Tdah y Otros TX. Articulo

Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
VOLUMEN XVIII
NMERO 9
NOV 2014
CURSO V
Programa de Formacin Continuada

en Pediatra Extrahospitalaria
Sumario
Editorial
Situacin en Espaa del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
M.I. Hidalgo Vicario
595
Presentacin
Grupo TDAH de la SEPEAP
M.I. Hidalgo Vicario, P. Rodrguez Hernndez, L. Snchez Santos,
J. Casas Rivero, P. Ruiz Lzaro
598
Temas de Formacin Continuada

Introduccin y etiopatogenia del trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad (TDAH)
J. Quintero, C. Castao de la Mota
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

Manifestaciones clnicas y evolucin. Diagnstico
desde la evidencia cientfica
M.I. Hidalgo Vicario, L. Snchez Santos
Plan de tratamiento multimodal del TDAH.

Tratamiento psicoeducativo
P.J. Rodrguez Hernndez, I. Criado Gutirrez
Tratamiento farmacolgico del TDAH basado en la evidencia

C. Soutullo Espern, M.J. lvarez Gmez
El TDAH y su comorbilidad
A. Hervs Ziga, O. Durn Forteza
Trastornos de aprendizaje y TDAH. Diagnstico y tratamiento

S. Aguilera Albesa, A. Mosquera Gorostidi, M. Blanco Beregaa
Alteraciones del sueo y TDAH o TDAH

y alteraciones del sueo existe relacin?
G. Pin Arboledas, M. Merino Andreu, M.L. Momp Marabotto
TDAH: aspectos ticos y legales

P.J. Ruiz Lzaro
600
609
624
634
643
655
668
678
Anexo
Herramientas de utilidad para evaluar el trastorno
por dficit de atencin e hiperactividad
P.J. Rodrguez Hernndez, M.I. Hidalgo Vicario
689
El Rincn del Residente

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico
Diagnstico diferencial de las lesiones eritematodescamativas.
R. Plcido Paias, M.S. Camacho Lovillo
TDAH
Noticias
693
697
6
Comisin de Formacin Continuada
de las Profesiones Sanitarias de
la Comunidad de Madrid
Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
Consejo editorial
Director Fundador
Directora Ejecutiva
Subdirectores Ejecutivos
Dr. J. del Pozo Machuca
Dra. M.I. Hidalgo Vicario
Dr. J. de la Flor i Br
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Junta directiva de la SEPEAP

Presidente de Honor
Dr. F. Prandi Farras
Consejo de Redaccin
Prof. J. Brines Solares
Vocales Regionales. Pediatra Extrahospitalaria
Valencia
Dr. J. Garca Palomeque
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S. Andaluca Occidental y Extremadura
Zaragoza
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S. Andaluca Oriental
Badajoz
Presidente
Dr. V. Martnez Surez
Dra. M. . Learte lvarez
Prof. E. Casado de Fras
Vicepresidente
Dr. J. Pellegrini Belinchn
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Madrid
Dr. J. Pellegrini Belinchn
Prof. M. Casanova Bellido
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Cdiz
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Secretario
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S. Canaria, seccin Las Palmas
Santiago
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Prof. M. Crespo Hernndez
Tesorero
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S. Canaria, seccin Tenerife
Oviedo
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Dr. C. Coronel Rodrguez
Dr. J. Garca Prez
Dr F. Garca-Sala Viguer
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Dr. J. de la Flor Bru
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S. Catalua
Madrid
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S. Madrid
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Jefe de Redaccin
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S. Murcia
Santander
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Asesora Docente
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Prof. J. Brines Solares
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Valladolid
Valladolid
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Expresidente de la SEPEAP
Valladolid
Prof. M. Moya Benavent
Prof. E. Borrajo Guadarrama
Comisin Nacional de Especialidades
Murcia
Madrid
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Barcelona
Prof. S. Mlaga Guerrero

Oviedo
Prof. A. Martnez Valverde

Mlaga
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Granada
Prof. L. Morales Fochs

Barcelona
Prof. M. Moya Benavent

Alicante
Prof. J. Pea Guitin

Santiago
En portada
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) representa el problema del neurodesarrollo ms frecuente en la edad infantojuvenil. Su
prevalencia en Espaa se sita en el 6,8% para
nios y adolescentes. Es un trastorno heterogneo y
crnico que se inicia en etapas precoces de la vida y
evoluciona hasta la edad adulta en un gran porcentaje de los pacientes. Los sntomas nucleares del
TDAH (inatencin, hiperactividad e impulsividad)
tienen un gran impacto en todas las reas del
funcionamiento del individuo (cognitivo, acadmico,
familiar, conductual y social).
Prof. J. Prez Gonzlez

Zaragoza
Prof. M. Pombo Arias

Santiago
Prof. J. Quero Jimnez

Madrid
Prof. V. Salazar Alonso-Villalobos

Salamanca
Prof. R. Tojo Sierra

Santiago
Prof. A. Valls Snchez de Puerta

Sevilla
Grupos de Trabajo de la SEPEAP

Actualizaciones Bibliogrficas
Dr. C. Redondo Figuero
Dr. M. Fernndez Sanmartn
Centro de Salud Vargas. Santander
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Dr. M. Sampedro Campos
Dr. M. Fonte
Centro de Salud Novoa Santos. Orense
Instituto Nacional de Emergencia Mdica de Portugal
Dra. E. Bentez Rabagliati
Dr. J. Luaces Gonzlez

Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol
Dr. A. Martn Ruano
Centro de Salud Doctoral-Vecindario. La Palma de Gran

Canaria.
Centro de Salud San Bernardo Oeste. Salamanca
Dr. G. de la Fuente Echevarra
Centro de Salud Tacoronte. Tenerife
Hospital Central de Asturias
Dr. J. Lpez vila (Coordinador)

Hospital Universitario de Salamanca
Dra. T. de la Calle Cabrera

Centro de Salud Periurbana Norte. Salamanca
Dr. J. Snchez Granados

Asma y Alergia
Dr. J. Pellegrini Belinchn (Coordinador)
Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca
Dra. S. de Arriba Mndez

Hospital Clnico Universitario. Salamanca
Dr. S. Garca de la Rubia

Centro de Salud Infante. Murcia
Dr. J. Martn Ruano

Centro de Santa Marta. Salamanca
Dra. C. Ortega Casanueva

Hospital Quirn San Jos. Madrid
Dra. T. Snchez Vlez
Dra. P. Meseguer Yebra
Nutricin y Patologa
Gastrointestinal
Centro de Salud de Trazo. Tordoya. A Corua
Dr. C. Coronel Rodrguez (Coordinador)
Dr. M. Muiz Fontn
Dra. S. de Pedro del Valle

Dr. J. Martnez Surez
Dr. J. Domingo Moure Gonzlez

Centro de Salud Amante Laffon. Sevilla
Complejo Hospitalario Universitario de Ourense
Dr. I. Oulego Erroz
Centro de Salud de Tacoronte. Tenerife
Hospital de Len
Dr. S. Campuzano Martn
Dr. M. Pumarada Prieta
Centro de Salud Moaa. Pontevedra
Dr. A. Rodriguez Nuez

Hospital Clnico Universitario de Santiago
Dr. J.A. Prez Quintero

Centro de Salud Pino Montano. Sevilla
Dra. A. Rubio lvarez

Centro de Salud Covadonga. Torrelavega. Cantabria
Dra. V. Etayo Etayo

Centro de Salud Tafalla. Navarra
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
Sueo
Dr. G. Pin Arboledas (Asesor)
Unidad del sueo del Hospital Quirn de Valencia
Dra. M.I. Hidalgo Vicario (Coordinadora)

Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid
Dra. C. Ferrndez Gomriz (Coordinadora)

Centro de Salud La Laguna-Geneto. Tenerife
Hospital Clnico Universitario. Salamanca
Dra. M. Mata Jorge

Centro de Salud Valladolid Rural I. Valladolid
Dra. A. Lluch Rosell
Docencia y MIR
Dr. J. Reyes Andrade
Centro de Salud Ingeniero Joqun Benlloch. Valencia
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Dra. R. Mnguez Verdejo
Dr. J. Pellegrini Belinchn (Coordinador)

Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca
Dra. O. Gonzlez Caldern

Centro de Salud de Bjar. Salamanca
Dra. M.C. Snchez Jimnez

Centro de Salud de Ciudad Rodrigo. Salamanca
Centro de Salud de Algemes. Valencia
Pediatra Social
Centro de Salud Tamames. Salamanca
Dr. J. Garca Prez (Coordinador)

Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid
Centro de Salud El Ejido. Almera
Dra. V. Carranza
Dra. M. Prez Martn
Instituto Hispalense de Pediatra y Centro de Acogida

Luis Toribio de Velasco. Sevilla
Dr. J.M. Garrido Pedraz

Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Educacin para la Salud y

Promocin del Desarrollo
Psicoemocional
Dr. P.J. Ruiz Lzaro (Coordinador)
Centro de Salud Manuel Merino. Alcal de Henares.
Madrid
Dra. A.M. Rodrguez Fernndez

Pediatra de Atencin Primaria. Murcia
Dr. P.M. Ruiz Lzaro

Hospital Universitario de Zaragoza
Dra. I. Miguel Mitre

Centro de Salud Los Realejos. Santa Cruz de Tenerife
Dra. A. Pozo Rodrguez

Centro de Salud Luis Vives Alcal de Henares. Madrid
Dra. A. Carrasco Torres
Dr. M. San Pedro Campos

Centro de Salud Novoa Santos. Orense
Dra. A.R. Snchez V
Centro de Salud Tamames. Salamanca

Hospital Infantil del Nio Jess. Madrid
Dr. L. Martn lvarez

Pediatra de Atencin Primaria. Madrid
Dr. J. Martnez Prez

Centro Mdico MESANA. Madrid
Dra. M. Riquelme Prez

Centro de Salud La Chopera. Alcobendas. Madrid
Dra. E. Carceller Ortega

Hospital Infanta Elena. Madrid
Dra. A.I. Jimnez Ortega
Tcnicas Diagnsticas en
Atencin Primaria
Dr. J. de la Flor i Br (Coordinador)
ABS-1 Sant Vicen dels Horts. ICS. Barcelona
Dra. M.E. Bentez Rabagliati
Centro de Salud de El Doctoral-Vecindario. La Palma
de Gran Canaria
Dr. G. Cabrera Roca

Las Palmas de Gran Canaria
Dr. S. Garca-Tornel Florensa

Hospital Universitari Sant Joan de Deu. Barcelona
Hospital Infanta Elena. Madrid
Dr. J. Mars i Bermdez
Simulacin
Dra. I. Osiniri Kippes
Institut peditric Mars-Riera. Blanes. Girona

Pediatra de Atencin Primaria. Figueres
Dr. L. Snchez Santos (Coordinador)
Dra. M. Ridao i Redondo
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia 061
ABS-1 Sant Vicen dels Horts. ICS. Barcelona
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TDAH
Dr. A. Rodrguez Nez

Dra. M.I. Hidalgo Vicario (Coordinadora)
Centro de Salud de Galapagar. Madrid
Dr. A. Casal Snchez
Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid
Dr. P.J. Rodrguez Hernndez
Investigacin y Calidad
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Santa Cruz de Tenerife
Dr. V. Martnez Surez (Coordinador)
Dra. E. Civantos Fuentes
Dr. L. Snchez Santos
Centro de Salud El Llano. Gijn
Hospital Universitario de Tenerife
Centro de Salud de Arza. A Corua
Dr. R. Espino Aguilar
Dra. A. Concheiro Guisn
Dr. P.J. Ruiz Lzaro
Hospital Universitario Virgen del Valme. Sevilla
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
Centro de Salud Manuel Merino. Alcal de Henares
Dr. S. Garca de la Rubia
Dr. J.A. Couceiro Gianzo
Dr. J. Casas Rivero
Centro de Salud La Alberca. Murcia
Complejo Hospitalario de Pontevedra
Hospital La Paz. Madrid
Dr. R. Pelach Pniker
Dra. M.J. de Castro
Dr. M.A. Fernndez Fernndez
Centro de Salud de Baraain II. Pamplona
Hospital del Valme. Sevilla
Pediatra Integral
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6
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SVP: 188-R-CM
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Pediatra Integral
Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care
VOLUME XVIII
NUMBER 9
NOV 2014
COURSE V
Continuing Education Program

in Community Pediatrics
Summary
Editorial
Situation of attention deficit hyperactivity disorder in Spain
595
Presentation
ADHD group of SEPEAP
M.I. Hidalgo Vicario, P. Rodrguez Hernndez, L. Snchez Santos,
J. Casas Rivero, P. Ruiz Lzaro
598
Topics on Continuous Training in Paediatrics

Introduction and pathogenesis to attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD)
J. Quintero, C. Castao de la Mota
Attention deficit hyperactivity disorder.

Manifestations and clinical course. Diagnosis
according to evidence based medicine
M.I. Hidalgo Vicario, L. Snchez Santos
Multimodal treatment for ADHD.

Psychoeducational treatment
P.J. Rodrguez Hernndez, I. Criado Gutirrez
The evidence-based pharmacological treatment of ADHD

C. Soutullo Espern, M.J. lvarez Gmez
ADHD and comorbidity

A. Hervs Ziga, O. Durn Forteza
Learning disorders and ADHD. Diagnosis and treatment

S. Aguilera Albesa, A. Mosquera Gorostidi, M. Blanco Beregaa
Sleep disorders and ADHD or ADHD and sleep

disturbances: Is there a relationship?
G. Pin Arboledas, M. Merino Andreu, M.L. Momp Marabotto
ADHD: ethical and legal aspects

P.J. Ruiz Lzaro
600
609
624
634
643
655
668
678
Annex
Useful tools for assessment of attention
deficit hyperactivity disorder
P.J. Rodrguez Hernndez, M.I. Hidalgo Vicario
689
The Residents Corner

Clinical Case-Residents. Make your diagnosis
Differential diagnosis of erythematous lesions.
R. Plcido Paias, M.S. Camacho Lovillo
ADHD
News
693
697
6
Es necesario un Plan de actuacin

consensuado a nivel nacional, formacin
y concienciacin de los profesionales
sanitarios, as como de la escuela, la
sociedad y la justicia e igualmente el
apoyo asistencial y econmico
Pediatra. Centro de salud Barrio del Pilar. Madrid. Coordinadora del Grupo TDAH de la SEPEAP
Editorial
SITUACIN EN ESPAA DEL TRASTORNO POR
DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
l trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

(TDAH) no es un trastorno de reciente aparicin. En
1902, Sir George Still hizo la primera definicin del
TDAH en la prestigiosa revista mdica The Lancet, describiendo a 43 nios que presentaban graves problemas para
mantener la atencin y controlar su conducta. En Espaa, la
primera referencia se realiza en 1908 y se debe al Dr. Vidal
i Parera en su Compendio de Psiquiatra Infantil, donde
detalla los sntomas en nios y nias. En 1917, RodrguezLafora describi nios con sntomas de TDAH, pero no lo
atribuy a un defecto moral como Still, sino a un defecto
cerebral con probable origen gentico. Desde entonces hasta
la actualidad, se han empleado ms de 50 denominaciones
diferentes como: impulsividad orgnica, sndrome de lesin/
disfuncin cerebral mnima y sndrome de hiperexcitabilidad, entre otros, hasta llegar al concepto actual.
ejecutivas), acadmicas (el 20% del fracaso escolar se debe

al TDAH), conductuales (negativista desafiante, conductas de riesgo: drogas, sexualidad, accidentes, delincuencia),
emocionales (baja autoestima, culpa, ansiedad), familiares y
sociales (interaccin muy difcil con los amigos, la pareja, en
el trabajo, incluso problemas con la justicia). Tiene una alta
comorbilidad y conlleva un gran impacto econmico. Para
la familia, se calcula que solo el tratamiento farmacolgico
tiene un coste medio de 50 mensuales, variable segn la
cobertura, pero este debe combinarse, en muchas ocasiones,
con otras terapias y estrategias (clases de refuerzo privadas,
psiclogo, logopeda...). Se debe considerar la formacin y
ayuda a los padres, adems de la prdida de das de trabajo y
la reduccin de la jornada laboral. Se estima que el impacto
de la enfermedad en la salud pblica y su carga para el sistema sanitario es casi el doble que para los nios sin TDAH.
El TDAH es un trastorno neurobiolgico y afecta al

2-12% de la poblacin peditrica mundial. En Europa,
afecta a uno de cada 20 nios o adolescentes en edad escolar
(Pollanczyk G et al. 2007). En Espaa, a travs de una revisin sistemtica y meta-anlisis de 14 estudios, que incluan
un total de 13.023 nios y adolescentes, se ha estimado una
prevalencia global del 6,8%, siendo mayor en varones que
en mujeres (Catal-Lpez F et al. 2012).
Actualmente existen una serie de barreras para realizar la

deteccin, el diagnstico y el tratamiento: bajo nivel de conocimiento y concienciacin de la poblacin sobre el TDAH
y escasa formacin de los agentes educativos y sanitarios, lo
que contribuye a la creacin de prejuicios y falsas creencias
muy peligrosas para la sociedad y la ausencia de una poltica
sanitaria-educativa unificada.
Se sabe que es un proceso crnico, que evoluciona

desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta, en
el 50-70% de los pacientes y que tiene graves repercusiones en la vida del nio: dificultades cognitivas (funciones
La deteccin temprana implica aumentar las posibilidades de xito del tratamiento y reducir la aparicin de
comorbilidades. En nuestro pas, a pesar de los avances en
los ltimos 10 aos, la deteccin es tarda, entre los 6-11
aos (educacin primaria), y hay un grupo emergente que
PEDIATRA INTEGRAL
595
editorial
se sita entre los 11-13 aos (educacin secundaria)(1). El

tiempo medio hasta establecer el diagnstico, segn un estudio realizado en el Hospital Clinic de Barcelona, se sita
entre 3 a 5 aos. Es necesario tener en cuenta que a partir
de los 14-18 aos, dependiendo de cada CCAA, el adolescente deja de pertenecer al Pediatra de Atencin Primaria
(AP) para pasar al mdico de familia (MF). Puede suceder
que el MF sea ajeno a los problemas del adolescente y del
TDAH, que sienta poca sintona con un paciente difcil al
que no conoce ni comprende y al que puede mostrar poco
inters, lo que conlleva que el adolescente deje de acudir al
sistema sanitario y se pierda. Por todo ello, el adolescente
se encuentra en tierra de nadie con un importante vaco
asistencial. La deteccin en el adulto es peor que en la infancia ya que, con el paso del tiempo, se van modificando las
caractersticas clnicas, los pacientes encuentran mecanismos
para compensar sus dficits y la comorbilidad aadida va
enmascarando su presencia.
En el informe Pandah(1), se realiz una entrevista telefnica a 770 personas de seis CCAA y se observ que solo el
4% de los encuestados respondieron correctamente, de forma
espontnea, a la pregunta: Qu entiendes por TDAH?.
Entre las falsas creencias se encuentran: que el trastorno
es culpa de los padres, que es una enfermedad inventada y
de moda, que estos nios son menos inteligentes, que no
se debe usar medicacin porque produce adiccin y efectos
secundarios, etc.
En las diferentes Guas de Prctica Clnica (GPC), se
establece que el diagnstico es clnico y debe realizarlo un
facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnstico
del TDAH y sus comorbilidades. Actualmente se dispone
de 2 sistemas de clasificacin internacional: el recientemente publicado DSM-5(2) y el CIE-10(3). Los profesionales
implicados en la atencin al TDAH varan en los diferentes
pases europeos. En Espaa, segn varias asociaciones de
pacientes(1), los facultativos percibidos como capaces de
realizar el diagnstico y tratamiento son los psiquiatras
del nio y adolescente, neuropediatras, psiquiatras del adulto
y neurlogos. Hay un grupo de psiquiatras que no cree en
el trastorno a pesar de la evidencia cientfica y no actan y
tratan adecuadamente el TDAH. Adems, en nuestro pas
no hay suficientes neuropediatras ni psiquiatras infantojuveniles para el volumen de pacientes. El pediatra de AP es el
especialista de referencia ms prximo al nio y su familia,
ya que es la puerta de entrada al sistema sanitario y es el
responsable de su salud biopsicosocial. Si el pediatra conoce y
est formado en el TDAH, puede realizar diferentes actividades, incluyendo un acertado juicio clnico y un tratamiento
en aquellos cuadros claros sin comorbilidad asociada. La
mayora de los profesionales pueden tener alguna limitacin
para atender al TDAH, ya que ni el pediatra o neuropediatra
estn muy familiarizados con la evaluacin psiquitrica ni
psicolgica; mientras que, el psiquiatra no suele estarlo con
los aspectos puramente peditricos o neuropeditricos. Lo
596
PEDIATRA INTEGRAL
ms importante, como en otras patologas mdicas, es el

inters, motivacin, la formacin personal y la experiencia
en el TDAH, mucho ms que la especialidad mdica a la
que pertenezca el profesional.
Las reacciones de las familias ante el diagnstico pueden
ser muy variables: de alivio, ya que se ha etiquetado el problema y se les desculpabiliza;de rechazo, y prefieren esperar
a ver la evolucin; sentimiento de culpabilidad, pensando
que su forma de educar al hijo determin la aparicin del
trastorno; de miedo hacia la medicacin y el estigma que
conlleva, y tambin sensacin de inseguridad, ya que algunos
facultativos, profesores y parte de la sociedad cuestionan el
trastorno y el uso de la medicacin.
Existe igualmente un importante desconocimiento social
en nuestro pas sobre el tratamiento del TDAH y quin
debe realizarlo. En la encuesta comentada anteriormente(1),
solo el 60,4% refera que exista algn tratamiento o intervencin sanitaria para este trastorno. Sobre la intervencin
ms adecuada para su tratamiento (psicolgica, educativa,
o farmacolgica), respondieronmayoritariamente que la
psicolgica, mientras que lafarmacolgica fue valorada en
ltimo lugar. A la pregunta de qu profesional debe tratar
al paciente?, el psiclogo ocup el primer lugar (79,4%),
seguido de los educadores y pedagogos (49,6%).
El tratamiento del TDAH debe ser multimodal, incluyendo la participacin coordinada de mdicos, terapeutas,
profesores y padres. Se debe llevar a cabo en el mbito sanitario, aplicando intervenciones basadas en la evidencia cientfica que figuran en las GPC y de forma individualizada, es
decir, adaptado al paciente (edad y necesidades del nio y su
entorno)(2,3). El tratamiento farmacolgico est dirigido al
control de los sntomas nucleares (inatencin, hiperactividad
e impulsividad) y el psicolgico y psicopedaggico se centra
en los problemas de conducta y aprendizaje consecuencia
de estos sntomas; su objetivo es ayudar al paciente y su
familia a manejar los sntomas nucleares, aumentar el autocontrol, mejorar la socializacin ygestionar la frustracin
que sienten.
Existen varias dificultades en el mbito educativo, como
el no reconocer el trastorno y aplicar pautas ineficaces e
incluso contraproducentes para el manejo del alumno. Algunos equipos de orientacin no conocen cules son las pautas y
directrices ms adecuadas. Hay grandes diferencias entre los
centros, una falta de coordinacin con los clnicos e incluso
pueden llegar a dificultar el tratamiento farmacolgico
siendo este el de eficacia ms demostrada.
La prescripcin de psicofrmacos a nios y adolescentes
en nuestro pas es algo moderno. Hasta mediados de los aos
80, la psiquiatra infantil estaba dominada por las teoras
psicoanalticas y no se planteaba el uso de psicofrmacos,
se consideraba perjudicial; se mantena que los trastornos
editorial
psico-patolgicosinfantiles eran consecuencia del ambiente.

Por otro lado, las normas de la Administracin para la investigacin de estos trastornos y su tratamiento en la poblacin
infantil, frenaron su desarrollo. Actualmente en nuestro
pas y como se ha comentado, hay escasez de profesionales
en psiquiatra infantil (recientemente, el 6 de agosto 2014
ha sido reconocida de forma oficialla especialidad de Psiquiatra del Nio y del Adolescente). A pesar de ello, en
los ltimos aos se han producido importantes avances en
este campo, tanto en los criterios diagnsticos, nmero de
investigadores, herramientas ms fiables, concienciacin de
los clnicos, junto con el desarrollo de la psiquiatra biolgica. No obstante, existen todava aspectos que aaden
dificultad a la prescripcin: la opinin pblica y medios de
comunicacin que estn en contra de su uso y a favor de la
medicina naturalaunque no haya estudios que lo avalen,
alarmas excesivas sobre el uso de frmacos (generalmente
poco argumentadas), trabas administrativas yburocracia que
retrasa el abordaje teraputico.
Los primeros frmacos para el tratamiento se comercializaron en Espaa hace casi 30 aos. En la actualidad, se
dispone de ms frmacos tanto estimulantes como no estimulantes que son seguros, eficaces y con buena tolerancia(2). El
70-80% de los pacientes responden al primer tratamiento. La
eleccin del frmaco depender de la situacin del paciente y
comorbilidad asociada,posiblesefectos secundarios, laadherencia al tratamiento y el precio;ya que no existe ccero
(punto negro de aportacin reducida).
La medicina alternativa y complementaria ha crecido
mucho en los ltimos aos en nuestro pas, debido al desconocimiento de los padres acerca del trastorno, el miedo a
la medicacin, lapresin social y de los medios de comunicacin, as como la atractiva presentacin de estos. Se debe
tener en cuenta, ya que algunos pacientes no comentan a
sus mdicos el uso simultneo, lo que puede interferir en
el tratamiento farmacolgico. Entre ellos estn:optometra, tratamientos dietticos, homeopata, biofeedback por
encefalograma, estimulacin auditiva (mtodo Tomatis) y
osteopata.
El seguimiento peridico de los pacientes es vital para
ver la evolucin, las dificultades asociadas, la eficacia del
frmaco, los posibles efectos secundarios y la necesidad de
derivacin a otros profesionales. En el caso de los nios, tras
la mejora inicial, suele surgir una segunda fase de desencanto
y abandono, que puede ser por la prdida de efectividad
(crecimiento del nio, aumento de las exigencias acadmicas
y sociales o cambios en el entorno). Existen tambin dificultades para la coordinacin entre los profesionales mdicos,
as como con el medio escolar. Es necesaria la figura de un
coordinador del trastorno, que bien puede ser el pediatra de
AP, ya que es el de acceso ms fcil, conoce al paciente y a su
familia desde el nacimiento y potencialmente con la capacidad de establecer un vnculo especial hasta la adolescencia.
Un seguimiento deficiente influye en la falta de adherencia
al tratamiento y abandono del mismo.
Respecto a la legislacin espaola, en 2010 el Ministerio
de Sanidad en colaboracin con la Generalitat de Catalua
public la GPC sobre el TDAH en nios y adolescentes. El
Ministerio de Educacin en 2010 convoc becas para estos
alumnos. Un importante hito fue la aprobacin en el Senado
de la Mocin: inclusin de frmacos de aportacin reducida,
protocolos de actuacin conjunta de las administraciones
implicadas, aumento de dotacin econmica y humana en
las unidades de tratamiento psicoteraputico en las CCAA,
as como en los servicios de orientacin educativa psicopedaggica de los colegios de infantil, primaria y secundaria.
La nueva Ley Orgnica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE), aprobada en noviembre 2013, incluye al
TDAH dentro de la seccin destinada al alumnado con
dificultades especficas de aprendizaje. Esto es importante
por la igualdad de oportunidades, con independencia de la
CCAA en la que estn escolarizados los alumnos.
En la legislacin autonmica, solo Baleares, Canarias,
Murcia, Navarra y Catalua hacen mencin expresa al
TDAH. No existe marco normativo, solo protocolos en
esas comunidades. En los Parlamentos regionales, s que ha
habido ms actividad, tanto desde el punto de vista educativo
como sanitario. Se han elaborado informes y comunicaciones
sobre la situacin de los afectados por parte del Defensor del
Pueblo y el Defensor del Menor de Madrid (2002), Catalua
(2007) y Navarra (2008).
Dada la situacin expuesta, es necesario un Plan de
actuacin consensuado a nivel nacional. As se realizar la
deteccin, diagnstico y tratamiento lo antes posible, evitando el peregrinaje de los pacientes entre profesionales y
la progresiva aparicin de comorbilidades. Es preciso una
concienciacin y formacin sobre el TDAH de los profesionales sanitarios implicados, as como de la escuela, la
sociedad y la justicia. Igualmente, es preciso proporcionar
apoyo asistencial y econmico a las familias y asociaciones
que los representan.
Bibliografa
1. Soutullo C et al. Informe PANDAH. El TDAH en Espaa. Barcelona: ADELPHA Targis S.L.; 2013.
2. American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity
disorder. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013 p 59.
3. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la
Salud. CIE-10 Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Washington: Organizacin
Panamericana de la Salud; 1995.
PEDIATRA INTEGRAL
597
El futuro de los nios es siempre hoy

Maana ser tarde
(Gabriela Mistral)
M.I. Hidalgo Vicario,

P. Rodrguez Hernndez,
L.Snchez Santos,
J. Casas Rivero,
P. Ruiz Lzaro
Presentacin
Grupo TDAH de la SEPEAP
l desconocimiento de muchos profesionales del

trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
(TDAH), o achacarlo a otros problemas personales, familiares, etc., lleg al extremo de negar el TDAH y
sembrar la desconfianza en el sector sanitario, en la sociedad y entre los propios gestores respecto a la necesidad de
implementar respuestas teraputicas adecuadas. Todo ello
ha conducido a casos de infradiagnstico e infratratamiento
del trastorno y la evolucin del cuadro con aumento de la
comorbilidad y sus graves consecuencias.
Aunque el TDAH fue descrito hace ms de 100 aos, el
mayor inters y conocimiento se ha producido en los ltimos
tiempos, acompaado de amplias y profundas investigaciones, siendo en el momento actual uno de los trastornos
que ms publicaciones genera. Especialmente importante
han sido los avances en gentica; se ha descubierto una tasa
de heredabilidad del 80% y los cambios en el cerebro fundamentalmente funcionales. La etiologa del TDAH se
piensa que es multifactorial con una base neurobiolgica y
la interaccin de factores genticos, ambientales, perinatales
y psicosociales. Cada vez se van conociendo mejor las bases
598
PEDIATRA INTEGRAL
etiopatognicas, por lo que es seguro que en el futuro mejorarn los recursos teraputicos y de esta forma la realidad
clnica de los pacientes.
Hoy en da pocos profesionales discuten la existencia
del TDAH, entendido como el trastorno de conducta ms
frecuente en la poblacin infantojuvenil (aproximadamente
un nio por aula). Tampoco se trata de un constructo occidental, ya que estudios realizados en Sudamrica, Asia,
Oriente Medio o frica muestran datos de prevalencia muy
similares. Debido a su alta prevalencia (5-6,9%), a que es un
proceso crnico que contina en la edad adulta en un alto
porcentaje de casos, al impacto que produce en el presente
y futuro de la persona, y a su alta comorbilidad, el TDAH
constituye un importante problema de salud.
En la actualidad, los facultativos que evalan y atienden el TDAH suelen ser: psiquiatras infantiles, pediatras o
neuropediatras. Todos los profesionales pueden tener alguna
limitacin para la atencin de estos pacientes, ya que ni
el pediatra ni el neuropediatra estn muy familiarizados
con la evaluacin psiquitrica y psicolgica; mientras que,
presentacin
el psiquiatra no suele estarlo con los aspectos puramente

peditricos o neuropeditricos. Adems, los cuestionarios
o test que aplican pueden ser diferentes a los usados por
psiclogos y psiquiatras. La comorbilidad ms frecuente
en el TDAH es la psiquitrica, pero en nuestro pas, la
psiquiatra infanto-juvenil est muy poco desarrollada, hay
pocos profesionales y faltan programas y recursos. Igualmente hay escasez de neuropediatras; adems, existe una
falta de coordinacin entre los especialistas (Salud mental
y Neuropediatra) y con otras reas sanitarias como por
ejemplo la Atencin Primaria. Igualmente, hay una falta de
continuidad de la Atencin Peditrica hasta la edad adulta.
Es necesario establecer programas de transicin del cuidado
peditrico a la edad adulta para no perder a los pacientes
en el sistema.
Por todo lo anterior, el pediatra de Atencin Primaria (PAP) debe conocer y formarse en TDAH para poder
atender y ayudar a estos pacientes, as lo indica la Academia
Americana de Pediatra en sus Guas de Prctica Clnica,
tanto del ao 2000-2001, como 2005 y recientemente en
2011, con una calidad de la evidencia B y recomendacin
fuerte: el pediatra debe adquirir la formacin especfica
en el TDAH y una vez adquirida debe atender al nio
integralmente. El PAP es el profesional ms cercano al
nio y su entorno, el ms accesible, es responsable de su salud
integral y constituye la puerta de entrada al sistema sanitario.
El Grupo de trabajo sobre el TDAH de la SEPEAP
se form en el ao 2004, como consecuencia de la participacin previa de alguno de sus miembros en la iniciativa
educativa EINAQ European Interdisciplinary Network
for ADHD Quality Assurance (grupo de trabajo europeo sobre el TDAH). Uno de los objetivos fundamentales
del grupo es actualizar y difundir el conocimiento sobre
el TDAH para facilitar la formacin de los profesionales,
sobre todo pediatras y residentes de Pediatra, basada en
la evidencia cientfica. De esta forma garantizar la calidad
asistencial de estos pacientes.
El grupo est compuesto por pediatras de Atencin Primaria y Hospitalaria y, desde entonces hasta la actualidad, ha
realizado peridicamente diferentes actividades formativas
y una continuada colaboracin en los Congresos nacionales
de la SEPEAP. Entre las actividades realizadas destacan:
El Curso EUROFORUM-TDAH, curso de Formacin Avanzada en TDAH para pediatras, realizado
anualmente desde el ao 2007 al 2012 con 7 ediciones.

Se realizaron en El Escorial (Madrid), con una excelente
acogida y una acreditacin de 2,9 crditos de Formacin
Continuada por curso. La Gua didctica sobre el trastorno
del comportamiento en 2010. Colaboracin en el informe
PANDAS (Situacin del TDAH en Espaa), en 2013. El
libro del TDAH en Pediatra, en 2013. Recientemente,
durante el ao 2014 se ha realizado un Curso presencial
de Formacin en TDAH en diferentes ciudades espaolas:
Gerona, Murcia, Oviedo, Gran Canaria y Crdoba, con una
extraordinaria respuesta de los pediatras y residentes de la
especialidad. Igualmente, se ha colaborado en publicaciones
de artculos, imparticin de talleres para profesionales y para
padres, as como simposios entre otros. Pueden consultarse
las actividades del grupo y el material de apoyo en www.
sepeap.org.
Otra de las ltimas actividades del grupo, es la presentacin de este nmero monogrfico de Pediatra Integral
dedicado expresamente al TDAH. Se pretende sensibilizar
al pediatra y dotarle de habilidades y herramientas que le
permitan una correcta atencin a la poblacin infanto-juvenil
afectada en esta rea de salud.
Se abordan de forma clara y prctica la situacin actual
del trastorno en nuestro pas, la prevalencia, la etiopatogenia, las manifestaciones clnicas que pueden variar segn la
edad, el sexo, el contexto, el temperamento del paciente y la
presencia o no de comorbilidades. La evaluacin diagnstica,
el tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico y
las comorbilidades ms frecuentes son descritos minuciosamente. Se expone la relacin del TDAH con los trastornos
del aprendizaje, los trastornos del sueo y se describen los
aspectos ticos y legales a tener en cuenta en la atencin a
estos pacientes. Finalmente, se comentan las herramientas
de utilidad para una correcta evaluacin del trastorno.
Han participado profesionales expertos en los respectivos
temas y pediatras del grupo TDAH de la SEPEAP, que
han sabido plasmar sus conocimientos y experiencias del
da a da con gran esfuerzo y rigor cientfico. Nuestro ms
sincero agradecimiento a todos ellos.
Confiamos que este nmero monogrfico sea de inters y cumpla su objetivo principal, servir de ayuda para la
formacin de los profesionales sanitarios implicados en la
atencin del TDAH para mejorar la salud presente y futura
de esta poblacin.
PEDIATRA INTEGRAL
599
Introduccin y etiopatogenia del

trastorno por dficit de atencin
e hiperactividad (TDAH)
J. Quintero*, C. Castao de la Mota**
*Jefe del Servicio de Psiquiatra. Programa de TDAH a lo largo de la Vida.

Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. Director Clnico de PSIKIDS.
**Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Programa de TDAH a lo largo de la Vida.
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Resumen
Abstract
El TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin e

Hiperactividad) es un trastorno del neurodesarrollo
que ha ganado en notoriedad en los ltimos aos,
pero cuyas primeras referencias se remontan
dos siglos atrs. Su diagnstico debe basarse en
los criterios clnicos validados, siendo los ms
recientes los del DSM-5, que lo define como
un patrn de comportamiento y cognitivo que
interfiere en el funcionamiento para el individuo
que lo padece. Su prevalencia oscila entre el 5 y
10% a nivel global; en Espaa se sita en el 6,8%
para nios y adolescentes, mostrando una mayor
prevalencia en varones que en mujeres (sobre
todo, la expresin clnica hiperactiva-impulsiva).
Su etiopatogenia es multifactorial y en ella se
interrelacionan factores genticos, neuroqumicos
y neuroanatmicos, as como influencia de factores
ambientales
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) is

neurodevelopmental disorder with great knowledge
in the past years, but whose first references dating
back two centuries ago. The diagnosis must be
based on the newer criteria of the DSM-5 that
defines it as a pattern of behavior and cognitive
functioning that means difficulties in their
cognitive, educational and/or labor functioning for
the individual who suffers it. The prevalence varies
between 5 and 10% globally; in Spain of 6.8%
for children and adolescents, showing a higher
prevalence in men than in women (especially
phenotype hyperactive-impulsive). Its pathogenesis
is multifactorial and that genetic, neurochemicals
and neuroanatomics factors are interrelated, as
well as influence of environmental factors
Palabras clave: TDAH; Neurodesarrollo; DSM-5; Crtex prefrontal; Neuroimagen funcional.

Key words: ADHD; Neurodevelopmental disorder; DSM-5; Neurobiological disorder; Prefrontal cortex; Functional
neuroimaging.
Pediatr Integral 2014; XVIII (9): 600-608
Historia del TDAH
l TDAH naci prcticamente

al mismo tiempo que lo haca la
Pediatra, y dentro de este mbito
profesional. Las primeras descripciones
de trastornos de conducta en la infancia
que evocan lo que hoy definimos con el
TDAH, se remontan a los albores del
siglo XIX. Con un estilo de corte conductista, empezaron a surgir descrip-
600
PEDIATRA INTEGRAL
ciones de nios inquietos y disruptivos

con arreglo a unos cnones prioritariamente moralistas y pedaggicos, ajenos en ese momento a planteamientos
cientficos o clnicos, y explicando la
clnica desde una perspectiva basada
exclusivamente en la importancia del
ambiente.
Incluso algo antes, en 1798 un
mdico escocs, Sir Alexander Cri-
chton (1763-1856) describi someramente lo que parece ser un caso de

TDAH del subtipo inatento, en su
libro: An inquiry into the nature
and origin of mental derangement: comprehending a concise
s yste m o f th e ph ysiolog y a n d
pathology of the human mind and
a history of the passions and their
effects (1).
Introduccin y etiopatogenia del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)
En el captulo sobre la Atencin,

Crichton describi un tipo de pacientes
sin idiocia, con agitacin e inquietud
mental y motora derivadas de una falta
severa de atencin sostenida, y como
esto entorpeca su instruccin escolar.
Alexander Crichton describi, de una
manera que nos suena muy actual, que
la funcin atencional es un hito evolutivo y que el dficit de atencin es un
signo de retraso evolutivo(2).
En el ao 1845, Heinrich Hoffman
(1809-1894) public un libro ilustrado
de poemas para nios titulado: Der
Struwwelpeter (Pedro Melenas);
entre los captulos destacaba ZappelPhillipp (Felipe el Inquieto), un nio
de conductas y peripecias que cumpliran los modernos criterios diagnsticos del subtipo hiperactivo-impulsivo
de TDAH.
No obstante lo anterior, para
muchos la primera descripcin clnica formal del TDAH fue la que Sir
George Still hizo en 1902. En ella,
describi una serie de 43 nios que
tenan graves problemas con la atencin sostenida y un defecto mayor del
control moral de su conducta. George
Still nunca us la designacin actual
del sndrome, pero muchos autores
infieren que los nios que l describi, muy probablemente, cumpliran
hoy los criterios del subtipo combinado
del TDAH(3).
La relacin entre la clnica hipercintica y un defecto en el sistema nervioso central fue la corriente primordial durante la primera mitad del siglo
XX, momento en el que surgen conceptos como el de Disfuncin cerebral mnima o Sndrome del nio
con Dao Cerebral. Aunque no fue
hasta la dcada de los 70, cuando se
empez a enfatizar la importancia de
la atencin sostenida y del control
de impulsos, adems de la hiperactividad para entender la naturaleza
del trastorno hipercintico. Algunos
investigadores empezaron ya a equiparar en importancia los tres grupos
de sntomas nucleares del TDAH, es
decir: Dficit de Atencin, Hiperactividad e Impulsividad. La introduccin
de estos nuevos conceptos condujeron
al cambio de la denominacin del sn-
drome, que en el ao 1980 se pas

a llamar: Trastorno por Dficit de
Atencin (TDA), concepto que se
ha mantenido razonablemente estable
hasta nuestros tiempos(4).
El TDAH ha sido descrito dcadas
antes que la mayora de las categoras
diagnsticas de la Psiquiatra contempornea, y sus sntomas y clnica
apenas han variado desde entonces.
Lo que s ha variado es la forma de
agrupar los sntomas o cmo clasificarlos, incluso dnde se pona el acento,
aunque siempre ha sido la disfuncin
asociada a la presencia de los sntomas,
la clave para el diagnstico.
Definicin
El TDAH sera un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por un patrn
de comportamiento y de funcionamiento
cognitivo, que puede evolucionar en el
tiempo y que es susceptible de provocar
dificultades en el funcionamiento cognitivo, educacional y/o laboral.
Seguramente no seamos capaces

de encontrar una nica definicin del
TDAH que conjugue todas las sensibilidades. La tendencia ms actual
trata de enmarcarlo como un trastorno
del neurodesarrollo, pero en cualquier
caso, un problema que pone en riesgo
el normal y armnico desarrollo de
aquellos nios que lo padecen. Dentro de las clasificaciones diagnsticas, es el DSM-5(3) la de ms reciente
publicacin. La propuesta del DSM-5
plantea que el TDAH se caracteriza
por un patrn de comportamiento y
de funcionamiento cognitivo, que
presentndose en diferentes escenarios de la vida del paciente, provocara dificultades en su funcionamiento
cognitivo, educacional y/o laboral. La
manifestacin es evolutiva, de inicio
en la infancia, aunque la disfuncin
asociada a los sntomas podra aparecer
ms tarde. As mismo, marca la tendencia a oscilar en el tiempo y cambiar
su expresin, tanto para mejorar como
para empeorar.
El DSM-5 ha actualizado algunos de los concretos, con respecto a
ediciones anteriores: la edad de inicio
de los primeros sntomas asociados

al trastorno, que se aumenta hasta
los 12 aos. Se abre una puerta a la
continuidad en el adulto al reducir la
necesidad de sntomas para los diagnsticos ms tardos y se elimina la
exclusin diagnstica si se padece un
trastorno del espectro autista. Adems,
ha modificado los antiguos subtipos de
TDAH (combinado, con predominio
de inatencin o predominio hiperactivo/impulsivo) y ahora los denomina
presentaciones clnicas, las cuales
incluso pueden variar en el transcurso
de la vida; por lo que, esta modificacin describe de mejor manera el efecto
del trastorno en el individuo durante
las diferentes etapas del ciclo vital(3).
Epidemiologa
La incidencia del TDAH no est claramente establecida, aunque los estudios
ms recientes la sitan entre el 5 y el 10%
de la poblacin, con una mayor prevalencia
en varones.
La incidencia del TDAH es an,

en la actualidad, un tema controvertido. Si bien, el Compendio de Psiquiatra Kaplan-Sadock, un libro
usual de consulta en la prctica psiquitrica, en su novena edicin datada
en Mayo de 2004, informa de cifras
tan dispares que oscilan de un 2% al
20% en nios americanos. Recientes
revisiones realizadas al respecto por
diversos grupos de trabajo han sealado una prevalencia de entre el 5 y
10% a nivel global(4-6).
Por desgracia en el momento
actual, no disponemos de tcnicas
analticas y/o de pruebas de imagen
que nos permitan un diagnstico objetivo de este trastorno, por lo que el
abordaje diagnstico es principalmente
clnico, apoyndose en una evaluacin
amplia de los sntomas, su presencia
evolutiva y la disfuncin que ocasionan. Disponemos de diversas escalas (SNAP-IV, ADHD-RS. CPRS,
CTRS...) (TablaI), que puede ser
de utilidad para la evaluacin de los
sntomas. Aunque carecen de valor
diagnstico por s mismas, permiten
explorar la percepcin y disfuncin
PEDIATRA INTEGRAL
601
Tabla I. Escalas ms utilizadas para evaluar a un paciente con TDAH

ADHD Rating Scale-IV. Se gua por los criterios del DSM-IV, y valora la severidad de
cada uno de los sntomas (18tems)
Es una escala que ha de ser aplicada por un clnico. Es una de las escalas
ms utilizadas al presentar puntos de corte por edad, gnero y ambiente; sin
embargo, estn normalizadas en poblacin estadounidense
Escala Conners para Padres (CPRS-93). La escala de Conners para padres contiene
93 preguntas reagrupadas en 8factores:
Alteraciones de conducta
Miedo
Ansiedad
Inquietud-impulsividad
Inmadurez-problemas de aprendizaje
Problemas psicosomticos
Obsesin
Conductas antisociales e hiperactividad
En su forma abreviada (CPRS-48), las 48 preguntas se reparten en 5 factores:
Problemas de conducta
Problemas de aprendizaje
Quejas psicosomticas
Impulsividad-hiperactividad
Ansiedad
Escala Conners para Profesores (CTRS-39). La escala de Conners para profesores
es mucho ms breve y est compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:
Hiperactividad
Labilidad emocional
Ansiedad-pasividad
Conducta antisocial
Dificultades en el sueo
En la versin abreviada para profesores (CTRS-28), las 28 preguntas se dividen en
3 factores:
Hiperactividad
Desatencin-pasividad
SNAP-IV. Es una escala autoaplicada para ser cumplimentada por los padres y
profesores entre 3 y 17 aos
Valora la presencia y severidad de conductas indicadoras de TDAH
de los sntomas de TDAH en diferentes mbitos de funcionamiento del

paciente.
Las de mayor difusin en su aplicacin son las correspondientes al
Manual Diagnstico Estadstico
(DSM-IV) de la Asociacin Americana de Psiquiatra, y a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS(7). La
controversia entre los criterios de estas
dos clasificaciones ha sido sealado
por algunos autores como una de las
causas principales de las diferencias
en los datos epidemiolgicos(5). Dado
que los criterios para el diagnstico
del trastorno hipercintico (CIE-10)
602
PEDIATRA INTEGRAL
son algo ms restrictivos que los criterios para el TDAH (DSM-5)(3), se

podran dar diferencias de prevalencia segn se utilicen unos criterios u
otros.
En una revisin de 50 estudios
epidemiolgicos, se resolvi que la
prevalencia a nivel global era similar,
aunque llamando la atencin sobre el
criterio de disfuncin asociada a la
mera presencia de los sntomas, ya que
se sobreestimaba si no se consideraba el
factor de perjuicio funcional dentro de
los criterios diagnsticos(6). Wolraich y
cols. (1998) mostraron cmo, al incluir
dentro de los criterios el perjuicio funcional, la prevalencia disminua de un
16,1% a un 6,8%, y en la misma lnea

otros estudios australianos y alemanes
han obtenido resultados similares(8-10).
En Espaa se ha estimado una prevalencia global del 6% para nios y
adolescentes, mostrando una mayor
prevalencia en varones que en mujeres,
con una proporcin que oscila entre 2:1
y 4:1(11).
Las diferencias de prevalencia relativas al genero se han explicado por la
carga del estereotipo, ya que durante
dcadas, la clnica conductual ha sido
la ms relevante para el diagnstico y
parece que las nias tienden a tener
un perfil con disfuncin asociada a
la inatencin y menos relevancia en
lo conductual, con lo que tienden a
pasar ms desapercibidas, pero en
cambio presentan ms trastorno de
ansiedad(12).
Otra de las peculiaridades segn el
sistema de clasificacin que utilicemos,
es que mientras la CIE-10 no diferencia entre subtipos dentro del trastorno
hipercintico, el DSM-IV(7) permita
discriminar entre tres subtipos segn
la presentacin de los sntomas. Estos
subtipos incluiran: principalmente
inatento, principalmente hiperactivoimpulsivo, y un subtipo combinado.
La validez de estos subtipos an no
ha sido validada con estudios metodolgicamente adecuados, mientras que
algunos trabajos han encontrado poca
estabilidad en los mismos. Segn estos
subtipos, el 60% aproximadamente
cumple criterios del tipo combinado,
el 30% del tipo inatento y tan solo
el 10% corresponden al hiperactivo/
impulsivo(5,13). Como se ha mencionado, el DSM5 cambia los subtipos por
presentaciones clnicas, dada la poca
estabilidad temporal que los subtipos
ofrecan.
Etiopatogenia
El TDAH es un trastorno de etiopatogenia heterognea, multifactorial y compleja,
en el que una serie de vulnerabilidades
biolgicas interactan entre s y con factores ambientales.
El TDAH es un trastorno heterogneo multifactorial y complejo que no
puede explicarse por una nica causa,

sino por una serie de vulnerabilidades biolgicas que interactan entre
s junto con factores ambientales(14).
Dentro de los factores relacionados en
la etiologa del TDAH tenemos:
Factores neuroqumicos
Existe una disregulacin en los

neurotransmisores, principalmente
dopamina y noradrenalina, que explicaran los sntomas nucleares del
TDAH. Los dficits cognitivos del
trastorno podran estar relacionados con una disfuncin del circuito
frontoestriatal, y las dificultades de
pensamiento complejo y memoria
con disfuncin del crtex prefrontal,
vas principalmente dopaminrgicas.
Mientras que las dificultades de atencin, motivacin, inters y aprendizaje
de nuevas habilidades estaran ms
relacionadas con alteracin de la actividad regulada por la noradrenalina.
Tratando de simplificar, aun con el
riesgo de incurrir en inexactitudes, las

vas reguladas por dopamina seran las
principales responsables, sobre todo, de
los sntomas de hiperactividad e impulsividad, mientras que la alteracin de
las vas reguladas por la noradrenalina
se postulara como responsable de los
sntomas cognitivos y afectivos principalmente(15). No obstante, se ha de
tener en cuenta que las repuestas sencillas, no explican fenmenos complejos
y el funcionamiento cerebral es sumamente complicado(16).
Factores neuroanatmicos
Los estudios de neuroimagen clsicos (neuroimagen estructural) en

poblacin peditrica han encontrado
volmenes significativamente inferiores de la corteza prefrontal dorsolateral y de regiones conectadas con esta
(ncleo del caudado, ncleo plido,
giro cingular anterior y cerebelo).
Las anomalas volumtricas del cerebro y cerebelo persisten con la edad,
mientras que las del ncleo caudado

tienden a desaparecer(17,18). Hoy da, la
neuroimagen funcional est aportando
muchos datos en cuanto a diferencias
en la actividad cerebral en nios con
TDAH. As por ejemplo, los estudios
con SPECT (tomografa por emisin
de fotn simple) muestran la existencia de una distribucin anormal del
f lujo sanguneo cerebral en nios
con TDAH, con una relacin inversa
entre este flujo sanguneo cerebral en
reas frontales del hemisferio derecho
y la gravedad de los sntomas conductuales. En adolescentes, la PET
(tomografa por emisin de positrones) ha mostrado una disminucin
en el metabolismo cerebral regional
de la glucosa en el lbulo frontal. Los
estudios realizados con RMf (resonancia magntica funcional) y MEG
(MagnetoEncefaloGrafa) han encontrado una hipoactivacin de la corteza
prefrontal (Fig.1), ms marcada en
el hemisferio derecho y en el ncleo
Anterior
Posterior
Figura 1. Complejidad Cerebral en el TDAH. Modificado de Fernndez & Quintero et al. Biol Psychiatry (2009).
PEDIATRA INTEGRAL
603
Pre-tratamiento
Post-tratamiento
caudado, as como alteraciones en el

cngulo anterior y diferentes efectos
en la activacin de ganglios basales
entre sujetos control y aquellos diagnosticados de TDAH con y sin tratamiento farmacolgico (Fig. 2)(19- 21).
Factor gentico y neurobiolgico
Diferentes estudios de familias

han establecido una base gentica del
TDAH, con una heredabilidad en
torno al 75%, con genes pertenecientes a vas de sealizacin de los neurotransmisores dopamina, noradrenalina y serotonina (DAT, HTR1B,
SNAP25, etc.)(22,23). Se postula una
herencia polignica multifactorial,
con una inf luencia de diversos factores ambientales y psicosociales que
podran actuar como moduladores de
la expresin(24).
Factores ambientales
Adems de los factores mencionados, es importante entender la interaccin con el ambiente y el papel que
juega en la modulacin de la expresin
de los factores de riesgo.
En este sentido, cabra destacar
el papel del hierro para un adecuado
desarrollo del sistema nervioso central y, de forma ms especfica, en el
604
PEDIATRA INTEGRAL
adecuado funcionamiento del sistema

dopaminrgico (es coenzima de la
tirosina hidroxilasa y de la monoaminoxidasa); parece que su dficit
disminuye la densidad de receptores
D2 y D4 y altera su funcionamiento.
Algunos estudios han observado, que
el tratamiento con suplementos frricos
podra ser una alternativa en pacientes
con TDAH (sobre todo, subtipo inatento) y ferropenia(25). Se han descrito
otras posibles interferencias sobre el
neurodesarrollo y, en concreto, sobre
el TDAH, en relacin con el plomo,
el mercurio, bifosfonatos, arsnico y
tolueno(26), que han de ser ms profundamente estudiadas.
Adems de todo lo anterior, se
consideran aspectos dietticos/nutricionales relacionados con el desarrollo
del sistema nervioso central y el posible
papel que podran tener en la etiopatogenia del TDAH (hiptesis nutricional del TDAH). Entre ellos destacan:
alimentos y alergia a algunos aditivos,
toxicidad de metales pesados, dietas
bajas en protenas y alto contenido en
carbohidratos, dficits de aminocidos
y del complejo vitamnico B, y sobre
todo, el posible papel de los cidos grasos esenciales (dieta mediterrnea deficiente en cidos grasos omega-3), con
Figura 2. Efectos
del metilfenidato
sobre la
complejidad
cerebral en
pacientes con
TDAH.
estudios actualmente no concluyentes

sobre la suplementacin de la dieta de
los nios con TDAH con estos cidos
grasos(27).
Otra de las cuestiones que aparecen
de manera recurrente en la etiologa de
TDAH, es su relacin con los Traumatismos Crneo-Enceflicos (TCE). Por
un lado, los pacientes con TDAH por
sus propias caractersticas, tienen un
riesgo aumentado de presentar TCE y,
por otro lado, encontramos una mayor
presencia de sntomas TDAH-like
tras TCE(28).
Dentro del concepto actual de
TDAH, enclavado como un trastorno del neurodesarrollo, adquiere
especial importancia, la atencin
sobre los nios prematuros, ya que
ellos presentan un riesgo aumentado
de presentar un TDAH. En estas
situaciones, se hace necesario un trabajo y seguimiento ms intensivo(29).
Esta observacin debe hacerse quizs
incluso durante el embarazo, ya que
estamos hablando de un tiempo de
suma importancia para el desarrollo
del SNC. Los factores gestacionales
estn ganando inters en todo lo relacionado con el neurodesarrollo y de ah
la recomendacin de la suplementacin
con DHA (cido docosahexaenoico, un
cido graso esencial poliinsaturado de

la serie omega-3)(30). Sin obviar otras
acciones ms consolidadas, como es la
prevencin del consumo y exposicin
al tabaco de la gestante y el bebe, ya
que se ha encontrado relacin aumentada entre la exposicin a tabaco y el
presentar TDAH(31).
Este concepto enlaza con el papel
de la lactancia materna como una de
las cuestiones polmicas del TDAH,
ya que algunos relacionan el TDAH
con problemas relacionados con el vnculo y lo sitan como el factor causal
de los sntomas que no del trastorno.
Recientes estudios encuentran que los
nios que reciben lactancia materna,
tienen un mejor desarrollo cognitivo y
lo explican desde el papel de la nutricin, especialmente por el aporte de
cidos grasos, lo que redundara en un
mejor desarrollo del SNC(32). Estos
aspectos no necesariamente restan
importancia al papel que la lactancia
materna puede tener en la consolidacin de otros factores psicolgicos del
lactante, pero ampla la visin con la
inclusin de otros factores, tambin
claves en el desarrollo.
Neuropsicologa del TDAH

