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de la niez y adolescencia
Texto 1: Manual de Psiquiatra Infantil (Ajuriaguerra)
Cap 1: historia y fuentes de la psiquiatra infantil.
A) Resea Histrica.
I. Precursores (pedagogos y educadores): La psiquiatra infantil como ciencia
mdica es muy reciente, pero cuenta con experiencias pedaggicas y
educativas: Ponce de Len, en el SXVI, monje q dio los 1eros pasos en la
educacin de sordomudos; SXIX Pereire inici la educacin de los sentidos,
sustituyendo la palabra x la vista y tacto; Pestalozzi fund en Suiza un Centro
de Ed. Pedaggica, aplicando el procedimiento intuitivo y natural. Seguin fund
en Francia la 1ra Esc. de Reeducacin y public un libro sobre tratamiento
moral de idiotas y nios abandonados, exponiendo su mtodo educativo. Estos
educadores aportaron mtodos q vlidos hasta hoy.
II. Primeras colaboraciones medicopedaggicas: La colaboracin de Sergi
(educador) con Esquirol (psiquiatra) constituye el 1er equipo
Medicopedaggico. A fin del SXIX Bourneville funda un Centro
Medicopedaggico para retrasos mentales. En Ginebra Claparede introduce en
la enseanza pblica clases especiales. Binet y Simn publican en Francia la
1ra escala de desarrollo intelectual y la neuropsiquiatra entra en desarrollo.
III. El SXX: En el siglo del nio, Kanner considera las cuatro dcadas:
-1ra: divulgacin de trabajos psicomtricos de Binet. Con Freud aparecen las
tendencias dinmicas en psiquiatra. Beers destaca el valor de la higiene
mental. Los juristas crean tribunales especiales de menores. Se hizo hincapi
en los problemas del nio en su instruccin.
-2da: abren centros de reeducacin de delincuentes infantiles, hogares para
nios en peligro moral y aumentan las esc. de enseanza individualizada. Se
crea organismos comunitarios.
-3ra: Se fundan los 1eros centros de orientacin infantil dirigidos x equipos de
mdicos, psiclogos y asistentes sociales. Los educadores no piensan ya en un
retraso intelectual, sino en los cambios de conducta infantil, buscando mtodos
educativos apropiados. Se organizan agrupaciones de padres, naciendo una
mejor comprensin de las dificultades del nio en el marco fliar y escolar.
-4ta: Se establecen y generalizan los mtodos psicoteraputicos basados en la
interpretacin de los juegos segn la doctrina freudiana. Se trabaj
directamente en el nio.
-La psiquiatra infantil halla sus propios mtodos y se despeja de la psiquiatra
del adulto y de la pediatra, aunq continuar relacionada a ellas. En Pars fue el
1er Congreso internacional de psiquiatra infantil. En Francia x el Prof. Heuyer,
la educacin nacional y la fac.de Medicina reconocen las particularidades de la
psiquiatra infantil y crea una ctedra para su estudio.
-El psicoanlisis de nios se expandi: Anna Freud, Klein, Winicott, Escalona y
Spitz.
-Las teraputicas se diversifican con el desarrollo de la reeducacin y
psicoterapia de orientacin pedaggica o psicoanaltica: Tratamientos
logopdicos, relajacin, psicodrama analtico. Se difunden las terapias basadas
en las teoras del aprendizaje.
-La angustia se presenta como una reaccin frente a la ausencia del objeto, y
estos vnculos operan como formacin defensiva, q cumplen la funcin de
ocultar la carencia y desmentir la diferencia q se descubre en el otro. El
investimiento del otro se realiza no para reconocerlo como un sujeto deseante
sino como un objeto antiangustia, permanente e incondicional, objeto q viene a
cubrir la brecha ocasionada x la prdida original.
-Se establece una continuidad donde se debe admitir la discontinuidad, y cada
vez q el sujeto se ve amenazado x una experiencia evocadora del estado de
desvalimiento, recurre a instrumentar una relacin de poder para eliminar la
singularidad del otro como sujeto discriminado y reemplazarlo x un objeto
dominado, dispuesto a neutralizar toda separacin q resignifique situaciones de
angustia.
