completo (radiografa de trax, electrocardiograma).
En pacientes que ya se estn dializando el momento ideal es la programacin en perodo interdilisis.
-406-
4.3.2. Pruebas de imagen especficas

4.3.2.1. Flebografa

brazo y las venas profundas desde la vena baslica hasta la vena cava superior. Su uso es limitado en la evaluacin en predilisis por la nefrotoxicidad.
Est indicada en pacientes en hemodilisis con disfunciones o fracaso de
2 reduce el riesgo en pacientes en

predilisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.
4.3.2.2. Eco-Doppler del sistema venoso

Est indicada en pacientes obesos o con historia de accesos vasculares
previo, pero ofrece poca informacin sobre los troncos venosos centrales.

precoces.
4.3.2.3. Flebografa con resonancia magntica

Esta tcnica est todava limitada por la nefrotoxicidad del gadolinio y por la

4.3.2.4. Arteriografa o eco-Doppler arterial

Est indicada en pacientes con exploracin fsica o antecedentes de arteriopata perifrica.
5. MONITORIZACIN DEL FUNCIONAMIENTO

DE LAS FSTULAS ARTERIOVENOSAS
La deteccin precoz de las disfunciones de las fstulas arteriovenosas y su

correccin antes de producir trombosis prolongan la supervivencia de las
de la dilisis. La causa habitual de disfuncin es la aparicin de estenosis en

el recorrido de la fstula arteriovenosa o en vasos centrales.
Existen numerosos mtodos para la deteccin de disfunciones pero todava
ninguno con valor predictivo del 100%, y la trombosis de las fstulas arteriovenosas es todava con demasiada frecuencia un suceso imprevisto.

La aparicin de determinados signos o sntomas sugieren disfuncin del
acceso, y en manos expertas son sumamente fiables:

doaneurismas.
-407-
Nefrologa al da
thrill.
5.2. Desarrollo de la sesin de dilisis
5.3. Presin venosa dinmica (PVD)

y presin venosa intraacceso o esttica (PVIA)
Son clculos tiles para la deteccin de estenosis en fstulas arteriovenosas
protsicas (la mayora de las estenosis afectan a la zona de retorno de la
fstula).
Se indican pruebas de diagnstico por la imagen en los siguientes casos:

3 determinaciones consecutivas.
lor basal.
5.4. Medidas del flujo de la fstula arteriovenosa
dos ms efectivos para la deteccin de estenosis.
Se puede realizar mediante tcnicas de dilucin trmica, por conductancia

ultrasnica (monitor Transonic) y de hematocrito. Existe debate sobre cules son las cifras lmite que deberan indicar la realizacin de una prueba de
imagen. Parece ms fiable establecer una cifra basal y sospechar la esteno
ma exploracin, as como estudios anatmicos. Su inconveniente es la alta

variabilidad en funcin del observador.
5.5. Control de la recirculacin de sangre en la fstula

arteriovenosa (v. cap. 17)
La recirculacin en una fstula arteriovenosa normofuncionante debera ser

-408-
riovenosa mediante tcnicas dilucionales o basadas en la determinacin de

urea.
Se considera que valores de recirculacin mayores del 5% mediante mtodos de dilucin o del 10% por mtodos basados en la urea obligan a realizar pruebas de imagen.
5.6. Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen permiten confirmar el diagnstico.
5.6.1. Fistulografa

cin de gran calidad sobre todo el trayecto de la fstula arteriovenosa (debe

realizarse mediante puncin arterial), incluidos los vasos centrales, y permite
el tratamiento percutneo por parte del radilogo en el mismo procedimiento. Sus inconvenientes son: ser invasiva y utilizar contrastes yodados. En
pacientes en fase predilisis con mal desarrollo de la fstula arteriovenosa se
2 o gadolinio como contraste, pero la calidad de la imagen

es inferior.
5.6.2. Eco-Doppler y resonancia magntica

Son alternativas al uso de la fistulografa y menos invasivas que sta. Tienen
el inconveniente de ofrecer una menor calidad de imagen y la imposibilidad
de ser teraputicas.
6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y
de ingresos de los pacientes en hemodilisis; no obstante, muchas pueden
tratarse sin ingreso hospitalario. Cada unidad debe disear protocolos intentando seguir las guas clnicas pero, de acuerdo con la accesibilidad de
los tratamientos (radiolgico o quirrgico) disponibles en cada centro, el

gresos innecesarios.
6.1. Estenosis
Son la causa fundamental de disfuncin de las fstulas arteriovenosas y
pueden aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drena

evita la trombosis de la fstula arteriovenosa.
-409-
Nefrologa al da
6.1.1. Estenosis de fstulas arteriovenosas autlogas

Perianastomticas (la mayora): tratamiento quirrgico (nueva anastomosis proximal a la estenosis).
Angioplastia transluminal percutnea (ATP).

Ciruga en caso de recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes
6.1.2. Estenosis de fstulas arteriovenosas protsicas

La mayora afectan a la anastomosis venosa. El tratamiento de eleccin
inicial es el percutneo (ATP), salvo si la estenosis es larga; tambin deben
tratarse quirrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes a la ATP.
6.2. Trombosis
Es urgente tratar las trombosis en las primeras 24 horas para evitar la colocacin de un catter venoso central. El diagnstico es clnico (ausencia de
thrill y soplo).
6.2.1. Trombosis de fstulas arteriovenosas autlogas

El tratamiento es similar al realizado en las estenosis (nuevas anastomosis
existe (en la mayora de los casos no hay trombo asociado).
6.2.2. Trombosis de fstula arteriovenosa protsica

El tratamiento consiste en la extraccin del trombo y la correccin de la
causa si se diagnostica. La mayora de las trombosis son secundarias a
estenosis en la zona perianastomtica venosa.
6.3. Infeccin
Son sntomas de infeccin:
6.3.1. Infeccin en la fstula arteriovenosa autloga

El tratamiento es antibitico, con reposo de la fstula arteriovenosa. La ligadura puede estar indicada si hay embolismo sptico.
6.3.2. Infeccin en la fstula arteriovenosa protsica

El tratamiento es antibitico, con extraccin completa de la prtesis y reconstruccin arterial si se precisa.
6.3.3. Infeccin local (secundaria a puncin)

En caso de infeccin local se procede a la reseccin parcial de la prtesis.
-410-
6.4. Isquemia de la extremidad o sndrome de robo

El tipo de tratamiento depender de la gravedad de los sntomas:

la arteriovenosa.

Ligadura de la arteria radial distal a la anastomosis (en fstulas arteriovenosas radioceflicas).
Cierre parcial de la anastomosis o banding.
6.5. Aneurismas y pseudoaneurismas

Los aneurismas venosos son dilataciones venosas con conservacin del
endotelio. Los pseudoaneurismas son dilataciones expansibles por prdida
de la continuidad de la pared del vaso o de la prtesis.
Est indicado el tratamiento en caso de estenosis proximal y/o riesgo de
prdida de cobertura cutnea.
Las tcnicas que se realizan son:
6.6. Hiperaflujo
cardaca, sndrome de robo sin lesin arterial asociada, o hipertensin venosa sin estenosis proximal asociada.
Las tcnicas quirrgicas que se llevan a cabo son:

banding.
7. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL

La atencin de los accesos vasculares para hemodilisis debe realizarla un
lares y enfermeras de dilisis. Es conveniente que cada grupo protocolice

los procesos clnicos ms frecuentes. Es conveniente ceirse a las guas
-411-
Nefrologa al da
clnicas internacionales; no obstante, cada grupo debe adaptarlas a su realidad, como puede ser a la disponibilidad de ciruga o radiologa para el
tratamiento de la disfuncin o la trombosis de la fstula arteriovenosa.
La Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) propuso unos indicadores de
calidad en 2004 que pueden servir de referencia, aunque pueden valer otros
siempre que los criterios utilizados estn avalados por la evidencia cientfica; uno bsico en el caso de los accesos vasculares para hemodilisis es el
siguiente: La morbilidad asociada a los accesos vasculares disminuye al
aumentar la prevalencia de pacientes con fstula arteriovenosa autloga y
disminuir la de pacientes con fstula arteriovenosa protsica y sobre todo
con catter venoso central.
Los indicadores propuestos por la SEN actualmente son:
Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular desarrollado. Estndar: 75%. Esta cifra se refiere a los pacientes conocidos en

tarda de los pacientes o una excesiva demora del Servicio de Ciruga.

Porcentaje de pacientes prevalentes con fstula arteriovenosa autloga, protsica o catter venoso central. Estndar: 80, 10 y 10%,
respectivamente. Un nmero excesivo de catteres centrales prevalentes puede indicar una mala colaboracin del Servicio de Ciruga.
Tasa anual de trombosis de la fstula arteriovenosa: es un indicador
de la calidad del seguimiento. Estndar: 0,25 episodios/paciente/ao
en fstulas arteriovenosas internas autlogas y 0,50 episodios/paciente/

demuestra que este indicador podra revisarse (0,15-20 episodios/paciente/ao).

chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am

dilisis. Nefrologa 2005;25(Supl.1):1-174.
Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nefrologa, San Sebastin, 2008.

http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.

-412-
Nefrologa
al da
Captulo 21
Accesos vasculares percutneos
Sagrario Garca Rebollo, Carlos Antonio Solozbal Campos
1.
INTRODUCCIN
2.
CATTERES NO TUNELIZADOS
3.
3.1.
3.2.
3.3.
CATTERES TUNELIZADOS
Indicaciones
Localizacin
Medidas de mantenimiento
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES
4.1. Complicaciones precoces
4.2. Complicaciones tardas
4.
5.
1. INTRODUCCIN
La tcnica de hemodilisis requiere de un acceso vascular de larga duracin, que se consigue con la realizacin de una fstula arteriovenosa interna
autloga o protsica. Sin embargo, el empleo de catteres en las venas
centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, permitiendo la realizacin de una dilisis eficaz.
A pesar de la morbimortalidad que conlleva la presencia de catteres venosos centrales, se ha detectado en los ltimos aos un cambio en el perfil del
acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que inician hemodilisis en Espaa con catteres venosos centrales oscila entre el 24 y el
50%. Esta tendencia se relaciona, sobre todo, con una variacin en las caractersticas de los pacientes, que son ms ancianos y con mayor porcentaje de diabticos, as como con la aparicin de condiciones clnicas que
sealan al catter venoso central como el acceso vascular ms apropiado.
Para disminuir el nmero de complicaciones es fundamental el seguimiento
funcional y clnico que oriente hacia la aparicin de stas, mediante proto-413-
Nefrologa al da
colos de actuacin conjunta entre mdicos y enfermeras, con la finalidad de

prevenirlas y tratarlas precozmente.
Los catteres venosos centrales se clasifican en no tunelizados (para un
uso inferior a 3-4 semanas) y tunelizados (cuando se pretende su utilizacin
durante ms de 4 semanas). Se comentar aqu principalmente la deteccin y tratamiento de las complicaciones de los catteres venosos centrales tunelizados.
2. CATTERES NO TUNELIZADOS
La utilizacin de este tipo de catteres se ha relacionado con un mayor nmero de complicaciones infecciosas, por lo que deben reservarse slo para
aquellas situaciones urgentes (tabla 1) o en las que se prevea un uso inferior a 3 semanas, perodo a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones. Ello ha permitido detectar un descenso en su incidencia y prevalencia
durante los ltimos aos.
Los catteres venosos centrales no tunelizados suelen ser semirrgidos, de
poliuretano, con una longitud de entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con
extensiones rectas o curvadas segn la vena que se va a canalizar (curvadas para la yugular y subclavia y rectas en la femoral). Para la implantacin
en la vena femoral debe tener un mnimo de 25 cm de longitud para asegurar flujos de ms de 300 ml/min. Tienen la ventaja de que pueden ser colocados en la cama del paciente y utilizados de forma inmediata.
La localizacin de primera eleccin para el implante del catter venoso central debe ser la vena yugular interna; la canalizacin de la vena subclavia
ha cado en desuso por la alta incidencia de estenosis, que podran comprometer el funcionamiento de una futura fstula arteriovenosa interna ipsilateral. La vena femoral es una buena opcin cuando se necesite hemodilisis, hemoperfusin o plasmafresis por un tiempo corto (< 1 semana) o en
pacientes con dificultades para adquirir la posicin de decbito supino; sin
embargo, debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante renal en
los que deba preservarse ese territorio.
Tabla 1
Indicaciones del uso de catteres venosos centrales no tunelizados
-414-
3. CATTERES TUNELIZADOS
Son catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada
percutnea, esto es, parte del catter se sita entre la vena canalizada y la
salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de insercin. Llevan un rodete de dacrn o polister en su parte extravascular, que
tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. En cuanto al material se aconseja el uso de
poliuretano y sus derivados, como el Bio-Flex o el carbotano, ya que la silicona es fcilmente colonizable por estafilococos. Los catteres deben colocarse en salas especiales (quirfano, sala de radiologa, etc.) y, aunque pueden
ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas.
La longitud del catter vara segn la vena que se va a canalizar. Si el paciente mide ms de 150 cm de altura, dado que las puntas deben estar
ubicadas en la aurcula, se necesitan longitudes de 20-24 cm para los catteres de yugular interna derecha, de 25 cm o ms para los de yugular izquierda, y de 25-35 cm para los femorales. La porcin extravascular en los
tunelizados suele ser de unos 8-10 cm. Son catteres con dos luces simtricas (en doble D o en doble O, llamado can de escopeta). Tambin
existen diseos de catteres separados de una luz o gemelos (twin-cath).
3.1. Indicaciones
Se emplean preferentemente ante las siguientes circunstancias:

duracin.
monar grave o insuficiencia cardaca de la derivacin (shunt).
por el Servicio de Ciruga o Nefrologa).
de vivo o corta expectativa de vida.
3.2. Localizacin
Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, las venas yugulares interna derecha e izquierda, las yugulares externas, las subclavias derecha e izquierda y las femorales derecha e izquierda. Se intenta preservar el
lado del brazo elegido para la fstula arteriovenosa interna actual o futura, y
-415-
Nefrologa al da
evitar las venas femorales si los pacientes son candidatos a trasplante renal.
Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, la vena safena y la
arteria aorta por puncin translumbar.
3.3. Medidas de mantenimiento
ni deben utilizarse para nada diferente a las conexiones al circuito de

hemodilisis.
das universales de asepsia.
sionar la piel con curas excesivas, y cubrirse con un apsito que impida
la maceracin de la piel. Los extremos del catter deben cubrirse con
un apsito diferente, acolchado para evitar tracciones.

povidona yodada puede ser perjudicial para el catter y llegar incluso a
corroerlo hasta su rotura.

cambiar con ms frecuencia en aquellos pacientes que suden profusamente.

proteger el catter y la conexin con un recubrimiento impermeable

durante la ducha.
el cambio de apsitos, ni colocar tiras autoadhesivas estriles en el

punto cutneo de insercin.

ridad.
4. COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES

Las complicaciones surgidas tras la implantacin de un catter venoso central para hemodilisis pueden clasificarse en agudas o precoces y tardas.
4.1. Complicaciones precoces

Ocurren de manera inmediata a la implantacin y surgen en las primeras horas. Suelen ser infrecuentes y estn relacionadas con la puncin venosa o
con la insercin, habindose descrito un nmero considerable de ellas: hematoma, puncin arterial, neumotrax, neumomediastino, taponamiento pericrdico, rotura cardaca, hematoma retroperitoneal, embolismo areo, arritmias cardacas, parlisis del nervio recurrente larngeo, pseudoaneurisma de
-416-
cartida o femoral, embolismo del catter, rotura del catter, reacciones a la

anestesia local, reacciones vagales, etc. Conviene mantener una vigilancia
estricta tras las primeras horas pospuncin. Cuando se produce la salida de
sangre por el orificio de salida, debe comprimirse la zona de puncin venosa,
en la fosa supraclavicular, aunque lo ms efectivo es evitar el decbito manteniendo al paciente sentado para reducir la presin venosa en la yugular.
La disfuncin temprana que ocurre la primera vez que se realiza dilisis a
travs del catter se relaciona con el proceso de insercin, en concreto con
mala posicin de la punta o con acodamiento del catter (kinking). Se observa malposicin de la punta del catter cuando se sita en la vena cava
superior, y el acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelizacin. Es recomendable que la curva principal del catter se apoye en la
clavcula cuando se trate de acceso por va yugular.
4.2. Complicaciones tardas

Las complicaciones tardas estn relacionadas con el cuidado y la funcin
del catter, y difieren en el tiempo desde su insercin. Una de sus consecuencias es la retirada del catter.
4.2.1. Estenosis venosa

Ocurre con ms frecuencia en la vena subclavia que en la yugular, siendo
los factores de riesgo para su aparicin el recambio asiduo de catteres y el
mayor nmero de infecciones relacionadas. Compromete el futuro desarrollo de una fstula arteriovenosa interna, y aunque suele ser asintomtica, en
ocasiones cursa con edema de la extremidad superior ipsilateral. Su tratamiento consiste en angioplastia y algunos autores defienden el implante de
un nuevo catter venoso central tras la realizacin de sta, lo que provee de
un acceso estable y seguro y evita las complicaciones relacionadas con
otras estenosis que pueden aparecer en distintos territorios venosos a consecuencia de la insercin de nuevos catteres.
4.2.2. Trombosis
La disfuncin tarda del catter generalmente se debe a su trombosis total o
parcial. Las trombosis se clasifican en extrnsecas e intrnsecas. Las extrnsecas son secundarias a la formacin de un trombo mural, unido a la punta
del catter, en la vena cava superior o la aurcula derecha, mientras que en
las intrnsecas el trombo se localiza a nivel intraluminal, en la punta del catter o formando vainas de fibrina pericatter, siendo sta la forma ms frecuente de trombosis.
Su patogenia se relaciona con el estado de hipercoagulabilidad, condicionado por la uremia, factores protrombticos como ser diabtico y la lesin
vascular producida al insertar el catter, junto al barotrauma causado por
-417-
Nefrologa al da
Tabla 2
Signos de disfuncin de los catteres venosos centrales
los altos flujos de entrada y salida durante la hemodilisis, adems de la

composicin de los catteres.
Para mejorar la supervivencia de los catteres venosos centrales es fundamental detectar y tratar precozmente cualquier signo de disfuncin tarda,
asumindolo como el inicio de una trombosis (tabla 2).
4.2.2.1. Prevencin de la disfuncin de catter

Al inicio de la sesin se recomienda lavar enrgicamente el catter con suero salino despus de extraer la heparina.
Al final de la sesin de hemodilisis es esencial realizar una serie de procedimientos para mantener el catter y evitar la formacin del trombo intraluminal y en la punta:
piarlo de restos hemticos.

cantidad exacta que marca el catter.

(clamp) antes de retirar la jeringa de heparina.
El uso de citrato trisdico se ha propuesto como solucin de sellado por
sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.
4.2.2.2. Tratamiento de la disfuncin de catter

En principio, para el tratamiento de la trombosis intraluminal o en punta de
catter deben aplicarse medidas sin un diagnstico previo angiorradiolgico, y por ello inicialmente empricas:

tir hasta tres veces.
urocinasa o factor tisular activador del plasmingeno, segn las indicaciones que se presentan en las tablas 3 y 4.

pia intraluminal, pero s mayor riesgo de complicaciones. Se aconseja
su utilizacin de forma individualizada.
-418-
Tabla 3
Protocolo de administracin intraluminal de urocinasa
Tabla 4
Protocolo de administracin de factor activador de plasmingeno
Preparacin
Tcnica de uso
Cuando estas medidas no resultan eficaces se recomienda cambiar de catter e intentar el diagnstico angiorradiolgico de otras posibles causas de
obstruccin, como vaina de fibrina o trombo mural.
De haber una vaina de fibrina es preciso retirarla antes de colocar otro
catter.
Un trombo mural se diagnstica por venografa ante una disfuncin de catter, aunque a veces puede pasar desapercibido sin presentar sntomas.
Cuando se localiza en la aurcula derecha, un tamao mayor de 2 cm implica
peores consecuencias clnicas. Tanto si el trombo se encuentra en la vena
-419-
Nefrologa al da
cava como en la aurcula, est indicado retirar el catter y canalizar otro en

distinto territorio vascular. Debe iniciarse tratamiento con heparina sdica en

boplastina activada sea 1,5 del control) o de bajo peso molecular en dosis

teriormente anticoagulacin oral con dicumarnicos para mantener un co
comiendan realizar tromblisis antes de la anticoagulacin con heparina en

caso de trombos en la aurcula. La duracin de la anticoagulacin despus
del evento ser de 6 meses cuando el catter se haya retirado. Si el catter
es permanente sobre territorio con trombo previo, sin posibilidad de otro
acceso vascular, se recomienda mantener la anticoagulacin mientras ste

ja utilizar dicumarnicos para anticoagular a los pacientes en hemodilisis, ya
que el uso de heparina clcica, en dosis anticoagulantes, conlleva ms episodios trombticos y hemorrgicos asociados, por las alteraciones de la
hemostasia que presentan estos enfermos. Nuevos frmacos como el dabigatrn, un inhibidor de la trombina que consigue resultados similares a los de
la warfarina pero con menos complicaciones hemorrgicas, abren nuevos
caminos en el tratamiento de las trombosis venosas asociadas a catteres
en los pacientes en hemodilisis.
4.2.3. Infecciones
La infeccin relacionada con el catter es la complicacin ms frecuente y
grave de los catteres venosos centrales y suele ser la causa principal de
su retirada. La incidencia de bacteriemia vara, siendo mayor en los no tunelizados (3,8-6,5 por cada 1.000 catteres/da) que en los tunelizados
(1,6-5,5 por cada 1.000 catteres/da). Segn la localizacin es ms frecuente en la vena femoral que en la yugular interna, y en sta ms que en
la subclavia.
Se definen tres tipos principales de infecciones asociadas a catter venoso
central para hemodilisis:
Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta
de catter por mtodos semicuantitativo ( 15 unidades formadoras de
colonias [UFC] por segmento de catter) o cuantitativo ( 1.000 UFC) en
ausencia de otro foco infeccioso. Ante un cuadro de fiebre y escalofros
en un paciente con un catter central deben realizarse hemocultivos
simultneos de sangre perifrica y de cada luz del catter.
Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo: presencia de signos inflamatorios y exudado purulento desde el dacron hasta el orificio de salida,
asociado o no a bacteriemia.
Infeccin del orificio de salida de catter: aparicin de exudado purulento a travs del orificio de salida no asociado a tunelitis y generalmente
sin repercusin sistmica.
-420-
La mejor prevencin de las infecciones son las medidas de asepsia empleadas en la insercin y manipulacin del catter. No se recomienda el uso de
antibiticos profilcticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o en
pomada. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylococcus aureus han de ser evaluados para descartar la existencia de una
colonizacin nasal por dicho microorganismo. Se han de implantar medidas
de intervencin para erradicar el estado de portador crnico de S. aureus
en los pacientes en hemodilisis crnica.
La patogenia de la infeccin relacionada con el catter puede ser variada:
infeccin del punto de salida seguida de migracin del microorganismo a lo
largo de la superficie externa del catter; contaminacin de la luz del catter, que da lugar a su colonizacin intraluminal, o infeccin por va hematgena del catter.
Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la
presencia de diabetes, aterosclerosis perifrica, tener episodios previos de
bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de permanencia del catter venoso central, necesidad de tratamiento fibrinoltico intraluminal e infeccin local.
4.2.3.1. Tratamiento emprico

Para iniciar un tratamiento emprico es importante conocer la incidencia local de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifngica. Por
lo general, el microorganismo aislado con ms frecuencia es el estafilococo
(hasta en un 82% de los casos), aunque recientemente se ha comunicado
tambin un aumento en la incidencia de infecciones por gramnegativos (de
hasta un 32-45%). Por tanto, est indicado como tratamiento emprico la
utilizacin de antibiticos de amplio espectro (para bacterias grampositivas
y gramnegativas), como podra ser la asociacin de un glucopptido y un
aminoglucsido. A pesar de que el uso indiscriminado de vancomicina en la
ltima dcada ha llevado a un aumento de las resistencias de los grmenes
grampositivos frente a este antibitico, la frecuencia tan elevada de estafilococos coagulasanegativos como causa de estas infecciones, con un alto
porcentaje de resistencias a la meticilina y a las quinolonas, impide la utilizacin de antibiticos como las cefalosporinas de primera generacin, cloxacilina o quinolonas como tratamientos empricos. La vancomicina junto con
la tobramicina se consideran una buena opcin tanto para las bacteriemias
como para las infecciones del orificio.
4.2.3.2. Tratamiento etiolgico

El xito del cuadro infeccioso depender esencialmente del uso de tratamiento antibitico adecuado, segn antibiograma, y de su duracin. Se
asume que las bacteriemias requieren un ciclo mnimo de 2 o 3 semanas de
tratamiento para evitar la aparicin de complicaciones metastsicas, como
-421-
Nefrologa al da
endocarditis (v. cap. 28) u osteomielitis. El tratamiento debe completarse

siempre aunque se retire el catter.
La va de tratamiento debe ser sistmica, mejorando los resultados cuando
se acompaa de sellado local con antibiticos a las siguientes concentraciones: vancomicina, 2,5 g/ml; ceftazidima, 5 mg/ml; cefazolina, 5 mg/ml, y
heparina, 2.500 U/ml.
Si existe sensibilidad a S. aureus, los antibiticos de primera eleccin son la
cloxacilina y la cefazolina, que han demostrado ser superiores a la vancomicina tanto en la poblacin general como en la de pacientes en henodilisis.
En el caso del enterococo sera la ampicilina. El tiempo de tratamiento puede extenderse a 3 semanas.
Si el germen grampositivo es sensible y est indicada la vancomicina, se
tendr en cuenta la concentracin mnima inhibitoria. Si es mayor de 1 la
vancomicina se sustituye por la daptomicina, debido a los mejores beneficios que se obtienen.
Los bacilos gramnegativos deben tratarse tambin segn antibiograma y
durante 15 das.
En los pacientes con candidemia se recomienda iniciar la administracin de
fluconazol si estn estables. En pacientes inestables o que han recibido tratamiento prolongado con azoles o con especies resistentes a stos est indicado el uso de amfotericina B en cualquiera de sus formulaciones o caspofungina o voriconazol. La duracin del tratamiento ser de 2 semanas.
Las infecciones del orificio se tratarn segn antibiograma y durante 2-3 semanas. No es necesario el sellado con antibiticos.
4.2.3.3. Seguimiento de la infeccin

Se efecta a travs del curso clnico junto con la realizacin de hemocultivos peridicos: en el momento del diagnstico y a las 48-72 horas. El tratamiento se considera un xito si los hemocultivos permanecen negativos tras
2 semanas de tratamiento en los casos de bacteriemia o tras 7 das en los
de infeccin local.
4.2.3.4. Indicacin de retirada del catter venoso central tunelizado
48-72 horas.

bacter, etc.
-422-
Pseudomonas, Acineto-
feccin en menos de 3 meses. Valorar segn la evolucin.
Una vez retirado el catter, si es factible se dejar un perodo de descanso

de 48 horas sin catter.
4.2.3.5. Complicaciones infecciosas metastsicas

El S. aureus es el microorganismo que supone un mayor riesgo de comportar una complicacin infecciosa metastsica, pero tambin se han asociado a esta condicin bacterias gramnegativas. El diagnstico no es sencillo y se necesita un alto grado de sospecha. La diabetes es un factor de
riesgo de padecer estas complicaciones. Cuando aparecen, la duracin del
tratamiento debe extenderse hasta 4-8 semanas.
Las complicaciones se pueden manifestar como embolia sptica pulmonar, con tos y dolor pleurtico, radiografa de trax con lesiones que evolucionen a la cavitacin; osteomielitis o artritis sptica, con dolor seo perifrico o en columna, y espondilodiscitis, cuyo diagnstico se establece
por resonancia magntica, y endocarditis bacteriana, una complicacin
grave en la que la mortalidad puede ser mayor del 50%. El S. aureus es el
germen ms comn. La vlvula artica es la ms afectada, seguida en frecuencia por la vlvula mitral. Debe realizarse una ecocardiografa para descartar la existencia de una endocarditis bacteriana, especialmente en pacientes con afeccin valvular preexistente, en presencia de soplos cardacos
o ante otras complicaciones metastsicas.
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-424-
Nefrologa
al da
Captulo 22
Dializadores y membranas de dilisis
Alejandro Martn Malo, ALM de Francisco
1.
DIALIZADORES
2.
TIPOS DE MEMBRANAS
2.1. Membranas celulsicas

2.2. Membranas sintticas
3.
DEFINICIONES Y PROPIEDADES
DE LAS MEMBRANAS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Biocompatibilidad
Permeabilidad
Adsorcin
Otros factores relacionados con las propiedades
de las membranas
4.
1. DIALIZADORES
El dializador es la parte fundamental del sistema de depuracin extracorprea con hemodilisis, siendo el compartimento donde se produce la eliminacin de las toxinas urmicas retenidas y generadas por la insuficiencia
renal crnica y la restauracin de la homeostasis del medio interno, corrigiendo la acidosis y las alteraciones hidroelectrolticas. El dializador se compone de una carcasa de recubrimiento, que contiene una membrana semipermeable que separa dos compartimentos bien diferenciados por donde
circulan la sangre y el lquido de dilisis, respectivamente.
Los dializadores se pueden clasificar de acuerdo con su diseo geomtrico
y segn la composicin de la membrana.
En lo que respecta al diseo geomtrico, se pueden dividir en dos tipos:
placa y fibra hueca o capilar. La placa prcticamente ya no se utiliza y casi
todos los dializadores son del tipo capilar. En el modelo capilar, la sangre
circula por el interior de las fibras, que estn colocadas como un haz a lo
-425-
Nefrologa al da
largo del filtro, el cual permanece fijado a los extremos de la carcasa mediante unos anclajes. El lquido de dilisis circula en sentido opuesto, por la
parte exterior de las fibras. La mayora de los dializadores estn diseados
para reducir al mximo las zonas de espacio muerto o de bajo flujo y evitar
en lo posible la coagulacin de la sangre o la acumulacin de aire, que puede condicionar un descenso de la eficacia depuradora.
La principal ventaja que presenta el dializador capilar sobre las placas es el
menor volumen sanguneo de cebado. Adems, no se modifica su capacidad de almacenamiento de sangre, al incrementar la presin transmembrana durante la dilisis, ya que su distensibilidad es mnima. Por otra parte, el
dializador capilar permite una fcil reutilizacin, aunque actualmente esta
modalidad est quedando restringida a unos pocos pases; incluso est
disminuyendo espectacularmente en Estados Unidos, donde tena gran
arraigo entre las Unidades de Dilisis para ahorrar costes. Las principales
desventajas del dializador capilar son el mayor volumen de sangre residual
al finalizar la sesin de dilisis y la necesidad de anclajes para fijar el haz de
fibras a la carcasa. Actualmente se estn introduciendo algunas modificaciones estructurales, tanto en la entrada de sangre como en la del lquido
de dilisis, para incrementar su eficiencia depuradora.
La parte fundamental del dializador es la membrana de dilisis.
2. TIPOS DE MEMBRANAS
Las membranas son generalmente polmeros (repeticin de monmeros
idnticos). Las membrana se pueden clasificar, teniendo en cuenta su composicin, en celulsicas, celulsicas modificadas y sintticas, aunque actualmente se tiende a definirlas en relacin con sus caractersticas y propiedades.
En este sentido, se han agrupado de acuerdo con su grado de biocompatibilidad, permeabilidad, eficacia depuradora, distribucin simtrica o asimtrica
segn la distribucin y el tamao de los poros, polaridad, y propiedades hidroflicas e hidrofbicas. La clasificacin ms utilizada en la clnica atiende a
su composicin, grado de permeabilidad y biocompatibilidad (tabla 1).
2.1. Membranas celulsicas

Estn compuestas de cadenas de polisacridos con grupos hidroxilo libres,
que contribuyen a su hidrofilicidad y bioincompatibilidad. El prototipo son
las de cuprofn. La sustitucin de los grupos hidroxilo mejora su biocompatibilidad. En las membranas de hemofn se sustituye el 1% de los grupos hidroxilo por radicales aminoterciarios (tiene mayores requerimientos de
heparina). En las de acetato de celulosa se sustituye el 75-80% de los
grupos hidroxilo por radicales de acetato. La de triacetato de celulosa
-426-
Tabla 1
Membranas de dilisis
Composicin del material
Celulsicas

(low-flux)
(low-flux)
(high-flux)

Sintticas
(low-flux)
(high-flux)
Biocompatibilidad
Permeabilidad
tiene casi completamente sustituidos todos los grupos hidroxilo y es la nica membrana de este grupo que puede tener alta permeabilidad.
2.2. Membranas sintticas

Este tipo de membranas posee una matriz esponjosa central que les confiere la resistencia, recubierta por dos pelculas porosas. Las propiedades del
transporte difusivo vienen determinadas por esta matriz esponjosa, mientras que las del transporte convectivo se corresponden con las pelculas
que las recubren, y pueden ser hidroflicas o hidrofbicas. Dentro del grupo
de las hidrofbicas hay algunas (de polisulfona o polimetilmetacrilato) que
pueden ser de alta y baja permeabilidad. Las membranas sintticas hidroflicas (policarbonato y etilenvinilalcohol [EVAL]) tienen baja trombogenicidad,
por lo que tericamente requieren menos heparina.
3. DEFINICIONES Y PROPIEDADES DE LAS MEMBRANAS

Las membranas tienen una serie de caractersticas estructurales que les confieren unas propiedades concretas en lo que respecta a su eficacia depuradora.
-427-
Nefrologa al da
Hidrofilia: capacidad de absorber agua. Las membranas pueden interaccionar con las clulas y protenas activando el complemento. En general, cuanto ms hidroflica es una membrana, mayor es su trasporte
difusivo y menor su biocompatibilidad.
Hidrofobia: incapacidad de interaccionar con el agua. Las membranas
adsorben protenas, son ms porosas, tienen un elevado coeficiente de
ultrafiltracin y son ms biocompatibles.
Polaridad: carga elctrica de superficie. Es en parte responsable del
fenmeno difusivo. La carga elctrica o potencial de superficie de todas
las membranas es negativa, con variaciones: la AN69 tiene un potencial
de superficie de 100 mV y la polisulfona de 20 mV. Las membranas
con fuerte carga elctrica negativa en su superficie (de poliacrilonitrilo
[PAN], y especficamente la AN69) aumentan la generacin de bradicinina, pudiendo inducir reacciones anafilactoides graves en pacientes
que toman inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA). Para evitar esta potencial complicacin, se ha modificado el diseo del dializador con el modelo AN69 ST.
Membrana simtrica y homognea: de espesor homogneo, presenta una densidad y tamao de poro uniforme, siendo la permeabilidad
inversamente proporcional al espesor. Son membranas simtricas todas las celulsicas y las membranas de EVAL y AN69.
Membrana asimtrica: presenta diferentes distribuciones de densidad
y tamao de poro entre las dos pelculas de recubrimiento y la matriz
esponjosa. Son membranas asimtricas las de poliamida, PMMA, polisulfona, poliestersulfona y policarbonato.
La composicin y las propiedades mencionadas permiten clasificar las
membranas de acuerdo con su biocompatibilidad, permeabilidad y capacidad de adsorcin.
3.1. Biocompatibilidad
El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorpreo de
dilisis produce una respuesta inflamatoria organizada. Un producto es ms
biocompatible cuanto menor es la magnitud de estas reacciones adversas.
Como parmetros de biocompatibilidad, las alteraciones agudas inducidas
por la interaccin de la sangre con la membrana de dilisis se describen en
la tabla 2. En el momento presente la biocompatibilidad de las membranas
de dilisis est perdiendo inters y se est prestando mayor atencin a su
grado de permeabilidad.
Los dos mecanismos principales que modulan la biocompatibilidad son la
transformacin de las protenas plasmticas y la activacin de las clulas
sanguneas.
-428-
Tabla 2
Fenmenos agudos de interaccin de la sangre con la membrana
(natural killer)

HLA: antgeno leucocitario humano; ROS: especies reactivas de oxgeno; SRA-A: sustancia de reaccin lenta a la anafilaxia; tPA: activador tisular del plasmingeno.
3.1.1. Activacin del complemento

La activacin de la va alterna se atribuye a la estructura polisacrida de la
membrana, y en concreto a los grupos hidroxilo. Como resultado de esta
activacin se induce la liberacin de anafilatoxinas (C3a, C5a) y de otros
productos biolgicamente activos (C3b, iC3b, C5b-C9). El pico mximo de
C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la hemodilisis, con un descenso
paulatino de sus niveles hasta los 90 minutos.
La activacin del complemento alcanza su mxima intensidad con el cuprofn;
un nivel intermedio con el policarbonato, el EVAL, el PMMA y triacetato de celu-429-
Nefrologa al da
losa, y mnima elevacin con el PAN, la AN69 ST, la polisulfona y la poliamida.

La membrana de AN69 tiene gran capacidad de adsorcin del complemento.
La activacin del complemento produce activacin y modulacin de los
leucocitos perifricos, liberacin de 2-microglobulina por las clulas mononucleares de sangre perifrica y produccin de interleucina 1 (IL-1) por los
monocitos.
3.1.2. Leucopenia-neutropenia
Al inicio de la dilisis se produce una leucopenia transitoria debida a leucoagregacin pulmonar, que se correlaciona temporalmente con la activacin del complemento. El nmero de neutrfilos disminuye a los 2-5 minutos, alcanza un mximo a los 15-20 minutos y revierte a los 60 minutos, y al
final de la dilisis se observa un rebote, que alcanza aproximadamente a un
130% de los que haba predilisis.
El grado de leucopenia, preferentemente neutropenia, est ntimamente relacionado con el tipo de membrana. Cuando los pacientes se dializan con
membranas celulsicas modificadas y polmeros sintticos la leucopenia es
menor que con el cupron, y es mnima con las membranas sintticas de
alta permeabilidad.
3.1.3. Molculas de adhesin

La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de superficie de los neutrfilos. Cuando se utilizan membranas biocompatibles
no se producen cambios en los receptores de superficie granulocitarios, no
se activa el complemento y no se produce neutropenia.
3.1.4. Activacin celular. Liberacin de citocinas

Durante el procedimiento de la dilisis se ha observado una importante activacin de leucocitos, monocitos, linfocitos agresores naturales y linfocitos T.
La activacin de monocitos induce liberacin de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6
y factor de necrosis tumoral [TNF]), que son agentes con una potente actividad proinflamatoria, catablica e inmunorreguladora. Se ha observado en
pacientes dializados niveles aumentados de IL-1, IL-6 y TNF-.
3.1.5. Sistema de la coagulacin

La activa cin de la va intrnse ca de la coagula cin, represen ta da
fundamentalmente por el factor XII (Hageman), ciningeno de alto peso molecular (HWMK), precalicrena, calicrena y factor XI, se produce durante la
interaccin de la sangre con la membrana de dilisis. La calicrena acta
sobre el HWMK e induce la generacin de la bradicinina, un pptido vasoactivo. Adems, se ha descrito una mayor activacin plaquetaria durante la
hemodilisis, que es de menor intensidad con membranas biocompatibles
-430-
de alta permeabilidad. Actualmente, se recomienda utilizar membranas con

menor capacidad trombognica para las dilisis que requieren nula o escasas dosis de heparina.
3.1.6. Fibrinlisis
Las membranas celulsicas incrementan ms la actividad fibrinoltica que
las sintticas, por la liberacin del activador tisular del plasmingeno.
3.2. Permeabilidad (v. cap. 17)

La permeabilidad al agua y a los solutos es una de las principales caractersticas que permiten la clasificacin de las membranas.
Permeabilidad al agua: la permeabilidad viene determinada por el coeficiente de ultrafiltracin (KUF), considerndose de baja permeabilidad (bajo flujo)
cuando el KUF es inferior a 10-12 ml/h/mmHg y de alta (alto flujo) cuando es
superior a 20 ml/h/mmHg, existiendo membranas de permeabilidad intermedia. Es frecuente encontrar en el mercado membranas con la misma composicin y diferente grado de permeabilidad. En el momento presente se estn
desarrollando dializadores con una elevada permeabilidad, denominados
super-flux, para intentar la eliminacin de molculas de alto peso molecular. El
principal inconveniente de esta alta permeabilidad es la posibilidad de eliminar
solutos no deseados, como la albmina. En el momento presente tienen aplicaciones clnicas concretas, como la eliminacin de cadenas ligeras.
Permeabilidad a los solutos: otra forma de clasificar los dializadores es segn su eficacia depuradora (KoA), y pueden ser de eficacia baja (< 400), moderada (400-700) o alta (> 700). El KoA est modulado por la porosidad y el
espesor de la membrana y es dependiente del tamao del soluto, del flujo de
sangre y del lquido de dilisis. Las pequeas molculas (hasta 500 daltons)
se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y, en general, con cualquier
tipo de membrana. La eficacia convectiva de las membranas sintticas es
muy superior a la de las celulsicas, motivo por el que logran una mejor depuracin de las molculas medianas (peso molecular de 500-5.000 daltons) y
de protenas de bajo peso molecular (2-microglobulina). Para incrementar la
eficacia depuradora de la dilisis se puede incrementar el flujo de sangre y de
lquido de dilisis, aumentar la superficie de la membrana, incrementar la duracin y/o la frecuencia de la sesin. Para conseguir una mayor eficacia se ha
reducido el espesor de las fibras (hasta 5 m las clulosas simtricas y
< 90 m las sintticas asimtricas), en general el KUF y el KoA son inversamente proporcionales al espesor de la membrana. Actualmente se estn diseando nuevos modelos de dializadores que permitan optimizar su rendimiento.
En los ltimos aos han aparecido trabajos que sugieren un mejor pronstico para los pacientes que se dializan con membranas de alta permeabilidad
-431-
Nefrologa al da
en comparacin con las de baja permeabilidad. Existe gran controversia

sobre el potencial coste-beneficio de los dializadores de alta permeabilidad,
con respecto a los de baja permeabilidad en los siguientes aspectos:
Dislipidemia. Trabajos recientes sugieren una mejora del perfil de lipoprotenas empleando membranas de alta permeabilidad. En un estudio prospectivo aleatorizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto
de la permeabilidad como de la composicin de la membrana sobre la
dislipidemia, observndose una reduccin de la LDL-oxidada, un indicador de estrs oxidativo.
Amiloidosis asociada a la dilisis. Se ha observado una menor
prevalencia de sndrome del tnel carpiano y mejora de dolores articulares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad. Se
considera que empleando membranas celulsicas de baja permeabilidad, adems de tener una depuracin casi nula de 2-microglobulina,
se incrementa su sntesis y liberacin, favoreciendo la polimerizacin de
la 2-microglobulina en fibrilla amiloide.
Anemia. No se ha demostrado de forma contundente que mejore la
funcin de los hemates, ni que usando diferentes tipos de membranas
los requerimientos de eritropoyetina sean menores.
Mayor conservacin de la funcin renal residual. Se ha postulado
que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad
puede retrasar la prdida de funcin renal residual en enfermedades
glomerulares no diabticas.
Respuesta inflamatoria crnica. Hay un nexo entre permeabilidad y
biocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase aguda, con
incremento de produccin de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF) y apoptosis celular. Este proceso inflamatorio es un conocido mediador de lesin tisular y vascular, y en parte podra explicar la aceleracin del proceso arteriosclertico descrita en el enfermo en dilisis. Aunque esta
respuesta inflamatoria es menor empleando membranas de alta permeabilidad, no est demostrado que su uso prevenga la rpida progresin de la lesin vascular en estos enfermos.
Morbilidad y mortalidad. En lo referente a la mortalidad, hay mltiples estudios que sugieren una mayor tasa de supervivencia cuando se
utilizan membranas de alta permeabilidad. Un estudio controlado y
aleatorizado realizado en Estados Unidos, el estudio HEMO, no observ ninguna superioridad de las de alto flujo en comparacin con las de
bajo flujo. Sin embargo, este trabajo ha sido muy criticado por haber
incluido pacientes prevalentes, previamente dializados en ms de un
60% con alto flujo, por la reutilizacin de los dializadores, la limitacin
en la duracin de la sesin de dilisis y la potencial seleccin de los
pacientes en lo que respecta a la edad y el ndice de masa corporal.
Adems, en los anlisis secundarios de este estudio se ha objetivado
un potencial beneficio del alto flujo en relacin con los eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia para los pacientes que llevan
-432-
ms de 3,7 aos en dilisis. Curiosamente, hay datos ms positivos

derivados de los anlisis secundarios del estudio HEMO respecto a que
los pacientes dializados con membranas de alto flujo presentan una
menor tasa de mortalidad cardiovascular, de desarrollo de accidentes
vasculares cerebrales y de hospitalizacin. Un subanlisis reciente del
estudio HEMO describe que la 2-microglobulina es un marcador indirecto de mortalidad, lo que representa una autntica paradoja, ya que
esta sustancia, con un peso molecular de 11.900 daltons, no se puede
eliminar con una membrana de baja permeabilidad.
Un estudio europeo, el MPOstudy (Membrane Permeability Outcome
Study), realizado en pacientes incidentes, sin reutilizacin de los dializadores, con un amplio nmero de sujetos evaluados durante un largo perodo de tiempo, ha demostrado que el uso de membranas con alta permeabilidad puede reducir la mortalidad en los pacientes con un nivel de
albmina inferior a 4 g/dl y en los diabticos independientemente de los
niveles sricos de albmina. Sin embargo, no se han observado efectos
beneficiosos en los pacientes incidentes con cifras de albmina superior
a 4 g/dl, lo que parece indicar que en una poblacin de bajo riesgo el
efecto de la membrana no es muy relevante. Actualmente, hay una tendencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad.
3.3. Adsorcin (v. cap. 17)

Una propiedad poco estudiada, pero muy interesante, es la capacidad de
adsorcin intrnseca de cada membrana, que permite la eliminacin adicional de algunas toxinas urmicas. Generalmente, las membranas sintticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorcin, destacando
las de polimetilmetacrilato, polisulfona, poliamida y poliacrilonitrilo. Sin
embargo, el grado de adsorcin de los dializadores tiene poca repercusin clnica, debido a la reducida superficie de la membrana y su alta capacidad de saturacin en los primeros minutos de la dilisis. Se ha descrito una alta tasa de adsorcin para algunos pptidos, endotoxinas,
citocinas y 2-microglobulina.
3.4. Otros factores relacionados con las propiedades

de las membranas
Esterilizacin: otro aspecto que tener en cuenta es el modo de esterilizacin de los dializadores, que puede ser de tres tipos: con xido de
etileno, radiacin gamma y vapor. Hasta hace muy poco tiempo, la esterilizacin por xido de etileno era la ms utilizada, ya que es la ms
econmica y la ms sencilla de realizar, prcticamente aplicable a todo
tipo de membranas, con mnima alteracin de la estructura del material
utilizado. Su principal inconveniente es que exige un cebado ms cuidadoso antes de su utilizacin y la posibilidad de presentar reacciones
-433-
Nefrologa al da
anafilactoides graves que, aunque poco frecuentes, pueden ser letales,

lo que est restringiendo su uso. La radiacin gamma es muy poco
utilizada, por su potencial capacidad de alterar la estructura de la membrana y su alto coste. La esterilizacin por vapor se est extendiendo
cada vez ms para evitar las posibles complicaciones del xido de etileno, por ser un proceso relativamente sencillo y tener un coste econmico menor que el de la radiacin gamma. Su nico inconveniente es
que, debido a las altas temperaturas requeridas para realizarla, no puede utilizarse en todos los tipos de membranas, ya que en algunos casos puede modificar su permeabilidad.
Temperatura del lquido de dilisis: se ha descrito una menor activacin del complemento al descender la temperatura del lquido de
dilisis.
Reutilizacin: cuando se reutilizan los dializadores se observa menor
activacin del complemento y neutropenia. Este fenmeno se atribuye
a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializador,
hacindolo ms biocompatible.
Contaminacin del lquido de dilisis (v. cap. 19): uno de los ms
conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas, que pueden
estar presentes en el lquido de dilisis contaminado. sta puede ser
una consecuencia negativa del uso de las membranas de alta permeabilidad, que favorecen la posibilidad de retrofiltracin (v. cap. 17).
En el momento presente se estn realizando estudios con dializadores recubiertos con vitamina E para valorar si su potencial efecto antioxidante
puede desempear un papel en la reduccin de la aterosclerosis y las complicaciones cardiovasculares. Los resultados obtenidos son an muy preliminares, pero muy atractivos. Se han documentado efectos favorables,
como una reduccin en el estrs oxidativo y en la liberacin de IL-6 por los
monocitos, una mejora de la disfuncin endotelial y de la reologa de los
hemates circulantes, un descenso en los requerimientos de eritropoyetina
y, lo que es ms importante, una reduccin del engrosamiento de la capa
ntima media de las cartidas y del ndice de calcificacin artico. Persiste
an la controversia sobre los potenciales efectos beneficiosos de estos dializadores.
Recientemente se ha diseado un nuevo dializador, que ha sido modificado
para optimizar la eliminacin de toxinas urmicas con un amplio espectro
de tamao molecular. Este nuevo dializador integra una avanzada tecnologa de hemodiafiltracin online intermedia, dentro de un simple dializador
capilar, con un asequible coste econmico. Cambios estructurales en las
cabeceras del dializador permiten la infusin de gran cantidad de lquido de
reposicin despus de una primera fase de posdilucin y antes de una segunda fase de predilucin. Los resultados in vivo son muy preliminares y se
precisan estudios controlados para su evaluacin definitiva.
-434-
En resumen, aunque se ha acumulado abundante informacin cientfica sobre los efectos inducidos por el contacto de la sangre con el material de
dilisis, sus consecuencias a largo plazo an no estn definitivamente establecidas. Con la informacin disponible es recomendable utilizar membranas de alta permeabilidad (en concreto, en los pacientes con niveles de
albmina srica < 4,0 g/dl y/o diabticos), esterilizadas por vapor o radiacin gamma, y el uso de agua ultrapura. Aunque este tema sigue siendo
controvertido, actualmente la principal razn para no utilizar este tipo de
membranas es la econmica.

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-435-
Nefrologa
al da
Captulo 23
Tcnicas de hemodilisis
Milagros Fernndez Lucas, Jos Luis Teruel Briones
1.
INTRODUCCIN
2.
CARACTERSTICAS DE LA HEMODILISIS
3.
TCNICAS CONVECTIVAS
3.1. Tcnicas convectivas clsicas

3.2. Conveccin online
4.
1. INTRODUCCIN
Difusin, conveccin y adsorcin son los tres principios fsicos que regulan
la eliminacin de sustancias en la dilisis extracorprea (v. cap. 17). Los
solutos de pequeo tamao y gran movilidad se transfieren bien por difusin; en cambio, las molculas medianas y grandes con poca movilidad se
eliminan mejor por conveccin y adsorcin. Como la adsorcin es difcil de
cuantificar y de regular, para aumentar la transferencia de solutos hay que
recurrir a procedimientos que potencien la difusin y la conveccin.
Las tcnicas de dilisis utilizadas en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia
renal crnica se clasifican en dos grandes grupos segn predomine el principio de difusin (hemodilisis) o de conveccin (tcnica convectiva) (figura 1).
2. CARACTERSTICAS DE LA HEMODILISIS
Con gran diferencia, la hemodilisis es el procedimiento de depuracin extracorprea ms utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal crnica.
Es una tcnica fundamentalmente difusiva; la conveccin queda reservada
a la eliminacin del agua retenida en el perodo interdialtico. La superficie
del dializador, el flujo de sangre y en menor medida el flujo del bao de dilisis son los factores que regulan la difusin de los pequeos solutos. La
eliminacin de molculas medianas y grandes por difusin es menos eficaz
y depende fundamentalmente de la permeabilidad de la membrana.
-437-
-438-
HDF-OL
predilucional
Sangre
HDF-OL
posdilucional
Sangre
Hemodilisis
Lquido
de dilisis
UF = 6-10 litros
+ ganancia peso
AFB
Bicarbonato
Sangre
Hemofiltracin
UF > 30 litros
+ ganancia de peso
Sangre
Lquido
de reposicin
Lquido
de dilisis
UF = ganancia de peso
PFD
Sangre
Lquido
de reposicin
Hemodiafiltracin
UF = 9-12 litros
Lquido
de dilisis
UF > 12 litros
+ ganancia de peso
Sangre
Lquido
de reposicin
Tcnicas de dilisis extracorprea. AFB: biofiltracin sin acetato; HDF-OL: hemodiafiltracin secuencial; PFD: paired filtration dialysis; UF: ultrafiltracin.
Figura 1
Lquido
de dilisis
UF > 30 litros
+ ganancia de peso
Lquido
de dilisis
UF > 15 litros
+ ganancia de peso
Lquido
de dilisis
UF = ganancia de peso
Sangre
Nefrologa al da
Hay diversas modalidades de hemodilisis en funcin de la eficiencia, permeabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado. La eficiencia del
dializador est determinada por la capacidad de eliminacin de pequeas
molculas y se mide por el coeficiente de transferencia de masas para la
urea (KoA). El KoA es el aclaramiento mximo terico de un dializador, dado
un flujo infinito tanto de sangre como de lquido de dilisis. Segn el KoA del
dializador, la hemodilisis puede tener una eficiencia baja (KoA < 500 ml/min),
moderada (KoA 500-700 ml/min) o alta (KoA > 700 ml/min). Esta clasificacin, que no tiene en cuenta la biocompatibilidad de la membrana, ha sido
muy utilizada en Estados Unidos pero ha tenido poca repercusin en Europa.
La permeabilidad del dializador se mide por su capacidad para la transferencia de agua (coeficiente de ultrafiltracin, KUF) y para la depuracin de
2-microglobulina. Como ambas suelen ser paralelas, se utiliza el KUF como
ndice de permeabilidad. Segn el KUF la hemodilisis puede ser de bajo flujo
(KUF < 10 ml/h/mmHg) o alto flujo (KUF > 20 ml/h/mmHg). La tendencia actual
es considerar la hemodilisis de alto flujo cuando el KUF es superior a
40 ml/h/mmHg. La hemodilisis de bajo flujo, tambin llamada hemodilisis
convencional, puede usar dializadores con membrana celulsica de baja
biocompatibilidad o membrana sinttica. La hemodilisis de alto flujo siempre utiliza membrana sinttica biocompatible y necesita un bao de dilisis
de alta calidad por el fenmeno de retrofiltracin asociado a los dializadores
de alta permeabilidad.
Numerosos estudios, la mayora observacionales, han objetivado que la hemodilisis de alto flujo se asocia a un descenso de los niveles de 2-microglobulina
y a una menor prevalencia y gravedad de la amiloidosis relacionada con la
dilisis. Tambin se han descrito efectos beneficiosos, no constatados en todos los estudios, sobre la anemia, la nutricin y la mortalidad. Estos resultados favorables pueden ser atribuidos tanto a la calidad de la membrana (biocompatibilidad y permeabilidad) como a la del bao de dilisis.
3. TCNICAS CONVECTIVAS
Las tcnicas convectivas surgen con la finalidad de aumentar la eliminacin
de las molculas de mediano y gran tamao que se transfieren mal por difusin. La transferencia de solutos en la conveccin se realiza mediante el
principio de arrastre por flujo y depende del tamao del poro de la membrana y de la tasa de ultrafiltracin. Las tcnicas convectivas usan una membrana de gran permeabilidad y realizan una ultrafiltracin superior a la necesaria para eliminar el lquido acumulado por el enfermo entre dos sesiones
de dilisis. El exceso de volumen extrado debe ser repuesto con un lquido
de sustitucin de composicin fisiolgica.
-439-
Nefrologa al da
Las tcnicas convectivas pueden utilizar exclusivamente el principio de conveccin sin difusin (hemofiltracin), o tratarse de tcnicas mixtas que, sin
abandonar el principio de difusin, utilizan diversas formas de conveccin
(hemodiafiltracin).
Los procedimientos convectivos pueden clasificarse, a su vez, en dos grupos segn el lquido de reposicin sea una solucin de electrolitos contenidos en bolsas (conveccin clsica) o el propio bao de dilisis convenientemente tratado (conveccin online).
3.1. Tcnicas convectivas clsicas

En la conveccin clsica, el lquido de reposicin es introducido en la lnea
venosa despus del dializador (modo posdilucional). La extraccin del agua
plasmtica produce un aumento progresivo de la viscosidad de la sangre
conforme avanza por el dializador. La hemoconcentracin, junto con la adsorcin de protenas en la membrana del dializador y la acumulacin en la
vecindad de la membrana de grandes molculas que no pueden atravesarla (fenmeno de polarizacin), reduce el transporte convectivo. Estos fenmenos son inversamente proporcionales al flujo de sangre y directamente
proporcionales a la tasa de ultrafiltracin, al hematocrito y a la concentracin plasmtica de protenas. En las tcnicas convectivas en modo posdilucional, la tasa de ultrafiltracin est supeditada al flujo de sangre, en concreto a la fraccin de filtracin (relacin entre la tasa de ultrafiltracin y el
flujo de sangre, expresado en porcentaje). Se acepta que la fraccin de filtracin no debe alcanzar el 30%, ya que valores ms elevados pueden
afectar al rendimiento del dializador con aumento excesivo de la presin
transmembrana y activacin de las alarmas del sistema.
Las modalidades clsicas de hemofiltracin y hemodiafiltracin son tcnicas complejas que exigen una perfecta sincronizacin entre las bombas de
ultrafiltracin y de infusin, y son ms costosas por los lquidos de reposicin. Por otra parte, no han demostrado unos resultados claramente superiores a los de la hemodilisis y nunca han llegado a representar una alternativa a sta.
Se resumen a continuacin las principales tcnicas convectivas clsicas
utilizadas.
3.1.1. Hemofiltracin
La depuracin de solutos se realiza exclusivamente por el principio de conveccin, sin bao de dilisis, a semejanza del funcionamiento del rin nativo. La eliminacin de solutos en la hemofiltracin depende del coeficiente
de cribado (cociente entre la concentracin del soluto en el ultrafiltrado y en
el agua del plasma) y de la tasa de ultrafiltracin.
-440-
Para conseguir una dosis de dilisis adecuada segn los criterios basados
en la eliminacin de urea, es necesario conseguir en cada enfermo un volumen de ultrafiltracin equivalente a su volumen de distribucin de la urea (un
mnimo de 30 l). Para obtener una tasa tan alta de ultrafiltracin es necesario un flujo de sangre superior a 400 ml/min. Este requisito y el elevado volumen requerido de lquido de reposicin hicieron que esta tcnica, tan antigua como la hemodilisis, tuviera un escaso desarrollo.
3.1.2. Hemodiafiltracin
La hemodiafiltracin combina los dos principios de difusin y conveccin.
Con flujos arteriales menores y tasas de ultrafiltracin de hasta 12 litros por
sesin, se consigue un aclaramiento de pequeas molculas muy superior
al de la hemofiltracin, con una eliminacin de molculas medianas y grandes intermedia entre la hemodilisis y la hemofiltracin.
Hay que resaltar que difusin y conveccin no tienen un efecto aditivo, sino
que se interfieren mutuamente en la transferencia de molculas. La eliminacin difusiva de un soluto disminuye su concentracin plasmtica conforme
progresa la sangre por el dializador y reduce su eliminacin convectiva, que
es proporcional a su concentracin en el compartimento sanguneo. Por
otra parte, la eliminacin convectiva aumenta la concentracin del soluto en
el compartimento del bao de dilisis, con disminucin del gradiente de
concentracin transmembrana y de la eliminacin difusiva.
Adems de la hemodiafiltracin estndar, hay otras dos modalidades que
utilizan los principios de la hemodiafiltracin: la biofiltracin sin acetato (AFB)
y la paired filtration dialysis (PFD).
3.1.3. Biofiltracin sin acetato (AFB)

Es una tcnica de hemodiafiltracin en la que el lquido de dilisis no contiene ninguna base (ni acetato ni bicarbonato). La tasa de ultrafiltracin
extra es de 6-10 litros y el lquido de reposicin es una solucin de bicarbonato sdico. El objetivo de esta tcnica es eliminar el acetato del bao
de dilisis y controlar el equilibrio cido-base de una forma individualizada.
Para garantizar un correcto ajuste, es preciso efectuar controles de las
concentraciones de bicarbonato en sangre predilis y posdilisis al inicio
de la tcnica y siempre que se modifiquen las condiciones de la dilisis
(tiempo, flujo arterial, superficie del dializador y volumen del ultrafiltrado), y
ajustar la conductividad del bao de dilisis para evitar la sobrecarga de
sodio.
Una modalidad de AFB es la AKB-K, que utiliza una concentracin descendente de potasio en el bao de dilisis para mantener un gradiente constante
con su concentracin en plasma. El objetivo de esta tcnica es reducir la aparicin de arritmias durante la dilisis en enfermos con propensin a stas.
-441-
Nefrologa al da
3.1.4. Paired filtration dialysis (PFD)

Es una tcnica de hemodiafiltracin diseada para evitar la interferencia entre los transportes convectivo y difusivo. Consta de dos dializadores acoplados en serie. En el primero se realiza una ultrafiltracin de 9-12 litros y en el
segundo una hemodilisis tradicional; en la conexin existente entre ambos
se efecta la reinfusin del lquido de reposicin.
La PFD con regeneracin del ultrafiltrado es una modalidad derivada de la
anterior. El lquido ultrafiltrado en la primera cmara es reinfundido tras ser
regenerado en un cartucho que adsorbe toxinas urmicas. Esto evita la
necesidad de lquido de sustitucin y aumenta la seguridad de la tcnica, ya
que el volumen ultrafiltrado es el mismo que es reinfundido, sin posibilidad
de desequilibrio entre ultrafiltracin y reinfusin.
3.2. Conveccin online

La posibilidad de usar el bao de dilisis como lquido de sustitucin fue la
idea que renov el inters por las tcnicas convectivas. Inicialmente, se utiliz como lquido de reposicin un bao de dilisis que previamente haba
sido esterilizado y almacenado en recipientes cerrados (preparacin offline
del lquido de reposicin). Pero fue la infusin directa en la sangre del bao
de dilisis conforme se va produciendo en el monitor, sin necesidad de almacenamiento externo (preparacin online), el gran avance tcnico que
permiti la expansin de las tcnicas convectivas en el tratamiento de la
insuficiencia renal crnica.
Para poder usarlo como lquido de reposicin, el bao de dilisis debe ser
de alta calidad y reunir las condiciones del denominado bao ultrapuro.
Tiene que ser fabricado con agua de gran pureza obtenida con doble sistema de smosis inversa, debe estar en continua recirculacin para evitar focos de contaminacin por estancamiento, y antes de ser infundido en el
circuito sanguneo debe atravesar al menos dos filtros de endotoxinas intercalados en el circuito del agua y del bao de dilisis.
Esta tcnica de produccin online permite utilizar grandes volmenes de
reposicin sin incremento del coste. Se supera as una de las principales limitaciones de la conveccin clsica, y se consigue un alto rendimiento en la
eliminacin de sustancias por conveccin. Un mdulo de balance de fluidos
o un sistema similar con medidores de flujo garantiza una exacta equivalencia en el tiempo entre el exceso de volumen plasmtico extrado y el volumen repuesto.
Aunque la conveccin online se ha aplicado a las tcnicas de hemofiltracin,
PFD y hemodiafiltracin, es esta ltima la que ha logrado un mayor desarrollo, y en la actualidad es la tcnica convectiva online por antonomasia.
-442-
3.2.1. Hemodiafiltracin online

No se utiliza en Estados Unidos, pero es una tcnica en expansin creciente en Europa y Asia. La hemodiafiltracin online con infusin del lquido de
sustitucin en modo posdilucional es el procedimiento que consigue los
mejores resultados en la depuracin de todo tipo de molculas. El volumen
de recambio ha ido aumentado con los avances tecnolgicos. La Gua Clnica del ao 2006 para Unidades de Dilisis de la Sociedad Espaola de
Nefrologa establece un volumen mnimo de 15 litros y recomienda, si fuera
posible, que sea superior a 20 litros (hemodiafiltracin posdilucional de alto
volumen).
Este volumen de recambio no siempre puede conseguirse. Como se describi previamente, una fraccin de filtracin mayor del 30% puede ocasionar problemas de rendimiento del dializador, con aumento de la presin
transmembrana y aparicin de alarmas. Para conseguir un volumen adecuado de recambio, el flujo de sangre debe ser superior a 350 ml/min.
La libre disposicin de lquido de reposicin ha permitido el desarrollo de
otros modos de hemodiafiltracin online para su uso en enfermos con hematocrito alto y en los que el flujo arterial no pueda alcanzar las altas tasas
requeridas. La infusin del lquido de reposicin antes de entrar la sangre en
el dializador (modo predilucional) disminuye los problemas derivados de la
hemoconcentracin y polarizacin. El descenso de la concentracin de solutos en el agua del plasma como consecuencia de la hemodilucin reduce
su transferencia por difusin y por conveccin. Aunque se intenta compensar esta prdida de eficacia aumentando el volumen de recambio (como
mnimo debe ser el doble que en el modo posdilucional), el rendimiento del
modo predilucional siempre es inferior.
Para mejorar la eficacia del modo predilucional y evitar los problemas derivados del aumento de la presin transmembrana en el posdilucional, han
surgido diversas modalidades de hemodiafiltracin online. Las ms conocidas son:

dializador y posdializador de forma simultnea.

lucin cuando la presin transmembrana alcanza un determinado valor.
mid-dilution: utiliza un dializador especial con dos haces de

capilares (central y anillo perifrico); la sangre circula sucesivamente por
ambos haces en recorrido de ida y vuelta, y entre ambos se realiza la
infusin del lquido de reposicin; la primera parte del recorrido se comporta como una hemodiafiltracin en modo posdilucional y la segunda
como una hemodiafiltracin en modo predilucional.

rregula en funcin del flujo de sangre y de la presin transmembrana.
-443-
Nefrologa al da
Todas estas modalidades consiguen unos resultados intermedios entre la

predilucional y la posdilucional.
3.2.2. Resultados
Al comparar la hemodiafiltracin online con la hemodilisis se objetiva una
diferencia entre los resultados de los ensayos clnicos controlados y aleatorizados y los de los estudios observacionales. Mientras que los primeros no
consiguen demostrar ventajas clnicas relevantes, en diversos estudios observacionales se describen mejores resultados con la hemodiafiltracin online en apartados como mortalidad, morbilidad, tolerancia hemodinmica,
calidad de vida, anemia, nutricin, control de la hipertensin, inflamacin,
oxidacin y lesin endotelial.
Muchos estudios observacionales tienen problemas metodolgicos, como
la seleccin positiva de enfermos, la ausencia de grupo control y la comparacin con tcnicas de hemodilisis de menor calidad en cuanto a membrana o bao de dilisis, que suponen un sesgo a favor de la tcnica convectiva. En estos ltimos casos no puede dilucidarse si los beneficios
clnicos objetivados con la hemodiafiltracin online son debidos al empleo
de membrana de alto flujo, al bao de dilisis ultrapuro o a la propia conveccin.
3.2.3. Seguridad
Las tcnicas de conveccin online pueden ser consideradas seguras si tenemos en cuenta que tras ms de 10 aos de utilizacin no se han publicado complicaciones, efectos secundarios o peores resultados de los conseguidos con la hemodilisis.
La mayor prdida de albmina y aminocidos es un aspecto que considerar, aunque no se le atribuye repercusin clnica. La prdida transitoria de la
pureza del agua es otra posibilidad que tener en cuenta y obliga a aumentar
la frecuencia de los controles peridicos del agua y del bao de dilisis para
asegurar su calidad.
3.2.4. Conclusin
La finalidad de las tcnicas de depuracin renal basadas en la conveccin
no es acortar el tiempo de dilisis, sino aumentar la eliminacin de molculas medianas y grandes. Son procedimientos con aspectos interesantes,
pero que hasta el momento no han podido demostrar una evidente superioridad clnica sobre la hemodilisis de alto flujo con membrana biocompatible
de alta permeabilidad y bao de dilisis ultrapuro. No hay datos en la literatura mdica que permitan establecer claramente las indicaciones especficas de la conveccin online. En la actualidad se estn realizando 5 ensayos
clnicos aleatorizados y controlados que comparan la hemodiafiltracin online con la hemodilisis de alto o bajo flujo. El resultado de estos ensayos
-444-
permitir aclarar algunos de los interrogantes y ayudar a establecer las indicaciones de esta modalidad de dilisis.

multipurpose therapy for improving quality of renal replacement therapy.
Contrib Nephrol 2008;161:191-8.

th ed. Philaddel

cambio? Nefrologa 2009;29:589-93.

cLeod AM. Haemodiafiltration, haemofiltration and haemodialysis for
CD006258.
del cambio? Nefrologa 2009;29:594-603.

Nube MJ, Bots ML, et al. Haemodiafiltration: promise for the future?
Nephrol Dial Transplant 2008;23:438-43.
hemodialysis modalities: a review. J Nephrol 2007;20; 525-42.
-445-
Nefrologa
al da
Captulo 24
Dosis de dilisis
Francisco Maduell Canals, Marta Arias Guilln
1.
INTRODUCCIN
2.
MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Modelo cintico de la urea

Frmulas monocompartimentales
Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales
Cambio de frecuencia
Extraccin de muestras para el modelo cintico de la urea
3.
DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO
4.
MONITORIZACIN CONTINUA
DE LA HEMODILISIS
5.
OPTIMIZACIN DE LA DOSIS DE DILISIS
6.
1. INTRODUCCIN
Se define la dilisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que
satisfaga los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes.
Muchos autores utilizan indistintamente los trminos de dilisis adecuada o
dosis de dilisis y, aunque la dilisis adecuada implica un concepto ms
amplio (tabla 1), la dosis dialtica puede considerarse un buen marcador de
dilisis adecuada, ya que se ha relacionado con la correccin de la anemia,
el estado nutricional, el control de la hipertensin arterial y la supervivencia
global en dilisis. Es por esta razn que este captulo se centra bsicamente en la dosis.
-447-
Nefrologa al da
Tabla 1
Diferentes aspectos de la dilisis adecuada
2. MTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DILISIS

La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento, necesita una dosificacin y una
pauta de administracin. Para ello se han diseado y obtenido mtodos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.
2.1. Modelo cintico de la urea

El modelo cintico de la urea es la concepcin matemtica del comportamiento de la urea en el organismo y engloba su aporte, generacin, distribucin y eliminacin (figura 1).
El modelo cintico de la urea proporciona una triple informacin:
en el tiempo (TAC) o concentracin media de nitrgeno ureico en san

TAC = [(BUN1 + BUN2) Td] + [(BUN2 + BUN3) Tid] /
/ [2 (Td + Tid)]

dilisis e interdilisis en minutos.

tasa de catabolismo
proteico (TCP) normalizado para el peso corporal (TCPn), que es equivalente a la ingesta proteica si el paciente est en estado de equilibrio
(sin infecciones, enfermedades inflamatorias crnicas, terapia con corticoides ni aumento del catabolismo endgeno):
TCPn = [(G + 1,7) / 0,154] / P
donde G es la generacin de urea y P el peso final.
-448-
Dosis de dilisis
100
90
80
1.a sesin
2.a sesin
BUN (mg/dl)
70
3.a sesin
BUN pre-1
BUN pre-2
60
50
PRU
40
TCPn
Kt/V
30
Rebote
20
BUN post-1
10
0
Lunes
Martes Mircoles Jueves
Viernes
Sbado Domingo
Das
Figura 1
Modelo cintico de la urea. BUN: nitrgeno ureico en sangre; PRU: porcentaje
de reduccin de la urea; TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizado para el
peso corporal.

Kt/V, siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duracin y V
el volumen de distribucin de la urea. La dosificacin de la hemodilisis
puede determinarse tambin utilizando el porcentaje de reduccin de la
urea (PRU).
2.1.1. Volumen de distribucin de urea

El volumen de distribucin de la urea (V) es similar al del agua corporal. El
de hidratacin o el rea de superficie corporal. Se ha observado como las

mujeres alcanzan un Kt/V o PRU adecuado con mayor facilidad gracias a
su menor volumen de distribucin de la urea. Al ser difcil calcular el V por
el modelo cintico de la urea, se propusieron las siguientes alternativas:

las antropomtricas como las de Hume, Chertow o Watson. La recoleccin
total o parcial del lquido de dilisis es un mtodo preciso pero poco prctico. Recientemente, el anlisis de la composicin corporal mediante
bioimpedancia elctrica constituye una herramienta vlida, segura y de f-449-
Nefrologa al da
cil uso que permite el clculo del V de una forma individualizada con gran
Como varias frmulas del modelo cintico de la urea precisan introducir un

V, en la prctica diaria se utiliza la frmula antropomtrica de Watson:
Hombres:
Mujeres:
V = 2,447 (0,09156 edad) + (0,1074 talla) +

+ (0.3362 peso)
V = (0,1069 talla) + (0,2466 peso) 2,097
2.1.2. Funcin renal residual

Una minora de pacientes en hemodilisis mantiene funcin renal residual,
que si no se toma en consideracin conlleva una infraestimacin de la dosis
administrada. Es aconsejable la recoleccin peridica de orina para aadir
al Kt/V habitual el Kt/V residual:
Kt/V residual = 5,9 Kru / V
Tid)
La recirculacin del acceso vascular es el paso de sangre de la lnea venosa

(ya dializada) a la lnea arterial, con la consiguiente prdida de eficacia dial

la disfuncin del acceso vascular, siendo la estenosis venosa lo ms caracterstico. Una disminucin de la dosis de dilisis y/o presiones venosas elevadas deben hacer sospechar este fenmeno. La recirculacin se calcula
con la siguiente frmula:
2.1.3. Recirculacin
Recirculacin (%) = 100 (CP CA) / (CP CV)

donde CA, CV y CP son la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica, respectivamente.
2.2. Frmulas monocompartimentales

Para el clculo de la dosis de dilisis el parmetro ms utilizado es el Kt/V.
Se han descrito varias frmulas para su clculo y puede haber confusin a
la hora de interpretarlo, ya que los resultados difieren considerablemente de
un mtodo a otro. En los ltimos aos, como Kt/V monocompartimental se
-450-
Dosis de dilisis
suele emplear la frmula de Daugirdas de segunda generacin, que toma

en consideracin la generacin de urea intradilisis y la ganancia de peso
interdilisis:
Kt/V= Ln[(C2/C1) (0,008 T)] + [4 3,5 (C2/C1)] UF/P
donde

y UF es el cambio de peso antes y despus de la dilisis en kilogramos.
La gua prctica para hemodilisis (Kidney Disease Outcomes Quality Initia

sidera el PRU la nica alternativa para calcular la dosis de hemodilisis:
PRU (%) = 100 (C1 C2) / C1
El PRU es el mtodo ms simple que se puede utilizar. Sin embargo, no toma
en consideracin la contribucin de la ultrafiltracin, la funcin renal residual ni
la generacin de urea intradilisis, por lo que es un mtodo ms impreciso.
2.3. Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales

El modelo cintico de la urea asume un modelo monocompartimental, de
forma que la urea se equilibra instantneamente durante la dilisis a travs

crea desequilibrios intercompartimentales, y al final se produce un aumento

Rebote (%) = 100 (CR C2) / C2
El clculo del Kt/V corregido por el efecto rebote, bicompartimental o equi
de finalizar la dilisis, lo que hace que sea poco prctico. Esta preocupacin llev a varios autores a realizar estudios y desarrollar frmulas para la
estimacin del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba esperar ms tiempo. Un anlisis comparativo de estas frmulas observa una
lisis utilizando las frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por Daugirdas bicompartimental y la de Maduell, que slo precisan determinar la urea
inicial y final. La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.
-451-
Nefrologa al da
2.4. Cambio de frecuencia

El clculo de dosis de hemodilisis y sus recomendaciones se refieren a un
esquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la frecuencia de dilisis cambia, hay que utilizar frmulas diferentes para calcular la dosis. Las
frmulas propuestas son:

EKR (ml/min) = G / TAC
Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V
PRU semanal = nmero de sesiones [100 (C1 C2)/C1]
2.5. Extraccin de muestras para el modelo cintico

de la urea
sis y posdilisis deben realizarse en la misma sesin y procesarse las muestras al mismo tiempo con el mismo autoanalizador. La muestra predilisis
debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la hemodilisis, evitando
la dilucin con suero salino o heparina. La muestra posdilisis debe obte

seguirse los siguientes pasos:

cin.
Este paso es esencial para evitar la recirculacin de la fstula arteriovenosa.
es el mtodo de bomba parada: se detiene la bomba sangunea, se

clampan las lneas arterial y venosa, y se clampa el tubo de la aguja de
la muestra del tubo de la aguja arterial con Vacutainer o aspiracin con

jeringa sin aguja.
-452-
Dosis de dilisis
3. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO

Las recomendaciones actuales de dosis de dilisis segn las guas clnicas
para hemodilisis americana, europea, canadiense, australiana o espaola,

efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable

ajustes individualizados en relacin con los siguientes aspectos (tabla 2):

Sexo: en el estudio HEMO se demostr en el subgrupo de mujeres una

elevada de dilisis, datos que fueron corroborados por otros autores.

Peso corporal: se debera considerar la posibilidad de incrementar la
dosis de dilisis en los pacientes con bajo peso. En aquellos con un

Diabticos: se ha sugerido que en pacientes diabticos, al presentar
un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, se
Tabla 2
Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa: recomendaciones mnimas
de dosificacin en la hemodilisis
Mnimos
generales
Mujeres
Diabticos
Peso
< 50 kg
Dosis mnima para 3 sesiones semanales
1,3
1,6
1,5
1,1
1,4
1,3
1,5
1,3
70
75
73
73
45
45
45
45
13
13
13
Monitorizacin continua

Dosis independiente de la frecuencia
13
2,0
210
2,0
225
2,0
219
2,0
219
EKR: aclaramiento renal equivalente de urea; Kt (l): dosis de dilisis que se indica por la
multiplicacin del K (ml/min, medido por dialisancia inica) por el tiempo de dilisis (min);
PRU: porcentaje de reduccin de la urea.
-453-
Nefrologa al da
debera administrar una dosis mnima de dilisis superior, proponiendo

Cardipatas: el subgrupo de pacientes con trastornos cardacos (insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja
fraccin de eyeccin) componen el grupo que tolera peor la sobrecarga
de volumen, constituyendo una indicacin principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes.
4. MONITORIZACIN CONTINUA
DE LA HEMODILISIS
Si consideramos que anualmente se realizan tan slo determinaciones

mensuales, bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de dilisis, es

en consideracin que en cada hemodilisis intervienen mltiples factores

que pueden influir en la eficacia dialtica (tabla 3), parece lgico que se hayan desarrollado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesin y en
tiempo real la dosis que el paciente recibe. Diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias
sondas de conductividad de las mquinas, la dializancia inica efectiva, que
es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la
Tabla 3
Factores que influyen en que la dosis prescrita sea diferente
a la administrada
Variaciones en el aclaramiento del dializador

Reduccin del tiempo de tratamiento

Errores de laboratorio

-454-
Dosis de dilisis
dosis de dilisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analticas ni

coste adicional.
La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nos per

litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas: tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y, por
tanto, un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable en el monitor durante la sesin. Diferentes estudios que han utilizado la dializancia

el Kt/V medido por dializancia inica normalmente infraestima los valores

cuando se compara con el Kt/V calculado con la frmula de Daugirdas de
segunda generacin obtenida con la analtica. Aunque se observ una bue
servaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes

en quintiles segn el PRU, mientras que la curva era descendente cuando se
utilizaba el Kt, es decir que un mayor Kt se acompaaba de una mayor su

dosis mnima de Kt ajustada segn el rea de superficie corporal.
El uso del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la monitorizacin
de la dosis de dilisis puede identificar un porcentaje de pacientes que necesiten adecuar la dosis de dilisis respecto a la utilizacin habitual del Kt/V

gnero o para su superficie corporal. Fue muy significativo observar que el

ha estimado que para obtener un Kt mnimo en pacientes portadores de

Probablemente el uso de la dializancia inica y del Kt va a constituir la herramienta para monitorizar en tiempo real y en cada sesin la dosis de dilisis,

tes individuales necesarios para cada situacin.
5. OPTIMIZACIN DE LA DOSIS DE DILISIS

Kt/V. Si queremos intervenir sobre l se debe actuar sobre el K o el T, ya que
el V es constante para cada paciente y no puede modificarse.
-455-
Nefrologa al da
El K de urea del dializador depende de:

Superficie y permeabilidad de la membrana: en cada dializador es dife

rencia de masas o KoA. A mayor superficie, mayor transferencia de

, segn la superficie corporal del paciente.
Flujo de sangre (Qb): es sencillo de modificar pero est limitado por el
estado del acceso vascular. Una atencin especial al acceso vascular y
a la deteccin y correccin de su disfuncin o complicaciones es esencial para alcanzar un rendimiento ptimo del dializador. Lo deseable sera disponer de un acceso vascular en condiciones de ofrecer un Qb de
Flujo de bao de dilisis (Qd): puede ser incrementado sin efectos ad

Transporte convectivo: aadiendo conveccin y dependiendo del volumen de reposicin posdilucional se puede incrementar la dosis de di
El tiempo es el elemento ms importante y siempre eficaz sobre el que
podemos influir para mejorar la dosis. Las guas europeas y las espaolas

th
ed. Philadel-

judge dialysis treatment using online measurements of ionic clearance.

Change from thrice weekly on-line hemodiafiltration to short daily on-line
-456-
Dosis de dilisis

Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal

th
-457-
Nefrologa
al da
Captulo 25
Evaluacin nutricional
y recomendaciones en hemodilisis
1.
INTRODUCCIN
2.
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Encuesta diettica
Parmetros bioqumicos
Parmetros antropomtricos
Determinacin de la composicin corporal total
Gasto energtico basal
3.
ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODILISIS:

ENTRE LA DESNUTRICIN Y EL SOBREPESO
3.1. Deficiencia de reservas calrico-proteicas. Desnutricin

3.2. Sobrepeso
4.
CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES
4.1. Qu les decimos que coman?

4.2. Otras medidas teraputicas
5.
1. INTRODUCCIN
Para el diseo del presente captulo se han trazado dos objetivos mayores:
la evaluacin de las alteraciones nutricionales y el manejo diettico del paciente estable en hemodilisis.
Con la evaluacin del estado nutricional debemos identificar tres situaciones anormales: desnutricin, descenso de las reservas calrico-proteicas, y
sobrepeso u obesidad.
-459-
Nefrologa al da
Para el manejo nutricional del enfermo se realizan unas recomendaciones

sencillas y amigables adaptadas a los hbitos dietticos del paciente,
desde una perspectiva prctica y posibilista. Por ltimo, se analizarn brevemente medidas complementarias a la dieta y opciones teraputicas agresivas para un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin.
2. EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

No debe ser un procedimiento esttico; la precisin mejora observando
tendencias de los indicadores mediante evaluaciones peridicas.
No hay ningn parmetro individual que sea predictor independiente del
estado nutricional y no sea influido por otras circunstancias. Es importante
la evaluacin combinada de parmetros clnicos, bioqumicos y antropomtricos. En la tabla 1 se describen los parmetros bioqumicos y antropomtricos tiles en la evaluacin del estado nutricional.
2.1. Encuesta diettica

Es til para conocer hbitos alimentarios, cantidad de ingesta y grado de
adherencia a la dieta. No es til para evaluar el estado nutricional.
La encuesta debe recoger la ingesta de 3-5 das, incluyendo al menos uno
de dilisis y uno de fin de semana. La composicin de los alimentos se calcula usando un sistema de anlisis de dieta informatizado a partir de tablas
estndar de composicin de los alimentos, como la de A. Jimnez (1997).
2.2. Parmetros bioqumicos

Estn representados fundamentalmente por las protenas sricas, influidas
por factores no nutricionales. Se consideran, en general, marcadores poco
especficos o tardos del estado nutricional.
Sucintamente diremos que el nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la tasa de
catabolismo proteico (TCP) (incremento del BUN en el perodo interdilisis)
son los primeros en descender cuando cae la ingesta proteica (asumiendo
que no se ha modificado la dosis de dilisis).
Otros parmetros de determinacin rutinaria como los valores de creatinina,
colesterol, fsforo y potasio son tiles, ya que su descenso, sin cambios en la
dosis de dilisis o frmacos, sugiere una reduccin de la ingesta de nutrientes.
La hipoalbuminemia, aunque es un marcador tardo e inespecfico de desnutricin, siempre se ha sealado como un predictor independiente de mor-460-
Evaluacin nutricional y recomendaciones en hemodilisis
Tabla 1
Indicadores bioqumicos y antropomtricos orientativos del estado
nutricional
Parmetro
Dficit
Comentario
Peso corporal
< 80 %
Respecto a valores normales para edad,

sexo y talla
Parmetros antropomtricos
< 60% o
< percentil 5
Respecto a valores normales para edad,

sexo y talla
ndice de masa
corporal
< 18,5
> 25, sobrepeso; > 30, obesidad
Valoracin subjetiva global
Puntuacin
>1
Vigilar tendencias
BUN
Tendencia descendente con igual pauta de

dilisis
Albmina
< 4 g/l
Marcador tardo. Atencin a valores 3,5-4
TCP (g/kg/da)
< 0,8
progresivo respecto a valores previos
Prealbmina
< 30 mg/dl
Reactante de fase aguda negativo
potasio y fsforo
Creatinina
Protena C
reactiva
Marcador de estado inflamatorio no nutricional
BUN: nitrgeno ureico en sangre; TCP: tasa de catabolismo proteico.
talidad en dilisis. De determinacin sencilla y econmica, es el parmetro

ms empleado en estudios observacionales.
Otros parmetros bioqumicos no se han consolidado en la prctica clnica
rutinaria (transferrina, protena ligada al retinol, prealbmina, complemento)
y su utilizacin depende de preferencias individuales, pero no han demostrado beneficios suficientes como para generalizar su uso. Las guas clnicas no hacen recomendaciones especiales para estos parmetros.
2.3. Parmetros antropomtricos

Aportan informacin sobre las reservas energticas y proteicas, y son tiles
para estudios epidemiolgicos y para seguimiento en el tiempo con mediciones seriadas.
-461-
Nefrologa al da
Incluyen el peso corporal, el ndice de masa corporal (IMC), el pliegue del

trceps, la circunferencia muscular del brazo y el porcentaje de grasa corporal. No se emplean rutinariamente, excepto el peso corporal y eventualmente el ndice de masa corporal.
La informacin obtenida se interpreta sobre la base de patrones establecidos en la poblacin general o en subgrupos especficos. Los resultados
deben analizarse con cautela, dado que estn influidos por factores distintos a la ingesta de nutrientes. No es infrecuente que sujetos longilneos y
delgados estn por debajo de los percentiles considerados normales para
la poblacin general, sin que ello signifique desnutricin. En el otro extremo,
el sobrepeso predomina en enfermos aosos, y especialmente en pacientes con diabetes tipo 2. Esto confirma que algunos factores demogrficos
(edad, sexo) y metablicos (resistencia a la insulina, diabetes, sedentarismo,
etc.) son los principales determinantes de la antropometra. El dficit de ingesta debe ser prolongado para que afecte a estos parmetros.
Una valoracin semicuantitativa del estado nutricional se debe realizar en
funcin del porcentaje o el percentil de los parmetros antropomtricos,
respecto a los valores normales para la edad, sexo y talla. Cuando estn
entre el 60 y el 90% del normal o percentil 5-15 se considera que el paciente est en riesgo de desnutricin, y cuando estn por debajo del 60% del
normal o percentil < 5 se considera que est desnutrido.
El peso corporal es un indicador sencillo, y sus cambios en el tiempo
aportan informacin de un gran valor. El peso corporal relativo se expresa
como porcentaje del peso ideal, que se calcula por la frmula de Broca:
(talla 100) (talla 152) 0,2 (o 0,4 en mujeres).
El ndice de masa corporal (IMC, o ndice de Quetelet) se mide con la siguiente frmula: peso (kg)/talla (m)2. Es un indicador del compartimento
graso. La interpretacin de su rango de valores segn el Comit de Expertos de la Organizacin Mundial de la Salud es el siguiente:
2
: bajo peso.
2
: peso normal.
2
: sobrepeso.
2
: obesidad.
La evaluacin combinada o valoracin subjetiva global estima de forma
global las reservas proteico-energticas del sujeto e incluye seis observaciones subjetivas: prdida de peso reciente, anorexia, vmitos, presencia
de atrofia muscular, edemas y prdida de grasa subcutnea. De estas observaciones se obtiene una puntuacin: 1, normal; y 2-4, desnutricin leve,
moderada y grave, respectivamente. No suele usarse de rutina, pero es til
para vigilar tendencias.
-462-
2.4. Determinacin de la composicin corporal total

Se basa en el principio de que los tejidos biolgicos se comportan como
conductores y/o aislantes de la corriente elctrica dependiendo de su composicin. Las soluciones electrolticas de los tejidos blandos son ptimos
conductores, mientras que el hueso se comporta como aislante.
Se mide la impedancia (resistencia) por el paso de la corriente sobre electrodos cutneos. Recientemente se ha introducido la bioimpedancia multifrecuencia, que hace posible discernir entre el contenido de agua intracelular y extracelular, lo que incrementa su valor diagnstico sobre los modelos
monofrecuencia. El procedimiento tarda aproximadamente 5 minutos.
Aplicaciones en la enfermedad renal crnica: medicin del estado de hidratacin, determinacin del peso seco en dilisis y orientacin sobre el estado
nutricional. An no ha sido incluida en las guas clnicas como herramienta
diagnstica fuera del mbito experimental, pero es una tcnica prometedora a corto plazo.
2.5. Gasto energtico basal

Las demandas energticas de un individuo se obtienen de la oxidacin de
los nutrientes. Estn determinadas por el gasto energtico basal o metabolismo basal, el efecto termognico de los alimentos y la actividad fsica. Se
estima por medio de pruebas calorimtricas relativamente complejas, o indirectamente por frmulas antropomtricas sencillas como la de Harris Benedict. Su aplicacin est restringida al rea experimental.
La frmula de Harris-Benedict se calcula:
Este resultado debe multiplicarse por un factor de correccin correspondiente al

grado de actividad del sujeto. Un esquema prctico es el siguiente: sedentario,
1,3; actividad ligera, 1,5; actividad moderada, 1,75-2; actividad intensa, 2-3.
En pacientes en tcnica de hemodilisis se ha demostrado que el gasto
energtico basal es un 5-15% superior que en los sujetos sanos.
3. ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODILISIS:

ENTRE LA DESNUTRICIN Y EL SOBREPESO
3.1. Deficiencia de reservas calrico-proteicas. Desnutricin

Ante una poblacin estable, razonablemente bien dializada y con una dieta
equilibrada, los parmetros bioqumicos y antropomtricos no son deficien-463-
Nefrologa al da
tes en la mayora de los pacientes. Aplicaremos el concepto de deficiencia

de reservas calrico-proteicas segn el juicio clnico junto al anlisis combinado de los indicadores expuestos en la tabla 1. El trmino de desnutricin
es ms amplio, ya que no slo hace referencia a deficiencias en los marcadores bioqumicos y antropomtricos del estado nutricional, sino que, adems, engloba las complicaciones secundarias a estas deficiencias. En la
tabla 2 se describen las consecuencias directas e indirectas de un estado
nutricional deficiente en la uremia. Por lo tanto, el concepto de desnutricin
debe usarse con cautela, y solamente debera emplearse cuando el estado
funcional del organismo aparece comprometido.
La prevalencia de desnutricin en dilisis ha disminuido considerablemente
en la ltima dcada, y hoy da cabe considerarla una situacin infrecuente
en el enfermo estable. De hecho, en opinin del autor no debe considerarse
una complicacin del estado urmico en s, sino que aparece en el seno de
complicaciones, como estados inflamatorios prolongados u otros estados
comrbidos, algunos de ellos subclnicos, o por subdilisis prolongada.
La inflamacin crnica silente es una clara situacin de riesgo de dficit
nutricional. Esta asociacin, conocida como sndrome de malnutricin, inflamacin y arteriosclerosis (sndrome MIA), conlleva una importante influencia en la aceleracin del proceso arteriosclertico y en la morbimortalidad
cardiovascular del paciente en dilisis. Se requiere un alto ndice de sospecha clnica para detectarla y atajarla precozmente.
3.2. Sobrepeso
El sobrepeso es la alteracin nutricional ms frecuente en la enfermedad
renal crnica y en la hemodilisis, afectando al 25-40% de los pacientes
segn las series. Lgicamente, no es que la uremia haga gordos, lo que
Tabla 2
Consecuencias de la desnutricin
Directas
Mala curacin de las heridas
Descenso de resistencia a episodios intercurrentes
Retraso en la rehabilitacin
Susceptibilidad a contraer infecciones
Aumento de la intolerancia hemodinmica a la dilisis
Depresin, astenia
-464-
Indirectas
Aumento de la morbimortalidad
Incremento de las estancias
hospitalarias
Consumo de recursos, aumento
del coste
ocurre es que el sobrepeso aparece en ms del 50% de la poblacin general de nuestra sociedad, y este patrn se traslada a la poblacin en dilisis,
mientras estn bien dializados y libres de complicaciones y eventos catablicos prolongados.
En la poblacin general el incremento de peso se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, especialmente cardiovascular. Esto se ha observado
principalmente en la distribucin grasa de tipo central, ms sensible a estmulos lipolticos, y se acompaa de un perfil lipdico patolgico (exceso de

y resistencia perifrica a la accin de la insulina. En pacientes en hemodilisis, al contrario de lo documentado en la poblacin general, un mayor IMC
se asocia a mejor supervivencia. Es un caso ms de lo que conocemos
como epidemiologa inversa. Sin embargo, esta observacin no se ha verificado a largo plazo, y la bsqueda del normopeso persiste como recomendacin estndar en pacientes con enfermedad renal, en cualquier estadio.
En la dilisis peritoneal el problema del sobrepeso es ms acusado. El contenido en grasa corporal durante el primer ao puede incrementarse hasta
en un 30% y el sobrepeso aparecer hasta en el 50% de los pacientes.
4. CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES
Los cuidados dietticos siempre se han considerado importantes en los

pacientes con enfermedad renal crnica, tanto como medida renoprotectora en la etapa predilisis como para prevenir la desnutricin una vez en hemodilisis.
Como parte de las medidas higinico-dietticas, el asesoramiento nutricional debe ser la primera recomendacin al paciente; los frmacos vienen
despus.
Lo primero debe ser garantizar un adecuado soporte calrico, proteico y
mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada
debe ser la nutricin insuficiente.
Las recomendaciones de nutrientes deben adecuarse al peso ideal, no al real,
y corregirse para el gasto energtico y la actividad fsica de cada enfermo.
Las clsicas recomendaciones diarias de 1-1,2 g de protenas y 35 kcal por
kilogramo de peso para el enfermo en dilisis son muy generales, y debe
considerarse el gradual descenso de la ingesta que ocurre con la edad,
junto con el grado de actividad fsica que desarrolle el paciente. Digamos
-465-
Nefrologa al da
que este concepto general debe adecuarse en el mundo real a circunstancias individuales.
En las figuras 1 y 2 se exponen de forma resumida recomendaciones y
consideraciones generales de los nutrientes.
4.1. Qu les decimos que coman?

Evidentemente, lo ideal es tener al nutricionista cerca, pero como no es lo
habitual, el nefrlogo debe asumir ese rol.
La clave: transmitir la informacin de la forma ms sencilla posible, verbalmente y por escrito de un modo amistoso, sin ser excesivamente rigurosos
en las pautas. En la consulta diaria, con pacientes ancianos y dificultades
para entender nuestro vocabulario y menos leer una dieta, debemos simplificar an ms. Habitualmente, las personas mayores tienen problemas para
masticar adems de limitaciones econmicas o de hbitos alimentarios, por
lo que comen pocos productos crnicos.
El sentido comn marca las normas de una dieta equilibrada: cuatro comidas al menos, equilibrada en cuanto a los principios inmediatos (hidratos de
carbono, grasas y protenas).
Hay que pautar los alimentos de forma simplificada y por grupos, tal como
se expone en la figura 3. El paciente puede dividir y combinar las raciones
en todas las comidas, conforme a sus apetencias.
Como consideracin adicional indicamos que se pueden consumir aceites
vegetales y azcares solubles a discrecin para completar las caloras y que
hay que atender a la funcin del perfil lipdico y la presencia de intolerancia
hidrocarbonada.
El consumo de un refresco o una caa de cerveza o un vaso de vino al da
es tolerable.
A esta pauta hay que aadir las siguientes recomendaciones generales:
sas).
sos, curados y semicurados.

omega-3).

tas en remojo es una recomendacin habitual para retirar potasio. Es
-466-
-467-
Calcio
Complejos
Cereales
Vegetales
Legumbres
Tubrculos
Restringir
Simples
Azcar
Mermeladas
Repostera
Bollera
Hidratos de carbono
50-60%
(1.200 kcal)
Caloras: 30-35 kcal/kg peso ideal

Reparto calrico para 2.000 kcal
Preferir
Lpidos
cidos grasos
Monoinsaturados
Poliinsaturados
Aceites vegetales
Aceite de oliva
Aceites de pescado
Preferir
Restringir
cidos grasos
saturados
Grasas animales
Frituras
30-40%
(700 kcal)
Recomendaciones generales sobre ingesta de caloras y nutrientes bsicos. GEB: gasto energtico basal; VB: valor biolgico.
Figura 1
Suplementos de calcio
Quelantes del fsforo
Dosis de dilisis

Ajustes
Protenas
1-1,2 g/kg
50% VB
Fsforo
10-20%
(300 kcal)
-468-
Valorar suplementos
de vitaminas hidrosolubles: B y C,
y hierro. Oligoelementos (?)
Vitaminas
Oligoelementos
vitaminas hidrosolubles: B y C
y hierro. Oligoelementos?
Oligoelementos
Otros
nutrientes
Recomendaciones nutricionales: agua, sodio, potasio, calcio, fsforo, vitaminas y oligoelementos.
Figura 2
Especial cuidado:
Diabetes
Subdilisis
Hipercatabolismo
Inhibidores del eje renina-aldosterona
Evitar:

Abuso de frutas y verduras ( K)
Frutos secos

Sales de rgimen
< 2 g/da
50-60 mEq
Potasio

Autocontrol:
ganar < 2-2,5 kg entre dilisis
Agua
Sal
Calcio
En lcteos y protenas animales
Suele requerir ligantes

intestinales
Su control es prioridad sin
inducir desnutricin proteica
Fsforo
Hasta 2 g/da
2 raciones de lcteos
Quelantes clcicos:
< 1,5 g de Ca /da

Evitar:
Sazonar
Preparados, envasados salados
Embutidos y prefabricados
Nefrologa al da


Qu
decimos
les
que coman?
carnes, pescado, huevos 2 raciones

1. Grupo de
1 racin: 120
g de carne
o 160 g de pescado o 4 lonchas

2. Leche o derivados 1 racin diaria

1 racin: 1 taza de leche (240 ml) o 2 yogures o 1 postre
(natilla, flan)
3. Cereales y derivados 4 raciones

1 racin: aprox.
4-5 rodajas de pan o 3-4 galletas o 1 taza
mediana de arroz o pasta o legumbres
4. Verduras 1 racin: 200 g en forma de potaje o ensalada,
o patatas
5. Frutas

Considerar que los ctricos y especialmente los pltanos

y frutos secos son ms ricos en potasio
Figura 3
Recomendaciones dietticas en formato simplificado y amigable para el paciente.
una medida tediosa para la cocina diaria y retira otros minerales. Con
una dieta equilibrada, evitando abusos y ayunos prolongados, no deberan ser necesarias estas medidas excepcionales para prevenir la hiperpotasemia.

bas aromticas.

4.2.1. Acidosis metablica
Prevenir o corregir la acidosis metablica con suplementos orales de bicarbonato es una medida prioritaria, especialmente ante situaciones catablicas.
4.2.2. Dosis de dilisis (v. cap. 24)

La dosis adecuada de dilisis es crucial para mantener un adecuado estado
nutricional. El empleo de membranas de alta permeabilidad o las tcnicas
de hemodiafiltracin no ha demostrado claros beneficios en trminos nutricionales. Sin embargo, la dilisis intensiva (ms horas y/o ms das de dilisis) ha demostrado mejorar el apetito y el estado nutricional. Ante la evidencia de deterioro del estado nutricional e hipercatabolismo, debe aumentarse
inmediatamente la pauta de dilisis, e incluso dializar diariamente.
-469-
Nefrologa al da
4.2.3. Suplementos nutricionales

Pueden ser enterales (orales o por sonda) o parenterales (diarios o intradilisis). Mientras sea posible debe utilizarse la va enteral, que mantiene la
funcionalidad intestinal y acta como barrera inmunolgica.
4.2.4. Suplementos orales

Son tiles en las fases de recuperacin de eventos catablicos o en pacientes con anorexia, especialmente en ancianos con problemas de masticacin, ya que son lquidos o semilquidos. Los aportes de protenas deben ir
acompaados de adecuados suplementos energticos. Deben escogerse
aquellos cuya proporcin calrico-proteica sea aproximadamente de
150 kcal/g de nitrgeno (g de protena/6,25).
4.2.5. Suplementos parenterales

Si no se toleran los suplementos orales y la ingesta calrica diaria oral o enteral no supera el 50% de las necesidades, estara indicada la nutricin parenteral intradilisis o parenteral total. Los suplementos parenterales en hemodilisis requieren el uso de bombas de infusin y la vigilancia de los niveles
de glucemia. Pueden aadirse en un volumen razonable unas 2.400 kcal y
0,7 g de aminocidos/kg/semana. La dosis de glucosa no debe superar la
administracin de 5 mg/kg/min. Aunque estudios previos revelan resultados
satisfactorios, nuestra opinin es que ante un enfermo desnutrido, que habitualmente est hospitalizado y con algn proceso patolgico intercurrente,
debe emplearse una nutricin parenteral completa. En estos casos, el empleo de dilisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generacin
de nitrgeno que se produce tras una aportacin completa de aminocidos
(> 1 g/kg/da) y la sobrecarga de volumen (1 ml/kcal) que acompaa a un
aporte calrico de 30-35 kcal/kg/da. Para el aporte calrico no proteico
habitualmente se administra un 60-70% como hidratos de carbono y un
30-40% como lpidos.
4.2.6. Frmacos
El empleo de hormonas anablicas (hormona del crecimiento o factor de
crecimiento insulinoide) o de frmacos que acten sobre las citocinas proinflamatorias puede ser eficaz, pero an deben restringirse al marco experimental. El uso de megestrol (estimulante central del apetito) cursa con mltiples efectos secundarios de riesgo para el enfermo en dilisis, por lo que
su indicacin no est establecida. La carnitina se ha ensayado con escaso
xito y su empleo no est indicado en el manejo nutricional del enfermo en
dilisis.
4.2.7. Actividad fsica

Una actividad fsica moderada y ajustada a la edad y a la capacidad fsica
contribuye a una mejor utilizacin de los nutrientes, adems de ser beneficiosa desde el punto de vista psicolgico. Con el ejercicio regular mejora la
-470-
resistencia perifrica a la insulina, y en ratas urmicas se reduce la protelisis muscular. Como recomendacin general, una actividad fsica programada (no competitiva) y ajustada a las necesidades individuales debe formar
parte del tratamiento integral del enfermo en dilisis.

tients. Kidney Int 1993;41:S261-7.

et al. Malnutrition in hemodialysis patients: what therapy? Am J Kidney

EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl. 2):
Dis 1993;21:125-37.

trition; 1997.

tion-inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and

for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001;37:S66-70.

En: Hernando Avendao L, ed. Nefrologa clnica. 3.a ed. Madrid: Mdi

al. High prevalence of overweight in a stable Spanish hemodialysis population: a cross sectional study. J Ren Nutr 2003;13:52-9.

