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Doena de Crohn

A doena de Crohn um processo inflamatrio crnico de etiologia ainda


desconhecida, no curvel por tratamento clnico ou cirrgico e que acomete o
trato gastrointestinal de forma uni ou multifocal, de intensidade varivel e
transmural.
Os locais de acometimento mais frequentes so o intestino delgado e o grosso.
Manifestaes perianais podem ocorrer em mais de 50% dos pacientes1.
Manifestaes extra intestinais associadas ou isoladas podem ocorrer e
atingem mais frequentemente pele, articulaes, olhos, fgado e trato urinrio.
A doena afeta indivduos de qualquer idade, mas o diagnstico mais
frequentemente realizado na segunda ou terceira dcadas.
Diagnstico
O diagnstico da doena de Crohn resulta da anlise de dados clnicos (da
anamnese, exame fsico e proctolgico completo), endoscpicos, radiolgicos,
laboratoriais

histolgicos2

As

manifestaes

clnicas

so

mais

frequentemente de natureza inflamatria, obstrutiva e/ou fistulizante, as quais


tm maior ou menor valor prognstico. Sintomas de diarreia crnica, dor
abdominal, perda ponderal e sangramento retal direcionam a anamnese. Os
sinais clnicos incluem desnutrio, palidez cutneo-mucosa, dor, massa
abdominal, distenso ou fistulizao na parede abdominal. O exame
proctolgico quando positivo diagnstico de uma ou mais fissuras anais,
plicomas anais edemaciados, fstulas e celulite ou abscesso e podem ocorrer
inicialmente de forma isolada, assim como as manifestaes extraintestinais1 .
A dilatao aguda e txica do clon (megaclon txico) pode representar uma
apresentao incomum, porm aguda e de elevada gravidade. A apresentao
na forma de diarreia requer diagnstico diferencial com colites infecciosas
(virais ou bacterianas) e com parasitoses intestinais. A apresentao de ilete
aguda requer diagnstico diferencial com a apendicite aguda. A colite de Crohn
requer diagnstico diferencial com a retocolite ulcerativa. Em at 20% dos
casos, esgotados os atualmente disponveis recursos de investigao, no
possvel

realizar

diagnstico,

classificando-se

doena

como

colite

indeterminada10. O diagnstico da doena de Crohn intestinal tambm requer


diferenciao com outras formas de enterocolites (isqumica, actnica ou
induzida por antibiticos) e com a sndrome do intestino irritvel6 . As
manifestaes extraintestinais mais frequentes correlacionam-se de forma
direta com a intensidade do processo inflamatrio intestinal e podem ser
cutneas (eritema nodoso e pioderma gangrenoso), articulares perifricas
(artrites) ou axiais (espondilite anquilosante e sacroilete), oculares (conjuntivite
e uvete) e hepticas (colangite esclerosante primria). Colecistolitase e
nefrolitase podem resultar de mal absoro. A realizao de exames
contrastados (trnsito intestinal e enema opaco e com duplo contraste)
necessria para confirmao da localizao e extenso, bem como para o
diagnstico de complicaes. Exames contrastados com a utilizao de
contraste baritado no devem ser realizados em pacientes agudamente
doentes ou que necessitem de internao hospitalar. O emprego da
ultrassonografia de abdome e da tomografia computadorizada (TC) deve ser
realizado preferencialmente durante as crises ou exacerbaes, na presena
de massa abdominal ou suspeita de abscesso. Alm disso, esses exames so
de utilidade na avaliao de complicaes abdominais e plvicas. Servem ao
planejamento pr-operatrio e tambm podem ser utilizados para direcionar
punes. A ressonncia magntica (RM) pode ser empregada em pacientes
alrgicos a contraste iodado e em mulheres grvidas e parece fazer diferena
na avaliao de doena anorretal em algumas casusticas. A RM de alta
resoluo tem boa acurcia para detectar fstulas anais da doena de Crohn e
fornece importantes informaes no planejamento pr-operatrio das fstulas
recorrentes. Radiografias abdominais simples devem ser realizadas para a
avaliao de pacientes com quadro de abdome agudo ou com suspeita de
megaclon txico. A colonoscopia utilizada para confirmar a suspeita clnica
de doena de Crohn e para a obteno de biopsias. A endoscopia mais
sensvel do que os exames contrastados no que se refere extenso da
doena. Quando h forte suspeita de colite e os achados sigmoidoscopia ou
ao enema opaco so negativos, a colonoscopia com mltiplas biopsias pode
determinar presena e intensidade da inflamao no clon, bem como
possibilita a visualizao da mucosa do leo terminal. Associadamente, a
colonoscopia com biopsias eficaz realizao do diagnstico diferencial

