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Resumen: Fisiopatologa de la dislipidemia en el sndrome

metablico
La resistencia a la insulina y el sndrome metablico (SM) se
caracteriza por la coexistencia variable de hiperinsulinemia, obesidad,
dislipidemia e hipertensin, tambin estados proinflamatorios,
microalbuminuria y la hipercoagulabilidad. Los componentes del
sndrome han variado mucho, y tienen mltiples orgenes:
La obesidad y el sedentarismo, junto con la dieta, as como los factores
genticos an desconocidos, y en gran medida, la interaccin con los
dems. Dislipidemia, es caracterstica del sndrome, adems de
aumentar el flujo de cidos grasos libres, triglicridos elevados, la
apolipoprotena B, y pequeas las lipoprotenas de baja densidad
densa, y disminucin de colesterol de lipoprotenas de alta densidad,
volviendo muy importante su diagnstico y tratamiento. Se ha definido
el sndrome metablico como una nueva diana para la terapia de
reduccin del riesgo cardiovascular, recomendando tanto la
modificacin de estilo de vida y el tratamiento de factores de riesgo
individuales.

PREVALENCIA

Se estima actualmente en 24% y aumenta a 44% en adultos


mayores de 60 aos. La prevalencia de dos o ms componentes de SM
es un 43,9%, demostrando que un grupo grande de componentes es el
riesgo para su desarrollo. Existe un riesgo relativo de 3,2 eventos
coronarios agudos en pacientes con caractersticas del sndrome
metablico (ndice de masa corporal> 25,0 kg/m2 y cintura cadera>
0,91). En estudios publicados recientemente se determin que la
prevalencia de la SM vara del 7% al 84%. Los criterios involucrados en
el sndrome metablico, especialmente diabetes mellitus tipo 2, as
como otros parmetros como la edad, el sexo, las poblaciones de
estudio, y las diferencias tnicas pueden explicar estas diferencias. Por
ejemplo, la prevalencia entre los adultos estadounidenses parece ser
ms alto en mujeres Mxico estadounidenses (33%) y menor en las
mujeres blancas estadounidenses (21%). La prevalencia de
enfermedad coronaria o enfermedad cardiovascular tambin vara,
sugirendo que algunas personas tienen una predisposicin gentica
que los hace ms susceptibles al desarrollo de los trastornos
metablicos producidos por el estilo de vida occidental. Un ejemplo de
esto puede encontrarse en los indios Pima. El grupo que se mud a
Arizona hace 700 - 1000 aos y progresivamente ha adoptado una
dieta occidental, para los 35 aos han desarrollado la obesidad en
0,85% y la diabetes en 0,50% en contraste con el grupo que an vive
en Mxico y se caracteriza por un estilo de vida tradicional, donde la
obesidad y la diabetes no parecen ser un problema de salud

importante. Las mutaciones y polimorfismos en los genes asociados


con resistencia a la insulina, alteraciones de los adipocitos, la
hipertensin, las dislipemias pueden ser la base la base etiolgica de
los Mets.

Dislipidemia en los Mets


Dislipidemia, el sello de la SM, se resume como: (a) aumento en
el flujo de cidos grasos libres, (b) elevacin los valores de TAG, (c) de
lipoprotenas de baja densidad alta (HDL) los valores de colesterol, (d)
aumento de los valores de la lipoprotena de baja densidad, pequea y
densa (LDL), , y (e) aument los valores de la apolipoprotena (apo) B.
La hipercolesterolemia es ampliamente establecida como un factor de
riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. Colesterol, HDL
bajo e hipertrigliceridemia se han encontrado de forma independiente
y significativamente relacionados con el infarto de miocardio /
accidente cerebrovascular en pacientes con MetS. Adems, una
combinacin de glucosa alta en ayunas y colesterol HDL bajo
demostraron ser capaces de predecir la enfermedad de las arterias
coronarias, y tambin fue apoyado el papel de los valores de colesterol
y HDL como importante factor de riesgo modificable del derrame
cerebral.
La dislipemia en pacientes con SM puede ser causada por una
combinacin de sobreproduccin de lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL) apo B-100, disminucin del catabolismo de partculas
que contengan apo B, y el aumento de catabolismo de las partculas de
HDL-apo AI. Estas anomalas pueden ser la consecuencia de un efecto
global del metabolismo de la resistencia a la insulina. Aunque los
mecanismos subyacentes de este patrn no se entienden
completamente, una cascada de eventos se ha propuesto para el
fenotipo observado, que enlaza con todas las anomalas presentes en
estos trastornos.
El aumento de los cidos grasos libres
El defecto principal se centr en la imposibilidad de incorporar
los cidos grasos libres a TAG por el tejido adiposo (esterificacin
inadecuada). Esto se traduce en reduccin de captura de cidos grasos
y la consiguiente retencin por el tejido adiposo. La resistencia a la
insulina tambin causa la retencin de reduccin de los cidos grasos
libres por los adipocitos. Ambas anomalas conducen a aumento en el
flujo de cidos grasos libres de nuevo al hgado. Sin embargo, algunos

