M Nefrología

01 ACT79 (5049-5056).
qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5049
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIN
Insuficiencia renal
aguda (I). Concepto.
Epidemiologa.
Clasificacin.
Etiopatogenia.
Indicadores
de gravedad
E. Rodrigo, C. Piera, M. Izquierdo y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. Santander.
Concepto
Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la reduccin del filtrado glomerular (FG), con la consiguiente disminucin de la capacidad de los riones para excretar los
productos nitrogenados y para mantener el equilibrio hidroelectroltico, siendo esta reduccin potencialmente reversible y desarrollndose en un perodo de horas o das. La
retencin de productos nitrogenados se detecta normalmente por la elevacin de la urea y la creatinina en sangre.
Segn la severidad y la duracin de la disfuncin renal, la
IRA se acompaa de alteraciones metablicas, como la acidosis metablica y la hiperpotasemia, variaciones en el
equilibrio de fluidos en el organismo y afectacin de otros
rganos1-3.
No hay una definicin estandarizada de la IRA. Los criterios ms frecuentes son clnicos (oliguria por debajo de
400 ml/da), bioqumicos (elevacin de la creatinina srica
de 0,5 mg/dl o por encima del 20-50% del valor basal o por
encima de un valor definido, por ejemplo, 5 mg/dl), una
combinacin de ambos o la necesidad de tratamiento sustitutivo renal1. Esta falta de consenso sobre la definicin de la
IRA hace difcil determinar con precisin cules son sus factores de riesgo y la eficacia de las medidas preventivas y teraputicas. Para intentar resolver este problema se han llevado a cabo las conferencias de consenso ADQI (Acute
Dialysis Quality Initiative), de las que ha surgido la clasifica-
PUNTOS CLAVE
Concepto. Se entiende por insuficiencia renal
aguda (IRA) la reduccin del filtrado glomerular
(FG) potencialmente reversible y que se desarrolla
en un perodo de horas o das No hay una
definicin estandarizada de la IRA Los criterios
ms frecuentes son clnicos (oliguria), bioqumicos
(elevacin de la creatinina srica), una
combinacin de ambos o la necesidad de
tratamiento sustitutivo renal.
Epidemiologa. No se conoce con precisin,
aunque aparece hasta en un 5% de todos los
ingresos hospitalarios.
Clasificacin. Tradicionalmente se ha clasificado
la IRA en 3 subgrupos: pre-renal, renal y postrenal. La IRA pre-renal es una situacin de
respuesta fisiolgica adecuada a la hipoperfusin
renal Habitualmente la IRA renal se debe al
dao que se produce en las clulas tubulares
como consecuencia de una IRA pre-renal
prolongada o inadecuadamente corregida
(necrosis tubular aguda isqumica) o por un
frmaco que produce dao tubular directo
(necrosis tubular aguda txica).
Etiopatogenia. Varios factores contribuyen a su
desarrollo: factores hemodinmicos, feedback
tubuloglomerular, factores tubulares e
inflamatorios.
Numerosos estudios epidemiolgicos han
identificado factores de riesgo basales y
condiciones clnicas agudas asociadas con la
aparicin de IRA Factores de riesgo basales:
la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia
renal crnica subyacente y la insuficiencia
cardaca Condiciones clnicas agudas la sepsis,
la hipovolemia, la hipotensin y el shock, el fallo
heptico, el mieloma, la ventilacin mecnica, la
ciruga cardaca y otras cirugas y los trasplantes
de rgano slido no renal La toxicidad renal
inducida por frmacos y agentes de diagnstico
contina siendo una causa importante de dao
renal agudo que puede ser minimizado.
Indicadores de gravedad. La evaluacin del
pronstico del FRA resulta de gran inters Para
la IRA se han desarrollado especficamente el
ndice de severidad individual (ISI) y la
clasificacin RIFLE.
Medicine. 2007;9(79):5049-5056
5049
01 ACT79 (5049-5056).qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5050
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
cin RIFLE, basada tanto en criterios bioqumicos como de

volumen urinario2,4.
TABLA 1
Clasificacin y causas principales de la insuficiencia renal aguda (IRA)

IRA pre-renal
Epidemiologa
Es difcil conocer con precisin la incidencia real de la IRA
a partir de los estudios publicados. Variaciones en la misma
definicin de IRA, como hemos sealado, en las caractersticas del grupo de poblacin estudiado (edad, comorbilidad
asociada, nivel socioeconmico) y en el mbito de estudio
(extrahospitalario frente a hospitalario, Unidad de Cuidados
Intensivos [UCI], postoperados de ciruga cardiovascular o
ciruga general, etc.) hacen que la incidencia publicada sea
muy distinta. Mientras que un 1% de los pacientes que ingresan en el hospital tienen al ingreso IRA, un porcentaje
mayor de pacientes desarrollan IRA tras el ingreso5. En un
amplio estudio americano realizado en 1979, la IRA estaba
presente en un 5% de todos los ingresos hospitalarios, ya
fuera por causas mdicas o quirrgicas6.
La incidencia anual de IRA en la poblacin general adulta vara entre 50 y 736 casos por milln de poblacin (cmp),
dependiendo de la definicin empleada. La incidencia anual
de IRA que llega a precisar dilisis oscila entre 22 y 200 cmp,
incrementndose de forma paralela al incremento de la edad5.
El incremento con la edad oscila desde una incidencia anual
de 17 cmp entre 16 y 50 aos a 949 cmp entre 80 y 89 aos7.
La incidencia de IRA vara tambin en gran medida de
acuerdo con el diagnstico inicial. Hasta un 15% de los pacientes sometidos a ciruga de un aneurisma artico abdominal necesitan dilisis. Los pacientes con mayor riesgo de IRA
son los operados (aneurismas articos, resecciones intestinales, ciruga cardiotorcica), politraumatizados y con fallo
multiorgnico5.
Descenso del volumen sanguneo absoluto

Hemorragia: traumatismo, ciruga, gastrointestinal, postparto
Deplecin de volumen: prdidas digestivas, inadecuada reposicin de fluidos,
tercer espacio, quemaduras, prdidas renales
Descenso del volumen sanguneo efectivo

Insuficiencia cardaca congestiva
Cirrosis heptica
Shock sptico
Estenosis u oclusin de arteria renal

Alteracin hemodinmica renal
AINE
IECA o ARAII en pacientes con estenosis de arteria renal, con insuficiencia
cardaca, deshidratados, etc.
IRA renal
Vascular
Vasculitis
Hipertensin maligna
Enfermedad ateroemblica
Tromboembolismo
Glomerulonefritis (GN)
GN postinfecciosa
GN rpidamente progresiva
Nefritis intersticial aguda (NIA)

NIA inmunoalrgica secundaria a frmacos
NIA por infecciones
Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, sndrome de Sjgren
Necrosis tubular aguda

Txicos exgenos: antibiticos, agentes de contraste radiolgico, cisplatino, etc.
Txicos endgenos: pigmentos intratubulares (hemoglobina, mioglobina), protenas
intratubulares (mieloma), cristales intratubulares (urato, oxalato)
Isqumica
IRA post-renal
Necrosis papilar
Clculos
Clasificacin
Fibrosis retroperitoneal
Carcinoma de crvix
Patologa prosttica
Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos:

pre-renal, renal y post-renal. Esta clasificacin tiene gran
utilidad clnica y teraputica, aunque, especialmente entre
los dos primeros subgrupos, haya un gran solapamiento1.
Aunque es difcil conocer la frecuencia de cada grupo con
precisin, se sabe que la IRA pre-renal es la ms frecuente, al
menos en pacientes hospitalizados (aproximadamente 75%).
La IRA parenquimatosa supone cerca del 25% de los casos,
siendo la menos frecuente la IRA post-renal1,5.
Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una situacin de respuesta fisiolgica
adecuada a la hipoperfusin renal. En ella est preservada la
integridad del tejido renal, y es reversible tras la correccin
de la causa desencadenante. La IRA pre-renal puede aparecer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemia
real o con reduccin del volumen circulante efectivo, tales
como las situaciones de bajo gasto cardaco, vasodilatacin
sistmica y vasoconstriccin renal (tabla 1)1,2.
5050
Medicine. 2007;9(79):5049-5056
Estenosis ureterales
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.
Insuficiencia renal aguda renal

Habitualmente la IRA renal se debe al dao que se produce
en las clulas tubulares como consecuencia de una IRA prerenal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tubular aguda isqumica) o por un frmaco que produce dao
tubular directo (necrosis tubular aguda txica). Con menor
frecuencia se debe a nefritis intersticiales, en las que predomina el infiltrado inflamatorio en el intersticio renal, o a glomerulonefritis agudas o rpidamente progresivas y, excepcionalmente, a fenmenos isqumicos por oclusin de los
vasos renales (tabla 1). Dentro de la IRA parenquimatosa, el
50% de los casos corresponde a necrosis tubular aguda (NTA)
isqumica, un 35% a NTA txica, 10% a nefritis intersticial
y 5% a glomerulonefritis1,2.
01 ACT79 (5049-5056).qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5051
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES

DE GRAVEDAD
Los factores causantes de NTA son muy variables segn

las poblaciones estudiadas: enfermedades tropicales y mordeduras de serpiente en frica, India, Amrica Latina y sudeste asitico; lesiones por aplastamiento en pases con
terremotos frecuentes, traumatismos en zonas en guerra;
exposicin a agentes nefrotxicos teraputicos y medioambientales, etc.2. En frica, las causas ms habituales de IRA
son infecciosas (ttanos, malaria y fiebre tifoidea) y por toxinas vegetales, siendo la ms frecuente entre stas la intoxicacin por Callilepsis laureola, un remedio tradicional que
produce fallo heptico y renal5. Por otro lado, en los pases
desarrollados la aparicin de IRA por NTA suele ser multifactorial, en pacientes que toman frmacos nefrotxicos,
habitualmente ingresados por problemas mdicos o quirrgicos graves.
Insuficiencia renal aguda post-renal

La obstruccin del flujo de la orina en ambos riones o en
un nico rin funcionante, por patologa localizada desde la
uretra hasta la pelvis renal, es la causa de la IRA post-renal.
Normalmente, tras resolverse la obstruccin, la funcin renal se recupera totalmente (tabla 1)1,2. La uropata obstructiva es ms comn en determinados grupos de pacientes, como
varones mayores con patologa prosttica, pacientes con antecedentes de cncer intraabdominal, particularmente plvico, o pacientes con aneurismas articos inflamatorios2.
Etiopatogenia
Dado que son las causas ms frecuentes de IRA y que son
partes de un espectro comn de hipoperfusin renal, revisaremos a continuacin la etiopatogenia de la IRA pre-renal y
de la NTA txico-isqumica, sin profundizar en los mecanismos subyacentes al resto de las causas de IRA.

La IRA pre-renal es una respuesta fisiolgica apropiada a
una situacin de hipoperfusin renal de suficiente magnitud
como para alterar el FG y la excrecin de productos nitrogenados3. El flujo sanguneo renal es un 25% del gasto cardaco, pero algunas reas del rin son particularmente sensibles al dao isqumico. Mientras que la mayor parte del
flujo llega a la corteza, donde estn los glomrulos y los tbulos contorneados, la zona externa de la mdula es pobre en
oxgeno, lo que la hace especialmente susceptible a las variaciones en el flujo sanguneo1. El rin responde a los cambios en la presin de perfusin renal autorregulando el flujo
sanguneo renal y el FG dentro de unos lmites estrechos. Al
caer la presin sangunea se produce una dilatacin de las arteriolas preglomerulares (mediada por la generacin intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras y de xido ntrico)
y una vasoconstriccin concomitante de las arteriolas postglomerulares (mediada por angiotensina II), encaminadas a
mantener la presin capilar glomerular2. La dilatacin de la
arteriola aferente es mxima cuando la presin arterial sistmica media se aproxima a 80 mmHg. Si baja de ese valor se
produce una cada en la presin glomerular y, por tanto, en
el FG3. Con una tensin arterial sistlica de 90 mmHg, los
mecanismos de autorregulacin intrarrenal preservan el FG,
mientras que el tbulo intenta mantener el volumen intravascular reabsorbiendo sodio. Si la tensin arterial sistlica
desciende por debajo de 90 mmHg, los mecanismos de autorregulacin son incapaces de compensar la cada del FG y,
adems, la hipoperfusin renal produce dao, reversible o
irreversible, en las clulas tubulares8. Por definicin, en la
IRA pre-renal el parnquima renal est preservado, y el descenso del FG se corrige al desaparecer la causa subyacente.
As, aunque el flujo sanguneo renal est descendido, es suficiente como para suministrar a las clulas tubulares el oxgeno y los sustratos metablicos suficientes para mantener su
viabilidad. Si la causa del fallo pre-renal no se corrige y las
respuestas compensadoras renales son sobrepasadas se produce el dao isqumico sobre las clulas tubulares y la IRA
renal por NTA3.
Diversos frmacos interfieren la autorregulacin del flujo renal y pueden contribuir y provocar IRA pre-renal. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el
FG en pacientes con aterosclerosis, aosos, con insuficiencia
renal previa y en situaciones de hipoperfusin (hipotensin,
uso de diurticos, dficit de sodio, insuficiencia cardaca, cirrosis, etc.), aunque no hay evidencia clara de que produzcan
IRA pre-renal en pacientes sanos. De forma similar los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)
alteran los mecanismos de compensacin al favorecer la vasodilatacin de la arteriola eferente induciendo IRA pre-renal
en pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o unilateral en monorrenos, pacientes con hipovolemia e insuficiencia
cardaca o con nefroangiosclerosis2.
Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular

aguda
A pesar del trmino necrosis, en la IRA por NTA no se suelen hallar clulas necrticas en la biopsia renal, presentando
proporcionalmente poco dao histolgico para el grado de
alteracin funcional. Los hallazgos tpicos en la biopsia renal
de los pacientes con NTA son la vacuolizacin y prdida del
borde en cepillo de las clulas tubulares proximales, la presencia de clulas tubulares en la luz con obstruccin de los
tbulos por cilindros, el edema intersticial y una infiltracin
leucocitaria leve. Las zonas ms vulnerables son el segmento
S3 del tbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asa
de Henle, dado que tienen altas demandas metablicas y un
flujo sanguneo pobre proveniente de los vasa recta, de tal
manera que la PO2 en el crtex renal oscila entre 50 y 100
mmHg y en la mdula llega a ser entre 10 y 15 mmHg9.
Aunque no se conocen por completo los mecanismos que
llevan al desarrollo de NTA, se conocen varios factores
que contribuyen a su desarrollo: factores hemodinmicos,
feedback tubuloglomerular y factores tubulares e inflamatorios (tabla 2).
Medicine. 2007;9(79):5049-5056
5051
01 ACT79 (5049-5056).qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5052
Factores hemodinmicos
Los factores hemodinmicos ms relevantes son la vasoconstriccin intrarrenal y la alteracin en la autorregulacin. En
los pacientes con NTA el FG puede reducirse ms de un
90%, y el flujo sanguneo renal desciende un 30-50%, mediado por distintos vasoconstrictores que actan a nivel intrarrenal, entre los que est la angiotensina II. Gracias a la
autorregulacin renal el flujo sanguneo renal y el FG se
mantienen estables en un rango amplio de presin arterial.
En situaciones de hipoperfusin renal las prostaglandinas vasodilatadoras actan sobre la arteriola aferente y la angiotensina II media la vasoconstriccin de la arteriola eferente para
mantener la presin glomerular y el FG. Los frmacos que
interfieren en estos mecanismos (AINE, IECA, ARAII) pueden desencadenar una cada del FG9.
Feedback tubuloglomerular
Es un mecanismo de proteccin diseado para evitar la deplecin de volumen cuando falla la reabsorcin de cloruro
sdico a nivel proximal. La deteccin por la mcula densa de
concentraciones elevadas de cloro (no reabsorbido a nivel
proximal por dao tubular) desencadena la vasoconstriccin
de la arteriola aferente para reducir el FG. Si este mecanismo persiste de forma prolongada, puede contribuir a la
NTA1,9.
Prdida de la polaridad celular
En las clulas tubulares la prdida de la polaridad celular altera la reabsorcin del filtrado en la nefrona proximal y activa el feedback tubuloglomerular con la consiguiente reduccin del FG. El desplazamiento de las integrinas de las
clulas tubulares hace que se suelten de la membrana basal
tubular, pudiendo formar cilindros intratubulares que obstruyen los tbulos. La prdida de las molculas de adhesin
y de las tight junctions debilita las uniones intercelulares, permitiendo al filtrado difundir al intersticio renal, fenmeno
conocido como retrodifusin que, aunque no altera el FG
real, s reduce el FG medido9.
Factores inflamatorios
Hay evidencia creciente de que la respuesta inflamatoria desempaa un papel importante en el desarrollo de la NTA. La
infiltracin por leucocitos y el edema tisular que se observan
en las biopsias pueden reducir el flujo sanguneo microvascular y daar las clulas endoteliales. En modelos experimentales de NTA, la activacin leucocitaria, con la liberacin de proteasas y radicales libre de oxgeno, empeoran la
evolucin de la IRA. De forma contraria, la deplecin leucocitaria disminuye el dao en la NTA. En relacin con la inflamacin, se ha observado que la expresin de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina 6 (IL-6) e IL-8 se
aumenta en NTA, relacionndose con la gravedad del proceso2,9,10.
Recuperacin funcional
Tras el dao producido por la NTA, una de las caractersticas fundamentales del rin es su capacidad de recuperar una
5052
Medicine. 2007;9(79):5049-5056
TABLA 2
Mecanismos que llevan al desarrollo de necrosis tubular aguda

Factores hemodinmicos
Vasoconstriccin intrarrenal
Alteracin de la autoregulacin
Feedback tubuloglomerular
Factores tubulares
Prdida de la polaridad celular
Obstruccin por cilindros
Retrodifusin
Factores inflamatorios
Infiltracin leucocitaria
Citocinas inflamatorias
estructura y funcin normales tras la lesin. Al recuperarse el

flujo sanguneo, las clulas tubulares viables an adheridas a
la membrana basal tubular se expanden para cubrir las reas
descubiertas y se diferencian para recuperar la estructura y
funcin tubular normales. La recuperacin del FG ayuda a
eliminar los restos celulares y a aliviar la obstruccin intratubular1.
Identificacin de factores desencadenantes

Factores basales de riesgo
Numerosos estudios epidemiolgicos han identificado factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas
con la aparicin de IRA (tabla 3). La importancia relativa de
cada factor de riesgo para el desarrollo de IRA no se conoce
con precisin y hay algunos factores que no se han identificado en todos los estudios11.
Dentro de los factores de riesgo basales (tabla 3), los
grandes estudios epidemiolgicos han demostrado evidencia suficiente a favor del papel de la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal crnica subyacente y la insuficiencia cardaca como factores predisponentes a la
aparicin de la IRA. Adems, estos factores se suelen presentar combinados y pueden ejercer un efecto aditivo. La
asociacin de la edad con la IRA refleja la mayor prevalencia de otros factores de riesgo, como enfermedades concomitantes (aterosclerosis o insuficiencia cardaca) y el menor
FG. Sin embargo, hay otras variables cuyo papel como factor de riesgo de IRA no se ha demostrado con tanta evidencia. Por ejemplo, hay datos contradictorios sobre el papel del sexo masculino como favorecedor de la IRA. De
forma similar, no hay evidencia suficiente para confirmar
que exista asociacin entre la raza y/o la variacin gentica
y el desarrollo de la IRA11,12.
Condiciones clnicas agudas
Varias condiciones clnicas agudas se han identificado como
factores de riesgo de IRA (tabla 3). Hay evidencia absoluta de
la asociacin entre sepsis e IRA. La hipovolemia, absoluta o
relativa, es un factor de riesgo para el desarrollo de IRA, de
tal manera que la reposicin de fluidos se ha demostrado eficaz para prevenir la aparicin de IRA en determinadas situaciones. Aunque hay una gran evidencia de que la hipotensin
01 ACT79 (5049-5056).qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5053

DE GRAVEDAD
TABLA 3
Factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas con

la aparicin de insuficiencia renal aguda
Factores de riesgo basales
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
Sexo masculino
Raza
Variacin gentica
Hipoalbuminemia
Aterosclerosis
Condiciones clnicas agudas
Sepsis
Hipotensin-shock
Deplecin de volumen
abdomen para reintervenir al paciente provoca un incremento inmediato de la diuresis y una mejora de la funcin
renal11.
Como hemos visto, diversos factores basales y condiciones clnicas agudas se han identificado como favorecedoras
de la IRA. La diabetes y la insuficiencia renal crnica preexistente son los factores basales que ms favorecen la aparicin de IRA. Distintas situaciones clnicas como la sepsis,
el trasplante de rgano slido no renal, la hipovolemia y el
shock precipitan la aparicin de IRA. Muchas veces los distintos factores y condiciones clnicas concurren de forma
concomitante, de tal manera que, en la mayora de las ocasiones, no se puede identificar una nica causa de IRA. El
evitar que los factores de riesgo basales, las condiciones clnicas agudas y, como veremos a continuacin, los distintos
frmacos nefrotxicos coincidan a la vez en el mismo paciente es fundamental para prevenir la IRA11.
Mieloma mltiple
Trastornos del equilibrio cido-base
Rabdomiolisis
Factores farmacolgicos
Ciruga vascular y cardaca

Trasplante de rgano slido no renal
Sndrome compartimental abdominal
Ventilacin mecnica
y el shock se relacionan con la IRA, ambas situaciones raramente causan IRA de forma aislada, en ausencia de otros factores predisponentes. Aparte del sndrome hepato-renal, la
insuficiencia heptica tambin contribuye a la aparicin de
IRA por necrosis tubular de otras etiologas. Los pacientes
con mieloma mltiple tienen ms riesgo de IRA, especialmente cuando reciben frmacos que favorecen la formacin
de cilindros intratubulares. En los pacientes con trastornos
del equilibrio cido-base est favorecida la formacin de cristales intratubulares11,12.
Aunque no se conoce con precisin el mecanismo causal,
s se sabe que los pacientes que necesitan ventilacin mecnica tienen ms riesgo de IRA. Existe una asociacin entre la
ciruga cardaca y el desarrollo de IRA, tanto para revascularizacin miocrdica por cardiopata isqumica como para recambio valvular, siendo mayor el riesgo para este ltimo tipo
de ciruga. El riesgo de IRA se correlaciona con la duracin
del by-pass cardiopulmonar y el clampaje de la aorta. Tambin los pacientes sometidos a un trasplante de rgano slido no renal tienen un mayor riesgo de IRA, estando entre
los posibles factores que contribuyen al mismo la anestesia
prolongada, la ciruga, las prdidas sanguneas y los frmacos administrados, como los inmunosupresores anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus), con efecto nefrotxico directo. En relacin tambin con las intervenciones
quirrgicas, se ha descrito, en los pacientes con leos prolongados, con gran distensin de asas abdominales, la aparicin de IRA por hipertensin abdominal (sndrome compartimental abdominal). Aunque no se conoce el mecanismo
subyacente causante de la IRA en este cuadro (descenso del
retorno venoso, obstruccin relativa del flujo urinario o descenso de la presin de perfusin renal), s se sabe que el descenso de la presin intraabdominal que se produce al abrir el
La toxicidad renal inducida por frmacos y agentes de diagnstico contina siendo una causa importante de dao renal agudo que puede ser evitado o, al menos, minimizado.
Una de las funciones principales del rin es la de concentrar y excretar metabolitos txicos y frmacos, por lo que es
uno de los rganos que sufre con frecuencia los efectos txicos de los frmacos. La nefrotoxicidad desempea un papel en el 8-60% de todos los casos de IRA intrahospitalario. De 1983 a 2002 la influencia de la nefrotoxicidad como
favorecedora de la aparicin de IRA se increment de un 8
a un 18%. En las UCI, sin embargo, la importancia de la
nefrotoxicidad como causante de IRA es menor (1-23%),
dada la mayor importancia de los factores hemodinmicos
y la sepsis12.
Los frmacos pueden daar el rin por distintos mecanismos (tabla 4) que se exponen a continuacin.
Vasoconstriccin
Es el principal mecanismo de nefrotoxicidad por los frmacos anticalcineurnicos y contribuye a la nefrotoxicidad ejercida por la anfotericina y los agentes de contraste.
Alteracin de la hemodinmica intra-renal
En los pacientes con inestabilidad hemodinmica y deplecin de volumen, la perfusin renal depende de la produccin de prostaglandinas, por lo que se explica el efecto nefrotxico de los AINE. Es importante sealar que los
inhibidores de la COX-2 tienen efectos similares sobre el
rin que los AINE no selectivos. La disfuncin renal que
acompaa con frecuencia al tratamiento antihipertensivo es
resultado de un descenso excesivo de la tensin arterial.
Los IECA y ARAII se asocian con mayor frecuencia que
otros antihipertensivos al deterioro de la funcin renal,
dado que el descenso en la presin intraglomerular no se
debe slo al efecto hipotensor, sino tambin a la vasodilatacin concomitante de la arteriola eferente. Incluso sin un
efecto antihipertensivo marcado, los IECA y ARAII pueden
disminuir el FG en pacientes con hipovolemia absoluta o
Medicine. 2007;9(79):5049-5056
5053
01 ACT79 (5049-5056).qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5054

TABLA 4
Mecanismos de dao renal farmacolgico
Esta toxicidad tubular es, al menos parcialmente, dosis-dependiente.
Vasoconstriccin
Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina
Vasopresores
Alteracin hemodinmica intra-renal
AINE
Nefritis intersticial
Est mediada por la inflamacin de los tbulos y el intersticio, desencadenndose por mecanismos idiosincrsicos, no
dosis-dependiente.
IECA y ARAII
Toxicidad de clulas tubulares
Aminoglucsidos
Anfotericina
Inhibidores de calcineurina
Cisplatino
Metotrexate
Foscarnet
Cidofovir
Antirretrovirales
Pentamidina
Cocana
Agentes de contraste
Antibiticos: betalactmicos, quinolonas, rifampicina, macrlidos, sulfamidas
AINE
Diurticos
Anticonvulsivantes
Cimetidina y ranitidina
Alopurinol
Antivirales: aciclovir, indinavir
Cocana
Depsito de cristales
Aciclovir
Depsito de cristales
La precipitacin de cristales en las luces de los tbulos distales es mayoritariamente pH-dependiente. Aparte de ser el
mecanismo de toxicidad de distintos frmacos (tabla 4) tambin es la causa de IRA en la nefropata aguda por urato y en
el sndrome de lisis tumoral (cristales de urato y fosfato clcico).
Microangiopata trombtica
Distintos agentes (tabla 4) pueden desencadenar IRA mediante la formacin de trombos intracapilares.
Nefrosis osmtica
Las soluciones hiperoncticas pueden disminuir el FG por su
efecto sobre la presin de filtracin glomerular y/o por dao
tubular inducido osmticamente. La captacin por pinocitosis de molculas no metabolizadas en las clulas tubulares
proximales genera un gradiente onctico con hinchazn y
vacuolizacin de las clulas tubulares y obstruccin tubular.
El aumento en las indicaciones de immunoglobulinas endovenosas puede incrementar el nmero de casos de este tipo
de nefrotoxicidad.
Sulfamidas
Metotrexate
Indinavir
Rabdomiolisis
Est mayoritariamente asociada al uso de estatinas12.
Triamterene
Mitomicina
Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina
OKT3
Interfern
Ticlopidina
Clopidogrel
Cocana
Indinavir
Quinina
Nefrosis osmtica
Inmunoglobulinas
Dextranos
Manitol
Rabdomiolisis
Propiedades farmacolgicas relacionadas

con la nefrotoxicidad
Adems de los factores de riesgo, propios del paciente, que
contribuyen a la aparicin de IRA, hay algunos factores relacionados con los propios frmacos:
Efecto nefrotxico potencial. Los frmacos que con mayor
frecuencia se asocian a la IRA son los agentes de contraste,
los aminoglucsidos, la anfotericina, AINE, IECA y ARAII.
Dosificacin. La nefrotoxicidad es habitualmente dosis-dependiente para los frmacos que inducen depsito de cristales, los que actan directamente en las clulas tubulares y los
que alteran la hemodinmica intra-renal.
Estatinas
angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.
relativa, en pacientes con nefropata isqumica o nefroangiosclerosis severa.

Toxicidad en clulas tubulares
El papel del tbulo proximal para concentrar y reabsorber el
filtrado glomerular lo hace vulnerable al dao por txicos.
5054
Medicine. 2007;9(79):5049-5056
Duracin del tratamiento. La duracin prolongada del tratamiento incrementa la nefrotoxicidad de aminoglucsidos y
anfotericina.
Frecuencia de administracin. Para los aminoglucsidos,
la frecuencia de administracin afecta a la nefrotoxicidad.
En la mayora de los estudios se ha demostrado que la administracin en dosis nica diaria es al menos tan efectiva y no
ms txica que las dosis mltiples. Adems, algunos estudios s
han demostrado menor toxicidad con la dosis nica. La me-
01 ACT79 (5049-5056).qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5055

DE GRAVEDAD
nor toxicidad de la dosis nica se debe a la saturacin en la

captacin de los aminoglucsidos en el tbulo proximal,
donde ejercen su efecto txico. El efecto beneficioso de la
dosis nica de aminoglucsidos no es tan evidente en los pacientes con disfuncin renal severa, ya que se les expondra
de forma prolongada a concentraciones elevadas, ni est confirmada su eficacia en pacientes con infecciones por grampositivos.
Hora de administracin. Puede ser importante para limitar
la toxicidad por aminoglucsidos, ya que sta parece menor
si se administran durante las horas de actividad, posiblemente relacionado con la ingesta de alimentos.
Velocidad de administracin. Es importante para los frmacos que producen nefropata por cristales y para el cisplatino y la anfotericina. As, la infusin continua de anfotericina parece ser menos txica que la infusin en 4 horas.
Va de administracin. Influye en la nefrotoxicidad. La administracin intra-arterial de contraste incrementa el riesgo
de nefropata, as como los frmacos anticalcineurnicos por
va intravenosa son ms txicos que por va enteral.
Excipientes. Parte de la toxicidad de la anfotericina B se
debe al efecto vasoconstrictor renal y txico en las clulas tubulares directo del agente solubilizador deoxicolato. Se ha demostrado que el uso de formulaciones lipdicas de anfotericina reduce su nefrotoxicidad. De forma similar, estn bajo
desarrollo formulaciones lipdicas de cisplatino.
Tratamientos combinados. Combinaciones especficas de
frmacos parecen ser ms nefrotxicas por efecto sinrgico:
ciertas cefalosporinas con aminoglucsidos, vancomicina con
aminoglucsidos y cefalosporina con aciclovir12.
Indicadores de gravedad
La evaluacin del pronstico del fracaso renal agudo resulta
de gran inters tanto para prever la evolucin clnica de cada
paciente individual con IRA, como para comparar la gravedad, la evolucin o la eficacia de los tratamientos empleados
en pacientes agrupados en funcin de su etiologa, localizacin u otras caractersticas13.
Volumen de diuresis y creatinina srica

En los pacientes con IRA tanto el volumen de diuresis como
la creatinina srica son marcadores pronsticos de la evolucin. Por un lado los pacientes con oliguria (inferior a 400
ml/da) y con anuria (inferior a 50 ml/da) tienen peor pronstico que los que no tienen oliguria, como expresin de un
mayor dao renal. Por otro lado, el grado de elevacin de la
creatinina srica respecto de los valores basales tambin se
relaciona con el dao renal. Sin embargo, estos marcadores
por s solos ofrecen una informacin pronstica muy grosera, ya que, en la evolucin de la IRA, desempean un papel
muy importante los factores clnicos y comrbidos asociados, tanto en la mortalidad como en la evolucin de la funcin renal.
ndice PCR/creatinina plasmtica

Se han investigado diversos marcadores sanguneos y urinarios
para intentar conocer el grado de dao tubular o funcional,
aunque su utilidad exacta no se conoce11. Ya que en muchas
IRA hay un componente inflamatorio asociado, la determinacin de niveles de protena C reactiva (PCR) puede permitirnos evaluar la influencia de ese estado inflamatorio sobre la
IRA. El ndice PCR/creatinina plasmtica, ambos en mg/dl,
por encima de 5,5-6, nos ayuda a reconocer las IRA con mayor inflamacin, generalmente con infecciones subyacentes
y/o fallo multiorgnico, con ms riesgo de mala evolucin14.
APACHE II
Hasta el momento el sistema ms utilizado para valorar el pronstico de los pacientes con IRA es el APACHE II, aunque es
un sistema desarrollado para pacientes en UCI y, por tanto,
no especfico de IRA. APACHE es el acrnimo de acute physiology, age and chronic health evaluation. Tanto el APACHE II
como el III tienen 2 elementos, el sistema de puntuacin, que
permite estratificar los riesgos de grupos de pacientes (y no el
de un paciente aislado) y una ecuacin, menos empleada, que
permite valorar el pronstico individual. El sistema de puntuacin est compuesto de 3 elementos, la suma de los cuales
proporciona un valor que se relaciona con el pronstico. En el
APACHE II el primer elemento lo forman 12 variables clnico-fisiolgicas, el segundo contempla la influencia de la edad
y en el tercero se tienen en cuenta las patologas crnicas. El
sistema APACHE III incluye ms variables y permite estimar
mejor la probabilidad de muerte de un enfermo aislado, pero
su uso no se ha generalizado13.
ndice de severidad individual

Actualmente, existe una tendencia a considerar que los ndices desarrollados para patologas especficas son ms adecuados para estimar el pronstico de las mismas. En el caso de
la IRA disponemos del ndice de severidad individual (ISI) y
de la clasificacin RIFLE4,13. El ISI es un sistema pronstico
espaol, sencillo de aplicar y que permite conocer el pronstico de un paciente individual y estratificar el riesgo de un
grupo de pacientes. El ISI se calcula resolviendo la ecuacin:
ISI = 0,032 (edad en dcadas) 0,086 (varn) 0,109 (nefrotxico) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin) + 0,122
(ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (conciencia normal) +
0,182 (respiracin asistida) + 0,210
Donde ISI es la probabilidad de muerte; oliguria es diuresis inferior a 400 ml/da; hipotensin, una tensin sistlica
inferior a 100 mmHg durante 10 horas o ms con indepenMedicine. 2007;9(79):5049-5056
5055
01 ACT79 (5049-5056).qxp
22/5/07
09:25
Pgina 5056
Bibliografa
TABLA 5
Clasificacin RIFLE
Criterio de FG
Criterio de diuresis
Risk
Creatinina x 1,5
D < 0,5 ml/kg/h x 6 h
Injury
Creatinina x 2
D < 0,5 ml/kg/h x 12 h
Failure
Creatinina x 3
D < 0,3 ml/kg/h x 24 h o
creatinina 4 mg/dl con elevacin

> 0,5 mg/dl
anuria x 12 horas
Loss
Prdida de funcin renal > 4 semanas
End-SRD
Insuficiencia renal terminal > 3 meses
La clasificacin se determina por el peor criterio de los dos. El criterio de filtrado glomerular
(FG) se calcula por el incremento de la creatinina srica respecto del basal D (diuresis).
dencia del uso de inotrpicos; ictericia, una bilirrubina mayor a 2 mg/dl; coma, un Glasgow inferior o igual a 5. Cada
variable toma un valor de 0 1, dependiendo de su presencia o ausencia13. El ISI ha demostrado su utilidad para la valoracin correcta del pronstico del paciente con IRA. Los
pacientes con ISI mayor de 0,5 suelen presentar fallo multiorgnico, oliguria, requerir tratamiento sustitutivo renal y
sufrir una alta mortalidad14.
Clasificacin RIFLE
El sistema de definicin y clasificacin RIFLE, promovido
en las conferencias de consenso ADQI, representa un nuevo
mtodo para clasificar los episodios de IRA. Aunque no se
conozca todava con precisin la importancia pronstica de
las distintas clases, diversos estudios han demostrado que
ayuda a predecir el curso clnico. El acrnimo RIFLE define
tres grados de severidad, mayor en funcin del cambio en los
valores de creatinina o en la diuresis respecto de la situacin
basal (Risk, Injury, Failure) y 2 cursos evolutivos (Loss y Endstage renal disease) (tabla 5)4,15.
5056
Medicine. 2007;9(79):5049-5056
Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Fry AC, Farrington K. Management of acute renal failure.
Postgrad Med J. 2006;82:106-16.

2. Lameire N, van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure.
Lancet. 2005;365:417-30.
3. Kieran N, Brady H. Clinical evaluation, management, and out
come of acute renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors.
Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburgh: 2003. p.
183-205.
Kellum JA, Ronco C, Mehta R, Bellomo R. Consensus development in acute renal failure: the Acute Dilisis Quality Initiative.
Curr Opin Crit Care. 2005;11:527-32.
Doherty C. Epidemiology of acute renal failure. En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
Oxford textbook of clinical nephrology. 3th ed. Oxford: 2005. p. 1435-43.
Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med. 1983;74:243-8.
Feest TG, Round A, Hamad S. Incidence of severe acute renal failure in
adults: results of a community based study. BMJ. 1993;306:481-3.
Lake EW, Humes D. Acute renal failure including cortical necrosis. En:
Massry SG, Glassock RJ, editors. Testbook of Nephrology. 3th ed. Baltimore: 1995. p. 984-1003.
Jefferson A, Zager RA. Causes of acute renal failure. En: Johnson
RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed.
Edinburgh: 2003. p. 207-25.
Kelly KJ. Acute renal failure: much more than a kidney disease. Semin
Nephrol. 2006;26:105-13.
Leblanc M, Kellum JA, Noel Gibney RT, Lieberthal W, Tumlin
J, Mehta R. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr Opin Crit Care. 2005;533-6.
Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney
injury. Curr Opin Crit Care. 2005;11:555-65.
Liao F, Pascual J. Pronstico del fracaso renal agudo. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: 2003. p. 673-8.
Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal agudo. Nefrologa.
2003;23:109-13.
Bell M, Liljestam E, Granath F, Fryckstedt J, Ekbom A, Martling CR.
Optimal follow-up time after continuous renal replacement therapy in
actual renal failure patients stratifies with the RIFLE criteria. Nephrol
Dial Transplant. 2005;20:354-60.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5057
ACTUALIZACIN
Insuficiencia renal
aguda (II).
Manifestaciones
clnicas. Historia
natural. Manejo
teraputico
E. Rodrigo, M. Heras, B. Zalduendo y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. Santander.
Manifestaciones clnicas
Evaluacin analtica
El diagnstico de la insuficiencia renal aguda (IRA) se basa
habitualmente en el anlisis seriado de la urea y de la creatinina plasmtica. Algunos parmetros analticos (cociente
urea/creatinina plasmtica, velocidad de ascenso de la creatinina, osmolaridad urinaria, excrecin fraccional de sodio)
pueden ser de ayuda para distinguir entre IRA pre-renal y
necrosis tubular aguda (NTA). El estudio de la orina, principalmente del sedimento urinario, frecuentemente ofrece informacin til para evaluar la causa de la IRA. Sin embargo,
todos los valores obtenidos en el laboratorio deben interpretarse dentro del contexto clnico individual de cada paciente
(tabla 1)1,2.
Urea, creatinina y cociente urea/creatinina plasmtica
El descenso del filtrado glomerular (FG) que aparece durante la IRA habitualmente conduce a la elevacin simultnea
de la urea y la creatinina plasmtica. La produccin diaria de
creatinina depende de la masa muscular. Si el FG es nulo el
aumento diario de los valores de la creatinina vara entre 1 y
2 mg/dl y el aumento de urea entre 40 y 50 mg/dl. Si la IRA
es menos severa, la elevacin de urea y creatinina plasmtica
ser menor. En los estados hipercatablicos (por ejemplo:
sepsis), las situaciones con aumento de la destruccin tisular
(por ejemplo: rabdomiolisis) o en los cuadros hemorrgicos
con reabsorcin de la sangre degradada, es habitual una elevacin ms rpida de la urea. Una elevacin de urea ms len-
PUNTOS CLAVE
Manifestaciones clnicas. El diagnstico de la
insuficiencia renal aguda (IRA) se basa
habitualmente en el anlisis seriado de la urea y
la creatinina plasmtica Algunos parmetros
analticos pueden ser de ayuda para distinguir
entre IRA pre-renal y necrosis tubular aguda
(NTA) En la IRA, adems de las variaciones en
el volumen urinario, se pueden encontrar distintos
problemas clnicos: sobrecarga de volumen,
trastornos electrolticos y cido-base y la uremia
La ecografa abdominal es un elemento
diagnstico fundamental en todos los pacientes
con IRA.
Historia natural. Clsicamente, la evolucin de la
NTA se ha dividido arbitrariamente en las fases de
iniciacin, mantenimiento y recuperacin, siendo
la aparicin de poliuria el marcador de comienzo
de la fase de recuperacin.
Medidas preventivas. La aparicin de IRA se
puede prevenir en algunos pacientes prestando
una atencin cuidadosa al mantenimiento
adecuado de la volemia y del gasto cardaco y
evitando los frmacos nefrotxicos.
Factores higinicos. En los pacientes con IRA se
deben extremar las medidas higinicas habituales.
Tratamiento. La IRA pre-renal revierte
rpidamente al recuperar la perfusin renal,
Para tratar la IRA post-renal es fundamental
la desobstruccin precoz del tracto urinario El
manejo de la IRA por NTA se basa en la
prevencin y tratamiento de las distintas
complicaciones de la uremia, hasta que la funcin
renal se recupera espontneamente Ningn
agente reduce la aparicin de NTA, la necesidad
de dilisis ni la mortalidad No hay reglas
absolutas para decidir cundo hay que iniciar
dilisis en la IRA, pero s se conoce que el
tratamiento debe iniciarse antes de que
aparezcan las complicaciones de la uremia.
Manejo de frmacos. En el manejo de la IRA es
fundamental revisar completamente los
medicamentos prescritos, suspendiendo todos los
frmacos que no sean esenciales y ajustando las
dosis o el intervalo entre dosis de todos los que se
eliminen por va renal.
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
5057
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5058
ta se puede observar en la insuficiencia heptica severa o en

situaciones de malnutricin. De forma similar, la velocidad
de ascenso de la creatinina se relaciona con la masa muscular
relativa y los procesos que la afectan; as, en los pacientes con
una mayor masa muscular relativa o con rabdomiolisis es de
esperar que la tasa de aumento de la creatinina plasmtica sea
mayor1.
Marcadores del filtrado glomerular. Cistatina C
En los cuadros de IRA pre-renal, la reabsorcin tubular proximal de agua y sodio conduce a una reabsorcin pasiva de
urea, con lo que se eleva el cociente urea/creatinina plasmtica. La velocidad de ascenso de la creatinina plasmtica flucta en la situacin pre-renal, mientras que en la NTA la elevacin es progresiva hasta alcanzar la situacin de equilibrio
entre el FG y la creatinina plasmtica1.
Aunque en la prctica clnica habitual la funcin renal se
monitoriza midiendo la creatinina plasmtica, sta no es un
buen marcador del FG en la IRA. El FG puede reducirse
hasta un 50% antes de que los niveles de creatinina se eleven
por encima de los valores de referencia, ya que el menor filtrado de creatinina por el glomrulo se compensa por un aumento en la secrecin tubular. De forma contraria, en los pacientes con insuficiencia renal crnica, un pequeo descenso
del FG (por ejemplo, de 20 a 10 ml/minuto) puede detectarse como una gran elevacin de la creatinina plasmtica (por
ejemplo: de 4 a 8 mg/dl)2. La concentracin de creatinina
plasmtica no depende slo del aclaramiento urinario, sino
tambin de otras variables como la tasa de produccin y el
volumen de distribucin, por lo que no refleja con fidelidad
el FG en una situacin inestable como es la IRA. Entre los
nuevos marcadores de FG se encuentra la cistatina C, un
marcador que refleja ms precozmente que la creatinina las
variaciones iniciales del FG3,4. Algunos estudios realizados en
pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) han
demostrado que la cistatina C puede ser un marcador precoz
y fiable de la IRA, pero faltan estudios que confirmen su validez en esta situacin4.
Excrecin fraccional de sodio y urea y osmolaridad urinaria
Para valorar la integridad de las funciones fisiolgicas, se
puede recurrir a medir la capacidad de reabsorcin de sodio
y agua a travs de la fraccin de excrecin de sodio (FENa+) y
de la osmolaridad urinaria. La FENa+ representa el porcentaje de sodio filtrado que se excreta. La frmula es: FENa+ = (sodio urinario x creatinina plasmtica) x 100/(sodio plasmtico
x creatinina urinaria). En los cuadros prerrenales, en los que
se reabsorbe sodio y agua, la FENa+ es baja (inferior a 1) y la
osmolaridad urinaria alta (superior a 500 mOsmol/kg). En
la NTA, la FENa+ se eleva (superior a 1) y desciende la osmolaridad urinaria (inferior a 350 mOsmol/kg) al perderse la
capacidad de concentracin renal1,4. De forma similar, una
excrecin fraccional de urea inferior al 35% indica una IRA
de causa pre-renal, habindose demostrado en algunos estudios que es ms sensible y especfica que la FENa+ para distinguirla, especialmente si se han administrado diurticos. La
frmula de la excrecin fraccional de urea es: FEUrea = (urea
urinaria x creatinina plasmtica) x 100/(urea plasmtica x
creatinina urinaria)4,5. En la tabla 2 se reflejan los ndices uri5058
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
TABLA 1
narios que nos ayudan a distinguir
Parmetros analticos en la
la IRA renal y la pre-renal. El envaloracin de la
insuficiencia renal aguda
contrar un patrn urinario sugestivo de IRA pre-renal nos permite
Urea plasmtica
hacer una prueba de aporte de
Creatinina plasmtica
fluidos con bastantes probabilidaCociente urea/creatinina
des de buena respuesta. Sin emplasmtica
Velocidad de ascenso de la
bargo, estos ndices se pueden obcreatinina
servar tambin en situaciones no
Osmolaridad urinaria
pre-renales, como en la fase preExcrecin fraccional de sodio
coz de la obstruccin, en glomeExcrecin fraccional de urea
rulonefritis agudas, tras adminisElemental de orina
trar agentes de contraste, etc. Los
Sedimento urinario
ndices urinarios propios de NTA
pueden observarse en pacientes
con IRA pre-renal tratados con diurticos o aosos o con
insuficiencia renal crnica, que ya tienen previamente alterada la capacidad de concentrar la orina. Aproximadamente
un 15% de los pacientes con NTA tienen un FENa+ inferior
al 1%2.
Anlisis elemental de orina y sedimento urinario

El anlisis elemental de orina nos puede ayudar a diferenciar
la NTA de la IRA pre-renal, as como a reconocer la IRA renal secundaria a glomerulonefritis. En la IRA pre-renal suele detectarse proteinuria de forma cualitativa, dado que la
orina excretada est muy concentrada. Cuando se mide de
forma cuantitativa, la proteinuria suele ser mnima en la IRA
pre-renal y tpicamente menor a 1 gramo diario en la NTA,
mientras que se debe sospechar la etiologa glomerular de la
IRA cuando la cantidad de protenas excretada en orina es
mayor de 1 g/da1,2.
El anlisis microscpico del sedimento urinario suele
ser normal en la IRA pre-renal o puede presentar cilindros
hialinos transparentes formados al precipitarse la protena
de Tamm-Hosfall. En la NTA se pueden observar cilindros granulosos, cilindros de clulas tubulares degeneradas
y clulas tubulares exfoliadas, aunque en un cuarto de los
casos no se detectan alteraciones del sedimento. La presencia de leucocitos, cilindros leucocitarios, hemates, hemates dismrficos y cilindros hemticos sugiere la existencia de un proceso inflamatorio intrarrenal (pielonefritis,
glomerulonefritis) y descarta la NTA como causa aislada
de IRA1,2. Adems de cilindros y clulas, el hallazgo de cris-
TABLA 2
Analtica urinaria para diferenciar la insuficiencia renal aguda

Pre-renal
NTA
Osmolaridad urinaria (mOsm/kg H2O)
> 500
< 250
Osmolaridad orina/osmolaridad plasma
> 1,5
< 1,1
Densidad urinaria
> 1.018
< 1.012
Cociente urea/creatinina plasmtica
> 20
< 10-15
Cociente creatinina urinaria/plasmtica
> 40
< 20
Concentracin de sodio urinario (mEq/l)
< 10
> 20
FENa+ (%)
<1
>1
Excrecin fraccional de urea (%)
< 35
> 50
Sedimento urinario (cilindros)
Hialinos
Granulosos
NTA: necrosis tubular aguda.
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5059
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (II). MANIFESTACIONES CLNICAS. HISTORIA NATURAL. MANEJO TERAPUTICO
tales de urato (IRA pre-renal o nefropata aguda por cido

rico) o de oxalato (intoxicacin por etilenglicol) en el sedimento urinario puede ayudar al diagnstico de la causa
de la IRA2.
Sintomatologa
En la IRA, adems de las variaciones en el volumen urinario
(habitualmente descenso de diuresis en la IRA pre-renal y
diuresis variable en la NTA segn su severidad), se pueden
encontrar distintos problemas clnicos. Entre estos se encuentran la sobrecarga de volumen, trastornos electrolticos
y cido-base (hiponatremia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y acidemia) y los signos y sntomas propios de la uremia: descenso de apetito, nuseas y vmitos,
prurito generalizado, neuropata perifrica, variaciones en el
nivel de conciencia, pericarditis, ditesis hemorrgica y disfuncin plaquetaria e infeccin1.
Debe sospecharse cuando la elevacin de la creatinina comienza despus de episodios de deplecin de volumen (hemorragias, quemaduras extensas, prdidas gastrointestinales,
urinarias o insensibles excesivas e insuficientemente repuestas). Las manifestaciones clnicas son de hipovolemia (sed,
mareo ortosttico, hipotensin ortosttica, taquicardia ortosttica, presin venosa yugular reducida, mucosas secas y
signo del pliegue cutneo), aunque normalmente no aparecen signos ni sntomas floridos de hipovolemia hasta que el
volumen extracelular ha cado un 10-20%. Se deben revisar
los registros clnicos del paciente para detectar una disminucin del peso corporal y del volumen urinario. Mediante el
examen clnico es habitual descubrir signos clnicos sugestivos de los procesos que producen IRA pre-renal mediante la
reduccin del volumen circulante efectivo, como la hepatopata crnica y la insuficiencia cardaca. El diagnstico definitivo de la IRA pre-renal se basa en su rpida resolucin tras
recuperar la perfusin renal2.
Insuficiencia renal aguda post-renal
Pueden ser asintomticos cuando la obstruccin se establece
lentamente. Habitualmente el paciente presenta dolor en
flanco o hipogstrico si hay distensin en la cpsula y sistema colector renal o en la vejiga, respectivamente. El dolor
clico en flanco irradiado a la ingle sugiere obstruccin ureteral. Se debe sospechar patologa prosttica en pacientes
con nicturia, polaquiuria, urgencia miccional e incontinencia. El examen rectal y/o ginecolgico permite detectar tumores obstructivos en las mujeres. La vejiga neurgena es
un diagnstico probable en los pacientes que reciben medicaciones anticolinrgicas o con enfermedades neurolgicas.
El diagnstico definitivo de la IRA post-renal se basa en los
hallazgos radiolgicos, principalmente ecogrficos, y en la
mejora de la funcin renal tras resolver la obstruccin2.
Insuficiencia renal aguda renal por necrosis tubular aguda
En los pacientes con NTA isqumica el deterioro de la funcin renal aparece tras un perodo de hipoperfusin renal se-
vera o moderada y persiste a pesar de la normalizacin de la

tensin arterial y de la perfusin tisular. Sin embargo, hay
que destacar que slo en el 50% de los pacientes con NTA
postquirrgica est registrada en la historia clnica la existencia de un episodio de hipotensin significativo. El diagnstico de NTA nefrotxica requiere revisar la historia clnica para conocer los posibles txicos renales administrados y
los factores favorecedores de desarrollo de IRA2.
Otras causas de insuficiencia renal aguda de origen renal
Aunque la mayora de las IRA son pre-renales o por NTA hay
que evaluar cuidadosamente a los pacientes para descartar la
presencia de otras enfermedades renales que pudieran ser tratables. Algunos signos, sntomas y hallazgos analticos que revisaremos a continuacin son sugestivos de patologas concretas y obligan a descartarlas. El dolor en el flanco aparece en el
infarto renal, en la trombosis de la vena renal, en la pielonefritis aguda y, ocasionalmente, en algunas glomerulonefritis. Alteraciones cutneas pueden apoyar el diagnstico de enfermedad ateroemblica o vasculitis (livedo reticularis, ndulos
subcutneos, isquemia digital, prpura palpable), lupus (eritema en alas de mariposa), glomerulonefritis postinfecciosa (imptigo), nefritis intersticial inmunoalrgica (rash maculopapular), etc. De forma similar hay que hacer una valoracin ocular
y otorrinolaringolgica (por ejemplo: sordera de conduccin y
ulceracin nasal en la granulomatosis de Wegener). La valoracin cardiovascular es fundamental para descartar hipertensin
maligna o crisis esclerodrmica, o la presencia de una arritmia
o un soplo como fuentes de mbolos renales o producidos por
endocarditis infecciosa. El dolor torcico o abdominal y la disminucin de pulsos puede deberse a diseccin artica o arteritis de Takayasu. La palidez y la aparicin de hematomas frecuentes son pistas de las microangiopatas trombticas. La
combinacin de fiebre, hemorragias e IRA sugiere las fiebres
hemorrgicas virales. Un by-pass yeyuno ileal reciente puede ser
la causa de IRA por oxalosis en pacientes obesos2.
Los siguientes hallazgos analticos deben sugerirnos patologas especficas:
Si el urato est por encima de 15 mg/dl la IRA puede deberse a nefropata aguda por cido rico.
Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia sugieren rabdomiolisis, si la creatincinasa est elevada, o sndrome de lisis tumoral (espontneo si la masa tumoral es grande o tras quimioterapia).
La hipercalcemia severa puede ser causa directa de IRA
y, a su vez, estar asociada a procesos que lo desencadenan,
como el mieloma.
Un anin gap elevado, junto con un gap osmolar elevado, orientan a intoxicacin por etilenglicol.
La anemia severa en ausencia de sangrado evidente puede deberse a hemlisis, mieloma, hemorragia retroperitoneal
o microangiopata trombtica. La presencia de trombopenia,
esquistocitos en sangre perifrica y lacticodeshidrogenasa
(LDH) elevada apoyan este ltimo diagnstico.
La leucocitosis apunta a la presencia de infecciones, leucemia o linfoma.
La eosinofilia puede detectarse en la nefritis intersticial
inmunoalrgica, en la enfermedad ateroemblica y la vasculitis de Churg-Strauss.
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
5059
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5060
La trombopenia con IRA es tpica de la microangiopata

trombtica, pero puede encontrarse tambin en el mieloma
y en la sepsis.
En los cuadros glomerulares o vasculticos se deben determinar los ttulos de anticuerpos (antinucleares, anticuerpos
anticitoplasmticos de los neutrfilos y monocitos [ANCA],
antimembrana basal glomerular), complemento y crioglobulinas2.
Procesos especficos causantes de la insuficiencia renal
aguda
Entre las distintas enfermedades que conducen a la IRA,
aparte de la IRA pre-renal y la NTA, es interesante conocer
algunos aspectos diferenciadores que facilitan su identificacin precoz, ya que requieren un manejo distinto (tabla 3):
Glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP). Puede conducir a la insuficiencia renal crnica irreversible si no
se identifica y trata adecuadamente. La IRA por GNRP pauciinmune es una forma de evolucin caracterstica de las vasculitis asociadas a ANCA. Las otras enfermedades autoinmunes
que producen GNRP son menos frecuentes: enfermedad por
anticuerpos antimembrana basal glomerular, prpura de
Schnlein-Henoch, lupus, crioglobulinemias, glomerulonefritis postinfecciosas y las glomerulonefritis primarias con brote
asociado de semilunas. Adems de la presencia de sntomas sistmicos especficos de cada enfermedad, la sospecha clnica se
basa en la presencia de hematuria en el sedimento urinario,
asociada al deterioro de funcin renal (sndrome nefrtico). La
confirmacin depende del estudio serolgico y, con frecuencia, de la biopsia renal, por lo que se debe considerar la valoracin por un nefrlogo, precozmente, en las IRA con estas caractersticas.
Microangiopata trombtica (sndrome urmico-hemoltico, prpura trombocitopnica trombtica). Puede aparecer de forma epidmica, asociado a brotes de diarrea producidos por la cepa de E. coli O157:H7, o de forma
espordica. Se debe sospechar en toda IRA con trombopenia,
sin alteraciones en la coagulacin, normalmente con LDH y
bilirrubina elevada y descenso de haptoglobinas por hemlisis intravascular. Se confirma al demostrar esquistocitos en la
extensin de sangre perifrica o en la biopsia renal. Precisa
valoracin nefrolgica y/o hematolgica urgente y tratamiento con plasma fresco y plasmafresis.
Nefritis tubulointersticial inmunoalrgica. Se debe sospechar ante todo deterioro de la funcin renal relacionado
con la introduccin de nuevos frmacos, especialmente si
presenta hematuria y leucocituria en el sedimento urinario.
Normalmente la suspensin del frmaco sospechoso es suficiente como para que mejore la funcin renal. Ocasionalmente, ante una IRA que se prolonga ms de 1-2 semanas sin
una causa clara, el diagnstico de nefritis intersticial se realiza en una biopsia renal. El tratamiento con corticoides ayuda a recuperar la funcin renal.
Nefropata por agentes de contraste radiolgico. El uso
de estos agentes se asocia con el desarrollo de IRA en pa5060
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
cientes con factores de riesgo (insuficiencia renal previa, diabetes mellitus, deplecin de volumen, ingesta de inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina [IECA] y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). El pico de creatinina se alcanza entre el tercer o quinto da, retornando a valores basales en otros 5 das; aunque ocasionalmente es ms
severo y llega a precisar dilisis.
Rabdomiolisis. Se debe sospechar en pacientes que han sufrido traumatismos o que han permanecido en el suelo largo
tiempo, con frecuencia en relacin con el consumo de drogas. En el estudio de orina es habitual hallar hemoglobinuria
positiva (por mioglobinuria), sin hematuria en el sedimento,
confirmndose con los valores elevados de creatincinasa. El
aporte de salino para intentar conseguir flujos urinarios elevados es fundamental para preservar la funcin renal2,6.
Pruebas complementarias
Ecografa
La ecografa es un elemento fundamental en la valoracin de todos los pacientes con IRA. Por una parte, la deteccin ecogrfica de la dilatacin de los clices, la pelvis y los urteres permite diagnosticar la IRA obstructiva, con una sensibilidad
del 98%. Slo ocasionalmente en la IRA obstructiva no se
detecta hidronefrosis mediante la ecografa. Esto puede ocurrir en las primeras 24 horas despus de comenzar la obstruccin y en los procesos obstructivos, como la fibrosis retroperitoneal y la infiltracin cancerosa de los urteres, que impiden
la dilatacin del sistema urinario. Adems, la ecografa no permite identificar con precisin el punto de la obstruccin2.
Por otro lado, mediante la ecografa se puede medir el tamao renal. Si los riones estn aumentados de tamao la
afectacin renal puede deberse a glomerulonefitis aguda, infiltracin por amiloide o procesos malignos, a trombosis
de la vena renal o a diabetes mellitus. Si estn disminuidos de
tamao y tienen un aumento de la ecogenicidad, la insuficiencia renal probablemente sea crnica2.
Ecografa doppler
Mediante la ecografa doppler se puede estudiar la patologa
vascular renal, resultando particularmente til para detectar
las IRA producidas por trombosis arteriales o venosas. Dada
la capacidad diagnstica de la ecografa doppler, en la actualidad slo se realizan angiografas renales cuando se sospecha
por doppler una oclusin de la arteria renal, para confirmar
su localizacin exacta y para valorar las posibilidades de revascularizacin. La venografa renal rara vez es necesaria
para confirmar la trombosis de la vena renal2,7.
Otras exploraciones radiolgicas
La radiografa simple de abdomen puede encontrar calcificaciones vasculares articas o renales o identificar la presencia
de clculos radio-opacos. La tomografa axial computarizada
(TAC) sin contraste no presenta ventajas con respecto a la
ecografa, salvo para evaluar la obstruccin ureteral, ya que
define con ms precisin el nivel de la obstruccin y permite reconocer mejor la patologa retroperitoneal2.
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5061
TABLA 3
Evaluacin de las causas de la insuficiencia renal aguda renal

Clnica sugestiva
Trombosis arteria renal
Urinlisis
Prueba confirmacin
Fibrilacin auricular o infarto de miocardio
Proteinuria leve
LDH elevada
Dolor abdominal o en flanco
Microhematuria
Gammagrafa
Manipulacin de aorta
Normal
Eosinofilia
Arteriografa
Livedo reticularis
Eosinofiluria
Hipocomplementemia
Prpura palpable
Microhematuria
Biopsia renal
Sndrome nefrtico o embolismo pulmonar
Proteinuria
Eco doppler
Dolor en flanco
Hematuria
Venografa
Sntomas sistmicos
Microhematuria
Hipocomplemetemia, ANA, ANCA, anticuerpos antimembrana

basal glomerular, crioglobulinas
Cilindros hemticos
Biopsia renal
Isquemia digital
Trombosis vena renal
Biopsia cutnea
Resonancia magntica
Glomerulonefritis o vasculitis
Leucocituria
Proteinuria
Diarrea, ciclosporina, tacrolimus
Normal
Fiebre, equimosis
Microhematuria
Anemia, trombopenia
Esquistocitos
Alteraciones neurolgicas
Proteinuria
LDH elevada
Retinopata grado 3-4
Microhematuria
Hipertrofia ventricular izquierda
Cefaleas
Cilindros hemticos
Resolucin IRA al controlar tensin arterial
Proteinuria
Hemorragia
Cilindros granulosos o epiteliales
Hipotensin
FENa+ > 1%
Biopsia renal
Hipertensin maligna
NTA isqumica
NTA txica
Rabdomiolisis
Ciruga
Sodio orina > 20 mEq/l
Agentes de contraste
Cilindros granulosos o epiteliales
Antibiticos nefrotxicos
FENa+ > 1%
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
Quimioterapia
Sodio orina > 20 mEq/l
Coma
Hemoglobinuria (falsa)
Hipocalcemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia
Convulsiones
No hematuria
Elevacin creatincinasa
Hemoglobinuria
No hematuria
Plasma rosa positivo para hemoglobina
Cristales de urato
Proteinuria no detectada en tira de orina
Hipercalcemia
Traumatismos
Drogas
Hemlisis
Lisis tumoral
Transfusiones sanguneas
Quimioterapia
Leucemia, linfoma
Mieloma mltiple
Dolores seos
Banda monoclonal circulante y en orina

Biopsia mdula sea
Etilenglicol
Intoxicacin
Cristales de oxalato
Acidosis
Nefritis intersticial alrgica
Frmacos recientes
Cilindros leucocitarios
Eosinofilia
Rash, fiebre
Leucocituria
Biopsia cutnea
Artralgias
Eosinofiluria
Biopsia renal
Gap osmolar
Hematuria
Proteinuria
Pielonefritis aguda bilateral
Dolor en flanco
Leucocituria
Urocultivo
Fiebre
Microhematuria
Hemocultivo
Bacteriuria
LDH: lacticodeshidrogenasa; NTA: necrosis tubular aguda; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
Biopsia renal
La biopsia renal est indicada en aquellas situaciones en que
se ha excluido la patologa pre-renal y post-renal y la causa
de la IRA no se conoce. Las indicaciones de biopsia renal en
la IRA seran las siguientes:
1. Sospecha de causas de IRA distintas de la NTA y potencialmente tratables (glomerulonefritis rpidamente progresiva, nefritis intersticial alrgica, microangiopata trombtica). La sospecha se basa en los hallazgos del sedimento
urinario, como la presencia de microhematuria, en la clnica
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
5061
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5062
(relacin temporal con frmacos) o en determinaciones analticas (trombopenia) o serolgicas.

2. Presencia de signos y sntomas sugestivos de enfermedad sistmica, tales como fiebre o anemia (mieloma, nefritis
intersticial, endocarditis).
3. NTA que no mejora tras 4 semanas de evolucin.
4. Deterioro de funcin renal tras el trasplante renal2.
como manifestacin de la encefalopata urmica que, en general,

responden bien a la dilisis. Asociado a ello puede presentar cuadros confusionales y movimiento
involuntario (convulsiones, asterixis, mioclonas)1.
TABLA 4
Complicaciones de la
Metablicas
Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Complicaciones de la insuficiencia renal

aguda
Hipermagnesemia
Hematolgicas
Hiperuricemia
Cardiovasculares
Las principales complicaciones de la IRA estn reflejadas en

la tabla 4.
Infecciosas
Las infecciones son las complicaciones ms frecuentes de
la IRA. Entre el 50 y el 90% de todos los casos de IRA desarrollan algn tipo de infeccin, siendo tambin stas la
primera causa de mortalidad (75% de los fallecimientos).
Las localizaciones ms frecuentes son las relacionadas con
la ciruga y los accesos vasculares y las respiratorias y urinarias1,2.
Cardiovasculares
La IRA se asocia habitualmente a

anemia, normalmente con valores
estables de hematocrito entre el
20 y el 30%. Esta anemia se debe
al descenso de la eritropoyesis y a
la disminucin de la vida media
de los hemates por hemlisis,
aunque se puede asociar tambin
cierto grado de hemodilucin y
sangrado digestivo. Es habitual
cierto grado de leucocitosis, especialmente en la primera semana.
Aunque se puede observar una
leve trombopenia, la alteracin
plaquetaria ms importante es de
la agregabilidad1,2.
Sobrecarga de volumen
Insuficiencia cardaca y edema
de pulmn
Arritmias
Pericarditis y derrame
pericrdico
Hipertensin
Infarto de miocardio
Gastrointestinales
Nuseas
Vmitos
Malnutricin
lcera pptica
Hemorragia digestiva
Estomatitis, gingivitis
Pancreatitis
Neurolgicas
Debilidad muscular
Las complicaciones cardiovasculares principales son la sobrecarga de volumen y la hipertensin. La sobrecarga de

agua y sal, que puede producir insuficiencia cardaca, suele
aparecer en las IRA oligricas y, casi siempre, se debe a un
aporte excesivo de volumen. Algunos estudios han encontrado una incidencia de insuficiencia cardaca de hasta el 40%
en pacientes con IRA en UCI. La hipertensin, normalmente leve, est presente en el 25% de las IRA. La hipertensin
severa es rara en la NTA y debe hacer sospechar nefroangiosclerosis previa, glomerulonefritis, estenosis de la arteria
renal u otras alteraciones vasculares renales. Otras complicaciones cardiovasculares son las arritmias, en un 20% de los
casos, y la pericarditis1,2,8.
Complicaciones gastrointestinales
Son frecuentes en la IRA y son los sntomas ms evidentes
del sndrome urmico, respondiendo habitualmente bien a la
dilisis. Habitualmente el paciente presenta nuseas, vmitos, anorexia, leo y dolor abdominal mal definido. Un 20%
de los pacientes con IRA sufre una hemorragia digestiva aguda, secundaria al estrs y a las alteraciones en la hemostasia
frecuentes en la IRA1.
Neurolgicas
Durante la IRA el paciente puede presentar distintos grados
de descenso del nivel de conciencia (del estupor al coma)
5062
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
Irritabilidad
Trastornos inicos y del

equilibrio cido-base
Asterixis
Convulsiones
Deterioro de nivel de
conciencia hasta coma
Hematolgicas
La hiperpotasemia es una compliAnemia
cacin frecuente y potencialmenHemorragias
te letal de la IRA. El potasio sriInfecciosas
co se eleva diariamente 0,5 mEq/
l en los pacientes oligricos. La
hiperpotasemia
leve
(inferior
a
6 mEq/l) suele ser asintomtica. Niveles ms elevados se asocian a alteraciones electrocardiogrficas, inicialmente la elevacin de la onda T, prolongacin del PR, aplanamiento de
la P y ensanchamiento del QRS, desembocando en arritmias
letales si contina subiendo. La hipopotasemia es excepcional en la IRA y se asocia a NTA por txicos como aminoglucsidos, cisplatino y anfotericina B2.
La acidosis metablica es tambin una complicacin habitual de la IRA, tpicamente con anin gap aumentado. Si la
acidosis es intensa hay que sospechar que haya mecanismos
aadidos de aporte de H+, como cetoacidosis, acidosis lctica
por hipoperfusin, hepatopata, sepsis o intoxicaciones2.
La hipocalcemia suele ser asintomtica en la IRA, por el
efecto compensador de la acidosis sobre la excitabilidad neuromuscular. Si es sintomtica hay que sospechar pancreatitis
y rabdomiolisis. La hiperfosfatemia normalmente oscila entre 5-10 mg/dl, pero puede ser mayor en pacientes hipercatablicos o con destruccin tisular (rabdomiolisis, lisis tumoral). La hipermagnesemia leve es habitual en la IRA2.
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5063
Malnutricin
TABLA 5
La malnutricin es habitual en los pacientes con IRA y su

etiologa es multifactorial: prdida de apetito, efecto catablico de la enfermedad subyacente, prdida de nutrientes por
los fluidos perdidos y en el dializado, incremento del catabolismo muscular y de la neoglucognesis heptica y un apoyo
nutricional inadecuado2.
Reconocer a los pacientes con insuficiencia renal previa y con factores de riesgo
de IRA
Historia natural
Clsicamente, la evolucin de la NTA se ha dividido arbitrariamente en las fases de iniciacin, mantenimiento y recuperacin. En la fase de iniciacin la creatinina srica comienza
a elevarse a las 24-48 horas en los pacientes con IRA por isquemia renal y toxicidad por agentes de contraste. En sta
ltima, el pico mximo de la creatinina ocurre entre los das
3 y 5, volviendo a sus valores basales a los 5-7 das. En la
NTA isqumica el pico ocurre posteriormente (7-10 das) y
se resuelve en los siguientes 7-14 das. Por el contrario, en la
NTA txica (aminoglucsidos, cisplatino) se suele retrasar
hasta los das 7-102,4,6.
La aparicin de poliuria es habitual en la fase de recuperacin de la NTA. En la mayora de los pacientes esta diuresis es apropiada y refleja la excrecin de sal y agua retenidas
en la fase oligrica. En una minora de pacientes la diuresis
es inapropiada, con lo que puede conducir a una deplecin
de volumen intravascular, con el consiguiente retraso en la
recuperacin de la funcin renal. La poliuria refleja los efectos combinados de la diuresis osmtica inducida por la urea
y los otros productos retenidos y la falta de capacidad de
concentracin urinaria por el dao tubular persistente. Esta
poliuria puede producir hipernatremia y otras alteraciones
metablicas como hipopotasemia e hipocalcemia2.
Tras la IRA, una proporcin de pacientes puede seguir
precisando tratamiento sustitutivo renal, entre el 5 y el 30%
en algunos estudios, dependiendo de la edad, presencia de
insuficiencia renal previa y comorbilidad asociada. En los
que dejan de precisar dilisis, con frecuencia la recuperacin
de la funcin es incompleta, quedando con insuficiencia renal crnica residual, con el riesgo cardiovascular y de progresin de la funcin renal asociado. Morgera et al encontraron que un 41% de los supervivientes de un episodio de
IRA tenan una alteracin significativa de la funcin renal4,6,8,9.
Si la IRA es suficientemente intensa para precisar tratamiento sustitutivo renal, la mortalidad intrahospitalaria puede superar el 50% (73% en algunos estudios), siendo extremadamente alta en los pacientes con fallo multiorgnico. La
mortalidad ha cambiado poco en las ltimas dcadas, a pesar
de los claros avances en el tratamiento de soporte (tcnica de
dilisis, apoyo nutricional, tratamiento antibitico, etc.); sin
embargo, esta ausencia de mejora puede no ser real y refleja que los pacientes son mayores y presentan ms problemas
crnicos4,8,10. Tras la IRA, la mortalidad a largo plazo est aumentada significativamente (riesgo relativo 1,83) incluso en
los pacientes que recuperan la funcin renal8.
Medidas preventivas de la insuficiencia renal aguda
Retirar nefrotxicos (especialmente AINE, IECA, ARA 2) y diurticos

Mantener hidratacin, perfusin renal y gasto cardaco adecuados
Ajustar las dosis de frmacos nefrotxicos
Monitorizar los niveles de aminoglucsidos, glucopptidos y anticalcineurnicos
En los pacientes que vayan a recibir contraste radiolgico, hidratacin con suero
salino 0,9% y NAC
angiotensina; ARA 2: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; NAC: Nacetilcisteina; IRA: insuficiencia renal aguda.
Manejo teraputico
Medidas preventivas
La aparicin de IRA se puede prevenir en algunos pacientes
prestando una atencin cuidadosa al mantenimiento adecuado de la volemia y del gasto cardaco y evitando los frmacos
nefrotxicos. En distintas situaciones se pueden utilizar terapias especficas para prevenir la IRA y hay en marcha estudios de prevencin con nuevos frmacos (tabla 5)4,6.
Prevencin de hipovolemia-hipoperfusin renal

La monitorizacin del volumen intravascular y la correccin
de la hipovolemia reducen de forma dramtica la incidencia de
IRA. La medida ms importante en la prevencin de la NTA
es la optimizacin de la funcin cardiovascular y del volumen
intravascular, de tal manera que hay una gran evidencia de
que la restauracin agresiva del volumen intravascular disminuye la incidencia de NTA tras una ciruga mayor, traumatismos, quemaduras y sepsis2. Los pacientes en los que no se
consigue mantener una presin arterial sistlica superior a
80 mmHg presentan un riesgo de IRA 15 veces mayor11,12. El
aporte intravenoso de suero salino isotnico 0,9% est indicado para prevenir la nefropata secundaria a contrastes y,
posiblemente, es tambin el fluido idneo para prevenir las
otras formas de IRA. Las soluciones coloides no ofrecen ninguna ventaja comparadas con las cristaloides. Dentro de las
cristaloides, el suero salino 0,9% ha demostrado ser superior
a las soluciones hipotnicas y slo algn pequeo estudio ha
demostrado alguna ventaja de las soluciones que contienen
bicarbonato. Aunque las velocidades de infusin no se han
comparado, la mayora de los estudios utilizan una velocidad
de 1 ml/kg/hora durante 6-12 horas antes del procedimiento. La hidratacin oral a voluntad es menos eficaz que la
hidratacin endovenosa13.
En la misma direccin, en distintos ensayos clnicos que
estudiaban el papel de los diurticos del asa en pacientes con
riesgo de sufrir IRA, revisados de forma sistemtica por Kellum, no se ha encontrado evidencia de una mejor supervivencia, menor incidencia de IRA, ni menor necesidad de dilisis para los tratados con diurticos14.
Adems de los fluidos, en el manejo del shock se deben
usar distintos vasopresores para mantener el gasto cardaco y
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
5063
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5064
prevenir la IRA. La eleccin del vasopresor depende del proceso subyacente y de la respuesta especfica del paciente. Entre los vasopresores, la norepinefrina parece ser el que se
asocia a una mayor supervivencia del paciente, siendo el frmaco de eleccin. Aunque la norepinefrina tiene riesgo potencial de deteriorar la perfusin renal y mesentrica en animales de experimentacin, no se ha demostrado que ocurra
lo mismo en seres humanos. La vasopresina, que puede ser
efectiva para revertir el shock cuando las catecolaminas son
ineficaces, tambin puede disminuir el flujo renal. No hay
ensayos aleatorizados comparando el tratamiento del shock
con y sin vasopresina ni su influencia sobre la aparicin de la
IRA11,13.
Fuera del tratamiento del shock, hay una evidencia fuerte contra el uso de dopamina para prevenir la IRA. De forma
similar, el fenoldopam, un agonista dopaminrgico, no se ha
demostrado til11,13.
Prevencin de la nefrotoxicidad
Con la excepcin de la N-acetilcisteina (NAC) en la nefropata por contraste, ningn frmaco es eficaz para prevenir la IRA. La NAC reduce en un 50% la incidencia de
IRA por contraste en pacientes de alto riesgo, aunque no
reduce la necesidad de dilisis ni mejora la supervivencia.
Debe administrarse, por va oral o endovenosa (600 mg
cada 12 horas), al menos 12 horas antes y continuar 12 horas despus de la administracin del contraste, asociada a
la hidratacin13,15.
Los AINE, IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA 2), as como otros antihipertensivos deben usarse con precaucin en los pacientes con riesgo de
IRA, ya que pueden favorecer el paso de la situacin pre-renal a la NTA isqumica y potencian la accin de las nefrotoxinas. Adems, siempre que se inicie el tratamiento o se modifiquen las dosis de IECA o ARA 2 se debe monitorizar la
creatinina 1 2 semanas despus 2,6. En relacin con el apartado anterior, en los pacientes que van a recibir cualquier nefrotxico est demostrado que retirar los diurticos y mantener una buena hidratacin limita la toxicidad renal16.
La monitorizacin de los niveles circulantes de los frmacos nefrotxicos reduce la incidencia de IRA asociada a
los aminoglucsidos, glucopptidos y anticalcineurnicos (tacrolimus y ciclosporina). Sin embargo, hasta un tercio de los
casos de nefrotoxicidad por aminoglucsidos ocurre en pacientes con niveles dentro del rango teraputico. El uso de
dosis nica diaria mantiene la actividad antimicrobiana y es
menos txico que la dosificacin convencional2,6,15.
Medidas preventivas especficas
El alopurinol es til para disminuir la formacin de cido
rico en pacientes con riesgo de desarrollar nefropata por
urato. Forzar diuresis con aporte de sueros y diurticos y alcalinizar la orina reduce el dao renal inducido por urato,
metotrexate y la rabdomiolisis. El etanol inhibe el metabolismo del etilenglicol hacia cido oxlico y el fomepizol inhibe la alcohol deshidrogenasa, limitando ambos la toxicidad
renal en la intoxicacin por etilenglicol2,4,10. La utilizacin de
calcioantagonistas reduce la toxicidad renal de los anticalcineurnicos16.
5064
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
Medidas preventivas experimentales

Tras su utilizacin en ensayos clnicos o en otro tipo de estudios, no se ha demostrado la utilidad de los productos o
procedimientos siguientes en la prevencin de la IRA: pptido natriurtico atrial, pptido natriurtico tipo b, teofilina,
tiroxina, insulin-like growth factor-1, protena C activada humana recombinante, hipotermia, etc. La hemofiltracin preventiva tampoco evita la aparicin de IRA, al menos en la nefropata por agentes de contraste11,13.
Factores higinicos
Cuidados de la piel y vas intravenosas
En los pacientes con IRA, muchos de ellos en situacin crtica, y la inmensa mayora de las veces hospitalizados, se deben
extremar las medidas higinicas habituales. Por ejemplo, son
pacientes con una susceptibilidad incrementada a infecciones,
por lo que las prcticas de control de las mismas deben ser
mximas. El manejo experto por parte de enfermera de los
catteres y de la piel, especialmente de las reas de presin
para evitar lceras de decbito, es fundamental. La profilaxis
de la trombosis venosa profunda pueden limitar los problemas ocasionados por la inmovilidad y los accesos vasculares6.
Medidas dietticas
La dieta en los pacientes con IRA no requiere un aporte energtico mayor de lo normal, salvo en situaciones hipercatablicas (sepsis, quemados). Los requerimientos de protenas y
carbohidratos deben calcularse individualmente. La ingesta
de carbohidratos debe ser entre 3-5 g/kg/da para limitar el
catabolismo proteico. El aporte inicial de protenas puede ser
de 0,8-1 g/kg/da de alto valor biolgico, incrementndose si
fuera necesario. El uso de aminocidos esenciales o ketoanlogos no se ha demostrado que mejore la evolucin del proceso renal. La va de administracin de la alimentacin debe
ser, preferentemente, enteral de la forma ms precoz posible
para no favorecer la aparicin de infecciones. Algunas vitaminas hidrosolubles se pueden perder por el tratamiento sustitutivo renal y deben suplementarse2,4,6.
Aporte de volumen. Balance hdrico
El aporte de volumen durante la IRA debe considerarse cuidadosamente y tenerse en cuenta al prescribir la dilisis. El
peso debe medirse todos los das, junto con la ingesta de lquidos, la diuresis y todas las otras prdidas, para hacer el balance hdrico. En un paciente oligrico, el aporte de fluidos
debe limitarse a 400 ml ms la diuresis del da anterior, a no
ser que haya signos de sobrecarga o deplecin de volumen.
La ingesta de sodio debe ser menor a 2 g diarios (87 mmoles)4,6,10. Se debe restringir la ingesta de potasio (menos de 40
mEq/da), as como eliminar el aporte de potasio en sueros y
retirar los diurticos ahorradores de potasio para evitar la hiperpotasemia. As mismo, el aporte de fosfato debe ser menor a 800 mg/da2.
Control glucmico
Se debe prestar gran atencin a la aparicin de hiperglucemia, ya que en los pacientes crticos se ha demostrado que el
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5065
control estricto de la glucemia reduce la mortalidad y la

morbilidad4.
Tratamiento
Tratamiento de la insuficiencia renal aguda pre-renal
Por definicin, la IRA pre-renal revierte rpidamente al recuperar la perfusin renal, por lo que el tratamiento debe
dirigirse a recuperar la causa de la hipoperfusin. La
composicin de los fluidos de reposicin para tratar la hipovolemia vara segn el origen de la prdida de volumen. Por
ejemplo, en caso de hemorragia grave, la reposicin ideal
debe hacerse con concentrados de hemates si el paciente
est inestable o el hematocrito es bajo. En ausencia de sangrado activo o inestabilidad hemodinmica, debe usarse suero salino isotnico. El uso de soluciones coloides en la resucitacin de pacientes en estado crtico se asocia con un peor
curso clnico comparado con las cristaloides. Las prdidas
plasmticas (quemaduras, pancreatitis) deben reponerse con
suero salino isotnico. La composicin de las prdidas urinarias o gastrointestinales es variable, pero suelen ser hipotnicas, con lo cual la reposicin inicial ideal es con soluciones tambin hipotnicas, como salino 0,45%, aunque el
tratamiento posterior debe guiarse basndose en la medida
de los iones y el bicarbonato en el contenido excretado y en
el plasma2. En los casos en que la IRA pre-renal se debe al
fallo cardaco es preciso un manejo agresivo con inotrpicos, antiarrtmicos y reducir la precarga con diurticos
cuando sea preciso. En la IRA pre-renal del paciente cirrtico se requiere una reposicin de fluidos adecuada para
mejorar la reduccin del volumen circulante efectivo, junto
con otras medidas como las paracentesis abdominales, el
shunt porto-sistmico y el uso de vasoconstrictores esplcnicos2.
Tratamiento de la insuficiencia renal aguda post-renal
Para tratar la IRA post-renal es fundamental la desobstruccin precoz del tracto urinario. En los casos de obstruccin
uretral o prosttica el sondaje vesical (transuretral o suprapbico) resuelve el problema, mientras que la resolucin de
las obstrucciones localizadas en el tracto urinario superior
pueden necesitar la colocacin de una sonda de nefrostoma
o cateterizacin ureteral retrgrada. Mientras que el sondaje vesical se puede realizar de forma simple e inmediata, las
otras intervenciones necesitan ser programadas y dependen
de la colaboracin entre nefrlogos, urlogos y radilogos.
En algunos casos, a la espera de la desobstruccin puede ser
necesario iniciar la dilisis2,6.
Tras desobstruir suele aparecer una poliuria postobstructiva debida tanto a la excrecin de solutos y agua retenidas,
como a un defecto de la concentracin tubular. Ocasionalmente la poliuria llega a ser tan marcada que, si no se repone cuidadosamente, conduce a una deplecin de volumen y
puede retrasar la recuperacin de la funcin renal. El proceso obstructivo puede alterar la respuesta tubular distal a la aldosterona, produciendo una acidosis hiperpotasmica al resolverse. Un 5% de los pacientes presentan una nefropata
pierde sal tras la desobstruccin2,6.
Tratamiento insuficiencia renal aguda renal

Medidas generales. El manejo de la IRA por NTA se basa
en la prevencin y tratamiento de las distintas complicaciones de la uremia, hasta que la funcin renal se recupera espontneamente. Aunque se han utilizado diversos agentes
para atenuar el dao o acelerar la recuperacin de la NTA,
ninguno de ellos reduce la aparicin de NTA, la necesidad
de dilisis ni la mortalidad. Por ejemplo, la administracin de
diurticos intravenosos en altas dosis es prctica habitual en
los pacientes con IRA oligrica. Sin embargo, slo estn indicados en situaciones con sobrecarga de volumen. El convertir la IRA oligrica en no-oligrica puede ayudar en el
manejo de los electrolitos y el volumen, pero no reduce la
mortalidad ni la necesidad de hemodilisis. En un reciente
metaanlisis se ha demostrado que la utilizacin de furosemida no produce ningn beneficio clnico en el tratamiento
de la IRA y se asocia a ototoxicidad. De forma similar, de
acuerdo con ensayos clnicos controlados, la dopamima en
dosis bajas (1-3 g/kg/min) no altera la evolucin de la NTA,
e incluso se asocia con taquiarritmias e isquemia miocrdica.
Otro tanto ocurre con los calcio-antagonistas, con los que
slo estudios aislados han encontrado beneficios al utilizarlos en la NTA2,4,6,17.
Medidas especficas. Algunas formas de IRA se pueden beneficiar de terapias especficas. El uso de anticoagulacin sistmica debe considerarse en los pacientes con trombosis de
la arteria o de la vena renal. Los pacientes con vasculitis o
glomerulonefritis pueden ser tratados con esteroides, inmunosupresores y plasmafresis. En los pacientes con nefritis
intersticial es fundamental suspender el frmaco causante y,
en algunos casos, el tratamiento esteroideo acelera la recuperacin de la funcin renal. En los pacientes con microangiopata trombtica est indicada la infusin de plasma fresco y la plasmafresis. El control de la tensin arterial ayuda
a mejorar el pronstico de la funcin renal en pacientes con
nefroangiosclerosis maligna, preclampsia y esclerodermia,
respondiendo estos ltimos especialmente al tratamiento con
IECA. El tratamiento de las nefropatas por uratos, el sndrome de lisis tumoral, la toxicidad renal por metotrexato y
etilenglicol o de la rabdomiolisis son continuacin de las medidas preventivas expuestas en el apartado correspondiente2.
Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia
renal aguda
Como se ha expuesto, el tratamiento de la IRA se centra en
la prevencin y tratamiento de sus complicaciones.
Hipervolemia. Dado que en la IRA mantenida es inevitable
que haya cierto grado de expansin del volumen extracelular,
cuando hay hipervolemia debe iniciarse el tratamiento diurtico segn la pauta que se expondr posteriormente. La hiponatremia dilucional relacionada con la IRA debe controlarse
restringiendo la ingesta de agua (inferior a 500-1.000 ml/da)
y evitando las soluciones hipotnicas2,4,6.
Hiperpotasemia. Para prevenir la hiperpotasemia es fundamental restringir el potasio en la dieta y en las infusiones y
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
5065
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5066
evitar los frmacos que la producen. Para tratar la hiperpotasemia con cambios electrocardiogrficos (normalmente con
K > 6,5 mEq/l) se utiliza calcio intravenoso, bicarbonato sdico, glucosado con insulina, resinas de intercambio y, si no
responde a estas medidas, la hemodilisis2,4,6.
TABLA 6
Indicaciones para iniciar tratamiento sustitutivo renal en la insuficiencia

renal aguda
Anuria (diuresis diaria < 100 ml) u oliguria (diuresis diaria < 400 ml)
Edema agudo de pulmn
Hiperpotasemia (K srico > 6,5 mEq/l) sin respuesta a tratamiento mdico
Acidosis metablica. En los pacientes con acidosis metablica se usa el bicarbonato sdico, intravenoso u oral, si la
concentracin de bicarbonato plasmtico cae por debajo de
15-18 mEq/l, aunque debe manejarse con precaucin por la
posibilidad de sobrecarga de volumen. La hiperfosfatemia
debe tratarse con carbonato clcico, sevelamer u otros quelantes del fsforo, requiriendo dilisis si la hiperfosfatemia es
severa. La hipocalcemia leve es frecuente en la IRA y no se
trata mientras no produzca sntomas2,4,6.
Acidosis severa (pH < 7,0)

Urea > 200-250 mg/dl
Encefalopata urmica
Pericarditis urmica
Sodio plasmtico > 155 mEq/l o < 120 mEq/l
Hipertermia
Intoxicacin por una toxina dializable
mejora la supervivencia, segn se demostr en un metaanlisis, pero slo en un estudio se ha observado que tambin
contribuye a recuperar antes la funcin renal4,6,10,11,18.
Anemia. En pacientes sintomticos por anemia se deben

trasfundir concentrados de hemates, mientras que la eritropoyetina no se ha demostrado til en la IRA por el retraso en
el inicio de su accin. Los pacientes con ditesis hemorrgica severa pueden ser tratados con desmopresina, plasma fresco o corrigiendo la anemia2,4,6.
Manejo de frmacos. Indicaciones.

Contraindicaciones. Posologa
Tratamiento sustitutivo renal

No hay reglas absolutas para decidir cundo hay que iniciar
dilisis en la IRA, pero s se conoce que es mejor pronto que
tarde y que el tratamiento debe iniciarse antes de que aparezcan las complicaciones. Las indicaciones estn definidas
en la tabla 6. La dilisis puede ser continua o intermitente, y
la continua puede ser peritoneal o sangunea (hemofiltracin
venovenosa continua y hemodiafiltracin venovenosa continua). La dilisis peritoneal actualmente es poco utilizada en
el tratamiento de la IRA en los pases desarrollados4,6.
Tampoco hay unanimidad sobre cul es el mejor mtodo
de dilisis, las dosis de dilisis idneas ni sobre otros aspectos tcnicos de la misma, ya que es difcil llevar a la prctica
ensayos clnicos en este campo. La dilisis intermitente (3
4 veces a la semana) tiene menor coste y menor riesgo de
sangrado sistmico, pero durante su realizacin el control
hemodinmico e hdrico del paciente es peor (ms hipotensiones y descenso del gasto cardaco), por lo cual se considera que las tcnicas continuas deben ser preferentemente
indicadas en los individuos en situacin hemodinmica inestable y/o con fallo multiorgnico, principalmente en UCI.
Fuera de estas situaciones no se ha demostrado, en un metaanlisis, que las tcnicas de dilisis continuas sean superiores
a las intermitentes4,6.
Respecto a la dosis de dilisis, se sabe que los pacientes
con hemofiltracin continua con tasas de ultrafiltracin entre 35 y 45 ml/kg/hora tienen una mejor evolucin que los
que se ultrafiltran con tasas menores (20 ml/kg/hora). Aunque no hay estudios comparables en pacientes con hemodilisis intermitente, el aumento de la dosis de la misma se asocia con un mejor control de la uremia y una ms rpida
resolucin de la IRA. As, con la hemodilisis intermitente se
sabe que la supervivencia mejora si se hace todos los das. En
la actualidad estn en marcha varios ensayos clnicos para
analizar la influencia de la dosis de dilisis en el curso de la
IRA. Por otro lado, el uso de membranas biocompatibles
En el manejo de la IRA es fundamental revisar completamente los medicamentos prescritos, suspendiendo todos los
frmacos que no sean esenciales y ajustando las dosis o el intervalo entre dosis de todos los que se eliminen por va renal2. Adems, como la funcin renal vara, la prescripcin
debe reanalizarse a diario, ajustndose a los cambios de la
funcin renal y teniendo en cuenta la posibilidad de que algunos productos se eliminen con la dilisis y necesiten suplementos de dosis. Deben suspenderse los frmacos que
deterioren la funcin renal (AINE) y aquellos que puedan
ser potencialmente peligrosos en una situacin de fallo renal severo, como los diurticos ahorradores de potasio (riesgo de hiperpotasemia) o los antidiabticos orales (riesgo de
hipoglucemias prolongadas y de acidosis lctica). En los pacientes que toman digoxina de forma crnica, el deterioro
de la funcin renal puede conducir a una intoxicacin digitlica, por lo que, en caso de duda, se debe suspender la digoxina en la IRA hasta disponer de los niveles plasmticos.
Las dosis de antibiticos deben revisarse con especial atencin, estimando el filtrado glomerular de cada da en funcin de las ecuaciones de Cockroft o MDRD abreviada y
prescribiendo suplementos de dosis postdilisis para evitar
niveles infrateraputicos. Si es necesario continuar con antibiticos nefrotxicos, las dosis deben reducirse adecuadamente (por ejemplo: vancomicina 1 g cada 5-7 das en pacientes en dilisis o con filtrado glomerular inferior a 15 ml/
min) y es obligatorio controlar los niveles sanguneos de los
mismos.
Aunque ningn frmaco est indicado para resolver la
NTA, la sobrecarga de volumen es tan frecuente que es habitual tener que prescribir diurticos, principalmente del asa.
Se suelen iniciar en forma de bolus intravenosos (por ejemplo: furosemida 100 mg/6 horas), pero si as no son eficaces,
se pueden usar en infusin continua (furosemida 10-40 mg/
horas) o en bolus intravenosos asociados a albmina 20% o
tras 30 minutos de un diurtico tiacdico, para bloquear la
5066
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
02 ACT79 (5057-5067).qxp
22/5/07
09:27
Pgina 5067
reabsorcin de sodio en varios niveles de la nefrona. El tratamiento diurtico debe suspenderse si no aumenta la diuresis de forma adecuada, ya que su uso prolongado induce ototoxicidad2.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Lake EW, Humes D. Acute renal failure including cortical
necrosis. En: Massry SG, Glassock RJ, editors. Textbook of nephrology. 3th ed. Baltimore: Oxford University Press; 1995. p. 984-1003.
Kieran N, Brady H. Clinical evaluation, management, and outcome of acute renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors.
Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburgh: Mosby;
2003. p. 183-205.
Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to
serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J
Kidney Dis. 2002;40: 221-226.
Lameire N, van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure.
Lancet. 2005;365:417-30.
Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional
excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62:2223-9.
2.
3.
4.
5.
6. Fry AC, Farrington K. Management of acute renal failure.
Postgrad Med J. 2006;82:106-16.

7. Lpez G, Ruiz JC. Exploracin vascular renal. En: Hernando
L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Ne8.
9.
10.
frologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Paramericana; 2003. p.

139-44.
Kelly KJ. Acute renal failure: much more than a kidney disease. Semin
Nephrol. 2006;26:105-13.
Morgera S, Kraft AK, Siebert G. Long-term outcomes in acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapy. Am J
Kidney Dis. 2002;40:275-9.
Doherty C. Epidemiology of acute renal failure. En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
Oxford textbook of clinical nephrology. 3th ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. p. 1435-43.
Bellomo R, Bonventre J, Macias W, Pinsky M. Management of
early acute renal failure: focus on post-injury prevention. Curr Opin
Crit Care. 2005;11:542-7.
Leblanc M, Kellum JA, Noel Gibney RT, Lieberthal W, Tumlin
J, Mehta R. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr Opin Crit Care. 2005; 533-6.
Kellum JA, Leblanc M, Noel Gibney RT, Tumlin J, Lieberthal
W, Ronco C. Primary prevention of acute renal failure in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2005;11:537-41.
Kellum JA. The use of diuretics and dopamine in acute renal failure: a sistematic review of the evidence. Crit Care. 1997;1:53-9.
Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal agudo. Nefrologa.
2003;23:109-13.
Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney
injury. Curr Opin Crit Care. 2005;11:555-65.
Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ. 2006;333:406-7.
Kellum JA, Ronco C, Mehta R, Bellomo R. Consensus development in acute renal failure: the Acute Dilisis Quality Initiative.
Curr Opin Crit Care. 2005;11:527-32.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Medicine. 2007;9(79):5057-5067
5067
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5068
ACTUALIZACIN
Insuficiencia renal
crnica (I)
J.C. Ruiz San Milln, C. Gmez y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus
de Valdecilla. Santander.
Concepto
Se define como insuficiencia renal crnica (IRC) la prdida
irreversible de la funcin renal, independientemente de la severidad de la misma. Esta prdida de funcin puede desarrollarse a una velocidad variable a lo largo del tiempo, es decir,
con un ritmo de progresin variable, en funcin de la causa
que la condicione, pero en general suele acontecer de forma
relativamente lenta e insidiosa, la mayora de las veces a lo
largo de meses o de aos. Esta prdida progresiva de la funcin renal va a condicionar una serie de alteraciones metablicas y endocrinas, sobre todo, que van a definir lo que se
conoce como sndrome urmico y finalmente, en fases muy
avanzadas, conducir a la muerte del paciente si no se pone
remedio. Es importante destacar que este sndrome urmico
es comn y aparece siempre, en funcin de la magnitud de la
IRC, independientemente de la causa que condicione el
dao renal, aunque en funcin de la enfermedad causante de
la IRC puedan aparecer otros sntomas derivados de la misma e independientes del sndrome urmico (por ejemplo:
alteraciones hematolgicas en los enfermos de lupus eritematoso sistmico dependientes de la presencia de autoanticuerpos). Para el diagnstico de la IRC nicamente es necesaria la medida de la funcin renal, detectando valores por
debajo de los considerados normales, para lo que se utiliza la
medida del filtrado glomerular (FG) renal, una vez descartadas causas reversibles que constituiran lo que se conoce
como insuficiencia renal aguda, tema que se trata en otro artculo de esta monografa. Esta medida de la funcin renal,
algo compleja en su realizacin porque necesita la recogida
de orina de 24 horas de forma precisa, se sustituye con frecuencia por la estimacin del FG a partir de la creatinina srica, utilizando frmulas (Cockcroft-Gault, Nankivel y MDRD
son las ms utilizadas) que incluyen la edad, el peso y el sexo
entre otros parmetros.
Clasificacin
La clasificacin de la IRC se basa exclusivamente en la intensidad de la misma, en funcin de la cual se establecen di5068
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
PUNTOS CLAVE
Concepto y clasificacin. La insuficiencia renal
crnica (IRC) es la prdida lenta e irreversible de
la funcin renal, constituyendo el sndrome
urmico, derivado de la acumulacin de
sustancias txicas en el organismo y del dficit de
produccin hormonal por parte del rin Se
clasifica en estadios en base a la magnitud de la
misma (del I al V), la cual se mide por medio del
filtrado glomerular, el cual va descendiendo El
estadio V es la IRC terminal que precisa
tratamiento sustitutivo para mantener la vida del
paciente.
Epidemiologa. Se conoce bien la incidencia y
prevalencia de la IRC terminal en la mayora de
los pases occidentales (incidencia de 100300 pacientes nuevos al ao por cada milln de
habitantes), pero no est tan bien definida la de la
enfermedad renal crnica en todos sus estadios,
dada la dificultad para su cuantificacin
Estudios epidemiolgicos, no obstante, cifran la
prevalencia en un porcentaje significativo de la
poblacin general que puede llegar a ms del 5%.
Etiopatogenia. La IRC es una enfermedad
progresiva que habitualmente llega a la IRC
terminal, independientemente de la causa que
origine el dao renal inicial Los mecanismos
por los que se desarrolla esta insuficiencia renal
progresiva estn bastante bien definidos hoy en
da y se atribuyen a alteraciones hemodinmicas y
trficas a nivel glomerular, causadas por la
liberacin de factores de crecimiento
(posiblemente por un mecanismo compensador de
la prdida de masa renal por el dao inicial
causado por cualquier enfermedad renal) Estas
alteraciones acaban causando una fibrosis
intersticial y una esclerosis glomerular que son el
sustrato que define a la IRC avanzada La
interrupcin de las vas y cascadas de
mediadores que se ponen en marcha tras un
insulto renal inicial puede frenar esta progresin y
prevenir el dao histolgico que lleva a la IRC
terminal El bloqueo del sistema reninaangiotensina es el ms estudiado y el que
mayores implicaciones teraputicas tiene hoy en
da.
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5069
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (I)

TABLA 1
ferentes estadios. TradicionalmenEstadios de la insuficiencia renal crnica (IRC) de acuerdo con la clasificacin de las guas K/DOQI
te se ha dividido en 4 niveles correspondientes a IRC leve (FG entre 30
Estadio
Descripcin del dao renal
FG (ml/min/1,73m2)
y 59 ml/min), moderada (FG entre
I
FG normal pero con alguna evidencia de dao renal (sedimento urinario anormal,
biopsia patolgica, etc.)
> 90
15 y 29 ml/min) y severa (FG meII
IRC
leve
60-89
nor de 15 ml/min) y el ltimo que
III
IRC
moderada
30-59
es la IRC terminal (IRCT), que es
IV
IRC severa
15-29
ya incompatible con la vida a corto
V
IRC terminal, precisa ya tratamiento sustitutivo con dilisis
< 15 o dilisis
plazo si no se hace tratamiento sustitutivo y que se suele definir por
un FG menor de 5 ml/min. En los
TABLA 2
ltimos aos un grupo de trabajo
Incidencia y prevalencia de la insuficiencia renal crnica (IRC) terminal en diferentes registros
internacional ha definido unas guinternacionales
as (Kidney/ Dialysis Outcome Quality
Europa
Reino Unido
Australia
EE. UU.
Japn
Initiative, K/ DOQI guidelines) en
(1999)
(1999)
(2000)
(1999)
(2000)
las que se clasifica la IRC en cinco
Incidencia (p.m.p./ao)
115
96
90
315
252
estadios diferentes y que son los
Prevalencia (p.m.p.)
528
659
332
1.217
1.624
que hoy en da se utilizan de forma
ms extensa1. Estos estadios se definen en la tabla 1. La diferencia
fundamental con la clasificacin clsica es que se hace hincaproducir un aumento en la incidencia de IRC de aproximapi en la insuficiencia renal en estadios muy precoces (I y II)
damente un 6-7%, durante dicha dcada6. La reduccin de la
por la importancia que tiene su deteccin en estas fases de
mortalidad de las enfermedades cardiovasculares en los lticara al establecimiento de un tratamiento preventivo adecuamos aos tambin podra explicar parcialmente este aumendo como veremos en el captulo siguiente.
to de la prevalencia de la IRC al permitir que el paciente viva
lo suficiente como para desarrollar IRCT.
Es preciso tener en cuenta que a la hora de considerar la
prevalencia de la IRCT se deben incluir tanto los pacientes
Epidemiologa
que estn en un programa de dilisis crnica (hemodilisis o
dilisis peritoneal) como aquellos que tienen un trasplante
Incidencia y prevalencia
renal funcionante (en teora el tratamiento ptimo de esta
entidad). El nmero total de pacientes en dilisis ser, por
tanto, el resultado de la diferencia entre los pacientes que
En general, se acepta que en Europa aproximadamente entre
ingresan en dilisis y los que salen del programa, bien por
80 y 100 pacientes por milln de poblacin (incidencia) llefallecimiento o bien porque reciben un trasplante renal. Un
garn al estadio de IRCT cada ao, como media y, por tanprograma de trasplante renal activo debera ser capaz de
to, falleceran si no recibieran tratamiento sustitutivo2, y simantener la cifra de pacientes en dilisis relativamente consmilares cifras se barajan tambin en Australia3. Sin embargo,
tante a lo largo de los aos (o incluso reducirse, en la situaen EE. UU. estas cifras son considerablemente ms altas, llecin ideal), de forma que el pool principal de pacientes en tragando a ser de aproximadamente 300 pacientes por milln de
tamiento sustitutivo renal seran los pacientes con un injerto
poblacin, posiblemente por la mayor incidencia de IRC en
renal funcionante.
grupos tnicos como afro-americanos y nativos americanos,
La prevalencia de IRCT est relativamente bien establedonde la hipertensin arterial (HTA) y la diabetes mellitus
cida en la mayora de los pases del mundo occidental, pero
tienen una incidencia considerablemente ms alta4. Japn
no ocurre lo mismo con la totalidad de los pacientes con IRC
muestra datos de incidencia y prevalencia similares a los de
en los diferentes estadios de la clasificacin K/DOQI, consiEE. UU.5 (tabla 2). En cualquier caso, esta incidencia es rederndose que existe una bolsa de pacientes de consideralativamente baja si se compara con la de las patologas ms
ble tamao, no diagnosticados, con una IRC oculta, cuya
frecuentes en la sociedad, como son la cardiopata isqumideteccin es uno de los retos de la nefrologa en los prximos
ca, el ictus, la diabetes o el cncer, pero el elevado gasto saaos. Existen algunos estudios que han tratado de estimar la
nitario que genera el tratamiento sustitutivo de estos pacienprevalencia de enfermedad renal crnica (ERC) en base al
tes hace que esta entidad tenga una importancia de primer
anlisis de muestras representativas de la poblacin general y
nivel desde el punto de vista epidemiolgico.
han encontrado resultados sorprendentes, de forma que hasLa prevalencia de la IRC vara con la edad, es ms freta un 5% de la poblacin de sexo masculino y cerca de un 2%
cuente en los pacientes mayores y es mayor en determinados
de la poblacin de sexo femenino en EE. UU. podra tener
grupos tnicos como son los de raza negra o algunos grupos
una creatinina srica elevada (mayor de 1,5 mg/dl), lo que
asiticos. Es de destacar que esta prevalencia est aumentanpodra suponer una prevalencia aproximada de 6 millones de
do en las ltimas dcadas, principalmente como consecuenpersonas en dicho pas en el ao 19907. En otro estudio pocia del aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo
2 en el mundo occidental. De hecho, un estudio americano
blacional realizado en el sur de EE. UU. sobre 200.000 indirealizado a principios de esta dcada estima que cada ao se
viduos se encontr que la prevalencia de una creatinina eleMedicine. 2007;9(79):5068-5076
5069
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5070
vada (mayor de 1,2 mg/dl en mujeres y de 1,4 mg/dl en varones) era del 3,7% y la de dos creatininas elevadas en el mismo paciente separadas por al menos tres meses era del
1,7%8. Estos datos demuestran el elevado nmero de pacientes no diagnosticados que se podran beneficiar de una
deteccin precoz y un manejo adecuado desde estas fases iniciales.
Es tambin importante destacar que, como veremos ms
adelante, por la fisiopatologa de la IRC la elevacin de la
creatinina plasmtica no se produce desde el principio de
la IRC y por tanto la normalidad de la misma no descarta la
existencia de una IRC leve. El FG es una herramienta ms
precisa para la deteccin de IRC leve y por tanto estimaciones poblacionales utilizando este parmetro pueden dar cifras de prevalencia superiores a las observadas cuando nicamente se utiliza la creatinina plasmtica9. El FG normal vara
con la edad y es difcil establecer un lmite entre normalidad
y enfermedad, este lmite puede ser cercano a 90 ml/min en
adultos jvenes, pero considerablemente menor en ancianos
sanos por el proceso normal del envejecimiento que justifica
una prdida de alrededor de 0,5 ml/min/ao de FG. Por esta
razn, las guas K/DOQI decidieron definir la ERC de cara
a los estudios epidemiolgicos como un FG inferior a 60
ml/min1. La existencia de un FG bajo en un paciente de edad
avanzada (incluso por debajo de 60 ml/min) no implica necesariamente que el paciente tenga una enfermedad progresiva y estos datos de prevalencia deben ser valorados con una
cierta prudencia, aunque tienen obviamente una gran importancia desde el punto de vista epidemiolgico.
Una tercera forma de intentar estimar la prevalencia de
la ERC en la poblacin general adems de la creatinina plasmtica y de la estimacin del FG es la deteccin de microalbuminuria. La microalbuminuria, que se tratar ms extensamente en otro captulo de esta monografa es un marcador
de nefropata diabtica incipiente y tambin de ERC de cualquier tipo, adems de un marcador de riesgo cardiovascular,
y puede tambin utilizarse su deteccin como mtodo de
despistaje de ERC leve. El estudio referido anteriormente
tambin considera la prevalencia de microalbuminuria en un
grupo amplio de poblacin sana, de 4.101 individuos, y encuentra una prevalencia de microalbuminuria (sin albuminuria franca, es decir inferior a 300 mg/da) del 7,3% en los varones y del 10,4% en las mujeres10.
Como decamos al principio del captulo, existen diferencias llamativas entre diferentes pases o zonas geogrficas
y esto puede, al menos en parte, explicarse por diferencias raciales. La prevalencia de ERC es considerablemente mayor
en individuos de raza negra y tambin en los indios americanos y en individuos del sudeste asitico11. Adems, hay diferencias importantes en la causa de la ERC, la HTA es la causa ms frecuente de IRCT en negros, mientras que la
diabetes es la causa ms frecuente en el resto de los grupos
tnicos. Una vez ajustado por la edad y el sexo, la frecuencia
de IRCT en la poblacin negra es 6 veces ms elevada que
en la poblacin caucsica12. Estas diferencias raciales probablemente no se justifican nicamente por causas genticas,
sino que probablemente hay factores ambientales, muy probablemente sociales (factores dietticos, acceso al sistema sanitario, etc.) que tienen un papel importante tambin.
5070
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
Deteccin precoz de la insuficiencia

renal crnica
Las pruebas de deteccin de la IRC estn justificadas porque
son relativamente sencillas de realizar con una prueba simple
de laboratorio y porque de la deteccin precoz se derivar
una intervencin adecuada para el enlentecimiento de la progresin de la IRC. Sin embargo, dada la baja prevalencia de
esta entidad en la poblacin general, no se recomienda este
procedimiento de forma masiva. Sin embargo, s se recomienda en todos aquellos pacientes que tengan un riesgo elevado de padecer IRC, que son fundamentalmente los pacientes diabticos, los pacientes hipertensos y los pacientes
con antecedentes familiares de estas entidades o de nefropata de cualquier tipo, segn recomiendan las guas K/DOQI
(K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification)1.
Para la deteccin de la IRC se necesita una determinacin de creatinina srica y una muestra aislada de orina (a ser
posible la primera orina de la maana) para la determinacin
de protenas y creatinina. El cociente proteinuria/creatininuria en una muestra aislada permite hacer una estimacin relativamente fiable de la proteinuria en 24 horas, sin tener que
recoger orina de 24 horas. De esta forma se puede conocer
la creatinina y estimar el FG con las frmulas mencionadas
anteriormente (es decir, la funcin renal) as como la proteinuria, un marcador fiable de dao renal, con implicaciones
teraputicas y pronsticas importantes como veremos ms
adelante12.
En este sentido, se recomienda hoy en da a los laboratorios de bioqumica que siempre que sea posible el resultado de cualquier determinacin de creatinina plasmtica se
acompae de una estimacin del FG (para lo que se necesita al menos el peso y la edad del paciente) para permitir una
deteccin ms precoz de aquellos casos de tengan ya un FG
reducido (IRC en estadios iniciales) a pesar de tener una
creatinina plasmtica an dentro de los lmites de la normalidad.
Etiopatogenia
Causas de insuficiencia renal crnica
Diferentes entidades clnicas pueden producir IRC. Virtualmente todas las causas de nefropata pueden producir una
disminucin crnica del FG y acabar siendo responsables de
IRCT. De ellas, segn la informacin recogida en la mayora de los registros, las principales causas son: la diabetes
mellitus, las glomerulonefritis, las nefropatas intersticiales
(incluyendo la pielonefritis crnica), las enfermedades vasculares y la hipertensin (nefroangioesclerosis o nefropata hipertensiva), algunas nefropatas hereditarias y las neoplasias.
La tabla 3 muestra los datos de 3 registros internacionalmente reconocidos de EE. UU., Australia y Japn. En general, en el mundo desarrollado predominan la diabetes mellitus y la nefroangioesclerosis, mientras que en los pases en
vas de desarrollo predominan las glomerulonefritis y las en-
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5071

TABLA 3
Principales causas de insuficiencia renal crnica (IRC) terminal

en diferentes registros internacionales
Reino Unido
Australia
EE. UU.
Japn
Incidencia (%)
gos especficos de la misma (depsitos glomerulares, etc.), ms tarde

estas lesiones acaban siendo enmascaradas por los cambios inespecficos.
TABLA 4
Causas de insuficiencia
renal crnica (IRC) terminal
Causas comunes
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
16
22
43
31
Glomerulonefritis
Glomerulonefritis
30
30
47
Nefroangioesclerosis
12
14
26
10
Nefritis intersticial (incluyendo

pielonefritis crnica)
Otros
42
34
22
12
fermedades relacionadas con infecciones. Esta diferencia es

una consecuencia clara de los cambios sociales derivados del
desarrollo con mejores condiciones higinico-sanitarias, pero
con un aumento de la obesidad y de la diabetes por un predominio de las dietas ricas en grasas y en productos elaborados y el progresivo envejecimiento de la poblacin. En la
mayora de los pases occidentales se observa un progresivo
incremento de la prevalencia de IRCT y paralelamente un
aumento de la edad media de los pacientes. La tabla 4 muestra una descripcin ms detallada de las causas de IRCT. Es
de destacar que en la mayora de las series existe un porcentaje variable, pero en general importante de casos de etiologa desconocida o no filiada. La mayora de las veces esto es
consecuencia de la llegada del paciente en una fase avanzada
de la IRC en la que el diagnstico etiolgico es ms difcil,
incluso realizando exploraciones agresivas como la biopsia
renal (por lo que no se suelen indicar en estas fases). Este
grupo puede oscilar en las diferentes series entre un 10 y un
30% de los pacientes.
Un hecho de considerable importancia en la etiopatogenia de la IRC es el concepto de progresin de la misma. Una
vez producido un dao inicial por el agente etiolgico que
sea y una vez alcanzado un dintel de dao renal se produce,
por diferentes mecanismos cada vez mejor conocidos, un
progresivo deterioro de la funcin renal, que es independiente de la causa que produjo el dao inicial y que va a continuar incluso aunque desaparezca el agente que indujo dicho dao. Esto tiene importantes implicaciones pronsticas
y teraputicas como veremos ms adelante. Un ejemplo de
esto puede ser una glomerulonefritis extracapilar, esta entidad, que produce un dao rpidamente progresivo, puede
ser tratada con frmacos antiinflamatorios (corticoides) e inmunosupresores, deteniendo el ataque inmunolgico a las
estructuras renales. Sin embargo, a pesar de ello, en aquellos
casos en los que el dao haya sido importante puede producirse a posteriori un progresivo empeoramiento de la funcin
renal a pesar de un tratamiento adecuado y satisfactorio. Los
mecanismos que producen esta progresin inespecfica los
veremos ms adelante. La consecuencia de esta progresin
inespecfica es que los hallazgos histolgicos en la biopsia de
los pacientes con IRC avanzada son muy similares, independientemente de la causa que los origin (glomerular, intersticial, etc.) y que se pueden resumir en esclerosis glomerular,
fibrosis intersticial con atrofia tubular y cambios vasculares
que incluyen engrosamiento de la ntima con reduccin de la
luz vascular y fibrosis subendotelial. Si se quiere hacer un
diagnstico histolgico de una nefropata es necesario hacer
una biopsia en las fases iniciales, para poder encontrar hallaz-
Mecanismos de
progresin de la
insuficiencia renal crnica
Hipertensin
arterial/enfermedad vascular
renal
Nefropatas hereditarias o
congnitas
Causas menos frecuentes
Alteraciones hemodinmicas e
Enfermedades metablicas
hipertrofia glomerular. Teora de
Cistinosis
la hiperfiltracin
Oxalosis
Las alteraciones que se producen
Nefrocalcinosis
en la IRC y que pueden justificar
Cistinuria
la progresin del dao renal se
Hiperuricemia
conocen hoy en da de forma basEnfermedades vasculares
Nefropata isqumica
tante precisa gracias a los diferenEsclerodermia
tes modelos experimentales, entre
Sndrome hemoltico-urmico
los que el de la nefrectoma de 5/6
Insuficiencia renal postparto
es el ms conocido. En este modeDisproteinemias
lo, se extirpa uno de los riones al
Amiloidosis
animal de experimentacin y dos
Mieloma mltiple
tercios del otro, de forma que queCrioglobulinemia
de nicamente una pequea cantiEnfermedad por depsito de
dad de masa renal funcionante,
cadenas ligeras
que se puede estudiar a lo largo
Enfermedades hereditarias
del tiempo para valorar sus alteraEnfermedad de Alport
ciones. En estos casos se aprecia
Enfermedad de Fabry
en las semanas siguientes a la inEsclerosis tuberosa
tervencin un desarrollo progresiAnemia de clulas
falciformes
vo de HTA con proteinuria e inVasculitis
suficiencia renal.
Enfermedad de Wegener
Inmediatamente despus de la
Poliarteritis microscpica
intervencin se observan una sePanarteritis nudosa
rie de alteraciones hemodinmiLupus eritematoso sistmico
cas con vasodilatacin preglomeNeoplasias
rular, aumento del flujo plasmtico
Adenocarcinoma renal
por nefrona, aumento de la preLinfomas
sin hidrosttica del capilar gloEnfermedades estructurales
merular, del FG por nefrona y de
Otras enfermedades qusticas
renales diferentes de la forma
la fraccin de filtracin. Estos
autosmica dominante del
adulto
cambios, que podran parecer una
Anomalas congnitas o
adaptacin fisiolgica a la reducadquiridas de la va urinaria
cin de la masa renal, se siguen
(obstruccin, reflujo, etc.)
en las semanas siguientes de cambios histolgicos con proliferacin mesangial, aumento de la matriz extracelular, alteraciones de las clulas epiteliales glomerulares y esclerosis progresiva, que justifican la evolucin descrita ms arriba. El
aumento de la presin intraglomerular es el parmetro que
ms se correlaciona con las lesiones histolgicas y las medidas dirigidas a su reduccin (dieta hipoproteica, uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
[IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina II
[ARA-II]) consiguen tambin reducir la aparicin del dao
histolgico.
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
5071
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5072
En estos modelos experimentales se ha observado tambin la importancia de la HTA sistmica en el desarrollo de

estas lesiones glomerulares a travs de su transmisin al interior del glomrulo, de forma que si se consigue bloquear
esta transmisin induciendo una vasoconstriccin de la arteriola aferente el glomrulo queda protegido del dao por la
HTA. De esta forma, la capacidad para la vasoconstriccin
preglomerular en respuesta a la HTA sistmica parece ser el
mecanismo de defensa glomerular ms importante.
Adems de las alteraciones hemodinmicas descritas,
tambin se ha observado un aumento del volumen glomerular por hipertrofia de todos los elementos celulares. Asimismo se ha demostrado una relacin directa entre esta hipertrofia y la aparicin de proteinuria y dao histolgico y la
posibilidad de su prevencin con las medidas anteriormente
descritas de reduccin de la presin intraglomerular (dieta
hipoproteica y bloqueo del sistema renina-angiotensina).
Los cambios hemodinmicos y de tamao y las consecuencias que de ellos se derivan es lo que constituye la denominada teora de la hiperfiltracin, propuesta por Brenner en
los aos 80 y que explicara la progresin en el dao renal de
forma inexorable tras el insulto inicial (fig. 1)13,14. Los factores de crecimiento y las citocinas implicados en el desarrollo
de estos cambios son hoy en da relativamente bien conocidos. Estos hallazgos experimentales se extrapolan al desarrollo de la IRC en seres humanos con nefropatas, aunque no
existen, por razones obvias, estudios amplios para su confirmacin. Se considera que cualquier enfermedad (glomerular,
intersticial, vascular, etc.) que llegue a producir un dao nefronal suficiente pondra en marcha los mecanismos responsables de los cambios hemodinmicos y morfolgicos que induciran el deterioro progresivo de la funcin a largo plazo.
En otras ocasiones, como es el caso de la nefropata diabtica o la nefropata asociada a la obesidad, es ms difcil demostrar cmo puede influir esta teora del dao nefronal en
el desarrollo de la IRC progresiva, puesto que no se observa
una reduccin evidente del nmero de nefronas. Sin embargo, se ha visto que estas entidades cursan con una hipertrofia glomerular desde fases iniciales, a pesar de que el nmero de nefronas sea normal, con vasodilatacin preglomerular
y aumento de la presin intraglomerular. Se piensa que esta
hipertrofia glomerular puede ser tambin responsable del
dao glomerular a largo plazo y de la glomeruloesclerosis
observada finalmente.
Clnicamente la progresin de la IRC en el ser humano,
en general a lo largo de aos, evoluciona de forma mucho
ms lenta que en el animal de experimentacin y la expresividad clnica suele ser muy baja, incluso aunque exista proteinuria importante, la cual no suele causar las alteraciones
tpicas del sndrome nefrtico. Es necesario tener en cuenta
que en el ser humano pueden verse implicados varios mecanismos al mismo tiempo, y esto puede influir en la velocidad
de progresin (por ejemplo: hipertrofia glomerular en el paciente diabtico ms el dao inducido por HTA ms los efectos de una masa nefronal reducida)15-17.
Sustancias vasoactivas, factores de crecimiento y citocinas
Estos cambios hemodinmicos y estructurales descritos en el
apartado anterior se producen como consecuencia de los
5072
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
Dismininucin del nmero de nefronas funcionantes
Vasodilatacin
preglomerular
Flujo plasmtico
nefronal
Hipertrofia glomerular
Sntesis de factores
de crecimiento,
fibrognicos
y proinflamatorios
Presin capilar
glomerular
Proteinuria
Glomeruloesclerosis
Insuficiencia renal progresiva
Fig. 1. Alteraciones glomerulares implicadas en la teora de la hiperfiltracin.
efectos de ciertos mediadores, que aumentan a consecuencia

del dao renal inicial y que se conocen hoy en da de forma
bastante detallada18. Son sustancias que tienen efectos vasoactivos (responsables de los cambios hemodinmicos) y estimulantes del crecimiento y multiplicacin celular (factores
de crecimiento, responsables de la hipertrofia y de la esclerosis final). Las ms conocidas son la endotelina, la angiotensina-II, el tromboxano A2 y las prostaglandinas. De estas
sustancias, la que parece tener mayor importancia es la angiotensina-II, cuya concentracin intrarrenal (y la actividad
de todo el eje renina-angiotensina) se ha demostrado muy
elevada en las ERC.
La angiotensina-II estimula la sntesis de diferentes factores de crecimiento entre los que el TGF- (transforming
growth factor ) es el ms importante, pero otros como el
PDGF (platelet derived growth factor), el IGF-I (insulin
growth factor-I), el bFGF (basic fibroblast growth factor) y el
HGF (hepatocyte growth factor) tienen tambin importancia19.
Todos estos factores incrementan la sntesis de matriz mesangial, la cual va a ser responsable del crecimiento celular
y de la fibrosis glomerular e intersticial. Adems el TGF-
disminuye la degradacin de esta matriz mesangial, favoreciendo, por tanto, su incremento por estos dos mecanismos20,21.
Por otro lado, a nivel intracelular el TGF- tambin tiene efectos importantes, porque bloquea el paso de la fase G1
a la fase S del ciclo celular a travs del bloqueo en la activacin de ciertas cinasas (ciclina E) necesarias en este proceso.
De esta forma las clulas permanecen en la fase G1 tarda,
hipertrofiadas. La inhibicin de estos efectos en trabajos experimentales ha demostrado un efecto beneficioso sobre la
progresin de la IRC22. Existen trabajos en realizados en seres humanos que tambin implican a estos factores de crecimiento en la progresin de la IRC23-25.
Adems la angiotensina-II acta por otros mecanismos
induciendo dao renal al favorecer un aumento de la activi-
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5073
dad oxidativa y de citocinas proinflamatorias (TNF, MCP-1, RANTES, molculas de adhesin como
Angiotensina II
ICAM-I, VCAM-I y ELAM-I) que
inducen la infiltracin del intersti bFGF, PDGF, HGF, IGF-1
TGF-
Factor nuclear-B
cio renal por macrfagos y otras
clulas inflamatorias (fig. 2).
El conocimiento detallado de
Metaloproteinasas
Inhibidores
los mecanismos por los que actan
de metaloproteinasas
todos estos mediadores permite el
diseo de estrategias (farmacolgi TNF,
Molculas
MCP-1,
de adhesin
cas o no) para frenar esta cascada y
RANTES
reducir el dao renal. Hasta ahora,
el bloqueo de la actividad del sisteDepsito de matriz
Degradacin de matriz
Infiltracin celular
ma renina-angiotensina (utilizando
extracelular
extracelular
en glomrulos
IECA o ARA-II) es el que ha dee intersticio
mostrado mayores beneficios a nivel experimental e incluso a nivel
Esclerosis glomerular e intersticial
humano, con retraso en la evolucin
del dao renal en nefropata diabtica y en otras nefropatas tambin.
Fig. 2. Mediadores implicados en el dao renal y en la esclerosis renal progresiva, papel central de la anEn el futuro otros frmacos que ingiotensina-II. PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; FGF: factor de crecimiento de los fiterrumpan las cascadas de mediadobroblastos; TNF: factor de necrosis tumoral; MCP-1: protena quimiotctica de monocitos-1. HGF: factor de
res mostradas en la figura 2 a otros
crecimiento del hepatocito; IGF-I: factor de crecimiento insulnico-I; TGB-: factor de crecimiento transforniveles tendrn probablemente efecmante beta (transforming growth factor beta).
tos beneficiosos tambin, quizs incluso mayores26. En este sentido, la
rapamicina, un inmunosupresor comercializado recientemente y utilizado en el trasplante renal,
ma la importancia patognica de la proteinuria en la progretiene adems un efecto propio antifibrtico, probablemente insin de la IRC. Al parecer estos frmacos podran tener un
hibiendo la produccin de varios de estos mediadores, sobre
efecto directo modificando la permeabilidad de la pared glotodo el TGF- y se ha comunicado su efecto beneficioso en la
merular y restaurando su selectividad con respecto a las proprevencin del dao asociado a la proteinuria en una serie de
tenas plasmticas, adems de los efectos hemodinmicos despacientes con glomerulonefritis membranosa27.
critos en la seccin anterior, que tambin pueden contribuir a
la reduccin de la proteinuria. La dieta hipoproteica y los frmacos antiinflamatorios, medidas que son tambin capaces en
Proteinuria
cierta proporcin de reducir la proteinuria, consiguen adems
Adems de los mecanismos descritos en el apartado anterior,
reducir la severidad de las lesiones intersticiales descritas28.
existen otros factores que pueden influir en el dao renal
crnico y entre ellos la proteinuria per se parece ser uno de
los ms importantes, segn varios trabajos experimentales y
Otros factores implicados
clnicos. Las protenas que se filtran de forma anmala por el
Otros factores pueden contribuir a la progresin de la IRC,
glomrulo, cuando existe un dao a ese nivel, son posteriorentre los que la hiperlipidemia parece tener cierta importanmente reabsorbidas a nivel tubular. Este proceso de reabsorcia. A nivel experimental se ha demostrado que la adminiscin tubular a gran escala, con acumulacin de las mismas a
tracin de dietas ricas en lpidos acelera la progresin de la
nivel de los lisosomas, ocasiona un dao en estas estructuras
IRC y los frmacos hipolipemiantes la retrasan. Al parecer
intracelulares con congestin y finalmente rotura de las misla oxidacin de las lipoprotenas a nivel glomerular puede esmas. Secundariamente a esto se produce infiltracin del intimular la sntesis de endotelina, tromboxano y angiotensina
tersticio renal por clulas inflamatorias, que acabar condiII, entre otros mediadores. Adems, las estatinas parecen tecionando fibrosis intersticial.
ner un cierto efecto inhibidor del efecto de factores del creSe ha demostrado que en situaciones de proteinuria el tcimiento y citocinas inflamatorias.
bulo proximal reacciona liberando sustancias proinflamatorias
La isquemia renal parece ser otro factor implicado por su
y vasoactivas y tambin numerosas citocinas y factores de crecapacidad para estimular la produccin de factores de crecicimiento (MCP-1, RANTES, TNF, TGF-, IGF-I y endomiento y de angiotensina-II. Adems el descenso de la pretelina) que son los responsables directos del infiltrado celular
sin de oxgeno tisular inhibe la degradacin de las protenas
y de la fibrosis intersticial y que esta liberacin est mediada
de matriz extracelular. Esta entidad, la hipoxia, probablepor la activacin del factor de transcripcin NF-B (fig. 3).
mente tiene un papel en la mayora de las nefropatas, pero
La reduccin de la proteinuria utilizando frmacos IECA
sobre todo en algunas que no cursan con proteinuria como la
o ARA-II tambin ha demostrado la capacidad de prevencin
nefroangioesclerosis, la poliquistosis o el propio envejecide estas alteraciones tbulo-intersticiales y, por tanto, confirmiento fisiolgico del anciano.
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
5073
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5074
ma agudo de pulmn. Por esta razn, suele ser necesaria la restriccin de sodio en la dieta de los paProteinuria
cientes con IRC. Una excepcin
seran los pacientes con afectacin
de la mdula renal (enfermedades
Reabsorcin de protenas en
Activacin de receptores
intersticiales) en los que puede hael tbulo proximal
especficos de protenas y
de factores de transcripcin
ber una prdida excesiva de sodio
(NF-B)
Acmulo de protenas en
(y secundariamente de agua) con
los lisosomas
deshidratacin, precisando, por
Sustancias vasoactivas,
fibrognicas y
tanto, aportes extra de sodio en la
proinflamatorias por las
dieta. Algo parecido ocurre con el
clulas tubulares
(TGF-, MCP-1, IGF-1,
potasio, cuya eliminacin puede
endotelina)
verse dificultada en las fases finales
de la IRC (en general con FG por
Infiltrado celular intersticial
debajo de 10 ml/min), existiendo
por tanto riesgo de hiperpotasemia. Adems, el balance del potasio
Fibrosis intersticial
puede verse alterado por la acidosis
(ver ms adelante) que hace que el
potasio salga de las clulas, en cuyo
Fig. 3. Dao tbulo-intersticial inducido por la proteinuria. Mecanismos de actuacin. MCP-1: protena quiinterior est a una concentracin
miotctica de monocitos-1. HGF: factor de crecimiento del hepatocito; IGF-I: factor de crecimiento insulnico-I; TGB-: factor de crecimiento transformante beta (transforming growth factor beta).
mucho ms elevada que en el compartimiento extracelular. En general, se recomienda tambin una
dieta pobre en potasio en las fases
Consecuencias de la prdida progresiva
finales de la IRC para prevenir su acumulacin, as como la
de la funcin renal
correccin de la acidosis. El potasio se elimina, especialmente a nivel del tbulo distal, por un mecanismo de secrecin
activo en el que interviene la aldosterona, por lo que cuando
A consecuencia de la disminucin progresiva de la funcin
se utilizan frmacos que bloquean el sistema renina-angiorenal, se van produciendo una serie de alteraciones bioqutensina se bloquea su eliminacin y esto puede tener implimicas (aumento o disminucin de determinadas sustancias) y
caciones teraputicas importantes en el manejo de los IECA
se van poniendo en marcha una serie de mecanismos de
y ARA-II, especialmente en pacientes con IRC avanzada.
compensacin que sern responsables de la mayora de los
sntomas y signos y complicaciones del sndrome urmico, y
que veremos en el prximo captulo29.
Regulacin del equilibrio cido-base
La regulacin del equilibrio cido-base es una de las funciones fundamentales del rin a travs de la regulacin de la
Manejo del agua y de los electrolitos
reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y de la exUna de las funciones principales del rin es la regulacin de
crecin de hidrogeniones en el tbulo distal, fundamentalequilibrio hidroelectroltico y este se altera relativamente
mente. En general, los mecanismos de compensacin se bapronto en la evolucin de la IRC. La prdida de la capacidad
san en el incremento de estas dos actividades en las nefronas
de concentracin de la orina ocasiona nicturia, una de las
sanas para compensar la reduccin en el nmero de nefroprimeras manifestaciones clnicas, y tendencia a la poliuria,
nas y esto suele ser suficiente hasta llegar a situaciones avancon una osmolaridad baja y fija de la orina; esto es especialzadas, con FG por debajo de 20 ml/min, en las que ya no es
mente importante en las enfermedades que afectan directaposible mantener la situacin normal y comienza a producirmente a la mdula renal, como las intersticiales, en las que
se acidosis metablica. Aquellas enfermedades que afectan
puede llegar a producirse una deshidratacin del paciente si
especialmente a los tbulos pueden manifestarse con acidono puede realizar una ingesta de lquidos suficiente. Por otro
sis ms intensa y precoz por incapacidad para poner en marlado, tambin se llega a perder la capacidad de dilucin de la
cha los mecanismos de compensacin en igual intensidad, de
orina, ante una sobrecarga hdrica, desarrollando edemas,
forma similar a lo que decamos ms arriba para el sodio y el
pero esto suele acontecer solo en las fases finales de la IRC.
agua. La acidosis tiene efectos perjudiciales sobre el hueso y
Tambin se altera la capacidad de excrecin de sodio,
deber ser corregida cuando sea importante, en general con
aunque en fases tardas, porque la capacidad de adaptacin es
aporte externo de bicarbonato sdico. Esto es especialmente
alta. En situaciones normales la excrecin fraccional de sodio
importante en los nios, en los que puede afectar al crecies del 1% del sodio filtrado y en situaciones de IRC avanzamiento. Tambin la alteracin contraria, la alcalosis, puede
da puede llegar a ser del 30%. Cuando se supera este lmite
verse en algunos casos por la dificultad para la excrecin de
se acumula sodio y agua (para mantener el equilibrio osmbases tamponadas, sobre todo en situaciones de vmitos o astico) y se producen edemas y HTA. En situaciones extremas
piracin nasogstrica.
puede ser causa de insuficiencia cardaca congestiva con ede5074
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5075
Acumulacin de productos del metabolismo

(toxinas urmicas)
La funcin ms evidente del rin es la eliminacin de todos
aquellos productos, resultado del metabolismo celular, que
se acumulan en la sangre (tras su liberacin por las diferentes clulas del organismo) y que no se degradan, por lo que
precisan ser eliminados por la orina para evitar su acumulacin y por tanto su toxicidad. Cuando estos productos finales del metabolismo no se eliminan por insuficiencia renal se
convierten en las denominadas toxinas urmicas, que incluyen una lista muy variada y amplia. Segn su peso molecular
se dividen en pequeas, medianas y grandes molculas. Las
ms tpicas son las pequeas molculas como la urea, la creatinina, el urato y otros productos, en general, resultado del
metabolismo proteico. Estas molculas son las responsables
de los sntomas urmicos que se describen en el captulo siguiente. Las medianas molculas, como la 2-microglobulina estn implicadas en complicaciones especficas como la
polineuropata o el sndrome del tnel carpiano o la osteodistrofia renal, y suelen tener un peso molecular entre 500 y
5.000 daltons. Esta diferenciacin tiene su importancia debido a que la eliminacin de las toxinas urmicas no es homognea con las tcnicas de depuracin extrarrenal (segn el
tipo de dializador o bien entre hemodilisis y dilisis peritoneal), siendo ms sencilla, en general, la eliminacin de las
toxinas de pequeo tamao.
Alteraciones hormonales
La prdida de la funcin renal se asocia tambin con una serie de alteraciones endocrinas, sobre todo deficitarias, entre
las que destacan la disminucin de la produccin de eritropoyetina30 y la disminucin de la hidroxilacin de la vitamina D en el carbono 1, necesaria para su activacin (1,25-dihidroxi-D3). La consecuencia de estas dos deficiencias ser la
aparicin de anemia, por un lado, y de hipocalcemia, por el
otro. Esta hipocalcemia favorece el desarrollo de hiperparatiroidismo (HPT) secundario, un mecanismo compensador
que intenta mantener los niveles de calcio circulantes en los
lmites normales, pero que tiene a la larga una serie de consecuencias sobre el metabolismo seo de considerable importancia.
En otras ocasiones, puede producirse una hiperactividad
hormonal; un ejemplo de esto es el hiperreninismo con
hiperaldosteronismo secundario, que puede verse, en ocasiones, induciendo HTA severa. Pueden verse otras alteraciones hormonales de menor importancia clnica, como
alteraciones en las hormonas tiroideas, hormona del crecimiento, prolactina, etc.
Alteraciones del metabolismo fosfo-clcico

Como decamos antes, la hipocalcemia es frecuente en la insuficiencia renal, y la causa principal es el dficit de vitamina
D3 activa, que es fundamental para la absorcin intestinal
del calcio ingerido. Esta hipocalcemia suele ser bien tolerada clnicamente y es raro que produzca sntomas, en parte
porque el calcio inico con frecuencia es normal. Esto es una
consecuencia de la acidosis metablica, que suele asociarse
en estos enfermos y que hace que el calcio tenga tendencia a
separarse de la albmina, de forma que aunque el calcio total est bajo, el inico, que es el que participa en los procesos metablicos, no lo est. En esta situacin, la administracin de bicarbonato con una correccin brusca de la
hipocalcemia puede hacer que el calcio se una a la albmina y desencadenar una hipocalcemia efectiva con tetania
sintomtica.
La consecuencia de la hipocalcemia crnica es el desarrollo de HPT secundario, el cual intenta mantener unos niveles
normales de calcio a costa de su extraccin del hueso, aumentando la actividad de los osteoclastos. El HPT es consecuencia de una hiperplasia de las clulas productoras de hormona
paratiroidea (PTH) a nivel de las glndulas paratiroideas, y el
estmulo mantenido de la hipocalcemia puede hacer que estas
clulas lleguen a perder su capacidad de regulacin normal y
hacerse hasta cierto punto autnomas, situacin en la que
puede producirse hipercalcemia por prdida del mecanismo
normal de inhibicin de la liberacin de la PTH, que es el
propio calcio. Esta situacin es lo que antiguamente se conoca como HPT terciario, una entidad de difcil manejo que en
ocasiones requiere la ciruga para la extirpacin de parte o la
totalidad de las glndulas paratiroideas.
Con el fsforo ocurre lo contrario que con el calcio, tiene tendencia a acumularse en sangre por la incapacidad del
rin para su eliminacin adecuada. Esto suele producirse
cuando el FG cae por debajo de 20 ml/min. La elevacin del
fsforo supone tambin un estmulo para la liberacin de
PTH, por lo que se debe de evitar, en general, haciendo restriccin diettica de los productos ms ricos en este ion (los
productos ricos en protenas) o bien utilizando frmacos que
se unan al mismo en el intestino y eviten su absorcin.
Las situaciones en las que existe un producto fosfo-clcico elevado (en general por elevacin de los dos elementos)
suponen un riesgo especial de calcificaciones de tejidos blandos (calcificaciones patolgicas o metastsicas), especialmente de la capa media de los vasos de mediano y gran tamao,
lo que puede favorecer el desarrollo de complicaciones vasculares a largo plazo31.
Bibliografa
Alteraciones lipdicas
En los pacientes renales es frecuente apreciar alteraciones en
el metabolismo lipdico, especialmente hipertrigliceridemia,
pero tambin aumento de las lipoprotenas de baja densidad
(LDL) y de muy baja densidad (VLDL) y disminucin de las
lipoprotenas de alta densidad (HDL). Esto es probablemente consecuencia de una alteracin del metabolismo perifrico de los lpidos, con alteracin de la funcin de la lipoproteinlipasa.

Metaanlisis
Epidemiologa
1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disea
se: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis.
2002;39(2)Supl1:S1-266.
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
5075
03 ACT79 (5068-5076).qxp
22/5/07
09:28
Pgina 5076

2. Berthoux F, Jones E, Gellert R, Mendel S, Saker L, Briggs D.
Epidemiological data of treated end-stage renal failure in the Euro-
14. Rennke HASBB. Structural and functional correlations in the progres

sion of renal disease. En: Tisher CBB, editor. Renal pathology. Phila-
pean Union (EU) during the year 1995: report of the European Renal Association Registry and the National Registries. Nephrol Dial
Transplant. 1999;14(10):2332-42.
McDonald SP, Russ GR, Kerr PG, Collins JF. ESRD in Australia and New Zealand at the end of the millennium: a report from
the ANZDATA registry. Am J Kidney Dis. 2002;40(6):1122-31.
Excerpts from the United States Renal Data Systems 2002 annual report: Atlas of end-stage renal disease in the United States.
Am J Kidney Dis. 2003;41(4)Supl2:v-254.
The current state of chronic dialysis treatment in Japan (as of December
31, 2000). Ther Apher Dial. 2003;7(1):3-35.
Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ. Forecast of the number of patients
with end-stage renal disease in the United States to the year 2010. J Am
Soc Nephrol. 2001;12(12):2753-8.
Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, Eberhardt MS, Herman
WH, Coresh J, et al. Serum creatinine levels in the US population:
third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 1998;32:992-9.
Nissenson AR, Pereira BJ, Collins AJ, Steinberg EP. Prevalence
and characteristics of individuals with chronic kidney disease in a
large health maintenance organization. Am J Kidney Dis. 2001;37:
1177-83.
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A
more accurate method to estimate glomerular filtration rate from
serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet
in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461-70.
Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, Briggs JP, Eggers PW, Lacher DA, et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and
trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol. 2005;
16:180-8.
U.S. Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report:
Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National
Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2004. Am J Kidney Dis. 2006;
47Supl1:S1.
Obrador GT, Pereira B. Epidemiology of chronic kidney disease and
screening recommendations. En: Rose BD, editor. UpToDate.Waltham,
MA: UpToDate; 2007.
Brenner BM, Meyer TV, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: The role of hemodynamically mediated injury in the pathogenesis of glomerular
sclerosis in aging, renal ablation and intrinsic renal disease. N Engl
J Med. 1982;307:652-9.
15. Jacobson HR. Chronic renal failure: Pathophysiology. Lancet. 1991;338:
419-23.
16. Klar S, Schreiner G, Ichikawa I. The progression of renal dise
ase. N Engl J Med. 1988;318:1657-66.
17. Praga M. Causas de insuficiencia renal crnica y sus mecanismos
de progresin. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C,
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
5076
Medicine. 2007;9(79):5068-5076
delphia: Lippincott; 1989. p. 43-66.
Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 696-706.
Shankland SJ, Ly H, Thai K, Scholey JW. Increased glomerular capillary
pressure alters glomerular cytokine expression. Circ Res. 2007;75:884-53.
Brewster UC, Perazella MA. The renin-angiotensin-aldosterone
system and the kidney: effects on kidney disease. Am J Med. 2004;
116:263-72.
Border WA, Noble NA. TGF-b in kidney fibrosis: a target for gene therapy. Kidney Int. 1997;51:1388-96.
Egido J. Vasoactive hormones and renal sclerosis. Kidney Int.
1996;49:578-97.
Shakland SJ. Cell cycle regulatory proteins in glomerular disease. Kidney
Int. 1999;56:1208-15.
Remuzzi G, Rugennenti P, Benigni A. Understanding the nature of renal
disease progression. Kidney Int. 1997;51:2-15.
Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med. 1998;339:1448-56.
Taal MW, Brenner BM. Renoprotective benefits of RAS inhibition: from
ACEI to angiotnsin II antagonists. Kidney Int. 2000;57:1803-17.
Gaedeke J, Noble NA, Border WA. Curcumin blocks multiple sites of the
TGF-beta signaling cascade in renal cells. Kidney Int. 2004;66:112-20.
Bonegio RG, Fuhro R, Wang Z, Valeri CR, Andry C, Salant DJ, et al.
Rapamycin ameliorates proteinuria-associated tubulointerstitial inflammation and fibrosis in experimental membranous nephropathy. J Am Soc
Nephrol. 2005;16:2063-72.
Burton D, Harris KPG. The role of proteinuria in the progression of chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 1996;27:765-75.
Manifestaciones clnicas y bioqumicas de la IRC. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 707-52.
Eschbach JW. Anemia in chronic renal failure. En: Johnson RJ, Feehally
J, editors. Comprehensive Clinical Nephrology. 2nd ed. London: Mosby;
2003. p. 905-12.
Gonzlez E, Martin KJ. Bone and mineral metabolism in chronic renal
failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical
nephrology. 2nd ed. London: Mosby; 2004. p. 878-85.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5077
ACTUALIZACIN
Insuficiencia renal
crnica (II)
J.C. Ruiz San Milln, G. Fernndez y M. Arias
La insuficiencia renal produce manifestaciones clnicas por
dos razones fundamentales que son la retencin de productos del metabolismo que deberan ser eliminados y se acumulan (urea, creatinina, otros productos nitrogenados, fsforo, potasio, sodio y agua, etc.) y el dficit de hormonas y
otras sustancias que normalmente produce el rin y en situacin de insuficiencia renal crnica (IRC) no se producen
en cantidad suficiente (sobre todo eritropoyetina y vitamina
D3 activa, el 1,25-dihidroxicolecalciferol). El rin sano tiene una gran reserva funcional que hace que una prdida del
50% de la funcin renal (estadios I y II de la clasificacin
K/DOQI)1 no se manifieste ni en sntomas clnicos ni en alteraciones bioqumicas. En esta situacin el paciente con
IRC solo presentar sntomas relacionados con la enfermedad causante de la misma (si es que hay alguno) y puede estar completamente asintomtico. Solo cuando la prdida de
funcin es mayor empiezan a aparecer alteraciones detectables propiamente derivadas de la IRC. Este hecho tiene una
importancia considerable en el reconocimiento precoz de la
enfermedad, que permitira poner en marcha una serie de
medidas para frenar su evolucin por parte del nefrlogo y
que muchas veces no es posible porque el paciente llega al
especialista ya en una fase avanzada de dao renal.
Cuando la prdida de funcin es aproximadamente entre
el 50 y el 66% (estadio III de la clasificacin K/DOQI) es
cuando empiezan a aparecer alteraciones bioqumicas (elevacin de la urea y la creatinina plasmticas) y sntomas clnicos (nicturia, poliuria y los derivados de la anemia renal, que
en esta fase suele ser leve). Es frecuente observar hipertensin arterial (HTA) y las alteraciones derivadas del hiperparatiroidismo secundario. En esta fase, los mecanismos de
compensacin suelen permitir que sustancias como el fsforo o el potasio se mantengan dentro de los lmites normales.
En el estadio IV los sntomas suelen ya ser floridos, sobre todo derivados de la anemia y de la elevacin de los productos nitrogenados en sangre y suele asociarse hiperfosforemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperpotasemia.
PUNTOS CLAVE
Manifestaciones clnicas. La insuficiencia renal
no produce sntomas hasta que esta es
importante, dada la capacidad de adaptacin del
organismo En las fases finales aparecern
alteraciones derivadas de la retencin de
productos txicos y del dficit hormonal Sin
embargo, ya en fases precoces se van
produciendo cambios que ms tarde acabarn
dando complicaciones (anemia, osteodistrofia,
malnutricin, etc.) por lo que es importante un
control desde fases precoces y su prevencin
El riesgo cardiovascular est muy aumentado
y es el principal responsable de la mortalidad.
Historia natural. La progresin hacia la
insuficiencia renal crnica (IRC) terminal es
muchas veces irremisible independientemente de
la causa, pero hay una serie de factores
modificables que pueden retrasar esta evolucin,
sobre todo el control de la tensin arterial y de la
proteinuria, adems del tratamiento de la
enfermedad causal y posiblemente tambin la
hiperlipidemia.
Manejo teraputico. Es fundamental una
deteccin precoz de los pacientes con
insuficiencia renal para instaurar medidas que
puedan frenar la evolucin de la misma y para
poder prevenir las complicaciones a largo plazo
derivadas de la anemia, el hiperparatiroidismo, etc
La restriccin proteica y sobre todo los
inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) para el control de la
proteinuria (y la tensin arterial) son medidas
fundamentales El control de la tensin arterial
debe de ser estricto, sobre todo en los pacientes
con proteinuria Es importante intentar evitar
todos los factores que puedan descompensar la
situacin, como txicos, infeccin, etc. La
anemia se debe corregir, as como la acidosis, la
hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la
hiperpotasemia Y en las fases finales se debe
preparar al paciente para una adecuada entrada
en un programa de dilisis crnica.
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
5077
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5078
Finalmente, en el estadio V se suelen asociar a las alteraciones anteriores la retencin de sodio y agua, anorexia, vmitos, aturdimiento mental y en fases finales edema pulmonar y convulsiones, entre otras manifestaciones, antes de la
muerte del paciente2,3.
Adems de los sntomas y alteraciones analticas descritas, la IRC tiene una serie de consecuencias, sobre otros rganos y aparatos que van a condicionar los sntomas y el pronstico a largo plazo y que es necesario conocer en detalle.
Enfermedad cardiovascular
La uremia per se se asocia con un riesgo cardiovascular elevado y esta es la principal causa de mortalidad de estos pacientes. Esto es especialmente marcado en los pacientes jvenes. As, por ejemplo, en el rango de edad entre 25 y 35
aos los pacientes en dilisis tienen una mortalidad de origen
cardiovascular unas 100 veces superior a la de los pacientes
sin IRC de la misma edad. De hecho, el pronstico de vida
de un paciente de edad media a la entrada en dilisis es inferior al de algunos cnceres4.
La HTA es casi universal en alguna fase y es el factor de
riesgo ms importante. Los factores de riesgo clsicos tienen
tambin importancia en los pacientes con IRC, pero adems
se reconocen otros factores de riesgo especficos de la uremia
(tabla 1). La principal alteracin es una arterioesclerosis acelerada (a consecuencia de la HTA y la dislipemia, sobre todo,
adems de otros factores de riesgo cardiovascular), responsable de cardiopata isqumica, ictus isqumico, enfermedad
vascular perifrica, etc. Es importante destacar que la proteinuria e incluso la microalbuminuria son factores de riesgo
cardiovascular importantes en estos pacientes y su control,
como veremos ms adelante es importante no solo para frenar la evolucin de la IRC sino tambin para reducir el riesgo cardiovascular general.
Otras alteraciones como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), consecuencia de la HTA y de la anemia, tienen tambin una importancia considerable. Esta es causa de
una miocardiopata restrictiva y puede acabar en una miocardiopata dilatada, produciendo insuficiencia cardaca. La
sobrecarga de volumen que produce una fstula arteriovenosa de gran tamao en un paciente en dilisis tambin puede
influir en esta complicacin.
Las calcificaciones vasculares son en gran parte consecuencia de las alteraciones del metabolismo fosfoclcico y tienen tambin un papel importante en la enfermedad cardiovascular de los pacientes con IRC. La hiperfosfatemia es un
predictor importante de calcificaciones vasculares y tambin
de mortalidad en dilisis y el producto fosfoclcico elevado se
correlaciona con el riesgo de desarrollo de esta complicacin.
Este es el principal motivo para el control estricto de las cifras de fsforo en estos pacientes. La utilizacin de quelantes
del fsforo que contienen calcio (carbonato y acetato clcicos)
puede favorecer esta complicacin, por lo que se deben manejar con precaucin. El hiperparatiroidismo secundario con
un producto fosfoclcico elevado es la causa principal de aparicin de calcificaciones vasculares y su prevencin puede indicar la paratiroidectoma en algunos pacientes.
5078
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
Finalmente tambin puede

observarse en fases avanzadas, cercanas a la IRC terminal una pericarditis urmica, en general con
derrame hemorrgico que puede
llegar a producir un taponamiento
cardaco y que mejora habitualmente con hemodilisis, llegando
a requerir en algunas ocasiones el
drenaje percutneo en situaciones
de taponamiento con riesgo vital.
En algunos pacientes en dilisis
puede verse tambin esta complicacin y, en general, se asocia con
dilisis insuficiente5.
TABLA 1
Factores de riesgo
cardiovascular presentes
en los pacientes con
insuficiencia renal crnica
Factores de riesgo clsicos
Dislipidemia
Hipertensin arterial
Hiperinsulinemia
Hipercoagulabilidad
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
Factores de riesgo especficos
de la uremia
Hiperparatiroidismo
Hiperfosfatemia
Dilisis inadecuada
Hiperhomocisteinemia
Anemia y alteraciones de
la hemostasia
Sobrecarga de hierro
iatrgena
Disfuncin endotelial
Hiperoxalemia
Carbamilacin de
lipoprotenas y de protenas
de matriz
La anemia es responsable de muchos de los sntomas atribuidos a

Disminucin de las defensas
la uremia y es consecuencia de una
antioxidantes
deficiencia en la sntesis renal de
eritropoyetina (EPO) entre otros
factores. De hecho, la aparicin de
eritropoyetina humana recombinante ha sido uno de los mayores avances en el manejo de la IR en las ltimas dcadas.
Suele ser normoctica y normocrmica y con un ndice reticulocitario bajo y su severidad va aumentando de forma paralela a la de la IRC, aunque puede ser variable de unos pacientes a otros, sobre todo en funcin de la causa de la IR (los
pacientes con poliquistosis renal tienen tpicamente menos
anemia para el mismo grado de IR que otros). Aunque se consideraba que la acumulacin de toxinas urmicas tambin era
causa directa de anemia por mielosupresin, hoy en da se
sabe que este factor tiene muy poca importancia y de hecho
la EPO tiene una eficacia similar en pacientes urmicos y no
urmicos. Otros factores como la deficiencia de hierro, la hemlisis o la malnutricin pueden tambin desempear un papel en algunos pacientes, aunque menos importante. La anemia repercute directamente en la calidad de vida del paciente
y en la capacidad para el ejercicio, as como en el sueo, la capacidad sexual, la funcin plaquetaria e inmune y otras. Adems, la vasodilatacin perifrica secundaria a la anemia con
incremento del gasto cardaco de forma mantenida acaba produciendo una HVI (incluso antes de que el paciente refiera
sntomas) que, como vimos en el apartado anterior, tiene implicaciones pronsticas importantes6.
La hemostasia suele estar alterada en los pacientes con
IRC en base a una alteracin de la funcin plaquetaria (no del
nmero) y esto se manifiesta por un aumento del tiempo de
hemorragia, que puede mejorar con la administracin de crioprecipitados y, sobre todo, del anlogo sinttico de la vasopresina desmopresina (DDAVP) o de estrgenos conjugados. La
repercusin clnica de esta alteracin es baja, pero debe ser tenida en cuenta (por ejemplo en extracciones dentarias) y en
ocasiones puede ser causa de sangrado digestivo crnico7.
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5079
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (II)
Osteodistrofia renal
La osteodistrofia renal es el conjunto de alteraciones seas
producidas como consecuencia de la insuficiencia renal de
larga evolucin. Es consecuencia de una serie de alteraciones
inicas (hipocalcemia e hiperfosforemia, sobre todo) y endocrinas (aumento de la hormona paratiroidea [PTH] y dficit
de vitamina D). Desde el punto de vista clnico-patolgico
incluye varias entidades: ostetis fibrosa o hiperparatiroidismo que se caracteriza por un aumento de la actividad de osteoclastos y osteoblastos y fibrosis peritrabecular; osteomalacia por mineralizacin defectuosa del hueso nuevo, que suele
ser consecuencia del depsito de aluminio y/o del dficit de
vitamina D; enfermedad sea adinmica en la que el hueso
tiene un turnover muy bajo; osteopenia y osteoporosis (disminucin de la densidad sea) y finalmente combinaciones
de estas 4 alteraciones. Pueden verse tambin otras anomalas derivadas de la acidosis crnica o del depsito de 2-microglobulina. Hoy en da se sabe que todas estas alteraciones
se van produciendo desde fases iniciales de la IRC, mucho
antes de que aparezcan sntomas, por lo que es importante su
prevencin precoz.
Los sntomas clnicos de la osteodistrofia renal no son
muy importantes y suelen aparecer de forma tarda, aos
despus de las alteraciones bioqumicas. Cuando aparecen, el
sntoma ms tpico es el dolor seo inespecfico, lumbar, en
caderas y extremidades inferiores y en ocasiones dolores periarticulares y debilidad muscular. En nios es frecuente el
retraso del crecimiento. El prurito es otra manifestacin frecuente y suele deberse al depsito de sales fosfoclcias en la
piel8.
nar el exceso de sodio ingerido con la dieta) y pueden producirse edemas e HTA por sobrecarga de volumen e incluso
insuficiencia cardaca congestiva (edema agudo de pulmn).
De la misma forma, la hiperpotasemia es una complicacin
frecuente y grave en fases avanzadas (filtrado glomerular [FG]
inferior a 10 ml/min) y puede ocasionar alteraciones del ritmo cardaco. Puede verse agravada en los pacientes con acidosis metablica y sobre todo por el uso de frmacos como
los diurticos ahorradores de potasio, los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) o los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), que deben ser manejados
con mucha precaucin en estas fases.
Alteraciones gastrointestinales
Los sntomas ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos
y ftor urmico, en general en fases avanzadas de la IRC y
suelen ser indicadores clnicos tiles de la necesidad de iniciar dilisis. Pueden observarse alteraciones a lo largo de
todo el tracto digestivo, sobre todo gastritis a nivel alto y colitis a nivel bajo. Es de destacar la angiodisplasia, una entidad
que puede dar sangrado digestivo recidivante en estos pacientes, a cualquier nivel pero sobre todo bajo, secundaria a
una alteracin de la microcirculacin mucosa y submucosa
del tracto gastrointestinal. La hemorragia digestiva es una
complicacin frecuente por la disfuncin plaquetaria, la heparinizacin en dilisis y la angiodisplasia (adems de las causas habituales) y debe ser siempre descartada en pacientes
con anemia o ferropenia. El abdomen agudo es tambin una
complicacin frecuente, sobre todo por isquemia mesentrica (arterioesclerosis) pero tambin por perforacin de colon
(diverticulitis, etc.).
Acidosis metablica
Es consecuencia de la retencin de iones hidrogenados y en
ocasiones de la prdida de bicarbonato en algunas nefropatas intersticiales. Puede manifestarse como disnea de esfuerzo. Agrava la hiperpotasemia y acelera la salida de calcio y
fsforo del hueso. Tambin disminuye la sntesis de albmina y favorece la prdida de masa muscular.
Malnutricin
Es frecuente en los pacientes con IRC y puede aumentar la
mortalidad, siendo consecuencia de la anorexia, la acidosis y
la resistencia insulnica. Suele ser ms severa en los pacientes con sndrome nefrtico y puede agravarse por la restriccin diettica impuesta al paciente renal para controlar el
exceso de sodio, fsforo y potasio en la dieta. Se manifiesta
por un descenso de la albmina en plasma, transferrina y colesterol.
Alteraciones del balance hidro-electroltico

En situaciones de IRC avanzada el rin no es capaz de manejar adecuadamente el sodio y el agua (sobre todo de elimi-
Alteraciones cutneas
Con frecuencia hay cambios en la pigmentacin de la piel:
palidez por anemia, coloracin amarillo-biliosa por la retencin de urocromos o hiperpigmentacin en los pacientes en
dilisis de larga evolucin por aumento de la hormona MSH.
Son frecuentes la xerodermia o sequedad de piel y el prurito,
con frecuentes lesiones de rascado (de origen multifactorial
pero sobre todo secundario a la hiperfosforemia). Ms raramente pueden verse enfermedades ampollosas similares a la
porfiria cutnea tarda. Una entidad poco frecuente pero caracterstica es la calcifilaxis, una necrosis cutnea localizada,
muy dolorosa, que se relaciona con la calcificacin de los pequeos vasos subcutneos en pacientes con hiperparatiroidismo severo.
Alteraciones neurolgicas
La ms frecuente es la polineuropata urmica, en general,
manifestacin de una IRC severa y suele ser indicacin para
el comienzo de la dilisis. Por lo general es de predominio
distal y mixta sensitivo-motora y puede dar lugar a un sndrome de piernas inquietas. Es muy frecuente a nivel subclMedicine. 2007;9(79):5077-5986
5079
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5080
nico (estudios electrofisiolgicos). La mononeuropata ms

frecuente es el sndrome del tnel carpiano por compresin
del nervio mediano en el carpo a consecuencia del depsito
de 2-microglobulina (amiloidosis de dilisis). A nivel central puede verse una encefalopata urmica en fases avanzadas de la IRC, con irritabilidad, confusin, convulsiones y
coma (rara hoy en da). Al iniciar la dilisis de forma muy intensiva el descenso muy rpido de solutos puede condicionar
un edema cerebral transitorio que se conoce como sndrome
de desequilibrio. Otras alteraciones pueden ser cefalea, alteraciones visuales, calambres, etc.
1/Cr
Alteraciones endocrinas
Adems de las alteraciones de la PTH, vitamina D y EPO ya
descritas puede haber otros cambios endocrinos secundarios
a la uremia. Algunas hormonas pueden estar elevadas por
una menor degradacin a nivel renal (insulina) y otras reducidas por una menor produccin extrarrenal (estrgenos o
testosterona). En pacientes con hipoproteinemia (sndrome
nefrtico) puede haber una reduccin de las protenas transportadoras de hormonas. Suele haber niveles bajos de T4,
aunque el hipotiroidismo clnico es poco frecuente. En los
nios puede haber una disminucin en la produccin de
IGF-1 (factor de crecimiento insulnico I) en respuesta a la
hormona del crecimiento y esto ser causa de talla baja.
Alteraciones de la inmunidad, infecciones

y neoplasias
La uremia es una situacin de inmunodepresin crnica
que favorece las infecciones, la segunda causa de muerte
despus de las complicaciones cardiovasculares. Tanto la
inmunidad celular como la humoral estn alteradas y la respuesta a las vacunas es menor que en la poblacin general,
sobre todo en aquellas con antgenos T-dependientes (hepatitis B, neumococo y hemophilus). Esta inmunodeficiencia no se corrige con la dilisis. Esto se traduce en una mayor frecuencia de infecciones bacterianas y de reactivacin
de tuberculosis y un mayor riesgo de cronificacin tras una
infeccin por virus de la hepatitis B o C. Adems, las tcnicas
de tratamiento sustitutivo suponen un aumento del riesgo
de infecciones por punciones venosas, catteres intravasculares, catteres intraperitoneales, transfusiones sanguneas,
etc. Por el mismo motivo de inmunosupresin la incidencia
de neoplasias est aumentada en estos pacientes (hgado, rin, tiroides, linfomas, etc.). En este sentido, la inmunosupresin farmacolgica que recibe el paciente una vez
trasplantado contribuye a agravar este problema de forma
considerable.
Alteraciones psicolgicas
La ansiedad y la depresin son manifestaciones frecuentes
como consecuencia de la prdida de la salud en una enfermedad crnica que cambia considerablemente los hbitos de
5080
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
Aos
Fig. 1. Representacin de la evolucin de la funcin renal. Inverso de la creatinina plasmtica a lo largo del tiempo. Los rombos indican determinaciones de creatinina (Cr). La pendiente de la recta en descenso indica empeoramiento de la funcin renal. En un determinado momento hay un
empeoramiento brusco (pendiente ms pronunciada) por un factor de descompensacin sobreaadido, que posteriormente recupera manteniendo la
pendiente similar a la situacin anterior.
vida con prdida de la sensacin de independencia y bienestar, sobre todo en los pacientes ms activos, los jvenes.
Independientemente de la causa y en funcin del momento del diagnstico la IRC se puede presentar de tres formas clnicas diferenciadas:
1. Como una enfermedad renal crnica (ERC) (estadios
II-IV de la clasificacin K/DOQI), detectada por una creatinina elevada en sangre o bien por una alteracin sugestiva de
nefropata, como hematuria o proteinuria con funcin renal
normal (estadio I). En estos casos el paciente suele ser remitido al especialista para una valoracin ambulatoria.
2. Como una IRA sobreimpuesta a una ERC. Se detecta
deterioro de la funcin renal a consecuencia de una enfermedad aguda y cuando esta se recupera se aprecia la existencia de una ERC subyacente, puesto que la funcin renal no
se recupera en su totalidad.
3. Como una emergencia urmica, cuando la enfermedad
no se diagnostica hasta que el paciente acude con una complicacin grave derivada de una insuficiencia renal avanzada
y que requiere dilisis urgente para salvar la vida del paciente, permaneciendo ya el paciente en un programa de dilisis
crnica3.
Historia natural
Como decamos en el captulo anterior, la mayora de los pacientes con IRC van a seguir una progresin lineal, de forma
que van a perder lentamente funcin renal, a una velocidad
ms o menos constante, que depende en parte de la causa del
dao renal. Esta prdida de funcin se suele representar en
una grfica en la que el inverso de la creatinina en sangre
(1/Cr) sigue una lnea recta descendente a lo largo del tiempo, cuya inclinacin marcar la rapidez de progresin (fig. 1).
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5081
Sin embargo, en esta lenta y constante evolucin puede haber (y hay con frecuencia) deterioros ms bruscos de funcin
renal (muchas veces reversibles) a consecuencia de la aparicin de factores que descompensan la situacin, como pueden ser infecciones, txicos, deshidratacin, empeoramiento
del control de la tensin arterial, etc.9. Se acepta hoy en da
que esta prdida progresiva de funcin es consecuencia de
una hipertensin intraglomerular y de una hipertrofia glomerular (consecuencia de los mecanismos de adaptacin establecidos con la prdida ocasionada por el insulto inicial, lo
que se conoce como hiperfiltracin) que finalmente conducirn a la fibrosis glomerular (glomeruloesclerosis)10.
La nefropata diabtica es una de las causas que inducen
un deterioro de funcin renal ms rpido (una vez que este
se inicia) y se ha evaluado en torno a una prdida por ao de
unos 10 ml/min de FG. Le siguen en rapidez de evolucin
las glomerulonefritis crnicas, despus la poliquistosis renal
y la nefroangioesclerosis, con una evolucin algo ms lenta, y
finalmente las nefropatas intersticiales crnicas que son las
que tienen una evolucin ms lenta de todas y por tanto un
mejor pronstico.
Hay una serie de factores no modificables que pueden
tambin influir en esta evolucin de la IRC que son fundamentalmente la edad, el sexo, la raza y los factores genticos11. La edad se correlaciona con el desarrollo de IRC de
forma que la prevalencia aumenta considerablemente en los
pacientes de ms edad, esto es en parte consecuencia de la
mayor prevalencia de HTA con la edad, pero con la misma
causa de IRC la evolucin es tambin ms rpida en los pacientes de ms edad, probablemente por la esclerosis espontnea que se produce con la edad y por la prdida de la reserva funcional renal. Algo parecido ocurre con el sexo, la
IRC es ms frecuente en varones y se piensa que la evolucin
es tambin mas rpida que en las mujeres. Como decamos
en el captulo anterior, los afroamericanos de EE. UU. tienen mayor incidencia de IRC y tambin de HTA que los de
origen caucsico y los de origen indo-asitico que viven en el
Reino Unido tienen mayor incidencia de diabetes mellitus y
se piensa que la progresin a la IRC terminal es tambin ms
rpida12,13.
Es importante destacar que esta evolucin est tambin
relacionada con una serie de factores comunes, cuya modificacin puede enlentecerla (factores modificables) y por tanto retrasar la entrada en dilisis14. Estos factores de mal pronstico son fundamentalmente la HTA, la proteinuria, la
dislipemia y el control glucmico (en los pacientes diabticos), cuyo control, tanto con medidas higinico-dietticas
como farmacolgicas, toma, por tanto, considerable importancia en el manejo de la IRC y que veremos con ms detalle
a continuacin15.
Manejo teraputico de la insuficiencia

renal crnica
Como veamos en el apartado anterior, un adecuado manejo
por parte del especialista del paciente con IRC, controlando
una serie de factores modificables desde las fases precoces de
la misma, y evitando en la medida de lo posible todos aquellos
TABLA 2
Causas agudas de descompensacin de una insuficiencia renal crnica

Deshidratacin
Frmacos
Recidiva de enfermedad de base
Aceleracin de la enfermedad
Infeccin
Obstruccin urinaria
Hipercalcemia
TABLA 3
Causas de insuficiencia renal crnica, potencialmente tratables,

retrasando la evolucin de la misma
Mediadas inmunolgicamente
Lupus eritematosos sistmico
Vasculitis sistmicas
Nefropata membranosa
Enfermedades de depsito
Mieloma
Amiloidosis
Hiperuricemia
Enfermedades vasculares
Hipertensin acelerada
Nefropata isqumica
Enfermedades infeccionas
Tuberculosis
factores o agentes que puedan acelerar el deterioro (nefrotxicos, etc.) puede hacer que la evolucin sea considerablemente ms lenta y retrasar la entrada en dilisis. Es, por tanto, de considerable importancia, la deteccin precoz de los
pacientes con IRC en sus estadios iniciales (subclnicos) para
su remisin al nefrlogo e instaurar todas las medidas adecuadas para una evolucin ptima.
Ante un paciente con IRC lo primero que hay que
hacer siempre es tratar de descartar factores reversibles asociados que se puedan corregir (como deshidratacin, infeccin, obstruccin urinaria, etc.) (tabla 2). Una vez descartado esto se debern instaurar las medidas adecuadas que se
describen a continuacin. En segundo lugar tiene su importancia tambin intentar averiguar la causa de la IRC, que
ser ms fcil cuanto ms precoz sea la IRC. En algunos casos se puede prevenir ms dao renal si se conoce y corrige
la causa (tabla 3) y adems puede ayudar a establecer un
pronstico, un consejo gentico y puede tener importancia
de cara a un futuro trasplante (riesgo de recidiva en el trasplante).
Una vez hecha esta valoracin inicial, el manejo consistir en tratar de frenar la progresin de la IRC, manejar adecuadamente las complicaciones de la misma que vayan apareciendo (anemia, hiperfosforemia, etc.), evitar factores que
puedan descompensar la situacin y finalmente preparar al
paciente para el inicio del tratamiento sustitutivo cuando llegue el momento16.
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
5081
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5082
Medidas dirigidas a reducir la progresin

de la insuficiencia renal crnica
IRC
La primera medida para intentar reducir la progresin de la

IRC es la modificacin de la dieta. La reduccin de la ingesta de protenas consigue, en primer lugar, reducir los sntomas urmicos (reduciendo la hiperfosfatemia, la hiperpotasemia y la acidosis metablica), pero adems varios estudios han
demostrado que puede enlentecer la progresin de la IRC.
De todas formas hoy en da se considera que el beneficio de
esta intervencin es moderado y puede desaparecer con la
utilizacin de IECA como veremos ms adelante. Adems,
esta restriccin proteica puede ser causa de malnutricin, llegando el paciente en peor situacin a la dilisis. Por ello, hoy
en da se recomienda solo una restriccin moderada, con una
ingesta de protenas aproximada de 0,8-1 g/kg/da17.
La segunda medida es el control adecuado de la tensin
arterial, independientemente de los frmacos utilizados para
ello. Hoy en da se consideran adecuadas cifras por debajo de
130/85 mm/Hg en pacientes con IRC sin proteinuria importante (inferior a 1g/da) y por debajo de 125/75 en los pacientes con proteinuria importante, por lo que se debe hacer
el esfuerzo de intentar llegar a estas cifras18.
La tercera medida es el uso de frmacos que inhiban los
efectos del eje renina-angiotensina, uno de los mediadores ms
reconocidos en la progresin de la IRC. A igualdad de control de
la tensin arterial los IECA consiguen una mayor reduccin
de la presin intraglomerular y por tanto ejercen un efecto protector renal. Esto se asocia con un efecto antiproteinrico y
con una inhibicin de la fibrosis inducida por la angiotensinaII. Mltiples estudios avalan este efecto beneficioso en pacientes diabticos y no diabticos19-21. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) no estn tan estudiados,
pero todo apunta a que tienen efectos beneficiosos similares22,23. Es de destacar que el efecto beneficioso de estos dos
grupos farmacolgicos es evidente tambin en los pacientes
normotensos con proteinuria, por lo que son especialmente beneficiosos en glomerulonefritis crnicas, nefropata diabtica y
otras nefropatas que cursen con proteinuria importante. El
objetivo de la proteinuria deber ser que se mantenga por debajo de 500-100 mg/d o al menos que la reduccin sobre los
valores basales sea mayor del 60%. Otros hipotensores pueden
tener tambin un cierto efecto antiproteinrico, como los bloqueadores beta de los canales del calcio, pero menos evidente.
La figura 2 muestra un esquema de manejo de la HTA y de la
proteinuria en los pacientes con IRC.
Estas recomendaciones se basan en las establecidas por el
JNC-7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure)24 y por las guas K/DOQI (K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease)25. En resumen, se recomienda iniciar tratamiento con un IECA o un ARA-II para el control de la
proteinuria y de la tensin arterial. Si la tensin arterial no
se controla adecuadamente se aadir en segundo lugar un
diurtico y si no es suficiente en tercer lugar se asociar
un bloqueador del calcio (diltiazem o verapamil) o un bloqueador beta. Y si la proteinuria no se ha controlado completa5082
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
TA 140/90
IECA
TA > 135/85
1) Aumentar dosis
2) Dieta hiposdica + diurtico
TA < 135/85 + proteinuria
TA < 135/85
Proteinuria < 1g/d
TA < 135/85
+ proteinuria
Control correcto
Objetivo de TA:
125/75
ARA-II
Bloquedores del calcio
Bloqueadores alfa
Fig. 2. Manejo de la hipertensin arterial y la proteinuria en el paciente con

insuficiencia renal crnica. TA: tensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores
de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crnica.
mente se aadir un ARA-II o un IECA (en funcin del que

se haya utilizado inicialmente).
En los pacientes con IRC sin proteinuria significativa no
se ha demostrado beneficio de este tipo de frmacos y las
medidas debern ir dirigidas a un adecuado control de la tensin arterial con los frmacos habituales.
Finalmente, una cuarta medida a considerar es el uso de
agentes hipolipemiantes. Aunque no est completamente demostrado parece que las estatinas podran tener un cierto
efecto beneficioso en retrasar la progresin de la IRC, independientemente de su reconocida eficacia en la reduccin de
los niveles de colesterol y del riesgo cardiovascular26,27. En
cualquier caso, debern usarse en todos los pacientes con hiperlipemia28.
Medidas dirigidas al control

de las complicaciones de la insuficiencia
renal crnica
Anemia
Aunque inicialmente la EPO se reservaba para los pacientes en
dilisis, cada vez se usa ms y ms precozmente en la fase previa de la IRC. No existe consenso sobre el momento de iniciar
el tratamiento y la cifra clsica es cuando el hematocrito baja
por debajo del 30%, aunque podra estar indicado antes si se
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5083
quiere prevenir la HVI y sobre todo en pacientes con cardiopata isqumica (ms sensibles a la anemia). Siempre antes de
iniciarla hay que descartar otras causas de anemia y asegurar
unos depsitos de hierro adecuados, dado que el uso de EPO
aumentar considerablemente el consumo del mismo. El objetivo clsico es alcanzar un 36% de hematocrito y no parece
que incrementos sustanciales por encima de esta cifra se asocien con un beneficio claro. Estas cifras se traducen, segn la
ltima revisin de las guas K/DOQI para el manejo de la anemia en un rango de hemoglobina entre 11 y 13 g/dl en los pacientes con IRC, recomendndose una reduccin de la dosis
de EPO cuando la hemoglobina est por encima de estas cifras o bien un aumento del intervalo de administracin29,30. No
se considera hoy en da que el uso de EPO pueda acelerar la
progresin de la IRC, como se pensaba hace aos, pero s que
un aumento rpido del hematocrito se puede asociar con un
empeoramiento del control tensional. En la fase predilisis se
usa la va subcutnea (ms eficaz y cmoda que la intravenosa)
con 1 a 3 dosis semanales de eritropoyetina. Tambin se puede utilizar un derivado de la EPO, la darbepoietina, de vida
media ms larga y que se puede usar en dosis nica semanal e
incluso cada 2 semanas, con eficacia similar. Con respecto al
aporte de hierro complementario, que es necesario en muchos
pacientes, cada vez se usa ms el hierro intravenoso, en dosis
mensuales o quincenales, que permite un aporte ms rpido y
eficaz (con buena tolerancia) que los preparados orales en estos pacientes. Con un manejo adecuado, las transfusiones sanguneas son excepcionales en esta fase.
Hipocalcemia e hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia requiere la restriccin de la ingesta, sobre
todo proteica, pero en fases avanzadas esto no ser suficiente y habr que utilizar quelantes del fsforo para reducir su
absorcin en el tubo digestivo. Los clsicos como el hidrxido de aluminio van dejando paso a otros como el carbonato
o el acetato clcicos, que adems dan un aporte extra de calcio, o a otros ms eficaces como el sevelamer, especialmente
indicados en aquellos pacientes que desarrollen hipercalcemia con los quelantes basados en sales clcicas. La correccin
de la hipocalcemia con suplementos orales de calcio y sobre
todo con vitamina D3 activa o calcitriol (normalmente una
combinacin de ambos) permite reducir el principal estmulo del hiperparatiroidismo y prevenir sus consecuencias. Es
necesario evitar el desarrollo de hipercalcemia en estos pacientes por exceso de tratamiento, lo que puede favorecer las
calcificaciones metastsicas.
Hiperpotasemia
En las fases avanzadas ser preciso restringir el potasio de la
dieta para evitar la hiperpotasemia, especialmente en pacientes que tomen IECA, en los que se deber controlar peridicamente el potasio plasmtico. Los diurticos del asa y tiazidas aumentan la eliminacin de potasio y reducen sus niveles.
Tambin la correccin de la acidosis con bicarbonato sdico
ayuda a reducir los niveles de potasio al favorecer su paso al
espacio intracelular, aunque hay que tener en cuenta el exceso de sodio que puede agravar la sobrecarga hidrosalina. Las
resinas de intercambio inico (resin-calcio) atrapan potasio
en el tubo digestivo y favorecen su eliminacin por esta va.
Como decamos antes, el control de la tensin arterial es
fundamental. Siempre hay que descartar que haya un componente de sobrecarga de volumen, por el deficiente manejo
del sodio del rin en esta fase y cuando se detecte ser preciso utilizar diurticos. El control ser especialmente estricto, sobre todo en pacientes con proteinuria y los IECA y
ARA-II son los frmacos de primera eleccin. La utilizacin
de estos frmacos puede seguirse de un deterioro agudo de la
funcin renal, por lo que conviene vigilar esta en los primeros das o semanas despus de su introduccin. Una elevacin ligera de la creatinina (menor del 30%) es frecuente y
no obliga a suspender el tratamiento.
Acidosis metablica
En general se recomienda su correccin con aporte oral de
bicarbonato sdico cuando el bicarbonato srico sea menor
de 20 mEq/l, aunque se debe vigilar la posible sobrecarga de
volumen y agravamiento de la HTA.
Osteodistrofia renal
En este caso, la prevencin es fundamental y debern ser
instauradas medidas adecuadas ya con una FG entre 50 y
80 ml/min para evitar la hiperplasia de las glndulas paratiroides. Como decamos ms arriba, es fundamental el
control de la hipocalcemia y de la hiperfosfatemia8. El calcitriol, adems de corregir la hipocalcemia, tiene un efecto
directo inhibiendo la secrecin de la PTH a travs de la
unin a receptores especficos existentes en la superficie de
las clulas paratifoideas, y debe ser utilizado siempre que
sea posible. Es ms eficaz en las fases iniciales del hiperparatiroidismo (HPT) cuando las clulas muestran mayor
densidad de receptores. El riesgo principal que hay que
vigilar y que limita su uso es el desarrollo de hipercalcemia.
El paracalcitol, un nuevo anlogo del calcitriol recientemente comercializado, tiene un efecto similar sobre la
secrecin de PTH induciendo menos hipercalcemia. Finalmente, en aquellos pacientes en los que el HPT sea intratable y que desarrollen hipercalcemia no controlable ser
preciso plantearse la paratiroidectoma (total o subtotal)
para reducir la produccin de PTH. Recientemente ha
sido comercializado un frmaco, el cinacalcet, perteneciente a un grupo farmacolgico nuevo, los calcimimticos, que
tiene la capacidad de unirse a los receptores del calcio de la
superficie celular de las clulas productoras de PTH e inhibir la liberacin de dicha hormona, sin que se produzca
hipercalcemia (los niveles del calcio real se mantienen inalterados), con lo que se consigue una reduccin considerable de los niveles de PTH y secundariamente de calcio.
Este frmaco est indicado en los pacientes con HPT resistente con hipercalcemia y puede sustituir en muchos casos a la paratiroidectoma31.
Preparacin del paciente para el inicio

del tratamiento sustitutivo
A pesar de instaurar todas las medidas para retrasar la progresin de la IRC descritas previamente, un porcentaje conMedicine. 2007;9(79):5077-5986
5083
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5084
siderable de pacientes evolucionarn tarde o temprano de

forma irremisible a la IRC terminal, precisando tratamiento
renal sustitutivo. Cuando llegue este momento, el paciente
deber estar en una situacin ptima desde el punto de vista
fsico y psicolgico, de forma que el inicio de la dilisis sea lo
menos traumtico posible, para minimizar el riesgo de complicaciones.
Aproximadamente cuando la funcin renal descienda a
menos de 20 ml/min de FG el paciente deber ser informado de las diferentes opciones de tratamiento sustitutivo, sus
ventajas e inconvenientes y debera tener la posibilidad de
tomar una decisin (apoyada por las recomendaciones del
nefrlogo) sobre cul de ellas prefiere (hemodilisis, dilisis
peritoneal, trasplante renal de cadver o trasplante renal de
donante vivo, a veces no excluyentes entre s). En el caso
de decidirse por la hemodilisis se deber realizar una fstula arteriovenosa interna (FAVI) en uno de los brazos (preferiblemente el brazo no dominante) como acceso vascular
para la dilisis. En el caso de decidirse por la dilisis peritoneal se deber colocar un catter peritoneal para su realizacin. Ambas tcnicas requieren un perodo de aproximadamente 4 semanas desde la realizacin hasta su utilizacin
segura, razn por la cual se deben realizar de forma anticipada. Paralelamente se deber realizar un estudio de cara a la
inclusin del paciente en la lista de espera de trasplante renal, lo que podra realizarse cuando la funcin renal descienda por debajo de 10 ml/min, especialmente cuando se considere el trasplante renal de donante vivo.
En una situacin ideal, cuando se decida la entrada del
paciente en un programa de dilisis crnica, este llevar ya
unos pocos meses con una FAVI funcionante, en un adecuado estado de nutricin, sin anemia y habiendo sido capaz de
aceptar psicolgicamente la necesidad de un tratamiento sustitutivo. El seguimiento en la fase predilisis avanzada deber ser estrecho y se indicar el inicio de la dilisis cuando
aparezcan sntomas urmicos o bien HTA refractaria, hiperfosfatemia o hiperpotasemia incontrolables y en cualquier
caso cuando el FG descienda por debajo de 5 ml/min. Excepcin a esta norma son los pacientes diabticos en los que
se recomienda iniciar dilisis en fases precoces, con FG entre 10 y 15 ml/min, aunque no haya sntomas.
La tabla 4 hace un resumen de las principales medidas a
considerar en el manejo del paciente con IRC.
Manejo de frmacos en la insuficiencia

renal aguda
El manejo de los frmacos, en general, es considerablemente importante en la IRC por dos razones fundamentales, por un lado la eliminacin reducida con la orina de muchos de ellos puede hacer que se acumulen y por tanto
inducir toxicidad sistmica y por otro algunos de ellos pueden descompensar una situacin renal de IRC compensada
por toxicidad directa o indirecta. Es necesario diferenciar
entre frmacos directamente nefrotxicos en cualquier paciente (incluso en individuos sanos) como los aminoglucsidos a los que un paciente con IRC previa es ms susceptible (y que por tanto se deberan evitar) de aquellos fr5084
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
TABLA 4
Manejo del paciente con insuficiencia renal crnica. Resumen de las

principales medidas a considerar
Reduccin moderada de la ingesta de protenas (0,8-1 g/kg/da)
Control de la ingesta calrica
Valoracin del estado nutricional (peso, ndice de masa corporal, albmina
y colesterol)
Restriccin en la ingesta de sal y agua
Valoracin del volumen circulante y peso ideal
Control estricto de la tensin arterial
Uso de IECA o ARA-II de primera eleccin con o sin diurticos
Monitorizacin de la funcin renal y potasio al iniciar tratamiento con IECA
o ARA-II
Control de la anemia (hemograma y parmetros frricos). Necesidad
de eritropoyetina
Control de la osteodistrofia renal (calcio, fsforo, PTH, pH)
Control de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones
cardiovasculares
Valoracin del ritmo de progresin de la insuficiencia renal
Indicacin de dilisis
Eleccin del tipo de tratamiento sustitutivo
Acceso para dilisis (fstula arteriovenosa o catter peritoneal)
Apoyo psicolgico
Evaluacin pretrasplante (lista de espera)
Momento de inicio de dilisis segn sntomas, analtica y filtrado glomerular
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los
receptores de la angiotensina II; PTH: hormona paratiroidea.
macos que no son estrictamente nefrotxicos, pero cuyos

efectos farmacolgicos en un paciente con IRC pueden tener efecto perjudicial. Ejemplo de estos son los diurticos
ahorradores de potasio que en un paciente con IR que necesita tener una elevada secrecin de potasio por un FG reducido pueden inducir hiperpotasemia o los AINE que por
su inhibicin de la sntesis de prostaglandinas pueden producir una alteracin hemodinmica importante en los pacientes que necesitan de estos mediadores para mantener el
flujo renal adecuado.
Por tanto, siempre ser preciso evaluar con criticismo la
indicacin de cualquier frmaco (buscando siempre frmacos
alternativos ms seguros), el riesgo de toxicidad renal y en
caso de decidir su administracin la dosis adecuada ajustada a
la funcin renal del paciente. Esto significa que es importante conocer las caractersticas de cada frmaco (biodisponibilidad, eliminacin renal, metabolitos activos, unin a protenas) y la situacin del paciente (edad, sexo, peso, talla,
funcin heptica, grado de funcin renal, midiendo o calculando el aclaramiento de creatinina, nivel de albmina, estado de hidratacin, equilibrio cido-base y otros frmacos administrados). En base a estos datos ser preciso modificar la
dosis o el intervalo de administracin para que la exposicin
sea adecuada. Adems en el paciente en dilisis es preciso saber si un frmaco se elimina con la dilisis para, en ese caso,
dar una dosis suplementaria despus de cada sesin. Un
ejemplo de la necesidad de conocer los mecanismos de accin
y la farmacocintica de los frmacos en la IR es el caso de los
antibiticos que se utilizan para tratar la infeccin urinaria y
que actan tras su eliminacin en la orina, en el paciente con
IR avanzada no se van a eliminar en cantidad suficiente y por
tanto no van a ser eficaces y se deben de evitar32.
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5085