entre colite de Crohn e retocolite ulcerativa, bem como na avaliao de outras


formas de colite (actnica, isqumica e microscpica). Ainda que a avaliao
endoscpica no esteja correlacionada com a atividade da doena, a avaliao
colonoscpica

de

anastomoses

intestinais

pode

estar

relacionada

possibilidade de recidiva da doena aps tratamento cirrgico. O estudo


histolgico das biopsias obtidas por colonoscopia possibilita a comprovao
diagnstica, o diagnstico diferencial entre colite de Crohn e retocolite
ulcerativa, bem como diagnosticar displasia e cncer nos casos de colite de
longa evoluo.
Tratamento
Para pacientes assintomticos ou em remisso e que nunca foram submetidos
a tratamento cirrgico, no h indicao para qualquer tratamento. As
recomendaes para interveno medicamentosa ou cirrgica resultam da
localizao da doena, intensidade da apresentao, resposta terapia
medicamentosa pregressa e do diagnstico de complicaes. O objetivo inicial
do tratamento clnico produzir remisso da atividade da doena. Pacientes
para os quais foi obtida remisso devem ser considerados para tratamento de
manuteno. Pacientes sintomticos e em corticoterapia ou com febre,
vmitos, dor abdominal ou com suspeita de obstruo intestinal ou em
desnutrio evidente devem ser internados.
O tratamento cirrgico da doena de Crohn por meio de resseco ou
enteroplastia est indicado para as complicaes e quando caracterizada
intratabilidade clnica ou doena refratria. Para os pacientes com doena
perianal, a drenagem de abscessos est sempre indicada, bem como as
operaes de fistulotomia ou drenagem por seton, nos casos mais
sintomticos. A proctectomia est indicada para os casos de supurao
importante associados retite grave e incontinncia anal.

Doena de Whipple
A doena de Whipple uma doena bacteriana, multissistmica e rara. O
agente etiolgico a bactria Tropheryma whipplei, um bacilo gram-positivo da

famlia das Actinobacterias e do grupo Actinomycetes. Por ser uma doena


sistmica, a doena de Whipple tem manifestaes clnicas muito variadas com
particular envolvimento do intestino delgado, do sistema nervoso central, das
articulaes e do corao. A forma mais comum de apresentao inicial na
forma de uma doena gastrointestinal manifestando-se como uma sndrome de
m absoro com dor abdominal, diarreia e perda ponderal. A obteno de
bipsias do intestino delgado e de outros rgos acometidos, com base nos
sintomas do paciente, constitui a abordagem primria e mais usada de
diagnstico da doena. O tratamento base de antibioterapia prolongada,
porm o melhor esquema teraputico ainda no est completamente definido.
Para alm disso, mesmo quando detectada e adequadamente tratada, a sua
evoluo clnica tem de ser monitorizada durante a teraputica, bem como por
vrios anos aps o trmino desta, de modo a evitar recidivas tardias.
A doena de Whipple muito rara, com fatores genticos e imunolgicos do
hospedeiro a poderem influenciar o curso da doena. Dado que as
caractersticas clnicas da doena de Whipple clssica so muito inespecficas,
o diagnstico frequentemente um desafio. Para alm disso, pode manifestarse de forma localizada ou sob a forma de uma infeo aguda auto-limitada,
formas que no se enquadram no conceito clssico da doena. Por estas
razes, a doena de Whipple nem sempre diagnosticada, com significativo
prejuzo para a sobrevivncia dos doentes, sendo na maioria dos casos
descritos identificada tardiamente. Como tal, leva necessidade de um
estabelecimento rpido de um diagnstico e de uma ampla explorao clnica
em cada caso.

