Efectos de Terapeuta Adherencia y Competencia en la evolucin del paciente en

Terapia Breve dinmico

Jacques P. Barber, Pablo Crits-Christoph, y Lester Luborsky Universidad de la Escuela
de Medicina de Pennsylvania
Los autores examinaron la relacin entre las variables de proceso terapeuta
(adherencia y competencia) y el cambio sintomtico posterior en los pacientes.
Veintinueve pacientes deprimidos se observaron en 16 sesiones semanales de
expresiva de apoyo (SE) psicoterapia dinmica. Cambio en la depresin de admisin
a la Sesin 3 predijo calificaciones ms altas de adherencia a las tcnicas expresivas
(interpretativas) durante la Sesin 3, pero no su entrega competente. Partialling
severidad pretratamiento psiquitrica, la adhesin de los terapeutas al uso de
tcnicas expresivas, y la mejora sintomtica anterior, entrega relativamente
competente de SE-specinc tcnicas expresivas predijo consecuente mejora en la
depresin. Los anlisis secundarios que abordan explicaciones alternativas (como el
papel de cualquiera de alianza teraputica o habilidades teraputicas generales) no
cambiaron los resultados.
La investigacin sobre la relacin entre las variables que evalan el aspecto tcnico
del proceso y los resultados del tratamiento psicoteraputico ha arrojado resultados
inconsistentes (para una revisin completa, consulte Orlinsky, Grawe, y Parques,
1994). La falta de hallazgos fuertes y consistentes ha contribuido a los debates en
curso sobre el papel de la especfica frente ingredientes especficos en psicoterapia.
Las revisiones recientes de la relacin entre las interpretaciones y resultados en
psicoterapia dinmica (Henry, Strupp, Schacht, y Gaston, 1994; Piper, Joyce,
McCallum, y Azim, 1993) indican que la entrega adecuacin o competente de
interpretaciones como su precisin (CritsChristoph , Cooper, y Luborsky, 1988) o su
correspondencia (Piper et al., 1993) predecir el resultado. Los resultados de los
estudios que examinan la relacin entre las medidas de la adherencia en las
competencias y los resultados han sido mixtos (Luborsky y Barber, 1993). DeRubeis
y Feeley (1990) demostraron que la adhesin a tcnicas concretas en Sesin 2
predijo posterior cambio en la depresin y no se explica por el cambio anterior en la
depresin en un grupo de alumnos de terapia cognitiva. Estos hallazgos no fueron
replicados con terapeutas bien entrenados (Elkin, 1988). Del mismo modo, la
competencia parece predecir el resultado en algunos estudios (Luborsky, McLellan,
Woody, O'Brien, y Auerbach, 1985; O'Malley et al, 1988), pero no en otros (Sandell,
1985). En un estudio que era
incluso muestra que el aumento de la competencia predijo una peor evolucin
(Svartberg y Stiles, 1994). O'Malley et al. (1988) han demostrado que la entrega
competente de tratamiento predice el resultado ms all de las variables de
pretratamiento de los pacientes en la terapia interpersonal. Nuestros objetivos en el
presente estudio fueron para probar si la adherencia en las competencias de las
tcnicas especficas y tericamente relevantes de (SE), la terapia dinmica
expresiva de apoyo (Luborsky, 1984) se asoci con el cambio en los sntomas ms
all de las variables de los pacientes. Las principales tcnicas de terapia SE son
tcnicas expresivas (interpretativas) y de apoyo, sin embargo, ningn estudio ha
investigado directamente si la adherencia o la competencia en la prestacin de este