En: Jofr R, Lpez Gmez JM, Luo J, Prez Garca R, Rodrguez Bentez P, eds. Tratado de hemodilisis. 2.a ed. Barcelona: Editorial Mdica
JIMS; 2006. p. 491-505.
-471-
Nefrologa
al da
Captulo 26
Anemia en dilisis
Juan Manuel Lpez Gmez, Soraya Abad Estbanez
1.
INTRODUCCIN
2.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Beneficios del tratamiento

Ferroterapia
Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
Otras medidas teraputicas
3.
1. INTRODUCCIN
La anemia es una complicacin frecuente en la enfermedad renal crnica,
que aumenta conforme disminuye el filtrado glomerular, y precisa tratamiento en muchos casos desde los estadios 3 y 4. Suele ser de tipo normoctico
y normocrmico, con un recuento normal de reticulocitos y bien tolerada
hasta fases avanzadas de la enfermedad renal crnica. Una vez que se inicia el tratamiento sustitutivo con dilisis, la anemia se agrava, y es habitual
que el 85-90% de los pacientes precisen tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE).
La causa principal de la anemia asociada a la enfermedad renal crnica es
la produccin inadecuada de eritropoyetina (EPO) por el rin, de modo
que aunque los niveles sricos de esta hormona son similares a los de la
poblacin general, estn desproporcionadamente bajos para el nivel de hemoglobina que presentan.
La EPO es una glucoprotena con un peso molecular de 30.400 daltons,
que se produce en las clulas endoteliales de los capilares peritubulares en
respuesta a la hipoxia. En la mdula sea estimula la serie hematopoytica
a distintos niveles del proceso de maduracin del eritrocito.
Adems del dficit de EPO en la enfermedad renal crnica, existen otras
causas potenciales de anemia que quedan reflejadas en la tabla 1.
-473-
Nefrologa al da
Tabla 1
Causas de anemia en la enfermedad renal crnica
12
per se
2. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
El tratamiento especfico de la anemia renal es el empleo de AEE en asociacin con ferroterapia adecuada, sin olvidar compensar posibles deficiencias
nutricionales que pueden aparecer como resultado de las restricciones dietticas, la anorexia y las prdidas en dilisis.
2.1. Beneficios del tratamiento

En muchos casos, la respuesta al tratamiento es tan favorable que la sola
correccin de la anemia ha demostrado que muchos de los sntomas tradicionalmente achacados al estado urmico son atribuibles a la anemia y revierten tras su correccin.
La mejora de la anemia tras el tratamiento se asocia a beneficios cardiovasculares como la disminucin de la masa del ventrculo izquierdo y del gasto cardaco, junto con menor incidencia de angina y de episodios de insuficiencia
cardaca congestiva. La mejora de la hipoxia favorece el aumento de las resistencias perifricas con mejor tolerancia hemodinmica en la hemodilisis.
Los beneficios no cardiovasculares del tratamiento de la anemia quedan
reflejados en la tabla 2.
2.2. Ferroterapia
2.2.1. Principios
Los mecanismos ms frecuentes de la ferropenia son las prdidas sanguneas gastrointestinales en los dializadores y lneas de dilisis, as como las
-474-
Anemia en dilisis
Tabla 2
Efectos beneficiosos no cardiovasculares de los agentes estimulantes
de la eritropoyesis
extracciones para anlisis y la malabsorcin intestinal de hierro relacionada

con la ingesta de bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones y
quelantes de fosfatos.
La hepcidina es una protena sintetizada por el hgado que regula la absorcin intestinal de hierro y su disponibilidad. En casos de infeccin aguda o
inflamacin se estimula su sntesis heptica y aumenta su concentracin
srica, que bloquea la absorcin intestinal de hierro y favorece su secuestro
en el sistema reticuloendotelial. Por tanto, la utilizacin del hierro est disminuida en casos de inflamacin, y esta alteracin est preferentemente mediada por la hepcidina.
El diagnstico de ferropenia se basa fundamentalmente en la determinacin de ferritina srica y del ndice de saturacin de la transferrina (IST).
Otros parmetros menos utilizados y su significado clnico quedan reflejados en la tabla 3. Sin embargo, la ferritina puede comportarse como un
reactante de fase aguda, y en esas situaciones es un mal marcador de los
depsitos de hierro. En aquellos casos con niveles elevados de ferritina
srica y con un IST inferior al 20% estn indicados los suplementos de
hierro (estudio DRIVE).
El tratamiento con AEE incrementa las necesidades de hierro, de modo que
la cantidad de hierro ingerida oralmente, incluso con suplementos diarios,
no es suficiente para una adecuada eritropoyesis. Por ello, con frecuencia
es necesaria la administracin de suplementos de hierro por va parenteral.
En la tabla 4 se describen los preparados de hierro ms empleados en
administracin intravenosa, as como la frecuencia de efectos adversos. La
sal frrica ms recientemente incorporada al arsenal teraputico es la carboximaltosa, con la que todava existe poca experiencia, pero que permite
-475-
Nefrologa al da
Tabla 3
Parmetros de deteccin de ferropenia y significado
Parmetro
Significado
Ferroterapia si:
Tabla 4
Sales de hierro para administracin parenteral
Compuesto
Fe-elemento
(mg/ml)
Efectos
adversos/
milln de dosis
Uso
Preparado
50
20
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.
administrar hasta 1.000 mg por va intravenosa en una sola dosis con buena tolerancia. Tiene especial inters en pacientes en predilisis, en dilisis
peritoneal o en hemodilisis domiciliaria.
Actualmente, la administracin de hierro dextrano es excepcional por sus
potenciales efectos adversos. Con el resto de los preparados los efectos
adversos son mucho ms raros. Sin embargo, es recomendable efectuar
una administracin inicial de prueba con dosis bajas y velocidad de infusin
lenta para asegurar la ausencia de complicaciones.
2.2.2. Objetivos del tratamiento

Dado que la ferropenia es la causa ms importante de respuesta inadecuada a los AEE, es recomendable iniciar el tratamiento con suplementos de
-476-
Anemia en dilisis
hierro hasta alcanzar los niveles mnimos de los depsitos frricos antes de
comenzar con AEE. Los niveles adecuados para iniciar el tratamiento con
AEE en pacientes en hemodilisis quedan sealados en la tabla 5. Para
pacientes en dilisis peritoneal o en predilisis, la ferritina srica debe ser
superior a 100 ng/dl. Existe poca evidencia sobre los niveles mximos recomendables, pero en principio parece razonable actuar con moderacin, y
no superar niveles de ferritina srica de 500 ng/ml o un IST del 50%.
2.2.3. Efectos adversos

El efecto ms destacable es la reaccin anafilctica, aunque su frecuencia
es muy rara con los nuevos preparados. Sin embargo, se han descrito otros
efectos negativos que van asociados a la capacidad del hierro intravenoso
para generar radicales libres y peroxidacin lipdica. En algunos estudios se
ha descrito un riesgo mayor de infeccin grave y mortalidad, aunque estos
datos no han sido confirmados en otros estudios.
2.3. Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

La introduccin de la EPO recombinante hace ms de dos dcadas, la llegada de otros AEE y su uso generalizado en pacientes en dilisis ha convertido la anemia en un problema secundario, ya que su efecto es dependiente
de la dosis y es posible alcanzar niveles normales de hemoglobina. Sin embargo, estudios recientes con un amplio nmero de pacientes y diseos
adecuados estn haciendo cuestionar conceptos hasta ahora aceptados
en los objetivos diana de hemoglobina que alcanzar.
En la actualidad, en Espaa se dispone de cuatro AEE, que se diferencian
bsicamente por su semivida de eliminacin. Sus caractersticas se reflejan
en la tabla 5. Todos los AEE son seguros e igualmente eficaces cuando se
emplean con arreglo a la ficha tcnica. El incorporado ms recientemente al
Tabla 5
Farmacocintica de los agentes estimulantes de la eritropoyesis*
Agente
Va intravenosa
Va subcutnea
Administracin
*Semivida en horas calculada en sujetos voluntarios sanos, salvo para darbepoetina ,

calculada en poblacin en dilisis peritoneal.
-477-
Nefrologa al da
mercado es el activador continuo del receptor de la eritropoyetina (CERA),

una EPO- a la que se aade un grupo polietilenglicol, que le confiere la semivida ms larga y permite su empleo en dosis nica mensual. La darbepoetina
es un AEE similar a la EPO a la que incorpora varias molculas de cido
silico, lo que modifica su farmacocintica multiplicando por tres su semivida
cuando se administra por va intravenosa. Estas caractersticas hacen posible
su administracin quincenal con eficacia. Las principales ventajas de los AEE
de larga duracin estn en los pacientes en domicilio, que incluyen los que
presentan una enfermedad renal crnica sin dilisis, los sometidos a dilisis
peritoneal y los portadores de un trasplante renal funcionante.
2.3.1. Pautas de tratamiento

Una vez replecionados los depsitos de hierro, se inicia tratamiento con
AEE cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 11 g/dl. No obstante, cada vez es ms frecuente que el paciente en dilisis siga tratamiento
para su anemia desde fases avanzadas de la enfermedad renal crnica, con
lo que slo habr que ajustar la dosis.
En pacientes en hemodilisis, es preferible la administracin intravenosa,
mientras que la va subcutnea es de eleccin en pacientes con enfermedad renal crnica, en dilisis peritoneal o con trasplante renal.
En hemodilisis, la dosis media inicial puede estimarse en 6.000-9.000 UI/
semana de EPO- o EPO-, administradas en una, dos o tres veces. La
dosis equivalente de darbepoetina es de 30-45 g/semana (factor de
conversin 1:200). La dosis recomendada de CERA es de 50-100 g cada
15 das para pasar luego a una nica dosis doble mensual. En pacientes
con enfermedad renal crnica, en dilisis peritoneal o en trasplantados renales, las dosis son inferiores.
El hematocrito y la hemoglobina deben ser controlados al menos mensualmente. En casos de infeccin o de estados inflamatorios agudos, los controles se realizan con ms frecuencia. Los depsitos de hierro deben mantenerse por encima de los valores recomendados en todo momento.
Las cifras de hemoglobina diana se han reducido en los ltimos aos a la
vista de algunos efectos cardiovasculares adversos descritos en algunos
ensayos clnicos, de modo que las guas de actuacin clnica recomiendan
mantener concentraciones de hemoglobina de 11-12 g/dl sin pasar de
13 g/dl con carcter general. En pacientes con antecedentes cardiovasculares graves y en diabticos es recomendable no superar los 12 g/dl.
Si la respuesta es insuficiente, se aumenta la dosis en un 25-50% hasta alcanzar las cifras de hemoglobina diana, y en caso de que los niveles sean
superiores a 12 g/dl se reducirn las dosis un 25%.
-478-
Anemia en dilisis
Dosis de EPO mayores de 250 UI/kg/semana o sus equivalencias en otros

AEE deben hacer pensar en algn tipo de resistencia.
Una vez alcanzadas las cifras de hemoglobina diana, las dosis se ajustarn
segn la evolucin de la anemia.

La experiencia clnica acumulada con el uso de los AEE ha dado lugar a que
los efectos indeseables sean muy escasos. La tabla 6 resume los ms relevantes. El aumento del hematocrito da lugar a una disminucin del agua plasmtica, y ello ocasiona una disminucin de la eficacia depurativa de la hemodilisis. Por otro lado, provoca un aumento de la viscosidad sangunea, lo que
puede contribuir a incrementar la coagulacin de los dializadores, especialmente cuando se emplean tcnicas de hemodiafiltracin en posdilucin.
En casos aislados, se ha descrito un incremento de la presin arterial en
relacin con un incremento rpido de los niveles de hemoglobina. No est
claro cul puede ser el mecanismo implicado, aunque se acepta la existencia de un efecto directo de los AEE sobre la clula endotelial. En casos de
hipertensin arterial incontrolada no estara indicado el empleo de AEE.
En la actualidad, la aplasia pura de clulas rojas es una complicacin excepcional, que se produce por la aparicin de anticuerpos tipo IgG especficos
frente a los AEE. El resultado es una anemia grave hiporregenerativa, con
niveles muy bajos de reticulocitos y ausencia casi completa de precursores
de glbulos rojos en la mdula sea. A finales de la dcada de 1990, se produjo un aumento brusco de su incidencia, que se relacion con algunos de
los cambios efectuados en el proceso de fabricacin de una EPO-, y que
fue especialmente llamativo cuando se administraba por va subcutnea.
2.3.3. Hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis

En general, la respuesta a los distintos AEE es muy variable de unos pacientes a otros, pero cuando la hemoglobina no aumenta con arreglo a lo espe-
Tabla 6
Efectos adversos potenciales del tratamiento con agentes estimulantes
de la eritropoyesis
-479-
Nefrologa al da
rado tras el tratamiento con un AEE, debe sospecharse un proceso intercurrente o alguna deficiencia nutricional que est alterando la respuesta
eritropoytica. Las causas ms frecuentes de respuesta insuficiente a los
AEE quedan recogidas en la tabla 7.
En la actualidad, no existe una definicin precisa de hiporrespuesta a los
AEE. Sin embargo, con el fin de establecer un criterio objetivo de dosis/
respuesta, se ha venido empleando el cociente entre la dosis de EPO (en
UI/kg/semana) o el equivalente para otros AEE y la concentracin de hemoglobina (en g/dl), conocido como ndice de resistencia eritropoytico. Esta
relacin permite identificar aquellos pacientes con pobre respuesta, cuando
es superior a 25 UI semanales de EPO/kg de peso/g/dl.
En ocasiones, la causa de la hiporrespuesta puede ser totalmente asintomtica y es preciso investigar factores de comorbilidad asociada que puedan
estar condicionando el empeoramiento de la respuesta eritropoytica. No
obstante, la deficiencia de hierro contina siendo la causa ms frecuente de
respuesta insuficiente, seguida de estados de inflamacin de origen mltiple.

Vitamina C. Se ha recomendado como coadyuvante al tratamiento
con AEE, por su capacidad para movilizar el hierro desde sus depsitos
Tabla 7
Causas de hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis
-480-
Anemia en dilisis
y como agente antioxidante. La dosis recomendada es de 300 mg por

va intravenosa poshemodilisis infundida.
Andrgenos. Fueron muy utilizados en la era pre-EPO, pero en la
actualidad su empleo no est justificado por los potenciales efectos
secundarios.
L-carnitina. Algunos estudios no controlados han sugerido que su
empleo por va intravenosa puede disminuir las necesidades de AEE,
pero no existen evidencias suficientes para recomendar su uso rutinario.
agua ultrapura en dilisis, materiales biocompatibles,

dosis adecuadas de heparina para evitar que los dializadores queden
repetidamente con restos hemticos, as como la minimizacin de flebotomas para anlisis sanguneos pueden ayudar a optimizar el efecto
de los AEE.
epoetin. N Engl J Med 1998;27:339:584-90.

et al. Exploring relative mortality and epoetin alfa dose among hemo

disease and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071-84.

erythropoietin treatment to higher hemoglobin targets. Clin J Am Soc

Nephrol 2007;2:1274-82.
targets, and quality of life in healthy hemodialysis patients: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:726-33.

Revised European best practice guidelines for the management of

2004;19(Suppl 2):ii1-47.

Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is
safe in selected hemodialysis patients. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group of the Spanish Society of Nephrology.
J Am Soc Nephrol 2000;11:335-42.
-481-
Nefrologa al da
mendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of he

lli F, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the
Dis 2004;44:94-111.
J Med 2006;355:2085-98.

anemia of chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:3154-65.
-482-
Nefrologa
al da
Captulo 27
Alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crnica
Vicente Torregrosa Prats, Vctor Lorenzo Sellars
1.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
1.1.
Anormalidades del calcio, fsforo, parathormona

y vitamina D
1.2. Alteraciones en el remodelado, la mineralizacin,
el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto
(osteodistrofia renal)
1.3. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos
2.
ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
2.1. Periodicidad de los estudios bioqumicos y de imagen

2.2. Valores bioqumicos recomendados
3.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
3.1. Consideraciones generales. El tratamiento paso a paso

3.2. Manejo nutricional
3.3. Recomendaciones adicionales para el control
de la hiperfosforemia
3.4. Calcio en el lquido de dilisis
3.5. Niveles de calcidiol
3.6. Ligantes intestinales del fsforo
3.7. Activadores del receptor de vitamina D (ARVD)
3.8. Calcimimticos
3.9. Dosis de dilisis
3.10. Paratiroidectoma
3.11. Tratamiento de la calcifilaxis
3.12. Tratamiento de la calcinosis tumoral
3.13. Osteoporosis
4.
-483-
Nefrologa al da
1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
En los ltimos aos se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo
mineral asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales: el
esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexin estrecha entre ambas alteraciones. Ante este nuevo reto, el KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) coordinado por un grupo internacional de expertos ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificacin que
describimos a continuacin.
La clasificacin de las alteraciones del metabolismo seo y mineral
asociado a la enfermedad renal crnica (chronic kidney disease-mineral
and bone disorder [CKD-MBD]) hace referencia a todas las alteraciones bioqumicas, esquelticas y calcificaciones extraesquelticas que ocurren
como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. Se define por una, o la combinacin, de las siguientes manifestaciones:
(PTH) y vitamina D.

fragilidad del esqueleto. El clsico trmino de osteodistrofia renal queda
restringido a este epgrafe.
Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como la

fragilidad sea o la enfermedad arteriosclertica, no pueden considerarse
asociados directamente a la enfermedad renal crnica, pero coexisten con
ella. Ms an, influyen sobre el diagnstico, tratamiento y pronstico de los
efectos de la enfermedad renal crnica sobre sus rganos diana.
1.1. Anormalidades del calcio, fsforo, parathormona

y vitamina D
Las alteraciones de los parmetros bioqumicos ocurren progresivamente y
en paralelo con el deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe sucintamente a continuacin (figura 1):
de
D3 ocurre precozmente, siendo detectable

en el estadio 3 de la enfermedad renal crnica. La hiperfosforemia ocu

dios ms tempranos existe aumento de la fraccin de excrecin de P y
aumento de la PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P.
por descenso de la absorcin intestinal de Ca, resistencia esqueltica a
-484-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica
Prdida progresiva
de funcin
y masa renal
Calcitriol
Retencin de P
Resistencia
sea
a la PTH
Ca
CaR
Alteracin
de parmetros
bioqumicos
Absorcin
intestinal
de calcio
VDR
PTH
Osteodistrofia
renal
Calcificaciones

alvulares
Vasculares
Efectos sobre
rganos diana
Mortalidad
Calcifilaxis
Calcificaciones
de tejidos blandos
Figura 1
Efectos de la prdida progresiva de la funcin y masa renal en la enfermedad
renal crnica. CaR: receptor de calcio; PTH: parathormona; VDR: receptor de
vitamina D.

rectamente la sntesis y secrecin de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que acta el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca y el receptor citoslico de la vitamina D,
respectivamente. El P induce proliferacin de clulas paratiroides y disminuye la expresin de los receptores de Ca y vitamina D
En la tabla 1 se resumen los factores patogenticos de las alteraciones del

metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. La consecuencia final
de estas alteraciones es el aumento de la secrecin y de la sntesis de PTH,
as como una hiperplasia difusa paratiroidea. Cuando el estmulo de la hiperplasia es prolongado aparecen clulas paratiroideas monoclonales que dan
-485-
Nefrologa al da
Tabla 1
Factores patogenticos de las alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crnica
1. Dficit de calcitriol por disminucin de la masa renal.
2. Disminucin de receptores de vitamina D fundamentalmente a nivel paratiroideo
3. Hiperfosforemia secundaria al descenso del filtrado
4. Resistencia esqueltica a la accin de la PTH
5. Disminucin de la expresin del sensor de calcio en paratiroides
6. Hipocalcemia debida a la disminucin de la absorcin intestinal de Ca por
dficit de calcitriol
7. Crecimiento (proliferacin) irreversible (no suprimible) de la glndula paratiroides
8. Factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23)
lugar a una hiperplasia nodular. En estas zonas nodulares se ha demostrado

una disminucin marcada del receptor de vitamina D. Cuando se alcanza
esta situacin, la produccin de PTH se hace autnoma y aparece con frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia (hiperparatiroidismo terciario).
Ms recientemente, una protena sintetizada por el osteocito podra desempear un papel relevante y precoz en las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica. Se trata de una fosfatonina, el factor

sor de la PTH y del calcitriol, que aumenta con el descenso progresivo de la
funcin renal, tiene receptores principalmente en la glndula paratiroidea y
el rin, y acta a travs de la protena Klotho, que acta como correceptor.
Su dficit se asocia al incremento de calcificaciones vasculares. Es posible
que en un futuro se incorpore a los algoritmos patogenticos de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crnica, y se propone como marcador precoz de la sobrecarga de P.
1.2. Alteraciones en el remodelado, la mineralizacin,

el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto
(osteodistrofia renal)
1.2.1. Clasificacin histolgica clsica
Clsicamente, la osteodistrofia renal se ha clasificado en dos tipos: de alto

1.2.1.1. Alto remodelado: ostetis fibrosa y formas leves

Su patrn histolgico es la ostetis fibrosa. Las formas incipientes se han
denominado formas leves.
-486-
Su nica causa en la enfermedad renal crnica es el hiperparatiroidismo

secundario.
El diagnstico histolgico se establece por el aumento de la actividad celular osteoclstica y osteoblstica, con incremento de reas resortivas (lagunas de Howship), aparicin de fibrosis peritrabecular y acelerado depsito
de osteoide, a menudo no laminar. El grosor del osteoide no est aumentado, dado que la tasa de mineralizacin no suele afectarse. Como resultado
del aumento del remodelado, aumenta la captacin de tetraciclinas, con
incremento en la distancia entre bandas.
1.2.1.2. Bajo remodelado: osteomalacia y hueso adinmico

1.2.1.2.1. Osteomalacia (dficit de mineralizacin)
teoide en grosor y extensin, con ausencia de osteoblastos adyacentes, as

como escasa captacin de tetraciclinas, con bandas que emergen muy

por intoxicacin alumnica. Hoy en da su aparicin es rara, asocindose a

1.2.1.2.2. Hueso adinmico (mineralizacin normal)
pero sin acumulacin de osteoide, ya que no hay un manifiesto defecto de

mineralizacin, as como escasa o nula captacin de tetraciclinas. Este patrn histolgico se describi ms tardamente, especialmente en pacientes
ancianos y diabticos, y con mayor frecuencia en aquellos que reciben di
1.2.1.3. Formas mixtas
delado.
La osteosclerosis u osteoporosis/osteopenia se definen como cambios

cuantitativos de masa sea, en funcin de que exista ganancia o prdida,
respectivamente. No se consideran lesiones especficas de osteodistrofia
renal, sino que pueden acompaar en grado variable a las lesiones de alto y
1.2.2. Clasificacin TMV

Esta nueva clasificacin, publicada por las Guas KDIGO, tiene como princi
el informe de las biopsias seas debe evaluar tres parmetros histolgicos:
(turnover).
-487-
Nefrologa al da
Las lesiones clsicas de osteodistrofia renal descritas previamente se redefinen utilizando estos tres criterios.
En la figura 2 se muestra la nueva propuesta de clasificacin KDIGO y las
lesiones clsicas sobreimpuestas.
de cualquier categora a normal o leve, y empeoramiento, lo contrario.
Desafortunadamente, las nuevas guas clnicas no proporcionan criterios

histomorfomtricos de clasificacin.
1.2.3. Formas de alto remodelado: condicionantes

y manifestaciones clnicas
Las formas de alto remodelado tienen lugar como consecuencia de la prdida progresiva de la funcin renal. Su mecanismo patognico est representado en la figura 1. La nica causa conocida en la enfermedad renal crnica es
el hiperparatiroidismo. En general, las formas de alto remodelado son ms

En cuanto a las manifestaciones clnicas:

las siguientes manifestaciones: dolores seos, prurito, deformidades
Osteoporosis
Osteomalacia
Volumen
Mineralizacin
En
anormal
se ferme
d
aa
din ad
m
ica
normal
Leves
Mineralizacin
normal
alto
Ostetis fibrosa
Mixtas
Volumen
seo normal
Volumen
seo alto
Osteosclerosis
Figura 2
Nueva propuesta de clasificacin KDIGO, definida por las siglas TMV y las lesiones clsicas sobreimpuestas en recuadros rojos.
-488-
esquelticas (trax en tonel, genu valgo), desinserciones y roturas tendinosas, calcifilaxis y fracturas patolgicas.
1.2.4. Formas de bajo remodelado: condicionantes

y manifestaciones clnicas

de alto remodelado, y no aparecen directamente como consecuencia de
la progresin de la enfermedad renal crnica. Inicialmente se describieron
de forma espordica asociadas a la intoxicacin alumnica, siendo su expresin histolgica la osteomalacia. Con el paso del tiempo, las formas
remodelado se han aadido al propio estado urmico: mayor edad, diabetes y uso inadecuado de calcitriol y ligantes intestinales de P que contienen calcio en el tratamiento del alto remodelado. Se presentan como
es decir, con niveles supranormales de PTH, pero insuficientes para mantener un remodelado seo adecuado en la enfermedad renal crnica. Se

cin de calcio en el dializado, estimulando la produccin de PTH. La acidosis metablica crnica tambin se ha asociado a esta forma histolgica
sea.
En cuanto a las manifestaciones clnicas, en general suelen ser asintom
sos tienen una mayor fragilidad y, en consecuencia, un mayor riesgo de

fracturas.

modelado, pueden facilitar el depsito extraesqueltico de Ca y P. En las
formas de alto remodelado, el hiperparatiroidismo favorece el balance negativo de calcio y fsforo en el hueso, especialmente en el hueso cortical.

que no cumple sus funciones metablicas para mantener la homeostasis

mineral. Este exceso de Ca y P disponible muy probablemente va a parar a
culares.
Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como el
incremento de la fragilidad sea o la enfermedad arteriosclertica, no pueden considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crnica,
pero coexisten con ella. Ms an, influyen sobre el diagnstico, tratamiento
y pronstico de los efectos de la enfermedad renal crnica sobre sus rganos diana.
-489-
Nefrologa al da
1.3. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos

El patrn de calcificacin en la enfermedad renal crnica terminal se caracteriza por el depsito mineral en la tnica media, en tanto que en la poblacin general las calcificaciones que predominan son las placas de ateroma
El incremento del P y del Ca predispone a la aparicin de calcificaciones

extraesquelticas, viscerales y metastsicas, y son predictores independientes de mortalidad cardiovascular. El efecto de la PTH es ms controvertido.
La prevalencia de ambas entidades est aumentando, favorecida por el uso
abusivo de suplementos de calcio y activadores del receptor de vitamina D
La edad es un factor de riesgo de calcificaciones arteriales de grandes vasos y valvulares cardacas, as como de calcifilaxis. Este hecho est segura

balance de Ca positivo secundario a la alta prevalencia de enfermedad sea
adinmica a esta edad.
1.3.1. Calcificaciones de partes blandas

Las calcificaciones de partes blandas pueden ser metastsicas (afectan a
Las localizaciones ms frecuentes son: periarticulares (denominadas calcinosis tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media
de arterias de mediano calibre, y en la ntima de las placas de ateroma de
los grandes vasos) y en vlvulas cardacas; viscerales (a nivel pulmonar,
cardaco o renal) y en otras localizaciones (oculares, cutneas y subcutneas, condrocalcinosis, etc.).
1.3.2. Calcifilaxis
Es una necrosis isqumica caracterizada por la calcificacin de la media
arterial e isquemia tisular secundaria.
Cursa con livedo reticularis y ndulos subcutneos en placas violceas, do
la grasa subcutnea y, ms raramente, el msculo. Las reas ms afectadas

son: el tronco, las nalgas o la porcin proximal de las extremidades.
Suelen progresar para tomar la apariencia de escaras que se infectan con
frecuencia. Cuando se localiza en los dedos de manos o pies puede simular
una gangrena por enfermedad aterosclertica perifrica.
-490-
Son factores de riesgo la obesidad, el sexo femenino, el uso de anticoagulantes orales y el incremento del Ca y el P.
El diagnstico suele establecerse por las manifestaciones clnicas, pero
cuando las lesiones se localizan en los dedos hay que recurrir a la histologa
(oclusin arterial con calcificaciones en ausencia de cambios vasculticos).
1.3.3. Calcinosis tumoral

Es una complicacin infrecuente que consiste en calcificaciones masivas
metastsicas en partes blandas, habitualmente periarticulares, que afectan
a grandes articulaciones. La masa tumoral est formada por el depsito
masivo de cristales de hidroxiapatita.
La etiologa no est perfectamente establecida. Se ha asociado a hiperfosfo
siones como consecuencia del uso abusivo de derivados de la vitamina D.

Suelen cursar de forma asintomtica, aunque se ha descrito la compresin
de nervios perifricos (mediano, cubital, citico), la limitacin al movimiento
articular e incluso sndrome febril asociado. El diagnstico es bsicamente
clnico, por la presencia de masas tumorales duras, periarticulares y no dolorosas. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con tumores seos, especialmente el osteosarcoma.
1.3.4. Roturas tendinosas espontneas o patolgicas

Ocurren con cierta frecuencia en la poblacin anciana en dilisis. Tienen
dos factores etiolgicos principales: la amiloidosis por -microglobulina y el
hiperparatiroidismo secundario grave. Los tendones ms afectados son el
de Aquiles y el cudriceps. El cuadro clnico habitual es el de la rotura espontnea, con impotencia funcional, dolor intenso y presencia de un hematoma en la zona de rotura. El tratamiento debe ser siempre quirrgico, dadas las pocas posibilidades de cicatrizacin espontnea.
2. ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS

tras la publicacin de las ltimas guas KDIGO. A falta de un consenso definitivo, proponemos las siguientes recomendaciones simplificadas para pacientes en estadio 3 de enfermedad renal crnica o ms avanzado, dado
que es el rea habitual de actuacin del nefrlogo.
No hay duda de que la calcemia, la fosforemia y la PTH son de obligada determinacin peridica. La medicin de los niveles de calcidiol se recomiendan
como opcionales, y los niveles de calcitriol no son de utilidad. La excrecin
-491-
Nefrologa al da
fraccional de P puede ser de inters en estadios precoces como marcador

precoz de sobrecarga de esta molcula. Otros marcadores del remodelado

fosfatasa alcalina suele venir en los autoanalizadores y proporciona informacin
2.1. Periodicidad de los estudios bioqumicos y de imagen (figuras 3 y 4)

La periodicidad de los estudios bioqumicos puede ser ms frecuente si los

La periodicidad de las peticiones debe adecuarse a las circunstancias individuales de los pacientes (edad, precariedad clnica, beneficio potencial y
capacidad de intervencin, entre otras).
Las tcnicas de imagen, bien sea para el estudio del hueso o del rbol cardiovascular, no tienen una periodicidad establecida. Al igual que con los
estudios bioqumicos, nuestra propuesta es orientativa y debe individualizarse segn criterio mdico o de protocolo de inclusin en lista de espera
de trasplante. La evaluacin de las calcificaciones vasculares y de la geometra y la funcin cardaca no tiene protocolos establecidos.
Una propuesta sencilla y posibilista es la siguiente: una radiografa de columna lateral basal aporta informacin sea y de calcificaciones vasculares.
Estadios 3-5 (no en dilisis)

Producto calcio-fsforo
Cada revisin o a demanda
PTH
3
Estadios 5D
Mensual (ms frecuente al inicio

PTH
Bimestral
3
Controvertido, bimestral o estacional?
Figura 3
Periodicidad de los estudios bioqumicos. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimtico; PTH: parathormona.
-492-
Deteccin de calcificaciones vasculares

Estudio basal recomendable
Radiologa
simple
Densitometra
sea
Biopsia
sea
No indicada de rutina
r
u
w
u
q
Evaluacin
de calcificaciones
cardiovasculares
Pacientes sintomticos + parmetros incongruentes

Hipercalcemia no aclarada
Fracturas de estrs
Pretratamiento con bifosfonatos (?)
r
u
u
u
u
w
u
u
u
u
q
Ecocardiograma
Ecografa carotdea
TAC helicoidal
Calcificaciones
valvulares
Calcificaciones,
grosor I-M
del rbol arterial

Calcificaciones
coronarias
Figura 4
Tcnicas de imagen e histologa. I-M: ntima media; RM: resonancia magntica;
TAC: tomografa axial computarizada.
El ecocardiograma ofrece informacin sobre la geometra ventricular y la

existencia de calcificaciones valvulares. La radiografa de manos y pelvis es
una opcin aadida que puede ser til. La periodicidad de estos estudios
es una decisin clnica e individual. Otros estudios de morfologa y funcin
cardiovascular quedan restringidos al mbito experimental o de indicacin
clnica individualizada.
La indicacin de biopsia sea no tiene periodicidad (figura 4).
2.2. Valores bioqumicos recomendados

Tambien los valores bioqumicos idneos para los pacientes con enferme

dio de la enfermedad.

ciones generales.
guir el rango de normalidad o de referencia del laboratorio. Somos

conscientes de las dificultades que esto conlleva para el P, por lo que,
-493-
Nefrologa al da

valores normales.
como valores ptimos, valorar tendencias y evitar valores inferiores a

En la tabla 2 se presentan las ecuaciones para corregir los valores de los

ensayos de PTH ms comunes en Espaa y obtener el equivalente al ensayo Allegro.
El ensayo ms reciente, descrito como whole o BioPTH, emplea un doble
anticuerpo que detecta los ltimos cuatro aminocidos de la fraccin
N-terminal. Determina nicamente la molcula completa, excluyendo sus

lgica de la PTH, an no ha sido validado con la histomorfometra sea, y
no se aplica fuera del mbito experimental.

sivos, ms que tratar valores aislados.
En la figura 5 se describen los valores bioqumicos recomendados para los

diferentes estadios de la enfermedad renal crnica.
Se recomienda sistematizar la extraccin de muestras, y realizarla antes de
la sesin de dilisis de mitad de semana.
Tabla 2
Ecuaciones para corregir los valores de los ensayos de parathormona
(PTH) ms comunes en Espaa y obtener el equivalente al ensayo Allegro
-494-
PTH
Valores de referencia en ensayo de doble anticuerpo:
Figura 5
Valores bioqumicos recomendados para los diferentes estadios de la enfermedad renal crnica. PTH: parathormona.
3. PREVENCIN Y TRATAMIENTO
3.1. Consideraciones generales. El tratamiento paso a paso
El siguiente paso es llevar los valores de PTH a los rangos recomendados.

3.
4. Control de Ca y P con ligantes del P.

y la respuesta de la PTH .

dilisis, y tratamiento de la calcifilaxis, la calcinosis tumoral y la fragilidad
sea (osteoporosis).
En las figuras 6 a 8 se exponen los algoritmos teraputicos recomendados,
en funcin de las alteraciones de los parmetros bioqumicos.
3.2. Manejo nutricional
dieta es prevenir la excesiva carga de P. La dieta

-495-
Nefrologa al da
Si incremento de PTH
(v. texto)
Fsforo
Calcio
Suplementos de P
si hay dficit nutricional
Fsforo
Fsforo

CM contraindicado
Si P > 7: Al(OH)3

Paricalcitol
Figura 6
Algoritmos teraputicos recomendados en funcin de los niveles sricos de Ca, P
y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimtico. Ca y
P en mg/dl y PTH en pg/ml.
La ingesta de P es proporcional a la ingesta proteica. En la enfermedad renal

crnica en estadios predilisis, la dieta de restriccin proteica es suficiente
Una vez en dilisis se debe liberar ms la dieta de protenas para prevenir la

desnutricin, dado el carcter catablico de la tcnica. Con las recomenda
ligantes del P para el control de la hiperfosforemia.
3.3. Recomendaciones adicionales para el control

de la hiperfosforemia
La contribucin relativa de los grupos de alimentos a la ingesta total de P
constituir las bebidas alcohlicas y bebidas blandas.

Como norma prctica hay que multiplicar la ingesta de protena en gramos por

Con las dietas estndar de restriccin proteica moderada se consigue razo

-496-
(v. texto)
Fsforo
Suplementos de P
si hay dficit nutricional
Si no responden,
aumentar ARVD
o aadir CM
Calcio
Fsforo
Fsforo

Si P > 7: Al(OH)3

CM
Si no responden, aumentar
dosis o aadir ARVD
(vigilar P y Ca)
Figura 7
A esto hay que aadir los aditivos que llevan los productos conservados y
que son muy difciles de cuantificar. Los conservantes pueden aumentar la

En resumen, la restriccin proteica propuesta como medida renoprotectora

proporciona una restriccin adecuada de P, y al mismo tiempo previene la
desnutricin. Podemos concluir que esta estrategia antiproteinrica y al
mismo tiempo restrictiva de P es nutricionalmente segura.
3.4. Calcio en el lquido de dilisis

Ante el riesgo de calcificaciones extraesquelticas, la concentracin de [Ca]d
se ha ido reduciendo. Con calcemias en rango normal es razonable empezar con [Ca]d
Tendencias descendentes de calcio srico, especialmente si se emplean

calcimimticos, hacen recomendable emplear [Ca]d
-497-
Nefrologa al da
(v. texto)
Calcio
Fsforo
Suspender ligantes

CM
Fsforo
Suspender ligantes

CM
Fsforo

Al(OH)3
Combinar
CM
Clara indicacin de CM
ARVD contraindicados
Calcio en lquido de dilisis:
Figura 8
3.5. Niveles de calcidiol

En Espaa se dispone de tres opciones teraputicas:

por pastilla).
) en ampollas bebibles

respuesta.
3.6. Ligantes intestinales del fsforo

Son el primer escaln teraputico. Se considera que todos son relativamente eficaces, con distintas connotaciones teraputicas y relacin coste-beneficio variable.
3.6.1. Aluminio
Es el ms eficaz, pero conlleva riesgo de intoxicacin. Su uso continuado

en hiperfosforemias resistentes con otros ligantes, con los que puede com
3.6.2. Ligantes clcicos

Son eficaces, pero conllevan el riesgo de provocar hipercalcemia. Adems,
su empleo abusivo se ha asociado a incremento de calcificaciones ex-498-
traesquelticas, incluso con valores de calcio srico en el rango de la normalidad.

Se recomienda su administracin, pero evitar superar dosis de Ca+ de
La eficacia quelante con menor incidencia de hipercalcemia es mayor para

el acetato, seguido del carbonato y ste del citrato. En este sentido, la administracin de acetato debe tener prioridad, aunque presenta mayor intolerancia digestiva.
Se ha comercializado una nueva formulacin que combina carbonato clcico e hidrxido de magnesio, prometedora en trminos coste-eficacia. Hay
que esperar resultados.
3.6.3. Ligantes no clcicos

La eleccin debe ser individualizada. Las particularidades de cada uno se
exponen a continuacin.
3.6.3.1. Sevelamer (Renagel)

perfil lipdico. Tiene un elevado coste. Necesita altas dosis para lograr eficacia. No est aprobado su uso en etapas predilisis por inducir acidosis me

duce hipercalcemia y atena el desarrollo de calcificaciones vasculares.
3.6.3.2. Carbonato de lantano (Fosrenol)
Los resultados no son tan optimistas en la prctica clnica, y se postula que

consigue una eficacia similar al sevelamer con menos comprimidos. No presenta toxicidad como el aluminio. Su metabolismo es heptico, sin toxicidad a largo plazo. Se observa frecuente intolerancia digestiva con el incremento de dosis. A nivel experimental atena el desarrollo de calcificaciones

enfermedad renal crnica sin dilisis.

triturarse.
-499-
Nefrologa al da
3.7. Activadores del receptor de vitamina D (ARVD)

Actan sobre el receptor de vitamina D. Todos son eficaces para reducir los
niveles de PTH.

D3 o
(OH)D3 (Etalpha, presenta
; e intraveno

Zemplar
de paricalcitol.
El paricalcitol (Zemplar) induce menos hipercalcemia e hiperfosforemia, y

relacin coste-beneficio no est establecida.
tambin efectos adversos, como el riesgo de incrementar las calcificaciones

vasculares. Las guas KDIGO no se inclinan por recomendar el uso preferencial de paricalcitol.
En cuanto a la dosificacin, en estadios predilisis se recomienda iniciar la

respuesta. En hemodilisis el rango de dosis es mayor, siempre en funcin
de los niveles de PTH.

sea adinmica, es un aspecto controvertido.
enfermedad
3.8. Calcimimticos
Son activadores del sensor del Ca, y aumentan la sensibilidad de la PTH a
la accin del Ca extracelular.

cen un ligero descenso del P en la hemodilisis.
sin de PTH.
Atenan las calcificaciones en estudios experimentales. No hay ensayos

que demuestren beneficios en trminos de morbilidad y mortalidad (menor
riesgo de fracturas, eventos cardiovasculares, etc.).
-500-
tolerancia digestiva, y se recomienda fraccionar la dosis.
3.9. Dosis de dilisis

Ante el fallo en controlar las alteraciones bioqumicas, especialmente la hiperfosforemia, el incremento de la dilisis es un recurso adicional. Las opciones consisten en aumentar el tiempo por sesin, aumentar la frecuencia
e introducir tcnicas de alto trasporte convectivo. La ms eficaz es aumentar la frecuencia, pero conlleva problemas logsticos y reticencia de los pacientes.
3.10. Paratiroidectoma
Las indicaciones de la paratiroidectoma son:
seo intenso, anemia refractaria, prurito intratable.
Aspectos quirrgicos:

es necesaria.
exploraciones: la ecografa, la exploracin con sestamibi y la resonancia

magntica. Cuando persisten dudas se debe recurrir a la cateterizacin
venosa selectiva.

ratiroidismo, intoxicacin alumnica y hueso adinmico.
trasplante de un fragmento paratiroideo en el antebrazo proporcio
ambos mtodos, que es ms frecuente en presencia de hiperplasia

nodular.
Manejo posoperatorio:

torio inmediato puede ser profunda e intensa. Se denomina sndrome
del hueso hambriento, secundario al rpido depsito de minerales en
el hueso.
-501-
Nefrologa al da
se inicie la tolerancia.
mentos, en especial de magnesio, que es imprescindible para corregir

la hipocalcemia.
proponen suprimir la funcin de la glndula en los das previos a la pa
3.11. Tratamiento de la calcifilaxis

Las medidas teraputicas que han resultado eficaces, pero de forma irregular, incluyen:
Normalizacin de la calcemia, la fosfatemia y el producto fosfoclcico:
concentraciones de calcio en el bao de dilisis y evitar el uso de metabolitos activos de vitamina D.

Control del hiperparatiroidismo secundario con calcimimticos o
paratiroidectoma ante la falta de una respuesta rpida a los calcimimticos.
Bifosfonatos: se pueden emplear por va oral o intravenosa. Una dosis

seguida de bifosfonatos orales (ibandronato, risedronato o alendronato)

puede ser una buena alternativa.
Tiosulfato sdico intravenoso: se ha mostrado altamente eficaz. Se
combinarse con los bifosfonatos.

Hemodilisis intensiva.
3.12. Tratamiento de la calcinosis tumoral

El tratamiento consiste en un estricto control del metabolismo mineral y
dilisis diaria. En casos con compresiones neurolgicas secundarias se requiere la extirpacin quirrgica de la tumoracin. Con un trasplante renal
funcionante se produce la eliminacin progresiva de las tumoraciones clcicas hasta su desaparicin.
3.13. Osteoporosis

teoporosis y riesgo de fracturas se deben aplicar los mismos criterios tera

-502-

lo que no se pueden aplicar los mismos criterios. La falta de conocimientos
hace preferible ser cauto.
En el plano terico nos situamos ante dos escenarios, con dos posibilidades teraputicas diferentes:
).
mico (biopsia sea): bifosfonatos. Hay varios en el mercado: risedrona
lendronato, 4 mg en una dosis.

No hay evidencias para sentar una recomendacin. La prescripcin debe
quedar dentro del marco experimental o decisiones individuales en casos
crticos.
tion, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disor

osteodistrofia renal a las alteraciones del metabolismo mineral asociado
a la enfermedad renal crnica: evolucin de un concepto. Nefrologa

al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a
position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
mineral en los pacientes con enfermedad renal crnica. Nefrologa
-503-
Nefrologa
al da
Captulo 28
Alteraciones cardiovasculares en dilisis
Juan Manuel Lpez Gmez, Almudena Vega Martnez
1.
INTRODUCCIN
2.
HIPERTROFIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Prevalencia y factores de riesgo

Diagnstico
Tratamiento
3.
ATEROSCLEROSIS
3.1. Cardiopata isqumica

3.2. Enfermedad vascular cerebral
3.3. Enfermedad vascular perifrica
4.
CALCIFICACIONES VASCULARES
5.
ENDOCARDITIS
6.
PERICARDITIS
7.
ARRITMIAS
8.
1. INTRODUCCIN
La enfermedad cardiovascular es muy frecuente entre la poblacin en dilisis y, adems, es la causa ms importante de mortalidad, ya que representa
el 40-50% del total, mucho ms elevada que entre la poblacin general,
especialmente en los pacientes ms jvenes.
La enfermedad cardiovascular se inicia en fases precoces de la enfermedad
renal, de modo que cuando los pacientes inician un tratamiento renal sustitutivo, ms de la mitad ya tienen lesiones cardiovasculares importantes, que
-505-
Nefrologa al da
van a establecer su pronstico. Las tres lesiones ms importantes son la

hipertrofia del ventrculo izquierdo, la aterosclerosis y las calcificaciones vasculares. Cada una de ellas tiene sus factores de riesgo especficos y sus
consecuencias clnicas derivadas, aunque muchos de los factores y de las
manifestaciones clnicas son comunes. Para una mayor simplificacin, describiremos los tres tipos de lesiones por separado.
2. HIPERTROFIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO

2.1. Prevalencia y factores de riesgo
La prevalencia de la hipertrofia del ventrculo izquierdo es muy alta en la
enfermedad renal crnica. Aumenta conforme disminuye el filtrado glomerular, y en grandes series norteamericanas se ha descrito que en pacientes
incidentes en dilisis llega a ser de hasta el 74%. La hipertrofia del ventrculo izquierdo constituye un importante factor de riesgo y de mortalidad cardiovascular, as como de muerte sbita.

La hipertrofia del ventrculo izquierdo supone un mecanismo de adaptacin
del msculo cardaco a un exceso mantenido de trabajo por sobrecarga de
presin o de volumen. En el primer caso, se produce un aumento en el grosor
de los sarcmeros y una disposicin en paralelo de las nuevas clulas, lo que
da lugar a un aumento del grosor de la pared ventricular (hipertrofia del ventrculo izquierdo concntrica). Las causas ms importantes son la hipertensin
arterial, la estenosis artica y la arteriosclerosis. En la sobrecarga de volumen
hay un alargamiento de los sarcmeros y una disposicin en serie de las
nuevas fibras que origina un aumento del tamao de la cavidad ventricular
(hipertrofia del ventrculo izquierdo excntrica). Las causas ms frecuentes
son la retencin hidrosalina y el estado hiperdinmico generado por la anemia
o por las fstulas arteriovenosas de alto gasto. Sin embargo, el tratamiento
con dilisis es probablemente la situacin donde coinciden mayor nmero de
factores predisponentes para el desarrollo de hipertrofia del ventrculo izquierdo. Otros factores implicados estn reflejados en la tabla 1.
Adems del aumento en el grosor de la pared y en el tamao de la cavidad
ventricular, se produce una alteracin en el remodelado cardaco y una fibrosis miocrdica, que establecen las diferencias entre la hipertrofia del ventrculo izquierdo fisiolgica de los deportistas y la patolgica de la uremia.
Adems, la densidad de capilares por unidad de volumen de miocardio en
pacientes en dilisis es aproximadamente la mitad que en sujetos normales,
el dimetro de los miocitos es casi el doble y el intersticio no vascularizado
es mucho mayor.
-506-
Tabla 1
Factores de riesgo de hipertrofia de ventrculo izquierdo
Las consecuencias clnicas de la hipertrofia del ventrculo izquierdo son

principalmente la disfuncin sistlica y diastlica, con desarrollo de insuficiencia cardaca congestiva, la cardiopata isqumica por aumento en la
demanda de oxgeno y dificultad para el llenado coronario (incluso con arterias coronarias normales), la hipotensin en dilisis y las arritmias. Todas
ellas son causas de mortalidad y, en ocasiones, de muerte sbita.
2.3. Diagnstico
Aunque el electrocardiograma (ECG) es una herramienta til para el diagnstico
de la hipertrofia del ventrculo izquierdo, el ecocardiograma constituye el mtodo de eleccin. La masa del ventrculo izquierdo (MVI) se calcula habitualmente
con la ecuacin de Devereaux, basada en tres parmetros determinados al final
de la distole: dimetro telediastlico (DTD), grosor del tabique interventricular
(TIV) y grosor de la pared posterior del ventrculo izquierdo (PP), donde:
MVI = 1,04 [(DTD + TIV + PP)3 DTD3] 13,6
Las dimensiones se calculan en centmetros y la MVI en gramos. Cuando se
corrige para la superficie corporal, obtenemos el ndice de MVI (IMVI), cuyos
valores normales son < 100 g/m2 en mujeres y 130 g/m2 en varones. Es aconsejable realizar la medicin en el da siguiente a la sesin de hemodilisis.
Para diferenciar la hipertrofia del ventrculo izquierdo concntrica de la excntrica, se calcula el grosor relativo de la pared ventricular (GR), que viene
dado por la expresin
GR = (TIV + PP)/DTD
De modo que valores de GR > 0,45 corresponden a hipertrofia del ventrculo izquierdo concntrica, y valores de GR < 0,45 a hipertrofia del ventrculo
izquierdo excntrica.
-507-
Nefrologa al da
2.4. Tratamiento
La mejor manera de tratar la hipertrofia del ventrculo izquierdo es prevenir
su desarrollo desde fases precoces de la enfermedad renal crnica, actuando sobre cada uno de los factores implicados (tabla 1). Una vez en dilisis,
el adecuado control de la hipertensin arterial, del volumen extracelular, de
la anemia, del hiperparatiroidismo secundario y de la inflamacin son aspectos fundamentales.
La restriccin de sal desempea un papel capital en el control de la sobrecarga de volumen, de la hipertensin y de la hipertrofia del ventrculo izquierdo. Se
recomiendan ingestas < 5-6 g/da, aunque este objetivo no es fcil de obtener
en la prctica habitual. En casos en los que la hipertensin no se pueda controlar con dieta y ultrafiltracin, es preferible usar bloqueantes del sistema renina-angiotensina, que pueden asociar un efecto beneficioso en el control de la
hipertrofia del ventrculo izquierdo y en el manejo de la insuficiencia cardaca
congestiva. El adecuado manejo de la anemia, del hiperparatiroidismo secundario y de la inflamacin se comenta en otros captulos de esta obra.
En casos de hipertensin refractaria o de frecuentes episodios de insuficiencia cardaca congestiva, la dilisis diaria es una excelente alternativa.
3. ATEROSCLEROSIS
Es la lesin caracterizada por la presencia de placas de ateroma en la ntima
de las arterias de mediano y gran tamao, como consecuencia de un proceso inflamatorio. La localizacin ms frecuente est en las arterias coronarias, en las cartidas y en arterias perifricas, y sus consecuencias clnicas
son las derivadas de un sndrome oclusivo a distintos niveles. En la tabla 2
se exponen las diferencias con la arteriosclerosis o calcificacin de la capa
media de las arterias.
La aterosclerosis es muy frecuente en los pacientes en hemodilisis, aunque no hay datos para establecer una verdadera prevalencia. La formacin
de placas de ateroma puede iniciarse en fases precoces de la enfermedad
renal crnica, incluso en poblacin joven, y su crecimiento es muy rpido.
La tabla 3 muestra los factores de riesgo ms importantes relacionados con el
desarrollo de aterosclerosis. Muchos de ellos son comunes con la poblacin
general, y otros son ms especficos de la uremia y su tratamiento con dilisis.
En la formacin de la placa de aterosclerosis intervienen, por un lado, el
depsito de material lipdico, que constituye la placa inicial; posteriormente,
por estmulo de linfocitos Th2, la placa tiende a encapsularse mediante un
-508-
Tabla 2
Diferencias entre la aterosclerosis y la arteriosclerosis
Arteriosclerosis o esclerosis medial
(enfermedad de Monckeberg)
Aterosclerosis
Sitio de lesin
Tipo de lesin
Mecanismo
Factores de
riesgo
Tabla 3
Factores de riesgo de aterosclerosis en la hemodilisis
proceso de fibrosis y calcificacin, y forma la placa estable. La coexistencia

de un proceso inflamatorio puede estimular linfocitos Th1, capaces de liberar metaloproteasas, que pueden debilitar la cpsula fibrosa de la placa y
originar una placa inestable, que puede romperse y poner en contacto su
contenido con la sangre, lo que da lugar al inicio de la trombosis arterial.
Las consecuencias clnicas de esta lesin son las derivadas de los procesos
obstructivos a distintos niveles, que comprenden la enfermedad coronaria,
-509-
Nefrologa al da
la enfermedad vascular cerebral, la enfermedad vascular perifrica y la aterosclerosis artica con aneurismas toracoabdominales incluidos.

La enfermedad coronaria junto con las alteraciones en el remodelado cardaco pueden dar lugar a la isquemia segmentaria del miocardio. Las consecuencias clnicas pueden ser la angina, el infarto agudo de miocardio, la
insuficiencia cardaca congestiva, las arritmias o la muerte sbita.
El desarrollo de un infarto agudo de miocardio empeora el pronstico de los
pacientes en dilisis, con supervivencias al ao inferiores al 50%. Es importante destacar de nuevo que la lesin isqumica puede producirse sin alteraciones significativas de las arterias coronarias, como consecuencia de la
afectacin de pequeos vasos.
No existe acuerdo para realizar las exploraciones diagnsticas rutinarias
para el diagnstico de cardiopata isqumica, por lo que parece prudente
llevarlas a cabo en casos de angina o infarto, as como en pacientes diabticos en lista de espera para trasplante renal. Los procedimientos diagnsticos no se diferencian de los indicados en la poblacin general: ecocardiografa de estrs con dobutamina como prueba de eleccin ante la sospecha,
y coronariografa como prueba de confirmacin.
La modificacin de los factores de riesgo sealados en la tabla 3 es un aspecto clave del tratamiento. Un ejercicio moderado, prdida de peso en
casos de obesidad, el abandono del hbito tabquico en fumadores, el
control de glucemias en diabticos y una alimentacin equilibrada en contenido lipdico son obligadas en todos los casos. En la actualidad, no existen
evidencias que demuestren que el uso de estatinas reduzca la mortalidad
en pacientes en dilisis. No obstante, parece razonable su uso para mantener niveles de LDL-colesterol < 100 mg/dl y tratar con fibratos (gemfibrocilo,
preferentemente) los casos de hipertrigliceridemia.
El manejo de la hipertensin arterial no controlada con ultrafiltracin en pacientes con cardiopata isqumica debe llevarse a cabo preferentemente con
-bloqueantes, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) y nitratos. Es importante evitar la hipotensin intradilisis por ultrafiltracin excesiva, por el riesgo de angina. La hiperfosfatemia y el producto calciofsforo elevado se asocian a muerte sbita, por lo que se recomienda el empleo de quelantes de fsforo sin calcio. No disponemos de datos concluyentes
sobre las potenciales ventajas del tratamiento con cido acetilsaliclico.
Las indicaciones de revascularizacin coronaria son las mismas que en la
poblacin general, aunque sus resultados son peores. La ciruga se acom-510-
paa de una mayor morbimortalidad y la tasa de reestenosis es superior

tras la angioplastia percutnea. Sin embargo, la reciente implantacin de las
nuevas endoprtesis vasculares (stents) se ha acompaado de una mejora
de los resultados. Globalmente, parece que la ciruga ofrece mejores resultados que la angioplastia.
3.2. Enfermedad vascular cerebral

La frecuencia de accidentes vasculares cerebrales agudos es mucho mayor
en pacientes en dilisis que en la poblacin general. Entre los factores de
riesgo destacan la existencia de placas de ateroma o esclerosis medial en
los troncos supraarticos, la hipertensin diastlica, la fibrilacin auricular y
el tratamiento anticoagulante. La enfermedad vascular cerebral se asocia
con una alta mortalidad.

La frecuencia de la enfermedad vascular perifrica es tambin mucho mayor en los pacientes en dilisis que en la poblacin general, y se produce
sobre todo en pacientes con antecedentes de aterosclerosis grave. Los
factores de riesgo son: edad avanzada, diabetes mellitus, tiempo en dilisis,
inflamacin, bajos niveles de parathormona (PTH), hipoalbuminemia e hipotensin diastlica predilisis. La presencia de enfermedad vascular perifrica en pacientes en dilisis se asocia a un riesgo de mortalidad ajustada
superior al doble que en los pacientes sin ella.
4. CALCIFICACIONES VASCULARES
Las alteraciones del metabolismo calcio-fsforo tienen lugar en casi todos
los pacientes con enfermedad renal crnica, incluso desde fases precoces
de la enfermedad. Los factores de riesgo y mecanismos implicados se explican con detalle en otro captulo de esta obra.
El incremento del fsforo en medios de cultivo favorece la transformacin
de clulas musculares lisas en clulas osteognicas, con produccin de
matriz colgena y posterior mineralizacin. El aumento en la calcemia es
tambin un estmulo para las calcificaciones. Los tratamientos con vitamina
D, con sales de calcio por va oral y el excesivo balance de calcio en la hemodilisis pueden ser factores que contribuyen al balance positivo de calcio. Como consecuencia de lo anterior, el producto calcio-fsforo elevado
desempea un papel dominante en la formacin de calcificaciones vasculares. No obstante, la calcificacin vascular es un proceso activo y complejo,
en el que estn implicados numerosos factores estimulantes e inhibidores,
que se resumen en la tabla 4.
-511-
Nefrologa al da
Tabla 4
Factores estimulantes e inhibidores de las calcificaciones vasculares
Factores estimulantes
Factores inhibidores
BMP: protena morfognica sea; PTH: parathormona; TNF-: factor de necrosis tumoral .
La actividad sea guarda una relacin inversa con la calcificacin vascular,

de modo que la enfermedad sea adinmica se acompaa de una frecuencia mayor de calcificaciones vasculares.
Las calcificaciones vasculares ms frecuentes en la enfermedad renal crnica son las que afectan a la capa media de las arterias, aunque tambin
pueden producirse calcificaciones de la placa ateromatosa en la ntima (v. tabla 2). Una forma diferente de calcificacin vascular es la calcifilaxis o arteriolopata urmica calcificante (v. cap. 27), que afecta a las pequeas arteriolas
de la piel y su presencia se acompaa de una alta mortalidad. Los factores
de riesgo de la calcifilaxis quedan reflejados en la tabla 5.
Las calcificaciones valvulares son una alteracin frecuente en pacientes en
dilisis, y tienen un mecanismo similar a las calcificaciones vasculares. Afectan sobre todo a la vlvula mitral, y a la vlvula artica en segundo lugar.
5. ENDOCARDITIS
El incremento progresivo de la prevalencia de catteres venosos centrales
para dilisis ha ocasionado un incremento de las bacteriemias por Staphylococcus aureus y de todas las alteraciones asociadas a esta complicacin, entre las que destacan las endocarditis. Sin embargo, aunque la mayora de las endocarditis son producidas por este microorganismo, se han
implicado otros, como Staphylococcus epidermidis, Enterococcus o gr-512-
Tabla 5
Factores de riesgo de calcifilaxis en pacientes en dilisis (v. cap. 27)
IMC: ndice de masa corporal.
menes gramnegativos. La vlvula mitral es la que se afecta con ms frecuencia, especialmente si existe calcificacin valvular previa, que acta
como factor predisponente. La localizacin artica ocupa el segundo lugar
en frecuencia, y la afectacin de la vlvula tricspide es rara, en relacin con
un menor grado de calcificacin previa.
Los sntomas ms habituales son la fiebre, los escalofros y el malestar
general. En la exploracin destaca la presencia de soplos cardacos y, en la
analtica, leucocitosis importante, que contrasta a veces con los datos anteriores, ya que la temperatura puede estar slo ligeramente elevada y puede
haber soplos previamente por la anemia y las calcificaciones valvulares. El
pronstico de la endocarditis infecciosa en pacientes en dilisis es pobre,
con una mortalidad incluso superior al 50%, mientras que en la poblacin
general suele ser inferior al 10%. Entre los factores de riesgo se han implicado la ausencia de fiebre y la presencia de endocarditis con hemocultivos
negativos o sobre una vlvula protsica.
El diagnstico debe sospecharse ante la existencia de hemocultivos positivos en pacientes portadores de catter venoso central o infecciones protsicas, y la confirmacin se realiza con ecocardiografa, preferentemente
transesofgica.
El tratamiento de la endocarditis debe iniciarse lo ms precozmente posible, incluso de forma emprica ante la sospecha inicial. Se recomienda el
uso de vancomicina intravenosa poshemodilisis. Como dosis estndar se
puede administrar 1 g semanal y en casos de membranas de alta permeabilidad 500 mg tres veces por semana. Algunos autores recomiendan asociar
aminoglucsidos para cubrir sobreinfecciones por gramnegativos, pero con
precaucin y controlando los niveles por los riesgos de ototoxicidad. El tratamiento debe mantenerse durante 4-6 semanas, incluso en casos con
buena evolucin desde el inicio, con el fin de evitar el acantonamiento valvular del microorganismo. El tratamiento antibitico debe acompaarse
-513-
Nefrologa al da
siempre de la erradicacin de la puerta de entrada del germen, ya sea el

catter venoso central o la fstula protsica. En casos de resistencia se puede valorar la asociacin de rifampicina, aunque es aconsejable el planteamiento de ciruga para la sustitucin valvular, especialmente cuando coexiste
una gran desestructuracin valvular o el cuadro se asocia con insuficiencia
cardaca.
6. PERICARDITIS
El inicio ms controlado del tratamiento con dilisis en pacientes con enfermedad renal crnica, la mejora de las tcnicas empleadas y de su eficacia
han disminuido la incidencia de pericarditis de forma notable. Por la naturaleza del cuadro y los factores predisponentes implicados, podemos establecer diferentes tipos de pericarditis que se describen en la tabla 6.
El sntoma ms frecuente es el dolor torcico de caractersticas pleurticas,
acompaado de fiebre en las formas infecciosas y febrcula en las urmicas
y asociadas a dilisis. Es habitual la mala tolerancia a la ultrafiltracin con hipotensin intradilisis, incluso en pacientes previamente hipertensos. Algunos individuos pueden presentar tos y disnea. El signo ms caracterstico es
el roce pericrdico, aunque no aparece en todos los casos, junto con la ingurgitacin yugular. Puede producirse pulso paradjico en algunos casos.
Las complicaciones clnicas ms espectaculares son las derivadas del
taponamiento cardaco, que es una situacin de urgencia que muchas veces no va precedida de otros signos clnicos, y si no se acta con rapidez
Tabla 6
Formas de pericarditis y factores de riesgo asociados
Tipo de pericarditis
Factores predisponentes
-514-
puede resultar fatal. El cuadro clnico es el de una insuficiencia cardaca

derecha con hipotensin refractaria a la infusin de lquidos. Otra complicacin infrecuente es la pericarditis constrictiva, que puede producirse junto
con la forma asociada a dilisis o a la pericarditis urmica. El cuadro clnico
es el de una insuficiencia cardaca derecha y el diagnstico diferencial puede precisar un cateterismo derecho.
El diagnstico puede sospecharse ante la presencia de cardiomegalia en
la radiografa de trax. En el ECG puede apreciarse una elevacin del segmento ST, aunque esta alteracin puede estar ausente cuando el derrame
pericrdico no es muy importante. La confirmacin habitualmente se establece por los hallazgos en el ecocardiograma. Sin embargo, es importante
tener en cuenta que, en raras ocasiones, el derrame es mnimo o inexistente, con lo que el diagnstico se puede complicar. En casos de grandes derrames pericrdicos, la constriccin pericrdica es ms frecuente y su vigilancia debe ser ms estrecha.
El tratamiento en la mayora de los casos debe ser conservador, siendo
suficiente incrementar la dosis y la periodicidad de la dilisis, junto con el
uso de analgsicos. La pericarditis es una clara indicacin de dilisis diaria,
evitando el empleo de heparina para prevenir el derrame hemorrgico. Tradicionalmente se han usado antiinflamatorios no esteroideos (indometacina,
50-75 mg/da), pero no se dispone de evidencias suficientes para recomendarlos. Los esteroides no estn indicados. En caso de pericarditis purulenta
debe asociarse con tratamiento antibitico.
En el derrame pericrdico de gran tamao, con riesgo de taponamiento,
debe considerarse la pericardiocentesis de forma electiva antes de que se
produzca la complicacin dramtica. Un contenido estimado superior a
250 ml o un espesor superior a 1 cm en la cara posterior deben considerarse puntos de corte para el tratamiento agresivo. La pericardiocentesis se
realiza mediante puncin por va subxifoidea con anestesia local y dejando
un tubo de drenaje durante varios das hasta que cese el drenaje. La pericardiostoma se realizar con control ecocardiogrfico siempre que sea posible, ya que ste permite disminuir los riesgos de puncin accidental del
corazn o de alguna arteria coronaria. Slo en casos refractarios debe
abordarse la pericardiectoma mediante toracotoma por va anterior y con
anestesia general.
7. ARRITMIAS
Las arritmias supraventriculares y ventriculares son frecuentes en pacientes
en dilisis, con especial inters durante las sesiones de hemodilisis, y estn
relacionadas con un alto porcentaje de fallecimientos, especialmente con
-515-
Nefrologa al da
Tabla 7
Factores de riesgo para el desarrollo de arritmias en dilisis
Factores dependientes del paciente
Cambios intradilisis o interdilisis
muerte sbita. Las arritmias son mucho menos frecuentes en pacientes en

dilisis peritoneal. Los factores de riesgo asociados se sealan en la tabla 7.
Entre ellos se distinguen los que dependen de la situacin cardiolgica del
paciente y otros que dependen de los cambios agudos que pueden producirse durante las sesiones de hemodilisis o en los perodos interdilisis.
Los sntomas ms frecuentes y graves se presentan intradilisis y destacan
las palpitaciones, el dolor torcico, la inestabilidad hemodinmica y las alteraciones mentales, incluso con prdida de conciencia.
Las medidas preventivas de los factores de riesgo asociados (tabla 7) son
fundamentales en el tratamiento de las arritmias. En pacientes de riesgo,
pueden disminuir su incidencia el evitar la ganancia excesiva de peso, las
ingestas excesivas de potasio, el uso de concentraciones altas en calcio o
bajas en potasio en el lquido de hemodilisis o el empleo de digitlicos.
Cuando la arritmia sintomtica se produce durante la sesin de hemodilisis
debe interrumpirse la sesin, dejar accesible una va venosa central o el
propio acceso vascular, monitorizar el ritmo cardaco y tener preparado el
protocolo de resucitacin cardiopulmonar. En casos complicados, es recomendable la asistencia por el cardilogo. En la tabla 8 se establece una
gua teraputica general para las arritmias. Con carcter general, la amiodarona reduce la incidencia de arritmias ventriculares; los -bloqueantes estn
indicados en el posinfarto inmediato y los IECA en la insuficiencia cardaca
congestiva.
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en la poblacin en dilisis, y su aparicin refleja una enfermedad cardaca subyacente y constituye
un factor de riesgo de accidente vascular cerebral agudo y muerte.
-516-
Tabla 8
Tratamiento de las arritmias ms frecuentes en pacientes en dilisis
Tipo de arritmia
Tratamiento electivo
Tratamiento alternativo
*Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos.
La fibrilacin auricular de aparicin aguda en la hemodilisis no es rara

en pacientes de riesgo. La mayor parte de las veces no requiere tratamiento especfico y suele revertir a ritmo sinusal tras un perodo de tiempo variable, en el que se produce un reajuste de la distribucin de cationes poshemodilisis. Es casos con inestabilidad hemodinmica puede ser
necesaria la cardioversin elctrica y el ingreso hospitalario para vigilancia
intensiva.
Los pacientes con fibrilacin auricular paroxstica en hemodilisis deben tratarse como aquellos con fibrilacin auricular crnica o persistente. Los objetivos del tratamiento son el control del ritmo cardaco, con -bloqueantes
o antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, junto con anticoagulacin
con dicumarnicos para evitar accidentes vasculares cerebrales agudos emblicos. El uso de anticoagulantes est especialmente indicado en pacientes de alto riesgo (tabla 9). El objetivo de cociente internacional normalizado (INR) debe estar entre 2 y 3. En casos de fibrilacin auricular paroxstica
que se mantengan en ritmo sinusal, no es recomendable suspender el tratamiento anticoagulante. En pacientes con alto riesgo de sangrado, los dicumarnicos pueden ser sustituidos por cido acetilsaliclico, aunque su
-517-
Nefrologa al da
Tabla 9
Indicaciones de tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilacin
auricular
eficacia es menor. La digoxina no est indicada en la fibrilacin auricular por

falta de eficacia y por el alto riesgo de desarrollar otras arritmias.
disease. Am J Med Sci 2003;325:228-36.

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-519-
Nefrologa
al da
Captulo 29
Complicaciones por rganos y aparatos
Silvia Armas Surez, Concepcin Rodrguez Adanero
1.
INTRODUCCIN
2.
APARATO DIGESTIVO
2.1. Sntomas ms frecuentes

2.2. Problemas digestivos ms frecuentes asociados
a la uremia
3.
PROBLEMAS PLEUROPULMONARES
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Edema pulmonar
Derrame pleural
Embolismo pulmonar
Calcificaciones pulmonares
Pulmn urmico
Fuga peritoneal
4.
PROBLEMAS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
4.1. Disfuncin erctil

4.2. Anomalas de la menstruacin
4.3. Reproduccin en la mujer en dilisis
5.
ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Hormonas pancreticas
Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo
Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal
Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
Eje hipotlamo-hipfiso-prolactina
Hormona del crecimiento
6.
ALTERACIONES DE LA PIEL
6.1. Prurito
6.2. Fibrosis nefrognica
6.3. Otros trastornos cutneos
-521-
Nefrologa al da
7.
PROBLEMAS NEUROLGICOS
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
Polineuropata urmica
Insomnio
Calambres musculares
Crisis comiciales
Demencia
Cefalea intrahemodilisis o poshemodilisis
Depresin
8.
NIVELES ENZIMTICOS Y MARCADORES

TUMORALES
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
Enzimas cardacas
Enzimas hepticas
Enzimas pancreticas
Marcadores tumorales
9.
1. INTRODUCCIN
En este captulo se revisan por rganos y aparatos los trastornos que se presentan especficamente en el enfermo urmico, o que requieran un enfoque diagnstico o teraputico especial en el contexto de la enfermedad renal crnica.
2. APARATO DIGESTIVO
2.1. Sntomas ms frecuentes
2.1.1. Anorexia
Es una complicacin frecuente que puede acarrear graves problemas nutricionales, de ah la importancia de su deteccin y correccin precoz. Las
causas ms comunes y las posibles medidas de correccin se presentan en
la tabla 1.
2.1.2. Nuseas y vmitos

La mayor parte de las causas de anorexia tambin provocan nuseas y
vmitos. De stas, la ms frecuente es la dosis insuficiente de dilisis (sndrome del fin de semana). Los frmacos de uso comn que tener en cuenta
son los quelantes del fsforo y los calcimimticos. La sobrecarga de volu-522-
Tabla 1
Causas de la anorexia y medidas para corregirla
Causas de anorexia
Medidas teraputicas
Toxinas urmicas (infradilisis)
dosis de dilisis
Depresin
Apoyo psiquitrico y/o farmacolgico
Dietas inadecuadas
Consejo nutricional
Trastornos gastrointestinales (motilidad intestinal por uremia o por gastroparesia diabtica)
Procinticos: cisaprida, metoclopramida, eritromicina
Procesos intercurrentes
Corregir el hipercatabolismo
Soporte nutricional
Absorcin peritoneal de glucosa e hiperinsulinemia reactiva en la dilisis

peritoneal
Polmeros de glucosa (icodextrina)
Irritacin mecnica (dilisis peritoneal)
Adaptar el volumen del dializado y

uso de polmeros de glucosa
Medicamentos
Suprimir o cambiar frmacos
Factores socioeconmicos, culturales o familiares
Asistencia social, apoyo de asociaciones de enfermos, apoyo psicolgico
men con estasis heptica (malestar en hipocondrio derecho) tambin puede

provocar vmitos.
Durante la dilisis, las nuseas y los vmitos son ms frecuentes en enfermos con gastroparesia o flatulencia, en los que realizan ingesta copiosa y
en conjuncin con hipotensiones por elevada ultrafiltracin.
El trnsito gastroduodenal o la prueba de vaciamiento gstrico pueden
aportar informacin diagnstica importante.
2.1.3. Dispepsia
La prevalencia de dispepsia no difiere a la de la poblacin general. En dilisis considerar frmacos (quelantes, hierro) o gastroparesia.
2.1.4. Estreimiento
Las causas ms frecuentes de estreimiento son el sedentarismo, la dieta pobre en fibra y lquidos y el uso de quelantes del fsforo. La prevencin de estos
factores y el apoyo teraputico con laxantes pueden ayudar a corregirlo.
En pacientes ancianos, con arteriosclerosis y largo tiempo en dilisis, el estreimiento puede facilitar la aparicin de perforaciones intestinales.
-523-
Nefrologa al da
2.1.5. Diarrea
La causa ms frecuente de diarrea es el uso de los quelantes clcicos. En
pacientes con arteriosclerosis hay que descartar siempre la isquemia intestinal (puede o no cursar con diarrea sanguinolenta). En los diabticos debe
considerarse la neuropata autonmica. Descartados estos factores, se realiza el diagnstico diferencial de diarrea como en la poblacin general.
La diarrea puede tratarse con loperamida segn pauta habitual. La clonidina
puede ser til cuando la afeccin se debe a neuropata autonmica.
2.1.6. Dolor abdominal

En caso de dolor abdominal debe pensarse en meteorismo o angina intestinal, favorecida por episodios de hipotensin intradilisis en pacientes arteriosclerticos, y puede preceder al infarto.
2.2. Problemas digestivos ms frecuentes asociados a la uremia

2.2.1. Hernia de hiato
Es ms frecuente que en la poblacin general (diagnstico por endoscopia).
Cursa con menos lesiones de esofagitis, probablemente por el uso habitual
de anticidos.
2.2.2. Gastritis, duodenitis y enfermedad ulcerosa

La gastritis y la duodenitis nodular son ms frecuentes en pacientes en
dilisis que en la poblacin general y cursan con sntomas clsicos. La incidencia de gastritis parece disminuir con el aumento de la dosis de dilisis.
Su tratamiento no difiere del de la poblacin general, excepto por el uso de
algunos frmacos como las sales de bismuto, que hay que evitar. La enfermedad ulcerosa ocurre con igual frecuencia o menor (2-3% en la hemodilisis) que en la poblacin general (5-8%).
La infeccin por Helycobacter pylori tiene una prevalencia similar que en la
poblacin general y su abordaje diagnstico y teraputico es el mismo: se
recomienda una combinacin de amoxicilina (1 g/12 h), claritromicina
(500 mg/12 h) y un inhibidor de la bomba de protones durante una semana.
En caso de alergia a la penicilina se recomienda sustituirla por metronidazol
(500 mg/12 h).
2.2.3. Hemorragia digestiva alta

Los pacientes en dilisis presentan un riesgo aumentado de sangrado por
la disfuncin plaquetaria inducida por la uremia y el uso intermitente de
heparina durante la hemodilisis. La causa ms frecuente son las lesiones
agudas de la mucosa gstrica tras ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En segundo trmino est la angiodisplasia gstrica. Ante una
-524-
hemorragia digestiva aguda, el primer paso diagnstico es la endoscopia,

y el tratamiento es el mismo en pacientes urmicos y no urmicos.
2.2.4. Colelitiasis y colecistitis

La prevalencia de la colelitiasis y la colecistitis en los pacientes con enfermedad renal no difiere de la que muestra la poblacin general. Su tratamiento es la ciruga convencional o endoscpica.
2.2.5. Diverticulosis
Es ms frecuente en pacientes con poliquistosis renal. Presenta mayor
riesgo de diverticulitis y perforacin. El diagnstico diferencial se establece
con los quistes renales complicados (urocultivo y prueba de imagen: ecografa y tomografa axial computarizada [TAC] abdominal o urorresonancia
magntica).
2.2.6. Hemorragia digestiva baja

Ante una hemorragia digestiva baja, adems de en las causas habituales
(diverticulosis, plipos y tumores) hay que pensar siempre en la angiodisplasia o en lceras de colon de etiologa no aclarada.
El hallazgo casual de una angiodisplasia durante una colonoscopia no
debe seguirse de tratamiento. La angiodisplasia sangrante o la deteccin
de una angiodisplasia en un paciente con sospecha de sangrado digestivo
s debe ser tratada. Puede aplicarse alguna modalidad de tratamiento endoscpico en funcin de la experiencia del endoscopista, y eventualmente
ciruga. La eficacia del acetato de octreotida (50-100 g dos veces al da)
no est contrastada, pero puede administrarse en casos resistentes e individualizados.
2.2.7. Abdomen agudo

Ante un abdomen agudo deben extremarse las precauciones, dado que
con frecuencia casos graves son poco sintomticos. Hay que atender a las
siguientes consideraciones:
Oclusin intestinal: en pacientes que puedan tener bridas, entre ellos
los que han estado en dilisis peritoneal.
Isquemia-necrosis mesentrica: sobre todo pacientes mayores y con
arteriosclerosis.
Necrosis y/o perforacin de colon ascendente o regin ileocecal:
diagnstico diferencial con apendicitis aguda (presenta las mismas manifestaciones clnicas). Debe diferenciarse de la enfermedad isqumica
intestinal que afecta al colon descendente.
Perforacin espontnea de colon: puede ocurrir por impactacin fecal, sin divertculos ni ulceracin. En pacientes con muchos aos en
dilisis hay que pensar en un infarto intestinal por depsitos amiloides
(tipo 2-microglobulina).
-525-
Nefrologa al da
2.2.8. Pancreatitis
El origen de la pancreatitis en el paciente con enfermedad renal es el mismo
que en la poblacin general, pero el riesgo es mayor en caso de enfermedad
vascular, poliquistosis renal, frmacos e hiperparatiroidismo. Parece que los
pacientes en dilisis peritoneal presentan una incidencia mayor, con manifestaciones clnicas que pueden confundirse con las de una peritonitis.
2.2.9. Ascitis de dilisis

El diagnstico de ascitis idioptica asociada a hemodilisis es de exclusin.
Deben considerarse los diagnsticos que se describen en la tabla 2. Las
caractersticas del lquido peritoneal incluyen: color pajizo, protenas elevadas (3-6 g/dl) y leucocitos entre 25 y 1.600/l. Presenta mal pronstico, con
una mortalidad del 45% a los 15 meses del diagnstico.
3. PROBLEMAS PLEUROPULMONARES
3.1. Edema pulmonar
Es una de las causas ms frecuente de urgencia dialtica. Puede deberse a
sobrecarga de volumen y/o insuficiencia cardaca. Las manifestaciones precoces pueden ser anodinas, como dificultad para conciliar el sueo, malestar, tos irritativa y aumento del trabajo respiratorio, con ausencia de estertores crepitantes o edemas. El interrogatorio revela que estas molestias son
menores en la noche que sigue a una sesin de dilisis. Suele acompaarse
de incremento de la presin arterial.
Los pacientes con trastornos pulmonares asociados pueden presentar disnea con manifestaciones clnicas de broncospasmo como consecuencia de
un preedema pulmonar por sobrepeso o de reagudizacin de su alteracin
pulmonar. Ante la duda lo primero es ultrafiltrar al paciente y a continuacin reevaluar el cuadro pulmonar.
3.2. Derrame pleural

Muchos pacientes con estancias prolongadas en hemodilisis desarrollan
problemas torcicos y extratorcicos. La mayor parte de los casos se de-
Tabla 2
Causas ms frecuentes de ascitis en dilisis
-526-
ben a pericarditis y pleuritis urmicas, neumona urmica, infecciones pulmonares, metstasis y calcificaciones pulmonares, y pudiendo desarrollar
enfermedades pulmonares restrictivas.
La incidencia de derrames pleurales en pacientes en hemodilisis hospitalizados en larga estancia llega a alrededor del 20%, como resultado de la
hipervolemia secundaria a prdida de peso durante el ingreso.
Si existen datos clnicos y radiolgicos de sobrecarga de volumen o de insuficiencia cardaca congestiva debe realizarse ultrafiltracin para reducir su
peso seco. A veces, se requieren varias ultrafiltraciones cortas y frecuentes
para mejorar la tolerancia a la extraccin de lquido, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia por desnutricin. Es frecuente que estos enfermos
estn infradializados, por lo que la dilisis intensiva suele ser beneficiosa.
Excluida la sobrecarga hidrosalina, el estudio del derrame es el mismo que
en pacientes no urmicos, y el primer paso es la puncin diagnstica. En
estos pacientes, los derrames por sobrecarga de volumen a menudo son
trasudados. La pleuritis urmica se describe con caractersticas del lquido
pleural compatible con exudado. El sntoma ms comn es la disnea.
Despus de la retencin hidrosalina asociada o no a insuficiencia cardaca,
en los pacientes en dilisis hay que investigar:
ca, con exudado estril a menudo hemorrgico y necrosis fibrinoide. Se

relaciona con filtracin a travs de capilares subpleurales y la absorcin
linftica alterada de los pacientes en dilisis. Se trata con toracocentesis y dilisis intensiva. Puede requerir pleurodesis.
oculta mucho tiempo; con frecuencia la prueba de Mantoux es negativa.
cesos infecciosos o neoplsicos, etc).
3.3. Embolismo pulmonar

La mayora de las veces el embolismo pulmonar es silente y se presenta
tras las maniobras externas para desobstruir una fstula arteriovenosa.
3.4. Calcificaciones pulmonares

Son frecuentes en pacientes tras mucho tiempo en dilisis y con hiperparatiroidismo grave. Son difciles de diagnosticar por radiologa convencional, y suelen ser un hallazgo gammagrfico. Cursan con patrn restrictivo y alteracin
de la difusin pulmonar. Pueden llegar a provocar hipertensin pulmonar.
-527-
Nefrologa al da
3.5. Pulmn urmico

Es muy raro en la actualidad cuando el inicio de la dilisis es precoz y programado. Se trata de un cuadro de edema pulmonar intersticial por aumento de la permeabilidad alveolocapilar sin que exista gran sobrecarga de volumen y con acidosis metablica grave, lo que provoca mayor trabajo
respiratorio por la hiperventilacin compensatoria.
3.6. Fuga peritoneal

Hay que descartar en primer lugar la fuga peritoneal si el paciente est en
dilisis peritoneal y previamente no haba derrame.
4. PROBLEMAS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS

La disfuncin erctil tiene su origen en los trastornos endocrinolgicos,
vasculares, neurolgicos y psicolgicos provocados por la situacin de
uremia. El 50% de los varones con insuficiencia renal crnica tienen disfuncin erctil y casi la totalidad de hombres y mujeres tienen disminucin de la lbido. Muchos de estos problemas se resuelven con el trasplante renal.
Las causas ms comunes de la disfuncin erctil en los pacientes en dilisis se describen en la tabla 3.
Las determinaciones hormonales de lutropina (LH), hormona foliculostimulante (FSH), prolactina y testosterona pueden ayudar a detectar trastornos
del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal.
Tabla 3
Causas ms frecuentes de disfuncin erctil en los pacientes en dilisis
Psicgenas: ansiedad, inhibicin sexual, conflicto de pareja, depresin
Hormonales: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina
Metoclopramida
Antihipertensivos: clonidina, -bloqueantes
Drogas psicotropas: alcohol, sedantes, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, opiceos, anticolinrgicos
Vasculares: hipotensin, anemia, arteriosclerosis
Endocrinolgicas: hiperprolactinemia, hipogonadismo, diabetes
Neurognicas: neuropata diabtica y/o urmica
-528-
Tratamiento:
Medidas generales: suspender la administracin de frmacos innecesarios, ofrecer consejo o apoyo psicolgico e informacin, y evitar hbitos insanos. La correccin de la anemia con eritropoyetina y del hiperparatiroidismo tiene efecto beneficioso.
Tratamiento farmacolgico: actualmente los frmacos de primera lnea son:
Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo: actan sobre el msculo liso
peneano. Estn indicados en casos de impotencia psicgena, vascular y neurognica. La experiencia en pacientes en dilisis es escasa; estudios recientes muestran que son efectivos y bien tolerados.
Estn contraindicados en pacientes tratados con nitratos y deben
utilizarse con precaucin en aquellos con enfermedad coronaria conocida.
Si fracasan los anteriores, considerar la inyeccin intracavernosa o el
uso de geles uretrales de prostaglandina E1 (PGE1). Existen combinaciones de frmacos vasoactivos, como Bimix (PGE1 y papaverina),
Trimix (PGE1, papaverina y fentolamina). Adems se puede combinar
la inyeccin intracavernosa con la administracin de frmacos orales
(inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 [IPDE5]).

cias clnicas, son:
Bromocriptina: en casos de hiperprolactinemia, empezar con

1,25 mg al acostarse, que pueden aumentarse gradualmente
hasta 2,5 mg/12 h.
Enantato o cipionato de testosterona: si estuvieran indicados

(niveles de testosterona < 300 ng/dl), la mejor presentacin (y la
ms vendida) es Reandron (1.000 mg/3 meses, va intrauscular),
para mantener niveles de testosterona de 500-1.000 ng/dl, siempre que no exista afeccin prosttica previa.
Clomifeno: frmaco antiestrognico que puede emplearse si hay

aumento de LH y FSH (100 mg/da).
Tratamiento quirrgico:
Revascularizacin: no es efectiva; prcticamente no se emplea.
Prtesis de pene: consigue resultados aceptables si la indicacin es
correcta. Supone un problema tcnico quirrgico para un futuro trasplante renal por ocupacin del espacio laterovesical con el reservorio
de la prtesis, pero existen prtesis sin reservorio paravesical.
4.2. Anomalas de la menstruacin

Las mujeres con insuficiencia renal crnica deben seguir controles estrictos por su gineclogo, ya que se desconoce si los ciclos anovulatorios
pueden favorecer la aparicin de hiperplasia endometrial y un posible carcinoma.
-529-
Nefrologa al da
Aproximadamente el 50% de las mujeres con insuficiencia renal crnica

presentan amenorrea, que mejora al comenzar la dilisis y al corregirse la
anemia. Muchas mujeres vuelven a tener sus reglas normales, pero la ma
y polimenorrea.
El tratamiento de la hipermenorrea o de la polimenorrea contempla lo siguiente:

estrgenos/progestgenos de baja dosis (micropldora) para evitar problemas de presin arterial. Si se detecta hiperprolactinemia puede utilizarse bromocriptina.

na por insuficiencia en la luteinizacin del folculo puede administrarse
progesterona (4 mg/da de medroxiprogesterona) entre los das 14 y 25
del ciclo, lo cual conduce a la transformacin endometrial y a una regla
normal.
(50-100 mg de medroxiprogesterona por va intramuscular) durante

1-2 das. Se utilizan AINE slo en pacientes que ovulan y que tienen
ocasionalmente metrorragias por sus efectos secundarios.
anemizador, puede provocarse la atrofia endometrial con las siguientes

medidas:
Acetato de medroxiprogesterona: 0,5-1 g cada 2-3 meses por va
intramuscular.
Legrado profundo o con lser.
Histerectoma: es el procedimiento de eleccin en mujeres posmenopusicas o perimenopusicas.
4.3. Reproduccin en la mujer en dilisis

La mayora de las mujeres en dilisis en edad reproductiva tienen amenorrea o ciclos menstruales irregulares y anovulatorios y por lo tanto son infrtiles. En algunas la funcin reproductora se normaliza y se hace posible el
embarazo. La incidencia de gestacin es de 1 por cada 200 mujeres que lo
desean. La frecuencia verdadera es desconocida, ya que muchos embarazos terminan con aborto precoz espontneo. Existe una alta frecuencia de
aborto teraputico. No es aconsejable intentar finalizar un embarazo en dilisis por el alto riesgo que conlleva, debido a sobrecarga hidrosalina, hipertensin arterial y preeclampsia. Adems, se observa una gran prdida de
fetos en todos los estadios del embarazo. Excluyendo los abortos teraputicos, el porcentaje de fetos vivos es slo del 19%. En mujeres con ciclos
menstruales normales debe desaconsejarse el embarazo y aconsejar la
toma de anticonceptivos. Tras el trasplante renal puede conseguirse un em-530-
barazo con ms garantas. El parto prematuro es lo ms probable, y slo

debe practicarse una cesrea por motivos ginecolgicos. Lo normal es que
los fetos presenten bajo peso para la edad gestacional.
Si la mujer insiste en intentar el embarazo, hay que prestar atencin a las
siguientes consideraciones:

conocer el momento de la concepcin. Deben realizarse anlisis de gonadotropina corinica urinaria en caso de diuresis residual. En pacientes
anricas, hay que medir los niveles plasmticos de 1-glucoprotena especfica del embarazo o gonadotropina corinica humana (muchos falsos
positivos). La ecografa es til para determinar el tiempo de gestacin.
ner niveles de nitrgeno ureico en sangre (BUN) predilisis inferiores a

45 mg/dl. Se recomienda un tiempo de 5 h 3 veces por semana durante el primer trimestre y 3,5 h diarias (excepto los domingos) durante el
resto de la gestacin. Hay que evitar los cambios hemodinmicos intradilisis y efectuar controles de presin arterial y frecuencia cardaca
cada 15-30 minutos. La heparinizacin debe ser mnima.

fosfatasa alcalina, es posible encontrar niveles elevados de sta durante el ltimo trimestre del embarazo. No debe confundirse con la fosfatasa alcalina de origen seo.
cesarias, e instaurar ferroterapia si se precisa.

razo es un indicador de buen pronstico.
diarios (complejo B, C y cido flico).

trauterino, situacin en que debe aumentarse la dosis de dilisis. Los
ndices de crecimiento normales alientan sobre la consecucin con xito del embarazo. El polihidramnios es una complicacin frecuente.
5. ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS
5.1. Hormonas pancreticas
En la uremia se produce resistencia a la insulina, con dficit de secrecin y
aclaramiento. Son consecuencias clnicas una curva diabtica de tolerancia
a la glucosa, hiperglucemia discreta en ayunas, aumento de la sntesis de
-531-
Nefrologa al da
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y peor actividad de la lipoproteinlipasa con hipertrigliceridemia.
El glucagn es una hormona catablica que aumenta por empeoramiento
de su degradacin. Son consecuencias clnicas la gluconeognesis y el aumento del catabolismo proteico.
5.2. Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo

En la insuficiencia renal crnica se detectan habitualmente niveles de tirotropina (TSH) normales, con triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) en el lmite bajo
de la normalidad. Tras la administracin exgena de hormona liberadora de
tirotropina (TRH) se produce una respuesta frenada de TSH, y cuando se
administra TSH aumenta la T3 pero no la T4.
El tratamiento con eritropoyetina mejora la respuesta anmala de la hipfisis
a los niveles bajos de hormonas tiroideas, pero no mejora la respuesta de la
glndula tiroides a la accin de la TSH.
La frecuencia de bocio, ndulos tiroideos solitarios e hipotiroidismo es mayor en pacientes en dilisis que en la poblacin general. El enfoque diagnstico del bocio y de los ndulos solitarios es el mismo que en pacientes
no urmicos. El diagnstico de hipotiroidismo requiere documentar niveles
sricos bajos de T3 y T4 junto a niveles elevados de TSH y debe tratarse con
L-tiroxina.
5.3. Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal

Hay resultados discordantes en relacin con los niveles de cortisol en la
uremia, dependiendo en parte de problemas metodolgicos. Los ltimos
datos disponibles sugieren niveles disminuidos de cortisol en presencia de
cifras de corticotropina (ACTH) normales, lo que indica una resistencia de la
glndula suprarrenal a la ACTH e incapacidad de la hipfisis para incrementar la secrecin de ACTH en respuesta a los niveles bajos de cortisol.
No existe una repercusin clnica evidente de este supuesto estado de hipofuncin suprarrenal. Adems, los pacientes en dilisis tampoco presentan normalmente signos ni sntomas cushingoides.
5.4. Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal

Los niveles de LH y FSH estn en el lmite alto de la normalidad o elevados
en la dilisis. Los niveles de ambas gonadotropinas aumentan adecuadamente tras la administracin de hormona liberadora de las gonadotropinas
o clomifeno, lo que sugiere que la funcin hipofisaria se conserva en la ure-532-
mia. Sin embargo, los niveles de testosterona y estrgenos aparecen descendidos.
5.5. Eje hipotlamo-hipfiso-prolactina

Aproximadamente el 30% de los pacientes muestran niveles de prolactina
3-6 veces ms elevados que la poblacin normal, sin respuesta a la TRH.
Niveles de prolactina superiores a 100 ng/ml deben ser investigados. A nivel
clnico esta hiperprolactinemia es causa de ginecomastia con galactorrea,
hipogonadismo, impotencia y trastornos menstruales.
El tratamiento con eritropoyetina normaliza los niveles de prolactina, mejora
la funcin sexual en los varones y normaliza las reglas en la mujer. Tambin
el tratamiento con bromocriptina corrige la hiperprolactinemia.
5.6. Hormona del crecimiento

Aunque se detectan niveles elevados de hormona del crecimiento (GH) y
alteraciones en las pruebas dinmicas de frenacin y estimulacin de sta,
no se conoce una repercusin clnica de estas alteraciones, que se corrigen
parcialmente tras la mejora de la anemia con eritropoyetina. Se est utilizando con xito la GH recombinante para tratar el retraso de crecimiento en
los nios urmicos. Su efecto es parcialmente mediado por el factor de
crecimiento insulinoide 1 (IGF1) y 2 (IGF2).
6. ALTERACIONES DE LA PIEL
6.1. Prurito
El prurito afecta hasta a una tercera parte de los pacientes y su etiologa es
multifactorial. Aunque la histamina puede ser responsable en gran medida
del prurito, la percepcin de este sntoma se realiza en el sistema nervioso
central a travs de vas nerviosas relacionadas con los receptores opioides.
Son mecanismos implicados en la etiopatogenia del prurito urmico:
elevado, hiperparatiroidismo (v. cap. 27).
per se (sistema opioidrgico endgeno). Dilisis insuficiente.
-533-
Nefrologa al da
La espalda y el brazo del acceso vascular son las zonas ms afectadas en

los casos localizados. La piel puede aparecer normal o con liquenificacin
(engrosada y con costras causadas por rascado), con mltiples ndulos
oscuros cubiertos por costras y abrasiones (prurigo nodularis) o con ppulas hiperqueratsicas rojas o violceas. El prurito puede llevar al insomnio y
la depresin.
Las lesiones por rascado pueden desembocar en otras afecciones dermatolgicas, como liquen simple, prurigo nodularis, ppulas queratsicas (foliculitis perforante) e hiperqueratosis folicular.
En el prurito grave el tratamiento definitivo parece ser el trasplante renal.
Ante un prurito generalizado debe administrarse un antihistamnico (dexclorfeniramina, hidroxizina) mientras se investiga alguna causa corregible.
Puede aadirse tratamiento local con lociones emolientes, baos de agua
fra y locin de calamina.
Debe asegurarse una buena dosis de dilisis y la correccin de la anemia
(v. cap. 26) y mantener el producto calcio-fsforo < 50. Si se sospecha alergia al xido de etileno, deben emplearse dializadores esterilizados con rayos o vapor.
Se han propuesto los siguientes tratamientos:

to es transitorio. Acta reduciendo el nmero de mastocitos drmicos.

va oral.
butorfanol intranasal (1 mg una vez al da) o nalfurafina por va intravenosa.
sis segn tolerancia para evitar la neurotoxicidad.
de intercambio aninico no reabsorbible que capta los cidos orgnicos), 5 g dos veces al da disueltos en zumo de frutas; talidomina; ondansetrn; tacrolimus tpico.
Algunos autores, atendiendo a su experiencia personal, proponen:
-534-
Para el prurito grave en pacientes en dilisis se pueden administrar 100 mg

de lidocana por va intravenosa. Si se administran a un ritmo inferior a
7 mg/min no se presentan efectos adversos. Su efecto es transitorio.
6.2. Fibrosis nefrognica

Es una entidad recientemente descrita en pacientes con enfermedad renal.
Se caracteriza por engrosamiento y endurecimiento de la piel en extremidades y tronco, con marcada fibrosis en dermis, donde hay clulas fusiformes
positivas a CD34 y procolgeno I. Se asocia a la exposicin a gadolinio
en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min. Los pacientes
en dilisis peritoneal parecen tener mayor riesgo. El periodo de aparicin
desde la exposicin al gadolinio vara desde das hasta meses. Las lesiones
tpicas se desarrollan de forma progresiva, y aparecen en las extremidades
edema, eritema, placas eritematosas de color caf, ppulas y ndulos,
acompaados de prurito, dolor y rubefaccin. La presentacin es simtrica,
distal y luego proximal, con invasin de nalgas y trax en algunos casos.
Puede acompaarse de fibrosis en msculos, vasos y rganos como pulmn, diafragma, miocardio, pericardio y pleura, as como en la dura madre.
Su diagnstico es anatomopatolgico, con el antecedente de exposicin al
gadolinio. Debe evitarse la administracin de gadolinio en pacientes con
enfermedad renal crnica avanzada.
No hay tratamiento especfico para esta enfermedad, salvo el trasplante renal.
Se recomienda la rehabilitacin intensiva para evitar o retrasar la aparicin de
contracturas y deformidades articulares. Se han propuesto otros tratamientos,
como la fotofresis extracorprea, la fototerapia con UVA o la plasmafresis.
6.3. Otros trastornos cutneos

6.3.1. Hiperpigmentacin difusa
Es ms frecuente en pacientes que llevan mucho tiempo en dilisis. Se
debe a la acumulacin de la hormona estimulante de melanocitos , que
inducen un aumento de la metalognesis en la epidermis. Cursa de forma
asintomtica.

rosis secundaria a politransfusiones. Puede mejorar tras el tratamiento prolongado con eritropoyetina.
6.3.2. Xerosis
La sequedad cutnea con descamacin es causa de prurito. Suele acompaarse de hiperqueratosis o queratosis folicular. No se ha encontrado una
diferencia en el grado de humedad de la piel respecto a la de sujetos no
urmicos. Habitualmente se trata con aceite corporal.
-535-
Nefrologa al da
6.3.3. Calcificaciones cutneas y subcutneas

Pueden aparecer ppulas blanquecinas muy pruriginosas por depsitos de
sales de calcio en caso de hiperfosforemia o de hiperparatiroidismo secundario grave. El tratamiento va dirigido a corregir la alteracin metablica.
Pueden ser indicacin de paratiroidectoma.
Las lesiones debidas a calcifilaxis se comentan en el captulo 27.
6.3.4. Lesiones de pseudoporfiria cutnea

Consisten en lesiones vesiculares que aparecen en zonas expuestas al sol,
como el dorso de las manos, y que se resuelven espontneamente en varios das, dejando una lesin cicatricial atrfica. Se cree que son debidas al
aumento de las porfirinas plasmticas por disminucin de su metabolismo
en la uremia. Se corrigen con eritropoyetina, desferrioxamina y pequeas
sangras.
7. PROBLEMAS NEUROLGICOS
7.1. Polineuropata urmica
Es una complicacin tpica que se manifiesta con afectacin nerviosa distal,
simtrica, sensitivomotora y disfuncin autonmica con manifestaciones en
la piel, estreimiento o diarrea y disminucin de la sudoracin, Se debe a
una desmielinizacin y degeneracin axonal. La lesin se relaciona directamente con la longitud del axn: los ms largos se afectan antes, por lo
que los sntomas se inician en las extremidades inferiores. Se atribuye a una
insuficiente depuracin de molculas medias, aunque no se ha podido detectar ninguna toxina urmica en concreto. Es ms frecuente en pacientes
en hemodilisis que en dilisis peritoneal, y ms en hombres que en mujeres.
La presencia de neuropata autonmica se asocia con cuadros ms graves
de hipotensin arterial durante las sesiones de hemodilisis.
En cuanto a los sntomas, los sensitivos (parestesias, quemazn y dolor)
suelen preceder a los motores. Disminuyen los reflejos tendinosos profundos, empezando por el aquleo. Cuando la afectacin sensorial progresa
por encima de las rodillas pueden afectarse las manos.
El sndrome de piernas inquietas es el sntoma ms frecuente, y ocurre
predominantemente por la noche o durante la dilisis. Tambin puede manifestarse con parestesias: sensacin de pies ardientes, hinchazn, prdida de sensibilidad en calcetn y en casos graves afectacin motora con
debilidad muscular. La sensacin paradjica de calor ante estmulos fros
es otra manifestacin de la neuropata urmica.
-536-
En cuanto al diagnstico, puede ser difcil de distinguir de otras enfermedades que son la causa de la insuficiencia renal, como la diabetes mellitus,
el lupus eritematoso sistmico, el mieloma mltiple y la amiloidosis. En estos casos la lesin puede ser aditiva.
Los estudios electrofisiolgicos son los ms sensibles para establecer el
diagnstico y para monitorizar la evolucin de la enfermedad. La velocidad
de conduccin nerviosa en el nervio peroneal es el parmetro ms usado.
Casi el 80% de los pacientes presentan signos de afectacin neural (enlentecimiento de la velocidad de conduccin), aunque slo la mitad son sintomticos.
En lo que respecta al tratamiento, la dilisis precoz e intensa previene la
aparicin del cuadro. Las manifestaciones clnicas se corrigen total o parcialmente al corregir la anemia, aumentar la dosis de dilisis y emplear
dializadores de mayor permeabilidad para molculas medias (v. cap. 22).
El movimiento, el fro y el masaje son medidas tiles cuando el cuadro
genera gran malestar. El tratamiento con complejo B, ms diazepam (510 mg) o clonazepam (2 mg) al acostarse en casos rebeldes suele ser
eficaz. Tambin se ha empleado la clonidina con resultados aceptables en
algunos casos. El trasplante renal soluciona el problema en la mayora de
los casos.
7.2. Insomnio
Los trastornos del sueo referidos con ms frecuencia por los pacientes en
dilisis son: somnolencia diurna, insomnio, apnea del sueo y sndrome de
piernas inquietas.
Existen muchos condicionantes que hacen difcil su manejo, como el cambio del ritmo de sueo y la vida poco activa o sedentaria, la insatisfaccin y
la frustracin. No conviene olvidar los problemas familiares o sociales derivados de la enfermedad (disminucin del poder adquisitivo, carga familiar,
prdida de trabajo, impotencia).
A veces la dificultad en conciliar el sueo o la ansiedad nocturna se debe a
la sobrecarga de volumen, el prurito, el sndrome de piernas inquietas, el
sndrome del tnel carpiano o dolores seos. Debe interrogarse al paciente
y averiguar sus problemas. A veces un analgsico puede ayudar. En lo posible hay que evitar el uso de hipnticos.
La apnea del sueo se relaciona con un incremento de los eventos cardiovasculares y desarrollo de aterosclerosis. El tratamiento de la apnea del
sueo con BiPAP (presin positiva de dos niveles en la va area) ayuda a
mejorar la calidad de vida del paciente, con disminucin de la fatiga y mejo-537-
Nefrologa al da
ra de la capacidad de concentracin, as como mejor control de la presin

arterial.
En general, el insomnio mejora con ansiolticos o antidepresivos, y se cura
tras el trasplante renal.
7.3. Calambres musculares

La primera causa de calambres musculares son los trastornos hidroelectrolticos (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia). En ocasiones, tras la
brusca contraccin de volumen por excesiva ultrafiltracin, los calambres
pueden aparecer ms tardamente y no durante la dilisis. Puede tratarse
tambin de calambres relacionados con la uremia, que aparecen en reposo
y sobre todo de noche.. No deben confundirse con los que aparecen tras el
ejercicio o por problemas musculares o compresin de una raz nerviosa.
El tratamiento actual contempla la administracin de vitamina E (400 IU/da),
verapamilo en casos resistentes y carnitina, que mejora el metabolismo de
la clula muscular.
7.4. Crisis comiciales

Son ms frecuentes en enfermos en dilisis que en la poblacin general.
Suelen tener ms relacin con la sesin de dilisis, ya que la hipoxia, la hipotensin y la alcalosis las favorecen o bajan el umbral.
Las causas ms frecuentes de crisis comiciales, adems de las propias de
la poblacin general, se describen en la tabla 4.
Las ms frecuentes son las crisis comiciales por encefalopata hipertensiva, y en segundo lugar las debidas a lesin cerebral por isquemia multiinfarto en pacientes con arteriosclerosis grave. Suelen coincidir a veces con
hipotensin intradilisis o posdilisis. La encefalopata urmica slo provoca crisis en casos de uremia avanzada y no tratada, y actualmente es
muy rara de ver. Tambin hay que considerar la hipocalcemia como factor
desencadenante, sobre todo coincidiendo con la correccin brusca de la
acidosis que se produce durante la dilisis con bicarbonato, o la hipoglucemia intradilisis, especialmente cuando se usan lquidos de dilisis sin
glucosa. La posible rotura de un aneurisma debe tenerse en cuenta en pacientes con poliquistosis renal. En cuanto a las infecciones que pueden
afectar al sistema nervioso central, hay que tener en cuenta a los pacientes
con catteres centrales que puedan desarrollar abscesos cerebrales. Es
preciso seguir atentamente a los pacientes epilpticos que reciben medicacin, ya que a veces necesitan dosis suplementaria predilisis para evitar
la aparicin de crisis intradilisis.
-538-
Tabla 4
Causas ms frecuentes de crisis comiciales
Penicilinas
Cefalosporinas
Anestsicos locales
Analgsicos (en altas dosis).
El tratamiento depender en gran medida de la etiologa de las crisis. Hay

que descartar una lesin estructural siempre que aparezcan manifestaciones clnicas o electroencefalogrficas de lesin focal. Si aparecen trastornos
electrolticos, deben corregirse.
7.5. Demencia
El mejoramiento de las tcnicas y la calidad de dilisis ha dado lugar a la supervivencia prolongada de pacientes ancianos y con arteriosclerosis. Esto ha
hecho que la demencia sea una complicacin relativamente frecuente, especialmente en personas de edad avanzada. Su etiologa es multifactorial.
Los sntomas iniciales son sutiles: disminucin del estado de alerta y de la
capacidad de concentracin, prdida de memoria, letargia, lentitud, cambios de personalidad y trastornos del sueo. Puede haber disminucin progresiva del nivel de conciencia hasta llegar al coma. Los sntomas pueden
mostrar fluctuaciones de un da a otro.
Siempre hay que descartar causas potencialmente reversibles, como intoxicacin por aluminio y dficit de tiamina (vitamina B1), que se observa en la

na (vitamina H), que produce un cuadro de neuropata con o sin encefalopata caracterizada por mioclonas, asterixis y amnesia. En la tomografa axial
computarizada se detecta atrofia corticosubcortical progresiva conforme
aumenta el tiempo en dilisis.
-539-
Nefrologa al da
El Mini-Mental Test Examination (MMTE) es un test rpido y sencillo de 13

apartados que evala la funcin cognitiva. Se puede obtener una valoracin
aproximada de la gravedad del deterioro cognitivo inicial a travs de una
puntuacin (patolgica si es < 24) y seguir su progresin en el tiempo. En una
poblacin anciana en dilisis con alta comorbilidad cardiovascular el estado
cognitivo patolgico es un importante marcador pronstico de mortalidad. El
deterioro cognitivo de los pacientes mayores en dilisis es progresivo.
7.6. Cefalea intrahemodilisis o poshemodilisis

Aparece entre 3 y 7 horas despus del comienzo de la dilisis. Es una manifestacin de sndrome de desequilibrio. Se caracteriza por sntomas
neurolgicos causados por la retirada rpida de urea durante la hemodilisis, con el desarrollo un gradiente osmtico que provoca edema cerebral
con sntomas neurolgicos como cefalea, nuseas, calambres musculares,
crisis, deterioro del nivel de conciencia y convulsiones.
Se alivia con sesiones de hemodilisis cortas y sucesivas, y el aumento de
la concentracin de sodio, si procede, en el lquido de dilisis. A veces la
administracin de cafena predilisis sirve para prevenirla. Si no cede debe
utilizarse un analgsico tipo paracetamol.
7.7. Depresin
Es el trastorno psiquitrico ms comn en los pacientes con insuficiencia
renal, con una prevalencia descrita del 20-30%. El suicidio es ms comn
entre estos pacientes que en la poblacin general. La depresin requiere un
abordaje especializado.
8. NIVELES ENZIMTICOS Y MARCADORES

TUMORALES
La concentracin de ciertas enzimas sricas de utilidad diagnstica puede

aparecer alterada en la insuficiencia renal, debido a ausencia de excrecin
renal y condiciones comrbidas asociadas.
8.1. Enzimas cardacas

El patrn enzimtico de los pacientes en dilisis que presentan un infarto agudo de miocardio se asume que es el mismo que en pacientes no urmicos.
8.1.1. Creatincinasa (CK) total

Los niveles basales aparecen elevados hasta 3 veces el rango alto de la
normalidad (se han descrito hasta 10 veces), y mayores en pacientes en
-540-
hemodilisis que en dilisis peritoneal. La causa es desconocida. Los niveles se normalizan tras el trasplante.
inyecciones intramusculares, miopatas y empleo de esteroides anabolizantes.
8.1.2. Isoenzima CK-MB

den aumentar ligeramente en pacientes en dilisis sin lesin miocrdica.
8.1.3. Lactato deshidrogenasa (LDH)

La LDH puede mostrar una concentracin plasmtica elevada hasta 3 veces el lmite superior de la normalidad. Las muestran deben extraerse predilisis, dado que aumentan durante la sesin de dilisis por hemoconcentracin y liberacin leucocitaria.
8.1.4. Troponinas
Son protenas implicadas en la contraccin muscular (cardaca y esqueltica). Estn formadas por tres subunidades (C, T y I). Las subunidades T e I
de la troponina cardaca (cTnT, cTnI) aparecen elevadas en el suero de pacientes con lesin miocrdica.
En la poblacin general se consideran biomarcadores de lesin miocrdica
altamente cardioespecficos: permiten un diagnstico rpido y preciso de la
isquemia coronaria, establecen precozmente grupos de riesgo y tienen implicaciones pronsticas.
En pacientes en dilisis el diagnstico de infarto agudo de miocardio puede
ser difcil (manifestaciones clnicas atpicas, electrocardiogramas poco su
de las cardiotroponinas en esta poblacin es controvertido, dado que hasta

un 20% puede presentar cifras elevadas, especialmente de la cTnT. Para
explicar estas elevaciones se ha propuesto la presencia de lesin miocrdica subclnica (existe relacin entre los niveles de cTnI y el grado de hipertrofia ventricular izquierda, la edad y la existencia de diabetes mellitus) y/o que
la tcnica an no est definitivamente estandarizada.
Desde un punto de vista prctico, en pacientes en dilisis con sospecha de
infarto agudo de miocardio se recomienda efectuar determinaciones seriadas de los niveles de cardiotroponinas, preferiblemente cTnI (hay que guiarse por los valores de referencia de cada laboratorio), ya que se consideran
el marcador ms especfico de lesin miocrdica en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal. Los valores inician su ascenso a las 3-12 h,
alcanzan un mximo a las 24-48 h y pueden permanecer elevadas ms all
de 10 das tras el evento.
-541-
Nefrologa al da
8.1.5. Pptido natriurtico cerebral (NT-proBNP)

El NT-proBNP es un fragmento de aminocidos que se desglosa ante ciertos estmulos. Su semivida de eliminacin es larga, con gran estabilidad
plasmtica. Pertenece a la familia de los pptidos producidos por miocardiocitos en respuesta a estmulos como la sobrecarga de volumen y la elevacin de la presin arterial. Es un buen predictor de mortalidad en pacientes en dilisis. Se usa como marcador de sobrecarga de volumen,
insuficiencia cardaca e hipertrofia de ventrculo izquierdo.
En la insuficiencia renal crnica los niveles de NT-proBNP estn ms elevados
que en la poblacin general, y las causas son mltiples. Es una molcula de
gran tamao que se acumula en la insuficiencia renal crnica terminal; adems, los pacientes en dilisis tienen una sobrecarga de volumen que estimula la secrecin de BNP por estrs o por hipertrofia ventricular izquierda.
Es un excelente marcador de hipertrofia ventricular izquierda en la prctica
clnica.
8.2. Enzimas hepticas

8.2.1. Aminotransferasas
Los niveles sricos de transaminasa glutmico-oxalactica (GOT) (aspartato
aminotransferasa [AST]) y transaminasa glutmico-pirvica (GPT) (alanino aminotransferasa [ALT]) suelen estar disminuidos en la uremia (dficit de piridoxina
cofactor de aminotransferasas y/o inhibicin por txinas urmicas). Inclu

y GPT de 17 U/l) deben alertar sobre la posible existencia de una hepatopata.
8.2.2. Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)

Se observa una elevacin inexplicada de los niveles de GGT en el 10% de
los pacientes en hemodilisis (2 o 3 veces el lmite superior de la normalidad). Se trata de una posible elevacin secundaria a frmacos que inducen
enzimas hepticas microsomales.
8.2.3. Fosfatasa alcalina total

La elevacin de los niveles de fosfata alcalina puede tener un origen seo o
heptico. Para considerar un origen heptico (enfermedad biliar obstructiva,
por frmacos) deben valorarse de forma concomitante con los de otras
enzimas hepticas y de parathormona (PTH).
8.3. Enzimas pancreticas

8.3.1. Amilasa
En enfermos urmicos (filtrado glomerular < 50 ml/min), dado el dficit
de excrecin renal, se detectan aumentos de los niveles de amilasa
-542-
(hasta 3 veces el rango alto de la normalidad) en ausencia de pancreatitis. Tambin debe considerarse la existencia de pancreatitis subclnicas
(primarias, por frmacos). En la dilisis peritoneal, niveles de amilasa en
lquido peritoneal superiores a 100 U/l se consideran sugestivos de pancreatitis.
8.3.2. Lipasa
Se observa elevacin de los niveles de lipasa en pacientes en hemodilisis
hasta dos veces el lmite superior de la normalidad por dficit de aclaramiento, y adems elevacin posdilisis inducida por la actividad lipoltica de
la heparina.
8.4. Marcadores tumorales

La mayora de los marcadores tumorales son glucoprotenas de alto peso
molecular no dializables.
Los marcadores tumorales que tienen metabolismo o eliminacin renal (antgeno carcinoembrionario [CEA]) dan falsos positivos en pacientes con insuficiencia renal crnica y tienen poco valor para el cribado o el manejo de
pacientes con cncer.
La alfafetoprotena srica (AFP) permite valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con cncer hepatocelular y tumores de clulas germinales testiculares, y el antgeno especfico prosttico (PSA) en pacientes
con cncer de prstata.
La eficacia de antgenos de carbohidratos (CA 19-9, CA 50, CA 125, CA
15,3) como marcadores tumorales en pacientes con insuficiencia renal crnica no est clara. Aunque la mayora de los investigadores han encontrado
altas tasas de falsos positivos, especialmente de CA 50 y CA19-9, otros
han observado su utilidad (en el cncer de mama y el cncer exocrino pancretico, respectivamente).
La concentracin srica de CA 125 se utiliza en el diagnstico del cncer de
ovario. En mujeres en dilisis peritoneal no es un marcador agudo de enfermedad, debido a que los niveles sricos pueden aumentar como consecuencia de irritacin peritoneal inespecfica o peritonitis. En paciente en
hemodilisis debe ser interpretado con precaucin si existe serositis (derrame pericrdico, pleural o ascitis).
En resumen, los valores de los marcadores tumorales en la insuficiencia renal crnica terminal deben interpretarse con cautela y dentro del contexto
clnico del paciente.
-543-
Nefrologa al da
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Pregnancy in dialysis patients: is the evidence strong enough to lead us to

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.
-545-
Nefrologa
al da
Captulo 30
Infecciones vricas en pacientes
en hemodilisis
Guillermina Barril Cuadrado
1.
INTRODUCCIN
2.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
2.1. Guas de la SEN para el virus de la inmunodeficiencia

humana
2.2. Virus de la inmunodeficiencia humana y personal sanitario
3.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
3.1. Vacunacin
3.2. Patrones serolgicos del virus de la hepatitis B
3.3. Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el virus
de la hepatitis B
4.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
4.1. Vas de transmisin

4.2. Grupos de riesgo
4.3. Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el virus
de la hepatitis C
5.
1. INTRODUCCIN
Las infecciones vricas, y ms an por virus hepatotropos, se dan con frecuencia considerable en los pacientes en hemodilisis.
Las precauciones universales deben ser siempre de obligado cumplimiento,
para evitar la transmisin nosocomial, fuente principal de contagio.
-547-
Nefrologa al da
Aunque existe la posibilidad de infeccin por otros virus (G, transfusion

transmited virus [TTV], etc.), los que mayor importancia tienen y a los que
vamos a dedicar nuestra atencin son el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC).
2. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El VIH es un virus ARN monocatenario retrotranscrito de la familia Retroviridae, gnero lentivirus. El virin es esfrico, dotado de una envoltura y con
una cpside proteica.
Su genoma en una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse provisionalmente a ADN para multiplicarse e integrarse en el genoma de la clula que infecta. Los antgenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan
de forma especfica con protenas de la membrana de las clulas infectables, en especial de los linfocitos T4.
La infeccin por VIH determina una enfermedad que culmina con afectacin
y destruccin de linfocitos T cooperadores (helper) que expresa el antgeno
CD4+, ya que el virus presenta tropismo para estas clulas. El virus infecta
y se replica en estas clulas, provocando su alteracin la afectacin de
mecanismos inmunorreguladores.
Despus de la infeccin, que puede cursar como una pseudomononucleosis, aparece un perodo asintomtico, y si el cuadro avanza, se desarrolla el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que cursa con infecciones
convencionales y oportunistas, y aparicin de neoplasias.
La morbimortalidad de estos pacientes era elevada, y se dializaban slo en
unidades de agudos y excepcionalmente en crnicos, con baja supervivencia.
Gracias a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), el pronstico de los
pacientes infectados por el VIH es cada vez mejor, y su supervivencia, mayor.
En la actualidad se observa mayor incidencia de pacientes infectados por el
VIH en las consultas de nefrologa, y se espera que aumente en los prximos aos el nmero de pacientes que desarrollan enfermedad renal crnica
en estadio V susceptibles de entrar en terapia renal sustitutiva (hemodilisis
o dilisis peritoneal). Existen pocos estudios de la prevalencia en dilisis de
pacientes VIH positivos, y el ltimo realizado en Espaa refiere una prevalencia global en dilisis del 0,54%.
La mayor supervivencia en hemodilisis hace que un porcentaje de los pacientes posteriormente sea valorado para su inclusin en lista de espera de
-548-
Infecciones vricas en pacientes en hemodilisis
trasplante renal, si son candidatos de acuerdo con el Consenso para Trasplante de rganos slidos.
Circunscribindonos a la hemodilisis, podemos encontrarnos con dos situaciones:
1. Paciente VIH positivo que, en su evolucin, presenta enfermedad
renal crnica en estadio V y puede ser candidato a entrar en hemodilisis. En esta primera situacin los pasos que hay que seguir son:
renal sustitutiva.
El estadio de la enfermedad se valora junto con el Departamento de

Enfermedades Infecciosas, y se plantea la entrada del paciente en
los programas de terapia renal sustitutiva, evaluando con l las expectativas que puede tener.
2. Paciente en hemodilisis en el que, en una determinacin rutinaria
o por prctica de riesgo, se detectan anticuerpos anti-VIH. En
este caso, lo primero es confirmar la positividad, ya que de haber enfermedad renal crnica pueden aparecer falsos positivos, por lo que conviene confirmar el hallazgo. Si los resultados son positivos hay que remitir al paciente al Departamento de Enfermedades Infecciosas para
establecer el estadio de la enfermedad y plantear una terapia TARGA, si
procede. Continuaremos la dilisis y no hay obligacin de aislamiento,
si bien deben extremarse las precauciones universales si la carga vrica

esta segunda situacin sern:

enfermedad.
2.1. Guas de la SEN para el virus de la inmunodeficiencia

humana
Todo paciente que entre en la Unidad debe estar filiado para VIH (previo
consentimiento).
No son exigibles estudios serolgicos posteriores, aunque en pacientes de
riesgo puede considerarse su repeticin semestral o anual. El anlisis anual
puede identificar posibles seroconversiones.
-549-
Nefrologa al da
El virus es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento del

paciente, y no se puede imponer el aislamiento en sala separada.
Las precauciones universales y la desinfeccin correcta son suficientes para
evitar la transmisin.
2.2. Virus de la inmunodeficiencia humana y personal sanitario

Tras la inoculacin accidental a personal sanitario o a un paciente VIH
negativo se proceder a tratar a la persona afecta con antirretrovirales
lo antes posible, como mximo en las 48-72 h despus de la exposicin, aunque es preferible dentro de la primera hora, asociando triple
terapia. Asimismo, comunicaremos el caso al Departamento de Medicina

3. VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)

Es un virus ADN de transmisin fundamentalmente parenteral. Tiene una
incidencia escasa, de alrededor del 1%, gracias a la aparicin de una vacuna en 1986, la disminucin de las transfusiones por el uso de eritropoyetina
y el control de stas en bancos de sangre.
Suele cursar con formas anictricas. El diagnstico se establece por la elevacin de las transaminasas y deteccin de antgenos HBs positivos.
La infectividad se establece con la determinacin del ADN en suero con
carga viral:
nos indicar si el contacto con el VHB ha sido reciente o antiguo.
3.1. Vacunacin
Est indicada en pacientes y personal de hemodilisis si los anticuerpos
HBs son negativos:
Si en los pacientes la tasa de respuesta es inferior al 60% cabe considerar:

-550-

tes que no responden.