estudios han demostrado que el metabolismo heptico de cidos


grasos es necesario para el desarrollo de la resistencia a la insulina. El
tejido adiposo, por un largo tiempo, fue considerado como una parte
relativamente pasiva de almacenamiento de energa (acumulado en
forma de TAG), pero se ha demostrado que es un rgano endocrino por
producir varias protenas (adipocitoquinas), stas adipocinas incluyen
leptina, angiotensingeno, factor de necrosis tumoral alfa,
interleuquina 6, inhibidor del activador del plasmingeno-1, la
transformacin de b del factor de crecimiento, adipsina, adiponectina,
y la resistina. Estas protenas incrementan (con la excepcin de la
adiponectina, que disminuye) en la obesidad y, por lo menos bajo
condiciones experimentales, posiblemente, la obesidad puede inducir
resistencia a la insulina relacionada o diabetes. Adems, el tejido
adiposo es una fuente importante de protena transferasa de steres
de colesterol. La protena colesterolester transferasa es un
determinante importante de la composicin de las lipoprotenas por su
capacidad para mediar la transferencia de steres de colesterol de
lipoprotenas ricas en steres de colesterol a lipoprotenas ricas en TAG
a cambio de TAG. En individuos obesos, actividad y la masa de la
protena colestorester transferasa estn incrementadas.
El aumento de TAG
El aumento del flujo de cidos grasos libres desde la periferia
hacia el hgado en el estado de resistencia a la insulina estimula la
sntesis heptica de TAG, que a su vez promueve el ensamblaje y la
secrecin de VLDL que contienen TAG, as como la produccin de apo B
en el hgado. En condiciones normolipmicas en los seres humanos, la
secrecin de VLDL se ve afectada por TAG y disponibilidad de
colesterol y se sugiere una asociacin entre la sntesis del colesterol y
la produccin de partculas de VLDL pequeas (VLDL2). Si bien la
insulina suprime la formacin de partculas de VLDL grandes (VLDL1)
no tiene ningn impacto en la produccin de los VLDL2. Cuando la
resistencia a la insulina se produce, los valores altos de insulina hacen
al hgado resistente a los efectos inhibitorios de la insulina en la
secrecin de VLDL. La obesidad visceral y el aumento de grasa intraabdominal preceden el desarrollo de la resistencia a la insulina. Se
propone el aumento de la resistencia a la insulina como el precursor de
dos eventos: primero, en la presencia de resistencia a la insulina, el
adipocito visceral es ms sensible a los efectos metablicos de las
hormonas lipolticas glucocorticoides y catecolaminas. Esta actividad
lipoltica hormonal produce una mayor liberacin de cidos grasos
libres en el sistema portal, que sirve como sustrato heptico para
ensamblar TAG y VLDL ricos en TAG. Segundo, la creciente resistencia
de insulina conduce a una mayor produccin de apo B, la principal
protena de las LDL, y como consecuencia de la mayor sntesis y