El TDAH, desde el punto de vista neuropsicolgico, se comportara como un
cuadro de disfuncin ejecutiva, en el que
prima un defecto en el control inhibitorio y
dificultades con la memoria de trabajo(25).
Dentro de la visin global del

TDAH y su etiologa multifactorial,
la neuropsicologa, como ciencia de la
relacin cerebro-conducta, puede jugar
un papel crucial en la comprensin de
los procesos y funciones cerebrales que
se encuentran alterados en el TDAH.
La neuropsicologa intenta dar una
respuesta al interrogante de cul es
el dficit o los dficits que presenta el
individuo o paciente con esta condicin.
Son muchos los autores que han
estudiado el TDAH y su funcionamiento neuropsicolgico y probablemente sea Barkley uno de los ms
reconocidos. Este autor ha postulado el
TDAH como un cuadro de disfuncin
ejecutiva, en el que prima un defecto

en el control inhibitorio y dificultades
con la memoria de trabajo(25).
A pesar de que el diagnstico
del TDAH sigue siendo clnico, una
buena exploracin neuropsicolgica nos
puede ayudara evaluar, de manera ms
detallada, la situacin del paciente y su
perfil de disfuncionalidad. Esta exploracin se realiza mediante la aplicacin
de pruebas y tareas destinadas a medir
diferentes parmetros e ndices de funcionamiento cognitivo.
Conclusiones
Estamos ante uno de los trastornos mentales y del comportamiento
ms y mejor conocidos de cuantos
afectan a los nios. El TDAH es un
trastorno descrito, por primera vez,
en el siglo XIX y con criterios diagnsticos estables desde la segunda
mitad del siglo XX. Ha ganado notoriedad en los ltimos aos, pero eso
no ha afectado en realidad a las cifras
de prevalencia, que se sitan en torno
al 5% de los nios en edad escolar, de
manera estable en el tiempo y geogrficamente.
La etiopatogenia del TDAH se
sabe que es multifactorial, donde
convergen causas genticas y neurobiolgicas, con una modulacin
ambiental. A pesar de los mltiples estudios de neuroimagen, tanto
estructural, pero sobretodo funcional, que han encontrado alteraciones
en el TDAH, hasta la fecha no se
dispone de ninguna prueba diagnstica para el TDAH. El diagnstico ha de ser clnico, basado en una
amplia anamnesis, que permita identificar, no solo los sntomas nucleares
del trastorno, sino sus reas de disfuncin asociada. En este sentido, se
disponen de diferentes escalas muy
tiles para poder evaluar la presencia y disfuncin de los sntomas del
TDAH en diferentes reas del funcionamiento del paciente con TDAH
(la clnica, en casa o la escuela). En
este sentido, la neuropsicologa est
aportando informacin valiosa para
una mejor compresin del TDAH y
sus disfunciones, y se muestra til en
estudio complementario al diagnstico, que como decamos antes, hasta

la fecha es clnico.
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Caso clnico
Nio de 10 aos que acude por primera vez a la consulta de atencin especializada, remitido desde Atencin
Primaria, por dificultades en el rendimiento escolar y problemas de conducta.
Exploracin general
Exploracin fsica y neurolgica completas dentro de los
parmetros normales.
Exploracin psicopatolgica
Antecedentes personales
Embarazo parcialmente controlado, consumo de drogas
psicoactivas por parte de la madre durante los 3 primeros
meses de gestacin. Parto y perinatal normales.
No alergias conocidas. Vacunacin correcta. Sin patologa
previa de inters excepto anemia ferropnica.
Antecedentes familiares
Madre sana, exUDVP (Usuario de Drogas Va Parenteral).
Padre con esquizofrenia paranoide, con falta de cumplimiento
del tratamiento. Hermano de 5 aos, sano.
Enfermedad actual
Refiere la madre que el nio desde siempre ha sido
inquieto y distrado. La situacin comenz a agravarse al
iniciar la Educacin Primaria, cuando adems empez a
disminuir el rendimiento escolar hasta llegar a suspender
todas las asignaturas el curso pasado. La conducta tambin
ha empeorado con los aos, tanto en el colegio como con
los compaeros y profesores, con conductas oposicionistas
y desafiantes (lo que le ha costado varias expulsiones). En
el ambiente familiar, la dinmica est presidida por una
notable desestructuracin, con padres separados y sin un
apoyo econmico estable.
La actitud del paciente en un primer contacto es distante,

con escasa conciencia del problema y una marcada tendencia
a un locus externo de control. Un discurso que impresiona
de aprendido, sobre las quejas que el obtiene de su entorno,
que me distraigo mucho, que pierdo cosas, interrumpo
a mis compaeros cuando estn trabajando, pero todas
estas afirmaciones no se acompaan de una elaboracin
ms amplia del sntoma. Destaca un fondo de irritabilidad
que, en una primera exploracin, no queda claro si tiene
su origen en la impulsividad, o por el contrario, el origen
es afectivo. En las subsiguientes exploraciones, se pone de
manifiesto una coraza en lo afectivo, que se explica como
consecuencia del uso reiterado de refuerzos negativos (castigos) y prcticamente ausentes los positivos. Se encuentra
afectada la autoestima. Socialmente, si bien muestra un
repertorio de habilidades sociales aparentemente suficiente,
que le permite iniciar el contacto con los iguales, no es capaz
de mantener las relaciones en el tiempo.
Pruebas complementarias
Cumple los criterios DSM-IV (ADHD-RS y CPRS) con
puntuaciones positivas para TDAH-combinado, y en el Conners para profesores (CTRS) con puntuaciones elevadas para
dficit de atencin e hiperactividad. Se realiza valoracin
psicomtrica (WISC) que resulta CIT normal (CIT 108; CV
103/CM 110).
PEDIATRA INTEGRAL
607
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Introduccin y etiopatogenia
del trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad
(TDAH)
1. Seala la respuesta VERDADERA respecto al TDAH:

a. Se trata de una entidad esttica
a lo largo de la vida del sujeto.
b. Solo causa dificultades en el
individuo a nivel escolar.
c. Actualmente, se engloba dentro
de los trastornos del neurodesarrollo.
d. Actualmente, se est sustituyendo el trmino presentacin
clnica por el de subtipo.
e. Las primeras descripciones del
trastorno han tenido lugar en el
siglo XX.
2. Respecto a la epidemiologa del
TDAH, cul de estas afirmaciones es VERDADERA?
a. Es una patologa ms frecuente
en mujeres.
b. El TDAH subtipo hipercintico es el ms frecuente.
c. En Espaa, se estima una prevalencia global del trastorno
del 15% de los nios en edad
escolar.
d. La diferencia de criterios entre
las clasificaciones del DSM de
la AAP (American Acadamy
Psychiatry) y la CIE de la
OMS (Organizacin Mundial
de la Salud) puede ser una de
las principales causas de la diferencia en los datos estadsticos
publicados.
e. Los criterios del DSM-5 para
el diagnstico del TDAH son
ms restrictivos que los de la
CIE-10.
608
PEDIATRA INTEGRAL
3. Seala la FALSA:
a. El TDAH puede explicarse por
una nica causa.
b. El diagnstico del TDAH es
fundamentalmente clnico,
ayudado por diversas escalas
que ayudan a evaluar los sntomas.
c. Los estudios de neuroimagen
funcional aportan datos tiles
en el estudio de esta entidad.
d. La DSM-5 es la clasificacin
de ms reciente publicacin.
e. La clasificacin DSM-5 abre
una puerta a la continuidad del
trastorno en el adulto.
4. Los factores que intervienen en la
etiopatogenia del TDAH son todos estos EXCEPTO uno:
a. Factores ambientales.
b. Factores cardiovasculares.
c. Factores genticos.
d. Factores neuroanatmicos.
e. Factores neuroqumicos.
5. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la etiopatogenia del TDAH?
a. Los dficits cognitivos del trastorno se relacionan con una
disfuncin del circuito frontoestriatal.
b. Las dificultades de memoria
de trabajo en los sujetos con
TDAH podran explicarse por
la disfuncin del crtex prefrontal.
c. Existe una disregulacin en
los neurotransmisores dopamina y noradrenalina a nivel
de SNC.
d. Los sntomas cognitivos y afectivos estn regulados principalmente por noradrenalina.
e. La noradrenalina es el principal
neurotransmisor implicado en
los sntomas de hiperactividad
e impulsividad.
Caso clnico
6. Seala en este paciente los que

podran considerarse factores de
riesgo para TDAH:
a. Consumo de txicos materno
durante la gestacin.
b. Antecedente de enfermedad
psiquitrica en progenitor.
c. Ncleo familiar desestructurado.
d. Anemia ferropnica.
e. Todas ellas.
7. Cul de los test o pruebas realizadas cree usted ms adecuada para
el diagnstico del trastorno?
a. Cuestionario Conners para profesores.
b. Cuestionario ADHD-RS IV
para padres.
c. Criterios DSM-IV para el diagnstico de TDAH.
d. WISC-IV.
e. Todos parecen adecuados, aunque el diagnstico del TDAH
se debe hacer por la clnica.
8. Tras la valoracin inicial del paciente, qu tipo de tratamiento
cree que sera el ms adecuado para
este paciente?
a. Tratamiento farmacolgico con
metilfenidato.
b. Tratamiento farmacolgico con
antipsicticos.
c. Terapia cognitivo-conductual.
d. Tratamiento con metilfenidato
junto con terapia cognitivoconductual.
e. Terapia familiar.
Trastorno por dficit de atencin e

hiperactividad. Manifestaciones clnicas
y evolucin. Diagnstico desde la
evidencia cientfica
M.I. Hidalgo Vicario*,
L. Snchez Santos**
*Pediatra. Doctora en Medicina. Centro de Salud Barrio del Pilar.

rea Norte SERMAS. Madrid.
**Pediatra. Profesor asociado Universidad de Santiago.
Grupo trabajo TDAH de la SEPEAP
Resumen
Abstract
El trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad (TDAH) representa el problema
del neurodesarrollo ms frecuente en la edad
infantojuvenil. Es un trastorno heterogneo y
crnico que se inicia en etapas precoces de la
vida y evoluciona hasta la edad adulta en un gran
porcentaje de los pacientes. Los sntomas del
TDAH varan segn la edad, el sexo, el contexto
y el temperamento del paciente, as como la
presencia o no de comorbilidad y tienen un gran
impacto en todas las reas del funcionamiento
del nio (cognitivo, acadmico, familiar,
conductual y social). Por ello, es preciso un
diagnstico y tratamiento precoces. El diagnstico
es exclusivamente clnico y no existe ningn
marcador psicolgico o biolgico, prueba o test
patognomnico del trastorno. En este artculo se
analizan las manifestaciones clnicas, el pronstico
y la evaluacin diagnstica. El pediatra de Atencin
Primaria est en una situacin estratgica para
actuar, por lo que debe conocer y estar formado en
el TDAH. En muchas ocasiones, necesitar la ayuda
de otros profesionales para conseguir el mejor
funcionamiento posible del paciente
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

represents the most common neurodevelopmental
problem in the pediatric and adolescent years.
It is a heterogeneous and chronic disorder that
begins in early stages of life and that evolves into
adulthood in a large percentage of patients. ADHD
symptoms vary depending on age, sex, social
context, the patients temper and the presence or
absence of comorbidity. These symptoms cause a
major impact on all the functioning areas of the
child (cognitive, academic, family, behavioral and
social). Therefore an early diagnosis and treatment
is necessary. The diagnosis is only made by the
clinical history and there is no psychological or
biological marker or test that is pathognomonic
of the disorder. This article describes the
clinical manifestations, prognosis and diagnostic
evaluation. The primary care pediatrician is in a
strategic position to act and hence he/she should
know about ADHD and be trained in it. On many
occasions he/she will need the help of other
professionals so as to achieve the best patient
outcome
Palabras clave: Dficit de atencin; Hiperactividad; Clnica; Diagnstico; Nios; Adolescentes.

Key words: Attention deficit; Hyperactivity; Symptoms; Diagnosis; Children; Adolescents.
PEDIATRA INTEGRAL
609
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Manifestaciones clnicas y evolucin...
Introduccin
El TDAH es un trastorno neuropsicobiolgico que condiciona un importante
problema de salud en el presente y futuro
del paciente. Existe una alteracin de las
funciones ejecutivas.
l trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad

(TDAH) se considera un trastorno del neurodesarrollo y puede
definirse como, un patrn persistente
de dficit de atencin y/o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativo e incoherente en relacin
al nivel de desarrollo del paciente,
interfiere en la actividad diaria y est
presente antes de los 12 aos de edad.
Es el trastorno neuropsicobiolgico
ms frecuente en la edad infantojuvenil.
El TDAH representa un importante problema de salud debido a
varias razones(1-3): su alta prevalencia
durante la infancia, afecta al 5-7% de
la poblacin escolar, siendo ms frecuente entre los varones; su inicio precoz, incapacitante y crnico (el trastorno se inicia en la infancia, contina
durante la adolescencia y edad adulta
hasta en el 40-70% de los casos); la
afectacin de las diferentes esferas
comportamentales (familiar, escolar
y social); y su alta comorbilidad, por lo
que siempre deben investigarse otras
patologas asociadas que conllevan un
gran riesgo para el paciente, tanto en
el presente como en el futuro. Diversos estudios indican que estos pacientes adems, generan un gasto mdico
y de utilizacin de recursos mdicos
(consultas, urgencias, hospitalizacin)
de ms del doble que los pacientes sin
el trastorno(2). Por ello es necesario,
un diagnstico y tratamiento lo ms
precoz posible para mejorar el pronstico.
En el TDAH se observa una alteracin de las funciones ejecutivas(4,5).
Estas son las capacidades cognitivas
para atender a un estmulo, planificar y organizar una accin, reflexionar sobre las posibles consecuencias
de las acciones e inhibir la primera
respuesta automtica, cambindola
610
PEDIATRA INTEGRAL
por otra ms adecuada. Las funciones

alteradas en los pacientes con TDAH
son: la memoria de trabajo, la inhibicin motora, cognitiva y emocional, la atencin selectiva y sostenida,
la f luidez verbal, la planificacin, la
flexibilidad cognitiva y el control de
las interferencias.
Dado su origen y las caractersticas clnicas, adems de los servicios
sanitarios, deben implicarse en su
abordaje los servicios educativos, psicopedaggicos y sociales. El pediatra
de Atencin Primaria (PAP), por su
conocimiento del nio y su familia
desde el nacimiento, as como por su
accesibilidad y el vnculo que se establece hasta la adolescencia, ocupa un
lugar privilegiado para poder ayudar
a estos pacientes.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas nucleares del TDAH
(inatencin, hiperactividad e impulsividad) tienen un gran impacto en todas las
reas del funcionamiento del nio (cognitivo, acadmico, familiar, conductual y
social).
Los sntomas clnicos varan desde

simples a ms complejos, manifestndose de forma diferente segn: la edad,
el sexo, el contexto en el cual se desarrolla el paciente, las caractersticas
de la propia persona y la presencia de
comorbilidad(6). Con la edad disminuyen todos los sntomas, sobre todo, la
hiperactividad e impulsividad, pero la
inatencin es la caracterstica que ms
perdura en el tiempo. Las nias con
TDAH suelen presentar menos hiperactividad/impulsividad y agresividad
que los nios. Los sntomas dependen
del contexto, ya que disminuyen en
situaciones muy organizadas, estructuradas, novedosas e interesantes, y
aumentan en situaciones que requieren atencin, un esfuerzo mental
mantenido y que carecen de novedad
y atractivo. Adems los sntomas disminuyen cuando hay supervisin individual (del padre o profesor) o se les
gratifica con frecuencia por el buen
comportamiento, y suelen empeorar
en un contexto grupal.
La inatencin
Se caracteriza por la dificultad para

mantener la atencin (se le va el santo
al cielo, est en su mundo) y por aburrimiento al cabo de pocos minutos de
iniciar una actividad; por ello, cambia
frecuentemente de tareas, incluso de
juegos, sobre todo si son montonos
o repetitivos. Mantiene la atencin de
forma automtica y sin esfuerzo para
las actividades y tareas que le gustan,
pero la atencin consciente y selectiva
para completar las tareas habituales o
para aprender algo nuevo le es muy
difcil. No presta atencin a los detalles: a los signos de operaciones matemticas, enunciados de ejercicios y la
ortografa. Comete errores por descuido
o despiste: se pone la ropa del revs, se
equivoca en tareas que sabe hacer, tiene
un rendimiento inferior a su capacidad
y no aprende de los errores. Presenta
dificultades para completar actividades: deja las tareas a medias. Presenta
dificultades para organizarse y planificarse: comienza los problemas por la
mitad, deja las cosas para el final y no
le da tiempo. Evita tareas que requieren
esfuerzo mental: deberes, crucigramas,
puzles. Pierde cosas: material escolar,
ropa, juguetes. Se distrae con facilidad
o por estmulos externos: oye un ruido
y va a ver qu pasa, en clase piensa en lo
que ve por la ventana o en el recreo. Se
olvida de encargos o actividades: olvida
para que fue a la habitacin, apuntar los
deberes, entregar los trabajos en clase.
Parece que no escucha cuando se le
habla directamente y hay que repetirle
las cosas muchas veces. La intencin es
ms aparente hacia los 9 aos.
La hiperactividad
Se manif iesta porque el nio

parece estar siempre en movimiento,
no puede estar quieto en su asiento, su
hiperactividad no suele tener un propsito concreto o definido, es moverse
por moverse: cambios de postura,
enredar con las manos, hacer ruidos
con el libro... Se levanta en situaciones
en las que debera estar sentado: en
clase, a la hora de comer, en restaurantesCorre o se sube a las alturas de
forma excesiva o inapropiada en situaciones en las que no resulta adecuado
hacerlo, por ello son propensos a sufrir

accidentes y tienen problemas de disciplina. Hacen ruido excesivo mientras
realizan actividades o mientras juegan
(golpea la mesa, tira los juguetes, da
gritos, desarma cosas). Habla excesivamente, a veces no se les entiende
por las dificultades para organizar las
ideas que quieren trasmitir. Con frecuencia los padres refieren que el nio
acta como si estuviera activado por
un motor.
La impulsividad
Se expresa por una incapacidad

de controlar las acciones inmediatas
o pensar antes de actuar. Responde
antes de que la pregunta haya sido
completada, realiza comentarios inapropiados sin pararse a pensar en las
consecuencias, tendencia a pelearse,
insultar, meterse en los, cruzar la
calle sin mirar. Dificultad para esperar su turno, quiere ser el primero y
se muestra impaciente. Interrumpir
las conversaciones o juegos de otros
(conversaciones de los padres, juegos
de los amigos). La hiperactividad e
impulsividad se observa ms sobre
los 4 aos, aumenta con la edad y
a partir de los 7-8 aos empieza a
disminuir.
En general, la inatencin o dficit de atencin est ms asociado a las
dificultades acadmicas y a la incapacidad de conseguir objetivos. La hiperactividad e impulsividad se relacionan
ms con las alteraciones de las relaciones sociales y diversas comorbilidades,
como trastornos de la conducta y problemas psiquitricos.
Adems de los tres sntomas
nucleares del TDAH, existen otras
dificultades asociadas(1):
Dificultades para relacionarse
socialmente con sus iguales y
con los adultos. Presentan comportamientos desinhibidos, insisten excesivamente en satisfacer
sus necesidades y no piensan sus
acciones; por ello, surgen conflictos
con el entorno (padres, hermanos,
profesores y compaeros) y son
impopulares, tienen amigos poco
duraderos y suelen, a veces, estar
aislados.
Problemas en el aprendizaje.
Debido a la dificultad para organizarse y escasa memoria de trabajo, presentan dificultades en el
lenguaje, la lectura, escritura y
clculo matemtico.
Rendimiento acadmico por
debajo de su capacidad. Un nio
con TDAH con un CI normal o
alto, puede sacar notas muy ajustadas, suspender, requerir refuerzo
escolar, adaptacin curricular,
repetir curso e incluso abandonar
los estudios.
Dificultad para la expresin verbal, por no ordenar sus ideas antes
de trasmitir el mensaje.
Torpeza motora fina (mala caligrafa) y gruesa (nio torpe y malo
en los deportes, se cae frecuentemente, se dan golpes y tiene accidentes y fracturas).
Escasa tolerancia a la frustracin, a la que puede reaccionar con
irritabilidad o labilidad emocional.
Escasa nocin y manejo del
tiempo, lo que conlleva dificultades acadmicas y en las relaciones
sociales.
Tendencia a tener una autoestima baja, por las repercusiones
negativas que todos sus sntomas
tienen en todas las reas de su funcionamiento.
Tendencia a involucrarse en
conductas de riesgo, por comportamientos impulsivos: consumo de
drogas, conducir a gran velocidad
(accidentes de trfico), inicio temprano de la actividad sexual (riesgo
de infecciones sexuales, embarazo
y paternidad precoz), peleas y violencia.
Evaluacin diagnstica.
Evidencia cientfica
Segn las diferentes Guas de Prctica Clnica, el diagnstico del TDAH es
exclusivamente clnico. El PAP debe iniciar
una evaluacin para identificar un posible
TDAH en todo nio de 4-18 aos que presente problemas acadmicos o conductuales y sntomas de inatencin, hiperactividad o impulsividad (calidad de la evidencia
B/ recomendacin fuerte).
En 2011, la Academia Americana

de Pediatra(7) actualiz las Guas de
Prctica Clnica (GPC) sobre TDAH
publicadas en 2000-2001 y 2005 e hizo
las siguientes recomendaciones dirigidas al PAP respecto a la evaluacin. La
calidad de la evidencia B/recomendacin fuerte:
1. El PAP debe iniciar una evaluacin para identificar un posible
TDAH en todo nio de 4-18
aos que presente problemas acadmicos o conductuales y sntomas de inatencin, hiperactividad
o impulsividad.
2. Para establecer un diagnstico,
el PAP debe comprobar que se
cumplen los criterios del DSM-IV
(actualmente publicado el DSM5).
La informacin debe obtenerse
principalmente de los padres,
tutores, maestros, otros clnicos
escolares y de salud mental involucrados en el cuidado del nio. El
PAP debe descartar tambin otra
posible causa alternativa.
3. Durante la evaluacin del nio
para identif icar el TDAH, el
PAP debe descartar otros trastornos que pudieran coexistir con el
TDAH, como los trastornos emocionales o de la conducta (p. ej.,
trastornos de ansiedad, depresin,
negativista desafiante o de conducta disocial), los trastornos del
desarrollo (p. ej., trastornos del
aprendizaje y del lenguaje u otros
trastornos del neurodesarrollo) y
trastornos fsicos (p. ej. tics, apnea
del sueo).
Segn las diferentes GPC(8) que se
pueden ver por orden de aparicin en
la tabla I, el diagnstico del TDAH es
exclusivamente clnico. Se basa en una
historia clnica detallada que investigue los sntomas clnicos especficos
del trastorno. Es necesario obtener
evidencias directamente de los diferentes entornos: familiar y escolar,
sobre todo. No existe ningn marcador psicolgico o biolgico, prueba
o test patognomnico del trastorno.
Nunca debe usarse una respuesta positiva a la medicacin como herramienta
diagnstica.
PEDIATRA INTEGRAL
611
Tabla I. Guas de prctica clnica del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
Organismo
Pas
Fecha publicacin
American Academy of Pediatrics (AAP)
EE.UU.
2001, 2005, 2011
Cincinnati Childrens Hospital Medical Center
EE.UU
2004
European Society for Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP)
Union Europea
2004
European Child & Adolescent Psychiatry
Unin Europea
2006
The Texas Childrens Medication Algorithm (Texas)
EE.UU
2006
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)
EE.UU
2007
Institute for clinical Systems Improvement (ICSI)
EE.UU
2007
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Reino Unido
2009, 2013
Canadian ADHD Practice Guidelines (CADDRA)
Canad
2008, 2011
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Reino Unido
2005, 2009
Royal Australasian College of Physicians (RACP)
Australia
2009
Gua de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud
Espaa
2010
En la tabla II, se pueden observar

las recomendaciones y evidencias de
la GPC de nuestro Sistema Nacional
de Salud (9) para el diagnstico del
TDAH publicadas en 2010. La poblacin diana son los nios de 6-17aos
diagnosticados de TDAH en los diferentes subtipos con/sin comorbilidad,
tanto en al mbito de la Atencin Primaria como en el de la especializada.
El grado de recomendacin se clasifica en A, B, C, D segn la evidencia
cientfica sea muy buena, buena, regular o de baja calidad. En situaciones
en que la evidencia no es clara, pero el
grupo de trabajo considera oportuno
una recomendacin por consenso, se
denomina buena prctica clnica y
se seala con .
Para realizar una adecuada evaluacin clnica son necesarias(1-3,5-9):
Historia clnica. Se indagar
sobre los sntomas nucleares, la edad
de inicio, duracin, el contexto o contextos en que presenta los sntomas,
evolucin, y la repercusin sobre el
funcionamiento del nio y su familia.
Se deben investigar los antecedentes
personales, embarazo (exposicin a
drogas, infecciones u otros proble612
PEDIATRA INTEGRAL
mas), parto y periodo perinatal y

posnatal (prematuridad, sufrimiento
fetal, hipoxia, hipoglucemia o malformaciones). Interesa saber cmo ha
sido el desarrollo madurativo psicomotor y social, si hubo fertilizacin in
vitro, si fue adoptado y la nacionalidad.
Recoger informacin sobre la posible
existencia de enfermedades mdicas
previas, como: infecciones, traumatismo craneoenceflico, problemas
neurolgicos, trastornos del sueo y
posible comorbilidad psiquitrica. Se
valorar el funcionamiento psicosocial
del paciente en la familia, escuela y con
los amigos.
En AP es muy fcil realizar la
deteccin precoz del TDAH en los
exmenes peridicos de salud, para
ello se pueden realizar preguntas
como: Qu tal le va en el colegio? Va
contento? Han detectado problemas
de aprendizaje? Cmo es el comportamiento en el colegio, en casa y con
los amigos? Tiene problemas para
terminar las tareas escolares? Dado el
fuerte componente gentico, se investigaran los antecedentes familiares
en los padres sobre posibles enfermedades fsicas y mentales, as como el
funcionamiento familiar y la posible
presencia de maltrato. Es conveniente

entrevistar al propio paciente adems
de con la familia, de forma individual,
valorando los apoyos del entorno y
cmo percibe y explica sus sntomas.
Se tendr en cuenta que las manifestaciones clnicas varan segn la
edad. Las GPC enfatizan las recomendaciones para la evaluacin, generalmente entre los 6 y los 12 aos(8,9); sin
embargo, los sntomas clnicos varan
su expresin desde la lactancia hasta la
adolescencia y edad adulta:
En nios pequeos de 1-3 aos, el
diagnstico es muy difcil. Suelen
ser lactantes irritables con variacin
temperamental que dan problemas
para dormir, gases o clicos; posteriormente, se observa una marcada
impulsividad, con una adaptacin
social limitada, en la interaccin del
nio con la familia y el entorno.
No obedece, no respeta las normas
y molesta. Suele haber alteraciones
del sueo, del lenguaje y del desarrollo motor.
En los preescolares de 3-6 aos,
puede observarse menor intensidad y duracin en el juego,
pref ieren los juegos deportivos
sobre los educativos y les gusta

desmontar y destrozar juguetes,
presentan inmadurez emocional,
gran inquietud motora, dficits
en el desarrollo, conducta desafiante, problemas de adaptacin
social, accidentes y dificultades
en la coordinacin motora, son
nios torpes, con dificultad en el
aprendizaje (los colores, los nmeros y las letras, igualmente en la
comprensin de la figura humana
en el dibujo). El diagnstico sigue
siendo difcil, ya que la hiperactividad, impulsividad y dficit de
atencin pueden ser propios de la
edad. Es importante valorar si se
afecta la socializacin, el aprendizaje y la interaccin padres-hijos.
En la etapa escolar 6-12 aos,
suele ser cuando aumentan las
consultas a los profesionales de la
salud. Es el grupo de edad para el
que se dispone de la mejor evidencia cientfica, tanto para el diagnstico como el tratamiento. Los
sntomas nucleares se manifiestan

de forma ms clara. Los nios
acaban siendo rechazados por sus
compaeros, amigos y hermanos,
sufren las reprimendas de padres
y profesores, lesionndose su autoestima. Todo ello condiciona un
crculo cerrado que contribuye a
exacerbar la sintomatologa.
En la adolescencia, disminuye la
hiperactividad y se mantiene cierto
grado de inquietud e impaciencia,
mientras que la inatencin suele
ser ms notoria. Son frecuentes los
problemas acadmicos, la baja autoestima, el aumento de la comorbilidad, problemas de comportamiento con la familia y el entorno y
aumento de las conductas de riesgo:
uso de drogas, sexo arriesgado,
accidentes, violencia, delincuencia y riesgo de suicidio En esta
poca se solapan las manifestaciones propias de la adolescencia (inseguridad, presentismo, predominio
de la accin sobre la reflexin, la
invulnerabilidad, el rechazo a las

normas adultas...) con las manifestaciones de un posible TDAH
y el incremento de la comorbilidad.
Adems, los pacientes pueden referir menos afectacin de los sntomas nucleares (se acostumbran), la
informacin de padres y profesores es menos fiable (menos tiempo
en casa y muchos profesores). Por
ello, reconocer durante esta etapa el
TDAH puede ser a veces una tarea
complicada y requiere la ayuda de
otros profesionales.
El 40-60% de los pacientes,
continuarn en la edad adulta
con inestabilidad emociona l,
mayor riesgo de problemas familiares, en el trabajo, con menor
nivel socioeconmico del previsto
por su potencial y diversas patologas psiquitricas que ocultan el
TDAH de base (abuso de drogas,
ansiedad, depresin, trastorno
bipolar, antisocial o lmite de la
personalidad).
Tabla II. Recomendaciones de la GPC del Sistema Nacional de Salud para el diagnstico del TDAH - 2010
Recomendaciones
Evidencia
Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes, se recomienda emplear los criterios diagnsticos Manual
Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales DSM-IV-TR* o de la 10 edicin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades CIE-10
Grado D
El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes es exclusivamente clnico
Grado D
Debe ser realizado por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH y sus
comorbilidades ms frecuentes
Grado D
Debe realizarse mediante entrevistas clnicas a los padres y al paciente, obtencin de informacin de la escuela,
revisin de antecedentes familiares y personales, y exploracin fsica y psicopatolgica del paciente
Grado D
Las escalas especficas para el TDAH pueden usarse, de forma complementaria y nunca como sustitutos de la
entrevista clnica, para detectar la presencia y evaluar la intensidad de los sntomas nucleares
Grado C
Los cuestionarios de psicopatologa general pueden usarse para el cribado de la comorbilidad

La exploracin neuropsicolgica del TDAH no es imprescindible para el diagnstico, pero resulta til para conocer
el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbilidad con trastornos especficos
del aprendizaje
Grado C
La evaluacin psicopedaggica es til para valorar las dificultades y el estilo de aprendizaje, y establecer los
objetivos de la intervencin reeducativa
Grado D
No estn indicadas las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiolgicas, a menos que la
valoracin clnica lo justifique
Grado B
*Recientemente en 2013 se han actualizado los criterios del DSM-IV-TR y se ha publicado el DSM-5
PEDIATRA INTEGRAL
613
Exploracin completa, incluyendo:

peso, talla, tensin arterial, pulso,
visin, audicin, signos dismrficos,
anomalas cutneas y exploracin
neurolgica. Puede mostrar signos que
orientan a determinados sndromes que
cursan con TDAH, como el sndrome
de X frgil o el de alcoholismo fetal.
Tambin, es preciso conocer el estado
del paciente antes del posible inicio de
un tratamiento farmacolgico y valorar posteriormente si aparecen efectos
secundarios.
Observar al paciente en diferentes contextos (casa, colegio, ocio).
Los sntomas pueden no aparecer en
una entrevista rutinaria, y pueden ser
necesarias varias consultas para una
adecuada evaluacin. Se tendr presente, como hemos comentado, que
los sntomas varan segn el contexto,
empeoran en situaciones que requieren
atencin mantenida, esfuerzo mental o
no tienen atractivo ni supervisin. Es
de ayuda, sobre todo en preescolares
y adolescentes, obtener informacin
de diferentes mbitos, tambin si hay
discrepancias entre padres y profesores
(diferentes expectativas, estructuras o
estrategias de conducta).
El uso de escalas y cuestionarios
autoaplicados para padres, profesores y el propio evaluador ayudan
junto con la entrevista a la evaluacin del paciente. Nunca se realizar
el diagnstico exclusivamente por la
evaluacin de cuestionarios. Se dispone de dos tipos de instrumentos:
unos dirigidos especficamente hacia
el TDAH (derivados de los criterios
del DSM), y otros ms amplios e inespecficos para realizar una evaluacin
ms general del paciente. Entre los
primeros, se dispone del Cuestionario
de Evaluacin del TDAH de Du Paul
(1998) para nios de 5-17 aos, que
cuenta con una versin para padres y
profesores y est validado en nuestro
pas por Servera y Cardo en 2008. El
Test de Conners o el SNAP-IV estn,
igualmente, validados para la poblacin espaola. Entre los segundos, est
el SDQ (Strengths and Difficulties
Questionaire) de Goodman, cuestio614
PEDIATRA INTEGRAL
nario de capacidades y dificultades con

5 subescalas, una de ellas incluye sntomas de hiperactividad y est disponible
gratuitamente en www.sdqinfo.com;
y el CBCL (Child Behavior Checklist)
de Achenbach, que explora dificultades
en diversos mbitos. Segn el paciente,
tambin puede ser necesario utilizar
cuestionarios especficos de depresin
o ansiedad, entre otros.
La evaluacin neuropsicolgica no
puede usarse para confirmar o descartar el TDAH, sirve para apoyar la evaluacin clnica, dar informacin sobre
la situacin del paciente (capacidad
cognitiva, lectura, escritura, atencin,
planificacin, flexibilidad cognitiva...),
realizar el diagnstico diferencial
y ayudar para el apoyo teraputico.
Entre ellas destacan: el Continous
Performance Test (CPT), el Stroop
colour-word interference Test, figura
completa de Rey-Osterrieth, Dgitos
directos e inversos, el test de caras, etc.
En muchas ocasiones, ser preciso una
evaluacin psicomtrica, el coeficiente
intelectual (CI) con el WISC. Actualmente, esta evaluacin se realiza por
parte del equipo de orientacin psicopedaggica escolar y facilita as la
disposicin por parte del PAP.
Se puede realizar una exploracin
cognitiva en la consulta, teniendo en
cuenta que las respuestas dependen
de la edad, para ello puede ayudarnos
realizar las siguientes acciones:
Pedir al nio que nos relate un
evento reciente: cumpleaos, actividad deportiva, libro, pelcula. As
se valora si el lenguaje es f luido,
coherente y organizado.
Pedir al nio que siga un orden de
3 pasos (secuencia). Que nos repita
4 palabras, que las recuerde y que
las repita de nuevo cuando se le
pregunte en 5 o 10 minutos. Que
lea un texto y lo resuma, calculo
mental... ( memoria, atencin, concentracin).
Preguntar a los padres si el nio
tiene dificultad para tomar nota
de mensajes telefnicos o recordar
instrucciones en clase, si la edad
es apropiada. Valora la memoria a
corto plazo.
Observar al nio utilizando un

lpiz para copiar smbolos y palabras (motricidad viso-perceptiva).
Evaluar los cuadernos escolares, las
evaluaciones de los profesores.
Pruebas complementarias. No
est indicada la realizacin de anlisis
y estudios que no tengan una sospecha
clnica razonable. Segn la clnica del
paciente, se pueden realizar: hemograma, metabolismo del hierro, perfil
heptico, estudio hormonal tiroideo,
ECG, polisomnografia, EEG, anlisis gentico o pruebas de neuroimagen,
siempre que tras una adecuada historia clnica se demuestre su pertinencia
para el diagnstico. El anlisis gentico
y las pruebas de neuroimagen se utilizan en investigacin cientfica, aunque actualmente se puede solicitar un
estudio gentico en saliva que puede
determinar la susceptibilidad a padecer
el trastorno, la mayor probabilidad de
respuesta al metilfenidato, si el nio es
metabolizador lento o rpido y si hay
mayor riesgo de comorbilidad.
Clasificacin diagnstica y
presentaciones
El DSM-5 (2013), Manual estadstico
y de diagnstico de los trastornos mentales, 5 edicin, publicado por la Asociacin
Americana de Psiquiatra, define los criterios a ser usados por los mdicos, profesionales de la salud mental y otros profesionales clnicos de la salud cualificados
cuando realizan un diagnstico de TDAH.
En la actualidad se utilizan dos

sistemas de diagnstico y clasificacin internacional que han ido convergiendo, el reciente DSM-5(10) que
es el ms utilizado y el CIE-10(11).
DSM-5 (Manual Diagnstico
Estadstico de Enfermedades
Mentales de la Asociacin
Americana de Psiquiatra)
Se reconocen tres presentaciones

clnicas segn la presencia o ausencia
de determinados sntomas particulares
que estn recogidos en la tabla III:
TDAH presentacin clnica de
falta de atencin. El dficit prin-
Tabla III. Criterios diagnsticos del TDAH especificados en el DSM-5. (AAP 2013)
Patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con la funcin o el desarrollo, caracterizado por
inatencin y/o hiperactividad e impulsividad:
Inatencin: 6 o ms de los siguientes sntomas, o al menos 5 para mayores de 16 aos, con persistencia durante al menos
6meses, inadecuados con el nivel de desarrollo y que impactan negativamente en las actividades sociales y acadmicas/
ocupacionales
- A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades
- A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas
- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
- A menudo evita, le disgusta o rechaza dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
- A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades
- A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
- A menudo es descuidado en las actividades diarias
Hiperactividad e impulsividad: 6 o ms de los siguientes sntomas, o al menos 5 para mayores de 16 aos, o 5 o ms para
adolescentes igual o mayores de 17 aos y adultos; los sntomas han persistido durante al menos 6 meses hasta un grado
disruptivo e inapropiado con el nivel de desarrollo de la persona y que impactan negativamente en las actividades sociales y
acadmicas/ocupacionales
- A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
- A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
- A menudo habla en exceso
- A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
- A menudo tiene dificultades para guardar tumo
- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
Adems, se deben cumplir las siguientes condiciones:
Algunos sntomas de desatencin o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 aos de edad
Algunos sntomas de desatencin o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en casa, escuela
o trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades)
Existen pruebas claras de que los sntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, acadmica o laboral
Los sntomas no aparecen exclusivamente motivados por esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental (trastornos del estado de nimo, ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad)
Se especificar el tipo de presentacin predominantemente de desatencin, de hiperactividad/impulsividad o combinada; si se
encuentra en remisin parcial y si el grado de afectacin actual es leve, moderado o severo
cipal es la lentitud en el procesamiento de la informacin. Se

da ms en las nias, 30% de estas
y 16% de los nios. Al no presentar problemas de conducta en
casa o clase, suelen tardar ms en
diagnosticarse y se asocian con
trastornos internalizantes (trastornos del humor y ansiedad). Se
han descrito tambin los tempo
cognitivo lento sluggish cognitive tempo
TDAH presentacin clnica hiperactiva-impulsiva. Es el menos fre-
cuente. Es ms comn en nios en

la etapa preescolar y posiblemente
es el precursor evolutivo del subtipo
combinado.
TDAH presentacin clnica combinada. El individuo presenta sntomas de ambas presentaciones
clnicas mencionadas. Es el ms
prevalente, 80% de los nios y
60% de las nias y el que ms se
parece a las descripciones clsicas
del trastorno.
El DSM-5 refuerza el concepto
de un continuo clnico o fenotipo
amplio, al reconocer dos categoras adicionales cajn de sastre

donde encajar a los pacientes:
Otro trastorno por df icit de
atencin con hiperactividad especificado y Trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad no
especificado. (Ver figura 1)
Debido a que cualquier persona
presenta signos de estas conductas en
un momento u otro, se deben tener
en cuenta las siguientes especificaciones:
PEDIATRA INTEGRAL
615
314.00* (F90.0**). Presentacin predominante con falta de atencin.

314.01* (F90.1**). Presentacin predominante hiperactiva/impulsiva.
314.01* (F90.2**). Presentacin combinada.
314.01* (F90.8**). Otro trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
especicado.
314.01* (F90.9**). Trastorno por dcit de atencin con hiperactividad no
especicado.
Especicar si hay remisin parcial.
Especicar la gravedad actual: leve, moderada, grave.
*CIE-9-MC seguido del cdigo **CIE-10-MC entre parntesis. Los cdigos CIE-9-MC se
utilizarn a efectos de codificacin en Estados Unidos hasta del 30 de septiembre de
2014 y los cdigos CIE-10-MC se utilizarn a partir del 1 de octubre de 2014.
Figura 1. DSM-5. Clasificacin del TDAH: categoras diagnsticas.
Los nios diagnosticados con

TDAH deben cumplir 6 o ms de
las 9 caractersticas y los adolescentes a 17 aos, as como los adultos, deben cumplir por lo menos
5 de las 9 caractersticas en una o
ambas de las categoras del DSM-5
mencionadas.
En nios y adolescentes, los sntomas deben ser ms frecuentes o
graves en comparacin con otros
nios de la misma edad. En los
adultos, los sntomas deben afectar la capacidad de funcionar en
la vida diaria, y persistir desde la
adolescencia.
Algunos sntomas de inatencin,
hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 aos
de edad.
Adems, las conductas deben crear
dificultad significativa en al menos
dos reas de la vida, tales como: el
hogar, los ambientes sociales, la
escuela o el trabajo. Los sntomas
deben estar presentes durante al
menos 6 meses.
Los sntomas no aparecen exclusivamente motivados por la esquizofrenia u otro trastorno psictico
y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(trastorno del estado de nimo,
616
PEDIATRA INTEGRAL
ansiedad, disociativo o de la personalidad).

Los sntomas afectan a cada persona en diferente grado, y por ello el
DSM-5 requiere que se especifique la
gravedad:
Leve: estn presentes pocos sntomas fuera de los requeridos para el
diagnstico y provocan deficiencias
mnimas en el hogar, escuela, trabajo o ambientes sociales.
Severo: estn presentes muchos
sntomas fuera de los requeridos
para el diagnstico, o presenta
muchos sntomas severos o sntomas que incapacitan de forma
extrema al individuo en los diferentes mbitos.
Moderado: entre las dos anteriores.
Es importante tener en cuenta, que
el grado de gravedad y la presentacin
clnica del TDAH pueden variar
durante el ciclo vital de la persona,
ello incluye, que el sujeto experimente
una remisin parcial del TDAH. Para
que suceda esto, el individuo deber
presentar un n menor de sntomas
en comparacin con los presentados
cuando fue diagnosticado por primera
vez y dichos sntomas deben padecerse
durante los ltimos 6 meses.
Cambios del DSM-IV-TR(12) al

DSM5(10)
El principal cambio est en la edad

de inicio requerida, que pasa de un
inicio antes de los 7 aos a los 12aos
en el DSM-5. Adems, se incluyen
ejemplos en los indicadores que
afectan a los adolescentes y adultos,
requiriendo ambas poblaciones menos
indicadores para el diagnstico que
los nios. Permite pues el diagnstico en nios, adolescentes y adultos.
Los subtipos se llaman presentaciones clnicas, que pueden variar en el
transcurso de la vida. Igualmente los
pacientes pueden padecer el TDAH
en grado leve, moderado o severo
(segn el nmero de sntomas que la
persona experimenta y cun dificultosos dichos sntomas hacen la vida
cotidiana). Reconoce la existencia
de trastorno en remisin que permitir la retirada teraputica. En los
criterios de exclusin, se elimina el
trastorno generalizado del desarrollo (o como est en el DSM-5, trastorno del espectro autista [TEA]),
permitiendo el diagnstico conjunto
de TEA y TDAH, que no se poda
hacer en el DSM-IV-TR. El TDAH
se clasif ica como un trastorno del
neurodesarrollo. El DSM-5 reconoce
dos categoras adicionales cajn de
sastre donde encajar a los pacientes:
Otro trastorno por dficit de atencin con hiperactividad especificado
y Trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad no especificado.
El CIE-10(11) (Clasificacin
Internacional de Enfermedades
Mentales de la OMS).
Segn esta, es necesaria la existencia simultnea de los 3 sntomas:

dficit de atencin, hiperactividad e
impulsividad, constituyendo el cuadro clnico de: alteracin de la actividad y de la atencin. Reconoce
adems, una categora separada: el
trastorno hiperquintico de la conducta, cuando coinciden adems de
los 3 sntomas, una alteracin de la
conducta. De este modo con el CIE10, al ser los criterios ms restrictivos,
se diagnostican menos pacientes que
con el DSM-5.
Tabla IV. Rasgos caractersticos y diferenciales de varios trastornos comrbidos con TDAH
Trastorno
Sntomas similares TDAH
Sntomas no propios de TDAH
Cundo derivar
Trastorno negativista
desafiante
Comportamiento perturbador,
sobre todo, con respecto a
las normas
Incapacidad para cumplir
rdenes
Rebelda y/o rencor, en lugar de

incapacidad para cooperar,
el nio con TDAH puro no es
rencoroso ni vengativo. Siempre
enfadado
Si no se puede establecer la
intervencin psicosocial o
existe mala evolucin
Trastorno de conducta
Comportamiento perturbador de
mayor gravedad. Problemas
con los otros y con la ley
Ausencia de remordimientos.
Intencin de daar. Agresin y
hostilidad. Conducta antisocial
Si no se puede establecer la
intervencin psicosocial o
existe mala evolucin
Ansiedad
(por separacin,
generalizada, fobias
especficas y social,
crisis de angustia)
Falta de atencin. Inquietud.

Dificultades con los
cambios. La ansiedad puede
causar una elevada actividad
y falta de atencin. Evitar las
relaciones sociales
Preocupacin excesiva o miedos.

Obsesiones o compulsiones.
Ante sntomas moderados o

graves, si coexisten varios
trastornos de ansiedad, ya
que adems del tratamiento
farmacolgico, precisa
terapia cognitivo-conductual
Depresin
Irritabilidad. Impulsividad
reactiva. Desmoralizacin.
Bajo autoconcepto. Menor
rendimiento acadmico
Sentimientos generalizados y
persistentes de irritabilidad
o tristeza. Disminucin de la
energa. Ideas de muerte
Ante cualquier sospecha o

verbalizacin de ideacin
suicida. Ante un episodio
depresivo o mala evolucin
Trastorno bipolar
Falta de atencin.
Hiperactividad.
Impulsividad. Irritabilidad.
Logorrea. Taquilalia.
Insomnio
Estado de nimo expansivo.