TABLA 5
Principales grupos farmacolgicos usados en el paciente con insuficiencia renal crnica que deberan
ser manejados con precaucin
Grupo o indicacin
Recomendacin
Efecto adverso
Antibiticos
Aminoglucsidos
Reducir dosis y frecuencia
Nefro y ototoxicidad
Glucopptidos
Reducir dosis
Nefro y ototoxicidad
Cefalosporinas
Reducir dosis
Penicilinas
Reducir dosis
Quinolonas
Reducir dosis
Tetraciclinas
Evitar (excepto doxiciclina)
Neurotoxcidad
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. K/DOQI clinical practice guide
lines for chronic kidney disease: eva-
luation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2)

Supl1:S1-266.
Cotrimoxazol
Reducir dosis
2.
Manifestaciones clnicas y bioquEtambutol
Reducir dosis
Dao del nervio ptico
micas de la IRC. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido
Eritromicina
Reducir dosis
Sordera
J, Lamas S, editores. Nefrologa ClNitrofurantoina
Evitar
Neuropata perifrica
nica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2003. p. 707-52.
Antivirales
3. Winearls CG. Clinical evaluation and
manifestations of chronic renal failure.
Aciclovir
Reducir dosis
Neurotoxicidad
En: Johnson RJ, Feehally J, editors. ComAntifngicos
prehensive clinical nephrology. 2nd ed.
London: Mosby; 2003. p. 857-72.
Anfotericina B
Reducir dosis
Hipocalemia y disfuncin tubular
4.
Port FK. Morbidity and mortaFluconazol
Reducir dosis
lity in dialysis patients. Kidney Int.
1994;(46):1728-37.
Antihipertensivos
5.
Tomson CRV. Cardiovascular disease in chronic renal failure. En:
IECA
Reducir dosis
Hipercalemia
Johnson RJ, Feehally J, editors. ComBloqueadores beta
Reducir dosis o frecuencia
Bloqueo excesivo
prehensive clinical nephrology. 2nd
Digoxina
Reducir dosis
Toxicidad digitlica
ed. London: Mosby; 2003. p. 887-904.
6. Eschbach JW. Anemia in chronic renal
Analgsicos
failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephroOpiceos
Reducir dosis y frecuencia (evitar petidina)
Neurodepresin
logy. 2nd ed. London: Mosby; 2003. p.
905-12.
Antidiabticos
7. Sloand JA. Platelet dysfunction and coaSulfonilureas
Reducir dosis
Hipoglucemia
gulation defects. En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical
Biguanidas
Evitar
Acidosis lctica
nephrology. 2nd ed. London: Mosby;
Antiinflamatorios
2003. p. 913-20.
8.
Gonzlez E, Martin KJ. Bone and
Alopurinol
Reducir dosis
mineral metabolism in chronic renal
Colchicina
Evitar uso prolongado
Leucopenia
failure. En: Johnson RJ, Feehally J,
editors. Comprehensive clinical nephAINE
Evitar
Deterioro de funcin renal
rology. 2nd ed. London: Mosby; 2004.
p. 878-85.
Anestsicos
9.
Shah BV, Levey AS. Spontaneous
Pancuronio
Evitar
Parlisis muscular prolongada
changes in the rate of decline in reciprocal serum creatinine: errors in prePsicotropos
dicting the progression of renal disease
Litio
Controlar concentracin plasmtica
Toxicidad por litio
from extrapolation of the slope. J Am
Soc Nephrol. 1992;2(7):1186-91.
Diurticos
10. Nahas ME. Progression of chronic renal
failure. En: Johnson RJ, Feehally J, ediFurosemida
Aumentar dosis segn cae el FG
Ototoxicidad
tors. Comprehensive clinical nephroAhorradores de K+
Reducir dosis, controlar niveles de K+
Hipercalemia
logy. 2nd ed. London: Mosby; 2003. p.
843-56.
Acetazolamida
Evitar
Acidosis
11. Locatelli F, Del Vecchio L. Natural hisCitotxicos/inmunosupresores
tory and factors affecting the progression of chronic renal failure. En: Nahas
Melfalan
Reducir dosis
Toxicidad por melfalan
AM, Anderson S, Harris KPG, editors.
Ciclosporina
Evitar
Nefrotoxicidad/HTA
Mechanisms and management of progressive renal failure. London: Oxford
Cationes
University Press; 2000. p. 20-79.
12.
Klag MJ, Whelton PK, Randall
Sodio
Evitar
HTA/edemas
BL, Neaton JD, Brancati FL, Stamler
Magnesio
Evitar
Hipermagnesemia
J. End-stage renal disease in AfricanBismuto
Evitar
American and white men. 16-year
MRFIT findings. JAMA. 1997;277(16):
Anticonvulsivantes
1293-8.
13. Buck K, Feehally J. Diabetes and renal
Carbamacepina
Reducir dosis
Sedacin
failure in Indo-Asians in the UKa paraFG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la ezima de conversin de la angiotensina.
digm for the study of disease susceptibility. Nephrol Dial Transplant. 1997;12
(8):1555-7.
14.
Locatelli F, Marcelli D, Comelli
M, Alberti D, Graziani G, Buccianti
G, et al. Proteinuria and blood presLa tabla 5 hace un resumen de los principales grupos farsure as causal components of progression to end-stage renal failumacolgicos usados en el paciente con IRC que deberan ser
re. Northern Italian Cooperative Study Group. Nephrol Dial
Transplant. 1996;11(3):461-7.
manejados con precaucin.
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
5085
04 ACT79 (5077-5086).qxp
22/5/07
09:30
Pgina 5086

15. Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Parving HH. Re
mission and regression in the nephropathy of type 1 diabetes when
23. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S,
Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephro-
blood pressure is controlled aggressively. Kidney Int. 2001;60(1):

277-83.
Rose BD, Post TW. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. En: Rose BD, editor. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate; 2007.
Praga M. Tratamiento conservador de la IRC. Medidas generales y manejo diettico. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 753-9.
Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et
al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go
from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular
Disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(5):853-906.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-62.
Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JF, Motolese M, et al.
Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the
progression of chronic renal insufficiency. The Angiotensin-ConvertingEnzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N
Engl J Med. 1996;334(15):939-45.
Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on
decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN Group
(Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet.
1997;349(9069):1857-63.
Brenner BM, Cooper ME, de ZD, Keane WF, Mitch WE, Parving
HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in
patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;
345(12):861-9.
24. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL
Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
5086
Medicine. 2007;9(79):5077-5986
pathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-8.

vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.
K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.
2004;43(5) Supl1: S1-290.
Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int. 2001;59(1):260-9.
Afzali BA, Goldsmith DJA. Statins and chronic kidney disease. En: Rose
BD, editor. UpToDate.Waltham, MA: UpToDate; 2007.
Kasiske B, Cosio FG, Beto J, Bolton K, Chavers BM, Grimm R, et al.
Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in kidney transplant patients: a report from the Managing Dyslipidemias in Chronic
Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Transplant. 2004;4Supl7:
13-53.
IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of
Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1)
Supl1:S182-238.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2006;47 Supl3:S1.
Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG, et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients
receiving hemodialysis. N Engl J Med. 2004;350(15):1516-25.
Prez-Garca R. Manejo de medicamentos en los enfermos renales. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5087
ACTUALIZACIN
Aspectos especiales
de manejo
del paciente con
insuficiencia renal.
Tratamientos
sustitutivos, tipos
e indicaciones.
Trasplante renal
J.C. Ruiz San Milln, G. Fernndez y E. Rodrigo
Hemodilisis
Fundamentos
La hemodilisis (HD) es el tratamiento sustitutivo renal por
excelencia y suele ser el primero en instaurar a la mayora de
los pacientes. Se basa en el principio fsico-qumico de la dilisis, que consiste en el paso de sustancias a travs de una
membrana semipermeable en base a un gradiente de concentraciones de las mismas. Consiste en la puesta en contacto de la sangre del paciente, a travs de una membrana semipermeable (membrana de dilisis), con un lquido de
composicin similar al lquido extracelular (lquido de dilisis) pero en el que no existen (o estn en concentraciones
ms reducidas) las sustancias txicas que se acumulan en la
sangre del paciente con insuficiencia renal crnica (IRC) y
que se pretende eliminar (urea, creatinina, potasio, etc.). En
base a la diferencia de concentracin de estas sustancias entre la sangre y dicho lquido se produce un paso de las mismas, de forma que se consigue una progresiva reduccin de
su concentracin en sangre y por tanto una depuracin de la
misma. Alternativamente y por el mismo mecanismo se puede conseguir un balance positivo de otras sustancias cuya
concentracin est reducida en la sangre del paciente, como
por ejemplo el calcio o el bicarbonato, en base a poner una
concentracin ms elevada en el lquido de dilisis. Secunda-
PUNTOS CLAVE
Hemodilisis. Es la tcnica ms frecuentemente
utilizada como primera opcin y se basa en la
difusin de solutos y de agua a travs de una
membrana semipermeable alojada dentro del
dializador Necesita un acceso vascular para la
extraccin de sangre a un flujo elevado que
permita su paso continuo por el dializador Los
principales problemas son las alteraciones
hemodinmicas que origina, sobre todo en
pacientes con patologa cardiovascular y los
derivados del acceso vascular No resuelve las
deficiencias endocrinas de la insuficiencia renal
crnica (IRC).
Dilisis peritoneal. Es un mtodo de dilisis
alternativo en el que el propio peritoneo del
paciente acta como dializador a travs de la
realizacin de varios intercambios de un lquido
especial cada da Permite una dilisis suave y
bien tolerada a nivel domiciliario, especialmente
indicada en pacientes con inestabilidad
cardiovascular y en pacientes jvenes con una
vida activa que requiera cierta independencia
Con el tiempo puede perder eficacia por
esclerosis peritoneal, pero es una opcin muy
recomendable en las fases iniciales de la IRC
terminal.
Trasplante renal. Es la opcin ideal por ser la ms
fisiolgica y eficaz, pero no puede aplicarse de
forma masiva por la escasez de rganos para
trasplante Requiere la administracin crnica
de frmacos inmunosupresores para prevenir el
rechazo agudo, lo que favorece la aparicin de
complicaciones infecciosas y de neoplasias
malignas Debe ofertarse a todos los pacientes,
salvo que el riesgo de la ciruga y de la
inmunosupresin crnica se considere excesivo.
riamente, un segundo mecanismo, la ultrafiltracin, permite

eliminar lquido (agua y las sustancias en l disueltas) del
componente vascular, en base simplemente a un gradiente de
presiones, de forma que una parte pasar a travs de la membrana semipermeable y ser eliminada, para mantener un balance hdrico adecuado dentro del organismo.
Todo este proceso se realiza fsicamente dentro del dializador, que es un dispositivo que alberga la membrana de dilisis, habitualmente en forma de pequeos capilares, circulando
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
5087
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5088
la sangre por el interior de los mismos y el lquido de dilisis a su alrededor, dentro del dializador. El monitor de dilisis es la mquina que
permite realizar todo este proceso
de forma eficiente y segura, bombeando la sangre del paciente dentro
del dializador, generando el lquido
de dilisis a la concentracin adecuada y bombendolo tambin a
travs del dializador y regulando la
cantidad de lquido plasmtico eliminado (ultrafiltracin) en base al
control de presiones en ambos compartimientos (fig. 1).
Acceso vascular
Paciente
Extraccin
de sangre
Heparina
Bomba
arterial
Medidor de la presin
arterial
Dializador
Salida de lquido
de dilisis
Entrada de lquido
de dilisis
Medidor de la presin
venosa
Devolucin
al paciente
Detector de nivel
Para conseguir un flujo de sangre

x
suficiente para la dilisis (unos 250300 ml/min) es preciso un acceso
Clamp venoso
vascular adecuado y perdurable en
el tiempo. La canulacin de una
Fig. 1. Esquema del circuito de hemodilisis.
vena perifrica habitualmente no
aporta ese flujo de sangre y su repeticin peridica adems suele
producir un dao de la pared venosa en poco tiempo, que
con un catter venoso que se puede mantener durante das o
muchas veces impide su canulacin (tromboflebitis, fibrosis,
a lo sumo unas pocas semanas.
etc.). Por esta razn se invent en los aos 60 la fstula arteEn pacientes de edad avanzada o con un sistema vascular
riovenosa interna (FAVI). Con una pequea intervencin
deteriorado o con varias FAVI previas fracasadas (circunsquirrgica con anestesia local se comunica una arteria del
tancias cada vez ms frecuentes) ser precisa la colocacin de
brazo con una vena (habitualmente la arteria radial con la
un catter permanente con un trayecto subcutneo largo
vena ceflica) produciendo una fstula que aumenta considepara prevenir infecciones (tipo Tessio o Hickman), con el
rablemente el flujo sanguneo venoso y permite su canulacin
que es posible mantener un acceso vascular adecuado duranpara la dilisis crnica. Este aumento de flujo condiciona tamte meses e incluso aos en algunos casos. La sepsis con puerbin un engrosamiento de la pared venosa (arterializacin)
ta de entrada en el catter es la principal complicacin de esque la hace ms resistente a los pinchazos repetidos y puede
tos dispositivos2 (tabla 1).
permitir su uso durante aos. Este es el acceso vascular ideal, pero necesita un perodo aproximado de 4 semanas desde
su realizacin hasta su utilizacin para la cicatrizacin y el
Aspectos clnicos
desarrollo del sistema venoso, por lo que debe realizarse de
forma programada unos meses antes de la fecha prevista de
Inicio de la dilisis
entrada en dilisis del paciente. Existe tambin la posibilidad
Como decamos en el captulo de IRC la indicacin del inide colocar un injerto sinttico (de dacron o de politetrafluocio de dilisis depender, sobre todo, de la aparicin de snroetileno-PTFE) entre la arteria y
la vena en aquellos casos en los que
TABLA 1
no sea posible realizar una FAVI
Tipos de acceso vascular para hemodilisis
convencional por un sistema vascular deteriorado o insuficiente, aunObservaciones
que los resultados suelen ser peoFstula arteriovenosa interna (FAVI)
La opcin de primera eleccin
res. La trombosis es la principal
FAVI con injerto de vena safena autloga
Segunda eleccin cuando no es posible FAVI normal, siempre que
haya una vena adecuada (en miembros inferiores)
complicacin de ambos sistemas, lo
FAVI con injerto sinttico (Goretex o PTFE)
Tercera eleccin tras las dos anteriores. Mayor riesgo de trombosis
que impide su uso y obliga a realiCatter yugular permanente con tnel subcutneo Es inmediato. Se usa cuando fallan las opciones anteriores o bien
1
zar un nuevo acceso vascular . En
temporalmente hasta que una de ellas est disponible. Riesgo
de sepsis. Puede mantenerse durante meses e incluso aos en
situaciones agudas en las que se realgunos pacientes
quiera HD se precisar la canulaCatter venoso central sin tnel (temporal)
Opcin ideal para dilisis en pacientes agudos. No se debe
cin de una vena central (femoral o
mantener ms all de unos das. Riesgo de sepsis y de trombosis
venosa
yugular y ms raramente subclavia)
5088
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5089
ASPECTOS ESPECIALES DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL. TRATAMIENTOS SUSTITUTIVOS,
TIPOS E INDICACIONES. TRASPLANTE RENAL
tomas urmicos, hiperpotasemia,

acidosis metablica, sobrecarga de
volumen o hipertensin arterial
(HTA) severas no controlables con
las medidas conservadoras. Adems, cuando el aclaramiento de
creatinina llegue a 5-10 ml/min,
ser razonable iniciar dilisis, aunque el paciente est asintomtico,
para intentar evitar complicaciones
(desnutricin, infecciones, etc.), especialmente en pacientes diabticos en los que se debe indicar el inicio con filtrados de 10-15 m/min3.
TABLA 2
Contraindicaciones para la dilisis

Absolutas
Relativas
Hemodilisis
Imposibilidad para acceso vascular
Dificultad para acceso vascular

Fobia a los pinchazos
Insuficiencia cardaca (miocardiopata severa)
Coagulopata severa
Dilisis peritoneal
Prdida de funcin peritoneal
Prtesis artica reciente
Adherencias peritoneales que impiden el flujo adecuado

de entrada y salida del lquido
Shunt ventrculo-peritoneal
Hernia abdominal no corregible
Intolerancia al lquido intraabdominal
Estoma de pared abdominal
Masa muscular elevada
Fuga diafragmtica de lquido
Obesidad mrbida
Incapacidad para realizar los intercambios por parte

Contraindicaciones
del paciente o de un asistente
Malnutricin severa
No se puede decir hoy en da que
Infeccin cutnea
existan contraindicaciones para la
Enfermedad intestinal
dilisis, y se acepta que un paciente
de cualquier edad puede entrar en
acceso vascular, la recirculacin de la sangre en el mismo, la
un programa de dilisis crnica. Lo que se tiene en cuenta es
situacin catablica del paciente, entre otros, esta pauta puela patologa asociada que pueda influir sobre la esperanza de
de ser insuficiente y en algunos pacientes podra ser excesivida del paciente y tambin sobre su calidad de vida. As, en
va, por lo que se hace imprescindible una medicin ms adepacientes con patologa cardiovascular grave, neoplasias macuada de la dosis de dilisis administrada al paciente en
lignas diseminadas con mal pronstico (excepto el mieloma
trminos de cantidad de solutos eliminados, es decir, de la
mltiple), hepatopata grave o demencia se podra considerar
eficacia de la dilisis para conseguir un dilisis adecuada en
que hay una contraindicacin relativa, aunque siempre evacada paciente5. Esto se consigue utilizando diferentes frmuluando a cada paciente de forma individualizada y teniendo
en cuenta siempre otros factores como la opinin del propio
las que valoran la reduccin de la urea durante la sesin de
paciente, el apoyo familiar, etc. (tabla 2).
dilisis y su aumento entre sesiones (modelo cintico de la
urea). De estas frmulas la ms utilizada es el Kt/v, que reEleccin del tipo de dilisis
fleja el aclaramiento de urea del dializador (K) en funcin del
Un aspecto importante es la eleccin entre HD y dilisis petiempo de dilisis (t) y del volumen de distribucin de la misritoneal (DP), que depender de varios factores, como la disma en el paciente (v)6,7. El valor ptimo de Kt/v no est clatancia del paciente al centro de dilisis, la existencia de un
ramente establecido, pero se sabe que cuando es menor a 0,8
adecuado acceso vascular, la capacidad del paciente para
aumenta claramente el riesgo de complicaciones y la mortaaprender la tcnica de la DP, el apoyo familiar, etc. En gelidad y estas se van reduciendo segn aumenta el Kt/v al meneral la DP permitir una mayor estabilidad hemodinmica,
nos hasta llegar a 1,3; por lo que este debera de ser el lmimejor control de la sobrecarga de volumen y de la anemia y
te aceptable en la mayora de los pacientes8. Existen otros
mayor independencia del paciente, pero requiere una mayor
parmetros que pueden valorar la dosis de dilisis como el
participacin y responsabilidad del mismo y con el tiempo
porcentaje de reduccin de la urea o los niveles de albmina
puede perder eficacia. Est especialmente indicada en pasrica, pero tienen menos valor que el Kt/v. En la actualidad
cientes mayores con patologa cardiovascular grave y tamexisten monitores de dilisis capaces de medir en tiempo real
bin en pacientes jvenes que requieren independencia. Por
la dosis de dilisis que se est administrando al paciente, miotro lado la HD tiene ms eficacia dialtica y no requiere codiendo la concentracin de urea en el lquido de dilisis, por
laboracin del paciente. En los pacientes con infeccin crlo que la dilisis se puede programar para cumplir el objetinica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el
vo de dosis previsto. En resumen, se debe medir la dosis de
virus de la hepatitis B (VHB) la DP puede reducir el riesgo
dilisis peridicamente en todos los pacientes y en aquellos
de contagio al personal o a otros pacientes (por contaminaen los que sea insuficiente se deber incrementar hasta concin de la mquina) y esto suele ser tenido en cuenta4.
seguir la dosis adecuada, bien aumentando el tiempo de dilisis o bien incrementando el flujo de sangre o la superficie
del dializador. Las guas K/DOQI son hoy en da la referencia a considerar sobre este aspecto9.
Dilisis adecuada
Tradicionalmente se ha considerado que una pauta de 3 sesiones semanales de 4 horas de duracin cada una es suficiente para que un paciente se mantenga en situacin adecuada de manera indefinida, pero esto no siempre es as.
Dependiendo de factores como el peso, el flujo de sangre del
Complicaciones de la hemodilisis
Pueden producirse complicaciones agudas durante la sesin
de dilisis o crnicas tras aos de tratamiento.
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
5089
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5090
Complicaciones agudas
Se refieren a aquellas ocurridas durante la sesin de dilisis y
suelen ser una consecuencia de algn fallo tcnico de la misma, muchas veces en pacientes con patologa asociada que facilita su aparicin. Destacan las siguientes: hipoxemia, que
suele aparecer en los primeros minutos de iniciada la dilisis
y es consecuencia del secuestro de leucocitos a nivel pulmonar por la activacin del complemento cuando se usan membranas no biocompatibles. La hipotensin arterial, consecuencia de una ultrafiltracin excesiva (o excesivamente
rpida) durante la sesin especialmente en pacientes con pobre reactividad cardiovascular (ancianos, arterioesclerosis,
miocardiopata, etc.) y del uso de acetato en el lquido de dilisis, que favorece la inestabilidad hemodinmica. El sndrome de desequilibrio es consecuencia de una eliminacin demasiado rpida de solutos con la dilisis (sobre todo durante
la primera dilisis) que hace que no d tiempo a que se equilibre la osmolaridad a ambos lados de la barrera hemato-enceflica, condicionando un edema cerebral transitorio y sntomas como nuseas, vmitos, obnubilacin e incluso coma.
Su prevencin requiere que las primeras dilisis de un paciente sean suaves, con bajo flujo sanguneo y de corta duracin. Las reacciones de hipersensibilidad son consecuencia
del contacto de la sangre con materiales extraos en el sistema de dilisis (circuito extracorpreo) y pueden llegar a ocasionar una reaccin anafilctica, con urticaria, angioedema,
disnea e incluso colapso circulatorio, aunque en muy raras
ocasiones. Puede ocurrir por alergia al xido de etileno que
se utiliza para desinfectar los dializadores, tambin en ocasiones cuando se reesterilizan y reutilizan los dializadores y
tambin se han descrito en pacientes que toman inhibidores
de la ezima de conversin de la angiotensina (IECA) y se dializan al mismo tiempo con membranas de poliacrilonitrilo.
Tambin pueden producirse reacciones a sustancias administradas durante la dilisis, como puede ser el hierro intravenoso, la heparina o la desferroxiamina. Las arritmias durante la dilisis pueden ser consecuencia de las alteraciones
hemodinmicas o hidroelectrolticas. Pueden producirse hemorragias a consecuencia de la anticoagulacin durante la
dilisis y en ocasiones sangrado por desconexin del circuito, una complicacin grave si no se detecta con rapidez. La
hemlisis puede ser consecuencia de alteraciones marcadas de
la osmolaridad de la sangre, de trauma mecnico de los hemates en el circuito o de contaminacin por sustancias txicas y puede ser causa de hiperpotasemia aguda.
Infecciones
Son una complicacin frecuente, sobre todo por la alteracin
de las barreras naturales (accesos vasculares), adems de la
inmunodeficiencia propia de la uremia y son una causa importante de muerte en estos pacientes. La sepsis es entre 100
y 300 veces ms frecuente que en la poblacin general. Adems puede verse fiebre por pirgenos, sin que haya una infeccin real durante la sesin. El germen responsable ms
frecuente es el Staphilococcus aureus dada su frecuente presencia en la piel, que suele ser el punto de entrada ms frecuente10. Tambin son frecuentes las infecciones pulmonares y
urinarias y la tuberculosis. Otro aspecto importante a considerar son las infecciones virales crnicas que pueden ser
5090
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
transmitidas por va parenteral como la infeccin por el

VHB, virus de la hepatitis C (VHC) e incluso el VIH, bien
por el uso de hemoderivados o, al menos tericamente, a travs del sistema de dilisis. La infeccin hoy en da es excepcional, pero s que existe un porcentaje de pacientes con infeccin antigua sobre todo por hemoderivados (transfusiones
de productos contaminados por el VHC antes de su descubrimiento, aproximadamente en 1988) o a travs del sistema
de dilisis en los tiempos en los que no se conoca este riesgo (sobre todo el VHB, cuando no se haca aislamiento).
Hoy en da los pacientes con infeccin crnica por VHB o
VIH se dializan con mquinas especialmente dedicadas a
ellos, que no se comparten con el resto de los pacientes (aislamiento), por lo que el riesgo de transmisin de paciente a
paciente es excepcional. No est claramente demostrado este
riesgo en el caso del VHC, por lo que no se recomienda esta
medida de forma sistemtica.
Complicaciones crnicas
Aparecen tras aos de tratamiento sustitutivo. Entre ellas la
amiloidosis de dilisis es una de las ms frecuentes. Es consecuencia del depsito de 2-microglobulina en diferentes
estructuras del organismo, especialmente en el sistema osteoarticular, lo que produce unos cuadros caractersticos como
son el sndrome del tnel carpiano, la artropata amiloidea,
los quistes seos subcondrales y la espondiloartropata. A los
10 aos del inicio de la dilisis afecta al 50% de los pacientes
y a los 20 aos al 100%. Esta molcula es una cadena ligera
de los antgenos de histocompatibilidad (HLA) que se dializa con dificultad y con los aos se va depositando en los tejidos. Se puede prevenir utilizando membranas de alta permeabilidad, DP (que dializa mejor las medianas molculas
como esta) o el trasplante renal.
Otra complicacin es la enfermedad qustica adquirida
renal, que consiste en la aparicin de quistes renales tras aos
de evolucin de la IRC y cuya particularidad principal es que
puede acabar degenerando a un adenocarcinoma renal. La
intoxicacin crnica por aluminio es hoy en da una complicacin rara. Era consecuencia del paso de aluminio del lquido de dilisis al organismo, depositndose en diferentes estructuras, sobre todo en el cerebro (demencia dialtica) y en
el hueso (osteomalacia alumnica). El lquido de dilisis se
prepara hoy en da prcticamente libre de aluminio. Por esta
razn es recomendable evitar tambin los quelantes del fsforo que contienen aluminio como el hidrxido de aluminio
oral.
Factores pronsticos
La supervivencia de los pacientes en dilisis depende fundamentalmente de tres factores, la edad, la enfermedad de base
que condiciona la IRC y especialmente la existencia de patologa asociada. Los pacientes mayores, con enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, mieloma mltiple, amiloidosis,
etc.) que ocasionan dao de otros rganos y con patologa
asociada, especialmente la cardiovascular (cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular, HTA, etc.) sern los que peores resultados tengan. As, por ejemplo, por cada 10 aos de
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5091
edad, el riesgo de mortalidad aumenta en 1,8 veces11,12. Adems de estos tres factores, propios del paciente, existen otros
que tienen importancia significativa y que estn ms directamente relacionados con el tratamiento dialtico y son la dosis de dilisis administrada (dilisis adecuada), el estado nutricional y la biocompatibilidad de la membrana de dilisis
utilizada. La dosis de dilisis es uno de los principales factores modificables que influyen en la supervivencia y debe de
estar por encima de 1,2 de Kt/v (1,4 en pacientes diabticos).
Para asegurar un adecuado estado nutricional la ingesta proteica debe de ser de al menos1,1-1,2 g/kg de peso y da. La
albmina srica, como marcador del estado nutricional (y
tambin del estado catablico del paciente) es uno de los parmetros ms fiables para valorar el riesgo de mortalidad.
Otros factores secundarios que pueden influir en la mortalidad son la anemia, las alteraciones del perfil lipdico, la elevacin de la protena C reactiva, la hiperhomocisteinemia, el
tabaquismo y la infeccin por el VHC, entre otros13.
Dilisis peritoneal
Fundamentos
La DP se basa en el mismo principio fsico-qumico que la
HD, es decir, en la difusin de solutos a travs de una membrana semipermeable que en este caso en vez de ser el dializador es el mesotelio peritoneal (junto con el endotelio de
los capilares peritoneales), de forma que los solutos en exceso en la sangre pasan desde esta al espacio peritoneal, donde hay un lquido infundido desde el exterior (con baja o
nula concentracin de solutos, de forma similar al lquido de
dilisis). Cuando la concentracin de solutos se iguala en
ambas partes, este lquido se extrae y se infunde la misma
cantidad de nuevo lquido que mantendr el proceso. Adems se asocia un proceso de ultrafiltracin para conseguir
eliminar lquido del organismo, pero en este caso, en lugar
de ser consecuencia de un gradiente de presiones, lo es por
un gradiente osmtico, lo cual se consigue aadiendo sustancias en el lquido de dilisis que aumentan su osmolaridad y por tanto atraen agua (glucosa o derivados dextrnicos). Segn la concentracin de este agente osmtico en el
lquido infundido se conseguir ms o menos ultrafiltracin.
La eficacia de esta tcnica de dilisis es variable de unos pacientes a otros y depender en gran medida de las caractersticas de la membrana peritoneal del paciente. Todo el
proceso de la DP, a diferencia de la HD, se realiza de forma
lenta y no hay cambios bruscos ni de volumen ni de concentraciones de solutos, por lo que es una tcnica muy bien
tolerada, en general.
Para realizar estos intercambios de lquido por parte del
paciente es necesario colocar un catter peritoneal permanente (equivalente al acceso vascular de la HD) que se conecta a una bolsa con lquido, siendo infundido por gravedad y al final del proceso tambin drenado de la misma
manera. Este catter se coloca atravesando la pared abdominal y tiene un material especial que desencadena una reaccin inflamatoria en el tejido conectivo de la pared de for-
ma que la fibrosis postinflamatoria sella el orificio y evita fugas de lquido.
Indicaciones y contraindicaciones
En principio cualquier paciente candidato a dilisis crnica
podra ser candidato a DP, siempre que tenga un peritoneo
adecuado (no adherencias, bridas, etc.) y que tenga la capacidad intelectual y manual suficiente como para aprender y realizar los intercambios, de hecho se le debera ofrecer como
opcin a todo paciente que vaya a iniciar dilisis crnica.
Precisamente por su forma de actuacin est especialmente
indicada en pacientes con inestabilidad hemodinmica, como
cardipatas y ancianos, y tambin en pacientes jvenes que
tienen una vida activa y pretenden mantener independencia
del hospital, dado que es un tratamiento domiciliario. Adems, dado que preserva mejor la funcin renal residual de los
riones propios, est especialmente indicada en estas fases
iniciales, de forma que esta funcin renal residual puede ser
un complemento importante a la propia DP. Como contraindicaciones relativas estaran la enfermedad pulmonar
crnica, obesidad importante y las hernias abdominales, entre otras.
Aspectos clnicos
En la prctica hay dos formas de DP crnica. La forma clsica, consiste en repetir este proceso 4 veces al da con una
cantidad de 2 litros que permanece unas 6 horas, hasta el siguiente intercambio, permitiendo una eliminacin continuada de toxinas a lo largo de las 24 horas (DP continua ambulatoria). Y hay una segunda forma en la que se realizan los
intercambios de forma automatizada a lo largo de la noche
mientras el paciente duerme (DP automatizada), para lo que
se utiliza una mquina especial que controla el proceso.
Uno de los problemas de esta tcnica es la prdida progresiva de eficacia por esclerosis progresiva del peritoneo (y
tambin por la prdida progresiva de la funcin renal residual), por lo que conviene valorar peridicamente la eficacia
dialtica. Esto se hace de forma similar a la HD, utilizando el
modelo cintico de la urea, para lo cual se calcula el Kt/v semanal, que debe estar alrededor de 214.
Complicaciones
La principal complicacin de esta tcnica es la aparicin de
peritonitis infecciosa por grmenes con puerta de entrada a
travs del catter peritoneal, que puede llegar a ser grave en
algunos pacientes, aunque en general suele responder bien al
tratamiento antibitico intraperitoneal (administrado en el
lquido peritoneal). Son frecuentes los grmenes grampositivos (estafilococos y estreptococos), aunque tambin pueden
deberse a grmenes gramnegativos (fig. 2). Puede ser causa
tambin de malnutricin por prdidas proteicas con el lquido de dilisis y de hernias abdominales por el aumento de
presin.
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
5091
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5092
extendida es la plasmafresis. Esta

tcnica consiste en la separacin del
plasma circulante en el torrente
DP
sanguneo de los elementos formes
de la sangre para su eliminacin,
Sospecha clnica de peritonitis
siendo sustituido por diferentes soluciones sintticas o bien por plasRecuento de leucocitos en el lquido de dilisis
ma fresco de donante. Para esta separacin se utiliza habitualmente
un filtro con poros de gran tamao
> 100 cel/mm3
< 100 cel/mm3
(> 50% de leucocitos PMN)
(< 50% de leucocitos PMN)
(mucho mayor que los de los filtros
de dilisis) que deja pasar todos los
Negativo
Gram del lquido
Cultivo del lquido
componentes plasmticos, incluidas
(esperar resultado)
las grandes molculas como inmuPositivo
noglobulinas y nicamente retiene
los elementos formes (plaquetas,
Tratamiento antibitico
Tratamiento emprico:
hemates y leucocitos). Esta tcniadecuado
Cefalosporina
+
ca, relativamente poco selectiva, se
aminoglucsido
utiliza cuando es preciso eliminar
o ciprofloxacino
sustancias circulantes de gran ta(intraperitoneal)
mao (no eliminables con la dilisis
ni por otro mtodo), especialmenA las 48 horas cambiar si la respuesta no es buena
te inmunoglobulinas en enfermedades auto o aloinmunes en las que
haya anticuerpos patognicos. La
Fig. 2. Manejo diagnstico y teraputico de la peritonitis de la dilisis peritoneal (DP). PMN: polimorfonulista de enfermedades tratables con
cleares.
plasmafresis es muy amplia y entre las enfermedades nefrolgicas
las ms frecuentes son el sndrome
Resultados
de Goodpasture y la glomerulonefritis (GN) extracapilar
tipo I y el rechazo humoral del trasplante16. La inmunoadsorcin es una tcnica derivada de la plasmafresis, en la que
La supervivencia en DP es hoy en da equiparable a la de la
el plasma se pasa por una columna que fija de manera selecHD y la principal causa de mortalidad es la cardiovascular,
tiva inmunoglobulinas, de forma que el resto del plasma es
siendo raro que sea debido a una causa relacionada con la
reinfundido al paciente, sin que sea preciso un lquido de
tcnica. La edad, la diabetes, las neoplasias, las enfermedasustitucin.
des sistmicas y las cardiovasculares son predictores de mal
pronstico. Otro aspecto diferente que se debe considerar
es la supervivencia de la tcnica, que es ms baja que en la
HD y suele relacionarse con problemas del catter peritoTrasplante renal
neal o bien de la membrana peritoneal, siendo preciso el
paso del paciente a HD, en ocasiones de forma temporal.
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin del paciente
Esta es una tcnica que ofrece unos resultados excelentes
con IRC terminal por dos razones: mejora la calidad de vida
en su conjunto si se sabe indicar y aplicar adecuadamente,
del paciente de forma considerable con respecto a la que
en muchos pacientes y ofrece una calidad de vida y un esofrece la dilisis y adems mejora significativamente la sutado psicolgico del paciente que en muchos casos es supervivencia del paciente17-20. Por estas dos razones, en todo
perior a la HD, especialmente con la DP automtica que
paciente que llegue a esta situacin se deber valorar la posipermite casi una total independencia durante las horas
bilidad de trasplante, que solo se descartar cuando el riesgo
diurnas15.
de la inmunosupresin y de la ciruga sean excesivos, en general a consecuencia de la edad del receptor y/o de su patologa asociada.
Otras tcnicas de depuracin
El trasplante renal empez a tener una cierta utilidad clnica a mediados del siglo XX, cuando se empezaron a entenextracorprea
der los mecanismos bsicos del rechazo y cuando se dispuso
de frmacos capaces de evitar esta complicacin, al menos
Existen otras tcnicas similares a la dilisis que permiten la
parcialmente. Desde entonces se ha avanzado considerableeliminacin de sustancias txicas circulantes en el torrente
mente en la explicacin de los mecanismos del reconocisanguneo y que pueden estar indicadas en diferentes procemiento celular que intervienen en este proceso y se han desos renales diferentes de la IRC (y tambin no renales), y que
sarrollado frmacos cada vez ms especficos y menos txicos
conviene conocer, puesto que su aplicacin se asemeja a la
que interfieren en la cascada inmunolgica que se pone en
HD y suele hacerse en las unidades de HD. De ellas la ms
5092
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5093
marcha tras el reconocimiento de una molcula como extraa al organismo.
Bases inmunolgicas
Salvo en los casos de gemelos con HLA idnticos, en los que
las clulas del injerto son reconocidas como propias, la
puesta en contacto del paciente con el injerto pone en marcha los mecanismos inmunolgicos que reconocen a las clulas extraas y las destruyen. Esta activacin es tanto ms
intensa cuanto ms dispares sean, inmunolgicamente hablando, la pareja donante/receptor. La sensibilizacin previa del receptor (anticuerpos anti-HLA) contra el donante
provoca una destruccin inmediata del injerto por mecanismos humorales en los que interviene la activacin del complemento. La destruccin de un aloinjerto por el sistema
inmune del receptor tiene lugar en dos fases bien diferenciadas, una inicial en la que se produce el reconocimiento de
las clulas del injerto como extraas (fase de reconocimiento o fase de induccin de la respuesta) y una segunda en la
que se activan los mecanismos de destruccin del injerto
(fase efectora).
Las primeras clulas del receptor que tienen contacto
con el injerto son las clulas presentadoras de antgenos
(CPA, clulas dendrticas, macrfagos y clulas endoteliales);
estas adquieren los antgenos por pinocitosis, los degradan y
los ensamblan junto con molculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC) formando un complejo que se
muestra en la superficie de la clula para su presentacin a
los linfocitos T y que se fija a un receptor especfico de la clula T denominado TCR (T cell receptor). Esta es la seal
principal del reconocimiento antignico. Se necesita otra seal accesoria consistente en la unin de la molcula CD28
del linfocito T con la molcula B7 de la CPA, para que se lleve a cabo el proceso de reconocimiento antignico (seal coestimuladora o segunda seal). Esta interaccin entre la CPA
y la clula T induce la creacin por parte de esta ltima de
interleucina-2 (IL2) junto con interfern- (IFN) e IL4 as
como la expresin del receptor de la IL2 (IL2R) en su superficie. La IL2 estimula la maduracin y proliferacin de
los linfocitos T citotxicos, mientras que la IL4 estimula el
crecimiento y la diferenciacin de los linfocitos B a clulas
plasmticas productoras de anticuerpos y el IFN activa los
macrfagos y estimula la expresin de molculas de la clase
II en la superficie de las clulas endoteliales. La expresin del
receptor de la IL2 permite a dicha citocina interactuar con
los precursores de la clulas T citotxicas, as como retroalimentar la estimulacin de las clulas T helper para su proliferacin. Tras la activacin celular se produce la expansin
clonal de los linfocitos efectores encargados de infiltrar el injerto y destruirlo. Mientras que los mecanismos efectores celulares (linfocitos T citotxicos) se presentan siempre, los
mecanismos humorales (anticuerpos) solo intervienen en algunas ocasiones y, en general, suelen asociarse a rechazo de
predominio vascular. Los linfocitos T destruyen las clulas
del injerto por citotoxicidad directa, para ello liberan perforina que permeabiliza la membrana celular y activan los mecanismos de apoptosis en la clula diana21.
Principales frmacos inmunosupresores

Los primeros trasplantes se realizaron utilizando esteroides a altas dosis y un inhibidor de la proliferacin linfocitaria (a travs de la inhibicin de la sntesis de pirimidinas)
la azatioprina, combinacin con la que se obtenan resultados aceptables pero mediocres (tasas de rechazo agudo superiores al 50-60% y supervivencia al ao del injerto del
70%) a costa de una tasa de complicaciones elevada, derivada sobre todo de las elevadas dosis de esteroides. No es
hasta la comercializacin de la ciclosporina A, en la primera mitad de los aos 80, cuando el trasplante renal muestra
un despegue como opcin teraputica, con una mejora importante de los resultados (reduccin de las tasas de rechazo agudo a un 40% y aumento de la supervivencia a un
85% al ao) y una reduccin en la tasa de complicaciones
derivada de la reduccin en las dosis de esteroides. Este
frmaco tiene un mecanismo de accin mucho ms especfico inhibiendo la produccin de IL2 a travs de la inhibicin de la calcineurina, un mediador de la respuesta inmune, y por tanto evitando la expansin clonal de los linfocitos
durante dicha respuesta. El principal problema de la ciclosporina A es su nefrotoxicidad intrnseca, derivada de su efecto vasoconstrictor, que complica su uso y obliga a una monitorizacin estrecha de sus niveles sanguneos. Adems
produce HTA e hiperlipidemia y por su efecto inmunosupresor y tambin de una forma directa aumenta el riesgo de
neoplasias malignas de diferentes tipos. Una combinacin
de estos tres frmacos fue la inmunosupresin habitual durante los aos 80 y primera mitad de los 90 en la mayora de
los centros de trasplante mundiales, aunque hoy en da est
en desuso22.
A mediados de los aos 90 surge un nuevo frmaco antiproliferativo, en este caso un inhibidor de la sntesis de purinas,
el micofenolato mofetil (un profrmaco del cido micofenlico), que en combinacin con la ciclosporina A y esteroides
muestra una potencia inmunosupresora considerablemente
mayor, con reduccin de las tasas de rechazo agudo por debajo del 20%. Este frmaco tiene, adems de su efecto inmunosupresor, un cierto efecto antiproliferativo a otros niveles,
que tiene un resultado beneficioso adicional en el trasplante
renal en la prevencin del dao crnico del injerto. Por su
mecanismo de accin este frmaco puede producir leucopenia como efecto adverso y anemia por inhibicin a nivel central de la hematopoyesis, pero el principal efecto adverso es
su toxicidad digestiva derivada de su metabolismo heptico y
de su eliminacin biliar (crculo entero-heptico) que condiciona diarrea y flatulencia, entre otros, y que limita su uso en
algunos pacientes.
Tambin a mediados de los 90 se comercializa un segundo anticalcineurnico similar a la ciclosporina, el tacrolimus,
con un mecanismo de accin casi idntico, pero con mayor
potencia inmunosupresora y un perfil de toxicidad algo diferente y en general menor. Es tambin nefrotxico, como la
ciclosporina, pero produce menos HTA y menos hiperlipemia y no produce hirsutismo. Sin embargo, es algo ms neurotxico y diabetgeno que la ciclosporina. A lo largo de la ltima dcada la combinacin de tacrolimus, micofenolato mofetil y
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
5093
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5094

TABLA 3
Principales inmunosupresores utilizados en el trasplante renal

Grupo
Nombre genrico
Anticuerpos antilinfocitarios
Anticalcineurnicos
Antiproliferativos
Inhibidores de mTOR
Otros
Globulina antitimoctica
Nombre comercial
Ao de comercializacin
Uso actual*
Timoglobulina
Pre-1970
Induccin/tratamiento del rechazo corticorresistente ()
OKT3
Orthoclone
1988
Induccin y RACR ()
Basiliximab
Simulect
2000
Induccin (primeros 7-10 das postrasplante)
Daclizumab
Zenapax
2000
Induccin (primeros 7-10 das postrasplante)
Ciclosporina neoral
Sandimmun Neoral
1984
Mantenimiento ()
Tacrolimus
Prograf
1994
Mantenimiento
Advagraf
2007
Mantenimiento
Azatioprina
Imurel
Pre-1970
Mantenimiento ()
Micofenolato mofetil
Cellcept
1994
Mantenimiento
Micofenolato sdico
Myfortic
2005
Mantenimiento
Rapamicina
Rapamune
2001
Mantenimiento ()
Everolimus
Certican
2005
Mantenimiento ()
Esteroides
Prednisona
Pre-1970
Induccin (meses iniciales)

Mantenimiento ()
Urbasn
Pre-1970
Tratamiento del rechazo agudo
*Las flechas indican la tendencia actual de uso, en ascenso o en descenso.
esteroides se impone como el estndar de inmunosupresin en el

trasplante renal de riesgo normal, desplazando a los anteriores,
con lo cual las tasas de rechazo agudo se aproximan al 10%,
de forma que esta complicacin clsica del trasplante de rganos slidos ha pasado hoy en da a un segundo plano dado
su excelente control. Recientemente se ha comercializado un
derivado del cido micofenlico, el micofenolato sdico, con
eficacia similar al micofenolato mofetil, pero que podra tener menor toxicidad digestiva.
Los frmacos descritos se utilizan desde el da del trasplante y de forma indefinida, pero en determinados subgrupos de pacientes se utiliza adems algn frmaco adicional
en los primeros das para aumentar la potencia inmunosupresora, lo que se denomina tratamiento de induccin; en
general son anticuerpos mono o policlonales dirigidos contra diferentes antgenos de la superficie del linfocito, que o
bien lo destruyen o bien lo inutilizan temporalmente en su
funcin de desencadenar la respuesta inmune. Los ms utilizados son la globulina antilinfocitaria (policlonal), una
mezcla de diferentes anticuerpos dirigidos contra diferentes
antgenos obtenida del suero de animales especficamente
inmunizados, de gran potencia inmunosupresora y que produce una linfopenia intensa que dura varias semanas. El
OKT3 es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el CD3
de la superficie de los linfocitos T, muy especfico pero hoy
en da en desuso por su toxicidad. Y finalmente los anticuerpos anti-CD25 (receptor de la IL2), basiliximab y daclizumab, muy utilizados hoy en da, con menor potencia inmunosupresora, pero un efecto ms selectivo y con menor
toxicidad.
En los ltimos aos ha surgido un nuevo grupo de frmacos que actan a otro nivel de la respuesta inflamatoria,
los inhibidores de la seal de proliferacin (rapamicina y everolimus) de potencia inmunosupresora similar pero con efectos adicionales interesantes, entre los que estn un potente
efecto antiproliferativo (con probables beneficios a nivel vascular y renal) y antineoplsico que indican un futuro prometedor (tabla 3)23,24.
5094
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
Indicaciones y contraindicaciones
Todo paciente con IRC terminal debera, a priori, ser candidato a trasplante renal y no existen contraindicaciones absolutas para su realizacin. Sin embargo, existen contraindicaciones relativas cuando se considere que la ciruga y la
inmunosupresin aumentan de forma excesiva el riesgo de
complicaciones graves. Esto ocurrir especialmente en pacientes de edad avanzada y/o con patologa asociada importante, sobre todo cardiovascular, en los que la dilisis crnica
puede ser el tratamiento de eleccin. No hay una edad lmite para indicar un trasplante renal y depender de la edad
biolgica del paciente, por lo que es necesario individualizar.
En los pacientes con una neoplasia maligna diseminada con
un pronstico de vida corto no parece indicado realizar un
trasplante renal. En aquellos pacientes con una neoplasia
maligna tratada de forma curativa se acepta el trasplante despus de transcurrido un perodo de seguridad, de entre 2 y 5
aos dependiendo del tipo de neoplasia, para descartar la recidiva tumoral.
Valoracin del donante y del receptor.

Criterios de seleccin del receptor
El primer paso en la valoracin del donante es el diagnstico
de muerte enceflica. Tras la misma se debe hacer una valoracin detallada para intentar excluir aquellos casos de peor
pronstico. Es preciso valorar la funcin renal y descartar nefropata incipiente, especialmente en pacientes fallecidos por
una causa cardiovascular, lo que puede indicar un cierto dao
renal asociado por arterioesclerosis. Adems es preciso descartar enfermedades transmisibles en el donante, tanto infecciosas
bacterianas o virales (VHB, VHC, VIH) como neoplsicas.
La edad hoy en da no excluye a un donante directamente,
pero en los donantes de edad avanzada solo una adecuada valoracin que asegure ausencia de dao renal (incluyendo una
biopsia del injerto) permite su utilizacin.
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5095
El receptor debe tambin ser valorado adecuadamente

antes de su inclusin en lista de espera de trasplante, de cara
a descartar enfermedades graves de otros rganos o sistemas
que puedan influir en el pronstico tras la ciruga. Se debe de
excluir patologa cardio-vascular significativa, hepatopata,
cncer, infecciones activas y enfermedad gastro-intestinal
importante, para tratar de reducir al mximo el riesgo de
complicaciones. A la hora de la seleccin del receptor se tienen en cuenta datos inmunolgicos (compatibilidad HLA y
presencia de anticuerpos anti-HLA) y otros no inmunolgicos como la edad, el tiempo de permanencia en dilisis, la
proporcionalidad de peso entre donante y receptor y otros
varios como el grado de urgencia, la ausencia de acceso vascular adecuado, etc.25,26.
Complicaciones
Las complicaciones del trasplante vienen derivadas de la ciruga y del uso de frmacos inmunosupresores, los cuales
condicionan un aumento de la incidencia de infecciones y de
neoplasias. En la fase inicial (primeros das) del trasplante las
complicaciones quirrgicas son las ms frecuentes, bien en el
injerto (trombosis arterial o venosa, fstula urinaria) como a
otros niveles (infeccin de la herida quirrgica, hematoma
perirrenal, linfocele, infeccin urinaria o respiratoria, etc.).
Adems en esta fase puede verse un retraso en la funcin del
injerto que puede tener diferentes causas o factores de riesgo (tabla 4). Pasada esta fase inicial las complicaciones infecciosas derivadas de la inmunosupresin sern las ms frecuentes, tanto por grmenes habituales como por grmenes
oportunistas, entre los que el citomegalovirus es el ms importante. A largo plazo, despus de aos del trasplante, las
complicaciones cardiovasculares y las neoplasias malignas sern las complicaciones ms frecuentes y la principal causa de
mortalidad en esta fase27.
Pruebas complementarias diagnsticas

en el trasplante renal
Entre las tcnicas de imagen la ecografa es la exploracin
por excelencia para la valoracin del injerto renal y para descartar complicaciones. Junto con el doppler, permiten una
valoracin rpida y precisa del mismo. Permite valorar el tamao y forma del injerto, las caractersticas de la va urinaria
(para descartar obstruccin o litiasis) y el lecho perirrenal (para
descartar colecciones lquidas perirrenales, una complicacin
muy frecuente, entre otros problemas). Por otro lado el doppler permite valorar la vascularizacin, tanto de los vasos
grandes del hilio renal como los pequeos vasos intrarrenales y descartar trombosis arterial o venosa, entre otras. Adems, es el mtodo de eleccin para localizar el injerto a la
hora de hacer una biopsia. Es una prueba obligada ante todo
deterioro de la funcin renal de causa no clara28,29. La gammagrafa renal es otra prueba de gran valor para evaluar la
vascularizacin y la funcin del injerto y permite descartar
fstulas urinarias y localizar el punto de fuga con bastante
exactitud. Finalmente, la valoracin del rechazo y otras pa-
tologas del injerto (recidiva de la

enfermedad de base, etc.) requerir la realizacin de una biopsia renal percutnea. El diagnstico y
clasificacin del rechazo agudo
est hoy en da estandarizado en
base a la clasificacin de Banff, que
valora una serie de parmetros
(infiltrado intersticial, tubulitis,
glomerulitis y vasculitis) y establece una serie de categoras diagnsticas, con implicaciones importantes en la eleccin del tratamiento.
En este sentido la determinacin
de un componente del complemento, el C4d, en los capilares
peritubulares sugiere rechazo humoral y requiere un tratamiento
ms agresivo30. Entre las pruebas
de laboratorio estn las pruebas de
rutina para la medida de la funcin renal. Como pruebas especficas estaran la determinacin de
anticuerpos anti-HLA especficos contra el donante, que sugieren la presencia de rechazo humoral,
iniciales.
TABLA 4
Factores que influyen en la

aparicin de retraso en la
funcin del injerto
Relativos al donante
Donante mayor de 55 aos y
menor de 10
Donante con insuficiencia
renal
Hipotensin previa
Donante en parada cardaca
Muerte de causa
cardiovascular
Tiempo de isquemia fra largo
Perfusin inadecuada del
injerto
Relativos a la ciruga del
trasplante
Tiempo de anastomosis
vascular prolongado
Hipotensin intraoperatoria
Balance negativo de lquidos
intraoperatorio
Relativos al receptor
Trasplante previo fracasado
Hipotensin o hipovolemia en
el postoperatorio
Receptor mayor de 55 aos
sobre todo en fases
Resultados
Como decamos anteriormente, las tasas de rechazo agudo se
han reducido considerablemente y suelen ser menores del
10% durante el primer ao. La supervivencia del injerto al
ao est en la mayora de las series entre el 85 y el 90% y la
mayora de las prdidas se producen durante el primer mes,
por complicaciones quirrgicas o rechazo irreversible. A partir del primer ao se va produciendo una lenta pero mantenida prdida de injertos de aproximadamente un 3-4% al ao
como consecuencia de la nefropata crnica del injerto, una
entidad multifactorial en la que influyen diferentes factores,
unos de origen inmunolgico y otros no, entre los que la toxicidad por los anticalcineurnicos parece tener un papel importante. La supervivencia a largo plazo suele ser alrededor
del 50% a los 10 aos31,32.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. Na
tional Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am
J Kidney Dis. 1997;30(4)Supl 3:S150-91.
2. Holgado R, Del Castillo D. El acceso vascular en la hemodilisis. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editoMedicine. 2007;9(79):5087-5096
5095
05 ACT79 (5087-5096).qxp
22/5/07
09:32
Pgina 5096

res. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2003. p. 775-81.
Korevaar JC, Jansen MA, Dekker FW, Jager KJ, Boeschoten
EW, Krediet RT, et al. When to initiate dialysis: effect of proposed
US guidelines on survival. Lancet. 2001;358(9287):1046-50.
Hernndez-Herrera G, Martn-Malo A. Aspectos clnicos de la
hemodilisis. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2003. p. 787-92.
Hernndez-Herrera G, Martn-Malo A. Concepto de dilisis
adecuada y mtodos para medirla. En: Hernando L, Aljama P, Arias
M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a
ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 792-7.
Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National
Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int. 1985;28(3):52634.
Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5): 1205-13.
Shak CG. The role of urea kinetic modeling in determining adequacy of
hemodialysis. Nephrol News Issues. 1999;13(6):14-6.
I. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis
Adequacy: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1)Supl1:S7-64.
Stevenson KB, Hannah EL, Lowder CA, Adcox MJ, Davidson RL, Mallea MC, et al. Epidemiology of hemodialysis vascular access infections
from longitudinal infection surveillance data: predicting the impact of
NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney
Dis. 2002;39(3):549-55.
Held PJ, Port FK, Turenne MN, Gaylin DS, Hamburger RJ, Wolfe RA.
Continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis: comparison
of patient mortality with adjustment for comorbid conditions. Kidney
Int. 1994;45(4):1163-9.
Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive
value of commonly measured variables and an evaluation of death rate
differences between facilities. Am J Kidney Dis. 1990;15(5):458-82.
Goldwasser P, Mittman N, Antignani A, Burrell D, Michel MA, Collier
J, et al. Predictors of mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 1993;3(9):1613-22.
II. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal
Dialysis Adequacy: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1)Supl1:
S65-136.
Rocco M, Soucie JM, Pastan S, McClellan WM. Peritoneal dialysis adequacy and risk of death. Kidney Int. 2000;58(1):446-57.
Clark WF, Rock GA, Buskard N, Shumak KH, LeBlond P, Anderson D,
et al. Therapeutic plasma exchange: an update from the Canadian Apheresis Group. Ann Intern Med. 1999;131(6):453-62.
Suthanthiran M, Strom TB. Renal transplantation. N Engl J
Med. 1994; 331:365-76.
Schnuelle P, Lorenz D, Trede M, Van Der Woude FJ. Impact
of renal cadaveric transplantation on survival in end-stage renal failure: evidence for reduced mortality risk compared with hemodialysis during long-term follow-up. J Am Soc Nephrol. 1998;9:2135-41.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
5096
Medicine. 2007;9(79):5087-5096
19. Port FK, Wolfe RA, Mauger EA, Berling DP, Jiang K. Comparison of
survival probabilities for dialysis patients vs cadaveric renal transplant recipients. JAMA. 1993;270:1339-43.
20. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et
al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis

awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N
Engl J Med. 1999;341(23):1725-30.
Ruiz JC, Arias M. Bases inmunolgicas del trasplante. Estudios
inmunolgicos del donante y receptor. En: Arias M, Campistol JM,
Morales JM, editores. Manual de trasplante renal. 1.a ed. Madrid:
Grupo 2 Comunicacin Mdica; 2005. p. 27-46.
Cecka JM, Reed EF. Immunosuppressive medications and protocols for kidney transplantation. En: Danovitch G, editor. Handbook
of kidney transplantation. 4.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2005. p. 72-134.
Cruzado JM, Martoell J, Griny JM. Inmunologa del trasplante y bases
del tratamiento inmunosupresor. En: Hernando L, Aljama P, Arias M,
Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 851-63.
Cruzado JM, Griny JM. Teraputica inmunosupresora. En: Hernando L,
Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 896-908.
Cotorruelo JG, Arias M. Evaluacin del donante y receptor del trasplante renal. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 874-81.
Kasiske BL, Ramos EL, Gaston RS, Bia MJ, Danovitch GM,
Bowen PA, et al. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Patient Care and Education Committee of
the American Society of Transplant Physicians. J Am Soc Nephrol.
1995;6(1):1-34.
Pallardo LM. Complicaciones a largo plazo del trasplante renal. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores.
Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003.
p. 909-25.
Lpez G, Ruiz J. Tcnicas de imagen en nefrologa. Exploracin vascular renal. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 139-44.
Ruiz JC, Lpez G. Tcnicas de imagen en nefrologa. Exploracin del rin y de la va urinaria. En: Hernando L, Aljama P, Arias
M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a
ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 135-9.
Arias M, Ruiz J. Tcnica e indicaciones de la biopsia renal. En: Hernando
L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa
clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 145-8.
Cotorruelo JG, Arias M. Resultados del trasplante renal. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 931-4.
Paul LC. Chronic renal transplant loss. Kidney Int. 1995;47(6):
1491-9.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
01 ACT80 (1-6).qxp
1/6/07
09:59
Pgina 5125
ACTUALIZACIN
Glomerulopatas.
Concepto.
Clasificacin.
Etiopatogenia
P. Martnez Miguel y D. Rodrguez Puyol
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal.
Alcal de Henares. Madrid.
Concepto
El trmino glomerulopata (GP) o glomerulonefritis (GN)
designa un conjunto de enfermedades que se caracterizan
por una prdida de las funciones normales del glomrulo renal. Estas funciones son, bsicamente, dos: mantener una filtracin glomerular adecuada, de forma que el organismo se
pueda desembarazar de los productos txicos generados en el
metabolismo diario, y evitar que en este proceso de filtracin
se pierdan por la orina elementos formes y macromolculas
circulantes necesarios para el individuo. As pues, las GN podran definirse como un conjunto de enfermedades caracterizadas
por la presencia de elementos formes y macromolculas en la orina,
con grados variables de insuficiencia renal1-3.
La denominacin de GN, ms ampliamente usada que la
de GP, hace referencia explcita a la presencia de fenmenos
inflamatorios. Sin embargo, no siempre son evidentes cambios anatomopatolgicos compatibles con este proceso a nivel glomerular. Junto a las GN caracterizadas por un infiltrado celular evidente, otras se caracterizan ms bien por
modificaciones en la membrana basal o en el espacio extracelular, existiendo incluso algunas GN en las que no es posible detectar, con microscopia ptica convencional, alteraciones morfolgicas en los ovillos glomerulares. Por ello es
preferible utilizar el trmino de GP, en lugar del de GN, si
bien este ltimo ha sido ampliamente sancionado por el uso.
A lo largo de esta exposicin se utilizarn estos dos trminos
indistintamente, si bien reservaremos sistemticamente el de
GP de mnimos cambios para aquella entidad en la que no se
detectan alteraciones antomo-patolgicas con la microscopia convencional.
PUNTOS CLAVE
Concepto. El trmino glomerulopata (GP) o
glomerulonefritis (GN) designa un conjunto de
enfermedades que se caracterizan por una
prdida de las funciones normales del glomrulo
renal Se caracterizan por la aparicin de
elementos formes o protenas en la orina, con
grados variables de insuficiencia renal.
Clasificacin. Desde el punto de vista clnico,
cursan con diversas alteraciones, denominadas
sndrome nefrtico, sndrome nefrtico,
alteraciones del sedimento urinario y hematuria
macroscpica recidivante Adems, pueden
producir insuficiencia renal aguda, rpidamente
progresiva y crnica. No obstante, estas
denominaciones clnicas son insuficientes para
caracterizar con precisin estos procesos, por lo
que ha sido fundamental la introduccin de
criterios anatomopatolgicos en su clasificacin.
Etiopatogenia. Ciertas GN se producen en el
contexto de enfermedades sistmicas, mientras
que en otras las lesiones renales se desarrollan
de forma aislada En ambos casos, se produce
una agresin de naturaleza inmunolgica en el
ovillo glomerular, con las subsiguientes
alteraciones funcionales renales El origen de
esta reaccin inmunolgica y los mecanismos
locales de amplificacin de la misma han sido
estudiados ampliamente, existiendo distintos
mecanismos patognicos descritos En los
ltimos aos, se ha prestado ms atencin al
mecanismo de progresin de las lesiones que a
los propios desencadenantes, existiendo tambin
distintas posibilidades patognicas al respecto.
Clasificacin
Una primera clasificacin de las GN las divide en primarias
y secundarias. Las GN primarias son aquellas en las que las
alteraciones renales tienen lugar aisladamente, sin que existan enfermedades sistmicas concomitantes. Cuando las GN
se asocian a enfermedades extrarrenales se habla de GN secundarias. Las GN primarias han sido uno de los objetos
principales de estudio de la Nefrologa, dado que se consideraban enfermedades especficas del parnquima renal, pero
se trata de una denominacin conceptualmente imprecisa, si
Medicine. 2007;9(80):5125-5130
5125
01 ACT80 (1-6).qxp
1/6/07
09:59
Pgina 5126
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
bien muy operativa. De hecho, y por poner un ejemplo, la

GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda es considerada una GN primaria, pero es evidente que se desarrolla en el contexto de un proceso sistmico, una infeccin
habitualmente bacteriana, que condiciona una respuesta inmune caracterstica a nivel renal.
En lo que se refiere a las GN primarias, la clasificacin
que se utiliza en la actualidad es de naturaleza antomo-clnica. Muchos aos despus de las descripciones clnicas de
sndrome nefrtico y nefrtico, y tras el reconocimiento progresivo de los principales sndromes glomerulares, los patlogos franceses, basndose en la informacin proporcionada
por la realizacin sistemtica de biopsias renales, propusieron una clasificacin antomo-patolgica de las GN que, con
ciertos cambios, es la que se utiliza en la actualidad. Antes de
abordarla directamente, hay que revisar dos tipos de conceptos, los principales sndromes asociados a la disfuncin glomerular y las caractersticas morfolgicas de las lesiones
glomerulares.
TABLA 1
Principales sndromes clnicos asociados a la disfuncin glomerular

Consecuencia de la prdida de integridad de la membrana de filtracin.
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Alteraciones del sedimento urinario
Hematuria macroscpica recidivante
Consecuencia de la disminucin de la filtracin glomerular
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal rpidamente progresiva
TABLA 2
Principales alteraciones en los sndromes nefrtico y nefrtico

Sndrome nefrtico
Hematuria
Proteinuria
Oliguria
Hipertensin, edemas, insuficiencia cardaca
Principales sndromes clnicos asociados

a la disfuncin glomerular
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Proteinuria en rango nefrtico
Hipoproteinemia
Los principales sndromes clnicos asociados a las GN se resumen en la tabla 1. En las pginas siguientes se va a hacer
una somera revisin de los mismos1-3.
Sndrome nefrtico
La alteracin ms caracterstica del sndrome nefrtico es la
hematuria, que puede ser macroscpica o microscpica. Se
define como hematuria la presencia de hemates en orina, que
pueden ser detectados fcilmente mediante procedimientos
semi-cuantitativos (tira reactiva) o con la observacin directa
del sedimento urinario al microscopio (ver protocolo diagnstico de la hematuria). La hematuria macroscpica de origen
glomerular se caracteriza por la emisin de orinas de color oscuro, entre rojo y marrn, que son comparadas por los pacientes a la coca-cola o al coac. Independientemente de la
importancia de la hematuria, siempre se asocia a proteinuria,
ya que tanto una como otra son la consecuencia de la prdida de la integridad estructural de la membrana de filtracin
glomerular. Aunque, infrecuentemente, la proteinuria puede
encontrarse en rango nefrtico, e incluso se puede observar
una disminucin de la concentracin plasmtica de protenas.
En estos casos, algunos autores han propuesto la existencia de
un sndrome mixto, nefrtico y nefrtico. No obstante, el
sndrome nefrtico, como se comentar a continuacin, se
asocia a una expansin del espacio extracelular, que predomina sobre la posible hipoproteinemia, y que no deja lugar a
dudas sobre el diagnstico clnico del paciente.
La expansin del espacio intravascular es la segunda caracterstica clnica del sndrome nefrtico. Se genera como
una consecuencia de la oliguria, y se caracteriza por la aparicin de hipertensin, edemas e insuficiencia cardaca de
intensidad variable, que incluso llega a producir cuadros de
edema agudo de pulmn. Si bien los pacientes con sndrome nefrtico pueden presentar oliguria y edemas perifricos, no presentan datos compatibles con expansin del es5126
Medicine. 2007;9(80):5125-5130
Hiperlipidemia
Edemas
pacio intravascular, a saber, hipertensin e insuficiencia cardaca.

Finalmente, en el sndrome nefrtico se pueden producir
grados variables de insuficiencia renal, como consecuencia de las alteraciones estructurales a nivel glomerular. Suele
ser de curso rpido, y contribuye al cuadro de retencin hidroelectroltica de estos pacientes.
La tabla 2 recoge, de forma resumida, estas caractersticas clnicas. No siempre aparecen todas de forma simultnea,
y frecuentemente hay presentaciones clnicas incompletas.
Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico se podra definir como aquella proteinuria de suficiente magnitud como para condicionar una disminucin en la concentracin plasmtica de protenas. Ambas
alteraciones son de gran importancia, ya que tanto la presencia de una proteinuria cuantitativamente significativa como la
reduccin de las protenas plasmticas son los determinantes
fundamentales del curso clnico que caracteriza el proceso.
No obstante, se trata de una definicin muy genrica que
habra que precisar. Desde hace aos, se ha considerado que
una proteinuria superior a 3,5 g/da, de forma continuada,
sera suficiente para inducir una disminucin en la concentracin plasmtica de protenas. Por eso, a este nivel de proteinuria se le conoce con el nombre de proteinuria nefrtica.
No obstante, no siempre la proteinuria nefrtica se asocia a
una reduccin en la proteinemia. De hecho, en pacientes en
los que la proteinuria se produce como consecuencia de un
proceso hemodinmico y no inflamatorio, puede no detectarse hipoproteinemia durante la evaluacin del sndrome
nefrtico. Un caso tpico es la proteinuria nefrtica sin hipo-
01 ACT80 (1-6).qxp
1/6/07
09:59
Pgina 5127
GLOMERULOPATAS. CONCEPTO. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA
proteinemia del sndrome de hiperfiltracin, donde la prdida urinaria de protenas acontece por los cambios en la presin intraglomerular y no por la presencia de un proceso inflamatorio, como en las GN.
El hallazgo de hipoproteinemia es condicin indispensable para
hablar de sndrome nefrtico. Si bien suele detectarse una disminucin generalizada de muchas protenas circulantes, la
alteracin ms precoz y caracterstica es la hipoalbuminemia.
No obstante, y como ya se ha comentado previamente, existen circunstancias clnicas en las que se detecta una disociacin entre proteinuria e hipoproteinemia. Adems de las comentadas previamente, el estado de nutricin y la funcin
hepatocelular deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar las protenas circulantes, ya que pueden producir interferencias a la hora de diagnosticar el sndrome nefrtico.
La proteinuria y la hipoproteinemia son factores crticos
no slo en la definicin del sndrome nefrtico, sino tambin
en el curso clnico del mismo. Una proteinuria mantenida
va a condicionar un dao renal progresivo1, con disminucin
de la filtracin glomerular. Por su parte, la hipoproteinemia
es la responsable fundamental de algunas de las manifestaciones clnicas ms importantes de los pacientes con sndrome nefrtico, en concreto los edemas y la hiperlipidemia.
Pero adems, el desequilibrio proteico que tiene lugar en estos pacientes va a condicionar otro tipo de problemas. As, el
dficit de protenas de defensa favorece la aparicin de infecciones, algo de especial relevancia en la poca previa a los
antibiticos, cuando las infecciones eran una de las principales causas de mortalidad de estos pacientes. Por otra parte, la
hiperviscosidad secundaria a la extravasacin de volumen intravascular, junto con las alteraciones en las protenas de la
coagulacin caractersticas del proceso, favorecen un estado
de hipercoagulabilidad y la aparicin de trombosis. Finalmente, la disminucin en la concentracin proteica de protenas transportadoras puede facilitar ciertos dficit de relevancia clnica poco definida.
Los edemas tambin son claves en la definicin del proceso. Son la consecuencia de la disminucin de la presin onctica plasmtica, condicionada por la hipoproteinemia, si
bien algunos autores han sugerido la existencia de una retencin primaria de sodio, en el contexto de una respuesta inadecuada a los factores natriurticos endgenos. Si bien son
muy frecuentes, hay ocasiones en las que hay un desfase entre la aparicin de hipoproteinemia y la de los edemas, sobre
todo en pacientes jvenes con una gran elasticidad de su tejido subcutneo. La hiperlipidemia, esencialmente hipercolesterolemia, parece depender de una sntesis incrementada
de protenas hepticas, tratando de compensar las prdidas
urinarias, entre las que se encuentran las lipoprotenas. Al
igual que ocurre con los edemas, en pacientes con concentraciones basales de colesterol bajas, la hipercolesterolemia
puede tardar en ser clnicamente relevante. El trmino de
sndrome nefrtico incompleto hace referencia a aquellas situaciones con proteinuria nefrtica e hipoproteinemia, en la
que faltan los edemas o la hipercolesterolemia.
Hematuria macroscpica
Consiste en la emisin de orinas oscuras, habitualmente
como la coca-cola o el coac, documentndose la presencia
de gran cantidad de hemates en el anlisis microscpico. En

contraste con el sndrome nefrtico, no presenta el resto de
las alteraciones que se asocian al mismo. Tampoco se asocia
a proteinuria en rango nefrtico e hipoproteinemia. Es muy
caracterstica de la GN mesangial inmunoglobulina A (IgA),
suele asociarse a infecciones activas y frecuentemente presenta un patrn recidivante.
Alteraciones del sedimento urinario
Se trata de la manifestacin clnica ms frecuente en las GN.
Son pacientes con hematuria y/o proteinuria, que no cumplen criterios de sndrome nefrtico, nefrtico o hematuria
macroscpica. Puede ser la nica manifestacin de enfermedad glomerular, o aparecer en perodos intercrticos del resto de los procesos.
Insuficiencia renal
En todas las GN puede aparecer un cierto grado de insuficiencia renal, que se manifiesta por la retencin de productos nitrogenados y la disminucin de la filtracin glomerular. La intensidad y la evolutividad del proceso es variable de
unas GN a otras. En funcin de la velocidad de instauracin
de la insuficiencia renal, se habla de formas agudas, subagudas o rpidamente progresivas y crnicas. En general, el trmino de aguda hace referencia a una progresin en das, el
de rpidamente progresiva a semanas y el de crnica a meses-aos, si bien puede existir un solapamiento entre unas y
otras.
Principales alteraciones estructurales,

a nivel glomerular, en las glomerulonefritis
El glomrulo renal consta de clulas y de matriz extracelular.
Las clulas, a su vez, pueden ser residentes o infiltrantes. Las
primeras son de cuatro tipos, endoteliales, mesangiales, epiteliales viscerales y epiteliales parietales. La matriz se encuentra distribuida por toda la estructura glomerular, con
una formacin especializada que es la membrana basal. En
las GN estos componentes pueden sufrir alteraciones, y las
caractersticas de las mismas han sido utilizadas para clasificarlas4. De forma muy general, las lesiones ms importantes
al microscopio ptico son las siguientes:
Lesiones proliferativas
Implican un aumento de celularidad. Se habla de proliferacin endocapilar, mesangial o extracapilar, haciendo referencia a la localizacin del cmulo celular dentro de los
capilares, en el mesangio o en la cpsula de Bowman, respectivamente. Tambin se habla de formas segmentarias y
focales, en funcin de la extensin de las lesiones, con afectacin segmentaria glomerular o en determinados focos del
parnquima renal.
Lesiones de esclerosis
Estn constituidas por cmulos de matriz extracelular, hablndose de fibrosis, esclerosis o hialinosis, de localizacin
ms o menos difusa.
Medicine. 2007;9(80):5125-5130
5127
01 ACT80 (1-6).qxp
1/6/07
09:59
Pgina 5128
Alteraciones en la membrana basal

La membrana basal de los capilares puede tener diferentes
grados de alteracin, desde engrosamiento a reduplicacin,
pasando por la presencia de lesiones especficas a su nivel.
Estas alteraciones, completadas con determinadas lesiones
especficas y con la informacin proporcionada por otras tcnicas caractersticas del estudio de las muestras renales, a saber
la inmunofluorescencia y la microscopia electrnica, permitieron elaborar la clasificacin que se recoge en la tabla 3.
TABLA 3
Clasificacin histolgica de las principales glomerulonefritis

Enfermedad por cambios mnimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)
Glomerulonefritis difusas:
Glomerulonefritis membranosa (nefropata membranosa)
Glomerulonefritis proliferativas
Mesangial proliferativa
Nefropata IgA (enfermedad de Berger)
Nefropata por depsitos de IgM y C3
Con otros patrones de depsitos inmunes
Clasificacin anatomoclnica
de las glomerulonefritis
Endocapilar proliferativa
Mesangiocapilar o membranoproliferativa
Extracapilar o rpidamente progresivas
Los conceptos expuestos en los dos apartados anteriores

constituyen la base de la clasificacin actual de las GN5,6.
Como se puede ver en la tabla 4, hay 7 formas clnicas fundamentales de GN. Presentan similitudes y diferencias, y
aunque hay manifestaciones muy caractersticas de alguna de
ellas, el nivel de solapamiento es importante, por lo que la
biopsia renal es un elemento indispensable en el proceso
diagnstico de estas entidades nosolgicas. Como puede verse en la tabla 4, los conceptos antomo-patolgicos han prevalecido, pero se mantienen conceptos eminentemente clnicos, como es el caso de la GN rpidamente progresiva. Esto
refleja tambin una realidad de la actividad asistencial, ya que
no es infrecuente que se disponga de la informacin anatomopatolgica algunos das despus de la primera evaluacin
del paciente, con lo que una etiqueta inicial de GN rpidamente progresiva puede transformarse, tras disponer de la
infomacin proporcionada por la biopsia renal, en GN extracapilar.
Etiopatogenia de las glomerulonefritis

Etiologa de las glomerulonefritis
Desde un punto de vista etiolgico, hay que considerar de
forma independiente las GN primarias de las secundarias.
Estas ltimas, a las que se dedica un captulo ntegro de esta
monografa, se desarrollan en el contexto de determinadas
enfermedades sistmicas, y su etiologa coincidira con las de
estos procesos, en caso de conocerse. Por su parte, las GN
primarias han sido consideradas como idiopticas, aunque
existen algunas formas en las que se conoce con bastante
precisin su etiologa. Estas GN, clasificadas habitualmente
como primarias, pero en las que el agente desencadenante es
conocido, son las siguientes:
1. La GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda, secundaria a la infeccin por estreptococo beta hemoltico u otros grmenes.
2. Las GN, de patrn variable, secundarias a la presencia
de tumores o infecciones de curso crnico. Las formas ms
frecuentes son las membranosas, pero se han descrito otros
patrones histolgicos.
3. Las GN que tienen lugar en el contexto de alteraciones genticas que condicionan defectos en la integridad de
5128
Medicine. 2007;9(80):5125-5130
Glomerulonefritis no clasificables
TABLA 4
Clasificacin de las glomerulonefritis

GN
SNo
SNi
HMR
AS
IRA
IRRP
IRC
Proliferativa endocapilar*
++++
+++
RP
+++
+++
MP o MC
++
++
++
IgA
+++
++
Membranosa
+++
++
Cambios mnimos
++++
FE
+++
++
GN: tipo de glomerulonefritis; SNo: sndrome nefrtico; SNi: sndrome nefrtico; HMR:
hematuria macroscpica recurrente; AS: alteraciones del sedimento; IRA: insuficiencia
renal aguda; IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva; IRC: insuficiencia renal
crnica; RP: rpidamente progresiva (tambin llamada proliferativa extracapilar); MP o MC:
membrana proliferativa o mesangiocapilar; IgA: mesangial IgA; FS: focal esclerosante
(tambin llamada hialinosis segmentaria y focal).
El nmero de cruces indica la importancia y/o frecuencia de una manifestacin clnica
determinada.
*Tambin llamada aguda, postestreptoccica aguda o postinfecciosa aguda.
los podocitos, como es el caso de algunas formas de GP de

cambios mnimos o esclerosante focal, o de la membrana basal glomerular, como es el caso de la GP del sndrome de Alport.
Sin embargo, y exceptuando probablemente las GN genticamente determinadas, incluso en las formas donde el
factor etiolgico es identificable, existen dudas sobre los mecanismos intrnsecos que condicionan el desarrollo de la enfermedad, ya que no todos los pacientes con una infeccin o
un tumor de unas determinadas caractersticas presentan una
afectacin glomerular. As pues, es muy probable que los
condicionantes genticos del individuo, junto con estmulos
exgenos casi siempre desconocidos, sean los responsables
finales de la aparicin de la enfermedad glomerular. Probablemente, en los prximos aos, asistiremos a un conocimiento cada vez ms preciso de estas interacciones.
Patognesis de las glomerulonefritis

Se han realizado mltiples estudios para explicar los mecanismos de generacin del dao tisular en las GN. Coincidiendo con el nacimiento y desarrollo de la inmunologa, se
realizaron mltiples trabajos, sobre todo en modelos experimentales, que trataban de reproducir y explicar las enferme-
01 ACT80 (1-6).qxp
1/6/07
09:59
Pgina 5129
GLOMERULOPATAS. CONCEPTO. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA
dades glomerulares a la luz de los

conocimientos que proporcionaba
la inmunologa. Se obtuvieron multitud de datos, de distinta naturaleza, demostrndose de forma inequvoca el papel de la disfuncin
inmune en las GN, si bien la utilidad prctica de estos descubrimientos, desde un punto de vista diagnstico y teraputico, fue escasa.
Por ello, cuando la investigacin en
el cncer comenz a desarrollar de
forma exponencial los conocimientos de biologa celular y molecular,
se olvid un poco el abordaje inmunolgico, y se trat de profundizar
en los mecanismos responsables del
dao tisular, y de su progresin, tras
las primeras agresiones, inequvocamente de naturaleza inmune. A la
vista de estos conocimientos, existe
una visin integrada de la etiopatogenia de las GN7,8 que se recoge en
la figura 1.
Agresin ambiental
Condicionantes genticos
Activacin de mecanismos inmunolgicos
Mediadores locales
Condicionantes genticos
Disfuncin
Normofuncin
Persistencia de progresin de la enfermedad
Resolucin de la enfermedad
Fig. 1. Mecanismos generales de generacin y progresin de las glomerulonefritis.
TABLA 5
Patognesis de las glomerulonefritis: mecanismos iniciales de naturaleza inmune

Disfuncin inmune
Modelos
Enfermedad humana
Agresin inmune contra antgenos propios Anticuerpos anti-membrana basal Heymann, anti-Thy
Extracapilar tipo I
Disfuncin inmune
Membranosa?
y glomerulonefritis
Depsito de complejos inmunes
Enfermedad del suero experimental
Postinfecciosa
La tabla 5 recoge los principales meAgresin inmune contra antgenos
Fase heterloga (anti-membrana basal o enfermedad Postinfecciosa
extraos depositados
del suero)
Membranosa
canismos inmunolgicos propuestos
Exceso/reactividad anormal
Inmunizacin oral
Mesangial IgA
en el desarrollo de las GN7-9. La
de ciertas inmunoglobulinas
Inmunocomplejos IgA
presencia de anticuerpos contra deLesin podocitaria, primaria
Puromicina
Cambios mnimos
o por disfuncin linfocitaria
Adriamicina
Esclerosante focal
terminadas estructuras glomerulaHeymann: nefritis de Heymann; anti-Thy: glomerulonefritis experimental inducida por la inyeccin de anticuerpos contra
res, como es el caso de los anticuerel antgeno glomerular Thy.
pos antimembrana basal, induce una
lesin con patrn caracterstico de
produccin excesiva tras un estmulo en las mucosas respiraGN extracapilar tipo I, como se ha demostrado en modelos extorias o digestivas, puede ser responsable de la aparicin de
perimentales y en el ser humano. Otras veces, lo que se produla enfermedad. Finalmente, el dao de los podocitos parece
cen son anticuerpos contra una estructura extraglomerular, con
ser el mecanismo subyacente a ciertas GP de cambios mnireactividad cruzada con protenas glomerulares. Es el caso del
mos y esclerosantes-focales. A nivel experimental, este dao
modelo experimental conocido como nefritis de Heymann,
puede ser inducido por ciertos aminoglucsidos, mientras
con caractersticas de membranosa, si bien no est claro que
que en el ser humano puede ser la consecuencia de un defecste sea el mecanismo ms frecuente de generacin de esta GN
to gentico o de mediadores humorales, probablemente geen el ser humano.
nerados por linfocitos T activados.
Quiz el mecanismo mejor estudiado en la generacin de
las GN es el papel de los complejos inmunes circulantes.
Tanto en modelos experimentales como en la GN proliferaMecanismos de mantenimiento y progresin
tiva endocapilar pueden desempear un papel crtico, si bien
de las glomerulonefritis
no est claro por qu unos inmunocomplejos son lesivos y
La tabla 6 recoge, de forma muy resumida, algunos de los
otros no. Otras veces, la reaccin inmune no tiene lugar en
mediadores propuestos como responsables del mantenila circulacin, sino a nivel local. Determinados antgenos,
miento y progresin de las GN7,8,10. Algunos se encargan de
bien de patgenos, bien de protenas anmalas para el orgalocalizar el proceso inflamatorio en determinadas estructuras
nismo, se depositan a nivel glomerular, desencadenando una
glomerulares, favoreciendo la acumulacin de elementos cirreaccin inflamatoria in situ. Este puede ser el mecanismo
culantes a ese nivel. Otros tienen un efecto evidente sobre la
implicado en ciertas GN postinfecciosas en las que no se debiologa de las clulas residentes e infiltrantes en la zona de
tectan inmunocomplejos y en algunas GN membranosas.
la lesin, induciendo la proliferacin, apoptosis o necrosis de
El caso de la GN mesangial IgA es distinto. Las evidenlas mismas. Por su parte, otras citocinas ejercen un efecto
cias experimentales sugieren que la presencia en la circulafundamental en la fase de cicatrizacin de las lesiones, regucin de la IgA anmala, bien polimerizada, bien en inmunolando el equilibrio entre sntesis y degradacin de la matriz
complejos, generada por una eliminacin anormal o una
extracelular. A su vez, determinados pptidos vasoactivos,
Medicine. 2007;9(80):5125-5130
5129
01 ACT80 (1-6).qxp
1/6/07
09:59
Pgina 5130

TABLA 6
Patognesis de las glomerulonefritis: mecanismos de mantenimiento

y progresin
Citocinas pro inflamatorias: TNFalfa, IL-1, quimiocinas
Citocinas mitognicas: PDGF, EGF, IL-6
Citocinas profibrticas: TGF
Citocinas letales: FasL, TNFalfa
Pptidos vasoactivos: AngII, ET
Factores reguladores: PG, NO
TNFalfa: factor de necrosis tumoral alfa; IL-1: interleucina 1; PDGF: factor de crecimiento
derivado de las plaquetas; EGF: factor de crecimiento epidrmico; IL-6: interleucina 6; TGF:
factor de crecimiento transformante . FasL: ligando de Fas; AngII: angiotensina II; ET:
endotelina; PG: prostaglandinas; NO: xido ntrico.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG. Primary glomerular diseases.
En: Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1392-495.
2. Hricick DE, Monja Cheng-Park M, Sedor JR. Glomeruloneph

ritis. N Engl J Med. 1998;339:888-99.
3. Falk RJ, Jennette JC, Nachman PH. Glomerulopatas prima
rias. En: Brenner BM, editor. El rin. Tratado de Nefrologa. 7.
a
adems de regular la microcirculacin local, tienen un efecto proinflamatorio evidente, como es el caso de la angiotensina II. Adems, muchos otros autacoides modulan de una u
otra forma todos estos procesos, limitando en mayor o menor grado la extensin de la agresin tisular.
A pesar de los mltiples estudios realizados, no es posible
proponer un mecanismo integrador que relacione todos estos mediadores. Su sntesis, dependiente tanto de las clulas
residentes como de las infiltrantes, est estrechamente interrelacionada, y muchas veces parece ms bien que existen
mecanismos de retroalimentacin positiva amplificadores
que una verdadera relacin causa-efecto, en etapas secuenciales. No obstante, el conocimiento en profundidad de estos fenmenos podr contribuir, en un futuro prximo, a disear herramientas teraputicas eficaces en el control de la
progresin de las GN.
5130
Medicine. 2007;9(80):5125-5130
ed. WB Saunders; 2005. p. 1293-380.

Cohen AH, Glassock RJ. The primary glomerulopathies. En:
Schrier ED, editor. Atlas of diseases of the kidney (vol 2). Philadelphia: Current Medicine Inc; 1999. p. 2.1-19.
Alczar R, Egido J. Clasificacin de las enfermedades glomerulares. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica
Johnson RJ, Rennke H, Feehally J. Introduction to glomerular
disease: pathogenesis and classification. En: Johnson RJ, Feehally J,
editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburg;
Mosby; 2003. p. 243-53.
Schlondorff D, Segerer S. Pathogenesis of glomerulonephritis, a
perspective from the last 30 years. J Nephrol. 1999;12Suppl2:S13141.
Ortiz A. Etiopatogenia de las enfermedades glomerulares. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 255-67.
Glotz D, Druet P. Immune mechanisms of glomerular damage.
En: Davison AM, editor. Oxford textbook of clinical nephrology. 2.a
ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 375-401.
Savill J, Rees AJ. Mechanisms of glomerular injury. En: Davison
AM, editor. Oxford textbook of clinical nephrology. 2.a ed. Oxford:
Oxford University Press; 1998:403-39.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
05 ACT80 (33-39).qxp
1/6/07
11:23
Pgina 5157
ACTUALIZACIN
Glomerulopatas
secundarias y
enfermedades
renales asociadas a
enfermedades
metablicas.
Diabetes mellitus
A. Martnez Castelaoa, F. de lvaro Morenob
y J.L. Gorrizc
a
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Bellvitge.
IDIBELL. Hospitalet Llobregat. Universidad de Barcelona. GEENDIAB.
b
Hospital Universitario La Paz. Madrid. GEENDIAB. cHospital Universitario
Dr Peset. Valencia. GEENDIAB.
Diabetes mellitus. Epidemiologa

La diabetes mellitus (DM) se ha convertido en un problema
de salud que afecta actualmente a 140 millones de personas
en todo el mundo, aunque slo 60 millones estn diagnosticadas1. Datos de Wild y sus colaboradores estiman en un
2,8% (171 millones) el nmero de diabticos en el ao 2000.
Esa cifra puede incrementarse al 4,4% de la poblacin mundial, 366 millones, en el ao 20302.
Se estima que entre el 6 y el 8% de la poblacin espaola actual, ms de dos millones de personas, padece DM, calculando Goday que la poblacin con DM 2 conocida puede
hallarse entre 1 y 1,25 millones de personas. Si incluimos los
casos no diagnosticados, la cifra puede alcanzar los dos millones de personas3.
Nefropata diabtica. Concepto

y epidemiologa
La nefropata diabtica (ND) es una de las complicaciones
ms graves de la enfermedad, entendiendo como tal la afeccin renal en el paciente diagnosticado de DM, con proteinuria superior a 300 mg/da en ausencia de otra patologa renal. Se acompaar muy frecuentemente de hipertensin
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Ms de un tercio de los pacientes
diabticos padecen nefropata, que es la primera
causa de insuficiencia renal terminal, y necesidad
de dilisis.
Prevencin y manejo actual de la diabetes
mellitus y de la nefropata diabtica. Implica un
abordaje multidisciplinar sobre las siguientes
bases: rgimen de vida, alimentacin y ejercicio
adecuados, eliminacin del tabaco, control
metablico hidrocarbonado riguroso, control
eficaz y suficiente de la presin arterial
(inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina [IECA], antagonistas de los
receptores de la angiotensina II [ARA II], otros
antihipertensivos), tratamiento precoz y eficaz de
la dislipemia, correccin precoz de la anemia y
concienciacin de los profesionales y del propio
paciente de la educacin integral que supone la
aplicacin precoz de todas las pautas conocidas
de profilaxis y tratamiento de la nefropata
diabtica.
Planteamiento multidisciplinar. La evidencia
actual muestra que la prevencin y el abordaje
multidisciplinar de la nefropata diabtica son
imprescindibles para un adecuado manejo del
paciente diabtico. Una buena coordinacin entre
los diversos profesionales que atienden al
paciente diabtico es la base para lograr la
adecuada deteccin y prevencin de la nefropata
diabtica.
Derivacin a atencin especializada. Es
importante disponer de criterios de derivacin a la
asistencia especializada del paciente diabtico de
difcil control.
arterial (HTA) y disminucin de la funcin renal. La presencia de retinopata diabtica es un criterio de diagnstico de
ND, pero su ausencia no excluye la existencia de ND.
La ND es, en la actualidad, la primera causa de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) con requerimiento de
tratamiento sustitutivo renal (TSR). En EE. UU. hasta un
44,4% de todos los nuevos pacientes que inician TSR son
diabticos4. En nuestro medio, la Sociedad Espaola de Nefrologa refiri un porcentaje del 20% en 1998, con diferencias en la incidencia de unas regiones a otras, desde 11 paMedicine. 2007;9(80):5157-5163
5157
05 ACT80 (33-39).qxp
1/6/07
11:23
Pgina 5158
cientes por milln de poblacin en

el Pas Vasco, hasta 73 pacientes
por milln en Canarias5.
En la actualidad ms de un tercio de los pacientes diabticos padecen ND. Previsiones elaboradas
en 1997 por el Estudio Farmacoeconmico sobre Nefropata Diabtica en Espaa, evaluaban en ms
de 136.000 el nmero de posibles
pacientes con ND para el ao 20096.
Estamos ante una enfermedad que
provoca un elevado coste social, estimado hace cinco aos en ms de
1.800 millones de dlares en EE.
UU. y ms de 800 millones de dlares en Europa. Para Espaa podra
cifrarse en ms 210 millones de euros al ao.
20
30
(aos)
Nefropata
preclnica
Nefropata
incipiente
Comienzo
proteinuria
Hiperfiltracin
EUA
Nefropata
establecida
Insuficiencia
renal terminal
HTA
Creatinina
FG
Presin arterial
Cambios estructurales
Engrosamiento MBG
Expansin mesangial
Fig. 1. Historia natural de la evolucin de la nefropata diabtica en la diabetes mellitus tipo 1. Adaptada de
Breyer JA7. MBG: membrana basal glomerular; EUA: excrecin urinaria de albmina; FG: filtrado glomerular;
HTA: hipertensin arterial.
Historia natural de la
nefropata diabtica.
Anatoma patolgica.
Evolucin clnica
Diabetes clnica tipo 2
Cambios funcionales
Cambios estructurales
Historia natural
HTA
La figura 1 ilustra la evolucin o

historia natural de la ND en la DM
1, sobre un esquema modificado de
Breyer et al7. Mogensen et al estratificaron la progresin de la ND de
la DM 1 en cinco estadios. Hoy da
sabemos que no son estrictamente
extrapolables a la diabetes tipo 2,
que puede seguir una evolucin natural muy diferente (fig. 2)8.
Normoalbuminuria
Anemia
Microalbuminuria
Proteinuria
Insuficiencia renal
Dilisis y TR
Riesgo contnuo cardiovascular
Fig. 2. Historia natural de la nefropata diabtica en la diabetes mellitus tipo 2. Adaptada de Mogensen CE9.
DM: diabetes mellitus; ND: nefropata diabtica; TR: trasplante renal; HTA: hipertensin arterial.
Anatoma patolgica
Las caractersticas anatomopatolgicas de la ND van ligadas a la evolucin o historia natural
de la enfermedad, que no es similar en la DM 1 y 2.
Desde un punto de vista anatomopatolgico, la lesin renal caracterstica de la DM 1 es la glomeruloesclerosis nodular o nefropata de Kimmelstiel-Wilson. Esta lesin se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares entre los
capilares glomerulares, que colapsan progresivamente las luces vasculares. Si bien sta es la lesin ms caracterstica, se
observa ms frecuentemente una glomeruloesclerosis difusa
de los ovillos glomerulares.
Aunque en los pacientes con DM 2 que presentan microalbuminuria o proteinuria establecida pueden detectarse
lesiones clsicas similares a las descritas, un elevado porcentaje de ellos presenta lesiones vasculares inespecficas y lesiones intersticiales con mnima afectacin glomerular o, inclu5158
Medicine. 2007;9(80):5157-5163
so, sin ella. El patrn de afectacin histolgica del diabtico

tipo 2 puede corresponder a lesiones tpicas de diabetes o
bien a lesiones tubulointersticiales, con o sin hialinosis arteriolar, o esclerosis glomerular global9. Ruggenenti et al10 establecen tres categoras evolutivas: clase I: lesiones histolgicas de glomerulopata diabtica tpica. Clase II: lesiones
predominantes de nefroangioesclerosis. Clase III: lesiones glomerulares diferentes de la diabetes.
Evolucin clnica
Se ha planteado qu factores son ms importantes en la progresin de la ND, el estricto control de la presin arterial
(PA), el control metablico de la glucemia, el control ade-
05 ACT80 (33-39).qxp
1/6/07
11:23
Pgina 5159
GLOMERULOPATAS SECUNDARIAS Y ENFERMEDADES RENALES ASOCIADAS A ENFERMEDADES METABLICAS.

DIABETES MELLITUS
TABLA 1
cuado de los lpidos y sus alteracioDefinicin de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria)
nes o la intensificacin y progresin de la proteinuria?
Excrecin urinaria de albmina, definicin
Los cuatro aspectos son fundaOrina 24 horas
Muestra de orina aislada cociente
Orina minutada
(mg/24 h)
albmina/creatinina (mg/g o g/mg)
(g/min)
mentales e interdependientes. De su
Normal
< 30
< 30
< 20
precoz y adecuado control dependeMicroalbuminuria
30-299
30-299
20-199
r la reduccin en la progresin de la
Proteinuria
300
300
200
ND y en el riesgo vascular del paRemuzzi
el
al
(2002)
<
30
mg
alb/g
creatinina
ciente diabtico. El UK Prospective
ESH y ESC (2003)
Hombres < 22
Diabetes Study (UKPDS)11 ha deMujeres < 31
mostrado que el estricto control de
NKF (2003)
Hombres < 17
la glucemia, descenso de HbA1c, reMujeres < 25
duce el riesgo de complicaciones
Fuente: N Engl J Med.2002;346:1145-51.
micro y macrovasculares, y que el
control estricto de la PA produce
TABLA 2
tambin similares reducciones de riesgo. En un anlisis post hoc
dilisis. En el metabolismo de la
Deteccin precoz de la
del estudio RENAAL en pacientes con DM 2, de Zeeuw et al12
insulina intervienen el rin (30 a
nefropata diabtica.
40%) y el hgado (60%). La hipohan estimado que la intensidad de la proteinuria influye sobre
Deteccin
de microalbuminuria
glucemia es un hecho frecuente
la evolucin de la ND. En dicho estudio, los pacientes con proen la nefropata diabtica, debido
teinuria basal igual o superior a 3 g/da tenan 5,2 veces ms
Despistaje de la
microalbuminuria
a la propia insuficiencia renal o al
probabilidad de alcanzar el objetivo de duplicacin de la creaEn diabetes mellitus 1
aumento de los requerimientos
tinina plasmtica y 8,1 veces ms probabilidad de llegar a la
Entre 12 y 70 aos
perifricos de glucosa, insulina,
IRCT que los pacientes con proteinuria inicial inferior a 3
Cuantificacin
3 veces,
infecciones, sepsis. Las necesidag/da. De ello parece deducirse que cuanta mayor reduccin loms 2 valores patolgicos
des de insulina suelen ir disminugremos en la excrecin urinaria de protenas, mayor grado de
Si es negativo, repetir una
vez al ao
yendo conforme aumenta la magproteccin renal proporcionaremos. Por ello insistimos en que
Si es positivo, repetir 3 veces
nitud de la insuficiencia renal. Los
la proteinuria debe ser una diana prioritaria de tratamiento.
al ao
frmacos hipoglucemiantes son la
La progresin de la nefropata puede valorarse equivocaSeguimiento por
segunda causa en importancia de
damente desde el punto de vista de evaluacin de la funcin
endocrinlogo/pediatra/
endocrinlogo
hipoglucemia en el diabtico con
renal, si nos atenemos a la determinacin de la creatinina o
Confirmacin proteinuria
insuficiencia renal. Biguanidas y
del aclaramiento de creatinina por los mtodos habituales,
remitir al nefrlogo
sulfonilureas deben ser evitadas
dado que podemos subestimar el grado de deterioro de la
En diabetes mellitus 2
en el diabtico, en presencia de
funcin renal13. Debe calcularse el filtrado glomerular por
Igual mdico de familia
insuficiencia renal. La metformimedios isotpicos o, ms fcilmente, aplicando frmulas
na puede contribuir a provocar
adecuadas, Cockroft, MDRD.
acidosis lctica. Acarbosa, nateglinida o las modernas glitazonas pueden ser utilizadas en presencia de IR, con adecuada vigilancia de la glucemia, HbA1c y funcin renal14,15.
Diagnstico diferencial
La dieta es un elemento importante de control en estas
fases de la ND. La restriccin proteica es necesaria para freClnicamente debemos sospechar que no estamos ante una
nar la aceleracin hacia la ND. Pero, conforme avanza la inND cuando observamos signos discordantes: rpido detesuficiencia renal, ha de ser adecuadamente balanceada, para
rioro de la funcin renal en forma de glomerulonefritis rpievitar la desnutricin y el riesgo de hipercatabolismo. Debe
damente progresiva, persistencia de microhematuria, proteiajustarse la ingesta proteica a 0,6-0,8 g/kg/da, con un 60 a
nuria de intensidad brusca progresiva o fondo de ojo sin
65% de carbohidratos, reduccin de grasas saturadas a una
retinopata, teniendo en cuenta que no es un signo fiable
tercera parte de las caloras totales y reduccin de peso, esde la misma, y que podemos encontrar lesiones de ND en
pecialmente en la DM 2.
ausencia de retinopata, especialmente en la DM 2. En estos
casos, siempre que sea posible, debemos intentar practicar
una biopsia renal, para descartar la existencia de una GN
asociada o no a la ND.
Nefropata incipiente: microalbuminuria
Tratamiento. Pautas establecidas

Control metablico: protenas y metabolismo
hidrocarbonado. Implicaciones dietticas
El mal control de la glucemia es un factor de prediccin de
mayor riesgo cardiovascular y mayor mortalidad posterior en
Deteccin y tratamiento de la microalbuminuria

(tablas 1 y 2)
La determinacin seriada de la excrecin urinaria de albmina (EUA) o microalbuminuria debe practicarse rutinariamente desde el diagnstico de la diabetes, dado que el grado
de microalbuminuria se correlaciona con el desarrollo de nefropata y con la afectacin cardiovascular. La deteccin
Medicine. 2007;9(80):5157-5163
5159
05 ACT80 (33-39).qxp
1/6/07
11:23
Pgina 5160
debe hacerse en todos los pacientes con DM 1 y 2, en orden

a valorar no slo el riesgo de ND y la progresin de la misma, sino tambin el riesgo cardiovascular. Se aconseja recurrir a mtodos cuantitativos, determinando la EUA en orina
nocturna o de 12 horas, aunque la prctica habitual aconseja la determinacin del cociente albmina/creatinina (A/c)
en la primera orina de la maana.
Un cociente de excrecin de albmina/creatinina superior a 30 mg/g e inferior a 300 mg/g sita al paciente, varn
o mujer, en riesgo de desarrollar ND. Un cociente inferior a
30 mg/g debe obligar a repetir la prueba anualmente. Si el
cociente es positivo, superior a 30 e inferior a 300 mg/g,
debe confirmarse. Dos muestras positivas son indicativas de
presencia de microalbuminuria y ND incipiente. Si el cociente es superior a 300 mg/g, indica ND establecida. Si una
muestra es inferior a 30 mg/g, una segunda muestra se sita
entre 30 y 300 mg/g y una tercera es superior a 300 mg/g,
debe remitirse el paciente al nefrlogo, para establecer el estadio convenientemente. En el caso de los pacientes mayores
de 70 aos, el beneficio de la deteccin es menor que en los
ms jvenes.
Las evidencias actuales aconsejan el tratamiento de la microalbuminuria con inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina (IECA) en la DM 1 o con antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARA II) en la DM 216.
Datos recientes del Estudio BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial) indican que es posible
prevenir la aparicin de microalbuminuria. Dicho estudio,
practicado en 1.204 pacientes con diabetes 2, normoalbuminricos, ha mostrado que los pacientes tratados con trandolapril 2 mg/da en combinacin con verapamil 180 mg/da
presentan una disminucin del riesgo de desarrollar microalbuminuira del 61%, respecto a los que no recibieron dicho
tratamiento combinado, o a los que recibieron slo verapamil17.
Progresin de la microalbuminuria. Estudio IRMA-2
El estudio IRMA 216 ha demostrado que el irbesartn reduce significativamente la progresin de la nefropata incipiente hacia la nefropata establecida en el paciente con DM 2,
siendo este beneficio independiente del control de la PA,
puesto que los dos grupos de tratamiento con irbesartn, 150
y 300 mg/da, muestran una PA similar a la del grupo placebo. Los pacientes tratados con 150 mg/da de irbesartn
mostraron una reduccin del riesgo de progresar a proteinuria abierta del 39% y los tratados con 300 mg/da, una reduccin del 70% en dicho riesgo.
Progresin de la nefropata diabtica:

proteinuria, sndrome nefrtico,
insuficiencia renal
En la DM 1, el estudio de Lewis et al demostr ya en 1993
que el tratamiento con un IECA, captopril, frenaba la progresin de la ND18. La proteinuria es nefrotxica. Debe ser
un objetivo prioritario de tratamiento, para frenar la progresin de la ND. As lo demuestran los recientes estudios
5160
Medicine. 2007;9(80):5157-5163
IDNT19 y RENAAL20. La acentuacin de la proteinuria puede alcanzar rango nefrtico. Antes de que suceda debemos
intensificar el tratamiento con IECA, ARA II o combinacin
de ambos, con vigilancia estricta de la funcin renal y el potasio.
La incidencia de HTA es el doble en el paciente diabtico
respecto a la poblacin no diabtica. La HTA y la diabetes
comparten similares factores de riesgo vascular, como son la
obesidad y la resistencia a la insulina.
Numerosas evidencias avalan el papel que la HTA ejerce
sobre las complicaciones micro y macrovasculares en el diabtico, a nivel de retina, rin, sistema nervioso y cardiovascular. Una vez desarrollada la microalbuminuria, la HTA y
la progresin de la proteinuria estn ntimamente relacionadas, tanto en la DM 1 como en la DM 2. La HTA es un factor de prediccin de progresin de la nefropata en la DM 1,
de tal manera que la reduccin de la PA disminuye la microalbuminuria. La velocidad de descenso del filtrado glomerular (FG) puede ser enlentecida en un 50 60%, pero no detenida.
En las fases avanzadas de la ND, ms del 50% de los pacientes con DM 1 desarrollan HTA, habindose descrito una
correlacin positiva entre la HTA sistlica y la velocidad de
deterioro de la funcin renal. Pero tambin la HTA diastlica es un factor de progresin de la nefropata, hecho mejor
constatado en la DM 2. Schrier et al21 han demostrado en el
estudio ABPCP (Appropriatte Blood Pressure Control) que
el descenso de la PA diastlica puede frenar la evolucin de
la ND en diabticos tipo 2.
En la DM 2, la HTA puede preceder al diagnstico de la
ND e incluso al diagnstico de la propia DM. No es infrecuente detectar la diabetes al estudiar la HTA en el paciente
aoso. Por ello puede decirse que prcticamente el 100% de
los pacientes diabticos tipo 2 presentan HTA. Los estudios
ms recientes, HOT22, UKPDS11, HOPE y MICROHOPE23 y otros, insisten en que el control de la HTA es fundamental para frenar la progresin de la ND.
El estudio HOT22, que incluye 1.500 pacientes diabticos, muestra cmo se reduce la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad cuando se optimiza la reduccin
de la PA sistlica y diastlica. El estudio UKPDS11 ha demostrado que en DM 2 el estricto control de la PA disminuye el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, as
como el riesgo de muerte.
Por ello todos los estudios y las guas ms recientes, European Society of Hypertension, European Society of Cardiology24
y 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of High Blood Pressure (JNC
VII Report)25 coinciden en la importancia de controlar las cifras de PA en el diabtico, por debajo de 130/80 mmHg. La
PA ideal debe situarse por debajo de 120/75 mmHg cuando
existe proteinuria superior a 1 g/da25. El Documento Espaol de Consenso 2002 sobre Prevencin y Tratamiento de la
ND15 insiste en lograr un descenso inferior a 130/80 mmHg
y una reduccin en la EUA del 50%. Debe prestarse atencin a la HTA sistlica aislada, frecuente en el diabtico tipo
2. En estos pacientes el objetivo es reducir la PA sistlica a
05 ACT80 (33-39).qxp
1/6/07
11:23
Pgina 5161

DIABETES MELLITUS
menos de 160 mmHg cuando la PA

sistlica inicial es superior a 180
mmHg, y disminuir la PA sistlica
en 20 mmHg cuando la PA sistlica de partida est entre 160-179
mmHg.
TABLA 3
Prevencin primaria de la diabetes

mellitus
con el tratamiento
antihipertensivo
Un aspecto importantsimo hoy da
es que, dado el incremento enorme
de la DM, contribuyamos a no inducir la aparicin de DM de novo
con los tratamientos antihipertensivos que administramos al paciente hipertenso. Los IECA y ARA II
parecen inducir menos DM de novo
que otros frmacos, como bloqueadores beta o diurticos, especialmente las tiacidas.
Reducir la proteinuria (< 1 g/24 horas)
Medidas de proteccin renal y cardiovascular en la nefropata diabtica

Objetivos
Control estricto de la presin arterial (< 130/80 mmHg)

La mayora de los pacientes necesitarn 2 o ms frmacos antihipertensivos
Con proteinuria > 1 g/24 horas intentar lograr nivel < 125/75 mmHg (el descenso debe ser paulatino, sobre todo en
ancianos, y debe descartarse hipotensin ortosttica)
Control de la glucemia (HbA1c 7%)

Con insuficiencia renal, insulina. Con filtrado glomerular > 30 ml/min (creatinina > 2mg/dl) pueden usarse gliquidona
(otras sulfonilureas pueden acumularse y las biguanidas estn contraindicadas), tiazolidinendionas (troglitazona,
pioglitazona), repaglinida, nateglinida y acarbosa
Cese del hbito tabquico

Control de la dislipemia (colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL > 45mg/dl en varones y > 55 mg/dl en mujeres,
triglicridos < 150 mg/dl)
Antiagregacin plaquetaria
Dosis bajas de AAS como prevencin cardiovascular primaria y secundaria.
Teraputica
Medidas no farmacolgicas
Dieta adecuada para el control metablico y restriccin de sal (< 6 g/da)
Control del exceso de peso
Restriccin de protenas en casos de insuficiencia renal
Ejercicio fsico (al menos pasear 60 minutos, 4-5 das por semana)
Frmacos antihipertensivos
Primer escaln:
IECA (de preferencia en diabetes tipo 1) o ARAII (de preferencia en DM 2). Uso alternativo si intolerancia
Progresin de microalbuminuria a
Controlar creatinina y potasio sricos 1-2 semanas despus de su instauracin
proteinuria
Segundo escaln:
(nefropata establecida)
Diurticos tiazdicos (12,5-25 mg/24 h)
Los estudios IDNT, con irbesarEn insuficiencia renal moderada-avanzada diurtico de asa
tn19), y RENAAL, con losartn20,
Tercer escaln:
han sido realizados en DM 2 con
Antagonistas del calcio o bloqueadores beta o alfa
nefropata establecida. Ambos esLos antagonistas del calcio no dihidropiridnicos se considerarn de primera eleccin en caso de contraindicacin
tudios demuestran que irbesartn y
de IECA y ARA II (verapamil y diltiazem tienen mayor capacidad antiproteinrica que las dihidropiridinas)
Los bloqueadores beta estarn especialmente indicados en cardiopata isqumica
losartn son renoprotectores en
Cuarto escaln:
DM 2 con nefropata establecida y
Antagonistas del calcio o bloqueadores alfa o beta si no se han usado antes
que ambos frmacos son bien toleOtras alternativas: agentes de accin central (moxonidina)
rados. Hay que destacar que el mAAS: cido acetilsaliclico; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de
ximo efecto renoprotector se obtula angiotensina II. Adaptada de Documento de Consenso15.
vo en ambos estudios con la dosis
mxima de ARA II (300 mg/d con
irbesartn, 100 mg/d con losartn).
Otros tratamientos concomitantes. Dislipemia.
Ello viene a remarcar la importancia de un estricto conObesidad. Riesgo vascular
trol de la PA, que es muy difcil de obtener en este tipo de
pacientes y que obliga a asociar varios frmacos para intentar
La obesidad se asocia con frecuencia con ambos tipos de
el control de su PA.
DM, pero especialmente con la DM 2.
La dislipemia que acompaa a la DM 2 suele mostrar un
Tratamiento antihipertensivo y antiproteinrico. IECA, ARA
patrn en el que predominan las lipoprotenas ricas en trigliII o combinacin de ambos
cridos29. Las lipoprotenas en la DM son ms aterognicas,
Las evidencias proporcionadas por los tres estudios con ARA
II probablemente indican que en la actualidad, como seala
fenmeno sin duda en relacin con las complicaciones carla American Diabetes Association (ADA)26, la primera indicadiovasculares de la diabetes. El Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) ha mostrado que el riesgo cardiovascular
cin de tratamiento en el diabtico tipo 2 con proteinuria
est aumentado de 2 a 4 veces en el diabtico con respecto al
debe ser un ARA II. Estudios recientes indican que el doble
no diabtico y esos mismos hechos han sido corroborados en
bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
la literatura por numerosos autores.
puede ser ms eficaz que el bloqueo simple, como sealan los
No est suficientemente aclarado que la dislipemia inestudios de Jacobsen en DM 127 y Mogensen (Estudio
duzca el desarrollo de ND en la clnica, aunque s ha sido
CALM)28. Los datos del Estudio ONTARGET, prximos a
demostrado en la experimentacin animal. Sin embargo, alpublicarse, proporcionarn seguramente nuevas evidencia en
gunos estudios, como los de Danesh30, muestran que la inhieste sentido.
En la tabla 3 se expresan las medidas de proteccin renal
bicin de protenas implicadas en la geranilizacin y fosforiy cardiovascular aconsejadas por el documento de consenso15.
lizacin pueden ser frenadas bajo tratamiento con estatinas,
Medicine. 2007;9(80):5157-5163
5161
05 ACT80 (33-39).qxp
1/6/07
11:23
Pgina 5162

TABLA 4
Criterios de derivacin desde Atencin Primaria a la asistencia

especializada
Aumento o persistencia de la microalbuminuria en la diabetes mellitus (DM) 1 o DM 2,
a pesar del tratamiento adecuado instaurado
Aparicin de insuficiencia renal: creatinina srica igual o mayor a 1,4 mg/dl en
varones y 1,3 mg/dl en mujeres
renal. Es obvio que nos estamos refiriendo ya a fases avanzadas de insuficiencia renal.
En la tabla 4 se muestran los criterios de derivacin a la
asistencia especializada del paciente diabtico de difcil control, y en la tabla 5 los beneficios de una intervencin multifactorial.
Presencia de proteinuria en DM 1 o 2
Hipertensin arterial no controlada superior a 130/80 mmHg, a pesar del tratamiento
Adaptada de Documento de Consenso15.
sinvastatina concretamente. Se cree que estos efectos pleiotrpicos de las estatinas, no directamente ligados al descenso
del colesterol y de las lipoprotenas aterognicas, pueden inducir renoproteccin.
Tanto la morbilidad como la mortalidad vascular estn
incrementadas en la poblacin diabtica, con respecto a la
poblacin no diabtica. La enfermedad vascular constituye la
primera causa de mortalidad en estos pacientes. En las tablas
2 y 3 se muestran los criterios de prevencin cardiovascular
que seala el documento de consenso 2002.
La anemia es ms precoz en el diabtico con IRC que
en el no diabtico y debe ser tratada tempranamente, dado
que puede contribuir a mejorar la situacin de ngor hemodinmico, as como a frenar la progresin de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la progresin de la nefropata, de la retinopata y mejorar la calidad de vida del
diabtico31. Los agentes eritropoyticos externos han cambiado profundamente la problemtica en estas situaciones y
pueden contribuir desde fases precoces a aminorar los efectos deletreos de la anemia sobre la HVI y factores de riesgo vascular.
La malnutricin debe ser objeto de especial atencin y
prevencin, dada su frecuente asociacin con la insuficiencia
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. McKinlay J, Marceasu L. US public health and the 21 century:
diabetes mellitus. Lancet. 2000;356:757-61.

2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence
of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030.
st
Diab Care. 2004;27(5):1047-53.
3. Goday A. Epidemiologa de la diabetes y sus complicaciones no corona

rias. Rev Esp Cardiol. 2002;55:234-41.
4. US Renal Data System. Annual Data Report . National Institutes of He
alth, Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda; 1999.
5. Garca Lpez F, Robles R, Gentil MA, Lorenzo Sellars V, Clries M,
Escayola M, et al, en representacin del Grupo de Registros de Enfermos
Renales de Espaa: comparacin de la incidencia, prevalencia, modalidad

de tratammiento y mortalidad en pacientes con tratamiento renal sustitutivo en cinco comunidades autnomas espaolas en el perodo 19911996. Nefrologa. 1999;19:443-59.
6. Estudio farmacoeconmico de la nefropata diabtica en Espaa. 1996.
7.
Breyer JA. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am J Kid Dis. 1992;20 (6):533-47.
8.
Mogensen CE, Christiensen CK, Vittinghus E. The stages in
diabetic nephropathy with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes. 1983;32Suppl2:64-78.
9.
Mogensen CE. The natural history of type 2 diabetic nephropathy. Am J Kidn. Dis. 2001;37Supl2:S2-6.
10.
Ruggenenti P, Gambara V, Perna A, Bertani T, Remuzzi G. The
nephropathy of non-insulin-dependent diabetes: predictors of outcome relative to diverse patterns of renal injury. J Am Soc Nephrol.
1998;9: 2336-43.
11.
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular complications in type-2 diabetes:
UKPDS 38. Br M J. 1998;317:703-13.
TABLA 5
12.
De Zeeuw D, Remuzzi G, Parving
Beneficios de la intervencin multifactorial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y normoalbuminuria
HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar S,
et al. Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic
Objetivos de tratamiento para el grupo de terapia convencional y el grupo de terapia intensiva
nephropathy: Lessons from RENAAL.
Terapia
Terapia
Kidney Int. 2004;65(6): 2309-20.
Variable
convencional
intensiva
13.
Martnez Castelao A, de lvaro F,
Grriz JL. Tratamiento del paciente
1993200019932000diabtico con insuficiencia renal y ND
1999
2001
1999
2001
asociada. Nefrologa. 2001;21 Supl3:66Presin arterial sistlica(mmHg)
< 160
<135
< 140
< 130
75.
14.
Documento de consenso sobre
Presin arterial diastlica (mmHg)
< 95
< 85
< 85
< 80
prevencin y tratamiento de la nefropaHemoglobina glucosilada (%)
< 7,5
< 6,5
< 6,5
< 6,5
ta diabtica en Espaa. SEN, SEEN,
Colesterol srico total en ayunas (mg/dl)
< 250
< 190
< 190
< 175
SED y SEMFYC. Nefrologa. 1997;
17(6):467-74.
Triglicridos sricos en ayunas (mg/dl)
< 195
< 180
< 150
< 150
15.
Documento de consenso sobre deTratamiento con inhibidores de la ECA
teccin, prevencin y tratamiento de la
independientemente de la presin arterial
No
S
S
S
nefropata diabtica en Espaa. AsociaTerapia con cido acetilsaliclico:
cin Espaola de Nefrologa Peditrica;
Para pacientes con isquemia conocida
S
S
S
S
Sociedad Espaola de Diabetes; S E EnPara pacientes con enfermedad vascular perifrica
No
No
S
S
docrinologa y Nutricin; S E HipertenPara pacientes sin enfermedad coronaria cardaca
sin-LELHA; SEMFYC; SEMERGEN;
o enfermedad vascular perifrica
No
No
No
S
S E Nefrologa. Nefrologa. 2002;22(6):
Riesgo relativo
521-30.
Valor de p
Variable
(95% IC)
16.
Parving HH, Lehnert H, Brchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen
Nefropata
0,39 (0,17-0,87)
0,003
S, Arner P, et al. for the Irbesartan in
Retinopata
0,42 (0,21-0,86)
0,02
patients with type-2 diabetes and microalbuminuria study group. The effect
Neuropata autonmica
0,37 (0,18-0,79)
0,002
of tic hephropathy in patients with type
Neuropata perifrica
1,09 (0,54-2,22)
0,66
2 diabetes. N Engl J Med. 2001,345
32
Tomada de Gaede P . DM: diabetes mellitus; ECA: enzima conversora de la angiotensina.
(12): 870-8.
5162
Medicine. 2007;9(80):5157-5163
05 ACT80 (33-39).qxp
1/6/07
11:23
Pgina 5163

DIABETES MELLITUS
17. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Brusegan V, Rubis N, Gherar
di B, et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl
24. 2003 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.

Guidelines committee. J Hypert. 2003;21:1011-53.
J Med. 2004; 351:1941-51.
25. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC
N Engl J Med. 1993;329:1456-62.
26. ADA. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommenda

tions 2002. Diabetes Care. 2002;25Suppl1:S1-147.
27. Jacobsen P, Andersen S, Rossing K, Hansen BV, Parving HH. Dual bloc
kade of the renin-angiotensin system in tipe 1 patients with diabetic
18. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of
angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy.

19. Lewis E J, Hunsicker LG, Clarke W, Berl T, Pohl MA, Lewis
JB, et al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect

of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):
851-60.
Brenner BM, Cooper ME, De Zeew D, Keane WF, Mitch WE,
Parving HH, et al, for the RENAAL Stdy Group. Effects of losartan
on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9.
Schrier R, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients
on albuminuira, retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002;61:
1086-97.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers G, Dahlf B, Elmfeldt D,
Juliuis S, et al, for the HOT Study group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment
(HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755-62.
Heart Outcomes Prevention Evaluations (HOPE) Study
Investigators: effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: Results of
the HOPE and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:
253-259.
20.
21.
22.
23.
7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.
nephropathy. Nephrol, Dial and Transplant. 2002;17:1019-24.
28. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts R, et
al for the CALM study group: Randomised controlled trial of dual bloc-
29.
30.
31.
32.
kade of rennin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria and non-insulin dependent diabetes mellitua: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. Br Med J. 2000;321:
1440-4.
Martnez Castelao A, Ramos R, Gonzlez MT, Castieiras MJ. Dislipemia y riesgo cardiovascular en pacientes diabticos tipo 2 con nefropata
diabtica asociada. Nefrologa. 2002;22Supl1:51-8.
Danesh F. Statins and the evolution of renal function. Conference. San
Diego: ASN; 2003.
Martnez-Castelao A, Grriz JL, De Alvaro F, et al. Influence of an early
treatment of anemia with r-Hu-EPO alfa on the quality of life and nephropathy progression in type-2 diabetes mellitus patients (EPODIAB
study). JASN. 2004;15:865A-6A.
Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen HV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2
diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):534-42.
Medicine. 2007;9(80):5157-5163
5163
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5131
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Glomerulonefritis
agudas
y rpidamente
progresivas
A. Carreo Parrilla y F. Rivera Hernndez
Seccin de Nefrologa. Hospital General de Ciudad Real.
Glomerulonefritis aguda
Concepto
La glomerulonefritis aguda (GNA) se debe a una inflamacin del ovillo glomerular desarrollada en poco espacio de
tiempo. La manifestacin clnica tpica es el sndrome nefrtico agudo definido por la aparicin casi simultnea de oliguria, hematuria, hipertensin arterial, proteinuria, edemas
y disminucin de la filtracin glomerular. En la mayora de
los casos este sndrome nefrtico suele estar precedido por
una infeccin provocada por bacterias, virus, hongos e incluso parsitos. A este grupo se las denomina GNA post-infecciosas. Entre las infecciones citadas destacan las originadas
por algunos tipos de estreptococo hemoltico, localizadas
en vas respiratorias altas o en piel. A continuacin nos referiremos a la GNA postestreptoccica como prototipo de
esta enfermedad glomerular. En esta nefritis el diagnstico
es clnico, no precisa biopsia renal y la evolucin es, en general, favorable1.
Caractersticas anatomopatolgicas
El sustrato histolgico es una proliferacin celular en el ovillo glomerular denominada proliferacin endocapilar. La
biopsia renal muestra proliferacin de clulas mesangiales y
endoteliales que rellena el espacio de Bowman. La afectacin es difusa (todo el ovillo) y generalizada (todos los ovillos glomerulares) y exudativa por el componente inflamatorio asociado. La membrana basal est indemne. Adems hay
infiltracin glomerular e intersticial por neutrfilos, eosinfilos y linfocitos (fig. 1). No suele haber proliferacin de clulas epiteliales ni lesiones de vasculitis. La deteccin por in-
Glomerulonefritis aguda. La GNA se debe a una

inflamacin del ovillo glomerular mediada por el
depsito de inmunocomplejos formados tras
infecciones (estreptococo y otros).
Caractersticas anatomopatolgicas. Proliferacin
endocapilar, inmunofluorescencia con depsitos de
IgG y C3, y en microscopia ptica y electrnica
depsitos subepiteliales o jorobas. Manifestaciones clnicas. Sndrome nefrtico aparecido de forma
aguda e insuficiencia renal y oliguria en un nio
entre 2 y 10 aos. Hipocomplementemia transitoria.
Complicaciones. Pronstico bueno en nios. En
adultos hay formas atpicas y graves. Diagnstico.
Se apoya en la clnica, identificacin del agente
infecciosos (estreptococo beta hemoltico del
grupo A) y hallazgo de hipocomplementemia
transitoria. La biopsia se reserva para casos
atpicos o graves. Tratamiento. Penicilina en
infeccin activa. Medidas sintomticas: restriccin
de sal y lquidos, diurticos, antihipertensivos. En
casos complicados, inmunosupresores. Dilisis
aguda en casos graves.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva Las
GNRP se definen por: insuficiencia renal subaguda
y proliferacin extracapilar (semiluna). Pueden ser
idiopticas o asociadas a enfermedades
sistmicas. En ausencia de tratamiento
inmunosupresor progresa hacia la insuficiencia
renal. Caractersticas anatomopatolgicas. La
inmunofluorescencia y los autoanticuerpos las
clasifican en 4 grupos (tipo I: depsitos lineales con
anticuerpos circulantes anti-membrana basal; tipo
II: depsitos granulares con inmunocomplejos
circulantes; tipo III: sin depsitos y presencia de
ANCA; y tipo IV: mezcla de tipo I y III.
Manifestaciones clnicas. Aparicin de
insuficiencia renal aguda o subaguda con
proteinuria, hematuria y sndrome nefrtico.
La hemorragia pulmonar es ms frecuente en el
tipo I. Historia natural. Apenas hay remisin
espontnea y la supervivencia renal sin tratamiento
a los 6-12 meses es muy baja. Diagnstico
diferencial: con las GNA de evolucin atpica,
vasculitis necrotizantes, nefritis intersticial inmunoalrgica, sndrome hemoltico-urmico, enfermedad
ateroemblica y rin de mieloma. Tratamiento.
En los casos potencialmente reversibles es preciso
instaurar tratamiento con esteroides y
ciclofosfamida. La plasmafresis es til en el tipo I,
y el resto en presencia de hemorragia pulmonar.
Medicine. 2007;9(80):5131-5138
5131
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5132
lulas se produce por mecanismos de apoptosis estimulada

por las toxinas del estreptococo. En estudios de biopsias
tardas se puede observar esclerosis focal, expansin mesangial y lesiones de nefroangiosclerosis5.
Fig. 1. Glomerulonefritis proliferativo-exudativa (post-infecciosa). Glomrulo

con proliferacin endocapilar e infiltracin de polimorfonucleares. Hematoxilina-eosina.
Fuente: Dra. J. Blanco.
munofluorescencia de depsitos mesangiales y en las paredes capilares de C3 (100%), IgM (76%) e IgG (62%) sugiere la participacin de inmunocomplejos bien depositados
desde la circulacin o formados in situ2. Se han descrito tres
patrones de inmunofluorescencia: mesangial, en cielo estrellado y en guirnalda. Este ltimo se asocia a mayor proteinuria y mayor riesgo de desarrollo de enfermedad renal
crnica3. El depsito de C1q tambin se ha asociado con
peor pronstico4. Por ltimo, el estudio ultraestructural
con microscopio electrnico confirma la proliferacin celular comentada, as como la presencia de depsitos subendoteliales, intramembranosos y subepiteliales. Estos ltimos,
denominados jorobas o humps son tpicos de la GNA, y
aparecen durante las dos primeras semanas y disminuyen a
partir de la cuarta; tambin se pueden visualizar con el microscopio ptico (fig. 2). La desaparicin del exceso de c-
Fig. 2. Glomerulonefritis proliferativo-exudativa (post-infecciosa). Glomrulo

con fuchinfilos sub-epiterales en forma de joroba (humps). Tricrmico de Masson.
Fuente: Dr. Antonio Baret.
5132
Medicine. 2007;9(80):5131-5138
El cuadro clnico infeccioso que precede a la GN post-estreptoccica es banal o puede pasar desapercibido. Suele ser
una faringoamigdalitis o infeccin de la piel en forma de erisipela o imptigo. Tras esta infeccin hay un perodo de latencia comprendido entre 10 das en el caso de
la amigdalitis y 20 das en las infecciones cutneas. Este
perodo de latencia es muy caracterstico en la GNA post-estreptoccica y si es ms corto hay que pensar en otras glomerulonefritis como la nefropata IgA, donde este
perodo de latencia es inferior a 5 das. En la localizacin
farngea, la presencia simultnea de lesiones pultceas,
fiebre y adenopatas cervicales son tpicas de infeccin
por Streptococcus sp. Es ms frecuente en el sexo masculino.
La forma clsica de presentacin clnica es el sndrome
nefrtico aparecido de forma aguda: un cuadro de edema facial, hipertensin arterial, hematuria y oliguria en un nio
entre 2 y 10 aos6. Estos cuatro signos aparecen juntos en un
40% de los casos y al menos 2 de ellos en ms del 95%5. A
todo lo anterior se suma palidez, astenia, nuseas, vmitos,
dolor abdominal, cefalea, letargia y en casos especiales obnubilacin y convulsiones. Raras veces hay fiebre en este perodo y es poco frecuente que aparezca exantema. En caso de
existir artralgias, prpura u otra sintomatologa es obligado
sospechar vasculitis y otras enfermedades generalizadas que
tambin comienzan con sndrome nefrtico. El edema de la
GNA se limita a cara y piernas en adolescentes, mientras que
en los nios es generalizado. La hipertensin arterial aparece en el 80% de los pacientes y requiere tratamiento, aunque
no suele haber repercusin en el electrocardiograma o en el
fondo de ojo. Es volumen dependiente como demuestran estudios hemodinmicos, donde el volumen plasmtico, el gasto cardaco y las resistencias perifricas estn aumentadas.
No es frecuente la aparicin de encefalopata hipertensiva,
por lo que la presencia de sntomas neurolgicos debe hacer
descartar lupus sistmico y sndrome hemoltico urmico. Se
puede desarrollar insuficiencia cardaca por sobrecarga ventricular izquierda. En un tercio de los pacientes la hematuria
es macroscpica y adopta un color rojo vivo o pardo (como
Coca-cola) sin cogulos y con leves molestias miccionales; en
todos los casos la hematuria es microscpica, es decir, la orina es de color normal, pero el sedimento contiene numerosos hemates. En esta hematuria los eritrocitos estn deformados y de forma muy tpica se aaden cilindros hemticos.
La microhematuria es un hallazgo universal y su ausencia
prcticamente descarta el diagnstico de GNA. La mitad de
los pacientes refieren oliguria al ingreso, con diuresis inferior a 400 ml/da.
En la analtica sangunea hay elevacin de urea y creatinina, cuya magnitud depende de la intensidad de la lesin
glomerular. La velocidad de sedimentacin globular (VSG)
est elevada y las crioglobulinas son positivas y pueden de-
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5133
GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RPIDAMENTE PROGRESIVAS
tectarse complejos inmunes circulantes. El ttulo de ASLO es

positivo en un 80% de las infecciones farngeas y los anticuerpos antiDNAsa B o anti-hialuronidasa aparecen en el 75% de
las infecciones cutneas. Como veremos ms adelante, es tpica la presencia de hipocomplementemia. Se ha descrito tendencia a hiperpotasemia desproporcionada a la disminucin
de la filtracin glomerular por hipoaldosteronismo hiporeninmico5. Puede haber anemia moderada e hipoalbuminemia
atribuidas a hemodilucin por retencin hidrosalina. En el estudio de la orina es tpica la baja eliminacin de sodio y la presencia de proteinuria casi siempre inferior a 3,5 g cada 24 horas, es decir en rango no nefrtico; la microhematuria y los
cilindros hemticos son muy frecuentes, como se ha comentado. El cultivo farngeo suele ser positivo tras el episodio de faringoamigdalitis, pero en los casos de imptigo el cultivo de
muestra cutnea es frecuentemente negativo. En el estudio radiolgico puede apreciarse cardiomegalia y signos de hipertensin venocapilar; los riones en la radiografa simple y de
abdomen y en la ecografa son normales o ligeramente aumentados de tamao.
Existen variedades atpicas, ms frecuentemente en adultos y ancianos que cursan con sintomatologa digestiva (nuseas, dolor abdominal y vmitos), neurolgica (coma, convulsiones) o cardiaca (edema pulmonar)7. En ocasiones este
cuadro se aade a una enfermedad renal previa como nefropata diabtica o nefroangiosclerosis8. A veces hay GNA subclnicas caracterizadas slo por microhematuria9. Lo habitual es
asistir a una recuperacin espontnea o con medidas sintomticas al cabo de pocos das del inicio del sndrome nefrtico. La
diuresis aumenta a partir de la primera semana y la creatinina
se normaliza en las siguientes 3-4 semanas en paralelo a la resolucin de las alteraciones histolgicas10,11. La hematuria y
proteinuria desaparecen al cabo de varios meses.
Patogenia
No se conoce del todo la patogenia, pero hay datos que apoyan la participacin de complejos inmunes circulantes. Pero
hay menos evidencia acerca del antgeno y tipos de anticuerpos. Se ha especulado que el antgeno implicado es la IgG
endgena modificada por la neuraminidasa procedente del
estreptococo, lo que explica la presencia de crioglobulinas
circulantes. Otros autores piensan que existen macromolculas de fibringeno que se fijan a la protena M del estreptococo y activan el complemento en la va alterna. Se han implicado asimismo otros antgenos del estreptococo como
estreptocinasa, exotoxina B pirognica, endostreptosina, zymogen e histonas. Recientemente se ha descubierto que el
receptor de la plasmina que se une al plasmingeno est implicado en la etiologa de la GNA post-estreptoccica12. Por
otro lado, se ha descrito la participacin de estreptococos del
grupo C (Streptococcus zooepidermicus)13.
Epidemiologa e historia natural

La GNA es poco frecuente en los pases desarrollados (Europa, Estados Unidos). En otras zonas menos desarrolladas
como Singapur y Venezuela representa ms del 70% de los

ingresos por glomerulonefritis en la poblacin infantil5. La
GNA post-esteptoccica est provocada por varias cepas nefritognicas del estreptococo -hemoltico. La afectacin renal durante las infecciones farngeas ocurre en un 5-10% (serotipos nefritgenos 1, 2, 4 y especialmente la cepa 12) y de
piel en un 25% (serotipos 25, 45, 47, 55, 57, 60 y especialmente la 49). Sigue siendo una forma comn de presentacin
de la enfermedad renal; sin embargo, la epidemiologa est
cambiando como describen Montseny y sus colaboradores,
quienes durante los aos 1976-1993 renen 76 casos de
GNA, la mayora asociadas a infecciones por Stafilococcus y
grmenes gramnegativos14.
No obstante, el pronstico a largo plazo no es siempre benigno15. La proteinuria puede estar presente en un 15% de los
pacientes a los 3 aos despus del episodio y todava en un 2%
10 aos despus16. La posibilidad de desarrollar insuficiencia
renal crnica se ha discutido. En algunas series la curacin es la
norma10,16,17, mientras que en otras la evolucin hacia la insuficiencia renal irreversible difiere segn la edad: menos del 1%
en nios y hasta un 20% en adultos18,19. Por otro lado, algunos
pacientes desarrollan hipertensin arterial y proteinuria (con
sedimento normal) al cabo de 10-40 aos del episodio inicial.
Estas complicaciones tardas se deben a lesiones de glomeruloesclerosis aparecidas por mecanismos no inmunolgicos, es decir, por hiperfiltracin en los glomrulos menos daados en el
episodio agudo20. Existen otros indicadores de mala evolucin
como bajo peso al nacer o la existencia de enfermedad renal
previa21. En otros procesos de mala evolucin se trata de casos
con glomerulonefritis membranoproliferativa que se presentan
de forma similar (sndrome nefrtico e hipocomplementemia) a
la GNA post-estreptoccica20. Es muy raro que la GNA recidive, por lo que no entra en el diagnstico diferencial de los
cuadros de hematuria macroscpica recurrente como nefropata IgA, enfermedad de Alport y glomerulonefritis membranoproliferativa, entre otras.
Complicaciones
El pronstico de la GNA es excelente, en general, particularmente en nios, salvo cuando existe proliferacin extracapilar
difusa en ms del 50% de los glomrulos22,23. En pacientes
adultos, sobre todo ancianos, la situacin es diferente, y los
datos publicados indican un peor pronstico que est relacionado con la existencia de otras enfermedades asociadas: diabetes, cirrosis o enfermedades cardiovasculares24,25.
Criterios de sospecha
La aparicin repentina en un nio de hematuria (macro o
microscpica con cilindros hemticos), edemas, hipertensin
arterial y oliguria, precedido en unas semanas de infeccin
farngea o cutnea, junto con la demostracin de estreptococo hemoltico del grupo A, presencia de anticuerpos antiestreptolisina (ASLO) o antiDNAsa B e hipocomplementemia sugieren GNA. La curacin espontnea confirma esa
sospecha diagnstica.
Medicine. 2007;9(80):5131-5138
5133
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5134
Diagnstico
El diagnstico de la GNA post-estreptoccica se basa en datos clnicos y analticos: sndrome nefrtico agudo precedido
de una infeccin e hipocomplementemia en el 90% de los
pacientes. Esta disminucin del complemento es transitoria
y se normaliza a las 6 semanas, y en raras ocasiones persiste
ms tiempo26. Hay varias nefropatas glomerulares primarias
o sistmicas que se manifiestan con un sndrome nefrtico,
por lo que el diagnstico diferencial debe tener en cuenta los
datos clnicos y la presencia o no de hipocomplementemia
(tabla 1). La determinacin de los componentes del complemento tambin ayuda al diagnstico diferencial. El descenso
acusado de C3 y la normalidad de C4 es propio de la GNA y
de la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. A la
inversa, un C4 descendido con C3 normal se ve tpicamente
en la crioglobulinemia. La disminucin simultnea de C3 y
C4 aparece en nefritis lpica y endocarditis bacteriana. La
biopsia renal en los casos tpicos no est indicada por el buen
pronstico. Se debe realizar ante la persistencia de insuficiencia renal, proteinuria masiva, aparicin de anuria y sobre
todo si hay sntomas sistmicos (cutneos, neurolgicos),
complemento normal o descenso mantenido. En los casos
ms graves puede aparecer proliferacin extracapilar que justifica tratamientos ms agresivos con esteroides o inmunosupresores5. Por otro lado, tambin hay que realizar el diagnstico diferencial con las enfermedades glomerulares que se
preceden de infecciones de vas respiratorias (tabla 2).
Tratamiento
El tratamiento incluye el de la infeccin activa con penicilina
benzatina va intramuscular o cualquier penicilina oral. Las
medidas generales una vez instaurado el sndrome nefrtico
incluyen reposo, restriccin de protenas y de sodio en la dieTABLA 1
Principales causas de sndrome nefrtico agudo

Complemento disminuido
Complemento normal
Primarias
Primarias
Post-infecciosa
Nefropata IgA
Secundarias
Lupus
Vasculitis
Crioglobulinemia
Goodpasture
Endocarditis
Nefritis de shunt
Sndrome hemoltico-urmico
TABLA 2
Hematuria glomerular tras infeccin de vas respiratorias altas

Causas
Perodo de latencia
(das)
Edad
(aos)
Hematuria
Limitada
10-21
2-10
Nefropata IgA
1-3
10-30
Recurrente
Glomerulonefritis membranoproliferativa
<5
Todas
Recurrente
5134
Medicine. 2007;9(80):5131-5138
Glomerulonefritis rpidamente
progresiva
Concepto
Las glomerulonefritis rpidamente progresivas (GNRP) son
un amplio grupo de enfermedades glomerulares caracterizadas
por un deterioro de la funcin renal, que sin tratamiento evolucionan hacia la insuficiencia renal irreversible en semanas o
meses27. El sustrato morfolgico est constituido por la proliferacin de clulas epiteliales de la cpsula de Bowman y de la
infiltracin de monocitos circulantes, todo ello con una morfologa similar a las semilunas (crescents)28. Estas semilunas son
una reaccin inespecfica y en los casos de GNRP afecta al menos al 50% de los ovillos29. Esta proliferacin celular tambin
es denominada extracapilar. Pueden aparecer de forma primaria (idiopticas) o asociada a enfermedades sistmicas (secundarias). El diagnstico requiere biopsia renal y en los casos no
evolucionados el tratamiento inmunosupresor puede revertir
total o parcialmente el deterioro de la funcin renal.
Membranoproliferativa (mesangiocapilar) Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Secundarias
ta y reduccin de la ingesta de lquidos segn balance mediante control de peso y diuresis a diario. El uso de diurticos
de asa beneficia a la mayora de los pacientes, provocando una
diuresis que disminuye la congestin cardiovascular y ayuda
al control de la hipertensin arterial. El uso de frmacos antihipertensivos del tipo de las dihidropiridinas (nifedipino) es
eficaz. En caso de encefalopata hipertensiva puede ser necesario tratamiento con nitroprusiato, o en caso de edema pulmonar oxgeno, nitroglicerina, diurticos y morfina. La necesidad de tratamiento sustitutivo renal oscila entre un 25-30%,
lo que no implica necesariamente un mal pronstico14. En casos de proliferacin extracapilar difusa el uso de esteroides e
inmunosupresores puede ser de utilidad23. La profilaxis antibitica en sujetos sanos cercanos est justificada en poblaciones de riesgo durante brotes epidmicos por cepas nefritognicas asociadas a la GNA post-estreptoccica.
Los hallazgos en el estudio con microscopia ptica, inmunofluorescencia y electrnica, permiten la clasificacin histolgica.
Microscopia ptica
Las semilunas son la expresin morfolgica de la proliferacin de clulas parietales de la cpsula de Bowman, junto a
la infiltracin de monocitos circulantes, que han atravesado la pared
de los capilares glomerulares28. A
esta proliferacin se la denomina
extracapilar. Todas las clulas imC3 disminuido Curso
plicadas rodean y desplazan el ovi4-8 semanas Agudo
llo capilar del glomrulo, con
Normal
Crnico
compresin de las estructuras gloSiempre
Crnico
merulares (fig. 3). Estas semilunas
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5135
Fig. 3. Glomerulonefritis extracapilar. Semilunas epiteliales circunferenciales

en todos los glomrulos. Tricrmico de Masson.
son celulares en su inicio y al final acaban siendo fibrosas.

En el intersticio se describen desde un infiltrado agudo de
macrfagos y linfocitos, hasta una lesin crnica con fibrosis y atrofia tubular. Este dao en el tbulo es isqumico, y
lo produce la compresin de los capilares glomerulares y de
la arteriola eferente por la semiluna. El hallazgo predominante de eosinfilos en el intersticio sugiere el diagnstico
de vasculitis de Churg-Strauss. En algunos casos hay lesiones de necrosis segmentaria o de vasculitis necrotizante.
Inmunofluorescencia
Los hallazgos de la inmunofluorescencia son esenciales
para la clasificacin morfolgica y tienen implicaciones
acerca de la patogenia y el tratamiento. Nos permite clasificar las GNRP con proliferacin extracapilar en 4 grupos:
I, II, III y IV (tabla 3). La GNRP tipo I muestra depsitos
lineales de IgG a lo largo de la membrana basal de todos los
glomrulos (fig. 4); tambin se observan depsitos a lo lar-
go de la cpsula de Bowman y de
la membrana basal tubular. Este
hallazgo se describe en otras enfermedades (nefropata diabtica,
glomerulonefritis fibrilar, nefritis lpica, rin de mieloma y en
injertos), pero sin presencia de
anticuerpos circulantes antimembrana basal. En la GNRP
tipo II, los depsitos son granulares (fig. 5). Contienen inmunoglobulinas y complemento y suele asociarse a otras nefropatas
como GNA post-infecciosa, lupus (donde hay depsitos de C3
y C1q), nefropata IgA y glomerulonefritis membrano-proliferativa. En la GNRP tipo III, o
pauciinmune no se observan depsitos, y suelen tener una vasculitis renal como enfermedad
de base. Algunos autores identifican la tipo IV que es una mezcla de la tipo I (depsitos lineales) y la tipo III (pauciinmune).
En todas ellas hay depsitos de
fibrina en el espacio de Bowman30.
TABLA 3
Clasificacin de las
glomerulonefritis
proliferativas
extracapilares
Tipo I (por anticuerpos antimembrana basal glomerular)
Sin hemorragia pulmonar
Con hemorragia
pulmonar (enfermedad de
Goodpasture)
Asociada a nefropata
membranosa
De novo en trasplante renal

Tipo II (por depsito de
inmunocomplejos)
Idioptica
Asociada a procesos
infecciosos (GNA
postinfecciosa, endocarditis)
Aadida a otras nefritis
primarias:
membranoproliferativa, IgA,
fibrilar
Aadida a enfermedades
sistmicas:
Nefropata lpica
Prpura de Schnlein
Henoch
Artritis reumatoide
Vasculitis
Crioglobulinemia mixta
(IgG, IgM)
Tumores slidos (pulmn,
vejiga, prstata)
Linfoma
Microscopia electrnica
En la GNRP tipo I se aprecian
autnticos agujeros (5-10 m de
dimetro) en la membrana basal,
despegamiento de clulas endoteliales y presencia de material fibrinoso entre las clulas de las semilunas y en las luces capilares. En la
tipo II, las reas electrondensas
(que representan los inmunocomplejos depositados) se distribuyen
en el rea subepitelial o mesangial. En la GNRP tipo III apenas
hay depsitos electrondensos31.
Es tpica la rotura de la membrana basal glomerular y la presencia
de monocitos con mayor o menor
grado de fibrosis30.
HTA acelerada
Dficit de alfa1 antitripsina
Tipo III (paucinmue, ausencia
de depsitos inmunes)
Idioptica
(sin autoanticuerpos)
Asociadas a ANCA
Panarteritis nodosa
microscpica (p-ANCA)
Granulomatosis de Wegener
(c-ANCA)
Enfermedad de ChurgStrauss (p-ANCA)
Tipo IV (asociadas a
anticuerpos anti-MBG
y ANCA)
GNA: glomerulonefritis aguda;
HTA: hipertensin arterial; Ig:
inmunoglobulina; ANCA:
anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos; MBG: membrana
basal glomerunal.
Fig. 4. Inmunofluorescencia directa. Fijacin lineal del suero anti-IgG en las paredes capilares glomerulares.
La GNRP tiene una forma de presentacin subaguda, aunque con variaciones segn el tipo analizado. La velocidad de
progresin hacia la insuficiencia renal es variable, desde das
(tipo I) a meses (tipo II). En cuanto al grupo de edad y sexo,
la tipo I es ms frecuente en hombres jvenes y mujeres de
edad avanzada, las tipos II y III aparecen en todas las edades,
pero con predominio en varones adultos y ancianos. La tipo
IV es ms frecuente en mujeres de edad avanzada. Las forMedicine. 2007;9(80):5131-5138
5135
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5136
tipo IgG anti-membrana basal glomerular (antiMBG) detectados por RIA o ELISA, dirigidos contra el primer dominio
globular del colgeno tipo IV. En la de tipo II se pueden detectar complejos inmunes circulantes, complemento disminuido y crioglobulinas circulantes. En la GNRP tipo III, entre un 75 y un 90% tienen autoanticuerpos que reaccionan
con protenas del citoplasma de los neutrfilos y monocitos
denominados anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
(ANCA); se trata por tanto de una vasculitis limitada al rin
cuando no hay manifestaciones sistmicas. Los riones son
de tamao normal o ligeramente aumentados en la radiografa simple de abdomen y en la ecografa30.
Patogenia
Fig. 5. Inmunofluorecencia directa. Fijacin granular en las paredes capilares del glomrulo del suero anti-C3.
Fuente: Dra. Julia Blanco.
mas secundarias como por ejemplo el lupus sistmico es tpico de mujeres jvenes. El comienzo del cuadro clnico puede venir precedido de una infeccin viral, seguido de sintomatologa sistmica con artralgias, mialgias y febrcula.
Algunos sntomas y signos sugestivos de enfermedad renal
como astenia, prdida de peso, edemas, proteinuria y hematuria macro o microscpica son comunes a todas32. En ocasiones puede comenzar con un sndrome nefrtico agudo,
como ocurre en la GNA. Los sntomas propios de la uremia
pueden estar presentes en forma de nuseas, vmitos y astenia. La hipertensin arterial es poco frecuente. La hemoptisis puede aparecer en todos los tipos, bien por edema secundario a retencin hidrosalina, infeccin pulmonar o por
afectacin sistmica pulmn-rin: enfermedad de Goodpasture, Wegener y otras vasculitis33. La hemorragia pulmonar subclnica se debe sospechar ante la aparicin de anemia
e infiltrados radiolgicos, y se puede confirmar con la prueba de difusin de CO o bien la demostracin en el esputo de
macrfagos cargados con hemosiderina. En la GNRP tipo I,
la hemorragia pulmonar tiene una prevalencia en torno al
50% formando parte del sndrome de Goodpasture; en este
caso se ha sealado que la afectacin pulmonar est favorecida por el consumo de tabaco u otros factores que pueden daar la membrana alveolar como inhalacin de hidrocarburos,
infecciones o sobrecarga de volumen.
La funcin renal est alterada en el momento del diagnstico y suele empeorar rpidamente. En el anlisis de orina es constante la presencia de hemates dismrficos, leucocitos y cilindros hemticos, leucocitarios y granulares.
Generalmente la proteinuria es moderada y no alcanza rango nefrtico, aunque hay excepciones. Aparecen datos de inflamacin aguda como anemia, leucocitosis, aumento de la
VSG, fibringeno y de protena C reactiva. El estudio de autoanticuerpos, junto con los datos comentados anteriormente de la inmunofluorescencia, son esenciales para su clasificacin clnica, as como para comprender su patogenia y
deducir pronstico y tratamiento. En la GNRP tipo I el 95%
de los pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos de
5136
Medicine. 2007;9(80):5131-5138
Las semilunas aparecen cuando hay una rotura de la pared capilar y de la capa parietal de la cpsula de Bowman, que permite la entrada de protenas plasmticas, material inflamatorio y de fibroblastos en el interior del espacio de Bowman34.
Esta solucin de continuidad de la pared de los capilares permite el paso de ciertos elementos del plasma al espacio de
Bowman y en concreto fibringeno, que es esencial para la
formacin de las semilunas35. En estadios iniciales, varias citocinas (interleucina [IL-1]) y factores de crecimiento (factor
de necrosis tumoral [TNF]) tambin atraviesan la membrana
basal glomerular estimulando la proliferacin celular y la inflamacin36. Por otro lado, se han implicado alteraciones de la
inmunidad celular. Las semilunas evolucionan hacia la fibrosis causando prdida irreversible de la funcin renal.
Epidemiologa
En el registro de glomerulonefritis de la Sociedad Espaola
de Nefrologa que ha recogido 12.527 biopsias renales entre
los aos 1994 y 2005 las GNRP constituyen el 11% de todas
ellas. El tipo III es la mas comn (58%), seguida de la tipo II
(23%) y tipo I (19%). La distribucin por edades confirma
que son raras en menores de 15 aos, pero en mayores de 65
aos alcanzan el 20% de todas las biopsias renales y son la
primera indicacin de biopsia renal en este grupo de edad.
Curiosamente, en pacientes de edad superior a 65 aos, las
GNRP, junto a las vasculitis sistmicas, son la primera causa, alrededor del 43%, de todos los fracasos renales agudos
atpicos diagnosticados mediante biopsia renal. En todas las
edades predomina el sexo masculino37.
Historia natural
Aunque la informacin acerca de la historia natural es limitada, la GNRP con semilunas circunferenciales, difusas y presentes en ms del 50% de los glomrulos raramente experimentan remisin espontnea. La supervivencia renal ms all
de los 6-12 meses sin tratamiento es excepcional38. El retraso
en el diagnstico y en el inicio del tratamiento aumentan el
riesgo de enfermedad renal irreversible39. No obstante, cada
tipo puede tener una evolucin natural diferente. As, la
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5137

TABLA 4
Pronstico de las glomerulonefritis rpidamente progresivas segn la proporcin de glomrulos afectados

Porcentaje de glomrulos con semilunas
Mejora de la funcin renal a los 6 meses del diagnstico
100%
90-99%
80-89%
70-79%
60-69%
15%
32%
50%
56%
55%
GNRP tipo I desarrolla insuficiencia renal irreversible en das

o semanas. En la tipo II el deterioro renal es parcialmente recuperable y puede mejorar en los casos juveniles y en los asociados a infecciones con proliferacin endocapilar, datos tpicos
de la GNA. En la tipo III el pronstico es malo40. Los factores
pronsticos son: tipo de semiluna (celular o fibrosa, circunferencial o segmentaria), edad, oligoanuria, creatinina superior a
6 mg/dl en el momento del diagnstico, tamao de los riones
por ecografa y grado y cronicidad de lesiones tubulointersticiales30. Finalmente existe una clara relacin entre el grado de
extensin de stas y el pronstico renal (tabla 4).
Criterios de sospecha
Hay que sospechar una GNRP ante un cuadro de deterioro progresivo de la funcin renal, sin causa evidente, junto
a signos de afectacin glomerular como proteinuria, hematuria, leucocituria, cilindruria o sndrome nefrtico agudo.
Si a este cuadro se aade hemorragia pulmonar ms o menos evidente con anemia microctica e infiltrados alveolares
las posibilidades de GNRP son muy elevadas.
teraciones electrolticas30. A continuacin, resumimos los tratamientos de las formas potencialmente

reversibles que se han diagnosticado pronto, y donde predominan las
lesiones histolgicas de actividad.
GNRP tipo I
El tratamiento de la GNRP tipo I se basa en el uso combinado de plasmafresis, esteroides y ciclofosfamida, con la doble
finalidad de eliminar de la circulacin los anticuerpos
nefrotxicos anti-membrana basal glomerular y frenar su sntesis42. La plasmafresis se realiza a diario o a das alternos, con
un nmero total entre 7 y 14 sesiones, segn la gravedad y hasta la desaparicin de los anticuerpos anti-membrana basal. Los
esteroides se utilizan por va intravenosa en dosis elevadas, 6
metil-prednisolona (500-1.000 mg/da) durante 3-5 das consecutivos, seguido de una pauta oral de prednisona en dosis de
1 mg/kg/da durante 8 semanas para posteriormente ir reduciendo la dosis. La ciclofosfamida se puede administrar en forma de pulsos intravenosos (bolus) en dosis de 0,5-0,75 g/m2 superficie corporal durante al menos 6 meses, o bien oral en
dosis de 1-2 mg/kg/da segn el grado de funcin renal43. A los
6 meses algunos autores recomiendan sustituir la ciclofosfamida por azatioprina o micofenolato mofetil44,45. La monitorizacin de los anticuerpos anti-membrana basal ayuda a conocer
el grado de control de la enfermedad. Hay que prohibir el tabaco y prevenir o tratar las infecciones respiratorias. Algunos
autores recomiendan suspender todo tratamiento 3 meses despus de lograr la remisin por la estabilizacin de la funcin
renal y niveles indetectables de anticuerpos.
Diagnstico
Ante la sospecha de GNRP con proliferacin extracapilar es
obligada la realizacin de biopsia renal urgente. Dado que la
proliferacin extracapilar es inespecfica, es imprescindible el
estudio combinado de inmunofluorescencia y autoanticuerpos
para una correcta clasificacin. Hay que evitar el retraso en el
diagnstico por la trascendencia pronstica que tiene41. Ante
un cuadro de insuficiencia renal aguda acompaada de signos
sugerentes de afectacin glomerular hay que hacer el diagnstico diferencial entre las GNRP y las siguientes entidades:
GNA, vasculitis necrotizantes, algunas formas de necrosis tubular aguda, nefritis intersticial inmunoalrgica, sndrome hemoltico-urmico, enfermedad ateroemblica y rin del mieloma. Por estos motivos el estudio de la biopsia renal y los
marcadores inmunolgicos aportan mucha informacin.
Tratamiento
El tratamiento de las GNRP depende del tipo y de ciertos
marcadores pronsticos como funcin renal en el momento
del diagnstico y signos histolgicos. En los casos de dao
renal irreversible (semilunas fibrocelulares o fibrosas) no hay
que insistir en el tratamiento inmunosupresor por los riesgos
que conlleva, especialmente infecciones y la ineficacia para
recuperar la funcin renal. La dilisis est indicada cuando
existe marcada insuficiencia renal, retencin hidrosalina o al-
GNRP tipo II
El tratamiento de la GNRP tipo II se basa en el uso de esteroides, y en ocasiones de inmunosupresores de forma similar
a la descrita en el grupo I, mientras que las indicaciones de la
plasmafresis son menos claras, excepto si hay hemorragia
pulmonar.
GNRP tipo III
El tratamiento de la GNRP tipo III se basa, asimismo, en la
asociacin de esteroides y ciclofosfamida. Cuando el tratamiento se instaura de forma precoz, hasta un 76% de los pacientes pueden mejorar la funcin renal, incluso si ha sido
necesario dilisis. La monitorizacin de los ttulos de los
ANCA es de gran utilidad, ya que son un marcador de actividad inmunolgica.
GNRP tipo IV
El tratamiento de la GNRP IV es similar al tipo I. Ante el
mismo grado de prdida de funcin renal, su evolucin parece ser ms benigna que el tipo I aislado.
Otros tratamientos
En los casos refractarios o recidivantes se han ensayado con
xito otros tratamientos: inmunoglobulinas intravenosas en
altas dosis y rituximab, entre otros. A pesar de una buena respuesta inicial puede quedar dao residual manifestado por
proteinuria aislada e hipertensin arterial. A largo plazo pueMedicine. 2007;9(80):5131-5138
5137
02 ACT80 (7-14).qxp
1/6/07
10:15
Pgina 5138
de aparecer una progresin hacia la insuficiencia renal crnica mediada por hiperfiltracin glomerular. El tratamiento en
esta situacin es el habitual con reduccin del aporte de protenas en la dieta, control de la presin arterial preferentemente con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA-II). El trasplante, cuando no existen
contraindicaciones mayores (edad, comorbilidad), se puede
realizar con xito, pero se debe esperar un tiempo para evitar recidivas, tras inducir remisin clnica y con marcadores
serolgicos (anticuerpos anti-membrana basal, ANCA) negativos al menos 6 meses30.
17. Kasahara T, Hayakawa H, Okubo S, Okugawa T, Kabuki N, Tomizawa
S, et al. Prognosis of acute poststreptococcal glomerulonephritis is excellent in children when adequately diagnosed. Pediatr Int. 2001;43:364-7.
18. Tejani A, Ingulli E. Poststreptococcal glomerulonephritis: current clini

cal and pathologic concepts. Nephron. 1990;55:1-5.
19. Roy S III, Pitcock JA, Etteldorf JN. Prognosis of acute poststreptococcal
glomerulonephritis in childhood: prospective study and review of the literature. Adv Pediatr. 1976;23:35-69.
20. Rose BD. Course of poststreptococcal glomerulonephritis. En:
UpToDate, Rose BD, editor, UpToDate, Waltham MA, 2006.

21. Herrera J, Rodrguez-Iturbe B. End-stage renal disease and acute glome
rulonephritis in Goajiro indians. Kidney Int Suppl. 2003;83:S22-6.
22. Leonard CD, Nagle RB, Striker GE, Cutler RE, Scribner BH. Acute glo
merulonephritis with prolonged oliguria. An analysis of 29 cases. Ann Intern Med. 1970;73:703-11.
23. Srivastava RN, Mouqdil A, Bagga A, Vasudev AS, Bhuyan UN, Sundra
em KR. Crescentic glomerulonephritis in children: a review of 43 cases
Am J Nephrol. 1992;2:155-61.
24. Washio M, Oh Y, Okuda S, Yanase T, Mihishima C, Fujimi S, et al. Cli

nicopathological study of poststreptococcal glomerulonephritis in the el-
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Hricick DE, Monja Cheng-Park M, Sedor JR. Glomeruloneph
ritis. N Engl J Med. 1998;339:888-99.
2. Holm SE. The pathogenesis of acute post-streptococcal glomeruloneph
ritis in new lights. APMIS. 1988;96:189-93.
3. Sorger K, Gessler M, Hubner FK, Kohler H, Ulbing H, Schulz
W, et al. Follow-up studies of three subtypes of acute postinfectious

4.
glomerulonephritis ascertained by renal biopsy. Clin Nephrol.

1987;27:111-24.
Kozyro I, Perahud I, Sadallah S, Sukalo A, Titou L, Schifferli J, et al. Clinical value of autoantibodies against C1q in children with glomerulonephritis. Pediatrics. 2006;117:1663-8.
Rodrguez-Iturbe B. Acute endocapillary glomerulonephritis
En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E,
Winearls CG, et al, editors. Oxford textbook of clinical nephrology.
3th ed. Oxford: Oxford Medical Publications; 2005. p. 544-57.
Rodrguez-Iturbe B, Garca R. Isolated glomerular diseases: acute glomerulonephritis. En: Holliday MA, Barrat TM, Vernier RL, editors. Pediatric Nephrology. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1987:40719.
Pauker SG, Kopelman RI. Clinical Problem-Solving. N Engl J Med.
1992;327:1366-9.
Case records of the Massachusetts General Hospital (Case 12-1995). N
Engl J Med. 1995;332:1083-9.
Yoshizawa N, Suzuki Y, Oshima S, Takeuchi A, Kondo S, Ishida A, et al.
Asymptomatic acute poststreptococcal glomerulonephritis following upper respiratory tract infections caused by Group A Streptococci. Clin
Nephrol. 1996;46:296-301.
Lewy JE, Salinas-Madrigal L, Herdson PB, Pirani CL, Metcoff
J. Clinico-pathologic correlations in acute poststreptococcal glomerulonephritis. A correlation between renal functions, morphologic
damage and clinical course of 46 children with acute poststreptococcal glomerulonephritis. Medicine (Baltimore). 1971;50:453-501.
Ferrario F, Kourilsky O, Morel-Maroger L. Acute endocapillary glomerulonephritis in adults: A histologic and clinical comparison between patients with and without acute renal faillure. Clin Nephrol. 1983;19:17-23.
Yoshizawa N, Fujino M, Oda T, Tamura K, Matsumoto K, Sugisaki T,
et al. Nephritis-associated plasmin receptor and acute poststreptococcal
glomerulonephritis: Characterization of the antigen and associated immune response. J Am Soc Nephrol. 2004;1785-93.
Sesso R, Wyton S, Pinto L. Epidemic glomerulonephritis due to Streptococcus zooepidermicus in Nova Serrana, Brazil. Kidney Int Suppl.
2005;97:S132-S6.
Montseny JJ, Meyrier A, Kleinknecht D, Callard P. The current spectrum of infectious glomerulonephritis. Experience with
76 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore).
1995;74:63-73.
Baldwin DS. Natural history of poststreptococcal glomerulonephritis.
En: Zabriskie JB, Read SE, editors. Streptococcal diseases and the immune response. New York: Academic Press; 1980. p. 56379.
Potter EV, Lipschultz SA, Abidh S, Poon King T, Earle DP. Twelve to
seventeen year follow-up of patients with poststreptococcal acute glomerulonephritis in Trinidad. N Eng J Med. 1982;307:725-9.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
5138
Medicine. 2007;9(80):5131-5138
derly. Clin Nephrol. 1994;41:265-70.
25. Melby PC, Musick WD, Luger AM, Khanna R. Poststreptococcal glo
merulonephritis in the elderly. Report of a case and review of the literature. Am J Nephrol. 1987;7:235-40.
26. Deteoglu IO, Springale JE, Waz WR, Stapleton FB, Feld LG. Prolonged
hypocomplementemia in poststreptococcal acute glomerulonephritis. Clin

Nephrol. 1996;46:302-5.
27. Couser WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: Classification, pat

hogenetic mechanisms, and therapy. Am J Kidney Dis. 1988;11:449-64.
28. Kerr PG, Lan HY, Atkins RC. Rapidly progressive glomerulonephritis.
En: Schrier RW, Gottschalk CW, editors. Diseases of the kidney. 6 ed.
th
29.
30.
31.
Boston: Little Brown; 1997. p. 1619-44.