secrecin de VLDL que contengan TAG y colesterol. Experimentos en


cultivos celulares sugieren que el ensamblaje de VLDL es compleja y
conlleva un proceso de dos pasos. Primero, una partcula de
lipoprotenas pequeas que contengan poco TAG se forma en el
retculo endoplasmtico rugoso, y en segundo, la mayor parte del
ncleo de TAG se aade a sta en el cruce del retculo endoplasmtico
rugoso y liso. Es posible que la liberacin de VLDL pequeas sigue a la
adicin de una cantidad relativamente pequea de TAG (o de steres
de colesterol) a la partcula naciente, mientras que las VLDL grandes
est formada por la adicin de un ncleo sustancial de TAG. En sujetos
con una baja concentracin circulante de TAG, el hgado tiene
insuficientes TAG para ensamblar una partcula de VLDL2 y entonces la
lipoprotena de densidad intermedia / LDL es secretada. La disminucin
sustancial de las tasas de liquidacin de los VLDL1 y VLDL2 aparece
como TAG en plasma se eleva lleva a la acumulacin de partculas
grandes de VLDL. Esta cada de los ndices de liquidacin es probable
que refleje la tasa de liplisis y podra ser atribuible a un cambio en la
actividad de la lipoprotena lipasa (disminucin en el estado de
resistencia a la insulina) y de otros factores como el contenido de
apoC-II o el tipo especfico de ratio CIII (moduladores de la actividad de
la lipoprotena lipasa) en VLDL. Es probable que las causas de los
valores de TAG planteadas en la SM sean multifactoriales y no
simplemente una funcin de mayor flujo de cidos grasos libres al
hgado.
LDL pequeas y densas
En el estado de resistencia a la insulina, los niveles de LDL son
por lo general dentro de los lmites normales o slo ligeramente
levantado, sin embargo la partcula LDL, tiene a menudo una
composicin anormal (LDL pequeas y densas). La anormalidad
subyacente
que
causa
LDL
pequeas
y
densas
es
la
hipertrigliceridemia. Las LDL pequeas y densas no se ven hasta que
los niveles plasmticos de TAG sean superiores a 1,5 mmol/L. En estas
condiciones, las molculas de VLDL grandes (VLDL1) ricas en TAG se
acumulan. Cuando VLDL1 es lipolizada por la lipoprotena lipasa, se
produce una poblacin de partculas LDL con apo B de conformacin
cambiada. Estas partculas no se unen eficientemente a los receptores
de LDL y as tienen una residencia prolongada en la circulacin. Por la
accin de la protena colesterolesterasa transferasa, los steres de
colesterol se sustituyen por TAG en partculas de LDL y HDL. Las LDL
ricas en TAG es un buen sustrato para la lipasa heptica que
finalmente genera LDL pequeas y densas, que se asocia con un
aumento de riesgo cardiovascular. Muchos estudios han demostrado
que las partculas de LDL pequeas y densas son proaterognicas y
tienen propiedades tales como: (a) reduccin del receptor de LDL

mediada por liquidacin, (b) aumento de la retencin de la pared


arterial, (c) aumento de la susceptibilidad a oxidacin. La
heterogeneidad de las LDL se basa en el contenido variable de las
molculas de steres de colesterol en el ncleo de las LDL, mientras
que la cantidad absoluta de apo B en la superficie permanece
invariable. As las LDL no son slo pequeas y densas, sino que estn
enriquecidas de molculas apo B en comparacin con las LDL
normales. En el estado de TAG incrementados, es ms probable que se
formen LDL pequeas y densas con hiperapolipoprotena B. El aumento
de los niveles de apo B predice la enfermedad coronaria mejor que
hizo las LDL ricas en colesterol. La hiperapobetalipoproteinaemia fue el
fenotipo de lipoprotena ms frecuente en la enfermedad de arterias
coronarias y se encuentra en alrededor del 33% de los pacientes con
enfermedad de cardiopata coronaria prematura. Bajo colesterol en las
HDL en pacientes con el sndrome metablico es a menudo
considerado como secundario aumento de TAG. En presencia del
aumento de los niveles plasmticos de TAG, la protena de transferasa
de steres de colesterol media de cambio TAG steres de colesterol
entre LDL y VLDL, como ya se mencion anteriormente. Un intercambio
de lpidos similar est teniendo lugar entre las VLDL y las HDL,
formando HDL ricos en TAG. Estas HDL ricas en TAG empobrecido en
colesterol son ms propensas a ser catabolizadas. Se someten a
hidrlisis de su componente de TAG y la disociacin de su componente
proteico, apo A (la principal protena de HDL). Hay otros mecanismos
que contribuyen a los niveles bajas de colesterol en HDL. Es posible
que el flujo de lpidos cambiado en el hgado, atribuible a la resistencia
a la insulina, pueda reducir la produccin heptica de apo A. Sin
embargo, hay estudios que demuestran que el dimetro de HDL se ve
afectada por resistencia a la insulina. Por otra parte, la resistencia a la
insulina puede causar la desestabilizacin de la protena
transportadora ATP binding cassette A1, una molcula clave que
interviene en la transferencia de fosfolpidos y colesterol celular de apo
A para la formacin de partculas HDL adultas y funcionales. Las
mutaciones en el transportador ATP binding A1 se asocian con la
enfermedad de Tnger, que se caracteriza por niveles muy bajos de
colesterol en las HDL. A falta de reflujo de colesterol suficiente, apo A
se elimina rpidamente de la circulacin por los riones. La
consecuencia es HDL de bajo colesterol en plasma, cuyos efectos
pleiotrpicos
(antioxidante,
anti-inflamatorios, y otros) adems de los efectos del transporte
inverso del colesterol, han sido recientemente establecidos. Adems, el
aumento de los niveles de colesterol en las HDL con medicamentos
hipolipemiantes se ha demostrado beneficial. Otra posibilidad es que
las personas con el sndrome metablico, incluso con niveles normales
de TAG en ayunas, tienen con frecuencia respuestas postprandiales
anormales a las grasas de la dieta. Este aumento transitorio de los TAG