Irritabilidad extrema.
Grandiosidad. Pensamiento
acelerado. Naturaleza manaca.
Hipersexualidad
Ante marcada irritabilidad. Si

existen sntomas maniformes
Trastorno por tics/

sndrome de
Tourette
Falta de atencin. Acciones

verbales o motoras
impulsivas. Actividad
perturbadora
Movimentos repetitivos motores o

fonatrios. Gran afectacin
La presencia de tics fonatrios

o si existe mala evolucin
Trastorno por uso de

sustancias
El consumo de metilfenidato
no aumenta dicho riesgo.
Falta de concentracin.
Impulsividad. Irritabilidad,
agitacin
Sueo, apetito y libido

excesivamente alterados
Derivar para intervencin

multimodal coordinada por
psiquiatra
Esquizofrenia
Inatencin, apata
Alucinaciones, delirios,
desorganizacin

psiquiatra
Retraso mental
Inatencin, fracaso escolar,

impulsividad
CI< 70, sntomas de TDAH

excesivos para su edad mental

multimodal
Trastorno generalizado
del desarrollo
Desarrollo psicomotor
retrasado, rabietas,
mala interaccin social,
estereotipias motoras,
problemas del lenguaje
Intereses restrictivos y
estereotipados, dificultad para
comunicacin verbal y no
verbal, falta de reciprocidad
social

psiquiatra
Trastorno del
aprendizaje
No escucha, no comprende,
bajo rendimiento escolar
Dificultad para la lectura,

escritura o clculo matemtico.
Diferencia mayor de 15 puntos
entre CI verbal y manipulativo.
Derivar para ayuda

psicopedaggica
Modificado de Fernndez Prez M, Hidalgo Vicario MI, Lora Espinosa A, Snchez Santos L, Rodrguez Molinero L, Eddy Ines LS, et
al. La Atencin Primaria y el trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad (TDAH): Consenso multidisciplinar y evidencias
para la puesta en prctica. Madrid: Acindes; 2009. p.1-24
PEDIATRA INTEGRAL
617
En el DSM-5 existe la posibilidad,

no contemplada en la CIE-10, de que
un nio, con el tipo inatento, pueda
no tener ningn sntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se
siguen los criterios CIE-10, es ms
probable que los nios con el tipo inatento queden por debajo del umbral
diagnstico y su trastorno quede sin
detectar, producindose as un falso
negativo (menor sensibilidad y mayor
especificidad). Por otro lado, al usar
criterios DSM-5 es ms probable diagnosticar las formas de hiperactividad
e inatencin leves en el nio (tericamente normales para la edad) como
TDAH, con mayor riesgo de obtener falsos positivos en el diagnstico
(menor especificidad y mayor sensibilidad). Actualmente, se acepta al trastorno hipercintico CIE-10 como una
forma muy grave del DSM.
Comorbilidad
Se debe tener presente que la comorbilidad es la norma y no la excepcin en
el TDAH.
El 70 % de los pacientes con

TDAH presenta al menos un trastorno
psiquitrico y el 40% dos (1,7-10); ello

condiciona que se complique el diagnstico, la evolucin y que la respuesta
al tratamiento sea menor.
Los trastornos ms frecuentes que
se asocian, as como las manifestaciones similares o diferentes del TDAH
y cundo derivar, se pueden ver en la
tabla IV. En qu consisten estos cuadros clnicos, as como su diagnstico
y tratamiento, se abordar en otro
captulo de esta monografa. Algunas
de estas condiciones pueden o no ser
responsables de determinados sntomas
(p. ej., un nio con trastorno del aprendizaje puede desarrollar inatencin por
incapacidad de entender la nueva informacin)(6).
Diagnstico diferencial
Los sntomas principales (dficit de
atencin, hiperactividad e impulsividad) no
son patognomnicos del TDAH. Es preciso
descartar otros procesos.
En el diagnstico diferencial se
tendrn en cuenta procesos mdicos,
neurolgicos, psiquitricos y otros
que se pueden ver en la tablaV(1-3,6).
A veces, es difcil realizar el diag-
nstico debido al solapamiento de

sntomas y a que, hasta en el 70%
de los casos, el TDAH se asocia a
uno de estos trastornos, y requieren
un tratamiento simultaneo; por eso
es tan importante realizar una buena
evaluacin clnica.
Curso e historia natural

delTDAH
La evolucin clsica del preescolar
con TDAH o ms correctamente, su historia natural, son diferentes en funcin
del sntoma nuclear que predomina en su
conducta.
Una de las grandes dificultades

para describir el curso clnico o la
historia natural de un paciente con
TDAH es la modificacin en los criterios diagnsticos que ha sufrido el
trastorno en las sucesivas versiones del
Manual estadstico y de diagnstico
de los trastornos mentales (DSM,
Academia Americana de Psiquiatra),
o en el propio sistema de clasificacin internacional de enfermedades
(CIE). Pacientes que cumplan criterios DSMIII pueden no cumplir en
la actualidad los criterios DSM V o
Tabla V. Diagnstico diferencial del TDAH con otras entidades clnicas
618
Problemas peditricos y neurolgicos
Problemas psiquitricos
Otras condiciones
Dao cerebral (lbulo frontal, ganglios de la base)

Problemas perinatales
Trastornos auditivos y visuales
Secuelas SNC: Meningitis
Patologa tiroidea
Sndrome de alcoholismo fetal
Exceso de plomo
Exceso de frmacos y drogas: benzodiacepinas,
fenobarbital, antihistamnicos, antiasmticos,
antiepilpticos
Epilepsias: petit mal y del lbulo temporal
Neurofibromatosis.
Mucopolisacaridosis tipo III
Esclerosis tuberosa
Sndrome X-Frgil
Sndrome de Turner
Sndrome de Angelman y Williams
Trastornos ORL
Trastornos del sueo (sndrome de apneashipopneas del sueo [SAHS] y sndrome de
piernas inquietas [SPI])
Cefaleas
Retraso mental
Trastornos de ansiedad, Trastornos
del comportamiento (trastorno
negativista desafiante o de la
conducta), Trastornos del humor
(bipolar o depresin) no ligados
al TDAH
Trastorno generalizado del
desarrollo, trastorno del espectro
autista
Retraso escolar o trastornos del

aprendizaje no ligados al TDAH
Trastornos del lenguaje y del habla
Trastorno coordinacin motora
Abandono, abuso, maltrato infantil
Infraestimulacin
Sobreestimulacin
Altas capacidades
PEDIATRA INTEGRAL
viceversa. Para poder evaluar el curso

clnico de un paciente con TDAH,
deberan utilizarse como referencia
los criterios de la clasificacin o diagnstico sobre cuya base se estableci
el mismo.
La primera referencia a la diferente
edad en la que se manifiesta cada uno
de los sntomas propios del espectro
propio del TDAH o de sus sntomas
nucleares aparece en un trabajo de
Barkley del ao 1997(5), en el que se
hace referencia a la identificacin temprana de las conductas propias de la
hiperactividad-impulsividad (3-4 aos
de edad) versus las de la inatencin (a
los 5-7 aos). A su vez, la identificacin
de tales sntomas en el contexto de un
trastorno, o lo que es lo mismo, poner
en relacin las peculiaridades de un
nio despistado o inquieto con
un nio respectivamente con un trastorno hiperactivo/impulsivo o inatento,
sucede tambin ms precozmente en el
primer caso que en el segundo.
Los sntomas nucleares del trastorno, descritos anteriormente, acompaan al nio a lo largo del da y del
tiempo, y se manifiestan en los distintos mbitos en los que se desenvuelve
(familia, colegio). Sin embargo, a lo
largo de la vida, el nio y la clnica evolucionan y en funcin de la presencia o
no de comorbilidades, o simplemente
dependiendo del feed-back que el nio
recibe por su conducta, la presentacin clnica puede ser muy diferente;
por ejemplo, en el mismo nio y en el
mismo contexto (centro acadmico), en
la edad escolar respecto a la adolescencia tarda, edad en la que, en ocasiones,
los sntomas nucleares son ms difciles
de identificar.
Durante la etapa preescolar, sobresalen los sntomas vinculados a la conducta y a las dificultades para la adquisicin de hbitos. Posteriormente, al
inicio de la etapa escolar, las dificultades se centran en las reas de aprendizaje, especialmente en las materias
consideradas como instrumentales
(lectura, escritura, clculo...). Conforme avanza la escolaridad, aumentan las dificultades en organizacin y
planificacin de las tareas, con mayor
posibilidad de fracaso escolar. Las
dificultades en las relaciones sociales

tienen que ver tambin con las dificultades para mantener la atencin y con
la tendencia a la impulsividad. Estas
dificultades conducen, a la larga, a una
situacin de fracaso personal (ms preocupante que el fracaso escolar), vinculado a una deficiente autoestima,
con falta de confianza en s mismo.
En la adolescencia, la hiperactividad
empieza a ser ms un sntoma intelectual que fsico, con inquietud interna,
verborrea y tendencia a la irritabilidad. Adems, la impulsividad puede
llevar al adolescente a implicarse en
conductas conflictivas, as como en el
uso y abuso de sustancias, o conductas
de riesgo.
Por tanto, la evolucin clsica del
preescolar con TDAH o ms correctamente, su historia natural, son
diferentes en funcin del sntoma
nuclear que predomina en su conducta; los nios en los que la desatencin es lo ms evidente, esta, a lo
largo del tiempo, tiende a disminuir
en intensidad, si bien sus niveles de
atencin estarn por debajo de los de
las personas no afectadas, del nivel
que se espera a su edad y del que se
necesita para las demandas de la vida
diaria(13). Por su parte, los sntomas
de hiperactividad-impulsividad se
atenan ms que los de inatencin,
y no como ref lejo de un tratamiento
ptimo, sino como el curso natural de
la enfermedad.
Es importante tener claro que lo
detallado en los prrafos anteriores es
una aproximacin sencilla, cuando no
simple, a un problema complejo como
el TDAH, y que los sntomas nucleares siempre estn presentes condicionando la conducta del paciente, si bien
la expresin clnica (el fenotipo) puede
no ser lo suficientemente intensa para
un observador externo. As por ejemplo, la ansiedad derivada de la inatencin y los problemas que la misma
genera en la vida del nio, pueden ser
la causa que justifica el origen de un
trastorno por abuso de sustancias en
un adolescente, al cual se puede llegar
tambin a travs de la impulsividad,
cuando esta es el sntoma nuclear predominante.
Pronstico
Probablemente, el pronstico ser
mejor cuando predomine la inatencin
ms que la hiperactividad-impulsividad,
no se desarrolle conducta antisocial y las
relaciones con los familiares y con otros
nios sean adecuadas.
En marzo de 2013, un estudio longitudinal, basado en el seguimiento

de 5.718 nios, publicado en la revista
Pediatrics(14), de los cuales 367 tenan
el diagnstico de TDAH, puso de
manifiesto:
1. Un 29% de los nios con TDAH
segua con dicho trastorno en la
edad adulta. De ellos, el 81% presentaba al menos un trastorno psiquitrico.
2. Entre los trastornos psiquitricos
encontrados en la edad adulta, destacaban: el abuso y/o dependencia
de sustancias, el trastorno de personalidad antisocial, los episodios
hipomanacos, la ansiedad generalizada y la depresin mayor.
3. La mortalidad era mayor en el
grupo de TDAH (1,9% frente al
0,74% en el grupo control), siendo
mayores las tasas de fallecimiento
por suicidio.
De forma global, las series ms
amplias identifican que los subtipos
hiperactivo/impulsivo o combinado
condicionan en los adolescentes la falta
de amigos, y en el adulto, adems, problemas en relacin con el trabajo. Estos
nios tienen resultados educativos significativamente inferiores y ms trastornos de conducta que sus pares de la
misma edad. Por su parte, los estudios
de comorbilidad psiquitrica en adultos con TDAH destacan una mayor
prevalencia de depresin, trastorno
bipolar, trastornos de ansiedad y de
personalidad, respecto a la poblacin
no TDAH. Tambin se detectan tasas
altas de trastorno antisocial y por abuso
de sustancias, as como puntuaciones
ms bajas en el cociente intelectual
(CI) total, vocabulario y lectura(9).
En cualquier caso, aunque los
sntomas del TDAH persisten en la
mayora de los casos, es importante
recordar que muchos jvenes con
PEDIATRA INTEGRAL
619
TDAH tendrn una buena adaptacin

en la edad adulta y estarn libres de
problemas mentales. Probablemente,
el pronstico ser mejor cuando predomina la inatencin, ms que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolle
conducta antisocial y las relaciones con
los familiares y con otros nios sean
adecuadas, como veremos en el epgrafe siguiente(9,13-14).
Factores de buen o mal

pronstico
En la infancia en la medida de lo
posible, deberan potenciarse los factores de proteccin para hacer frente a
los de riesgo. Desde el punto de vista
del entorno del paciente, los factores de
riesgo y proteccin aparecen enumerados en la tabla VI(9).
Sin embargo, hay otros aspectos que determinan el pronstico
del paciente con TDAH y sobre los
que es mucho ms difcil, cuando no
imposible (edad, sexo) intervenir, sin
embargo, conocerlos nos permitira
dirigir nuestros esfuerzos en relacin
con los factores vulnerables, para intentar proteger al mximo a los pacientes
de mayor riesgo.
Edad
En general, se puede afirmar que

en muchos sujetos, el exceso de acti-
vidad motora se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad
y la inatencin tienden a mantenerse.
Los estudios longitudinales arrojan
tasas de prevalencia dispares en cuanto
a la persistencia de los sntomas del
TDAH en la adolescencia y en la edad
adulta, debido a las diferencias metodolgicas en los criterios de inclusin
y en los instrumentos empleados para
la medicin de los sntomas. Si bien
los sntomas del TDAH persisten en
la adolescencia en casi el 80% de las
personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno alrededor
de un tercio de los pacientes, y con una
prevalencia de sntomas clnicamente
significativos en la edad adulta del 65%
de los pacientes (aunque sin llegar a
cumplir criterios diagnsticos globales)
y con criterios positivos para diagnstico de TDAH en torno al 30%.
Gnero
En lneas generales y aunque no

hay series amplias de pacientes comparando evolucin en nios versus
nias, parece que estas ltimas obtienen peores puntuaciones acadmicas,
conductuales y de funcionamiento
social. En cambio, en la edad adulta,
las nias parecen ser menos vulnerables
a trastornos como la personalidad antisocial y el abuso de sustancias.
Tabla VI. Factores de riesgo y proteccin en el TDAH
620
Factores de riesgo
Factores protectores
Familia con vnculos familiares dbiles
Facilidad para la comunicacin familiar
Falta de disciplina, falta de lmites

claros
Autoestima adecuada y suficiente.

Presencia de limites
Ambiente familiar conflictivo
Buen ambiente familiar
Violencia intrafamiliar
Control interno bien establecido
Psicopatologa en los padres
Ausencia de psicopatologa familiar
Baja autoestima
Potenciacin de los aspectos

relacionados con la resiliencia
(autoestima, perseverancia,
establecimiento de metas)
Pertenecer a un grupo de riesgo
Facilidad para la comunicacin familiar
Abandono escolar
Permanencia en el sistema educativo
Falta de proyecto de vida
Proyecto de vida elaborado
PEDIATRA INTEGRAL
Subtipo de TDAH
Segn varios autores, son factores

de mal pronstico del TDAH que los
sntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos.
Psicopatologa de los padres
Los pacientes con TDAH con

padres con trastorno de la personalidad antisocial tienen ms ansiedad,
trastorno depresivo mayor, conducta
antisocial y agresividad en el seguimiento. Adems, la psicopatologa de
los padres, en especial los antecedentes
familiares de TDAH, se asocian a un
riesgo incrementado de problemas psiquitricos y emocionales de los nios
en la adolescencia.
Las familias con antecedentes de
TDAH con problemas de conducta
comrbidos, conducta antisocial y
dependencia y abuso de sustancias,
tambin se asocian a peor pronstico
en los nios con TDAH en la adolescencia.
Comorbilidad
El trastorno disocial aumenta la

probabilidad de trastorno por abuso de
sustancias y la conducta antisocial. La
criminalidad en la edad adulta se asocia ms a conducta antisocial que solo
al TDAH. A su vez, la persistencia
del TDAH es superior en edad adulta
si en el nio mayor o adolescente hay
comorbilidad con el trastorno de conducta. Un peor pronstico del TDAH
se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno bipolar,
trastorno negativista desafiante y abuso
de sustancias.
Influencia del diagnstico
e intervencin precoz en el
pronstico del TDAH
A pesar de no haber encontrado

evidencia cientf ica sobre en qu
medida el diagnstico e intervencin precoz mejoran el pronstico del
TDAH, el grupo elaborador de la gua
considera que el pronstico es variable
en funcin de la gravedad de los sntomas y de los problemas y/o trastornos
que puedan coexistir con el TDAH.
En general, un diagnstico precoz y
un tratamiento adecuado influirn de
Tabla VII. Actividades que puede realizar el Pediatra de Atencin Primaria en el

TDAH
- Deteccin precoz
- Diagnstico
- Evaluar comorbilidad y diagnstico diferencial con la ayuda de otros
profesionales
- Derivar cuando lo considere necesario
- Iniciar tratamiento y seguimiento en los casos sin complicaciones
- Educar al nio, familia y escuela. Evitar y aclarar los mitos
- Coordinar el tratamiento multi e interdisciplinar
- Facilitar el proceso de transicin al servicio de adultos
- Prevencin
forma determinantemente positiva en

su evolucin.
Funcin del pediatra de

Atencin Primaria
El PAP es el especialista de referencia
ms prximo al nio y su familia, ya que es
la puerta de entrada al sistema sanitario.
Debe conocer y estar formado en el TDAH.
Aunque en los ltimos aos se

est produciendo un mayor inters
y gran cantidad de estudios sobre el
TDAH(15), la realidad es que la atencin a estos pacientes no se realiza
adecuadamente y se encuentra dispersa
entre diferentes disciplinas mdicas y
sin coordinacin(2,3,15). Tampoco se
acompaa de los recursos necesarios
(administrativos, sanitarios, escolares,
legales).
El PA P es el especia l ista de
referencia ms prximo al nio y
a su familia, ya que es la puerta de
entrada al sistema sanitario y es el
responsable de su salud integral. Un
pediatra formado en TDAH, segn la
situacin y medios de que disponga,
puede realizar diferentes actividades
(TablaVII), incluyendo un acertado
juicio clnico y un tratamiento en
aquellos cuadros clnicos claros sin
comorbilidad asociada, bien por su
precocidad diagnstica o por la escasa
repercusin individual o familiar. As
lo indica la Academia Americana de
Pediatra en sus GPC(7,16): el pediatra debe adquirir la formacin especfica en el TDAH y una vez adquirida,
debe atender al nio integralmente.
En casos ms complejos, con comor-
bilidad aadida (trastornos del aprendizaje, psicolgicos o psiquitricos),

deber contar con la colaboracin de
otros profesionales: psiclogo, psiquiatra, neurlogo, para conseguir
un mayor bienestar y calidad de vida
de los pacientes.
En un alto porcentaje, el TDAH
contina durante la adolescencia y
edad adulta. Es necesario facilitar la
transicin al servicio de adultos, que
ser un proceso dinmico, gradual y
multidisciplinar, para asegurar un cuidado mdico sin interrupcin. Durante
la adolescencia, se les alentar para ir
independizndose y asumir el control
de su propia atencin sanitaria. Puede
que no haya servicios para adultos en
todas las reas. Es preciso reuniones
para abordar la situacin y las necesidades con los jvenes, padres/cuidadores y los diferentes profesionales
sanitarios(17).
Hay pediatras que, aunque desean
ayudar, se sienten inseguros debido
a la falta de preparacin, experiencia, de apoyo o comunicacin con
los especialistas y por las posibles
complicaciones que pueden ir apareciendo durante el tratamiento. A
pesar de ello, pueden colaborar muy
positivamente en la deteccin precoz
del trastorno. Los controles peridicos de salud implantados en nuestro
pas desde hace aos, permiten a los
pediatras evaluaciones sistemticas y
exhaustivas durante la lactancia y a
los 4, 6, 8, 12 y 14 aos. Por ello es
preciso estar alertas ante las manifestaciones clnicas expuestas y prestar
especial atencin a las poblaciones
de riesgo: antecedentes familiares
de TDAH, prematuros, bajo peso

al nacimiento, ingesta de txicos
durante la gestacin y traumatismos
craneoenceflicos graves. Detectar a
tiempo implica aumentar las posibilidades de xito del tratamiento y reducir la aparicin de comorbilidades. De
esta forma tambin, se podr colaborar en la prevencin secundaria.
Bibliografa
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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atencin en las diferentes etapas de la vida.
-
Soutullo Espern C, Mardomingo Sanz

MJ (coordinadores). Manual de Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Buenos
aires, Madrid. Mdica Panamericana
D.L. 2010.
Libro de obligada referencia, realizado por dos
de los mayores expertos nacionales en el tema.
Aborda todos los aspectos del trastorno.Muy

recomendable.
-
Soutullo C y cols. Informe PANDAH.

Informe elaborado por un equipo multidisciplinar con los diferentes profesionales implicados
en el TDAH, cuyo objetivo fue estudiar la situacin del TDAH en Espaa desde el punto de
vista sanitario, educativo y social, incrementar el
conocimiento acerca del trastorno y sensibilizar
a la poblacin.
en Nios y Adolescentes. Fundaci
Sant Joan de Du, coordinador. Gua
de Prctica Clnica sobre el Trastorno
por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad. Agncia
dInformaci, Avaluaci i Qualitat
(AIAQS) de Catalua; 2010. Guas de
Prctica Clnica en el SNS: AATRM
N 2007/18.
Constituye la primera gua de prctica clnica
sobre el TDAH realizada por el Sistema Nacional de Salud Espaol. Realiza una serie de
recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible.
-
Young S, Fitsgerald M, Postme MJ.

TDAH: Hacer visible lo invisible. Shire
AG, apoyo European Brain Council.
2013.
Libro Blanco sobre el Trastorno por Dficit de
Atencin con Hiperactividad (TDAH): propuestas polticas para abordar el impacto social, el
coste y los resultados a largo plazo en apoyo a
los afectados.
-
Caso clnico
Jonathan es un nio de 10 aos y 8 meses cuya madre
consulta animada por la tutora escolar, debido a su mal
rendimiento escolar, no cumpliendo los objetivos acadmicos mnimos y con mal comportamiento en el aula y
con sus compaeros. La tutora ha identificado este comportamiento desde el inicio del curso y, en el curso de
la entrevista clnica, la madre relata que en este ltimo
ao (5 de educacin primaria), Jonathan es ms difcil
de manejar en casa, castigado con frecuencia, al que hay
que estar constantemente supervisando para asegurarse
que haga sus tareas y ordene sus cosas, as como corregir
constantemente sus trabajos escolares, especialmente los
de lengua y matemticas.
622
PEDIATRA INTEGRAL
A lo largo de la entrevista, la madre no es capaz de identificar este problema en los aos anteriores, sus calificaciones
acadmicas fueron normales, incluso buenas hasta 4 de
educacin primaria, y en su historia pasada no hay datos en
edad preescolar ni lactante que fuesen incompatibles con
un desarrollo normal.
Tras la entrevista detallada y recuperar la informacin
necesaria, la pediatra de Jonathan identifica el caso clnico
como: otro trastorno por dficit de atencin con hiperactividad especificado categora CIE 9-MC y CIE10-MC, 314.01 y
F90.9, respectivamente. La intensidad sintomtica es calificada como moderada y se pauta un tratamiento farmacolgico
con metilfenidato en pauta ascendente, y reevaluacin tras
una semana de tratamiento.
Trastorno por dficit de

atencin e hiperactividad.
Manifestaciones clnicas y
evolucin. Diagnstico desde
la evidencia cientfica
9. Entre los cambios del DSM-5

respecto a versiones previas, no se
incluye:
a. El TDAH es un trastorno del
neurodesarrollo.
b. El TDAH puede diagnosticarse en adultos.
c. Los criterios clnicos han
variado en la escala de inatencin.
d. El TDAH en remisin podra
aconsejar un ensayo de retirada
teraputica.
e. Todas son correctas.
10. La relacin del TDAH con los
Trastornos del Espectro Autista
(TEA) en el DSM-5:
a. Son un mismo trastorno en
extremos opuestos del espectro
diagnstico.
b. Requieren una evaluacin similar, con las mismas escalas y los
mismos criterios.
c. Obedecen a un mismo tipo
de trastornos y pueden darse
simultneamente en un mismo
paciente.
d. Los TEA son un subtipo especfico de TDAH con peor pronstico.
e. Todas son falsas.
11. La causa fundamental de permitir la documentacin de conductas

anormales hasta los doce aos que
se ha introducido en el DSM-5
es:
a. Esperar a diagnosticar hasta los
doce aos no comporta riesgo.
b. El diagnstico requiere la
documentacin de la presencia
de los sntomas entre los 7 y
los 12aos, aunque estuviesen
presentes con anterioridad.
c. Incluir a pacientes con trastornos del lenguaje, en los cuales
el diagnstico de TDAH sufra
retrasos indeseables.
d. Incluir a nios en los que la
conducta era claramente compatible con TDAH, pero en los
que no se poda documentar su
presencia con rigor antes de los
6 aos de edad.
e. Todas son causas.
12. Cul es el subtipo ms frecuente
de TDAH?
a. Subtipo inatento.
b. Combinado.
c. Predominio hiperactivo.
d. a y c.
e. Grave.
13. Cul de los siguientes trastornos,
no se valora en un nio con sospecha de TDAH?
a. Estreimiento.
b. Migraa.
c. Pesadillas.
d. Crisis de ansiedad.
e. Enuresis.
Caso clnico
14. Una vez establecido el diagnstico

y alcanzado el tratamiento a dosis
ptimas, qu hacemos?
a. Reevaluarlo para ver evolucin.
b. No hay que hacer nada, ya est
diagnosticado.
c. Solo controles de peso, TA y
FC.
d. Decirle a los padres que el tratamiento es para toda la vida.
e. Citarlo cada dos aos.
15. Podramos hacer un ensayo de
retirada teraputica con Jonathan?
a. Cada dos aos, lo dice el DSMV.
b. Solo si no rene criterios en los
ltimos 6 meses.
c. No importa, antes de los doce
aos no es un problema no tratarlo.
d. Todas son verdaderas.
16. En tu opinin, cul es el factor
que ms puede inf luir en el pronstico de Jonathan?
a. Integracin social.
b. Evolucin del dficit de atencin.
c. Estabilidad familiar y compromiso con el nio.
d. Cualquiera de las anteriores.
e. a y c.
PEDIATRA INTEGRAL
623
Plan de tratamiento multimodal del

TDAH. Tratamiento psicoeducativo
P.J. Rodrguez Hernndez*, I. Criado Gutirrez**
*Pediatra Acreditado en Psiquiatra Infantil (A.E.P.) y Psiclogo. Hospital de Da Infantil
y Juvenil Diego Matas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario
Ntra.Sra. de Candelaria. Tenerife. Fundacin Internacional OBeln. Tenerife.
Gabinete Peditrico Don Carlos, Plaza del Prncipe. Tenerife.
**Mdico Residente en Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife
Resumen
Abstract
El Trastorno por Dficit de Atencin e

Hiperactividad (TDAH) constituye uno de los
problemas neuropsiquitricos ms prevalentes
en la edad peditrica. Los sntomas principales
son: el dficit atencional, la hiperactividad y la
impulsividad. La deteccin y tratamiento precoces
mejora el pronstico y reduce la morbilidad.
Eltratamiento debe ser multimodal (farmacolgico
y no farmacolgico). Las investigaciones aportan
una evidencia elevada de la eficacia y efectividad
de la intervencin psicolgica (a travs de
medidas conductuales y cognitivas), programas
de entrenamiento de padres y profesores, apoyo
acadmico, as como proporcionar informacin a
nios y adolescentes, padres y educadores sobre el
TDAH (psicoeducacin). Los objetivos principales
del tratamiento multimodal son la promocin
del desarrollo del nio y la reduccin de las
dificultades secundarias al trastorno. Enel presente
artculo se desarrollan los aspectos ms importantes
sobre el tratamiento multimodal delTDAH
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is

one of the most frequent mental health problems
in childhood. The main symptoms are: attention
disorder and/or hyperactivity and/or impulsivity.
The early detection and treatment improves the
prognosis and reduces morbidity. Multidisciplinary
treatment is required (pharmacological and non
pharmacological treatment). Research provides
strong support for the efficacy and effectiveness
of psychological intervention (behavioral and
cognitive therapy), parent and teachers training,
special education and teaching children and
adolescents, parents and their caretakers about
their ADHD (psychoeducation). The principal aims
of multimodal treatment are to promote the childs
development and to reduce secondary difficulties.
This current article develops the main basis about
multimodal treatment for ADHD
Palabras clave: Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad; Salud mental; Nios; Adolescentes.
Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Mental health; Children; Adolescents.
Introduccin
El tratamiento de eleccin en el TDAH
se denomina tratamiento multimodal.
Incluye intervencin farmacolgica y no
farmacolgica (intervencin psicosocial).
E
624
l tratamiento multimodal en el
TDAH indica la necesidad de
realizar intervenciones desde
PEDIATRA INTEGRAL
distintas modalidades teraputicas y

por distintos profesionales.
Debido a que el abordaje farmacolgico se trata de manera extensa en
otro captulo del presente mdulo, en
este captulo se har referencia a las
intervenciones no farmacolgicas. A
la suma de todas las estrategias teraputicas en el TDAH en las que no
interviene la psicofarmacologa se
denomina intervencin psicosocial(1).
En la tabla I se recogen algunas de las
ms importantes.
La intervencin psicosocial comprende un conjunto de programas
que han demostrado su efectividad
en la resolucin de los problemas que
acompaan al TDAH. Adems de la
Plan de tratamiento multimodal del TDAH. Tratamiento psicoeducativo
sintomatologa nuclear, que se establece en el mbito de la inatencin,

la hiperactividad y la impulsividad,
existen una serie de sntomas secundarios que matizan la severidad del
cuadro clnico. Los principales son: la
disminucin del rendimiento escolar,
los problemas de comportamiento y
la merma de las habilidades sociales
y relacionales. El abordaje psicosocial
incluye todas aquellas actividades que
permiten una mejora en el mecanismo
atencional y en el rendimiento escolar
y que ayudan a establecer limitadores
efectivos en la expresin conductual
del paciente. Adems, se debe tener
en cuenta la existencia de elevados
porcentajes de comorbilidad en el
TDAH. Con frecuencia, el diagnstico
de TDAH aparece asociado a trastorno
negativista desafiante, dificultades de
aprendizaje de distinta ndole y problemas de la esfera afectiva debido a
la desmotivacin y disminucin de la
autoestima, que conlleva la existencia
de tantas dificultades en el da a da.
Por ese motivo, los programas de intervencin psicosocial incluyen acciones
encaminadas a reducir la probabilidad
de aparicin de trastornos comrbidos
o a disminuir la intensidad de los sntomas si ya se han establecido(2).
El estudio MTA
El estudio ms importante realizado para comprobar la efectividad del
tratamiento multimodal se realiza en
la dcada de los 90. En ese momento
algunos expertos plantean la necesidad
de solventar una serie de cuestiones
pendientes. En primer lugar, los beneficios observados en los nios con tratamiento psicoestimulante en el colegio
por la maana, no se constataban en
sus casas por la tarde. Tampoco existen estudios aleatorizados a largo plazo
que permitan aseverar los efectos de los
distintos tratamientos. Por ltimo, no
existen estudios de peso que avalen la
eficacia de la terapia cognitiva-conductual (tratamiento psicolgico). Debido
a ello, el Instituto Nacional de Salud
Mental y el Departamento de Educacin de Estados Unidos comienzan un
gran ensayo clnico denominado Mul-
Tabla I. Intervencin psicosocial en el TDAH

A. Psicoeducacin: informacin til y basada en evidencias cientficas
- Informacin a pacientes
- Informacin a educadores y profesores
- Informacin a padres
B. Intervencin conductual: entrenamiento de educadores y padres
- Refuerzos y castigos
- Extincin
- Economas de fichas
- Contrato de contingencias
C. Intervencin sobre el paciente: segn las dificultades identificadas:
- Intervencin cognitivo-conductual
- Habilidades sociales
- Tcnicas de resolucin de problemas
- Estrategias de auto-ayuda
D. Apoyo escolar: medidas de refuerzo, adaptacin y estrategias para mejorar el
rendimiento y comportamiento
tisite Multimodal Treatment Study

of children with ADHD, conocido
desde entonces como estudio MTA(3).
La base del estudio MTA se encuentra
en la comparacin de cuatro grupos de
nios que reciben cada uno una modalidad teraputica distinta:
1. Grupo tratamiento farmacolgico optimizado: los nios de este
grupo solo recibieron tratamiento
farmacolgico con metilfenidato 3
veces al da (maana, medioda y
tarde).
2. Grupo terapia combinada: los
nios recibieron tratamiento con
metilfenidato 3 veces al da ms
terapia conductual igual a la terapia
conductual que recibieron los nios
del grupo terapia conductual.
3. Grupo tratamiento habitual: en
este grupo, los nios seguan el tratamiento preescrito por su mdico
antes de ser incluidos en el estudio
(la mayora, con dos dosis de metilfenidato al da).
4. Grupo terapia conductual: los
nios incluidos en este grupo solo
recibieron tratamiento con terapia
conductual, tanto en el colegio
durante todo el curso como durante
las vacaciones. Tambin se realiz
entrenamiento a padres y profesores, terapia de grupo para padres
y sesiones individuales de terapia
individual.
La primera evaluacin de los nios
se realiz al inicio del estudio, a los 3,
a los 9 y a los 14 meses. Los resultados

mostraron que los nios del grupo tratamiento farmacolgico optimizado
presentaban mejora significativamente
superior al grupo terapia conductual.
La segunda conclusin importante
fue que no se encontraron diferencias
estadsticas entre el grupo de tratamiento farmacolgico optimizado y el
grupo de terapia combinada(4,5). Los
resultados del estudio MTA, que contina en anlisis y que constantemente
aporta datos aadidos a los primeros
resultados, indican dos conclusiones
principales:
El tratamiento realizado exclusivamente con metilfenidato, aporta
mejores resultados que el tratamiento psicolgico exclusivo.
Los mejores resultados se logran
con una combinacin de metilfenidato y tratamiento psicolgico
(terapia combinada). Esta opcin
teraputica multimodal se considera la mejor opcin en el tratamiento del TDAH.
Psicoeducacin en el TDAH
La intervencin psicoeducativa es una
estrategia que permite aportar la mejor
informacin sobre el TDAH al paciente,
padres y educadores con criterios de utilidad y veracidad cientfica.
La informacin sobre el TDAH

que se aporta al paciente, padres y educadores debe servir para clarificar los
PEDIATRA INTEGRAL
625
aspectos ms importantes del trastorno

y aclarar posibles ideas preconcebidas
sobre el mismo(6,7). Algunos puntos a
destacar son:
En la etiologa del TDAH no
intervienen estilos educativos o
patrones de enseanza, aunque
estos pueden matizar la expresin
de los sntomas o la severidad del
cuadro clnico. Es importante desculpabilizar a la familia y profesores.
Los sntomas del TDAH no los
desarrolla el paciente de forma
voluntaria. Es un trastorno de origen neurobiolgico.
El diagnstico es clnico. No son
necesarias pruebas o exmenes
complementarios.
La intervencin y tratamiento se
debe planificar y desarrollar desde
el diagnstico. No se debe esperar,
ya que un retraso en el tratamiento

empeora el pronstico e incrementa
el riesgo de comorbilidad.
El TDAH se puede abordar desde
Atencin Primaria, y se debe remitir a otros especialistas cuando la
situacin clnica lo requiera.
Existen muchos recursos en internet que permiten mejorar el conocimiento sobre el trastorno, algunas
especficas para pacientes, padres y
educadores. Tambin hay manuales
sobre el TDAH y las asociaciones de
pacientes desarrollan una importante
labor de informacin y divulgacin.
En la tabla II se recogen algunas
pginas web y manuales que pueden
ser de utilizad en el proceso psicoeducativo.
Tambin resulta til informar sobre
algunos aspectos prcticos desde el
mismo momento del diagnstico. A

estas recomendaciones se les denomina ajuste general del nio a su
entorno(8,9,10):
Es necesario el fraccionamiento de
la informacin dada al paciente,
con orden y evitando transmitir ms de una consigna al unsono(10).
La organizacin de las tareas
encomendadas debe ser graduada
segn la capacidad de realizacin,
permitiendo el suficiente tiempo
de asimilacin y procesamiento
a ntes de sol icita r una nueva
tarea(8,10).
Las rutinas en la vida diaria ayudan
a mejorar la organizacin y planificacin. Es importante que los horarios establecidos para levantarse,
comidas, ocio, deberes escolares y
acostarse, se cumplan en la medida
Tabla II. Pginas web y manuales tiles en el proceso psicoeducativo
626
Pgina web
Descripcin
www.feaadah.org
Pgina web de la Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de

Atencin e Hiperactividad. Contiene informacin sobre el TDAH, actividades
cientficas relacionadas y mltiples enlaces a otras pginas tiles
www.cdc.gov/ncbddd/spanish/adhd/
guidelines.html
Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra sobre el TDAH,

en espaol
www.tdahytu.es
Incluye material para su utilizacin por parte de educadores y familias: manuales,

consejos, etc.
www.comunidad-tdah.com
Publicacin mensual multidisciplinar de utilidad para los afectados por el TDAH
www.trastornohiperactividad.com
Informacin para comprender mejor la enfermedad. Contiene una seccin de

preguntas frecuentes y respuestas de expertos
Manual
Descripcin
Orjales Villar I. Dficit de atencin con

hiperactividad: manual para padres y
educadores
Uno de los mejores manuales que inciden en los aspectos educativos y del
aprendizaje del paciente con TDAH
Mena B y cols. El alumno con TDAH.

Gua prctica para educadores
Estrategias de intervencin en el aula, pero tambin en casa y una excelente

introduccin sobre las caractersticas ms importantes del TDAH.
Soutullo C. Convivir con nios y

adolescentes con TDAH
Excelente manual de preguntas y respuestas frecuentes. Destinado

fundamentalmente a padres que quieren ampliar sus conocimientos
De Burgos R y cols. Trastorno por Dficit

de Atencin con Hiperactividad. Gua
para padres y educadores
Contiene mltiples estrategias conductuales antecedidas de la explicacin de los

sntomas para facilitar su identificacin
FEAADAH. El nio con Trastorno por

Dficit de atencin y/o Hiperactividad.
Gua prctica para padres
Pequeo manual con recomendaciones tiles y precisas sobre el TDAH. Ideal como
primera lectura para padres a los que se les acaba de comunicar el diagnstico
PEDIATRA INTEGRAL
de lo posible. Tambin que el lugar

de estudio y el entorno fsico sea
estable (por ejemplo, estudiar siempre en la misma mesa y en la misma
habitacin)(10).
La limitacin de los estmulos disminuye la probabilidad de interferencias en las actividades que
requieren un esfuerzo mental. As,
se deben controlar los ruidos o la
abundancia de juguetes cuando se
pretende que mantenga la atencin
en la realizacin de tareas escolares(10).
En el colegio, deben estar sentados
cerca del profesor con referentes
constantes de lo que se le solicita
(por ejemplo, no levantarse en
clase), a travs de repeticiones frecuentes por parte del docente o con
notas escritas que pueda ver en todo
momento(9,10).
Intervencin conductual
El tratamiento psicolgico de eleccin
en el TDAH se basa en estrategias conductuales. Son tiles y de relativamente fcil
utilizacin.
E l t r at a m iento c onduc t u a l ,
mediante tcnicas de modificacin
del comportamiento, es el tratamiento
no farmacolgico ms eficaz(11,12). La
terapia psicolgica mediante estrategias conductuales se debe emplear de
manera precoz, ya que es una medida
que mejora el pronstico y su eficacia
es mayor en los escolares que en los
adolescentes, y cuando los problemas
en el comportamiento estn comenzando.
Antes de comenzar el tratamiento
conductual, se debe establecer un
registro de conductas para identificar
las caractersticas de los problemas(13).
En dicho registro, que puede ser elaborado por padres, educadores o tutores,
se debe especificar:
Las caractersticas de la conducta
anmala y todas sus particularidades importantes.
La intensidad de los sntomas,
incluyendo:
- Su consistencia.
- La frecuencia.
La expresin de los sntomas en

relacin con el entorno. En qu
situaciones empeoran o mejoran.
La evolucin a lo largo del tiempo.
Cuando se identifican las conductas problemticas, se planifican las
estrategias a utilizar, que presentan
como caractersticas ms importantes
las siguientes consideraciones(14,15):
Las tcnicas de modif icacin de
la conducta se deben aplicar de
manera contnua. No se pueden
establecer descansos (por ejemplo,
los fines de semana), ya que suponen un retroceso en los logros.
Es necesario una minuciosa coordinacin sobre las pautas utilizadas
para aplicarlas en todos los entornos (escolar, en casa, etc.). De nada
sirve que se aplique una tcnica en
un sitio y no en otro, por lo que
todos los implicados deben estar
informados.
No existen programas de intervencin universales. Hay que
evaluar los problemas del nio
de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas ms importantes.
Programas iguales aplicados sobre
nios con sntomas similares pueden producir efectos contrarios,
por lo que hay que reevaluar de
manera peridica la efectividad de
la intervencin.
Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no
un castigo. Siempre aclarar al nio
que le damos disciplina y que no
significa que no tengamos cario
por l.
Los encargados de aplicar las
tcnicas conductuales son los tutores (familiares o quienes tengan su
tutela), profesores, etc., del nio. Por
ello, se debe entrenar a los tutores en
la identificacin de los problemas que
van apareciendo y en la idoneidad de
aplicar cada tcnica.
Las estrategias psicolgicas se
deben emplear en todos los contextos
del nio y del adolescente, por lo que
adems del aprendizaje familiar, se
deben aportar pautas tiles a educa-
dores y profesores. En la intervencin

no se deben olvidar los factores del
entorno, como los aspectos socioeconmicos y culturales. Tampoco los
factores inherentes al nio y adolescente, como su temperamento o el nivel
madurativo. La psicoterapia conductual incluye una serie de tcnicas de
relativamente fcil aplicacin, para
ser utilizadas en el entorno del nio o
adolescente. El pediatra de Atencin
Primaria debe estar familiarizado con
ellas, ya que constituyen herramientas
muy tiles desde la aparicin de los
primeros sntomas(16). Existen tcnicas
conductuales tiles en la negociacin
y mediacin para la resolucin de los
conflictos, que surgen en los trastornos del comportamiento y otras cuyo
objetivo es modificar las conductas
problemticas.
Aunque existen muchas tcnicas conductuales, algunas de las ms
importantes son las siguientes(13,14,15):
Reforzadores o premios: los reforzadores son elementos que se asocian a una buena conducta para
que se incremente la probabilidad
de su aparicin. Por ejemplo, si
un nio se pelea diariamente con
otros nios en clase y un da no lo
hace, en ese momento se utilizar
el reforzador. Pueden ser:
- Tangibles (un pequeo regalo
asociado a la conducta positiva).
- Intangibles (una alabanza, una
caricia).
Economa de fichas: es la utilizacin de reforzadores o premios
mediante el registro de las conductas positivas del nio en un calendario. Cada conducta positiva conlleva una seal y cuando se sobrepasa un determinado nmero de
seales se le entrega un premio, que
puede ser alguno de los mencionados en el apartado anterior. El tipo
de premio y el nmero de seales
necesarias para su obtencin deben
ser pactados previamente.
Castigos: los nios con TDAH
se acostumbran con facilidad a los
castigos. Por ello, su utilizacin
debe reservarse para los comportamientos disruptivos significativos. Para el empleo de castigos
PEDIATRA INTEGRAL
627
es importante tener en cuenta las

siguientes consideraciones:
- Poca frecuencia y poca duracin. De nada sirve, por ejemplo, una semana sin ver la televisin.
- El castigo se formula sin adjetivos descalificadores sobre la
persona. En lugar de decir, por
ejemplo: eres malo por haber
roto el jarrn, o por haber suspendido, se debe decir: romper el jarrn est mal hecho.
- Se debe aadir un componente emocional al comunicar el
castigo. Por ejemplo, finalizar
diciendo: mam y pap estn
muy tristes por ello, me siento
mal con lo que ha ocurrido.
Tcnica de extincin: sirve para
eliminar problemas de conducta.
Se emplea cuando existen episodios intrusivos o explosivos que
provocan situaciones de conflicto
con educadores o familiares. Para
su aplicacin, se debe ignorar la
conducta problemtica que realiza
el nio desde su comienzo. Para
comprender mejor esta tcnica, se
utiliza un ejemplo. Si la familia
acude a un restaurante a almorzar y
el nio presenta conductas negativas y desafiantes continuas, se debe
ignorar la intromisin que realiza.
Las primeras veces que se utiliza la
ignorancia existe un incremento del
negativismo y el desafo, ya que el
nio estaba acostumbrado a ser el
centro de atencin cuando ahora no
lo es.
Tcnica del contrato de contingencias: un contrato de contingencias
es un documento que recoge los
resultados de una negociacin.
Se establece por escrito despus
del periodo en el que el educador
o familiar del nio o adolescente
discuten sobre un tema sobre el que
existen posturas distantes. Al finalizar la negociacin, se plasma en
el documento los resultados de la
misma y se mencionan los objetivos
y las concesiones que las dos partes
han realizado. Tambin debe recoger las consecuencias de que alguna
de las dos partes rompa el contrato.
628
PEDIATRA INTEGRAL
Al final, las dos partes firman el

documento. Esta tcnica es muy
til, especialmente en adolescentes,
y su efecto es mayor si est constantemente visible (por ejemplo, colgado en su cuarto) y si es un tema
muy importante para el joven. Por
ejemplo, si quiere ir al viaje de fin
de curso, se puede realizar un contrato en el que se especifiquen los
cambios en la conducta que deben
producirse para poder ir, as como
las conductas negativas que impiden que acuda.
Las tcnicas conductuales son tiles
en la mayora de las ocasiones en que
existen problemas del comportamiento.
Utilizando varias simultneamente se
incrementa la probabilidad de establecer la modificacin en la conducta
problemtica. Debe ser el tratamiento
inicial cuando los sntomas son leves, el
impacto del trastorno es mnimo, hay
discrepancia notable sobre los sntomas
entre padres y profesores, el diagnstico de TDAH es incierto, los padres
rechazan el empleo de medicacin o en
nios menores de 5 aos. La evaluacin del tratamiento psicolgico debe
estar igualmente monitorizada por el
mdico(17).
Intervencin sobre el
paciente
La psicoterapia cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales, tcnicas
de resolucin de problemas y estrategias
de auto-ayuda son algunos de los mtodos
ms utilizados en la intervencin sobre el
paciente.
Existen varias tcnicas que se

emplean para mejorar las dificultades
de los sntomas nucleares o de otros
sntomas que aparecen en situacin de
comorbilidad en el TDAH(11).
La psicoterapia cognitiva comprende una serie de tcnicas psicolgicas que se utilizan para modificar
determinados pensamientos, creencias
o actitudes que presenta un paciente.
Estn dirigidas a reestructurar los
pensamientos de los nios y lograr
nuevas conductas facilitadoras de la
reduccin de los problemas de comportamiento. Este tipo de psicoterapia

requiere de aprendizaje y utilizacin
por parte de terapeutas entrenados y
con experiencia.
En muchas ocasiones, junto con la
sintomatologa inatencional, impulsiva y/o hiperactiva, pueden aparecer
dificultades en la socializacin y el
comportamiento. En estos casos, resultan de utilidad los entrenamientos en
habilidades sociales, tcnicas de resolucin de problemas y las estrategias de
auto-ayuda. Aunque su utilizacin no
es tan compleja como la psicoterapia
cognitiva, el terapeuta precisa de un
aprendizaje previo. En muchas asociaciones de afectados por el TDAH, se
ofrecen talleres de este tipo de manera
peridica, tanto individuales como
grupales(11,15).
Existen otras tcnicas de intervencin sobre el paciente que presentan
resultados de efectividades dispares y,
en ocasiones, contradictorios. Quizs
la que ha aportado ms evidencia cientfica positiva sea el neurofeedback.
Consiste en un programa de entrenamiento de pacientes mediante el control individual de las ondas cerebrales
utilizando tecnologa electroencefalogrfica. El objetivo es incrementar la
actividad beta y disminuir la actividad
theta, para mejorar la atencin y proporcionar una medida fisiolgica de
auto-control(11).
Apoyo escolar
La intervencin escolar incluye aspectos acadmicos, sociales y conductuales.
Se debe establecer un programa

individualizado que permita resolver
o mitigar las dificultades que pueden
aparecer en el mbito escolar. Los
programas pueden incluir: adaptaciones en el aula, entrenamiento para
docentes, tcnicas de modificacin
de conducta, aplicacin de normas
y lmites, presentacin de las tareas,
sistemas de evaluacin del alumno
con TDAH, etctera. Cuando existen
dificultades del aprendizaje, es esencial un tratamiento pedaggico de
enseanza en las habilidades y com-
petencias acadmicas alteradas, y si

la repercusin es muy importante, las
escuelas deberan llevar a cabo adaptaciones especficas para ayudarles en
el aula(10,18,19).
Los nios y adolescentes con
TDAH requieren:
Adaptaciones de las tcnicas de
evaluacin (que no de los criterios
de evaluacin) de muy fcil aplicacin y coste cero, que no afectan directamente a los elementos
del currculum acadmico oficial.
Esto se hace con el fin de responder adecuadamente a las necesidades educativas especficas que
pueden presentar los alumnos con
TDAH. Es importante estructurar
y adaptar las pruebas de aprendizaje
(exmenes, controles, etc.)(19).
Pautas para mejorar la atencin:
establecer contacto visual y acercarse al nio. Conviene que el
alumno est sentado cerca del profesor y lejos de motivos de distraccin.
Pautas para mejorar la comprensin: utilizar instrucciones claras y
sencillas. Se debe verificar que el
escolar comprende lo expuesto por
el profesorado y darle la oportunidad para que pregunte.
Pautas para el trabajo diario: posibilidad de usar otros medios para
presentar trabajos haciendo uso de
ordenadores, diagramas y dibujos.
Subrayar con rotuladores las palabras claves o instrucciones (esto le
ayudar a discriminar de una forma
ms eficiente la informacin relevante). La atencin mejora ante la
realizacin de tareas novedosas
(color frente a blanco/negro, siempre que sea posible presentaremos
los ejercicios a color). El rendimiento mejora cuando se da tiempo
suplementario para tareas escritas.
Se puede hacer un borrador antes
de la calificacin final(19).
En algunas comunidades autnomas como: Navarra, Canarias, la
Rioja o Catalua, existen protocolos
de actuacin con nios con TDAH en
ambientes educativos donde se incluyen las adaptaciones pertinentes que
han de llevarse a cabo para estos alumnos(10,19). Estos protocolos coinciden en

muchos aspectos, incluidos los aspectos
evaluativos, en los que se especifica que
teniendo en cuenta las dificultades de
este alumnado para mantener la atencin y concentracin durante periodos
prolongados, con el objetivo de mejorar su rendimiento en los exmenes o
pruebas escritas, se facilitar al alumno
la posibilidad de realizarlos de forma
oral o a travs de ordenador, excepto en
los aspectos relacionados con la lectura
y la escritura en Lengua Castellana y
Literatura o Lengua Extranjera. Adems, los mismos protocolos recomiendan el desarrollo de las pruebas escritas
en dos sesiones como mnimo, observando la necesaria flexibilidad en su
duracin y dar ms tiempo si es necesario. Las preguntas de los exmenes
se presentarn por escrito para evitar la
lentitud de otros procedimientos como
la copia o el dictado, con la inclusin de
preguntas o tems de un mismo tipo,
para evitar as la mayor posibilidad de
error o confusin derivados de una
combinacin de formas. Durante el
examen se proceder a dar las oportunas indicaciones de apoyo, tales como
el control del tiempo y la recomendacin de repaso de lo realizado previo a
su entrega. Tambin se seala que es
conveniente dar a conocer las fechas
de los exmenes con antelacin. Por
ltimo, los exmenes o pruebas escritas finales o parciales no debern ser
los nicos instrumentos para evaluar a
este alumnado; es necesario que la evaluacin continua sea el procedimiento
empleado, tal como lo recoge la normativa de evaluacin en la enseanza
bsica(10,18).

Atencin Primaria
Las principales funciones son las
siguientes:
Coordinar todas las estrategias
teraputicas que intervienen en
el tratamiento multimodal del
TDAH.
Aportar la informacin necesaria
sobre el TDAH segn criterios
cientficos y de utilidad. Se deben
utilizar los manuales y pginas web

apropiados para ello.
Realizar una adecuada aproximacin teraputica inicial mediante el
empleo de terapia farmacolgica y
no farmacolgica.
Controlar el ajuste general del
nio a su entorno, estableciendo
las recomendaciones precisas para
su consecucin.
Derivar a las familias a recursos
especializados presentes en la zona,
tales como: asociaciones de pacientes con TDAH, talleres organizados por la Consejera de Sanidad,
etc.
Asesorar sobre los tratamientos que
no han demostrado una efectividad
clnica.
Bibliografa
juicio del autor.
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2012; 38: 30-58.
Soutullo C y cols. Informe PANDAH.

Documento elaborado por un equipo de expertos
de distintas reas sobre la situacin actual del
TDAH en Espaa. Se incluyen informes desde
el punto de vista sanitario, educativo y social, y
pretende incrementar el conocimiento sobre el
trastorno y sensibilizar a la poblacin.

N 2007/18.
Primera gua de prctica clnica sobre el TDAH
del Sistema Nacional de Salud. Establece una
serie de recomendaciones basadas en la evidencia
cientfica. Muy adecuado para quien pretenda
profundizar en los distintos aspectos del TDAH.
Disponible en internet (gratuito). http://www.
guiasalud.es/GPC/GPC_477_TDAH_AIAQS_compl.pdf.
-
Caballo VE, Simn MA. Manual de psicologa clnica infantil y del adolescente.
Madrid: Pirmide; 2005.
La caracterstica principal de este manual es
que en el captulo dedicado a los trastornos del
comportamiento se recogen las principales teoras
psicolgicas explicativas sobre su gnesis y mantenimiento. Cuando muchas de estas circunstancias no son bien conocidas, las teoras psicolgicas ayudan a su comprensin y asimilacin.
Labrador FJ, Cruzado JA, Muoz M.
Manual de Tcnicas de Modificacin y
Terapia de Conducta. Madrid: Pirmide;
2001.
Es uno de los manuales ms completos y sistemticos sobre las distintas tcnicas que existen para
actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos
prcticos y varios captulos sobre intervencin
cognitiva.
Soutullo C, Dez A. Manual de Diagnstico y Tratamiento del TDAH. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2007.
Es uno de los manuales de referencia sobre el
TDAH, realizado por dos de los mayores expertos nacionales en el tema. Incluye un apartado
amplio sobre el tratamiento multimodal.
-
Caso clnico
Jos, de 13 aos de edad y diagnosticado de trastorno
por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), subtipo
combinado, realiza una visita a su pediatra en el Centro de
Salud debido a un empeoramiento de su comportamiento
y a una disminucin importante en el rendimiento escolar.
Acude acompaado por su madre, quien seala que la conflictividad se ha incrementado en todas las reas desde que
pas del colegio al instituto (actualmente, realiza primero
de la E.S.O.). Destacan las peleas con compaeros (2 en
el ltimo mes) y comportamientos impulsivos con episodios
explosivos ante la frustracin, que no llegan a acompaarse
de agresividad fsica pero si verbal y que manifiesta especialmente en el contexto familiar. La madre refiere que despus
de comenzar el instituto su carcter cambia. Aumenta
la irritabilidad y parece que todo le molesta. Desde que
se levanta por la maana est enfadado con el mundo.
Adems, las notas han empeorado mucho. El curso pasado
aprob todas las asignaturas con mucha dificultad y despus
de tener suspendido el lenguaje hasta la ltima evaluacin.
En este curso, ha suspendido 4 asignaturas en la primera
evaluacin y 7 en la segunda.
Entre los antecedentes personales, destaca que es hijo
nico, convive con su padre y su madre. Nacimiento a las
31 semanas (Recin Nacido Pretrmino de Peso Adecuado
a la Edad Gestacional), sin problemas neo o perinatales de
consideracin. No existen otros antecedentes personales o
familiares de inters.
El diagnstico de TDAH se realiza a los 7 aos de edad.
En ese momento se objetiva la presencia de sntomas de
inatencin, hiperactividad e impulsividad con repercusin
en los mbitos escolar y familiar. Aunque presentaba esas
caractersticas con anterioridad, no interferan de manera
significativa en su da a da. Las dificultades en la atencin
producen rendimiento escolar deficiente, la hiperactividad y
la impulsividad hacen que el nio no pueda permanecer en el
asiento, se levanta constantemente en clase y molesta a los
compaeros. Con frecuencia tiene peleas con otros nios de
su clase, con los hijos de los amigos de sus padres y con sus
primos, por lo que dejan de asistir a reuniones familiares. En
ese instante comienza tratamiento con metilfenidato a dosis
de 1 mg/kg/da, los sntomas descritos mejoran y disminuye
la conflictividad en todas las reas. A pesar de esa mejora
conductual, el rendimiento escolar no mejora significativa-
mente, especialmente en el rea del lenguaje y en ingls.

