sico.

Pau Snchez
1 de febrero 2013

Expectativa de vida

Proyeccin de la poblacin en Catalua

10,000,000

8,000,000

6,000,000

4,000,000

2,000,000

0
2010

2015
De 65 anys i ms

2020
De 16 a 64 anys

2030
De 0 a 15 anys

2040

Tendencia de la tasa de mortalidad/100.000

habitantes en Catalua (1999-2009)
1,050

1,000

1,004.2

950

956.4

955.2

946.7
934.2

926.2

900
895.5
876.8

876.4

850
837.7

839.2

852.7

849.4

850.6

859.9
831.2

828.1

800
802.1

795.5

797.9

2007

2008

780.6
750

1999

2000

2001

2002

2003
Homes

2004

2005
Dones

2006

788.0
2009

CDC 1900 vs 2010. Causas de mortalidad

N Engl J Med 2012;
366:2333-8

OMS.- 2020: 75% de las causas de muerte sern las enfermedades crnicas

Costes sanitarios en EEUU

Personas con 1 mas condiciones

crnicas:
-96% de visitas domiciliarias
-93% prescripciones de frmacs
-80% de las visitas mdicas y estancias
hospitalaries
Propuestas: potenciar AP, sistema de
pago y de informacin.

Patologas crnicas y edad avanzada

Envejecimiento demogrfico
4-34% >65 aos con 5 o mas prescripciones. Tres de cada cuatro
tienen mltiples patologas crnicas
17% de casos con patologa coronaria es enfermedad nica
Edad: +polifarmacia, reacciones adversas (s. geritricos)
Objectivos: no curacin, conservar estado funcional, control de
sntomas, prolongar la vida mediante una prevencin secundaria y
mejora de la calidad de vida
Mltiples patologas crnicas: diabetes, EPOC..., riesgo de
discapacidad
Fragmentacin de la asistencia

-Nolte E. Martin NK. European Observatory on Health Systems and Policies Series. WHO 2008
-Tinetti ME. JAMA 2012;307:2493-4.

Stuck et al. Comprehensive geriatric assessment: a metaanalysis of controlled trials. The Lancet 1993;342:1032-36.

Aumenta la probabilidad de vivir en el

domicilio
Disminuyen los reingresos hospitalarios
Menor prdida de autonoma fsica
Deteccin de un mayor nmero de
problemas
(Mejores resultados en hospitales y en atencin
domiciliaria)

Bases de la asistencia en geriatra

Conocimiento: actualizacin de las evidencias cientficas
Implementacin del conocimiento: mximo nmero de
ancianos, de forma equitativa y segura
Evaluacin de los resultados: principales resultados de salud
de las enfermedades ms prevalentes
Atencin centrada en el paciente
Vidn MT. Investigacin sobre modelos asistenciales en geriatra: propuestas para el
futuro. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010; 45(6):311-3

PVAA: El modelo asistencial

A nivel personal: profesionales
del curar al cuidar.
del mdico al equipo. Trabajo interdisciplinar

A nivel de conocimientos
de un sntoma = un diagnstico a mltiples sntomas y
mltiples diagnsticos (comorbilidad)
del diagnstico de la enfermedad a la valoracin de la
funcin y las repercusiones psicosociales. Valoracin
integral

la rehabilitacin

A nivel de la organizacin
De la unidad o centro a la red. Continuidad asistencial

A nivel biotico
Favorecer y facilitar la relacin con el paciente y la
familia
Toma de decisiones adecuada

Modelo de atencin: integral, interdisciplinar...

1986 (PVA)

2013 (PDSS)

Modelos de trabajo

Trabajo en paralelo

Consultivo

Colaboracin

Coordinado

Multidisciplinar

Integrado

Interdisciplinar

Boon, H., Verhoef, M., O'Hara, D., & Findlay, B. (2004a). From parallel
practice to integrative health care: A conceptual framework. BMC Health
Services Research, 4, 1-5.

Atencin integrada
Centrada en necesidades
Diferentes niveles de integracin: colaboracin,
coordinacin, integracin
De la fragmentacin de servicios de salud y sociales a
servicios coordinados
Conjunto de tcnicas y modelos organizativos
destinados a la conectividad y colaboracin entre los
sistemas de salud y los sociales, en el financiacin,
administracin y provisin de servicios (Kudner D.L. Int J
Integr Care Oct-Des 2000)

Pirmide poblacin

Nivell 4
Gestin del caso:
Crnico, complejo

Nivell 3
Gestin de la enfermedad:
Paciente crnico

Nivell 2
Autogestin:
Poblacin con riesgo
Nivell 1
Promocin y prevencin:
Poblacin general

Atencin integral e integrada

Atencin especializada

Atencin Primaria

Intensitat de la integraci

What is integrated care?

Shaw S. et al. Nuffield Trust 2011

Fragilidad. Criterios de Fried

Prdida de peso no intencionada: 5% en un ao o
5kg
Debilidad muscular: <20% fuerza prensora
Baja resistencia: agotamiento
Lentitud en la marcha
Nivel bajo de actividad fsica (cal/semana)
Fragilidad 3 criterios: mas cadas, menos movilidad, prdida AVD,
mas hospitalizaciones, mas mortalidad.
Fried L. Frailty in older adults: evidence of a phenotype.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;
56: 146-56.

Pirmides de poblacin adulta y ancianos

Poblacin
adulta
Nivell 4
Gestin de caso

Nivell 3
Gestin de la enfermedad

Nivell 2
Autogestin

Nivell 1
Promocin y prevencin

Ancianos

P. con
enfermedad
crnica e
inestabilidad

Persona con
enfermedades crnicas
graves y discapacidad
grave

Persona con
enfermedad
crnica grave

Persona con pluripatologia

y discapacidad variable o
con enfermedad crnica
grave.