aumento el intercambio lipdico mediado por la protena transferasa de


steres de colesterol la formacin de partculas de HDL.
Lipemia postprandial
En condiciones de resistencia a la insulina, el efecto antilipoltico
de la insulina en el tejido adiposo es dbil. Esto puede explicar el
aumento de los niveles de cidos grasos libres prospandiales. Hay un
aumento progresivo de los niveles plasmticos de cidos grasos libres,
que se traduce en un plasma de ocho horas sin la concentracin de
cidos grasos que se mantiene por encima de los niveles de ayuno.
Adems, resistencia a la insulina tiene dos posibles efectos sobre el
metabolismo de los quilomicrones remanentes, la principal lipoprotena
formada postprandial. En primer lugar, reduce la expresin del
receptor de LDL, y en segundo lugar, aumenta la sntesis heptica de
colesterol y secrecin de VLDL. Estos efectos aumentan la competencia
entre los remanentes de quilomicrones y VLDL por los receptores
hepticos, lo que dificulta la absorcin de los remanentes de
quilomicrones por esta va. Otra posible explicacin es que los
disturbios en TAG postprandial puede estar relacionado con
la homeostasis del colesterol. La sntesis heptica de colesterol y la
absorcin intestinal del colesterol son responsables por el contenido de
colesterol en el hgado. El aumento de la absorcin intestinal del
colesterol reduce la sntesis heptica de colesterol y como
consecuencia disminuye la secrecin de VLDL y los receptores de LDL
son sobreregulados. La sobreregulacin de los receptores de LDL
puede aumentar la eliminacin de los restos de quilomicrones y VLDL.
En el estado postprandial de sujetos con el SM, el aumento de la
sntesis heptica de colesterol y la disminucin del resultado de la
absorcin intestinal de colesterol no decrece el catabolismo de los
remanentes de TAG. Los estudios han demostrado que la lipemia
postprandial anormal se encuentra en pacientes con enfermedad
coronaria, y otras condiciones relacionadas con un mayor riesgo de
enfermedades
cardiovasculares.

DIABETES TIPO 2, la hiperlipidemia familiar combinada,


y los Mets

La diabetes tipo 2

La fisiopatologa del desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 es


compleja, multifactorial, y se desarrolla durante un perodo prolongado
de tiempo. La resistencia a la accin de la insulina se presenta en
primer lugar. Se cree que la obesidad conduce a la resistencia a la
insulina y el aumento de las concentraciones circulantes de insulina
con el tiempo. La hiperglicemia se produce ms tarde, como la
secrecin de insulina del pncreas con el tiempo no proporciona
suficiente insulina para satisfacer las necesidades metablicas del
cuerpo. Parece que en algn momento una prdida de control de
glucosa en la sangre comienza a surgir, dando lugar a intolerancia a la
glucosa diettica. El resultado final es de tipo 2 diabetes. Las personas
obesas pueden desarrollar diferentes grados de resistencia a la
insulina, y no todas las personas desarrollan intolerancia a la glucosa;
y los factores que hacen que algunas personas sean ms propensas a
desarrollar diabetes mellitus tipo 2 no se conocen bien, aunque existe
fuerte predisposicin familiar. La Diabetes mellitus tipo 2 ha sido
considerada una enfermedad de adultos. Durante los ltimos 10 aos,
sin embargo, se ha informado un aumento de la frecuencia en la
aparicin de la diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes. Las
alteraciones de lpidos y lipoprotenas que se ven en la diabetes tipo 2
son similares a los encontrados en el SM, pero ms severa. El aumento
de lipoprotenas ricas en TAG es atribuible al aumento de la
disponibilidad de cidos grasos libres en el hgado. Los niveles
elevados de cidos grasos libres producen lipotoxicidad, lo que dificulta
la secrecin de insulina inducidad por la glucosa y empeora resistencia
a la insulina. Adems, el aumento de TAG causa la formacin de
pequeas partculas de LDL densas y la reduccin del colesterol de las
HDL. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares en comparacin con aquellos sin diabetes
mellitus. Alrededor del 80% de las muertes de los pacientes con
diabetes mellitus se deben a enfermedades cardiovasculares. Estos
datos apoyan las directrices del ATP III para el tratamiento de
pacientes con diabetes mellitus tan agresivamente como los pacientes
sin diabetes pero con infarto de miocardio.
Hiperlipidemia familiar combinada
Las anormalidades metablicas asociadas con el Mets tambin
estn presentes en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada.
sta se caracteriza por una expresin variada de la hipertrigliceridemia
y la hipercolesterolemia. Es un trastorno muy aterognico que afecta a
1% - 2% del mundo occidental y se encuentra hasta en el 10% de los
pacientes con infarto de miocardio prematuro. Fue descrito
originalmente en las familias de los supervivientes de infarto de
miocardio por la presencia de hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
o ambos, en los miembros afectados de la familia como un desorden