Adems, comienza a acudir a la asociacin provincial de
madres y padres de nios con TDAH, en donde realiza programas peridicos de psicoterapia conductual (habilidades
sociales, tcnicas de resolucin de conflictos). En la misma
asociacin, sus padres realizan un programa psicoeducativo,
en donde asimilan los aspectos ms importantes del TDAH y
aprenden a manejar las dificultades conductuales mediante
un programa de entrenamiento en tcnicas de modificacin
de la conducta. En el colegio, la orientadora realiza una
evaluacin en la que destaca, adems de la existencia de
impulsividad y dificultades de atencin, la merma en reas
de la funcin ejecutiva como: capacidad de planificacin,
organizacin, generacin de hiptesis o capacidad de anticipacin. En el mismo informe, figura la existencia de un
nivel de capacidad de aprendizaje en el rea lingstico entre
6meses y 1 ao por debajo de lo que le correspondera segn
la edad. Se realiza apoyo acadmico mediante un programa
de adaptacin individualizado para alumnos con TDAH. Es
importante destacar que hasta los 12 aos de edad, aunque
existen algunos problemas conductuales puntuales, las dificultades principales se encuentran en el rendimiento escolar.
Despus de realizar una anamnesis detallada y de hablar
a solas con el adolescente, el pediatra solicita un anlisis de
txicos en orina que resulta negativo. Se constata que desde
que comienza el instituto no existe ningn tipo de adaptacin para alumnos con TDAH y que han dejado de acudir
a los programas de la asociacin debido a que los padres
consideran que ya tiene suficiente edad para que asuma
sus propias responsabilidades en la vida. El pediatra asume
que un porcentaje importante de las dificultades que han
aparecido en este curso se deben a la ausencia de programas
de intervencin psicosocial (no existe adaptacin escolar, el
nio y su familia no han continuado con los programas de
entrenamiento conductual). Adems han aflorado las dificultades en la capacidad de planificacin y organizacin,
debido al concepto errneo de que por su edad ya debe de
asumir sus responsabilidades en organizacin. Se remite a la
familia de nuevo a la asociacin y se seala la importancia de
la ayuda acadmica y del soporte en la organizacin de los
estudios, as como de tomar en cuenta la repercusin en el
comportamiento que tiene la disminucin de la autoestima
y la motivacin en los pacientes con TDAH.
PEDIATRA INTEGRAL
631
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que
deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de
carcter nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado
en el cuestionario on-line.
Plan de tratamiento
multimodal del TDAH.
Tratamiento psicoeducativo
17. La intervencin psicosocial en el

TDAH incluye las siguientes estrategias excepto (seale la INCORRECTA):
a. Tratamiento farmacolgico.
b. Psicoeducacin.
c. Intervencin conductual.
d. Apoyo escolar.
e. Intervencin sobre el paciente.
18. La psicoeducacin se define como
(seale la CORRECTA):
a. El proceso por el cual se entrena
a los padres en resolver los problemas de conducta del paciente
con TDAH.
b. La informacin que se enva a
los profesores sobre las estrategias para resolver las dificultades de aprendizajes del alumno
con TDAH.
c. La informacin sobre la etiologa del TDAH que se aporta al
paciente.
d. Las explicaciones que se dan a
los padres sobre el tratamiento
del TDAH.
e. La informacin til y basada en
la evidencia cientfica sobre el
TDAH que se aporta a educadores, pacientes y padres.
19. Seale el enunciado CORRECTO en referencia a la utilizacin
de la intervencin conductual en
el TDAH:
a. Solo se puede utilizar cuando
el tratamiento farmacolgico
est establecido como mnimo
un ao antes.
b. Es la intervencin no farmacolgica menos efectiva.
632
PEDIATRA INTEGRAL
c. Su utilizacin es compleja y
difcil, por lo que solo se recomienda cuando el terapeuta
est muy especializado en su
empleo.
d. Es la tcnica psicolgica ms
efectiva en el TDAH.
e. Se basa en explicar la etiologa
del TDAH a padres y profesores.
20. Sobre la aplicacin de castigos
como mtodo conductual en el
TDAH, seale la respuesta INCORRECTA:
a. Los castigos deben ser frecuentes para que el nio interiorice
sus errores.
b. El tiempo del castigo debe ser
corto.
c. Es mejor utilizar el castigo de
manera puntual, con poca frecuencia.
d. Es mejor argumentar el castigo
en impersonal.
e. Todas las anteriores son incorrectas.
21. Seale la respuesta que considere
CORRECTA en relacin al apoyo
escolar en el alumno con TDAH:
a. Nunca se sentar cerca del profesor para que pueda desarrollar
su autonoma.
b. No es recomendable adaptar
las tcnicas de evaluacin a sus
necesidades.
c. Es poco beneficioso dar ms
tiempo para la realizacin de
los exmenes.
d. E s i mp or t a nte e v a lu a rlo
mediante un nico examen
final.
e. Se deben establecer ayudas
compensatorias adaptadas a sus
necesidades.
Caso clnico
22. Sobre el diagnstico del paciente

referido en el caso clnico, seale
la respuesta INCORRECTA:
a. Estara indicado realizar un
EEG o una prueba de neuroimagen debido a la mala evolucin del paciente.
b. En el caso clnico expuesto, la
informacin aportada por el
colegio ayuda en el diagnstico.
c. Los test utilizados por la orientadora pueden ayudar en el
diagnstico, pero no lo confirman.
d. El diagnstico de TDAH est
correctamente realizado.
e. El TDAH que presenta el
paciente se acompaa de dificultades en la organizacin y
planificacin.
23. Seale la respuesta CORRECTA
en relacin al paciente de la historia clnica:
a. Se debera interrumpir el tratamiento farmacolgico cuando el
paciente llega al instituto para
observar si necesita seguir con
l o no.
b. El inicio del tratamiento conductual se realizara de nuevo
a los 15 o 16 aos, para no
interferir con el desarrollo de
la adolescencia.
c. Antes de iniciar el tratamiento
conductual, hay que interrumpir el tratamiento farmacolgico, para comprobar la efectividad de los mismos por separado.
d. La intervencin conductual se
debe iniciar de manera precoz,
conjuntamente con la continuacin del tratamiento farmacol-
gico, para evitar la progresin

del cuadro clnico.
e. El pediatra no debe recomendar el comienzo del tratamiento
conductual sin consultar con un
psiclogo o psiquiatra infantil.
CORRECTA en relacin al apoyo
escolar, en el alumno con TDAH
referido en la historia clnica:
a. El pediatra no debe contactar
con el instituto para informar
sobre la mala evolucin en

este curso. Es mejor que en el
colegio no sepan que el nio
tiene un problema para evitar
la estigmatizacin.
b. No est indicada la adaptacin
escolar, debido a que el nio ya
tiene mucha edad y est en el
instituto.
c. Es importante comenzar con
la adaptacin escolar y adems, que los padres acudan a
programas de entrenamiento
conductuales (como parte de
una terapia multimodal).
d. No se ha comprobado que los
programas de entrenamiento
conduct ua l sean tiles en
pacientes como el descrito.
e. Cuando el paciente tiene un
tratamiento psicofarmacolgico, es conveniente no utilizar
terapia psicolgica.
PEDIATRA INTEGRAL
633
Tratamiento farmacolgico
del TDAH basado en la
evidencia
C. Soutullo Espern*, M.J. lvarez Gmez**
*Director, Unidad de Psiquiatra Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatra y Psicologa

Mdica, Clnica Universidad de Navarra.
**Pediatra, Centro Salud de Mendillorri, Atencin Primaria, Servicio Navarro de Salud/
Osasunbidea, Pamplona, Navarra
Resumen
Abstract
Objetivo: revisar la evidencia sobre mecanismo

de accin, eficacia, seguridad y tolerabilidad del
tratamiento farmacolgico del TDAH en nios y
adolescentes.
Objective: to review the evidence on mechanism

of action, efficacy, safety, and tolerability of
pharmacological treatment of ADHD in children
and adolescents.
Mtodo: revisin de la literatura sobre tratamiento

farmacolgico del TDAH.
Methods: review of the literature on

pharmacological treatment of ADHD.
Resultados: el tratamiento del TDAH tiene

3partes principales, que deben individualizase
para cada paciente y familia: 1) psicoeducacin
y entrenamiento en manejo conductual; 2) apoyo
acadmico; y 3) medicacin. Los estimulantes
(metilfenidato: MTF, o lisdexanfetamina: LDX)
y los no estimulantes (atomoxetina: ATX) estn
aprobados en Espaa para nios y adolescentes con
TDAH, y son seguros y eficaces.
Results: treatment of ADHD has three main parts

that must be individualized for each patient
and family: 1) psychoeducation and behavioral
management training, 2) academic support and
3)medication. Stimulants (methylphenidate: MPH,
or lisdexamfetamine: LDX) and non-stimulants
(atomoxetine: ATX) are approved in Spain for
children and adolescents with ADHD, and are safe
and effective.
Conclusiones: el tratamiento farmacolgico

del TDAH es parte fundamental del plan
individualizado de tratamiento del TDAH. Los
frmacos disponibles: MTF, LDX, ATX, son seguros
y eficaces
Conclusions: pharmacological treatment of ADHD

is a key part of the individualized treatment plan
for ADHD. Drugs available: MPH, LDX, ATX, are
safe and effective
Palabras clave: TDAH; Metilfenidato; Lisdexanfetamina; Estimulantes; Atomoxetina.

Key words: ADHD; Methylphenidate; Lisdexamfetamine; Stimulants; Atomoxetine.
634
PEDIATRA INTEGRAL
del TDAH
En Espaa estn aprobadas para el
TDAH: estimulantes y atomoxetina.
l tratamiento del TDAH tiene

3 partes principales: 1) psicoeducacin y manejo conductual;
2) apoyo acadmico; y 3) tratamiento
farmacolgico. En Espaa estn aprobadas para nios y adolescentes con
TDAH: estimulantes (Metilfenidato
y lisdexanfetamina) y no estimulantes
(Atomoxetina)(1) (Tabla I).
Estimulantes (Metilfenidato y
lisdexanfetamina)
Los estimulantes son seguros y eficaces en el TDAH, su mecanismo de accin
es elevar la dopamina y noradrenalina cerebral, principalmente inhibiendo su recaptacin en la sinapsis.
Definicin e introduccin
Los estimulantes, o simpaticomimticos elevan el nivel de alerta y

actividad del Sistema Nervioso Central
y tienen una estructura y accin similar
a las catecolaminas (dopamina [DA] o
noradrenalina [NA]). En Espaa hay
dos clases de estimulantes aprobados
para el TDAH:
1. Metilfenidato (MTF).
2. Anfetaminas: lisdexanfetamina
(LDX)(1,2).
Farmacocintica: absorcin, vida
media y eliminacin
Se administran por va oral, se

absorben por va gastrointestinal
y al ser lipoflicos cruzan rpidamente la barrera hematoenceflica.
El MTF de liberacin inmediata
tiene una vida media ms corta que
la dextroanfetamina, alcanza su pico
plasmtico en 1-2 horas y tiene una
vida media de 3-6 horas. Su efecto
teraputico empieza en 30-60 minutos, alcanza su pico de efecto teraputico en 1-2 horas, y se disipa 2-6
horas despus, por lo que su efecto
teraputico dura unas 4-6 horas (1).
El MTF se metaboliza por desesterificacin en el hgado al metabolito
inactivo cido ritalnico y el 100% se

elimina en 12-24 horas, el 90% en la
orina. El metabolismo del MTF no
parece afectarse por inhibidores del
citocromo p450 (1).
Farmacodinmica: mecanismo,
sitio de accin y eficacia de los
estimulantes
Los estimulantes bloquean el

transportador y as la recaptacin de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
y, tambin, aumentan la liberacin de
NA y DA al espacio intersinptico.
La anfetamina inhibe la recaptacin,
estimula la liberacin, impide el almacenamiento en las vesculas de DA y
NA, y revierte la direccin de accin
del transportador, sacando activamente
DA (y NA) a la sinapsis.
Elevan DA en el estriado, que
media efectos motores, elevan DA en
el nuccleus accumbens, que media
los posibles efectos de recompensa, y
elevan DA en el crtex prefrontal, que
media los efectos teraputicos beneficiosos sobre atencin y memoria(1).

El 60-75% de los casos de TDAH
responden favorablemente al tratamiento con MTF, adems de mejorar
las caractersticas principales: hiperactividad, inatencin e impulsividad,
tambin mejora la funcin social y
cognitiva, y la agresividad. El tamao
del efecto del MTF es de 0,9 a 1(3)
(Tabla II).
Metilfenidato (MTF)
El MTF se presenta en forma de

liberacin inmediata ([Rubifn] y
[Medicebrn]), en cpsulas de liberacin modificada en pellets 50:50
[Medikinet], y 30:70 [Equasym],
en la forma de liberacin prolongada por sistema osmtico OROSMetilfenidato 22:78 [Concerta], y la
forma genrica Metilfanidato Sandoz
en tabletas(4,5). La dosis eficaz en nios
suele estar entre 1 y 2 mg por kilo de
peso y da, pero debe ajustarse indivi-
Tabla I. Partes del tratamiento del TDAH

1. Psicoeducacin y entrenamiento a los padres en manejo conductual:
Entender los sntomas del TDAH
Manejo conductual: juego, elogio, lmites, castigos, sistema de puntos,
estructura (horarios regulares de comida, sueo, ejercicio-ocio)
2. Apoyo Acadmico:
Dirigido en gran medida al entrenamiento neuropsicolgico en funciones del
sistema ejecutivo, motivacin, organizacin, planificacin, flexibilidad
cognitiva, memoria de trabajo, autoevaluacin, etc., as como los ajustes
necesarios durante las clases y evaluaciones, y el apoyo especfico de los
trastornos de aprendizaje asociados
3. Medicacin aprobada para TDAH:
Estimulantes:
- Metilfenidato
Accin corta (Rubifn, Medicebrn, dextro-metilfenidato)
Accin intermedia (Medikinet 50:50, Equasym 30:70)
Accin larga (Concerta 22:78, parches de metilfenidato, Ritalin-LA,
Ritalin-SR, Focalin-XR)
- Dextroanfetamina
Accin corta (Dexedrine, Dextro-Stat, Adderal)
Accin larga (Lisdexanfetamina, Adderall-XR, Dexedrine spansule)
No estimulantes:
- Atomoxetina
- Agonistas Alfa-2 (Clonidina de larga, Guanfacina de accin larga*)
En negrita, medicaciones disponibles en Espaa.
*Guanfacina-XR, solo disponible en algunos centros en ensayos clnicos.
PEDIATRA INTEGRAL
635
Tabla II. Estimulantes indicados en el tratamiento del TDAH

Formulaciones de
Metilfenidato
Metilfenidato (Rubifn)a: duracin del efecto: 4 horas

Metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada por
pellets (Medikinet)a: duracin del efecto: 8 horas
Metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada por
pellets (Equasym)a: duracin del efecto 8-9 horas
Metilfenidato-OROS de liberacin prolongada por
sistema osmtico OROS (Concerta)a: duracin del
efecto: 10-12 horas
Dextro-metilfenidato (Focalin)b
Parches Transdmicos de Metifenidato (Daytrana)b
Dextroanfetamina y
derivados
Dextro-anfetamina (Dexedrine)b
Mezcla de sales de anfetaminas de liberacin
prolongada (Adderal-XR)b
Lisdexanfetamina (Elvanse)a
Duracin del efecto: 13 horas
aDisponible
bNo
en Espaa (en negrita).

disponible en Espaa.
dualmente, subiendo de forma gradual,

cada pocos das(1) (Tabla III).
Metilfenidato de liberacin inmediata (Rubifny Medicebrn).
Disponible en comprimidos de 5, 10
y 20mg, la dosis de MTF de liberacin inmediata (Rubifn) se puede
ajustar finamente al poder partirse las
pastillas y dosificar varias veces al da.
Sin embargo, el efecto dura 4-6 horas
y requiere de mltiples dosis a lo largo
de da (al menos 2 y casi siempre 3).
A veces, se nota la disminucin del

efecto teraputico unas 5 horas despus de la ltima dosis (efecto rebote).
El precio es el ms bajo de los tres
metilfenidatos. El MTF de liberacin
inmediata se ajusta con incrementos
semanales de 5 mg/toma hasta llegar
a la dosis eficaz y debe darse dos o tres
veces al da(1-3).
Metilfenidato cpsulas de liberacin modificada 50:50 (Medikinet).
Disponible en Espaa desde 2007, son
Tabla III. Orientacin sobre dosificacin ascendente de Metilfenidato de liberacin

inmediata (en miligramos). (Orientativa para un nio de aproximadamente
2535kg de peso).
Maanaa
Hora de comera
4-5 de la tardea
bSemana
bSemana
10
bSemana
10
bSemana
10
10
10
10
10
Semana 5
aEl
metilfenidato de liberacin inmediata se ajusta, en general, con incrementos semanales de 5 mg/toma hasta llegar a la dosis eficaz; debe darse al menos dos veces
al da, aunque suele funcionar mejor si se administra tres veces al da. Tambin
puede administrarse en dosis por la maana y a la hora de comer, pero puede dejar
de hacer efecto al final de la tarde y producir un efecto rebote. En ese caso, sera
necesaria una dosis al volver del colegio (a las 16:00 o 17:00 h).
bLos pasos iniciales de la dosificacin a veces se hacen ms rpido (se sube la dosis
cada cuatro o cinco das en vez de cada siete das) cuando los sntomas son muy
intensos y se quiere llegar ms rpidamente a una dosis eficaz.
636
PEDIATRA INTEGRAL
cpsulas rellenas con 2 tipos de grnulos (pellets) de MTF: 50% de liberacin inmediata y 50% de liberacin
prolongada, con 8 horas de efecto.
Hay cpsulas de 5, 10, 20, 30 y 40 mg
que se administran una vez al da, con
una equivalencia de 1:1 con el MTF
de liberacin inmediata. Las cpsulas
se pueden abrir y espolvorearse en alimentos semislidos en nios que no
saben tragar cpsulas(1-3).
Metilfenidato cpsulas de liberacin modificada 30:70 (Equasym).
Disponible en Espaa desde 2013.
30% se libera inmediatamente y 70%
en las siguientes 8 horas. Las cpsulas
tambin, al igual que el MPH 50:50, se
pueden abrir y espolvorear en comida
para nios que no sepan tragar. Est
disponible en cpsulas de 10, 20, 30,
40 y 50 mg. Tiene una equivalencia de
1:1 con el metilfenidato de liberacin
inmediata y con el metilfenidato de
liberacin prolongada 50:50 (Medikinet)(1-3).
Metilfenidato liberacin prolongada-OROS 22:78 (Concerta).
Disponible en Espaa desde 2004,
la forma OROS-Metilfenidato que
se administra una vez al da. Es una
cpsula recubierta de MTF (22% de
liberacin inmediata) y rellena de
78% de MTF que se libera lentamente a lo largo del da, por lo que
tiene la ventaja de que solo se toma
el tratamiento por la maana (una
vez al da). El Metilfenidato-OROS
solo se administrarse por la maana,
por su efecto de 12 horas. La cpsula
debe tragarse entera, nunca partirla,
ni intentar disolverla en agua, ni
machacarla, porque se inutilizara el
sistema de liberacin prolongada. Se
presenta en cpsulas de 18, 27, 36 y
54 mg. Se recomienda iniciar el tratamiento con 18 mg/da e ir subiendo
la dosis en incrementos semanales de
18 mg hasta ajuste de dosis segn la
respuesta, la tolerabilidad y el peso
del paciente. Como no es necesario administrarlo en el colegio, los
padres lo prefieren frente al MTF
administrado dos o tres veces al da.
Adems de un manejo ms sencillo
y mejor adherencia al tratamiento,
evita la estigmatizacin del nio por
otros compaeros al poder tomarlo en

casa(1-3). Desde 2014, hay un genrico
en teora bioequivalente a Concerta,
el Metilfanidato-Sandoz, en cpsulas de 36 y 54 mg, pero el sistema de
liberacin no es OROS (Osmtico).
Cuando se realice un cambio de un
medicamento a un genrico, debe
evaluarse si el efecto es igual, y si
no fuera as, volver al medicamento
original.
Las formulaciones de liberacin
prolongada evitan el efecto rebote
y pueden producir menos sensacin
de tristeza, al no tener un pico plasmtico tan elevado. La equivalencia
de dosis entre MTF-OROS y MTF
de liberacin inmediata (LI) no es
exactamente 1:1, por lo que una dosis
de 18 mg de MTF-OROS equivale
aproximadamente a algo menos de
15 mg/da de MTF-LI (LI), 27 mg a
algo menos de 20 mg de MTF-LI, 36
mg a algo menos de 25 mg de MTFLI, 54 mg a algo menos de 40 mg de
MTF-LI, y 72 mg a algo menos de
50-55 mg/da(1-3).
Lisdexanfetamina (Elvanse)
Disponible en Espaa desde 2014,

lisdexanfetamina (LDX) es una forma
de dextroanfetamina conjugada con
el aminocido lisina, un pro-frmaco
de dextroanfetamina que es inactivo
fuera del cuerpo humano. Tras ser
administrada, se absorbe a la sangre y
por accin de las enzimas en la pared
del eritrocito se separa la dexanfetamina de la lisina, activndose
la medicacin. LDX ofrece mejor
proteccin contra una sobredosis de
anfetamina y ofrece proteccin contra
un uso indebido de la medicacin por
personas que no son el paciente (1-6).
LDX est aprobada en Espaa como
parte de un programa de tratamiento
integral para el TDAH en nios a
partir de 6 aos, cuando la respuesta
al tratamiento previo con metilfenidato se considera clnicamente inadecuada(7). Est disponible en cpsulas
de 30, 50 y 70 mg/da que se pueden
abrir y disolver en agua, para nios
que no saben tragar cpsulas. Se
recomienda empezar con 30mg/da
1 semana, luego 50 mg/da 1 semana,
y luego 70 mg/da, y valorar la respuesta. En nios pequeos, la dosis

eficaz suele ser la de 30 mg, en nios
ms mayores, de 50, y en adolescentes, de 70 mg/da.
Tolerabilidad y efectos adversos
de los estimulantes
Los efectos adversos ms frecuentes de
los estimulantes son: insomnio de conciliacin, disminucin del apetito, cefaleas,
y nerviosismo.
Un principio bsico de la psicofarmacologa peditrica es el correcto

manejo de los efectos adversos. Los
estimulantes estn asociados con
varios efectos secundarios menores
(potencialmente molestos pero no
graves), en un 10%-15% de los nios
tratados. Los efectos adversos ms
frecuentes son: insomnio de conciliacin, disminucin del apetito, cefaleas,
y nerviosismo. Estos efectos suelen ser
leves y si causan problemas, generalmente responden a cambios en la dosis
o en el horario de toma de la medicacin(1-5).
Si la disminucin del apetito produce descenso del peso, es recomendable reforzar la merienda y la cena,
porque la disminucin del apetito es
ms intensa al medioda. Tambin se
pueden usar suplementos energticos
(batidos o barritas)(1-5).
A pesar de la preocupacin sobre
la posible asociacin de los estimulantes con dficits en el crecimiento
por la disminucin del apetito, no se
han identificado alteraciones neurohormonales que justifiquen alteraciones en el crecimiento. El TDAH
aunque no est tratado, puede asociarse a retrasos constitucionales del
crecimiento que se normalizan al
final de la adolescencia. En el seguimiento a largo plazo en el estudio
MTA, la afectacin sobre peso y
talla se da solo en los primeros tres
aos de tratamiento, sin supresin
adicional y con una disminucin de
la talla de 1,23cm/ao y la del peso
de 2,48kg/ao, con una repercusin
de solo 2cm en detrimento de la talla
final. Se debe monitorizar el peso, la
talla y la velocidad de crecimiento,
en todos los nios que reciban estimulantes, y considerar remitirlos al

endocrinlogo peditrico si se sospeche una reduccin de la velocidad de
crecimiento(1-5).
El efecto rebote consiste en el
empeoramiento brusco de los sntomas
3-5 horas despus de haber recibido la
ltima dosis, debido a una bajada del
efecto. Se trata dando dosis de liberacin inmediata varias veces al da,
y a las 5 pm, o con formulaciones de
liberacin prolongada(1-5).
El 25-50% de los nios con TDAH
tienen problemas de sueo previos al
tratamiento. Si el paciente tiene insomnio secundario a la medicacin, puede
usarse melatonina hasta 5 mg/da unas
2 horas antes de acostarse(8).
Tics. La presencia de un trastorno
por tics o de Tourette no contraindica
el uso de estimulantes, aunque estos
pueden empeorar los tics en algunos
pacientes que los tenan previamente.
Los tics son ms frecuentes en nios
con TDAH que en los controles sanos,
y la edad de inicio del TDAH es anterior a la de los tics, que suelen remitir
antes que el TDAH(1-5). Si aparecen
tics relacionados con el tratamiento,
debemos:
Investigar si los tics estn realmente
relacionados con el estimulante.
Disminuir la dosis de estimulante
y, si no ceden, interrumpir el tratamiento.
Valorar cambiar el estimulante por
atomoxetina(1-3).
Seg uridad cardiaca. A pesa r
de la alarma reciente por la posible
induccin de arritmias por los estimulantes, hasta ahora el beneficio del
tratamiento con estimulantes en los
nios y adolescentes es muy superior
al riesgo de no aplicarlo. Ni los estudios publicados, ni la prctica clnica,
ni los datos epidemiolgicos han indicado ni indican riesgo alguno superior
al de la poblacin general, en cuanto
al uso de los frmacos mencionados
en relacin con problemas cardiovasculares, incluido el riesgo de muerte
sbita. La incidencia de muerte sbita
en poblacin infantil general es de
1,2-1,3 /100.000/ao y la incidencia
PEDIATRA INTEGRAL
637
de muerte sbita en nios TDAH

tratados es de 0,20,5/100.000/ao(9).
No es necesario realizar ECG previo
al tratamiento, ni como monitorizacin en nios que estn tomando estimulantes. En nios con cardiopatas
o arritmias conocidas debe tenerse
precaucin. Debemos preguntar sobre
sntomas cardiovasculares (sncopes,
mareos, palpitaciones, taquicardia,
dolor en el pecho o dificultad para
respirar, en reposo o cuando el nio
hace ejercicio). Si estos sntomas
aparecen tras iniciar el tratamiento
en reposo o durante el ejercicio del
nio, deberamos consultar con un
cardilogo peditrico, para realizar
una ecografa cardiaca (ecocardiograma) y una ecocardiografa de stress
(en ejercicio), ya que un ECG normal
no descarta el problema. El ejercicio
intenso aumenta el riesgo de problemas cardacos, por lo que aquellos
nios que hagan deporte, especialmente si es de competicin, deben ser
vigilados ms cuidadosamente, tomen
o no medicacin(1-5, 9, 10).
Efectos adversos infrecuentes
Excepcionalmente, 1 de cada 1.000

pacientes en tratamiento con MTF,
pueden tener sntomas psicticos
(ya que aumenta la actividad dopaminrgica cerebral), generalmente
en pacientes con predisposicin
gentica para un trastorno psictico(10).
Los estimulantes no aumentan el
riesgo de abuso de sustancias(10),
pero un paciente puede utilizarlo
a dosis superiores a las prescritas
para obtener un efecto euforizante.
Por ello, es importante valorar
el riesgo de abuso por parte del
paciente o de su familia, antes
de prescribirlos, y usar formas de
liberacin prolongada que tienen
menor riesgo de abuso, al no poder
ser machacadas y tomadas por va
intravenosa o intranasal en caso de
duda. Estudios recientes indican
que la mayora del mal-uso o abuso
de estimulantes se realiza por jvenes, no por su efecto euforizante,
sino por sus efectos cognitivos,
para estudiar.
638
PEDIATRA INTEGRAL
No estimulantes en TDAH
La duracin corta del efecto de los
estimulantes, la falta de respuesta o los
efectos adversos, as como el potencial de
abuso y el estigma de tomar una medicacin controlada, son razones para considerar los no-estimulantes.
Los estimulantes son muy seguros y eficaces, pero un 10-30% de los

nios con TDAH no responden o no
los toleran por efectos adversos. Los
estimulantes no aumentan el riesgo de
abuso de sustancias, pero los padres
pueden tener reticencias sobre el uso
de estimulantes. La duracin corta
del efecto de los estimulantes, la falta
de respuesta o los efectos adversos, as
como el potencial de abuso y el estigma
de tomar una medicacin controlada,
son razones para considerar alternativas a los estimulantes en nios y
adolescentes con TDAH. Por ahora,
la nica medicacin no-estimulante
aprobada en Espaa para su uso en
TDAH es atomoxetina(1-5).
Atomoxetina
La atomoxetina (ATX) inhibe la

recaptacin de noradrenalina (NA).
Es un frmaco de una clase diferente
al MTF y las anfetaminas, eficaz en
el tratamiento de nios (6-11 aos),
adolescentes (12-18 aos) y adultos con TDAH. Est disponible en
Espaa desde 2007. Hasta finales de
2013 necesitaba un visado de inspeccin mdica para poder tener cobertura
por el Sistema Nacional de Salud, pero
ahora no tiene ese requisito.
Mecanismo de accin y
farmacocintica
La ATX inhibe muy selectivamente el transportador presinptico

de NA, y as inhibe la recaptacin de
NA. Eleva los niveles de NA y dopamina (DA) en el crtex prefrontal,
por lo que tiene un efecto beneficioso
sobre el TDAH, pero no afecta los
niveles de NA y DA en el nucleus
accumbens (zona del cerebro que
media la respuesta a sustancias de
abuso) ni en el estriado (zona implicada en el control de movimientos y
en los tics). Se absorbe bien tras su
administracin por va oral, se metaboliza en el hgado por el citocromo

P450 2d6, y se excreta en la orina. Su
vida media plasmtica es de unas 4
horas en metabolizadores rpidos, y
de 19 horas en metabolizadores lentos
(7% de los caucsicos/blancos y el 2%
de los afro-americanos). Las medicaciones que inhiben el P450 2d6 como:
f luoxetina, paroxetina y quinidina,
elevan los niveles de ATX(1-5,11).
Eficacia en TDAH
La eficacia de la ATX en nios

(6-11 aos) y adolescentes (12-18
aos) con TDAH se ha demostrado
en al menos 12 estudios doble-ciego
controlados con placebo y en adultos.
La dosis eficaz para la mayora de los
pacientes es de 1,2 mg/kg/da y hasta
1,8 mg/kg/da(1-5,11).
Efectos adversos y toxicologa
La ATX generalmente se tolera

bien. Los efectos secundarios suelen
ser leves, presentarse al principio del
tratamiento y suelen mejorar a los
pocos das/semanas. Inicialmente, se
asocia a prdida de peso leve (media:
-0,6 kg), dolor abdominal, insomnio,
irritabilidad, nuseas, vmitos, somnolencia diurna, tos y fatiga. Menos del
5% de los pacientes tuvo que suspender
el tratamiento por efectos adversos en
los estudios. No empeora los tics. Se ha
descrito 1 caso (entre ms de 4 millones de pacientes tratados) de elevacin
de enzimas hepticas, que se normaliz al retirar el tratamiento (hepatitis
txica). La ATX puede producir una
ligera elevacin del pulso (media:
7pulsaciones/minuto) y de la tensin
arterial diastlica (media: 2,1 mmHg).
No alarga el intervalo QTc del ECG
aun a las dosis ms altas, por lo que no
son necesarios ECG de rutina. Incluso
en metabolizadores lentos, la medicacin no se acumula ni produce efectos
negativos o txicos(1-5,11).
Est contraindicada y no debe
administrarse conjuntamente con
inhibidores de la monoaminoxidasa
(IMAO) y, si se ha usado un IMAO,
debe esperarse 2 semanas antes de
empezar ATX (y viceversa). Recientemente, se ha detectado que el 0,44%
de los nios tratados con ATX tenan

ideas de suicidio. Aunque ningn
nio tomando ATX se ha suicidado
y aunque esta frecuencia es inferior a
lo esperable en la poblacin general
(del 11% al 30%), este sntoma debe
tenerse en cuenta, pero probablemente
no debera cambiar nuestras decisiones
clnicas(1-5,11).
Posologa
La dosis eficaz para la mayora de

los pacientes es de 1,2 mg/kg/da. Se
recomienda empezar con 0,5 mg/kg/
da y tras una o dos semanas, segn
tolerabilidad, subir a 1,2 mg/kg/da.
Se administra una vez al da, por la
maana, pero si se tolera mal, puede
darse por la noche, o en dosis divididas, maana y noche, aunque puede
ser algo menos eficaz si se da solo por
la noche. La administracin junto
con comidas ricas en grasas mejora
la tolerabilidad con igual eficacia. Al
producir mejora de los sntomas de
inatencin, hiperactividad e impulsividad durante 24 horas, mejora la
calidad de vida del nio y de su familia. Su accin homognea y suave (sin
altibajos y sin sensacin de subida)
durante el da y la posibilidad de
administrarse en una sola toma, su
ausencia de potencial de abuso, su
ausencia de efecto negativo sobre el
sueo y los tics, su efecto beneficioso
en pacientes con comorbilidad con
trastorno negativista desafiante y su
perfil de tolerabilidad y seguridad son
ventajas de ATX. Puede tardar hasta
12 semanas en llegar a su efecto beneficioso mximo, y que el porcentaje
de pacientes que responden es algo
menor que el del MTF(1-5,11).
Agonistas adrenrgicos
Los agonistas alfa-2-adrenrgicos

presinpticos, clonidina y guanfacina, modulan la liberacin de NA
actuando como agonistas parciales. Debido a sus efectos adversos,
especialmente clonidina con efectos
hipotensores y cardiovasculares, son
frmacos ms de uso por especialista y
no en Atencin Primaria. En EE.UU.
estn disponibles y aprobados para
TDAH clonidina y guanfacina.
Otros frmacos no-estimulantes
Si ninguna de las medicaciones

aprobadas para el TDAH ha sido eficaz, deben realizarse 3 estrategias:
1. Revisar el diagnstico y considerar
otras posibilidades.
2. Aadir terapia cognitivo-conductual.
3. Considerar medicaciones no aprobadas para el TDAH.
Si el paciente no responde, es
recomendable remitirle a Pediatra
de Atencin Primaria, Neuropediatra, o Psiquiatra de un Centro de
Salud Mental, a una unidad especializada en TDAH. Las medicaciones
no aprobadas para el tratamiento del
TDAH (bupropion, antidepresivos
tricclicos), tienen un nivel de evidencia sobre su eficacia y seguridad
mucho menor y no han conseguido
indicacin para TDAH en ningn
pas. Se utilizan con frecuencia bupropion y antidepresivos tricclicos. Los
antipsicticos y los antidepresivos
ISRS (inhibidores de la recaptacin
de serotonina) no son eficaces para los
sntomas de TDAH(1-5).
Conclusiones
El TDAH es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes en
nios en edad escolar, su prevalencia est en torno al 5% en todo el
mundo.
El tratamiento consiste en:
- Psicoeducacin y manejo conductual.
- Apoyo acadmico.
- Tratamiento farmacolgico.
Las medicaciones aprobadas en
Espaa para nios y adolescentes
con TDAH son:
- Estimulantes (Metilfenidato y
lisdexanfetamina).
- No estimulantes (Atomoxe
tina).
El tamao del efecto de los estimulantes (alrededor de 1,0, rango:
0,7-1,8) es mayor que para ATX
(0,7-0,8), aunque estas diferencias
no son tan grandes en estudios
largos de pacientes recin diagnosticados y sin tratamiento pre-
vio, por lo que pueden ser debidas

a la metodologa de los estudios. El
rango del NNT (Nmero Necesario para Tratar) para las medicaciones en TDAH es de 1,9 a 5,3,
superior al de otros frmacos para
otros trastornos (antidepresivos o
antipsicticos).
Las formas de liberacin prolongada, accin media y larga, aunque con un coste econmico mayor,
ofrecen ventajas sobre las formas de
accin corta, incluyendo: mayor
adherencia, efecto ms suave, gradual y estable a lo largo del da,
menor estigmatizacin y menor
riesgo de uso inadecuado o abuso
de la mediacin.
Los efectos adversos de las medicaciones usadas en TDAH, generalmente son leves y transitorios, y
aparecen al inicio y en los aumentos
de dosis del tratamiento(11).
Debe monitorizarse: peso, talla,
tensin arterial y frecuencia cardiaca. No es necesario hacer un
ECG, excepto en nios con sntomas cardiovasculares, que adems
deben ser evaluados por un cardilogo(10).
Los frmacos para el TDAH no
elevan el riesgo de eventos cardiovasculares serios (muerte sbita
cardiaca, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular) en
nios ni en adultos tratados en el
presente o con tratamiento anterior(10).
Debemos evaluar peridicamente
la necesidad de continuar el tratamiento tras un periodo largo de
remisin completa de los sntomas.
No debe pararse el tratamiento los
fines de semana o en vacaciones,
porque puede aumentar el riesgo
de accidentes, impulsividad sexual,
irritabilidad, falta de eficacia y peor
tolerabilidad al pararlo y reiniciarlo
frecuentemente.
Entre los factores que condicionan la eleccin del tratamiento
farmacolgico del TDAH estn:
comorbilidad, efectos adversos
potenciales (especialmente bajo
apetito, insomnio, tics y potencial
de abuso de la medicacin), prefePEDIATRA INTEGRAL
639
Tabla IV. Bases para el diseo de un plan multidisciplinar y seleccin de tratamiento individualizado. Adaptado de CADDRA
(Centro Canadiense de Recursos del TDAH). http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf
Algunos factores a considerar al seleccionar el tratamiento farmacolgico en TDAH:
- Eficacia: tamao del efecto, nmero necesario para tratar (NNT)
- Efecto sobre sntomas centrales, calidad de vida, autoestima, funcin ejecutiva
- Duracin del efecto a lo largo del da (4, 8, 12 o 24 horas)
- Inicio de accin (rpido vs. lento o gradual)
- Efecto on-off: si se nota que el nio toma o no toma el tratamiento
- Efectos adversos (EA): cada nio es ms susceptible que otro a ciertos EA, ciertos EA son ms problemticos para algunos padres
- Comorbilidad: trastorno negativista desafiante (TND), ansiedad, tics, trastornos del humor, abuso de sustancias
- Capacidad del nio de tragar pastillas/cpsulas
- Respuesta previa al tratamiento del nio o familiares
- Expectativas de los padres (positivas o negativas)
- Nmero de estudios o de pacientes en estudios doble ciego
- Tiempo desde que se lanz la medicacin (algunos padres no quieren medicaciones nuevas)
- Adherencia al tratamiento
- Fiabilidad de los padres para supervisar la toma de la medicacin
- Preferencia de los padres
rencia de los padres y del paciente,

necesidad de accin a lo largo del
da o en momentos concretos del
da, necesidad de inicio rpido de
accin, precio y necesidad de visado
de la medicacin (Tabla IV).

Atencin Primaria
El pediatra de Atencin Primaria, por sus conocimientos sobre el
desarrollo normal, y por su contacto
desde el nacimiento con el nio, est
en una situacin privilegiada para una
deteccin precoz del TDAH. Todo
pediatra de Atencin Primaria debera conocer los sntomas del TDAH,
para hacer un despistaje de un posible caso de TDAH. Una vez hecho
el diagnstico de sospecha, debera
poder iniciar un tratamiento en casos
de TDAH simple (sin comorbilidad),
o derivar al especialista en Neuropediatra o Psiquiatra del nio y adolescente, segn la comorbilidad presente,
o si el tratamiento inicial no ha dado
los resultados esperados(1).
Bibliografa
juicio del autor.
640
PEDIATRA INTEGRAL
1.
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Am J Psychiatry. 2002; 159(11) 19861901.
Caso clnico
Andrs, es un nio de 8 aos, estudia 3 de Primaria en
un colegio concertado, y vive con sus padres en una ciudad
cerca de Pamplona. Acude a nuestra consulta porque desde
primero de primaria va muy mal en el colegio, est triste y
llora con frecuencia porque saca malas notas. En tercero
de infantil ya decan los profesores que era muy inquieto
en clase, coga el material de otros nios, les volva la cara
si les quera decir algo y acababan pelendose. En clase
no atiende, se levanta, habla interrumpiendo, enreda y no
espera turno. Adems evita hacer las tareas, es olvidadizo
y comete muchos errores al trabajar descuidadamente. En
casa tambin le pasa, y no hace los deberes, se levanta en
la cena, es muy inquieto, y si le mandan alguna cosa tiene
enfados frecuentes. Cuando est con los amigos en el parque,
le cuesta esperar su turno y monopoliza los juegos, dice lo
primero que le pasa por la cabeza, por eso tiene malas rela-
ciones con sus iguales. Cuando tiene deberes evita hacerlos,

dice que est cansado, y cuando le consigues sentar, enseguida se da por vencido o trabaja rpido y mal para cubrir
el expediente. No ha tenido ansiedad por separacin en el
colegio ni en casa por la noche. Se disgusta por las notas,
pero enseguida se le pasa, y no tiene ideas de muerte. Su
desarrollo psicomotor fue normal (gatear, andar), control de
esfnteres y aprendi a leer sin mayor problema, excepto
aguantar poco sentado, y su inteligencia parece normal. Su
vista y odo son normales, y su hemograma, ionograma y
perfil heptico y tiroideo son normales. Su pediatra adems
revis las notas del colegio, incluyendo comentarios de los
profesores, realiz una exploracin fsica y el Cuestionario
de TDAH de DuPaul (ADHD-RS), que encontr muchos sntomas de hiperactividad-impulsividad y de inatencin, y le
diagnostic de TDAH.
PEDIATRA INTEGRAL
641
Tratamiento farmacolgico del

TDAH basado en la evidencia
25. Respecto al tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e

Hiperactividad es CIERTO que:
a. El metilfenidato tiene una vida
media corta.
b. El metilfenidato debe darse
todos los das.
c. Hay formas de metilfenidato de
liberacin prolongada.
d. El metilfenidato puede producir
disminucin del apetito.
e. Todas son ciertas.
26. Entre las medicaciones aprobadas
e indicadas (en Espaa) para el
TDAH estn:
a. Atomoxetina.
b. Metilfenidato, lisdexanfetamina y atomoxetina.
c. Inhibidores de la recaptacin de
serotonida.
d. Agentes bloqueantes dopaminrgicos como risperidona.
e. a y b son ciertas.
27. En un paciente con TDAH tratado
con metilfenidato, que presenta insomnio de conciliacin se debera
probar:
a. R e c ome nd a r me d id a s d e
higiene del sueo.
b. Usar un antipsictico con efecto
sedante como olanzapina.
c. Usar fototerapia para regular la
melatonina.
d. Usar melatonina hasta 5 mg
unas 2 horas antes de acostarse.
e. a y d son ciertas.
642
PEDIATRA INTEGRAL
28. En los nios con TDAH es CIERTO que:

a. Son ms frecuentes los tics
motores y vocales que en los
controles sanos.
b. L os est i mu la ntes pueden
empeorar los tics.
c. Los estimulantes no deben
usarse si el nio tiene tics, aunque sean leves.
d. Los tics aparecen despus y desaparecen antes que el TDAH.
e. a, b y d son ciertas.
29. Sobre el tratamiento del TDAH
es CIERTO que:
a. Debera incluir psicoeducacin,
entrenamiento en manejo conductual, apoyo acadmico y
medicacin.
b. La medicacin solo debe usarse
en casos graves, en mayores de
9 aos, y siempre por un especialista.
c. El pediatra no debe poner el
tratamiento del TDAH, porque
es un tratamiento peligroso.
d. El TDAH puede ser tratado
por el pediatra, y enviado al
especialista si no hay respuesta
al tratamiento o si hay comorbilidad.
e. a y d son ciertas.
Caso clnico
30. Para el tratamiento de este nio:

a. Probablemente mejorara con
un antipsictico y un antidepresivo ISRS (inhibidor de la
recaptacin de serotonina).
b. Debe obligrsele a ir al colegio,

aunque tenga mucha ansiedad.
c. Probablemente mejorara con
metilfenidato y profesor de
apoyo.
d. No necesita tratamiento, solo
ms disciplina en casa y en el
colegio.
e. Probablemente mejorara con
psicoterapia psicoanaltica y
terapia de juego.
31. Los efectos adversos ms probables del metilfenidato en este nio
seran:
a. Psicosis (alucinaciones visuales
y auditivas) y ansiedad.
b. Disminucin del apetito e
insomnio de conciliacin.
c. Disminucin del apetito, dolor
abdominal y diarrea.
d. Palpitaciones graves en reposo
y dolor precordial.
e. Convulsiones.
32. En este nio, sin historia de alteraciones cardiovasculares y sin sntomas cardiovasculares en reposo
ni en ejercicio:
a. Es recomendable hacer ECG
de control previo a iniciar el
tratamiento.
b. Debe ser visto por un cardilogo peditrico previo a iniciar
un tratamiento.
c. Un ECG normal descartara
cualquier problema cardaco.
d. No es necesario un ECG si no
tiene sntomas ni historia previa.
A. Hervs Ziga*, O. Durn Forteza**
*Psiquiatra, Doctora en Medicina, Hospital Universitario
Mutua de Terrassa, Hospital Sant Joan de Deu.
**Psiquiatra. Hospital Universitario Mutua de Terrassa.
Resumen
Abstract
El Trastorno por Dficit de Atencin con

Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del
neurodesarrollo muy frecuente en la edad infantil y
cuyos sntomas suelen perdurar en la edad adulta.
Ms de 2/3 de los nios diagnosticados de TDAH
cumplen criterios, simultneamente, de otro trastorno
psiquitrico, lo que se conoce como comorbilidad.
Esta situacin complica el diagnstico, el tratamiento
y el pronstico, por lo que constituye uno de los
grandes desafos de este trastorno.
Los aspectos ms importantes en cuanto a
epidemiologa, diagnstico y tratamiento de los
trastornos comrbidos al TDAH ms relevantes, ya
sea por su frecuencia o gravedad, se analizan en este
artculo
Attention deficit hyperactivity disorder is a

very common neurodevelopmental disorder in
childhood and whose symptoms tend to persist into
adulthood. More than 2/3 of the cases have other
associated psychiatric disorders what are known
as comorbidities. The comorbidity complicates the
diagnosis, treatment and prognosis of ADHD and
presents a great challenge for this subject.
In this article we analyze the main points of
epidemiology, diagnosis and treatment of ADHD
comorbidity
Palabras clave: TDAH; Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad; Comorbilidad; Tratamiento.
Key words: ADHD; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Comorbidity; Treatment.
l TDAH (Trastorno por dficit

de atencin e hiperactividad) es
un heterogneo trastorno del
neurodesarrollo de inicio en la infancia temprana, originado por la interaccin de una predisposicin biolgica
con factores ambientales, por un dficit
en la autorregulacin cognitiva y que
se manifiesta por la presencia de sntomas persistentes de inatencin y de
hiperactividad-impulsividad.
La sintomatologa tiende a mejorar con la edad, pero en un porcentaje
frecuente de los casos, los sntomas
perduran en la edad adulta (en aproximadamente el 60% de los casos, la
sintomatologa es clnicamente significativa en la edad adulta).
El TDAH es muy frecuente, con

una prevalencia variable segn los
estudios, que oscila entre un 7-10%,
en la edad infantil(1), y un 2,5% a 5,5%
en la edad adulta(2), y tiene importantes
problemas de adaptacin psicosocial(3).
Comorbilidad: definicin y
epidemiologa
La comorbilidad se define como: la
presencia de dos o ms condiciones nosolgicas simultneas, y en el TDAH puede
considerarse la norma ms que la excepcin. Esta implica un peor funcionamiento
y pronstico, especialmente en aquellos
casos en los que es mltiple.
Caron y Rutter(4) definen la comorbilidad como: la ocurrencia simultnea

de dos o ms condiciones nosolgicas no relacionadas. Sin embargo, a
medida que se van sucediendo avances cientficos, se van hallando nexos
comunes, tanto en las bases biolgicas
como en los mecanismos cerebrales
implicados, tanto en el TDAH como
en otros trastornos comrbidos asociados como, por ejemplo, con el TDAH
y el Trastorno Negativista Desafiante
(TND) o los Trastornos del Espectro
del Autismo (TEA).
Segn el estudio MTA del NIMH
(Estudio Multimodal de Tratamiento
del NIMH) 5, ms de de los nios
diagnosticados de TDAH cumplen,
PEDIATRA INTEGRAL
643
adems y en el mismo momento, criterios diagnsticos de otro trastorno

psiquitrico. Por otro lado, se ha
encontrado que el TDAH asociado a
comorbilidad tiene ms dificultades
de adaptacin psicosocial. Por esto, la
comorbilidad supone uno de los grandes desafos en la deteccin y diagnstico del TDAH.
En ocasiones, los sntomas de
TDAH se confunden con los sntomas
de otros trastornos, como por ejemplo, con ansiedad, ya que las personas
ansiosas suelen presentar en situaciones de examen, un incremento de la
inatencin e incluso de la hiperactividad. En otras ocasiones, los sntomas
nucleares del TDAH se modifican
cuando existe otro problema comrbido. Por ejemplo, el TDAH asociado
a ansiedad suele presentarse con menor
impulsividad que el grupo no comrbido. Las comorbilidades complican la
evaluacin.
Aproximadamente, un 67% de los
nios con TDAH presentan al menos
un trastorno psiquitrico o del neurodesarrollo comparado con un 11%
de los nios sin TDAH. Adems, la
comorbilidad muchas veces es mltiple, ya que de estos, un 33% de los
TDAH presentara un nico trastorno
comrbido, un 16% dos y un 18% tres
o ms(6).
En la adolescencia y en la edad
adulta, existen otras comorbilidades,
siendo una de las ms prevalentes el
uso abusivo o dependencia de sustancias txicas en un 25-50%(7) (Tabla I).
El Trastorno Negativista
Desafiante (TND) y el
Trastorno de Conducta (TC)
La comorbilidad del TDAH con el trastorno negativista desafiante y los trastornos
de conducta es frecuente; de hecho, es
probable que tengan una base etiolgica
comn. Su presencia empeora sustancialmente el pronstico, por lo que precisa de
un tratamiento precoz, intensivo y multimodal.
La comorbilidad de TDAH y
TND/TC es una de las ms frecuentes
en la poblacin clnica. Se podra con644
PEDIATRA INTEGRAL
siderar que los sntomas del TND forman un continuo con TC: en el TND
los sntomas son menos severos, aunque
suelen preceder a los sntomas de TC.
El 90% de los nios con TC presentan
tambin TND, siendo comn, aunque
no en todos los casos, la progresin de
TND a TC(8). Entre un 54-67% de
los nios de 7 aos que acuden a consulta tienen TND y entre un 20-40%
se asocian a TC en la edad adolescente
(estas cifras, incrementan si hablamos
de trastornos subclnicos, es decir, que
no cumplen todos los criterios de Trastorno de Comportamiento). Posteriormente en la edad adulta, hasta en un
26% persiste el trastorno de conducta
y un 12% desarrollan un trastorno de
personalidad antisocial(9).
Por otro lado, la presencia de un
diagnstico de TND o de TC es un
factor de riesgo para desarrollar en
la adolescencia tarda/edad adulta,
un trastorno por consumo de sustancias(10).
Existen mecanismos etiolgicos
en comn para el TDAH y el TND/
TC. Estudios en gemelos han hallado
una mayor severidad en trminos de
carga gentica y severidad clnica(11),
aunque otros autores atribuyen a factores psicosociales comunes a ambos
trastornos, la causa de la asociacin
(por ejemplo(12), calculan un ndice
de adversidad familiar y parental que
relacionan con la presencia de ambos
trastornos).
Es fundamental a la hora de realizar el diagnstico, evaluar si asociados
a los sntomas del TDAH, el paciente
presenta: enfados, irritabilidad, discusiones frecuentes con el adulto o si es
vengativo desde la infancia. De hecho,
la presencia de sntomas desde la infancia en un paciente con un TDAH,

como son: agresiones, crueldad, robos,
faltas a la escuela, mentiras, etc., que
sugieren una asociacin con un TC,
indica la necesidad de realizar tratamientos ms intensivos, dado el incremento del riesgo de una peor evolucin
a lo largo de la adolescencia y la edad
adulta, comparado con aquellos que no
los presentan.
En este sentido, un buen tratamiento multimodal de ambos trastornos es clave, tanto sintomatolgico
como preventivo:
El tratamiento farmacolgico con
estimulantes, especialmente los
de liberacin prolongada (para
mejorar el cumplimiento), como
primera eleccin, o atomoxetina,
como tratamiento de segunda
lnea, se considera esencial y debe
empezarse cuanto antes (puede
prevenir y mejorar los sntomas
del TC). Para el tratamiento de la
irritabilidad y la agresividad, han
demostrado ser tiles los alfa 2
agonistas (como clonidina o guanfacina). Por otro lado, puede ser
til para tratar las explosiones de
agresividad extrema, el uso de neurolpticos de segunda generacin,
monitorizando efectos adversos y
variables fsicas, o, en caso de que
estos no sean eficaces, asociar estabilizadores del humor (valproato,
litio), siempre que otras alternativas
psicolgicas, educacionales o primeras alternativas farmacolgicas
no hayan funcionado.
El tratamiento psicolgico para
nios-adolescentes, interviniendo
principalmente en el reconoci-
Tabla I. Prevalencia de la comorbilidad en el TDAH

Prevalencia de otros trastornos coexistentes en nios con TDAH, comparados con
poblacin general (Phend, 2011):
-
-
-
-
-
-
-
Trastornos del Aprendizaje (46% versus 5%)

Trastorno de conducta (27% versus 2%)
Ansiedad (18% versus 2%)
Depresin (14% versus 1%)
Trastornos de lenguaje (12% versus 3%)
Trastornos del Espectro Autista (6% versus 0,6%)
Epilepsia (2,6% versus 0,6%)
Tabla II. Clasificacin de los Trastornos de Ansiedad segn el DSM5