Debido a la memoria inmunolgica, la disminucin de tasa de anticuerpos no implica desproteccin, y si existen dudas se recomienda administrar una dosis (booster) y comprobar si aumentan los anticuerpos, lo
que demostrara que hay memoria.
3.2. Patrones serolgicos del virus de la hepatitis B

Sirven para interpretar el estadio de la infeccin y su infectividad (tabla 1).
3.3. Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa

para el virus de la hepatitis B
Todo paciente con enfermedad renal crnica debe ser sometido a estudio
serolgico del VHB para ser filiado frente a dicho virus y plantear la vacunacin lo antes posible. Como mnimo deben estudiarse los siguientes marcadores: antgeno HBs y anticuerpos HBc y HBs.
Se puede considerar la determinacin de antgenos HBs y anticuerpos HBc:

que no responden a la vacuna frente a VHB).
atencin a los perodos de vacaciones y unidades de agudos.
Tabla 1
Patrones serolgicos de la hepatitis B
Ag
HBs
Ag
HBe
Ag
HBe
Ag
HBc
Ag
HBs
Interpretacin
Contagio
Incubacin o inicio
Alto
Hepatitis B aguda o portador crnico
Alto
Hepatitis B avanzada o
portador crnico
Bajo
Convalecencia
No
Recuperacin
No
Vacunado
No
Ha estado en contacto
pero no desarroll anticuerpos detectables
No
-551-
Nefrologa al da
3.3.1. Vacunacin de los pacientes

Todos los pacientes con enfermedad renal crnica y marcadores serolgicos negativos frente al VHB deben ser vacunados lo antes posible. Se utiliza doble dosis de vacuna y se administran 4 dosis, siendo la pauta ms

Se considera que ha habido respuesta cuando aparecen anticuerpos HBs
en ttulo superior a 10, que ser ptima si es superior a 100. Si disminuye la
tasa de anticuerpos y llegar a ser inferior a 10, para comprobar si existe
memoria inmunolgica basta con administrar una dosis y medir la tasa de
anticuerpos, que suele aumentar considerablemente.
Si el paciente no responde a la vacunacin, puede administrarse una segunda pauta, que en ocasiones lleva coadyuvante, y si no responde, no
tiene sentido seguir vacunando indefinidamente.
3.3.2. Medidas de aislamiento

con infeccin por el VHB se dializarn en sala
independiente con monitores de dilisis independientes y personal especialmente dedicados (exigible).

negativizan el antgeno HBs, el ADN del virus B se
pierde y seroconvierten (aparece el anticuerpo HBs), se considerarn no infecciosos y podrn salir del aislamiento.
Los pacientes VHB positivos deben ser evaluados adecuadamente por el

especialista correspondiente, que indicar la actitud que seguir con los
agentes antivirales (anexo 4 de las Guas).
3.3.3. Personal sanitario y virus de la hepatitis B

Los miembros del personal sanitario que no tengan inmunidad activa frente
al VHB deben ser vacunados.
En caso de embarazo sin anticuerpos HBs, debe evitarse el contacto con
estos pacientes.
Es recomendable que el personal de las unidades que trabajen con pacientes infectados est adecuadamente inmunizado.
Ante una inoculacin accidental tanto en el personal sanitario que no responde a la vacunacin como en pacientes dializados que no responden se
proceder a la inmunizacin pasiva-activa. Se administrar inmunoglobulina especfica y se iniciar la vacunacin.
Si se desconoce la situacin serologica frente al VHB se administrar la
gammaglobulina especfica y se analizar la serologa lo antes posible. Asi-552-

tiva para seguimiento.
3.3.4. Trasplante renal en pacientes VHB positivos

Se debe de valorar:
fosfatasa alcalina heptica y signos de hepatopata crnica.
4. VIRUS DE LA HEPATITIS C
Es un virus ARN de cadena simple de la familia Flavivirae.
mayores con subtipos sin inmunidad cruzada.
Los puntos ms importantes que deben considerarse son:
y 1 ao).
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es el estndar de referencia para detectar la infectividad; existe evidencia de pacientes con
prueba positiva y anticuerpos VHC negativos en tasa variable (0,5-10%).
a o 4.a generacin,
INOLIA) y posteriormente confirmacin con anlisis de inmunotransferencia recombinante (RIBA).
4.1. Vas de transmisin

Sangre y hemoderivados

Vertical. No frecuente, si bien algunas publicaciones hablan de hasta

un 7%.
Sexual: se ha descrito un 0,5-1% como cifra mayor.
rganos trasplantados: no es frecuente salvo que exista ARN positivo
con anticuerpos negativos en el donante, o perodo ventana.
En el 40-50% de los casos la va de infeccin no es identificable, al
cursar anictrica la hepatitis en su forma aguda en la mayora de los casos.
4.2. Grupos de riesgo

Poblacin con altos requerimientos transfusionales.

usuarios de drogas por va parenteral tienen
anticuerpos VHC positivos.
tatuajes, piercings y acupuntura.

Personal sanitario.
-553-
Nefrologa al da
Pacientes en dilisis, fundamentalmente en hemodilisis, donde la prevalencia es mayor en algunas unidades y la va nosocomial es la principal fuente de transmisin.

-glutamiltranspeptidasa (GGT) son el primer marcador de posible infeccin
por VHC, por lo que deben excluirse otras causas previamente, adems de
realizar serologa para los diferentes virus.
mononucleares en sangre perifrica.
na de infeccin; confirmar con otro tipo de test, como INOLIA, para

averiguar la positividad en las diferentes regiones.
otras causas que lo justifiquen, descartar VHC oculto.
4.3. Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa

para el virus de la hepatitis C
En todo enfermo que entre programado en la Unidad de hemodilisis
debe realizarse la determinacin de anticuerpos frente al VHC (exigible).
En el caso de pacientes admitidos de forma permanente en una unidad, es
altamente recomendable realizar la PCR cualitativa para determinar su
infectividad. Si no existe la posibilidad de realizar esta tcnica en el laboratorio
habitual, es aconsejable remitir las muestras a un laboratorio de referencia.
Si el paciente no entra de forma programada, debe ser filiado en el momento
de su entrada (exigible), y es aconsejable que el estudio se haga preferentemente de urgencia, junto a la determinacin de serologas para el VHB y el VIH.
4.3.1. Vigilancia enzimtica y serolgica

En todo paciente en hemodilisis deben determinarse al menos bimensualmente (exigible) las enzimas hepticas GPT y GGT. Es aconsejable
que esta determinacin sea mensual, especialmente en las unidades con
mayor riesgo (Anexo 1 de las Guas de la SEN).
En todo paciente en hemodilisis deben determinarse al menos semestralmente (exigible) los anticuerpos frente al VHC mediante ELISA como
a generacin.
-554-
Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades con mayor riesgo y

en pacientes con elevacin de las enzimas hepticas.
Adems se aconseja aumentar la vigilancia epidemiolgica en:
incorporan a la dilisis tras el trasplante.

Pacientes dializados en otra unidad, con especial referencia a los
perodos de vacaciones y a la unidad de agudos.
Ante toda seroconversin frente al VHC deben determinarse las enzimas
hepticas, los anticuerpos y la PCR en todos los pacientes de la unidad (exigible), con prioridad en los del mismo turno, y no cambiar de
turno hasta descartar epidemia.
En caso de que aumenten las enzimas hepticas, debe extremarse la diligencia en el diagnstico de hepatopata, emplendose el esquema que se
presenta en la figura 1 (modificado de las Normas de Actuacin Clnica).
Las precauciones universales son siempre de obligado cumplimiento para
todos los pacientes en hemodilisis, ya que todos ellos deben considerarse
como potencialmente infecciosos aunque todas las serologas sean negativas, para evitar la transmisin nosocomial horizontal, principal va de trasmisin en las unidades de hemodilisis.
4.3.2. Medidas de aislamiento

Mnimo exigible: concentracin de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos (Anexo 1 de las Guas de la SEN) en una zona claramente delimitada de la unidad, con personal dedicado exclusivamente
a ellos durante la sesin. En todo momento debe evitarse simultanear la
atencin de la zona C con otras.
Los monitores de pacientes VHC positivos podrn utilizarse en pacientes
VHC negativos siempre que se sigan las normas correctas de desinfeccin
y limpieza externa e interna.
Otros tipos de aislamiento que considerar con grado creciente de seguridad, y en funcin de la prevalencia del VHC y de la disponibilidad de
cada centro, son:
por turnos, cumpliendo las normas de desinfeccin y limpieza externa tras cada turno.
salas separadas, con personal exclusivo en cada sesin para los

pacientes.
4.3.3. Personal sanitario y virus de la hepatitis C

La inoculacin accidental a un personal sanitario se pondr en conoci

-555-
Nefrologa al da
Valorar
FA, GGT, LDH,
otros virus
hepatotropos
Normales
Elevadas
Serologa a virus (VHC, Ag HBs)
Ac VHC , Ag HBs
VHC +, Ag HBs
EH elevadas, Ac VHC
ARN VHC
Descartar
VHC oculto
determinando

Ag HBs +
Repetir
Ag HBs +
Aislar y estudiar
factores de riesgo
Negativo
Valorar biopsia heptica

para estadificacin
Serologa para otros

virus hepatotropos
Valorar de nuevo
frmacos hepatotxicos
Valorar indicacin
de interfern
Determinacin ARN en clulas

de sangre perifrica y ADN-VHB
Figura 1
Algoritmo de actuacin ante una elevacin de transaminasas. Ac: anticuerpo;
Ag: antgeno; CMSP: clulas mononucleares en sangre perifrica; EH: enzimas
hepticas; FA: fosfatasas alcalinas; GGT: -glutamiltranspeptidasa; GOT: transaminasa glutamicooxalactica; GPT: transaminasa glutamicopirvica; LDH: lactato
deshidrogenasa.
ceder a determinar GPT, GGT y ARN del VHC por PCR al personal sanitario expuesto, de inmediato y una vez al mes.
Adems, es recomendable realizar determinacin de anti-VHC de inmediato y cada 3 meses. A los 6 meses de seguimiento, si los marcadores de
VHC permanecen negativos, se puede considerar como personal no infec-556-
tado. En caso de que aparezcan dos determinaciones positivas al ARN

mediante PCR se debe administrar de forma inmediata terapia antiviral y
utilizar interfern pegilado. Se consideran los siguientes factores pronsticos positivos de respuesta al tratamiento:
106

cia-Fernndez N, et al. Occult hepatitis C virus infection among hemo

melo C, et al. Sociedad Espaola de Nefrologa. Gua sobre enfermeda

post-renal transplantation assessment. Nephrol Dial Transplant 1999;
response to pegylated interferon alfa monotherapy of chronic hepatitis
151-6.
lez R, Lopez-Rubio F, et al. Interferon therapy in hemodialysis patients

with chronic hepatitis C virus infection induces a high rate of long-term

Influence of hepatitis C virus (HCV) viremia upon serum aminotransfera

-557-
Nefrologa al da

et al. Contamination by hepatitis B and C viruses in the dilisis setting.

al. AIDS Study Group (GESIDA). Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Documento de consenso
vaccine for postexposure prophylaxis of accidental hepatitis B virus infection in hemodialysis staff members: comparison with immune globu

Espaa; 1999.

mission of human inmunodeficiency virus in chronic hemodialysis pa
44-51.

bavirin in patients with chronic hepatitis C who has failed prior treatment.

Stravitz RT, et al.Comparison of three commercially available assays for
HCV RNA using the international unit standard: implications for management of patients with chronic hepatitis C virus infection in clinical

Study of Liver Diseases. Diagnosis, manegement and treatment of he
, Barril G, Cofan F, Moreno A, Cases A, Fernandez-Lucas M,

et al. Spanish HIV Infection in Dialysis Study Group
nical characteristics of HIV type 1-infected patients receiving dialysis in
AIDS
Res Hum Retroviruses
-558-

plante renal en pacientes con infeccin VIH en Espaa. Enferm Infecc

Hypoaminotrasferasemia in patients undergoing long-term hemodialy
-559-
Nefrologa
al da
Captulo 31
Intoxicaciones
Jos Luis Iribarren Sarras, Juan Jos Jimnez Rivera
1.
INTRODUCCIN
2.
MEDIDAS GENERALES ANTE

UNA INTOXICACIN
3.
EMPLEO DE TCNICAS EXTRACORPREAS
3.1. Consideraciones sobre la eficacia

3.2. Consideraciones para establecer la indicacin
4.
INTOXICACIONES MS FRECUENTES
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10.
Barbitricos
Antidepresivos tricclicos
Herbicidas e insecticidas
Digoxina
Alcoholes
Analgsicos
Litio
Fenitona
Teofilina
Metformina
5.
HEMOPERFUSIN
5.1. Principios fsicos

5.2. Tcnica
6.
SISTEMA MARS (MOLECULAR ADSORBENT

RECIRCULATING SYSTEM)
7.
-561-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
El tratamiento de las intoxicaciones no entra propiamente dentro del mbito
de accin del nefrlogo; sin embargo, por el hbito de manejar las tcnicas
de depuracin extracorprea de la sangre, en muchos centros asume el
tratamiento de las intoxicaciones con hemodilisis o hemoperfusin. La
dilisis peritoneal es menos eficaz y slo debera considerarse excepcionalmente en lactantes o nios pequeos, como medida coadyuvante.
2. MEDIDAS GENERALES ANTE UNA INTOXICACIN
carbn activado, y provocar emesis y catarsis; forzar la diuresis, y lavado de la piel si procede.
3. EMPLEO DE TCNICAS EXTRACORPREAS

El uso de tcnicas extracorpreas est justificado cuando el cuadro de intoxicacin es grave y si la eliminacin corporal total del txico puede incrementarse en ms de un 30%.
3.1. Consideraciones sobre la eficacia

Conforme a las propiedades farmacocinticas de los frmacos, un anlisis
terico demuestra que el beneficio clnico de la hemoperfusin o de la he

antidepresivos tricclicos, dado su gran volumen de distribucin, slo ex
la digoxina o el paraquat. Una tcnica se considera eficaz cuando extrae al

menos el 15% del txico absorbido.
de la intoxicacin tras el uso de la hemoperfusin. Es posible que una minscula reduccin de los niveles sricos (transitoria, por la reintoxicacin
endgena) pueda resultar clnicamente efectiva.
3.2. Consideraciones para establecer la indicacin

3.2.1. Relacionadas con la situacin clnica del paciente
termia y descenso del nivel de conciencia a pesar de las medidas de

soporte.

-562-
Intoxicaciones
3.2.2. Relacionadas con el txico
duzcan metabolitos txicos (metanol, etilenglicol).
pata).
Con pocas excepciones, los niveles sricos de los txicos se correlacionan

con el grado de toxicidad, el pronstico y la duracin de los sntomas, por
lo que deben combinarse con los criterios clnicos a la hora de sentar la indicacin de hemodilisis o hemoperfusin.
3.2.3. Relacionados con la tcnica

La hemoperfusin es mejor para sustancias liposolubles (que tienen mayor
volumen de distribucin) o elevada unin proteica (el cartucho compite con
las protenas).
La hemodilisis es mejor para txicos o drogas o frmacos hidrosolubles o
que provoquen alteraciones electrolticas, como acidosis grave (metanol, etilenglicol). Sus indicaciones se limitan a drogas o frmacos con escaso volumen de distribucin (que alcancen elevadas concentraciones plasmticas),
bajo peso molecular y baja unin a protenas. En estos trminos, la hemodilisis slo estara indicada en las intoxicaciones por alcoholes, salicilatos, litio
y teofilina. La hemodilisis es poco eficaz con drogas o frmacos con alta

su fraccin no unida se depure el 60%, solamente el 6% del frmaco circulante ser eliminado de la circulacin en una sesin de hemodilisis.
4. INTOXICACIONES MS FRECUENTES
4.1. Barbitricos
La diuresis alcalina aumenta la eliminacin de los barbitricos de larga duracin. Hay que considerar la hemoperfusin o la hemodilisis en caso de
4.2. Antidepresivos tricclicos

Los antidepresivos tricclicos se unen a protenas y tienen amplio volumen de

-563-
Nefrologa al da
es pequea. Su eficacia es limitada y la hemoperfusin puede estar excepcionalmente indicada en casos muy graves para reducir la toxicidad aguda.
4.3. Herbicidas e insecticidas

4.3.1. Paraquat
La toxicidad del paraquat est producida por la liberacin de superxidos,

mina totalmente de la circulacin, su elevada unin tisular la convierte en

considerar la hemoperfusin.
4.3.2. Organofosforados (parathion, malathion)

Tienen una elevada unin tisular, y los resultados del tratamiento son desalentadores.
4.4. Digoxina
Debe corregirse la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la alcalosis metablica.

La digoxina tiene gran volumen de distribucin, por lo que la extraccin con
hemodilisis es mnima, siendo el doble con hemoperfusin.
4.5. Alcoholes
La hemodilisis es ms eficaz (tienen bajo volumen de distribucin) y contribuye a corregir la acidosis. Los alcoholes saturan rpidamente el cartucho
de hemoperfusin.
4.5.1. Etanol
Es rarsima la necesidad de hemodilisis en la intoxicacin por etanol; no se
acumulan metabolitos txicos.
4.5.2. Isopropanol
Es un solvente utilizado en productos de limpieza. Debe considerarse la
hemodilisis slo en caso de coma e inestabilidad hemodinmica.
4.5.3. Metanol
Es un solvente industrial. El grado de acidosis es mejor predictor del pronstico que los niveles plasmticos de metanol debido a que refleja la cantidad de metabolito txico circulante. La administracin de etanol (bolo de
-564-
Intoxicaciones

litos txicos. Debe considerarse la indicacin de hemodilisis con bicarbo

alteraciones oculares.
4.5.4. Etilenglicol
Es un anticongelante. La toxicidad viene dada por los metabolitos derivados
de su degradacin (cido gliclico y cido oxlico). Debe forzarse la diuresis
para acelerar su excrecin y evitar la precipitacin renal de oxalatos. La
administracin de etanol compite con el etilenglicol, limitando la formacin
de cido oxlico. Se considera la indicacin de hemodilisis con bicarbona

alteraciones neurolgicas.
4.6. Analgsicos
4.6.1. Paracetamol
El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se inicia con lavado gstrico y carbn activado. El antdoto es la N-acetilcistena. Niveles de parace

y hemoperfusin (soluble en agua y baja unin a protenas).
4.6.2. Salicilatos (cido acetilsaliclico)

Tienen bajo volumen de distribucin, bajo peso molecular y producen aci
te hay que forzar la diuresis alcalina. Es eficaz la depuracin con hemoperfusin y hemodilisis, pero es mejor esta ltima para corregir desequilibrio
cido-base. Debe considerarse la hemodilisis en presencia de coma, de

4.7. Litio
Dado que el litio se reabsorbe en el tbulo proximal con el sodio, hay que
prevenir la deshidratacin.
Los niveles intracelulares condicionan la toxicidad clnica, y los intraeritrocitarios son ms fiables que los plasmticos.

Hay que considerar la hemodilisis en caso de insuficiencia renal y ante

coma. En casos graves la hemodilisis debe durar 8-10 h para evitar el rebote (reintoxicacin endgena por liberacin tisular de txicos con amplia
fijacin tisular).
-565-
Nefrologa al da
4.8. Fenitona
Muestra una alta unin a protenas, por lo que la hemodilisis es ineficaz. En
casos graves puede extraerse aceptablemente con hemoperfusin.
4.9. Teofilina
Las concentraciones de teofilina se suponen txicas cuando superan los
efectivas, pero la hemoperfusin (rpida saturacin; hay que cambiar el cartucho cada 2 h) es ms eficaz.
4.10. Metformina
Es la biguanida ms empleada en pacientes diabticos; sin embargo, puede producir cuadros de acidosis lctica en situacin de sobredosis o de insuficiencia renal. Dichos cuadros, aunque poco frecuentes, conllevan una
elevada mortalidad (50%) si no se diagnostican de forma precoz y se comienza el tratamiento con depuracin extrarrenal.
La metformina tiene un peso molecular de 166 daltons, no se une a protenas y es excretada por el rin mediante filtracin glomerular y secrecin
tubular. Con tcnicas de reemplazo renal (hemodilisis o hemodiafiltracin)
5. HEMOPERFUSIN
5.1. Principios fsicos
El principio de la hemoperfusin es la adsorcin.
Los cartuchos estn compuestos por grnulos o partculas de carbn activado, adsorbentes, microencapsuladas en membranas polimricas. Tienen
una elevada superficie y porosidad (300 g de carbn equivalen a 300.000 m2
de superficie). Tambin existen resinas de intercambio inico, pero actualmente no est difundida su aplicacin clnica.
Los cartuchos adsorben partculas hasta 21.500 daltons, aunque si el peso
molecular es mayor de 3.500 la adsorcin se reduce considerablemente.
5.2. Tcnica
Circuito de hemoperfusin: La sangre circula a travs de un cartucho
de carbn o carbn activado como si fuera una tcnica de hemofiltra-566-
Intoxicaciones
cin. Se emplean los mismos sistemas y monitores que en la hemodilisis.

Acceso vascular: catter percutneo de doble luz en vena central (yugular, subclavio o femoral).
Cartucho de hemoperfusin: contienen 150-300 g de carbn. Existen
diseos ms pequeos para uso peditrico. El cebado y purgado del
cartucho debe realizarse conforme con las instrucciones del fabricante.
Heparinizacin: requiere mayores dosis que en la hemodilisis,

da. Debe mantenerse el tiempo de tromboplastina parcial al doble del
normal.
Duracin: prolongarla ms de 3 h suele ser inefectivo, ya que el cartucho se satura, y los niveles sanguneos del txico suelen descender
satisfactoriamente. En caso de rebote, puede tratarse con una nueva
sesin de hemoperfusin. No hay pautas establecidas al respecto.
Flujo sanguneo:
Efectos secundarios: trombocitopenia, leucopenia transitoria similar a

la de la hemodilisis, adsorcin o activacin de factores de la coagulacin (descenso del fibringeno), agregacin plaquetaria (considerar antiagregantes asociados a la heparina) e hipotermia.
En caso de establecerse la indicacin de hemodilisis, cualquier dializador

puede ser eficaz. Si el peso molecular del txico es superior a 500 daltons,
hay que considerar la posibilidad de emplear dializadores de alto flujo.
6. SISTEMA MARS (MOLECULAR ADSORBENT

RECIRCULATING SYSTEM)
Es un sistema de depuracin sangunea dirigido a eliminar sustancias txi

neo, hemodilisis y detoxificacin de la albmina. Dicho sistema ha demostrado ser eficaz en intoxicaciones por diltiazem, teofilina y fenitona, pero su
uso se ve limitado por su elevado coste y escasa disponibilidad.
fusion in the treatment of intoxications. Contemp Manag Crit Care
-567-
Nefrologa al da

tformin-associated lactic acidosis in an intensive care unit. Crit Care
2nd
-568-
Nefrologa
al da
Captulo 32
Dilisis peritoneal: definicin, membrana,
transporte peritoneal, catteres,
conexiones y soluciones de dilisis
Manuel Maca Heras, Francisco Coronel Daz
1.
DEFINICIN
2.
PERITONEO
3.
TRANSPORTE PERITONEAL
4.
CATTERES
4.1. Insercin del catter

4.2. Cuidados posinsercin
4.3. Complicaciones
5.
SISTEMAS DE CONEXIN
6.
SOLUCIONES DE DILISIS
6.1. Agentes osmticos

6.2. Tampones y pH
7.
1. DEFINICIN
Con el trmino de dilisis peritoneal englobamos todas aquellas tcnicas
de dilisis que utilizan el peritoneo como membrana de dilisis y la capacidad de sta para permitir, tras un perodo de equilibrio, la transferencia de
agua y solutos entre la sangre y la solucin de dilisis.
La estructura anatomofuncional de la membrana peritoneal, las caractersticas fisicoqumicas de la solucin de dilisis y el catter constituyen los tres
elementos bsicos de esta tcnica.
-571-
Nefrologa al da
La cantidad de dilisis y la cantidad de lquido eliminado dependen del volumen de la solucin de dilisis perfundida (intercambio), de la frecuencia con
que se realice el intercambio y, por ltimo, de la concentracin del agente
osmtico presente en la solucin.
2. PERITONEO
Cavidad peritoneal: espacio comprendido entre el peritoneo parietal y
visceral. En condiciones normales presenta unos 10 ml de lquido, con
alto contenido en fosfatidilcolina. Esta cavidad puede acumular grandes
volmenes.
Membrana peritoneal: membrana serosa continua, que se comporta
como una membrana semipermeable imperfecta (permite el paso
de agua y solutos en funcin de su tamao) y tiene una superficie de
1-2 m2. Cubre la superficie de las vsceras abdominales (peritoneo visceral) y la superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parietal). Est formada por una capa simple de clulas mesoteliales, aplanadas, de 0,6-2 m de grosor, que en su lado luminal presentan
numerosas extensiones citoplasmticas de 2-3 m de longitud (microvilli), y en el lado opuesto se encuentra la membrana basal, que asienta
sobre el intersticio.
Vascularizacin: el peritoneo visceral recibe sangre de la arteria mesentrica
superior y el retorno venoso se realiza por la circulacin portal. El peritoneo
parietal se nutre de las arterias lumbares, intercostales y epigstricas, y el
flujo venoso se realiza por la vena cava. La microcirculacin est formada
por las clulas endoteliales de arteriolas y capilares.
3. TRANSPORTE PERITONEAL
El transporte se realiza entre la microcirculacin y la cavidad peritoneal mediante la combinacin de dos mecanismos: difusin y conveccin
(v. cap. 17). La participacin de uno u otro vara segn hagamos referencia
al transporte de agua o de solutos. En el transporte de solutos la difusin es
el mecanismo principal, aunque la conveccin tambin participa en el transporte de algunas molculas y electrolitos. El transporte de agua, mediante
conveccin (ultrafiltracin), depende del gradiente osmtico generado por
el agente integrante de la solucin de dilisis y de la presencia de acuaporinas. Un tercer proceso de transporte que tiene lugar es el de absorcin,
mediante el cual diferentes cantidades de lquido y partculas avanzan desde la cavidad peritoneal. El drenaje linftico, a travs de la ruta diafragmtica
(principal) y la omental, representa una de las vas de absorcin ms importantes.
-572-
Dilisis peritoneal: definicin, membrana, transporte peritoneal, catteres
Basados en las caractersticas y elementos que forman la barrera peritoneal

(estructuras que separan la sangre de los capilares del lquido peritoneal), se
han descrito dos modelos, que de manera complementaria explican el
transporte peritoneal. El primero es el de los tres poros, en el cual se establece que los capilares peritoneales forman la barrera ms critica para el
transporte peritoneal y que el movimiento de agua y de solutos a travs de
ella est mediado por poros de tres tamaos diferentes: grandes (2040 nm), pequeos (4-6 nm) y ultraporos (< 0,8 nm). El otro modelo corresponde al distributivo, y en l se realza tanto la importancia de los capilares
como la distancia que deben recorrer el agua y los solutos desde los capilares a travs del intersticio hacia el mesotelio. El transporte va a depender
de la superficie de los capilares ms que de la superficie peritoneal total.
As, se ha descrito el trmino superficie peritoneal efectiva, que se refiere al
rea de sta que est lo suficientemente cerca de los capilares peritoneales
para desempear un papel en el transporte.
4. CATTERES
El catter es el elemento que permite la comunicacin entre la cavidad peritoneal y el exterior; debe permitir el flujo bidireccional de dializado sin molestias ni dificultad. Desde los primeros catteres se han producido importantes modificaciones, tanto en el diseo como en los materiales, y se ha
mejorado con ello su duracin, tolerancia y eficacia. En la figura 1 se muestran algunos de los catteres ms utilizados.
El catter es un tubo de silicona o poliuretano, flexible (permanente o crnico)
o semirrgido (temporal o agudo), de longitud variable (peditricos, para adultos, transtorcicos), con una porcin externa y otra interna. A la porcin externa se une la lnea de transferencia (plstica o de titanio). La porcin interna tiene un trayecto subcutneo y otro intraperitoneal. El primero puede ser
recto (Tenckhoff) o curvo (Cruz, Swan-neck, Missouri), con uno o dos
manguitos de dacrn (cuffs), que producen una reaccin fibrtica, lo que
permite una mejor fijacin del catter y una menor progresin de la infecciones del orificio-tnel hacia la cavidad peritoneal. El trayecto intraperitoneal en
su extremo terminal puede ser recto o curvo (en espiral o pig-tail) y presenta
un nmero variable de orificios; algunos modelos incluyen discos intraperitoneales (Toronto-Western, Missouri) y otros un peso de tungsteno en la punta para evitar el desplazamiento (autoposicionante). Los ms utilizados son
los Tenckhoff, por su facilidad de implantacin y su buen funcionamiento.
4.1. Insercin del catter

Existen tres mtodos para la implantacin de los catteres: quirrgico,
percutneo a ciegas (con trocar o gua metlica) y por laparoscopia.
-573-
Nefrologa al da
Figura 1
Algunos de los catteres ms utilizados. Cortesa de FMC.
Por su sencillez y buenos resultados la ms utilizada es la tcnica a ciegas

con gua metlica. Este procedimiento puede realizarse de manera ambulatoria, aunque recomendamos el ingreso del paciente. Se aconsejan los siguientes pasos:
1. Establecimiento de la historia clnica, exploracin fsica del abdomen
(localizacin del lugar ideal de implantacin: paramedial, en borde externo del recto anterior) y pruebas de coagulacin.
2. Preparacin del paciente: ayunas, rasurado abdominal, enema de limpieza, vaciado vesical, va perifrica y profilaxis antibitica (con cefazolina).
3. Preparacin del material que se va a utilizar y el equipo del catter:
aguja (16F: 5-7 cm de longitud), jeringuilla, gua flexible, trocar de puncin e introductor.
4. Anestsico local en el lugar de puncin e incisin de 2-3 cm; liberar el
tejido subcutneo hasta la aponeurosis de recto anterior.
5. Puncin con aguja (16F) para acceder a la cavidad peritoneal; el paciente realizar prensa abdominal. Se infunden 1-1,5 litros de solucin
salina isotnica, que deben pasar fcilmente.
6. A travs de la aguja se pasa una gua metlica en direccin perineal y
medial, y debe entrar sin dificultad. Se retira la aguja y sobre la gua se
pasa el trocar de puncin, que incorpora un introductor, para lo cual el
paciente realizar prensa abdominal.
7. Se retiran la gua y el trocar, y a travs del introductor se pasa el catter, que va sobre una gua rgida de punta roma para permitir el posicionamiento de su extremo en la pelvis menor. Una vez colocado, se
-574-
8.
9.
10.
11.
comprueba el funcionamiento del catter permitiendo el drenaje de

parte de la solucin infundida.
Se fija el manguito interno a la aponeurosis del recto anterior mediante
una lazada y se procede a la realizacin del tnel.
Se localiza el lugar donde quedar el orificio de salida (inferior y lateral
a su lugar de entrada en la cavidad peritoneal), y se infiltra con anestsico el trayecto subcutneo y la piel donde se har un corte de unos
4 mm (quedar totalmente ajustado al catter). Este orificio debe permitir que el manguito externo quede a unos 2-3 cm de la piel.
Para realizar el tnel subcutneo utilizaremos el tunelizador, que se
acopla al extremo externo del catter y se dirige hacia l orifico de
salida. En este recorrido debemos asegurarnos de que el catter no
tenga acodamientos, por lo que comprobaremos nuevamente su funcionamiento.
Se sutura el tejido subcutneo y la piel del lugar de insercin. Se conecta la lnea de transferencia y se realiza un intercambio de comprobacin.
4.2. Cuidados posinsercin

1. Realizacin de radiografa de abdomen simple para comprobar la situacin del extremo intraperitoneal del catter.
2. En el caso de que el primer lavado sea hemtico se realizarn lavados
diarios con heparina al 1% (1 ml/l). Posteriormente, tras un perodo de
asentamiento de 2-4 semanas, se podr utilizar el catter.
3. Salvo complicaciones (dolor, sangrado), los apsitos de la implantacin
y del orificio de salida (independientes) no se cambian en los primeros
4 das.
4. Mantenimiento de un adecuado trnsito intestinal (con laxantes).
4.3. Complicaciones
Las complicaciones son infrecuentes y pueden aparecer en el momento de la
insercin o despus (tabla 1). Se recomienda la implantacin quirrgica o
laparoscpica en aquellos casos en riesgo de presentar complicaciones
(obesidad, cirugas y peritonitis previas, leo, nios, pacientes en coma, etc.).
5. SISTEMAS DE CONEXIN
Estn formados por:
1. Lnea de transferencia (prolongador): tubo que conecta el catter con el
sistema de dilisis.
2. Conector: pieza que une el catter con la lnea de transferencia. Puede
ser de titanio o de plstico.
-575-
Nefrologa al da
Tabla 1
Complicaciones de la implantacin del catter
Signos y sntomas
Causas
Tratamiento
Durante la insercin
Reaccin vagal
Dolor
Atropina
Edema, dolor, dificultad para la infusin
Infusin en pared
abdominal
Retirada y puncin en otra zona
Drenaje hemtico
Lesin vascular
Depende de la intensidad: lavados con heparina o laparotoma
Poliuria y glucosuria
Puncin vesical
Retirada, reposo y sondaje

vesical
Diarrea acuosa, drenaje fecaloide
Perforacin intestinal
Retirada, antibiticos, ayunas,

ciruga
Dolor perineal
Malposicin
Lavados, enemas
Drenaje periorificial,
edema subcutneo
Fuga de lquido
Reposo peritoneal (2 semanas),

dilisis peritoneal bajo volumen,
decbito
Mal drenaje
Acodamiento
Malposicin,
atrapamiento
Fibrina
Reimplante
Laxantes, reposicin
Heparina, urocinasa
Posinsercin
3. Tapn: permite cerrar la lnea de transferencia mientras no se est realizando un intercambio. Puede ser de rosca o clampado.
4. Sistemas de dilisis: en el caso de la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), el ms utilizado es el sistema en Y, que hace referencia a
su diseo: un extremo se dirige a la bolsa que contiene la solucin de
dilisis y el otro a una bolsa vaca. Este sistema ha permitido reducir la
tasa de peritonitis. Tambin para la conexin entre la lnea de transferencia y el sistema de dilisis existen diferentes mecanismos, y algunos
permiten la conexin autnoma a pacientes ciegos o con problemas de
manipulacin.
6. SOLUCIONES DE DILISIS
Son lquidos transparentes, apirgenos y estriles, compuestos de una solucin de volumen variable (0,5-6 l), hidroelectroltica, tamponada y con un
agente osmtico. En general, las soluciones de dilisis ejercen un efecto per-576-
judicial a tres niveles: lesin qumica por su pH cido, lesin fsica por su elevada osmolaridad y efecto citotxico debido a sus componentes y posibles
contaminantes. Las caractersticas ideales de una solucin de dilisis son:
absorcin del agente osmtico.

componentes de la solucin.

En la tabla 2 se expone la composicin de las soluciones actualmente disponibles.
6.1. Agentes osmticos

La glucosa, en sus tres presentaciones (1,36, 2,27 y 3,86% de dextrosa
anhidra, todas con un peso molecular de 182 Da), contina siendo el agente osmtico ms utilizado. Tiene un perfil de ultrafiltracin moderado y en su
concentracin ms alta puede daar la membrana peritoneal y originar
complicaciones metablicas. En los ltimos aos, nuevos agentes osmticos (de bajo y alto peso molecular) se alternan con la glucosa. Su empleo
Tabla 2
Composicin de las soluciones de dilisis peritoneal
Sodio (mmol/l)
132-135
Potasio (mmol/l)
0-2
Cloro (mmol/l)
93-103,5
Calcio (mmol/l)
1,25-1,75
Magnesio (mmol/l)
0,25-0,75
Osmolaridad (mOsm/kg)
Tampn (mmol/l)
35-40
(2/35) (25/15)
34-39
-577-
Nefrologa al da
tampoco est exento de complicaciones y se hace difcil encontrar uno que

cumpla los criterios del agente osmtico ideal (tabla 3). Los ms utilizados
son los polmeros de la glucosa (como la icodextrina) y las soluciones de
aminocidos. Las caractersticas ms importantes de cada uno se indican
en la tabla 4.
6.2. Tampones y pH
Se han empleado diferentes tampones. El lactato ha dejado de ser el ms
utilizado (35-40 mmol/l; pH = 5,5). Se metaboliza a bicarbonato y sus efectos indeseables son escasos (dolor a la infusin, encefalopata), pero ha
sido sustituido, en la mayora de los pacientes, por el bicarbonato, porque
Tabla 3
Propiedades del agente osmtico ideal
Tabla 4
Caractersticas de los nuevos agentes osmticos ms empleados
Agente
Icodextrina
Aminocidos
Mantiene la ultrafiltracin ms
tiempo
Pueden mejorar el estado nutricional
Inconvenientes
Eleva los niveles de maltotriosa,

maltosa y oligopolisacridos
Osmolalidad/
peso molecular
Indicaciones
cos, en dilisis peritoneal automatizada para aumentar la ultrafiltracin
-578-
dos, posperitonitis recurrentes

puede ser almacenado en soluciones con calcio o magnesio, lo que ha
obligado a crear sistemas que poseen dos compartimentos que entran en
contacto en el momento de la infusin. Existen presentaciones slo con
lactato, y otras slo con lactato pero en sistema tricameral, con distintas
concentraciones de glucosa en el mismo envase. Hay tambin soluciones
con mezcla de lactato (15 mmol/l) y bicarbonato (25 mmol/l), o con pequeas cantidades de bicarbonato (2 mmol/l) y el resto lactato, e incluso alguna
con bicarbonato solo en uno de los compartimentos (34 mmol/l), con resultado final de pH 7-7,4. Todas ellas muestran buenos resultados, con menos
dolor a la infusin, mejor biocompatibilidad y buen perfil de ultrafiltracin y
aclaramiento.
of peritoneal dialysis. 3rd ed. Boston: Springer Science; 2009.

dializante y biolgicamente activa. En: Montenegro J, Correa-Rotter R,

Riella MC, eds. Tratado de dilisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.

rd ed. Boston: Springer Science; 2009.

Coronel F, Montenegro J, Selgas R, Celadilla O, Tejuca M, eds. Manual
prctico de dilisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicacin Estratgica; 2005.
neal dialysis solution clinical benefits. Perit Dial Int 2000;20:516-23.
-579-
Nefrologa
al da
Captulo 33
Indicaciones y modalidades
de dilisis peritoneal
Francisco Coronel Daz, Manuel Maca Heras
1.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA DILISIS PERITONEAL
2.
DILISIS PERITONEAL CONTINUA

AMBULATORIA
3.
DILISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA
3.1. Tcnicas intermitentes

3.2. Tcnicas continuas
4.
DILISIS PERITONEAL ASISTIDA
5.
ELECCIN DE LA TCNICA:
TIPO DE MEMBRANA (TEP) Y CARACTERSTICAS
DEL PACIENTE (FUNCIN RENAL RESIDUAL,
SUPERFICIE CORPORAL)
6.
IMPORTANCIA DE LA FUNCIN RENAL

RESIDUAL EN LA DOSIS DE DILISIS
PERITONEAL
7.
1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA DILISIS PERITONEAL
La indicacin de la dilisis peritoneal como tcnica de depuracin pasa por

la absoluta normalidad anatomofuncional de la membrana peritoneal. Por
tanto, en una primera aproximacin se podra establecer que estara indicada en cualquier situacin donde la membrana peritoneal mantiene estas
caractersticas intactas. Sin embargo, existen numerosos condicionantes
relacionados con el paciente (enfermedades asociadas, limitaciones anat-581-
Nefrologa al da
micas, edad, estado nutricional, entorno sociofamiliar, aceptacin de la tcnica, grado de informacin, preferencia del paciente y su familia) y el equipo
medicosanitario que lo atiende (consulta predilisis, experiencia del programa de dilisis peritoneal, caractersticas de la unidad, etc.) que van a influir
en la indicacin de cualquiera de las modalidades de dilisis peritoneal existentes. Las indicaciones y contraindicaciones de la dilisis peritoneal se resumen en la tabla 1. No debemos olvidar la importancia que la inclusin de
un paciente en una determinada modalidad de dilisis puede tener sobre su
morbilidad, mortalidad y la propia supervivencia de la tcnica.
2. DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA

La dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) constituye la modalidad
de dilisis peritoneal ms utilizada. En ella el tratamiento dialtico se realiza
de forma manual; es continua porque la cavidad abdominal permanece llena de lquido en todo momento, y ambulatoria porque se desarrolla en el
domicilio del paciente. El volumen empleado habitualmente en cada intercambio es de 2 l, y la concentracin de glucosa utilizada depender de las
caractersticas funcionales de la membrana peritoneal (tipo de transportador segn el test de equilibrio peritoneal [TEP]) y de las necesidades de ultrafiltracin del paciente. El liquido infundido se mantiene en la cavidad abdominal (tiempo de permanencia) durante 4-6 h (intercambios diurnos)
y 8-10 h (intercambio nocturno). Est tcnica puede dividirse en cinco
fases que corresponden a un intercambio, que en la modalidad estndar se
repite 4 veces al da (nmero de intercambios: 3 diurnos y 1 nocturno), que
son: conexin, purgado, drenaje, infusin y desconexin:
Fase de conexin: despus de la preparacin de todo el material necesario y de realizar las medidas de limpieza establecidas (mesa y lavado de
manos durante 15 min) se procede a la apertura del sistema (doble bolsa). A continuacin se retira el tapn del catter del paciente y se conecta a la lnea del sistema (esta maniobra debe ser realizada con destreza y
rapidez, habilidades que se adquieren en el perodo de aprendizaje).
Fase de purgado: en ella se permite el paso de una mnima cantidad de
lquido desde la bolsa de infusin a la de drenaje. Se produce antes de la
apertura del catter del paciente. Posteriormente se cierra la parte del sistema que permite la infusin y permanece abierta nicamente la de drenaje.
Fase de drenaje: se abre el catter y comienza a salir el lquido presente en
la cavidad abdominal. La duracin de esta fase oscila entre 10 y 12 min y
depende del volumen drenado (balance negativo = infundido + ultrafiltrado; balance positivo = infundido absorbido) y del adecuado funcionamiento del catter. Al finalizar esta fase se cierra el sistema de drenaje.
Fase de infusin: corresponde a la entrada de lquido al interior de la
cavidad peritoneal. Para ello se debe abrir el segmento del sistema que
corresponde al de infusin. Su duracin es de unos 8-10 min.
-582-
Indicaciones y modalidades de dilisis peritoneal
Tabla 1
Indicaciones y contraindicaciones de la dilisis peritoneal: criterios
mdicos, demogrficos y psicosociales
Mdicos
Demogrficos
Psicosociales
Situaciones en que est indicada de forma prioritaria

Dificultad de acceso vascular
Problemas transfusionales (testigo de
Jehov, cross-match)
Insuficiencia cardaca refractaria
Funcin renal residual preservada
Edad:
0-5 aos
Larga distancia del

hospital
Preferencia del paciente
Necesidad de autonoma
Situaciones en que est indicada

Diabetes mellitus
Toda edad
Enfermedad cardiovascular: angina, en- Ambos sexos
fermedad valvular, arritmias, prtesis
Cualquier raza
valvular
Enfermedades crnicas: hepatitis, positividad frente al VIH, hemosiderosis, enfermedad vascular perifrica, coagulopata
Candidatos a trasplante
Vida activa
Horario irregular o
variable
Necesidad de viajes
Ansiedad ante la
puncin venosa
Situaciones en que la indicacin es variable

Obesidad/gran superficie corporal
BNPCO
Poliquistosis renal
Dolor lumbar
Hernias recurrentes
Ciruga abdominal mltiple
Ceguera
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistmico
Pancreatitis crnica recurrente
Tratamiento esteroideo
Historia de diverticultis
Dificultad manual
Residencia de
ancianos
Depresin grave
Drogodependencia
Necesidad de soporte social
Sin hogar
Trasplante
hace
menos de
1 mes
Poca adhesin al
tratamiento
Demencia
Situaciones en que est cuestionada

Malnutricin
Mltiples adherencias abdominales
Ostomas
Hernia de hiato con esofagitis por reflujo grave
Gastroparesia diabtica grave
Hipertrigliceridemia grave
Situaciones en que est contraindicada

Enfermedad inflamatoria intestinal grave: diverticulitis aguda activa, absceso
abdominal, isquemia activa
Transporte peritoneal bajo
-583-
Psicosis o depresin
grave activa
Deficiencia mental grave sin apoyo familiar
Nefrologa al da
Fase de desconexin: se realiza tras finalizar la infusin. Se cierra el

catter segn el sistema que se utilice, que se desconecta.
La cantidad de dilisis administrada mediante DPCA puede aumentar o disminuir si se modifica el volumen y/o el nmero de intercambios (dosis). Tenemos as tres posibilidades teraputicas dentro de la DPCA para incrementar la dosis de dilisis:
Dosis estndar con aumento de volumen: corresponde a 4 intercambios al da, pero el volumen de alguno de ellos (o de todos) se incrementa a ms de 2 l si fsicamente los pacientes lo toleran; volmenes
de 2,5 o 3 l suelen ser bien tolerados en decbito.
Dosis alta con volumen normal: se mantienen los 2 l por intercambio,
pero se aumenta su nmero (para pacientes que no toleran grandes
volmenes).
Dosis alta con volumen alto: para pacientes anricos, con gran superficie corporal o transportadores bajos.
3. DILISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA

La dilisis peritoneal automatizada (DPA) supone el empleo de sistemas
mecnicos (cicladoras o monitores) que permiten programar una pauta
de tratamiento (volumen total de lquido de dilisis, volumen por intercambio, tiempo de permanencia, tiempo total de tratamiento) segn la dosis de
dilisis establecida. Las fases de drenaje, infusin y permanencia se realizan
de forma automtica, por lo que el paciente slo tendr que establecer la
conexin y desconexin al inicio y final del tratamiento, respectivamente.
Todas las tcnicas de DPA estn diseadas para realizarse durante la noche
mientras el paciente duerme.
En funcin del esquema de tratamiento establecido la DPA ofrece dos variedades: intermitentes, con perodos de tiempo en los que la cavidad
peritoneal permanece sin lquido (seca), y continuas, en las que siempre
existe lquido en el interior. De de cada una de ellas existen diversas modalidades.
3.1. Tcnicas intermitentes

Dilisis peritoneal intermitente (DPI): el tratamiento se realiza durante
40 h semanales, divididas en perodos de 10-12 h. La cavidad peritoneal permanece vaca hasta la sesin siguiente. Se realizan mltiples
cambios automatizados de corta duracin. La dosis de dilisis por sesin es de 40-60 l.
Dilisis peritoneal nocturna (DPN): el tratamiento se realiza todas las
noches o de forma alterna, con una duracin de 8-12 h por sesin. La
-584-
dosis diaria es de 15-20 l. Durante el da la cavidad peritoneal permanece vaca.
3.2. Tcnicas continuas

Dilisis peritoneal continua con cicladora (DPCC): en sta se realizan 3-6 intercambios nocturnos, para un perodo nocturno de 8-10 h y
uno diurno de larga duracin (12-14 h). Se recomienda un volumen
ms alto en los intercambios nocturnos, y en el diurno a veces es necesario emplear un volumen ms bajo, ya que las soluciones de glucosa
tienen que ser mas hipertnicas o a base de polmeros de la glucosa
para evitar su absorcin en un perodo ms largo.
Dilisis peritoneal con marea o tidal (DPM): el fundamento de esta
modalidad consiste en mantener un volumen de reserva (VR) intraperitoneal constante durante la sesin de tratamiento (1,2-1,5 l). Sobre este
volumen se realizan intercambios rpidos con un volumen marea (VM)
de 1-1,5 l. La dosis habitual por sesin es de 24-30 l, con una duracin
de 8-10 h. Con esta tcnica se eliminan los cortos perodos en los que
la cavidad peritoneal est vaca y se aumenta la eficacia de la dilisis.
Variaciones de la tcnica original consisten en aadir uno o ms ciclos
durante el da para aumentar el aclaramiento de solutos de tamao
medio. La leve mejora en la depuracin de solutos y su mayor coste limita su aplicacin.
DPA ampliada o DP plus: esta tcnica combina cualidades de la
DPCA y de la DPA, con 3-4 intercambios nocturnos con cicladora con
el volumen ms alto que tolere el paciente y ms de un intercambio
diurno realizado de forma manual o con la propia cicladora. En total la
dosis administrada es de 12-15 l/da. Es una modalidad muy eficaz, ya
que permite aumentar el volumen de la infusin durante la noche, gran
parte de la dilisis ocurre en posicin supina y los tiempos de permanencia son ptimos.
Dilisis peritoneal de flujo continuo (DPFC): puede ser el futuro de la
dilisis peritoneal y se basa en la circulacin constante del lquido de
dilisis por medio de 2 catteres, uno de entrada y otro de salida, o de
un nico catter de doble luz, pero manteniendo un volumen fijo intraperitoneal. Se empleara un lquido de dilisis comercial que se regenerara con produccin online de lquido de dilisis, lo que permitira sesiones efectivas y cortas de dilisis peritoneal. Aunque avanzado en su
desarrollo, este sistema contina en fase experimental.
4. DILISIS PERITONEAL ASISTIDA

El incremento de la edad media de los pacientes en dilisis y la importante
comorbilidad asociada incapacita a muchos para realizarse por s mismos la
-585-
Nefrologa al da
dilisis peritoneal. El menor coste de la dilisis peritoneal y su carcter de

tcnica domiciliaria hacen que en muchos de estos pacientes pueda estar
indicada si se dispone de asistencia, tanto de un familiar como de personal
sanitario para la realizacin de los intercambios diarios. Esta ayuda puede
proporcionarse en el domicilio del paciente o en residencias geritricas con
la asistencia de enfermera previamente entrenada. En la mayora de los
casos la modalidad de dilisis peritoneal ms indicada debera ser la DPA,
por el menor nmero de conexiones y menor dedicacin, por ello, del asistente. Aunque de poca implantacin en Espaa, la dilisis peritoneal asistida en residencias o en domicilio por enfermera puede ser una buena alternativa para los pacientes dependientes.
5. ELECCIN DE LA TCNICA:
TIPO DE MEMBRANA (TEP) Y CARACTERSTICAS

DEL PACIENTE (FUNCIN RENAL RESIDUAL,
SUPERFICIE CORPORAL)
La diversidad de modalidades de dilisis peritoneal, tanto en su forma manual como automatizada, permite establecer, segn criterios funcionales
marcados por el TEP y los objetivos teraputicos de dosis de dilisis adecuada (ndice de dilisis [Kt/V] y aclaramiento de creatinina [ClCr] semanal), tratamientos individualizados para cada paciente. Debemos considerar
que en aquellas situaciones en que los volmenes de ultrafiltrado son bajos,
existen suficientes alternativas dentro de la dilisis peritoneal (nuevas
soluciones de dilisis, diferentes esquemas teraputicos y sistemas de tratamiento) que nos van a permitir alcanzar nuestros objetivos sin necesidad
de usar de forma indiscriminada soluciones con altas concentraciones de
glucosa, con la consiguiente morbilidad sobre la membrana peritoneal que
generan.
6. IMPORTANCIA DE LA FUNCIN RENAL RESIDUAL

EN LA DOSIS DE DILISIS PERITONEAL
Cuando inician tratamiento sustitutivo mediante dilisis peritoneal, la mayora de los pacientes todava mantienen cierto grado de funcin renal residual
(FRR), que se considera significativa cuando el ClCr es superior a 2 ml/min.
Por este motivo, en estas primeras etapas no resulta determinante adecuar
la modalidad de dilisis peritoneal elegida con el tipo de transportador al
que pertenece el paciente, establecido segn el TEP. La FRR va a permitir,
por un lado, sustituir las necesidades de ultrafiltracin que se precisan gracias al volumen de orina eliminado y, por otro, incrementar la tasa total de
excrecin de solutos con el mnimo ClCr que mantiene. El mantenimiento de
la FRR permite emplear en esa primera etapa de la dilisis la dilisis perito-586-
neal incremental, comenzando con dosis bajas de dilisis y con incremento del nmero de intercambios o de su volumen segn se produzca el descenso progresivo de la FRR.

gro J, Correa-Rotter R, Riella MC, eds. Tratado de dilisis peritoneal.
Barcelona: Elsevier; 2009.
sis Study Group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol
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3rd ed. Boston: Springer Science; 2009.
bulatoria. En: Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC, eds. Tratado

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Rotter R, Riella MC, eds. Tratado de dilisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
peritoneal. Nefrologa 2006;26(Supl. 4): 1-184.
-587-
Nefrologa
al da
Captulo 34
Funcin peritoneal. Dosis y eficacia
Mara Auxiliadora Bajo Rubio, Gloria del Peso Gilsanz, Rafael Selgas Gutirrez
1.
INTRODUCCIN
2.
ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL
2.1. Objetivos de adecuacin

3.
FUNCIN RENAL RESIDUAL
3.1. Contribucin a la adecuacin

3.2. Preservacin y trascendencia
4.
PACIENTES SIN FUNCIN RENAL RESIDUAL
5.
IMPORTANCIA DEL BALANCE HDRICO
6.
PRESCRIPCIN DE DILISIS
7.
FUNCIONALIDAD DE LA MEMBRANA
PERITONEAL
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
Evaluacin de la membrana peritoneal

Estudios funcionales de la membrana peritoneal
Fallo de ultrafiltracin
Sobrecarga crnica de volumen
Peritonitis esclerosante
8.
1. INTRODUCCIN
La funcionalidad de la membrana peritoneal y su capacidad para conseguir
una apropiada eliminacin de agua y solutos es imprescindible para la realizacin de la dilisis peritoneal (DP). Su conocimiento es necesario para proporcionar una dosis de dilisis adecuada, definida como la que necesita un
paciente para corregir el sndrome urmico. La uremia conlleva la prdida
de mltiples funciones del rin, por lo que es difcil encontrar un nico ele-589-
Nefrologa al da
Tabla 1
Mtodos de evaluacin de la adecuacin en dilisis peritoneal
mento de evaluacin. Los mtodos utilizados para valorar dilisis adecuada

han sido mltiples (tabla 1), lo que refleja que la adecuacin, globalmente
entendida, implica una atencin integral del paciente.
2. ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

Su propsito fundamental es la eliminacin de productos de desecho y de
lquidos. Numerosos trabajos han analizado la relacin entre la suma de los
aclaramientos peritoneales y renales de urea y creatinina, y los resultados clnicos. Los primeros estudios prospectivos de cohorte no fueron concluyentes, y aunque la mayora de ellos encontraron relacin entre ndices de dilisis
y mortalidad, otros no la observaron. El estudio CANUSA incluy 680 pacientes incidentes en dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Los autores
observaron que por cada 0,1 U que aumentaba el Kt/V semanal, el riesgo relativo (RR) de muerte disminua un 6%, y por cada 5 l/semana que lo haca el
aclaramiento de creatinina semanal (CCrS), el RR disminua un 7%. Las expectativas de supervivencia se basaban en aclaramientos totales, asumiendo que
permanecan constantes a lo largo del tiempo y considerando que era igual
una unidad de aclaramiento renal que una de peritoneal. Sin embargo, el
reanlisis de los datos demostr que el impacto en la supervivencia estaba
relacionado con la funcin renal residual (FRR) y no con los aclaramientos
peritoneales. El estudio NECOSAD encontr un efecto beneficioso del aclaramiento renal de solutos, y no del peritoneal, sobre la supervivencia. Otros estudios prospectivos han confirmado que los aclaramientos peritoneales y renales no implican lo mismo. Esto debe tenerse en cuenta al calcular la dosis
de dilisis y su prescripcin, siendo necesario aumentar progresivamente la
dosis a medida que se pierde FRR. Las guas europeas de DP consideran que
los objetivos de adecuacin deben basarse en los aclaramientos peritoneales.
La FRR debe medirse de forma independiente y puede ser til para conseguir
estos objetivos, si los aclaramientos peritoneales son insuficientes.
2.1. Objetivos de adecuacin

Diversos estudios han observado que los aclaramientos peritoneales dentro
de los rangos habituales obtenidos no se asocian con la supervivencia en
-590-
DP en pacientes con FRR o sin ella. Pocos estudios aleatorizados han analizado este problema. El ADEMEX es un estudio multicntrico, prospectivo,
con 965 pacientes tratados con DPCA, que fueron aleatorizados para un
objetivo de CCrS superior o inferior a 60 l/semana/1,73 m2. Ambos grupos
eran similares en comorbilidad y grado de FRR, y la supervivencia fue tambin similar en ambos grupos. Lo y cols. analizaron 320 pacientes incidentes en DPCA con objetivos de Kt/V < 1,7, entre 1,7 y 2, y > 2. Los pacientes
con Kt/V < 1,7 presentaron ms anemia y complicaciones clnicas, sin diferencias entre los otros grupos. Ambos estudios confirman que aumentar el
Kt/V de 1,7 a 2 no mejora la supervivencia. Basndonos en estos datos,
el Kt/V de urea peritoneal semanal mnimo requerido nunca debe ser inferior
a 1,7, pero en nuestra opinin y la de otros, debe superarse este umbral
siempre que sea posible. Adems, cuando los objetivos no se cumplan, el
paciente deber ser evaluado minuciosamente para realizar cambios de
prescripcin, teniendo en cuenta sus caractersticas personales. La situacin clnica debe prevalecer sobre los ndices de dilisis. La individualizacin
de la prescripcin y la atencin integral del paciente debe ser el objetivo
fundamental, y en ella deben incluirse los diferentes aspectos relacionados
con la enfermedad renal.
3. FUNCIN RENAL RESIDUAL

La FRR tiene gran importancia en la DP. Contribuye al balance hdrico y al
aclaramiento de solutos de diverso peso molecular. Estudios prospectivos observacionales han mostrado que es un factor independiente de
supervivencia. Aunque el fenmeno del sesgo del tiempo adelantado
(lead-time bias) podra condicionar una mejor supervivencia, el hecho de
que la FRR influya en ella a medio plazo refuerza la idea de una influencia
real.
3.1. Contribucin a la adecuacin

La FRR supone una importante contribucin a la dosis total de dilisis.
Una tasa de filtrado glomerular de 1 ml/min equivale a un aclaramiento
semanal de 10 l. La eliminacin de sodio y agua, elemento clave de la
adecuacin en DP, es otro aspecto fundamental que aporta. Con el
tiempo, la FRR se pierde de forma progresiva, y es inexistente en la mayora de los pacientes a partir de 3-4 aos. Por ello, es necesario monitorizarla peridicamente y ajustar la prescripcin de dilisis a la prdida,
para evitar perodos de infradilisis. Esto puede ser insuficiente en pacientes con gran superficie corporal. No podemos olvidar que el aclaramiento renal y el peritoneal no son equivalentes, ya que este ltimo est
mucho ms condicionado por el tamao molecular de los solutos. Adems, la FRR implica un mejor estado nutricional y el mantenimiento de
-591-
Nefrologa al da
funciones endocrinas y metablicas ejercidas por el rin no sustituidas

por la dilisis.
3.2. Preservacin y trascendencia

La modalidad de dilisis utilizada es uno de los factores que influyen en la
preservacin de la FRR. Hay estudios que muestran que se mantiene ms
tiempo en DP que en hemodilisis (HD). La tabla 2 muestra algunos de los
factores que contribuyen a su mantenimiento. Hay que evitar el uso de nefrotxicos y situaciones de deplecin de volumen, y utilizar cualquier medida para conservarla. Deben ajustarse los frmacos al grado de FRR, lo cual
debe ser especialmente vigilado en el tratamiento de las peritonitis. Dos
estudios aleatorizados han demostrado que ramipril y valsartn, en pacientes en DP, enlentecen la prdida de FRR y disminuyen el porcentaje de desarrollo de anuria. Los diurticos slo contribuyen a aumentar el volumen
urinario, pero no preservan la FRR. Medcalf y cols. aleatorizaron a 61 pacientes incidentes en DPCA para utilizar o no furosemida, y demostraron
que su uso se asocia a mayor eliminacin de sodio y agua y favorece la
utilizacin de soluciones con menor contenido de glucosa. El impacto de
la modalidad de DP sobre la evolucin de la FRR es controvertido. Diversos
estudios han mostrado que la dilisis peritoneal automatizada (DPA) se relaciona con una prdida ms rpida, aunque otros no han observado estas
diferencias. Un reciente metaanlisis ha demostrado que no existen diferencias en este sentido y que las encontradas tienen relacin ms con la prctica clnica que con la modalidad. Las nuevas soluciones de DP, bajas en
productos de degradacin de la glucosa (PDG), se ha relacionado con mejor preservacin de la FRR, aunque otros autores no han encontrando diferencias. Locatelli, en una revisin de estudios aleatorizados, expone que no
hay datos concluyentes.
Tabla 2
Medidas para preservar la funcin renal residual
-592-
4. PACIENTES SIN FUNCIN RENAL RESIDUAL

Las recomendaciones de las dosis de dilisis se han basado en estudios
llevados a cabo en pacientes con FRR, siendo escasos los realizados en
anricos. El estudio EAPOS, prospectivo multicntrico y observacional, sobre 177 pacientes anricos tratados con DPA, mostr que la supervivencia se
relacionaba, adems de con la edad y la comorbilidad, con la ultrafiltracin
peritoneal. No se observ relacin con la dosis de dilisis ni con el tipo de
transporte peritoneal. Jansen y cols. observaron resultados similares en pacientes tratados con DPA o DPCA. Otros estudios han apreciado relacin
entre la mortalidad y la dosis de dilisis en pacientes anricos, uno de ellos
prospectivo y otro retrospectivo. En general, la supervivencia en estos pacientes est ms relacionada con la capacidad de ultrafiltracin peritoneal, existiendo tendencia a relacionarse con el aclaramiento de solutos, sin poder definir los lmites inferiores requeridos. La adecuacin debe incluir eliminacin de
agua y solutos y, en general, se obtendrn ms fcilmente con DPA. La atencin de estos pacientes debe ser individualizada y vigilada especialmente.
5. IMPORTANCIA DEL BALANCE HDRICO

El control apropiado del volumen circulante es una de las bases de adecuacin en DP. Ates y cols. demostr la existencia de una relacin inversa entre
la eliminacin diaria de sodio y agua, y la mortalidad, punto que se ha confirmado en pacientes sin FRR. La relacin entre sobrecarga de volumen y
complicaciones cardiovasculares pueden explicar esta dependencia. La
monitorizacin peridica del balance de fluidos es obligada, pues la situacin
cambia con el tiempo. Cuando existe FRR, sta contribuye a la eliminacin
de lquidos. La funcin peritoneal, diversa al inicio, cambia con el tiempo,
siendo necesaria su monitorizacin. Koning y cols observaron cmo la prdida de la FRR se asocia con un aumento del volumen extracelular en pacientes en dilisis peritoneal. El objetivo mnimo de ultrafiltracin peritoneal
en pacientes sin FFR establecido en las guas europeas es de 1 l/da.
6. PRESCRIPCIN DE DILISIS
La prescripcin de DP debe ser individualizada y basarse en las caractersticas funcionales peritoneales, existencia o no de FRR y superficie corporal
del paciente. El volumen total de lquido utilizado debe adecuarse a estas
peculiaridades. La monitorizacin peridica de estos parmetros es fundamental.
Para evaluar el transporte peritoneal se recomienda el test de equilibrio peritoneal. La categorizacin que establece es til para conocer la funcin de
-593-
Nefrologa al da
la membrana peritoneal y ayuda a la prescripcin (tabla 3). Los altos transportadores tienen menos ultrafiltracin con tiempos de permanencia largos;
la transferencia de solutos pequeos en tiempos de permanencia cortos es
suficiente, y por ello la DPA es la tcnica de eleccin. La absorcin de glucosa est aumentada, y existe una prdida rpida del gradiente osmtico y
el consiguiente descenso de la ultrafiltracin neta. La utilizacin de tiempos
de permanencia cortos puede conllevar menor aclaramiento de solutos,
especialmente si se prescribe da seco, por lo que la dilisis peritoneal nocturna (DPN) no es recomendable en pacientes anricos. El uso de icodextrina durante el tiempo de permanencia largo permite obtener ultrafiltraciones
mayores que con soluciones con glucosa, y es una alternativa para este
perodo. Los transportadores medios-altos y medios-bajos son pacientes
ideales para DP, pues consiguen un transporte de solutos y una ultrafiltracin adecuados. Constituyen la gran mayora de los pacientes, y pueden
ser tratados con DPA o DPCA. Los transportadores bajos tienen una excelente capacidad de ultrafiltracin y, si no tienen gran demanda de dilisis, se
mantienen con DPCA sin dificultad. Por el contrario, si tienen gran superficie
corporal y carecen de FRR pueden tener dificultades para conseguir los
objetivos de adecuacin.
La existencia de FRR permite tratar a la mayora de los pacientes con las
diferentes modalidades de DP. La DPA ser la tcnica ideal para los anricos, especialmente si son transportadores altos o medio-altos. La dilisis
peritoneal continua cclica (DPCC) es la modalidad de eleccin.
Los pacientes con mayor superficie corporal requerirn ms dosis de DP
que el resto. En general, se consiguen utilizando DPA, y en determinados
casos hay que prescribir intercambios diurnos adicionales para conseguir
Tabla 3
Clasificacin de los pacientes basada en el test de equilibrio peritoneal
Tipo de
transporte
D/P de
creatinina
Volumen
drenado
Aclaramiento
de solutos
Tcnica
recomendada
1,03-0,82

0,81-0,65
0,64-0,50
0,49-0,34
D/P: cociente dializado/plasma; DPA: dilisis peritoneal automatizada; DPCA: dilisis

peritoneal continua ambulatoria.
-594-
aclaramientos adecuados. En relacin con la pared abdominal, la DPA estar indicada en pacientes que precisan menor presin intraabdominal, al permitir disminuir el volumen diurno o prescribir da seco.
El uso de programas informticos de simulacin ayuda a programar el tratamiento con DPA, aunque para evitar la prescripcin de dilisis inadecuada
es necesario confirmar regularmente el aclaramiento de solutos y la ultrafiltracin mediante la recogida del efluente peritoneal de 24 horas.
Las tcnicas intermitentes generalmente requieren mayores dosis de dilisis
que las continuas para conseguir resultados similares, por alcanzar niveles
mximos de toxinas ms elevados. Sin embargo, la dosis de dilisis recomendada es similar en DPCA y DPA.
7. FUNCIONALIDAD DE LA MEMBRANA PERITONEAL

La eficacia de la DP depende de la permeabilidad peritoneal y de la capacidad para conseguir una eficaz transferencia de agua y solutos. La preservacin del peritoneo como membrana de dilisis a largo plazo es un objetivo de la DP. El transporte de solutos y agua se realiza mediante dos
mecanismos: difusin y conveccin (inducido por gradiente osmtico).
Ambos son parmetros medibles y caracterizan funcionalmente la membrana en cada momento. Su alteracin puede comprometer la situacin
clnica del paciente.
7.1. Evaluacin de la membrana peritoneal

Debe incluir la evaluacin del transporte de agua y pequeos solutos, y
realizarse tras iniciar la dilisis peritoneal y peridicamente para registrar
posibles cambios. El test de equilibrio peritoneal es el mtodo ms utilizado por su sencillez, aunque para la evaluacin del transporte difusivo de
solutos, la estimacin del coeficiente de transferencia de masas (CTM) es
ms exacta. El uso de soluciones con glucosa al 3,86-4,25% para su realizacin aporta informacin adicional en relacin con el transporte de agua
y sodio.
7.2. Estudios funcionales de la membrana peritoneal

El peritoneo humano, al inicio de la DP, tiene un comportamiento diverso
que dificulta la estandarizacin de los datos. No siempre se cumple el
paradigma de que, a ms transporte de solutos, menor transporte de
agua. Durante el primer ao, el transporte tiende hacia la normalizacin.
El mantenimiento en DP durante largos perodos de tiempo conlleva la
aparicin de cambios funcionales peritoneales, caracterizados por dis-595-
Nefrologa al da
minucin de la ultrafiltracin y aumento del transporte de pequeos solutos.
7.3. Fallo de ultrafiltracin

Se define como la ultrafiltracin neta menor de 400 ml tras 4 horas de permanencia de una solucin de 2.000 ml de glucosa al 3,86/4,25%. Es la alteracin adquirida del transporte peritoneal ms frecuente. Las lesiones
histolgicas ms habituales son la prdida del mesotelio, la fibrosis submesotelial, la vasculopata y el aumento del rea vascular peritoneal. La fibrosis del peritoneo aparece con el tiempo en todos los pacientes en DP. El
fallo de ultrafiltracin se asocia con diferentes patrones de transporte de
solutos, y es importante su diagnstico precoz:
de absorcin linftica o disfuncin de aquaporinas. La prevalencia real

de las dos ltimas no es conocida, y no existen evidencias del aumento
de absorcin linftica con el tiempo en DP.

tipo ms frecuente de fallo. Puede ser:
con verdadera intolerancia a la DP si persiste al final del primer ao.

Se ha relacionado con edad avanzada, diabetes y factores genticos.
Adquirido: el transporte de solutos y agua permanece estable en la
mayora de los pacientes a largo plazo sin peritonitis, pero en un 2030% se observa un aumento progresivo con descenso de la ultrafiltracin a partir del 3.o-4.o ao. Se considera temprano si aparece
antes del 3.er ao, y no existen datos de la funcin peritoneal inicial
que pronostiquen su aparicin. El tardo aparece despus del 3.er-4.o
ao y se asocia con peritonitis y abuso de glucosa, PDG y pH cido.
Las peritonitis aceleran el deterioro de la membrana peritoneal, sobre todo las graves y las que acumulan muchos das de inflamacin
local. En determinados pacientes (diabticos o con peritonitis tardas tras largas estancias en DP), la prdida de ultrafiltracin es ms
acentuada tras el episodio de peritonitis. La alteracin del transporte
de agua es un factor ms que contribuye al fallo tardo de la ultrafiltracin.
Es importante diagnosticar de forma precoz el fallo de ultrafiltracin. La figura 1 muestra una aproximacin diagnstica.
7.4. Sobrecarga crnica de volumen

La tabla 4 muestra medidas para prevenir la sobrecarga de volumen en DP.
Es recomendable la restriccin hidrosalina y la utilizacin de diurticos si exis-596-
Dficit de ultrafiltracin
(diagnstico clnico)
Descartar causas no relacionadas

con patologa peritoneal
Estudio de funcin peritoneal

(UF < 400 ml/4 h, glucosa 3,86-4,25%)
Fallo de UF
tipo I
( permeabilidad
peritoneal)
de membrana
neal durante
largo tiempo
Fallo de UF
tipo II
( permeabilidad
peritoneal)
Fallo de UF
tipo III
(permeabilidad
peritoneal
normal)
Fallo de UF
transcelular
(ausencia
de cribado
del sodio)
Esclerosis
peritoneal
Reabsorcin
peritoneal
Dficit de
acuaporinas
Figura 1
Algoritmo diagnstico del dficit de ultrafiltracin (UF) en pacientes en dilisis
peritoneal.
te FRR. El uso de soluciones ms biocompatibles mejora la preservacin de

la membrana peritoneal y constituye el futuro de la DP, aunque puede aumentar el transporte de pequeos solutos. En pacientes con fallo de ultrafiltracin

ga, al incrementar la ultrafiltracin y mejorar el control de volumen circulante.
El descanso peritoneal con transferencia temporal a HD y la realizacin durante l de lavados peritoneales con heparina, es eficaz en la recuperacin de
la capacidad de ultrafiltracin y la disminucin del transporte de pequeos
solutos, sobre todo realizado precozmente. El uso de heparina intraperitoneal
es til para mejorar la capacidad de ultrafiltracin, quiz por su efecto antiproliferativo y antiangiognico.
-597-
Nefrologa al da
Tabla 4
Prevencin de la sobrecarga de volumen en dilisis peritoneal
7.5. Peritonitis esclerosante

Comprende un amplio espectro de fibrosis peritoneal con distintos estadios
evolutivos. La esclerosis peritoneal encapsulante es la fase final del proceso
y la complicacin ms grave en pacientes en DP, por su elevada mortalidad.
Su prevalencia es baja, pero su incidencia aumenta con el tiempo en DP.
Las peritonitis, el uso de soluciones bioincompatibles y el alto transporte
peritoneal adquirido se han relacionado con el riesgo de desarrollarla.
No hay actualmente ninguna herramienta de diagnstico precoz, aunque la
deteccin de estados preesclerosos es primordial para frenar su aparicin.
No existe tratamiento eficaz, si bien los inmunosupresores han evidenciado
alguna mejora en casos aislados. Existen datos esperanzadores con el tamoxifeno, antiestrgeno que disminuye la tasa de complicaciones y la mortalidad, y podra prevenir su aparicin. Tras su diagnstico se recomienda la
transferencia a HD, si es posible con retirada tarda del catter y heparinizacin peritoneal.

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-603-
Nefrologa
al da
Captulo 35
Peritonitis e infecciones del catter
en la dilisis peritoneal
Jess Montenegro Martnez
1.
INTRODUCCIN
2.
PATOGENIA
3.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
4.
TRATAMIENTO
4.1. Infeccin del orificio de salida y tnel subcutneo

5.
PREVENCIN
6.
1. INTRODUCCIN
La peritonitis infecciosa es la inflamacin de la membrana peritoneal causada por una infeccin de la cavidad peritoneal, generalmente por bacterias.
Los pacientes tratados con dilisis peritoneal estn expuestos a una posible
infeccin de la cavidad peritoneal debido a la comunicacin no natural de
esta cavidad con el exterior mediante el catter peritoneal y a la introduccin reiterativa de las soluciones de dilisis. La morbilidad puede ser grave
y el riesgo de muerte es mayor, sobre todo en aquellos pacientes con episodios frecuentes y peritonitis graves con evolucin trpida, y muy en especial en caso de catstrofes abdominales. La membrana peritoneal puede
quedar alterada tras peritonitis agresivas y persistentes. En todos los casos
aumentan las prdidas peritoneales de protenas durante la fase aguda y
cae la ultrafiltracin temporalmente. En algunos episodios de peritonitis es
necesario retirar el catter para la curacin, y ms de una cuarta parte de
los pacientes pasa a hemodilisis.
La incidencia de peritonitis ha pasado de varios episodios por paciente y ao
a un episodio ms o menos por paciente cada 2 aos o ms. Este gran des-605-
Nefrologa al da
censo del ndice de peritonitis se debe a los avances de la conectologa, y ms

en concreto al uso del sistema de doble bolsa, la prevencin de la infeccin del
orificio de salida del catter y sus cuidados diarios. Las nuevas soluciones de
dilisis peritoneal, ms biocompatibles, pueden contribuir tambin al descenso de las peritonitis al mejorar el estado de las defensas peritoneales.
2. PATOGENIA
El desarrollo de la infeccin peritoneal se produce por la llegada de las bacterias a la cavidad peritoneal siguiendo las rutas intraluminal, pericatter,
transmural y hematgena. Los factores de riesgo estn relacionados con los
sistemas de conexin, con la infeccin del tnel y el orificio de salida del catter y con los portadores nasales de Staphylococcus aureus, principalmente. La proteccin de la cavidad peritoneal contra la invasin de un microorganismo est relacionada con la actividad fagoctica de los leucocitos y de
los factores inmunolgicos humorales, y hay que recordar que las soluciones
de dilisis alteran la concentracin y la funcin de las defensas peritoneales,
aunque las nuevas soluciones parecen mejorarlas. La inmensa mayora de
las peritonitis de los enfermos tratados con dilisis peritoneal son infecciosas
y casi siempre se deben a bacterias, tal como se muestra en la tabla 1.
3. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO

La peritonitis infecciosa se presenta generalmente con tres datos clnicos tpicos: dolor abdominal, lquido efluente turbio y cultivo positivo.
Tabla 1
Porcentajes de distribucin de los microorganismos de los cultivos
de enfermos en dilisis peritoneal con peritonitis
Regin
Grampositivos
Gramnegativos
Polimicrobiana
Hongos
Cultivo
negativo
Australia
53,9
18,8
10
4,2
13,4
Europa
67,7
15,4
12,7
10
Norteamrica
62,6
20,5
3,9
15,9
Asia
42,5
21,3
4,5
2,5
29,1
Latinoamrica
44,4
23,4
4,4
25,2
Promedio
54,2
19,8
7,5
3,6
18,7 (13,1)
De Montenegro (2009) y Brown y cols. (2007).
-606-
Peritonitis e infecciones del catter en la dilisis peritoneal
Pero como no todos los casos son tpicos, para su diagnstico se admite que se requiere la presencia al menos dos de las tres condiciones siguientes:
vmitos, diarrea, sensacin de fiebre y escalofros o febrcula, y signos

de inflamacin peritoneal, rebote abdominal.
con ms de 100 leucocitos/l en el recuento celular, y ms del 50%

polimorfonucleares en la frmula.
tincin de Gram o cultivo del lquido peritoneal. Los microorganismos

ms frecuentes se muestran en la tabla 2.
La mayora de las peritonitis evolucionan hacia la curacin, sobre todo las
producidas por microorganismos grampositivos, excepto aquellas debidas
a S. aureus, pero un 10-20% de los episodios de las infecciones peritonea
rable si se producen las siguientes situaciones:
Tabla 2
Descripcin de las bacterias aparecidas con ms frecuencia
en los cultivos de enfermos en dilisis peritoneal con peritonitis
Microorganismos
Frecuencia (%)
Grampositivos
Estafilococos coagulasanegativos
15-30
Staphylococcus aureus
3-17
Streptococcus sp.
2-16
Otros grampositivos
3-10
Gramnegativos
Escherichia coli
5-13
Pseudomonas
2-13
Otros gramnegativos
7-20
Hongos
Candidas
2-8
Otros hongos
0-2
Cultivos negativos
10-26
De Montenegro (2009) y Brown y cols. (2007).
-607-
Nefrologa al da
morfologicofuncionales de la membrana peritoneal, por persistencia o

recidiva de la peritonitis.
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la peritonitis debe instaurarse lo ms pronto posible, ya que
la evolucin va a depender en gran parte de la rapidez y la eleccin acertada
de la antibioticoterapia. El tratamiento emprico se basa en el empleo de antibiticos de amplio espectro, que abarquen bacterias tanto grampositivas

na en las infecciones por grampositivos, y la ceftazidima contra los gramnegativos. La vancomicina fue sustituida por las cefalosporinas de primera generacin tras la aparicin de estafilococos y enterocococos resistentes, pero
en una revisin reciente se observ que este frmaco consigue unos ndices
de curacin completa de peritonitis superiores a los alcanzados por protocolos que incluyen cefalosporinas de primera generacin y la va intraperitoneal
es preferible. En la tabla 3 se describen los antibiticos usados con ms
frecuencia. Existen varias alternativas a estos protocolos, que incluyen el uso
de quinolonas, cefalosporinas de cuarta generacin como la cefepima, los
carbepenemes y los nuevos antibiticos, sobre todo contra cocos grampositivos, alternativos a la vancomicina, que son el linezolid, la daptomicina, la
quinupristina/dalfopristina, la tigeciclina y la dalbavancina.
Los porcentajes de fallos del tratamiento varan entre el 10 y el 30%, pero en
algunos programas la resistencia a la cefazolina o la cefalotina puede llegar
al 50%, y estas diferencias locales de sensibilidad de las bacterias a los
antibiticos es lo que obliga a la eleccin ms apropiada para ese lugar, tras
conocer la sensibilidad antibitica en cultivos previos. Una vez conocido el
agente causal se elegir el antibitico ms apropiado y de mayor sensibilidad, comprobado por el antibiograma.
Al principio, en plena inflamacin peritoneal, si el dolor es intenso los lavados
rpidos pueden aliviarlo. Generalmente, con un par de recambios sin permanencia peritoneal los pacientes sienten alivio y se aclaran endotoxinas, pero
tambin se pierden defensas locales. A veces es necesario el empleo de
1.000 U de heparina para impedir la formacin de cogulos de fibrina.
Los microrganismos grampositivos siguen siendo los ms frecuentes, aunque haya habido un descenso por las mejoras tecnolgicas de los sistemas. Los estafilococos coagulasanegativos pueden producir betalactamasas y son resistentes a la penicilina y la ampicilina, y las cepas resistentes a
-608-
Tabla 3
Antibiticos intraperitoneales ms usados
Antibitico
Sobrecarga
Intermitente
1 bolsa/da
Amikacina
25
2 mg/kg
Tobramicina
1,5 mg/kg
0,5 mg/kg
Gentacimina
1,5 mg/kg
0,6 mg/kg
Continuo (mg/l)
15
Netilmicina
1,5 mg/kg
0,6 mg/kg
Cefazolina/cefalotina
1.000 mg
15 mg/kg
Ceftazidima
500
1.000 mg
125-250
Cefepima
1.000 mg
1.000 mg
125-250
Ampicilina
1.000 mg
125
125-250
Oxacilina
500
125
Amoxicilina/sulbactam
1.000 mg
2 g/12 h
100
Vancomicina
2.000 mg
15-30 mg/kg
(4-6 das)
Imipenem
500 mg
200
Ciprofloxacino
100 mg
25
50
la meticilina lo son a todos los antibiticos betalactmicos, incluidos los

carbapenems, e incluso se han descrito resistencias a la vancomicina. El
estudio de la farmacocintica de estas cefalosporinas muestra que en una
dosis intermitente de 15 mg/kg por va intraperitoneal una vez al da con
6 horas de permanencia intraperitoneal la cefalotina alcanza unos niveles
sricos de 52 mg/l a las 24 horas y 30 mg/l a las 48 horas, superior a los
8 mg/l, que es la concentracin mnima inhibitoria exigida para esta clase de
microorganismos. La duracin del tratamiento debe ser de 2 semanas, y se
observa mejora antes de las 48 horas en la mayora de los episodios. Por
otra parte, el uso de vancomicina intraperitoneal es obligado contra los microorganismos resistentes a cefalosporinas y en ambientes donde no se
disponga del antibiograma y se conozca que la sensibilidad de los estafilococos coagulasanegativos a las cefalosporinas es baja y el porcentaje de
estas cepas resistentes, alto. La dosis de vancomicina es de 2 g en un recambio de 2 l con permanencia peritoneal de 6 horas, y se repite cada
3-5 das dependiendo de la funcin renal residual.

S. aureus no resistente a
la meticilina se puede continuar 3 semanas con la administracin de cefa-609-
Nefrologa al da
losporinas, pero adems es conveniente aadir 600 mg/da de rifampicina

S. aureus es resistente, pero sensible a la vancomicina,
debemos usar la misma pauta de vancomicina, aumentando una dosis ms,

resistente a la vancomicina se probar uno de los nuevos antibiticos, que
se recomienda sea el linezolid. Los estreptococos son sensibles a penicilinas y ampicilinas y responden bien al tratamiento.
Para el tratamiento de la peritonitis causada por gramnegativos se han utilizado los aminoglucsidos con xito, aunque actualmente las cefalosporinas
de tercera generacin, y en concreto la ceftazidima por va intraperitoneal,
han demostrado ser seguros y eficaces, y los ndices de curacin son altos
incluso en monnoterapia y se evitan los efectos ototxicos y nefrotxicos de
los aminoglucsidos. Otra familia de antibiticos contra los gramnegativos
son las cefalosporinas de cuarta generacin, en concreto la cefepima, interesante porque an no se concen betalactamasas que inhiban su actividad

bien su farmacocintica. Muchos microorganismos gramnegativos son sensibles a otros agentes antimicrobianos: quinolonas, aztreonam, imipenem,
etc. El uso de estos antibiticos alternativos contra gramnegativos se debe
tener en cuenta para tratamientos prolongados.
El manejo de la peritonitis con cultivo negativo es un desafo por la incertidumbre del diagnstico y por la falta de evidencia para tomar una decisin
teraputica. Es difcil diferenciar una infeccin peritoneal con cultivo negativo de una inflamacin peritoneal no infecciosa, o peritonitis estril. El cultivo
peritoneal es negativo debido generalmente a fallos tcnicos, y se aconseja
revisar la tcnica de cultivos cuando stos sean negativos ms del 20% de
las veces. El tratamiento antibitico abarcar a bacterias grampositivas y

ha habido mejora clnica.
La peritonitis polimicrobiana se atribua a una perforacin intestinal, pero se
ha observado que ms de una cuarta parte de los casos se deben a contaminacin. Otra cosa son las peritonitis secundarias debidas a trastornos
intestinales por perforacin intestinal como consecuencia de la rotura de
divertculos o por otra perforacin vsceral, infarto intestinal, estrangulacin
o absceso abdominal. Tienen mejor pronstico las secundarias a colecistitis, apendicitis o diverticulitis. Ante la aparicin de anaerobios u hongos
adems de bacterias gramnegativas, es necesario realizar exploraciones
como una ecografa, una tomografa abdominal, que dar ms informacin,
o un enema opaco, pero en la mayora de los casos acaba por realizarse
una laparotoma exploradora con el fin de diagnosticar y tratar la posible
perforacin intestinal. El tratamiento debe ser individualizado. Los antibiticos ms apropiados son los que se dirigen contra las bacterias entricas, y
-610-
la duracin de la antibioticoterapia no debe ser inferior a 2 semanas, y debe

incluir clindamicina o metronidazol, 500 mg/8 h por va intravenosa si hay
anaerobios, y antifngicos si existen hongos.
La peritonitis recidivante est causada por el mismo biotipo de bacteria que
en el episodio anterior, tras una aparente buena respuesta al tratamiento

bida a persistencia de una infeccin oculta del tnel subcutneo, colonizacin del catter, acantonamiento intraleucocitario de la misma bacteria causante de la anterior peritonitis, tiempo de tratramiento demasiado corto y no
esterilizacin de los portadores de microorganismos, sobre todo S. aureus
en las fosas nasales. La causa ms frecuente se cree que es la colonizacin
del catter por la existencia de biopelcula, ya que al retirar el catter e implantar uno nuevo no reaparece la infeccin.
La peritonitis refractaria se describe como la infeccin peritoneal con mantenimiento de los sntomas y signos de peritonitis ms de una semana tras
seguir un tratamiento antibitico apropiado sin mejora clnica evidente. Los
factores que pueden mantener una peritonitis pueden ser un absceso peritoneal, afeccin intestinal encubierta, infeccin del tnel subcutneo, trastornos ginecolgicos, bacterias de crecimiento lento, micobacterias, hongos, resistencia antibitica y reinfeccin por otro microorganismo. Lo
primero que hay que hacer es hospitalizar al paciente y efectuar una nueva
evaluacin.
La peritonitis tuberculosa es rara y aparece generalmente tras activarse un
foco tuberculoso latente. La peritonitis fngica suele aparecer tras la administracin de tandas repetidas de antibiticos de amplio espectro, en enfermos debilitados en todos los aspectos y en caso de perforacin intestinal.
Para su tratamiento se emplean antifngicos y se retira el catter peritoneal.
Los estudios sobre la farmacocintica de los antibiticos en la dilisis peritoneal automatizada son escasos. La va de administracin idnea es la intraperitoneal, y la dosis ms factible, la intermitente. En la tabla 4 se describen los antibiticos ms estudiados en dilisis peritoneal automatizada con
dosis de sobrecarga y mantenimiento.
4.1. Infeccin del orificio de salida y tnel subcutneo

La infeccin del orificio de salida del catter peritoneal se asocia con fre

en el trayecto del catter y por el orificio sale un exudado purulento. Los

microorganismos ms importantes son S. aureus, Pseudomonas y hongos.

-611-
Nefrologa al da
Tabla 4
Circunstancias clnicas que pueden modificar el anin
Sobrecarga
Mantenimiento
Vancomicina
35 mg/kg/da, i.p.
15 mg/kg/da, i.p.
Cefazolina
20 mg/kg/da, i.p.
20 mg/kg/da, i.p.
Tobramicina
1,5 mg/kg/da, i.p.
0,5 mg/kg/da, i.p.
Piperacilina
4 g/12 h, i.v.
4 g/da, i.v.
Ciprofloxacino
750 mg/12 h, p.o.
750 mg/12 h, p.o.
Cefepima
2 g, i.p.
15 mg/kg/da, i.p.
Ceftazidima
125 mg/l, i.p. continuo
125 mg/l, i.p. continuo
Ceftazidima
20 mg/kg/da, i.p. intermitente
20 mg/kg/da, i.p. intermitente
i.p.: va intraperitoneal; i.v.: va intravenosa; p.o.: va oral.

De Manley y Bailie (2002), Sisterhen y cols. (2006) y Montenegro y cols. (2000).
saprofitos de la piel es de gran ayuda comprobar la existencia de leucocitos

en la extensin del exudado, porque en ausencia de polimorfonucleares se
puede considerar colonizacin y no infeccin. La ecografa puede revelar la
presencia de infeccin del tnel. El tratamiento consiste en seguir realizando
las curas diarias y administrar antibiticos tpicos, como mupirocina en pomada, gentamicina en crema o ciprofloxacino tico si la infeccin es poco
importante. En caso de granuloma ser necesaria su extirpacin con barri

impone la antibioticoterapia sistmica, comenzando con ciprofloxacino oral,

das una o dos semanas con antibitico o antifgico adecuado no se observan datos de mejora o si se produce una peritonitis debe valorarse la retirada del catter.
5. PREVENCIN
La prevencin de la peritonitis comienza antes de implantar el catter, tratando a los portadores nasales y administrando antibiticos antes de su
insercin, para continuar despus con los cuidados diarios del orificio, el
uso de sistemas de doble bolsa y, de ser posible, el empleo de soluciones
ms biocompatibles, como las de bicarbonato, con vigilancia de los hbitos intestinales, profilaxis antibitica en las exploraciones ginecolgicas e
intestinales y la administracin de antifgicos tras antibioticoterapias repetitivas.
-612-

2005;16(2):539-45.

century of adult peritoneal dialysis-related peritonitis at an Australian
nes. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: treatment of
p. 283-320

209-14.