monognico. Sin embargo, la herencia de la hiperlipidemia familiar


combinada asociada a fenotipo ha demostrado ser complejo. Las tres
principales anomalas observadas en las lipoprotenas de la SM
(aumento de lipoprotenas ricas en TAG en ayuno y postprandial,
disminucin de HDL, y un cambio a las partculas de LDL pequeas y
densas, ha demostrado contribuir a la patognesis de la aterosclerosis)
son probablemente la misma en la hiperlipidemia familiar combinada.
La resistencia a la insulina se ve a menudo en pacientes con
hiperlipidemia familiar combinada y se asocia con supresin de
deterioro de la liplisis por la lipasa sensible a hormona en los
adipocitos, produciendo un aumento en el flujo de cidos grasos libres
a los hepatocitos, que culmina con aumento de la sntesis de VLDL. La
resistencia a la insulina, que tambin disminuye la actividad de la
lipoprotena lipasa, como se mencion antes, amplificara el alcance
de la hipertrigliceridemia. La obesidad se observa en pacientes con
hiperlipidemia familiar combinada, independientemente de la
resistencia a la insulina, que podra contribuir a la hiperlipidemia. El
aumento de las concentraciones de insulina est asociado con el
fenotipo de menor dimetro de partculas de HDL, pero no con las
concentraciones de apo AI y apo A-II (protenas principales de la
partcula de HDL). Esto sugiere la existencia de genes, que
pleiotropicalmente influenciara la variacin, tanto en los niveles de
HDL como los de la insulina, contribuyendo a la agrupacin de los
rasgos proaterognicos de los estados de resistencia a la insulina.
Hipertrigliceridemia y LDL pequeas y densas se caracterizar
como los defectos metablicos subyacentes. La hipertrigliceridemia en
la hiperlipidemia familiar combinada puede atribuirse a mltiples
factores. Muchos pacientes presentan una reduccin significativa de la
lipoprotena lipasa, responsable de la hidrlisis de TAG en los
quilomicrones y las VLDL y los dems una sobreproduccin de apo B.
Esta sobreproduccin de apo B no puede explicarse slo por el fenotipo
de sndrome metablico, pero probablemente genes especficos estn
involucrados. Adems, los pacientes con hiperlipidemia familiar
combinada tambin manifiesta mayor cantidad de cidos grasos libres
en plasma que acompaan a la eliminacin retardada de las
lipoprotenas postprandiales.

TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA DE LOS METS

Hay varias intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas,


que pueden aumentar la sensibilidad a la insulina y por lo tanto
mejorar anomalas de las lipoprotenas.
Cambios de estilo de vida