-En estos vnculos adictivos se perpeta una situacin de extrema dependencia
respecto del otro, se borran los lmites entre sus integrantes y se niega el
principio bsico de alteridad, condicin fundante para el ejercicio de una
autntica confrontacin generacional.
Conceptualizacin terica y clnica de la confrontacin generacional:
podemos diferenciar distintos tipos de confrontacin generacional, segn
predomine el conflicto narcisista, pigmalinico o edpico, q requieren ser
articulados con los efectos provenientes de los enfrentamientos y rivalidades
de la dinmica del complejo fraterno. Clnicamente, los sujetos pueden
agruparse en tres categoras:
a) Los q son incapaces de confrontarse con los padres y hermanos.
b) Los q se perpetan en una interminable confrontacin a travs de un desafo
tantico.
c) Los q han superado el desafo tantico y logrado arribar al desafo trfico,
cuyos efectos estructurantes, x la confrontacin edpica y fraterna, son
necesarios para adquirir la identidad.
-La confrontacin generacional y fraterna salvaguarda la estructura de
alteridad y reciprocidad, posibilita el desarrollo y el devenir de la vida subjetiva
y preserva al sujeto de eventuales alienaciones. La alienacin es la alteracin
de las capacidades crticas y conflictivas del pensamiento, sin q el sujeto se de
cuenta de la voluntad alientante de algn otro.
-Pigmalionismo es el estado en q la libido recae sobre el objeto para moldearlo
a partir de un modelo ideal, objeto q cautiva al mismo sujeto q permanece
enamorado de su propia creacin.
Texto 4: Psicoanlisis, pediatra, familia y derecho (Prez)
Parte 1: El nio, la familia, el pediatra.
La familia como matriz de la humanizacin: el medio natural x el cual se
genera, organiza y mantiene la vida del humano es la trama fliar. El nacimiento
es el episodio ms violento en toda la historia de su individuacin. Al separarse
del cuerpo de la madre y ofrecerse morfolgicamente diferenciado, puede ser
percibido como un individuo de la especie. Depende de individuos maduros de
la especia para preservar su vida, y deber ir acuando procesos en el nivel de
lo psquico. En esto consistir su humanizacin progresiva q se produce en el
ntimo intercambio del beb con las personas de su alrededor. El ligamen
afectivo funciona como un vnculo q acta a modo de cordn umbilical no
tangible transportador de resoluciones y frustraciones afectivas, de
codificaciones, de modelos para manejar la angustia, e inicia la estructuracin
del rgano mental. Se nace con rudimentos de estructura psquica y con una
programacin interna a desarrollar.
-La relacin va proveyendo al sujeto de modelos de resolucin de sus
necesidades psquicas y fsicas. La trama familiar se convierte en un
metabolizador emocional de cuya eficacia depender el mantenimiento de la
salud, y cuyo fracaso instalar la enfermedad mental o fsica.
-Si describimos un circuito emocional q se origina intrasujeto planteado como
una necesidad de llenar, de hambre, por ejemplo, pero categorizada como una
emocin angustiosa de muerte, hasta q se cierra nuevamente el circuito con la
satisfaccin de la misma, categorizada por una sensacin de bienestar,
podramos establecer como un recorrido equivalente a una metabolizacin
emocional. Esto no solo a travs de alimentar en si mismo, sino adems
proponiendo un modelo para afrontar la vivencia angustiosa con una posible
resolucin opositora de gratificacin y plenitud. Si el beb es abandonado,
emocionalmente no madurar bien, no comer bien, no dormir bien, y el
proceso de humanizacin se ver perturbado.
-La flia permite hacer de un animal acosado por mandatos irresolubles, un beb
humano, gracias a otro humano q resolvi su necesidad y permiti la
transformacin. Esto funda la naturaleza social del hombre. El grupo fliar es la
matriz humana del progresivo proceso de humanizacin.