Use of pure bicarbonate-buffered peritoneal dialysis fluid reduces the in

tion of ceftazidime after intraperitoneal administration in adolescent pa

ted interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systema

-613-
Nefrologa
al da
Captulo 36
Complicaciones no infecciosas
del paciente en la dilisis peritoneal
Fernando Tornero Molina, Maite Rivera Gorrn
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1.
COMPLICACIONES MDICAS
1.1. Complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio

cido-base
1.2. Complicaciones metablicas
1.3. Anemia
1.4. Complicaciones cardiovasculares e hipertensin arterial
2.
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TCNICA
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Complicaciones por aumento de la presin intraabdominal

Hemoperitoneo
Quiloperitoneo
Dolor lumbar
Complicaciones relacionadas con los materiales empleados
3.
1. COMPLICACIONES MDICAS
1.1. Complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio
cido-base
1.1.1. Trastornos del agua
1.1.1.1. Hipovolemia
Es rara y generalmente debida a exceso de intercambios hipertnicos. Se
manifiesta por calambres, hipotensin y disminucin de peso. Es ms frecuente en la dilisis peritoneal automatizada (DPA) que en la continua ambulatoria (DPCA), al utilizarse permanencias ms cortas. En raras ocasiones
puede aparecer en pacientes en los que no se usan recambios hipertnicos
(generalmente bajos transportadores o con ingesta de lquidos disminuida).
Puede ser causa de hipotensin mantenida en pacientes en dilisis perito-615-
Nefrologa al da
neal. Su tratamiento consiste en el manejo adecuado de los cambios hipertnicos y en el incremento de la ingesta hidrosalina.
1.1.1.2. Hipervolemia
Es mucho ms frecuente que la hipovolemia. Se produce por una ingesta de
lquidos superior a las prdidas (ultrafiltracin ms diuresis residual). Es frecuente al perder la funcin renal residual. Cursa con edemas, elevacin de la presin
arterial, aumento de peso y, en casos graves, insuficiencia cardaca. En su diagnstico debe descartarse el dficit de ultrafiltracin. Su profilaxis radica en preservar la funcin renal residual, el control de la ingesta de lquidos y el uso adecuado de las concentraciones de glucosa, ajustando las permanencias al tipo
de transporte peritoneal. La icodextrina ofrece mayor ultrafiltracin sin suponer
aporte de glucosa. El tratamiento consiste en varios intercambios cortos (cada
2 h) y uso puntual de cambios hipertnicos (4,25%). La furosemida a altas dosis
(125-250 mg/24 h) es til si el paciente conserva funcin renal residual.
1.1.2. Trastornos del sodio

1.1.2.1. Hiponatremia
Puede aparecer cuando se produce paso de agua hacia el sistema vascular, como ocurre con cambios con bajo contenido de glucosa y larga permanencia. Tambin aparece en situaciones de hiperglucemia grave (pseudohiponatremia). Con el uso de soluciones de icodextrina es frecuente la
aparicin de hiponatremias leves que no presentan significacin clnica.
1.1.2.2. Hipernatremia
Es rara y suele asociarse a ultrafiltracin excesiva por el uso de cambios
hipertnicos y de corta duracin, que producen un excesivo balance negativo de agua. Se soluciona reduciendo el uso de glucosa hipertnica y aumentando el tiempo de permanencia de los intercambios.
1.1.3. Trastornos del potasio

1.1.3.1. Hipopotasemia
Es relativamente frecuente (10-35%) debido a la ausencia de potasio en el
lquido de dilisis. Se asocia casi siempre a una ingesta proteica baja, y en
casos de dietas restrictivas suele acompaarse de hipofosforemia. Se soluciona incrementando la ingesta oral de potasio y con suplementos de potasio en los intercambios.
1.1.3.2. Hiperpotasemia
Es menos frecuente que en la hemodilisis, asociada a un incremento de la
ingesta de potasio, situaciones de hipercatabolismo, acidosis o frmacos
(-bloqueantes o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
[IECA]).
-616-
Complicaciones no infecciosas del paciente en la dilisis peritoneal
1.1.4. Trastornos del equilibrio cido-base

La dilisis peritoneal consigue una buena correccin de la acidosis en la insuficiencia renal crnica. A veces es necesario prescribir suplementos orales de
bicarbonato sdico, sobre todo cuando se usan soluciones de aminocidos
o sevelamer como quelante del fsforo. El bicarbonato oral debe usarse con
precaucin en pacientes con hipertensin arterial o anricos por el aporte de
sodio que suponen. Otros trastornos del metabolismo cido-base son raros.
1.2. Complicaciones metablicas

1.2.1. Alteracin de los hidratos de carbono
Los pacientes en DPCA absorben del lquido de dilisis entre 100 y 200 g/da
de glucosa. Esta sobrecarga mantenida puede producir un agotamiento de
las clulas pancreticas y ocasionar hiperglucemia que precise la administracin de insulina. Asimismo, en pacientes diabticos puede alterar el control glucmico y hacer necesario aumentar las necesidades de insulina. La
sustitucin de la glucosa hipertnica por icodextrina permite un mejor control de las cifras de glucemia. Tambin puede sustituirse un intercambio de
1,5% de glucosa por uno con solucin de aminocidos, con lo cual se reduce an ms la glucosa absorbida.
1.2.2. Alteracin del metabolismo lipdico

Los pacientes con insuficiencia renal crnica presentan una dislipidemia caracterstica que no es corregida por la dilisis peritoneal y que puede empeorar en los meses iniciales (3-12 meses). Un 40-80% presentan hipertrigliceridemia, a veces grave. Un 20-60% tiene hipercolesterolemia, que suele ser
discreta. Por lo general se acompaa de un incremento del colesterol-LDL,
con escasa variacin del colesterol-HDL e incremento del cociente colesterol
total/colesterol-HDL. Existe, adems, un aumento en las cifras de apoprotena B y Lp(a), sin variacin de las de apoprotena AI (elevacin del cociente
apoprotena B/AI). Tambin se produce un enriquecimiento en triglicridos
de las lipoprotenas. Este perfil lipdico es muy aterognico. El tratamiento
consiste en el seguimiento de una dieta pobre en grasas saturadas, ejercicio
fsico regular, evitar soluciones hipertnicas y uso de estatinas.
1.2.3. Alteraciones del metabolismo proteico

La alteracin ms caracterstica y de mayor relevancia pronstica es la hipoalbuminemia. Se debe fundamentalmente a malnutricin proteica, aunque puede estar agravada en la dilisis peritoneal por otros factores como
la prdida peritoneal de protenas, la hemodilucin, etc. La hipoalbuminemia
es ms frecuente que en la hemodilisis y condiciona un mal pronstico.
1.2.4. Alteraciones del metabolismo calcio-fsforo (v. cap. 27)

El lquido habitual de dilisis peritoneal contiene 1,75 mmol/l de calcio, y se
produce habitualmente un balance positivo de ste. Sin embargo, el balan-617-
Nefrologa al da
ce de calcio est influido por la ultrafiltracin. As, con los intercambios del
3,86% se produce un balance negativo, mientras que con los del 1,36% es
positivo. Por ello, cuando se usa ms de un intercambio hipertnico, debe
tenerse en cuenta la prdida de calcio. Aunque la dilisis peritoneal depura
el fsforo ms que la hemodilisis, esta eliminacin no llega a la tercera
parte del fsforo ingerido, siendo necesario el uso de quelantes. Segn la
necesidad de quelantes clcicos, el grado de hiperparatiroidismo, los niveles de calcio srico, etc., puede variar la concentracin de calcio en el lquido peritoneal, aunque debera mantenerse elevada en los cambios hipertnicos.
1.2.5. Alteraciones nutricionales (v. cap. 25)

Hasta un 40% de los pacientes en dilisis peritoneal presenta algn grado
de desnutricin, aunque suele ser leve. Segn transcurre el tiempo en dilisis peritoneal, disminuye la ingesta proteica y calrica. Adems de los factores anorexgenos caractersticos del paciente en dilisis, en la peritoneal la
anorexia se ve agravada por la sobrecarga de glucosa y el aumento de la
presin abdominal (efecto saciante). A todo ello se unen las elevadas prdidas proteicas diarias a travs del peritoneo (2-5 g/24 h). Hay que recomendar una dieta hiperproteica y asociar un intercambio al da con aminocidos
o estimuladores del apetito (acetato de megestrol).
1.3. Anemia
Vase el captulo 26.
1.4. Complicaciones cardiovasculares (v. cap. 28)

e hipertensin arterial (v. cap. 13)
La dilisis peritoneal presenta ciertas ventajas hemodinmicas sobre la hemodilisis. Por ello se ha considerado una tcnica ms indicada en pacientes con cardiopata, ancianos y diabticos. La extraccin continua de volumen es mucho mejor tolerada por los pacientes con insuficiencia cardaca.
Asimismo se ha descrito una menor incidencia de pericarditis en estos pacientes. Con todo, los pacientes en dilisis peritoneal no presentan una
mortalidad cardiovascular inferior a los sometidos a hemodilisis. Ello podra
deberse a un empeoramiento de otros factores de riesgo cardiovascular,
como son un perfil lipdico ms aterognico, el hiperinsulinismo y la hipervolemia. Se ha descrito un mejor control de las cifras de presin arterial en los
pacientes en dilisis peritoneal, especialmente durante el primer ao de la
tcnica, probablemente en relacin con su mayor estabilidad hemodinmica, un manejo ms fcil de los frmacos hipotensores y la preservacin de
la funcin residual. No existe una clara diferencia en la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda entre pacientes en dilisis peritoneal o en hemodilisis.
-618-
En un 10% de pacientes en dilisis peritoneal aparece hipotensin. En algunos casos se debe a deplecin de volumen, hipotensores, etc. Sin embargo, en casi un 40% de los pacientes con hipotensin no se encuentra causa que la justifique.
2. COMPLICACIONES DERIVADAS
DE LA TCNICA (tabla 1)
2.1. Complicaciones por aumento de la presin intraabdominal

La infusin de lquido en la cavidad peritoneal aumenta la presin intraabdominal. El aumento de presin depende del volumen de lquido intraperitoneal (infundido ms ultrafiltracin asociada) y vara con la posicin del paciente (menor en decbito y mximo en sedestacin y bipedestacin). Por
Tabla 1
Complicaciones derivadas de la tcnica en el paciente en dilisis
peritoneal
Complicacin
Causa
Tratamiento
Hernias, fugas, hidrotrax, dolor abdominal, alteraciones cardiopulmonares, reflujo

gastroesofgico
Aumento de la presin intraperitoneal
Correccin de anomalas
previas
Disminucin del volumen
DPA, DPN
Hemoperitoneo
Menstruacin, neoplasia, aneurisma de

aorta, etc.
Liquido fro y heparina

Diagnstico y tratamiento
segn la etiologa
Quiloperitoneo
Obstruccin linftica
(generalmente tumoral). Presencia de quilomicrones
Tratamiento etiolgico
Dolor lumbar
Alteracin esttica de
la columna
Gimnasia para fortalecer la

musculatura
DPA
Dolor abdominal, acumulacin de maltosa,

deterioro de la membrana peritoneal
Derivada de los materiales y soluciones

(glucosa, lactato, pH,
osmolaridad, plasticidas, etc.)
Uso de soluciones con bicarbonato

Evitar el paso de desinfectantes
Evitar las concentraciones
elevadas de glucosa
DPA: dilisis peritoneal automatizada; DPN: dilisis peritoneal nocturna.
-619-
Nefrologa al da
ello, ciertas complicaciones transitorias derivadas de este aumento de presin pueden tratarse con dilisis peritoneal nocturna (con da seco).
2.1.1. Hernias
Un 10-25% de los pacientes en dilisis peritoneal presenta hernias, cuya
incidencia es superior en la DPCA que en la DPA. Las hernias pueden aparecer a nivel inguinal, umbilical, epigstrico o pericatter. Ms raramente
pueden ser diafragmticas (a travs del orificio de Bochdalek, el orificio de
Morgagni o el hiato esofgico) o por el orificio obturador. Son ms frecuentes en ancianos, nios, pacientes con estreimiento crnico o tos persistente, obesos, multparas, con cirugas abdominales previas, poliqusticos,
tras infusin de volmenes altos o inicio precoz de la dilisis antes de que
cicatrizara la incisin de la colocacin del catter. Se presentan como tumoracin, dficit de drenaje o manifestaciones clnicas tpicas de hernia, incluida la estrangulacin, edema genital o derrame pleural (hernias diafragmticas). Su prevencin pasa por una exploracin exhaustiva, reparacin si
existieran, retraso del inicio de la dilisis peritoneal y cuidadosa implantacin
del catter (se ha descrito mayor incidencia con implantaciones en la lnea
media que a travs del msculo recto anterior). Su diagnstico se basa en
las manifestaciones clnicas. En ocasiones puede recurrirse al uso de gammagrafa o tomografa axial computarizada (TAC) con introduccin de contraste intraperitoneal. El tratamiento es quirrgico de urgencia si existe estrangulacin. Si no la hay, se puede intentar el paso temporal a dilisis
peritoneal nocturna (1 o 2 meses) con volmenes bajos y si no hay mejora,
reparacin quirrgica. Tras la ciruga hay que mantener el reposo peritoneal
y seguir en hemodilisis o dilisis peritoneal nocturna con volumen bajo.
2.1.2. Fugas
Suponen la salida de lquido peritoneal, generalmente pericatter, a la altura
de la implantacin (figura 1). Se manifiestan como edema subcutneo o
genital (por persistencia del conducto peritoneovaginal). Suelen asociarse a
disminucin del volumen drenado. Ceden con reposo peritoneal durante un
mes. De no ser as, est indicada la reparacin quirrgica.
2.1.3. Hidrotrax
Se produce por paso del lquido de dilisis a la cavidad pleural a travs de
defectos diafragmticos congnitos o adquiridos. Aparece en un 2% de los
pacientes (es ms frecuente en mujeres y en el lado derecho). Suele aparecer al inicio de la dilisis peritoneal, aunque se han descrito casos tras meses o aos, asociados a cuadros repetidos de peritonitis. Aunque puede ser
asintomtico, por lo general cursa con disnea, dolor torcico y bajo volumen de drenaje. En la radiografa de trax se observa derrame pleural. Es
importante el diagnstico diferencial con otras afecciones frecuentes en la
dilisis peritoneal que pueden producir derrame pleural, como la insuficiencia cardaca, la hipoalbuminemia o la sobrecarga de volumen. Se diagnosti-620-
Fuga peritoneopleural
Fuga pericatter
Fuga peritoneovaginal
Negativo para fuga

peritoneopleural
Fuga
pericatter
Fuga
peritoneovaginal
Figura 1
Estudio gammagrfico. Diferentes tipos de fugas.
ca mediante toracocentesis, observndose un lquido pleural con elevada

concentracin de glucosa, o con tcnicas isotpicas, en las que se aprecia
el paso de radiotrazador a la cavidad pleural (albmina marcada con tecnecio). La administracin intraperitoneal de azul de metileno debe evitarse, ya
que puede ocasionar peritonitis qumica. Inicialmente se puede intentar un
reposo peritoneal de 2-3 semanas, y si reaparece, plantear pleurodesis con
sangre autloga o la administracin de tetraciclinas, la ciruga o el paso
definitivo a hemodilisis.
2.1.4. Dolor abdominal

Ocasionalmente puede aparecer relacionado con la distensin abdominal.
Suele producirse al principio de la dilisis peritoneal y mejora si se inicia la
infusin con bajos volmenes. Con el tiempo desaparece. Debe diferenciarse del producido por irritacin del lquido peritoneal asociado al uso de glucosa hipertnica y lactato y que mejora con el empleo de soluciones con
bicarbonato. Tambin puede aparecer dolor en el hombro por irritacin diafragmtica provocada por el desplazamiento de la punta del catter o por el
paso de pequeas cantidades de aire a la cavidad peritoneal debido a una
conexin poco cuidadosa (neumoperitoneo).
2.1.5. Reflujo gastroesofgico

Es muy frecuente en estos pacientes en relacin con la uremia y el aumento de la presin intraabdominal. Su tratamiento es el habitual de este trastorno.
-621-
Nefrologa al da
2.1.6. Alteraciones cardiorrespiratorias

Tericamente, el aumento de la presin intraabdominal disminuye los volmenes pulmonares y horizontaliza el corazn, alterando su funcin. Estas modificaciones no suelen tener trascendencia clnica. En pacientes con enfermedad
pulmonar muy grave podra valorarse el uso de DPA con bajos volmenes, al
igual que en pacientes con sndrome de apnea del sueo. Con el aumento de
la presin intraabdominal se han descrito alteraciones de la funcin pulmonar,
con modificacin de los volmenes pulmonares y la funcin muscular y elevacin del diafragma. Estas alteraciones producen restriccin ventilatoria, con
disminucin de la capacidad pulmonar total. La dilisis peritoneal no est contraindicada en pacientes con afectacin pulmonar, ya que, en general, no es
mal tolerada por stos. Adems, deben diferenciarse los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (en los que incluso podra mejorar la funcin respiratoria al corregir el aplanamiento diafragmtico tpico de estos pacientes) de
aquellos con enfermedades restrictivas (que podran empeorar ligeramente).
2.1.7. Otras complicaciones

Con el aumento de la presin intraabdominal se ha descrito mayor incidencia de
otras alteraciones, como hemorroides, rectocele, cistocele o prolapso uterino.
2.2. Hemoperitoneo
Mnimas cantidades de sangre (2 ml) tien el lquido peritoneal y originan
hemoperitoneo. Es ms frecuente en mujeres frtiles en relacin con la
menstruacin u ovulacin (las trompas estn abiertas al peritoneo). Tambin
puede ser debido a traumatismos, decbito de catter, esclerosis peritoneal, neoplasias (colon y rin), trastornos de la coagulacin, pancreatitis,
colecistitis, peritonitis, rotura de aneurisma de aorta, etc. Si es leve (hematocrito en lquido inferior al 2% sin repercusin en el hemograma) el tratamiento es conservador, con intercambios con lquido a temperatura ambiente o fros y heparina (no se absorbe por va peritoneal). De ser grave
debe realizarse un diagnstico etiolgico.
2.3. Quiloperitoneo
Es raro. Consiste en la aparicin de lquido turbio (lechoso) sin aumento de
la celularidad por presencia de quilomicrones (no por peritonitis). Se debe a
obstruccin linftica (por adherencias o proceso tumoral, en especial el linfoma). El diagnstico puede confirmarse por electroforesis de lipoprotenas
del efluente peritoneal.
2.4. Dolor lumbar

Es muy frecuente. Se debe a un cambio en la esttica de la columna por
desplazamiento del centro de gravedad hacia delante, originado por la pre-622-
sencia de lquido peritoneal. Se produce un aumento de la lordosis y aparecen molestias lumbares intensas con la bipedestacin que ceden con el
reposo. Es ms frecuente en mujeres y en personas con alteraciones lumbosacras previas. Puede mejorar con ejercicios que fortalezcan la musculatura paravertebral o iniciando el tratamiento con DPA en pacientes con lesiones lumbares previas.
2.5. Complicaciones relacionadas con los materiales

empleados
Entre los materiales empleados en dilisis peritoneal, los que mayores complicaciones suelen producir son las soluciones. Se han descrito problemas
con la mayora de ellas, sin que exista actualmente la solucin ideal:

membrana peritoneal, glicosilacin de protenas, acumulacin de productos avanzados de la glicosilacin, necesidad de pH bajo para su
esterilizacin que incrementa la lesin peritoneal.
cosa elevadas), alteracin de las clulas mesoteliales.
cin alrgica cutnea, peritonitis estril.

contribuyen a lesionar la membrana peritoneal. Deben ser biocompatibles y libres de policloruro de vinilo (PVC). Tambin los desinfectantes
usados en la conexin podran pasar a la cavidad peritoneal y deteriorar
el peritoneo.
and recurrence. Perit Dial Int 2008;28:349-51.

Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph and Gokals textbook of peritoneal
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-623-
Nefrologa al da

Furlong MD, et al. Icodextrin improves metabolic and fluid management
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29:422-32.

nual prctico de dilisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicacin
estratgica; 2005. p. 127-31.

Contrib Nephrol 2009;163:102-09.

prctico de dilisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicacin estratgica; 2005. p. 145-50.

2008;28:958-73.
-624-
Nefrologa
al da
Captulo 37
Dilisis peritoneal en situaciones
especiales
Jos Portols Prez, Francisco Coronel Daz
1.
DILISIS PERITONEAL EN DIABTICOS
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
Eleccin de la tcnica
Entrenamiento
Control de la glucemia
Complicaciones
Morbilidad y mortalidad
Abandono de la tcnica y posibles alternativas peritoneales
(dilisis peritoneal automatizada)
1.7. Calidad de vida
2.
DILISIS PERITONEAL EN CARDIPATAS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Insuficiencia cardaca
Arritmias
Hipertensin arterial
Factores de riesgo de progresin de la enfermedad
cardiovascular
3.
DILISIS PERITONEAL EN PACIENTES

CON HEPATOPATA
4.

CON POSITIVIDAD PARA EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
5.
DILISIS PERITONEAL EN EL ANCIANO
5.1. Complicaciones
6.

CON OTRAS ENFERMEDADES SISTMICAS
7.
-625-
Nefrologa al da
1. DILISIS PERITONEAL EN DIABTICOS

La nefropata diabtica se ha convertido en la causa ms frecuente de entrada
en programa de dilisis en la mayora de los pases, y un porcentaje alto de
pacientes son incluidos en tcnicas de dilisis peritoneal. El paciente diabtico
debe comenzar el tratamiento con dilisis de forma precoz (filtrado glomerular
de 10-15 ml/min) para tratar de evitar la progresin de algunas de las complicaciones diabticas y conservar durante ms tiempo la funcin renal residual.
1.1. Eleccin de la tcnica

La decisin entre iniciar hemodilisis o dilisis peritoneal debe tomarse de
forma individualizada, pero debe basarse en las preferencias del paciente y
la situacin familiar. Las caractersticas de la dilisis peritoneal como tcnica
domiciliaria y la mejor conservacin de la funcin renal residual (FRR) deben
tenerse en cuenta tambin en los diabticos para optar por esta opcin. En
la tabla 1 se describen las ventajas e inconvenientes de ambas tcnicas,
que pueden ayudar en la toma de decisin.
1.2. Entrenamiento
La dificultad de entrenar a pacientes diabticos con alteraciones visuales
graves obliga en muchas ocasiones al entrenamiento de un familiar, pero en
nuestra experiencia la mayora de los pacientes, incluso los ciegos, son
capaces de realizar la tcnica correctamente y de administrar la insulina en
las bolsas de dilisis con un entrenamiento adecuado.
La tcnica es igual en diabticos que en no diabticos; slo algunos puntos diferencian su puesta en prctica. El entrenamiento suele durar ms
tiempo, dependiendo de la situacin fsica y de la agudeza visual del paciente. En relacin con la agudeza visual es conveniente insistir en la colocacin del material de dilisis siempre en la misma posicin, para facilitar
su localizacin. Hay que evitar el abuso de soluciones hipertnicas y adecuar las dosis de insulina a la concentracin de glucosa. Existen dispositivos que facilitan la conexin y administracin de la medicacin en las bolsas de dializado.
1.3. Control de la glucemia

En la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), si el mtodo elegido
para el control de la glucemia es la insulina intraperitoneal los intercambios deben hacerse en relacin con los horarios de comidas. Las dosis, que
se van ajustando segn la respuesta, suelen ser elevadas, ya que se precisa
una cantidad adicional para metabolizar la glucosa que contiene el liquido
de dilisis, y adems una parte de esa insulina queda retenida en el material
-626-
Dilisis peritoneal en situaciones especiales
Tabla 1
Claves para la eleccin de la tcnica de dilisis en pacientes diabticos
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Acceso a la
dilisis
FAVI de difcil creacin

Riesgo de trombosis/infeccin
Fcil colocacin de catter

Riesgo de infeccin por el
orificio de salida del catter
peritoneal/peritonitis
Eficacia
Igual a no diabticos
Cardiopata
Inestabilidad hemodinmica
Buena tolerancia hemodinmica
Control de la
presin arterial
Desigual
Bueno en 1.a etapa con

FRR mantenida
Arteriopata
perifrica
Menor nmero de amputaciones
Mayor compromiso circulatorio
Neuropata
perifrica
Sin diferencias
Sin diferencias
Retinopata
Riesgo de hemorragia (heparina)
Frecuente estabilizacin
Control glucmico
Desigual, hipoglucemias
Bueno con insulina s.c. y

mejor con i.p.
Nutricin
Prdida proteica peritoneal
FAVI: fstula arteriovenosa interna; FRR: funcin renal residual; i.p.: va intraperitoneal;
s.c.: va subcutnea.
plstico de bolsas y vas (debe agitarse la bolsa para que se mezcle adecuadamente). En la va intraperitoneal siempre hay que emplear insulina regular. La insulina que se precisa para obtener un buen control glucmico es
aproximadamente tres veces la cantidad de insulina retardada que el paciente utilizaba antes de pasar a la va intraperitoneal. El reparto del total de
insulina en las bolsas de dilisis tiene como objetivo obtener glucemias de
120-180 mg/dl. Esta forma de administracin se ha reconocido como la
ms fisiolgica en el control de la diabetes. La insulina intraperitoneal llega
directamente a la circulacin portal, lo cual influye beneficiosamente en el
metabolismo lipdico, en el perfil aterognico y en un control glucmico ms
predecible. Si se emplea la va subcutnea, la dosificacin y las pautas
pueden variar con respecto a la situacin predilisis, ya que existe un aporte continuo de glucosa por va intraperitoneal que no sigue el ritmo de la
ingesta. En general, sigue siendo vlida la necesidad de una insulina de
accin prolongada de base (con dosis mayor que en predilisis), con los
ajustes precisos de insulina rpida con la ingesta segn las glucemias.
-627-
Nefrologa al da
En la dilisis peritoneal automatizada (DPA), la administracin de insulina

tiene caractersticas propias. Si se elige la va intraperitoneal, aproximadamente el doble de la dosis diaria de insulina retardada que el paciente utilizar antes de entrar en dilisis debe repartirse en las bolsas de dilisis
nocturnas en forma de insulina cristalina, ajustndola en das sucesivos. En
la DPA con da seco se precisa una dosis de insulina retardada al terminar la sesin nocturna; si se programa uno o ms ciclos diurnos, hay que
aadir insulina regular en esas bolsas. El empleo de la va subcutnea requiere varias dosis de insulina retardada. Tanto en la DPCA como en la
DPA el empleo de soluciones sin glucosa (polmeros de la glucosa o soluciones mixtas con aminocidos) contribuye a reducir las necesidades de
insulina.
1.4. Complicaciones
1.4.1. Infecciones
Aunque el paciente diabtico es ms propenso a padecer procesos infecciosos, las tasas de peritonitis y de infecciones relacionadas con el catter
son similares a las de los no diabticos. El tratamiento no difiere de unos
pacientes a otros, excepto en la posible necesidad de ajustar las dosis de
insulina por hiperglucemias o hipoglucemias durante la infeccin.
1.4.2. Complicaciones propias de la diabetes

Puede aparecer descompensacin diabtica por el empleo de soluciones
de dilisis con alta concentracin de glucosa, que obligan a incrementar las
dosis de insulina, por lo que debe evitarse su prescripcin. Pueden darse
situaciones de hipoglucemia, pero en general son bien toleradas por el contenido de glucosa siempre presente en el peritoneo.
1.4.3. Hipertensin
Aunque es una complicacin frecuente en pacientes diabticos, se controla
bien en la dilisis peritoneal al corregir de forma continua la sobrehidratacin, que permite suspender o disminuir las dosis de antihipertensivos en la
mayora de los pacientes, sobre todo cuando an se conserva la FRR. La
hipotensin postural puede ser difcil de manejar, y se debe restringir el empleo de soluciones hipertnicas para evitar la hipovolemia.
1.4.4. Alteraciones visuales

La retinopata con componente diabtico e hipertensivo mejora o, al menos,
se estabiliza en muchos pacientes gracias al buen control de la glucemia y
de la presin arterial que se obtiene en la dilisis peritoneal.
1.4.5. Neuropata
La dilisis eficaz y el buen control glucmico parecen estabilizar la velocidad
de conduccin en bastantes pacientes. La neuropata autnoma es respon-628-
sable de frecuentes alteraciones digestivas con nuseas, vmitos y diarreas. Tambin la hernia de hiato parece ser ms frecuente en estos pacientes. El tratamiento sintomtico no es muy efectivo, pero en caso de
enteropata debe intentarse el empleo de frmacos procinticos.
1.4.6. Enfermedad cardiovascular

Tanto la miocardiopata grave como las lesiones vasculares cerebrales, frecuentes en los pacientes diabticos, pueden beneficiarse de la estabilidad
hemodinmica de la dilisis peritoneal. La cardiopata isqumica, a veces clnicamente silente, es frecuente en diabticos en dilisis. Por este motivo recomendamos un estudio funcional miocrdico (prueba de esfuerzo o ecocardiografa de estrs) en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que inician
dilisis peritoneal. La arteriopata perifrica progresa en muchos pacientes en
dilisis peritoneal, en posible relacin con un mayor compromiso circulatorio
de los vasos abdominales por la presin ejercida por el lquido de dilisis. Se
necesita una estrecha relacin con los especialistas de ciruga vascular y una
atencin muy cuidadosa de las mnimas lesiones que aparezcan en las extremidades inferiores. La enfermedad vascular cerebral es tambin causa comn
de hospitalizacin entre los pacientes diabticos en dilisis peritoneal.
1.4.7. Hiperlipidemia
Habitualmente a expensas de hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDLcolesterol, la hiperlipidemia no es muy diferente a la que presentan los pacientes no diabticos. Un buen control de la glucemia y el uso restringido de
lquidos de dilisis muy ricos en glucosa puede mejorar el perfil lipdico.
1.4.8. Desnutricin
Con frecuencia es mayor entre los pacientes diabticos que en el resto, por
las alteraciones gastrointestinales mencionadas y por la mayor prdida proteica peritoneal descrita en stos, que se exacerba en caso de peritonitis. El
empleo de suplementos de aminocidos orales o intraperitoneales puede
ser de gran ayuda.
1.4.9. Prdida de eficacia de la dilisis

Esta complicacin no parece darse en mayor proporcin entre los pacientes diabticos que entre los no diabticos. El transporte peritoneal de solutos permanece estable a lo largo del tiempo, aunque la frecuencia de altos
trasportadores en pacientes diabticos puede influir en la disminucin de la
ultrafiltracin. Las nuevas soluciones ms biocompatibles puede que modifiquen la evolucin.
1.5. Morbilidad y mortalidad

De forma global, la supervivencia de los pacientes diabticos es inferior a la
de los no diabticos. Cuando se ajustan factores de comorbilidad, la super-629-
Nefrologa al da
vivencia de pacientes en hemodilisis y dilisis peritoneal es similar. Se ha

descrito un mayor riesgo de muerte para los diabticos jvenes en hemodilisis, mientras que los diabticos ancianos tendran mayor riesgo en la
dilisis peritoneal. Los factores que ms influyen en la mortalidad en estos
pacientes estn en relacin con la mayor comorbilidad predilisis, la mayor
edad, el tipo de transporte peritoneal y la tasa de peritonitis.
En la mayora de los estudios, la principal causa de muerte tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal es la de origen cardiovascular (principalmente infarto de miocardio y accidente vascular cerebral). La coexistencia
de mltiples lesiones orgnicas en la diabetes es la razn de la alta tasa de
hospitalizacin de los pacientes. La causa principal de ingreso hospitalario
en pacientes diabticos en dilisis peritoneal es la peritonitis, seguida de los
problemas cardiovasculares, mientras que en los pacientes en hemodilisis
son las complicaciones del acceso vascular y las cardiovasculares.
1.6. Abandono de la tcnica y posibles alternativas

peritoneales (dilisis peritoneal automatizada)
La retirada de la dilisis peritoneal por causas que no incluyen la muerte o el
trasplante renal no es diferente entre pacientes diabticos y no diabticos.
Las causas principales del abandono de la tcnica son la peritonitis recurrente, el fracaso de membrana y el cansancio en la realizacin de la dilisis
peritoneal del paciente o de los familiares. Tambin la progresin de algunas
lesiones diabticas puede incapacitar al paciente para seguir con la DPCA.
Hasta hace pocos aos la transferencia del paciente a hemodilisis era la
nica alternativa. El desarrollo de nuevas soluciones de dilisis (polmeros
de la glucosa, bicarbonato, etc.) y de nuevas mquinas cicladoras ha permitido alargar la permanencia en dilisis peritoneal. La dilisis peritoneal
automatizada (DPA) ofrece al paciente diabtico diferentes modalidades,
como la dilisis peritoneal nocturna (DPN) y la dilisis peritoneal cclica continua (DPCC), las cuales presentan menor incidencia de peritonitis, ciclos
ms cortos, mejora de la ultrafiltracin y menor dedicacin del paciente o
de su familia a la dilisis.
1.7. Calidad de vida

Existen varias razones tericas para considerar que la calidad de vida en los
pacientes diabticos en dilisis peritoneal es mejor que en los tratados con
hemodilisis, y algunas pueden aplicarse tambin a los no diabticos:
-630-
2. DILISIS PERITONEAL EN CARDIPATAS (v. cap. 28)

Las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de muerte en los
pacientes en dilisis, y ya estn presentes al iniciar la dilisis en muchos de ellos.
2.1. Insuficiencia cardaca

La dilisis peritoneal permite un control de la volemia ms uniforme, al ser
una tcnica continua y diaria. Con ello evita la sobrecarga de volumen caracterstica del perodo largo de hemodilisis que puede facilitar el desarrollo
de insuficiencia cardaca. En 2008 se ha demostrado que la extraccin forzada de volumen durante la hemodilisis y la inestabilidad que origina se
reflejan en una disminucin de la perfusin miocrdica. De hecho, existe
una indicacin para el tratamiento con dilisis peritoneal de la insuficiencia
cardaca refractaria sin uremia, ya que permite un control de la sobrecarga
hdrica y de hiponatremia a menudo asociada. Aunque la mayora de las
publicaciones son de series cortas de casos, ya hay grupos espaoles que
han publicado series con un seguimiento sistematizado. Con un adecuado
manejo de la ultrafiltracin se consigue una mejora de la funcin miocrdica, la perfusin renal y la respuesta a diurticos, y aumenta la supervivencia
y la calidad de vida del paciente. Por otro lado, la fstula arteriovenosa que
se precisa en la hemodilisis favorece la sobrecarga cardaca a expensas de
un aumento de la precarga.
2.2. Arritmias
Las arritmias son complicaciones frecuentes en los pacientes en hemodilisis. Los bruscos cambios hemodinmicos, electrolticos y de niveles de frmacos, las favorecen. La dilisis peritoneal, al ser una tcnica continua,
disminuye este riesgo. La incidencia de muerte sbita es menor con la dilisis peritoneal que con la hemodilisis en la mayora de los registros.
2.3. Hipertensin arterial (v. cap. 13)

La hipertensin arterial del paciente en dilisis tiene un componente importante de sobrecarga de volumen. La dilisis peritoneal controla la volemia
de forma continua, facilitando un control ms estable de la presin arterial.
Aunque no se dispone de estudios especficamente diseados para ello, en
algunos estudios no controlados los requerimientos de hipotensores son
-631-
Nefrologa al da
menores que en la hemodilisis. A pesar de esto, debemos recordar la importancia de recomendar una ingesta mnima de sodio, especialmente en
pacientes sin FRR.
2.4. Factores de riesgo de progresin

de la enfermedad cardiovascular
La dilisis peritoneal aporta una sobrecarga de glucosa que puede precipitar la aparicin de diabetes mellitus tipo 2. Esta sobrecarga provoca un
aumento de la sntesis de triglicridos. Por tanto, el perfil lipdico del paciente en dilisis peritoneal, que asocia generalmente un aumento de LDL-colesterol, hipertrigliceridemia, sobrecarga glucdica e hiperinsulinismo, tiene
un marcado efecto proaterognico. Las nuevas soluciones libres de glucosa y una adecuada prescripcin que reduzca la sobrecarga glucdica podran minimizar estos efectos deletreos. Otros factores, como una menor
hipertrofia ventricular y un mejor control de la anemia, podran tener un efecto protector. No existen estudios controlados que permitan saber cul es el
resultado final de la tcnica de dilisis elegida en la progresin de la lesin
cardiovascular.
En cuanto a la vasculopata perifrica, la hiperpresin abdominal podra empeorar la circulacin sangunea en las extremidades inferiores, previamente
comprometidas.
3. DILISIS PERITONEAL EN PACIENTES

CON HEPATOPATA
Aunque la dilisis peritoneal presenta ventajas tericas frente a la hemodilisis en pacientes con hepatopata, son muy escasas las referencias a este
tipo de pacientes en dilisis peritoneal (aunque prometedoras). Generalmente estos pacientes presentan una mala tolerancia hemodinmica a la
hemodilisis, con posibilidad de precipitar episodios de encefalopata hipertensiva. La dilisis peritoneal les ofrece una mejor tolerancia hemodinmica,
mayor aporte calrico por la glucosa del lquido de dilisis, el drenaje continuo de la ascitis y la ausencia de la necesidad de anticoagulacin o punciones en pacientes con trastornos de la coagulacin. Adicionalmente, en estos pacientes est aumentada la capacidad de transporte de pequeas
molculas y la capacidad de ultrafiltracin (sin relacin con la absorcin de
glucosa), lo que refleja probablemente el transporte linftico aumentado y la
produccin de ascitis.

riesgo de contagio y la necesidad de aislamiento. Asimismo, la prevalencia
de VHC en pacientes en dilisis peritoneal (5%) es muy inferior a la de los
-632-
pacientes en hemodilisis (25%). Ello sugiere que la dilisis peritoneal no es

un factor de riesgo para el contagio del VHC. El efluente peritoneal contiene
partculas vricas, por lo cual debe ser manejado con precaucin.

CON POSITIVIDAD PARA EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Se ha descrito que la dilisis peritoneal puede aportar ciertas ventajas al

paciente con positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
como son un mayor aporte calrico o la presencia de hematocritos ms
altos. Adems, reduce el riesgo de contagio y la necesidad de aislamientos.
A cambio, las desventajas son una mayor frecuencia de peritonitis (especialmente por Pseudomonas, Candida y micobacterias), mayor prdida
proteica en pacientes desnutridos y la necesidad del paso a hemodilisis
cuando avanza la enfermedad y el paciente pierde su autonoma.
La supervivencia de estos pacientes en dilisis es baja y est en relacin,
fundamentalmente, con lo avanzado de la enfermedad. Existen pocos datos sobre el uso de retrovirales en la dilisis peritoneal, aunque probablemente su eliminacin por esta tcnica sea mnima, por lo que debe ajustarse la dosis a la insuficiencia renal. El lquido peritoneal contiene partculas
vricas y debe ser manejado con precaucin.
5. DILISIS PERITONEAL EN EL ANCIANO

El porcentaje ms alto de los enfermos que comienzan tratamiento con
dilisis se encuentra entre los mayores de 65 aos. Aunque la dilisis peritoneal es, para muchos autores, la tcnica de eleccin en ancianos, no
est definido cul es el mtodo ms apropiado. En la tabla 2 se indican
Tabla 2
Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal en ancianos
Ventajas
Inconvenientes
frecuentes
-633-
Nefrologa al da
algunas de las ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal en estos

pacientes. Es aconsejable no diferir el inicio de la dilisis, para evitar los
sntomas urmicos y la desnutricin. Es conveniente programar con tiempo la colocacin del catter peritoneal y dejar un tiempo de cicatrizacin
mayor que en los pacientes jvenes para evitar fugas de dializado. El tiempo de entrenamiento en la tcnica acostumbra a ser tambin ms prolongado, por los problemas de prdida de memoria, dificultades visuales y
menor destreza manual (suelen ser necesarias 2 o 3 semanas). Lo ideal es
insistir en el entrenamiento del propio paciente, pero con frecuencia es
preciso el de un familiar. En los casos de indicacin mdica de dilisis peritoneal o preferencia de la tcnica, y si existen dificultades para la realizacin de la DPCA por la familia en horario laboral, la DPA (DPCC o DPN)
ofrece una buena alternativa con la realizacin de la dilisis por la noche. El
concepto de la dilisis peritoneal asistida en residencias puede ser una
alternativa utilizando la DPA en enfermos muy dependientes y con poca
ayuda familiar.
5.1. Complicaciones
Estn en relacin con la mayor comorbilidad que confiere la edad. La cardiopata isqumica y las arritmias son mucho ms frecuentes en ancianos que
en pacientes ms jvenes, pero en la dilisis peritoneal se dan menos que en
la hemodilisis. La incidencia de peritonitis y de infeccin del catter es igual
o ligeramente superior que en pacientes jvenes. Las complicaciones tcnicas ms frecuentes son las hernias y las fugas del lquido de dilisis, favorecidas por la debilidad de la pared abdominal y la disminucin de la turgencia
cutnea. En comparacin con los pacientes ms jvenes, existe una mayor
tendencia a la desnutricin (25% de los pacientes), y a los problemas digestivos del anciano se suma la plenitud producida por el dializado, el aporte de
glucosa y la prdida de protenas en la dilisis peritoneal.
La calidad de vida en estos pacientes est determinada por sus limitaciones
fsicas y psquicas, aunque en general los ancianos aceptan mejor su enfermedad y perciben mejor su calidad de vida que los pacientes ms jvenes,
tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal. En comparacin con la
hemodilisis, la electrofisiologa cerebral y la funcin cognitiva es mejor en
los pacientes en dilisis peritoneal en cualquier grupo de edad.
CON OTRAS ENFERMEDADES SISTMICAS

El tratamiento de las enfermedades sistmicas con hemodilisis, al igual
que en la diabetes, tiene como inconvenientes la dificultad de creacin y
mantenimiento del acceso vascular y la inestabilidad cardaca. La dilisis
-634-
peritoneal puede evitar estos problemas, pero presenta obstculos tericos

a su buen funcionamiento, como la probable afectacin de la membrana y
sus vasos por la enfermedad sistmica. An as, no parece haber diferencias entre las dos tcnicas en el aclaramiento de solutos, con resultados
similares en el mieloma mltiple o en las crioglobulinemias. En las disproteinemias, el aclaramiento peritoneal de las paraprotenas podra favorecer
una menor frecuencia de brotes. Se ha descrito un mayor aclaramiento
proteico en la amiloidosis que en las enfermedades renales primarias, sin
que existan diferencias en el aclaramiento peritoneal de protenas entre el
lupus eritematoso sistmico (LES) y las enfermedades renales primarias. En
la enfermedad lpica la actividad clnico-serolgica es igual en la hemodilisis y la dilisis peritoneal, y tiene las mismas necesidades de tratamiento
con corticosteroides. Esta actividad lpica disminuye con el tiempo en la
dilisis peritoneal, con porcentajes del 75, 40 y 25% al 1.o, 2.o y 3.o ao de
tratamiento con dilisis peritoneal. La incidencia de peritonitis en pacientes
con LES es similar o algo superior a la del resto de los pacientes, con peor
supervivencia de la tcnica. La supervivencia del paciente con hemodilisis
o con dilisis peritoneal es muy similar y llega en algn estudio al 94% al
primer ao y al 89% al quinto ao empleando las dos tcnicas. En enfermedades como la esclerodermia con capacidad abdominal restringida y limitacin articular, o la artritis reumatoide, con mayor problema articular an,
la dilisis peritoneal es de difcil instauracin.
na: Elsevier; 2009.

2005.

Perit Dial 1999;15:91-5.

Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph and Gokals textbook of peritoneal
dialysis. 3rd ed. New York: Springer; 2009.

Los pacientes diabticos tipo 2 presentan peor evolucin que los no
-635-
Nefrologa al da
diabticos en dilisis peritoneal a expensas de su comorbilidad cardiovascular. Nefrologa 2009;29:336-42.

Cueto C, et al. Efficacy of peritoneal ultrafiltration in the treatment of
refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant 2010;25(2):
605-10.
-636-
Nefrologa
al da
Captulo 38
Dilisis en la infancia
ngel Alonso Melgar, Rafael Muley Alonso
1.
INTRODUCCIN: INDICACIONES DE DILISIS

Y DATOS DEMOGRFICOS DEL TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL EN PEDIATRA
2.
DILISIS PERITONEAL
2.1. Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal

frente a la hemodilisis
2.2. Contraindicaciones de la dilisis peritoneal
2.3. Membrana peritoneal en pediatra: caractersticas
especiales y evaluacin funcional
2.4. Catter peritoneal: tipos, colocacin y cuidados
2.5. Criterios para el inicio de la dilisis
2.6. Prescripcin de dilisis peritoneal
2.7. Nutricin
2.8. Crecimiento
2.9. Anemia
2.10. Metabolismo mineral y prevencin de la osteodistrofia
y el raquitismo
2.11. Adecuacin
2.12. Complicaciones asociadas a la tcnica
3.
HEMODILISIS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Datos demogrficos, indicaciones y contraindicaciones

Accesos vasculares peditricos para hemodilisis
Equipos de dilisis peditrica
Prescripcin de la sesin de hemodilisis
Aspectos especficos de la hemodilisis peditrica:
nutricin, crecimiento, anemia y alteraciones
del metabolismo seo y mineral
3.6. Complicaciones durante la hemodilisis peditrica
4.
-639-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN: INDICACIONES DE DILISIS

Y DATOS DEMOGRFICOS DEL TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL EN PEDIATRA
El trasplante renal anticipado es la terapia renal sustitutiva de eleccin en
la infancia y debe ser ofrecido a todos los nios y adolescentes que desarrollan una insuficiencia renal crnica terminal y no presentan contraindicaciones especficas; es ms, cuando se inicia cualquier modalidad de
dilisis en un paciente peditrico, debe haber siempre expectativas de
trasplante. En el Estado espaol, en los ltimos 20 aos y de una forma
casi constante un 30% de los nios con insuficiencia renal crnica en estadio 5 recibe un trasplante renal de donante vivo o de cadver como
primer tratamiento sustitutivo. Desgraciadamente, no siempre es posible
la realizacin de un trasplante renal anticipado por diversas razones: enfermedad renal terminal de comienzo sbito, infeccin activa, necesidad
de reparacin quirrgica de la va urinaria, vacunaciones, control clnico de
la enfermedad subyacente, o edad inferior a 2 aos (el trasplante se demora hasta el final del segundo ao con objeto de reducir el riesgo quirrgico vascular). En todas estas situaciones y aunque debemos siempre
ofrecer ambas tcnicas de tratamiento sustitutivo, hemodilisis y dilisis
peritoneal, esta ltima constituye una alternativa vlida y eficaz para, en la
mayora de los casos, conseguir mantener al nio con un correcto control
metablico y nutricional hasta el trasplante. En Espaa tan slo un 6,15%
de la poblacin incidente en dilisis mayor de 18 aos recibe tratamiento
con dilisis peritoneal, pero un 40% de los nios que inician tratamiento
sustitutivo lo hacen con dicha modalidad teraputica. Este hecho es ms
relevante en el grupo de edad menor de 2 aos, en el que prcticamente
la totalidad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo lo hacen
con dilisis peritoneal.
2. DILISIS PERITONEAL
2.1. Ventajas e inconvenientes de la dilisis peritoneal
frente a la hemodilisis
La dilisis peritoneal constituye en nuestro medio una tcnica de gran simplicidad y baja mortalidad, con una buena relacin riesgo-beneficio y con
una indicacin primordial en lactantes y nios muy pequeos como primer
tratamiento sustitutivo antes del trasplante. Las principales ventajas frente a
la hemodilisis son la ausencia de acceso vascular, la ultrafiltracin constante con mayor estabilidad hemodinmica y el mantenimiento ms prolongado de la funcin renal residual; adems, contribuye a un mayor bienestar del
paciente gracias a una menor estancia hospitalaria, mejora de la escolarizacin y ausencia de venopunciones.
-640-
tamiento con dilisis peritoneal:

Las particularidades especiales de la membrana peritoneal.
El crecimiento, desarrollo y composicin corporal, que obligan a continuos cambios en la prescripcin.
La dependencia de los padres, al menos hasta el inicio de la adolescencia.
Finalmente, un reciente estudio confirma que la supervivencia actuarial a los

5 aos del paciente peditrico en dilisis peritoneal en el Estado espaol es
del 98,5%, y el de la tcnica del 70%, si bien el 80% de los pacientes reciben un trasplante renal con xito antes de 2 aos.
Los principales estudios de la dilisis peritoneal frente a la hemodilisis residen en el a veces complicado control del volumen plasmtico y de la presin arterial del paciente anrico con baja ultrafiltracin y en el mayor nmero de infecciones.
2.2. Contraindicaciones de la dilisis peritoneal

Las contraindicaciones absolutas de la dilisis peritoneal en pediatra son
escasas (tabla 1) y con frecuencia debidas a malformaciones congnitas o
a defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, hernias intratables, extrofia vesical y ciruga abdominal reiterada o reciente o que curse con
adherencias peritoneales. Son tambin contraindicaciones la derivacin ventriculoperitoneal y el fracaso depurativo o de ultrafiltracin de la membrana
peritoneal. No est indicada en caso de negacin familiar, enfermedad psiquitrica grave y entorno familiar inestable. La presencia de gastrostoma o
Tabla 1
Contraindicaciones absolutas y situaciones de mayor riesgo para dilisis
peritoneal crnica
Contraindicaciones absolutas
Situaciones de riesgo especial
Onfalocele
Medio social que dificulta la higiene adecuada
Gastrosquisis
Rechazo al nio o falta de cumplimiento teraputico
Derivacin ventriculoperitoneal
Colostoma, ureterostoma, gastrostoma
Hernia diafragmtica
Abandono social
Extrofia vesical
Ausencia de motivacin
Ciruga abdominal reciente
Padres incapacitados: ciegos u otros

-641-
Nefrologa al da
ureterostoma aade dificultad al tratamiento, pero no son contraindicaciones. Si es necesaria una gastrostoma endoscpica por malnutricin o incapacidad de ingestin oral, debera realizarse antes de la implantacin del
catter peritoneal, para evitar la extravasacin del contenido y peritonitis.
2.3. Membrana peritoneal en pediatra: caractersticas

especiales y evaluacin funcional
La relacin entre superficie y peso corporales es mayor en la infancia y extrema en el recin nacido y prematuro, lo que comporta mayores prdidas
insensibles de agua y electrolitos a travs de la piel, el pulmn y el tubo digestivo. La membrana peritoneal es proporcionalmente mayor en lactantes
y nios pequeos (522 cm2/kg) que en adultos (280 cm2/kg), y su estructura histolgica presenta tambin mayor rea capilar por centmetro cuadrado
de superficie; estos hechos condicionan un transporte aumentado de pequeos solutos y una menor ultrafiltracin. Existe una correlacin inversa
entre la edad del individuo y el coeficiente de transferencia de masa peritoneal de urea y creatinina; adems, el aclaramiento de pequeas molculas
resulta mayor si se expresa por kilogramo de peso que por superficie corporal.
No podemos influir en el rea anatmica que vara con la edad y el crecimiento, pero s en las reas de contacto y de intercambio mediante algunos
elementos:
La prescripcin individualizada de dichos elementos tiene por objeto conseguir un buen rendimiento depurativo y de ultrafiltracin, y en la prctica clnica se basa en dos pruebas funcionales: la determinacin de la presin
hidrosttica intraperitoneal con diferentes volmenes y el test de equilibrio.
La primera proporciona informacin sobre el volumen y la segunda sobre el
tiempo de permanencia idneo del fluido en la cavidad peritoneal y, por
tanto, sobre la modalidad dialtica.
2.3.1. Determinacin de presin hidrosttica intraperitoneal
prueba sencilla e incruenta que aporta valiosa informacin sobre el correcto

clnicas para nios en dilisis peritoneal sealan un amplio margen de volumen de infusin (800-1.200 ml/m2 de superficie corporal) y a menudo no
consideran ni la edad ni la postura durante el intercambio; este hecho proporciona falsas interpretaciones de las pruebas cinticas de transporte de
-642-
agua o solutos, lo cual condiciona errores prescriptivos importantes y, final

basa en el procedimiento descrito por Durand en 1996, que consiste en la
determinacin de la presin que ejerce el fluido intraperitoneal sobre la pared
abdominal y que es transmitida a la misma lnea de drenaje del paciente.

punto medio abdominal localizado entre la interseccin de la lnea umbilical y
la lnea media axilar. Este procedimiento se realiza con diferentes volmenes
de infusin y en diferentes posturas, en aras de determinar el volumen ade

2O. Un volumen ptimo de infusin suele acom

2O. El volumen ptimo en sedestacin y
bipedestacin es aproximadamente la mitad que en decbito.
2.3.2. Test de equilibrio peritoneal

las caractersticas del transporte peritoneal y permite fijar el nmero de intercambios y el tiempo de permanencia de stos. La metodologa para su
realizacin en pediatra no difiere sustancialmente de la del adulto, aunque
deberan tenerse en cuenta algunas consideraciones:
En la prctica se sita entre 1.000 y 1.200 ml/m2 de superficie corporal.

el que habitualmente se utiliza en el paciente.

da la movilizacin del nio durante el procedimiento para una adecuada
distribucin del fluido por la cavidad peritoneal.

creatinina a las 4 h superior a 0,81 y/o un cociente dializado en el momento de estudio/al inicio (D/D0) para la glucosa inferior a 0,26. Este
tipo de transporte primario es ms frecuente en lactantes y se asocia
con mayores dificultades, especialmente si el nio est anrico. Cuando ocurre, debemos proceder a un exquisito control del sodio y el agua
corporales y, por tanto, del volumen plasmtico, para lo que a veces es
necesario un nmero muy importante de intercambios; no olvidemos
que un volumen de infusin inadecuadamente bajo proporciona una
falsa informacin de alto transporte.

0,5 o un D/D0 para la glucosa superior a 0,49. Esta situacin, relativamente poco frecuente, no es una contraindicacin absoluta para el inicio de la tcnica, ya que es fcil conseguir criterios mnimos de adecuacin si existe funcin renal residual y una expectativa de trasplante renal
a medio plazo. La experiencia nos dice que la evolucin natural de la
membrana peritoneal muestra el aumento progresivo de la permeabili-643-
Nefrologa al da
dad para pequeos solutos, por lo que estos pacientes podran ser
tratados inicialmente con intercambios prolongados mediante dilisis
manual o automtica.

miento, una vez al ao y siempre que existan cambios apreciables en el
comportamiento del peritoneo.
2.4. Catter peritoneal: tipos, colocacin y cuidados

recto o curvo, es el ms utilizado. Los nios pequeos con escaso panculo

adiposo tienen mayor riesgo de extrusin del manguito externo, y los grupos de estudio prefieren utilizar catteres de un solo manguito. La punta en
espiral mejora la funcin hidrulica y hace ms difcil el atrapamiento por
epipln. En la actualidad existen catteres peritoneales diseados para
cualquier edad, incluso para neonatos o prematuros. La tabla 2 muestra
una relacin de algunos catteres disponibles. La implantacin debe realizarse con suficiente antelacin (mnimo de 3 semanas antes del comienzo
de la dilisis) para permitir la correcta cicatrizacin. Debe administrarse profilaxis antibitica con una cefalosporina o un glucopptido e investigar la
presencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus en el paciente
y en todos los miembros de su familia. En la infancia, la implantacin se
realiza mediante ciruga con anestesia general. Durante el procedimiento
Tabla 2
Algunos catteres peritoneales peditricos
Catter Tenchkoff de silicona
Longitud total
(cm)
Recto 1 cuff Fresenius
25
Longitud perforada
(cm)
25
38
10
36
10
10
40
Recto 1 cuff neonatal Quinton
31
Recto 1 cuff peditrico Quinton
37
Recto 2 cuff neonatal Quinton
31
32
37
De punta espiral peditrico Quinton
39,25
-644-
5
10,5
deben corregirse los defectos herniarios y del conducto inguinal, y practicar

una omentectoma parcial amplia. El punto de incisin utilizado es la porcin
media infraumbilical de los msculos rectos. El orificio de salida debe quedar en posicin caudal y lo ms elevado posible, alejado de la zona del paal o de posibles ostomas. La implantacin laparoscpica del catter peritoneal permite la omentectoma, el tiempo empleado es muy similar al
quirrgico y disminuye el riego de hemoperitoneo inicial.

catter fijndolo a la piel para evitar tracciones. Se realizan lavados del catter una o dos veces por semana con 10 ml/kg de solucin de dilisis y heparina hasta el comienzo de la dilisis. Si es necesario comenzar a dializar,
se utilizan volmenes muy bajos (15-20 ml/kg) con el paciente en posicin
supina mediante cicladora.
2.5. Criterios para el inicio de la dilisis

Un paciente peditrico suele requerir tratamiento sustitutivo con dilisis
cuando su funcin renal residual (media aritmtica del aclaramiento de urea
y creatinina en orina de 24 h) es inferior a 10 ml/min/1,73 m2 o cuando el

embargo, si el paciente presenta sobrecarga hdrica, alteraciones electrolticas inmanejables con tratamiento conservador o signos clnicos y/o analticos de desnutricin resistente a alimentacin forzada, debera iniciarse la
dilisis con anterioridad.
2.6. Prescripcin de dilisis peritoneal

La prescripcin cualitativa y cuantitativa de la dilisis peritoneal se basa en
el fluido, la permanencia y el volumen adecuados. La dilisis peritoneal au

cin de diferentes combinaciones entre estos tres elementos para conseguir una dilisis ajustada a las necesidades del nio.
2.6.1. Volmenes, intercambios y tiempos de permanencia

De forma orientativa, el volumen de infusin ptimo en decbito oscila entre
800 ml/m2 en lactantes y 1.200 ml/m2

2
men de infusin durante el da debe ser un 50% inferior al nocturno. La infusin de un volumen superior en nios muy pequeos puede condicionar
una tensin importante de la pared abdominal y provocar hernias, reflujo
gastroesofgico, anorexia y ultrafiltracin inadecuada.
La mayor superficie de la membrana peritoneal en el lactante en comparacin con el nio mayor o el adulto no implica mayor volumen proporcional
-645-
Nefrologa al da
de infusin por metro cuadrado de superficie, puesto que la relacin superficie/volumen aumenta; es decir, volmenes de infusin relativamente pequeos condicionan reas de contacto mayores.
El clculo de la permanencia idnea de un fluido en la cavidad peritoneal, o lo
que es lo mismo, el nmero de intercambios de dicho fluido persigue evitar
una excesiva exposicin a la glucosa y a las soluciones hipertnicas, conseguir una ultrafiltracin suficiente que permita un adecuado control del volumen plasmtico, evitando igualmente la deshidratacin y la prdida salina, y
proporcionar a la vez aclaramientos de urea y creatinina adecuados as como
un buen control metablico. El tiempo de permanencia medio del fluido en la
cavidad peritoneal se estima a partir de la interseccin entre las curvas de

con un volumen de infusin adecuado a la postura corporal del paciente.

El recin nacido y lactante muy pequeo tienen de forma primaria un peritoneo hiperpermeable con fallo intrnseco de ultrafiltracin que obliga, si no
existe funcin renal residual, a la realizacin de un excesivo nmero de intercambios con permanencias a veces muy cortas, de slo 20 o 30 minutos o

nencias de fluidos tanto como sea necesario, evitando exposicin excesiva
a la glucosa hipertnica y optimizando el balance negativo de agua y sodio.
A medida que el nio crece, el transporte peritoneal cambia, y a partir de los
6 u 8 aos de vida el comportamiento es muy parecido al del adulto, con
mayor porcentaje de transportadores promedios altos y bajos; en esta poca de la vida y en las posteriores es factible la realizacin de un menor nmero de intercambios con permanencias de 120 minutos o superiores.
2.6.2. Fluidos
No existen fluidos de dilisis especficos para pacientes peditricos, y las
nuevas soluciones han contribuido en los nios a una mayor proteccin de
la membrana peritoneal y a un mejor control metablico y del volumen plasmtico. La combinacin de soluciones con bicarbonato y aminocidos durante la terapia nocturna y el mantenimiento de un prolongado intercambio
con dilisis peritoneal. Sealaremos algunas circunstancias clnicas relacionadas con el uso de distintas soluciones en nios:
Concentracin de calcio: se escoge la solucin de 1,75 o de 1,25 mmol/l
en funcin de la necesidad de balance neto positivo de calcio, niveles
de fsforo y necesidad de quelantes y vitamina D. Durante los dos primeros aos de vida y la adolescencia la velocidad de crecimiento es
muy elevada, por lo que con frecuencia es necesario utilizar soluciones
con 1,75 mmol/l.
Tampn bicarbonato: la sustitucin parcial o total del lactato por bicarbonato para mejorar la biocompatibilidad, el dolor a la infusin y la acidosis,
-646-
ofrece ventajas similares en nios y en adultos, y aunque su utilizacin en

lactantes con peritoneo hiperpermeable pueden producir alcalosis metablica, su combinacin con aminocidos reduce este riesgo. En nios
hay, adems, un efecto positivo potencial sobre la nutricin.
Aminocidos: aunque su efecto sobre el balance nitrogenado y la nutricin del enfermo no est totalmente demostrado, su utilizacin en nios
en combinacin con soluciones de bicarbonato es de valiosa ayuda en
la proteccin de la membrana peritoneal y en la reduccin de la exposicin a la glucosa.
Icodextrina: esta solucin es, sin duda, una de las que ms han contribuido al bienestar de los pacientes con terapias continuas en dilisis peritoneal, en especial en altos transportadores con dficit de ultrafiltracin,
lactantes pequeos y anricos. Es capaz de mantener la ultrafiltracin
durante permanencias de 12 horas o ms. El uso diario de un intercambio
de esta solucin con 12-14 horas de permanencia mejora el aclaramiento
semanal de urea y creatinina, as como la extraccin de sodio sin toxicidad
de los metabolitos absorbidos (maltosa, maltotriosa y maltotetraosa).
2.6.3. Modalidad
2.6.3.1. Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)

adapta mejor a las necesidades del paciente y de la familia. Su utilizacin es
excepcional, salvo situaciones especiales (viajes, dificultades tcnicas para
2
, empleando
icodextrina en la permanencia nocturna y soluciones con glucosa y bicarbonato durante los intercambios diurnos.
2.6.3.2. Dilisis peritoneal automatizada

prescripcin individualizada en trminos de volumen, permanencias y soluciones. Los lactantes y neonatos que habitualmente necesitan permanencias muy cortas son los que ms se benefician de esta modalidad. Otro
efecto positivo es la integracin escolar del nio y sociolaboral de sus padres, proporcionado una mejor calidad de vida a la familia. La submodali
el paciente requiere un ciclo diurno adicional, la modalidad se denomina

un nmero de ciclos que vara (de 3 a 18) dependiendo de la edad del paciente y el tipo de transporte. La duracin de la terapia nocturna tambin
vara entre 9 horas en adolescentes y 14 horas en lactantes y recin nacidos. Las soluciones empleadas consisten en una combinacin de glucosa
y aminocidos con tampn, preferentemente bicarbonato, durante los inter

-647-
Nefrologa al da
permite individualizar el volumen de infusin en decbito (nocturno) y en bipedestacin y sedestacin (diurno).
gada al tratamiento de nios con hernias, escapes o fugas de fluido. La

segunda combina la eficacia de un elevado nmero de intercambios como

prescribe un volumen de reserva sobre el que se realizan intercambios rpidos o ciclos tidales, vaciando completamente el peritoneo una o dos veces. El volumen tidal representa un 50% del volumen total. En un principio
esta tcnica se utiliz para evitar el dolor en la infusin en algunos pacientes
coincidiendo con el vaciado completo del peritoneo, pero en el momento
actual este fenmeno ha desaparecido casi por completo con el empleo de
soluciones que contienen bicarbonato como tampn.
2.7. Nutricin
La malnutricin energtico-proteica afecta al 30% de los nios en dilisis peritoneal, y en el 8% es muy grave. Su origen es la ingesta inadecuada de nutrientes secundaria a anorexia asociada a un efecto negativo de la tcnica:
infecciones, aporte continuo de glucosa, prdidas de nutrientes por el dializado, distensin abdominal, trastorno en el vaciamiento gstrico y efecto irritante del fluido dializante; adems, parte de las causas que producen malnutricin en nios en dilisis peritoneal tienen un origen independiente al de la
tcnica y subyacen en la propia insuficiencia renal: enfermedad primaria, resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo, dficit de 1-25-dihidroxicolecalciferol, acidosis sistmica, acumulacin de agentes anorexgenos e insuficiencia
metablica renal. Las prdidas proteicas peritoneales son ms importantes
en nios pequeos (0,3 a 0,7 g/kg de peso) y estn asociadas al tipo de
transporte (altos transportadores); asimismo, los episodios de peritonitis,
tambin ms frecuentes en lactantes, contribuyen en gran medida a la malnutricin a travs de un incremento de las prdidas proteicas en el efluente,
mayor liberacin de citocinas anorexgenas, incremento de la absorcin de
glucosa por prdida del efecto barrera y dficit de la ultrafiltracin, que finalmente limita el aporte de nutrientes. Un lactante puede llegar a perder entre 4
y 10 g/da de protenas en el dializado durante los primeros das de una peritonitis. La malnutricin en nios en dilisis peritoneal se asocia a retraso de

toda costa un estado de malnutricin en un nio en dilisis peritoneal mediante tcnicas de alimentacin forzada o el paso transitorio a hemodilisis.
El seguimiento de parmetros clnicos (presencia de anorexia y/o vmitos,
encuesta diettica), somatomtricos (peso, talla, velocidad de crecimiento,
-648-
ndice de masa corporal, pliegues cutneos), bioelctricos (agua corporal,

agua extracelular y masas magra, grasa y celular) y bioqumicos (albmina,
prealbmina leptina, transferrina, homocistena y equivalente proteico de la
(tabla 3).

en cada visita ayuda a prevenir la malnutricin, que podra condicionar por

s misma lesiones irreversibles. Aunque no hay evidencia absoluta de un
efecto positivo sobre la malnutricin proteica, las soluciones con icodextrina
Tabla 3
Controles analticos nutricionales en dilisis peritoneal en nios
Parmetro
Periodicidad
Valor clnico
Determinaciones somatomtricas
Mensual
Muy alto
Mensual
Alto
y magra por somatometra
Determinaciones bioqumicas en sangre y dializado
Encuesta diettica o monitorizacin de

la ingesta

alimentacin o gastrostoma
Muy alto
Otros marcadores
mina B12, cido flico
Relativo
, vita-
Composicin corporal por bioimpedancia
corporal total, agua extracelular
Semestral
Balance nitrogenado
Semestral o
anual
Relativo buscar
relacin con la cintica de la urea
DE: desviacin estndar; IGF1: factor de crecimiento insulinoide 1; TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizada.
-649-
Nefrologa al da
y aminocidos permiten disminuir la oferta peritoneal de glucosa y reducir el

hiperinsulinismo y el efecto inflamatorio. Se han descrito efectos beneficiosos sobre la nutricin de las soluciones con bicarbonato.
El aporte calrico total debe repartirse en forma de hidratos de carbono
(55%), grasas (30%) y protenas (15%). Deben incluirse cidos grasos poliinsaturados (linoleico y linolnico), y monoinsaturados (cido oleico). El
aporte proteico debe ser de alto valor biolgico, que se incrementa en las
peritonitis. Debe considerarse la administracin de suplementos de hierro,
cido flico y vitaminas D y B12. La tabla 4 muestra las necesidades nutri-
Tabla 4
Necesidades dietticas diarias basales para nios, adolescentes y adultos
jvenes
Edad
(aos)
kcal/kg
kcal
totales
Protenas
(g/kg)
Calcio
(mg)
Fsforo
(mg)
Sodio
(mg)
Potasio
(mg)
0-0,5
108
650
2,2
400
300
180
175
0,5-1
98
850
1,6
600
500
180
175
1-3
102
1.300
1,2
800
800
250
145
4-6
90
1.800
1,2
800
800
220
120
7-10
70
2.000
1,1
800
800
200
100
11-14
55
2.500
1.200
1.200
170
90
11-14
47
2.200
1.200
1.200
130
65
15-18
45
3.000
0,9
1.200
1.200
180
95
15-18
38
2.200
0,8
1.200
1.200
120
60
19-24
40
2.900
0,8
1.200
1.200
180
95
19-24
36
2.200
0,8
1.200
1.200
120
60
Se expresan las necesidades caloricoproteicas mnimas para cubrir el gasto energtico

basal. El aporte energtico y proteico debe ser superior a las necesidades basales segn la actividad metablica desarrollada por el individuo (actividad fsica, crecimiento,
enfermedad). La insuficiencia renal y la dilisis peritoneal implican un mayor gasto metablico as como prdidas de protenas, nitrgeno y aminocidos a travs del dializado,
por lo que estas necesidades deben ser tenidas en cuenta en la prescripcin diettica.
En la prctica, las necesidades calricas pueden ser de hasta 1,5 veces las basales y
las proteicas, el doble.
-650-
que tener en cuenta que el aporte proteico debe ser suplementado con las
prdidas peritoneales obligatorias (tabla 5), manteniendo las caloras no
proteicas por gramo de nitrgeno ofrecido; en definitiva y de una forma
prctica, los requerimientos basales que se muestran en la tabla 3 a menudo se incrementan en un 150%. La utilizacin de sonda nasogstrica o
gastrostoma para prevenir la malnutricin es un hecho frecuente en nios
en dilisis peritoneal. El uso de gastrostoma incrementa el riesgo de peritonitis e infeccin de orificio, aunque no condiciona la supervivencia de la
tcnica.
2.8. Crecimiento
Los datos del Registro europeo de dilisis describen que el 50% de los pacientes que iniciaron dilisis antes de los 15 aos de edad tuvieron una talla
adulta 10 cm inferior a la esperada. Durante los primeros 2 aos, el crecimiento normal representa un tercio del crecimiento total en la vida del nio,
y su regulacin se basa en el aporte calrico y proteico. En los aos escolares, el crecimiento se mantiene constante a razn de 6 cm anuales y de

en la pubertad, el crecimiento est regulado por las hormonas sexuales. La

patogenia del retraso del crecimiento es multifactorial: edad de comienzo y
duracin de la enfermedad renal, grado de funcin renal residual, malnutricin caloricoproteica, anomalas hidroelectrolticas, acidosis metablica, y
factores endocrinolgicos como la alteracin del metabolismo de la parathormona y la vitamina D, y anomalas del eje somatotropo y gonadotropo.
A pesar de que la dilisis corrige parcialmente el estado de uremia, no se
observa una recuperacin de la estatura, y la mayora de los nios con dilisis peritoneal no presenta un fenmeno recuperacin de talla perdida o
catch-up. Algunos grupos han observado que los lactantes y nios de corta

crecimiento estatural favorable.
Tabla 5
Prdidas de nitrgeno no ureicas en nios con dilisis peritoneal
Prdida nitrogenada
Valor medio (g/kg)
Rango (g/kg)
Protenas en el dializado
0,5
0,3-0,7
Aminocidos en el dializado
0,05
0,05
Crecimiento
0,1
0,05-0,2
Heces y otras
0,2
0,2
0,85
0,6-1,25
-651-
Nefrologa al da
en nios en dilisis crnica est indicado cuando la talla es inferior a 2 desviaciones estndar (DE) para la edad cronolgica o cuando la velocidad de
crecimiento tambin es inferior a 2 DE, siempre y cuando exista potencial
de crecimiento (cartlago de crecimiento frtil con epfisis seas abiertas) y
girse otros factores relacionados con el retraso de crecimiento, como la

malnutricin, la acidosis, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo
2.9. Anemia
A partir del ao de vida, tras la anemia fisiolgica del lactante, los valores de
hemoglobina aumentan hasta alcanzar las cifras del adulto. La anemia se define por un nivel de hemoglobina inferior a 2 DE para la edad y el sexo: de una
forma general y despus del primer ao de vida coincide con niveles de hemoglobina inferiores a 12 g/dl. Los valores diana de hemoglobina son de 11 a
12 g/dl. El tratamiento consiste en la administracin de eritropoyetina , o
darbepoetina, asociada con hierro oral o intravenoso para mantener depsitos
de hierro ptimos (ndice de saturacin de transferrina > 20%, y ferritina: 100500 ng/ml). La correccin de la anemia mejora la actividad fsica, la funcin
cardaca, el apetito, la asistencia escolar y la calidad de vida. Se ha descrito
que la resolucin de la anemia se asocia al aumento del crecimiento estatural.
2.10. Metabolismo mineral y prevencin de la osteodistrofia

y el raquitismo
La enfermedad renal crnica en la infancia produce una alteracin del metabolismo mineral que afecta a la modelacin, la remodelacin y el crecimiento seo, singularidad del paciente peditrico con insuficiencia renal. Estas
alteraciones pueden condicionar alteraciones irreversibles del esqueleto y
de la estatura adulta. Adems, las calcificaciones vasculares pueden originarse precozmente en el nio con enfermedad renal e influir en la morbimortalidad futura. El espectro de lesiones seas observadas en el adulto (alto
recambio seo [ostetis fibrosa y lesiones moderadas de hiperparatiroidis
observarse tambin en la infancia. Los factores que influyen en las lesiones

de alto recambio son la hipocalcemia, la hiperfosfatemia, la sntesis dismi

contrario, el dficit de calcitriol, la toxicidad alumnica o la supresin excesiva de la parathormona se asocian con bajo recambio seo.
Las manifestaciones clnicas de la osteodistrofia renal en nios con dilisis
peritoneal son el retraso del crecimiento y las deformidades seas, si bien
gracias al tratamiento precoz son poco frecuentes. El control adecuado del
paciente peditrico en dilisis necesita la determinacin seriada de las con-652-
centraciones de calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, calcitriol, vitamina D y

parathormona, y ocasionalmente radiologa y densitometra seas. La tabla 6 hace referencia a la periodicidad de estas determinaciones y a los niveles recomendados. Los quelantes de fsforo ms utilizados en nios son
las sales clcicas, que adems permiten mantener un balance positivo de

lantano. La administracin sistemtica de calcitriol, paracalcitol o calciferol
se realiza para mantener el hiperparatiroidismo en los niveles deseados.
2.11. Adecuacin
El aclaramiento de urea y de creatinina no son los nicos parmetros de
adecuacin: el crecimiento y la nutricin adecuados reflejan un buen estado
del tratamiento con dilisis y deben ser evaluados en cada visita. El aclaramiento peritoneal, inicialmente un elemento aadido a la funcin renal residual, debe suplementar al menos el grado de funcin renal con la que se
inici la dilisis, ya que sta declina progresivamente. Los aclaramientos de
urea y creatinina tienen un valor de calidad mayor cuando proceden de la
funcin renal residual que cuando derivan del aclaramiento peritoneal. Una
dilisis es adecuada si cumple criterios de purificacin y ultrafiltracin, mantiene en lo posible la funcin renal residual, favorece la ganancia adecuada
de peso y talla con ausencia de malnutricin, y permite una integracin social, familiar y escolar correcta.
Tabla 6
Periodicidad y objetivos de variables del metabolismo mineral para nios
en dilisis
Variable
Periodicidad
Objetivo (mg/dl)
Calcio
Mensual
Rango normal para la edad
Fosfato
Mensual
Ca
Mensual
62
Recomendado: 41-58
Fosfatasa alcalina
Mensual
Bicarbonato srico
Mensual

Parathormona intacta
Mensual
2-3 veces el lmite superior de la normalidad
25-hidroxivitamina D
Mensual
Edad sea
Anual

Sin signos de hiperparatiroidismo ni
reas de osteopenia
-653-
Nefrologa al da
superiores a los obtenidos en adultos y tienen una relacin inversamente

proporcional con la edad. La tabla 7 muestra datos propios obtenidos en

ta obtenida a partir de la urea total eliminada en el dializado y en la orina

diferencia entre estos dos ltimos parmetros tanto mayor cuanto menor es
ponden a las protenas utilizadas en el crecimiento. No hay que olvidar que

un aclaramiento de creatinina mayor de 60 l/semana/1,73 m2 de superficie
corporal son guas de mnimos y no de mximos, de forma que el incremento del rendimiento de la dilisis con valores netamente superiores mejorar
aspectos nutritivos, metablicos y de crecimiento. En los nios que reciben
de adecuacin utilizados, ya que debido al mayor peso molecular de la

Tabla 7
Niveles de Kt/V de urea y comportamiento de las protenas ingeridas
y estimadas de la eliminacin de nitrgeno ureico en orina y dializado
en 100 nios y adolescentes en dilisis peritoneal
Peso
(kg)
Edad
Recin nacido
IPD
(g/kg/da)
nNPA
(g/kg/da)
Kt/V de BUN
(semana)
BUN
(mg/dl)
3,3
1,395
3,86
35
3-12
1,36
3,5
45
Nio mayor
12-30
2,5
1,4
55
30-50
1,42
2,85
60
>50
1,8
1,5
2,625
70
IPD: ingesta proteica diaria media en gramos por kilogramo; nNPA: equivalente proteico
de la dieta normalizado al peso y obtenido a travs del nitrgeno ureico del dializado y
orina. nNPA (g/da) = 10,76 [0,69 (UNA) + 1,46]; siendo NPA el equivalente proteico
de la dieta y UNA el nitrgeno ureico total eliminado expresado en gramos diarios. Si las
prdidas proteicas peritoneales son mayores de 15 g/da, se aade.
El Kt/V semanal medio de BUN y la concentracin plasmtica de BUN (mg/da) guardan
relacin inversa con la edad. Obsrvese una mayor diferencia entre protenas ingeridas
y estimadas en los nios ms pequeos debido a su utilizacin en creacin tisular y crecimiento.
-654-
manal de urea suele tener valores ptimos, mientras que el aclaramiento de

creatinina suele ser netamente inferior. La ultrafiltracin debe ser siempre
suficiente para garantizar un aporte adecuado de nutrientes. Este aspecto
que no es tenido en cuenta cuando el paciente tiene funcin renal residual
es fundamental en el paciente anrico, en el que el objetivo medio es de
35 ml/kg de peso/da.
2.12. Complicaciones asociadas a la tcnica

Afortunadamente, la causa ms frecuente interrupcin de un programa de dilisis peritoneal lo constituye el trasplante renal. Sin embargo y en nuestro medio,
la tcnica fracasa en el 15% de los pacientes que inician dilisis peritoneal. La
causa del fracaso se atribuye a ultrafiltracin insuficiente (21%), funcin inadecuada o problemas relacionados con el catter (41%) e infeccin (37%).
2.12.1. Dficit de ultrafiltracin

El mecanismo subyacente al dficit de ultrafiltracin es el transporte rpido
de solutos, que conduce a la desaparicin precoz del gradiente osmolar
transmembrana. Se define como un balance peritoneal neto por debajo de
30 ml/kg de peso/da y puede ser:
Primario. Relativamente frecuente en lactantes y nios pequeos con
transporte peritoneal de solutos intrnsecamente elevado.
Adquirido. Secundario a efectos prolongados sobre la membrana de

cin de la glucosa).
Yatrognico. En relacin con una prescripcin inadecuada a las caractersticas del paciente (intercambios con volmenes pequeos o prolongados en el tiempo). Recordemos que la prescripcin nunca debe
ser emprica, y debe ser individualizada.
En el paciente oligrico o anrico la sobrecarga de volumen, caracterizada
por edemas, derrame pleural, edema pulmonar y/o hipertensin arterial,
puede condicionar el paso transitorio o definitivo a hemodilisis.
2.12.2. Complicaciones asociadas al catter: hernias, fugas y escapes

de fluido peritoneal, hidrotrax y mal funcionamiento del catter
La incidencia de hernias, fugas, hidrotrax y edema genital o de pared es
muy superior a la de los adultos y a menudo se asocia a presin abdominal
elevada, por lo que sta debe mantenerse en todo caso por debajo de
2O. La incidencia de hernias se observa en un 12-53% de los pacientes sometidos a dilisis peritoneal, y su frecuencia es mayor en lactantes varones debido a la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal. Aunque el tratamiento preferente es el quirrgico, la disminucin del volumen de
pueden ser medidas transitoriamente tiles.

-655-
Nefrologa al da
Los escapes y fugas de dializado representan una complicacin temprana

en el 28% de los pacientes; afortunadamente suelen ser transitorios y asociados a la utilizacin inmediata del catter. La mayora se resuelve al dismi

potencialmente grave que puede cursar de forma silente o producir insuficiencia respiratoria. Es ms frecuente en el lado derecho, coincidiendo con
un defecto diafragmtico no detectado que requiere ciruga.

en dilisis peritoneal son transferidos a hemodilisis por mal funcionamiento

del catter. El tipo que se asocia con ms frecuencia a la mala funcin del

cuff, con un tnel recto y orificio lateral,

probablemente por ser el ms utilizado en lactantes.
2.12.3. Infeccin en dilisis peritoneal: peritonitis infecciosa

e infeccin de orificio y tnel
Los episodios de peritonitis en los nios son ms frecuentes que en los
adultos y su incidencia vara entre 1 episodio por paciente y 12 meses de
tratamiento en lactantes y 1 episodio cada 24 meses en adolescentes. Con
respecto al microorganismo responsable se observa un predominio global
de cocos grampositivos, en especial Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, excepto en el grupo de lactantes y nios pequeos, en
el que se aprecia una mayor incidencia de bacilos gramnegativos (Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa). Los hongos, en otro tiempo muy
frecuentes, han disminuido su incidencia gracias a las nuevas soluciones
con bicarbonato. Con objeto de evitar el agravamiento del cuadro clnico,
como el debido a la extensin septicmica en lactantes o alteraciones irreversibles en la membrana peritoneal, es necesario establecer un diagnstico rpido e iniciar un tratamiento emprico en cuanto se observe la presencia de efluente peritoneal de aspecto turbio o un recuento celular superior a
100 leucocitos/l (ms del 50% de polimorfonucleares). El tratamiento con
tabla 8
muestra los antibiticos y antifngicos ms utilizados en nios, as como la
dosis y ruta de administracin.
La pauta antibitica intraperitoneal debe ser continua por el rpido metabolis

nefrotoxicidad deben evitarse los aminoglucsidos. La administracin de he
da por la aparicin de fibrina en el efluente, y aporta adems propiedades

bacteriostticas y antiinflamatorias. Es imprescindible la administracin de
analgsicos y vigilar el estado de hidratacin y nutricin. Es importante la instauracin de profilaxis antifngica con nistatina o fluconazol en los primeros
das de tratamiento. Debe valorarse la retirada del catter peritoneal en peritonitis resistentes a partir del cuarto da, en especial si se deben a hongos.
-656-
Tabla 8
Antibiticos ms frecuentes en peritonitis peditrica
Antibitico/
quimioterpico
Dosis de carga (mg/l)
Dosis de mantenimiento (mg/l)
Amikacina
Gentamicina
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cloxacilina
Fluconazol
Amfotericina B
Fluocitosina
i.p.: va intraperitoneal de administracin (en mg/l, salvo especificacin); i.v.: va intravenosa (mg/kg/da); p.o.: va oral (mg/kg/da).
La infeccin de orificio de salida de catteres es muy frecuente en nios pequeos y una causa importante de peritonitis. Debemos fijar nuestra atencin en aislar posibles ostomas (pielostoma, cistostoma o gastrostoma)
del orificio de salida, y mantenerlas en las mejores condiciones. El cambio
frecuente de paales o la utilizacin de doble paal en pacientes con cistostoma ayuda a mantener el orificio seco. Los sntomas, la clasificacin de
tipo de orificio y el tratamiento de la infeccin no difieren de los del adulto.
3. HEMODILISIS
3.1. Datos demogrficos, indicaciones y contraindicaciones
Gracias al desarrollo de los nuevos catteres y equipos, la hemodilisis peditrica puede realizarse hoy en da en la mayora de los nios, incluidos los
de corta edad. Durante los ltimos aos la hemodilisis ha constituido el
-657-
Nefrologa al da
primer tratamiento sustitutivo renal en Espaa en el 35% de los nios, y de

hecho es el que se establece de inicio con ms frecuencia en la segunda
infancia y en la adolescencia. Aunque la dilisis peritoneal constituye una
tcnica idnea para lactantes y nios muy pequeos, tambin se consiguen
buenos resultados con hemodilisis en este grupo de pacientes. La eleccin
de un tratamiento u otro obedece a criterios mdicos, familiares, sociales y
culturales. La hemodilisis se prefiere a la dilisis peritoneal como tcnica de
depuracin crnica en la infancia en nios con malformaciones que afecten
a la pared abdominal o requieran derivaciones intestinales o ciruga abdominal reiterada, como la atresia rectal o la extrofia vesical; tambin en aquellos
con otros procesos asociados a la enfermedad renal, como hernias diafragmticas congnitas, enfermedad pulmonar grave o determinados trastornos
gastrointestinales, y est indicada en aquellos procesos con incapacidad
difusiva o de ultrafiltracin del peritoneo. La malnutricin adquirida en la dilisis peritoneal requiere el paso transitorio a hemodilisis, a ser posible diaria,
hasta su mejora. Finalmente y como tcnica rpida, la hemodilisis es de
eleccin en procesos agudos que cursen con sobrecarga cardiocirculatoria,
estados hipervolmicos, hiperamonemia, lisis tumoral e intoxicaciones por
metanol, etilenglicol, fenobarbital, etanol, litio o salicilatos. Muchos adolescentes prefieren realizar tratamiento con hemodilisis para no alterar su propia imagen corporal con la presencia de un catter abdominal.
Las limitaciones de la hemodilisis estn relacionadas con la dificultad para la
obtencin de un acceso vascular o con la tolerancia a cambios rpidos de
volumen plasmtico, lo que es especialmente importante en lactantes o nios
pequeos, que deben ser tratados preferentemente con dilisis peritoneal.
3.2. Accesos vasculares peditricos para hemodilisis

El acceso vascular es la piedra angular del xito de un programa de hemodilisis en nios. Aunque la mayora de las guas clnicas sealan que la fstula arteriovenosa radial-ceflica de Brescia y Cimino en el antebrazo no
dominante es el acceso vascular de eleccin en pacientes con ms de
20 kg de peso, la realidad es muy diferente y en Espaa, segn datos del
Registro de enfermedad renal crnica, un 72% de los pacientes reciben
tratamiento a travs de un catter tunelizado. Una conclusin falsa de estos
datos sera una pobre calidad del tratamiento; sin embargo, la realidad es
otra, ya que la edad media al inicio del tratamiento sustitutivo renal es de
9 aos (el 10% menor de 2 aos), y el tiempo de espera hasta el trasplante
renal suele ser inferior a 1 ao. Estos dos factores, corta edad y oferta a
corto plazo de un trasplante renal, determinan que el acceso vascular no
sea un acceso permanente en la mayora de los casos.
La complicacin ms importante de la fstula arteriovenosa es la trombosis.
Este fenmeno es muy frecuente en nios pequeos, por lo que se desacon-658-
seja su realizacin en pacientes con menos de 20 kg de peso. Un fenmeno

que favorece la trombosis son los episodios de hipotensin, que deben
evitarse a toda costa con una cuidadosa programacin de la prdida de
peso durante la sesin. En la infancia el problema ms importante es el

utilizacin de una pomada anestsica en cura oclusiva con lidocana
(EMLA) 30 minutos antes de la puncin.
Los catteres venosos ms utilizados en pediatra y sus caractersticas pueden verse en la tabla 9. Los catteres permanentes ofrecen una buena su-
Tabla 9
Catteres de hemodilisis peditricos
Peso
Indicacin (kg)
Nombre
Caractersticas
Longitud Dimetro
7-15
Baxter
Doble luz. Poliuretano

radiopaco
Subclavia y yugular
10 cm
6,5 Fr
10-25
Baxter

blando
Subclavia-yugular y femoral
12,5 cm
8 Fr
25-45
Baxter

Yugular, femoral
15 cm
10-30
Quinton

12
Yugular, extensin curva
10 Fr
11 Fr
Permanente
7-12
Silicona
Yugular interna, otras
localizaciones
18
8 Fr
Permanente
12-30
Silicona
localizaciones
24
8 Fr
Permanente
12-30
Quinton
Silicona
localizaciones
28
11 Fr
Permanente
25-40
Quinton
Silicona
localizaciones
36 cm
13,5 Fr
Permanente
30-50
Quinton
Silicona
localizaciones
40 cm
13,5 Fr
-659-
Nefrologa al da
pervivencia con una relativa baja tasa de complicaciones. el riesgo de infeccin y de trombosis de los vasos ilacos necesarios para el trasplante en la
vena femoral, y el riesgo asimismo de trombosis de la subclavia hacen que,
a excepcin de en los neonatos, en los que pudieran utilizarse los vasos
umbilicales, la cateterizacin de la vena yugular interna sea la ms aconsejada en hemodilisis peditrica mediante puncin con control radiolgico
por el mtodo de Seldinger.
3.3. Equipos de dilisis peditrica

Los monitores utilizados en pediatra son esencialmente los mismos que en
los adultos, a los que se ha incorporado un software peditrico (Fresenius
). Las condiciones necesarias de un monitor para su utilizacin en

pediatra son:
gresivamente crecientes desde 10 hasta 500 ml/min.
sta sea mnima durante la sesin.

Software

de distribucin de la urea.

cin del hematocrito durante la dilisis ajustado a pesos corporales bajos con software especfico (el volumen sanguneo total vara con la
edad, y tambin la forma de calcularlo).
por flujo bajo modificable a las necesidades del nio.
extracorpreo para cada edad.
3.4. Prescripcin de la sesin de hemodilisis

Es un elemento clave para un buen funcionamiento de un programa de hemodilisis. El cambio constante de la composicin corporal y del peso y la
talla del paciente hace que la prescripcin, lejos de emprica, sea individualizada, con cambios muy frecuentes de peso seco, ultrafiltracin, perfusin y
medicacin intradilisis. Esto slo es posible con una excelente interrelacin
paciente-mdico-enfermera.
3.4.1. Modalidad

aspectos nutricionales o de crecimiento en nios tratados con modalidades
de dilisis basadas en procesos convectivos (hemofiltracin, biofiltracin o
hemofiltracin online) o difusivos (hemodilisis convencional o de alta efica-660-
cia). Sin embargo, dos factores importantes pueden modificar la tolerancia

a las sesiones, por una parte, y mejorar el crecimiento y la nutricin, por
otra: el primer factor es la mayor duracin de las sesiones, que permite un
control ptimo del peso seco y del balance hdrico del individuo, y el segundo es la periodicidad de stas, ya que estudios iniciales en nios demuestran que el incremento del nmero de sesiones semanales a 4, 5 o 6 no slo
mejora el crecimiento y la nutricin del paciente, sino que permite un balance negativo del fsforo, incluso sin quelantes.
3.4.2. Eleccin del dializador y sistema extracorpreo

KoA para
flujos plasmticos bajos, los dializadores capilares de polisulfona se adaptan bien a las necesidades peditricas; adems, su estructura les hace
poco o nada distendibles y el volumen total de la cmara hemtica es relativamente pequeo. En la tabla 10 se encuentran representados los dializadores peditricos de polisulfona con sus respectivos volmenes de primado
y las lneas peditricas correspondientes; la columna de la derecha representa el lmite superior e inferior del peso del nio para el que pueden ser
utilizados. El volumen total extracorpreo debe situarse entre un 7 y un 12%

de 9 kg de peso con un volumen plasmtico aproximado de (9 kg x 80)

720 ml, el circuito extracorpreo debe tener entre 50 y 86 ml (7 y 12% del

posee un volumen de primado de 20 ml y existen lneas de 12 ml (arterial) +
21 ml (venosa) = 33 ml ajustables para monitores Fresenius

volumen total ser de 20 + 33 = 53 ml, que se encuentra dentro de los lmites tolerables.
3.4.3. Programacin del flujo sanguneo y del bao

En la tabla 10 se puede observar el aclaramiento de urea correspondiente
a diferentes flujos plasmticos para cada dializador. Si el flujo sanguneo es
inferior a 50 ml/min, la relacin con el aclaramiento de urea es proporcional
(relacin 1:1), mientras que si es superior, el aclaramiento obtenido depender directamente de las caractersticas de la membrana del dializador y
de su superficie, es decir, de su KoA. La programacin del flujo de sangre
depender del aclaramiento de urea deseado, de la dosis de dilisis prescrita y de la duracin de la sesin, y en condiciones normales oscila entre
3 ml/kg en lactantes y 4 ml/kg en adolescentes para sesiones de 4 horas
de duracin. El ajuste del flujo de bao depender del programado y debera ser al menos el doble de ste. El clculo del volumen de distribucin de
la urea puede establecerse a travs de frmulas convencionales o de estudios con bioimpedancia, pero si no disponemos de l recomendamos utilizar un volumen de distribucin uniforme de 600 ml/kg. El siguiente ejemplo
orientativo nos permitira programar una sesin de hemodilisis en cualquier nio:
-661-
Tabla 10
-662-
F80SX
F60SX
F50X
F40X
FXped
Dializador
Volumen de primado/
superficie efectiva
60 + 44
44 + 58
100 + 50
60 + 44
44 + 58
100 + 50
44 + 58
60 + 44
44+58
18+20
20+29
44+58
Lneas
(A + V)
122-260
184-232
165-167
144
58-122
Volumen
extracorpreo
total (ml)
55
40
30
20
1,7
IUF
(ml/h/mmHg)
25, 50, 75, 100, 125, 149,

192, 221, 250
25, 50, 68, 100, 125, 145,

185, 213, 241
25, 50, 68, 98, 119, 140, 178,

196, 215
25, 50, 72, 90, 110, 130, 165,

183, 200
25, 50, 68, 86, 98, 110, 125
Aclaramiento de BUN a flujos de

25, 50, 75, 100, 125, 150, 200,
250, 300
50-80
30-50
21-35
12-22
5-15
Margen de peso
(kg)
Dializadores y lneas peditricas (A + V [arterial + venosa]): volmenes extracorpreos totales, ndices de ultrafiltracin (IUF)
y mrgenes de peso para utilizar en cada paciente
Nefrologa al da
Ejemplo: qu valores de flujo plasmtico y de bao necesitara un nio de

12 kg al que queremos prescribir una dosis de dilisis de 1,5 por sesin
de 4 horas de duracin?
1,5 = K 240 min/12 x 600

K = (1,5
Buscaremos qu flujo de sangre proporcionar un aclaramiento de 45 ml/min,

que en la mayora de los dializadores peditricos ser de 50 ml/min.
El flujo del bao de dilisis sera al menos 2 a 3 veces el valor obtenido, es
decir, unos 150 ml/min.
3.4.4. Ultrafiltracin y perfil de sodio

La programacin exacta de la ultrafiltracin en cada sesin es imprescindible
en lactantes y nios, por lo que recomendamos monitores con control automtico. El perfil de ultrafiltracin ms utilizado es el progresivo. La monitorizacin secuencial del volumen plasmtico permite ajustar la ultrafiltracin sin
provocar hipotensin, individualizando el balance horario a las necesidades
del paciente; no es raro que durante las primeras sesiones en nios con poliuria debamos infundir sueros salinos isotnicos para prevenir cambios en el
volumen plasmtico; adems, hay que ajustar la concentracin de sodio del
bao a lo largo de la sesin: ms alto inicialmente y ms bajo en la ltima
hora. El puesto de hemodilisis (cama o cuna) debe incorporar un sistema de
control de peso, que se compara con la ultrafiltracin real que marca el monitor. Es necesario adems, un control riguroso, por parte de enfermera, de la
ingesta slida y lquida del nio durante la sesin. La ganancia de peso interdilisis no debera exceder el 5% del peso seco establecido. Las modificaciones del peso seco se realizan con carcter semanal en los nios mayores y
diario en los lactantes, siempre que no exista variacin del estado clnico.
3.4.5. Anticoagulacin
La administracin de heparina sdica horaria o en bomba de infusin ha sido
prcticamente abandonada y sustituida por la de heparinas de bajo peso molecular, que presentan la ventaja de poseer una mayor biocompatibilidad, no alterar los tiempos de coagulacin y disminuir el riesgo de sangrado. Sus principales
inconvenientes radican en la permanencia del efecto anticoagulante una vez finalizada la sesin de dilisis y el mayor coste econmico. Si se decide optar por
este tipo de anticoagulacin, recomendamos la administracin de enoxaparina
en dosis de 0,5-1 mg/kg (50-100 U/kg) en la lnea arterial al inicio de la sesin.
3.4.6. Adecuacin. Dilisis intensificada en pediatra

De igual forma que en la dilisis peritoneal, los criterios de adecuacin de la
hemodilisis no son exclusivamente numricos, sino que deben valorarse
-663-
Nefrologa al da
tambin parmetros clnicos como la nutricin y el crecimiento. Aunque las

4,5 (1,5 por sesin en hemodilisis convencional de 3 sesiones semanales),
hoy sabemos que el incremento de estos valores hasta alcanzar niveles de

de sesiones semanales, duracin de stas o ambas, se asocia con una

espectacular mejora de los parmetros de nutricin y crecimiento, as como
un mejor control de la acidosis y del fosfato srico. Dos son las limitaciones
bsicas: social y econmica. La intensificacin del rgimen de dilisis debera plantearse en todos los pacientes.

racin:

(UF/peso seco)

cin (en litros). El peso seco posdilisis se expresa en kilogramos. Esta frmula permite un clculo ms exacto de la dosis de dilisis, tiene una excelente
correlacin con los obtenidos a travs de los cambios en la dialisancia de los
modernos monitores de dilisis, y muestra buena experiencia en nios.
3.5. Aspectos especficos de la hemodilisis peditrica:

nutricin, crecimiento, anemia y alteraciones
del metabolismo seo y mineral
Las consideraciones realizadas en el apartado sobre dilisis peritoneal referidas a aspectos especficos de la dilisis peditrica son, en general, vlidas
tambin para la hemodilisis, con algunas matizaciones.
Nutricin. Las recomendaciones dietticas para la dilisis peritoneal
son vlidas tambin para la hemodilisis (v. tabla 4). Aunque no estn
presentes las prdidas peritoneales de protenas ni los efectos de la
solucin de dilisis sobre la anorexia, cada sesin de hemodilisis constituye una agresin metablica, por lo que las recomendaciones dietticas deben ser suplementadas en un 150% por va oral o enteral. La
dilisis diaria mejora la nutricin.
Crecimiento. El aumento del nmero de sesiones semanales mejora el

la utilizacin de somatotropina recombinante son los mismos que en la

dilisis peritoneal.
Anemia. Los niveles de hemoglobina y los objetivos de ferritina srica o
ndice de saturacin de la transferrina son idnticos a los sealados en
la dilisis peritoneal. La correccin de la anemia mejora el riesgo cardiovascular de los nios en hemodilisis.
-664-
Metabolismo mineral. Se puede individualizar la concentracin de calcio en el bao de dilisis segn las necesidades. Lactantes y adolescentes requieren 1,75 mmol/l. El incremento del nmero y/o la duracin
tiene efectos positivos sobre el aclaramiento de fosfato.
3.6. Complicaciones durante la hemodilisis peditrica

3.6.1. Hipotensin

filtracin, la hipotensin es la complicacin ms frecuente de las sesiones
de hemodilisis. Las manifestaciones clnicas pueden ser difciles de valorar en lactantes, por lo que se recomienda monitorizar la presin arterial y
la frecuencia cardaca de forma continua. El tratamiento se realiza con
1-2 mEq/kg de suero salino 1-molar. Durante la hipotensin debe interrum

filtracin aislada si la ganancia ponderal supera el 5% del peso seco.
3.6.2. Hipotermia
La mayor superficie corporal con relacin al peso, los flujos sanguneos relativamente bajos y la ultrafiltracin aislada son factores de riesgo de hipo
da tan slo en perodos cortos de tiempo.
3.6.3. Sndrome de desequilibrio

El cambio osmolar rpido que acompaa a las primeras sesiones puede
producir el sndrome neurolgico denominado de desequilibrio, caracteriza
zar el riesgo, durante las primeras sesiones de dilisis y en pacientes con

valores de nitrgeno ureico en sangre (BUN) superiores a 100 mg/dl, se re

a 0,8) y la administracin preventiva de manitol, 0,5 g/kg de peso.
peditrica. 2.a ed. Madrid: Biblioteca Aula Mdica; 2006. p. 723-74.
M, eds. Manual prctico de dilisis peritoneal. Badalona, Atrium Comunicacin Estratgica, 2005.

Muley R, et al. Dilisis peritoneal peditrica en Espaa: anlisis de supervivencia y datos epidemiolgicos actuales. Nefrologa 2008;Supl. 6:139.
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Nefrologa al da
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ment of hydrostatic intraperitoneal pressure: a necessary routine test in
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rd

a ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 586-60.