Trastornos de Ansiedad en el DSM-5:
- Trastorno de Ansiedad por Separacin
- Mutismo Selectivo
- Fobia Especfica
- Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social)
- Trastorno de Pnico/Angustia
- Ataque de Pnico
- Agorafobia
- Trastorno de Ansiedad Generalizada
- Trastorno de Ansiedad inducido por sustancias o medicacin
- Trastorno de Ansiedad debido a otra afeccin mdica
- Otro Trastorno de Ansiedad especificado
- Trastorno de Ansiedad no especificado
miento de las emociones, la empata, el autocontrol y las habilidades

sociales, se considera eficaz.
La intervencin con los padres,
utilizando estrategias de parents
training, persiguiendo que aprendan a jugar y mejorar la comunicacin con sus hijos, a ser positivos
en los comentarios en acciones
positivas, a dar instrucciones que
sean efectivas, a utilizar sistemas de
refuerzo y a su vez, poner lmites,
a ignorar efectivamente o utilizar
el tiempo fuera en situaciones de
agresividad, son bsicas en todo
tratamiento para esta comorbilidad(13).
En la comorbilidad con TC, en
ocasiones existen problemas de
delincuencia y problemas legales;
por lo que, intervenciones psicosociales comunitarias de supervisin en la familia, escuela o en
el entorno social en el que estn,
pueden ser de gran ayuda.
A pesar de que no podra considerarse una intervencin teraputica,
s que puede ser de gran utilidad
(dado lo expuesto con anterioridad) para realizar un buen tratamiento y una buena prevencin
de complicaciones, la deteccin
de comorbilidades mltiples (por
ejemplo, TDAH y trastorno del
comportamiento, con trastornos
del aprendizaje, con trastorno por
el uso de sustancias de abuso, con
trastornos afectivos o con trastornos de ansiedad), que implicasen
intervenciones concretas, como

son: intervenciones psicopedaggicas, el uso de antidepresivos, tratamiento psicolgico para el manejo
de adicciones...
Comorbilidad con
trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son muy
frecuentes en la infancia-adolescencia.
La comorbilidad del TDAH se asocia frecuentemente a los trastornos de ansiedad.
La presentacin cambia respecto al TDAH
sin comorbilidad, presentando menos
impulsividad y ms interferencia en el
aprendizaje por asociarse a ms dificultades atencionales. Los psicoestimulantes
no estn contraindicados para tratar esta
comorbilidad, pero la atomoxetina es til
en ambos trastornos. Se debe asociar tratamiento psicolgico.
Los trastornos de ansiedad, junto

con el TDAH, son los trastornos ms
frecuentes en nios y adolescentes.
Hasta un 25% de los nios y adolescentes con TDAH que acuden a los
servicios clnicos sufren un trastorno
de ansiedad asociado(14). Sin embargo,
los estudios poblacionales indican que
no existe un incremento de TDAH
asociado a los trastornos de ansiedad
comparado con la poblacin general.
Estos hallazgos podran explicarse
por una mayor probabilidad de que los
TDAH con ansiedad sean enviados a
consultas especializadas.
En los trastornos de ansiedad,
existe una situacin escasamente
amenazante que genera una cognicin ansiosa desproporcionada que, a

su vez, lleva al individuo a hacer una
conducta evitativa. Asociada a esta
cognicin, puede aparecer sintomatologa fsica de ansiedad, como: palpitaciones, sudoracin, temblores Esta
situacin debe tener una duracin de al
menos 6 meses.
Estos sntomas pueden estar relacionados con preocupaciones intensas
sobre diversos sucesos, como: su rendimiento escolar, su imagen, (trastorno de ansiedad generalizada), o
bien preocupaciones relacionadas con
el bienestar o la separacin de sus seres
queridos (trastorno de ansiedad de
separacin), ansiedad desencadenada
por una situacin, objeto o ente que no
entraa riesgo objetivo (fobias especficas) o bien ansiedad en situaciones
sociales en las que estn expuestos a
crtica, evaluacin o contemplacin por
otras personas (fobia social) o ansiedad en lugares pblicos o en los que
no hay una salida fcil como el ascensor, cines, (agorafobia) o ataques de
pnico recurrentes sin precipitante
claro (trastorno de angustia) (Tabla II).
En general, los nios que tienen
una baja autoestima y un TDAH (que
implicara mayores dificultades en el
da a da) ven incrementado el riesgo de
sufrir una comorbilidad ansiosa. Esta
comorbilidad es igualmente frecuente
en chicos y chicas en la edad infantil,
aunque posteriormente ser ms frecuente en chicas, y ms frecuente en
la edad adolescente que en edades ms
tempranas.
A diferencia de la comorbilidad
con TND, la comorbilidad TDAH y
ansiedad es independiente en sus races
biolgicas, no pareciendo existir una
vulnerabilidad gentica o neuropsicolgica comn. En algunos casos, la
comorbilidad TDAH y TC incrementa
el riesgo de tener adems, un trastorno
de ansiedad.
Por otro lado, se ha visto que un
trastorno de ansiedad comrbido a un
TDAH, puede modificar la presentacin del TDAH, presentando menos
conductas impulsivas, pero mayor
interferencia en los aprendizajes, probablemente debido a la mayor afectaPEDIATRA INTEGRAL
645
cin de la memoria de trabajo. Existe

un tipo controvertido de TDAH no
reconocido en el DSM5 (el tiempo
cognitivo lento) que cursa con sntomas de inatencin, pero ninguno
de hiperactividad-impulsividad y con
menor afectacin de la funcin ejecutiva, a excepcin de la memoria de
trabajo. Este subtipo es proporcionalmente ms frecuente en chicas y est
ms frecuentemente asociado a los
trastornos de ansiedad.
En algunos casos de TDAH que
cursan con ansiedad, puede ser complicado diferenciar ambos trastornos.
En general, los adultos no suelen
identificar los sntomas emocionales en los nios, por lo que la entrevista con ellos ser imprescindible:
habr que preguntar a los nios con
TDAH sobre las cosas que les preocupan y sobre sintomatologa fsica
de ansiedad, teniendo en cuenta que
un ambiente extrao, como una consulta mdica, puede generar ansiedad
y esta, a su vez, hiperactividad (que
en este caso estara ms relacionada
con la ansiedad que con el TDAH).
Por otro lado, si detectamos problemas
de ansiedad asociados a inatencin y
una vez mejorada la ansiedad no ha
mejorado la inatencin, deberamos
sospechar la existencia de un TDAH
enmascarado por esta.
Tratar exclusivamente la sintomatologa TDAH es generalmente
insuficiente. Aunque durante tiempo
se pens que el tratamiento farmacolgico con estimulantes no era una
buena opcin en la comorbilidad
TDAH-Trastorno de ansiedad (se
crea que eran peor tolerados y menos
ef icaces), el estudio del MTA (15)
demostr que no difera del tratamiento del TDAH asociado a otras
comorbilidades. La recomendacin
general es empezar por el tratamiento
del trastorno ms intenso o que mayor
repercusin tenga en el paciente. Si
consideramos que el principal trastorno a tratar es el trastorno de ansiedad, utilizaremos un ISRS (inhibidor
selectivo de la recaptacin de serotonina), y si lo es el TDAH, se siguen
considerando como primera lnea de
tratamiento los estimulantes (metil646
PEDIATRA INTEGRAL
fenidato), aunque la atomoxetina (no

estimulante), es tambin una buena
alternativa por ser efectiva, tanto en
los sntomas del TDAH como en los
sntomas de ansiedad, pudindose
considerar tambin de primera eleccin.
El tratamiento psicolgico en nios
y adolescentes con TDAH y trastorno
de ansiedad es muy efectivo, incluso
tanto como el tratamiento farmacolgico considerado de primera eleccin.
Este tratamiento debe ser de tipo cognitivo conductual, buscando incidir
en la reestructuracin de cogniciones
ansiosas y de baja autoestima, en la
exposicin a las situaciones evitadas y
en el manejo de la sintomatologa fsica
de ansiedad. Tambin est indicado el
tratamiento conductual en los padres,
ya que ha resultado efectivo, tanto para
los sntomas de TDAH como para los
de ansiedad.
De este modo se recomienda que,

si tras el tratamiento con estimulantes
e iniciar tratamiento psicolgico persisten sntomas comrbidos, habr que
asociar tratamiento con ISRS (Fig. 1).
Comorbilidad con Trastorno

de Tourette y de tics
Los tics son frecuentes en la edad
infantil y el TDAH se asocia frecuentemente a los trastornos por tics; aunque
suelen ser leves (y no necesitar tratamiento
especfico), existe una forma grave llamada
Trastorno de Tourette. En casos graves, son
tiles los alfa 2 agonistas y los neurolpticos.
Los tics son: movimientos o vocalizaciones repetitivos, coordinados,

bruscos y rpidos, sin propsito aparente, parcialmente involuntarios,
muy frecuentes en nios (aprox. 20%
Evaluacin del diagnstico

y consulta con la familia sobre
las alternativas de tratamiento
Estadio 0
Dependiendo del cuadro
clnico, puede omitirse
cualquier estadio
Estadio 1
Alternativas
sin tratamiento
Metilfenidato
o anfetamina
Atomoxetina
Mejora de TDAH
y ansiedad
Mejora de TDAH
y ansiedad
Continuacin
Sin respuesta de
TDAH o ansiedad
Estadio 2
Sin respuesta de
TDAH o ansiedad
Metilfenidato
o anfetamina
Atomoxetina
Mantenimiento
Figura 1. rbol de tratamiento del TDAH comrbido con ansiedad.
Mejora de los
sntomas de
TDAH pero no
de la ansiedad
Aadir
un ISRS
de nios escolares), con cierto carcter

hereditario, con un curso fluctuante,
y frecuentemente de intensidad levemoderada (habitualmente no requieren tratamiento especfico). Existe una
forma ms grave de trastorno por tics
(mltiples tics crnicos, tanto motores como fnicos) llamada Trastorno
de Tourette.
La etiologa de estos trastornos
todava no est del todo clara, aunque
se han detectado factores asociados,
entre ellos: genticos, neurobiolgicos
(mayor nmero de problemas durante
el parto), ambientales-autoinmunitarios (asociados a PANDAS) y psicolgicos (la ansiedad puede empeorar
estos trastornos). Se cree que se originan por una alteracin en las vas
dopaminrgicas de los ganglios basales
y va crtico-estriado-tlamo-cortical.
Se calcula que un 10-30% de
los nios con TDAH tienen tics y
un 38-75% de los pacientes con tics
padecen un TDAH. Los tics tienden
a mejorar en la adolescencia, aunque
no ocurre lo mismo con el TDAH.
La comorbilidad del TDAH con un
trastorno de tics puede empeorar su
funcionamiento y la aparicin de problemas de conducta es frecuente.
En el tratamiento de los tics, es
importante considerar que el primer
paso es realizar una buena psicoeducacin, tanto para el paciente como para
los padres y profesores. Dado que la
gravedad suele ser leve-moderada,
es infrecuente la necesidad de un
abordaje farmacolgico de estos. De
ser necesario, se aconseja iniciar con
alfa 2 agonistas adrenrgicos (clonidina o guanfacina) o antagonistas
dopaminrgicos (neurolpticos como:
risperidona, aripiprazol, haloperidol,
pimozida).
Como en todos los casos, ser
importante realizar un tratamiento
adecuado del TDAH. Aunque el uso
de estimulantes ha sido muy debatido
(se crea que incrementaban la presencia de tics), actualmente hay datos
que indican que los tics no empeoran
con estimulantes, por lo que son una
alternativa adecuada en estos pacientes.
Otra opcin pasa por utilizar la
atomoxetina, que ha demostrado ser
eficaz en los sntomas del TDAH sin

empeorar los tics.
Incluso, hay evidencia de que la
Clonidina puede mejorar sntomas de
TDAH (especialmente la hiperactividad y la impulsividad) y de los tics.
Esta mejora global es mayor si se asocia clonidina con metilfenidato, pero
siempre habr que descartar: problemas
cardiovasculares antes del inicio farmacolgico, realizar un ECG previo a su
uso y realizar controles peridicos de
tensin arterial.

por Uso de Sustancias (TUS)
La comorbilidad del TDAH con TUS, es
frecuente en aquellos casos que cursan con
comorbilidades con trastornos conductuales, pero tambin incrementa el riesgo de
esta comorbilidad en el TDAH no tratado
en la infancia. Es muy importante en los
TDAH, explorar correctamente el uso de
sustancias, ya que este implica peor pronstico. Este riesgo se minimiza con un
buen tratamiento del TDAH.
El TDAH es un factor de riesgo

de padecer TUS, de que el consumo
de sustancias se inicie ms temprano,
de que progrese con mayor velocidad hacia un abuso o dependencia
y de que estos trastornos se cronifiquen (tardan ms tiempo en lograr
la remisin). Y todava ms, la presencia de un TDAH comrbido con
un TC en la infancia incrementa an
ms el riesgo de padecer un TUS en
la edad adulta. Por otro lado, la presencia de comorbilidad TDAH y TUS
implica un mayor riesgo de padecer
otra comorbilidad psiquitrica (trastornos del humor, ansiedad). Es por
este motivo que, el clnico debe estar
siempre atento y explorar, ya desde la
preadolescencia, el uso de sustancias
de abuso en pacientes diagnosticados
de TDAH.
La sustancia ms utilizada es el
tabaco y la sustancia ilegal ms frecuente la marihuana. En la edad
adulta, se ha evidenciado un mayor
riesgo de consumos de cualquier sustancia (tanto alcohol y tabaco como:
sustancias ilegales, como cannabis,
cocana, herona) en pacientes diagnosticados de TDAH.

Se ha demostrado que el correcto
tratamiento del TDAH en la infancia,
incluso con estimulantes, se asocia a
un menor riesgo de consumo de sustancias (y la ausencia de tratamiento
incrementa los riesgos) y en adultos,
hay evidencias de que los psicoestimulantes no exacerban los consumos.
Sin embargo, especialmente en jvenes
con TUS o TC, existe riesgo de un
uso recreativo de los psicoestimulantes. Por este motivo, se aconseja en
estos casos, el uso de atomoxetina o
psicoestimulantes de liberacin prolongada, que han demostrado ser seguros
y eficaces, tanto para los sntomas del
TDAH como para la prevencin del
TUS (incluso algn estudio habla de
una mejora en los consumos) y con
buen tolerancia. Sin embargo, tambin se aconseja intervencin a nivel
psicolgico, tanto para mejorar el TUS
como para actuar sobre los sntomas
del TDAH.
Comorbilidad con
trastornos depresivos
El TDAH puede enmascarar una depresin, porque los sntomas pueden ser
comunes. La comorbilidad del TDAH con
depresin est tambin asociada a comorbilidades con trastornos conductuales e
implica un mayor riesgo suicida. Es fundamental explorar los sntomas depresivos en
estos pacientes. El abordaje teraputico, en
muchas ocasiones, requiere el tratamiento
tanto del TDAH como del trastorno depresivo independientemente.
Alrededor de un 20-30% de los

casos de TDAH en una poblacin
clnica, tiene un trastorno depresivo
asociado(16,17). Se calcula que el trastorno depresivo mayor es 5,5 veces ms
frecuente en jvenes con TDAH que
en los que no presentan este trastorno.
En estos casos, los sntomas de TDAH
pueden enmascarar la depresin, ya que
esta puede cursar con un incremento de
la irritabilidad, de la agresividad y de
las conductas de riesgo (como consumo
de sustancias o conductas peligrosas),
en ocasiones, en el contexto de ideas
PEDIATRA INTEGRAL
647
de desesperanza o deseos de muerte.

Tambin pueden aparecer alteraciones
del sueo y del apetito. La asociacin
de TDAH con trastornos depresivos
est especialmente relacionada con la
comorbilidad con trastornos de conducta.
Hay autores que sealan, que
podra haber una causa gentica
comn al TDAH y a los trastornos
depresivos. Por otro lado, las condiciones adversas de las personas con
TDAH, como: el estrs escolar, el
bajo rendimiento acadmico, las dificultades que presentan en habilidades
sociales, incrementan la vulnerabilidad a sufrir sntomas depresivos.
Si estos son secundarios al TDAH,
es posible que mejoren simplemente
con un tratamiento adecuado de este
trastorno, sin precisar un tratamiento
especfico. Sntomas como: problemas
de concentracin, sintomatologa neurovegetativa o irritabilidad, aparecen
tanto en TDAH como en depresin y
no son suficientes para diferenciarlos.
En cambio, el retraimiento social, la
anhedonia, las cogniciones depresivas,
las ideas de muerte y el retraso psicomotor son discriminativos e indican
que el TDAH est asociado a un cuadro depresivo.
En este sentido, ser fundamental,
explorar sntomas como: irritabilidad,
prdida de inters en actividades placenteras y en la socializacin, as como
la aparicin de ideas de muerte, para
diagnosticar trastornos depresivos
comrbidos. Este ltimo punto (evaluar de forma sistemtica el contenido
suicida, planes para realizarlo e ideas
de desesperanza respecto al futuro)
resulta especialmente importante en
la poblacin adolescente con TDAH,
depresin comrbida y trastornos conductuales asociados, dado que las conductas suicidas e intentos consumados
son ms frecuentes en esta poblacin.
Otro dato relevante es que, como
ya se ha comentado previamente, los
nios con TDAH tienden a sobreestimar sus capacidades en competencias sociales y no suelen identificar los
sntomas de inatencin, hiperactividad
o impulsividad en ellos mismos (ser
relevante preguntar a padres y profeso648
PEDIATRA INTEGRAL
res sobre sntomas TDAH); en cambio,

son los que mejor identifican los sntomas ansiosos y depresivos(18).
Respecto al tratamiento, y de
manera similar a la comorbilidad con
el trastorno ansioso, ser conveniente
realizar una correcta evaluacin del
cuadro clnico y decidir si prevalece
el TDAH o el trastorno depresivo (si
los sntomas depresivos son relevantes, existen planes de suicidio, hay
importante afectacin del hambre o
del sueo). En el primer supuesto,
debera iniciarse un psicoestimulante o
atomoxetina, y evaluar si ha sido eficaz
tanto para los sntomas de uno y otro
trastorno. Si solo mejora el TDAH,
habr que plantearse aadir un ISRS
(por ejemplo: fluoxetina 10-20 mg/da
o sertralina 50-200 mg/da). Si tras
aadir el psicoestimulante empeoran
estos trastornos, se deber retirar. Los
psicoestimulantes no estn contraindicados en pacientes con un trastorno
depresivo. En el caso de que el trastorno depresivo sea severo, ser necesario considerar un ingreso hospitalario
o bien comenzar con un tratamiento
combinado de ISRS y estimulantes.
Tambin, se recomienda asociar
un tratamiento especfico con terapia
cognitivo-conductual para tratar la
sintomatologa depresiva y del TDAH.
Independientemente del tratamiento farmacolgico seleccionado,
ser fundamental realizar psicoeducacin a los padres sobre sintomatologa
que pudiese aparecer (empeoramiento
del estado del nimo, sntomas de
mana o ideas de suicidio) y realizar
un seguimiento estrecho de esta.

Bipolar (TB)
El TB es un trastorno grave y crnico.
En ocasiones, puede estar asociado a
TDAH, lo que dificulta el diagnstico y el
tratamiento, y empeora la evolucin. Se
deber tratar el TDAH cuando el paciente
est eutmico.
El TB es un trastorno grave del

humor de probable origen gentico,
crnico y recurrente, caracterizado por
la presencia de episodios depresivos y
de mana o hipomana (pueden ocurrir

tambin episodios mixtos, en los que
aparezcan sntomas de ambos tipos).
Est descrito que entre el 50-60%
de los casos de TB sufren el primer
episodio antes de los 18 aos, siendo
ms frecuente el inicio con un episodio
depresivo (y cuanto ms precoz es el
inicio, ms probable es que sea as),
cosa que dificulta el diagnstico.
Aunque inicialmente, se pueden presentar sntomas similares en
TDAH y TB, la intensidad, la evolucin y sus caractersticas asociadas,
hacen que estos trastornos sean distinguibles. Sin embargo, existe una
pequea proporcin de pacientes con
comorbilidad en ambos trastornos.
Como sucede con otros, esta comorbilidad dificulta el diagnstico y el
tratamiento(19), y se asocia a una peor
evolucin. Esta comorbilidad es ms
frecuente en el TDAH combinado,
en pacientes con ms sntomas del
TDAH, peor funcionamiento global
y mayor comorbilidad psiquitrica.
En el tratamiento se recomienda, si
la comorbilidad TDAH y TB es clara,
tratar inicialmente el TB (ya sea con
estabilizadores del estado del nimo o
con neurolpticos de segunda generacin) y, una vez lograda la eutimia,
aadir un estimulante. Hay que tener
en consideracin que los neurolpticos atpicos son tan eficaces como los
estabilizadores del humor en la mana
aguda, aunque se toleran peor en nios
y adolescentes (especialmente en lo que
refiere a incremento de peso, hiperprolactinemia y somnolencia).
Comorbilidad con
Trastornos del Espectro del
Autismo (TEA)
El DSM-5 ha introducido cambios
importantes en la clasificacin de los TEA,
reconociendo la comorbilidad con el TDAH.
La disfuncin ejecutiva de ambos trastornos tiene un patrn distinto y sumatorio.
Los estimulantes son efectivos en aproximadamente un 60% de los casos comrbidos de TDAH y TEA, pero en el otro 40%
provocan efectos secundarios relevantes.
Siempre es importante utilizar los estimulantes con precaucin en esta poblacin.
Tabla III. Uso de frmacos en Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) comrbido
con TDAH, cuadros clnicos emocionales o conductuales
Sntomas
Tratamientos
Hiperactividad,
dficit de
atencin e
impulsividad
- Metilfenidato: (0,5-1,5 mg/kg/da). Con precaucin, dada

la tasa de respuesta y tamao del efecto, (menor y peor
tolerancia respecto al TDAH solo). Algn beneficio sobre
la comunicacin social y la autorregulacin del TEA
- Atomoxetina: (10-80 mg/da, inicio progresivo de
0,5mg/kg/da hasta 1,2-1,4 mg/kg/da). Buena
tolerancia y eficaz en los TDAH y ansiedad. En los casos
de TEA graves no parece mejorar la hiperactividad
Ansiedad y sntomas
depresivos
- Fluoxetina (10-60 mg/da),

- Fluvoxamina (50-300 mg/da)
Agresividad,
autolesiones,
irritabilidad,
rigidez
conductual
- Neurolpticos: Risperidona (0,25-6 mg/da, cierta

eficacia en estereotipias y conductas repetitivas),
Aripiprazol (2-15 mg/da) y Olanzapina (2,5-30 mg/da)
- Alfa 2 agonistas: Clonidina (0,15 mg/da de inicio,
mantenimiento 0,3 mg/da, mximo 1,2 mg/da en 4-6
tomas/da)
- Anticonvulsivantes: Valproato (200-1.000 mg/da, segn
niveles plasmticos)
Los TEA son un grupo de trastornos del neurodesarrollo con gran

variabilidad clnica (segn la gravedad
de los sntomas, el nivel cognitivo, las
comorbilidades y la edad de presentacin), en los que se afecta la interaccin y comunicacin social, aparecen
intereses restringidos y conductas estereotipadas y repetitivas, intolerancia al
cambio en sus rutinas y ambiente, y
comportamientos sensoriales inusuales
y estereotipados.
A pesar de que el DSM-IV-TR
no lo reconoca, la reciente aparicin
del DSM-5 recoge como posible, la
comorbilidad del TDAH y los TEA;
adems, propone un cambio de terminologa de los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) al
TEA (Trastornos del Espectro del
Autismo), que incluye las anteriores
categoras del DSM-IV (autismo,
trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y TGD no especfico).
Ms del 70% de los casos de TEA
presentan comorbilidad con uno o
ms trastornos psiquitricos (esta asociacin supone una de las causas ms
frecuentes de agresividad y problemas
de conducta), siendo el TDAH uno
de los trastornos ms frecuentemente
asociados.
Tanto el TDAH como los TEA

presentan alteraciones de la funcin
ejecutiva, aunque con matices distintos: si en los TEA es ms frecuente
observar alteraciones en la f lexibilidad cognitiva y en la abstraccin, en
el TDAH se altera la inhibicin cognitiva (presentando distractibilidad ante
diferentes estmulos) y la memoria de
trabajo y operativa.
Entre el 30 y el 50% de los pacientes con TEA asocian sintomatologa
del TDAH (aunque no lleguen a
cumplir todos los criterios), como por
ejemplo: hiperactividad motora, impulsividad o distractibilidad. Esta comorbilidad supone mayores dificultades de
adaptacin funcional. La comorbilidad
es especialmente complicada de detectar en los casos llamados TEA de alto
funcionamiento (con sntomas propios
de los TEA con capacidad cognitiva
normal), puesto que esta sintomatologa pasa ms desapercibida.
En lo que se refiere al tratamiento,
suelen resultar indispensables, tan
pronto como sea posible, las intervenciones psicoeducativas generalizadas
cognitivo-conductuales tiles en los
TEA (como la estructura, el apoyo
visual y las contingencias positivas), las
adaptaciones curriculares y el apoyo de
profesionales especializados.
No existe un tratamiento farmacolgico especfico para tratar los TEA,

pero el tratamiento farmacolgico con
estimulantes para el TDAH se ha
demostrado efectivo, al menos, en un
60% de los casos asociados a TEA.
En un 40%, pueden presentar efectos
secundarios de irritabilidad, agitacin, insomnio e incluso agresividad,
por lo que el uso de estimulantes en
esta comorbilidad debe utilizarse con
precaucin, empezando siempre con
una pequea dosis de estimulantes
para excluir aquellos casos en los el
frmaco provoque efectos secundarios.
La atomoxetina tambin es un frmaco
efectivo en esta comorbilidad, como
lo es la clonidina y la guanfacina(20)
(Tabla III).
Comorbilidad con
trastornos del aprendizaje
El tratamiento del TDAH es de gran
utilidad en pacientes con comorbilidad con
trastornos de aprendizaje, aunque se debe
asociar con reeducaciones y adaptaciones
escolares para evitar el fracaso escolar.
Los trastornos del aprendizaje son

trastornos de base neurobiolgica que
suceden en nios con inteligencia normal. Se ha hallado una fuerte carga
hereditaria en la presentacin de estos
trastornos. Cabe tener presente que
persisten a lo largo de toda la vida,
aunque con repercusin y manifestaciones distintas en funcin de la etapa
vital.
Representan una de las principales
comorbilidades del TDAH; de modo
que, aproximadamente un 20-40% de
los pacientes con TDAH tienen un
trastorno del aprendizaje. Adems,
ambos trastornos son causa frecuente
de bajo rendimiento escolar, por lo que
deber realizarse el diagnstico diferencial.
Por ejemplo, en el caso de la dislexia (el trastorno del aprendizaje ms
prevalente y mejor conocido), un 25%
de los nios con dislexia sufren tambin un TDAH.
No existen pruebas mdicas especficas para el diagnstico, as como tampoco se recomienda realizar ninguna
PEDIATRA INTEGRAL
649
prueba de neuroimagen o funcin cerebral (EEG, neuroimagen funcional).

As pues, las herramientas diagnsticas
son: una buena anamnesis y un estudio
neuropsicolgico dirigido (que incluya
una evaluacin concreta de los aprendizajes).
Por otro lado, conviene tener en
cuenta que la asociacin de estos trastornos a un TDAH suele empeorar
el rendimiento acadmico. Por este
motivo, es esencial el realizar un tratamiento adecuado del TDAH y, si es
necesario, iniciar un tratamiento farmacolgico adecuado.
En lo referente a los trastornos del
aprendizaje, el tratamiento se basa en
dos pilares:
1. Las reeducaciones: ayuda directa al
nio para mejorar la lecto-escritura
y/o desarrollo de estrategias compensatorias para avanzar en los
aprendizajes. Esta reeducacin
debe ser precoz, aunque en algunas
situaciones el diagnstico no est
del todo establecido, y adecuada a
la edad del paciente.
2. Las adaptaciones escolares o acomodaciones: facilidades que se
deben ofrecer a los alumnos con
trastornos del aprendizaje para
que puedan progresar a pesar de
sus dificultades. Estas adaptaciones debern ser individualizadas,
facilitando tiempo extra y la optimizacin del tiempo de estudio, y
evitando poner en evidencia sus
limitaciones o ridiculizarlos. Las
adaptaciones deben realizarse no
solo en el material de aprendizaje
y estudio, sino tambin en los exmenes y pruebas de evaluacin.
Bibliografa
juicio del autor.
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Estudio que indica las dificultades de identificar los sntomas de TDAH del adulto, tanto
en la edad adulta como retrospectivamente, lo
que cambia, segn quien sea el informador, la
prevalencia del TDAH en el adulto.
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Estudio sobre la calidad de vida en nios con
TDAH comparado con nios con asma.
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Revisin sobre el concepto de comorbilidad en las
diferentes psicopatologas del nio y adolescente
y las diferentes estrategias para explorarlo.
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Estudio sobre la comorbilidad del TDAH en
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Revisin importante de la comorbilidad del
TDAH con trastornos de conducta.
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Estudio muy relevante sobre las consecuencias
en adultos jvenes de la hiperactividad en la
infancia.
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Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Sigfusdottir ID, Young S. An epidemiological study of ADHD symptoms among
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cigarette smoking, alcohol consumption
and illicit drug use. Journal of Child
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Estudio de prevalencia del TDAH en adolescentes con consumo de drogas legales e ilcitas.
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Buena revisin de la comorbilidad de TDAH
con ansiedad.
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Resultados del estudio ms importante del tratamiento del TDAH, el MTA y los resultados de
la primera fase de estudio randomizado.
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Excelente libro, completo sobre el TDAH.
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Estudio utilizando una poblacin de gemelos
sobre el origen gentico de ambos trastornos.
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pii: S0924-9338(13) 00439-2.
Estudio del funcionamiento como adultos de
aquellos diagnosticados de TDAH en la infancia.
Patterson GR, Degarmo DS, Knutson

N. Hyperactive and antisocial behaviors:
Comorbid or two points in the same process? Development and Psychopathology. Marzo de 2000; null(01): 91-106.
Otro estudio analizando la comorbilidad del
TDAH con trastornos de conducta y si son trastornos separados o un tipo ms severo de TDAH.
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12-month trial to evaluate the effect of
a parental psychoeducation program on
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Montoya A, Hervs A, Fuentes J, Cardo
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Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Jun 13;
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Estudio multicntrico caso-control de un programa de psicoeducacin para padres de hijos
con TDAH.
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M, DeAntonio M, Hwang S, etal. Chart
review of the impact of attention-deficit/
hyperactivity disorder comorbidity on response to lithium or divalproex sodium
in adolescent mania. J Clin Psychiatry.
Agosto de 2004; 65(8): 1057-63.
Estudio sobre el tratamiento de la comorbilidad
de TDAH con trastorno bipolar.
Hervs A, Huss M, Johnson M, Mcnicholas F, van Stralen J, Sreckovic S, Lyne
A, Bloomfield R, Sikirica V; Robertson
B. (2014). Efficacy and safety of extended-release guanfacine hydrochloride in
randomized, controlled, phase III trial.
Aproved for publication in European
Neuropsychopharmacology Journal.
Estudio de la eficacia de la guanfacina en el tratamiento del TDAH.
PEDIATRA INTEGRAL
651
Caso clnico
Motivo de consulta:
Se trata de un adolescente de 15 aos derivado desde
el centro escolar por presentar problemas de conducta de
reciente aparicin, en forma de agresividad fsica y verbal,
que han acabado con frecuentes expulsiones, as como mal
rendimiento acadmico que presenta desde los 10 aos.
Antecedentes:
Entre los antecedentes familiares, refieren que un hermano del padre sufre esquizofrenia y consumo de alcohol y
otro to, tambin de la misma rama familiar, present antecedentes legales (haba estado en prisin) y toxicomana.
Como antecedentes personales, destaca hipertensin
arterial en la madre el ltimo trimestre del embarazo, por
lo que se realiz cesrea. Tanto en el puerperio como en
el desarrollo no hubo incidencias, salvo enuresis nocturna
primaria hasta los 10 aos de edad.
Tiene miopa, aunque es reacio a utilizar gafas por motivos estticos.
Los padres haban consultado previamente, cuando el
paciente tena 10 aos y haba sido diagnosticado de un
TDAH asociado a fobia, y se haban desvinculado cuando
se les ofreci tratamiento y lo rechazaron. Se descartaron
trastornos del aprendizaje en ese momento.
Sintomatologa actual y exploracin:
En las primeras visitas, se ponen de manifiesto los
siguientes sntomas que describen como desde siempre:
Le cuesta mantener la atencin, parece que no escucha,
no presta atencin a los detalles, se distrae con facilidad,
comete errores por no fijarse, olvida cosas del da a da, es
desorganizado en sus tareas, muy mal rendimiento acadmico, es muy inquieto, le cuesta hacer actividades tranquilas,
es muy hablador, le gusta el riesgo, es impaciente, interrumpe
conversaciones y le cuesta esperar a que sea su turno. Cree
que se descontrola con facilidad y en alguna ocasin, tras
un enfado, ha llegado a darse cabezazos contra la pared.
Tambin presenta, aunque de ms reciente aparicin,
conductas desafiantes, tanto en casa como en el colegio,
agresividad verbal, incumple horarios, se fuga de casa, provoca a los profesores, miente frecuentemente y ha tenido
conflictos con iguales presentando agresividad fsica contra
objetos (en alguno ha intervenido la polica). Lo han expulsado del equipo de ftbol en el que juega.
652
PEDIATRA INTEGRAL
Por otro lado, explica consumos de cannabis de los que

minimiza las consecuencias negativas.
Tanto l como su familia lo consideran un chico sociable.
Evolucin:
Se inicia tratamiento psicolgico para trabajar el autocontrol y se les dan estrategias a los padres. Tambin se
ofrece soporte social y se realizan coordinaciones con el
centro escolar.
Se decide iniciar tratamiento con Atomoxetina hasta
60 mg/da (dosis de 1,2 mg/kg/da). Dos meses ms tarde,
explican que ha abandonado el tratamiento a pesar de que
haban evidenciado una leve mejora en el rendimiento acadmico (no en la conducta). El paciente se niega a seguir
con el tratamiento, porque refiere que se senta ms triste.
En este periodo, tras una discusin familiar, ha requerido la
intervencin del servicio de urgencias de psiquiatra en dos
ocasiones. Por todo esto y buscando un mejor cumplimiento,
se decide cambiar el tratamiento por Risperidona en solucin
hasta 1,5 ml/da, que tolera adecuadamente.
Exploracin psicopatolgica:
Aspecto cuidado. Cierta inquietud psicomotriz. Durante
la realizacin de las pruebas neuropsicolgicas es lento,
se cansa con facilidad, aunque se muestra colaborador y
trabajador. Es impulsivo en algunas respuestas. Eutmico,
aunque expresa cierta preocupacin por alguna consecuencia
relacionada con sus problemas de conducta. Sueo y hambre
conservado. Refiere miedos a la oscuridad por las noches que,
aunque previamente haban generado mayor interferencia,
en ese momento no la generaban. No presenta sntomas de
la esfera psictica ni afectiva mayor.
Exploraciones complementarias:
Analtica sangunea bsica sin alteraciones.
WISC-IV: la capacidad intelectual global se sita dentro
del intervalo de la normalidad. Por otro lado, se hallan dficits
leves en comprensin de normas sociales y velocidad de procesamiento y un dficit grave en memoria de trabajo auditiva.
Localizacin espacial de WMS-III: dificultades leves de
atencin basal visual y memoria de trabajo visual dentro de
la normalidad.
Toulouse Pieron: dentro de la normalidad.
Test de los Cinco Dgitos: dentro de la normalidad.
MS ACERTADA:
a. La comorbilidad en el TDAH
es rara y slo se debe considerar con el Trastorno de Ansiedad Generalizada.
b. La comorbilidad en el TDAH
predice una peor evolucin,
dificultando el diagnstico y
el tratamiento, y empeorando
el pronstico.
c. Segn el estudio MTA (Estudio Multimodal de Tratamiento) del NIMH, menos
de un 1% de los nios con
TDAH asocian otro trastorno
comrbido.
d. a y c son ciertas.
e. b y c son ciertas.
34. En la comorbilidad con los trastornos de ansiedad:
a. Presentan menos impulsividad que el TDAH sin comorbilidad.
b. Es ms probable que haya
mayor interferencia en los
aprendizajes, ya que se asocian a mayores dificultades
atencionales.
c. Aunque se pensaba que los
psicoestimulantes podan
empeorar la ansiedad, actualmente no estn contraindicados.
d. La atomoxetina puede ser til
para tratar ambos trastornos.
35. Seale la respuesta CORRECTA:

a. En la comorbilidad con los
tics es fundamental, un tratamiento intensivo y precoz.
b. El tratamiento del TDAH
en la infancia se asocia a un
mayor riesgo de uso de sustancias de abuso en la adolescencia.
c. La asociacin del TDAH con
depresin se relaciona con
mayor riesgo suicida.
d. En el tratamiento de la comorbilidad TDAH y trastorno
bipolar se aconseja priorizar el
tratamiento del TDAH para
lograr la eutimia.
e. El DSM5 no contempla la
comorbilidad del TDA H
con los TEA (Trastornos del
Espectro del Autismo).
36. El tratamiento de la depresin y
de la ansiedad comrbidos con el
TDAH es similar en los siguientes puntos, SALVO que:
a. Se pueden utilizar los estimulantes.
b. Conviene priorizar el trastorno que mayor repercusin
provoca y tratarlo convenientemente, aunque es frecuente
que se precise tratamiento
para ambos.
c. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina) pueden ser de
utilidad.
d. Se aconseja tratamiento psicolgico cognitivo conductual.
37. En referencia a los TEA (Trastornos del Espectro del Autismo)

podemos afirmar lo siguiente,
SALVO que:
a. Tanto en los TEA como en el
TDAH hallamos una alteracin en las funciones ejecutivas.
b. Es difcil diagnosticar el
TDAH comrbido en pacientes con un TEA de alto funcionamiento.
c. La comorbilidad con cualquier trastorno en el TEA es
grave, pero poco frecuente.
d. En el t r at a m iento de l a
comorbilidad de los TEA con
TDAH, los estimulantes se
deben utilizar con precaucin.
e. En el TDAH suele afectarse
la inhibicin cognitiva, la
memoria de trabajo y operativa y en el TEA la flexibilidad cognitiva y la abstraccin.
Caso clnico
38 Respecto al caso clnico, cul

considera que es el diagnstico
actual?
a. TDAH y trastorno depresivo
comrbido.
b. TDAH, trastorno negativista
desafiante (TND) y consumo
de cannabis y alcohol comrbidos.
c. TDAH y fobia a la oscuridad
comrbidos.
d. TND y TUS (Trastorno por
Uso de Sustancias) comrbidos.
e. Es un caso claro de TDAH
sin comorbilidad.
PEDIATRA INTEGRAL
653
39. En referencia al caso clnico expuesto, la AFIRMACIN ms

adecuada sera:
a. No conviene hacer el diagnstico de TDAH hasta que no
hayan mejorado los sntomas
del TND (Trastorno Negativista Desafiante).
b. Se trata de un caso poco
frecuente, ya que el uso de
sustancias estupefacientes es
poco habitual en pacientes
diagnosticados de TDAH.
654
PEDIATRA INTEGRAL
c. En casos como este, el uso

de estimulantes de liberacin
inmediata supone la opcin
ms segura.
d. En casos como este, el abordaje multidisciplinar es fundamental.
e. c y d son correctas.
40 Seale la respuesta MS ADECUADA:
a. Probablemente un tratamiento
adecuado del TDAH a los 10
b.
c.
d.
e.
aos de edad hubiese prevenido en gran parte los sntomas actuales.

El tratamiento con alfa adrenrgicos, como la clonidina,
podra ser de utilidad.
Dado que la capacidad intelectual es normal, no se puede
realizar el diagnstico de
comorbilidad.
Todas son ciertas.
a y b son ciertas.
Trastornos de aprendizaje y TDAH.

Diagnstico y tratamiento
S. Aguilera Albesa*, A. Mosquera Gorostidi*,
M.Blanco Beregaa**
*Unidad de Neuropediatra. Departamento de Pediatra. Complejo Hospitalario de Navarra.

**Centro Neurolgico de Atencin Integral (CNAI) Imarcoain, Navarra
Resumen
Abstract
Las dificultades de aprendizaje en nios con TDAH

son habituales durante la etapa escolar. Pueden
estar relacionadas con cambios en el entorno
socioeducativo, con el dficit de atencin o con
trastornos de aprendizaje comrbidos. Dentro de
estos, hay que distinguir entre los especficos
y los globales. Los trastornos de aprendizaje
especficos del desarrollo de la lectura, escritura
y/o clculo estn asociados al TDAH en el 39%,
60% y 26% respectivamente. Por otro lado, el
dficit cognitivo global o la capacidad intelectual
lmite pueden ser la causa de las dificultades de
aprendizaje en un nio con diagnstico inicial de
TDAH. Es importante observar que la presencia
de torpeza de coordinacin motora en un nio con
TDAH debe hacernos sospechar la presencia de un
trastorno del aprendizaje procedimental, el cual
asocia dificultades de aprendizaje escolar, social
y de lenguaje pragmtico, que favorecen una baja
autoestima y un alto riesgo de acoso escolar y
trastornos psiquitricos en su evolucin
Learning difficulties in children with ADHD are

frequent during school age. Social and school
changes can act as a trigger, but also attention
deficit and comorbid learning disorders. Of these,
specific learning disorders include reading,
writing and math that represent 39%, 60% and
26% respectively. Global cognitive deficit or
borderline intelligence can also be underlying
learning difficulties in a child with an initial ADHD
diagnosis. The presence of clumsiness in a child
with ADHD is also remarkable, and pediatrician
must be aware of procedural learning disorders
that associate low academic achievement, social
communication difficulties leading to low selfesteem, high risk of bullying and psychiatric
disorders
Palabras clave: TDAH; Trastornos de aprendizaje; Dislexia; Disgrafa; Discalculia; Trastorno del desarrollo de la
coordinacin.
Key words: ADHD; Learning disorders; Dyslexia; Discalculia; Dysgraphia; Motor skills disorders.
Introduccin
Es habitual que el nio con TDAH
presente dificultades de aprendizaje en
habilidades instrumentales como: lectura,
escritura y/o clculo. Estas dificultades
pueden aparecer durante la etapa de
infantil o de forma progresiva conforme
aumenta la exigencia en los cursos acadmicos.
n numerosas ocasiones, las dificultades en los aprendizajes

escolares en un nio con TDAH
sern el principal motivo de consulta
al pediatra, en ausencia de conductas
disruptivas, de hiperactividad o de
falta de control de impulsos. Incluso en
algunos casos, hasta que no se observa
una clara disminucin del rendimiento
acadmico, los padres no se percatan de

la presencia de sntomas de inatencin
en la vida cotidiana. Adems de presentar un bajo rendimiento acadmico,
los nios con TDAH y dificultades de
aprendizaje son ms impulsivos, trabajan peor de forma independiente
y cometen ms errores cuando se les
exige rapidez (1). No existe acuerdo
PEDIATRA INTEGRAL
655
ALTERACIONES
CONDUCTUALES
TDAH
DFICITS COGNITIVOS
Dificultades en:
Autorregulacin
Inhibicin de respuestas
Control ejecutivo
DIFICULTADES DE
APRENDIZAJE
Dficits cognitivos implicados en la adquisicin

de reas instrumentales
LECTURA
TRASTORNO DEL
DESARROLLO DE LA
COORDINACIN
acerca de las causas de la relacin

entre el TDAH y las dificultades de
aprendizaje; si bien, todos los autores
coinciden en que las dificultades especficas de cada trastorno favorecen el
desarrollo del otro (Fig. 1).
Antes de profundizar en los
aprendizajes escolares de un nio con
TDAH, es importante diferenciar los
conceptos de dif icultad y trastorno,
puesto que no representan lo mismo
y requerirn un abordaje diagnstico
y teraputico distinto. Dif icultad de
aprendizaje hace referencia a una disminucin del ritmo o de la calidad de
los aprendizajes, por diferentes motivos,
como: la edad, situacin sociocultural
o patologas mdicas especficas. Puede
estar presente en el 20% de los nios en
edad escolar. Sin embargo, trastorno de
aprendizaje hace referencia a una alteracin especfica de los mecanismos
cerebrales necesarios para el procesamiento de la informacin o de la expresin de los conocimientos adquiridos.
Por lo tanto, un trastorno especfico de
aprendizaje conduce a una dificultad
en los aprendizajes escolares. Ambas
situaciones pueden estar presentes en
un nio con TDAH. No obstante, un
nio con rendimiento acadmico bajo
656
PEDIATRA INTEGRAL
ESCRITURA
CLCULO
Dificultades en el
aprendizaje de hbitos
operacionales
puede tener como causa un TDAH sin

la existencia de un trastorno especfico
de aprendizaje asociado.
En la tabla I, se enumeran las diversas causas de dificultad en los aprendizajes, tanto mdicas como extramdicas(2). En la tabla II, se describen los
trastornos especficos del aprendizaje
que inf luyen en el rendimiento acadmico de nios con TDAH, segn
la DSM-5(3). A lo largo del captulo,
describiremos con detalle las claves
para el diagnstico y tratamiento de
estos trastornos asociados al TDAH,
en particular el trastorno del desarro-
Figura 1. Relacin
entre el TDAH y
las dificultades de
aprendizaje.
llo de la coordinacin con dificultad en

los aprendizajes procedimentales, no
especficamente incluido en el DSM,
pero sin embargo, con una influencia
decisiva en el pronstico acadmico y
social de este(4).
Trastorno especfico de
aprendizaje con dificultad
en la lectura
El nio con TDAH presentar asociado,
con frecuencia, un retraso en el proceso
lector, el cual puede tener diversas causas
que se deben conocer.
Tabla I. Causas de dificultad en los aprendizajes escolares

- Alteracin visual: defectos de refraccin, patologa ocular
- Hipoacusia: otitis serosa media crnica, afectacin coclear/retrococlear
- Trastornos endocrino-nutricionales
- Trastornos del sueo
- Enfermedades crnicas
- Disfunciones socioambientales: impacto emocional, ambiente sociocultural
- Prematuridad: mayor riesgo de TDAH y de alteracin sensorial
- TDAH
- Trastornos especficos del aprendizaje
- Trastornos especficos del desarrollo del lenguaje
- Capacidad intelectual lmite-discapacidad intelectual
- Trastornos del espectro del autismo
- Trastorno psiquitrico: depresin, ansiedad
- Epilepsia
Definicin y prevalencia
El trastorno especfico de aprendizaje con dificultad en la lectura

(dislexia) hace referencia a la presencia de dificultades en la decodificacin lectora, en la fluidez, entonacin
y comprensin de textos, en un nio
con inteligencia, motivacin y escolarizacin adecuadas.
Se trata del trastorno de aprendizaje ms prevalente y mejor estudiado,
con base neurobiolgica y evidencia
slida respecto a su carga hereditaria.
Se estima una prevalencia entre un
5% a un 17% en la poblacin general,
en funcin de la muestra estudiada,
suponiendo hasta el 70-80% de los
trastornos de aprendizaje en los
nios de edad escolar. En el caso de
los nios con TDAH, la prevalencia
es significativamente mayor, detectndose dislexia hasta en un 39% de
estos. Asimismo, se encuentra TDAH
asociado en el 33% de los nios con
dislexia(5).
Proceso lector
Para poder explicar la comorbilidad entre TDAH y dislexia es

esencial conocer, en primer lugar, el
proceso lector normal. La lectura se
inicia con la activacin de procesos perceptivos visuales mediante la palabra
escrita, pudiendo transmitirse la seal
mediante dos vas:
1. Va fonolgica o indirecta, donde se
efecta la conversin fonema-grafema, base inicial para la lectura.
2. Va semntica o directa, donde se
reconoce el significado del grafema
analizndose la palabra de forma
global.
Cuando los nios se adentran en el
aprendizaje de la lectura, inicialmente
realizan una conversin de cada grafema a su fonema correspondiente; de
forma que, una exposicin continuada
a la lectura deriva en la automatizacin
de dicha conversin, adquiriendo as
un reconocimiento global de la palabra (ruta semntica). Ambas rutas son
complementarias y esenciales en el
individuo sano, en funcin del tipo de
texto al que nos enfrentemos, de forma
que se hace uso de la va fonolgica
Tabla II. Trastorno especfico de aprendizaje, segn la DSM-5

- Con dificultad en la lectura: si adems afecta a la correccin de la lectura de
palabras, a la velocidad o fluidez y/o a la comprensin
- Con dificultad en la expresin escrita: si adems afecta a la correccin
ortogrfica, correccin gramatical y de la puntuacin, claridad u organizacin de
la expresin escrita
- Con dificultad matemtica: si adems afecta al sentido de los nmeros,
memorizacin de operaciones aritmticas, clculo correcto o fluido, o
razonamiento matemtico correcto
ante palabras desconocidas o ante

pseudopalabras(5).
Cuando en los nios con TDAH
coexiste una dificultad en el aprendizaje de la lectura, su falta de rapidez en
esta habilidad puede estar ocasionada
por la falta de automatizacin en la
conversin de grafema-fonema, destinando sus escasos recursos cognitivos
a la descodificacin, lo que implica que
cuando se enfrentan a la lectura de un
texto estn ms pendiente de reconocer
las palabras que de comprender lo que
estn leyendo.
Bases neurobiolgicas en el TDAH
y dislexia
La teora fonolgica sostiene que

las dificultades derivan de los errores para asociar los grafemas con sus
correspondientes fonemas. Sobre la
va fonolgica, existen abundantes
estudios psicomtricos, de neuroimagen funcional y de gentica molecular que la respaldan(6). Sin embargo,
la comorbilidad entre el TDAH y
la dislexia ha suscitado multitud
de debates en cuanto a las posibles
teoras que den cabida a dicha asociacin.
El modelo de dficit mltiple es el
ms actual y parte de que el TDAH
y la dislexia comparten dficits bsicos, tales como: disfunciones ejecutivas (memoria de trabajo y control
inhibitorio) y una baja velocidad de
procesamiento(7). A su vez, en ambos
trastornos estn implicadas regiones
cerebrales comunes: corteza parietal
posterior, corteza occipitotemporal,
rea de Broca y lbulo prefrontal.
Por otro lado, existen evidencias de
la existencia de genes potencialmente
implicados en el TDAH y la dislexia.
Proceso diagnstico
La evaluacin neuropsicolgica es
fundamental para un adecuado diagnstico de dislexia. Es necesario realizar una evaluacin clnica completa
que incluya tanto habilidades en el lenguaje como la deteccin de un posible
dficit cognitivo o de alteraciones psicopatolgicas.
El proceso diagnstico incluye los
siguientes aspectos:
Confirmacin de dficit idioptico: es preciso descartar alteraciones sensoriales, alteraciones
neurolgicas adquiridas o la existencia de discapacidad intelectual.
Deben tenerse en cuenta factores
contextuales y sociales que puedan estar influyendo, as como el
tipo de enseanza recibido por el
nio.
Repercusin funcional: no se debe
ignorar cmo se siente el nio ante
la lectura, descartando posibles
alteraciones psicopatolgicas reactivas a las dificultades. Muchos
nios rechazan leer o aluden vergenza. Este dato se deber tener
en cuenta tambin a la hora de ajustar la evaluacin, comenzando con
tareas ms sencillas y tratando de
evitar as, una ansiedad excesiva en
la ejecucin.
Informacin aportada por los
padres y profesores: antecedentes
de dif icultades de aprendizaje,
desarrollo del lenguaje, historia
escolar y rendimiento actual en el
aprendizaje de la lectura y escritura.
Evaluacin observacional. Informacin cualitativa de la lectura
espontnea: lectura poco f luente
(no tan evidente en adolescentes) y
PEDIATRA INTEGRAL
657
Tabla III. Pruebas neuropsicolgicas para el estudio de dificultades de aprendizaje escolar en TDAH
CAPACIDAD INTELECTUAL
Escalas de inteligencia Wechsler:
1. Capacidad verbal CV
2. Razonamiento perceptivo RP
3. Memoria de trabajo MT
4. Velocidad de procesamiento VP
PERCEPTIVO/MOTOR
WRAVMA. Wide Range Assessment of Visual Motor
Abilities Wayne Adams, & David Sheslow
PRUEBAS
COMUNES
Batera III de habilidades cognitivas. WoodcockMuoz. Richard W. Woodcock, Ana F. MuozSandoval, Kevin S. McCrew, and Nancy Mather
ATENCIN
CPTII y KCPT. Continuous Performance Test.
Conners
D2 Test de atencin R. Brickenkamp. (Desde 8
aos)
Escala de inteligencia Wechsler
Subtest letras y nmeros, figuras incompletas y
bsqueda de smbolos
Color trail making test A. M. Llorente, et al. (De 8
a 16 aos)
LECTURA
LENGUAJE
PEABODY. Test de Vocabulario en Imgenes. Ll. M.
Dunn, L. M. Dunn y D. Arribas. (De 2 aos y medio a
90 aos)
ITPA. Test Illinois de Aptitudes Psicolingsticas. S.A.
Kirk, J.J. McCarthy y W.D. Kirk. (De 3 a 10 aos)
PLON-R. Prueba de Lenguaje Oral Navarra, Revisada. G.
Aguinaga, M. L. Armentia, A. Fraile, P. Olangua y N.
Urz. (De 3 a 6 aos)
CEC. Test de Comprensin de Estructuras Gramaticales.
E. Mendoza, G. Carballo, J. Muoz y M D. Fresneda.
(De 4 a 11 aos)
FUNCIONES EJECUTIVAS
Escala de inteligencia Wechsler WISC-IV (Subtest de
Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento)
STROOP Test de colores y palabras Prueba de palabras/
color C. J. Golden. (De 7 a 80 aos)
TEA-ch. Test of everyday attention for children / Code
transmission Robertson, 1994
ENFEN. Evaluacin Neuropsicolgica de las Funciones
Ejecutivas. Subprueba de fluidez verbal. J. A.
Portellano, R. Martnez-Arias y L. Zumrraga. (De 6 a
12 aos)
PROLEC-R. Lectura l-4 Educacin Primaria. F. Cuetos, B. Rodrguez, E. Ruano y D. Arribas

PROLEC-SE. Lectura desde 5 Educacin Primaria y Secundaria. J. L. Ramos y F. Cuetos
TALE. Test de Anlisis de Lectura (TALE,). J. Toro y M. Cervera. (De 6 a 10 aos)
Batera III de rendimientos acadmicos. Woodcock-Muoz. Richard W. Woodcock, Ana F.
Muoz-Sandoval, Kevin S. McGrew, and Nancy Mather.
ESCRITURA
PROESC. Evaluacin de los Procesos de Escritura. F. Cuetos, J. L. Ramos y E. Ruano. (De 8 a

15 aos)
TALEC. Test de Anlisis de la Escritura. J. Toro y M. Cervera. (De 6 a 10 aos)
PRUEBAS
ESPECFICAS
Batera III de rendimientos acadmicos. Woodcock-Muoz. Richard W. Woodcock, Ana F.