Persona con
factores de
riesgo

Persones frgiles

Persona sana

Personas sanas

Edad pacientes de MI en Espaa

Casademont et al. Medicina Clinica: 2012;138(7):289-92.

Emergency bed use: what the numbers tell us.

The Kings Fund, December 2011

Emergency bed use: what the numbers tell us.

The Kings Fund, December 2011

Riesgo iatrognico de la hospitalizacin

42-55% estancias hospitalarias podran utilizar
otras alternativas de menos intensidad sanitaria
Se ha de modificar el modelo asistencial en los
hospitales
Transiciones coordinadas con el resto de
niveles
asistenciales

Prdida funcin fsica, enfermedad y hospitalizacin

Covinsky KE et al.Hospitalization-Associated Disability.She Was Probably Able to Ambulate,

but Im Not Sure. JAMA 2011;306(16):1782-1793

Intervenciones para reducir la discapacidad en el hospital

Programa

Resultados

OR

Referencias

GEMs / UGAs

Equipo
multidisciplinar
(geriatria)

< Prdida funcional

0.82 CI
0.68-0.99

Baztan J. BMJ 2009

Equipos
consultores
de geriatria

Equipo
multidisciplinar(
geriatria)

Mortalidad
Institucionalizacin
Prdida funcional

NS
NS
NS

Elis G. Br Med Bull 2004

Parker SG. Age Ageing 2006
Gray L. Age Ageing 2007

HELP

Equipo
multidisciplinar
(geriatria)

< Delirio ( % cassos)

< Prdida funcional (%)
< Coste

9.9 vs 15
14 vs 33

Inouye Sk . N Eng J Me 1999

Inouye SK. Jags 2000
Innouye SK. Arch Intern Med
2003

NICHE

Equipo de
enfermeria

< Caidas graves

< Delirio

30 %
60 %

Swauger K. Geriatr Nurs 2002

Evolucin: modelos proactivos, intervencin directa, integracin con otras unidades,

gestin de caso, accesibilidad para AP

Hospital
Modelo de atencin interdisciplinar integral:
incorporar la valoracin integral y el trabajo en
equipo
Proactivo
Unitades de hospitalizacin funcionals (por
necesidades), ej: UGA
Trabajo conjunto con la atencin intermedia

Subagudos y postagudos. Objectivos

Mejorar la atencin a las personas con enfermedades
crnicas complejas, en el contexto de una atencin
integral e integrada.
Beneficios de la valoracin integral y tratamiento
interdisciplinar: mejora funcional, menos reingresos,
menos institucionalizacin.
Evitar la frecuentacin de urgencias.
Evitar el ingreso o la permanencia en el hospital de
agudos de pacientes tributarios de tratamientos de
atencin intermedia.

Aging, Health risks , and cumulative disability. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF.
N Engl J Med 1998;338:1035-1041

1714 alumnos universitarios (1962-1994)

Valoracin de la discapacidad acumulada

(cuestionario) y de la mortalidad
Definicin de riesgo de discapacidad segn:
tabaquismo, ndice de masa corporal y ejercicio
fsico

Aging, Health risks , and cumulative disability. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF.
N Engl J Med 1998;338:1035-1041

0,3

0,2

Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto

0,1

77

75

73

71

69

67

65

63

Modelos de atencin integrada. Elementos

facilitadores

SIPA: >64a, dificultades ABVD, gestor de caso, hospitales, domicilio...

PACE: >55a. Equipos AP+especializada, s. sociales,...
PRISMA: >65a, dependencia, coordinacin sanitaria y social
Torbay: equipo interdisciplinar de salud y atencin social
Northumbria: gestor casos hospital, equipos AP + especialistas
Elementos facilitadores:
Gestor de caso, entrada nica, plan teraputico individualizado,
instrumento nico de valoracin y sistemas de informacin

Libro blanco de la coordinacin sociosanitaria en Espaa.

Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Diciembre 2011. IMSERSO

Prcticas para promover la continuidad

asistencial

24/7
Plan teraputico
Sistemas de informacin
Mdicos generalistas trabajando conjuntamente
con especialistas

Continuity of care for older hospital patients. A call for action. Cornwell J,
Levenson R, Sonola L, Poteliakhoff E. The Kings Fund 2012.

Hacia un modelo de atencin integral e

integrada
Reactivo
Individual
Orientado a la enfermedad

Fragmentacin de servicios
Presencial

Proactivo 1
Interdisciplinar 2
Gesti de cas: orientat a
necessitats 3
Serveis integrats 4
Domicili 5

1. Brown K et al. Quality in Primary Care. 2008;16:407-17

2. Hurs A, Stuck AE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(3):298-307
3. Ross S. et al Case management. The Kings Fund. November 2011
4. Goodwin N et al. The Kings Fund. January 2012
5. Stuck AE. JAMA 2002;287: 1022-8

Atencin domiciliaria

Atencin domiciliaria en ancianos y final de vida

Atencin proactiva (preventiva y deteccin
precoz)
Atencin integral e interdisciplinar
Modelos de integracin asistencial
Gestor de caso, entrada nica, plan teraputico
individualizado, instrumento nico de valoracin y
sistemas de informacin.

Porque trabajar de forma integrada?

Fragmentacin de la actual asistencia
Dar respuesta a situaciones difciles con
implicacin de los servicios sociales
Dar respuesta al envejecimiento de la
poblacin: alta prevalencia de enfermedades
crnicas
Disminucin del coste econmico