tipo de tcnicas de predecir el resultado. Nuestro objetivo fue examinar las

relaciones de apego y competencia para expresiva frente a tcnicas de apoyo a
resultados. Como en DeRubeis y Feeley (1990), se evalu cambio en los sntomas
desde el momento en que la variable predictora se evalu a la terminacin. La
prediccin de cambio en las variables de resultado de la ingesta de la terminacin
de una variable medida al menos varias semanas despus haban comenzado el
tratamiento y en un momento en que ya se han logrado algunos avances
teraputicos es problemtico porque la medida en que esas ganancias iniciales
sintomticos estn asociados con las variables predictoras an no est claro. Por esa
razn, hemos examinado la contribucin relativa de las diferentes tcnicas SE
predecir profundizar el cambio en la depresin. Para tomar en consideracin la
gravedad psiquitrica de los pacientes, se utiliz la Escala de Calificaciones de
Salud-Enfermedad (HSRS; Luborsky et al., 1993), que se ha demostrado para
predecir el resultado del tratamiento. Por ltimo, se presentan anlisis secundarios
adicionales para descartar algunos posibles terceros explicaciones alternativas
variables. Mtodo Pacientes Veintinueve pacientes que haban recibido una
Investigacin de Diagnstico Criterios diagnstico de depresin mayor en dos
ocasiones diferentes (de 1 semana de diferencia) fueron tratados por cuatro
terapeutas como parte de un desarrollo del tratamiento y estudio de la formacin
del terapeuta (ver Diguer, Barber, y Luborsky, 1993; Luborsky, Agujero, Popp,
Goldsmith, y Cacciola, 1995). Las cintas de los 33 primeros pacientes que haban
participado en las 16 sesiones semanales de estudio de la psicoterapia SE y que
llegaron a la sesin 3 se calificaron para la adherencia en las competencias, pero 4
de esos pacientes haban recibido medicacin y fueron excluidos del presente
informe porque su mejora podra no estar claramente atribuido a la terapia.
Adherencia-Competencia Jueces Los jueces eran dos psiclogos clnicos a nivel de
doctorado con ms de 7 aos de experiencia clnica posdoctoral. Uno de los jueces
tenan una amplia experiencia en el sureste, mientras que el otro slo haban
empezado a entrenar como terapeuta SE. Aunque los jueces eran ciegos a los
resultados del paciente y de la identidad de los terapeutas, el juez principal puede
haber sido capaz de identificar los terapeutas. Medidas El Penn AdherenciaCompetence Scale para la terapia expresiva de apoyo (PACS-SE; Barber & CritsChristoph, 1996) es una escala de calificacin de 45 tems que evalan el grado en
que se han llevado a cabo (1984) recomendaciones de Luborsky para intervenciones
teraputicas en una sesin. Cada tem se califica en una escala Likert de 7 puntos
tanto para la frecuencia de las intervenciones de los terapeutas y la ejecucin
competente de la intervencin. Hay tres subescalas derivadas tericamente: (a) las
habilidades teraputicas generales (9 artculos); (b) las habilidades de apoyo (9
artculos); y (c) las habilidades expresivas (21 artculos). La subescala teraputica
en general incluye elementos pertinentes a muchas formas de psicoterapia verbal
(por ejemplo, "El terapeuta escucha... Antes de dar una respuesta"). La subescala de
apoyo incluye artculos que consideran acciones terapeutas que puedan ser
experimentado como un apoyo por los pacientes (por ejemplo, "El terapeuta
transmite un sentido de respeto... Para el paciente") y las tcnicas pensadas para
fomentar la alianza teraputica. La subescala expresiva refiere a las tcnicas que
son ms especficos para la psicoterapia dinmica, especialmente a SE, como
abordar aspectos del tema Core conflictiva relacin (CCRT; Luborsky, 1984).