La reduccin de peso, aumento de la actividad fsica y el


consumo moderado de alcohol son tratamientos de primera lnea para
mejorar las dislipemias (de hecho, reducir la TAG en plasma y el
colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL) en el sndrome
metablico. En obesidad visceral, la prdida de peso reduce la
secrecin de VLDL-apoB y, recprocamente, regula el incremento del
catabolismo de LDL-apoB, probablemente debido a la reduccin de la
masa grasa visceral, el aumento de sensibilidad a la insulina y la
disminucin heptica de lipognesis. Aunque, incluso una reduccin
del 10% del peso corporal puede mejorar la sensibilidad a la insulina,
que generalmente es deseable reducir el peso al nivel ideal, un ndice
de masa corporal de 25 kg / m 2. De acuerdo con la cantidad de
ejercicio, incluso los bajos niveles de ejercicio (caminar durante 30-45
minutos tres o ms veces a la semana) son tiles en la mejora de
sensibilidad a la insulina. La fundacin para el tratamiento de la
dislipidemia es la modificacin de la dieta como la reduccin de grasa
saturada, colesterol, y la ingesta calrica total. A pesar del inters
general en el SM, comparativamente pocos estudios se han centrado
en la influencia de la resistencia a la insulina sobre la respuesta de los
lpidos y las lipoprotenas de la intervencin diettica. Se encontr una
disminucin de la respuesta de colesterol LDL a una dieta baja en
grasa en sujetos con marcadores de resistencia a la insulina, aunque
los mecanismos subyacentes todava no estn muy dilucidados.
La absorcin del colesterol y la sntesis representa dos
mecanismos importantes, relacionados entre s de reglamentacin en
la homeostasis del colesterol, y ambos se ven afectados por la dieta en
general. Los cambios en una de las vas puede resultar en cambios
compensatorios en la otra, como un aumento en la sntesis de
colesterol heptico visto durante la inhibicin selectiva de absorcin de
colesterol. Adems, la inhibicin de estas dos vas por la combinacin
de los inhibidores de la sntesis del colesterol (3-hidroxi-metil-glutaril
CoA reductasa (mediante estatinas), y el bloqueo de la absorcin del
colesterol recientemente disponibles (mediante ezetimiba), ha
demostrado ser sinrgica en la reduccin de los niveles de colesterol
de las LDL. Slo un nmero limitado de estudios han evaluado una
posible relacin entre la absorcin de colesterol y resistencia a la
insulina en humanos. Durante la reduccin de peso, aumenta de la
absorcin de colesterol en paralelo con las mejoras en los parmetros
de metabolismo de la glucosa, lo que sugiere que la absorcin del
colesterol bajo podra ser una caracterstica adicional de la MetS.
Se inform una relacin entre la absorcin del colesterol y el
peso corporal en pacientes con diabetes tipo 2, y tambin en sujetos
no diabticos, la obesidad se asoci con disminucin de la absorcin

del colesterol diettico, posiblemente a causa de una secrecin biliar


de colesterol aumentadada. Por otra parte, los pacientes con el
sndrome
metablico
tenan
una
baja
proporcin
de
campesterol/colesterol, indicativo de la absorcin de colesterol
reducido. Esta relacin fue inversamente correlacionada con los niveles
plasmticos de triglicridos, colesterol remanente, y apo B48. Otra
herramienta til en la reduccin de los niveles de TAG en suero son los
cidos grasos v-3. Dosis elevadas de los cidos grasos v-3 (de 6 a 12
g / da) aportar el 40 % a 80% de reduccin en los niveles de TAG en
suero. Mediante un mecanismo desconocido. A pesar de la ingesta
alimentaria de 9 a 12 oz de salmn por da puede proporcionar este
beneficio, es ms fcil de lograr por los suplementos de aceite de
pescado
concentrado.

Lpidos de cambiar de frmaco


Mejoras teraputicas en los perfiles de lpidos y lipoprotenas en
el sndrome metablico se pueden conseguir por varios mecanismos de
accin, incluyendo disminucin de la secrecin y aumento del
catabolismo de la apo B, as como aumento de la secrecin y la
disminucin del catabolismo de apo AI. Existe evidencia que apoya el
uso de tres grupos principales de lpidos de cambiar de frmaco, el
cido nicotnico (niacina), derivados del cido fbrico (fibratos), y las
estatinas para el tratamiento de sndrome metablico.
La niacina trata con eficacia cada una de las alteraciones
lipdicas comunes que se encuentran en el SM, y mucho progreso se ha
hecho recientemente en la comprensin de sus mecanismos de accin.
Se sabe que los niveles de colesterol en plasma y TAG, la reduccin de
las VLDL y LDL colesterol. La niacina es tambin eficaz en el aumento
de colesterol de las HDL. Hasta hace poco, el mecanismo de su accin
no ha sido completamente aclarado. Sin embargo, se especul que la
niacina reduce la produccin de cidos grasos libres por inhibicin de
la liplisis en el tejido adiposo, lo que resulta en una menor
disponibilidad de sustrato para la sntesis de VLDL en el hgado.
ltimamente, esta especulacin fue confirmada por la identificacin de
una protena G acoplada al receptor que est altamente expresada en
el tejido adiposo y que la niacina es un ligando de alta afinidad. La
unin de niacina a su receptor activa una seal de la protena G, lo que
reduce las concentraciones de AMPc y por lo tanto inhibe la liplisis.
Sin embargo, un rebote del aumento de los cidos grasos libres se ha
descrito. Se sugiere que el efecto de la niacina se encuentra en la
regulacin de la baja de la actividad de la lipasa sensible a hormona.
La reduccin de los resultados de la concentracin de cido grasos