Bolton WK. Rapidly progressive glomerulonephritis. Semin Nephrol.
1996;16:517-26.
Rivera F, Trigueros M, Muoz M. Glomerulonefritis extracapilares. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2003. p. 315-21.
Haas M, Eustace JA. Inmune complex deposits in ANCA-associated crescentic glomerulonephritis: a study of 126 cases. Kidney Int. 2004;65:
2145-52.
Glassock RJ. Crescentic glomerulonephritis. En: Ponticelli and
Glassock RJ, editors. Treatment of primary glomerulonephritis. 1.a
ed. Oxford: Oxford Medical Publications; 1999. p. 234-54.
Niles JL, Bottinger EP, Saurina GR, Kelly KJ, Pan G, Collins AB, et al.
The syndrome of lung hemorrhage and nephritis is usually an ANCA-associated condition. Arch Intern Med. 1996;156:440-5.
Johnson RJ, Rennke H, Feehally J. Introduction to glomerular
disease: pathogenesis and classification. En: Johnson RJ, Feehally J,
editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburg:
Mosby; 2003. p. 243-53.
Thomson NM, Moran J, SimpsonI JP, Peters DK. Defibrination with
ancrod in nephrotoxic nephritis in rabbits. Kidney Int. 1976;10:343-7.
Atkins RC, Nikolic-Paterson DJ, Song Q, Lan HY. Modulators of crescentic glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 1996;7:2271-8.
Rivera F, Lpez-Gomez JM, Prez-Garca R. Spanish registry of glomerulonephritis. Clinicopathologic correlations of renal pathology in Spain.
Kidney Int. 2004;66:898-904.
Cameron JS. The long-term outcome of glomerular disease. En: Schrier
R, Gottshalk C, editors. Disease of the kidney. 5th ed. Boston: Little
Brown; 1993. p. 1929-35.
Hogan SL, Nachman PH, Wilkman AS, Jenette JC, Falk RJ. Prognostic
markers in patients with antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated microscopic polyangiitis and glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 1996;7:23-32.
Jenette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.
Kidney Int. 2003;63:1164-77.
Serra A, Martnez-Ocaa JC. Vasculitis con afectacin renal predominante en pacientes mayores de 65 aos. Nefrologa. 1997;XVIISupl3:
51-9.
Johnson JP, Moor JJ, Austin HB, Balow JE, Antonovych TT,
Wilson CB. Therapy of anti-glomerular basement membrane antibody disease: Analysis of prognostic significance of clinical, pathologic and treatment factors. Medicine (Baltimore). 1985;64:
219-27.
Jindal KK. Management of idiopathic crescentic and diffuse
proliferative glomerulonephritis: Evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;70:S33-40.
Jayne D, Ramussen N, Andrasy K, Bacon P, Tervaert JWC,
Dadoniene J, et al; European Vasculitis Study Group. A randomized
trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med. 2003;349: 36-44.
Choi MJ, Eustace JA, Gimnez LF, Atta MG, Scheel PJ, Sothinathan R.
Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular disease. Kidney Int. 2002;61:1098-14.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5139
ACTUALIZACIN
Glomerulonefritis
crnicas
E. Morales, E. Gutirrez, E. Hernndez y M. Praga
Servicio de Nefrologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
o mesangiocapilar
Es una glomerulonefritis (GN) caracterizada por proliferacin de clulas mesangiales y el aumento de la matriz mesangial con engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular. Puede ser una entidad glomerular primaria, o bien
secundaria a diversas enfermedades infecciosas, hereditarias
o sistmicas. La incidencia de la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) primaria est disminuyendo marcadamente en los pases desarrollados, probablemente por
modificacin de factores ambientales, principalmente infecciosos, siendo en la actualidad poco frecuente (5%). Histolgicamente se distinguen dos tipos principales de GNMP segn la localizacin de los depsitos: la tipo I o clsica, con
depsitos subendoteliales, que es la ms frecuente (65-75%)
y la tipo II o enfermedad por depsitos densos, localizados
en la membrana basal (20-30%). Existe un tipo III, que se
considera una variante del tipo I con depsitos subendoteliales asociados a roturas de la membrana basal y depsitos subepiteliales1.
En la microscopia ptica, las alteraciones ms relevantes en
la GNMP tipo I son la proliferacin de clulas y matriz mesangial, junto con el engrosamiento de la pared capilar por
los depsitos subendoteliales, que confieren al glomrulo
un aspecto lobulado. La interposicin de matriz mesangial
entre las clulas endoteliales y la membrana basal da una
imagen de desdoblamiento de la pared capilar (doble contorno).Con la tincin de tricrmico de Masson pueden observarse depsitos en el mesangio y en el espacio subendotelial.
La GNMP tipo II tiene pocas diferencias con la tipo I, salvo
por un engrosamiento irregular de la pared capilar debido al
depsito de un material denso. En ambos tipos puede existir
proliferacin extracapilar, aunque es ms frecuente en la tipo
II. Con las tcnicas de inmunofluorescencia, la GNMP tipo
PUNTOS CLAVE
Aspectos comunes de las glomerulonefritis
crnicas. Es necesario individualizar el caso
clnico a tratar El valor de la proteinuria es el
marcador vlido para evaluar la eficacia de
cualquier tratamiento El tratamiento de las
glomerulonefritis crnicas (GNC) incluye medidas
generales, eficaces en cualquier tipo de
glomerulonefritis (GN) Los inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y
los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II) han demostrado poseer un
efecto especfico beneficioso en las GNC.
Glomerulonefritis membranoproliferativa. La
incidencia de la glomerulonefritis
membranoproliferativa (GNMP) primaria est
disminuyendo en los pases desarrollados La
hipocomplementemia C3 es un dato caracterstico
de la GNMP.
Glomerulonefritis membranosa. La
glomerulonefritis membranosa (GNM) es la causa
ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto
La historia natural de la GNM obliga a valorar la
relacin riesgo/beneficio de los diferentes
tratamientos.
Glomerulonefritis IgA. La nefropata mesangial
IgA es la GN primaria ms frecuente en nuestro
medio Las medidas conservadoras constituyen
la actitud ms aconsejable en la mayora de los
casos de la GN IgA.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. El
sndrome nefrtico es la expresin clnica ms
comn de la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GSF) Existen rasgos clnicos y
anatomopatolgicos que diferencian la GSF
primaria de la secundaria.
Glomerulonefritis de lesiones mnimas. La
enfermedad por lesiones mnimas (LM) es la
causa ms frecuente de sndrome nefrtico en
nios La buena respuesta habitual al
tratamiento esteroideo explica el buen pronstico
de esta entidad.
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
5139
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5140
boratorio muestran niveles disminuidos de C3. En la GNMP

tipo I, C4 y C1q estn disminuidos en un 25% de los casos,
mientras que en la tipo II son normales. Existe una inmunoglobulina capaz de activar el C3, denominada C3 nefritic factor. Este es un autoanticuerpo IgG frente a la C3 convertasa
de la va alterna que est presente en el 60% de las GNMP
tipo II y en el 20% de las tipo I3.
Fig. 1. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1. Glomrulo con proliferacin celular y aumento difuso de la matriz mesangial con refuerzo del patrn lobular. Engrosamiento irregular de la pared capilar con disminucin de las luces
capilares. PAS x 200.
I muestra depsitos granulares de C3, junto a IgG e IgM a lo

largo de la pared capilar y del mesangio. En la tipo II hay depsitos de C3 a lo largo de la membrana basal, dando la imagen de lneas dobles semejantes a las vas del tren, y tambin
en el mesangio, pero no hay depsitos de inmunoglobulinas.
La microscopia electrnica en la tipo I muestra con mayor
claridad los depsitos subendoteliales. En la tipo II permite
establecer el diagnstico al observarse la membrana basal
muy engrosada debido a un material electrondenso localizado en su parte central que reemplaza y ensancha la lmina
densa (fig. 1).
La sintomatologa es parecida en los dos tipos, aunque la tipo
II es ms agresiva. Afecta a todos los grupos de edad, siendo
ms frecuente en nios y adultos jvenes. En la tipo I hay un
ligero predominio en los varones que no se ve en la tipo II.
La forma de comienzo ms frecuente es el sndrome nefrtico (SN) (50% de los casos), asociado a microhematuria o hematuria recurrente. El sndrome nefrtico es la forma de inicio en un 20-25% de los casos, y el 25-30% restante presenta
alteraciones urinarias asintomticas con proteinuria no nefrtica y microhematuria. La HTA est presente en el 3050% de los casos. Hasta un 30-50% tienen antecedentes de
una infeccin previa, generalmente de vas respiratorias altas.
La GNMP tipo II tiene mayor frecuencia de SN, hematuria
macroscpica, episodios de sndrome nefrtico e insuficiencia
renal (IR) inicial. La GNMP evoluciona hacia la IR crnica
(IRC), de modo que a los 10 aos del diagnstico un 50-60%
de los pacientes estn en dilisis. La presencia de SN persistente, insuficiencia renal inicial e hipertensin arterial empeoran el pronstico2.
Es preciso hacerlo con otros procesos glomerulares, tanto

primarios como secundarios, que puedan cursar con alteraciones urinarias asintomticas, SN o sndrome nefrtico,
acompaados o no de IR.
Tratamiento
La mayora de las recomendaciones teraputicas especficas
para la GNMP proceden de estudios con GNMP de tipo I
o III, sin grupo control, o con controles retrospectivos4.
Con respecto a la GNMP tipo II, no existe un tratamiento
eficaz. As pues, el primer escaln teraputico de esta glomerulopata, comn a muchas de ellas, radica en una serie
de medidas no-especficas, pero de innegable utilidad clnica. En concreto, el control de factores de riesgo vascular
como el tabaquismo, la obesidad y la hiperlipidemia, el tratamiento agresivo de la hipertensin, ms all de lo recomendado en poblaciones sin nefropata y la introduccin en
el rgimen teraputico de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) deben ser utilizados sistemticamente5,6. En casos de evolucin desfavorable, se ha
propuesto la asociacin cido acetilsaliclico-dipiridamol, e
incluso inmunosupresores del tipo del mofetil micofenolato,
con o sin esteroides, con respuesta clnica variable. Ante la
presencia de semilunas en la biopsia y una IR rpidamente
progresiva, se ha utilizado prednisona con ciclofosfamida.
La utilidad de estos tratamientos no est cientficamente
contrastada.
Glomerulonefritis membranosa
La GN membranosa (GNM) es la causa ms frecuente de
SN del adulto, y su nombre deriva de los hallazgos histolgicos en la microscopia ptica, que consisten en el engrosamiento homogneo y difuso de la membrana basal glomerular (MBG) por depsitos de localizacin subepitelial, con
escasa o nula proliferacin y/o infiltracin celular.
Etiologa
Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, precisando la realizacin de
biopsia renal para confirmar el diagnstico. Los datos de la5140
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
La GNM habitualmente es idioptica (60 a 85% de las series) y podra representar la presencia de autoanticuerpos
contra antgenos presentes en la clula epitelial glomerular.
Entre las formas secundarias, se produce por enfermedades
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5141
GLOMERULONEFRITIS CRNICAS
autoinmunitarias (lupus eritematoso, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide), infecciones (hepatitis B, hepatitis C,
malaria) frmacos (penicilamina, sales de oro) y neoplasias
malignas (tumores slidos: pulmn, colon, mama).
En la microscopia ptica, la alteracin histolgica caracterstica de la GN consiste en el engrosamiento difuso y global
de la pared capilar, en ausencia de una hipercelularidad glomerular significativa. La tincin con tricrmico pone de manifiesto los depsitos de inmunocomplejos subepiteliales,
como granos fucsinfilos localizados en la zona externa de la
MBG. La tincin con metenamina de plata revela la caracterstica imagen espicular, que corresponde a proyecciones
de material de la membrana basal entre los depsitos. La inmunofluorescencia muestra de forma constante IgG y C3 en
patrn granular en las paredes capilares. Los hallazgos ultraestructurales de la GNM han servido para clasificar esta enfermedad en cuatro grados. En el grado I se observan escasos depsitos densos subepiteliales sin reaccin de la MB
adyacente. El grado II se caracteriza por la presencia de proyecciones de la MB adyacente a los depsitos (espculas). En
el grado III los depsitos se encuentran rodeados por la MB
y en el grado IV la MB se muestra engrosada, con zonas lcidas irregulares (fig. 2). Estos grados representan estadios
de la evolucin histolgica y duracin de la enfermedad,
pero no existe una buena correlacin con la clnica o el pronstico de la enfermedad7.
frticos en pacientes de ms de 65 aos corresponden a

GNM. La hipertensin, aunque no es un rasgo comn, puede presentarse hasta en un 30% de los pacientes con cierto
grado de IR. La incidencia de trombosis de la vena renal alcanza el 20% segn las diferentes series. Algunos pacientes
pueden desarrollar un fracaso renal agudo en presencia de
alguna de las siguientes circunstancias: a) trombosis aguda
de la vena renal, acompaado de dolor en el flanco; b) nefritis intersticial aguda secundaria al uso de diversos frmacos (diurticos, antiinflamatorios, antibiticos); c) superposicin de GN crescntica y d) hipovolemia grave secundaria
al SN9.
Patogenia
Historia natural
La GNM es una enfermedad mediada inmunolgicamente,

en la cual los complejos inmunes se localizan en la regin subepitelial de la pared capilar glomerular. Estos complejos inmunes se forman in situ a travs de dos posibles mecanismos:
a) por antgenos catinicos, que puedan atravesar la barrera
aninica de la MBG e implantarse a nivel subepitelial, con el
posterior depsito de inmunoglobulinas y b) por la presencia
de anticuerpos circulantes dirigidos contra antgenos glomerulares. Los antgenos participantes en la GNM idioptica se
desconocen. En la GNM idioptica y las secundarias se produce una activacin del complemento a nivel subepitelial que
podra estar relacionado con la aparicin de proteinuria. Estudios sobre el sistema de antgenos de histocompatibilidad
(HLA) sugieren que existe una base gentica de susceptibilidad individual. Se ha descrito su asociacin con los HLA A1,
B8 y DR38.
La mayora de los casos de GNM presentan SN completo al

inicio del cuadro, aunque en algunos casos la proteinuria no
alcanza rango nefrtico. Un hecho fundamental y caracterstico de esta entidad es que un alto porcentaje de pacientes,
que oscila entre un 30 y un 70% de los casos, segn las series, presentan remisin parcial o completa de la proteinuria
de forma espontnea a lo largo del seguimiento. El pronstico en cuanto a desarrollo de IR es generalmente favorable,
sobre todo en nios: menos del 5% de ellos desarrollan IR.
En los adultos, la perspectiva es menos favorable, pero la mayora de los casos mantienen la funcin renal a lo largo de seguimientos prolongados. En diversas series, podemos encontrar cmo el pronstico de la funcin renal fue favorable a
largo plazo en la mayora de los casos, con independencia de
recibir o no tratamiento. Sin embargo, no debe olvidarse que
un subgrupo de pacientes (15 a 50% segn las series) desarrolla IR progresiva, casi siempre asociada al mantenimiento
de SN con proteinurias masivas. En nuestra experiencia, hemos podido constatar cmo la evolucin natural de la GNM
no tratada presenta una tendencia bipolar (hacia la remisin
espontnea de la proteinuria o el desarrollo de IR) y esto
ocurre en los primeros dos aos de la enfermedad. Este dato
de especial importancia, que coincide en gran medida con
otros estudios realizados, es fundamental a la hora de definir
la estrategia teraputica ms conveniente10.
La forma de presentacin clnica predominante es el SN de
comienzo insidioso, que se observa en ms de un 80% de los
pacientes; los restantes presentan una proteinuria asintomtica con o sin hematuria. Afecta ms a los varones (70%)
adultos; se ha estimado que un 40% de los sndromes ne-
Fig. 2. Nefropata membranosa. Glomrulo con proyecciones argirfilas de la

membrana basal. Plata metenamina x 400.
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
5141
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5142

TABLA 1
Factores asociados con

progresin desfavorable en
la nefropata membranosa
Tratamiento
Su historia natural, con un 30-70%

de remisiones espontneas (compleEdad superior a los 50 aos
tas o parciales) a lo largo del seguiSexo masculino
miento, condiciona el hecho de que
Hipertensin
su tratamiento contine siendo conProteinuria masiva sostenida
(superior a 7-8 g/da)
trovertido11. Esto obliga a valorar la
Insuficiencia renal
relacin riesgo/beneficio de los difeExcrecin urinaria aumentada
rentes tratamientos, sin olvidar que
de microglobulina
entre un 15-50% acaban desarroExcrecin urinaria aumentada
llando IR progresiva, habitualmente
de IgG
asociada al mantenimiento de SN.
Presencia de
glomeruloesclerosis focal en la
La mayor parte de los pacientes debiopsia renal
ben someterse a un perodo de obPresencia de dao
tubulointersticial crnico en la
servacin para valorar el desarrollo
biopsia renal
de factores pronstico desfavorables, o bien remisiones espontneas,
antes de iniciar tratamientos inmunosupresores (tabla 1). En el
pequeo grupo de enfermos que se manifiestan con proteinuria
no nefrtica puede ser suficiente el tratamiento con IECA y/o
ARA II. En los pacientes con SN que no responde al tratamiento con IECA/ARA II (ms de 12 meses), que desarrollan complicaciones asociadas al SN, que inician deterioro de funcin renal o que presentan factores pronstico desfavorables, se debe
iniciar el tratamiento inmunosupresor.
La pauta de tratamiento popularizada por Ponticelli12
muestra una mayor tasa de remisiones y de supervivencia renal en los pacientes tratados. Consiste en un ciclo de 6 meses: en los impares se administra esteroides (1 g intravenoso
durante los primeros 3 das del mes, seguidos de 0,5 mg/
kg/da los restantes das del mes); en los pares se administraba clorambucil o ciclofosfamida, en dosis de 0,2 o 2 mg/kg/
da, respectivamente. Pautas menos agresivas, como la administracin de esteroides por va oral (primer mes: 1 mg/kg/
da; segundo mes: 0,5 mg/kg/da; tercer mes: 0,5 mg/kg/da)
ms clorambucil oral (0,1-0,15 mg/kg/da) durante las primeras 12-16 semanas, han demostrado resultados similares
con menos efectos secundarios13. Los anticalcineurnicos, en
ciclos de 6 a 12 meses, podran ser una buena alternativa para
los SN persistentes con funcin renal normal y que no han
respondido a IECA/ARA II. El mofetil micofenolato se podra utilizar en pacientes que no han respondido a las pautas
teraputicas previas o que presentan IR establecida.
Nefropata mesangial IgA

La nefropata mesangial IgA (NIgA) es una GN proliferativa caracterizada por un depsito mesangial difuso y prominente de IgA. Es la GN primaria ms frecuente y, aunque su
progresin hacia la IR es lenta, representa la glomerulopata
primaria que ms pacientes lleva a dilisis cada ao.
En la microscopia ptica el hallazgo ms caracterstico es la
ampliacin mesangial, debida a la proliferacin de las clulas
5142
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
mesangiales y al aumento de matriz mesangial, que generalmente es ms prominente y ms difuso que la proliferacin celular. La ampliacin mesangial puede tener una intensidad variable en un mismo individuo. La imagen ms
frecuente es la de una proliferacin mesangial segmentaria
y focal. En algunos pacientes los glomrulos pueden ser
casi normales, mientras que en otros presentan una intensa
proliferacin mesangial que puede ser global o segmentaria. Estas lesiones no se acompaan de proliferacin endotelial ni de afectacin de las paredes capilares perifricas.
Sobre este patrn pueden aparecer distintas lesiones histolgicas que incluyen: a) focos circunscritos de proliferacin
extracapilar; b) reas segmentarias de colapso e hialinosis;
c) hialinosis arteriolar y d) esclerosis global glomerular con
fibrosis intersticial y atrofia tubular en los casos de larga
evolucin. La inmunofluorescencia permite establecer el
diagnstico de NIgA. Caractersticamente, los depsitos de
IgA tienen un patrn granular y aparecen distribuidos difusamente por las reas mesangiales de todos los glomrulos.
Tambin pueden verse depsitos granulares de IgA en las
paredes perifricas de los capilares glomerulares, cuya presencia se ha asociado con un peor pronstico. Tambin hay
depsitos de otras inmunoglobulinas: IgG (14-77%), IgM
(9-60%). Los depsitos de C3 son muy frecuentes (90%) y
paralelos a los de IgA en distribucin e intensidad. En la
microscopia electrnica se observan depsitos electrn
densos localizados en la matriz mesangial, que corresponden a los de IgA14.
La NIgA puede aparecer a cualquier edad, aunque en la mayora de los casos el inicio aparente se produce entre la segunda y la cuarta dcada, siendo poco frecuente en menores
de 10 y en mayores de 65 aos. Es ms frecuente en varones,
en una proporcin de 2-3/1. Sus primeras manifestaciones
clnicas son variadas.
Brotes de hematuria macroscpica
Es la forma de comienzo ms frecuente en nuestra rea geogrfica, afectando al 50-60% de los pacientes. Su incidencia disminuye a medida que aumenta la edad de inicio de la
NIgA. En la mayora de los casos, los episodios aparecen de
1 a 3 das despus de una infeccin de vas respiratorias altas, aunque tambin pueden verse tras infecciones a otros
niveles, vacunaciones, extracciones dentales, ejercicio fsico
intenso o traumatismos. La hematuria se acompaa con frecuencia de malestar general, mialgias, dolor en la regin
lumbar, y a veces de febrcula. La orina es de color rojo o
marrn (puede recordar al t o la coca-cola) y no tiene cogulos. La duracin es variable, aunque suele ser inferior a 3
das. En ocasiones puede durar ms tiempo, permaneciendo
varias semanas. En general no hay oliguria, edemas ni hipertensin. A veces, la hematuria se acompaa de fracaso renal agudo (FRA) que puede ser debido a necrosis tubular
aguda secundaria al dao tubular causado por la hematuria,
o bien a dao glomerular severo con proliferacin extracapilar.
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5143
Microhematuria asintomtica, con o sin proteinuria

acompaante
Es la segunda forma de comienzo ms frecuente (30-40% de
los casos), siendo la primera en las series de Asia y Oceana.
La proteinuria est presente en gran nmero de pacientes,
pero suele ser inferior a 2 g cada 24 horas.
taluria (hipercalciuria, hiperuricosuria), sndrome del cascanueces (compresin aorto-mesentrica de la vena renal izquierda).
Proteinuria y sndrome nefrtico

La presencia de proteinuria aislada sin microhematuria es
rara (2,5%). El SN tampoco es frecuente en la NIgA. Se describe una incidencia del 5-10%, y puede verse en fases iniciales de la enfermedad, con poco dao glomerular. Estos
casos, suelen responder a esteroides, y probablemente son
pacientes con NIgA que han desarrollado una nefropata de
cambios mnimos. Tambin puede verse en las fases avanzadas de la NIgA, junto con hipertensin arterial e IR, como
expresin de dao glomerular severo.
No existen pautas teraputicas bien definidas en esta nefropata. La utilizacin de medidas no especficas, ya comentadas previamente y cuyo pilar farmacolgico es el bloqueo de
la angiotensina, deben ser utilizadas sistemticamente16. Se
ha propuesto que el aceite de pescado podra resultar til,
pero su uso no se ha generalizado. Los estudios ms recientes en pacientes con mala evolucin clnica, basados en la
utilizacin conjunta de esteroides e inmunosupresores, ciclofosfamida durantes intervalos cortos y azatioprina de mantenimiento, son prometedores.
Sndrome nefrtico
A veces (3,1-5,6%), la NIgA puede comenzar con un sndrome nefrtico similar al de una GN aguda postestreptoccica,
aunque es poco frecuente.
La incidencia en el momento del diagnstico es variable (2050 %), pero posteriormente va aumentando en el curso de la
enfermedad. La presencia de hipertensin arterial (HTA)
precede al desarrollo de IR. En ocasiones, la NIgA comienza como HTA maligna (5-15%).
En el momento del diagnstico est presente en un 6-25%
de los casos. Posteriormente, el nmero de pacientes que desarrollan IRC va aumentando, de modo que a los 20 aos del
diagnstico un 25% de los pacientes estn en dilisis, y otro
20-25% tiene IRC15.
Diagnstico
Precisa la identificacin de depsitos de IgA en el glomrulo, y por lo tanto la realizacin de una biopsia renal es imprescindible para establecer el diagnstico. Los datos de laboratorio muestran niveles normales de C3 y C4, con
anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) negativos. Los niveles de IgA estn elevados en un 30-50% de los casos, pero no tienen valor diagnstico ni pronstico.
Es preciso hacerlo con causas glomerulares y no glomerulares de hematuria. Entre las glomerulares habr que realizar
el diagnstico diferencial (DD) con: GN aguda postinfecciosa, GN rpidamente progresiva, GN membranoproliferativa; sndrome de Alport y hematuria familiar benigna.
Entre las causas no glomerulares habr que realizar el DD
con: litiasis, neoplasias, infecciones (esquistosomiasis), cris-
Tratamiento
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSF) es una entidad clinicopatolgica con diversas etiologas y mecanismos
patognicos que producen una expresin histolgica comn:
lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomrulos (de ah el trmino focal) con afectacin parcheada de los
mismos (segmentaria). Su manifestacin clnica fundamental
es la proteinuria, habitualmente en rango nefrtico. La distincin entre las formas primarias o idiopticas y las formas
secundarias es fundamental desde el punto de vista teraputico y pronstico.
Actualmente se estima que representa ms del 35% del
SN del adulto y alrededor del 10% del nio. Su incidencia ha
aumentado claramente en la raza negra con un comportamiento clnico ms virulento, probablemente a expensas de
la variante colapsante. Paralelamente tambin se ha constatado un incremento de la GSF asociada a obesidad17.
Etiopatogenia
Las lesiones de GSF constituyen un hallazgo inespecfico, ya
que diferentes etiologas pueden conducir a estas alteraciones histolgicas por mecanismos patognicos diferentes.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
o idioptica
La sospecha de un factor circulante que causa proteinuria a
travs de un aumento de la permeabilidad glomerular est
claramente fundada. Aunque no ha sido bien caracterizado,
el factor circulante de 50 KD que se unira a la protena A,
la significativa recurrencia de esta enfermedad tras el trasplante renal, incluso en las primeras horas con proteinuria
masiva, y su parcial respuesta a la plasmafresis apoyaran la
presencia de un factor circulante de permeabilidad vascular.
Estudios ms recientes responsabilizan a las protenas
podocitarias que alteraran la arquitectura de la barrera de
filtracin glomerular con la consiguiente aparicin de proMedicine. 2007;9(80):5139-5147
5143
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5144
teinuria masiva, esclerosis glomerular y adherencias de la

cpsula de Bowman18. La identificacin de mutaciones en los
genes que codifican las protenas del diafragma de filtracin:
nefrina, podocina, CD2AP y -actinina-4 como responsables del SN finlands y del SN resistente a esteroides apoyan
la teora previamente expuesta19. Otras teoras implican al
factor de crecimiento transformador beta (TGF-), citocina
profibrtica, como el responsable de las lesiones de esclerosis glomerular.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria
Las situaciones de hiperfiltracin continan siendo la causa
fundamental de GSF secundaria. Sin embargo, tambin existen otras situaciones clnicas que inducen hiperfiltracin sin
disminucin del nmero de nefronas, como la diabetes mellitus y la obesidad. La presencia simultnea de obesidad y
reduccin de masa renal aumenta notablemente el riesgo de
proteinuria y GSF, asociacin que se ha incrementado en los
ltimos aos.
En la microscopia ptica, un dato importante es la normalidad histolgica en los glomrulos no afectados. En los glomrulos afectados hay esclerosis glomerular segmentaria y
focal. Los cambios glomerulares se inician, o predominan, a
nivel crtico-medular. En los segmentos afectados, los capilares estn obliterados por un cmulo de clulas de la matriz
mesangial y depsitos hialinos asociados a adherencias de la
cpsula de Bowman (fig. 3). Su afectacin parcheada puede
inducir a errores en las fases iniciales, confundindose con
una enfermedad por cambios mnimos ante la ausencia de lesiones histolgicas. Segn avanza el proceso aumenta el porcentaje de glomrulos esclerosados, momento en el que comienzan a aparecer lesiones de atrofia tubular y fibrosis
intersticial. En los ltimos trabajos de D`Agati et al se reconocen 5 variantes histolgicas, aunque habitualmente se hace
hincapi sobre tres de ellas por sus implicaciones teraputicas y, sobre todo, pronsticas20:
1. Variante celular; hiperplasia y proliferacin de clulas
viscerales, hipercelularidad endocapilar que puede llegar a
remedar una GN proliferativa. Existe una variante en la que
predomina la hipercelularidad mesangial y que se asocia con
peor pronstico y resistencia a esteroides.
2. Variante tip o de la punta: esclerosis segmentaria perifrica adyacente al polo tubular de la cpsula de Bowman con
profusin en luz del tbulo proximal. Se asocia a una mejor
respuesta esteroide y por ende mejor pronstico.
3. Variante colapsante: las lesiones se acompaan de colapso glomerular, hecho que puede explicar la rpida progresin de esta variante. Es frecuente el edema intersticial y
las anormalidades del epitelio tubular.
4. Variante esclerosis perihiliar.
5. Variante NOS: no cumple criterios diagnsticos de las
cuatro formas previas. En la GSF secundaria es tpico encontrar un incremento del volumen glomerular, hallazgo
que se conoce como glomerulomegalia y que no aparece en
las formas primarias. La inmunofluorescencia presenta los
5144
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
Fig. 3. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Colapso segmentario con obliteracin de luces capilares y sinequia con la cpsula de Bowman. PASx200.
segmentos con esclerosis que tienen a menudo positividad

para IgM y C3. Entre los hallazgos ultraestructurales, el signo ms tpico es el aplanamiento y fusin de los pedicelos sobre la membrana basal, disminuyendo notablemente el nmero de hendiduras interpedicilares. En las formas primarias
esta fusin es difusa, mientras que en las formas secundarias
se limita a las zonas lesionadas. En la formas colapsantes se
pueden ver inclusiones endoteliales reticulonodulares; en las
formas asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) (90%) y en la idioptica y asociada a drogas parenterales (10%).
Clnica y evolucin
El rasgo caracterstico de todas las formas de GSF es la proteinuria de grado variable. La microhematuria aparece aproximadamente en 50% de los pacientes, y cerca de un tercio
presentan HTA y algn grado de IR.
El perfil clnico de las formas secundarias, sobre todo las
asociadas a hiperfiltracin, y las primarias es muy diferente.
Las secundarias a hiperfiltracin presentan un lento incremento de la proteinuria a lo largo de los aos, y la cuanta de
la proteinuria suele ser inferior a la de las primarias. En las
formas idiopticas, la presentacin es a menudo explosiva,
con desarrollo de un SN completo tanto clnica como bioqumicamente: edema, hipoproteinemia-hipoalbuminemia e
hiperlipidemia. En caso de mala evolucin, la progresin y
desarrollo de IR suele ser muy lenta en las formas secundarias, mientras que en las formas primarias puede observarse
una evolucin a la IR en pocos aos. En las secundarias a hiperfiltracin no se desarrolla hipoproteinemia-hipoalbuminemia ni por tanto edema, aun en presencia de proteinuria
masiva (tabla 2). Una mencin especial merece la variante
colapsante, ms frecuente en la raza negra y pacientes con el
virus del VIH, que se manifiesta por SN de instauracin explosiva con IR rpidamente progresiva y escasa respuesta a
tratamiento. La variante perihiliar no suele desarrollar proteinuria nefrtica.
La incidencia de IR progresiva est alrededor de un 50%,
condicionada por la proteinuria y la respuesta al tratamien-
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5145
TABLA 2
recadas y la duracin de la remisin son los factores pronstico

ms importantes. Representa el 70Glomeruloesclesoris primaria
90% de los SN en nios menores de
Aparicin rpida
10 aos y aproximadamente el 50%
Proteinuria masiva
de los SN en mayores de 10 aos.
Evolucin rpida
Su incidencia en adultos est alrededor de un 10-15%, siendo ms freSndrome nefrtico
cuente en ancianos que se suelen
Volumen glomerular normal
presentar con fracaso renal agudo
Fusin pedicular difusa
que puede necesitar dilisis. La prevalencia en varones suele ser mayor,
sobre todo en nios, que en mujeres
(2-3:1). Geogrficamente es en Asia donde se describe una
mayor incidencia25.
Diagnstico diferencial de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria y secundaria

a hiperfiltracin
Glomeruloesclesoris por hiperfiltracin
Desarrollo lento de proteinuria
Proteinuria de menor cuanta
Progresin lenta
No hipoalbuminemia, edema, o sndrome nefrtico bioqumico completo,
incluso con proteinuria masiva
Glomerulomegalia
Fusin pedicular irregular
to. Los principales factores pronsticos implicados son: nivel

de proteinuria, IR, histologa y respuesta a tratamiento. La
supervivencia renal a los 5 aos en los pacientes con SN oscila entre un 60-90% y a los 10 aos entre un 30-55%. Por el
contrario, la supervivencia a los 10 aos de los enfermos que
no desarrollan SN es de un 85%21. La supervivencia renal a los
10 aos de los pacientes con respuesta parcial (reduccin del
50% de la proteinuria, preferentemente inferior a 3,5 g/da) o
respuesta completa (proteinuria inferior a 200-300 mg/da) es
del 90% frente a una supervivencia inferior al 50% en los enfermos con corticorresistencia o no tratados. La proteinuria
sostenida superior a 10 g/da es un factor de muy mal pronstico22. La presencia de fibrosis intersticial e IR en el momento
del diagnstico son un factor predictivo de mal pronstico. La
variante tip lesion se asocia con mejor pronstico, probablemente por su buena respuesta teraputica.
Etiopatogenia
Su patogenia no est clara, aunque se considera que la hiptesis ms plausible es la que hace referencia a las alteraciones de
los linfocitos T, que producen linfocinas que alteraran la permeabilidad glomerular. Esto se sustenta con su buena respuesta al tratamiento esteroideo y agentes alquilantes, as
como con su relacin con la enfermedad de Hodgkin. Aunque
no suelen existir causas desencadenantes, se han visto episodios secundarios a frmacos, alergias y procesos neoplsicos.
Tratamiento
La escasez de estudios prospectivos controlados dificulta la
existencia de protocolos teraputicos consensuados. Sin embargo, antes de planificar cualquier tratamiento, es fundamental diferenciar las formas primarias de las secundarias. El
tratamiento inmunosupresor no est indicado en las formas
secundarias23, en las que se deber controlar la enfermedad
de base, utilizando las medidas farmacolgicas e higinicodietticas a las que se ha hecho referencia sistemticamente.
Estas medidas generales tambin deben ser aplicadas en
la GSF primaria o idioptica, pero en muchos casos ser necesario, adems, el tratamiento inmunosupresor. Diferentes
anlisis retrospectivos han mostrado que la dosis inicial de
esteroides no debe ser menor a 1 mg/kg/da y la duracin de
ste no inferior a 6 meses. Con estas pautas se han conseguido unas tasas de respuesta de un 50-60%. En los pacientes corticorresistentes, la ciclosporina puede resultar de utilidad24.
Glomerulonefritis de cambios mnimos

La enfermedad por lesiones mnimas (LM) es la causa ms
frecuente de SN en nios, mientras que en adultos representa aproximadamente el 10-15% del total de los SN. Clnicamente se manifiesta como un SN con muy buena respuesta a
esteroides. La respuesta a esteroides, junto con el nmero de
En la microscopia ptica, se caracteriza por la ausencia de lesiones, de ah que se denomine GN ptimamente normal. La
inmunofluorescencia es caractersticamente negativa, aunque en ocasiones puede haber una tincin mesangial leve
para IgM y C3. Si la tincin para IgM fuera intensa habra
que pensar en una nefropata IgM. Los cambios ultraestructurales se caracterizan por que los pedicelos de las clulas
epiteliales aparecen plegados y prcticamente borrados. Estas lesiones no son especficas, ya que pueden aparecer en casos de proteinuria masiva.
Clnica y evolucin
La caracterstica clnica fundamental es la proteinuria de instauracin brusca con desarrollo de SN completo: proteinuria intensa, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hiperlipidemia e importante edema. Se caracteriza por una ganancia
importante de peso por retencin hidrosalina, con el desarrollo de importante edema de predominio en reas declives
y regin periorbitaria. En casos graves el edema puede ser
generalizado, con aparicin de derrame pleural bilateral, ascitis y derrame pericrdico. En estas situaciones el edema de
la pared intestinal puede provocar alteraciones gastrointestinales en forma de diarrea y malabsorcin. La aparicin de
microhematuria e HTA es excepcional.
La presentacin clnica en la poblacin anciana presenta
algunas peculiaridades como son la mayor presencia de
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
5145
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5146

TABLA 3
Patrones de respuesta de la glomerulopata de cambios mnimos

al tratamiento esteroideo
Respuesta primaria: remisin a las 8-12 semanas del tratamiento sin recidiva
Recidivas infrecuentes: recadas aisladas tras la primera remisin
Recidivas frecuentes: respuesta inicial a esteroides con dos o ms recidivas
en 6 meses o ms de tres recadas en 12 meses
Corticodependencia: remisin inicial inducida por los esteroides que recidiva durante
la pauta descendente de los mismos o en las dos semanas posteriores
a su suspensin
Corticorresistencia: sin respuesta al tratamiento esteroideo
HTA, el desarrollo de IR aguda y la peor respuesta esteroidea. En estos casos puede ser necesario el tratamiento sustitutivo con dilisis en espera de la respuesta teraputica26. El
pronstico renal es, en general, muy bueno, siendo la respuesta a los corticoides el factor pronstico ms importante.
nicamente los pacientes corticorresitentes pueden desarrollar IR tras 10 aos de seguimiento. La duracin de las remisiones, el nmero de recadas y el patrn histolgico de
hipertrofia glomerular (factor de progresin a esclerosis segmentaria) y proliferacin mesangial (pero respuesta a esteroides) son los otros factores pronsticos a tener en cuenta
en una enfermedad por LM.
Tratamiento
El plan teraputico general consiste en la administracin de
corticoides. Aunque la gran mayora (90%) de los SN por
LM responden rpida y completamente al tratamiento esteroideo, ms de la mitad de los casos presentan recadas frecuentes o corticodependencia en su evolucin posterior. Por
ello el tratamiento de las LM debe ir encaminado a prevenir
las recadas y a conseguir inducciones rpidas para evitar la
yatrogenia medicamentosa.
El tratamiento de eleccin de las LM son los corticoides.
En nios (60 mg/m2/da) se consigue la remisin completa
en el 90% de los casos tras 4-6 semanas de tratamiento. En
adultos se utiliza una dosis inicial de 1 mg/kg/da, sin exceder los 80 mg/da, precisndose aproximadamente 16 semanas de tratamiento para alcanzar la remisin en el 80% de los
casos. Una vez conseguida la remisin completa se debe continuar con una pauta descendente diaria o a das alternos durante 4-6 semanas. Segn la respuesta a esteroides se puede
hablar de remisin, recadas fecuentes, corticodependencia y
corticorresistencia (tabla 3).
Las recadas aisladas tras la primera remisin se pueden
tratar nuevamente con esteroides en pauta ms corta. En los
enfermos que presentan recidivas frecuentes o corticodependencia se necesitan otras pautas teraputicas para reducir al
mnimo los efectos secundarios de altas dosis acumuladas
de esteroides. En el 5-10% de pacientes corticorresistentes
se debe realizar control histolgico para descartar lesiones
de esclerosis segmentaria focal. La ciclofosfamida, empleada
en dosis de 2 mg/kg/da durante 8-12 semanas, consigue respuesta en el 75% de los pacientes durante al menos 2 aos;
especialmente si se mantiene 12 semanas. Estudios controlados muestran que el clorambucil en dosis de 0,1-0,2 mg/
5146
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
kg/da durante 8 semanas es igual de efectivo que la ciclofosfamida. Los efectos secundarios son semejantes con ambos
agentes, y dada la gravedad de los mismos no se recomienda
el uso de un segundo ciclo de tratamiento27. La ciclosporina
se ha incorporado como frmaco alternativo en los pacientes
con recidivas frecuentes, corticodependencia y especialmente en casos de corticorresistencia junto con bajas dosis de esteroides28. Aunque existen escasas referencias en la literatura, el micofenolato puede ser una alternativa teraputica muy
interesante en pacientes con dependencia a corticoides y/o
ciclosporina29.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Rennke HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis.
Kidney Int. 1995;47:643-56.
2. Santana H, Egido J. Glomerulonefritis mesangiocapilar. En: Hernando
L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. Madrid: Editorial Panamericana; 2003. p. 322-33.
3. Yata N, Ikeda M, Ishikura K, Hataya H, Matsuyama T, Banba M, et al.
Typical MPGN with few urinary abnormalities. Am J Kidney Dis.
2004;43: 918-22.
4. Ford DM, Bricoe DM, Shanley PF, Lum GM. Chilhood membranoproliferative glomerulonephritis type I: limited steroid therapy. Kidney Int.
1992; 41:1606-12.
5. Zauner I, Bohler J, Braun N, Grupp C, Heering P, Schollmeyer P. Effect
of aspirin and dypiridamole on proteinuria idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: A multicentre prospective clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 1994; 9:619-22.
6. Jones G, Juszczack M, Kingdom E, Harber M, Sweny P, Burns A. Treatment of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis with mycophenolate mofetil and steroids. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:
3160-4.
7. Falk RJ, Jennette JC, Nachman PH. Glomerulopatas primarias. En:
Brenner BM, editor. El rin. Tratado de Nefrologa. Nefrologa 2005.
p. 1293-380.
8. Ronco P, Debiec H. New insights into the pathogenesis of membranous
glomerulonephritis. Curr Opin Nephrol Hipertens. 2006,15:258-63.
9. Mezzano S. Nefropata membranosa. En: Hernando L, Aljama P, Arias
M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. Madrid:
Editorial Panamericana; 2003. p. 302-8.
10.
Praga M. Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. Nefrologa. 2005;25:467-74.
11. Morales E, Gutierrez E, Hernndez E, Praga M. Tratamiento actual de
las nefropatas glomerulares primarias. FMC: Nefrologa e Hipertensin.
2006:5:136-54.
12. Ponticelli C, Zucchelli P, Imbasciati E, Cagnoli L, Pozzi C, Gras C, et al.
Controlled trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic
membranous nephropathy. N Engl J Med. 1984;310:946-50.
13.
Torres A, Domnguez-Gil B, Carreo A, Hernndez E, Morales
E, Segura J, et al. Conservative versus immunosuppresive treatment
of patients with idiopathic membranous nephropathy and deteriorating renal function. Kidney Int. 2002;61:219-27.
14. Haas M. Histologic subclassification of IgA nephropathy: A clincopathologic study of 244 cases. Am J Kidney Dis. 1997;29:829-42.
15. Donadio JV, Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002;347:
738-48.
16. Praga, M, Gutirrez, E, Gonzlez, E, Morales, E, Hernndez E. Treatment of IgA nephropathy with ACE Inhibitors: A randomized and controlled trial. J Am Soc Nephrol. 2003;14:1578-83.
17. Korbert SM. Primary focal segmental glomerulosclerosis. J Am Soc
Nephrol. 1998;9:1333-40.
18. Asanuma K, Mundel P. The role of podocytes in glomerular pathobiology. Clin Exp Nephrol. 2003;7:255-9.
19. Meyrier A. Mechanisms of disease: focal segmental glomerulosclerosis.
Nat Clin Pract Nephrol. 2005;1:44-54.
20. DAgati VD, Fogo AB, Brujin JA, Jennette JC. Pathologic classification
of focal segmental glomerulosclerosis: a working proposal. Am J Kidney
Dis. 2004;43:368-82.
03 ACT80 (15-23).qxp
1/6/07
11:03
Pgina 5147
21. Korbert SM. Angiotensin antagonists and steroids in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2003;23:219-28.
22. Troyanov S, Wall CA, Miller JA, Scholey JW, Cattran DC. Focal and
segmental glomerulosclerosis: Definition and relevance of a partial remission. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1061-8.
Praga M. Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y
23.
focal. Nefrologa. 2005;25:612-21.
24. Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, Hunsicker LG, Pohl MA, Hoy WE,
et al. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant
focal segmental glomerulosclerosis. North America Nephrotic Syndrome
Study Group. Kidney Int. 1999;56:2220-6.
25. Mason PD. Minimal change disease and primary focal segmental glome-
26.
27.
28.
29.
rulosclerosis. En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical

nephrology. Londres: Mosby; 2003. p. 271-81.
Nolasco F, Cameron JS, Hey Wood EF, Hicks J, Ogg C, Williams DG.
Adult-onset minimal change nephrotic syndrome: A long-term followup. Kidney Int. 1986;29:1215-23.
Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl. 1999;70:S3-16.
Niaudet P, Habib R. Cyclosporine in the treatment of idiopathic nephrosis. J Am Soc Nephrol. 1994;5:1049-56.
Noroa B, Valentn M, Gutirrez E, Praga M. Tratamiento del sndrome nefrtico corticodependiente por lesiones mnimas con micofenolato
mofetil. Nefrologa. 2004;24:79-82.
Medicine. 2007;9(80):5139-5147
5147
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5148
ACTUALIZACIN
Glomerulonefritis
secundarias
a enfermedades
sistmicas,
inflamatorias,
infecciosas
y disproteinemias
P. de Sequera Ortiz
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad
de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
Concepto
Las glomerulonefritis (GN) secundarias son aquellas en las
que el dao glomerular forma parte de un cuadro clnico
complejo, originado por procesos distintos: inmunolgicos,
tumores, hereditarios, infecciones o frmacos. En estos procesos existe una susceptibilidad individual al desarrollo de
la lesin glomerular, la progresin de la misma y la respuesta al tratamiento, debida probablemente a factores genticos.
Esto explicara, por ejemplo, que slo una minora de los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) desarrollen una GN.
De los mecanismos implicados en la lesin glomerular, en
las GN secundarias cobra especial relevancia el depsito de inmunocomplejos (IC), formados por antgenos endgenos,
como ocurre en la nefritis lpica (NL) (complejos DNA-antiDNA), o exgenos, como ocurre en la GN postestreptoccica. Las manifestaciones clnicas incluyen: alteraciones urinarias asintomticas, proteinuria, sndromes nefrtico (SNo) y
nefrtico (SNi), insuficiencia renal (IR) e hipertensin arterial
(HTA).
En los pacientes con enfermedades sistmicas y signos de
enfermedad glomerular, la biopsia renal puede ser la que lleve
al diagnstico de la enfermedad, como ocurre con frecuencia
en las vasculitis. En otras, como el lupus eritematoso sistmico
(LES), sirve para sentar un pronstico y administrar el tratamiento ms adecuado. En los procesos infecciosos, la enferme5148
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
PUNTOS CLAVE
Concepto. Cuando las lesiones glomerulares
aparecen en el contexto de una enfermedad
sistmica, ms o menos compleja, se habla de
glomerulonefritis secundarias Estas
glomerulonefritis son, clnica y
anatomopatolgicamente, indistinguibles de las
primarias, si bien se asocian a una sintomatologa
extrarrenal evidente.
GN asociadas a enfermedades inflamatorias
En primer lugar, en las enfermedades
autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso
y las vasculitis, si bien pueden aparecer en otros
procesos.
GN asociadas a enfermedades infecciosas.
En segundo lugar, en ciertas enfermedades
infecciosas, bacterianas, vricas o por parsitos
En las infecciones bacterianas de naturaleza
aguda predominan las lesiones glomerulares de
evolucin ms rpida, mientras que en el resto de
los procesos son ms caractersticas las lesiones
crnicas.
GN asociadas a disproteinemias. Finalmente,
las paraprotenas anormales que se sintetizan
en ciertos contextos clnicos pueden tener una
afinidad especial por el glomrulo renal,
induciendo lesiones tpicas de glomerulonefritis.
dad glomerular complica el cuadro. En la fase aguda de la infeccin, rara vez se necesita recurrir a la biopsia renal, ya que la
GN suele resolverse al curar la infeccin. En las infecciones
crnicas es ms necesaria, ya que nos ayuda a confirmar el diagnstico y a considerar un tratamiento ms especfico.
El tratamiento deber ir dirigido principalmente hacia la
patologa subyacente (infeccin o enfermedad desencadenante) y el control de las manifestaciones de la enfermedad renal.
Si aparece HTA, como en todas las GN se utilizarn preferentemente inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y/o bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARA II).
La primera causa de GN secundaria es la diabetes mellitus, que es objeto de otro captulo de esta monografa. En la
presente revisin se analizarn los aspectos ms relevantes de
las GN secundarias ms frecuentes, las asociadas a enfermedades sistmicas, inflamatorias, infecciosas y disproteinmicas (tabla 1).
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5149
GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTMICAS, INFLAMATORIAS,

INFECCIOSAS Y DISPROTEINEMIAS
TABLA 1
Glomerulonefritis secundarias a enfermedades inflamatorias, infecciones

y disproteinemias
Glomerulonefritis asociadas a enfermedades inmunolgicas
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Churg-Strauss
Poliangetis microscpica
Prpura de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Espondilitis anquilosante
Glomerulonefritis asociadas a enfermedades infecciosas
Bacterianas
Glomerulonefritis de la endocarditis bacteriana
Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa (aguda postinfecciosa)
Glomerulonefritis asociada a la infeccin de la derivacin ventrculo-atrial (nefritis
de shunt)
Glomerulonefritis asociada a abscesos viscerales
Otras infecciones bacterianas (sfilis, lepra, leptospirosis, melioidosis, salmonelosis,
shigelosis, clera, brucelosis, fiebre tifoidea, infecciones neumoccicas,
infecciones por Listeria, Klebsiella, Haemophilus, Neisseria, Mycobacterium)
Vricas
VIH
Virus de las hepatitis (VHB y VHC)
Otras infecciones vricas: parvovirus B19, citomegalovirus, virus coxsackie, virus de
Epstein-Barr, polyomavirus BK, Hantavirus, parotiditis, sarampin, varicela-zster,
virus ECHO
Por protozoos y helmintos:
Paludismo
Esquistosomiasis
Otras infecciones: leishmaniasis, filariasis, triquinosis, estrongiloidiasis
Glomerulonefritis asociadas a disproteinemias y paraproteinemias
(enfermedades por depsito)
Mieloma mltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Amiloidosis
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la
hepatitis C.
Glomerulonefritis asociadas
a enfermedades inflamatorias
Nefropata lpica
El LES es una enfermedad crnica autoinmune, con depsito de IC e infiltracin de clulas inflamatorias en distintos
tejidos del organismo, entre los que se incluye con frecuencia el rin. La caracterstica fundamental del LES es la produccin de autoanticuerpos anmalos contra los antgenos
nucleares (ANA) y el ADN (anti-DNA).
De los criterios de diagnstico y clasificacin de LES
establecidos en 1982, el criterio renal es la presencia de proteinuria superior a 500 mg/da y/o cilindros celulares. La
afectacin renal es un predictor de mal pronstico. El diagnstico de LES se realiza con datos clnicos e inmunolgicos, y rara vez se necesita una biopsia renal para confirmar el
diagnstico; no obstante, esta suele realizarse con fines pronsticos y teraputicos. En la biopsia renal de un paciente
con LES, se puede encontrar un amplio espectro de lesiones
glomerulares, vasculares (microangiopata trombtica y vasculitis) y tubulointersticiales. La mayor parte de los enfermos
presentan una GN mediada por el depsito de IC (tabla 2) e
inflamacin tubulointersticial, que produce IR crnica en
ms del 30% de los pacientes1.
La clasificacin de la nefropata lpica (NL) sirve de gran
ayuda para sentar un pronstico y, sobre todo, aplicar el tratamiento ms adecuado. No obstante, existe superposicin
de lesiones histolgicas y transformacin de una forma a otra
en un 15-40% de los pacientes. La clnica y el pronstico de
la NL depende de la severidad y tipo de lesin renal2.
Nefropata lpica con lesiones mnimas (tipo I)
o mesangial (tipo II)
Puede cursar sin alteraciones urinarias, o con hematuria microscpica y/o proteinuria, siendo la HTA, el SNo, y la IR
infrecuentes. El pronstico renal es bueno, y no est indicado un tratamiento especfico. Se deben controlar las alteraciones extrarrenales del LES, habitualmente con dosis bajas
de esteroides y antiinflamatorios.
TABLA 2
Clasificacin de la nefropata lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologa/Sociedad de Patologa Renal (ISN/RPS) 2003
Clase A-P
Clase I
Mesangial mnima
Microscopia ptica
Normal
Inmunofluorescencia y microscopia electrnica
Frecuencia
(%)
IF y ME: negativa o depsitos aislados
0,2-6
Clase II
Proliferacin mesangial y/o aumento de matriz
GN proliferativa mesangial
IF y ME: depsitos mesangiales (IgG, C3, C4)
6-25
Clase III
GN proliferativa focal
< 50% de los glomrulos afectados

Patrn segmentario de proliferacin glomerular
A veces necrosis glomerular y semilunas focales
IF y ME: depsitos subendoteliales y mesangiales difusos (IgG, C3, C4)
12-35
Clase IV
GN proliferativa difusa
Segmentaria (IV-S), o
Global (IV-G)
50% de los glomrulos con lesiones proliferativas y necrosantes IF: depsitos de Ig, C y, eventualmente, fibrina a nivel mesangial y perifrico
Patrn difuso de proliferacin glomerular
ME: depsitos mesangiales, paramesangiales y subendoteliales
Engrosamiento pared capilar con doble MBG
reas de necrosis glomerular, trombos hialinos y semilunas
27-59
Clase V
GN membranosa
Engrosamiento regular de las MBG

Proliferacin mesangial moderada
IF: depsitos de Ig y C en asas capilares y mesangio

ME: depsitos subepiteliales, a veces intramembranosos
Depsitos mesangiales
9-15
Clase VI
Esclerosis
90% esclerosis glomerular y fibrosis intersticial.
IF y ME: negativa o pequeos residuos de depsitos electrondensos
0-15
IF: inmunofluorescencia; ME: microscopa electrnica; Ig: inmunoglobulina; C: complemento; MBG: membrana basal glomerular; GN: glomerulonefritis.
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
5149
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5150
Nefropata lpica focal y segmentaria (tipo III)

La mayora de los pacientes presentan hematuria y proteinuria, y algunos presentan SNo, HTA e IR. La diferenciacin
entre lesin focal y difusa es, en ocasiones, difcil, debido al
pequeo nmero de glomrulos obtenido mediante la biopsia renal percutnea. El pronstico renal es variable, y depende del porcentaje de glomrulos afectos. Las formas leves
se tratan generalmente con prednisona oral. El tratamiento
y el pronstico de la enfermedad focal severa (40-50% de
glomrulos afectos) es similar a la enfermedad difusa.
Nefropata lpica proliferativa difusa (tipo IV)
Es la forma ms comn y grave de NL. Cursa con SNi (en
ocasiones SNo), HTA e IR. Se observa hipocomplementemia y niveles elevados de anticuerpos anti-DNA, especialmente durante la enfermedad activa. El riesgo de progresin
de la IR es elevado, y por ello est indicado realizar un tratamiento inmunosupresor agresivo y lo antes posible. El tratamiento ms utilizado es la combinacin de esteroides orales (prednisona en dosis de 1 mg/kg/da) y ciclofosfamida
intravenosa (0,75 g/m2) mensual durante 6 meses y despus
4 bolus trimestrales. En casos con IR rpidamente progresiva,
se iniciar el tratamiento con 3 bolus de 6-metil-prednisolona (0,5-1 g/intravenosos/da), ya que la respuesta a la ciclofosfamida tarda alrededor de 10 das en producirse3.
Nefropata lpica membranosa (tipo V)
Cursa con SNo, aunque puede observarse tambin hematuria microscpica, HTA e IR leve. El tratamiento es controvertido. Los pacientes asintomticos a menudo no son tratados, aquellos con enfermedad moderada pueden recibir
prednisona, mientras que aquellos con IR o SNo severos
son tratados con el mismo rgimen de la NL proliferativa
difusa.
Patrn esclerosante (tipo VI)
Cursa con una IR progresiva asociada a un sedimento de orina sin grandes alteraciones, y representa el estadio final de
cicatrizacin de un proceso inflamatorio previo (NL III, IV
y V). No est indicada la terapia inmunosupresora, y el tratamiento est encaminado a enlentecer la progresin de la
enfermedad renal crnica (ERC).
Como se ha comentado, el tratamiento depende del tipo
de NL, e incluye esteroides e inmunosupresores, siendo la
ciclofosfamida en bolus y la azatioprina, los ms utilizados.
En las formas graves (NL III o IV), la combinacin de prednisona oral diaria y ciclofosfamida intravenosa en bolus mensuales se ha considerado como la mejor opcin teraputica
para controlar la enfermedad y prevenir la evolucin hacia la
ERC4. No obstante, este tratamiento se acompaa de un
riesgo elevado de complicaciones infecciosas, oncognesis e
infertilidad. Otras alternativas teraputicas incluyen micofenolato mofetil, ciclosporina y azatioprina5. No existen evidencias del beneficio de la plasmafresis en pacientes con
NL. Se est produciendo un rpido desarrollo en las nuevas
terapias para el LES6, en paralelo a los avances en el conocimiento de los mecanismos patognicos. De especial inters
son las terapias dirigidas a las clulas diana, como los anti
CD20, que muestran resultados esperanzadores7.
5150
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
TABLA 3
Clasificacin de las
vasculitis propuesta en la
conferencia de consenso
de Chapel Hill, 1993
Las vasculitis sistmicas son un

grupo de enfermedades caracterizadas por inflamacin multifocal
Vasculitis de grandes vasos:
y necrosis de los vasos sanguneos,
Arteritis de clulas gigantes
(temporal)
que en ocasiones se asocia a la forArteritis de Takayasu
macin de granulomas. La afectaVasculitis de vasos de tamao
cin renal en las vasculitis depenmediano:
de del tamao del vaso afecto
Poliarteritis nodosa clsica
(PAN)
(tabla 3) e incluye HTA renovasEnfermedad de Kawasaki
cular, proteinuria aislada, nefritis
Vasculitis de vasos de pequeo
intersticial y GN8. Las vasculitis
tamao:
que se manifiestan como GN son
Asociadas a ANCA
las de pequeo vaso, produciendo
Poliarteritis microscpica
lesin a nivel del capilar glomeruGranulomatosis de Wegener
lar. Salvo en la panarteritis nodoSndrome de Churg-Strauss
sa clsica y la arteritis de clulas
Mediadas por inmunocomplejos
gigantes, en las que se han descriSchlein-Henoch
to casos espordicos de GN rpiVasculitis crioglobulinmica
Angetis leucocitoclstica
damente progresiva (GNRP), en
ANCA: anticuerpos anticitoplasma
el resto de las vasculitis de vasos
de neutrfilo.
medianos y pequeos, la afectacin renal es excepcional, o fundamentalmente de origen isqumico.
Las vasculitis de pequeo vaso, son vasculitis necrotizantes que afectan a arteriolas, vnulas, capilares y arterias de
pequeo tamao. Las que cursan como una GNRP, sern
ampliamente revisadas en el captulo correspondiente, por
ello, nos referiremos de forma somera a las mismas.
Poliangetis microscpica
La poliangetis microscpica (PAM) es una vasculitis necrotizante de pequeo vaso con pocos o ningn depsito de IC
(pauceinmune), sin formacin de granulomas, a la que casi
invariablemente se asocia una GN. La enfermedad renal est
presente en el 17-36% de los pacientes en el momento del
diagnstico, y cerca del 80% la desarrollan con el tiempo.
Generalmente se manifiesta como una GNRP, aunque en algunos casos, el deterioro de la funcin renal se produce lentamente. La hematuria, generalmente microscpica, y la
proteinuria son frecuentes. La HTA lo es menos (20-35%).
El hallazgo de laboratorio ms importante es la deteccin de
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), ms frecuentemente del tipo anti mieloperoxidasa (MPO) o pANCA. El curso clnico es variable, la mayora de los pacientes
inician el cuadro con sntomas constitucionales y afectacin
extrarrenal, generalmente en piel y pulmones. La afectacin pulmonar se presenta en un 25-55% de los casos en
forma de disnea, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. La
asociacin de hemorragia pulmonar y afectacin renal se conoce como sndrome pulmorrenal. Son factores de mal pronstico la edad, la IR, la proteinuria y la HTA.
Se caracteriza por la existencia de una inflamacin granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, vasculitis
sistmica, y una GN necrotizante. La afectacin renal es frecuente y generalmente viene precedida de manifestaciones
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5151

extrarrenales. La forma de manifestacin de la enfermedad

es variable, desde la afectacin aislada del tracto respiratorio
superior en forma de sinusitis y otitis, hasta el sndrome pulmorrenal, con hemorragia alveolar e IR secundaria a GNRP.
El hallazgo de laboratorio ms importante es la deteccin de
ANCA, ms frecuentemente del tipo cANCA, que reaccionan contra una enzima lisosmica llamada proteinasa 3 del
citoplasma de neutrfilos y monocitos (PR3). El pronstico
depende de la gravedad del cuadro9. La introduccin de los
frmacos inmunosupresores, en especial la ciclofosfamida, ha
mejorado de forma ostensible el pronstico10.
El tratamiento en la PAM y la granulomatosis de Wegener (GW) depende de la gravedad de la afectacin pulmonar
y renal, y se distingue una fase de induccin y otra de mantenimiento. En la fase de induccin se administra prednisona oral (1 mg/kg/da) y ciclofosfamida oral (2 mg/kg/da) o
endovenosa (15 mg/kg/mes) durante tres meses, ajustando
segn la edad y grado de IR, y con un control estricto de leucocitos. En los casos graves se aade al tratamiento pulsos de
metilprednisolona y plasmafresis. Una vez alcanzada la remisin se administran los esteroides en dosis decrecientes y
se sustituye la ciclofosfamida por azatioprina en dosis de 1,52 mg/kg/da.
Sndrome de Churg-Strauss
Es una vasculitis necrotizante de pequeo vaso con granulomas necrotizantes e infiltrados eosinfilos. El hallazgo histolgico ms frecuente es una GN focal y segmentaria, generalmente necrotizante y con semilunas, similar a la presente
en la PAM y la GW. Los hallazgos de laboratorio incluyen
eosinofilia, niveles elevados de IgE y la presencia de pANCA. El tratamiento est basado en la administracin de esteroides, asociados o no a inmunosupresores en funcin de la
gravedad del cuadro.
Prpura de Schlein Henoch
Es una vasculitis de pequeo vaso mediada por el depsito de
IC tipo IgA, que afecta principalmente a la piel (prpura), las
articulaciones (artritis/artralgias), el tubo digestivo (dolor
abdominal, sangrado intestinal) y el rin. Es una enfermedad de nios, (ms del 90% de los casos tienen menos de 10
aos), con un ritmo estacional con picos en invierno y primavera. El antecedente de infeccin respiratoria existe en el
50-90% de los casos. La clnica renal aparece en cerca del
50% de los casos en algn momento de la evolucin, de unos
das a un mes despus de la aparicin de los sntomas sistmicos. La forma ms frecuente de presentacin es la hematuria micro o macroscpica, acompaada de proteinuria, que
aparece en el 30-70% de los nios, y en ms del 90% de los
adultos11. La IR es ms frecuente en adultos (con una proporcin de 1 a 3). Las alteraciones histolgicas renales no se
distinguen de la GN IgA, con un amplio espectro que va desde las lesiones mnimas a la GNRP, pasando por la GN proliferativa segmentaria y focal, que es la lesin ms caracterstica. Tambin pueden observarse GN mesangiales puras y
formas membranoproliferativas. El diagnstico se basa en la
inmunofluorescencia (IF) mediante la deteccin de depsitos
de IgA en el mesangio, pudiendo detectarse tambin otras
inmunoglobulinas (Ig) y complemento (C). Las recurrencias
son frecuentes, y ocurren en un tercio de los casos. La mayora de los pacientes presentan un curso favorable y no necesitan ningn tratamiento especfico. En pacientes con proteinuria marcada y/o IR, debe realizarse una biopsia renal
para conocer la magnitud de la lesin histolgica, fundamentalmente la cuanta de la proliferacin extracapilar, que
parece el mejor indicador pronstico. En pacientes con
GNRP la utilizacin de esteroides en pulsos intravenosos
(250-1.000 mg/da x 3 das), seguidos de prednisona oral (1
mg/kg/da x 3 meses), ha mostrado ser beneficioso12. Tambin se han utilizado otros inmunosupresores como azatioprina y ciclofosfamida, as como plasmafresis, en pacientes
con afectacin severa, aunque los resultados son limitados.
Crioglobulinemia mixta
La crioglobulinemia mixta (CM) es una vasculitis sistmica
que cursa con prpura palpable, hipocomplementemia y enfermedad renal. Las crioglobulinas son unas protenas que
poseen la propiedad de precipitar de forma reversible tras la
exposicin al fro. Inmunoqumicamente se distinguen tres
variedades de crioglobulinemia. La tipo I, producida por Ig
monoclonales que pueden encontrarse en el mieloma mltiple y en la macroglobulinemia de Waldenstrm. La tipo II o
CM esencial (CME) con una IgG policlonal que acta como
antgeno y una IgM monoclonal, con actividad de factor reumatoide (FR) que acta como anticuerpo, y que se asocia
prcticamente en todos los casos a la infeccin por el virus
de la hepatitis C (VHC)13. La tipo III, donde tanto la IgG
como la IgM son policlonales, asocindose tambin al VHC
en ms del 50% de los casos, aunque tambin se encuentra en linfomas, leucemias y algunos casos de LES. Los hallazgos histolgicos de la GN crioglobulinmica, trmino
utilizado por algunos autores para referirse a la lesin glomerular que acompaa a la CME tipo II, son similares a los
de la GN membranoproliferativa idioptica, si bien muestran alguna diferencia analtica, como es la deteccin de niveles de C4 muy bajos con niveles de C3 normales o slo ligeramente disminuidos. Las manifestaciones clnicas de la
enfermedad renal incluyen hematuria, proteinuria, a menudo en rango nefrtico, HTA y grados variables de IR en el
50% de los casos. Slo el 20% de los pacientes con CME
presentan nefropata al inicio, pero hasta un 60% la desarrollan a lo largo de la evolucin.
Otras enfermedades inflamatorias

Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica caracterizada por inflamacin articular crnica. El FR, autoanticuerpo de clase IgM, es el marcador serolgico de este proceso, y resulta positivo en el 70% de los pacientes. Las
alteraciones renales que con mayor frecuencia aparecen en la
AR son la amiloidosis, las vasculitis y las relacionadas con el
tratamiento, aunque tambin se han descrito diversos tipos
de lesiones glomerulares, como la GN membranosa, proliferativa, membranoproliferativa y mesangial. Esta ltima es la
lesin glomerular ms frecuente (87%), en la IF se detectan
depsitos de IgM, y suele cursar con microhematuria aislada.
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
5151
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5152
Sndrome de Sjgren
Enfermedad autoinmune crnica, caracterizada por infiltrado linfoplasmocitario y destruccin de las glndulas exocrinas. A nivel renal, produce fundamentalmente una nefritis
intersticial con acidosis tubular tipo I o distal, y rara vez desarrollan una GN histolgicamente clasificable como GN
membranosa o membranoproliferativa14.
Espondilitis anquilopoytica
Esta enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto axial,
que afecta fundamentalmente a varones jvenes, se asocia
ocasionalmente con la GN IgA, y con la amiloidosis renal secundaria15.
Glomerulonefritis asociada a infecciones

La respuesta renal a los diferentes agentes infecciosos;
bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos, es variable, y depende tanto del husped como del agente infeccioso. Se pueden producir lesiones glomerulares, intersticiales y necrosis tubular aguda (NTA). En la enfermedad
glomerular, el mecanismo patognico principal es inmunolgico, por el depsito de IC (anticuerpo-antgeno microbiano) en estructuras glomerulares, aunque tambin se
pueden infectar directamente las clulas glomerulares, y
en las infecciones crnicas depositarse amiloide. En general, el tratamiento inmunosupresor no est indicado, sino
el tratamiento especfico de la infeccin, sin olvidar el tratamiento sintomtico y el de soporte de las alteraciones
acompaantes.
Glomerulonefritis asociada a infeccin

por bacterias
Cualquier infeccin grave puede acompaarse de una GN,
sea cual sea el foco. La presentacin clnica es polimorfa y el
espectro clnico vara entre formas ligeras con alteraciones
urinarias asintomticas y las formas graves que cursan con IR
aguda. El prototipo de GN asociada a infeccin bacteriana
es la GN aguda postestreptoccica, que se trata en otro captulo.
Glomerulonefritis asociada a endocarditis bacteriana
Los microorganismos que la producen con mayor frecuencia
son Staphylococcus aureus y faecalis en las formas agudas, y el
Streptococcus viridans en las subagudas. La afectacin renal se
observa de modo preferente en infecciones crnicas, tratadas
tardamente. No se conoce con exactitud la frecuencia de
afectacin renal en la endocarditis, aunque en un estudio retrospectivo sobre 354 episodios de endocarditis, el 26% de
los pacientes presentaron una GN (20 en la biopsia renal y
42 en la necropsia)16.
Se distinguen dos formas fundamentales de dao glomerular. En la infeccin aguda se observa una GN similar a la
postestreptoccica, con proliferacin exudativa difusa, acompaada o no de proliferacin extracapilar, con depsitos subepiteliales y subendoteliales, que en la IF son de IgG, IgM y
5152
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
C3. En la forma subaguda, la forma ms frecuente es una

GN proliferativa segmentaria y focal. Ocasionalmente aparece una GN proliferativa ms difusa con o sin formacin de
semilunas. La resolucin clnica e histolgica se produce generalmente cuando se erradica la infeccin, aunque pueden
persistir hematuria y proteinuria moderadas durante perodos de tiempo prolongados. Con frecuencia, los niveles circulantes de C3 y C4 estn disminuidos, y existe afectacin
tubulointersticial.
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa no estreptoccica
En la mayora de los casos, las lesiones glomerulares son similares a las de la GN postestreptoccica, pero la clnica y
afectacin histolgica son generalmente ms moderadas. A
menudo, la GN se manifiesta slo por hematuria y proteinuria, resolvindose cuando se erradica la infeccin. Los microorganismos y enfermedades responsables de esta nefritis
son: Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, Legionella, Micoplasma, Klebsiella, enfermedad por araazo de gato, infecciones meningoccicas, fiebre tifoidea, sfilis, leptospirosis, histoplasmosis, varicela, sarampin, citomegalovirus, virus del
herpes simple, Echovirus, Coxsackievirus y virus de EpsteinBarr, virus de la hepatitis, rubola, fiebre Q, triquinosis, toxoplasmosis y paludismo.
Glomerulonefritis asociada a la infeccin de la derivacin
ventrculo-atrial (nefritis del shunt)
Es una GN mediada por IC que se asocia a la infeccin crnica de un shunt ventrculo-atrial insertado para el tratamiento de la hidrocefalia. Predominan en la edad peditrica,
y su incidencia se aproxima al 4% de los portadores de derivaciones infectadas. Los microorganismos ms frecuentes
son Staphylococcus epidermidis y aureus. Cursa son hematuria,
proteinuria que alcanza el rango nefrtico en el 25% de los
casos, IR leve o moderada e HTA17. Habitualmente se detecta hipocomplementemia, IC circulantes, crioglobulinas y
FR. La lesin histolgica ms frecuente es la GNMP. La
evolucin de la nefritis es buena si se diagnostica precozmente y se realiza el tratamiento adecuado, que incluye la
administracin de antibiticos intravenosos y la retirada del
shunt infectado.
Glomerulonefritis asociada a abscesos viscerales
Revisten una mayor gravedad clnica e histolgica. Generalmente cursa con hematuria, proteinuria e IR oligrica. Se
han descrito distintas lesiones glomerulares: GN membranoproliferativa (GNMP), GNEF, y GN extracapilar.
Otras infecciones bacterianas
Sfilis. La afectacin renal puede producirse tanto en la sfilis congnita como en las formas adquiridas (sfilis secundaria y terciaria). La forma ms frecuente de presentacin es el
SNo, observndose en la biopsia una GN membranosa con
depsitos subepiteliales de IgG y C318. La proliferacin mesangial es variable y, en algunos casos, puede verse una pequea proliferacin extracapilar. Es frecuente la afectacin
tubulointersticial. De forma caracterstica, se produce la resolucin completa de la nefropata cuando se instaura un tratamiento con penicilina.
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5153

Lepra. En la lepra, la manifestacin renal ms frecuente es

la GN proliferativa difusa, con depsitos subendoteliales y
subepiteliales al ME, y positividad para IgM, IgG y C3 en la
IF. Se han descrito tambin amiloidosis, enfermedad tubulointersticial y FRA19. La proteinuria y la IR son las manifestaciones renales ms frecuentes.
TABLA 4
Alteraciones renales en pacientes infectados por el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH)
Enfermedades glomerulares
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), o nefropata asociada a VIH
(NAVIH)
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Nefropata IgA
Glomerulonefritis asociada a virus
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)

Glomerulonefritis por cambios mnimos (GNCM)
Nefropata membranosa
Los virus causan dao glomerular por diversos mecanismos:

el depsito de IC, la accin citoptica directa, y alteraciones
inespecficas de la inflamacin. Al igual que en otras infecciones, el tratamiento de las manifestaciones renales asociadas a la infeccin por virus debe dirigirse a la supresin de
la viremia con agentes antivirales y a la disminucin de la
respuesta inflamatoria. La terapia inmunosupresora, aunque
efectiva en el tratamiento de algunas formas de GN y vasculitis, puede disminuir la capacidad del husped para erradicar
las infecciones, y puede aumentar la replicacin viral.

Toxicidad por frmacos
Necrosis tubular aguda
Rabdomiolisis
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) o sndrome hemoltico urmico (SHU)
Obstruccin tubular por depsito de cristales (sulfadiacina, aciclovir)
Infecciones oportunistas (sida)
Citomegalovirus
Virus de la hepatitis B y C
Criptococosis
Mycobacterias
Glomerulonefritis asociadas al virus de la inmunodeficiencia

humana
Las complicaciones renales por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son clnica y morfolgicamente diversas20 (tabla 4). Se distinguen tres cuadros principales de afectacin glomerular: la glomeruloesclerosis segmentaria y
focal (GEFS) asociada al VIH, la GN mediada por IC y la
microangiopata trombtica. La GEFS, o nefropata asociada al VIH (NAVIH), es la causa ms frecuente de ERC en
pacientes infectados por el VIH en Estados Unidos. Generalmente se asocia a una carga viral alta, y los factores genticos parecen desempear un papel relevante, con una clara
predileccin por la raza negra (relacin 12:1)21. La clnica
ms caracterstica de la NAVIH es el SNo con proteinuria
grave, incluso masiva, e IR progresiva. En los pacientes europeos de raza blanca son ms frecuentes la GN por IC, en
especial la GNMP. El tratamiento antiviral ha disminuido la
incidencia y progresin de la nefropata22. Puede resultar til
la administracin de IECA o ARA 2, realizando un control
meticuloso de potasio.
Glomerulonefritis asociada a los virus de la hepatitis B y C
La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) se ha asociado a diferentes formas de afectacin renal, entre las que
figura la panarteritis nodosa, la GN membranosa, y la
GNMP23. En Europa y Estados Unidos, donde se practican
programas de vacunacin frente al VHB en nios sanos (en
Espaa desde 1993), la incidencia es muy baja, debido a la
menor prevalencia de infeccin crnica por el VHB. Se produce sobre todo en nios que viven en reas endmicas. El
mecanismo patognico es el depsito de IC (Ag HBs-Ac
HBc) en los vasos, subepitelio o subendotelio y mesangio renal respectivamente. Algunos pacientes tienen historia de
hepatitis activa, pero muchos estn asintomticos, presentando nicamente una elevacin moderada de aminotransferasas, y positividad al Ag HBs y anti-HBc, y en el caso de los
pacientes con GN membranosa tambin al HBe Ag. El tratamiento es el de la infeccin, con agentes antivirales espec-
Hongos
Histoplasmosis
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base
Hiponatremia, hipernatremia
Hipocalemia, Hipercalemia
Acidosis metablica
Alcalosis-acidosis respiratoria
Litiasis renal o uropata obstructiva (indinavir)
ficos. No est indicado el tratamiento inmunosupresor, ya

que facilitara la replicacin del virus, a menos que se trate de
una GNRP o vasculitis asociada, en cuyo caso se puede plantear un tratamiento corto con esteroides, siempre despus de
iniciar los antivirales24.
Existe una clara asociacin entre el VHC y la enfermedad glomerular, cuyo mecanismo patognico es el depsito
de IC en las estructuras glomerulares. La principal forma de
afectacin glomerular es la GNMP tipo I, con o sin crioglobulinemia, y menos frecuentemente la nefropata membranosa23. El cuadro clnico, histolgico y los datos de laboratorio son indistinguibles de la GNMP tipo I idioptica. Les
diferencia la presencia en suero de marcadores de infeccin
por el VHC. Debido a esta relacin causal, debe realizarse
una serologa al VHC, a todos los pacientes con estas formas
de GN, aunque las aminotransferasas sean normales. En la
GN membranosa secundaria a la infeccin por el VHC, en
contraste con lo que ocurre en la CME y la GNMP, los niveles de complemento suelen ser normales, y el factor reumatoide y las crioglobulinas negativas.
La infeccin crnica por el VHC se trata con interfern
alfa solo, o preferiblemente en combinacin con ribavirina.
Este tratamiento ha mostrado su eficacia en la enfermedad
renal inducida por el VHC25. Los pacientes coinfectados por
el VIH y el VHC pueden tener un riesgo mayor de progresin de enfermedad renal.
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
5153
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5154
Cuando la enfermedad heptica se cronifica, la enfermedad glomerular que se asocia con mayor frecuencia es la
GN mesangial IgA. La afectacin renal es independiente de
la etiologa de la enfermedad heptica, habindose descrito
depsitos mesangiales de IgA en hepatitis crnicas cirrticas y no cirrticas (incluyendo las alcohlicas). En autopsias de pacientes con cirrosis heptica, se han descrito alteraciones glomerulares en casi el 50% de los casos, y el
estudio prospectivo de Crawford (1992), en el que realizaban biopsias renales a pacientes con cirrosis no etlica en el
momento del trasplante heptico, mostraba anomalas glomerulares en todos los pacientes, aunque en la mayora de
ellos eran discretas26. La lesin ms frecuente es el depsito mesangial de IgA, y con menor frecuencia la GN proliferativa, la GN membranosa y la GN mesangiocapilar. Los
estudios mediante IF muestran depsitos mesangiales y subendoteliales de Ig, principalmente IgA, pero tambin
IgM, IgG y complemento. El mecanismo por el que se depositan las Ig en el glomrulo no se conoce con exactitud,
pero parece debido a alteraciones tanto en la sntesis como
en el aclaramiento de IgA, que produce IC que se depositan en el glomrulo.
Otras infecciones virales que con menor frecuencia se asocian a GN figuran en la tabla 1. Especial mencin merece el
parvovirus B19, recientemente relacionado con la GEFS27.
Glomerulonefritis asociadas a infecciones

por protozoos y helmintos
Los flujos migratorios actuales, as como el aumento de los
viajes intercontinentales, obligan a los profesionales sanitarios de nuestro entorno, a conocer enfermedades tropicales
importadas, como el paludismo o la esquistosomiasis, endmicas en el continente africano, y que eran prcticamente
inexistentes en Europa hace unos aos.
Paludismo
El paludismo, primera endemia parasitaria mundial, es una
de las enfermedades ms comunes en el trpico, donde en algunos pases, un tercio de los nios con SNo tienen paludismo28. La afectacin renal vara ampliamente, pudiendo cursar con proteinuria moderada y alteraciones en el sedimento
urinario, alteraciones electrolticas, e IR asociada con parasitemia grave y hemlisis intravascular. La infeccin por Plasmodium falciparum produce una GN aguda, o ms frecuentemente una NTA. El Plasmodium malariae es, sobre todo,
responsable de una GN crnica, afecta a nios y adultos jvenes, y cursa con un SNo, habitualmente puro. El sustrato
histolgico ms habitual es una GNMP tipo I. Otras formas
menos frecuentes son, en orden decreciente, la GN por cambios mnimos, GEFS, y la GN membranosa.
La nefropata del paludismo se atribuye al efecto de los
hemates parasitados sobre la microcirculacin, y a los efectos inespecficos de la inflamacin, que llevan a una disminucin del flujo sanguneo renal. Tambin se concede un papel al depsito de IC formados por el antgeno soluble de
Plasmodium y su anticuerpo. La GN aguda asociada a Plas5154
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
modium falciparum se resuelve generalmente a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento antipaldico. La erradicacin
de la parasitemia es esencial para evitar las complicaciones
renales y su progresin.
Esquistosomiasis
Se trata de una enfermedad tropical, que representa la segunda endemia parasitaria mundial. La nefropata generalmente complica la esquistosomiasis hepatoesplnica, y se caracteriza por la aparicin de proteinuria, HTA e IR. Las
lesiones renales ms frecuentes son la GNMP y GEFS29. La
infeccin crnica puede producir amiloidosis secundaria.
En algunas infecciones como la filariasis, la esquistosomiasis y la toxoplasmosis se han descrito casos de SNo, en
general asociados a la GN membranosa.
Glomerulonefritis asociadas
a disproteinemias
La patogenia de la enfermedad renal asociada a las disproteinemias se debe al depsito de paraprotena en el rin, que
produce lesin glomerular, tubulointersticial y vascular, lesiones que con frecuencia coexisten en la misma biopsia. Las
disproteinemias que producen afectacin glomerular figuran
en la tabla 1.
Mieloma mltiple
El mieloma mltiple (MM) es una gammapata monoclonal
maligna producida por la proliferacin clonal de clulas
plasmticas, que producen una protena monoclonal (componente M). El MM es la disproteinemia ms prevalente,
con una incidencia de 3-4 casos por 100.000 habitantes
y ao, y afecta fundamentalmente a pacientes mayores de
65 aos.
La presentacin clnica ms frecuente es el dolor seo,
preferentemente en columna lumbar y parrilla costal. En los
datos de laboratorio destaca una velocidad de sedimentacin
globular (VSG) muy elevada, por lo general, superior a 100
mm en la primera hora (90% de los pacientes), anemia, IR e
hipercalcemia. El proteinograma electrofortico en sangre
y/u orina revela una banda monoclonal en la mayora de los
casos. La inmunoelectroforesis identifica la Ig que se produce en exceso, y confirma su carcter monoclonal. La proteinuria de Bence-Jones constituye un hallazgo muy caracterstico, que se encuentra en la mitad de los casos. Un dato
importante para sospechar la presencia de una paraprotena
en la orina es la aparicin de proteinuria en una orina de 24
horas, medida por sulfosaliclico, con una orina elemental
normal. Esto es debido a que la tira reactiva slo detecta albmina, mientras que el sulfosaliclico detecta todas las protenas. El aspirado o biopsia de mdula sea, muestra infiltracin por clulas plasmticas superior al 10%.
La afectacin renal es frecuente, se produce en ms del
50% de los pacientes, y complica el pronstico30. Las distintas manifestaciones renales que podemos encontrarnos en el
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5155

TABLA 5
Lesiones renales en pacientes con mieloma mltiple

Rin del mieloma o nefropata por cilindros
Tubulopatas
Sndrome de Fanconi
Acidosis tubular proximal o tipo II
Amiloidosis primaria
por depsito de cadenas ligeras, en las que la mayora de los

pacientes desarrollan SNo.
El tratamiento est encaminado a reducir la produccin
del componente monoclonal, la correccin de las alteraciones
y soporte mediante dilisis cuando se requiera. La combinacin de melfaln y prednisona contina siendo el tratamiento
habitual para inducir la remisin en pacientes mayores.

Hipercalcemia
Hiperviscosidad
Amiloidosis
Hiperuricemia
Sepsis
Se produce por el depsito extracelular de protenas de caractersticas fibrilares. El microscopio ptico muestra un
Enfermedad por depsito de cadenas pesadas
material hialino amorfo, que se tie con el rojo Congo y
Nefritis tubulointersticial
muestra birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada
Infiltracin por clulas plasmticas
(fig. 1) La AL se produce por el depsito de fragmentos de
Glomerulonefritis membranoproliferativa
cadenas ligeras monoclonales y, como ya hemos comentado,
se asocia al MM (aproximadamente un 15-35% de los paRabdomiolisis
cientes con AL tienen un MM). La amiloidosis secundaria
Pielonefritis
(AA) es consecuencia de una gran variedad de procesos inflamatorios crnicos como la AR,
procesos infecciosos crnicos
como la tuberculosis, EA, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre mediterrnea familiar, etc.33.
La inflamacin crnica conduce a
un aumento de la sntesis heptica
de la protena amiloide srica A
(SAA), que se deposita en los tejidos.
La clnica de la amiloidosis incluye una variedad de signos y snA
B
tomas sistmicos, predominando la
clnica del rgano afecto. La afecFig. 1. A. Glomrulo al microscopio ptico que muestra un depsito amorfo en el mesangio que corresponde a
depsito de amiloide. B. En la inmunofluorescencia, la sustancia amiloide teida con rojo congo muestra una bitacin renal es frecuente (hasta un
rrefringencia verde con luz polarizada.
50%) y se manifiesta con proteinuria, a menudo en rango nefrtico,
sin alteracin relevante del sediMM se resumen en la tabla 531. El rin del mieloma o nemento urinario. La evolucin hacia la IR es muy frecuente.
fropata de cilindros de cadenas ligeras es la lesin renal que
El tratamiento de la AL se basa en la administracin de
se encuentra ms comnmente en biopsias renales obtenidas
quimioterapia y el trasplante autlogo de MO, mientras que
de pacientes con mieloma. Cursa con grados variables de IR,
en la AA el tratamiento es el del proceso inflamatorio que lo
y con frecuencia con IR aguda. Los mecanismos fundamenprodujo, que puede llevar a la estabilizacin de la funcin retales en la afectacin renal del MM son la formacin intranal, y a la reduccin de la proteinuria34.
tubular de cilindros y la toxicidad tubular directa.
La amiloidosis primaria (AL), que aparece en un 15% de
todos los MM, y la enfermedad por depsito de cadenas liBibliografa
geras son consecuencia de la hiperproduccin de cadenas
ligeras, que supera la capacidad de reabsorcin tubular. Se
caracterizan por la aparicin de proteinuria, que puede llegar
Metaanlisis
al SNo. La acumulacin de cadenas ligeras con cilindros
intratubulares tambin puede producir una tubulopata. La
hipercalcemia, deshidratacin, infeccin o el efecto de fr Epidemiologa
macos nefrotxicos, pueden producir o agravar la IR que
aparece en el MM.
1. Davidson A, Aranow C. Pathogenesis and treatment of systemic
Los pacientes con rin del mieloma, habitualmente

lupus erythematosus nephritis. Curr Opin Rheumatol. 2006;18:
468-75.
presentan proteinuria de Bences-Jones en la orina. La pro2. Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE,
teinuria es generalmente inferior a 3 g/24 horas en el 75%

Appel CB, et al. The classification of glomerulonephritis in systede los casos32. Esto la distingue de la AL y de la enfermedad
mic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004;65:521-30.
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
5155
04 ACT80 (24-32).qxp
1/6/07
11:04
Pgina 5156

3. Illei GG, Austin HA, Crane M, Collins L, Gourley MF, Yarboro CH, et
al. Combination therapy with pulse cyclophosphamide plus pulse

methylprednisolone improves long-term renal outcome without adding
toxicity in patients with lupus nephritis. Ann Intern Med. 2001;135(4):
248-57.
Petri M. Cyclophosphamide: new approaches for systemic lupus
erythematosus. Lupus. 2004;13(5):366-71.
Quereda C, Garca-Lpez F, lvarez Rangel LE, Galeano C,
Pascual J, Praga M. Alternativas al tratamiento con ciclofosfamida
en la nefritis lpica. Nefrologa. 2006;26 Supl5:43-55.
Wiesendanger M, Stanevsky A, Kovsky S, Diamond B. Novel therapeutics for systemic lupus erythematosus. Cur Opin Rheumatol. 2006;18:
227-35.
Vigna-Prez M, Hernndez-Castro B, Paredes-Saharopulos O,
Portales-Prez D, Baranda L, Abud-Mendoza C, et al. Clinical and
immunological effects of Rituximab in patients with lupus nephritis
refractory to convencional therapy: a pilot study. Arthritis Res
Ther. 2006;8(3):83.
Samarkos M, Loizou S, Vaiopoulos G, Davies KA. The clinical spectrum
of primary renal vasculitis. Semin Arthritis Rheum. 2005;35:95-111.
Pavone L, Grasselli C, Chierici E, Maggiore U, Garini G, Ronda
N, et al. Outcome and prognostic factors during the course of primary small-vessel vasculitides. J Rheumatol. 2006;33(7):1299-306.
Langford CA. Wegeners granulomatosis: current and upcoming therapies. Arthritis Res Ther. 2003;5(4):180-91.
Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D,
et al. Henoch-Schlein purpura in adults: Outcome and prognostic
factors. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1271-8.
Niaudet P, Habid R. Methylprednisolone pulse therapy in the treatment
of severe forms of Henoch-Schlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol.
1998;12:238-43.
Meyers CM, Seeff LB, Stehman-Breen CO, Hoofnagle JH.
Hepatitis C and renal disease: an update. Am J Kidney Dis. 2003;
42(4):631-57.
Laraki R, Chauveau D, Noel LH, Hermine O. Membranous glomerulonephritis during primary Gougerot-Sjgren syndrome. Presse Med.
2005;10; 34(15)1069-72.
Gratacos J, Collado A, Sanmarti R, Poch E, Torras A, Muoz-Gmez J.
Coincidental amyloid nephropathy and IgA gomerulonephritis in a patient with ankylosing spondylitis. J. Rheumatol. 1993;20(9):1616-5.
Majumdar A, Chowdhary S, Ferreira MA, Hammond LA, Howie AJ,
Lipkin GW, et al. Renal pathological findings in infective endocarditis.
Nephrol Dial Transplant. 2000;15:1782-7.
Haffner D, Schindera F, Aschoff A, Matthias S, Waldherr R, Schrer K.
The clinical spectrum of shunt nephritis. Nephrol Dial Transplant.
1997;12: 1143-8.
Koenig M, Duband S, Thibaudin D, Cathebras P. Rash and nephritic
syndrome: consider syphilis. Press Med. 2005;34(9):657.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
5156
Medicine. 2007;9(80):5148-5156
19. Ahsan N, Wheeler DE, Palmer BF. Leprosy-associated renal disease: case
report and review of the literature. J Am Soc Nephrol. 1995;5(8):1546-52.

20. Szczech LA, Gupta SK, Habash R, Guasch A, Kalayjian R, Ap
pel R, et al. The clinical epidemiology and course of the spectrum
21.
22.
23.
24.
of renal diseases associated with HIV infection. Kiney Int. 2004;

66:1145-52.
Rling J, Schmid H, Fischereder M, Draenert R, Goebel FD. HIV associated renal diseases and highly active antiretroviral therapy induced
nephropathy. Clin Infec Dis. 2006;42:1488-95.
Schwartz EJ, Szczech LA, Ross MJ, Klotman ME, Winston JA, Klotman
PE. Highly active antiretroviral therapy and the epidemic of HIV + endstage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16(8):2412-20.
Johnson RJ, Gretch DR, Couser WG, Alpers CE, Wilson J, Cheng M, et
al. Hepatitis C virus-associated glomerulonephritis. Effect of alpha-interferon therapy. Kidney Int. 1994;46:1700-4.
Guillevin L, Mahr A, Cohen P, Larroche C, Queyrel V, Loustaud-Ratti,
et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges
to treat hepatitis B virus-related polyateritis nodosa. Arthritis Rheum.
2004;51:482-7.
Bruchfeld A, Lindahl K, Stahle L, Soderberg M, Schvarcz R. Interferon and ribavirin treatment in patients with hepatitis C-associated renal disease and renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1573-80.
Crawford DHG, Endre ZH, Axelsen RA, Lynch SV, Balderson GA,
Strong RW, et al. Universal occurrence of glomerular abnormalities in
patients receiving liver transplants. Am J Kidney Dis. 1992;19:339-44.
Moudgil A, Nast CC, Bagga A, Wei L, Nurmamet A, Cohen AH, et al.
M. Association of parvovirus B19 infection with idiopathic collapsing glomerulopathy. Kidney Int. 2001;59:2126-33.
Doe JY, Funk M, Mengel M, Doehring E, Ehrich JH. Nephrotic syndrome in African children: lack of evidence for tropical nephritic syndrome? Nephrol Dial Transplant. 2006;21(3):672-6.
Nussenzveig I, De Brito T, Carneiro CR, Silva AM. Human schistosoma
mansoni-associated glomerulopathy in Brazil. Nephrol Dial Transplant.
2002;17:4-7.
Haubitz M, Peest D. Myeloma new approaches to combined
nephrological haematological management. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:582-90.
Herrera GA, Joseph L, Gu Xin, Hough A, Barlogie B. Renal pathologic
spectrum in an autopsy series of patients with plasma cell dyscrasia. Arch
Pathol Lab Med. 2004;128: 875-9.
Alexanian R, Barlogie B, Dixon D. Renal failure in multiple myeloma:
pathogenesis and prognostic factors. Arch Intern Med. 1990;150:1693-5.
Gertz MA, Kyle RA. Secondary systemic amyloidosis: response and survival in 64 patients. Medicine (Baltimore). 1991;70:246-56.
Gillmore JD, Lovat LB, Persey MR, Pepys MB, Hawkins PN. Amyloid
load and clinical outcome in AA amyloidosis in relation to circulating
concentration of serum amyloid A protein. Lancet. 2001;358:24-9.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
01 ACT81 (01-07).qxp
1/6/07
12:50
Pgina 5185
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Nefropatas
tubulointersticiales
G. Tabernero Fernndez, J. Fernndez Fernndez
y D. Sanz Guajardo
Servicio de Nefrologa. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Nefropatas intersticiales
Concepto
La definicin de nefropata intersticial es de tipo anatmico.
Las nefropatas intersticiales son aquellas enfermedades renales en las que predomina el componente intersticial del
dao renal en el estudio histolgico. Con frecuencia se las
denomina tambin nefropatas tubulointersticiales (NTI)
para destacar la habitual coexistencia de un grado variable de
lesin tubular. En este captulo seguiremos indistintamente
una u otra denominacin. El dao glomerular suele ser mnimo o secundario1. Su origen puede ser muy variado, y las
manifestaciones clnicas traducen la lesin tubulointersticial,
mostrndose como dficit funcional de las mismas. Para poder entender los trastornos fisiopatolgicos que suceden en
las NTI debemos recordar que el intersticio es el tejido casi
virtual que rodea la nefrona desde el glomrulo hasta el tbulo colector. En la corteza renal de un rin sano no se ve
prcticamente nada de intersticio. Slo cuando hay alguna
patologa que afecta al intersticio se observa una separacin
de las membranas basales de los tbulos y se aprecia la existencia de este tejido (fig. 1).
Clasificacin de las nefropatas

intersticiales (tabla 1)
Dada la gran variedad de procesos que pueden cursar con
NTI, su exposicin de forma correlativa resultara interminable. Desde un punto de vista didctico, hemos optado por
centrarnos en las ms representativas. Las NTI ms frecuentes, tanto agudas como crnicas, son las de origen infeccioso: pielonefritis agudas y crnicas. Dada su gran trascendencia, este tipo de patologas se tratan como un tema independiente. En este captulo analizaremos primero las NTI
agudas (NTIA), y dentro de ellas nos centraremos en las ms
representativas, que vienen a significar ms del 90% de todas
Concepto. El intersticio es el tejido casi virtual que

rodea la nefrona desde el glomrulo hasta el
tbulo colector.
Clasificacin. Se diferencian fundamentalmente
las nefropatas intersticiales agudas y crnicas, y
dentro de cada grupo se hace hincapi sobre las
ms frecuentes, causadas en cada uno de los
grupos por medicamentos.
NTI medicamentosa. Se destaca el gran numero
de frmacos que pueden causarla, la patogenia
mediada por reaccin inmunoalrgica, inmunidad
celular y mediada por complejos inmunes; la
clnica del fracaso renal, y los signos de
sospecha diagnstica. En cuanto al tratamiento se
discute el riesgo beneficio de la terapia
corticoidea.
NTI idioptica. Destacar la existencia de un
sndrome constituido por nefropata
tubulointersticial ms uvetis.
NTI crnica. Recordar el sndrome clnico que
provocan, caracterizado principalmente por
afectacin tubular. Se habla de la importancia de
las NTIC provocadas por analgsicos, por las
mezclas de fenacetina con aminopirina y
salazopirina entre otros. Prevalencia de esta
entidad en mujeres de mediana edad. Se recuerda
su diagnstico anatomopatolgico y el valor
fundamental de la TAC y la pielografa intravenosa
como mtodos tiles diagnsticos y se habla de la
ausencia de tratamiento especfico para esta
entidad.
NTI por litio. Medicamento cada vez ms usado
en la prctica clnica y puede ser causante de
nefropata intersticial.
Nefropata por metales pesados. El plomo,
cadmio, mercurio y arsnico puede provocar
NTIC, y aunque su frecuencia puede que sea
mayor de lo que se cree el diagnostico es difcil,
ya que no est justificada la bsqueda agresiva de
estos agentes en el organismo.
Nefropata de los Balcanes. Prevalencia en la
zona del centro de Europa.
Neuropata por hierbas chinas. Provocada por
hierba china (Aristolochia) nefrotxica.
Medicine. 2007;9(81):5185-5191
5185
01 ACT81 (01-07).qxp
1/6/07
12:50
Pgina 5186
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

TABLA 2
Frmacos y nefritis tubulointersticial aguda

Antibiticos
Diurticos
Otros
Indometacina
Clortalidona
Glafenina
Meticilina
Fenilbutazona
Furosemida
Cimetidina
Ampicilina
Naproxeno
Tiacidas
Hidantonas
Cefalotina
Ibuprofeno
AAS
Cefotaxima
Fenazona
Allopurinol
Penicilina G
AINE
Trimetroprim
Fenoprofeno
Clofibrato
Sulfametazol
Inhibidores de la COX-2
Metildopa
Rifampicina
Omeprazol
Etambutol
Eritromicina
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX-2: ciclooxigenasa 2.
Fig. 1. Anatoma del intersticio renal (microscopia electrnica).
TABLA 1
Clasificacin de las nefropatas intersticiales

Agudas
Infecciosas: pielonefritis bacterianas, infecciones sistmicas (sepsis)
Medicamentosas
Inmunes: rechazo de trasplantes, anti-MBT
Idiopticas: con o sin asociacin a uvetis
Crnicas
Infecciosas: pielonefritis bacterianas y otras, malacoplaquia
Medicamentosas: analgsicos, AINE, litio
Metales pesados: plomo, cadmio, mercurio
Radiacin
Metablicas: hipercalcemia, hipocaliemia, hiperoxaluria, cistinosis, gotosa?
Urolgicas: nefropata de reflujo, obstruccin urinaria
veces queda la duda de si el agente etiolgico es el principio

activo del frmaco o el excipiente.
Las NTIA pueden observarse en cualquier grupo de
edad, pero la alta prescripcin medicamentosa en los ancianos, combinada con la disminucin del aclaramiento de frmacos en este grupo de edad, hace que stos sean un grupo
de riesgo para efectos adversos2,3. Clsicamente la NTIA se
describi con el uso de meticilina, que ocasionaba frecuentemente este proceso. Sin embargo, este frmaco ha sido escasamente utilizado en nuestro pas. Actualmente los frmacos
principales que provocan la entidad de la que hablamos son
muy numerosos. En la tabla 2 se expone un resumen de los
frmacos ms frecuentes, divididos en varios grupos: antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo
los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2),
diurticos y un grupo miscelneo en el que destacan cimetidina, alopurinol, inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y lansoprazol), indinavir, etc.4-10.
Rin del mieloma

Inmunes: rechazo del trasplante, lupus, sarcoidosis, sndrome de Sjgren
Nefropata de los Balcanes
Hierbas chinas
Nefropatas qusticas
Hidrocarburos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; MBT: membranas basales tubulares.
ellas, nos referimos a las NTIA de origen medicamentoso.

Dentro de las NTI crnicas (NTIC) nos centraremos, igualmente, en las de mayor entidad clnica. Trataremos por tanto de la nefropata por analgsicos, por litio, por metales pesados, nefropata de los Balcanes y nefropata por hierbas
chinas.
Nefropata tubulointersticial aguda

por frmacos
Etiologa
Se trata de la NTIA ms frecuente, excluyendo la infecciosa.
Una gran variedad de medicamentos, incluidos los antibiticos, pueden englobarse dentro de esta categora, aunque a
5186
Medicine. 2007;9(81):5185-5191
Patogenia
Clsicamente se ha atribuido a una reaccin inmunoalrgica.
El mecanismo de produccin de la NTIA medicamentosa en
la cual el frmaco, unido a un hapteno, actuara como antgeno y motivara una respuesta inmunolgica con la produccin de inmunoglobulinas (Ig), fundamentalmente la IgE.
Estas Ig se uniran a los receptores correspondientes de los
mastocitos. Un nuevo contacto con el mismo medicamento
(antgeno) provocara la unin a las IgE, que a su vez activaran a los mastocitos, con la liberacin de sus grnulos constituidos por proteasas y sustancias vasoactivas que provocaran la reaccin inflamatoria, fundamentalmente en el rin,
ocasionando la NTIA. El aumento en suero de estos pacientes de IgE con relativa frecuencia avalara este mecanismo.
No obstante, la presencia de otros hallazgos en la biopsia de
estos pacientes nos obliga a pensar que el mecanismo patogentico inmunolgico de estos procesos es ms complejo.
As, la presencia de inmunofluorescencias (IF) positivas a
IgG y complemento a lo largo de las membranas basales tubulares (MBT) nos habla de la existencia, al menos en algunos casos, de una reaccin inmunolgica mediada por complejos inmunes circulantes que se depositan en las MBT; o
01 ACT81 (01-07).qxp
1/6/07
12:50
Pgina 5187
NEFROPATAS TUBULOINTERSTICIALES
Ac anti-MBT
Hipersensiblidad IgE
NTIA
Inmunidad celular
Inmunocomplejos
Fig. 2. Nefropata tubulointersticial inmunoalrgica: patogenia. Ac: anticuerpos; IgE: inmunoglobulina; MTB: membrana basal tubular; NTIA: nefropata
tubulointersticial aguda.
bien por anticuerpos anti-MBT, que podran ser primarias o

secundarias a la lesin de la membrana ocasionada por el
proceso. Por otra parte, la presencia en el tejido renal de infiltrado inflamatorio crnico con predominio de linfocitos T
y macrfagos induce a pensar que tambin puede intervenir
la inmunidad celular en la gnesis de este proceso11 (fig. 2).
Clnica
La clnica de las NTIA suele pasar desapercibida, debido a la
baja intensidad de los sntomas. La elevacin de urea y creatinina sricas, como expresin de insuficiencia renal de diverso grado, es la caracterstica ms frecuente de esta patologa. La insuficiencia renal, dependiendo de su intensidad,
podr ir acompaada de oliguria y de los sntomas del sndrome urmico. El anlisis de la orina puede aportar otros
signos de enfermedad intersticial como son: a) proteinuria de
leve a moderada, generalmente inferior a 2 g/24 horas12; b)
hematuria (87%) de leve a moderada y c) sedimento: leucocitos y hemates en el 75% de los pacientes.
La presencia de eosinfilos en orina es un dato de gran valor
diagnstico de nefritis intersticial aguda medicamentosa. Se observan de forma ptima con la tincin de Hansel en el sedimento de una muestra de orina13,14.
Puede existir sndrome de Fanconi y acidosis tubular renal. En las NTIA medicamentosas por AINE, aparte de la
clnica ya mencionada, puede existir sndrome nefrtico. En
la nefritis intersticial por frmacos suele existir fiebre (80%),
rash cutneo (25-50%) y eosinofilia (80%), aunque su ausencia no descarta la enfermedad. De hecho, la trada completa
slo se presenta en menos del 33% de los casos15,16.
Diagnstico
Ante una buena historia clnica y un examen de laboratorio
con los datos previamente mencionados, podremos sospechar una NTIA. Los datos de la historia que pueden ayudar
a sospechar este diagnstico son los siguientes:
1. Aparicin del proceso das o semanas despus de iniciada la toma de un medicamento.
2. Dosis adecuadas o sin errores en la dosificacin.
3. Medicamentos de uso frecuente.
4. Respuesta idiosincrtica.
Otro dato que hay que tener presente en la historia clnica ante la sospecha de una NTIA sera la recuperacin de
funcin renal tras la retirada del frmaco de sospecha. No
obstante, el diagnstico de certeza slo podremos obtenerlo
realizando una biopsia renal. La indicacin de biopsia se presenta en casos de fracaso renal agudo (FRA) de etiologa incierta, o ausencia de recuperacin de funcin renal tras la retirada del frmaco.
Anatoma patolgica
La anatoma patolgica de las NTIA presentar edema y marcado infiltrado intersticial de linfocitos T y monocitos, tambin pueden observarse eosinfilos, clulas plasmticas y neutrfilos. Estas alteraciones hacen que los tbulos se separen
entre s. La MBT puede romperse en los casos ms graves.
El diagnstico diferencial hay que realizarlo fundamentalmente con otros fracasos renales agudos de origen parenquimatoso. En los casos en los que los datos clnicos o analticos no sugieren un diagnstico concreto debera realizarse biopsia renal.
Pronstico
La evolucin suele ser benigna y de posible curacin, aunque
esto no siempre es as. Puede persistir una ligera insuficiencia renal durante meses.
Tratamiento
El tratamiento de la NTIA suele ser conservador, retirando
el agente o frmaco responsable y observando la evolucin17.
En los casos en los que el paciente tome varios medicamentos con potencial de provocar este proceso, la retirada de la
medicacin podr ser toda en conjunto o de forma sucesiva,
dependiendo de la intensidad de la insuficiencia renal. Se
puede realizar una aproximacin teraputica con corticoides,
en dosis de prednisona de 1mg/kg peso/da. Si realmente el
agente causante del fracaso renal ha sido un frmaco, los pacientes recuperarn su funcin renal, llegando en un perodo
de 1 o 2 semanas a sus niveles de creatinina basal18-20. Aunque varios estudios retrospectivos21,22 han sugerido la mejora de la funcin renal despus del tratamiento con corticoides, faltan estudios prospectivos al respecto. Clarkson et al23,
en un estudio retrospectivo de 2.598 biopsias renales, donde
slo 60 se catalogaron como NTIA y de ellas se trataron 42
pacientes: 26 pacientes con 500 mg de metilprednisolona intravenosa de 2 a 4 das, seguido de prednisona oral (dosis de
0,75 mg/kg peso/da) durante un perodo de 3 a 4 semanas,
y 16 pacientes que recibieron tratamiento conservador. Los
autores no encontraron diferencias significativas en cuanto a
mejora de funcin renal, pronstico y mortalidad, desaconsejando, por tanto, el uso sistemtico de corticoides.
Medicine. 2007;9(81):5185-5191
5187
01 ACT81 (01-07).qxp
1/6/07
12:50
Pgina 5188
En definitiva, podemos concluir que el tratamiento de

esta entidad consiste en evitar la toxina responsable, y en algunos casos determinados pueden usarse corticoides, con
una duracin y una pauta variable, aunque como ya se ha sealado, no existe evidencia del efecto beneficioso de los mismos21-23; y sin embargo, los efectos adversos de los esteroides
siempre estarn presentes. Quiz su uso haya que reservarlo
para aquellos pacientes que tras 12-14 das de suspensin del
frmaco supuestamente responsable, an no hayan recuperado la funcin renal y el diagnstico de NTIA se haya confirmado mediante biopsia renal.
Nefropata tubulointersticial aguda

idioptica
Hay una serie de casos de NTIA comprobada histolgicamente en los que no se halla una causa desencadenante, ni
antecedentes de exposicin a frmacos, ni infeccin previa. En estos pacientes pueden observarse 3 patrones distintos:
Nefropatas tubulointersticiales crnicas

Las NTIC suelen presentar una sintomatologa muy larvada,
y el diagnstico sindrmico es difcil. Los sntomas son derivados de la prdida de alguna de las funciones tubulares, generalmente la capacidad de concentrar la orina: poliuria (que
suele ser precoz) con nicturia y orina clara y que puede provocar deplecin hidrosalina coadyuvado por la prdida renal
de sodio. Como consecuencia de la disminucin de la excrecin de NH4 (amonio) y de acidez titulable y la retencin
subsecuente de hidrogeniones, junto con la prdida de bicarbonato sdico se originar acidosis metablica. La prdida
de la funcin tubular de intercambio de sodio y potasio puede originar hiperpotasemia, generalmente desproporcionada
para el grado de funcin renal. Tambin puede existir glucosuria, hiperfosfaturia, hipermagnesuria y uricemias anormalmente bajas o altas para el grado de insuficiencia renal.
En un 50% de los casos los sntomas de uremia son la primera manifestacin de la enfermedad. El 50% de los pacientes suelen ser hipertensos. La anemia suele ser desproporcionada25, por la destruccin de clulas intersticiales productoras de eritropoyetina.
Grupo I
Clnicamente no existe hipersensiblidad y presentan FRA.
En la biopsia renal se observan las lesiones tpicas de las
NTIA, pero la IF es negativa. En la microscopia electrnica
no se observan depsitos electrodensos en la MBT.
Grupo II
Clnicamente, adems de FRA, los pacientes presentan molestias generales, eosinofilia y niveles elevados de IgE. En la
IF se observan depsitos de IgG y complemento en la MBT.
Sin embargo, no existen factores desencadenantes (infecciones o frmacos) previos.
Grupo III
Este cuadro se conoce como sndrome TINU (nefropata
tubulointersticial con uvetis). Suele afectar a mujeres adolescentes o adultas jvenes, comienza con sntomas oculares,
generalmente dolor y dificultad en la visin, y la clnica
renal suele ser la de la prdida de las funciones tubulares,
con poliuria, dificultad para concentrar la orina y acidosis
tubular.
La causa suele ser desconocida, aunque en algunos casos
se ha relacionado con infecciones por clamidias24. En la
biopsia renal se aprecian infiltrados intersticiales inflamatorios sin granuloma, en algunos casos se observan depsitos
lineales de IgG en la MBG, pero pueden estar ausentes. El
tratamiento de esta entidad se realiza con prednisona, y en
algunos casos muy recidivantes con ciclosporina. El pronstico suele ser bueno en nios (con o sin tratamiento), pero
impredecible en adultos. La funcin renal suele recuperarse
tras varias semanas.
5188
Medicine. 2007;9(81):5185-5191
Nefropata tubulointersticial crnica

por analgsicos
Epidemiologa
La nefropata por analgsicos es de 4 a 6 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Existe una gran diferencia de
la prevalencia de esta enfermedad segn las zonas geogrficas. Es prevalente en centroeuropa, (se describi por primera vez en Suiza en los aos cincuenta), Australia, Nueva Zelanda y Sudfrica (hasta el 15% de los pacientes en dilisis).
En Espaa la prevalencia se sita alrededor de un 0,5%, y
est disminuyendo debido al mayor control sobre la venta indiscriminada de analgsicos.
Etiologa
Clsicamente, la NTIC ms frecuente era debida a preparados que contenan fenacetina. Aunque la duracin y cantidad
requerida para causar dao renal no estn bien definidas, se
producan muestras clnicas de enfermedad renal despus de
ingerir ms de 6 comprimidos durante 3 aos26.
Las mezclas ms importantes de medicamentos que provocan NTIC son cido acetilsaliclico (AAS) con fenacetina
o metabolitos de sta como es el acetaminofn. Otras combinaciones son fenacetina con aminopirina, fenazona o salicilamina. En muchas ocasiones estos compuestos llevan aadidas sustancias adictivas como la codena y cafena. Se ha
afirmado que para que se produzca una NTIC por analgsicos es necesario que se mezclen combinaciones de stos,
pero ya existen varios estudios que han demostrado la toxicidad de los analgsicos aislados27.
Mecanismo de accin de los analgsicos en el intersticio
La patogenia de la NTIC por analgsicos no est an muy
aclarada. Los analgsicos, el ejemplo ms caracterstico es el
01 ACT81 (01-07).qxp
1/6/07
12:50
Pgina 5189
acetaminofn (paracetamol), provocan una lesin directa de

las clulas tubulares, generando radicales de oxgeno que son
txicos para las clulas, a travs de la lipoperoxidacin de las
membranas celulares. Un ejemplo de la potencialidad de
las combinaciones de frmacos lo tenemos en la asociacin
de acetaminofn y AAS, en la cual el efecto txico del acetaminofen se ve potenciado por el efecto del AAS, que reduce
la tasa de glutatin (potente antioxidante) en el parnquima
renal. El paracetamol causa muerte celular por apoptosis, el
otro mecanismo de accin sera por isquemia, al inhibir la
produccin de prostaglandinas (disminuyendo la vasodilatacin mediada por ellas).
Las caractersticas a tener en cuenta en la lesin intersticial crnica son: a) la lesin afecta en primer lugar a la mdula y la papila, b) algunos frmacos (acetaminofn, AAS) se
concentran en el rin alcanzando la mxima concentracin
en la papila, c) la asociacin de frmacos potencia la accin
txica y d) la lesin renal es dosis-dependiente.
Clnica debida a los analgsicos
Adems de los sntomas derivados de la afectacin renal, en
esta entidad existen datos clnicos sugestivos para hacer el
diagnstico. Como ya se mencion, es ms frecuente en
mujeres de mediana edad con problemas psicosociales de
adaptacin. El abuso de analgsicos provocar trastornos digestivos, lcera pptica, anemia y aterosclerosis. Suele existir hipertensin arterial (HTA), historia de clicos renales,
y en los ltimos aos se ha constatado un aumento de la incidencia de tumores del epitelio urolgico, como tumores
de la pelvis renal, urteres y vejiga28. Si no se corrige la adiccin a estos frmacos puede acabar en insuficiencia renal
crnica (IRC), que puede recidivar despus del trasplante
renal.
Anatoma patolgica
El diagnstico definitivo de una NTIC deber realizarse a
travs del estudio morfolgico del parnquima renal. Los
hallazgos fundamentales que se pueden observar son: fibrosis intersticial, inflamacin intersticial y atrofia tubular. La
fibrosis intersticial consiste en un aumento del nmero de
fibroblastos y del depsito de matriz intersticial, es el hallazgo ms caracterstico de las NTIC. La inflamacin intersticial est compuesta por un infiltrado de clulas mononucleares. La mayora (ms del 50%) son linfocitos T, con
una relacin CD4/CD8 superior a 1. El resto del infiltrado
inflamatorio est compuesto por macrfagos, y slo en ocasiones aisladas, linfocitos B y clulas natural killer (NK). La
atrofia tubular origina una prdida de parnquima renal
funcionante, disminuye el nmero de tbulos, el epitelio se
aplana y origina la tpica imagen en campos estrumoides. La
lesin glomerular es inicialmente poco llamativa, aunque
con la evolucin de la enfermedad renal puede aparecer glomeruloesclerosis. Debido a que las lesiones intersticiales
crnicas afectan fundamentalmente a la mdula interna y
dentro de sta a la parte ms profunda como es la papila, la
lesin de este territorio puede acabar ocasionando necrosis papilar, situacin que agrava la NTIC. Tradicionalmente se consideraba que la necrosis papilar era poco frecuente
y que adems se necesitaba la asociacin de otras patolo-
Fig. 3. Fibrosis e infiltrados intersticiales (hematoxilina-eosina).
gas como infeccin del parnquima renal o diabetes para

que sta se produjera. Actualmente, y debido a la mejora
de las tcnicas diagnsticas por imagen, se ha demostrado
que la necrosis papilar por analgsicos, de diversa intensidad, es ms frecuente de lo que se supona previamente
(fig. 3).
Diagnstico
El diagnstico de las NTIC por analgsicos ser fundamentalmente clnico, por lo que es imprescindible realizar una
buena historia clnica. Adems de la semiologa renal y extrarrenal, existen algunas pruebas de imagen que pueden
ayudar a establecer el diagnstico. Los datos radiolgicos de
la pielografa intravenosa de las NTIC por analgsicos son
los siguientes: zonas de crtex adelgazadas correspondiente
a clices afectados; clices en maza o en pinza de cangrejo;
imagen de erosin papilar; imagen de clculo transparente u
opaco. Estas ltimas manifestaciones indican necrosis papilar. Estas imgenes slo se observan en los casos muy avanzados y son difciles de diferenciar de otras patologas. Esto,
unido a que se intenta evitar la toxicidad por contrastes yodados, hace que el peso diagnstico se incline ms por la tomografa axial computarizada (TAC). La TAC es el mtodo
ms sensible para mostrarnos calcificaciones papilares (dato
ms especfico, el 93-100% de la nefropata por analgsicos). Tambin son tiles la ecografa renal y la tomografa renal con una sensibilidad del 40 y del 55%, respectivamente.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para la NTIC por analgsicos, salvo el cese de la ingesta de estos medicamentos. Si esto
no sucede, puede evolucionar a IRC terminal, necesitando
un tratamiento sustitutivo renal. Debido a que determinados
medicamentos se concentran ms en la parte profunda de la
mdula, es conveniente intentar que la osmolaridad de sta
sea lo ms baja posible, lo cual se puede conseguir administrando importante cantidad de agua. Para evitar la aparicin
de tumores del urotelio es importante vigilar hematurias peridicas.
Medicine. 2007;9(81):5185-5191
5189
01 ACT81 (01-07).qxp
1/6/07
12:50
Pgina 5190
Nefropata tubulointersticial crnica por litio

El litio es un frmaco muy utilizado hoy en da en la teraputica psiquitrica. Sin embargo, el litio en niveles teraputicos
puede ocasionar diferentes alteraciones renales. Provoca una
diabetes inspida nefrognica, desmopresina resistente, y el
paciente presentar poliuria y polidipsia. La prevalencia de
NTIC por litio es escasa, de carcter benigno y con poca evolucin hacia la IRC terminal. Puede existir tambin una alteracin del equilibrio paratiroideo, que no suele ocasionar importantes alteraciones de la funcin renal.
Morfolgicamente provoca dilataciones microqusticas
en el tbulo distal, con vacuolizacin y presencia de filamentos que dan positivo en la tincin con cido perydico de
Schiff (PAS+).
El tratamiento consiste en evitar el litio, en la medida de
lo posible, aunque esto no siempre podr realizarse, ya que
su suspensin puede ocasionar grandes problemas y el riesgo
de desarrollar uremia es pequeo.
Nefropata tubulointersticial crnica

por metales pesados
Existen varios metales pesados que pueden producir NTIC,
aunque generalmente es difcil demostrar que stos son
los agentes etiolgicos, ya que provocan una clnica renal
poco llamativa y se necesitan varios aos de exposicin a estos agentes para que se produzca la enfermedad. Parece demostrado que el plomo, el cadmio, el mercurio y el arsnico son los metales que pueden provocar IRC por NTIC. En
este apartado se tratarn, brevemente, las peculiaridades de
la NTIC por plomo, que es la ms representativa de este
grupo.
Nefropata intersticial por plomo
La intoxicacin crnica por plomo debe ser ms frecuente de
lo que se diagnostica. Los pacientes presentan IRC, hiperuricemia, HTA y gran parte de las veces gota recurrente29.
Este dato debe hacernos sospechar el diagnstico, sobre todo
si no hay historia de litiasis. La proteinuria tubular no suele
estar presente, y si lo est es en pequea cantidad.
Adems de una nefritis intersticial con sus datos habituales de atrofia, fibrosis y nefroesclerosis, previas a la hipertensin, en la biopsia podremos observar unos cuerpos densos
intranucleares en las clulas de los tbulos proximales; siempre y cuando haya habido exposicin reciente. Se trata de
complejos formados por el plomo con las protenas. El diagnstico de esta entidad requiere un alto ndice de sospecha
cuando no existen datos de saturnismo. Es difcil obtener datos de una historia de exposicin al plomo, y en ausencia de
historia no est justificada su bsqueda agresiva de la causa.
El nivel de plomo en sangre no es til si no hay exposicin
reciente, ya que la vida media de ste es de un mes. El mtodo
de despistaje que en ocasiones se usa es la movilizacin del plomo de los huesos con la inyeccin de CaNa2EDTA y su determinacin en orina en las 24 horas siguientes, o a los 3 das si
5190
Medicine. 2007;9(81):5185-5191
los pacientes presentan insuficiencia renal, ya que esta molcula se elimina a nivel de filtrado glomerular. Probablemente en pacientes con insuficiencia renal avanzada esta prueba
no sea eficaz. El tratamiento es sintomtico y est en duda
que la nefropata mejore con los quelantes del plomo una vez
que la IRC se ha establecido.
Nefropata de los Balcanes

Se trata de una NTIC que aparece en los mrgenes del Danubio, y afecta a pases del este de Europa como Rumania,
Bulgaria, Croacia, Bosnia y la antigua Yugoslavia. La etiologa es desconocida30, aunque se han postulado como causas
diferentes agentes infecciosos, incluidas toxinas fngicas, exposicin prolongada al plomo y diferentes factores genticos
y ambientales. Se trata de una enfermedad lentamente progresiva en la que los pacientes desarrollan insuficiencia renal
que precisa tratamiento sustitutivo, generalmente a partir de
la quinta o sexta dcada de la vida. Est aumentada la incidencia de tumores epiteliales y renales.
Nefropata por hierbas chinas

Esta entidad fue descrita en 1993 en pacientes belgas que haban seguido regmenes de adelgazamiento que contenan
hierbas chinas. En Espaa an no es muy frecuente, pero el
progresivo aumento de la medicina natural y la homeopata
puede que nos haga ver esta patologa ms frecuentemente
en el futuro. La causa suele ser un error de estas dietas, en las
que se sustituye una hierba (Stephania) por otra (Aristolochia)
que contiene el cido aristolochio, el cual es nefrotxico. La
nefropata cursa con proteinuria tubular e insuficiencia renal,
que evoluciona rpidamente hacia fases finales de la enfermedad a pesar de suspender la ingestin de hierbas chinas31.
No hay datos de HTA y la anemia suele ser desproporcionada. Puede estar aumentada la incidencia de carcinoma urotelial. No recidiva tras el trasplante.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Botella Garca J. Nefropatas tubulointersticiales agudas. Necrosis corti
cal. Necrosis papilar. En: Botella Garca J, editor. Manual de nefrologa
clnica. 1. reimpresin. Barcelona: Masson, S.A.; 2003. p. 143.
2. Gurwitx JH, Field TS, Harold LR. Incidence and preventability
of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. J Am Med Assoc. 2003;289:1107-16.
3. Buchanan WW. Implications of NSAID therapy in elderly patients. J
Rheumatol Suppl. 1990;20:29-32.

4. Ten RM, Torres VE, Milliner DS. Acute interstitial nephritis: Inmuno
logic and clinical aspects. Mayo Clin Proc. 1988;63:921.
5. Michel DM, Kelly CJ. Acute interstitial nephritis. J Am Soc
Nephrol. 1998;9:506.
01 ACT81 (01-07).qxp
1/6/07
12:50
Pgina 5191
6. Nessi R, Benoldi GL, Redaelli B, Fillipo GS. Acute renal failure
after rifampin: a case report and survey of the literature. Nephron.

1976;16:148.
7. Allon M, Lpez EJ, Min KW. Acute renal failure due to cipro
floxacin. Arch Intern Med. 1990;150:2187.
8. Lo WK, Rolston KV, Rubenstein EB, Bodey GP. Ciprofloxacin-induced
nephrotoxicity in patients with cancer. Arch Intern Med. 1993;153:1258.

9. World MJ, Stevens PE, Ashton MA, Rainford DJ. Mesalazine
associated interstitial nephritis. Nephrol Dial Trasplant. 1996;

11:614.
Torpey N, Barker T, Ross C. Drug-induced tubulointerstitial
nephritis secondary to proton pump inhibitors: experience fron a
single UK renal unit. Nephrol Dial Trasplant. 2004;19:1441.
Ortiz A. Nefropatas intersticiales no infecciosas. En: Hernando Avendao L, Aljama Garca P, Arias Rodrguez M, Caramelo Daz C, Egido de
los Ros J, Lamas Pelez S, editores. Nefrologa clnica. 1. reimpresin.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1998. p. 386-7.
Appel GB, Kunis CL. Acute tubulointerstitial nephritis. En: Cotran RS,
Brenner BM, Stein JH, editors. Contemporary issues in nephrology.
New York: Churchill Livingstone; 1983. p. 151-85.
Corwin HL, Bray RA, Haber MH. The detection and interpretation of
urinary eosinophils. Arch Intern Med. 1978;138:1419-21.
Nolan CR, Anger MS, Kelleher SP. Eosinophiluria- A new method of detection and definition of the clinical spectrum. N Engl J
Med. 1986;315:1516-9.
Ditlove J, Werdmann P, Bersntein M, Massry SG. Methicillin nephritis.
Medicine (Baltimore). 1977;56:483-505.
Appel GB, Garvey G, Silva F, Francke E, Neu HC, Weissman J. Acute
interstitial nephritis due to amoxicillin therapy. Nephron. 1981;27:313-5.
Buysen JG, Houthoff HJ, Krediet RT, Arisz L. Acute interstitial nephritis: a clinical and morphological study in 27 patiens.
Nephrol Dial Trasplant. 1990;5:94.
Neilson EG. Pathogenesis and therapy of interstitial nephritis.
Kidney Int. 1989;35:1257.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubuloin
terstitial nephritis. Nephrol Dial Trasplant. 2004;19:8.
20. Galpin JE, Shinaberg JH, Stanley TM. Acute interstitial nephritis due to
methicilin. Am J Med. 1978;65:756.

21. Pusey CD, Saltissi D, Bloodworth L, Rainford DJ, Christie JL. Drug
associated acute interstitial nephritis: clinical and pathological features

and the response to high dose steroid therapy. Q J Med. 1983;52:
194211.
Enrquez R, Gonzlez C, Cabezuelo JB. Relapsing steroid-responsive
idiopathic acute interstitial nephritis. Nephron. 1993;63:4625.
Clarkson MR, Giblin L, OConnell FP, OKelly P, Walshe JJ,
Conlon P, et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and
response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant. 2004;
19(11):2778-83.
Strupp R, Mihatsch MJ, Matter L, Streuli RA. Acute tubulointerstitial
nephritis with uveitis (TINU syndrome) in a patient with serologic evidence for Chlamydia infection. Klin Wochenschr. 1990;68;971-5.
Fort Ros J, Morlans Molina M. Nefritis intersticial. En: Rodrguez Prez
JC, Orte Martnez LM, editores. Normas de actuacin clnica en nefrologa. 1.a ed. Madrid: Editorial Harcourt Brace de Espaa S.A.; 1999. p.
161-2.
Murray TG. Analgesic use and kidney disease. Arch Intern Med. 1981;
141:423-4.
Boletis J, Williams AJ, Shortland FR, Brown CB. Irreversible renal failure following mefenamic acid. Nephron. 1981;51:575-6.
Kanaan N, Cosyns JP, Jadoul M, Goffin E. The importance of a histology-based diagnosis of interstitial nephropathy in two patients with renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:440-2.
Craswell PW, Price J, Boyle PD. Chronic renal failure with gout. A marker of chronic lead poisoning. Kidney Int. 1984;26:319.
Papper S. Interstitial nephritis. Contrib Nephrol. 1980;23:204-19.
Vanherweghem JL, Depierreux M, Tielemans C. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women: association with slimming regimen including Chinese herbs. Lancet. 1993;341:387-91.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Medicine. 2007;9(81):5185-5191
5191
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5200
ACTUALIZACIN
Tubulopatas
M. Nez Izquierdo, M.R. Manzanedo Bueno
y J.M. Tabernero Romo
Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca.
Concepto
Son aquellas patologas que surgen como consecuencia de
prdida de las funciones propias de las clulas tubulares
renales. Dependiendo de su localizacin topogrfica pueden ser tubulopatas del tbulo contorneado proximal, del
asa de Henle, del tbulo contorneado distal o del colector. Por otra parte, dependiendo de que el dficit funcional sea nico o mltiple, se denominarn simples o complejas. Dado que las funciones tubulares afectan a la
regulacin del agua, electrolitos y minerales, as como al
metabolismo de la glucosa y a los aminocidos, la clnica
consistir en trastornos hidroelectrolticos, del equilibrio
cido-base, del metabolismo calcio-fsforo con afectacin
sea, del metabolismo de los hidratos de carbono, etc.,
por prdida de estos productos generalmente. En la tabla 1
se expresan las distintas alteraciones tubulares con su correspondiente patologa.
En esta revisin, debido a la gran extensin del tema,
slo se profundizar en las tubulopatas ms frecuentes en
la prctica clnica1.
Aminoaciduria
Se altera la reabsorcin de un grupo heterogneo y numeroso de aminocidos. Como ejemplo, en la cistinuria
se afecta el transporte tubular de aminocidos dibsicos
con predisposicin a formar clculos de cistina. El tratamiento ir dirigido a prevenir la litiasis.
Fosfaturia
Es la prdida de fosfato en orina. En la hipofosfatemia familiar ligada al sexo o raquitismo hipofosfatmico resistente a
vitamina D2 hay una alteracin tubular hereditaria que provoca hiperfosfaturia e hipofosfatemia. Se manifiesta por un
retraso de crecimiento, lesiones seas de raquitismo y osteomalacia. Se trata con suplementos de fosfato y vitamina D.
5200
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
PUNTOS CLAVE
Acidosis tubular renal. La consecuencia de la afectacin tubular es una retencin de hidrogeniones o
prdida inadecuada de bicarbonato en orina.
Acidosis tubular renal tipo I o distal. Hay una retencin inadecuada de hidrogeniones, con el diagnstico de acidosis metablica con anin gap normal
(hiperclormica), hipopotasemia y pH urinario elevado (est alterada la capacidad de acidificacin
distal de la orina).
Acidosis tubular renal tipo II o proximal. El diagnstico es de acidosis metablica con anin gap normal, hipopotasemia y pH urinario normal (si no se
supera el umbral de excrecin de bicarbonato),
anin gap en orina negativo.
Acidosis tubular renal tipo III o mixta. Es una combinacin de las dos anteriores.
Acidosis tubular renal tipo IV o hiperpotasmica. El
diagnstico es de acidosis metablica con anin
gap normal, hiperpotasemia y pH urinario descendido.
Diabetes inspida nefrognica (DIN). Es una alteracin congnita o adquirida, por la cual existe una
falta de respuesta o resistencia a la hormona antidiurtica (ADH) en el tbulo colector renal. La sntesis y secrecin de ADH son normales.
Sndrome de Bartter. Se producen mutaciones en
los genes que codifican determinados canales
para iones que se encuentran en la porcin gruesa
del asa de Henle. Se caracteriza por una disminucin de la reabsorcin del cloruro sdico (ClNa). Se
expondrn las consecuencias fisiopatolgicas de
una mayor excrecin de este ClNa. La clnica es
inespecfica (poliuria y polidipsia en nios).
Sndrome de Gittelman. Se trata de una alteracin
del tbulo contorneado distal. La clnica es similar
al sndrome de Bartter, pero menos intensa.
Sndrome de Liddle o pseudohiperaldosteronismo.
Se caracteriza por una hiperfuncin del canal de
sodio en los tbulos distal y colector (aumenta la
reabsorcin de sodio y la eliminacin de potasio).
Se utiliza para su tratamiento dieta sosa, antagonistas del canal y sales de potasio.
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5201
TUBULOPATAS
TABLA 1
Clasificacin de las tubulopatas1
naria de los mismos (glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia, acidosis tubular renal [ATR] proximal, etc.).
Trastornos del transporte de protenas: proteinuria tubular

Trastornos del transporte de glucosa: glucosuria renal hereditaria
Trastornos del transporte de aminocidos: aminoaciduria
Etiologa
Dibsicos: cistinuria, hiperaminoaciduria dibsica

Neutros: enfermedad de Hartnup, malabsorcin de metionina (oasthouse
syndrome)
Iminocidos: iminoglicinuria familiar y otras glicinurias
Dicarboxlicos
Trastornos del transporte de fosfato: fosfaturia familiar renal
Trastornos del transporte de cido rico: uricosuria de origen renal
Trastornos mltiples del tbulo proximal: sndrome de Fanconi idioptico o
secundario
Trastornos de la funcin reguladora del equilibrio cido-bsico: acidosis tubular
renal
En el adulto, las causas ms frecuentes son la excrecin de

cadenas ligeras debido a mieloma mltiple (las cadenas ligeras son resistentes a la degradacin por proteasas en el
tbulo proximal), el uso de inhibidores de anhidrasa carbnica (AC) (por ejemplo, acetazolamida) o agentes antitumorales como la ifosfamida. En los nios la principal
causa son las enfermedades hereditarias, destacando la
cistinosis.
Trastornos del transporte de calcio: hipercalciuria de origen renal

Trastornos del transporte de sodio, potasio y magnesio
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1, tipo 2 (sndrome de Gordon)
Sndrome de Bartter, hipocaliemia-hipomagnesemia familiar (sndrome de
Gitelman), sndrome de Liddle
Deficiencia de hidroxiesteroide-11-deshidrogenasa
Hipomagnesemia aislada de origen renal, hipomagnesemia-hipercalciuria
familiar
Trastornos del transporte de agua: diabetes inspida nefrognica hereditaria o
adquirida
Uricosuria: hipouricemia de origen renal

La excrecin fraccionada de cido rico se eleva por encima del valor normal. Suele formar parte del cuadro de
disfuncin tubular proximal (sndrome de Fanconi). El
paciente puede estar asintomtico o presentar litiasis renal asociada.
Glucosuria renal
Ocurre por un defecto hereditario (autosmico dominante) de reabsorcin de glucosa en el tbulo renal. Los criterios diagnsticos son: a) glucosuria constante; b) glucemia normal; c) utilizacin normal de hidratos de carbono,
y d) ausencia de otras anomalas tubulares. Los pacientes
no presentan sntomas, aunque a veces pueden tener intolerancia al ayuno o poliuria-polidipsia. Es preciso hacer
diagnstico diferencial con la diabetes mellitus, aunque
ambos procesos pueden ser concomitantes. No es necesario realizar tratamiento ni restricciones dietticas.
Sndrome de Fanconi o de Toni-DebrFanconi

Concepto3,4
Consiste en las manifestaciones clnicas derivadas de una
disfuncin tubular generalizada, en la que se altera principalmente la reabsorcin proximal de glucosa, aminocidos, fosfato y bicarbonato, elevndose la eliminacin uri-
En el nio puede haber retraso del crecimiento y raquitismo resistentes al tratamiento con vitamina D; la poliuria puede ser causa de fiebre y deshidratacin inexplicadas. El adulto suele presentar dolores seos debidos a las
lesiones de osteomalacia.
Tratamiento
En primer lugar hay que eliminar el agente o tratar la enfermedad causal2. El mejor tratamiento son sales de fosfato y anlogos de vitamina D. Adems hay que corregir la
acidosis, que precisa dosis elevadas de bicarbonato y mejora con hidroclorotiazida.
Acidosis tubular renal

El rin es un elemento fundamental para regular el pH
y el equilibrio cido base, para ello realiza las siguientes
funciones: a) reabsorbe todo el bicarbonato filtrado y b)
secreta en orina los hidrogeniones (H+) generados por el
organismo que, a su vez, va unido a la regeneracin del bicarbonato consumido. Si hay defecto de estas funciones
aparece la ATR.
Recuerdo fisiolgico de la acidificacin

de la orina
Reabsorcin de bicarbonato
En el tbulo proximal se reabsorbe el 85-90% por intercambio Na+-H+ (sodio-hidrogeniones) (fig. 1A) y en el tbulo distal se reabsorbe el 10-15% restante. El bicarbonato filtrado se disocia en el tbulo contorneado proximal
en ion bicarbonato y Na+. El Na+ entrar en la clula tubular intercambindose con H+, mediante una bomba de
Na+-H+. El H+ intracelular deriva de la hidratacin del anhdrico carbnico (CO2) bajo el efecto de la AC para dar
origen al cido carbnico (H2CO3). ste se disocia en ion
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
5201
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5202
Plasma
Clulas tubulares
Luz tubular
Filtrado por el
glomrulo
Na+ + HCO3
Na+
Na+
Na+
Na+
ATP
K+
K+
H+
HCO3
H+
HCO3 + H+
H2CO3
H2CO3
AC
AC
CO2
CO2
H2O + CO2
CO2 + H2O
Clulas de los tbulos colectores
Plasma
Luz tubular
B
NH3
Na+
NH3
Na+
ATP
K+
ATP
K+
HCO3
H+
H+
Cl
HCO3 + H+
NH4+
H2CO3
NH4Cl
AC
CO2
CO2
H2O + CO2
Plasma
Luz tubular
Clulas tubulares
Filtrado por el
glomrulo
Na+ + NaHPO4
Na+
Na+
Na+
bicarbonato y en H+, que se intercambiar con el Na+. El ion bicarbonato pasa al lquido peritubular, donde tambin llega el Na+
reabsorbido, mediante el efecto
de una bomba Na+-K+-ATPasa.
A nivel de la luz tubular, el H+ secretado se une al H2CO3 catalizado por la AC.
Excrecin de H+ y regeneracin del
bicarbonato
El intercambiador Na+-H+ en la
membrana luminal consigue excretar H+ a la luz tubular (figs. 1B
y C). El origen de este H+ es el
mismo que sealbamos en
el apartado anterior. El Na+ que
se intercambia con el H+ puede
provenir del fosfato disdico
(PO4H2Na2), que se disocia en Na+
y (PO4H2Na-). El H+ secretado
unido al PO4H2Na- constituye la
denominada acidez titulable. Otra
forma de excretar H+ es a travs
del amonaco (NH3), que es sintetizado a nivel celular a partir de la
glutamina. El NH3 es excretado a
la luz tubular. ste es un tampn
de gran potencia y con un pH muy
alcalino. El H+ secretado en intercambio con Na+ puede unirse al
NH3 para formar amonio (NH4),
que es la forma ms frecuente de
eliminar H+. Tanto en una situacin como en la otra, el ion bicarbonato generado intracelularmente, junto con el Na+ reabsorbido,
pasan al lquido peritubular y plasma de la misma forma que indicbamos en el apartado anterior
(fig. 1A).
Na+
ATP
K+
HCO3
H+
K+
HCO3 + H
AC
CO2
H2O + CO2
Fig. 1. Recuerdo fisiolgico de acidificacin de la orina.
5202
Tipos de acidosis tubulares
H2CO3
CO2
H+
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
NaH2PO4
Las ATR se han descrito por el

orden en que se han ido descubriendo y de acuerdo (al menos
en las tres primeras) con la localizacin topogrfica del lugar donde se consideraba que estaba localizado el defecto funcional.
Acidosis tubular renal distal o tipo I
Concepto. Es la patologa que
surge como consecuencia de la capacidad alterada de los tbulos renales para la secrecin de H+ y,
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5203
TUBULOPATAS
por tanto, la formacin de NH4

y acidez titulable en la orina (fig.
1B). Todo lo anterior conllevar
a una ATR hiperclormica e hipopotasmica con pH urinario alcalino.
Etiologa. En adultos, la causa
ms frecuente5 son enfermedades
autoinmunes, como el sndrome
de Sjgren, artritis reumatoide,
hipercalciuria y otras del tipo de
la hiperglobulinemia crnica. En
los nios, la ATR tipo I suele ser
de tipo primario (espordica o de
herencia autosmica dominante).
Tambin se ha asociado a quimioterpicos como la ifosfamida
y en la exposicin a tolueno (por
inhalacin de pegamento).
ATR-I
Na+
Contraccin
de volumen
Prdida de Na+
H+
Retencin de H+
Bicarbonato
srico
Reabsorcin
de cloro
Hiperaldosteronismo
2.
Tampn seo
Hipercalciuria
Hipocitraturia
Orina
pH > 6
Acidosis
metablica
Raquitismo
Osteomalacia
Nefrocalcinosis
Nefrolitiasis
Hipercloremia
Hipopotasemia
Fig. 2. Fisiopatologa y clnica de acidosis tubular renal tipo I. ATR: acidosis tubular renal.
Patogenia. El trastorno de secrecin de H+ se explica por diferentes mecanismos6,7:

1. Defecto de la actividad de las bombas de protones o
descenso del nmero de bombas.
2. Aumento de permeabilidad de la membrana tubular
con retrodifusin de H+.
3. Reabsorcin tubular de sodio disminuida, que disminuye el gradiente elctrico para la secrecin de H+.
Fisiopatologa y manifestaciones clnicas. Hay un defecto de actividad de intercambiador Na+-H+ (fig. 2), que
da lugar a prdida de Na+, con la consiguiente contraccin
de volumen y aumento de reabsorcin de cloro (hipercloremia) e hiperaldosteronismo secundario, que a su vez
aumenta la reabsorcin de Na+ y elimina K+, ocasionando
hipopotasemia acompaada de debilidad muscular8. Los
H+ retenidos en sangre son en parte tamponados en el
hueso, favoreciendo la resorcin sea y la consiguiente liberacin de calcio. La salida de calcio del hueso puede dar
origen a hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Manifestaciones frecuentes (consecuencia de lo anterior) son
osteopenia, osteomalacia, raquitismo y alteraciones del
crecimiento. Si la ATR se debe a una disminucin de reabsorcin de Na+ (que generalmente ocurre ante una obstruccin del tracto urinario o en la anemia de clulas falciformes) interfiere con la secrecin de potasio e H+ y da
lugar a hiperpotasemia. Si se trata de ATR tipo I primaria
se manifiesta antes de los 3 aos de vida, aunque puede hacerlo en las primeras semanas o meses.
Diagnstico. Ha de sospecharse2 ante una acidosis metablica hiperclormica (anin gap normal) con normo o hipopotasemia, anin gap urinario positivo (es decir, la suma
de la concentracin de Na+ y K+ es superior a la concentracin de Cl-) ([Na+] + [K+] > [Cl-]), pH en orina elevado
y NH4 en orina disminuido. Tras una sobrecarga cida, el
pH urinario se mantiene elevado (superior a 5,5), a pesar
del descenso de bicarbonato en plasma ocasionado.
Tratamiento. La correccin de la acidosis metablica

con terapia alcalina (generalmente bicarbonato sdico o
citrato potsico) mejora el balance de calcio, potasio y
previene litiasis y nefrocalcinosis1,9. Basta con compensar
la produccin diaria endgena de cido (1 a 2 mEq/Kg al
da) con terapia alcalina. Debe administrarse potasio, ya
que la hipopotasemia se agrava al iniciar tratamiento con
bicarbonato. Debido al riesgo de desarrollar nefrocalcinosis, nefrolitiasis e insuficiencia renal crnica, los pacientes necesitarn tratamiento de por vida. El control de
la calciuria es una forma indirecta de saber si el enfermo
est bien tratado.
Acidosis tubular renal tipo I incompleta
Algunos pacientes con acidificacin de la orina alterada
son capaces, en condiciones normales, de mantener la excrecin neta de cidos y presentan bicarbonato en plasma
en los lmites de la normalidad. El defecto de acidificacin
slo se manifiesta tras la sobrecarga cida. Estos pacientes
tienen persistentemente hipocitraturia y pH urinario elevado, como en las formas completas.
Acidosis tubular renal proximal o tipo II
Concepto. Existe una disminucin del umbral renal de
excrecin de bicarbonato (inferior a 25 mEq/l) que da lugar a un descenso del bicarbonato plasmtico5,6. Los mecanismos distales de acidificacin de orina son normales.
Puede ser aislada o asociada a sndrome de Fanconi (lo
ms frecuente).
Fisiopatologa y clnica. Como consecuencia de la prdida de bicarbonato sdico se origina una prdida de Na+
y de ion bicarbonato. La prdida de bicarbonato conlleva a un descenso del mismo en plasma y la aparicin de
acidosis metablica. Como en esta patologa no existe
afectacin tubular para excretar la carga cida, los niveles
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
5203
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5204
Diagnstico. Se ha de sospechar la existencia de ATR

proximal en aquellos casos de acidosis metablica con
anin gap normal2,5. Para el diagnstico es til valorar el
pH urinario, que generalmente es normal. El potasio srico est descendido. El anin gap urinario es normal o
negativo, dependiendo de la cuanta de NH4 excretado en
la orina.
Los pacientes no tratados presentan un pH urinario
normal, ya que la concentracin de bicarbonato plasmtico est por debajo del umbral de reabsorcin, de forma
que todo el bicarbonato filtrado puede ser reabsorbido.
As, el pH urinario puede descender debido a que la excrecin neta cida se mantiene normal.
El pH urinario slo estar elevado6 si la concentracin
de bicarbonato plasmtico es superior al umbral de reabsorcin de bicarbonato. Esta situacin generalmente ocurre una vez que se comienza la administracin de bicarbonato (usado para el diagnstico o tratamiento de esta
entidad), debido a que la carga de bicarbonato filtrado supera la capacidad reabsortiva del tbulo contorneado
proximal.
Para demostrar que el umbral de eliminacin de bicarbonato est disminuido, se valorar el comportamiento del pH de la orina y la excrecin fraccionada de bicarbonato durante una perfusin de bicarbonato2 (fig. 3).
Una vez que el bicarbonato srico supera el umbral de
reabsorcin, el bicarbonato se pierde y el resultado es un
pH urinario mayor de 7,5 y una fraccin de excrecin de bicarbonato superior al 15% (fig. 3).
Acidosis tubular proximal y distal tipo III
Combina defecto de reabsorcin proximal de bicarbonato con reduccin en la secrecin distal de H+. Se podra
decir que es la ATR distal en los primeros aos de vida,
acompandose de incremento de bicarbonaturia transitorio1.
Hay una variedad de ATR III en el sndrome de dficit de AC II, que es la enzima que interviene en la generacin intracelular de bicarbonato (fig. 1), modulando la
hidratacin del CO2. El dficit de esta enzima dara lugar
a un trastorno en la capacidad de acidificacin renal.
Dado que la AC interviene tambin en el metabolismo
seo, estos pacientes pueden presentar calcificaciones ce5204
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
EF HCO3 (%)
15
ATR proximal
10
5
Sujetos
sanos
ATR distal
8
ATR distal
7
pH orina
de NH4 y acidez titulable urinaria son normales. La prdida de Na+, al igual que sealbamos para la ATR tipo I,
origina contraccin de volumen. ste, a su vez, por un
lado estimula, junto con el descenso de bicarbonato plasmtico, la reabsorcin de Cl- en tbulo contorneado proximal, dando origen a hipercloremia. Por otro lado, la
contraccin de volumen ocasiona un hiperaldosteronismo secundario que determina la aparicin de hipopotasemia. Por consiguiente, las caractersticas clnicas fundamentales de estos pacientes son una acidosis metablica
hiperclormica (con anin gap normal) e hipopotasmica y
capacidad normal para excretar H+. Los nios suelen presentar un retraso de crecimiento que mejora tras tratamiento alcalino, tanto en formas espordicas como en familiares.
ATR proximal
6
Sujetos sanos
5
4
14
18
22
26
HCO3 plasmtico (mmol/l)
30
Fig. 3. Excrecin fraccionada de bicarbonato y pH urinario durante infusin

de bicarbonato en acidosis tubular renal (ATR) proximal y distal y en sujetos
sanos1.
rebrales y osteopetrosis. Es de herencia autosmica recesiva, asocia retraso mental, talla baja, maloclusin dental
y tendencia a fracturas.
Acidosis tubular renal tipo IV
Concepto. La ATR surge como consecuencia de una incapacidad del tbulo distal para excretar H+, debido a la
alteracin del tbulo para sintetizar y secretar NH3, generalmente asociado con hiperpotasemia.
Etiologa. Entre las principales causas de ATR tipo IV
destacan:
1. Dficit primario de mineralocorticoides: a) puede
ser combinado: enfermedad de Addison, adrenalectoma,
dficits combinados congnitos, adrenalitis en el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), y b) dficit aislado
de aldosterona: familiar, infantil transitorio, secundario a
tratamiento con heparina, etc.
2. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (HH): el ms
frecuente cuando existe insuficiencia renal: nefropata diabtica, nefropata intersticial, nefroesclerosis, antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
3. Hiperpotasemia resistente a mineralocorticoides
(pseudohipoaldosteronismo).
Patogenia. Los mecanismos implicados son10:
1. Disminucin de aldosterona plasmtica, tiene efecto directo sobre la sntesis y secrecin de NH4.
2. Disminucin de volumen extracelular, puede originar disminucin de sntesis y secrecin de NH4.
3. Trastorno de intercambio de Na+ por K+ e H+ en el
tbulo colector. En el hipoaldosteronismo la carga de Na+
que llega al tbulo distal es baja, con disminucin de intercambio de Na+ por K+ e H+.
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5205
TUBULOPATAS
ticos del asa, hay que suspenderlos en los das previos, ya

que de lo contrario enmascarara el diagnstico.
Excrecin urinaria NH4 (mEq/24 h)
44
Tratamiento. La fludrocortisona8 es efectiva en el tratamiento de la hiperpotasemia asociada al dficit de aldosterona. Sin embargo, no suele usarse, porque puede
favorecer hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva y edema en los pacientes que ya presentan insuficiencia renal. Estos pacientes responden a la restriccin de
ingesta de potasio y a diurticos del asa (aumentan la carga
de sodio al tbulo distal y colector, con lo que se estimula
la excrecin de sodio y estimula la secrecin tubular de
potasio).
40
36
32
28
24
20
16
12
3,2 3,6 4,0
4,4
4,8
5,2
5,6
6,0
6,4
6,8
(K+) srica (mEq/l)
Fig. 4. Relacin inversa entre concentracin de potasio en plasma y excrecin urinaria de amonaco9. NH4: amonio.
4. Inhibicin de la secrecin de NH4 por la hiperpotasemia. Hay correlacin inversa entre los niveles de potasio srico y la excrecin urinaria de NH4 (fig. 4)10.
Fisiopatologa y clnica. Como consecuencia del dficit
de aldosterona no hay intercambio Na+ K+ - H+ y, por
tanto, surgir hiperpotasemia y retencin de H+, que
conlleva a acidosis metablica con anin gap normal.
La hiperpotasemia inhibe la sntesis y secrecin de NH3
(fig. 4), por consiguiente, las clulas tubulares no podrn
secretar H+ si no hay suficiente tampn en orina, ya que
no puede haber H+ libres (1 mEq de H+ libre en orina
puede descender su pH por debajo de 4, que sera incompatible con la vida celular). El dficit de secrecin de
NH3 dar lugar a un pH urinario cido. En el caso del
HH secundario a diabetes mellitus10,11, la presencia de
cierto grado de insuficiencia renal tambin contribuye
a la acidosis metablica por discreta disminucin del
umbral de reabsorcin de bicarbonato y por menor sntesis y produccin de NH3. En orina el anin gap es
positivo.
Diagnstico. Se basa en la presencia de acidosis metablica con hiperpotasemia y pH urinario cido (inferior a 5,3), acidez titulable normal o baja y excrecin de NH4 baja. El diagnstico etiolgico puede hacerse midiendo los niveles de
renina y angiotensina plasmticos11,12. En el HH hay un
descenso de renina y aldosterona.
El diagnstico diferencial hay que establecerlo con
las otras formas de ATR. Se diferencia de las ATR tipo
I y II en que estas dos suelen cursar con hipopotasemia.
Sin embargo, si hay que diferenciarla de la ATR tipo I
secundaria a obstruccin urinaria, ya que cursa con hiperpotasemia, y en este caso la diferenciacin habr que
basarla en el pH de la orina, que en la de tipo I es alcalino y en la de tipo IV es cido. Antes de establecer el
diagnstico, si el paciente est siendo tratado con diur-
Diabetes inspida nefrognica

Concepto y etiopatogenia
La diabetes inspida nefrognica (DIN) surge como consecuencia de una alteracin congnita o adquirida del tbulo colector, que no responde de forma adecuada o es
resistente al estmulo de la hormona antidiurtica (tambin llamada ADH, arginina-vasopresina o AVP), y por
tanto ocasiona una reducida capacidad de concentrar la
orina. En este proceso la funcin hipotlamo-hipofisaria
en cuanto a la sntesis y secrecin de ADH es normal. Dicha alteracin puede producirse por problemas de la
unin de la ADH a su receptor, por disfuncin de los canales del agua o por alteracin en el proceso de formacin
de los mismos13,14. Por tanto, no se produce reabsorcin
renal de agua y se consigue una diuresis de orina diluida
(de 3 a 20 litros/da).
Para poder entender qu es la DIN se debe recordar la
fisiologa de la ADH y su accin a nivel renal14. La ADH
es un polipptido sintetizado en el hipotlamo, almacenado en el lbulo posterior de la hipfisis y liberado por estmulos adecuados a la circulacin sistmica. Los estmulos para su produccin son el aumento de la osmolalidad
plasmtica y la disminucin del volumen plasmtico. La
ADH es el determinante fisiolgico principal de la tasa de
excrecin de agua libre. Su efecto renal fundamental consiste en aumentar la permeabilidad al agua de las clulas
principales del tbulo colector. Existen tres receptores
(R) principales de ADH: R-V1 (induce vasoconstriccin y
liberacin de prostaglandinas), R-V2 (media sobre todo la
respuesta antidiurtica) y V3 o V1b (media efectos de ADH
sobre la hipfisis, facilitando la liberacin de ACTH o
adenocorticotropina). La ADH, a travs del R-V2, localizado en la membrana basolateral de las clulas principales
del tbulo colector, pone en marcha una serie de complejos mecanismos a travs del sistema adenosn monofosfato
cclico (AMPc) protena cinasa A en la clula, que dan
origen a la formacin citoplasmtica de los canales de agua
o acuoporinas. El principal es la denominada acuoporina2 (AQP-2). Esta AQP se desplaza y se fusiona con la membrana luminal para reabsorber el agua al interior de la
clula, bajo la influencia de la ADH. Cuando finaliza su
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
5205
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5206
efecto, el canal regresa al citoplasma de nuevo13. Se han descrito

otras acuoporinas: AQP-1: expresada en membrana basal y apical
del tbulo proximal y asa descendente de Henle, no regulada por
vasopresina; AQP-3 y AQP-4:
predominan en la membrana basolateral de las clulas principales
del tbulo colector. La AQP-3
est regulada por la ADH, mientras que la AQP-4 no. Su misin
es transportar el agua desde el
interior de la clula tubular al intersticio renal a travs de la membrana basolateral, fundamentalmente14-19 (fig. 5).
Tbulo colector
H2O
3
H2O
R-V2
Arginina
Vasopresina
H2O
Protena G
estimulante
Adenilato
ciclasa
PKA
Protena
cinasa A
H2 O
H2O
H2O
PKA
2
Membrana
basolateral
Membrana
apical
ATP
2
3
4
Canales
de agua:
acuaporinas
2, 3 y 4
2
H2O
Fosfoprotena
H2O
H2O
H2O
Clasificacin
Fig. 5. Representacin esquemtica de la regulacin de la excrecin del agua a nivel de las clulas renales
del tbulo colector. Adaptada de Nine V17. ATP: adenosn trifosfato.
Se distinguen dos formas principales20:

Diabetes inspida nefrognica gentica o congnita
Pueden aparecer mutaciones en dos reas. La ms frecuente se localiza en el gen del R-V2 de la vasopresina.
Estn descritas ms de 180 mutaciones en la regin del
cromosoma Xq28. Supone el 90% de los individuos con
DIN congnita. Lgicamente esta patologa se expresa
con una mayor intensidad en varones que en mujeres.
Tambin pueden aparecer mutaciones en el gen que codifica la AQP-2: estn descritas ms de 30 mutaciones a
nivel de la regin del cromosoma 12q13. Constituyen el
10-30% de la DIN congnita. A su vez existen dos variantes: autosmica dominante (mutacin en el terminal
carboxilo de la AQP-2) y autosmica recesiva (los canales
AQP-2 quedan atrapados en el retculo endoplsmico
celular)14-18.
Diabetes inspida nefrognica adquirida
En ellas se encuentra alterado el mecanismo de regulacin del agua, secundario a determinadas patologas. Las
ms frecuentes son: tratamiento con litio (en pacientes
tratados por trastorno bipolar), la hipocalemia (por dieta deficitaria en potasio) o la hipercalcemia (por ingesta
de vitamina D). Existen otras causas menos comunes:
enfermedades sistmicas sndrome de Sjgren o amiloidosis; obstruccin del tracto urinario uni o bilateral;
medicamentos diurticos de asa, metoxifluorano, demeclociclina, estreptozotocina, foscarnet, etc. En este
tipo de DIN la sed protege frente a la deshidratacin y
el grado de severidad es ms leve respecto a la DIN congnita1,13.
Clnica
Se caracteriza fundamentalmente por poliuria (es una
orina diluida y clara, con un volumen urinario superior a
5206
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
los 2,5-3 litros/da/1,73 m2) y en la mayor parte de los casos aparece polidipsia. En los individuos con DIN congnita las manifestaciones clnicas comienzan despus
del nacimiento, siendo la diuresis ms elevada (hasta 20
litros/da) que en los casos de DIN adquirida. A veces la
poliuria suele pasar inadvertida y el lactante puede tener
sntomas inespecficos: vmitos, anorexia, estreimiento,
fiebre recurrente e inexplicada, o episodios de deshidratacin hiperosmolar, con sntomas fundamentalmente
neurolgicos: letargia, debilidad, irritabilidad, convulsiones, coma y muerte en los casos ms graves. Hay ocasiones en las que la sed puede no estar presente en algunos
nios durante meses o aos (diabetes inspida oculta).
Suele asociarse un lento aumento de la talla y retraso intelectual. A partir de los 3-4 aos de edad el nio es capaz de conseguir cierto equilibrio entre lo que bebe y lo
que orina, por lo que la DIN se hace un poco ms tolerable desde el punto de vista clnico. En la DIN adquirida el individuo puede llegar a producir, por lo general, de
3 a 4 litros de orina al da. Si no se consigue equilibrar las
prdidas y entradas de agua aparecern tambin signos
de deshidratacin: sequedad mucocutnea, signo del
pliegue cutneo positivo o hipotensin. Esto es muy frecuente en los ancianos, en los que el centro de la sed no
funciona correctamente en respuesta a la deprivacin de
agua. Tambin cuando a este tipo de pacientes no se les
proporciona una ingesta hdrica suficiente, o en los enfermos con alteracin del estado mental. En sangre, lo
caracterstico es, cuando no se compensan las prdidas,
un aumento del sodio, cloro y urea, as como de la osmolalidad plasmtica (superior a 290 mOsm/kg de agua)
y de los niveles de ADH. En orina la osmolalidad es baja,
aproximadamente de 40 a 200 mOsm/kg, y la densidad
entre 1.001-1.005. Despus de la administracin nasal de
desmopresina no se obtiene elevacin adecuada de la os-
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5207
TUBULOPATAS
molalidad urinaria. La poliuria crnica no tratada puede

degenerar en alteraciones funcionales de la vejiga, hidrourter o hidronefrosis por supresin voluntaria de la
miccin para intentar disminuir la frecuencia de la misma. En los estudios radiolgicos o ecogrficos puede
aparecer, en los casos ms extremos, ureterohidronefrosis bilateral.
Polidipsia primaria o psicgena. Debida a la ingesta excesiva de agua (muy frecuente en los pacientes con patologa psiquitrica. El Na+ plasmtico, por el exceso de
agua, tpicamente se encuentra por debajo del rango normal. Con la prueba de deprivacin acuosa se frena al mximo la diuresis y las osmolalidades, tanto en orina como
en plasma, ascienden (Osmu > 300 mOsm/kg y Osmp >
290 mOsm/kg, respectivamente). Los niveles de ADH
plasmticos son normales13.
Diagnstico
Una vez realizado el diagnstico sindrmico de DIN, el
diagnstico etiolgico se basar en los antecedentes personales del individuo (edad del paciente, consumo de frmacos, presencia de enfermedades sistmicas, patologa
psiquitrica con consumo de litio, insuficiencia renal crnica avanzada de cualquier etiologa, descartar trastornos
del metabolismo del potasio y del calcio, etc.).
Debe diferenciarse de otros tipos de poliuria. Para ello
nos basaremos en los antecedentes personales del individuo, la exploracin fsica y el estudio analtico, en el que
se incluirn osmolalidad (urinaria y plasmtica), niveles
plasmticos de ADH, prueba de la sed o deprivacin
acuosa, (que consiste en no ingerir agua nocturna, durante un mnimo de 16 horas y tomar una cena seca y valorar
posteriormente el comportamiento de la osmolalidad urinaria) y clculo de la fraccin de excrecin de Na+(FENa+),
que es el porcentaje de Na+ filtrado que se elimina por la orina. Su frmula es: FENa+ = ( Na+o x Crp/Na+ p x Cro ) x 100.
La FENa+ permite diferenciar dos tipos de poliuria fundamentales: poliuria hipertnica y poliuria hipotnica o diuresis acuosa.
Poliuria hipertnica o poliuria por excrecin aumentada
de solutos y agua
La osmolalidad urinaria es superior a 300 mOsm/kg y la
FENa+ es superior al 1%. Dentro de sta diferenciamos
dos grupos:
Diuresis osmtica. Existen determinadas sustancias en
la orina que no son reabsorbidas (por ejemplo, glucosa
en la diabetes mellitus, urea tras un proceso desobstructivo de las vas urinarias, en la insuficiencia renal crnica o
debido a protenas como en los casos de alimentacin hiperproteica por sonda nasogstrica)13.
Reabsorcin tubular de Na+ alterada. Por ejemplo, en
las nefropatas pierde sal, donde existe una lesin intersticial y no se reabsorbe adecuadamente el sodio, o por el
empleo de diurticos, como manitol1.
Poliuria hipotnica o diuresis acuosa
En este grupo se encuentra la DIN. La osmolalidad urinaria es inferior a 250 mOsm/kg y la FENa+ es inferior al
1%. Dentro de este tipo se diferencian dos entidades:
Por reabsorcin tubular alterada de agua. Existen dos

grupos: diabetes inspida central (DIC) y DIN, que es la
que estamos estudiando.
Diabetes inspida central. Existe dficit de ADH. Si se
administra vasopresina exgena (tambin llamada desmopresina, DDAVP o Minurin) en dosis de 10 a 20 mcg intranasal o 1-2 mcg subcutnea o intravenosa, segn el
peso del paciente), se observar la respuesta a la misma
con disminucin de la poliuria y, en consecuencia,
aumento de la osmolalidad urinaria. No hay respuesta a la
prueba de la sed.
Diabetes inspida nefrognica. Existen niveles plasmticos altos de ADH y resistencia tubular tanto a la ADH
endgena como exgena. No se obtiene respuesta a la
prueba de la sed ni tampoco a la administracin de
desmopresina.
Tratamiento
Intentar equilibrar las prdidas urinarias con la ingesta
de agua. Si son nios, vigilarlos durante los primeros
aos de vida, darles agua cada dos horas durante todo el
da, a veces es necesario colocar una sonda nasogstrica.
Si existe hipernatremia, la correccin rpida puede provocar edema cerebral, convulsiones, lesiones hemorrgicas graves y muerte (el ritmo mximo de correccin del
Na+ es de 0,5 mEq/l/hora o 12 mEq/l/da). Controlar su
temperatura. Mantener una dieta hiposdica e hipoosmolar, y favorecer la eliminacin de sodio con la administracin oral de hidroclorotiazida (1-2 mg/kg/da), asociando indometacina (0,75-1,5 mg/kg/da) que favorece
la accin del diurtico. Los AINE potencian el efecto
de la ADH, inhibiendo las prostaglandinas. En el caso de
los adultos suelen precisar nicamente agua abundante
como tratamiento9.
Tubulopatas con trastorno del

transporte de sodio, potasio y
magnesio
Incluimos los trastornos tubulares ms representativos
explicados muy brevemente: sndromes de Bartter, Gitelman y Liddle.
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
5207
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5208
Sndrome de Bartter21,22
El aclaramiento fraccional del cloro est normal o mnimamente disminuido.
Concepto y etiopatogenia
Es un grupo de enfermedades autosmicas recesivas, en
las que se altera la reabsorcin de Cl- y Na+ a nivel de la
porcin gruesa de la rama ascendente de Henle (PGRAH)
por defecto de los genes que codifican transportadores a
este nivel. En condiciones normales el cotransportador
Na+/2Cl-/K+ introduce ClNa y potasio dentro de la clula tubular desde la membrana luminal. El potasio regresa
a la luz tubular a travs de canales de potasio. En la membrana basolateral existen canales de cloro que permiten
que el Cl- que entr en la clula pase a la circulacin sistmica. Defectos genticos a nivel del cotransportador
Na+/2Cl-/K+ (que son los ms frecuentes), del canal de potasio o del cloro producirn los sndromes de Bartter tipo
I, II y III, respectivamente.
Tratamiento de los sndromes de Bartter y Gitelman

Corregir la hipopotasemia inhibiendo el sistema reninaangiotensina-aldosterona con inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA). Bloquear el sistema prostaglandinas-cininas con AINE. En el caso del sndrome de Gitelman las prostaglandinas no estn involucradas, pero se puede reservar indometacina para casos
refractarios. Administrar suplementos de potasio y magnesio (el magnesio puede provocar diarrea) y valorar diurticos ahorradores de potasio: espironolactona, amiloride o triamtereno. La hormona del crecimiento en el
sndrome de Bartter ha dado buenos resultados3,18. La respuesta de los individuos a estos tratamientos es limitada3.
Fisiopatologa y clnica
Deplecin de volumen que estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, produciendo prdida de potasio
por orina e hipopotasemia. Hay magnesuria e hipomagnesemia en el 30% de los casos, tal vez porque en la PGRAH
se reabsorbe magnesio y porque la hipomagnesemia agrava la prdida de K+. A su vez la hipopotasemia incrementa
la produccin de aldosterona al estimular la liberacin de
prostaglandinas E2 e I2, y stas estimulan la secrecin de
renina. La angiotensina II (Ag-II) y la aldosterona aumentan la produccin de calicrena renal, que a su vez hace que
se incremente la bradiquinina plasmtica. La presin arterial es el resultado de la interaccin de sustancias vasopresoras (bradicinina y Ag-II) y vasodilatadoras (prostaglandinas E2). En este caso predominan las vasodilatadoras,
existiendo normo o hipotensin arterial. Son habituales la
anorexia, poliuria, polidipsia, vmitos y deshidratacin de
inicio entre los 6-12 meses de vida, junto con debilidad
muscular, parestesias, tetania, convulsiones y retraso en el
crecimiento (se puede alcanzar al final de la pubertad una
talla normal si se instaura precozmente el tratamiento).
Diagnstico
Datos analticos de hiperaldosteronismo secundario, alcalosis metablica, hipocalemia, presin arterial normal o
ligeramente disminuida y aumento de las prostaglandinas.
Aclaramiento alterado del cloro, sodio, potasio y magnesio en la PGRAH y en el tbulo distal.
Descartar cuadros de vmitos (aparecer cloro en orina
disminuido), toma de diurticos o laxantes.
Sndrome de Gitelman
El defecto tubular se encuentra a nivel del tbulo contorneado distal por mutaciones en el gen que codifica el cotransportador Na+/Cl- sensible a las tiazidas4,23. Cursa con
datos clnicos similares al sndrome de Bartter, pero de
menor intensidad. La hipomagnesemia es ms frecuente.
5208
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
Sndrome de Liddle
o pseudohiperaldosteronismo
Definicin y patogenia
Trastorno hereditario raro causado por alteraciones genticas en la regin del cromosoma 16p12, que codifica
determinadas subunidades del canal epitelial del Na+ de la
membrana luminal de los tbulos distal y colector. Se origina una hiperfuncin del canal, y se produce aumento de
la absorcin de Na+ y secrecin de K+.
Clnica y diagnstico
Hipertensin arterial, aldosterona y renina plasmticas
disminuidas por inhibicin del eje renina-angiotensinaaldosterona (pseudohiperaldosteronismo). Hipocalemia y
alcalosis metablica.
Tratamiento
Dieta sosa. Administracin de antagonistas del canal epitelial del Na+ (triamtereno o amiloride) junto con sales de
potasio.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Avendao H, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S.
Nefrologa clnica. Tubulopatas. 2003;13:559-81.

2. Rodrguez Soriano J. Tubulopatas. Normas de actuacin clnica en nefrologa. Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
1999;21:177-94.
3. Garca Nieto VM, Chahin J. Tubulopatas y trastornos del metabolismo
mineral. Nefrologa. 1997;17:1-22.

4. Ariceta I. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Sociedad
espaola de Pediatra. 25:267-78.

5. Rose B. Etiology and diagnosis of type 1 and type 2 renal tu
bular acidosis. En: Rose BD, editor. UpToDate [14.3] ed Waltham;
2006.
03 ACT81 (16-25).qxp
1/6/07
12:57
Pgina 5209
TUBULOPATAS
6. Zalman S, Kelepouris E. Overview of renal tubular acidosis.
En: Rose BD, editor. UpToDate [14.3] ed Waltham; 2006.

7. Rose B. Pathophysiology of renal tubular acidosis and the ef
fect on potassium balance. En: Rose BD, editor. UpToDate [14.3]
ed Waltham; 2006.
8. Burton D, Nieman L. Etiology and treatment of hypoaldoste

ronism (type IV RTA). En: Rose BD, editror. UpToDate [14.3] ed
Waltham, 2006.
Mlaga S, Santos F, Orejas G, Cobo A. Metodologa diagnstica y manejo teraputico en tubulopatas primarias. Guas clnicas de la Sociedad Espaola de Nefrologa. Tubulopatas.1999;391-402.
Grande J, Macas JF, Miralles JM, De Castro S, Tabernero JM. Hiporeninemic hypoaldosteronism in diabetic patients with chronic renal failure. Am J Nephrol. 1988;8:127-37.
Grande J, Tabernero JM, Miralles JM, De Castro S. Estudio de los trastornos de acidificacin tubular renal y del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia renal. Nefrologa. 1987;7(4):336-43.
Rose D. Diagnosis of hyperkalemia and hypoaldosteronism (type
4 RTA). En: Rose BD, editor. UpToDate [14.3] ed Waltham; 2006.
Rose B, Post W. Situaciones de hiperosmolalidad hipernatremia. (ed. esp). Clinical Physuikigy of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5 th ed.
9.
10.
11.
12.
13.
14. Schrier R. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution
and concentration. J Am of Nephrol. 2006;17:1820-32.

15. Lighman SL. Molecular insights into diabetes insipidus. N England J
Med. 1993;328:1562-3.
16. Vantyghem MC, Hober C, Lefebvre J. Diabetes insipides congnitaux.
Acquisition rcents en gntique moleculaire. Press Md. 1996;25:299303.
17. Knores NVAM. Molecular characterizacion of nephrogenic diabetes in

sipidus. Trend Endocrinol Metabol. 1994;5:422-8.
18. Nielsen S, Frokiaer J, Marples D, Kwon TH, Agre P, Knepper M. Acua
porins in the kidney: from molecules to medicine. Physiol Rev.
2003;82:117-31.
19. Schrier RW, Cadnapaphornchai MA. From finch to fish to man: role of
acuapoprins in body fluid and brain water regulation. Neuroscience.

2004;129:897-904.
20. Nine V, Knoers PH. Hyperactive vasopressin receptors and disturbed
water homeostasis. N Engl J Med. 2005;1848.

21. Coe FL, Kathpalia S. Trastornos tubulares hereditarios. Princi
pios de Medicina Interna. 1997;244:1521-8.
22. Regueira O, Rao J, Baliga R. Response to growth hormone in a child with
Bartters syndrome. Pediatric Nephrol. 1991;5:671-2.

23. Bonnardeaux A, Bichet D. Enfermedades hereditarias del tbulo renal.
Kidney. 2005;36:1697-740.
Medicine. 2007;9(81):5200-5209
5209
05 ACT82 (5283-89).qxp
14/6/07
12:34
Pgina 5283
ACTUALIZACIN
Nefropatas
vasculares
C. Gmez Alamillo, G. Fernndez Fresnedo,
J.C. Ruiz San Milln y M. Arias Rodrguez
Concepto
La nefropata vascular engloba todas las situaciones en las
que existe una alteracin en la arteria renal que dificulta el
flujo sanguneo a los riones, menoscaba su funcin y deriva
en hipertensin arterial (HTA) y/o insuficiencia renal (IR).
Existen varios trminos que la definen; as, la enfermedad renal vascular se refiere a todos los trastornos renales asociados
a patologa vascular, pudiendo afectar a la microvasculatura
renal (nefroesclerosis) y/o a las arterias renales, dando lugar
a la enfermedad vasculorrenal o estenosis de la arteria renal.
La mayora de los autores definen, en sentido estricto, a la
nefropata isqumica como una enfermedad vascular renal
que afecta a las dos arterias renales o a una arteria renal en
un nico rin funcionante1. En la figura 1 se pueden ver todas las posibilidades anatmicas de lesin isqumica renal.
Con un concepto fisiopatolgico, cuando a uno o a los dos
riones les falta el aporte sanguneo necesario para que su
funcin se lleve a cabo en su integridad y como consecuencia de ello se ponen en marcha mecanismos lesionales progresivos, algunos autores hablan de nefropata isqumica
considerada como un sndrome clnico2.
Clasificacin y epidemiologa
En un 10% de los casos, la estenosis de la arteria renal es
debida a una displasia fibromuscular, con afectacin de la
ntima, media y adventicia, siendo la causa desconocida hasta el momento3. Es ms frecuente en el sexo femenino, de 15
a 50 aos de edad y afecta a los dos tercios distales de la arteria renal y sus ramas, siendo caracterstica la forma arrosariada en la arteriografa; en ocasiones se puede ver en otros
territorios, asociada o no a la afectacin de la arteria renal.
En el 90% restante, la nefropata isqumica es debida a enfermedad arteriosclertica, siendo una expresin local de la
arteriosclerosis sistmica. La afectacin se circunscribe al ostium y tercio proximal de la arteria renal principal y a la aorta perirrenal4.
MEDIDAS TABLAS:
35,5 mm - 86 mm - 12
Todos los filetes son d
celdillas y el de final d
PUNTOS CLAVE
Concepto. La nefropata vascular es una
alteracin en la arteria renal que dificulta el flujo
sanguneo y causa hipertensin arterial e
insuficiencia renal progresiva.
MEDIDAS FIGURAS
55 mm - 86 mm - 120
Clasificacin y epidemiologa. Un defecto

congnito de la pared arterial (displasia
fibromuscular) es raro y la mayora es por
arteriosclerosis de la arteria renal Su
prevalencia en ciertos grupos llega al 42% y se
asocia a un mayor riesgo cardiovascular.
Bibliografa
Importante Muy importan

Metaanlisis
Epidemiologa
Etiopatogenia. Con un cierto grado de estenosis

disminuye el flujo sanguneo renal y se estimula la
angiotensina II, dando lugar a la hipertensin
arterial y a la activacin de fenmenos
inflamatorios que fibrosan al rin y causan
insuficiencia renal.
1. Winawer SJ, Zauber AG, Ho
Prevention of colorectal cancer b
tional Polyp Study Workgroup. N
10. WullerAD, Sonnenberg A. P
ble sigmoidoscopy. A case-contro
Diagnstico. Una hipertensin en jvenes,

descompensada, de difcil control, con
disminucin del filtrado glomerular tras el bloqueo
de la angiotensina II, episodios de fallo cardaco,
posible soplo abdominal, creatinina elevada y
alteraciones en la arteriografa, resonancia
magntica, angio TAC o ecografa doppler son el
perfil del sujeto con nefropata vascular renal
La tcnica de imagen deber individualizarse
segn el grado de sospecha y la presencia o no
de insuficiencia renal.
Med. 1995;123:904-10.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho

Prevention
of colorectal cancer b
WullerAD, Sonnenberg A. P

Med. 1995;123:904-10.

Med. 1995;123:904-10.
Diagnstico diferencial. Se debe hacer con la

nefroangioesclerosis y valorar la posibilidad de la
enfermedad ateroemblica renal ante la presencia
de un fracaso renal, sobre todo tras la exploracin
vascular invasiva.
SJ, Zauber AG, Ho MN

Winawer
vention of colorectal cancer by co
Polyp Study Workgroup. N Engl
Sonnenberg A. Prev
WullerAD,
sigmoidoscopy. A case-control stu
1995;123:904-10.
Evolucin. Es una enfermedad progresiva por el

empeoramiento de la estenosis con prdida de la
funcin renal si sta afecta a toda la masa renal
funcionante.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, OB

of colorectal cancer by colonosco
Study Workgroup. N Engl J Med
WullerAD, Sonnenberg A. Prevention
doscopy. A case-control study of 3
123:904-10.
Actitudes teraputicas. La indicacin es la

preservacin de la funcin renal, ya que el control
de la hipertensin arterial se logra casi siempre
con tratamiento antihipertensivo El tratamiento
puede ser la angioplastia y/o la colocacin de un
stent y en ciertos casos la reparacin quirrgica,
por lo que hay que individualizar las indicaciones.
Medicine. 2007;9(82):5283-5289
5283
05 ACT82 (5283-89).qxp
14/6/07
12:34
Pgina 5284
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)
A
*
C
*
los que se les diagnostica nefropata isqumica tienen a los dos

aos de 4 a 5 veces ms frecuencia
de episodios coronarios, cerebrovasculares, isquemia perifrica e
insuficiencia cardaca, comparados
con los que no tienen nefropata isqumica10.
B
*
D
*
Etiopatogenia
Fig. 1. Diversas formas anatmicas de estenosis de la arteria renal. A. Estenosis de arteria renal en rin nico. B. Esclerosis renal terminal con rin nico con isquemia irreversible. C. Estenosis renal en rin nico
funcionante con isquemia irreversible del contralateral. D. Estenosis renal bilateral. E. Esclerosis renal terminal por isquemia irreversible en ambos riones. F. Estenosis de arteria renal en rin nico funcionante
con el contralateral atrfico. G. Esclerosis renal terminal con un rin con isquemia irreversible y el contralateral atrfico. *Nefropata isqumica si la estenosis es superior o igual al 75%. +Nefropata isqumica si la
estenosis es superior o igual al 75% y/o rin contalateral no funcionante. Las aspas significan insuficiencia renal terminal.
FC (ml/kg/min)
RAA
NO/PGI2
AII/ET
RAE
PHCG
FG (ml/kg/min)
Isquemia
RAA
NO2/PGI2
AII/ET
RAE
PHCG
Presin arterial (mmHg)
NO2/PGI2
FG (ml/kg/min)
PHCG
Atrofia
RBF (ml/kg/min)
Medicine. 2007;9(82):5283-5289
Normal
RBF (ml/kg/min)
5284
RBF (ml/kg/min)
Es difcil conocer con exactitud

la prevalencia de la nefropata isqumica, dado que en bastantes casos no es diagnosticada en vida,
como lo demuestra un estudio hecho en autopsias no seleccionadas,
que detecta una estenosis severa en
un 5%5. Cuando el estudio se realiza en sujetos mayores de 75 aos
o en hipertensos o diabticos, esta
prevalencia es de 3 a 5 veces mayor.
En estudios angiogrficos, la prevalencia vara del 15 al 76%, estando relacionada con la edad y la presencia de lesiones arteriosclerticas
a otros niveles, como coronariopata (11 a 23%) o arteriopata perifrica (3 a 42%)6. En estudios de seguimiento se ha visto que hasta un
50% de las lesiones progresan a los
5 aos del diagnstico7. No es por
tanto de extraar que sea la causa
ms frecuente de IR crnica terminal (IRCT) en el anciano8 y que de
la poblacin general de pacientes
que entran en programas de dilisis, entre un 6 y un 22% presente
nefropata isqumica, diagnosticada por angiografa o ecografa doppler9. Por otro lado, los pacientes a
F
+
La arteriosclerosis es un proceso de
alteracin de la ntima en el que se
ven involucrados mecanismos inflamatorios e inmunolgicos puestos en marcha por una oxidacin de
las partculas LDL y una internalizacin y fagocitosis de dichas partculas por los macrfagos, terminando el proceso con la formacin
y calcificacin de la placa arterioesclertica11.
No se sabe con certeza qu
nivel de obstruccin arterial conlleva isquemia renal; algunos autores
consideran que es precisa una este-
AII/ ET
Fig. 2. Autorregulacin del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular en situacin normal, con una accin equilibrada y selectiva de las distintas sustancias vasoactivas. ON: xido ntrico; PGI2: prostaciclina;
AII: angiotensina II; ET: endotelina; FG: filtrado glomerular; FSR: flujo sanguneo renal; PHCG: presin hidrosttica capilar glomerular; RAA: resistencia de la arteriola aferente; RAE: resistencia de la arteriola eferente.
05 ACT82 (5283-89).qxp
14/6/07
12:34
Pgina 5285
NEFROPATAS VASCULARES
indirectos de la exploracin sonsoplos carotdeos, ausencia de pulso pedio e historia familiar o personal de episodios arteriosclerticos a
otro nivel, como accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio
o angor y arteriopata perifrica.
De las exploraciones complementarias, una creatinina superior
a 1,4 mg/dl en hombres o a 1,3
mg/dl en mujeres, o una IR estadio
2 o 3 en sujetos con la sospecha clnica comentada, es el nico dato
Renina
analtico que puede orientar a la
sospecha de nefropata isqumica.
Angiotensina II
La actividad de renina plasmtica
(ARP) aporta datos slo aproximaReabsorcin de Na+
tivos, pudiendo incrementarse su
Vasoconstriccin
valor predictivo con su determinacin tras una hora de la adminisHipertensin arterial
tracin de 25 a 50 mg de captopril,
lo que aumentara la actividad de
renina plasmtica. La sensibilidad
Fig. 3. Mecanismos derivados de la estenosis significativa de la arteria renal. Ver texto.
y especificidad de la prueba de captopril vara del 75 al 100% y del 60
al 95% respectivamente17.
Las pruebas de imagen han evolucionado en los ltimos
nosis del 70 al 80% para que se produzca un gradiente de
aos. En general, un rin atrfico o disminuido de tamao
presin que se pueda medir entre la zona preestentica y la
en ms de 1,5 cm respecto del rin contralateral y si su tapostestentica12, mientras que otros indican una estenosis semao es inferior o igual a 9 cm tiene un 75% de probabilivera cuando es igual o superior al 50%13. Lo que s se sabe es
dad de ser debido a una enfermedad oclusiva de la arteria reque por debajo de un nivel determinado de presin de pernal. Una radiografa lateral de abdomen con presencia de
fusin renal, que equivale a una presin arterial (PA) media
calcificaciones en la aorta abdominal y/o arterias ilacas es un
de 100 mmHg, la autorregulacin del flujo sanguneo renal
indicador independiente de riesgo de nefropata isqumica18.
y del filtrado glomerular se pierde, y se han de poner en marcha mecanismos de compensacin que vienen determinados
La angiografa digital de aorta y selectiva de las arterias repor un aumento en la produccin intrarrenal de angiotensinales es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstina II (AII), la cual produce una vasoconstriccin en la arteco de la estenosis de arteria renal, aunque existe riesgo de deriola eferente para mantener la presin de filtracin glomesarrollar nefropata por contraste yodado19. Existen otras
rular (fig. 2). Al mismo tiempo, la AII induce un aumento en
pruebas de imagen menos invasivas20, aunque los resultados
la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal, y como confalsos negativos son su principal escollo. Entre estos estudios
secuencia, aumento del volumen intravascular. La AII tamestn la resonancia magntica vascular (RMV), la angiobin produce vasoconstriccin sistmica e incremento de las
tomografa o angioTAC y la ecografa dplex doppler. La
resistencias perifricas, dando lugar a HTA (fig. 3). Adems,
RMV no conlleva radiaciones ni contraste yodado, ya que se
la AII es un importante inductor de estrs oxidativo, por meusa gadolinio como contraste, aunque su uso est desaconsecanismos ya comentados en otro captulo, lo que conlleva
jado en sujetos con ciertos implantes metlicos y marcapauna disminucin en la disponibilidad de xido ntrico (ON)
endotelial; por este mecanismo, la AII es el principal estmuTABLA 1
lo para la activacin del factor de crecimiento transformador
Manifestaciones clnicas de sospecha de nefropata isqumica
(TGF), que media la fibrosis intersticial y la prdida pro14
gresiva de la estructura y funcionalismo renal .
Comienzo de HTA antes de los 30 aos
Comienzo brusco de HTA despus de los 55 aos
Diagnstico
HTA refractaria a 3 frmacos antihipertensivos

Aumento de la PA en un sujeto con HTA previa bien controlada
HTA maligna
Existen datos clnicos que sugieren la existencia de una nefropata isqumica (tabla 1)15.
En la exploracin fsica se puede escuchar un soplo abdominal sistlico-diastlico, pero la sensibilidad es de un
40%, aunque tiene una especificidad del 99%16. Otros datos
Elevacin de la creatinina plasmtica tras tratamiento con IECA o ARAII

HTA en paciente mayor de 55 aos con enfermedad arteriosclertica difusa
Episodios repetidos de edema agudo de pulmn o insuficiencia cardaca no
explicada por patologa vascular previa
HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina;
ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Medicine. 2007;9(82):5283-5289
5285
05 ACT82 (5283-89).qxp
14/6/07
12:34
Pgina 5286
a) alta probabilidad: una angiografa digital podra estar indicada si la sospecha

de nefropata isqumica es clara y existe
intencin de realizar angioplastia. b)
Moderada probabilidad: se pueden realizar angio-TAC, RMV o eco dplex
doppler. Si estas exploraciones son
negativas, la presencia de nefropata isqumica es poco probable, mientras que
si son positivas, se debe realizar entonces una angiografa digital con miras a
dilatacin. c) Probabilidad baja: la angio-TAC, RMV o la eco dplex doppler
no son tiles para el despistaje de nefropata isqumica en la poblacin de hiD
pertensos sin IR.
2. Insuficiencia renal: la evaluacin
C
de sujetos con IR se har en aquellos en
los que la sospecha de nefropata isqumica sea alta. Estos pacientes presentan
una serie de caractersticas clnicas de
sospecha ya enumeradas. En presencia
de IR, por otro lado, se debe tener en
cuenta el riesgo de empeoramiento de la
funcin renal por los contrastes yodados
utilizados en la angio-TAC y la angiografa digital como ya se ha comentado.
Hay que tener en cuenta que la IR crFig. 4. A. Displasia fibromuscular en una angiografa digital de la arteria renal derecha. B. Angiorrenica debida a nefropata isqumica es un
sonancia magntica con gadolinio del mismo caso, con fibrodisplasia de ambas arterias renales y de
proceso potencialmente reversible, y
la arteria mesentrica superior (flecha). C. Eco dplex doppler color de una estenosis ostial arterioesclertica de la arteria renal derecha. D. Angiorresonancia magntica de un individuo con enfermeque la nefropata isqumica de toda la
dad arterioesclertica que afecta a ambas arterias renales (flechas). Reproducida con permiso.
masa renal conlleva la prdida progresiva de la funcin renal y la aparicin de
IRCT (fig. 1).
La figura 5 resume, en un rbol de decisin, la actitud
sos21, pero existen series en las que la sensibilidad y especificidiagnstica y teraputica ante los distintos grados de sospecha
dad no son buenas, del 62 y 84% respectivamente22. La angio
de una enfermedad vascular renal2. Otra manera de enfocar la
tomografa axial computarizada (angio-TAC) helicoidal, que
conlleva la utilizacin de contraste intravenoso, es otro mtodecisin teraputica es la asignacin de una escala numrica
do de diagnstico de enfermedad vasculorrenal. Tiene una
segn el grado de IR y la lesin vascular anatmica (fig. 6)26.
sensibilidad del 98% y una especificidad del 94%, aunque se
pierde en presencia de IR23 y el uso de contraste yodado conlleva riesgo de toxicidad renal. La ecografa dplex doppler
aporta informacin funcional y anatmica de las arterias renales; la visualizacin directa de las arterias renales en el modo B
Se debe hacer con la nefroangioesclerosis mal llamada bese combina con la medida en modo doppler de una serie de
nigna, debida a HTA de larga evolucin y lesiones en los
factores hemodinmicos. Las lesiones estenticas se pueden
vasos intrarrenales y con la enfermedad ateroemblica renal.
detectar comparando la velocidad del flujo sistlico de la arteLa nefroangioesclerosis benigna tiene una clnica similar a la
ria renal con respecto a la de la aorta, pues la velocidad del flunefropata isqumica, es decir, HTA, IR lentamente progrejo aumenta con la estenosis y la velocidad diastlica final se insiva, sedimento urinario anodino y a menudo evidencia de
crementa distal a la estenosis. La sensibilidad puede llegar al
enfermedad vascular arteriosclertica en otros territorios. La
98% con un explorador entrenado24. La exploracin tras la adnefropata isqumica se sospechara con la presencia de datos
clnicos ya mencionados. No obstante, las dos entidades pueministracin de captopril para acrecentar la disminucin de
den coexistir en el mismo paciente. La enfermedad ateroemflujo en el rin isqumico y el uso del color permiten una meblica renal por cristales de colesterol puede precipitarse por
jor discriminacin de las estructuras vasculares25. En la figura
manipulacin endovascular artica u ocurrir espontnea4 se pueden ver distintas imgenes de las tcnicas comentadas.
mente. Se distingue de la nefropata isqumica o de la nefroEl ndice clnico de sospecha y la presencia o no de IR seangioesclerosis por un brusco deterioro de la funcin renal,
rn los determinantes de la eleccin del mtodo diagnstico:
evidencia de embolismo a otro nivel, con gangrena de extre1. Funcin renal normal o ligeramente alterada (estadio
midades, livedo reticularis, dolor abdominal, as como emI o II). Segn la probabilidad de tener nefropata isqumica:
A
5286
Medicine. 2007;9(82):5283-5289
05 ACT82 (5283-89).qxp
14/6/07
12:34
Pgina 5287
Tratamiento farmacolgico
Nefropata isqumica-HTA vasculorrenal
Adems del tratamiento antiHTA,

los pacientes deben ser tratados
enrgicamente para la prevencin
Sospecha alta
Sospecha media
Baja sospecha
secundaria de la enfermedad carEnfermedad arteriosclertica
Insuficiencia renal no clara
HTA de larga evolucin
Coronariopata
Edad avanzada
Repercusin visceral HTA
diovascular arteriosclertica, con
Arteriopata perifrica
Cardiopata HTA + EAP repetido
(no insuficiencia renal)
antiagregacin con cido acetilsaliACVA
en ausencia de ms datos
EAP de repeticin
Soplo diastlico abdominal aislado
clico (AAS), retirada del tabaco,
Insuficiencia renal
disminucin de peso si procede,
De evolucin rpida
Tras IECA o ARAII
ejercicio fsico adecuado a la situaHTA refractaria verdadera
cin cardiovascular, estatinas y, en
Diabetes
Eco-doppler renal
Calcificaciones vasculares
los pacientes con diabetes melli(RX lateral abdomen)
tus, control estricto de la glucemia.
Lo anterior + soplo diastlico
abdominal
Respecto al tratamiento antiHTA
Positivo
Negativo
los frmacos de eleccin son los
que inhiben el sistema renina-angiotensina, dado que ste est actiEco-doppler renal
Seguimiento
vado por la isquemia renal; no obstante, se debe tener cautela, dado
Angiografia digital a pesar
que alteran la hemodinmica glode previa negativo
merular disminuyendo las resistencia de la arteriola eferente y bajando la presin de filtracin, con el
Positivo
Negativo
consiguiente empeoramiento de la
funcin renal, pudiendo incluso
llegar a producir fracaso renal aguFig. 5. Algoritmo para la evaluacin de los pacientes con sospecha de enfermedad vascular renal. Modificado, sobre todo si existe un proceso
da de Safian RD2. ACVA: accidente cerebrovascular; EAP: edema agudo de pulmn; IECA: inhibidores de la
intercurrente que de lugar a depleenzima de conversin de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II: HTA:
cin hidrosalina, uso concomitanhipertensin arterial: RX: radiografa; HTA: hipertensin arterial.
te de diurticos o empleo de antiinflamatorios no esteroideos, que
bloquean la sntesis de prostaglandinas y como consecuencia aumentan la resistencia de la arbolismos retinianos; puede detectarse hipocomplementemia,
teriola aferente (fig. 2). Esto tambin puede suceder, aunque
eosinofilia y/o eosinofiluria27.
con menor frecuencia, con el resto de los frmacos antiHTA
como consecuencia de la disminucin de la PA.
Evolucin
La progresin de la lesin arteriosclertica deriva en la progresin de la IR de manera irreversible, aunque pocos pacientes a los que se les descubre de manera incidental la nefropata isqumica progresan a la IRCT28. La estenosis
progresa de una manera variable; estudios de angiografa o
eco dplex doppler seriados sugieren que la progresin de la
estenosis ocurre en un 30 a 60% de 4 a 6 aos7. Otros autores encuentran que la progresin a la oclusin total ocurre en
un 10 a 15% de las arterias estenticas29, siendo ms frecuente en lesiones de ms del 75% de la luz. En resumen,
una estenosis significativa conlleva un riesgo evidente de
prdida de masa renal y consecuentemente de funcin renal.
Actitudes teraputicas
Las opciones teraputicas de la nefropata isqumica son el
tratamiento antihipertensivo (antiHTA), la angioplastia y la
ciruga.
Tratamiento invasivo
Dado que el arsenal de frmacos antiHTA puede controlar
la mayora de las veces la HTA vasculorrenal, la indicacin
de tratamiento invasivo pocas veces se hace para controlar
una HTA refractaria y ms en relacin con la preservacin
de masa renal funcionante. Las posibles indicaciones incluiran los pocos casos de HTA refractaria al tratamiento mdico, edema agudo de pulmn recurrente; IR progresiva bien
por que la lesin es significativa o por un empeoramiento
significativo de la funcin renal al controlar la PA con tratamiento antiHTA y displasia fibromuscular en un sujeto
joven30. Como ya se ha expuesto, existe una gran polmica
respecto al grado de estenosis susceptible de tratamiento
invasivo12,13. Algunos autores han analizado el gradiente de
presin transestentico y lo han comparado con el grado
de estenosis, llegando a la conclusin de que un gradiente de
ms de 20 mmHg, equivalente a una estenosis de alrededor
del 50% podra ser susceptible de intervencin31. Otro tema
Medicine. 2007;9(82):5283-5289
5287
05 ACT82 (5283-89).qxp
14/6/07
12:34
Pgina 5288
Angiografa positiva
+
Datos clnico-analticos
1.- Creatinina normal
2.- Creatinina entre 1,5 y 3,5 mg/dl
3.- Creatinina > 3,5
4.- Unilateral
5.- Bilateral o en rin nico
6.- Estenosis < 60%
7.- Estenosis 60%
Criterios de intervencin
A.- 1 o 1 + 6 ........................... Seguimiento
B.- 1 + (4 o 5) + 6 ................... Seguimiento
C.- 1 + (4 o 5) + 7.................... Angioplastia y/o stent
D.- 2 + (4 o 5) + 7 ................... Angioplastia y/o stent
F.- 3 + (4 o 5) + 6 .................... Decisin individual y/o seguimiento
Fig. 6. Criterios analticos y anatmicos de decisin teraputica para la intervencin de la estenosis de la arteria renal diagnosticada por angiografa.
Modificada de referencia Greco BA26.
a tener en cuenta es valorar cundo se considera que una

actuacin intervencionista conlleva una mejora en los parmetros clnicos y analticos. Una revisin de la literatura
indica que un 50% de los pacientes mantiene el mismo grado de funcin renal tras la intervencin, entre un 20 y un
25% mejoran y entre un 15 y un 20% empeoran32. Por otro
lado, la capacidad de identificar a los pacientes que se beneficiaran en relacin con la preservacin de la funcin renal permanece sin resolver. La elevacin de la creatinina es
un marcador de pobre pronstico, pero no se sabe con seguridad el nivel lmite de este parmetro que indique irreversibilidad. Aquellos pacientes con IR severa (creatinina
entre 3 y 4 mg/dl, equivalente a estadios de IRC 3 y 4
es muy probable que no se beneficien de la revascularizacin, dado que la fibrosis renal ya puede ser irreversible32.
Al contrario, el beneficio es muy posible en aquellos sujetos que han presentado un rpido deterioro de la funcin
renal inexplicado o tras tratamiento con inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)33 o
tras depleccin de volumen. Tambin se ha sugerido que el
clculo del ndice de resistencia mediante el eco dplex
doppler puede identificar a los pacientes que pueden beneficiarse o no de la revascularizacin, de tal modo que un ndice alto puede indicar irreversibilidad de la lesin isqumica34.
Angioplastia transluminal percutnea
Se ha utilizado inicialmente para tratar las lesiones arteriosclerticas que no afectaran al ostium de la arteria renal, con
unos resultados positivos iniciales de un 65 a un 70% pero
con un porcentaje de reestenosis del 10 al 47%35. Dado el
porcentaje de reestenosis y el fracaso en las lesiones ostiales,
5288
Medicine. 2007;9(82):5283-5289
esta tcnica se deja para el tratamiento de la displasia fibromuscular, con un xito del 80%.
Angioplastia ms colocacin de stent
Para mejorar la eficacia de la angioplastia, sobre todo de las
lesiones ostiales, y disminuir la incidencia de reestenosis, el
uso del stent ha marcado un hito en el tratamiento percutneo de las lesiones arteriales estenticas. El uso del stent se
ha asociado a una disminucin en el nmero de reestenosis,
del 26% con la angioplastia al 17% con la colocacin del
stent36. En general, se debe indicar la angioplastia trasluminal
percutnea (ATP) stent de una manera individual, teniendo
en cuenta la morfologa de la lesin, la funcin renal y la PA.
Si la IR progresa y los factores de riesgo asociados no son
muy elevados se puede valorar la revascularizacin. Se piensa que la ventana de oportunidad para actuar esperando un
enlentecimiento o mejora de la funcin renal es una creatinina de entre 1,5 a 3 mg/dl, ya que una mayor IR hace poco
probable la mejora tras una revascularizacin con xito, el
llamado xito tcnico y fracaso teraputico32. Contrariamente, aquellos pacientes con una creatinina igual o menor a 1,5
y una PA controladas, se benefician poco de la revascularizacin. Las complicaciones de la revascularizacin incluyen
hematoma de mayor o menor cuanta en un 20%, nefropata
por contraste yodado, infarto renal, diseccin de la arteria
renal o arterias ilacas, la reestenosis ya mencionada, siendo
la mortalidad del procedimiento menor al 2% y la complicacin severa del embolismo de colesterol ya mencionado27. La
valoracin positiva de los resultados, aparte de la visualizacin de la imagen tras la ATP stent es un gradiente de menos
de 5 mmHg33. Tambin se puede hacer una valoracin mediante eco dplex doppler, con un cociente entre la velocidad
picosistlica de arteria renal y la velocidad picosistlica de la
aorta menor de 3,5; valor equivalente a una estenosis de
menos del 60%37. Los pacientes sern seguidos peridicamente mediante eco dplex doppler para detectar la progresin de la enfermedad, reestenosis o prdida del volumen
renal. Dado el xito de los stent embebidos en diferentes frmacos antiproliferativos, como sirlimus en la implantacin
coronaria de stent, se ha probado su uso en la revascularizacin de la arteria renal, con resultados iniciales no concluyentes38.
Ciruga
Aporta un xito quirrgico del 85 al 90% y una mejora de la funcin renal en un 55 a 65% de los pacientes y
otro 30% con funcin renal estable39. Se pueden utilizar
diversas tcnicas, la ms comn el by-pass aorto-renal, siendo la mortalidad del 3 al 6%. Las indicaciones concretas
para la ciruga invasiva seran la reconstruccin en la displasia fibromuscular con complejidad anatmica o con microaneurismas, la enfermedad vascular renal bilateral, mltiples arterias pequeas o ramas de la arteria renal muy
cerca de la aorta y en casos de aneurismas cerca de la arteria renal o enfermedad arteriosclertica aortoilaca severa15. Hoy da, no existe evidencia que indique la ventaja del
tratamiento quirrgico sobre la revascularizacin no invasiva de la estenosis de la arteria renal sobre los parmetros
de control40.
05 ACT82 (5283-89).qxp
14/6/07
12:34
Pgina 5289
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Breyer JA, Jacobson HR. Ischemic nephropathy. Curr Opin Nephrol
Hypertens. 1993;2:216-24.
2. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. New Engl J Med.
2001;344: 431-42.
3. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med. 2004;350:
1862-71.
4. Gorostidi M, Marn R. Nefropata vascular. Concepto y signifi
cado. Epidemiologa. Hipertensin arterial esencial e insuficiencia
5.
6.
7.
8.
renal. Nefroesclerosis. Nefropata isqumica o aterosclertica. Nefrologa. 2004;24 Supl6:73-83.