La familia como matriz de la individuacin: La estructura fliar est
constituida x dos sistemas en convivencia estable q modelan entre si una
relacin de continente-contenido. El continente o periferia de este rgano vivo,
la flia, est constituido por la pareja parental, ncleo original. El contenido est
representado por los hijos, grupo peditrico. Ambos sistemas deben completar
trayectos vitales. El continente, cimentar y enriquecer su individuacin
hacindose cargo de las funciones de sostn fsico y psquico, del sistema
contenido y de si mismo (autocontenerse y contener). Esto pone a prueba su
autonoma como adultos en el ejercicio de sus roles sexuales y parentales. El
contenido debe acceder al logro de su individuacin, a la posesin de una
programacin psicolgica q le vaya sustentando el ejercicio de funciones,
segn su momento evolutivo y modelos de ser para futuros desempeos.
-Esta configuracin presenta un vector simtrico: todos deben sobrevivir y vivir
bien; y un vector asimtrico: planteado por la indefensin del grupo peditrico.
Este fenmeno de prolongada interrelacin de ambos sistemas permite la
consecucin de los complejos procesos interhumanos q conducen al armado
evolutivo del rgano mental, con el logro de la individuacin y autonoma.
-El continente parental posee un movimiento de rotacin sobre si mismo del
cual resulta la integracin sexual de la pareja, afirmando la individuacin en
cada uno de los sexos; y tiene otro movimiento de rotacin alrededor del
contenido, hijos, q provee a los padres de la gratificacin.
-El contenido tiene un movimiento de rotacin sobre su eje demandando la
resolucin de sus necesidades y otro movimiento alrededor de la pareja
parental, requiriendo su presencia.
-La trama fliar es muy dinmica, tiene varios ejes de movimiento y dos
velocidades de maduracin. El grupo familiar tiene como funciones humanizar
e individuar y yugular la inmediatez.
-La individuacin proveniente del sistema de crianza ser el producto de la
dependencia til ofrecida por la placenta fliar, para q desde la dependencia
extrema al nacer, progresivamente se articulen las funciones de individuacin,
nacimiento del primer hijo, la ida a la escuela, si controla los esfnteres. Pero
hay otros momentos en q est fuera de contexto, y entra en el campo de lo
puramente patolgico, y no es consecuencia del proceso evolutivo.
-La otra gran crisis de la flia es la entrada a la adolescencia del primer hijo. Si
las situaciones de crianza y de resolucin anterior han sido adecuadas para la
pareja, la misma est con una buena plataforma para enfrentar las vicisitudes
conflictivas q significa la adolescencia como proceso mental. Tb el chico, si ha
tenido una buena evolucin en cada una de las etapas, tiene una buena
plataforma para enfrentar los problemas de la adolescencia q siempre se van a
presentar.
Unidad II: Discapacidad intelectual
Texto 1: Manual de psicopatologa del nio Cap 9: Psicopatologa de
las funciones cognitivas:
I. Generalidades: La experiencia clnica demuestra lo artificial de disociar el
estado afectivo y las funciones cognitivas. Las perturbaciones en uno de estos
campos acaba x repercutir en el otro.
-Preferimos funciones cognitivas al trmino inteligencia. Piaget ha demostrado
q no podemos limitarnos a un estudio cuantitativo. Es indispensable un estudio
cualitativo.
II. Evaluacin de las funciones cognitivas: Binet junto a Simn propuso en
1905 una escala mtrica de la inteligencia, q aportaba a educadores y
pedagogos un instrumento de medida fiable. Posteriormente fueron ideados
diversos Tests ya sea siguiendo el mtodo psicomtrico o clnico:
A) Evaluacin Psicomtrica. El nivel de rendimiento: se distinguen los Tests
preverbales, del desarrollo psicomotor, de los Tests en los q interviene el
lenguaje, a partir de la segunda infancia.
1. Tests preverbales del desarrollo psicomotor: de Gesell, de Brunet-Lezine, de
Cesati-Lezine, evalan rendimientos motores a partir de baremos. Baby Tests
se usa hasta los 5 aos.
2. Tests de la segunda infancia: a) Binet-Simon, Terman-Merill, Nemi; b) WISC y
WISP; c) Tests instrumentales: exploran campos ms precisos de las funciones
cognitivas. Ej Test de Bender
3. Tests en los q interviene la socializacin: la competencia social es la
autonoma de las 1pales conductas socializadas y la calidad de los factores de
interaccin: a) Escala del desarrollo psicosocial DPS (Zazzo) b) Escala
diferencial de eficiencia intelectual EDEI de Mises y Perron Borelli.