libres a una reduccin de TAG, que a su vez conduce a un aumento del


colesterol de las HDL. Otro posible mecanismo por el cual eleva los
niveles de colesterol HDL niacina es a travs de la estimulacin de la
transferencia colesterol mediada por el transportador ATP binding
cassette A1. Tambin se ha sugerido que la niacina inhibe
directamente la sntesis de apo B lipoprotenas que contenidos en el
hgado. Los fibratos son una clase de frmacos hipolipemiantes
utilizados para tratar la hipertrigliceridemia y la hiperlipidemia mixta.
Los fibratos plasmticas son efectivos para reducir los triglicridos y
aumentar los niveles de colesterol de las HDL. Estos medicamentos
tambin reducen el colesterol de las LDL, LDL densas y en particular
las pequeas, que se asocia con un mayor riesgo de aterosclerosis. La
actividad reductora de TAG de los fibratos se ha atribuido tanto a la
inhibicin de la sntesis heptica de cidos grasos como al aumento del
catabolismo de las lipoprotenas ricas en TAG. Este aumento en los
resultados de catabolismo de las VLDL de regulacin de la expresin
lipoprotena lipasa y aumento de la actividad lipoprotena lipasa,
debido a una reduccin en el suero de los niveles de apo C-III. El
aumento del colesterol de las HDL visto y fibratos se correlaciona con
una mayor expresin de apo AI y apo A-II. Varios estudios realizados en
modelos animales y cultivos celulares han demostrado que los efectos
normolipmicos de fibratos se producen principalmente a travs de la
modulacin transcripcional de los genes implicados especficamente en
cidos grasos, metabolismo de los TAG, y colesterol, y tambin en la
formacin de las lipoprotenas y el remodelado. La regulacin
transcripcional mediada por este fibrato es causada por la unin y la
activacin de un receptor nuclear especfico llamado peroxisoma
receptor activado por proliferadores. Los receptor proliferadores de
peroxisomas son activados por una manifiesta, principalmente, en los
tejidos que exhiben altas tasas de Beta oxidacin b como el hgado, los
riones, el corazn y msculo. Considerando que, el papel de los
fibratos en la regulacin de los niveles plasmticos de HDL ricos en
colesterol a travs de cambios en la expresin de apo AI en plasma, la
apo A-II, la protena de transferencia de fosfolpidos, la lipoprotena
lipasa, y macrfagos transportador ATP vinculante transportador
cassette A1 ha sido estudiado extensamente, y mucho menos se sabe
acerca de la regulacin depende fibrato de carroero del receptor tipo
de clase IB Recientemente, se ha demostrado que la activacin del
receptor activado por proliferadores de peroxisomas incrementando los
receptores scavenger clase B tipo I, los niveles de protena en los
cultivos de monocitos humanos, as como en la plena diferenciadas
macrfagos. Estos hallazgos sugieren que los fibratos pueden modular
el metabolismo de HDL mediante el aumento de expresin de los
receptores scavenger clase B tipo I expresin en los tejidos perifricos.
Los fibratos parecen ser particularmente efectiva en pacientes en los
que una alteracin del eje TAG-HDL, que es el principal trastorno de los

lpidos. Los fibratos tambin parecen influir en una serie de factores de


riesgo emergentes, incluidos los marcadores hemostticos y de
inflamacin y mejora de los indicadores de la biologa de la pared
vascular, lo que puede contribuir a sus efectos cardioprotectores. Las
estatinas se usan comnmente para controlar los desrdenes de
lpidos en sangre. Despus de su ingestin, la lactona inactiva se
hidroliza en cido beta hidroxil e inhibe la coenzima metil 3-hidroxi-3
glutaril reductasa. El papel de la enzima reguladora 3 - hidroxi-3 metil
glutaril coenzima A reductasa esencialmente los lmites de la va del
mevalonato a travs del cual las clulas sintetizan el colesterol.
Aunque la farmacocintica y la va metablica de las estatinas
son complejos, que bsicamente reducen la sntesis de colesterol LDL
en el hgado y otras clulas y aumentar su catabolismo. En la
actualidad, el efecto de las estatinas sobre el metabolismo de las HDL
est en estudio. Las HDL y apo A I promueven la eliminacin y la
transferencia de colesterol de las paredes de las arterias de nuevo al
hgado. Las estatinas han demostrado aumentar el colesterol HDL y
apo A I. Este incremento puede deberse a la disminucin de la tasa
catablica fraccionaria de apo AI y / o aumento de la produccin de
apo AI a travs de la accin de su promotor, el receptor de la
proliferacin de peroxisoma activado. Adems, las estatinas no tienen
efecto hipolipemiante pleiotrpicos como una influencia sobre los
parmetros de trombosis, sobre los marcadores inflamatorios, y en el
endotelio que no se discuten aqu. Dos potentes frmacos adicionales
proliferadores de peroxisoma activado C agonistas de los receptores y
de transferencia de steres de colesterol inhibidores de la protena.