Schwartz CJ, White TA. Stenosis of renal artery: An unselected necropsy
study. BMJ 1964;2:1415-21.
Conlon PJ, ORiordan E, Kalra PA. New insights into the epidemiologic
and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular disease. Am J
Kidney Dis. 2000;35:673-587.
Caps MT, Perissinotto C, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Tullis
MJ, et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the
renal artery. Circulation. 1998;98:2866-72.
Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and mortality in endstage renal disease attributed to renovascular disease in the United States.
Am J Kidney Dis. 2001; 37:1184.
Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes
BM, Mossey RT. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J Kidney Dis.1994;24:622-9.
Edwards MS, Craven TE, Burke GL, Dean RH, Hansen KJ. Renovascular disease and the risk of adverse coronary events in the elderly: a prospective, population-based study. Arch Intern Med 2005;165:207-13.
Ross R. Mechanisms of disease: atherosclerosis-nn inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115-26.
May AG, van der Berg L, DeWeese JA, Rob CG. Critical arterial stenosis. Surgery. 1963;54:250-9.
Van de Ven PJ, Beutler JJ, Kaatee R, Beek FJ, Mali WP, Koomans HA. Angiotensin converting enzyme inhibitor-induced renal
dysfunction in atherosclerotic renovascular disease. Kidney Int.
1998;53:986-93.
Lerman L, Textor SC. Pathophysiology of ischemic nephropathy. Urologic Clin North Am. 2001;28:793-803.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA,
Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary.
Circulation. 2006;113:1474-546.
Turnbull JM. Is listening for abdominal bruits useful in the evaluation of
hypertension? JAMA. 1995;274:1299.
Wilcox CS. Use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors for diagnosing renovascular hypertension. Kidney Int. 1993;44:1379-90.
Sierra M, Huarte E, Gil A, Artamendi M, Snchez Casajus A, GmezAlamillo C. Estudio poblacional de la enfermedad vascular renal. Factores predictivos y utilidad de las tcnicas diagnsticas. Nefrologa. 2002;22
Supl6:13.
McCullough PA, Stacul F, Becker CR, Adam A, Lameire N,
Tumlin JA, et al. Contrast-Induced Nephropathy (CIN) Consensus
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Working Panel: Executive Summary. Rev Cardiovasc Med. 2006;7:

177-97.
Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, de Leeuw
PW, van Engelshoven JM. Diagnostic tests for renal artery stenosis
in patients suspected of having renovascular hypertension: a metaanalysis. Ann Intern Med. 2001;135:401-11.
Rieumont MJ, Kaufman JA, Geller SC, Yucel EK, Cambria RP, Fang LS,
et al. Evaluation of renal artery stenosis with dynamic gadolinium-enhanced MR angiography. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:39-44.
Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, Maki JH, Leiner
T, et al, Renal Artery Diagnostic Imaging Study in Hypertension (RADISH) Study Group. Accuracy of computed tomographic angiography
and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis.
Ann Intern Med. 2004;141:674-82.
Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, Chavan A, Schaefer-Prokop CM, Jandeleit K, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int. 1995;48:1332-7.
Olin JW, Piedmonte MR, Young JR, DeAnna S, Grubb M, Childs
MB. The utility of duplex ultrasound scanning of the renal arteries
for diagnosing significant renal artery stenosis. Ann Intern Med.
1995;122:833-8.
Rene PC, Oliva VL, Bui BT, Froment D, Harel C, Nicolet V, et al. Renal artery stenosis: Evaluation of Doppler US after inhibition of angiotensin-converting enzyme with captopril. Radiology. 1995;196:675-9.
Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease.
Am J Kidney Dis. 1997;29(2):167-87.
Meyrier A. Cholesterol crystal embolism: diagnosis and treatment. Kidney Int. 2006;69:1308-12.
Leertouwer TC, Pattynama PM, van den Berg-Huysmans A. Incidental
renal artery stenosis in peripheral vascular disease: A case for treatment?
Kidney Int. 2001; 59:1480-3.
Pohl MA, Novick AC. Natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease: clinical implications. Am J Kidney Dis. 1985;5:120-30.
Alcazar JM, Rodicio JL. Ischemic nephropathy: clinical characteristics
and treatment. Am J Kidney Dis. 2000;36:883-93.
Gross CM, Kramer J, Weingartner O, Uhlich F, Luft FC, Waigand J, et
al. Determination of renal arterial stenosis severity: comparison of pressure gradient and vessel diameter. Radiology. 2001;220:751-756.
Textor SC. Ischemic nephropathy: where are we now? J Am
Soc Nephrol. 2004;15:1974-82.
Muray S, Martin M, Amoedo ML, Garca C, Jornet AR, Vera M, et al.
Rapid decline in renal function reflects reversibility and predicts the outcome after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis. 2002;39:
60-6.
Radermacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzthum A, Stoess B, Gebel MJ, et
al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for
renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:410-7.
Connolly JO, Higgins RM, Walters HL, Mackie AD, Drury PL, Hendry
BM, et al. Presentation, clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease. QJM. 1994;87:413-21.
Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, van Jaarsveld BC, van
Dijk LC, Deinum J, et al. Stent placement for renal arterial stenosis:
where do we stand? A meta-analysis. Radiology. 2000;216:78-85.
Edwards JM, Zaccardi MJ, Strandness DE Jr. A preliminary study of the
role of duplex scanning in defining the adequacy of treatment of patients
with renal artery fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg. 1992;15:604.
Zeller T, Rastan A, Rothenpieler U, Muller C. Restenosis after stenting
of atherosclerotic renal artery stenosis: is there a rationale for the use of
drug-eluting stents? Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:125-30.
Hansen KJ, Starr SM, Sands E, Burkart JM, Plonk GW Jr, Dean
RH, et al. Contemporary surgical management of renovascular disease. J Vasc Surg. 1992;16:319.
Balk E, Raman G, Chung M, Ip S, Tatsioni A, Alonso A, et al. Effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: a
systematic review. Ann Intern Med. 2006;145:901-12.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Medicine. 2007;9(82):5283-5289
5289
ACTUALIZACIN
Litiasis urinaria
C. Gonzlez Enguita
Servicio de Urologa. Fundacin Jimnez Daz-Capio.
Universidad Autnoma. Madrid.
Concepto
Los riones eliminan, por medio de la orina y a travs de la
va urinaria, sustancias que estn en la sangre y que son nocivas para el normal funcionamiento del organismo. Las sales minerales, en altas concentraciones en la orina y en determinadas condiciones, pueden precipitar y dar lugar a la
formacin de clculos, lo que se conoce por litiasis urinaria.
Se diferencian dos entidades distintas con importantes diferencias histricas, geogrficas y etiopatognicas: la litiasis renal o renoureteral, originada en el tracto urinario superior
(TUS), y la litiasis vesical.
Epidemiologa
La litiasis urinaria es una patologa muy antigua, tan antigua
como la propia humanidad. Hace ms de 5.000 aos que se
descubrieron los primeros clculos (renales y vesicales) en
tumbas de seres humanos. El primer clculo renal que se encontr estaba formado por cido rico y fosfatos, y la primera piedra vesical estaba en una tumba de una momia del Alto
Egipto que corresponda a un joven de 15-16 aos; estaba
formada por fosfato clcico y cido rico. La preocupacin y
el inters por esta afeccin, por su diagnstico y control teraputico han sido universalmente muy importantes. En todas las pocas de la Medicina y en la medicina de todas las
culturas, la litiasis urinaria ocupa grandes captulos. Hipcrates (s. V a. C.) fue el primer mdico del mundo occidental que habl de la dificultad para orinar que sola aparecer
en los varones de edad avanzada, y que en ciertos casos era
por causa del llamado mal de la piedra. Explica, ya en
aquella poca, la semiologa de la litiasis vesical, del clico
nefrtico y el aspecto arenoso de la orina.
La litiasis renoureteral constituye una importante causa
de morbilidad en las sociedades de los pases industrializados. Es una enfermedad frecuente. Segn estudios epidemiolgicos afecta a un 4-7% de la poblacin general de estos pases y se ha observado un aumento significativo en los
ltimos aos, fundamentalmente por ciertos hbitos dietticos y la vida sedentaria. En Espaa, la incidencia anual es del
0,27%, con una prevalencia del 4,16%. Es ms frecuente en
el varn (4,8%) que en la mujer (3,8%). En ellos predomina
5342
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa y etiopatogenia. La litiasis
renoureteral y oxaloclcica es una importante
causa de morbilidad en las sociedades
desarrolladas e industriales, predominando el
clculo infectivo y la litiasis vesical en pases
subdesarrollados o sectores marginales.
Est en proceso de cambio la prevalencia
litisica entre mujeres y hombres. Hace aos
predominaba la litiasis oxaloclcica y de cido
rico en varones y la infectiva en la mujer,
situacin en cambio gracias al desarrollo
sociosanitario y la integracin femenina al
mercado laboral.
Diagnstico diferencial. Siendo el clico renal la
manifestacin clnica ms relevante de expresin
de la existencia en el organismo de un clculo
renoureteral, este puede ponerse de manifiesto de
diferentes formas. Es fundamental diagnosticar
precozmente aquellos casos que vayan a
desarrollar un proceso sptico por obstruccin
urinaria y paso de bacterias al torrente
circulatorio (bacteriemia) que favorezcan el shock
sptico, as como los cuadros de obstruccin
aguda que cursen con anuria. En estos casos la
derivacin urinaria es preceptiva.
Diagnstico. Basado en la clnica y en la
valoracin del sedimento urinario junto con
pruebas de imagen: radiografa simple de
abdomen, ecografa, TAC, urografa intravenosa y
tcnicas endoscpicas.
Tratamiento y prevencin de la recurrencia. El
tratamiento instrumental actual pasa por la LEOC
compartido con el gran desarrollo de todas las
tcnicas endourolgicas y la reciente
incorporacin de la laparoscopia. Con el objetivo
de evitar la recurrencia se debe aconsejar la
modificacin del hbito de vida (sedentarismo,
estrs...), tendencias dietticas claramente
litgenas, as como situaciones ocupacionales
predispuestas (ambientes calurosos). Se debe
impedir la oligoanuria aumentando la ingesta de
lquidos y se han de corregir las alteraciones
metablicas e infectivas responsables, con el fin
de evitar la recurrencia.
LITIASIS URINARIA
la litiasis metablica y aparece entre los 28 y 50 aos1. La poblacin femenina sufre ms de litiasis infectiva por estar sta ms expuesta a la infeccin urinaria, aunque la incorporacin progresiva a la vida socio-laboral y sus circunstancias
hace que, cada da ms, ellas padezcan tambin de litiasis metablica. El 53% de los individuos que han padecido un primer episodio lo repetirn en un plazo inferior a 8 aos, lo
que caracteriza a esta afeccin de recidivante y crnica. En
estos casos es preciso identificar las causas que lo producen
mediante un estudio litisico preciso, y ofrecer el mejor tratamiento para prevenir su reaparicin. As, la enfermedad litisica constituye un problema de salud que ocupa un porcentaje elevado del quehacer diario del urlogo, y que
conlleva un importante impacto socio-econmico y laboral
(elevado nmero de consultas mdicas, ingresos hospitalarios, costes en asistencia sanitaria y frmacos, absentismo laboral, etc.).
Etiopatogenia. Tipos de clculos

urinarios
La formacin de un cristal litisico inicialmente, y finalmente de un clculo renal, es un proceso muy complejo donde influyen diferentes elementos y circunstancias2-4. El origen de
la litiasis metablica es diferente a la infectiva. En los ltimos
aos, y gracias a la importante investigacin litisica, se conoce que en la formacin de un clculo metablico no existe
una teora nica. Las sustancias nucleantes existentes en la
orina (calcio, oxalato, cido rico, fosfato, cistina, etc.) precipitan por sobresaturacin, gracias a la accin de fenmenos
de induccin (epitaxia), y en ausencia de la accin de sustancias inhibidoras de la cristalizacin (citrato, magnesio, pirofosfato, fitato, nefrocalcina, glucosaminoglicanos, protena
de Tamm-Horsfall, etc.). Ciertos factores anatmicos o urodinmicos del tracto urinario pueden favorecen el proceso de
formacin, as como la existencia de elementos proteicos en
la orina, que pueden constituir la matriz inicial en formacin. Tras la nucleacin de cristales, sigue el crecimiento y
agregacin de otros. El clculo resultante puede haberse formado libre en las cavidades renales, lo que constituye el clculo de cavidad, o haberse iniciado desde una lesin inicial
en una determinada zona renal como puede ser la papila5.
La oliguria (miccin escasa en volumen, inferior a 1.500
cc de orina en 24 horas) es un factor de riesgo comn en la
formacin de todo tipo de clculos.
Litiasis metablica
Entre las alteraciones metablicas reconocidas como de riesgo litgeno se identifican la hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria y cambios en
el pH urinario. La hipercalciuria se define como la eliminacin de calcio en orina de 24 horas superior a 250 mg. Puede ser absortiva, excretora y resortiva. La absortiva puede ser
idioptica o estar relacionada con el aumento de la absorcin
de calcio a nivel intestinal, con la hipervitaminosis D, o se-
cundaria a hipofosfatemia. La excretora se relaciona con una

disminucin de la reabsorcin tubular de calcio (hipoparatiroidismo, acidosis tubular renal). La resortiva est relacionada con enfermedades seas o el hiperparatiroidismo. La hiperoxaluria es la eliminacin de oxalato superior a 40 mg en
orina de 24 horas. Se relaciona con un aumento de la absorcin intestinal o ser de formacin endgena (congnita por
alteraciones enzimticas). El 10-20% del oxalato proviene de
la dieta. En la enfermedad inflamatoria crnica y en el sndrome del intestino corto, se produce hiperabsorcin. La hiperuricosuria es la eliminacin de cido rico en orina de 24
horas por encima de 600-800 mg. Puede ser de origen enterorrenal o endgeno. La endgena se relaciona con la gota y
cursa con hiperuricemia. Los clculos de cido rico se forman en pH cido6.
Hay un tipo de litiasis metablica relacionada con enfermedades genticas, siendo la cistinuria la entidad ms representativa. Es un trastorno hereditario familiar, donde se altera el transporte intestinal y la reabsorcin tubular de cuatro
aminocidos (cistina, ornitina, arginina, lisina). La excrecin
urinaria en orina superior a 150-200 mg en 24 horas en pacientes homocigticos, en presencia de pH cido, favorece la
formacin de clculos de cistina. En la xantinuria se forman
clculos de xantina; en otros trastornos metablicos se forman clculos de 2,8 dihidroxiadenin o cido ortico.
Litiasis infectiva
La litiasis infectiva se origina por mecanismos distintos, gracias a la infeccin urinaria, y en concreto por la presencia en
la orina de bacterias ureolticas. Estas producen una enzima,
la ureasa, que desdobla la urea en CO2 y NH3 (amonaco). El
pH alcalino de la orina, resultante de la presencia de amonaco, favorece la precipitacin de cristales de fosfato amnico
magnsico (FAM) y carbonato apatita. El clculo coraliforme es aquel que ocupa y moldea las cavidades renales a modo
de coral o asta de venado y que en la mayora de los casos
es de origen infectivo. Se seala a Proteus mirabillis como la
bacteria ureoltica ms frecuente y a Corynebacterium urealiticum7,8.
Litiasis urodinmicas
Siempre debe ser considerada la anatoma, la estructura y la
funcionalidad dinmica del tracto urinario, ya que el factor
urodinmico contribuye en muchos casos en la formacin litisica. El dficit de vaciamiento de una cavidad (cliz, pelvis,
vejiga, divertculo vesical, etc.) favorece la estasis, el estancamiento de la orina y la infeccin, y sta la formacin litisica9.
Litiasis raras
Hay otro tipo de litiasis, de muy escasa aparicin y cuyo origen se explica por fenmenos litognicos excepcionales, que
constituye el apartado de las litiasis raras: medicamentosas
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
5343
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)
(sulfamidas, triamterene, etc.), compuestos orgnicos, colesterol, bario, sulfato clcico (yeso), etc.10 (tabla 1).
TABLA 1
Etiopatogenia de la litiasis urinaria. Alteraciones metablicas e

infectivas
Hipercalciuria: calcio en orina superior a 250 mg/24 horas
Estudio de litiasis urinaria
Absortiva (idioptica, por aumento de reabsorcin de calcio en intestino,

hipervitaminosis D, hipofosfatemia)
El anlisis del clculo eliminado se realiza mediante tcnicas

de espectrografa infrarroja y microscopia ptica. El 75% de
los clculos eliminados son de composicin clcica (oxalato
clcico monohidrato/dihidrato y fosfato clcico con sus variedades), y el 25% restante lo constituyen los otros tipos de clculos: de cido rico, de infeccin (FAM o struvita, fosfatos
clcicos bsicos, carbonato clcico, urato amnico), de cistina
y otras litiasis raras. Los clculos puros son muy escasos, siendo ms frecuentes las composiciones mixtas, cuyo origen de
formacin es multifactorial11 (fig. 1).
Excretora (hipoparatiroidismo, acidosis tubular renal)

Hiperoxaluria: oxalato en orina superior a 40 mg/24 horas
Endgena (alteraciones enzimticas congnitas)
Absortiva (enfermedad inflamatoria intestinal o intestino corto)
Hiperuricosuria: cido rico en orina superior a 600-800 mg/24 horas
Endgena (ms hiperuricemia y gota)
Enterorrenal (dietas hiperproteicas)
Hipocitraturia y ausencia de inhibidores de la cristalizacin: magnesio, pirofosfato,
nefrocalcina, fitato, glucosaminoglicanos, Tamm-Horsfall
Litiasis de cistina: cistina en orina superior a 150-200 mg/24 horas
Cistinuria
Litiasis infectiva por bacterias ureolticas
Factor urodinmico del tracto urinario
Litiasis raras
Medicamentosas (triamterene, sulfamidas, etc.)
Clnicamente diferenciamos la litiasis renoureteral, originada

en el TUS, y la litiasis del tracto urinario inferior (TUI), donde la litiasis vesical es la ms significativa. La etiopatogenia es
distinta y se expresan clnicamente de forma diferente12-14.
Clnica de la litiasis renoureteral

La expresin clnica ms frecuente de la existencia en el organismo de un clculo renoureteral es un clico nefrtico.
Compuestos orgnicos, colesterol, bario sulfato clcico (yeso)

Oliguria inferior a 1.500 cc de orina/24 horas (factor litgeno comn en todo tipo de
litiasis)
Sin embargo, hay mltiples formas de presentacin litisica.

Un clculo puede ser asintomtico y ser descubierto fortuitamente en una radiografa simple de abdomen o una ecografa realizada en el estudio de otra patologa. Puede ser el
motivo de una hematuria monosintomtica e incluso ser ste
el sntoma que precede en horas al clico nefrtico (cuando
Fig. 1. Tipos de clculos. A: Jackstone; B: cantos rodados-litiasis de rgano; C: clculo de COD (Oxalato clcico dihidrato); D: clculos en lechada de cal. Oolitos; E: fragmentos de FAM (fosfato amnico magnsico); F: fragmentos de oxalato clcico monohidrato.
5344
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
LITIASIS URINARIA
se desprende el clculo de la papila). Sin embargo, nunca una

hematuria debe ser achacada a una patologa litisica sin descartar una causa tumoral. Menos frecuentemente, la litiasis
renal se manifiesta por una molestia lumbar sorda (leve), o es
motivo de estudio ante una infeccin urinaria o bacteriuria
rebelde al tratamiento antibitico (litiasis de infeccin). La
existencia de una litiasis en el ltimo tercio del urter (terminal o pelviano), junto a la vejiga, puede manifestarse como
sndrome miccional (polaquiuria, escozor miccional terminal, tenesmo vesical, molestia hipogstrica, etc.), como si de
una cistitis se tratara.
TABLA 2
Manifestaciones clnicas del paciente litisico

Formas clnicas de la litiasis reno-ureteral
Clculo asintomtico
Hematuria asintomtica
Molestia lumbar sorda
Sndrome miccional
Infeccin urinaria. Bacteriuria persistente
El clico nefrtico (simple, sptico, anrico)
Sepsis y shock sptico
Pionefrosis-perinefritis-absceso renal
Pielonefritis xantogranulomatosa
Clico nefrtico
Es un cuadro de dolor lumbar brusco e intenso, terrible por
la agudeza, brusquedad, e intensidad, que finaliza con la expulsin del clculo por la orina al exterior. Sin embargo, esta
eliminacin puede retrasarse o complicarse, pudiendo llegar
a ser una situacin muy grave, si junto al dolor hay falta de
emisin de orina (anuria) o fiebre (urosepsis), requiriendo
obligatoriamente una teraputica urgente. El dolor, de tipo
paroxstico, aparece de repente, sin previo aviso, aunque
pueden existir factores desencadenantes (un esfuerzo mantenido, una larga caminata, una copiosa comida, la ingesta de
alcohol, etc.). Desde la regin costolumbar del lado afecto, el
dolor se desplazar de forma descendente hacia la fosa ilaca
e inguinal (teste homolateral en el varn y vulva en la mujer;
cara interna de los muslos en ambos). Es un dolor con dos
componentes de irradiacin, uno visceral en torno a la zona
afecta y otro a distancia (lejano, referido). La exploracin fsica presenta puo-percusin positiva ipsilateral y son dolorosos los puntos ureterales. A veces va acompaado de sintomatologa urinaria (hematuria, polaquiuria, micciones de
escaso volumen, escozor y disuria, sobre todo si se trata de
un clculo ureteral prximo a la vejiga). Suele acompaarse
de manifestaciones vegetativas con sntomas viscerales fundamentalmente digestivos (nuseas-vmitos, leo intestinal
reflejo, sensacin de plenitud y meteorismo). Hay manifestaciones de irritacin local, y aparece defensa muscular abdominal localizada. Se altera la frecuencia cardaca y la presin
arterial. Existe palidez generalizada y sudoracin fra. Se
acompaa muchas veces de un manifiesto y palpable componente emocional, incluso desproporcionado en intensidad y
duracin al estmulo nociceptivo. En resumen, se trata de un
paciente que en plena crisis de dolor lumbar est plido, con
sudoracin fra, angustiado y agitado, que no puede permanecer quieto ni un solo momento, y que tras el cese de la dolencia sufre con ansiedad no controlada, esperando un nuevo episodio. Esta crisis lgica es intermitente y por ello se
denomina tipo clico (con exacerbaciones y remisiones).
Tiene una duracin de minutos u horas, pudindose repetir
a lo largo de los das y suele finalizar con la expulsin de un
clculo o arenillas, proporcionando un gran alivio al paciente. En el 90% de los casos la causa del clico nefrtico es litisica, un clculo que, procedente de las cavidades renales,
circula a travs del urter hacia la vejiga para ser eliminado
al exterior a travs de la uretra. Cuando esta migracin se ve
detenida por alguna circunstancia (unin pieloureteral, cruce ureteral con los ilacos, trayecto intramural del urter,
clculo mayor de 5 mm, irregular, etc.), la litiasis se enclava
Clnica de las complicaciones tardas en la litiasis urinaria

Infeccin renal crnica: nefritis intersticial
Carcinoma epidermoide
La litiasis del tracto urinario inferior (TUS)
Litiasis vesical
Litiasis uretral
La litiasis prosttica y de vesculas seminales
La litiasis urinaria de situaciones especiales
En la gestacin
En la infancia
En el rin trasplantado
En el paciente en hemodilisis
En la sustitucin vesical y/o derivacin urinaria
En paciente con lesin medular
Manifestaciones clnicas de la litiasis post-litotricia
Hematuria, clico renal (simple, anrico, sptico), SDM cisttico, calle litisica,
hematoma renal, etc.
o queda impactada en una determinada zona ureteral, originando los sntomas sealados.
El clico nefrtico simple puede ir acompaado de fiebre,
convirtindose entonces en el llamado clico renal sptico,
origen de una gravsima situacin, el denominado shock sptico o endotxico, donde la implicacin sistmica (hemodinmica y visceral) puede llevar a la muerte del paciente. En
determinadas circunstancias (monorrenias, litiasis bilateral
sincrnica, etc.) el clico renal simple puede tambin complicarse con la falta de emisin de orina (anuria), con deterioro rpido de la funcin renal (tabla 2).
Fisiopatologa del clico nefrtico. El mecanismo generador de este intenso dolor se explica por la existencia de obstruccin ureteral aguda, origen de diversos cambios uro y
hemodinmicos15,16. En la interpretacin de la dinmica pieloureteral el mayor inters se centra en la inervacin intrnseca, en los procedimientos capaces de reconocer las mltiples terminaciones nerviosas existentes, en especial las del
sistema nervioso vegetativo, y en el control neurohumoral
(adrenrgicos y colinrgicos). Del estudio de los fenmenos
que el impacto litisico desencadena, se han estudiado aquellos aspectos farmacolgicos que pudieran controlar el dolor,
favoreciendo la expulsin del clculo, y proteger al rin de
los daos motivados por la obstruccin aguda. Se conoce el
diferente comportamiento del urter segn la zona estudiada, y de los estmulos que reciba. Junto a los mecanismos clsicos neurohumorales, el marcapasos ureteral, el efecto del
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
5345
pH urinario y la infeccin, la
accin del glucagn o las prostaglandinas, hoy se conocen nuevos
mecanismos de accin, donde participan sustancias y receptores
NANC (no adrenrgicos no colinrgicos) como son las taquicininas, el xido ntrico (NO), el pptido intestinal vasoactivo (VIP),
neuropptido Y, y otros, lo que ha
permitido introducir nuevos conceptos en la dinmica ureteral
(contraccin y relajacin)17,18. El
impacto litisico origina un
aumento brusco de la presin intraluminal por encima del obstculo. Los cambios patolgicos que se
desencadenan dependern de la extensin y duracin de la obstruccin, as como de la presencia o no
de infeccin urinaria. El aumento
de la presin intracanalicular proFig. 2. Fisiopatologa del clico nefrtico.
mueve dos hechos, la distensin de
la cpsula renal (por edema y glaucoma renal secundario al aumento
del flujo), y por otra parte la distensin de las estructuras extra e intraparenquimatosas. Al
(mayor que la presin venosa) origina reflujo pielovenoso y
incrementarse la presin intraluminal se distienden las cavipielolinftico de orina infectada, con el consiguiente paso de
dades renales, por lo tanto el msculo liso pieloureteral y los
microorganismos al torrente circulatorio (bacteriemia), de
elementos fibroconjuntivos de la cpsula renal. Los receptomanera que el rin se convierte en un foco sptico, manteres de tensin localizados en estos niveles son los nicos eleniendo la situacin mientras no se facilite el drenaje de orimentos representativos de la sensibilidad. Los estmulos de
na. La sepsis de brecha y el shock sptico se manifiestan
tensin aqu recogidos son transmitidos por va simptica al
inicialmente por fiebre, escalofros, hipotensin y alteraciosistema nervioso central para su posterior integracin y recones analticas en sangre, leucocitosis, con desviacin izquiernocimiento consciente del dolor (fig. 2). De menor relevanda, acidosis metablica y alteraciones en torno a la coagulacia se consideran otros factores que participan en la fisiopacin que pueden derivar en una coagulacin intravascular
togenia del dolor: la posible extravasacin tisular urinaria (la
diseminada o coagulopata de consumo. Es caracterstica la
hiperpresin puede producir rotura de la va urinaria e irrisituacin de gravedad del paciente, hipotensin difcilmente
tar las mucosas), la distensin de la fibra muscular ureteral y
remontable con frmacos vasculotrficos, hipotermia, vasode la musculatura esqueltica proximal, el espasmo local y la
constriccin perifrica (palidez generalizada y cianosis), pulinflamacin de todo el rea perilitisica. El deterioro de la
mn de shock, hemorragia digestiva, etc. Hay pacientes ms
funcin renal durante la obstruccin renal total y mantenida
predispuestos a este tipo de evolucin, como son los inmuen el tiempo (clico renal con anuria) est motivado, as misnodeprimidos, oncolgicos, diabticos, obesos, pacientes
mo, por el incremento de la presin intraluminal que frena
con insuficiencia renal, ancianos, etc., donde las manifestael filtrado glomerular y disminuye el flujo renal, provocando,
ciones clnicas pueden ser ms larvadas (ancianos) y no por
a la larga, una atrofia hidronefrtica. La papila renal sufre
ello menos graves, precisando un diagnstico ms exacto
por incremento de presin e isquemia. Los cambios por prepara no errar en la teraputica.
sin ms significativos se producen inmediatamente despus
de la obstruccin, en las primeras horas, apareciendo despus
Pionefrosis
mecanismos de compensacin que permiten mantener el filOtra manifestacin clnica de la litiasis renal a considerar es
trado glomerular sin que se generen presiones intrapilicas
la pionefrosis, que es la retencin urinaria intrarrenal, acuelevadas. La obstruccin ureteral ocasiona as mismo cammulando orina purulenta (pus-detritus) y en ocasiones cbios hemodinmicos intrarrenales. El flujo renal aumenta
mulos arenosos o clculos. Produce una destruccin progreconsiderablemente en la primera hora y media, para descensiva del parnquima renal.
der a niveles de control en cinco horas y reducirse en un 50%
de los niveles basales en 12-15 horas. La fisiopatologa del
Perinefritis
clico sptico es, as mismo, la obstruccin del tracto urinaLa perinefritis se produce cuando el proceso de infeccinrio superior que produce estasis urinaria con bacterias e inobstruccin desborda los lmites anatmicos del rin e
feccin. La hiperpresin en las cavidades pielocalicilares
invade la atmsfera perirrenal, pudiendo afectar por vecin5346
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
LITIASIS URINARIA
dad a tejidos prximos (grasa perirrenal, glndula adrenal,

msculo psoas, etc.). Suele provenir de pequeos abscesos
parenquimatosos de zonas renales excluidos con orina infectada y extravasada.
Absceso renal o perirrenal
Se produce por el cmulo purulento localizado en una zona
renal con afectacin del parnquima renal y tejidos circundantes.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es un cuadro muy poco frecuente y que a veces no est en relacin con la litiasis, aunque suelen existir clculos en el 80%
de los casos. El parnquima renal destruido es sustituido por
unos ndulos blanco-amarillentos de tejido fibroadiposo,
fundamentalmente en la cortical renal. Lo que caracteriza
esta afeccin es la clula xantogranulomatosa o espumosa.
Puede confundirse con una tumoracin renal.
Clnica de las complicaciones tardas de la litiasis urinaria
La persistencia de una litiasis en el rin dejado a su libre evolucin, lejos de cualquier teraputica y, sobre todo, si se trata
de clculos infectivos, origina infecciones crnicas y deterioro
de la funcin renal. La pielonefritis crnica por litiasis forma
parte de la nefritis intersticial y sta es el origen de numerosos cuadros de insuficiencia renal crnica, que desembocan en
dilisis. La asociacin de litiasis-infeccin-obstruccin renal
puede lesionar el epitelio transicional del urotelio, sufriendo
una transformacin displsica hacia un epitelio escamoso y
derivar en un carcinoma epidermoide. Es un tumor poco frecuente, pero de muy mal pronstico (muy agresivo), con un
alto ndice de diseminacin y metastatizacin12.
Clnica de la litiasis del tracto urinario inferior

Litiasis vesical
Puede tener un origen renoureteral en su proceso de migracin al exterior, pero la litiasis vesical autctona se produce
en la misma vejiga, como consecuencia del mal vaciamiento
vesical asociado a infeccin urinaria. Las causas de obstruccin vesical son muy diversas (divertculo vesical, adenoma/carcinoma de prstata, esclerosis de cuello vesical, estenosis uretral, cistocele, etc.). El origen tambin puede ser
la existencia de cuerpos extraos intravesicales (sondas, catteres, suturas, etc.). Son clculos de infeccin, y por lo tanto
desarrollados en un ambiente alcalino y ureoltico (FAM y
carbonato apatita). La incidencia de este tipo de afeccin litisica ha disminuido notablemente como consecuencia del
desarrollo sociosanitario de los pases industrializados. Es
ms habitual en el varn, debido a la mayor frecuencia de patologa obstructiva del TUI por la patologa prosttica. Se
manifiesta por polaquiuria, dolor miccional y hematuria (terminal), de intensidad variable, ms notable al final de la miccin y tendiendo a ceder con el reposo. Pueden sufrir episodios de retencin de orina si el clculo queda enclavado en el
cuello vesical y/o uretra. Con infeccin la orina es turbia y
maloliente. La vejiga llena de orina y pus constituye un piocistos. Son pacientes con gran deterioro sistmico, de am-
biente sociocultural muy bajo o con cuidados higinicos o

asistenciales muy pobres.
Litiasis uretral, prosttica y de vesculas seminales
Otro tipo de litiasis del TUI menos frecuente es la litiasis
uretral, la prosttica y la de vesculas seminales. En la uretra
se pueden alojar clculos detenidos durante el proceso de
emigracin al exterior desde su origen renal. Se pueden originar en la propia uretra en zonas de retencin de orina (divertculos, duplicidades, etc.). La litiasis prosttica y de vescula seminal se identifica en radiografas. Es un proceso
asintomtico en s, que est implicado en la afeccin propia
de la prstata (hiperplasia benigna de prstata [HBP], prostatitis crnica, etc.).
Litiasis urinaria de situaciones especiales
Es la litiasis en la gestacin, en la infancia, en rin trasplantado, en pacientes en hemodilisis, en sustitucin vesical o
derivacin urinaria, en lesionados medulares, en pacientes
portadores de sondas y catteres urinarios a permanencia.
Las manifestaciones clnicas secundarias a litotricia extracorprea, de aparecer seran la hematuria, el clico renal (simple, anurito o sptico), el sndrome cisttico, la calle litisica,
el hematoma renal, etc.12.
Diagnstico y exploraciones
complementarias
Tras evaluar las manifestaciones clnicas y fsicas del paciente, el diagnstico de una litiasis urinaria se realiza con la valoracin del sedimento urinario (examen en fresco de orina
recin emitida) y con una radiografa simple del aparato urinario (inexcusable de realizar).
Elemental de orina y sedimento

En el anlisis de orina se identificar el pH urinario, la microhematuria, la cristaluria, la leucocituria y la presencia de
bacterias. Se puede encontrar un sedimento urinario sin hallazgos patolgicos en funcin del grado de obstruccin renal que provoque el clculo. De igual modo el hallazgo aislado de cristales no es patognomnico de clico nefrtico o
de la existencia de litiasis urinaria.
En clicos renales con fiebre se realizar bioqumica de
sangre (creatinina/iones) y hemograma (recuento, frmula
leucocitaria, plaquetas y estudio de coagulacin)3,12,13.
Radiografa simple de abdomen

La radiografa simple de abdomen (fig. 3), que debe preceder
a cualquier otro mtodo de diagnstico por la imagen, debe
incluir desde las ltimas costillas hasta la zona inferior de la
snfisis del pubis (no olvidar la litiasis del TUI); nos informa
sobre imgenes radio-opacas sugestivas de litiasis clcica, de
su morfologa, tamao, situacin y nmero. La radio-opaciMedicine. 2007;9(83):5342-5350
5347
confirman las imgenes litisicas

dudosas y se establece el diagnstico diferencial ante otras situaciones obstructivas del TUS no litisicas. La TAC ha supuesto un
cambio en el estudio clsico de la
litiasis renoureteral, mejorando la
precisin y sensibilidad de la ecografa y la UIV19 (fig. 4).
Exploraciones
endourolgicas
(uretro-cistografa,
ureteropielografa
ascendente y descendente)
Fig. 3. Radiografa simple de abdomen y urografa intravenosa. Clculo ureteral sacro izquierdo (izquierdo) y
clculo en pelvis renal izquierda radiolcido (derecha).
dad depende del volumen y la composicin qumica del clculo. Un clculo urinario, aun siendo clcico y radio-opaco,
puede estar enmascarado en la radiografa simple por diversas circunstancias (gas intestinal, estructuras seas), puede
ser confundido con otro tipo de formaciones clcicas o no
verse por las caractersticas fsicas del individuo (obesidad,
escoliosis). En estas circunstancias es preciso realizar otras
proyecciones radiolgicas (laterales, oblicuas, tomografas,
prono, etc.) que faciliten el diagnstico y diferenciar otro
tipo de calcificaciones no urolgicas (cartlagos costales,
aneurismas, arterias, adenopatas mesentricas calcificadas,
litiasis biliar y pancretica, flebolitos [calcificacin vascular
pelviana], cuerpos extraos, contraste yodado de otras exploraciones previas, etc.) u otras calcificaciones de otros procesos urolgicos no litisicos (poco frecuentes), como calcificaciones de cavernas tuberculosas, tumores uroteliales
calcificados, quistes calcificados, etc.
Ecografa. Urografa intravenosa. Tomografa

axial computarizada
Cuando los clculos son pequeos (menos de 2 mm) o radiotransparentes (cido rico, cistina), y no se visualizan en una
radiografa simple, se realizan otras pruebas de imagen. La
ecografa identifica los clculos alojados en el rin como
zonas hiperecoicas con refuerzo posterior, independientemente de la composicin litisica, y de la repercusin renal
provocada por el clculo ureteral (hidronefrosis, abscesos,
colecciones purulentas, atrofia parenquimatosa, etc.). Si no
existe hidronefrosis, es muy difcil diagnosticar por ecografa
un clculo ureteral. La urografa intravenosa (UIV) es una
exploracin morfofuncional del tracto urinario. Confirma la
litiasis sospechada por la radio-transparencia en la radiografa simple y permite evaluar la funcionalidad renal, la morfologa y la dinmica del TUS (fig. 3). Mediante la tomografa
axial computarizada (TAC) (sin contraste intravenoso) se
5348
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
Se indican ante dudas diagnsticas,

clculos radio-transparentes o alergia al yodo (contrastes).
Tcnicas endoscpicas (uretro-cistoscopia,

URS-ureterorrenoscopia, nefroscopia)
Permiten la visin directa de la va urinaria.
Otras tcnicas
La resonancia magntica (RM), gammagrafa renal o arteriografa rara vez se indican en el diagnstico de la patologa litisica.
Tratamiento
Tratamiento del clico nefrtico
El tratamiento del clico renal es farmacolgico, mediante
analgsicos potentes (pirazolonas, morfnicos) y rpidos (va
parenteral) asociados con antiinflamatorios. El calor local y
el reposo mejoran la sintomatologa20-23. En casos no controlables con analgsicos, se indica la litotricia extracorprea
por ondas de choque (LEOC) del clculo responsable (fig.
5). En el clico renal sptico o anrico lo primordial es proceder a la derivacin urinaria con maniobras endourolgicas
de inicio (cateterismo ureteral tipo doble J/pigtail o nefrostoma) o ciruga convencional24-26 (fig. 5).
Tratamiento instrumental de la litiasis renoureteral
Si el clculo es pequeo y expulsable (inferior a 5 mm), se favorece su expulsin (lquidos abundantes/fluidoterapia, espasmolticos, diurticos, etc.). Si es grande, la expulsin se demora y, sobre todo, si es a base de clicos se indica la LEOC.
Esta es un procedimiento fsico basado en la accin teraputica de las ondas de choque que fragmentan la litiasis en pe-
LITIASIS URINARIA
deterioro renal. El tratamiento de

la litiasis vesical debe ir asociado al
tratamiento de la uropata obstructiva del TUI que la produjo, aunque puede realizarse LEOC de manera aislada34.
Tratamiento de las
alteraciones metablicas
asociadas a la litiasis
urinaria
La hipercalciuria, hiperoxaluria, la
acidosis tubular renal, hiperuricosuria e hipocitraturia son trastornos
metablicos que se deben tratar con
frmacos especficos (fosfato de celulosa, tiacidas, citrato potsico, vitamina B6 o piridoxina, vitamina C,
succinimida, alopurinol, sulfato de
magnesio, bicarbonato sdico, acetozolamida, D-penicilamina, etc.).
En el tratamiento de la litiasis
infectiva se debe incluir el tratamiento de la infeccin urinaria mediante antibiticos y la prevencin.
Fig. 4. Tomografa axial computarizada sin contraste. Clculo ureteral lumbar izquierdo.
Fig. 5. Tratamiento instrumental de la litiasis. LEOC: litotricia extracorprea por ondas de choque.
queos elementos desde fuera del organismo, sin lesionar los

tejidos que atraviesan. Las arenillas resultantes sern eliminadas por la orina. La LEOC es un procedimiento ya consolidado, que se ha convertido en el tratamiento de eleccin para
la mayora de los casos de litiasis27-31. Entre las tcnicas endoscpicas la ureterorrenoscopia (URS)32 y la nefrolitotoma
percutnea (NPL)33 han sido muy perfeccionadas en los ltimos aos gracias a la litotricia intracorprea, realizada con lser Holmium. Son tcnicas que abordan el clculo a travs de
la luz natural del tracto urinario, destruyndolo con energa
de contacto (lser, ultrasonidos, mecnica). Las tcnicas ms
novedosas de laparoscopia pueden resolver ciertos casos de litiasis urinaria. La ciruga convencional se indica en clculos
complejos (coraliformes), asociados a anomalas urolgicas,
en fracasos de la LEOC o endourolgicos, y para las complicaciones de stos. Algunos clculos se disuelven mediante
quimiolisis con disoluciones medicamentosas especficas (a
travs de una sonda o por va intravenosa). El cido rico se
disuelve en pH alcalino (bicarbonato), el de cistina con Nacetil cistena y la litiasis infectiva con renacidn, solucin G
o M de Suby. Toda coleccin purulenta renal (pionefrosis,
abscesos, etc.) debe ser drenada. La nefrectoma se indica
para la pielonefritis xantogranulomatosa, carcinoma epidermoide, y situaciones litisicas muy evolucionadas con gran
Prevencin y profilaxis
de la recidiva litisica
El paciente litisico con especial

riesgo litgeno debe ser sometido a
un estudio metablico-mineral y a una evaluacin morfolgica y funcional del tracto urinario con el fin de aconsejar un
tratamiento preventivo especfico. Las medidas generales
son aconsejables en todos los pacientes, y en aquellos con alteraciones especficas metablicas y litiasis recurrente se indicar un tratamiento selectivo. Las medidas generales estn
basadas en consejos dietticos y modificacin de hbitos de
vida: abundante ingesta de lquidos, dieta no copiosa, variada, pobre en protena animal, sal y azcares insaturados, sin
exceso de lcteos; evitar la vida sedentaria, regular el hbito
intestinal y prevenir la infeccin urinaria35. Los pacientes
con sondas y catteres permanentes deben prevenir las incrustaciones litisicas.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Rousaud A, Pedrajas A. Estudio epidemiolgico de la urolitiasis en Espa
a. Asociacin Espaola de Urologa. Grupo de Urolitiasis, 1986.
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
5349

2. Lancina Martn JA, et al. Litognesis urinaria de origen metablico. Bar
celona: Ed. J&C Ediciones mdicas S.L.; 2002.
3. Arrabal Martn M, Zuluaga Gmez A. Litiasis urinaria. Medicine.
1997;7(62):2890-6.
4. Arrabal Martn M, Fernndez Rodrguez A, Arrabal Polo MA,
Ruiz Garca MJ, Zuluaga Gmez A. Estudio de los factores fsico5.
6.
qumicos en pacientes con litiasis renal. Arch Esp Urol. 2006;59(6):

583-94.
Pieras Ayala E, Grases Freixedas F, Costa Bauza A, Ramis Barcelo M,
Pizza Reus P, Ozonas Moraques M. Clculos de oxalato clcico monohidrato papilares y de cavidad: estudio comparativo y factores etiolgicos.
Arch Esp Urol. 2006;59(82):147-54.
Gonzlez Enguita C, Rodrguez Min-Cifuentes JL, Vela Navarrete R.
Alteraciones en el metabolismo de las purinas. En: Enfermedades sistmicas y litiasis urinaria. Barcelona: Ed. Lab Ferrer Farma; 2004.
Ruiz Marcelln FJ, Ibarz Servio L, Salinas Duffo D. Litiasis de infeccin. Tratamiento y complicaciones. Arch Esp Urol. 2001; 54(9):
937-50.
Arrabal Martn M, Gutirrez Tejero F, Ocete Martn C, Esteban de Vera
H, Mijan Ortiz JL, Zuluaga Gmez A. Tratamiento del clculo coraliforme. Arch Esp Urol. 2004;57(1):9-24.
Gonzlez Enguita C, Vela Navarrete. Litiasis urinaria. En: Martn Duce,
editor. Patologa quirrgica para enfermera. Madrid: Ed. Elsevier; 2004.
Rodrguez-Min Cifuentes JL, Salvador E, Traba Villameytide ML.
Elementos inusuales de los clculos renales. Act Urol Esp. 2006;30(1):5760.
Grases Freixedas F, Conte Visus A, Costa Bauza A, Ramis Barcelo M. Tipos de clculos renales. Relacin con la bioqumica urinaria. Arch Esp
Urol. 2001;54(9):861-71.
Gonzlez Enguita C. Clnica y diagnstico de la litiasis urinaria. Tratamiento del clico nefrtico. Unidad Didctica 2. En: Programa de Formacin en litiasis urinaria. Madrid: Edi-Complet; 1995.
Rioja Sanz LA, Rodrguez Vela L, Urruchi Fernndez P, Rioja Sanz C.
Manifestaciones clnicas de la litiasis urinaria y su tratamiento. En: Litiasis urinaria. Captulo 3. Madrid: Ediciones Doyma; 1993.
Arrabal M, Lancina JA, Garca M. Criterios clnicos y tratamiento actual
de la litiasis urinaria. Tema Monogrfico LV Congreso Nacional de Urologa. Ediciones S.A. Vigo, Junio 1990.
Weiss R. Physiology and pharmacology of the renal pelvis and ureter.
Cambells Urology. 6th ed. 1998. p. 839.
Vela Navarrete R, Gonzlez Enguita C, Salcedo de Diego A, Ramrez
Prez del Yerro M, Cabrera Prez J. Farmacologa ureteral y farmacologa del clico renal. En: Salinas J, Romero J, editores. Urodinamia clnica. Aspectos Bsicos. 3.a ed. Madrid: Ed. Egraf, S.A.; 2002.
Gonzlez Enguita C, Vela Navarrete R, Salcedo de Diego A,
Rodrguez-Min Cifuentes JL, Cabrera Prez J, Castilln Vela I.
Mecanismos de contraccin relajacin ureteral durante el clico nefrtico. Arch Esp Urol, 2002;55(4):351-68.
Nakada SY, Jerde TJ, Bjorling DE, Saban. In vitro contractile effects of
neurokinin receptor blockade in the human ureter. J Urol. 2001;166:
1534-8.
Abbad Rengifo D, Martel JM, Gonzlez Chamorro Ladrn de Guevara
F, et al. TAC helicoidal sin contraste en la evaluacin de pacientes con
dolor clico agudo. Ventajas y limitaciones. Abstract P-29, pp: 65. LXV
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
5350
Medicine. 2007;9(83):5342-5350
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Congreso Nacional de Urologa. Madrid 2000. Act. Esp. Urol., Vol.

XXIV n.o 5, Suplemento, 2000.
Perlmutter A, Miller L, Trimble LA. Toradol, a NSAID used for renal
colic, decreases renal perfusion and ureteral pressure in a canine model of
unilateral ureteral obstruction. J Urol. 1993;149:926.
Supervoia A, Pedro-Botet J, Nogues X. Piroxicam fast-dissolving dosage
form vs. diclofenac sodium in the treatment of acute renal colic: a double-blind controlled trial. Br J Urol. 1998;81:27.
Salinas J. Espasmolticos y analgsicos en un modelo de hiperactividad
ureteral en perros. Arch Esp Urol. 1982;35(1):1-4.
Vela Navarrete R. Control farmacolgico del clico nefrtico. Bol Fund
Jimnez Daz. 1982;9:47-55.
Garca Cardoso JV, Gonzlez Enguita C, Rodrguez-Min Cifuentes
JL, Cabrera Prez J, Calahorra Fernndez FJ, Vela Navarrete R. Indicaciones actuales de la nefrostoma percutnea asociada a LEOC en el tratamiento de la litiasis renoureteral. Arch Esp Urol. 2004; 57(7):725-9.
Fernndez Gonzlez I, Serrano Pascual A, Garca Cuerpo E,
Berenguer Snchez A, Lovaco Castellano F. Tcnicas endourolgicas antergradas y retrgradas. Equipo y metodologa. Arch Esp
Urol. 2004;57(3):251-8.
Rousaud Baron A. Criterios de actuacin frente a la urolitiasis clnica.
Unidad Didctica 3. En: Programa de formacin en litiasis urinaria. Madrid: Edi-Complet; 1995.
Gonzlez Enguita C, Cabrera Prez J, Calahorra Fernndez FJ, Cancho
Gil MJ, Vela Navarrete R. Tratamiento de la litiasis ureteral mediante
ondas de choque. Arch Esp Urol. 2001;54(9):971-82.
Gonzlez Enguita C, Cabrera Prez J, Calahorra Fernndez FJ, Garca
Cardoso J, Vela Navarrete R. LEOC in situ, inmediata y urgente: una
atractiva alternativa estrategia a considerar en el tratamiento del clico
nefritico. Act Esp Urol. 2000;24(9):721-7.
Ruiz Marcelln FJ, Ibarz Serbio L. Litotricia extracorprea por ondas de
choque. Litiasis urinaria. Madrid: GMS Urologa, Grupo Masson, Ed.
Garsi, S.A.; 1999. p. 45-55.
Josh HB, Obadeyi OO, Rao PN. A comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones. BJU International.
1999;84:264-9.
Doublet JD, Tchala K, Tligui M, Ciofu C, Gattegno B, Thibault
P. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy for acute renal colic due to obstructing ureteral stones. Scand J Urol Nephrol. 1997;
31(2):137-9.
Prez-Castro Ellendt E, Iglesias Prieto JL, Vicente Rodrguez
J, Gonzlez Martn M, Chantada Abal V, Ponce Daz-Reixa JL, et al.
Trucos en el urter. Ureteroscopia. Arch Esp Urol. 2005;58(8):76874.
Fernndez Gonzlez I, Santos Arrontes D, Llanes Gonzlez L, Espinales
Castro G, Lujn Galn M, Berenguer Snchez A. Nefrolitotoma minipercutnea: tcnica e indicaciones. Arch Esp Urol. 2005;58(1):55-60.
Milln-Rodrguez F, Izquierdo-Latorre F, Mntelo-Gonzlez M, Rousaud-Baron F, Rousaud-Baron A, Villavicencio-Mavrich H. Tratamiento
de la litiasis vesical sin asociacin de ciruga prosttica: resultados de un
estudio prospectivo. Urology. 2005;66(3):505-9.
Lancina Martn JA. Litiasis urinaria. Presente y futuro. Act Urol
Esp. 2005;29(4):339-44.
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:32
Pgina 5319
ACTUALIZACIN
Sndrome
obstructivo de la va
urinaria
J. Carballido Rodrguez e I. Sola Galarza
Servicio de Urologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Concepto
El sndrome obstructivo de la va urinaria, o uropata obstructiva (UO), define el impedimento al paso o a la evacuacin normal de la orina en cualquier parte del aparato urinario desde la papila renal hasta el meato uretral. Se acepta que
en su historia natural provoca alteraciones anatmicas y funcionales tanto en el sistema excretor como en el parnquima
renal con desarrollo final de insuficiencia renal crnica terminal de etiologa obstructiva secundaria, en la mayor parte
de los casos, con el incremento de presin que experimenta
la va urinaria por encima del obstculo responsable de la
obstruccin y que, terminolgicamente, responde tambin al
concepto de nefropata obstructiva. Es importante establecer
que dilatacin de la va excretora no es sinnimo de obstruccin, ya que existen cambios funcionales con dilatacin y
afectacin parietal con dudosa naturaleza obstructiva (obstrucciones equivocas) as como dilataciones residuales tras la
resolucin de UO previas que dificultan la definicin de obstruccin y estasis urinarias.
Se trata de una situacin clnica muy comn, siendo un
factor denominador comn de muchas entidades nosolgicas
del aparato urinario. Su pronstico est directamente relacionado con su reversibilidad, la cual est condicionada por
factores bien reconocidos, a saber: diagnstico precoz, magnitud en trminos de grado de obstruccin y tiempo de evolucin. Asimismo, la infeccin urinaria, la edad avanzada o la
presencia de otras enfermedades asociadas, como por ejemplo la diabetes mellitus o la insuficiencia cardaca, actan
como factores que agravan la trascendencia de esta situacin
clnica.
Es fcil deducir que su importancia prctica deriva no
slo de su elevada frecuencia, sino tambin de su morbilidad
y repercusin sobre la funcin renal.
PUNTOS CLAVE
Concepto y clasificacin. El sndrome obstructivo
de la va urinaria define la imposibilidad de
evacuacin normal de la orina. Su historia natural
repercute de forma desfavorable y muy
significativa sobre la funcin renal. Su incidencia
es alta y acompaa a muchas entidades
nosolgicas del aparato urinario.
Epidemiologa. El sndrome obstructivo de la va
urinaria es la patologa urinaria ms frecuente
Tiene dos picos de mxima incidencia: en el
periodo neonatal e infancia, y a partir de los 70
aos.
Etiologa. Es mltiple y de diversa naturaleza:
anomalas anatmicas, patologa traumtica,
inflamatoria, tumoral y litisica principalmente.
Fisiopatologa. Los acontecimientos que
acompaan a la obstruccin difieren segn se
trate del aparato urinario superior o inferior, y los
mecanismos anatmicos, fisiolgicos y
esfinterianos de proteccin del aparato urinario
son trascendentales. La dilatacin progresiva de
la va excretora y la hiperpresin son los
mecanismos responsables ms relevantes.
Clnica. La clnica del sndrome obstructivo es
muy inespecfica debido a su heterognea
etiologa y est condicionada por la localizacin
anatmica de la obstruccin.
Diagnstico. Se llevar a cabo tomando como
base la historia clnica y la exploracin fsica, con
la ayuda de pruebas analticas en sangre y orina,
y pruebas de imagen, entre las cuales tiene gran
protagonismo la ecografa.
TratamientoEl tratamiento est dirigido a la
desobstruccin de la va urinaria.
Esta desobstruccin puede realizarse con
mtodos temporales como el sondaje vesical, la
cateterizacin ureteral o la nefrostoma, a la
espera de un tratamiento etiolgico, adems del
control del dolor y de la cobertura antibitica en
caso necesario. La reversibilidad de la uropata
obstructiva est condicionada por la mayor o
menor precocidad dignostica.
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
5319
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:32
Pgina 5320
Incidencia
TABLA 1
La UO es probablemente la situacin clnica ms comn de

la patologa urinaria; acorde con datos necrpsicos, la incidencia de UO se estima en el 3,8% de los casos de estudios
rutinarios y en el 25% cuando se trata de pacientes urmicos.
En la prctica clnica habitual, la UO est presente no
slo en entidades nosolgicas genitourinarias comunes como
son la hiperplasia prosttica benigna, las estenosis de uretra,
la litiasis, la vejiga neurgena, o el reflujo vesicoureteral, sino
que adems pueden, en algn momento, complicar la evolucin clnica de otras muchas como son los tumores uroteliales, el cncer de prstata, los traumatismos, o incluso una fimosis. Lo llamativo en este sentido es que la fisiopatologa
de la obstruccin del aparato urinario se reproduce con toda
fidelidad en cada una de ellas.
En su presentacin clnica se reconocen dos momentos
de mayor incidencia, por un lado, el perodo neonatal y la infancia, y por otro a partir de los sesenta aos, sobre todo en
el varn, coincidiendo con la incidencia de aparicin de patologa prosttica con reconocido incremento a partir de esta
edad, alcanzando su mxima incidencia en la octava y novena dcadas de la vida.
Se acepta una incidencia mayor en el sexo femenino entre los veinte y los sesenta aos y en el masculino, como ya
queda dicho, por encima de los sesenta aos. No se reconocen diferencias geogrficas en las cifras de incidencia.
Tipo
Clasificacin de las uropatas obstructivas
Supravesical
Criterio
Tipo
Localizacin
Infravesical
Aguda
Tiempo de evolucin
Crnica
Unilateral
Lateralidad
Bilateral
Congnita
Etiologa
Adquirida
Inequvoca
Naturaleza
Equvoca
Tumoral
Tipo de patologa
Traumtica
Inflamatoria
responsable
Litisica
TABLA 2
Etiologa de las UO
Etiologa de las UO inequvocas
Malformaciones congnitas renales
Sndrome de Fraley
Estenosis caliciales
Etiologa de las UO equvocas

Estenosis de la unin pieloureteral
Megaurter primario
Secuelas quirrgicas ureterales
Estenosis adquiridas de la unin pieloureteral
Embarazo
Malformaciones congnitas ureterales
Patologa inflamatoria e infecciosa
Urter retrocavo
Megaurter primario
Urter retroilaco
Ureteroceles
Litiasis ureteral
Estenosis ureterales
Fibrosis retroperitoneal
Tumores uroteliales
Sndrome vena ovrica
Embarazo
Etiologa y clasificacin
Carcinoma vestal infiltrante

Carcinoma de prstata infiltrante
Tumores retroperitoneales malignos
La etiologa de la UO es mltiple y su clasificacin depende

del criterio que se utilice, a saber, naturaleza (congnita o adquirida), localizacin (intrarrenal, ureteral, vesical o uretral)
o caractersticas de la enfermedad responsable de su aparicin (traumtica, inflamatoria, tumoral o litisica) (tabla 1).
En la prctica es ms relevante recurrir a una clasificacin que contemple la repercusin global en el aparato urinario, ya que de esta forma se integra el concepto de unidad
anatmica y funcional del aparato urinario; con este criterio,
la UO se clasifica contemplando el nivel anatmico donde se
produce la duracin de la obstruccin y el grado de obstruccin. Se establecen de esta forma distintos modelos de UO:
la supravesical e infravesical, segn que el lugar anatmico
de la obstruccin est por encima o por debajo de la desembocadura vesical de ambos urteres y, en el caso de la supravesical, segn la lateralidad, en unilateral o bilateral; las formas aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin de la
obstruccin; y finalmente, las formas completa o incompleta, segn el grado de obstruccin.
Al margen de la rigidez propia de la clasificacin por los
criterios referidos es imprescindible considerar la diferencia
conceptual entre la verdadera obstruccin anatmica del
aparato urinario, en la que es fcil identificar la causa orgnica, y las alteraciones funcionales, en las que sin existir una
verdadera obstruccin valorable, por mecanismos fisiopatolgicos similares se produce una alteracin anatmica y funcional del aparato urinario, es el caso de algunas malforma5320
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
Origen ginecolgico
Origen digestivo
Tumores primitivos
Adenopatas
Hiperplasia prosttica benigna descompensada
Estenosis uretral descompensada
Fimosis
UO: uropata obstructiva.
ciones congnitas (reflujo vesicoureteral, etc.), o disfunciones vesicoesfinterianas de carcter neurgeno.

La diversidad etiolgica de la UO y su clasificacin se sistematiza en la tabla 2.
Fisiologa de la excrecin urinaria

Desde el punto de vista funcional, la misin del tracto urinario superior es la del transporte de la orina, y la del inferior
la de su almacenamiento y vaciado con carcter intermitente
y voluntario. Este proceso fisiolgico posee la caracterstica
de ser continuo.
El transporte del bolo urinario desde el aparato urinario
superior a partir de mltiples localizaciones de la regin proximal de los clices renales (pacemarker cells) no se realiza de
una manera pasiva y existe un mecanismo peristltico activo
de carcter fundamentalmente migeno que se inicia con la
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:32
Pgina 5321
SNDROME OBSTRUCTIVO DE LA VA URINARIA
presin de filtrado glomerular y cuyo fundamento ulterior se

basa en su capacidad de contraccin tnica y rtmica, que
condiciona un flujo urinario variable en funcin del segmento anatmico del que se trate. Las zonas de trnsito del urter tanto en su porcin proximal como distal poseen una actividad muscular variable, que en su conjunto es ms activa
que la actividad de las zonas de almacenamiento como la vejiga, y este gradiente refleja el mecanismo biolgico de la peristalsis ureteral (contraccin y relajacin ondulante).
En condiciones fisiolgicas, la presin en los clices y en
la pelvis renal es baja (0-10 cmH2O) en contraposicin a la
presin de filtracin glomerular (50 cmH2O) y a la de la luz
ureteral (25-70 cmH2O), circunstancia que representa un
mecanismo fisiolgico de defensa de la funcin renal. En la
pelvis renal la presin intraluminal no supera los 4 cmH2O y
desde esa localizacin anatmica alcanzar al urter cuando
exista no slo un volumen urinario suficiente, sino tambin
una adaptacin de presiones en forma de distensin de ambas estructuras, de tal manera que la onda peristltica que finalmente facilita la llegada de la orina a la vejiga podra llegar a alcanzar 45-70 cmH2O.
El paso de la orina a la cavidad vesical desde el urter est
muy favorecido por sus bajas presiones en la fase de llenado,
que oscilan entre los 10-15 cmH2O, y se deben a las caractersticas fisiolgicas de la musculatura vesical que modifica su
presin intraluminal hasta alcanzar su lmite fisiolgico de
capacidad, que se establece en torno a 300 cc, cifra con la que
aparece el deseo miccional y con la que se produce una elevacin de la presin hasta 80-100 cmH2O.
Desde la perspectiva fisiolgica, es necesario referirse a los
mecanismos esfinterianos determinantes en la integracin de
la miccin y en la proteccin renal. El primero, localizado
en la unin pieloureteral, es de carcter funcional, sin formacin esfinteriana anatmica identificable, pero de gran importancia prctica, ya que acta como un marcapasos de la actividad contrctil y la onda peristltica ureteral. El segundo se
localiza en la unin uretero-vesical, donde la capacidad contrctil del urter es mucho menor, porque sus fibras musculares son la prolongacin ms superficial de las fibras correspondientes al trgono vesical. Desde el punto de vista funcional
esta disposicin anatmica acta tambin como un esfnter sin
estructura anatmica como tal, ya que impide en condiciones
fisiolgicas el ascenso o reflujo de orina desde la vejiga hacia el
urter o rin en momentos en los que la presin vesical alcanza hasta los 100 cmH2O como ocurre durante la fase miccional. El tercer mecanismo esfinteriano se localiza anatmicamente en el cuello vesical, se denomina esfnter interno y est
constituido por fibras musculares lisas que se disponen como
un collar circular completo en el hombre y longitudinal en la
mujer; se considera como una unidad morfolgica distinta del
detrusor. Finalmente el cuarto mecanismo est constituido por
fibras estriadas y corresponde al esfnter voluntario localizado
a nivel uretral y que est regulado bajo control cerebral.
Fisiopatologa de la obstruccin urinaria

En presencia de cualquier obstruccin del aparato urinario
ocurrirn diversos acontecimientos presididos por el cmulo
o estasis de orina, por el incremento retrgrado de la presin

de la va excretora y por una disminucin del flujo sanguneo
renal.
Los mecanismos fisiopatolgicos secundarios a la presencia de obstruccin difieren segn se trate del aparato urinario superior o del inferior. En este sentido es imperativo
referirse a la unin ureterovesical, ya que en esa localizacin
anatmica se reconoce la presencia de un mecanismo valvular que permite el paso de orina, mediante pequeas emboladas, cuando las presiones son superiores a las que existen en
la vejiga durante la fase de replecin, y asimismo impide su
retroceso hacia el urter, incluso ante las altas presiones de la
fase de vaciamiento vesical. La presencia de este mecanismo
fisiolgico permite diferenciar los acontecimientos fisiopatolgicos toda vez que su integridad permite que la obstruccin infravesical no repercuta sobre la va urinaria superior,
ya que la vejiga ejerce un papel protector. Y naturalmente,
una obstruccin por encima de este nivel, desde el punto de
vista hidrodinmico, no repercutir sobre las vas subyacentes.
Uropata obstructiva del aparato

urinario superior
Si el nivel anatmico de la obstruccin urinaria se localiza
por encima de la desembocadura de ambos urteres, el mecanismo fisiopatolgico subyacente, salvo escasas excepciones, ser la dilatacin progresiva de la va excretora.
Las modificaciones de carcter morfolgico y funcional asociadas a la dilatacin de carcter progresivo repercuten de manera desigual en la funcin renal segn la localizacin anatmica sea en el urter, en la pelvis renal, en
el sistema calicial intrarrenal o bien que traduzca un incremento de presin mantenido de una UO infravesical en la
que la repercusin sobre la funcin vesical ya ha condicionado una hipertrofia muscular y afectacin trigonal, que
supone una resistencia al flujo urinario en el urter terminal.
El modelo experimental de la UO del aparato urinario
superior sera una oclusin ureteral completa, aguda y permanente y su resultado final la aparicin de una bolsa hidronefrtica sin funcin. En esta situacin, la secuencia de los
acontecimientos en la va urinaria y en el propio rin estn
condicionados por el tipo de patologa causal y el tiempo de
mantenimiento de la obstruccin.
En la pelvis renal, las modificaciones anatmicas y funcionales secundarias a la UO dependen de su morfologa inicial, de manera que a igualdad de obstruccin, las pelvis extrarrenales poseen mayor capacidad de distensin, y su
repercusin sobre el parnquima y la funcin renal es menor
y ms tarda que en las pelvis intrarrenales. Las consecuencias del mantenimiento de la obstruccin incluyen la dilatacin pilica y la ulterior atona de su musculatura, la disminucin del grosor parenquimatoso, el aumento del calibre de
los clices mayores y la prdida de configuracin de los clices menores, de forma que las papilas renales pierden su forma cncava de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente convexas como mazas.
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
5321
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:32
Pgina 5322
Alteraciones funcionales
Desde el punto de vista de los acontecimientos funcionales,
en presencia de una UO superior, lo llamativo, a diferencia
de lo que sucede en otros rganos con capacidad de secrecin, es que tienen como objetivo preservar la funcin renal,
y por ello, aun obstruido, el rin sigue excretando orina.
Esta circunstancia presupone el desarrollo de interesantes
mecanismos de compensacin frente a la presencia de obstruccin. Los acontecimientos fisiopatolgicos son secuenciales y estn condicionados por los cambios de la presin en
el interior de la va urinaria y en el flujo sanguneo renal.
Fase inicial
En su fase ms inicial existe un incremento de la presin ureteral y tambin el rin incrementa su flujo plasmtico renal
por vasodilatacin del sistema arteriolar aferente y por efecto de la liberacin incrementada de prostaglandina E2, de tal
manera que se tiende a reanudar la filtracin glomerular y,
en consecuencia, se produce un nuevo incremento de la presin pielocalicial y ureteral que se compensa con una dilatacin de la va excretora, con disminucin del tono y de la
contractibilidad de la va urinaria, con aumento de la reabsorcin de agua y sodio, y con un descenso del filtrado glomerular por vasoconstriccin arterial mediada por diversas
sustancias, entre ellas el tromboxano A2, la angiotensina II, la
noradrenalina, etc. Esta disminucin de la filtracin glomerular, por razones hemodinmicas, no ocurre por igual en
toda la poblacin de nefronas y, experimentalmente, se comprob que el fenmeno es ms intenso en la parte interna del
crtex y en la mdula renal.
Fase intermedia
En caso de persistencia de la obstruccin, la tasa de filtracin
glomerular alcanzada en esta fase de la UO disminuye progresivamente por vasoconstriccin del sistema arteriolar eferente, ya que antes se haba mantenido a expensas de los mecanismos de defensa del rin y, concretamente, de los
reflujos pielo-linftico y pielo-venoso y de la extravasacin
urinaria al espacio perirrenal. En caso de infeccin urinaria
sobreaadida, esta sera la puerta de entrada a perinefritis y
abscesos perinefrticos.
Fase final
En la fase final y con los mecanismos de compensacin ya fracasados se produce una vasoconstriccin arteriolar aferente aadida, destruccin funcional progresiva del nmero de nefronas,
atrofia corticomedular y disminucin del flujo y del calibre arterial renal, lesiones todas ellas ya de carcter irreversible.
Dentro de las alteraciones de la funcin tubular, la ms
relevante por su precocidad es la disminucin de la capacidad
de concentracin de la orina; todo este proceso se acompaa de
un incremento en la reabsorcin de sodio y un descenso de su
excrecin como consecuencia de una disminucin funcional
del segmento ascendente del asa de Henle.
Es conocido, gracias a modelos experimentales caninos,
que tras una semana de obstruccin, el rin es incapaz de
concentrar la orina a valores mayores que la osmolaridad
5322
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
plasmtica y que transcurridas cuatro semanas de dicha obstruccin, el rin pierde la capacidad de concentracin de
la orina. Asimismo, se estima que tras obstrucciones ureterales unilaterales de una semana, una vez resueltas, se produce una recuperacin funcional completa transcurridas
dos semanas; en caso de obstrucciones por encima de dos
semanas la recuperacin es mucho mas tarda y puede afectar al 70% de su capacidad funcional, en seres humanos la
situacin no es en ningn caso estrictamente extrapolable a
estos modelos.
Otra alteracin funcional renal vinculada a la funcin tubular se refiere a los trastornos de acidificacin de la orina,
que tiene su origen en la resorcin incompleta de bicarbonato en el tbulo distal.
Alteraciones anatmicas
Los cambios anatmicos ms relevantes se refieren a la modificacin de la musculatura intrnseca ureteral. En la fase
inicial de la obstruccin existe una manifiesta tendencia a la
compensacin, y se produce un engrosamiento de la pared
ureteral como consecuencia del incremento de la actividad
peristltica desencadenada para luchar contra el obstculo.
La traduccin morfolgica es la aparicin de dilatacin y tortuosidad del urter, lo que se denomina dolicourter. En la
fase final, el fracaso de la musculatura ureteral se traduce en
un adelgazamiento definitivo de la pared ureteral y en la prdida del tono muscular, adoptando entonces el urter una
morfologa dilatada que puede llegar a asemejar incluso a las
asas intestinales.
Fase de resolucin
En caso de resolucin de la obstruccin es preciso establecer
que por la reversibilidad de estos acontecimientos fisiopatolgicos se produce un cuadro de poliuria desobstructiva con
incremento exagerado de la excrecin de agua y sodio (natriouresis) como consecuencia de la retencin propia del perodo obstructivo, y adems favorecida por la propia diuresis
osmtica secundaria a la acumulacin extracelular de los solutos no reabsorbibles, como la urea y los productos nitrogenados.
Esta fase polirica puede conducir a la deshidratacin y
producir desequilibrios hidroelectrolticos importantes, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y requiere ser estrictamente monitorizada y tratada.
Todas estas modificaciones se engloban en el trmino hidronefrosis, situacin clnica en la que por un mecanismo
compresivo sobre el parnquima renal secundario a la dilatacin pilica y ureteral, se producen alteraciones hemodinmicas muy relevantes cuyo resultado final es la isquemia y la
atrofia renal parenquimatosa (fig. 1). Esta atrofia hidronefrtica slo es posible observarla en casos de UO unilateral,
crnica y parcial, ya que en otras circunstancias el compromiso manifiesto de la funcin renal imposibilita alcanzar este
grado de alteraciones morfolgicas en las que el rin se destruye por completo adoptando un aspecto saciforme de pa-
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:33
Pgina 5323
Fig. 1. Atrofia renal secundaria a uropata obstructiva dilatada evidente en polo superior e
inferior.
red delgada y lleno de lquido claro o incluso purulento en

casos de infeccin aadida (pionefrosis).
Uropata obstructiva del aparato

urinario inferior
La UO infravesical se localiza anatmicamente por debajo
de la desembocadura de ambos urteres y en su etiologa se
debe considerar la patologa prosttica y la uretral.
La obstruccin, al igual que en el aparato urinario superior, condiciona inicialmente una dilatacin por encima de la
zona afectada, por incremento de la presin hidrosttica secundaria. A nivel uretral podra dar lugar a la formacin de
divertculos uretrales, pero la traduccin clnica habitual a
este nivel, igual que sucede en la patologa prosttica, es que
el incremento de presin se transmita retrgradamente a la
vejiga.
En la vejiga, la obstruccin condiciona una hipertrofia de
la musculatura vesical (detrusor) con el objetivo de incrementar las presiones en la fase de vaciado hasta 50-100 cmH2O
y as compensar la resistencia a la salida de la orina. En esta
circunstancia la pared muscular vesical puede duplicar e incluso triplicar su grosor y la disposicin cuadriculada de sus
haces musculares hace que se puedan observar como resaltes
caractersticos en la mucosa vesical, denominados trabculas.
En presencia de hipertrofia del detrusor y trabeculacin vesical, la persistencia del incremento de la presin intravesical
produce una herniacin de la mucosa vesical, dando lugar al
origen de las celdas en la superficie vesical. En fases ms
avanzadas estas celdas se convierten en sculos y finalmente
en autnticos divertculos vesicales, los cuales estn desprovistos de musculatura, por lo cual, su vaciamiento est comprometido. Esta fase, desde el punto de vista clnico, se denomina fase de compensacin, y el paciente inicialmente
puede estar asintomtico; sin embargo, a medida que se establece la hipertrofia muscular, el tono del msculo va produ-
ciendo ocasionalmente contracciones no inhibidas que clnicamente se traducen en sntomas irritativos en la miccin,
del tipo aumento de frecuencia y urgencia miccional que en
poco tiempo se transforman en debilidad y disminucin del
calibre del chorro miccional como expresin ltima de una
hipertrofia en fase de descompensacin.
En esta segunda fase de descompensacin, la contraccin
del detrusor es insuficiente y resulta ineficaz, existiendo un
vaciado incompleto que condiciona la presencia de orina residual (residuo postmiccional). Esta orina residual favorece la
aparicin de infecciones urinarias y eventualmente litiasis vesical. Si la UO avanza, los volmenes residuales se van incrementando distendiendo y adelgazando la pared vesical, que
aparece ahora repleta de trabculas y divertculos. Lo habitual en este momento evolutivo es que la descompensacin
se traduzca en una retencin urinaria aguda, mxima expresin clnica de la UO infravesical. Con menor frecuencia el
desenlace es un cuadro de miccin por rebosamiento, tambin denominado incontinencia paradjica, y tambin menos
habitual es que el paciente contine tolerando los sntomas
obstructivos, y las alteraciones anatmicas y funcionales se
transmitan retrgradamente al aparato urinario superior
produciendo la consiguiente insuficiencia renal.
Clnica de la uropata obstructiva

La clnica de la UO es inespecfica por su heterognea etiologa y est condicionada por la localizacin anatmica de la
obstruccin.
Uropata obstructiva supravesical-unilateral

En la UO supravesical y unilateral lo caracterstico es el dolor en flanco secundario a la distensin renal tras la obstruccin. Se trata de un dolor con irradiacin caracterstica a ingle y genitales que no se calma con ninguna postura y que
suele acompaarse de sintomatologa gastrointestinal como
nuseas y vmitos. En todos los casos la intensidad del dolor
es directamente proporcional al grado de obstruccin y a la
rapidez de su instauracin, y ello explica que en los cuadros
de uropata obstructiva aguda como lo son los clicos nefrticos de etiologa litisica, el dolor alcance su mxima expresin, sobre todo si el clculo colapsa la va bruscamente y no
permite el paso de la orina a la vejiga. Por el contrario, cuando la obstruccin es crnica, como en los cuadros de atrapamiento ureteral por extensin local de patologa neoplsica
retroperitoneal, el dolor puede ser continuo y mejor tolerado, esto explica que en ocasiones nos encontremos con situaciones de UO graves muy evolucionadas e incluso asociando insuficiencia renal en el contexto de un curso clnico
relativamente silente.
Uropata obstructiva aguda-bilateral

En casos de obstruccin aguda bilateral o en pacientes con rin nico la anuria u oligoanuria se convierte en el sntoma
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
5323
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:33
Pgina 5324
capital y adquiere gran relevancia interpretar correctamente

los cambios en las cifras de diuresis. Si se demuestra una insuficiencia renal aguda las alteraciones clnicas sern las propias de esta condicin clnica y ser fundamental recoger datos de la situacin urolgica previa y de la evolucin de la
actual, debido a que esta situacin, a veces y de manera urgente, exige la liberacin de la obstruccin mediante derivaciones urinarias, bien internas como los catteres ureterales o
bien externas como lo son las nefrostomas percutneas.
A toda esta sintomatologa debe aadirse la propia de la
entidad nosolgica responsable, como la hematuria en tumores de vas o la astenia y la anorexia en tumores avanzados.
Uropata obstructiva infravesical

En el aparato urinario inferior, UO infravesical, puede aparecer dolor hipogstrico en presencia de retencin urinaria
aguda, pero la sintomatologa ms habitual es la clnica miccional caracterizada por la aparicin de sntomas obstructivos tales como disminucin del calibre y proyeccin del
chorro miccional, chorro entrecortado, miccin en varios
tiempos o el goteo terminal y otros de naturaleza irritativa
como el tenesmo y la nocturia. La patologa prosttica benigna es la causa ms frecuente de UO inferior y tambin
debe considerarse desde el punto de vista etiolgico la patologa del cuello vesical y la uretral.
En esta situacin clnica la presencia de volmenes residuales favorece el crculo vicioso de la estasis urinaria, la litiasis y la infeccin, y as, en caso de aparicin de esta ltima,
podrn aparecer sntomas aadidos como la disuria, la polaquiuria, las orinas malolientes e incluso el dolor lumbar y la
fiebre.
Diagnstico de la uropata obstructiva

Historia clnica y exploracin fsica
En casos de UO la informacin procedente de la historia y
de la exploracin clnico-urolgica del paciente ser fundamental para una correcta evaluacin. En la anamnesis es trascendental evaluar la edad y los antecedentes personales y la
diuresis, circunstancias que pueden orientar hacia la presencia de patologa renal (rin nico), prosttica o litisica recurrente. La exploracin fsica puede ser crucial, como por
ejemplo en presencia de un globo vesical identificable por
simple palpacin en el hipogastrio y que nos dar el diagnstico de retencin urinaria aguda infravesical. El tacto rectal es obligado y nos informar de las caractersticas de la
prstata, permitindonos en ocasiones plantear el diagnstico diferencial entre el cncer de prstata y la hiperplasia
prosttica benigna; asimismo el hallazgo de un esfnter anal
hipotnico nos orientar en el estudio del enfermo hacia la
bsqueda de una patologa neurolgica. En mujeres, un tacto vaginal nos sirve para el despistaje de eventuales masas de
localizacin plvica o neoplasias ginecolgicas de comporta5324
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
miento infiltrante. En situaciones extremas, en el contexto

de la historia clnica si el diagnstico diferencial de inicio lo
justifica, es pertinente efectuar una maniobra de sondaje uretral para distinguir entre una retencin urinaria aguda o una
anuria.
Pruebas analticas
En las pruebas de laboratorio podemos observar un ligero
empeoramiento de la funcin renal en casos de crisis renoureteral, que a veces responde a la deshidratacin provocada
por los vmitos. Datos de una insuficiencia renal clara se observan en casos de hidronefrosis bilateral o unilateral en caso
de rin nico. La presencia de leucocitosis, piuria o cultivos
de orina positivos son tambin hallazgos de laboratorio frecuentes en la UO, y revelan la presencia de una patologa infecciosa sobreaadida.
Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen en la UO tienen como objeto la confirmacin diagnstica y la cuantificacin de la obstruccin,
valoran la repercusin sobre la va urinaria y los riones y en
ocasiones tambin sirven de gua en la realizacin de tratamientos invasivos como la litotricia y las maniobras endourolgicas, incluidos los cateterismos ureterales. En trminos
generales se puede afirmar que su contribucin al diagnstico es mayor en las UO inequvocas.
El estudio radiolgico debe iniciarse con la radiografa simple de abdomen, que ofrece informacin til del tamao de
las siluetas renales, de la presencia o no de litiasis radio-opacas en reas renales, en tericos trayectos ureterales o en rea
vesical, y de posibles lesiones metastsicas seas o desplazamientos anmalos de rganos vecinos.
Ecografa
La ecografa adquiere un protagonismo creciente en la evaluacin precoz y secuencial de las UO y debe su gran valor
en el diagnstico de sta a su inocuidad, resolucin diagnstica y rapidez en su ejecucin. Su indicacin adquiere todava mayor relevancia en el embarazo, en casos de UO en rin nico y en presencia de complicaciones como por
ejemplo la insuficiencia renal o la fiebre y en clicos nefrticos refractarios y recurrentes. Proporciona informacin del
grado de dilatacin del rin y de un parmetro morfolgico cuantitativo como el grosor del parnquima renal, y permite guiar la ejecucin de exploraciones instrumentales de
gran valor pronstico y teraputico. Es til tambin en el seguimiento evolutivo de cualquier tipo de UO independientemente de su etiologa (fig. 2).
En la interpretacin de la informacin ecogrfica en las
UO es preciso llamar la atencin sobre la posibilidad de detectar falsos positivos (pelvis renales extrasinusales, quistes
parapilicos, etc.) y falsos negativos (fases obstructivas iniciales con inhibicin funcional, pelvis intrasinusales, etc.).
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:33
Pgina 5325
Fig. 3. Urografa intravenosa con uropata obstructiva en urter terminal derecho.
Fig. 4. Urografa intravenosa en posicin de prono.
Fig. 2. Patrones sonogrficos caractersticos de uropata obstructiva de localizacin renal y que compromete urter lumbar, pelvis renal y sistema calicial.
Urografa intravenosa
La urografa intravenosa mantiene todava su vigencia en la
evaluacin de las UO, ya que proporciona una visin ntegra
de la anatoma y de la funcin de todo el aparato urinario,
pudiendo informar del lugar, la etiologa y el grado de repercusin funcional sobre la va urinaria (fig. 3). Adems,
proporciona informacin vlida sobre la funcin renal com-
tralateral (fig. 3). Los datos ms significativos radiogrficos

que caracterizan la obstruccin ureteral aguda y crnica con
mayor o menor expresividad incluyen el nefrograma tardo,
el incremento del tamao renal, la reduccin del grosor del
parnquima renal y la dilatacin del sistema excretor hasta el
nivel de obstruccin.
Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el vaciado de los clices y de la pelvis renal, proporcionando imgenes ms definitorias, y la informacin procedente de placas tardas es trascendental, circunstancia por la que su
ejecucin es muy pertinente (fig. 4).
La cistografa de eliminacin obtenida en el contexto de
la propia urografa informa de eventuales cambios anatmicos y morfolgicos vesicales, como por ejemplo la presencia
de una vejiga de esfuerzo con divertculos vesicales con elevacin de su suelo y de los urteres en casos de gran crecimiento prosttico. Las placas permiccionales informan de la
anatoma uretral y finalmente las placas postmiccionales sirven para evidenciar y cuantificar la eventual presencia de residuo postmiccional.
Las principales limitaciones de la urografa son la insuficiencia renal que impide realizar el estudio y las alergias a
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
5325
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:33
Pgina 5326
contrastes yodados, aunque la mayora de las veces pueden

solventarse con una premedicacin.
La cistografa retrgrada es muy til en casos de reflujo
vesicoureteral; las uretrocistografas retrgradas en las estenosis de uretra y las pielografas antergradas y retrgradas
en casos en los que la urografa no ha definido suficientemente la va, son otras pruebas radiolgicas que emplean
contraste y que tienen su lugar y su indicacin en el diagnstico de las UO.
Mtodos isotpicos
Los estudios isotpicos, concretamente el renograma isotpico, informa con curvas de actividad-tiempo que posee valor en el diagnstico de la UO no tanto por ponerla en evidencia (bsicamente el comportamiento de la fase excretora)
sino por su informacin relativa al grado de afectacin funcional renal existente. Su inconveniente tambin es la dependencia del grado de funcin renal, si bien menos que con
la urografa intravenosa. Posee un valor relevante en casos de
alergias a contrastes yodados, sustituyendo a la urografa intravenosa y en el estudio de las UO equvocas. Los estudios
isotpicos informan tambin de la morfologa renal a travs
de la gammagrafa renal que se puede obtener en el contexto de la misma exploracin.
Tomografa axial computarizada y resonancia magntica
La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia
magntica nuclear (RMN) en esta patologa se reservan para
situaciones de difcil diagnstico diferencial o para todas
aquellas en las que el diagnstico etiolgico no ha quedado
aclarado o exige de una valoracin ms precisa; por ejemplo
en las UO secundarias a fibrosis retroperitoneal y en la ocasionada por extensin local de tumores como el adenocarcinoma de prstata y los tumores ginecolgicos.
Ocasionalmente, en el caso concreto del diagnstico diferencial de algunas obstrucciones equvocas es necesario
efectuar estudios ms sofisticados e invasivos como los percutneos antergrados que posibilitan documentar la presin
pilica (pielomanometra) y simultneamente estudios de
presin-flujo.
Tratamiento de la uropata obstructiva

En la planificacin teraputica de la UO es imprescindible
tener presente que su diagnstico y tratamiento precoz favorecen su pronstico, si bien no siempre es fcil de predecir, ya que est determinado por mltiples variables entre
las que la funcin renal, el tratamiento etiolgico adecuado
y la resolucin de la complicacin infecciosa son determinantes.
El tratamiento, como norma general, siempre va a combinar varias estrategias, e ir siempre dirigido a la desobstruccin de la va urinaria. Las diferentes opciones encontrarn su
correcta indicacin segn su etiologa, grado, localizacin y
tiempo de evolucin. Obviamente el tratamiento etiolgico
ocupa un lugar preferencial e incluye mltiples opciones de
tratamiento farmacolgico (por ejemplo, hiperplasia benigna
de prstata [HBP], disfunciones neurognicas, etc.), ciruga
5326
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
reconstructiva (plastias de la unin pieloureteral, mega-urteres, etc.) y ciruga radical (oncolgica, etc.).
En la planificacin del tratamiento, ocupa un lugar preferente el tratamiento sintomtico del dolor y la correccin
de las eventuales complicaciones asociadas a la UO, en concreto la insuficiencia renal y la infeccin urinaria. Otras medidas complementarias sern la monitorizacin de la desobstruccin y el manejo de las complicaciones asociadas al
propio tratamiento desobstructivo.
La desobstruccin urinaria es la piedra angular del tratamiento. En los casos de UO infravesical, por ejemplo en situaciones de retencin urinaria aguda, es definitivo el sondaje vesical, aunque en contadas ocasiones ste es tcnicamente
inviable y es preciso recurrir a la colocacin de catteres de
derivacin supravesical transitorios en el hipogastrio mediante puncin suprapbica.
En las UO supravesicales, el compromiso potencial o ya
establecido de la funcin renal hace necesaria la realizacin
de cateterismos ureterales o la colocacin de nefrostomas
percutneas. En casos de UO por litiasis, a veces, la actitud
ser expectante con tratamiento mdico, en espera de la resolucin espontnea de la obstruccin (expulsin del clculo), pero en otras la derivacin urinaria interna con catteres
ureterales o la derivacin percutnea sern la solucin adecuada. En estos casos, en la mayora de las ocasiones, es necesario un segundo tiempo con tcnicas de endourologa,
litotricia o incluso ciruga abierta para la definitiva eliminacin con carcter definitivo de la causa obstructiva. En procesos neoplsicos, la radioterapia a veces es la que consigue,
tras disminuir la masa tumoral, la liberacin de la obstruccin. Los tratamientos con corticoides hacen lo propio en la
fibrosis retroperitoneal.
En situaciones extremas en las que se produce un deterioro irreversible de la funcin renal demostrado por pruebas funcionales y tcnicas de imagen est justificada la ciruga radical.
La presencia de infeccin urinaria en el curso de la uropata obstructiva no slo es frecuente, sino que adems agrava considerablemente su pronstico, y en ocasiones constituye un punto de entrada para el desarrollo de una sepsis. En
muchas ocasiones ser imperativo el tratamiento simultneo
de la infeccin urinaria y la desobstruccin instrumental, ya
que cualquiera de ellos de manera aislada puede resultar insuficiente.
La eleccin del antimicrobiano en estos pacientes depende esencialmente de la presuncin epidemiolgica del agente o agentes responsables de la misma, y de su sensibilidad a
los antimicrobianos en cada circunstancia e institucin. En
general, para pacientes que adquieren la bacteriemia genitourinaria dentro del hospital, deberemos cubrir principalmente el Enterococcus sp. y los bacilos gramnegativos.
Resuelta la UO es comn la aparicin de un sndrome
polirico postobstructivo. Su aparicin guarda relacin con
la funcin renal y la mayor o menor cronicidad de la obstruccin. Esta situacin clnica traduce la expansin del volumen extracelular por la retencin previa de agua y sodio
del perodo obstructivo y, por otro, la prdida de la funcin
tubular y la presencia de hormonas circulantes que lo favorecen. Su desarrollo es trascendente por su tendencia a la
01 ACT 83 (5319-27).qxp
12/7/07
09:33
Pgina 5327
deshidratacin y a producir graves desequilibrios hidroelectrolticos, sobre todo en pacientes de edad avanzada. En su
manejo teraputico hay que considerar la reposicin hdrica
y electroltica con control riguroso de la ingesta y diuresis,
monitorizacin de la funcin renal, electrolitos y bicarbonato.
La hematuria ex-vaccuo es otra de las complicaciones del
tratamiento de las UO y deriva de la ruptura de vasos sanguneos tras la liberacin brusca de una obstruccin. Se puede prevenir planteando una desobstruccin mediante pautas
horarias de pinzamiento o cierre de las derivaciones, que
permitan una desobstruccin de la va urinaria de manera escalonada. Puede ser responsable de aparicin de riesgos sobreaadidos, necesidad de transfusiones e incluso de ingreso
hospitalario y estancias prolongadas.
Bibliografa recomendada

Metaanlisis
Epidemiologa
Rodrguez J, Surez Fonseca C, Sola Galarza I, Olivier
Carballido
Gmez C. Sndrome obstructivo de la va urinaria. Medicine.
2003;(113):6023-32.
Gulmi FA, Felsen D, Vaugham E. Tratamiento de la diuresis postobstructiva. Leccin 23. AUA. Update series. Edicin espaola. Barcelona:
Medical Trends. S.L.; 1999. p. 13-8.
OReilly PH. Upper tract obstruction. En: Weiss R, editor. Comprehensive Urology. London: Mosby Int. Limited; 1988.
Valdivia JG. Uropata obstructiva. En: Leiva O, Resel L, editores. Urologa Vesalio. Captulo 5. Madrid: ENE ed. 1992. p. 97-120.
Vela Navarrete R. El rin dilatado. Barcelona: Ed. Masson; 2001.
Zudaire JJ. Manual de urologa. Barcelona: Ed. Ariel; 2002. p. 101-10.
Medicine. 2007;9(83):5319-5327
5327
01 ACT82 (5249-54).qxp
14/6/07
12:23
Pgina 5249
ACTUALIZACIN
Hipertensin
arterial (1)
C. Gmez Alamillo, G. Fernndez Fresnedo,
E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Concepto
La presin arterial (PA) se genera en el sistema vascular por
la fuerza contrctil del corazn y las resistencias que el sistema arteriolar y capilar suscitan. La PA mxima o sistlica
(PAS) coincide con la sstole cardaca y la PA mnima o diastlica (PAD) con la distole. Se define la PA como la fuerza
ejercida por la sangre contra una unidad de rea de la pared
vascular. Esta PA depende del gasto cardaco (GC) y de las
resistencias perifricas (RP), segn la ecuacin (PA = GC x
RP) y va a estar sujeta a las variaciones adaptativas constantes de la funcin cardaca y del territorio vascular. Viene expresada en mmHg, pues se midi inicialmente por la elevacin de una columna de mercurio conectada a una arteria1.
La PA media (PAM) es considerada la presin de perfusin
tisular; viene definida por la frmula: PAM = (GC x RP) +
PVC, siendo PVC la presin venosa central. Se estima mediante la frmula PAM PAD + 1/3 (PAS-PAD) o PAM =
[(2 x PAD) + PAD]/3 o su equivalente PAM PAD + 1/3
PP, siendo PP la presin de pulso. La PP es el cambio de la
PA durante una contraccin cardaca, y se calcula segn
la frmula PP = PAS-PAD. La PP en adultos sanos es alrededor de 40 mmHg. Se sugiere que una PP elevada es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) importante y as, un
metaanlisis demuestra que una subida de 10 mmHg en la
PP aumenta el riesgo cardiovascular un 20%2.
La PA se comporta como una variable de distribucin
continua, y por tanto si su definicin se hace con relacin a
unas cifras determinadas, es por fuerza arbitraria. Considerada como un FRCV, trmino acuado en el estudio epidemiolgico de Framingham, una cifra determinada de PA se asocia
al riesgo de enfermedad coronaria3. El estudio Pooling Project
analiza varios FRCV como la PAS, PAD, colesterol, tabaco,
peso y electrocardiograma, en hipertensos y encuentra que
el riesgo de episodios cardiovasculares se incrementa de 5,0
para una PAM de 132,5 mmHg a 13,2 para una PAM de
141,4 mmHg, lo que confirma que la PA es un FRCV, con un
riesgo proporcional doble para la PAS4. El Estudio MRFIT
PUNTOS CLAVE
Concepto. La presin arterial depende del gasto
cardaco y de las resistencias perifricas Se
explican los conceptos de presin arterial media y
presin del pulso La definicin segn las cifras
es arbitraria y se relaciona ms como factor de
riesgo cardiovascular Es una enfermedad muy
prevalente, pues est presente en el 25-41% de la
poblacin y no est controlada en un alto
porcentaje de pacientes.
Clasificacin. Ms del 95% de las veces se trata
de una hipertensin primaria o de causa no
conocida Existen mltiples guas clnicas que
clasifican la presin arterial de acuerdo a cifras y
a daos en rganos diana y edad, dando
importancia al estado prehipertensivo.
Etiopatogenia. Existe una clara predisposicin
gentica asociada a factores ambientales La
enfermedad es en su mayora polignica y existen
pocos casos de causa monognica Se han
descrito alteraciones en el transporte del sodio en
la membrana celular que pueden influir en la
aparicin de hipertensin Tambin se ha
descrito una relacin clave en el control de la
presin arterial por parte del rin, demostrando
una relacin directa entre presin y natriuresis
De vital importancia ha sido el anlisis de factores
vasoactivos tales como el xido ntrico,
prostaglandinas y angiotensina, como los ms
destacados, que controlan el tono vascular El
sistema nervioso central tiene un papel
fundamental en el control de la presin arterial
mediante barorreceptores y la actividad simptica
renal Por ltimo, las alteraciones
arteriosclerticas de la pared vascular determinan
unos cambios hemodinmicos que justifican la
elevacin de la presin sistlica y el riesgo
coronario aumentado.
demuestra la correlacin independiente de la PAS y la PAD

con el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria, siendo
esa relacin continua y gradual, y ms acentuada para la PAS.
El nivel de PAS asociado a la menor tasa de mortalidad fue inferior a 120 mmHg5. Es por ello que Pickering considera que
no existe una lnea divisoria entre la PA normal y la PA alta,
siendo la relacin de la PA con la mortalidad cuantitativa, continua y directa.
Medicine. 2007;9(82):5249-5254
5249
01 ACT82 (5249-54).qxp
14/6/07
12:23
Pgina 5250
La prevalencia de la HTA vara

entre pases. En EE. UU. se cifra
en un 24%6. En Espaa, la prevalencia es del 41,5%7. El conocimiento y control de la HTA dista
mucho sobre el ideal, as en EE.
UU. el conocimiento de la HTA lo
tiene el 69% de la poblacin estudiada. Los hipertensos tratados con
medidas no farmacolgicas y/o farmacolgicas son un 53% y los controlados un 24%. De los tratados
con medicacin antihipertensiva
slo un 45% tienen una PA inferior a 140/90 mmHg6. En Espaa,
hay un 44% de sujetos que conocen que son hipertensos; de stos,
el 71,9% estn con tratamiento
farmacolgico (32% de los hipertensos) y slo un 15,5% de los tratados estn controlados (5% de todos los hipertensos)7.
Clasificacin
TABLA 1
Clasificacin de la hipertensin arterial segn los niveles de la presin arterial*

NT o HTA controlada
Categora
Normal
N-alta
Grado I
Grado II
Grado III
< 120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
< 80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
PAS mmHg
PAD mmHg
Normal**
Medicine. 2007;9(82):5249-5254
Prehipertensin**
Estadio 1**
Estadio 2**
NT: normotensin; N-alta: normal-alta; HTA: hipertensin arterial; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.
Cuando la PAS y la PAD de un paciente corresponden a diferentes categoras, deber aplicarse la categora ms elevada.
Tambin se pueden establecer grados en la hipertensin sistlica aislada (HSA): (PAS 140 y PAD < 90 mmHg), segn los valores
de la PAS dentro de los valores lmite indicados.
*European Society of Hypertensin-European Society of Cardiology
**Joint National Committee VII.
Adaptada de Gua Espaola de Hipertensin Arterial10.
TABLA 2
Percentil 95 de la presin arterial segn edades en el percentil 50 y 75 de altura y por gnero en nios y
adolescentes
PAS/PAS (mmHg) nias
Edad
PAS/PAS(mmHg) nios
Percentil 50
para altura
Percentil 75
para altura
Percentil 50
para altura
Percentil 75
para altura
104/58
105/59
102/57
104/58
111/73
112/73
114/74
115/75
12
123/80
124/81
123/81
125/82
17
129/84
130/85
136/87
138/88
Adaptada de High Blood Pressure Education Program Working Group11.
Se ha clasificado la HTA en esencial o primaria y secundaria, basado en la identificacin o no

de una causa etiolgica. Entre las causas identificables se reconocen la apnea del sueo, la inducida o relacionada con frmacos, (como los antiinflamatorios no esteroideos [AINE],
incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa 2, cocana, anfetaminas, simpaticomimticos como los descongestionantes
nasales o los anorexgenos, los anticonceptivos orales, esteroides, anticalcineurnicos [ciclosporina y tacrolimus] y eritropoyetina), la enfermedad renal, el aldosteronismo primario, la enfermedad vasculorrenal, sndrome de Cushing,
feocromocitoma, coartacin de aorta y enfermedades tiroideas o paratiroideas. Los esfuerzos actuales se han encaminado
a la clasificacin epidemiolgica basada en relacionar las cifras de PA con los FRCV, para determinar los niveles de actuacin teraputica. Son diversas las guas de evaluacin y tratamiento de la HTA de las que destacan el VII Informe del
Joint National Committee (JNC VII)8 y las Guas de la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa9, asumidas por las Guas de SEHLELA10. Se recomienda la Gua del JNC VII por su enfoque global de clasificacin,
abordaje, evaluacin y tratamiento de la HTA, as como de
las diferentes condiciones mdicas asociadas a la HTA que requieren medidas dirigidas, de las que la cardiopata y la enfermedad renal son las ms relevantes. En la tabla 1 se presenta la clasificacin de la HTA segn la SEHLELHA y el
equivalente a la clasificacin del JNC VII. La clasificacin de
la HTA se aplica para una poblacin adulta de 18 o ms aos,
sin lmite de edad superior. La prehipertensin identifica a
individuos que estn en riesgo de desarrollar hipertensin
que precisan un cambio en el estilo de vida; no obstante, si estos sujetos son diabticos y/o padecen enfermedad renal, seran candidatos a un tratamiento antihipertensivo, si con el
5250
HTA
ptima
cambio del estilo de vida no logran una PA igual o inferior a

130/80 mmHg. Por otro lado, la clasificacin del JNC VII no
estratifica a los hipertensos por la presencia o ausencia de
FRCV o dao en rgano diana, en relacin con hacer diferentes recomendaciones teraputicas, sino que sugiere que
todos los sujetos con HTA (estadios 1 y 2) deben ser tratados
farmacolgicamente. El objetivo teraputico para individuos
hipertensos y sin otras condiciones patolgicas asociadas es
inferior a 140/ 90 mmHg.
Para la clasificacin para nios y adolescentes, la HTA se
define como una PA persistentemente elevada en el 95%
percentil o mayor para una determinada edad, altura y gnero (tabla 2)11.
Etiopatogenia
Siguen sin identificarse las causas de la HTA primaria. Vamos a analizar los mecanismos fisiopatolgicos que se implican actualmente.
Gentica e hipertensin arterial

El factor gentico que puede condicionar la HTA constituira el genotipo, el fenotipo intermedio sera la HTA y la enfermedad cardiovascular el fenotipo final. Se sabe que existe
una agregacin familiar de la HTA. Estudios realizados en
familias de hipertensos demuestran una mayor incidencia
cuando uno de los padres es hipertenso y aun ms si los dos
son hipertensos. Adems, en la HTA influyen de manera decisiva los factores ambientales; as, se ha visto que en deter-
01 ACT82 (5249-54).qxp
14/6/07
12:23
Pgina 5251
HIPERTENSIN ARTERIAL (1)
salvo una tendencia a una mayor agregacin de episodios

cardiovasculares ligada a ciertos polimorfismos15.
Alteraciones de la membrana celular
Las membranas celulares de los sujetos hipertensos presentan alteraciones en el transporte de iones, que conllevan un
aumento del Na+ intracelular, dando lugar a una anomala de
la respuesta contrctil en las clulas del msculo liso vascular
y derivando en HTA. Se han detectado anomalas en el contratransporte Na+-H+16 y en el contratransporte Na+-Li+17.
Otros defectos encontrados son una afinidad reducida del
cotransporte Na+-K+, una disminucin del transporte de Ca++
y anomalas del cotransporte Na+-K+-2 Cl-.
Presin-natriuresis
7
6
5
4
Ingesta alta
Hipe
rte
esen nsin
cial
Normal
minados pases, sujetos a costumbres y dietas diferentes, la

prevalencia de la HTA vara ampliamente, y poblaciones que
emigran a otros pases con otra cultura y costumbres dietticas diferentes adquieren la misma prevalencia del pas receptor12. De todos modos, es muy difcil deslindar los factores
genticos de los medioambientales en esta relacin. Una manera de diferenciar la influencia gentica o ambiental es analizando la distribucin de la PA en una poblacin determinada; as, los cambios en la curva de distribucin total de la
PA son indicadores de un cambio en la PA debido a factores
medioambientales (fig. 1A); sin embargo, cuando analizamos
una poblacin representada en un punto determinado de la
curva de distribucin, aquellos sujetos en el extremo derecho
seran los pacientes con niveles ms altos de PA determinados genticamente (fig. 1B)13. Existen ciertas formas de
HTA a las que se ha asociado un solo gen responsable (formas monognicas de HTA), que est relacionado con el aumento de la reabsorcin tubular del Na+. Se describen el aldosteronismo remediable por glucocorticoides, debido a un
quimerismo en el gen de la 11 hidroxilasa, el sndrome de
Liddle, resultado de una mutacin en el gen que determina
la actividad del canal epitelial del Na+ y el sndrome de exceso aparente de mineralcorticoides como consecuencia de una
mutacin del gen de la 11 hidroxiesteroide deshidrogenasa14. Pero lo ms comn es que la HTA no tenga una sola
causa gentica y mltiples genes pueden estar implicados, es
decir que se trata de una enfermedad polignica. Existen estudios de genes candidatos por su participacin en los mecanismos fisiopatolgicos relacionados con la HTA como el
del angiotensingeno, de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), del receptor AT1 de la angiotensina II, del
receptor de aldosterona, etc., sin resultados concluyentes,
Ingesta y excreccin de sal

(x normal)
Fig. 1. Cambios en el entorno de la poblacin, como migraciones, tienden a

girar la distribucin de la presin arterial (PA) en bloque (A). Las diferencias
de la PA en una poblacin determinada pueden ser explicadas por diferencias genticas entre individuos (B). Modificada de Harrap SB13.
Guyton18 y Hall19 ponen de manifiesto la relacin existente

entre la PA y la capacidad del rin de excretar Na+, es decir, la natriuresis. La capacidad de un rin sano de excretar
Na+, controlando el volumen intravascular y como consecuencia la PA es ilimitada, es decir, el control de la PA se lleva a cabo de manera eficaz por el rin. La figura 220 resume
la secuencia de hechos que sucede ante una sobrecarga de
volumen en un sujeto sano y en un hipertenso; as, en un sujeto sano, ante una ingesta normal de sal, existe un equilibrio
entre la PA y la natriuresis (fig. 2, letra A); ante un exceso de
ingesta de sal, el rin aumenta en casi cuatro veces su capacidad excretora de Na+ y la PA se mantiene en lmites normales; por el contrario, en un sujeto hipertenso esta curva
est desplazada a la derecha (fig. 2, letra C) y con una menor
pendiente (fig. 2, letra B); es decir, ante una ingesta normal,
el equilibrio se logra a expensas de una mayor PA y ante una
sobrecarga de sal, la PA se eleva considerablemente (fig. 2,
letra D). No obstante, los mecanismos que median este fenmeno an no estn bien establecidos21.
2
Ingesta normal
1
B
C
0
0
50
100
150
Presin arterial media (mmHg)
200
Fig. 2. Relacin presin-natriuresis ante distintas ingestas de sal. Ver texto.

Adaptada de Guyton AC20.
Medicine. 2007;9(82):5249-5254
5251
01 ACT82 (5249-54).qxp
14/6/07
12:23
Pgina 5252
AII
ET1
Ach
5 HT
AT1
ETa
S1
Ach
Bk Ca2+ Estiramiento
A1-7
ET2
AT2
ETb
del ON, con la consiguiente prdida de la capacidad vasodilatadora

y un desplazamiento de la curva de
presin-natriuresis a la derecha25,26.
Adems de los efectos hemodinmicos derivados del dficit de ON,
existen efectos sobre la pared vascular, promoviendo la adhesin de
los leucocitos, la activacin plaquetaria, mitognesis, fenmenos de
oxidacin, trombosis y mediacin
en la inflamacin vascular27.
AA
L-arg
Ciclooxigenasa
ONS
ON
O2AT1
TXA2 PGH2 O2ETa

Tx
NADP
Endotelio
PGI2
NADPH
Contraccin/Hipertrofia/Hiperplasia
Tx
AMPc
Prostaglandinas
Las prostaglandinas (PG) se forman a partir del cido araquidnico por la va de las ciclooxigenasas
(fig. 4)28. Ejercen funciones homeostticas sobre el tono vascular renal y el volumen intravascular por
medio de su unin a receptores celulares o P-receptores, especficos
de cada PG. La PGI2 controla el
tono de la arteriola aferente y en
el intersticio medular existe PGE2
que parece mediar la regulacin de
la excrecin tubular de Na+23,29.
GMPc
Inhibicin crecimiento/Relajacin
Msculo liso vascular
Fig. 3. Vas moleculares de accin de las diferentes sustancias vasoactivas sobre el endotelio y el msculo
liso vascular. AA: cido araquidnico; Ach: acetilcolina; AMPc: adenosinmonofosfato cclico; AT1: angiotensina; BK: bradicinina; ET: endotelina; L-Arg: L-arginina; NADP: nicotinamida adenindinucletido: NADPH:
nicotinamida adenindinucletido fosfato reducido; ON: xido ntrico; ONS: xido ntrico sintetasa; PGH2:
porstaglandina H2; TXA2: tromboxano A2; 5 HT: serotonina. Modificada de Cosentino F22.
Sustancias vasoactivas derivadas del endotelio

El tono vascular correcto y, por tanto, la adecuacin del contenido (lquido intravascular) al continente (vasos sanguneos) est controlado mediante la produccin, por el endotelio
vascular ntegro, de sustancias vasoactivas. Dichas sustancias
son vasodilatadoras, xido ntrico (ON) y prostacliclina (PGI2)
y vasoconstrictoras, cuyo principal exponente es la angiotensina II (AII), estando en equilibrio y ejerciendo control entre
s mismas (fig. 3)22.
xido ntrico
El ON es un vasodilatador directo del msculo liso vascular,
producido por el propio endotelio desde su precursor, la Larginina, mediante la accin de la ON sintetasa (ONs). La
activacin de la ONs se lleva a cabo por la fuerza del cizallamiento de la pared vascular, la acetil-colina y la bradiquinina, fundamentalmente. La relajacin del msculo liso vascular se realiza mediante la activacin de la guanilato ciclasa
muscular y el subsiguiente cmulo de guanosina monofosfato cclico (GMPc) (fig. 3)22. El ON es producido tambin en
las arteriolas postcapilares y segmentos tubulares renales,
contribuyendo a la preservacin del flujo sanguneo medular
y a la natriuresis, mediante una inhibicin de la reabsorcin
de Na+ en el tbulo proximal23. El ON se opone a las acciones vasoconstrictoras y tisulares de la angiotensina II y la endotelina-124. Se ha visto que una inhibicin prolongada del
ON causa HTA sostenida, que parece estar mediada por un
desplazamiento a la derecha de la curva de presin-natriuresis19. En la HTA se ha descrito una disfuncin endotelial que
dara lugar a un dficit en la produccin y/o disponibilidad
5252
Medicine. 2007;9(82):5249-5254
Angiotensina
La AII se forma en el endotelio de los vasos y de los distintos rganos, formando parte del denominado sistema renina
angiotensina (SRA) tisular, ya que se ha demostrado la existencia de todos los componentes del SRA a esos niveles. Las
clulas sintetizan el precursor pro-renina que, mediante la
accin de una enzima proteoltica, se transforma en renina;
sta inicia una secuencia que comienza con la formacin de
la angiotensina I (AI) de su precursor el angiotensingeno,
que a su vez es convertida en AII (1-8) mediante la accin de
la ECA. Una quimasa cardaca tambin puede convertir la AI
Fosfolpidos
Fosfolipasa A2
cido araquidnico
Ciclooxigenasa
PGG2
Peroxidasa
PGH2
PGD2
PGE2
PGI2
PGF2
TBXA2
Fig. 4. Representacin esquemtica de la va de sntesis de las prostaglandinas y las enzimas que catalizan las reacciones. Modificada de Smith WL28.
01 ACT82 (5249-54).qxp
14/6/07
12:23
Pgina 5253
Angiotensingeno
Renina
Prorenina
Angiotensina I
Endopeptidasas
Angiotensina 1-7
A aminopeptidasa
Angiotensina IV
ECA
Quimasa
Angiotensina II
ECA-2
(corazn)
Angiotensina 1-9
G aminopeptidasa
Angiotensina III
Fig. 5. Vas de formacin de la angiotensina. ECA: enzima de conversin de la

angiotensina. Modificada Ferrario CM30.
en AII 1-8 y adems se ha encontrado una ECA2 cardaca que

puede convertir tambin la AI en AII, dando lugar a la angiotensina 1-9, que podra ser precursora de la angiotensina 1-7,
con propiedades vasodilatadoras. Asimismo, una endopeptidasa podra convertir la AI en angiotensina 1-7 directamente y
otras enzimas, las aminopeptidasas, transforman la AII 1-8 en
AII y AIV; por ltimo, angiotensinasas convierten las distintas
angiotensinas en fragmentos inactivos (fig. 5)30. En el rin, la
AII puede ser formada en clulas especializadas de la arteriola
aferente, llamadas clulas yuxtaglomerulares, que junto a una
porcin del tbulo distal en contacto con ellas, llamada mcula densa, forman el aparato yuxtaglomerular. La AII tiene dos
efectos, vasoconstriccin sistmica y retencin de Na+ y agua
por el rin, por lo que tiene un papel importante en la regulacin del tono vascular. La regulacin del filtrado glomerular
(FG) y del flujo sanguneo renal (FSR) se lleva a cabo mediante la vasoconstriccin de la arteriola eferente31, y la reabsorcin
tubular del Na+ mediante una accin directa sobre el tbulo
proximal, activando el transportador Na+-H+ y promoviendo
la secrecin de aldosterona, que retiene Na+ en el tbulo colector. Por ello, la AII puede tener un papel preponderante en
el desarrollo de la HTA32. Las acciones de la AII se realizan
por la unin a su receptor AT1 o AT2, produciendo este ltimo vasodilatacin arteriolar mediada por la liberacin de ON33.
Hipertensin arterial y sistema nervioso

simptico
El sistema nervioso (SN) tiene un papel permisivo en todas
las formas de HTA34. En condiciones normales, el sistema
reflejo de barorreceptores mantiene la PA a niveles homeostticos, pero en individuos hipertensos este mecanismo se altera tras la exposicin crnica a la PA elevada. El hecho de
que el SN desempea un papel en la HTA primaria se deriva de que el sistema nervioso central (SNC), a travs de los
nervios renales, es crtico en el ajuste del volumen intravascular y en la liberacin de renina; as, un aumento en la actividad simptica renal (ASR) puede alterar la capacidad ex-
cretora renal35 y derivar a un aumento en la reabsorcin tubular de Na+, disminucin de FSR y del FG, con vasoconstriccin y aumento de las resistencias vasculares renales, as
como a un aumento en la produccin de AII. Por otro lado, la
ASR est bajo el control del barorreflejo arterial (BA), iniciado mediante receptores localizados en la pared arterial que
se activan ante un aumento de la PA, y como consecuencia se
producen seales transmitidas al SNC que dan como respuesta una vasodilatacin36. El BA contribuye, adems de al control agudo de la PA, a la regulacin a largo plazo de la PA. El
BA regulara la ASR y por tanto la funcin excretora renal durante cambios a corto y largo plazo de la PA. Una progresiva
disfuncin del BA durante el desarrollo de la HTA puede ser
que contribuya al aumento sostenido en la actividad del sistema nervioso simptico (SNS), incluida la ASR, y a la HTA. La
participacin del SRA en la ASR es un hecho, habindose
demostrado una actividad simptica aumentada en la HTA
vasculorrenal, que es dependiente de la angiotensina y que la
interrupcin del SRA deriva en una recuperacin basal del
BA. El ON regula tambin la ASR; se ha demostrado que la
HTA producida por la inhibicin en la sntesis de ON est
causada tambin por un aumento en la actividad de SNS, dependiente a su vez de la activacin del SRA37. La HTA asociada a la obesidad se acompaa de una actividad aumentada del
SNS, as como la actividad sostenida del BA38. As pues, factores del denominado sndrome metablico, como la obesidad y
la resistencia a la insulina, podran mediar la HTA asociada al
sndrome mediante un aumento en la actividad del SNS.
Alteraciones de la pared vascular

La definicin de PA como GC x RP no tiene en cuenta las
fluctuaciones de la PA y el flujo durante el ciclo cardaco, representando la PAS y la PAD los extremos de las fluctuaciones de la PP. La PAS est en relacin estrecha con la PP y
est determinada por el patrn de la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo, la elasticidad arterial y el perodo de reflejo de la onda arterial del pulso, es decir, las propiedades
geomtricas y de elasticidad de las grandes arterias39. La
complianza arterial es la relacin entre los cambios en la distensin de la arteria por la presin y el cambio concomitante en el radio (o volumen), siendo su papel el transformar el
flujo y la presin pulstiles en las grandes arterias en un flujo y presin constantes para mantener la perfusin tisular. La
complianza arterial se puede alterar por una disminucin en
la distensibilidad o por un aumento en las RP. En el primer
caso, una mayor proporcin del volumen sistlico es impelida a la circulacin perifrica y una menor cantidad es mantenida en el lecho arterial durante la sstole; el principal efecto
de ello es un aumento en la PAS y en la PP, con una disminucin paralela de la PAD y un aumento en la impedancia
hacia el ventrculo izquierdo. En el caso de un aumento en
las RP, disminuye el volumen sistlico transmitido y se retiene ms en las arterias de capacitancia; como consecuencia,
el volumen diastlico transmitido aumenta, produciendo una
elevacin de la PP en paralelo a un aumento en la PAM. La
transmisin y amplitud de la onda de pulso estn en relacin
con la rigidez arterial y el tiempo de propagacin de la onda
Medicine. 2007;9(82):5249-5254
5253
01 ACT82 (5249-54).qxp
14/6/07
12:23
Pgina 5254
arterial. La eyeccin ventricular genera una onda primaria de

presin, la cual se mueve desde el corazn con una velocidad finita, constituyendo lo que se denomina velocidad de la onda del
pulso (PWV). As, las ondas de presin son propagadas a una
determinada PWV, la cual depende de la complianza arterial.
En pacientes con rigidez arterial como ancianos y/o hipertensos, la PWV puede aumentar de 5 a 20m/seg y la amplitud de
las ondas tambin lo hace, lo que causa un retorno rpido de las
ondas propagadas de la periferia a la aorta. Las ondas que retornan encuentran la aorta durante la sstole, aumentando la
presin artica y del ventrculo izquierdo en sstole. La consecuencia de ello es una descoordinacin entre la impedancia artica y la eyeccin del ventrculo izquierdo, aumentando el consumo de oxgeno, con un aumento en la postcarga e hipertrofia
ventricular izquierda, comprometiendo la capacidad de perfusin coronaria. Adems, con el envejecimiento y la HTA y
como consecuencia de una degeneracin progresiva de la media
y aumento del contenido de colgeno y depsito de calcio, que
reflejan una disfuncin endotelial, las arterias se vuelven rgidas.
As se cierra un crculo vicioso que perpeta el dao arterial y es
responsable del riesgo cardiovascular que acompaa a la HTA.
Desde el punto de vista epidemiolgico, la PP y la PWV son
predictores independientes de riesgo cardiovascular40.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Overview of the circulation; medical physics of pressure, flow,
and resistance. En: Guyton AC, Hall JE, editors. Texbook of medical physiology. p. 209-20.
2. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, Liu L, et al. Pulse
pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med. 2000;160:1085-9.
Kannel WB, Schwartz MJ, McNamara PM. Blood pressure and
risk of coronary heart disease: the Framingham study. Dis Chest.
1969;56:43-52.
The Pooling Project Research Group. Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities
to incidence of major coronary events: final report of the Pooling Project.
J Chronic Dis. 1978;31:201-306.
The multiple risk factor intervention trial (MRFIT). A national
study of primary prevention of coronary heart disease. JAMA.
1976;235:825-7.
Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins
M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination
Survey, 1988-1991. Hypertension. 1995;25:305-13.
Banegas JR, Rodrguez Artalejo F, Cruz JJ, Guallar P, Rey J. Blood pressure in Spain: distribution, awareness, control, and benefits
of a reduction in average pressure. Hypertension. 1998;32:998-1002.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green
LA, Izzo JL Jr, et al, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the
Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
2003 European Society of Hipertensin-European Society of
Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-1053.
Gua Espaola de Hipertensin arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA. Hipertensin. 2005:221-84.
High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114Suppl2:122.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
5254
Medicine. 2007;9(82):5249-5254
12. Poulter N, Khaw KT, Hopwood B, Mugambi M, Peart WS, Rose G, et
al. The Kenian Luo migration study: observation s on the initiation of a

rise in blood pressure. Am J Hypertens. 1990;300:967-72.
13. Harrap SB. Genetics. En: Oparil S, Weber MA, editors. Hypertension.
WB Saunders; 2000:29-42.
14. Hipertensin primaria: patogenia. En: Kaplan NM, editor. Hiper
tensin clinica. Buenos Aires: Waverly Hispanica SA; 2003. p. 56-135.
15. Mullins LJ, Bailey MA, Mullins JJ. Hypertension, kidney, and transge
nics: A fresh perspective. Physiol Rev. 2006;86:709-46.
16. Diez J, Alonso A, Garciandia A, Lpez R, Gmez-Alamillo C, Arrazola
A, et al. Association of increased erythrocyte Na+/H+ exchanger with re17.
nal Na+ retention in patients with essential hypertension. Am J Hypertens. 1995;8(2):124-32.

Zerbini G, Ceolotto G, Gaboury C, Mos L, Pessina AC, Canessa M, et
al. Sodium-lithium countertransport has low affinity for sodium in hyperinsulinemic hypertensive subjects. Hypertension. 1995;25:986-93.
Guyton AC, Coleman TG, Cowley AV Jr, Scheel KW, Manning
RD Jr, Norman RA Jr. Arterial pressure regulation. Overriding dominance of the kidneys in long-term regulation and in hypertension. Am J Med. 1972;52:584-94.
Hall JE, Brands MW, Shek EW. Central role of the kidney and
abnormal fluid volume control in hypertension. J Hum Hypertens.
1996;10:633-9.
Guyton AC, Manning RD Jr, Hall JE, Norman R, Young DB, Pan YJ.
The pathogenic role of the kidney. J Cardiovasc Pharmacol.
1984;6Suppl1: S151-61.
Dominant role of the kidneys in long-term regulation of arterial pressure and in hypertension. The integrated system for pressure control. En: Guyton AG, Hall JE, editors. Texbook of medical
physiology. Phyladelphya: WB Saunders; 1996. p. 221-37.
Cosentino F, Lscher TF. Effects of blood pressure and glucose on
endothelial function. Curr Hypetens Rep. 2001;3:79-88.
Romero JC, Stick DM, Lahera V. Mecanismos intrarrenales reguladores de la excrecin de sodio. En: Rodicio JL, Romero JC, Ruilope LM, editors. Tratado de hipertensin. Madrid: Fundacin para
el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares; 1993. p. 159-73.
Gmez-Alamillo C, Juncos Jr L, Cases A, Haas JA, Romero JC. Interactions between vasoconstrictors and vasodilators in regulating hemodynamics of distinct vascular beds. Hypertension. 2003;42[part2]:831-6.
Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE Jr, Epstein SE. Abnormal endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hipertensin. N Engl J Med. 1990;323:22-7.
Gmez-Alamillo C, Snchez-Casajus A, Sierra M, Huarte E, Diez J. Vasoconstriction of the afferent arteriole and defective renal synthesis of nitric oxide in essential hypertension. Kidney Int. 1996;55:S129-31.
Moncada S, Higgins ES. The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J
Med. 1993;329:2002-12.
Smith WL. Proastanoids biosynthesis and mechanisms of action. Am J
Physiol. 1992;263:F181-91.
Romero JC, Knox FG. Mechanisms of pressure-related natriuresis The role of renin-angiotensin and prostaglandin systems. Hypertension. 1988;11:724-38.
Ferrario CM, Trask AJ, Jessup JA. Advances in the biochemical and functional roles of angiotensin converting enzyme 2 and angiotensin-(1-7) in
the regulation of cardiovascular function. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;289:H228190.
Ichikawi I, Harris RC. Angiotensin actions in the kidney: renewed insight
into the old hormone. Kidney Int. 1991;40:583-96.
Romero JC, Martnez FJ, Lahera V, Ruilope LM, Rodicio JL. Regulacin de la tensin arterial. En: Rodicio JL, Romero JC, Ruilope
LM, editores. Tratado de hipertensin. Madrid: Fundacin para el
Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares; 1993. p. 175-214.
Goodfriend TL, Elliot ME, Catt KJ. Angiotensin receptors and their antagonists. N Engl J Med. 1996;334:1649-54.
Rodicio JL, Romero JC, Ruilope LM, editors. Di Bona GF. The
sympathetic nervous system and hypertension. Recent developments. Hypertension. 2004;43:14750.
Rodicio JL, Romero JC, Ruilope LM, editors. Oparil S, Chen YF,
Berecek KH, Calhoum DA, Wyss JM. The role of central nervous
system in hypertension. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. New
York: Raven Press; 1995. p. 713-40.
Rodicio JL, Romero JC, Ruilope LM, editors. Nervous regulation
of the circulation, and rapid control of arterial pressure. En: Guyton
AC, Hall JE, editors. Texbook of medical physiology. 209-20.
Campese VM, Ye SZH. Downregulation of nitric oxide synthase and interleukin-1beta mediates angiotensin II-dependent stimulation of sympathetic nerve activity. Hypertension. 2003;39:51924.
Hall JE. The kidney, hypertension and obesity. Hypertension. 2003;41:
625-33.
London GM, Gurin A. Influence of arterial pulse and reflective
waves on systolic blood pressure and cardiac function. J Hypertens.
1999;17 Suppl2:S3-6.
Blacher J, Asmar R, Djane S, London GM, Safar ME. Aortic pulse wave
velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients. Hypertension. 1999;33:1111-7.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5255
ACTUALIZACIN
Hipertensin
arterial (2)
G. Fernndez Fresnedo, C. Gmez Alamillo,
J. C. Ruiz San Milln y M. Arias Rodrguez
Introduccin
Una de las caractersticas esenciales de la hipertensin arterial (HTA) es su heterogeneidad, siendo la elevacin de la
presin arterial (PA) un signo comn a un gran nmero de
alteraciones fisiopatolgicas distintas. Es importante intentar identificar las posibles causas de la HTA secundaria antes
de catalogar a un paciente como hipertenso esencial, trmino que lleva implcita la necesidad de un tratamiento farmacolgico que en la mayora de los casos es de por vida.
Asimismo, la heterogeneidad de la HTA es tambin evidente desde el punto de vista teraputico si consideramos la variabilidad de la respuesta de los pacientes a los diferentes frmacos antihipertensivos. Si a esta idea de la heterogeneidad
aadimos el hecho de que la mayora de los tratamientos no
estn exentos de efectos secundarios, puede deducirse que un
tratamiento puesto indiscriminadamente a toda la poblacin
hipertensa no es una medida adecuada.
La evaluacin clnica de un paciente nuevo con cifras de
PA elevadas consiste en la realizacin de una historia clnica
correcta, un examen fsico adecuado y finalmente la peticin
de unas pruebas de laboratorio apropiadas. Lo ideal es realizar todo ello sin el empleo de frmacos y siempre ambulatoriamente, mientras sea posible.
Los cinco objetivos que se deben valorar en al acercamiento a un paciente hipertenso son:
1. Establecer si la HTA es o no persistente y si se va a beneficiar de un tratamiento.
2. Detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
3. Identificar la afectacin de rgano diana.
4. Detectar la coexistencia de otras enfermedades.
5. Detectar la existencia de HTA secundaria y por tanto
de posibles causas curables de HTA.
Criterios diagnsticos
La relacin continuada entre el nivel de PA y el riesgo cardiovascular hace que cualquier definicin y clasificacin nu-
MEDIDAS TABLAS:
35,5 mm - 86 mm - 12
PUNTOS CLAVE
Criterios diagnsticos. Se define la hipertensin
arterial como la presencia de cifras de
presin arterial iguales o superiores a
140/90 mmHg, fundamentalmente como ayuda
para definir a quin tratar Adems es necesario
estratificar el riesgo valorando conjuntamente las
cifras de presin arterial y la presencia de otros
factores de riesgo cardiovascular distintos de la
hipertensin arterial.
MEDIDAS FIGURAS
55 mm - 86 mm - 120
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
Manifestaciones clnicas, manifestaciones de

sospecha. La mayora de las veces la hipertensin
arterial es asintomtica y su diagnstico suele ser
casual La mayora de los sntomas que
presentan los pacientes hipertensos no son
debidos propiamente a la hipertensin arterial,
sino ms bien debidos a la coexistencia de otras
enfermedades asociadas, a la presencia de
afectacin de rganos diana o a la presencia de
hipertensin arterial secundaria.

Med. 1995;123:904-10.
Evolucin de la hipertensin. Complicaciones. La

hipertensin arterial es el factor de riesgo
principal y el ms frecuente de enfermedad
cardiovascular, siendo sta una de las primeras
causas de fallecimiento en el adulto Debido a la
importancia de la lesin de rgano diana a la hora
de determinar el riesgo cardiovascular global del
paciente hipertenso es imprescindible realizar
pruebas para valorar la implicacin de algn
rgano.

Prevention

Med. 1995;123:904-10.

Med. 1995;123:904-10.

Winawer
Formas clnicas. Diagnstico diferencial. La

valoracin de todo paciente hipertenso debe
perseguir, entre otros objetivos, descartar la
existencia de una causa secundaria de
hipertensin arterial potencialmente curable.
Sonnenberg A. Prev
WullerAD,
1995;123:904-10.

123:904-10.
mrica resulte arbitraria. Por ello, la definicin de HTA es

convencional, es decir, establecida por acuerdo de expertos1.
En la prctica asistencial la definicin operativa de HTA son
unas cifras de PA superiores o iguales a 140/90 mmHg como
ayuda para definir al paciente sobre el que es necesario intervenir.
En la tabla 1 queda reflejada la clasificacin actual de la
HTA segn las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensin y Cardiologa2 asumida por la Sociedad Espaola de
HTA-Liga Espaola de la lucha contra la HTA1. La clasifiMedicine. 2007;9(82):5255-5265
5255
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5256

TABLA 1
Definicin y clasificacin de los niveles de presin arterial (mmHg)1

Categora
Sistlica
Sistlica
< 120
< 80
ptima
Normal
120-129
80-84
Normal-alta
130-139
85-89
HTA grado 1 (leve)
140-159
90-99
HTA grado 2 (moderada)
160-179
100-109
HTA grado 3 (severa)
180
110
HTA sistlica aislada
140
< 90
JNC-7*
Normal
Prehipertensin
Estadio 1
Estadio 2
HTA sistlica

*JNC-7: se describe la clasificacin de los niveles de presin arterial segn el VII Joint
National Committee3.
Adaptada de: Gua Espaola de Hipertensin Arterial 20051.
cacin del Joint National Committee VII americano (JNC VII)

sobre el manejo de la HTA utiliza el trmino prehipertensin para las categoras de PA con valores de 120-139/8089 mmHg3. Segn esta clasificacin los sujetos prehipertensos tienen un mayor riesgo de progresar a HTA, y aquellos
prehipertensos con cifras en el rango de 130-139/80-89
mmHg tienen el doble de riesgo de desarrollar HTA que los
que tienen cifras inferiores. Cuando las PA sistlica y diastlica se encuentren en diferentes categoras debe aplicarse la
categora ms elevada.
En algunos pacientes la PA en consulta es elevada de forma persistente, mientras que los valores de PA diurna o de
24 horas son normales. Esto es lo que se conoce como HTA
de bata blanca o HTA clnica aislada.
El diagnstico de HTA se establecer tras la comprobacin de
los valores de PA tomadas en tres o ms ocasiones separadas en varias semanas1.
El tratamiento de los diferentes factores de riesgo cardiovascular como la HTA, la hipercolesterolemia o la diabetes se
han basado en puntos de corte arbitrarios para cada factor independiente. Sin embargo, lo habitual es que un mismo individuo presente ms de un factor de riesgo cardiovascular,
existiendo una asociacin gradual entre cada factor de riesgo
y el riesgo cardiovascular global. La clasificacin actual de la
HTA en cuanto a la actitud teraputica no se basa nicamente en encasillar a los pacientes en unas determinadas categoras segn las cifras de PA. Esta clasificacin aporta algo nuevo, realizando una estratificacin del riesgo que valora
conjuntamente las cifras de PA, la presencia de otros factores
de riesgo cardiovascular distintos de la HTA, la presencia de
lesin de rgano diana y la existencia de enfermedad clnica
asociada (tabla 2). El enfoque actual del tratamiento consiste
en determinar el umbral para la reduccin de la PA a partir
del clculo del riesgo coronario o cardiovascular (coronario
ms accidente cardiovascular) estimado durante un perodo
de tiempo definido y relativamente corto (5 o 10 aos). Se
han propuesto varios modelos para realizar la estimacin del
riesgo cardiovascular. El primero de ellos, ms sencillo, pero
til en la prctica clnica diaria, es la cuantificacin del nmero de factores de riesgo. Otra forma sera la estimacin del
riesgo de forma cuantitativa. Para ello se han desarrollado
mtodos complejos y computarizados para calcular el riesgo a
corto plazo. La mayora se basan en datos del estudio Framingham realizados en poblacin americana4. Uno de los
problemas del uso de estas tablas, por otro lado ampliamente
extendido, es que permiten una estimacin del riesgo coronario y no cardiovascular total, y bien sabida es la relacin entre
HTA y riesgo de ictus. Adems, aunque estos clculos del
riesgo se pueden aplicar a poblaciones europeas, deben realizarse con algunas calibraciones5. Se dispone actualmente de
estimaciones de poblaciones europeas. Recientemente el proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) ha proporcionado tablas que predicen el riesgo de enfermedad car-
TABLA 2
Factores que influyen en el pronstico y se utilizan para la estratificacin del riesgo en los pacientes hipertensos
Factores de riesgo cardiovascular utilizados
para la estratificacin del riesgo
Valores de PAS y PAD
Hombres > 55 y mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Dislipemia
Lesin de rgano diana
Diabetes mellitus
Hipertrofia ventrculo izquierdo en ECG

(Sokolow-Lyon > 38 mm;
Cornell > 2440 mm/ms) o ecocardiograma
(IMVI 125 g/m2 (hombres)/110 g/m2(mujeres)
Glucemia ayunas 126 mg/dl

Glucemia postpandrial >198 mg/dl
AIT
Signos ecogrficos de engrosamiento de pared

arterial (ndice intima-media 0,9 mm) o placa
de ateroma
Colesterol total > 250 mg/dl o c-LDL > 155 mg/

Aumento de creatinina plasmtica
dl o c-HDL < 40 mg/dl (hombres)/48 mg/dl
(mujeres)
Hombres (1,3-1,5 mg/dl)
Enfermedad cardiovascular familiar precoz:
Mujeres (1,2-1,4 mg/dl)
hombres < 55 y mujeres < 65 aos
Microalbuminuria: 30-300 mg/24 horas
Obesidad abdominal: circunferencia
o cociente albmina creatinina 22 mg/g
abdominal 102 cm (hombres)
(hombres)/ 31 mg/g (mujeres)
y 88 cm (mujeres)
Protena C reactiva 1 mg/dl
Enfermedad clnica asociada
Enfermedad cerebrovascular
ACVA isqumico o hemorrgico
Cardiopata
IAM
Angina de pecho
Revascularizacion coronaria
Nefropata
Nefropata diabtica
Creatinina > 1,5 (hombres) >1,4 (mujeres)
Arteriopata perifrica
Retinopata avanzada:
Hemorragias y exudados
Edema de papila
IMVI: ndice de masa del ventrculo izquierdo; ACVA: accidente cerrebrovascular agudo; AIT: accidente isqumico transitorio; IAM: infarto agudo de miocardio; PAS: presin arterial sistlica; PAD:
presin arterial diastlica: c-LDL: colesterol LDL: c-HDL: colesterol HDL; ECG: electrocardiograma.
Tomada de: Gua Espaola de Hipertensin Arterial 20051.
5256
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5257
Mujeres
Presin arterial sistlica (mmHg)
No fumadora
Varones
Edad
Fumadora
No fumador
Fumador
180
11 12 14 65
9 10 12 14
15 17 20 23 26
160
8 10
8 10
10 12 14 16 19
140
9 11 13
120
180
10 11 13 15 18
160
9 11 13
140
120 1
180
8 10 12
160
140
120
180
160
140
120
180
160
140
120
60
55
50
40
Colesterol total (mmol)

15%
10-14%
5-9%
2%
1%
< 1%
3-4%
Resultado:
150 200 250 300

(mg/dl)
15%, entre el 15-20%, entre el 2030% y superior al 30%, respectivamente, segn criterios del estudio
Framinghan4, o un riesgo absoluto
aproximado de enfermedad cardiovascular mortal inferior al 4%, entre el 4-5%, entre el 5-8% y superior al 8%, respectivamente, segn
la SCORE6,7. En la figura 1 se
muestra la estimacin del riesgo
cardiovascular en pases de bajo
riesgo, utilizando el colesterol total
segn el estudio SCORE (fig. 1). El
Comit Espaol Interdisciplinario
para la Prevencin Cardiovascular
(CEIPC) en la adaptacin espaola
de las guas Europeas de Prevencin Cardiovascular aconseja la utilizacin de las tablas SCORE8. Las
directrices de las sociedades europeas de HTA y cardiologa reconocen las limitaciones de estas tablas
con valoraciones categricas, en lugar de utilizar variables continuas,
as como el peso de la afectacin del
rgano diana, pero considera que
son tiles para tomar decisiones clnicas.
Manifestaciones
clnicas.
Manifestaciones de
sospecha
Fig. 1. Tabla de riesgo a los diez aos de sufrir un episodio cardiovascular fatal para los pases de bajo riesgo, segn el proyecto SCORE. Elegir la cuadrcula segn la edad, el sexo y el tabaquismo y obtener el riesgo segn los valores de la presin arterial sistlica y del colesterol total. Tomada de De Backer G7.
diovascular mortal a diez aos separadamente para pases

de riesgo ms elevado en el norte de Europa y para pases de
riesgo ms bajo en el sur6,7 (fig. 1). Partiendo de esta base
en la tabla 3 se sugiere una clasificacin que utiliza para la clasificacin de la HTA la estratificacin segn el riesgo cardiovascular1. Los trminos riesgo aadido bajo, moderado, alto y
muy alto se gradan para indicar un riesgo absoluto aproximado de enfermedad cardiovascular a 10 aos inferior al
La mayora de las veces la HTA es

asintomtica y su diagnstico suele
ser casual, coincidiendo con alguna toma de PA en revisiones de empresa, revisiones de salud
o simplemente por la toma de PA coincidiendo con otro
problema mdico por el que consulta el paciente. Es necesario confirmar la existencia de HTA para establecer el
diagnstico definitivo e iniciar el tratamiento. La mayora
de los sntomas que presentan los pacientes hipertensos no
son debidos propiamente a la HTA, sino ms bien a la coexistencia de otras enfermedades asociadas, a la presencia de
TABLA 3
Estratificacin del riesgo para cuantificar pronstico

Factores de riesgo o historia mdica
Normal
120-129
80-84
Normal-alto
130-139
85-89
Grado 1
140-159
90-99
Grado 2
160-179
100-109
Grado 3
180
110
Sin factores de riesgo
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo aadido bajo
Riesgo aadido moderado
Riesgo aadido alto
1-2 factores de riesgo
Riesgo aadido bajo
Riesgo aadido bajo
Riesgo aadido alto
3 o ms factores/LOD/diabetes
Riesgo aadido alto
Riesgo aadido alto
Riesgo aadido alto
Riesgo aadido muy alto
ECA
Riesgo aadido alto
LOD: lesin de rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada.

Tomada de Gua Espaola de Hipertensin Arterial 20051.
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
5257
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5258
afectacin de rganos diana o la presencia de HTA secundaria.

Aunque muchos hipertensos, si no la mayora, tienen sntomas que atribuyen a la elevacin de la PA, la mayor parte
de estos son comunes a los sndromes somticos funcionales
observados en las personas que creen que padecen una enfermedad grave9. Si se les pregunta por su situacin antes de
conocer su enfermedad, sntomas como la cefalea, epistaxis,
acfenos, mareos y desvanecimiento no son ms frecuentes
entre los pacientes hipertensos que entre las personas con PA
elevada. Muchos de los sntomas descritos por los hipertensos como cefalea en banda, mareos y aturdimiento, fatiga,
palpitaciones y molestias torcicas reflejan hiperventilacin
recurrente, un problema habitual en todos los pacientes,
pero probablemente incluso ms frecuente entre los hipertensos ansiosos por su diagnstico y sus consecuencias. En
estudios trasversales, la cefalea es el ms frecuente de los sntomas comunicados, pero sobre todo en pacientes que se saben hipertensos. Que la cefalea se relaciona ms con la ansiedad que con el valor de la PA est avalado por el hecho de
que la prevalencia de la cefalea entre hipertensos recin diagnosticados vara poco en relacin al valor de PA, pero es cierto que disminuye cuando desciende la PA con independencia del frmaco utilizado10.
Historia clnica
Anamnesis
En primer lugar, se debe preguntar sobre la duracin de la
elevacin de la PA, las circunstancias que llevaron al diagnstico, el uso previo de frmacos antihipertensivos, as
como la eficacia de los mismos y los posibles efectos secundarios ocasionados o reacciones de hipersensibilidad. Tambin debe prestarse atencin a la situacin psicosocial del paciente, obteniendo datos sobre el nivel de conocimientos de
la HTA, la disposicin a introducir los cambios necesarios en
el modo de vida y a tomar la medicacin, y la capacidad de
adquirir tratamientos a veces caros para el paciente. As mismo, debe conocerse el estilo de vida en cuanto a la actividad
fsica, dieta, consumo de alcohol o tabaco.
En segundo lugar, es necesario preguntar sobre el uso
de diversos frmacos con capacidad hipertensora o capaces de
interferir con los frmacos antihipertensivos: antiinflamatorios no esteroides (AINE), corticoesteroides orales o tpicos,
anticonceptivos orales, antidepresivos, descongestionantes
nasales, eritropoyetina y anticalcineurnicos como ciclosporina o tacrolimus. Igualmente se debe interrogar sobre el
consumo de regaliz o la utilizacin de alguna sustancia de
abuso como la cocana o drogas de diseo compuestas con
derivados anfetamnicos que puedan provocar aumentos de
la PA.
Se debe investigar sobre la historia familiar, para encontrar antecedentes de hipertensin u otros factores de riesgo
con agregacin familiar (dislipemia, diabetes), enfermedad
cardiovascular prematura (hombres antes de los 55 aos y
mujeres antes de los 65 aos), o enfermedades familiares (po5258
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
TABLA 4
Aspectos importantes de la historia clnica de un paciente hipertenso

Historia de HTA: evolucin de cifras de PA, duracin
Tratamientos antihipertensivos: tipos, dosis, efectos secundarios, respuesta
Presencia de otros factores de riesgo: dislipemia, diabetes, tabaco, actividad fsica
Consumo de frmacos y otras sustancias: antiinflamatorios, anticonceptivos,
esteroides, drogas, hierbas
Antecedentes familiares: HTA, enfermedad cardiovascular, nefropatas,
enfermedades endocrinas
Sntomas de dao orgnico
Neurolgico: dolor de cabeza, vrtigo, problemas de visin, dficit sensoriales
o motores
Cardiovascular: dolor precordial, edemas, claudicacin, disnea
Renal: nicturia, polaquiuria, clico
Sntomas de HTA secundaria
Estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio fsico, consumo de sal
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.
liquistosis u otras nefropatas, neurofibromatosis, neoplasias

endocrinas).
La anamnesis por aparatos debe ir dirigida a detectar una
posible afectacin de rgano diana por las cifras elevadas de
PA. Para investigar la afectacin cerebrovascular se debe
preguntar al paciente sobre cefaleas, debilidad o cegueras
transitorias, prdida de agudeza visual y accidentes isqumicos transitorios en forma de dficit focales temporales motores o sensitivos. La fatigabilidad, las palpitaciones y grado
leve de disnea con el esfuerzo pueden ser frecuentes entre los
hipertensos jvenes. La afectacin cardaca de la HTA debe
ir dirigida a descubrir posibles dolores de origen coronario,
disnea paroxstica nocturna, edemas maleolares que puedan
sugerir sntomas de insuficiencia cardaca. Interrogar sobre
la presencia de claudicacin intermitente. Tambin es de
enorme importancia la recogida de una buena historia nefrolgica. La existencia previa de proteinuria, hematuria, infecciones urinarias, clicos nefrticos o la historia de poliuria y
nicturia pueden sugerir un origen renal de la HTA (tabla 4).
Finalmente dentro de la historia clnica de un paciente
hipertenso no debe descuidarse el interrogatorio dirigido a
detectar la existencia de posibles HTA secundarias. El diagnstico de HTA esencial debe establecerse por exclusin de
las otras causas. Si bien ms del 90% de los hipertensos presentan una HTA esencial o primaria, la identificacin de las
posibles causas secundarias es importante, puesto que la mayora de ellas son curables (ver diagnstico diferencial en este
mismo captulo). Entre los posibles datos de la historia clnica que sugieren HTA secundaria se encuentran: antecedentes familiares de enfermedad renal (poliquistosis renal), enfermedad renal previa, historia de infecciones del tracto
urinario o de hematuria, abuso de analgsicos (enfermedad
de origen parenquimatoso), episodios de sudoracin, cefalea,
ansiedad o palpitaciones (feocromocitoma), episodios de debilidad y tetania (aldosteronismo).
Exploracin fsica
De la misma manera que la anamnesis, la exploracin fsica
debe ir dirigida a una bsqueda meticulosa del dao del r-
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5259
gano diana vulnerable y de las caractersticas de diversas causas identificables de HTA secundaria.
Medida de la presin arterial
La toma de la PA arterial debe hacerse de forma correcta.
La medida de la PA debe ser realizada con una sistemtica
correcta y con unos aparatos de medida que garanticen la
fiabilidad de los resultados obtenidos. La medida estandarizada de la PA en el entorno clnico debe hacerse con el
sujeto en reposo fsico y mental (ambiente tranquilo, sedestacin con espalda apoyada tras 5 minutos de reposo con el
brazo apoyado a la altura del corazn)11. Es imprescindible
que el manguito sea el adecuado a la circunferencia del brazo. La mayora de los sujetos a los que se les realiza una medicin de PA experimentan una elevacin transitoria, situacin conocida como reaccin de alerta o efecto de bata
blanca. Esta reaccin es inconsciente y depende, en parte,
del tipo de persona que efecta la medicin y es casi siempre menor con la enfermera. La reaccin de alerta no puede evitarse, pero s reducirse con una tcnica correcta, porque si se realizan tomas reiteradas se observan descensos de
la PA en tomas sucesivas. Se deben realizar como mnimo
dos mediciones separadas un minuto, realizndose una tercera si la diferencia entre ambas es superior a 5 mmHg. En
la primera visita debe tomarse la PA en decbito supino y
en bipedestacin y tambin en ambos brazos, para posteriormente tomar siempre la PA en el brazo con cifras ms
altas.
El diagnstico de HTA no debe hacerse hoy en da slo
con medidas realizadas en la consulta, puesto que an con
una tcnica correcta y un nmero adecuado de mediciones,
un porcentaje no desdeable de pacientes presentar HTA
slo en consulta. Por ello, una alternativa aceptable es la utilizacin de aparatos semiautomticos para que el propio paciente efecte mediciones. Esto es lo que hoy en da se llama
AMPA (automedicin de la PA). La AMPA puede ser til en
el diagnstico de HTA y en la evaluacin del paciente con
HTA de bata blanca.
Medidas antropomtricas
La medida del peso y la talla, as como el clculo del ndice
de masa corporal (IMC) (peso [kg])/talla2 [m]) debe formar
parte de la rutina exploratoria de un sujeto hipertenso, en especial para adoptar las medidas dietticas pertinentes en los
sujetos con sobrepeso. Se debe medir el permetro de la cintura, porque los valores mayores de 88 cm en mujeres y de
102 en varones se consideran un factor de riesgo cardiovascular independiente y un componente del sndrome metablico12,13.
En general, en la mayora de los pacientes hipertensos
esenciales no complicados la exploracin fsica no revelar
ningn dato caracterstico diferente a un no hipertenso.
Inspeccin fsica
La inspeccin general puede revelar signos fsicos sugestivos de HTA secundaria. El sndrome de Cushing puede
sospecharse en caso de obesidad troncular, estras abdominales o cara de luna llena. Otras enfermedades endocrinas
como el hipotiroidismo o la acromegalia tambin pueden
detectarse con la inspeccin simple. La presencia de neurofibromas o manchas caf con leche puede sugerir un feocomocitoma.
Exploracin sistmica
Debe realizarse la auscultacin y palpacin de cartidas para
detectar posibles soplos, valorar la presencia de ingurgitacin yugular y realizar la palpacin del cuello para detectar
un aumento de la glndula tiroides. La auscultacin cardaca
puede mostrar un latido ms intenso, reflejo de una circulacin hiperdinmica con gasto cardaco aumentado caracterstico de jvenes hipertensos. Un latido desplazado puede
significar un crecimiento ventricular izquierdo. En la HTA
grave puede aparecer un segundo ruido aumentado. La coartacin de aorta puede sospecharse por la presencia de un soplo irradiado a la regin escapular.
Deben auscultarse otros territorios vasculares como aorta, renales y femorales. La presencia de soplos a nivel renal
es muy sugestiva de estenosis de arterias renales y la presencia de soplos en otros territorios es indicativa de estenosis a
dichos niveles. Debe realizarse una palpacin sistemtica del
abdomen, tanto para buscar masas en flancos (riones poliqusticos o hidronefrticos) o masas pulstiles abdominales
(aneurismas abdominales) y realizarse una exploracin neurolgica bsica. Por ltimo, hay que valorar la presencia de
edemas.
Fondo de ojo
La exploracin del fondo de ojo debe ser una maniobra obligada en todo paciente hipertenso y ms an en caso de HTA
grave o complicada. Bsicamente las alteraciones en la HTA se
clasifican en 4 grados segn criterios de Keith-Wagener. La
mayora de los sujetos hipertensos presentan estadios I-II.
La presencia de un estadio III (exudados y hemorragias) o
IV (edema de papila) indican una HTA complicada.
Evolucin de la hipertensin.
Complicaciones
La evolucin natural de la HTA comienza cuando cierta
combinacin de factores hereditarios y ambientales pone en
marcha alteraciones transitorias pero reiteradas de la homeostasis cardiovascular, insuficientes para aumentar la PA a
niveles definidos como anormales, pero suficientes para iniciar la cascada que, a lo largo de los aos, induce una PA que
suele ser elevada. Algunas personas, mediante una modificacin del estilo de vida pueden abortar el proceso y volver a
ser normotensas. Este sera el grupo calificado como prehipertensin en el informe del JNC VII, que incluye a pacientes con cifras superiores a 120/80 pero todava por debajo de
140/903. La mayora evolucionan hacia una HTA establecida que puede provocar una serie de complicaciones identificables como dao de rgano diana y enfermedad clnica asociada de rganos vulnerables. Como un proceso inherente al
envejecimiento, la PA sufre un aumento progresivo con la
edad, hecho realmente ms marcado con la PA sistlica a
partir de los 60 aos14. Por tanto, la prevalencia de la PA, en
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
5259
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5260
general, y de la HTA sistlica, en particular, aumenta con la

edad en la mayora de las poblaciones, pero esto no es ni inevitable ni beneficioso.
La HTA es el factor de riesgo principal y el ms frecuente de enfermedad cardiovascular, siendo una de las
primeras causas de muerte en el adulto y la primera en provocar discapacidad en Espaa y en muchos pases desarrollados, en Espaa supone el 30% de las muertes en los varones y el 35% en las mujeres. La HTA constituye, adems,
uno de los principales factores de riesgo que puede ser modificado y, a diferencia de la mayor parte de ellos, y aparte
del hecho de que se asocie a la aparicin de enfermedad,
predice el riesgo de la misma. La relacin entre las cifras de
PA y el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en la edad
media de la vida es gradual y continua. Cuanto mayor es la
PA y ms tiempo se tiene elevada, mayores son la mortalidad y morbilidad. Por tratarse de un factor de riesgo modificable, sabemos que al reducir la PA disminuye la probabilidad de tener enfermedad cardiovascular15. El MRFIT
(Multifactor Risk Factor Intervention Trial) fue un amplio estudio epidemiolgico, prospectivo realizado en 18 ciudades
norteamericanas en las que se reclutaron ms de 300.000 sujetos de 35 a 57 aos seguidos durante 12 aos. Dicho estudio proporcion mucha informacin sobre mortalidad cardiovascular y sus principales factores de riesgo16. Del total
de muertes de la cohorte por enfermedad coronaria, un
49% es atribuido a niveles de PA sistlica superiores a las
cifras ptimas. En Espaa, al grupo clasificado de HTA estadio I y PA normal alta se le atribuye casi el 30% de la mortalidad cardiovascular (cerebrovascular y coronaria) ocurrida en sujetos de mediana edad17. En los pacientes con HTA
leve, las diferencias en el riesgo de sufrir un evento cardiovascular vienen dadas no slo por la cifras de PA, sino tambin por la asociacin con otros factores de riesgo cardiovascular, como se ha comentado previamente. De hecho, en
Espaa es significativamente mayor la prevalencia de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus y
obesidad en sujetos hipertensos respecto a los no hipertensos, y ms de un 70% presentan otros factores de riesgo asociados17.
Tradicionalmente se ha puesto ms nfasis en la PA diastlica que en la sistlica como predictor de la enfermedad cerebrovascular y de la cardiopata isqumica. Este enfoque se
reflejaba en el diseo de los grandes ensayos clnicos aleatorizados y controlados sobre el tratamiento de la HTA que
casi universalmente utilizaban los umbrales de PA diastlica
como criterios de inclusin hasta la dcada de los aos 90.
Los sujetos con HTA sistlica estaban excluidos, por definicin, de estos ensayos. No obstante, amplias compilaciones
de datos de observaciones anteriores y posteriores a los aos
90 confirman que las PA, tanto sistlica como diastlica,
muestran una relacin independiente continua y gradual con
el riesgo cardiovascular18.
Debido a la importancia de la lesin de rgano diana a la
hora de determinar el riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso, es necesario buscar pruebas de implicacin de algn rgano. Los rganos diana de la HTA son el
corazn, el rin, el cerebro, los vasos y la retina. Las recomendaciones actuales de las Sociedades Europeas de Hiper5260
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
tensin y Cardiologa recomiendan la prctica sistemtica,

siempre que sea posible, de una serie de determinaciones
analticas y de exploraciones complementarias encaminadas a
determinar la presencia de otros factores de riesgo, la presencia de afectacin de rgano diana y finalmente la existencia ya de enfermedad vascular clnica asociada.
Las pruebas habituales a realizar en todo paciente hipertenso recomendadas por las guas europeas de HTA y cardiologa son1,2:
Bioqumica
Que incluya al menos:
Glucemia (preferentemente en ayunas). Descarta la diabetes como factor de riesgo cardiovascular influyendo en la
estratificacin.
Perfil lipdico (colesterol total, HDL y LDL y triglicridos). Permiten estratificar el riesgo cardiovascular. El clculo
del colesterol LDL se puede hacer con la siguiente frmula:
Colesterol total = colesterol HDL + colesterol LDL + (triglicridos/5).
cido rico. Permite valorar contraindicaciones teraputicas.
Creatinina srica. Sirve para valorar lesin de rgano diana
o HTA secundaria. Adems, se recomienda calcular el filtrado glomerular mediante la aplicacin de frmulas y no emplear nicamente el valor de la creatinina para valorar la funcin renal19-21 (tabla 5). De hecho, las guas americanas (JNC
VII) utilizan para la estratificacin del riesgo el valor de filtrado glomerular (inferior o superior a 60 ml/min/1,73m2)
mientras las guas espaolas siguen empleando la cifra de
creatinina (tabla 2). Es probable que en prximas revisiones
se actualice este aspecto. En este sentido debe destacarse el
esfuerzo de la National Kidney Foundation por simplificar la
definicin de enfermedad renal crnica en 5 estadios segn
el nivel de filtrado glomerular22 y su consideracin como factor de riesgo de primer orden a la luz de publicaciones recientes, confirmando la importancia del filtrado glomerular
inferior a 60 ml/min/1,73m2 como factor independiente de
riesgo cardiovascular23,24 (tabla 6).
TABLA 5
Frmulas para la estimacin del filtrado glomerular

Frmula de Cockcroft-Gault: ml/min
140-edad x peso (kg) x 0,85 (si mujer)
72 x Cr (mg/dl)
Frmula MDRD: ml/min/1,73m2
170 x Cr (mg/dl)-0,999 x edad -0,176 x (0,762 si mujer y/o 1,180 afroamericano) x BUN
(mg/dl) -0,170 x Alb (g/dl) 0,318
Frmula MDRD abreviada: ml/min/1,73m2
186 x Cr (mg/dl) -1,154 x edad -0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 afroamericano)
Cr: creatinina; Alb: albmina; BUN: nitrgeno ureico; Urea: BUN x 2,14
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5261

TABLA 6
Clasificacin de los estadios de enfermedad renal crnica (ERC) segn

las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Estadio
Descripcin
FG (ml/min/1,73 m2)
Dao renal con FG normal
90
Dao renal con FG ligeramente disminuido
60-89
FG moderadamente disminuido
30-59
FG gravemente disminuido
15-29
Fallo renal
< 15 o dilisis
La ERC consiste en una disminucin del filtrado glomerular (FG) y/o la presencia de dao
renal durante al menos 3 meses. Se considera dao renal la existencia de alteraciones en el
sedimento urinario y/o presencia de albmina, las alteraciones ecogrficas o histolgicas.
Adaptada de K/DOQI 200222.
Potasio. La hipopotasemia orienta a un hiperaldosteronismo tanto primario como secundario. Adems, el tratamiento
con diurticos tiacdicos o de asa puede inducir hipopotasemia, y por el contrario los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y los diurticos
ahorradores de potasio pueden inducir hiperpotasemia especialmente cuando se suma la insuficiencia renal.
Protena C reactiva. Factor de riesgo cardiovascular para la
estratificacin del riesgo.
Calcemia. El hiperparatiroidismo es ms frecuente en la poblacin hipertensa. Las tiacidas, adems, pueden elevar las
cifras de calcio.
Hemograma
Es una medida encaminada a valorar la salud del paciente.
Puede demostrar la presencia de anemia y la consiguiente insuficiencia renal crnica.
Anlisis de orina
Para elemental y sedimento que permite evaluar afectacin
renal. Si la tira fuera positiva, cuantificar proteinuria en
24 horas. Si es negativa determinar la microalbuminuria25. El
incremento de la excrecin de protenas en orina es generalmente un marcador de dao renal debido a diabetes, enfermedad glomerular o hipertensin, as como un marcador
precoz de progresin, marcador de riesgo cardiovascular e
incluso muerte. En las guas espaolas de HTA interviene en
la estratificacin del riesgo considerndose la microalbuminuria como una lesin de rgano diana y la proteinuria como
una enfermedad clnica1. La medida del cociente protenacreatinina o albmina-creatinina en una muestra de orina
aislada de primera hora de la maana ofrece una estimacin
precisa, no siendo necesario en la mayora de los casos la recogida de orina de 24 horas.
Electrocardiograma
Permite evaluar la afectacin cardaca, siendo un mtodo
muy sencillo. Existen diversos ndices que valoran el crecimiento del ventrculo izquierdo. Los ms utilizados y que
permiten la estratificacin del riesgo segn las guas son:
ndice de Sokolow-Lyon: SV1 + RV5 o V6 superior a
38 mm.
ndice de Cornell: SV3 + RaVL superior a 28 mm en

hombres y superior a 20 mm en mujeres. Si se cuantifica la
duracin del QRS se puede obtener el producto Cornell (superior a 2.440 mm*seg) con lo que aumenta la sensibilidad.
Adems son recomendables las siguientes pruebas: el
ecocardiograma, que permite evaluar afectacin cardaca de
forma ms exacta y la ecografa carotdea, que permite de
tectar la presencia de placa de ateroma, as como el grosor
ntima-media, ambos indicativos de lesin de rgano diana.
Por ltimo, una evaluacin ms ampliada, ya dominio del
especialista, incluye una serie de pruebas de funcin cerebral,
cardaca y renal para evaluar la HTA complicada.
Formas clnicas. Diagnstico diferencial

La valoracin de todo paciente hipertenso debe perseguir,
entre otros objetivos, descartar la existencia de una causa secundaria de HTA. Ello cobra particular importancia desde el
punto de vista teraputico, ya que su conocimiento nos va a
permitir un abordaje ms racional y con mejores posibilidades de control, siendo en ocasiones el trastorno potencialmente curable. Los diferentes estudios han puesto de manifiesto que nicamente en un 5% de los pacientes es posible
identificar una causa de HTA secundaria, mientras que en el
95% restante se establece el diagnstico de HTA esencial o
idioptica, donde la etiologa es desconocida. Si aplicamos estos datos a nuestro pas, donde se estima que la prevalencia de
HTA es cercana al 40% de la poblacin global, alrededor de
800.000 personas pueden padecer una HTA secundaria, siendo potencialmente curable en un nmero significativo de pacientes (1 de cada 5 casos de HTA secundaria).
TABLA 7
Criterios de sospecha de un paciente con hipertensin arterial

secundaria
Edad de comienzo < 20 o > 50 aos
Edad de comienzo < 30 si no existe historia familiar de HTA
Nivel de PA > 180/110 mmHg
Comienzo brusco de HTA
Lesiones de rganos
Fondo de ojo grado III o superior
Creatinina > 1,5 mg/dl
Cardiomegalia o hipertrofia ventricular izquierda en el ECG
Caractersticas indicativas de causas secundarias
Hipocaliemia no provocada (hiperaldosteronismo)
Soplo abdominal (HTA vasculorrenal)
Deterioro de funcin renal tras IECA o ARA II (HTA vasculorrenal)
Palpacin de riones aumentados de tamao (poliquistosis renal)
Diferencias significativas en el tamao de ambos riones (HTA vasculorrenal)
Elevaciones transitorias e importantes de la PA con taquicardia, sudoracin,
temblor (feocromocitoma)
Ausencia o disminucin de pulsos femorales (coartacin de aorta)
Obesidad troncular, estras, hirsutismo (Cushing)
Antecedentes familiares de enfermedad renal
Escasa respuesta al tratamiento correctamente pautado y cumplimentado
o elevacin brusca de PA en paciente previamente bien controlado
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ECG:
electrocardiograma.
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
5261
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5262

TABLA 8
Clasificacin de la HTA en relacin a su etiologa

Causa
Hallazgos
Frmacos
Anticonceptivos orales
Anamnesis adecuada
Corticiodes
Prueba de retirada del frmaco si es

posible
Hormonas tiroideas
Anfetaminas
Aminas simpaticomimticas
AINE
Bicarbonato sdico
Ingesta de regaliz
Ingesta de Ginseng
Antidepresivos tricclicos
Vasculorrenal
Inicio brusco
Ecografa renal doppler
Soplo abdominal
Angiotomografa
Asimetra renal
Angiorresonancia
Mujeres jvenes
Angiografa digital
Ancianos
HTA refractaria
Renal parenquimatosa
Alteraciones del sedimento
Ecografa renal
Edemas
Cuantificar proteinuria
Disminucin del filtrado glomerular
Descartar conectivopatas
Descartar insuficiencia renal 2
Feocromocitoma
Cushing
Episodios paroxsticos hipertensivos
Catecolaminas en orina de 24 h
Episodios de palpitaciones
TAC suprarrenales
Hipotensin ortosttica
Gammagrafa suprarrenal
Hiperglucemia
Cortisol plasma
Obesidad troncular
ACTH
Estras
17 OH corticosteroides en orina 24 h
Facies en luna llena
TAC suprarrenales
Telangiectasias
Hiperaldosteronismo primario
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Aldosterona en plasma y orina de 24 h
Calambres musculares
Actividad de renina plasmtica
Alteraciones de la repolarizacin en el ECG
TAC suprarrenal
Alcalosis metablica
Gammagrafa suprarrenal
Nefrolitiasis
Fsforo srico
Fracturas patolgicas
Calcio y fsforo en orina 24 h
Ulcus
Fosfatasa alcalina
PTH
Radiografa de raquis, crneo, pelvis
Neurolgica
Hipertensin endocraneal
Porfiria aguda
Intoxicacin por plomo
Carcinoide
Flush
17 hidroxi-indol-actico en orina
Soplo tricspide
TAC abdominal
Acromegalia
Morfologa tpica
GH
Coartacin de aorta
Alteracin de pulsos perifricos
Ecocardiograma
Aumento del gasto cardaco
Insuficiencia artica
Ecocardiograma
Tirotoxicosis
Hormonas tiroideas
TAC silla turca
TSH
Ecografa de tiroides
Gammagrafa de tiroides
Enfermedad de Paget
Fosfatasa alcalina
Radiografa de pelvis, crneo, tibia y
raquis
Fstulas arterio-venosas
Arteriografa
Doppler
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; TAC: tomografa axial computarizada; ACTH:
adrenocorticotropina; ECG: electrocardiograma; PTH: hormona paratiroidea; TSH: hormona tirotropa; GH: hormona del crecimiento
5262
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
No es posible realizar un estudio completo a toda la poblacin

hipertensa, dado el bajo rendimiento diagnstico que tendra y el elevado consumo de tiempo y recursos
econmicos. Por ello, como se ha
explicado previamente en este artculo, resulta fundamental una historia clnica y una exploracin fsica completas bien dirigidas, que
permitan identificar a aquellos pacientes con altas probabilidades de
padecer HTA secundaria. En la tabla 7 se recogen los criterios de sospecha de la HTA secundaria. A
continuacin se describen las caractersticas ms destacadas de las
principales causas de HTA secundaria (tabla 8)26.
Enfermedad renal
parenquimatosa
El rin adquiere un protagonismo doble en la HTA, siendo por
un lado el rgano diana de la HTA
y al mismo tiempo causa de HTA.
En estos casos la elevacin de la cifras de PA se produce cuando existe una prdida o deterioro del parnquima renal, sin que haya una
relacin directa entre sta y el grado de HTA. Las entidades causantes de este tipo de HTA incluyen:
glomerulonefritis, nefropatas secundarias como la diabetes, nefropatas de reflujo y otras nefropatas
intersticiales, uropatas obstructivas, poliquistosis renal, etc. La
causa del aumento de la PA es multifactorial, incluyendo trastornos
del balance del sodio, factores neuroendocrinos y alteraciones en la
sntesis de sustancias vasodilatadoras renales. La HTA secundaria
a enfermedad renal representa la
causa ms frecuente de HTA secundaria, afectando al 2-5% de los
pacientes hipertensos y se espera
que su incidencia aumente fruto
del envejecimiento de la poblacin.
Se debe sospechar ante todo
paciente hipertenso con masas abdominales a la palpacin en caso de
rin poliqustico o al comprobar
un aumento de la cifra de creatinina junto con anemia normoctica y
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5263
normocrmica o bien por la presencia de proteinuria o hematuria.

En la evaluacin del paciente hipertenso con afectacin
renal se aconsejan las siguientes pruebas:
1. Ecografa renal. Permite determinar el tamao renal,
la ecogenicidad renal y la diferenciacin corticomedular para
valorar el tiempo de evolucin de la enfermedad renal.
2. Sedimento urinario. La presencia de hemates sugiere
enfermedad glomerular.
3. Determinacin de proteinuria. Su presencia puede
guardar relacin con una patologa glomerular, especialmente si sobrepasa el rango nefrtico (superior a 3,5 g/da).
En ocasiones puede ser precisa la realizacin de una
biopsia renal, aunque sus indicaciones se escapan del objetivo de esta actualizacin.
Hipertensin renovascular
Existe un artculo de esta monografa dedicado a este tema,
por lo que se pasar por alto.
Causas endocrinas
Hiperaldosteronismo primario
Constituye un cuadro sindrmico caracterizado por la excesiva produccin de aldosterona, de forma parcial o totalmente independiente del sistema renina-angiotensina, ya sea por
un adenoma suprarrenal o sndrome de Conn (60-65%), una
hiperplasia suprarrenal bilateral (30-40%) o menos frecuentemente por un carcinoma suprarrenal o bien una forma rara
familiar de hiperaldosteronismo autosmico dominante y
corregible con glucocorticoides. El hiperaldosteronismo secundario se caracteriza por la produccin elevada de renina
y, secundariamente, de aldosterona, ya sea por un tumor secretor de renina, el uso de diurticos, ascitis, cirrosis u otras
causas. Hasta hace poco tiempo se consideraba una causa
poco frecuente de HTA secundaria no superior al 1%, pero
en los ltimos aos, y gracias a la utilizacin de herramientas de despistaje ms eficaces, se estima que puede afectar
hasta un 10% de los pacientes hipertensos, representando
para algunos la causa ms frecuente HTA secundaria27.
Se debe sospechar ante toda hipopotasemia en paciente
hipertenso, que persiste a pesar de suspender el tratamiento
diurtico o que se manifiesta al ingerir sal. El paciente puede referir debilidad, calambres musculares, poliuria y polidipsia.
En la evaluacin del paciente hipertenso con sospecha de
hiperaldosteronismo se aconsejan las siguientes pruebas:
1. Aldosterona en sangre y actividad de renina plasmtica. Un cociente aldosterona (ng/ml)/actividad renina
(ng/ml/ horas) superior o igual a 30 e incluso superior a 50
es muy sugestivo, siempre que la aldosterona plasmtica est
elevada (ms de 20 ng/dl) con funcin renal normal e iones
normales. El resultado de este cociente depende de multitud
de factores, entre los que destaca la postura del paciente y el
tratamiento antihipertensivo que reciba, por lo que se recomienda para su extraccin suspender todo tratamiento y, si
no es posible, utilizar frmacos neutros como doxazosina o

antagonistas del calcio.
2. Aldosterona en orina de 24 horas tras 3 das de dieta
normal en sal. Valores elevados.
3. Pruebas de imagen. La tomografa axial computarizada (TAC) de suprarrenales o resonancia magntica (RM)
permiten el estudio morfolgico de las glndulas para distinguir si estamos ante un adenoma o una hiperplasia.
4. Gammagrafa con yodo-colesterol. Indicada para la
evaluacin de lesiones bilaterales con vistas a ciruga y ante
toda sospecha no confirmada con TAC.
Feocromocitoma
Es un tumor raro del sistema nervioso simptico que se caracteriza por la sntesis y secrecin de catecolaminas y sus
metabolitos. En el 90% de los casos se trata de un tumor benigno de la mdula suprarrenal, habitualmente secretor de
noradrenalina. En ocasiones puede liberar adrenalina (10%),
ser bilateral (10%), maligno (10%) o extrarrenal (10%). Puede formar parte, tambin, de sndromes pluriglandulares
(MEN 2a y 2b). El feocromocitoma es una causa poco frecuente de HTA secundaria (0,3%), pero su diagnstico es
importante por dos motivos: el riesgo de complicaciones
agudas potencialmente letales y que es curable quirrgicamente en un 90% de los casos28.
Se debe sospechar ante todo paciente hipertenso con clnica sugestiva episodios paroxsticos de crisis hipertensivas,
palpitaciones, cefalea pulstil y sudoracin profusa que se desencadena bien espontneamente o tras diversos factores
como alimentos ricos en tiraminas, dolor, ansiedad, etc. En
otros casos la HTA es mantenida, resistente al tratamiento e
incluso se incrementa tras el uso de bloqueadores beta.
feocromocitoma se aconsejan las siguientes pruebas:
1. Determinacin de catecolaminas o sus metabolitos
(metanefrinas y cido vanilmandlico) en orina de 24 horas.
Determinados frmacos y alimentos pueden interferir su determinacin, por lo que se recomienda realizarla sin tratamiento y con una dieta especial los das previos. En caso de
valores normales y alta sospecha se recomienda repetir en varias ocasiones la determinacin. De menor utilidad es la determinacin de catecolaminas en sangre.
2. Pruebas de imagen. La TAC de suprarrenales o la RM
permiten el estudio morfolgico de las glndulas para la localizacin del tumor.
3. Gammagrafa con metayodobenzilguanidina con 131I
(MIBG-I131). Permite la localizacin de tumores extraabdominales y metstasis.
Sndrome de Cushing
Es un cuadro clnico originado por la exposicin excesiva y
crnica a glucocorticoides de origen endgeno (70% por
adenoma hipofisario productor de adrenocorticotropina
[ACTH]) o, ms comnmente, iatrognico por la administracin de corticosteroides. Representa una causa rara de
HTA secundaria.
Se debe sospechar ante todo paciente hipertenso con clnica sugestiva: obesidad troncular, cara de luna llena, hirsutismo, acn, estras abdominales caractersticas, debilidad
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
5263
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5264
muscular proximal, intolerancia a la glucosa, hipopotasemia.

Las manifestaciones clnicas dependen lgicamente del grado y tiempo de hipercortisolismo. La HTA est presente en
el 80% de los pacientes, ya sea por retencin de sodio, aumento de la produccin de mineralocorticoides o por disminucin de ciertas sustancias vasodilatadoras o por aumento
de los niveles de renina.
sndrome de Cushing se aconsejan las siguientes pruebas:
1. Cortisol urinario en 24 horas (superior a 120 microg/24 horas) con una sensibilidad del 95-100%.
2. Cortisol plasmtico a las 8 de la maana tras 1 mg de
dexametasona nocturna.
3. Pruebas de imagen: TAC abdominal o RM hipofisaria
para estudio de localizacin.
4. La gammagrafa renal con yodo-colesterol puede ser
til para su localizacin.
o aumenten la resistencia al tratamiento mdico ya instaurado. Los frmacos pueden afectar a la PA por diversos mecanismos:
1. Por expansin de volumen: glucocorticoides, anabolizantes hormonales, regaliz, anticonceptivos orales.
2. Por hiperactividad adrenrgica: fenilefrina, pseudoefedrina y oximetazolina (incluidas en gotas oftlmicas, descongestionantes nasales y antigripales), antidepresivos tricclicos,
inhibidores de la monoaminoaxidasa y diversos neurolpticos.
3. Por interferencia del sistema vasoconstrictor-vasodilatador: AINE, ciclosporina.
El diagnstico de este tipo de HTA depende lgicamente de una adecuada historia clnica del paciente.
Otras causas endocrinas

Adems de las anteriormente mencionadas, existen otras patologas que pueden asociarse a un incremento de las cifras
de PA: hipo e hipertiroidismos, acromegalia e hiperparatiroidismo.

Metaanlisis
Epidemiologa
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
1. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin.
2005; Volumen extraordinario 2:1-84.

Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hyperten-
Es un trastorno frecuente en el adulto, caracterizado por repetitivos perodos de apnea e hipoxia, provocados por el colapso de la va area superior durante el sueo. Se estima que
un 2% de las mujeres y un 4% de los varones pueden presentar criterios diagnsticos de dicha entidad. Existe gran
evidencia de que el sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS) es un factor de riesgo independiente para enfermedades cardiovasculares y HTA, estimndose que aproximadamente un 50% de los pacientes con SAOS presentan
HTA.
Se debe sospechar ante todo paciente hipertenso con clnica sugestiva: paciente roncador con somnolencia diurna y
dificultad para la concentracin a pesar de una adecuada duracin del sueo.
SAOS el patrn oro diagnstico es la polisomnografa.
Coartacin de la aorta
Es una variedad poco frecuente de HTA en nios y adultos
jvenes. El diagnstico es evidente a partir de la exploracin
fsica por la auscultacin de un soplo sistlico medio, que
puede volverse continuo al pasar el tiempo, sobre toda la
parte anterior del trax y tambin en la espalda. El pulso femoral suele estar retrasado respecto al radial.
Frmacos
Es relativamente frecuente que determinados frmacos contribuyan a aumentar la PA o agraven una HTA ya existente
5264
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
Bibliografa
sion. J Hypertens. 2003;21:1011-53.
3. National High Blood Pressure Education Program. The Se

venth Report of the Joint National Committee on Prevention, De4.
5.
tection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA.