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phrol 2006;21:1059-66.
-666-
Nefrologa
al da
Captulo 39
Inmunobiologa del trasplante.
Estudios inmunolgicos del donante
y receptor del trasplante renal
Juan Carlos Ruiz San Milln, Manuel Arias Rodrguez,
Marcos Lpez Hoyos, Jos M. Pastor Martnez
1.
INTRODUCCIN
2.
INMUNOBIOLOGA DEL TRASPLANTE
2.1. Sistema principal de histocompatibilidad

2.2. Reconocimiento antignico y activacin de la respuesta
inmunitaria
3.
ESTUDIOS INMUNOLGICOS DEL DONANTE

Y DEL RECEPTOR DEL TRASPLANTE RENAL
3.1. Tipificacin HLA

3.2. Deteccin de anticuerpos circulantes
3.3. Prueba cruzada
4.
EVALUACIN DEL PACIENTE

HIPERINMUNIZADO
5.
CRITERIOS DE SELECCIN DE LA PAREJA

DONANTE/RECEPTOR
6.
SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE
7.
1. INTRODUCCIN
El avance en los conocimientos de los mecanismos que intervienen en el
alorreconocimiento y en los elementos efectores de la respuesta inmunitaria, as como en los mecanismos de inmunorregulacin, ha consolidado el
trasplante renal. En este contexto, el sistema principal de histocompatibili-669-
Nefrologa al da
dad y la respuesta humoral han adquirido un peso muy importante en el

pronstico de la intervencin.
2. INMUNOBIOLOGA DEL TRASPLANTE

2.1. Sistema principal de histocompatibilidad
Los antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) son los
encargados de identificar las clulas del organismo y diferenciarlas de las
extraas, funcionando como una especie de documento de identidad de
cada clula. El elevado polimorfismo gentico del CMH permite un gran
nmero de combinaciones de estas molculas, y es extremadamente baja
la probabilidad de que dos individuos tengan los mismos determinantes
antignicos. Los genes que codifican las protenas que forman este sistema
antignico en el ser humano (antgeno leucocitario humano [human leukocyte antigen, HLA]) estn en el cromosoma 6. Los ms relevantes codifican
dos tipos de antgenos con distinta funcin biolgica: los de clase I (locus A,
B y C) y los de clase II (locus DR, DP y DQ).
La traduccin de cada gen del sistema HLA da lugar a una protena homognea en la que se intercalan algunas regiones muy variables y polimrficas
que reciben el nombre de eptopos y que se comportan como aloantgenos.
Uno de estos eptopos es especfico de cada alelo, pero otros pueden ser
idnticos a los de alguno o algunos de los posibles alelos de cada uno de
los locus. Estos motivos compartidos explican las relaciones que tienen
entre s determinadas especificidades (divisiones o splits, grupos de reaccin cruzada, antgenos pblicos) y deben tenerse en cuenta en la interpretacin de los estudios de anticuerpos y en la seleccin de donantes. Los
antgenos de clase I aparecen en casi todas las clulas nucleadas del organismo, en tanto que los de clase II se limitan a las clulas encargadas de la
presentacin de antgenos: linfocitos B, macrfagos y clulas dendrticas,
principalmente.
2.2. Reconocimiento antignico y activacin de la respuesta

inmunitaria
Salvo en los casos de gemelos HLA idnticos, en los que las clulas del injerto son reconocidas como propias, la puesta en contacto del paciente con
el injerto activar el sistema inmunitario, que reconocer a las clulas extraas y las destruir. Esta activacin es tanto ms intensa cuanto ms dispares sean, inmunolgicamente, la pareja donante/receptor. La sensibilizacin
previa especfica del receptor contra las clulas del donante puede dar lugar
a una destruccin inmediata del injerto a travs de mecanismos humorales
(anticuerpos anti-HLA) en los que interviene la activacin del complemento.
-670-
Inmunobiologa del trasplante
La destruccin de un aloinjerto por el sistema inmunitario del receptor tiene

lugar en dos fases bien diferenciadas: una fase inicial en la que se produce
el reconocimiento de las clulas del injerto como extraas (fase de reconocimiento o fase de induccin de la respuesta) y una segunda fase en la que
se produce la activacin de los mecanismos de destruccin del injerto (fase
efectora).
Las primeras clulas del receptor que tienen contacto con el injerto son
las clulas presentadoras de antgenos (CPA: clulas dendrticas, macrfagos y clulas endoteliales), que adquieren y procesan los aloantgenos
del donante ensamblndolos junto con molculas del CMH del receptor
en la superficie celular para su presentacin a los linfocitos T del receptor,
que los reconoce mediante su receptor de clulas T (T cell receptor [TCR]).
Esta es la seal principal del reconocimiento antignico por la va indirecta. Se necesita otra seal accesoria, que consiste en la unin de la molcula CD28 del linfocito T con la molcula B7 de la CPA, para que se lleve
a cabo el proceso de reconocimiento antignico (seal coestimuladora o
segunda seal). Adems, existe otro tipo de alorreconocimiento por la va
directa, mediante la cual las clulas T del receptor reconocen directamente los antgenos del CMH sin procesar expresados en la superficie de
las CPA del donante. La va directa parece actuar preferentemente en las
fases iniciales del trasplante, mientras que la indirecta lo hace en fases
ms tardas.
La generacin de una correcta seal principal y secundaria induce la sntesis por el linfocito T de interleucina 2 (IL-2) y otras citocinas, as como la
expresin del receptor de la IL-2 (IL-2R) en su superficie, lo que permite
la expansin clonal de los linfocitos alorreactivos. Segn las condiciones
locales en que se encuentre el injerto y las sistmicas del receptor, la
respuesta aloinmunitaria se dirigir a un tipo de respuesta CD4 +. As,
la respuesta Th1, caracterizada por la secrecin de interfern (IFN-),
favorece la respuesta celular citotxica, mientras que la respuesta Th2,
definida por la secrecin principalmente de IL-4, facilita el rechazo humoral por aloanticuerpos.
3. ESTUDIOS INMUNOLGICOS DEL DONANTE

Y DEL RECEPTOR DEL TRASPLANTE RENAL
3.1. Tipificacin HLA
En el caso del trasplante renal, la determinacin de los antgenos HLA en
donante y receptor es obligatoria, dada la relacin incuestionable entre su
compatibilidad y la evolucin del injerto: la supervivencia del injerto a largo
plazo disminuye cuanto mayor es el nmero de incompatibilidades HLA.
-671-
Nefrologa al da
3.1.1. Mtodos serolgicos

La tipificacin por mtodos serolgicos consiste en la determinacin de los
alelos del sistema HLA que se expresan en un individuo. Clsicamente se realizaba incubando las clulas (linfocitos) del receptor con sueros que contienen
anticuerpos contra especificidades HLA conocidas. Tras la adicin de complemento de conejo, se produce la lisis de las clulas con aquellos sueros que
contengan anticuerpos especficos contra los determinantes antignicos que
expresen en su superficie (prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki)
(figura 1). Un anlisis detallado (utilizando varios sueros) de aquellos que producen lisis celular y de los que no la producen permite averiguar los determinantes
antignicos que muestran las clulas del individuo. Para estudiar los antgenos
de clase II de los locus DR y DQ hay que separar los linfocitos B del resto.
3.1.2. Anlisis del ADN (mtodos genticos)

Con la metodologa de la reaccin en cadena de la polimerasa (polymerase
chain reaction [PCR]) es posible definir un mayor nmero de especificidades,
aunque esto no tiene una gran utilidad en el trasplante renal, dada la mayor
dificultad que implica para encontrar donantes compatibles (figura 2).
Las tcnicas moleculares se centran en los exones polimrficos 2 y 3 del
HLA-I y en el exn 2 del HLA-II. Los mtodos moleculares se dividen en tres
tipos segn se basen en sitios de restriccin (secuencias reconocidas por
los sitios de restriccin), en secuencias especficas y en la conformacin de
la molcula de cido desoxirribonuclico (ADN). En el caso del trasplante
renal, las tcnicas ms empleadas actualmente son las basadas en secuencias especficas (PCR-SSP y PCR-SSO). Sus grandes ventajas son su rapidez, sencillez y reproducibilidad.
La PCR-SSP (sequence specific priming) utiliza primers que tienen secuencias complementarias de secuencias especficas de las especificidades
HLA conocidas. Se pueden emplear mltiples pares de primers de forma
independiente con la misma muestra de ADN. La PCR-SSO (sequence
specific oligonucleotide) amplifica todo el locus donde se encuentran los
exones de HLA-I y HLA-II por PCR. Posteriormente, ese ADN se hibrida con
sondas de oligonucletidos marcadas en una membrana slida (PCR-SSO
directa). Ms recientemente se ha adaptado esa tcnica en la tecnologa
Luminex, en la que las sondas hibridan, no en fase slida, sino en fase lquida, puesto que estn acopladas a un conjunto de microesferas marcadas con dos fluorocromos y anlisis mediante citometra de flujo.
3.2. Deteccin de anticuerpos circulantes

Los pacientes en lista de espera de trasplante renal deben ser objeto de un
estudio peridico para detectar la existencia y, en su caso, isotipo y evolucin de los ttulos de anticuerpos anti-HLA.
-672-
Placa
de Terasaki
Linfocitos
Suero
Incubacin
durante 1/2 hora
Complemento
de conejo
Incubacin
durante 1 hora
Colorante vital
Incubacin
durante 5 minutos
Colorante
Lectura
al microscopio
Clulas teidas
con el colorante
= muertas
Colorante
Clulas no teidas
con el colorante
= vivas
Presencia de anticuerpos
linfocitotxicos
Ausencia de anticuerpos
linfocitotxicos o problema
tcnico
Figura 1
La prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki es la tcnica bsica en el estudio inmunolgico del trasplante renal. En ella se basan tanto la tipificacin serolgica de donante y receptor como la deteccin de anticuerpos anti-HLA en
suero y la realizacin de la prueba cruzada pretrasplante. Consiste en la incubacin de una pequea cantidad de suero con linfocitos en pequeos pocillos. Si
en dicho suero existen anticuerpos que reaccionan contra los antgenos de la
superficie celular del linfocito, tras la adicin de complemento de conejo se producir la lisis celular. Esta lisis se pone de manifiesto tras la adicin de un colorante vital (eosina o azul tripn), que penetra al interior de las clulas muertas a
travs de los orificios abiertos por el sistema del complemento.
3.2.1. Deteccin de anticuerpos por citotoxicidad

La deteccin de anticuerpos se realiza basndose en la prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki. Debe extraerse un suero peridicamente (cada
1-3 meses) para enfrentarlo a un panel de linfocitos representativo de la
-673-
Nefrologa al da
Aislamiento del DNA
Clulas nucleadas
5'
3'
3'
5'
Desnaturalizacin
Amplificacin
5'
3'
DNA-polimerasa
Hibridacin con sondas

de oligonucletidos
especficas de alelos
Unin
a los cebadores
3'
5'
3'
5'
5'
3'
Revelado
(mtodos radiactivos o colorimtricos)
Figura 2
La prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) consiste en la multiplicacin de una pequea cantidad de ADN utilizando una ADN-polimerasa, que
en ciclos repetidos de desnaturalizacin (separacin de las dos hebras del ADN)
y sntesis de la cadena complementaria llega a formar millones de copias iguales.
Tras este proceso la utilizacin de sondas de oligonucletidos especficos de diferentes alelos del sistema HLA permite detectar las especificidades allicas presentes en el ADN estudiado.
poblacin general (lo cual supone un mnimo de 20 donantes diferentes, y

preferiblemente entre 30 y 50). De esta forma se puede determinar el nmero de donantes contra el que reacciona el suero, lo que se denomina porcentaje de reactividad contra panel (panel reactive activity [PRA]).
La aparicin de anticuerpos anti-HLA es, en la mayora de los casos, consecuencia de transfusiones sanguneas (o de derivados), embarazos (o
abortos) o trasplantes previos fracasados. Cuando el suero del receptor
reacciona contra ms del 50-75% de los linfocitos del panel se considera
que el paciente est hiperinmunizado, una situacin que marca significativamente el pronstico de un futuro trasplante. Estos pacientes tienen menos posibilidades de trasplantarse (es decir, de encontrar un donante en el
que la prueba cruzada sea negativa), menor supervivencia del injerto en
caso de realizarse un trasplante y menor supervivencia del paciente.
Dada la importancia de esta situacin, se precisa una evaluacin peridica
del suero de los posibles receptores en busca de estos anticuerpos, y estudios adicionales tras estmulos antignicos, fundamentalmente las transfusiones sanguneas (a los 15-30 das de realizarlas).
-674-
Con este tipo de seguimiento es posible definir patrones de respuesta inmunolgica ante los estmulos antignicos. Tras la realizacin de una transfusin sangunea hay pacientes que no muestran respuesta de sntesis de
anticuerpos, otros presentan una concentracin mxima que posteriormente desaparece (en unas pocas semanas) y en otros aparecen anticuerpos
que se mantienen a pesar de desaparecer el estmulo. Esta respuesta da
una idea de la capacidad inmunolgica de los pacientes y permite clasificarlos en respondedores y no respondedores con vistas al trasplante (grado de compatibilidad exigida, intensidad de la inmunosupresin, etc.).
Adems del nmero de donantes contra el que reacciona un suero, es necesario conocer la mxima dilucin a la que siguen actuando dichos anticuerpos, es decir, el ttulo de anticuerpos. Cuando un anticuerpo se presenta a ttulos altos reacciona no slo contra el antgeno contra el que va
dirigido, sino tambin contra otros antgenos que muestran cierta similitud a
nivel molecular (grupos de reaccin cruzada). Slo cuando desciende el
ttulo de anticuerpos y se reducen estas reacciones cruzadas se limita su
espectro de reactividad. En esta situacin, es posible definir las especificidades antignicas, es decir, los antgenos contra los que van dirigidos,
que deben ser evitados si se pretende realizar un trasplante.
Segn la especificidad los anticuerpos se pueden clasificar en monoespecficos (que reconocen un nico antgeno o antgenos que forman parte del
mismo grupo de reaccin cruzada), poliespecficos (que reconocen antgenos independientes o de diferentes locus) e inespecficos. La informacin obtenida en los dos primeros casos es fundamental en la seleccin del
posible donante, que debe carecer de los antgenos correspondientes a
esas especificidades y de los de su grupo de reaccin cruzada. En el caso
de los anticuerpos inespecficos lo fundamental es su reactividad. La deteccin y caracterizacin de los anticuerpos anti-HLA en los pacientes en lista
de espera de trasplante renal es imprescindible para un correcto manejo de
estos pacientes a la hora de realizar el trasplante.
3.2.2. Deteccin de anticuerpos por ELISA

La deteccin de anticuerpos por la tcnica del anlisis por inmunoabsorcin
enzimtica (ELISA) utiliza antgenos HLA solubles sintetizados o purificados
en el laboratorio, de forma que es ms fcil y sobre todo ms rpido el anlisis del suero de un paciente. Al igual que en la tcnica de citotoxicidad, la
mezcla de antgenos debe ser representativa de la poblacin general. El
suero se incuba con el HLA pegado a la placa. Si existen anticuerpos que
reconozcan molculas HLA, se unirn a ellas y quedarn fijados en la placa.
En caso contrario, todas las inmunoglobulinas se eliminarn con los lavados. En un paso posterior la presencia de los anticuerpos fijados se determinar tras incubacin con un anticuerpo dirigido frente a inmunoglobulina
G (IgG) humana conjugado a una enzima. En caso de que haya anticuerpos
-675-
Nefrologa al da
anti-HLA esa enzima producir una reaccin colorimtrica al actuar sobre

su sustrato en el ltimo paso de la tcnica. Esa reaccin se cuantifica en un
espectrofotmetro. Mediante ELISA se detectan todos los anticuerpos antiHLA, tanto fijadores de complemento como no fijadores.
Una vez que se ha detectado la presencia de anticuerpos anti-HLA (clase I
o II), la especificidad frente a la que se dirigen esos anticuerpos se puede
determinar tambin mediante un ELISA con placas de alta definicin o de
antgenos nicos, con la misma metodologa.
3.2.3. Deteccin de anticuerpos por citometra de flujo

Esta tcnica detecta la presencia de anticuerpos anti-HLA mediante el uso de
anticuerpos frente a inmunoglobulinas humanas conjugados a fluorocromos,
sin necesidad de que el complemento se fije. El empleo de fluorescencia
hace a esta tcnica mucho ms sensible que la de la citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) clsica. En un principio, este mtodo utilizaba,
como en la CDC, un panel de linfocitos T (clase I) y B (clase II). La citometra
de flujo permite determinar al tiempo si existen anticuerpos anti-HLA y si van
dirigidos frente a antgenos de clase I o II.
Para evitar la dependencia de linfocitos, se ha ideado un sistema con micropartculas que llevan adheridas en su superficie las molculas de HLA. De
forma similar al ELISA, existen mezclas de micropartculas recubiertas con
molculas HLA-I y HLA-II que sirven para realizar el cribado de la presencia
de anticuerpos anti-HLA. Adems, existen micropartculas de alta definicin
recubiertas con antgenos HLA especficos e individuales, que permiten definir la especificidad del anticuerpo. De este modo, puede realizarse la combinacin de antgenos HLA que se desee y determinar la especificidad en
un solo tubo. La presencia de anticuerpos se objetiva en el citmetro de
flujo al incidir sobre la muestra un haz de lser, el cual excita el fluorocromo
que va conjugado al anticuerpo y emite luz a una determinada longitud de
onda. Esta seal luminosa es captada por unos detectores, y un complejo
sistema informtico es capaz de interpretar el resultado. Adems, muy recientemente se ha adaptado un sistema de citometra de flujo de cribado
mltiple que consiste en un panel de micropartculas coloreadas cubiertas
con antgenos HLA-I y HLA-II. Se trata de la tecnologa Luminex, mediante
la que se pueden realizar hasta 100 combinaciones de antgenos en una
sola suspensin y un mismo ensayo de forma semiautomtica.
Una ventaja de la citometra de flujo es que permite cuantificar objetivamente la concentracin de los anticuerpos anti-HLA mediante la intensidad media de fluorescencia que alcanza el suero (mean fluorescence intensity
[MFI]). El equivalente de MFI en Luminex se denomina MESF (molecules of
equivalent soluble fluorochrome). En una monitorizacin postrasplante, no
slo la presencia de anticuerpos, sino las variaciones de la MFI (concentra-676-
cin del anticuerpo) podran servir de marcador de la evolucin del paciente

y su injerto. No obstante, an no estn claramente establecidos unos valores concretos de MESF que indiquen un grado de alosensibilizacin frente a
un antgeno HLA con relevancia clnica. Metodologas tan sensibles como la
citometra de flujo han permitido establecer los alelos HLA permitidos del
donante en un receptor hipersensibilizado en el estudio pretrasplante.
3.3. Prueba cruzada

La prueba cruzada consiste en el anlisis de la sensibilizacin humoral especfica del receptor contra el donante. Esta tcnica, basada tambin en la prueba
de microlinfocitotoxicidad de Terasaki e instaurada a mediados de la dcada de
1960, es obligatoria antes de la realizacin del trasplante. Con ella se ha conseguido reducir la frecuencia de rechazo hiperagudo hasta valores mnimos.
3.3.1. Prueba cruzada clsica por citotoxicidad

En esencia, esta prueba consiste en la incubacin de suero del receptor
con linfocitos del donante; si se produce la lisis celular (tras la incubacin
con complemento de conejo) se interpreta que existen anticuerpos en el
suero del receptor especficos contra el donante y riesgo elevado de rechazo hiperagudo. Esta situacin se considera una contraindicacin absoluta
para la realizacin del trasplante. Habitualmente la prueba se lleva a cabo
con el suero que histricamente haya mostrado una mayor reactividad y
con el ms reciente, congelados previamente. Cabe la posibilidad de que
exista reactividad en sueros recogidos un tiempo atrs, sin que pueda detectarse en sueros ms recientes. Esta situacin, que se suele definir como
prueba cruzada histrica positiva y actual negativa tiene una especial significacin y su interpretacin es discutida, aunque en general puede aceptarse la realizacin del trasplante cuando la prueba cruzada con suero actual
es negativa y se detecta reactividad en sueros antiguos de ms de un ao.
En ocasiones pueden existir anticuerpos no linfocitotxicos (que no producen una prueba cruzada positiva) que sean nocivos para el injerto. Esto
puede ser debido a la existencia de anticuerpos anti-HLA no reconocidos o
a la de diferentes anticuerpos no dirigidos contra el sistema HLA, entre los
cuales los ms importantes son los anticuerpos dirigidos contra el sistema
antignico endotelio-monoctico. Entre estos anticuerpos han adquirido importancia los anticuerpos anti-MICA. MICA codifica en la misma regin del
cromosoma 6 humano que HLA y tambin es polimrfico, por lo que funciona como un aloantgeno, capaz de generar una alorrespuesta humoral.
Sin embargo, slo se expresa en clulas endoteliales, especialmente tras
activacin, por lo que no se pueden detectar en una prueba cruzada convencional. Los anticuerpos anti-MICA tambin pueden detectarse por tecnologa de citometra de flujo y Luminex, aunque su verdadera relevancia
no est claramente establecida.
-677-
Nefrologa al da
3.3.2. Otros mtodos

Cuando se sospeche la existencia de anticuerpos anti-HLA a pesar de
una prueba cruzada negativa, es posible aumentar la sensibilidad de la
tcnica aumentando el perodo de incubacin (1 h la primera fase y 2 h
la segunda) o bien aadiendo anticuerpos antiinmunoglobulina humana
(para detectar aquellos anticuerpos incapaces de activar el complemento). Sin embargo, el mtodo ms sensible es la realizacin de la prueba
cruzada por citometra de flujo, capaz de detectar anticuerpos en ttulos
muy bajos. Aunque no est claro si los anticuerpos detectados con este
mtodo son realmente nocivos, parecen relacionarse con rechazos ms
frecuentes y ms graves, as como con menor supervivencia a medio plazo, sobre todo en aquellos pacientes que perdieron un primer trasplante
de forma precoz y en pacientes sensibilizados previamente al trasplante.
En estos pacientes de alto riesgo es aconsejable la realizacin de la prueba cruzada por uno de estos mtodos para asegurarse de la ausencia de
sensibilizacin.
4. EVALUACIN DEL PACIENTE HIPERINMUNIZADO

La figura 3 resume los pasos que hay que seguir en la evaluacin del paciente hiperinmunizado, orientando el tratamiento. En primer lugar, es preciso descartar causas corregibles, como son las transfusiones sanguneas.
En caso contrario un anlisis detallado de la naturaleza de los anticuerpos
presentes en el suero del paciente permitir la diferenciacin de aquellos
anticuerpos realmente importantes y de los que no lo son. Cuando se confirme la existencia de anticuerpos dirigidos contra determinantes de los antgenos HLA que persisten despus de varios meses de seguimiento, ser
preciso poner en marcha mecanismos especiales que permitan la obtencin de un rgano adecuado para el paciente.
5. CRITERIOS DE SELECCIN
DE LA PAREJA DONANTE/RECEPTOR
La seleccin del receptor adecuado es un proceso complejo en el que se
tienen en cuenta factores inmunolgicos y no inmunolgicos (edad, tiempo
en dilisis, trastornos asociados, etc.). El aspecto inmunolgico es de suma
importancia, especialmente en pacientes hiperinmunizados, retrasplantados y que perdieron un primer injerto de forma precoz por rechazo agudo.
En la figura 4 se muestra un algoritmo orientativo de aquellos factores que
es preciso tener en cuenta durante este proceso y de su importancia.
Existen dos factores que son prcticamente condicin imprescindible
para la realizacin del trasplante: la compatibilidad (preferiblemente iden-678-
Es atribuible
a transfusiones
sanguneas?
Existe
una causa
corregible?
No
Corregir
(EPO, histerectoma, etc.)
Disminuyen
los anticuerpos?
No
Es un anticuerpo
de la clase IgM?
No
S
Trasplantar
Hay otros datos que sugieran anticuerpos

no HLA?
(PC+ autloga, PC+ a 4 C, etc. )
No, es una IgG
Trasplantar
No
Trasplantar
No
PRA > 75% durante

ms de 6 meses?
No
Se bloquea
la reactividad
con anticuerpos
monoclonales
anti-HLA?
Esperar, puede haber una disminucin

espontnea de los anticuerpos
Programas de intercambio regionales
o nacionales
Inmunoadsorcin
Figura 3
Algoritmo que muestra los pasos que seguir en la evaluacin de los pacientes
hiperinmunizados (con porcentaje de reactividad contra panel (panel reactive activity, PRA > 75%), con vistas a la caracterizacin exacta de los anticuerpos presentes en el suero, para orientar la actitud teraputica segn los resultados obtenidos en cada caso. EPO: eritropoyetina; PC+: prueba cruzada positiva.
tidad) de grupo sanguneo y la negatividad de la prueba cruzada. Aunque

la prueba cruzada sea negativa en aquellos pacientes que hayan perdido
un trasplante previo, se recomienda no utilizar donantes que compartan
incompatibilidades con el primer trasplante, ya que existe la posibilidad
de sensibilizacin previa contra alguno de estos antgenos que no haya
sido detectada por la prueba cruzada. La existencia de incompatibilidad
-679-
Nefrologa al da
Existe compatibilidad de grupo sanguneo?
No
No trasplantar
Preferiblemente
no trasplantar
Preferiblemente
no trasplantar
S
Comparte el donante alguna
incompatibilidad con el donante
de un trasplante previo?
No
Existe el determinante HLA A2 en el donante
y no en el receptor?
No
Es un paciente hiperinmunizado
S
o con trasplante previo?
Existen anticuerpos
especficos contra antgenos
No
del nuevo donante
Existe alguna
identidad HLA DR?
Existe alguna
identidad HLA B?
Existe alguna
identidad HLA A?
Ha recibido el paciente alguna transfusin
sangunea?
Alta compatibilidad,
prioritaria
No trasplantar
Muy importante
Importante
Menos importante
No
Recomendado,
alta compatibilidad
No
Compatibilidad HLA
menos importante
Alta compatibilidad,
prioritaria
S
Ha desarrollado el paciente anticuerpos
anti-HLA postransfusionales?
S
Es negativa la prueba cruzada?
No
No trasplantar
S
Trasplantar
Figura 4
Resumen de los diferentes factores que hay que considerar, desde el punto de
vista inmunolgico, en la seleccin de la pareja donante/receptor. Salvo algunos
aspectos, como la negatividad de la prueba cruzada y la compatibilidad de grupo sanguneo, en la mayora de los casos las recomendaciones deben considerarse relativas y, en cualquier caso, deben ser tenidas en cuenta de forma global,
dado que unos factores pueden influir en la importancia de otros.
-680-
para el determinante HLA A2 (donante A2+ y receptor A2) supone un

riesgo marcado de sensibilizacin del receptor contra dicho antgeno, ya
que se trata de una molcula fuertemente inmungena. Esta situacin limita considerablemente la posibilidad de un segundo trasplante, ya que
el determinante A2 aparece en alrededor del 45% de la poblacin (y, por
tanto, de los donantes). Por este motivo se recomienda no realizar trasplantes de donantes A2+ a receptores que no posean dicho determinante
antignico.
Los pacientes hiperinmunizados o con trasplantes previos son dos grupos
de receptores de alto riesgo inmunolgico. En ellos la posibilidad de rechazo grave (hiperagudo, acelerado o agudo), bien por anticuerpos preformados o por memoria inmunolgica, es alta, y es muy importante encontrar donantes con elevada compatibilidad HLA. Estos pacientes se
incluyen con frecuencia en programas de intercambio entre diferentes
centros de trasplante para aumentar la posibilidad de encontrar donantes
compatibles.
La existencia de compatibilidad HLA es un factor que influye sensiblemente en la supervivencia del injerto a medio y largo plazo en todo tipo de receptores. Este efecto es independiente del tipo de inmunosupresin utilizado. Sin embargo, no es homogneo para los diferentes locus del
sistema HLA. As, la existencia de compatibilidad en el locus DR ha demostrado la mayor influencia en dicho parmetro, seguido de la compatibilidad en el locus B. La compatibilidad en el locus A prcticamente no
influye en la supervivencia del injerto (aunque puede tener importancia a la
hora de evaluar el riesgo de sensibilizacin tras la prdida del injerto, como
ya se coment). Hay que intentar conseguir una elevada compatibilidad
en el locus DR y secundariamente en el B. En los ltimos aos, con las
nuevas metodologas, han aparecido evidencias acerca de la importancia
del locus DP y DQ en la supervivencia del injerto y el pronstico del trasplante renal.
6. SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE
Tras el trasplante renal, la aparicin de anticuerpos anti-HLA especficos
contra alguno de los antgenos del donante (anticuerpos especficos de donante) es uno de los criterios, junto con los datos histolgicos de la biopsia
renal, para el diagnstico del rechazo mediado por anticuerpos o rechazo
humoral, una situacin que se diagnostica cada vez con ms frecuencia,
por lo que deben ser especficamente buscados en los pacientes en los que
se sospeche este diagnstico. Las tcnicas de ELISA y citometra de flujo
permiten obtener los resultados de manera rpida, lo que resulta esencial
para tomar decisiones teraputicas.
-681-
Nefrologa al da
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development of HLA antibodies. Transplantation 2002;74:1192-4.
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kidney transplant patients. Am J Transplant 2007;7:1027-31.

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-682-
Nefrologa
al da
Captulo 40
Evaluacin del donante cadver,
preservacin renal
y donante a corazn parado
Joan Torras Ambros, Ana Snchez Fructuoso, Josep Maria Cruzado Garrit
1.
INTRODUCCIN
2.
EVALUACIN DEL DONANTE CADVER
2.1. Diagnstico de muerte cerebral

2.2. Seleccin y valoracin del donante
2.3. Mantenimiento del donante. Tiempo de isquemia
caliente y fra
3.
PRESERVACIN RENAL
3.1. Principios de proteccin renal mediante soluciones

de preservacin
3.2. Soluciones de preservacin
3.3. Mtodos de enfriamiento. Perfusin en mquina
4.
DONANTE EN ASISTOLIA
4.1. Criterios de aceptacin

5.
1. INTRODUCCIN
Actualmente, Espaa es el pas con la tasa ms alta de trasplante renal en
el mundo (44,9 pacientes por milln en 2008). Sin embargo, la lista de espera ha ido aumentando ligeramente los ltimos 10 aos (4.301 pacientes
en 2008, segn datos de la Organizacin Nacional de Trasplantes [ONT]).
Los donantes cadver son cada vez de mayor edad y con mayor afeccin
vascular, aspectos que dificultan el proceso de valoracin y obligan a los
clnicos a tomar decisiones acerca de la viabilidad de los rganos. Las limitaciones para incrementar el nmero de trasplantes a partir de donante ca-683-
Nefrologa al da
dver clsico con corazn latiente han hecho que, en nuestro pas, se haya
incrementado el trasplante renal a partir de donantes a corazn parado y,
ms recientemente, el trasplante renal de donante vivo. En este captulo nos
centraremos en la obtencin de rganos a partir de donante cadver.
2. EVALUACIN DEL DONANTE CADVER

La identificacin y seleccin de un donante cadver es un procedimiento
complejo y multidisciplinar que involucra varios equipos mdicos, adems
de la infraestructura general del hospital y la ligada a aspectos forenses y
jurdicos relacionados con la certificacin de la muerte y el cumplimiento de
las leyes y reglamentos de trasplante vigentes en cada pas.
En general, son donantes todos aquellos cadveres en situacin de muerte
cerebral por traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular,
anoxia cerebral o tumores benignos no metastatizantes. Para la identificacin y deteccin de donantes potenciales puede ayudar la valoracin de la
lesin cerebral segn la Escala de Glasgow. Una puntuacin de 6 o menos
orienta hacia la posibilidad de ser donante de rganos antes de que se establezca el diagnstico de muerte cerebral (tabla 1).
2.1. Diagnstico de muerte cerebral

El diagnstico de muerte cerebral debe ser establecido por mdicos independientes del grupo de trasplantes para evitar un conflicto de intereses.
Asimismo, requiere la certeza de la ausencia irreversible de funcin cerebral,
que ser confirmada con dos expertas exploraciones neurolgicas, separadas por un intervalo de al menos 6 h, si se conoce la causa de la muerte, o
Tabla 1
Escala de Glasgow para la valoracin de lesin cerebral
Apertura
ocular
Espontnea
4
Tras una
orden
3
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Orientada
Confundida
Ininteligible
Ninguna
Palabras
inadecuadas
3
Obedece rdenes
6
Localiza
el dolor
Retirada
al dolor
Flexin
al dolor
Extensin al
dolor
2
Respuesta motora
-684-
No hay
respuesta
1
Evaluacin del donante cadver, preservacin renal y donante a corazn parado
24 h, en caso de encefalopata anxica o desconocimiento de la causa de

la muerte. En su defecto, puede ser vlida una sola exploracin neurolgica
ms un electroencefalograma (EEG) plano. En los nios de ms de 2 meses
se requieren dos exploraciones neurolgicas y 2 EEG con un intervalo de
24 h, pero puede obviarse la segunda exploracin si se tiene constancia de
ausencia de flujo cerebral mediante alguna prueba alternativa (potenciales
evocados, gammagrafa cerebral, eco-Doppler cerebral, resonancia magntica cerebral o arteriografa cerebral). La ausencia de flujo sanguneo cerebral es la manifestacin ms clara de muerte cerebral. En situaciones de
impregnacin barbitrica u otros frmacos o drogas depresoras del sistema
nervioso central, el diagnstico de muerte cerebral puede establecerse
tambin con una exploracin clnica compatible, ms alguna de las pruebas
diagnsticas mencionadas que confirmen la ausencia de flujo cerebral.
Los criterios clnicos de muerte cerebral se exponen en las tablas 2 y 3.
2.2. Seleccin y valoracin del donante

Los criterios de seleccin de donantes cadver no son todos absolutos.
Algunos son controvertidos y deben ser evaluados y discutidos sobre bases
individuales, si bien siempre dentro de un contexto referencial ms amplio.
En la medida en que se amplan los criterios de aceptacin y se expande el
grupo de donantes, se incrementan los denominados donantes marginales,
susceptibles de deliberacin clnica individualizada (tabla 4).
Uno de los aspectos ms relevantes para los grupos de trasplante es la
consideracin de la edad del donante cadver, fundamentalmente por el
incremento de la edad de stos. Los injertos de donantes peditricos
( 6 aos) tienen mayor probabilidad de presentar problemas tcnicos. Ade-
Tabla 2
Criterios clnicos de muerte cerebral
Ausencia de funcin cerebral
Ausencia de respuesta al dolor en el territorio de los pares craneales
Ausencia de convulsiones (puede haber reflejos espinales)
Ausencia de funcin del tronco cerebral (v. tabla 3)
Apnea en respuesta a acidosis o hipercapnia
Ausencia de reflejos corneales y pupilares
Ausencia de reflejos oculoceflicos o vestibulares
Ausencia de reflejo traqueal
Irreversibilidad
Ausencia de sedacin o uso de drogas txicas o paralizantes
Ausencia de trastornos hidroelectrolticos o endocrinolgicos
Ausencia de hipotermia profunda
-685-
Nefrologa al da
Tabla 3
Reflejos troncoenceflicos en la muerte cerebral
Reflejos
Respuesta
Va-Nivel
Pupilar
Ausencia de respuesta pupilar
I y III pares
Mesenceflico
Oculoceflico
Ausencia de movimientos
oculares
VIII par
Puente-bulbo raqudeo
Oculovestibular
Ausencia de movimientos
oculares
VIII par
Puente-bulbo raqudeo
Corneal
Ausencia de parpadeo
V y VII pares/puente
Ciliospinal
Ausencia de respuesta pupilar
Cv2, Cv3-Va oculosimptica

Troncoencfalo
Farngeo/
tusgeno
Ausencia de tos o nusea
IX-X pares
Bulbo
Respiratorio
Ausencia de esfuerzo respiratorio
Centros respiratorios
Bulbo
Cardaco
Sin cambios en la frecuencia

cardaca
Nervio motor dorsal del X par

Bulbo
Tabla 4
Criterios de validacin de donantes cadavr
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
lupus
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
ms, el riesgo de hiperfiltracin y glomerulosclerosis focal y segmentaria es

mayor, principalmente si se ha sobreaadido toxicidad o rechazo. No obstante, algunos grupos obtienen buenos resultados con estos injertos, bien
con el trasplante doble o en bloque, por lo que la aceptacin de estos donantes depende de la experiencia del grupo trasplantador.
-686-
Cada vez es ms habitual el donante con muerte por accidente vascular

cerebral, con mltiples comorbilidades y de mayor edad. Los donantes de
60 aos o ms, e incluso los donantes de menor edad con trastornos cardiovasculares, hipertensin o diabetes, en general donantes con criterios
ampliados o expandidos, deben ser objeto de una valoracin muy cuidadosa. Inicialmente, algunos grupos recomendaban biopsiar estos injertos y
rechazar aquellos con ms de un 20% de glomerulosclerosis. Otros grupos
obtenan excelentes resultados con estos rganos bien seleccionados y
trasplantados a receptores adecuados, teniendo en cuenta su superficie
corporal, edad y capacidad de respuesta inmunolgica previsible al injerto,
o incluso trasplantando ambos rganos al mismo receptor. Sin embargo,
hoy da parece razonable realizar una valoracin atendiendo al filtrado glomerular estimado ( 60 ml/min) y la biopsia renal teniendo en cuenta la puntuacin de Remuzzi (punta de 0 a 4 la esclerosis glomerular, la fibrosis intersticial, la atrofia tubular y la vasculopata). Siguiendo esta puntuacin, los
riones con puntuaciones 0-3 seran aptos para trasplante simple, y con
puntuaciones 4-6 para trasplante renal dual. Sin embargo, aunque esta
puntuacin se utiliza habitualmente y puede ser til, cabe decir que no est
validada y la interpretacin de las lesiones tubulointersticiales puede ser difcil si no se realiza sobre muestras fijadas en parafina. Como regla general,
en esta estrategia old for old se recomienda no sobrepasar una diferencia
de peso de ms del 20%, ni una diferencia de ms de 15 aos entre donante y receptor.
La neoplasia maligna es una contraindicacin para la donacin. La excepcin seran los donantes con neoplasias cerebrales primarias. En estos casos, debe realizarse un estudio histolgico cerebral para confirmar este hecho y verificar que el tipo de tumor no se asocia a posibilidad de metstasis
fuera del sistema nervioso central. En el caso de donante mujer, en edad
frtil y fallecida por hemorragia cerebral, debe descartarse la presencia de
enfermedad trofoblstica susceptible de transmitir un coriocarcinoma. En
general, debe solicitarse siempre un test de embarazo, incluso en donantes
masculinos ante la posibilidad de tumores embrionarios productores de la
hormona gonadotropina corinica. La ONT ha elaborado un documento de
consenso sobre donancin y tumores (www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx).
Otro tema importante por el riesgo de transmisin es la infeccin. Algunas
infecciones contraindican el trasplante y otras requieren profilaxis adecuada en
el receptor no inmunizado (p. ej., la infeccin por citomegalovirus) (v. cap. 44).
Los donantes con factores de riesgo para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) deben ser excluidos aun con serologa negativa, ante la posibilidad de un test falsamente negativo. Algunos grupos utilizan los rganos
procedentes de donantes con serologa positiva al virus de la hepatitis C
(VHC) para receptores igualmente positivos, siempre tras obtener el consen-687-
Nefrologa al da
timiento informado de stos (v. cap. 46.4). Existe controversia sobre la aceptacin de rganos procedentes de donantes con antgeno de superficie para
la hepatitis B (HBsAg) positivo. En general, los rganos procedentes de donantes con HBsAg positivo no son susceptibles de trasplante. No obstante,
algunos centros los aceptan para receptores HBsAg positivos, siempre que
la legislacin lo permita y se descarte la existencia de antgeno delta en el
donante. Los donantes con IgG HBcAc positiva pero IgM negativa se pueden trasplantar en receptores tambin HBcAc positivos o con ttulos protectores de HBsAc posvacunacin. Las infecciones que complican los estadios
finales del donante, tales como las relacionadas con el catter urinario, una
va central o neumonitis con cultivos recientes negativos y, al menos 24-48 h
de tratamiento antibitico, no excluyen a los donantes para trasplante. Tampoco deben excluirse los rganos en cuyo lquido de perfusin se obtenga
un cultivo positivo para grmenes habituales no virulentos de la flora cutnea. Por el contrario, se excluirn los rganos con cultivo en el lquido de
perfusin positivo para Staphylococcus aureus, otros microorganismos
gramnegativos u hongos. Debido a los cambios demogrficos experimentados recientemente en nuestro pas, no es rara la valoracin de donantes
procedentes de otros pases, que pueden presentar infecciones endmicas
en su pas de origen y que eventualmente podran transmitirse al receptor,
como la enfermedad de Chagas y las infeccin por el virus HTLV I y II. La
ONT ha elaborado tambin un documento de consenso sobre donacin e
infeccin (www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx).
2.3. Mantenimiento del donante. Tiempo de isquemia

caliente y fra
El mantenimiento del donante est enfocado primordialmente a conseguir
la perfusin ptima de los rganos y su correcta oxigenacin.
Para una adecuada perfusin se recomienda mantener una presin arterial
sistlica superior a 90 mmHg, una presin venosa central (PVC) entre 10 y
12 cmH2O y una diuresis entre 100 y 300 ml/h. Si la expansin de volumen no
corrige la presin arterial y la diuresis es escasa, ha de administrarse dopamina
en dosis de 3-5 hasta 10 g/kg/min. Si no es suficiente, puede asociarse entre
0,1 y 2 g/kg/min de noradrenalina. Si pese a recuperar la presin arterial y la
PVC el donante sigue oligrico o anrico hay que aadir al tratamiento 100 mg
de furosemida intravenosa o manitol al 20%. Si aparece hipernatremia asociada a poliuria debe considerarse la existencia de diabetes inspida o de glucosuria derivada de una diabetes mellitus. En este ltimo caso, hay que aadir
dosis horarias repetidas de insulina rpida. Si se trata de una diabetes inspida
central, puede administrarse vasopresina (Minirin) a razn de 50 U/h.
Tambin es importante garantizar una buena oxigenacin del donante de
rganos. Para ello el hematocrito debe ser mayor del 30%, la presin par-688-
cial de oxgeno arterial de 70-100 mmHg, y ha de mantenerse ajustado el

pH mediante aporte de bicarbonato y control de la presin parcial de CO 2
arterial mediante ventilacin apropiada.
La hipotermia interfiere en el mantenimiento del donante y puede llegar a
causar bradicardia, acidosis y paro cardaco per se. Es importante mantener la temperatura entre 35 y 37 C mediante calentamiento de los lquidos
que se van a infundir, mantas trmicas o inspiracin de aire caliente.
El incremento en el tiempo de isquemia caliente, que es el perodo entre
el paro cardiocirculatorio y el comienzo del enfriamiento mediante soluciones de preservacin, puede asociarse a grave isquemia (su reversibilidad
slo es predecible para perodos inferiores a 30-60 min) y necrosis tubular
aguda. Con las tcnicas actuales de extraccin multiorgnica para cadveres con latido cardaco se puede minimizar a menos de 1 minuto. El tiempo
de isquemia fra es el perodo transcurrido en almacenamiento en fro o en
perfusin automatizada a 4 C. Los mtodos de preservacin con almacenamiento hipotrmico esttico o con mquina de perfusin son igualmente
efectivos para tiempos de isquemia no superiores a 48 h, a partir de las
cuales esta ltima parece ms efectiva. Las mquinas de perfusin aaden
costes al trasplante y son relativamente complejas, de ah que la mayor parte
de los grupos de trasplante opten por el almacenamiento en fro de los rganos con mantenimiento de tiempos de isquemia por debajo de las 30 h,
siempre y cuando el rin sea adecuado. Cuando se prolonga en exceso,
fundamentalmente ms de 24 h, se correlaciona con retraso en la funcin
inicial del injerto. Cabe destacar que en donantes con criterios ampliados es
recomendable acortar cuanto sea posible el tiempo de isquemia fra.
3. PRESERVACIN RENAL
El desarrollo de nuevas soluciones de preservacin en el trasplante de rganos slidos ha mejorado los resultados en estos pacientes. La preservacin
de rganos slidos se basa en exanguinar el rgano y reemplazar la sangre
por una solucin de preservacin adecuada a baja temperatura. La composicin de esta solucin es un factor clave para optimizar la tolerancia del
rgano a la hipotermia. No existe una solucin ideal, pero en las dos ltimas
dcadas ha crecido el conocimiento de las bases de la preservacin de rganos.
3.1. Principios de proteccin renal mediante soluciones

de preservacin
Todos los rganos mantenidos en preservacin sufren cierto grado de lesin, generalmente reversible. El fundamento de la preservacin es la hipo-689-
Nefrologa al da
termia, que enlentece el catabolismo intracelular que conduce a la muerte

de la clula. La hipotermia permite un incremento en el tiempo de almacenamiento de los riones. Asimismo, se precisa el lavado intravascular del
rgano a una presin hidrosttica baja que arrastre elementos formes, isoaglutininas y factores de la coagulacin del rbol vascular. Para obtener un
efecto protector ptimo, todos los compartimentos renales (vascular, extracelular y tubular) han de equilibrarse con el lquido. Esto se consigue en 10
o 12 minutos de perfusin, y se recomienda perfundir el rin con un volumen 10 veces el peso renal. En las tablas 5 y 6 se muestran los principios
generales para la composicin de las soluciones de preservacin y el tiempo lmite de isquemia fra de los diferentes rganos.
La situacin de isquemia hipotrmica suprime la actividad de la bomba de
Na/K-ATPasa. Con ello, el cloro y el sodio entran en la clula a travs de un
gradiente de concentracin y la clula se edematiza. Para evitar esta situacin, los lquidos de preservacin tienen una baja concentracin de sodio y
alta de potasio (intracelular). Hoy da tambin se utilizan soluciones inicas
con composicin extracelular, con buen resultado. Asimismo, contienen
Tabla 5
Principios generales para la composicin de la soluciones
de preservacin
energa
Tabla 6
Tiempos de isquemia fra lmites en la preservacin de rganos
por almacenamiento simple en hipotermia
Experimental
Clnica
72 h
24 (hasta 50) h
48 h
12 (hasta 37) h
Pncreas
72 h
17 (hasta 30) h
Corazn
15 h
3 (hasta 8) h
Pulmn
3 (hasta 8) h
Intestino
6 (hasta 12) h
-690-
sustancias impermeables para la clula (impermeantes) a base de azcares

simples (glucosa, sucrosa, manitol), lactobionato y trisacridos para mantener una osmolalidad similar al plasma (310 mOsm/kg).
La isquemia estimula la gluclisis y la glucogenlisis, generando acidosis
tisular, la cual lesiona el metabolismo celular. Por tanto, las soluciones de
preservacin deben mantener el pH lo ms fisiolgico posible con sustancias tampn (bicarbonato, citrato, fosfato, lactobionato, histidina).
Se recomienda que las soluciones de preservacin contengan sustancias
que aumenten la presin onctica intravascular renal para evitar el edema
intersticial y el colapso capilar. Histricamente se usaba albmina. Hoy se
utilizan derivados del almidn hidroxietlico (HES).
Los radicales libres liberados durante la isquemia fra y la reperfusin producen oxidacin de las estructuras celulares y lesin celular. Adems, la produccin de radicales libres supera la capacidad de extraccin de los scavengers fisiolgicos. Por tanto, la adicin de sustancias scavenger exgenas
(glutatin y manitol) potencialmente frenara estas lesiones.
La isquemia fra produce prdida de adenosintrifosfato (ATP) y de otros
compuestos fosforados de alta energa, los cuales se necesitan para restaurar las vas metablicas celulares tras la reperfusin
3.2. Soluciones de preservacin

Las sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las soluciones de preservacin. En la tabla 7 se muestran algunas de las soluciones
de preservacin utilizadas en el trasplante renal. Nuestro grupo (Barcelona)
populariz en la dcada de 1990 una solucin de preservacin hiperosmolar con una composicin semejante al EuroCollins pero que aade manitol
como sustancia impermeante y scavenger (M-400).
Es difcil establecer el grado de proteccin relativa que ofrecen los distintos lquidos de preservacin debido a la gran variedad de factores que
pueden influir en la aparicin de necrosis tubular aguda. En general, las
soluciones HOC, EC, PBS y M-400 fueron adecuadas para la preservacin renal aislada.
En la actualidad, la mayora de los donantes son multiorgnicos, y se han
desarrollado soluciones con mayor eficacia protectora. En la tabla 8 puede
observarse la composicin de algunas de ellas. La solucin de la Universidad de Wisconsin (UW) o solucin de Belzer ha mostrado una mayor reduccin en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins, especialmente para una isquemia fra prolongada (> 24 h). La UW ha sido la ms
-691-
Nefrologa al da
Tabla 7
Composicin electroltica (en mmol/l) de las principales soluciones
de preservacin nicamente renal
HOC
C2
EC
PBS
M400
Sodio
80
10
10
120
10
Electrolito
Potasio
80
115
115
115
Electrolito
Magnesio
35
30
Electrolito
15
Electrolito
Cloro
Bicarbonato
10
10
Citrato
55
Tampn
Fosfato
57,5
50
60
50
Tampn
Sulfato
40
30
Tampn
Glucosa
140
195
185
220
Manitol
Sucrosa
Osmolalidad
(mOsm/l)
140
400
350
355
310
400
7,0
7,1
7,0
7,2
Tampn
Impermeante
Impermeante y
scavenger*
Impermeante
7,4
*Scavenger de radicales libres de oxgeno.

C2: solucin de Collins; EC: solucin EuroCollins; HOC: solucin hiperosmtica citratada;
M400: solucin hipertnica con manitol; PBS: solucin de sucrosa tamponada con fosfato.
utilizada y, junto con el uso de la ciclosporina, fueron la base del xito del
trasplante de rgano slido.
Recientemente se ha introducido el custodiol, una sustancia que ana las
ventajas de la HTK y la UW. Sus ventajas principales son que es menos
viscosa que la UW y dispone de tampn histidina como la HTK. Ha mostrado ser eficaz tambin en la preservacin de rganos, con una tasa de insuficiencia renal similar a la UW.
3.3. Mtodos de enfriamiento. Perfusin en mquina

En la extraccin multiorgnica en el donante a corazn latiente se canula la
aorta abdominal y la vena porta. Se infunden aproximadamente 3.000 ml de
solucin UW a 4 C por la cnula artica y 1.000 ml por la cnula portal.
Tras la extraccin del paquete visceral, se procede a la separacin de cada
-692-
Tabla 8
Composicin electroltica (en mmol/l) de las principales soluciones
de preservacin nicamente renal
HTK
EC
UW
Sodio
15
10
30
Electrolito
Potasio
10
115
120
Electrolito
Electrolito
50
15
Electrolito
Tampn
Magnesio
Cloro
Bicarbonato
10
Fosfato
50
25
Tampn
Sulfato
Tampn
Tampn, impermeante
100
Glucosa
195
Impermeante
Manitol
30
Impermeante
Rafinosa
30
Impermeante
Lactobionato
100
Impermeante
Adenosina
Ketoglutarato
Precursor energtico
Glutatin
Scavenger*
Alopurinol
Triptfano
Dexametasona
Insulina
310
355
Osmolalidad (mOsm/l)
1
50 g/l
Precursor energtico
Inhibidor, scavenger*
Sustancia coloidal
Frmaco**
Frmaco**
100 U/l
Frmaco**
320
**Scavenger de radicales libres de oxgeno.

**Frmaco: frmacos con otros mecanismos de accin.
EC: EuroCollins; HTK: solucin de Bretschneider o Custodiol; UW: solucin de Belzer o
de la Universidad de Wisconsin.
uno de los riones perfundiendo una cantidad adicional de solucin de preservacin.

En las extracciones renales, se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal,
se clampa la aorta por encima de las arterias renales y se perfunden en
-693-
Nefrologa al da
bloque ambos riones. Paralelamente se realiza la apertura de la vena cava

para la exanguinacin y drenaje de la solucin restante. Generalmente se
utilizan 2.000 ml de solucin de EuroCollins o de la solucin hiperosmolar
con manitol, perfundidas en las mismas condiciones que en las extracciones multiviscerales.
Una vez extrados los riones se almacenan en fro a 4 C. La perfusin con
mquina permite una preservacin ms prolongada y ms efectiva debido
al aporte continuo de oxgeno y sustratos para la sntesis de ATP y otros
metabolitos. Tambin facilita el lavado continuo de los desechos del metabolismo celular. Parece permitir preservaciones en fro ms prolongadas,
con una clara reduccin de la tasa de necrosis tubular aguda. En la actualidad, la introduccin de aparataje absolutamente automatizado y transportable ha revolucionado las tcnicas de perfusin en fro (LifePort). Numerosas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas, con una clara
reduccin de la tasa de necrosis tubular frente a la preservacin simple,
especialmente en casos de donantes en asistolia.
4. DONANTE EN ASISTOLIA
Los donantes en asistolia se definen como aquellos donantes que lo son
tras diagnosticarse la muerte por el cese irreversible del latido cardaco,
cumpliendo adems las condiciones generales para la donacin. Con este
tipo de donantes se han conseguido trasplantes exitosos de rin, hgado y
pulmn.
En una reunin de consenso en 1995 se describieron 4 tipos de donantes
en asistolia dependiendo de sus caractersticas. El donante tipo I era aquel
que sufre un paro cardaco irreversible en la calle y que es trasladado al
hospital sin maniobras de resucitacin, y el tipo II era aquel que sufre paro
cardaco irreversible dentro del hospital (tanto en el rea de Urgencias
como en la Unidad de Cuidados Intensivos). En el ao 2000, se propuso
una modificacin de esta clasificacin, diferenciando el donante del rea
de Urgencias (tipo II) del que se daba en la Unidad de Cuidados Intensivos
(al que se llam tipo V). El donante tipo V era muy diferente al II, ya que se
trataba de pacientes con mayor intervencin mdica previa y mayor inestabilidad hemodinmica, que haban requerido por ello ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos. Asimismo, el donante tipo I es un donante que hoy no se utiliza. Los sujetos fallecidos en la calle actualmente son
trasladados al hospital con soporte ventilatorio y hemodinmico, atendidos por los servicios de emergencia extrahospitalarios en condiciones
ms cercanas a los donantes tipo II. En la tabla 9 se resumen los diferentes tipos de donantes.
-694-
Tabla 9
Tipos de donantes en asistolia
Tipo
Descripcin
Localizacin
Equipo de trasplante
Muerto a la llegada
Fuera del hospital
No est presente (donante no controlado)
II
Resucitacin sin xito
rea de Urgencias
No est presente (donante no controlado)
III
Paro cardaco inminente (retirada de las medidas de soporte)
Unidad de Cuidados Intensivos
Presente (donante
controlado)
IV
Paro cardaco durante

o tras el diagnstico
de muerte cerebral
Presente (donante
controlado)
Resucitacin sin xito

en paro cardaco inesperado
Variable
El principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro
cardaco se produce una lesin isqumica irreversible que lleva a la ausencia de viabilidad de los rganos a no ser que se emplee algn mtodo de
preservacin, mientras se espera la autorizacin judicial. Los principales
mtodos que se utilizan para preservar los rganos antes de la extraccin
son los siguientes:
Extraccin rpida. No se emplea ningn mtodo de preservacin y
consiste en extraer los rganos rpidamente tras el paro cardaco. En
menos de 30 minutos al cadver se le ha practicado la laparotoma, se
ha canulado la aorta infrarrenal e iniciado la perfusin renal con soluciones conservantes.
Masaje cardaco externo. Se mantiene el masaje cardaco externo
sobre el cadver hasta que se realiza la perfusin in situ, en un intento
de mantener la circulacin y evitar la isquemia.
Derivacin cardiopulmonar total o parcial en hipotermia o normotermia. Se mantienen la circulacin y oxigenacin de los rganos abdominales hasta la extraccin gracias a la derivacin.
Perfusin in situ. Con catteres especialmente diseados, se asla la
circulacin renal y se perfunden los riones hasta la extraccin.
Los mtodos ms adecuados son los dos ltimos, con los cuales se consigue perfundir adecuadamente los rganos y con ello retrasar la lesin isqumica. Se mantiene as al donante durante 4 h, tiempo suficiente en la
mayora de los casos para realizar todos los trmites legales.
-695-
Nefrologa al da
Se define el tiempo de isquemia caliente como aquel que transcurre desde

el paro cardaco hasta que se inicia la perfusin de los rganos.
4.1. Criterios de aceptacin

Adems de cumplir todos los criterios aplicables a los donantes de muerte
enceflica, los donantes en asistolia deben reunir las siguientes condiciones:
Edad del donante. Este criterio vara de unas unidades a otras, pero hay
que ser un poco ms restrictivo que en el donante en muerte cerebral.
En el Hospital Clnico de Madrid se admiten donantes entre los 5 y los
55 aos de edad.

sistema de derivacin cardiopulmonar. Hay que realizar un hemograma
al paciente si la causa de la muerte ha sido traumtica, requirindose
adems que el hematocrito est por encima del 20% para asegurar la
viabilidad del rgano.
nos de 15 minutos desde el paro cardaco.
realizarse manteniendo al paciente con masaje cardaco externo, ventilacin asistida y perfusin de lquidos. El tiempo de traslado no debe
superar los 120 minutos.

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www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx.
-697-
Nefrologa
al da
Captulo 41
Evaluacin del receptor
de trasplante renal
Juana Margarita Rufino Hernndez, Domingo Hernndez Marrero
1.
INTRODUCCIN
2.
CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL
3.
EDAD DEL RECEPTOR
4.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
4.1. Enfermedad isqumica coronaria

4.3. Accidentes vasculares cerebrales
5.
INFECCIONES
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
Inmunizacin
Virus de la inmunodeficiencia humana
Tuberculosis
Citomegalovirus
Infeccin del acceso de dilisis
Otras infecciones
6.
ENFERMEDAD HEPTICA
6.1. Elevacin de aminotransferasas con serologa vrica

negativa
6.2. Hepatitis vrica B o C
7.
CNCER
8.
NEFROPATA DE BASE
9.
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
9.1. Colelitiasis
9.2. lcera pptica
9.3. Enfermedad diverticular del colon
-699-
Nefrologa al da
10. ENFERMEDAD PULMONAR

11. VA URINARIA
12. ASPECTOS PSICOSOCIALES Y OBESIDAD
13. RESUMEN DE EXPLORACIONES BSICAS
NECESARIAS
1. INTRODUCCIN
Aunque el trasplante renal es el tratamiento de eleccin de la insuficiencia
renal crnica, no todos los enfermos son trasplantables, y en muchos casos
se requiere ciruga o medidas diagnsticas e intervencionistas previas a su
inclusin en la lista de espera para mejorar los resultados de este tratamiento sustitutivo.
2. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

Existen una serie de contraindicaciones absolutas para el trasplante generalmente aceptadas, que son:
Neoplasia activa con corta esperanza de vida.
Enfermedad crnica con corta esperanza de vida (inferior a 1 ao).
Consumo activo de drogas o alcohol.
Insuficiencia orgnica grave sin posibilidades de correccin.
Psicosis no controlada.
Adems, existen otras contraindicaciones relativas en las que se requieren
medidas diagnsticas y teraputicas previas a la inclusin del enfermo en la
lista de espera, que son:
Infeccin activa.
Enfermedad coronaria.
Enfermedad vascular perifrica grave.
Enfermedad vascular cerebral.
Hepatitis activa.
lcera pptica activa.
Falta de adherencia al tratamiento demostrada.
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
-700-
Evaluacin del receptor de trasplante renal
3. EDAD DEL RECEPTOR

La edad del receptor no debe considerarse una contraindicacin para el trasplante. Sin embargo, muchas de las contraindicaciones relativas, en especial
las cardiovasculares, son ms prevalentes en la poblacin anciana. Por ello, en
general se acepta que los receptores menores de 60 aos deben tener acceso libre al trasplante siempre que las condiciones clnicas lo permitan, mientras
que los de edad superior deben ser cuidadosamente seleccionados.
4. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad
tras el trasplante, de ah que sea crucial una adecuada evaluacin previa.
4.1. Enfermedad isqumica coronaria

El anlisis inicial requiere una evaluacin clnica, una valoracin de los factores de riesgo y, eventualmente, una ecocardiografa. Se analizar la presencia de las siguientes alteraciones:
coronaria.
Edad (hombres > 45 aos; mujeres > 55 aos; mujeres con menopausia prematura sin tratamiento hormonal sustitutivo).
Diabetes.
Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dl y/o LDL-colesterol > 160 mg/dl).
Hipertensin arterial.
Obesidad.
Tabaquismo.
Historia familiar de muerte sbita o de insuficiencia coronaria.
Alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de isquemia o necrosis
antigua.
Son signos indirectos de enfermedad isqumica coronaria subyacente:

onda E [llenado lento diastlico] y A a la onda A [llenado rpido diastlico]).
Los enfermos no diabticos menores de 60 aos sin alteraciones a estos tres
niveles pueden trasplantarse directamente. Sin embargo, los pacientes mayores de 60 aos, los diabticos o los pacientes asintomticos que tengan las
alteraciones ecocardiogrficas mencionadas deben ser siempre sometidos a
-701-
Nefrologa al da
alguna prueba de esfuerzo, con talio o con dipiridamol, o a ecocardiograma

con dobutamina. Aquellos en los que la prueba sea positiva deben ser sometidos a coronariografa. Todos los pacientes con manifestaciones clnicas actuales o previas de insuficiencia coronaria tambin deben estudiarse mediante
coronariografa. Si se demuestra ateromatosis coronaria significativa subsidiaria de intervencin, debern someterse de manera electiva, previamente a la
inclusin en lista de espera, a una tcnica de revascularizacin miocrdica
(angioplastia transluminal percutnea [ATP] o derivacin coronaria) (figura 1).
En los enfermos diabticos o mayores de 60 aos el riesgo de enfermedad
coronaria tras el trasplante es muy superior al de los no diabticos, por lo
que es muy recomendable realizar rutinariamente alguna prueba de esfuerzo (figura 2).
En el caso de realizarse revascularizacin coronaria con colocacin de endoprtesis vascular (stent) recubierta en arterias coronarias, debe retrasarse la
No diabetes
Sin manifestaciones
clnicas actuales
o previas
Con manifestaciones
clnicas actuales
o previas
No factores
< 3 factores
3 factores
Ecocardiografa
de riesgo
de riesgo
de riesgo
sugestiva
Ecocardiografa Ecocardiografa Ecocardiografa No/S factores
no sugestiva
no sugestiva
no sugestiva
de riesgo
Corregir factores
de riesgo
Prueba de esfuerzo
Talio de esfuerzo/dipiridamol
Ecografa de estrs
con dobutamina
Negativa
Trasplante
Positiva
Corregir factores
de riesgo
Corregir factores de riesgo
Coronariografa
Derivacin ATP
Figura 1
Algoritmo de actuacin diagnstica y teraputica cardiovascular en pacientes no
diabticos antes de su inclusin en lista de espera de trasplante renal. ATP: angioplastia transluminal percutnea.
-702-
Diabticos o > 60 aos

Ecocardiograma basal
y prueba de esfuerzo
Talio de esfuerzo/dipiridamol
Ecografa de estrs con dobutamina
Negativa
Trasplante
Con manifestaciones clnicas

actuales o previas
Positiva
Coronariografa
Corregir factores
de riesgo
Corregir factores de riesgo
Derivacin ATP
Figura 2
Algoritmo de actuacin diagnstica y teraputica cardiovascular en pacientes
diabticos o con ms de 60 aos antes de su inclusin en lista de espera de
trasplante renal. ATP: angioplastia transluminal percutnea.
inclusin del paciente en lista de espera durante 6-12 meses, ya que es necesaria la doble antiagregacin plaquetaria durante este perodo de tiempo.
En general, debe evaluarse el riesgo de enfermedad coronaria perioperatoria segn las recomendaciones del American College of Physicians (1997).
Los pacientes de bajo riesgo (puntuacin: 0-15; riesgo de eventos carda

pueden someterse con garantas a la intervencin. En los pacientes de riesgo intermedio (puntuacin: 20-30; riesgo de eventos cardacos perioperato
con dobutamina o talio de esfuerzo) antes del trasplante. Cuando el riesgo

sea elevado (puntuacin: > 30; riesgo de eventos cardacos perioperatorios

miocrdica antes del trasplante

La ateromatosis aortoilaca grave puede ser un problema tcnico importante a la hora del implante, principalmente en pacientes diabticos. Adems,
puede ser causa de amputacin distal a ms largo plazo. Por ello, en general se acepta que los enfermos sintomticos o con signos claros de isquemia perifrica o calcificaciones vasculares graves deben ser evaluados por
pruebas de imagen (angiotomografa computarizada o arteriografa) que incluya exploracin de la circulacin ms distal, debiendo realizarse correccin quirrgica o angioplastia electiva de las lesiones significativas antes de
incluir al paciente en lista de espera.
-703-
Nefrologa al da
4.3. Accidentes vasculares cerebrales

En los enfermos mayores (ms de 60 aos) con factores de riesgo vascular
(hipertensin, tabaquismo y dislipidemia) debe investigarse la presencia de
estenois carotdea. Los pacientes en dilisis con antecedentes de accidente
vascular cerebral isqumico deben esperar al menos 6 meses antes de ser
incluidos en lista de espera. Durante ese tiempo debemos prescribir tratamiento con antiagregantes plaquetarios y corregir los factores de riesgo.
Los pacientes con historia de isquemia cerebral transitoria deben ser evaluados peridicamente con Doppler carotdeo con el fin de descartar la presencia de estenosis carotdea. Si la ciruga est indicada debe realizarse
electivamente antes del trasplante. En los enfermos con poliquistosis renal
con antecedentes familiares de aneurismas intracraneales o personales de
hemorragia subaracnoidea deben investigarse antes del trasplante mediante tomografa axial computarizada (TAC) de alta resolucin.
5. INFECCIONES
En general, los pacientes no deben presentar ningn tipo de infeccin antes
del trasplante, y cualquier infeccin activa que comprometa la vida del enfermo constituye una contraindicacin absoluta. Sin embargo, muchas infecciones permanecen silentes hasta que se inicia la inmunosupresin,
como la tuberculosis, por lo que debe realizarse su investigacin protocolizada. Los antecedentes de enfermedades infecciosas y la exposicin de
riesgo que hay que considerar en el candidato a un trasplante estn reflejados en las tabla 1 y 2.
5.1. Inmunizacin
En general se recomienda la vacunacin contra el virus de la hepatitis B,
neumococos, Haemophilus, meningococos, ttanos y difteria (tabla 3). En
los nios es obligatorio continuar con el calendario vacunal establecido.
Otras vacunas recomendadas:
zado.

paciente no responde.
IgG negativos.

o mes si el paciente no est inmuni
-704-
Tabla 1
Antecedentes de enfermedades infecciosas que considerar
en el candidato a un trasplante renal
Orofaringe:
Respiratorias:
Cardiovasculares:
Gastrointestinales:
Genitourinarias:

Chlamydia
Cutneas:

Osteoarticulares:
Enfermedades infecciosas propias de la infancia:
Otras:
Tabla 2
Antecedentes de exposicin con riesgo de infeccin en el candidato
a un trasplante
Viajes o estancias:
Tuberculosis:
Exposicin a patgenos de transmisin parenteral

Contacto con animales y mascotas:

cella
Exposicin ocupacional:
Contacto frecuente con nios:
Hbitos dietticos:

Prcticas sexuales de riesgo

Exposicin por las aficiones y durante el tiempo de ocio
Bru-
puedan volver, una dosis cada 10 aos. Deben enviarse a los servicios de
Sanidad Exterior, y esperar un mes tras la vacunacin para el trasplante.
En los pacientes esplenectomizados se recomienda la vacunacin antimeningoccica Mercevax A+C (una dosis) y la antineumoccica en caso de
-705-
Nefrologa al da
Tabla 3
Calendario de vacunacin para pacientes en lista de espera
de trasplante renal
Mes*
Vacuna administrada
Haemophilus

*Junto al mes debe anotarse la fecha en que se administre la vacuna.
que no la hubieran recibido. Tambin se sugiere, en virtud de la exposicin

directa o del rea endmica de donde se proceda, la vacunacin contra la
rabia, contra la encefalitis japonesa B inactivada, frente a Salmonella typhi
inactivada, y contra el virus del papiloma en las mujeres jvenes antes de
la exposicin al virus (para las cepas oncognicas 16 y 18, que son las

uterino).
5.2. Virus de la inmunodeficiencia humana

te una contraindicacin absoluta para el trasplante renal. Los enfermos con

correcto seguimiento del tratamiento retroviral, menos de 50 copias de ARN

espera para trasplante renal, ya que se han obtenido buenos resultados en
varios centros.
5.3. Tuberculosis
Los pacientes con infeccin activa deben recibir tratamiento completo antes
de ser incluidos en lista de espera. Todos los candidatos a trasplante deben
ser sometidos a una radiografa de trax y una prueba de la tuberculina
(PPD). La quimioprofilaxis con isoniazida durante 6-9 meses (5 mg/kg/da sin
sobrepasar los 300 mg/da) debe realizarse en pacientes con historia previa
de infeccin activa no tratada, anomalas radiolgicas sugerentes, PPD po-706-
sitiva o si proceden de reas de alto riesgo. En general, la profilaxis se realiza

postrasplante, si bien se puede administrar antes del trasplante. En cualquier
caso, slo se realiza una vez y no precisa repetirse el tratamiento. En general,
antes de iniciar la profilaxis, hay que descartar infeccin activa mediante cultivo y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para micobacterias en
sangre, esputo y orina.
5.4. Citomegalovirus
La infeccin o enfermedad por citomegalovirus es importante en los receptores de trasplante, y el riesgo de infeccin y su gravedad aumentan cuando un receptor seronegativo recibe un injerto de un donante seropositivo
(v. cap. 44). En previsin de una profilaxis adecuada postrasplante, debe
investigarse la presencia de anticuerpos anti-IgG y anti-IgM contra citomegalovirus en la pareja donante-receptor. En general, se recomienda quimioprofilaxis con ganciclovir o valganciclovir oral durante al menos 3 meses.
5.5. Infeccin del acceso de dilisis

El riesgo de sepsis y endocarditis es alto en caso de que el trasplante se
realice en un enfermo con infeccin del acceso vascular, por lo que es importante descartar su presencia. En los pacientes en dilisis peritoneal con
peritonitis debe evitarse el trasplante hasta que pasen 3-4 semanas del
tratamiento de sta.
Se recomienda la deteccin de portadores nasales de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina en los candidatos a trasplante, as como el
tratamiento de los portadores con mupirocina nasal (una aplicacin cada
8-12 h durante 5-7 das).
5.6. Otras infecciones

5.6.1. Poliomavirus BK (BKV)
En los pacientes que han perdido un injerto previamente por nefropata por
virus BK (v. cap. 44), antes del nuevo trasplante, la carga viral debe ser negativa o < 102 copias/ml. En pacientes con carga persistentemente positiva
debe considerarse la nefroureterectoma del injerto.
5.6.2. Virus de Epstein-Barr (VEB)

tores seronegativos que en los seropositivos (v. cap. 44). Se sugiere monitorizar la serologa y la carga viral peridicamente postrasplante, especialmente en los pacientes seronegativos y en los nios, para modular la
inmunosupresin e iniciar profilaxis antivrica, dada su relacin con los procesos linfoproliferativos.
-707-
Nefrologa al da
5.6.3. Virus del herpes simple 1 y 2 y virus de la varicela-zster

A efectos prcticos, aunque la determinacin de anticuerpos especficos es
norma habitual en los protocolos de evaluacin del receptor, su utilidad en
la prctica clnica puede ser cuestionable, ya que, en muchas ocasiones, se
indica la profilaxis con antivricos una vez que se ha trasplantado al paciente
o, simplemente, se tratan las reactivaciones sintomticas.
5.6.4. Toxoplasma gondii

La determinacin de anticuerpos especficos frente a este protozoo es obligada por las graves complicaciones que puede originar. La mayor parte de
la poblacin adulta suele presentar anticuerpos que revelan una infeccin
pasada. El marcador de eleccin son los anticuerpos IgG especficos, siendo el anlisis por inmunoabsorcin enzimtica (ELISA) el mtodo de deteccin ms habitual empleado en los laboratorios.
5.6.5. Treponema pallidum (sfilis)

La infeccin latente por esta espiroqueta no constituye una contraindicacin absoluta para el trasplante, pero se recomienda realizar la deteccin
rapid
plasma reagin [RPR]). Un resultado positivo debe ser interpretado de
acuerdo con las caractersticas del candidato, siendo obligada su confirmacin mediante pruebas especficas treponmicas (Treponema pallidum
haemagglutination [TPHA], fluorescent treponemal antibody absorption
6. ENFERMEDAD HEPTICA
6.1. Elevacin de aminotransferasas con serologa vrica
negativa
En estos pacientes debe investigarse el consumo de alcohol o de frmacos,
y comprobarse la normalizacin de las enzimas tras la supresin del txico.
6.2. Hepatitis vrica B o C

Dos hechos importantes estn bien establecidos:
hepticas importantes aun con concentraciones de enzimas normales.

postrasplante tardo.
Por ello, la actitud de la mayora de los centros en los pacientes en dilisis
de cara a un trasplante se resume de la siguiente manera (v. cap 46.4):
-708-

ARN del virus en sangre) independientemente de los niveles de enzimas.

vrica activa (HBeAg positivo o ADN-polimerasa positivo) o que sean

positivos para el virus delta.

lgica en la biopsia heptica con interfern

2b) durante
12 meses.

o C (en general, ndice de Knodell > 4). Sin embargo, tras un tratamiento adecuado puede hacerse negativo el ADN o el ARN vrico, respectivamente, y en este caso pudiera llevarse a cabo el trasplante renal. De
todos modos, la indicacin de trasplante debe individualizarse e informar al enfermo de los riesgos.

biopsiar al paciente y si el ndice de Knodell es 6, valorar no diferir su

inclusin en lista de espera. No obstante, el paciente debe ser cuidadosamente evaluado e informado antes de incluirlo de nuevo en la lista de
espera.

torrenal.

se puede proceder al trasplante.
nos 1B y 1DR), en aras de administrar una inmunospresin menos intensa.

nosupresin se puede reactivar la enfermedad vrica heptica, que pudiera ensombrecer el pronstico.
entecavir o lamivudina. Se deben monitorizar con PCR del ADN del

puede tratar al paciente con adefovir, tenofovir o entecavir. Hay que incluir la evaluacin peridica con ecografa y medicin de alfafetoprotena como deteccin sistemtica de degeneracin neoplsica.
7. CNCER
La inmunosupresin favorece el crecimiento de las clulas malignas, lo que
empeora la supervivencia del paciente trasplantado (v. cap 46.3). Por esta
razn, en los enfermos de ms edad en dilisis se debe investigar la presencia de neoplasia oculta. Para los carcinomas en general, un tiempo de latencia libre de recurrencia de 2 aos evita la recurrencia tras el trasplante
-709-
Nefrologa al da
se debe esperar 2-5 aos sin recurrencia en dilisis antes de la inclusin en

la lista de espera. En las siguientes circunstancias se debe esperar al menos 5 aos:
teral o histologa inflamatoria.

(in situ).
No se requiere espera alguna en el carcinoma basocelular cutneo, el carcinoma vesical in situ y los tumores vesicales papilares no invasivos. Por
otro lado, debido a la alta tasa de recidiva y de complicaciones infecciosas
tras el trasplante, ste no se recomienda en el mieloma mltiple, si bien es
cierto que con los nuevos quimioterpicos (bortezomib, talidomida, leflunomida) y el trasplante de mdula sea, el pronstico de estos pacientes est
cambiando favorablemente. La gammapata monoclonal de significado incierto no es una contraindicacin absoluta para el trasplante renal. El ries
de los casos, y generalmente remite tras el trasplante. Por eso no est justificada su deteccin rutinaria. Los varones jvenes, con ms de 5-7 aos
en dilisis, muestran mayor riesgo de malignizacin. Debe realizarse una
ecografa, y si los quistes son grandes se indica una TAC con contraste.
8. NEFROPATA DE BASE
Muchas nefropatas pueden recurrir tras el trasplante, aunque en la mayora
de los casos tienen poca relevancia clnica, y son responsables de la prdi

sospeche la recidiva de la enfermedad de base debe realizarse la biopsia
del injerto. Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
enfermedad por anticuerpos antimembrana basal y en las vasculitis con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) positivos se
debe retrasar el trasplante al menos 6 meses y realizarlo cuando los
anticuerpos se hayan negativizado.
lupus eritematoso sistmico debe retrasarse el trasplante

hasta alcanzar la quiescencia de la enfermedad con dosis bajas de esteroides (no ms de 10 mg/da), con serologa negativa o escasamente
alterada de forma estable. En esta circunstancia la recurrencia clnica es

de Wegener y otras vasculitis, as como en la esclerodermia, tambin

debe alcanzarse la quiescencia de la enfermedad.
-710-
glomerulonefritis esclerosante focal deben diferenciarse las formas de evolucin maligna (menos de 3 aos entre el diagnstico y la
uremia terminal) de las restantes. En el primer caso, la recurrencia es

general, estas cifras no contraindican el trasplante, pero deben notificarse al enfermo y/o a la familia, as como al donante en caso de que se
considere el trasplante de vivo. Es importante distinguir la enfermedad
idioptica de la secundaria (esta ltima no suele recurrir).
sndrome de Alport pueden mostrar anticuerpos antimembrana basal en una biopsia postrasplante (depsito de IgG lineal), aunque en pocos casos stos tienen
traduccin clnica. Cuando la mutacin del gen COL4A5 es una delecin, el riesgo de enfermedad antimembrana basal parece ser mayor.
Por tanto, si es posible un estudio gentico de la familia, debera analizarse el tipo de mutacin.
sndrome hemoltico urmico

pacientes con mutaciones del cofactor proteico de membrana (MCP)

pueden ser trasplantados sin problemas porque la recidiva es prcticamente inexistente. No hay evidencia de que evitar el uso de anticalcineurnicos, anti-mTORi u OKT3 pueda reducir el riesgo de microangiopata trombtica. Actualmente se recomienda realizar el estudio
gentico a todos aquellos pacientes cuya enfermedad de base sea el
sndrome hemoltico urmico de causa no infecciosa, para valorar el
tratamiento ms adecuado (trasplante hepatorrenal, factor H recombinante, o contraindicar el trasplante). En pacientes con toxicidad vascular grave por anticalcineurnicos sera aconsejable un estudio gentico.
hiperoxaluria primaria, el tratamiento ptimo es el

trasplante simultneo hepatorrenal lo ms precozmente posible para
evitar los efectos devastadores de la oxalosis. En los casos en que la
uremia se alcanza ms tardamente, despus de la tercera dcada de
la vida, el pronstico es menos sombro y puede intentarse el trasplante
renal aislado previniendo la aparicin de necrosis tubular y administrando precozmente piridoxina, tiazidas y ortofosfatos.

la glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y II es del 80, 40 y
la nefrectoma de los riones nativos para evitar la recurrencia de la

enfermedad.
-711-
Nefrologa al da
9. ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
9.1. Colelitiasis
En los pacientes con antecedentes de colecistitis aguda o en los diabticos
con colelitiasis debe considerarse la colecistectoma previa al trasplante.
9.2. lcera pptica

Los pacientes con lcera pptica activa, incluyendo los portadores de Helicobacter pylori, deben ser tratados activamente antes del trasplante y esperar a la confirmacin endoscpica de la curacin.
9.3. Enfermedad diverticular del colon

Los pacientes con sospecha de haber sufrido un episodio previo de enfermedad diverticular del colon deben ser evaluados con enema opaco. En el
postrasplante deben evitarse las resinas intercambiadoras.
10. ENFERMEDAD PULMONAR

Existe poca informacin sobre la estrategia que hay que seguir para la deteccin de la enfermedad pulmonar antes del trasplante renal. Cuando se
sospeche enfermedad pulmonar debe solicitarse una espirometra. El volumen espiratorio forzado es el parmetro que mejor predice las complicaciones postoperatorias pulmonares. Asimismo, debe recomendarse el abandono del hbito tabquico antes y despus del trasplante.
11. VA URINARIA
La bsqueda rutinaria de anomalas anatmicas no est justificada. Deben
realizarse como exploraciones iniciales una ecografa y una cistografa de
relleno y miccional cuando exista sospecha clnica de una anomala anatmica. ste es el caso de los siguientes supuestos: nios, individuos con infecciones urinarias de repeticin, pacientes con tuberculosis como nefropata de base y varones mayores de 60 aos.
En general, cualquier ciruga dirigida a corregir una alteracin anatmica, como la
creacin de una neovejiga, debe realizarse electivamente antes del trasplante.
Los pacientes con vejiga neurgena deben ser evaluados mediante estudio
videourodinmico, cistomanometra y eventualmente entrenarse con el autosondaje intermitente.
-712-
En los varones mayores de 50 aos deben medirse los niveles de antgeno

especfico prosttico (PSA) y realizarse un tacto rectal para valorar el tamao y las caractersticas de la prstata.
La nefrectoma de los riones nativos debe ser considerada en las siguientes circunstancias:

poliquistosis con quistes infectados.
nefrectoma unilateral).
12. ASPECTOS PSICOSOCIALES Y OBESIDAD

En los pacientes con consumo de alcohol o drogas se requiere al menos un
ao de abandono y de adherencia al tratamiento dialtico. En los casos con
trastornos cognitivos o de la personalidad se precisa una evaluacin psiquitrica para estimar las probabilidades de falta de adherencia al tratamiento.
Aunque la obesidad no es una contraindicacin absoluta para el trasplante
renal, es recomendable la reduccin de peso en pacientes con un ndice de
masa corporal superior a 35 kg/m2.
13. RESUMEN DE EXPLORACIONES BSICAS

NECESARIAS
dominal) y de catteres femorales (aumento del riesgo de trombosis

venosa ileofemoral en caso de mltiples punciones y catteres in situ
por perodos prolongados; en estos casos realizar flebografa de extremidades inferiores).
perifricos.
electrolitos, cociente calcio/fsforo, parathormona, albmina, pruebas

de coagulacin, enzimas hepticas, colemia.

ore,

virus.
Treponema pallidum y Toxoplasma
-713-
Nefrologa al da

las de la va urinaria, o se trate de varones de ms de 60 aos.

res aortoilacas y clculos en la va urinaria (en caso de existir, implantar

el injerto en el lado libre de clculos en previsin de ciruga derivativa
urolgica postrasplante; por ejemplo, anastomosis pelvis-pelvis en caso
de necrosis del urter).
qustica renal adquirida en individuos en riesgo (varones jvenes con ms

de 5-7 aos en dilisis). Sangre oculta en heces.

narias de repeticin, pacientes con tuberculosis como nefropata de

base, varones mayores de 60 aos (prostatismo) y cuando se sospechen anomalas de la va urinaria.
rectal (caractersticas al tacto de la prstata) anualmente. Si el tacto

rectal es sospechoso o el PSA total es elevado (> 10 ng/ml) est indicada una biopsia prosttica multifocal antes del trasplante.

40 aos (ms de 35 aos si hay historia familiar de cncer de mama en
un familiar de primer grado) anualmente. Citologa cervical anual en las
mujeres mayores de 20 aos.

pos contra el panel peridicamente cada 3 meses y tras cada transfusin o proceso inmunizante.

hematolgica.
Todos los pacientes procedentes de pases con endemias, o que hayan
viajado o vivido en dichas zonas o nacido de madre residente en zonas
endmicas y que sean candidatos a trasplante, deben ser estudiados
por el Servicio de Enfermedades Infecciosas y tratados si hubiera indicacin antes de ser incluidos en lista de espera: deteccin de malaria,
Leishmania, coprocultivo y parsitos en heces, Strongyloides, prueba
de la histoplasmina, Schistosoma, coccidioidomicosis, Trypanosoma
cruzi
En general, cada dos aos hay que efectuar una reevaluacin del paciente
en lista de espera para trasplante renal que incluya al menos lo siguiente:
exploracin fsica (slo hallazgos nuevos relevantes), serologa vrica y estado cardiovascular (ecocardiografa convencional y/o de esfuerzo). Esta reevaluacin puede considerarse individualmente cada ao en pacientes
diabticos. En enfermos ateromatosos (ausencia de pulsos) o con manifestaciones clnicas de isquemia de extremidades inferiores debe realizarse
-714-
eco-Doppler de vasos ilacos cada 12-18 meses y valorar la indicacin de

angio-TAC o arteriografa segn la disponibilidad del centro y las caractersticas del paciente. En pacientes con riesgo de neoplasias por la edad (mayores de 50 aos) se realizar cada 12-18 meses citologa vaginal, PSA,
sangre oculta en heces, mamografa y ecografa abdominorrenal. En esta
reevaluacin se deben incluir los eventos infecciosos o cardiovasculares en
caso de que los hubiera.
ging the perioperative risk from coronary artery disease associated with
major noncardiac surgery. Ann Intern Med 1997;127(4):309-12.
a un trasplante de rgano slido. Grupo de Estudio de Infecciones en

pacientes Trasplantados (GESITRA) perteneciente a la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). 2.a
ed. Rev Esp de Trasplantes 2004;12(4):259-76.

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2001;2:5-95.

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transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000;11:S1-86.
Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(Suppl. 3):S1-155.

26(Supl. 8).

Kahana L, et al. The evaluation of candidates for renal transplantation.

Transplantation 1994;57:490-7.
-715-
Nefrologa
al da
Captulo 42
Tcnicas quirrgicas en donante vivo
y fallecido. Complicaciones.
Indicaciones de embolizacin
y nefrectoma del injerto
Julio Pascual Santos, Francisco Javier Burgos Revilla,
1.
Introduccin
2. Tcnicas quirrgicas en trasplante

renal
2.1. Extraccin en donante vivo
2.2. Trasplante renal
3. Complicaciones quirrgicas
3.1. Complicaciones vasculares
3.2. Complicaciones de la va urinaria
3.3. Colecciones lquidas periinjerto
3.4. Complicaciones de la herida quirrgica
3.5. Complicaciones tras biopsia renal del injerto
4. Manejo del injerto renal
tras la prdida de su funcin
4.1. Indicaciones de embolizacin y nefrectoma del injerto
5. Bibliografa recomendada
1. Introduccin
Las complicaciones quirrgicas relacionadas con el trasplante renal han recibido escasa atencin en la literatura mdica, a pesar de que pueden incrementar la morbilidad, comprometer la viabilidad del injerto e incluso au-717-
Nefrologa al da
mentar la mortalidad de los pacientes. La mayor parte de los estudios

publicados son unicntricos, retrospectivos y con una definicin variable de
estas complicaciones. Por tanto, resulta difcil extraer conclusiones sobre
su verdadera incidencia, la eficacia de las distintas actitudes teraputicas y
los factores de riesgo implicados en su desarrollo. Adems, en los ltimos
aos, hemos asistido a cambios importantes en el tipo de rganos trasplantados, la comorbilidad de los receptores y la aparicin de nuevos frmacos
inmunosupresores. Todos estos aspectos clnicos tienen un impacto sobre
la incidencia y la gravedad de estas complicaciones.
En los ltimos aos se han ampliado los criterios clnicos para la aceptacin
de donantes marginales, pero esta estrategia conlleva mayor riesgo de
complicaciones quirrgicas. En este sentido, la edad avanzada del donante
y del receptor se acompaa de un incremento en la patologa vascular, que
podra condicionar otras complicaciones adicionales. Tambin se han ampliado los criterios comrbidos de pacientes en lista de espera que previamente no eran aceptados para trasplante. La obesidad, la diabetes y la
enfermedad vascular pretrasplante se perfilan como patologas que pueden
condicionar el desarrollo de complicaciones de la herida quirrgica, vasculares y urolgicas.
Por ltimo, nuevos frmacos inmunosupresores, como los derivados del
cido micofenlico o los inhibidores de la molcula diana de la rapamicina
en mamferos (mTOR), han disminuido las tasas de rechazo agudo, pero se
asocian a una mayor incidencia de complicaciones de la herida quirrgica y
urolgicas.
La presentacin inicial de estas complicaciones puede ser muy similar a la
de algunos problemas no quirrgicos (rechazo o toxicidad por frmacos).
Adems pueden incrementar la morbimortalidad del receptor. Por todo ello,
resulta crucial el diagnstico precoz y el tratamiento eficaz de las complicaciones quirrgicas en el trasplante renal.
2. Tcnicas quirrgicas en trasplante renal

2.1.Extraccin en donante vivo
La nefrectoma laparoscpica, pura o asistida a mano, es la tcnica de eleccin para la extraccin renal en donante vivo, superando la clsica nefrectoma abierta por lumbotoma. Conlleva menor demanda analgsica, un alta
ms precoz, una incorporacin laboral ms temprana y menor alteracin de
la imagen corporal. Por el contrario, conlleva tiempos quirrgicos y de isquemia caliente ms prolongados, as como una curva de aprendizaje ms
larga. Los resultados funcionales a largo plazo son semejantes para las ne-718-
Tcnicas quirrgicas en donante vivo y fallecido
frectomas abierta y laparoscpica. La incidencia global de complicaciones

es parecida, aunque con perfiles diferentes. En la tcnica abierta predominan las complicaciones pulmonares (atelectasia, neumotrax y neumona) y
las de la herida quirrgica, y en la laparoscpica predominan las complicaciones vasculares intraoperatorias, que exigen la reconversin a ciruga
abierta. La mortalidad global de la nefrectoma de donante vivo oscila entre
el 0,02 y el 0,06%.
Va laparoscpica. El abordaje puede efectuarse por va transperitoneal
o retroperitoneal. Se prefiere el rin izquierdo por la mayor longitud del
pedculo vascular; sin embargo, en caso de anomalas anatmicas o
pedculos vasculares mltiples (10-30% de los casos), se utiliza el rin
derecho.
Tras el acceso a la cavidad intraperitoneal con 4 puertos laparoscpicos y con presin intraabdominal de 12-15 mmHg se procede en el
lado izquierdo a la movilizacin y retraccin medial del colon descendente y a la identificacin y diseccin del urter izquierdo, preservando
su vascularizacin en la grasa periureteral. La basculacin del polo inferior renal permite tensar el pedculo vascular y facilitar su diseccin, extremando la meticulosidad en el sellado de los linfticos hiliares. Completada la diseccin vascular se procede a la liberacin de la cara
posterior renal, y a la seccin de los ligamentos esplenorrenales y del
urter. Se introduce la mano en la cavidad abdominal a travs de miniincisin (6-7 cm) periumbilical o en fosa ilaca, con ayuda de un dispositivo de ciruga asistida a mano que permite traccionar suavemente del
injerto en el momento del clipaje y la seccin del pedculo vascular. Ello
minimiza el tiempo de isquemia caliente y permite mayor control en
caso de que aparezcan complicaciones vasculares durante la seccin
vascular. La alternativa a la extraccin asistida a mano exige el embolsado del injerto, con aumento del tiempo de isquemia caliente y del
traumatismo renal por la miniincisin practicada.
En el lado derecho se procede de modo semejante tras movilizar el colon
derecho y rechazar el hgado, pudiendo ser necesaria alguna modificacin tcnica, que permita obtener una vena renal de la mxima longitud.
Va abierta. Son abordajes posibles la laparotoma media, la lumbotoma y la tcnica miniincisional subcostal. La diseccin del pedculo vascular tiene lugar tras la liberacin del rin, a diferencia de como se
procede en la tcnica laparoscpica. Con esta tcnica se preserva ms
la vascularizacin ureteral y se ligan fcilmente los linfticos del hilio. El
tiempo de isquemia renal es inferior a 1-2 min.
Tras la extraccin del injerto se procede a su perfusin con soluciones de
Celsior o Wisconsin para preservarlo en isquemia fra de superficie a 4C
hasta el momento del implante. Este tiempo ha de ser el mnimo posible, y
se hace coincidir la diseccin vascular del donante con el inicio de la ciruga
del receptor.
-719-
Nefrologa al da
2.2.Trasplante renal
El implante renal se lleva a cabo en la fosa ilaca derecha en localizacin
extraperitoneal mediante incisin ilioinguinal. Esta fosa es la elegida habitualmente, ya que la disposicin ms superficial de la vena ilaca facilita las
anastomosis vasculares, que se realizan terminolateralmente con los vasos
ilacos externos. Ante un segundo trasplante o en situaciones patolgicas
arteriales (ateromatosis) o venosas (trombosis venosa previa) se elige la
fosa ilaca izquierda. En terceros o cuartos trasplantes se opta por reutilizar
alguna de las fosas ilacas, colocando el injerto ms alto conectado a vasos ilacos primitivos. Excepcionalmente se realiza la implantacin ortotpica en la fosa lumbar tras nefrectoma izquierda, con anastomosis vasculares a arteria esplnica y vena renal en terminoterminal. En estos casos las
anastomosis vasculares se establecen con la arteria esplnica y la vena
renal en terminoterminal, mientras que la reconstruccin de la va urinaria
se lleva a cabo mediante pielopielostoma entre las pelvis del injerto y del
receptor.
Realizadas las anastomosis vasculares y perfundido el rin, se lleva a cabo
la ureteroneocistostoma, que establece la continuidad del tracto urinario
entre el urter del injerto y la vejiga del receptor. Existen dos tcnicas de
reimplantacin ureteral: las intravesicales (Leadbetter-Politano, Paquin) y las
extravesicales (Lich-Gregoir, Barry, Taguchi). En todas se intenta conseguir
un tnel submucoso ureteral (2-3 cm), que acte como mecanismo antirreflujo. Las extravesicales suelen conllevar menos tiempo quirrgico, apertura
vesical menor, urteres del injerto ms cortos y tasa ms baja de complicaciones.
La tcnica de Taguchi, en la que el urter se fija con un solo punto, parece
asociarse con una incidencia ms alta de hematuria y complicaciones ureterales.
Si el urter es demasiado corto o la vejiga de baja capacidad, slo es posible realizar una reimplantacin directa en vejiga sin mecanismo antirreflujo
asociado.
La utilizacin sistemtica de un catter doble J tutorizando la reimplantacin
ureterovesical es controvertida. Metaanlisis recientes han evidenciado que
su uso rutinario disminuye de modo significativo la incidencia de fstula urinaria. Sin embargo, pudiera ser una fuente de infeccin urinaria en el postrasplante, y exige la realizacin posterior de una endoscopia para retirarlo a
las 2-3 semanas de la intervencin.
Un estudio observacional espaol sobre complicaciones quirrgicas (GESQUITRA) que incluy 1.341 pacientes que recibieron un trasplante renal
-720-
simple (98,8%) o doble (1,2%) mostr que el 84% de los reimplantes ureterovesicales se realizaron con una tcnica antirreflujo (50% extravesical y
50% intravesical), y que en el 16% el reimplante fue directo (tabla 1). El catter doble J slo se utiliz en el 35% de los implantes.
3. Complicaciones quirrgicas
El trasplante renal es la mejor alternativa teraputica disponible para el tratamiento del paciente con insuficiencia renal avanzada, pero se acompaa de
complicaciones inmediatas y tardas relacionadas con la propia ciruga y con la
necesidad de un tratamiento inmunosupresor que ha de mantenerse crnicamente. Pueden ser complicaciones vasculares, de la va urinaria y de la herida
quirrgica. La tabla 2 muestra la prevalencia de las diversas complicaciones
quirrgicas en los 1.341 receptores incluidos en el estudio espaol llevado a
cabo en los individuos trasplantados en 2004 y seguidos durante un ao (GESQUITRA). Un 31% de los pacientes desarrollaron al menos una complicacin.
3.1.Complicaciones vasculares
Pueden afectar a los vasos de donante, receptor o ambos, y condicionan
morbilidad importante, prdida del injerto y muerte. De hecho, son la causa
Tabla 1
Aspectos relacionados con la tcnica quirrgica en 1.341 pacientes
adultos receptores de trasplante renal en Espaa en 2004
Disposicin del injerto
Fosa ilaca derecha
Fosa ilaca izquierda
Ortotpico (fosa lumbar)
Otras
77,7%
21,2%
0,5%
0,7%
Utilizacin de pig-tail
Das de pig-tail (media DE)
35,1%
21,3 16,5
Cierre de la herida
Sutura continua
Sutura con puntos sueltos
69,6%
30,4%
Anastomosis ureteral
Tcnica antirreflujo intravesical
Tcnica antirreflujo extravesical
Tcnica directa
42,5%
41,3%
16,3%
Tiempo de isquemia fra (h, media DE)

Tiempo de segunda isquemia caliente (min, media DE)
17,0 5,7
26,8 23
-721-
Nefrologa al da
Tabla 2
Prevalencia de complicaciones en 1.341 trasplantes renales en adultos en
Espaa (realizados en 2004) seguidos durante 12 meses
Complicacin
Herida quirrgica (no infecciosa)

No precisan ciruga
S precisan ciruga
Herida quirrgica (infecciosa)
80
47
33
6,0
3,5
2,5
IC (95%)
5-7
3-5
2-3
65
4,8
4-6
Coleccin lquida periinjerto

Linfocele
Hematoma
Urinoma
Absceso
182
76
64
24
18
13,6
5,7
4,8
1,8
1,3
11-15
4-7
4-6
1-3
1-2
Vascular
Trombosis arterial o venosa
Estenosis de arteria renal
Trombosis de arteria ilaca
Hemorragia
Otras
115
39
50
2
16
8
8,6
2,9
3,7
0,1
1,2
0,7
7-10
2-4
3-5
0-1
1-2
0-2
Fstula urinaria
Fstula vesical
Fstula ureteral o ureterovesical
Fstula calicial
77
18
58
1
5,7
1,3
4,3
0,1
5-7
1-2
3-6
0-1
Estenosis-obstruccin urinaria
Estenosis ureteral o ureterovesical
Estenosis pieloureteral
74
51
23
5,5
3,8
1,7
4-7
3-5
1-3
Biopsia del injerto complicada
13
1,0
0-2
IC: intervalo de confianza.
ms frecuente de prdida del injerto durante el primer ao (un 40% durante

el primer mes y un 25 durante el primer ao).
La hemorragia postrasplante renal no es frecuente, pero puede ser muy
grave. En el 4,8% de los pacientes se diagnostica un hematoma periinjerto
(tabla 2). Son factores de riesgo la obesidad, y la administracin de agentes
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes antes del trasplante. Son signos de hemorragia el descenso de la presin arterial, la cada del hematocrito
y un efluente hemorrgico del drenaje quirrgico. Aunque la hemorragia puede cesar espontneamente, a veces es necesaria la exploracin quirrgica.
La trombosis de la arteria renal del injerto se obseva en el 1% de los trasplantes renales y suele ser precoz y causada por un problema tcnico. General-722-
mente, conduce a la prdida del injerto. Los factores de riesgo son: hipotensin
durante la ciruga de implante, tiempos de anastomosis prolongados, existencia de mltiples arterias o lesin arterial inadvertida durante la extraccin renal.
El rechazo agudo y un estado de hipercoagulabilidad pueden contribuir. El cuadro clnico suele consistir en la ausencia de diuresis posciruga o el cese brusco
de la diuresis tras horas o das. El diagnstico se establece en la actualidad visualizando un injerto sin captacin isotpica o sin flujo arterial en ecografa Doppler. La trombectoma urgente podra solventar un mnimo nmero de casos.
La trombosis venosa del injerto (aproximadamente un 2%) suele resultar en
la prdida de ste. La causa puede ser un problema tcnico de la anastomosis, la torsin o angulacin de la vena, la compresin extrnseca por linfocele
o hematoma, y la extensin de una trombosis venosa profunda femoral o
ilaca. Como la arterial, suele ser precoz, durante la primera semana postrasplante. Los sntomas iniciales son: dolor intenso en la zona del injerto y ausencia de diuresis. Aunque puede diagnosticarse por ausencia de captacin
isotpica del injerto, la observacin, en la ecografa Doppler, de la inversin
del flujo diastlico es patognomnica. La trombectoma no suele ser posible,
y se require trasplantectoma.
La estenosis de la arteria renal del injerto suele ser tarda en su presentacin y localizada en la zona distal cercana a la anastomosis. La incidencia
es muy variable, y se ha observado en el 3,7% de los receptores durante el
primer ao tras el trasplante renal (tabla 2). Problemas en la tcnica quirrgica y la arteriosclerosis grave son los factores predisponentes ms relevantes. Tambin se ha asociado con el rechazo agudo. El signo ms habitual es
la hipertensin arterial grave difcil de controlar. A veces se detecta deterioro
de la funcin renal y edemas generalizados. La ecografa Doppler es til
para el cribado, y suele ser necesaria la arteriografa, que permite la dilatacin transluminal con o sin implante de endoprtesis vascular (stent). De
este modo se solucionan ms del 80% de los casos, pero la tasa de recurrencia es elevada, y en ocasiones es necesaria la ciruga reconstructiva.
La trombosis de la arteria ilaca del receptor es poco frecuente, pero muy
grave, ya que pone en serio peligro la viabilidad del miembro afecto. En
ocasiones es muy precoz, incluso intraoperatoria, por lo que la exploracin
clnica de la extremidad inferior ipsilateral al implante renal es obligada tras
cada ciruga. La enfermedad vascular previa, la diabetes y las infecciones
son factores predisponentes.
La mayora de los aneurismas de la arteria del injerto son pseudoaneurismas, que suelen resultar de una rotura parcial de la anastomosis. La rotura
del aneurisma es una complicacin grave que requiere intervencin quirrgica urgente. En ausencia de infeccin y hemorragia grave, la reparacin del
pseudoaneurisma y el rescate del injerto suelen ser posibles.
-723-
Nefrologa al da
3.2.Complicaciones de la va urinaria
Las fstulas urinarias se diagnostican cuando, en el drenaje quirrgico o en
una coleccin periinjerto, se detectan cifras de creatinina significativamente
superiores a la plasmtica. Se clasifican segn su localizacin. En la unin
vesicoureteral (<2%) suelen manifestarse precozmente, estn relacionadas
con la tcnica de anastomosis y acostumbran a requerir reconstruccin
quirrgica inmediata. Las fstulas ureterales (4,3%), normalmente tras isquemia ureteral, son algo ms tardas en su presentacin. Los sntomas suelen
iniciarse con hinchazn de la zona, dolor, disminucin de la diuresis y deterioro de la funcin renal, a veces con fiebre. El diagnstico se realiza mediante ecografa y estudio radiolgico con contraste para visualizar el origen
y la magnitud de la fstula. Las leves pueden resolverse espontneamente
con drenaje (nefrostoma de descarga y/o sondaje urinario). Con gran frecuencia se requiere la reseccin del segmento ureteral afecto y reimplante
ureterovesical. Algunos casos requieren la anastomosis ureteroureteral terminoterminal o terminolateral al urter ipsilateral nativo.
La obstruccin urinaria puede deberse a compresin extrnseca (hematoma, urinoma, linfocele), alteraciones de la pared de la va urinaria (edema, fibrosis o torsin) u ocupacin de sta por cogulos o litiasis. La estenosis precoz suele ser extrnseca o por edema de la pared o cogulos. La
tarda suele deberse a fibrosis tras isquemia crnica. Su presentacin
como deterioro de la funcin renal del injerto, requiere el diagnstico diferencial con otras causas de deterioro. Tras la deteccin ecogrfica, suele
necesitarse una nefrostoma e instilacin de contraste para visualizar la
causa de la obstruccin. Las estenosis de la va urinaria (5,5%) puede localizarse en la unin pieloureteral (1,7%), o en los dos tercios distales del
urter (3,8%). En general, la estenosis puede tratarse con dilatacin transluminal, con o sin implante de endoprtesis vascular. Las estenosis ureterales ms graves y casi todas las ureterovesicales suelen requerir reimplante quirrgico.
La hematuria posoperatoria precoz es una complicacin frecuente y suele
resolverse espontneamente en 1-2 das. Los casos graves, que producen
obstruccin por cogulos, son causa de deterioro de la funcin renal y requieren irrigacin intensiva de la vejiga.
3.3. Colecciones lquidas periinjerto

Son infraaponeurticas. Las supraaponeurticas se consideran complicaciones de la herida quirrgica. Se clasifican segn la sintomatologa asociada (sintomticas por compresin vascular o de la va urinaria, o incidentales,
diagnosticadas radiolgicamente) y su composicin (linfocele, hematoma,
urinoma, absceso).
-724-
Las colecciones de linfa (linfoceles) se originan por la seccin de vasos

linfticos en el receptor. Pueden ser sintomticas (6%) o un hallazgo incidental (20%). Suelen diagnosticarse a partir de las dos primeras semanas
despus del trasplante renal. Pueden comprimir la vena ilaca (edema del
miembro ipsilateral) o la va urinaria (uropata obstructiva y deterioro de la
funcin renal). Se diagnostican por ecografa y anlisis del lquido drenado.
Los incidentales suelen ser pequeos y resolverse espontneamente. Los
sintomticos requieren drenaje e instilacin diaria de compuestos esclerosantes (povidona yodada, bleomicina, alcohol absoluto) en la cavidad del
linfocele. A veces se requiere marsupializacin por va laparoscpica, con
creacin de una ventana peritoneal.
3.4. Complicaciones de la herida quirrgica

Son probablemente las complicaciones ms frecuentes en la actualidad.
No suelen resultar en prdida del injerto renal o muerte, pero se asocian a
morbilidad significativa, prolongacin de la estancia hospitalaria y eventualmente a compromiso funcional renal.
La incidencia descrita de complicaciones no infecciosas de la herida
es, en Espaa, del 6%, similar a la de los pacientes no trasplantados que
se someten a ciruga. Los factores de riesgo descritos con ms frecuencia son la reintervencin a travs de incisin del trasplante previo, la obesidad y el uso de inhibidores de mTOR. Podemos clasificarlas en dos
grupos:
No suelen precisar ciruga (supraaponeurticas, 3,5%):
Dehiscencia cutnea limitada.
Colecciones subcutneas (hematomas, seromas) que no precisan
drenaje.
Colecciones subcutneas que precisan drenaje.
Precisan reparacin quirrgica (2,5%):
Posoperatorio inmediato:
Dehiscencia supraaponeurtica: separacin de las capas superficiales (piel y tejido subcutneo) en ausencia de infeccin documentada de la incisin quirrgica.
Dehiscencia aponeurtica: separacin de la fascia muscular de la
incisin en el perodo perioperatorio que requiere reintervencin
quirrgica.
Posoperatorio tardo: hernia incisional.
Las complicaciones infecciosas de la herida quirrgica tras el trasplante renal son ms precoces que las no infecciosas, y aparecen en el 5% de los
casos, porcentaje similar al referido en la literatura urolgica general. La
obesidad, las fstulas urinarias y el uso de inhibidores de mTOR son factores
de riesgo.
-725-
Nefrologa al da
Se clasifican en:
Supraaponeurticas: infeccin diagnosticada en los primeros 30 das
del trasplante, limitada a piel o tejido subcutneo y con, al menos, uno
de los siguientes criterios:
Drenaje purulento en la incisin superficial.
Signos o sntomas de infeccin (dolor, calor y rubor, si la herida la
abri deliberadamente el cirujano, siempre que no haya algn cultivo
negativo).
Diagnstico de infeccin superficial de la herida establecido por el
propio cirujano.
Infraaponeurticas: diagnosticada en los primeros 30 das del trasplante, con afectacin de la fascia o la capa muscular y al menos uno
de los siguientes criterios:
Drenaje purulento en la incisin profunda.
Dehiscencia espontnea con fiebre (>38C), dolor localizado o fluctuacin.
Absceso hallado en la exploracin directa, en la reintervencin o en
exploraciones radiolgicas.
Diagnstico de infeccin profunda de la herida.
Celulitis.
Las infecciones infraaponeurticas, profundas, se tratan con drenaje (quirrgico o percutneo) y antibiticos. Las infecciones superficiales suelen
tratarse con apertura de la herida y cierre por segunda intencin; los antibiticos no son imprescindibles, a menos que se detecte afectacin sistmica o celulitis.
3.5.Complicaciones tras biopsia renal del injerto

Tras la realizacin de biopsia del injerto renal con control ecogrfico, puede
observarse hematuria leve en el 10% de los casos, hematuria grave que requiere transfusin en el 1% de casos, y espordicamente arteriografa y embolizacin selectiva. Los hematomas posbiopsia son poco frecuentes y muy
raramente requieren intervencin. Aunque relativamente frecuentes si se exploran de rutina con ecografa Doppler, las fstulas arteriovenosas posbiopsia
no suelen requerir ninguna maniobra teraputica. La realizacin prebiopsia
de un tiempo de hemorragia no parece ser de utilidad sobre las pruebas de
hemostasia generales en la deteccin de casos de mayor riesgo.
4. Manejo del injerto renal tras la prdida

de su funcin
Actualmente, el 4-10% de los pacientes que inician dilisis lo hacen tras la

prdida de un injerto. Estos pacientes presentan una elevada mortalidad pro-726-
ducto del inicio tardo de la tcnica, la carga de inmunosupresin acumulada y

el peor perfil de riesgo cardiovascular y nutricional. El injerto renal puede mantenerse in situ o ser excluido del rbol vascular del paciente mediante embolizacin percutnea o nefrectoma (trasplantectoma). Las potenciales ventajas
e incovenientes de mantener el injerto in situ se resumen en la tabla 3.
Se recomienda realizar nefrectoma si la prdida del injerto ha sido precoz y si
hay riesgo de rotura (trombosis vascular, rechazo hiperagudo/agudo) o complicaciones tcnicas (infeccin de lecho quirrgico, linfocele, desinsercin
ureteral, rotura vesical, etc.).
En caso de prdida progresiva tarda, la actitud ms aceptada es la de
mantener el injerto in situ, reduciendo gradualmente el tratamiento inmunosupresor hasta suspenderlo. Esta retirada persigue dos objetivos: disminuir
el riesgo de infeccin y los efectos secundarios a largo plazo y reducir la
toxicidad de los frmacos inmunosupresores. No existe consenso sobre la
manera ptima de realizarla. Una pauta orientativa es la siguiente:
Suspender bruscamente la administracin de azatioprina o micofenolato.
Reducir cada semana un 25% de la dosis del anticalcineurnico o inhibidor de mTOR.
Reducir cada mes 2,5 mg la dosis de esteroides, vigilando la aparicin
de insuficiencia suprarrenal secundaria.
En algunos casos, el injerto sufre un proceso degenerativo que condiciona
una reduccin de su tamao y un aumento de su consistencia a la palpacin, y puede terminar calcificndose. Por el contrario, en otros pacientes el
injerto in situ pude causar problemas clnicos (sndrome de intolerancia al
injerto, hipertensin renovascular, proteinuria grave, pielonefritis del injerto,
etc.), debiendo realizarse entonces embolizacin o trasplantectoma. El sndrome de intolerancia al injerto aparece en el 30-40% de los pacientes tras
suspender el tratamiento inmunosupresor, a menudo en el primer ao. Se
Tabla 3
Ventajas e inconvenientes de mantener el injerto renal in situ
tras su prdida funcional
Ventajas
Inconvenientes
Conservar la diuresis residual

Produccin de eritropoyetina
Hidroxilacin de calcidiol
Menor riesgo de sensibilizacin
Evitar procedimientos invasivos
Problema de espacio para futuros

trasplantes
Estado inflamatorio crnico subclnico
Malnutricin
Sndrome de intolerancia al injerto
Anemia refractaria
Sensibilizacin del paciente
-727-
Nefrologa al da
caracteriza por la aparicin de fiebre, cuadro pseudogripal con malestar

general, nuseas, vmitos, dolor local, aumento del tamao del injerto y
hematuria. La fiebre es el sntoma ms constante (90%). Debe sospecharse
en pacientes que han reiniciado dilisis tras la prdida del injerto que presenten fiebre o febrcula prolongada de origen desconocido. Tambin puede cursar con anemia, resistencia a la eritropoyetina y aumento de los marcadores inflamatorios.
Su diagnstico se basa en la sospecha clnica, una vez descartados cuadros infecciosos y febriles de otro origen, y la confirmacin de la persisten-
Tabla 4
Comparacin entre embolizacin y trasplantectoma como conducta
teraputica tras el fracaso del injerto renal
Embolizacin
Trasplantectoma
Indicaciones
Hipertensin renovascular del injerto
Proteinuria grave
Sndrome de intolerancia
Alternativa a la nefrectoma en
pacientes con riesgo quirrgico
elevado
Prdida precoz, complicaciones quirrgicas

Pielonefritis del injerto o cultivo de
orina persistentemente positivo
Fallo de la embolizacin o sndrome
de intolerancia muy sintomtico
Problema de espacio para futuros
trasplantes
Ventajas
Menos invasiva. Anestesia local
Pocas complicaciones, leves
Menor estancia hospitalaria
Menor coste
Alta eficacia
Reparacin de problemas quirrgicos
Inconvenientes
Eficacia moderada (60-90%); se
puede repetir
Sndrome posembolizacin
Sobreinfeccin del injerto embolizado
Persistencia del sndrome de intolerancia
Invasiva. Anestesia general

Dificultad tcnica en caso tardo
Complicaciones moderadas/graves
Riesgo de sensibilizacin inmunitaria, a veces persistente
Mayor estancia hospitalaria y coste
Mortalidad del 1-7%
Complicaciones
Hematoma local
Anemizacin leve
Dolor local
5-48%
Hemorragia o infeccin del lecho
quirrgico
-728-
cia de flujo en el injerto mediante tcnicas de imagen (renograma o ecografa Doppler).

