Dolor

Dr. Oliver Schmachtenberg,

CNV, Facultad de Ciencias,
Universidad de Valparaso

La Importancia del Dolor:

Alerta de heridas y dao tisular

Nota:
consequencias de
analgia congnita

Causas de Dolor
Estmulos mecnicos
Calor (contacto, radiacin)
Fro
Estmulos qumicos
Estmulos elctricos
No todos los estmulos
dainos causan dolor !
Ej.: Radiacin UV,
radiacin nuclear
4

Dolor versus Nocicepcin

Dolor:
Una subjetiva experiencia
sensorial y emocional desagradable,
asociada con real o potencial dao tisular
(o descrita en tales trminos)

Nocicepcin:
La activacin de neuronas sensoriales
especficas que responden a estmulos que
causan dolor
(un evento fisiolgico)
noci: lat. herido

SNC
El Dolor se
produce en
el Cerebro
Vas nerviosas
llevan la seal
nociceptiva
desde la perifera a
la corteza cerebral

Receptores nociceptivos,
transduccin del estmulo y
conduccin de la seal al
sistema nervioso central (SNC)

Nocicepcin: La Percepcin de un estmulo doloroso,

depende de neuronas sensoriales especializadas:
Nociceptores

Nociceptores mecnicos se activan con

estmulos fuertes y causan dolor agudo
Objeto obtuso

Registro
de fibra

Fuerza
Aguja

Pinza

Duracin
9

Las neuronas sensoriales tienen su cuerpo celular en el

ganglio de la raz dorsal y hacen sinapsis con
interneuronas en la mdula espinal

Mdula espinal
Ganglio
dorsal

fibras mielinizadas A
fibras no
mielinizadas C
10

Fibras mielinizadas Ab

La propagacin de potenciales de accin

en fibras sensoriales
resulta en la percepcin de dolor

Voltaje

Potencial
de accin
compuesto

Tiempo 11

La propagacin de potenciales de accin en fibras

sensoriales resulta en la percepcin del dolor
1. Dolor

2. Dolor

Fibra C
Intensidad

Fibra A
Tiempo

Nociceptores y fibras axnicas

Nociceptores: 3 tipos
Termal
fibras mielinizadas A
Mecnico
Polimodal fibras no mielinizadas C
estmulos mecnicos no nocivos fibras mielinizadas A

Principales clases de receptores somatosensitivos

La gran mayora de los nociceptores son

terminaciones nerviosas libres

14

Sinapsis en la mdula espinal

Neuronas nociceptivas especficas

Neuronas de amplio rango receptivo

Hay 5 vas principales que transmiten

informacin nociceptiva de la
mdula espinal al cerebro:
Va espinotalmica
Va espinoreticular
Va espinomesencefalica
(respuesta emocional)

Va espinohipotalmica
(respuesta endocrina y
cardiovascular

Va cervicotalmica
16

Vas nerviosas principales del dolor

Va espinotalmica

Nervio
trigmino

Transmite
informacin
sensorial de la
cara
(dolor,
temperatura,
tacto etc.)

18

Las fibras del nervio trigmino

se activan por el frio y con mentol
500 mM menthol

50 pA

35C
20C

30 s

Va trigeminal transmite informacin

termoalgsica desde el rostro

Sensibilisacin, hiperalgesia y
dolor neuroptico

21

Sensibilizacin de Nociceptores
antes
despus

Area hipersensible
(hiperalgesia mecnica)
Hiperalgesia
mecnica
Umbral

Quemadura

zona roja
Rojez

de dolor

Sitio
de: Raja et al., 1984

Hiperalgesia
Hiperalgesia:
Estado de sensibilidad aumentada al dolor que ocurre
despus de una lesin.
Hiperalgesia primaria:
Aumento de la sensibilidad al dolor en el sitio donde se
produjo la lesin.
Causado por la liberacin de sustancias que activan
nociceptores cutneos cerca de la lesin.
Hiperalgesia secundaria:
En ciertas condiciones, la hiperalgesia se produce en
zonas no afectadas por la lesin, y puede volverse
crnica.

Sensibilizacin perifrica: Sustancias qumicas

pueden activar o sensibilizar los nociceptores

Sustancia P

Neurona del
ganglio dorsal

Aspirina
Sustancia P

Mdula espinal

Sustancias liberadas luego de un dao tisular:

Sustancia

Fuente

Potasio

Clulas daadas

Serotonina
Bradicinina
Histamina
Prostaglandinas
Leucotrienos
Sustancia P

Plaquetas
Plasma
Mastocitos
Clulas daadas
Clulas daadas
Fibras aferentes
primarias
25

Como se produce el dolor neuroptico?