2003;289:2560-72.
Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation. 1991;
83(1):356-62.
Bastuji-Garin S, Deverly A, Moyse D, Castaigne A, Mancia G, de Leeuw
PW, et al. The Framingham prediction rule is not valid in a European
population of treated hypertensive patients. J Hypertens. 2002;20(10):
1937-8.
Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De
Backer G, et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk
of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.: Eur
Heart J. 2003; 24(11):987-1003.
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. Third Joint Task Force of European
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice. Eur Heart J. 2003;24(17): 1601-10.
Brotons C, Royo-Bordonada MA, lvarez-Sala L, Armario P, Artiago R,
Conthe P. Adaptacin espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular. Hipertensin. 2004;21;403-17.
Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med.
1999;130(11):910-21.
Cooper WD, Glover DR, Hormbrey JM, Kimber GR. Headache and
blood pressure: evidence of a close relationship. J Hum Hypertens. 1989;
3(1):41-4.
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN,
et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart
Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;45(1):142-61.
Wilson PW, Grundy SM. The metabolic syndrome: a practical guide to
origins and treatment: Part II. Circulation. 2003;108(13):1537-40.
Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, LItalien GJ, Pio JR, et
al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart
disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation. 2004;110(10):1245-50.
Franklin SS, Gustin W, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel
WB, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96(1):308-15.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
02 ACT82 (5255-65).qxp
14/6/07
12:27
Pgina 5265

15. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic,
and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med. 1993;153
22. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evalua
tion, classification and stratification. Kidney Disease Outcome Quality
Initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39:S1-246.
16. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette
smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and dif-
(5):598-615.
23. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic
kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and
ferences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention
Trial Research Group. Arch Intern Med. 1992;152(1):56-64.
Banegas Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F, de la Cruz Troca JJ, de Andrs Manzano B, del Rey Calero J. Hypertension-related mortality and
arterial pressure in Spain. Med Clin (Barc). 1999;112(13):489-94.
MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for
the regression dilution bias. Lancet. 1990;335(8692):765-74.
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.
Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.
A more accurate method to estimate glomerular filtration rate
from serum creatinine: a new prediction equation. Modification
of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;
130(6):461-70.
Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck JB, Group MS. A simplified
equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract). J Am Soc Nephrol. 2000;11:A0828.
24. Marin R, Goicoechea MA, Gorostidi M, Cases A, Diez J, Escolar
G, et al. Guidelines of the Spanish Society of Nephrology: the kid-
17.
18.
19.
20.
21.
hospitalization. N Engl J Med. 2004;351(13):1296-305.
25.
26.
27.
28.
ney and cardiovascular disease. Short version. Nefrologa. 2006;26

(1):31-44.
Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis. 1999;33:1004-10.
De la Sierra A, Coca A. Evaluacin clnica y diagnstico diferencial del
paciente hipertenso. En: Coca A, Sierra A editores. Decisiones clnicas y
teraputicas en el paciente hipertenso. 3.a ed. Barcelona: JIMS; 2002. p.
59-81.
Doi SA, Abalkhail S, Al-Qudhaiby MM, Al-Humood K, Hafez MF, AlShoumer KA. Optimal use and interpretation of the aldosterone renin ratio to detect aldosterone excess in hypertension. J Hum Hypertens.
2006;20(7):482-9.
Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, Walther MM, Goldstein DS. Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med. 2001;134(4):315-29.
Medicine. 2007;9(82):5255-5265
5265
03 ACT82 (5266-71).qxp
14/6/07
12:30
Pgina 5266
ACTUALIZACIN
Hipertensin
arterial y rin
C. Gmez Alamillo, J.C. Ruiz San Milln,
E. Rodrigo Calabia, y M. Arias Rodrguez
Concepto
En la etiopatogenia de la hipertensin arterial (HTA) primaria, el rin tiene un papel primordial pero, al mismo tiempo, este rgano, eminentemente vascular, sufre como todos
los vasos de la anatoma, las consecuencias de dicha HTA.
En palabras de Saulo Klahr, el rin es villano y vctima al
mismo tiempo de la HTA. Como villano, se requiere una alteracin en la homeostasis del Na+ por parte del rin para
que la HTA exista y persista. Como vctima, el rin se daa
y, en un porcentaje de casos, se desarrolla una insuficiencia
renal (IR) que acaba en esclerosis renal e IR crnica terminal
(IRCT)1. Podramos definir la IR derivada de la HTA como
la enfermedad renal que aparece en un sujeto hipertenso de
prolongada evolucin y caracterizada por un mayor o menor
grado de dao renal, manifestado por una disminucin del
filtrado glomerular (FG) y la presencia en la orina de proteinuria en rango moderado, y que se corresponde con lesiones
histolgicas de isquemia y fibrosis renal, siendo denominada
nefroesclerosis2. Existe una dificultad a la hora del diagnstico, ya que al no estar indicada la realizacin de una biopsia
renal, ste ha de ser clnico.
PUNTOS CLAVE
Concepto. La insuficiencia renal (IR) por
hipertensin arterial (HTA) aparece en un sujeto
con HTA prolongada, manifestada por una
disminucin del filtrado glomerular (FG) y/o la
presencia de proteinuria.
Epidemiologa. Se conoce: a) la presencia de IR
en la poblacin; b) la relacin entre HTA primaria
e IR; c) la presencia de HTA e IR conlleva ms
riesgo, mas severidad y mortalidad de enfermedad
cardiovascular.
Etiopatogenia. Hay una relacin entre vasculopata
hipertensiva y arteriosclerosis El dao endotelial
da lugar a la activacin de sustancias
proinflamatorias que perpetan y mantienen el
dao renal La nefroesclerosis consiste en
esclerosis y engrosamiento arteriolar, hialinosis
con glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial Se
producen cambios hemodinmicos y prdida
progresiva de la funcin renal.
Complicaciones. La microalbuminuria es un
marcador de riesgo cardiovascular y de
progresin de la IR Existe consenso sobre su
diagnstico y manejo La insuficiencia renal es
consecuencia de la HTA y a su vez factor de
riesgo cardiovascular Existen guas clnicas
para su manejo.
Formas y manifestaciones clnicas. Suele ser
asintomtica El primer signo es la
microalbuminuria Se puede encontrar IRC en
diferentes estadios Una forma es la HTA
acelerada.
Diagnstico. Existen guas clnicas para controlar
al paciente con HTA e IR Debe controlarse
tambin la hiperlipemia entre otros trastornos
asociados.
Diagnstico diferencial. Se debe hacer entre la
HTA primaria con afectacin renal secundaria o
nefroesclerosis y la enfermedad renal inicial o
primaria con HTA asociada.
Epidemiologa
Diversos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto
dos hechos: uno, la no despreciable presencia de IR en la poblacin general y dos la relacin entre HTA primaria y enfermedad renal. As, el Framingham Heart Study revela una
prevalencia de IR en la poblacin general del 8,7% en hombres y del 8% en mujeres, basado en los niveles de creatini5266
Medicine. 2007;9(82):5266-5271
na srica3; el estudio NHANES III arroja una prevalencia de

IRC del 11%, con un FG calculado segn la ecuacin simplificada del Estudio MDRD4. El estudio MRFIT pone de
manifiesto que la HTA es un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de IRCT5. En el estudio NHANES III, el
03 ACT82 (5266-71).qxp
14/6/07
12:30
Pgina 5267
HIPERTENSIN ARTERIAL Y RIN
anlisis de la asociacin de HTA con IR, considerada como

una creatinina plasmtica (Crp) superior o igual a 1,6 mg/dl
en los hombres y a 1,4 mg/dl en las mujeres, estima que un
3% de los sujetos estudiados tiene una elevacin de la creatinina, y de ellos, el 70% son hipertensos6. El estudio HOPE
muestra 980 pacientes de un total de 8.307 con niveles de
creatinina superiores o iguales a 1,4 mg/dl, siendo la prevalencia de HTA mayor en ellos7. En Espaa, Segura encuentra una prevalencia de IR, medida por aclaramiento de creatinina, en hipertensos del 14,6%8. Perneger realiza un
metaanlisis que demuestra una incidencia anual cruda de
elevacin de creatinina en pacientes hipertensos del 4,61 por
1.000 sujetos9. Adems, la nefroesclerosis es reconocida en
Estados Unidos como la segunda causa de IRCT que precisa de dilisis10. Por otro lado, se establece que sujetos con
HTA y afectacin renal presentan un riesgo cardiovascular
ms elevado, y los episodios cardiovasculares tienen mayor
morbilidad y mortalidad en comparacin con los hipertensos
sin afectacin renal11. Estos datos demuestran de una manera rotunda el hecho de que la HTA y la IR van ligadas y por
tanto la estrategia en el control de una y otra ha de ser conjunta.
Los mecanismos por los cuales se desarrolla IR en la HTA

primaria se desconocen, si bien existen avances en el conocimiento de los hechos que ocurren en el rin del hipertenso
y que pueden justificar la aparicin de dicha IR12.
mecnico que estimula la produccin de angiotensina II

(AII), activacin de factores de crecimiento y proliferacin
de la matriz extracelular, componentes clave del proceso de
remodelado vascular y la aterognesis. Uno de los principales protagonistas, la AII, acelera la arteriosclerosis a travs de
la activacin de factores tales como el factor nuclear kappa
(NF B), molculas de adhesin, factor transformador de
crecimiento beta (TGF) o endotelina 1, lo que contribuye
a la induccin de crecimiento vascular, migracin celular e
inflamacin14. Adems, la AII es un potente estmulo para las
enzimas prooxidantes, tales como la nicotinamida adenina
dinucletido fosfato (NADPH) oxidasa, lo que da lugar a un
aumento en la produccin de formacin de especies reactivas
del oxgeno (ROS), tales como el anin superxido, y el peroxinitrito, entre otros, con el consiguiente aumento del estrs oxidativo. Las ROS pueden inducir vasoconstriccin directamente y disminucin de la biodisponibilidad del xido
ntrico (ON), lo que da lugar a una disfuncin endotelial.
Adems, la HTA per se puede dar lugar a una regulacin a la
baja de la actividad de la ON sintetasa, lo que junto a la biodisponibilidad disminuida del ON y el aumento de ROS
pueden activarse otros mecanismos, fundamentalmente la
oxidacin de las partculas LDL, quimiotaxis de macrfagos
y monocitos y proliferacin del msculo liso vascular, contribuyendo a la patognesis de la arteriosclerosis. Para una
revisin del papel del estrs oxidativo en la HTA ver el trabajo de Reckelhoff15 y Romero15. Estos cambios son precoces, de hecho, en el estado prehipertensivo se puede detectar
la presencia de niveles elevados de marcadores de la inflamacin ligados con la arteriosclerosis16.
Vasculopata de la hipertensin primaria
Nefroesclerosis
Etiopatogenia
MEDIDAS TABLAS:
35,5 mm - 86 mm - 12
MEDIDAS FIGURAS
55 mm - 86 mm - 120
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa

Med. 1995;123:904-10.

Prevention

Med. 1995;123:904-10.
Existe una estrecha relacin entre la vasculopata hipertensiva

La manifestacin histolgica de la HTA primaria es la
y la arteriosclerosis, dado su denominador comn sobre la disnefroesclerosis hipertensiva y est caracterizada por arteriosfuncin endotelial que provocan. As, en estadios precoces de
clerosis con engrosamiento de la media y fibrosis de la ntila HTA y an en situaciones de prehipertensin, un endoma de los vasos grandes y de mediano tamao, arterioloestelio disfuncionante facilita
la adhesin de macrfagos
cargados de lpidos al enB
A
dotelio de los vasos, con la
consiguiente quimiotaxis y
agregacin de clulas inflamatorias. En las arterias
grandes, la HTA favorece
la progresin de la arteriosclerosis, acelerando la conversin de la estra grasa en
placa arteriosclertica13. La
HTA establecida, afecta a
la vasculatura general, con
el resultado de un engrosamiento hialino de las arterias y arteriolas. Adems, la
presin arterial (PA) elevada, transmitida a la pared
de las arterias, induce un
Fig. 1. A. Aspecto macroscpico del rin afecto de nefroesclerosis. B. Lesiones microscpicas (tincin con cido peridico-Schiff con X100 aumentos). Reproducida con permiso.
aumento del estiramiento
Medicine. 2007;9(82):5266-5271
5267

Med. 1995;123:904-10.

Winawer
Sonnenberg A. Prev
WullerAD,
1995;123:904-10.

123:904-10.
03 ACT82 (5266-71).qxp
14/6/07
12:30
Pgina 5268
AA
RAA
PHCG
PUF
AE
RAE
FG FPR
AA
RAA
PHCG = o PUF
= o FG
AA
RAA
Complicaciones
AE
RAE
FPR
PHCG
PUF
FG
FPR
AE
RAE
Fig. 2. Evolucin de la hemodinmica renal en la hipertensin arterial. Partiendo de una situacin de equilibrio de las presiones que regulan la presin
de filtracin glomerular (A), en las fases precoces de la hipertensin arterial
se produce un aumento de la resistencia de la arteriola aferente y un concomitante y progresivo incremento de la resistencia de la arteriola eferente,
manteniendo e incluso aumentando la presin de filtracin glomerular, debido a la accin selectiva de la angiotensina II (AII) a este nivel (B). En las fases de inicio del dao renal, por prdida de la presin de perfusin renal debido a la cada de la presin capilar preglomerular, como consecuencia de
la vasoconstricin de la arteriola eferente, aparece la disminucin de la presin de filtracin y el descenso del filtrado glomerular (C). AA: arteriola aferente; RAA: resistencia de la arteriola aferente; PHCG: presin hidrosttica del capilar preglomerular; PUF: presin de ultrafiltracin; AE: arteriola
eferente; RAE: resistencia de la arteriola eferente; FG: filtrado glomerular;
FPR: flujo plasmtico renal.
Adaptada de Gmez-Alamillo C18.
clerosis con engrosamiento arteriolar e hialinosis con glomeruloesclerosis a veces con lesiones focales y segmentarias
y fibrosis intersticial17 (fig. 1).
La fase inicial de la lesin anatmica derivada de la HTA
en el glomrulo es la fibrosis de la media de las arteriolas
preglomerulares, y se caracteriza a nivel hemodinmico por
una disminucin progresiva del flujo sanguneo renal (FSR)
y un aumento de la resistencia de la arteriola aferente18, que
conlleva una hipoperfusin renal y un aumento de la fraccin
de filtracin, que preserva el FG. Esta fase se corresponde
con una alteracin en la relacin presin-natriuresis. Con la
persistencia de la HTA, el FSR disminuye ms y el FG comienza a descender, expresin de prdida progresiva de superficie capilar glomerular con fibrosis glomerular y peritubular, constituyendo la denominada nefroesclerosis (fig. 2).
A su vez, se produce un aumento de la presin intraglomerular en los glomrulos menos afectados, con el subsiguiente dao por hiperfiltracin y prdida de ms glomrulos y
aparicin de IR. Desde fases precoces puede aparecer microalbuminuria como consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular, la cual, al ser
filtrada por el glomrulo y llegar al espacio tubular, estimula la transformacin de las clulas tubulares en fibroblastos,
cerrando as un crculo de prdida progresiva de superficie
filtrante y fibrosis intersticial. Simultneamente se puede ver
5268
Medicine. 2007;9(82):5266-5271
hipertrofia de clulas mesangiales. Por otro lado, la isquemia

glomerular da lugar a un aumento en la produccin intrarrenal de angiotensina II que, como ya hemos indicado, activa
todas las citocinas proinflamatorias, induciendo una fibrosis
intersticial progresiva19 (fig. 3).
De lo anteriormente expuesto, se deduce que la complicacin derivada de la HTA es la aparicin de dao renal, que
se expresa por alteraciones en la funcin renal, con aparicin
de protenas en la orina e IR progresiva. Esto conlleva un
mal pronstico en una doble vertiente, primero la prdida de
la funcin renal y segundo el mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular del paciente que presenta estas alteraciones. Exponemos a continuacin los marcadores de dao renal y riesgo cardiovascular.
Microalbuminuria
Una expresin de dao renal de mxima importancia es la
microalbuminuria. Adems, se la considera como predictor
de dao renal y, en este sentido, es el marcador ms precoz
y sensible de enfermedad renal. Se asocia a mal pronstico
en la diabetes20 y la HTA21 y es considerada como un factor
de riesgo cardiovascular (FRCV) independiente22. Su prevalencia en la poblacin general ha sido analizada en el estudio
NHANES III23, y es de un 6,1% en hombres y un 9,7% en
mujeres, 28,8% en la diabetes mellitus (DM), 16% en la
HTA y 5,1% en sujetos sin patologa previa. La relacin entre la albuminuria y la mortalidad se mantiene incluso para
HTA
Filtracin de protenas
Reabsorcin tubular de protenas

Hipertrofia
de la
clula
tubular
Sntesis
colgeno
IV
Liberacin de sustancias
vasoactivas e inflamatorias
al intersticio
Transformacin
de clulas tubulares
a fibroblastos
Proliferacin
de fibroblastos
Reaccin
inflamatoria
intersticial
Fibrognesis
Fibrosis renal
Fig. 3. Mecanismos de fibrosis renal (ver explicacin en el texto). Adaptada
de Remuzzi G19.
03 ACT82 (5266-71).qxp
14/6/07
12:30
Pgina 5269

TABLA 1
TABLA 2
Valores normales* de microalbuminuria, segn mtodo de expresin
Definicin y estadios de la insuficiencia renal crnica teniendo en

cuenta la presencia o ausencia de hipertensin arterial
Muestra
Unidades
Microalbuminuria en muestra fresca de orina
mg/dl
Valores normales
10
FG (ml/min/1,73 m2)
Con enfermedad renal

Con HTA
Sin HTA
Sin enfermedad renal

Con HTA
Sin HTA
Microalbuminuria en muestra fresca de orina
mg/l
< 15
Albmina/creatinina en muestra de orina fresca
mg/g
< 30
90
HTA
Normal
Protena/creatinina en muestra de orina fresca
mg/g
< 200
60-89
HTA con FG
FG
Microalbuminuria en orina de 24 horas
mg/24 h
< 30
30-59
Microalbuminuria en orina de 24 horas
g/minuto
20
15-29
> 15 o dilisis
*Se considera que de estos valores hacia abajo no existe microalbuminuria.
El rea sombreada representa la IRC y los nmeros el estadio. IRC: insuficiencia renal
crnica; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial. Adaptada de Alcazar JM37.
valores de microalbuminuria considerados normales. La microalbuminuria puede representar el nexo de unin entre la
disfuncin endotelial y la HTA; as, el aumento de la prdida de albmina por el capilar glomerular puede reflejar vasculopata capilar y arteriosclerosis generalizada mediada por
la HTA. Para una revisin con detalle se recomienda el trabajo de Basi y Lewis24. Desde el punto de vista analtico, se
considera proteinuria cuando se miden todas las protenas
que se excretan por la orina, y albuminuria cuando se mide
especficamente la albmina en la orina. La microalbuminuria se refiere a la excrecin de pequeas cantidades de albmina que precisan mtodos de deteccin ms sensibles. La
NFK/KDOQI ha dispuesto recientemente un posicionamiento sobre las tcnicas de determinacin y los valores de
referencia para la microalbuminuria25 (tabla 1). El consenso
sobre el manejo de la IR avanzada de la Sociedad Espaola
de Dilisis y Trasplante (SEDYT)26 y las Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN)27 hacen una revisin exhaustiva sobre la microalbuminuria, su medida y los valores
de referencia. Una excrecin urinaria de albmina patolgica predice la prdida de FG en pacientes con HTA y algn
grado previo de IR, con ms fuerza segn la albuminuria es
mayor28. Existe controversia respecto al tratamiento de la proteinuria aislada para disminuir el riesgo cardiovascular y/o la progresin
de la IR, no existiendo hasta ahora
estudios clnicos amplios para decidir sobre este tema29.
Insuficiencia renal
Es un hecho el que la HTA, an la
de estadio 1, es un importante factor de riesgo para la progresin de
la IR a IRCT irreversible9. La definicin y estadiaje de la IRC se desarrollan en otro artculo de esta
monografa. Considerando el que
exista HTA, o no, puede distinguirse la presencia o no de enfermedad renal, segn los criterios de
las Guas K/DOQI sobre la definicin y clasificacin de la IRC, segn se refleja en la tabla 230.
Dao
Es un hecho comprobado que la presencia de IR conlleva un riesgo elevado de morbimortalidad cardiovascular11,31.

La enfermedad cardiovascular (ECV) y la HTA estn pues
ligadas a la IR y ello es importante, ya que los sujetos con
IRC tienen ms probabilidad de fallecer de ECV que de desarrollar IRCT. En 1998 la National Kidney Foundation
(NKF) Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal
Disease elabor un consenso sobre el riesgo cardiovascular
asociado a la IRC32. Este consenso establece que los pacientes con IRC deben ser considerados en el grupo de alto riesgo para las recomendaciones teraputicas basadas en la estratificacin de riesgo para el tratamiento de la HTA y de la
hiperlipemia.
La figura 4 muestra los factores de riesgo para la progresin de la enfermedad renal relacionados con la hipertensin
y la proteinuria33. Es de destacar la importancia que tiene el
tratamiento de la HTA primaria con un control estricto de
la PA, ya que puede condicionar la evolucin de la nefroesclerosis, derivando en un enlentecimiento e incluso regresin de las lesiones esclerticas17,34.
Proteinuria
Hipertensin
Otros
Proteinuria
frente a FG
Hipertensin
Insuficiencia
renal
Otros
Fig. 4. Factores de riesgo para la progresin de la enfermedad renal relacionados con la hipertensin. Las
elipses naranjas representan estadios de enfermedad renal. Las flechas gruesas representan factores de
riesgo asociados con la progresin de la enfermedad renal que pueden ser modificados con el tratamiento
antihipertensivo. Las flechas delgadas representan la relacin entre los factores de riesgo y las flechas discontinuas indican una hipottica relacin causal. Modificada de K/DOQI33. FG: filtrado glomerular; GS: volumen sanguneo.
Medicine. 2007;9(82):5266-5271
5269
03 ACT82 (5266-71).qxp
14/6/07
12:30
Pgina 5270
Formas y manifestaciones clnicas

El compromiso renal de la HTA primaria suele ser asintomtico, y a veces la primera manifestacin es la nicturia, debido a la prdida de concentracin renal como consecuencia
de la lesin intersticial. El primer signo objetivo es la aparicin de microalbuminuria, descartada una enfermedad renal
primaria o la DM35, indicando probablemente el inicio y
progresin de la lesin renal de la HTA36. En ocasiones,
puede haber proteinuria franca, incluso en rango nefrtico.
Por supuesto, como ya se ha indicado antes, en la HTA de
larga evolucin, y dadas las manifestaciones de dao estructural renal, se puede encontrar una disminucin del FG en
diferentes estadios de la IRC6-8. As pues, se debe sospechar
la existencia de nefroesclerosis ante un sujeto con HTA de
larga evolucin, con presencia de microalbuminuria y/o proteinuria y con evidencia de IR manifestada por un FG calculado disminuido.
Existe una entidad, afortunadamente ms rara de ver
hoy da, que es la nefroesclerosis maligna, que se puede dar
en el contexto de una HTA acelerada o maligna. Es un
cuadro clnico de curso rpido y progresivo, caracterizado
por cifras ms elevadas de PA de lo habitual en un sujeto
hipertenso previo, conocido o no, con lesiones en el fondo
del ojo compatibles con retinopata hipertensiva grado III
o IV de la clasificacin de Keith-Wagener-Barker, consistente en una retinopata exudativa, con hemorragias, exudados y edema de papila e indefectiblemente con IR que
puede ser rpidamente progresiva. Se suele acompaar de
manifestaciones clnicas neurolgicas que constituyen el
cuadro de encefalopata hipertensiva caracterizado por cefalea intensa, deterioro del estado cognitivo y disminucin
de la agudeza visual. Desde el punto de vista histolgico
aparecen lesiones vasculares que progresan a necrosis de la
pared vascular, dando lugar a una entidad consistente en
necrosis fibrinoide, arteriolitis necrotizante y arterioloesclerosis hiperplsica, lesiones que se pueden ver en el glomrulo, dando lugar a la glomerulitis necrotizante37. El
proceso de HTA maligna se inicia con un grado crtico de
dao microvascular renal debido a causas no claras pero
relacionadas con vasoconstriccin severa; la hipoperfusin
renal resultante activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA), con lo que se retiene Na+ y se acenta la
vasoconstriccin arteriolar, aumentando an ms la PA.
En la HTA maligna, el SRA no se autocontrola y la formacin de angiotensina II contina aumentada, dando
como resultado un crculo vicioso que causa ms necrosis
arteriolar renal y sistmica. Adems, la retencin de Na+ se
ve incrementada debido a la secrecin aumentada de aldosterona, determinando el hiperaldosteronismo secundario que define esta entidad.
Diagnstico
Entre los FRCV considerados clsicos, el Joint National
Committee VII (JNCVII) incluye la microalbuminuria y el
descenso del FG por debajo de 60 ml/min, considerando de
5270
Medicine. 2007;9(82):5266-5271
manera global a la IR crnica como un dao de un rgano

diana de la HTA38. As pues, ante un paciente hipertenso
con alguno de los parmetros comentados de afectacin renal, debe monitorizarse el FG calculado segn las ecuaciones MDRD o Cockroft-Gault, la microalbuminuria, especialmente el cociente albmina urinaria/creatinina urinaria,
en una muestra de orina fresca de la maana, estimacin de
electrolitos (Na+, K+, Cl-) y equilibrio cido-base, glucosa y
cido rico y en orina tira reactiva o sedimento urinario.
Estos datos analticos nos servirn para el control y evolucin de la funcin renal y de las posibles complicaciones
derivadas del tratamiento antihipertensivo30,33. Es conveniente y obligado, en caso de detectar una disminucin del
FG por debajo de 60 ml/min, la realizacin de una ecografa renal que nos indicar el estado y tamao de la estructura parenquimatosa y, en especial, la diferenciacin del tejido medular y cortical y con el doppler color, el estudio del
flujo vascular para valorar la presencia de isquemia renal27.
Dada la elevada asociacin de enfermedad cardaca, como
hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin diastlica y/o
sistlica y cardiopata isqumica, es necesaria la prctica de
un electrocardiograma y conveniente la prctica espordica
segn la clnica y evolucin de la funcin renal, de un ecocardiograma39. Asimismo, ha de tenerse en cuenta el control del metabolismo lipdico, ya que los sujetos, hipertensos o no, con IR deben ser considerados en el mayor alto
riesgo cardiovascular para controlar los niveles de colesterol total por debajo de 200 mg/de y colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl40. Por otro lado, es preciso hacer un seguimiento peridico y tener en cuenta todas las situaciones
en las que se puede dar un deterioro agudo aadido de la
funcin renal, como se explica en otro artculo de esta monografa.
La presencia de HTA e IR concomitante obliga a hacer un
diagnstico diferencial entre la HTA primaria con afectacin renal secundaria o nefroesclerosis y la enfermedad renal inicial o primaria con HTA asociada. Se ha de sospechar la existencia de una enfermedad renal primaria como
causa de HTA en aquellas situaciones en las que el sujeto
presenta sntomas urinarios que pueden sugerir infecciones urinarias, litiasis u obstruccin de la vas urinarias, infecciones sistmicas con afectacin renal como glomerulonefritis (GN) postinfecciosa, afectacin renal en pacientes
con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), afectacin renal en pacientes con hepatitis B o C,
enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, lupus o crioglobulinemia, enfermedades metablicas como
la DM, enfermedades renales hereditarias como poliquistosis renal, sndrome de Alport o bien historia de edemas
con proteinuria y/o hematuria detectada en anlisis elemental de orina sin sntomas acompaantes, lo que hara
sospechar la existencia de una GN primaria en sus distintos tipos anatomopatolgicos (hialinosis segmentaria y focal, GN mesangial IgA, GN membranosa y GN membranoproliferativa como las ms habituales).
03 ACT82 (5266-71).qxp
14/6/07
12:30
Pgina 5271
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Wiedeckher M, Toto R, Fenves AZ, Ram CVS. Hypertension and the
kidney. Semin Nephrol. 2005;25:236-45.

2. Marn R, Gorostidi M, Fernndez-Vega F. Hipertensin arterial y enfer
medad renal crnica. Formacin Mdica continuada. Nefrologa e Hipertensin. 2005;1:19-27.
3. Culleton BF, Larson MG, Wilson PWF, Evans JC, Parfrey PS, Levy D.
Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with
19. Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive Nephro

pathies. New Engl J Med. 1998;339:1448-56.
20. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar
S, et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in

type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation. 2004;110:921-7.
21. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essen

tial hypertension: Significance, pathophysiology and therapeutic
implications. Am J Kidney Dis. 1999;34:973-95.
22. Brown WW, Keane WF. Proteinuria and cardiovascular disease. Am J
Kidney Dis. 2001;38Suppl1:S8-13.

23. Jones C, Francis ME, Eberhardt MS, Chavers B, Coresh J, En
gelgau M, Kusek JW, et al. Microalbuminuria in the US Population:
24.
25.
mild renal insufficiency. Kidney Int. 1999; 56:2214-9.
4. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G Levey AS. Prevalen

ce of chronic kidney disease and decreased kidney function in the
5.
adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12.
Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE,
et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med.
1996;334:13-8.
Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones
C, et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National
Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern
Med. 2001;161:1207-16.
Mann JFE, Gerstein HC, Pogue J, Bosch J, Yusuf S, on behalf of
the HOPE investigators. Renal insufficiency as predictor of cardiovascular outcomes and impact of ramipril: The HOPE randomization trial. Ann Intern Med. 2001;134:629-36.
Segura J, Campo C, Gil P, Roldan C, Vigil L, Rodicio JL, et al.
Development of chronic kidney disease and cardiovascular prognosis in essential hypertensive patients. J Am Soc Nephrol.
2004;15:1616-22.
Perneger TV, Klag MJ, Feldman HI, Whelton PK. Projections on hypertension-related renal disease in middle-aged residents of the United
States. JAMA. 1993;269:1272-7.
U.S. Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of
End-Stage Renal Disease in the United States,National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,
Bethesda, MD, 2006. (Registro Nacional)
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B,
Hamm LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of
cardiovascular disease a Statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood
Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension. 2003;42:1050-65.
Rosario RF, Wesson DE. Primary hypertension and nephropathy. Curr
Opin Nephrol Hyperten. 2006;15:130-4.
McGill HC Jr, McMahan CA, Tracy RE, Oalmann MC, Cornhill JF,
Herderick EE, et al. Relation of a postmortem renal index of hypertension to atherosclerosis and coronary artery size in young men and women. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Research
Group (PDAY). Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:1108-18.
Chade AR, Lerman A, Lerman LO. Kidney in early atherosclerosis. Hypertension. 2005;45:1042-9.
Reckelhoff JF, Romero JC. Role of oxidative stress in angiotensin-induced hypertension. Am J Physiol Integr Comp Physiol. 2003;
284:R893-912.
Chrysohoou C, Pitsavos C, Panagiotakos DB, Skoumas J, Stefanadis C.
Association between prehypertension status and inflammatory markers
related to atherosclerotic disease: the ATTICA Study. Am J Hypertens.
2004;17:568-73.
Fogo AB. Mechanisms in nephrosclerosis and hypertension beyond hemodynamics. J Nephrol. 2001;14Suppl4:S63-9.
Gmez-Alamillo C, Snchez-Casajs A, Sierra M, Huarte E, Dez J. Vasoconstriction of the afferent arteriole and defective renal synthesis of nitric oxide in essential hypertension. Kidney Int. 1996;49Supl55:S129-31.
6.
Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J

Kidney Dis. 2002; 39:445-59.
Basi S, Lewis JB. Microalbuminuria as a target to improve cardiovascular
and renal outcomes. Am J Kidney Dis. 2006;47:927-46.
Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, Hebert L, Levey AS, Parving HH, et al. Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: A position statement of the national Kidney Foundation
(NFK) and the National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis. 2003;42:617-22.
Gmez-Alamillo C, Andrs E, Belvis JJ, Calls J, Prez-Garca A,
Libana A, et al. Manejo de la insuficiencia renal avanzada. Actitudes frente a la hipertensin arterial y otros factores de riesgo cardiovascular. DYT. 2004;25:149-78.
Guas SEN. Rin y enfermedad cardiovascular. 2004;24 Supl6:
S1-187.
Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, et
al. Effect of low pressure lowering and antihypertensive drug class on
progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial.
JAMA. 2002;288:2421-31.
de Zeeuw D. Albuminuria, not only a cardiovascular/renal risk marker,
but also a target for treatment. Kidney Int. 2004;66Suppl92:S2-6.
K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. 2002;39Supl1):S1266.
Gmez-Alamillo C, Barril-Cuadrado G, Garca-Valdecasas J,
Traver Aguilar JA, Vidaur Otegui F, Ruiz Laiglesia JE, et al. Factores de riesgo cardiovascular en la insuficiencia renal crnica. Los
podemos controlar? DYT. 2003;24:37-52.
Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease
in chronic renal disease: what do we know? what do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task
Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis.1998;32:853906.
K/DOQI Clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.
2004;43Suppl1:S1-268.
Campbell RC, Ruggenenti P, Remuzzi G. Halting the progression of chronic nephropathy. J Am soc Nephrol. 2002;13:S190-5.
Rosa TT, Palatini P. Clinical value of microalbuminuria in hypertension.
J Hypertens. 2000;18:645-54.
Gansevoort RT, Navis GJ, Wapstra FH, de Jong PE, de Zeeuw D. Proteinuria and progression of renal disease: therapeutic implications. Curr
Opin Nephrol Hypertens. 1997;6:133-40.
Alcazar JM, Campo C, Ruilope LM, Rodicio JL. Hipertensin arterial
maligna. En: Rodicio JL, Romero JC, Ruilope LM, editores. Tratado de
Hipertensin. Madrid: Fundacin para el Estudio de las Enfermedades
Cardiovasculares; p. 491-508.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green
LA, Izzo Jr JL and the National High Blood Pressure Education
Program Coordinating Committee Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
Hemmelgarn BR, McAlister FA, Grover S, Myers MG, McKay
DW, Bolli P, et al. Canadian Hypertension Education Program.
The 2006 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part IBlood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk. Can J Cardiol.
2006;22(7):573-81.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2003;41
Suppl3:S1-91.
26.
27.
28.
7.
29.
30.
8.
31.
9.
32.
10.
11.
12.
13.
33.
34.
35.
36.
37.
14.
15.
38.
16.
39.
17.
18.
40.
Medicine. 2007;9(82):5266-5271
5271
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5272
ACTUALIZACIN
Tratamiento de la
hipertensin arterial
G. Fernndez Fresnedo, C. Gmez Alamillo,
E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de enfermedades cardiovaculares tales como cardiopata
isqumica, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal,
por lo que el objetivo del tratamiento no es slo el descenso
de las cifras de presin arterial (PA), sino la disminucin de
la morbi-mortalidad cardiovascular. La decisin de tratar a
un paciente hipertenso no debe ser basada exclusivamente en
las cifras de PA, sino tambin en la presencia de otros factores de riesgo, enfermedades concomitantes tales como la diabetes, la afectacin de rgano diana y la existencia de enfermedad clnica asociada tal y como fue descrito en el artculo
previo. La consecucin del objetivo de bajar la PA debe pasar tambin por tratar a la vez todos y cada uno de los factores de riesgo asociado a la HTA, adems de las propias cifras
de PA. El nivel total de riesgo cardiovascular es la principal
indicacin para la intervencin, pero niveles mayores o menores de PA son tambin indicadores ms o menos exigentes
para la intervencin orientada a reducir la PA. En conclusin, en el momento actual existe pleno acuerdo en considerar como hipertenso a toda persona adulta con cifras de PA
consistentemente iguales o superiores a 140 y/o 90 mmHg.
Sin embargo, la conducta a seguir ante un paciente hipertenso depende de su riesgo cardiovascular absoluto, estimado a travs de la evaluacin del resto de los factores de riesgo, de la afectacin de los rganos diana de la HTA y de
los antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
Cuando mayor sea el riesgo del paciente ms energtica ser
la intervencin, menor el tiempo de aplicacin de medidas
no farmacolgicas y ms precoz el inicio del tratamiento. La
tabla 1 muestra la decisin que se debe tomar en cada grupo
de sujetos en funcin de las cifras de PA y el riesgo aadido1,2.
Objetivos de control de la presin

arterial
Uno de los principales puntos de discusin y que ha generado mayor esfuerzo de investigacin en los ltimos aos ha
5272
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
PUNTOS CLAVE
Medidas generales dietticas. El tratamiento no
farmacolgico debe ser instaurado en todos los
sujetos hipertensos tanto como tratamiento de
inicio como complementando al tratamiento
farmacolgico antihipertensivo Se reconocen
como tiles para reducir la presin arterial, la
reduccin de peso, del consumo excesivo de
alcohol y de sal, el aumento de la actividad fsica
y el abandono del tabaco.
Medidas farmacolgicas. Clasificacin.
Mecanismo de accin esencial. Posologa.
Existen varios grupos de frmacos llamados
antihipertensivos principales: diurticos,
bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina, bloqueadores de
los receptores de la angiotensina II y antagonistas
del calcio Adems existen bloqueadores alfa,
vasodilatadores directos y frmacos
antihipertensivos de accin central En este
apartado se describe el mecanismo de accin y
efectos secundarios, junto con la posologa de
administracin.
Indicaciones. Contraindicaciones. Interacciones.
Se describen las contraindicaciones e
interacciones de los principales grupos
antihipertensivos.
Criterios clnicos de introduccin, asociacin y
retirada. La eleccin del tratamiento
antihipertensivo est matizada en muchas
ocasiones por la patologa clnica asociada o la
presencia de factores de riesgo, como se
describe en este apartado As mismo, es
frecuente la necesidad de asociar varios
frmacos antihipertensivos ante la imposibilidad
de poder controlar la presin arterial con
monoterapia.
sido el de determinar los niveles de PA con los que se consigue una mayor proteccin frente a la enfermedad cardiovascular. Prcticamente todas las guas de tratamiento que se
han publicado en los ltimos aos coinciden en que, como
mnimo, hay que llevar la PA a niveles inferiores a 140 y
90 mmHg como forma ms adecuada de conseguir la prevencin primaria de los accidentes cardiovasculares en los
pacientes hipertensos. El panorama es an ms estricto en
diabticos o sujetos con enfermedad renal crnica, puesto
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5273
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

TABLA 1
Medidas teraputicas recomendadas para cada nivel de presin arterial y riesgo

Factores de riesgo o historia mdica
Normal
120-129
80-84
Normal-Alto
130-139
85-89
Grado 1
140-159
90-99
Grado 2
160-179
100-109
Grado 3
180
110
Sin factores de riesgo
No intervencin No intervencin
CEV varios meses y despus TF
CEV durante varios meses y despus TF
TF inmediato y CEV
1-2 factores de riesgo
CEV
CEV
TF inmediato y CEV
3 o ms factores/LOD/diabetes
CEV
TF y CEV
TF y CEV
CEV durante varios meses y despusTF
TF inmediato y CEV
ECA
TF y CEV
TF inmediato y CEV TF inmediato y CEV
TF inmediato y CEV
TF inmediato y CEV
LOD: lesin de rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada; CEV: cambios en el estilo vida varios meses; TF: tratamiento farmacolgico.
Adaptada de las citas bibliogrficas 1 y 2.
que prcticamente todos los estudios han demostrado un beneficio adicional de un descenso ms agresivo de la PA.
Por tanto, de acuerdo a la Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005, los objetivos de la PA en funcin del riesgo son2:
1. Objetivo general de tratamiento antihipertensivo (para
todos los sujetos mayores de 18 aos): PA inferior a 140/90
mmHg.
2. Pacientes de menos de 55 aos (intentar alcanzar la PA
ptima): PA inferior a 120/80 mmHg.
3. Pacientes de alto riesgo (diabetes mellitus, enfermedad
renal crnica, enfermedad cardiovascular [accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria]): PA inferior a 130/80
mmHg.
Esto significa que es necesario un enorme esfuerzo de
concienciacin de todos para conseguir aumentar el bajo
porcentaje de pacientes hipertensos correctamente tratados y
con presiones inferiores a 140/90 mmHg que apenas llega a
un 38,8% en nuestro pas segn datos del estudio CONTROLPRES 2003, que, sin embargo, muestra una mejora
respecto a los estudios CONTROLPRES previos3.
Medidas generales dietticas

El tratamiento no farmacolgico o, ms ampliamente expresado, las medidas no farmacolgicas encaminadas a cambiar
el estilo de vida deben ser instauradas en todos los sujetos hipertensos, tanto como tratamiento de inicio (riesgo aadido
bajo-medio), como complementando al tratamiento farmacolgico antihipertensivo.
Las medidas no farmacolgicas se utilizan fundamentalmente para conseguir cuatro objetivos: a) reducir la PA; b)
reducir las necesidades de frmacos antihipertensivos y aumentar su eficacia; c) abordar los dems factores de riesgo cardiovascular existentes y d) prevencin primaria de la HTA y
de los trastornos cardiovasculares asociados en la poblacin.
No obstante, no se ha demostrado que las medidas sobre
el estilo de vida prevengan complicaciones cardiovasculares
en pacientes hipertensos, y nunca deben retrasar innecesariamente el inicio del tratamiento farmacolgico, sobre todo
en pacientes de riesgo aadido alto o muy alto, ni restar importancia al cumplimiento de este.
Se reconocen como tiles para reducir la PA y el riesgo
de enfermedades cardiovasculares las siguientes medidas no
farmacolgicas:
1. Reduccin de peso.
2. Reduccin del consumo excesivo de alcohol.
3. Reduccin del consumo de sal.
4. Aumento de la actividad fsica.
5. Abandono del tabaco.
6. Dieta rica en frutas y verduras, reduccin del consumo
de grasas saturadas e insaturadas.
Reduccin de peso
El control ponderal se considera el pilar principal del tratamiento no farmacolgico y probablemente una de las medidas ms eficaces en la prevencin primaria de la HTA y de
los factores de riesgo cardiovascular asociada a la misma. El
sobrepeso es una condicin muy prevalente en la HTA y
adems predispone al incremento de la PA4. El ndice de
masa corporal es el parmetro que se usa con mayor frecuencia para determinar el grado de sobrepeso, aunque los
ndices de obesidad central o abdominal (permetro de cintura o ndice cintura/cadera) presentan una mayor correlacin con el desarrollo de enfermedad cardiovascular5. De
hecho, el permetro abdominal es uno de los factores a considerar en la estratificacin del riesgo. Perdiendo peso se reduce la PA en pacientes con sobrepeso y se consiguen efectos beneficiosos sobre factores de riesgo como la resistencia
a la insulina, la diabetes, la hiperlipemia y la hipertrofia ventricular izquierda. Se estima que la reduccin de la PA es de
1 mmHg de PA sistlica y PA diastlica por cada kilogramo
de peso perdido. El efecto antihipertensivo de la prdida de
peso se incrementa cuando se acompaa de un aumento
de ejercicio fsico, reduccin de la ingesta de sal y moderacin del consumo de alcohol.
Por tanto, debe recomendarse a todos los pacientes hipertensos con sobrepeso u obesidad la prdida de peso.
Reduccin del consumo excesivo de alcohol

Existe una relacin epidemiolgica directa entre el consumo
de alcohol, las cifras de PA y la prevalencia de la HTA. Dicha relacin no es lineal, de forma que la prevalencia aumenta con consumos de etanol superiores a 210 g/semana en
hombres y 140 g/semana en mujeres. La moderacin del
consumo de alcohol o su cese reduce las cifras de PA en
hipertensos bebedores6. La media de reduccin es de
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
5273
MEDIDAS TABLAS:
35,5 mm - 86 mm - 12
MEDIDAS FIGURAS
55 mm - 86 mm - 120
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa

Med. 1995;123:904-10.

Prevention

Med. 1995;123:904-10.

Med. 1995;123:904-10.

Winawer
Sonnenberg A. Prev
WullerAD,
1995;123:904-10.

123:904-10.
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5274
3/2 mmHg, aunque en sujetos con consumo ms elevado dicha reduccin puede ser mayor. Por el contrario, es conocido que el consumo de alcohol en cantidades moderadas reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio y de mortalidad
cardiovascular7.
Por tanto, debe recomendarse a sujetos abstemios mantenerse abstemios y a sujetos hipertensos bebedores reducir
el consumo de alcohol a cantidades inferiores a 210 g/semana en varones y 140 g/semana en mujeres.
Reduccin del consumo de sal

Diversos estudios epidemiolgicos sugieren que la ingesta de
sal de la dieta contribuye a un aumento de la PA y a la prevalencia de la HTA. Este efecto parece aumentar con una
baja ingesta de alimentos que contienen potasio. Ensayos
aleatorizados y controlados con pacientes hipertensos indican que reducir la ingesta de sodio a 80-100 mEq/da (4,75,8 g) a partir de una ingesta inicial de 180 mEq/da (10,5 g)
reduce la PA en una media de 4-6 mmHg o incluso ms si se
combina con otros consejos dietticos8. Dicha reduccin
tensional es ms intensa en los pacientes de edad ms avanzada, en hipertensos graves y en los de raza afroamericana, poblaciones todas ellas con una elevada sal-sensibilidad.
Adems, la ingesta baja de sal potencia la accin de ciertos
antihipertensivos como los antagonistas de los receptores de
la angiotensina II (ARAII), inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y bloqueadores beta (BB)
y previene la hipopotasemia inducida por diurticos.
Por tanto, debe recomendarse a todos los sujetos hipertensos reducir el consumo de sal a menos de 5 g al da, evitando alimentos muy salados, disminuyendo la adicin de sal
a las comidas y eliminando el salero de la mesa.
Aumento de la actividad fsica

El ejercicio fsico aerbico tiene un moderado efecto antihipertensivo en torno a unos 3-4 mmHg y combinado con las
dems medidas higinico-dietticas se logra una mayor reduccin9. Es conveniente que el ejercicio sea dinmico, prolongado, predominantemente isotnico de los grupos musculares mayores, como, por ejemplo, andar o nadar, y que en
ningn caso suponga un agotamiento extremo. Un ejemplo
es 30-45 minutos diarios de paseo rpido 5 das a la semana.
Por tanto, debe recomendarse siempre la prctica de
ejercicio fsico, aunque el tipo y cantidad debe individualizarse a cada paciente.
Abandono del tabaco

Existe mucha controversia sobre si el tabaco presenta un
efecto presor o no. En general, la mayora de los estudios indican que en la poblacin fumadora la prevalencia de la HTA
no es mayor que entre los no fumadores. De lo que no cabe
duda, es de la relacin existente entre el tabaco y las enfermedades cardiovasculares. El abandono del tabaco es, tal vez,
5274
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
la medida de estilo de vida ms potente de que disponemos

para la prevencin tanto de enfermedades cardiovasculares
como no cardiovasculares en los pacientes hipertensos10.
Por tanto, debe recomendarse a todos los pacientes hipertensos que fuman que reciban consejo para dejar de fumar. En muchos casos el soporte psicoteraputico especializado y el tratamiento sustitutivo con nicotina puede servir de
ayuda con voluntad de dejar de fumar.
Otras modificaciones dietticas

El incremento del consumo de frutas y verduras, as como de
productos lcteos desnatados y el consumo de carnes rojas
(dieta DASH) tiene un efecto antihipertensivo notable en el
contexto de la dieta tpica americana11. Estos datos difcilmente son extrapolables a nuestra medio, pero este tipo de
dieta puede asemejarse a la llamada dieta mediterrnea, caracterizada por un consumo rico en frutas y verduras y ms
pescado que carne. Aunque no est probado que esta dieta
mediterrnea tenga efecto en las cifras de PA, s que se ha
asociado a un menor riesgo cardiovascular.
Por tanto, debe recomendarse a todo hipertenso una dieta lo ms parecida a la mediterrnea. El consumo de alimentos ricos en potasio, calcio, magnesio y ajo no tiene eficacia
probada.
Medidas farmacolgicas. Clasificacin.

Mecanismo de accin esencial. Posologa
La toma de decisin del tratamiento antihipertensivo est
basada en el nivel de elevacin de PA y el riesgo cardiovascular total. En la tabla 1 se muestra la decisin a tomar en
cada grupo de PA y riesgo2. La Gua Britnica sigue mostrando una actitud conservadora con relacin al comienzo
del tratamiento farmacolgico12.
Los pacientes con enfermedad clnica asociada pueden
requerir tratamiento antihipertensivo como indicacin del
tratamiento de su enfermedad, independientemente de sus
cifras de PA. La recomendacin de instaurar tratamiento antihipertensivo a los pacientes con PA normal-alta y riego
aadido alto o muy alto se basa en los resultados de diversos
estudios como el estudio PROGRESS, HOPE, ABCD y
Framingham13-16. En los pacientes con HTA grado 1 y 2 con
riesgo aadido moderado se recomienda la adopcin de medidas no farmacolgicas y la monitorizacin de la PA y de los
otros factores de riesgo. Tras tres meses de dichas medidas
debe instaurase un tratamiento farmacolgico en aquellos
pacientes que mantienen PA por encima de 140 y/o 90
mmHg. En los pacientes con riesgo aadido bajo la monitorizacin de la PA puede extenderse entre 3 y 12 meses,
tras lo cual debe iniciarse el tratamiento farmacolgico en
los pacientes que mantengan cifras superiores o iguales a
160 y/o 100 mmHg. En aquellos pacientes con PA entre
140-159 y/o 90-99 mmHg el tratamiento farmacolgico
debe considerarse juntamente con las preferencias del paciente, teniendo en cuenta que los pacientes jvenes se benefician ms a largo plazo de un descenso de las cifras de PA.
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5275
Finalmente en los pacientes con HTA grado 3 el tratamiento farmacolgico debe instaurarse sin demora. Ver algoritmo
teraputico en el protocolo de seguimiento del paciente hipertenso2.
Uno de los aspectos ms complicados en la toma de decisiones es la posibilidad de no estratificar adecuadamente
a los pacientes por falta de conocimiento adecuado de todos
los factores de riesgo cardiovascular. Por esta razn, y si los
cambios del estilo de vida no consiguen normalizar la PA, y
teniendo en cuenta que el paciente puede tener un riesgo
cardiovascular ms alto que el inicialmente calculado, no debemos retrasar innecesariamente el inicio del tratamiento
antihipertensivo.
En la eleccin del tratamiento antihipertensivo se debern utilizar aquellos frmacos que hayan demostrado su eficacia, se aproximen ms al antihipertensivo ideal y tengan un
perfil ms adecuado a las caractersticas del paciente. Las caractersticas del antihipertensivo ideal son:
1. Actuar fundamentalmente sobre las resistencias vasculares perifricas sin afectar negativamente el gasto cardaco
ni comprometer la perfusin cerebral, coronaria, renal y perifrica.
2. Proporcionar una proteccin orgnica integral (cardaca, cerebral, vascular perifrica y renal).
3. Permitir su utilizacin en el paciente hipertenso afecto de enfermedades vasculares y/o metablicas.
4. No producir alteraciones sobre el metabolismo hidrocarbonado, lipdico, del cido rico ni alteraciones hidroelectrolticas.
5. Presentar los mnimos efectos secundarios y permitir
su utilizacin una vez al da.
Existen varios grupos de frmacos llamados antihipertensivos principales: diurticos, BB, IECA, ARA II y antagonistas del calcio (ACA). Adems existen bloqueadores alfa,
vasodilatadores directos y frmacos antihipertensivos de accin central. En la tabla 2 se detallan los frmacos disponibles en Espaa con sus dosis e intervalos de administracin.
Todos los frmacos antihipertensivos que se utilizan en la actualidad han demostrado que son capaces de disminuir las cifras de PA anormalmente elevadas, la mayor parte de ellos
poseen, adems, diversas propiedades que los hacen especialmente tiles en determinado tipo de paciente. Revisaremos a
continuacin algunos aspectos de la farmacologa, teniendo
en cuenta la relacin entre el beneficio que se puede obtener
de su empleo y los efectos adversos que pueden producir.
Diurticos
El papel de los diurticos como terapia base de la HTA est
bien establecida, siendo el grupo antihipertensivo ms antiguo y de los ms utilizados. Son eficaces, econmicos y bien
tolerados habitualmente en dosis bajas. Son adems los frmacos de eleccin en la mayora de las combinaciones teraputicas. Dentro de esta familia se incluyen una serie de sustancias que tienen en comn actuar sobre el transporte
inico en la nefrona y favorecer la natriuresis y diuresis.
Consiguen un balance negativo de agua actuando a travs
del sodio o de la osmolalidad. El mecanismo responsable del
efecto hipotensor an no est completamente aclarado, ya

que estos frmacos tienen adems propiedades antihipertensivas independientes de su actividad diurtica. Se han propuesto varios mecanismos para explicar su accin vasodilatadora: a) descenso de los niveles intracelulares de sodio y
calcio; b) disminucin del tono vascular por disminucin de
la respuesta presora a la noradrenalina y angiotensina II; c)
disminucin de la actomiosina en presencia de calcio y d)
promocin de la sntesis de alguna sustancias vasodilatadoras. Parece que la accin hemodinmica de los diurticos se
produce en dos fases: prdida inicial de sodio como mecanismo inicial hipotensor y en una segunda fase, tras el descenso
del volumen circulante, se reduce el gasto cardaco y se ponen en marcha mecanismos compensadores como la secrecin de catecolaminas y la activacin del sistema renina-angiotensina, normalizndose el volumen plasmtico y el gasto
cardaco dependiendo a largo plazo el efecto hipotensor de la
reduccin de las resistencias perifricas17.
Tipos de diurticos (tabla 2)
Diurticos tiacdicos. Su principal accin se ejerce en la
porcin distal del asa de Henle y/o tbulo contorneado distal. El aumento de la excrecin de potasio tiene lugar en el
tbulo distal como consecuencia de una mayor cantidad de
sodio disponible para el intercambio. Adems, disminuyen la
excrecin renal de calcio y aumentan la de magnesio. No incrementan el flujo renal pero s la presin intratubular, por
lo que disminuyen la filtracin glomerular, hecho que puede
explicar el ligero aumento de urea que se produce a veces tras
su administracin.
Diurticos de asa. Son los ms potentes agentes natriurticos. Bloquean la reabsorcin de cloruro sdico en la porcin
gruesa de la rama ascendente de Henle. La furosemida y la
bumetanida, adems, inhiben el transporte de sodio en el tbulo contorneado proximal, careciendo la torasemida de esta
ltima accin y de ah su efecto menos importante en la eliminacin renal de potasio. Aumentan la eliminacin de calcio y magnesio y poseen una accin vasodilatadora sobre los
vasos intrarrenales.
Diurticos ahorradores de potasio. Inducen una natriuresis ms moderada que el resto de los diurticos, debido a que
su accin se limita a las partes ms distales de la nefrona y
los tbulos colectores. Se distinguen dos tipos segn el mecanismo.
1. Inhibidores de la aldosterona: espironolactona que
acta bloqueando competitivamente la accin de la aldosterona.
2. Inhibidores directos del transporte de sodio (amiloride y triamterene): actan en el tbulo distal y al comienzo
del tbulo colector bloqueando la reabsorcin de sodio y secundariamente inhibiendo la excrecin de hidrgeno y potasio. Se efecto es independiente de la aldosterona.
Efectos secundarios
Vienen determinados por el mecanismo de accin, siendo
dosis dependiente. Con las dosis recomendadas en la actualidad la incidencia de efectos secundarios es pequea. Los
fundamentales son17:
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
5275
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5276
1. Alteraciones hidroelectrolticas: hipopotasemia (ms frecuente

con los diurticos de asa y tiacdicos), hiperpotasemia (ahorradores
sobre todo si existe insuficiencia
renal) hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis metablica, hipercalcemia (diurticos tiacdicos).
2. Hiperuricemia.
3. Hiperglucemia y resistencia
la insulina. Las consecuencias a largo plazo de este fenmeno no son
bien conocidas, pero algunos trabajos han demostrado que podran
tener un efecto deletreo.
4. Alteraciones del metabolismo lipdico: aumento del colesterol total, colesterol LDL y triglicridos.
5. Hipotensin postural: ms
frecuente en ancianos y, sobre todo,
si existe deplecin de volumen.
6. Impotencia.
TABLA 2
Frmacos antihipertensivos disponibles para uso oral

Rango de dosis
(mg/da)
Intervalo
(horas)
Clortalidona
12,5-50
24-48
Hidroclorotiazida
12,5-25
24
Indapamida
1,25-5
24
Metolazona
2,5-5
24
Xipamida
10-20
24
Frmaco
Peculiaridades
Diurticos
Diurticos tiacdicos
El ms empleado,
generalmente en asociacin
Debe importarse bajo peticin,

casos refractarios
Diurticos de asa
Bumetanida
0,5-1
cido etacrnico
25-200
24
Furosemida
20-80
24
Piretanida
Torasemida
6-8
Debe importarse bajo peticin,
casos refractarios
3-12
24
2,5-10
24
Menos experimentado
5-20
24
En Espaa slo existe en

asociacin con tiacidas
12-24
En Espaa slo existe en

asociacin con tiacidas
Diurticos ahorradores de potasio

Amilorida
Triamtereno
25-100
Bloqueadores beta
Espironolactona
25-200
12-24
Se conocen desde hace ms de 30
Bloqueadores beta
aos y durante ese tiempo han deBloqueadores beta
mostrado una gran efectividad en
Atenolol
25-100
24
Cardioselectivo
el tratamiento de diversas patoloBisoprolol
2,5-10
24
Cardioselectivo
gas. Son frmacos seguros, baraCarteolol
2,5-10
24
No cardioselectivo
tos y econmicos. Los BB ejercen
Celiprolol
200-400
24
Cardioselectivo
su efecto hipotensor en pacientes
Metoprolol
100-400
24
Cardioselectivo a dosis bajas
hipertensos, efecto que no se proNadolol
80-320
8
No cardioselectivo
duce en individuos normotensos.
Nebivolol
2,5-5
24
Cardioselectivo a dosis bajas
Los mecanismos por los que proOxprenolol
80-480
12-24
No cardioselectivo
ducen la respuesta presora son vaPropanolol
80-320
12
No
cardioselectivo
rios: disminucin del gasto cardaBloqueadores alfa
co, efectos en el sistema nervioso
Carvedilol
6,25-50
12
central, inhibicin de la renina
plasmtica, bloqueo de los reLabetalol
200-800
12
til en crisis hipertensivas
Antagonisitas de los receptores de la angiotensina II
ceptores beta 2 presinpticos y
tambin efectos sobre la funcin
Candesartn
4-32
24
endotelial. La actividad simpaticoEprosartn
600-1.200
24
mimtica intrnseca se refiere a la
Irbesartn
75-300
24
capacidad que poseen ciertos BB
Losartn
25-100
12-24 El primer ARA II comercializado
(acebutolol, carteolol, oxprenolol,
Olmesartn
10-40
24
celiprolol), lo que les permite teTelmisartn
40-80
24
ner cierto efecto agonista parcial
Valsartn
40-160
24
sobre el receptor cuando se utiliAdaptada de Gua Espaola de Hipertensin arterial2.
zan en dosis altas. Los BB pueden
clasificarse en cardioselectivos (atenolol, acebutolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol) o no cardioselectivos (carteolol, oxprenolol,
destacan el labetalol y carvedilol con actividad bloqueadora alfa
propanolol, sotalol), dependiendo de su capacidad de antagoy beta adrenrgica y tambin el nebivolol y celiprolol con pronizar las acciones de las aminas simpaticomimticas en deterpiedades vasodilatadores propias17,18.
minados tejidos en dosis inferiores de las que seran necesarias
en otros tejidos, es decir, en dosis bajas tienen efecto inhibidor
Efectos secundarios
sobre los receptores beta 1 cardacos y menos sobre los bronLos BB producen efectos secundarios que en ocasiones poquiales y vasculares (tabla 2). Entre los ltimos BB disponibles
dran desaconsejar su uso.
5276
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5277

TABLA 2
Frmacos antihipertensivos disponibles para uso oral (Continuacin)

Frmaco
Rango de dosis
(mg/da)
Intervalo
(horas)
10-40
12-24
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina

Benazepril
Captopril
12,5-150
Cilazapril
1,25-5
8-12
12-24
Enalapril
5-40
Espirapril
3-6
24
Fosinopril
10-40
24
Imidapril
5-20
24
Lisinopril
5-40
24
Perindopril
2-16
24
5-80
24
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
1,25-10
0,5-4
12-24
12-24
24
Calcioantagonistas
Dihidropiridnicos
Amlodipino
5-10
24
Barnidipino
10-20
24
Felodipino
2,2-20
24
Lacidipino
2-4
24
Lercanidipino
10-20
24
Manidipino
10-20
24
Nicardipino
40-120
8-12
Nifedipino
20-120
12-24
Nisoldipino
10-40
24
Nitrendipino
10-40
24
No dihidropiridnicos
Diltiazem
120-360
24
Verapamil
120-480
12-24
Bloqueadores alfa
Doxazosina
1-16
24
Prazosina
1-15
12
Terazosina
1-20
12-24
Alfametildopa
250-2.000
8-12
Clonidina
0,15-1,2
12
0,2-0,6
24
Minoxidil
2,5-40
12-24
Hidralazina
50-300
8-12
Frmacos de accin central
Moxonidina
Vasodilatadores arteriales
1. Accin sobre la conduccin aurculo-ventricular: pueden producir bradicardia y bloqueo aurculo-ventricular. Adems su efecto sobre la contractilidad cardaca puede producir
o empeorar una insuficiencia cardaca.
2. Broncoespasmo en sujetos asmticos o con enfermedad obstructiva crnica.
3. Frialdad en extremidades inferiores o empeoramiento
de una claudicacin intermitente por su efecto vasoconstrictor.
4. Alteraciones del sueo, sedacin o impotencia.
Peculiaridades
5. Efectos metablicos: a) alteraciones del perfil lipdico: aumento del colesterol VLDL, de los triglicridos y del colesterol LDL y
b) aumentan la resistencia a la insulina, pueden bloquear la descarga
adrenrgica que se produce en situacin de hipoglucemia enmascarando sus sntomas.
Antagonistas del calcio

Todos los subgrupos de ACA son
eficaces y bien tolerados como frmacos antihipertensivos. Los ACA
son denominados bloqueadores de
los canales del Ca2+ dependientes
de voltaje del subtipo L del corazn
y de los vasos. Sin embargo, el bloqueo de estos mismos canales del
msculo esqueltico no se traduce,
aparentemente, en efectos farmacolgicos relevantes. La unin a estos
receptores da lugar a la vasodila
tacin, con la consiguiente disminucin de las resistencias vasculares
perifricas y una cada de la PA. La
Usar preparado retard
vasodilatacin es especialmente acuu Oros
sada en las arterias coronarias del
msculo esqueltico y menos en vasos renales, gastrointestinales y cerebrales (excepto el nimodipino con
Usar preparados retard
cierto efecto cerebral vasodilatador).
Usar preparados retard
Los ACA poseen efectos cronotrpico, dromotrpico e inotrpico negativos. Estos efectos se ejercen de
modo directo sobre el corazn y se
contrarrestan en parte por la activacin simptica refleja que se produUso prcticamente
ce va catecolaminas. Sin embargo,
restringido al embarazo
los efectos cardacos son distintos para cada frmaco. En dosis clnicas el
nifedipino no afecta a la conduccin
aurculo-ventricular y el diltiazem y
verapamilo aminoran la velocidad
de disparo del marcapasos y enlentecen la conduccin aurculo-ventricular, dos propiedades que constituyen la base de su empleo en las arritmias supraventriculares19.
Los ACA se clasifican en tres grupos (tabla 2): dihidropiridinas, bencilalquilaminas (verapamil) y benzotiazepinas (diltiazem).
Efectos secundarios
Los principales efectos secundarios de los ACA dihidropiridnicos son debidos a su potente accin vasodilatadora,
por lo que pueden producir palpitaciones, enrojecimiento
cutneo, cefaleas, mareos, sofocos, congestin nasal, hipoMedicine. 2007;9(82):5272-5282
5277
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5278
tensin, fatiga, edema pretibial, aunque su incidencia tiende a disminuir durante el tratamiento y es dosis dependiente.
El estreimiento es el efecto secundario ms frecuente
del verapamil y el bloqueo aurculo-ventricular el ms grave,
al igual que el diltiazem.
Inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina
Los IECA actan inhibiendo la actividad de la enzima de
conversin de la angiotensina, que convierte al decapptido
inactivo angiotensina I en el octapptido, angiotensina II,
que es la sustancia presora ms potente del organismo. Como consecuencia se produce una reduccin de la secrecin
de aldosterona por las glndulas suprarrenales. Los IECA interfieren, por tanto, en la acciones vasopresoras y antinatriurticas de la angiotensina II y de la aldosterona y esto se traduce en una vasodilatacin que es diferente en los distintos
tejidos, dependiendo de la sensibilidad de cada uno de ellos,
lo cual permite una redistribucin de los flujos locales. A largo plazo, los IECA disminuyen la actividad del sistema nervioso simptico y la secrecin de otras sustancias vasoactivas,
como la vasopresina. Los IECA reducen las resistencias vasculares perifricas a dosis moderadas-altas sin cambios en la
frecuencia ni en el gasto cardaco. Tampoco se producen respuestas cardiovasculares reflejas, por lo que a pesar de la vasodilatacin no se produce taquicardia refleja ni otras respuestas tpicas de los vasodilatadores. En la tabla 2 pueden
verse los diversos IECA disponibles20.
Efectos secundarios
El ms comn es la tos seca y persistente que se acompaa de
sensacin de irritacin de garganta (5-20%). Puede aparecer
precozmente, pero otras veces aparece varios meses despus
y desaparece tras suspender su administracin. Podra estar
relacionada con la liberacin de bradiquininas. En algunos
casos aislados puede aparecer angioedema que es una complicacin grave y generalmente autolimitada que revierte al
suspender la medicacin.
La hiperpotasemia tiene especial relevancia en pacientes
diabticos, con insuficiencia renal o tratados con ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
En pacientes con insuficiencia renal puede producir un
deterioro leve del filtrado glomerular, pero si el aumento de
creatinina es superior al 30% obliga a suspender el frmaco.
Puede producir un fracaso renal en caso de estenosis bilateral de la arteria renal.
Puede producirse hipotensin y shock tras la primera dosis en pacientes con deplecin de volumen o tratados con
diurticos.
Antagonistas de los receptores

de la angiotensina II
Los ARA II tienen muchas caractersticas comunes con los
IECA, radicando su mayor diferencia en una mayor tolerabi5278
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
lidad. Estos frmacos inhiben especficamente el receptor

AT1 de la angiotensina II, produciendo un bloqueo competitivo y especfico de las acciones de la angiotensina II mediada a travs de los receptores AT1, independientemente de
cul sea su va de sntesis. La administracin de los ARA II
produce un aumento de los niveles de renina y angiotensina
I y II. El aumento de angiotensina II acta sobre los receptores AT2 cuya expresin est incrementada por el propio
bloqueo de los receptores AT1. La estimulacin de los receptores AT2 lleva a un aumento de la liberacin de xido ntrico y prostaglandinas vasodilatadores y antiproliferativas.
Los ARA II disminuyen la PA mediante una accin vasodilatadora arteriovenosa, con disminucin de las resistencias vasculares perifricas. El efecto hipotensor no se acompaa de
taquicardia refleja ni de cambios importantes en el volumen
minuto. En la tabla 2 pueden verse los diversos ARA II disponibles20.
Efectos secundarios
Estos frmacos tienen una excelente tolerancia clnica. Se
han descrito en menos de un 1% astenia, cefaleas o mareos.
El resto de los efectos secundarios son similares a los de los
IECA. Al contrario que los IECA, dado que no tienen efecto sobre la va de las quininas, el riesgo de producir tos o angioedema es mnimo.
Bloqueadores alfa
Este tipo de frmacos son bloqueadores especficos de los receptores alfa1 adrenrgicos postsinpticos vasocontrictores,
produciendo vasodilatacin tanto arterial como venosa y reduciendo las resistencias cardiovasculares perifricas sin modificar significativamente el volumen minuto. Los receptores
alfa2 presinpticos permanecen funcionantes, conservando la
capacidad de inhibir la liberacin de la noradrenalina. Con
la aparicin de los bloqueadores alfa de segunda generacin
(doxazosina y terazosina) se han minimizado los efectos de
los de primera generacin tipo prazosn. Los nuevos inducen
un descenso ms lento de la PA, produciendo menos hipotensin postural (tabla 2).
Efectos secundarios
Puede aparecer un efecto de primera dosis consistente en hipotensin, por lo que clsicamente ha tendido a administrarse por la noche. Adems se han descrito otros efectos menos
especficos consistentes en cefalea, mareos, astenia y debilidad18.
Otros frmacos antihipertensivos

En la actualidad se dispone tambin de otros frmacos antihipertensivos (tabla 2). Unos son los llamados de accin
central. Entre los ms antiguos de estos estn la clonidina y
la alfametildopa, siendo esta ltima el frmaco de eleccin
en la HTA del embarazo. En los ltimos aos existe tambin
la moxonidina, un estimulador de los receptores imidazlicos
y con mejor tolerabilidad.
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5279
Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos como hidralazina y minoxidil siguen disponibles y son tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es una de las sustancias antihipertensivas ms potentes, pero debe ser asociado a diurticos
y BB por sus efectos secundarios como taquicardia, retencin
hidrosalina e hirsutismo.
Indicaciones. Contraindicaciones.
Interacciones
Diurticos
El papel de los diurticos como tratamiento de primera lnea
se ha visto actualizado en los ltimos aos tras la publicacin
del estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) en el que se observ una
morbimortalidad por cardiopata isqumica y una mortalidad
total similar en los casos tratados con clortalidona con lisinopril o amlodipino21. De hecho, el VII Joint National Committee
(JNC VI) recomienda los diurticos tiacdicos como tratamiento de primera eleccin en los pacientes hipertensos22.
Adems, han demostrado su eficacia en la HTA sistlica aislada del anciano. Los pacientes mayores y con diabetes obtienen
un beneficio especial con estos frmacos. Su efecto hipotensor
es mayor cuanto ms bajos sean los niveles de renina-angiotensina. El efecto hipercalcemiante de la tiacidas hace que estn especialmente indicadas en pacientes mayores y mujeres
menopusicas que tengan un hueso osteoportico. Los diurticos de asa se emplean por el contrario para tratar la hipercalcemia. Todos los pacientes hipertensos que presentan una
situacin de expansin de volumen (insuficiencia cardaca o
renal) deben recibir un diurtico asociado o no a otro antihipertensivo. El efecto antihipertensivo de la tiacidas y ahorradores de potasio queda muy limitado con filtrados glomerulares inferiores a 30 ml/min, siendo en este caso necesario el
empleo de diurticos de asa.
Asociacin
IECA, ARA II, BB, bloqueadores alfa y vasodilatadores. Asociacin de una tiacida con un diurtico ahorrador de potasio
puede reducir el grado de hipopotasemia.
Evitar
Evitar su uso en dosis altas. No asociar IECA y ahorradores de
potasio en pacientes con insuficiencia renal por el riesgo de hiperpotasemia. Evitar el uso de ahorradores de potasio en pacientes con insuficiencia renal. En caso de gota deben evitarse.
Bloqueadores beta
La efectividad de los BB es mayor en hipertensos varones, jvenes y de raza blanca, que cursen con renina alta, gasto cardaco elevado y frecuencia cardaca alta. La indicacin sera
ms precisa si el paciente presentara concomitantemente patologa como miocardiopata hipertrfica, cardiopata isqumica, ansiedad, migraa e hipertiroidismo.
Asociacin
Vasodilatadores, ACA, diurticos y bloqueadores alfa.
Evitar
Se desaconseja la asociacin de BB con ACA tipo verapamil
o diltiazem por el riesgo de bradicardia extrema y bloqueo
aurculo-ventricular. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede disminuir el efecto antihipertensivo
por la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. En pacientes con insuficiencia cardaca deben iniciarse en dosis mnima con monitorizacin estrecha. No deben
suspenderse bruscamente. Evitar en casos de bloqueo aurculo-ventricular de segunda y tercera, asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

Es recomendable el uso de sustancias de accin prolongada,
evitando el empleo de frmacos de accin rpida y corta por
la mayor morbimortalidad cardiovascular que conllevan. Son
eficaces en pacientes de edad avanzada con HTA sistlica. Al
igual que se ha comentado para los diurticos, los pacientes
mayores con diabetes obtienen un beneficio especial.
Asociacin
BB, IECA, ARA II y bloqueadores alfa. Su asociacin con
diurtico se ha cuestionado por su efecto aditivo, sin embargo resulta eficaz en muchos casos.
Evitar
Se desaconseja la asociacin de ACA tipo verapamil o diltiazem con BB por el riesgo de bradicardia extrema y bloqueo
aurculo-ventricular. Evitar el uso de sustancias de accin
corta. El verapamil y el diltiazem estn contraindicados en
pacientes con insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular
o bloqueo aurculo-ventricular segundo y tercero.
Inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina
Los IECA son frmacos seguros y ofrecen una prevencin
cardiovascular primaria similar a los frmacos clsicos en el
paciente hipertenso y probablemente superior en los casos de
HTA y diabetes y en pacientes de edad avanzada. Los IECA
ofrecen una nefroproteccin especial al ser eficaces en la prevencin primaria, secundaria y terciaria de la nefropata diabtica, ya sea secundaria a diabetes tipo 1 como a diabetes
tipo 2, y en diferir la progresin de la insuficiencia renal de
etiologa no diabtica. Los IECA son el tratamiento bsico en
la insuficiencia cardaca y presentan una eficacia especial en la
prevencin secundaria tras infarto agudo de miocardio, sobre
todo en el caso de disfuncin ventricular. Por ltimo, asociados a un diurtico han mostrado su eficacia en la prevencin
secundaria del accidente cerebrovascular.
Asociacin
Diurtico, ACA y bloqueadores alfa.
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
5279
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5280
Evitar
No asociar IECA y ahorradores de potasio en pacientes con
insuficiencia renal por el riesgo de hiperpotasemia. Estn totalmente contraindicados en caso de estenosis bilateral de arteria renal o unilateral un sujeto monorreno, en caso de embarazo o lactancia y en caso de hiperpotasemia. Se debe
controlar creatinina y el potasio a los 7-14 das de comenzar el
tratamiento en caso de insuficiencia renal, diabetes, edad
avanzada o arteriosclerosis. En pacientes con deplecin de volumen, sta debe corregirse antes de iniciar el tratamiento.
Antagonistas de los receptores

de la angiotensina II
Son eficaces en la HTA leve-moderada y se pueden administrar a pacientes que concomitantemente presentan asma,
broncopata obstructiva, diabetes, depresin, hiperuricemia,
vasculopata perifrica, cardiopata isqumica o insuficiencia

cardaca. Son frmacos con menos de 10 aos en el mercado y durante sus primeros aos de uso su principal indicacin fue la sustitucin de IECA en paciente intolerantes por
tos. Sin embargo, en la actualidad se han publicado muchos
ensayos clnicos que demuestran que los ARA II tienen un
papel propio como frmacos antihipertensivos. En pacientes
con HTA e hipertrofia ventricular izquierda han demostrado una proteccin cardiovascular superior a los BB, especialmente en los diabticos23. En la insuficiencia cardaca se
ha demostrado que los ARA II ofrecen una eficacia similar a
los IECA tanto como alternativa como en casos de intolerancia previa. La eficacia nefroprotectora de los ARA II se
ha comprobado recientemente sobre la prevencin secundaria y terciaria de la nefropata asociada a diabetes tipo 224-27.
En nefropatas no proteinricas y no diabticas parecen tener un papel beneficioso, as como la asociacin ARA IIIECA.
TABLA 3
Indicaciones y contraindicaciones para las principales clases de frmacos antihipertensivos

Clase
Contraindicaciones
Condiciones que indican su uso

Seguras
Diurticos tiacidas
Gota
Edad avanzada
Posibles
Embarazo
Dislipemia

HTA afroamericanos
Diurticos de asa
Insuficiencia renal
Diurticos antialdosternicos
Insuficiencia renal severa
Post-IAM
Hiperpotasemia
Angina de pecho
Asma
Post-IAM
EPOC
Intolerancia a la glucosa
Bloqueo A-V (2 o 3)
Atletas y pacientes fsicamente activos
Bloqueadores beta
Insuficiencia renal
Enfermedad vascular perifrica
Embarazo
Taquiarritmias
Antagonista del calcio (dihidropiridnicos)
Edad avanzada
Taquiarritmias
Angina de pecho
Aterosclerosis carotdea
Embarazo
Antagonista del calcio (no dihidropiridinicos)
Angina de pecho
Bloqueo A-V (2 o 3)
Aterosclerosis carotdea
Taquiarritmias supraventricular
IECA
ICC
Embarazo
Disfuncin ventricular izquierda
Hiperpotasemia
PostIAM
Estenosis bilateral de arterias renales
Nefropata no diabtica y diabtica tipo 1

Proteinuria
Enfermedad cerebrovascular
ARA II
Nefropata diabtica tipo 2
Embarazo
Proteinuria
Hiperpotasemia
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
Estenosis bilateral de arterias renales
Insuficiencia cardaca congestiva, tos asociada a IECA

Bloqueadores alfa
Hipertrofia prosttica
Hipotensin ortosttica
Hiperlipemia
HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; A-V: aurculo-ventricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina;
ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ICC: insuficiencia cardaca congestiva.
Adaptada de Gua Espaola de Hipertensin arterial2.
5280
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5281
Asociacin
Diurtico, ACA y bloqueador alfa.
Evitar
No asociar ARA II y ahorradores de potasio en pacientes con
insuficiencia renal por el riesgo de hiperpotasemia. Estn totalmente contraindicados en caso de estenosis bilateral de arteria renal o unilateral en sujeto monorreno, en caso de embarazo o lactancia y en caso de hiperpotasemia. Se debe
controlar la creatinina y el potasio a los 7-14 das de comenzar el tratamiento en caso de insuficiencia renal, diabetes,
edad avanzada o arteriosclerosis. En pacientes con deplecin
de volumen esta debe corregirse antes de iniciar el tratamiento.
No estn contraindicados en caso de angioedema con
IECA, pero debe vigilarse.
Bloqueadores alfa
Estos frmacos han demostrado ser eficaces y seguros para
reducir la PA. Son los nicos frmacos que han demostrado
tener un efecto favorable adicional sobre los lpidos sanguneos. Presentan ventajas aadidas en pacientes con HTA
afectos de hiperplasia benigna de prstata sintomtica, dislipemia e intolerancia a la glucosa. Sin embargo, la eficacia
de los bloqueadores alfa como frmacos de primera lnea
ha sido objeto de debate tras la publicacin del estudio
ALLHAT, que oblig a la polmica retirada de los pacientes
que reciban doxazosina frente al grupo que reciba clortalidona, por presentar una incidencia aumentada de insuficiencia cardaca21. Por lo tanto, la mayora de la guas recomiendan el uso de estos frmacos en combinacin.
Asociacin
Se pueden asociar con todos los grupos antihipertensivos.
Evitar
Administrar la primera dosis al
acostarse. En pacientes diabticos y
ancianos descartar antes de su uso
la existencia de hipotensin ortosttica.
pecto ser discutido a modo de algoritmo diagnstico en

otra parte de esta monografa. Destacar nicamente que el
tratamiento, sea el que fuere, la mayora de las veces es de
por vida, por lo que se debe informar al paciente sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos de la teraputica antihipertensiva. La indicacin de un determinado tipo
de frmaco ser individualizada segn las circunstancias clnicas de cada paciente. Las decisiones se basarn en las indicaciones y contraindicaciones de cada frmaco antihipertensivo segn la patologa concomitante, ya sean trastornos
clnicos o factores de riesgo asociados o enfermedades coincidentes. Los mismos aspectos clnicos determinan la retirada de frmacos antihipertensivos si las condiciones clnicas
iniciales varan. En la tabla 3 se recomiendan una serie de alternativas teraputicas segn la patologa asociada del paciente.
La eficacia de la monoterapia para conseguir reducir la
PA es similar para cualquier tipo de frmaco antihipertensivo. Aunque es deseable tratar a un paciente con un solo frmaco, la monoterapia con cualquiera de los frmacos descritos controla a un 30-50% de los casos, por lo que en la
mayora de los casos ser necesario el empleo de asociaciones
de frmacos antihipertensivos. Adems, de acuerdo con las
directrices actuales, cuando el frmaco seleccionado para el
tratamiento del paciente hipertenso no es suficiente, la siguiente alternativa puede ser asociar un segundo frmaco.
Adems, el uso de combinaciones sinrgicas optimiza la eficacia antihipertensiva y, al evitar la utilizacin de dosis altas,
reduce la incidencia de efectos secundarios. Los frmacos a
asociar deben reunir una serie de condiciones entre las que
destacan: a) diferente mecanismo de accin; b) efectos hemodinmicos complementarios; c) efectos adversos diferentes y si es posible compensatorios y d) propiedades farmacocinticas que permitan la asociacin a dosis fijas.
En la figura 1 se propone un esquema de asociacin de
frmacos antihipertensivos de uso ms habitual. No se mencionan los bloqueadores alfa, que en principio podrn asociarse a cualquiera de los grupos propuestos en la figura. En
Diurticos
IECA/ARA II
Criterios clnicos
de introduccin,
asociacin y retirada
Bloqueadores beta
Una vez definidas las dos partes

del tratamiento antihipertensivo (no
farmacolgico y farmacolgico) y
una vez tomada la decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico,
el siguiente punto trascendente es
decidir cul debe ser el frmaco de
primera eleccin en sujetos hipertensos sin otras patologas. Este as-
Asociacin til
Asociacin menos til
Asociacin til pero evitar asociar

bloqueadores beta con antagonistas del
calcio no dihidropiridnicos
Asociaciones de diurticos entre s:

tiacidas / diurticos asa / ahorradores de potasio
Fig. 1. Posibles combinaciones de frmacos antihipertensivos. IECA: inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
5281
04 ACT82 (5272-82)qxp
14/6/07
12:32
Pgina 5282
Espaa existen los siguientes preparados comerciales en asociacin fija de dos frmacos antihipertensivos:
1. La mayora de los IECA en combinacin con hidroclorotiazida (12,5 y 25 mg) y ocasionalmente con indapamida (perindopril-indapamida).
2. La mayora de los ARA II en combinacin con hidroclorotiazida (12,5 y 25 mg).
3. Diurticos entre s: amiloride-tiacida, espironolactona-tiacida y triamterene-furosemida.
4. Antagonistas del calcio e IECA: trandolapril-verapamilo (2/180 mg), nitrendipino-enalapril (20/10 mg), felopidino-ramipril (2,5/2,5;5/5).
5. BB-diureticos tiacdicos.
6. BB-antagonistas del calcio: metoprolol-felopipino
(50/5).
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2003;21:11-1053.
2. Gua espaola de hipertensin arterial 2005. Teraputica. As

pectos generales. Hipertensin. 2005;2:1-84.
3. Coca A. Evolucin del control de la hipertensin arterial en Atencin
Primaria en Espaa. Resultados del estudio Controlpres 2003. Hiperten4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
sin. 2005;22:5-14.
Stamler J. Epidemiologic findings on body mass and blood pressure in
adults. Ann Epidemiol. 1991;1(4):347-62.
Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E,
Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002;4;288(21):
2709-16.
Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2001;38(5):1112-7.
Mukamal KJ, Conigrave KM, Mittleman MA, Camargo CA Jr, Stampfer
MJ, Willett WC, et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med. 2003;348(2):
109-18.
Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr. 1997; 65Suppl2:S643-51.
Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood
pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern
Med. 2002;136(7):493-503.
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ. 2004;328
(7455):1519.
5282
Medicine. 2007;9(82):5272-5282
11. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks
FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pres12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
sure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;17;336

(16):1117-24.
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF,
et al. BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004;328(7440):634-40.
PROGRESS Collaborative Group. Randomized trila of a perindopril
based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with
previous stroke or transciet ischemic attack. Lancet. 2001;358:1033-41.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects
of an angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Eng J Med. 2000;342:145-53.
Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood
pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria,
retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002;61(3):1086-97.
Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, ODonnell CJ, Kannel WB,
et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular
disease. N Engl J Med. 2001;345(18):1291-7.
Tamargo J, Delpon E. Farmacologa de la insuficiencia cardaca II, frmacos vasodilatadores, beta bloqueantes y diurticos. En: Flrez J, Armijo JA,
Mediavilla A, editores. Farmacologa humana. Ed Masson; 2003. p. 653-63.
Meana JJ, Garcia-Sevilla JA. Frmacos que modifican la actividad simptica. En: Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A, editores. Farmacologa humana. Barcelona: Ed Masson; 2003. p. 281-96.
Garca AG, Glvez-Mgica A, Abad-Santos F. Frmacos antagonistas del
calcio. En: Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A, editores. Farmacologa humana. Barcelona: Ed Masson; 2003. p. 665-74.
Galiana FJ, Gil M, Florez J. Frmacos antihipertensores. En: Farmacologa humana. Barcelona: Ed Masson; 2003. p. 697-708.
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in highrisk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-97.
National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA.
2003;289:2560-72.
Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et
al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):
a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):995-1003.
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving
HH, et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and
cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. Engl J Med. 2001;345(12):861-9.
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.
Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan
in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;
345(12):851-60.
Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S,
Arner P. Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;
345(12):870-8.
Viberti G, Wheeldon NM; MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with
valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation. 2002;106(6):672-8.
Medimecum. Gua de terapia farmacolgica 2006. Editorial Adis Internacional.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
04 ACT 83 (5351-56).qxp
12/7/07
09:38
Pgina 5351
ACTUALIZACIN
Disfuncin miccional
D. Vzquez Alba, S. Bustamante Alarma
y J. Carballido Rodrguez
Concepto
El concepto de tracto urinario inferior (TUI) hace referencia a la unidad funcional formada por la vejiga y la uretra,
con la participacin funcional de la musculatura del suelo
plvico, que tiene como funcin la de almacenar la orina y
eliminarla de forma intermitente al exterior del organismo,
cuando las condiciones ambientales lo permitan.
La vejiga es una cavidad virtual situada detrs del pubis,
con paredes distensibles que se acomodan a la llegada de la
orina. Su capacidad oscila entre 250-500 ml. El msculo detrusor est formado por tres capas de fibras longitudinales y
circulares entrelazadas en todas las direcciones. Tres cuartas
partes estn formadas por fibras elsticas (responsables del
tono contrctil y de la acomodacin al llenado, comportndose como un reservorio de baja presin). A nivel uretral podemos distinguir el mecanismo esfinteriano formado por el
esfnter interno (engrosamiento de fibras lisas del cuello vesical) y el externo (constituido por fibras estriadas y de naturaleza voluntaria), siendo este ltimo el responsable de obedecer a la orden cortar el chorro. El suelo plvico est
constituido por una serie de estructuras musculares y aponeurticas, que forman la porcin caudal del abdomen, desempeando un papel importante como soporte uretral e impidiendo la prdida de orina relacionada con el aumento de
las presiones intraabdominales1.
As pues, para facilitar la descripcin y el estudio, el ciclo
funcional del TUI se puede dividir en dos fases:
1. Fase de llenado vesical. Tiene como funcin almacenar la orina proveniente del filtrado renal. Depende de los siguientes factores: acomodacin vesical, cierre esfinteriano y
ausencia de contracciones involuntarias.
2. Fase de vaciado vesical. Su funcin es la expulsin al
exterior del organismo de toda la orina almacenada durante
la fase de llenado. Depende de los siguientes factores: contraccin del detrusor, relajacin esfinteriana y ausencia de
obstruccin anatmica al flujo de salida miccional.
Definimos las disfunciones del TUI como cualquier tipo
de alteracin que acontece durante la fase de llenado, vaciado o en ambas fases del TUI, como consecuencia de la anor-
PUNTOS CLAVE
Concepto. El tracto urinario inferior (TUI) es la
unidad funcional constituida por vejiga, uretra y
participacin funcional de la musculatura del
suelo plvico El ciclo funcional del TUl consta
de dos fases: la de llenado vesical y la de vaciado
vesical Las disfunciones del TUl pueden
definirse como las alteraciones que acontecen en
cualquiera de las fases anteriormente
mencionadas.
Clasificacin. Existen distintas clasificaciones
dependiendo del punto de vista As, la ms
simplificada y sencilla de entender sera la
clasificacin funcional de los trastornos
miccionales La Sociedad Internacional de
Continencia utiliza una clasificacin, basada en
los hallazgos urodinmicos, y donde se analiza
cada fase funcional del TUl por separado.
Etiopatogenia. Existen mltiples y diversas
patologas capaces de provocar disfunciones
miccionales del TUI.
Manifestaciones clnicas. Aparece el trmino de
LUTS, que hace referencia a los sntomas del TUl,
y englobara los clsicos sntomas obstructivos e
irritativos Adems de LUTS pueden aparecer
otros sntomas, como genitales, digestivos,
pelvianos, etc. El sndrome de vejiga
hiperactiva (VH) se caracteriza por la frecuencia y
la nicturia con o sin incontinencia de urgencia.
Pruebas diagnsticas. Se agrupan en pruebas
altamente recomendables, recomendables y
opcionales La historia clnica y la exploracin
fsica son pruebas altamente recomendables, que
nos orientan sobre el tipo de trastorno Las
pruebas de imgenes son opcionales, excepto la
ecografa urinaria y la radiografa simple de
abdomen, que son recomendables.
Manejo teraputico. Todo tratamiento debe
comenzar por la afeccin de base que origina el
problema Dentro del tratamiento farmacolgico
de la VH hay que destacar los frmacos
anticolinrgicos como los ms efectivos
Dentro del tratamiento quirrgico de la
incontinencia de esfuerzo son las bandas de libre
tensin (TVT, TOT) las tcnicas ms usadas hoy
en da.
Medicine. 2007;9(83):5351-5356
5351
04 ACT 83 (5351-56).qxp
12/7/07
09:38
Pgina 5352
malidad de uno o varios de los factores anteriormente mencionados2.
TABLA 1
Clasificacin de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS)

de la disfuncin miccional
Fase de llenado vesical
Clasificacin
Funcin vesical:
1. Actividad del detrusor:
Existen mltiples sistemas clasificatorios de las disfunciones

miccionales (DM), pero a efectos prcticos y fisiopatolgicos, las DM se pueden clasificar desde el punto de vista funcional en:
1. Alteraciones del llenado vesical. Con causa en el sistema esfinteriano o en el detrusor, cuya expresin clnica, en
ambos casos, sera la incontinencia urinaria.
2. Alteraciones del vaciado vesical. Con causa en el detrusor, sistema esfinteriano o ambos, cuya expresin clnica
ser la obstruccin o retencin urinaria y el residuo postmiccional.
3. Alteraciones de ambas fases, de llenado y vaciado vesical. La expresin clnica ser la incontinencia, as como el residuo miccional.
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) ha propuesto una clasificacin basndose en el sistema de clasificacin urodinmico y donde ambas fases se analizan por separado (tabla 1)3.
Normal o estable
Hiperactivo: hiperreflxico o inestable
2. Sensacin vesical:
Normal
Aumentada o hipersensible
Reducida o hiposensible
Ausente
3. Capacidad vesical: normal, elevada o baja
4. Distensibilidad vesical: normal, elevada o baja
Funcin uretral:
1. Normal
2. Incompetente
Fase de vaciado vesical
Funcin vesical:
Actividad del detrusor:
Normal
Hiporreactivo
Acontrctil
Funcin uretral
1. Normal
Etiopatogenia
De una forma muy simplificada, podramos comparar las fases de llenado y vaciado vesical con un simple circuito de interruptor on-off (de todo o nada). De modo que, durante la
fase de llenado vesical, la pobre actividad aferente, vehiculizada por el nervio plvico hasta la mdula, produce la estimulacin del sistema nervioso simptico y somtico, desencadenando la inhibicin del detrusor, la estimulacin del
esfnter interno y la contraccin del esfnter externo. Por
tanto, se mantiene apagado el interruptor (off) y con ello se
produce la contraccin de los esfnteres. Al alcanzar el umbral de presin necesario para la miccin, se activa el interruptor (on), producindose altos niveles de aferencias hasta
el rea periacueductal y el ncleo pontino de la miccin, inhibindose el sistema nervioso simptico y somtico, as
como activndose el sistema nervioso parasimptico, contrayndose el detrusor y relajndose los esfnteres4.
El estudio etiolgico de las DM puede realizarse de
acuerdo con la clasificacin funcional expandida recogida en
la tabla 22,5.
Dentro de la hiperactividad secundaria del detrusor, la de
origen diettico est en relacin con la ingesta de bebidas excitantes ricas en cafena o la ingesta excesiva de lquidos (potomana). La hiperactividad del detrusor de origen neurognico es producida por enfermedades o lesiones neurolgicas
que afectan las vas o centros que intervienen en la coordinacin de la miccin, como enfermedades cerebrovasculares
(enfermedad de Parkinson, demencia, accidente cerebrovascular [ACV], tumores enceflicos primarios, atrofia multisitmica) y enfermedades o lesiones medulares (esclerosis mltiple, lesiones medulares suprasacras). La hiperactividad de
origen inflamatorio/irritativo es consecuencia de procesos
5352
Medicine. 2007;9(83):5351-5356
2. Obstructiva: hiperreactiva o mecnica
TABLA 2
Clasificacin funcional de las disfunciones miccionales

Trastorno de la fase de llenado vesical
1. Origen vesical:
Hiperactividad vesical: primaria o idioptica; secundaria: diettica, neurolgica,
obstruccin del tracto de salida vesical, inflamacin/irritacin, farmacolgica
Distensibilidad disminuida: idioptica, enfermedad o lesin neurolgica, fibrosis,
cistopatas
Combinacin de ambas
2. Origen en el tracto de salida
Incontinencia genuina de esfuerzo: falta de soporte suburetral, laxitud del piso
pelviano e hipermotilidad
Alteraciones del esfnter intrnseco: enfermedad o lesin neurolgica, fibrosis
Combinacin de ambas
3. Combinacin de ambos
Trastornos de la fase de vaciado vesical
1. Origen vesical: idioptico, neurolgico, miognico o psicgeno
2. Origen en el tracto de salida:
Anatmico: obstruccin prosttica, contractura de cuello vesical, estenosis uretral
o compresin uretral
Funcional: disinergia del esfnter liso o disinergia del esfnter estriado
3. Combinacin de ambos
urolgicos como infecciones, prostatitis, litiasis, carcinoma

in situ, cistopatas o por afectacin de rganos de la vecindad
como enfermedad de Crohn, carcinoma de recto, hemorroides, etc. Y por ltimo, la hiperactividad de origen farmacolgico est en relacin con la ingesta de diurticos y
frmacos simpaticomimticos utilizados para mejorar el peristaltismo intestinal.
04 ACT 83 (5351-56).qxp
12/7/07
09:38
Pgina 5353
DISFUNCIN MICCIONAL
En la actualidad se usa el trmino de sntomas del TUI

(LUTS) para describir los padecimientos urinarios del
TUI de los pacientes sin implicar una causa6-8:
1. Sntomas por almacenamiento: se describen frecuencia, nicturia, urgencia miccional e incontinencia de orina.
2. Sntomas miccionales: implica dificultad para el inicio
de la miccin, chorro lento, intermitencia, esfuerzo miccional,
goteo postmiccional y sensacin de vaciamiento incompleto.
Adems de los LUTS, que englobaran los clsicos sntomas obstructivos e irritativos, aparecen otros sntomas como:
1. Sntomas genitales: en relacin con el estado hormonal de la mujer. Se pueden manifestar como atrofia o sequedad vaginal, que a su vez pueden causar dispareunia.
2. Sntomas asociados al prolapso de rganos plvicos:
sensacin de cuerpo extrao en la vagina, pesadez, alteraciones en la evacuacin fecal, dispareunia y dificultad miccional.
3. Sntomas anorrectales: incontinencia fecal y estreimiento.
4. Dolor plvico, genital, supravesical, vaginal, perineal.
dicin ms frecuentes y ms problemticos que afecta a ambos sexos. Puede ser nocturna (slo aparece por la noche) o
diurna (se observa tanto de da como de noche). La incontinencia urinaria, segn la ICS6, puede diferenciarse, adems,
en funcin de los sntomas del paciente en:
1. Incontinencia urinaria de urgencia. Prdida involuntaria de orina, junto con o inmediatamente precedida por la
sensacin de urgencia.
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Prdida involuntaria de orina con el esfuerzo, el ejercicio, tos o estornudo.
3. Incontinencia urinaria mixta. Prdida involuntaria de
orina asociada a la urgencia y tambin con el ejercicio.
4. Enuresis nocturna. Cualquier prdida involuntaria de
orina durante el sueo.
5. Chorro postmiccional y prdida involuntaria continua
de orina. Denotan otras formas sintomticas de incontinencia.
La incontinencia urinaria como signo es una prdida de
orina observada durante el examen. Puede ser uretral o extrauretral, de esfuerzo o no, si no se observa sincrnicamente a ellos.
Actualmente se ha introducido el trmino de sndrome
de vejiga hiperactiva (VH) o sndrome de urgencia o sndrome de urgencia-frecuencia6, con o sin incontinencia urinaria
de urgencia, caracterizado por la frecuencia y la nicturia y
que sugiere la existencia de un detrusor hiperactivo u otras
formas de disfuncin uretrovesical.
En muchos de estos pacientes tambin aparecen otros
sntomas asociados, como: alteraciones visuales, sensitivas,
debilidad motora o alteraciones de la marcha, que sugieren
una causa neurolgica (esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, ACV, etc.), trastornos intestinales y sexuales.
Frecuencia o polaquiuria
Diagnstico clnico
Se define como orinar ms de 8 veces en un perodo de vigilia diurna. Puede tener varias causas (potomana, hiperactividad del detrusor, disminucin de la capacidad vesical, evacuacin vesical insuficiente) o ser psicgena.
Las principales recomendaciones diagnsticas se han reunido de acuerdo a la segunda lnternational Consultation on Incontinence (ICI), y se exponen a continuacin9-11:
En funcin del tipo de lesin neurognica, la disfuncin

vesical resultante se puede acompaar de alteraciones del
mecanismo esfinteriano. As, si la lesin resultante es de localizacin medular suprasacra, el patrn caracterstico es hiperactividad del detrusor, con disminucin de la distensibilidad vesical, acompaado de sinergia del esfnter liso y
disinergia del esfnter estriado. Si, por el contrario, la lesin
medular es sacra, el patrn que domina es la arreflexia del
detrusor con una distensibilidad alta o normal.
Nicturia
Es la interrupcin del sueo por la urgencia miccional; puede
tener la misma causa que la polaquiuria, pero tambin es frecuente en los pacientes que movilizan lquidos por la noche.
Urgencia miccional
Es el deseo extremo de orinar, que puede acompaarse, o no,
de incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria
Es la prdida involuntaria de orina, que conlleva un problema social e higinico. Es uno de los sntomas, signos o con-
Pruebas altamente recomendables

Son pruebas altamente recomendables en el estudio de las
DM: la anamnesis y la exploracin fsica, junto con un examen elemental de orina y el urocultivo.
Historia clnica
La historia clnica del paciente debe recoger los antecedentes
personales y enfermedades concomitantes: historia ginecolgica y obsttrica (nmero de partos y embarazos, menopausia,
cirugas previas); ciruga plvica y de la va inferior; cirugas
del raquis; enfermedad osteoarticular (traumatismos, estenosis del canal, etc.); enfermedad neurolgica (enfermedad de
Parkinson, esclerosis mltiple, demencia, ACV); enfermedades psiquitricas; enfermedades cardacas; trastornos digestivos (estreimiento, incontinencia fecal); trastornos respiratorios (tos crnica), enfermedades metablicas y sistmicas
(diabetes, alcoholismo, alteraciones hidroelectrolticas).
Medicine. 2007;9(83):5351-5356
5353
04 ACT 83 (5351-56).qxp
12/7/07
09:38
Pgina 5354
Asimismo, debe recogerse la medicacin utilizada en el

momento actual, ya que muchos frmacos pueden afectar la
dinmica miccional (diurticos, antihipertensivos, psicofrmacos).
Por ltimo, es necesario recoger la sintomatologa del
enfermo, con objeto de caracterizar la DM:
1. Nmero y gravedad de los escapes.
2. Tipo de absorbente usado.
3. Factores desencadenantes: tos, risas, esfuerzos, contacto con el agua, fro.
4. Momento del da: diurna o nocturna.
5. Sensacin percibida: deseo miccional previo o no.
6. Sntomas asociados: dolor miccional, hematuria, etc.
7. Tiempo de evolucin y momento de aparicin.
8. Diario miccional: herramienta muy til en el manejo
de los pacientes con incontinencia urinaria, sencilla, econmica y que aporta datos cuantitativos bsicos.
Exploracin fsica
Debe constar de una exploracin fsica general, con especial atencin a:
1. Exploracin neurolgica bsica: sensibilidad perineal
tctil y dolorosa, tono del esfnter anal, control voluntario
del esfnter y reflejo bulbocavernoso.
2. Exploracin pelviana: presencia de cistocele, rectocele, prolapso uterino, colpocele. Tacto rectal para la valoracin prosttica. Palpacin de globo vesical.
3. Constatacin de la sintomatologa.
4. Descartaremos causas infrecuentes de incontinencia
no uretral: fstulas, ureteroceles ectpicos, malformaciones.
Pruebas diagnsticas recomendables

Entre las pruebas diagnsticas recomendables a realizar podemos incluir:
Cuestionarios de sntomas y calidad de vida
Para la evaluacin subjetiva del estado de salud y nivel de
funcin fsica, psicolgica y social sobre la posibilidad de alcanzar los objetivos en la vida, como: EuroQol EQ-5D,
I-Qol, Kings Health Questionnaire, I-PSS, ICIQ-SF (recomendado por la ICS como medida universal de la incontinencia).
Evaluacin de la funcin renal (creatinina srica y aclaracin
de creatinina)
En aquellos pacientes con deterioro renal o previamente a
una intervencin quirrgica.
Uroflujometra y medicin del residuo postmiccional
Recomendables como cribaje para sntomas y signos sugestivos de disfuncin del vaciado vesical.
Exploraciones con tcnicas de imagen12 del tracto urinario
inferior
Mediante radiografa simple o ecografa, es recomendable
en todos los pacientes con patologa del TUI o plvica, as
como las exploraciones del tracto urinario superior (TUS)
5354
Medicine. 2007;9(83):5351-5356
son recomendables slo en situaciones especficas como: vejiga neurognica, residuo postmiccional elevado, coexistencia de dolor lumbar, prolapso severo de rganos plvicos,
nios con incontinencia y sospecha de incontinencia extrauretral.
Exploracin urodinmica de rutina13
Nos permite realizar el estudio y seguimiento, a largo plazo,
de la funcin/disfuncin del llenado y vaciado del TUI, reproduciendo la sintomatologa del paciente. Consiste en un
estudio de presin-flujo. Es recomendable previamente a
tratamientos invasivos, despus del fracaso del tratamiento,
como monitorizacin en el seguimiento de las disfunciones y
en los casos de incontinencia complicada.
Exploracin endoscpica
Es una prueba recomendable para descartar anomalas anatmicas o estructurales del TUI (estenosis, obstrucciones
prostticas o funcionales, divetculos, clculos, etc.) o patologas vesicales (cistopatas, tumores, etc.).
Pruebas diagnsticas opcionales

Exploraciones urodinmicas adicionales
Si se requiere una estimacin ms detallada de la funcin
uretral, como son: perfil de presin uretral, videourodinmica, electromiografa.
Pruebas neurofisiolgicas del msculo estriado
y de las vas nerviosas
Como son: electromiograma de aguja concntrica o respuestas sacras frente a estimulacin elctrica del pene o cltoris.
Exploraciones con tcnicas de imagen adicionales
del tracto urinario
Como urografa, cistouretrografa, tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN).
Exploraciones con tcnicas del sistema nervioso central
y mdula espinal
Como mielografa, TAC y RMN en pacientes con sospecha
de enfermedad neurolgica.
Manejo teraputico general

El tratamiento deber indicarse sobre la base de la comprensin clara de la fisiopatologa de las DM (tabla 3).
Tratamiento de la patologa de base

El tratamiento de las DM debe comenzar por el tratamiento
de la afeccin de base. As, la situacin ms comn de hiperactividad vesical secundaria en el varn es la hiperplasia prosttica benigna, mientras que en las mujeres es el prolapso vesical y/o genital, por lo que el tratamiento inicial debe estar
dirigido a solventar la obstruccin del TUI.
04 ACT 83 (5351-56).qxp
12/7/07
09:38
Pgina 5355
DISFUNCIN MICCIONAL
TABLA 3
Manejo teraputico general

Hiperactividad del detrusor:
1. Tratamiento de la afeccin de base
como la oxibutinina y la atropina, o el uso de agentes bloqueadores de las aferencias sensitivas como los anestsicos
locales (lidocana y bupivacana) o los vaniloides (capsaicina
y resinferatoxina).
2. Modificacin de la conducta
3. Farmacoterapia oral: anticolinrgicos, relajantes musculotrpicos, antidepresivos
4. Instilaciones e inyecciones intravesicales
Inyecciones de toxina botulnica
5. Electroestimulacin
6. Biofeedback
7. Neuromodulacin
8. Tratamiento quirrgico: miectoma del detrusor, enterocistoplastia de aumento,
derivacin urinaria continente
Distensibilidad vesical disminuida
Acta bloqueando los receptores postsinpticos de la acetilcolina, obtenindose una relajacin del msculo detrusor de
la vejiga (hiperactivdad) o las fibras estriadas del esfnter uretral (disinergia del detrusor-esfnter externo).
1. Farmacoterapia: anticolinrgicos, relajantes musculotrpicos, antidepresivos

2. Neuromodulacin
3. Tratamiento quirrgico: miectoma del detrusor, enterocistoplastia de aumento,
derivacin urinaria continente
Tratamiento farmacolgico de la disinergia

detrusor-esfnter
Incontinencia esfinteriana
1. Deficiencia esfinteriana intrnseca: inyecciones periuretrales, cabestrillo
pubovaginal y esfnter artificial
2. Hipermovilidad uretral: biofeedback, electroestimulacin y uretropexia
o cabestrillo pubovaginal
Tcnicas de modificacin de la conducta14

Destacamos la miccin programada (cada 2 horas), adaptacin miccional segn diario miccional establecido en funcin
de los episodios de incontinencia, entrenamiento vesical a
travs de un diario miccional a partir del cual se van espaciando progresivamente las micciones, y tcnicas de relajacin para reducir el nivel de ansiedad, que se encuentra frecuentemente aumentado en este tipo de trastornos crnicos.
Tratamiento farmacolgico de la hiperactividad

vesicaI9,15-18
Independiente de su origen neurognico o no, disponemos
de una amplia gama de agentes teraputicos administrados
por va oral, como frmacos alfa-adrenrgicos (que aumentan la resistencia uretral), frmacos bloqueadores alfa selectivos de los receptores alfa1-adrenrgicos como doxazosina,
tamsulosina, alfuzosina, terazosina (que facilitan el vaciado
vesical), antidepresivos tricciclos como la imipramina (efecto dual: anticolinrgico al inhibir la recaptacin de la serotonina y con efecto sedativo por su accin antihistamnica). Y,
por ltimo, los que tiene un papel ms destacado son los anticolinrgicos, por ser los nicos verdaderamente eficaces,
como el cloruro de trospio, toxibutinina, tolterodina, solifenacina y darifenacina (que producen una relajacin del msculo liso por bloqueo de los receptores muscarnicos M2-3).
Instilaciones endovesicales
Otros tratamientos farmacolgicos utilizados en la hiperactividad vesical seran las instilaciones endovesicales14. Hay que
destacar la utilizacin de anticolinrgicos endovesicales
Adems de la medicacin anteriormente expuesta se utilizan

relajantes musculares como el diazepam y otros frmacos
con efecto relajante sobre la fibra muscular lisa, como el baclofeno y dantroleno.
Tratamiento farmacolgico de la incontinencia

urinaria de esfuerzo
Se utilizan frmacos alfa-adrenrgicos como la efedrina y fenilpropanolamina, antidepresivos tricclicos como la imipramina y otros frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina, como la duloxetina.
Tratamiento funcional de las disfunciones

miccionales
Existen varias posibilidades como son la cinesiterapia o ejercicios musculares del suelo plvico con objeto de tonificar y
fortalecer la musculatura del suelo plvico implicado en el
soporte y la funcin esfinteriana. El biofeedback es utilizado
en la incontinencia de esfuerzo, hiperactividad del detrusor y
sndromes de miccin no coordinada, y tiene su base en la
realizacin de ejercicios musculares del suelo plvico, asistidos o practicados con el seguimiento de un equipo de control. La electroestimulacin acta directamente por estmulo de los axones motores de la zona donde se aplica y,
adems, a travs de la activacin refleja (arco reflejo espinal)
provoca a corto plazo una contraccin muscular y a largo
plazo la tonificacin e hipertrofia muscular.
Neuromodulacin de races sacras19

Est indicada en pacientes con hiperactividad vesical refractaria al tratamiento conservador y previamente a plantear la
ciruga de ampliacin vesical o derivacin intestinal continente. Su mecanismo de accin se basa en el efecto modulador que ejerce a nivel de los reflejos sacros de la miccin.
Medicine. 2007;9(83):5351-5356
5355
04 ACT 83 (5351-56).qxp
12/7/07
09:38
Pgina 5356
Tratamiento quirrgico de las disfunciones

miccionales20
En los casos de hiperactividad vesical, la ciruga es mucho
menos frecuente, y se reserva para aquellos casos refractarios
a los distintos tratamientos conservadores. As, se pueden
realizar miectomas del detrusor, enterocistoplastias de aumento y derivaciones urinarias continentes. Por el contrario,
en las incontinencias urinarias de esfuerzo21,22 el tratamiento
es principalmente quirrgico, existiendo diversas posibilidades como colpouretrosuspensin clsica (Marshall-Marchetti, Burch, Ramrez), aunque la tendencia actual es hacia la
ciruga mnimamente invasiva, mediante inyectables periuretrales (tefln, colgeno, silicona, hidroxiapatita de calcio) y
mallas de libre tensin (siendo actualmente las tcnicas ms
usadas), como los cabestrillos suburetrales TVT o TOT o
las mallas de tensin ajustable como el Remeex, en los casos
de recidiva tras ciruga previa o insuficiencia esfinteriana.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Iglesias X, Espua M. Anatoma del tracto urinario inferior, vagina, rec
to y suelo plvico. En: Espua M, Salinas J, editores. Tratado de uroginecologa. 1.a ed. Barcelona: Ars Mdica; 2004. p. 3-16.
2.
Wein AJ. Fisiopatologa y clasificacin de la disfuncin miccional. En: Walsh P, Retik A, Darracout E, Wein AJ, editores. Campbell urologa. 80.a ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2004. p.
965-76.
3. Abrams P, Blaivas JG, Staton SI, Andersen JT. The standardization of
terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int Urogynecol J. 1990;145-6.
4. Vzquez D, Bustamante S, Menndez L. Bases neurofisiolgicas en la
miccin y sus implicaciones en la vejiga neurgena. Urol Integr Invest.
2006;11(3):228-38.
5356
Medicine. 2007;9(83):5351-5356
5. Conejero J. Fisiopatologa y clasificacin de la incontinencia urinaria.
Med Clin Monogr. 2003;4(3):4-8.

6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten
U, et al. Standardisation Sub-committee of the International Con7.
tinence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78.
Martnez JC. Clasificacin de las disfunciones miccionales. Mecanismos
de continencia. Fisiopatologa de la incontinencia urinaria. En: Espua
M, Salinas J, editores. Tratado de Uroginecologa. 1.a ed. Barcelona: Ars
Mdica; 2004. p. 31-3.
Martnez E, Gmez L, Delgado FJ, Ramrez M. Concepto y terminologa. En: Espua M, Castro D, editores. Tratado de incontinencia urinaria. 1.a ed. Madrid: Asociacin Espaola de Urologa;
2006. p. 17-54.
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. 20nd International Consultation on Incontinence. Plymoth: Edt. Health Publication; 2002. p. 3-6.
Jimnez M. Manejo inicial de la incontinencia urinaria. En: Gonzlez F, editor. Actualizacin en el manejo de la Incontinencia Urinaria. Madrid: Pzifer; 2005. Vol 1. p. 14-25.
Arladis S, Martnez E, Ruiz JL, Jimnez F. Metodologa diagnstica en la
incontinencia urinaria. Med Clin Monogr. 2003;4(3):9-13.
Artibani W, Andersen JT, Gajewki JB, Ostegard DR, Raz S, Tubaro A,
et al. Imaging and other investigations. En: Abrams P, Cardozo L, Koury
S, Wein A, editors. Incontinence. Plymouth: Plymbridge distributions
LDT; 2002. p 427-77.
Blasco P, Espinosa FJ, Garca M. Diagnstico urodinmico de la incontinencia urinaria. Salinas J, Vrseda M, editores. Controversias en urodinmica. Madrid: Entheos; 2006. p. 187-230.
Jimnez F, Alapont JM, Martnez E. Tratamiento mdico de la incontinencia urinaria. Med Clin Monogr. 2003;4(3):4-8.
Andersen KE, Apell R, Cardozo L, Chapple C, Drutz H, Fourcroy J, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence.
En: Abrams P, Cardozo L, Koury S, Wein A, editors. 3rd International Consultation on Incontinence. Plymoth: Ed. Health Publication; 2005. p. 881.
Molina R, Gonzlez F. Nuevos frmacos en el tratamiento de la incontinencia urinaria. En: Castieiras J, Leiva O, Snchez E, editores. Incontinencia urinaria. Madrid: Mdica Panamericana; 2005. p. 11-20.
Wein AJ, Rovner E. Tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria en las mujeres. En: Loughlin K, editor. Urologa femenina. Clnicas urolgicas de Norteamrica. Madrid: McGraw Hill; 2002.
Taracena JM, Castro D. Tratamiento farmacolgico de la incontinencia
urinaria. En: Salinas J, Vrseda M, editores. Controversias en urodinmica. Madrid: Entheos; 2006. p. 187-230.
Ruiz JL, Martnez E, Arlandis S, Jimnez F. Nuevas alternativas para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia. Med Clin Monogr.
2003;4(3):43-7.
Castro D, Barret D, Grise P, Perkash I, Sthrer M, Stone A, et al. Surgery for the Neuropathic patient. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S,
Wein A, editors. 20nd International Consultation on Incontinence. Plymoth: Edt. Health Publication; 2002. p 878.
Alonso M, Garca L, Jimnez F. Ciruga de la incontinencia urinaria de
esfuerzo. Med Clin Monogr. 2003;4(3):25-8.
Errando C, Prados M, Arao P. Tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. En: Gonzlez F, editor. Actualizacin en el manejo de la incontinencia urinaria. Madrid: Pzifer; 2005. Vol 3. p. 14-21.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5357
ACTUALIZACIN
Disfuncin sexual
masculina
A. Martn Morales
Servicio de Urologa. Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Concepto
La medicina sexual, y por ende el concepto de disfuncin, o
mejor, disfunciones sexuales masculinas, empieza a tomar
cuerpo a partir de los setenta, cuando una serie de mdicos,
pioneros en su tiempo y de alguna manera visionarios, empiezan a reconsiderar la forma de entender y evaluar las alteraciones de la funcin sexual.
Anteriormente a esa poca, las disfunciones sexuales
masculinas en general, y la disfuncin erctil (DE) en particular, se consideraban trastornos puramente psicolgicos y
en algunos raros casos, deficiencias de testosterona. Consecuentemente, el tratamiento de las alteraciones sexuales era
tarea de sexlogos y en su caso de endocrinlogos.
Por esa poca, las disfunciones sexuales femeninas prcticamente no existan. La sexualidad femenina no era sino
una mancha blanca en el campo de la medicina.
La introduccin de procedimientos de revascularizacin de los cuerpos cavernosos y el implante de prtesis peneanas se inici para aliviar los desastres de la guerra, de
hecho, eran muchos los jvenes con importantes mutilaciones que volvan del campo de batalla de la Segunda Guerra
Mundial y precisaban atencin, entre otras cosas de su faceta sexual. Esta necesidad dispar la investigacin en busca de soluciones para restaurar la potencia sexual de estos
jvenes.
De esa poca a la actual, con los conocimientos de las implicaciones cardiovasculares de las disfunciones sexuales, no
ha pasado tanto tiempo y sin embargo los avances han sido
espectaculares, no slo ya en el campo mdico, sino en todo
lo que de replanteamiento vital, social, cultural e incluso religioso supone el poder recuperar capacidades perdidas y, lo
ms importante, reconducir nuestros hbitos de vida en la direccin de la prevencin de las disfunciones sexuales como
garantes de nuestra salud general.
PUNTOS CLAVE
Concepto y clasificacin. Las disfunciones
sexuales masculinas son expresin y tienen
repercusin en el estado de salud del sujeto
que las padece desde el punto de vista tanto
mdico como psicoafectivo. De todas ellas,
las ms estudiadas son la disfuncin erctil
y la eyaculacin prematura; esta ltima con
una relevancia desde la perspectiva de la
disfuncin sexual masculina cada vez ms
relevante.
Etiopatogenia. Incluye factores orgnicos y
psicgenos mltiples, que adems, en muchas
circunstancias, no permiten poner de manifiesto
una sola causa especfica. En la disfuncin erctil,
entre los factores orgnicos se incluyen la causa
vascular, endocrina, neurgena, anatmica y
farmacolgica. En la eyaculacin prematura
intervienen factores urolgicos, disfuncin
tiroidea, trastornos neurolgicos y psicolgicos;
existe actualmente evidencia de su carcter como
trastorno neurobiolgico.
Clnica. Se revitaliza la importancia de una
anamnesis sincera y llana, que permita
caracterizar convenientemente la problemtica de
la que se trata, ya que, adems, el diagnstico de
estas entidades exige habilidad clnica para su
desenmascaramiento. Es muy destacable el papel
que representa la disfuncin erctil como
centinela de la salud cardiovascular y por esta
circunstancia en muchos casos se hace
necesaria la participacin de un cardilogo en el
momento de la evaluacin del paciente; el papel
del neurlogo en la prevencin secundaria es
cada vez ms relevante.
Tratamiento. Las actitudes teraputicas ante las
disfunciones sexuales masculinas se han
modificado sustancialmente en los ltimos aos,
contemplando la utilizacin de frmacos orales
cuando no existen contraindicaciones. Es
destacable el papel emergente de los cambios de
los hbitos de vida, el consejo sexual y la
educacin. Una vez establecida la evolucin de un
determinado paciente y en concreto su forma de
satisfacer las expectativas, se deben indicar
tratamientos moderadamente invasivos y
escalonar las opciones disponibles.
Medicine. 2007;9(83):5357-5364
5357
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5358
Qu entendemos por disfuncin

o, mejor, disfunciones sexuales
masculinas?
El conjunto de alteraciones de la funcin sexual masculina,
no relacionadas con la orientacin sexual, ni con la reproduccin, que son a la vez expresin y tienen repercusin en
el estado de salud del sujeto que las padece, tanto desde el
punto de vista mdico como psicoafectivo, y afectando
generalmente a su pareja, existente en la mayora de los
casos.
Clasificacin
En la respuesta sexual masculina se reconocen clsicamente
4 fases: deseo, excitacin, eyaculacin/orgasmo, resolucin
(fig. 1).
De las disfunciones sexuales, aquellas mejor estudiadas,
fundamentalmente por la posibilidad de reproducir experimental y clnicamente su funcionamiento, son la DE y la
eyaculacin prematura (EP). Otras alteraciones de la eyaculacin son: la eyaculacin retardada, inhibida, dolorosa y retrgrada.
Los trastornos de la excitacin, deseo y orgasmo constituyen hoy en da todava un rea oscura y difcilmente explorable por la imposibilidad de reproducir y por tanto estudiar, tanto experimental como clnicamente, su fisiologa y
sus trastornos.
Etiopatogenia
Existe una gran variedad de factores orgnicos y psicgenos
que se han asociado con la DE. Los factores orgnicos se clasifican a menudo como vasculares, neurgenos, endocrinolgicos, anatmicos o inducidos por medicamentos. En muchos varones, especialmente de edad avanzada, es habitual
que existan etiologas mltiples y con frecuencia es difcil
asignar la causa de la DE a una clase especfica.
La clasificacin ms ampliamente aceptada, fundamentalmente por criterios operativos, se recoge en la tabla 1.
Con respecto a la EP, un trastorno clsicamente paradigmtico de una alteracin psicolgica, hoy da se reconoce sobre todo en su manifestacin primaria una etiologa neurobiolgica, empricamente sancionada por la
eficacia teraputica de los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) y algunos antidepresivos
tricclicos.
De forma general la EP se clasifica como primaria: el sujeto padece el trastorno desde siempre, con todas y cada una
de sus parejas sexuales y en cualquier circunstancia, o adquirida: en un momento determinado la eyaculacin, que no
planteaba problemas durante la actividad sexual, se torna en
incontrolable y prematura.
Las causas para la EP primaria1 son:
1. Teora psicoanaltica (Abrahan, 1917): conflicto no
resuelto.
5358
Medicine. 2007;9(83):5357-5364
Inters sexual/
estimulacin
Tumescencia
peneana
Orgasmo
Penetracin
Ereccin
Eyaculacin
acompaada
de orgasmo
Detumescencia
Resolucin
Meseta
Excitacin
Fig. 1. Respuesta sexual masculina. Fuente: Understanding premature ejaculation. Wells Healthcare Communications; 2004.
TABLA 1
2. Teora psicosomtica (ShaClasificacin etiolgica de
piro, 1943): genitales dbiles.
la disfuncin erctil
3. Teora conductual (MasOrgnica:
ters y Johnson, 1970): aprendizaje
Vascular
sexual incorrecto.
Neurgena
4. Teora de la excitacin seEndocrinolgica
xual (Kaplan, 1974): falta de perAnatmica/estructural
cepcin del umbral eyaculatorio.
Inducida por medicamentos
5. Teora de la hipersensibiliPsicgena
dad simptica (Assalian, 1998): hiMixta
persensibilidad simptica.
6. Teora de la distribucin
eyaculatoria (Waldinger, 1998):
TABLA 2
distribucin sesgada de los tiemEtiologa de la eyaculacin
pos eyaculatorios.
prematura
Asumiendo el concepto geneCausas urolgicas
ral de enfermedad como aquellos
Disfuncin erctil, prostatitis
valores que se dispersan ms de 2
Causas psicolgicas
desviaciones estndar de la media,
Inseguridad, dificultades de
los percentiles del 0,5 y del 2,5%
pareja
de la media del tiempo de latencia
Causas endocrinas
eyaculatoria intravaginal (TLEI)
Hipo e hipertiroidismo
nos daran un TLEI inferior a 1
Causas neurolgicas
minuto para sujetos con EP defiAccidente cerebrovascular y
accidente isqumico
nitiva (0,5%) e inferior a 1,5 mitransitorio en reas de
control de la eyaculacin
nutos para sujetos con EP probable (2,5%). Esta hiptesis de la
distribucin sesgada del tiempo
de latencia eyaculatoria como un continuo ha sido demostrada en ratas y seres humanos y constituye hoy en da la base
ms firme para la consideracin de la EP como un trastorno
neurobiolgico, al menos en su forma primaria2.
Las causas para la EP adquirida o secundaria se recogen
en la tabla 21.
Es importante determinar exactamente cul es la alteracin
sexual que el sujeto y/o su pareja nos consultan, desde el mo-
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5359
DISFUNCIN SEXUAL MASCULINA
mento en que posibles sobreentendidos, derivados de la vergenza o el pudor por consultar estos problemas, nos pueden
confundir y estar mdico y paciente hablando de cuestiones
completamente diferentes o con suerte parecidas. Utilizar un
lenguaje llano, no ofensivo, pero que nos permita constatar
la naturaleza de la consulta en cuestin, es absolutamente recomendable para evitar despropsitos.
La DE se define como la incapacidad persistente o recurrente del pene para conseguir y mantener una ereccin de
rigidez adecuada para la realizacin de la actividad sexual3.
Anteriores definiciones incluan variables como satisfaccin, que en esta ltima definicin han sido abandonadas
por imprecisas. Satisfactorias para quin?, para el varn?,
para su pareja?
Adems de la propia dificultad con la ereccin, no debemos perder de vista el papel que la DE desempea como
centinela de la salud cardiovascular del sujeto que nos consulta, y que convierten en obligatoria la valoracin por parte
del cardilogo de aquellos sujetos aquejados de DE que nos
visitan, tienen factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo,
hipertensin arterial, dislipidemias, etc.) y no han sido evaluados.
La cuestin no es ya el poder tratar a estos pacientes con
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), sino el poder adelantarnos a la expresin de la enfermedad cardiovascular por otro evento de mayor gravedad que la DE. Se tratara de prevencin secundaria. El evento primario, la DE,
ya ha ocurrido.
Las alteraciones de la eyaculacin que pueden afectar a
parmetros como el tiempo, la sensacin y/o la direccin del
eyaculado se reflejan en la tabla 3.
La EP es, con mucho, la disfuncin sexual masculina ms
frecuente, con un 20-30% de prevalencia4-7.
La EP se define como la eyaculacin que persistente o
recurrentemente ocurre con una mnima estimulacin, antes, durante o muy pronto tras la penetracin y antes de que
el sujeto desee y sobre la que tiene poco o ningn control y
causa malestar o distrs a l y/o a su pareja. Esta definicin
incorpora aspectos de las definiciones del DSM-IV y del
ICD-108.
La eyaculacin retardada y/o inhibida es un trastorno
que aparece cada vez con mayor frecuencia en nuestras consultas y que no es bien entendida. Desde el punto de vista
epidemiolgico, afecta a 1,5/1.000 de la poblacin global y
su prevalencia se estima que puede llegar a un 3-4% en sujetos mayores de 65 aos.
Se clasifican de acuerdo a su presentacin como: primarias o adquiridas, segn el tiempo de presentacin, y global
o situacional, segn se d en todas las circunstancias o solamente en determinadas situaciones.
Van generalmente asociadas a mayores niveles de dificultades personales e interpersonales, insatisfaccin sexual, ansiedad de realizacin sexual y problemas de salud en general.
Tpicamente no existe ningn problema de ereccin,
aunque s menor nivel de excitacin.
Se clasifican desde el punto de vista etiopatognico segn
se muestra en la tabla 4.
Todos los tipos de eyaculacin inhibida fisiopatolgicas
presentan mayor prevalencia con la edad, y una relacin di-
TABLA 3
recta con la severidad de la sintoClasificacin de las
matologa del tracto urinario infealteraciones de la
eyaculacin
rior, independientemente de la
edad.
Tiempo
La capacidad para eyacular
Prematura
est severamente afectada en las
Retardada
lesiones medulares y, a diferencia
Dolorosa
de la ereccin, cuanto ms baja es
Retrgrada
la lesin mayor es la posibilidad
de conservar la eyaculacin.
Por el contrario, las causas fiTABLA 4
siolgicas son ms difciles de
Clasificacin
etiopatognica de la
identificar y pueden ser el otro exeyaculacin retardada o
tremo de la distribucin de la lainhibida
tencia eyaculatoria de la teora de
Etiologa orgnica
Waldinger2, la expresin de una
Fisiolgicas (difcilmente
menor sensibilidad peneana, exaidentificables)
cerbada por la edad y quiz una
Biolgicamente inherentes
alteracin de la interaccin entre
al sistema
Genticas
los centros superiores y perifriMadurativas
cos sean explicaciones factibles.
Fisiopatolgicas
El diagnstico se basa en la
(identificables)
expresin por parte del sujeto de
Causas mdicas
tener un TLEI superior a 20-30
Enfermedad
minutos, que le produce distorTrauma
sin en la actividad sexual, le
Medicacin
molesta y le obliga a interrumpir
Etiologa psicognica
el coito por cansancio o estar exAgresividad inconsciente
hausto, para lo que busca ayuda y
Ira no expresada
tratamiento.
Temor al embarazo
La evaluacin ha de tratar de
Ortodoxia religiosa
establecer la naturaleza primaria o
Mayor placer con
masturbacin que con coito
secundaria del trastorno, determiOrientacin autosexual
nar los factores psicoafectivos
Trastorno del deseo9
asociados, dentro de la historia
Fantasas no realizadas o
que debe incluir una exploracin
discordantes
fsica y un listado exhaustivo de
Insuficiente excitacin
durante el coito
toda la posible medicacin que
pudiera estar afectando el reflejo
eyaculatorio, fundamentalmente los antidepresivos.
Desde el punto de vista psicoafectivo, estos trastornos
tienen en comn una discordancia entre deseos y fantasas
ocultos y lo que la racionalidad nos permite realizar/explicitar. Como consecuencia, el nivel de receptividad del sujeto est disminuido y la excitacin no llega al umbral necesario para la eyaculacin (eyaculacin inhibida) o tarda
mucho en conseguirlo (eyaculacin retardada). Podra ser
equiparable al trastorno del deseo sexual hipoactivo subjetivo de la mujer10.
Los trastornos del deseo, clsicamente asociados a alteraciones hormonales y ms en concreto con el hipogonadismo,
pueden ser tratados, si es el caso, con geles de testosterona
que reproducen el ritmo circadiano de secrecin de la misma
al aplicarlos por la maana.
Las alteraciones del orgasmo son todava ms difciles de
manejar habida cuenta de que se trata de una manifestacin
cortical cerebral que se acompaa de ciertos sntomas y signos como vasodilatacin, taquicardia y alteraciones del nivel
de conciencia. Las tcnicas de imagen que capturan la activiMedicine. 2007;9(83):5357-5364
5359
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5360
dad cerebral durante la actividad sexual podrn en el futuro

ofrecer ciertos datos objetivos que permitan una aproximacin ms cientfica a estas alteraciones de la respuesta sexual.
De acuerdo o muy de acuerdo en consultar si me lo pide/aconseja:

Amigo
Manifestaciones de sospecha
Mi mdico
Las alteraciones de la funcin sexual quiz no requieren un

ojo clnico especfico para diagnosticarlas, sino ms bien
un tacto clnico para desenmascararlas. El paciente y/o su
pareja acude/n a la consulta en muchas ocasiones con sntomas inespecficos, a veces relacionados, otras no, con el rea
genital, con poco sentido fisiopatolgico y que en el fondo
traducen esa barrera que debemos ser capaces de vencer proactivamente. La salud de nuestros pacientes va en ello. En
este sentido, el conocer los factores de riesgo y las enfermedades asociadas a las disfunciones sexuales nos permitirn
hacer esa pregunta que ms del 75% de los pacientes agradecen, segn los datos del estudio EDEM (Epidemiologa de
la disfuncin erctil masculina)11 (fig. 2).
En el anlisis de los factores de riesgo y enfermedades
asociadas a la DE realizado en el estudio EDEM se encontraron las asociaciones esperadas de DE con diabetes, hipertensin arterial, cardiopatas y enfermedad vascular perifrica, adems de otras asociaciones que en otros estudios han
resultado controvertidas, como la hipercolesterolemia y otras
nuevas, como enfermedad prosttica, reumatismo y enfermedades pulmonares. La asociacin con enfermedad prosttica ha sido posteriormente corroborada por otros estudios,
y es especialmente interesante para los urlogos.
El consumo de frmacos psicotropos, como somnferos y
tranquilizantes, demostr una importante correlacin, siendo adems un factor sobre el que se puede actuar (fig. 3).
Pareja
0
20
40
60
Global
60-70
50-59
Fig. 2. Resultados del estudio EDEM (epidemiologa de la disfuncin erctil

masculina).
Somnferos
4,27
2,78
Tranquilizantes
Enfermedad prosttica
2,92
Alergia
3,08
1,64
Hipercolesterolemia
Reumatismo
2,37
2,63
Enfermedad pulmonar
3,11
Cardiopata
1,79
Diabetes
4,08
1,58
0
Evolucin
5360
Medicine. 2007;9(83):5357-5364
100
40-49
25-39
Hipertensin
1
OR ajustada por edad
Fig. 3. Enfermedades, medicacin y disfuncin erctil (EDEM). OR: odds ratio;

EDEM: epidemiologa de la disfuncin erctil masculina. Fuente: Martn Morales A, et al11.
Mx.
25
n = 78
Puntuacin SHIM (1-5)
Las disfunciones sexuales masculinas no tratadas evolucionan generalmente a la perpetuacin, bien sea por agravamiento de la enfermedad sistmica de la que es expresin,
bien por un mecanismo de cristalizacin de la sintomatologa en el caso de las de etiologa puramente psicgena.
Existen datos objetivos de mayor prevalencia de DE a
medida que progresa la hipertensin arterial, disminuye el
control glucmico, se asocian factores de riesgo como el tabaquismo, etc. Un correcto control de estas enfermedades y
la adopcin de estilos de vida saludables pueden interrumpir
e incluso revertir la evolucin de la DE12.
Muchos estudios muestran que aproximadamente el 50%
de los varones con diabetes padece DE13. Adems, se ha observado que la DE sucede a una edad ms temprana en la diabetes tipo 1 en comparacin con la diabetes tipo 2. En ambos tipos, la DE aparece al cabo de 10 aos en ms de la
mitad de los pacientes14. Tambin existe evidencia de que el
control glucmico inadecuado puede tener un impacto negativo sobre la DE15 (fig. 4).
Existen ciertas evidencias de que el control glucmico satisfactorio se correlaciona con la funcin erctil. Romeo et al
administraron el IIEF-5 a 78 varones con una edad prome-
80
20
21,5
18,4
15
16,3
16,0
13,4
10
5
0
<6
6,1-7
7,1-8
8,1-9
>9
Fig. 4. Relacin del control glucmico con la disfuncin erctil. Fuente: Romeo J, et al16.
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5361
Probabilidad de DE ajustada
por edad
56%
50%
48%
25%
0%
Cardiopata: Ninguna
Tabaquismo:
No tratada
Tratada
No
Tratada
S
Fig. 5. Cardiopata como causa de disfuncin erctil (DE). Fuente: Feldman

HA, et al18.
Varones con DE en la evaluacin

basal (%)
Hay que distinguir bsicamente, y como hemos hecho cuando hemos descrito las clasificaciones, entre primarias y adquiridas, segn su forma de presentacin, y psicgenas y
orgnicas, segn su etiopatogenia.
Hay que tener presente que el trabajo diagnstico, anteriormente en busca de una etiologa y por ende un tratamiento etiolgico, es hoy en da muy limitado y orientado al
paciente y a las expectativas que l, y en la mayora de las
ocasiones su pareja, tienen.
La historia clnica es el arma fundamental, pues se trata
de evaluar no slo la disfuncin en s, sino el impacto que tiene en su vida y en sus relaciones con el entorno. No hay que
olvidar, nuevamente, dentro de nuestro trabajo diagnstico,
que esa disfuncin sexual puede ser la manifestacin de complicaciones de enfermedades sistmicas, diabetes, hipertensin arterial, cardiopatas, dficit de testosterona, etc., y por
tanto aprovechar esta alarma para un correcto abordaje y
control de las mismas (fig. 6).
Muchos estudios han demostrado que los varones con hipertensin tienen una prevalencia significativamente ms
alta de DE que la poblacin general. De hecho, el 8-10% de
los pacientes hipertensos no tratados son impotentes en el
momento del diagnstico19. Incluso se cuestiona si la mayor
tasa de disfuncin sexual en individuos hipertensos se debe a
la hipertensin y/o a su tratamiento farmacolgico.
En el Estudio de Tratamiento de Hipertensin Leve
(Treatment Of Mild Hypertension Study [TOMHS]) se aleatoriz a 2.557 varones con edades comprendidas entre 45 y 69
aos con hipertensin leve a placebo o uno de cinco grupos
de tratamiento activo20. En la evaluacin basal, el 12,2% de
ellos padecan DE. Sin embargo, la frecuencia era ms del
78%
75%
25
20,9
20,9
150-159
(n = 67)
160
(n = 43)
20
14,3
15
10
8,1
8,2
< 130
(n = 123)
130-139
(n = 184)
5
0
140-149
(n = 140)
Presin arterial sistlica (mmHg)

n = 557 (varones de 45 a 69 aos)
Fig. 6. Hipertensin como causa de disfuncin erctil (DE). Estudio de Tratamiento de Hipertensin Leve (TOMHS). Fuente: Grimm RH, et al20.
Tiempo
fumando
Formas clnicas. Criterios diagnsticos
99%
100%
5 aos
Nmero
de cigarrillos
dio de 62 aos en un centro mdico de la Administracin de

Veteranos (Veterans Affairs Medical Center) en Estados Unidos16. En la figura 4 se observan los resultados. No obstante,
se requieren ensayos prospectivos para confirmarlo.
Los mecanismos de la DE inducida por diabetes pueden
ser endoteliales, vasculares, neuropticos, hormonales o estructurales (relacionados con el tejido conjuntivo). Un estudio in vitro defini la naturaleza microvascular y neurolgica
de la DE en diabticos17.
Los varones diabticos con DE mostraron un deterioro
tanto de los mecanismos autnomos como de los dependientes del endotelio, que median la relajacin del msculo liso
de los cuerpos cavernosos.
Existe una enorme evidencia del papel de las cardiopatas sobre la DE. En el MMAS (Massachusetts Male Aging
Study)18 se demostr que la probabilidad de DE ajustada para
la edad en aquellos pacientes con cardiopata tratada y que
haban fumado era del 99%. Los autores sugieren que la
afeccin cardiovascular comparte determinantes comunes
con la alteracin vascular de los mecanismos de ereccin.
Tambin se han demostrado alteraciones de la hemodinmica de la ereccin en pacientes con infarto del miocardio, ciruga de revascularizacin coronaria, accidentes cerebrovasculares y enfermedad vascular perifrica (fig. 5).
> 40
2,31
< 5 aos
1,41
Nunca
1
2,5
1,57
1,55
20-39
1-19
1
Ninguno
1,53
Abuso de alcohol
0
Fig. 7. Tabaco, alcohol y disfuncin erctil (EDEM). EDEM: epidemiologa de

la disfuncin erctil masculina. Fuente: Martn Morales A, et al11.
doble en varones con una presin arterial sistlica (PAS)

140 mmHg, en comparacin con aquellos con una PAS
140 mmHg.
Otros estudios, adems del EDEM (fig. 7), demuestran
que el tabaco, aumentando la rigidez arterial, aumenta al
Medicine. 2007;9(83):5357-5364
5361
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5362
doble la prevalencia de DE en un
seguimiento a 8 aos21, est asociado en forma importante al desarrollo de disfuncin endotelial,
paso primario para desarrollar aterosclerosis22, y que cada cigarrillo
condiciona 1 hora de disfuncin
endotelial y 6 horas de vasoconstriccin23.
Frmacos orales (si no contraindicados)

Consejo sexual y educacin
DE resuelta
Paciente satisfecho
DE no resuelta
Terapias locales
- Inyecciones intracavernosas
- Alprostadil intrauretral
- Sistemas de vaco
DE no resuelta
DE no resuelta
Aunque es til pensar en el pene

Alterar factores de riesgo
como un rgano vascular, sobre
modificables y causas
Tratamientos
todo si tenemos en cuenta que los
quirrgicos
factores de riesgo asociados con enfermedades vasculares son esencialmente los mismos que para la DE,
debe reconocerse que existen muFig. 8. La llave para el tratamiento de la disfuncin erctil (DE).
chas causas no vasculares de DE
que deben tenerse presentes.
Puesto que la ereccin involucra a vas neurales tanto perifricas como centrales, as como
Cambios en hbitos de vida. Prevencin primaria
al msculo liso cavernoso, cualquier alteracin en la regulao secundaria?
cin de estos mecanismos puede influir en la fisiopatologa
Es fundamental insistir en 3 aspectos: dieta, ejercicio y abande la DE.
dono de hbitos txicos.
Dichas alteraciones de control pueden ser causadas por el
Con estas medidas estamos de alguna forma haciendo
envejecimiento y las etiologas perifricas o centrales (por
prevencin secundaria de eventos cardiovasculares graves,
ejemplo, ciruga, esclerosis mltiple, lesin de la mdula estoda vez que la primera manifestacin, en el caso de la DE,
pinal, accidente cerebrovascular, etc.).
ya se ha presentado.
Las alteraciones endocrinolgicas pueden participar
tambin en el desarrollo de la DE. Por ejemplo, la testosteModificar causas reversibles. Tratamiento etiolgico
rona est ligada al deseo sexual (libido); los varones con hiCambio de medicacin, sustitucin hormonal, ciruga copogonadismo pueden presentar inhibicin del deseo y DE
rrectora/revascularizadora.
asociada. En estos casos el tratamiento con andrgenos puede restablecer el deseo sexual en unas pocas semanas. La hiIndicaciones teraputicas
perprolactinemia tambin puede causar DE.
Si las medidas anteriores no resuelven la DE, su tratamiento
Los factores psicosociales, como el temor al fracaso, la
pasa por 3 escalones o niveles teraputicos y 2 escalones en
depresin, una personalidad sumisa y el enojo, pueden tamel caso de la EP.
bin causar DE.
Tratamientos no invasivos. Agentes orales (inhibidores de la
5-fosfodiesterasa2), dispositivos de vaco, terapia psicosexual.
Actitudes teraputicas
Disfuncin erctil
La figura 8 muestra la llave para el tratamiento de la DE
que surgi de la 1.a Conferencia Internacional sobre Disfuncin Erctil24, celebrada en Pars, bajo los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Internacional para el Estudio de la Impotencia (ISSIR), hoy ISSM,
Sociedad Internacional de Medicina Sexual y la Sociedad Internacional de Urologa (SIU). Ese algoritmo est plenamente vigente y el autor quisiera reforzar el papel que los
cambios en los hbitos de vida y abandono de hbitos txicos
va a tener, no ya sobre la salud sexual, sino sobre la salud en
general. Todo esfuerzo en este sentido ser escaso.
5362
Medicine. 2007;9(83):5357-5364
Tratamientos moderadamente invasivos. Terapia intracavernosa e intrauretral con PGE1.

Tratamientos invasivos. Prtesis quirrgicas. Prtesis de
pene.
Alteraciones de la eyaculacin
Eyaculacin prematura
Las aproximaciones teraputicas a la EP incluyen:
Terapias conductuales. Tcnica de apretar el glande. Semans (1956); Masters y Johnson (1970). Consiste en la retirada del pene y apretar el glande antes de la eyaculacin.
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5363
Tcnica de stop-start. Se trata de interrumpir la estimulacin sexual inmediatamente antes de la eyaculacin en prcticas cada vez ms parecidas al coito, comenzando por la autoestimulacin.
La tasa de xito con estas tcnicas es del 50-75%. Sus resultados no son inmediatos, requieren de la cooperacin de la
pareja y por lo tanto de una pareja estable, y en ocasiones son
problemticas por esta misma dinmica. Son tratamientos
largos y costosos y los beneficios desaparecen con el tiempo.
Otras alternativas teraputicas. Anestsicos tpicos (locales), inhibidores de la PDE-5, antidepresivos tricclicos (por
ejemplo, clomipramina), ISRS7,8,25 y terapias naturales a base
de diversas hierbas.
La realidad es que ningn frmaco est aprobado por las
autoridades sanitarias para el tratamiento de la EP, pero sabemos que la eyaculacin retardada es un efecto adverso conocido de los ISRS para el tratamiento de la depresin. Esta
caracterstica hace que se utilicen, fuera de indicacin, para
el tratamiento de la EP. La eficacia vara entre los distintos
frmacos, existe un cierto riesgo de sndrome de abstinencia
en tratamientos crnicos si se interrumpe ste de forma
brusca, el inicio de accin es lento y necesita de un perodo
de carga, su larga vida media comporta riesgo de acumulacin y entre sus efectos secundarios estn las nuseas, somnolencia y deterioro cognitivo. Desde el punto de vista sexual pueden producir disminucin de la libido, anorgasmia y
DE. Aunque llamativos, la tolerancia a estos frmacos es generalmente buena y el que ha mostrado mayor eficacia es la
paroxetina, en dosis de 20 mg al da.
Eyaculacin inhibida
En el caso de la eyaculacin inhibida, el tratamiento consiste en retirar la causa fisiopatolgica, si es posible, y en su defecto intentar, desde el punto de vista psicolgico:
1. Educacin sexual.
2. Reduccin de la ansiedad de resultado.
3. Aumentar la estimulacin sexual.
4. Representacin exagerada de una respuesta eyaculatoria solo y en compaa.
5. Programa estructurado de desensibilizacin: prohibicin de la eyaculacin.
Desde el punto de vista farmacolgico:
1. Antagonistas de los receptores de 5-HT.
2. Ciproheptadina (2-16 mg/da).
3. Frmacos dopaminrgicos (para revertir efectos de los
ISRS).
4. Amantadina (100-200 mg/da).
5. Apomorfina.
6. Yohimbina 10 mg 90 minutos antes del coito.
7. Agonista receptores 5-HT1a.
8. Buspirona 15-60 mg/da.
9. Inhibidor de la recaptacin de dopamina (revertir
ISRS).
10. Bupropion 150 mg/da.
Efectos secundarios
Es una faceta importante a discutir con los pacientes, toda
vez que el sentimiento de dao por una medicacin de su-
puesto estilo de vida es poco aceptado por el paciente y

ms por su pareja. Establecer la clara relacin riesgo/beneficio de los frmacos hoy en uso es otra de las facetas que no
debemos olvidar.
Comentario final
Debido a la amplitud del enunciado y la extensin del artculo hemos considerado ms apropiado prestar algo ms de
atencin a patologas menos estudiadas, en detrimento de las
ms populares, con la idea de despertar el inters del lector por aqullas. Las referencias bibliogrficas suministradas
pueden ser fuente de mayor informacin para el profesional
interesado.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. McMahon C, Waldinger M, Rowland D, et al. Ejaculatory disor
ders. En standard practice of sexual medicine. Blackwell Publishing;
2006. p. 190-1.
2. Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer DH, Bo

olell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med. 2005;2:492-7.
3. 2 International Consultation on Sexual Dysfunctions. En: Lue
TF, Bason R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F, editors.

nd
Pars: Health Publications; 2004. p.37-73.
4. Rosen RC. Prevalence and risk factors of sexual dysfunction in men and
women. Curr Psychiatry Rep. 2000;2(3):189-95.

5. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United Sta
tes: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281:537-44.
6. Spector JS, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual dysfunc
tions: a critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav.
1990;19:389-408.
7. McMahon CG. Treatment of premature ejaculation with sertraline hy

drochloride: a single-blind placebo controlled crossover study. J Urol.
1998;159:1935-8.
8. McMahon CG, Abdo C, Incrocci L, Perelman M, Rowland D, Waldin

ger M, et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med.
2004; 1:58-65.
9. Apfelbaum B. Retarded ejaculation: A much-misunderstood syn

drome. En: Leiblum SR, Rose RC, editors. Principles and practice
10.
of sex therapy: update for the 1990s. 2nd ed. New York: Guilford
Press; 1989. p. 168-206.
Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Meyer K,
et al. Definitions of womens sexual dysfunctions reconsidered: Advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2003;24:2219.
Martn Morales A, Snchez-Cruz JJ, Senz de Tejada I, Rodrguez-Vela L, Jimnez-Cruz JF, Burgos-Rodrguez R. Prevalence
and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina
Study. J Urol. 2001;166(2):569-74.
Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Martella R, DAndrea
F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men.
JAMA. 2004;291:2978-84.
Hatzichristou DG, et al. En: Singer C, Weiner WJ, editors. Sexual dysfunction: a neuro-medical approach. Armonk: Futura Publishing Company; 1994. p. 167-98.
Whitehead ED, Klyde BJ. Diabetes-related impotence in the elderly.
Clin Geriatr Med. 1990;6:771-95.
McCulloch DK, Young RJ, Prescott RJ, Campbell IW, Clarke BF. The
natural history of impotence in diabetic men. Diabetologia 1984;26:43740.
11.
12.
13.
14.
15.
Medicine. 2007;9(83):5357-5364
5363
05 ACT 83 (5357-64).qxp
12/7/07
09:39
Pgina 5364

16. Romeo JH, Seftel AD, Madhun ZT, Aton DC. Sexual function in men
with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol. 2000;163:
21. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo
AB, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective re-
788-91.
17. Senz de Tejada I, Goldstein I, Aradzoi K, Krane RJ, Cohen RA. Impai
red neurogenic and endothelium-mediated relaxation of penile smooth
muscle from diabetic men with impotence. N Engl J Med. 1989;320:
1025-30.
18. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristov DG, Krane RJ, McKinlay JB.
Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the
Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
19. Lewis RW, et al. Epidemiology and natural history of ED. Risk factors
including iatrogenic and aging. En: Jardin A, et al, editors. Erectile dysfunction. Plymouth: Health Publications Ltd; 1999. p. 21-51.
20. Grimm RH, Grandits GA, Prineas RJ, McDonald RH, Lewis CE, Flack
JM, et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive
drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertension.
1997;29 (1 Pt1):8-14.
5364
Medicine. 2007;9(83):5357-5364
22.
23.
24.
25.
sults from the Massachusetts male aging study. Prev Med. 2000;30(4):
328-38.
Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, Robinson J, Deanfield JE. Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1468-74.
Quillen JE, Rossen JD, Oskarsson HJ, Minor RL Jr, Lopez AG, Winniford MD. Acute effect of cigarette smoking on the coronary circulation:
constriction of epicardial and resistance vessels. J Am Coll Cardiol. 1993;
22:642-7.
Jardin A, et al. Proc 1st International Consultation on ED. Oxford, UK:
Health Publications, Ltd; 2000.
Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH, Olivier B. Effect of
SSRI antidepressants on ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, and sertraline. J Clin Psychopharmacol. 1998;18(4):274-81.
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5219
ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Enfermedades
qusticas renales
y malformaciones
congnitas
P. Fraile Gmez, P. Garca-Cosmes
y J.M. Tabernero Romo
Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca.
Concepto
Grupo heterogneo de enfermedades, congnitas o adquiridas, con causa gentica o sin ella, que tienen en comn la existencia de quistes renales1. Generalmente son de origen tubular, y su causa ms frecuente es una alteracin en los procesos
de diferenciacin y proliferacin del epitelio tubular2.
Clasificacin
Se adjunta en la tabla 1.
Enfermedad renal poliqustica

autosmica dominante
Concepto
La poliquistosis renal autosmica dominante (PQRAD) es
una enfermedad hereditaria multiorgnica, caracterizada por
un progresivo crecimiento y desarrollo de quistes renales que
destruyen el parnquima funcional. Afecta aproximadamente a una de cada 1.000 personas y es responsable del 10% de
los pacientes que estn en dilisis.
Etiopatogenia
Es una enfermedad autosmica dominante producida por
mutaciones en, al menos, dos genes. El gen PKD1 localizado
en el cromosoma 16 (16p13.3) es responsable de la enfermedad en el 85% de las familias. El gen PKD2, localizado en el
cromosoma 4 (4q21-23), es responsable del 15% de los ca-
Concepto. Grupo heterogneo de enfermedades

congnitas o adquiridas, que tienen en comn la
existencia de quistes renales. Las malformaciones
congnitas son aquellas adquiridas por el feto en
la vida intrauterina.
Etiopatogenia. El crecimiento de los quistes
incluye proliferacin de clulas epiteliales del
tbulo renal, alteracin de la organizacin y del
metabolismo de la matriz extracelular, y
acumulacin de lquido dentro del segmento
tubular.
Manifestaciones clnicas. La PQRAD cursa con la
aparicin de quistes renales y en otros rganos
junto con manifestaciones extrarrenales no
qusticas. La PQRAR se manifiesta como
insuficiencia renal o hipertensin portal. Las
enfermedades qusticas adquiridas son
asintomticas, mientras que el complejo
nefronoptisis cursa con poliuria y polidipsia. En la
esclerosis tuberosa aparecen hamartomas y en
von Hippel-Lindau tumores benignos y malignos.
Las malformaciones congnitas cursan con
insuficiencia renal, infecciones urinarias de
repeticin, dolor o HTA segn la malformacin
producida.
Evolucin. El 50 % de los pacientes con PQRAD
desarrollan insuficiencia renal. La forma recesiva
evoluciona a muerte, insuficiencia renal o
insuficiencia heptica segn la edad. Los
pacientes con nefronoptisis-enfermedad qustica
medular presentarn insuficiencia renal y en la
esclerosis tuberosa aparecern mltiples
tumores.
Complicaciones. Los quistes renales son
responsables de las complicaciones de la PQRAD
y de las enfermedades qusticas renales
adquiridas. Las complicaciones del rin
esponjoso medular son nefrolitiasis, hematuria e
infecciones urinarias, las de la esclerosis
tuberosa el desarrollo de nefropata y las de la
enfermedad de von Hippel-Lindau la aparicin de
adenocarcinomas renales.
Actitudes teraputicas. El tratamiento de las
enfermedades qusticas renales va dirigido a
retrasar la progresin de la insuficiencia renal y a
tratar las complicaciones. En las malformaciones
congnitas sintomticas se requiere tratamiento
quirrgico.
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
5219
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5220

TABLA 1
TABLA 2
Enfermedades qusticas renales
Manifestaciones clnicas renales y extrarrenales de la poliquistosis renal

autosmica dominante
Hereditarias
Enfermedad renal poliqustica:
No hereditarias
Autosmica recesiva (PQRAR)

Autosmica dominante (PQRAD)
Manifestaciones renales
Quistes simples
Asociadas a insuficiencia renal
Quistes renales asociados

a sndromes hereditarios:
Manifestaciones extrarrenales
Dolor lumbar
60%
Quistes hepticos
40%
Hematuria
60%
Anomalas valvulares cardacas
25%
Proteinuria < 1 g/24 h
30%
Aneurismas cerebrales
10%
HTA
60%
Divertculos de colon
80%
Esclerosis tuberosa
Asociadas a enfermedades metablicas
Litiasis renal
20%
Hernias abdominales
70%
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Inducida por hipopotasemia
Insuficiencia renal
50%
Aneurismas coronarios
Raro
Sndrome de Zellweger
Inducida por txicos
Infeccin urinaria
50%
Diseccin aorta
Raro
Sndrome de Jeune
Displasia renal
Sndrome de Marfan
Enfermedades qusticas medulares
Displasia renal multiqustica

Rin en esponja
sos. Hay una posible tercera forma no ligada al cromosoma

16 ni al 4. El gen PKD1, de 46 exones, codifica la poliquistina 1, protena con 11 regiones que atraviesan la membrana,
una secuencia intracitoplasmtica pequea y un dominio extracelular muy grande que actuara anclando la clula que
expresa la poliquistina a otras clulas o a la membrana basal.
El gen PKD2 codifica la poliquistina 2, que tiene 6 secuencias transmembrana y gran homologa con otras protenas
que actan como canales de calcio3. El complejo poliquistina
recibe seales de la matriz extracelular, clulas adyacentes y
luz del tbulo, y las traduce en respuestas celulares que regulan la proliferacin, adhesin, migracin, diferenciacin y
maduracin, lo que es esencial para el control del dimetro
de los tbulos y la morfognesis renal.
El defecto primario es una diferenciacin y maduracin
celular anmala, responsable de la formacin de quistes.
Esto es debido a dos eventos mutacionales (uno heredado y
otro adquirido) de forma que las clulas dejan de tener la capacidad de sintetizar poliquistina y comienzan a proliferar.
Las clulas de los quistes tienen la polaridad alterada, as los
complejos Na+K+ ATPasa pasan a estar en posicin apical,
lo que genera que el agua y los solutos fluyan hacia la cavidad qustica4.
Clnica
La PQRAD es una enfermedad multisistmica. Los sntomas
derivan de la formacin de quistes, y los principales son dolor abdominal o lumbar, hematuria, hipertensin arterial
(HTA) y, con menor frecuencia, infeccin urinaria, litiasis,
insuficiencia renal o masa renal palpable (tabla 2)5-7.
Las enfermedades PKD1 y PKD2 son clnicamente similares, pero los portadores de PKD1 desarrollan quistes a una
edad ms precoz, tienen mayor incidencia de HTA y a edad
ms temprana, y pierden la funcin renal varios aos antes
que los portadores de PKD28.
Evolucin
La PQRAD no es evidente a nivel clnico hasta la tercera o
cuarta dcada de la vida. El 100% de los portadores mues5220
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
tran signos de enfermedad antes de los 80 aos, pero slo la

mitad desarrollarn insuficiencia renal.
Los factores clnicos asociados con peor evolucin son:
sexo masculino, genotipo PKD1, desarrollo precoz de HTA,
diagnstico en el primer ao de vida, hematuria macroscpica recidivante, proteinuria importante e infeccin urinaria
recidivante9.
Complicaciones
Los quistes renales son responsables de muchas complicaciones: HTA, hematuria y/o hemorragia, dolor agudo o crnico10, infecciones de las vas urinarias o qusticas, nefrolitiasis
e insuficiencia renal. La complicacin ms grave es la insuficiencia renal, a la que progresan el 50% de los pacientes que
precisan tratamiento renal sustitutivo antes de los 60 aos.
Diagnstico
El procedimiento diagnstico de eleccin es la ecografa abdominal (fig. 1). Su sensibilidad y especificidad es del 100% en
mayores de 30 aos. En edades ms tempranas debe emplearse la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia
magntica nuclear (RMN). En pacientes menores de 30 aos,
el diagnstico de certeza nos lo da el estudio gentico, que
proporcionar informacin adicional en el consejo gentico.
Tratamiento
Est dirigido a la prevencin de complicaciones y a retrasar
la progresin de la insuficiencia renal. Dado que la HTA est
asociada con una progresin ms rpida a insuficiencia renal
es la variable ms importante a tratar. Puede ser necesaria la
restriccin de sodio a menos de 100 mEq/da. Debido al papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la patogenia de la HTA, en esta enfermedad se estima que los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son superiores a otros antihipertensivos. Los
episodios de hematuria limitados responden bien al tratamiento conservador con reposo en cama, analgsicos e hidratacin adecuada para prevenir los procesos obstructivos.
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5221
ENFERMEDADES QUSTICAS RENALES Y MALFORMACIONES CONGNITAS
te las complicaciones curables y obtener informacin para la

planificacin familiar.

autosmica recesiva
Concepto
Es un trastorno del desarrollo embrionario en la ramificacin
del sistema tubular del rin y de los conductos biliares del hgado. Se considera la enfermedad qustica renal ms frecuente
en la edad peditrica. Su incidencia es de 1/40.000-1/50.000.
Fig. 1. Ecografa renal de enfermo con poliquistosis renal del adulto.
Los aneurismas intracraneales con un dimetro superior

a 10 mm deben tratarse quirrgicamente; aquellos con dimetro inferior a 6 mm tienen bajo riesgo de ruptura y deben
evaluarse anualmente. No existe acuerdo general acerca del
tratamiento de los aneurismas entre 6 y 9 mm11.
Las infecciones urinarias recidivantes pueden originar
cuadros spticos por infeccin secundaria de los quistes. La
mayora de los quistes son permeables a antibiticos polares
(cefalosporinas, aminoglucsidos); sin embargo, una minora
de quistes son impermeables, y en estos casos deben utilizarse antibiticos lipoflicos. La duracin del tratamiento debe
ser de 4-6 semanas. Si no existe respuesta debe considerarse
la posibilidad de drenaje quirrgico o percutneo. La nefrectoma es la ltima opcin en pacientes con infeccin renal intratable, y debe plantearse tambin en pacientes que vayan a
recibir un trasplante renal e infecciones qusticas de repeticin para minimizar el riesgo de infecciones postrasplante en
pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, o en pacientes con problemas de espacio para colocar el injerto renal.
Los intentos realizados para disminuir la secrecin de
fluidos de los quistes con antagonistas del receptor de vasopresina V2, amiloride, acetazolamida o bumetadina, que bloquean el transporte de sodio, no han conseguido resultados
satisfactorios. En modelos animales, se ha evaluado la eficacia de la metilprednisolona, alcalinizacin de la orina, taxol,
rapamicina y lovastatina para enlentecer el curso de enfermedad renal, pero debe esperarse para comprobar la aplicacin de estos hallazgos en la clnica humana. Por otra parte,
el drenaje de los quistes no enlentece la progresin hacia la
insuficiencia renal12.
Existen datos contradictorios sobre la eficacia de una dieta baja en protenas (0,6-0,7 g/kg/da). Debido a que no existe dao glomerular, no parece indicada una restriccin grave de la ingesta proteica13.
En situacin de insuficiencia renal terminal son opciones
teraputicas la hemodilisis, la dilisis peritoneal y el trasplante renal.
El papel del consejo gentico en la deteccin selectiva de
personas asintomticas se debe realizar nicamente en mayores de 18 aos. Ofrece la posibilidad de tratar precozmen-
Etiopatogenia
El defecto gentico se ha localizado en el cromosoma 6, el
PKHD1, que codifica una protena compuesta por 4.704
aminocidos, llamada fibrocistina/poliductina, que se localiza en los cilios apicales de las clulas del tbulo colector, de
forma que un defecto en la fibroquistina altera el funcionamiento normal de los cilios14.
Clnica
Existen tres formas: perinatal, neonatal y juvenil15. La forma
perinatal se caracteriza por el antecedente de oligohidramnios, y con frecuencia por un parto complicado debido al
gran tamao de los riones causante de hipoplasia pulmonar,
insuficiencia renal y fibrosis heptica mnima. La forma neonatal se presenta como insuficiencia renal que no es causante de muerte en este perodo, HTA y escasa afectacin heptica. La forma juvenil se presenta en adolescentes y en ella
predominan los sntomas y signos secundarios a la fibrosis
heptica y a la hipertensin portal. Las pruebas de funcin
heptica suelen ser normales. Puede tambin existir insuficiencia renal y un defecto en la concentracin de la orina con
efectos secundarios que incluyen anemia, retraso en el crecimiento y osteodistrofia renal16.
Evolucin
La poliquistosis renal autosmica recesiva (PQRAR) perinatal
evoluciona a la muerte del paciente debido a hipoplasia pulmonar, atelectasia e insuficiencia pulmonar. La forma neonatal
evoluciona a insuficiencia renal y la forma juvenil a insuficiencia heptica. Los nios que sobreviven ms de un mes tienen
una probabilidad superior al 78% de vivir ms de 15 aos.
Diagnstico
Se establece mediante tcnicas de imagen, sobre todo la ecografa17, que permite el diagnstico prenatal. En situaciones
especiales est indicada la biopsia renal y/o heptica.
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
5221
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5222
El diagnstico diferencial durante la infancia entre la
PQRAD y PQRAD es muy difcil, as la presencia de quistes
aislados, sobre todo en un feto, sugiere PQRAD. La forma
ms sencilla de distinguir estas dos nefropatas es realizar una
ecografa a los padres, y si ninguno muestra lesiones qusticas se tratar de una PQRAR. Slo el estudio gentico molecular es definitivo a este respecto.
Tratamiento
Control estricto de la HTA, tratamiento de las complicaciones metablicas de la insuficiencia renal crnica y, eventualmente, dilisis y trasplante renal e incluso trasplante heptico en los casos de fibrosis heptica asociada. Los enfermos
con hipertensin portal sintomtica son excelentes candidatos para derivacin porto sistmica.
Se puede informar a los padres de un nio con PQRAR,
que cada uno de sus hijos tendr un 25% de probabilidad de
presentar la enfermedad y un 50% de probabilidad de ser
portador de un gen anmalo.
Enfermedades qusticas adquiridas

Concepto y clasificacin
Existen varios tipos de quistes adquiridos: los quistes simples,
los relacionados con hipopotasemia y la poliquistosis adquirida, que aparece en los pacientes en hemodilisis de largo
tiempo de evolucin, en pacientes en dilisis peritoneal y en
aquellos pacientes urmicos crnicamente sin dilisis.
ria franca, dolor en flanco, clico renal, fiebre, masa renal

palpable y aumento del hematocrito19.
Complicaciones y evolucin
Las complicaciones asociadas con la poliquistosis renal adquirida son el sangrado y la malignizacin, con una incidencia del 4-7%, que cursa con hematuria franca, fiebre, dolor
lumbar o en flanco, hematocrito aumentado o reducido y
complicaciones derivadas de las metstasis.
Diagnstico
La ecografa permite el diagnstico de quistes y resulta til
para la deteccin de neoplasias. La TAC, con o sin contraste, constituye la tcnica diagnstica preferida, y es capaz de
distinguir entre riones con unos pocos quistes simples y riones con mltiples quistes adquiridos. La RMN es una alternativa en los pacientes con alergia al contraste o insuficiencia renal, o en aquellos casos en que los resultados de la
TAC son no concluyentes20.
El menor tamao de los riones y de los quistes individuales
en la poliquistosis renal adquirida, la ausencia habitual de
quistes hepticos y los antecedentes familiares y personales ayudan a distinguir la PQRAD de los quistes smples
mltiples.
Tratamiento
Etiopatogenia
Se pensaba que los quistes simples eran consecuencia de la
isquemia, pero el mecanismo exacto sigue sin conocerse. Algunos datos indican que se desarrollan desde tbulos preexistentes, y quiz deriven de los divertculos tubulares.
Los quistes renales mltiples aparecen en pacientes con
hipopotasemia secundaria a hiperaldosteronismo, donde
la hipopotasemia es el estmulo patognico.
La patogenia de la poliquistosis renal adquirida no es del
todo entendida. Se cree que la prdida de nefronas conduce a
hipertrofia compensadora del resto. Esta respuesta es mediada por la activacin de protooncogenes y la liberacin de factores de crecimiento que conduce a la hiperplasia tubular y
formacin de quistes. El contenido de los quistes es similar a
la del plasma; este hallazgo, junto con la presencia del borde
en cepillo de la membrana apical, sugiere que los quistes surgen de la proliferacin de las clulas del tbulo proximal18.
Clnica
Las enfermedades qusticas adquiridas suelen ser asintomticas. Cuando aparecen sntomas, lo ms frecuente es hematu5222
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
Los episodios de sangrado, intrarrenal o perirrenal, pueden

ser tratados de forma conservadora con reposo en cama. Sin
embargo, las hemorragias persistentes pueden requerir nefrectoma o embolizacin.
Las lesiones slidas de ms de 3 cm de dimetro requieren tratamiento quirrgico (nefrectoma bilateral), debido a
que los carcinomas renales en esta enfermedad son a menudo multifocales y bilaterales.
Complejo nefronoptisis
Concepto y clasificacin
Nefropata hereditaria caracterizada por quistes en la mdula renal. Se han descrito tres variedades:
Nefronoptisis
Nefropata tubulointersticial crnica heredada de forma
autosmica recesiva, que se manifiesta clnicamente en la infancia y evoluciona a insuficiencia renal crnica en la adolescencia.
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5223
Enfermedad qustica medular

Es una enfermedad con herencia autosmica dominante, que
comienza clnicamente en la vida adulta y la insuficiencia renal
terminal puede postponerse hasta la cuarta o quinta dcada.
Diagnstico
Espordica
El 15% de los pacientes no tienen historia familiar. Estos pacientes suelen presentar una mutacin nueva21.
La historia clnica es fundamental, y permite sospechar la enfermedad. Hay que indagar la historia familiar. Dado que los
quistes no son constantes en la nefronoptisis, las pruebas de
imagen no ofrecen un diagnstico de certeza. La biopsia renal nos da el diagnstico en los casos en los que no hay antecedentes familiares claros.
Etiopatogenia
Las alteraciones genticas en la nefronoptisis se localizan en

3 loci genticos: NPH1 en el cromosoma 2q12-q13, NPH2
en el cromosoma 3q22 y NPH3 en el cromosoma 3q21-22.
Los genes responsables de la enfermedad qustica medular
son MCKD1(1q21) y MCKD2 (16p12).
La patogenia es desconocida. Se ha observado un defecto
primario de la membrana basal tubular, con alteraciones como
atenuacin, engrosamiento y laminacin. Las nefroquistinas
1, 2, 3, 4 y 5 se localizan en los cilios de las clulas tubulares
renales. La nefroquistina 1 interacciona con las protenas codificadas por NPHP2, NPHP3 y NPHP4, as como con otras
protenas, participando en interacciones clula-clula y clulamatriz. La nefroquistina 5 no interacciona con la nefroquistina 1, y posee dos regiones de unin a la calmodulina. Una hiptesis es que la alteracin en la funcin de los cilios provoca
que el agua y los solutos fluyan hacia la cavidad qustica, provocando el llenado de los quistes y su crecimiento.
El diagnstico diferencial del complejo nefronoptisis se adjunta en la tabla 3. El diagnstico diferencial debe realizarse
tambin con la nefropata por reflujo, obstruccin del tracto
urinario y poliquistosis renal, mediante pruebas de imagen.
Tratamiento
No hay tratamiento especfico, salvo cuidar el estado de hidratacin, el balance de sodio y la acidosis. En los pacientes
con insuficiencia renal crnica terminal, el trasplante renal es
una buena opcin teraputica, ya que el dao tubular no recurre en el injerto renal. La nica medida eficaz es la prevencin por medio del consejo gentico.
Rin esponjoso medular

Concepto
Clnica
Dilatacin de los tbulos colectores de la mdula y la papila,

La nefronoptisis comienza con poliuria, debido a la prdida
debido a una alteracin frecuente del desarrollo renal en la
progresiva de la capacidad de concentracin renal producida
que la ectasia y la formacin de quistes en los conductos copor la localizacin medular de los quistes. Se asocia con polectores medulares hacen que la mdula renal adopte un aslidipsia y retraso del crecimiento (50%). La presin arterial
pecto en esponja. La frecuencia en la poblacin general est
es normal hasta fases avanzadas de la enfermedad. Analticaentre 1:5.000 y 1:20.000.
mente se constata un incremento en la excrecin urinaria de
sodio y acidosis metablica. La insuficiencia renal terminal
se alcanza antes de los 25 aos. Se han descrito alteraciones
Etiopatogenia
extrarrenales asociadas, siendo la ms frecuente la degeneracin tapetorreiniana (sndrome de Senior-Loken). Otras alEl rin esponjoso medular es una enfermedad congnita, y
teraciones son la fibrosis heptica, anomalas esquelticas o
aunque algunos casos se heredan de forma autosmica dodefectos del sistema nervioso central (SNC).
minante, la mayora se producen de forma espordica.
En la enfermedad qustica medular, los sntomas son parecidos, pero frecuentemente existe HTA, hematuria y/o proteinuria
importantes. La presencia de quisTABLA 3
Diagnstico diferencial de la nefronoptisis y la enfermedad qustica medular
tes es constante. No se ven las alteraciones extrarrenales descritas en
Nefronoptisis
Enfermedad qustica medular
la nefronoptisis, pero pueden preHerencia
Autosmica recesiva
Autosmica dominante
sentar hiperuricemia o gota22.
Evolucin
La evolucin a insuficiencia renal
terminal es inevitable.
Cromosoma/gen
2/NPHP1-3/NPHP2-NPHP3
Inicio de la enfermedad
Nio o joven
1/MCKD1-16/MCKD 2
Adulto
Quistes
Inconstantes
Siempre
Alteraciones asociadas
Hepticas, seas, SNC
Hiperuricemia, gota
HTA inicial
No
Frecuente
% casos
50
20
HTA: hipertensin arterial; SNC: sistema nervioso central.

Medicine. 2007;9(81):5219-5227
5223
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5224
Se ignora la etiologa, pero la ausencia de progresin de

las lesiones renales, la presencia en ocasiones de restos de tejido embrionario y la asociacin con otras alteraciones congnitas, hace pensar que puede ser un proceso congnito con
alteracin en el desarrollo de los conductos colectores.
Clnica
En ausencia de complicaciones es un proceso benigno asintomtico. No se asocia con proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o hipertensin.
La nefrocalcinosis se trata con ingesta abundante de lquidos,

y en presencia de hipercalciuria con diurticos tiazdicos. La
hematuria no precisa tratamiento especfico si no se acompaa de litiasis o infeccin.
Esclerosis tuberosa
Concepto
Enfermedad sistmica hereditaria que cursa con la aparicin
de hamartomas localizados en distintos rganos. Su incidencia aproximada se sita entre 1:5.000 y 1:10.000.
Evolucin
Tiene un excelente pronstico. La funcin renal permanece
normal, salvo que se produzcan procesos obstructivos secundarios a litiasis renal.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la formacin de clculos en
las dilataciones qusticas de los conductos papilares23. En algunos pacientes se ha visto un aumento de la excrecin de calcio (40-50%), por reabsorcin alterada en los tbulos colectores daados. Esto, unido a un aumento del pH urinario por
defectos leves en la acidificacin y estasis urinaria, determina
la formacin de clculos. Su composicin es de fosfato y oxalato clcico. En ocasiones se complica con nefrocalcinosis.
Se ha descrito hematuria macroscpica en el 10-20% de
los casos y hematuria microscpica en la mayora, en relacin
con la litiasis, infecciones, hipercalciuria o a una mayor fragilidad de los tbulos ectsicos.
Las infecciones urinarias se favorecen por la formacin
de clculos y la estasis urinaria.
Diagnstico
Se diagnostica mediante una pielografa, donde los tbulos
colectores opacificados con contraste radiolgico aparecen
como estriaciones lineales que dan a la mdula un aspecto caracterstico de ramo de flores.
Las formas localizadas o leves plantean problemas de diagnstico radiolgico con la PQRAR, los divertculos caliciales, la tuberculosis renal, o la necrosis papilar renal, aunque,
en general, resulta bastante fcil diferenciarlas por la clnica.
Tratamiento
Los pacientes asintomticos deben ser controlados de forma
regular para detectar una posible hipercalciuria o bacteriuria.
5224
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
Etiopatogenia
Es una enfermedad autosmica dominante, sin embargo,
slo en un tercio de los casos se demuestra que es hereditaria. Los casos no familiares son el resultado de mutaciones
espontneas o mosaicismos. Existen 2 genotipos: TSC1 que
se localiza en el cromosoma 9q32p34 y codifica para una
protena llamada hamartina, y TSC2 que se localiza cerca de
PKD1 en el cromosoma 16p13 y codifica para una protena
llamada tuberina. La hamartina y la tuberina parecen funcionar como supresores tumorales. La hamartina estabiliza a la
tuberina en condiciones normales. La ausencia de tuberina
produce una prdida de la actividad GTPasa, cuyo efecto
neto es que las clulas pasan menos tiempo en G1. La delecin de porciones de PKD1 y de TSC2 origina una forma
agresiva de enfermedad poliqustica24.
Clnica
Es una enfermedad compleja, donde se desarrollan hamartomas en la piel, cerebro, retina, hueso, hgado, corazn, pulmn y rin. Como consecuencia de los mismos aparecen
convulsiones, retraso mental, lesiones cutneas, alteraciones
de la visin, problemas de intercambio gaseoso, neumotrax
espontneo, obstruccin del tracto cardaco de salida o arritmias. No es rara la lesin renal; la anomala ms frecuente
son los angiomiolipomas, casi siempre bilaterales (50%). La
hemorragia en un angiomiolipoma puede dar lugar a un hematoma perirrenal, a hematuria masiva, obstruccin renal o
empeoramiento de la funcin renal. Tambin puede haber
quistes renales. La combinacin de riones qusticos y angiomiolipomas se ha considerado patognomnico de esta enfermedad. La alteracin de la funcin renal, aunque poco
frecuente, puede preceder a cualquier otra manifestacin25.
La HTA es otra manifestacin frecuente.
Evolucin
La esclerosis tuberosa se asocia con una gran variedad de tumores benignos como angiofibromas, hamartomas, rabdomiomas y angiomiolipomas. Sin embargo, existe el riesgo de
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5225

TABLA 4
presente en uno de cada 36.000

nacimientos.
Criterios diagnsticos de la esclerosis tuberosa

Criterios mayores
Criterios menores
Angiofibromas faciales o placas frontales
Quistes seos
Fibromas ungeales o periungeales
Fibromas gingivales
Mculas no pigmentadas (tres o ms)
Quistes renales mltiples
Nevus en el tejido conectivo
Erosiones en el esmalte dental
Etiopatogenia
Mltiples hamartomas retinianos
Mculas no pigmentadas mltiples (1-2 mm)
Tubrculo cortical
Hamartomas no renales
Ndulo subependimal
Plipos renales hamartomatosos
Rabdomioma cardaco, simple o mltiple
Manchas no pigmentadas retinianas
Astrocitoma subependimal
Lneas de migracin radiales en la sustancia blanca cerebral
Angiomiolipoma renal
Linfangioleiomatosis pulmonar
desarrollar tumores malignos, principalmente renales, del

SNC y de tejidos blandos. El riesgo de malignidad es mayor
en pacientes con mutacin en TSC2 que TSC1.
Complicaciones
La principal es el desarrollo de nefropata. La muerte es el
resultado de la afectacin neurolgica, renal o pulmonar.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Es preciso que se cumplan dos criterios mayores o un criterio mayor ms dos criterios menores26 (tabla 4). La ecografa, la TAC y la RMN distinguen los
quistes renales de los angiomiolipomas.
Debe establecerse con la poliquistosis renal y con la enfermedad de von Hippel-Lindau. La presencia de angiomiolipomas y las manifestaciones extrarrenales de la esclerosis tuberosa permiten establecer el diagnstico.
Tratamiento
Los angiomiolipomas renales se tratan mediante embolizacin arterial, enucleacin o nefrectoma parcial en el caso de
hemorragias graves27. El tratamiento de la insuficiencia renal
va dirigido a tratar la misma.
Enfermedad de von Hippel-Lindau

Concepto
Se trata de una alteracin multisistmica, caracterizada por
la presencia de mltiples tumores benignos y malignos
Es un trastorno autosmico dominante, debido a defectos en un gen

del cromosoma 3p25, que codifica
una protena de 213 aminocidos,
que es un gen supresor de tumores que interacciona con la familia
de protenas elonguinas en la regulacin de la transcripcin y en la
destruccin de protenas anmalas.
Clnica
Las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden aparecer en la infancia, con una media de edad de 26
aos. Las lesiones renales se caracterizan por quistes mltiples bilaterales, as como por adenocarcinomas slidos y
qusticos. Las manifestaciones clnicas de la afectacin renal
estn en relacin con el crecimiento de tumores malignos,
y son dolor abdominal, aumento del permetro abdominal, hematuria macro o microscpica y hemorragias retroperitoneales28.
La afectacin extrarrenal de esta enfermedad comprende
el cerebelo y la mdula espinal (hemangioblastomas), la retina (angiomas), el pncreas (quistes, cistoadenomas y tumores
neuroendocrinos), las glndulas suprarrenales (feocromocitoma), los ganglios simpticos (paragangliomas) y el epiddimo (cistoadenomas)29.
Evolucin
La aparicin de adenocarcinomas renales se da en una cuarta parte de los casos, metastatiza en la mitad de stos y causa
la muerte en un tercio. Aparecen en los ltimos aos de la
adolescencia y progresan a partir de ese momento. No suelen producir metstasis hasta despus de los 35 aos.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. La TAC y la RMN son las tcnicas
de imagen de eleccin para el diagnstico de la afectacin renal y extrarrenal. Con el avance en las pruebas genticas, la deteccin de la mutacin es usada para establecer el diagnstico.
Debe establecerse con la esclerosis tuberosa, donde se combinan tumores slidos y quistes. El hallazgo de grasa mediante la TAC en la esclerosis tuberosa permite el diagnstico de esta ltima.
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
5225
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5226
Tratamiento
Es vital el tratamiento precoz de las complicaciones. El tratamiento del carcinoma renal es quirrgico.
Dados los devastadores efectos de las complicaciones, se
aconseja una deteccin selectiva abdominal y enceflica en
los miembros de las familias de riesgo. La deteccin selectiva gentica permite limitar estos estudios a los miembros de
las familias portadoras del gen.
Malformaciones congnitas
Aproximadamente el 10% de la poblacin nace con malformaciones del sistema urinario.
Agenesia renal
Ausencia del rin unilateral o bilateral. La forma ms frecuente es la unilateral, con una incidencia de un caso por
cada 1.000 nacimientos. La clnica depende de la existencia
de anomalas en el rin funcionante.
La agenesia bilateral (sndrome de Potter) es menos frecuente, y presenta una incidencia de un caso por cada 5.000
nacimientos. La gestacin cursa con oligohidramnios por
falta de orina. Es incompatible con la vida.
Hipoplasia renal
Disminucin congnita del tamao del rin que contiene
un nmero reducido de nefronas. Existen algunas variedades, como el rin enano, la oligomeganefronia y la hipoplasia renal segmentaria.
junto con dolor y, raramente, HTA. En la displasia hidronefrtica la clnica es la infeccin.

Evolucin
La forma atrsica pieloinfundibular tiene un riesgo bajo de
evolucin a malignidad. Cuando ambos riones estn afectados, ni la forma atrsica pieloinfundibular ni la forma hidronefrtica grave son compatibles con la vida.
Diagnstico
Es ecogrfico.
Debe realizarse con la pielonefritis obstructiva, uropata obstructiva crnica, autonefrectoma tuberculosa y otras causas
de agrandamiento multifocal mediante ecografa.
Tratamiento
El tratamiento habitual del rin multiqustico es la xeresis,
mientras que, en la displasia asociada a obstruccin, el tratamiento consiste en actuar primero sobre la obstruccin y
luego prevenir las infecciones.
Anomalas de posicin y forma

Las principales anomalas son la ectopia renal, la fusin renal, duplicidad pilica, el rin supernumerario y la hidronefrosis congnita.
La fusin renal es la unin de los dos riones, generalmente por el polo inferior. Cursa de forma asintomtica. Su
diagnstico es casual.
La duplicidad pilica se caracteriza por que el rin contiene dos pelvis que forman dos urteres. Puede ser unilateral o bilateral, y completa o parcial. Suele cursar como infecciones urinarias recidivantes.
Enfermedad renal displsica multiqustica
Bibliografa
Concepto
Anomala del desarrollo, no hereditaria, caracterizada por la
presencia de quistes y cantidades variables de tejido displsico, con un parnquima renal ausente o escaso. Su incidencia
aproximada es 0,02-0,05 casos de cada 100.000 ingresos
hospitalarios.

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Wilson PD, Falkenstein D. The patology of human renal cystic disease. En:
Dodd SM, editor. Tubulointestinal and cystic disease of the kidney. Berlin:
Clasificacin
Se consideran tres formas: el rin multiqustico, la displasia
asociada a obstruccin y la displasia renal familiar.
Etiopatogenia
Son el resultado de una alteracin de la interaccin entre las
puntas ampulares de los botones ureterales y el blastema metanfrico durante la formacin del parnquima renal30.
Clnica
La forma atrsica pieloinfundibular se encuentra habitualmente como una gran masa abdominal en un recin nacido,
5226
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
Springer-Verlag; 1995. p. 1-50.
2. Rizk D, Chapman AB. Cystic and inherited kidney diseases. Am
J Kidney Dis. 2003;42:1305-17.

3. Wilson PD. Mechanisms of disease: Polycystic kidney disease [review]. N
Engl J Med. 2004;350:151-64.

4. Sanz S, Coto E. Enfermedades qusticas. En: Hernando Avendao L, edi
tor. Nefrologa clnica. 2. ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 523-9.
5. Chauveau D, Fakhouri F, Grnfeld JP. Liver involvement in autosomal
dominant polycystic kidney disease: therapeutic dilemma. J Am Soc
Nephrol. 2000;11(9):1767-75.
6. Lumiaho A, Ikheimo R, Miettinen R, Niemitukia L, Laitinen T, Ranta

la A, et al. Mitral valve prolapse and mitral regurgitation are common in
patients with polycystic kidney disease type 1. Am J Kidney Dis.
2001;38(6):1208-16.
7. Sharp CK, Zeligman BE, Johnson AM, Duley I, Gabow PA. Evaluation
of colonic diverticular disease in autosomal-dominant polycystic kidney
disease without end-stage renal disease. Am J Kidney Dis. 1999;34(5):
863-8.
05 ACT81 (35-43).qxp
1/6/07
13:07
Pgina 5227

8. Hateboer N, v Dijk MA, Bogdanova N, Coto E, Saggar-Malik
AK, Millan JLS, et al. Comparison of phenotypes of polycystic kid-
19. Narasimhan N, Golper T, Wolfson M, Rahatzad M, Bennett WM. Cli

nical characteristics and diagnostic considerations in acquired renal cys-
ney disease types 1 and 2. European PKD1-PKD2 Study Group.

Lancet. 1999;353(9147):103-7.
Peters DJ, Breuning MH. Autosomal dominant polycystic kidney
disease: Modification of disease progression. Lancet. 2001;
358(9291):1439-44.
Bajwa ZH, Sial KA, Malik AB, Steinman TI. Pain patterns in patients
with polycystic kidney disease. Kidney Int. 2004;66(4):1561-9.
Gibbs JF, Huston J 3rd, Qian Q, Kubly V, Harris PC, Brown RD Jr, et
al. Follow-up of intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 2004;65(5):1621-7.
Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB, Guay-Woodford LM,
Bae KT, King BF Jr, et al. Volume progression in polycystic kidney
disease. N Engl J Med. 2006;354(20):2122-30.
Klahr S, Breyer JA, Beck GJ, Dennis VW, Hartman JA, Roth D,
et al. Dietary protein restriction, blood pressure control, and
the progression of polycystic kidney disease. Modification of Diet
in Renal Disease Study Group. J Am Soc Nephrol. 1995;5:
2037-47.
Adeva M, El-Youssef M, Rossetti S, Kamath PS, Kubly V, Consugar MB,
et al. Clinical and molecular characterization defines a broadened spectrum of autosomal recessive polycystic kidney disease. Medicine. 2006;
85(1):1-21.
Parfrey PS. Autosomal-recessive polycystic kidney disease. Kidney Int. 2005;67(4):1638-48.
Tee JB, Acott PD, McLellan DH, Crocker JF. Phenotypic heterogeneity
in pediatric autosomal dominant polycystic kidney disease at first presentation: a single-center,20-year review. Am J Kidney Dis. 2004;43(2):
296-303.
Barth RA, Guillot AP, Capeless EL, Clemmons JJ. Prenatal diagnosis of
autosomal recessive polycystic kidney disease. Variable outcome within
one family. Am J Obstet Gynecol. 1992;166(2):560-1.
Ishikawa I. Acquired cystic disease: Mechanisms and manifestations [review]. Semin Nephrol.1991;11(6):671-84.
20. Sarasin FP, Wong JB, Levey AS, Meyer KB. Screening for acquired cys
tic kidney disease: A decision analytic perspective. Kidney Int. 1995;
9.
10.
11.
tic disease. Kidney Int. 1986;30(5):748-52.