El control de los sntomas iniciales se logra con indometacina (25-50mg/12h
por va oral) y prednisona (5-10 mg/da por va oral). El tratamiento definitivo
consiste en embolizacin percutnea o trasplantectoma.
4.1. Indicaciones de embolizacin y nefrectoma del injerto

La embolizacin percutnea del injerto es una tcnica vascular intervencionista. En general, se aborda la arteria del injerto mediante puncin arterial
femoral, y se introducen sustancias que ocasionan trombosis de la microcirculacin (etanol o partculas de polivinilalcohol). Se suele completar con la
insercin de coils en la arteria principal. Sus principales ventajas e inconvenientes se resumen en la tabla 4. En el 60-90% de los casos puede aparecer un sndrome posembolizacin, por necrosis del injerto (dolor en el injerto, fiebre o febrcula, malestar general, nuseas, vmitos, leo paraltico,
hematuria). Si ocurre, se recomienda realizar una ecografa Doppler para
comprobar la ausencia de flujo en el injerto.
La nefrectoma del injerto o trasplantectoma es el procedimiento quirrgico
mediante el que se extrae el injerto no funcionante. En los casos de prdida
tarda del injerto, la localizacin y extraccin de ste es tcnicamente ms
complicada, ya que se encuentra inmerso en una amplia zona de fibrosis
circundante. El injerto renal se puede extraer con su cpsula (extracapsular)
o sin ella. Para los pacientes candidatos a futuros trasplantes, es aconsejable la trasplantectoma extracapsular (garantiza la extraccin de la totalidad
del tejido renal, y tericamente es menos sensibilizante). Las principales diferencias con la embolizacin se resumen en la tabla 4.
5. Bibliografa recomendada
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-730-
Nefrologa
al da
Captulo 43
Inmunosupresin en el trasplante renal
Federico Oppenheimer Salinas, Julio Pascual Santos, Luis Pallard Mateu
1.
INTRODUCCIN
2.
CORTICOSTEROIDES
2.1. Mecanismo de accin

2.2. Indicaciones
2.3. Efectos adversos
3.
AZATIOPRINA

3.2. Indicaciones
4.
INHIBIDORES DE CALCINEURINA:
CICLOSPORINA A (NEORAL) Y TACROLIMUS
(PROGRAF, ADVAGRAF)
4.1. Ciclosporina A
4.2. Tacrolimus
5.
INHIBIDORES DE MTOR: SIROLIMUS

(RAPAMUNE) Y EVEROLIMUS (CERTICAN)
6.
DERIVADOS DE CIDO MICOFENLICO:

MOFETIL MICOFENOLATO (CELLCEPT)
O CIDO MICOFENLICO CON
RECUBRIMIENTO ENTRICO (MYFORTIC)
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Mecanismo de accin
Farmacocintica
Indicaciones
Efectos adversos
7.
NUEVOS INMUNOSUPRESORES: BELATACEPT

Y JAK-3
-731-
Nefrologa al da
8.
ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
8.1. Anticuerpos policlonales

8.2. Anticuerpos monoclonales
9.
PROTOCOLOS CLNICOS
DE INMUNOSUPRESIN
9.1. Protocolos de inmunosupresin primaria

9.2. Tratamiento del rechazo agudo
9.3. Inmunosupresin de mantenimiento
1. INTRODUCCIN
Tras el trasplante renal, es fundamental conseguir un equilibrio entre el efecto inmunosupresor de los frmacos y la respuesta inmunolgica del husped con el fin de evitar las infecciones oportunistas. Por tanto, antes de
administrar una terapia inmunosupresora es necesario valorar su eficacia y
potencial toxicidad, as como individualizar en ciertos casos el tratamiento.
Con todo, no hay consenso universal sobre el mejor rgimen inmunosupresor que utilizar.
2. CORTICOSTEROIDES
La accin principal de los corticosteroides es la inhibicin de la sntesis de la
interleucina 1 (IL-1) (activa las clulas T cooperadoras), la IL-6 (activa los
linfocitos B), el factor de necrosis tumoral (TNF) e interfern , interfiriendo la
respuesta inmunitaria celular y humoral. La potencia antiinflamatoria no se
correlaciona con la eficacia inmunosupresora.
2.2. Indicaciones
Los corticosteroides estn indicados en la prevencin (inmunosupresin
primaria) y el tratamiento del rechazo agudo del rgano trasplantado.
En la prevencin del rechazo agudo se utilizan siempre en combinacin con
otros frmacos en regmenes de doble o triple terapia. Tambin acompaan
el tratamiento de induccin con anticuerpos monoclonales o policlonales.
-732-
En general, la dosis inicial es de 0,5-1 mg/kg/da, complementadas con una

dosis de choque intraoperatoria o postoperatoria ms elevada (125-500 mg).
En los das siguientes se administran dosis decrecientes, hasta alcanzar los
niveles de mantenimiento establecidos por cada equipo (5-10 mg/da) a los
2-3 meses de evolucin. En pacientes seleccionados es posible no utilizarlos, administrarlos slo unos das como induccin o suprimirlos totalmente a
los 3-12 meses.
Para el tratamiento del rechazo agudo se utilizan dosis de 250-1000 mg/
da, durante 3-6 das. No es prudente superar una dosis total de 3 g.

Son frecuentes y potencialmente graves. Los ms destacados son: aumento de la susceptibilidad a las infecciones, obesidad, osteonecrosis asptica,
hiperglicemia, HTA, dislipemia, lcera pptica, hirsutismo y facies cushingoide. A largo plazo puede desarrollarse miopata, osteoporosis, aterosclerosis, cataratas y atrofia cutnea.
3. AZATIOPRINA
La azatioprina es un derivado imidazlico de la 6-mercaptopurina que inhibe la sntesis de purinas, y por tanto la proliferacin de linfocitos T.
3.2. Indicaciones
En la actualidad slo un pequeo porcentaje de pacientes reciben azatioprina.
Su uso ha sido desplazado por otros frmacos, como los derivados de cido
micofenlico. No es eficaz para el tratamiento del rechazo agudo del injerto.
Se metaboliza en el hgado (no se reduce la dosis en caso de insuficiencia
renal). La dosis inicial es de 1,5-2 mg/kg cada 24 horas, en una o dos tomas, por va oral. Puede administrarse tambin por va intramuscular. Tras
las primeras semanas se recomienda disminuir la dosis a 1-1,5 mg/kg/da.

La administracin de azatioprina puede ocasionar mielodepresin (neutropenia y, con menor frecuencia, trombocitopenia) y, a veces, anemia megaloblstica, que no siempre responde al tratamiento con vitamina B12 y cido
flico (v. cap. 46.5).
-733-
Nefrologa al da
Algunos pacientes presentan toxicidad heptica (colestasis intraheptica) a

las pocas semanas de instaurar el tratamiento, que mejora rpidamente
tras la reduccin o suspensin del frmaco (v. cap. 46.4). El tratamiento
prolongado aumenta la susceptibilidad a las infecciones y el riesgo de desarrollar neoplasias (v. cap. 46.3). El alopurinol (inhibidor de la xantinoxidasa),
interfiere en la metabilizacin de la azatioprina, por lo que puede incrementar sus efectos secundarios.
4. INHIBIDORES DE CALCINEURINA: CICLOSPORINA A

(NEORAL) Y TACROLIMUS (PROGRAF, ADVAGRAF)
4.1. Ciclosporina A
4.1.1. Mecanismo de accin
La ciclosporina A se une a un receptor intracelular (ciclofilina) y forma un
complejo activo que se une e inhibe la actividad fosfatasa de la calcineurina. La calcineurina participa en el control de la transcripcin de cido ribonucleico (ARN) para la sntesis de citocinas (IL-2, IFN-, IL-4 y TNF-). As,
inhibe la proliferacin de clulas T evitando la expansin clonal de las clulas T cooperadoras y citotxicas. Los linfocitos T supresores no se ven
afectados.
4.1.2. Farmacocintica
La ciclosporina A se puede administrar por va oral o intravenosa.
La solucin clsica tena escasa solubilidad en agua y requera la presencia
de bilis para su absorcin en el tubo digestivo. La nueva formulacin (Neoral) en microemulsin facilita la dispersin de las molculas lipoflicas en el
intestino, con lo que mejora la absorcin, independientemente de la presencia de bilis y/o alimentos.
Los niveles sanguneos ms elevados se obtienen 3-4 horas despus de la
ingesta. El frmaco se distribuye rpidamente por los rganos vascularizados y se acumula en el tejido adiposo. Se metaboliza en el hgado a travs
del sistema enzimtico del citocromo P450 III-A. Los medicamentos que
utilizan esta va enzimtica y que interfieren en su metabolizacin se muestran en la tabla 1.
4.1.3. Indicaciones
La ciclosporina A se utiliza exclusivamente en inmunosupresin primaria en
asociacin con otros inmunosupresores. En pacientes con necrosis tubular
aguda (v. cap. 45) es aconsejable disminuir la dosis o incluso retrasar su
introduccin varios das, ya que podra prolongar el perodo de disfuncin
inicial del injerto.
-734-
Tabla 1
Frmacos que interfieren en el metabolismo de la ciclosporina A
o potencian su nefrotoxicidad
Disminuyen los niveles
Incrementan los niveles
Potencian la nefrotoxicidad
*En administracin intravenosa.
Las dosis iniciales varan segn el criterio de cada centro, el tipo de trasplante, las caractersticas de los pacientes y el protocolo adoptado. En general se administran entre 5 y 8 mg/kg/da por va oral, repartidos en dos
tomas. La primera dosis puede administrarse 2-4 horas antes del trasplante
por va oral, o bien en el perodo peroperatorio por va intravenosa cuando la
situacin clnica del paciente no admite la va enteral. La dosis intravenosa
suele ser una tercera parte de la que correspondera por va oral, y se recomienda emplear perfusin continua.
Es necesario monitorizar los niveles sanguneos para lograr una correcta
dosis inmunosupresora. Los niveles valle o predosis deben determinarse en
sangre total con un anticuerpo monoclonal especfico. La frecuencia de monitorizacin recomendada es de 24-48 horas en la etapa de induccin. Las
concentraciones a las 2 horas se correlacionan bien con el rea bajo la
curva, por lo que la monitorizacin en este perodo puede ser til para establecer la mejor dosis inmunosupresora. En general, los niveles valle de ciclosporinemia recomendados varan segn el tiempo de evolucin desde el
trasplante. Un ejemplo orientativo se muestra en la tabla 2.

La nefrotoxicidad aguda se asocia con niveles de ciclosporinemia elevados y es frecuente durante las primeras semanas del trasplante. Se origina
por la intensa vasoconstriccin de la arteriola aferente, que reduce el filtrado
glomerular. Se manifiesta por oliguria, insuficiencia renal, hipertensin arterial, hiperuricemia e hiperpotasemia moderada, y revierte al disminuir la do-735-
Nefrologa al da
Tabla 2
Niveles valle de ciclosporina A (monoclonal especfica en sangre total)
recomendados, segn el tiempo de evolucin del trasplante
Intervalo desde el trasplante
1.
Nivel valle (ng/ml)
Nivel a las 2 horas (ng/ml)
sis. La nefrotoxicidad crnica es ms importante y se debe a la exposicin

continuada de los efectos nefrotxicos del frmaco. Se manifiesta por afectacin progresiva e irreversible de la funcin renal. A nivel histolgico se han
descrito diversas lesiones, como arteriolopata, fibrosis intersticial en bandas, atrofia tubular, y en casos graves microangiopata trombtica, que clnicamente se manifiesta como un sndrome hemoltco urmico. Por esta
eventual complicacin debe evitarse el tratamiento con ciclosporina A en
pacientes con antecedentes de sndrome hemoltco urmico/prpura trombtica trombocitopnica como enfermedad renal de base, por el elevado
riesgo de recidiva postrasplante (v. caps. 45 y 47).
Otros efectos adversos frecuentes se relacionan en la tabla 3. Entre las
neoplasias malignas, las ms frecuentes son las cutneas, aunque la enfer-
Tabla 3
Efectos adversos de la ciclosporina A
-736-
medad linfoproliferativa (asociada a la infeccin por virus de Epstein-Barr) y

el sarcoma de Kaposi (asociada a la infeccin por herpesvirus 8) se observan con mayor frecuencia que en la poblacin general (v. cap. 46.3).
4.2. Tacrolimus
4.2.1. Mecanismo de accin
El tracrolimus es un macrlido que forma un complejo intracitoplasmtico
con una inmunofilina especfica (FKBP) capaz de bloquear la actividad fosfatasa de la calcineurina, e inhibir as la transcripcin de diferentes genes
(IL-2 y otros). Inhibe la activacin y proliferacin de las clulas T y la sntesis de linfocitos T citotxicos. Tambin frena el crecimiento y diferenciacin de clulas B, al interferir la expresin de receptores de IL-4 y la sntesis de IL-5.
A diferencia de la ciclosporina A, el tacrolimus no interacciona con el receptor del factor de crecimiento transformante beta (TGF-) tipo 2, de accin
antiproliferativa e inmunosupresora, lo que le otorgara una mayor eficacia
en la prevencin del rechazo crnico del injerto. Tambin impide parcialmente la degradacin de los glucocorticoides, al unirse al complejo formado por el receptor hormonal y una FKBP.
4.2.2. Farmacocintica
El tacrolimus se absorbe en el tracto digestivo alto, independientemente del
flujo biliar. La concentracin mxima se alcanza en 1,5-2 horas. Los alimentos interfieren con la absorcin, por lo cual debe tomarse con el estmago
vaco, 1 hora antes o 2-3 horas despus de las comidas. Existe una buena
correlacin entre el rea bajo la curva y los niveles valle predosis, por lo que
la determinacin de stos parece un buen mtodo para monitorizar las concentraciones del frmaco.
Se metaboliza en el hgado, a travs del sistema enzimtico citocromo P450
IIIA, y se elimina por la bilis. De forma similar a lo que ocurre con la ciclosporina A, numerosos frmacos interfieren en su metabolizacin heptica a travs de inhibicin o induccin enzimtica del citocromo P450 IIIA.
Existen dos formulaciones: la clsica, que requiere de su administracin
cada 12 horas (Prograf), y la ms reciente, administrada una vez al da
(Advagraf). La dosis total diaria es la misma, aunque algunos pacientes
podran requerir una dosis inicial mayor de Advagraf si se plantea obtener
los mismos niveles objetivo que con Prograf.
4.2.3. Indicaciones
El tacrolimus se utiliza para prevenir el rechazo agudo del injerto y para el
tratamiento del rechazo agudo resistente a los corticosteroides.
-737-
Nefrologa al da
Inmunosupresin primaria: se administra en asociacin con esteroides y derivados del cido micofenlico o inhibidores de mTOR. La dosis inicial recomendada es de 0,1-0,2 mg/kg. En das sucesivos, deber ajustarse la dosis en funcin de las concentraciones sanguneas.
Actualmente se recomienda mantener niveles sanguneos predosis entre 8 y 12 ng/ml en el perodo de induccin, y posteriormente entre 4 y
8 ng/ml. Si se utilizan anticuerpos de induccin, pueden mantenerse
niveles entre 4 y 8 ng/ml desde el principio.
Terapia de rescate: el tacrolimus es eficaz en el tratamiento del rechazo agudo del injerto resistente a corticoides y otros tratamientos. La
dosis inicial recomendada es la misma que para la inmunosupresin
primaria.

Los efectos adversos con mayor significado clnico son:
Nefrotoxicidad: similar a la que produce la ciclosporina A.
Intolerancia hidrocarbonada, ms frecuente que en pacientes tratados con ciclosporina A: hiperglucemia (16,2% frente a 6,9%) y diabetes
mellitus (11,6% frente a 2,1%) (v. cap. 46.2).
Alteraciones neurolgicas: temblor, cefalea, mareo, y cuadros neurolgicos ms graves (convulsiones, encefalopata, disartria, psicosis, etc.).
Mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones y neoplasias (v. caps. 44
y 46.3).
5. INHIBIDORES DE MTOR: SIROLIMUS (RAPAMUNE)

Y EVEROLIMUS (CERTICAN)
Los inhibidores de mTOR son macrlidos que actan en una etapa de proliferacin celular ms tarda, inhibiendo las seales especficas para las citocinas. Para actuar precisan formar un complejo con una inmunofilina. En
este caso, como el tacrolimus, se unen a FKBP-12, pero a diferencia de
ste, no inhiben la calcineurina. El everolimus es un derivado del sirolimus
con una semivida de eliminacin ms corta y mayor biodisponibilidad oral.
En inmunosupresin primaria, asociados a ciclosporina A, tienen un efecto
inmunosupresor sinrgico, y la incidencia de rechazo agudo vara entre el
10 y el 20%. Aunque compiten con el tacrolimus por la misma ciclofili na,
la asociacin tacrolimus-inhibidor de mTOR es al menos tan eficaz como la
asociacin tacrolimus-cido micofenlico. Diversos ensayos clnicos estn
tratando de precisar su valor en inmunosupresin de mantenimiento en diversas pautas.
Su principal ventaja es la ausencia de nefrotoxicidad, aunque se ha descrito
proteinuria relevante, especialmente tras su uso tardo en injertos con fun-738-
cin deteriorada. En casos de nefrotoxicidad puede ser til su asociacin

con micofenolato, tras la suspensin del anticalcineurnico. Una ventaja adicional es la menor tasa de infecciones por citomegalovirus. Sus efectos
secundarios ms importantes son: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
y trombocitopenia, que estn en relacin con la dosis administrada. En pacientes con funcin renal ya crnicamente deteriorada y proteinuria es frecuente el empeoramiento de sta.
6. DERIVADOS DE CIDO MICOFENLICO:
MOFETIL MICOFENOLATO (CELLCEPT)

O CIDO MICOFENLICO CON RECUBRIMIENTO
ENTRICO (MYFORTIC)
El micofenolato es un etil ster del cido micofenlico que inhibe selectivamente la sntesis de novo de las purinas, la proliferacin de linfocitos T y B,
la expresin de molculas de adhesin y la proliferacin de clulas musculares lisas de la pared vascular. El cido micofenlico con recubrimiento
entrico es una sal sdica diseada para tratar de mejorar su tolerancia
gastrointestinal. La eficacia y la seguridad de ambos frmacos son similares. Su indicacin principal es la prevencin del rechazo agudo del injerto y
podran tener un papel destacado en la prevencin del rechazo crnico.
6.2. Farmacocintica
Tras su administracin oral se absorben rpida y completamente. El micofenolato se hidroliza a cido micofenlico. En plasma se une a protenas, se
metaboliza en el hgado a glucuronato de cido micofenlico, su nico metabolito, que es inactivo y se elimina por orina, preferentemente por excrecin tubular.
6.3. Indicaciones
Suelen emplearse con ciclosporina A o tacrolimus para prevenir el rechazo
agudo del injerto. Tambin se han propuesto para el tratamiento del rechazo
agudo resistente a corticosteroides o refractario al tratamiento.
La dosis habitual de micofenolato es de 500-1.000 mg/12 h, y la de cido
micofenlico con recubrimiento entrico de 360-720/12 h. Debe ingerirse
con el estmago vaco, 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas. No
es preciso disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Hay que
tener precaucin en pacientes con afectacin de la funcin heptica y en
los nios.
-739-
Nefrologa al da

Los ms frecuentes son las alteraciones gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea), que mejoran fraccionando la dosis en tres
o cuatro tomas diarias, o bien disminuyndola. Pueden aparecer alteraciones hematolgicas (anemia, leucocitopenia o trombocitopenia), que no suelen ser graves. Las infecciones vricas, sobre todo por citomegalolvirus, son
ms frecuentes que cuando se utilizan en su lugar inhibidores de mTOR.
7. NUEVOS INMUNOSUPRESORES:
BELATACEPT Y JAK-3
Belatacept es una protena de fusin de segunda generacin (CTLA4)-Ig.

Bloquea la seal de coestimulacin unindose a los antgenos CD80 y
CD86 de las clulas presentadoras, promoviendo as anergia y apoptosis
de clulas T. Su eficacia es similar a la de la ciclosporina A, pero con un
perfil de toxicidad ms favorable. Una pauta de intensidad y dosis moderadas sera: 10 mg/kg por va intravenosa los das 1, 5 y 14 postrasplante renal, y posteriormente cada 4 semanas de forma indefinida. La necesidad de
la va parenteral y un leve aumento en el desarrollo de enfermedad linfoproliferativa en receptores con serologa negativa pretrasplante al virus de Epstein-Barr podran limitar parcialmente su uso.
Para evitar los anticalcineurnicos se desarrolla actualmente el inhibidor de
Janus cinasa CP-690.550 (JAK-3), que se ensaya administrado por va oral
con basiliximab, micofenolato y esteroides. Los resultados iniciales sugieren
que su administracin conjunta con micofenolato comporta una inmunosupresin excesiva, con aumento de las infecciones por virus BK y citomegalovirus.
8. ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
Son productos biolgicos dirigidos contra protenas de superficie de la
membrana linfocitaria. Se distinguen dos tipos, las globulinas antilinfocitarias policlonales o anticuerpos policlonales, que reaccionan de manera simultnea con diversas protenas de la membrana del linfocito, y los anticuerpos monoclonales, dirigidos contra dianas especficas de la propia
membrana linfocitaria. Se emplean como pauta de induccin en la prevencin del rechazo del injerto o bien en el tratamiento del rechazo agudo grave, incluidos los resistentes a corticosteroides o recidivantes.
8.1. Anticuerpos policlonales

Se obtienen tras inmunizacin del caballo o, ms comnmente, el conejo
con clulas tmicas o linfoblastos. A partir del suero se consigue un prepa-740-
rado rico en IgG, purificado para eliminar anticuerpos con reaccin cruzada
frente a plaquetas, neutrfilos o hemates. Todo el proceso conlleva la falta
de homogeneidad en la concentracin de inmunoglobulinas y, por tanto, de
la potencia de los distintos tipos de preparados e incluso de los lotes de un
mismo producto.
8.1.1. Indicaciones
Los anticuerpos policlonales estn indicados en:
(tratamiento de induccin) en pacientes

considerados de alto riesgo inmunolgico, por ejemplo con elevada
sensibilizacin HLA frente al panel y retrasplantes (v. cap. 39), o que
reciben rganos de donantes lmites y de edad avanzada, con alto riesgo de presentar funcin retardada del injerto. Se emplean en combinacin con esteroides, micofenolato y anticalcineurnicos o, con menor
frecuencia, inhibidores de la seal de proliferacin (sirolimus o everolimus). Permiten administrar dosis iniciales reducidas de los anticalcineurnicos o demorar su introduccin (terapia secuencial).

de Banff (v. cap. 45) o que no responde a los bolos de esteroides.
Entre las globulinas policlonales disponibles, las obtenidas por sensibilizacin del conejo, Timoglobulina y ATG Fresenius, han mostrado mayor
eficacia que las obtenidas del caballo, ATGAM, Linfoglobulina, y son las
utilizadas habitualmente. Las dosis varan entre 1,5 y 5 mg/kg/da y para su
ajuste se aconseja cuantificar el nmero de clulas T absolutas, recomendndose evitar niveles inferiores a 50 clulas/l. Cuando se administran a
pacientes con alto riesgo inmunolgico (hiperinmunizados o retrasplantados), suelen requerirse entre 7 y 10 dosis. La administracin de un nico
bolo de 9 mg/kg del ATG.Fresenius o de un nmero reducido de dosis (dos
o tres) de 1,5 mg/kg de Timoglobulina en el trasplante de riones de donantes lmite reduce la incidencia de episodios de rechazo, aunque no est
demostrado beneficio a medio y largo plazo sobre la supervivencia. Estos
frmacos facilitan las estrategias dirigidas a la retirada rpida de esteroides
y podran ser imprescindibles en los protocolos de inmunosupresin sin esteroides.

El carcter heterlogo de las globulinas antilinfocitarias puede inducir anticuerpos neutralizantes, que pueden desencadenar reacciones anafilcticas
o enfermedad del suero, as como limitar su eficacia inmunosupresora. La
reaccin de dichas globulinas con algunos antgenos linfocitarios puede
desencadenar activacin de estas clulas con liberacin de citocinas, que
puede cursar con escalofros, fiebre y sntomas sistmicos, fundamentalmente con las primeras dosis. Para la prevencin de estas reacciones precoces se administran esteroides, antihistamnicos y antitrmicos por va in-741-
Nefrologa al da
travenosa, y la infusin de los anticuerpos policlonales se efectuar a travs

de un catter venoso central en no menos de 6 horas. Los efectos secundarios a medio y largo plazo se relacionan con su efecto inmunosupresor.
Los anticuerpos policlonales pueden incrementar el riesgo de infecciones
(por virus del herpes simple, virus de la varicela-zster, citomegalovirus o
virus de Epstein-Barr) (v. cap. 44), y los pacientes pueden beneficiarse de
estrategias profilcticas antivricas. Otras infecciones oportunistas pueden
ser debidas a Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, etc., y se relacionan con la
inmunosupresin acumulada por el paciente y no solamente con la administracin de anticuerpos policlonales. El tratamiento con globulinas antilinfocitarias, as como una serologa negativa para el virus de Epstein-Barr del receptor, se relacionan con el riesgo de desarrollar procesos linfoproliferativos
en la poblacin trasplantada renal.
8.2. Anticuerpos monoclonales

Son producto de la hibridacin de esplenocitos de ratones inmunizados
con un antgeno determinado (p. ej., clulas T humanas) con clulas de estirpe mielomatosa, de comportamiento neoplsico, lo que permite desarrollar de forma ilimitada un clon de clulas productoras de un anticuerpo especfico. El mantenimiento y la expansin de clones celulares proporciona
una fuente inagotable de anticuerpos monoclonales. Su ventaja frente a los
policlonales es su pureza y homogeneidad.
Dado el origen murino de los anticuerpos monoclonales, stos pueden ser
reconocidos como protenas heterlogas por el paciente, lo que le induce al
desarrollo de anticuerpos antimurinos neutralizantes. Estos anticuerpos
pueden reducir la eficacia de tratamientos prolongados o hipotecar sucesivos ciclos de tratamiento. Para obviar estos problemas, la ingeniera gentica ha permitido el desarrollo de anticuerpos monoclonales quimricos o
humanizados, en los que una porcin creciente de la fraccin variable del
anticuerpo es de origen humano, con lo que se evita la formacin de anticuerpos antimurinos.
8.2.1. OKT3
Fue el primer anticuerpo monoclonal (frente a clulas CD3) utilizado con xito. Su perfil de efectos adversos hace que se utilice poco en la actualidad.
8.2.2. Basiliximab (Simulect)

Este anticuerpo quimrico de origen murino est formado por IgG1 dirigida
contra la cadena del receptor de IL-2. Est indicado como pauta de induccin para la prevencin del rechazo del injerto. No induce la aparicin de
anticuerpos neutralizantes y es bien tolerado. Previene la expansin clonal
del linfocito T, y es menos eficaz en la prevencin de dicha respuesta en las
clulas memoria. En consecuencia, su uso estara indicado en pacientes
-742-
con riesgo inmunolgico estndar o bajo, sin sensibilizacin HLA o con baja
tasa de anticuerpos. Se administran dos dosis de 20 mg por va intravenosa
los das 0 y 4 despus del trasplante, lo que permite saturar el receptor de
la IL-2 durante 30-45 das. Aunque su potencia de prevencin de rechazo
agudo es menor que la obtenida con anticuerpos policlonales, se asocian a
menos efectos secundarios y similar supervivencia de injerto o paciente.
8.2.3. Daclizumab (Zenapax)

Este anticuerpo monoclonal humanizado de origen murino es similar al anterior. Est retirado del mercado en la actualidad.
8.2.4. Rituximab (Mabthera)

Es un anticuerpo monoclonal quimrico contra el antgeno CD20 del linfocito B, que inhibe la proliferacin celular e induce apoptosis. Aprobado para
el tratamiento de los linfomas de clulas B, se ha utilizado en la preparacin
del trasplante renal en presencia de incompatibilidad ABO y en el tratamiento del rechazo agudo humoral. El tratamiento incluye la administracin de
una sola dosis de 375 mg/m2, que provoca una deplecin de linfocitos B
que se mantiene durante semanas o meses. Puede administrarse en vena
perifrica y, aunque infrecuente, puede provocar reacciones anafilcticas, lo
que aconseja su administracin bajo una estrecha monitorizacin.
8.2.5. Alemtuzumab (Campath-1H)

Es un anticuerpo monoclonal humanizado frente al antgeno CD52 presente
en los linfocitos T y B, en las clulas agresoras naturales y, en menor medida, en monocitos y macrfagos, indicado para el tratamiento de la leucemia
linfoctica crnica. Aunque no est aprobado para su uso en el paciente
trasplantado, en Estados Unidos y Europa se ha utilizado en regmenes
pretendidamente tolerognicos, entre otros asociado a sirolimus, y se ha
acompaado de una elevada incidencia de rechazo agudo humoral. Los
efectos secundarios incluyen reacciones de primera dosis, menos graves
que las debidas a OKT3, as como anemia, leucopenia y pancitopenia. Su
lugar en la inmunosupresin del paciente trasplantado renal debe venir
dada por estudios aleatorizados que demuestren sus posibles ventajas
frente a los tratamientos actualmente establecidos.
8.2.6. Otros anticuerpos monoclonales

Existen otros anticuerpos monoclonales, como anti-CD3 (BMA 031), T10
B9.1A-31, anti-CD4, OKT4A y MAX.16H5, en fase de desarrollo clnico. Se
requieren estudios que confirmen sus beneficios.
8.2.7. Anticuerpos antimolculas de adhesin

(Odulimomab, AntiLFA)
Las molculas de adhesin (sistema LFA-1/ICAM-1) intervienen en el reconocimiento antignico y promueven el acoplamiento de los linfocitos T a su
-743-
Nefrologa al da
clula diana. Podran colaborar en controlar la lesin de reperfusin y el rechazo agudo del injerto.
9. PROTOCOLOS CLNICOS DE INMUNOSUPRESIN

El objetivo primario de la inmunosupresin es evitar el rechazo agudo en las
primeras etapas del trasplante y la aparicin de la nefropata crnica del injerto posteriormente, minimizando en lo posible los efectos secundarios.
Para establecer el mejor tratamiento inmunosupresor deben tenerse en
cuenta los siguientes factores:
inmunizaciones, compatibilidad HLA, infecciones previas por virus hepatototropos y otros.
9.1. Protocolos de inmunosupresin primaria

Tienen como objetivo asegurar la viabilidad del injerto y prevenir el rechazo
agudo. Clsicamente se basan en el empleo de un anticalcineurnico (ciclosporina A o tacrolimus) asociado a un frmaco antiproliferativo (derivado
de cido micofenlico o inhibidor de mTOR) y esteroides. Actualmente no
hay consenso sobre la inmunosupresin ideal, pero se recomiendan las siguientes estrategias.
9.1.1. Pacientes con alto riesgo inmunolgico

(hiperinmunizados y retrasplantados con prdida
del primer injerto por rechazo agudo en el primer ao)
Se aconseja iniciar la terapia con dosis elevadas de metilprednisolona (250500 mg intraoperatoria) e induccin simultnea con anticuerpos policlonales (Timoglobulina, 1-1.5 mg/kg/da, o ATG-Fresenius, 2-3 mg/kg, durante 7-10 das). En casos de menor riesgo, puede aconsejarse realizar esta
induccin con el anticuerpo monoclonal basiliximab (Simulect, 20 mg los
das 0 y 4 postrasplante). Si se utilizan anticuerpos policlonales, debe administrarse simultneamente:
segn la poltica de cada centro. En general, se alcanza una dosis de

10 mg/da al tercer mes y 5-10 mg/da al ao postrasplante.

primer mes (posteriormente 4-8 ng/ml).

1,44 g/da, respectivamente). Si se administran anticuerpos policlonales
-744-
es prudente comenzar con micofenolato/cido micofenlico al finalizar

el tratamiento de los anticuerpos; si se emplea Simulect, el micofenolato/cido micofenlico se administrar simultneamente.
Dado el elevado riesgo de rechazo, esta estrategia puede ser aplicable al
trasplante renopancretico (v. cap. 49). En algunos pacientes con riesgo de
sufrir procesos infecciosos puede emplearse la terapia secuencial (anticuerpos policlonales o monoclonales ms prednisona y posteriormente un anticalcineurnico y micofenolato). Asimismo, en pacientes con infeccin por
virus de la hepatitis C o B hay que modular esta inmunosupresin y pudiera
ser recomendable la induccin con Simulect y posteriormente terapia doble con prednisona y ciclosporina A o tacrolimus en dosis ms bajas.
9.1.2. Pacientes con bajo riesgo inmunolgico

Dentro de este grupo podemos distinguir dos subgrupos: los receptores de
un rin procedente de donante con criterios ampliados (protocolo de proteccin renal) y receptores de un rin estndar.
9.1.2.1. Receptores de un rin procedente de donante con criterios

ampliados o de un donante en asistolia (protocolo de proteccin renal):
tratamiento cudruple de induccin secuencial
): 1-1,5 mg/kg/da durante

2-7 das o basiliximab (dos dosis). En caso de utilizar pauta completa
de Timoglobulina, pueden evitarse los esteroides tras esta etapa de
induccin de 7 das.
(5-8 mg/kg/da) o Prograf (0,1-0,2 mg/kg/da). Los niveles de

tacrolimus pueden ser, en este caso, de 5-7 ng/ml en el primer trimestre
y 4-7 ng/ml posteriormente. La introduccin de estos frmacos puede
diferirse hasta que se alcance una funcin renal mnima (p. ej., creatinina srica < 3 mg/dl), y en todo caso hasta 48 horas antes de concluir la
pauta de anticuerpos policlonales.

1,44 g/da, respectivamente) o bien sirolimus (2 mg/da) o everolimus
(1.5 mg/da), manteniendo niveles valle de 3-8 ng/ml.
9.1.2.2. Receptores de un rin procedente de donante estndar

Puede utilizarse la pauta cudruple anterior, pero tambin es aconsejable la
terapia triple sin anticuerpos de induccin:
se utiliza prednisona en dosis inicial de 0,5-1 mg/da y reduccin posterior, hasta alcanzar una dosis de 5-10 mg/da en el tercer mes (esta reduccin debe ser ms intensa en los pacientes diabticos).

: 5-8 mg/kg/da) o tacrolimus (Prograf o Advagraf, 0,1-0,2 mg/kg/da). Ya se han comentado los niveles valle de ci-745-
Nefrologa al da
closporina A o tacrolimus, y se tiende a minimizar la dosis de estos frmacos (8-12 ng/ml durante el primer trimestre y 4-8 ng/ml posteriormente).

1,44 g/da, respectivamente) o bien sirolimus (2 mg/da) o everolimus
(1,5 mg/da), manteniendo niveles valle de 3-8 ng/ml.
9.1.3. Otras recomendaciones

anticuerpos policlonales o monoclonales, dada la alta tasa de rechazos.
por anticalcineurnicos puede ser beneficioso el empleo de prednisona,

micofenolato o cido micofenlico con recubrimiento entrico y un inhibidor de mTOR en sustitucin de la ciclosporina A o el tacrolimus.
se los esteroides tras los 5-7 das de Timoglobulina; en el resto de las

pautas, pueden suspenderse los esteroides tras 3-6 meses en pacientes seleccionados por su bajo riesgo inmunolgico (funcin renal adecuada, ausencia de rechazo y proteinuria) o por su alto riesgo metablico (diabticos, con arteriosclerosis, etc).
9.2. Tratamiento del rechazo agudo

El primer episodio de rechazo agudo se trata con dosis altas de corticosteroides, en forma de pulsos (250-1.000 mg/da, 3-7 das). Se recomienda no
sobrepasar una dosis total de 3 g. Los corticosteroides utilizados habitualmente son la prednisolona y la metilprednisolona. Posteriormente se contina con la dosis de prednisona previa al episodio, o bien se administran
1-1,5 mg/kg y se disminuye de forma progresiva el tratamiento.
Cuando aparece un rechazo agudo recurrente o resistente al tratamiento con
corticosteroides, deben administrarse anticuerpos policlonales. En pacientes
tratados con ciclosporina A puede utilizarse como rescate la conversin a
tacrolimus ms la administracin de anticuerpos policlonales. Los pacientes
diagnosticados de rechazo agudo humoral, con presencia de anticuerpos
especficos de donante y depsitos lineales en capilares peritubulares de
C4d, pueden beneficiarse del tratamiento con rituximab, adems de recibir
anticuerpos policlonales y plasmafresis (v. cap. 45). Existe un alto riesgo de
desarrollar complicaciones infecciosas graves en pacientes que han recibido
ciclos sucesivos de tratamiento de rechazo, por lo que el rechazo refractario
deber tratarse nicamente si la situacin clnica del paciente lo permite.
9.3. Inmunosupresin de mantenimiento

No hay consenso sobre la mejor pauta teraputica que seguir, y la conducta ms adecuada se basa en la individualizacin del tratamiento. La inmu-746-
nosupresin de mantenimiento ideal ser aquella que evite el desarrollo de

fibrosis del injerto y rechazo crnico sin comprometer la vida del paciente.
Para conseguir este objetivo existen diversas estrategias:

dor de mTOR.

prednisona y micofenolato.

miento en pacientes con bajo riesgo inmunolgico.

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-747-
Nefrologa
al da
Captulo 44
Infecciones en el trasplante renal
Francisco Lpez Medrano, Amado Andrs Belmonte,
Carlos Lumbreras Bermejo, Jos Mara Morales Cerdn,
Dolores Burgos Rodrguez, Jos Mara Aguado Garca
1.
INTRODUCCIN
2.
FUENTES DE INFECCIN
3.
CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES
4.
INFECCIN BACTERIANA
4.1. Infeccin del tracto urinario

4.2. Tuberculosis
5.
INFECCIONES VRICAS
5.1. Virus del grupo herpes

5.2. Virus respiratorios: gripe, parainfluenza, adenovirus,
virus respiratorio sincitial
5.3. Infeccin por poliomavirus BK
6.
INFECCIONES FNGICAS EN EL TRASPLANTE

RENAL
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Candida sp
Aspergillus sp
Cryptococcus neoformans
Pneumocystis jiroveci
7.
INFECCIONES POR PROTOZOOS
7.1. Toxoplasma gondii

8.
INFECCIONES POR MICROORGANISMOS

TROPICALES
9.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

-749-
Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
Las infecciones son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los
receptores de un trasplante renal. Su prevencin y tratamiento adecuado
son pilares sobre los que debe asentarse un programa de trasplante renal
de calidad. Los receptores de trasplante de un rgano slido son susceptibles de padecer una gran variedad de complicaciones infecciosas que se
presentan con frecuencia con sntomas poco especficos, imitando otras
complicaciones como el rechazo o la toxicidad farmacolgica. El correcto
tratamiento de las infecciones en el receptor de un trasplante se ve dificultado por la toxicidad y las interacciones entre los frmacos antimicrobianos y
los inmunosupresores, as como por la escasa tolerancia de estos pacientes a ciertos procedimientos diagnsticos agresivos necesarios para establecer un diagnstico de certeza.
2. FUENTES DE INFECCIN
Los pacientes que reciben un trasplante renal tienen factores predisponentes de infeccin diferentes de los de la poblacin general. Es necesario
considerar la situacin pretrasplante, la posible transmisin de infecciones a
travs del propio injerto renal, las complicaciones que hayan ocurrido en el
postrasplante inmediato, el grado de inmunosupresin del paciente y sus
comorbilidades. En la tabla 1 se detallan los factores ms relevantes.
3. CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES

En la figura 1 se expone una imagen grfica de la cronologa de las infecciones en el paciente trasplantado. La infeccin nosocomial predomina durante las primeras semanas tras el trasplante; las infecciones oportunistas
entre el 2.o y el 6.o mes, momento en que la inmunosupresin es mayor, y
las infecciones de adquisicin comunitaria son las dominantes a partir del
6.o mes. Sin embargo, en aquellos casos con complicaciones en el perodo
inicial postrasplante (en relacin con la tcnica quirrgica, episodios de rechazo o la propia enfermedad infecciosa) pueden observarse infecciones
graves oportunistas ms all de los 6 meses posteriores al trasplante.
4. INFECCIN BACTERIANA
4.1. Infeccin del tracto urinario
Los bacilos gramnegativos son los responsables de ms del 70% de las infecciones del tracto urinario y, al igual que en la poblacin general, Escheri-750-
Tabla 1
Factores predisponentes de infeccin en los receptores de trasplante
renal
Previos del husped
En relacin con el propio trasplante
En relacin con la inmunosupresin
chia coli constituye la causa ms frecuente. La infeccin por Pseudomonas

aeruginosa es ms frecuente que en la poblacin general, especialmente en
caso de pielonefritis. Se ha descrito una incidencia mayor de P. aeruginosa,
estafilococos coagulasanegativos y Enterobacter cloacae en las primeras
3-5 semanas despus del trasplante renal y su posterior sustitucin por Escherichia coli y enterococos durante las semanas 6 a 12.
Los pacientes que reciben un trasplante renal pueden desarrollar pielonefritis
del rin trasplantado. En este caso las manifestaciones clnicas se caracteri-751-
Nefrologa al da
Infecciones
nosocomiales
Infecciones adquiridas
en la comunidad
o infecciones persistentes
Infecciones oportunistas
Virus
VHS
Inicio de CMV
VEB, VVZ, virus respiratorios
CMV, colitis o retinitis

Procesos linfoproliferativos
Inicio de hepatitis B o C
Bacterias
Infeccin de la herida quirrgica, del catter, neumona
Nocardia
Listeria, tuberculosis
Hongos
Pneumocystis
Aspergillus
Criptococo
Candida
Parsitos
Strongyloides
Toxoplasma
Leishmania
Trypanosoma
0
Meses postrasplante
Figura 1
Cronologa de las infecciones despus del trasplante renal. CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la
varicela-zster.
zan por fiebre, hematuria, disuria y dolor sobre el injerto. Es importante reconocer esta infeccin de manera precoz, ya que tanto el pronstico de la infeccin como el del trasplante dependern de la precocidad con que se instaure
el tratamiento. La localizacin ms frecuente del rin trasplantado es la fosa
ilaca, por lo que habr que establecer el diagnstico diferencial de la pielonefritis del injerto con procesos como apendicitis, diverticulitis y otras infecciones abdominales, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica y torsin de quiste ovrico. Tambin hay que tener en cuenta que el rechazo del
rin trasplantado puede cursar con manifestaciones clnicas muy parecidas
a las de la pielonefritis: fiebre y dolor sobre el rgano trasplantado. En las tablas 2 y 3 se detalla la terapia antibitica emprica recomendada para el tratamiento de la cistitis y pielonefritis en receptores de trasplante renal.
Una infeccin peculiar de la va urinaria en trasplantados renales es la que se
debe a Corynebacterium urealyticum. Esta bacteria grampositiva presenta
una potente ureasa capaz de sintetizar clculos de estruvita (fosfato amnico magnsico) y subsecuentemente dar lugar al desarrollo de pielitis y cistitis
incrustante. Esta infeccin es difcil de diagnosticar, dado que el aislamiento
-752-
Tabla 2
Tratamiento antibitico emprico por va oral en receptores de trasplante
renal con infeccin del tracto urinario bajo (cistitis)
Antibitico
Dosis (mg)
c,d
e
400
e
e
Intervalo
500
500
400
100
500
En receptores de trasplante renal se prefieren las pautas de tratamiento de 10-14 das

de duracin.
b
Deben tenerse en cuenta los patrones de sensibilidad de los aislamientos de infecciones previas en el mismo paciente. La susceptibilidad del microorganismo al antibitico
empleado debe confirmarse in vitro en el aislamiento que se realice en el urocultivo.
c
No se considera adecuado para aquellos pacientes trasplantados que estn recibiendo
este antibitico como profilaxis.
d
Limitado su empleo para aquellas zonas geogrficas en las que la tasa de resistencia a
este frmaco sea inferior al 20%.
e
Deben evitarse las fluoroquinolonas en mujeres embarazadas, que estn lactando o en
adolescentes menores de 17 aos.
de la bacteria en la orina precisa de cultivo en medios selectivos o de su incubacin durante al menos 48-72 horas. Debe sospecharse en receptores
de trasplante renal con un cuadro clnico de ms de un mes de evolucin,
litiasis de estruvita en la va urinaria, cistitis o pielitis incrustante y/u orina alcalina (pH > 7), junto con piuria en el sedimento urinario pero cultivo negativo en
medios convencionales. Se ha empleado la vancomicina y la teicoplanina
para el tratamiento. La actividad de linezolid se ha demostrado in vitro, pero
no se ha comunicado experiencia clnica alguna con este antibitico.
4.2. Tuberculosis
La infeccin activa por Mycobacterium tuberculosis presenta una estrecha
relacin con el grado de inmunosupresin en los portadores de trasplante
renal, especialmente con la dosis administrada de esteroides. La manifestacin clnica ms frecuente es la afectacin pulmonar. Radiolgicamente puede remedar una neumona adquirida en la comunidad, presentarse en forma
de lesiones nodulares (con cavitacin o sin ella) o con un patrn miliar micronodular. Se ha descrito la afectacin extrapulmonar de prcticamente cualquier rgano. Las manifestaciones clnicas de la tuberculosis extrapulmonar
-753-
Nefrologa al da
Tabla 3
Dosificacin de antibiticos por va intravenosa para el tratamiento
emprico de la pielonefritis en receptores de trasplante renal
Antibitico
Dosis
Intervalo
d
e
e
Se recomiendan pautas de tratamiento de 10-14 das en portadores de trasplante renal.

Deben tenerse en cuenta los patrones de sensibilidad de los aislamientos de infecciones previas en el mismo paciente. La susceptibilidad del microorganismo al antibitico
empleado debe confirmarse in vitro en el aislamiento que se realice en el uroculivo.
c
De primera eleccin cuando se sospeche infeccin por bacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado.
d
Ajustar la dosis segn los niveles srico en el valle. Evitar en mujeres embarazadas.
e
Deben evitarse las fluoroquinolonas en mujeres embarazadas, que estn lactando o en
adolescentes menores de 17 aos.
f
Puede emplearse en pacientes alrgicos a -lactmicos.
g
Ajustar las dosis segn los niveles sricos en el valle.
pueden ser muy poco expresivas, y sta puede incluso manifestarse exclusivamente en forma de sndrome febril. En los receptores de trasplante renal, la sospecha de esta entidad debe estar siempre presente e incluso
plantear la necesidad de iniciar tratamiento emprico.
El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin de bacilos
cido-alcoholrresistentes en el lugar de la infeccin o por la presencia de
granulomas caseificantes en las muestras histolgicas. El diagnstico de confirmacin requiere el aislamiento del microorganismo en cultivo especial para
micobacterias. El tratamiento se inicia con cuatro frmacos antituberculosos (habitualmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) en es-754-
pera del estudio de sensibilidad de la cepa aislada. Algunos expertos recomiendan el empleo de rifabutina como alternativa a la rifampicina, dado su
menor poder de interaccin con los anticalcineurnicos. Otros autores aconsejan no emplear rifamicinas en sujetos en tratamiento con estos inmunosupresores.
El mejor abordaje de la tuberculosis en portadores de trasplante renal es la
profilaxis. En el momento de la inclusin en lista de espera de trasplante renal debera realizarse una prueba cutnea con tuberculina (PPD-Mantoux)
(v. cap. 41). En aquellos sujetos con prueba positiva, sin infeccin activa tuberculosa y sin hepatopata de base, debera iniciarse el tratamiento de infeccin latente tuberculosa (profilaxis) con isoniazida durante 6-12 meses.
Este tratamiento no contraindica el trasplante pero debe continuarse despus de la implantacin del injerto hasta completar el tiempo establecido.
5. INFECCIONES VRICAS
5.1. Virus del grupo herpes
5.1.1. Citomegalovirus
5.1.1.1. Epidemiologa
El citomegalovirus es el virus ms relevante en los individuos trasplantados.
La infeccin produce un estado aadido de inmunosupresin en el receptor, que favorece el desarrollo de infecciones por otros microorganismos
oportunistas. Tambin se ha implicado a los citomegalovirus como favorecedores de rechazo agudo y crnico del injerto renal y como causantes de
enfermedades malignas. En Espaa, hasta el 90% de la poblacin general
adulta est infectada por citomegalovirus, que se manifiesta por la presencia de serologa (IgG) positiva para el virus.
5.1.1.2. Factores de riesgo

5.1.1.2.1. Derivados del estado serolgico del receptor
Los receptores seronegativos para citomegalovirus del rin de un donante
seropositivo presentan un alto riesgo de infeccin (90%) y desarrollo de
enfermedad activa. El trasplante de rganos de donantes seroposi tivos
para citomegalovirus a receptores seropositivos supone un riesgo menor
(15-20%) de desarrollar enfermedad activa por este virus.
5.1.1.2.2. Derivados del tipo de inmunosupresin

La inmunosupresin con anticuerpos antilinfocticos monoclonales o policlonales ms la administracin de esteroides, ciclosporina o tacrolimus aumentan el riesgo de infeccin por citomegalovirus.
-755-
Nefrologa al da
5.1.1.3. Procedimientos diagnsticos

5.1.1.3.1. Mtodos serolgicos
La deteccin de IgG frente a citomegalovirus indica que ha existido infeccin por el virus. La positividad de la IgM indica infeccin reciente.
5.1.1.3.2. Mtodos virolgicos

Cultivo de citomegalovirus: se realiza en fibroblastos humanos. Esta
tcnica ha perdido relevancia frente a las dos que se describen a continuacin
Determinacin de antigenemia de citomegalovirus: detecta en los
leucocitos circulantes un antgeno estructural (pp65) de citomegalovirus
mediante un anticuerpo monoclonal. Es una tcnica rpida (4-6 h) y
semicuantitativa, lo cual permite establecer un diagnstico precoz y valorar la respuesta al tratamiento administrado.
Determinacin de citomegalovirus por reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) cuantitativa: permite la cuantificacin de copias de
cido desoxirribonucleico (ADN) de citomegalovirus en sangre. Esta
tcnica es muy sensible y en muchos laboratorios ha sustituido a la
determinacin de antigenemia pp65 como prueba de eleccin para
la deteccin de citomegalovirus. Su principal limitacin es la estandarizacin de la prueba y el establecimiento de un punto de corte con correlacin clnica
Mtodos histolgicos: en la biopsia del tejido infectado por citomegalovirus se pueden observar clulas con inclusiones intranucleares en
ojo de lechuza. Las tcnicas de inmunohistoquimia pueden revelar la
presencia del virus en determinados tejidos.
5.1.1.4. Manifestaciones clnicas

La simple presencia de fiebre en un receptor de trasplante renal debe
alertar sobre la posibilidad de enfermedad por citomegalovirus, especialmente en los primeros 6 meses tras el trasplante. En ocasiones la fiebre
se acompaa de manifestaciones clnicas como astenia intensa, anorexia,
mialgias y artralgias. La infeccin de rganos concretos puede manifestarse como esofagitis (disfagia), gastritis (epigastralgia), colitis (diarrea), hepatitis, neumonitis, coriorretinitis, nefritis u otras menos frecuentes (pancreatitis, encefalitis, mielitis transversa). La afectacin de la mdula sea
produce cuadros ms o menos marcados de pancitopenia, principalmente leucopenia.
5.1.1.5. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el ganciclovir por va intravenosa en dosis de
5 mg/kg de peso cada 12 horas durante 14 das. En caso de afectacin del
tubo digestivo, el globo ocular o el sistema nervioso central debe prolongarse el tratamiento durante al menos 21 das. La dosis de ganciclovir debe
-756-
ajustarse en caso de insuficiencia renal. Para el tratamiento de infeccin por

citomegalovirus resistente a ganciclovir la alternativa es el foscarnet. En pacientes con manifestaciones clnicas leves (p. ej., slo con fiebre o con sndrome vrico no grave) puede plantearse el tratamiento de inicio con valganciclovir por va oral (900 mg/12 h si la funcin renal es normal), siempre bajo
estrecha monitorizacin clnica.
5.1.1.6. Profilaxis
La profilaxis de la infeccin por citomegalovirus difiere segn el estado serolgico del receptor en el momento del trasplante. El grupo GESITRA (Grupo
Espaol de Estudio de Infeccin en Trasplante) recomienda:
valganciclovir (900 mg/24 h por va oral) o ganciclovir (5 mg/kg/24 h por va intravenosa) durante los primeros 3 meses posteriores al trasplante para receptores seronegativos del rin de
un donante infectado por citomegaloviorus (R-/D+).

menos durante 14 das.
laxis los primeros 14 das y posteriormente monitorizacin peridica de

activacin de citomegalovirus (mediante antigenemia o PCR) para realizar tratamiento anticipado en cuanto se detecte la actividad del virus.
La pauta de tratamiento anticipado es la misma que la recomendada
para el tratamiento en el punto previo (es decir, administracin de ganciclovir o valganciclovir cada 12 horas).
5.1.2. Virus de Epstein-Barr (VEB)

5.1.2.1. Factores de riesgo
Los ms importantes son la adquisicin de la infeccin despus del trasplante y el empleo de sueros antitimocticos.

El virus de Epstein-Barr puede producir neumonitis intersticial y hepatitis. A
veces el cuadro es difcil de distinguir de una infeccin por citomegalovirus.
La forma ms grave de infeccin comporta el desarrollo de un sndrome
linfoproliferativo postrasplante con afectacin ganglionar y visceral.

La seroconversin de un paciente seronegativo es el dato de mayor importancia diagnstica. No obstante, la deteccin de ADN vrico mediante PCR
en sangre tambin es un dato de mucho valor. En los linfomas B postrasplante se ha detectado, mediante PCR, genoma del virus de Epstein-Barr.
Podra ser recomendable la monitorizacin peridica de la carga viral (PCR
cuantitativa) para el diagnstico precoz del sndrome linfoproliferativo postrasplante.
-757-
Nefrologa al da
La utilidad de los antivirales en el tratamiento del virus de Epstein-Barr es
controvertida. Los sndromes linfoproliferativos postrasplante pueden remitir
mediante disminucin de la inmunosupresin. Un frmaco que puede ser
til en esta situacin es el rituximab.
5.1.3. Virus del herpes zster

La primoinfeccin por este virus provoca varicela y su reactivacin zster
monometamrico o multimetamrico y excepcionalmente un herpes zster
diseminado.

En la primoinfeccin se produce una varicela y, eventualmente, diseminacin con neumoni tis, pancrea ti tis, hepati tis, encefalitis y coagulacin
intravascular diseminada. La reactivacin produce herpes zster con vesculas y dolor que afecta al dermatoma que inerva la raz nerviosa donde se
reactiv el virus.

Tanto la varicela como el herpes zster son tan caractersticos que el diagnstico se basa habitualmente en las manifestaciones clnicas. Se puede
realizar cultivo del virus de las lesiones cutneas.
El tratamiento de eleccin es el aciclovir. El inicio en las primeras 48 horas es
fundamental para aumentar su efectividad. La varicela requiere un tratamiento intravenoso con aciclovir con dosis de 10 mg/kg/8 h durante 14 das. Los
receptores de trasplante renal seronegativos que entran en contacto con
personas con varicela pueden beneficiarse de la profilaxis con inmunoglobulina especfica y aciclovir administrado en las primeras 72 horas despus del contacto.
5.1.4. Herpes simple

5.1.4.1. Epidemiologa
El 80% de la poblacin se encuentra infectada por el virus, que permanece
en estado latente en los ganglios de los nervios sensitivos.

Las presentaciones ms frecuentes son las lesiones orales y labiales. En las
formas locales ms graves, las lceras pueden afectar a la faringe y al esfago. Ocasionalmente se producen cuadros clnicos muy graves de infeccin diseminada, con neumonitis, hepatitis y encefalitis. Todo receptor de
trasplante renal debe ser vigilado estrechamente en el primer mes despus
del trasplante para detectar y tratar precozmente esta infeccin.
-758-

La serologa es til para conocer si el sujeto es portador del virus. Las lesiones herpticas de boca y faringe suelen diagnosticarse clnicamente. En
caso de duda sobre el diagnstico puede realizarse cultivo en medios especiales para virus. Para el diagnstico de encefalitis herptica la tcnica de
eleccin es la PCR en el lquido cefalorraqudeo.
El aciclovir o sus profrmacos son los tratamientos de eleccin de esta infeccin. Si la afectacin es grave debe iniciarse el tratamiento por va intravenosa.
5.2. Virus respiratorios: gripe, parainfluenza, adenovirus,

virus respiratorio sincitial
La infeccin por virus respiratorios en receptores de trasplante renal es tan
frecuente como en la poblacin general, pero con un mayor riesgo de desarrollar formas complicadas. La complicacin ms habitual es la evolucin a
neumona vrica con o sin sobreinfeccin bacteriana. El virus respiratorio
sincitial y especialmente el de la gripe (estacional y pandmico) son los que
comportan mayor riesgo de desarrollo de neumona.
La asociacin de fiebre y tos es la combinacin que presenta un mayor valor
predictivo positivo de infeccin por virus de la gripe frente a la producida por
otros virus respiratorios. En los receptores de trasplante renal con sospecha
clnica de infeccin por virus de la gripe (estacional o pandmico), debe considerarse la administracin de tratamiento con oseltamivir (75 mg/12 h durante 5 das por va oral) en las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro
clnico. En caso de exposicin a un individuo con infeccin gripal, puede
plantearse la administracin de oseltamivir profilctico en sujetos trasplantados (75 mg/24 h durante 10 das por va oral) en las primeras 48 horas
tras el contacto. Todos los portadores de un trasplante renal deben recibir
anualmente la vacuna frente a la gripe (estacional y pandmica). La vacuna
por va intramuscular que se administra en Espaa est producida con virus
inactivados y, por tanto, no existe contraindicacin (salvo la alergia al huevo)
para su administracin a individuos inmunodeprimidos. Los portadores de
trasplante renal deben recibir tambin la vacuna frente a neumococo.
5.3. Infeccin por poliomavirus BK

5.3.1. Epidemiologa y factores de riesgo
El poliomavirus BK pertenece a la familia de los papovavirus, mide 45 m
de dimetro, no tiene envoltura y contiene una doble cadena circular de
ADN. El virus tiene tropismo por el epitelio transicional, tubular y parietal de
la cpsula de Bowman. La infeccin primaria suele ocurrir en la infancia sin
-759-
Nefrologa al da
sntomas especficos, y el virus queda en estado latente en el urotelio y

causa infecciones clnicamente significativas slo en los pacientes inmunodeprimidos. Causa principalmente una nefropata tubulointersticial que puede conducir a la prdida del injerto y a estenosis ureteral.
La prevalencia de la nefropata del injerto asociada a poliomavirus BK oscila
entre 1 y 10% en funcin del rgimen inmunosupresor y de los mtodos de
aproximacin al diagnstico. La prdida del injerto secundaria es del 50100% a los 24 meses en centros sin cribado sistemtico, lo que pone de
relieve la importancia del diagnstico precoz de la enfermedad.
Los factores de riesgo para el desarrollo de nefropata del injerto asociada a
poliomavirus BK son: la triple terapia con inhibidores de la calcineurina, mofetil micofenolato y esteroides; ser varn de ms de 50 aos; ser receptor
seronegativo del virus BK que recibe donante seropositivo del virus; incompatibilidad HLA; lesin isqumica o inmunolgica, y carga vrica latente, entre otros.
5.3.2. Diagnstico histolgico y progresin de la nefropata

La nica manifestacin clnica de nefropata del injerto asociada a poliomavirus BK es el deterioro de la funcin renal, y cuando ocurre ya es tarde para
intervenir, dada la lesin histolgica tubulointersticial subyacente.
La enfermedad slo puede diagnosticarse mediante biopsia del injerto, en
el que encontraremos las tpicas inclusiones vricas nucleares basoflicas
en las clulas epiteliales (tubulares, capsula de Bowman y/o urotelio) y signos de inflamacin con tubulitis (hallazgos similares a los que aparecen en
el rechazo agudo mediados por clulas T). Slo mediante inmunohistoqumica para el SV-40 antgeno LT podremos apreciar la tincin positiva nuclear e identificar el poliomavirus (BK, JC) como responsable de la inflamacin y descartar el diagnstico de rechazo agudo del injerto. En la nefropata
del injerto asociada a poliomavirus BK se establecen tres patrones histolgicos de gravedad segn la identificacin y extensin del infiltrado inflamatorio y de la fibrosis asociados a la infeccin vrica.
5.3.3. Curso clnico, diagnstico precoz y tratamiento

El desarrollo de la enfermedad est precedido por la aparicin de viruria, reflejo de la reactivacin y replicacin vrica, con la aparicin de las tpicas clulas seuelo (decoy cells), aunque su cuantificacin mediante PCR es ms
sensible. Cuando la viruria es > 107 copias/ml y persistente, la aparicin de
viremia > 105 copias/ml semanas o meses ms tarde es la regla. La viruria no
es diagnstica de afectacin del parnquima renal, pero en pacientes con
funcin renal normal o disfuncin renal moderada, la probabilidad de encontrarnos con hallazgos histolgicos de nefropata del injerto asociada a poliomavirus BK es directamente proporcional a la duracin y nivel de viremia.
-760-
El mejor tratamiento de la nefropata del injerto asociada a poliomavirus BK es

el diagnstico precoz para intervenir antes de que se produzca la lesin histolgica. Las Guas KDIGO sugieren la realizacin de cribado sistemtico en:
Se recomienda reducir la inmunosupresin cuando la viremia sea > 107 copias/ml de forma persistente. No est indicada la intervencin en ausencia
de viremia. Se han seguido tratamientos antivirales de forma emprica.
6. INFECCIONES FNGICAS EN EL TRASPLANTE

RENAL
6.1. Candida sp
6.1.1. Factores de riesgo
Los factores de riesgo son la inmunosupresin (especialmente los esteroides), el tratamiento antibitico de amplio espectro, la nutricin parenteral y
el uso de catteres de acceso venoso, sonda vesical, tutor ureteral o catter de nefrostoma.

Afectacin mucocutnea: produce el denominado muguet oral, a
partir del cual se puede extender a la faringe, el esfago y excepcionalmente la trquea. La piel suele afectarse en los pliegues (intrtrigo), y
tambin puede afectar a la mucosa vaginal.
Afectacin urinaria: se producen infecciones urinarias por Candida en
trasplantados renales con sonda vesical, litiasis o tutores ureterales. Un
importante factor de riesgo de infeccin urinaria es el trasplante pancretico simultneo con derivacin de la va exocrina a la vejiga.
Candidemia y candidiasis invasiva: lo ms frecuente es que se origine en un catter de acceso vascular, sobre todo en pacientes con nutricin parenteral.
6.1.3. Tratamiento
Las candidiasis orofarngea y vaginal se tratan con nistatina tpica. Si la
respuesta no es adecuada puede emplearse tratamiento sistmico (p. ej.,
con fluconazol por va oral).
Para la candidemia y la candidiasis invasiva el frmaco de eleccin es el
fluconazol (dosis inicial de 800 mg y posteriormente 400 mg/24 h, por va
oral o intravenosa; se debe ajustar la dosis a la funcin renal). La especie
que produce infeccin con ms frecuencia es C. albicans, que suele ser
-761-
Nefrologa al da
sensible a fluconazol. Otras especies como C. glabrata o C. krusei pueden

ser resistentes al fluconazol. Se recomienda iniciar el tratamiento emprico
con una equinocandina (anidulafungina, caspofungina, micafungina) cuando el paciente presente sepsis grave (o shock sptico) y/o se sospeche la
posibilidad de resistencia al fluconazol (administracin previa de este antifngico, colonizacin previa por especies resistentes, neutropenia). La
amfotericina B liposomal es una alternativa para el tratamiento.
6.2. Aspergillus sp
Se ha descrito un mayor riesgo de aspergilosis invasiva en receptores de
trasplante de rgano slido en las siguientes circunstancias: administracin
de esteroides a altas dosis, insuficiencia renal con necesidad de hemodilisis, ingreso prolongado en unidad de cuidados intensivos, reciruga, infeccin activa por citomegalovirus, rechazo grave y otros casos en el mismo
programa de trasplante.

Lo ms frecuente es la afectacin pulmonar en forma de ndulos, habitualmente mltiples, rodeados de un anillo de necrosis (signo del halo), que
evolucionan a la cavitacin. Otra posibilidad es la afectacin de los senos
paranasales: esta forma de aspergilosis debe sospecharse (y tratar de diagnosticarse agresivamente) en todo paciente trasplantado renal con sinusitis
que no se resuelve adecuadamente con tratamiento antibitico. El diagnstico se realiza mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar y, si es
factible, biopsia transbronquial
6.2.3. Tratamiento
Actualmente el tratamiento de eleccin de la aspergilosis pulmonar es el voriconazol. Este frmaco presenta mltiples interacciones (incluidos varios inmunosupresores) que siempre deben tenerse en cuenta cuando se pauta. La alternativa para el tratamiento es la amfotericina B liposomal. En formas
especialmente graves puede plantearse el empleo conjunto de alguno de los
antifngicos citados junto con caspofungina. Debe disminuirse al mximo la
administracin de inmunosupresores (y procurar incluso su suspensin completa). En algunos casos con amenaza de estructuras vasculares del pulmn o
afectacin de senos paranasales est indicada la reseccin quirrgica.
6.3. Cryptococcus neoformans

Este hongo produce una infeccin pulmonar primaria, desde donde se disemina a la piel, sistema nervioso central, huesos y tracto urinario. La afectacin ms grave es la del sistema nervioso central en forma de meningitis de
evolucin subaguda. El tratamiento de eleccin es la amfotericina B liposo-762-
mal con o sin fluorocitosina. Si se produce un aumento de presin intracraneal son necesarias punciones lumbares con periodicidad incluso diaria.
6.4. Pneumocystis jiroveci

Tradicionalmente considerado un parsito, actualmente se clasifica taxonmicamente en el grupo de los hongos. Hasta hace pocos aos se denominaba Pneumocystis carinii.

Los principales factores de riesgo para desarrollar la infeccin son la inmunosupresin con sueros antitimocticos o con altas dosis de esteroides, as
como la infeccin activa por citomegalovirus.

La infeccin produce una neumona intersticial de curso subagudo con tos no
productiva, hipoxemia grave y elevacin de lactato deshidrogenasa (LDH).
6.4.3. Diagnstico
El diagnstico de eleccin se realiza mediante toma de lavado broncoalveolar por broncoscopia para la tincin especfica de P. jiroveci. La PCR en
muestras pulmonares es muy sensible pero muy poco especfica. Es una de
las infecciones fngicas que produce una mayor elevacin de -glucano en
sangre.
6.4.4. Tratamiento
La neumona por Pneumocystis se trata con dosis elevadas de cotrimoxazol intravenoso (20 mg/kg/da de trimetoprima durante 14-21 das). En caso
de intolerancia o resistencia a cotrimoxazol la alternativa es la pentamidina.
En casos graves (pO2 < 70 mmHg o gradiente alveoloarterial de oxgeno
> 35 mmHg) se recomienda aadir esteroides al tratamiento (metilprednisolona, 40 mg/12 h por va intravenosa).
6.4.5. Prevencin
La incidencia de neumona por P. jiroveci disminuye drsticamente si se
administra profilaxis con cotrimoxazol durante los primeros 6 meses despus del trasplante a todos los receptores de un injerto renal.
7. INFECCIONES POR PROTOZOOS

7.1. Toxoplasma gondii
La toxoplasmosis tiene mayor incidencia en el trasplante cardaco, pero
tambin puede afectar al trasplantado renal. La implantacin de un rin de
-763-
Nefrologa al da
donante seropositivo para Toxoplasma en un receptor seronegativo es el

principal factor de riesgo.
7.1.1 Manifestaciones clnicas

La infeccin de novo puede cursar como un simple sndrome febril con
mayor o menor afectacin sistmica. Los dos cuadros de afectacin visceral ms graves son los que se producen por invasin del pulmn y, sobre
todo, del sistema nervioso central. En este caso lo caracterstico es el desarrollo de abscesos cerebrales mltiples (remedando a lo descrito en los infectados por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Cuadros menos
frecuentes en el trasplantado renal son la hepatitis y la miocarditis.
7.1.2. Diagnstico
Se puede realizar de manera indirecta mediante la deteccin de anticuerpos
de tipo IgM o detectando un aumento significativo del ttulo de IgG. Debe
buscarse el parsito en las muestras histolgicas del pulmn, el encfalo o
el miocardio.
7.1.3. Tratamiento
Se realiza de eleccin con la asociacin de sulfadiazina y pirimetamina (con
cido polnico). En pacientes alrgicos a las sulfamidas se sustituye la sulfadiazina por clindamicina.
7.1.4. Profilaxis
La profilaxis con cotrimoxazol que se administra al receptor de trasplante
renal para protegerlo frente a P. jiroveci presenta tambin una alta efectividad en la prevencin de la toxoplasmosis
8. INFECCIONES POR MICROORGANISMOS

TROPICALES
En la actualidad, ms del 10% de la poblacin de Espaa es inmigrante.

Esto hace que la presencia de donantes y receptores de rganos slidos
que son extranjeros ya no sea algo excepcional. El fenmeno de la inmigracin se asocia a determinadas infecciones que pueden ser especialmente
graves en el receptor de un trasplante renal. stas se pueden producir por
transmisin a travs del injerto que se implanta o por reactivacin de infecciones latentes en relacin con la inmunosupresin. Se ha descrito la transmisin del virus humano linfotrpico T de tipo 1 (HTLV-1), de la enfermedad
de Chagas (Trypanosoma cruzi) o del paludismo, y la reactivacin de infecciones como la producida por Strongyloides stercoralis o la cisticercosis. La
descripcin detallada de estas enfermedades en pacientes trasplantados
debe consultarse en monografas especializadas.
-764-
9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Para el tratamiento de las enfermedades infecciosas del receptor de un
trasplante renal se emplean antimicrobianos con un importante potencial
para interferir con los inmunosupresores y otros frmacos de empleo habitual en este tipo de paciente. En la tabla 4 se detallan las interacciones ms
importantes y los ajustes que deberan realizarse para el empleo conjunto
de estos frmacos.
Tabla 4
Principales interacciones farmacolgicas con significacin clnica
entre antimicrobianos (excluidos los antirretrovirales)
e inmunosupresores
Antimicrobiano
Inmunosupresor
Grado
del efecto
Efecto
++
Recomendacin
+++
++
+++
(Contina)
-765-
Nefrologa al da
Tabla 4
e inmunosupresores
Antimicrobiano
Inmunosupresor
Grado
del efecto
Efecto
Recomendacin
++
+++
++
++
+++
+++

3
-
++
+++
(Contina)
-766-
Tabla 4
e inmunosupresores
Antimicrobiano
Inmunosupresor
Grado
del efecto
Efecto
Recomendacin
++
++
+++
+++
: efecto dudoso; +: interaccin menor; ++: interaccin moderada; +++: interaccin

grave; : incrementa; : reduce.

Documento de consenso para el tratamiento de la tuberculosis en el trasplante de rgano slido. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:467-53.

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-768-
Nefrologa
al da
Captulo 45
Complicaciones mdicas precoces
tras el trasplante renal
Jos Manuel Gonzlez-Posada Delgado, Lourdes Prez Tamajn,
Domingo Marrero Miranda, Aurelio Rodrguez Hernndez,
Patricia Delgado Malln, Alejandra lvarez Gonzlez, Ana Gonzlez Rinne
1.
INTRODUCCIN
2.
MANEJO POSOPERATORIO PRECOZ
3.
DISFUNCIN PRECOZ DEL INJERTO
3.1. Etiologa de la disfuncin precoz del injerto

3.2. Diagnstico diferencial de la disfuncin aguda precoz
3.3. Tratamiento de la disfuncin aguda precoz
4.
OTRAS COMPLICACIONES MDICAS

EN EL PERODO PRECOZ POSTRASPLANTE
5.
MORTALIDAD
5.1. Mortalidad posoperatoria

5.2. Mortalidad tras el alta y 3 meses
6.
1. INTRODUCCIN
El perodo precoz o temprano postrasplante renal incluye los primeros
3 meses y tiene una especial relevancia en los resultados tanto a medio
como a largo plazo. En este perodo, las complicaciones mdicas y quirrgicas (v. cap. 42) son causa frecuente de prdida del injerto y muerte del
paciente, por lo que su prevencin, diagnstico y tratamiento precoz influyen en la evolucin del paciente trasplantado. Una separacin cronolgica
entre la primera semana (postrasplante inmediato) y los primeros 3 meses
tiene importancia por las diferentes entidades que pueden presentarse. En
este captulo nos referiremos solamente a las complicaciones mdicas.
-769-
Nefrologa al da
2. MANEJO POSOPERATORIO PRECOZ

En el primer da del posoperatorio debe vigilarse el estado hemodinmico y
respiratorio, la diuresis (considerando la diuresis residual del receptor) y la
inmunosupresin administrada, ya iniciada antes y durante la ciruga, as
como iniciar profilaxis antibitica de la herida quirrgica, detectar problemas
quirrgicos y cardiopulmonares y valorar necesidad de hemodilisis. Se deben mantener unas cifras de presin arterial y presin venosa central adecuadas para una buena perfusin del injerto, controlando la saturacin de
oxgeno, que puede alertarnos sobre trastornos cardiopulmonares. La hipertensin arterial grave debe tratarse para evitar sangrado quirrgicos, edema
de pulmn o catstrofes cerebrales. Hay que evitar hipervolemia excesiva
especialmente en pacientes longevos (mayores de 60 aos) o con disfuncin
diastlica o coronariopata. La oligoanuria o anuria, especialmente en pacientes en los que se espera una diuresis inmediata (donante vivo, receptor
y donante joven con isquemia fra corta, etc.), es una urgencia diagnstica, y
requiere pruebas de imagen (eco-Doppler o istopos) para comprobar la
vascularizacin del injerto o la presencia de colecciones que compriman la
va urinaria. En los das siguientes el paciente comenzar a sentarse y
deambular, e iniciar la ingesta oral para comprobar la tolerancia, siendo
importante adems de la evaluacin diaria de la diuresis y el peso, la situacin hemodinmica y respiratoria, la deteccin de infecciones precoces
(fiebre) y la dosificacin de frmacos inmunosupresores, as como el inicio
de la profilaxis de infecciones oportunistas. Los estudios que deben realizarse son: hemograma y bioqumica cada 24 horas, niveles de inmunosupresin cada 48 horas, una radiografa de trax y un ecocardiograma en las
primeras 24-48 horas, as como cuando haya indicacin clnica, un eco-Doppler de control en los primeros das (si no hay urgencia diagnstica previa) y
repetir en caso de indicacin clnica. En la tabla 1 se muestran las rdenes
mdicas y las posibles complicaciones en el postrasplante inmediato.
En el paciente con diuresis inmediata y descenso de creatinina plasmtica el
seguimiento es sencillo, y salvo otras complicaciones puede retirarse la sonda
vesical a los 7 das y darle de alta. El paciente con diuresis y descenso lento de
los niveles de creatinina plasmtica o con necesidad de dilisis requiere estudios ms amplios (v. ms adelante) y estancia hospitalaria ms prolongada.
3. DISFUNCIN PRECOZ DEL INJERTO

Es la complicacin ms frecuente tras el trasplante renal y tiene implicaciones
pronsticas sobre la supervivencia del injerto. Sus causas varan segn el momento en que aparezca, como tambin el diagnstico diferencial (tabla 2):
Postrasplante inmediato (0-7 das): en este perodo el injerto puede
presentar evoluciones diferentes:
-770-
Complicaciones mdicas precoces tras el trasplante renal
Tabla 1
rdenes mdicas y complicaciones y su diagnstico y tratamiento
en el primer da postrasplante
rdenes mdicas
Constantes horarias
Saturacin de O2
BM-test cada 6 ha
Control del dolorb
Fluidoterapiac
Diuresis horaria
Vigilar el drenaje
Profilaxis antibiticad
Proteccin gstrica
Dieta absoluta
Bioqumica cada 6-8 h: hemograma, glucemia,
creatinina, iones, gasometra
Complicaciones
Diagnstico
Tratamiento
Hipovolemia
Presin arterial y/o presin venosa central bajas

Orina con cogulos
Hipovolemia o euvolemia
Injerto vascularizadoe
Injerto no vascularizadoe
Radiografa de trax,
ECG, hipertensin arterial
Cristaloides. Coloides
Oligoanuria/anuria
Disnea/hipoxemia:
Hipertensin arterial
Poliuria grave
Sangrado quirrgico
Lavado vesical
> lquidos + furosemidaf
Ajustar fluidoterapia
Ciruga. Arteriografa
Furosemida, < presin

arterial, hemodilisis
Heparinizacin
Presin arterial sistlica
> 160 mmHg
Diuresis > 500 ml/h
< Hematocrito, ecografa
Drenaje hemtico
Hipotensin refractaria
Hipotensores
Evitar la hipovolemia
ClK si hipopotasemia
Corregir la coagulacin
Ciruga
Pacientes diabticos o con factores de riesgo.

Paracetamol, remifentanilo, bombas epidurales de morfina. Evitar los antiinflamatorios no
esteroideos.
c
Las prdidas insensibles se reponen con suero salino al 0,3% o suero glucosado al 5%.
La reposicin de la diuresis se realiza con suero salino al 0,45% o suero salino al 0,9% alternando con suero salino al 0,3% en relacin 2/1.
d
Segn protocolo del hospital.
e
Eco-Doppler o istopos.
f
Tras conseguir euvolemia o discreta hipervolemia.
b
Funcin excelente.
Funcin renal retrasada, definida por anuria/oliguria y/o necesidad de
dilisis en este perodo.
-771-
Nefrologa al da
Tabla 2
Causas de disfuncin precoz del injerto
Perodo
Causas
Postrasplante inmediato
(0-7 das) (funcin renal
retrasada o funcin lenta
del injerto)
Necrosis tubular aguda posiqumicaa

Rechazo hiperagudob
Rechazo mediado por anticuerposb
Obstruccin del tracto urinarioc
Fuga urinaria
Ateroembolismob
c
Hipovolemia
b,c

Sndrome hemoltico urmico

Injerto no viableb
Postrasplante temprano
(1-12 semanas)
Rechazo agudoa
a

Infecciones: por virus BK, citomegalovirus, otras

Obstruccin del tracto urinarioc
Disminucin de la perfusin renalc
Recurrencia de la enfermedad de base
Nefritis intersticial por frmacos
Causas ms frecuentes.
Causas de ausencia de funcin primaria.
Causas relativamente frecuentes.
b
c
Funcin lenta del injerto, con buena diuresis sin necesidad de dilisis,
pero descenso lento de la creatinina plamtica.
Raramente (< 5% de los casos) ausencia de funcin primaria del trasplante. Son injertos que nunca llegan a funcionar.
Postrasplante temprano (1-12 semanas): tras presentar funcin renal
excelente, sta se deteriora.
Tras el trasplante, un 10-60% de los pacientes requieren dilisis (funcin
renal retrasada) o presentan una recuperacin lenta de la funcin renal (funcin lenta del injerto). La funcin renal retrasada implica, de forma global,
una peor supervivencia del injerto debido a una mayor incidencia de rechazos en este grupo. Algo similar ocurre en la funcin lenta del injerto, que se
considera una forma atenuada de funcin renal retrasada. En la mayora de
los casos, el sustrato histolgico es una necrosis tubular aguda. La asociacin de disfuncin del injerto (funcin renal retrasada/funcin lenta del injerto) y rechazo agudo conlleva una clara disminucin en la supervivencia de
-772-
ste, lo que obliga a descartar el rechazo utilizando los mtodos diagnsticos posibles, preferentemente la biopsia percutnea. La funcin renal retrasada sin rechazo concomitante del injerto no parece implicar un peor pronstico.
3.1. Etiologa de la disfuncin precoz del injerto

3.1.1. Necrosis tubular aguda
Es la causa ms frecuente de funcin renal retrasada o funcin lenta del injerto (20-40% de los casos con donante cadver; rara con donante vivo).
Su incidencia aumenta en presencia de determinados factores de riesgo
relacionados con caractersticas del donante, del receptor, de la preservacin del injerto y del manejo perioperatorio (tabla 3). Actualmente se estu-
Tabla 3
Factores de riesgo de necrosis tubular aguda postrasplante
Relacionadas con el donante
Donante fallecido (asistolia > muerte cerebral) > donante vivo
Edad superior a 55 aos
Causa de muerte cerebral (cardiovascular > traumatismo)
Enfermedad cardiovascular (diabetes, hipertensin arterial, ateromatosis)
Paro cardiorrespiratorio, inestabilidad hemodinmica y uso de frmacos
vasoactivos o nefrotxicos
Coagulacin intravascular diseminada, estado catablico
Insuficiencia renal aguda preextraccin
Relacionadas con la extraccin y preservacin del rin
Extraccin de rin de vivo por laparoscopia > ciruga abierta

sin = Celsior)

de que se produzca funcin renal retrasada)
Relacionadas con el receptor

Dilisis preoperatoria (hemodilisis > dilisis peritoneal)
Contraccin del volumen: hipovolemia, hipoalbuminemia, hematocrito o
bajo
Disfuncin cardaca, ateromatosis
Riesgo inmunolgico (hipersensibilizados, 2.o o trasplante > 1.o trasplante)
Nefrotoxicidad por anticalcineurnicos; uso precoz de

mTOR: molcula diana de la rapamicina en mamferos; >: ms frecuente que.
-773-
Nefrologa al da
dia la validez de nomogramas o modelos matemticos realizados a partir de

una combinacin de factores clnicos o analticos (lipocalina asociada a gelatinasa del neutrfilo en orina [uNGAL], IL-18) en la prediccin de la necrosis tubular aguda. Conociendo el riesgo pretrasplante, pueden adoptarse
estrategias dirigidas a favorecer su rpida recuperacin (minimizar inicialmente la dosis de ciclosporina o tacrolimus, evitar los inhibidores de la molcula diana de la rapamicina en mamferos [mTOR] o acortar los tiempos
de isquemia cuando se usan donantes marginales).
Se trata de una lesin por isquemia-reperfusin, en la que la restitucin de
flujo al injerto, tras horas de isquemia, ocasiona una liberacin de radicales
libres de oxgeno procedentes del metabolismo anaerbico que producen
lesin celular. En este contexto, se produce disminucin de la tasa de filtracin glomerular, obstruccin tubular por cilindros celulares, aumento de la
presin intersticial, y aumento de las resistencias vasculares corticales y de
la presin intracapsular. Esta lesin estimula la respuesta inmunitaria mediante el aumento de la expresin de antgenos HLA, la adherencia leucocitaria y la inflamacin, por lo que estos injertos tienen mayor incidencia de
rechazo agudo. Por otro lado, los factores inmunolgicos hacen que el injerto sea ms susceptible a la lesin por isquemia-reperfusin (mayor incidencia de necrosis tubular aguda en pacientes retrasplantados e hipersensibilizados). Si no se aaden otros factores (rechazo, nefrotoxicidad por
contrastes o anticalcineurnicos, reduccin del flujo por estenosis arterial,
situaciones de bajo gasto cardaco, etc.) suele resolverse en los primeros
7-14 das. La coexistencia con el rechazo agudo empeora el pronstico del
injerto, por lo que es fundamental detectarlo y tratarlo precozmente. Su
diagnstico se establece por exclusin de otras causas de funcin renal
retrasada.
La necrosis tubular aguda puede aparecer en los primeros 3 meses tras el
trasplante en injertos con buena funcin previa, y su etiologa es la misma
que en el paciente no trasplantado que empeora por el uso de anticalcineurnicos.
3.1.2. Rechazo hiperagudo

Es una causa poco frecuente y evitable de funcin renal retrasada debida a
la existencia de anticuerpos preformados especficos de donante. Se produce al trasplantar con incompatibilidad ABO o con prueba cruzada positiva
(debido a anticuerpos anti-HLA, lo cual contraindica el trasplante) (v. cap. 39).
Son causas muy raras la presencia de anticuerpos antiendotelio monoctico
del receptor frente al donante o una prueba cruzada positiva frente a los
linfocitos B. Suele diagnosticarse en el quirfano en el momento del desclampaje, al observar un injerto ciantico y blando o a tensin. A veces se
manifiesta ms tarde, y requiere el diagnstico diferencial con otras causas
de funcin renal retrasada.
-774-
3.1.3. Rechazo agudo celular

Se produce por la agresin del sistema inmunitario del receptor frente a los
antgenos extraos del injerto. ste es lesionado por factores celulares, humorales y otros no totalmente conocidos. Es ms frecuente en los primeros
6 meses tras el trasplante, aunque puede aparecer en cualquier momento.
Su incidencia ha disminuido en los ltimos aos con los nuevos protocolos
inmunosupresores (v. cap. 43), y llega a alcanzar cifras en torno al 10-15%
en el primer ao. Es ms comn en el trasplante de cadver que en el de
donante vivo. Son factores de riesgo para su aparicin: niveles bajos de inmunosupresin, pacientes hiperinmunizados, retrasplantados, receptores
jvenes y/o de raza negra, e incompatibilidad HLA. Tambin existe mayor
incidencia en presencia de necrosis tubular aguda y de infeccin por citomegalovirus (aumento en la inmunogenicidad del injerto debido a una mayor expresin de los antgenos HLA).
Se caracteriza por una alteracin brusca de la funcin del injerto, con cambios histopatolgicos especficos, y en su patogenia parece estar implicada
la hipersensibilidad de tipo retardado.
Se manifiesta precozmente en el paciente sensibilizado (3-5 das), y ms
tardamente en el resto (5-7 das), dependiendo de la inmunosupresin. El
rechazo agudo tiene un efecto negativo en la supervivencia del injerto, especialmente si no se recupera la funcin inicial tras el tratamiento o si aparece tardamente (ms de 6 meses). Es factor predictor del desarrollo de
nefropata crnica del trasplante (v. cap. 47).
3.1.4. Rechazo agudo mediado por anticuerpos

Suele aparecer 2-5 das tras el trasplante y a veces tras buena funcin del
injerto. Est producido por la sensibilizacin previa a los antgenos del donante. Es ms frecuente en pacientes con riesgo inmunolgico (retrasplantados o hipersensibilizados). Para el diagnstico se requieren 3 de 4 criterios de Banff:

Ante la sospecha elevada de rechazo mediado por anticuerpos (pacientes
de alto riesgo: retrasplantados, hipersensibilizados, etc.), aun sin cumplirse
todos los criterios referidos, se recomienda repetir la biopsia del injerto y/o
iniciar el tratamiento.
3.1.5. Obstruccin del tracto urinario y fuga urinaria

Vase el captulo sobre complicaciones quirrgicas (v. cap. 42).
-775-
Nefrologa al da
3.1.6. Oclusiones vasculares

Diversas entidades pueden comprometer la perfusin del injerto renal, entre las
que destacan la trombosis arterial y venosa, la estenosis de la arteria del injerto,
la fstula arteriovenosa intrainjerto (v. cap. 42) y el ateroembolismo. En este ltimo, la fuente de mbolos puede ser el rbol vascular del receptor o del donante. Este ltimo caso se asocia a mayor carga de mbolos y peor pronstico.
3.1.7. Hipovolemia
Puede ser de cualquier etiologa, y se ha relacionado con la dilisis pretrasplante y una reposicin inadecuada de volumen en el posoperatorio inmediato (tabla 1). Otras causas son las hemorragias y la vasoconstriccin de
origen farmacolgico. Es frecuente la vasodilatacin inducida por anestsicos o por la liberacin de citocinas cuando se usan anticuerpos del tipo
OKT3, anticuerpos policlonales antilinfocitos T (ATG) y alemtuzumab. Pasado este perodo precoz postrasplante, precoz postrasplante, debe considerarse la hipovolemia (real o efectiva) como posible causa de disfuncin aguda
del injerto, que se presenta como una insuficiencia renal aguda prerrenal.
3.1.8. Nefrotoxicidad por anticalcineurnicos

La nefrotoxicidad por ciclosporina A o tacrolimus puede presentarse de forma aguda o crnica. La nefrotoxicidad aguda que aparece en el postrasplante precoz suele ser de carcter hemodinmico-funcional y reversible,
con efecto dependiente de la dosis.
Afecta fundamentalmente a los vasos y los tbulos, ocasionando disfuncin
endotelial, con disminucin en la produccin de sustancias vasodilatadoras
(prostaglandinas, xido ntrico) y aumento de vasoconstrictoras (endotelina,
tromboxanos, hiperactividad simptica). Esto provoca vasoconstriccin arteriolar y disminucin del flujo renal y del filtrado glomerular. Con el tiempo
se produce isquemia renal que, mediante mecanismos reparativos, ocasiona lesiones estructurales. En la figura 1 se muestran estos mecanismos.
Se manifiesta clnicamente como funcin renal retrasada-funcin lenta del
injerto o retraso en su recuperacin, especialmente con donantes marginales, o como disfuncin aguda en pacientes con buena funcin renal previa.
Es frecuente la hipertensin. Tambin puede aparecer hiperpotasemia, hiperuricemia o gota, acidosis metablica, hipofosfatemia, hipomagnesemia
e hipercalciuria por efecto txico tubular.
Favorecen la nefrotoxicidad por ciclosporina A y tacrolimus la deshidratacin, el tratamiento con frmacos que aumenten sus niveles plasmticos
(v. cap. 43) o el uso concomitante de otros nefrotxicos. En ocasiones, la
ciclosporina A y el tacrolimus pueden inducir un cuadro de sndrome hemoltico urmico de tipo idiosincrsico, con los hallazgos caractersticos de
anemia hemoltica microangioptica (descenso de hemoglobina, plaqueto-776-
Nefrotoxicidad por anticalcineurnicos

Alteracin funcional
Alteracin estructural
Disfuncin
tubular
Disfuncin
vascular
Tubulopata
Arteriolopata
Reabsorcin
de Mg+
Secrecin
de K+
Excrecin
de cido rico
Vasoconstriccin
Perfusin
renal
Tasa
de filtracin
Vacuolas
isomtricas
Mitocondrias
gigantes
Necrosis celular
Microcalcificaciones
Lesin endotelial
Lesin
del msculo liso
Oclusin
de arteriolas
Obliteracin
de la membrana
basal
Hipomagnesemia
Hiperpotasemia
Hiperuricemia
Creatinina
Urea
Esclerosis
glomerular
Isquemia
localizada
Atrofia tubular
Fibrosis
intersticial
Figura 1
Formas de afectacin renal por anticalcineurnicos.
penia, aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa [LDH] y bilirrubina

indirecta y presencia de esquistocitos en sangre perifrica).
La nefrotoxicidad aguda por anticalcineurnicos es reversible tras disminuir
la dosis de stos, con lo que la creatinina plasmtica y la presin arterial
regresan a niveles previos. En las pruebas de imagen no suelen aparecer
alteraciones significativas. La citologa aspirativa puede mostrar alteraciones de las clulas tubulares (microvacuolas) con incremento corregido bajo.
El principal diagnstico diferencial debe establecerse con el rechazo agudo
del injerto mediante biopsia renal.
3.1.9. Toxicidad por otros frmacos

El injerto renal es especialmente susceptible al efecto nefrotxico de contrastes y frmacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], aminoglucsidos, amfotericina B, etc.). Es preciso ajustar la dosis de los antimicrobianos
-777-
Nefrologa al da
usados en la profilaxis o tratamiento al grado de funcin renal (cotrimoxazol,

cefalosporinas, ganciclovir, valganciclovir) y evaluar anticipadamente su posible influencia en los niveles de anticalcineurnicos.
Los anticuerpos monoclonales o policlonales usados como terapia de induccin pueden producir un sndrome de liberacin de citocinas, que ocasiona vasodilatacin perifrica, extravasacin y deplecin de volumen intravascular. La timoglobulina a veces induce reacciones antgeno-anticuerpo
como la enfermedad del suero, con disfuncin inmunolgica del injerto. La
aparicin de estas complicaciones se minimiza con premedicacin (esteroides, antihistamnicos y paracetamol) (v. cap. 43).
Cualquier frmaco puede producir una nefritis intersticial aguda inmunoalrgica en el rin trasplantado similar a la que aparece en riones nativos.
3.1.10. Rin no viable

A pesar del mayor uso de donantes marginales, menos de 0,5% de los injertos no son viables. Habitualmente se trata de riones procedentes de
donantes de mayor edad, con afectacin cardiovascular y/o isquemias fras
prolongadas, agravadas con la exposicin a anticalcineurnicos. Aunque es
posible la recuperacin parcial de la funcin renal, el pronstico del injerto a
corto-medio plazo es pobre. El uso de escalas de puntuacin a partir de
biopsia pretrasplante de donantes con factores de riesgo contribuye a minimizar la incidencia de estos casos (v. cap. 50).
3.1.11. Infecciones
Tanto las pielonefritis agudas como las infecciones por citomegalovirus y por
virus BK pueden cursar con disfuncin aguda precoz del injerto (v. cap. 44).
3.2. Diagnstico diferencial de la disfuncin aguda precoz

De las entidades expuestas en la tabla 2, el rechazo (hiperagudo, agudo y
agudo mediado por anticuerpos) y la nefrotoxicidad por anticalcineurnicos
son especialmente importantes por las consideraciones teraputicas y su
importancia en la supervivencia del injerto.
3.2.1. Aspectos clnicos

Generalmente, la funcin renal retrasada o la funcin lenta del injerto no se
asocian a otros sntomas. La diuresis y las cifras de creatinina plasmtica,
en los casos de funcin lenta del injerto, sirven para valorar la presencia de
complicaciones, no as en los de funcin renal retrasada, en los que stas
pueden pasar totalmente inadvertidas. La fiebre, el dolor y el aumento de
tamao del injerto en los episodios de rechazo son infrecuentes con los inmunosupresores actuales. La ausencia de pulso femoral en el lado del injerto puede indicar trombosis o vasospasmo arterial tras la ciruga, y la apari-778-
cin de edema en la pierna ipsilateral al injerto, trombosis iliofemoral o una

compresin venosa extrnseca. La eliminacin por el drenaje de lquido, sobre todo si es abundante, orienta sobre la existencia de hemorragia, si hay
sangre, o fuga urinaria, si es claro y su anlisis muestra una composicin
similar a la de la orina. Una vez hechas estas observaciones, es preciso recurrir a otros mtodos para un diagnstico adecuado.
3.2.2. Pruebas complementarias

Debe valorarse siempre la posibilidad de obstruccin de la sonda urinaria o
hipovolemia. En un segundo paso hay que recurrir, sobre todo en caso de
funcin renal retrasada y en pacientes en los que se espera funcin inmediata
(donante vivo), a pruebas que demuestren la existencia de flujo sanguneo en
el injerto. Su ausencia obliga a realizar una arteriografa o revisin quirrgica
de urgencias (figura 2). En los casos con disfuncin precoz tras buena funcin del injerto debe considerarse lo que se indica en la figura 3 y la tabla 4.
3.2.3. Eco-Doppler
Es la tcnica de eleccin. Una buena diferenciacin de seno y parnquima,
unos ndices de resistencia inferiores al 70%, e ndices pulstiles en torno a
1,26 apoyan el diagnstico diferencial de la funcin renal retrasada. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos parmetros para el diagnstico
de rechazo son bajas. Su utilidad principal reside en valorar si el injerto est
vascularizado o no, y detectar colecciones perirrenales e hidronefrosis. Errores en el diagnstico de hidronefrosis pueden darse en caso de reflujo, diuresis forzada y obstruccin aguda y/o asociada a necrosis tubular aguda.
3.2.4. Estudios isotpicos

Son complementarios de la ecografa y es importante el estudio secuencial.
Los patrones gammagrficos ms caractersticos son:

diofrmaco.
do o agudo grave).
La sensibilidad y especificidad diagnsticas son bajas.
3.2.5. Pielografa antergrada

Est indicada ante la sospecha de obstruccin de la va o fuga urinaria tras
los estudios previos. Permite localizar la fuga o la obstruccin urinaria.
3.2.6. Arteriografa o flebografa del injerto

Se realiza en caso de funcin renal retrasada si los estudios ecogrficos o
isotpicos son compatibles con ausencia de vascularizacin. Algunos auto-779-
-780Dilisis
+
Eco-Doppler seriada
Dosis
Toxicidad por
anticalcineurnicos
Coleccin perirrenal
Resolucin o ciruga
Nefrostoma de descarga
Obstruccin
Puncin de la coleccin
Pielografa antergrada
1. Coleccin perirrenal
2. Hidronefrosis
Algoritmo diagnstico mediante eco-Doppler en los pacientes con funcin renal retrasada. La indicacin de la biopsia variar en funcin de
que el paciente presente riesgo inmunolgico o existan ndices de resistencia o pulstiles muy patolgicos (v. el texto). CAAF: citologa
aspirativa con aguja fina.
Figura 2
Inmunosupresin
Correccin?
o
nefrectoma
Necrosis tubular aguda
Biopsia o CAAF
Dilisis
+
Eco-Doppler seriada
Rechazo
Patolgica o dudosa
Eco-Doppler del injerto
Normal
Problema vascular
Arteriografa
Flebografa
No vascularizacin
Sonda vesical permeable?

Rehidratacin/diurticos?
Funcin renal retrasada
Nefrologa al da
Disfuncin temprana del injerto

Anuria
Disfuncin renal
(riesgo inmunolgico)
Disfuncin renal
(sin riesgo inmunolgico)
Eco-Doppler
del injerto
CAAF?
Niveles bajos
de ciclosporina A/
tacrolimus
Persiste
disfuncin
Coleccin
y/o
hidronefrosis
No vascularizacin
Patolgica
(otras)
Pielografa
antergrada
Arteriografa
Flebografa
Biopsia
Niveles altos
de ciclosporina A/
tacrolimus
Reducir
la dosis de
ciclosporina A
Funcin
normal
Figura 3
Algoritmo diagnstico de la disfuncin renal en el paciente con injerto funcionante (disfuncin precoz del injerto antes de 12 semanas). CAAF: citologa aspirativa
con aguja fina.
res prefieren realizar exploracin quirrgica. Puede ayudar a diagnosticar un

problema tcnico no trombtico. La angiorresonancia magntica (angioRM) sin gadolinio (en funcin del grado de disfuncin renal) permite el
diagnstico de estenosis de arteria renal con una sensibilidad y especificidad an no bien conocida.
3.2.7. Citologa aspirativa con aguja fina (CAAF)

Es til en pacientes en los que la realizacin de biopsia suponga un riesgo
elevado. Presenta una buena sensibilidad y especificidad para el diagnstico del rechazo agudo. La presencia de alteraciones en las clulas tubulares
de los aspirados, sin clulas inflamatorias, es bastante sugestiva de necrosis tubular aguda o nefrotoxicidad. La existencia de clulas inflamatorias
(blastos, macrfagos, etc.) con un incremento corregido elevado es sugestiva de rechazo.
-781-
Nefrologa al da
Tabla 4
Datos generales, clnicos y analticos en el diagnstico diferencial
entre rechazo agudo y nefrotoxicidad por ciclosporina A/tacrolimus
Toxicidad
por ciclosporina A/tacrolimus
Rechazo agudo
Antecedentes
del donante

te (edad, enfermedad renal
previa, etc.)
Receptor
Manifestaciones
clnicas
resis (la anuria es una

urgencia diagnstica)

injerto
Analtica
closporina A/tacrolimus

la creatinina

tocrito (lo ms frecuente)

na A/tacrolimus
creatinina
3.2.8. Biopsia renal percutnea

Es la tcnica de eleccin para el diagnstico diferencial entre rechazo, necrosis tubular aguda y nefrotoxicidad. La clasificacin de Banff (revisada en
2007) diferencia de forma sistemtica las causas de disfuncin del injerto
renal. Se aconseja realizarla ante toda funcin renal retrasada o funcin lenta
del injerto de forma precoz (3-5 das) en pacientes de riesgo inmunolgico o
donante vivo, o ms tarde (5-10 das) en los de bajo riesgo, as como en
cualquier momento en caso de disfuncin del injerto de etiologa incierta.
El estudio histolgico puede aportar gran nmero de datos morfolgicos
que tienen implicaciones teraputicas y valor pronstico. Es el mtodo
diagnstico de referencia, pero tiene limitaciones (material insuficiente, trastornos del donante, lesiones incipientes).
Para obtener la mxima informacin, es importante la valoracin sistemtica de todos los componentes del tejido renal. Se precisan al menos 10 glomrulos y dos arterias para considerar la muestra adecuada. En la tabla 5
-782-
Tabla 5
Lesiones elementales de las diferentes estructuras renales en el rin
trasplantado y su posible significado diagnstico
Estructura
Tbulos
Lesin
Hallazgos
focitos (disrupcin de la membrana basal)
plasmticas
cin
Vasos
plasma opaco, tbulos denudados
bular y altura del

epitelio, membrana
basal engrosada
miento de
la ntima
ta
Glomrulos
Diagnstico
nefritis
celular, nefropata
por virus BK
closporina A/tacrolimus?
aguda
enfermedad del
donante
necrosis fibrinoide/trombos de fibrina arteriolar, arteritis transmural

calibre arterial y fibrosis de la ntima
dular arteriolar,
degeneracin de
la capa muscular
por anticuerpos
cleadas en glomrulo
de
novo
llo glomerular

glomerular
res en glomrulos
y capilares peritubulares
enfermedad del
donante
closporina A/tacrolimus, diabetes, hipertensin

arterial
por anticuerpos
enfermedad del
donante

quier causa
por anticuerpos,
(Contina)
-783-
Nefrologa al da
Tabla 5
Lesiones elementales de las diferentes estructuras renales en el rin
trasplantado y su posible significado diagnstico (cont.)
Estructura
Intersticio
Lesin
Hallazgos
Diagnstico
nocitarias
entre tbulos
celular, enfermedad linfoproliferativa postrasplante, nefropata por

virus BK
mtica
triz extracelular
plasmticas, polimorfonucleares
celular, rechazo
mediado por anticuerpos, pielonefritis del injerto
se describen las diferentes estructuras renales que se han de evaluar y las

lesiones elementales que pueden observarse.
En funcin de la histopatologa, en la reunin en Banff, en la que participaron varios especialistas, Solez y cols. (1993) propusieron una nomenclatura
internacional estandarizada para clasificar los hallazgos en las biopsias del
injerto renal. Utilizando criterios cuantitativos mediante un cdigo numrico
de 0 a 3, valoraron los cambios de las diferentes estructuras: glomrulos (g),
intersticio (i), tbulos (t) y vasos (v), adems de la hialinizacin arteriolar (ah).
Se aada la c de cronicidad (cg, ci, ct y cv) si las lesiones eran crnicas.
Esta clasificacin se revis en 1997 (Racusen y cols., 1999) y posteriormente en 2007 (Solez y cols., 2008), y se establecieron las categoras que aparecen en la tabla 6.
3.2.9. Cambios mediados por anticuerpos

C4d es un producto de degradacin de la va clsica del complemento tras
su activacin, al fijarse al complejo antgeno-anticuerpo. Se une de forma
covalente al endotelio y a las membranas basales y se detecta mediante
tcnicas de inmunofluorescencia o inmunohistoqumica en la histologa del
injerto renal. Es un marcador de lesin mediada por anticuerpos, aguda o
crnica. Su deteccin en los capilares peritubulares es imprescindible para
diagnosticar el rechazo mediado por anticuerpos. Un estudio ha descrito la
-784-
Tabla 6
Revisin de la clasificacin Banff, 2007
Categoras
Caractersticas histolgicas
1. Normal
Histologa normal
2. Cambios mediados por anticuerpos
mediado por anticuerpos
Anticuerpos especficos de donante y C4d (+) o histologa especfica
activo mediado
por anticuerpos
dencia de rechazo agudo

3. Cambios limtrofes
4. Rechazo mediado
por linfocitos T
mediado por lin
activo mediado
Coexistencia
con otras
categoras
Tipo I: necrosis tubular aguda con

mnima inflamacin
Tipo II: glomerulitis con marginacin y/o trombosis
Tipo III: inflamacin arterial transmural/cambios fibrinoides
(V. cap. 47 sobre disfuncin crnica del injerto)
Sin evidencia histolgica de rechazo agudo mediado por anticuer
Histologa sugestiva de rechazo

pero no cumple criterios t2, i2
2, 5 y 6
2, 5 y 6
Tipo IA: inflamacin intersticial sig

da (t2)
Tipo IB: inflamacin intersticial sig

Tipo IIA: arteritis leve-moderada (v1)

Tipo IIB: arteritis grave, con prdi

Tipo III: arteritis transmural y/o alteraciones fibrinoides arteriales y

necrosis de las clulas musculares
lisas de la media con inflamacin

(V. cap. 47 sobre disfuncin crnica del injerto)

(Contina)
-785-
Nefrologa al da
Tabla 6
Revisin de la clasificacin Banff, 2007 (cont.)
Categoras
Caractersticas histolgicas
5. Fibrosis intersticial y atrofia tubular (FIAT) sin

datos de etiologa
especfica
Grado I:
cortical)
Grado II:
del rea cortical)

Grado III:

rea cortical)
6. Otros
Hipertensin, toxicidad por anticalcineurnicos, uropata obstructiva,

pielonefritis e infecciones vricas
Coexistencia
con otras
categoras
persistencia de C4d hasta 2-3 semanas tras el cese de produccin de anticuerpos especficos de donante. Su presencia se ha asociado con glomerulopata del trasplante y con peor supervivencia del injerto renal.
3.2.10. Infiltrado de clulas plasmticas

Puede observarse ocasionalmente en la histologa del injerto renal, y aunque se puede asociar a enfermedad linfoproliferativa postrasplante, puede
representar tambin un tipo de rechazo agudo mediado por anticuerpos
(C4d positivos y presencia de anticuerpos especficos de donante). Se ha
asociado a resistencia al tratamiento y pobre supervivencia del injerto al
ao. Si se acompaa de deterioro agudo de la funcin renal y C4d positivos
hay que aplicar tratamiento de rechazo agudo mediado por anticuerpos,
pero si el deterioro es crnico y/o los C4d son negativos no est claro el
beneficio del tratamiento.
3.2.11. Toxicidad por ciclosporina A/tacrolimus

Los hallazgos descritos en la reunin de Banff en 1993 se describen en la
tabla 7. Los anticalcineurnicos provocan lesiones que en absoluto son especficas. Los cambios en la arteriola aferente son una expresin inespecfica de vasoespasmo, y en estadios avanzados tambin se aprecian en la
diabetes, la hipertensin arterial y la edad avanzada. Esta lesin y la degeneracin mucoide de la media pueden progresar aun suspendiendo el frmaco, o remitir. Las lesiones tubulointersticiales y glomerulares son la consecuencia de la afectacin vascular.
3.2.12. Biopsias de protocolo y rechazo subclnico

De forma rutinaria, se monitoriza la funcin del injerto renal con la creatinina
plasmtica, aunque no es un marcador muy sensible de disfuncin. Se han
-786-
Tabla 7
Alteraciones observadas en las estructuras renales debidas
a nefrotoxicidad por anticalcineurnicos segn la clasificacin de Banff
de 1993
Tbulos
isomtrica
Vasos
esosinoflicas
caciones
Glomrulo

sitos hialinos nodulares
en la arteriola aferente
Microangiopata trombtica
teriolares

media
Intersticio
en banda
o parcelar
del aparato
yuxtaglomerular
realizado biopsias de protocolo del injerto renal en determinados tiempos

preestablecidos a pacientes sin deterioro de la funcin renal, y se ha caracterizado el concepto de rechazo subclnico (histologa compatible con rechazo agudo sin deterioro de la funcin renal). La historia natural del rechazo subclnico no est establecida, pero el hallazgo histolgico de inflamacin
se ha asociado con peor supervivencia y/o funcin del injerto (especialmente si se asocia a fibrosis intersticial y atrofia tubular). La biopsia de protocolo
tiene su indicacin en pacientes de alto riesgo inmunolgico y en la deteccin precoz de nefropata crnica del injerto.
3.3. Tratamiento de la disfuncin aguda precoz

3.3.1. Necrosis tubular aguda
Para la prevencin de la necrosis tubular aguda hay que identificar los factores
de riesgo y modificarlos en lo posible (p. ej., acortar los tiempos de isquemia
con donantes marginales). La infusin de manitol (con propiedades antioxidantes) antes de la reperfusin y la administracin de antagonistas del calcio al
donante o al receptor pretrasplante han demostrado reducir la frecuencia de
la funcin renal retrasada. El posible papel beneficioso de otros frmacos (anlogo de pptido natriurtico atrial o anatirida, antagonistas de los receptores
de endotelina, antioxidantes, antiinflamatorios) todava no ha sido aclarado.
Otras mediadas consisten en:
te regmenes inmunosupresores adaptados.
filtros biocompatibles y evitar los baches hipotensivos y las ultrafiltraciones excesivas).

