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Buratti Paolo 789856

I FARMACI
ORFANI E
LE MALATTIE
RARE

Presentazione
Consapevole dell'importanza e della solennit dell'atto che compio e dell'impegno che assumo,
giuro:
-

di curare ogni paziente con eguale scrupolo e impegno, prescindendo da etnia, religione,
nazionalit, condizione sociale e ideologia politica e promuovendo l'eliminazione di ogni
forma di discriminazione in campo sanitario.

di attenermi nella mia attivit ai principi etici della solidariet umana contro i quali, nel
rispetto della vita e della persona, non utilizzer mai le mie conoscenze.

Questi due frammenti della moderna versione del giuramento di Ippocatre,


prestato da medici e odontoiatri prima di iniziare la professione; appaiono
quanto mai appropriati come introduzione ad una discussione sulletica nella
cura delle malattie rare, tema che sostanzialmente verte sullapplicazione in
medicina dei concetti di equit e solidariet.
Le malattie rare costituiscono una sfida etica proprio per la necessit di ingenti
investimenti di tempo e di risorse da parte della societ, del medico, del
paziente e della sua famiglia, cui si aggiunge lalto grado di incertezza riguardo
ai trattamenti ed alla prognosi. In questo elaborato mi prefiggo di analizzare i
diversi principi etici che stanno alla base del dibattito su questo argomento
partendo da una serie di documenti che mi sono stati forniti e che sono
presenti in bibliografia.

Le malattie rare, introduzione al problema


Quando si parla di malattie rare, ci si riferisce a un vasto ed eterogeneo
insieme di patologie, caratterizzate da una bassa frequenza nella popolazione,
il cui criterio di classificazione in genere puramente epidemiologico. In
rapporto alle diverse definizioni adottate, ciascuna di esse interessa meno di 1
persona ogni 2.000 in Europa, 1 ogni 1.250 negli Stati Uniti, 1 ogni 2.500 in
Giappone e 1 ogni 15.000 in Australia. Osservando questi valori il lettore
potrebbe essere portato a pensare che questa problematica sanitaria sia
limitata ad un numero esiguo di persone su scala globale ma non cos se si
considera che il numero di queste malattie molto elevato (almeno 6.000
secondo lOMS). Eseguendo quindi un calcolo approssimativo, il numero
complessivo dei pazienti affetti dalle malattie rare su scala internazionale
enorme: si stima 25 milioni negli USA e 30 milioni in Europa, di cui circa pi di 1
milione in Italia. Questi valori solo puramente ipotetici poich l'assenza di dati
esaustivi sulla popolazione dei pazienti affetti da queste patologie ne rende
difficile una stima precisa, tuttavia sono sufficienti per chiarire che la
problematica in esame non per niente trascurabile ma rappresenta
unimportante questione da risolvere.
I farmaci sviluppati per queste patologie vengono spesso definiti farmaci
orfani poich, essendo medicinali che trattano condizioni rare, sono orfani di
un mercato esteso come quello dei farmaci per patologie ad elevata
prevalenza. La rarit della malattia, infatti, limita fortemente lentit degli
investimenti da parte delle industrie farmaceutiche che, qualora decidano di
impegnare risorse e sviluppare nuovi farmaci, ne manterranno elevato il costo
data la scarsit di ritorni economici. Se si considera che la spesa annua per
paziente a carico dello stato di una terapia di questo tipo varia tra i

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000 e i 500 000 euro(British Medical Journal, 2010 ) si capisce limpatto sociale
delle malattie rare. A questo va aggiunto infine che, per il modesto sviluppo
della ricerca in questo campo, i farmaci orfani spesso dispongono di una scarsa
documentazione sulla loro reale efficacia clinica.

La ridotta entit degli attuali investimenti nel campo delle malattie rare non si
esplica per esclusivamente nella ridotta quantit e nellelevato costo dei
farmaci per queste malattie. I pazienti affetti da malattie rare devono
affrontare:
-

difficolt, ritardo o impossibilit di accedere alla diagnosi corretta(con


forti differenze a livello regionale) per la mancanza di un centro clinico di
riferimento per la patologia in questione con conseguenze negative sulla
prognosi;

mancanza di assistenza medica adeguata e di terapie riabilitative e


psicologiche necessarie, tenuto conto della natura cronico-invalidante di
gran parte delle malattie rare;

difficolt

burocratiche

nellottenimento

delle

esenzioni

fiscali

per

sostenere la spesa della terapia;