48(1):207-19.
21. Gallego N. Otras enfermedades renales qusticas. Nefronoptisis.
En: Hernando Avendao L, editor. Nefrologa clnica. 2. ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 530-3.
22. Avner ED. Enfermedad qustica medular. En: Greenberg A, edi

tor. Tratado de enfermedades renales. 2. ed. Madrid: Harcourt
Brace; 1999. p. 335-7.
12.
23. Yendt, ER. Medullary sponge kidney. En: Schrier RW, Gotts
chalk CW, editor. Diseases of the kidney. 5th ed. Boston: Little
13.
24. Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis
complex. N Engl J Med. 2006;355(13):1345-56.

25. Rakowski SK, Winterkorn EB, Paul E, Steele DJ, Halpern EF,
Thiele EA. Renal manifestations of tuberous sclerosis complex: In-
14.
Brown; 1992. p. 525-32.
cidence, prognosis, and predictive factors. Kidney Int. 2006;

70(10):1777-82.
Roach ES, Gmez MR, Northrup H. Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J
Child Neurol. 1998;13(12):624-8.
Hadley DA, Bryant LJ, Ruckle HC. Conservative treatment of renal angiomyolipomas in patients with tuberous sclerosis. Clin Nephrol. 2006;
65(1):22-7.
Chauveau D, Duvic C, Chretien Y, Paraf F, Droz D, Melki P, et
al. Renal involvement in von Hippel-Lindau disease. Kidney Int.
1996;50(3):944-51.
Lonser RR, Glenn GM, Walther M, Chew EY, Libutti SK, Linehan
WM, et al. von Hippel-Lindau disease. Lancet. 2003;361(9374):2059-67.
Grantham JJ, Winklhofer F. Enfermedades qusticas del rin.
En: Brener BM, editor. El rin. 7. ed. Madrid: Elsevier; 2004. p.
1743-75.
26.
15.
16.
27.
17.
29.
30.
18.
28.
Medicine. 2007;9(81):5219-5227
5227
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5328
ACTUALIZACIN
Hiperplasia benigna
de la prstata
G. Rodrguez Reina y J. Carballido Rodrguez
Introduccin
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una patologa
de la glndula prosttica que comienza a desarrollarse en el
varn a partir de los 35 aos, incrementando su prevalencia
en dcadas posteriores, y que conlleva alteraciones histopatolgicas bien definidas de las distintas lneas celulares de la
misma y puede ocasionar sntomas del tracto urinario inferior (STUI o LUTS en ingls), que son poco especficos.
Los STUI relacionados con la HBP presentan una justificacin etiolgica compleja relacionada inicialmente con el
aumento de volumen glandular, e indirectamente por un aumento de la resistencia uretral y modificaciones dinmicas de
estructura prosttica, pero tambin con la disfuncin secundaria de origen mltiple de la musculatura lisa del detrusor
vesical. Pese a la inespecificidad de estos sntomas, que se
presentan en muchas otras patologas del tracto urinario inferior, tanto en varones como en mujeres, cuando se acompaan de evidencia clnica de HBP, y slo atribuible a ella
por un mecanismo causa-efecto, existe un consenso general
de denominarlos como STUI asociados a la HBP, que sustituye a la denominacin desfasada de prostatismo.
En la definicin de la HBP es necesario considerar el incremento del estroma y de las clulas epiteliales de la glndula prosttica, as como es preciso identificar tres componentes, a saber, el incremento del tamao de la glndula, la
confirmacin de la obstruccin al flujo urinario y la presencia de sntomas miccionales obstructivos/irritativos del tracto urinario inferior. Por otro lado, su prevalencia creciente,
que se relaciona con la edad, y la condicin masculina, explican el incremento del nmero de casos en los que se produce el trnsito de una condicin exclusivamente histolgica a
otra en la que se inicia la sintomatologa miccional y, con
menor frecuencia, aunque muy trascendente, al desarrollo
potencial de complicaciones graves y/o la necesidad de indicar tratamiento quirrgico. La disparidad de criterios definitorios de HBP oscila entre la duda de considerarla como una
enfermedad, o simplemente considerarla un proceso que
puede ocasionar sntomas, hasta diagnosticarla nicamente
por la existencia de sntomas miccionales atribuibles a la hiperplasia prosttica (fig.1).
5328
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
PUNTOS CLAVE
Concepto. En la definicin de hiperplasia benigna
de prstata hay que tener en cuenta el incremento
del estroma y de las clulas epiteliales de la
glndula prosttica, y tambin tres aspectos
fundamentales: el incremento del volumen
prosttico, la confirmacin de la obstruccin al
flujo urinario y los sntomas miccionales
obstructivos/irritativos.
Epidemiologa. La existencia de hiperplasia
benigna de prstata va ligada a la edad, ya que
est presente en el 50% de los mayores de 50
aos y en el 90% de los mayores de 90 aos con
criterios histolgicos.
Hay diferencias raciales y factores genticohereditarios, sin que se haya podido probar su
asociacin con factores sistmicos, nutricionales
o txicos.
Fisiopatologa. La hiperplasia benigna de prstata
condiciona obstruccin por dos mecanismos:
1. Esttico: por la compresin anatmica sobre

cuello vesical.
2. Dinmico: por aumento y disfuncin del tono
muscular prosttico y vesical mediado por
receptores alfa-adrenrgicos.
Clnica. Se distinguen, por un lado, los sntomas
de llenado como polaquiuria, nicturia, urgencia
miccional, incontinencia y tenesmo; y, por otro, los
de vaciado como flujo dbil, dificultad de inicio,
goteo terminal y miccin incompleta.
Se utiliza de forma estndar el cuestionario IPSS
para cuantificar estas manifestaciones.
Tratamiento mdico. Se basa en la accin sobre
el tono muscular vsico-prosttico mediante los
bloqueadores de los receptores alfaadrenrgicos, y sobre el crecimiento de la
glndula con los inhibidores de la
5-alfa-reductasa.
Tratamiento quirrgico. Este tipo de tratamiento
est indicado en caso de sntomas refractarios a
tratamiento farmacolgico y tambin ante la
aparicin de complicaciones: uropata obstructiva,
hematuria y litiasis vesical.
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5329
HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRSTATA
Tamao
Tacto rectal
Ecografa
Sintomatologa
IPSS
Volumen
prosttico
Sintomatologa
HBP
Grado de
obstruccin
Flujometra
Fig. 1. Definicin de hiperplasia benigna de prstata (HBP); IPSS: International Prostate Symptom Score.
Historia natural de la hiperplasia

benigna de prstata
El estudio de la historia natural de cualquier patologa implica desarrollar un conocimiento exhaustivo de todas las modificaciones de los parmetros de inters y las tasas de incidencia de los fenmenos evolutivos significativos en sujetos no
tratados. La importancia de conocer la historia natural de la
HBP radica en poder definir posteriormente los riesgos y beneficios de los posibles tratamientos. Los parmetros asociados a la evolucin natural de la HBP son los biolgicos, que
son aquellos detectables por el propio paciente, determinando modificaciones clnicas y sntomas, y los indirectos, como
las exploraciones complementarias, que pueden llegar a tener
una capacidad predictiva de eventos durante la enfermedad1.
Los primeros datos de HBP son demostrables en el 10%
de los varones menores de 40 aos de edad, lo que sugiere
que al menos en estas edades ya estn presentes algunos factores predisponentes para el desarrollo de la misma. La evidencia histolgica y anatmica de HBP aumenta con la edad,
y as, en varones en la novena dcada de su vida presentan
criterios histolgicos el 90% y ms de la mitad tienen criterios anatmicos. Las lesiones iniciales de la HBP casi siempre aparecen en el rea periuretral, proximal al veru montanum, tambin denominada como zona transicional, de capas
internas de los ductos prostticos y glndulas. Las modificaciones histolgicas iniciales son variables, as aquellas que se
desarrollan en el interior de la pared uretral estn habitualmente compuestas por un predomino de estroma de origen
embrionario, desprovisto de glndulas, mientras que aquellas
lesiones que se inician en la zona de transicin tienen un predominio de tejido glandular. Una vez que el proceso se ha
iniciado, todos los elementos de la prstata normal, estroma
y glndulas, participan en grado variable en su progresin.
La observacin durante las sucesivas dcadas de la vida del
peso medio de la prstata y de la necesidad de ciruga sugiere que una vez que la HBP se ha iniciado, presenta un desarrollo progresivo en la mayora de los hombres. Autores
como Berry establecieron el grado de crecimiento prosttico
a travs del tiempo de duplicacin en relacin con la edad,
siendo de cada 4,5 aos entre los 35 y los 50 aos de edad, y

cada 10 aos a partir de los 55 aos; pero queda sin concretarse la posibilidad de enfermedad estable o regresin espontnea de la misma, como podra derivarse de evaluaciones que utilizan nicamente criterios clnicos de evolucin.
La progresin de la HBP puede definirse como el deterioro de variables como los STUI, la calidad de vida relacionada con la salud, el flujo mximo, el incremento del volumen prosttico o evolucin desfavorable como la retencin
urinaria aguda o la necesidad de ciruga. En todos los estudios longitudinales realizados se pone en evidencia que la
HBP es una enfermedad progresiva, siendo lo ms trascendente la identificacin de aquellos pacientes con mayor riesgo de progresin de la enfermedad (fig. 1).
En relacin con la aparicin a lo largo de la evolucin de
la enfermedad de retencin urinaria aguda, es preciso destacar su inters creciente como variable para establecer el carcter progresivo de la HBP. Su caracterizacin y clasificacin en retencin aguda espontnea o provocada ayuda a la
interpretacin de su significado clnico y, desde el punto de
vista epidemiolgico, el riesgo estimado para su desarrollo,
6,8 eventos por cada 1.000 personas al ao, representa uno
de los elementos conceptuales para considerar a la HBP
como una enfermedad progresiva en el varn con edad superior a 50 aos. Los factores de riesgo identificados con su
aparicin son la edad, la intensidad de los sntomas miccionales y el tamao glandular prosttico.
Uno de los aspectos ms investigados ha sido la medicin
antropomtrica de la prstata y su posible relacin con la
progresin de la HBP2. En el estudio del condado de Olmsted, Minnesota, iniciado en 1990 y finalizado en 2006, en el
que se valora la sintomatologa, volumen prosttico, frecuencia de retencin urinaria, pico de flujo e IPSS (International Prostate Symptom Score), Burke y sus colaboradores no
encuentran asociacin suficiente entre cambios en las medidas antropomtricas de la prstata con la presencia de HBP.
Epidemiologa de la hiperplasia benigna

de prstata
Los estudios de autopsia han puesto de manifiesto la asociacin entre HBP y edad, basados en criterios histolgicos. Se
puede hallar evidencia histolgica de HBP en ms del 50%
de los hombres de 50 aos; esta relacin HBP-edad es similar en estudios de autopsias de varios pases, incluyendo las
diferencias raciales. Sin embargo, la HBP con importancia
clnica slo ocurre en el 40-50% de los varones con presumible HBP. Esta incidencia clnica s presenta diferencias segn los pases considerados.
Un estudio epidemiolgico descriptivo estricto sera difcil de considerar en relacin con la HBP, dado que no existe una definicin epidemiolgica universalmente aceptada,
lo que determina que los datos de incidencia, prevalencia,
etc. se realicen aplicando los criterios particulares del investigador, y en ese contexto deben ser considerados.
En estudios de prevalencia histolgica, esto es HBP definida por la presencia de hiperplasia estromal y glandular en
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
5329
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5330
Volumen (ml)
una pieza quirrgica o necropsia,

pudo comprobarse que en ningn
50
caso se encontraron indicios de
45
HBP en varones menores de 30
40
aos. As mismo, la prevalencia
35
aumenta con rapidez a partir de la
30
cuarta dcada de la vida, llegando
25
3-5
casi al 100% en la novena (fig. 2).
20
Respecto a los estudios de pre15
valencia clnica, existe una acepta10
cin generalizada de clasificar los
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59 60-64
65-69
70-74
STUI asociados a HBP segn la
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
intensidad de los mismos en leves,
Grupos de edad (aos)
moderados y severos. Utilizando
Dallas VPT
Berry autopsy
estos criterios clnicos se establece
Spain VPT
Dallas VZT
una clara relacin directa entre
Olmstead VPT
Spain VZT
grupos de edad avanzada con la
frecuencia y magnitud de los sntomas. Del mismo modo, los indicaFig. 2. Epidemiologa de la hiperplasia benigna de prstata. Volumen prosttico total (VPT) y de la zona de
transicin (VZT) por edad. Modificada de Roehrborn CG, McConnell JD6.
dores de calidad de vida especficos
para HBP empeoran con la mayor
frecuencia y severidad de los sntoinfluidas por factores raciales, genticos y probablemente
mas (fig. 2).
dietticos, ya que estos hallazgos no se reproducen en comuLa evaluacin del volumen prosttico en diversos estunidades asiticas (japonesas o chinas) en Amrica. Algunos
dios transversales, realizada mediante ecografa transrectal,
autores sugieren que los factores genticos son trascendentes
muestra un aumento lentamente progresivo con la edad.
en la sintomatologa y que los factores no genticos tienen
En estudios epidemiolgicos analticos sobre HBP, para
ms influencia en los volmenes zonales de la prstata. Las
identificar factores causales, pudo apreciarse, como ya se inobservaciones clnicas y patolgicas sugieren una escasa intua desde hace dcadas, que la existencia de una funcionalifluencia racial o gentica en la prevalencia de la histologa de
dad testicular normal durante la pubertad constitua un eleHBP y que el ambiente, la dieta y los factores genticos puemento permisivo imprescindible para un posterior desarrollo
dan, en una cohorte de pacientes, determinar el grado de dede la enfermedad en el adulto. No parece que existan diferensarrollo de volumen de HBP6.
cias raciales ni socioeconmicas asociadas a una mayor prevaFactores nutricionales y sistmicos (hipertensin arterial,
lencia de la HBP, aunque estas diferencias puedan determinar
tabaquismo, obesidad, etc.) han sido evaluados en su relacin
un mayor o menor acceso a la evaluacin de la patologa. Sucon la HBP, sin que existan conclusiones suficientemente
gerencias que asociaron la HBP con hipertensin arterial, vaevidentes que los asocien; pero s, al menos, podran tener alsectoma, actividad sexual o tabaquismo, no contaron en segn papel, como pueden ser los cidos grasos, el colesterol,
guimientos prolongados con evidencia suficiente que las
la aterosclerosis o la obesidad. Algunos autores llegan a cuessustentaran. Por el contrario, parece que la obesidad s poda
tionar si al hablar de HBP se estar enfocando una patologa
ser un factor de riesgo para el desarrollo de la HBP, la severivascular7,8.
dad de los sntomas de obstruccin y la necesidad de ciruga.
Existen evidencias significativas que sugieren que la HBP
presenta un patrn gentico hereditario tipo autosmico doAnatoma de la prstata
minante, de modo que esto es ms probable (50%) para pacientes que precisan tratamiento quirrgico antes de los 60
La prstata es un rgano que embriolgicamente procede del
aos, mientras que el riesgo de presentar este patrn herediendodermo en la parte que se desarrolla a partir de la porcin
tario baja hasta el 9% para el grupo de pacientes que preciplvica del seno urogenital (zonas perifrica, transicional y
saron ciruga ms all de los 70 aos. Esta HBP hereditaria
anterior) y del mesodermo, derivando del conducto de Wolff
se caracteriza por desarrollar volmenes prostticos elevados
la zona central, las vesculas seminales y conductos deferen(medio 82,7 ml), mientras que en la HBP espordica el volutes, entre la dcima y la duodcima semana de gestacin. La
men medio es sensiblemente inferior (55,5 ml).
influencia de los andrgenos (testosterona y dihidrotestosteLa incidencia regional de HBP es difcil de valorar al utirona [DHT]) durante el desarrollo embrionario determinar
lizarse diferentes criterios de evaluacin. En Estados Unidos
la diferenciacin en las distintas zonas de la prstata. En las
las razas blanca y negra tienen incidencia equivalente, pero el
zonas derivadas del endodermo, y donde su evidente relacin
desarrollo de los sntomas se produce de forma ms precoz
con las hormonas masculinas definirn su historia natural, es
en los sujetos de raza negra. Los asiticos presentan una predonde se desarrollarn principalmente las patologas ms frevalencia clnica de STUI/HBP muy baja (11% en la octava
cuentes de la prstata, esto es, la hiperplasia benigna y el cndcada de la vida) respecto a la raza blanca e histolgica
cer. El normal desarrollo de los conductos de Wolff y de M(51% a los 80 aos). Estas notables diferencias podran estar
5330
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5331
ller y las estructuras derivadas del seno urogenital es dependiente de la testosterona y de las secreciones inhibitorias mllerinas del testculo fetal. La conversin de testosterona a
DHT, que ocurre tanto en el estroma como en el epitelio, es
imprescindible para el desarrollo de la prstata.
La prstata es una glndula tubuloalveolar cuya base limita con el cuello de la vejiga, y el pex emerge de la uretra
membranosa al resto del diafragma urogenital. La glndula
adulta tiene una forma cnica de peso variable, la media est
entre 18 y 20 gramos. La uretra entra en la prstata en el
centro de su base y sale en su superficie ventral sobre y enfrente de su zona apical.
Entre 1968 y 1997 McNeal realiz una descripcin anatmica funcional de la prstata an vigente, que demostr
que la hiperplasia prosttica se inicia en la zona transicional
periuretral de la prstata, y ms concretamente en la vecindad del esfnter preprosttico, extendindose los ndulos en
su progresin por toda la zona transicional. En su descripcin detalla la existencia de un componente glandular, de
porcentaje variable segn la edad del sujeto, y un componente no-glandular constituido por los sistemas esfinterianos
y la prstata predominantemente fibromuscular. Distingue
as zonas prostticas, a saber, zona central, zona perifrica,
zona transicional y zona o regin glandular periuretral, esta
ltima rodeada por completo por el esfnter preprosttico
(fig. 3). Para McNeal la zona central y la perifrica son la
prstata verdadera, mientras que la zona relacionada a la uretra proximal es la preprosttica. La regin glandular periuretral y la zona de transicin son el sitio exclusivo de la HBP (fig. 3).
Lo que en definitiva impuls McNeal fue una subdivisin anatmica de la prstata con ms que probable significado fisiopatolgico en la prstata adulta.
Fisiopatologa de la hiperplasia benigna

de prstata
La situacin anatmica de la prstata en el cuello vesical, rodeando la uretra, constituye un papel determinante en la fisiopatologa de la HBP, pero la complejidad de los componentes que intervienen en los fenmenos secundarios al
desarrollo de la hiperplasia prosttica no es nicamente debida al fenmeno de crecimiento de la glndula. La HBP determina un aumento de la resistencia uretral al flujo de la
miccin, lo que conlleva que la vejiga desarrolle mecanismos
compensadores. Estos mecanismos son mltiples por parte
del detrusor y no se desarrollan slo durante la miccin, sino
tambin durante la fase de almacenamiento de la orina en la
vejiga, y se ven afectados por otras alteraciones del sistema
nervioso y de la propia vejiga relacionados con el envejecimiento9. As, muchos de los sntomas relacionados con la
HBP se asocian con alteraciones funcionales vesicales inducidas por la obstruccin, ms que con la obstruccin en s
misma, de tal modo que en muchos pacientes a los que con
algn tratamiento se les libera de la obstruccin mantienen
los mismos sntomas (fig. 4).
La tensin activa del componente fibromuscular de la
prstata est mediada por el sistema adrenrgico, existiendo
Fig. 3. Descripcin anatmica funcional de la prstata realizada por J.E.

McNeal.
HBP
Obstruccin
del flujo miccional
Otras causas
de obstruccin
Alteraciones
del detrusor
Envejecimiento
Pat. neurolgica
Pat. vesical
STUI
Fig. 4. Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de prstata (HBP). STUI: sntomas del tracto urinario inferior.
un predominio de receptores 1-adrenrgicos, que podran

tener un papel en la regulacin de las clulas musculares lisas de la prstata, adems de participar en su contractilidad.
Los mecanismos por los que la HBP puede ocasionar obstruccin son de dos tipos: en primer lugar se describe un
componente esttico, debido a la obstruccin mecnica sobre el
cuello vesical, que produce el crecimiento de la prstata por
la hiperplasia del tejido glandular bajo el estmulo de la
DHT; y un componente dinmico debido al aumento y disfuncin en el tono muscular que de forma reactiva se produce en
el msculo liso prosttico y vesical mediado por receptores
1-adrenrgicos10.
Las modificaciones progresivas de la adaptacin vesical a
la obstruccin del flujo urinario condicionado por la HBP se
manifiestan escalonadamente en tres fases. En la fase inicial
el crecimiento en volumen de la glndula prosttica produce
algn grado de obstruccin del flujo miccional, sin apenas
implicacin de la vejiga en la sintomatologa. En una progresin de la enfermedad, el detrusor vesical tiende a compensar la obstruccin mediante un mecanismo de hipertrofia
de sus fibras lisas. Y en una fase final la prdida del tono muscular del detrusor desencadena un gran residuo postmiccional e incontinencia paradjica. Sin embargo, lejos de ser slo
un fenmeno fisiopatolgicamente progresivo, pueden coeMedicine. 2007;9(83):5328-5341
5331
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5332
xistir simultneamente varios de los procesos, siendo determinante para el predominio de las manifestaciones y sintomatologa el principal fenmeno. As, puede existir una hegemona de la obstruccin mecnica, de la obstruccin
dinmica de origen prosttico, de origen vesical, o mixta.
Existen dos situaciones diferentes que pueden desencadenar la retencin urinaria en el contexto de la HBP, una ocurre
en pacientes con elevadas presiones del detrusor durante la fase
de llenado, y la otra en pacientes con presiones de llenado vesical muy bajas. El primer supuesto se asocia a una mayor probabilidad de deterioro de la funcin renal y de ureterohidronefrosis secundaria por la obstruccin mecnica y dinmica de
los urteres. Las alteraciones del comportamiento vesical son,
pues, de dos tipos, aquellas secundarias a la hipertonicidad del
detrusor, inestabilidad del mismo y disminucin de la distensibilidad, y las asociadas a una disminucin de la contractilidad
del mismo, que determinan la dificultad para la miccin, el residuo postmiccional y ocasionalmente la retencin urinaria.
Pero no siempre la retencin urinaria se asocia a un deterioro
no recuperable del detrusor, pues tambin puede ocurrir con
un detrusor competente (fig. 4).
La correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la
HBP est indirectamente relacionada con el disbalance proliferacin celular/apoptosis (fig. 5).
Etiopatogenia de la hiperplasia benigna

de prstata
Pese a que distintas hiptesis pretenden explicar el desarrollo de la HBP, lo nicamente indudable es que para su gnesis existen tres factores determinantes, como son la edad
adulta, la presencia de andrgenos despus de la pubertad y
la localizacin en la zona transicional de la prstata.
Hace dcadas se propuso que era un disbalance entre los
andrgenos y los estrgenos circulantes a partir de determinada edad lo que induca el desarrollo de la HBP. Entre
1992-1994 Cuhna explica las interacciones existentes entre
el epitelio y el estroma prosttico, de modo que cada uno induce desdiferenciacin del otro. Los mediadores de estas
funciones estimuladoras-inhibidoras entre estroma y epitelio
glandular son los factores de crecimiento. Estas interacciones de intercambio estn mediadas a travs de la organizacin espacial de los elementos de la matriz extracelular que
forma el enlace con la membrana basal. Desde la embriognesis todos los factores de crecimiento (EGF [epidermal
growth factor], FGF [fibroblast growth factor], TGF [transforming growth factor], IGF [insulin-like growth factor], etc.) inducen la proliferacin y diferenciacin del parnquima prosttico a partir del mesnquima urogenital, excepto el TGF,
que tiene una funcin inhibitoria del crecimiento.
La prstata adulta en sus clulas epiteliales y estromales
es portadora de receptores andrognicos y 5 reductasa.
En el epitelio, el complejo de transcripcin DHT alfa-reductasa (RA) induce la sntesis de los factores de crecimiento. stos ejercen su accin sobre receptores especficos que pueden
estar en la membrana, en el citoplasma o en el ncleo. Su interaccin con el receptor induce a la clula a entrar en el ci5332
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
Funciones alteradas
de las clulas
prostticas
Proliferacin
Angiognesis
Apoptosis
Correlacin
fisiopatologa/
clnica
HBP
Uropata
obstructiva
Crecimiento
de la
prstata
STUI
Retencin
urinaria
aguda
Fig. 5. Correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la hiperplasia benigna de prstata (HBP); STUI: sntomas del tracto urinario inferior.
clo celular, y la posibilidad de diferenciarse, dividirse o morir. La interaccin dinmica entre estroma y epitelio es la responsable ltima del crecimiento normal de la prstata, y una
alteracin de la misma puede ser la responsable de inicio del
desarrollo de ndulos hiperplsicos de la HBP.
En la prstata humana existe un equilibrio entre factores
estimuladores e inhibitorios de las lneas celulares epiteliales
y estromales. Parece ser que en la HBP el estmulo de los
FGF-2 y el KGF-7 dominan sobre el TGF, induciendo la
proliferacin de epitelio y/o estroma y un incremento en
la actividad de los componentes de la matriz extracelular.
El crecimiento prosttico requiere replicacin celular
previa sntesis de ADN. Existen, no obstante, una serie
de factores permisivos como la angiognesis y los factores de
crecimiento, pero ello debe estar impulsado por los andrgenos circulantes, los factores de crecimiento y sus receptores
correspondientes, y la sealizacin intracelular que inician las
regulaciones del ciclo de replicacin y muerte celular11,12.
El control del ciclo celular ejercido por el grupo de ciclinas podra, asimismo, ejercer un papel determinante en las
vas reguladoras del ciclo hacia la senescencia celular, la replicacin o el crecimiento anormal.
La teora de awakening o despertar embrionario de la
prstata pretende explicar la aparicin en la edad adulta de
un crecimiento prosttico, hasta entonces latente desde la
pubertad, y aparentemente predeterminado. Segn ella, los
FGF-2 parecen desarrollar un papel clave en la formacin de
microndulos iniciales hiperplsicos, siendo ello una respuesta de las clulas epiteliales de la zona transicional que
mantienen su capacidad embriognica de respuesta a la estimulacin del estroma. Probablemente esto tenga alguna relacin con el desarrollo embrionario ms tardo de esta zona
prosttica y con su caracterstica concentracin de clulas
neuroendocrinas13.
Histopatologa de la hiperplasia benigna

de prstata
En el estudio con microscopia ptica se observa cmo la
prstata se organiza en forma de racimos en el interior del
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5333
estroma prosttico. El epitelio tiene clulas basales, de ncleo grande y escaso citoplasma que molecularmente muestran marcadores proliferativos y no expresan el receptor andrognico ni sintetizan antgeno especfico prosttico (PSA);
tambin posee clulas secretoras, con citoplasma grande y
estructura cilndrica, y sintetizan distintas sustancias como el
PSA y la fosfatasa cida. Otras clulas existentes en el epitelio son las proliferantes y las neuroendocrinas. El estroma
est formado por la matriz extracelular estructural, la sustancia fundamental y las clulas estromales (fibroblastos y clulas musculares lisas).
La HBP constituye un autntico proceso hiperplsico,
con aumento del nmero de clulas y un neto aumento de la
sntesis de ADN. Los llamados ndulos tempranos de HBP
periuretrales estn compuestos casi exclusivamente de estroma, asemejndose mucho al mesnquima embrionario, mientras que los ndulos iniciales de la zona de transicin presentan una proliferacin de tipo glandular, que parece derivar de
ramas ductales neoformadas. Estos ndulos tempranos son
reconocibles ya en varones de 30 a 40 aos de edad.
La HBP en el hombre suele ser nodular, con crecimiento regional, de apariencia grosera, con un tejido mixto heterogneo compuesto por estroma y glndulas. Aunque los ndulos de HBP pueden aparecer incluso en la zona perifrica,
casi siempre estn localizados en la zona central, que se encuentra aumentada. Las modificaciones o variedades anatmicas descritas son mltiples, habindose descrito unas ocho
variedades, segn predomine el crecimiento asimtrico lateral, mediano, anterior, subtrigonal, subcervical, lateral y medio, lateral y subcervical y lateral, medio y lbulos subcervicales.
El peso del tejido hiperplsico presenta una alta variabilidad, oscilando entre unos pocos gramos y ms de 200, sin
que el peso tenga una asociacin directa con el grado de obstruccin.
Se diferencian cinco tipos histolgicos basados en sus caractersticas histolgicas: a) estromal (fibroso o fibrovascular); b) fibromuscular; c) muscular (leiomioma); d) fibroadenoma, y e) fibromioadenoma.
La clulas epiteliales de las glndulas se disponen en capas con un bajo ndice mittico, y subyacente a ellas el tejido estromal, con o sin ndulos, constituidos por fibroblastos,
matriz extracelular de colgeno intersticial tipos I y III y vasos.
Pueden encontrarse lesiones asociadas como infartos
prostticos, focos de prostatitis, clculos prostticos, nevus
azul, etc.
Sintomatologa
Los sntomas del paciente con HBP (STUI relacionados con
HBP) son absolutamente inespecficos pero, no obstante, su
elevada frecuencia (superior al 25% en sujetos mayores de 45
aos) obliga a especificarlos y evaluarlos de modo cuidadoso.
Los STUI se delimitan segn la alteracin que definan por s
mismos, esto es, si son la consecuencia de las repercusiones
sobre la capacidad de retener la orina o sntomas de llenado, o
por el contrario consecuencia de las alteraciones de la mic-
TABLA 1
cin o sntomas de vaciado. La maSntomas del tracto
yora de los pacientes con sntourinario inferior con
hiperplasia benigna de
mas causados por HBP presentan
prstata
algn grado de disfuncin miccional.
De llenado
Blaivas establece que los sntoPolaquiuria
mas de HBP son esencialmente
Nicturia
causados por una alteracin de la
Urgencia miccional
contractilidad del detrusor induciIncontinencia urinaria
Tenesmo
da por la obstruccin prosttica,
Dolor plvico
inestabilidad del detrusor o urgenDe vaciamiento
cia sensorial. Los cambios patolDificultad de inicio de la
gicos reconocibles por los sntomiccin
mas pueden ser los resultantes de
Flujo dbil/discontinuo
una vejiga hiperactiva (frecuencia,
Goteo terminal
nicturia, urgencia, incontinencia,
Miccin con prensa
etc.) o hipoactiva (dificultad micMiccin en dos tiempos
cional, flujo dbil y discontinuo,
Miccin incompleta
dificultad de inicio, goteo terminal, retencin urinaria)14,15.
Sin embargo, los sntomas pueden ser asociados a patologa primaria de la vejiga, neurogenicidad o trastornos metablicos, patologa cardiovascular, yatrogenia farmacolgica
(antidepresivos, diurticos, etc.), ingesta excesiva de lquidos,
etc. Pese a que los sntomas son inespecficos, la diferenciacin de stos parece oportuna, tal y como se expresa en la
tabla 1.
Puede asociarse otro tipo de sntomas/signos como la hematuria, y como consecuencia de progresin de la enfermedad y de las complicaciones, los sntomas relacionados con la
aparicin de litiasis vesical, insuficiencia renal, o la incontinencia paradjica16.
El cuestionario ms utilizado para la cuantificacin de los
sntomas es el IPSS, que contiene siete preguntas en relacin
con su clnica en opcin a cinco posibles respuestas, dependiendo de la severidad de sus sntomas. La puntuacin final
permite clasificar a los pacientes segn la gravedad de sus
sntomas, considerando que de 0 a 7 puntos son leves, de 8 a
19 moderados y de 20 a 35 severos. Una pregunta aparte interroga acerca de la interferencia de los sntomas en la calidad de vida del sujeto (tabla 2)17-19.
Evaluacin del paciente con hiperplasia

benigna de prstata
La utilizacin de guas clnicas para la evaluacin de patologas ayuda a realizar el diagnstico y a tomar una decisin
teraputica con un nmero mnimo de pruebas y con la mxima rentabilidad diagnstica-teraputica. Aunque estn dirigidas a urlogos, dada la alta prevalencia de la HBP es til
para otros profesionales como mdicos de familia, ya que establecen reglas generales para el diagnstico con un mnimo
nmero de pruebas, manteniendo la eficacia dentro de un
sistema con recursos limitados. Existen tres guas referenciales como son la de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), la de la AEU (Asociacin Europea de Urologa) y la
de la AUA (Asociacin Americana de Urologa), que presenMedicine. 2007;9(83):5328-5341
5333
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5334

TABLA 2
Baremo internacional de sintomatologa prosttica (IPSS)
Ninguna
Menos
de 1 vez
cada 5 veces
Menos de
la mitad
de las veces
Alrededor
de la mitad
de las veces
Ms
de la mitad
de las veces
Casi siempre
Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha tenido

la sensacin de no vaciar completamente su vejiga
al acabar de orinar?
Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha tenido

que orinar de nuevo menos de dos horas despus
de haberlo acabado de hacer?
Durante el ltimo mes, con qu frecuencia

ha interrumpido y reanudado varias veces
el chorro mientras orinaba?

ha tenido dificultad para retrasar o aguantar
las ganas de orinar?

ha tenido un chorro con menos fuerza
de lo habitual?

ha tenido que esforzarse o apretar
para comenzar a orinar?
Ninguna
Una vez
Dos veces
Tres veces
Cuatro veces
Cinco veces o ms
Encantado
Contento
Ms bien
satisfecho
Indiferente
Ms bien
insatisfecho
Mal
Muy
mal
Cuestionario IPSS
Durante el ltimo mes, cuntas veces ha tenido

que levantarse para orinar desde que se acuesta
por la noche hasta que se levanta por la maana?
Baremo Sintomtico Total I-PSS (S)= . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calidad de vida derivada de los sntomas urinarios
Si tuviera que pasar el resto de su vida

orinando como lo suele hacer ahora,
cmo se sentira?
ndice de valoracin de calidad de vida (L) = . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Resultados: Menos de 7: leve. Entre 7 y 19: moderado. Ms de 19: severo.
TABLA 3
tan pequeas diferencias relacionadas con las caractersticas de los

pases a los que van dirigidas.
Tracto urinario inferior
En todas se considera fundaObstruccin
mental la historia clnica, con detaBaja capacidad vesical
llada recogida de datos de anteceHbitos/dieta
dentes clnicos y sintomatologa,
Desrdenes del sueo
medicacin habitual, intervencioAnsiedad
nes quirrgicas, etc. (tabla 3). La
Ingesta de lquidos
exploracin fsica general destaca
Patologas sistmicas
en la gua de la AEU, con la recoDiabetes
mendacin obligada del tacto recInsuficiencia renal
tal para valorar el volumen prostInsuficiencia cardaca
tico y excluir el cncer de prstata
Edemas en miembros
inferiores
localmente avanzado.
Diurticos
Tambin se considera obligada la utilizacin del cuestionario
de sntomas IPSS como herramienta de elevado inters, pese
a su incmoda operatividad clnica (tablas 4 y 5).
La analtica bsica de sangre y orina debe llevar asociada
la determinacin del PSA, cuyos valores pueden orientarnos
a descartar razonablemente una patologa neoplsica prosttica, pero tambin a definir criterios de progresin de la
HBP segn sus modificaciones.
Puede, opcionalmente, completarse el estudio de la patologa prosttica benigna con mtodos de imagen que inforDiagnstico diferencial de
nicturia
5334
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
TABLA 4
men de la morfologa, tamao y
Evaluacin bsica del
signos indirectos de repercusin
paciente en la hiperplasia
benigna de prstata
funcional en el tracto urinario.
Entre ellas la ecografa constituye
Historia clnica
la prueba princeps. Las definicioExploracin fsica
nes anatmicas descritas por la
Baremo internacional de
sintomatologa prosttica (IPSS)
ecografa facilitarn tanto las conFlujometra
creciones del posible tratamiento
Estudio urodinmico
farmacolgico como la programacin y tipo de ciruga a realizar.
Los estudios funcionales del tracto
TABLA 5
urinario inferior (urodinamia) no
Evaluacin del paciente
suelen constituir una prueba de
en la hiperplasia benigna
de prstata: otros
rutina en la evaluacin de un vaparmetros
rn con HBP pero, en situaciones
clnicas confusas, puede ser un eleCalidad de vida
mento de alto valor diagnstico.
Tamao prosttico (tacto
rectal/ecografa)
La flujometra es un mtodo
Antgeno especfico prosttico
urodinmico no invasivo de gran
valor en la evaluacin de los patrones obstructivos del tracto urinario inferior; y forma por ello
parte de la evaluacin bsica. La evaluacin urodinmica
completa, pese a aportar una mayor informacin de la funcionalidad de la miccin y la continencia, es invasiva, lo que
limita su uso a situaciones de diagnstico incierto o no concluyente con otras exploraciones complementarias.
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5335

TABLA 6
Tratamiento en la
hiperplasia benigna de
prstata (opciones)
Tratamiento mdico
Los principios teraputicos actuales se fundamentan en la propia

Observacin
definicin de la enfermedad y en
Tratamiento mdico
la presencia de los componentes
Terapias mnimamente
epiteliales y estromales de la HBP
invasivas
Reseccin transuretral de la
que, adems, en el propio desarroprstata/incisin transuretral
llo de la enfermedad se modifican
prosttica
y con carcter variable condicioCiruga abierta
nan crecimientos preferentemente
con predominio estromal.
Esta circunstancia permite distinguir en la HBP dos
componentes diferenciados, el denominado esttico representado por el crecimiento mecnico propiamente dicho de
la HBP, y el denominado dinmico condicionado por el tono
simptico de la musculatura lisa constitutiva de los elementos de la propia HBP predominantemente capsulares y tambin del cuello vesical. La accin de ambos componentes con
carcter desigual condiciona la presencia de sntomas miccionales con predominio obstructivo cuando predomina el
mecnico, o irritativo cuando lo hace el dinmico (tabla 6).
En la prctica clnica diaria, el sndrome prosttico que
se deriva de esta situacin fisiopatolgica sera, en definitiva,
el entramado y variable cortejo de sntomas miccionales presentes en estos enfermos, as como sus eventuales complicaciones evolutivas tales como la progresin a sintomatologa
grave, la necesidad de tratamientos de carcter invasivo, la
retencin urinaria aguda, el desarrollo de litiasis vesical, la
infeccin urinaria refractaria e incluso la aparicin de uropata y nefropata obstructivas con insuficiencia renal generadas por un compromiso obstructivo mecnico y/o funcional
de origen prosttico.
Los principios teraputicos que condicionan la decisin
clnica final en los pacientes con HBP sintomtica estn
condicionados por los elementos titulares que la constituyen
y por su posibilidad de modulacin, interfiriendo bien con
los mecanismos de proliferacin y crecimiento tisular su
capacidad o con el tono simptico mediado por la accin
preferencial de los receptores alfa presentes en la glndula y
en cuello vesical. La modulacin teraputica de ambos componentes definitivamente modificarn, en mayor o menor
cuanta, el grado de obstruccin al flujo urinario, el tamao glandular y la intensidad de los sntomas miccionales
(tabla 7)14,20,21.
Las posibilidades de tratamiento farmacolgico y con
tcnicas mnimamente invasivas de la sintomatologa miccional del varn han experimentado en los ltimos aos una
evolucin muy significativa, y esta circunstancia ha introducido modificaciones sustanciales en el patrn asistencial de
esta patologa22-24. De todas ellas, la ms relevante es la reconocida disminucin del nmero de casos con indicacin de
ciruga ablativa convencional y tambin los progresos alcanzados en la identificacin de aquellos elementos de la historia clnica general del paciente que necesariamente deben
implicarse en la decisin teraputica final del tratamiento sea
cual fuese.
La disminucin de las tasas de indicacin del tratamiento quirrgico clsico de los pacientes con HBP entre los aos
TABLA 7
Opciones de tratamiento mdico de la HBP

Tratamiento mdico
Bloqueadores alfa-adrenrgicos
Tono muscular
5 ARI
Crecimiento de la glndula
5 ARI: inhibidores de la enzima 5 -reductasa.
1988-1996 se situaba en Estados Unidos en el 53%, y contribuciones ms recientes demuestran la vigencia de esta estimacin a expensas de los tratamientos farmacolgicos y los
relacionados con la aplicacin de tcnicas mnimamente invasivas. Esta informacin obviamente contrasta con las que
estimaban necesarias, hasta en el 25% de los pacientes con
edades superiores a los 50 aos, las actitudes quirrgicas clsicas de carcter ablativo como tratamiento inicial de eleccin en estos pacientes.
Esta modificacin observada con respecto a la actitud teraputica no es ajena a los avances que progresivamente se
han incorporado en relacin con la historia natural de la enfermedad, y que han permitido integrar el concepto de progresin en un subgrupo de pacientes y que clnicamente en
el estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), el
ms extenso y con mayor nmero de pacientes efectuado en
esta patologa, se relacion con el desarrollo a lo largo de la
evolucin de empeoramiento de los sntomas miccionales, de
retencin urinaria y con la eventual necesidad de tener que
establecer algn tipo de indicacin quirrgica para el tratamiento de la enfermedad. La aparicin de incontinencia, infeccin urinaria o insuficiencia renal se mostraron, en este
estudio, irrelevantes al analizar las caractersticas del desarrollo de progresin clnica25,26.
Las consecuencias del tratamiento no ablativo convencional y, de manera ms concreta, la posibilidad de eleccin
teraputica farmacolgica para los pacientes con HPB sintomtica en los ltimos 15 aos no slo se increment significativamente, sino que adems ha modificado sustancialmente el modelo asistencial de la enfermedad.
Respecto a los factores implicados en la decisin teraputica final, es preciso destacar la trascendencia que posee
el adecuarlos a los objetivos planteados con cada enfermo
conforme a su situacin clnica particular; en definitiva, reclamar la individualizacin del tratamiento del paciente
con HBP e intentar lograr siempre la modalidad ms eficiente.
La idoneidad de un determinado tratamiento debe sustentarse en informacin procedente de estudios con reconocidas evidencias cientficas y que se puedan correlacionar con
variables susceptibles de ser utilizadas en las condiciones habituales de la prctica clnica, como son la cuantificacin objetiva de sntomas, de las molestias, de las modificaciones en
los hbitos, en los parmetros urodinmicos que cuantifican
el grado de obstruccin y en la prevencin de complicaciones.
La evaluacin de los resultados a partir de los parmetros
aportados por los estudios urodinmicos, as como la estimacin del grado de obstruccin, posee reconocidas limitaciones cuando se interpretan tras manipulacin farmacolgica y
se establecen habitualmente a partir de los datos aportados
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
5335
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5336
por la flujometra libre y por la evaluacin del residuo postmiccional. Los cambios observados en la puntuacin de sntomas se cuantifican de una manera objetiva, utilizando la
escala IPSS que es la utilizada mayoritariamente en la investigacin clnica de la HBP.
Los ltimos parmetros incorporados a la evaluacin de
resultados en el tratamiento de la HBP incluyen variables de
incidencia baja como son, por un lado, la prevencin de
complicaciones tardas de la enfermedad la retencin urinaria aguda y crnica, la infeccin urinaria, la insuficiencia
renal y la hematuria y por otro la necesidad de indicar algn tipo de procedimiento quirrgico para tratar la enfermedad.
Adems, actualmente existen elementos de incorporacin ms reciente que complican todava ms la decisin clnica y que refuerzan la trascendencia de la necesidad de elegir de forma individualizada el tratamiento ms adecuado
para cada paciente de acuerdo con su edad en el momento
del diagnstico, con la situacin clnica relativa al estado general de salud, con sus frecuentes comorbilidades y medicacin concomitante y finalmente con sus expectativas. Entre
todos estos elementos trascendentales para la decisin teraputica destacan la funcin sexual y la presencia de componentes del sndrome metablico en los pacientes con STUI
atribuibles a una patologa prosttica27.
En relacin con la funcin sexual, es imprescindible integrar evidencias cientficas recientes que establecen un nexo
entre ella y la presencia de sntomas STUI. La trascendencia
de esta asociacin se desprende del hecho aceptado de que la
funcin sexual representa una de las dimensiones de la salud
ms en alza de todas las que se relacionan con la calidad de
vida y bienestar social de la poblacin general; de tal forma
que la propia OMS define la salud sexual como un derecho
humano bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la conducta sexual y la funcin reproductiva de acuerdo con la tica social y personal.
El alcance sociosanitario de esta asociacin es relevante,
porque la explicacin va mas all del simple argumento epidemiolgico del solapamiento con el factor edad presente en
ambas patologas, sino que adems incorpora mecanismos
patognicos comunes todava en fase de identificacin y en
los que se estn alcanzando progresos relevantes.
Esta doble implicacin patognica y clnica, con argumentos crecientes en los ltimos aos, es un ejemplo representativo de la modificacin en la demanda y modelo
asistencial a estos pacientes, ya que no slo exige su identificacin sino que adems adquiere todava mayor dimensin
cuando se analiza su repercusin en la decisin teraputica.
Los factores decisivos para la decisin estn condicionados
por las circunstancias individuales de cada paciente, la expresin de los sntomas y los criterios personales del mdico responsable de la decisin.
Las guas clnicas de HBP ayudan, tras una correcta evaluacin, a la opcin observacional cuando los datos clnicos
subjetivos (ausencia de sntomas e IPSS en rango de normalidad) y objetivos aportan nicamente criterios de probabilidad histolgica de HBP y no objetivos, y cuando los objetivos teraputicos no son lo suficientemente slidos como para
plantear otros tratamientos28.
5336
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
Fig. 6. Receptores alfa-adrenrgicos.
Bloqueadores de los receptores

alfa-adrenrgicos
La opcin de tratamiento ms extendida en pacientes con
STUI atribuibles a HBP es la utilizacin de agentes bloqueadores de los receptores alfa-adrenrgicos, a los que se les reconoce eficacia clnica y seguridad aceptables (ISC 2001) evidenciadas en ensayos clnicos adecuadamente diseados en
pacientes sintomticos y que no hayan desarrollado complicaciones derivadas de la propia HBP.
Mecanismo de accin
Las bases fisiopatolgicas para su utilizacin son slidas y estn bien establecidas, su mecanismo de accin posibilita la
modificacin del tono de la musculatura lisa constitutiva de
la unidad funcional prostatovesical (componente dinmico
de la obstruccin) consiguiendo su relajacin mediante el
bloqueo de los receptores adrenrgicos 1 (subtipos alfa-1A,
1B y 1D) que se hallan en el espesor y cpsula de la prstata,
en la base de la vejiga y en la zona proximal de la uretra. De
esta forma, se consigue un aumento del flujo urinario y una
mejora de los sntomas miccionales del aparato urinario inferior, predominantemente de carcter irritativo (fig. 6)29.
Clasificacin
Entre los bloqueadores alfa selectivos de los receptores adrenrgicos 1 disponibles en nuestro medio y que pueden emplearse para el tratamiento de la sintomatologa miccional se
conocen la prazosina, y con mayor difusin la alfuzosina (10
mg), la doxazosina (4 y 8 mg), la terazosina (2 y 5 mg) y la
tamsulosina (0,4 mg)30-32.
Eficacia clnica
Desde el punto de vista de la eficacia clnica de estas molculas se admite que las diferencias entre ellas son poco relevantes tanto en relacin con la mejora sintomtica (estimada de
3 a 6 puntos) como con las modificaciones observadas en el
flujo urinario en relacin con los agentes bloqueadores alfa.
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5337
Una de sus ventajas, desde el punto de vista teraputico, deriva de su amplia disponibilidad y de su rapidez de accin; por
contra, su efecto sobre el tamao prosttico es poco relevante, al menos en lo que a su traduccin clnica se refiere. Esta
circunstancia y la ausencia de influencia sobre el PSA y los parmetros urodinmicos permiten afirmar que no influyen de
forma significativa en la historia natural de la enfermedad.
La duracin del efecto tras el tratamiento con agentes
bloqueadores alfa es, en general, el aspecto metodolgicamente ms difcil de evaluar en su desarrollo clnico, ya que
los datos disponibles provienen, en muchos casos, de estudios de extensin abierta tras oportunas aleatorizaciones
mantenidas por tiempos variables de 1, 3, 6 y casi nunca por
perodos superiores a 12 meses.
Con el paso de los aos y la adquisicin de ms experiencia tras su utilizacin en la prctica clnica diaria, el desarrollo
de estos frmacos se ha consolidado y se han incorporando
avances significativos tanto en su caracterizacin funcional
como en la identificacin de su distribucin en todo el organismo. Esta circunstancia permite especular con la posibilidad
de sealar diferencias entre ellos, sobre todo en la aparicin de
efectos adversos que ayudaran a definir mejor sus indicaciones. Algunos de estos efectos adversos o farmacolgicos podran establecer diferencias entre estos frmacos como, por
ejemplo, ocurrira si se tuviese en cuenta el efecto sobre la funcin sexual, en concreto el dominio de la eyaculacin, sobre la
astenia o su comportamiento en relacin con determinadas interacciones farmacolgicas. Estos aspectos pueden ser relevantes para la eleccin de uno u otro frmaco33-35(fig. 6).
Finasterida
La finasterida fue el primer 5 ARI disponible y por tanto el
de utilizacin ms extendida desde el principio de los 90.
Ejerce una accin selectiva, ya que acta por inhibicin de la
5--reductasa tipo II. Su aplicacin clnica est avalada por
mltiples estudios de adecuado diseo (multicntricos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo) llevados a
cabo con un elevado nmero de pacientes y con seguimientos medios prolongados de incluso 4,5 aos. En los estudios
de finasterida en la modalidad de monoterapia los resultados
ms representativos destacan la eficacia y seguridad teraputica mantenida a largo plazo en relacin con la disminucin
del volumen glandular del compartimento epitelial (estimado entre el 15-30%), as como la repercusin favorable en
trminos de disminucin de la tasa de aparicin de complicaciones clnicas relacionadas con la progresin de la HBP.
A lo largo del tratamiento tambin se modifican los niveles
del PSA, disminuyndolo un 50%, de tal forma que se acepta su capacidad para modificar la historia natural de la enfermedad.
La mayora de las recomendaciones establecidas en las
guas de prctica clnica recomiendan su utilizacin preferente en los casos en los que se disponga de pruebas diagnsticas
que pongan de manifiesto el aumento del tamao glandular,
siendo el tamao de referencia en los estudios que avalan esta
informacin de 30-40 cc. Los efectos adversos que se producen con la finasterida ocurren en una proporcin baja de pacientes estimada en 2-3,5% de los casos y afectan, principalmente, a la funcin sexual y concretamente a los dominios de
la libido y de la capacidad erctil, disminuyendo ambos parmetros, as como el volumen del eyaculado.
Inhibidores de la 5-reductasa
La otra opcin teraputica de carcter farmacolgico se basa
en la utilizacin de los agentes inhibidores de la enzima 5-reductasa (5 ARI), a los que s se les reconoce la capacidad de
modificar la historia natural de la enfermedad36,37.
Mecanismo de accin
Estos frmacos tambin poseen bases fisiopatolgicas muy slidas para su utilizacin, ya que actan especficamente inhibiendo la accin de las dos isoenzimas de la 5--reductasa, la
tipo I y la tipo II, cuya funcin es convertir la testosterona en
una hormona ms activa a nivel prosttico, al tener mayor afinidad por el receptor andrognico prosttico, la denominada
DHT. La disminucin de los niveles de DHT en la prstata
aporta beneficio por la eventual disminucin, ms o menos
manifiesta, del volumen prosttico (componente esttico de la
obstruccin), secundariamente alivia los sntomas miccionales
(predominantemente obstructivos) y disminuye el riesgo de
complicaciones a largo plazo de la enfermedad.
Actualmente se admite para los 5 ARI indicacin teraputica en los pacientes con sntomas miccionales moderados o
severos atribuibles a HBP y se consideran frmacos de primera lnea por la seguridad y eficacia demostrada sobre los
sntomas y la prevencin de complicaciones. Se trata, por tanto, de frmacos cuyo principal mecanismo de accin es fundamentalmente hormonal y actualmente se dispone de dos
molculas bajo esta denominacin, finasterida y dutasterida38.
Dutasterida
La dutasterida, 5 ARI de incorporacin ms reciente, inhibe
las isoenzimas tipo I y tipo II de la 5--reductasa, atribuyndosele, por tanto, un mecanismo de accin denominado
dual. Diferente al de finasterida, adems posee una vida media significativamente mayor de 5 semanas frente a 8 horas.
Sin embargo, en la prctica clnica diaria el beneficio clnico
aportado por ambos frmacos es similar. Anlisis agrupados
de tres ensayos clnicos llevados a cabo con este frmaco demostraron su eficacia y seguridad en el tratamiento de la
HPB: puestas de manifiesto a los dos aos de seguimiento
frente a placebo y posteriormente en estudios de extensin
abierta.
La gran contribucin de los 5 ARI en el tratamiento de
la HBP, en contraposicin a los bloqueadores alfa, proviene
de las experiencias tras largos perodos de tratamiento, demostrando su capacidad de modificar la historia de la enfermedad a partir de la disminucin significativa del riesgo tanto de retencin urinaria como de tratamiento quirrgico
(discretamente superior al 50%).
Fitoterapia
Las evidencias cientficas para la seleccin de agentes fitoterpicos son limitadas en cuanto a sus mecanismos de accin,
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
5337
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5338
a pesar de su extensa utilizacin en Europa y su progresivo

incremento en Estados Unidos. Los productos ms comunes
son los que proceden de la Serenoa repens y del Pygeum africanum, pero la variabilidad en sus componentes es excesiva.
El desarrollo clnico de estos productos naturales es insuficiente desde una perspectiva metodolgica debido a, sobre
todo, la extensin, brazo comparativo y nmero de pacientes
incluidos en los estudios. En algunos de ellos, se han descrito mejoras sintomticas, pero para su correcta evaluacin
existen excelentes revisiones como el metaanlisis sobre 18
ensayos de la organizacin Cochrane.
Terapia de combinacin
El estudio MTOPS 2003, diseado para evaluar la posible
prevencin de la progresin de la enfermedad, introdujo resultados interesantes en relacin tanto con su evolucin espontnea (brazo placebo) como con la monoterapia con frmacos bloqueadores alfa y 5 ARI y como novedad en
investigacin clnica con la asociacin de ambos, en lo que
se da en llamar terapia de combinacin. Terapia de combinacin es el trmino de eleccin para definir la asociacin farmacolgica de un agente bloqueador alfa selectivo con un 5
ARI en el tratamiento de las formas sintomticas de la enfermedad. Surge como consecuencia de la complementariedad
del efecto teraputico de ambos frmacos que poseen reconocido beneficio clnico cuando se utilizan en la modalidad de
monoterapia y adems con adecuado perfil de seguridad.
Actualmente existe una valiosa informacin cientfica
procedente de estudios como son el PLESS, el MTOPS y
otros, que permite establecer que los niveles basales de PSA
y el volumen prosttico al inicio del tratamiento son fuertes
predictores de la evolucin ulterior de la enfermedad. La
presencia de inflamacin en la glndula prosttica, como se
desprende de un subestudio del MTOPS, tambin adquiere
protagonismo creciente39.
Definitivamente, los algoritmos de decisin clnica y las
recomendaciones institucionales de mltiples agencias de
tecnologa y asociaciones profesionales para el tratamiento
farmacolgico de la HBP sintomtica permanecen en constante revisin; lejos de evolucionar hacia planteamientos definitivos deben ser permanentemente revisados.
La utilizacin de frmacos para la vejiga hiperactiva,
como los antimuscarnicos, en el paciente con HBP y sntomas predominantemente irritativos constituye una opcin
ampliamente contrastada de seguridad y eficacia, aunque sus
concretas indicaciones siguen sin estar definidas40,41.
Tratamiento quirrgico
El abordaje quirrgico de la HBP implica la eliminacin
(exresis o destruccin) de tejido prosttico o incisin en la
prstata o cuello vesicoprosttico, que modifique de algn
modo el volumen prosttico, su morfologa o su relacin con
el mecanismo de la miccin.
La reseccin transuretral de la prstata (RTUP), la incisin transuretral y la prostatectoma simple abierta consti5338
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
tuyen las opciones quirrgicas convencionales, y en el momento actual la RTUP est establecida como la terapia quirrgica con la que comparar los resultados de las nuevas tecnologas o gold standard42-44.
Indicaciones
La indicacin ms frecuente para el tratamiento quirrgico
es la existencia de STUI refractarios a tratamiento farmacolgico, y se sigue de aquellas complicaciones importantes de
la HBP: retencin urinaria permanente o recurrente, hematuria refractaria a tratamiento farmacolgico, insuficiencia
renal o litiasis vesical y la uropata obstructiva supra y/o infravesical de origen en HBP.
Tcnicas
El objetivo del tratamiento quirrgico es la correccin de las
alteraciones fisiopatolgicas que condiciona la obstruccin
del cuello vesicoprosttico para la evacuacin de la orina vesical, disminuir sus posibles consecuencias y mejorar la calidad de vida del paciente. La profilaxis antibitica debe ser
preceptiva para la realizacin de la ciruga prosttica en todos aquellos pacientes con elevado riesgo de infecciones o
bacteriemia (diabticos, portadores de prtesis, portadores
de catter uretral permanente, etc.). La ciruga endoscpica
clsica o RTUP debe ser precedida siempre de una adecuada uretrocistoscopia para evaluar adecuadamente la uretra, la
morfologa y tamao de la prstata, as como la accesibilidad
endoscpica a la reseccin y la cavidad vesical.
Reseccin transuretral prosttica
Una vez anestesiado el paciente, se le coloca en posicin de
litotoma, y tras la limpieza/desinfeccin de los genitales, se
introduce en la uretra el resectoscopio y se inicia la intervencin. La perfusin transuretral permanente con una solucin habitualmente isotnica irrigadora (glicina 1,5% o sorbitol) a temperatura corporal permite la visualizacin de los
lbulos prostticos y la reseccin de la masa adenomatosa o
hiperplsica, respetando la pseudocpsula prosttica, y extendindose craneocaudalmente desde el cuello vesicoprosttico al veru montanum. La hemostasia cuidadosa y la extraccin de los fragmentos resecados son el paso previo a la
instauracin de un catter de drenaje transitorio.
Las complicaciones precoces ms frecuentes de esta tcnica son la hematuria y el llamado sndrome post-RTUP (2%),
consistente en la elevada absorcin al torrente sanguneo de
solucin de irrigacin, con la consecuente hiponatremia, hiperamoniemia, edema cerebral, etc. La limitacin del tiempo
de reseccin, que nunca debe ser superior a 90 minutos y el
cuidadoso control endoscpico de los vasos venosos de la
prstata previenen esta grave complicacin. La estenosis de
uretra posterior a la ciruga (5%), la incontinencia urinaria
(1,8%), disfuncin erctil (6,5%) y la eyaculacin retrgrada
(75%) son las secuelas tardas ms relevantes de esta tcnica.
Dos modificaciones de esta tcnica son, por un lado, la
utilizacin de energa bipolar, que parece reducir las prdi-
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5339
das hemticas durante la ciruga, y por otro, la electrovaporizacin, que utiliza un asa con roller ball que consigue una
destruccin de tejido y un mejor control hemosttico que la
reseccin pura.
Incisin transuretral prosttica
La incisin transuretral prosttica (ITUP) constituye una
opcin teraputica en pacientes con volmenes glandulares
menores de 30 g, en los que el componente estromal induce
obstruccin dinmica al flujo urinario. Esta tcnica consiste
en una incisin profunda en el tejido prosttico realizada
desde el cuello vesicoprosttico hasta el veru montanum, profundizando hasta la pseudocpsula prosttica. Se suele reservar para pacientes jvenes que desean preservar la eyaculacin antergrada.
Prostatectoma simple abierta o adenomectoma retro
pbica o suprapbica
Fue la tcnica inicial de tratamiento quirrgico de la HBP
hasta la generalizacin de la RTUP. No obstante, sigue
manteniendo indicaciones precisas, como el gran volumen
prosttico (mayor de 80 g) o la existencia de patologas concomitantes como la litiasis vesical mltiple. Se procede a realizar una incisin suprapbica y a travs de un acceso extraperitoneal se accede a la cara anterior de la vejiga y a la
prstata. Cuando se realiza un acceso retropbico se practica un incisin transversa a la cpsula prosttica, y se libera, a
travs de un plano de clivaje, el tejido hiperplsico, a lo que
se denomina enucleacin. Si se pretende hacer un acceso suprapbico, debe abrirse la cara anterior de la vejiga y a travs
de una incisin en la mucosa del cuello se libera el crecimiento adenomatoso o hiperplsico de la prstata que se extrae cuidadosamente. Como en la ciruga transuretral, la hemostasia del lecho prosttico en la prostatectoma abierta
constituye un elemento esencial en el objetivo final de la ciruga. Igualmente, se suele mantener, de forma transitoria,
un catter uretrovesical de drenaje45,46.
Manejo mnimamente invasivo

de la hiperplasia benigna de prstata
Durante las ltimas dcadas, el desarrollo de nuevas tecnologas y, ms especialmente, diversas fuentes de energa, han
permitido el progreso de tratamientos alternativos de la
HBP. La perspectiva desde la que debe interpretarse la aparicin de nuevas tcnicas quirrgicas se basa en las diferentes definiciones de hiperplasia prosttica, pues todas ellas enfocan su eficacia en la mejora sintomtica y modificacin de
la fisiopatologa de la uropata obstructiva, y no en sus bases
etiolgicas.
Para considerar una terapia como mnimamente invasiva
y eficaz en la solucin de la patologa de la HBP debe cumplir unos mnimos requisitos. En ellos deben incluirse la ausencia de complicaciones inmediatas, postoperatorio cmodo, sin hematuria y requerimientos mnimos de analgesia,
estancia hospitalaria menor que en la ciruga convencional,
mejora subjetiva y objetiva de los sntomas, as como demostracin por imgenes de destruccin tisular.
Terapias basadas en el lser

La teora del lser (amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin), emitida por Einstein en 1917 demostrando la posibilidad de estimular los tomos para que emitan luz
con igual longitud de onda (emisin estimulada), esto es de
un solo color, fue el comienzo de una revolucin tecnolgica que se extendi a todo el desarrollo humano. Pero no fue
hasta 1958 cuando Schawlow y Tornes describieron los principios del funcionamiento del lser. Su aplicacin en urologa propici la utilizacin de diversas fuentes como el
Nd:YAG lser, el Holmium lser (HoLEP) o el Low-power
KTP lser (20-40 y 80 Watt). Todos ellos tienen propiedades hemostticas semejantes a la RTUP o incluso la superan,
pero es menor su capacidad de ablacin del tejido prosttico.
Tcnicas como el TULIP se encuentran en abandono por
sus limitaciones tcnicas.
El KTP-lser (potassium titanyl phosphate) propone una
vaporizacin tisular de la prstata, con una marcada accin
superficial con formacin de burbujas y una mnima difusin
de calor y coagulacin en los tejidos profundos, ms all de
los 2 mm de profundidad. Por otra parte, con esa longitud de
onda se produce una absorcin mxima de energa por parte
de la hemoglobina, lo que se conoce como fotoselectividad,
producindose la vaporizacin con ablacin del tejido adenomatoso de forma inmediata. Su principal ventaja respecto
a la RTU de prstata es la casi ausencia de sangrado y la inexistencia de sndrome de reabsorcin postRTU. Estas caractersticas lo convierten en una excelente alternativa para pacientes con volmenes prostticos menores de 80 g, dada la
necesidad de mayor tiempo de ciruga, pero especialmente
indicado en pacientes de elevado riesgo quirrgico.
El Holmium lser presenta caractersticas similares al
KTP, permitiendo aisladamente o en combinacin con el
Neodinium Yag no slo la ablacin-vaporizacin prosttica,
sino tambin la enucleacin del adenoma, lo que permite eliminar prstatas de mayor volumen, y adems tratar simultneamente complicaciones de la HBP, como la litiasis vesical47,48.
En resumen, el tratamiento de ablacin y/o enucleacin
de la prstata con lser constituye ya una realidad alternativa a la ciruga convencional de la HBP.
Ultrasonidos focalizados de alta intensidad

(HIFU)
Esta tcnica consigue necrosis de coagulacin en el tejido
prosttico al obtener temperaturas locales entre 60 y 100 C,
limitando su accin a la prstata sin daar la pared rectal. Sin
embargo, su elevado coste y compleja tecnologa constituyen
una limitacin actual, que slo podra ser salvada por una optimizacin y perfeccionamiento del mismo.
Transurethral needle ablation (TUNA)

La ablacin tisular por aguja utiliza radiofrecuencia de bajo
nivel (4 a-15 W), mediante agujas. Puede realizarse bajo anesMedicine. 2007;9(83):5328-5341
5339
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5340
tesia intrauretral y sedacin ligera, consiguiendo una buena

tolerancia.
3. Berry SJ, Coffey OS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human
benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-8.

4. Chicharro JA, Burgos Rodrguez R, Snchez JJ, del Rosal JM, Rodero P,
Rodrguez JM. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in Spanish men
Termoterapia transuretral
5. Chicharro JA, Burgos Rodrguez R. Epidemiologa de la hiperplasia be

nigna de prstata. Medicine. 1997;7:3-8.
6. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, pathophysiology, epi
demiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. En:
40 years or older. J Urol. 1998;159:878-82.
Utilizando los principios de la hipertermia, la termoterapia

transuretral (TUMT, TransUrethral Microwave Thermotherapy) consigue temperaturas hsticas entre 45 y 55 C a travs de la gnesis de microondas en el tejido prosttico por va
transuretral. La elevada temperatura exige un automatizado
mecanismo de refrigeracin asistido por ordenador para minimizar las lesiones rectales y vesicales. Esta temperatura
provoca cambios evidentes por necrosis e infarto del tejido
prosttico periuretral, alterando definitivamente los receptores alfa-adrenrgicos existentes a ese nivel. La TUMT incumple algunos criterios de tcnica mnimamente invasiva,
pues suele conllevar un postoperatorio algo prolongado, con
requerimientos de catter ureteral durante mes o mes y medio, y las series descritas tienen en elevado ndice de reintervenciones. Debera limitarse su uso para pacientes con la imposibilidad tcnica de realizarse otra terapia quirrgica.
Terapias fsicas alternativas

Las limitaciones fsicas del paciente, el elevado riesgo quirrgico, la esperable corta expectativa vital o la decisin del
propio paciente, exige disponer de dispositivos alternativos
que mejoren clnicamente la sintomatologa ocasionada por
la HBP. Entre ellos se encuentran distintos tipos de stent intrauretrales temporales o permanentes, siendo los ms utilizados la prtesis o stent temporal de Fabian o el Wallstent
permanente. Las complicaciones de ambos a largo plazo limitan su utilizacin en pacientes convencionales. La utilizacin de stent termorreactivos o termosensibles ha optimizado y favorecido su uso en los ltimos aos.
La dilatacin con baln de la uretra prosttica en el tratamiento de la HBP se encuentra en desuso por su escasa relacin coste/beneficio y la transitoriedad y limitacin de la
mejora en los parmetros subjetivos y objetivos obtenidos.
Su nico punto favorable sera su fcil aplicabilidad, la no necesidad de anestesia, el poder realizarse de forma ambulatoria y la mnima morbilidad. Realmente no puede considerarse una terapia eficaz a la ciruga.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Ball AJ, Feneley RCL, Abrahms PH. The natural history of intreated
prostatism. Br J Urol. 1981;53:613-6.

2. Burke JP, Rhodes T, Jacobson DJ, McGree ME, Roberts RO, Girman
CJ, et al. Association of anthropometric measures with the presence and

progression of benign prostatic hyperplasia. Am J Epidemiol. 2006;164
(1):41-6.
5340
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein A, editors. Campbells

Urology. Philadelphia, Pa.: W.B. Saunders Company; 2002.
Bravi F, Bosetti C, Dal Maso L, Talamini R, Montella M, Negri E, et al.
Macronutrients, fatty acids, cholesterol, and risk of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2006;67(6):1205-11.
Tubaro A. Micronutrients and BPH. Eur Urol. 2006;50(3):413-5.
Wei JT, Calhoun E, Jacobsen SJ. Urologic diseases in America project:
benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2005;173(4):1256-61.
Berkowitz D, Schwinn D. Basic pharmacology of alpha and beta adrenergic receptors. En: Bowdle HEA, Hotita A, editors. The pharmacologic basis of anesthesiology: basic science and practical applications. Edinburg: Churchill Livingstone; 1996. p. 581-668.
Giovenucci E, Stampfer MJ, Chan A, Platz EA. Cag repeat within the androgen receptor gene and incidence of surgery for benign prostatic hyperplasia in U.S. physicians. Prostate. 1999b;39:130-4.
McDonnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Barry MJ. Prostatic growth:
New insights into hormonal regulation. Br J Urol. 1995;76 Suppl 1:22-6.
Lowe FC, Batista J, Berges R, Chartier-Kastler E, Conti G, Desgrandchamps F, et al. Risk factors for disease progression in patients with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia (LUTS/BPH):
a systematic analysis of expert opinion. Prostate Cancer Prostatic Dis.
2005;8(3):206-9.
Roehrborn C, Barstsch G, Kirby R. Guidelines for the diagnosis
and treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative international overview. Urology. 2001;58:642-50.
Verhamme KM, Dieleman JP, van Wijk MA, Bosch JL, Stricker BH,
Sturkenboom MC. Low incidence of acute urinary retention in the
general male population: the triumph project. Eur Urol. 2005; 47(4):
494-8.
Carballido J. Recomendaciones del Comit Cientfico Internacional
(OMS 2001) sobre los sntomas miccionales del tramo urinario inferior:
Una visin integrada desde la MBE y la gestin clnica en nuestro medio.
En: del Llano J, editor. Medicina Basada en la Evidencia y la prctica clnica urolgica. Madrid: Ed. Jarpyo; 2002.
Badia X, Rodrguez F, Carballido J, Garca Losa M, Unda M, Dal-R R,
et al. Influence of sociodemographic and health status variables on the
American Urological Association symptoms scores in patients with lower
urinary tract symptoms. Urology. 2001;57:71-7.
Donovan JL, Abrams P, Peters TJ, Brown MB. The ICS-BPH Study:
The psicometric validity and reliability of the ICS-male questionnaire. Br
J Urol. 1996;77:554-6.
Welch G, Weinger G, Barry M. Quality of life impact of lower urinary
tract symptoms severity: results from the Health Professionals follow-up
Study. Urology. 2002;59:245-50.
Gjertson CK, Walmsley K, Kaplan SA. Benign prostatic hyperplasia: now
we can begin to tailor treatment. Cleve Clin J Med. 2004;71(11): 857,
860, 863-5.
Hegarty NJ, Fitzpatrick J. Nonsurgical management of benign prostatic
hyperplasia. En: Weiss RW, Exley M, editors. Comprehensive urology.
London: Mosby Int.; 2001. p. 465-75.
Carballido JA, Rodrguez Vallejo JM, del Llano JE. Hiperplasia prosttica benigna y medicina basada en la evidencia: su aproximacin a la prctica clnica. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
Chapple CR. Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia lower urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician. B J U International. 2004;94:738-44.
Chatelain L, Denis L, Foo JK, Khowry J, McConnell J, Abrams P. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. En:
Recommendations of the International Scientific Committee. Health Publication Ltd; 2001. p. 519-34.
Carballido J. Terapia de combinacin en hiperplasia prosttica benigna: fundamentos de un nuevo paradigma. En: Leiva O, Angulo J, Gonzlez J, editores. Hiperplasia prosttica benigna. Madrid: Luzan 5; 2003.
p. 419-35.
Roehrborn CG, Kaplan SA, Noble WD. The impact of acute or
chronic inflammation in baseline biopsy on the risk of clinical progression of BPH: Results from the MTOPS study. J Urol. 2005;4
Suppl 1:346.
Chevallier D, Faix A, Gigante M, Garca G, Toubol J, Amiel J. Potential
sexual consequences associated with benign prostatic hyperplasia and its
treatments. Ann Urol (Paris). 2004;38 Suppl 2:S46-52.
Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Perachino M, Thomas D, Desgrandchamps F, et al. EUA Guidelines on benign prostatic hyperplasia
(BPH). Eur Urol. 2001;40:256-63.
McDonnell J, Busschbach J, Kok E. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction-triumph: health-economical
analysis. Eur Urol. 2001;39 Suppl 3:37-41.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
02 ACT 83 (5328-41).qxp
12/7/07
09:35
Pgina 5341

30. Clifford GM, Farmer RDT. Medical therapy for BPH: a review of the literature. Eur Urol. 2000;38:2-19.
31. Debruyne FM. Medical management of BPH: the debate continues. Eur
Urol. 2006;50(3):416-7.
32. Desgrandchamps F. Combination therapy in benign prostatic hyperplasia (BPH). Ann Urol (Paris). 2004;38 Suppl 2:S24-8.
33. Azam U. Late-stage clinical development in lower urogenital targets: sexual dysfunction. Br J Pharmacol. 2006;147:S153-9.
34. Hoesl CE, Woll EM, Burkart M, Altwein JE. Erectile dysfunction (ED)
is prevalent, bothersome and underdiagnosed in patients consulting urologists for benign prostatic syndrome (BPS). Eur Urol. 2005;47(4):511-7.
35. Lowe FC. Treatment of lower urinary tract symptoms suggestive of
benign prostatic hyperplasia: sexual function. B J U Int. 2005;95 Suppl 4:
12-8.
36. Stoner E and the Finasteride Study Group. The clinical effects of a 5 alpha reductase Inhibitor finasteride on benign prostatic hyperplasia. J Urol.
1992;147:1298-302.
37. The MTOPS research group. The impact of medical therapy in the clinical progression on BPH. Results of the MTOPS trials. Program and
abstracts of the American Urological Association 98th Annual Meeting;
April 26-May 1, 2003; Chicago, Illinois. Abstract 1289.
38. Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and
male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male. Eur
Urol. 2003;44:6537-649.
39. McDonnell JD, Roehrborn C, Bautista O. The long term effects of doxazosin, finasteride and the combination on the clinical progression of
benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:2387-98.
40. Abrams P, Kaplan S, De Koning H, Millard R. Safety and tolerability of
tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder
outlet obstruction. J Urol. 2006;175:999-1004.
41. Novara G, Galfano A, Ficarra V, Artibani W. Anticholinergic drugs in
patients with bladder outlet obstruction and lower urinary tract symptoms: A systematic review. Eur Urol. 2006;50(4):675-83.
42. Mebust WK. Transurethral prostatectomy. Urol Clin North Am.
1990;17:575-85.
43. Vicente Rodrguez J. Tcticas en prstata. Arch Esp Urol. 2005;58(8):
718-24.
44. Wilt TJ. Treatment options for benign prostatic hyperplasia. BMJ.
2002;324:1047-8.
45. Freyer PA. A new method of performing prostatectomy. Lancet. 1900; 1:774.
46. Millin T. Retropubic prostatectomy: New extravesical technique. Report
on 20 cases. Lancet. 1945;2:693.
47. Elzayat EA, Habib EI, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the
prostate: a size-independent new gold standard. Urology. 2005; 66
Suppl 5:108-13.
48. Hoffman RN, NacDonald R, Wilt TJ. Prostatectoma con Lser para la
obstruccin prosttica benigna. Revisin Cochrane traducida. Biblioteca
Cochrane Plus n.o 4. 2006. Oxford. Update software.
Medicine. 2007;9(83):5328-5341
5341
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5210
ACTUALIZACIN
Nefropatas
hereditarias:
nefropatas
glomerulares
hereditarias
A. Ortiz Arduan
Unidad de Dilisis. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Entre las nefropatas glomerulares hereditarias destacamos

las distintas formas de sndrome nefrtico hereditario, las
nefropatas del colgeno IV (sndrome de Alport y nefropata de membrana basal delgada) y otras formas de nefritis hereditaria (como las relacionadas con MYH9).
Sndrome nefrtico hereditario

Existen varias formas de sndrome nefrtico hereditario
(SNH). Son enfermedades poco frecuentes, pero tienen una
gran importancia conceptual, puesto que han contribuido a
identificar al podocito como una clula clave en la proteinuria. En efecto, mutaciones de varios genes que codifican protenas del podocito causan sndrome nefrtico en el ser humano (tabla 1 y fig. 1)1-5. Adems, se ha descrito proteinuria
en modelos animales de mutaciones de genes que codifican
otras protenas podocitarias, cuyo correlato humano todava
no ha sido caracterizado1,4.
La forma ms conocida del SNH es el sndrome nefrtico congnito tipo finlands. La herencia es autosmica recesiva. Est causado por mutaciones del gen que codifica la nefrina. sta es una protena del podocito que resulta clave en
la formacin del diafragma de filtracin, la parte de la barrera de filtracin glomerular que determina su impermeabilidad a las protenas plasmticas. Los nios afectos nacen con
un sndrome nefrtico tan grave que el tratamiento consiste
en la nefrectoma bilateral y el inicio de dilisis, con eventual
trasplante. En algunos pacientes se producen anticuerpos
frente a la nefrina presente en el injerto renal, lo que causa
proteinuria de mecanismo inmunolgico, que no se debe
confundir con una recidiva de la enfermedad.
Posteriormente se han identificado mutaciones en genes
que codifican otras protenas del diafragma de filtracin glo5210
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
PUNTOS CLAVE
Concepto. Mutaciones en diversos genes que
codifican las protenas del podocito, ocasionan
sndrome nefrtico y/o glomeruloesclerosis focal y
segmentaria resistente a esteroides. Las dos
formas de nefropata del colgeno IV, el sndrome
de Alport y la nefropata de membrana basal
delgada, ocasionan trastornos de la membrana
basal glomerular (MBG) y microhematuria
glomerular
Sndrome de Alport (nefritis hereditaria). Es una
nefropata progresiva, que lleva a la insuficiencia
renal terminal hacia los 30-40 aos. Se asocia a
sordera neurosensorial y anomalas oculares. Es
debido a mutaciones en genes que codifican
cadenas del colgeno IV. El 80% de los casos se
hereda ligado a X debido a mutaciones del gen
COL4A5 y los varones tienen el cuadro clnico
completo. Las mujeres son portadoras
heterozigotas, que suelen tener hematuria, pero
slo una minora desarrolla insuficiencia renal. El
20% de los casos tienen un patrn de herencia
autosmico por mutaciones en COL4A3 o COL4A4.
La transmisin suele ser autosmica recesiva (los
homozigotos tienen la enfermedad), pero puede
ser dominante. Histolgicamente hay
adelgazamiento, engrosamiento irregular y
laminacin de la MBG. No hay un tratamiento
especfico. Algunos pacientes desarrollan una
enfermedad por anticuerpos anti-MBG en el
trasplante renal.
Nefropata de membrana basal delgada o
hematuria familiar benigna. Es la nefropata
hereditaria ms frecuente. La herencia es
autosmica dominante. No suele asociarse a
insuficiencia renal ni a alteraciones extrarrenales.
En el 40% de las familias existen mutaciones
heterozigotas en los genes COL4A3 o COL4A4, que
podran corresponder a portadores del sndrome
de Alport autosmico recesivo. No precisa
tratamiento.
merular del podocito que tambin causan sndrome nefrtico. El patrn de herencia puede ser autosmico dominante o
recesivo. En este ltimo caso puede no haber antecedentes
familiares conocidos. La enfermedad se manifiesta durante la
infancia o en adultos jvenes. El sndrome nefrtico es resistente a esteroides y evoluciona a insuficiencia renal terminal.
El sustrato histolgico es una glomeruloesclerosis focal y
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5211
NEFROPATAS HEREDITARIAS: NEFROPATAS GLOMERULARES HEREDITARIAS

TABLA 1
Defectos genticos de protenas podocitarias que causan proteinuria en el ser humano

Herencia
Autosmico recesivo
Autosmico dominante
Locus
Protena
Funcin de la protena
Clasificacin OMIM1
Nefropata
NPHS1
Nefrina
Diafragma de filtracin
SN congnito finlands
256300
NPHS2
Podocina
GEFS (SN esteroide resistente tipo 1)
600995
ACTN4
-actinina-4
GEFS tipo 1
603278
TRPC6
TRPC6
GEFS tipo 2
603965
CD2AP
CD2AP
GEFS tipo 3
607832
WT1
WT-1
Factor de transcripcin
Esclerosis mesangial difusa, aislada o formando

parte del sndrome de Denys-Drash
(asociacin con tumor de Wilms y/o
pseudohermafroditismo masculino)
194080
256370
LMX1B
LMX1B
Factor de transcripcin
Sndrome ua-rtula
161200
Para actualizaciones, consultar en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=omim

GEFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria; SN: sndrome nefrtico.
segmentaria. La frecuencia real de estas nefropatas y su espectro clnico completo todava no han sido adecuadamente
caracterizados. Podran suponer hasta el 20% de las glomeruloesclerosis focales y segmentarias primarias4. El diagnstico exige un estudio molecular gentico.
Por otra parte, mutaciones que afectan a los factores de
transcripcin expresados en podocitos WT-1 y LMX1B
tambin producen patologa glomerular con proteinuria y
posible evolucin a insuficiencia renal terminal. En ambos
casos puede haber manifestaciones extrarrenales, reflejando
el hecho de que los factores de transcripcin suelen tener
mltiples dianas. Las mutaciones de LMX1B producen el
sndrome ua-rtula. Alrededor del 25% de los pacientes
con este sndrome tienen afectacin renal6. El LMX1B regula, entre otros, la expresin de las cadenas 3(IV) y 4(IV).
Nefropatas de colgeno IV: sndrome

de Alport y nefropata de la membrana
basal delgada
Nomenclatura
Los genes que codifican las diferentes cadenas del colgeno IV se denominan COL4 seguido de la letra A y de los nmeros 1 a 6, todo ello en cursiva: COL4A1 a COL4A6. Las
protenas codificadas por estos genes son las cadenas 1 a 6,
a las que se aade el nmero romano IV entre parntesis para
denotar que son cadenas del colgeno IV: 1(IV) a 6(IV). El
hecho de que en los genes el primer nmero haga referencia
al tipo de colgeno y se escriba con nmeros rabes, mientras
que en la protena el tipo de colgeno aparezca al final del
nombre y en nmero romanos puede crear una cierta confusin.
Tradicionalmente la nefritis hereditaria ha sido sinnimo
de sndrome de Alport. Sin embargo, la caracterizacin de
otras formas de nefritis hereditarias, causadas por mutaciones en genes diferentes a los del colgeno IV, hace que en
esta actualizacin no usemos esta terminologa.
Recientemente se ha acuado la terminologa nefropatas de colgeno IV para referirse al sndrome de Alport y a
la nefropata de la membrana basal delgada. En efecto, ambas entidades son consecuencia de mutaciones de genes que
codifican cadenas del colgeno IV. Como explicamos ms

adelante, mutaciones del gen COL4A5 causan sndrome de
Alport ligado a X. Las mutaciones en los genes COL4A3 o
COL4A4 pueden causar un espectro continuo de enfermedad
de gravedad variable, en el que estn incluidas las formas de
herencia autosmica del sndrome de Alport y la nefropata
de la membrana basal delgada. Estas dos entidades seran nefropatas de colgeno 3(IV)/4(IV)7.
Sndrome de Alport
Concepto
El sndrome de Alport es una nefropata glomerular progresiva hematrica que se asocia frecuentemente a sordera neurosensorial y a anomalas oculares8,9. Se trata de un trastorno
primario de la membrana basal, consecuencia de mutaciones
en genes que codifican varias cadenas del colgeno IV. Ultraestructuralmente se caracteriza por laminacin, adelgazamiento y engrosamiento irregular de la membrana basal glomerular (MBG).
Epidemiologa
La prevalencia se estima en 1 caso por cada 50.000 nacidos
vivos. En Espaa el sndrome de Alport causa el 2% de los
nuevos casos de insuficiencia renal terminal que requiere
dilisis6.
Clasificacin
El sndrome de Alport es genticamente heterogneo (tabla 2): existen tres formas en funcin del gen causal y del tipo
de herencia.
En el 80% de los pacientes se hereda ligado al cromosoma X (OMIM 301050)5, debido a mutaciones del gen
COL4A5, que codifica la cadena 5(IV)8-10. Esta forma de
herencia es responsable de dos importantes aspectos: a) no
hay transmisin de padres afectos a hijos varones, ya que los
hijos varones heredan nicamente el cromosoma Y, y b) las
mujeres son portadoras heterozigotas de la mutacin. La
lyonizacin o inactivacin aleatoria de uno de los cromosomas X en cada clula hace que aproximadamente la mitad de
las clulas de las mujeres portadoras expresen la mutacin,
pero esta proporcin puede variar, originando fenotipos ms
o menos graves11.
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
5211
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5212
Etiopatogenia
Las clulas epiteliales estn situadas
encima de membranas basales de
matriz extracelular, secretadas por
las propias clulas, y cuya composicin vara en cada epitelio. Las
membranas basales estn formadas
por una red de colgeno IV (fig. 2),
a la que se asocian otras protenas de
la matriz extracelular, como laminina, nidgeno y proteoglicanos sulfatados. Cada uno de los genes del colgeno IV (COL4A1 a COL4A6)
codifica una de las 6 cadenas proteicas de colgeno IV denominadas
1(IV) a 6(IV). El colgeno IV de
diferentes membranas basales y de
diferentes estadios del desarrollo
embrionario tiene diferente composicin de cadenas. Cada molcula de
colgeno (protmero) est formada
por 3 cadenas enrolladas. En el glomrulo embrionario las tres cadenas
que forman el colgeno IV son
1(IV), 1(IV) y 2(IV). Por el contrario, en el glomrulo adulto son
3(IV), 4(IV) y 5(IV)10,14. Estas
cadenas se localizan en la MBG, la
cpsula de Bowman y las membranas basales de los tbulos distal y colector, de la cclea y de algunas estructuras del ojo. Para el ensamblaje
de los protmeros es necesaria la
presencia de las tres cadenas: una
anomala de cualquiera de las tres
(3[IV], 4[IV] o 5[IV]) impide el
depsito de las otras dos y afecta a la
integridad de las membranas basales
adultas del glomrulo, ojo y cclea,
ocasionando las manifestaciones clnicas del sndrome de Alport.
La ausencia de las cadenas
3(IV), 4(IV) y 5(IV) de la MBG,
Fig. 1. El podocito y el diafragma de filtracin glomerular. A. Capilar glomerular. En el ncleo del podocito se
ocasiona cambios secundarios en su
han representado los factores de transcripcin WT-1 y LMX1B. B. A mayor aumento se observan los pedicecomposicin que predisponen al
los (prolongaciones) de los podocitos, unidos por el diafragma de filtracin. Se apoyan sobre la membrana
desarrollo de glomeruloesclerosis:
basal glomerular (MBG), representada como la red de colgeno IV, aunque hay otros componentes de la
MBG. Las lesiones del podocito causan proteinuria. Las lesiones de la MBG causan inicialmente hematuria.
persiste la distribucin fetal de las
C. A mayor aumento mostramos algunas molculas clave de los podocitos. Destacan en color aquellas percadenas 1(IV) y 2(IV)15 (fig. 2).
tenecientes al diafragma de filtracin o a su sistema de anclaje al citoesqueleto y cuyo defecto gentico
Esta composicin aumenta la susocasiona lesin glomerular proteinrica en el ser humano.
ceptibilidad a la proteolisis por colagenasas y catepsinas. Agresiones
proteolticas acumuladas a lo largo
Un 20% de los casos tienen un patrn de herencia autodel tiempo (por ejemplo, durante episodios inflamatorios
smico. El 15% se heredan de forma autosmica recesiva
que de otra forma seran subclnicos) dan lugar a la lamina(OMIM 203780)12,13 y el 2-5% de forma autosmica domicin progresiva de la MBG, con un engrosamiento consenante (OMIM 104200). Ambas formas autosmicas estn
cuencia de los intentos de reparacin, y finalmente glomerucausadas por mutaciones en los genes COL4A3 o COL4A4,
loesclerosis.
que codifican las cadenas 3(IV) y 4(IV), respectivamente.
Hasta el momento no est claro por qu algunas mutaEstos genes estn localizados en el cromosoma 2.
ciones heterozigotas de los genes COL4A3 o COL4A4 cau5212
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5213

TABLA 2
Clasificacin de las nefropatas hereditarias hematricas

Locus
Nefropata progresiva
Sordera
Lesin ocular
MBG
Hematolgico
Trastornos del colgeno IV

Sndrome de Alport
Ligado a X
COL4A5
Gruesa
No
Ligado a X + leiomiomatosis difusa
COL4A5 y COL4A6
Gruesa
No
Autosmico recesivo
COL4A3 o COL4A4
Gruesa
No
Autosmico dominante
COL4A3 o COL4A4
No
Gruesa
No
Membrana basal delgada*
COL4A3 o COL4A4
No
No
No
Delgada
No
Sndrome de Fechtner
MYH9
Gruesa
Trombocitopenia
May-Hegglin
Sndrome de Epstein
MYH9
Gruesa
Trombocitopenia
Trastornos no colgenos
*Algunas familias con membrana basal delgada no estn ligadas a loci del colgeno IV.
MBG: membrana basal glomerular.
san sndrome de Alport autosmico dominante (una nefropata progresiva) y otras causan la nefropata
de membrana basal delgada, que
suele tener un curso benigno (ver
ms adelante). Es posible que las
consecuencias de la mutacin expliquen esta observacin. As, las
mutaciones que resultan en la disminucin de la sntesis de una de
las cadenas, produciran un efecto
de dosis: en heterozigotos el alelo
sano compensara, pero no lo suficiente, y habra una baja produccin de colgeno normal. El resultado sera una MBG delgada, pero
resistente a la proteolisis: nefropata de membrana basal delgada. En
el homozigoto la ausencia total de
la cadena del colgeno IV producira un sndrome de Alport autosmico recesivo. Por el contrario, las
mutaciones que conducen a la formacin de una protena anormal
podran tener un efecto dominante: la mera presencia de esta protena anmala impedira el depsito de colgeno sano, dando lugar a
un Alport autosmico dominante.
Anatoma patolgica de la lesin
renal
La lesin histolgica progresa con
la edad. La microscopia ptica es
inespecfica. En nios puede ser
prcticamente normal. Posteriormente, la celularidad glomerular
aumenta y se produce una evolucin a glomeruloesclerosis. En el
intersticio hay inflamacin y fibrosis y se observan clulas espumosas
cargadas de lpidos.
Fig. 2. Patogenia del sndrome de Alport. A. Visin esquemtica de la red del colgeno IV. No estn representados los enlaces disulfuro que se producen entre las cadenas. B. Para formar la red las molculas de
colgeno IV contactan entre los dominios NC1 (dominio no colgeno) y entre las colas. Los dominios NC1 son
antignicos y constituyen el antgeno reconocido por los anticuerpos anti-membrana basal glomerular (antiMBG) que causan el sndrome de Goodpasture. Cuando un rin sano es trasplantado a un paciente con Alport, el sistema inmune reconoce este antgeno como extrao, por lo que los riones trasplantados pueden
sufrir una enfermedad por anticuerpos anti-MBG. C. El colgeno IV de la MBG embrionaria y en el adulto. La
MBG embrionaria tiene una triple hlice formada por dos cadenas 1(IV) y una cadena 2(IV). En el adulto
sano el colgeno IV de la MBG contiene una cadena 3(IV), una 4(IV) y una 5(IV). En el sndrome de Alport
la ausencia de una de estas tres cadenas impide la formacin de la triple hlice del adulto y persiste la composicin embrionaria del colgeno IV (en letras rojas el patrn patolgico de composicin de las cadenas).
Esto confiere una mayor sensibilidad a la degradacin por proteasas cuyas consecuencias se manifiestan al
cabo de los aos como laminacin de la MBG y, tras intentos de reparacin, engrosamiento. Por cortesa de
Alejandro Ortiz.
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
5213
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5214
Los cambios ms caractersticos se observan con microscopia

electrnica. El trastorno ms temprano es el adelgazamiento de la
MBG, que no es patognomnico,
ya que se observa tambin en la nefropata de membrana basal delgada. Posteriormente se desarrolla
una divisin longitudinal de la lamina densa de la MBG, lo que le da
un aspecto laminado (fig. 3A). El
porcentaje de MBG con laminacin aumenta desde un 30% a los
10 aos de edad hasta el 90% a
los 30. En lesiones ms avanzadas
la MBG muestra un engrosamiento irregular.
La inmunotincin permite estudiar la presencia y distribucin
de las cadenas 3(IV), 4(IV) y
5(IV) (tabla 3)16.
Los varones con sndrome de
Alport ligado a X caractersticamente muestran carencia de las tres
cadenas 3(IV), 4(IV) y 5(IV) de
los riones, mientras que las mujeres heterozigotas tiene un patrn
parcheado en la MBG y la membrana basal tubular. Sin embargo,
aproximadamente el 20% de los pacientes tienen una tincin normal
para estas cadenas. El defecto gentico de estos pacientes suele ser ms
leve, como mutaciones puntuales
missense del gen COL4A5, que
permiten el depsito de una protena disfuncionante pero antignicamente normal.
En el sndrome de Alport autosmico recesivo hay ausencia de
cadenas 3(IV) y 4(IV). La cadena 5(IV) est ausente de la MBG,
pero se puede observar en la membrana basal tubular y en la cpsula
de Bowman, donde se combina con
la cadena 6(IV).
Fig. 3. Microscopia electrnica de la membrana basal glomerular (MBG) en el sndrome de Alport (A) y la nefropata de membrana basal delgada (B). Las flechas sealan la MBG. Obsrvense zonas adelgazadas (punta de flecha) y engrosadas y laminadas (flecha) en A y un adelgazamiento difuso de la MBG en B. P: podocito. Por cortesa de Antonio Barat, Fundacin Jimnez Daz.
TABLA 3
Diagnstico del sndrome de Alport por inmunofluorescencia del colgeno IV

Membranas basales del rin
MBG
CB
MBE
3(IV)-4(IV)-5(IV)
a5(IV)-6(IV)
Normal (varones y mujeres)
Ligado a X
Varones
3(IV)-4(IV)-5(IV)
5(IV)-6(IV)
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Mosaico
Mosaico
Mosaico
Mosaico
Ausente
Ausente
Mujeres
3(IV)-4(IV)-5(IV)
5(IV)-6(IV)
Autosmico recesivo (varones y mujeres)
3(IV)-4(IV)-5(IV)
5(IV)-6(IV)
En algunas familias la tincin para colgeno IV puede ser normal, debido a que la mutacin no afecta a la expresin del colgeno
IV, sino a su funcin: una inmunofluorescencia de colgeno IV normal no excluye totalmente el diagnstico. Asimismo, el
mosaicismo variable puede hacer que algunas mujeres heterozigotas tengan inmunofluorescencia de colgeno IV normal.
CB: cpsula de Bowman; MBE: membrana basal epidrmica; MBG: membrana basal glomerular.
En la cpsula de Bowman y la piel 5(IV) se une a 6(IV).
y evolucin
La manifestacin renal inicial del sndrome de Alport es microhematuria persistente asintomtica. Se presenta desde la
infancia en varones, pero al ser asintomtica no se detecta
hasta que no se realiza un anlisis de orina, como parte de un
screening familiar o por otra causa. Los varones sin hematuria a los 10 aos de edad no suelen tener sndrome de Alport.
Pueden existir episodios recurrentes de hematuria macroscpica, especialmente en la infancia.
La funcin renal y la presin arterial son inicialmente
normales, pero durante la evolucin aparecen y progresan la
5214
Piel
insuficiencia renal, hipertensin, y proteinuria. Los varones

alcanzan la insuficiencia renal terminal que requiere dilisis
o trasplante entre los 16 y los 35 aos. En algunas familias el
curso es ms lento y llegan a esta situacin a los 45-60 aos.
La rapidez de progresin depende, en parte, de la mutacin
concreta en esa familia17. Si existe una delecin la enfermedad suele ser ms grave que si existe una mutacin puntual
missense. En la forma autosmica dominante la insuficiencia
renal terminal se alcanza con mayor edad o incluso no se alcanza.
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5215
Las manifestaciones extrarrenales ms comunes son la

hipoacusia y los trastornos oculares. Sin embargo, debemos
recordar que no estn siempre presentes, lo cual complica el
diagnstico.
La hipoacusia neurosensorial comienza en los tonos altos
y progresa con el tiempo hacia las frecuencias conversacionales. Los pacientes pueden no ser conscientes de la prdida
de audicin para frecuencias altas, que es demostrada fcilmente por la audiometra. Alrededor del 50% de los varones
con sndrome de Alport ligado a X tienen sordera neurosensorial a los 25 aos de edad, y el 90% a los 40. El defecto de
la audicin se localiza en la cclea.
Los trastornos oculares incluyen lenticono (abombamiento del cristalino) anterior, motas blancas o amarillas en
la regin perimacular de la retina, y lesiones corneales como
distrofia polimorfa posterior y erosiones corneales recurrentes. El lenticono anterior, que se observa en el 20-30% de los
varones con sndrome de Alport ligado a X, es patognomnico de la enfermedad. El lenticono es consecuencia de la lesin de la cpsula, la membrana basal que rodea el cristalino.
Los pacientes con deleciones de los extremos 5 de los
genes COL4A5 y COL4A6, adems de las manifestaciones ya
referidas, presentan leiomiomatosis difusa del esfago y del
rbol traqueobronquial y, en las mujeres afectadas, de los genitales externos.
Portadores
Las mujeres son generalmente portadoras de la enfermedad
ligada a X y es mucho menos probable que desarrollen una
lesin renal progresiva. Casi todas las heterozigotas tienen
hematuria11. La incidencia de insuficiencia renal terminal antes de los 40 aos es del 12% (comparado con el 50-90% en
los varones). Sin embargo, hasta el 30% de las portadoras
han desarrollado insuficiencia renal terminal a los 60 aos.
Los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal entre las portadoras incluyen la sordera neurosensorial y
la proteinuria. Por el contrario, las portadoras que hacia los
30 a 40 aos solamente tienen hematuria asintomtica, poseen un riesgo muy bajo de insuficiencia renal.
El 80% de los portadores de la enfermedad autosmica
recesiva tienen hematuria glomerular, pero ninguno tena
insuficiencia renal, hipoacusia o trastornos oculares. Cada
vez hay ms evidencia de que estos portadores corresponden
a pacientes con nefropata de membrana basal delgada.
Diagnstico
El sndrome de Alport se sospecha generalmente por los antecedentes familiares de la asociacin de insuficiencia renal y
sordera. Los antecedentes familiares suelen ser ms evidentes en el Alport ligado a X que en las formas autosmicas.
Esto permite distinguirlo de otras causas frecuentes de hematuria glomerular persistente (ver apartado de diagnstico
diferencial de las nefropatas hematricas): la nefropata IgA,
en la que la historia familiar suele ser negativa (aunque hay
casos de nefropata IgA familiar, incluso con sordera18; y la
nefropata de membrana basal delgada, en la que los antecedentes familiares se limitan a la hematuria, pero no hay insuficiencia renal ni sordera. Hasta en el 15% de los casos, sin
embargo, no hay historia familiar de enfermedad renal y es
la biopsia renal la que sugiere el diagnstico. Algunos de estos casos representan nuevas mutaciones de COL4A5, mientras que otros son pacientes con la enfermedad autosmica
recesiva.
La cadena 5(IV) forma parte de la membrana basal de
la epidermis, pero esta membrana basal no contiene 3(IV)
ni 4(IV). Por ello la biopsia de piel puede confirmar el diagnstico de sndrome de Alport ligado a X si se observa
ausencia completa de 5(IV) en las membranas basales epidrmicas (en varones) o un patrn discontinuo (en mujeres)16. No seran precisas ms pruebas. Sin embargo, la biopsia de piel no permite excluir el diagnstico de sndrome de
Alport, ya que el 20% de los varones con enfermedad ligada
a X y todos los pacientes con Alport autosmico recesivo tienen una tincin normal para la cadena 5(IV) en la piel.
La biopsia renal, aunque ms invasiva que la cutnea,
permite confirmar el diagnstico de sndrome de Alport ligado a X y autosmico. La ausencia o mosaicismo (este ltimo caso en mujeres portadoras de la forma ligada a X) de cadenas 3(IV), 4(IV) y 5(IV) de la MBG confirma el
diagnstico (tabla 3). Sin embargo, su presencia no descarta
el diagnstico de Alport completamente: como decamos, algunos pacientes expresan colgeno IV antignicamente normal pero funcionalmente anormal.
El estudio molecular gentico puede llegar a convertirse
en el procedimiento diagnstico de eleccin, por ser una
prueba no invasiva y fiable. Sin embargo, requiere la secuenciacin del ADN y es laboriosa, por lo que no es de uso clnico rutinario. Dos hechos han dificultado su uso clnico: a)
el gran tamao de los genes del colgeno IV (alrededor de 50
exones) y b) la gran variedad de los defectos genticos conocidos hasta la fecha, la mayor parte de los cuales son especficos de cada familia, asociado a una alta incidencia de polimorfismos no patognicos7. La utilizacin de la raz del
cabello como fuente de ARN puede simplificar el transporte
de la muestra y el procedimiento diagnstico19. El estudio
gentico podra estar indicado en las siguientes circunstancias: el diagnstico prenatal, la confirmacin o la exclusin
del diagnstico en los pacientes que no pueden ser diagnosticados de forma inequvoca por la biopsia, la exclusin segura del estado del portador en una mujer asintomtica, y
cuando un anlisis de pedigr e inmunohistoqumico no distingue con seguridad la forma ligada a X y la enfermedad
autosmica recesiva.
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico. Los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) pueden reducir la proteinuria en al menos algunos pacientes20. Como
en otras nefropatas con proteinuria, la asociacin de IECA
con un antagonista de receptores de angiotensina II (ARA II)
puede ser ms efectivo que cada agente individual. stos son
los frmacos de eleccin en caso de hipertensin arterial
(HTA) o de proteinuria intensa.
Trasplante renal y enfermedad por anticuerpos anti-MBG
En los pacientes con sndrome de Alport la insuficiencia renal terminal se puede tratar con dilisis o trasplante. La enfermedad no recurre en el injerto, puesto que la MBG del
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
5215
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5216
donante es normal. Pero precisamente por tratarse de una

MBG normal, el sistema inmune del receptor puede reconocer el colgeno IV normal como extrao y aproximadamente el 4% de los trasplantados desarrollan una glomerulonefritis rpidamente progresiva por anticuerpos anti-MBG en
el injerto21. El trasplante renal no est contraindicado en el
sndrome de Alport, debido a la baja incidencia de esta complicacin. La glomerulonefritis por anticuerpo anti-MBG
suele ocurrir en el primer ao despus del trasplante, pero
puede haber un intervalo de varios aos entre el trasplante y
la presentacin de la enfermedad. Los pacientes afectados
tienen tpicamente anticuerpos anti-MBG circulantes y un
alto riesgo de prdida del injerto. La glomerulonefritis recurre en los segundos y terceros injertos, cada vez con un intervalo menor desde el trasplante, y stos se pierden22.
Varias razones podran explicar por qu solamente algunos pacientes desarrollan glomerulonefritis por anticuerpos
anti-MBG despus del trasplante. El tipo de defecto gentico
desempea un papel importante. El riesgo es mayor en pacientes con mutaciones de COL4A5 que previenen la sntesis
de la cadena 5(IV). Los defectos menos graves podran permitir que se expresen porciones crticas de 5(IV) y que sta
sea identificada como propia. Sin embargo, la ausencia de
5(IV) no es suficiente para causar glomerulonefritis por antiMBG en el injerto renal. Adems de la produccin de anticuerpos, la capacidad para activar la inmunidad celular puede ser importante para que se manifieste la enfermedad23. En
este sentido, algunos pacientes tienen depsitos lineales de
IgG en la MBG, sin deterioro de funcin renal.
Nefropata de membrana basal delgada

o hematuria familiar benigna
Concepto
La nefropata de membrana basal delgada o hematuria familiar benigna (OMIM 141200)5 es la enfermedad renal hereditaria ms frecuente24. Se caracteriza por hematuria glomerular persistente o recurrente y tiene, en general, un buen
pronstico, sin desarrollo de insuficiencia renal. Est causada por mutaciones en los genes COL4A3 o COL4A4, y posiblemente puede ser causada por mutaciones de otros genes
no identificados. Histolgicamente se caracteriza por adelgazamiento difuso de la MBG.
La nefropata de membrana basal delgada es probablemente la causa ms comn de hematuria aislada persistente y
recurrente en nios y adultos25. Su prevalencia oscila del 1 al
10%, dependiendo de la poblacin estudiada. Se hereda de
forma autosmica dominante y es el sustrato de la mayora
de los casos de hematuria familiar benigna.
Etiopatogenia
En aproximadamente el 40% de las familias con nefropata
de membrana basal delgada la hematuria segrega con el locus correspondiente del COL4A3 o del COL4A4, y se han
descrito las mismas mutaciones en el sndrome de Alport y
en la nefropata de membrana basal delgada26-28. Estos pacientes con nefropata de membrana basal delgada podran
5216
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
considerarse portadores heterozigotos del sndrome de Alport autosmico recesivo: las mutaciones de los dos alelos de
COL4A3 o de COL4A4 causan sndrome de Alport en homozigotos. En familias Alport aproximadamente el 40-50%
de los portadores heterozigotos de mutaciones de COL4A3 o
COL4A4 tienen microhematuria.
Existen familias en las que la enfermedad no est ligada a
los genes COL4A3 o COL4A4. Se desconoce el defecto que
causa la enfermedad en estas familias. Podra tratarse de mutaciones de novo, penetrancia incompleta, o diferentes loci.
La manifestacin caracterstica es hematuria persistente o intermitente asintomtica descubierta de forma accidental en
un urianlisis de rutina29. No suele haber proteinuria, y la
presin arterial y la funcin renal suelen ser normales. Algunos pacientes tienen proteinuria mnima o moderada (habitualmente inferior a 1,5 g/da) y/o hipertensin. La hematuria macroscpica ocurre en el 30% de los adultos y el 7% de
los nios, habitualmente tras infecciones o ejercicio. Ms infrecuente es el dolor lumbar que recuerda al sndrome de dolor lumbar-hematuria29. La hematuria macroscpica podra
deberse a la coexistencia de otras causas de hematuria macroscpica, como hipercalciuria y/o hiperuricosuria, ms que
a la lesin glomerular30.
No existen manifestaciones extrarrenales. En concreto,
no hay sordera ni anomalas oculares. Tampoco hay, en general, historia familiar de insuficiencia renal terminal, aunque como hemos comentado, en una misma familia se ha
descrito recientemente la existencia de miembros heterozigotos con nefropata de membrana basal delgada y homozigotos con sndrome de Alport autosmico recesivo.
Evolucin
El pronstico a largo plazo es excelente en la mayora de los
pacientes. En aquellos con hematuria glomerular aislada, sin
o con mnima proteinuria, y funcin renal normal, sta permanece normal a largo plazo. Sin embargo, algunos casos
pueden desarrollar una insuficiencia renal lentamente progresiva, cuyo sustrato histolgico es una glomeruloesclerosis
focal y segmentaria. No queda claro si la nefropata de membrana basal delgada fue responsable de la progresin o si
coincidi casualmente con una glomeruloesclerosis focal y
segmentaria similar a las que puede presentar la poblacin
general. Puesto que la nefropata de membrana basal delgada es relativamente frecuente, puede ser un hallazgo en pacientes que tienen otra nefropata. Adems, algunos de los
pacientes diagnosticados de nefropata de membrana basal
delgada y que desarrollan una insuficiencia renal lentamente
progresiva tiene un sndrome de Alport.
Diagnstico
Se suele diagnosticar en pacientes con hematuria glomerular
aislada, sin o con mnima proteinuria, funcin renal normal
y con una historia familiar compatible, sin necesidad de realizar biopsia renal para confirmar el diagnstico. La combinacin de hematuria glomerular con presencia de proteinuria superior a 500 mg/da o empeoramiento de funcin renal
permite sospechar algn diagnstico alternativo, como sn-
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5217
drome de Alport o nefropata IgA y suele ser una indicacin

de biopsia renal.
La biopsia renal es la nica forma de confirmar el diagnstico de nefropata de membrana basal delgada. La microscopia ptica es prcticamente normal. Puede haber proliferacin mesangial leve con discreta expansin de la matriz
mesangial.
El diagnstico requiere el estudio del grosor de la MBG
mediante microscopia electrnica. La MBG est adelgazada
de forma difusa (en todos los capilares) (fig. 3B) a aproximadamente la mitad de su grosor normal (150 a 225 nm, frente
a 300 a 400 nm en individuos normales). Existen diversos
criterios diagnsticos, ya que el grosor de la MBG vara con
la edad, sexo y las diferentes tcnicas de preparacin de la
muestra, pero en general se hace el diagnstico cuando el
grosor es menor de 200 a 250 nm29. No hay ni engrosamiento progresivo ni laminacin de la MBG como se observa en
el sndrome de Alport. Tambin a diferencia del Alport, todas las cadenas del colgeno IV estn presentes en la MBG
(aunque como mencionamos en el apartado correspondiente, este ltimo hallazgo no descarta el diagnstico de Alport).
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico. En caso de proteinuria
o HTA, stas se deben tratar, idealmente con IECA o ARA
II. Esos tratamientos, al bajar la presin intraglomerular,
pueden ser tambin beneficiosos para el paciente ocasional
con episodios de hematuria macroscpica recurrente con o
sin dolor lumbar. En estos ltimos pacientes tambin resulta beneficioso el tratamiento de una posible hipercalciuria o
hiperuricosuria coexistente.
Enfermedades relacionadas con MYH9

Las mutaciones del gen que codifica la cadena pesada 9 de la
miosina no muscular (MYH9: MYosin Heavy 9)31 causan un
espectro de manifestaciones de herencia autosmica dominante (tabla 2). Estas mutaciones pueden cursar con megatrombocitopenia (trombocitopenia con plaquetas grandes) o
sordera neurosensorial hereditaria aisladas. Adems producen dos sndromes que se deben distinguir del sndrome de
Alport autosmico dominante:
1. Sndrome de Epstein (OMIM 153650): asociacin de
megatrombocitopenia, nefritis hereditaria y sordera neurosensorial.
2. Sndrome de Fechtner (OMIM 153640): a las manifestaciones del anterior se suman inclusiones citoplsmicas
leucocitarias.
Diagnstico diferencial de las

nefropatas glomerulares hematricas
familiares
La nefropata de membrana basal delgada/hematuria familiar benigna, la nefropata IgA y el sndrome de Alport son
causas de hematuria glomerular. La historia y presentacin
clnica contribuyen al diagnstico diferencial. La presencia

de proteinuria superior a 500 mg/da o insuficiencia renal
hace sospechar los dos ltimos diagnsticos. En la nefropata IgA son frecuentes los episodios de hematuria macroscpica y la historia familiar suele ser negativa, aunque no siempre. La hematuria macroscpica es infrecuente en la
nefropata de membrana basal delgada en ausencia de hipercalciuria o hiperuricosuria. La biopsia renal permite descartar o confirmar definitivamente el diagnstico de nefropata
IgA.
Otros datos que contribuyen al diagnstico diferencial
entre la hematuria familiar benigna y el sndrome de Alport
son:
1. Screening de familiares de primer grado: en la hematuria familiar benigna aproximadamente el 50% tienen hematuria, un patrn consistente con una herencia autosmica
dominante. La documentacin de la transmisin de padre a
hijo argumenta en contra del sndrome de Alport ligado a X.
2. En la hematuria familiar benigna hay ausencia de sordera, anormalidades oculares o historia familiar de insuficiencia renal terminal. En el sndrome de Alport ligado a X,
la hipoacusia es frecuentemente detectable en la infancia,
pero las anomalas oculares pueden no ser evidentes hasta la
tercera dcada de la vida.
3. Biopsia renal: en un sndrome de Alport poco evolucionado la nica anomala puede ser una MBG adelgazada.
La inmunodeteccin de cadenas del colgeno IV puede confirmar el diagnstico de sndrome de Alport si hay ausencia
de 5(IV) de la piel o de 3, 4 y 5(IV) de la MBG, pero la
presencia de estas cadenas no descarta el sndrome de Alport,
y, por lo tanto, no permite distinguir entre ambas entidades.
Las enfermedades relacionadas con MYH9 tienen manifestaciones extrarrenales que permiten sospechar el diagnstico en pacientes con nefritis hereditaria y sordera neurosensorial.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Ortiz A, Marron B, Ramos A. El destino de los podocitos en las nefropatas
proteinricas. Nefrologa. 2002;22:425-31.

2. Winn MP, Conlon PJ, Lynn KL, Farrington MK, Creazzo T, Hawkins
AF, et al. A mutation in the TRPC6 cation channel causes familial focal
segmental glomerulosclerosis. Science. 2005;308:1801-4.
3. Antignac C. Molecular basis of steroid-resistant nephrotic syn

drome. Nefrologa. 2005;25 Suppl2:25-8.
4. Daskalakis N, Winn MP. Focal and segmental glomerulosclerosis. Cell
Mol Life Sci. 2006;63:2506-11.

5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search
&DB=omim
6. Torra R. Nefropatas hereditarias: enfermedades hereditarias con afecta
cin de la membrana basal glomerular. Enfermedad de Fabry y otras enfermedades por trastornos metablicos hereditarios con afectacin renal.
En: Hernando L, editor. Nefrologa Clnica. Madrid: Panamericana; 2003.
p. 534-42.
7. Torra R, Tazon B, Ars E, Ballarin J. Nefropata del colgeno IV (3-4).
Nefrologa. 2005;25Supl 2:29-32.
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
5217
04 ACT81 (26-34).qxp
1/6/07
12:59
Pgina 5218

8. Kashtan CE. Hereditary nephritis (Alport syndrome). Uptoda
te version 14.2 (last changed on April 18, 2006).
9. Kashtan CE. Familial hematurias: what we know and what we dont.
Pediatr Nephrol. 2005;20:1027-35.

10. Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG.
Alports syndrome, Goodpastures syndrome, and type IV collagen.

N Engl J Med. 2003;348:2543.
11. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M. X-linked Alport
syndrome: Natural history and genotype-phenotype correlations in
12.
13.
girls and women belonging to 195 families: A European Community

Alport Syndrome Concerted Action Study. J Am Soc Nephrol. 2003;
14:2603.
Torra R, Tazon-Vega B, Ars E, Ballarin J. Collagen type IV (3-a4)
nephropathy: from isolated haematuria to renal failure. Nephrol Dial
Transplant. 2004;19:2429.
Longo I, Scala E, Mari F, Caselli R, Pescucci C, Mencarelli MA, et al.
Autosomal recessive Alport syndrome: an in-depth clinical and molecular
analysis of five families. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:665.
Hudson BG. The molecular basis of Goodpasture and Alport
syndromes: beacons for the discovery of the collagen IV family. J
Am Soc Nephrol. 2004;15:2514.
Kalluri R, Shield CF III, Todd P, Hudson BG, Neilson EG. Isoform
switching of type IV collagen is developmentally arrested in X-linked Alport syndrome leading to increased susceptibility of renal basement
membranes to endoproteolysis. J Clin Invest. 1997;99:2470.
Kashtan CE. Alport syndrome: Is diagnosis only skin-deep? Kidney Int.
1999;55:1575.
Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Reneiri A, et
al. X-linked Alport syndrome: Natural history in 195 families and genotype- phenotype correlations in males. J Am Soc Nephrol. 2000;
11:649.
Chahin J, Ortiz A, Mndez L, Gallego E, Garca-Prez J, Garca-Castro
G, et al. Familial IgA nephropathy associated with bilateral sensorineural
deafness. Am J Kidney Dis. 1992;19:592-6.
Torra R, Tazn B, Ruiz P, Santn S, Ars E. Diagnstico molecular
directo del sndrome de Alport ligado al sexo. Nefrologa. 2006; 26 Supl
6:1.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
5218
Medicine. 2007;9(81):5210-5218
20. Cohen EP, Lemann J Jr. In hereditary nephritis angiotensin-converting
enzyme inhibition decreases proteinuria and may slow the rate of progression. Am J Kidney Dis. 1996;27:199.
21. Byrne MC, Budisavljevic MN, Fan Z, Self SE, Ploth DW. Renal trans
plant in patients with Alports syndrome. Am J Kidney Dis. 2002;39:769.
22. Browne G, Brown PA, Tomson CR, Fleming S, Allen A, Herriot
R, et al. Retransplantation in Alport post-transplant anti-GBM disease. Kidney Int. 2004;65:675.
23. Kalluri R, Danoff TM, Okada H, Neilson EG. Susceptibility to anti-glo

merular basement membrane disease and Goodpasture syndrome is linked to MHC class II genes and the emergence of T cell-mediated immunity in mice. J Clin Invest. 1997;100:2263-75.
Kashtan CE. Thin basement membrane nephropathy (benign
familial hematuria). Uptodate version 14.2 (last changed on April
18, 2006).
van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Signs
and symptoms of thin basement membrane nephropathy: a prospective
regional study on primary glomerular disease-The Limburg Renal Registry. Kidney Int. 2004; 66:909.
Tazon B, Badenas C, Ars E, Lens X, Mila M, Darnell A, et al. Autosomal recessive Alports syndrome and benign familial hematuria
are collagen type IV diseases. Am J Kidney Dis. 2003;42:952-9.
Badenas C, Praga M, Tazon B, Heidet L, Arrondel C, Armengol A, et al.
Mutations in the COL4A4 and COL4A3 genes cause familial benign hematuria. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1248.
Rana K, Wang YY, Buzza M, Tonna S, Zhang KW, Lin T, et al. The genetics of thin basement membrane nephropathy. Semin Nephrol.
2005;25:163-70.
Savige J, Rana K, Tonna S, Buzza M. Thin basement membrane nephropathy. Kidney Int. 2003;64:1169.
Praga M, Martnez MA, Andres A, Alegre R, Vara J, Morales E, et al. Association of thin basement membrane nephropathy with hypercalciuria,
hyperuricosuria and nephrolithiasis. Kidney Int. 1998;54:915.
Seri M, Cusano R, Gangarossa S, Caridi G, Bordo D, Lo Nigro C, et al.
Mutations in MYH9 result in the May-Hegglin anomaly, and Fechtner
and Sebastian syndromes. The May-Heggllin/Fechtner Syndrome Consortium. Nat Genet. 2000;26:103.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5192
ACTUALIZACIN
Nefropatas txicas:
concepto,
clasificacin,
etiopatogenia
y fenotipos clnicos
V. Paraso Cuevas, C. Felipe Fernndez
y J. Martn Garca
Servicio de Nefrologa. Hospital Nuestra Seora de Sonsoles. vila.
Concepto
El trmino nefropata txica se utiliza para definir toda aquella patologa renal derivada de la accin de una gran variedad
de agentes qumicos y fsicos, frmacos y medios diagnsticos, cuya presentacin clnica depende del segmento de la
nefrona afectado por el agente nefrotxico1.
Clasificacin
La clasificacin de los diferentes agentes nefrotxicos se expone en la tabla 1.
Etiopatogenia
El rin es especialmente vulnerable a la agresin, debido a
su elevada demanda de sangre (25% del gasto cardaco), su
habilidad para concentrar sustancias txicas en la mdula renal y en el interior de las clulas epiteliales tubulares y presentar una importante capacidad para el metabolismo xenobitico, transformando sustancias carentes de toxicidad en
metabolitos txicos. Adems, la nefrotoxicidad puede ser potenciada por factores como la presencia de un volumen circulante eficaz disminuido, sepsis, enfermedad renal preexistente o edad avanzada2,3.
Los mecanismos implicados son: la alteracin de la hemodinmica intrarrenal, la toxicidad directa sobre la clula
tubular, la obstruccin intratubular y el desarrollo de una
respuesta inmune3. Cada una de las diferentes nefrotoxinas
puede utilizar uno de estos mecanismos de manera indepen5192
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
PUNTOS CLAVE
Etiopatogenia. El rin es especialmente
vulnerable a la agresin debido a sus elevadas
demandas de sangre, su habilidad para
concentrar agentes txicos en la mdula renal y
su capacidad para transformar sustancias sin
toxicidad en metabolitos txicos. Los principales
mecanismos nefrotxicos son la alteracin de la
hemodinmica intrarrenal, la toxicidad directa
sobre las clulas tubulares, la obstruccin tubular
y el desarrollo de una respuesta inmune.
Agentes antiinfecciosos. Los aminoglucsidos
presentan toxicidad directa sobre la parte recta
del tbulo proximal y la parte gruesa de la rama
ascendente del asa de Henle, provocando FRA no
oligrico. La anfotericina B presenta un doble
mecanismo de accin mediado por
vasoconstriccin renal y toxicidad directa sobre la
nefrona distal, provocando FRA, hipokaliemia y
acidosis tubular distal.
Agentes inmunosupresores. La nefrotoxicidad por
ciclosporina y tacrolimus se manifiesta por FRA
prerrenal mediado por vasoconstriccin de la
arteriola aferente e insuficiencia renal crnica
debida a arteriolopata obliterante y fibrosis
intersticial.
Contrastes radiolgicos. Su toxicidad se
manifiesta como FRA reversible debido a
vasoconstriccin de la arteriola aferente y a
accin directa sobre la clula tubular.
Frmacos antineoplsicos. El antineoplsico con
mayor nefrotoxicidad es el cisplatino cuya
toxicidad sobre la clula tubular es debida a su
elevado contenido en cloro provocando un FRA.
AINE. Su toxicidad se desarrolla en situaciones de
baja perfusin renal a travs de la
vasoconstriccin de la arteriola aferente,
manifestndose por FRA reversible.
Analgsicos. La toxicidad por paracetamol es una
de las causas ms frecuentes de insuficiencia
renal crnica en occidente. Ha sido descrita en
monoterapia, pero lo habitual es que se produzca
cuando se utiliza asociado a cido acetilsaliclico.
IECA y ARA II. La toxicidad se da en situaciones
de baja perfusin renal y es secundaria a
vasodilatacin de la arteriola eferente.
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5193
NEFROPATAS TXICAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN, ETIOPATOGENIA Y FENOTIPOS CLNICOS

TABLA 1
Clasificacin de los agentes nefrotxicos

Antiinfecciosos
Antibiticos:
Contrastes radiolgicos Inmunosupresores

Iohexol
Ciclosporina
-lactmicos
Ioxaglato
Tacrolimus
Cefalosporinas
Iodixanol
Aminoglucsidos
Vancomicina
Gadolinio
Antineoplsicos
Metales pesados
Cisplatino
Plomo
Carboplatino
Cadmio
Ciclofosfamida
Mercurio
Ifosfamida
Uranio
Estreptozotocina
Quinolonas
Semustina
Rifampicina
Carmustina
Sulfamidas
Mitomicina C
Anfotericina B
Plicamicina
Antivirales:
Methotrexate
Aciclovir
Citarabina
Foscarnet
6-Thioguanina
Indinavir
5-Fluoracilo
Adefovir
Interlucina-2
Antiprotozoos:
Pentamidina
Antirreumticos
IECA
ARA II
Hidrocarburos
Medicina alternativa
AINE
Captopril
Losartn
Tricloroetileno
cido aristolquico
Penicilamina
Enalapril
Valsartn
Cloroformo
Efedra (Ma Huang)
Ramipril
Irbesartn
Bromobenceno
Lisinopril
Candesartn
Oro
Fosinopril
Eprosartn
Trandolapril
Telmisartn
Quinapril
Olmesartn
Vitamina C
Creatina
Benazepril
miento de un FRA intrnseco secundario a necrosis tubular aguda

(NTA), aunque en la actualidad
este trmino no resulte del todo
apropiado, ya que la muerte celular
puede desarrollarse por necrosis o
por apoptosis6,7. ste es el mecanismo utilizado por agentes como la
ciclosporina, los contrastes radiolgicos (CR) y los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)1,3,8,9. (fig. 1).
En situaciones de baja perfusin
renal, la presin de ultrafiltracin
glomerular se mantiene por la vasoconstriccin de la arteriola eferente
mediada por la angiotensina II. Existen agentes, que inhibiendo la sntesis de sta o bloqueando el receptor
tipo I de angiotensina II, facilitan la
vasodilatacin de la arteriola eferente, provocando un descenso de la
GFR. Es el mecanismo empleado
por los inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina II
(IECA) y de los antagonistas del receptor tipo I de angiotensina II
(ARA II)1,3,10 (fig. 1).
Moexipril
Solventes orgnicos
Etilenglicol
Herbicidas
Radiacin
Miscelneos
Paraquat
Litio
Ranitidina
Diquat
Alopurinol
Tiazidas
Cimetidina
Furosemida
Accin txica directa
Agentes como los aminoglucsidos,

anfotericina B, cisplatino, litio y meAINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima
tales pesados pueden ejercer su acde conversin de la angiotensina.
cin nefrotxica lesionando directamente la clula epitelial tubular5.
La mayora de la nefrotoxicidad mediada por este mecadiente, o bien actuar mediante varios de ellos de forma
nismo es ejercida sobre la parte recta del tbulo proximal, sesimultnea4.
guida por la porcin gruesa de la rama ascendente del asa de
Henle6. No obstante, en ocasiones, como la toxicidad por anfotericina B y litio, tambin se afectan partes ms distales de
Alteracin de la hemodinmica intrarrenal
la nefrona, alterndose el transporte de diferentes solutos, el
mecanismo de concentracin o la acidificacin de la orina5.
Varios txicos actan alterando la hemodinmica intrarrenal,
bien induciendo vasoconstriccin de la arteriola aferente gloLos segmentos de la nefrona ms vulnerables, tanto a la
merular o bien facilitando la vasodilatacin de la arteriola efeisquemia como a la accin txica directa sobre la clula epirente ante situaciones de baja perfusin renal. Aquellos agentelial tubular, son la parte recta del tbulo proximal y en metes que actan induciendo vasoconstriccin de la arteriola
nor medida la parte gruesa de la rama ascendente del asa de
aferente provocan un descenso de la perfusin glomerular y,
Henle, ambas contenidas en la mdula externa. Dos son los
consecuentemente, una cada de la tasa de filtracin glomefactores implicados en esta mayor vulnerabilidad. En primer
rular (GFR), traducindose en un fracaso renal agudo (FRA)
lugar, la baja tensin de oxgeno en esta regin, incluso en riprerrenal, reversible tras la retirada del txico. No obstante,
ones bien perfundidos, descendiendo an ms en presencia
si la isquemia es lo suficientemente intensa o prolongada
de isquemia o nefrotxicos que bloquean la respiracin micomo para sobrepasar la accin protectora de los factores vatocondrial. En segundo lugar, la produccin energtica de la
sodilatadores intrarrenales, el resultado ser el agotamiento
parte recta del tbulo proximal depende de la fosforilacin
de los depsitos energticos celulares y la lesin de la clula
oxidativa y de la -oxidacin de los cidos grasos, ya que potubular, siendo la regin ms vulnerable a la hipoxia las essee una baja capacidad glucoltica, siendo incapaz de utilizar
tructuras de la nefrona contenidas en la mdula externa: la
esta ltima va para la generacin de adenosina trifosfato
parte recta del tbulo proximal y la parte gruesa de la rama
(ATP), esencial para la viabilidad celular, debido al gran reascendente del asa de Henle1,3,5,6. El resultado es el estableciquerimiento energtico de estos dos segmentos, motivado
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
5193
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5194
Volumen circulante eficaz

Activacin de barorreceptores centrales
Angiotensina II
ADH
Noradrenalina
IECA
ARA II
Vasoconstriccin de la
arteriola aferente
Vasoconstriccin
preferencial
arteriola eferente
GFR
PGI2
PGE2
Vasodilatacin de la
arteriola aferente
Presin de
ultrafiltracin
glomerular
Restablecimiento del GFR
AINE/Cs/CR
Fig. 1. Nefrotoxicidad mediada por alteracin de la hemodinmica intrarrenal. En situaciones de bajo volumen circulante eficaz, la activacin de los barorreceptores centrales induce el aumento de angiotensina II,
noradrenalina y hormona antidiurtica (ADH), provocando la vasoconstriccin de la arteriola aferente y el
descenso en la tasa de filtracin glomerular (GFR). Simultneamente, tanto angiotensina II, como noradrenalina y ADH inducen la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2), facilitando la vasodilatacin de la arteriola aferente y restaurando el GFR. Agentes como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
ciclosporina (Cs) y contrastes radiolgicos (CR) que bloquean la sntesis de estas prostaglandinas impiden
la restauracin del GFR provocando fracaso renal agudo. Por otro lado, en situaciones de baja perfusin renal, la vasoconstriccin de la arteriola eferente, inducida por la angiotensina II, aumenta la presin de ultrafiltracin glomerular, manteniendo el GFR. Frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina (IECA) y como antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), inhibiendo o bloqueando la accin de la angiotensina II, vasodilatan la arteriola eferente, descendiendo la presin de ultrafiltracin y el GFR.
por su elevada actividad metablica en los procesos de transporte de solutos5,11. La parte gruesa de la rama ascendente del asa de Henle es algo menos vulnerable que la parte
recta del tbulo proximal, debido a su mayor capacidad
glucoltica3,5.
Obstruccin tubular
Es el mecanismo utilizado por frmacos como el methotrexate en altas dosis, el aciclovir y las sulfamidas como la sulfadiacina y el sulfametoxazol. stos comparten la propiedad de
presentar una baja solubilidad en la orina, favoreciendo su
precipitacin intratubular y provocando obstruccin tubular.
La deplecin de volumen y una orina cida son factores predisponentes para este mecanismo nefrotxico1,5.
Mecanismo inmunolgico
La respuesta inmune es el mecanismo utilizado por un elevado nmero de frmacos para ejercer nefrotoxicidad, cuya
consecuencia es la nefritis tubulointersticial aguda. Son los
antibiticos -lactmicos y las cefalosporinas los que con
mayor frecuencia utilizan este mecanismo, aunque otros frmacos antibiticos y no antibiticos pueden producir idnticas lesiones5,12.
5194
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
Generalmente, la respuesta inmune es inducida por el frmaco,

actuando como hapteno, formando
parte de antgenos nefritognicos.
No obstante, en autopsias de pacientes tratados con penicilina se
ha encontrado parte de la molcula
de sta unida a la membrana basal
tubular sin signos de lesin tubulointersticial, lo que indicara que
para el desarrollo de la nefritis intersticial sera necesaria la presencia de genes de respuesta inmune12.
La respuesta inmune mediada
por clulas tambin se encuentra
implicada en la nefritis tubulointersticial aguda por frmacos como
la ocasionada por AINE. Prueba de
ello es la infiltracin por clulas
mononucleares, fundamentalmente linfocitos T13.
Fenotipos clnicos
Agentes antiinfecciosos
Aminoglucsidos
Hasta un 20% de los pacientes tratados con aminoglucsidos presentan nefrotoxicidad, estando relacionada con su carga policatinica.
A mayor nmero de grupos aminos
catinicos, mayor grado de toxicidad. En un extremo del
rango se encuentra la neomicina con la mayor nefrotoxicidad
y en el otro la estreptomicina1,14.
Los aminoglucsidos son filtrados libremente en el glomrulo y concentrados en el tbulo proximal donde se unen a los
fosfolpidos cargados negativamente y a la glucoprotena aninica megalina de la membrana celular, penetrando en la clula
por endocitosis y acumulndose en los lisosomas. Es probable
que la lesin sea secundaria a disfuncin lisosomal, alterando la
accin de enzimas proteolticas, o la inhibicin de la hidrlisis
del fosfatidil-inositol bifosfato ligado a la membrana plasmtica, pieza clave en el inicio de la respuesta celular1,14,15.
La nefrotoxicidad por aminoglucsidos se caracteriza por
un FRA secundario a NTA, manifestndose despus de la
primera semana. La toxicidad se incrementa por la coexistencia de enfermedad renal previa, presencia de otros nefrotxicos, bajo volumen circulante eficaz, sepsis, hipocaliemia,
edad avanzada, hepatopata, niveles plasmticos elevados del
frmaco y tratamiento prolongado. El FRA se caracteriza
por normo o hipocaliemia e hipomagnesemia, debidas a prdidas renales, y ausencia de oliguria, por lesin de la parte
gruesa de la rama ascendente del asa de Henle, lugar responsable de la reabsorcin de magnesio y del mecanismo de
concentracin de la orina1,16.
El mejor tratamiento de la nefrotoxicidad por aminoglucsidos es su prevencin, evitando su utilizacin en pacientes con deterioro de la funcin renal, el uso concomitante de
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5195
otros nefrotxicos, corrigiendo otros factores de riesgo, monitorizando sus niveles plasmticos y alcalinizando la orina.
Si la situacin clnica del paciente exigiera su utilizacin en
presencia de insuficiencia renal, el ajuste de dosis se realizar en funcin del aclaramiento de creatinina. Es preferible,
por su menor toxicidad, incrementar el intervalo entre las
dosis que la disminucin de cada una de stas1.
Anfotericina B
Entre el 5 y el 80% de los pacientes tratados con anfotericina B, segn las series, presentan nefrotoxicidad, aunque las
nuevas formas galnicas, como la anfotericina B liposomal,
han reducido de forma significativa su incidencia1,17. Su nefrotoxicidad deriva de un doble mecanismo: vasoconstriccin
renal y lesin txica directa sobre la clula tubular de la nefrona distal. La vasoconstriccin de la arteriola aferente y la
consiguiente cada de la GFR puede estar mediada por accin vascular directa o por la puesta en marcha del feed-back
tbulo-glomerular, activado por un incremento de la permeabilidad al ClNa en la mcula densa inducida por el frmaco. La toxicidad directa sobre las clulas de los tbulos
distal y colector determina un aumento de la permeabilidad
de la membrana celular, ocasionando prdida renal de potasio y disminucin de la excrecin neta de hidrogeniones por
retrodifusin de stos desde la luz tubular, manifestndose
por hipocaliemia y acidosis tubular distal1,17.
La prevencin se realiza con la expansin de volumen, el
uso de anfotericina B liposomal y evitando la utilizacin concomitante de otros nefrotxicos. La toxicidad asociada a anfotericina B es reversible tras la retirada del frmaco.
Betalactmicos y cefalosporinas
Estos grupos de antibiticos se caracterizan por ejercer su
toxicidad mediante mecanismo inmunolgico, siendo la causa ms frecuente de nefritis tubulointersticial aguda18.
Agentes inmunosupresores
Ciclosporina y tacrolimus
Estos agentes pertenecientes al grupo de los inhibidores de
la calcineurina se utilizan en la prevencin del rechazo agudo del trasplante de rganos y en el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Su inconveniente es la nefrotoxicidad,
sobre todo en el caso de la ciclosporina.
La ciclosporina causa nefrotoxicidad aguda reversible y
crnica prcticamente irreversible19. La primera se manifiesta como FRA prerrenal secundario a vasoconstriccin de la
arteriola aferente, debida a disfuncin endotelial con descenso de la liberacin de factores vasodilatadores como el xido
ntrico, prostaciclina (PGI2) y prostaglandina (PGE2) e incremento de vasoconstrictores como endotelina-1 y tromboxano A2. Adems, provoca vasoconstriccin sistmica causando hipertensin arterial1,19,20.
El diagnstico definitivo de la nefrotoxicidad aguda por ciclosporina se realiza por biopsia renal, existiendo una estrecha
relacin entre la toxicidad y los niveles del frmaco en sangre,
por lo que el ajuste de la dosis es fundamental para prevenirla.
El FRA es reversible tras la reduccin de la dosis1.
La nefrotoxicidad crnica por ciclosporina se manifiesta

por insuficiencia renal crnica irreversible, cuyo sustrato histolgico es la presencia de arteriolopata obliterante asociada a
fibrosis tubulointersticial en patrn rayado, probablemente
inducida por isquemia crnica. Diversos factores quimiotcticos, como la osteopontina y quimocinas, y factores estimuladores de la sntesis de la matriz extracelular como el factor de
crecimiento transformante (TGF-) han sido implicados en
esta lesin. Algunos estudios han observado cierta predisposicin. Existe una relacin entre la nefrotoxicidad crnica y el
tiempo de exposicin al frmaco1,19,20.
A nivel experimental se ha observado un efecto protector
frente a la nefrotoxicidad crnica por ciclosporina de los cidos grasos omega-3 por inhibir la sntesis de tromboxano A2,
y de la pentoxifilina y los bloqueadores de los canales del calcio por su efecto vasodilatador19.
La ciclosporina tambin puede provocar disfuncin tubular aislada, manifestndose por hiperpotasemia, acidosis
tubular tipo 4, hiperuricemia por descenso de la excrecin de
cido rico, alteracin de la capacidad de concentracin de la
orina, hipomagnesemia e hipofosforemia por prdidas renales. Aunque ms infrecuente, el sndrome hemoltico-urmico ha sido descrito, considerndose como una lesin idiosincrsica y secundaria a lesin endotelial1,3,19.
Contrastes radiolgicos
La nefrotoxicidad debida a CR est en relacin con la coexistencia de factores de riesgo como edad avanzada, diabetes
mellitus, insuficiencia renal previa, mieloma mltiple, bajo
gasto cardaco, deplecin de volumen y la presencia concomitante de otros nefrotxicos. Clnicamente se manifiesta
por FRA secundario a NTA, caracterizado por iniciarse a las
24-48 horas de la administracin del contraste, alcanzar el
menor grado de funcin renal a los tres o cuatro das del inicio y recuperarse a la semana de su inicio. Se presenta como
un FRA prerrenal en los primeros estadios con una eliminacin urinaria de sodio menor de 20 mEq/l y un sedimento
anodino. Generalmente es no oligrico y de leve intensidad
en la mayora de los casos. La incidencia del FRA oscila alrededor del 0,15% en la poblacin general, mientras que en
pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia renal preexistente puede llegar al 16-51%1,21-23. El mecanismo patognico es mltiple: vasoconstriccin renal, incremento del consumo de oxgeno y accin tubular txica directa mediada por
especies reactivas de oxgeno que lesionan la clula por peroxidacin lipdica. La vasoconstriccin est mediada por
una elevada sntesis endotelial de endotelina y adenosina, un
descenso de la liberacin de xido ntrico, PGE2 y PGI2, y la
activacin del feed-back tbulo-glomerular, secundaria a la
elevada carga tubular de ClNa inducida por el gradiente
osmtico provocado por la presencia de CR en la luz23,24
(fig. 2).
La prevencin de la nefropata por CR se basa en evitar
su uso en pacientes de riesgo, emplear CR isosmolales no
inicos con el menor volumen posible, la hidratacin con
suero fisiolgico y el empleo de N-acetilcistena por sus propiedades antioxidantes, aunque se debate su beneficio25,26.
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
5195
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5196
Antiinflamatorios
no esteroideos
Contrastes radiolgicos
A pesar de una incidencia relativamente baja, el elevado uso de estos

frmacos hace que la nefrotoxicidad
se observe con frecuencia. Los sn PGI2
Activacin del
ON
dromes asociados a su utilizacin
PGE2
Adenosina
feed-back
tbulo-glomerular
son el FRA vasomotor, la nefritis intersticial aguda asociada a sndrome
Peroxidacin de lpidos
ET
celulares
nefrtico y alteraciones hidroelecAumento de la
demanda de
trolticas. Adems, los AINE pueoxgeno
Vasoconstriccin
den causar insuficiencia renal crnica, en ocasiones asociada a necrosis
Hipoxia medular
papilar similar a la observada en la
nefropata por analgsicos1.
Fracaso renal agudo
Toxicidad tubular directa
El FRA asociado a AINE es raro
en individuos con funcin renal
normal. Sin embargo, en situacioFig. 2. Mecanismo txico de los contrastes radiolgicos (CR). Los CR provocan vasoconstriccin de la artenes con volumen circulante eficaz
riola aferente al inducir la sntesis de vasoconstrictores como endotelina (ET) y adenosina, e inhibir la snbajo la participacin de PGI2 y
tesis de vasodilatadores como xido ntrico (ON), prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2). La vasoconstriccin tambin est facilitada por la activacin del feed-back tbulo-glomerular, inducida por el
PGE2 es necesaria para la vasodilaincremento de sodio en la luz tubular. La vasoconstriccin por un lado y el aumento de la demanda de oxtacin
de la arteriola aferente y el
geno por otro facilitan la hipoxia medular y el desarrollo de fracaso renal agudo. A este ltimo contribuye la
mantenimiento de la perfusin gloaccin txica directa sobre la clula tubular producida por la peroxidacin lipdica provocada por las especies reactivas de oxgeno.
merular; la inhibicin de la ciclooxigenasa por parte de los AINE provocara un descenso en la sntesis de
PGI2 y PGE2, induciendo vasoconsFrmacos antineoplsicos
triccin de la arteriola aferente y un descenso de la perfusin
glomerular y de la GFR1. El FRA es prerrenal, se produce
a los pocos das de iniciarse el tratamiento y suele cursar
Cisplatino
con hiperpotasemia desproporcionada respecto al grado de inEl cisplatino posee una potente actividad citotxica sobre el
suficiencia renal. Si la vasoconstriccin persiste o es lo sufitbulo proximal, fundamentalmente en su porcin recta, la
cientemente intensa puede desarrollarse FRA secundario a
parte gruesa de la rama ascendente del asa de Henle y el tNTA.
bulo colector, debido a su elevado contenido en cloro en poOtro sndrome causado por los AINE es la nefritis insicin cis1,27,28.
tersticial aguda asociada a sndrome nefrtico. El cuadro
El cisplatino es filtrado por el glomrulo y concentrado
histolgico se caracteriza por la presencia de un infiltrado,
en el tbulo, penetrando posteriormente en el interior de la
fundamentalmente de linfocitos T asociado a lesiones gloclula. El ambiente intracelular bajo en cloro facilita el inmerulares de cambios mnimos e infrecuentemente nefropatercambio de las molculas de cloro del agente por otras de
ta membranosa1,13,29. La patogenia del sndrome es desconoagua y su unin a las cadenas de ADN, alterando la estructura secundaria e inhibiendo su replicacin. Adems, la toxicida, aunque se ha considerado la hiptesis de que la
cidad puede ser mediada por la deplecin de centros sulfhiinhibicin de la ciclooxigenasa desve el metabolismo del cidrilos tras la formacin de especies reactivas de oxgeno, por
do araquidnico hacia la va de los leucotrienos, que aumenactivacin de la apoptosis y por la sobreexpresin de citocitan la permeabilidad vascular e inducen quimiotaxis de linfonas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-)28.
citos T, que a su vez liberaran linfocinas actuando como
factores de permeabilidad glomerular1,13. Generalmente el
Entre un 25 y un 42% de los pacientes presentan un FRA
no oligrico reversible tras la retirada del frmaco, comensndrome cede tras la retirada del AINE, aunque el tratazando entre los tres y cinco das del tratamiento, siendo
miento esteroideo debera ser considerado en ausencia de
caracterstico un defecto de concentracin de la orina e hirespuesta en dos semanas29.
pomagnesemia. El sndrome hemoltico-urmico, aunque
Las alteraciones hidroelectrolticas inducidas por los
infrecuente, ha sido descrito cuando el frmaco se ha utilizaAINE se caracterizan por hipercaliemia e hiponatremia, las
do en asociacin con bleomicina28.
cuales son reversibles tras la retirada del frmaco. La secrecin basal de PGI2 y PGE2 es muy baja, pero en situaciones
La prevencin se realiza forzando la diuresis con suero
fisiolgico y furosemida, la administracin del frmaco dide volumen circulante eficaz bajo, la liberacin de stas se
suelto en salino hipertnico para modificar su farmacocineleva inducida por el aumento de la secrecin de renina, que
tica, no exceder dosis de 120 mg/m2, la administracin de
a su vez es estimulada por las prostaglandinas. As, la inhibicin de la produccin de PGI2 y PGE2 provocada por los
amifostina, un tiofosfato orgnico, y evitar otros nefrotxicos27,28.
AINE dar lugar a una situacin de hipoaldosteronismo hiEspecies reactivas
de oxgeno
5196
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
Incremento de sodio
en la luz tubular
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5197
porreninmico con la consiguiente hipercaliemia debida al

descenso de la excrecin de potasio1,29.
La hiponatremia producida por AINE es secundaria al
descenso de la excrecin de agua libre. La PGI2 y PGE2 antagonizan la accin de la hormona antidiurtica (ADH) en
el tbulo colector, favoreciendo la excrecin de agua libre,
por lo que la inhibicin de su sntesis por los AINE en situaciones de elevado nivel de ADH conducir a la hiponatremia29.
Por ltimo, PGI2 y PGE2 tienen actividad natriurtica,
por lo que los AINE pueden limitar la excrecin de sodio
aumentando el sodio corporal total y la formacin de edema.
Este efecto, junto a la inhibicin de la accin vasodilatadora
de las prostaglandinas, puede elevar la presin arterial en pacientes previamente hipertensos tratados con antihipertensivos30.
drome nefrtico por nefropata de cambios mnimos o glomerulosclerosis segmentaria y focal, y nefropata intersticial
crnica33.
Nefropata por radiacin
La nefropata por analgsicos causa entre un 10 y un 20% de

casos de insuficiencia renal crnica terminal en algunos
pases1,12,31.
Clsicamente se ha considerado que se necesita un consumo de 2-3 kg de analgsicos, ingeridos en combinacin,
para producir la nefropata, aunque el paracetamol utilizado
en monoterapia puede producirla. El responsable de la lesin
celular es la benzoquinoneimina, metabolito del paracetamol, que se acumula en la papila renal, conjugndose con el
glutatin generado para su eliminacin. Cuando se asocia a
cido acetilsaliclico (AAS), ste ocasiona una deplecin de
glutatin, quedando una elevada cantidad de benzoquinoneimina libre, que produce peroxidacin lipdica y arylacin
proteica, con el resultado de necrosis papilar32. La lesin tpica es una nefropata intersticial crnica con necrosis papilar1,12.
Desde los trabajos de Luxton se conoce que un 20% de los

pacientes que reciben radioterapia son susceptibles de padecer nefropata, sin que sea posible predecir qu pacientes desarrollarn esta complicacin. Se han descritos graves microangiopatas trombticas tras la irradiacin corporal total
en la preparacin del trasplante de mdula sea, nefritis agudas, hipertensin maligna, nefropatas crnicas o hipertensin benigna34,35. La manifestacin clnica ms frecuente es la
nefritis aguda por irradiacin, que consiste en insuficiencia
renal, hipertensin y anemia intensa que aparece entre 6 y 12
meses despus de la irradiacin. A nivel anatomopatolgico
se observa esclerosis, atrofia tubular, fibrosis tubulointersticial y mesangiolisis34. Recientemente se ha descrito nefrotoxicidad en relacin con emisin- de radioistopos (itrio).
La dosis umbral para nefrotoxicidad por radiacin son 23
Gy fraccionados en 20 dosis durante 4 semanas, cuando el
rea de exposicin afecta a ambos riones. Cuando slo se
irradia un rin con una dosis superior, el rin no irradiado no se vera afectado por la irradiacin, pero s por la severa hipertensin renina-dependiente que se producira por
fibrosis renal unilateral. En el caso de irradiacin corporal
total ser suficiente una dosis nica de 10 Gy para desencadenar nefrotoxicidad. En el mecanismo patognico parece
clara la importancia del sistema renina-angiotensina. As, angiotensina II, junto con la lesin oxidativa causada por las especies reactivas de oxgeno, el TGF-1 y el inhibidor del activador del plasmingeno-1 ([PAI-1]) son factores
directamente involucrados en la fibrognesis. Se ha documentado el beneficio del tratamiento con ARA II34.
IECA y ARA II
Nefropata txica por metales pesados
La nefrotoxicidad de estos frmacos se manifiesta como un

FRA prerrenal en presencia de factores de riesgo como la
disminucin del volumen circulante eficaz, estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis unilateral en situacin de rin nico, poliquistosis renal, sepsis o tratamiento con
AINE. En ocasiones, el FRA se acompaa de hiperpotasemia, por el descenso de la sntesis de aldosterona, la cual es
ms frecuente en pacientes diabticos con hipoaldosteronismo hiporreninmico1,3.
Tambin se ha descrito nefropata membranosa asociada
al uso de IECA1.
Plomo
Una exposicin continuada superior a 5 aos puede inducir
una atrofia tubular progresiva con fibrosis intersticial, que
clnicamente se traduce en insuficiencia renal crnica y gota.
La patogenia de la nefropata se debe a la reabsorcin del
plomo en el tbulo proximal y su acumulacin intracelular.
Existe un cuadro de intoxicacin aguda por plomo, cuya manifestacin renal es un sndrome de Fanconi por tubulopata
proximal1,36. El tratamiento se basa en la administracin de
quelantes como el etilendiaminotetraactico (EDTA) intramuscular o el 2-3 dimercatosuccnico (DMSA) oral.
Analgsicos
Litio
Las sales de litio son ampliamente utilizadas en el tratamiento de la enfermedad manaco-depresiva. La nefrotoxicidad se
manifiesta por diabetes inspida nefrognica en el 20% de los
casos y ms infrecuentemente por acidosis tubular distal, sn-
Mercurio
El ser humano est expuesto al mercurio, fundamentalmente a travs de las amalgamas dentarias y de la dieta. En el primer caso se trata de mercurio inorgnico, y no se ha documentado toxicidad relacionada. En el segundo, se describi
en Japn una epidemia grave en relacin con el consumo de
pescado contaminado. El mercurio est casi completamente
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
5197
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5198
bajo la forma de metilmercurio y en concentraciones tan elevadas como 1 mg/kg de peso o superiores1,37,38. La nefrotoxicidad de este metal se reconoce desde 1818 y se le considera
causante de sndrome nefrtico por nefropata membranosa
y de disfuncin tubular, por uso de diurticos mercuriales y
cremas protectoras solares. En la actualidad, la toxicidad se
suele producir por exposicin accidental a los vapores de este
metal (plantas de fabricacin de aleaciones, espejos y algunas
bateras). Se considera toxicidad con niveles sanguneos superiores a 5 g/l y una eliminacin urinaria superior a 50
g/g de creatinina. El tratamiento con quelantes, DMSA,
penicilamina, DMPS (2,3 dimercaptopropane-1-sulphonate)
o BAL (British anti-lewisite), est indicado por la toxicidad
del sistema nervioso central, no por la renal37.
pone una importante barrera a su penetracin. Por ello, la

mayora de los casos clnicos provienen de la ingestin accidental o del intento autoltico. Ambos son txicos multisistmicos con afectacin del sistema nervioso central, corazn,
pulmn y rin. A este nivel su accin se localiza en el tbulo proximal, utilizando la va de los cationes orgnicos polivalentes para penetrar en las clulas. La generacin de especies reactivas de oxgeno causa peroxidacin de los lpidos de
la membrana, con prdida de la integridad de la misma y disfuncin de sistemas enzimticos que conducen a la muerte
celular. Su cuadro clnico renal es el de una NTA1,39.
Cadmio
Su principal toxicidad se ejerce en el rin como disfuncin
tubular, lesin glomerular o nefrolitiasis, aunque el hueso (la
combinacin de mltiples fracturas con un patrn combinado de osteoporosis y osteomalacia y lesin renal fue descrita
como enfermedad Itai-Itai en relacin a toxicidad por cadmio) y el pulmn tambin son afectados. Su toxicidad est ligada al depsito del complejo cadmio-metalotionena en las
clulas del tbulo proximal1,39,40.
Etilenglicol
La toxicidad por este compuesto se asocia a intentos autolticos, dado que su uso como anticongelante de sistemas de
calefaccin hace que su acceso sea fcil. La nefrotoxicidad se
alcanza tras su metabolizacin heptica por la alcohol deshidrogenasa a glicoaldehdo y cido oxlico, que cuando se
concentra en la luz del tbulo proximal precipita formando
cristales de oxalato clcico, aunque tambin ha sido descrita
nefritis intersticial crnica con glomeruloesclerosis. Los sntomas de la intoxicacin por etilenglicol incluyen acidosis
metablica, cristaluria, nefrolitiasis, proteinuria y hematuria
microscpica1,39.
Nefropata por hidrocarburos halogenados

Tricloroetileno
Aunque su exposicin puede producirse por ingesta de agua
contaminada, lo ms habitual es la exposicin ocupacional,
ya que es un disolvente ampliamente utilizado en la industria. La toxicidad del tricloroetileno (TCE) a nivel renal se
produce a travs de su biotransformacin por la glutatin
S-transferasa en S-(1-2 diclorovinil)-L-cistena. La nefrotoxicidad produce FRA1,39.
Cloroformo
La cloracin de agua a niveles inadecuados puede conducir a
la formacin de trialometanos que incluyen el cloroformo.
La nefrotoxicidad deriva de su interaccin con el CYP450,
existiendo diferencias en la susceptibilidad entre especies y
sexos por la actividad del citocromo. El rea diana es el tbulo proximal y se manifiesta por proteinuria, glucosuria e
insuficiencia renal. A nivel histolgico se observa edema del
epitelio tubular, cilindros tubulares, necrosis severa de los
tbulos proximales y degeneracin grasa1,39.
Bromobenceno
Es otro ejemplo de txico que precisa metabolizacin a una
forma conjugada del glutatin para producir nefrotoxicidad.
La parte recta del epitelio proximal tubular es su principal
rea de lesin. El FRA es su traduccin clnica1,39.
Herbicidas
Paraquat/diquat
Son herbicidas no selectivos de estructura similar. Su uso
adecuado no suele conllevar riesgo, dado que la piel sana su5198
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
Solventes orgnicos
Nefropata en la medicina alternativa

cido aristolquico
La nefropata por cido aristolquico se manifiesta por insuficiencia renal subaguda que evoluciona a estadio terminal,
en meses, con proteinuria y anemia intensa. El estudio histolgico muestra una nefritis intersticial crnica con fibrosis,
atrofia tubular y escasos infiltrados inflamatorios. Fue descrito a principios de la dcada de 1990 en Blgica, en mujeres con sobrepeso que se sometan a un rgimen de adelgazamiento con preparados de herbolario (hierbas chinas)1,39.
Efedra (Ma Huang)
Es un estimulante de los receptores -adrenrgicos, y puede
originar hipertensin, palpitaciones, convulsiones y accidentes cerebrovasculares. Los efectos sobre el rin son secundarios a su potente accin vasoconstrictora, pudiendo llegar
a producir FRA1.
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Palmer BF, Henrich W. Toxic nephropathy. En: Brenner BM,
editor. Brenner & Recctors the kidney. 7th ed. Philadelphia,

Pennsylvania: Saurders; 2004. p. 1625-58.
02 ACT81 (08-15).qxp
1/6/07
12:56
Pgina 5199

2. Zager RA. Pathogenetic mechanisms in nephrotoxic acute re
nal failure. Semin Nephrol. 1997;17:3-14.
3. Brady HR, Clarkson MR, Lieberthal W. Acuet renal failure. En: Brenner
BM, editor. Brenner & Recctors the kidney. 7th ed. Philadelphia,
Pennsylvania: Saurders; 2004. p. 1215-92
4. Lamiere N, Vanholder R. Pathophysiologic features and preven

tion of human and experimental acute tubular necrosis. J Am Soc
Nephrol. 2001;12:S20-32.
5. Bonventre JV. Molecular response to cytotoxic injury: role of
imphlamation, MAP kinases, and endoplasmic reticulum strees response. Semin Nephrol. 2003;23:439-48.
6. Gobe CG, Endre ZH. Cell death in toxic nephropathies. Semin
Nephrol. 2003;23:416-24.
7. Racusen LC. Pathology of acute renal failure: structure/function
correlations. Adv Renal Replacement Ther. 1997;4:3-16.

8. Tadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl
J Med. 1996;334:1448-60.
9. Sutton TA, Molitoris BA. Mechanism of cellular injury in is
chemic acute renal failure. Semin Nephrol.1998;18:490-7.
10. Textor SC. Renal failure related to angiotensin-converting enzy
me inhibitors. Semin Nephrol. 1997;17:67-76.
11. Portilla D. Energy metabolism and cytotoxicity. Semin Neph
rol. 2003;23:432-8.
12. Kally CJ, Neilson EG. Tubulointerstitial diseases. En: Brenner BM, edi
tor. Brenner & Recctors the kidney. 7th ed. Philadelphia, Pennsylvania:
Sauders; 2004. p. 1483-511.
13. Schwartzman M, DAgati V. Spontaneous relapse of naproxen-related
nephrotic syndrome. Am J Med. 1987;82:329-32.

14. Rose BD, Zaleznick DF. Pathogenesis and prevention of aminoglycoside
nephrotoxicity and ototoxicity. En: Rose BD, editor. UpToDate 14. 2 ed.
Waltham; 2006.
15. Swan SK. Aminoglycoside nephrotoxicity. Semin Nephrol. 1997;17:27

33.
16. Rose BD, Zaleznick DF. Manifestations of and risk factors for aminogly
cosides. En: Rose BD, editor. UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006
17. Rose BD. Amphotericin B nephrotoxicity. En: Rose BD, editor. UpTo
Date 14. 2 nd. Waltham; 2006.
18. Rose BD, Appel GB. Clinical manifestations and diagnosis of acute in
terstitial nephritis. En: Rose BD, editors. UpToDate 14. 2 ed. Waltham;
2006.
19. Sayegh MH, Bennett WM. Cyclosporine and tacrolimus nephrotoxicity.
En: Rose BD, editor. UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006.

20. Burdmann EA, Andoh TF, Yu L, Bennet WM. Cyclosporine nephroto
xicity. Semin Nephrol. 2003;23:465-76.
21. Rudnick MR, Tumlin JA, Rose BD. Pathogenesis, clinical features, and
diagnosis of radiocontrast mediainduced acute renal failure. En: Rose

BD, editor. UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006.
22. Rudnick MR, Berns JS, Cohen RM, Goldfarb S. Contrast media-associa
ted nephrotoxicity. Semin Nephrol. 1997;17:15-26.
23. Solomon R. Radiocontrast-induced nephropathy. Semin Nephrol.
1998;18:551-7.
24. Heyman SN, Rosen S. Dye-induced nephropathy. Semin Nephrol.
2003;23:477-85.
25. Rudnick MR, Tumlin JA, Rose BD. Prevention of radiocontrast media
induced acute renal failure. En: Rose BD, editor. UpToDate 14. 2 ed.
Waltham; 2006.
26. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek
W. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetilysteine. N Engl J Med. 2000;343:180-4.
27. Arany I, Safirstein R. Cisplatin nephrotoxicity. Semin Nephrol. 2003;23:
460-4.
28. Rose BD. Cisplatin-induced acute renal faiulure. En: Rose BD, editor.
UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006.

29. Rose BD. NSAIDs: Acute renal failure and nephrotic syndrome. En:
Rose BD, editor. UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006.

30. Rose BD, Kaplan N. NSAIDsand acetaminophen: Effects on hyperten
sion. En: Rose BD, editor. UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006.
31. De Broe MD. Manifestation and diagnosis of analgesic nephropathy. En:
Rose BD, editor. UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006.

32. De Broe MD. Risk of factors for analgesic nephropathy. En: Rose BD,
editor. UpToDate 14. 2 ed. Waltham; 2006.

33. Rose BD. Renal toxicity of lithium. En: Rose BD, editor. UpToDate 14.
2 ed. Waltham; 2006.

34. Cohen EP, Robbins MEC. Radiation nephropathy. Semin Nephrol.
2003;23:486-99.
35. Luxton RW. Radiation nephritis. A long term study of 54 patients. Lan
cet. 1953;2:1221-4
36. Rose BD. Lead nephropathy. En: Rose BD, editor. UpToDate 14. 3 ed.
Waltham; 2006.
37. Elinder CG. Epidemiology and toxicity of mercury. En: Rose BD, editor.
UpToDate 14. 3 ed. Waltham; 2006.

38. Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. The toxicology of mercury: current
esposures and clinical manifestations. N Engl J Med. 2003;349:1731-7.

39. Van Vleet TR, Schnellmann RG. Toxic nephropathy: environmental
chemicals. Semin Nephrol. 2003;23:500-8.

40. Elinder CG. Epidemiology and toxicity of cadmium. En: Rose BD, edi
tor. UpToDate 14. 3 ed. Waltham; 2006.
Medicine. 2007;9(81):5192-5199
5199
07 PRT79 (5100-5103).qxp
22/5/07
09:35
Pgina 5100
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Interpretacin del urianlisis

M. Heras, C. Piera, E. Rodrigo y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existe un alto porcentaje de pacientes asintomticos en los
que la primera manifestacin de la enfermedad renal es la
aparicin de creatinina elevada o de un urianlisis anormal,
por lo que este ltimo debe formar parte del anlisis

rutinario en cualquier paciente.
...........................................................................................................................................................................................
Anlisis elemental de orina

Tras centrifugar la orina es obligado evaluar tanto las caractersticas del sobrenadante (color, pH, concentracin, glucosa y protenas), como la presencia en el sedimento resultante de cristales, hemates, clulas, cilindros y leucocitos.
El hallazgo y asociacin entre los distintos y posibles patrones urinarios nos va a permitir realizar una aproximacin
diagnstica.
Examen fsico-qumico
Caractersticas fsicas
Color. En condiciones normales es amarillo-mbar de intensidad variable dependiendo de la concentracin de solutos. La alteracin ms frecuente es la aparicin de orinas de
color rojo o marrn oscuro. Entre las causas posibles la hematuria ocupa el primer lugar, otras posibilidades son el
aumento de eliminacin de bilirrubina conjugada, la ingesta previa de remolacha, hemoglobinuria, mioglobinuria y
porfiria aguda intermitente. El diagnstico diferencial con
la hematuria se basa en el estudio y visualizacin de hemates en el sedimento urinario ausentes en el resto de las patologas.
Algunos medicamentos pueden alterar tambin la coloracin: naranja por rifampicina o nitrofurantoina y azul o azul
verdoso por amitriptilina, azul de metileno y propofol.
Turbidez. La orina recin emitida en ayunas es transparente. Esta caracterstica se altera en presencia de elementos formes como leucocitos, eritrocitos, bacterias, cilindros
5100
Medicine. 2007;9(79):5100-5103
epiteliales, material amorfo y precipitacin de fosfatos y

uratos.
Caractersticas bioqumicas
Gracias a las tiras reactivas podemos valorar de forma sencilla
la densidad, pH, albmina, glucosa, bilirrubina, hemoglobina, leucocitoesterasa, nitritos y acetona.
Densidad y osmolaridad. Valoran la capacidad de concentracin renal. La osmolaridad normal est entre 50 y 1.400
mosm/kg, se altera en casos de hiponatremia, hipernatremia
y poliuria. La densidad presenta buena correlacin con la osmolaridad, salvo en casos de deshidratacin severa, glucosuria, proteinuria y administracin de contrastes en los que hay
elevacin desproporcionada de su valor normal entre 1.010 y
1.030.
pH. Vara entre 4,5 y 8. Su medida es fundamental en el
diagnstico de alteraciones del equilibrio cido-base (acidosis metablica y acidosis tubular renal).
Glucosa. La glucosuria aparece con glucemias plasmticas
superiores a 180 mg/dl, permitiendo en ocasiones el diagnstico de diabetes asintomtica. En ausencia de hiperglucemia
(glucosuria renal) es diagnstica de tubulopatas proximales.
Leucocituria. La presencia de leucocitos por encima del valor normal de 4-6 por campo puede indicar infeccin, hemorragia, inflamacin o contaminacin.
La existencia de al menos 10 leucocitos/ml en orina sin
centrifugar o piuria indica generalmente infeccin. Si no
aparece bacteriuria debemos descartar litiasis, tuberculosis y
nefropata intersticial.
07 PRT79 (5100-5103).qxp
22/5/07
09:35
Pgina 5101
INTERPRETACIN DEL URIANLISIS

TABLA 1
Clasificacin fisiopatolgica de la proteinuria

Proteinuria glomerular
Filtracin aumentada debido a cambios estructurales o hemodinmicos del glomrulo
Proteinuria transitoria o intermitente (jvenes sanos, fiebre, insuficiencia cardaca, ejercicio intenso, convulsiones etc.)
Proteinuria ortosttica: aumento de excrecin de protenas tras deambulacin
Proteinuria persistente: enfermedad glomerular primaria o secundaria. Generalmente superior a 2 g/da
Proteinuria tubular
Alteracin de la reabsorcin tubular de protenas de bajo peso (inmunoglobulinas, beta 2 microblobulinas, cadenas ligeras). Generalmente inferior a 2 g/da
Enfermedades tubulointersticiales: nefrotoxicidad por aminoglucsidos, pielonefritis crnica
Sndrome de Fanconi (aminoaciduria, glucosuria y acidosis tubular renal)
Proteinuria por sobrecarga (Overflow)
Sobreproduccin de protenas de bajo peso molecular que excede la capacidad de reabsorcin tubular
Mieloma mltiple (proteinuria de Bence Jones)
Proteinuria. La excrecin fisiolgica diaria de protenas es

inferior a 150 mg/da (30-40% albmina, 5-10% inmunoglobulinas, 5% cadenas ligeras y protena de Tam-Horsfall).
Por encima de esta cifra existe proteinuria. Segn la cantidad
de protenas eliminada, la clasificamos en microalbuminuria
30-300 mg/da, proteinuria no nefrtica 300 mg a 3,5 g/da
y proteinuria nefrtica superior a 3,5 g/da.
Su determinacin mediante tiras reactivas es un buen
mtodo de despistaje, con una elevada sensibilidad en la deteccin de albmina, pero no de otras protenas como inmunoglobulinas o cadenas ligeras.
Adems, slo detectan protenas cuando su umbral de
eliminacin es de 300-500 mg/da (10-30 mg/dl) resultando
poco sensibles para identificar microalbuminuria, fundamental como primer marcador de nefropata diabtica y de
riesgo cardiovascular.
Estas limitaciones se resuelven con el uso de mtodos
de precipitacin como cido sulfosaliclico y tricloroactico, que detectan cadenas ligeras y otras protenas y con tcnicas de inmunoanlisis y tiras especficas para micoalbuminuria.
La proteinuria comprobada en dos determinaciones debe
cuantificarse bien en orina de 24 horas o por medio del cociente protenas/creatinina o albumina/creatinina en muestra aislada, dada su buena correlacin con el anlisis de 24
horas sin sus incovenientes y sesgos por mala recogida de
orina. Su valor normal es de 0,2. Un valor superior a 3,5 indica proteinuria en rango nefrtico.
La cuantificacin de proteinuria, as como su clasificacin fisiopatolgica (tabla 1), nos permite, a travs de un adecuado seguimiento (fig. 1), establecer o descartar distintas
causas de enfermedad renal.
Hematuria. Se considera normal la presencia de 3-5 hemates por campo, si aparecen valores superiores hablamos de
microhematuria.
Su diagnstico se apoya en el uso de tiras reactivas que
permiten detectar hemoglobina eritrocitaria, hemoglobina
libre y mioglobina. Usadas como tcnica de despistaje se positivizan con mnimas cantidades de sangre (5 hemates campo). Existen falsos positivos en casos de mioglobinuria, hemoglobinuria libre y pH mayor de 9. Por ello la sospecha
diagnstica debe confirmarse con la presencia de hemates

en el sedimento, cuya morfologa y porcentaje puede orientar hacia el origen glomerular o extraglomerular. La observacin de formas dismrficas (hemates fragmentados y con
irregularidades en la membrana) en un porcentaje mayor del
70% orienta hacia el origen glomerular.
Para establecer el diagnstico y seguimiento de la hematuria (fig. 2) el estudio debe completarse con determinacin
de coagulacin, bioqumica en sangre, estudio inmunolgico, pruebas de imagen renal como ecografa (ECO) y tomografa axial computarizada (TAC) y realizacin de pruebas
invasivas como arteriografa o biopsia renal si fuera necesario.
Sedimento urinario
Aunque las tiras reactivas permiten detectar hematuria, piuria y proteinuria, existen otros elementos como cristales,
bacterias, clulas y cilindros de gran importancia diagnstica
que slo aparecen en el sedimento.
Cristales
Distinguimos varios tipos: fosfato clcico, cido rico, oxalato clcico, cistina y fosfato amnico-magnsico. Su formacin depende del pH, factores inhibidores de cristalizacin
y degradacin de molculas constituyentes. La visualizacin y
anlisis de los mismos define el tratamiento especfico de litiasis.
Bacterias
La causa ms frecuente de su aparicin es la contaminacin. La
bacteriuria aislada y en ausencia de sntomas no debe tratarse ni indica infeccin.
Cilindros
Son los nicos elementos formes en orina que proceden exclusiva y especficamente del parnquima renal. Estn constituidos por una matriz proteica formada por mucoprotena
de Tam-Horsfall, a la que se aaden protenas plasmticas
procedentes de alteraciones glomerulares. Se forman en los
tbulos distales y colectores, de ah su aspecto cilndrico.
Medicine. 2007;9(79):5100-5103
5101
07 PRT79 (5100-5103).qxp
22/5/07
09:35
Pgina 5102
Proteinuria
Tira reactiva (> 2 determinaciones)
ASS
Sedimento urinario. FG
Negativa
Tira negativa
ASS positivo
Historia clnica
HTA, DM, IC
Proteinuria transitoria
Inmunoelectroforesis
Positivo
Proteinuria 24 horas
M
< 2 g/24 h
> 2 g/24 h
Proteinuria persistente
Proteinuria
tubular
< 25-30 aos

ECO renal
Urografa
Proteinuria ortosttica
Desaparece
Seguimiento anual
Negativo
Poliquistosis
Obstruccin
Seguimiento:
> 2 g/24 h
Deterioro funcin renal
Biopsia renal
Fig. 1.
Evaluacin del paciente con proteinuria.
HTA: hipertensin arterial; IC: insuficiencia cardaca; DM: diabetes mellitus: FG: filtrado glomerular; ASS: cido sulfosaliclico.
Existen varios tipos: hialinos, hemticos, granulosos, leucocitarios, creos, grasos, pigmentarios y bacterianos. Su aparicin, sobre todo si se trata de cilindros eritrocitarios o leucocitarios, expresa la existencia de alteracin inflamatoria o
infecciosa del parnquima renal, como glomerulonefritis y
pielonefritis o de afectacin tubulointersticial en el caso de
cilindros granulosos. Su hallazgo es de gran ayuda diagnstica.
Clulas epiteliales
Las clulas del tbulo renal son raras en el sedimento de personas sanas. Son un marcador de dao tubular en la necrosis
5102
Medicine. 2007;9(79):5100-5103
cortical, necrosis tubular aguda, pielonefritis y glomerulonefritis agudas y rechazo agudo de injerto renal.
Aproximacin diagnstica segn

el urianlisis
La asociacin entre los distintos patrones urinarios establecidos tras la interpretacin del urianlisis permite el diagnstico de presuncin de un gran nmero de enfermedades
(tabla 2), de ah la importancia de esta prueba.
07 PRT79 (5100-5103).qxp
22/5/07
09:35
Pgina 5103
Tira reactiva: (+) hematuria

Historia y exploracin fsica (antecedentes personales y
familiares, fiebre, frmacos , edemas , artralgias, lesiones
cutneas, hipertensin arterial
Sedimento urinario : confirmacin de la hematuria
sis
Estudio bsico: hemograma, bioqumica sangre y orina,

urocultivo, calciuria, uricosuria, radiografa de abdomen,
ecografa renal
Microhematuria + proteinuria
Microhematuria aislada
Hematuria de probable
origen glomerular
Estudio familiar
Hemates dismrficos
Hemates no dismrficos
Hematuria familiar benigna
Hematuria de probable
origen no glomerular
tosis
cin
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico de hematuria.
TABLA 2
Aproximacin diagnstica segn urianlisis

Patrn urinario
Enfermedad renal
Hematuria, cilindros hemticos,
Prcticamente diagnstico
hemates dismrficos, proteinuria > 3,5g/24 h, o lipiduria
de enfermedad glomerular o vasculitis.
Cilindros granulosos, cilindros epiteliales y clulas epiteliales
Altamente sugestivo de necrosis tubular aguda y fallo renal agudo
Piuria con leucocitos, cilindros granulosos o creos y proteinuria < 3,5 g/24 h
Sugestivo de enfermedad intersticial u obstruccin
Hematuria y piuria con/sin cilindros variados (excepto hemticos)
Enfermedad glomerular, vasculitis, infarto renal, nefritis intersticial aguda.
Hematuria aislada
Vasculitis, GN, litiasis, tumor, NTI aguda
Piuria aislada
Normalmente infeccin, si piuria estril descartar
Normal o pocas clulas, cilindros y protenas
Fracaso renal agudo, nefroangiosclerosis, enfermedad tbulo-intersticial isquemia glomerular
TBC y enfermedad tubulointersticial

TBC: tuberculosis; GN: glomerulonefritis; NTI: nefritis tbulointersticial.
Metaanlisis
Epidemiologa
Evaluation and diagnosis of renal disease. Medical Knowledge Self-Assessment Program in the Subspecialty of Nephrology and Hypertension.
American Society of Nephrology, 1994.
Fogazzi GB. Urinalysis and microscopy. En: Cameron S, Davison
AM, Grnfeld JP, Keer D, Ritz, editors. Oxford textbook of clinical
Nefrology. Oxford University Press; 1992. p. 16-24.
Kasiske BL, Keane WF. Laboratory assessment of renal disease:
clearance, urianalysis, and renal biopsy in the kidney. Brenner BM,
editor. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1137-74.
Medicine. 2007;9(79):5100-5103
5103
11 PRT79 (5116-5119).qxp
22/5/07
09:44
Pgina 5116
Tratamiento preventivo del deterioro

de la funcin renal en el paciente diabtico
C. Piera, M. Heras, E. Rodrigo y M. Arias
Negativo
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con
repercusin orgnica muy importante, que produce
complicaciones micro y macroangiopticas en el paciente
que la padece. Una de las complicaciones ms severas de la
diabetes mellitus es la aparicin de nefropata diabtica

(ND), siendo esta ms probable en los pacientes con un
peor control glucmico, y en los que presentan hipertensin
asociada, influyendo adems factores genticos.
...........................................................................................................................................................................................
Diagnstico de nefropata diabtica

Nefropata diabtica es la afectacin renal del paciente
diagnosticado de DM con proteinuria superior a 300
mg/da en ausencia de otra patologa renal. El diagnstico
precoz es fundamental para poder intervenir e intentar evitar la evolucin hacia la insuficiencia renal, y se basa en la
cuantificacin de la eliminacin urinaria de albmina (tabla
1). La determinacin seriada de microalbuminuria debe realizarse desde el momento del diagnstico de la diabetes,
tanto en pacientes con DM tipo 1 como tipo 2, dado que el
grado de microalbuminuria se correlaciona con el desarrollo de nefropata. La medida de la excrecin urinaria de albmina se puede determinar de distintas maneras, la eleccin del mtodo depender de la prctica habitual en cada
centro (fig. 1).
Historia natural de la nefropata

diabtica
Se establecen cinco estadios o fases en la evolucin natural
de la ND.
Estadio I. Silente
Caracterizado por: hiperfiltracin glomerular, anlisis de
orina y creatinina srica normales, no hay alteraciones
histolgicas. Presente desde el comienzo de la enfermedad.
5116
Medicine. 2007;9(79):5116-5119
TABLA 1
Definicin de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn

la excrecin urinaria de albmina
Tipo de muestra (unidades)
Orina
de 24 horas
(mg)
Orina
minutada
(g/min)
Muestra aislada
ajustada
a la creatinina
ndice albmina/
creatinina
(mg/g o g/mg)
Muestra aislada
no ajustada
a la creatinina
(mg/g o g/ml)
Normal
< 30
< 20
< 30
< 20
Microalbuminuria
30-299
20-199
30-299
20-199
Proteinuria
300
200
300
200
Estadio II. Silente

Caracterizado por: funcin renal normal, sin proteinuria ni
microalbuminuria, alteraciones mnimas en el glomrulo
como inicio de engrosamiento de membranas basales o ligero aumento de la matriz mesangial. Aparicin despus de 37 aos del comienzo. De carcter reversible.
Estadio III. Presencia de microalbuminuria

Caracterizado por: ms de 30 mg de albmina en 24 horas o
20 mg/litro de orina, creatinina srica normal, si hay hipertensin es probable una rpida evolucin al estadio IV,
expansin mesangial y de las membranas basales del glom-
11 PRT79 (5116-5119).qxp
22/5/07
09:44
Pgina 5117
Diabetes mellitus
Macroalbuminuria
Deteccin por tira reactiva o analtica
No
Microalbuminuria
Cirscuntancias invalidantes?
Negativo
Positivo
No
Cirscuntancias invalidantes?
No
Repetir la prueba
Cuantificacin
S
S
No
Nefropata diabtica
Iniciar tratamiento
Repetir la prueba
Negativo
Positivo
Repetir la determinacin
2 veces ms antes de 6 meses
Negativa o solo
1 positiva
Determinacin anual
Positiva en 2 de 3
determinaciones
Microalbuminuria
Iniciar tratamiento
Fig. 1.
Algoritmo de deteccin de albuminuria en pacientes diabticos.
Realizar en todos los pacientes con diabetes mellitus 2 en el momento del diagnstico de la diabetes y en los pacientes con diabetes mellitus 1 mayores de 12 aos o con ms de cinco aos
de evolucin de la enfermedad.
rulo. Aparicin despus de 7 aos del diagnstico. Parcialmente reversible.
Estadio IV. Proteinuria persistente

Caracterizado por: disminucin del filtrado glomerular
(FG), creatinina srica en lmites ms altos de lo normal o
elevados (mayor o igual de 1,3 mg/dl en la mujer o varones
de menos de 65 kg de peso o mayor o igual a 1,4 mg/dl en

varones). Puede presentarse como sndrome nefrtico que
desaparece al intensificarse la insuficiencia renal. Aparicin
despus de 10 -15 aos de evolucin de la enfermedad. Glomerulosclerosis parcheada, engrosamiento de membranas
basales, expansin mesangial.
Se asocia a retinopata en ms del 75% de los casos, coronariopata en ms del 45% y enfermedad cerebrovascular
en ms de 25%. De carcter Irreversible.
Medicine. 2007;9(79):5116-5119
5117
11 PRT79 (5116-5119).qxp
22/5/07
09:44
Pgina 5118

TABLA 2
Medidas de proteccin renal y cardiovascular en la nefropata diabtica

Objetivos
Control de la glucemia (HbA1c 7%)
Con filtrado glomerular < 30 ml/min: insulina
Con filtrado glomerular > 30 ml/min: no sulfonilureas, no biguanidas, s
tiazolidinendionas, s nagletinida, s acarbosa
Reduccin de la proteinuria (< 1g/24 horas)
Medidas no farmacolgicas + frmacos
Control estricto de la presin arterial (< 130/80 mmHg)
Control con 2 o ms frmacos
Si proteinuria > 1g/24 horas. La presin arterial debera ser < 125/75
Abstencin de tabaco
Control de la dislipemia
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 45 mg/dl (mujeres) y > 55 mg/dl (hombres)
Triglicridos < 150 mg/dl
Dosis bajas de AAS como prevencin cardiovascular
Estrategia teraputica
Dieta con restriccin de sal (< 6 g/da)
Control del sobrepeso y ejercicio fsico adecuado
Restriccin de la ingesta proteica si insuficiencia renal
Frmacos antihipertensivos
1.o Escaln
IECA (de preferencia en DM-1) o ARA II (de preferencia en DM-2)
Control glucmico
TABLA 3
Criterios de derivacin a la
asistencia especializada en
la nefropata diabtica
Existen claras evidencias de que

el control riguroso de la concenAumento o persistencia de
microalbuminuria en DM-1 o
tracin de glucosa puede reducir
DM-2, a pesar del tratamiento
establecido
de forma importante las compliAparicin de insuficiencia
caciones micro y macrovasculares
renal, creatinina srica 1,4
mg/dl (mujeres) o 1,3 mg/dl
de la DM, disminuyendo el ries(hombres)
go de morbi-mortalidad cardioPresencia de proteinuria en
vascular.
DM-1 o DM-2
Para ello ser necesario un
Hipertensin arterial no
controlada > 130/80, a pesar del
adecuado control diettico comtratamiento
binado con ejercicio fsico, evitanDM: diabetes mellitus.
do la aparicin de sobrepeso. Lo
ideal sera conseguir concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1C) por debajo del
7%. En todos los pacientes con DM-2 y filtrado glomerular
por debajo de 30 ml/ minuto se debera utilizar siempre insulina. En los pacientes con DM tipo 2 las biguanidas y sulfonilureas deben ser evitadas, pues son eliminados en parte
por la va renal y en fases avanzadas de afectacin renal podran producir hipoglucemias graves. La metformina mejora
la sensibilidad a la insulina, pero puede producir acidosis lctica en pacientes con leve deterioro de funcin renal. Frmacos como la acarbosa o las modernas glutazonas pueden ser
utilizadas en presencia de insuficiencia renal con una adecuada vigilancia de la glucemia, funcin renal y hemoglobina glucosilada.
Control de creatinina y K srico a las 2 semanas de iniciar

tratamiento
2.o Escaln
Diurticos tiacdicos (o de asa si insuficiencia renal)
3.o Escaln
Antagonistas del calcio o bloqueadores beta o alfa

Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos seran primera eleccin
en caso de contraindicacin de IECA o ARA II. Los bloqueadores beta
estn especialmente indicados en la cardiopata isqumica
4.o Escaln
Antagonistas del calcio o bloqueadores beta o alfa si no se han usado

antes
Agentes de accin central
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los

receptores de la angiotensina II; AAS: cido acetilsaliclico; DM: diabetes mellitus
Estadio V. Proteinuria, insuficiencia renal

crnica, hipertensin arterial
Caracterizado por: glomerulosclerosis, lesiones nodulares,
fibrosis intersticial, atrofia tubular. Aparicin, en general,
despus de 20 aos de evolucin.
Prevencin de la nefropata diabtica

Los objetivos del tratamiento preventivo en la ND se
pueden resumir en: a) prevencin de la aparicin de la
nefropata diabtica; b) deteccin de la microalbuminuria
en fases precoces de la nefropata y c) retrasar la progresin de la nefropata, si esta ya se encuentra establecida
(tabla 2).
5118
Medicine. 2007;9(79):5116-5119
Reduccin de la proteinuria
Estn claramente demostrados los beneficios de las terapias
antiproteinuricas (inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina [IECA] y antagonistas de los receptores de la
angiotensina II [ARA II]) en la prevencin de la progresin
de la enfermedad renal en los pacientes con DM, se debe realizar monitorizacin de los posibles efectos secundarios (deterioro de funcin renal, hiperpotasemia).
Control estricto de la presin arterial

(inferior a 130/80)
Existe evidencia de que un estricto control de la presin arterial es fundamental para frenar la progresin de la ND. Las
cifras deberan estar por debajo de 130/80 mmHg, siendo la
cifra ideal inferior a 120/75 mmHg cuando la proteinuria es
superior a 1 g/da.
El tratamiento farmacolgico de eleccin inicial seran
los IECA (de preferencia en DM-1) o ARA II (de preferencia en DM-2), tanto en pacientes hipertensos como en normotensos con microalbuminuria, la dosis debera ser progresiva hasta conseguir la dosis mxima efectiva recomendada.
Se ha descrito que un bloqueo ms completo del sistema renina-angiotensina mediante el uso combinado de IECA y
ARA II, tendra mayor efecto nefropotector que la utilizacin aislada de estos frmacos (este efecto beneficioso ocurre
11 PRT79 (5116-5119).qxp
22/5/07
09:44
Pgina 5119
TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL EN EL PACIENTE DIABTICO
independientemente de la accin antihipertensiva de los mismos). En pacientes normotensos la dosis de estos frmacos
ser la mxima tolerada.
Cuando no se consiga un buen control de presin arterial con IECA y/o ARA II se pueden aadir otros frmacos.
La adicin de diurticos tiacdicos en dosis bajas o un diurtico de asa en caso de insuficiencia renal, potencian el efecto
de los IECA y ARA II. De entre los calcioantagonistas, seran de eleccin los no dihidropiridnicos como diltiazem o verapamil. El uso de bloqueadores beta estara justificado en
pacientes con cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca
congestiva. Los bloqueadores alfa de accin retardada seran
frmacos del ltimo escaln. Entre las recomendaciones generales, se debe estimular el abandono del tabaco en los fumadores. En caso de no conseguir los objetivos de control
metablico y de presin arterial planteados se remitir al paciente a la asistencia especializada (tabla 3).
Metaanlisis
Epidemiologa
de consenso 2002 sobre pautas de deteccin, preven Documento
cin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa: Grupo espaol de estudio de la nefropata diabtica. Asociacin espaola de
nefrologa peditrica, SED, SEEN, SEH-LELHA, SEMFYC, SEMERGEN; SEN. Nefrologa 2002;22:521-30.
Martnez Castelao A, de lvaro F, Gorriz JL, Gonzlez MT. Directrices y guas de consenso para el manejo de la nefropata diabtica:
son realmente vlidas? Nefrologa. 2005;25:25-33.
Mogensen CE. The kidney in diabetes: how to control renal and related cardiovascular complications. AM J Kidney Dis. 2001;37Supl2:S2-6.
Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2
diabetes. N Engl J Med. 2002;346:1145-51.
Medicine. 2007;9(79):5116-5119
5119
10 PRT79 (5112-5115).qxp
22/5/07
09:38
Pgina 5112
Tratamiento preventivo del deterioro

de la funcin renal en el paciente hipertenso
C. Piera, M. Heras, E. Rodrigo y M. Arias
Hipertensin
arterial y dao renal
TABLA 1
Objetivos para la nefroproteccin y la prevencin cardiovascular en el paciente con enfermedad renal

crnica
Control de la tensin arterial < 130/80 mmHg
La mayora de los pacientes necesitaran 2 o mas frmacos antihipertensivos

En la actualidad se entiende el trataEl descenso de presin arterial debe ser paulatino, sobre todo en ancianos, descartar hipotensin ortosttica
miento de la hipertensin arterial
Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas
(HTA) como parte de una intervenO cociente albmina/creatinina < 200 mg/g o protenas/creatinina < 500 mg/g
cin multifactorial, recomendndoObjetivo independiente del control de la tensin arterial
se el manejo integral e intensivo de
En casos con diabetes, control estricto de la glucemia HbA1c 7%
los factores de riesgo cardiovascular
Abstinencia tabaco
y renal. Los objetivos recomendaControl dislipemia: colesterol total < 175 mg/dl y colesterol LDL < 100 mg/dl
dos a continuacin se basan, en geAntiagregacin plaquetaria
neral, en los beneficios observados
en ensayos clnicos que analizan por
separado la eficacia del manejo de
cada factor de riesgo (tablas 1 y 2): a) control de la presin arIECA y nefroproteccin
terial (PA), inferior a 130/80 mmHg; b) reduccin de la proLos IECA han demostrado su capacidad para retardar la proteinuria, inferior a 0,5 g/24 horas; c) en diabticos, HbA1C ingresin del dao renal en distintas situaciones patolgicas:
ferior o igual al 7% y d) abstencin de tabaco, control de la
diabticos tipo 1 y 2 con nefropata diabtica, diabticos tipo
dislipemia y antiagregacin plaquetaria.
1 y 2 normotensos con microalbuminuria. En nefropatas diferentes de la secundaria a la diabetes, se han realizados pocos estudios aleatorizados y prospectivos, no obstante los
IECA han mostrado su utilidad en este tipo de nefropatas,
demostrando su superioridad respecto a otros antihipertensivos en el enlentecimiento de la progresin de la enfermedad renal (tabla 3).
Para un correcto control de la PA se utilizarn, por una parte, medidas no farmacolgicas, que incluyen una dieta adeARA II y nefroproteccin
cuada para el control metablico, con restriccin de sal (meLos ARA II bloquean especficamente el receptor AT1 de la
nos de 6 g/da). Adems es importante un adecuado control
angiotensina II, impidiendo la unin de esta a dicho recepdel exceso de peso, junto con la realizacin de ejercicio fsitor. Se han publicado varias evidencias sobre la utilidad de
co. La utilizacin de frmacos antihipertensivos se debe reaestos frmacos como tratamiento nefroprotector en pacienlizar de forma escalonada:
tes con nefropata diabtica, as como algunos datos menos
abundantes en pacientes con otras nefropatas, que justifican
su uso como frmacos antihipertensivos de primera lnea (taFrmacos de primer escaln: IECA y/o ARA II
bla 3).
El bloqueo del sistema renina-angiotensina se acompaa de
Combinacin de IECA y ARA II. Nefroproteccin
una reduccin de los niveles de PA, que contribuye a la reLos IECA y los ARA II tienen mecanismos similares de acduccin del riesgo cardiovascular global de los pacientes, los
cin, pero diferentes. Los IECA bloquean el sistema a nivel
frmacos que bloquean dicho sistema son los inhibidores de
de la enzima convertidora de angiotensina II, mientras que
la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los anlos ARA II bloquean el receptor para disminuir la posibilidad
tagonistas de los receptores de angiotensina-II (ARA II), amde la angiotensina II de fijarse al mismo. Estas diferencias
bos aportan efectos nefroprotectores independientes de la
podran explicar cmo se obtiene un bloqueo ms completo
reduccin de los niveles de PA, como se demuestra en nudel sistema renina-angiotensina, demostrndose una eficacia
merosos trabajos publicados.
Control de la presin arterial

inferior a 130/80 mmHg
5112
Medicine. 2007;9(79):5112-5115
10 PRT79 (5112-5115).qxp
22/5/07
09:38
Pgina 5113
TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL EN EL PACIENTE HIPERTENSO

TABLA 2
Medidas de nefroproteccin y prevencin cardiovascular en el paciente con enfermedad renal

Dieta con restriccin de sal (< 6 g/da)
Evitar dieta rica en potasio en la enfermedad renal crnica (ERC)
Control exceso de peso y ejercicio fsico adecuado
Restriccin proteica en ERC moderada-avanzada
Reduccin PA a < 130/80 mmHg
Primer escaln: IECA o ARA II
Empezar con dosis bajas e ir aumentando hasta dosis medio-altas si son bien toleradas
Segundo escaln: diurtico
Diurtico tiacdico en dosis bajas o medias (con FG > 30 ml/min)
Diurtico de asa (con FG < 30 ml/min)
Valorar asociacin de ambos tipos de diurticos, si hipervolemia
Tercer escaln: antagonistas del calcio o bloqueadores beta
Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos se considerarn de primera eleccin en caso de contraindicacin de IECA y ARA II
Cuarto escaln: antagonistas del calcio o bloqueadores beta (si no se han usado antes), bloqueador alfa y agentes de accin central
Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas
Valorar asociacin de IECA y ARA II
Valorar un objetivo de PA < 125/75 si proteinuria > 1g/24 horas
Abstencin de tabaco
Valorar tratamiento sustitutivo y atencin especializada antitabaco
En diabticos, control estricto de glucemias con HbA1C 7%
En ERC 1y 2 permitido el control con antidiabticos orales
En ERC 3 estn contraindicadas las sulfonilureas y biguanidas, se pueden utilizar con precaucin: tiazolidinadionas, repaglinida, nateglinida y acarbosa
En ERC 4 y 5 se debe utilizar solo insulina
Control estricto de la dislipemia
Dieta adecuada ms estatinas
Dosis bajas de AAS, la PA debe estar bien controlada
Considerar clopidogrel en caso de intolerancia al AAS
Considerar anticoagulantes orales en caso de fibrilacin auricular crnica
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FG: filtrado glomerular; PA: presin arterial; AAS: cido acetilsaliclico.
nefroprotectora mayor con el uso combinado de IECA y

ARA II, en la nefropata diabtica y quizs mayor an en
otras nefropatas no diabticas (tabla 3).
El bloqueo del sistema renina-angiotensina en pacientes
con funcin renal conservada no suele acompaarse de cambios en los niveles plasmticos de creatinina. En pacientes
con insuficiencia renal s puede observarse un aumento en
los niveles de creatinina y/o potasio en sangre, sobre todo
en las dos primeras semanas de tratamiento, por lo que resulta conveniente monitorizar dichos niveles en este perodo (fig. 1).
Frmacos de segundo escaln: diurticos

Los diurticos son los frmacos antihipertensivos ms antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad.
Son eficaces, econmicos y generalmente bien tolerados en
dosis bajas. Adems son los agentes de eleccin en las asociaciones de frmacos antihipertensivos. Estn especialmente indicados en casos de insuficiencia cardaca, HTA sistlica aislada y en ancianos.
Frmacos de tercer escaln: antagonistas

del calcio y bloqueadores beta
Todos los subgrupos de calcioantagonistas son eficaces y
bien tolerados como frmacos antihipertensivos. Se recomienda el uso de sustancias de accin prolongada, evitando
el empleo de frmacos de accin rpida y corta. Son eficaces
en pacientes de edad avanzada y con HTA sistlica aislada.
Los calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamil y
diltiazem) se consideran frmacos de primera eleccin en
caso de contraindicacin de IECA y ARA II. El uso de calcioantagonistas dihidropiridnicos como frmacos de primer
escaln fue cuestionado basndose en un posible aumento
del riesgo coronario en comparacin con el de otros antihipertensivos; sin embargo, numerosos ensayos clnicos han
demostrado que estos frmacos son eficaces para reducir la
morbimortalidad asociada al sndrome hipertensivo.
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta son frmacos eficaces, seguros y econmicos. Las indicaciones ms especficas de estos frmacos
Medicine. 2007;9(79):5112-5115
5113
10 PRT79 (5112-5115).qxp
22/5/07
09:38
Pgina 5114

TABLA 3
Efecto nefroprotector de los IECA y ARA II. Publicaciones cientficas

Autores
Frmacos
Pacientes
Resultados
Relacin
con descenso PA
Bloqueo del sistema renina angiotensina con IECA en la diabetes mellitus

Lewis-1993
Captopril
DM-1 con nefropata
Descenso progresin IRC

Descenso morbimortalidad
No
Lebovitz-1994
Enalapril
DM-2 con nefropata
Menor descenso de FG
No
Ravid-1996
Enalapril
DM-2 normotensos con microalbuminuria
Descenso 40% riesgo de nefropata
No
Bloqueo del sistema renina angiotensina con IECA en la nefropata no diabtica

Maschio-1996
Benazepril
Nefropatas distintas etiologas
Descenso 53% riesgo progresin
GISEN-1997
Ramipril
Nefropatas con proteinuria > 1g/24 h
S
No
Ihle-1996
Enalapril
HTA y nefropatas distintas etiologas
No
Parving-2001
Irbesartan
DM-2 con microalbuminuria
Descenso progresin nefropata
No
Lewis-2001
Irbesartan
DM-2 con nefropata
Descenso 23% riesgo: duplicar creatinina, requerir dilisis o fallecer
No
Bloqueo del sistema renina angiotensina con ARA II en la diabetes mellitus
Amlodipino
Brenner-2001
Losartn
DM-2 con nefropata
Retraso progresin IRC
No
Viberti-2002
Valsartn
DM-2 con microalbuminuria
Descenso microalbuminuria
No
Amlodipino
Bloqueo del sistema renina angiotensina con ARA II en la nefropata no diabtica
Praga-2003
Losartn
Nefropata no diabtica con proteinuria > 1g/24 h Descenso proteinuria 50%
No
Hipertensos con IRC
Reduccin proteinuria
No
Nefropatas en nios de distintas etiologas
Descenso proteinuria 64%
No
Amlodipino
Iino-2003
Losartn
Amlodipino
Ellis-2003
Losartn
Bloqueo del sistema renina angiotensina con IECA y ARA II en la diabetes mellitus
Jacobsen-2003
Benazepril
DM-1 con nefropata
Descenso 43% proteinuria
No
DM-2 con HTA y nefropata
Descenso proteinuria 28%
No
Valsartn
Rossing-2003
Candesartn
IECA
Bloqueo del sistema renina angiotensina con IECA y ARA II en la nefropata no diabtica
Ruilope-2000
Valsartn + benazepril
108 pacientes
Descenso PA y proteinuria
Luo-2002
Lisinopril + candesartn
45 pacientes
Descenso PA y proteinuria
S
S
Nakao-2003
Losartn + trandolapril
263 pacientes
Descenso progresin enfermedad renal
No
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; PA: presin arterial; DM: diabetes mellitus; IRC: insuficiencia renal crnica;
FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial.
son las distintas formas clnicas de cardiopata isqumica y

determinadas arritmias. La insuficiencia cardaca se ha considerado una contraindicacin clsica del tratamiento bloqueador beta; sin embargo, en varios ensayos clnicos realizados en los ltimos aos se ha demostrado la utilidad de la
asociacin de bloqueadores beta con diurticos, IECA y digoxina en esta patologa.
Frmacos de cuarto escaln: antagonistas

de calcio, bloqueadores beta (si no se han
usado antes), bloqueadores alfa y agentes
de accin central
Bloqueadores alfa
Las indicaciones clsicas del tratamiento antihipertensivo
con frmacos bloqueadores alfa son las asociaciones de HTA
5114
Medicine. 2007;9(79):5112-5115
con hipertrofia benigna de prstata y de HTA con dislipidemia. La mayora de las guas actuales establecen que la indicacin fundamental de los bloqueadores alfa es la terapia
combinada con otros frmacos.
Con frmacos en monoterapia slo se controla a un 3050% de los pacientes con HTA, por lo que en la mayora de
los casos ser preciso utilizar asociaciones. En pacientes de alto
o muy alto riesgo cardiovascular derivado de presentar diabetes de larga evolucin, enfermedad renal u otra enfermedad vascular establecida, puede llegar a ser necesario utilizar
ms de dos frmacos en aproximadamente un 25% de los casos. El tratamiento farmacolgico combinado produce reducciones de PA superiores a las obtenidas con cualquiera de
los grupos de frmacos utilizados de forma aislada. Adems,
las asociaciones alargan la duracin del efecto antihipertensivo, permiten utilizar dosis ms reducidas que en monoterapia, por lo que se minimizan los efectos secundarios, y ayudan a un mejor cumplimiento teraputico.
Aumento c
plasmtic
10 PRT79 (5112-5115).qxp
22/5/07
09:38
Pgina 5115
HTA-IRC
Tratamiento con IECA o ARA II
Valorar funcin renal y niveles de K tras 2 semanas de inicio del tratamiento
Aumento creatinina
plasmtica < 35%
Aumento creatinina
plasmtica 35%
K < 5,6 mEq/l
Descartar:
Estados de hipoperfusin
Estenosis arteria renal bilateral
Toma asociada de AINE
K > 5,6 mEq/l
Descartar:
Deplecin de volumen
Suplementos de potasio
Toma asociada de AINE
Restriccin diettica
Suspender AINE y/o suplementos K
Resinas intercambio inico
Correccin acidosis
Diurticos Asa y/o aporte volumen
Continuar tratamiento
Hiperpotasemia persistente
Suspender IECA-ARAII
Fig. 1.
Precauciones con el uso de IECA y ARA II en hipertensos con IRC.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; IRC: insuficiencia renal crnica.
Metaanlisis
Epidemiologa
Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica (AEN-PED), Sociedades Espaolas de Diabetes (SEDIAB), Endocrinologa y Nutricin (SENN), Hipertensin-Liga espaola para la lucha contra la hipertensin arterial
(SEH-LELHA), Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y Nefrologa (SEN). Pautas de deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa.
Hipertensin. 2002;19:412-20.
Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National
kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139:137-47.
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes QualityGuias K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis.
2004;39Supl1:S1-266.
Marin R. Guas SEN rin y enfermedad vascular. Nefrologa.
2004;24:(S6).
Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G. Progression, remission, regression of
chronic renal disease. Lancet. 2001;357:1601-8.
Medicine. 2007;9(79):5112-5115
5115
11 PROT83 (5382-84).qxp
12/7/07
09:48
Pgina 5382
Indicacin de pruebas diagnsticas

en pacientes con sintomatologa miccional.
Protocolo de actuacin
C. Martnez Ballesteros, I. Sola Galarza y J. Carballido Rodrguez
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La miccin es un fenmeno fisiolgico que ocurre con una
frecuencia muy variable, normalmente de 5 a 6 veces a lo
largo del da, con vaciamiento completo del contenido
vesical y con un volumen de orina eliminado en torno a 250300 cc. La percepcin subjetiva del paciente y/o el cuidador
habitual de alteraciones generalmente cuantitativas, aunque
tambin cualitativas, referidas a la miccin engloba un
conjunto de sntomas denominado sntomas del tracto
urinario inferior (STUI). Este trmino, universalmente
aceptado en la urologa actual, es una alternativa al clsico de
prostatismo, todava hoy defendido por algunos, y posee la
ventaja de evitar alcanzar conclusiones prematuras respecto a
la etiologa de los sntomas que indudablemente en el
momento actual se acepta que exige la participacin de

mltiples cofactores, ninguno de los cuales netamente
preferencial. Recientemente se ha alcanzado un consenso a
nivel nacional acerca de la terminologa referida a la funcin
del tracto urinario inferior y se han clasificado los STUI en
tres grupos: sntomas de llenado vesical, sntomas
miccionales o de vaciado y sntomas postmiccionales. En
este artculo se repasa la clasificacin actual de los STUI y se
ofrece un algoritmo diagnstico que incluye pruebas
especializadas y no especializadas que, aplicadas de modo
escalonado, permiten alcanzar una aproximacin etiolgica
con exactitud, manteniendo la optimizacin necesaria en la
planificacin asistencial de estos pacientes.
...........................................................................................................................................................................................
Semiologa
Durante la anamnesis del paciente con STUI, el clnico debe
dirigir su interrogatorio con el objetivo de poder diferenciar
el tipo de sntoma al que hace referencia el paciente.
Sntomas de llenado
Son los sntomas percibidos durante la fase de llenado de la
cavidad vesical e incluyen los siguientes:
Frecuencia miccional
Se debe a un aumento en la cantidad de orina excretada (poliuria) o a una disminucin de la capacidad vesical. Es necesario descartar la presencia de diabetes mellitus, diabetes inspida o ingesta excesiva de lquidos cuando se eliminan grandes
cantidades de orina con ms frecuencia de lo normal. La capacidad vesical est disminuida cuando existe una obstruccin
al tracto de salida vesical (menor distensibilidad, aumento de
orina residual y disminucin de la capacidad funcional por
irritacin), vejiga neurgena con hipersensibilidad y escasa
distensibilidad, compresin extrnseca o ansiedad. Cuando la
5382
Medicine. 2007;9(83):5382-5384
frecuencia ocurre durante el sueo se denomina nicturia (ms

de dos interrupciones del sueo para orinar). La frecuencia
miccional diurna sin nicturia suele deberse a causas psicgenas, mientras que la nicturia sin frecuencia diurna ocurre en
pacientes con insuficiencia cardaca. Descartadas estas causas,
la nicturia refleja un problema funcional secundario a una
obstruccin del cuello vesical y/o a una disminucin de la distensibilidad vesical.
Urgencia
Aparicin sbita de un deseo miccional claro e intenso difcil de demorar.
Incontinencia
Prdida de orina. Puede ser de esfuerzo, de urgencia o mixta. La enuresis nocturna se incluye en este grupo.
Disuria
Dolor asociado a la miccin generalmente referido al meato
uretral. Si aparece al inicio de la miccin puede indicar patologa uretral, mientras que el que se presenta al final (estranguria) suele tener un origen vesical. A menudo la disuria
se asocia a frecuencia y urgencia miccionales.
11 PROT83 (5382-84).qxp
12/7/07
09:48
Pgina 5383
INDICACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS EN PACIENTES CON SINTOMATOLOGA MICCIONAL.