Muoz-Sandoval, Kevin S. McGrew. and Nancy Mather.
CLCULO
PMA. Aptitudes mentales primarias (subtest de clculo) de Thurstone. (Edad: desde 10 aos)
TEA. Test de aptitudes escolares de Thurstone y Thurstone. (De 8 a 18 aos)
TEDI-MATH. Test para el diagnstico de las competencias bsicas en Matemticas Van
Nieuwenhoven, M. P. Nol y J. Grgoire (De 4 a 8 aos).
TEMA-3. Test de Competencia Aritmtica Bsica. H. P. Ginsburg y A. J. Baroody (De 3 a 8
aos).
lenta, errores en palabras funcin

(sustitucin de una preposicin por
otra), suprimen o aaden letras o
palabras, se saltan renglones, carecen de entonacin o ritmo, perciben
movimiento de las letras, les cuesta
comprender lo que leen o sustituyen
letras mediante inversin (una b
por una d). Las dificultades caractersticas en la lectura de los nios
con TDAH son las omisiones (de
658
PEDIATRA INTEGRAL
letras o palabras), sustituciones

y dificultades en la comprensin
lectora. Estas son consecuencia
de las dificultades atencionales y
de la impulsividad, que dificultan
habilidades de autorregulacin para
organizar la informacin y analizar
la representacin del texto(1).
Evaluacin mediante pruebas
neuropsicolgicas. La evaluacin
psicomtrica no debera centrarse
nicamente en tareas de lectura y

comprensin. Un adecuado diagnstico requiere valorar capacidad
intelectual, tanto habilidades verbales como no verbales, as como
otro tipo de habilidades cognitivas especficas como: atencin,
memoria de trabajo y velocidad de
procesamiento. En la tabla III, se
enumeran las pruebas ms comnmente utilizadas.
Los nios con dislexia suelen obtener un rendimiento inferior al esperado

en memoria de trabajo y velocidad de
procesamiento, asociado a la alteracin
fonolgica. Los nios con TDAH no
tienen dificultades importantes para
captar el tema o responder a cuestiones
literales, pero la dificultad aparece ante
tareas de evaluacin con altas demandas de autorregulacin o que tratan de
analizar la representacin de un texto
(p. ej., tareas de ordenamiento, idea
principal, resumen...). Adems, suelen presentar una comprensin pobre
en oraciones de notable complejidad
sintctica; captan un menor nmero
de ideas, no se ajustan a la estructura
interna del texto y su organizacin
de la informacin es pobre (1). En la
evaluacin de habilidades cognitivas
especficas, nos vamos a encontrar
con dificultades atencionales, si bien
es preciso diferenciarlas de aquellas
dificultades atencionales secundarias
a la dislexia. La falta de f luidez en
la lectura trae consigo una necesidad
de leer de forma controlada (un proceso que consume mucho esfuerzo) en
lugar de forma automtica; el costo de
dicha lectura puede agotar los recursos
atencionales(8). En este caso, hablaramos de dificultades atencionales solo
relacionadas con las dificultades en la
lectura, que no cumplen criterios para
un TDAH.
Por otro lado, la comorbilidad
TDAH y dificultades de aprendizaje
aparecen cuando se verifica que las
dificultades en el reconocimiento de
las palabras obedecen a un dficit en
el procesamiento fonolgico y no nicamente a dificultades atencionales(1,9).
Tratamiento psicopedaggico
Las dificultades atencionales deben

ser tenidas en cuenta en el desarrollo de
los programas especficos para el tratamiento de las dificultades en la lectura
en nios con TDAH. Se recomienda
que el tratamiento sea individual o en
grupo reducido, y tener en cuenta la
variabilidad en el rendimiento caracterstico del TDAH(1).
El objetivo principal de la intervencin psicopedaggica es estabilizar
o, en el mejor de los casos, reducir el
desnivel lector ms que normalizar la

lectura. Una intervencin temprana
y preventiva, ante la presencia de los
primeros indicadores de riesgo parece
favorecer el pronstico(10).
Diversos autores proponen programas por niveles o procesos, estructurados de menor a mayor complejidad
del proceso lector. Una instruccin
combinada consistente en codificacin
fonolgica, reconocimiento de fonema
y f luencia en la lectura parece ser lo
ms recomendable(8).
Por ltimo, es importante incluir
adaptaciones curriculares especficas,
como: ofrecer apoyo visual en el aprendizaje, aumentar el tiempo requerido
para completar las tareas o el uso de
tecnologa asistida.
en la expresin escrita
Las dificultades de escritura en nios
con TDAH estn infradiagnosticadas, y
requieren un tratamiento psicopedaggico
especfico que no implica solamente a la
grafa.
El trastorno especfico de aprendizaje con dificultad de la expresin

escrita o disgrafa, se define como
la existencia de dif icultades en la
escritura, entendida como dificultades para la claridad de la expresin
escrita, cometiendo errores gramaticales, de puntuacin y de organizacin del texto. Adems, existe una
discrepancia entre las habilidades en
la escritura y la edad, en un nio con
inteligencia, motivacin y escolarizacin adecuadas. Puede acompaarse
de errores ortogrficos y mala caligrafa, siendo en s mismos insuficientes
para el diagnstico de un trastorno de
la expresin escrita.
A pesar de tratarse de un trastorno
menos estudiado que el anterior, se
estima una prevalencia en la poblacin
general entre un 7% y un 15%. En el
caso de la disgrafa en los pacientes con
TDAH, son pocos los estudios que
han abordado dicha comorbilidad, con
grandes diferencias y variaciones utilizadas como criterios diagnsticos. Clsicamente, los estudios que analizan la
escritura en nios con TDAH se han
centrado en la caligrafa, mostrando un
gran deterioro de esta y de la coordinacin fina, tanto en cuanto ms severa es
la sintomatologa del TDAH. Por otro
lado, se ha descrito que los nios con
TDAH realizan una mayor prensin
del bolgrafo para intentar compensar
la falta de coordinacin motora, sin
conseguir con ello mejora en la fluidez del trazado, as como la presencia
de alteraciones tnico-posturales que
podran inf luir negativamente en la
grafa. En esta lnea, estudios clnicos
recientes han evidenciado que, por un
lado, aproximadamente el 60% de los
jvenes con TDAH cumplen criterios
de trastorno especfico de la expresin
escrita; por otro, se han encontrado en
pacientes con TDAH mayores dificultades en el lenguaje escrito que en el
discurso hablado(11).
Proceso de escritura
La escritura es una habilidad

compleja, cuya completa adquisicin
requiere un largo periodo de tiempo,
en la cual se combinan competencias
motoras y lingsticas. La escritura
de palabras parte del significado que
queremos expresar y, al igual que en
el proceso de la lectura, podemos distinguir dos rutas en ella: la ruta fonolgica (indirecta o no lxica, donde
se descompone la palabra a escribir
en fonemas con posterior correspondencia fonema-grafema para llegar a
la palabra escrita) y la ruta ortogrfica
(directa o visual, que accede directamente al almacn lxico-ortogrfico de
las palabras procesadas con anterioridad). El proceso de escritura culmina
con la automatizacin de los procesos
motores que permiten una coordinacin grafomotora fina manual. De este
modo, segn los mecanismos neurolgicos implicados, la disgrafa puede
presentar tres formas clnicas bsicas
que se exponen en la tabla IV(5).
El proceso de la escritura es complejo e incluye, como hemos visto,
habilidades visuo-perceptivas, de programacin motora y de coordinacin
PEDIATRA INTEGRAL
659
Tabla IV. Formas clnicas de disgrafa

- Disgrafa basada en el lenguaje: dificultad para construir palabras escritas
- Disgrafa de ejecucin motora: dificultades motoras para una coordinacin
manual correcta
- Disgrafa visuoespacial: relacionada con una baja capacidad visuoperceptiva y
visuoconstructiva
motora fina. Tienen, as mismo, un

papel fundamental las habilidades cognitivas tctiles y la atencin sostenida,
dando cuenta de la posibilidad de presentacin de trastornos de la escritura
en los pacientes con TDAH(12).
Proceso diagnstico
Previamente a la evaluacin psicomtrica, es preciso realizar una evaluacin exhaustiva, a travs de la informacin aportada por padres y profesores,
as como descartar posibles factores
mdicos y socio-ambientales que puedan estar influyendo.
La evaluacin neuropsicolgica
parte de la consideracin de la integridad funcional de los procesos implicados en la escritura, incluyendo: el
lenguaje, habilidades motoras, atencin
y el funcionamiento ejecutivo, con la
finalidad de obtener un modelo explicativo sobre el que pueda desarrollarse
una intervencin ajustada a las necesidades del menor(13). Deber incluir
habilidades verbales y de memoria de
trabajo, que son claves para la expresin escrita, procesos perceptivos e
integracin visual, atencin, funciones ejecutivas, escritura, ortografa y
motricidad fina.
La evaluacin de la destreza motora
fina, prensin y manipulacin del lpiz
es fundamental (Tabla III). La lentitud
en el empleo del lpiz y el papel pone
de manifiesto, por un lado, dficit en
habilidades de memoria de trabajo o
capacidad de conservar pensamientos e
ideas para expresarlas de forma escrita;
y por otro, posibles alteraciones en la
coordinacin fina motora, a travs de
la evaluacin de la precisin y velocidad
manual motora.
En la escritura intervienen habilidades motoras y sensorio-motoras

660
PEDIATRA INTEGRAL
(visual, cinestsica, propioceptiva,

vestibular), de lenguaje (ortogrfica,
fonolgica, morfolgica y de conocimiento, as como de vocabulario,
frases y formulacin del discurso),
la formacin de conceptos, atencin,
funcin ejecutiva, memoria y motivacin, procesos precisamente muy
inf luyentes en las dificultades asociadas al TDAH.
La complejidad de la lengua escrita
es doble, los nios no solo deben poseer
la capacidad mental y la f lexibilidad
cognoscitiva para formular sus propios pensamientos, tambin tienen
que organizar y transcribir estas
representaciones mentales de forma
motrica. En este sentido, en los nios
con TDAH nos encontramos con las
siguientes dificultades:
Caligrafa pobre y desorganizacin
en la escritura, sin respetar pautas
y mrgenes.
Alto nmero de faltas ortogrficas.
Errores sintcticos, de uniones,
fragmentaciones incorrectas, adiciones, omisiones, sustituciones o
repeticiones. Tanto en escritura
libre como en copia.
Desorganizacin en el discurso,
dif icultad para establecer una
secuencia lgica.
Desorganizacin de los materiales
(cuadernos, trabajos, etc.).
Para favorecer un mejor control
motor, se emplean tareas como: recortar, pintar con los dedos, colorear,
pegar, calcar, hacer rompecabezas,
jugar con palillos o canicas, y otras
tcnicas pictogrficas y escriptogrficas(14).
Sin embargo es preciso tener en
cuenta, que la escritura puede verser afectada por numerosos factores
incluyendo: impulsividad, ansiedad,
fatiga, alteraciones emocionales y
motivacin, adems de dficit en la

coordinacin de la motricidad fina(13).
Letra picuda, con lneas que se tuercen
y espacios inexistentes entre palabras o
demasiado pequeos, son los problemas iniciales en numerosas ocasiones,
a consecuencia de la impulsividad.
Algunas secuencias de ejercicios que
se podran realizar para desarrollar
dichas habilidades estn basadas,
fundamentalmente, en la premisa de
la presentacin de claves visuales, por
ejemplo mediante flechas indicando la
direccin adecuada del trazado.
En relacin a los procesos lxicos,
la intervencin debe dirigirse, por
un lado, al desarrollo de habilidades
fonolgicas y automatizacin de la conversin fonema-grafema y por otro, a
la ortografa. Los nios con TDAH
suelen mostrar mayor nmero de errores ortogrficos que sus compaeros,
debido a las dificultades para consolidar estas normas, as como por dificultades atencionales para automatizar
su uso.
Las recomendaciones de Guzmn,
R. y Hernndez-Valle, I. 2005(1) para
el trabajo de la ortografa son las
siguientes:
Evitar una prctica inicial sin
supervisin, que conduce a que se
consoliden vicios difciles de corregir ms tarde.
Proporcionar correccin inmediata
de los errores.
Implicar al alumno en el anlisis
de sus errores, haciendo que sea
consciente de ellos.
Evitar actividades poco valiosas
como son la copia reiterada de
las mismas palabras o frases. Si le
hacemos copiar ms veces lo que
podemos conseguir es el efecto
contrario; es decir, que se reduzca
su atencin y vuelva a cometer el
mismo error.
matemtica
El nio con TDAH es especialmente
vulnerable a la aparicin de retraso del
proceso de aprendizaje de las matemticas.
El trastorno especfico de aprendizaje con dificultad matemtica (discalculia) hace referencia a la alteracin
especfica de las capacidades para el
manejo de conceptos, datos numricos y para el clculo y el razonamiento
matemtico. Estas dif icultades no
deben ser explicables por un retraso
mental o una escolaridad claramente
inadecuada.
El concepto de dificultad matemtica es un concepto ambiguo y poco
acotado, dada la diversidad de habilidades existentes en el rea acadmica
de las matemticas y la complejidad de
los mecanismos cognitivos que intervienen en dichos procesos.
Esta falta de concrecin terminolgica se debe a que son escasos los trabajos que han abordado los trastornos del
aprendizaje de la matemtica, estimndose su prevalencia entre el 3% y el 8%
de la poblacin infantil, sin aparentes
diferencias entre sexos y con un fuerte
componente hereditario.
Caractersticamente, se ha evidenciado la existencia de comorbilidad con
la dislexia, con el trastorno de aprendizaje procedimental o no verbal y con
el TDAH. La prevalencia estimada de
discalculia en TDAH vara entre un
26% a un 42%(15).
Bases neurobiolgicas
Para un correcto aprendizaje de las

matemticas es necesaria la interaccin
de diversos procesos cognitivos(5):
Memoria semntica: esencial para
el reconocimiento de trminos y
operaciones matemticas y para el
seguimiento de secuencias como el
conteo o las tablas de multiplicar.
Memoria de trabajo: relacionada
con las capacidades atencionales.
Habilidades perceptuales: implicadas en el reconocimiento visuoperceptivo de smbolos numricos
o de los signos aritmticos.
Sentido numrico: sentido de
numerosidad innato que facilita la
adaptacin al medio.
Se han propuesto mltiples modelos que intentan explicar la discalculia de forma que, algunos autores
defienden la falta del sentido numrico

como ncleo disfuncional del trastorno, y otros contemplan que, siendo
la numerosidad el proceso nuclear,
estaran involucradas otras funciones
inespecficas, como: la memoria de
trabajo, la memoria procedimental
y el lenguaje. Los trabajos recientes
de neuroimagen funcional muestran
diversas reas cerebrales implicadas
en el procesamiento numrico, principalmente los surcos intraparietales
izquierdo y derecho y el giro angular
izquierdo(16).
Con todo ello, la naturaleza de la
vulnerabilidad de los nios con TDAH
para asociar dificultades con las matemticas parece estar relacionada con la
afectacin de la memoria de trabajo,
caracterstica de estos pacientes, as
como con una deficiente automatizacin de las operaciones aritmticas,
asociada a una velocidad de procesamiento lenta, y no tanto a la deficiencia
de numerosidad mencionada(16).
una inadecuada lectura del enunciado

del problema.
La atencin, el control inhibitorio,
la memoria de trabajo, la flexibilidad
cognitiva y las habilidades de planificacin y de organizacin son habilidades fundamentales para seleccionar
los datos importantes y discriminarlos
de los que no lo son tanto, analizar la
pregunta del problema y determinar
los pasos que hay que seguir para su
resolucin.
Adems de la intervencin especfica en discalculia, segn L. AbadMas, et al (2013), se recomienda la
combinacin de varios modelos de
intervencin para mejorar la ejecucin
en las matemticas en los nios con
TDAH, por ejemplo: segmentacin de
la prctica, introduccin de tiempos de
descanso, utilizacin de cronoclculos,
representaciones grficas, uso de ordenadores y, en algunos casos, el uso de
la calculadora (problemas en la automatizacin).
Proceso diagnstico
Trastorno del desarrollo

dela coordinacin
La evaluacin psicomtrica requiere

una evaluacin de la capacidad intelectual y test especficos relacionados con
el clculo y la aritmtica. Adems de
la aplicacin de pruebas psicomtricas
estandarizadas, una observacin cualitativa acerca de las caractersticas del
proceso de ejecucin de las diferentes
operaciones y problemas matemticos,
favorecer la deteccin de las dificultades. Para ello, es recomendable aportar
al evaluado una hoja sin ningn tipo
de referencia espacial, en la que pueda
realizar los clculos matemticos que se
le indiquen, sin ningn tipo de apoyo
externo. Los instrumentos especficos
que nos permiten evaluar las habilidades matemticas se enumeran en la
tabla III.
En los nios con TDAH, se observan errores de procesamiento que consisten en confundir el signo de la operacin, cambiarlo a mitad de operacin,
no respetar la regla de la operacin,
cambiando la suma por la resta, etc.
Tambin se detectan errores derivados
de la precipitacin e impulsividad, por
Es fundamental conocer que los nios

clasificados como torpes motrices asocian con frecuencia dificultades de aprendizaje, de atencin y de sociabilidad que
los hace muy propensos al fracaso escolar
y social.
Aparte de los trastornos de aprendizaje especficos, que implican a un

rea concreta como: lectura, escritura o clculo, el TDAH puede estar
asociado a trastornos de aprendizaje
globales. Estos pueden ser debidos a
alteraciones generales en los procesos
cerebrales implicados en el aprendizaje,
como el dficit cognitivo secundario
a un trastorno gentico, metablico,
traumtico, etc.; o ser consecuencia
de una demora en la automatizacin
de los procedimientos de aprendizaje.
Los recursos de una persona para
hacer automticos ciertos procesos y
rutinas de la vida diaria son muy tiles
para facilitar la conducta espontnea y
los aprendizajes sistemticos. Es decir,
nuestras habilidades procedimentales
nos llevan a disfrutar de una libertad
PEDIATRA INTEGRAL
661
neuroconductual(17). Entre estos recursos personales destacan: el ajuste automtico de los gestos para usar objetos
de forma precisa, mantener la postura o
realizar movimientos corporales coordinados; la orientacin en el espacio
y la percepcin rpida de las partes
de una escena real o representada de
forma grfica, tanto en situaciones de
la vida cotidiana o como sobre el papel;
y el uso de estrategias rutinarias para
desenvolverse en diversas circunstancias diarias en la calle, en el colegio o
en el trabajo.
Los nios con torpeza de coordinacin motora, denominados en el
DSM-5 como trastorno del desarrollo
de la coordinacin (TDC), presentan
especial dificultad para el aprendizaje
de hbitos operacionales. Pero estos
nios, que no presentan dficit motores especficos ni conductas tpicas de
autismo, no se muestran solo con torpeza motora, sino que durante la edad
escolar aparecen dificultades de aprendizaje con bajo rendimiento acadmico
y social(4).
Definicin de trastorno de
aprendizaje procedimental
El trastorno de aprendizaje global por falta de automatizacin ha

recibido numerosos nombres, entre
ellos: trastorno del desarrollo de la
coordinacin, trastorno especfico
del desarrollo psicomotor, dispraxia del desarrollo, DAMP (dficit
de atencin, del control motor y de la
percepcin), sndrome del hemisferio derecho, trastorno de aprendizaje
no verbal y, ms recientemente, trastorno de aprendizaje procedimental (TAP). Se han propuesto unas
caractersticas clnicas para realizar
el diagnstico de TAP, que se exponen en la tabla V(4).
Los nios que padecen TA P
poseen una baja competencia para
adquirir con facilidad la automatizacin de procesos y rutinas, a pesar
de tener una inteligencia normal y
no asociar dficit motor o sensorial
ni lesiones cerebrales. Estos nios se
muestran torpes en la comunicacin
con los dems de forma verbal y corporal. Les cuesta coordinar movimientos
662
PEDIATRA INTEGRAL
Tabla V. Caractersticas clnicas del trastorno de aprendizaje procedimental, segn

Crespo-Egulaz y Narbona, 2009
1. Trastorno del desarrollo de la coordinacin (segn el DSM-IV-TR)
2. TDAH (DSM-IV-TR)
3. Dificultades en las praxias constructivas (<1DS en rendimiento en pruebas que
evalan esa capacidad, por ejemplo figura de Rey)
4. Dificultades en los aprendizajes escolares (lectura y/o clculo)
5. Dificultades objetivadas en las relaciones sociales
6. Rendimiento en habilidades perceptivo-manipulativas de 12 puntos respecto a
habilidades intelectuales verbales, medido en escala Wechsler
durante un juego, un deporte o una

conversacin. Les cuesta adquirir el
esquema de su propio espacio corporal.
Precisan el apoyo verbal para poder
captar el significado global de una
situacin social, espacial real o grfica. Al no enterarse del contexto de
una conversacin, pueden decir cosas
inapropiadas; no logran orientarse en
el papel y esto repercute en la lectura
y en las matemticas; no coordinan los
movimientos corporales precisos para
la escritura, para el dibujo o para la
expresin corporal. Adems, pueden
asociar dificultades de atencin cognitivas y/o conductuales que pueden
llegar al diagnstico de TDAH.
En el TDC hay una variedad de

disfunciones en los circuitos neuronales que implican regiones prefrontales,
cortezas parietal y premotora, as como
ganglios basales y cerebelo. La afectacin de la encrucijada parieto-occipital,
como en la leucomalacia periventricular de origen hipxico-isqumico asociada a la prematuridad, parece relacionada con la presencia de un perfil
de TAP(4).
Epidemiologa
Proceso diagnstico
En el DSM-5 no se ha incluido
este diagnstico, aunque se solapa
con el TDC y con el trastorno de la
comunicacin social o pragmtico,
incluidos en el grupo de trastornos del
desarrollo neurolgico, al igual que el
TDAH y los trastornos de aprendizaje
especficos. El TDC se ha estimado
que afecta al 2-8% de los nios en
edad escolar. Estos nios presentan
con frecuencia asociado un TDAH,
habitualmente de predominio inatento, aunque pueden llegar a asociar
depresin, ansiedad social y alto riesgo
de acoso escolar(17).
En nuestra experiencia, uno de
cada diez nios de la poblacin general que acuden a consulta de Neuropediatra con sospecha de torpeza
motora, dificultades de aprendizaje
y/o atencin/hiperactividad, cumple
los criterios diagnsticos de TAP.
Este hallazgo en el 10% de los moti-
En general, no se requieren pruebas

mdicas especficas para el diagnstico
de TAP. Es fundamental la realizacin
de una psicometra que incluya: capacidad verbal y perceptivo-manipulativa,
pruebas especficas de aprendizajes
escolares y atencin, y una exploracin neurolgica detallada. Si hay un
antecedente de prematuridad, es conveniente realizar una resonancia magntica cerebral.
Existen diversos sndromes genticos que se presentan con fenotipos
conductuales, que incluyen caractersticas de TAP, como: los sndromes
de Turner, Williams, velocardiofacial
y en raros casos, mujeres portadoras de
trastornos del ciclo de la urea.
En el diagnstico diferencial, es
preciso tener en cuenta:
El trastorno de la comunicacin
social o trastorno pragmtico del
lenguaje. Los nios afectados pre-
vos de consulta citados, contrasta con

la coexistencia de TDAH en el 90%
de nuestros pacientes diagnosticados
de TAP.
Bases neurobiolgicas
sentan un dficit severo en el uso

del lenguaje en contextos diferentes. Poseen habilidades de pronunciacin y construccin gramatical
normales para la edad, pero tienen muy bajas habilidades para la
conversacin. Los sujetos con TAP
tambin tienen problemas con el
uso contextualizado del lenguaje,
aunque en un grado menos severo:
no utilizan de forma adecuada los
significados de las palabras, no
saben usar una frase en el contexto ms adecuado, no reconocen fcilmente las ambigedades
de una conversacin, las ironas y
las bromas.
Los trastornos del espectro del
autismo (sndrome de Asperger).
En este trastorno autista, a pesar
de un desarrollo del lenguaje formal normal, manif iestan poco
deseo de compartir experiencias e
intereses restringidos, repetitivos
y obsesivos. Coleccionan cosas
extraas y les gusta acumular una
gran cantidad de informacin
sobre algn tema extravagante
como planetas, mapas o pocas
histricas. Adems, les cuesta
comprender las claves sociales
para interpretar un gesto o una
mirada y son rgidos para adaptarse a circunstancias novedosas.
Tienen peores habilidades visuoespaciales que verbales, similar
a los nios con TAP. Los nios
con sndrome de Asperger tienen
en general, menos torpeza visuomotriz y menos problemas de
aprendizaje escolar que los nios
con TAP, pero ms problemas en
la interaccin social y manifiestan
unos intereses ms restringidos.
Intervencin psicopedaggica
En el diseo de estrategias prcticas y actividades para casa y colegio,

es importante incluir el aprendizaje de
secuencia de pasos, para as favorecer
la automatizacin de rutinas. Es preciso marcar unos objetivos y hacrselos
entender, reforzando cada paso. Hay
que ayudarle a mantener una actitud
ms positiva ante las dificultades en
cada rea, motora, acadmica y social
mediante el uso de recompensas: elogios breves tipo muy bien, lo has

conseguido, y en cada etapa mediante
la obtencin de algo material como
pegatinas en un lbum o puntos de
colores.
Entre las estrategias prcticas para
mejorar las competencias motrices,
atencionales, visuo-espaciales, lingsticas y sociales, que pueden realizarse
tanto en casa como en el colegio, destacan:
El trabajo sobre la postura para:
escribir, comer, jugar, hacer las
tareas, ayudar en casa y hablar con
personas diferentes; un uso adecuado de utensilios para comer,
evitando que coma con las manos
y ayudndole de forma parcial con
la comida.
La realizacin de ejercicios como:
saltar en baln de goma, colchonetas, el juego del saco, tirar de una
carretilla, caminar sobre una lnea
del suelo, el juego de la rayuela,
volteretas, etc.
La planif icacin de una secuencia de movimientos, verbalizar
las acciones propias de cada paso,
corregir la postura en cada paso,
usar la mano no dominante para
apoyarse o sujetar el papel al dibujar, marcar con color el punto de
comienzo de cada parte de un
dibujo, etc.
El trabajo de la comprensin lectora, realizar resmenes escritos
breves de lecturas cortas, usar
papel con cuadrados o rayas horizontales, trabajar operaciones
matemticas bsicas, alinear las
cifras en el papel, repasar cantidades. Valorar los conocimientos
de forma oral o usando recursos
electrnicos.
El aprovechamiento de las cualidades en el rea del lenguaje
formal para compensar las dificultades visuo-espaciales: realizar auto-instrucciones verbales
durante las tareas acadmicas,
auto-reforzarse con pensamientos
agradables, describir las diversas
situaciones sociales y reforzar
la comprensin visuo-espacial
mediante lo verbal.
La interpretacin de un mensaje
verbal, no solo las palabras, sino
el tono en el que se dicen, de qu
otras palabras van acompaadas, el
contexto en el que las dicen, qu
expresin facial y qu mirada tena
el que emita el mensaje.
en trastornos de
aprendizaje
El uso de psicofrmacos estimulantes y
no estimulantes debe tenerse en cuenta en
nios con trastornos de aprendizaje.
A pesar de que el peso del tratamiento de los trastornos especficos

del aprendizaje est en la intervencin psicopedaggica, son numerosos los estudios que han demostrado
que el tratamiento con frmacos
estimulantes produce efectos positivos sobre el rendimiento acadmico de los pacientes con TDAH,
al producir mejora significativa en
los procesos cognitivos implicados
(velocidad de procesamiento, memoria de trabajo e inhibicin de la respuesta impulsiva).
En el caso de la dislexia, resultan interesantes algunos trabajos que
hablan del efecto positivo del metilfenidato sobre el trastorno de la lectura
en los nios con TDAH(5,18).
En el caso de la disgrafa, en el
momento actual no existe suficiente
evidencia que permita extraer conclusiones sobre la utilidad del tratamiento
farmacolgico con estimulantes en la
expresin escrita. Diversos estudios
clsicos muestran aspectos beneficiosos del tratamiento con frmacos estimulantes en los aspectos motores del
trastorno de la escritura, en cuanto a
la mejora en la caligrafa, la coordinacin visuo-manual o la psicomotricidad
fina de los pacientes con TDAH. Sin
embargo, por otro lado, un estudio
reciente realizado por Lange et al.(19)
ha puesto de manifiesto que dicha
mejora a nivel motor es en detrimento
de la f luidez de la escritura de estos
pacientes.
En relacin a la discalculia, son
pocos los estudios bien diseados sobre
PEDIATRA INTEGRAL
663
el tratamiento farmacolgico. En el
estudio reciente realizado por Zoga et
al.(20), se ha demostrado que mediante
el tratamiento con metilfenidato se
consigue una mejora en las habilidades matemticas, principalmente en el
clculo, y que el comienzo tardo puede
desembocar en un empeoramiento en
dichas reas.
Respecto al tratamiento no estimulante con atomoxetina, se ha demostrado una mejora en la comprensin
y decodificacin lxica, sin existir literatura relacionada sobre sus beneficios
en la escritura.
En los nios con TA P, suele
coexistir con frecuencia, un dficit
de atencin que limita las actividades
cotidianas y las escolares, por lo que
es recomendable administrar psicoestimulantes como el metilfenidato,
siempre segn el criterio del mdico
especialista. Si la medicacin es til,
se debe mantener durante un periodo
largo, segn el mdico. Si no aporta
utilidad tras varios meses de tratamiento y a la dosis ms adecuada, no
hay razn para mantenerla y se debe
retirar. En nuestra experiencia, la
respuesta a frmacos en los nios con
TAP es del 50%, independientemente
del uso de metilfenidato o atomoxetina.
WISC-IV), evaluacin de lectura,

escritura y clculo.
Exploracin fsica y neurolgica
detallada, para descartar alteraciones neurolgicas asociadas
y comprobar si existen datos de
alteracin del desarrollo de la coordinacin motora que sugieran una
derivacin al especialista en Neuropediatra.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento psicopedaggico y
plantear el uso de frmacos estimulantes o no estimulantes, segn
cada caso.
Vigilar e informar a la familia del
alto riesgo de baja autoestima,
fracaso acadmico y acoso escolar
que pueden presentar los nios con
dificultades de aprendizaje y torpeza motora.
Bibliografa
juicio del autor.
1.***
2.**

Atencin Primaria
La funcin del pediatra de Atencin Primaria en la evaluacin del nio
con TDAH y dificultades de aprendizaje segn nuestra opinin, es clave
y debe incluir los siguientes puntos
principales:
Recoger informacin personal y
familiar para buscar causas mdicas, genticas o socio-culturales
que motiven la sintomatologa.
Pasacin de cuestionarios de screening especficos para la deteccin
de TDAH, tanto a los padres como
al colegio.
Coordinar con el centro escolar una
valoracin psicomtrica completa
que incluya test de inteligencia con
habilidades verbales y no verbales
(siempre se recomienda psicometra
664
PEDIATRA INTEGRAL
3.**
4.***
5.***
6.*
7.*
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- Mena B, Nicolau R, Salat R, Tort P, Romero

B. Gua prctica para educadores. El
alumno con TDAH (4 ed). Barcelona:
Editorial Mayo, 2011.
Gua dirigida a padres y educadores que se
pueden recomendar desde la consulta de Atencin Primaria, donde exponen de manera clara y prctica, estrategias fundamentales para
mejorar el rendimiento en el aula y solventar
las dificultades del aprendizaje en el paciente

con TDAH.
los pediatras de Atencin Primaria que deseen

profundizar en la materia.
- Artigas-Pallars J, Narbona J. Trastornos del

Neurodesarrollo. Barcelona: Viguera
Editores SL; 2011.
Libro dirigido a profesionales, en el que se
abordan los Trastornos del Neurodesarrollo con
un lenguaje sencillo y ameno, aunando los ltimos conocimientos sobre el tema basados en
la evidencia cientfica. Muy recomendable para
- Pennington BF. Diagnosing learning disorders. A Neuropsychological Framework.

(2ned.). New York: Guilford Press; 2009.
Libro centrado en los trastornos del aprendizaje, dirigido a profesionales, en el que se proporciona una visin general e inteligible de dichos
trastornos, ofreciendo pautas diagnsticas y de
tratamiento.
Caso clnico
Jaime, de 10 aos, tiene dificultades de aprendizaje
escolar. Sus padres consideran que es inteligente, pero describen que desde la etapa de Educacin Infantil ya le costaba
seguir el ritmo de aprendizaje de la clase y era lento para
leer y para escribir. Sin embargo, no les preocupaba que no
pudiera chutar un baln o se cayera con frecuencia al intentar saltar a la pata coja o al subirse en una bicicleta. Con la
familia se mostraba carioso y obediente, pero en la calle, y
sobre todo en el colegio, le costaba mucho comunicarse con
los dems. Desde pequeo se acercaba a otros nios, pero se
quedaba mirndolos sin saber qu decir, y si le preguntaban
no saba qu responder. En el ltimo ao ha empeorado su
conducta. En casa est habitualmente enfadado, contesta
mal y es desobediente. Sin embargo, se mantiene inhibido en

el aula y en el patio no interacciona con otros nios, e incluso
le han pegado y se han burlado de l en alguna ocasin,
porque juega con las nias. En las ltimas calificaciones ha
trado, adems de los suspensos habituales en matemticas y
lengua, un insuficiente en educacin fsica, por mal comportamiento. En una nota de la agenda, la tutora aade que se
distrae con facilidad, que no entiende los enunciados de las
preguntas y hay que explicrselos de forma individualizada,
que si hay ruido en el aula no logra concentrarse. Les han
dado un informe de orientacin escolar, donde destacan que
su capacidad intelectual es lmite y que presenta retraso de
la lectura y del clculo.
PEDIATRA INTEGRAL
665
Trastornos de aprendizaje
y TDAH. Diagnstico y
tratamiento
41. Respecto a las dif icultades de

aprendizaje de un nio durante la
etapa de Educacin Infantil, solo
UNA de las siguientes afirmaciones ES CIERTA:
a. Es mejor seguir de cerca la evolucin y esperar a que madure
en la etapa de Primaria.
b. El pediatra de Atencin Primaria tiene un papel limitado
en esta etapa escolar, ya que el
nio todava no ha aprendido a
leer ni escribir.
c. Es importante explorar los
aspectos sociales y educativos
del entorno del nio.
d. La falta de audicin o de visin
adecuada a la edad no suele ser
una causa frecuente.
e. Lo mejor es buscar un TDAH
como causa probable y comenzar a medicar cuanto antes.
42. Respecto a las dif icultades de
aprendizaje en TDAH, solo UNA
de las siguientes afirmaciones es
CIERTA:
a. Es infrecuente que asocien dislexia o disgrafa en la etapa de
Educacin Infantil, ya que no
se les pide que lean o escriban
en esa etapa.
b. Tener capacidad intelectual
lmite excluye el diagnstico
de TDAH.
c. Siempre que un nio tenga
trastorno de aprendizaje asociado a TDAH hay que realizarle una resonancia magntica
cerebral y un electroencefalograma.
666
PEDIATRA INTEGRAL
d. Las causas de TDAH son diferentes de las de los trastornos de

aprendizaje.
e. La impulsividad conductual y
la baja memoria de trabajo tienen un papel ms relevante en
las dificultades de aprendizaje
matemtico que la deficiencia
en la numerosidad o clculo.
Caso clnico
43. Con el perfil descrito de Jaime, se

deben plantear los siguientes diagnsticos de sospecha, EXCEPTO:
a. Dislexia.
b. TDAH.
c. Capacidad intelectual lmite.
d. Trastorno global del aprendizaje.
e. Discapacidad intelectual leve.
44. L as dificultades de aprendizaje
de Jaime se han orientado desde
el colegio como una capacidad intelectual lmite, mediante un test
que mide capacidad no verbal. Solo
uno de las siguientes afirmaciones
es CIERTA:
a. Se debe emitir un certificado de
minusvala psquica y adaptar
todas las reas de aprendizaje
escolar.
b. Como no tiene problemas verbales, con la prueba realizada
es suficiente.
c. Si hay baja capacidad cognitiva,
no puede tener adems TDAH.
d. Hay que repetir el test de inteligencia e incluir uno que valore
aspectos verbales y perceptivomanipulativos.
e. Es imperativo que repita un
curso escolar para darle tiempo
a madurar.
45. A Jaime se le ha realizado una

exploracin psicomtrica ampliada, mediante la escala Wechsler
WISC-IV, con los siguientes resultados (media=100; desviacin
estndar=15): comprensin verbal=125; razonamiento perceptivo=79; memoria de trabajo=87; velocidad de procesamiento=77. Con
este perfil cognitivo, nos debemos
de plantear todo lo siguiente, EXCEPTO:
a. La discrepancia entre verbal y
perceptivo-manipulativo, junto
a una capacidad verbal normalalta para la edad, hace que se
descarte en este nio el diagnstico de inteligencia limtrofe.
b. Este hallazgo en la psicometra,
junto a la asociacin de dificultades especficas en lectura,
escritura y clculo, para una
edad mental verbal normal, y
la torpeza motora que presenta,
nos debe hacer sospechar un
trastorno de aprendizaje global
de tipo procedimental.
c. Como la memoria de trabajo
est dentro de los lmites normales para la edad, se descarta
TDAH.
d. A pesar de las dificultades mostradas en este test, es preciso
explorar con detalle las habilidades lectoras, de escritura y de
clculo.
e. El comportamiento disruptivo
en casa puede ser secundario a
sus dificultades en el colegio.
46. La exploracin de habilidades de
aprendizaje escolar ha mostrado
resultados compatibles con dislexia, disgrafa y discalculia. Esto,
sumado a la torpeza motora y a la

discrepancia entre habilidades
verbales y no verbales, nos lleva al
diagnstico de trastorno de aprendizaje procedimental. Todas las siguientes afirmaciones son ciertas,
EXCEPTO:
a. Es preciso explorar praxias
constructivas para ver su capacidad de representacin sobre el
papel, ya que estar probablemente afectada.
b. Es importante pasar cuestionarios de cribado de TDAH al
colegio y a la familia.
c. No es preciso realizar exploraciones adicionales sobre uso del
lenguaje, ya que no est afectado.
d. Sus dificultades en la relacin
social estn incluidas dentro del
perfil de diagnstico que presenta.
e. Se deber trabajar la mejora de
su autoestima.
47. Jaime no presenta dificultades en
los aspectos formales del lenguaje,
como fonologa o sintaxis, pero le
cuesta tener iniciativa en una conversacin con sus pares, suele decir cosas inapropiadas o contestar
algo diferente de lo que se le ha
preguntado. En general, tiende
a jugar solo en el patio e inventa

historias muy sofisticadas. Con
este perfil conductual, todas las
siguientes orientaciones son adecuadas, EXCEPTO:
a. Si sus intereses son restringidos
y se muestra adems reiterativo
con ellos en las conversaciones
que mantiene, debemos explorar la posibilidad de que presente un trastorno del espectro
del autismo, como el sndrome
de Asperger.
b. El uso de herramientas que
midan los aspectos funcionales
del lenguaje puede resultar til
para delimitar sus dificultades
en esta rea.
c. El entrenamiento en habilidades sociales es importante para
mejorar su autoestima.
d. Apuntarle a ftbol o baloncesto
no sera adecuado en su caso,
es mejor apuntarle a natacin
para mejorar su coordinacin
motora y equilibrio de forma
individual.
e. El entrenamiento en el uso de
estrategias rutinarias para desenvolverse en diversas circunstancias diarias en la calle, en el
colegio o en el trabajo, puede
resultarle til.
48. Jaime, tras el diagnstico y el

nuevo enfoque psicopedaggico,
ha mejorado en su adaptacin a la
dinmica del aula y del patio, est
ms comunicativo con sus compaeros y en casa se muestra ms
colaborador. No obstante, le cuesta
concentrarse con las tareas y precisa supervisin constante para que
no se levante del asiento mientras
trabaja o incluso mientras come.
Solo una de las siguientes afirmaciones es CIERTA:
a. No tiene TDAH porque ya
tiene diagnstico de trastorno
de aprendizaje global.
b. Como el trastorno de aprendizaje global ya incluye TDAH,
no es preciso pasar cuestionarios de cribado.
c. El uso de psicoestimulantes no
ser til en este caso, ya que su
conducta ha mejorado con otras
medidas.
d. El uso de psicoestimulantes
le provocar muchos efectos
secundarios que es mejor evitar.
e. El tratamiento con metilfenidato puede ser beneficioso para
los sntomas de intencin que
presenta en el mbito acadmico.
PEDIATRA INTEGRAL
667
Indudablemente la conducta ms
olvidada o pasada por alto en esta era es
el sueo de los nios.
Karen Spruyt y David Gozal
Alteraciones del sueo y TDAH

o TDAH y alteraciones del sueo
existe relacin?
G. Pin Arboledas*, M. Merino Andreu**,
M.L. Momp Marabotto*
*Unidad de Pediatra Integral. Unidad de Sueo. Hospital Quirn Valencia.

**Unidad Peditrica de Trastornos de Sueo (UPTS). Hospital Universitario La Paz. Madrid
Resumen
Abstract
En este artculo, hemos intentado evaluar esta

posible relacin desde tres mbitos: el del
neurofisilogo con especial atencin al sueo,
el del pediatra con dedicacin especial a los
problemas de salud mental y el del clnico de una
Unidad de Sueo Peditrica con amplia experiencia
en pediatra general. Vaya por delante la afirmacin
de que los tres estamos plenamente convencidos
de la ntima relacin entre ambos conceptos
(sueo y TDAH o TDAH y sueo) y de la necesidad
de un enfoque multidireccional e interdisciplinar
desde el mbito de la Sanidad (con sus diferentes
especialidades), la Educacin, la Psicologa y
Pedagoga y, especialmente, la Familia
In this article we have tried to assess this

relationship from three areas: the neurophysiologist
with special attention to sleep, pediatrician with
special reference to mental health problems
and pediatrician working in Pediatric Sleep Unit
with extensive experience in general pediatrics.
Go ahead assertion that the three authos are
fully convinced of the intimate relationship
between the two concepts (Sleep and ADHD or
ADHD and sleep) and the need for a multi and
interdisciplinary approach from the field of Health
(with different specialties), Education, Psychology
and Pedagogy, and especially the Family
Palabras clave: Sueo; TDAH; Polisomnografa; Actigrafa; Salud mental.

Key words: Sleep; ADHD; Polysomnography; Actigraphy; Mental health.
Introduccin
a respuesta a la pregunta de la
posible relacin del TDAH
con alteraciones en el rea del
sueo es compleja y, desde el punto
de vista bioqumico, neurofisiolgico
y conductual, un reto para nuestros
668
PEDIATRA INTEGRAL
conocimientos que a cada puerta que

abren, encuentra otra tras la que, posiblemente, se esconda otra que oculta la
clave del dilema. Quizs las respuestas
nos las den las palabras de la madre
de Luis de 21 aos, diagnosticado de
TDAH a los 4 aos de vida:
Nuestro hijo Luis, desde que lo

adoptamos a los 21 meses de edad
hasta la adolescencia, no tuvo problemas para conciliar el sueo. S que
observamos siempre que se mova
mucho en la cama, a veces apareca con
la cabeza a los pies y se cay de ella
Alteraciones del sueo y TDAH o TDAH y alteraciones del sueo existe relacin?
TRASTORNOS
CONDUCTUALES
DE SUEO
TDAH
Somnolencia
Microestructura
Macroestructura de sueo
COMORBILIDAD
Insomnios
Ronquidos, apneas
S. Piernas Inquietas
Hipersomnias
Trast. Ritmo Circadiano
Parasomnias
(incl. Epilepsia y enuresis)
Otros
TRASTORNOS NO
CONDUCTUALES
DE SUEO
Rendimiento cognitivo, psicolgico y conductual
en ms de alguna ocasin. Tambin es

cierto, que nunca durmi ms de 7-8
horas seguidas.
Sus horarios siempre estuvieron
muy controlados y fuimos muy sistemticos en el control de sus rutinas y
sus normas (bao, cena, cuento, luz
apagada, puerta entreabierta y a dormir).
Siempre recordaremos la frase de
la primera psicloga del colegio al que
asista cuando, ante el diagnstico ya
realizado de TDAH por los profesionales a la edad de 4 aos, nos dijo: Es
imposible que sea Hiperactivo porque
duerme muy bien.
Todo cambi cuando las rutinas
y los horarios de asistencia a clase se
modificaron y apareci el mvil con
wifi en su vida. Nosotros opinamos
que tras la conducta exageradamente
impulsiva que condiciona la vida de
Luis, la falta de autocontrol y la facilidad especial que ellos tienen para
establecer conductas adictivas, est el
trastorno del sueo, en su caso derivado especialmente de la adiccin al
telfono mvil. Circunstancia confirmada, despus de que durante una
temporada de tratamiento en la Unidad
del Sueo mejorara y, al abandonarla,
de nuevo est con muchos problemas
para dormir cuando toca y el tiempo
mnimo adecuado.
Relacin TDAH-sueo/
sueo-TDAH
La relacin entre el sueo y el trastorno
(TDAH) es conocida desde hace dcadas(1,2)y esta interrelacin es compleja,
multifactorial y multidireccional.
El TDAH es un importante problema de salud pblica en nuestra

sociedad actual, siendo la causa ms
frecuente de trastorno de la conducta
en la infancia-adolescencia, as como
de consulta en el pediatra, neuropediatra y especialista en Salud Mental
Infantil.
La relacin entre el sueo y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es conocida desde
hace dcadas(3,4) y esta interrelacin es
compleja, multifactorial y multidireccional, de manera que los nios con
alteraciones del sueo, con un sueo
inadecuado o una mala calidad del
mismo, desarrollan sntomas semejantes al TDAH (Fig. 1).
El TDAH se considera el trastorno psiquitrico y la alteracin del
neurodesarrollo del nio en la etapa
escolar y adolescente, de mayor incidencia y prevalencia (Barkeley-2006),
siendo uno de los problemas ms
relevantes de la infancia, produce un
VIGILIA
SUEO
Resistencia a acostarse
No establecimiento de lmites
Sueo insuficiente
Calidad de sueo deficiente
Figura 1. Modelo conceptual de los aspectos multifactoriales

y multidireccionales
del sueo y el TDAH
(adaptada de referencia)(3).
impacto sobre el desarrollo normal

del nio y ocasiona una repercusin
importante en la edad adulta de estos
pacientes.
El DSM-IV-TR refiere una prevalencia estimada entre el 3% y el 7% de
la poblacin en edad escolar. Con la
publicacin del DSM-V, se producen
variaciones e incluso un aumento en la
prevalencia del mismo, al elevar la edad
de inicio de dicho trastorno de los 7 a
los 12 aos. Sin embargo, el anlisis
de datos de una cohorte de nacimientos britnicos sugiere que el impacto
sobre la prevalencia ser insignificante
(Polanczyk, et al., 2010).
Los nios con TDAH presentan
una alta incidencia de comorbilidad,
pudiendo afectar hasta un 66% de los
pacientes en algn momento de su
vida, siendo el trastorno negativistadesafiante, presente en un 40% de los
nios con TDAH, el ms frecuente;
seguidos de los trastornos por ansiedad, con un 34%, los trastornos de la
conducta en un 14%, y los tics en un
11%. Si realizamos un diagnstico precoz y adecuado, con una intervencin
temprana, mejorar de forma significativa el pronstico de estos nios y de
su patologa.
Desde el rea del sueo, los nios
con TDAH clnicamente se caracterizan por(5):
PEDIATRA INTEGRAL
669
1. Permanecer ms tiempo en la
cama y tener ms tiempo para
el sueo, pero menos sueo
eficiente real.
2. Mayor nmero de movimientos
por cada poca de sueo superficial.
3. Mayor actividad durante el
sueo, piernas inquietas/movimientos peridicos de las piernas durante el sueo, patrones
de sueo inestables y mayor
somnolencia durante el da.
Los trastornos de sueo, muy
frecuentes en los nios con TDAH,
aparecen en un 25-50% de ellos y son
5 veces ms frecuentes que en nios
sanos(6).
Todava estn por discernir los
factores que hacen que los nios con
TDAH tengan diferencias en su calidad de sueo, pero sabemos que los
pacientes con TDAH tienen reducida
su concentracin matinal de serotonina, presentando una mayor concentracin nocturna de la misma y,
al mismo tiempo, poseen una mayor
concentracin matinal de melatonina
(que desaparece con la administracin
de metilfenidato de liberacin prolongada), especialmente en los nios con
conducta impulsiva(7).
Al mismo tiempo, los diferentes
fenotipos de TDAH se asocian tambin a distintos problemas/trastornos
del sueo(8):
TDAH con trastorno negativista
desafiante comrbido: se asocia a
resistencia para ir a dormir y para
levantarse por las maanas que,
en este caso, se sumara a la tendencia al enfado/irritabilidad, las
discusiones y actitud desafiante, el
sentimiento vengativo y la adversidad psicosocial que caracteriza a
este trastorno.
TDAH con trastorno de ansiedad
comrbido: asociado a un incremento de movimientos durante el
sueo.
TDAH con depresin comrbida:
asociado a mayores quejas relacionadas con el sueo por parte de la
persona afecta del TDAH, habitualmente adolescentes.
670
PEDIATRA INTEGRAL
Estos hallazgos sugieren que en

el TDAH existe un ritmo circadiano
forzado caracterstico, que ref lejara
otro aspecto del dficit de autocontrol de estos nios y que condicionara, en gran medida, la prevalencia
de la comorbilidad de sueo en el
TDAH. Dentro de estos trastornos
asociados, los problemas y/o trastornos relacionados con el sueo tienen
un marcado valor y presentan una
prevalencia cada da ms evidente;
especialmente importante es tener
presente la frecuente asociacin de
TDAH con el ronquido (ms de la
mitad de la noche), enuresis, dificultad
para mantener el sueo (ms de dos
despertares nocturnos), resistencia al
acostarse y trastorno por movimientos
rtmicos (9). En la tabla I, se relacionan las principales comorbilidades del
TDAH y el sueo.
La menor duracin del sueo y las
alteraciones del mismo aparecen de una
manera ms precoz que algunos de los
sntomas presentes en vigilia, siendo,
adems, anteriores a la edad habitual
de su presencia y su diagnstico clnico. Esta menor duracin del sueo
se ha relacionado con un retraso en
el inicio de la secrecin nocturna de
melatonina, sin retraso en el final de
la secrecin de la misma, por lo que su
noche biolgica es ms corta y favorece
el dficit crnico de sueo y la somnolencia diurna excesiva(10).
Podemos utilizar esta velocidad
de cambio de la duracin del sueo en
un mismo nio, tras realizar el seguimiento del mismo, como un factor predictivo de mayor riesgo de presentar
un TDAH.
La clara influencia de la calidad de

sueo en la sintomatologa clnica y en el
rendimiento apoyan la necesidad de incluir
evaluaciones del sueo desde el punto de
vista clnico en los pacientes con diagnstico o sospecha de TDAH, pues condiciona,
en gran medida, en el nio TDAH un agravamiento de su sintomatologa y en el nio
no TDAH la aparicin de sintomatologa
TDAH-like.
Hablamos de dficit de sueo crnico cuando el nio duerme menos de

sus necesidades de sueo de forma
continuada (ver percentiles de sueo
en www.sepeap.org) o es sometido
a largos periodos de vigilia de forma
habitual. La consecuencia ms inmediata es la aparicin de un sueo de
mala calidad, con falta de descanso
acumulado y alteracin de la macro y
microestructura del sueo. El dficit
crnico de sueo afecta, entre otras, a
la funcin motora, la funcin cognitiva
y, cmo no, al estado emocional tan
determinante en el TDAH:
Funcin cognitiva: se afectan especialmente el lenguaje y la memoria.
Aparecen dificultades de concentracin y atencin, aumento de la
somnolencia diurna, aparicin de
impulsividad e hiperactividad,
sntomas que podran perfectamente observarse en nios diagnosticados de TDAH.
Estado emocional: el df icit crnico de sueo favorece la aparicin de: inestabilidad emocional,
irritabilidad-impulsividad, inquietud, baja tolerancia a la frustracin,
trastornos de la conducta con
apata-oposicin, aumento de la
Tabla I. Comorbilidad clnica TDAH-Sueo

Comorbilidad
Insomnio inicial, mantenimiento, incremento de la latencia
de sueo
Mltiples despertares
Enuresis
Pesadillas
Miedo a la oscuridad
Ronquido
Sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS)
Menor duracin de la secrecin de melatonina
% de pacientes
61,5%
63%
?
58,6%
49,4%
55,7%
24%
?
Nios en consulta de AP
Edad?
Cribado
Manejo segn
recomendaciones
de la GPC
SDSC: Sleep Disturbance

Scale for Children
< 2,5 aos
< 2-18 aos
BISQ
(Anexo 6)
BEARS
(Anexo 6)
Alterado
para su
edad?
Alguna
respuesta
positiva?
No
No
Repetir en prximo control de salud
agresividad Sintomatologa que

podra confundirse con la presencia
de formas comrbidas y trastornos
de la esfera del humor.
Funcin motora: aparece un deterioro del rendimiento deportivo,
un cansancio excesivo, llevando
asociados una disminucin de los
reflejos, lo que incrementa la probabilidad de presentar mayor riesgo
de accidentes.
As, comprobar mediante una
adecuada historia clnica, recogiendo
informacin no solo sobre la sintomatologa relacionada con la esfera psicolgica, sino tambin, sobre la presencia
de posibles trastornos que afecten a la
esfera del sueo, debe ser parte de la
evaluacin de todo nio/adolescente
con problemas conductuales y/o acadmicos; especialmente en aquellos
diagnosticados o sospechosos de presentar TDAH.
Es necesario tener presente que
la repercusin de la duracin y de la
estructura del sueo sobre la recuperacin de la corteza prefrontal es
importante.
De manera que, cuando el pediatra
se plantee el diagnstico de TDAH,
debe poner todos los medios a su
alcance para descartar otras afecciones

como fuente de los sntomas de TDAH
y realizar el diagnstico diferencial con
otros trastornos psiquitricos, neurofisiolgicos o neurolgicos, que puedan
presentarse con sintomatologa semejante; en la prctica diaria, el problema
para el clnico muchas veces consiste
en discernir si un sntoma pertenece
al TDAH, a un trastorno distinto o
a ambos trastornos a la vez, pues en
algunos nios, los sntomas superpuestos pueden indicar la presencia de trastornos mltiples.
Evaluacin diagnstica
El diagnstico y tratamiento de los
trastornos relacionados con el sueo proveen un desafo particularmente difcil, ya
que muchos de sus sntomas pueden imitar
los sntomas del TDAH y podran ser exacerbados por sntomas del TDAH.
Esta evaluacin debe incluir cuestionarios a los padres, autoinformes o

escalas especficas sobre determinados
problemas concretos (por ejemplo, el
cuestionario de Somnolencia Diurna
Excesiva, descargable de www.sepeap.
org). En ese sentido, es de notar que
casi todos los cuestionarios pedi-
SDSC - BRUNI
(Anexo 6)
Figura 2. Utilizacin
de diferentes cuestionarios segn la
edad del nio.
tricos (por ejemplo, el Child Behavioral Checklist) tienen preguntas

relacionadas con el sueo que pueden
ser utilizadas como banderas rojas de
aviso sobre la necesidad de profundizar en la investigacin sobre el sueo y
sus reas, utilizando las herramientas
subjetivas especficas de diagnstico,
referenciadas en www.sepeap.org y
en la Gua de Trastornos de Sueo
en nios y adolescentes en Atencin
Primaria (http://w w w.guiasalud.
es/egpc/TSueno_infado/completa/
index.html) de la que extraemos la
figura2 sobre la utilizacin de diferentes cuestionarios segn la edad
del nio. Estos cuestionarios siempre
deben ir acompaados de la realizacin
de una agenda o diario de sueo.
En algunos casos, en funcin de
los resultados de la anamnesis, agenda
de sueo y cuestionarios, es necesario
realizar un estudio de sueo, trmino ambiguo que incluye tcnicas
muy diferentes que debemos conocer
para obtener la mxima rentabilidad
diagnstica, como ocurre con la polisomnografa nocturna (PSG), que
no es til en todos los trastornos de
sueo(11,12).
Vamos a analizar con detalle las
tcnicas realizadas en el laboratorio
PEDIATRA INTEGRAL
671
aparece en un 97% de los casos. Sin

embargo, un resultado negativo no
permite excluir este trastorno y debe
realizarse un estudio ms completo
(PSG) (Fig. 4).
Polisomnografa (PSG)
Figura 3. Ejemplo de un registro actigrfico en un paciente con un SRFS (sndrome de

retraso de la fase del sueo).
de sueo, que ofrecen una informacin objetiva del sueo, aunque no

siempre coinciden con lo relatado por
los padres.
Actigrafa
Un sensor (acelermetro), colocado

en la mueca o tobillo, registra la actividad muscular para diferenciar fases
de reposo y movimiento.
Un tercio de los pacientes con
TDAH tienen insomnio de conciliacin y la actigrafa ha mostrado
una buena correlacin con PSG
cuando se ha analizado la latencia
de sueo(13).
El sndrome de retraso de la fase
del sueo (SRFS), mediado por el
reloj biolgico ubicado en el ncleo
supraquiasmtico del hipotlamo,
tambin est caracterizado por un
insomnio de conciliacin y es ms
frecuente en estos pacientes, aunque no provoca sntomas TDAHlike como otros trastornos de
sueo, lo que sugiere que la relacin

solo va en una direccin (Fig. 3).
La actigrafa tambin es til en
los nios con TDAH que tienen
excesiva actividad nocturna de
carcter aperidico y movimientos
peridicos en extremidades durante
el sueo, evitando la variabilidad
noche a noche objetivada en los
estudios PSG nocturnos.
Pulsioximetra
Permite el registro de la saturacin de O2 a travs de un sensor

colocado en el dedo pulgar o en el
pie, con el fin de evaluar si existe
una desaturacin de O2 en probable
relacin con un trastorno respiratorio relacionado con el sueo (TRS).
Cuando es patolgica (positiva), es
decir, cuando existen 3 o ms episodios con desaturaciones de O2 (relativas/absolutas), es muy sugestiva de
que existe un sndrome de apneashipopneas de sueo (SAHS), que
Es el registro estandarizado de los

estados de vigilia y sueo mediante
la monitorizacin sincronizada de
la actividad cerebral, muscular y los
movimientos oculares. El registro de
otras variables biolgicas permite el
diagnstico de eventos respiratorios,
cardiacos o motores, por lo que est
indicada para el estudio de apneashipopneas, movimientos peridicos en
las extremidades (MPE), parasomnias
e hipersomnias. Mediante estudios
PSG, se ha demostrado que un 24%
de nios con TDAH tienen apneas
obstructivas y un 30% tienen MPE
durante el sueo.
En nios con TDAH, existen alteraciones de la macroestructura del
sueo, con un sueo REM fragmentado y con modificaciones en
los movimientos oculares rpidos.
En relacin a la microestructura
del sueo, los nios con TDAH
tienen un bajo ratio del patrn
cclico alternante (Ciclic Alternating Pattern, CAP), que mide la
estabilidad del sueo NREM. Este
hallazgo sugiere la existencia de
un estado de hipoarousal en estos
pacientes y no de hiperactivacin
como podra pensarse.
En las parasomnias, no est indicado realizar sistemticamente una
PSG y solo se debe solicitar esta
prueba si son frecuentes, potencialmente peligrosas o se pueden confundir con crisis epilpticas nocturnas. Los nios con TDAH sufren
ms pesadillas (que tienen mayor
Figura 4. Ejemplo de una pulsioximetra en un paciente con SAHS (sndrome de apneas-hipopneas del sueo).
672
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 5. Ejemplo de un episodio de parasomnia en sueo NREM (despertar confusional).
carga negativa) y tienen ms enuresis que los nios sanos, pero otras
parasomnias (sonambulismo, terrores del sueo, trastornos alimentarios relacionados con el sueo, despertares confusionales) no parecen
estar relacionados con el TDAH,
aunque no han sido investigadas
rigurosamente. En cualquier caso,
ante una parasomnia, el PSG debe
incluir ms derivaciones de registro
EEG (Fig. 5).
En dos grandes meta-anlisis realizados en nios con TDAH para
evaluar los trastornos de sueo, se
han registrado ms MPE que en
los controles. Estos movimientos
peridicos y estereotipados de las
extremidades se producen durante
el sueo y estn asociados al sndrome de piernas inquietas (SPI),
que aparece conjuntamente al

