Evaluacin diagnstico y terapia: un proceso recursivo

A pesar de estas notables diferencias en los puntos de vista, los operadores,

especialmente en los servicios pblicos, deben saber hacer una evaluacin
diagnstica o por lo menos entender el significado de un diagnstico incluido
en una historia clnica. Para cualquier terapeuta, independientemente de su
orientacin terica, hacer terapia implica tener en cuenta el hecho de que a
veces los clientes (o pacientes) ya han sido diagnosticados por otros colegas
con un diagnstico psiquitrico, o de que lo sern en el futuro, o de que ellos
mismos estn convencidos de que padecen de una enfermedad. Anticipamos
aqu un concepto fundamental, expresado ms adelante en este libro: es
importante trascender las dicotomas y respetar la pluralidad de los puntos de
vista, tanto en el trato con los colegas como con los clientes, ya que de este
modo se evitan las contraposiciones, las simetras y las rigideces que conducen
a crear problemas ms que a resolverlos.
El problema de la indicacin de la terapia est estrechamente vinculado con el
del diagnstico. Las ideas sobre el diagnstico varan notablemente de acuerdo
con los modelos tericos de los operadores. Algunos de estos, en especial los
de formacin mdica y psiquitrica, utilizan el modelo mdico segn el cual
primero se hace el diagnstico, con la evaluacin de los sntomas subjetivos, la
anamnesis y los eventuales exmenes objetivos, para identificar el tipo y la
posible etiologa de la enfermedad, y despus pasar a la verdadera terapia.
Otros, un grupo que incluye psiquiatras pero sobre todo psiclogos, se inspiran
en un modelo mixto biopsicosocial. Un denominador comn entre este grupo y
el anterior es la distincin que hacen entre salud y patologa, y el acento que
ponen sobre la importancia del diagnstico: el DSM es el modelo diagnstico
ms utilizado por ambos. Un tercer grupo de operadores, predominantemente
psiclogos, asistentes sociales, educadores y, sobre todo, terapeutas de familia
y de pareja, no se basa en una idea cierta y probada de patologa o
enfermedad individual o relacional, sino ms bien en la presencia de problemas
y padecimientos de tipo existencial. Obviamente, estos terapeutas y
operadores sociales no hacen primero un diagnstico y despus una terapia,
sino que su evaluacin forma parte del proceso teraputico.
Algunos evitan al hablar el uso de trminos que puedan relacionarse con la
patologa y la enfermedad. No usan trminos como terapia, sesin,
paciente; ms bien hablan de consulta, encuentro, cliente.

El diagnstico en medicina y psiquiatra

En medicina, el diagnstico es la delimitacin de la naturaleza o de la
localizacin de una enfermedad despus de la evaluacin de los sntomas
(Devoto-Oli). La labor del mdico consiste en evaluar los sntomas que observa,
insertarlos en una perspectiva diacrnica a travs de la anamnesis, darles un
sentido unitario mediante una hiptesis del sndrome y, por ltimo, establecer
la localizacin (el rgano afectado) y la causa de la enfermedad, llegando as al
diagnstico etiolgico. Slo despus de concluir la investigacin diagnstica se
podr programar el tratamiento y formular un pronstico.
El caso del diagnstico psiquitrico es diferente, y plantea problemas que
preocupan a los mismos psiquiatras, aun cuando recientemente se est
asistiendo a un retorno y desarrollo considerables de la psiquiatra biolgica y
de la farmacoterapia, en desmedro del diagnstico psicosocial. Como afirma
Kendell (1977), autor de una interesante monografa sobre el diagnstico en
psiquiatra:
En muchas ramas de la medicina jams se ha puesto en duda el valor del
diagnstico. Su importancia es evidente de por s, pues del diagnstico
dependen en gran parte el tratamiento y la prognosis (... ) En el caso de la
enfermedad mental, la situacin es bastante diferente. Un hombre de 40 aos
que duerma mal, no logre pensar con claridad y sospeche que sus colegas
hablan mal de l a sus espaldas, puede tener una esquizofrenia o un estado
depresivo. Si es un esquizofrnico, es probable que sea tratado con fenotiacina,
pudiendo restablecerse completamente o volverse un enfermo crnico (...) Es
muy probable que los psiquiatras estn en desacuerdo sobre la naturaleza de
su enfermedad, sobre si es esquizofrenia o depresin, e incluso sobre la
definicin y el significado de estos dos trminos. Incluso podran emitir un
diagnstico de "enfermedad esquizo-afectiva", que a muchos internistas les
parecera equivalente a un diagnstico de "tuberculoplasia" asignado a un
paciente en el cual algunos sntomas corresponden a una tuberculosis y otros a
una neoplasia (pgs. 1-2).