Coeficientes de fiabilidad entre jueces, medida por correlaciones intraclase para dos
jueces agruparon al azar que califican una sesin de cada uno de 33 pacientes SE
(incluidos los participantes en el presente estudio) y de cada uno de los siete
pacientes de terapia cognitiva fueron 0,38 para la adherencia de apoyo; 0,70 para la
adherencia expresiva; 0,50 para la competencia de apoyo; 0,69 para la competencia
expresiva; 0,65 para la adherencia habilidades teraputicas generales; y 0,77 para
las habilidades teraputicas generales competentes. El cuestionario Alianza Ayudar
(HAQ;. Luborsky et al 1985) es una de 11 tems de auto-reporte medida de la alianza
ayudar. Para este estudio, hemos utilizado slo los seis artculos que no evalan la
mejora sintomtica (ver Barber & Crits-Christoph, 1996). Alfa de Cronbach para los
seis artculos fue 0,90 para la Sesin 3. Las otras medidas que utilizamos son bien
conocidos; son el Inventario de Depresin de Beck (BD1; Beck, Ward, Mendelson,
Mock, y Erbaugh, 1961) andtheHSRS. Procedimiento de cintas de audio de la sesin
3 fueron seleccionados para cada paciente. (Siempre que una cinta no estaba
disponible o inaudible, se utiliz el de la sesin anterior o siguiente.) Los jueces
escucharon independiente ay enteras cintas de audio nominales. La depresin,
segn lo medido por el BDI, se evalu a las de admisin y terminacin, y en la
misma sesin se hicieron las votaciones adherencia en las competencias. La media
(desviacin estndar) BDI en la admisin, Sesin 3 (o la sesin cuando se calificaron
adherencia y corhptence), y terminacin fueron 28,3 (7,01), 23,9 (8,3) y 12,8 (9,8),
respectivamente. La correlacin entre el BDI sesin y terminacin BDI fue 0,31 (p =
0,05).
Resultados y Discusin predecir el resultado de la adhesin al apoyo versus tcnicas
expresivas partialling HSRS admisin, encontramos que la adhesin a las tcnicas
de apoyo o expresivos no predijo profundizar el cambio en la depresin (es decir,
residualized BDI de la Sesin 3 a la terminacin; vase la Tabla 1). El hallazgo de
que la frecuencia de las tcnicas expresivas no estaba relacionado al cambio en los
sntomas es coherente con resultados anteriores (por ejemplo, Henry et al., 1994;
Piper et al., 1993). Prediccin Resultado De La competencia para apoyo versus
tcnicas expresivas partialling HSRS de admisin, se encontr que la aplicacin
relativamente competente de tcnicas expresivas predijo la posterior disminucin
de la depresin (ver Tabla 1), mientras que el uso competente de tcnicas de apoyo
no lo hizo. Conduce Antes sintomtico Cambio de adhesin o Competencia? Hemos
llevado a cabo cuatro regresiones mltiples separadas para examinar si el cambio a
principios de BDI (de admisin a la Sesin 3) contribuy a niveles de adherencia y
competencia. Temprano mejora sintomtica predijo nica adherencia sobre
intervenciones expresivos (r parcial = -.48, p <0,01); es decir, la mejora de menos
sintomtica por sesin 3 (es decir, ms deprimido en el BDI), menor adherencia a
intervenciones expresivos fue evidente en la Sesin 3. La correlacin parcial entre el
cambio previo en la depresin y la entrega competente de tcnicas expresivas era
-.25 (ns). Estos resultados apoyan la impresin clnica que cuanto ms los beneficios
del tratamiento de los pacientes, ms fcil es, relativamente, para el terapeuta se
adhieren a la manual de tratamiento SE, aunque no necesariamente para llevar a
cabo la terapia competente.
El control de la superposicin entre la adhesin y la Competencia y sintomtico
Mejora mejora sintomtica Anterior Prior (ingesta a la Sesin 3) puede contribuir a