4. Reflexiones sobre el Coeficiente intelectual. Los principios de su utilizacin:
El CI debe ser evaluado en funcin al contexto clnico. No existe un CI absoluto,
debe ser referido a un test concreto y relacionado con las condiciones de
evaluacin.
-Constancia del CI: creer q el CI conserva para un nio en particular un valor
constante revela una mala comprensin una extensin excesiva de lo general
a lo particular.
-Cociente intelectual y herencia: la participacin de factores hereditarios en la
determinacin de la capacidad intelectual es muy probable. Sin embargo se
trata de una transmisin poligentica compleja. Seria ms exacto hablar de
heredabilidad, q evidencia un grado variable de capacidad para aprender,
dando mayor importancia a los factores del medio.
B) Evaluacin clnica. El cmo del rendimiento: el objetivo no es determinar a
qu nivel se sita un rendimiento, sino la estrategia q utiliza el sujeto para
-En el curso del 1er ao, los nios autistas son descriptos x las madres como
bebs tranquilos, indiferentes. Hay ausencia de actitudes anticipatorias: no
vuelven la cabeza hacia la madre, no se agitan cuando se los alza, dan la
impresin de un peso muerto, hay ausencia de la sonrisa del 3er mes y
reaccin de angustia ante el extrao en el 8vo mes. En 2do-3er ao el autismo
ya es evidente. No hay contacto con el entorno, mirada vaca, hay mirar
perifrico. Rehsa el contacto fsico. Solo se interesa x algunas partes del
cuerpo. Utiliza objetos de forma parcial y extraa, no simblica,
manipulaciones repetitivas y estereotipias. No se relaciona con otros nios.
2) Conductas motoras: *Anomala tnica, hipotona generalizada.*Gestualidad
inhabitual dada la edad: persistencia del juego de las manos ante los ojos. La
marcha se adquiere dentro de los cnones normales o precozmente;
*Comportamientos motores especficos: Las estereotipias motrices.
Movimientos repetitivos rtmicos en los q el nio permanece absorto, afectan
las manos, la cara, la marcha y la cabeza. Deambulacin y balanceos. Olfateo
*Inestabilidad: Estado de agitacin, se suben a los muebles. Las cadas no
desencadenan llanto. Torpeza gestual y dispraxias.
3) Trastornos del Lenguaje: puede darse ausencia total del lenguaje. Puede
aparecer el lenguaje retrasado, despus de los 4-5 aos. Canturreo y ecolalias.
Se observan inversiones pronominales (el yo x el tu). Se dan estereotipas
verbales, neologismos y verbalismo solitario. Cuando el lenguaje aparece
satisfactorio, se observan regresiones hasta el mutismo. El lenguaje no posee
funcin comunicativa y est desprovisto de placer. No responde a su nombre.
4) Trastornos de las funciones intelectuales: puede haber dficit intelectual.
Hay dificultad en la integracin del esquema corporal, con dibujos de mueco
renacuajo, sin piernas, cuerpo mutilado.
5) Trastornos afectivos: *Oscilaciones rpidas del humor; *Crisis de angustia
aguda: La angustia es masiva; *Crisis de risa: prximas a la risa discordante del
adulto, sin vinculacin con el ambiente; *Crisis de clera, intolerancia a la
frustracin, automutilaciones: son frecuentes.
6) Trastornos de la conducta mentalizada: puede haber fobias extravagantes.
*Los rituales: son mltiples, conductas estereotipadas en la manipulacin de
objetos; *El delirio: es raro antes de los 10 aos. La constatacin de una
produccin imaginativa extensiva plantea el problema de la percepcin de la
realidad. La temtica delirante se centra en el cuerpo;
7) Trastornos psicosomticos y antecedentes somticos: *Trastornos del sueo:
insomnio; *Trastornos alimenticios precoces: succin deficiente, anorexia,
vmito repetido; *Trastornos esfinterianos: enuresis, encopresis; *Antecedentes
somticos: Frecuencia de deshidrataciones agudas y factores de vulnerabilidad;
* Epilepsia.