PROTOCOLO DE ACTUACIN
Sntomas de vaciado
Son los percibidos durante el acto de la miccin.
Disminucin de fuerza miccional
Percepcin del flujo reducido en comparacin a situaciones
previas. Suele ser secundaria a obstruccin del tracto de salida vesical (hiperplasia benigna de prstata [HBP] o estenosis
uretral).
Intermitencia
Flujo urinario interrumpido involuntariamente durante la
miccin. Es bastante tpica la oclusin intermitente del chorro por los lbulos prostticos laterales en la HBP.
Retraso en el inicio de la miccin
En condiciones normales la miccin se inicia en el segundo
siguiente a la relajacin del esfnter urinario, pero puede demorarse en los varones con obstruccin del tracto de salida
vesical.
Esfuerzo
En condiciones normales no es necesario realizar una maniobra de Valsalva y cuando se realiza suele ser por obstruccin del tracto de salida.
Sntomas postmiccionales
Son los percibidos inmediatamente tras la miccin.
Sensacin de vaciado incompleto
Goteo postmiccional
Prdida involuntaria de orina en forma de goteo, inmediatamente tras la finalizacin del chorro miccional. Secundario a
una pequea cantidad de orina residual en la uretra bulbar o
prosttica que es exprimida de forma retrgrada al final de la
miccin. Es un sntoma temprano de obstruccin uretral relacionada con la HBP.
ye 5 variables: el momento de la miccin, el volumen total,

la presencia de urgencia, la existencia de prdidas y el volumen de lquido ingerido.
Exploracin fsica
Es necesario prestar especial atencin al rea hipogstrica, valorando si existe globo vesical y las funciones sensitivas y motoras. Sin duda alguna, el tacto rectal es uno de los pilares en
la exploracin del tracto urinario inferior. Es necesario describir las caractersticas de la prstata con detalle: forma, tamao, consistencia, movilidad, lmites, superficie y sntomas
al tacto. La presencia de un proceso neoplsico o compresivo
extrnseco puede sospecharse con un tacto rectal correcto.
Analtica de sangre y orina

Son pruebas recomendadas e igualmente no invasivas. En el
anlisis convencional de orina se puede detectar la presencia
de hematuria, proteinuria, piuria y otras anomalas que sugieran el origen infeccioso de los sntomas. La determinacin de parmetros de funcin renal (creatinina srica y urea)
podra descartar una uropata obstructiva evolucionada indolente, y actualmente son totalmente necesarias en un estudio
inicial. El estudio citolgico de la orina est justificado en
aquellos sujetos que manifiestan sntomas de vaciado ante la
posibilidad de un carcinoma urotelial in situ, ya que esta tcnica cuenta con una alta sensibilidad.
Deteccin de antgeno especfico

prosttico
El paciente varn adulto diagnosticado de HBP forma parte
del grupo de riesgo para padecer cncer de prstata. La determinacin del antgeno especfico prosttico (PSA) debe
discutirse con el paciente tras valorar los riesgos y beneficios
que puedan derivarse de dicho anlisis y la posibilidad de
precisar biopsia prosttica en funcin de los resultados.
Cuantificacin de los sntomas
Pruebas diagnsticas especializadas
Los STUI pueden cuantificarse fcilmente con dos cuestionarios ampliamente validados en las referencias bibliogrficas: el cuestionario internacional de sntomas prostticos
(IPSS) y el diario miccional (DM). Ambos cuestionarios son
de fcil interpretacin y deben ser cumplimentados por el
propio paciente y sin intervencin del mdico. Con el IPSS
se consigue clasificar la severidad de los sntomas asociados a
HBP en leves (0-7 puntos), moderados (8-19 puntos) y severos (20-35 puntos). Adems, incluye una nica cuestin acerca de la calidad de vida que percibe el sujeto y cuyo resultado oscila entre encantado y terrible. El DM es especialmente
til cuando existe nicturia, ya que ayuda a diferenciar los
trastornos psquicos asociados de las causas obstructivas infravesicales y otras patologas funcionales de la vejiga. Inclu-
Flujometra libre
Aporta informacin acerca de las caractersticas de la miccin.
El flujo mximo alcanzado, el flujo medio, el volumen total de
miccin y el volumen residual son algunos de los parmetros
ms destacados. Permiten evaluar objetivamente la respuesta
teraputica a un tratamiento (mdico o quirrgico) y deben
formar parte del estudio especializado inicial y de seguimiento.
Ecografa con residuo postmiccional

Mediante la ecografa transabdominal y/o transrectal se puede evaluar la forma, el tamao, la configuracin, la protusin
Medicine. 2007;9(83):5382-5384
5383
11 PROT83 (5382-84).qxp
12/7/07
09:48
Pgina 5384
STUI
Llenado
Vaciado
Postmiccional
Diagnstico inicial:
Historia
Exploracin fsica. Tacto rectal
Sangre y orina elementales
IPSS
Diario miccional
Tratamiento
Diagnstico opcional:
Ecografa
Flujometra
Diagnstico especializado:
Estudio urodinmico
Ecografa transrectal
CUMS
Uretrocistografa
Tratamiento
Tratamiento
Fig. 1.
Algoritmo de actuacin.
CUMS: cistouretrografa miccional seriada; IPSS: International Prostate Symptom Score); STUI: sntomas del tracto urinario inferior.
endovesical de la prstata, el volumen de orina residual y los

efectos de una obstruccin al tracto de salida sobre la vejiga
(signos de esfuerzo, divertculos vesicales y litiasis). Si el volumen de orina residual supera el 20% del volumen vesical
total, se considera patolgico e indica obstruccin infravesical o insuficiencia contrctil del msculo detrusor.
Metaanlisis
Epidemiologa
Esta prueba mantiene actualmente su indicacin en procesos
infecciosos urinarios de repeticin, en la hematuria, en los
eventos tipo clico relacionados con litiasis y en la eventual
evaluacin de los efectos de una uropata obstructiva inferior
de larga evolucin.
En la figura 1 se desarrolla el algoritmo de actuacin.
5384
Medicine. 2007;9(83):5382-5384
Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, Djavan B, Hoefner KK, Vela

Navarrete R, et al. Hiperplasia benigna de prstata: una enfermedad progresiva de los varones de edad avanzada. Urology. 2003;61:267-73.
Gerber GS, Brendler CB. Evaluacin del paciente urolgico: anamnesis, examen fsico y anlisis de orina. En: Campbells Urology.
8.a ed. Buenos Aires: Panamericana; p. 85-172.
Olivier Gmez C, Carballido Rodrguez JA, Sola Galarza I, Jimnez Penick FJ. Protocolo de actuacin teraputica en pacientes con sntomas
miccionales del tramo urinario inferior. Medicine. 2003;8(113):6071-4.
Grupo Espaol de Urodinmica y de SINUG. Consenso sobre terminologa y conceptos de la funcin del tracto urinario inferior.
Grupo Espaol de Urodinmica y de la SINUG. Actas Urol Esp.
2005;29 (1):16-30.
Surez Fonseca C, Carballido Rodrguez JA, Sola Galarza I, Olivier Gmez C. Protocolo diagnstico de actuacin con tcnicas diagnsticas de
carcter no invasivo en pacientes con sintomatologa miccional. Medicine. 2003;8(113):6075-8.
08 PRT80 (47-49).qxp
1/6/07
11:43
Pgina 5171
Indicaciones de la biopsia renal

Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Descripcin de la biopsia renal

Consiste en la obtencin de una muestra de tejido renal, mediante tcnicas invasivas. Existen tres modalidades:
Biopsia renal percutnea

Se realiza por puncin translumbar, con anestesia local y
control radiolgico. Es la tcnica de eleccin actualmente.
Biopsia renal abierta

Obtencin directa de una cua renal, tras lumbotoma.
Biopsia renal transvascular

Es excepcional y consiste en la obtencin de una muestra de
tejido renal a travs de un cateterismo llegando a la vena renal. El riesgo de sangrado en este caso es menor por realizarse el procedimiento desde una vena.
Indicaciones
La biopsia renal es una tcnica invasiva, pero puede aportar
mucha informacin acerca del diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades renales. Por ello debe evaluarse con precisin y cautela la indicacin de esta tcnica en
cada caso, considerando los posibles riesgos y beneficios.
Indicaciones absolutas de la biopsia renal

Sndrome nefrtico
La biopsia renal est indicada salvo las siguientes excepciones:
1. Nios menores de 15 aos, ya que hasta esta edad la
causa ms frecuente del sndrome nefrtico es la nefropata
por cambios mnimos, siendo de eleccin iniciar un tratamiento con esteroides y evaluar la respuesta.
2. Diabetes mellitus con curso tpico de la enfermedad,
afectacin de otros rganos diana (retinopata diabtica) y
sin sintomatologa que haga sospechar otra patologa renal

concomitante.
3. Amiloidosis primaria o secundaria con diagnstico de
certeza por estudio anatomopatolgico compatible en otros
tejidos.
Insuficiencia renal aguda o subaguda de etiologa
no aclarada, curso prolongado o atpico
En este caso puede tratarse de una nefritis tubulointersticial
inmunoalrgica o una glomerulonefritis rpidamente progresiva, situaciones en las que un diagnstico precoz puede
orientar el tratamiento y mejorar el pronstico.
Nefropata del trasplante
En el trasplante reciente con funcin renal deteriorada la realizacin de la biopsia renal es necesaria en ocasiones para
diferenciar el rechazo agudo, la necrosis tubular aguda y la
nefrotoxicidad. Posteriormente, si aparece proteinuria o deterioro de la funcin renal hay que evaluar la posibilidad de
episodio de rechazo agudo, nefropata crnica del injerto,
nefrotoxicidad o recidiva de la nefropata primitiva.
Indicaciones relativas para la realizacin

de una biopsia renal
Proteinuria en rango nefrtico sin sndrome nefrtico
La proteinuria nefrtica no acompaada de hipoalbuminemia o hipoproteinemia se asocia con ms frecuencia a patologa secundaria que a nefropatas glomerulares primitivas
(por ejemplo: glomeruloesclerosis segmentaria y focal secundaria a hiperfiltracin, nefroangioesclerosis). En el caso de la
glomeruloesclerosis segmentaria y focal, el estudio anatomopatolgico de las formas primarias y secundarias presenta
mnimas diferencias. Si es clara la causa del dao glomerular
en las formas secundarias, y puesto que el tratamiento estara dirigido a la causa, no es necesaria la realizacin de biopsia. Slo en caso de duda sobre la etiologa y si se sospecha
un proceso primario estara indicada.
Proteinuria no nefrtica aislada
Si se trata de una proteinuria leve, menor 2 g al da, se recomienda seguimiento. En caso de proteinuria mayor de 2 g en
24 horas y sin una causa que la pueda justificar (hipertensin
arterial [HTA], diabetes mellitus), podra considerarse la realizacin de la biopsia renal.
Medicine. 2007;9(80):5171-5173
5171
08 PRT80 (47-49).qxp
1/6/07
11:43
Pgina 5172
Indicaciones biopsia renal
Absolutas
Relativas
Proteinuria nefrtica
Sndrome
nefrtico
IRA o subaguda
Proteinuria no nefrtica
Nefropata
del trasplante
Sndrome nefrtico
Excepciones
Etiologa no clara
Enfermedad sistmica
Nios < 15 aos
Curso prolongado
o atpico
Reciente
Tardo
IRC leve
DM curso tpico
Amiloidosis
con diagnstico
de certeza
DxD
DxD
Rechazo agudo
NTA
Nefrotoxicidad
Rechazo agudo
NCI
Nefrotoxicidad
Recidiva
Fig. 1.
Indicaciones de la biopsia renal.
DM: diabetes mellitus; IRA: insuficiencia renal aguda; DxD: diagnstico diferencial; NTA: necrosis tubular aguda; NCI: nefropata crnica del injerto; IRC: insuficiencia renal crnica.
Sndrome nefrtico
En la mayor parte de los casos, no es preciso realizar biopsia,
porque no es imprescindible para el diagnstico (por ejemplo: glomerulonefritis postinfecciosa, crioglobulinemia mixta). En el resto, puede considerarse la indicacin.
Enfermedad sistmica con signos de afectacin renal
Con el fin de evaluar el grado de afectacin renal y las posibles implicaciones teraputicas.
Insuficiencia renal crnica de etiologa no filiada
Es necesario cerciorarse de que los riones no se encuentran
disminuidos de tamao o con alteraciones estructurales. En
casos de insuficiencia renal crnica avanzada, la biopsia no es
rentable, porque la histologa es inespecfica y el riesgo de
hemorragia es ms elevado.
Contraindicaciones de la biopsia
renal
La contraindicacin fundamental es un trastorno en la coagulacin. Debe evaluarse la funcin plaquetaria en casos con
insuficiencia renal avanzada. El resto de las contraindicaciones son relativas y se recogen en la tabla 1.
TABLA 1
Contraindicaciones para la realizacin de biopsia renal

Absoluta
Estudio de coagulacin alterado
Relativas
Paciente no colaborador
Mal control tensional
Enfermedades infecciosas en actividad, incluida infeccin urinaria
Hematuria aislada
Actualmente se considera que no debe realizarse biopsia
renal, salvo deterioro de la funcin renal o aparicin de proteinuria. En la mayora de los casos (nefropata IgA, enfermedad de membrana basal fina), si la manifestacin es nicamente la hematuria, no se va a realizar un tratamiento
especfico.
En la figura 1 se resumen las indicaciones de la biopsia
renal.
5172
Medicine. 2007;9(80):5171-5173
Alergia a anestsicos locales

Obesidad mrbida
Clnica urmica franca
Alteraciones en ecografa renal: Rin nico
Rin ectpico
Absceso renal
Tumor renal
Obstruccin tracto urinario
Disminucin espesor parnquima renal
08 PRT80 (47-49).qxp
1/6/07
11:43
Pgina 5173
INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL
teinuria nefrtica
teinuria no nefrtica
drome nefrtico
ermedad sistmica
leve
Complicaciones de la biopsia renal
La complicacin ms frecuente es la hematuria, que es leve y

transitoria en un 60-80% de los casos, pudiendo ser macroscpica y prolongada en un 5-10% de los casos. Otras complicaciones son el hematoma perirrenal o la fstula arteriovenosa intrarrenal.

Metaanlisis
Epidemiologa
Arias M, Ruiz JC. Tcnicas e indicaciones de la biopsia renal. En: Hernando
L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. Madrid: Panamericana; 2003. p. 145-8.
Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, Da Nicola L, Iodice C, et al. Current indications for renal biopsy: a questionnary-based survey. Am J Kidney Dis. 2000;35:448-57.
Hernndez D, Parra G, Rodrguez-Iturbe B, Garca S. Estudio de las alteraciones en el examen de orina: hematuria y proteinuria. En: Sellares VL,
Torres Ramrez A, Hernndez Marreno D, Ayus JC, editores. Manual de
nefrologa. 2.a ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 2002. p. 3-30.
Medicine. 2007;9(80):5171-5173
5173
10 PRT81 (58-60).qxp
1/6/07
13:25
Pgina 5242
Indicaciones de las pruebas de imagen renales.

Secuencia de utilizacin
Hidr
P. Fraile Gmez, P. Garca-Cosmes y J. M. Tabernero Romo

IR o
(nivel de
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existe una gran variedad de pruebas de imagen radiolgicas
utilizadas para evaluar a los pacientes con patologa renal.
Estas exploraciones valoran el sistema vascular, el
parnquima renal y el sistema excretor, de forma que
permiten una valoracin morfolgica y, a veces, funcional,

aspecto ste de gran utilidad.
A continuacin se explica la importancia de cada prueba
diagnstica y sus principales indicaciones.
...........................................................................................................................................................................................

Es la primera exploracin a realizar en la evaluacin de un paciente nefrolgico, aunque la mayora de las veces deber
acompaarse de una ecografa renal. Permite determinar la
silueta, tamao y posicin de los riones, as como anomalas
del contorno que sugieran masas renales (sin distinguir entre
lquidas o slidas). Detecta calcificaciones (litiasis de calcio,
estruvita y cistina, adenopatas, calcificaciones vasculares),
pero no litiasis radiotransparentes (cido rico) o de pequeo
tamao. La visualizacin de escotomas o cicatrices renales es
indicativa de infeccin crnica.
Ecografa renal
Es la tcnica de eleccin junto a la radiografa simple de abdomen para determinar el tamao renal, lo que puede orientar al diagnstico de insuficiencia renal aguda o crnica (fig. 1).
Permite valorar la estructura del parnquima renal y sugerir
la existencia de esclerosis o litiasis (incluidas las radiotransparentes, siempre que no estn ubicadas en la zona medial
del urter). Posibilita el diagnstico de certeza de procesos
obstructivos, su etiologa y su pronstico. Distingue, a pesar
de ser menos sensible que la tomografa axial computarizada
(TAC), entre masas slidas (tumores) y lquidas (quistes),
siendo la tcnica utilizada habitualmente para el diagnstico
de la poliquistosis renal1. En pacientes con pielonefritis
y respuesta incompleta al tratamiento antibitico permite
5242
Medicine. 2007;9(81):5242-5244
diagnosticar la presencia de obstruccin, abscesos renales o

perinefrticos.
La ecografa doppler renal evala el flujo sanguneo renal en mltiples patologas, como la hipertensin vasculorrenal (que debe confirmarse con arteriografa), trombosis de
la vena renal e infartos renales2.
Adems de la utilidad diagnstica de la ecografa, es casi
imprescindible para realizar procedimientos invasivos renales (biopsia, nefrostoma, drenaje de abscesos, etc.).
Tomografa axial computarizada

renal
Masa sup
TC
Permite una valoracin muy detallada de la anatoma renal. Es

la tcnica de eleccin para el estudio de masas renales (cuando
la ecografa no ofrece el diagnstico de certeza de quiste renal)
y suprarrenales, as como de la patologa retroperitoneal.
La TAC sin contraste es la prueba de eleccin para el
diagnstico de litiasis renal, incluyendo la deteccin de clculos radiotransparentes no diagnosticados en la radiografa
simple de abdomen. Tambin es obligado en los traumatismos renales cuando la ecografa y/o urografa intravenosa
(UIV) no son normales. La poliquistosis renal puede ser diagnosticada con TAC con una mayor sensibilidad que con la
ecografa, sobre todo en pacientes menores de 30 aos.
La angiografa mediante TAC (angio-TAC) pone de manifiesto alteraciones de las arterias, venas renales o malformaciones vasculares (fig. 2).
10 PRT81 (58-60).qxp
1/6/07
13:25
Pgina 5243
Insuficiencia renal
Ecografa
Hidronefrosis
Quistes mltiples
(< 10-20)
Normal
IR obstructiva
Riones pequeos
e hiperecognicos
IRA prerrenal
o parenquimatosa
Poliquistosis renal
UIV
(nivel de obstruccin)
Insuficiencia renal
crnica
Biopsia
(si se sospecha
enfermedad glomerular)
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal.
IR: insuficiencia renal; IRA: insuficiencia renal aguda; UIV: urografa intravenosa.
Ecografa
Masa suprarrenal
Asimetra renal
TC
TC helicoidal
o arteriografa renal
Riones simtricos
(sospecha clnica de HTA secundaria)
ECO-Doppler
Normal
Sospecha
Stop
TC helicoidal
o arteriografa renal
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico de la hipertensin arterial.
HTA: hipertensin arterial; TC: tomografa computarizada.

Medicine. 2007;9(81):5242-5244
5243
10 PRT81 (58-60).qxp
1/6/07
13:25
Pgina 5244
Resonancia magntica nuclear

Es una alternativa til a la TAC en los pacientes en los que
est contraindicado el uso de contraste yodado por riesgo de
reacciones adversas o nefrotoxicidad. Identifica masas renales, permite el estadiaje del carcinoma renal (mayor precisin
que la TAC para detectar los tumores de la vena cava inferior y de la vena renal), y es la prueba de eleccin para el
diagnstico de la trombosis de la vena renal. Est limitada en
cuanto a su utilidad en el tracto urinario por la incapacidad
para detectar calcificaciones y la falta de especificidad de la
intensidad de la seal.
La angiorresonancia magntica nuclear (angio-RMN)
tiene aplicacin para la valoracin no invasiva de las estenosis de la arteria renal (sustituyendo a la angiografa), para la
evaluacin prequirrgica del rbol vascular y para la valoracin de malformaciones vasculares3.
Tcnica de segundo orden tras la radiografa y la ecografa,
debido al riesgo de nefrotoxicidad y reacciones alrgicas.
Aporta informacin detallada sobre la anatoma de la va urinaria, siendo de utilidad para valorar masas renales, malformaciones y defectos de replecin en la va urinaria.
Puede utilizarse todava para diagnosticar ciertas enfermedades, como el rin esponjoso medular y la necrosis papilar.
La UIV tambin tiene una alta sensibilidad y especificidad
para la deteccin de litiasis y en la uropata obstructiva proporciona informacin sobre el grado y nivel de obstruccin.
Diagnstico por imagen mediante

istopos
Proporciona informacin funcional nica que complementa
la informacin anatmica de mayor resolucin de otros estudios de imagen. Se emplean trazadores marcados con istopos (I131 y Tc99m) que se eliminan por filtrado glomerular, por
secrecin tubular y por captacin parenquimatosa y posterior excrecin4.
Los estudios con radioistopos pueden ser tiles para
valorar:
1. La perfusin renal. La acumulacin precoz del istopo hace posible determinar el flujo renal, lo que permite evaluar los trasplantes renales (anastomosis arterial, valoracin
de rechazo), infartos renales, etc.
2. La funcin renal separada de cada rin.
3. La excrecin renal. Permite diferenciar entre la distensin obstructiva y no obstructiva del sistema colector renal (renograma con furosemida).
4. Imgenes del parnquima. Diagnostica pielonefritis
aguda en nios, al constatar defectos en el renograma.
5. Hipertensin vasculorrenal. La renografa llevada a
cabo con o sin la administracin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina diagnostica la estenosis de
la arteria renal con una sensibilidad de hasta el 96% y una especificidad de hasta un 95%.
6. Reflujo vesicoureteral.
Arteriografa renal
Tcnica diagnstica utilizada cada vez con menos frecuencia
debido a la disponibilidad de tcnicas no invasivas como la
TAC o la RMN. No obstante, es la ms eficaz para diagnosticar estenosis, trombosis o aneurismas vasculares, y con la
ventaja de que en muchos casos permite una actuacin directa sobre la enfermedad vascular mediante angioplastia, o
colocacin de un stent.
Pielografa retrgrada
Est indicada en casos de obstruccin o sospecha de tumor
urotelial cuando la UIV no se puede realizar o no aporta suficiente informacin.
5244
Medicine. 2007;9(81):5242-5244
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Abbit PL. Ecografa: patrones de diagnstico diferencial. Madrid: Mar
ban; 1995.
2. Moghazi S, Jones E, Schroepple J, Arya K, McClellan W, Hennigar RA,
et al. Correlation of renal histopathology with Sonographic findings.

Kidney Int. 2005;67(4):1515-20.
3. Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ. Davidsons
radiologa del rin. 3. ed. Madrid: Marban; 2001.

4. Townsend RR, Older RA. Utilizacin de tcnicas radiolgicas en
el paciente con problemas renales. En: Schrier RW, editor. Nefroa
loga. 5.a ed. Madrid: Marban; 2001. p. 265-95.
OJA DE ESTIO
CUANDO VENGA
L
DUCCION,
AR COMO TEXTO
06 PROT82 (5291-94).qxp
14/6/07
12:47
Pgina 5291
Indicaciones e interpretacin clnica

y teraputica de los registros prolongados
de la presin arterial
G. Fernndez Fresnedo, C. Gmez Alamillo, J.C. Ruiz San Milln y M. Arias Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
(MAPA) es un complemento til para el estudio de la
hipertensin arterial (HTA) tanto en la prctica clnica
diaria como en la investigacin. Esta tcnica consiste en
la realizacin de tomas repetidas de la presin arterial (PA)
a lo largo de un perodo de tiempo, habitualmente 24
horas, utilizando para ello un sistema de medicin
automtico que almacena los registros en una base de datos
informatizada para su posterior observacin y anlisis en el
ordenador.
En los ltimos 10-15 aos la utilizacin de la MAPA se ha
hecho ms y ms frecuente, tanto para el diagnstico de la
HTA como para la evaluacin del tratamiento
antihipertensivo. Las causas de tal difusin son mltiples y
estn muy relacionadas con las limitaciones de la medida
tradicional de la PA, debido en gran parte a la marcada
variabilidad que presenta la PA a lo largo del da; esto hace

que una medida aislada de la PA obtenida la mayora de las
veces en pocos minutos en la consulta mdica o en el
hospital sea a veces poco representativa. De hecho, las guas
recomiendan realizar varias medidas consecutivas y
promediar los valores. Otro problema es el que representa
el conocido efecto bata blanca o tambin llamado
reaccin de alerta que induce en el paciente hipertenso el
personal mdico o de enfermera que realiza la medida y
que ocasiona un aumento de PA tomada en consulta
respecto a la del domicilio, diferente de persona a persona,
y que puede conducir a una sobreestimacin de la PA. Este
hecho es especialmente importante en cierta forma de la
HTA, la denominada HTA de bata blanca (HBB) o HTA
clnica aislada, en la que la elevacin de PA es nicamente
en consulta, siendo normal el resto del tiempo.
...........................................................................................................................................................................................
Indicacin de la monitorizacin
ambulatoria de la presin arterial
La MAPA no sustituye a la medicin adecuada de la PA en
consulta, sino que se debe considerar complementaria a ella.
En el momento actual, las principales guas de practica clnica VII Informe del Joint National Committee, Sociedad Europea de HTA1,2 indican que las decisiones teraputicas sobre la PA continan basndose en las cifras de PA en
consulta, ya que la MAPA no est al alcance de todos los pacientes y se dispone de relativamente pocos datos de seguimiento a largo plazo entre varios valores de la MAPA y episodios cardiovasculares. De hecho, se ha observado que la
MAPA es superior a las mediciones obtenidas en la consulta
para evaluar el estado actual del dao de rganos vulnerables, en particular de la hipertrofia ventricular izquierda, la
microalbuminuria y la rigidez arterial3. Sin embargo, hay datos prospectivos insuficientes que muestren que la MAPA es
superior a la toma de la PA en consulta para predecir la mortalidad cardiovascular.
La MAPA de 24 horas se realizar con monitores validados, resumindose a continuacin los puntos ms importantes para una adecuada tcnica de la MAPA:
1. Elegir un da representativo de la vida del sujeto.
2. Evitar ejercicio fsico intenso o situaciones de estrs
inusual.
3. Tomar la medicacin habitual, siendo mejor posponer
el registro si hay modificaciones teraputicas recientes.
4. Seleccionar el brazo con la PA ms alta.
5. Instruir al paciente para que mantenga el brazo inmvil durante la medida, no hable o realice cualquier movimiento brusco.
6. La duracin del registro debe ser de 24 horas, como
mnimo, siendo posible hasta 48 horas.
7. El registro comenzar por la maana antes del frmaco antihipertensivo.
8. Frecuencia de lecturas: 15-20 minutos durante el da y
20-30 minutos durante el sueo.
Las principales indicaciones se muestran en la tabla 14.
Existen pocas contraindicaciones para la MAPA; sin embargo, una circunferencia de brazo superior a 42 cm y la preMedicine. 2007;9(82):5291-5294
5291
06 PROT82 (5291-94).qxp
14/6/07
12:47
Pgina 5292

TABLA 1
Indicaciones de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial

Diagnstico de HTA de bata blanca en pacientes con cifras de PA repetidamente
altas en consulta y normales fuera de ella
Pacientes hipertensos con escasa repercusin visceral y con cifras altas
en consulta, en los que se sospeche una reaccin de alerta
Sospecha de HTA enmascarada o aislada ambulatoria, es decir, cifras normales
en consulta y elevadas ambulatoriamente
Valoracin de la respuesta al tratamiento en pacientes con HTA resistente
Valoracin del grado de control de la PA e individualizacin del tratamiento segn
el perfil de PA de los pacientes
Valoracin de posibles episodios hipotensivos, con independencia de si reciben
o no tratamiento
Valoracin del patrn circadiano de la PA
Investigacin clnica
sencia de una fibrilacin auricular con respuesta ventricular

rpida o una extrasistolia ventricular frecuente son dos condiciones que contraindican la prueba por falta de fiabilidad
de los resultados.
Interpretacin de la
monitorizacin ambulatoria
de la presin arterial
La metodologa de interpretacin debe ser cuantitativa o
cualitativa y consta de los siguientes pasos:
En primer lugar la observacin subjetiva de la curva elaborada a partir de las lecturas realizadas, as como la observacin directa de todas las lecturas. Dicha curva permite
diagnosticar la HTA de bata blanca en la que las lecturas
muestran cifras normales tras obtener 2 3 lecturas por encima de los lmites normales. As mismo permite detectar la
reaccin de bata blanca o reaccin de alerta. La curva permite ver las diferencias de PA entre el perodo vigilia-sueo.
La representacin grfica de la PA permite apreciar las fluctuaciones de la misma, que estn en gran medida afectadas
por la actividad del paciente. Permite ver tambin perodos
en los que no existe un buen control o por el contrario un
control excesivo. Tambin sirve para reconocer los cambios
debidos a la duracin del tratamiento, lo que facilita el ajuste de las dosis y el momento ptimo de administracin. Este
enfoque cronoteraputico abre importantes aplicaciones futuras, pero, por el momento, slo puede aplicarse de forma
individualizada. La cronoterapia de la HTA tiene en cuenta
aspectos relevantes del patrn de variacin circadiano de la
PA, es decir, el incremento matutino y el descenso esperado
durante las horas de descanso nocturno, as como las posibles
modificaciones en la farmacocintica y farmacodinmica de
los frmacos antihipertensivos en funcin de su hora de administracin.
En segundo lugar contaremos con la valoracin de datos
estadsticos bsicos. En este apartado hay que contar con los
valores promedio de la PA sistlica y diastlica en el perodo
total, diurno y nocturno. Una fuente continua de confusin
es el momento de los intervalos vigilia-sueo. Brien et al recomiendan establecer el perodo diurno desde la 9.00 a las
5292
Medicine. 2007;9(82):5291-5294
21.00 horas y el nocturno de 1.00 a 6.00 horas5. La definicin de los lmites de normalidad en la MAPA siguen siendo
inciertas. Se han aceptado como lmites de normalidad los siguientes: perodo diurno inferior a 135/85 mmHg y perodo
nocturno inferior a 120/70 mmHg.
Los valores anormales son: perodo diurno superior a
140/90 mmHg y perodo nocturno superior a 125/75 mmHg5.
Las directrices europeas de la Sociedad Europea de HTA
propusieron como parmetro de evaluacin el promedio de
la PA en 24 horas con un lmite de 125/80 mmHg1.
Por otro lado est la valoracin de la relacin de la PA vigilia-sueo. Se han descrito cuatro patrones en la relacin
porcentual entre la PA vigilia-sueo: a) el descenso normal
(dipper): 10-20%, b) el descenso insuficiente (no dipper): 010%; c) la elevacin (riser): > 0% y d) el decenso extremo
(dipper extremo): > 20%.
Desde un punto de vista epidemiolgico se ha podido
observar que un 15% de los pacientes hipertensos esenciales
se comportan como no dipper. En la poblacin de raza negra
esta alteracin parece ser mayor lo que explicara parcialmente su mayor riesgo cardiovascular. Diferentes estudios
han confirmado que la ausencia de descenso nocturno de la
PA se asocia con un peor pronstico cardiovascular tanto en
hipertensos como en poblacin general. Sin embargo, todos
los datos son observacionales, sin que exista ningn estudio
de intervencin que haya demostrado el beneficio de modificar el patrn. El concepto de un paciente con un descenso
inadecuado de la PA durante el sueo no presenta, por el
momento, recomendacin clnica basada en pruebas, aunque
sin duda seala a un paciente de mayor riesgo cardiovascular5.
Otro valor a tener en cuenta es la carga de PA sistlica
y diastlica, el porcentaje de las cifras de PA que estn por
encima de los lmites normales. Tambin puede calcularse
para los perodos de actividad y descanso por separado. Es
un parmetro que est cayendo en desuso. El anlisis conjunto de los parmetros de carga de PA sistlica y diastlica es el llamado ndice de carga. Un ndice de carga inferior
al 15% define a los normotensos, entre 16-30% corresponde a individuos lbiles y superior al 30% corresponde a los
hipertensos.
Los valores extremos es la ltima valoracin de datos estadsticos. Todos los sistemas describen los valores mximos
y mnimos de la PA sistlica y diastlica, tanto en el registro
de 24 horas como en cada perodo por separado. Aunque su
utilidad no est bien establecida, la PA diastlica es un parmetro reproductible en sucesivos registros de un mismo individuo y podra indicar el nivel mnimo de PA diastlica
para mantener el flujo cerebral.
Cuando se realiza una MAPA el paciente puede ser clasificado respecto a los valores de PA en consulta en 4 condiciones excluyentes: normotenso verdadero, hipertenso mantenido, hipertenso aislado en consulta o hipertenso aislado
ambulatorio. La HTA clnica aislada o HBB ha sido objeto
de exhaustivos estudios, y, aunque su pronstico es claramente mejor que el de la HTA establecida, tampoco es una
condicin libre de riesgo. Predice el desarrollo futuro de la
HTA y en estos individuos se ha observado un mayor riesgo
cardiovascular en el seguimiento a largo plazo. Los datos
PA en c
PA e
<
<135/8
HTA d
Confirm
MA
06 PROT82 (5291-94).qxp
14/6/07
12:47
Pgina 5293
PA en consulta
< 140/90
PA cada ao
< 140/90
y LOD
MAPA
> 140/90
>135/85
LOD
Valorar factores
de riesgo
<135/85
HTA enmascarada
No
> 140/90
PA en domicilio
HTA
< 140/90
> 135/85
MAPA
Episodios
hipotensivos
Tratamiento
<135/85
MAPA
HTA de bata blanca
No respuesta tras
tratamiento adecuado
No
Confirmar 3-6 meses
S
MAPA
HTA
> 135/85
< 135/85
MAPA Anual
Estratificar riesgo
y cambio de tratamiento
Reaccin
alerta
HTA refractaria:
Derivar especialista
MAPA
peridicos
Algoritmo diagnstico de la hipertensin arterial e indicaciones de monitorizacin

ambulatoria de la presin arterial.
Fig. 1.
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial; LOD: lesin de rgano diana.
Medicine. 2007;9(82):5291-5294
5293
06 PROT82 (5291-94).qxp
14/6/07
12:47
Pgina 5294
hasta la fecha no son concluyentes, pero si los sujetos con

HBB estn en riesgo, ste es claramente inferior que en los
sujetos hipertensos. La HBB es frecuente, pero su prevalencia depende de cmo se define. Se ha descrito una prevalencia
del 10-15% de todos los pacientes a los que se les realiza
un MAPA. Los informes de prevalencia en la poblacin son
de aproximadamente un 10%5. La importancia de la HBB radica en que las decisiones para reducir la PA y especialmente
la administracin de frmacos nunca se deben realizar en circunstancias en las que se sospecha este fenmeno. La magnitud de esta reaccin vara de unos pacientes a otros, y no se
afecta sustancialmente al entrar en confianza con el personal
mdico. Por el contrario, la HTA aislada ambulatoria o HTA
enmascarada es la presencia de valores elevados en la MAPA
durante la actividad con valores normales en consulta. Es una
condicin con peor pronstico cardiovascular, pues se trata
realmente de una HTA no diagnosticada en consulta6. Este
fenmeno es ms comn en los ancianos y su mayor problema en la prctica clnica diaria es cmo identificarlo y tratarlo. Se debe sospechar en pacientes con hipertrofia ventricular
izquierda, cuando existen antecedentes familiares de HTA o
en pacientes de riesgo cardiovascular alto.
En la figura 1 se propone un algoritmo diagnstico de
HTA y la utilidad de la MAPA.
El ltimo aspecto a considerar es la realizacin de registros sucesivos de MAPA. Excepto para la HBB, la decisin se
basa fundamentalmente en la postura del clnico, que debe
valorarlo a su criterio segn factores como variabilidad excesiva de la PA, respuesta inadecuada al tratamiento, factores
de riesgo adversos y necesidad de control exhaustivo de la PA
como en pacientes diabticos, nefrpatas o con enfermedad
cardiovascular. La frecuencia y repeticin de MAPA para
5294
Medicine. 2007;9(82):5291-5294
evaluar la eficacia al tratamiento depender de la gravedad de

la HTA y de la respuesta al tratamiento.
En los sujetos con HBB se recomienda la confirmacin a
los 3-6 meses, porque ms de un 50% de ellos pueden desarrollar HTA mantenida dentro de los 6 meses siguientes.
Posteriormente se recomienda un seguimiento anual, si no
existen factores de riesgo, y cada 6 meses si existen factores
de riesgo cardiovascular.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.

2003;21:1011-53.
2. National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation

and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:2560-72.
3. Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ
damage. Hypertension. 2000;36(5):894-900.

4. Staessen JA, Thijs L. Development of diagnostic thresholds for automa
ted self-measurement of blood pressure in adults. First International
Consensus Conference on Blood Pressure Self-Measurement. Blood
Press Monit. 2000;5(2):101-9.
5.
OBrien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et
al. European Society of Hypertension Working Group on Blood
Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure
measurement. J Hypertens. 2003;21(5):821-48.
6. Parati G, Redon J. Direct and surrogate measures of the white-coat effect: methodological aspects and clinical relevance. J Hypertens. 2000;18
(4):379-82.
10 PROT83 (5379-81).qxp
12/7/07
09:47
Pgina 5379
Protocolo diagnstico de la incontinencia

urinaria del hombre y la mujer
S. Bustamante Alarma, D. Vzquez Alba y J. Carballido Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La incontinencia urinaria en mujeres y varones es una de las
patologas ms frecuentes en la clnica urolgica y requiere
de unos cuidados muy especficos, valorando al paciente
como un individuo completo. Se ha tomado como modelo
a seguir el desarrollado en los protocolos diagnsticos
consensuados en la ltima Reunin Internacional de
Continencia (ICS), celebrada en Pars en 2001 y publicados
en 20021. Se establecen en base a una revisin actual de la
literatura y a la opinin subjetiva global de reconocidos
expertos que pertenecen a subcomits especficos, revisados

posteriormente de una manera abierta y perfeccionado
finalmente por el comit cientfico, formado por el
presidente de todos los comits. El autor de este artculo
elabora un protocolo segn su experiencia personal2,
respetando el consensuado en la ICS, modificando algunas
de las palabras o frases ms cotidianas en el argot mdico de
nuestro entorno, que traducidas de la lengua anglosajona al
castellano pudieran inducir a un error de interpretacin.
...........................................................................................................................................................................................
Manejo inicial de la incontinencia

urinaria en mujeres
La mayora de los problemas de prdida de orina se manifiesta por lesiones post-parto, de tal manera que en pases en
desarrollo y debido a las deficiencias obsttricas que padecen
son comunes las lesiones por desgarros vaginales y no desdeable el nmero de fstulas urinarias que se presentan. Otro
grupo importante est formado por mujeres que sufren dolor
o hematuria, infecciones urinarias, problemas de vaciado vesical, prolapsos de rganos plvicos, prdidas de orina postciruga, as como irradiacin plvica. Son obligatorias las exploraciones abdominales, plvica y perineal3 y debe formar
parte de la rutina del examen fsico realizar el test de esfuerzo y valorar cualquier prolapso existente, as como la exploracin rectal y vaginal que nos permita iniciar la enseanza
de los ejercicios del suelo plvico.
Los tratamientos deben incluir cambios en el estilo de
vida, como reduccin de peso y regular la ingesta de lquidos,
entre otros. Tanto la deficiencia de estrgenos como posibles infecciones de orina pueden ser tratadas en los inicios de
toda mujer con incontinencia urinaria. En mujeres jvenes y
despus del parto debe iniciarse la reeducacin del suelo plvico como primera medida para corregir la incontinencia.
Suele ser eficaz si se realiza con programas de enseanza
adecuados y con personal adiestrado. Ante la presencia de in-
continencia por urgencia, descartando previamente la infeccin u otras patologas (litiasis vesical, tumor vesical, entre
otras), se debe iniciar un tratamiento con reeducacin del
suelo plvico, asociando medicacin anticolinrgica. Es necesario mantener el tratamiento durante 8-12 semanas antes
de evaluar y plantearse la posibilidad de remitir al especialista en caso de fracaso (fig. 1).
Manejo inicial de la incontinencia

urinaria en hombres
La evaluacin inicial tiene como objetivo identificar los 3
grupos: a) los que presentan un goteo postmiccional4; b) con
urgencia miccional con o sin incontinencia, y c) incontinencia por ciruga (post-prostatectoma, reseccin transuretral
de prstata o adenomectoma retropbica).
En presencia de incontinencia de goteo postmiccional
puede iniciarse un tratamiento mediante reeducacin del
suelo plvico. La incontinencia por urgencia y otros sntomas de vejiga hiperactiva deben tratarse con mtodos no invasivos, como ejercicios de suelo plvico, entrenamiento vesical y frmacos antimuscarnicos. En la incontinencia de
esfuerzo post-prostatectoma se iniciar un tratamiento de
reeducacin de suelo plvico, y finalmente en caso de fracaso se har una valoracin por el urlogo para un manejo ms
especializado (fig. 2).
Medicine. 2007;9(83):5379-5381
5379
10 PROT83 (5379-81).qxp
12/7/07
09:47
Pgina 5380
Manejo inicial de la IU en mujeres

Historia/sntomas
Incontinencia
de esfuerzo
Incontinencia
mixta
Incontinencia
urgencia
Evaluacin general
Diario miccional y puntuacin sntomas
Evaluacin de calidad de vida
Exploracin fsica: adbominal, rectal, neurolgico sacro y hormonal,
si atrfico necesidad tratamiento
Prueba de tos para demostrar incontinencia
Anlisis orina cultivo orina, si infeccin, tratamiento y reevaluacin
Evaluacin del residuo vesical postmiccional con ecografa
Clnica
Diagnstico
Incontinencia
esfuerzo
Incontinencia
mixta
Incontinencia
urgencia
Antimuscarnicos
Si fracaso
Si fracaso
Manejo especializado
Fig. 1.
Pasos a seguir en la incontinencia urinaria inicial en mujeres.
IU: incontinencia urinaria.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Abrams P, Cardozzo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulster U,
et al. Standardisation sub-committee of the international continent

society. The standardisation of terminology of coger urinary tract
function. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78.
2. Bustamante Alarma S. Protocolo diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinaria en mi hospital. Discusin comparativa. 33 Reunin Internacional de Continencia ICS. 5-9 de Octubre, Florencia, Italia. 2003.
3. Fernndez Gonzlez I, Bustamante Alarma S, Lujn Galn M, de Paz
Cruz L, Ruiz Rubio JL, Romero Cagigal I, et al. Algoritmo diagnstico
en la ecografa transrectal en los fracasos de la ciruga correctora de la incontinencia urinaria de estrs. Act Urol Esp. 1998;22(5):405-9.
4. Bustamante Alarma S, Pez Borda A. Incontinencia urinaria postmiccional en el varn. Urodinmica aplicada. 2.a ed. Vector Ediciones; 1995.
p. 295-306.
5380
Medicine. 2007;9(83):5379-5381
Historia/sntomas
Otras anomalas
Residuo significativo
Prolapso de rganos plvicos
Masa plvica
Diagnstico
Clnica
Tratamiento
Reeducacin del suelo plvico

Tratamiento
Otras terapias dispositivos
Incontinencia complicada
Incontinencia recurrente
Incontinencia asociada
a dolor, hematuria
Infeccin urinaria
Sntomas vaciado
Radiacin plvica
Ciruga plvica
Sospecha fstula
10 PROT83 (5379-81).qxp
12/7/07
09:47
Pgina 5381
Manejo inicial de la IU en hombres
ncia complicada
encia recurrente
nencia asociada
or, hematuria
ccin urinaria
omas vaciado
acin plvica
uga plvica
pecha fstula
Historia/sntomas
as anomalas
uo significativo
de rganos plvicos
asa plvica
Diagnstico
Goteo
postmiccional
Incontinencia
prostatectoma
Incontinencia
urgencia
Evaluacin general
Diario miccional y puntuacin sntomas
Evaluacin de calidad de vida y deseo de tratamiento
Exploracin fsica: adbominal, rectal, neurolgico sacro
Anlisis orina cultivo orina, si infeccin, tratamiento y reevaluacin
Evaluacin del residuo vesical postmiccional con ecografa
Clnica
Incontinencia
esfuerzo
Incompetencia
esfinteriana
Tratamiento
Incontinencia
mixta
Incontinencia urgencia
Hiperactividad detrusor
Incontinencia complicada
Incontinencia recurrente
Incontinencia asociada
a dolor, hematuria
Infeccin urinaria
Sntomas vaciado
Radiacin prosttica
Ciruga plvica
Otras anomalas
Residuo significativo
Cambios estilo de vida

Entrenamiento de musculatura suelo plvico
Reentrenamiento vesical
Dispositivos externos
Si fracaso
Antimuscarnicos
Si fracaso
Manejo especializado
Fig. 2.
Pasos a seguir en la incontinencia urinaria inicial de hombres.
IU: incontinencia urinaria.
Medicine. 2007;9(83):5379-5381
5381
08 PROT82 (5298-5301).qxp
14/6/07
12:50
Pgina 5298
Protocolo teraputico de la hipertensin

arterial con cardiopata asociada
C. Gmez-Alamillo, G. Fernndez Fresnedo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La enfermedad cardaca hipertensiva (ECH) es la respuesta
del corazn al estrs impuesto sobre el ventrculo izquierdo
(VI) por la hipertensin arterial (HTA). Desde el punto
de vista clnico, la ECH engloba la hipertrofia ventricular
izquierda (HVI) sin o con disfuncin ventricular, sea
diastlica o sistlica, la isquemia miocrdica

y las alteraciones del ritmo, con un denominador
comn final, la insuficiencia cardaca (IC). La secuencia
de sucesos en la ECH puede ser como sigue:
(HTA) HVI IC.
...........................................................................................................................................................................................
Clasificacin funcional
de la insuficiencia cardaca
Se define la IC como un sndrome clnico caracterizado por
sntomas especficos como disnea y fatiga. La clasificacin de
la New York Heart Association (NYHA) cataloga la enfermedad,
segn el grado funcional, en grado I (no sntomas), II (disnea
a mnimos/moderados esfuerzos), III (disnea a mnimos esfuerzos y actividad fsica limitada) y IV (disnea de reposo con
incapacidad funcional total). En las guas de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) se
propone un esquema de clasificacin de la enfermedad con 4
categoras (A, B, C y D) con relacin al carcter progresivo de
la IC, y basan en sta sus recomendaciones teraputicas. El estadio A estara formado por pacientes con factores de riesgo
que predisponen al desarrollo de una IC (cardiopata isqumica, HTA o diabetes mellitus) pero sin alteracin de la funcin del VI ni HVI; estadio B: pacientes asintomticos pero
con HVI y/o disfuncin ventricular demostrada; estadio C:
pacientes con sntomas actuales o pasados de IC asociados con
enfermedad estructural cardaca; estadio D: pacientes con IC
verdaderamente refractaria1.
Objetivos del tratamiento de la

enfermedad cardaca hipertensiva
En el tratamiento de la HTA se debe tener siempre en mente tratar de reducir la HVI y respecto a la ECH, valorar el
tipo de frmaco antiHTA ante la presencia de HVI, disfuncin diastlica, disfuncin sistlica, cardiopata isqumica e
IC y, como objetivo, mejorar los sntomas y tratar de modificar la historia natural de la enfermedad.
5298
Medicine. 2007;9(82):5298-5301
Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II (IECA), los bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II (ARA II) y, en menor medida, los calcioantagonistas (ACa), tienen una capacidad de reduccin de la HVI
superior a los diurticos y los bloqueadores beta.
Tratamiento de la insuficiencia
cardaca
La IC debe tratarse segn las normas de la ACC/AHA1
y las guas clnicas de la Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC), asumidas por la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC)2. Se deben distinguir situaciones de IC con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) normal o disfuncin diastlica e IC con disfuncin sistlica con FEVI
disminuida.
Insuficiencia cardaca con disfuncin diastlica

La IC por disfuncin diastlica se da preferentemente en ancianos, hipertensos y con isquemia miocrdica. Se caracteriza por un cuadro clnico compatible con IC con una FEVI
calculada por ecocardiograma > 50% y alteracin de la relajacin del VI.
No existe hasta ahora un protocolo de tratamiento de la IC
con disfuncin diastlica; se recomiendan normas generales
como el control ptimo de la presin arterial (PA) con cifras
< 140/90 mmHg o < 130/80 mmHg si existe diabetes mellitus o insuficiencia renal (IR)3, control de la frecuencia cardaca y tratar de restaurar el ritmo sinusal en pacientes con
fibrilacin auricular, diurticos para controlar los edemas y
la disnea, revascularizacin coronaria cuando la isquemia co-
Con ries
Estadio A
Con riesgo alto de
sin cardiopata estr
sntomas de
Objetivos del trata
Tratar la HTA
Cese del hbito tab
Tratar la dislipemia
Fomentar el ejercic
Desaconsejar la ing
alcohol y drogas ile
Controlar diabetes,
Frmacos
IECA o ARA II en p
apropiados por enf
vascular o diabetes
08 PROT82 (5298-5301).qxp
14/6/07
12:50
Pgina 5299
Con riesgo de insuficiencia cardaca
Sin riesgo de insuficiencia cardaca
Estadio A
Con riesgo alto de IC pero
sin cardiopata estructural ni
sntomas de IC
Estadio B
Cardiopata estructural
pero sin signos ni sntomas
de IC
Estadio C
Cardiopata estructural con
sntomas previos o actuales
de IC
Estadio D
IC resistente
Objetivos del tratamiento
Tratar la HTA
Cese del hbito tabquico
Tratar la dislipemia
Fomentar el ejercicio regular
Desaconsejar la ingesta de
alcohol y drogas ilegales
Controlar diabetes, si existe
Totas las medidas

mencionadas en el estadio A
Todas las medidas

mencionadas en los estadios
AyB
Restriccin de la sal
Todas las medidas

mencionadas en los estadios
A, B y C
Decisin sobre el nivel de
atencin adecuado
Frmacos
IECA o ARA II en pacientes
apropiados
Bloqueadores beta en
pacientes apropiados
Frmacos
IECA o ARA II en pacientes
apropiados por enfermedad
vascular o diabetes mellitus
Frmacos bsicos
Diurticos si retencin de
lquidos
IECA/ARA II
Bloqueadores beta
Frmacos en pacientes
seleccionados
Antagonistas de la
aldosterona
Digital
Opciones
1. Cuidados/residencia para
enfermos terminales
2. Medidas extraordinarias:
Trasplantes cardaco
Inotrpicos crnicos
Apoyo mecnico
permanente
Ciruga o frmaco
experimentales
Dispositivos en pacientes
seleccionados
Desfribiladores implantables
Estimulacin biventricular
Fig. 1.
Estadios de desarrollo de la insuficiencia cardaca (IC) y su tratamiento.
HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Adaptada de Hunt SA1.
ronaria influya en el desarrollo de la IC y bloqueadores beta,

ACa, IECA o ARA II para el control adecuado de la HTA1,3.
Insuficiencia cardaca con disfuncin sistlica

La IC con fallo sistlico viene definida por una FEVI deprimida, en general inferior o igual al 40% y se incluyen pacientes sin sntomas ni signos de IC. Los bloqueadores beta,
como el bisoprolol, metroprolol, carvedilol y nevibolol, se
recomiendan para el tratamiento de inicio. Los IECA logran
una reduccin en la mortalidad y en la hospitalizacin, por lo
que estn indicados en todos los pacientes con IC por disfuncin sistlica, pudiendo ser sustituidos por un ARA II en
caso de intolerancia a los IECA, fundamentalmente por tos
irritativa. La combinacin IECA ms ARA II ha demostrado
su beneficio, aunque an existen controversias sobre su indi-
cacin. La asociacin de bloqueadores beta e IECA se utilizara en todos los pacientes con infarto de miocardio (IAM)
previo. Los ACa no influyen en la supervivencia. El uso de espironolactona, adems del resto de tratamiento, reduce el
riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con IC severa. Los otros diurticos no tienen efecto sobre el pronstico,
usndose los diurticos de asa como la furosemida en caso de
congestin pulmonar o sistmica. La figura 1 muestra el algoritmo de tratamiento de la IC segn las guas clnicas de la
ACC/AHA1.
Cardiopata isqumica
e hipertensin arterial
La cardiopata isqumica es la forma ms comn de dao de
rgano diana asociado con la HTA. El tratamiento de la
Medicine. 2007;9(82):5298-5301
5299
08 PROT82 (5298-5301).qxp
14/6/07
12:50
Pgina 5300
Cardiopata isqumica
crnica
Tratamiento inicial
Si indicado*:
estatinas IECA/ARA II
Nitroglicerina sublingual
+
AAS
Si alergia
Clopidogrel
Si contraindicacin
Calcioantagonistas o
nitratos de accin prolongada
+
Bloqueadores beta
Sntomas no controlados despus de una dosis ptima
+
Calcioantagonistas ms
Calcioantagonistas o
Sntomas no controlados despus de una dosis ptima
Considerar revascularizacin
Fig. 2.
Tratamiento mdico del paciente con cardiopata isqumica crnica.
AAS: cido acetilsaliclico; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. *Estatinas si el colesterol LDL es superior a 100 mg/d, IECA/ARA II si la fraccin de eyeccin es inferior o igual al 40%, hay hipertensin arterial, diabetes o insuficiencia renal crnica.
Modificada de Smith S5.
5300
Medicine. 2007;9(82):5298-5301
pidogrel
tagonistas o
ccin prolongada
agonistas ms
ccin prolongada
08 PROT82 (5298-5301).qxp
14/6/07
12:50
Pgina 5301
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL CON CARDIOPATA ASOCIADA

TABLA 1
pacientes con enfermedad coronaria establecida. Los ARA II tienen

las mismas indicaciones y son de
Diurticos
IECA
Bloqueadores
Antagonistas
Tipo de ECV
tiazdicos
ACa
eleccin en pacientes con intoleo
ARA
II
beta
de
la
aldosterona
o de asa
rancia a los IECA, pudiendo en
IC con disfuncin sistlica
+
+
+a
+
ciertos casos usarse en combinaPost IAM con disfuncin sistlica
+
+
cin.
Post IAM
+
+
El bloqueador del receptor de
Angor crnico estable
+
+
la aldosterona eplerenona, adems
Riesgo alto de enfermedad coronaria
+
+
+
+
del tratamiento con IECA y bloTaquicardia supraventricular
+
+b
queador, reduce la morbimortaliECV: enfermedad cardiovascular; IECA: Inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina II; ARA II: antagonista de los
receptores AT1 de la angiotensina II; ACa: calcioantagonista; IC: insuficiencia cardaca; IAM: infarto agudo de miocardio.
dad de los pacientes con IAM coma
Slo algunos bloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol).
b
Calcioantagonista no dihidropiridnico.
plicado con disfuncin ventricular
6
Modificada de K/DOQI
izquierda e IC. La figura 2 muestra
el esquema de tratamiento de la
cardiopata isqumica crnica.
Se ha de vigilar el filtrado glomerular y el K+ srico en
HTA asociada a la cardiopata isqumica se basa en prevenir
el IAM y la muerte y reducir los sntomas de angor. El objeaquellos casos de IR, tal y como se ha indicado en el prototivo es situar la PA en menos de 140/90 mmHg y de 130/80
colo de la HTA y la IR.
mmHg en sujetos con IR o diabetes mellitus, es decir, segn
En la tabla 1 se resumen los frmacos antiHTA que se
las normas generales del tratamiento de la HTA3. Las direcdeben usar en las distintas situaciones cardiolgicas.
trices del tratamiento se basan en las Guas Clnicas Europeas y de la Sociedad Espaola de Cardiologa4, sobre el manejo del angor estable y las Guas de la ACC/AHA para la
prevencin secundaria de la enfermedad coronaria5.Dejando
a un lado el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes y estatinas, respecto a frmacos antiHTA, los bloqueado Metaanlisis
res beta son muy efectivos para el control de la isquemia de
estrs y para mejorar la capacidad de esfuerzo. Los pacientes
Epidemiologa
con IAM previo y cardiopata isqumica estable deben ser
tratados crnicamente con bloqueadores beta.
1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS,
Los ACa son frmacos de segunda lnea en el tratamien
Ganiats TG, et al. ACC/AHA Guidelines Update for the diagnosis
to de la cardiopata isqumica. Sus indicaciones son para paand management of chronic heart failure in the adult. Summary article. A report of the American College of Cardiology/American
cientes con una reserva vasodilatadora arteriolar alterada
Heart association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
(angina microvascular), en los que el componente vasoespsCardiol. 2005;46:1116-43.
tico desempea un papel determinante (angina variante) y en
2. Swedberg K, Cleland J, Hull J, Dargie H, Drexler H, Follath F,
et al. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de

ciertos casos en los que hay contraindicacin para el tratala insuficiencia cardaca crnica. Versin resumida (actualizacin
miento con bloqueadores beta. Tanto las dihidropiridinas de
2005). Grupo de Trabajo de Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca Crnica de la Sociedad Europea de Cardiologa.
accin prolongada o las dihidropiridinas de segunda generaRev Esp Cardiol. 2005;58(9):1062-92.
cin, como los agentes no dihidropiridnicos (verapamil o
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green
LA, Izzo JL Jr, et al and the National High Blood Pressure Educadiltiazem) han sido efectivos para el control de las crisis de
tion Program Coordinating Committee. Seventh Report of the
angor y la mejora de la prueba de esfuerzo.
Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003.42;1206-52.
De los bloqueadores del sistema renina angiotensina, los
4. Fox K, Alonso MA, Ardissino D, Buszman P, Camiri PG, Crea
IECA se podrn administrar indefinidamente si no hay conF, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris:
Executive summary: The Task Force on the management of stable
traindicacin y sobre todo en aquellos pacientes con fraccin
angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
de eyeccin inferior o igual al 40%, con IR y/o diabetes me2006;27:1341-81.
5. Smith S, Allen J, Blair S, Bonow R, Brass L, Fonarow GC, et al.
llitus. No hacemos mencin aqu de su uso en el IAM en fase
AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with

aguda, que corresponde ms a cardiologa, limitndonos a
coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update:
endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circucomentar su uso en la cardiopata isqumica crnica; aqu no
lation. 2006;113(19):2363-72.
se ha demostrado efecto antianginoso, pero s reducen los
6. K/DOQI clinical Practice Guidelines on hypertension and antihypertensive
agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43Suppl 1:1-290.

episodios isqumicos y la necesidad de revascularizacin en
Antihipertensivos en relacin con el proceso cardiovascular presente
Bibliografa
Medicine. 2007;9(82):5298-5301
5301
09 PROT82 (5302-305).qxp
14/6/07
12:51
Pgina 5302

arterial con nefropata asociada
C. Gmez Alamillo, J.C. Ruiz San Milln, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La hipertensin arterial (HTA) es causa y complicacin
de la insuficiencia renal crnica (IRC). Entre el 50%
y el 70% de los pacientes con IRC tienen una presin
arterial (PA) superior o igual a 140/90 mmHg.
Adems, la HTA es un factor de riesgo de progresin
de la IRC y un factor de riesgo independiente
de la enfermedad cardiovascular (ECV). Por lo tanto,

los objetivos teraputicos del tratamiento de la HTA
en la IRC son tres: uno, normalizacin de la presin
arterial; dos, reducir el riesgo cardiovascular y tres,
enlentecer la progresin de la IRC en estos pacientes.
Coc
tot
...........................................................................................................................................................................................
200 mg/
Objetivo de control de la presin

arterial
Para elaborar este protocolo se han revisado las Guas KDOQI sobre IRC1 y los consensos sobre HTA de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha
contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA)2, las Guas
de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)3, el 7. Informe del Joint National Committee americano sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC VII)4 y las Guas K-DOQI sobre el
manejo de la HTA en la IRC5. El JNC VII recomienda una
PA inferior a 130/80 mmHg en aquellos sujetos con enfermedad renal o diabetes. En caso de proteinuria superior o
igual a 1 g/24 horas, el objetivo de PA debe ser ms bajo, de
125/75 mmHg. Por otro lado, se ha visto que, dada la diferencia existente en cuanto a evolucin, riesgo cardiovascular
y pronstico, debe hacerse una distincin entre sujetos con
IRC diabticos y no diabticos a la hora de plantearse el tratamiento de la HTA.
En la tabla 1 se muestra la PA recomendada segn la poblacin objetivo.
Presin del pulso

Respecto a la presin del pulso (PP), definida como la diferencia entre la presin arterial sistlica (PAS) y la diastlica (PAD) (PP = PAS-PAD), hoy da, hay que tener en
cuenta su control para disminuir el riesgo cardiovascular,
5302
Medicine. 2007;9(82):5302-5305
siendo el nivel de PP que se considera ptimo el inferior a

65 mmHg.
Microalbuminuria
Dado que la microalbuminuria es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular y para la progresin de la IRC, hemos de tenerla en cuenta a la hora de
determinar las cifras objetivo de PA y el frmaco a utilizar.
Un algoritmo de manejo de la microalbuminuria o proteinuria se puede ver en la figura 1.
Criterios de seleccin teraputica

En la tabla 2 se presenta el intervalo recomendado para el
seguimiento del paciente hipertenso con IRC, segn la condicin clnica y los valores de filtrado glomerular (FG) y cifras de PA, y teniendo en cuenta la presencia o no de factores de riesgo de progresin de la insuficiencia renal, como el
tipo de enfermedad renal de base, el FG disminuido de inicio, el gnero masculino, la edad avanzada, la presencia de
proteinuria, la albmina srica disminuida y el tabaco, entre
otros, as como factores de riesgo de deterioro agudo de la
funcin renal, como deplecin de volumen, uso de contrastes yodados, antibiticos nefrotxicos, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2), uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II (IECA) o antagonistas de los
09 PROT82 (5302-305).qxp
14/6/07
12:51
Pgina 5303
HTA
Evaluacin de proteinuria
Con diabetes
Sin diabetes
Tira reactiva estndar
Tira reactiva para albmina
1+
Negativa/indicios
Negativa
Cociente protenas
totales/creatinina
200 mg/g
Positiva
Cociente
albmina/creatinina
Chequeo peridico
Examen de salud
200 mg/g
30 mg/g
> 30 mg/g
Evaluacin diagnstica
Tratamiento
Consulta
Anlisis de la proteinuria para la evaluacin de la hipertensin arterial (HTA) y uso de antihipertensivos en la insuficiencia renal crnica (IRC).
Fig. 1.
Modificada de K/DOQI1.
TABLA 1
Presin arterial recomendada y frmaco a utilizar segn el grupo

de poblacin objetivo
PA (mmHg)
Modificacin
del estilo de vida
Poblacin general
< 140/90
Reduccin de la sal
Bloqueador beta
y diurtico
IRC sin proteinuria
< 130/85
Reduccin de la sal
y ejercicio
IECA/ARA II (diurtico)
sin excluir resto
IRC con proteinuria

> 1 g/d, incluida ND
< 120/75
Reduccin de la sal
IECA/ARA II (diurtico)
Poblacin
Frmaco
recomendado
PA: presin arterial; IRC: insuficiencia renal crnica; ND: nefropata diabtica; IECA:
inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonista de los
receptores de la angiotensina. Modificada de K/DOQI5.
receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II), anticalcineurnicos y obstruccin de la va urinaria. Debe tenerse en
cuenta, adems, la presencia o no de condiciones comrbidas, tales como fallo cardaco, apnea del sueo, resistencia a
la insulina, obesidad y condiciones que influyan negativamente en el uso de antihipertensivos concretos, como bloqueadores beta o calcioantagonistas (ACa) no dihidropiridnicos (verapamil, diltiazem) en presencia de bloqueos
cardacos o insuficiencia cardaca congestiva descompensada, IECA o ARA II en situaciones de deplecin de volumen,
tales como diarrea concomitante, especialmente en anciaMedicine. 2007;9(82):5302-5305
5303
09 PROT82 (5302-305).qxp
14/6/07
12:51
Pgina 5304
HTA + IRC
Inicio de IECA o ARA II

Chequeo de electrolitos y creatinina plasmtica (Crp) (1 o 2 semanas)
A: Crp sin cambios
Continuar
aumentando
dosis hasta PA
en objetivo
B: Crp aumentada < 30%

No alteraciones electrolticas
C: Crp aumentada
50%
PA en objetivo
PA no en objetivo
Chequear Crp en 2-3 semanas
Continuar con IECA/ARA II; aadir otro

anti-HTA para PA objetivo
Aumento > 30% en Crp
Chequear Crp + electrolitos en 3-4 semanas
Chequear
electrolitos y
Crp (3-4 semanas)
Reducir dosis IECA/ARA II

en 50%; aadir otro antiHTA
para PA objetivo
Si estable,
chequeo anual; si
inicio de AINE o
estados de
hipoperfusin,
chequeo ms
frecuente
Chequeo en 4 semanas;
si estable como en A;
si persiste aumento > 30%,
retirar IECA/ARA II y
conseguir PA objetivo
con otros anti-HTA
Aumento < 30%

en Crp + PA en objetivo,
proceder como en A
Excluir estados
de hipoperfusin
(depleccin
de volumen
y uso de AINE)
Aumento > 30%

en Cr** + PA no en objetivo,
aadir otro anti-HTA
para PA objetivo
Chequeo de Crp
en 3-4 semanas
Eco-doppler renal
o angiorresonancia
o angiografa para
descartar estenosis
de arteria renal
Si PA objetivo, proceder
como en A. Si aumento
en Crp > 30%, ver**
Algoritmo de manejo del tratamiento con IECA /ARA II en presencia de insuficiencia

renal crnica.
Fig. 2.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; IRC: insuficiencia renal crnica; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los
receptores de la angiotensina II; PA: presin arterial. Modificada de Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevation in serum creatinine: is this a cause for
concern? Arch Intern Med. 2000;160:685-93.
nos, diurticos ahorradores de K+, como amiloride, espironolactona o eplerenona en presencia de IRC estadio 3 o 4,
acidosis metablica no corregida, por el riesgo de desarrollar
hiperpotasemia. En concreto, con el uso de IECA y ARA II
se debe vigilar la funcin renal sobre todo cuando la creatinina plasmtica es superior a 3 mg/d, pues es frecuente un
5304
Medicine 2007;9(79):5302-5305
deterioro inicial del FG en los primeros tres meses de tratamiento. Si el aumento de la creatinina es superior a 1 mg/dl
o ms de un 20-30% por encima del valor basal, se debe monitorizar estrechamente el FG y el potasio srico y considerar
suspender el tratamiento; si el deterioro del FG no llega a
ms de un 30% debe continuarse con el tratamiento (fig. 2).
09 PROT82 (5302-305).qxp
14/6/07
12:51
Pgina 5305
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL CON NEFROPATA ASOCIADA

TABLA 2
Intervalo recomendado para el seguimiento de la HTA en la IRC

Condicin clnica
Tras la iniciacin o aumento de la dosis de antihipertensivo
PAS (mmHg)
140 o < 120
60
< 60
Disminucin del FG (ml/min/1,73 m2)
< 15
15
> 4,5a o 4,5b
4,5a o > 4,5b
Tras el logro de la PA objetivo y dosis de antihipertensivo estable

6-12 meses
FG (ml/min/1,73 m2)
Disminucin del FG (ml/min/1,73 m2/ao)
Excluir estados
de hipoperfusin
(depleccin
de volumen
y uso de AINE)
< 4 semanas
120-139*
FG (ml/min/1,73 m2)
K (mEq/l)
C: Crp aumentada
50%
4-12 semanas
1-6 meses
60
< 60
< 4 (lento)
4 (rpido)
Factores de riesgo para la progresin de la IRC
No
Factores de riesgo para deterioro agudo del FG
No
Condiciones comrbidas
No
Los clnicos evaluarn cada parmetro y seleccionarn el intervalo de seguimiento para el parmetro que requiera el seguimiento ms corto. *120-129 para monitorizar la PA; 130-139 para alcanzar la
PA objetivo. aCon diurtico tiazdico o de asa. bCon IECA o ARA II.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina;IRC: insuficiencia renal
crnica; PA: presin arterial; PAS: presin arterial sistlica. Fuente:KDOQI 4.
Bibliografa
2. Gua Espaola de Hipertensin arterial 2005. Sociedad Espa

ola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hiper-

Metaanlisis
Epidemiologa
3. ADA 2003 standards of medical care for patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care. 2003;26Supl1:533-50.

4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green
LA, Izzo Jr, and the National High Blood Pressure Education Pro-
1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Di

sease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2002;39Suppl1:
vo,
S1-S266.
tensin Arterial (SEH-LELHA). Hipertensin. 2005:221-84.
gram Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment
of high blood pressure. Hypertension. 2003.42;1206-52.
5.
K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.
2004;43Suppl1:1-290.
6. Mangrum AJ, Bakris GL. Angiotensin-converting enzyme inhinitors and
angiotensin receptor blockers in chronic renal disease: safety issues. Semin Nephrol. 2004;24:168-75.
Eco-doppler renal
o angiorresonancia
o angiografa para
descartar estenosis
de arteria renal
Medicine 2007;9(79):5302-5305
5305
10 PROT82 (5306-309).qxp
14/6/07
12:52
Pgina 5306

en el anciano
G. Fernndez Fresnedo, C. Gmez Alamillo, J.C. Ruiz San Milln y M. Arias Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La hipertensin arterial (HTA) es una de las patologas ms
prevalentes en el mundo actual, afectando al 25% de la
poblacin adulta. Esta proporcin se incrementa en la
poblacin anciana debido a cambios asociados con el
envejecimiento, y se estima que la prevalencia de la HTA
en la poblacin mayor de 65 aos de edad es superior al
50%, a expensas particularmente de una elevacin de la
presin arterial (PA) sistlica (PAS). El aumento progresivo
de las cifras de PAS con la edad no es un fenmeno
fisiolgico, pues conlleva un claro aumento del riesgo
cardiovascular. Es bien conocido que a medida que
aumenta la edad aumenta la PAS, pero no la PA diastlica
(PAD), que se estabiliza entre los 50-60 aos y
posteriormente desciende, lo que se traduce en un aumento
de la presin de pulso (PP)1. El diagnstico de la HTA en
el anciano es el mismo que para el resto de la poblacin, es
decir, cifras superiores o iguales a 140/90 mmHg. Cuando
la PAS es superior o igual a 140 mmHg con una PAD
inferior a 90 mmHg hablamos de HTA sistlica aislada,
que, obviamente, es la forma de HTA ms frecuente en el
anciano. Sin embargo, hay que considerar una serie de
peculiaridades, algunas de ellas consecuencias del propio
proceso de envejecimiento del sistema cardiovascular, como
son la pseudohipertensin, una mayor variabilidad de la PA,
la frecuente existencia de un bache auscultatorio y una gran
reaccin de alerta, sobre todo en la PAS, constituyendo la
medida de la PA fuera de la consulta (monitorizacin
ambulatoria de la PA [MAPA] o mediciones ambulatorias)
de una gran ayuda para identificar a sujetos con HTA de
bata blanca. Por otra parte, dado que la HTA es el factor

de riesgo ms importante para el desarrollo de una
enfermedad cardiovascular (cardiopata isqumica, ictus,
insuficiencia cardaca) y que esta sigue siendo la primera
causa de muerte en la poblacin occidental, son de especial
relevancia los cambios demogrficos, observados
principalmente en pases desarrollados, que conllevan un
incremento muy importante de la poblacin de ms de
65 aos. As, el progresivo envejecimiento de la poblacin
en los ltimos aos y el que se observar en las prximas
dcadas hace que la HTA sea hoy en da y contine
sindolo en el futuro un problema sanitario de gran
impacto en cuanto a coste y morbimortalidad
cardiovascular.
Los ensayos aleatorizados y con control dejan bastante
claro que los pacientes de edad avanzada se benefician
del tratamiento antihipertensivo2. Adems, diversos
estudios de intervencin han demostrado el beneficio
del tratamiento antihipertensivo de la HTA, as como de
la HTA sistlica aislada, en la reduccin del riesgo
de presentar una complicacin cardiovascular, y es
el grupo de pacientes de mayor edad el que ms se
beneficia del control de la HTA. Sin embargo, el
tratamiento de la HTA del anciano puede resultar una tarea
complicada por la necesidad de tener presente en su manejo
clnico una serie de caractersticas propias de este grupo de
pacientes, como son una farmacocintica alterada, la
comorbilidad o la farmacoterapia mltiple frecuente en
estos pacientes.
...........................................................................................................................................................................................
Prevalencia y grado de control

La incidencia y prevalencia de la HTA est muy influida por
la edad y es mayor conforme se incrementa esta. Datos recientes de un estudio epidemiolgico llevado a cabo en nuestro pas en 4.009 individuos mayores de 60 aos han mostrado que la prevalencia de la HTA (definida como una PA
superior o igual a 140/90 mmHg o la utilizacin de un trata5306
Medicine. 2007;9(82):5306-5309
miento antihipertensivo) es igual o superior al 68%3. En este

mismo estudio slo la mitad de los pacientes, aproximadamente, estaba bajo tratamiento farmacolgico, y slo el
16,3% estaba controlado. El anlisis por separado de los dos
componentes de la PA mostr que slo el 43,1% de los hipertensos alcanzaba el control estricto de la PAS, mientras
que el control estricto de la PAD se observ en el 68,1% de
los hipertensos en tratamiento farmacolgico.
10 PROT82 (5306-309).qxp
14/6/07
12:52
Pgina 5307
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN EN EL ANCIANO
Cambios propios
del envejecimiento
El envejecimiento se acompaa de una modificacin de las
respuestas vasculares endoteliales causada por el deterioro de
sistema del xido ntrico. Esta disfuncin endotelial podra
ser una de las causas de la elevada prevalencia de la enfermedad cardiovascular en el anciano. En el envejecimiento del
sistema cardiovascular se pueden observar cambios de dos tipos4:
Cambios morfolgicos
A nivel cardiovascular se observa una cierta hipertrofia del
ventrculo izquierdo, aumento de la fibrosis cardaca por aumento del tejido colgeno, calcificaciones valvulares, disminucin del nmero de clulas que actan como marcapaso
favoreciendo la aparicin de trastornos del ritmo y disminucin de los receptores betaadrenrgicos del sistema nervioso
autnomo. Con el envejecimiento aparecen cambios caractersticos en la pared de las grandes arterias, fundamentalmente engrosamiento de las capas media e ntima, que tienden a
disminuir su elasticidad y distensibilidad. A nivel renal se observa esclerosis y prdida de glomrulos, principalmente corticales, disminucin del volumen del tbulo proximal y fibrosis tubulointersticial.
Cambios funcionales
A nivel cardiovascular los cambios morfolgicos descritos
condicionan un acortamiento relativo en la duracin de la
distole (perodo de perfusin miocrdica) a tener en cuenta en caso de aumento de la frecuencia cardaca. Adems,
con el ejercicio fsico existe una incapacidad progresiva
para alcanzar una frecuencia cardaca elevada. A nivel vascular los cambios descritos ocasionan un aumento de la PAS.
La propia rigidez de la arteria del anciano limita la sensibilidad de los barorreceptores, lo que se percibe como una menor presin y mantiene un tono adrenrgico elevado. Esta
denervacin barorreceptora aumenta la variabilidad de la PA
(al no ejercer control real). A nivel renal se observa una disminucin de filtrado glomerular, aumento de la permeabilidad de la membrana basal para las protenas, disminucin
del flujo plasmtico renal, deterioro en la capacidad de concentrar la orina y disminucin de la capacidad de hidroxilar
la vitamina D que puede condicionar cierto grado de hipocalcemia.
Evaluacin clnica del paciente

anciano hipertenso
La evaluacin del paciente anciano con HTA no difiere de la
evaluacin que podemos hacer en un paciente joven. Sin embargo, existen una serie de hechos propios de esta edad que
tenemos que valorar. Un hecho destacable en los ancianos
normotensos, pero con afectacin arteriosclertica intensa,

es la llamada pseudohipertensin, que debe sospecharse
cuando la medicacin causa sntomas de hipotensin o
cuando hay PA persistentemente elevada sin datos de dao
orgnico. Este fenmeno ocurre en cerca del 5% de las personas mayores de 70 aos. En estas personas las arterias perifricas se vuelven rgidas y la medicin de la PA puede sobrevalorar el valor real, por lo cual la medicin de PA debe
hacerse con el manguito en el antebrazo y por la palpacin
de la arteria radial (maniobra de Osler). La presencia de
una brecha o vaco auscultatorio es el segundo hecho a tener en cuenta en estos pacientes, presentndose con una
frecuencia del 2 al 10%. Se trata de un fenmeno, tambin
debido a la arteriosclerosis, que consiste en que despus de
la fase I de Korotkoff deja de auscultarse latido mientras
desciende la columna de mercurio, para volver a escucharse despus. Si este fenmeno pasa inadvertido puede quedar sin diagnosticar un paciente hipertenso. Para evitarlo se
recomienda inflar el manguito 20 mmHg por encima de la
PAS estimada por el pulso radial y siempre por encima de
180 mmHg.
En los sujetos ancianos debe medirse la PA en posicin
supina y en decbito, ya que existe ms tendencia a la hipotensin ortosttica. Debe tambin medirse la PA en ambos
brazos para descartar el error de arteriopata oclusiva de uno
de los brazos. En estados hipercinticos, fiebre, etc. pueden
detectarse ruidos hasta 0 mmHg. Otra dificultad diagnstica
es la gran variabilidad de la PA. Por ltimo la PA debe tomarse siempre a la misma hora, evitando el perodo despus
de comer por la bajada de PA que se produce (fenmeno postprandial)5.
Tratamiento de la hipertensin
en el anciano (fig. 1)
Factores que alteran la respuesta
de los frmacos en el anciano
El anciano tiene ms enfermedades crnicas y toma ms frmacos que los jvenes. El 85% de los mayores de 65 aos
toma algn frmaco. Este mayor consumo se debe a una mayor prescripcin facultativa por mltiples patologas y a una
frecuente automedicacin (frmacos sin receta como antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). En el anciano son tambin frecuentes y ms graves los problemas teraputicos por
ineficacia o toxicidad. La ineficacia se debe principalmente al
incumplimiento (debido a la dificultad que tiene el anciano
para comprender el tratamiento) y en algunos casos por interacciones. Adems, en el anciano se producen cambios fisiolgicos que alteran los procesos de absorcin, distribucin, metabolizacin y eliminacin. Esto es especialmente
importante para la eliminacin renal de los frmacos. La creatinina srica puede ser engaosa para valorar la funcin renal (aumenta menos de lo esperado por la menor masa muscular del anciano), por lo que la estimacin del filtrado
glomerular debe hacerse mediante frmulas (ver artculos
previos)4.
Medicine. 2007;9(82):5306-5309
5307
10 PROT82 (5306-309).qxp
14/6/07
12:52
Pgina 5308
HTA ( 140/90 mmHg) en paciente > 60-65 aos
HTA sin repercusin diana: maniobra de Osler
Descartar pseudohipertensin
Brecha auscultatoria
Falsos normotensos: inflado manguito > 180 mmHg
Valorar
- Factores de riesgo cardiovascular
- Lesin orgnica diana
- Enfermedades asociadas
- Datos de HTA secundaria
- Reducir sal
- Ejercicio fsico
- Bajar peso
Tratamiento
Estudio de HTA secundaria

- HTA fase 3 de inicio reciente
- Hipopotasemia no provocado o
resistente a pesar de IECA/ARA II
- HTA resistente a 3 frmacos
- Sntomas de feocromocitoma
- Deterioro de funcin renal progresivo
- Clnica o analtica sugestiva
Inicio en dosis bajas
Escalada lenta de dosis
Medidas farmacolgicas segn patologa
- Cardiopata isqumica: BB, ACA
- Arritmias: BB, ACANDH
- DM tipo 2: ARA II, IECA,
- Insuficiencia renal: diurtico, IECA, ARA II
- Temblor: BB no selectivos
- Insuficiencia cardaca: IECA. Opcin: BB*, ARAII**
- Sndrome prosttico: AB
Fig. 1.
Algoritmo teraputico de la hipertensin arterial (HTA) del anciano.
BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AB: bloqueadores alfa; ACA: calcioantagonistas dihidropiridnicos; ACANDH: calcioantagonistas no dihidropiridnicos; DM: diabetes mellitus.*BB: carvedilol, bisoprolol;**ARA II: losartn, valsartn y candesartn.
Son similares a las descritas en el artculo previo sobre tratamiento de la HTA. Comprenden la reduccin de peso, de la
ingesta de sal y del consumo de alcohol y de tabaco, as como
el aumento de la actividad fsica. La utilidad de estas medidas
tiene un sentido doble, por un lado reducir las cifras de PA,
y por otro mejorar la eficacia de los frmacos y reducir el nmero necesario de ellos. As mismo, se pretende con ello
abordar tambin otros factores de riesgo cardiovascular en
una poblacin que ya de entrada slo por su edad y por la
presencia de PA elevada se considera un grupo de riesgo aadido moderado. Un hecho caracterstico de los ancianos es
5308
Medicine. 2007;9(82):5306-5309
constituir una poblacin especialmente sensible a la restriccin de sodio, pero la recomendacin de reducir la ingesta a
menos de 6 g al da sigue siendo vlida, si bien se puede permitir una mayor permisividad. Sin embargo, la reduccin de
peso debe ser uno de los aspectos bsicos en el tratamiento
de la HTA en el anciano.
Medidas farmacolgicas
Tiene una serie de peculiaridades que deben tenerse en cuenta, aunque de forma general se puede decir que ni la edad ni
el sexo modifican la respuesta antihipertensiva de los dife-
10 PROT82 (5306-309).qxp
14/6/07
12:52
Pgina 5309
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN EN EL ANCIANO
bra de Osler
uito > 180 mmHg
ologa
A, ARA II
n: BB*, ARAII**
rentes frmacos. Los grupos farmacolgicos utilizados son

los mismos que en la edad adulta. Es muy frecuente la polifarmacia en este grupo de pacientes, hecho que debe tenerse
en cuenta por el riesgo de interacciones y por la necesidad de
reducir el nmero de comprimidos para facilitar el rgimen
teraputico. Al igual que en la poblacin adulta, la consideracin de todas las patologas concomitantes, hecho frecuente en los ancianos, es de gran importancia para intentar no
actuar desfavorablemente sobre ninguna de ellas y, a la inversa, conseguir mediante una nica intervencin el incidir
favorablemente en el mayor nmero de ellas.
La eleccin inicial del tratamiento en la HTA sistlica
podra ser un diurtico tiacdico en dosis baja (puede ser en
asociacin con un ahorrador de potasio) o un calcioantagonista dihidropiridnico. En la HTA sisto-diastlica se ha demostrado la eficacia de un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o de un antagonista de los
receptores de la angiotensina II (ARA II). Sin embargo, se
recomienda extremar las precauciones habituales:
1. Vigilar los efectos metablicos, como la deplecin hidrosalina por diurticos.
2. Precaucin con los bloqueadores beta que no seran
frmacos de primera eleccin a no ser que exista cardiopata
isqumica.
3. Control de la creatinina y el potasio a los 7-14 das de
iniciar tratamiento con IECA o ARA II, especialmente en sujetos con patologa arteriosclertica.
La dosificacin debe ser inferior a la utilizada en adultos, y es muy importante hacer una escalada de dosis ms
lenta cada 4-6 semanas, constituyendo una regla de oro el
reducir la PA paulatinamente, lo que conlleva un mayor nmero de visitas al comienzo. La mayora de los ancianos requieren dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de
PA recomendada en las guas, y si inicialmente no se ha utilizado un diurtico debe incluirse en la mayora de los regmenes en combinacin para potenciar la eficacia de otros
frmacos.
Nivel objetivo
El objetivo teraputico debe ser el mismo que para la poblacin adulta (inferior a 140/90 mmHg) si es posible, aunque
un objetivo intermedio puede ser necesario en caso de HTA
sistlica aislada severa. Si el nivel de partida de la PAS era de
160-179 mmHg el objetivo es disminuirla al menos 20 mmHg
o ms si el tratamiento es bien tolerado. Si la PAS superaba
los 180 mmHg se debera disminuir a 160 o ms si el tratamiento es bien tolerado. A pesar de lo dicho, en el paciente
muy anciano (ms de 80 aos) y en el paciente con antecedentes de enfermedad cardiovascular especialmente cerebrovascular es preciso individualizar el nivel objetivo. Puede haber claramente una curva J de aumento de las enfermedades
cardiovasculares cuando la PAD se reduce por debajo del nivel necesario de perfusin de rganos vitales (70-65 mmHg).
Por tanto, es recomendable tener precaucin al tratar a sujetos con HTA sistlica aislada que parten de PAD normales y
a veces hasta bajas.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Franklin SS, Gustin W, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel
WB, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation, 1997;96(1):308-15.
2.
MacMahon S, Rodgers A. The effects of blood pressure reduction in ol der
patients: an overview of five randomized controlled trials in elderly
hypertensives. Clin Exp Hypertens. 1993;15(6):967-78.
3. Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M,
de la Cruz-Troca JJ, et al. Hypertension magnitude and management in

the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20(11):2157-64.
4. Sierra C, Sobrino J. La hipertensin arterial en la poblacin an
ciana. Hipertensin. 2006;23:118-27.
5. Marin A, Sanjuan R. Diagnstico y evaluacin clnica de la HTA en el an
ciano. En: Hipertensin sistlica aislada del anciano. Grupo ENAR, SA.;
p. 43-65.
Medicine. 2007;9(82):5306-5309
5309
07 PROT82 (5295-97).qxp
14/6/07
12:48
Pgina 5295

arterial no complicada del adulto
G. Fernndez Fresnedo, C. Gmez Alamillo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) disminuye
la morbimortalidad cardiovascular, siendo la reduccin
del riesgo cardiovascular totalmente dependiente de las
cifras de presin arterial (PA) que se alcanzan durante el
tratamiento. Adems, el mantenimiento del tratamiento
en el tiempo permite reducir progresivamente el riesgo.
Si importante es conocer la trascendencia de la HTA y el
beneficio de su tratamiento en la poblacin hipertensa, no
menos importante es valorar el riesgo del paciente de forma
individual. Las guas actuales (Joint National Committee VII,
la gua de la Sociedad Europea de CardiologaHipertensin y la Gua de la Sociedad Espaola
de Hipertensin1, ver artculos previos para su referencia),
basndose en los resultados de los grandes estudios,
suponen una herramienta til para conocer el riesgo del
paciente a tratar. Estas guas tienen en cuenta, adems

de la cifra de PA, los dems factores de riesgo, lesin de
rganos diana y enfermedades asociadas que realmente
compendian el verdadero riesgo del individuo. Basndonos
en esta estratificacin, se nos facilita el momento de inicio
del tratamiento, tanto no farmacolgico como
farmacolgico, los objetivos de la PA y la intensidad del
mismo, as como, en ocasiones, la pertinencia o la
indicacin preferente de algn frmaco o grupo
farmacolgico. No cabe duda de que estas guas han
supuesto un adelanto en el tratamiento del hipertenso. Por
tanto, el tratamiento de la HTA actualmente ha pasado de
ser una concepcin lineal de reduccin nica de las cifras
de la PA a la necesidad ineludible de evitar o reducir la
lesin del rgano diana.
...........................................................................................................................................................................................
Eleccin del frmaco

antihipertensivo
Sobre el tratamiento antihipertensivo inicial se han planteado multitud de debates, especialmente desde la publicacin
del estudio ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial )2, y la consiguiente toma de postura del Joint National Committee VII
(JNC VII), abogando por el uso de los diurticos como primer frmaco de eleccin en los pacientes hipertensos, si no
existen contraindicaciones especficas o condiciones clnicas
asociadas que aconsejen la utilizacin de otro grupo farmacolgico, y la mayor libertad de eleccin que dan las directrices europeas o espaolas para utilizar los diversos grupos
teraputicos principales mediante un tratamiento individualizado (diurticos, inhibidores de la enzima de convesin de
la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la
angiotensina II [ARA II], bloqueadores beta o antagonistas
del calcio). Dado que el grado de control de la PA en nuestro medio, como ocurre en otros, dista de ser ptimo, incluso en pacientes de alto riesgo como los que ya presentan enfermedad cardiovascular asociada, y el hecho de que cuando
se han comparado entre s las principales clases de antihiper-
tensivos de primera lnea no se hayan observado de forma

global diferencias significativas notables y clnicamente significativas entre ellos3, se puede estar ms de acuerdo con las
directrices europeas y espaolas por dos motivos principales,
por un lado, porque estas guas pertenecen a nuestro entorno y, por otro, porque con frecuencia se requieren dos o ms
frmacos para conseguir un control adecuado de la PA y que,
obviamente, el diurtico ocupa una posicin fundamental.
Dado que lo importante es conseguir un buen control de la
PA y que en la mayora de los hipertensos (a excepcin de los
hipertensos grado 1 sin lesin de rgano diana o enfermedad
clnica asociada) suele requerirse un tratamiento combinado,
creo que el debate debera centrarse en este punto, y no tanto sobre si el tratamiento inicial ha de ser un diurtico o frmacos antihipertensivos de los nuevos grupos teraputicos.
Por otro lado, una gran parte de los pacientes hipertensos
presentan condiciones clnicas que nos inclinarn a un grupo
de frmacos concreto y en esto ambas guas americanas y europeas estn plenamente de acuerdo.
En general, a no ser que existan condiciones clnicas que
nos inclinen a un determinado grupo, la eleccin del frmaco con el que se inicia la monoterapia es emprica, aunque se
han definido a lo largo de los aos algunas indicaciones clnicas para elegir el frmaco, de manera que los ancianos y los
Medicine. 2007;9(82):5295-5297
5295
07 PROT82 (5295-97).qxp
14/6/07
12:48
Pgina 5296
pacientes afroamericanos respondern mejor a los diurticos

o antagonistas del calcio y los jvenes a los bloqueadores
beta o IECA/ARA II.
Los principios del tratamiento farmacolgico son los siguientes:
1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Es frecuente que el
paciente necesite diversos grupos farmacolgicos para controlar los diversos factores de riesgo cardiovascular (antidiabeticos, hipolipemiantes, etc.).
2. Cuanto mayores son las presiones iniciales, mayor es
el efecto antihipertensivo conseguido.
3. Independientemente del frmaco a emplear, las dosis
iniciales deben ser bajas, medida que disminuye los efectos
secundarios. Se debe informar al paciente de los objetivos del
tratamiento.
4. Planificar la reduccin gradual de la PA. Comprobar la
respuesta en 4-6 semanas. Este plazo debe acortarse en el caso de
HTA severas o en pacientes de riesgo aadido alto o muy alto.
5. En caso de efectos secundarios o mala respuesta hay
que plantearse el cambio de grupo farmacolgico.
6. La capacidad de la monoterapia para controlar la PA
es similar a cada grupo y no supera el 50% de los pacientes
tratados, por lo que la mayora de los pacientes van a necesitar una combinacin de frmacos.
7. Utilizar frmacos que sean eficaces las 24 horas, y a
poder ser se administrarn a primera hora de la maana.
Esto favorece el cumplimiento teraputico.
8. El tratamiento debe mantenerse de forma indefinida.
Monoterapia o tratamiento
combinado de inicio
En la mayora de los hipertensos, por no decir en todos, habra que conseguir una reduccin gradual de la PA. Incluso
en casos de emergencia o urgencia hipertensiva, se ha de tener en cuenta el desplazamiento hacia la derecha de la curva
de autorregulacin cerebral, lo que permite una mejor tolerancia de los niveles elevados de PA, pero a su vez conlleva
una peor tolerancia de las reducciones bruscas de la PA hasta el rango de normalidad, que podra suponer una situacin
de hipotensin relativa para algunos pacientes con PA crnicamente elevada. Es por ello, que se ha de llegar a la meta teraputica mediante una reduccin gradual de la PA en varias
semanas. En artculos previos ya se ha comentado la reduccin que globalmente puede esperarse del tratamiento no
farmacolgico mediante los cambios en el estilo de vida y el
tiempo que hay que mantenerlo segn las cifras previas de
PA. Si no se consigue el control adecuado se deber iniciar un
tratamiento farmacolgico bien con monoterapia (como se
ha comentado en la seccin anterior) o bien con una combinacin de dos frmacos en dosis bajas con distinto mecanismo.
El inicio por primera vez del tratamiento antihipertensivo
con la asociacin de dos frmacos en dosis medias-bajas es
una opcin planteada tanto por la gua americana del JNC
VII como por la Gua 2003 de la Sociedad Europea de Cardiologa e Hipertensin. Esta opcin es claramente til cuando se parte de unos niveles de PAS superiores a 20 mmHg
5296
Medicine. 2007;9(82):5295-5297
y de una PA diastlica (PAD) superior en 10 mmHg del objetivo planteado, y en donde es probable que la monoterapia
sea poco efectiva. Entre los inconvenientes de utilizar dos
frmacos en dosis bajas de entrada, generalmente en combinaciones fijas en una sola preparacin comercial, estara el
exponer al paciente de entrada a los potenciales efectos secundarios de dos clases de antihipertensivos y no de uno de
ellos. Ello, que en teora es cierto, en la prctica no suele ser
as, pues la tolerancia suele ser buena, y no se ha observado
un aumento de los efectos secundarios con la combinacin,
sino que en algn caso se ha observado incluso la reduccin
de efectos secundarios, dada la menor dosis empleada4.
Alternativas al fracaso
de la monoterapia
Cuando no se obtiene el control adecuado de la PA existen 3
posibilidades:
1. Incrementar la dosis del frmaco hasta la dosis mxima
recomendada, lo que aumentar el efecto antihipertensivo,
pero tambin la incidencia de efectos secundarios. Esta opcin es muy vlida cuando comenzamos la monoterapia en
dosis bajas.
2. Terapia secuencial: sustituir el frmaco inicial por otro
a utilizar tambin en monoterapia.
3. Terapia de combinacin: aadir al primer frmaco un
segundo, buscando potenciar al mximo el efecto antihipertensivo minimizando la incidencia de los efectos adversos.
En la figura 1 se propone un modelo de decisin teraputica y de estratificacin del tratamiento segn la respuesta.
Hipertensin arterial resistente

La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA superior o igual a 140/90 mmHg, pese a la utilizacin de una asociacin en dosis plenas de 3 frmacos que
incluya un diurtico. El repaso de las condiciones de la medida de la PA, la utilizacin de las tcnicas de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) y la automedicin de la PA (AMPA) son los primeros pasos diagnsticos
ante una HTA refractaria. Entre las causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo estn:
1. La pseudorresistencia: HTA o reaccin de bata blanca,
pseudohipertensin en ancianos, defectos en la medida de la PA.
2. El incumplimiento teraputico.
3. La sobrecarga de volumen: exceso de ingesta de sal,
enfermedad renal, tratamiento diurtico inadecuado.
4. Causas relacionadas con los frmacos: dosis demasiado
bajas, tratamiento diurtico inadecuado, asociaciones no sinrgicas, interacciones farmacolgicas (antiinflamatorios no
esteroideos [AINE], descongestionantes nasales, drogas, cafena, esteroides, anticonceptivos).
5. Condiciones asociadas: obesidad, sndrome de apnea
del sueo, consumo excesivo de alcohol, dolor crnico.
6. HTA secundaria.
La HTA refractaria constituye uno de los principales criterios de derivacin a una unidad especializada5.
Monoterapia
dosis bajas
Control ptim
Frmaco previo o
en dosis plenas
Combinacin 2 o 3
07 PROT82 (5295-97).qxp
14/6/07
12:48
Pgina 5297
HTA
Considerar:
Nivel de PA
Lesin de rgano diana y facores de riesgo
Eleccin
Monoterapia en
dosis bajas
Combinacin de dos frmacos

en dosis bajas
No consecucin de objetivo
Control ptimo
Frmaco previo o
en dosis plenas
Control ptimo
Combinacin previa o Aadir un tercer

en dosis plena
frmaco en dosis bajas
Cambio a otro frmaco

en dosis bajas
No consecucin de objetivo
Combinacin 2 o 3 frmacos
Monoterapia en dosis plena
Combinacin de 3 frmacos
en dosis efectiva
Algoritmo de tratamiento antihipertensivo. Eleccin entre monoterapia y tratamiento

combinado.
Fig. 1.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin.
2005;Volumen extraordinario 2:1-84.
2. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collabo

rative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to
pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA.
2002;288(23):2998-3007.
3. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens. 2003;21(6):1055-76.
4. Armario P. Estrategias en el uso de los frmacos antihipertensivos. En:
Coca A, De la Sierra, editores. Decisiones clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. Barcelona: Editorial JIMS SL; 2002. p. 335-42.
5. Graves JW. Management of difficult-to-control hipertensin. Mayo Clin
Proc. 2000;75:278-84.
Medicine. 2007;9(82):5295-5297
5297
09 PRT80 (50-56).qxp
1/6/07
11:44
Pgina 5174
Protocolo teraputico de las principales

glomerulonefritis primarias
P. Martnez Miguel y D. Rodrguez Pujol
Plasm
Esteroides +
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
postinfecciosa
Glomerulonefritis rpidamente
progresiva
El tratamiento de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GAP) consiste en antibioterapia, como si se tratase

de una infeccin activa. El prototipo de la GAP es la glomerulonefritis postestreptoccica. Para su tratamiento se
recomienda utilizar penicilina G en dosis nica (1,2 millones de unidades de penicilina benzatina intramuscular) o
fenoximetilpenicilina va oral. Tambin est indicado tratar
el sndrome nefrtico agudo con restriccin de sodio y, si
es necesario, diurticos de asa y frmacos antihipertensivos.
No debe realizarse tratamiento con inmunosupresores,
salvo cuando hay insuficiencia renal rpidamente progresiva
y semilunas extracapilares en el estudio histolgico. En este
caso no hay estudios prospectivos que avalen cul es la mejor
actitud teraputica. Los expertos recomiendan tratar con ciclos cortos de esteroides (fig. 1).
Esta es una entidad clnicamente caracterizada por el deterioro rpido y progresivo de la funcin renal, si no se instaura tratamiento de forma precoz.
El tratamiento de la glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) tipo I o por anticuerpos antimembrana basal glomerular se basa en la combinacin de plasmafresis,
para eliminar los anticuerpos ya formados, y tratamiento inmunosupresor, con el fin de evitar la nueva sntesis de anticuerpos. El tratamiento inmunosupresor consiste en esteroides (metilprednisolona 30 mg/kg/da por va intravenosa,
con un mximo de 500 a 1.000 mg durante 3 das, seguido de
1 mg/kg/da va oral con un mximo de 60/mg/da con disminucin progresiva hasta completar de 6 a 9 meses) y ciclofosfamida (2 mg/kg/da va oral de 2 a 3 meses si se negativizan los anticuerpos antimembrana basal glomerular).
En la GNRP tipo II el tratamiento est determinado por
la causa subyacente en cada caso.
GAP
Tratamiento infeccin (antibitico)
Tratamiento sndrome nefrtico
Insuficiencia renal y semilunas
Penicilina G (1,2 millones UI i.m.)

o
Fenoximetilpenicilina (125 mg 10 das v.o.)
Dieta hiposdica
Restriccin lquidos
Diurticos
Esteroides
Fig. 1.
Algoritmo teraputico de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GAP).
UI: unidades internacionales; i.m.: intramuscular; v.o.: va oral.

5174
Medicine. 2007;9(80):5174-5179
Ti
(Anticuerpos ant
09 PRT80 (50-56).qxp
1/6/07
11:44
Pgina 5175
GN rpidamente progresiva
Tipo I
(Anticuerpos antimembrana basal)
Tipo II
Tipo III
(Pauciinmune)
Segn la causa subyacente

Plasmafresis
Esteroides + ciclofosfamida
Plasmafresis ocasional
Fig. 2.
Algoritmo teraputico de la glomerulonefritis rpidamente progresiva.
GN: glomerulonefritis.
En la GNRP tipo III o pauciinmune, el tratamiento indicado para inducir la remisin son esteroides (1 mg/kg/da
con un mximo de 80 mg/da con disminucin progresiva si
existe mejora, 20 mg/da tras 2 meses, y retirada entre los 6
y 9 meses) y ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/da hasta conseguir
una remisin estable [de 3 a 6 meses]). Posteriormente se
debe mantener tratamiento inmunosupresor con frmacos
menos txicos, al menos un ao. Para ello se recomienda
azatioprina o metotrexato. En caso de hemorragia pulmonar,
insuficiencia renal severa que precisa dilisis o presencia de
anticuerpos antimembrana basal glomerular, se puede asociar al tratamiento plasmafresis. El algoritmo teraputico se
resume en la figura 2.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
renal y semilunas
teroides
El tratamiento de la glomerulonefritis membranoproliferativa

idioptica actualmente no est definido de una forma clara.
En casos con funcin renal normal y proteinuria no nefrtica, se considera el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (IECA/ARA II), si es posible
en combinacin. En casos con empeoramiento de la funcin
renal o proteinuria en rango nefrtico, se recomienda tratamiento con cido acetilsaliclico, dipiridamol o su combinacin durante 12 meses. Los estudios realizados al respecto
ofrecen diferentes resultados: en un estudio se reduce la proteinuria, pero con una pequea alteracin de la funcin renal, y en otro se demuestra un enlentecimiento en la progresin de la insuficiencia renal, pero no existen cambios en la
proteinuria. Un estudio retrospectivo con grupo control demuestra una reduccin significativa de la proteinuria en pacientes tratados con micofenolato mofetil y esteroides. Este
tratamiento se podra considerar en casos con mala evolucin y persistencia de la proteinuria, aunque est claro que
no hay suficiente evidencia para la generalizacin de su uso.
El algoritmo teraputico se detalla en la figura 3.
Glomerulonefritis membranosa
Una condicin peculiar de esta patologa es su gran variabilidad evolutiva, presentando desde remisiones espontneas
hasta insuficiencia renal terminal. Esto nos conduce a un enfoque teraputico especial, siendo lo ms importante un
tiempo de observacin para evaluar el comportamiento de la
enfermedad y la identificacin de posibles factores que nos
orienten a un peor pronstico y nos induzcan a iniciar tratamiento inmunosupresor.
En todos los casos est indicada la instauracin de medidas generales para tratar el sndrome nefrtico con
IECA/ ARA II, dieta hiposdica, control estricto de la tensin arterial (TA), estatinas, diurticos si es necesario y antiagregacin o anticoagulacin en pacientes con mayor
riesgo de trombosis (sndrome nefrtico prolongado, encamados).
Existen unos criterios de peor pronstico frente a los
cuales debe iniciarse tratamiento inmunosupresor: deterioro de la funcin renal, persistencia del sndrome nefrtico
de ms de 12 meses, complicaciones derivadas del sndrome nefrtico, perfil de riesgo (paciente varn mayor de 50
aos con sndrome nefrtico mantenido), semilunas en la
biopsia renal y de forma relativa lesiones tubulointersticiales. Un estudio reciente identifica tambin como factores
asociados a ms riesgo de desarrollo de insuficiencia renal,
la excrecin urinaria aumentada de beta2-microglobulina e
IgG.
La pauta de tratamiento que hasta el momento se ha demostrado ms eficaz son los esteroides y citostticos de forma
alternante (pauta de Ponticelli, ver captulo de actualizacin,
tabla 1). Otra opcin de tratamiento en pacientes que no presenten deterioro de la funcin renal por el riesgo de nefrotoxicidad son los anticalcineurnicos, que han demostrado inducir la remisin en muchos casos, aunque son frecuentes las
recidivas. Su ventaja es la menor severidad de los efectos adversos frente a los citostticos. De este tratamiento podran
beneficiarse pacientes con sndrome nefrtico mantenido sin
Medicine. 2007;9(80):5174-5179
5175
09 PRT80 (50-56).qxp
1/6/07
11:44
Pgina 5176
GN membranoproliferativa
Funcin renal normal


Proteinuria nefrtica
Rpido deterioro funcin renal

Semilunas
IECA/ARA II
IECA/ARA II
AAS (325 mg/da) y/o
dipiridamol (75-100 mg/da)
12 meses
Choques esteroides
Prednisona + ciclofosfamida
Proteinuria no nefr
Micofenolato mofetilo + esteroides
Fig. 3.
Algoritmo teraputico de la glomerulonefritis membranoproliferativa idioptica.
GN: glomerulonefritis; AAS: cido acetilsaliclico; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
deterioro de la funcin renal y sin otros criterios de mal pronstico sobreaadidos. No obstante, hay clnicos que prefieren iniciar el tratamiento con la pauta que ms fiablemente ha
demostrado su eficacia (esteroides ms citostticos). El algoritmo teraputico queda expuesto en la figura 4.
Existen otras pautas alternativas cuya efectividad no est
ampliamente probada porque los estudios son limitados,
pero pueden constituir nuevas opciones en el futuro. Con
micofenolato mofetil se han realizado estudios retrospectivos
y no controlados en pacientes resistentes a tratamiento con
esteroides, citotxicos o ciclosporina, con reducciones significativas de la proteinuria.
Nefropata mesangial IgA

En los casos con hematuria macroscpica recurrente o hematuria microscpica, sin hipertensin arterial (HTA) y con
funcin renal conservada, no se requiere un tratamiento especfico.
Los pacientes con ms riesgo de progresin de insuficiencia renal son los que presentan HTA, proteinuria mayor
de 1 g en 24 horas y disminucin del filtrado glomerular al
diagnstico. En este caso se recomienda tratamiento con
IECA/ARA II, preferiblemente de forma combinada si se toleran por su mayor efecto antiproteinrico, manteniendo un
control estricto de la TA (inferior a 125/75 mmHg).
Se han realizado estudios con diferentes agentes inmunosupresores, aunque hasta el momento no hay suficiente
evidencia para recomendar su uso con absoluta seguridad.
Un metaanlisis referente al tratamiento con esteroides que
inclua 341 pacientes describe los efectos beneficiosos de los
5176
Medicine. 2007;9(80):5174-5179
mismos, con reduccin de la proteinuria y de la progresin

hacia la insuficiencia renal crnica terminal. Otro estudio
demostr resultados favorables en pacientes con elevado
riesgo de progresin. El mayor inconveniente de estos estudios es que no todos los pacientes se tratan con IECA/ARA
II y las cifras de TA no se mantienen segn los objetivos actualmente recomendados (TA inferior a 125/75 mmHg). De
hecho, el efecto beneficioso del tratamiento con esteroides es
menos evidente en los pacientes que presentan mejores controles tensionales. En algunos estudios se ha demostrado una
prevencin de la progresin de la insuficiencia renal con el
tratamiento con ciclofosfamida (1,5 mg/kg/da) durante 3
meses, seguida de azatioprina (1,5 mg/kg/da) durante al menos 2 aos y esteroides.
En pacientes con sndrome nefrtico e histologa compatible con mnimos cambios en la biopsia asociada al depsito mesangial de IgA s se recomienda una pauta de tratamiento con esteroides de modo similar a como se hace en
esta entidad.
En el caso de deterioro agudo o subagudo de la funcin
renal con semilunas en ms del 50% de los glomrulos, se
debe tratar como una glomerulonefritis rpidamente progresiva con esteroides y ciclofosfamida.
Otras medidas, como el aceite de pescado, podran ejercer un efecto beneficioso, aunque existe controversia, porque
hay estudios aleatorizados con grupo control que sugieren
un efecto renoprotector y otros que no. Parece razonable
ofrecer al paciente la posibilidad de su uso y dejarlo a su eleccin. Algunos trabajos con micofenolato mofetil obtienen
reducciones de la proteinuria, sobre todo en fases precoces
de la enfermedad, pero son muy escasos los estudios controlados y aleatorizados y con pocos pacientes, no mostrando
IECA/ARA II
09 PRT80 (50-56).qxp
1/6/07
11:44
Pgina 5177
GN membranosa
Observacin
funcin renal
nas
SN < 1 ao
IECA/ARA II
Medidas generales
Dieta sin sal, IECA, ARA II,
estatinas, antiagregacin,
diurticos
eroides
lofosfamida
SN > 1 ao
Varn > 50 aos, proteinuria > 7 g
Complicaciones SN

Semilunas
Dao tubulointersticial
Pauta de Ponticelli
o anticalcineurnicos
6-12 meses
Pauta de Ponticelli
Fig. 4.
Algoritmo teraputico de la glomerulonefritis membranosa.
GN: glomerulonefritis. SN: sndrome nefrtico; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
todos ellos resultados favorables. El algoritmo teraputico se

resume en la figura 5.
Sndrome nefrtico por lesiones

mnimas
El tratamiento de esta patologa consiste en la administracin de esteroides. Se trata de una enfermedad que cursa en
brotes, por lo que el objetivo del tratamiento es prevenir las
recadas e inducir lo ms rpidamente posible la remisin.
El problema fundamental se plantea cuando hay corticodependencia (necesidad de mantener cierta dosis de esteroides para evitar la recada) o corticorresistencia (falta de
respuesta al tratamiento esteroideo), que obligan a considerar otras alternativas teraputicas por yatrogenia medicamentosa si se prolonga el tratamiento o por falta de respuesta.
Los agentes alquilantes, como la ciclofosfamida o el
clorambucil, han demostrado ser eficaces, manteniendo remisiones ms prolongadas que la ciclosporina. Por ello se
consideran la primera opcin teraputica si existe corticodependencia. En los casos de corticorresistencia no es infrecuente que en la histologa existan lesiones de glomeruloesclerosis segmentaria y focal, por lo que si hay dudas se debe
considerar la repeticin de la biopsia renal. Si se confirma la
lesin por cambios mnimos, la ciclosporina junto con dosis
bajas de esteroides ha proporcionado buenos resultados. La
ciclosporina se considera un agente ahorrador de esteroides,
porque permite disminuir la dosis de los mismos, pero no
hay que olvidar su efecto nefrotxico, por lo que se recomienda no sobrepasar la dosis de 5 mg por kg de peso. Por
otro lado, son frecuentes las recidivas tras su retirada, por lo
que las pautas de tratamiento se prolongan hasta 12 meses
tras la remisin con lenta disminucin de la dosis.
Respecto al tratamiento con micofenolato mofetilo, falta experiencia para recomendar su utilizacin. En un estudio retrospectivo se consigui un efecto beneficioso con remisin del sndrome nefrtico en la mayora de los casos.
Podra ser una opcin si existe dependencia a los corticoides y a la ciclosporina. El algoritmo teraputico se resume
en la figura 6.
Glomeruloesclerosis segmentaria
y focal
La primera opcin teraputica que se propone en esta patologa, por ser la menos agresiva, es la utilizacin de
IECA/ ARA II aislados o en combinacin, en dosis altas si
es necesario. Este tratamiento est indicado por su efecto
antiproteinrico, puesto que la proteinuria es un conocido
factor de progresin de insuficiencia renal crnica. El objetivo es mantener una proteinuria en rango no nefrtico y,
si se consigue, no es necesario recurrir a terapia inmunosupresora.
Si no hay respuesta habra que considerar el tratamiento con esteroides, con una duracin prolongada (actualmente se propone tratar al menos con un ciclo de 6 meses).
A los 3 meses de tratamiento se puede hacer una valoracin
de cmo est siendo la respuesta.
Si no se consigue una respuesta eficaz, la siguiente opcin teraputica es el tratamiento con anticalcineurnicos.
Con la ciclosporina y el tacrolimus se han obtenido respuestas aceptables, aunque las recadas son frecuentes. Por
ello se recomiendan ciclos prolongados de al menos 1 ao,
con disminucin lenta de la dosis para intentar evitar la dependencia. Este tratamiento estara contraindicado si existe deterioro de la funcin renal, por su efecto nefrotxico.
Aunque son escasos, los ltimos estudios realizados con
Medicine. 2007;9(80):5174-5179
5177
09 PRT80 (50-56).qxp
1/6/07
11:44
Pgina 5178
GN Mesangial IgA
Hematuria aislada
Proteinuria > 0,5 g/da

HTA
Disminucin FG
Seguimiento
Sndrome nefrtico
Biopsia:
cambios mnimos
Biopsia:
semilunas
Esteroides
IECA, ARA II,

Control TA
Esteroides
o
Esteroides + inmunosupresores
Fig. 5.
Algoritmo teraputico de la glomerulonefritis mesangial IgA.
GN: glomerulonefritis. FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; TA: tensin arterial.
agentes alquilantes en la glomeruloesclerosis segmentaria y
focal no aportan ventajas frente a otros frmacos. En uno
de los trabajos realizados, se compara de forma prospectiva
la evolucin en pacientes tratados con clorambucil frente a
ciclosporina, no encontrndose mejora de los resultados
con clorambucil. En otros estudios realizados en pacientes
resistentes al tratamiento esteroideo, los ciclos cortos de
agentes alquilantes no lograron respuestas significativas.
Por ello y por la mayor gravedad de sus efectos secundarios, su utilizacin actualmente queda relegada en esta entidad. Los estudios con micofenolato mofetil se han realizado en series con un pequeo nmero de pacientes y no
son controlados, pero se han obtenido respuestas favorables
con disminucin de la proteinuria. Se perfila como una alternativa a los anticalcineurnicos, sobre todo en los casos
con alteracin de la funcin renal. El algoritmo teraputico queda resumido en la figura 7.
5178
Medicine. 2007;9(80):5174-5179
Metaanlisis
Epidemiologa
Barratt J, Feehally J. Treatment of IgA nephropathy. Kidney Int.
2006;69(11):1934-8.
Morales E, Gutirrez E, Hernndez E, Praga M. Tratamiento actual de las nefropatas glomerulares primitivas. Nefrologa e Hipertensin. 2006;2:
16-34.
Praga M. Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Nefrologa. 2005;25:612-21.
Praga M. Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. Nefrologa. 2005;
467-74.
Rodrguez-Iturbe B. Glomerulonefritis endocapilar aguda. En: Hernando L,
Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa
clnica. Madrid: Panamericana; 2003. p. 308-15.
09 PRT80 (50-56).qxp
1/6/07
11:44
Pgina 5179
Sndrome nefrtico por cambios mnimos

Prednisona
1 mg/kg/da
Mantener 4 semanas tras remisin
Mximo 12-16 semanas
ncin renal
sia:
unas
Recidiva
Resistencia
Prednisona
Considerar biopsia renal
Recidivas frecuentes o corticodependencia
Se confirma cambios mnimos
Ciclofosfamida 2 mg/kg/da
8-12 semanas
1 ciclo nico
Esteroides (10 mg/da) +

ciclosporina (3-5 mg/kg/da)
12 meses
iclofosfamida
Recidiva
Esteroides (10 mg/da) + ciclosporina (3-5 mg/kg/da)

12 meses
Fig. 6.
Algoritmo teraputico del sndrome nefrtico por cambios mnimos.

GN segmentaria y focal
IECA/ARA II
No respuesta
Esteroides
1 mg/kg/da
6 meses
No respuesta
Sin insuficiencia renal
Con insuficiencia renal
Anticalcineurnicos
12-24 meses
Micofenolato mofetilo
No respuesta
Micofenolato mofetilo
Fig. 7.
Algoritmo teraputico de la glomerulonefritis segmentaria y focal.
GN: glomerulonefritis; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II,
Medicine. 2007;9(80):5174-5179
5179
09 PRT81 (55-57).qxp
1/6/07
13:24
Pgina 5239
Protocolo diagnstico de las alteraciones

del pH urinario
M.R. Manzanedo Bueno, M. Nez Izquierdo, J.M. Tabernero Romo y P. Fraile Gmez
Complejo Universitario de Salamanca. Salamanca.
Acidificacin urinaria
Acidosis tubular renal
La funcin renal, en cuanto al mantenimiento del equilibrio

cido-base, consiste en la reabsorcin del bicarbonato
(HCO3-) filtrado (en tbulo proximal principalmente) y en la
excrecin de una cantidad diaria de hidrogeniones (H+) igual
a la generada por el metabolismo endgeno diario1,2. As, la
respuesta renal a la acidemia consistir en aumentar la excrecin urinaria de H+. La excrecin de H+ libres es mnima, debido a la gran capacidad de descender el pH urinario. Los H+
en la orina han de combinarse con los tampones urinarios
como el fosfato monosdico para formar la denominada acidez titulable y con el amonaco (NH3-) para formar amonio
(NH4+). Cada H+ secretado conlleva la regeneracin de un
ion HCO3.
El estudio del pH urinario es fundamental para el diagnstico de los trastornos de acidificacin tubular. Ello, unido a la
valoracin del potasio srico, nos permite diferenciar los
cuatro tipos de acidosis tubulares renales (fig. 1).
Acidosis tubular renal distal o tipo I

(pH urinario superior a 5,4 y K+ bajo)
Excrecin cida neta
En esta ATR hay un defecto del intercambiador Na+-H+: se

pierde Na+, hay contraccin de volumen e hiperaldosteronismo secundario con hipopotasemia. Existe descenso en la secrecin de H+ en los tbulos colectores, de forma que hay un
defecto en la acidificacin de la orina que determina el pH
alcalino. Los H+ retenidos en plasma ocasionan la acidosis
metablica3.
La cantidad de H+ eliminados por la orina y que son los que

determinan el pH de la misma se denomina como excrecin
neta de cidos. Se calcula valorando la acidez titulable ms el
NH4+ menos las prdidas urinarias de HCO3.
Acidosis tubular renal tipo I dependiente

de gradiente (pH urinario superior
a 5,4 y K+ elevado)4
Excrecin cida neta = acidez titulable + NH4 HCO3 urinario
En condiciones normales, la excrecin neta de H+ equivale a la carga diaria normal de H+ (que suele ser 1 mEq/kg
de peso al da).
pH urinario2
El pH urinario es el mismo que se consigue a nivel de los tbulos colectores medulares, que es donde alcanza su nivel
ms bajo. El pH mnimo que se puede conseguir en seres humanos es de 4,5 a 5. La capacidad de bajar el pH urinario es
importante, depende de la generacin de acidez titulable y el
NH4+. Ambos aumentarn si disminuye el pH plasmtico. Si
se altera esta capacidad tubular para eliminar H+, aparecer
una acidosis tubular renal (ATR).
Generalmente est en relacin con un proceso obstructivo o

anemia de clulas falciformes. En ella hay una disminucin
del transporte distal de Na+, ocasionando menor electronegatividad luminar, por lo que se excretar menos H+ y K+,
dando lugar a hiperpotasemia, acidosis metablica y pH urinario alcalino. Se diferencia de la de tipo IV por el pH urinario, que en esta ltima es cido.
Acidosis tubular renal tipo II o proximal

(pH urinario inferior a 5,4 y K+ bajo)
No est alterada la capacidad distal de acidificacin urinaria,
por lo que el pH urinario se comporta de forma normal1,3.
Sin embargo, hay una reabsorcin proximal deficiente de
HCO3, y por tanto de Na+, que origina contraccin de voMedicine. 2007;9(81):5239-5241
5239
09 PRT81 (55-57).qxp
1/6/07
13:24
Pgina 5240
Acidosis tubular renal (ATR)
pH urinario
Kaliemia
pH > 5,4
K+ < 3,5
pH > 5,4
K+ > 5,0
pH < 5,4
K < 3,5
pH < 5,4
K > 5,0
ATR tipo I
ATR tipo I
dependiente
de gradiente
ATR tipo II
ATR tipo IV
Normal
o alta
Pseudohipoaldosteronismo
Aldosterona plasmtica
Cortisol plasmtico
Bajo
Insuficiencia
suprarrenal
primaria
Baja
Normal
Hipoaldosteronismo
primario
Hipoaldosteronismo
hiporreninmico
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de las alteraciones del pH urinario.
ATR: acidosis tubular renal.
lumen e hiperaldosteronismo secundario con prdida de K+

en orina, ocasionando hipopotasemia.
Acidosis tubular renal tipo IV (pH urinario

inferior a 5,4 y K+ elevado)
Por dficit de aldosterona o resistencia a la misma, que provocar hiperpotasemia5 y que a su vez provoca dficit de sntesis de NH3 y, por consiguiente, disminucin de excrecin
de H+ en forma de NH4, lo que da lugar a acidosis metablica. El pH urinario bajo se debe a dficit de NH3 secretado
a la orina.
Para el diagnstico etiolgico de la ATR tipo IV se realizarn valoraciones hormonales en sangre: aldosterona, cortisol plasmtico y determinacin de renina.
Aldosterona normal o elevada
Traduce una resistencia a aldosterona o pseudohipoaldosteronismo.
5240
Medicine. 2007;9(81):5239-5241
Aldosterona descendida
En esta situacin hay varias posibilidades relacionadas con el
funcionalismo de la glndula suprarrenal. Para diferenciarlos
habr que realizar una determinacin de cortisol plasmtico:
Cortisol descendido. Indicar un dficit primario combinado de mineralocorticoides, como ocurre en la enfermedad de
Addison, adrenalectoma, adrenalitis autoinmune en el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), etc.
Cortisol normal. Puede ser:
1. Por un dficit aislado de aldosterona (por ejemplo: familiar, infantil transitorio, crnico idioptico, secundario a
heparina, etc.).
2. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (HH): secundario a disminucin de renina plasmtica5. Esta patologa es la
causa ms frecuente de ATR tipo IV. Las patologas en las que
surge el HH como son nefropata diabtica con insuficiencia
renal crnica (IRC), nefropata intersticial y nefroangioesclerosis, entre otras, son muy habituales en la clnica diaria. Esto
hace que la ATR tipo IV por HH sea la ATR ms frecuente.
09 PRT81 (55-57).qxp
1/6/07
13:24
Pgina 5241
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES DEL pH URINARIO
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Kelepouris E, Agus Z. Overview of renal tubular acidosis. En:
Rose BD, editor: UpToDate [14.3] ed Waltham, 2006.

2. Rose BD, Theodore W. Post: regulacin del equilibrio cido
base. 5th ed. 2002;10:325-72.
3. Rodrguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity.
Am Soc Nephrol. 2002;13:2160.

4. Batlle DC, Arruda JA, Kurtzman NA. Hyperkalemic distal re
nal tubular acidosis associated with obstructive uropathy. N Engl
Med. 1981;304(7):373-80.
5. De Fronzo RA. Hyperkalemia in hyporeninemic hypoaldostero

nism. Kidney Int. 1980:17:118.
mtica
Medicine. 2007;9(81):5239-5241
5241
08 PRT79 (5104-5107).qxp
22/5/07
09:36
Pgina 5104
Protocolo diagnstico de la elevacin aguda

de creatinina sangunea
E. Rodrigo, C. Piera, L. Martn y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El diagnstico de la insuficiencia renal se realiza cuando las
concentraciones plasmticas de urea o creatinina estn
elevadas. El fallo renal es agudo cuando esta elevacin
aparece a lo largo de horas o das. Con frecuencia se
acompaa de oliguria o anuria, pero un volumen urinario
normal no descarta la insuficiencia renal aguda (IRA).
Para diagnosticar el fracaso renal agudo precozmente se
requiere un alto ndice de sospecha clnica. La mayora de
los pacientes no saben cunto orinan ni qu aspecto tiene
su orina y, normalmente, las variaciones de las
caractersticas urinarias las atribuyen a haber bebido menos.
Adems, los sntomas y signos atribuibles a la acumulacin
de toxinas urmicas son inespecficos y no son evidentes
hasta que el fallo renal est avanzado. Por todo ello, debe
considerarse que todos los pacientes ingresados en un

hospital, por cualquier proceso agudo, tienen riesgo de
presentar un fracaso renal agudo, especialmente aquellos
con una funcin renal previamente alterada y todos los
pacientes aosos, en los que la menor masa muscular y la
menor ingesta de carne hacen que la creatinina no se eleve
a pesar de que la funcin renal est descendida. Dada la
ausencia de marcadores clnicos fiables, en todos los
pacientes ingresados en el hospital hay que medir la
creatinina plasmtica para determinar si presentan una IRA.
A continuacin revisaremos los pasos a seguir para
diagnosticar la causa de una elevacin aguda de creatinina
(fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
1.o Detectar y tratar

las emergencias vitales
La elevacin aguda de creatinina se presenta con frecuencia
en pacientes con enfermedades graves, con alto riesgo vital,
lo que debe detectarse antes de comenzar a evaluar las causas
de la IRA. La hipotensin, el shock, la insuficiencia respiratoria y las hemorragias son fcilmente detectables al explorar
al paciente y requieren tratamiento urgente. La hiperpotasemia intensa, con afectacin electrocardiogrfica, obliga a iniciar un tratamiento urgente sin demora.
2.o Elevacin de la creatinina aguda

o crnica
La nica forma segura de excluir la posibilidad de que el fallo
renal existiera previamente es disponer de anlisis anteriores
de la funcin renal, siendo muchas veces necesario revisar en
profundidad la historia clnica. Algunos hallazgos clnicos y
analticos pueden ayudar a precisar si el fallo renal es agudo
o crnico: una historia de mal estado general de meses de duracin, la presencia de nicturia, prurito, hipertensin y neuropata de larga duracin, alteraciones en la pigmentacin
5104
Medicine. 2007;9(79):5104-5107
cutnea, anemia, hipocalcemia o hiperfosforemia sugieren

cronicidad. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es especfico. Por ejemplo, la anemia no aparece en todas las insuficiencias renales crnicas (poliquistosis) o puede aparecer
a los pocos das de iniciarse la IRA.
La exploracin ms fiable para determinar la cronicidad o
no de la insuficiencia renal es la ecografa renal. En la mayora de las ocasiones la insuficiencia crnica se acompaa de riones bilateralmente pequeos (menos de 9 cm) e hiperecognicos. Excepciones a esta norma son la diabetes, la
amiloidosis, el mieloma y la poliquistosis, en las que los riones pueden ser normales, o incluso grandes, con una funcin
renal crnicamente deteriorada. Otras exploraciones como
la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica pueden ser igualmente tiles, aunque son ms costosas.
3.o Descartar la obstruccin

Es muy importante descartar que la causa de la IRA no sea
obstructiva, porque es fcilmente tratable y reversible, mientras que, si no se detecta, puede producir dao renal permanente. En todos los pacientes con IRA sin causa evidente se
debe realizar una historia y exploracin urolgica completas.
08 PRT79 (5104-5107).qxp
22/5/07
09:36
Pgina 5105
Elevacin de creatinina
1. Detectar y tratar las emergencias vitales
Cuidados intensivos?
Paciente estable
2. Elevacin de creatinina: aguda o crnica?

Historia clnica
Hipocalcemia, hiperfosforemia, anemia
Ecografa: riones < 9 cm
Creatinina previa elevada
Crnica
Aguda
3. Obstructiva?
Ecografa con hidronefrosis (5% negativa)
Obstructiva
No obstructiva
4. Pre-renal o parenquimatoso
Hipotensin, hipotensin ortosttica, PVY baja
Mucosa seca, pliegue positivo
ndices urinarios: FeNa <1
Respuesta a la correccin de la volemia
IRA pre-renal
IRA parenquimatosa
5. Afectacin vascular
Dolor de flanco
LDH elevada
Arteriografa renal
Infarto renal
IRA parenquimatoso no vascular
6. Necrosis tubular aguda frente a otras causas de IRA renal

Hematuria
No
Glomerulonefritis
Vasculitis
Nefritis intersticial aguda
Hipertensin maligna
Necrosis tubular aguda txica

Necrosis tubular aguda isqumica
Mieloma
Crisis esclerodrmica
Fig. 1.
Evaluacin de la elevacin aguda de la creatinina.
IRA: insuficiencia renal aguda; PVY: presin venosa yugular; FeNa: excrecin fraccional de sodio; LDH: lacticodeshidrogenasa.
Medicine. 2007;9(79):5104-5107
5105
08 PRT79 (5104-5107).qxp
22/5/07
09:36
Pgina 5106
Hay que preguntar al paciente si ha tenido episodios de hematuria, clicos renales, dolor lumbar, litiasis, sntomas
prostticos y antecedentes de ciruga plvica o retroperitoneal. Al explorar debe valorarse la presencia de globo vesical
y examinar los genitales, la prstata y el cuello uterino. La
presencia de anuria o de fases alternantes de anuria y poliuria sugieren un posible diagnstico de IRA obstructiva. En la
IRA con obstruccin crnica, el paciente no suele referir oliguria, sino frecuentemente diuresis normal o, incluso, poliuria e incontinencia miccional.
El mtodo de eleccin para investigar la presencia de obstruccin es la ecografa. En un 5% de los pacientes los clices y la
pelvis renal no estn dilatados a pesar de estar obstruidos,
con lo que no se detecta ecogrficamente. Normalmente
esto ocurre en las fases iniciales de la obstruccin o cuando
los urteres y la pelvis renal no se dilatan por infiltracin maligna o por fibrosis retroperitoneal. Si existe una alta sospecha clnica de obstruccin que no se confirma ecogrficamente las siguientes exploraciones pueden ser una TAC (que
define mejor que la ecografa el rea plvica y retroperitoneal y la causa de la obstuccin), la cistoscopia con cateterizacin ureteral o la nefrostoma percutnea, pudiendo estas
dos ltimas, adems, resolver la obstruccin.
4.o Causa pre-renal

o parenquimatosa
Tras descartar la obstruccin, el siguiente paso es diferenciar
si la causa de la IRA es pre-renal o parenquimatosa, siendo
para ello fundamental la valoracin del estado hemodinmico
del paciente. La presencia de hipotensin hay que valorarla
en el contexto del paciente, dado que no es lo mismo que un
hipertenso crnico tenga una tensin sistlica de 100 mmHg
a que lo tenga un paciente habitualmente hipotenso. La presencia de hipotensin postural y de presin venosa yugular
baja ayudan a valorar el estado de hidratacin mejor que la
tensin arterial. Si la valoracin de hidratacin es confusa est
indicado colocar un catter yugular para medir la presin venosa central. El estudio de los patrones urinarios (ver el artculo de actualizacin correspondiente) ayuda a distinguir entre IRA pre-renal y parenquimatoso, pero el diagnstico
definitivo se basa en la respuesta al tratamiento corrigiendo la
deplecin de volumen.
5.o Afectacin vascular

El incremento en el nmero de pacientes aosos con IRA implica que un mayor nmero de pacientes presenta aterosclerosis. Aunque lo ms habitual en estos pacientes es que la
causa de la IRA sea la necrosis tubular aguda (NTA), presentan un riesgo mayor de IRA secundaria a oclusin aguda, emblica o trombtica de la arteria renal (lo que produce IRA en
pacientes con rin nico). El diagnstico de la oclusin aguda vascular renal se debe sospechar si el paciente presenta dolor en el flanco, hematuria macroscpica o anuria. La elevacin de la lacticodeshidrogenasa (LDH), as como un estudio
5106
Medicine. 2007;9(79):5104-5107
gammagrfico con defecto en la

perfusin renal, apoya el diagnstico de IRA vascular. El diagnstico definitivo, en la mayora de los
centros, es la arteriografa, aunque
la resolucin de los estudios angiogrficos mediante TAC y resonancia estn mejorando.
TABLA 1
Estudios complementarios
en pacientes con
Estudio bsico
Elemental y sedimento urinario
Urocultivo
Analtica sangunea bsica:
Creatinina y urea
Sodio, potasio, cloro
Hemograma completo
6.o Necrosis tubular

aguda y otras
situaciones distintas
de la insuficiencia
renal aguda
parenquimatosa
Glucosa
Estudio de coagulacin
Pruebas de funcin heptica
Calcio y fsforo
Gasometra arterial o venosa
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecografa renal
Estudios complementarios
Glomerulonefritis: anticuerposc
antinucleares (ANA),
Tras descartar la causa obstructianticuerpos anticitoplasmticos
(ANCA), antimembrana basal
va y la IRA pre-renal, la gran maglomerular (antiMBG),
yora de las IRA se deben a la
complemento, crioglobulinas
NTA. La NTA suele aparecer en
Glomerulonefritis
postestreptoccica: frotis
pacientes inestables hemodinmifarngeo, antiestreptolisina
(ASLO)
camente (sepsis, shock) o que han
Mieloma: inmunoglobulinas,
recibidos frmacos nefrotxicos,
proteinuria de Bence-Jones
aunque habitualmente se identifien orina, mielograma
can varios factores que actan a la
Vascular:
lacticodeshidrogenasa (LDH),
vez para desencadenar la IRA. El
gammagrafa, arteriografa
estudio de la orina apoya el diagRabdomiolisis: CPK, aldolasa
nstico de NTA frente a IRA preLitiasis renal: radiografa
abdominal, tomografa axial
renal. La evolucin del proceso,
computarizada (TAC)
en das o semanas, hacia su resoluPreparacin de dilisis:
serologa virus de la hepatitis B
cin apoya el diagnstico final de
y C (VHB, VHC), virus de la
NTA. Que la causa de la IRA painmunodeficiencia humana
(VIH)
renquimatoso no sea la NTA debe
sospecharse cuando no hay factores desencadenantes que justifiquen la NTA, cuando hay signos y sntomas clnicos o alteraciones analticas especficas.
La presencia de glomerulonefritis primarias o secundarias
o vasculitis es sugerida con frecuencia por las manifestaciones
extrarrenales del paciente (artritis, mialgias, sntomas constitucionales, hemoptisis, pancitopenia, etc.). Hay que pensar
en la nefritis intersticial aguda como causa de la IRA en todos
los pacientes en que aparece en relacin temporal con un frmaco, siendo los ms frecuentes los betalactmicos, incluso
aunque no se asocie rash o fiebre. En estos casos es fundamental el estudio de la orina. La presencia de hematuria (que
no aparece en la NTA) obliga a sospechar glomerulonefritis,
vasculitis, hipertensin maligna o nefritis intersticial aguda y
a solicitar pruebas analticas especficas (tabla 1) y valorar la
realizacin de biopsia renal. El hallazgo de hipercalcemia o la
aparicin de IRA sin alteraciones urinarias en un paciente
con dolores seos y anemia y velocidad de sedimentacin elevada debe hacer pensar en mieloma mltiple como causa de
la IRA. En cualquier caso de IRA, aun con sospecha de NTA,
en que la evolucin no sea concordante con la esperada hay
que valorar la realizacin de biopsia renal.
08 PRT79 (5104-5107).qxp
22/5/07
09:36
Pgina 5107
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA ELEVACIN AGUDA DE CREATININA SANGUNEA
Metaanlisis
Epidemiologa
JD. The clinical approach to the patient with acute renal fai Firth
lure. En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz
E, Winearls CG, et al, editors. Oxford textbook of clinical nephrology. 3th ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. p. 1465-93.
Fry AC, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad
Med J. 2006;82:106-16.
Kieran N, Brady H. Clinical evaluation, management, and outcome of acute
renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical
nephrology. 2nd ed. Edinburgh: Mosby; 2003. p. 183-205.
Medicine. 2007;9(79):5104-5107
5107
09 PRT79 (5108-5111).qxp
22/5/07
09:37
Pgina 5108
Protocolo diagnstico de la elevacin crnica

de la creatinina srica
M. Heras, C. Piera, E. Rodrigo y M. Arias
Introduccin ..........................................................................................................................................................
En la evaluacin del paciente con sospecha de enfermedad
renal crnica (ERC) ante la presencia de creatinina elevada
de forma mantenida, resulta fundamental establecer, en

primer lugar, el diagnstico y el grado de insuficiencia renal.
...........................................................................................................................................................................................
Definicin y clasificacin
de los estadios de enfermedad
renal crnica
TABLA 1
Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn

las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Estadio
Riesgo aumentado de ERC
Independientemente de la etiologa, la ERC segn las guas

K/DOQI (National Kidney Foundation) se define como una
disminucin de la funcin renal con filtrado glomerular (FG)
menor de 60 ml/min /1,73 m2 durante al menos tres meses,
con o sin dao renal, o por la presencia de dao renal definido por alteraciones funcionales o estructurales del rin,
con o sin disminucin de FG, manifestadas por marcadores
de dao renal que incluyen: alteraciones en sangre, albuminuria o proteinuria elevadas, alteraciones en el sedimento
urinario y/o alteraciones en las pruebas de imagen.
Segn la definicin se propone la clasificacin de la ERC
en cinco estadios (tabla 1).
FG (ml/min/1,73 m2)
Descripcin
60 con factores de riesgo
Dao renal con FG normal
90
Dao renal con FG ligeramente disminuido
60-89
FG ligeramente disminuido
30-59
FG gravemente disminuido
15-29
Fallo renal
< 15 o dilisis
TABLA 2
Uno de los puntos fundamentales a la hora de establecer el

diagnstico ante una elevacin mantenida de creatinina es
determinar el tiempo de evolucin de esta alteracin. Si no
disponemos de datos analticos previos relativos a la creatinina y al urianlisis con los que comparar, puede ser til la informacin obtenida de la historia clnica, de la anamnesis y a
veces de la exploracin.
El abordaje inicial debe ir dirigido hacia la identificacin
de factores de riesgo de desarrollar enfermedad renal (tabla
2) y de sntomas y signos sugestivos de la misma (tabla 3).
Realizada esta primera evaluacin, las pruebas bsicas
para el diagnstico son: la estimacin del FG; la valoracin
de marcadores urinarios de dao renal como albuminuria,
cociente albmina/creatinina y sedimento urinario y la realizacin de pruebas de imagen.
5108
Medicine. 2007;9(79):5108-5111
Co
Factores de riesgo de desarrollo de enfermedad renal crnica (National

Kidney Foundation)
Edad avanzada
Diabetes
Hipertensin
Enfermedades cardiovasculares
Aproximacin diagnstica
Enfermedades autoinmunes y sistmicas

Infecciones sistmicas
Infecciones del tracto urinario (ITU)
Litiasis
Neoplasias
Historia familiar de enfermedad renal crnica
Recuperacin de fracaso renal agudo
Reduccin de masa nefronal
Uso de frmacos nefrotxicos
Bajo peso neonatal
Bajo nivel educativo o social
Estimacin del filtrado glomerular

El FG se ha considerado tradicionalmente como el mejor indicador de funcin renal. En la prctica clnica habitual,
dado que su medida directa no es posible, su estimacin se
> 30 mg/g
09 PRT79 (5108-5111).qxp
22/5/07
09:37
Pgina 5109
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA ELEVACIN CRNICA DE LA CREATININA SRICA

TABLA 3
extrarrenal de la misma. La consecuencia es la sobrestimacin del filtrado glomerular.

Aunque el aclaramiento de creatinina es un buen parmetro para estimar el FG, la recogida incorrecta de la orina, el incremento de secrecin tubular de creatinina en situaciones de
insuficiencia renal y el aumento de su degradacin extrarrenal
en insuficiencia renal avanzada (nivel de creatinina superior a
6 mg/dl), pueden dar lugar tambin a una sobrestimacin del
aclaramiento y por tanto del filtrado glomerular.
Para evitar estos inconvenientes se han ideado diversas
frmulas como la de Crockroff-Gault y MDRD, basada en
los datos del Modification of Diet in Renal disease study que, aunque slo son aplicables a pacientes con una funcin renal estable, ofrecen datos ms precisos sobre el filtrado glomerular.
Sntomas y signos sugestivos de enfermedad renal

Derivados de la alteracin de la funcin renal
Edemas
Orinas oscuras, hematuria
Sugestivos de enfermedad sistmica
Fiebre
Artralgias, lesiones pulmonares, lesiones cutneas
Sugestivos de cronicidad
Duracin prolongada de sntomas
Buena tolerancia a elevacin de urea y creatinina
Anemia
Manifestaciones gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos
Sntomas neuromusculares: astenia parestesias distales, calambres
Datos de sobrecarga de volumen
Valoracin de marcadores urinarios

de dao renal
realiza mediante la creatinina srica y el aclaramiento de creatinina. La determinacin de la concentracin plasmtica de

creatinina es rpida y sencilla. Sin embargo su valor puede
verse afectado por diversos factores, a parte de la filtracin,
como son la secrecin tubular y la produccin y excrecin
La deteccin de microalbuminuria y proteinuria se relaciona

segn los ltimos estudios con un mayor riesgo de aparicin
y progresin de insuficiencia renal, inicio precoz de dilisis y
Deteccin de proteinuria o albuminuria
Riesgo aumentado de ERC
Riesgo normal de ERC
Cociente albmina/creatinina
Tira reactiva convencional
30 mg/g
> 30 mg/g
2o3
Negativa o trazas
Cociente protenas/creatinina
Controles peridicos
200 mg/g
> 200 mg/g
Evaluacin diagnstica
Consulta especializada
Tratamiento y control
Fig. 1.
Algoritmo de deteccin de proteinuria o albuminuria.
ERC: enfermedad renal crnica. Modificada de guas K/DOQI 2002.

Medicine. 2007;9(79):5108-5111
5109
09 PRT79 (5108-5111).qxp
22/5/07
09:37
Pgina 5110
Creatinina elevada
< 60 ml/min
ERC
Filtrado glomerular estimado*
> 60 ml/min
Albuminuria > 30 mg/24 horas o cociente albmina/creatinina > 30 mg/g
ERC
No
Sedimento patolgico
Microhematuria y/o leucocituria
ERC
No
Pruebas de imagen
ERC
No
No patologa renal
Fig. 2.
Deteccin de enfermedad renal crnica (ERC)
*Frmula de Cocckroft-Gault, ecuacin de Levey.

desarrollo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. En
este sentido, la microalbuminuria es un marcador ms precoz
de dao renal y riesgo vascular que la proteinuria, especialmente en pacientes diabticos e hipertensos.
Aunque segn las guas de la National Kidney Foundation el
uso de tiras reactivas como mtodo de despistaje en la deteccin de microalbuminuria, albuminuria y proteinuria es suficiente, ante un resultado positivo debe llevarse a cabo una
confirmacin y monitorizacin por un mtodo cuantitativo
preferentemente en una muestra aislada de orina mediante el
cociente protenas/creatinina o albmina/creatinina o por mtodos de inmunoensayo que permiten establecer un protocolo de seguimiento del paciente tal como vemos en la figura 1.
La hematuria se ha implicado tambin como marcador de
dao renal tras varios estudios, como el estudio prospectivo de
Okinawa, en el que su presencia detectada con tira reactiva se
asociaba a un riesgo aumentado (1,18 veces) de desarrollo de
ERC tras 17 aos de seguimiento. Por otro lado, el estudio de
5110
Medicine. 2007;9(79):5108-5111
pacientes con riesgo aumentado de ERC revela una alta prevalencia de hematuria. Su hallazgo debe completarse con la evaluacin del sedimento urinario, tanto para evitar falsos positivos
como para valorar la presencia de cilindros, clulas epiteliales y
cristales, entre otros elementos, que sugieren patologa renal.
Realizacin de pruebas de imagen

Dada su importancia en el diagnstico, deben realizarse siempre
ante hallazgo de creatinina elevada, presencia de sntomas sugestivos de enfermedad renal y en pacientes con funcin renal
normal pero con factores de riesgo de desarrollo de nefropata.
La ecografa renal, fundamentalmente, puede mostrar
tanto datos de cronicidad como disminucin del parnquima
renal o aumento difuso de ecogenicidad, como orientativos
de la etiologa en casos de obstruccin o en la enfermedad
poliqustica del adulto.
09 PRT79 (5108-5111).qxp
22/5/07
09:37
Pgina 5111
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA ELEVACIN CRNICA DE LA CREATININA SRICA
ERC
La indicacin de otras pruebas de imagen como tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica
(RM) depender del diagnstico de sospecha.
De forma esquemtica la actitud diagnstica ante el hallazgo de creatinina elevada y sospecha de ERC queda resumida en la figura 2.
Una vez realizada esta aproximacin diagnstica, no debemos olvidar la valoracin y tratamiento de factores reversibles subsidiarios de empeorar la funcin renal en presencia
de elevacin crnica de creatinina como: hipo o hipertensin
arterial, deplecin hidrosalina, insuficiencia cardaca, descompensacin hidrpica, tratamiento con inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y agentes nefrotxicos,
infecciones urinarias y alteraciones vasculares renales, dada
su implicacin en la progresin del dao renal.
Metaanlisis
Epidemiologa
clinical practice for chronic kidney disease: evaluation,
K/DOQI
classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality
Iniciative. Am J Kidney Dis. 2002;39Supl1:S1-266.
AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al.

