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Atencin Primaria:
son los ISRS la solucin para todo?
Myriam Cavero lvarez
Hospital Clnic. Barcelona
1. ANTECEDENTES
ANTECENDENTES
Hoy (han transcurrido 6 semanas) la paciente acude a consulta para que le diga el
doctor como han salido los anlisis y entra con aspecto de enojo diciendo:
2. SITUACIN CLNICA
(vdeo)
GUIN VDEO
(Paciente): (Con enojo) Doctor, estoy peor, mucho peor. Las pastillas que usted me
dio, me las he estado tomando, pero no hay quien las aguante, me ponen muy
nerviosa y me dan unos dolores de cabeza insoportables.
GUIN VDEO
(P): Pues, la verdad, es que mis amigas me han dicho que este medicamento
engorda, y yo tengo mucho miedo a volver a engordar. Adems me han dicho que
me dejar como lela.
(P): S, aunque ahora me preocupa menos. Dicen que te deja como frgida.
(D): Bien, en el anlisis no hay ningn resultado que nos indique una dolencia
orgnica y el ECG es normal.
(P): Y ahora qu? Porque yo as no puedo seguir. Lo que usted debe hacer es
mandarme al especialista, porque ya me dijo el otro da que ni pensar el hacerme
una resonancia.
GUIN VDEO
Ante el desarrollo de este caso, lo primero que habra que preguntarse es el motivo de esa
agresividad de la paciente haca el mdico, as como su empecinamiento en negar la posibilidad de
sufrir un trastorno depresivo.
Ante esta exaltacin emotiva sera interesante indagar en la posibilidad de problemas socio familiares
o laborales.
El mdico ya ha puesto en evidencia la falta de adherencia al tratamiento, pero sera conveniente
despejar todas las dudas del paciente y aclarar todas las ideas errneas sobre la medicacin
antidepresiva.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en los casos de Trastorno Depresivo Mayor (TDM) son los
antidepresivos, y se aconsejan como tratamiento de primera lnea los ISRS.
No obstante, un segundo aspecto a considerar sera si el antidepresivo elegido, Sertralina, es el ms
adecuado ante una paciente con un componente ansioso importante y presencia de sntomas
somticos. As mismo sera un punto a debatir la dosis de inicio, as como la conveniencia ante la
posible activacin que producen los ISRS no iniciar el tratamiento asociando una benzodiacepina los
primeros das, as como la negativa a pautarle Orfidal para el insomnio.
(D): Carmen djeme que le haga primero unas preguntas y no se preocupe que si no
lo veo claro la mandar al especialista como usted quiere.
GUIN VDEO
(D) Yo no he dicho en ningn momento que est mal de la cabeza, pero Carmen,
est usted atravesando un momento de nervios, preocupaciones, problemas ?
(La paciente refiere en este momento estrs laboral y sobrecarga por tener que llevar tambin las
tareas de la casa y sentir que nadie la Ayuda).
(P): Algunas noches, antes de acostarme me tomo una copa de coac, porque me
noto que me tranquiliza, pero solo algunos das.
GUIN VDEO
(P): Ahora no, pero hace medio ao, si que fumaba algo para relajarme
(En este momento se puede plantear cul sera la actuacin ante esta paciente: reinstaurar el
tratamiento y esperar, mensajes a dar a la paciente, trabajar la adherencia al tratamiento, etc )
GUIN VDEO
GUIN VDEO
El tiempo libre de sntomas hasta la aparicin de un nuevo episodio depresivo cada vez es
menor.
Con los episodios sucesivos se producen cambios neuroanatmicos y funcionales a nivel
de las estructuras cerebrales (atrofia del hipocampo, aumento de la funcin de la amgdala,
disminucin del volumen glial ) que va a favorecer la cronificacin del proceso.
Resultado de todo ello es una peor calidad de vida y deterioro de la funcionalidad del
paciente depresivo.
3. DESARROLLO
Menor cumplimiento
Primer episodio.
Depresin moderada o grave.
Adultos jvenes y ancianos.
Varones.
Creencia de adiccin al
antidepresivo.
Abuso de sustancias y alcohol.
Aumento de peso por el
tratamiento (ms en mujeres).
Disfuncin sexual por la
medicacin (ms en varones).
Somnolencia secundaria.
Medicacin concomitante.
Mejor cumplimiento
Gua de evaluacin y mejora del cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor. Actas Esp
Psiquiatr 2010;38(Suppl. 2):1-27
Diferencias ISRS
Principio
Dosis diaria
Interacciones
Particularidades
Citalopram
20-40 mg/d
En ancianos: 20 mg/d
Escitalopram
10-20 mg/d
Similar citalopram.
El ISRS ms selectivo. Mayor
rapidez de accin?