B) Agrupacin de las conductas:
1-Psicosis Precoces: a) Autismo Precoz de Kanner: La madre describe
conductas desconcertantes desde los 1ros das. Clnica: autismo, aislamiento,
soledad; Inmutabilidad; Ausencia de lenguaje. Evolucin: La mitad de estos
nios no evoluciona, y el autismo sigue siendo intenso. La otra mitad adquiere
el lenguaje, pero son raros los q llegan a acceder a un nivel de autonoma. b)
Otras psicosis precoces: El inicio se sita entre los 3 y 6 aos, son las ms
frecuentes. Clnica: hay crisis de angustia, perturbaciones motrices, rituales
defensivos, trastornos del lenguaje y psicosomticos, labilidad afectiva, dficits
Mismidad
Alucinaciones y
delirios
Parientes de tener
parientes
esquizofrnicos
Efectividad
teraputica
Pronstico
Autismo
Antes de los 30 meses
Esquizofrenia
Infancia tarda o
adolescencia
8/10000
Relaciones personales
presentes
Hay desarrollo del
lenguaje. Puede volverse
pobre, vago, disgregado,
sobre-elaborado o
metafrico
Tolera los cambios
Siempre presentes
Igual a la poblacin en
gral.
Superior a la poblacin en
gral.
Mayor x modificacin de
conducta
No hay cura. Posibilidad
de algn tipo de mejora
Mayor x psicofrmacos
4/1000
No comunicativo,
aislamiento
Ausente o rudimentario.
No funcional: ecolalia,
inversin de pronombres
Posibilidad de remisin
bastante completa
*Intoxicacin: estado del sujeto q se encuentra bajo los efectos de una droga
de abuso o adiccin.
El DSM IV considera los Trastornos relacionados con sustancias, q se dividen en
Trastornos x consumo de sustancia (dependencia y abuso) y Trastornos
inducidos x sustancias (intoxicacin, abstinencia, delirium, demencia,
amnsico, psictico, del estado de nimo, de ansiedad, disfuncin sexual, del
sueo) donde sustancia se aplica a drogas de abuso, medicamentos o
txicos. Es importante determinar la relacin q tiene cada sujeto con la
sustancia q consume.
-Factores de riesgo y policausalidad-Conductas asociadas a la
adiccin: La adolescencia es un factor de riesgo en s. Implica la asuncin de
una conflictiva en relacin a la dependencia-independencia de los padres,
cambios en el cuerpo, en la relacin con la flia, en los roles, en el pensamiento,
iniciacin sexual, en la identidad.
Los rasgos q configuran el llamado perfil del adicto son: impulsivo,
intolerante, impaciente, incapaz de soportar frustraciones, carente de valores,
inseguro sobre quin es y que quiere para su vida, imposibilitado para
proyectarse, sensacin de ser diferente y superior al resto.
-Tratamiento: suele consistir en la desintoxicacin como primera medida,
seguido de intentos de reconstruccin del entorno y reinsercin social y laboral,
pero esto no es posible sin un reposicionamiento subjetivo q se logra
estableciendo un tratamiento psicolgico.
Las terapias cognitivas se centra en aspectos como la motivacin al consumo,
entendida como fluctuante estado de predisposicin q se erige como la sntesis
de pensamientos y creencias, a su vez contradictorios, q sostienen los
esquemas cognitivos de los adictos. Se describen 5 estadios de cambios
posibles en las personas adictas: 1) Precontemplacin: los individuos se
encuentran poco implicados en superar sus problemas 2) Contemplacin:
desean examinar los problemas asociados con el abuso de sustancias y tienen
consideracin de las implicancias del cambio, aunq no hagan ninguna accin 3)
Preparacin: les gustara hacer cambios reales y ayudar para resolver sus
problemas, aunq no sepan bien lo q es necesario hacer 4) Accin: compromiso
para cambiar y empiezan a modificar su conducta. Requieren apoyo
teraputico 5) Mantenimiento: continan el proceso q iniciado en la
contemplacin y accin. En un tratamiento el paso x los estadios no suele ser
lineal, puede haber avances y retrocesos. El terapeuta debe ubicarse centrado
en las caractersticas del estadio del paciente. El objetivo es intentar reducir las
reacciones emocionales excesivas y las conductas contraproducentes,
mediante la modificacin del pensamiento errneo, y creencias desadaptativas
q subyacen a estas reacciones.