la mejora ya sea posterior sintomtica o niveles de competencia (o ambos). Para

descartar la posibilidad de que esta correlacin espuria entre la competencia y el
resultado, es necesario mejora parcial antes de tiempo sintomtico de la ingesta a
la Sesin 3. Tambin decidimos que tener en cuenta la tendencia de las
puntuaciones de adherencia y competencia para ser correlacionados (0,50 por
habilidades generales, .62 para las habilidades de apoyo y .58 para las habilidades
expresivas). Partialling temprana mejora sintomtica, HSRS, y la adhesin a las
tcnicas expresivas, la correlacin parcial entre las tcnicas expresivas competentes
y posterior cambio en la depresin era -.57 (p <0,005). La secuencia de la recogida
de datos y la naturaleza del anlisis de los datos en este estudio, como en DeRubeis
y Feeley (1990), se prestan algo mayor confianza a la conclusin de que la
competencia relativa en las habilidades expresivas puede desempear un papel en
la mejora BDI subsiguiente. Nuestra confianza se incrementa debido a la
competencia fue calificada antes de que el cambio en la depresin y porque hemos
demostrado que la competencia no es el resultado del anterior cambio, a principios
de la depresin. Tambin descart que el nivel de gravedad de los pacientes
psiquitricos media la relacin entre competencia terapeuta y la evolucin del
paciente, replicando por primera vez en la psicoterapia breve dinmica O'Malley et
al. (1988) de que la competencia predice mejor resultado despus partialling cabo
variables del paciente. Los anlisis secundarios Abordar cuentas ms alternativas de
los resultados actuales, se realiz el mismo anlisis que el anterior con la adicin de
ms variables que gobiernan tentativamente explicaciones alternativas adicionales.
Estos anlisis deben considerarse como secundaria y exploratorio, ya que requieren
la adicin de una o ms variables en los anlisis de regresin que aumenta el
nmero de predictores en un relativamente pequeo tamao de la muestra.
Tambin la realizacin de mltiples anlisis aumenta el potencial de Tipo 1 error. No
independencia. Para abordar la cuestin de la no independencia de los datos de
cuatro terapeutas que tratan a 29 pacientes, que residualized las puntuaciones
expresivas utilizando el valor medio correspondiente a cada terapeuta y encontr
una correlacin parcial de -.43 (p <0,05) entre la tcnica expresiva competente y
posterior cambiar en la depresin partialling las mismas variables como se indica
anteriormente. Interaccin entre la gravedad y las tcnicas psiquitrica. Hemos
llevado a cabo la regresin jerrquica anlisis adicionales para probar la interaccin
entre HSRS y tcnicas y no encontr interaccin significativa, tal vez debido a la
falta de poder para detectar estas posibles interacciones. Habilidades teraputicas
generales. Partialling cabo mejoras BDI anterior (de admisin a la Sesin 3), HSRS,
entrega competente generales teraputico (otra medida de intervenciones
teraputicas no especficas) y de las habilidades de apoyo, se encontr que la
entrega relativamente competente de habilidades expresivas an predijo
consiguiente cambio en la depresin (parcial r = - 0.57, p <0.005). Entrega
Competente de ninguno general de habilidades teraputicas ni las habilidades de
apoyo se asoci con el subsiguiente cambio en la depresin cuando se partialled a
cabo todas las dems variables (r parcial - 0,09, ns, yr = 0,25, ns, respectivamente).
Pobre fiabilidad de (l apoyo subescala habilidades. Para solucionar este problema,
nos mantuvo slo los cuatro elementos para los que haba al menos un coeficiente
de correlacin de Pearson de 0,2 y vuelve a calcular las puntuaciones de la
subescala. Los resultados derivados de las escalas ms cortas eran representativas

de la escala de apoyo porque se correlacionaron con ella (r = 0,91 para la

adherencia y r = 0,67 para la competencia, n = 33). El juez agrupado coeficientes
de correlacin intraclase de fiabilidad de las escalas de apoyo ms cortos eran algo
mejorado y eran aceptables para la entrega competente tcnicas de apoyo (.50 para
la adherencia y .67 para la competencia, n = 33; si se incluyeran los 7 cintas
cognitivas, para un total de 40 cintas de audio, estos fueron 0,52 y 0,73,
respectivamente). Utilizando los puntajes escalas de apoyo revisados, llevamos a
cabo los anlisis primarios y encontramos ningn cambio en los resultados. La
repeticin de las habilidades teraputicas generales anlisis secundario con las
nuevas escalas, encontramos que partialling cabo mejoras antes sintomtica, HSRS
de admisin, y la entrega competente de habilidades teraputicas y de soporte
generales, entrega relativamente competente habilidades expresivas predijeron el
cambio en la depresin de la Sesin 3 a la terminacin de manera significativa (r
parcial = -.61, p <0,003), mientras que la entrega competente de habilidades de
apoyo revisados no se correlacion con el cambio subsiguiente BDI (r parcial = 0,28,
ns). Los resultados relativos a las escalas de adherencia permanecieron no
significativa. El papel de la alianza. Para hacer frente a la contribucin relativa de la
alianza teraputica a los presentes hallazgos, se realiz anlisis de las primarias con
la adicin de la alianza en la Sesin 3 entrado antes de las variables tcnicas.
Debido a que 1 paciente era un caso atpico en la medida de la alianza, los anlisis
estadsticos se realizaron sin los datos de este participante. La magnitud de las
correlaciones parciales eran algo ms pequeo; sin embargo, los resultados
permanecieron esencialmente sin cambios. Por ejemplo, la correlacin parcial entre
la competencia cambio expresiva y posterior de los sntomas depresivos, partialling
cabo HSRS, competencia de apoyo, y la alianza, fue - 0,44 (p <0,05). Nivel Adicin
del terapeuta de la competencia en las habilidades teraputicas generales a la
regresin result en una correlacin parcial de -.46 (p <0,05) entre la entrega
competente de tcnicas expresivas y posterior cambio en la depresin. Resumen y
Limitaciones Nuestros resultados indican que es la entrega relativamente
competente de tcnicas expresivas en lugar de su frecuencia de uso que predice
cambio posterior relativa en la depresin tomando en consideracin pretratamiento
salud psicolgica. Tambin hemos demostrado que la entrega relativamente
competente de estas tcnicas predice el cambio sintomtico posterior, incluso
cuando se tiene en cuenta principios de mejora sintomtica. Nuestros principales
resultados siguen siendo significativa incluso despus residualizante para efectos
terapeuta. Este es el primer informe de estos resultados en psicoterapia dinmica a
corto plazo. Nuestros resultados sobre el papel relativo de expresin frente a
tcnicas de apoyo son ms preliminar debido a la menor fiabilidad de la escala de
apoyo. Sin embargo, hemos demostrado que la entrega competente de tcnicas
expresivas predijo consiguiente cambio en la depresin, teniendo en cuenta el papel
de otras variables "no especficos"
(es decir, las habilidades teraputicas generales o alianza). Estos resultados
preliminares sugieren que las habilidades tericamente relevantes son importantes
en la conduccin de la psicoterapia breve dinmica ms all de las habilidades "no
especficos" y alianza teraputica. Los presentes hallazgos son consistentes con los
resultados de estudios previos que han examinado un aspecto especfico de la
entrega competente de tcnicas expresivas, es decir, la entrega de informacin