In Italia, uno studio del 2008 del Tribunale dei diritti del malato ha rilevato che
il 57,9% dei pazienti costretto a sostenere personalmente le spese della
terapia con la conseguente rinuncia alle cure da parte di 1 paziente su 4 a cui
andrebbe aggiunto un 37% che desiste per gli ostacoli burocratici.
Il quadro qui presentato rende lidea delle dimensioni di due problemi
fondamentali: il primo consiste nella sproporzione tra i bisogni dei pazienti e la
loro soddisfazione (cio tra il numero delle malattie rare, delle persone che ne
sono affette e i trattamenti realmente efficaci disponibili); il secondo consiste
nellonere attuale e futuro derivante da tale problema e quindi nella necessit
di promuovere la ricerca e lo sviluppo di farmaci orfani. Il quesito etico di fondo
riguarda quindi sostanzialmente la possibilit di individuare criteri univoci e
trasversalmente validi, in grado di garantire equit nella distribuzione delle
risorse pubbliche in modo da soddisfare al contempo i bisogni dei singoli e della
collettivit.

Lattuale legislazione
Nel 1999 le malattie rare sono state identificate a livello europeo come settore
prioritario di un'azione comunitaria nel quadro della sanit pubblica (Decisione
n. 1295/1999/Ce del Parlamento europeo). Con tale decisione l'Unione Europea
si prefiggeva di migliorare l'accesso all'informazione, di stimolare la formazione
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degli operatori sanitari e di promuovere il controllo epidemiologico delle


malattie. Nel 2000 stato poi redatto il Regolamento del Parlamento e del
Consiglio Europeo concernente i medicinali orfani (Regolamento n.141/2000)
che istituisce una procedura comunitaria per la qualifica di queste terapie
stabilendo gli incentivi per la ricerca e regolandone l'immissione in commercio.
Per quanto riguarda l'Italia, pur essendo stati presi in quest'ultimo decennio
vari provvedimenti per dotarsi di strutture adeguate ai dettami comunitari e
per migliorare le condizioni dei pazienti affetti da malattie rare, il punto di
riferimento legislativo resta ancora il Decreto Ministeriale (DM 279/2001), che
regolamenta l'istituzione della rete nazionale delle malattie rare e riporta
l'elenco delle malattie rare per le quali riconosciuto il diritto allesenzione
dalla partecipazione al costo per le correlate prestazioni di assistenza sanitaria.

The Rule of Rescue la posizione solidaristica


La cosidetta Rule of Rescue stata originariamente enunciata da Albert
Jonsen ed stata poi riportata da E.A.Largent e S.D.Pearson nellarticolo
Which Orphans Will Find a Home? The Rule of Rescue in Resource Allocation
Decisions for Rare Diseases. In questo articolo gli autori presentano questo
concetto che descriverebbe limpulso morale, presente in ogni essere umano,
di salvare una persona in immediato pericolo di vita a qualsiasi costo. In caso di
grandi disastri nessuna spesa sembra troppo onerosa per salvare delle vite
umane; anzi, non affrontare questa spesa per la sua eccessiva entit sarebbe
considerato immorale. Ma allora questo istinto morale non dovrebbe anche
essere applicato nella clinica comune? Visto che i pazienti affetti da malattie
rare sono spesso pazienti che in assenza di un opportuna terapia rischiano la
vita, questo ragionamento non andrebbe esteso anche a loro? I sostenitori della
teoria solidaristica sostengono di s: un paziente affetto da una malattia rara
non altro se non una persona malata che, in quanto tale, ha il diritto alla cura
della propria salute, in maniera del tutto uguale a qualsiasi altro malato.
Pertanto la bassa frequenza delle patologie rare non deve portare ad una
discriminazione di questi pazienti.
Sono state mosse diverse critiche alla teoria solidaristica, le principali sono:

limitatezza delle risorse economiche in campo sanitario: la ricerca, lo


sviluppo e la messa in commercio di farmaci per patologie rare
richiederebbe un investimento da parte della societ di entit tale da
essere percepito come contrastante con gli interessi e il diritto alla cura
della salute di tutti gli altri cittadini affetti da patologie comuni;

i farmaci orfani di frequente dispongono di una scarsa documentazione


della loro reale efficacia clinica; necessario distribuire efficacemente le
risorse economiche sulla base di un criterio di costo/efficacia degli
interventi.

Risposta alle critiche


A queste critiche i sostenitori della teoria solidaristica rispondono in primo
luogo ribadendo che di fatto il paziente affetto da una malattia rara
innanzitutto una persona malata e che, di conseguenza, ha diritto alla cura
della salute: diritto che si esplica sia come diritto ad ottenere trattamenti di
provata efficacia sia come diritto alla speranza nello sviluppo di nuovi possibili
trattamenti.