Combinacin de tratamiento
La terapia de combinacin para la dislipidemia puede tener
ventajas sobre la monoterapia para mejorar los factores de riesgo
cuando las lipoprotenas de monoterapia no responen. Esta incluye la
terapia de combinacin con estatinas / fibratos, estatinas niacina /, y
una estatina / aceites de pescado. Aunque el tratamiento con estatinas
/ estatinas con fibratos, / niacina se ha informado que aumentan el
riesgo de miopata y rabdomiolisis inducida por frmacos, terapias de
combinacin se consideran seguras. Una dosis baja o intermedia de
estatinas (10-40 mg / da) con fenofibrato (200 mg / da) o bezafibrato
(400 mg / da) se consideran eficaces y seguros para el tratamiento
aterognico de la dislipidemia. Parece ser que la relativa seguridad de
la terapia combinada puede depender de estatinas con dosis bajas o
moderadas. En general, factores de riesgo que predisponen a los

pacientes con miopata causada por las combinaciones anteriores


incluyen el aumento de la edad, el sexo femenino, enfermedad renal o
heptica, diabetes, hipotiroidismo, debilidad, ciruga, traumatismo,
consumo excesivo de alcohol, el ejercicio intenso, la dosis de niacina o
no controlada de fibratos y el uso de medicamentos adicionales
(ciclosporina, los inhibidores de la proteasa, o de las drogas
metabolizadas por el citocromo P-450). La educacin del paciente
acerca de las seales de advertencia de miopata es de gran
importancia. Los tratamientos ms nuevos, como los inhibidores de la
absorcin de colesterol, antagonistas de colesterol de las protenas
transferasas de steres, tambin puede ser utilizado solo o en
combinacin con otros agentes para optimizar el tratamiento.
Es el tratamiento de sndrome metablico asociado con un
menor riesgo cardiovascular? Debido a que el sndrome metablico se
defini hace relativamente poco tiempo, parte de la evidencia de que
los lpidos de cambiar de frmaco puede reducir el riesgo de
enfermedad vascular coronaria en el sndrome metablico proviene de
los datos de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en el SM es
muy comn. Los anlisis de subgrupos de pacientes con diabetes en
los ensayos de prevencin primaria y secundaria muestran que el
tratamiento con drogas de lpidos cambiantes pueden reducir el riesgo
de enfermedad vascular coronaria.

CONCLUSIONES

La constelacin de las caractersticas del llamado sndrome


metablico es un factor de riesgo importante para la enfermedad
cardiovascular prematura. La dislipidemia, el componente principal del
sndrome metablico, se caracteriza por ser un aumento de los cidos
grasos libres, TAG, LDL pequeas y densas y apo B, y los niveles bajos
de colesterol de las HDL. La naturaleza muy extensa de la SM destaca
la importancia de su diagnstico y tratamiento. La reduccin de peso,
aumento de la actividad fsica y el consumo moderado de alcohol son
tratamientos de primera lnea para mejorar alteraciones de lpidos en
el sndrome metablico. Hay tres grupos principales de lpidos de
cambiar de frmaco, tales como la niacina, fibratos y estatinas, que
han proporcionado evidencia que apoya su uso para el tratamiento del
sndrome metablico. Los anlisis de subgrupos de pacientes con
diabetes (en SM es muy comn) o de sndrome metablico en los
ensayos de prevencin primaria y secundaria muestran que el
tratamiento con los lpidos de cambiar de frmaco puede reducir el
riesgo de enfermedad coronaria vascular. Ms investigaciones
prospectivas en los ensayos que se requieren grandes para confirmar
estos hallazgos. Sin embargo, el tratamiento de la dislipidemia es slo

un componente. La gestin del sndrome metablico es un factor de


riesgo de mltiples enfoques en el que, a excepcin de las
enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus se debe impedir
tambin.