Texto 2: Psiquiatra del nio y del adolescente. Cap 15 Abuso de
sustancias en jvenes
-Epidemiologa: El alcohol es la sustancia ilegal de la q abusan ms los
adolescentes.
-Diagnstico: la historia clnica del paciente contiene gran parte de la
informacin diagnstica. La evaluacin de un adolescente q puede estar
abusando de las drogas y el alcohol, pero no lo admite, exige al mdico la
mxima habilidad en la confrontacin emptica. Uso del DSM IV.
-Factores de riesgo: el factor q ms influye en q un adolescente tenga
problemas con el alcohol y las drogas es q un fliar tenga antecedentes de
-La Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los nios fue
aprobada en noviembre de 1989. En septiembre de 1990 Argentina sancion la
Ley 23.849 q aprob la convencin sobre los DD de los nios, posteriormente
incorporada a la Constitucin Nacional.
-La convencin considera temas tales como derechos y deberes de los padres,
nios en instituciones pblicas, derecho a la vida, a la identidad, medidas
contra traslados ilcitos, libertad de expresin, de pensamiento, de cc y
religin, proteccin de toda forma de maltrato infantil, el sistema de adopcin,
nios discapacitados, derecho a la salud, educacin, seguridad social, medidas
contra la explotacin econmica y laboral, explotacin y abuso sexual,
penalizacin.
-En nuestro pas, en los 90, el estado post Neoliberal empieza a
desentenderse de algunas funciones pasndolas al mercado x medio de la
privatizacin, la desregularizacin, del mercado laboral y la apertura
econmica, incentivando el individualismo competitivo. Estas polticas de
Estado trajeron graves consecuencias sociales con impacto en la Salud.
-Hacia el 2000 nos encontramos con un alto porcentaje de desocupacin,
pobreza e indigencia en aumento, deterioro salarial y del haber jubilatorio,
exclusin social q desencadena riesgo sanitario, donde los nios se vieron
especialmente afectados. En nuestra provincia se incrementaron los ndices de
desnutricin y mortalidad infantil, la explotacin laboral, mendicidad, nios q
viven en la calle expuestos a violencia, corrupcin de menores, prostitucin
infantil, delincuencia juvenil. Estas situaciones impactaron en los procesos de
socializacin de los nios, en la constitucin de su subjetividad. El nio est
hoy desprotegido, perdiendo el derecho a vivir y ser tratado como nio.
-Observamos el incumplimiento de los artculos propuestos en la convencin. El
estado tienen dificultades para protege a los nios y hacer cumplir sus
derechos.
Diagnstico de situacin de maltrato infantil en Tucumn (art 19): La
problemtica de violencia fliar ha adquirido un carcter de epidemia social,
pasando de la esfera de lo ntimo o privado a la de lo pblico. Entre los ms
afectados estn los nios q carecen de recursos para defenderse del abuso
intrafliar. Llamamos abuso a las formas activas de maltrato fsico, emocional y
sexual.
-El abuso sexual en la infancia se encuentra oculto en el interior de la flia. Una
de cada cinco nias y uno de cada diez nios sufre de ataques de este tipo.
Como antecedentes de conductas violentas se encuentran situaciones de
abandono, privaciones vividas con dolor, dificultades en la constitucin
narcisstica del yo y de identificaciones q otorguen una pertenencia.
Organismos oficiales: (Municipalidad, Direccin de Flia y Minoridad,
Tribunales Provinciales) Dan rta a estas problemticas no de forma preventiva
sino sobre la demanda. No siempre dan a vasto.
-Desde el sector de Salud se brinda atencin a nios q llegan a consulta. Frente
a la sospecha de maltrato es obligacin de los profesionales denunciarla. En los
CAPS no se realiza prevencin y promocin q permiten trabajar sobre factores
de riesgo para evitar esta problemtica en ascenso.
-El sector judicial no siempre interviene rpida y efectivamente sobre
situaciones de maltrato, las comisaras presentan dificultades en la recepcin
de denuncias, producindose la victimizacin secundaria, donde el sujeto es
maltratado nuevamente, xq no se le cree o se lo culpabiliza.