Levey
National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern
Med. 2003;139:137-47.
Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement
from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney
Int. 2005;67(6):2089-100.
Medicine. 2007;9(79):5108-5111
5111
07 PRT81 (48-50).qxp
1/6/07
13:19
Pgina 5232

en la calciuria y la fosfaturia
Norm
Norm
J.A. Menacho Miguel y A. Martn Arribas

Hipeuricosuria
Hiperoxaluria
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El inters del estudio de la hipercalciuria y la
hiperfosfaturia (son las alteraciones ms significativas de los
niveles de calcio y fsforo en orina) radica en su frecuente
asociacin con la formacin de clculos renales,
fundamentalmente cuando su composicin es de oxalato
clcico, o bien mixta con un ncleo de cido rico y un
recubrimiento posterior de dicha sal clcica.
Siguiendo el algoritmo diagnstico de la figura 1, estos
clculos se pueden formar en 2 situaciones distintas; por un

lado ante un exceso de calcio en la orina que es la causa
ms importante y en la que nos centraremos y por otro
ante niveles normales de calcio en ella. En esta ltima
situacin se pueden formar los clculos por la existencia de
un exceso de cido rico (hiperuricosuria) u oxalato
(hiperoxaluria).
...........................................................................................................................................................................................
Hipercalciuria
Centrndonos en la hipercalciuria, sta se ha definido clsicamente como una excrecin urinaria de calcio superior a
300 mg/da en varones o a 250 mg/da en mujeres, aunque la
medicin ms fiable es el cociente urinario calcio/creatina
inferior a 0,12 y, sobre todo, la excrecin de calcio por orina
mayor a 4 mg/kg/da en cualquier sexo.
Una vez descubierta la hipercalciuria, el paso siguiente
para intentar filiar la causa es conocer los niveles de calcio en
sangre, es decir, si se acompaa de normo o de hipercalcemia. El estudio se centrar, preferentemente, en las formas
que cursan con niveles normales de calcio en sangre, pero se
expondrn brevemente tambin las formas hipercalcmicas.
Hipercalciuria con hipercalcemia

Ante una hipercalciuria acompaada de hipercalcemia, lo
fundamental es solicitar niveles de hormona paratiroidea en
sangre (PTH). Si sta est aumentada, puede deberse bien a
un hiperparatiroidismo primario, a una secrecin de PTH
ectpica o, en casos excepcionales, puede ser secundaria al
tratamiento prolongado con litio. En el primer caso, el mecanismo fisiopatolgico consiste en que la PTH aumenta la
absorcin intestinal de calcio y la reabsorcin sea, lo que
termina incrementando la calcemia, y eso hace que se filtre
una mayor carga clcica en el glomrulo que no se reabsorbe en su totalidad en los tbulos.
5232
Medicine. 2007;9(81):5232-5234
Si la PTH es normal o baja hay que buscar una etiologa

sistmica, ya que se produce en varias enfermedades: sarcoidosis, neoplasias, mieloma, hipertiroidismo, etc.
Hipercalciuria con normocalcemia

Una vez descartadas las hipercalciurias hipercalcmicas nos
centraremos en las normocalcmicas. Para ello es fundamental conocer el equilibrio cido-base por si hay acidosis metablica. En caso afirmativo se debe sospechar una acidosis tubular renal distal o tipo 1. A favor de ello estara la existencia
de acidosis metablica hiperclormica e hipopotasmica con
un pH en orina permanentemente alcalino, debido a la incapacidad tubular para la acidificacin de la orina. El diagnstico se confirma a travs de una sobrecarga cida. El mecanismo de la hipercalciuria en este proceso consiste en que
los protones retenidos en la sangre son tamponados en el
hueso, liberndose calcio a la sangre y derivando en la hipercalciuria.
En el caso de que en la hipercalciuria normocalcmica no
haya acidosis metablica, la hipercalciuria se encuadra en el
grupo de las idiopticas, que tienen un origen gentico y de
las que hay 3 tipos:
Absortiva
Se debe a un aumento primario en la absorcin intestinal de
calcio. El incremento de los niveles de vitamina D activa o el
aumento de sensibilidad del receptor intestinal del calcitriol
Oxalato en
orina normal
07 PRT81 (48-50).qxp
1/6/07
13:19
Pgina 5233
Clculo
Oxalato clcico
Normocalciuria
Hipercalciuria
Normocalcemia
Calcio plasmtico
Hipeuricosuria
Normocalcemia
Hipercalcemia
Equilibrio cido-base
PTH
Hiperoxaluria
Oxalato en
orina normal
ATR distal
o tipo I
Hipercalciurias
idiopticas
PTH alta
PTH normal o baja

Sarcoidosis
Prdida renal
de calcio
Absortiva
Prdida renal
de fsforo
Hiperparatiroidismo
primario
Secrecin
de PTH
ectpica
Neoplasias
Mieloma
Hipertiroidismo
Fig. 1.
Algoritmo de estudio de las hipercalciurias e hiperfosfaturias.
ATR: acidosis tubular renal; PTH: hormona paratiroidea.
en ausencia de un incremento de
concentracin de la vitamina D se
han postulado como hiptesis en la
gnesis de la hipercalciuria absortiva. Se produce mayor absorcin intestinal de calcio, lo que conlleva
una hipercalcemia postprandial
transitoria con descenso de la PTH
y aumento del calcio filtrado e hipercalciuria.
TABLA 1
Comportamiento del metabolismo calcio-fsforo en las hipercalciurias idiopticas

Tipo de hipercalciuria
Calcio srico
Fsforo srico
PTH srica
Ca/Cr ayunas
Ca/Cr sobrecarga
Prdida renal de calcio
Normal o bajo
Normal o bajo
Normal o alta
> 0,12
Alto
Absortiva
Normal
Normal
Normal o baja
< 0,12
Alto
Prdida renal de fosfato
Normal
Bajo
Normal o baja
< 0,12
Alto
Ca: calcio; Cr: creatinina; PTH: hormona paratiroidea.
Hiperfosfatrica
Se debe a una prdida primaria renal de fosfato, lo que estimula la vitamina D produciendo un aumento de la absorcin
intestinal de calcio y comportndose igual que la hipercalciuria absortiva.
Por prdida renal de calcio
Es aquella hipercalciuria que surge por un dficit en el tbulo renal para retener el calcio filtrado. Su causa no es bien
conocida. Como consecuencia de ello, aparece un hiperpara-
tiroidismo secundario que activa la vitamina D y se produce

un aumento secundario de la absorcin intestinal de calcio,
mayor reabsorcin sea e hipercalciuria.
El diagnstico diferencial entre estas tres entidades se
basa en diferentes datos bioqumicos: calcio, fsforo y PTH
sricos y el cociente urinario calcio/creatinina tanto en ayunas como tras una sobrecarga oral controlada de calcio (tabla
1). As, la calcemia es habitualmente normal en los tres tipos.
La fosfatemia es normal en la hipercalciuria por prdida renal de calcio y en la hipercalciuria absortiva, pero est disminuida en la hipercalciuria con prdida renal de fosfato. Los
niveles plasmticos de PTH son normales o bajos en las hiMedicine. 2007;9(81):5232-5234
5233
07 PRT81 (48-50).qxp
1/6/07
13:19
Pgina 5234
percalciurias absortiva y por prdida renal de fosfato, y estn

elevados en la hipercalciuria por prdida renal de calcio. El
cociente calcio/creatinina (Ca/Cr) urinario en ayunas est
elevado nicamente en la hipercalciuria por prdida renal de
calcio, siendo normal en los otros dos tipos. Tras la sobrecarga oral de calcio, el cociente Ca/Cr se eleva en los tres tipos de hipercalciuria, siendo este incremento lgicamente
ms acusado en las hipercalciurias absortiva y por prdida renal de fosfatos.
Por lo tanto, y para el estudio pormenorizado de la hipercalciuria tal y como se ha venido sealando, han de solicitarse simultneamente los siguientes parmetros analticos:
1. Suero: calcio, PTH, fsforo, pH y equilibrio cidobase.
2. Orina: calcio, fsforo, creatinina, y se calcular el cociente urinario Ca/Cr.
Asimismo, y dado que actualmente cada vez se conocen
ms mutaciones responsables de defectos genticos que
conllevan una hipercalciuria idioptica, es conveniente lle-
5234
Medicine. 2007;9(81):5232-5234
var a cabo un estudio gentico en estos pacientes y en sus

familiares.
Metaanlisis
Epidemiologa
JR, Donahue S, Kinder J, Coe FL. Urine calcium excretion
Asplin
predicts bone loss in idiopathic hypercalciuria. Kidney Int.
2006;70(8):1463-7.
S, Favus MJ. Vitamin D and calcium receptors: links to hyper Bai

calciuria. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(4):381-5.
FL, Favus J, Asplin JR. Nephrolithiasis. En: Brener & Rector,
Coe
editors. The Kidney. 7th ed. Editorial Elsevier; 2004. p. 1819-57.
SE, Taylor JG, Bushinsky DA. Idiopathic hypercalciuria.
Liebman
Curr Rheumatol Rep. 2006;8(1):70-5.
P, Wemeau JL, Vantyghem MC. Hypercalciuria. Ann
Perimenis
Endocrinol (Paris). 2005;66(6):532-9.
11 PROT82 (5310-314).qxp
14/6/07
13:03
Pgina 5310
Protocolo de seguimiento del paciente

hipertenso
G. Fernndez Fresnedo, C. Gmez Alamillo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) suele
empezar con medidas no farmacolgicas, como la
restriccin moderada de sodio de la dieta, la reduccin
de peso en pacientes obesos, la moderacin en el consumo de
alcohol y el ejercicio fsico regular. La puesta en marcha
de estas medidas conlleva un escaso riesgo, y todas ellas
pueden resultar beneficiosas para la salud general, incluso
en personas normotensas. Si no se consigue el objetivo
deseado, est indicado comenzar con el tratamiento

farmacolgico. Durante el perodo de evaluacin bsica
y durante el inicio del tratamiento el paciente ser
revisado con frecuencia para el control de la presin arterial
(PA) y para valorar la aparicin de posibles efectos
secundarios. Una vez conseguidos los objetivos teraputicos
el nmero de visitas necesarias se reduce
considerablemente.
...........................................................................................................................................................................................
Abordaje multidisciplinar
en el tratamiento de la
hipertensin arterial
El correcto abordaje multidisciplinar del paciente hipertenso requiere un enfoque biopsicosocial por parte de todos los
profesionales implicados1. Los principales elementos que
pueden realizar su aportacin en el tratamiento de cualquier
paciente hipertenso son: unidades asistenciales de HTA
(centros de Atencin Primaria y unidades de HTA) y enfermera.
Dicho abordaje debe contar tambin con el sujeto (lo que
implica introducir al paciente en el proceso de seguimiento
y cuidado de la salud) mediante una correcta educacin sanitaria y el adecuado cumplimiento de la teraputica. En este
contexto tiene especial relevancia la automedida de la PA.
Unidades asistenciales
Centros de Atencin Primaria
Nuestro Sistema Nacional de Salud se basa en una red de
centros sanitarios de Asistencia Primaria con amplias funciones sobre los diversos aspectos de la salud. Este es el mbito
natural de la deteccin, tratamiento y control de la HTA en
la gran mayora de los hipertensos. La coordinacin en el seguimiento y control del paciente hipertenso es necesaria para
un ajuste correcto, en intensidad y tiempo, de la teraputica
5310
Medicine. 2007;9(82):5310-5314
antihipertensiva. Una adecuada relacin entre el profesional

mdico y el paciente asegura un nivel eficaz de comunicacin
en todos los aspectos que influyen en el control de la HTA
(educacin acerca de hbitos de vida, cumplimento de la teraputica antihipertensiva, valoracin de las reacciones adversas, etc.). Para conseguir estos dos objetivos debe existir
una buena coordinacin entre el equipo mdico y de enfermera, con una estrategia comn y consensuada, que incluya
algoritmos de actuacin revisables peridicamente y siempre
abiertos a modificaciones particulares segn las caractersticas de los pacientes.
Unidades de hipertensin arterial

La importancia epidemiolgica de la HTA y de la patologa
cardiovascular que conlleva justifica la necesidad de una asistencia integral del paciente hipertenso con un equipo mdico responsable que establezca el vnculo adecuado con el
sujeto y se haga cargo de coordinar las otras disciplinas
implicadas, proporcionando al paciente un referente ntido.
Este planteamiento se estructura a travs de unidades funcionales monogrficas para la asistencia de pacientes hipertensos, es decir, unidades de HTA, habitualmente en relacin con hospitales de tercer nivel. Las funciones de estas
unidades son las de soporte, ayuda y referencia de los centros
de Atencin Primaria y, adems, la de coordinar aquellos departamentos involucrados en la asistencia al paciente con
factores de riesgo cardiovascular. Por tanto, los objetivos especficos y genricos de las unidades de HTA son la colaboracin con Asistencia Primaria en el diagnstico, tratamien-
11 PROT82 (5310-314).qxp
14/6/07
13:03
Pgina 5311
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
to y seguimiento del paciente hipertenso tributario de atencin especializada: sospecha de HTA secundaria, HTA grave o de difcil control, paciente de alto riesgo cardiovascular,
enfermedad vascular establecida, severidad en la lesin de
rgano diana, necesidad de tratamientos complejos.
Las unidades de HTA tienen tambin objetivos investigadores, participando en ensayos clnicos bsicos y clnicos y
objetivos docentes, participando en la formacin pre y postgrado de medicina y enfermera y otros profesionales sanitarios.
TABLA 1
Indicaciones de la automedicin de la presin arterial

Deteccin de reaccin de alerta
HTA de bata blanca
Identificacin de la HTA aislada en consulta
Diagnstico de la HTA leve sin lesin de rgano diana
Evaluacin de la HTA lbil
Deteccin de episodios hipotensivos
Valoracin de la respuesta al tratamiento
HTA no controlada o refractaria
Pacientes con menor acceso a servicios sanitarios
Enfermera
La aportacin de la enfermera en el campo de los factores
de riesgo cardiovascular, y ms concretamente, en el campo de
la HTA se justifica como bsica debido a los siguientes aspectos:
1. Existe una gran demanda asistencial debida en gran
medida a la elevada prevalencia de la HTA en la poblacin
general, as como a las importantes necesidades asistenciales
que este colectivo requiere por su mayor morbilidad.
2. Existe escasez de personal mdico (y/o de disponibilidad de tiempo) como en casi cualquier mbito sanitario.
3. El control de un mayor nmero de pacientes hipertensos que la enfermera permite produce un impacto positivo en el control comunitario de la HTA, con los consecuentes beneficios poblacionales.
4. La HTA es una patologa que exige invertir un gran
esfuerzo de formacin, educacin y correccin de los factores de riesgo concomitantes, con una alta potencialidad de
beneficio, actividad en la que la enfermera tiene un papel
de gran relevancia.
La HTA es una patologa que permite una cierta estandarizacin, lo que facilita la implicacin del personal de
enfermera en el control y seguimiento de los sujetos hipertensos. Por ello, en nuestro pas, como en otros, se ha
incorporado con xito un equipo de enfermera a reas exclusivamente mdicas, permitiendo la prctica de primeras
visitas estandarizadas, realizando educacin sanitaria y nutricional con aplicacin de medidas no farmacolgicas, aplicacin de tcnicas de autocontrol de la PA, realizacin de tcnicas de monitorizacin ambulatoria de la PA, seguimiento
del paciente y ajuste del tratamiento mediante consulta puntual o seguimiento de protocolos estandarizados, control de
observancia teraputica y de efectos secundarios. El desarrollo de las funciones descritas facilita extraordinariamente la
motivacin profesional de este colectivo.
Automedicin de la presin arterial

En el seguimiento del paciente hipertenso podemos recomendar que el paciente se tome la PA en su domicilio (automedicin de la presin arterial [AMPA]). Estas mediciones
que realizan los propios pacientes con aparatos semiautomticos no pueden proporcionar toda la informacin que proporciona la monitorizacin de 24 horas, pero s pueden
proporcionar valores de diferentes das en entornos lo ms
prximo posibles a las condiciones de vida cotidianas2. Las

tomas domiciliarias permiten descartar el posible efecto de
bata blanca. Al aconsejar este tipo de tcnica debemos tener en cuenta una serie de aspectos:
1. Aconsejar el uso de aparatos semiautomticos validados, evitando los de mercurio. Ningn aparato de mueca ha
sido validado y si alguno lo fuera se debe recomendar al paciente que ponga la mueca a la altura del corazn.
2. Instruir a los pacientes para que realicen las mediciones
sentados despus de varios minutos de reposo, evitando el realizar medidas excesivas. Informar de que los valores pueden
ser diferentes debido a la variabilidad espontnea de la PA.
Las principales indicaciones de la AMPA se muestran en
la tabla 1.
Entre sus contraindicaciones figura: arritmias cardacas,
pacientes incapaces de hacer bien la medida, pacientes ansiosos o hipocondracos, pacientes que se automedican segn
los resultados de la medida.
Es necesario sealar que los valores considerados normales respecto a la presin ambulatoria son ligeramente inferiores que para la PA en consulta, es decir los 140/90 mmHg
de consulta son 135/85 mmHg para la PA tomada en casa.
En la actualidad se reconoce que las medidas obtenidas
con AMPA se correlacionan mejor con la afectacin de rganos diana y la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a HTA que la PA casual en consulta3. Recientemente se han publicado recomendaciones para el manejo
prctico de la AMPA que inciden en la importancia de su uso
para complementar la toma de PA en consulta4.
Seguimiento
La frecuencia de visitas depender de la categora de riesgo
global del paciente, as como de su nivel de PA. Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico se recomienda realizar
visitas mensuales hasta que se consiga una PA correcta. Una
vez logrados los objetivos de tratamiento, incluido el control
de otros factores de riesgo y la PA buscada, puede reducirse
considerablemente la frecuencia de las visitas, sobre todo si
se fomenta que el paciente se tome la PA en su casa. Para los
pacientes de riesgo aadido bajo y PA normal-alta o HTA en
grado 1 y que reciben tratamiento con un solo frmaco puede ser suficiente con una visita cada 3-6 meses a la enfermera y una vez al ao a la consulta del mdico. Los pacientes
Medicine. 2007;9(82):5310-5314
5311
11 PROT82 (5310-314).qxp
14/6/07
13:03
Pgina 5312
HTA
PA 180/110 mmHg
PA 140-179/90-109 mmHg
Tratamiento farmacolgico de inmediato
Evaluacin de FRCV/LOD/ECA/D
B
Evaluacin de FRCV/LOD/ECA/D
Inicio de medidas de estilo de vida
Inicio de medidas estilo de vida
Riesgo aadido
muy alto
Riesgo aadido
alto
Riesgo aadido
medio
Riesgo aadido
bajo
Inicio de
tratamiento
farmacolgico
Inicio de
tratamiento
farmacolgico
Vigilancia de PA y otros
FRCV durante 3-6 meses
Vigilancia de PA y otros
FRCV durante 6-12 meses
PA 140/90
PA < 140/90
PA 140-159/90-99
PA < 140/90
Inicio de
tratamiento
farmacolgico
Continuar la
vigilancia
cada 2-6 m
Considerar inicio
de tratamiento
farmacolgico
Continuar la
vigilancia
cada 3-6 m
Revisiones mensuales hasta objetivo

(ms frecuente en HTA grado 3 o riesgo alto-muy alto)
No control
Modificaciones teraputicas apropiadas
Cambios si efectos secundarios
S control
Riesgo bajo o moderado: revisiones
cada 6-12 meses (PA y FRCV)
Riesgo alto o muy alto: revisiones
ms frecuentes segn factores
de riesgo (PA y FRCV)
Derivar especialista si
no objetivo en 6 meses
Fig. 1.
Algoritmo de seguimiento del paciente hipertenso.
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesin rgano diana; ECA: enfermedad clnica asociada; D: diabetes; PA: presin arterial; HTA: hipertensin arterial.
Adaptada de Gua Espaola de Hipertensin Arterial 20055.
5312
Medicine. 2007;9(82):5310-5314
PA > 140/90
Inicio de
tratamiento
farmacolgico
11 PROT82 (5310-314).qxp
14/6/07
13:03
Pgina 5313
Efectos secundarios
Clnicos
Analticos
Diurticos
Bloqueadores beta
IECA/ARA II
Potasio
Lpidos
cido rico
Glucosa
Potasio
Creatinina
Diurticos
IECA/ARA II
Bloqueadores beta
Calcioantagonistas
Bloqueadores alfa
Agentes centrales
Entrevista clnica
y exploracin fsica
aadido
ajo
de PA y otros
te 6-12 meses
Algoritmo para la valoracin de la seguridad del tratamiento antihipertensivo

a largo plazo.
Fig. 2.
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
PA < 140/90
Continuar la
vigilancia
cada 3-6 m
PA > 140/90
que no reciben tratamiento mdico deben entender la necesidad de un control y seguimiento peridico para reconsiderar la necesidad de iniciar un tratamiento farmacolgico. Por
ltimo, en los casos ms complejos, tanto en los que no se alcanzan los objetivos exigidos como en los hipertensos severos, debe establecerse un control ms frecuente. Si en 6 me-
TABLA 2
Inicio de
tratamiento
farmacolgico
Revisin ambulatoria del paciente hipertenso

Anamnesis:
Hbitos de vida: tabaco, ejercicio, dieta, alcohol
Sntomas de repercusin en rgano diana y enfermedad clnica
Factores de riesgo cardiovascular
Cumplimiento del tratamiento
ses no se han conseguido los objetivos teraputicos, incluido

el control de la PA, el mdico debe reconsiderar la posibilidad de remitir al paciente a un especialista (fig. 1).
La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA,
enfermedades asociadas, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo. Cuando haya cambios de
tratamiento es conveniente revisar al paciente a la 3-4 semana para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.
El paciente debe conocer que el tratamiento es de por
vida, y el mdico debe fomentar el cumplimento teraputico
facilitando el mismo con pautas de tratamiento lo ms cmodas posibles dentro de las posibilidades (asociaciones fijas, dosis una vez al da a poder ser por la maana, bajo coste econmico para el paciente, etc.). Se debe hacer entender
Efectos secundarios del tratamiento (fig. 2)

Otros tratamientos con efectos sobre la PA
Examen fsico:
PA, peso, talla, permetro cintura
Exploracin vascular
Pruebas complementarias peridicas en HTA no complicada:
Creatinina y clculo del filtrado glomerular anual
ECG cada 2 aos
Glucemia, perfil lipdico y cido rico al menos anualmente en pacientes
en tratamiento con diurticos y bloqueadores beta
Potasio al mes de iniciar tratamiento con IECA, ARA II y diurticos
y luego anualmente
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de
la angiotensina.
TABLA 3
Criterios de derivacin del paciente hipertenso a atencin especializada

Sospecha de HTA secundaria
HTA refractaria al tratamiento
Dificultades teraputicas
Intolerancias mltiples
Contraindicaciones mltiples
Falta constante de cumplimiento
HTA de extrema variabilidad
HTA de bata blanca o clnica aislada
HTA y embarazo
Medicine. 2007;9(82):5310-5314
5313
11 PROT82 (5310-314).qxp
14/6/07
13:03
Pgina 5314
al paciente que el abandono del tratamiento supone un aumento de nuevo de las cifras de PA, aunque esto no signifique que despus de un control prolongado de la PA pueda
intentarse una cuidadosa reduccin progresiva de las dosis o
del nmero de frmacos utilizados, especialmente en pacientes que cumplen de forma estricta el tratamiento no farmacolgico. Sin embargo, estos intentos de reducir el tratamiento deben ir acompaados de una supervisin ms
estricta.
Las actividades a realizar en las visitas de seguimiento se
muestran en la tabla 2.
1. HTA con complicaciones orgnicas que obliguen a un

control hospitalario.
2. HTA acelerada o maligna.
3. HTA con sospecha de etiologa secundaria con el objeto de realizar exploraciones complementarias segn diversos protocolos establecidos.
4. HTA refractaria para evaluar causas e intentar corregirlas.
5. Situaciones pre y postquirrgicas de HTA secundarias
o complicadas.
Criterios de derivacin
y/o consulta especializada
Bibliografa
La Atencin Primaria es el mbito donde habitualmente se

desarrolla la mayor parte del proceso asistencial de la HTA.
Sin embargo, en ciertas ocasiones es necesario remitir al paciente a un nivel asistencial superior, siendo los principales
motivos los que se relacionan en la tabla 35.
Como es lgico, el nivel de decisin y de conocimiento
de cada mdico es lo que en ltimo trmino influir en la derivacin.
Hospitalizacin del paciente

hipertenso
Ante diversas situaciones se considera la necesidad y conveniencia de ingresar a un paciente hipertenso para ofrecerle
un soporte adecuado y un control ms completo. Las causas
ms habituales de hospitalizacin son:
5314
Medicine. 2007;9(82):5310-5314

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Roca A, Domnguez A. Abordaje multidisciplinar del tratamiento del
paciente con hipertensin arterial En: Ocn J, Abelln J, Herrera J,

2.
3.
4.
editores. Sobre la persona hipertensa. Madrid: Editorial Ergon; 2001.

p.239-50.
OBrien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et al; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J
Hypertens. 2003;21(5):821-48.
Julius S, Mejia A, Jones K, Krause L, Schork N, van de Ven C, et al.
White coat versus sustained borderline hypertension in Tecumseh,
Michigan. Hypertension. 1990;16(6):617-23.
Stergiou G, Mengden T, Padfield PL, Parati G, OBrien E; Working
Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension. Self monitoring of blood pressure at home. BMJ. 2004;329
(7471):870-1.
Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin.
2005; Volumen extraordinario 2:1-84.
5.
08 PROT83 (5372-75).qxp
12/7/07
09:45
Pgina 5372
Protocolo diagnstico del dolor crnico

plvico
D. Vzquez Alba y J. Carballido Rodrguez
Concepto
El dolor crnico plvico (DCP) se define como una entidad
clnica caracterizada por la presencia de dolor de origen no
maligno, percibido indistintamente en ambos sexos, en el
rea hipogstrica, plvica, de larga duracin (ms de seis meses). Se trata de un cuadro clnico en constante proceso de
reevaluacin y definicin, dado su origen etiolgico mltiple, su difcil interpretacin fisiopatolgica y la implicacin
de diversas estructuras u rganos. Todo ello genera, a veces,
gran complejidad en el enfoque diagnstico y en el manejo
teraputico, que conlleva la implicacin de mltiples especialidades mdicas en su abordaje en la prctica clnica diaria. Esta peculiaridad, la de no pertenecer a ninguna especialidad concreta, junto con la modificacin de ciertos hbitos
sociales y de conducta en la persona que lo padece y la no obtencin de resultados teraputicos ptimos, hacen que este
proceso despierte escaso inters en el mbito mdico1.
Epidemiologa
Dadas las limitaciones existentes a la hora de definir, diagnosticar y tratar el DCP, la prevalencia de ste no es claramente conocida y los datos epidemiolgicos disponibles son
escasos y confusos. Sin embargo, stos nos informan de su
elevada prevalencia y, sobre todo, del elevado grado de alteracin de la calidad de vida que esta entidad conlleva y el alto
coste econmico que genera para el sistema sanitario. Datos
provenientes de estudios realizados en EE. UU. indican que
la prevalencia, segn Mathias2 (1996), para el DCP es de
aproximadamente un 15%, en 5.263 mujeres de edad comprendida entre 18 y 50 aos, donde el grupo de estudio consista en mujeres con historia de DCP de seis meses o ms de
duracin, sin relacin con el ciclo menstrual y con un episodio de DCP ocurrido en los ltimos tres meses. Similar definicin fue usada por Walker3 (1991) en su estudio clnico,
con una prevalencia de aproximadamente un 14% sobre una
poblacin de 6.323 mujeres encuestadas. Un estudio realizado por Jamieson4 (1996) basado en cuestionarios orientados
a determinar la prevalencia de dismenorrea, dispareunia, dolor plvico y sndrome de intestino irritable fue realizado en
clnicas de obstetricia y ginecologa de EE. UU. y mostr
una prevalencia del 39% (n = 581). En estudios realizados en
5372
Medicine. 2007;9(83):5372-5375
el Reino Unido por Zondervan5 (1998) la prevalencia de

DCP fue del 21 por 1.000, datos notoriamente inferiores a
los registrados en EE. UU.
El estudio realizado por Mathias en EE. UU. demostr
que el 61% de las pacientes con DCP presentaban dolor de
etiologa desconocida. En los casos en que se identific la
causa del dolor la etiologa fue diversa: endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica, sndrome de intestino irritable.
Entre los diagnsticos hallados, no se citaron problemas musculoesquelticos. As mismo, se pudo observar el elevado coste econmico directo (2,8 billones de dlares), el elevado absentismo laboral, aproximadamente un 15% (n = 548), la
menor calidad de vida, validada por cuestionarios de salud y
de calidad y el uso indiscriminado de analgsicos que presentan estos pacientes. En aquellos pacientes con DCP en los
que se identific la causa, se observ que visitaron con mayor
frecuencia a especialistas en psiquiatra y otros profesionales
de la salud que aquellos pacientes con DCP de etiologa no filiada2.
Estudios realizados por Reiter (1990)6 y Collet (1998)7
mostraron que algunas mujeres con DCP tenan historia de
antecedentes de abusos sexuales y psquicos: acoso, incesto y
violacin (un 48% frente al 6% del grupo control).
Spector (1990) realiz una revisin de la literatura sobre
la prevalencia de las disfunciones sexuales, vaginismo y dispareunia, patologas que han sido objeto de mltiples estudios. Aunque no existen datos de prevalencia de vaginismo
en la poblacin general, se estiman rangos aproximados entre un 5,1 y un 17% de vaginismo en mujeres atendidas por
clnica de disfunciones sexuales. Los rangos de prevalencia
de dispareunia fueron del 3 al 5,1%8.
Como se puede observar, la incidencia del DCP es similar a la descrita en la migraa, la lumbalgia y el asma. Estos
estudios demuestran la gran importancia que tiene el DCP
como enfermedad en las mujeres, la dificultad para llegar al
diagnstico etiolgico correcto y el complejo manejo teraputico.
Etiologa
Muchas enfermedades ginecolgicas, urolgicas y gastrointestinales se pueden manifestar como DCP, como podemos
ver en la tabla 11,9,10.
08 PROT83 (5372-75).qxp
12/7/07
09:45
Pgina 5373
PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR CRNICO PLVICO

TABLA 1
Causas de dolor crnico

plvico por sistemas
orgnicos
Diagnstico
El DCP resulta muy difcil de

diagnosticar y tratar debido a la
Urolgicas
multiplicidad y superposicin de
Cistitis y cistopatas
las causas, siendo necesario, en
Prostatitis: bacteriana,
ocasiones, un planteamiento teraabacteriana, prostatodinia
Uretritis inespecficas
putico multidisciplinar11,12.
Orquitis inespecficas
Toda aproximacin diagnstiEpididimitis inespecficas
ca, en lneas generales, al DCP
Varicocele clnico
empieza por una completa histoSndrome uretral femenino
ria clnica que debe recoger:
Sndrome doloroso peneano
1. Anamnesis por aparatos:
Sndrome doloroso testicular
con
nfasis en sntomas relacionay epididimario
dos con los rganos ginecolgiGinecolgicas
cos, la va urinaria y el intestino.
Dismenorrea
2. Historia de depresin, abuEndometriosis
so de sustancias, abuso sexual, fsiAdenomiosis
co y psicolgico, violencia domsMiomatosis
tica.
Enfermedad ovrica
3. Historia obsttrica.
Patologa infecciosa:
especfica (ETS), inespecfica
4. Antecedentes traumticos.
Patologa vulvar: vulvodinia
5. Cirugas previas.
Sndrome doloroso vaginal
6. Localizacin e intensidad
Adherencias plvicas y
del dolor medida a travs de cuesfactores yatrognicos
tionarios.
Desgarros durante el parto:
En segundo lugar procedereperineales, sndrome de
Allen-Master
mos a realizar una exploracin fCongestin pelviana
sica, que debe comprender:
Digestiva
1. Exploracin abdominal: reSndrome del intestino
gistrando la presencia de cicatriirritable
ces, hernias y masas abdominoDiverticulitis
pelvianas.
Enfermedad inflamatoria
plvica
2. Exploracin plvica y recHemorroides
tal: valoracin minuciosa en busca
Fisura anal
de hallazgos compatibles con enProctitis
dometriosis, adenomiosis o leioProctalgia fugaz
miomas, fisura anal, hemorroides,
Sndrome doloroso anorrectal
prostatitis, etc.
3. Trigger point o puntos gatillo
Neurolgica
(Travell y Simon, 1992)13: corresNeuropatas perifricas
Patologa del sacro
ponden a reas de hipersensibilidad
Sndrome pudendo
a la palpacin, situadas en ciertas
regiones de la geografa corporal,
Muscular
que nos permitirn identificar y reFibromialgia
lacionar los sntomas dolorosos con
Alteraciones posturales
la disfuncin del grupo muscular
Traumatismos
responsable (fig. 1).
Miscelnea
Y por ltimo, completaremos
Patologa vascular cutnea
el
proceso
diagnstico con una seDolor psicgeno en relacin
con patologa psiquitrica:
rie de pruebas complementarias,
depresin, abusos sexuales
que variarn en funcin de la sosAbuso de sustancias
pecha diagnstica y entre las que
Somatizacin
citamos:
1. Recuento leucocitario.
2. Anlisis elemental de orina, cultivo y citologas de orina, semen y exudado vaginal.
3. Pruebas para clamidias y gonorrea.
4. Test de embarazo.
5. Radiografa simple de abdomen y con contraste: urografa intravenosa y enema opaco.

6. Ecografa abdominal: masas plvicas (quistes ovricos,
leiomiomas, endometriomas).
7. Tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia
magntica (RM) abdominoplvica.
8. Exploracin urodinmica.
9. Colonoscopias y rectoscopias.
10. Procedimientos quirrgicos: ciruga abierta, laparoscopia, cistoscopias, etc.
Desde el punto de vista urolgico y de acuerdo a las recomendaciones de la Asociacin Europea de Urologa (Guidelines on Chronic Pelvis Pain)14, ser imprescindible contemplar en la evaluacin diagnstica del DCP patologas
urolgicas tan prevalentes como las prostatitis crnicas, cistopata intersticial, dolor escrotal crnico y la patologa de la
musculatura del suelo pelviano, etc., sin perder de vista el
posible origen ginecolgico as como los componentes neurolgicos y psicolgicos asociados.
Prostatitis crnica
La evaluacin diagnstica de la prostatitis crnica tiene una
doble finalidad. En primer lugar establecer el diagnstico diferencial respecto a otras causas etiolgicas de DCP y, en segundo lugar, caracterizar el tipo de prostatitis del que se trata. Dentro de las prostatitis crnicas (categora IIIa), el DCP
es considerado como sntoma cardinal de esta entidad clnica, donde la presencia de dolor o disconfort pelviano, junto
con otros elementos diagnsticos complementarios tales
como negatividad de cultivos y la presencia no significativa
de leucocitos en muestras procedentes de lquido prosttico
(expresin prosttica), semen y fraccin urinaria del cultivo
fraccionado de orina postmasaje prosttico, nos van a permitir desenmascarar los cuadros de prostatitis crnica, as como
valorar su grado de severidad e influencia sobre la calidad de
vida.
Cistopata intersticial
Como causa de DCP, se trata de una entidad clnica inflamatoria inespecfica, que posee una patogenia compleja y
poco definida. En la metodologa diagnstica debe incluir
siempre la exploracin endoscpica bajo anestesia y, opcionalmente, la toma de biopsias de la mucosa vesical para confirmar y establecer diagnstico diferencial con respecto a
otras patologas vesicales.
Dolor escrotal crnico

En los casos de dolor escrotal crnico, continuo o de carcter intermitente, de ms de seis meses de evolucin, es obligado determinar su localizacin testicular, epididimaria o
ambas, para lo cual se hace imprescindible una correcta exploracin fsica a la hora de establecer el diagnstico diferencial con otras patologas inguino-escrotales, intraescrotaMedicine. 2007;9(83):5372-5375
5373
08 PROT83 (5372-75).qxp
12/7/07
09:45
Pgina 5374
mente orientadora para esclarecer

la posible causa del DCP.
En la figura 2 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico del DCP.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Carballido JA. Protocolo diagnstico del
dolor crnico pelviano. Medicine.
Sospecha pr
crnic
2003;8(115):6185-8.
2. Mathias SD, Kupperman M, Li

berman RF, Lipschutz RC, Steege
JF. Chronic pelvic pain: prevalence,
health-related quality of life, and
economic corralates. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321-7.
3.
Walker EA, Katon WJ, Jemelka R,
et al. The prevalence of chronic pelvic pain and irritable bowel syndrome
in two university clinics. J Psychosom
Obstet Gynecol. 1998;12 Suppl:6775.
4.
Jamieson DJ, Steege JF. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvis pain and irritable bowel
syndrome in primary care practices.
Obstet Gynecol. 1996;87(1):55-8.
5.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH,
Kennedy SH. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national
general practice database. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-55.
6. Reiter RC, Gambone JC. Dermographic and history variables in women with
idiopathic chronic pelvic pain. Obstet
Gynecol. 1990;75(3):428-32.
Collet BJ, Cordle CJ, Stewart CR, Jagger C. A comparative study of women with chornic pelvic pain, chronic nonpelvic pain and those with no
history of pain attending general practitioners. Br J Obstet Gynaecol.
1998;105:87-92.
Spector JP, Carey MP. Incidence and prevalence of sexual dysfunctions:
a critical review of empiric literature. Arch Sex Behav. 19(4):389-408.
Rioja C. Enfoque diagnstico y teraputico del sndrome del dolor pelviano crnico. Jano. 2003;10:16-20.
Shelly B, Knight S, King G, Wetzler G, Wallance K, Hartman
D, et al. Aetiology of pelvic floor muscle pain syndromes. En: Laycock J, Haslam J, editors. Therapeutic management of incontinence and Pelvic Pain. 1st ed. Ch 25. London: Springer-Verlag; 2003. p.
167-70.
Vzquez D. Dolor plvico crnico. Congreso Iberoamericano de Uroginecologa y Neurourologa. Per. 2006.
Lifford KL, Barbieri RL. Diagnstico y tratamiento del dolor plvico
crnico. Clin Urol N Am. 2002;3:647-56.
Travell JG, Simon DG. Myofascial pain and dysfunction. Vols 1 and 2.
Baltimore: MD, Williams & Wilkins; 1984.
Fall M, Baranosky AP, Fowler CJ, Lepinard V, Malone-Lee JG,
Messelink EJ, et al. Guidelines on chronic pain syndromes. European Urolg. February 2007. http://www.wroweb.org/fileadmin/
user_upload/Guidelines/22_Chronic_Pelvic_Pain_2007.pdf
Fig. 1. Trigger point o puntos gatillo. M: msculo.
les o neurolgicas. Entre las pruebas diagnsticas rutinarias

es necesaria la exploracin ecogrfica vsico-prosttica y testicular. Adems, la exploracin analtica urinaria es obligada
para descartar cualquier patologa infecciosa asociada.
Una vez descartada la patologa en los rganos plvicos
mediante el pertinente estudio, estamos obligados a investigar otras posibles causas etiolgicas de DCP, como son las
neurolgicas y psiquitricas. En ambas circunstancias la historia clnica, junto con la exploracin fsica, tiene un papel
determinante en el diagnstico. En los casos de sospecha de
patologa neurolgica la prueba complementaria de primera
eleccin es la RM; en segundo lugar est indicada la evaluacin neurofisiolgica.
En la evaluacin de la patologa psiquitrica como posible causa etiolgica de DCP, la historia clnica con una correcta anamnesis se convierte en un arma esencial y suma-
5374
Medicine. 2007;9(83):5372-5375
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Cuestionario snt
citologas de
Cultivos fracciona
Ecografa tran
Flujometra y residu
Prostatitis
no bacteriana
(IIIa)
08 PROT83 (5372-75).qxp
12/7/07
09:45
Pgina 5375
Dolor plvico crnico de menos de 6 meses de evolucin
Anamnesis por aparatos + exploracin fsica
Alta sospecha clnica origen urolgico
Exploracin fsica detallada con TR + analtica urinaria
Sospecha prostatitis
crnica
Cuestionario sntomas IPSS +

citologas de orina +
Cultivos fraccionados de orina +
Ecografa transrectal +
Flujometra y residuo postmiccional
Prostatitis
no bacteriana
(IIIa)
Sospecha cistopata intersticial

Descartar criterios
de exclusin:
Infeccin urinaria
Patologa ginecolgica
TM vesical
Cistopatas especficas
Sospecha dolor
escrotal crnico
Cistoscopia
bajo anestesia +
biopsia (opcional) +
hidrodistensin (opcional)
Criterios
endoscpicos (+)
Criterios
endoscpicos ()
Cistopata
intersticial
Evaluacin
urodinmica
Palpacin escrotal +
tacto rectal +
ecografa escrotal
Prostatitis
bacteriana
Normal
Patolgica
Diagnstico
diferencial
con otras
patologas
Actuar
segn
diagnstico
especfico
Diagnstico diferencial:
Otras cistopatas
Litiasis
Patologa tumoral
Patologa infecciosa
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico del dolor crnico plvico.
TM: tumoracin; TR: tacto rectal.
Medicine. 2007;9(83):5372-5375
5375
06 PRT79 (5097-5099).qxp
22/5/07
09:33
Pgina 5097
Protocolo diagnstico de la funcin renal

E. Rodrigo, M. Heras, V. Gonzlez y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Tradicionalmente se ha considerado que el parmetro que
mejor representa la funcin renal es el filtrado glomerular
(FG). El FG es una medida directa de la funcin renal
y refleja la masa renal funcionante, correlacionndose con
la aparicin de sntomas, con la progresin
de la enfermedad renal y con las alteraciones estructurales
como la fibrosis tubulointersticial. Los valores normales
de FG dependen de la edad, sexo y tamao corporal, siendo
aproximadamente de 130 ml/min/1,73 m2 para los varones
jvenes y de 120 ml/min/1,73 m2 para las mujeres jvenes
y declinando progresivamente con la edad. Valores de FG
por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 o ms meses
definen la enfermedad renal crnica (ERC) en estadio

3, 4 5. Los pacientes con FG superior a 60 ml/min/
1,73 m2, incluso con FG superior a 90 ml/min/1,73 m2,
presentan ERC (estadios 1 y 2) cuando otros marcadores,
distintos de la funcin renal, estn alterados. Estos
marcadores de dao renal son la albuminuria/proteinuria,
las alteraciones del sedimento urinario como
la microhematuria y las alteraciones en la morfologa renal
detectadas mediante pruebas de imagen. A continuacin
revisaremos las distintas estrategias disponibles en la
actualidad para conocer el FG y en qu situaciones hay que
usar cada una de ellas.
...........................................................................................................................................................................................
Mediciones del filtrado glomerular

(tabla 1)
Marcadores exgenos
La determinacin del FG utilizando marcadores exgenos es
la tcnica ideal. La medida del aclaramiento de inulina es considerada la medida del FG gold standard, aunque es una tcnica muy engorrosa. Con la utilizacin de istopos radiactivos o
de contrastes radiolgicos se consiguen resultados similares de
forma ms sencilla, siendo actualmente estos mtodos los
utilizados en la mayora de los estudios y ensayos clnicos
como patrn de medida de la funcin renal. Sin embargo,
tanto con inulina como con el resto de los marcadores exgenos, la determinacin del FG es demasiado complicada y
cara como para poder ser utilizada en la clnica. Adems, por
la misma complejidad de la tcnica, el error en la medida vara entre un 5-20% de un da a otro.
Marcadores endgenos
El uso de marcadores endgenos permite conocer el FG de
una forma ms sencilla, aunque menos precisa.
Creatinina
El marcador ms usado para conocer el FG es la creatinina
plasmtica (Cr). Aunque la Cr se filtra libremente por el glo-
mrulo, tambin es secretada en

los tbulos, por lo que, en proporcin, se elimina ms en la orina de lo que corresponde exclusivamente al FG, y, por tanto, sus
valores plasmticos son menores
de lo esperado. Esta secrecin tubular de Cr es, adems, variable
entre distintas personas y, dentro
de cada persona, vara en el tiempo y con algunos frmacos. La generacin de Cr es tambin variable, dependiendo de la masa muscular de cada persona y de la dieta
y, aparte de la eliminacin renal, la
Cr tambin se degrada a nivel intestinal. Por todo ello, la relacin
entre los niveles de Cr y el FG vara de persona a persona y a lo largo del tiempo.
El aclaramiento de Cr permite conocer el FG mediante este
marcador endgeno. Requiere recoger una muestra de orina durante un perodo de tiempo, normalmente 24 horas, y una muestra
sangunea. Adems de la comentada variabilidad en la secrecin
tubular, el problema principal del
TABLA 1
Medidas del filtrado

glomerular (FG)
Medida del FG con marcadores
exgenos
Aclaramiento de inulina
Aclaramiento de
radioistopos
51
Cr-EDTA
131
I-iothalamato
125
I-iothalamato
99
Tc-DTPA
169
Y-DTPA
Aclaramiento de contrastes
radiolgicos
Iothalamato
Iohexol
Medida del FG con marcadores
endgenos
Creatinina
Medidas derivadas de la
creatinina
Aclaramiento de creatinina
con cimetidina
Ecuaciones derivadas de la
creatinina
Cockroft-Gault
MDRD
Cistatina C
Ecuaciones derivadas de la
cistatina C
Medicine. 2007;9(79):5097-5099
5097
06 PRT79 (5097-5099).qxp
22/5/07
09:33
Pgina 5098
Medida del FG
Relacin Cr-FG alterada

Amputados
Obesos mrbidos
Anorxicos
Malnutridos
Dietas especiales
Bloqueo secrecin Cr
Relacin Cr-FG normal

Variacin rpida funcin renal
Funcin renal esperada normal
1. Medida FG con marcadores exgenos

2. Aclaramiento de Cr con orina de 24 horas con cimetidina
3. Aclaramiento de Cr con orina de 24 horas
4. Creatinina aislada
Relacin Cr-FG normal

Deteccin ERC
Monitorizar progresin ERC
Evaluacin complicaciones ERC
Referencia a nefrlogo
Ajuste de frmacos*
1. Ecuacin MDRD
2. Ecuacin Cockroft-Gault
3. Creatinina aislada
4. Cistatina ?
Fig. 1.
Medida del filtrado glomerular (FG) en distintas situaciones.
Cr: creatinina; ERC: enfermedad renal crnica. *Preferente Cockroft-Gault sin ajustar.
aclaramiento de Cr es la poca exactitud de la recogida de orina, lo que hace que en la actualidad no se recomiende este
procedimiento para medir el FG, salvo en situaciones especiales. La utilizacin de cimetidina permite bloquear la secrecin tubular de Cr, aumentando la validez de la medida
del aclaramiento de Cr, aunque persiste el problema de la recogida de orina. En la actualidad, la mayora de las guas clnicas recomiendan la utilizacin de las ecuaciones derivadas
del la Cr para estimar el FG de forma adecuada. Estas ecuaciones presentan una relacin ms cercana al FG que el aclaramiento de Cr con recogida de orina. Respecto al uso de la
Cr aislada, la ventaja de las ecuaciones es que nos dan directamente un valor fisiolgico, en ml/min. Adems, al incluir
la edad, nos informan del descenso del FG que ocurre con la
edad y que no se detecta con el uso aislado de la Cr.
Las distintas ecuaciones incluyen, aparte de la Cr, diversas variables, tales como la edad, el sexo, la raza o el tamao
corporal, como marcadores indirectos de la masa muscular.
Las ecuaciones ms utilizadas son la de Cockroft-Gault y la
derivada del estudio MDRD:
ml/min/1,73 m2. En la mayora de los estudios la ecuacin

MDRD se ha demostrado ms precisa que la de CockroftGault. Esta ltima es claramente peor en pacientes aosos y
obesos. Dado que ambas ecuaciones se desarrollaron originalmente en pacientes con insuficiencia renal, estiman peor
el FG en poblaciones con funcin renal normal, lo que puede producir que haya falsos diagnsticos de enfermedad renal crnica.
Cistatina
La cistatina C es una protena de bajo peso molecular que se
filtra libremente por el glomrulo, reabsorbindose y metabolizndose completamente a nivel tubular, por lo cual no
aparece en la orina (no se puede medir su aclaramiento urinario) pero no vuelve al plasma, por lo que sus niveles plasmticos dependen casi exclusivamente del FG. Trabajos recientes sugieren que la cistatina C puede ser un marcador
endgeno de funcin renal mejor que la Cr, especialmente
para valores altos de FG, para detectar el deterioro inicial de
la funcin renal que no detecta la Cr. Se han desarrollado
tambin varias ecuaciones derivadas de la cistatina C para estimar el FG, con resultados prometedores, aunque su validez
debe ser confirmada en estudios ms amplios y en distintas
poblaciones.
MDRD-abreviada: FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x [creatinina plasmtica en mg/dl]-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si

mujer) x (1,21 si raza negra)]
Cockroft-Gault: FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en
kg) x (0,85 si mujer)]/(72 x creatinina plasmtica en mg/dl).
La ecuacin de Cockroft-Gault debe ajustarse por superficie
corporal.
Medida del filtrado glomerular

en distintas situaciones (fig. 1)
Ambas ecuaciones se han evaluado en gran nmero de

poblaciones. La diferencia media entre el FG estimado con
la ecuacin MDRD y el FG real oscila entre 5,5 y +0,9
Las ecuaciones derivadas de la Cr son actualmente el mtodo de eleccin para detectar qu pacientes presentan ERC
(FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 o ms meses).
5098
Medicine. 2007;9(79):5097-5099
al
ERC
s ERC
o
ault
06 PRT79 (5097-5099).qxp
22/5/07
09:33
Pgina 5099
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA FUNCIN RENAL
Mientras que en pacientes con valores claramente ms bajos

de 60 ml/min/1,73 m2 las ecuaciones son fiables, para valores de FG en torno a 60 ml/min/1,73 m2 los resultados de las
ecuaciones se deben interpretar en su contexto clnico. Por
ejemplo, si el paciente tiene otros marcadores de dao renal
(albuminuria, hematuria, alteraciones ecogrficas renales,
etc.) o factores de riesgo de nefropata (hipertensin, diabetes, antecedentes familiares) es probable que el FG estimado
ligeramente por encima de 60 ml/min/1,73 m2 deba diagnosticarse como ERC, mientras que valores menores, sin
marcadores de dao renal ni factores de riesgo no se pueden
clasificar como ERC.
La utilizacin de las ecuaciones permite valorar de forma
ms adecuada, que la Cr aislada, la velocidad de progresin
del deterioro del FG en pacientes con ERC. Por ejemplo, un
varn blanco de 50 aos cuya Cr pasa de 1 a 2 mg/dl presenta
un deterioro de la FG estimado por ecuaciones de 46 ml/
min/1,73 m2, pero cuando pasa de 2 a 3 mg/dl el deterioro
slo es de 14 ml/min/1,73 m2. Las ecuaciones tambin permiten predecir mejor la aparicin de las complicaciones asociadas a la ERC (hipertensin, anemia, malnutricin, enfermedad sea) y, especialmente, las complicaciones derivadas
del mayor riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes. En este sentido, el criterio de derivacin al nefrlogo se
puede basar en una estimacin del FG por debajo de 30 ml/
min/1,73 m2.
Un gran nmero de frmacos se excreta a nivel renal, por
lo que las dosis se tienen que ajustar al reducirse el FG. Para
estimar el FG en este caso se deben utilizar ecuaciones, fundamentalmente la de Cockroft-Gault, no siendo preciso ajustar en funcin de la superficie corporal. Los valores obtenidos
con la ecuacin MDRD y la de Cockroft-Gault son similares,
pero esta ltima ecuacin se ha venido utilizando de forma
tradicional para este fin, con lo que hasta que no haya estudios especficos en los que se demuestre que otras ecuaciones
son ventajosas no est indicado cambiar la prctica habitual.
No est indicado utilizar ecuaciones para estimar el FG
en todas aquellas situaciones en que la relacin entre Cr y
FG (entre Cr y la masa muscular) est fuera de los valores
habituales. Esto incluye a pacientes con un hbito corporal

infrecuente (amputados, obesos mrbidos, anorxicos), malnutridos (hepatopatas graves, neoplasias en fase terminal) o
con dietas especiales (vegetarianos, ingesta rica en Cr) y pacientes que toman medicamentos que bloquean la secrecin
de Cr (trimetoprim). Tampoco hay que utilizar ecuaciones
cuando la funcin renal est cambiando rpidamente (fracaso renal agudo), ya que el FG estimado detecta las variaciones del FG real con retraso, ni tampoco en personas en que
se espera hallar un FG superior a 60 ml/min/1,73 m2 (por
ejemplo: donantes renales), ya que en estos valores las ecuaciones son menos precisas.
En estas ltimas situaciones en que el FG estimado por
ecuaciones no es tan fiable, lo ideal sera poder disponer de
la medida del FG calculando el aclaramiento de marcadores
exgenos. Si no es posible, se debe usar el aclaramiento de
Cr, preferentemente con cimetidina, con recogida de orina
de 24 horas, conociendo las limitaciones de dicha tcnica e
interpretando siempre los resultados en funcin de la clnica
del paciente.
Metaanlisis
Epidemiologa
AS, Eckardt K-U, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert
Levey
J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO). Kidney Int. 2005;67:2089-100.
Rodrigo Calabia E. Medida de la funcin renal. Evaluacin del cociente microalbuminuria-creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografa renal. Guas S.E.N.
Rin y enfermedad cardiovascular. Nefrologa. 2004;24(S6):35-46.
Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function Measured and estimated glomerular filtration rate. New Eng
J Med. 2006;354:2473-83.
Medicine. 2007;9(79):5097-5099
5099
07 PRT80 (44-46).qxp
1/6/07
11:40
Pgina 5168
Protocolo diagnstico de la hematuria aislada

Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Definiciones
Hematuria
Eliminacin de hemates en la orina. Se considera patolgico
cuando aparecen 4 o ms hemates por campo de gran aumento en el anlisis microscpico del sedimento urinario. Algunos autores difieren de esta definicin clsica y consideran
que el nmero de glbulos rojos normal en la orina no est
claramente definido. Creen que el mtodo de centrifugacin
de la orina recogida azarosamente con la cuantificacin de hemates por campo no es fiable. Segn esta teora el anlisis del
sedimento urinario tendra nicamente una finalidad de apreciacin cualitativa, por supuesto muy til para observar la presencia de hemates y otros elementos claves en el diagnstico.
Hematuria microscpica
Presencia de hemates en orina con la apariencia de orina
normal.
Hematuria macroscpica
Presencia de hemates en la orina con coloracin oscura (color coac o coca-cola), roja o rosada a la simple inspeccin.
Hay que diferenciar la hematuria de la pigmenturia, ya
que en ocasiones la orina se colorea por la presencia de pigmentos como mioglobina, hemoglobina, bilirrubina, en ausencia de hemates. En la hematuria macroscpica la orina
puede presentar diferentes aspectos:
1. Color oscuro (coac o coca-cola): es lo ms frecuente,
ya que la orina suele permanecer un tiempo en la vejiga. Es
la coloracin tpica de la hematuria de origen glomerular.
2. Color rojo: es tpico de la afectacin de la va urinaria.
3. Sangrado abundante con cogulos: no es frecuente,
pero puede ocurrir en neoplasias o traumatismos.
La gravedad del proceso que genera la hematuria no se correlaciona con la cantidad de sangre eliminada por la orina.
Deteccin de la hematuria
Los dos mtodos bsicos para el diagnstico de la hematuria
son la tira reactiva y el examen microscpico. La tira reacti5168
Medicine. 2007;9(80):5168-5170
va es tan sensible como el estudio del sedimento urinario,

pero presenta falsos positivos. Detecta la hemoglobina procedente de las clulas rojas lisadas. Por este motivo, puede
detectar tambin la hemoglobina filtrada en el glomrulo en
el caso de una hemlisis intravascular, o la mioglobina procedente de una rabdomiolisis. Tambin presenta falsos positivos con agentes reductores de origen bacteriano (peroxidasas) y se pueden obtener falsos negativos con orinas que
presenten cido ascrbico. Ante una prueba positiva, el diagnstico de certeza se har mediante el examen microscpico
del sedimento urinario.
Origen de la hematuria
Hematuria glomerular
La hematuria glomerular se produce con el paso de hemates de la sangre a travs de la membrana de filtracin glomerular, e implica una afectacin de esta. Se caracteriza por:
Hemates dismrficos y de menor tamao
Junto con el dao estructural que supone el paso por los distintos componentes de la membrana de filtracin, el trnsito
por los tbulos, donde se producen cambios de osmolaridad,
de pH y exposicin a enzimas tubulares condicionan una deformacin de la membrana de los hemates. Con la introduccin de los modernos citmetros, se puede analizar con
precisin el volumen de los hemates urinarios y compararlo
con los hemates sanguneos. Una diferencia importante entre estos parmetros, por encima de 20 fl, sugiere una hematuria glomerular.
Cilindros eritrocitarios
En los cilindros formados a nivel tubular se pueden incorporar
los eritrocitos procedentes del glomrulo, formndose los cilindros eritrocitarios, que pueden apreciarse en el sedimento.
Acantocitosis
Se trata de la presencia de hemates redondeados con protusiones citoplasmticas; se considera una deformacin eritrocitaria especialmente caracterstica en la hematuria glomerular.
Proteinuria asociada
Si hay proteinuria es ms probable que la hematuria sea de
origen glomerular.
07 PRT80 (44-46).qxp
1/6/07
11:40
Pgina 5169
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA AISLADA
Orina de color coac o coca-cola con ausencia

de cogulos
TABLA 1
En algunas nefropatas intersticiales los hemates pasan al tbulo a travs de los vasos peritubulares, siendo tambin posible la aparicin de hemates dismrficos, cilindros eritrocitarios y acantocitos.
Glomerular
Principales causas de hematuria

Nefropata IgA
Otras glomerulonefritis
Sndrome de Alport
Enfermedad de la membrana basal fina
No glomerular
Litiasis
Tracto urinario superior
Pielonefritis
Hematuria no glomerular
Hipercalciuria y/o hiperuricosuria sin litiasis

Traumatismo renal
Las caractersticas que pueden orientar a una hematuria no

glomerular son las siguientes:
1. Hemates con morfologa normal y tamao similar al
de los hemates circulantes.
2. Alteraciones del sedimento urinario que justifiquen un
origen no glomerular (piuria, bacteriuria, cristaluria).
3. Sntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria, tenesmo) o sndrome prosttico.
4. Presencia de cogulos.
Necrosis papilar
Infarto renal
Malformacin arteriovenosa
Tracto urinario inferior
Cistitis
Prostatitis
Uretritis
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Tumor ureteral
Lesiones de uretra
Otras causas
Causas de la hematuria
Hematuria del ejercicio

Alteraciones de la coagulacin
Hematuria de origen incierto
Las principales causas de hematuria se especifican en la tabla 1.
Actitud diagnstica
Sospecha de hematuria glomerular
Ante una hematuria aislada de origen glomerular se debe hacer un estudio seroinmunolgico (serologa del virus de la
hepatitis B [VHB], del virus de la hepatitis C [VHC], virus
de la inmunodeficiencia humana [VIH], complemento, anticuerpos antinucleares [ANA], inmunoglobulinas en suero).
Con los datos existentes en la actualidad no est indicada la
realizacin de una biopsia renal ante una hematuria aislada.
En caso de deterioro de la funcin renal o proteinuria acompaante s debera valorarse esta posibilidad.
Sospecha de hematuria no glomerular

Si se sospecha una hematuria no glomerular se deben hacer
pruebas de imagen para explorar el tracto urinario. Debe realizarse primero ecografa y posteriormente, si es preciso,
urografa intravenosa (UIV), tomografa axial computarizada
(TAC) o resonancia magntica (RM). Es necesario investigar
con especial atencin el cncer de vejiga en personas mayores de 50 aos. En primer lugar, debe hacerse un estudio citolgico y, en caso de que se detecten clulas de origen neoplsico, o si no se detectan, pero se trata de una persona
mayor de 50 aos o con factores de riesgo para padecer cncer de vejiga, est indicado el estudio con cistoscopia. Son
factores de riesgo para el cncer de vejiga ser fumador, exposicin ocupacional al cuero, tintes, caucho o neumticos,
tratamiento previo con altas dosis de ciclofosfamida o abuso
de fenacetina.
El algoritmo diagnstico de la hematuria se recoge en la
figura 1.
Metaanlisis
Epidemiologa
JS. The patient with proteinuria and/or haematuria. En:
Cameron
Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Wine-
arls CG, editors. Oxford textbook of clinical nephrology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.
Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med.
2003;348: 2330-7.
Hernndez D, Parra G, Rodrguez-Iturbe B, Garca S. Estudio de las alteraciones en el examen de orina: hematuria y proteinuria. En: Sellares
VL, Torres Ramrez A, Hernndez Marreno D, Ayus JC, editores. Manual de nefrologa. 2.a ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 2002:
3-30.
Praga M, Navas-Parejo A, de Frutos MA. Hematuria. En: Normas de actuacin clnica en nefrologa. Nefrologa clnica. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 29-35.
Medicine. 2007;9(80):5168-5170
5169
07 PRT80 (44-46).qxp
1/6/07
11:40
Pgina 5170
Test positivo para hematuria en tira reactiva
Examen microscpico urinario
Hemates
Sin hemates
Urocultivo, calcio
y cido rico en orina
de 24 h. Estudio de coagulacin
Pigmenturia
Hemates isomrficos
Hemates dismrficos y pequeos

Acantocitos
Cilindros hemticos
Hematuria no glomerular
Hematuria glomerular
Exploracin tracto urinario
Ecografa
UIV/TAC/RM
Estudio seroinmunolgico:
VHC, VHB, HIV
Complemento, ANA Ig en suero
EEF s/o
Estudio negativo
Citologa en orina (x3)
Estudio
positivo
Proteinuria
y/o insuficiencia
renal
Estudio
negativo
Hematuria
aislada
Seguimiento
Considerar
biopsia renal
Cistoscopia
Seguimiento
> 50 aos o riesgo

Cncer vejiga
Cistoscopia
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la hematuria.
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ANA: anticuerpos antinucleares; Ig: inmunoglobulinas; EEF s/o: espectro electrofortico en
sangre y orina; UIV: urografa intravenosa; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica.
5170
Medicine. 2007;9(80):5168-5170
07 PROT83 (5369-71).qxp
12/7/07
09:43
Pgina 5369
Protocolo diagnstico de las masas renales

I.T. Castilln Vela y A.I. Linares Quevedo
Servicio de Urologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El concepto de masa renal define un proceso expansivo
desarrollado dentro del rin a partir de alguno de sus
componentes. Las masas renales pueden ser slidas o
qusticas, e incluyen quistes renales, tumores benignos y
malignos, procesos inflamatorios e infecciones (absceso
renal, pielonefritis xantogranulomatosa, quiste hidatdico).
Las pruebas de imagen nos permiten diagnosticar y
caracterizar las masas renales. La ecografa tiene un papel
fundamental en la deteccin. La tomografa axial
computarizada (TAC) es la prueba diagnstica fundamental
para su caracterizacin. Estadsticamente la mayor parte de

estas lesiones son quistes y pueden ser caracterizadas por
ecografa, aunque en el 0,3% de las TAC se detecta un
carcinoma incidental. En series recientes, entre la tercera
parte y la mitad de los carcinomas renales tratados
quirrgicamente han sido detectados de forma incidental1.
Las caractersticas radiolgicas de una masa renal permiten
orientar el diagnstico etiolgico. Inicialmente se valoran el
tamao y la arquitectura de la masa (forma, densidad), lo
que nos permite diferenciar entre masa qustica y slida.
...........................................................................................................................................................................................
Masa qustica
La ecografa es adecuada para diferenciar la naturaleza slida o qustica de la lesin. Los criterios ecogrficos de quiste
simple son: lesin hipoecognica sin ecos en su interior con
refuerzo posterior. Una lesin que cumple estos criterios en
un paciente asintomtico no precisa otros estudios ni tratamiento. En la TAC los quistes aparecen como masas de densidad agua (10 a 20 unidades Honnsfield [UH]) que no captan contraste. En la resonancia magntica (RM) aparecen
como lesiones hiperintensas en T2 e hipointensas en T1.
La diferencia entre quiste renal complicado y carcinoma
qustico es un problema comn. Cuando se identifica un quiste renal complicado, el estudio de la pared de la lesin, su
grosor, el contorno, el nmero y grosor de los septos, la cantidad y localizacin de las calcificaciones, la densidad lquida
del contenido, la presencia de componentes slidos en los
mrgenes y la captacin de contraste permiten determinar su
naturaleza benigna o maligna. Bosniak desarroll una clasificacin que divide la lesin qustica en cuatro categoras en
funcin de sus caractersticas en la TAC (tabla 1)2. La ecografa slo permite reconocer los quistes simples tipo I y algn tipo II. Caracterizar cualquier otra masa qustica exige
realizar una TAC sin/con contraste. La RM es de gran ayuda
en pacientes en los que la administracin de contrastes yodados est contraindicada (insuficiencia renal o alergia) y en casos dudosos. Algunas patologas pueden dar una falsa imagen
de masa qustica (tabla 2) cuyo diagnstico diferencial puede
resolverse evaluando el cuadro clnico en cada caso y con la
ayuda de otras pruebas diagnsticas como la urografa intravenosa (UIV) (por ejemplo, divertculo calicial)3.
TABLA 1
Clasificacin de Bosniak de las masas qusticas del rin

Signos TAC
Tipo I
Densidad agua (> 10, < 20 UH)
Diagnstico(s)
Quiste simple
Homogneo
Lmites regulares sin pared visible
No capta contraste (variacin < 10 UH)
Tipo II
Septo(s) fino(s) (n 2)
Quiste complicado
Calcificacin parietal fina

Quiste hiperdenso (> 50 UH), pequeo, subcapsular,
homogneo, de lmites regulares
No capta contraste (variacin < 10 UH)
Tipo III
Septos abundantes (n > 2) o gruesos
Quiste complicado
Pared lisa engrosada
Tumor qustico
Lmites irregulares
Cncer qustico
Calcificaciones gruesas y/o irregulares
Nefroma qustico
Contenido denso (> 20 < 50 UH) sin captacin

Captacin de contraste en pared y/o septos
Tipo IV
Pared engrosada e irregular
Cncer qustico
Formaciones vegetantes o ndulo mural

Captacin de contraste en pared o formaciones
TAC: tomografa axial computarizada; UH: unidades Honnsfield.
Fuente: Bosniak MA, et al2 y Helenon O, et al3.
Masa slida
Los tumores renales se manifiestan en las pruebas de imagen
como masas renales de intensidad tisular, vascularizadas, que
captan contraste de forma significativa o presentan neovascularizacin evidente. El carcter slido de la masa viene definido por la ausencia de lquido en su interior. La ausencia
Medicine. 2007;9(83):5369-5371
5369
07 PROT83 (5369-71).qxp
12/7/07
09:43
Pgina 5370

TABLA 2
de vasos identificables o de captacin de contraste en las pruebas

radiolgicas no permite descartar
Pseudoquistes
el diagnstico de tumor excepto
Origen urinario
en los quistes Bosniak I y II.
Divertculo calicial
La caracterizacin etiolgica
Hidrocliz
de una masa renal slida requiere
Pieln accesorio obstructivo
la realizacin de una TAC/RM
Origen vascular
con contraste3. La primera consiAneurisma
deracin ser descartar la presenPseudoaneurisma
cia de malformaciones o pseudoOrigen inflamatorio/infeccioso
tumores inflamatorios (tabla 2) y a
Absceso
continuacin identificaremos los
Caverna tuberculosa
signos que permitan caracterizar
Pielonefritis
xantogranulomatosa
el tumor. El diagnstico diferenOtros
cial de las masas renales slidas es
Infarto qustico
extenso e incluye los carcinomas
de clulas renales, adenomas rePseudotumores
nales, oncocitomas, angiomioliDismorfias renales
pomas, carcinomas de clulas
Hipertrofia columna Bertn
transicionales, metstasis, linfoAnomalas de fusin renal
mas, abscesos, infartos y malforHipertrofia compensadora
segmentaria
maciones vasculares. La alta inciPseudotumores inflamatorios
dencia de carcinomas renales
Absceso
(80% de las masas slidas) nos
Pielonefritis aguda focal
obliga a considerar como maligPielonefritis
nos todos los tumores renales hasxantogranulomatosa
ta que el estudio anatomopatolgico demuestre lo contrario, lo
que implica la exresis quirrgica. La arteriografa renal y la
UIV tienen un papel limitado en el diagnstico de las masas
renales. Las sensibilidades relativas de la UIV, ecografa y
TAC en la deteccin de masas parenquimatosas renales son
del 67, 79 y 94%, respectivamente4.
La aspiracin con aguja fina o la biopsia tiene poco valor
por la elevada incidencia de falsos negativos en pacientes con
neoplasia renal. Las indicaciones primarias son la sospecha
de absceso renal o quiste infectado, y la diferenciacin entre
tumor renal y lesin metastsica o linfoma renal.
Ciertos rasgos de las masas slidas permiten orientar el
diagnstico histolgico en las pruebas de imagen.
El angiomiolipoma renal es el nico tumor renal que
puede ser identificado mediante pruebas radiolgicas por su
componente graso3. Su aspecto tpico en ecografa es el de
una lesin pequea, bien delimitada e hiperecognica5. En la
TAC se observan islotes de densidad grasa (inferior a 20
UH) dentro del tumor. Algunos tumores renales malignos
con un componente graso plantean un diagnstico diferencial con el angiomiolipoma. Los signos que orientan hacia
los primeros incluyen: a) calcificaciones intratumorales, y
Pseudoquistes y
pseudotumores renales
5370
Medicine. 2007;9(83):5369-5371
b) tumores grandes con necrosis central masiva que presentan islotes de densidad grasa en inmediata vecindad con el
rea de la necrosis3.
Las metstasis aparecen como tumores tpicamente bilaterales, pequeos, poco vascularizados, mltiples, uni o bilaterales, intraparenquimatosos. Los linfomas aparecen como
ndulos mltiples bilaterales, hipoecognicos en ultrasonidos, poco vascularizados, que distorsionan el contorno renal.
La infiltracin perirrenal y su asociacin con adenopatas
lumboarticas orientan el diagnstico. La biopsia percutnea
dirigida por ecografa o TAC sirve para confirmar el diagnstico en ambos casos.
Las masas renales pequeas o indeterminadas, que cada
vez son diagnosticadas con ms frecuencia debido a la accesibilidad de las tcnicas de imagen, plantean problemas diagnsticos5. Las lesiones menores de 1 cm son difciles de caracterizar. La mayor parte son quistes, pero cuando tienen
un carcter slido, algunas pueden ser tumores mesenquimatosos benignos como leiomiomas, fibromas, lipomas y ndulos mesenquimatosos mixtos, que se observan en el 8-20%
de los riones de autopsia. Aproximadamente el 10-15% de
las masas slidas de pequeo tamao, que captan contraste
en la TAC con caractersticas de cncer renal, resultan ser
adenomas u oncocitomas tras la exresis quirrgica. Aunque
el oncocitoma es un tumor benigno, la asociacin con cncer
renal en el mismo rin o en el contralateral se da hasta en
el 30% de los pacientes.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico de las masas renales.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Nissenkorn I, Bernheim J. Multicentricity in renal cell carcinoma. J Urol.
1995;153:620-2.
2. Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA. Small renal parenqui
mal neoplasm: Further observations on growth. Radiology. 1995;
197:589.
3. Helenon O, Andr M, Correas JM, Khairoune A, Merran S, Ba

lleyguier C. Caracterization des masses rnales. J Radiol. 2002;83:
787-802.
4. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L. Detection of renal masses:
Sensitivities and specificities of excretory urography/linear tomography,

US and CT. Radiology. 1988;169:363.
5. Sanz E, Garca R, Rodrguez-Patrn R, Arias F, Lennie A, Mayayo T.
Ecografa en el estudio de masas renales de pequeo tamao. Arch Esp

Urol. 2006;59(4):333-42.
Ecogr
Masa
qustica
Bosniak
I
STOP
Bosn
II-
07 PROT83 (5369-71).qxp
12/7/07
09:43
Pgina 5371
Ecografa
Masa
qustica
Bosniak
I
Masa
slida
TAC*
sin/con contraste
Bosniak
II-IV
Masa qustica
Masa slida
Lesin
indeterminada
STOP
Bosniak
I
Bosniak
II
Bosniak
III
STOP
Bosniak
IV
Pseudotumor
Tumor
Valorar
cuadro
clnico
Dudoso
quiste
complicado
AML
Seguimiento
TAC
RM o
seguimiento
TAC
Ca renal
o tumor
indeterminado
MTX
Linfoma
Ciruga
Biopsia
No
RM o
seguimiento
TAC
Ciruga
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de las masas renales.
*Si alergia a contraste o insuficiencia renal realizar resonancia magntica sin/con contraste. AML: angiomiolipoma; Ca: carcinoma; MTX: metstasis; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial computarizada.
Medicine. 2007;9(83):5369-5371
5371
09 PROT83 (5376-78).qxp
12/7/07
09:46
Pgina 5376
Protocolo diagnstico de las masas testiculares

I. Sola Galarza, C. Martnez Ballesteros y J. Carballido Rodrguez
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El hallazgo de una lesin ocupante de espacio de
localizacin testicular, bien por el propio sujeto que la
padece o bien en el transcurso de una exploracin mdica,
despierta gran inters por las posibles consecuencias
clnicas y sociales que se pueden derivar de ello. Sin duda
alguna, la posibilidad de que la masa testicular se
corresponda con una neoplasia gonadal y la marcada
tendencia de sta a desarrollarse en individuos jvenes debe
desencadenar de modo rpido una cascada diagnstica que
permita un tratamiento precoz de este tipo de procesos. El
hidrocele, el hematocele y el espermatocele son procesos
benignos caracterizados por la acumulacin de un fluido
delimitado por alguna de las cubiertas del testculo, del
cordn espermtico o del epiddimo y cursan como masas
escrotales. La orquiepididimitis y la torsin testicular son

frecuente causa de consulta urolgica urgente y el
diagnstico diferencial de ambas resulta crucial para
asegurar la viabilidad de la gnada afectada. Por ltimo, el
varicocele como causa de dolor escrotal subagudo tambin
se incluye en el diagnstico diferencial de la masa escrotal,
ya que es percibido como tal por una gran parte de los
sujetos que lo padecen. La clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) de 1999 de las masas
testiculares incluye ms de 65 tipos de entidades distintas.
Este captulo trata de aportar un algoritmo diagnstico
vlido para el diagnstico diferencial de las causas ms
frecuentes de tumoracin escrotal anteriormente citadas
(fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Tumores testiculares
La familia de los tumores testiculares incluye una serie de variantes neoplsicas de las clulas germinales y no germinales,
que aparecen en el primer tercio de la vida de los individuos,
de etiologa no bien precisada, cuya agresividad, dejados a su
evolucin natural, es manifiesta y donde los tratamientos oncolgicos aplicados racionalmente consiguen tasas de curacin elevadas sin apenas yatrogenia permanente. El cncer
testicular representa aproximadamente el 1% de todos los
tumores del organismo, pero es el ms comn en los varones
de 15 a 35 aos. Esta afectacin se ha convertido en una de
las neoplasias slidas ms curables y es el paradigma del tratamiento polimodal de los tumores. Con el tratamiento adecuado, las tasas de curacin superan el 90% en las formas localizadas y se sitan entre el 70 y 80% en las formas
metastsicas1. Estas cifras de supervivencia se han logrado
gracias al empleo combinado de tcnicas diagnsticas efectivas, avances en los marcadores tumorales, modificaciones de
la tcnica quirrgica y regmenes teraputicos con varios frmacos de eficacia probada. La causa ms probable parece ser
la presencia de una disgenesia gonadal. Un 10% de los pacientes con estos tumores refieren el antecedente de un mal
descenso testicular. La criptorquidia, tanto homolateral como
contralateral, incluso en parientes prximos, son factores de
riesgo conocidos. La demostracin de lesiones histolgicas
5376
Medicine. 2007;9(83):5376-5378
en estos testculos al segundo ao de vida, su asociacin con

otras malformaciones congnitas relacionadas con defectos
del eje hipotlamo-hipofisario y la disminucin de incidencia
de este cncer al realizar una orquidopexia en edades tempranas abogan ms por un defecto gentico determinante
que a la propia ectopia en s. La aparicin de una masa testicular indolora es caracterstica del cncer testicular, aunque
aproximadamente en el 40-60% de los casos sta se acompaa de dolor, lo que dificulta el diagnstico diferencial con
procesos inflamatorios del epiddimo o del propio testculo.
Puede acompaarse de sntomas debidos a la metstasis, ya
en el momento de presentacin. El ms frecuente es el dolor
lumbar, causado por metstasis retroperitoneales, generalmente voluminosas. En casos ms avanzados, puede existir
disnea y hemoptisis por metstasis pulmonares, siendo esto
muy caracterstico del coriocarcinoma. La ginecomastia secundaria a la produccin tumoral de hormona gonadotrofinocorinica (b-HCG) no es infrecuente. El diagnstico de
un tumor testicular es fcil y se basa exclusivamente en que
el facultativo piense en la posibilidad de su presencia1,2. Una
ecografa testicular y la dosificacin de la alfafetoprotena
(AFP) y de la b-HCG son suficientes para confirmar la presencia de un tumor sospechado o no por la palpacin clnica
en ms de un 90% de las ocasiones. La presencia de marcadores elevados asegura que la masa diagnosticada es maligna,
mientras que su negatividad obliga a una exploracin intraoperatoria del testculo que aclarar la naturaleza del proceso.
09 PROT83 (5376-78).qxp
12/7/07
09:46
Pgina 5377
Masa testicular
Palpable
No palpable
Historia clnica
Exploracin fsica
Transiluminacin
Ecografa testicular
Patologa escrotal no neoplsica
Biopsia excisional
Tumor intratesticular
Neoplasia
Tratamiento especfico
Benigna
Marcadores tumorales positivos

Seguimiento
Orquiectoma radical
Marcadores tumorales
Estudio de extensin
Seguimiento
peridico
Tratamiento adyuvante
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico ante el hallazgo de una masa testicular.
La puncin transescrotal con aguja fina del tumor es otro

medio diagnstico vlido, pero la biopsia testicular por va
escrotal est contraindicada.
Hidrocele
Masa de localizacin escrotal por acumulacin de lquido estril dentro de la tnica vaginal, secundaria a una produccin
excesiva. Existe una forma congnita debida al cierre incompleto del proceso peritoneo-vaginal y puede asociar criptorquidia. La forma adquirida, ms frecuente, suele deberse a
traumatismos, epididimitis, ciruga de varicocele o tumores
testiculares. Salvo que est a tensin no suele ser doloroso.
La transiluminacin es positiva, aunque se recomienda realizar una ecografa previa a la planificacin de la cura radical.
Cuando su contenido es sanguinolento (generalmente tras
traumatismos) se denomina hematocele y la transiluminacin se negativiza. En los primeros 6 meses de vida suele involucionar y es necesario mantener una actitud expectante
hasta el ao de vida. Si ocasiona gran dolor o incomodidad

se indica la cura radical3.
Espermatocele
Se trata de una dilatacin aneurismtica que contiene esperma
localizada en cualquier lugar del epiddimo, aunque es ms comn en la regin ceflica. Es en extremo comn y su frecuencia aumenta con la edad. Se identifica de manera incidental en
ms del 30% de los hombres que se realizan una ecografa escrotal de alta resolucin. Suele cursar de modo indoloro y no
obstruye el tbulo epididimario de donde surge. El diagnstico suele ser ecogrfico, aunque para confirmarlo sera preciso
puncionarlo e identificar espermatozoides en el lquido extrado4. El esperma estancado en ocasiones origina la formacin
de anticuerpos antiespermticos, siendo causa de infertilidad.
Estos anticuerpos desaparecen con la extirpacin. La intervencin quirrgica rara vez est indicada y si se lleva a cabo su
reseccin, sta puede causar una obstruccin del epiddimo3.
Medicine. 2007;9(83):5376-5378
5377
09 PROT83 (5376-78).qxp
12/7/07
09:46
Pgina 5378
Orquiepididimitis
Proceso agudo que se caracteriza por la inflamacin del epiddimo y/o el testculo, que puede ser causado por infecciones (generalmente bacterianas) o traumatismos. Es ms frecuente en adultos jvenes y en mayores de 50 aos. La forma
infantil debe hacer sospechar la existencia de alguna malformacin o alteracin congnita funcional. Las causas infectivas ms frecuentes en la infancia y en los adultos de ms de
50 aos son E. coli y S. faecalis, mientras que en adolescentes
y adultos jvenes son Chlamydia, Ureplasma y N. gonorrheae.
El cuadro clnico est dominado por dolor escrotal progresivo con irradiacin inguinal y en la mitad de los casos se
acompaa de semiologa irritativa miccional y fiebre. En la
exploracin fsica se aprecia un aumento de tamao y consistencia del epiddimo y/o el testculo, eritema escrotal y signo
de Prehn positivo (mejora del dolor con la elevacin testicular). El sedimento presenta piuria o bacteriuria en el 60%
de los casos y la ecografa muestra reas heteroecognicas
con vascularizacin normal o aumentada. El tratamiento requiere reposo relativo y posicin de drenaje escrotal y antibioticoterapia. En prepberes se puede utilizar cotrimoxazol
o amoxicilina ms un aminoglucsido; en adolescentes y
adultos jvenes la doxiciclina ms una sola dosis de ceftriaxona, y en adultos mayores ciprofloxacino u ofloxacino. En
cualquier caso es necesario mantener la posologa un mnimo de 14 das, con controles clnicos programados.
tencia, con anterioridad, de crisis de dolor similar autolimitadas. En la exploracin se aprecia edema y eritema escrotales, buena diferenciacin epididimaria, horizontalizacin del
eje testicular (signo de Gouverneur) y signo de Prehn negativo. La presencia de reflejo cremastrico excluye el diagnstico de torsin testicular. La ecografa-doppler testicular en
la actualidad supone la principal prueba diagnstica, aunque
en ocasiones es necesario realizar una exploracin quirrgica sin demora.
Varicocele
Dilatacin patolgica del plexo venoso pampiniforme del
cordn espermtico. Suele ser primario, por incompetencia
de las vlvulas venosas. En el 85% de las ocasiones aparece
en el lado izquierdo. Las formas secundarias son, generalmente, bilaterales y al igual que ante un varicocele derecho,
es necesario descartar la presencia de masas retroperitoneales, plvicas o intraabdominales. Clnicamente cursa con sensacin discontinua de plenitud escrotal, que incluso puede
ser dolorosa. La palpacin escrotal de una masa arrosariada
(clsicamente saco de gusanos) y el incremento de tamao de
sta con la tcnica de Valsalva nos indican la presencia de varicocele. En las formas primarias, la dilatacin venosa desaparece al colocar al paciente en decbito supino. La ecografa-doppler confirma el diagnstico. La ligadura de las venas
espermticas o su embolizacin son necesarias cuando se
asocian alteraciones en la fertilidad o es sumamente molesto.
Torsin testicular
La torsin testicular se produce cuando acontece una rotacin axial del cordn espermtico que ocasiona una alteracin de la vascularizacin testicular tanto venosa como arterial. La severidad de la torsin se relaciona directamente con
el grado de rotacin del cordn5. Los picos de mayor incidencia ocurren en el primer ao de vida y en la pubertad,
aunque puede verse a cualquier edad. Diferentes anomalas
de suspensin y fijacin testicular en el escroto han sido relacionadas con la presentacin de torsin testicular, as como
aquellas situaciones que provocan la contraccin brusca y vigorosa del cremster como factor desencadenante. Existen
dos formas clnicas: la torsin extravaginal, propia del neonato, y la torsin intravaginal, a cualquier edad. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de dolor escrotal brusco e
intenso, irradiado a hipogastrio y fosa lumbar. Puede asociar
nuseas y vmitos y no suele haber fiebre. No es rara la exis-
5378
Medicine. 2007;9(83):5376-5378
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Richie JP. Neoplasm of the testis. En: Campbells Urology. 8. ed. Bue
nos Aires: Panamericana; 2004. p. 3156-267.
2. Powell TM, Tarter TH. Management of nonpalpable incidental testicu
lar masses. J Urol. 2006;176:96-9.
3. Alberts P, Albrech W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Gedemark C,
Horwich A, et al. Guidelines on testicular cancer. European Association

a
of Urology 2006. Update March 2005. Disponible en: www.eau.com
4. Miller T, Gozzi C, Akkad T, Palwein I, Bartsch G, Steiner H. Manage

ment of incidental impalpable intratesticular masses of 5 mm in diameter. Br J Urol. 2006;98:1001-4.
5. Rodrguez Reina G, Carballido Rodrguez JA. Actuacin clnica en ur

gencias ante el escroto agudo. Medicine. 1996;7(62):2911-2.
06 PRT81 (45-47).qxp
1/6/07
13:08
Pgina 5229

de la natriuria
J. Martn Garca, C. Felipe Fernndez y V. Paraso Cuevas
Servicio de Nefrologa. Hospital Nuestra Seora de Sonsoles. vila.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
En situaciones fisiolgicas, la excrecin urinaria de sodio
puede variar ampliamente da a da, segn la ingesta y la
necesidad de mantener un adecuado volumen circulante
efectivo, este es, en definitiva, el que regula la excrecin de
sodio. La concentracin urinaria de sodio puede ser
superior a 120 mEq/l, si el volumen circulante est
expandido, o inferior a 1 mEq/l si existe deplecin de
volumen y funcin renal normal. Estos cambios
homeostticos se deben a variaciones tanto en la carga
filtrada de sodio como en la reabsorcin tubular. En
general, son los cambios en la reabsorcin tubular los que
determinan la respuesta adaptativa. La aldosterona y,
posiblemente, el pptido natriurtico atrial (PNA) (o
pptidos relacionados como urodilatina) son los
responsables de las variaciones diarias en la excrecin de
sodio, por su efecto en aumentar o disminuir,
respectivamente, la reabsorcin de sodio en el tbulo
colector. Con ms hipovolemia, una disminucin de la tasa
de filtracin glomerular y un aumento en la reabsorcin en
el tbulo proximal y el asa ascendente de Henle determinan
un descenso en la natriuresis. Tanto la angiotensina II
como la norepinefrina contribuyen a esta respuesta. Esta

secuencia se invierte con la expansin de volumen, con un
aumento en el PNA y una disminucin de la aldosterona. Si
la expansin es ms intensa disminuye la reabsorcin en el
tbulo proximal. El fenmeno de natriuresis de presin
puede ser la defensa final frente a los cambios en el
volumen. Cuando los mecanismos previos fallan (por
ejemplo, insuficiencia renal, exceso de angiotensina II o
aldosterona) el incremento de la presin sangunea produce
un aumento en la excrecin de sodio. Esto explica el
fenmeno de escape de los hiperaldosteronismos. En la
parte gruesa de la rama ascendente del asa de Henle y en el
tbulo distal la reabsorcin de sodio es flujo dependiente.
Cambios en el transporte en estos segmentos no tienen un
papel regulador, salvo si los pacientes son tratados con
diurticos1.
As pues, estas respuestas compensadoras a las diferentes
situaciones de cambios de volumen plasmtico dificultan
establecer el concepto de alteraciones en la natriuria, pero
s podemos hablar de situaciones clnicas en las que la
natriuria establece o ayuda al diagnstico.
...........................................................................................................................................................................................
Situaciones clnicas con sodio

urinario bajo (inferior a 20 mEq/l)
Deplecin de volumen por prdidas
extrarrenales
La deplecin de volumen ocurre por prdida excesiva de fluido extracelular. Puede suceder por prdidas renales y extrarrenales. Las prdidas extrarrenales son: gastrointestinales
(vmitos, diarreas, fstulas, drenajes), por la piel o los pulmones (prdidas insensibles excesivas), o por el secuestro en
un tercer espacio que no est en equilibrio con el lquido
extracelular (obstruccin intestinal, pancreatitis aguda, peritonitis, sangrado intraabdominal, fracturas, sndrome de
aplastamiento y trombosis de venas cavas). Ante prdidas extrarrenales, la respuesta del rin normal a la deplecin hidrosalina es conservar agua y sodio para expandir el volumen
extracelular por estmulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y otros mecanismos compensadores (sistema simptico, disminucin de natriuresis de presin, etc.). La concentracin urinaria de sodio es inferior a 20 mEq/l, aunque,
si el volumen urinario es muy bajo podemos esperar concentraciones de sodio por litro ms elevadas, por un exceso en la
reabsorcin de agua. Una excepcin ocurre cuando el sodio
es obligado a excretarse junto con otro anin, generalmente
bicarbonato, como ocurre en los casos de alcalosis metablica inducida por vmitos, en estos casos la excrecin urinaria
de Cl inferior a 20 mEq/l es mejor ndice diagnstico de deplecin.
Otra opcin para evaluar el estado de volemia es calcular
la fraccin excretora de sodio (FENa %:[Na orina x Cr plasma/Cr orina x Na en plasma] x 100) que no se afecta por el volumen urinario. Es til en el diagnstico diferencial del fracaso renal agudo. En los pacientes hipovolmicos con fracaso
renal prerrenal es generalmente inferior al 1% (en casos de alMedicine. 2007;9(81):5229-5231
5229
06 PRT81 (45-47).qxp
1/6/07
13:08
Pgina 5230
calosis metablica asociada se debe usar la fraccin excretora

de Cl). En los pacientes con necrosis tubular aguda (NTA) establecida, la FENa es superior al 3%, salvo excepciones en las
que es inferior al 1% como la NTA sobreimpuesta a situacin
crnica prerrenal (cirrosis heptica o fallo cardaco congestivo), dado que muchas nefronas estn an intactas, el 10% de
NTA no oligrica por persistencia de isquemia renal, la NTA
aguda inducida por contrastes radiolgicos o por pigmentos
hemo (mioglobinurias, hemoglobinurias), y las glomerulonefritis aguda y vasculitis (por disminucin del coeficiente de filtracin y, por tanto, de la carga filtrada)2.
Disminucin de la volemia eficaz (sodio y agua

corporal aumentados)
En pacientes con edemas por situacin de insuficiencia cardaca congestiva (ICC), cirrosis con ascitis y estados hipoalbuminmicos (sndrome nefrtico) existe una disminucin
del volumen circulante eficaz, por bajo gasto cardaco, vasodilatacin esplcnica y secuestro de lquido en cavidad peritoneal, y disminucin de la presin onctica. No existe una
verdadera deplecin de volumen, pero s un bajo volumen
circulante eficaz que determina el mismo comportamiento
renal que las situaciones de deplecin de volumen con natriuresis inferior a 20 mE/l y FENa inferior al 1%.
Situaciones clnicas con natriuria

elevada (superior a 20 mEq/l)
Situaciones con natriuresis inapropiadamente
alta en relacin con volemia baja
En determinadas situaciones clnicas, que cursan con deplecin de volumen o bajo volumen circulatorio eficaz, la natriuresis es superior a 20 mEq/l, incluso con hiponatremia
asociada, debido a la incapacidad renal para retener sodio y
concentrar orina. El diagnstico de deplecin de volumen es
ms difcil, pero es importante, ya que es una causa reversible del fallo renal.
Exceso de diurticos
Es la causa ms frecuente de exceso de excrecin renal de sodio y agua. La furosemida y otros diurticos de asa inhiben la
reabsorcin de sodio en la parte gruesa de la rama ascendente
del asa de Henle, y disminuyen el gradiente de presin intersticial, favoreciendo la excrecin de agua libre. La llegada de
sodio flujo dependiente al tbulo distal aumenta la reabsorcin compensadora de sodio, por lo que la natriuresis puede
ser variable. Las tiazidas actan en el tbulo distal inhibiendo
la reabsorcin de sodio por el cotransportador Na-Cl al competir con el Cl, no inducen la liberacin de agua libre, as pueden inducir hiponatremia; la natriuresis puede ser variable,
por el aumento de la reabsorcin compensadora de sodio en el
tbulo colector. Los diurticos que actan en el tbulo colector, amiloride, triamterene, espironolactona y eplerenona, inhiben la reabsorcin de sodio sin crear un gradiente aninico
5230
Medicine. 2007;9(81):5229-5231
(electronegatividad en la luz), con lo que se disminuye la secrecin de potasio e hidrgeno (ahorradores de potasio). El
amiloride y el triamterene disminuyen directamente la actividad del canal del sodio y la espironolactona y el eplerenona inhiben el receptor de mineralocorticoides. Con el uso de diurticos se espera que la FENa+ sea superior al 1%3.
Presencia de solutos no reabsorbidos en orina
La presencia de glucosa no reabsorbida en la orina de los pacientes con diabetes mellitus induce una diuresis osmtica
que determina una disminucin en la reabsorcin de agua y
sodio. Una situacin clnica peculiar ocurre en pacientes diabticos que toman rosiglitazona o pioglitazona, ya que pueden desarrollar edema y ganar peso por retencin de sodio y
baja natriuresis por activacin del receptor proliferador-activado de los peroxisomas (PPAR), que est muy expresado
en los tbulos colectores de la mdula interna, ya que
aumentan la expresin y actividad de la bomba Na+-K+-ATPasa reteniendo sodio. La diuresis y natriuresis osmtica
tambin se pueden producir por excesiva eliminacin de urea
tras resolver una obstruccin urinaria, o por diurticos osmticos como el manitol.
Nefropatas pierde sal
Se producen en pacientes con insuficiencia renal avanzada
por: enfermedades tbulo-intersticiales, enfermedad medular
qustica, poliquistosis renal y obstruccin urinaria parcial.
Sndromes de Bartter y Gitelman
El defecto patognico primario es la inhibicin de la reabsorcin de sodio en el asa de Henle y el tbulo distal, respectivamente. La natriuria puede ser variable, generalmente
es superior a 40 mEq/l. El Cl en orina, superior a 40 mEq/l,
ayuda al diagnstico diferencial con pacientes que estn vomitando (Cl en orina siempre inferior a 20 mEq/l). El diagnstico diferencial con ingesta de diurticos es ms difcil.
Hipoaldosteronismos
Clnicamente se caracterizan por la presencia de hipercaliemia, por defecto en la reabsorcin de sodio y en la secrecin
de potasio en el tbulo colector. Si la ingesta de sodio es adecuada, el sodio en orina esperado es superior a 20 mE/l.
Sndrome cerebral pierde sal
Se produce en algunos enfermos con enfermedad cerebral,
particularmente con hemorragia subaracnoidea. La secrecin de pptidos natriurticos cerebrales y una disminucin
del tono simptico explican la inhibicin de la reabsorcin
proximal de sodio.
Situaciones clnicas con euvolemia

e hiponatremia asociada
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica
El aumento en la reabsorcin de agua en tbulo distal y colector por exceso de hormona antidiurtica (ADH) da lugar a
Hipovolemia
Na y agua corpor
disminuidos
Prdidas renales
-Diurticos
-Solutos osmtico
-Nefropata pierd
-Bicarbonaturia c
alcalosis metab
-Sndrome de Bar
y Gitelman
-Hipoaldosteronis
-Sndrome cerebr
pierde sal
06 PRT81 (45-47).qxp
1/6/07
13:08
Pgina 5231
Na + urinario
> 20 mEq/l
< 20 mEq/l
Hipovolemia
Na y agua corporales
disminuidos
Euvolemia
normales
Hipervolemia
aumentados
Hipovolemia
disminuidos
Hipervolemia
aumentados
Prdidas renales
-Diurticos
-Solutos osmticos
-Nefropata pierde sal
-Bicarbonaturia con
alcalosis metablica
-Sndrome de Bartter
y Gitelman
-Hipoaldosteronismos
-Sndrome cerebral
pierde sal
SIADH
Dficit cortisol
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal
-Aguda
-Crnica
Prdidas extrarrenales
-Vmitos
-Diarrea
-3.er espacio:
Quemaduras
Pancreatitis
Traumatismos
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Glitazonas
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de las alteraciones en la natriuria.
Na: sodio; SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
hiponatremia, hipoosmolaridad plasmtica, osmolaridad urinaria superior a 100 mOsm/kg y un sodio urinario superior a
40 mEq/l, a pesar de la hiponatremia. Las causas son mltiples: alteracin del sistema nervioso central, neumonas y tumores pulmonares (carcinoma de clulas pequeas), frmacos
(clorpropamida, carbamacepina, ciclofosfamida intravenosa,
fluoxetina, sertralina, vincristina, cisplatino y carboplatino,
haloperidol, amitriptilina, inhibidores de la monoaminoxidasa [IMAO], bromocriptina, amiodarona, ciprofloxacino, xtasis [metilendioximetanfetamina] y drogas de diseo), ciruga
abdominal y torcica; hereditaria e idioptica4.
Dficit de cortisol e hipotiroidismo
Ambas entidades pueden tambin establecer un cuadro de
sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH), con
hiponatremia y elevada natriuria.
Situaciones de hipervolemia (hiponatremia

asociada o no)
Insuficiencia renal
En situaciones de insuficiencia renal aguda y crnica avanzada, se puede producir hipervolemia real con volumen circulante elevado y edemas, tanto por aumento del agua corpo-
ral total como del sodio. En estas circunstancias el sodio esperado en la orina es superior a 20 mE/l, incluso con hiponatremia y disminucin de la carga filtrada, por alteraciones
importantes de la reabsorcin tubular a todos los niveles5.
En el algoritmo de la figura 1 se expone el diagnstico
diferencial de las alteraciones de la natriuria.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Halperin ML, Skorecki KL. Interpretation of urine electrolytes
and osmolality in the regulation of body fluid tonicity. Am J Nephrol.

1986;6:241-5.
2. Espinel CH, Gregory AW. Differential diagnosis of acute renal
failure. Clin Nephrol. 1980;13:73.

3. Rose BD. Diuretics. Kidney Int. 1991;39:336.
4. Nolph KD, Schrier RW. Sodium, potassium and water metabo

lism in the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Am J Med. 1970;49:534.
5. Berl T, Verbalis J. Fisiopatologa del metabolismo del agua.
En: Brenner & Rector, editores. B. Brenner, S.A. Levine. El rin.

Tratado de nefrologa. Traduccin de la versin original de la 7.a ed
en ingls: The Kidney. 7.a ed. Madrid: Elsevier; 2005. p. 857-919.
Medicine. 2007;9(81):5229-5231
5231
08 PRT81 (51-54).qxp
1/6/07
13:20
Pgina 5235

de la osmolaridad urinaria: poliurias
A. Ortiz Arduan
Unidad de Dilisis. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La poliuria es un aumento del volumen de la orina1-3. Se
puede definir arbitrariamente como diuresis ms
de 3 l/da en adultos y ms de 2 l/m2 en nios.
...........................................................................................................................................................................................
Etiologa
Actitud diagnstica ante

una poliuria
Las principales causas de poliuria son:
Poliuria inducida por la excrecin de altas

cantidades de solutos (poliuria osmtica)
La glucosuria es la principal causa de diuresis osmtica en
pacientes no ingresados. En pacientes hospitalizados hay
otras posibilidades, como una nutricin rica en protenas (la
urea resultante del metabolismo proteico acta como agente
osmtico) y la expansin de volumen por sobrecarga de suero salino o por obstruccin urinaria. Esta ltima justifica la
diuresis postobstructiva.
Poliuria acuosa con orina diluida

Puede ser una respuesta apropiada ante un aumento primario de la ingesta de agua (polidipsia primaria o psicgena) o,
en pacientes hospitalizados, ante un alto aporte parenteral o
enteral de agua. La poliuria puede ser tambin inapropiada,
secundaria a una secrecin insuficiente de hormona antidiurtica (ADH) (diabetes inspida central o neurognica) o a
una falta de respuesta renal a su accin (diabetes inspida nefrognica). En ambas formas de diabetes inspida el resultado es un defecto de la concentracin de la orina que causa
poliuria. El defecto puede ser absoluto o parcial. Formas leves de diabetes inspida nefrognica son relativamente comunes en ancianos y en pacientes con nefropatas, pero no
suelen producir una poliuria sintomtica.
Ante una posible poliuria es preciso responder a las siguientes preguntas:
Es una poliuria?
Es preciso distinguirla de molestias que el paciente puede interpretar como poliuria, entre las que se encuentran la polaquiuria y la nicturia. Esta ltima puede coexistir o no con la
poliuria. Una buena anamnesis contribuye a distinguir estos
sntomas, pero es necesario medir el volumen urinario.
Es una poliuria osmtica o acuosa?

Puede ser una poliuria osmtica, consecuencia de la excrecin de una elevada cantidad de solutos, en la que la orina es
al menos isosmolar con el plasma; o bien tratarse de una poliuria acuosa, con excrecin de grandes cantidades de agua libre en forma de orina poco concentrada (osmolaridad urinaria generalmente inferior a 250 mOsmol/l). La medida de la
osmolaridad urinaria permite, habitualmente, responder a
esta pregunta (fig. 1).
Cul es la causa de la poliuria?

La figura 1 muestra una aproximacin diagnstica. La problemtica diagnstica suele centrarse en la distincin entre
Medicine. 2007;9(81):5235-5238
5235
08 PRT81 (51-54).qxp
1/6/07
13:20
Pgina 5236
Poliuria (> 3 l/24 h)
Osmolaridad orina
> 300 mOsmol/l
< 250 mOsmol/l
Diuresis con solutos

Se confirma si excrecin
de > 900 mOsmol/24 h
Diuresis acuosa
Historia clnica orienta?

Historia clnica orienta?
No
No
Identificar soluto
eliminado en exceso:
medir glucemia,
glucosuria y
excrecin en 24 h de
sodio y urea en orina
Nutricin enteral hiperproteica*

Sobrecarga de suero salino*
Soluciones diluidas*
intravenosas
o enterales
Prueba restriccin
de agua
Otros diagnsticos
Osmolaridad orina
Diuresis postobstructiva*
Diabetes mellitus*
Aumento
infranormal
No responde
a dDAVP
No aumenta
Diabetes inspida
Polidipsia
primaria*
No responde
a dDAVP
Responde
a dDAVP
Diabetes
inspida
nefrognica
Diabetes
inspida
central
Diagnstico etiolgico
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico ante una poliuria de causa no evidente.
*Poliurias apropiadas.
5236
Medicine. 2007;9(81):5235-5238
08 PRT81 (51-54).qxp
1/6/07
13:20
Pgina 5237
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD URINARIA: POLIURIAS
polidipsia primaria, diabetes inspida central y diabetes inspida nefrognica. Para resolverla se estudia la respuesta de la
osmolaridad urinaria a la restriccin de agua y a la infusin de
anlogos de la ADH. Una vez establecido el diagnstico sindrmico (por ejemplo, diabetes inspida nefrognica) hay que
establecer el diagnstico etiolgico de la lesin que ocasiona
el sndrome, en este caso, la diabetes inspida nefrognica.
La poliuria es apropiada?
Es una poliuria apropiada si permite al organismo desembarazarse de una sobrecarga de agua o de agua y solutos. Se trata de una poliuria inapropiada si la excesiva excrecin de
agua obliga al organismo a adaptarse mediante la ingesta
de una gran cantidad de fluidos. La aproximacin teraputica a ambas situaciones es diferente. En la poliuria apropiada
no se debe limitar la poliuria. En todo caso habra que reducir el aporte de fluidos y solutos que causa la poliuria. En la
poliuria inapropiada el tratamiento ir destinado a limitar
la poliuria.
Historia clnica del paciente

con poliuria
umenta
s inspida
Responde
a dDAVP
Diabetes
inspida
central
co etiolgico
La historia clnica puede orientar el diagnstico. Aspectos a

tener en cuenta son:
Edad y forma de presentacin, existencia

de antecedentes familiares
La poliuria en nios suele ser de causa hereditaria. En la diabetes inspida nefrognica hereditaria, la poliuria grave se
manifiesta durante la primera semana de vida. En la diabetes
inspida central familiar la poliuria puede presentarse despus del primer ao de vida, incluso en adultos jvenes. En
adultos la poliuria suele ser de causa adquirida. La diabetes
inspida central con frecuencia comienza de forma brusca,
mientras que el comienzo es insidioso en la polidipsia primaria y la diabetes inspida nefrognica.
Fluidoterapia y diurticos
Los pacientes hospitalizados pueden tener poliuria fruto de
maniobras teraputicas, como el empleo de diurticos, la
desobstruccin de la va urinaria o la infusin intravenosa o
aportacin oral de fluidos. La causa de la poliuria resulta obvia por la historia clnica, lo que evita estudios innecesarios.
Pruebas diagnsticas
Las principales pruebas diagnsticas en el estudio de una poliuria son la natremia y osmolaridad plasmtica y la osmolaridad urinaria, en situacin basal, y, en su caso, tras la restriccin de agua y la administracin de anlogos de la ADH.
Natremia
La natremia (y la osmolaridad plasmtica, que suele reflejar
la natremia) orienta al diagnstico si es anormal, pero su
normalidad no resulta orientativa. En un paciente con poliuria acuosa, una natremia baja (inferior a 137 mEq/l) suele indicar polidipsia primaria, mientras que una natremia normal-alta (ms de 142 mEq/l) apunta hacia diabetes inspida.
La hipernatremia franca (ms de 150 mEg/l) es poco frecuente en adultos con diabetes inspida, excepto si hay lesin
concomitante del centro de la sed, deterioro cognitivo o falta de acceso al agua. La prdida inicial de agua estimula la
sed, y la ingesta de agua mantiene la natremia normal.
Osmolaridad urinaria
Es una medida de la concentracin de la orina y depende de
la accin de la ADH. Si la funcin renal es normal, la osmolaridad urinaria oscila entre 50-100 mOsmol/l en ausencia de
ADH y 900-1.200 mOsmol/l con efecto mximo de la ADH.
La osmolaridad urinaria depende del nmero de partculas
en la solucin. La densidad urinaria es una medida del peso
de la solucin comparado con la de un volumen igual de agua
destilada, y depende del nmero y del tamao de partculas
disueltas. Habitualmente, la densidad urinaria refleja la osmolaridad. Sin embargo, esta relacin se altera cuando hay
grandes cantidades de molculas de mayor tamao en la orina, como glucosa o radiocontrastes. En estos casos, la densidad sobreestima la osmolaridad.
Una osmolaridad urinaria, ms de 300 mOsm/l, sugiere
una diuresis osmtica, que se puede confirmar midiendo la
excrecin total de solutos (producto de la osmolaridad por el
volumen urinario en 24 horas) (fig. 1). La excrecin total de
solutos es normal en la diuresis acuosa (600 a 900 mOsmol/
24 horas), pero aumenta en la diuresis osmtica. La glucosa,
la urea y el sodio son los principales solutos implicados, y su
determinacin contribuye al diagnstico si tenemos dudas.
La nefropata pierde-sal no es, en general y por s sola, una
causa de poliuria. La poliuria con un aumento marcado en la
excrecin urinaria de sodio es casi siempre apropiada, y suele
ser consecuencia de una expansin de la volemia.
Si la osmolaridad urinaria es baja (menos de 250 mOsm/l),
se utilizan los cambios de la osmolaridad urinaria en respuesta a la restriccin de agua y/o administracin de anlogos de
la ADH para distinguir entre polidipsia primaria y las diabetes inspidas central o nefrognica.
Prueba de la restriccin de agua

La restriccin de agua pretende elevar la osmolaridad del
plasma, a fin de evaluar la capacidad para concentrar la orina. En controles sanos y en la polidipsia primaria, el aumento de la osmolaridad plasmtica aumenta la secrecin de
ADH endgena y la osmolaridad urinaria. Esta respuesta no
se observa en la diabetes inspida1,3.
Para realizar la prueba se suspende la ingesta de agua
hasta que la osmolaridad del plasma alcanza 295 mOsmol/l.
Medicine. 2007;9(81):5235-5238
5237
08 PRT81 (51-54).qxp
1/6/07
13:20
Pgina 5238
Durante este tiempo se mide el volumen y la osmolaridad

urinaria cada hora y la natremia y osmolaridad plasmtica
cada dos horas. Adems, se recogen muestras de plasma al
comenzar la prueba y despus de la restriccin de agua para
medir la concentracin de ADH. La restriccin de agua contina hasta que la osmolaridad urinaria alcanza un valor claramente normal (alrededor de 600 mOsmol/l, indicando que
la secrecin y el efecto del ADH estn intactos y descartando diabetes inspida) o hasta que se estabiliza en dos o tres
muestras seguidas, a pesar de que la osmolaridad del plasma
excede 295 a 300 mOsmol/l. Al alcanzar alguno de estos hitos se administra un anlogo de la ADH, como la desmopresina (dDAVP), y se miden los cambios que produce en la osmolaridad y el volumen urinario. Con una osmolaridad
plasmtica de 295 mOsmol/l, el efecto de la ADH endgena
sobre el rin es mximo, y la administracin de dDAVP no
eleva ms la osmolaridad urinaria en controles sanos ni en la
polidipsia primaria. Si el paciente est basalmente hipernatrmico y con una orina diluida (osmolaridad urinaria inferior a la del plasma), no es preciso restringir el agua antes de
administrar dDAVP. En adultos se puede elevar la osmolaridad plasmtica mediante la administracin de salino hipertnico si la prueba de la restriccin del agua es poco concluyente o no puede ser realizada.
En la diabetes inspida central completa la restriccin de
agua no aumenta ni la ADH plasmtica ni la osmolaridad
urinaria. En defectos parciales puede haber un incremento
infranormal de ambos. La dDAVP eleva la osmolaridad urinaria (y disminuye la diuresis) ms del 100% en la diabetes
inspida central completa y del 15 al 50% en la diabetes inspida central parcial.
5238
Medicine. 2007;9(81):5235-5238
En la diabetes inspida nefrognica la restriccin de agua

aumenta la ADH plasmtica, pero no aumenta la osmolaridad urinaria (formas completas) o el incremento es infranormal (formas parciales). La dDAVP no eleva la osmolaridad
urinaria en la diabetes inspida nefrognica completa, pero la
aumenta algo (hasta el 50%) en la diabetes inspida nefrognica parcial.
En la polidipsia primaria el patrn es similar al de la poblacin sana. Sin embargo, puede existir un defecto de la
concentracin urinaria debido a que la excrecin crnica de
orina diluida hace que el intersticio medular sea menos hiperosmolar que en la poblacin sana. Por este motivo, la osmolaridad urinaria puede no alcanzar cifras mximas, mostrando en ocasiones un patrn que recuerda a la diabetes
inspida nefrognica parcial.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Rose BD, Bichet DG. Diagnosis of polyuria and diabetes insipidus.
Uptodate version 14.2 (last changed on April 18, 2006).

2. Caramelo C, Berl T. Trastornos de la osmolaridad de los lquidos org
nicos: alteraciones del agua. En: Hernando L, editor. Nefrologa Clnica.
Madrid: Panamericana; 2003. p. 39-45.
3. Gennari FJ. Hypo-hypernatremia. En: Davison AM, Cameron JS, Grun

feld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG et al, editors. Oxford textbook
of clinical nephrology. 2nd ed. Oxford: Oxford Medical Publications;
1998. p. 175-200.
OJA DE ESTIO
CUANDO VENGA
L
DUCCION,
AR COMO TEXTO
06 PRT80 (41-43).qxp
1/6/07
11:38
Pgina 5165
Protocolo diagnstico de la proteinuria

Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Definiciones
das). Cuando es superior a 3,5 g en 24 horas se define como

proteinuria en rango nefrtico.
Proteinuria
Deteccin de la proteinuria
Presencia de protenas en la orina.
Cinta colorimtrica
Proteinuria normal
Aquella inferior a 150 mg en 24 horas. En este caso las protenas eliminadas corresponden en un 50% a protenas de
origen plasmtico, fundamentalmente albmina, y el otro
50% a protenas originadas en los tbulos y el tracto urinario, fundamentalmente proteinuria de Tamm-Horsfall.
Proteinuria transitoria
Proteinuria que aparece en situaciones especiales y de forma
transitoria sin patologa a nivel del glomrulo o del tbulo. Esto
puede ocurrir en relacin con ejercicio intenso, fiebre, gestacin normal, convulsiones, infecciones e insuficiencia cardaca.
Cinta que cambia de color en contacto con las protenas, excepto con ciertas paraprotenas. Es un mtodo semicuantitativo.
Mtodo turbidimtrico
Mide la turbidez que se genera al precipitar las protenas con
cido sulfosaliclico, cido ntrico, cido tricloroactico o cido actico. Es un mtodo cuantitativo, ms sensible que las
tiras colorimtricas. Si un resultado es negativo con la cinta
colorimtrica y positivo con el mtodo turbidimtrico puede
indicar la existencia de una paraprotena en la orina.
Origen de la proteinuria
Proteinuria que se presenta habitualmente en adolescentes y
en personas que mantienen ortostatismo prolongado. Suele
ser menor de un gramo en 24 horas, desaparece con el decbito y su patogenia es desconocida. Su curso es benigno,
pero si se asocia a hipertensin arterial (HTA) o trastornos
en el sedimento urinario el pronstico es ms incierto.
Proteinuria patolgica
Proteinuria glomerular
Es consecuencia de un aumento de permeabilidad de la pared del capilar glomerular al paso de las protenas. Se denomina selectiva cuando est constituida mayoritariamente por
albmina e implica una afectacin en la electronegatividad
de la pared capilar glomerular. Si adems de albmina se eliminan protenas de mayor peso molecular se denomina no
selectiva y conlleva un trastorno estructural de la pared del
glomrulo ms significativo.
Para describirla tenemos que tener en cuenta dos conceptos:
Proteinuria tubular
Microalbuminuria
Excrecin urinaria de albmina de 30-300 mg/24 horas, o
20-200 mcg/minuto o 30-300 mg/g de creatinina (muestras
aisladas).
Proteinuria
Proteinuria persistentemente mayor de 300 mg/24 horas o
200 mcg/minuto o 300 mg/g de creatinina (muestras aisla-
Se produce cuando existe dao en el tbulo proximal y las

protenas que se filtran fisiolgicamente no se reabsorben. El
patrn caracterstico de protenas excretadas en este caso es
una menor proporcin de albmina con mayor eliminacin
de protenas de bajo peso molecular, entre ellas la beta2-microglobulina. En este caso la proteinuria suele ser menor de
2 gramos en 24 horas.
Medicine. 2007;9(80):5165-5167
5165
06 PRT80 (41-43).qxp
1/6/07
11:38
Pgina 5166
Proteinuria en tira reactiva

Descartar proteinuria transitoria
Confirmar en dos muestras
Determinacin proteinuria en orina de 24 h
Sndrome nefrtico
Proteinuria > 2 g sin causa
justificada
Hematuria y/o
insuficiencia renal
Proteinuria aislada < 2 g
Estudio inmunolgico
Estudio morfolgico
(ecografa)
Adolescentes
Ortostatismo
Proteinuria aislada
<1g
Estudio inmunolgico
Estudio morfolgico
(ecografa)
Seguimiento
Considerar biopsia renal
Persistencia
de proteinuria
Ausencia de proteinuria
en decbito
Estudio inmunolgico
Estudio morfolgico
(ecografa)
Seguimiento
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico de la proteinuria.
Proteinuria por sobrecarga filtrada

Se produce cuando aumenta la concentracin plasmtica de
una protena de bajo peso molecular, y la carga filtrada excede a la capacidad de reabsorcin a nivel tubular. El ejemplo
ms caracterstico es la eliminacin de cadenas ligeras monoclonales en la gammapata monoclonal.
Evaluacin clnica del paciente

con proteinuria
Ante la existencia de proteinuria en la tira colorimtrica, que
es habitualmente el primer mtodo de aproximacin diagnstica, se debe descartar la existencia de falsos positivos,
como puede ocurrir en el caso de orinas muy alcalinas, muy
concentradas o acompaadas de hematuria macroscpica.
El siguiente paso es evaluar si se trata de una proteinuria
permanente o transitoria, para lo que es preciso repetir el
examen en al menos 2 ocasiones.
5166
Medicine. 2007;9(80):5165-5167
Si se trata de una proteinuria aislada asintomtica en pacientes jvenes o con ortostatismo prolongado, debe considerarse la posibilidad de la proteinuria ortosttica y compararse la proteinuria durante el da y durante la noche, ya que
esta desaparece con el decbito.
Para la determinacin y seguimiento de la proteinuria, el
mtodo ms generalizado es la cuantificacin en orina de 24
horas. Recientemente se ha introducido otra forma de medicin muy fiable que consiste en la relacin protena/creatinina o albmina/creatinina en una muestra recogida a primera
hora de la maana. De esta manera se evitan las variaciones
en la concentracin urinaria de protenas segn el nivel de
hidratacin.
Una vez confirmada la proteinuria debe realizarse analtica en sangre con estudio inmunolgico y morfolgico (inicialmente ecografa) (tabla 1). El espectro electrofortico en
orina puede informarnos acerca de la proporcin de protenas excretadas. Una mayor cantidad de beta2- microglobulina apoya un origen tubular y la deteccin de paraprotena
puede indicar una proteinuria por sobrecarga filtrada.
de proteinuria
ecbito
ria ortosttica
06 PRT80 (41-43).qxp
1/6/07
11:38
Pgina 5167
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA PROTEINURIA

TABLA 1
Pruebas diagnsticas del paciente con proteinuria

Estudio bsico
Estudio inmunolgico
Estudio morfolgico
Hemograma
Inmunoglobulinas en suero
Ecografa renal
Creatinina
Complemento: C3, C4, CH50
Urea
Serologa: VHB, VHC, VIH
Glucosa
ANA
Calcio
ANCA
Colesterol
Crioglobulinas
Triglicridos
EEF en sangre y orina
Proteinas totales
Factor reumatoide
Albmina
ASLO
Transaminasas
Proteinuria en orina 24 horas
Sedimento
Urocultivo
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo;
EEF: espectro electrofortico; ASLO: antiestreptolisina O.
llitus). En proteinurias aisladas y menores de 2 gramos al da,

la recomendacin inicial es mantener seguimiento peridico.
El algoritmo diagnstico de la proteinuria se resume en
la figura 1.
Metaanlisis
Epidemiologa
R, Egido J, Peces R, Praga M, Rivera F, Valera A, Prez-Gar WiAlczar
ca R. Proteinuria. En: Normas de actuacin clnica en nefrologa. Nefrologa clnica. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 7-17.
JS. The patient with proteinuria and/or haematuria. En:

Cameron
Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Wine-
La biopsia renal est indicada habitualmente en casos de

sndrome nefrtico y cuando se trata de una proteinuria elevada sin un diagnstico que la justifique (HTA, diabetes me-
arls CG Editor. Oxford textbook of clinical nephrology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.
WiGerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hooqwcrf B,
et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA. 2001;286(4):421-6.
Hernndez D, Parra G, Rodrguez-Iturbe B, Garca S. Estudio de las alteraciones en el examen de orina: hematuria y proteinuria. En: Sellares
VL, Torres Ramrez A, Hernndez Marreno D, Ayus JC Editores. Manual de nefrologa. 2.a ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 2002:3-30.
Medicine. 2007;9(80):5165-5167
5167
06 PROT83 (5365-68).qxp
12/7/07
09:40
Pgina 5365
Protocolo diagnstico de los sntomas

miccionales
L. Llanes Gonzlez
Servicio de Urologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
Uno de los motivos ms frecuentes de consulta urolgica
son los sntomas miccionales, tambin denominados
sntomas del tracto urinario inferior (STUI).
Pueden dividirse en irritativos y obstructivos,

y su distincin puede orientar al clnico a un correcto
diagnstico1.
...........................................................................................................................................................................................
Sntomas irritativos
3. Ingesta de bebidas, especialmente alcohlicas o con

cafena por su efecto diurtico, por la noche.
Polaquiuria
Disuria
Se define como el aumento de la frecuencia miccional normal. Caractersticamente los enfermos la definen como la
necesidad de orinar con pequeos volmenes miccionales.
Los adultos sanos orinan unas 6 a 8 veces al da con un volumen de 300 a 500 ml.
La polaquiuria se debe a dos causas2:
1. Aumento de la diuresis, como ocurre en la diabetes
mellitus, la diabetes inspida o por un aumento de la ingesta
lquida.
2. Disminucin de la capacidad vesical: por obstruccin
infravesical, residuo postmiccional elevado, vejiga neurgena, compresin extrnseca (tumores plvicos, etc.), vejiga de
pequea capacidad (vejiga tuberculosa) o ansiedad.
Nicturia
Es la polaquiuria nocturna, entendida como el aumento de la
frecuencia miccional normal del adulto por la noche, que
nunca es superior a las dos veces. La nicturia puede deberse
a tres causas2:
1. Problema funcional vesical secundario a obstruccin
infravesical (por ejemplo, la hiperplasia benigna de prstata
[HBP]) y/o disminucin de la contractilidad vesical.
2. Poliuria nocturna: en la insuficiencia cardaca congestiva, en los ancianos y en los primeros estadios de la insuficiencia renal crnica por el incremento de la produccin de orina con el aumento del flujo arterial renal en
decbito.
Es la miccin dificultosa o no satisfactoria, casi siempre

acompaada de escozor o dolor miccional, por lo que se le ha
hecho sinnimo de ello. La disuria inicial suele ser de causa
uretral (por ejemplo, uretritis) y la final es de origen vesical
(por ejemplo, cistitis aguda).
Sntomas obstructivos
Chorro miccional dbil
Generalmente debido a la obstruccin infravesical por HBP o
estenosis uretral. Habitualmente es un cambio sutil y progresivo a lo largo del tiempo, por lo que los pacientes no se aperciben de ello o incluso consideran normal su fuerza miccional.
Dificultad de inicio miccional

Se define como el retardo en el inicio de la miccin y es un
sntoma caracterstico de la obstruccin infravesical.
Estranguria o intermitencia miccional

Es la aparicin-desaparicin del flujo urinario de manera involuntaria. Es habitual en varones con HBP por la oclusin
Medicine. 2007;9(83):5365-5368
5365
06 PROT83 (5365-68).qxp
12/7/07
09:40
Pgina 5366
intermitente al flujo miccional producido por los lbulos laterales

prostticos.
Goteo postmiccional
Es la prdida de orina (goteo) al final de la miccin. Es debido a la
falta del ordeo fisiolgico de la
orina residual en la uretra bulbar y
prosttica, que se produce en los
hombres con obstruccin infravesical. Suele ser un sntoma precoz
de la HBP2.
Utilizacin de la prensa
abdominal
La realizacin de la maniobra de
Valsalva es un hecho inhabitual durante la miccin, y su aparicin es
un sntoma de obstruccin infravesical.
Etiologa de los
sntomas irritativos
Hiperplasia benigna de
prstata
Un hecho de capital importancia
es la distincin entre los sntomas
Fig. 1. Baremo Internacional de Sintomatologa Prosttica.
obstructivos e irritativos miccionales. El paradigma de ello es la
HBP que, aunque fundamentalEnfermedades neurolgicas
mente obstructiva, es capaz de provocar alteraciones de la
contractilidad vesical que lleva a un predominio de los snAccidentes cerebrovasculares, diabetes mellitus y enfermetomas irritativos. De hecho, una de las principales quejas de
dad de Parkinson se comportan como lesiones de la motolos pacientes al llegar a la consulta es la nicturia y la polaneurona superior desde el punto de vista urodinmico y neuquiuria diurna.
ro-urolgico, de manera que el resultado es una disminucin
Sin embargo, no siempre deben atribuirse los sntomas
de la contractilidad vesical y por tanto sntomas irritativos
miccionales irritativos en el varn a la HBP. Existen dos cirpor prdida del control cortical sobre la miccin.
cunstancias que producen sntomas irritativos, independientemente de la existencia documentada de HBP.
Una herramienta til en la valoracin inicial y tambin en
el seguimiento de los varones con sntomas miccionales atribuibles a patologa prosttica es el Baremo Internacional de
Carcinoma in situ de la vejiga
Sntomas Prostticos, ms conocido por sus siglas inglesas
IPSS (International Prostate Symptom Score). Incluye 7 pregunLa presentacin clnica ms caracterstica es la aparicin de
tas acerca de la polaquiuria, nicturia, fuerza del chorro micciosntomas irritativos, fundamentalmente polaquiuria, y minal, dificultad de inicio, intermitencia, tenesmo vesical y urcrohematuria. La importancia de ser capaces de distinguir
gencia. Adems incluye una pregunta global sobre calidad de
esta entidad queda explicada por la posible letalidad del carvida. La puntuacin total vara de 0 a 35 y los resultados se dicinoma in situ de la vejiga (Cis) vesical.
viden en leve (0-7), moderado (8-19) y severo (20-35) (fig. 1).
5366
Medicine. 2007;9(83):5365-5368
Disuria
Polaq
Snto
irrita
Descartar
Ca in situ
vejiga
Enfermedades
neurolgicas
06 PROT83 (5365-68).qxp
12/7/07
09:40
Pgina 5367
Sntomas miccionales
Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Sntomas
irritativos
Chorro
dbil
Dificultad
inicio
Intermitencia
Sntomas
obstructivos
Descartar
Ca in situ
vejiga
Enfermedades
neurolgicas
Valsalva
Continua
Fstulas
uninarias
Incontinencia
Enuresis
Urgencia
Paradjica
Esfuerzo
Mujer
Varn
Estudio
urolgico
Vejiga
hiperactiva
Estenosis
uretral
Cistitis
Cistopatas
HBP
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico de los sntomas miccionales.
Ca: carcinoma; HBP: hiperplasia benigna de prstata.
Incontinencia urinaria
Es la queja por cualquier prdida de orina, segn la definicin de la International Continence Society (ICS) del ao 2002.
Se divide en cuatro categoras.
de la pared vaginal anterior y debilidad de las estructuras

msculo-aponeurticas del perin. Tambin se ve en hombres despus de ciruga prosttica por lesin del esfnter uretral. Como regla, hasta el momento, la incontinencia de esfuerzo (IUE) slo es tratable quirrgicamente.
Incontinencia continua
Incontinencia de urgencia
Es la prdida continua de orina en cualquier momento y posicin del individuo. Fundamentalmente se debe a una fstula urinaria, que evita el esfnter uretral, por ejemplo la fstula vesicovaginal o uretrovaginal. La segunda causa, ms rara,
es un urter ectpico en la mujer, que se implanta distalmente al esfnter uretral3.
Es la prdida de orina precedida de la sensacin urgente de

orinar. Habitualmente se produce por una alteracin en la
contractilidad vesical, como en la cistitis, el envejecimiento,
vejiga hiperactiva, vejiga neurgena o la obstruccin vesical
por HBP2. Hasta el momento, y al contrario que la IUE, la
urgencia-incontinencia se trata exclusivamente con frmacos
de efecto anticolinrgico.
Incontinencia de esfuerzo
Es la prdida de orina con todas aquellas situaciones que
condicionan un aumento de la presin abdominal: tos, deporte, movimientos, andar. Habitualmente se ve en mujeres
menopusicas o tras los partos por una prdida del soporte
Incontinencia por rebosamiento o paradjica

Es secundaria a la retencin urinaria crnica. Los grandes
volmenes de orina residual de estos pacientes hacen que se
produzca una prdida de orina en forma de goteo, como
Medicine. 2007;9(83):5365-5368
5367
06 PROT83 (5365-68).qxp
12/7/07
09:40
Pgina 5368
cuando se desborda un recipiente. Es especialmente marcada por la noche, por la falta de control voluntario. La resolucin del cuadro que provoca la obstruccin crnica, habitualmente HBP, cura la incontinencia paradjica.
Enuresis
La enuresis es la prdida de orina durante el sueo. Es un fenmeno normal en nios hasta los 5 aos2. Por encima de
esta edad debe considerarse patolgico y realizarse un estudio urolgico para descartar estenosis uretral en nias, valvas
de uretra posterior en nios, vejiga neurgena o infecciones,
aunque en la mayora de los casos resulta ser normal, y se
debe a un retraso en la maduracin neuromuscular de la
unin uretrovesical3.
En la figura 2 se resume en forma de algoritmo el esquema diagnstico de los sntomas del tracto urinario inferior.
5368
Medicine. 2007;9(83):5365-5368
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the urologic patient: History,
physical examination and urinalysis. En: Walsh PC, Retik AB, Darracot
Vaughn E Jr, Wein AJ, editors. Campbells Urology. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 83-110.
2.
Bushman W, Wyker AW. Standard diagnostic considerations.
En: Gillenwater AJ, Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW, editors. Adult and pediatric urology. Saint Louis: Mosby-Year Book;
1996. p. 63-77.
3.
McAninch JW. Symptoms of disorders of the genitourinary tract.
En: Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smiths General Urology.
Norwalk, Appleton and Lange; 1995. p. 31-40.
12 CC79 (5121-5124).qxp
22/5/07
09:46
Pgina 5121
CASOS CLNICOS
Varn de 43 aos fumador y bebedor con

aumento de permetro de miembros inferiores
y abdominal de una semana de evolucin
J.C. Ruiz San Milln, C. Gmez y E. Rodrigo
Caso clnico
e trata de un paciente de 43 aos de edad, sin antecedentes personales de

inters salvo una hepatitis no filiada en su infancia, fumador de unas dos cajetillas de tabaco al da y bebedor de unos 100 gramos de etanol al da. Es un
trabajador de la construccin que acude a Urgencias por un cuadro de hinchazn de ambas extremidades inferiores hasta las rodillas de aproximadamente 1 semana de evolucin, junto con molestias abdominales inespecficas
y sensacin de aumento del permetro abdominal. La exploracin fsica no
muestra datos relevantes, salvo una dudosa masa en hipocondrio derecho y
una tensin arterial elevada (170/90 mmHg). En las exploraciones complementarias realizadas de urgencia se aprecian nicamente alteraciones en el
anlisis elemental y sedimento de orina con 4+ de albmina y 4-6 hemates por
campo, siendo el resto (hemograma, coagulacin y bioqumica bsica) normal,
salvo un volumen corpuscular medio moderadamente elevado (101 fl). La creatinina srica era de 0,8 mg/dl. Ante estas alteraciones se pauta furosemida
oral (80 mg/da) y se remite al paciente a la consulta de nefrologa para que sea
valorado de forma preferente ante la sospecha diagnstica de sndrome nefrtico con hipertensin arterial.
Una semana ms tarde el paciente acude de nuevo a Urgencias por la misma
sintomatologa, sobre todo la digestiva. La hinchazn se ha reducido levemente con el tratamiento diurtico, pero el paciente no ha bajado de peso, por
lo que se decide su ingreso hospitalario para realizar una valoracin diagnstica ms rpida. La evaluacin tras el ingreso confirma la proteinuria severa,
junto con microhematuria y cilindros hialino-granulosos. Adems se aprecia
una hipoalbuminemia importante (1,8 g/dl) con protenas totales bajas (4 g/dl)
e hipercolesterolemia (356 mg/dl). Se cuantifica la proteinuria en orina de
24 horas que es de 9 g. La radiografa de trax muestra una pinzamiento de
ambos senos costofrnicos, compatible con un derrame pleural bilateral, y la
ecografa abdominal revela unos riones de tamao y morfologa normales,
sin alteraciones de la va urinaria, confirma el derrame pleural bilateral y
muestra tambin una pequea cantidad de lquido asctico. Se realiza un estudio inmunolgico que no muestra alteraciones significativas, incluyendo unos
niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM), complemento (C3 y C4) y factor reumatoide. nicamente se detecta la presencia de anticuerpos antinucleares con patrn moteado fino a un ttulo de 1/160. En conjunto se diagnostica de sndrome nefrtico con microhematuria e hipertensin arterial, con
funcin renal normal, en un paciente en situacin de anasarca. Se intensifica
el tratamiento diurtico, adems de la dieta hiposdica, y se decide la realizacin de una biopsia renal percutnea para completar el diagnstico, ante la
sospecha diagnstica de glomerulonefritis crnica como causa del mismo.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Medicine. 2007;9(79):5121-5124
5121
12 CC79 (5121-5124).qxp
22/5/07
09:46
Pgina 5122
Cul sera el planteamiento

de diagnstico diferencial en este
momento?
TABLA 1
Principales entidades clnicas a considerar ante un paciente con

sndrome nefrtico
Enfermedad
Enfermedades sistmicas
Las posibilidades diagnsticas que se barajan en este momento se centran, sobre todo, en glomerulonefritis primitivas, descartndose la mayora de las enfermedades sistmicas capaces de producir un sndrome nefrtico con las
pruebas descritas anteriormente (diabetes mellitus, lupus
eritematoso sistmico, etc.). Entre estas enfermedades las
principales opciones a descartar seran la glomerulonefritis
membranosa, la glomerulonefritis membrano-proliferativa,
las lesiones glomerulares mnimas y la hialinosis segmentaria y focal (tabla 1).
La biopsia renal demuestra ausencia de lesiones glomerulares, salvo ligero ensanchamiento y proliferacin de los
ejes mesangiales, siendo la inmunofluorescencia negativa
para IgG, IgA, IgM, C3, C4 y C1q. Se diagnostica al paciente de lesiones glomerulares mnimas y alteraciones sugestivas
de hialinosis segmentaria y focal1.
Diabetes mellitus
Artritis reumatoide
Amiloidosis
Mieloma mltiple nefropata de cadenas ligeras
Vasculitis de pequeo vaso poliangeitis microscpica
Glomerulonefritis (GN) primarias
GN membranosa
GN membrano-proliferativa
Lesiones glomerulares mnimas
Hialinosis segmentaria y focal
GN extracapilar (ms raro con funcin renal normal)
Las enfermedades sistmicas fueron fcilmente descartadas en este paciente por la
historia clnica y los parmetros de laboratorio bsicos.
10
Cul sera el tratamiento de este

proceso?
Evolucin clnica
A lo largo del siguiente ao se asiste a un deterioro relativamente rpido de la funcin renal, sin que se demuestren factores asociados que pudieran acelerar esta evolucin, llegan5122
Medicine. 2007;9(79):5121-5124
Cr (mg/dl)
8
7
6
5
4
3
2
1
19
/0
5/
20
01
19
/0
5/
20
00
19
/0
5/
20
99
19
5/
/0
02
20
Ante este diagnstico se inicia tratamiento con esteroides en

dosis altas (1 mg/kg de peso); sin embargo, tras dos meses de
tratamiento no se aprecia ninguna respuesta de la proteinuria, que se mantiene por encima de 10 g/da, producindose
como complicacin del mismo una necrosis asptica de cndilos femorales y mesetas tibiales de ambas extremidades inferiores. Se suspende el tratamiento esteroideo y se inicia
tratamiento con ciclofosfamida oral, que el paciente no tolera, siendo preciso suspenderlo a las dos semanas por el deterioro de su estado general, con ascitis y anasarca rebeldes al
tratamiento convencional. Por tanto, el paciente queda nicamente con un tratamiento sintomtico con diurticos a los
5 meses del inicio del cuadro aproximadamente. Se inicia el
tratamiento con una estatina (simvastatina) por hipercolesterolemia importante (superior a 300 mg/dl). En esta situacin
el paciente es controlado a nivel ambulatorio, asistindose a
un progresivo deterioro de la funcin renal y persistiendo en
todo momento el sndrome nefrtico y sus sntomas. A los
dos aos del diagnstico inicial el paciente tiene una creatinina plasmtica de 2,2 mg/dl, que se corresponde con un
aclaramiento de creatinina de 45 ml/min (estadio III de la
clasificacin K/DOQI) y una proteinuria de 20 g/da. En
este momento tiene una anemia moderada, con una hemoglobina de 11,3 g/dl y un hematocrito de 33,1%. El resto de
los parmetros analticos no muestran alteraciones significativas.
Fig. 1. Evolucin de la funcin renal (creatinina plasmtica) desde el inicio

de la nefropata hasta la entrada en dilisis crnica unos 3 aos ms tarde.
En las fases iniciales hay, al menos, dos episodios de deterioro reversible de
funcin renal en relacin con procesos intercurrentes y con exceso de tratamiento diurtico que ocasiona deplecin hidrosalina. Cr: creatinina.
do al estadio de esclerosis renal o insuficiencia renal terminal aproximadamente a los 3 aos de inicio del cuadro (fig. 1).
Durante este tiempo se inicia el tratamiento con eritropoyetina subcutnea (2.000 U/semana) y se solicita la realizacin
de una fstula arterio-venosa en preparacin para el inicio de
la dilisis, que se produce en junio del 20022. Por tanto, estamos ante una nefropata glomerular crnica con 3 aos de
evolucin desde el sntoma inicial hasta la entrada en programa de dilisis, lo que demuestra una considerable agresividad, con una evolucin significativamente ms rpida que
en otras entidades, como pueden ser las nefropatas congnitas o intersticiales.
Se realiza una primera fstula arteriovenosa interna
(FAVI) que no llega a funcionar, por lo que se intenta por segunda vez tambin sin xito. Por esta razn es preciso colocar un catter yugular tipo Tessio (con un tnel subcutneo)
para iniciar la dilisis y posteriormente se decide iniciar un
12 CC79 (5121-5124).qxp
22/5/07
09:46
Pgina 5123
VARN DE 43 AOS FUMADOR Y BEBEDOR CON AUMENTO DE PERMETRO DE MIEMBROS INFERIORES Y ABDOMINAL
DE UNA SEMANA DE EVOLUCIN
Evolucin tras el trasplante

A los 2 meses del trasplante se aprecia una proteinuria moderada, en torno a 2 gramos al da, que hace sospechar la posibilidad de una recidiva de su enfermedad de base, la hialinosis segmentaria y focal (HSF), y en los meses siguientes se
12
Proteinuria
10
8
6
4
2
07
/0
2/
20
05
27
/1
0/
20
04
15
/0
6/
20
03
02
20
1/
/0
19
/0
9/
20
00
06
/0
4/
20
98
24
19
2/
/1
01
11
tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal, colocndose

un catter peritoneal. Al inicio de la dilisis peritoneal se detecta una hernia inguinal que precisa ser reparada quirrgicamente (la presencia de hernias de la pared abdominal constituye un problema, dado el aumento de presin que se
produce con la introduccin del lquido de dilisis, por lo
que es necesaria su reparacin lo antes posible). Este tratamiento se mantiene durante aproximadamente 1 ao, hacindose 4 intercambios diarios. Durante este tiempo, el tratamiento que recibe el paciente incluye diurticos para
intentar mantener una cierta diuresis residual, eritropoyetina, vitamina D y hierro intravenoso de forma peridica. No
se produce ningn episodio de peritonitis durante este tiempo. Finalmente este mtodo de dilisis se muestra insuficiente para mantener una situacin aceptable con respecto al balance hdrico y finalmente se decide pasar a hemodilisis,
para lo cual se realiza una tercera FAVI, inicindose la hemodilisis en mayo de 2003. En este momento la diuresis residual es ya de 0 ml.
Durante su estancia en hemodilisis los problemas vienen condicionados, sobre todo, por un mal cumplimiento teraputico (nula adherencia a la dieta de hemodilisis y a la
restriccin de la ingesta de lquidos) lo que ocasiona una ganancia de peso muy importante entre las sesiones de dilisis
(a veces de ms de 5 kg en 48 horas), con frecuentes descompensaciones con cada en edema agudo de pulmn por
sobrecarga de volumen y que precisan con frecuencia de la
realizacin de sesiones de hemodilisis con ultrafiltracin de
forma urgente y anticipada. El mal seguimiento diettico es
tambin causa de una hiperfosforemia muy importante y difcil de controlar (8,6 mg/dl en julio de 2003). El control tensional es malo, requiriendo varios frmacos hipotensores
incluyendo minoxidil, que es causa de derrame pleural recidivante. En agosto del 2004 y dados los problemas para el
control del balance hidroelectroltico se decide incluir al paciente en un programa de hemodilisis diaria, 6 veces por semana, con el cual se mantiene en una situacin aceptable durante varios meses. En noviembre de 2005 se decide la
inclusin del paciente en la lista de espera de trasplante renal
de cadver, cosa que no se haba hecho previamente dado
que la situacin del paciente no lo recomendaba.
En julio de 2006 recibe un trasplante renal de cadver de
un donante de 51 aos fallecido a causa de un accidente vascular cerebral. La evolucin inicial fue satisfactoria, con una
progresiva, aunque lenta, mejora de la funcin renal, de forma que al alta a los 25 das del trasplante el paciente tiene
una creatinina de 2,2 mg/dl. La inmunosupresin inicial
consisti en tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona.
Tras el trasplante mejor el control tensional, aunque precisaba de la administracin de dos frmacos hipotensores y dosis bajas de furosemida.
Fig. 2. Evolucin de la proteinuria a lo largo del tiempo. Desde el diagnstico y a pesar del tratamiento se mantiene durante aos por encima de 10 gramos al da (los valores por encima de 10 se truncan para una mejor visualizacin de la grfica) y solo se reduce cuando la funcin renal se deteriora
severamente. Durante la fase de dilisis se mantiene en 0, dado que el paciente queda en anuria, y posteriormente al trasplante vuelve a aparecer en
cifras similares a la fase inicial, con una cierta mejora tras el tratamiento
con plasmafresis, que consigue, al menos temporalmente, mantenerla en
cifras moderadas (por debajo de 3 g/da).
observa un progresivo incremento de la misma, llegando a

ser de rango nefrtico (fig. 2), motivo por el que se decide
realizar una biopsia del injerto a los 5 meses del trasplante,
que muestra una glomerulonefritis colapsante, con inmunofluorescencia negativa, sin evidencia de rechazo agudo y, en
principio, compatible con una recidiva de su enfermedad de
base. Se decide iniciar tratamiento con plasmafresis, con lo
que se consigue una reduccin de la proteinuria hasta cifras
por debajo de 2 g/da, tratamiento con el que se mantiene en
la actualidad3.
Comentario
El presente caso muestra la dimensin de la enfermedad renal
crnica en un paciente concreto, con una evolucin a lo largo
de aos, desde una nefropata inicial con funcin renal normal, hasta la situacin final de trasplante renal, pasando por
varias fases intermedias. Durante este tiempo se producen
complicaciones derivadas de la nefropata primaria (HSF y
sndrome nefrtico) y del tratamiento, relativamente agresivo,
que se administra para intentar frenar la evolucin de la misma (en este caso sin xito). Posteriormente se va desarrollando una insuficiencia renal crnica y van apareciendo las complicaciones tpicas de la misma, que requieren tratamiento
especfico (eritropoyetina, etc.) (tabla 2).
Finalmente el paciente requiere la entrada en un programa de tratamiento sustitutivo renal. Como en este caso, la
eleccin del mtodo depende de las caractersticas y de las
preferencias del paciente, pero tambin las circunstancias
obligan a decantarse por uno y otro (2 FAVI fracasadas que
hacen recomendable el intento de la dilisis peritoneal
[DP]). Tambin se refleja la necesidad, en ocasiones, de pasar de una tcnica a otra (DP a hemodilisis) por el fracaso
Medicine. 2007;9(79):5121-5124
5123
12 CC79 (5121-5124).qxp
22/5/07
09:46
Pgina 5124

TABLA 2
Listado de los diagnsticos recogidos en la historia clnica del paciente

a lo largo de los aos de seguimiento (algunos no descritos en el texto
debido a limitaciones de espacio)
Fecha
Diagnstico
01/07/1998
Hemorragia digestiva alta
01/01/1999
Sndrome nefrtico crtico-resistente y anasarca
27/07/1999
Deplecin hidrosalina deshidratacin por diurticos
17/08/1999
Necrosis asptica sea mltiple secundaria a esteroides
01/01/2002
Derrame pleural (crnico) en relacin con Loniten (minoxidil)
19/01/2004
Paso a hemodilisis por insuficiencia de la dilisis peritoneal
05/02/2004
leo paraltico en relacin con peritonitis plstica
03/06/2004
Derrame pleural izquierdo
26/07/2004
Infeccin respiratoria
01/08/2004
Inicio de hemodilisis diaria
28/08/2004
Tromboembolismo pulmonar
30/07/2006
Necrosis tubular aguda postrasplante
04/12/2006
Hialinosis segmentaria y focal colapsante (recidiva postrasplante)
20/12/2006
Insuficiencia respiratoria
nosupresoras utilizadas hoy en da hacen que el rechazo agudo sea realmente poco frecuente, pero desgraciadamente algunas nefropatas (y especialmente la que presenta este paciente) pueden recidivar en el trasplante (probablemente por
la existencia de algn factor circulante no detectado) y esto
hay que tenerlo en consideracin. En ocasiones algunos tratamientos como la plasmafresis pueden mostrar una cierta
eficacia en estos casos.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Praga M. Glomeruloesclerosis focal. En: Hernando L, Aljama P,
Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa Clnica. 2.a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 296-301.
de una de ellas, unas veces de forma temporal y otras definitiva, como en este caso. Finalmente se consigue llegar a la situacin ideal de tratamiento sustitutivo que es el trasplante
renal, el cual se realiza con xito. Las combinaciones inmu-
5124
Medicine. 2007;9(79):5121-5124
2. Winearls CG. Clinical evaluation and manifestations of chronic
renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive

clinical nephrology. 2.a ed. London: Mosby; 2003. p. 857-72.
3. Shariatmadar S FAU - Noto, Noto TA. Therapeutic plasma exchange in
recurrent focal segmental glomerulosclerosis following transplantation.(0733-2459 (Print)).
10 CC80 (57-59).qxp
1/6/07
11:47
Pgina 5180
CASOS CLNICOS
Mujer de 25 aos con edemas y orinas oscuras

de 10 das de evolucin
P. de Sequera Ortiza, G. Usera Srragab, P. Martnez Miguela y D. Rodrguez Puyola
a
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. bServicio de Anatoma Patolgica.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Caso clnico
aciente de 25 aos, que acude al Servicio de Urgencias por edemas de

10 das de evolucin, de predominio palpebral y en miembros inferiores, y
ganancia de 12 kg de peso. Refera haber presentado una infeccin dentaria 20
das antes que trat con espiramicina y metronidazol. Orinas ms oscuras. Recibe tratamiento habitual con vacunacin antialrgica y anticoncepcin oral.
Antecedentes personales sin inters, salvo alergia al polen y al olivo. En los antecedentes familiares destacan una madre y abuela con diabetes mellitus no insulinodependiente.
En la exploracin fsica destacar una tensin arterial (TA) de 150/100 mmHg y la
presencia de edemas importantes en los miembros inferiores, el resto era normal.
Se realizaron a la paciente exploraciones complementarias con los resultados que
se detallan a continuacin. Hemograma: hemoglobina 11g/dl, hematocrito 32,6%,
leucocitos 7.100, volumen corpuscular medio (VCM) 83,8 fl, plaquetas 114.000.
Bioqumica sangunea: urea 82 mg/dl, creatinina 1,42 mg/dl, protenas totales
4,8 g/dl, albmina 2,4 g/dl, calcio 8,6 g/dl, fsforo 4,9 mg/dl, cido rico 6,6
mg/dl, triglicridos 206 mg/dl, colesterol 382 mg/dl.
Orina elemental: densidad 1.020, pH 6, protenas superiores a 300 mg/dl, sedimento con 25-50 hemates/campo, cilindros hialinos y granulosos aislados.
Bioqumica en orina: diuresis en 24 horas 1.000 ml, creatinina 178 mg/dl, aclaramiento de creatinina 84 ml/minuto, sodio 101 mmol/l, excrecin fraccional
de sodio 0,6 %, protenas 950 mg/dl (9.500 mg/24 horas).
Niveles de complemento: C3 47,9 mg/dl, C4 4,48 mg/dl.
Cul sera la valoracin clnica

inicial?
En el estudio realizado inicialmente, se observa un sndrome
nefrtico (SNo) con microhematuria, hipertensin arterial
(HTA), afectacin hematolgica (anemia, trombopenia y alteraciones de la coagulacin) y disminucin de los niveles de
complemento. Se plantea el diagnstico diferencial entre las
enfermedades glomerulares que cursan con hipocomplementemia: glomerulonefritis (GN) postinfecciosa, nefropata lpica (NL), GN membranoproliferativa o crioglobulinemia. El
antecedente de un proceso infeccioso 20 das antes apoya el
5180
Medicine. 2007;9(80):5180-5182
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
diagnstico de GN postinfecciosa, mientras que la edad, el

sexo y las alteraciones hematolgicas sugieren una NL. Llegan
unos resultados positivos de anticuerpos antinucleares (ANA)
1/80 (patrn difuso), anti-ADN positivos, y el estudio de coagulacin, compatible con anticoagulante lpico, confirmndose el diagnstico de lupus eritematoso sistmico (LES).
Cul sera el plan diagnstico

y teraputico?
Se realiza una biopsia renal percutnea sin complicaciones,
para sentar un pronstico y, sobre todo, aplicar el tratamien-
10 CC80 (57-59).qxp
1/6/07
11:47
Pgina 5181
MUJER DE 25 AOS CON EDEMAS Y ORINAS OSCURAS DE 10 DAS DE EVOLUCIN
to ms adecuado. El informe anatomopatolgico informa de

afectacin difusa con ovillos hipercelulares con marcado patrn lobulado. La proliferacin corresponde a clulas endocapilares y polimorfonucleares; se observan engrosamientos
irregulares de paredes capilares que producen obliteracin
de las luces, y presencia de asas de alambre, compatible con
una NL proliferativa difusa o tipo IV. El intersticio muestra
inflamacin crnica parcheada, los tbulos con leve atrofia
de distribucin irregular, y en los vasos no se observan lesiones relevantes. Las figuras 1 y 2 muestran detalles de la biopsia. Se inicia tratamiento con pulsos de ciclofosfamida en una
dosis de 0,75 kg/m2/mes de superficie corporal durante 6
meses, y posteriormente trimestral, hasta completar 2 aos
de tratamiento. Tambin se asocian esteroides y se administran inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
(IECA) como tratamiento para su HTA. La paciente mejora
significativamente, remitiendo el SNo (fig. 3).
Fig. 1. Tincin con hematoxilina-eosina, que muestra un ovillo hipercelular, con

proliferacin de clulas endocapilares y componente exudativo con presencia
de polimorfonucleares.

y embarazo
En octubre de 2004 se diagnostica embarazo, presentando
un aborto precoz. Se produce una nueva gestacin en abril
de 2005, sin complicaciones hasta la semana 30, en la que la
paciente presenta una elevacin de la TA y proteinuria. Es
trasladada a otro centro por no disponer de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales, donde se induce el parto
y nace un varn de 1.100 g, con inmadurez pulmonar que requiere soporte respiratorio.
La aparicin de proteinuria en una gestante con NL tipo
IV en remisin plantea el diagnstico diferencial entre preeclampsia y reactivacin de la NL. Ambas se manifiestan con
HTA, proteinuria, edema y deterioro de la funcin renal,
pudiendo incluso coexistir en el mismo paciente. Es muy
importante hacer un diagnstico correcto, ya que el tratamiento es muy diferente. En la reactivacin de la NL en el
embarazo, el tratamiento se basa en la administracin de esteroides, frmaco que agrava la preeclampsia. Esta ltima,
sin embargo, se trata finalizando el embarazo.
Para el diagnstico diferencial son de gran ayuda las manifestaciones extrarrenales del LES si estn presentes, y las
exploraciones complementarias. La reactivacin de la NL habitualmente cursa con una proteinuria ms severa, un sedimento de orina activo (presencia de hemates, leucocitos y/o
cilindros), disminucin de los niveles de complemento y elevacin de los ttulos de anti-DNA. La preeclampsia, sin embargo, se asocia con trombopenia, elevacin de enzimas hepticas e hiperuricemia. En nuestro caso, no se produjeron
manifestaciones extrarrenales, y las pruebas inmunolgicas
no estaban disponibles de forma inmediata. La paciente present una elevacin de las cifras de cido rico (5,5 mg/dl),
una proteinuria moderada (1.480 mg/dl) y ausencia de alteraciones en el sedimento urinario. Todo ello nos inclinaba a
pensar en una preeclampsia, motivo por el cual se indujo el
parto previo traslado a un centro con UCI de neonatos.
Estudios prospectivos sobre la influencia del embarazo
en el curso de la NL muestran resultados contradictorios.
Mientras que algunos autores no encuentran un mayor n-
Fig. 2. Tincin con metenamina plata, que muestra un glomrulo donde en algunas asas perifricas del ovillo se ven imgenes de doble contorno.
mero de brotes en embarazadas con LES cuando se comparan con gestantes sin LES1, otros encuentran un aumento del
riesgo de prdida fetal y exacerbacin de las manifestaciones
renales y extrarrenales2. El brote lpico puede aparecer en
cualquier trimestre de la gestacin, e incluso en el postparto.
El riesgo puede minimizarse si el embarazo se produce, al
menos, 6 meses despus de que el LES est inactivo. La frecuencia de la aparicin de un brote lpico en mujeres con
LES es de un 7-33% si alcanzaron la remisin al menos 6
meses antes de la concepcin, frente a un 61-67% en aquellas que conciben cuando el LES est en actividad2,3. La mayora de los autores recomiendan retrasar la concepcin hasta pasados 12-18 meses despus de alcanzar la remisin. Pero
cul es la definicin de remisin? La mayora de los autores
consideran remisin de la NL a propsito de la gestacin,
cuando al menos 12-18 meses antes de la concepcin, en lugar de 6 meses, la paciente presenta una funcin renal normal (concentracin de creatinina superior a 60 ml/min/1,73
Medicine. 2007;9(80):5180-5182
5181
10 CC80 (57-59).qxp
1/6/07
11:47
Pgina 5182
Tratamiento inmunosupresor
Enfermedades nefrourinarias
10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
Unidad temtica 80
Enfermedades nefrourinarias (I)
Enfermedades nefrourinarias
(II)
06
nju
-0
t-0
fe
b
oc
05
nju
-0
fe
b
04
t-0
nju
oc
4
-0
t-0
oc
fe
b
03
nju
-0
t-0
oc
fe
b
2
-0
Fig. 3. Representacin de los niveles de proteinuria a lo largo de los 4 aos

de evolucin. Efecto del tratamiento inmunosupresor y gestacin.
m2), un sedimento con menos de 5 hemates por campo, una

proteinuria inferior a 0,5 g/da y, si es posible, unos niveles
de C3 normales.
Se han descrito en embarazadas con LES un mayor nmero de complicaciones obsttricas y fetales4: aborto espontneo precoz (20-30%) y tardo, crecimiento intrauterino retardado y prematuridad. La presencia de NL en el
momento de la concepcin tambin influye de forma importante en la evolucin de la gestacin, con unas tasas de
mortalidad fetal del 8-12,5% en embarazadas con NL en
remisin, que se eleva hasta el 25-57% en embarazadas con
NL activa2,3,5.
En pacientes con LES, el embarazo se complica con preeclampsia en un 13-32% frente a un 3-5% en mujeres sanas2.
Como en nuestro caso, a menudo es difcil de distinguir de
la reactivacin de la NL. La preeclampsia es ms frecuente
en pacientes con sndrome antifosfolpido, antecedentes de
preeclampsia o HTA previa.
El presente caso ilustra, por un lado, la eficacia del tratamiento con ciclofosfamida intravenosa en pulsos y esteroides
orales en la NL grave y, por otro, las complicaciones tanto
obsttricas (preeclampsia) como fetales (aborto precoz y prematuridad) durante la gestacin.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
Urowitz MB, Gladman DD, Farewell VT, Stewart J, McDonald J. Lupus
1. and
pregnancy studies. Arthritis Rheum. 1993;36:1392-7.
G, Ponticelli C. The risk of pregnancy in patients with lupus
Moroni
nephritis. J. Nephrol. 2003;16:161-7.
Mok CC, Wong RWS. Pregnancy in systemic lupus erythematosus.
2. Postgrad
Med J. 2001;77:157-65.
S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in
3. pregnancy.
GermainLupus
2006;15(3):148-55.
R, Font J, Carmona F, Balasch J. Pregnancy outcomes in sys4. temic
Cervera
lupus erythematosus: good news for the new millennium. Autoimmun Rev. 2002;1:354-9.
5182
Unidad temtica 79
Coordinador: M.A. Arias Rodrguez
nju
fe
b
Sumario de unidades temticas publicadas
02
Proteinuria (mg/24 horas)
a
serie
2. gestacin
1. gestacin Parto prematuro
aborto precoz (semana 30)
Medicine. 2007;9(80):5180-5182
Actualizaciones
Insuficiencia renal aguda (I). Concepto.

Epidemiologa. Clasificacin.
Etiopatogenia. Indicadores de gravedad
E. Rodrigo, C. Piera, M. Izquierdo
y M. Arias 5049
Insuficiencia renal aguda (II).
Manifestaciones clnicas. Historia
natural. Manejo teraputico
E. Rodrigo, M. Heras, B. Zalduendo
y M. Arias 5057
Insuficiencia renal crnica (I)
J.C. Ruiz San Milln, C. Gmez
y M. Arias 5068
Aspectos especiales de manejo
del paciente con insuficiencia renal.
Tratamientos sustitutivos, tipos
e indicaciones. Trasplante renal
J.C. Ruiz San Milln, G. Fernndez
y E. Rodrigo 5087
Protocolos de prctica asistencial
Protocolo diagnstico de la funcin renal

E. Rodrigo, M. Heras, V. Gonzlez
y M. Arias 5097
Interpretacin del urinlisis
M. Heras, C. Piera, E. Rodrigo
y M. Arias 5100
Protocolo diagnstico de la elevacin
aguda de creatinina sangunea
E. Rodrigo, C. Piera, L. Martn
y M. Arias 5104
Protocolo diagnstico de la elevacin
crnica de la creatinina srica
M. Heras, C. Piera, E. Rodrigo
y M. Arias 5108
Tratamiento preventivo del deterioro de
la funcin renal en el paciente
hipertenso
C. Piera, M. Heras, E. Rodrigo
y M. Arias 5112
Tratamiento preventivo del deterioro de
la funcin renal en el paciente diabtico
C. Piera, M. Heras, E. Rodrigo
y M. Arias 5116
Caso clnico
Varn de 43 aos fumador y bebedor

con aumento de permetro de miembros
inferiores y abdominal de una semana
de evolucin
J.C. Ruiz San Milln, C. Gmez
y E. Rodrigo 5119
Coordinador: D. Rodrguez Puyol

Actualizaciones
Glomerulopatas. Concepto.
Clasificacin. Etiopatogenia
P. Martnez Miguel
y D. Rodrguez Puyol 0000
Glomerulonefritis agudas
y rpidamente progresivas
A. Carreo Parrilla
y F. Rivera Hernndez 0000
Glomerulonefritis crnicas
E. Morales, E. Gutirrez, E. Hernndez
y M. Praga 0000
Glomerulonefritis secundarias
a enfermedades sistmicas,
inflamatorias, infecciosas
y disproteinemias
P. de Sequera Ortiz 0000
Glomerulopatas secundarias
y enfermedades renales asociadas
a enfermedades metablicas. Diabetes
mellitus
A. Martnez Castelao,
F. de lvaro Moreno y J.L. Gorriz 0000
Protocolos de prctica asistencial
Protocolo diagnstico de la proteinuria

P. Martnez Miguel
Protocolo diagnstico de la hematuria
aislada
P. Martnez Miguel
Indicaciones de la biopsia renal
P. Martnez Miguel
Protocolo teraputico de las principales
glomerulonefritis primarias
P. Martnez Miguel
y D. Rodrguez Puyol
Caso clnico
Mujer de 25 aos con edemas

y orinas oscuras de 10 das de evolucin
P. de Sequera Ortiz, G. Usera Srraga,
P. Martnez Miguel
12 CCLL82 (67-70).qxp
14/6/07
13:10
Pgina 5315
CASOS CLNICOS
Varn de 72 aos con mltiples factores de

riesgo cardiovascular e hipertensin arterial
mal controlada con deterioro de la funcin
renal reciente
C. Gmez Alamillo, G. Fernndez Fresnedo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Caso clnico
arn de 72 aos de edad, controlado regularmente en la consulta de

Atencin Primaria y que acude en una visita de rutina para conocer el resultado de sus anlisis.
Entre sus antecedentes familiares destaca el padre con hipertensin arterial
(HTA) que falleci a los 60 aos de infarto agudo de miocardio. El sujeto sufre de una HTA de larga evolucin con mal control habitual y mal cumplimiento teraputico. En una analtica de hace 6 meses presentaba una creatinina de 1,4 mg/dl, urea de 45 mg/dl y potasio de 4,5 mEq/l. Se haban realizado
varios cambios de tratamiento y desde hace 6 meses hasta la actualidad est en
tratamiento con enalapril 20 mg/da (inhibidor de la enzima de conversin de
la angiotensina II [IECA]), amlodipino 5 mg al da (calcioantagonista) e hidroclorotiazida 25 mg/da (diurtico). A pesar de tomar correctamente el tratamiento antihipertensivo se constata un peor control en las ltimas semanas.
El paciente est diagnosticado, adems, de diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con un antidiabtico oral, Diamben (metformina) 850 mg cada 12
horas y tiene una hipercolesterolemia no tratada. El paciente haba sido fumador y bebe actualmente 10 g de etanol al da en forma de un vaso de vino.
La exploracin fsica refleja los siguientes datos: peso 95 kg, ndice de masa
corporal (IMC) 31 kg/m2, presin arterial (PA) de 170/85 mmHg (triple
toma), permetro de cintura 110 cm, auscultacin cardiopulmonar normal, abdomen sin visceromegalias ni soplos abdominales, pulsos perifricos dbiles y
simtricos.
En la analtica solicitada por su mdico de Atencin Primaria destaca: creatinina 2 mg/dl, urea 85 mg/dl, potasio 5 mEq/l, colesterol total 298 mg/dl, triglicridos 250 mg/dl, colesterol HDL 38 mg/dl, colesterol LDL 183 mg/dl,
glucosa 145 mg/dl, cido rico 8,5 mg/dl, hemoglobina glucosilada 7,7%,
transaminasas, bilirrubina y protenas totales normales.
Cul sera el diagnstico

de presuncin inicial?
Teniendo en cuenta los resultados de la primera visita y
la exploracin analtica, el enfermo es diagnosticado de hi-
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
pertensin arterial primaria grado II a expensas de las cifras de PA sistlica (170 mmHg), es decir, HTA sistlica
aislada.
El paciente presenta 5 factores de riesgo cardiovascular
al menos: a) varn de ms de 55 aos; b) hipercolesterolemia
Medicine. 2007;9(82):5315-5318
5315
12 CCLL82 (67-70).qxp
14/6/07
13:10
Pgina 5316
(colesterol total por encima de 200 mg/dl, colesterol LDL

superior a 100 mg/d y colesterol HDL inferior a 40 mg/dl);
d) obesidad abdominal: IMC superior a 25 kg/m2 y circunferencia abdominal superior a 102 cm; d) diabetes mellitus tipo
2 con mal control metablico y e) insuficiencia renal (deterioro de la funcin renal en paciente con HTA mal controlada en las ltimas semanas y con factores de riesgo de posible enfermedad vascular arteriosclertica).
Nos encontramos por tanto con un paciente con HTA
mal controlada y de acuerdo a sus cifras de PA y sus caractersticas clnicas es un paciente de riesgo cardiovascular muy
elevado. La HTA resistente o refractaria se define como la
persistencia de una PA superior o igual a 140/90 mmHg,
pese a la utilizacin de una asociacin a dosis plenas de al
menos 3 frmacos que incluye un diurtico. El incumplimiento teraputico puede ser una de las causas de la HTA
refractaria en nuestro paciente, aunque en los ltimos meses,
y a pesar de la buena adherencia al tratamiento, se observa un
peor control. No parece existir ingesta de otros frmacos que
influyan en la HTA o interfieran con la accin de los frmacos antihipertensivos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que justifiquen el peor control. Otra causa de la
HTA refractaria es la HTA secundaria y, en este sentido, llama la atencin en este paciente el deterioro de funcin renal
en 6 meses, pasando de un valor de creatinina de 1,4 mg/dl a
2 mg/dl, deterioro que coincide con el inicio de tratamiento
con enalapril.
Cul sera la actitud teraputica

inicial?
Los objetivos que se deben valorar en al acercamiento a un
paciente hipertenso son, fundamentalmente, detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, identificar
la afectacin de rgano diana, detectar la presencia de enfermedad clnica asociada y la coexistencia de otras enfermedades y descartar la existencia de HTA secundaria y por tanto
de posibles causas curables de HTA.
El tratamiento inicial de este paciente a la vista de los datos basales pasa por controlar todos y cada uno de sus factores de riesgo cardiovascular conocidos y las medidas teraputicas deben ir encaminadas a controlar la PA en cifras en
principio inferiores a 140/90 mmHg, a descender el nivel de
colesterol a cifras deseables y a incrementar el colesterol
HDL, a conseguir un mejor control glucmico y a reducir el
peso.
Por tanto, al paciente se le recomiendan medidas higinico-dietticas, reduciendo la ingesta de caloras para bajar
peso, la ingesta de sal y aumentar el ejercicio fsico. En
cuanto al tratamiento mdico, se suspende el enalapril,
dado el incremento del 42,8% en la creatinina plasmtica
(Crp), manteniendo el diurtico e incrementando la dosis
del antagonista del calcio a 10 mg al da. Se inicia tratamiento con una estatina en dosis baja y se modifica el tratamiento con antidiabticos orales a Avandia (rosiglitazona), 4 mg al da, dado el deterioro de la funcin renal,
insistiendo en el buen cumplimiento teraputico.
5316
Medicine. 2007;9(82):5315-5318
Qu tipo de exploraciones
complementarias estaran
indicadas?
En este paciente se debe solicitar de nuevo una bioqumica
que incluya funcin renal, iones, calcio, lpidos, protena C
reactiva, glucemia y hemoglobina glucosilada tras suspender
el enalapril. Tambin debe solicitarse un hemograma, un
anlisis elemental y de sedimento de orina y un electrocardiograma.
Al mes de modificarse el tratamiento el paciente acude de
nuevo a consulta, siendo los datos de la exploracin fsica y
analtica los siguientes:
Exploracin: peso 97 kg, ndice de masa corporal 31,5
kg/m2, PA: 165/90 mmHg, permetro de cintura 110 cm y
resto sin cambios.
Hemograma: hemoglobina 12,5 g/dl, hematocrito 36%.
Bioqumica: creatinina 1,5 mg/dl, urea 58 mg/dl, potasio
4,5 mEq/l, colesterol total 325 mg/dl, triglicridos 225 mg/
dl, colesterol HDL 35 mg/dl, colesterol LDL 210 mg/dl,
glucosa 125 mg/dl, hemoglobina glucosilada de 7,5%, cido rico 8,5 mg/dl, protena C reactiva 1 mg/dl, transaminasas, bilirrubina y protenas totales normales.
El anlisis elemental de orina dio los siguientes resultados: albmina positiva(+) con sedimento normal.
Un electrocardiograma (fig. 1) muestra datos de crecimiento de ventrculo izquierdo.
Por tanto, el paciente mantiene el mismo peso o es incluso superior y no hace ejercicio, lo que indica un escaso
o nulo cumplimento de las medidas dietticas. Las cifras
de PA siguen altas. En las pruebas analticas se observa
una mejora de la funcin renal tras la retirada del IECA,
pero persistiendo una creatinina de 1,5 mg/dl, que junto
con los datos del anlisis elemental de orina y del electrocardiograma reflejaran una HTA con lesin de dos rganos
diana.
Hoy da es obligado calcular el filtrado glomerular (FG)
mediante la aplicacin de frmulas y no emplear nicamente el valor de la creatinina para valorar la funcin renal.
En el caso de nuestro paciente el FG calculado, segn la
frmula MDRD abreviada, sera de 53 ml/min/1,73 m2
para la Crp de 1,4; 35 ml/min/1,73 m2, para la Crp de 2 y
49 ml/min/1,73 m2 para la Crp de 1,5, lo que indicara un
Fig. 1 Electrocardiograma del paciente que muestra hipertrofia ventricular

izquierda.
12 CCLL82 (67-70).qxp
14/6/07
13:10
Pgina 5317
VARN DE 72 AOS CON MLTIPLES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIN ARTERIAL MAL
CONTROLADA CON DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL RECIENTE
enfermedad renal estadio 3. Adems, se debe cuantificar la

albmina urinaria con un cociente albmina/creatinina en
una muestra de orina fresca de la maana. En este caso es
de 53 mg/g de creatinina, es decir, presenta albuminuria
patolgica, considerada hoy en da como otro factor de
riesgo cardiovascular independiente.
Al paciente se le insisti en las medidas higinico-dietticas, se aument la dosis de estatina al doble y en cuanto al
tratamiento antihipertensivo se aadi doxazosina de liberacin retardada 4 mg por la noche.
Cul debe ser el siguiente paso

a seguir?
D
Como ya se ha dicho, en la valoracin del paciente hipertenso se debe perseguir, entre otros objetivos, descartar la existencia de una causa secundaria de HTA cuando la impresin
clnica y los estudios complementarios la hacen sospechosa.
Ello cobra particular importancia desde el punto de vista
teraputico, ya que su conocimiento nos va a permitir un
planteamiento ms racional y con mejores posibilidades de
control, siendo en ocasiones el trastorno potencialmente curable.
En este paciente se observ un deterioro de la funcin
renal coincidiendo con el tratamiento con los IECA, que
mejor tras su suspensin. Por tanto, la realizacin de una
ecografa dplex doppler renal es imprescindible en este
caso, para descartar una posible HTA vasculorrenal. Probablemente sea tambin el momento de remitir al paciente
a un servicio de Nefrologa con dicha sospecha. La exploracin ecogrfica mostr unos riones ligeramente disminuidos de tamao, con aumento de ecogenicidad. El regis-
Fig. 3. (A) Imagen angiogrfica de la estenosis de la arteria renal izquierda. (B)

Paso de un catter gua por la arteria. (C) Colocacin a travs de la gua del
stent, acoplado a un baln que se infla a presin, para expandirlo. (D) Comprobacin de la resolucin de la estenosis (crculo).
tro doppler fue sugestivo de estenosis de arteria renal izquierda (fig. 2).
Arteria renal izquierda
Fig. 2. Ecografa dplex doppler que muestra la estenosis de la arteria renal izquierda.
En este punto,
qu medidas
teraputicas
estaran indicadas?
En vista de los datos clnicos y
ecogrficos, el paciente debe ser
remitido al servicio de Nefrologa para completar su estudio y
tratamiento.
Una vez confirmado el diagnstico de estenosis de la arteria renal con una angiografa
digital que revel una estenosis
de la arteria renal principal izquierda del 80%, se procedi a
la realizacin de angioplastia
con colocacin de stent (fig. 3).
A los 6 meses se ha conseguido un mejor control de su
HTA, precisando slo amlodipino 10 mg al da e hidroclorotiazida 12,5 mg al da. Adems,
Medicine. 2007;9(82):5315-5318
5317
12 CCLL82 (67-70).qxp
14/6/07
13:10
Pgina 5318
ha disminuido de peso, su colesterol LDL se ha normalizado, su diabetes mellitus se controla con una hemoglobina
glucosilada de 6,4% y la creatinina plasmtica es de 1,3 mg/
dl, que equivale a un FG de 58 ml/min/1,73 m2.
clerosis hipertensiva en un sujeto con HTA crnica mal

controlada.
Comentario al caso clnico

Metaanlisis
Epidemiologa
La estenosis de la arteria renal es una causa relativamente

frecuente de HTA, siendo ms frecuente en aquellas HTA
graves o con elevaciones bruscas en HTA previamente bien
controladas. La etiologa arteriosclertica se da principalmente en los varones de ms de 45 aos y suele implicar al
orificio artico u ostium o a la parte ms proximal de la arteria renal, siendo posible que sea tambin bilateral. Las altas
concentraciones locales de angiotensina II causadas por la
isquemia renal, mantienen la filtracin glomerular mediante una vasoconstriccin de la arteriola eferente. El bloqueo
del sistema renina-angiotensina provoca una cada brusca del
FG por dilatacin de dicha arteriola eferente y cada de la
presin de filtracin glomerular. En el caso de nuestro paciente no ocurre, como sera lgico pensar, al inicio del tratamiento con IECA, sino durante el mismo, indicando una
progresin de la lesin arteriosclertica. Aunque la cada
del FG es unilateral, el empeoramiento de creatinina es debido a que el rin contralateral presenta ya una nefroes-
5318
Medicine. 2007;9(82):5315-5318
Gua Espaola de Hipertensin arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial
(SEH-LELHA). Hipertensin. 2005:221-84.
Gmez-Alamillo C, Andrs E, Belvis JJ, Calls J, Prez-Garca A, Libana A,
et al. Manejo de la insuficiencia renal avanzada. Actitudes frente a la hipertensin arterial y otros factores de riesgo cardiovascular. DYT. 2004;
25:149-78.
Guas SEN. Rin y enfermedad cardiovascular. 2004;24Supl6:S1-187.
K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. 2002;39Suppl1:S1-266.
K/DOQI Clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive
agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43Supl1:S1-268.
Mangrum AJ, Bakris GL. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic renal disease: safety issues. Semin
Nephrol. 2004;24:168-75.
Robles NR, Alcazar R, Gonzlez Albarran O, Honoratro J, Acha J, de Alvaro
F, et al. Manejo prctico de antidiabticos orales en pacientes con enfermedad renal. Nefrologa. 2006;26:538-58.
Textor SC. Ischemic nephropathy: where are we now? J Am Soc Nephrol.
2004;15:1974-82.
12 CCLIN83 (5385-87).qxp
12/7/07
09:49
Pgina 5385
CASOS CLNICOS
Nio de 12 aos con infecciones de orina

en los ltimos 6 meses
J. Rioja Zuazu, J.J. Zudaire Bergera y J.M. Berin Polo
Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.
Caso clnico
io de 12 aos de edad, que present dos episodios de infeccin urinaria

en los ltimos seis meses. La exploracin fsica era anodina, y las pruebas
de laboratorio, que incluan hemograma, ionograma, creatinina y pruebas de
coagulacin eran normales; el sedimento de orina, as como los cultivos, fueron negativos.
Se realiza una ecografa abdominal,
diagnosticndose una pielo-ectasia
grado III/IV en el rin izquierdo sin
adelgazamiento cortical (fig. 1), con
dilatacin del urter lumbar, no pudindose visualizar todo el urter por
la presencia de gas intestinal y tener la
vejiga vaca. Como posibles diagnsticos nos planteamos una estenosis de
la unin pielo-ureteral, un mega-ur- Fig. 1. Ecografa abdominal que evidencia una pielo-ectasia grado III/IV en el rin izquierdo sin
ter congnito, bien secundario a un adelgazamiento cortical, con dilatacin del urter
reflujo vsico-ureteral, bien obstruc- lumbar, no pudiendo visualizar todo el urter por
la presencia de gas intestinal y tener la vejiga vativo o no refluyente no obstructivo.
ca.
Qu tcnicas diagnsticas estaran

indicadas?
Se realiza una urografa intravenosa (UIV), visualizando una
ureterohidronefrosis izquierda grado III/IV completa, visualizando el urter en toda su extensin, con afilamiento en su
unin a nivel vesical, lo que nos permite descartar la estenosis de la unin pielo-ureteral, con el diagnstico de megaurter procedemos al diagnstico diferencial del mismo.
Se realiza una cistouretrografa miccional seriada (CUMS)
con el objetivo de descartar mega-urter secundario a reflujo vsico-ureteral; en la exploracin no se observa reflujo.
Descartado el mega-urter secundario al reflujo vsicoureteral, procedemos al diagnstico diferencial entre el megaurter obstructivo y el no obstructivo-no refluyente, para lo
cual realizamos una gammagrafa renal diurtica, que consiste en una gammagrafa renal normal con 99mTc-DTPA (se
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
puede utilizar tambin MAG-3) y posterior choque diurtico,

15 minutos despus de la infusin intravenosa del radioistopo. Esta prueba mostr una funcin renal cortical similar en
ambos riones, con una aclaracin de la mitad del radioistopo (T1/2) de unos 25 minutos, visualizando a su vez un urter
dilatado, lo que nos permite diferenciar entre mega-urter
obstructivo y no obstructivo-no refluyente (fig. 2).
Cul sera el planteamiento

teraputico del caso?
Con el diagnstico de mega-urter congnito obstructivo, se
realiza un tratamiento quirrgico (reimplante ureteral con
tcnica antirreflujo y reseccin del extremo distal).
El postoperatorio transcurre con normalidad y al ao de
la ciruga el paciente se encuentra asintomtico. Se realiza
Medicine. 2007;9(83):5385-5387
5385
12 CCLIN83 (5385-87).qxp
12/7/07
09:49
Pgina 5386
teres se asocia en un 4% de los casos a alteraciones de la

unin pielo-ureteral, motivo por el que hay que descartarlo,
puesto que su tratamiento puede diferir4.
Los mega-urteres no obstructivos-no refluyentes, suponen la mayora de los casos en los recin nacidos5; en estos casos no existe ni reflujo, ni obstruccin en urter yuxtavesical,
pero sin embargo el urter se dilata justo por encima de la vejiga. El origen de esta patologa se desconoce, a pesar de los
mltiples intentos por explicar de manera terica su origen, basndose en la fisiologa transicional y la histologa en el ante y
postparto del desarrollo del urter. La produccin fetal de orina es entre 4 y 6 veces superior que despus del parto, debido
a diferencias en la capacidad de concentracin, resistencias vasculares renales y la filtracin glomerular. Este alto flujo de orina puede producir una dilatacin en ausencia de una significativa obstruccin, como en ocasiones se ve en casos de diabetes
Fig. 2. Gammagrafa renal normal con 99mTc y posterior choque diurtico. Deinspida5. Otro factor que parece contribuir al desarrollo de la
mostr una funcin renal cortical similar en ambos riones, con una aclaracin
complianza ureteral fetal son las diferentes composiciones del
de la mitad del radioistopo (T1/2) de unos 25 minutos, visualizando a su vez un
colgeno tipo III, elastina, y otras protenas de matriz extraceurter dilatado.
lular6. Finalmente, obstrucciones anatmicas parciales o transitorias y obstrucciones funcionales, que mejoran espontneauna urografa con tomografa computarizada (fig. 3) presenmente con el crecimiento postnatal, pueden contribuir a
tando un mega-urter segmentario en la porcin ms distal
dilataciones proximales, como son los pliegues fetales y los
del urter como nico signo relevante.
retrasos en el desarrollo de la peristalsis ureteral normal7.
Existe un acuerdo general en que aunque no existe una
obstruccin verdadera en la unin vsico-ureteral, existe
una obstruccin funcional en el segmento aperistltico yuxtavesical del urter terminal que tiene su origen en los ltimos 0,5-4 cm de urter, y que es incapaz de transportar oriEl mega-urter es una dilatacin congnita del urter y hana a un ritmo aceptable. La fisiopatologa del segmento
bitualmente de la pelvis y de los clices. Una dilatacin maaperistltico contina siendo controvertida, y se han proyor de 5 mm de dimetro debe ser considerada anormal en
puesto mltiples explicaciones. Un exceso de colgeno ha
la infancia1. La clasificacin de Smith et al2 sigue siendo la
sido la causa encontrada con mayor frecuencia8, en teora un
ms extendida. Clasifica el mega-urter en tres categoras
(tabla 1) en funcin de si es obstructivo, refluyente o no obsaumento del tejido matricial altera las uniones celulares, la
tructivo-no refluyente. Cada una de las categoras se subdipropagacin bioelctrica y la peristalsis.
vide en primario o secundario en funcin de si es idoptico,
Hoy en da, el diagnstico de esta entidad patolgica
o secundario a una obstruccin uretral, obstruccin vesical,
ocurre de manera prenatal, gracias a la ecografa abdominal
vejiga neurgena, poliuria o infeccin. Normalmente el tren las gestantes. Los sntomas comunes son fiebre, infeccin
mino mega-urter se reserva para la situacin en la que la veurinaria y dolor abdominal. La presencia de hematuria mijiga y el vaciamiento vesical es normal, pero el urter se encroscpica es un signo frecuente y puede presentarse en aucuentra dilatado por alguna causa.
sencia de infeccin. Puede ser secundaria a la ruptura de peEl mega-urter refluyente es debido a un trayecto corto
queos vasos de la mucosa ureteral secundaria a la distensin
o ausente del urter intramural, divertculos paraureterales
ureteral, o por la presencia de un clculo secundario a la recongnitos y otros problemas de la unin vsico-ureteral. Se
tencin urinaria. El hallazgo de un urter dilatado en el
suelen caracterizar por una presentacin bilateral y un reflutranscurso de una ciruga abdominal no es infrecuente.
jo de alto grado (IV)3. Otro grupo especial de pacientes con
El diagnstico se confirma con UIV y mediante gammagrafa renal. El reflujo vsico-uretral se diagnostica sin difiurteres dilatados son los que presentan el sndrome de Prucultad mediante CUMS, la cual permite a su vez valorar la
ne-Belly, en el cual la ectasia ureteral est producida por un
calidad y situacin de la vejiga y de la uretra.
reflujo o una obstruccin de la unin vsico-uretral, produLa UIV pone de manifiesto la presencia de un urter dicidos por una gran hipotona vesical. Este tipo de mega-urlatado con el extremo distal en forma de huso. En la actualidad la
TABLA 1
UIV se realiza raramente como
Clasificacin del mega-urter
prueba inicial de diagnstico, porque su valor funcional tiene que ser
Primario
Secundario
deducido.
Obstructivo
Obstruccin ureteral intrnseca Obstrucciones infravesicales o lesiones extrnsecas
La etiologa primaria o secunRefluyente
Reflujo vsico-ureteral
Asociado a obstruccin al vaciado vesical (BOO) o vejigas
neurgenas
daria del mega-urter se establece
No obstructivo/no refluyente Dilatacin ureteral idioptica Poliuria (diabetes inspida) o infeccin
por exclusin de las causas del
Discusin
5386
Medicine. 2007;9(83):5385-5387
12 CCLIN83 (5385-87).qxp
12/7/07
09:49
Pgina 5387
NIO DE 12 AOS CON INFECCIONES DE ORINA EN LOS LTIMOS 6 MESES
Fig. 3. Tomografa computarizada, fase urogrfica, presentando un mega-urter segmentario en la porcin ms

distal del urter, como nico signo relevante (flecha).
mega-urter secundario, como la vejiga neurgena u obstrucciones infravesicales.

Para realizar un diagnstico diferencial entre mega-urter obstructivo y no obstructivo no existe una prueba estndar de oro, siendo ste muchas veces dificultoso y posible
gracias a la repeticin de las pruebas a lo largo del tiempo,
durante un seguimiento adecuado. La pruebas para ello son
la gammagrafa renal, ecografa doppler y estudios de presin (test de Whitaker).
El renograma proporciona informacin anatmica junto
a variables objetivas tanto de la funcin renal como de la obstruccin. Los radioistopos ms utilizados son 99mTc-DTPA
y MAG-3. Para el clculo de la obstruccin, el renograma se
puede utilizar de mltiples maneras, siendo la ms comn
para ello la realizacin de un renograma diurtico, en el que
se detecta el patrn de lavado de la furosemida y el tiempo
de aclaracin de la mitad del radioistopo (T1/2)3. Si este es
inferior a 10 minutos, no hay obstruccin; si es superior a 20
minutos, la obstruccin es clara; si est entre 10-20 minutos,
el resultado es dudoso. Se han diseado mltiples modificaciones a la gammagrafa renal, as como sistemas de clculo
complejos, para valorar la funcin renal y poder establecer
puntos de corte adecuados, pero ninguno de ellos ha demostrado una superioridad al renograma diurtico.
La ecografa doppler permite valorar de una manera no
invasiva los ndices de resistividad renal (IR), instrumento introducido recientemente para el diagnstico de una uropata
obstructiva. En la actualidad se considera como el lmite superior de la normalidad 0,7 para la poblacin adulta9. Por el
contrario, no existe unanimidad a la hora de establecer este
punto de corte en la poblacin peditrica. Se ha demostrado
que los IR son edad-dependientes y suelen ser superiores a
0,7 en el primer ao de vida10.
Hoy en da el test de Whitaker prcticamente no se realiza, pues supone un mtodo invasivo, que no mide la funcin, somete al rin a unos flujos no fisiolgicos y tiene una
correlacin variable con el resto de estudios funcionales,
como el renograma diurtico.
El tratamiento de esta entidad patolgica vara en funcin del tipo de mega-urter que se trate. Estn muy esta-
blecidos cules son los tratamientos de los mega-urteres refluyentes y del no obstructivo no refluyente, sin embargo sigue existiendo controversia en torno al tratamiento del paciente con un mega-urter obstructivo asintomtico, y no
existe un consenso al respecto.
La actitud respecto al refluyente ha variado con los aos
y en la actualidad slo se recomienda ciruga en los casos de
reflujo de alto grado persistente en nios maduros y adultos4.
En el caso del mega-urter no refluyente no obstructivo la
actitud expectante sigue siendo la eleccin, con mejora en la
dilatacin renal y sin observar deterioro de la funcin renal3.
Bibliografa
Metaanlisis
Epidemiologa
1. Hellstrom M, Hjalmas K, Jacobsson B, Jodal U, Oden A. Normal urete
ral diameter in infancy and childhood. Acta Radiol Diagn (Stockh).
1985;26:433-9.
2. Smith E, Cussen, Glenn J. Report of working party to establish an inter

national nomenclature for the large ureter. En: Bergsma DJ, editor. Birth
defects. Original articles series. vol. 13.1977. p. 3-6.
3. Shokeir AA, Nijman RJ. Primary megaureter: current trends in
diagnosis and treatment. BJU Int. 2000;86:861-8.

4. Atala A, Keating M. Vesicoureteral reflux and megaureter. En:
Walsh P, Retik A, Vaughan E, et al. Campbells urology. 8 ed. Phith
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ladelphia: WB Saunders Co; 2002. p. 1859-916.

Keating MA, Escala J, Snyder HM, Heyman S, Duckett JW. Changing
concepts in management of primary obstructive megaureter. J Urol.
1989;142:636-40.
Escala JM, Keating MA, Boyd G, Pierce A, Hutton JL, Lister J. Development of elastic fibres in the upper urinary tract. J Urol. 1989;141:969-73.
Baskin L, Zderic S, Snyder H, et al. Primary dilated megaureter: longterm follow-up. J Urol. 1994;152:618.
Lee BR, Partin AW, Epstein JI, Quinlan DM, Gosling JA, Gearhart JP.
A quantitative histological analysis of the dilated ureter of childhood. J
Urol. 1992;148:1482-6.
Platt JF, Rubin JM, Ellis JH, DiPietro MA. Duplex doppler US of the
kidney: differentiation of obstructive from nonobstructive dilatation. Radiology. 1989;17:515-7.
Shokeir AA, Provoost AP, el-Azab M, Dawaba M, Nijman RJ. Renal doppler ultrasound in children with normal upper urinary tracts: effect of fasting, hydration with normal saline, and furosemide administration. Urology. 1996;47:740-4.
Medicine. 2007;9(83):5385-5387
5387
11 CC81 (61-63).qxp
1/6/07
13:26
Pgina 5245
CASOS CLNICOS
Varn de 67 aos hipertenso con fracaso renal

en postoperatorio de ciruga cardaca
y neumona nosocomial
G. Tabernero Fernndez
Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Caso clnico
e trata de un hombre de 67 aos, fumador y con antecedentes de hipertensin arterial (HTA) de larga evolucin. Dos meses antes de ser valorado
por nefrologa ingres en Cardiologa por un sndrome coronario agudo. Presentaba una TA de 174/96 mmHg y una creatinina (Crs) de 1,5 mg/dl. Se realiz un cateterismo cardaco que mostr lesiones coronarias susceptibles de ciruga, por lo que un mes ms tarde se realiz revascularizacin, presentando
una Crs de 1,8 mg/dl previa a la ciruga. En el postoperatorio present una
neumona con derrame pleural que evolucion desfavorablemente a pesar de
tratamiento antibitico prolongado con ceftriaxona y levofloxacino. Por persistencia de fiebre y derrame pleural se realiz toracocentesis que fue compatible con empiema pleural. Se cambi el tratamiento a vancomicina ms amikacina, con lo que la fiebre desapareci y las imgenes radiolgicas tendieron a
mejorar. Se avisa al servicio de Nefrologa por deterioro de funcin renal. En
la exploracin los resultados fueron: paciente desnutrido, TA 125/90 mmHg,
temperatura 37,5 C; retinopata hipertensiva grado II; soplo sistlico III/VI
multifocal, sin roce pericrdico y ausencia del murmullo vesicular en base
derecha; soplos abdominales en distintas localizaciones, as como inguinales;
ausencia de pulsos distales en miembros interiores (MMII). Lesiones cutneas
compatibles con livedo reticularis en MMII y con erupcin maculosa en tronco.
Los datos analticos fueron los siguientes: hematocrito 29%, hemoglobina
9,6 g/dl, plaquetas 240.000/mm3, leucocitos 11.900/mm3 (neutrfilos 55%,
linfocitos 24%, monocitos 8%, eosinfilos 13%, basfilos 0%); creatinina
8,5 mg/dl, glucosa 95 mg/dl, rico 9 mg/dl, calcio 8,5 mg/dl, fsforo 6 mg/dl,
colesterol 135 mg/dl, protenas totales 6 g/dl, albmina 2,6 g/dl, bilirrubina
0,6 mg/dl, GOT 69 UI/l, GPT 84 UI/l, GGT 122 UI/l, fosfatasa alcalina (FA)
324 UI/l, lactatodeshidrogenasa (LDH) 198 UI/l.
En orina: sodio (Na) 24 mEq/l, potasio (K) 36 mEq/l, proteinuria de 1 g/24 h.
Sedimento urinario: 5-10 hemates por campo, 60-80 leucocitos por campo,
cilindros granulosos y leucocitarios. Urocultivo estril.
Ecografa renal: riones de tamao en el lmite bajo de la normalidad, con
prdida moderada de la diferenciacin crtico-medular.
En los das siguientes, a pesar de mantener diuresis > 1.000 ml/da, la Crs contina subiendo, por lo que se inicia hemodilisis por catter en vena femoral.
Reaparece fiebre > 38 C sin claros datos de localidad y con hemocultivos estriles. Ms datos analticos: anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) negativos; C3 60 mg/dl, C4 20
mg/dl; factor reumatoide negativo.
clnica, cul sera el
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul fue el
procedimiento
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Medicine. 2007;9(81):5245-5247
5245
11 CC81 (61-63).qxp
1/6/07
13:26
Pgina 5246
Evolucin
Se realiz biopsia renal (figs. 1 y 2) que mostr una nefritis
intersticial inmunoalrgica. La deteccin de eosinfilos en
orina fue positiva. Se inici tratamiento con esteroides (cuatro choques por va intravenosa [IV] de metilprednisolona
250 mg/da, seguidos de prednisona 1 mg/Kg/da por v aoral [VO]). La fiebre, las lesiones cutneas y la eosinofilia desaparecieron rpidamente y se inici mejora rpida de la
funcin renal que permiti suspender la dilisis. Las enzimas
hepticas se normalizaron. Quince das ms tarde es dado de
alta con Crs 2,5 mg/dl. Se mantuvo el tratamiento con esteroides durante 2 meses en dosis progresivamente decrecientes. En el seguimiento posterior, Crs entre 1,5 y 1,8 mg/dl,
con proteinurias inferiores a 0,5 mg/dl, y sedimento urinario
normal.
Fig. 1. Nefritis intersticial inmunoalrgica. Infiltrados intersticiales.
Juicio diagnstico
Fracaso renal agudo por nefritis intersticial inmunoalrgica.
Insuficiencia renal crnica (IRC) moderada por nefroangioesclerosis.
Cules son los aspectos a resaltar

durante el diagnstico diferencial
y la discusin?
Valor de la eosinofilia. Causas ms frecuentes de fracaso renal agudo con eosinofilia (ateroembolismo renal, nefritis intersticial inmunoalrgica) y diagnstico diferencial entre
ambas.
Diagnstico diferencial con nefrotoxicidad directa por
antibiticos (amikacina).
Importancia de los detalles del sedimento: leucocituria
estril, con cilindros leucocitarios.
Valor de los antecedentes de la historia: cateterismo,
antibiticos.
Tratamiento de la nefritis intersticial inmunoalrgica.
Comentario
La nefritis intersticial inmunoalrgica es una causa frecuente
de fracaso renal agudo. Aunque no estn presentes en todos
los casos, la fiebre, el rash maculopapuloso y, sobre todo la
eosinofilia1,2, deben hacer sospechar esta posibilidad. Junto al
deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal, es caracterstica la presencia de leucocitos y cilindros leucocitarios
en el sedimento urinario, en ausencia de infeccin urinaria.
La proteinuria es nula o moderada y puede observarse microhematuria. En orina se detecta eosinofiluria, como reflejo de
la infiltracin masiva del parnquima renal por eosinfilos.
Existen una gran cantidad de medicamentos potencialmente causantes de una nefropata tubulointersticial, y aun-
5246
Medicine. 2007;9(81):5245-5247
Fig. 2. Cilindro renal.
que la nefropatia tubulointersticial (NTI) aguda por analgsicos es muy frecuente, los antibiticos son una entidad causal
con gran relevancia en esta patologa. Como ya se coment
en el captulo previo, el tratamiento debe ser suspender el frmaco responsable, aunque en muchas ocasiones, debido al
gran nmero de frmacos que toman los pacientes, es difcil
asociar un agente concreto a esta entidad. Si la situacin clnica impide realizar una biopsia renal, puede estar indicado el
tratamiento con esteroides, siempre y cuando se haya hecho
el diagnstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con eosinofilia e insuficiencia renal rpidamente progresiva, como la ateroembolia renal; no sin antes valorar el riesgo
beneficio de la terapia corticoidea. Debido al incremento de
procesos invasivos del rbol vascular, est aumentando la incidencia de enfermedad renal por ateroembolismo y puede
ser difcil realizar un diagnstico diferencial con la nefritis intersticial inmunoalrgica. En una ateroembolia hay que tener
presente el antecedente de manipulacin invasiva vascular, el
tipo de lesin cutnea (livedo reticularis ms que rash maculopapuloso, ms caracterstico ste de la nefritis intersticial), la
presencia de necrosis cutnea en flancos abdominales, glteos y MMII y las alteraciones neurolgicas centrales. La eosinofilia (de causa no aclarada en el ateroembolismo) es tan frecuente como en la nefritis intersticial inmunoalrgica, pero la
presencia de leucocituria, cilindros leucocitarios y eosinofiluria3,4 es ms comn en esta ltima.
11 CC81 (61-63).qxp
1/6/07
13:26
Pgina 5247
VARN DE 67 AOS HIPERTENSO CON FRACASO RENAL EN POSOPERATORIO DE CIRUGA CARDACA

Y NEUMONA NOSOCOMIAL
Bibliografa

Metaanlisis
Epidemiologa
1. Ditlove J, Werdmann P, Bersntein M, Massry SG. Methicillin nephritis.
Medicine (Baltimore). 1977;56:483-505.

2. Appel GB, Garvey G, Silva F, et al. Acute interstitial nephritis due to
amoxicillin therapy. Nephron. 1981;27:313-5.

3. Corwin HL, Bray RA, Haber MH. The detection and interpretation of
urinary eosinophils. Arch Intern Med. 1978;138:1419-21.

4. Nolan CR, Anger MS, Kelleher SP. Eosinophiluria A new method of
detection and definition of the clinical spectrum. N Engl J Med. 1986;

315:1516-9.
Medicine. 2007;9(81):5245-5247
5247

M Nefrología

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

M Nefrología

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

01 ACT79 (5049-5056).

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

cin RIFLE, basada tanto en criterios bioqumicos como de

Clasificacin y causas principales de la insuficiencia renal aguda (IRA)

Descenso del volumen sanguneo absoluto

Descenso del volumen sanguneo efectivo

Estenosis u oclusin de arteria renal

Nefritis intersticial aguda (NIA)

Necrosis tubular aguda

Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos:

Insuficiencia renal aguda pre-renal

Insuficiencia renal aguda renal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES

Los factores causantes de NTA son muy variables segn

Insuficiencia renal aguda post-renal

Insuficiencia renal aguda pre-renal

Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Mecanismos que llevan al desarrollo de necrosis tubular aguda

estructura y funcin normales tras la lesin. Al recuperarse el

Identificacin de factores desencadenantes

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES

Factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas con

Ciruga vascular y cardaca

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Mecanismos de dao renal farmacolgico

Esta toxicidad tubular es, al menos parcialmente, dosis-dependiente.

Propiedades farmacolgicas relacionadas

relativa, en pacientes con nefropata isqumica o nefroangiosclerosis severa.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES

nor toxicidad de la dosis nica se debe a la saturacin en la

Volumen de diuresis y creatinina srica

ndice PCR/creatinina plasmtica

ndice de severidad individual

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

D < 0,5 ml/kg/h x 6 h

D < 0,5 ml/kg/h x 12 h

D < 0,3 ml/kg/h x 24 h o

creatinina 4 mg/dl con elevacin

Prdida de funcin renal > 4 semanas

Insuficiencia renal terminal > 3 meses

Importante Muy importante

Postgrad Med J. 2006;82:106-16.

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

ta se puede observar en la insuficiencia heptica severa o en

Anlisis elemental de orina y sedimento urinario

Analtica urinaria para diferenciar la insuficiencia renal aguda

Osmolaridad urinaria (mOsm/kg H2O)

Osmolaridad orina/osmolaridad plasma

Cociente urea/creatinina plasmtica

Cociente creatinina urinaria/plasmtica

Concentracin de sodio urinario (mEq/l)

Excrecin fraccional de urea (%)

Sedimento urinario (cilindros)

NTA: necrosis tubular aguda.

tales de urato (IRA pre-renal o nefropata aguda por cido

vera o moderada y persiste a pesar de la normalizacin de la

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

La trombopenia con IRA es tpica de la microangiopata

Evaluacin de las causas de la insuficiencia renal aguda renal

Fibrilacin auricular o infarto de miocardio

Dolor abdominal o en flanco

Sndrome nefrtico o embolismo pulmonar

Hipocomplemetemia, ANA, ANCA, anticuerpos antimembrana