-787-
Nefrologa al da

fin de descartar precozmente otras complicaciones postrasplante.
ms de 5 das.
3.3.2. Rechazo hiperagudo

No responde a ningn tratamiento y requiere trasplantectoma.
3.3.3. Rechazo agudo celular

En el tratamiento del rechazo agudo mediado por linfocitos T se han utilizado principalmente tres modalidades teraputicas:
OKT3 (tabla 8) (v. cap. 43).

Los pulsos de esteroides son la primera opcin teraputica en el rechazo agudo del injerto con una tasa de respuesta, en un primer episodio, del 60-70%.
Adems, debe incrementarse la inmunosupresin de mantenimiento si est en
rango subteraputico, y considerar la conversin a tacrolimus si el paciente
reciba ciclosporina A previamente y/o micofenolato. Se considera que hay
resistencia a los esteroides cuando no ha habido respuesta a los 5-7 das.
Los anticuerpos policlonales antilinfocitos T (ATG) han sido utilizados en el
tratamiento del rechazo mediado por linfocitos T resistente a los corticosteroides de grado II-III, con una tasa de respuesta del 75-100%. Su efectividad vara en funcin de la procedencia del anticuerpo utilizado, con una
mejor respuesta con la globulina de conejo (Timoglobulina).
Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 (OKT3) han visto limitado su uso
(terapia de rescate) por sus efectos secundarios y la alta tasa de respuesta
con los ATG. Ante un rechazo resistente a corticosteroides y a ATG, la tasa
de respuesta descrita es del 70-90%, aunque con una tasa de recidiva de
rechazo del 50%, que a su vez son sensibles a los corticosteroides hasta en
el 75% de los casos. Durante su tratamiento se ha aconsejado reducir la
administracin de ciclosporina/tacrolimus a la mitad para disminuir la produccin de anticuerpos anti-OKT3.
Otras terapias de rescate, como la conversin a tacrolimus o la asociacin
de micofenolato han ofrecido buenos resultados, aunque con una respuesta ms lenta. Adems, se est estudiando la indicacin teraputica de otros
frmacos para el tratamiento del rechazo agudo, como los anticuerpos monoclonales anti-CD52 (alemtuzumab, Campath) o el inhibidor proteosomal
bortezomib (Velcade).
Durante el tratamiento antirrechazo se aconseja administrar profilaxis contra
las infecciones oportunistas (por citomegalovirus, por Pneumocystis jirove-788-
Tabla 8
Pautas ms utilizadas en el tratamiento del rechazo agudo
Frmaco
Dosis
Indicaciones
Pulsos de metilprednisolona
250-1.000 mg/da
Globulinas anti
1,5 mg/kg/da
(7-10 das)

grado IA-IB

grado superior a IB y mediado por
anticuerpos

paciente sin riesgo inmunolgico
tente a corticosteroides

grado II-III
diado por anticuerpos
Anticuerpos
monoclonales:
5 mg/da (10 das)
(anti-CD20)
semanal (4 semanas)
Inmunoglobulinas
250 mg/kg/da de
5-8 das
Rechazo agudo de grado II-III resis

Rechazo agudo mediado por anticuerpos

cuerpos (posplasmafresis)
ATG: anticuerpos policlonales antilinfocitos T.
ci, candidiasis, etc.). A modo orientativo, es oportuno no iniciar un tratamiento antirrechazo o suspenderlo si ya se ha iniciado, en los siguientes
casos:
3.3.4. Rechazo agudo mediado por anticuerpos

En el tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos se han utilizado pulsos de esteroides, sesiones de plasmafresis, inmunoglobulinas
intravenosas y anticuerpos monoclonales anticlulas CD20 (rituximab) (tabla 8) (v. cap. 43).
-789-
Nefrologa al da
La plasmafresis se ha utilizado con el objetivo de depurar anticuerpos

circulantes. El nmero no est establecido, pudiendo aplicar tres sucesivas
y de dos a cinco alternas (un volumen plasmtico repuesto con albmina y
uso de plasma fresco congelado cuando est indicado). Un tratamiento alternativo a la combinacin plasmafresis-inmunoglobulinas, en espera de
estudios prospectivos que lo confirmen, podra ser la inmunoadsorcin con
protena A, ms selectiva y sin necesidad de administrar inmunoglobulinas
intravenosas.
Las inmunoglobulinas intravenosas limitan la produccin de anticuerpos,
entre otras acciones inmunomoduladoras. La dosis no est establecida, pudiendo administrarse 100-250 mg/kg posplasmafresis, con una dosis final
de 500-1.000 mg/kg (administrados en 2 das) tras la ltima plasmafresis.
El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) se han utilizado en el
tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos grave o refractario, en
dosis pendiente de establecer y con buenos resultados. Se administraran
de 2 a 4 dosis de 375 mg/m2/semana.
Si coexiste un rechazo agudo celular (grado IIA o superior), se administran
ATG en las dosis mencionadas previamente. Se ha descrito efectividad tanto de los ATG como de los esteroides en el tratamiento del rechazo agudo
mediado por anticuerpos, incluso sin datos de rechazo celular asociado,
por modulacin indirecta de la respuesta de los linfocitos B.
3.3.5. Nefrotoxicidad por ciclosporina/tacrolimus

Para prevenir la nefrotoxicidad por ciclosporina/tacrolimus hay que reducir
la dosis de estos frmacos, especialmente en pacientes de riesgo (donantes marginales, tiempos de isquemia fra prolongados, etc.). Si se produce
un sndrome hemoltico urmico es necesaria la supresin total del frmaco,
e incrementar la inmunosupresin con otras sustancias para evitar el rechazo del injerto. Algunos centros optan por el uso secuencial de anticuerpos
con retraso en la introduccin de anticalcineurnicos. Confirmar el efecto
protector del uso concomitante de cidos grasos 3, misoprostol, antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (diltiazem y verapamilo), inhibidores de
la enzima de conversin de la angiotensina y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (losartn) requiere estudios ms amplios.
4. OTRAS COMPLICACIONES MDICAS
EN EL PERODO PRECOZ POSTRASPLANTE

Otras complicaciones mdicas que aparecen en los primeros 3 meses del
trasplante pueden clasificarse en: infecciosas, cardiovasculares, digestivas
y hematolgicas, y se resumen en la tabla 9.
-790-
Tabla 9
Otras complicaciones mdicas en el perodo precoz postrasplante
Complicaciones
Cardiovasculares

miocardio
cardaca
cular
sa profunda y
tromboembolismo pulmonar
Isquemia en miembros inferiores
Digestivas
gestiva
Comentario
Prevencin/tratamiento

diovascular en este perodo; ms frecuente en diabticos
Evitar baches hipotensivos, hipertensin arterial

e hipoxemia. Profilaxis
con -bloqueantes y cido acetilsaliclico en pacientes de riesgo
Evitar factores desencadenantes
Corregir la anemia
Diurticos, hemodilisis,
tratamiento especfico de
la causa desencadenante
Amiodarona

Valorar anticoagulacin
Ms frecuente si hay cardiopata previa

Desencadenada por hipervolemia, hipertensin
arterial, arritmias, isquemia coronaria, sepsis, etc.
Asociada a miocardiopata estructural, valvulopata, tromboembolismo
pulmonar, hipertiroidismo,
etc.

respectivamente
Ms frecuente en mayores
de 45 aos, con trombosis
venosa profunda previa,
diabticos y obesos
Ms frecuente si hay arteriopata perifrica previa y
robo del injerto
Estenosis de sutura vascular
Embolismo por fibrilacin
auricular
Ha disminuido su frecuencia con proteccin
gstrica. Descartar etiologa por citomegalovirus,
virus del herpes simple y
candidas
Riesgo de perforacin y
peritonitis
Ms frecuente si hay colelitiasis
Descartar compresin venosa extrnseca

Anticoagulacin
Ciruga cuidadosa
Artrografa y angioplastia
transluminal percutnea
Proteccin gstrica
Endoscopia diagnstica y
a veces teraputica
Diagnstico precoz. Evitar enemas

Diagnstico precoz
(Contina)
-791-
Nefrologa al da
Tabla 9
Otras complicaciones mdicas en el perodo precoz postrasplante (cont.)
Complicaciones
Hematolgicos
Anemia y poliglobulia
Leucopenia
Comentario
Prevencin/tratamiento
V. apartado correspondiente
Farmacolgica. Descartar
Farmacolgica. Descartar
virus
Reducir o suspender la
administracin de frmacos (micofenolato,
ganciclovir, cotrimoxazol)
5. MORTALIDAD
En el trasplante de cadver, la mortalidad global en el primer ao es
aproximadamente del 5%, y de sta la mitad sucede en los primeros
3 meses. En esta etapa, las causas principales son la cardiovascular y la
infecciosa. La reduccin en las muertes por infeccin en las ltimas dcadas ha contribuido, entre otras cosas, a disminuir la mortalidad global
en el primer ao. Por otra parte, las caractersticas demogrficas de la
poblacin en lista de espera (aumento el grupo de los de mayor edad
y los retrasplantados), as como el tipo de donante obligan a renovar y
adaptar las estrategias que contribuyan a mejorar la supervivencia. En
este sentido, el trasplante de donante vivo ofrece las mejores perspectivas (v. cap. 48).
5.1. Mortalidad posoperatoria

Segn datos del United States Renal Data System (USRDS), el riesgo ajustado de mortalidad en los primeros 3 meses postrasplante supera la mortalidad del paciente que permanece en lista de espera (dilisis). Esto refleja el
riesgo y las secuelas asociadas al perioperatorio. Una vez superada esta
fase, las ventajas en cuanto a la supervivencia del trasplante se hacen patentes. Para maximizar la supervivencia en este perodo es necesaria una correcta evaluacin y preparacin del candidato en lista de espera (v. cap. 41),
identificar a los pacientes de riesgo, establecer pautas individualizadas de
inmunosupresin (v. cap. 43), especialmente en los pacientes con riesgo de
disfuncin precoz del injerto, y anticiparse en la deteccin de complicaciones mdicas e infecciosas.
-792-
5.2. Mortalidad tras el alta y 3 meses

En la actualidad, la probabilidad de supervivencia no ajustada a los 3 meses
de un primer trasplante de donante cadver es de 97,7% (segn el registro
americano). Los pacientes con comorbilidad asociada (especialmente enfermedad cardiovascular previa y diabetes), mayor tiempo en dilisis y funcin subptima del injerto presentan mayor riesgo de mortalidad por complicaciones mdicas. En relacin con estos factores, se han elaborado
ndices de comorbilidad que contribuyen a estratificar el riesgo de mortalidad del paciente tras el alta hospitalaria (v. cap. 50).
En este perodo se precisa un seguimiento ambulatorio estrecho para detectar disfunciones del injerto de forma precoz, pero tambin posibles efectos adversos relacionados con la propia medicacin, aparicin de infecciones de la comunidad o por grmenes oportunistas, e instaurar medidas
para incidir en los factores de riesgo cardiovascular.

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Nefrologa al da
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-794-
Nefrologa
al da
Captulo 46
Complicaciones tardas
del trasplante renal
46.1. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
TRAS EL TRASPLANTE RENAL
46.2. COMPLICACIONES METABLICAS
Y DEL METABOLISMO MINERAL Y SEO
Patricia Delgado Malln, Armando Torres Ramrez
46.3. NEOPLASIAS EN EL TRASPLANTE RENAL
Josep Maria Campistol Planas
46.4. HEPATOPATA POSTRASPLANTE RENAL
Jos Mara Morales Cerdn, Beatriz Domnguez Gil,
Amado Andrs Belmonte, Josep Maria Campistol Planas,
Gregorio Castellano Tortajada,
Francisco Colina Ruiz-Delgado
46.5. ANEMIA POSTRASPLANTE RENAL
Roberto Marcn Letosa, Ana Fernndez Rodrguez,
Cristina Galeano lvarez
-795-
Nefrologa
al da
Captulo 46.1
Complicaciones cardiovasculares
tras el trasplante renal
1.
IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA
2.
MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Cardiopata isqumica
Hipertrofia ventricular izquierda
Calcificaciones vasculares y arteriosclerosis
Factores de riesgo cardiovascular. Papel de la
inmunosupresin
3.
MEDIDAS PARA PROLONGAR LA

SUPERVIVENCIA TRAS EL TRASPLANTE RENAL
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Estudio cardiolgico antes y despus del trasplante renal

Control de la presin arterial
Manejo de la diabetes mellitus y la dislipidemia postrasplante
Otras medidas
Potencial papel de los inhibidores de la mTOR
sobre la enfermedad cardiovascular
4.
NDICES PRONSTICOS TRAS EL TRASPLANTE

RENAL
5.
1. IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

Los pacientes con trasplante renal presentan una mortalidad de origen cardiovascular significativamente superior (30-40%) a la poblacin general de
similar edad y sexo. Aproximadamente el 40% de estos enfermos sufren
algn evento cardiovascular a los 10 aos de seguimiento. Esto es ms re-796-
Complicaciones tardas del trasplante renal
levante en pacientes diabticos, en los que la incidencia de cardiopata isqumica es hasta 20 veces ms frecuente de la esperada en la poblacin
general. La coexistencia de ateromatosis acelerada y el desarrollo de alteraciones estructurales y funcionales cardacas justifican esta elevada morbimortalidad en el marco del tratamiento inmunosupresor.
2. MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR
La tabla 1 muestra los factores de riesgo cardiovascular pretrasplante y

postrasplante renal. Patognicamente, estos factores de riesgo confluyen
en tres procesos que estn interrelacionados:
quierda.
El resultado final es la disfuncin ventricular y muerte prematura en estos

pacientes (figura 1).

La isquemia cardaca es muy prevalente tras el trasplante renal (10% a los
3 aos), lo que incrementa 2,7 veces el riesgo de muerte y de prdida del
Tabla 1
Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con trasplante renal
Factores de riesgo postrasplante
Factores clsicos de riesgo
Factores de riesgo pretrasplante
-797-
Nefrologa al da
Ateromatosis
isqumica
Miocardiopata
Hipertrofia
ventricular
Arteriosclerosis
(calcificacin arterial)
Isquemia vascular
Sobrecarga ventricular
Disfuncin ventricular
Sistlica o diastlica
Muerte
Figura 1
Mecanismos patognicos de las alteraciones cardiovasculares tras el trasplante
renal.
injerto. Esta entidad es ms frecuente en el primer mes tras el trasplante,

especialmente en diabticos. La cardiopata isqumica pretrasplante, la
edad del receptor, la disfuncin del injerto y la diabetes postrasplante son
factores de riesgo de cardiopata isqumica postrasplante renal. Adicionalmente, los frmacos anticalcineurnicos estimulan el sistema renina-angio

el desarrollo de lesin endotelial, ateromatosis y cardiopata isqumica.
2.2. Hipertrofia ventricular izquierda

La hipertrofia ventricular izquierda es frecuente tras el trasplante renal (3050%) y contribuye a la elevada mortalidad cardiovascular. Se debe a un
fenmeno de remodelacin adaptativo anmalo ante sobrecargas de presin y/o volumen inducidas por factores de riesgo pretrasplante y postrasplante (figura 2). La hipertrofia ventricular izquierda limita la capacidad
vasodilatadora de las arterias coronarias, compromete la perfusin endocrdica y reduce la densidad de los capilares miocrdicos. Esto predispone a isquemia miocrdica, arritmias ventriculares, insuficiencia ventricular y
muerte sbita. La expresin clnica inicial corresponde a dos patrones
geomtricos de crecimiento cardaco: la hipertrofia ventricular izquierda
concntrica (por sobrecarga de presin), cuya presentacin es una disfuncin diastlica, y la excntrica (por sobrecarga de volumen) que suele iniciarse como disfuncin sistlica. Estos patrones pueden normalizarse,
pero en muchas ocasiones la hipertrofia ventricular izquierda persiste tras
el trasplante renal normofuncionante (30-60%), especialmente en pacientes con disfuncin del injerto renal, mayor masa miocrdica en la etapa
predilisis o que no usan inhibidores de la enzima de conversin de la an-798-
Edad
Diabetes
Uremia previa
Factores genticos
Malnutricin
Inflamacin
Funcin renal
HVI basal
Excntrica
Anemia
Hipertensin
Fstula arteriovenosa
Disfuncin renal
Inmunosupresin?
Hipertrofia ventricular
Disfuncin ventricular
Figura 2
Mecanismos para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) tras el
trasplante renal.
2.3. Calcificaciones vasculares y arteriosclerosis

La calcificacin de la capa media de las arterias (arteriosclerosis) es un fenmeno frecuente en pacientes que se someten a un trasplante renal (25%) y
puede generar isquemia en diferentes territorios vasculares y sobrecarga de
presin ventricular. Este fenmeno no revierte tras el trasplante y en ocasiones coexiste con la ateromatosis (calcificaciones vasculares intimales), contribuyendo a la morbimortalidad cardiovascular postrasplante. Independientemente de los factores clsicos de riesgo vascular, factores inherentes a la
uremia como el tiempo en dilisis, la hiperfosforemia o la resistencia a la insulina, entre otros, pueden contribuir a la aparicin de estas calcificaciones pretrasplante. Aunque los anticalcineurnicos generan disfuncin endotelial, no
se sabe si participan directamente en la gnesis de estas calcificaciones.
2.4. Factores de riesgo cardiovascular.

Papel de la inmunosupresin
Aunque han sido identificados factores previos o inherentes al mismo trasplante renal, la diabetes, la hipertensin arterial y la dislipidemia son los
factores que ms contribuyen al riesgo cardiovascular. Adicionalmente, la
disfuncin del injerto renal y la anemia son condiciones frecuentes en estos
pacientes que tambin incrementan este riesgo. Los frmacos inmunosupresores contribuyen a la aparicin de hipertensin arterial, hiperlipidemia y
-799-
Nefrologa al da
Tabla 2
Frmacos inmunosupresores y factores de riesgo cardiovascular
Hipertensin
Disfuncin
Diabetes Dislipidemia renal
Anemia
arterial
++
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
+++
++
++
+++
++
trastornos del metabolismo de la glucosa, empeorando el perfil cardiovascular de estos enfermos (tabla 2).
2.4.1. Hipertensin arterial

La hipertensin arterial es muy prevalente tras el trasplante renal (60-90%) y
contribuye de forma independiente a la prdida del injerto y a la morbimortalidad cardiovascular. Aunque su patogenia es multifactorial, los frmacos
anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus) y los esteroides desempean
un papel relevante en su desarrollo. En la tabla 3 se enumeran las causas
ms frecuentes.
Existen evidencias que la ciclosporina A y, en menor grado, el tacrolimus esti

xido ntrico y la sntesis de prostaglandinas, incrementando las resistencias
perifricas. La ciclosporina A es ms hipertensingena que el tacrolimus. De
hecho, la conversin de ciclosporina A a tacrolimus reduce significativamente
la presin arterial, al tiempo que mejora el perfil lipdico y reduce el riesgo vascular. Estudios observacionales han mostrado que el uso de tacrolimus y mofetil micofenolato se asocia a una reduccin del riesgo de muerte postrasplante renal, pero esto no se ha demostrado en ensayos clnicos controlados.
Los esteroides generan hipertensin arterial tras el trasplante renal a travs

que incrementa las resistencias perifricas. La reduccin o suspensin precoz y tarda de estos frmacos se asocia a una disminucin de la presin
arterial y de eventos cardiovasculares postrasplante renal.
La estenosis de la arteria renal del injerto es una causa frecuente de hipertensin arterial tras el trasplante renal. Debe sospecharse en pacientes con
-800-
Tabla 3
Causas ms frecuentes de hipertensin arterial en pacientes
con trasplante renal
Tratamiento inmunosupresor
Enfermedad parenquimatosa del injerto renal
de novo

Enfermedad vascular del injerto
Persistencia de secrecin elevada de renina en el rin nativo

Hipertensin esencial recurrente
Otras
desarrollo brusco o empeoramiento de la hipertensin arterial, especialmente si se acompaa de disfuncin renal o soplo sobre el injerto no detectado previamente. La arteriografa renal constituye estndar de referencia para el diagnstico definitivo. En general, en los pacientes con alto
gradiente de presin sistlica a travs de la estenosis (> 10 mmHg) debe
efectuarse angioplastia transluminal percutnea o derivacin (bypass) quirrgica. La angioplastia transluminal debe ser el primer procedimiento teraputico que seguir, si bien slo controla la presin arterial en el 30-40% de
los casos. En la figura 3 se muestra un esquema orientativo para el diagnstico de hipertensin arterial secundaria a estenosis de la arteria del injerto.
2.4.2. Diabetes mellitus

La diabetes mellitus y otras alteraciones prediabticas son frecuentes tras el
trasplante renal (30%) y comprometen la supervivencia del injerto y del paciente. Estos enfermos presentan un peor perfil metablico y vascular, lo
que condiciona un mayor riesgo de cardiopata isqumica, enfermedad
vascular cerebral y prdida del injerto. Los factores de riesgo que predispo-801-
Nefrologa al da
de hipertensin previa

inicial
glomerular
Sospecha clnica de
hipertensin renovascular
postrasplante
Eco-Doppler
Sospecha de estenosis
de vasos principales
Negativa
Arteriografa del injerto renal

No control
Negativa o estenosis
de los pequeos vasos

y vigilancia
Estenosis
de la arteria renal principal
GS < 10 mmHg

y vigilancia
Eco-Doppler
cada 6 meses
GS > 10 mmHg
Angioplastia
Efectiva
(20-40%)
No efectiva
(60-80%)
(bypass)
Figura 3
Esquema diagnstico y teraputico de la hipertensin renovascular en pacientes
con trasplante renal. Cr: creatinina plasmtica; GS: gradiente de presin sistlica; PA: presin arterial.
nen al desarrollo de esta complicacin y sus mecanismos patognicos se

comentan en el captulo 46.2.
2.4.3. Hiperlipidemia
La hiperlipidemia es muy frecuente tras el trasplante renal (40-60%) y es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y prdida del
injerto. Los inmunosupresores participan en su desarrollo. Los esteroides incrementan las cifras de colesterol total y LDL-colesterol, y su retirada mejora
las alteraciones lipdicas. Los frmacos anticalcineurnicos producen hiperlipidemia dependiente de la dosis, pero este efecto es ms intenso en pacientes
que reciben ciclosporina A. Los frmacos anti molcula diana de la rapamici-802-
colesterol y triglicridos de una manera dependiente de la dosis. El uso de

estatinas puede controlar esta complicacin, pero no se conocen los potenciales efectos vasculares negativos de la hiperlipidemia a largo plazo.
2.4.4. Disfuncin del injerto renal

La disfuncin del injerto renal es muy frecuente (60-70%) y constituye un
factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular. La ciclosporina A y el tacrolimus producen vasoconstriccin de la arteriola aferente (nefrotoxicidad aguda) y nefrotoxicidad crnica irreversible (fibrosis,
atrofia y hialinizacin arteriolar), inducida por episodios repetidos de isquemia y liberacin de citocinas profibrognicas. Existen evidencias de que el
tacrolimus proporciona una mejor funcin renal a largo plazo que la ciclosporina A, pero queda por aclarar si se debe a una mayor potencia inmunosupresora o a un menor efecto nefrotxico. En general, la sustitucin de

vamente la funcin renal. Por el momento se desconoce si esta medida reduce la mortalidad cardiovascular.
2.4.5. Anemia
Bsicamente, la anemia es una complicacin asociada al uso de antimetabolitos (

la poblacin general, constituye un factor de riesgo vascular, principalmente
por sus acciones sobre la masa ventricular y el gasto cardaco. El empleo
de eritropoyetina desde etapas precoces del trasplante renal puede minimizar los efectos de esta complicacin, pero esto no se ha confirmado en
estudios controlados.
3. MEDIDAS PARA PROLONGAR LA SUPERVIVENCIA

Las estrategias para disminuir el riego cardiovascular en pacientes con trasplante renal incluyen:

Posiblemente, la individualizacin de la inmunosupresin puede optimizar
los resultados de estas estrategias, pero no existen an evidencias que
confirmen tal afirmacin.
-803-
Nefrologa al da
3.1. Estudio cardiolgico antes y despus del trasplante renal

La deteccin de cardiopata isqumica coronaria antes del trasplante renal
debera ser una prctica habitual en enfermos de riesgo. Bsicamente, un
cribado universal para descartar cardiopata isqumica no est indicado. De
manera orientativa, slo los enfermos con riesgo cardiovascular intermedio
(evento cardiovascular pretrasplante renal, diabetes asintomtica, presencia
de varios factores de riesgo o edad superior a 50 aos) deberan ser sometidos a una prueba cardiolgica de esfuerzo (ecografa con dobutamina o
gammagrafa de perfusin miocrdica). Si alguna de estas pruebas fuera
positiva para isquemia miocrdica debera realizarse una coronariografa
con eventual revascularizacin miocrdica. En los enfermos con riesgo cardiovascular elevado pretrasplante (pacientes con al menos dos de los siguientes factores: diabetes, edad superior a 50 aos y manifestaciones clnicas de cardiopata isqumica o disfuncin ventricular), la coronariografa
debera realizarse como primera prueba diagnstica. Por ltimo, en enfermos de bajo riesgo cardiovascular (edad inferior a 50 aos y ausencia de
diabetes o enfermedad cardiovascular pretrasplante), la realizacin de una
ecocardiografa convencional (modo M y 2D) o tisular pudiera ser suficiente.

lar y la funcin cardaca sistlica y diastlica. De confirmarse la cardiopata

isqumica coronaria, las tcnicas de revascularizacin (ciruga o angioplastia transluminal) ofrecen mejores resultados que el tratamiento mdico convencional, y el trasplante renal no debera retrasarse ms all de los 6 meses tras la revascularizacin.
En general, el trasplante renal normofuncionante suele mejorar la funcin
sistlica y diastlica siempre que no coexista con cardiopata isqumica o
derrame pericrdico. La regresin de la masa ventricular se observa
aproximadamente en el 50% de los casos. Debera realizase un estudio
ecocardiogrfico peridico (cada 1-2 aos) en pacientes con hipertensin
arterial moderada-grave, disfuncin ventricular previa, presencia de mltiples factores de riesgo vascular y deterioro progresivo del filtrado glomerular.
Un estudio coronariogrfico postrasplante renal es recomendable en los siguientes casos:
cular o ms, ms un estudio ecocardiogrfico con datos de disfuncin

sistlica o diastlica.
La indicacin de tratamiento mdico o de tcnicas de revascularizacin cardaca (angioplastia transluminal y derivacin quirrgica) depender de las
caractersticas especficas de las lesiones y de los propios pacientes.
-804-
3.2. Control de la presin arterial

El objetivo teraputico es mantener una presin arterial 130/80 mmHg en
pacientes sin proteinuria y 125/75 mmHg en aquellos con proteinuria. Independientemente de las medidas higinico-dietticas, cualquier frmaco
antihipertensivo puede ser til para lograr este objetivo, pero la eleccin depender de las caractersticas clnicas del paciente. En general, tras el tras
frmacos que disminuyan la vasocontriccin intraglomerular y/o la presin intraglomerular. De manera orientativa, en pacientes sin proteinuria es aconseja
frmacos, aislada o conjuntamente, disminuyen significativamente la proteinuria y la masa ventricular, lo cual puede optimizar el perfil cardiovascular. Adicio

de esteroides y disminuir o eliminar la de anticalcineurnicos puede reducir la

presin arterial. Finalmente, la conversin de ciclosporina A a tacrolimus o la

disminuya la morbimortalidad cardiovascular en esta poblacin.
3.3. Manejo de la diabetes mellitus

y la dislipidemia postrasplante
El abordaje teraputico de la diabetes y de la dislipidemia postrasplante se
comentan en el captulo 46.2. De manera general, el control estricto de la
glucemia disminuye el riesgo de complicaciones metadiabticas. Por tanto,
en aquellos enfermos con alteraciones del metabolismo de la glucemia se
debe hacer hincapi en las medidas generales (dieta, control del peso, ejercicio fsico, etc.) y considerar la individualizacin de la inmunosupresin,
minimizando la administracin de frmacos ms diabetgenos en los pacientes de riesgo. Si con ello no se consigue el control de la glucemia en
2-3 meses (glucemia < 100 mg/dl), debe aplicarse un esquema teraputico
similar al de la poblacin general (hipoglucemiantes orales y/o insulina segn se precise).
Bsicamente, el objetivo principal del tratamiento de la dislipidemia es mantener las cifras de LDL-colesterol (< 100 mg/dl) y triglicridos (< 200 mg/dl).
Para ello, debe comenzarse con modificaciones del estilo de vida (prctica
de ejercicio regular, dieta hipocalrica y evitar el alcohol). Si con esto no se
controla la hiperlipidemia, los frmacos de eleccin son las estatinas, que

-805-
Nefrologa al da
estatina puede ser til, pero hay que tener en cuenta que la ciclosporina A
incrementa los niveles plasmticos de estos frmacos, principalmente de la
simvastatina, la atorvastatina y la lovastatina.
3.4. Otras medidas

Otras medidas adicionales que mejoran el perfil cardiovascular de los enfermos con trasplante renal incluyen hacer ejercicio regularmente, evitar el tabaco, prevenir el sobrepeso y seguir un tratamiento adecuado de la hiperhomocisteinemia. Asimismo, es posible que la optimizacin de la funcin
renal mediante la individualizacin de la inmunosupresin, la profilaxis de las
infecciones vricas (p.ej., por citomegalovirus), la administracin profilctica
de antiagregantes plaquetarios y el tratamiento de la anemia postrasplante
renal puedan mejorar el pronstico en estos pacientes. El trasplante renal
anticipado durante la etapa predilisis puede disminuir el riesgo cardiovascular postrasplante y mejorar la supervivencia.
3.5. Potencial papel de los inhibidores de la mTOR

sobre la enfermedad cardiovascular
presores con capacidad antiproliferativa y antimigratoria. Esto les confiere

potenciales efectos beneficiosos sobre las estructuras vasculares y la masa
ventricular izquierda. En el modelo animal y en seres humanos, el sirolimus
disminuye la masa ventricular, pero no existen estudios controlados que
confirmen estos hallazgos. El sirolimus disminuye los niveles de endotelina-1 y no altera la vasodilatacin dependiente del endotelio cuando se
compara con ciclosporina A, propiedades que pueden prevenir la ateromatosis y la vasculopata postrasplante renal, pero se necesitan estudios en
seres humanos que aclaren estos aspectos.
4. NDICES PRONSTICOS

Los ndices de comorbilidad permiten estratificar el riesgo y predecir la mortalidad. Esto ayuda a disear estrategias teraputicas para prolongar la supervivencia. Se han empleado las tablas de riesgo de Framinghan en pacientes con trasplante renal para estimar la carga de riesgo cardiovascular
en esta poblacin, pero no consideran factores inherentes al propio trasplante renal, lo que podra infraestimar el riesgo de muerte. La puntuacin
en estas escalas es significativamente menor en enfermos que recibe tacrolimus frente a los que reciben ciclosporina A. No se sabe si esto conlleva

para estimar el riesgo de muerte, pero de nuevo no implementa factores
-806-
ces pronsticos con parmetros clnicos perioperatorios y evolutivos, incluyendo la inmunosupresin, que pueden incrementar el poder de prediccin.
En el captulo 50 se detallan las caractersticas y los parmetros que incluyen estos nuevos ndices pronsticos en el trasplante renal.
et al. Associations between pre-kidney-transplant risk factors and posttransplant cardiovascular events and death. Transpl Int 2008;21:985-91.

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Nicolucci A, et al. Effects of statins in patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regression of randomised controlled trials.
-807-
Nefrologa
al da
Captulo 46.2
Complicaciones metablicas
y del metabolismo mineral y seo
1.
COMPLICACIONES METABLICAS
1.1. Diabetes de novo, estados prediabticos y sndrome metablico

1.2. Dislipidemia
1.3. Hiperuricemia
2.
FUNCIN REPRODUCTORA. EMBARAZO

2.2. Funcin reproductora en la mujer
2.3. Embarazo
3.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL

Y SEO
3.1. Hiperparatiroidismo persistente

3.2. Hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal
crnica del trasplante
3.3. Hipofosforemia
3.4. Fracturas seas
4.
1. COMPLICACIONES METABLICAS
1.1. Diabetes de novo, estados prediabticos y sndrome
metablico
Las alteraciones del metabolismo de la glucosa tras el trasplante son comunes y se resumen en la tabla 1.
La diabetes de novo postrasplante aumenta sustancialmente el riesgo de
complicaciones cardiovasculares e infecciosas y empeora la supervivencia
-808-
Tabla 1
Frecuencia de las distintas alteraciones del metabolismo de la glucosa
al ao del trasplante en pacientes que reciben tacrolimus.
Estudio multicntrico espaol
Frecuencia
al ao del trasplante
Criterios diagnsticos
de novo

de injerto y paciente. Los estados prediabticos (glucemia basal alterada e

intolerancia a la glucosa) se han asociado a ateromatosis carotdea postrasplante. La presencia de sndrome metablico al ao del trasplante es un
factor de riesgo de diabetes de novo que adems disminuye la supervivencia de injerto y paciente.
Los factores de riesgo de diabetes de novo postrasplante ms importantes
que aparecen antes del trasplante son: fenotipo de resistencia a la insulina
(obesidad, hipertrigliceridemia, hipoadiponectinemia), infeccin por virus de
importantes son la inmunosupresin, la ganancia de peso y el uso de

-bloqueantes. Los esteroides provocan resistencia a la insulina, y los anticalcineurnicos reducen su secrecin de manera dependiente de la dosis (el
tacrolimus ms que la ciclosporina). Los inhibidores de la molcula diana de
son diabetgenos, en especial combinados con anticalcineurnicos.

La etapa de mayor riesgo de aparicin de diabetes de novo postrasplante
en la que debe determinarse la glucemia con ms frecuencia es el primer
trimestre. Tambin se recomienda medir la hemoglobina A1c (HbA1c) a las
6-12 semanas del trasplante. Se ha demostrado que los pacientes con una
-809-
Nefrologa al da
glucemia basal de 95-125 mg/dl o una HbA1c 5,8% deben recibir una sobrecarga oral de glucosa para verificar la presencia de diabetes de novo
postrasplante.
Las medidas de prevencin de la diabetes de novo postrasplante incluyen:
una sobrecarga oral de glucosa que verifique la existencia de intolerancia a la glucosa o diabetes oculta, y poner en prctica cambios en el
estilo de vida y modificaciones dietticas.
lo menos diabetgeno posible: retirada precoz (o minimizacin) de esteroides y utilizacin de dosis reducidas de tacrolimus. Se requieren
ensayos clnicos que demuestren que en este contexto utilizar ciclosporina A en vez de tacrolimus es una opcin.
Una vez que se desarrolla diabetes de novo postrasplante, las medidas no
farmacolgicas y farmacolgicas son las propias de la diabetes tipo 2. El antidiabtico oral con mejor perfil de seguridad es la repaglinida. Puede utilizarse
metformina en pacientes con filtrado estable y > 40-60 ml/min/1,73 m2, aunque con rigurosa monitorizacin. Las insulinas pueden utilizarse como primer,
segundo o tercer escaln para alcanzar un ptimo control glucmico.
1.2. Dislipidemia
Aparece en el 50-60% de los pacientes trasplantados y es un factor de
riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de disfuncin crnica del injerto.
El patrn ms frecuente es el tipo IIa: elevacin de colesterol total y colesterol-LDL, triglicridos normales o levemente aumentados, y colesterol-HDL
normal, cifras normales de apolipoprotena A1 y aumentadas de apolipoprotena B. La hipertrigliceridemia es ms frecuente en los primeros meses,
coincidiendo con las dosis ms elevadas de esteroides, o ms tardamente
en el seno de un sndrome metablico.
Los inmunosupresores son los principales responsables de la dislipidemia
postrasplante. Los esteroides aumentan las concentraciones de triglicridos
y colesterol-LDL. Los anticalcineurnicos (ciclosporina A ms que tacrolimus) elevan las cifras de colesterol total, colesterol-LDL y apolipoprotena B.
La conversin de ciclosporina A a tacrolimus mejora la dislipidemia. Los inhibidores de m-TOR (sirolimus, everolimus) elevan las cifras de triglicridos,
colesterol total y colesterol-LDL de manera dependiente de la dosis.
Los objetivos del tratamiento son: cifras de colesterol-LDL 100 mg/dl (o incluso 70 mg/dl), colesterol no HDL 130 mg/dl y triglicridos 200 mg/dl.
Adems de las medidas no farmacolgicas, su tratamiento se resume del siguiente modo:
-810-
colesterol-LDL > 100 mg/dl o colesterol no HDL > 130 mg/dl,

la eleccin es una estatina. La dosis debe reducirse al 50% en pacientes que reciben anticalcineurnicos, y son fluvastatina (20-40 mg/da) y
pravastatina (20-40 mg/da) las ms empleadas, ya que utilizan vas
metablicas distintas. Tambin puede emplearse atorvastatina y simvastatina (10-20 mg/da). Es necesario monitorizar y detectar precoz

lnea, ezetimiba (10 mg/da) ha demostrado reducir los niveles de colesterol-LDL. La seguridad de la combinacin de estatinas y ezetimiba,
ampliamente demostrada en poblacin general, todava no ha sido bien
establecida en trasplantados renales.
triglicridos > 400 mg/dl las opciones son: gemfibrozilo

(600 mg/da), cido nicotnico (250 mg/da iniciales, mximo 2 g/da) o
aceites de pescado que contengan cidos grasos poliinsaturados
3 ( 4 g/da). El gemfibrozilo puede asociarse a miositis, rabdomilisis
y elevacin reversible de la creatinina plasmtica, que deben monitorizarse, por lo que se debe evitar su combinacin con estatinas. El cido
nicotnico puede producir hiperglucemia y rubicundez facial.
1.3. Hiperuricemia
Su frecuencia en trasplantados renales es elevada (50%), mayor en pacientes
que reciben ciclosporina A (80%) que con tacrolimus. Generalmente se trata
de una hiperuricemia asintomtica. Aunque puede cursar como monoartritis
microcristalina (10%), la poliartritis y los tofos son menos frecuentes.
No se recomienda tratar la hiperuricemia asintomtica. En pacientes con
gota debe alcanzarse una uricemia < 6 mg/dl utilizando alopurinol o febuxostat (inhibidores de la xantinooxidasa). El alopurinol no debe administrarse a pacientes tratados con azatioprina por la acumulacin de 6-mercaptopurina y toxicidad medular grave, y se recomienda cambiarla por
mofetil micofenolato. Tambin se han utilizado con eficacia y seguridad algunos frmacos uricosricos, como benzodiarona y benzobromarona
(100 mg/da). El losartn tiene efectos uricosricos, por lo que es el hipotensor de eleccin en los receptores de trasplante con hiperuricemia.
En pacientes con gota aguda y buena funcin del injerto pueden usarse
colchicina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante unos das, vigilando los niveles de creatinina plasmtica. Para el resto, una buena alternativa es el uso de corticosteroides sistmicos, o eventualmente incrementar
de forma transitoria la dosis oral de prednisona.
La dosis de colchicina como profilaxis de la crisis de gota aguda debe ajustarse a la funcin renal (tasa de filtracin glomerular [TFG] > 60 ml/min:
0,5 mg/12 h; TFG 59-40 ml/min: 0,5 mg/24 h; TFG 39-30 ml/min: 0,5 mg/48 h;
TFG 29-10 ml/min: 0,5 mg/72 h).
-811-
Nefrologa al da
2. FUNCIN REPRODUCTORA. EMBARAZO

Las causas ms comunes son: medicacin hipotensora (-bloqueantes),
neuropata perifrica y la interrupcin del flujo a ambas hipogstricas (pacientes retrasplantados). No hay contraindicacin especfica para el sildenafilo y otros inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, salvo la cardiopata
isqumica.
2.2. Funcin reproductora en la mujer

La gran mayora de las mujeres premenopusicas recuperan la funcin ovrica y menstran regularmente a los pocos meses del trasplante. Se recomienda la utilizacin de un mtodo anticonceptivo eficaz durante el primer
ao en el trasplante de donante vivo o en los dos primeros en el de cadver,
siendo los ms aconsejados los de barrera fsica. Los anovulatorios actuales, con dosis bajas de estrgenos y progestgenos, pueden utilizarse vigilando la presin arterial y el riesgo de complicaciones trombticas. Se desaconsejan los dispositivos intrauterinos por el riesgo de infeccin.
2.3. Embarazo
El embarazo tras el trasplante bien planificado finaliza a trmino en el 80%
de los casos. Las principales complicaciones son: parto prematuro, nios
de bajo peso, hipertensin arterial y preeclampsia. La gestacin no supondr un riesgo de deterioro del injerto en pacientes con funcin renal previa
conservada.
Las principales recomendaciones sobre el embarazo en el trasplante, se
resumen en la tabla 2.
3. ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL

Y SEO (v. cap. 27)
3.1. Hiperparatiroidismo persistente

Los pacientes con hiperplasia paratiroidea en su etapa en dilisis pueden
desarrollar distintas formas de hipercalcemia tras el trasplante:
Hipercalcemia subaguda: la calcemia alcanza cifras de 12-15 mg/dl en
las primeras semanas del trasplante. Se observa en pacientes con hipercalcemia por hiperparatiroidismo grave en dilisis.
Hipercalcemia transitoria: alrededor de un 25-50% de los enfermos
trasplantados desarrollan hipercalcemia, generalmente < 11 mg/dl, al
-812-
Tabla 2
Recomendaciones para el embarazo en pacientes trasplantadas
recuperar la funcin renal. sta suele desaparecer espontneamente en

el primer ao.
Hipercalcemia persistente: se detecta en un 10-15% de los casos despus del ao, y en el 5-10% despus de los 5 aos.
La hipercalcemia en los primeros meses del trasplante se ha relacionado con
calcificaciones del injerto y deterioro del filtrado. Su relacin con la persistencia del hiperparatiroidismo (hiperparatiroidismo terciario) debe confirmarse
con la demostracin de niveles de parathormona por encima del rango normal. Ante un filtrado normal (> 90 ml/mn/1,73 m2), la hipercalcemia con unos
niveles de parathormona en el rango alto de la normalidad son tambin propios de hiperparatiroidismo.
Los calcimimticos constituyen el tratamiento inicial de la hipercalcemia
(Mimpara, 30-60 mg/da), y la paratiroidectoma se reserva para los casos
resistentes.
-813-
Nefrologa al da
3.2. Hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal

crnica del trasplante
El 70% de los pacientes con ms de un ao de trasplante presentan insuficiencia renal crnica en estadios 3, 4 o 5. Las recomendaciones para el
control del hiperparatiroidismo secundario son las mismas que en pacientes
no trasplantados. La incidencia de insuficiencia o deficiencia de vitamina D
nutricional es muy elevada (60%), y se asocia a niveles elevados de parathormona. Para su correccin se recomienda la administracin de suplementos
con vitamina D3 (800 UI/da) o 25-OHD3 (0,266 mg/2-3 semanas).
3.3. Hipofosforemia
Algunos pacientes desarrollan hipofosforemia en las primeras semanas del
trasplante secundaria a un escape tubular de fsforo, por niveles elevados
de parathormona o de factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23). La
hipofosforemia precoz debe corregirse con suplementos orales de fsforo,
ya que puede inducir apoptosis osteoblstica y contribuir a la prdida de
masa sea. En cambio, la hipofosforemia tarda secundaria a hiperparatiroidismo persistente no debe corregirse con fsforo.
3.4. Fracturas seas

La enfermedad estructural sea previa al trasplante ms la prdida sea
que ocurre tras l por el uso de corticosteroides condicionan una elevada
prevalencia (7-20%) e incidencia (3-4% por ao) de fracturas. sta es superior a la de la poblacin general y de hemodilisis. Los factores de riesgo de
fractura son: edad superior a 55-60 aos, sexo femenino, diabetes mellitus
tipo 1 y fractura osteoportica previa.
vertebrales de manera asintomtica (30% de los pacientes) y en tobillos

y pies en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. La prevencin de la
prdida sea y de las fracturas postrasplante se basa en las siguientes
medidas: minimizacin de corticosteroides y su suspensin desde el
momento en que se considere seguro.

mina D (vitamina D3: 800 UI/da, o calcitriol: 0,5 g/48 h) durante la exposicin a corticosteroides, salvo en caso de hipercalcemia.

da, ya que pueden empeorar la enfermedad sea adinmica subyacente.

ses y al ao del trasplante, de una densitometra sea que incluya morfometra de los cuerpos vertebrales.
-814-
Para el tratamiento del paciente con fracturas hay que tener en cuenta que:

ibandronato, 150 mg/mes), tomando las siguientes precauciones: no
sobrepasar 2 aos de tratamiento; duplicar el espaciado de la dosis si
el filtrado es < 30 ml/min/1,73 m2, y prevenir la necrosis mandibular mediante revisin odontolgica previa.
o diabetes, con cifras de parathormona normales/bajas y marcadores

de resorcin normales o bajos) debe considerarse la administracin de
parathorma intermitente para estimular el remodelado (teriparatida, 2040 mg/da).
con tetraciclina, para dirigir el tratamiento.
ral density in renal transplanted patients with secondary hyperparathyroidism. Transplantation 2008;86(3):413-7.

Soc Nephrol 2007;18(1):223-34.

fractures after renal transplantation in the United States. Transplantation
2009;87(12):1846-51.

Prediabetes in patients receiving tacrolimus in the first year after kidney
transplantation: a prospective and multicenter study. Transplantation
2008;85(8):1133-8.
in the screening for diabetes mellitus after transplantation. Transplantation 2009;15:429-34.

-815-
Nefrologa
al da
Captulo 46.3
Neoplasias en el trasplante renal
1.
INTRODUCCIN
2.
EPIDEMIOLOGA
2.1. Transmisin de la enfermedad a partir del donante

2.2. Recurrencia de una neoplasia previa en el receptor
2.3. Aparicin de un cncer de novo
3.
FACTORES DE RIESGO
4.
PATOGENIA
5.
MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

EN LISTA DE ESPERA
6.
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
DEL CNCER EN LA POBLACIN
TRASPLANTADA
7.
1. INTRODUCCIN
El cncer, al igual que en la poblacin general, representa la segunda causa
de muerte en la poblacin trasplantada renal. La muerte con injerto funcionante supone el 50% de prdidas de injertos renales. Despus de las enfermedades cardiovasculares, el cncer es una causa frecuente de mortalidad
en estos pacientes. La incidencia de cncer en la poblacin trasplantada
renal es aproximadamente 10 veces superior a la de la poblacin general,
con una tipologa y caractersticas especificas y con una mayor agresividad
del proceso neoplsico. El tratamiento inmunosupresor probablemente
desempea un papel importante en el tipo de tumor (estirpe neoplsica) y
en la mayor agresividad del cncer. El conocimiento de este proceso
neoplsico, su prevencin y tratamiento resultan esenciales para prolongar
la supervivencia del paciente y del injerto, y mejorar la calidad de vida.
-816-
2. EPIDEMIOLOGA
Las neoplasias, junto a las enfermedades cardiovasculares y la comorbilidad infecciosa, constituyen hoy la principal causa de muerte a largo plazo
de los pacientes con injerto renal funcionante. Para los pacientes receptores de un injerto de cadver, se estima que el riesgo de desarrollar un cn

la incidencia acumulada de cncer (excluyendo el de piel no melanoctico)

es del 7,5% a los 3 aos de trasplante.
Globalmente, el cncer conlleva una mortalidad del 9-12% en los pacientes
trasplantados. Esto hace que sea imperativa la implementacin de medidas
para su prevencin, diagnstico precoz y tratamiento.
El desarrollo de una neoplasia puede producirse por tres vas diferentes,
que se comentan a continuacin.
2.1. Transmisin de la enfermedad a partir del donante

Se produce con una frecuencia extremadamente baja. Segn el documento
de consenso de la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT), en los ltimos 15 aos slo el 0,02% de los pacientes trasplantados desarroll un
cncer transmitido por el donante. Debido a la escasez de rganos, diversos consensos aceptan donantes con ciertas enfermedades neoplsicas,
como tumores de piel de bajo grado de malignidad o con poca capacidad
metastatizante (carcinoma basocelular o espinocelular), carcinomas in situ,
tumores renales de bajo grado de malignidad y ciertos tumores del sistema
nervioso central (grados I y II de la Organizacin Mundial de la Salud [OMS]
y, en ausencia de otros factores de riesgo, los de grado III).
Aunque se han propuesto estrategias para reducir el riesgo de transmisin
de tumores, no siempre es posible llevarlas a cabo en la prctica, debido a
que la urgencia en la obtencin de rganos no permite realizar a tiempo las
determinaciones o pruebas diagnsticas recomendadas. Por ello, en ocasiones el diagnstico de un tumor en el donante se establece una vez realizado el trasplante.

templarse diversas opciones, como la trasplantectoma y el cese de la inmunosupresin. En el trasplante renal se podra valorar el uso de los inhibi
y everolimus, como terapia inmunosupresora de base, por su actividad antitumoral. Siempre habr que considerar primero el tratamiento especfico
antitumoral con quimioterapia, radioterapia y/o ciruga, y posteriormente
adaptar el tratamiento inmunosupresor al tipo de tumor, a la situacin clnica
-817-
Nefrologa al da
del paciente y a los factores de riesgo. Diversos estudios retrospectivos

apuntan al papel preventivo de la conversin de inhibidores de la calcineurina a

cncer, especialmente de carcinoma renal.
2.2. Recurrencia de una neoplasia previa en el receptor

Para la mayora de los cnceres, el porcentaje de recurrencia aumenta en la
medida en que disminuye el tiempo entre el tratamiento de ste y la realizacin
del trasplante. Si el candidato a trasplante renal tiene historia previa de tumor,
se recomienda establecer un perodo de espera entre el tratamiento de cncer
y el trasplante, siempre que el proceso neoplsico est en remisin. Este perodo vara dependiendo del tipo de tumor entre 1 y 5 aos (v. cap. 41).
podra ser una estrategia preventiva para evitar la recidiva de tumores tras el
trasplante renal en aquellos pacientes con antecedentes de cncer. Estudios prospectivos confirman el valor de dicha conversin, y la incidencia de
cncer de novo y/o recidiva es significativamente menor en los pacientes
de la calcineurina.
Por otro lado, aunque el paciente en espera de trasplante no tenga antecedentes tumorales, es importante realizar una evaluacin clnica para descartar la presencia de procesos neoplsicos sobre todo en los que tienen
ms de 50 aos con el fin de detectar neoplasias no diagnosticadas.
2.3. Aparicin de un cncer de novo

Aparte de los casos de cncer transmitido por el donante y de las recidivas
de neoplasias previas, el paciente que recibe un trasplante renal presenta

lativo estandarizado para todas las neoplasias es del 1,35 para pacientes
en dilisis frente al 3,27 para la poblacin trasplantada, y la supervivencia
global de los pacientes con cncer es de 2,2 aos. Al comparar la incidencia de diferentes tipos de cncer entre pacientes trasplantados y la pobla

(tabla 1) observaron que los tumores de piel
una incidencia al menos 20 veces superior a la de la poblacin general. Por

su parte, el cncer renal aument 15 veces, mientras que los de vejiga y
testculo fueron slo tres veces ms frecuentes. El melanoma, la leucemia
y los tumores hepatobiliares, de cuello uterino y vulvovaginales fueron
aproximadamente cinco veces ms frecuentes, y la mayora de los tumores
ms comunes en la poblacin general (colon, pulmn, prstata, estmago,
esfago, ovario y mama) aumentaron slo dos veces.
-818-
Tabla 1
Riesgo relativo de los distintos tipos de cnceres en la poblacin
trasplantada renal
Riesgo
Tipo de cncer
Riesgo relativo
Tomada de Kasiske y cols. (2004).
Otros autores coinciden en que los receptores de un trasplante renal tienen

al menos cuatro veces ms riesgo de desarrollar otras neoplasias, incluyendo cnceres de esfago, hgado, cavidad nasal, vulva, vagina, cuello uterino, pene y otros rganos genitales masculinos, vejiga, tiroides y otras glndulas endocrinas, mientras que otras neoplasias slo presentan un riesgo
moderadamente superior al de la poblacin general, como son el cncer de
mama o el carcinoma de colon.
Podemos decir, por tanto, que ciertas neoplasias se asocian de una manera
mucho ms significativa al paciente trasplantado, como son los cnceres de
piel en especial los no melanocticos, los linfomas y enfermedades difu

El cncer de piel es la neoplasia ms frecuente en los pacientes con trasplante renal y est representado fundamentalmente por los tumores no melanocticos, que suponen alrededor del 90% de todas las neoplasias de la piel. Segn el registro australiano, su incidencia acumulada es del 30% a los 5 aos y
del 82% a los 20 aos del trasplante. Los datos de incidencia, sin embargo,
re que entre los receptores de un trasplante de donante cadver, el riesgo de

desarrollo de un cncer de piel es superior al 30% a los 10 aos. Otro estudio,
tambin australiano, concluye que la frecuencia aumenta en relacin directa
con la duracin de la inmunosupresin, de forma que el desarrollo de al menos
un tumor no melanoctico se produce en un 29, 52, 72 y 82% cuando la inmunosupresin ha sido < 5, 5-10, 10-20 y > 20 aos, respectivamente.
-819-
Nefrologa al da
Las enfermedades difusas linfoproliferativas constituyen un importante

grupo de neoplasias en esta poblacin, tanto por su incidencia como por su
alta mortalidad. Segn diversos autores, el riesgo de padecer este tipo de
neoplasias est aumentado entre 10 y 29 veces con respecto a la poblacin
general. En los pacientes peditricos, la incidencia es superior respecto a la
de la poblacin adulta, y la enfermedad difusa linfoproliferativa es la neoplasia ms frecuente y constituye el 50% de todos los tumores, mientras que
el cncer cutneo aparece en segundo lugar (20%).
El sarcoma de Kaposi, infrecuente en la poblacin general, se encuentra
entre los cnceres cuya aparicin aumenta considerablemente en el paciente trasplantado. Los datos de incidencia varan segn las diferentes reas
geogrficas, siendo frecuente en el rea mediterrnea, especialmente en los
pases rabes. Habitualmente cutneo, puede tener un carcter visceral, con
afectacin de pulmn, ganglios linfticos o tracto digestivo.
3. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de desarrollar una neoplasia est aumentado en el enfermo con insuficiencia renal crnica y en el paciente en dilisis. La incidencia de cncer es an

de tumores en los pacientes en lista de espera y despus del trasplante, y observaron que determinados tumores fueron significativamente ms frecuentes despus del trasplante renal, como el cncer de piel no melanoctico, el melanoma,

Esto sugiere que la inmunosupresin est implicada de forma importante en
este aumento del riesgo de padecer cncer. La afectacin a largo plazo del
sistema inmunitario desempeara un papel importante en el desarrollo tanto
de infecciones vricas como de enfermedades neoplsicas. Los cnceres con
mayor riesgo de aparicin (enfermedad difusa linfoproliferativa, sarcoma de

nen en comn la presencia o sospecha de un componente vrico (oncovirus)
en su etiologa, lo que apoyara la interaccin entre el sistema inmunitario y los
oncovirus en la etiologa del cncer.
Aunque la inmunosupresin sea el principal factor de riesgo, debemos considerar otros factores como la edad del paciente en el momento del trasplante, el sexo, el tiempo transcurrido desde el trasplante y el tiempo durante el que el paciente ha permanecido con una enfermedad renal en fase
terminal antes del trasplante.

riesgo asociados a una mayor incidencia de cnceres (excluyendo los de piel no
-820-
melanocticos), muestra que el sexo y la edad en el momento del trasplante, as

como el tiempo transcurrido desde ste, son factores predictores significativos
del desarrollo de cncer. Por otro lado, el tiempo durante el que el paciente
permanece con una enfermedad renal en fase terminal antes del trasplante
se considera un factor determinante del riesgo de desarrollar cncer renal.
4. PATOGENIA
El principal factor de riesgo de oncognesis postrasplante est ntimamente
relacionado con la inmunosupresin a la que est sometido el paciente.
Dos seran los mecanismos principales por los que la inmunosupresin puede incidir en el desarrollo del cncer:

relacionada con el efecto inmunosupresor). Hay datos que sugieren
que tanto la ciclosporina como el tacrolimus podran inducir la expresin del factor de crecimiento transformante 1 (TGF-1), asociado con
la invasin y diseminacin de los tumores.
Favorece las infecciones oportunistas por virus con potencial oncognico (tabla 2).
Altera ciertos componentes del sistema inmunitario, como son las
clulas agresoras naturales, involucradas en la vigilancia inmunolgica y la eliminacin temprana de clulas neoplsicas.
Tambin la estimulacin antignica crnica a partir de rganos trasplantados y de infecciones de repeticin podra estimular un sistema inmunitario
parcialmente deprimido y favorecer el desarrollo de linfomas asociados al
trasplante.
Tabla 2
Virus relacionados con el desarrollo de enfermedades neoplsicas
Virus
Tipo de cncer
-821-
Nefrologa al da
5. MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

EN LISTA DE ESPERA
Todo paciente candidato a trasplante debe ser valorado clnicamente con

el fin de descartar cualquier neoplasia no diagnosticada (v. cap. 41). El
progresivo aumento de la edad de los pacientes susceptibles de trasplante
hace que la posibilidad de desarrollar una neoplasia sea cada ms frecuente. Por ello, se recomienda evaluar peridicamente a los pacientes mayores con cierto tiempo en lista de espera con el fin de detectar algn tumor
oculto.
En general, se considera contraindicacin para el trasplante la presencia de
cualquier enfermedad que condicione una expectativa de vida inferior a
2 aos, las infecciones sistmicas activas y el cncer no controlado a pesar
del tratamiento.
En principio, contraindican el trasplante el cncer metasttico, el cncer de
mama o de prstata avanzados y el mieloma mltiple. El resto de pacientes con antecedentes de cncer deberan ser considerados para su inclusin en la lista de espera. Esta decisin, sin embargo, debe tener en cuenta dos factores importantes: el tipo de tumor, que condiciona la probabilidad
de recurrencia, y el tiempo transcurrido desde la ciruga, diagnstico o tratamiento, que se correlaciona de forma inversamente proporcional con el
riesgo de recurrencia. Teniendo en cuenta el tiempo hasta el trasplante,
el mayor ndice de recurrencias (54%) se observa cuando la espera es inferior a 2 aos.

su estadio. As, el cncer de testculo y de tiroides tienen, en general, un
bajo ndice de recidivas tras el trasplante, mientras que el mieloma y el cncer de piel no melanoctico recidivan en un alto porcentaje de pacientes. Por
otro lado, un mismo tipo de cncer puede comportarse de forma diferente
segn su grado de evolucin al diagnstico. As, en el cncer de mama, el
estadio parece ser el factor determinante de su recurrencia, y el cncer de
colon de grado A o B1 de Dukes presenta un 14 o un 19% de recidivas,
respectivamente, mientras que grados ms avanzados del mismo tumor
llegan hasta un 42% de recurrencias.
Atendiendo a estos factores, en determinados tumores no es preciso ningn tiempo de espera, como son los renales incidentales pequeos, los
tumores in situ y los basocelulares, mientras que en otros casos se aconseja un tiempo de espera que, como hemos visto, depender del tipo y del
grado del tumor, pero en general es de 2-5 aos.
-822-
6. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
DEL CNCER EN LA POBLACIN TRASPLANTADA

La poblacin que recibe un trasplante renal presenta una elevada incidencia
de cncer postrasplante, por lo que resulta esencial realizar una prevencin
activa en el desarrollo de procesos neoplsicos. En primer lugar deberamos eliminar y/o evitar todos los factores externos negativos relacionados
con el desarrollo de cncer, en especial el consumo de tabaco y alcohol.
Tambin es esencial fomentar un estilo de vida saludable, con una dieta
baja en caloras y protenas, mantener el normopeso, fomentar el ejercicio
fsico y evitar la terapia hormonal. Otro aspecto importante en la prevencin
del cncer son las exploraciones rutinarias de deteccin precoz para descartar cnceres de piel, mama, rin, prstata, ginecolgicos, de pulmn y
de colon. Finalmente otro aspecto importante es la individualizacin de la
terapia inmunosupresora, a travs de minimizar la inmunosupresin y valo

cncer o con desarrollo de cncer postrasplante.

el desarrollo del cncer. Los procesos tumorales utilizan esta va para la
proliferacin celular y el desarrollo de metstasis. El bloqueo de esta va con

rrollo de metstasis al bloquear la angiognesis. Probablemente, el carcino

Drug norteamericana (FDA) y la European Medicines Agency (EMEA) han

aprobado recientemente el uso de temsirolimus (derivado del sirolimus) en
el tratamiento del carcinoma avanzado de clulas renales. Este hecho representa probablemente uno de los principales argumentos a favor del uso
plantada renal.
vencin de los procesos tumorales en la poblacin trasplantada. La reversi

neurina a sirolimus est bien contrastada y supone una practica clnica
una incidencia significativamente menor de cncer de piel y de rganos

slidos que los tratados con inhibidores de la calcineurina. Dos estudios
prospectivos con sirolimus confirman que la terapia libre de anticalcineurnicos se asoci con una menor incidencia de cncer de piel y de rgano slido respecto al grupo tratado con ciclosporina, con un tiempo significativamente superior en el desarrollo del cncer (figura 1). No obstante, el grupo
-823-
Nefrologa al da
Enmienda para interrumpir pacientes del grupo SRL-CsA-ST

Extensin de protocolo a 60 meses
20
20
Primer cncer (% pacientes)
*Log-Rank Test, p = 0,010

15
15
SRL-CsA-ST
10
10
Randomizacin
SRL-ST
12
18
24
30
36
42
48
54
0
60
Meses
*SRL-CsA-ST frente a SRL-ST
Figura 1
Estudio 310 (RMR) donde se demuestra que la terapia con sirolimus sin ciclosporina A se asocia a una incidencia menor de cncer cutneo y de rgano slido
que en el grupo con ciclosporina A. (Adaptado de Campistol y cols. [2006]).
control (que recibi sirolimus ms ciclosporina) quiz no fuese el ms adecuado para comprobar estos aspectos.
plantation 2005;80:S254-64.
et al. Sirolimus therapy after early cyclosporine withdrawal reduces the

17:581-9.

antiangiogenesis: involvement of vascular endothelial growth factor. Nat
Med 2002;8:128-35.
-824-
plant skin cancer collaborative and the skin care in organ transplant
395-400.

Med 2005;352:1317-23.
lignancies after renal transplantation during 33 years at a single center.
-825-
Nefrologa
al da
Captulo 46.4
Hepatopata postrasplante renal
1.
INTRODUCCIN
2.
ENFERMEDAD HEPTICA AGUDA
2.1. Hepatitis aguda vrica

2.2. Toxicidad por frmacos
3.
ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
Hepatitis crnica B
Hepatitis crnica C
Hepatitis crnica E
Hipertensin portal
Hemosiderosis
Neoplasias
4.
MEDIDAS PREVENTIVAS
5.
1. INTRODUCCIN
La prevalencia de las hepatopatas en los enfermos con trasplante renal
oscila entre el 9 y el 34%, y es la hepatitis vrica la causa ms importante. La
importancia clnica de esta complicacin postrasplante depende del agente
etiolgico, la historia previa en dilisis y el tratamiento inmunosupresor. En la
mayora de las series, la enfermedad heptica crnica representa la cuarta
causa de muerte a medio plazo (5 aos) en los pacientes con trasplante
renal funcionante.
En este captulo dividiremos las complicaciones hepticas en agudas y crnicas, tal como se presentan en la clnica.
-826-
2. ENFERMEDAD HEPTICA AGUDA

La disfuncin heptica aguda despus del trasplante renal est causada
fundamentalmente por los agentes vricos y por la toxicidad por frmacos.
2.1. Hepatitis aguda vrica

La hepatitis aguda se define como un aumento de las concentraciones de
transaminasas, fundamentalmente la glutamicopirvica (GPT), tres veces
mayores de los lmites normales en dos determinaciones consecutivas, en
al menos tres das diferentes, en ausencia de cualquier otra causa de enfermedad heptica. Es infrecuente, pero ocasionalmente puede ser grave.
2.1.1. Hepatitis A
Es infrecuente. La presencia de anticuerpos anti-IgM del virus de la hepatitis
y confiere una verdadera inmunidad.
2.1.2. Hepatitis B
Es infrecuente en nuestro medio y en general autolimitada, aunque excep
frecuencia evoluciona hacia la cronicidad. Lo ms caracterstico es que la

slo ocurre en el 1% de los casos, mientras que en los pacientes en dilisis

ocurre en el 20% y en la poblacin general, en el 85%. La sobreinfeccin

2.1.3. Hepatitis C

trasplante renal. El diagnstico se basa en la presencia de anticuerpos anti
dedor del 60% progresan a la cronicidad, y excepcionalmente algunos pueden desarrollar el cuadro grave denominado hepatitis fibrosante colosttica,
que debe tratarse con interfern.
2.1.4. Hepatitis E
medio, pero en pases en vas de desarrollo es relativamente frecuente, y es la

contaminacin fecal del agua o la comida el foco fundamental para su diseminacin. Produce un cuadro de hepatitis aguda clsico, generalmente autolimitado, aunque algunos enfermos pueden necesitar un trasplante heptico.
-827-
Nefrologa al da
2.1.5. Hepatitis por citomegalovirus

Aparece en el contexto de una infeccin por citomegalovirus. A menudo es
un proceso autolimitado con un pronstico benigno. nicamente cuando la
infeccin es grave y generalizada la hepatitis puede ser muy grave, ya que
si adems existen infecciones por grmenes oportunistas, puede producirse la muerte por insuficiencia heptica. La profilaxis y el tratamiento con
ganciclovir/valganciclovir han disminuido su comorbilidad.
2.1.6. Hepatitis por el virus del herpes simple

Aparece raramente cuando existe infeccin diseminada por el virus del herpes (herpes simple mucocutneo grave). Se inicia con fiebre e insuficiencia
heptica fulminante. El tratamiento indicado es la administracin de aciclovir.
2.1.7. Hepatitis por virus de la varicela-zster

La varicela es excepcional en enfermos con trasplante renal, pero puede ser
muy grave en pacientes inmunodeprimidos. La hepatitis por virus de la varicela-zster aparece en caso de infeccin generalizada. El tratamiento con
aciclovir es efectivo para prevenir la progresin de la enfermedad.
2.1.8. Hepatitis por virus de Epstein-Barr

La infeccin por virus de Epstein-Barr slo de forma excepcional es grave,
con fiebre, linfadenopata y afectacin multiorgnica grave, que puede incluir
hepatitis y conducir a la muerte. El tratamiento con aciclovir tambin es efectivo. En general, la hepatitis aguda remite cuando el paciente se recupera de
la infeccin. Algunos pacientes pueden desarrollar linfomas malignos, monoclonales o policlonales, como complicacin tarda de la enfermedad.
2.2. Toxicidad por frmacos

En los pacientes que han recibido un trasplante renal todos los frmacos
son potencialmente txicos para el hgado, en especial -metildopa, isoniazida, alopurinol, nitrofurantona y sulfamidas. Describiremos a continuacin
la toxicidad heptica debida a los frmacos inmunosupresores.
2.2.1. Hepatotoxicidad por azatioprina

Algunos pacientes pueden presentar durante el primer mes tras el trasplante
un episodio de colostasis intraheptica dependiente de la dosis (normalmente
> 2 mg/kg/da), asociado a un incremento moderado de las cifras de transaminasas. Tambin puede presentarse con dosis ms bajas si existe una enfermedad heptica subyacente. Puede aparecer muy excepcionalmente colostasis progresiva e irreversible a pesar de la suspensin de la azatioprina, con
el desarrollo de insuficiencia heptica en pocas semanas. Histolgicamente
se evidencia fibrosis portal y periportal junto con lesiones hepatocitarias y
colostasis. Patognicamente este sndrome se considera una reaccin de
hipersensibilidad a la azatioprina o bien una reaccin idiosincrsica.
-828-
2.2.2. Hepatotoxicidad por ciclosporina/tacrolimus

Se caracteriza por hiperbilirrubinemia leve junto con pequeas elevaciones
de la fosfatasa alcalina y de la -glutamiltranspeptidasa (GGT) con cifras de

paa de niveles altos de ciclosporina/tacrolimus y en general remite con la
disminucin de la dosis de los frmacos anticalcineurnicos. Por tanto, la
ciclosporina y el tacrolimus inducen un sndrome colosttico reversible, dependiente de la dosis, que no tiene significacin clnica. Esta alteracin es
muy infrecuente en este momento, en el que se utilizan dosis ms bajas
asociados a mofetil micofenolato. Las biopsias hepticas practicadas durante el episodio de colostasis no demuestran cambios histolgicos, pero
con dosis superiores a 15 mg/kg/da de ciclosporina se ha descrito la presencia de necrosis centrolobulillar e insuficiencia heptica. Si existiese enfermedad heptica crnica, este cuadro puede manifestarse con dosis bajas, en cuyo caso puede haber una disminucin del aclaramiento metablico
de los frmacos que se manifiesta con niveles elevados de ciclosporina/tacrolimus.
3. ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA

3.1. Hepatitis crnica B
Gracias a la poltica de vacunacin en enfermos en predilisis-dilisis y al
aislamiento de los pacientes AgHBs positivo, el nmero de pacientes
AgHBs positivo que se trasplantan hoy da es pequeo (v. cap. 30).
Previamente al trasplante, debe determinarse en todos los pacientes la se

renales la hepatitis B evoluciona hacia la cronicidad. El curso clnico suele

ser asintomtico, con moderada elevacin de las transaminasas y empeoramiento histolgico de las lesiones hepticas. El nivel de transaminasas no
es un marcador sensible de la lesin heptica.
El riesgo de enfermedad heptica fatal (generalmente con el desarrollo de una
hepatitis fibrosante colosttica) est incrementado en caso de lesin histolgica grave y marcadores positivos de replicacin activa vrica: cido desoxirribonucleico (ADN) polimerasa o AgHBe. Por tanto, antes del trasplante es recomendable determinar estos marcadores y realizar una biopsia heptica.

adquiere despus del trasplante que si se adquiere estando en dilisis.
La infeccin se asocia a una disminucin de la supervivencia del paciente a
largo plazo y, en el seno de enfermedad heptica crnica, es la principal
causa de muerte. Tambin puede desarrollarse a largo plazo un hepatocar-829-
Nefrologa al da
cinoma. Dado que los pacientes presentan menos rechazos que los pacientes AgHBs negativos, no deben administrarse protocolos agresivos de
inmunosupresin, a menos que exista riesgo inmunolgico elevado.
La evolucin clnica de los pacientes urmicos AgHBs positivos que reciben
un trasplante renal parece ser similar usando azatioprina, ciclosporina, tacrolimus o mofetil micofenolato, que pueden favorecer la replicacin vrica
de la misma manera.
El tratamiento de la hepatitis B con lamivudina ha cambiado la historia natu

del 91%. El problema son las resistencias a la lamivudina. En este sentido, el
adefovir es til, aunque la experiencia es limitada. El entecavir es otro antiviral
que se ha utilizado en caso de resistencia a los anteriores. Otra medida que
puede ser muy til consiste en disminuir precozmente, en la medida de lo
posible, el grado de inmunosupresin.
Desde el punto de vista prctico, la actitud que seguir en los pacientes
AgHBs positivos en dilisis candidatos a trasplante puede ser la siguiente:
si el paciente presenta una lesin grave, hepatitis crnica activa o cirrosis,
debera valorarse la prctica de un doble trasplante hepatorrenal. Si no tiene
lesin grave heptica se puede trasplantar, siempre que no haya datos de
replicacin vrica (ADN polimerasa y/o AgHBe negativos). Si hubiera datos
de replicacin vrica el riesgo de hepatitis fulminante es alto, por lo que un
tratamiento con lamivudina pretrasplante podra estar indicado. Incluso en
el mejor de los casos (replicacin vrica negativa y ausencia de lesiones
graves), siempre hay que advertir al paciente de que existe riesgo de reactivacin vrica tras el trasplante.
Estos pacientes pueden recibir un rin de un donante AgHBs positivo,

legislacin lo permita), pero es obligatorio descartar previamente la existencia de hepatitis delta (v. cap. 40). Esta sobreinfeccin puede conducir al
desarrollo de enfermedad heptica grave en portadores AgHBs. Por ltimo,
la presencia de AgHBc en el donante no implica mayor peligro de reactivacin de la hepatitis B despus del trasplante renal.
3.2. Hepatitis crnica C
postrasplante. En la mayora de los casos el paciente es portador del virus

desde la etapa de dilisis, y slo muy ocasionalmente la infeccin ha sido
vehiculizada por el rgano trasplantado o se ha producido en el posoperatorio del trasplante. En todos los candidatos a trasplante debe determinarse
-830-

Espaa de alrededor del 30% en 1990 hasta el 5-7% en los ltimos aos.

desaparicin de los anticuerpos despus del trasplante es poco frecuente,
y la positividad se mantiene a lo largo de los aos. Adems, en la mayora

el suero es positiva.
El hecho ms importante desde el punto de vista clnico es que el 40-50%

patopata crnica. En general, la evolucin clnica a corto plazo de la hepa

de la replicacin vrica. Excepcionalmente puede apreciarse a corto plazo

(menos de 3 aos) una evolucin fatal en enfermos que presentan colostasis grave (hepatitis fibrosante colosttica).
La evolucin clnica a largo plazo muestra que un 60% de los pacientes
presenta hepatopata crnica, y un 5-8% desarrollan una hepatopata grave
que requiere un trasplante heptico. Por el contrario, el 30-40% de los pacientes mantiene una bioqumica heptica normal. Algunos factores de riesgo para el desarrollo de hepatopata grave son la hepatopata pretrasplante,
la ingesta de alcohol, el tiempo de trasplante, la presencia de AgHBc y el

rico parecen no tener una influencia decisiva.
La histologa heptica muestra en la mayora de las series que la hepatitis
crnica es comn y la cirrosis, infrecuente. En biopsias iterativas se ha objetivado un empeoramiento de la enfermedad heptica (paso de hepatitis crnica
persistente a activa, o de activa a cirrosis) en relacin con la presencia en

pacientes la enfermedad heptica se mantiene estable, mostrando un patrn

histolgico y clnico sin progresin. Adems, en los enfermos que depuran el

samente, la incidencia de hepatocarcinoma es nuestro medio es baja, y es

mayor en la poblacin asitica. En los pacientes que necesitan un trasplante

vrico en el suero. El tratamiento en estos casos debe individualizarse.

gativo en la supervivencia del paciente y tambin del injerto antes de los
-831-
Nefrologa al da

riesgo independiente para la prdida del injerto y para la muerte del paciente. La nefropata crnica del injerto y la mortalidad cardiovascular son las
principales causas de prdida del injerto y de muerte, respectivamente.
Estos pacientes suelen tener una incidencia menor de rechazo agudo y

deficiencia secundaria a la infeccin vrica (de modo anlogo a las infecciones por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus). Sin embargo, en la

son retrasplantados e hiperinmunizados, lo que hace que el rechazo pueda
de la inmunosupresin puede ser mayor en caso de hepatopata crnica.

en los pacientes trasplantados. El uso de interfern puede desencadenar
en general un rechazo agudo y est contraindicado, salvo en los casos de
hepatitis colosttica fibrosante. El tratamiento con ribavirina o amantadina
no ha sido eficaz. As pues, no existe tratamiento postrasplante, y debe
realizarse antes de recibir el injerto (v. cap. 41). En este sentido, las nuevas
pautas pretrasplante con interfern pegilado y ribavirina ofrecen unos resultados muy esperanzadores.
mente en la lista de espera para trasplante; si es positivo debera realizarse

una biopsia heptica, y si existen lesiones de hepatitis crnica, tratar con
interfern pegilado y ribavirina. En caso de negativizacin sostenida del

fuera tolerado, el paciente debera ser cuidadosamente evaluado e informado del riesgo, e incluirlo en lista de espera tambin, ya que el trasplante le
ofrece una mejor supervivencia que la dilisis. Si el paciente en dilisis presenta cirrosis el tratamiento debe ser un trasplante combinado de hgado y
rin.

genotipos diferentes. Nuestra experiencia, la serie ms importante publica
-832-
ye en la supervivencia del paciente ni del injerto, ni tampoco en la enfermedad heptica.
3.3. Hepatitis crnica E

La hepatitis E se pens que induca nicamente cuadros de hepatitis aguda
autolimitada. Sin embargo, se ha descrito recientemente que puede causar
hepatitis crnica en pacientes con trasplante de rgano slido y en algunos
casos con una progresin rpida a la cirrosis.
3.4. Hipertensin portal

y la enfermedad vascular heptica inducida por azatioprina. Las manifestaciones clnicas (hemorragia digestiva, ascitis o encefalopata heptica) son
infrecuentes.
Las lesiones inducidas por la azatioprina son la enfermedad venooclusiva
heptica (un proceso obliterativo no trombtico de las venas central o sublobulares hepticas), la dilatacin sinusoidal, la peliosis heptica (espacios
lagunares de sangre distribuidos a travs del hgado) y la fibrosis sinusoidal.
Dos o ms de estas lesiones pueden coincidir en el mismo paciente, y tambin pueden verse asociadas a otra lesin infrecuente como la hiperplasia
nodular regenerativa difusa (ndulos de regeneracin hepatocitaria distribuidos por el hgado, pero caractersticamente sin fibrosis). La hiperplasia no
tivos.
La incidencia de la enfermedad vascular inducida por azatioprina es muy
baja, aunque algunos casos pueden recibir un diagnstico errneo si no se
ha realizado una biopsia heptica. Tiene preferencia por los varones y en
general es una complicacin tarda, que aparece 1 o 2 aos despus del
trasplante. Las alteraciones de la funcin heptica preceden generalmente
a las manifestaciones de la hipertensin portal.
3.5. Hemosiderosis
En general se debe a la sobrecarga de hierro por transfusiones de sangre.

las biopsias hepticas de pacientes trasplantados con hepatitis crnica, sin
haber objetivado depsitos de hierro antes del trasplante. Adems, este
hallazgo se asoci con cirrosis en el 50% de los pacientes. Se recomiendan
las flebotomas intermitentes precoces para evitar la progresin a cirrosis. El
mecanismo de la hemosiderosis en estos pacientes es desconocido. En el
momento actual el problema de la hemosiderosis es testimonial.
-833-
Nefrologa al da
3.6. Neoplasias
Los pacientes trasplantados renales pueden desarrollar tumores hepticos,

pero probablemente deben transcurrir varios aos, como ocurre en la po
4. MEDIDAS PREVENTIVAS
Para tratar de evitar o atenuar la enfermedad heptica postrasplante pueden ser muy tiles varias medidas preventivas:
Hepatitis aguda por citomegalovirus. Prevencin general de la infeccin con ganciclovir/aciclovir (v. cap. 44), principalmente en los siguientes supuestos:

costeroides.
Hepatitis aguda por varicela.
del trasplante.
Hepatitis crnica por VHB:

defecto, antes del trasplante.
Despus del trasplante administrar menos inmunosupresin.
Hepatitis crnica por VHC:
Evitar las transfusiones sanguneas en dilisis.

trasplante.
nos agresiva si es posible.

Evitar el consumo de alcohol.
detectar proteinuria, diabetes, neoplasias o alteraciones de la funcin

heptica.
Lesin vascular inducida por azatioprina.
cin y suspender la administracin de azatioprina ante un patrn colosttico grave.

Hemosiderosis. Evitar las transfusiones sanguneas en dilisis.
-834-
ed. Handbook of kidney transplantation. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
Int 2008;73(Suppl. 109):S1-99.

thioprine hepatitis in kidney transplant recipients. Transplantation 1996;
61(12):1774-6.

nic hepatitis in kidney allograft recipients. Lancet 1990;335:878-80.

Dis 1992;19(5):496-501.
-835-
Nefrologa
al da
Captulo 46.5
Anemia postrasplante renal
1.
INTRODUCCIN
2.
DEFINICIN Y TIEMPO DE PRESENTACIN
2.1. Anemia en el postrasplante inmediato

2.2. Anemia entre los 6 y los 12 meses
2.3. Anemia tarda
3.
FACTORES RELACIONADOS
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Niveles de eritropoyetina
Funcin del injerto
Depsitos de hierro
Inmunosupresin
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA II)
3.6. Malnutricin/inflamacin
4.
DIAGNSTICO
5.
CONSECUENCIAS
6.
TRATAMIENTO
7.
1. INTRODUCCIN
La anemia postrasplante renal es una complicacin frecuente (10 veces
ms que en la poblacin general) que contribuye a incrementar la morbimortalidad y disminuir la calidad de vida de esta poblacin. Al mismo tiempo puede afectar negativamente la evolucin del injerto.
-836-
2. DEFINICIN Y TIEMPO DE PRESENTACIN

El diagnstico suele establecerse segn los criterios de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) (tabla 1): < 13 g/ml de hemoglobina en hombres y < 12 g/dl en las mujeres. Se pueden distinguir tres etapas en la
aparicin de la anemia: precoz en las primeras semanas despus del trasplante, entre los 6 y los 12 meses, y anemia tarda a partir de los 12 meses
del trasplante.
2.1. Anemia en el postrasplante inmediato

Alrededor del 60-70% de los enfermos tienen anemia en el momento del
trasplante, y el 45% deficiencia de hierro. Las causas ms frecuentes de
anemia postrasplante son el estado previo del paciente, la ciruga del
trasplante, las extracciones sanguneas para determinaciones analticas
que se han estimado en 600 a 1.800 ml en las primeras 12 semanas, la suspensin del tratamiento con estimulantes de la eritropoyesis, la ausencia de funcin inmediata del injerto, que afecta a un porcentaje de casos que oscila entre el 15 y el 30%, y la administracin de
inmunosupresores, algunos de los cuales son txicos para la mdula
sea (tabla 2).
Tabla 1
Diagnstico de la anemia
Pruebas de laboratorio
Valores normales o recomendados
Hemograma

Metabolismo del hierro
Vitamina B12
cido flico
CHCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media; HCM: hemoglobina corpuscular media; VCM: volumen corpuscular medio.
-837-
Nefrologa al da
Tabla 2
Factores asociados con anemia
Postrasplante inmediato
6-12 meses
>12 meses
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; ARA II: antagonistas de los receptores de

la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
2.2. Anemia entre los 6 y los 12 meses

Afecta a un 20-30% de los trasplantados. Suele empezar a remitir a partir del
primer mes y se corrige en los primeros 3-6 meses si no existe algn factor
carencial asociado u otra circunstancia extraa al trasplante que lo impida.
2.3. Anemia tarda

La incidencia de la anemia aumenta a partir del primer ao de la realizacin
del trasplante y se ha relacionado con el deterioro de la funcin del injerto.
En la mayor parte de los casos se trata de una anemia asociada a la enfermedad renal crnica.
3. FACTORES RELACIONADOS
La tabla 1 resume los factores asociados con la anemia postrasplante en
diferentes perodos evolutivos.
3.1. Niveles de eritropoyetina

A largo plazo, los niveles de eritropoyetina se correlacionan negativamente
con la anemia, lo que podra indicar resistencia a la accin de la hormona.
No se ha observado relacin entre los niveles de eritropoyetina y la funcin
del injerto medida por el filtrado glomerular.
3.2. Funcin del injerto

La funcin del injerto es el factor ms importante asociado con el desarrollo
de anemia en el enfermo trasplantado a partir de los 6 meses. La incidencia
-838-
de anemia aumenta conforme aumentan los niveles de creatinina srica o el

estadio de enfermedad renal crnica. Los enfermos trasplantados tienen
unos niveles de hemoglobina ms bajos que los de la poblacin general
para cualquier nivel de funcin renal medida por el aclaramiento de creatinina, lo que indica la implicacin de otros factores.
3.3. Depsitos de hierro

Estimado por los niveles de ferritina y/o el ndice de saturacin de transferrina, se observa dficit de hierro en el 45% de los enfermos en el momento
del trasplante, y en el 10-20% de los pacientes trasplantados de larga evolucin. Si se estima mediante la medicin del porcentaje de hemates hipocrmicos, la prevalencia asciende al 50% de los receptores de un trasplante renal funcionante de larga evolucin. Entre las causas del dficit de hierro
estn las prdidas sanguneas por las heces, las extracciones analticas repetidas y los regmenes dietticos con bajo contenido de carne.
3.4. Inmunosupresin
La retirada de esteroides en regmenes que incluyen tacrolimus y mofetil
micofenolato puede producir un aumento de la toxicidad medular con aparicin de leucopenia y anemia. Los efectos de los inhibidores de la calcineurina, ciclosporina y tacrolimus, son de poca significacin clnica. Ambos
pueden producir un sndrome hemoltico urmico, pero esta complicacin
es rara. Algunos autores han encontrado asociacin entre tacrolimus y anemia. El mofetil micofenolato y el cido micofenlico, por su mecanismo de
accin, no deberan afectar a la eritrocitosis. Sin embargo, ambos se asocian con supresin de todas las lneas celulares de la mdula sea, como se
ha descrito en ensayos clnicos y estudios observacionales. Los inhibidores
de la seal de proliferacin (sirolimus y everolimus) afectan a la produccin
de eritrocitos en funcin de la dosis y de los niveles sanguneos, y aumentan
la incidencia de anemia en comparacin con el mofetil micofenolato. La
combinacin de mofetil micofenolato y sirolimus se ha mostrado especialmente txica para la mdula, y aumenta la incidencia de la anemia respecto
de otras combinaciones.
3.5. Inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina (IECA) y antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
Ambos grupos de frmacos se utilizan en el tratamiento de la eritrocitosis

ciende el hematocrito un 3,5%, que corresponde a un descenso de la hemoglobina de 1,2 g/dl.
-839-
Nefrologa al da
3.6. Malnutricin/inflamacin
En el enfermo trasplantado, tanto los niveles de transferrina como los de albmina son factores que se asocian negativamente con los niveles de hemoglobina y pueden ser causa de resistencia al tratamiento con eritropoyetina.
4. DIAGNSTICO
Para el diagnstico de la anemia se recomiendan los criterios de la OMS
(tabla 1), basados en la concentracin de la hemoglobina y no el hematocrito, debido a que la hemoglobina es una medida directa, ms estable que
el hematocrito, y su determinacin est estandarizada. Adems de los niveles de hemoglobina deben determinarse los ndices de los hemates (hemoglobina corpuscular media, volumen corpuscular medio y concentracin
corpuscular media de hemoglobina), leucocitos y frmula leucocitaria, as
como plaquetas.
En el diagnstico de la anemia es conveniente conocer la situacin de los
depsitos de hierro a travs de los niveles de ferritina y el ndice de saturacin de la transferrina. El diagnstico de ferropenia se establece cuando los
niveles de ferritina son < 100 ng/ml o el ndice de saturacin de transferrina es
< 20%. El porcentaje de hemates hipocrmicos se ha considerado el mejor

eritropoyesis con dficit de hierro. El contenido de hemoglobina de los reticulocitos es un indicador del hierro disponible por la mdula; un valor inferior
a 29 pg/clula indica dficit de hierro. Tambin conviene determinar los niveles de vitamina B12 y cido flico, fundamentalmente en caso de anemia
macroctica.
En funcin de la situacin clnica del enfermo sern necesarias determinaciones especficas, como hemorragias ocultas en heces o la realizacin de
gastroscopia y colonoscopia, que no se recomiendan en las guas como
pruebas de evaluacin inicial. Habr que descartar hemlisis, por ejemplo,
en enfermos portadores de vlvulas cardacas metlicas o si estn en tratamiento con frmacos que puedan producirla.
5. CONSECUENCIAS
La anemia del enfermo urmico se asocia con diversas complicaciones cardiovasculares, como hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca
congestiva y angina (v. cap. 46.1). El control de la anemia puede revertir el
crecimiento cardaco. En enfermos diabticos, la anemia precoz se ha asociado con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en los prime-840-
ros 6 meses postrasplante. Se ha descrito una asociacin entre anemia y

prdida del injerto.
6. TRATAMIENTO
El tratamiento con eritropoyetina mejora la estructura y funcin del ventrculo izquierdo y la calidad de vida de los enfermos en dilisis, pero no existen
estudios prospectivos que demuestran que esta medida disminuye la mortalidad de estos pacientes (v. cap. 26).
de 11 g/dl, que son los niveles recomendados en el enfermo no trasplantado

con enfermedad renal crnica. El objetivo es mantener los niveles de hemoglobina entre 11 y 12 g/dl. Niveles por encima de este rango no parece que
aporten ningn beneficio cardiovascular y pueden aumentar la incidencia de
efectos adversos en los pacientes con enfermedad renal crnica, as como
en los que han recibido un trasplante renal (hemoglobina > 12,5 g/dl).
En el postrasplante inmediato, si el enfermo tiene dficit de hierro se recomienda administrar suplementos intravenosos de 1.000 mg en 6 horas de
infusin. En caso de anemia tarda con dficit de hierro, debe comenzarse
administrando suplementos orales a dosis de 100-200 mg de hierro elemento por da. Si no se corrigiese o si se presentan sntomas gastrointestinales
graves, puede administrarse hierro intravenoso, 250 mg de hierro elemento
2 veces a la semana hasta alcanzar una dosis total de 1.500 mg. Entre los
preparados de hierro para administracin intravenosa, el hierro-sucrosa parece ser el que presenta una menor incidencia de efectos adversos.
Existe en la actualidad controversia acerca de si los enfermos trasplantados
deben recibir o no tratamiento con eritropoyetina en el postrasplante inmediato. Parece que la eficacia de la eritropoyetina en la anemia tarda es ms
evidente y semejante a la observada en los enfermos en dilisis o con enfermedad renal crnica no trasplantados. Por la ms larga semivida de eliminacin y la menor frecuencia de administracin, la darbepoetina sera
preferible a las epoetinas y . La dosis de comienzo sera de 0,45 g/kg/
semana, por va subcutnea, durante aproximadamente 4 semanas para
obtener respuesta. No obstante, se han utilizado dosis menores con buenos resultados. En la actualidad ha comenzado a utilizarse la metoxipolietilenglicol epoetina , que es un activador continuo del receptor de la eritropoyetina; la dosis inicial es de 0,6 g/kg, administrada por va intravenosa o
subcutnea, cada 2 semanas en dosis nica, que puede reducirse a una

puede retrasar la respuesta a la terapia con eritropoyetina. No hay evidencia

en que el tratamiento con eritropoyetina acelere la progresin de la insu-841-
Nefrologa al da
ficiencia renal, pero puede aumentar la incidencia y gravedad de la hipertensin arterial.
in kidney transplant recipients. Do they receive optimum care? Data

et al. Anaemia and congestive heart failure early post-renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1728-34.

after renal transplantation on patient and graft survival and on rate of
recipients given erythropoietins to increase haemoglobin concentration:

S1-145.
in renal transplant recipients: results from a cross-sectional study in

Spain. Transplantation 2009;87:1340-6.

le P, et al. Iron deficiency anemia and iron losses after renal transplantation. Transplant Int 2008;22:434-40.
-842-
Nefrologa
al da
Captulo 47
Disfuncin crnica tarda del trasplante
renal
Daniel Sern Micas, Francesc Moreso Mateos
1.
ELIMINACIN DEL TRMINO NEFROPATA

CRNICA DEL TRASPLANTE.
NUEVAS DEFINICIONES
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
Rechazo crnico activo mediado por anticuerpos

Rechazo crnico activo mediado por linfocitos T
Nefropata crnica por anticalcineurnicos
Recidiva de la enfermedad de base
Glomerulonefritis de novo
Obstruccin del tracto urinario
Pielonefritis crnica
Infeccin vrica crnica
Nefropata hipertensiva
Fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen no
especificado
2.
DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN CRNICA

TARDA
3.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN CRNICA

TARDA
4.
1. ELIMINACIN DEL TRMINO NEFROPATA
CRNICA DEL TRASPLANTE. NUEVAS DEFINICIONES

A lo largo del seguimiento postrasplante muchos pacientes muestran un deterioro lento y progresivo de la funcin renal conocido como disfuncin crnica del
trasplante renal o disfuncin crnica tarda. Esta alteracin es, junto con la muerte del paciente, la causa ms frecuente de prdida del injerto, e influye de forma
significativa en la incidencia de la insuficiencia renal crnica terminal. La disfuncin crnica tarda contribuye a la prdida anual de un 3-5% de injertos y, si bien
-843-
Nefrologa al da
es una causa poco frecuente de prdida de injerto en el primer ao (< 10%), con
el tiempo va aumentando su frecuencia, y supera el 30% como causa de las
prdidas a los 2 aos. En muchas ocasiones esta alteracin se acompaa de
proteinuria, que puede alcanzar el rango nefrtico y de hipertensin arterial.
Los factores etiopatognicos que contribuyen a su aparicin son diversos.
Los frmacos inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A/tacrolimus), debido a su efecto nefrotxico, son un factor que contribuye a la disfuncin crnica tarda. La recurrencia de la enfermedad de base y otras enfermedades que
suelen afectar a riones nativos (nefropata obstructiva, infecciones, hipertensin arterial), as como la glomerulonefritis de novo pueden reducir la supervivencia del injerto. Con todo, estudios recientes han evidenciado una prolongacin significativa de la vida media del injerto, y las causas pueden ser un
menor nmero de episodios de rechazo agudo, un mejor conocimiento y
control de otros factores que pueden incidir en su desarrollo y la introduccin
de nuevos frmacos inmunosupresores (v. cap. 43).
La patogenia evolutiva de la disfuncin crnica tarda es similar, independientemente de la causa que produzca la lesin inicial. El efecto de las distintas
citocinas y factores de crecimiento favorece la proliferacin de matriz extracelular, el remodelado y la aparicin y/o progresin de fibrosis. Los hallazgos
en las biopsias de pacientes con disfuncin crnica tarda muestran fibrosis
intersticial, atrofia tubular, hiperplasia vascular y esclerosis glomerular, que no
son ms que la expresin inespecfica de agresiones sobre el injerto. Su
gravedad vara en funcin del nmero de factores lesivos, la repeticin en el
tiempo y la capacidad de reparacin del rin trasplantado.
En la primera reunin del grupo de Banff del ao 1991, se decidi abandonar
el trmino rechazo crnico y se introdujo el de nefropata crnica del trasplante para referirse a los cambios crnicos del injerto. Se argument que
estos cambios crnicos podan ser debidos a factores inmunitarios y no inmunitarios, como la edad del donante o la nefrotoxicidad por frmacos. El trmino
nefropata crnica se defini como meramente histolgico, caracterizado
por la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular que poda acompaarse
de lesin vascular crnica caracterizada por el engrosamiento de la ntima arterial. Este trmino fue adoptado rpidamente por la comunidad de trasplante
pero, paulatinamente, fue utilizndose de forma inadecuada ya que se consider la nefropata crnica del trasplante como una entidad clnica, e incluso
como una enfermedad especfica.
El conocimiento de otras entidades clinicopatolgicas independientes que
pueden conducir a la prdida del injerto, como el rechazo humoral crnico, ha
propiciado la redefinicin de la nefropata crnica del trasplante. As, en la reunin de Banff de 2005 se decidi eliminar el trmino nefropata crnica del
trasplante porque dificultaba una descripcin ms detallada de las causas de
-844-
Disfuncin crnica tarda del trasplante renal
fracaso tardo del injerto. Se recomend que en todos los casos de disfuncin
tarda se revisara la posibilidad de obtener un diagnstico especfico. Para
aquellos casos en los que no es posible detectar una causa especfica, se
aadi la categora de fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen inespecfico. Las lesiones que permiten clasificar las biopsias se valoran en los diversos
compartimentos renales y se definen en la tabla 1.
Tabla 1
Lesiones de los distintos compartimentos del injerto renal
Estructura
Lesin
Glomrulo
Glomerulopata
del trasplante
(cg)

asas capilares del glomrulo no esclerosado ms lesionado

las asas capilares del glomrulo no esclerosado ms lesionado

las asas capilares del glomrulo no esclerosado ms lesionado

asas capilares del glomrulo ms lesionado
Aumento de la
matriz mesangial (mm)
Intersticio
ticial (ci)
(ct)
Definicin y grados
rulos no esclerosados

mrulos no esclerosados
rulos no esclerosados
cortical
rea cortical
rea cortical
cortical
corticales
corticales
(Contina)
-845-
Nefrologa al da
Tabla 1
Lesiones de los distintos compartimentos del injerto renal (cont.)
Estructura
Lesin
Definicin y grados
Vasos
Arteriopata
del tras
Margina lulas inflamatorias en

los capilares peritu
(cpt)
Hialinosis
arteriolar

lmina elstica interna o presencia de clulas
espumosas o mononucleares
derado en al menos una arteriola
PAS: cido perydico de Schiff.
1.1. Rechazo crnico activo mediado por anticuerpos

El diagnstico de rechazo crnico activo mediado por anticuerpos se defini como categora independiente en la reunin de Banff de 2005 y se basa
en la presencia de las siguientes alteraciones:
Debe observarse alguna de las siguientes alteraciones:

Glomerulopata del trasplante definida a partir de la presencia de dobles
contornos en los capilares glomerulares. Habitualmente, la tincin con
plata-metenamina y con cido perydico de Schiff (PAS) son las mejores
tcnicas para visualizarlos. El estudio mediante inmunofluorescencia
debe demostrar la ausencia de depsitos inmunitarios especficos y/o
depsito inespecfico de IgM o C3 en las reas de esclerosis glomerular.
Multilaminacin de la membrana basal de los capilares peritubulares.
Se observa con las tinciones de PAS o plata-metenamina. Para esta-846-
blecer su gravedad se precisa del estudio ultraestructural mediante

microscopa electrnica, tcnica que no se realiza habitualmente en el
estudio de la biopsia del trasplante renal.
Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Vasculopata del trasplante definida por el engrosamiento fibroso de
la ntima arterial sin duplicacin de la lmina elstica interna.
Otras alteraciones que pueden acompaar son la presencia de glomerulitis (clulas mononucleares en los capilares glomerulares) o la
marginacin de clulas mononucleares en los capilares peritubulares
(capilaritis), as como la presencia de un infiltrado intersticial rico en
clulas plasmticas.
diante tcnicas de inmunofluorescencia (anticuerpo monoclonal) o inmunohistoqumica (anticuerpo policlonal). La inmunofluorescencia es ms

sensible y en ella el depsito a nivel glomerular no tiene valor; en cambio, la
tincin mediante inmunohistoqumica es menos sensible, pero parece que
el depsito en los capilares glomerulares puede tener valor diagnstico.
HLA). Se determinan por citometra de flujo con micropartculas (ELISA,

con alta sensibilidad y especificidad) o por tcnicas basadas en citotoxicidad (porcentaje de reactividad contra panel [PRA] de los anticuerpos).
Adems, se ha descrito la presencia de anticuerpos contra otras estructuras como los anticuerpos anticlula endotelial, anti-MICA (contra el antgeno A asociado a la cadena del complejo principal de histocompatibilidad de
clase I), antirreceptor de angiotensina A1 o antiglutatin S transferasa T1.
Alrededor del 50% de los pacientes no presenta las tres alteraciones. Por
ello se defini el grupo de sospecha de rechazo humoral crnico para los
casos en que se observan las alteraciones histolgicas pero no depsitos
de C4d o anticuerpos circulantes especficos de donante. Estudios recientes del transcriptoma de las biopsias con disfuncin crnica tarda muestran
que en todos los casos con glomerulopata del trasplante existe un grado
similar de lesin endotelial de forma independiente a la presencia de depsitos de C4d y de anticuerpos circulantes.
Los estudios realizados con biopsias de protocolo han demostrado que las
alteraciones ultraestructurales y estructurales aparecen de forma muy precoz, de manera que alrededor del 20% de los injertos pueden presentar
esta alteracin a los 5 aos del trasplante. Esta entidad se asocia con un
mal pronstico para el injerto renal.
1.2. Rechazo crnico activo mediado por linfocitos T

Histolgicamente se define por la presencia de arteriopata crnica del injerto. Esta lesin consiste en la presencia de fibrosis de la ntima arterial con
-847-
Nefrologa al da
infiltracin por clulas mononucleares en las reas de fibrosis con la formacin de una neontima. Suele acompaarse de fibrosis intersticial y atrofia
tubular en alguno de sus grados, y puede haber lesiones de rechazo agudo
mediado por linfocitos T tubulointersticiales (infiltrado inflamatorio con tubulitis). La valoracin del infiltrado inflamatorio debe realizarse en las reas de
tejido sin fibrosis intersticial, y la valoracin de la tubulitis en los tbulos no
atrficos. La presencia de infiltrado inflamatorio en las reas de fibrosis, as
como de tubulitis en tbulos atrficos, supone una agresin inmunolgica
persistente sobre el injerto que contribuye a un peor pronstico para el injerto que la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular aisladas.
1.3. Nefropata crnica por anticalcineurnicos

Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A y tacrolimus) se asocian a
disfuncin renal crnica clnica e histolgica. En pacientes con trasplantes
de otros rganos slidos tambin se observa reduccin significativa del filtrado glomerular y, en ocasiones, progresin a la insuficiencia renal crnica
terminal. Las biopsias renales realizadas muestran lesiones obliterativas arteriolares con esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
El efecto nefrotxico en el trasplante renal es ms difcil de delimitar, ya que
no existe ninguna lesin renal que sea exclusivamente debida a los inhibidores de la calcineurina. Esto se debe a la asociacin de lesiones debidas a
otras agresiones sobre el injerto renal, como la isquemia-reperfusin, los
episodios de rechazo, las infecciones bacterianas o vricas, la menor masa
nefronal trasplantada, hipertensin arterial, hiperlipidemia, diabetes, etc.
En general, se acepta que las lesiones ms sugestivas de nefrotoxicidad
crnica por inhibidores de la calcineurina son la presencia de hialinosis arteriolar por necrosis de las clulas musculares lisas de la pared de la arteriola
y su sustitucin por un depsito hialino. La misma lesin en la ntima arteriolar puede no ser sugestiva de la accin de los anticalcineurnicos. Esta lesin arteriolar se acompaa de glomerulosclerosis focal progresiva y de fibrosis intersticial y atrofia tubular, que puede adoptar una caracterstica
disposicin en bandas.
1.4. Recidiva de la enfermedad de base

El diagnstico de la recidiva de la enfermedad de base requiere una misma
identificacin y caracterizacin histolgica, tanto en el rin nativo (v. caps.
2 y 3) como en el trasplante. Su incidencia (tabla 2) es variable y dependiente del tiempo: a mayor tiempo de rin funcionante, mayor posibilidad
de recidiva de la enfermedad originaria, desempeando adems un papel
importante el tipo de enfermedad primaria. Representa la tercera causa de
fracaso del injerto tras la muerte del paciente con injerto funcionante y el
-848-
Tabla 2
Recidiva de enfermedad primaria en el trasplante renal
Enfermedad
Prdida
del injerto (%)
Recidiva (%)
Glomerulonefritis esclerosante focal
Glomerulonefritis por anticuerpos anti

extrarrenal?)
Lupus eritematoso sistmico
Raro?
Esclerodermia
Glomerulonefritis inmunotactoide
Amiloidosis
?
Raro
Desconocida
Desconocida
Hiperoxaluria
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
rechazo crnico. Las manifestaciones clnicas caractersticas son, con frecuencia, difciles de separar de otras complicaciones del trasplante renal
(sndrome hemoltico urmico, proteinuria, hipertensin arterial, disfuncin
renal, etc.), y en ocasiones la recidiva contribuye a la prdida del injerto por
otros factores (rechazo, muerte del paciente, etc.).
1.4.1. Glomerulonefritis focal y segmentaria

El mayor riesgo se da en pacientes peditricos y en caso de evolucin rpida a insuficiencia renal crnica terminal de la enfermedad primaria (menos
de 3 aos), proliferacin mesangial en la biopsia y recidiva en trasplante
-849-
Nefrologa al da
previo. Otros factores que influyen son el uso de terapia de induccin con
sueros antilinfocitarios y la raza negra. Puede manifestarse en el postrasplante inmediato con proteinuria masiva y disfuncin del injerto, y la biopsia
puede ser inespecfica. La recidiva precoz se asocia con una mayor frecuencia de funcin retrasada y rechazo agudo. El tratamiento con plasmafresis o inmunoadsorcin de forma precoz puede conseguir remisiones
completas, sobre todo si se realiza de forma temprana. Recientemente se
ha informado de una tasa de remisin del 90% combinando tratamiento
con plasmafresis peridica y ciclosporina. El uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ayudar a controlar la proteinuria. El trasplante de donante vivo, que ha sido desaconsejado en estas situaciones, presenta una
menor prdida de injertos por recidiva que el de cadver, por lo que su indicacin ha de valorarse en funcin de la situacin del paciente.
1.4.2. Glomerulonefritis membranoproliferativa

Histolgicamente es difcil de diferenciar de la glomerulopata del trasplante.
La glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo I recidiva con ms frecuencia al recibir un rin HLA idntico. La tasa de prdidas por recidiva es
alta. La de tipo II presenta una alta tasa de recidiva y la prdida del injerto es
frecuente. Son factores de riesgo de prdida del injerto la presencia de
componente extracapilar en la biopsia, el sexo (varones) y la proteinuria
masiva. No hay tratamiento definido.
1.4.3. Glomerulonefritis mesangial por IgA y prpura

de Schnlein-Henoch
Su aparicin histolgica a los 3 meses es alta, pero no parece incidir en la supervivencia del injerto a los 3 aos. Sin embargo, a partir del quinto ao las prdidas
del injerto se incrementan. Su tratamiento no ha sido claramente evaluado.
1.4.4. Glomerulonefritis membranosa

Su incidencia aumenta con el tiempo transcurrido postrasplante, con una
supervivencia a los 5 aos inferior al 40%. Estudios recientes con biopsias
seriadas han demostrado la presencia de depsitos subepiteliales antes de
que aparezca la proteinuria, y se ha sugerido que el tratamiento de forma
precoz con anticuerpos anti-CD20 puede revertir dichas lesiones.
1.4.5. Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular

La recidiva es rara si han desaparecido los anticuerpos antimembrana basal
glomerular circulantes al menos 6 meses antes del trasplante. La recidiva
debe tratarse con esteroides, ciclofosfamida y plasmafresis.
1.4.6. Sndrome hemoltico urmico

La tasa de recidiva es variable, pero implica mal pronstico para el injerto.
En un metaanlisis reciente la supervivencia del injerto al ao fue del 33%
-850-
en los que recidiva frente al 77% en los que no lo haca. Son factores de
riesgo la edad adulta al inicio del sndrome, la evolucin rpida de la enfermedad primara, el trasplante precoz y el uso de anticalcineurnicos. Su
mximo se observa a los 6 meses del trasplante y debe diferenciarse del
sndrome hemoltico urmico secundario a ciclosporina A, tacrolimus,
OKT3 o rechazo grave. El tratamiento con plasmafresis y la supresin de
estos frmacos puede ser efectivo. En los ltimos aos se han caracterizado diversas alteraciones genticas en las protenas reguladoras del sistema del complemento que se asocian a distintos riesgos de recidiva. La
identificacin gentica debera realizarse en casos con antecedentes de
sndrome hemoltico previo no infecciosos. Se ha llegado a realizar trasplante combinado hepatorrenal para proporcionar una sntesis de protenas reguladoras no anmalas.
1.4.7. Vasculitis anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo positivos

La baja tasa de recidivas puede aparecer en cualquier momento, con una
incidencia mxima a los 31 meses, sin que existan parmetros que indiquen
el riesgo de recidiva. Se aconseja el trasplante una vez se ha conseguido la
remisin clnica, y no es una contraindicacin la existencia de anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilo (ANCA). Debe vigilarse la aparicin de sntomas
renales y extrarrenales, y valorar el tratamiento con ciclofosfamida en caso
de recidiva.
1.4.8. Lupus eritematoso sistmico

Su frecuencia se ha considerado baja, aunque un estudio reciente muestra
datos opuestos con ms del 40% de prdidas por recidiva. La posibilidad
de prdidas por trombosis del injerto en presencia de anticoagulante lpico
no debe olvidarse.
1.4.9. Otras
El trasplante renal aislado en la diabetes melitus tipo 1 conlleva un peor
pronstico del injerto y del paciente, frente al trasplante renopancretico
(v. cap. 49). En la hiperoxaluria primaria, la afectacin del injerto tras el trasplante es la regla. El tratamiento de eleccin es el trasplante doble de hgado y rin.
1.5. Glomerulonefritis de novo

Es la segunda causa ms frecuente de sndrome nefrtico tras el trasplante
renal. La glomerulonefritis membranosa puede aparecer tanto en adultos
como en nios, y su mecanismo es desconocido. Puede ser debida a rechazo crnico o una respuesta inmunolgica a antgenos extraos de origen tubular o glomerular. En algunos casos se asocia a infeccin por virus
de la hepatitis B. Su incidencia vara del 1 al 9% y a veces responde al incremento de la dosis de esteroides. La infeccin por virus de la hepatitis C
-851-
Nefrologa al da
puede producir una nefritis crioglobulinmica (con disminucin del complemento) o membranoproliferativa. En el sndrome de Alport puede detectarse
hasta en el 15% de los casos una glomerulonefritis con anticuerpos antimembrana basal glomerular de patrn lineal. Los anticuerpos se producen
frente a los antgenos de la cadena del colgeno tipo IV. En un 3-5% de
los casos se produce una glomerulonefritis extracapilar con mal pronstico,
que requiere tratamiento con plasmafresis. Ocasionalmente puede desarrollarse un sndrome hemoltico urmico en pacientes tratados con ciclosporina A, tacrolimus, sirolimus u OKT3.
Finalmente, se ha descrito la aparicin de lesiones de nefropata diabtica
en pacientes con diabetes pretrasplante y postrasplante. Se ha referido que
estas lesiones aparecen de forma ms rpida en el injerto renal que en el
rin nativo.
1.6. Obstruccin del tracto urinario

Todo paciente que presente disfuncin crnica tarda debe ser evaluado
ecogrficamente con el fin de descartar obstruccin de la va urinaria. Las
obstrucciones tardas obedecen generalmente a estenosis isqumica o inmunolgica del urter y a litiasis.
El hallazgo ecogrfico de hidronefrosis debe seguirse de la realizacin de un
renograma isotpico con furosemida con el fin de establecer la repercusin
funcional, y de una pielografa antergrada, que permitir visualizar el nivel y
las caractersticas de la obstruccin. En estos casos, los hallazgos en
la histologa se caracterizan por la dilatacin de los tbulos renales, con la
presencia de cilindros con protena de Tamm-Horsfall.
1.7. Pielonefritis crnica

Estas infecciones son ms frecuentes en los pacientes con alteraciones del
tracto urinario (trasplante renal con neovejiga, vejiga neurgena, sondajes
uretrales intermitentes, etc.). Aunque la repercusin de estos episodios en
la supervivencia del injerto no est definida, estos pacientes pueden precisar una vigilancia ms estrecha y el uso profilctico de antibiticos. Histolgicamente las lesiones se caracterizan por la presencia de clulas polimorfonucleares intratubulares o peritubulares y formacin de folculos linfoides.
1.8. Infeccin vrica crnica

En el captulo 44 se revisan las infecciones por poliomavirus y su relevancia
en la disfuncin tarda del injerto. Las infecciones por citomegalovirus pueden desempear un papel importante en el desarrollo de disfuncin crnica,
posiblemente al incrementar el nmero de episodios de rechazo agudo.
-852-
1.9. Nefropata hipertensiva

La hipertensin arterial tiene una elevada prevalencia en el trasplante renal
y contribuye negativamente a la supervivencia del injerto y del paciente
(v. cap. 46.1). Se caracteriza por el engrosamiento de la ntima arterial con
reduplicacin de la lmina elstica. Suele acompaarse de cambios hialinos
arteriolares y de arterias pequeas. Esta alteracin puede coexistir con
cambios en la vasculopata del trasplante y formacin de una neontima.
Evidentemente, en ocasiones puede ser muy difcil el diagnstico diferencial, y en este contexto puede ser til el empleo de tcnicas especiales para
teir las lminas elsticas.
1.10. Fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen

no especificado
Esta categora se reserva para aquellos casos en los que se presentan lesiones de fibrosis intersticial y atrofia tubular sin una causa especfica que lo
justifique. Estas lesiones se clasifican en tres grados:
Grado I: fibrosis intersticial y atrofia tubular leve.
Grado II: afectacin tubulointersticial moderada.
Grado III: afectacin grave.
Biopsias seriadas de protocolo en injertos estables han mostrado que estas
lesiones aparecen de forma precoz, de manera que a los 6 meses del trasplante pueden estar presentes en el 30-40% de los casos, y a partir del ao
se observan en ms de dos terceras partes de los injertos.
2. DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN CRNICA

TARDA
El diagnstico de disfuncin crnica se basa en un incremento progresivo

de la creatinina plasmtica, asociado con frecuencia a hipertensin arterial
y proteinuria, que puede aparecer como consecuencia de las causas revisadas previamente. La exclusin de causas especficas ayuda al diagnstico, que requiere, adems, la evaluacin conjunta clinicohistolgica. Esto
hace imprescindible la biopsia del injerto. El anlisis histolgico es fundamental, ya que posibilita realizar un pronstico, facilita determinar la causa
de la disfuncin crnica tarda al detectarse cambios sugestivos de rechazo, toxicidad, etc., que con el paso del tiempo son totalmente inespecficos,
y permite una estrategia teraputica que evite nuevas agresiones. Por ello,
en algunos centros se realizan biopsias seriadas de protocolo, con diferentes intervalos de tiempo, con el fin de evaluar la aparicin precoz de lesiones, aunque su uso rutinario no se ha extendido a la mayor parte de las
unidades de trasplante.
-853-
Nefrologa al da
No debemos olvidar que la fibrosis intersticial y la atrofia tubular no son

especficas de ninguna entidad. Las tcnicas para determinar la presencia
de depsitos de C4d en los capilares peritubulares son de obligada realizacin para valorar la presencia de rechazo crnico activo mediado por anticuerpos. Por otra parte, el engrosamiento de la ntima arterial sugiere una
lesin mediada por factores inmunitarios, mientras que la aparicin de cambios hialinos arteriolares, sobre todo si no existan previamente al implante, son sugestivos de nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina.
La existencia de afectacin tubulointersticial debe diferenciarse de otros procesos que muestran lesiones similares, por lo que es fundamental conocer los
antecedentes y la edad del donante, y si es posible un estudio histolgico del
rin previo al implante. Con frecuencia en trasplantes con riones procedentes de donantes marginales (con mayor edad, hipertensin arterial y diabetes,
v. cap. 40) se observa afectacin tubulointersticial, esclerosis glomerular y
cambios vasculares (hiperplasia de la ntima y hialinizacin arteriolar). Una vez
considerados estos hechos, el diagnstico diferencial entre lesiones del donante, nefrotoxicidad crnica por inhibidores de la calcineurina y fibrosis intersticial/atrofia tubular de origen no especificado supone un reto diagnstico.
Debe tenerse en cuenta que en la prctica clnica habitual suelen observarse en el injerto renal hallazgos asociados con factores inmunolgicos junto
a nefrotoxicidad y otras lesiones. Esto hace difcil, en algunos casos, alcanzar un diagnstico etiolgico especfico.
3. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN CRNICA

TARDA
Hasta la actualidad no se ha definido un tratamiento adecuado para el rechazo crnico activo mediado por anticuerpos. En el rechazo humoral agudo se han demostrado los beneficios de los recambios plasmticos asociados a inmunoglobulinas y/o anticuerpos anti-CD20, pero en el rechazo
crnico existen pocos trabajos que permitan apoyar unos claros beneficios
teraputicos. La combinacin de inmunoglobulinas con anticuerpos antiCD20 podra ser eficaz para detener o al menos frenar el progresivo deterioro de la funcin renal.
En los pacientes con rechazo crnico mediado por linfocitos T el ajuste de
la inmunosupresin mediante pulsos de esteroides o asociando cido micofenlico puede, ocasionalmente, estabilizar e incluso mejorar la funcin
renal.
Uno de los aspectos de los que se dispone de ms informacin es la reduccin de la nefrotoxicidad mediante la minimizacin o eliminacin de los inhibi-854-
dores de la calcineurina. Se ha descrito en diversos estudios la utilidad de las

estrategias de minimizacin con introduccin de micofenolato. En cambio, la
sustitucin de los inhibidores de la calcineurina por inhibidores de la molcula
diana de la rapamicina en mamferos (mTOR), sirolimus y everolimus, puede
asociarse con un empeoramiento de la proteinuria en los injertos que presentan una tasa de filtracin glomerular < 40 ml/min, proteinuria > 1 g/da o un
grado moderado o grave de fibrosis intersticial y atrofia tubular en la biopsia
renal.
Otras intervenciones no inmunolgicas han ofrecido resultados variables. El
control estricto de la presin arterial mediante antagonistas del calcio o
IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) parece
una aproximacin adecuada, pero sus resultados no han sido claramente
evaluados en estudios a largo plazo. La informacin disponible mediante
estudios retrospectivos ofrece resultados discordantes sobre los beneficios
del tratamiento con IECA/ARA II sobre la supervivencia del injerto. Algo similar ocurre con el control de la hiperlipidemia mediante el uso de estatinas,
que tambin se han relacionado con una mejora de la supervivencia del injerto. Otras opciones, como la restriccin proteica de la dieta, suplementacin con cidos grasos 3 o agentes antiagregantes plaquetarios han ofrecido pobres resultados.
La individualizacin de la inmunosupresin con los nuevos frmacos inmunosupresores puede contribuir a mejorar los resultados (v. caps. 43 y 50). Asimismo,
la reduccin en los tiempos de isquemia, la adecuada compatibilidad entre donante y receptor (considerando edad, peso y compatibilidad HLA) (v. cap. 41) y
el tratamiento agresivo de la hipertensin, la dislipidemia (v. cap. 46.1) y la diabetes postrasplante (v. cap. 46.2) pueden contribuir a reducir la incidencia de
disfuncin crnica tarda.
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-856-
Nefrologa
al da
Captulo 48
Trasplante renal de donante vivo
Llus Guirado Perich, Federico Oppenheimer Salinas
1.
ES NECESARIA LA DONACIN DE VIVO?
2. SITUACIN MUNDIAL DE LA DONACIN DE VIVO

3. TIPOS DE DONANTE VIVO
4.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
DE LA DONACIN DE VIVO
5. RESULTADOS EN GRANDES SERIES

6. CONTRAINDICACIONES DE LA DONACIN
DE VIVO
7. DONACIONES ABO INCOMPATIBLES
8. DONACIONES CON PRUEBA CRUZADA POSITIVA
9. SELECCIN DEL DONANTE
10. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL POSIBLE
DONANTE
11. ESTUDIO INMUNOLGICO DE LA PAREJA
DONANTE-RECEPTOR
12. INMUNOSUPRESIN DEL RECEPTOR
DE DONANTE VIVO
13. LEGISLACIN ESPAOLA
SOBRE EL TRASPLANTE CON DONANTE VIVO
14. SEGUIMIENTO DEL DONANTE VIVO A CORTO,
MEDIO Y LARGO PLAZO
-857-
Nefrologa al da
1. ES NECESARIA LA DONACIN DE VIVO?