precisa (Crits-Christoph et al., 1988) o los correspondientes (Piper et al., 1993)

interpretaciones. Las calificaciones de las tcnicas expresivas competentes incluyen
aspectos adicionales de interpretaciones, como el calendario, la calidad de la
redaccin, el manejo de las resistencias y defensas, y las conexiones trazadas entre
conflictos y sntomas subyacentes. La covarianza entre interpretaciones precisas y
entrega competente de tcnicas expresivas Queda por examinar. El presente
estudio no se refiri a qu factores son responsables del cambio sintomtico que
ocurri antes de la Sesin 3. Esta mejora sintomtica temprana podra ser una
funcin de la adherencia en las Sesiones 1 y 2, la competencia en esas sesiones,
ambos factores, o ninguno de estos factores (es decir, causado por algunos otros
factores). Sesin de votaciones de la sesin de estas variables nos puede permitir
dar una respuesta ms completa a esta pregunta. Por supuesto, otras variables del
paciente o de terceras variables adicionales podran explicar el efecto de la entrega
competente de tcnicas expresivas sobre el cambio subsiguiente. Es posible que
tenga terapeutas en formacin para SE result en mayor varianza entre los
terapeutas en la subescala competente expresivo que se pueden encontrar cuando
los terapeutas estn plenamente capacitados. Los estudios futuros deben abordar
algunos de estos posibles terceras variables, as como replicar nuestros hallazgos en
una muestra mayor. Debido al gran nmero relativo de predictores, este resultado y
los resultados de los anlisis secundarios deben considerarse preliminares. El
nmero relativamente grande de regresin anlisis realizados en el presente estudio
para hacer frente a posibles explicaciones alternativas tambin aument la
probabilidad de errores de tipo I. Por lo tanto, la replicacin de los hallazgos en una
muestra diferente de los pacientes es esencial. Sin embargo, la principal conclusin
que el uso competente de la tcnica expresiva predice consiguiente cambio en la
depresin fue altamente significativa. Los presentes resultados apoyan la idea de
que la competencia terapeuta debe ser incluido como una importante variable
terapeuta en la investigacin en psicoterapia. No est claro, sin embargo, si los
mismos jueces deben evaluar tanto la adherencia y la competencia. Los resultados
tambin apoyan la impresin clnica y la consideracin metodolgica que Terapeuta
competencia debe ser utilizado como criterios para la seleccin, formacin y
certificacin de los terapeutas que participan en ensayos clnicos.