Tali

diritti

appaiono

impliciti

nel

preambolo

costitutivo

dellOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS), secondo il quale il possesso


del migliore stato di salute che si capaci di raggiungere costituisce un diritto
fondamentale di ogni essere umano. Nel caso specifico dellItalia, inoltre, il
diritto alla salute affermato dallArt. 32 (la Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivit, e garantisce
cure gratuite agli indigenti) ed inoltre stabilito dalla Legge 833 del 23
dicembre 1978 che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale:
la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettivit mediante il Servizio Sanitario Nazionale. Il Servizio
Sanitario Nazionale costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei
servizi e delle attivit destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero
della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di
condizioni individuali o sociali e secondo modalit che assicurino l'eguaglianza
dei cittadini.
Leventualit quindi di limitare i fondi destinati alla ricerca sulle malattie rare
sulla base delle scarsa disponibilit delle risorse sanitarie rappresenterebbe di
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fatto una discriminazione nei confronti degli individui affetti da queste


patologie i quali, esclusivamente per la bassa incidenza della loro malattia, si
ritroverebbero penalizzati rispetto agli altri malati. Al contrario necessario
garantire unequit nellallocazione delle risorse rispettando luguaglianza degli
esseri umani e al tempo stesso i differenti bisogni di ciascuno.
Per quanto riguarda la distribuzione delle risorse, il diritto alla cura della salute
delle persone affette da malattie rare non pu essere messo in discussione da
scelte di allocazione dei fondi guidate dal solo criterio costo-efficacia. Questo,
in realt, un principio gi presente nel nostro Sistema Sanitario Nazionale ed
universalmente accettato dallopinione pubblica: basti considerare le ingenti
quantit di denaro pagate per i farmaci innovativi che allungano di poche
settimane la vita dei malati di cancro in fase terminale. Se un criterio di
efficienza come quello basato sulla misura di costo-efficacia, pur garantendo
unefficiente

distribuzione

delle

risorse,

non

permette

di

garantire

sufficientemente i diritti individuali e i bisogni dei pazienti, sar necessario


individuare strumenti di policy, aggiuntivi o alternativi, in grado di soddisfarli.
Lobiettivo ideale da raggiungere deve essere, infatti, il miglioramento delle
condizioni e della qualit di vita di ogni paziente, senza discriminazioni basate
sulla natura della malattia o sui costi della terapia. Ovviamente non si pu
pensare che una graduazione degli interventi sulla base di una valutazione
costo-efficacia possa essere completamente accantonata per i farmaci orfani:
investire una quota troppo alta di risorse per rendere disponibili sempre pi
farmaci per le malattie rare diminuirebbe considerevolmente la quota da
destinare alla cura delle malattie non rare. E evidente che la limitatezza delle
risorse disponibili in sanit rende impossibile un modello di giustizia capace di
garantire tutto a tutti, tuttavia si dovrebbe tendere, almeno in linea di principio,
a garantire tutto quanto risulta efficace a tutti coloro che ne hanno bisogno.

Conclusione
Come tutti i dibattiti su questioni bioetiche anche quello sulle malattie rare
molto complesso e per questo motivo ritengo che si debba analizzare il
problema secondo unottica nazionale.