Doena Celaca
A doena celaca (DC) uma intolerncia ingesto de glten, contido em
cereais como cevada, centeio, trigo e malte, em indivduos geneticamente
predispostos, caracterizada por um processo inflamatrio que envolve a
mucosa do intestino delgado, levando a atrofia das vilosidades intestinais, m
absoro e uma variedade de manifestaes clnicas. As protenas do glten
so relativamente resistentes s enzimas digestivas, resultando em derivados

peptdeos que podem levar resposta imunognica em pacientes com DC. As


manifestaes clnicas da DC podem envolver o trato gastrointestinal, assim
como pele, fgado, sistema nervoso, sistema reprodutivo, ossos e sistema
endcrino. A dermatite herpetiforme ocorre em 10% a 20% dos pacientes e
uma manifestao patognomnica. At recentemente, o diagnstico de DC era
reconhecido apenas em pacientes com manifestaes clnicas tpicas ou com
elevado grau de suspeita. O diagnstico geralmente realizado em crianas
com a sndrome m absortiva. Aps o surgimento de testes sorolgicos de alta
acurcia e maior ateno dos mdicos para manifestaes atpicas, tem
aumentado a prevalncia de DC e seu diagnstico fora da faixa peditrica. A
prevalncia estimada em torno de 1:100 na populao em geral. As
manifestaes clnicas da DC podem variar. H importante predisposio
gentica nos pacientes com DC, caracterizada pelos marcadores de superfcie
HLA-DQ2 e HLA-DQ8. O glten interage com os marcadores HLA, causando
uma resposta imune anormal da mucosa e leso tecidual. Uma reviso
demonstrou que a relao de pacientes com DC diagnosticada e no
diagnosticada pode ser de 1:7. Um estudo indica que mais de 36% dos
pacientes com DC, haviam recebido diagnstico de SII (sndrome do intestino
irritvel) previamente. Doena celaca no tratada tem alta morbimortalidade.
Anemia, infertilidade, osteoporose, e cncer, principalmente, linfoma intestinal,
esto entre os riscos de complicao em pacientes sem tratamento. A
investigao diagnstica de DC deve ser realizada antes da introduo do
tratamento que a dieta isenta de glten, pois a dieta pode alterar
negativamente os resultados dos testes sorolgicos e melhorar a histologia. O
diagnstico de DC nem sempre fcil de ser realizado. Em torno de 10% dos
casos, h dificuldade de diagnstico por achados discordantes entre sorologia,
clnica e histologia. O diagnstico de DC deve ser cogitado em todo paciente
com diarreia crnica, distenso abdominal, flatulncia, anemia ferropriva,
osteoporose de incio precoce, elevao de transaminases, familiares de
primeiro e segundo graus de pacientes com DC, SII, hipocalcemia, assim como
na deficincia de cido flico e vitaminas lipossolveis. Alm disso, DC est
associada a diversas doenas como diabetes melito tipo I , hipo e
hipertireodismo, sndrome de Sjogren, cirrose biliar primria, hepatite
autoimune, autismo, depresso, epilepsia, ataxia cerebelar, infertilidade,

puberdade tardia, deficincia de IgA seletiva, Sndrome de Turner, Sndrome de


Down e neuropatia perifrica.
O principal tratamento a dieta com total ausncia de glten; quando a
protena excluda da alimentao os sintomas desaparecem. A maior
dificuldade para os pacientes conviver com as restries impostas pelos
novos hbitos alimentares. A doena celaca no tem cura, por isso, a dieta
deve ser seguida rigorosamente pele resto da vida. importante que os
celacos fiquem atentos possibilidade de desenvolver cncer de intestino e a
ter problemas de infertilidade.

Referncias
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n1/27.pdf
Doena

de

Whipple,

Um

diagnstico

difcil,

Marta

Andrade

Fevereiro.Dissertao para obteno do Grau de Mestre em Medicina,


Covilh, maio de 2013.
http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/28-Doenca.pdf