Posible aumento de peso
Fluoxetina
20-60 mg(d
Ms sudoracin, nuseas y
prdida de peso
Fluvoxamina
100-300 mg/d
Nuseas, nerviosismo y
sudoracin
Peor tolerada
Paroxetina
20-50 mg/d
Aumento de peso
Mayor disfuncin sexual y
sndrome de discontinuacin
Sertralina
50-200 mg/d
Persistencia de
sntomas
Optimizacin
Cambio a otro
ISRS
Cambio a AD de
otra clase
Combinacin
antidepresivos
Potenciacin
Terapias no
farmacolgicas
Fava M, Davidson KG. Psychiatr Clin North Am 1996.; Cadieux RJ. Am Fam Physician 1998.; Nelson JC. J Clin Psychiatry
2000.; Ostroff RB, Nelson JC. J Clin Psychiatry 1999 (modificado)
Ventajas
Monoterapia.
Evita interacciones.
Mejor adherencia.
Menor coste.
Inconvenientes
Posible prdida de una respuesta parcial.
Fenmenos de discontinuacin.
Duracin de un 2. ensayo: 6-8 semanas ms.
Aumento tiempo hasta remisin.
Aspecto psicolgico negativo en el paciente.
Dosis diarias
Particularidades
Venlafaxina
(IRNS)
75-325 mg
75-325 mg retard
Duloxetina
(IRSN)
60 -120 mg
Nuseas (20%)
Menor disfuncin sexual que otros IRNS
Bupropion
Inhibidor recaptacin
noradrenalina y
dopamina
150-300 mg
Mirtazapina
(NaSSA)
15-45 mg
Respuesta ms rpida
Mayor aumento de peso. Sedacin
100-400 mg
8-12 mg
Agomelatina
Agonista
melatoninrgico
25-50 mg
Mianserina
Antagonismo de 5HT2/
similar AD tricclicos
30-90 mg
Somnolencia.
til en tratamientos combinados
Trazodona
Antagonismo de 5HT2
Reboxetina
Inhibidor recaptacin
noradrenalina
Antidepresivos
tricclicos
lamo C, 2012
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
72,7
Montejo A, 2001
70,7
67,3
62,9
62,3
57,7
24,4
6,9
3,9
Montejo A, 2010
Combinacin de Antidepresivos
Ventajas
Inconvenientes
ISRS
Mianserina 30-60 mg / da
ISRS
IRSN
Mirtazapina
Bupropin 150-300 mg / da
ISRS
IRSN
ADT
ISRS
IRSN
Bupropin
Amitriptilina
ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina): citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
IRSN (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina): duloxetina , venlafaxina
ADT (antidepresivos tricclicos)
Es conveniente mantener la terapia combinada durante unos 6 meses tras la remisin antes de considerar la reduccin de uno de los
2 frmacos
Es necesaria la remisin!
Remisin 1/3:
Respuesta 1/3:
No respuesta1/3:
Guas para el tratamiento de la depresin APA 2010, NICE 2009 y CANMAT 2009
Implicaciones clnicas
de la respuesta subptima o no remisin
Riesgo
de
Riesgo
de recada
recurrencias 3
3veces
vecesmayor
mayor
Menor tiempo
tiempo
Menor
hasta la
hasta
la recada
recurrencia
Deterioro de
Deterioro
de
la funcionalidad y
funcionalidad
lalacalidad
de vida
Keller MB. JAMA 2003; 289: 3152-60; Pintor L et al. J Affect Disord. 2004; 82: 291-6;
Hirschfeld RM, et al. Biol Psychiatry 2002; 51: 123-33;
Judd L, et al. J Affect Disord. 1998; 50: 211-3
Bousoo M y cols. Sntomas residuales y remisin en la depresin: una encuesta de opinin entre psiquiatras espaoles.
Psiq Biol 2007; 14: 85-91
40
34%
30
20
P < 0,001
10
8%
0
y tienen peor
pronstico
Pacientes
asintomticos (n=70)
1,0
Funcin de supervivencia
0,8
Semanas de promedio
en eutimia
224
79
34
28
0,6
0,4
0,2
0,0
0
50
100 150
200 250
300 350
400 450
500
Semanas de recurrencia para cualquier episodio depresivo (Menor, Mayor, Distimia)
% de pacientes
35
30
Accin Dual
40
Placebo
ISRS
Duloxetina
38%
29%
25
20
15
18%
10
5
0
ISRS
70
63,6
60
50
45,3
40
30
20
10
0
93 estudios N=17.036.
Duales: venlafaxina, duloxetina, milnacipran,
mirtazapina, mianserina, moclobemida.
RR= 1,06.
NNT= 24.
4. DISCUSIN
PREGUNTA DEBATE 1
PREGUNTA DEBATE 2
PREGUNTA DEBATE 3
PREGUNTA DEBATE 4
PREGUNTA DEBATE 5
5. CONCLUSIONES
CONCLUSIONES