Nel caso specifico dellItalia stato stabilito nella costituzione la cura della
salute come diritto fondamentale di ciascun cittadino; a questo scopo ha
istituito un Sistema Sanitario Nazionale (SSN) pubblico in cui tutti i cittadini
possono ricevere assistenza sanitaria. Considerando questi presupposti reputo
che nel nostro paese sia logico aspettarsi che emerga unidea di tipo
solidaristico e di fatto, ad ora, sembra che sia cos; tuttavia il dibattito aperto
ed quanto mai acceso. Le obbiezioni sulla ristrettezza delle risorse sono
senzaltro fondate, specialmente in questo periodo di crisi economica, tuttavia
a mio parere non bisogna perdere di vista una questione fondamentale: il
dibattito non verte sullallocazione di una maggiore o minore quantit di risorse
in campo sanitario ma sullimpegno a garantire che le risorse siano equamente
distribuite tra tutti i malati, senza discriminazioni. Oltretutto penso che non
investire nello sviluppo di terapie efficaci per queste malattie porterebbe, in
prospettiva futura, ad un maggiore spreco di risorse piuttosto che ad un
risparmio. Questo per un semplice motivo: le malattie rare sono malattie
genetiche, la maggior parte delle volte causate da una mutazione a carico di
un singolo gene. Quindi la causa scatenante di queste malattie nota e la
ricerca si trova in una situazione di partenza molto pi promettente rispetto ad
altre patologie non ancora curate, anche se molto pi studiate, perch pi
complesse. Trovare una cura per queste malattie, o migliorare quelle gi
presenti, vuol dire limitare la spesa da parte del SSN per questi pazienti ai soli
farmaci specifici per la loro patologia, sufficienti a curare del tutto il malato.
Queste malattie sono inoltre delle patologie croniche e se non trattate portano
comunque ad un enorme spesa per il SSN, costituita da trattamenti palliativi e
cure generiche per alleviare i sintomi. A sostegno di quanto affermato mi
sembra significativo riportare un esempio: la Malattia di Fabry una malattia
rara causata dalla mancanza nel paziente di un determinato enzima; questo
porta alla formazione di accumuli di alcune sostanze in molti distretti corporei.
Nonostante non sia una delle malattie rare pi letali e pericolose causa nel
paziente una serie di disturbi, collegati agli organi in cui avviene laccumulo,
anche molto pericolosi. Alcuni dei sintomi pi diffusi e frequenti sono: dolori
acuti di natura neuropatica (sofferenza dei nervi), disturbi gastrointestinali,
cardiopatie, nefropatia (fino all'insufficenza renale cronica) e trombofilia (ictus
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e infarto miocardico). Per questa patologia esiste una terapia costituita da


iniezioni endovenose da eseguire una volta ogni due settimane. Se questa
terapia non esistesse o non fosse garantita dal Sistema Sanitario Nazionale, un
paziente affetto da questa malattia passerebbe tutta la sua vita ad assumere
antidolorifici per tenere sotto controllo le manifestazioni dolorifiche e, molto
probabilmente, diventerebbe affetto da patologie cardiovascolari e renali; cosa
che comporterebbe degli elevati costi per il SSN.
In conclusione a mio parere si avrebbe un spesa maggiore nel non trattare in
maniera specifica, ed efficace, queste patologie piuttosto che nel finanziare lo
sviluppo di farmaci specifici che limitino la terapia di questi malati ai soli
trattamenti necessari. Pur mantenendo una mentalit pragmatica e sapendo
che le risorse non sono infinite e vanno gestite con criterio, penso che ormai sia
chiaro che personalmente mi trovo pi in accordo con i sostenitori della teoria
solidaristica e reputo che in generale questa linea di pensiero sia la pi
efficace, nonch quella eticamente pi corretta, per gestire questa complessa
questione.

Postilla
Da qualche mese (molti mesi in realt) sto eseguendo una serie di esami e di
test per un quesito diagnostico proprio di una malattia rara: la Malattia di Fabry.
Questo il motivo per cui ho portato proprio questa patologia come esempio
nelle conclusioni. Durante questi mesi mi sono informato su questa patologia e
anche nelle ricerche che ho eseguito per redigere questo elaborato ho trovato
molte informazioni a proposito. Mi sembrato rilevante comunicare questo
fatto al lettore per spiegare la scelta di questo argomento per il mio elaborato:
ho ritenuto interessante che a presentare un quadro di queste problematiche
fosse una persona che si trova a dover affrontare i problemi burocratici e le
preoccupazioni di un possibile malato (la diagnosi di fatto non ancora stata
confermata) e parallelamente di un ricercatore che si occupa di ricerca su
tuttaltro argomento (lavoro sul metabolismo del ferro e su patologie come
lemocromatosi e lanemia) e che si trova tutti i giorni a fare i conti con
problemi di ristrettezze economiche nel campo della ricerca. Tengo infine a
sottolineare che mi sono impegnato affinch la natura del mio elaborato fosse
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pi che mai oggettiva, con lo scopo di fornire al lettore gli strumenti per farsi
una propria opinione personale sullargomento; spero di essere riuscito nel mio
intento.

Riferimenti bibliografici
Comitato Nazionale per la Bioetica Farmaci orfani per le persone affette da
malattie rare del 25 novembre 2011
E. A. Largent, S. D. Pearson, "Which Orphans Will Find a Home? The Rule of
Rescue in Resource Allocation Decisions for Rare Diseases," Hastings Center
Report 42, no. 1 (2012): 27-34.
M. Parker, R Ashcroft R, A O M Wilkie, A Kent. Ethical review of research into
rare genetic disorders BMJ VOLUME 329 31 JULY (2004): 288-289

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