Le ahorramos al lector una historia del diagnstico y de la clasificacin

psiquitrica. Es suficiente pensar en la forma de diagnstico que hoy ejerce
ms influencia sobre el pensamiento y la praxis psiquitrica, o bien en la
propugnada por el sistema norteamericano del DSM (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders 111, 1980, y ms recientemente IV, 1994) de la

American Psychiatric Association. El DSM, en su formulacin actual, pone el
acento sobre todo en la necesidad de establecer criterios diagnsticos que
puedan valer para todos los psiquiatras y operadores, independientemente de
su posicin terica. En el manual, los diferentes trastornos psiquitricos se
definen mediante criterios que se suponen atericos y operativos y, por lo
tanto, pueden ser universalmente compartidos. Gracias a este planteamiento,
el DSM ha llegado a ser la clasificacin y la metodologa diagnstica ms
difundida, adoptada primero en los Estados Unidos y luego, con la mxima
aquiescencia, en el resto del mundo.
Diversos autores de formacin sistmica y psicoteraputica en general han
criticado el DSM por su pretensin de cientificismo, que tiende a objetivar el
proceso diagnstico, transformndolo en una etiqueta. Otra crtica concierne a
la incapacidad de entrever, ms all del diagnstico, los puntos fuertes y los
recursos del individuo. Una tercera crtica se refiere a la imposibilidad, en ese
modelo, de ir ms all del individuo para llegar a una evaluacin incluso de su
ambiente significativo (especialmente el familiar) y de las relaciones que el
individuo entabla con 1.5 Estas crticas se fundamentan en una visin
diferente de los problemas que conducen a las personas a la terapia, menos
dependiente del modelo mdico.
Evaluacin, tipologa y diagnstico en nuestro modelo
Como ya hemos sealado, la evaluacin y el diagnstico varan de acuerdo con
la teora a la que adhieren los terapeutas, y comprenden una operacin de
distincin, segn algunos entre salud y enfermedad, segn otros entre estado
de bienestar y sufrimiento, y segn otros ms entre problema y solucin. Estas
importantes variaciones derivan de los modelos teraputicos utilizados, los
cuales prescriben efectuar en primer lugar la distincin entre normalidad y
patologa (por ejemplo, el psicoanaltico y el conductista), o bien entre estado
de bienestar y sufrimiento (por ejemplo, los modelos que se inspiran en el
pensamiento humanstico, en la narrativa y en el construccionismo), o bien
entre problema y solucin (por ejemplo, el modelo estratgico de Palo Alto y los
modelos basados en el problem-soluing). La distincin aceptada ms a menudo
por los terapeutas estratgico-sistmicos es entre problema y no problema, y
se trata de una distincin efectuada por el cliente y no por el terapeuta. Es a
los clientes a quienes se les pide que definan los problemas de los cuales
desean liberarse, y son los clientes quienes deciden, despus de la terapia, si
sus problemas se atenuaron o desaparecieron, definiendo de este modo el
grado de xito de la terapia.
Se trata de una derivacin del diagnstico por categoras, tan caro a la clsica
psiquiatra kraepeliniana. Omitiremos aqu entrar en los detalles de otros
modelos diagnsticos, como el diagnstico por dimensin, y la profunda crtica

al diagnstico mdico de los pensadores de orientacin antipsiquitrica (Szasz,

1961; Laing, 1959). Al respecto puede consultarse el lcido artculo de Tomm
(1993), como tambin la consideraciones de Clerici y Bertrando (1995).