TDAH en muchos casos (14). El
SPI est caracterizado por una
necesidad irresistible de mover
las piernas, a menudo acompaada por sensaciones incmodas
que empeoran en reposo, por la
tarde o por la noche y se alivian
con el movimiento. El diagnstico
es clnico, aunque un 70-80% de
los pacientes presentan abundantes MPE durante el sueo que
solo pueden registrarse mediante
un estudio PSG o, en algunos
casos, mediante actigrafa. Estos
movimientos tienen una amplitud
mnima 8V mayor que la amplitud basal, una duracin de 0,5-10
s, aparecen en agrupamientos de 4
o ms sacudidas y ocurren a intervalos de 5-90 s (habitualmente
unos 20-40 s), acompaados de

un microdespertar e incremento
de la frecuencia cardiaca (Fig. 6).
Un ndice de 5 MPE por hora
de sueo se considera patolgico,
aunque existe mucha variabilidad
noche a noche como en adultos.
El SPI-MPE provoca alteraciones
de comportamiento diurno, bajo
nimo, fatiga y falta de atencin,
que mejoran al tratar este trastorno,
estrechamente relacionado con el
TDAH y con mecanismos etiopatognicos y genticos comunes. Los
nios con TDAH tambin tienen
mayor actividad motora nocturna y
muchos de estos nios, incluso con
un SPI diagnosticado, se quejan de
verdaderos dolores en extremidades, identificados como dolores de
crecimiento(15).
PEDIATRA INTEGRAL
673
Figura 6. Ejemplo de un episodio de sueo con Movimientos Peridicos en las Extremidades (MPE) durante el sueo.
El mtodo diagnstico de eleccin del sndrome de apneashipopneas de sueo (SAHS) en

los nios, sigue siendo el PSG,
adaptada al horario de los nios
y con personal entrenado que
conozca las peculiaridades de
la prueba en los nios. Se ha
sugerido que los ronquidos y
otros TRS no implican solo un
riesgo para la aparicin de trastornos de comportamiento, sino
que podran exacerbar un comportamiento hiperactivo, dficit
de atencin, agresividad, nimo
deprimido, ma l rendimiento
escolar, problemas de memoria
e incluso la somnolencia diurna,
ms frecuentes en nios con
TRS. Los estudios basados e n
cuestionarios conf irman estos
hallazgos, aunque se debe realizar un PSG para registrar:
apneas, hipopneas, episodios de
desaturacin de O2 , despertares
nocturnos, etc. En el SAHS, la
gravedad del trastorno no est
def inida solo por el nmero e
ndice de apneas-hipopneas, sino
674
PEDIATRA INTEGRAL
tambin por la hipoxemia intermitente o el nmero de arousal,

que contribuyen a la gravedad del
mismo y tienen consecuencias en
el comportamiento durante el da.
Poligrafa cardio-respiratoria (PR)
Evala solo variables cardiorrespiratorias: flujo oronasal (medido con

termstor y/o cnula nasal), esfuerzo
respiratorio (torcico y/o abdominal),
saturacin de oxgeno (pulsioximetra), posicin corporal, ronquido y
frecuencia cardiaca. Es muy til para
el diagnstico de los TRS y, como la
PSG, no es una tcnica accesible en
todos los centros, en estos casos se
podra recurrir a la PR ambulatoria,
siempre que sea analizada en Unidades
de Sueo y con polgrafos validados
en poblacin infantil(16) (Fig. 7). A los
pacientes con comorbilidad asociada o
resultados dudosos, se les debe realizar
una PSG completa.
Test de Latencias Mltiples de
Sueo (TLMS)
La evaluacin de la somnolencia
diurna excesiva es un verdadero reto
en los nios. El TLMS se realiza

con los mismos parmetros que el
PSG, siempre despus de la misma,
proponiendo al paciente dormir en
5 ocasiones a intervalos de 2 horas.
Es una tcnica estandarizada que
permite confirmar la somnolencia
diurna excesiva de forma objetiva,
aunque es difcil su realizacin en
nios menores de 8 aos. La propensin al sueo est regulada por
el ritmo circadiano y la necesidad
homeosttica, pero en nios, la somnolencia no se manifiesta con bostezos, sino con conductas disruptivas,
falta de atencin y aumento de las
conductas motoras. Varios estudios
no han podido encontrar una relacin entre somnolencia y sueo deficiente, por lo que se piensa que existe
una disrregulacin intrnseca, confirmndose el estado de hipoarousal mediante anlisis del CAP, con
mayor tendencia a dormir en relacin
con controles.
En la tabla II se puede observar un
resumen de los datos (1987-2008) sobre
los problemas de sueo en nios con
TDAH.
Figura 7. Ejemplo de una poligrafa cardio-respiratoria (PR) en un nio con sindrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS).
Tratamiento y seguimiento
Los problemas del sueo deben ser vistos por el pediatra como moderadores de
la clnica, pero tambin de la respuesta al
tratamiento farmacolgico, bien de manera
primaria o secundaria.
El tratamiento del TDAH es un

tratamiento interdisciplinar, que en
globa no solo el uso de frmacos, sino
tambin el apoyo escolar con patrones

educativos adecuados, pautas de conducta individuales y familiares, psicoterapia de apoyo y refuerzo al paciente,
y en el caso de que existan de forma
asociada, el tratamiento de los trastornos de la esfera psicolgica y del sueo
de forma apropiada.
Tras la valoracin inicial en la
primera entrevista, se realizar segui-
Tabla II. Resumen de los datos (1987-2008) sobre los problemas de sueo en
nios con TDAH
Subjetivo
Actigrafa
PSG*
Insomnio de conciliacin,
resistencia a acostarse
Difcil despertar matutino
Despertares nocturnos
Duracin del sueo

Trastorno respiratorio
relacionado con el sueo
Somnolencia diurna excesiva
Latencia de sueo en siestas

*PSG: polisomnografa
**TLMS: test de latencias mltiples de sueo
TLMS**
miento mensual inicialmente y de

forma sucesiva . La frecuencia entre
visitas depender de cada paciente de
forma individual, aconsejndose una
demora no mayor de 3-6 meses.
En cuanto a la relacin tratamiento
farmacolgico del TDAH y sueo, es
preciso que el clnico conozca que la
respuesta al tratamiento con metilfenidato podra estar influenciada por
la eficiencia del sueo; de manera que,
aquellos nios con una mala calidad
de sueo tendran una mejora en las
medidas de vigilancia y rendimiento,
pero no aquellos que tienen una eficiencia de sueo adecuada, quizs
porque en estos nios se incrementa
su nivel de arousal a un nivel discretamente mejor, lo cual se supone facilita
el rendimiento. En general, en nios
tratados con estimulantes se observa
una mejora de la latencia de sueo y de
la duracin del mismo, pero no de los
problemas de conducta, de manera que
los problemas del sueo deben ser vistos
por el pediatra como moderadores de la
clnica, pero tambin de la respuesta
al tratamiento farmacolgico, bien de
manera primaria o secundaria(17).
PEDIATRA INTEGRAL
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Para recordar
- El fenotipo de 24 h del TDAH no ha sido correctamente
estudiado.
- La Somnolencia Diurna Excesiva (SDE) y la movilidad
deben ser valoradas teniendo en cuenta los trastornos
del sueo: Trastorno respiratorio del sueo, S. de Piernas Inquietas, S. de Movimientos Peridicos y Parasomnias.
- Investigar mediante agenda de sueo el ritmo circadiano,
con especial atencin al retraso de fase y a la duracin
del sueo nocturno. Valorar su relacin con la SDE y el
rendimiento escolar.
- Favorecer la exposicin durante las maanas a la luz, tanto
en el centro docente como en el hogar.
676
PEDIATRA INTEGRAL
- Evitar la exposicin a la luz (especialmente de las pantallas) al menos una hora antes de la hora indicada de inicio
de sueo.
- Recordar la alta frecuencia de problemas del sueo en
los nios con psicopatologa: comorbilidad ambiental y/o
intrnseca.
- Siempre es preciso conocer las rutinas del sueo: agenda
de sueo.
- Evitar el sesgo temporal en la evaluacin: evaluar la
vigilia y el perodo de sueo siempre.
- Derivar a la Unidad de Sueo/Salud mental a los pacientes
tras evaluar su agenda de sueo y cuestionarios especficos
relacionados con el sueo.
Alteraciones del sueo

y TDAH o TDAH y
alteraciones del sueo existe
relacin?
49. Los nios diagnosticados de

TDAH en relacin con el sueo
se caracterizan por (seale la respuesta INCORRECTA):
a. Permanecer ms tiempo en la
cama y tener ms tiempo para
el sueo pero menos sueo
eficiente real.
b. Mayor nmero de movimientos
por cada poca de sueo superficial.
c. Un inicio ms tardo en el inicio
de secrecin de melatonina asociado a un retardo en la desaparicin de la misma en sangre.
d. Mayor actividad durante el
sueo, piernas inquietas/movimientos peridicos de las piernas durante el sueo, patrones
de sueo inestables y mayor
somnolencia durante el da.
e. Un inicio ms tardo en el inicio de secrecin de melatonina
no asociado a un retardo en la
desaparicin de la misma en
sangre.
50. En cuanto a la etiologa de los
problemas del sueo en los nios
con TDAH (seale la respuesta
ERRNEA):
a. Un trastorno del sueo per se
puede ocasionar sintomatologa
TDAH-like.
b. Un trastorno del sueo comrbido puede agudizar los sntomas del cuadro de TDAH.
c. Los frmacos utilizados para
tratar el TDA H habitualmente empeoran la calidad
del sueo.
d. La alteracin del arousal que se
asocia al TDAH puede ocasionar alteraciones del sueo.
e. La comorbi l idad psiquitrica que puede acompaar al
TDAH empeora la calidad del
sueo.
51. En cuanto al diagnstico es CIERTO que:
a. El cribado de los trastornos del
sueo debe formar parte de la
evaluacin de todo nio sospechoso de presentar un TDAH.
b. Es necesario preguntar en la
anamnesis por el nmero de
horas de cama habituales, tanto
en das escolares como en fines
de semana.
c. El cribado de los trastornos del
sueo debe formar parte de la
evaluacin y del seguimiento de
todo nio sospechoso de presentar un TDAH.
d. El uso de cuestionarios tipo
Child Behavioral Checklist
nos permitir realizar el descarte del trastorno relacionado
con el sueo.
e. La presencia de al menos dos
respuestas positivas en el cues-
tionario BEARS obliga a profundizar en el diagnstico del

trastorno del sueo asociado.
52. Usted es un pediatra que trabaja en
un Centro de Atencin Primaria
y tiene un paciente de 9 aos con
problemas para conciliar el sueo.
Qu prueba le indicara?
a. Poligrafa cardiorrespiratoria.
b. Polisomnografa nocturna.
c. Agenda de sueo.
d. Polisomnografa durante una
siesta diurna.
e. Actigrafa.
53. Seale la respuesta INCORRECTA:
a. La polisomnografa es extremadamente til para evaluar el
insomnio infantil.
b. La actigrafa permite evaluar
de forma fiable un trastorno del
ritmo circadiano con un retraso
de la fase del sueo.
c. Durante la poligrafa cardiorrespiratoria, se registran
eventos respiratorios durante
el sueo, aunque es algo menos
fiable que el polisomnograma.
d. Ante un cuadro de somnolencia diurna excesiva, es necesario realizar un test de latencias
mltiples de sueo precedido de
un polisomnograma.
e. Casi todos los pacientes con una
pulsioximetra sugestiva de un
sndrome de apneas-hipopneas
de sueo tienen este trastorno.
PEDIATRA INTEGRAL
677
TDAH: aspectos ticos y

legales
P.J. Ruiz Lzaro
Doctor en Medicina. Pediatra. Consulta Joven Espacio-20.

Centro Salud Manuel Merino. Alcal de Henares.
Servicio Madrileo de Salud.
Resumen
Abstract
El trabajo con nios y adolescentes con TDAH debe

fundamentarse en principios ticos universales que
puedan ser aceptados por todos (no maleficencia,
autonoma, beneficencia y justicia distributiva).
El ordenamiento jurdico espaol aborda la difcil
conciliacin de los derechos del menor con el
ejercicio de la patria potestad y reconoce que
el crecimiento y desarrollo de los nios desde
la infancia hasta la adolescencia pasa por la
maduracin progresiva de la facultad participativa
del nio en la toma de decisiones sobre el cuidado
de su salud; por lo que, a medida que los nios se
hacen mayores y sus aptitudes aumentan, se les
debe incluir de manera ms plena en la toma de
decisiones sobre su tratamiento.
Toda actuacin de un pediatra en nios y
adolescentes con TDAH deber responder, para
ajustarse a unos estndares ticos correctos,
a tres parmetros: idoneidad, necesidad y
proporcionalidad
Working with children and adolescents with ADHD

should be based on universal ethical principles
that can be accepted by all (non-maleficence,
autonomy, beneficence and distributive justice).
The spanish legal system tackles the difficult
reconciliation of the rights of minors to the
exercise of parental rights and recognizes that the
growth and development of children from infancy
through adolescence passes the progressive
maturation of participatory power of the child in
making decisions about their health care so that
as children get older and their skills increase, they
should include more fully in decisions about your
treatment.
Every action of a pediatrician in children and
adolescents with ADHD should respond, to fit
a correct ethical standard, three parameters:
suitability, necessity and proportionality
Palabras clave: tica; Legislacin; TDAH.

Key words: Ethics; Law; ADHD.
Consideraciones generales
Los aspectos ticos y legales en la
atencin a menores con TDAH generan
un desafo en un mundo de vertiginosos
cambios sociales, donde los cambios generacionales se producen cada quinquenio.
Su complejidad hace que la presencia de
tensiones entre las variables consideradas
sea inevitable. En el momento de deliberar, debemos fundamentarnos en principios
ticos universales.
678
PEDIATRA INTEGRAL
as normativas o leyes se quedan

insuficientes en muchos casos
para solucionar las situaciones
conflictivas en la prctica mdica. Tal
vez, no obstante, el logro no se d tanto
por las soluciones encontradas como
por la conciencia, cada vez ms clara,
en la bsqueda y elaboracin de un
pensamiento tico. Las leyes tendran
que estar al servicio de la tica y no
al revs. Las leyes se han de establecer justamente para preservar y hacer
prevalecer los principios generales de

valor que reconocen a los seres humanos iguales en derechos y dignidades.
Y estos principios ticos estn siempre
por encima de las cuestiones legales.
No resulta fcil encarar aspectos
ticos en Pediatra(1), por cuanto se
da una interaccin entre variables en
permanente cambio y movilidad. En
sociedades ms tradicionales y menos
mviles, era ms simple, pero las respuestas basadas en la tradicin, en la
costumbre y en la religin parecen no

satisfacer al hombre actual. Estamos
viviendo una poca considerada por
diferentes autores como la posmodernidad, una poca desencantada que
se desembaraza de las utopas. Semejante transformacin en la sociedad y
la cultura no puede dejar de tener una
profunda influencia sobre los menores
y sus familias. Para complicarlo ms,
vivimos en una sociedad cosmopolita
y plural, donde conviven personas de
diferentes comunidades, culturas y
religiones, con distintas morales, sin
una tica comn.
Por ello, cuando trabajamos con
nios y adolescentes con TDAH debemos fundamentarnos en principios
ticos universales(2,3) que puedan ser
aceptados por todos, conocer cmo el
ordenamiento jurdico espaol aborda
la difcil conciliacin de los derechos
del menor con el ejercicio de la patria
potestad, y tener en cuenta que, en la
medida en que el menor va ganando
autonoma y responsabilidad, los
padres y tutores ven disminuir la suya.
Esta situacin debe ser considerada
en cada caso en particular e implica
una importante consecuencia legal.
La legislacin suele ser consecuencia
del cuerpo social y la mayora de las
veces se legisla con posterioridad a los
cambios sociales. Nos encontramos,
como hemos ya comentado, en una
sociedad posmoderna, en la que la
legislacin con frecuencia se adecua a
los anteriores conceptos de la modernidad, donde la patria potestad era un
derecho absoluto de los padres, ejercido
hasta la mayora de edad de sus hijos.
En este contexto, la confidencialidad,
el consentimiento informado y las
implicaciones del desarrollo cognitivo
y moral en la capacidad de los menores
maduros para tomar decisiones sobre
sus vidas son cuestiones a analizar.
Principios ticos implicados

en la atencin al nio y
adolescente con TDAH
En la atencin al menor con TDAH,
hay que tener en cuenta cuatro principios
ticos universales: no maleficencia, autonoma, beneficencia y justicia distributiva.
El principio de no maleficencia
obliga a no hacer dao a las personas;
es decir, a tratar con igual consideracin y respeto a todas las personas en
el orden biolgico. Es este principio de
no maleficencia el que obliga al profesional a ser prudente en el diagnstico
de TDAH, a fin de evitar la estigmatizacin del nio o adolescente en su
entorno familiar, escolar y social.
El principio de autonoma o
principio kantiano de respeto hacia
las personas es el derecho de toda
persona de elegir su propio destino
siempre y cuando no afecte a otras.

Implica que el menor debera tomar
decisiones sobre su vida siempre que
sea capaz de pensar racionalmente y
actuar por su propia determinacin. De
este principio se derivan los derechos a
ser informado y a elegir.
El derecho a ser informado queda
regulado por el captulo II de la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, bsica
reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia
de informacin y documentacin clnica (Tabla I).
Tabla I. Artculos 4 a 6 del captulo II de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,

bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica
Artculo 4. Derecho a la informacin asistencial.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en
el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, salvando
los supuestos exceptuados por la Ley. Adems, toda persona tiene derecho a
que se respete su voluntad de no ser informada. La informacin, que como regla
general se proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica,
comprende, como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus
riesgos y sus consecuencias.
2. La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser
verdadera, se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre
voluntad.
3. El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su
derecho a la informacin. Los profesionales que le atiendan durante el proceso
asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern
responsables de informarle.
Artculo 5. Titular del derecho a la informacin asistencial.
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas
las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida
que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
2. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado
a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar
tambin a su representante legal.
3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de
capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico,
la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por
razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la
existencia acreditada de un estado de necesidad teraputica. Se entender por
necesidad teraputica, la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin
informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su
propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso,
el mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica
y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones
familiares o de hecho.
Artculo 6. Derecho a la informacin epidemiolgica.
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la
colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pblica o para su
salud individual, y el derecho a que esta informacin se difunda en trminos
verdaderos, comprensibles y adecuados para la proteccin de la salud, de
acuerdo con lo establecido por la Ley.
PEDIATRA INTEGRAL
679
El derecho a elegir requiere que el

menor haya alcanzado la responsabilidad necesaria para deliberar, formar sus
juicios de valor o de conciencia, decidir
libremente y ejecutar su decisin. Pero,
cundo se alcanza esta responsabilidad? Puede ser simplemente limitada
por una regla o ley que comprenda la
edad cronolgica? Se adquiere de un
da para otro como subordinacin a
una fecha determinada? Lawrence
Kohlberg(4) y su discpula Carol Gilligan(5) consideraron que la moral y la
responsabilidad se van desarrollando
durante el crecimiento humano y distinguieron tres niveles o estadios en el
desarrollo moral:
1. El preconvencional (el bien y el mal
en trminos de sus consecuencias:
premio-castigo);
2. El convencional (se mantienen las
expectativas y reglas familiares)
3. El posconvencional (fuerte impulso
hacia principios morales autnomos).
Aunque la mayora de los adolescentes se encuentran en el estadio
convencional, hay adultos en el nivel
preconvencional.
En el caso de los pacientes con
TDAH, si bien es cierto que muchos
presentan inmadurez, dependencia
excesiva y aislamiento por rechazo
social, tambin lo es con frecuencia
que sus familias tienen dificultades
para resolver sus conflictos y son excesivamente protectoras y entrometidas,
dificultando la intimidad, el deseo propio y la autonoma de sus hijos.
El principio de beneficencia o
del fomento del bienestar del/de la
paciente se sustenta en que:
El objeto del acto no es intrnsecamente malo.
La intencin de la gente es lograr
los efectos buenos y evitar los malos
en la medida de lo posible.
Los efectos buenos o positivos son
iguales o mayores que los negativos.
Los efectos positivos se logran, por
lo menos, de forma tan inmediata
como los negativos.
Para observar este principio de
benef icencia, ay uda preguntarse
680
PEDIATRA INTEGRAL
qu es lo mejor para los intereses del

menor. Surge aqu la cuestin de si
hay que tener en cuenta la propia
visin que el paciente tiene de su bienestar o la opinin al respecto de los
dems implicados (paternalismo). Hay
quienes(6) justifican un paternalismo
mdico con nios y adolescentes con
TDAH argumentando que en estos
menores, el principio de proteccin
de la vida tiende a poseer un mayor
valor que el de autonoma, y en que
hay evidencias razonables, en esos
casos, que sealan una def iciente
capacidad o competencia del menor
con TDAH para tomar decisiones
plenamente autnomas. Para Ignacio
Jaregui-Lobera(7), el paternalismo
mdico no se justifica universalmente,
sino solamente cuando el dao (fsico
o psquico) que se evita a la persona
es mayor que el perjuicio causado por
transgredir la norma moral (mediante
ingreso forzoso, ruptura de la confidencialidad, invasin de la privacidad-intimidad...). Siempre deber
demostrarse, en cada caso concreto,
que deben concurrir varias premisas:
excepcionalidad de la terapia elegida,
urgencia del proceder mdico, alternativa ms idnea y todo realizado en
pro del mayor beneficio o mejor
inters del paciente.
El principio de justicia distributiva o principio utilitarista de
promocin del mayor bien para el
mayor nmero de personas implica
preguntarse qu es lo que ira en
mayor beneficio de todos los individuos implicados. En sentido extenso,
comprende tambin el uso racional de
los recursos disponibles y los derechos
de futuras generaciones.
A la complejidad que supone que
cada uno de estos cuatro principios
(no maleficencia, autonoma, beneficencia y justicia distributiva) puede
ser encarado desde diferentes ngulos, se une la complicacin an mayor
que se genera cuando surgen presuntas o reales tensiones entre distintos
principios. As, de una adecuada
ref lexin de un hecho basada en un
principio, puede surgir una conducta
diferente a la que surgira de una
ref lexin basada en otro principio.
Este relativismo, lejos de paralizarnos

en nuestra accin, debe hacernos ms
respetuosos, responsables y humildes
en el momento de tomar decisiones
que involucren un cuestionamiento
tico, estando obligados a informarnos adecuadamente de la situacin,
promoviendo una ref lexin tica,
formar nuestro propio juicio moral,
actuar prudentemente y aceptar nuestra responsabilidad.
La confidencialidad
y el secreto profesional
Como criterio bsico, en la atencin al
menor con TDAH, el pediatra deber respetar el secreto profesional y la confidencialidad en todos aquellos datos referidos
en el contexto de la relacin teraputica,
salvo en caso de manifiesto grave riesgo
para el menor o para terceros.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma

del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, respalda el derecho
a la intimidad:
1. Toda persona tiene derecho a
que se respete el carcter confidencial
de los datos referentes a su salud, y a
que nadie pueda acceder a ellos sin
previa autorizacin amparada por
la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas para
garantizar los derechos a que se
refiere el apartado anterior, y elaborarn, cuando proceda, las normas
y los procedimientos protocolizados
que garanticen el acceso legal a los
datos de los pacientes.
El derecho a la privacidad est
garantizado a su vez para los nios y
adolescentes hasta los 18 aos en la
Convencin de los Derechos del Nio,
que en su Art. 16 dice:
Ningn nio ser objeto de
injerencias arbitrarias o ilegales
en su vida privada, su familia, su
domicilio, o su correspondencia, ni
de ataques ilegales a su honra y a
su reputacin. El nio tiene derecho
a la proteccin de la ley contra esas
injerencias o ataques.
Si bien el pediatra debe guardar

secreto profesional, puede revelarlo
en ciertas circunstancias, debiendo
apreciar las particularidades de cada
caso. A modo de gua, puede decirse
que la legislacin lo autoriza a revelarlo
en caso de:
Justa causa, ante un estado de necesidad, comisin de un mal menor
(violacin del secreto profesional)
para evitar un mal mayor (integridad o vida del menor).
La revelacin del secreto es necesario para proteger un inters superior o un inters legalmente protegido de mayor jerarqua. Puede ser
el caso de la proteccin penal del
inters jurdico vida comparado
con la violacin de inters jurdico
protegido en el caso del secreto
profesional.
En principio, el profesional que
denuncia un delito contra un menor
no viola el secreto profesional, porque estara actuando en virtud de
una justa causa, ejerciendo el deber
de defensa de los intereses superiores
del mismo.
La confidencialidad en la atencin
a adolescentes con TDAH
Asegurar la confidencialidad de todo
aquello que se diga en la consulta es
imprescindible para el xito de la intervencin teraputica con los adolescentes
con TDAH, adems de una norma tica
irrenunciable.
Las directrices de la Organizacin

Panamericana de la Salud en la atencin a adolescentes(8) son:
1. La confidencialidad aumenta la
posibilidad de que los adolescentes
expongan sus necesidades, preocupaciones y pedidos de ayuda para
afrontar problemas de salud como
infecciones de transmisin sexual,
anticoncepcin, depresin y consumo de drogas, entre otros.
2. Las normas deben ser claras tanto
para los padres como para los adolescentes.
3. Exhibir las normas de confidencialidad del servicio mediante folletos
y/o carteles en la sala de espera.
Esta actitud facilita la adhesin de

padres y adolescentes.
4. Debe garantizarse que al menos
una parte de la entrevista, se lleve
a cabo a solas con el adolescente.
5. Aclarar que el compromiso de
confidencialidad no es recproco,
sino solo obligacin del trabajador de salud. Debe alentarse al
adolescente a discutir los temas
o situaciones que le preocupan y
que fueron tratados en la consulta
con su familia, a fin de obtener
apoyo.
6. El sistema de atencin debe garantizar la solicitud de citas, estudios
y tratamientos por parte de los/as
adolescentes sin romper la confidencialidad.
7. Deben desalentarse las consultas de
los padres sin conocimiento de los
adolescentes.
8. Tener presente que la participacin activa de los adolescentes no
excluye a los padres.
9. Mantener la confidencialidad con
excepcin de:
Situaciones de riesgo inminente de vida para el adolescente
o para terceros, por ejemplo
intentos de suicidio, depresin
severa, entre otros.
Enfermedad mental que implique prdida del sentido de
realidad.
Diagnstico de enfermedad de
gravedad, por ejemplo linfoma,
infeccin por VIH/SIDA, etc.
Embarazo.
Drogodependencia.
Otras situaciones condicionadas
por normas legales vigentes de
cada comunidad.
10. En caso de tener que informar a
los padres o adultos responsables
se recomienda:
Evaluar la posibilidad de postergar la informacin a los
padres o adultos responsables
hasta lograr el consentimiento
del adolescente.
Comunicar al adolescente la
necesidad y conveniencia de
informar a un adulto responsable de su cuidado sobre una
determinada situacin.
Acordar con el adolescente la

forma de hacerlo: con o sin participacin del trabajador de la
salud, mbito, momento, etc.
Ofrecer un contacto previo con
otro adulto referente, a eleccin
del adolescente.
Realizar el seguimiento correspondiente, particularmente en
los casos en que se presuma una
reaccin familiar violenta.
Muchas veces el profesional, aun
sin quererlo, desempea el papel de
mediador entre el menor y los padres
y la sociedad. En estos casos, se pone
de manifiesto un dilema tico que se
observa frecuentemente en la prctica
con menores: la colisin entre los derechos del menor a la confidencialidad y
los derechos de los padres a ser informados sobre los datos personales que
afecten a sus hijos.
Tendremos en cuenta las normas que protegen los derechos de la
personalidad del paciente, tanto en
la esfera corporal como en la moral,
como la Ley Orgnica de 5 de mayo
de 1982 de Proteccin civil del derecho al honor, a la intimidad personal
y familiar y a la propia imagen, que
habla de la intromisin en el mbito
protegido y del consentimiento para
tal intromisin. Cuando se trate de
menores, deben prestar ellos mismos
dicho consentimiento si sus condiciones de madurez lo permiten.
Es decir, si tienen una capacidad de
discernimiento y un control de su
voluntad que permita suponer que
conocen la trascendencia de su decisin, saben lo que quieren y quieren
lo que saben.
La historia clnica del menor
maduro es equiparable a la del mayor
de edad, por lo cual el acceso a ella
est protegido por el derecho a la intimidad. La Agencia de Proteccin de
Datos (informe 409/2004) es clara
sealando que si el padre o madre
de un mayor de 14 aos acude a un
centro sanitario solicitando un informe
de analtica o cualquier dato incorporado a la historia clnica de su hijo,
sin constar autorizacin alguna de
este, no sera aplicable lo establecido
PEDIATRA INTEGRAL
681
en el artculo 18.2 de la Ley 41/2002,

por lo que no debera procederse a la
entrega.
La Ley obliga a l profesiona l
sociosanitario a denunciar los delitos
contra la vida y la integridad fsica
que conozca, al prestar sus servicios
profesionales, salvo que los hechos
conocidos entren bajo el amparo del
secreto profesional. En el caso de los
adolescentes, la garanta del secreto
profesional est enmarcada por ciertos lmites, los cuales deben ser explicados en forma clara al adolescente y
a sus padres. As cuando el pediatra
estime que un adolescente se encuentra
en alguna situacin de riesgo, deber
tomar las medidas que considere ms
adecuadas y en caso de que afecten la
garanta del secreto profesional, deber
evaluar la conveniencia y forma en que
transmitir la informacin a los padres
o personas a cargo.
El consentimiento informado
Se entiende por consentimiento informado, la conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente, manifestada en
el pleno uso de sus facultades despus de
recibir la informacin adecuada, para que
tenga lugar una actuacin que afecta a su
salud. Existen fundamentos jurdicos para
defender la participacin de los menores en
el proceso del consentimiento informado.
En la Convencin de los Derechos

del Nio, se establece que el nio es
persona humana, sujeto y titular de
derechos y obligaciones; razn por la
cual, debe considerrselo siempre fin
en s mismo, nunca como medio, respetando su esencia como sujeto y no
como objeto. Adems de los derechos
propios de su condicin de persona, los
nios poseen derechos especficos que
protegen su vulnerabilidad y tienden a
favorecer su crecimiento y formacin,
el principio de ms alto rango en la
declaracin es del mejor inters del
nio.
El consentimiento informado se
puede considerar como un derecho
personalsimo vinculado a la disposicin del propio cuerpo en las relaciones clnicas; como derecho personalsimo, tiene las caractersticas
682
PEDIATRA INTEGRAL
de ser: innato, vitalicio, necesario,

extrapatrimonial, privado, absoluto
y relativamente indisponible. Estas
caractersticas permiten inferir que el
consentimiento informado es intransferible como principio general, salvo
que manif iestas razones de inmadurez e incompetencia no permitan
ejercerlo al menor por s mismo; en
algunos actos vinculados al ejercicio
de derechos personalsimos, se establece que el consentimiento del menor
es personal e indelegable, tales como
el consentimiento matrimonial y el
reconocimiento de hijos.
La indicacin global es que el
menor pueda ejercer su derecho a
participar en el consentimiento informado en armona con los deberes de
los padres que emanan del ejercicio
de la patria potestad(9). En tal sentido, la Convencin de los Derechos
del Nio brinda pautas de orientacin al precisar en el Art. 5 que las
facultades conferidas a los padres o
representantes les son otorgadas con
el objetivo de impartirlas en consonancia con la evolucin de sus
facultades, direccin y orientacin
apropiadas para que el nio ejerza
los derechos reconocidos en la presente convencin.
Los deberes emergentes de la patria
potestad o de la representacin legal
del menor no pueden ejercerse abusivamente, se debe siempre respetar el
mejor inters del nio y estimular su
participacin responsable. El Art. 12
de la Convencin de los Derechos del
Nio establece claramente que:
Los Estados Partes, garantizarn al nio que est en condiciones
de conformarse un juicio propio, el
derecho de expresar su opinin libremente, en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente
en cuenta las opiniones del nio en
funcin de la edad y madurez del
nio.
Solamente en aquellos casos en que
en la relacin triangular entre padres,
hijos y equipo de salud se resquebraja
por diversidad de posiciones que puedan afectar el mejor inters del nio
(bien el/la paciente rechaza el tratamiento que solicitan los padres, bien
el paciente quiere un tratamiento que

los padres no desean, o bien el paciente
y los padres se niegan al tratamiento
recomendado por el equipo de salud),
debe darse paso a la intervencin judicial como ltima alternativa de proteccin al menor.
Existe una tendencia a cambiar la
concepcin que vislumbraba la competencia de cualquier menor para tomar
decisiones sobre su integridad fsica
por limitacin a una edad predeterminada, por la idea de la capacidad
natural de juicio. En el derecho comparando la evolucin ha seguido ese
horizonte. En Inglaterra desde 1969,
se autoriza a los adolescentes de 16 y 17
aos a consentir tratamientos quirrgicos, mdicos y odontolgicos, dndose
preeminencia a sus decisiones, independientemente de la opinin de sus
padres o representantes. El Acta de los
Derechos del Nio de 1989, permite a
un nio con suficiente entendimiento,
tomar decisin informada para rehusar someterse a valoraciones mdicas
y/o psiquitricas entre otras medidas
judiciales. Publicaciones cientficas
especializadas en la atencin de nios
han avalado la primaca del criterio
de capacidad natural de comprensin
sobre los criterios de determinacin
cronolgico-legal, indicando que el
papel que le corresponde al nio en el
plan de tratamiento depende ms de
su grado de crecimiento y aptitud personal que de su edad. As, por ejemplo, aunque por lo general los nios
de 10 aos tienen menos capacidad
para comprender conceptos abstractos
que los adolescentes, algunos pueden
pensar y actuar con mayor madurez
que nios de ms edad y adolescentes
que pueden tener valores religiosos
o de otra ndole que condicionen su
respuesta a la enfermedad y al tratamiento. En este terreno, hay investigadores que indican que la toma de decisiones en menores est comprometida
por constructos como: la conformidad (aceptar las decisiones, por ejemplo de los padres), la complacencia
(deseo de complacer a los padres) y la
reactividad (decisiones en contra de
los padres). La conformidad alcanza su
mximo en el inicio de la adolescencia
Tabla II. Artculos 8 a 10 del captulo II de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica
Artculo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que,
recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin
quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior
de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carcter general, y tendr informacin
suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico,
diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso podr comportar
riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Artculo 9. Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin.
1. La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de
la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser
informado, se respetar su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su
consentimiento previo para la intervencin.
2. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad
de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a. Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez
adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la
autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su
autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
3. Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos:
a. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico
o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo
prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
b. Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
c. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin.
En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene
doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos
cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo,
segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin
correspondiente.
4. La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas de reproduccin humana
asistida se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de
aplicacin.
5. La prestacin del consentimiento por representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que
haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo
posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Artculo 10. Condiciones de la informacin y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente:
a. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad.
b. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente
relacionados con el tipo de intervencin.
d. Las contraindicaciones.
2. El mdico responsable deber ponderar en cada caso que cuanto ms dudoso sea el resultado de una intervencin ms
necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.
y va posteriormente declinando; mientras que, segn avanza la adolescencia,

se incrementa la reactividad, aunque
ello suponga un perjuicio claro para
el adolescente.
La Ley y sus principios ticos

subyacentes reconocen que el crecimiento y desarrollo de los nios,
desde la infancia hasta la adolescencia,
pasa por la maduracin progresiva de
la facultad participativa del nio en

la toma de decisiones importantes,
incluidas las que ataen al cuidado de
su salud; por lo que, a medida que se
hacen mayores y sus aptitudes aumenPEDIATRA INTEGRAL
683
tan, se les debe incluir de manera ms

plena en la toma de decisiones sobre
su tratamiento(10).
En este contexto, se debera respetar el derecho a la autodeterminacin
en aquellos pacientes adolescentes con
TDAH capaces de comprender en qu
estado se encuentran y las consecuencias de sus decisiones, mediante la
invitacin a participar en la toma de
decisiones.
La Organizacin Panamericana de
la Salud(8) recuerda que todos los adolescentes tienen derecho a dar opinin
y consentimiento sobre el tratamiento
e indicaciones que se le brinden en el
servicio de salud y recomienda:
1. Explicar claramente a los adolescentes las conveniencias del tratamiento, sus aspectos favorables y
desfavorables y las otras alternativas
que existen al mismo.
2. Recabar explcitamente la opinin
de los adolescentes respecto del
motivo de consulta y del posible
tratamiento.
3. Tener en cuenta que la discordancia
entre la percepcin de los/as adolescentes sobre el motivo de consulta
y el diagnstico realizado por el
trabajador de la salud, puede ser
un diagnstico en s mismo.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, garantiza el respeto
a la autonoma del paciente regulando
el consentimiento informado y el
consentimiento por representacin
(TablaII).
Ya con anterioridad a esta Ley
41/2002, el artculo 162.1. del Cdigo
Civil estableca que la prestacin del
consentimiento puede otorgarla por s
mismo el menor de edad, sin necesidad de autorizacin de quien ostente
la patria potestad, cuando se trate
de actos relativos a derechos de la
personalidad u otros, que el hijo, de
acuerdo con las leyes y sus condiciones de madurez puede realizar por
s mismo.
Para Jorge Barrieto(11): ...en caso
de conf licto entre la voluntad del
684
PEDIATRA INTEGRAL
paciente menor de edad, pero con

capacidad natural de juicio y de discernimiento, y la del representante legal,
el mdico ha de atenerse a aquella (la
voluntad del menor capaz de decidir),
pues en el tratamiento mdico, donde
estn en juego bienes tan personales
como la salud o la vida del paciente,
tiene carcter preferente la voluntad
de este, aunque sea menor de edad, si
puede comprender el alcance del acto
al que se va a someter y rene las condiciones para consentir...
Para Ignacio Juregui-Lobera(7),
sin embargo, la valoracin de la capacidad para otorgar consentimiento o de
la madurez psicolgica del adolescente
para la toma de decisiones sobre su vida
no puede basarse solo en la inteligencia
y la voluntad (entender y querer); debe
abarcar, adems, la vida afectiva de la
persona, la esfera de los sentimientos,
pues dos sujetos en igual estadio de
desarrollo cognitivo pero con diferente
grado de madurez afectiva, no elegirn igual. Por ello, debemos tener en
cuenta los signos de inmadurez afectiva. Para Garca-Failde(12), en la adolescencia (no solo en la de los pacientes
con TDAH), estos seran:
Inestabilidad emocional (tendencia a los altibajos u oscilaciones de
nimo por motivos insignificantes).
Dependencia afectiva, frecuentemente asociada con sobreproteccin
paterna.
Fuerte componente egosta mezclado con ciertas dosis de generosidad.
Acusada inseguridad, con dif icultad para la toma de decisiones y, a
la vez, sentimientos de impotencia.
Marcada incapacidad para hacer
juicios precisos o ponderados,
debido a la ansiedad y escasa tolerancia a las frustraciones.
Falta de responsabilidad y marcadas
exigencias acerca de sus derechos.
En la medida en que estn presentes y con suficiente penetracin estos
signos de inmadurez afectiva, se ver,
segn Ignacio Juregui-Lobera (7),
afectada la madurez psicolgica y,
consecuentemente, la capacidad para
asentir/consentir un tratamiento o para
asumir/cumplir un pacto teraputico.

Las acciones humanas, caracterizadas
por procesos de pensamiento (conocer, entender, deliberar...) y voluntad
(querer), estn, tambin para este autor,
determinadas por los procesos afectivos que marcarn la motivacin y sentido de los actos o conductas (obrar).
Un menor puede entender que necesita un tratamiento, puede, adems,
querer el mismo..., pero finalmente
puede rechazar el tratamiento por
miedo al mismo. En definitiva, por
tanto, para valorar la madurez en la
toma de decisiones, habr que preguntarse tambin si determinados estados
afectivos (miedo, ansiedad, pasin...)
pueden incidir y en qu grado sobre la
capacidad del sujeto. Solo as, consideraremos la madurez y autenticidad
en sentido pleno. Una gran inmadurez
afectiva, por el contrario, puede obstaculizar o imposibilitar una adecuada
deliberacin riesgo/beneficio, dificultar o impedir el control de los propios
impulsos, e incluso desestructurar la
coordinacin de las diferentes funciones psquicas, y en los trastornos por
dficit de atencin con o sin hiperactividad se pueden dar estos tres tipos
de peligros.
La actuacin del pediatra de

Atencin Primaria
La calidad profesional del pediatra que
atiende nios y adolescentes con TDAH se
basar no solo en actuar segn la mejor evidencia cientfica, sino tambin en implicar
a los pacientes en la toma de decisiones.
Toda actuacin de un pediatra

en nios y adolescentes con TDAH
deber responder, para ajustarse a unos
estndares ticos correctos, a tres parmetros(13):
Idoneidad (si es susceptible de conseguir el objetivo propuesto).
Necesidad (si es necesaria, no
existiendo otra intervencin ms
moderada para la consecucin del
objetivo con igual eficacia).
Proporcionalidad (si es ponderada
y equilibrada, derivndose de ella
ms beneficios que perjuicios sobre
otros bienes o valores en conflicto).
Tabla III. Proceso deliberativo (Diego Gracia)

Etapas
Pasos
1. Anlisis
de los
hechos
A. Resumen del caso clnico (relato de los hechos del modo ms

objetivo posible)
B. Anlisis de los aspectos clnicos del caso (aclaracin de todos los
problemas clnicos relacionados con el diagnstico, pronstico y
tratamiento, para disminuir al mximo la incertidumbre sobre los
hechos clnicos del caso)
2. Anlisis
de los
valores
A. Identificacin de los problemas ticos del caso (entendiendo

como problema tico todo lo que alguien cree que lo es)
B. Eleccin del problema tico principal (el que se analizar)
C. Identificacin de los valores morales en conflicto (incompatibles
entre s)
D. Identificacin de los cursos extremos de accin (cada curso de
accin extremo consiste en la opcin por un valor en perjuicio
completo del otro valor en conflicto)
E. Identificacin de todos los cursos intermedios de accin que se
consideren posibles entre los dos cursos extremos
3. Anlisis
de los
deberes
A. Eleccin del curso ptimo de accin

B. Pruebas de consistencia del curso elegido:
Prueba de la legalidad: Es legal la decisin que se va a
tomar?
Prueba de la publicidad: Estamos dispuestos a defender esta
decisin pblicamente?
Prueba del tiempo: Tomaramos esta misma decisin si
pudiramos esperar algn tiempo ms?
Si el curso de accin que hemos elegido ha probado su
consistencia (pasa las 3 pruebas), puede ser elevado a definitivo
El proceso deliberativo (Tabla III),

propuesto por Diego Gracia(14), puede
sernos til.
En cuanto al grado de implicacin
del menor en la toma de decisiones:
1. Entre los 12 y los 16 aos, deber
valorarse la competencia del menor
y la trascendencia de la decisin a
tomar, ponderando bien los riesgos y beneficios, a fin de concretar
si puede por s mismo aceptar o
rechazar el tratamiento y valorar
la implicacin de los padres en la
toma de decisiones. En el supuesto
de menores con madurez suficiente,
deber prevalecer su opinin ante
un posible conflicto con sus progenitores o tutores.
2. En el supuesto de menores de 12
aos o entre los 12 y los 16 aos
sin madurez suficiente, la decisin
sobre el diagnstico y el tratamiento corresponder a los progenitores o tutores. Si hay discrepancia manifiesta entre ambos padres,
se intentar buscar el consenso y la

mediacin en el mejor beneficio del
menor, tras informar a los dos sobre
los riesgos derivados de realizar o
no la actuacin. En el supuesto de
no poder reconciliar posiciones, el
profesional secundar la decisin
del progenitor que se ajuste a criterios de mayor beneficencia para
el menor. Ante una situacin de
duda o de especial conflictividad,
se recomienda recurrir a la autorizacin judicial en proteccin del
menor.
3. A partir de los 16 aos, deber considerarse al menor como un mayor
de edad a todos los efectos, salvo
situaciones de manifiesta incompetencia, en cuyo caso deberemos
recurrir a la decisin subrogada
(padres o tutores).
Si la actuacin es de grave riesgo
para la salud, los padres o tutores del
menor (de 18 aos) sern informados
y su opinin ser tenida en cuenta para

la toma de la decisin correspondiente.
En todo caso:
Se escuchar siempre al menor con
TDAH.
Se plantear al menor la situacin y
las alternativas posibles, en lenguaje
adecuado y comprensible para l,
aclarando las dudas que le pudiesen
surgir, a fin de que pueda formarse
un criterio vlido y cooperar en tal
situacin.
Se restringir a lo estrictamente
indispensable aquellas intervenciones ms restrictivas de derechos del
menor.
Bibliografa
1.***
2.
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la infancia y adolescencia: cuestiones
ticas y mdico-legales implicadas en
su atencin. Estudios jurdicos. Mdicos

forenses 2003; 1: 541-564.
Publicacin del Centro de Estudios Jurdicos de
la Administracin de Justicia, dnde el autor fue
docente en el Plan de Formacin Continuada
para mdicos forenses. Incluye exhaustivo repaso
a cuestiones-ticas y mdico-legales en la atencin a menores.
Reyes M, Snchez-Jacob M. Biotica y
Pediatra. Proyectos de vida plena. Madrid: Ergn: 2010.
Libro de referencia en Biotica en Pediatra en
lengua espaola.
-
Caso clnico
Adolescente de 15 aos con diagnstico de TDAH, hijo de
padres separados, que acude a Consulta Joven Espacio 12-20
con su madre. Vive con ella y con la nueva pareja de la madre.
Se lleva mal con ambos. Su madre quiere que se tome metilfenidato y l no quiere.
686
PEDIATRA INTEGRAL
Cuando tiene 17 aos vuelve solo a consulta. Vive con

abuelos por acuerdo informal con su madre (que conserva legalmente la custodia). Solicita tratamiento con metilfenidato (para
sacarme PCPI Programa de Cualificacin Profesional Inicial)
y que no se lo digamos a sus abuelos (mi abuela an me tratara
ms como a un loco).
Algoritmo. Ante discrepancia sobre someterse o no a tratamiento o intervencin mdica

entre menor con TDAH y sus padres o tutores legales
Corre peligro la vida del menor?
S corre peligro (acto imprescindible para

proteger su salud o su vida)
No
Edad?
Actuar por estado

de necesidad
No
Solicitar autorizacin
judicial
Intervencin de urgencia?
Menor de
12aos
Entre 12 y
16aos
Decisin corresponde
a los padres o tutores
legales
Valorar competencia
del menor (madurez
suficiente)
Mayor de
16aos
Respeto de la decisin
del menor
Incompetente (sin
madurez suficiente)
Competente
(madurez suficiente)
PEDIATRA INTEGRAL
687
TDAH: aspectos ticos y

legales
54. Respecto al principio de beneficencia, seala la respuesta CORRECTA:

a. El principio de beneficencia obliga al profesional a ser
prudente en el diagnstico de
TDAH a fin de evitar la estigmatizacin del nio o adolescente en su entorno familiar,
escolar y social.
b. Para observar este principio, ayuda preguntarse qu es lo mejor
para los intereses del menor.
c. Este principio justifica universalmente un paternalismo mdico
con nios y adolescentes.
d. Todas las respuestas anteriores
son correctas.
e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
55. NO ES CORRECTO respecto al
principio de autonoma:
a. Se corresponde con el principio kantiano de respeto hacia las
personas.
b. Es el derecho de toda persona de
elegir su propio destino siempre
y cuando no afecte a otras.
c. Implica que el menor debera
tomar decisiones sobre su vida
siempre que sea capaz de pensar
racionalmente y actuar por su
propia determinacin.
d. De este principio, se derivan
los derechos a ser informado y
a elegir.
e. Todas las respuestas anteriores
son falsas.
56. En relacin con la confidencialidad y el secreto profesional, NO
ES CIERTO que:
a. El pediatra deber respetar el
secreto profesional y la confidencialidad en todos aquellos
datos referidos en el contexto de
la relacin teraputica, salvo en
caso de manifiesto grave riesgo
para el menor o para terceros.
688
PEDIATRA INTEGRAL
b. El derecho a la privacidad est

garantizado para los nios y
adolescentes hasta los 16 aos
en la Convencin de los Derechos del Nio.
c. El profesional que denuncia un
delito contra un menor no viola
el secreto profesional, porque
estara actuando en virtud de
una justa causa, ejerciendo el
deber de defensa de los intereses
superiores del mismo.
d. La historia clnica del menor
maduro es equiparable a la del
mayor de edad, por lo cual el
acceso a ella est protegido por
el derecho a la intimidad.
e. La Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, bsica reguladora
de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica, respalda el
derecho a la intimidad.
57. No es caracterstica del consentimiento informado:
a. Implica la manifiesta conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente.
b. El paciente lo ejerce en el pleno
uso de sus facultades.
c. Se realiza despus de recibir la
informacin adecuada.
d. Se puede considerar como un
derecho personalsimo vinculado a la disposicin del propio
cuerpo en las relaciones clnicas.
e. Es un derecho patrimonial.
58. Toda actuacin de un pediatra en
nios y adolescentes con TDAH
deber responder, para ajustarse a
unos estndares ticos correctos,
a los siguientes parmetros MENOS UNO:
a. Necesidad.
b. Idoneidad.
c. Paternalismo.
d. Proporcionalidad.
e. a, b y d.
Caso clnico
59. Cuando el adolescente tiene

15aos y no quiere tomar metilfenidato. Cul es la actitud ms
CORRECTA?
a. Recetarle metilfenidato pues la
madre s quiere que se lo tome.
b. Valorar la competencia del
menor y si consideramos que
es maduro suficiente, respetar
la decisin del menor.
c. No recetar metilfenidato hasta
que madre e hijo se pongan de
acuerdo.
d. Solicitar autorizacin judicial.
e. No valorar la competencia y
considerarlo inmaduro por
tener 15 aos.
60. Cuando el adolescente tiene 17
aos y solicita tratamiento con
metilfenidato. Cul es la actitud
ms CORRECTA de las siguientes opciones?
a. Informar a sus abuelos que ha
venido a consulta a solicitar tratamiento con metilfenidato.
b. Sin entrar en valoraciones,
informar a su madre, ya que
tiene la patria potestad y oficialmente la custodia.
c. Tras valorar que est indicada
su prescripcin en ese paciente y
que no supone grave riesgo para
su salud o su vida, proceder a recetrselo sin informar a terceros.
d. No recetrselo por considerar que
hay riesgo grave para la salud, al
ser un psicoestimulante potencialmente utilizable como droga.
e. Ni recetrselo ni informar a terceros.
61. Qu principios ticos universales hay que tener en cuenta en este
caso?
a. No maleficencia.
b. Autonoma
c. Beneficencia.
d. Justicia distributiva.
e. Todos los anteriores.
ANEXOS
Herramientas de utilidad para evaluar

el trastorno por dficit de atencin
e hiperactividad
P.J. Rodrguez Hernndeza,c,
M.I. Hidalgo Vicariob,c
aPediatra,
Psiclogo. Acreditado en Psiquiatra infanto-juvenil. Hospital de Da

infanto-juvenil Diego Matas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra Hospital
Universitario Nuestra Sra. de la Candelaria Tenerife.
bPediatra. Doctora en medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia.
Centro de Salud Barrio del Pilar. rea Norte SERMAS. Madrid.
cGrupo TDAH SEPEAP.
Introduccin
l pediatra de Atencin Primaria debe familiarizarse con instrumentos tiles para realizar la evaluacin psicopatolgica del TDAH. Tambin, con herramientas que permitan analizar otros sntomas que se pueden encontrar en
situacin de comorbilidad con el TDAH, o aparecer de manera secundaria al Trastorno. En el presente anexo, se
presentan algunos test y escalas utilizadas para evaluar el TDAH, as como otras de psicopatologa general y psicopatologa
especfica de reas distintas al TDAH como la ansiedad o la depresin. Por ltimo, se presentan algunas modalidades
de entrevistas en psiquiatra infantil que pueden resultar de inters para el pediatra y algunas pruebas de medida de la
inteligencia y psicopedaggicas.
1. Escalas de evaluacin del TDAH
Nombre
Autor/Ao
Caractersticas
Validacin en
Espaa
ADHD Rating
Scale-IV
Du Paul, et
al. 1997,
1998
-
-
-
-
-
Escala de cribado y evaluacin del TDAH

De 5-18 aos
18 tems
Dos subescalas: inatencin e hiperactividad y una puntuacin total
Cada tem representa cada uno de los sntomas del TDAH segn criterios
del DSM-IV
- Dos versiones: padres y maestros
Validado en
poblacin
espaola
Escalas de
Conners
Conners, et
al. 1989,
1997,
2008
-
-
-
-
No validada en
poblacin
espaola

Sensible a los cambios del tratamiento
3 versiones:
1989: para 3-17 aos. Dos escalas para padres: amplia (CPRS-93,
93 tems) y abreviada (CPRS-48). Dos escalas para maestros: amplia
(CTRS39) y abreviada (CTRS-28)
- 1997: para 3-17 aos. Dos escalas para padres: amplia (CPRS-R, L 80
tems) y abreviada (CPRS-R, S 28). Dos escalas para maestros: amplia
(CTRS-R,L 59) y abreviada (CTRS-T, S 27)
- 2008: para 8-18 aos. Dos escalas para padres: amplia (Conners 3-P (L) y
abreviada (Conners 3-P (S). Dos escalas para maestros: amplia (Conners 3-T
(L) y abreviada (Conners 3-T (S) y una versin auto administrada paciente
(Conners 3-SR)
Contina
PEDIATRA INTEGRAL
689
Herramientas de utilidad para evaluar el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
1. Escalas de evaluacin del TDAH (continuacin)

Nombre
Autor/Ao
Caractersticas
Validacin en
Espaa
EDAH
(Escala de
Conners
revisada)
Farr y
Narbona.
1997
-
-
-
-

De 6-12 aos
20 tems
Dos escalas: hiperactividad-dficit de atencin (que se subdivide en dos
subescalas) y trastornos de conducta
- Una sola versin para maestros
Validado en
poblacin
espaola
SNAP-IV
Swanson,
Nolan y
Pelham.
2003
-
-
-
-
-
No validado en
poblacin
espaola