Segn datos de la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT), Espaa es
el primer pas en donaciones y trasplantes renales de cadver por milln de
habitantes (figura 1).
Sin embargo, el nmero de donantes por traumatismo craneoenceflico,
como consecuencia de accidentes de trfico, ha cado drsticamente en los
ltimos aos en Espaa, donde ha pasado de ser del 43% en 1992 al 8% en
2008. Ello ha conllevado la necesidad de aumentar los donantes cadver por
otras vas, de las que la ms importante es la de los donantes con criterios
ampliados (edad avanzada, antecedentes de hipertensin arterial o diabetes
mellitus, etc.) (v. cap. 40), que permiten trasplantar a los receptores de mayor
edad, pero los receptores ms jvenes lo tienen difcil para trasplantarse de
forma temprana con un donante cadver. Especialmente por este motivo, la
ONT, las organizaciones autonmicas y los centros de manera individualizada
han apostado de forma abierta por la promocin de la donacin de vivo.
2. SITUACIN MUNDIAL DE LA DONACIN DE VIVO

La donacin de vivo est contemplada de forma muy distinta en los pases
de nuestro entorno. En Europa es ms alta en los pases nrdicos, el Reino
Unido y Holanda, donde representa entre el 20 y el 45% del total de donaciones. Toda la zona del sur de Europa, excepto Grecia (45%), presenta un
bajo porcentaje de donacin de vivo (1-10%). Otras zonas donde la donacin de vivo ha sido intensamente promocionada son Estados Unidos, Aus-
50
46
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
EE.UU. CAN AUS GRE POL
2003
2004
ITA
SUI HUN
2005
RU
FRA
ET
2006
SK
POR ESP
2007
Figura 1
Actividad de trasplantes renales de cadver en el mundo (por milln de habitantes), 2003-2007. ET: Eurotransplant; SK: Escandinavia.
-858-
tralia y Canad (35-45% de sus donaciones). Tras el impulso dado a la donacin de vivo en Espaa, hemos pasado en la ltima dcada de un 1 a un
7% del total de donaciones.
3. TIPOS DE DONANTE VIVO

La donacin de vivo puede dividirse en dos tipos principales:
Donacin directa. Entre donante y receptor existe un vnculo afectivo y
el donante sabe perfectamente a quin va dirigida su donacin. A su
vez, se puede dividir en 3 grandes categoras:
Familiares genticamente relacionados: donacin de padres a hijos,
entre hermanos, hijos a padres, etc.
Familiares genticamente no relacionados: matrimonios, parejas de
hecho, padres adoptivos, cuados, etc.
No familiares: amistades.
Donacin indirecta. No existe vnculo afectivo entre donante y receptor
y, en la mayora de las ocasiones, no llegan a conocerse. Tambin tiene
distintas categoras o tipos:
Intercambio de donantes o trasplante cruzado. Se produce cuando
entre el donante y el receptor iniciales no existe compatibilidad de
grupo sanguneo o existe una prueba cruzada positiva. Ello lleva a
que se busque a otra pareja en condiciones similares y se haga el
trasplante intercambiando donantes entre ambas parejas. Puede hacerse el intercambio mltiple entre ms de dos parejas.
Intercambio con la lista de donante cadver. Se realiza cuando existe
incompatibilidad de grupo entre la pareja inicial y para solucionar el
problema el donante realiza la donacin al receptor ms compatible
de la lista de espera de donante cadver. El receptor inicial recibe por
ello prioridad total en la lista de espera de donante cadver y accede
al primer rin compatible que se genere en ella.
Donante altruista. Una persona por motivos totalmente altruistas
cede uno de sus riones a la sociedad sin conocer a la persona a la
que le ser implantado dicho rin. La asignacin viene dada por la
ONT, que designa al receptor ms adecuado atendiendo a un sistema de puntuaciones.
Donante legalmente retribuido. Por motivos de precariedad econmica el donante vende uno de sus riones a un receptor determinado. Esta posibilidad no est contemplada en Espaa y est desaconsejado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ya que
puede subyacer un inters econmico ilcito. Con todo, es un proceso legal en algunos pases.
Comercio ilegal de rganos. Supone la extraccin forzada y no voluntaria de uno o ms rganos de un donante. Tiene toda la condena
moral y legal de la sociedad en su conjunto.
-859-
Nefrologa al da
4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA DONACIN

DE VIVO
La donacin de vivo presenta numerosas ventajas. Entre las ms importantes cabra citar las siguientes:
bral es un proceso que genera numerosos trastornos que pueden acarrear lesiones en el injerto, ya que activa citocinas que incrementan la
posibilidad de rechazo agudo y aumenta las lesiones de la isquemia y
reperfusin. Por otro lado, genera trastornos hipofisarios, hipotalmicos
y edema cerebral, que van a desencadenar alteraciones fsicas e inmunolgicas en el injerto (figura 2).
el tiempo que se considere necesario para asegurar su total viabilidad.

Asimismo, para poder llegar a ser donante vivo hay que tener muy pocos trastornos asociados.

donante cadver (1,5 h frente a 18 h).
y receptor, como en el caso de hermanos idnticos, y es tambin muy

adecuada la que existe entre padres e hijos y hermanos semiidnticos.

receptor, ya que existe una fecha conocida y programada de trasplante.
trasplante anticipado. Dicho concepto se refiere al trasplante que se realiza sin mediar tratamiento sustitutivo previo con dilisis. Los
mejores resultados se obtienen cuando el receptor ha pasado menos de
Activacin
de citocinas
Edema cerebral
Liberacin
de catecolaminas
Rechazo agudo
Daos por isquemia

reperfusin
Diabetes inspida
Lesin hipotalmica
Figura 2
Esquema de las consecuencias de la muerte cerebral.
-860-
Vasoconstriccin
Lesin endotelial
6 meses en tratamiento sustitutivo con dilisis. A partir de aqu disminuye

de forma significativa la supervivencia del paciente y del injerto.

tiempo de espera hasta el trasplante y, al mismo tiempo, ejerce un beneficio indirecto para aquellos receptores que no disponen de un donante vivo.
aumenta la autoestima del donante y le proporciona claras ventajas de

tipo psicolgico.
podido permanecer encubiertas hasta estadios ms avanzados. Esto

es especialmente importante en enfermedades neoplsicas y en la deteccin de enfermedades renales con carcter familiar.
la de cadver, tanto en supervivencia del paciente como del injerto.
En cuanto a los inconvenientes de la donacin de vivo, las ms importantes

son las siguientes:
1/3.500, hecho que debe estar claramente advertido antes de realizar

la donacin.
ser de causa respiratoria, seguida de sangrados quirrgicos e infecciones de herida quirrgica y del tracto urinario. Tambin se han descrito laceraciones esplnicas y trombosis venosas profundas que pueden
ocasionar un tromboembolismo pulmonar.
que ello no debe ocasionarle ningn problema, el rin residual est

expuesto a traumatismos, tumores, etc.

donacin, y el que rehsa serlo se expone a trastornos psicolgicos
derivados de su negativa.
de tipo econmico durante el tiempo que dure su baja laboral.

cin general de presentar insuficiencia renal crnica terminal ni que la
donacin aumente de forma significativa sus cifras de presin arterial.
5. RESULTADOS EN GRANDES SERIES

La donacin de vivo ofrece mejores resultados que la donacin de cadver,

lo que se ha podido apreciar en todas las grandes series que han comparado ambos grupos de pacientes (tabla 1).
-861-
Nefrologa al da
Tabla 1
Datos de supervivencia de injertos y pacientes en Europa
y Estados Unidos
Paciente
Injerto
Supervivencia a los 10 aos
TRV (%)
TRC (%)
TRV (%)
TRC (%)
Estados Unidos
77
64
58
45
Europa
85
72
55
48
Catalua
93
80
58
49
TRC: trasplante renal de donante cadver; TRV: trasplante renal de donante vivo.
6. CONTRAINDICACIONES DE LA DONACIN
DE VIVO
Son contraindicaciones absolutas:

de un frmaco para su tratamiento.
funcin renal.
).
Son contraindicaciones relativas:
7. DONACIONES ABO INCOMPATIBLES

Actualmente se trata de un procedimiento ampliamente difundido en Japn
y en progresivo crecimiento, tanto en Estados Unidos como en Europa. El
-862-
trasplante ABO incompatible es posible siempre que el ttulo de isoaglutininas frente al donante sea muy bajo. Al tratarse de anticuerpos naturales, la
mayora de los individuos presentan ttulos ms o menos elevados, pero
raramente lo suficientemente bajos para proceder al trasplante de forma
inmediata. Es preciso establecer un tratamiento inmunomodulador que permita reducir la tasa de isoaglutininas hasta el nivel de seguridad, y de forma
paralela evitar que se vuelvan a sintetizar de inmediato. Tambin habr que
administrar una inmunosupresin potente para evitar el rechazo mediado
por anticuerpos (v. cap. 43).
Las experiencias iniciales, especialmente en Japn, utilizaban plasmafresis
y esplenectoma, adems de inmunosupresin convencional. En Europa se
ha desarrollado una tcnica de inmunoadsorcin especfica con columnas
de policarbonato rellenas de sefarosa con los trisacridos del grupo A o B
ligados a su superficie (Glycosorb). Esta tcnica sustituye eficazmente a la
plasmafresis. Por otra parte, los grupos americanos han demostrado que
el tratamiento con rituximab puede sustituir eficazmente a la esplenectoma.
El proceso de inmunomodulacin se completa con la administracin de inmunoglobulinas intravenosas y un esquema inmunosupresor que incluya
cido micofenlico, inhibidor de la calcineurina, corticosteroides y anticuerpos antilinfocitarios.
Los protocolos europeos basados en inmunoadsorcin especfica y rituximab establecen que el tratamiento debe iniciarse entre 1 y 4 semanas antes de la fecha estimada para el trasplante. Las sesiones de inmunoadsorcin especfica se repetirn las veces que sea necesario antes del
trasplante hasta alcanzar un ttulo de isoaglutininas (IgG e IgM) por debajo
de 1/8. Ser necesario determinar isoaglutininas en las 3 semanas siguientes al trasplante y realizar inmunoadsorcin especfica si fuera necesario.
Por lo general son necesarias 4 sesiones antes del trasplante y otras 3
despus, aunque la variabilidad entre individuos es enorme.
Cuando los ttulos de isoaglutininas son muy elevados, es muy probable
que la desensibilizacin, independientemente de si se realiza con plasmafresis o inmunoadsorcin especfica, sea inefectiva. Como norma
orientativa, ttulos superiores a 1/256 o 1/512 son predictivos de mala
respuesta al tratamiento y aconsejan descartar el trasplante ABO incompatible.
El rechazo agudo mediado por anticuerpos puede aparecer en las primeras semanas de evolucin. Transcurridas 2 o 3 semanas, muchos pacientes presentan elevacin de ttulos de forma espontnea, sin sufrir rechazo
humoral. Este hecho, parecido a un fenmeno de acomodacin, queda
claramente plasmado con la deteccin de C4d en las biopsias de protocolo de estos pacientes, en ausencia de rechazo agudo.
-863-
Nefrologa al da
A largo plazo, los resultados de supervivencia del paciente y del injerto en

receptores de trasplantes de donante vivo ABO incompatible son similares
a los de los receptores ABO compatibles.
8. DONACIONES CON PRUEBA CRUZADA POSITIVA

En general, se considera una contraindicacin para el trasplante la presencia de prueba cruzada positiva actual por citotoxicidad directa, ante el elevado riesgo de rechazo humoral precoz (v. cap. 39). Por ello, se recomienda
realizar un tratamiento de desensibilizacin. La investigacin de anticuerpos
especficos de donante por fase slida permite determinar mejor si hay antgenos especficos contra el donante (single antigen).
Actualmente es posible realizar trasplantes a pacientes con anticuerpos especficos de donante y prueba cruzada positiva utilizando tcnicas de desensibilizacin. Existen diversos protocolos de desensibilizacin, que generalmente suelen emplear plasmafresis o inmunoadsorcin en combinacin
con inmunoglobulinas intravenosas en diversas dosis y frecuencias. En los
ltimos aos se ha popularizado el uso de rituximab para mejorar la eficacia
del tratamiento.

Los candidatos a donante vivo deben cumplir ciertos requisitos:
los riesgos y beneficios.
Cuando existe ms de un donante potencial y alguno de ellos es hermano del

receptor, la tipificacin HLA es especialmente importante, puesto que la mejor
opcin sera el hermano HLA idntico. De no haber ningn hermano HLA idntico (o haber ms de uno) debern tenerse en cuenta tambin otros factores,
como la edad, el parentesco y el grado de motivacin. En general se prefiere a
los donantes no demasiado jvenes (mayores de 30 aos) o demasiado ancianos (menores de 65 aos). Cuando el trasplante es entre cnyuges, los resultados de supervivencia son similares a los de los donantes genticamente
relacionados (excepto en el caso de los hermanos HLA idnticos), por lo que
debe drseles la misma consideracin que a los padres o hermanos.
Es obligatorio realizar alguna de las entrevistas con el candidato a donante
de manera individual y con la mxima confidencialidad, para que pueda
-864-
expresar de forma libre su verdadera disposicin a la donacin y, en el caso

de que se detecten dudas sobre su motivacin o excesiva presin familiar,
se le debe ayudar a reconsiderar su decisin.
10. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL POSIBLE

DONANTE
El procedimiento inicial contempla la valoracin inmunolgica (grupo ABO,
compatibilidad HLA y, en pacientes de riesgo inmunolgico, una prueba cruzada inicial), historia clnica, exploracin fsica y analtica general de sangre y
orina. Algunos centros incluyen en esta primera etapa una ecografa abdominal y una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Con esta evaluacin inicial
suelen descartarse muchos posibles donantes, tanto por problemas inmunolgicos como mdicos. Una vez superada satisfactoriamente esta etapa inicial
se procede a completar la evaluacin del donante. En la tabla 2 se resume un
esquema habitualmente empleado en la valoracin clnica del donante.
El estudio nefrourolgico es un aspecto esencial. Debemos asegurarnos de
que el donante tiene una funcin renal normal, ausencia de proteinuria, se-
Tabla 2
Parmetros clnicos y estudios complementarios que evaluar
en la donacin de vivo
BUN: nitrgeno ureico en sangre; PSA: antgeno especfico prosttico; RM: resonancia
magntica; TC: tomografa computarizada; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
-865-
Nefrologa al da
dimento de orina sin anomalas, y carece de historia de infecciones urinarias

de repeticin o litiasis renal.
La funcin renal debe determinarse simultneamente por varias tcnicas:
filtrado glomerular estimado (frmula MDRD) y aclaramiento de creatinina en
orina de 24 horas. En donantes con filtrado glomerular en el lmite bajo debe
estimarse el filtrado glomerular por mtodos isotpicos. Deben rechazarse
los donantes con filtrado glomerular inferior a 80 ml/min.
Otro aspecto esencial es el estudio de imagen de los riones. Actualmente la
tcnica de preferencia es la angiotomografa computarizada, en combinacin
con radiografa de abdomen, que permiten, en una sola exploracin, estudiar
la morfologa de los riones, arterias y venas y finalmente la va excretora.
11. ESTUDIO INMUNOLGICO DE LA PAREJA

DONANTE-RECEPTOR
El estudio inmunolgico comprende la tipificacin HLA, la determinacin de

anticuerpos antilinfocitarios y la prueba cruzada.
De acuerdo con el nmero de candidatos a la donacin y a los factores de
riesgo inmunolgicos deber procederse de distinta forma: cuando el nmero de candidatos es elevado (ms de tres), debe realizarse en primer lugar la tipificacin HLA y, una vez descartados los menos compatibles, proceder con el resto del estudio inmunolgico.
Se consideran factores de riesgo inmunolgico los siguientes:

esposo.
En pacientes sin factores de riesgo inmunolgicos:

especficos de donante.

recta y citometra de flujo).
En pacientes con factores de riesgo inmunolgicos:
ta y citometra de flujo) y anlisis de anticuerpos especficos de donante.

-866-
12. INMUNOSUPRESIN DEL RECEPTOR

DE DONANTE VIVO
No existe un protocolo de inmunosupresin especfico para el trasplante de
donante vivo, pero teniendo en cuenta la compatibilidad inmunolgica, la
edad, la mnima lesin isqumica y la ausencia de alteraciones nefrolgicas
en el donante, debe disearse un rgimen inmunosupresor que permita
optimizar al mximo la funcin renal.
En pacientes sin factores de riesgo inmunolgico se aconseja utilizar
un esquema inmunosupresor cudruple con un inhibidor de la calcineurina (generalmente tacrolimus), cido micofenlico, prednisona e induccin
con anticuerpos anti-CD25 (basiliximab). El tratamiento suele iniciarse tres
das antes del trasplante (tacrolimus y cido micofenlico). Los corticosteroides deberan retirarse antes de finalizar el primer ao, aunque no existe
una estrategia ms efectiva que otra. Tambin se estn utilizando inhibidores de la molcula diana de la rapamicina en mamferos (mTOR), sirolimus y everolimus, en sustitucin del cido micofenlico, con resultados
similares.
En pacientes con factores de riesgo inmunolgico debera administrarse
induccin con anticuerpos antitimocticos en lugar de basiliximab. Recientemente tambin se viene empleando rituximab, aunque todava no hay datos
que permitan asegurar su eficacia en este tipo de pacientes.
En receptores de rin de hermano HLA idntico se puede prescindir de los
corticosteroides de forma rpida (1 semana) y retirar progresivamente el
anticalcineurnico a los 6 meses del trasplante.
13. LEGISLACIN ESPAOLA SOBRE EL TRASPLANTE

CON DONANTE VIVO
La regulacin legal de las donaciones y trasplantes renales procedentes de
donantes vivos se establece en la Ley 30/1979, de 27 de octubre de 1979,
y en el Real Decreto 2070/1999, de 4 de enero de 2000. Este marco legal
establece los requisitos esenciales que deben concurrir en el donante y en
el centro donde se vaya a realizar el trasplante.
Algunos aspectos esenciales son:
para ello.

tales y de un estado de salud adecuado.
-867-
Nefrologa al da
de su decisin, debiendo otorgar su consentimiento de forma expresa,

libre, consciente y desinteresada.
ficiencias psquicas, enfermedad mental o cualquier otra causa, no

puedan otorgar su consentimiento en la forma indicada. Tampoco podr realizarse la extraccin de rganos a menores de edad, aun con el
consentimiento de los padres o tutores.
cuando por cualquier circunstancia pudiera considerarse que media

condicionamiento econmico o de otro tipo, social o psicolgico.

do deber otorgar por escrito su consentimiento expreso ante el juez
encargado del Registro Civil.
14. SEGUIMIENTO DEL DONANTE VIVO A CORTO,

MEDIO Y LARGO PLAZO
Aunque la nefrectoma no supone un riesgo para la salud del donante, es
recomendable establecer un seguimiento para confirmar que la funcin renal se recupera de forma adecuada y se mantiene normal a largo plazo. Por
otra parte, es especialmente recomendable detectar precozmente los factores de riesgo (hipertensin arterial, hiperlipidemias, diabetes mellitus, etc.)
que pudieran aparecer en el futuro, para prevenir complicaciones de la funcin renal.
Se recomienda una primera visita dentro de las primeras semanas tras el
alta hospitalaria, seguida de otros controles clnicos y de la funcin renal a
los 3 y 6 meses, y posteriormente de forma anual.
Habitualmente la funcin renal se recupera de forma rpida (das o semanas), pero en algunos casos se necesitan meses hasta alcanzar el nivel basal. En general, el rin remanente crece en tamao y en funcin (hiperplasia vicariante) y compensa hasta un 70-80% el valor de funcin renal previo
a la extraccin.
La incidencia de insuficiencia renal en donantes de vivo es muy baja, aunque
se estima que hay ms casos de los pblicamente informados. Un estudio
de la Universidad de Minnesota demuestra que la incidencia de insuficiencia
renal crnica en los donantes es inferior a la de la poblacin general.
Se acepta que los donantes tienen una incidencia algo mayor de hipertensin arterial que la poblacin general, y es posible que una incidencia tam-868-
bin algo mayor de episodios de preeclampsia en mujeres monorrenas

posdonacin.
2006;50:542-47.

pool. J Nephrol 2009;22:699-707.
Opin Nephrol Hypertens 2007;16:529-34.

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de donante vivo da mejores resultados que el trasplante renal de donante cadver? Nefrologia 2008;28:159-67.

R, et al. Results and complications of 50 laparoscopic nephrectomies

for live donor renal transplantation. Transplant Proc 2005;37:3673-5.

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scarring in ABO-incompatible renal allografts. J Am Soc Nephrol 2009;
20:197-204.
plantation across ABO barriers. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:682-92.

rience with a new apheresis filter that specifically depletes ABO blood
group antibodies. Transfusion 2006;46:1568-75.

tality in 1022 consecutive living donor nephrectomies: benefits of a living

donor registry. Transplantation 2009;88:1273-9.
-869-
Nefrologa
al da
Captulo 49
Trasplante de rin y pncreas
Jos Manuel Gonzlez-Posada Delgado, Mercedes Cabello Daz,
Mara Jos Ricart Brulles
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1. INTRODUCCIN
2. OPCIONES QUIRRGICAS
3. SELECCIN Y EVALUACIN DEL PACIENTE
5. TRATAMIENTO EN EL TRASPLANTE
RENOPANCRETICO
6. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE RIN
Y PNCREAS
7. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO PANCRETICO
Y RENAL
8. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
1. INTRODUCCIN
La nefropata diabtica es la primera causa de inicio de tratamiento sustitutivo por insuficiencia renal crnica terminal. Aunque el riesgo de insuficiencia
renal crnica terminal es mayor en la diabetes tipo 1, la alta prevalencia de
diabetes tipo 2 hace que sta contribuya a un mayor porcentaje de pacientes con insuficiencia renal crnica terminal por nefropata diabtica.
La incidencia de diabetes tipo 1 vara segn los pases y regiones. Esta incidencia es mnima (< 1/100.000/ao en menores de 14 aos) en pases
como China, Venezuela, Per y Pakistn, y mxima (> 20/100.000/ao en
menores de 14 aos) en otros como Finlandia, Suecia, Portugal, Noruega,
Canad o Reino Unido, con un incremento del 3-5% anual. Por otra parte,
-871-
Nefrologa al da
una baja incidencia de insuficiencia renal crnica terminal secundaria a diabetes tipo 1 (< 5 pacientes por milln de habitantes) se ha informado en
Blgica, Australia y Nueva Zelanda; intermedia (5-10 pacientes por milln
de habitantes) en Austria, Espaa (Catalua), Noruega y Holanda, y alta
(> 10 pacientes por milln de habitantes) en Dinamarca, Estados Unidos,
Finlandia, Suecia y Reino Unido. Sin embargo, la incidencia de insuficiencia
renal crnica terminal secundaria a diabetes tipo 1 est disminuyendo gracias al mejor control glucmico, lipdico, de la presin arterial, etc. De los
pacientes diabticos que inician tratamiento sustitutivo, el porcentaje de
diabticos tipo 1 vara entre el 20 y el 50%. En algunos pases escandinavos, la alta incidencia de diabetes tipo 1 hace que la proporcin entre diabticos tipo 1 y 2 en tratamiento sustitutivo sea del 50%.
Actualmente, el trasplante pancretico es la nica opcin teraputica que
permite mantener al paciente euglucmico sin riesgo de hipoglucemia
grave. La supervivencia del paciente diabtico con insuficiencia renal crnica en dilisis se incrementa tras el trasplante renal, y aunque asociar un
trasplante de pncreas incrementa el riesgo de morbimortalidad precoz
postrasplante, sus ventajas a largo plazo parecen claras. Los beneficios
esperados del trasplante de pncreas, adems de un aumento en la supervivencia del paciente y mejor calidad de vida, son la normalizacin de
la glucemia y la cifras de hemoglobina A1c sin necesidad de insulina, y
mejor control lipdico y de la presin arterial, que podra ralentizar y a veces revertir las lesiones microangiopticas y macroangiopticas, y reducir
con ello el riesgo cardiovascular.
2. OPCIONES QUIRRGICAS
Se describen en la tabla 1. En relacin con la funcin renal del receptor y
momento del trasplante de pncreas, se han definido 3 opciones:
Tabla 1
Opciones quirrgicas del trasplante de pncreas
-872-
Trasplante simultneo de rin y pncreas, para pacientes con diabetes

tipo 1 e insuficiencia renal crnica terminal (puede realizarse de forma
preventiva antes de iniciar la dilisis).
Trasplante de pncreas tras trasplante renal, para los que han recibido
un trasplante renal previo.
Trasplante de pncreas aislado en pacientes sin nefropata previa.
La derivacin del pncreas exocrino puede ser:
Entrica, con anastomosis terminolateral de segmento duodenal donante a intestino delgado del receptor (intraperitoneal). A su vez, en la
derivacin entrica la anastomosis venosa puede ser sistmica, a venas ilacas, o portal, a vena mesentrica inferior del receptor.
Vesical, mediante pancreatoduodenocistostoma, normalmente extraperitoneal.
El trasplante simultneo de rin y pncreas con derivacin entrica y
anastomosis venosa sistmica es la opcin quirrgica mas utilizada en la
actualidad. Las ventajas, en el paciente con insuficiencia renal crnica terminal, sobre el trasplante de pncreas tras trasplante renal son su realizacin en un nico acto quirrgico y, si funcionan ambos injertos al ao, una
mayor supervivencia del paciente y del injerto renal a largo plazo. Por el
contrario, el trasplante de pncreas tras trasplante renal, sobre todo si el
trasplante renal se realiza de donante vivo, permite una menor exposicin a
la dilisis y un menor riesgo de muerte del paciente a corto plazo. La derivacin entrica tiene como ventajas la menor tasa de complicaciones urolgicas, infecciones urinarias, problemas metablicos (acidosis grave) y pancreatitis, y como inconvenientes que las complicaciones quirrgicas son
ms graves, as como la imposibilidad de monitorizar la amilasuria para el
diagnstico de rechazo del injerto. El drenaje portal parece ms fisiolgico y
se reduce la hiperinsulinemia, pero su ventaja en los resultados est por
demostrar.
3. SELECCIN Y EVALUACIN DEL PACIENTE

Los criterios de seleccin del paciente candidato a trasplante simultneo de
rin y pncreas universalmente aceptados son, adems de los del trasplante renal: diabetes mellitus tipo 1 con insuficiencia renal crnica terminal
(se puede realizar antes del inicio de la dilisis), edad menor de 50 aos
(opcionalmente puede valorarse una mayor edad), ausencia de cardiopata
isqumica, y ausencia de lceras isqumicas activas. Las amputaciones, la
amaurosis y la neuropata autonmica no contraindican el trasplante, aunque conllevan mayor morbimortalidad. En casos excepcionales pude ofertarse esta opcin a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, siempre que lleven varios aos en tratamiento con insulina, no tengan sobrepeso y las
-873-
Nefrologa al da
cifras de pptido C no sean muy elevadas. Los resultados son similares a

los de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
En la evaluacin, adems de las pruebas requeridas para el trasplante renal,
se precisa una valoracin cardiolgica ms exigente para descartar cardiopata coronaria (mibidipiridamol, ecocardiografa de esfuerzo con dobutamina o dipiridamol) y/o coronariografa, as como una evaluacin de sector
arterial aortoilaco mediante tcnicas de imagen (angiotomografa computarizada o arteriografa).
Una vez aceptado el paciente, el trasplante se realiza con compatibilidad
ABO y prueba cruzada negativa, sin esperar compatibilidad HLA, para
acortar los tiempos de isquemia. No obstante, una mejor compatibilidad DR
se ha asociado con mejor supervivencia.
Las indicaciones del trasplante de pncreas tras trasplante renal son:

creatinina > 40 ml/min).
glomerular muy baja) deberan biopsiarse, pero no parecen buenos

candidatos.
requeridos para el trasplante simultneo de rin y pncreas.

Las indicaciones del traplante de pncreas aislado segn la American Diabetes Association son:

hiperglucemia, cetoacidosis).
insulina.
agudas.

Una adecuada seleccin del donante es fundamental para optimizar los resultados. Los criterios de seleccin del donante de pncreas son, adems
de los de donante renal (ausencia de neoplasia, enfermedad infecciosa activa transmisible al receptor, etc.), edad entre 10 y 50 aos, y ausencia de
obesidad (ndice de masa corporal < 30 kg/m2) y pancreatitis aguda activa o
crnica. Las contraindicaciones son: historia de diabetes mellitus (tipo 1,
tipo 2 o gestacional), ciruga pancretica previa, traumatismo pancretico,
abuso crnico de alcohol, hipotensin o hipoxemia prolongada con reper-874-
cusin analtica renal, heptica y/o pancretica, y edema o infiltracin grasa

grave del pncreas (observada durante la extraccin). Son factores de riesgo de fallo de funcin primaria del pncreas las transfusiones masivas preextraccin, la esplenectoma previa y la estancia prolongada en unidad de
vigilancia intensiva del donante.
5. TRATAMIENTO EN EL TRASPLANTE
RENOPANCRETICO
El tratamiento inmunosupresor es similar al del trasplante renal, aunque,

dada la mayor frecuencia de rechazo en el trasplante simultneo renal y
pancretico, con ms frecuencia se utiliza una terapia ms agresiva. Normalmente se emplea induccin con anticuerpos policlonales (antitimocitos y

asociada a un anticalcineurnico (ciclosporina A/tacrolimus), preferentemente tacrolimus, micofenolato mofetil o sdico (Myfortic). La utilizacin de los
anticuerpos monoclonales anti-CD25 como induccin, as como el uso de
tacrolimus, micofenolato mofetil o sdico y prednisona sin induccin ha
ofrecido buenos resultados. La supresin de esteroides a los 3 o 6 meses
no repercute en los resultados.
En el momento del trasplante y durante un perodo variable, los pacientes
reciben profilaxis antimicrobiana:
Antibacteriana, generalmente con cefalosporinas (cefotaxima, cefazolina y/o vancomicina).
Antifngica con fluconazol.
Antivrica con ganciclovir/valganciclovir y trimetoprima-sulfametosazol
como en el trasplante renal.
Algunos centros utilizan profilxis antitrombtica (del injerto o venosa profunda) con heparina de bajo peso molecular y/o cido acetilsaliclico. Si bien
la heparina de bajo peso molecular no es universalmente utilizada, el mayor
riesgo de pancreatectoma como consecuencia de trombosis del injerto
frente al riesgo de sangrado hace aconsejable su uso.
6. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE RIN

Y PNCREAS
Las complicaciones del trasplante simultneo de rin y pncreas contribuyen al aumento de la estancia media hospitalaria y de la morbimortalidad
cuando se compara con el trasplante renal. Pueden clasificarse en mdicas y quirrgicas y, segn el momento de aparicin, en precoces y tardas
(tabla 2).
-875-
Nefrologa al da
Tabla 2
Principales complicaciones del trasplante renopancretico
*Varan segn la derivacin sea entrica o vesical.
En el del trasplante simultneo de rin y pncreas la incidencia de rechazo

agudo del injerto ha disminuido con los nuevos protocolos inmunosupresores (15-40%). Cuando ocurre, se produce en ms del 50% de los casos
en el injerto renal, en el 30% en ambos injertos y en menos del 10% slo en
el pncreas. Ello es importante porque la monitorizacin de la diuresis y la
creatinina plamtica, junto con la biopsia renal, pueden facilitar el diagnstico precoz en la mayora de los casos. El rechazo aislado del pncreas en el
trasplante simultneo de rin y pncreas, en el de pncreas tras trasplante
renal o en el de pncreas aislado representa un problema diagnstico, ya
que al actuar contra el tejido acinar, la hiperglucemia es un signo tardo. El
aumento de amilasemia es muy sensible pero poco especfico, y la reduccin de la amilasuria no puede realizarse en la derivacin entrica, siendo el
incremento de la lipasa plasmtica un signo ms especifico. La biopsia pancretica es el mtodo diagnstico de eleccin, pero no est exenta de riesgos. El tratamiento es similar al del rechazo del injerto renal, aunque es ms
frecuente la necesidad de administrar anticuerpos antilinfocitarios o anti

Las infecciones son ms frecuentes y graves que en el trasplante renal. No
son infrecuentes las bacteriemias por microorganismos grampositivos y
gramnegativos, debidos a catteres centrales, sonda urinaria e infeccin de
la herida quirrgica, como en el trasplante renal. En la derivacin entrica,
las infecciones intraabdominales precoces pueden ser difusas (peritonitis) o
-876-
localizadas (abscesos) y se asocian con frecuencia a otras complicaciones

(trombosis, fuga o fstula pancretica y pancreatitis), y los grmenes que se
aslan con ms frecuencia son los estafilococos, los enterococos, los microorganismos gramnegativos y las candidas. La presentacin clnica puede
variar desde molestias abdominales inespecficas a signos de peritonitis.
Las infecciones requieren tratamiento con antibiticos de amplio espectro y
puncin-drenaje o abordaje quirrgico. La infeccin por citomegalovirus
puede producir pancreatitis del injerto, fuga pancretica por afectacin del
segmento duodenal del donante o perforacin intestinal. El diagnstico y
tratamiento, en todos los casos, debe ser precoz y agresivo.
Las complicaciones quirrgicas ms graves son, sin duda, la trombosis
del injerto, la fuga pancretica y la fstula pancretica, y contribuyen a un
alto porcentaje de las prdidas del pncreas. Las trombosis del injerto suelen ser venosas, y estn relacionadas, si son precoces, ms que con la
tcnica quirrgica, con edema pancretico, alteraciones de la microcirculacin y estados de hipercoagubilidad, mientras que si son ms tardas se
asocian a rechazo. La profilaxis con anticoagulacin y manejo cuidadoso
del injerto tanto en la extraccin, como en la ciruga de banco o en el implante es la mejor forma de evitarlas. Si son completas requieren trasplantectoma para evitar un sndrome txico, a veces con coagulacin intravascular diseminada. Las fugas y fstulas pancreticas suelen deberse a
problemas en la tcnica quirrgica, rechazo agudo, pancreatitis, duodenitis
por reperfusin y/o infeccin por citomegalovirus. Las leves, en la derivacin vesical, pueden tratarse de forma conservadora. Las que aparecen en
la derivacin entrica requieren ciruga urgente. Son complicaciones urolgicas que aparecen en la derivacin vesical la pancreatitis por reflujo que
suele resolverse mediante sondaje vesical, la hematuria grave, y la uretritis y
la estenosis ureteral por irritacin continua del epitelio uretral debida a las
enzimas pancreticas.
La hemorragia intraabdominal suele deberse a la ciruga o a la anticoagulacin. Si tras corregirse el trastorno de la coagulacin persiste, es necesaria la
relaparotoma. El sangrado gastrointestinal manifestado por melenas no es
infrecuente, y en la mayora de los casos responde a medidas conservadoras. De persistir durante varios das con repercusin en el hematocrito o alteracin hemodinmica est indicada una valoracin endoscpica alta (gastroscopia) o baja (colonoscopia) para descartar lesiones sangrantes. Si las
pruebas son normales puede requerirse una revisin quirrgica. El sangrado
gastrointestinal que aparece precozmente suele estar relacionado con la ciruga y ms raramente deberse a lcera gstrica o duodenal o a angiodisplasia intestinal. El sangrado tardo suele ser consecuencia de lceras isqumicas en el segmento duodenal, infeccin por citomegalovirus y rechazo
agudo o crnico del segmento duodenal. La arteriografa puede, adems de
ser diagnstica, ser teraputica tras embolizacin del vaso sangrante.
-877-
Nefrologa al da
La acidosis metablica y la deshidratacin se han considerado complicaciones metablicas. Se deben a prdida urinaria de secrecin pancretica
en la derivacin vesical. Requieren tratamiento con CO3HNa en dosis altas
por va oral y en ocasiones ingreso hospitalario y fluidoterapia intravenosa.
La pancreatitis del injerto es una complicacin frecuente en el posoperatorio y se debe a diferentes causas. Precozmente, la lesin por preservacin
(ha disminuido con la solucin de Wisconsin), la manipulacin o el rechazo
suelen ser la causa. Las fugas o fstulas pancreticas producen aumento de
la amilasemia. En la derivacin vesical, la retencin urinaria dificulta el drenaje exocrino y puede ocasionar pancreatitis por reflujo, lo que puede ocurrir
en la derivacin entrica por estenosis en la duodenoenterostoma, o por
estenosis de la ampolla por rechazo o posbiopsia. La infeccin por citomegalovirus o la trombosis pueden ser causas de hiperamilasemia. Se ha descrito mayor frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en el trasplante simultneo renal y pancretico frente al
trasplante renal aislado.
La hiperglucemia puede deberse a disfuncin del injerto de cualquier causa, inadecuada secrecin de insulina por frmacos (generalmente tacrolimus
aunque tambin por ciclosporina), o resistencia a la insulina por esteroides o
sobrepeso. Si bien la hipoglucemia grave es rara, pueden observarse formas leves tras la ingesta de hidratos de carbono como consecuencia del la
hiperinsulinemia.
Al ao del trasplante, alrededor de un 25% de los pacientes con derivacin
vesical son sometidos a derivacin entrica. Las causas ms frecuentes
son: fstula vesical, complicaciones uretrales, hematuria grave e infecciones
urinarias de repeticin.
7. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO PANCRETICO

Y RENAL
La supervivencia del injerto pancretico (segn datos del registro americano

5 y 10 aos, respectivamente, en el trasplante simultneo de rin y pncreas, e inferiores en el trasplante de pncreas tras trasplante renal y el
trasplante de pncreas aislado.
La supervivencia del injerto renal en el trasplante simultneo de rin y

fras son ligeramente inferiores a las del trasplante renal aislado de donante
vivo y similares a las del trasplante renal aislado de donante fallecido. Sin
embargo, mientras que la supervivencia del injerto renal desciende poste-878-
riormente un 5% cada ao en el trasplante renal aislado de donante vivo y

en el simultneo de rin y pncreas, la del trasplante de donante fallecido

vivencia del injerto renal censurada para muerte del paciente es slo ligeramente superior en el trasplante renal de donante vivo en comparacin con
el trasplante simultneo de rin y pncreas y el trasplante renal de donante fallecido, la mortalidad del paciente es un factor importante en la supervivencia no ajustada del injerto renal. Por otro lado, factores relacionados
con el donante (menor edad en el trasplante simultneo de rin y pncreas), el receptor (menor tiempo en dilisis en el trasplante renal de donante vivo y mayor comorbilidad en el de donante fallecido) y el trasplante
(mejor compatibilidad en el trasplante de donante vivo y de fallecido, y
tiempos de isquemia ms cortos en del trasplante simultneo de rin
y pncreas y sobre todo en el de rin de donante vivo) influyen en la supervivencia del injerto renal.
8. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE

En el trasplante simultneo de rin y pncreas, si bien est claro que la
supervivencia del paciente es superior al del paciente en lista de espera, las
diferencias trasplante renal de donante vivo y fallecido son menos concluyentes. A corto plazo (< 5 aos), aunque existe una mejor supervivencia del
paciente en el trasplante simultneo de rin y pncreas y en el de rin de
donante vivo, stas desaparecen cuando se ajustan factores relacionados
con el donante. La mortalidad en el primer ao en el trasplante simultneo
de rin y pncreas es un 3% superior a la del trasplante renal aislado debido a una mayor complejidad quirrgica y complicaciones, infecciones y enfermedades cardiovasculares. Los pacientes con ambos injertos funcionantes tras el primer ao del trasplante presentan una mejor supervivencia a
largo plazo que los sometidos a trasplante renal de donante vivo o fallecido.
Ante estos datos parece claro que el trasplante simultneo de rin y pncreas es la opcin de eleccin en pacientes seleccionados con diabetes
mellitus tipo 1 e insuficiencia renal crnica terminal, siendo el trasplante renal de donante vivo una buena alternativa, que mejora la supervivencia si se
realiza un trasplante de pncreas posteriormente.

lic control improves long-term renal allograft and patients survival in type
-879-
Nefrologa al da
llinger HW. Posttransplant infection in enteric versus bladder-drained

Fijter JW, et al. Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation
nal failure. Lancet 1999;353:1915-9.
Kalayoglu M, et al. Urological complications in 210 consecutive simulta
cuency of rejection episodes after combined kidney-pancreas trans

ving donor kidney versus simultaneous pancreas-kidney transplant in
-880-
Nefrologa
al da
Captulo 50
Resultados globales del trasplante renal
Domingo Hernndez Marrero, Miguel Gonzlez-Molina Alcaide
1.
INTRODUCCIN
2.
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO.

FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS
SUBORDINADAS DE LA SUPERVIVENCIA
2.1. ndices pronsticos para la supervivencia del injerto

3.
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE.

FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS
SUBORDINADAS DE LA SUPERVIVENCIA
3.1. ndices pronsticos de la mortalidad postrasplante

4.
ASPECTOS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS

DEL TRASPLANTE RENAL
5.
1. INTRODUCCIN
Aunque el trasplante renal es el tratamiento de eleccin en los enfermos con
insuficiencia renal crnica terminal, estos pacientes presentan una elevada
mortalidad, principalmente de origen cardiovascular, con respecto a la poblacin general. Actualmente, las principales causas de prdida de los injertos son la disfuncin crnica del injerto y la muerte del paciente con injerto
funcionante. Asimismo, la mortalidad de origen infeccioso y tumoral ha aumentado en el contexto de una poblacin de donantes y receptores ms
envejecida. Estos hechos justifican que los excelentes resultados a corto
plazo no lleven una trayectoria paralela a medio y largo plazo. La tabla 1
muestra las tasas aproximadas de supervivencia del paciente y del injerto de
los trasplantes renales con donante fallecido, con donante de vivo y simultneo renopancretico en el primer, quinto y dcimo ao en la era de la moderna inmunosupresin. Por tanto, prolongar la supervivencia del paciente y del
injerto constituye una prioridad clnica. Intervenir los factores de riesgo pre-881-
Nefrologa al da
Tabla 1
Tasas de supervivencia del injerto (censurando para el fallecimiento
del paciente) y del paciente en las distintas modalidades de trasplante
en la era de la moderna inmunosupresin
Trasplante renal
con donante
fallecido
Trasplante renal
con donante vivo
Trasplante
simultneo
renopancretico
Supervivencia del
injerto
1 ao
5 aos
10 aos
93
85
70
96
90
80
95
90
77
Supervivencia del
paciente
1 ao
5 aos
10 aos
96
87
72
98
90
80
96
88
75
trasplante y postrasplante, identificar las medidas subordinadas de la supervivencia y aplicar ndices pronsticos para predecir la supervivencia de injerto y paciente, pueden optimizar los resultados del trasplante.
2. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO.
FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS SUBORDINADAS

DE LA SUPERVIVENCIA
La introduccin de los nuevos inmunosupresores ha permitido una excelente tasa de supervivencia de los injertos en el primer ao, pero existe controversia a ms largo plazo. Estudios observacionales de grandes registros
muestran slo un incremento marginal de la vida real de los injertos trasplantados entre 1988 y 1995. Por el contrario, estudios monocntricos ms
recientes muestran que la supervivencia de los injertos ha mejorado durante
1996-2005, fruto del empleo de mofetil micofenolato y tacrolimus, que han
propiciado un descenso significativo de la tasa de rechazos agudos y una
mejora de la funcin renal.
En la tabla 2 se muestran los principales factores de riesgo inmunolgicos
y no inmunolgicos para la prdida de los injertos renales. El rechazo agudo
constituye un factor de riesgo de primera magnitud (v. cap. 45), en especial
si coexiste con otros factores no inmunolgicos como la funcin renal retrasada o la edad avanzada del donante. A mayor nmero de rechazos y gravedad de stos, peor pronstico del injerto. En cualquier caso, debemos
-882-
Tabla 2
Factores de riesgo inmunolgicos y no inmunolgicos asociados
con mayor riesgo de prdida de los injertos renales
Factores de riesgo inmunolgicos
Factores de riesgo no inmunolgicos
recurrir a marcadores de supervivencia ms sensibles y ms precoces que

la disfuncin inmunolgica y la nefrotoxicidad aguda por inhibidores de la
calcineurina para predecir la supervivencia del injerto.
La tabla 3 muestra los potenciales candidatos a marcadores subordinados
de la supervivencia del injerto renal con capacidad predictiva variable. La
elevacin de las cifras de creatinina srica se asocia con prdida del injerto,
pero es un parmetro poco especfico. El clculo de filtrado glomerular (de
Cockroft-Gault o la frmula MDRD) puede predecir mejor la supervivencia
del injerto. El estudio de los cambios de la funcin del injerto en el tiempo
representa la medida clnica ptima para estimar la supervivencia del injerto.
Un descenso del 40% en la inversa de las cifras de creatinina en el tiempo
representa un excelente predictor de la supervivencia del injerto. Asimismo,
una cada del 25% en el filtrado glomerular calculado se asocia de forma
precisa con menor supervivencia del injerto. Otros mtodos ms complejos,
como el uso radiofrmacos (I-talamato o Cr-EDTA), tambin pueden ser
tiles, pero requieren un excesivo consumo de tiempo y de recursos.
Las lesiones de rechazo agudo y otros hallazgos histolgicos de las biopsias de protocolo representan asimismo buenas medidas subordinadas de
la supervivencia del injerto. La fibrosis intersticial y el rechazo subclnico
detectados a los 3 y 6 meses postrasplante predicen el pronstico del injerto, pero el carcter invasivo y la gran variabilidad interobservador pudieran
limitar la generalizacin de las biopsias de protocolo.
-883-
Nefrologa al da
Tabla 3
Medidas subordinadas de la supervivencia del injerto
Variables bioqumicas
Variables histolgicas
(slope)
Variables inmunolgicas

Variables clnicas
La proteinuria es un marcador de lesin renal y puede representar un buen

marcador de la supervivencia del injerto en la prctica clnica. No se ha demostrado la asociacin entre citocinas inflamatorias o sus polimorfismos
genticos y el pronstico del injerto.
2.1. ndices pronsticos para la supervivencia del injerto

Actualmente, un 30-40% de los trasplantes sufren funcin renal retrasada, y
un 40% de los donantes presentan criterios de marginalidad (v. caps. 40 y 45).
Ambos factores impactan negativamente en la supervivencia del injerto. Por
tanto, predecir la funcin renal retrasada y estimar la calidad del rgano donado mediante ndices pronsticos puede mejorar los resultados del trasplante.
Se han desarrollado ndices o nomogramas que cuantifican la probabilidad
de que se produzca funcin renal retrasada agrupando factores de riesgo
del donante y del receptor antes del trasplante. Sin embargo, esta prediccin ha sido cuestionada por la gran variabilidad en los resultados. Otros
mtodos de prediccin, como las redes neuronales, no identifican con claridad factores de riesgo para el retraso de la funcin renal.
-884-
La identificacin de donantes con criterios ampliados puede ayudar a estimar la

supervivencia de los injertos. Existe un sistema de puntuacin que permite
identificar injertos en riesgo de disfuncin precoz o tarda a partir de variables
clnicas del donante (tabla 4). Una puntuacin superior a 19 (grados C y D) tiene un impacto negativo sobre la supervivencia del injerto. Esto permite optimizar la distribucin de rganos procedentes de donantes marginales. Finalmente, la distribucin de rganos en funcin de caractersticas clnicas similares
entre donante y receptor puede mejorar la vida media global de los injertos.
3. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE.
FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS SUBORDINADAS

DE LA SUPERVIVENCIA
Tras el trasplante est incrementada la mortalidad cardiovascular con respecto a la poblacin general por la confluencia de mltiples factores de
Tabla 4
Sistema de puntuacin para la prediccin del pronstico del injerto
Factor de riesgo
Puntuacin
Edad del donante

30-39
40-49
50-59
60-69
> 70
5
10
15
20
25
Historia de hipertensin arterial

<6 aos
6-10 aos
>10 aos
2
3
4
2
Aclaramiento de creatinina (ml/min)

75-99
50-74
< 50
2
3
4
Incompatibilidades HLA
1-2
3-4
5-6
1
2
3
Causa de muerte por accidente vascular cerebral
Grado A: < 10 puntos; grado B: 10-19 puntos; grado C: 20-29 puntos; grado D: 30-39
puntos. Una puntuacin > 19 tiene un impacto negativo sobre la supervivencia del injerto renal.
Tomada de Nyberg et al. (2003).
-885-
Nefrologa al da
riesgo pretrasplante y postrasplante en el marco del tratamiento inmunosupresor (v. cap. 46.1). Esto condiciona progresin de la ateromatosis y desarrollo de alteraciones estructurales y funcionales cardacas. Esta elevada
mortalidad cardiovascular no se explica suficientemente bien por los factores
tradicionales de riesgo vascular y es posible que se deba a otros factores de
riesgo no tradicionales. Al mismo tiempo, la disfuncin del injerto renal es
muy frecuente tras el trasplante y constituye un factor de riesgo de mortalidad. Estos factores deben ser implementados en la prctica clnica como
medidas subordinadas de la supervivencia en esta poblacin.
Paralelamente, est incrementada la mortalidad infecciosa y tumoral
(v. caps. 44 y 46.3). No se conocen exactamente los mecanismos de este
fenmeno, pero una mayor inmunosupresin en el contexto de una poblacin ms longeva pudieran ser las responsables de tal mortalidad. Estudios
observacionales han mostrado una relacin directa entre la inmunosupresin acumulada y la incidencia de procesos infecciosos y tumorales, pero
otros factores de riesgo como la edad, el hbito de fumar, el antecedente
de cncer antes del trasplante y las infecciones vricas contribuyen a esta
mayor mortalidad de origen tumoral. Por tanto, la inclusin de biomarcadores virolgicos y tumorales debera de ser considerada para la optimizacin
del seguimiento postrasplante.
Las complicaciones seas, incluidas la prdida de masa sea y las fracturas, incrementan notoriamente la morbilidad de esta poblacin. La osteodistrofia pretrasplante, la insuficiente ingesta de calcio y/o vitamina D y los
inmunosupresores son algunos de los factores involucrados en estos procesos.
Los inmunosupresores tienen un impacto negativo en la supervivencia del
paciente a travs de sus efectos deletreos sobre el perfil metablico y
cardiovascular.
3.1. ndices pronsticos de la mortalidad postrasplante

La aplicacin de ndices pronsticos permite estratificar el riesgo, predecir
la mortalidad y elaborar estrategias para prolongar la supervivencia. El ndice de comorbilidad de Charlson, que incluye 19 condiciones clnicas valoradas con una puntuacin de 1-6 (tabla 5), puede ser til para predecir la
supervivencia tras el trasplante. Una puntuacin global 5 incrementa el
riesgo de mortalidad tras el trasplante. Sin embargo, este ndice no incluye
condiciones comrbidas inherentes al trasplante, lo cual pudiera infraestimar el riesgo. La combinacin de datos perioperatorios y factores de riesgo clsicos se ha referido como un ndice pronstico para estratificar
el riesgo postrasplante renal (bajo, medio y alto) y estimar con precisin la
supervivencia (tabla 6), pero no incluye datos evolutivos del seguimiento
-886-
Tabla 5
Puntuaciones asignadas a las condiciones comrbidas segn el ndice
de Charlson
Puntuacin
Condiciones comorbidas
SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Tomada de Charlson (1987).
postrasplante. Finalmente, se ha desarrollado un nuevo ndice pronstico

que combina factores clsicos de riesgo con los inherentes a la evolucin
postrasplante, incluida la inmunosupresin, para obtener una puntuacin
de riesgo y calcular la probabilidad de muerte en los primeros tres aos
postrasplante (tabla 7 y figura 1). A ttulo de ejemplo, una puntuacin de
100, 200 y 300 correspondera a una mortalidad a los 3 aos de 1,7, 4,7 y
12%, respectivamente.
4. ASPECTOS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS

DEL TRASPLANTE RENAL
Las siguientes medidas en el manejo de los pacientes con trasplante renal

pueden mejorar los resultados de esta modalidad teraputica:
Individualizacin y/o minimizacin de la inmunosupresin. Reducir la inmunosupresin puede ayudar a mejorar el perfil individual de
riesgo cardiovascular. La retirada de esteroides mejora las cifras de pre-887-
Nefrologa al da
Tabla 6
Estratificacin del riesgo de muerte tras el trasplante renal a partir
de variables clnicas pretrasplante y perioperatorias
Grupo de riesgo
Criterio clnico
*Sin condiciones comrbidas incluye ausencia de diabetes, enfermedad cardiovascular

pretrasplante, hipertrofia ventricular izquierda, calcificaciones vasculares, funcin renal
retrasada, alteracin de la funcin del injerto al alta hospitalaria y tiempo en dilisis
> 48 meses.
Adaptada de Hernndez et al. (2005).
sin arterial, glucemia y parmetros lipdicos con un riesgo bajo de rechazo agudo (10%) si los enfermos reciben tacrolimus y micofenolato.
La sustitucin de un inhibidor de la calcineurina por frmacos antimolcula diana de la rapamicina en mamferos (anti-mTOR) disminuye la presin arterial y puede mejorar la funcin renal a travs de frenar la progresin de las lesiones crnicas de la disfuncin crnica del injerto. No
obstante, no se sabe exactamente en que momento de la evolucin se
debe realizar esta sustitucin. Los frmacos antimetabolitos como el
cido micofenlico pueden prevenir la progresin de la disfuncin crnica del injerto.
Control estricto de factores de riesgo cardiovascular: hipertensin
arterial e hiperlipidemia. El control estricto de la cifras tensionales
(< 130/90 mmHg), especialmente en pacientes con proteinuria, puede
minimizar la comorbilidad cardiovascular postrasplante. El bloqueo farmacolgico del eje renina-angiotensina puede disminuir la proteinuria,
la presin arterial y la masa ventricular izquierda, lo que pudiera reducir
la mortalidad. Al mismo tiempo, mantener unas cifras de LDL-colesterol
-888-
Tabla 7
Puntuacin de riesgo asignada a los datos clnicos basales y evolutivos
a partir del anlisis multivariante de Cox para el clculo de la probabilidad
de muerte en los primeros 3 aos tras el trasplante renal
Factores de riesgo
Puntuacin asignada
80
130
200
60
45
45
60
100
50

80
Probabilidad (muerte) = 1 0,993964837exp(puntuacin total/100).

Adaptada de Hernndez et al. (2009).
Probabilidad (%) de muerte (lnea)
25
25
20
20
15
15
10
10
5
0
0
0
50
100
150
200
250
300
350
Porcentaje (%) de poblacin (barras)
30
400
Puntuacin de riesgo
Figura 1
Relacin exponencial entre la puntuacin de riesgo y la probabilidad de muerte
[P(muerte) = 1 0,993964837exp(puntuacin total/100)] en los primeros 3 aos tras el
trasplante renal (lnea), y la distribucin de las diferentes puntuaciones en la poblacin trasplantada (barras). (Adaptado de Hernndez y cols., 2009.)
-889-
Nefrologa al da
inferiores a 100 mg/dl y triglicridos inferiores a 200 mg/dl con estatinas

u otros hipolipidemiantes puede contribuir a este objetivo.
Prevencin y manejo adecuado de la diabetes postrasplante. El
control de los factores de riesgo involucrados en el sndrome metablico, incluida la obesidad, y mejorar las cifras de glucemia puede evitar
las consecuencias de esta complicacin. El seguimiento de las alteraciones prediabticas y evitar la administracin de tacrolimus en pacientes de riesgo (obesos, con infeccin por virus de la hepatitis C, con
antecedentes de diabetes, etc.) puede contribuir a disminuir el riesgo
de aparicin de la diabetes.
Monitorizacin estrecha de la funcin renal y diagnstico precoz la
disfuncin crnica del injerto. El seguimiento estrecho de la funcin
renal y la cuantificacin de la proteinuria constituyen herramientas clnicas muy tiles para predecir la supervivencia del injerto. Un descenso
de 30% en la inversa de las cifras de creatinina srica se asocia a
prdida de los injertos a largo plazo. La proteinuria representa un factor
independiente de riesgo de prdida de injerto. Ante cualquier disfuncin
renal mantenida debe realizarse precozmente una biopsia renal para
constatar la causa, lo que ayudar a establecer las medidas teraputicas oportunas.
Manejo adecuado de la disfuncin del injerto renal. La disfuncin
crnica del injerto renal es una forma ms de insuficiencia renal crnica
que puede progresar hasta la entrada en dilisis. Por ello, debe monitorizarse y tratarse acorde a las guas de prctica clnica.
Cribado del cncer y prevencin de la infeccin. La incidencia de
cncer, incluyendo las neoplasias cutneas, es 2-3 veces ms alta que
en la poblacin general. La estrecha vigilancia de las neoplasias ms
frecuentes (cncer de piel, mama, pulmn, prstata y trastornos linfoproliferativos) durante el seguimiento puede prevenir las consecuencias
de estos tumores. En ocasiones, la sustitucin del inhibidor de la calcineurina por frmacos anti-mTOR puede contribuir a la regresin de algunas neoplasias, principalmente las cutneas, como el sarcoma de
Kaposi.
La profilaxis universal del Pneumocistis jiroveci con cotrimoxazol y de la
infeccin por citomegalovirus con valganciclovir en pacientes de riesgo
ha disminuido considerablemente la mortalidad infecciosa postrasplante. La monitorizacin del poliomavirus puede ser til para evitar la prdida de injertos, especialmente en aquellos pacientes que han recibido
intensa inmunosupresin.
Cambios en el estilo de vida. Los pacientes con trasplante se beneficiaran de abandonar el hbito de fumar, hacer ejercicio regularmente
y llevar una dieta equilibrada, evitando el sobrepeso.
Manejo e individualizacin de la inmunosupresin en pacientes
ancianos. Dado que estos enfermos reciben habitualmente donantes
con criterios ampliados, parece razonable utilizar regmenes inmunosu-890-
presores de baja toxicidad (dosis bajas de inhibidores de la calcineurina

y/o reduccin de esteroides) o, en su defecto, el cambio precoz a frmacos anti-mTOR. Adicionalmente, el control estricto de otros factores de
riesgo vascular pudiera prolongar la supervivencia en estos enfermos.
Prevencin de la enfermedad sea postrasplante. El tratamiento
de la enfermedad sea con bifosfonatos, vitamina D o calcio mejora la
prdida de masa sea, pero ninguno de estos tratamientos individualmente ha demostrado una reduccin de la tasa de fracturas. La retirada
de los esteroides puede frenar la prdida de masa sea.
Fomento del trasplante renal con donante vivo. El trasplante con
donante vivo mejora significativamente las tasas de supervivencia de
injerto y paciente con respecto al trasplante con donante de cadver.
Esto es ms relevante cuando el trasplante se realiza de forma anticipada a la entrada en dilisis.
En resumen, los resultados del trasplante renal han mejorado notoriamente
en los ltimos aos, pero queda por establecer la estrategia inmunosupresora idnea que prolongue las tasas de supervivencia de injerto y paciente
a ms largo plazo. La individualizacin de la inmunosupresin, el manejo de
la disfuncin crnica del injerto, la prevencin de las complicaciones infecciosas y tumorales, as como el adecuado tratamiento de las complicaciones metablicas, sin duda contribuirn a este objetivo. Adicionalmente, alcanzar la tolerancia inmunolgica pudiera contribuir a mejorar las tasas de
supervivencia.

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-892-
Nefrologa
al da
Captulo 51
Ajuste de frmacos en la insuficiencia
renal
Mara Antonia lvarez de Lara
1.
INTRODUCCIN
2. ANTIBITICOS
3. ANTIINFLAMATORIOS
4. ANALGSICOS Y OPIOIDES
5. PSICOLPTICOS
6. PSICOANALPTICOS
7. OTROS PSICOFRMACOS
8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURTICOS
9. CARDIOVASCULARES
10. ENDOCRINOS
11. ANTINEOPLSICOS
12. ANTIRREUMTICOS
13. DIGESTIVOS
14. VARIOS
1. INTRODUCCIN
La mayora de los frmacos y sus metabolitos se excretan por el rin, y la
insuficiencia renal puede dar lugar a una disminucin de su aclaramiento.
Sobre todo en pacientes de edad avanzada, que pueden tener un bajo
aclaramiento con cifras de creatinina normales, es importante ajustar la dosis de un gran nmero de frmacos. A la cabecera del enfermo se puede
calcular el aclaramiento de creatinina (ClCr) con la frmula MDRD. El ajuste
de dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis (I) o reduciendo la dosis (D). Es recomendable medir los niveles plasmticos de los
frmacos en los que esto sea posible.
-895-
Nefrologa al da
2. ANTIBITICOS
Ajuste para insuficiencia
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Amikacina
7,5 mg/kg/12 h
DeI
60-90%/12 h
Gentamicina
y tobramicina
1,7 mg/kg/8 h
DeI
60-90%/8-12 h
Netilmicina
2 mg/kg/8 h
DeI
60-90%/8-12 h
Estreptomicina
15 mg/kg/24
(mx. 1 g)
DeI
50%/24 h
Imipenem
500 mg/6 h
DeI
250-500 mg/6-8 h
Meropenem
1 g/8 h
DeI
1 g/8 h
Cefazolina
1-2 g/8 h
Cada 8 h
Cefepima
2 g/8 h
DeI
2 g/8 h
Cefonicid
1 g/24 h
DeI
500 mg/24 h
Cefotaxima
2 g/8 h
Cada 8-12 h
Cefoxitina
2 g/8 h
Cada 8 h
Ceftazidima
2 g/8 h
Cada 8-12
Ceftriaxona
2 g/24 h
No
100%
Cefuroxima
0,75-1,5 g/8 h
Cada 8 h
Antibacterianos
Aminoglucsidos
Carbapenems
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino
500-750 mg/12 h
100%
Levofloxacino
500 mg/24 h
100%
Moxifloxacino
400 mg/24 h
No
100%
-896-
Ajuste de frmacos en la insuficiencia renal
renal. Aclaramiento de creatinina
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
Dosis HFVVC
30-70%/12-18 h
20-30%/24-48 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
30-70%/12-18 h
20-30%/24-48 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
20-60%/12 h
10-20%/24 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
50%/24-72 h
50%/72-96 h
Extra 50% dosis

FR normal
ClCr = 50-10 ml/min
250 mg/6-12 h
125-250/12 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
1 g/12 h
500 mg/24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12 h
Cada 24-48 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
2 g/12-24 h
1 g/24 h
Extra 1 g
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
250-500 mg/24 h
500 mg/5 das
No
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12-24 h
Cada 24 h
Extra 1 g
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12-24 h
Cada 24-48 h
Extra 1 g
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 24-48 h
Cada 48 h
Extra 1 g posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
100%
100%
Dosis posdilisis
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
50-75%
50%
250 mg/12 h
500 mg 1
y seguir con
250 mg/24-48 h
500 mg 1
y seguir con
250 mg/24-48 h
No
100%
100%
Dosis posdilisis
(Contina)
-897-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Ofloxacino
400 mg/12 h
DeI
100%
Azitromicina
500 mg/24 h
No
100%
Claritromicina
0,5-1 g/12 h
100%
Eritromicina
250-500 mg/6 h
100%
Macrlidos
Otros antibacterianos
Clindamicina
600-900 mg/8 h
No
100%
Cloramfenicol
0,25-1 g/6 h 100%
No
100%
Colistina
80-160 mg/8 h
160 mg/12 h
Daptomicina
4-6 mg/kg/24 h
100%
Linezolid
600 mg/12 h
No
100%
Metronidazol
7,5 mg/kg/6 h
100%
Sulfametoxazol
1 g/8 h
Cada 12 h
Teicoplanina
6 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Trimetoprima
100-200 mg/12 h
Cada 12 h
Vancomicina
1 g/12 h
DeI
1 g/12 h
Amoxicilina
250-500 mg/8 h
Cada 8 h
Ampicilina
250 mg-2 g/6 h
Cada 6 h
Amoxicilina/
cido
clavulnico
500/125 mg/8 h
DeI
500/125 mg/8 h
Aztreonam
2 g/8 h
100%
Penicilinas
Penicilina G
0,5-4 milln U/4 h
100%
Piperacilina
3-4 g/4-6 h
Cada 4-6 h
-898-
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
200-400 mg/12 h
200 mg/24 h
100-200 mg
posdilisis
100%
100%
Dosis posdilisis
75%
50-75%
Dosis posdilisis
100%
50-75%
No
100%
100%
No
100%
100%
No
160 mg/24 h
160 mg/36 h
80 mg
posdilisis
Cada 48 h
Cada 48 h
Cada 48 h (poshemodilisis)
100%
100%
Dosis posdilisis
100%
50%
Dosis posdilisis
Cada 18 h
Cada 24 h
Extra 1 g
posdilisis
Dosis HFVVC
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 48 h
Cada 72 h
No
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 18 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 10 ml/min
1 g/24-96 h
1 g/4-7 das
ClCr = 10 ml/min
Si membrana HF,
500 mg
posdilisis
500 mg/24-48 h
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
Cada 6-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
250-500 mg
amoxicilina/12 h
250-500 mg
amoxicilina/24 h
Dosis posdilisis
50-75%
25%
Extra 500 mg
posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
75%
20-50%
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 6-8 h
Cada 8 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min

(Contina)
-899-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Piperacilina/
tazobactam
3,375 g /6 h
DeI
3,375 g /6 h
Ticarcilina
3 g/4 h
DeI
1-2 g/4 h
Ticarcilina/
cido
clavulnico
3,1 g/4 h
DeI
3,1 g/4 h
Tetraciclinas
Doxiciclina
100 mg/12 h
No
100%
Tetraciclina
250-500 mg/6 h
Cada 12-8 h
Amfotericina B
No lipdica
0,4-1 mg/kg/24 h
Lipdica
5 mg/kg/24 h
Liposmica
3-5 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Caspofungina
50-70 mg/24 h
No
100%
Fluconazol
200-400 mg/24 h
200-400 mg/24 h
Flucitosina
37,5 mg/kg/6 h
Cada 12 h
Itraconazol
p.o.
100-200 mg/12 h
No
100%
Itraconazol i.v.
200 mg/12 h
Antifngicos
100%
er
Voriconazol
p.o.
400 mg/12 h, 1. da
Continuar
200 mg/12 h
Voriconazol
i.v.
6 mg/kg/12 h, 2 das
Continuar
4 mg/kg/12 h
-900-
No
100%
100%
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
2,25 g/6 h
2,25 g/8 h
Extra 0,75 g
posdilisis
1-2 g/8 h
1-2 g/12 h
Extra 3 g
posdilisis
2,0 g/ 4-8 h
2,0 g/12 h
Extra 3,1 g
posdilisis
Dosis HFVVC
ClCr = 50-10 ml/min
100%
100%
Dosis posdilsis
Cada 12-24 h
Cada 24 h
No utilizar en
IRCT
Cada 24 h
Cada 24-48 h
No
100%
100%
No
100-200 mg/24 h
100-200 mg/24 h
100% dosis
recomendada
posdialisis
ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12-24 h
Cada 24 h
Dosis posdilsis
ClCr = 50-10 ml/min
100%
100%
100% dosis
recomendada
ClCr = 50-10 ml/min
No dar si ClCr < 50 ml/min por acmulo del vehculo: ciclodextrina. Usar la va oral
100%
100%
100% dosis
recomendada
No dar si ClCr
< 50 ml/min por acmulo del vehculo: ciclodextrina. Usar la

va oral
(Contina)
-901-
Nefrologa al da
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
4 mg/kgda
Cada 24 h
Antiparsitos
Pentamidina
Pirimetamina
100 mg/24 h 1. da
Continuar
25 mg/24 h
No
100%
Quinina
650 mg/8 h
Cada 8 h
er
Tuberculostticos
Etambutol
15-25 mg/kg/24 h
Cada 24 h
Etionamida
250-500 mg/12 h
100%
Isoniazida
5 mg/kg/24 h
(mx. 300 mg)
No
100%
Pirazinamida
25 mg/kg/24 h
(mx. 2,5 g)
Cada 24 h
Rifabutina
300 mg/24 h
No
100%
Rifampicina
600 mg/24 h
600 mg/24 h
Rifapentina
600 mg
2 veces/semana
Continuar
600 mg/semana
No
100%
Aciclovir
5-12,4 mg/kg/8 h
DeI
5-12,4 mg/kg/8 h
Adefovir
10 mg/24 h
10 mg/24 h
Amantadina
100 mg/12 h
Cada 24-48 h
Cidofovir
5 mg/kg/semana,
2 semanas
Continuar
5 mg/kg/2 semanas
Antivricos
5 mg/kg/semana,
2 semanas
Continuar
5 mg/kg/2 semanas
Didanosina
150-200 mg/12 h
200 mg/12 h
Famciclovir
500 mg/8 h
DeI
500 mg/8 h
-902-
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
Cada 24 h
Cada 24-36 h
No
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
Cada 8-12 h
Cada 24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min

ClCr = 100-50 ml/min
Cada 24-36 h
Cada 48 h
Dosis posdilisis
100%
50%
No
100%
100%
Dosis posdilisis
Cada 24 h
12-25 mg/kg/24 h
25-35 mg/kg
posdilisis
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
Dosis HFVVC
300-600 mg/24 h
300-600 mg/24 h
No
100%
100%
100% dosis
recomendada
posdilisis
5-12,4 mg/kg/
12-24 h
2,5 mg/kg/24 h
Dosis posdilisis
2,5 mg/kg/24 h
10 mg/48-72 h
10 mg/7 das
10 mg/7 das
posdilisis
3,5 mg/kg/24 h
Cada 48-72 h
Cada 7 das
No
No
0,5-2 mg/kg/semana, 2 semanas

Continuar
0,5-2 mg/kg/
2 semanas
0,5 mg/kg/semana, 2 semanas

Continuar
5 mg/kg/semana
No hay datos
200 mg/24 h
100 mg/24 h
Dosis posdilisis
500 mg/12-24 h
250 mg/24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 50-10 ml/min

(Contina)
-903-
Nefrologa al da
ClCr como ml/min/kg peso (slo

Antibitico
Foscarnet
Dosis FR normal
> 1,4
60 mg/kg/8 h, 2 semanas
Continuar 90-120 mg/kg/24 h
> 1-1,4
60 mg/8 h
45 mg/8 h
120 mg/24 h
90 mg/24 h
Antibitico
Dosis FR normal
Mtodo
100-50 ml/min
Ganciclovir
5 mg/kg/12 h i.v.
DeI
5 mg/kg/12 h i.v.
Continuar
5 mg/kg/24 h i.v. o
1 g/8 h p.o.
2,5-5 mg/kg/24 h
i.v. o
0,5-1 g/24 h p.o.
0,6-1,25 mg/kg/24 h
i.v. o
0,5-1 g/24 h p.o.
Indinavir/
nelfinavir/
nevirapina
No hay datos en insuficiencia renal. Excrecin renal < 20%.
Lamivudina
300 mg/24 h
DeI
300 mg/24 h
Oseltamivir
75 mg/12 h
75 mg/12 h
Ribavirina
Usar con precaucin en pacientes con ClCr < 10 ml/min
Rimantadina
100 mg/12 h
100 mg/12 h
Stavudina
30-40 mg/12 h
DeI
100%
Tenofovir
300 mg/24 h
Valaciclovir
1 g/8 h
DeI
1 g/8 h
Valganciclovir
900 mg/12 h
DeI
900 mg/12 h
Zalcitabina
0,75 mg/8 h
DeI
0,75 mg/8 h
Zidovudina
300 mg/12 h
DeI
300 mg/12 h
300 mg/24 h
-904-
/kg/24 h
para foscarnet)
> 0,8-1
> 0,5-0,6
> 0,4-0,5
< 0,4
50 mg/12 h
> 0,6-0,8
40 mg/12 h
60 mg/24 h
50 mg/24 h
No usar
65 mg/24 h
105 mg/48 h
80 mg/48 h
65 mg/48 h
No usar
50-10 ml/min
< 10 ml/min
Suplemento HD
1,25-2,5 mg/kg/
24 h i.v.
0,635 mg/kg/
24 i.v. o
0,5 g, 3 semana
1,25 mg/kg
3 semana
0,6 mg/kg
posdilisis
0,5 g posdilisis
Dosis posdilisis
Dosis HFVVC
Probablemente no precise ajuste
50-150 mg/24 h
25-50 mg/24 h
Dosis posdilisis
75 mg/24 h
No hay datos
No hay datos
100 mg/12-24 h
100 mg/24 h
No hay datos
50%/12-24 h
20 mg/24 h
Dosis posdilisis
No hay datos
ClCr = 10-50 ml/min
No usar si ClCr < 60 ml/min

1 g/12-24 h
0,5 g/24 h
450 mg/24 h
No usar si Ccr
< 10 ml/min
Dosis posdilisis
0,75 mg/12 h
0,75 mg/24 h
Dosis posdilisis
ClCr = 10-50 ml/min
300 mg/12 h
100 mg/76-8 h
Dosis posdilisis
100 mg/8 h
-905-
Naproxeno
Diclofenaco
-906-
200 mg/da
40 mg/da
60 mg/da
500 mg/6 h
Etoricoxib
cido acetilsaliclico
Clonixinato de lisina
Parecoxib
125-250 mg/6-8 h
Piroxicam
Celecoxib
200-400 mg/da
20 mg/da
Sulindaco
50-200 mg/da
1 g/da
100-150 mg/da
Dexketoprofeno
Indometacina
100-150 mg/da
25-75 mg/da
Ketoprofeno
Dosis FR normal
1.200-1.800 mg/da
Frmaco
Ibuprofeno
3. ANTIINFLAMATORIOS
Mtodo
100%
100%
100%
100-75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Cada 8-12 h
Evitar con FG < 30
100%
75-25%
75%
75-50%
100-75%
50%
75-50%
75-50%
75-50%
75-50%
75-50%
50-10 ml/min
Ajuste para insuficiencia renal

Evitar
75%
Evitar
50%
Evitar
50%
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
< 10 ml/min
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
100 mg/4-6 h
0,5-1 g/4-6 h
500 mg/6-8 h
50-100 mg/6-8 h
Dextropropoxifeno
Paracetamol
Metamizol
Tramadol
0,2-0,4/6-8 h
50 mg/3-4 h
1-1,5 mg/kg/3-4 h
10 mg/12 h (titular dosis)
200 mg/da y titular
Buprenorfina
Pentazocina
Meperidina
Oxicodona
Fentanilo
10 mg/4 h (titular dosis)
30 mg/4-6 h
Codena
Morfina
Dosis FR normal
Frmaco
4. ANALGSICOS Y OPIOIDES
-907D
ID
Mtodo
0,7-1 mg/6 h
75%
100%
75%
Cada 12 h
100%
Cada 6-8 h
100%
75%
50-10 ml/min
100%
75%
Iniciar con <50% de dosis y titular
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
50%
0,5-0,7 mg/6-8 h
50%
100%
50%
Evitar
100%
Cada 8-12 h
Evitar
50%
< 10 ml/min

No hay datos
No
No
No
No
No
No hay datos
No
No
No
Suplemento HD
-908-
2-12 mg/da
100-300-800 mg/da
20-30 mg/da
10 mg
200-400 mg/da
Buspirona
Zolpidem
Litio, carbonato
2-50 mg/da
Haloperidol
Sulpirida
25-200 mg/da
Risperidona
1-2 mg
Clorpromazina
Ketazolam
Lormetazepam
Midazolam
0,5-6 mg/da
15 mg
15-90 mg/da
Lorazepam
Alprazolam
10-30 mg/da
2-6 mg/da
Diazepam
Dosis FR normal
5-40 mg/da
Frmaco
Clorazepato dipotsico
5. PSICOLPTICOS
Mtodo
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
7550%
50%
100%
100%
< 4 mg/da
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-75%
50%
50-10 ml/min
50-25%
50%
100%
100%
< 4 mg/da
100%
100%
50%
50%
50%
50%
50%
2-2,5 mg/12-24 h
50%
< 10 ml/min

Suplemento HD
No
No
No hay datos
No
No
No
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
Nefrologa al da
30-250 mg/da
20-200 mg/da
30-200 mg/da
20 mg/da
Clomipramina
Nortriptilina
Mianserina
Citalopram
20 mg/da
20-50 mg/da
50-200 mg/da
75-375 mg/da
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
10-20 mg/da
30-300 mg/da
Amitriptilina
Escitalopram
Dosis FR normal
Frmaco
6. PSICOANALPTICOS
-909-
Mtodo
100-50 ml/min
50-10 ml/min
75-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
50%
No hay datos suficientes en insuficiencia renal
100%
100%
100%
100%
100%
100%
No hay datos en insuficiencia renal
100%

< 10 ml/min
50%
50%
100%
50%
Evitar
100%
100%
100%
Suplemento HD
No
No hay datos
No
No
No
No
No
No
400 mg
25-100 mg/da
Naloxona
Naltrexona
Mtodo
-910-
12,5-50 mg/da
1,25-5 mg/da
20-480 mg/da
25-200 mg/da
2,5-5 mg/da
0,5-10 mg/da
Indapamida
Furosemida
cido
etacrnico
Torasemida
Bumetanida
Dosis FR normal
Clortalidona
Diurticos
Frmaco
Mtodo
100%
100%
Cada 24 h
100%
100%
Cada 12-8 h
100%
100%
100%
100%
Cada 24 h
100%
100%
Cada 24 h
50-10 ml/min
50%
100%
< 10 ml/min
100%
100%
Evitar
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min

100%
100%
50-10 ml/min

100-50 ml/min
100-50 ml/min
8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURTICOS
Dosis FR normal
Frmaco
7. OTROS PSICOFRMACOS
No
No
No
No
No
Suplemento HD
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
25-200 mg/da
5-20 mg/da
25-50 mg/da
Espirolactona
Amilorida
Eplerenona
-911-
400-800 mg/da
12,5-50 mg/da
Labetalol
Carvedilol
1-16 mg/da
1-15 mg/da
1-5 mg/da
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
1-Bloqueantes
200-400 mg/da
100-400 mg/da
50-100 mg/da
Atenolol
Metoprolol
2,5-20 mg/da
Bisoprolol
Celiprolol
80-320 mg/da
Propranolol
-Bloqueantes
2,5-20 mg/da
Metolazona
D, I
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%/24 h
100%
100%
100%
100%
Cada 6-12 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
50%/48 h
75-50%
100%
No hay datos
50%
Cada 12-24 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%
25% o 56 h
50-25%
100%
Evitar
Evitar
Evitar
100%
No
No
No
No
No
(Contina)
No hay datos
No hay datos
No
No
No
Frmaco
Dosis FR normal
25 mg i.v. de inicio
0,2-0,6 mg/da
Metildopa
Moxonidina
-912-
2-16 mg/da
1,25-10 mg/da
5-80 mg/da
2-4 mg/da
25-100 mg/da
Quinapril
Trandolapril
Losartn
Lisinopril
Ramipril
5-80 mg/da
Enalapril
Perindopril
10-40 mg/da
5-40 mg/da
Benazepril
25-450 mg/da
Captopril
IECA y ARA II
0,3-1,2 mg/da
250-1.000 mg/da
Clonidina
Antiadrenrgicos centrales
Urapidilo
Otros antiadrenrgicos perifricos
D, I
Mtodo
100%
100-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-75%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100-50 ml/min
100%
25%
100-75%
75-50%
75%
75-50%
100-75%
75-50%
50-25% o /12-18 h
< 0,4 mg/da
Cada 12 h
100%
100%
50-10 ml/min
25 mg/da
0,5 mg/da
75%
50-25%
50%
50-25%
50%
50-25%
12,5% o /24 h
Evitar
Cada 24 h
100%
100%
< 10 ml/min

No hay datos
No
No
No hay datos
No
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
80-160 mg/da
Valsartn
-913-
5-100 mg/da
0,15 mcg/kg/min inicial
1-3 mg/kg de inicio
Minoxidilo
Nitroprusiato
Diazxido
240-480 mg/da
120-480 mg/da
5-10 mg/da
10-20 mg/da
2,5-20 mg/da
Verapamilo
Diltiazem
Amlodipino
Barnidipino
Felodipino
Antagonistas del calcio
50-300 mg/da
Hidralazina
Vasodilatadores
20-80 mg/da
600-800 mg/da
10-40 mg/da
Olmesartn
Eprosartn
4-16 mg/da
Candesartn
Telmisartn
150-300 mg/da
Irbesartn
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8 h
100%
50%
No hay datos
< 20 mg/da
100%
100%
100%
Evitar
100%
100%
75-50%
100%
Reducir dosis o evitar
100%
Cada 8-16 h
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
50%
100%
No
No
No
No
No
No
No
No
No
(Contina)
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
-914-
10-20 mg/da
10-20 mg/da
10-60 mg/da
10-40 mg/da
10-40 mg/da
Lecarnidipino
Manidipino
Nifedipino
Nisoldipino
Nitrendipino
Dosis FR normal
0,25 mg/da
Infusin i.v.
600-800 mg/da
1,2-4,8 g/da
Frmaco
Digoxina
Milrinona
Amiodarona
Quinidina
9. CARDIOVASCULARES
Dosis FR normal
2-4 mg/da
Frmaco
Lacidipino
Mtodo
D,I
Mtodo
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100%
100%
5 mg/da
100%
100%
50%
50%
100%
< 10 ml/min
100%
100%
75%
75-25% o cada 36 h
50-10 ml/min
75%
100%
50-25%
25-10% o cada 48 h
< 10 ml/min

100%
100%
100%
100-75%
100-75%
100%
50-10 ml/min

Suplemento HD
No
No
No
Suplemento HD
No
No
No
No
No
No
Nefrologa al da
100%
100%
100%
Bosentn
DOPA y dobutamina
100%
100%
100%
Cada 4 h
100%
100%
Cada 8 h
Alprostadil
Propafenona
Nitroglicerina
sublingual o infusin i.v.
450-900 mg/da
Procainamida
50 mg/kg/da
Mexiletina
Isosorbida, mononitrato y dinitrato
100-200 mg/da
600-1.200 mg/da
Flecainida
300-800 mg/da
Disopiramida
-915100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 12-6 h
100%
75%
Cada 12-24 h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 8-24 h
75-50%
50%
Cada 24-48 h
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
-916-
500-800 mg
100-250 mg
1-2 g
1-2 a 8 mg/da
Tolazanida
Tolbutamida
Glimepirida
1,25-20 mg
Gliburida
Metformina
80-320 mg
2,5-15 mg
12,5-100 mg
Glibornurida
Glipizida
100-500 mg
Clorpropamida
Glicazida
250-1.500 mg
Acetohexamida
Acarbosa
50-200 mg
100 mg
Hipoglucemiantes
5-20 mg/da
Propiltiouracilo
Dosis FR normal
Metimazol
Antitiroideos
Frmaco
10. ENDOCRINOS
Mtodo
100%
100%
100%
50%
No hay datos
100%
50-100 %
No hay datos
50%
Evitar
50-100 %
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
25%
Evitar
50%
Evitar
No hay datos
Evitar
Evitar
Evitar
100%
100%
50-10 ml/min
100%
100%
100%
Evitar
Evitar
50%
Evitar
No hay datos
Evitar
Evitar
Evitar
100%
100%
< 10 ml/min

Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
No
Suplemento HD
Nefrologa al da
120-180 mg
Variable
Repaglinida
Nateglinida
Insulina
-917-
4-48 mg
Triamcinolona
200-400 mg
4g
Bezafibrato
Colesteramina
Hipolipidemiantes
5-60 mg
5-60 mg
4-48 mg
Metilprednisolona
Prednisona
20-500 mg
Prednisolona
0,75-9,0 mg
25-500 mg
Cortisona
Hidrocortisona
No hay datos
Budesonida
Dexametasona
0,5-9 mg
Betamesona
Corticosteroides
5-15 g
0,5-2 mg
Gomaguar
4 mg/d
Rosiglitazona
100%
50-100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
25-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%
Evitar
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%
50%
50%
100%
100%
100%
100%
100%
(Contina)
No hay datos
100%
No hay datos
75%
No
500 mg
5-40 mg
Simvastatina
600 mg
Gemfibrozilo
Probucol
2-10 mg
Fluvastatina
20-80 mg
10-80 mg
Atorvastatina
10-40 mg
13-30 g
Colestipol
Pravastatina
50-100 mg
Clofibrato
Lovastatina
Dosis FR normal
Frmaco
-918D
Mtodo
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Cada 6-12 h
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
Cada 12-18 h
50-10 ml/min
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
Evitar
< 10 ml/min

Suplemento HD
100%
No hay datos
No hay datos
100%
75%
Evitar
Nefrologa al da
D
D
D
D
1,5-2,5 mg
10-20 U/m2
4-8 mg
360 mg/m2
Azatioprina
Bleomicina
Busulfn
Carboplatino
Mtodo
-919-
0,1 mg/kg
20-50 mg/m2
0,1 mg/kg
Clorambucilo
Cisplatino
Cladribina
60-75 mg/m
50 mg/m2
Daunorubicina
Doxorubicina
40-45 mg/m2
Citarabina
Epirubicina
D
D
1-5 mg/kg
100-200 mg/m2
Ciclofosfamida
D
D
150-200 mg/m2
Carmustina
Dosis FR normal
150-200 mg
Frmaco
Altetramina
11. ANTINEOPLSICOS
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
No hay datos
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
100%
100%
75%
75%
75%
No hay datos
50%
100%
75%
75%
100%
50-10 ml/min
100%
100%
100%
100%
75%
50%
50%
50%
Evitar
25%
100%
50%
50%
100%
< 10 ml/min

100%
100%
75%
50%
Evitar
50%
100%
50%
50%
(Contina)
Suplemento HD
D
D
10-12 mg/m2
1,2 g/m2
6,0 mg
Idarubicina
Ifosfamida
Melfaln
20-30 mg/kg
Hidroxiurea
-920-
10-20 mg
Tamoxifeno
D
D
25-30 g/kg
100-200 mg/m2
Paclitaxel
500 mg/m2
D
D
Variable
Nitrosoureas
Estreptozocina
10-15 mg/m2
Mitoxantrona
Plicamicina
15 mg/da a 12 g/m
20 mg/m2
Metotrexato
Mitomicina C
12 mg/kg
150 mg
Flutamida
25-50 mg/m2
Fludarabina
Fluorouracilo
Mtodo
Dosis FR normal
35-100 mg/m2
Frmaco
Etopsido
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
100%
75%
75%
100%
75%
100%
100%
50%
75%
100%
75%
50%
100%
100%
75%
75%
50-10 ml/min
100%
50%
50%
100%
50-25%
100%
75%
Evitar
50%
75%
50%
20%
100%
100%
50%
50%
< 10 ml/min

100%
No hay datos
100%
50%
75%
75%
Evitar
50%
100%
Suplemento HD
Nefrologa al da
D
D
D
5-20 mg/m
3,7 mg/m2
1,4 mg/m2
5-8 mg/m2
Vincristina
Vinorelbina
Topotecn
50-250 mg/m2
Vinblastina
Tenipsido
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
50%
100%
100%
100%
100%
25%
100%
100%
100%
100%
50%
100%
-921-
Sales de oro
Penicilamina
100 mg
1g
1,5 g
400 mg s.c.
0,4 mg/kg
Leflunomida
Sulfasalazina
Cloroquina
Adalimumab
Etarnecept
500 mg
25-50 mg
250-1.000 mg
Colchicina
Probenecid
6,0 mg
0,5-2 mg
Auranofina
Dosis FR normal
300 mg
Frmaco
Alopurinol
12. ANTIRREUMTICOS
Mtodo
-922D
100%
100%
100%
Precaucin
Evitar
100%
100%
50%
100%
50%
75%
100-50 ml/min
100%
100%
100%
Precaucin
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
50-100%
Evitar
50%
50-10 ml/min
100%
100%
50%
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
Evitar
25%
Evitar
25%
< 10 ml/min

No
No
Evitar
Evitar
50-100%
No
No hay datos
Suplemento HD
Nefrologa al da
Pantoprazol
Lansoprazol
-923-
10-15 mg
100-200 g
1g
8-10 mg i.v.
5-10 mg
1g
Sucralfato
Ondansetrn
Cisaprida
Sulfasalacina
Ranitidina
Misoprostol
150-300 mg
Nizatidina
Metoclopramida
20-40 mg
15-300 mg
Famotidina
20-60 mg
20-40 mg
15-60 mg
Rabeprazol
Omeprazol
3.000 mg
10-20 mg
Almagato
Dosis FR normal
1.500 mg
Frmaco
Ageldrato
13. DIGESTIVOS
Mtodo
Precaucin
Evitar
100%
100%
100%
100%
75%
75-100%
50-75%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Precaucin
Evitar
100%
100%
100%
75%
50%
50%
10-50%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50-10 ml/min
Evitar
Evitar
100%
Evitar
100%
50%
25%
25%
10%
100%
100%
100%
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min

Suplemento HD
50-100%
50-75%
50%
50%
10-50%
No
No
No
No
Evitar
Evitar
Desferoxamina
N-acetilcistena
-924-
Mtodo
Cada 8-12 h
100%
100%
100%
100%
100%
100-50 ml/min
Cada 12-24 h
100%
25-50%
100%
25-50%
100%
50-10 ml/min
Cada 24 h
75%
Evitar
100%
Evitar
Evitar
< 10 ml/min

Suplemento HD
100%
100%
No hay datos
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FG: filtrado glomerular; FR: funcin renal; HD: hemodilisis; HF: hemofiltracin; HFVVC: hemofiltracin venovenosa continua; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; i.v: va intravenosa; p.o.: va oral; s.c.: va subcutnea.
400 mg
0,5-1 g
70 mg/kg
Ciclosporina
Pentoxifilina
3-10 mg/kg
3-10 mg/kg
Clodronato
Dosis FR normal
10-15 mg/kg
Frmaco
Acido acetohidroxmico
14. VARIOS
Nefrologa al da

Nefrologia Al Dia Sociedad Española de Nefrologia 1era Edicion

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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Soraya Abad Estbanez

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Universitario de Canarias.

Hospital General Universitario Gregorio Maran.

Jos Mara Aguado Garca

Marta Albalate Ramn

Jefe de Seccin de la Unidad de Enfermedades

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Infanta Leonor.

Hospital Universitario 12 de Octubre.

Roberto Alczar Arroyo

Jos Mara Alczar de la Osa

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Jefe de Seccin del Servicio de Nefrologa.

Hospital Infanta Leonor.

Hospital Universitario 12 de Octubre.

ngel Alonso Melgar

Mara Antonia lvarez de Lara

Mdico Adjunto de la Seccin de Nefrologa Peditrica.

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Hospital Universitario La Paz.

Hospital Universitario Reina Sofa.

Alejandra lvarez Gonzlez

Sara Anaya Fernndez

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Facultativo Especialista de rea de la Seccin de

Hospital Universitario de Canarias.

Hospital General de Ciudad Real.

Amado Andrs Belmonte

Marta Arias Guilln

Coordinador de Trasplante del Servicio de Nefrologa.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa y Trasplante

Hospital Universitario 12 de Octubre.

Manuel Arias Rodrguez

Silvia Armas Surez

Jefe del Servicio de Nefrologa.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.

Mara Auxiliadora Bajo Rubio

Guillermina Barril Cuadrado

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Universitario de La Princesa.

Hospital Universitario La Paz.

Francisco Javier Burgos Revilla

Dolores Burgos Rodrguez

Jefe del Servicio de Urologa.

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Hospital Universitario Ramn y Cajal.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya.

Mercedes Cabello Daz

Josep Maria Campistol Planas

Facultativo Especialista de rea del Servicio de

Jefe del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Captulos 53

Mara ngeles Cobo Caso

Jefe del Servicio de Digestivo.

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa.

Hospital Universitario 12 de Octubre.

Hospital Universitario de Canarias.

Francisco Colina Ruiz-Delgado

Francisco Coronel Daz

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