5-11 aos
Sensible a los cambios el tratamiento
18 tems
Dos subescalas: inatencin e hiperactividad/impulsividad; una puntuacin
total adaptada a criterios del DSM-IV
- Dos versiones: padres maestros
El ADHD Rating Scale es una de las principales escalas utilizadas en el TDAH. Validada en poblacin espaola por
Servera y Cardo en 2007, sirve para evaluar poblacin infantil entre los 5 y los 11 aos. Las escalas de Conners son, junto
con el ADHD Rating Scale, las ms utilizadas para el cribado del TDAH y de problemas de conducta en la infancia.
El EDAH (escala de Conners revisada) es la ms til para su utilizacin en Pediatra, debido a su pequeo tamao y sus
excelentes propiedades psicomtricas. Todas las mencionadas se encuentran disponibles en TEA ediciones. El SNAP-IV
es una de las ms conocidas por el pediatra, debido a que ha sido ampliamente distribuida por una empresa farmacutica,
aunque no est validada en poblacin espaola.
2. Escalas de psicopatologa general
690
Nombre
Autor/Ao
Caractersticas
Validacin en
Espaa
Cuestionario de
Dificultades y
Capacidades
(SDQ)
Goodman.
1997
- Cuestionario de cribado de psicopatologa general

- 25 tems
- 5 escalas: sntomas emocinales, problemas de conducta,
hiperactividad/inatencin, problema relacin con sus iguales y conducta
prosocial
- versiones: padres y profesores (3-16 aos) y autoinforme adolescentes
(11-16 aos)
- Disponible gratuitamente
Validado en
poblacin
espaola
Escalas de
Achenbach
Achenbach,
et al.
1991,
2001
-
-
-
-
Cuestionario de psicopatologa general

1,5-5 aos/6-18 aos y 11-18 aos (YSRF)
112 tems
8 subescalas: ansiedad-depresin, retraimiento-depresin, quejas
somticas, problemas sociales, problemas pensamiento, conducta
romper reglas, conducta agresiva. Se agrupan en dos factores de 2
orden: interiorizado y exteriorizado
- Tres versiones; padres (CBCL), maestros (TRF) y autoinforme (YSRF)
No validado en
poblacin
espaola
BASC
Evaluacin
conducta
de nios y
adolescentes
Reynolds y
Kamphaus.
1992
- Conjunto de instrumentos que permite evaluar aspectos adaptativos y

desadaptativos de la conducta en nios y adolescentes
- 3-6 aos, 6-12 y 12-18 aos
- De 106 a 185 (segn versin)
- Escalas: exteriorizar problemas (agresividad, hiperactividad,
problemas de conducta); interiorizar problemas (ansiedad, depresin,
somatizacin); problemas escolares (atencin aprendizaje); otros
problemas (atipicidad, retraimiento); habilidades adaptativas
(adaptabilidad, liderazgo, habilidades sociales); otras habilidades
adaptativas (para estudio), ndice de sntomas compartimentares
- Cinco componentes: autoinforme(S), dos cuestionarios de valoracin,
uno para padres (P) y otro para tutores (T), una historia estructurada del
desarrollo y un sistema de observacin del estudiante
Validado en
poblacin
espaola
PEDIATRA INTEGRAL
El Cuestionario de Cualidades y Dificultades detecta probables casos de trastornos mentales y del comportamiento
en nios de 4 a 16 aos. Es el instrumento de cribado ms utilizado en el mundo. El cuestionario se puede conseguir,
de manera gratuita, en la pgina web: www.sdqinfo.com. Las escalas de Achenbach se consideran el gold standard de
las escalas de evaluacin en psicopatologa infantil. El principal inconveniente es que su administracin conlleva mucho
tiempo por el elevado nmero de preguntas que tiene, que es una caracterstica tambin compartida con el BASC. Estas
ltimas dos escalas se pueden adquirir en TEA ediciones.
3. Evaluacin psiquitrica de la ansiedad y la depresin
Nombre
Autor/Ao
Qu evala/Edad
Validacin
en Espaa
CAS (Child Anxiety

Scale)
Guillis. 1980
- Ansiedad
- 20 tems
- 6-8 aos
- La persona ir formulando preguntas, el nio tendr en su hoja
20imgenes (mariposa, pez) con cuadrado y crculo al lado. Debe
marcar crculo si su respuesta es s y el cuadrado si es no. Se evita el
desinters y las distracciones
Validado en
poblacin
espaola
CEDI (Cuestionario
Espaol para
la depresin
infantil
RodrguezSacristn
y Cardoze.
1977, 1982
- Depresin
- (I)-5-10 aos, y (II)-11-16 aos
- 16 tems
- Evala aspectos de la depresin: alteraciones del nimo, de las
funciones vegetativas, autoimagen y capacidad hednica
El I respondido por padre/madre y el II por el propio nio.
Evaluacin: < de 7 no depresin, 7-12 depresin ligera,
17-17 moderada y > 18 depresin grave
Validado en
poblacin
espaola
STAIT (State
trait Anxiety
Inventory)
Spielberger.
1983
- Ansiedad
- 20 tems: A-E para medir ansiedad estado y A-R para medir rasgo
- Nios de 9-15 aos
- Baremo en percentiles segn sexo y curso escolar
Validado en
poblacin
espaola
La ansiedad y la depresin pueden estar presentes en pacientes con TDAH, al igual que los sntomas ansiosos y depresivos pueden acompaarse de sintomatologa de inatencin. Debido a la necesidad de limitar y analizar la sintomatologa
correspondiente a cada entidad, es importante conocer los test ms utilizados para evaluar ansiedad y depresin en nios
y adolescentes.
4. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas
Nombre
Autor/Ao
Caractersticas
Validacin en
Espaa
DISC (Diagnostic
Interview
Schedule for
Children)
Shaffer, et
al 1999
- Entrevista estructurada
- 4-17 aos (DISC-P) y 7-11 (DISC-C)
- Evala trastornos psicopatolgicos en nios y adolescentes segn
criterios DSM-IV
- Se administra a padres (DISC-P) y al paciente (DISC-C)
Validado en
poblacin
espaola
K-SADS
(Schedule
for Affective
Disorders and
Schizophrenia
in School-Age
children)
Chambers,
et al
1985
- Entrevista diagnstica semiestructurada

- 6-17 aos
- Evala episodios pasados y actuales de psicopatologa en nios y
adolescentes, segn criterios DSM-IV y DSM-III-R
- Varias secciones: sociodemogrfica, preguntas cribaje para 46
categoras diagnsticas, suplementos diagnsticos y funcionamiento.
Validado en
poblacin
espaola
DICA-IV
(Diagnostic
Interview for
children and
adolescents)
Herjanic and
Recih.
1982
- Versin ms reciente semiestructurada

- 6-17 aos (padres), 6-12 aos (nios) 13-17 aos (adolescentes)
- Evala un amplio grupo de trastornos psicopatolgicos en poblacin
infantil y adolescentes segn criterios DSM-III y DSM-IV
- Versiones: nios, adolescentes, padres
Validado en
espaol
(Puerto Rico)
PEDIATRA INTEGRAL
691
Las entrevistas diagnsticas ayudan a sistematizar el proceso diagnstico y a no olvidar ningn aspecto de la exploracin psicopatolgica. La mayora de las existentes requieren cierto entrenamiento para su aplicacin y su administracin
puede llevar entre 45 y 60 minutos.
5. Pruebas de inteligencia y neuropsicolgicas
Nombre
Autor/Ao
Qu evala/Edad
Validacin en Espaa
WISC-IV y WISC-R
Weschler. 2005
Inteligencia
6-16 aos
Validado en poblacin
espaola
STROOP, Test de colores y

palabras
Golden. 2001
Funciones ejecutivas
7-80 aos
espaola
CARAS (percepcin de
diferencias)
Thurstone y Yela.
1985
Atencin, percepcin de diferencias (a partir de

6aos)
espaola
Figura completa de Rey

(FCR)
Rey. 2003
Funciones ejecutivas. Habilidades visoespaciales,

visoconstructivas, memoria visual
4 aos -adultos
espaola
D2. Test de atencin
Brickenkamp y
Zillmer. 2004
Atencin
8-18 aos
espaola
CPT II (ConnersContinuous
Performance Test)
Conners y Staff.
2004
Atencin (a partir de 6 aos)
No validado en
poblacin espaola
Todas las pruebas descritas se pueden adquirir en TEA ediciones, excepto el CPT. La evaluacin de la inteligencia y
de distintos aspectos neuropsicolgicos como la planificacin, organizacin, memoria de trabajo y atencin, entre otras,
puede ayudar en la deteccin de las capacidades del paciente y puede servir a la hora de establecer el plan teraputico y el
pronstico.
6. Evaluacin psicopedaggica
Nombre
Autor/Ao
Qu evala/Edad
Validacin en Espaa
T.A.L.E. (test de anlisis

de lectura y escritura)
Cervera y Toro.
1990
Escritura: caligrafa, copia, dictado y redactado.

Lectura de letras, silabas, palabras y texto.
Comprensin lectora
Hasta 4 de primaria
espaola
PROESC
(evaluacin proceso
escritura)
Cuetos, Ramos y
Ruano. 2002
Dictado de silabas, palabras pseudopalabras,

frases. Escritura de un cuento y redaccin
Primaria
espaola
PROLEC-R (evaluacin
de los procesos
lectores, primaria
Cuetos, Ramos,
Ruano y Arribas.
2007
Identificacin de letras: nombre y sonido.

Diferenciar palabras y pseudopalabras. Procesos
lxicos, sintcticos y semnticos. Para primaria
espaola
PROLEC-SE (evaluacin
de los procesos
lectores, secundaria
Cuetos y Ramos.
2003
Emparejamiento dibujo-oracin. Compresin de

textos. Estructura del texto. Lectura de palabras,
pseudopalabras. Signos de puntuacin. Para
primaria y secundaria
espaola
La evaluacin psicopedaggica permite complementar el estudio del paciente con TDAH y evaluar la existencia de
dificultades de aprendizaje en situacin de comorbilidad.
692
PEDIATRA INTEGRAL
Coordinadores:
D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico

Diagnstico diferencial de las lesiones
eritematodescamativas
R. Plcido Paias*,
M.S. Camacho Lovillo**
*Mdico Residente de Pediatra. Hospital de Mrida (Badajoz).

**Mdico Adjunto de Pediatra. Hospital Infantil Virgen del Roco (Sevilla)
Resumen
Abstract
Los exantemas cutneos acompaados de fiebre

son motivos frecuentes de consulta peditrica.
Eldiagnstico diferencial es muy amplio, por lo
que es imprescindible una adecuada anamnesis,
as como una minuciosa exploracin fsica, a fin de
establecer el diagnstico correcto y precoz e instaurar
el tratamiento oportuno.
Rash with fever are common reasons for pediatric

consultation. The differential diagnosis is broad, so
it is essential to an adequate history and a thorough
physical examination to establish the correct and
early diagnosis and set up appropriate treatment.
Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 693-696
PEDIATRA INTEGRAL
693
el rincn del residente
Caso clnico
Nia de 4 aos que ingresa por sndrome febril de

hasta 39,3oC de 4 das de evolucin con hiporexia. Exantema pruriginoso que comenz un da antes que la fiebre, inicialmente eritematoso y despus escarlatiniforme.
Refiere haber presentado edemas de cara y manos, en la
actualidad poco llamativos. Los padres la notan ms irritable y duerme mucho ms de lo habitual. En tratamiento
con amoxicilina 80 mg/kg/da y dexclorfeniramina en los
ltimos 3 das.
Como antecedentes personales, destaca: dermatitis
atpica, soplo cardaco funcional y neumonas recurrentes en seguimiento. Vacunacin segn calendario. Como
antecedentes familiares, la madre padece rinitis y asma
extrnseca.
A la exploracin al ingreso, buen estado general, febril,
con el sensorio despejado, buena coloracin e hidratacin
de piel y mucosas. Exantema micropapuloso rasposo en
tronco, abdomen, espalda, raz de miembros superiores e
inferiores y regin facial (respeta tringulo nasogeniano).
Lneas de Pastia. Hiperemia conjuntival. Labios algo
rojos y con fisuras. Una adenopata de 1 cm laterocervical izquierda y pequeas adenopatas inguinales. Ligero
edema en cara y manos. No afectacin ungueal, petequias
ni signos menngeos. Exploracin ORL: faringe normal,
salvo lengua eritematosa con papilitis. En la auscultacin
cardiopulmonar, se hallan tonos rtmicos con soplo sistlico
I/VI, buena ventilacin en ambos hemitrax sin ruidos
patolgicos. Pulsos fuertes y bien perfundida. Abdomen
blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Genitales
normales y sin afectacin perianal.
Pruebas complementarias al ingreso: hemograma con
leucocitos 9.130/L (con 7.200/L neutrfilos); Hb: 11,6 g/
dl; plaquetas 282.000/L. Bioqumica bsica, renal y hep-
694
PEDIATRA INTEGRAL
tica normales. PCR: 67,1mg/l, resto normal. Frotis farngeo:

flora habitual. Elemental de orina: normal. Hemocultivo:
negativo. Al tercer da de ingreso, se realiza control analtico (Hemograma: leucocitos 7.720/L [frmula normal],
Hb11g/L, plaquetas 351.000/L. Bioqumica: iones y protenas totales normales. PCR: 22 mg/L). Ecocardiografa
normal. Al alta: Hemograma: Hb 117 g/L; Hto 33,9%;
Leucocitos 13.360/L (N61,8%; L 20,5%; M 6,1%); Plaquetas 628.000/L. PCR: 2,2 mg/L.
1. Cul es el diagnstico de sospecha?
a. Escarlatina.
b. Enfermedad de Kawasaki.
c. Infeccin por enterovirus.
d. Reaccin medicamentosa.
e. Mononucleosis infecciosa.
2. A la vista de la evolucin, cul sera el diagnstico definitivo?
a. No es una enfermedad de Kawasaki porque la ecocardiografa es normal.
b. Escarlatina porque la forma de descamacin es tpica.
c. Enfermedad de Kawasaki porque la descamacin es
tarda y tpica.
d. Mononucleosis porque tiene poliadenopatas.
e. Habra que descartar causa tumoral.
3 Cul sera el tratamiento a seguir?
a. Penicilina de eleccin
b. Tratamiento sintomtico y observar
c. Se debe realizar una ecocardiografa en la fase aguda
de la enfermedad
d. Inmunoglobulina + Aspirina
e. Son correctas c+d
Respuestas correctas
Pregunta 1: Respuesta correcta: b. Enfermedad de

Kawasaki. Ver comentario.
Pregunta 2: Respuesta correcta: c. Enfermedad de
Kawasaki porque la descamacin es tarda y tpica. Ver
comentario.
Pregunta 3: Respuesta correcta: e. Son correctas c+d.
Ver comentario.
Comentario
Ante la sospecha de Enfermedad de Kawasaki, dada la

persistencia de la fiebre, la presencia de 4 caractersticas clnicas principales (Tabla I) y tras haber descartado infeccin
por estreptococo por cultivos y no respuesta a antibioterapia,
se decide iniciar tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas (2 g/kg), administradas durante 8 a 12 horas y aspirina
(AAS) a 40 mg/kg/da. Cede la fiebre en las primeras 24
horas tras la infusin. Cede el leve edema de palmas y plantas e inicia descamacin generalizada ms intensa en zonas
de eritema, que inici, de forma tpica, primero en manos
y zona ungueal. Recibe sueroterapia que se puede retirar
progresivamente coincidiendo con la mejor tolerancia oral.
Se suspende el tratamiento de amoxicilina oral (60 mg/kg/
da). Afebril desde el 4 da de ingreso.
Al alta, presenta un buen estado general con xerosis
generalizada, adenomegalias inguinales y cervicales bilaterales; descamacin de dedos de la mano y periungueal;
resto exploracin: normal.
Tratamiento domiciliario con AAS oral (3 mg/kg/da)
hasta control en consulta externa de Cardiologa y Reumatologa Infantil.
Discusin
Las lesiones cutneas pueden ser el nico sntoma

de una infeccin subyacente, ser un signo distintivo de
la enfermedad contagiosa o bien un signo precoz de una
infeccin potencialmente fatal, que pueden ser indistinguibles de exantemas que aparecen en enfermedades no
infecciosas(1-4).
Para establecer el diagnstico diferencial, se deben
tener en cuenta datos epidemiolgicos como: la edad del
paciente, la poca del ao, viajes internacionales previos, el
rea geogrfica, exposiciones, medicamentos, vacunas y la
historia de las enfermedades infantiles, as como el estado
de la inmunidad del paciente. As mismo, es fundamental
indagar sobre la lesin cutnea, realizando una descripcin
exhaustiva (forma, distribucin, cronologa de la aparicin
de la erupcin y los posibles cambios en la morfologa de
la misma)(2,3).
Entran en el diagnstico diferencial de las lesiones
eritematodescamativas conf luyentes acompaadas de
fiebre, las siguientes entidades: sepsis, sndrome de la
piel escaldada estafiloccico, sndrome del shock txico
estafiloccico, sndrome del shock txico estreptoccico,
Tabla I. Criterios clnicos de enfermedad de Kawasaki*

A. Fiebre persistente 5 das
B. Presencia de al menos 4 caractersticas principales:
Cambios en extremidades
-
o Agudo: eritema en palmas y plantas, edema de
manos y pies
o Subagudo: descamacin periungueal de los
dedos en la fase subaguda**
-
Exantema polimorfo
-
Inyeccin conjuntival bulbar sin exudado
-
Cambios en labios y cavidad oral:
o Eritema o labios agrietados
o Lengua aframbuesada
o Eritema difuso de mucosa orofarngea
-
Linfadenopata cervical mayor de 1,5 cm de
dimetro, normalmente unilateral
C. Exclusin de otras enfermedades con caractersticas
similares
*Pacientes con fiebre y menos de 4 criterios clnicos, pueden
ser diagnosticados de EK si se detectan alteraciones tpicas
en las arterias coronarias por ecocardiografa o arteriografa.
**Se ha propuesto incluir la descamacin perineal como criterio.
Pediatr Integral 2013; XVII(1): 34-46
enfermedades vricas (Coxackievirus A9, Echovirus 9,

Epstein-Barr, Citomegalovirus, sarampin atpico) y de
Kawasaki, entre otras(1-3).
La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis
sistmica aguda, de arterias de pequeo y mediano calibre,
normalmente autolimitada(1,5,6). La etiologa es desconocida,
proponindose como desencadenantes: virus, bacterias y superantgenos en pacientes genticamente predispuestos(1,5,6,8).
En Espaa, la incidencia anua l acumu lada es
20,8/100.000(1). Afecta principalmente a los nios menores
de 5 aos y es infrecuente en los primeros meses de la vida,
en adolescentes y adultos(1,5-7).
Actualmente la EK es la principal causa de cardiopata
adquirida en la infancia en los pases desarrollados(1,6,8).
Cuando no es diagnosticada y tratada de forma adecuada
y precoz, puede conducir a morbilidad y mortalidad significativas, principalmente de origen cardaco (infarto de
miocardio o muerte sbita)(1,6,8,10). Los factores de riesgo
para la aparicin de aneurismas coronarios son: la fiebre
prolongada sin tratamiento, sexo masculino, raza (incidencia
mxima en Japn) y la edad no tpica(1,6-8).
Se puede diagnosticar a un paciente de EK tpica, cuando
presenta fiebre persistente (5 das) acompaada de al menos
4 caractersticas principales y se excluyan otras causas: conjuntivitis bilateral no exudativa; mucositis con labios hipermicos y/o agrietados; exantema polimorfo; cambios en
las extremidades (fase aguda: eritema en palmas y plantas,
edema de manos y pies; fase subaguda: descamacin periungueal de los dedos en la fase subaguda, ver figs. 1 y 2); y
linfadenopatas(1,7,8).
PEDIATRA INTEGRAL
695
Figuras 1 y 2. La descamacin a los 15 das del comienzo de la

fiebre, que se inicia en la regin periungueal y se extendi a palmas
y plantas.
Se clasifica de EK incompleta (20-60% de los casos),

cuando cumple menos de cinco criterios y es ms frecuente
en menores de 1 ao y mayores de 9(1,7,8).
El exantema de la enfermedad de Kawasaki puede ser de
muchos tipos, a veces, se manifiesta como: urticaria, rash
escarlatiniforme, eritrodermia, similar al eritema multiforme
o, menos frecuente, erupcin micropustular.
El diagnstico es difcil, porque a menudo no todas las
caractersticas clnicas aparecen simultneamente; por lo
que, a veces la confirmacin la tenemos cuando aparece la
descamacin tpica, que suele ser tarda, al contrario de la
escarlatina que es precoz y furfurcea, esta es en guante y
calcetn y suele iniciarse en la regin periungueal a las 2 o
3 semanas del comienzo de la fiebre y puede extenderse a
palmas y plantas(1). Aunque no se debe demorar el tratamiento, ya que debe administrarse en los primeros 10 das
de la enfermedad, para disminuir el riesgo de aparicin de
aneurismas coronarios(1).
Es un reto clnico y adems, no hay ninguna prueba de
laboratorio que lo confirme precozmente(1,6-8), pudiendo
encontrarse: elevacin de PCR, procalcitonina, VSG y NTpro BNP, leucocitosis, anemia, trombocitopenia, hipoalbuminemia, hiponatremia, hipertransaminasemia y elevacin
de citoquinas (TNF e IL- 6 y 8)(1,6,8).
El tratamiento se basa en una dosis de inmunoglobulina
intravenosa (IGIV) a 2 g/kg, administrada durante 8-12
horas, y aspirina (AAS), de 30 a 50 mg/kg/da en la fase
aguda de la enfermedad(1,8,10), reducindose a dosis antitrombticas (3 a 5 mg/kg/da) despus de 48 horas afebril y
debe administrarse hasta que los marcadores de inflamacin
aguda se normalicen, a no ser que se detecten alteraciones
coronarias en la ecocardiografa(1,10). Se debe realizar una
ecocardiografa en la fase aguda de la enfermedad y otra a las
6-8 semanas del inicio del cuadro, porque es cuando tienen
ms riesgo de desarrollo de aneurismas coronarios(1,8,10).
La IGIV disminuye el riesgo de desarrollo de aneurismas y
complicaciones cardacas.
La forma de descamacin en la enfermedad de Kawasaki
es muy tpica pero tarda, por lo que no debemos esperar
hasta su aparicin para tratar a estos pacientes. No obstante,
696
PEDIATRA INTEGRAL
puede servirnos para confirmar el diagnstico de una enfermedad, que se diagnostica por criterios clnicos y en la que
no hay ninguna prueba que sirva de patrn oro.
Palabras clave
Enfermedad de Kawasaki; Gammaglobulina; Lesiones

eritematodescamativas; Kawasaki disease; Immunoglobulin;
Rash.
Bibliografa
1. Camacho Lovillo MS, Lirola Cruz MJ. Prpura de SchnleinHenoch, enfermedad de Kawasaki y otras vasculitis. Pediatr Integral.
2013; XVII(1): 34-46.
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patient. [Base de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate 2014 [actualizacin el 23 de enero de 2014; acceso el 24 de abril
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en la infancia. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2013; 21(3): 248-258.
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5. Sundel, R. Kawasaki disease: Epidemiology and etiology [Base
de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate 2014
[actualizacin el 2 de mayo de 2012; acceso el 15 de abril de 2014].
Disponible en: www.uptodate.com.
6. Caballero-Mora FJ, Alonso-Martn B, Tamariz-Martel-Moreno A,
et al. Enfermedad de Kawasaki en 76 pacientes. Factores de riesgo de
aparicin de aneurismas coronarios. An Pediatr (Barc). 2011; 74(4):
232-238.
7. Sundel R. Kawasaki disease: Clinical features and diagnosis. [Base
de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate 2014
[actualizacin el 23 de julio de 2013; acceso el 15 de abril de 2014].
Disponible en: www.uptodate.com.
8. Expsito Montes JF, Gonzlez Garca RM, vila Casas A, et al.
Enfermedad de Kawasaki: importancia del diagnstico precoz. An
Pediatr (Barc). 2004; 61(1): 74-84.
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en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate 2014 [actualizacin
el 18 de junio de 2012; acceso el 15 de abril de 2014]. Disponible en:
www.uptodate.com.
10. Sundel, R. Kawasaki disease: Initial treatment and prognosis.
[Base de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate
2014 [actualizacin el 14 de marzo de 2014; acceso el 15 de abril de
2014]. Disponible en: www.uptodate.com.
28 Congreso Nacional de la SEPEAP,

Valencia - 23-25 de octubre de 2014
Durante los das 23, 24 y 25 de octubre de 2014, hemos
celebrado en el Palacio de Congresos de Valencia la edicin
nmero 28 de nuestro Congreso anual de Pediatra, donde
han acudido cerca de 1.000 congresistas y se han expuesto
casi 225 psters y comunicaciones orales con un alto nivel
cientfico, lo que permiti finalmente dar los diversos premios que otorgan entidades colaboradoras como Nestl y
Ordesa, la SEPEAP y la revista Pediatra Integral. Como
novedad, este ao se hizo entrega de los mismos durante la
cena de clausura del Congreso para darles mayor realce e
importancia a los mismos.
El programa final fue consensuado por la Junta Directiva de la SEPEAP y los vocales regionales desde haca
muchos meses, pero por motivos diferentes, el comit organizador y cientfico tuvo que modificar algunos temas por la
imposibilidad final de los ponentes de acudir al evento, as
como aadir a ltima hora presentaciones no contempladas
en el programa como el Manual de TDAH y el Libro de
Vacunas, ambos tratados auspiciados por nuestra sociedad.
As mismo, como la actualidad manda y en las semanas
anteriores al Congreso se desencaden el problema de la
infeccin por el bola, realizamos una mesa redonda con
este tema en la que se expusieron los puntos epidemiolgicos, preventivos y de accin inmediata, ante esta terrible
enfermedad.
El Congreso arranc con la novedad de los Cursos Pre
Congreso, los cuales fueron un rotundo xito, al comprobar que las salas estaban llenas y que desgraciadamente se
quedaron algunos congresistas sin poder asistir, dado que el
aforo estaba limitado a las directrices dadas por los ponentes. Los asistentes, adems de aprovechar el contenido de
los mismos, obtuvieron un importante nmero de crditos
otorgados por la Comisin de Formacin Continuada de la
Comunidad Valenciana. Abordamos el trauma peditrico
pre hospitalario, la interpretacin del ECG y los problemas
del sueo infantil. Dada la gran acogida, nos anima para
seguir con ellos en futuras ediciones.
Como controversias, este ao nos centramos en el Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH), enfocando el
tema hacia quin es, el que a la postre, debe de tratar a estos
nios cuya patologa cada vez nos la encontramos con ms
frecuencia, en nuestras consultas de Pediatra de Atencin

Primaria; y es el pediatra el que debe de enfocar en primer
lugar el problema para, posteriormente, poder contar con
neuropediatras y psiquiatras que le ayuden a llevar a estos
nios a buen puerto. Por otro lado, se debata el tratamiento
de los cuadros catarrales, en los que unos pediatras abogan por dar medicacin sintomtica y otros prefieren que
la enfermedad siga su curso sin medicar, pues la evolucin,
piensan que va a ser la misma. Esta controversia estuvo
apoyada por una encuesta en la que contestaron ms de 700
pediatras, con un resultado final de tablas. Hay que seguir
profundizando en este tema por el bien de nuestros nios.
Las mesas redondas plenarias, a pesar de iniciarse por
la maana muy temprano, fueron un xito de asistencia.
Se abordaron las diferentes opciones de Atencin Primaria
en Europa, contando con la participacin de dos expertos
europeos en el tema. Se debati el futuro de la Pediatria
comunitaria y se alert sobre los peligros de futuro que
pueden correr los pediatras ms jvenes en algunas dcadas, si no ponemos remedio a muchas de las situaciones
que se empiezan a plantear. En la otra mesa plenaria, se
abord el tan manido pero tan frecuente dolor abdominal,
con planteamientos desde el punto de vista del pediatra, del
gastroenterlogo peditrico y del psiclogo infantil. Todos
son necesarios en alguna de las causas, pero el pediatra debe
de ser el protagonista en el tratamiento de estos nios.
Como panel de expertos, este ao hemos tratado el
tema de las vacunas. Ha sido una sesin muy concurrida
en la que se abord, de forma muy sistemtica y coloquial,
problemas sobre la vacuna de la varicela, meningococo y
rotavirus, siendo las dos primeras de gran actualidad por
su situacin actual, que impide a los pediatras el recetarla
al no estar disponibles en las farmacias y solo ser, a da de
hoy, productos de uso hospitalario restringido a situaciones especiales. La conclusin final es la de poder conseguir
que la Agencia Espaola del Medicamento reconsidere su
postura y podamos utilizarlas libremente, pues son vacunas
que hay que iniciarlas pronto, pero la reivindicacin final es
la de que estn presentes en todos los calendarios vacunales
de nuestro pas y, por supuesto, que ese calendario sea nico
para todas las comunidades autnomas.
Figura 1.
Figura 2.
PEDIATRA INTEGRAL
697
noticias
698
Se han realizado cuatro mesas redondas simultneas, dos

por da. Abordamos la problemtica del adolescente que se
marea, con las diferentes causas que pueden tener relacin
con este problema y, simultneamente, tratamos una de las
patologas ms emergentes en la actualidad, la problemtica
de los hijos de padres separados, hijos adoptados y maltratados. Un problema social de gran actualidad por desgracia,
por ser cada da ms frecuente en nuestra sociedad. Las otras
dos mesas han tratado el uso de la vitamina D en nuestros
nios, con sus indicaciones especficas para el pediatra, pero
por otro lado se ha abordado el papel de esta vitamina como
posible papel modulador del sistema inmune. Finalmente, la
ltima mesa se ha dedicado a la infeccin urinaria, esa gran
conocida y que debemos tener presente siempre en los diagnsticos diferenciales en la infancia. Las cuatro mesas han
sido de gran inters por la importante participacin que han
tenido, donde el debate ha estado en todo momento presente.
La gentica para el pediatra de Atencin Primaria es esa
gran desconocida, pero a la vez, causa de muchas patologas;
por lo que, cada vez tenemos que estar ms capacitados para
entenderla y aplicarla. Hemos contado con ponentes de lujo,
para que nos introdujeran en este apasionante mundo del
que, da a da, se tiene ms y mejor informacin. Por otro
lado, hemos contado con una persona experta en delitos
informticos y telemticos de la guardia civil, la cual nos
ha deleitado e inquietado, sobre todo, lo que puede acontecer a travs de internet y redes sociales y la influencia y
peligros que pueden afectar a nuestros adolescentes fundamentalmente. Nos ha dado las claves para poder aconsejar a
los padres en estos problemas que pueden afectar de forma
negativa a sus hijos. Estos dos bloques han sido tratados en
sendos seminarios con una asistencia muy motivada y a la
vez preocupada por estas nuevas patologas.
Los talleres son una constante en nuestro Congreso,
siendo el taller de simulacin avanzada la estrella, por repetirse todos los aos con gran lista de espera, ya que aunque se repita dos das como todos, tiene acceso limitado a
un nmero de asistentes, al ser un taller muy tecnolgico
en el que el participante es el protagonista. Por otro lado,
hemos realizado 11 talleres ms, todos con cupo cerrado de
congresistas que han llenado sus salas los dos das que se
han celebrado, tratando procederes prcticos en: oftalmologa, dermocosmtica, ortopedia, otorrino, obesidad, test
de diagnstico rpido, reanimacin cardiopulmonar bsica,

asma, vendajes, comunicacin con el paciente y confeccin
de comunicaciones y ponencias. Los talleres siguen siendo
el buque estrella, pues nos ayudan en el quehacer diario en
nuestras consultas de Atencin Primaria.
Finalmente, estamos orgullosos de haber realizado una
simulacin con ms de 300 nios de 12 aos que hemos
denominado Salvar una Vida, en la que les hemos enseado, gracias a la colaboracin de monitores expertos en
RCP y muecos para hacer prcticas, a realizar las maniobras pertinentes ante una parada cardiorrespiratoria y hemos
querido llamar la atencin de los organismos oficiales, y en
concreto del Ministerio de Educacin, para que contemplen la posibilidad de incluir en el programa docente de los
nios en sus escuelas, la asignatura que denominamos de
Seguridad VITAL, tan necesaria para poder salvar en un
momento determinado la vida de una persona.
El colofn del Congreso lo ha realizado el Presidente
Nacional de UNICEF Carmelo Angulo, que nos ha concienciado sobre el estado actual de nuestros nios, debido
a la situacin econmica y social que nos ha tocado vivir.
La SEPEAP se ha unido a UNICEF y ha realizado un
donativo con parte de las cuotas de inscripcin, para que
puedan vacunar a ms de 11.500 nios de la polio en los
pases ms desfavorecidos.
Desde estas lneas, quiero agradecer a todos los ponentes
y moderadores, su participacin desinteresada, a la junta
directiva y vocales regionales de la SEPEAP por toda su
ayuda y disponibilidad, a la Industria que siempre est
para ayudarnos y, en este caso, hemos conseguido una alta
participacin de la misma en los estands del Congreso y
agradecerles los 8 simposios que han financiado dentro del
Congreso sobre diversos temas de su inters, con invitacin
a ponentes expertos en los diversos temas tratados.
El Comit Organizador cierra este 28 Congreso Nacional de la SEPEAP con orgullo, creemos que los asistentes
han estado a gusto entre nosotros, hemos intentado y creo
que hemos conseguido seguir los tiempos del programa de
forma estricta y esperamos que nuevamente Valencia pueda
acoger un nuevo Congreso, sin tener que esperar un cuarto
de siglo como ha sucedido con este. Gracias a todos y gracias
por venir a Valencia.
Figura 3.
Figura 4.
PEDIATRA INTEGRAL
F. Garca Sala. Presidente del Congreso
noticias
Crtica de libros
Carlos Marina
Pediatra y Mdico Puericultor
del Estado
VACUNAS. Algo ms que el Calendario Vacunal.

Cuestiones y Respuestas
M Ins Hidalgo Vicario Jos Luis Montn lvarez

AEPap / Sepeap - 2 edicin 2014
l inters suscitado entre padres y pediatras tras la aparicin de la 1 edicin de este libro en el ao 2010, junto
con las indeseables consecuencias que la aplicacin de
una errnea poltica vacunal oficial est teniendo sobre la
salud de la poblacin infantil, justifica la esperada 2 edicin
(2014), ampliada y mejorada, de esta impecable publicacin
tan bien coordinada por los Dres. Hidalgo Vicario y Montn
lvarez al frente de 45 autores expertos en el tema.
Que la vacunacin sistemtica de nios y adolescentes
es la intervencin sanitaria ms eficiente en la prevencin
de la enfermedad y mejora de la salud, con impresionante y
demostrado impacto en la reduccin de la morbi-mortalidad
infanto-juvenil, es un hecho incontrovertible que cualquier
Autoridad Sanitaria responsable ha de asumir. Los pediatras
hace mucho tiempo que as lo tienen presente, obrando en
consecuencia.
El libro que aplaudimos y comentamos va a ayudar de
forma clara y contundente al Pediatra en su actividad clnica
habitual. Captulo tras captulo, con enorme y razonado
fundamento cientfico y un estilo difano, directo y didctico, va a ir esclareciendo cul es la situacin actual del
panorama de la vacunas durante la edad infantil en nuestro
medio y en nuestro entorno internacional, aclarando todas
y cada una de las dudas que los padres nos pueden plantear.
Inolvidable ayuda e inestimable apoyo al profesional sanitario involucrado en la indicacin y aplicacin de las vacunas
durante el trayecto vital infanto-juvenil, con el Pediatra,
como mximo responsable, a la cabeza de un equipo en
el que el personal de Enfermera desempea un papel de
excepcional responsabilidad.
Tras captulos de imprescindible lectura, como la Evolucin de las enfermedades infecciosas tras la vacunacin,
los Fundamentos inmunolgicos de las vacunas, sin olvidar el papel de las Inmunoglobulinas en la profilaxis
postexposicin, se entra de lleno en la situacin actual de
los Calendarios de Vacunacin. El organismo oficial responsable Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud (CISNS), en su ltima actualizacin de enero de
2014, mantiene un calendario autnticamente pobre para
los nios espaoles, merecedores de mayor y mejor nmero
de vacunas. Se recomienda a este respecto, el Calendario
de Vacunaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra
2014. Resulta muy interesante la situacin de los calendarios vacnales en los diferentes pases desarrollados, as
como la aplicacin de los Calendarios Acelerados en nios
incorrectamente inmunizados.
El estudio de todas y cada una de las vacunas actualmente disponibles en nuestro medio va a aclarar cualquier
duda que pueda plantearse; sin olvidar la vacunacin en
situaciones especiales (adolescencia, enfermo crnico, inmunodeprimidos, inmigrantes, adoptados y viajeros). De muy
recomendable lectura resulta el captulo Vacunas. Aclarando falsos conceptos donde de forma muy amena preguntas y respuestas se van a resolver los ms frecuentes y
errneos prejuicios sobre las vacunas.
Qu gran satisfaccin para el lector interesado, tener
a su disposicin este libro en este tan oportuno momento:
estn bajando las coberturas vacnales, con tanto esfuerzo,
conseguidas en el reciente pasado; esto no puede tolerarse;
van a volver a aparecer enfermedades inmunoprevenibles
que considerbamos prcticamente erradicadas. Gran fracaso epidemiolgico del que los Pediatras nos negamos a ser
responsables. Se reclama la imprescindible colaboracin de
la Autoridad Sanitaria para la prevencin de lo que sera un
autntico desastre sanitario.
PEDIATRA INTEGRAL
699
noticias
Visita nuestra web

Director: Dr. Antonio Iofro
Pediatra Integral
Volumen XVIII, Nmero 8
Gentica & dismorfologa
1. Consulta de gentica clnica y diagnstico gentico

prenatal
S. Garca-Miar
2. Nuevas metodologas en el estudio de las
enfermedades genticas y sus indicaciones
L. Alberto Prez Jurado, G. Palacios Verd
3. Semiologa de las malformaciones y deformaciones

craneofaciales
F. Ramos Fuentes, M. Ramos Cceres, P. Ribate
Molina
4. Protocolo de seguimiento del sndrome de Down
J. Lirio Casero, J. Garca Prez
5. Enfermedades raras: visin general
D. Gonzlez Lamuo
www.sepeap.org
700
A travs de nuestra Web puedes encontrar:

Informacin de la Agencia Oficial del Medicamento.
Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre
la valoracin de mritos para la fase de seleccin de
Facultativos Especialistas de rea.
Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales
de la SEPEAP.
Puedes acceder a los resmenes de los ltimos nmeros
de Pediatra Integral.
Tambin puedes acceder a los nmeros anteriores completos de Pediatra Integral.
Informacin sobre Congresos.
Informe sobre Premios y Becas.
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PEDIATRA INTEGRAL
Regreso a las Bases

Gentica bsica para el pediatra
I. Arroyo Carrera
Temas de los prximos nmeros

Volumen XVIII, Nmero 10
Ciruga Peditrica
1. Patologa del descenso testicular

A.L. Luis Huertas, R. Espinosa Gngora ,
M.T.Muoz Calvo
2. El disrafismo espinal oculto
M. Budke
3. Indicaciones quirrgicas en patologa urolgica

peditrica
A. Snchez Abun, A. del Caizo Lpez,
R.Aguilar Cuesta, M.E. Molina Vzquez
4. Ciruga reparadora peditrica
J.C. Lpez Gutirrez

Regreso a las Bases

Ciruga programada. calendario quirrgico
E.M. De Diego Garca, A.R. Tardguila Calvo
2 Edicin
BARCELONA
Sbado
22 noviembre 2014
HOTEL CATALONIA BARCELONA PLAZA
Sbado, 22 de noviembre de 2014
09:00-09:15
Introduccin, presentacin y objetivos de la reunin.

Recogida de documentacin.
09:15-11:30
TALLER DE TEST DE DIAGNSTICO RPIDO

Josep de la Flor i Br
Pediatra de Atencin Primaria. Cap Vila Vella. Sant Vicen dels Horts.
Institut catal de la Salut.
Diego Van Esso Arbolave
Pediatra de Atencin Primaria. Cap Pare Claret. Barcelona.
TALLER DE SEDOANALGESIA
Claudia Farres Sans
Residente del Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul.
Josefa Rivera Lujn
Directora del Servicio de Pediatra. Hospital de Sabadell.
Corporaci Parc Taul.
Roco Rodrigo Garca
Adjunta de urgencias. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul.
TALLER DE ESPIROMETRA E INHALACIN
Cristina Ortega Casanueva
Unidad de Neumologa y Alergia Infantil.
Hospital Quirn San Jos. Madrid.
Javier Pellegrini Belinchn
Centro de Salud Pizarrales. Salamanca.
Sheila de Pedro del Valle
Residente del Hospital Universitario de Salamanca.
TALLER INTERACTIVO DE VACUNAS

Silvia Bernrdez Carracedo
Enfermera peditrica de Atencin primaria. CAP Bufal-Canyet.
Badalona. Institut Catal de la Salut.
Josep M Casanovas i Gord
Pediatra de Atencin primaria. CAP Roquetes. Barcelona.
Josep Mars i Bermdez
Pediatra de Atencin Primaria. Institut peditric Mars-Riera.
Blanes. Girona
SIMULACIN MDICA AVANZADA
Luis Snchez Santos
Pediatra. Jefe de Servicio Docencia e Investigacin. 061 Galicia.
Antonio Iglesias Vzquez
Co-Director Escuela de Simulacin Avanzada. 061 Galicia.
Enrique Prez Martnez
Residente del Hospital Universitario Vall d Hebron
(actualmente de forma temporal en Hospital La Fe de Valencia).
11:30-12:00 CAF
12:00-14:15 TALLER DE TEST DE DIAGNSTICO RPIDO
TALLER DE SEDOANALGESIA
TALLER DE ESPIROMETRIA E INHALACIN
TALLER INTERACTIVO DE VACUNAS
SIMULACIN MDICA AVANZADA
14:15-16:00 COMIDA
16:00-18:00 SESIN DE DERMATOLOGA INFANTIL: DE LA IMAGEN
AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Pablo de Unamuno Prez
Catedrtico emrito de la Universidad de Salamanca
SESIN DE CONTROVERSIAS EN NUTRICIN INFANTIL
Jaime Dalmau Serra
Jefe Seccin Hospital Infantil La Fe .Unidad de Nutricin y
Metabolopatas. Valencia
SEDE:
Hotel Catalonia Barcelona Plaza
Plaza Espaa 6-8
08015 Barcelona
SECRETARA:
Mari Cub, 4
08006 Barcelona
T. 932 388 777
F. 932 387 488
Inscripciones: www.sepeap.org
www.sepeap.org
NOTA IMPORTANTE
Le informamos que el desarrollo del Curso se realiza de la siguiente manera:
Talleres simultneos: Debe elegir un taller por la maana y un taller por la tarde entre los 5 talleres
(son plazas limitadas).
Sesiones: Se realizaran dos sesiones simultneas, debe elegir una.
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
Salud Integral en la Adolescencia

Hospital Universitario
La Paz / Madrid
sema
Sociedad Espaola de Medicina

de la Adolescencia
Hospital Universitario
La Paz
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
OBJETIVOS DEL CURSO

Durante la adolescencia se desarrolla el individuo en todos los aspectos fsicos, psicolgicos, emocionales y sociales; adems en esta poca, los jvenes se encuentran expuestos a
muchos riesgos y adoptan hbitos y conductas de salud que se extendern a la edad adulta. Es necesario que los profesionales sanitarios estn preparados para asumir este reto:
abordar las necesidades de salud integral de esta peculiar edad, detectar cuando antes
sus problemas de salud proporcionando el tratamiento apropiado e instaurar medidas
preventivas realizando educacin sanitaria.
Para asumir con xito la atencin a esta trascendental edad, se organiza este IV Curso de
Salud Integral de la SEMA. La SEMA anima a todos los profesionales interesados en el
apasionante mundo del adolescente a acudir e intervenir en las actividades programadas.
El curso est dirigido a pediatras, mdicos de familia, residentes y profesionales
interesados.
PONENTES
M. Casas Brugu. Catedrtico de
Psiquiatra. Hospital Vall dHebron
Barcelona.
J. Casas Rivero. Pediatra. Unidad
Adolescentes. Hospital Infantil
Universitario La Paz. Madrid.
G. Castellano Barca. Pediatra.
Consulta Joven. Torrelavega.
Cantabria.
MJ. Ceal Gonzlez-Fierro.
Pediatra. Hospital de Mstoles.
Madrid.
N. Curell Aguil. Pediatra. Instituto
Dexeus USP. Barcelona.
LS. Eddy Ives. Pediatra. Centro
Mdico San Ramn. Barcelona.
G. Gonzlez Morn. Servicio de
traumatologa. Hospital Universitario
Infantil La Paz. Madrid.
P. Horno Goicoechea. Psicloga y
consultora independiente en
infancia, afectividad y proteccin.
MI. Hidalgo Vicario. Pediatra.
C.S. B del Pilar. SERMAS. Madrid.
JL. Iglesias Diz. Pediatra. Hospital
Clnico Universitario de Santiago de
Compostela.
F. Lpez Snchez. Catedrtico de
Psicologa de la Sexualidad.
Universidad de Salamanca.
R. de Lucas Laguna. Dermatlogo
Hospital Universitario La Paz.
Madrid.
MJ. Martnez Gmez.
Gastroenterloga. Hospital Infantil
Universitario Nio Jess. Madrid.
M. Merino Alonso. Neurofisiloga

Unidad de Sueo. Hospital
L. Moraleda Novo. Servicio de
Traumatologa. Hospital Universitario
Infantil La Paz. Madrid.
MT. Muoz Calvo. Endocrinloga
Pediatra. Hospital Infantil Universitario
Nio Jess. Madrid.
F. Notario Herrero. Pediatra. Clnica
Nuestra Seora del Rosario. Albacete.
R. Plach Pniker. C.S. de Barain.
Pamplona. Navarra.
J. Pellegrini Belinchn. Pediatra.
C.S. Los Pizarrales. Salamanca.
G. Perkal Rug. Pediatra. Hospital
Santa Caterina. Girona.
A. Redondo Romero. Pediatra.
Hospital Internacional Medimar.
Alicante.
MJ. Rodriguez Jimnez. Ginecloga.
Hospital Infanta Sofa Madrid.
L. Rodrguez Molinero. Pediatra.
C.S. Huerta del Rey. Valladolid.
B. Roldn Martn. Pediatra. Hospital
Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
P. Ruiz Lzaro. Pediatra. C.S. Manuel
Merino. Alcal. Madrid.
MA. Salmern Ruiz. Unidad
Adolescentes. Hospital Infantil
P. Snchez Masqueraque. Psiquiatra.
Hospital Universitario Gregorio
Maran.
J. Valds Rodriguez. Pediatra.
Consulta adolescentes. Alicante.
Comit Organizador
J. Casas Rivero
MI. Hidalgo Vicario
MT. Muoz Calvo
MJ. Ceal Gonzlez-Fierro
MA. Salmern Ruiz
PJ. Ruiz Lzaro
Junta Directiva de la SEMA

Presidenta . . . . . . . . . . . . MI. Hidalgo Vicario
Secretario . . . . . . . . . . . . MJ. Ceal Gonzlez-Fierro
Tesorero . . . . . . . . . . . . . . L. Rodrguez Molinero
Vocales . . . . . . . . . . . . . . . LS. Eddy
F. Notario Herrero
G. Perkal Rug
PJ. Ruiz Lzaro
MA. Salmern Ruiz
Director de la Web . . . . A. Redondo Romero
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
Viernes, 6 de Marzo
08h30
RECOGIDA DE DOCUMENTACIN
09h00
BIENVENIDA
09h10
PRETEST. Evaluacin de conocimientos
09h30
MESA DEBATE: LA SEXUALIDAD DEL

ADOLESCENTE Y SUS RIESGOS
Moderador: MI. Hidalgo Vicario
15h30
1. Entrevista del adolescente cmo hacerlo?

Roll-Playing
Ponentes: J. Casas Rivero y JL. Iglesias Diz
Moderador: J. Casas Rivero
2. Anticoncepcin que necesitan los adolescentes?
Ponente: MJ. Rodrguez Jimnez
Moderador: N. Curell Aguil
09h30 Sexualidad del adolescente

F. Lpez Snchez
3. Problemas psiquitricos ms frecuentes

Ponente: P. Snchez Masqueraque
Moderador: L. Eddy Ives
10h00 Influencia de las nuevas tecnologas

de la comunicacin e informacin
M.A. Salmern Ruiz
4. La piel del adolescente

Ponente: R. de Lucas Laguna
Moderador: F. Notario Herrero
10h30 El embarazo
G. Perkal Rug
5. Traumatologa: Exploracin y actuacin a seguir

Ponentes: G. Gonzlez Morn y L. Moraleda Novo
Moderador: R. Plach Pniker
11h00 Discusin y aportaciones

11h30
ACTO INAUGURAL
12h00
DESCANSO
12h15
CASOS CLNICOS
Moderadora: MT. Muoz Calvo
12h30 Talla Baja. Actuacin a seguir
MT. Muoz Calvo
17h30
DESCANSO
17h50
PRESENTACIN GUA CIBERACOSO

Colaboracin Red.es-SEMA.
MA. Salmern Ruz, L. Eddy Ives
18h15
COMUNICACIONES ORALES
Lectura de las tres mejores comunicaciones
presentadas. Premios con dotacin econmica.
Moderador: MJ. Ceal Gonzlez-Fierro
18h50
CONFERENCIA "TDAH en la adolescencia

Ponente: M. Casas Brugu
Presenta: J. Casas Rivero
19h30
ASAMBLEA GENERAL ORDINARIA DE LA SEMA
13h00 Conductas de riesgo (drogas, sexo)

L. Rodrguez Molinero
13h30 Enfermedad Inflamatoria intestinal
MJ. Martnez Gmez
13h45
TALLERES
ALMUERZO
6 y 7 Marzo 2015
IV
CURSO DE LA SEMA
Sbado, 7 de Marzo
SECRETARIA CIENTFICA Y TCNICA

Enviar datos a: cursosema4@gmail.com
Formacin Mdica Continuada H.U. La Paz
Tel: 91 727 70 39
09h00
TALLERES SIMULTNEOS
1. Entrevista del adolescente cmo hacerlo?
Roll-Playing
Ponentes: J. Casas Rivero y JL. Iglesias Diz
Moderador: JL. Iglesias Diz
2. Anticoncepcin que necesitan los adolescentes?
Ponente: MJ. Rodrguez Jimnez
Moderador: P. Braas Fernndez
3. Problemas psiquitricos ms frecuentes
Ponente: P. Snchez Masqueraque
Moderador: P. Ruiz Lzaro
INSCRIPCIONES
Inscripcin gratuita.
Plazas limitadas: 200 alumnos por riguroso orden de inscripcin. Tendrn prioridad los socios de la SEMA.
Inscripcin SEMA 25 /ao www.adolescenciasema.org
MIR pediatra inscripcin gratuita los aos de residencia.
INFORMACIN CIENTFICA
Est solicitada la Acreditacin a la Comisin Nacional
de Formacin Continuada.
Los Talleres simultneos se adjudicarn por riguroso
orden de solicitud.
4. La piel del adolescente

Ponente: R. de Lucas Laguna
Moderador: A. Redondo Romero
DOCUMENTACIN QUE SE
ENTREGAR
5. Traumatologa: Exploracin y actuacin a seguir

Ponentes: G. Gonzlez Morn y L. Moraleda Novo
Moderador: J. Valds Rodrguez
30 das antes del curso: Documentacin con conceptos

bsicos de preparacin sobre los temas a tratar. Por ello
debern apuntarse en la Secretara Tcnica.
11h00
DESCANSO. LECTURA DE POSTERS
11h30
CASOS CLNICOS
Moderador: G. Castellano Barca
Durante el curso: Historia clnica, cuestionario de salud,

Test de utilidad y material de apoyo. Posteriormente el
Curso se publicar en la revista ADOLESCERE.
11h30 Trastorno del sueo: Sndrome de piernas

inquietas
M. Merino Andreu
12h00 Hiperandrogenismo qu hacer?
B. Roldn Martn
12h30 Asma cmo actuar?
J. Pellegrini Belinchn
13h00
CONFERENCIA "El vnculo afectivo (apego)

influencia en el desarrollo del adolescente
Ponente: P. Horno Goicoechea
Presenta: MI. Hidalgo Vicario
13h45
POSTEST Y ENCUESTA DE SATISFACCIN
14h15
CLAUSURA
Al inicio del curso se realizar un pretest (conocimientos

previos) que los alumnos guardarn y que se resolver al
finalizar el mismo para ver los conocimientos adquiridos.
SEDE DEL CURSO

Hospital Universitario La Paz
Aula Ortiz Vzquez.
Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid
Metro: Lnea 10. Estacin Begoa.
Bus urbanos: Lneas 67, 124, 132, 134, 135, 137 y 173.
Informacin actualizada en:
www.adolescenciasema.org
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Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada

Temas de Formacin Continuada

Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.

Plan de tratamiento multimodal del TDAH.

Tratamiento farmacolgico del TDAH basado en la evidencia

Trastornos de aprendizaje y TDAH. Diagnstico y tratamiento

Alteraciones del sueo y TDAH o TDAH

TDAH: aspectos ticos y legales

El Rincn del Residente

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

Dr. J. del Pozo Machuca

Dra. M.I. Hidalgo Vicario

Junta directiva de la SEPEAP

Prof. J. Brines Solares

Vocales Regionales. Pediatra Extrahospitalaria

Dr. J. Garca Palomeque

Prof. M. Bueno Snchez

S. Andaluca Occidental y Extremadura

Dr. V. Bolivar Galiano

Prof. J.J. Cardesa Garca

Dra. M. . Learte lvarez

Prof. E. Casado de Fras

S. Aragn, La Rioja y Soria

Dr. J. Pellegrini Belinchn

Prof. M. Casanova Bellido

S. Asturias, Cantabria y Castilla-Len

Dra. A. Cansino Campuzano

Prof. M. Castro Gago

S. Canaria, seccin Las Palmas

Dr. A. Hernndez Hernndez

Prof. M. Crespo Hernndez

S. Canaria, seccin Tenerife

Dr. J.L. Grau Oliv

Prof. M. Cruz Hernndez

Dr. J. de la Flor Bru

Prof. A. Delgado Rubio

Dr. M. Sanpedro Campos

Prof. E. Domnech Martnez

Dr. P. Ruiz Lzaro

Prof. G. Gald Muoz

Dr. A. Iofrio de Arce

Prof. M. Garca Fuentes

Dr. R. Pelach Pniker

Prof. J. Gonzlez Hachero

Dr. F. Garca-Sala Viguer

Prof. M. Hernndez Rodrguez

Prof. J. Brines Solares

Prof. J. Ardura Fernndez

Seccin de Educacin Peditrica de la AEP

Prof. M. Crespo Hernndez

Prof. J. Argem Renom

Comisin Nacional de Especialidades

Dr. F. Malmierca Snchez

Prof. A. Blanco Quirs

Prof. M. Moya Benavent

Prof. E. Borrajo Guadarrama

Comisin Nacional de Especialidades

Prof. R. Jimnez Gonzlez

Prof. S. Mlaga Guerrero

Prof. A. Martnez Valverde

Prof. J.A. Molina Font

Prof. L. Morales Fochs