Dao /
inflamacin

Dao /
inflamacin

Dolor

Dolor

Dolor
26

Vscera: Nociceptores silenciosos

normalmente inactivos
reducen su umbral de activacin
en respuesta a inflamacin
pueden contribuir a hiperalgesia
secundaria y sensibilizacin
central

sndrome del intestino irritable

27

Interacciones entre nervios afferentes:

La teora de la puerta controlada y
el fenmeno del dolor referido

28

La teora de la puerta controlada

Fibra C

Interneurona
inhibitoria

Neurona de
proyeccin
Fuerte
activacin

Fibra Ab

Fibra C

Neurona de
proyeccin
Activacin
reducida

Interneurona
inhibitoria

Fibra Ab

Razn por que

sacudir un miembro,
masajear un lugar
doloroso, o
estimulacin elctrica
alivian el dolor

La Ilusin de Thunberg (1896)

Barras alternantes
de 20 y 40 grados
Celsius

Sensacin de
calor
extremo y
doloroso

Kandel Box 24.1

La teora de la puerta controlada:

La Ilusin de Thunberg
Estimulo

Receptor
sensorial

Espina dorsal
(Lamina I)

Tlamo

Fro

Fro

Sensacin

Fro

Inhibicin
Fro
doloroso

Fro
extremo

Grilla
trmica

Corteza

Fro

Fro

Calor tibio
Fro
extremo

Disinhibicin
Dolor
ardiente

La teora de la puerta controlada:

La Ilusin de Thunberg

Cingulate anterior

Fro extremo

Fro

Grilla
(fro y calor)

Calor

Calor extremo

Dolor referido
Sensacin de dolor en la piel
Mdula espinal

Herida en el
intestino

Dolor por
infarto de
corazn

Dolor
referido

35

Dolor central
Sndrome talmico
Dolor fantasma
Hiperalgesia,
alodinia, etc.

36

Sndrome talmico
o dolor ardiente e insoportable en una
parte del cuerpo sin causa externa
o debido a lesiones del tlamo
posterior, causadas por un accidente
cerebro-vascular
o (infarto o hemorragia)

37

Dolor fantasma

Relacionado con el sndrome del miembro fantasma, el dolor fantasma se

produce en un alto porcentaje de personas amputadas
puede producirse por dao a los nervios perifricos
tamben esta relacionado con alteraciones en las conexiones nerviosas de la
corteza cerebral
no est limitado a extremidades; puede ocurrir despus de quitarse un seno,
un diente o un ojo

Nota: uso de anestesia local en amputaciones (junto con anestesia general)

38

Hiperalgesia o Sensibilizacin central

Hiperalgesia secundaria:
Aumento de la sensibilidad al dolor, dolor espontneo
en los sitios lesionados y adyacentes no lesionados.

Se relaciona con un aumento en la excitabilidad de las

neuronas de la mdula espinal y las supramedulares.
Nota:
Liberacin prolongada de glutamato por fibras C
Potenciacin de largo plazo (LTP)

39

Neurotransmisores en las sinapsis

de las vas nerviosas nociceptivas
Glutamato:

Neuropeptidos
ej. Sustancia P
Fibra C

Receptores
Dendrita de
neurona postsinptica

Alodinia
Definicin: La estimulacin sensitiva no nociva se
percibe como dolorosa
(Alodinia termal, alodinia mecnica)
Ej.: El contacto con la ropa se hace insoportable.
Generalmente no responde a anestesia
Causas: inciertas, probablemente dao nervioso, o
formacin de contactos colaterales entre fibras no
nocivas e interneuronas nociceptivas

Asociada a migrania, neuralgia postherptica y

neuropatias
41

Dolor crnico
El dolor crnico no tiene lmite de
frecuentemente no tiene causa aparente.

tiempo,

Los ms frecuentes dolores crnicos son:

dolor de la espalda lumbar,
dolor de cabeza (migraa),

dolor recurrente de cara,

dolor de cncer y
dolor de artritis.
El dolor crnico suele gatillar problemas psicolgicos
difciles de tratar, que pueden a su vez contribuir a la
enfermedad.

A veces, el dolor crnico

enteramente psicolgicas.

puede

tener

causas
42

Un adecuado tratamiento del

dolor es muy importante,
tambin desde el punto de
vista mdico y psicolgico

43

Analgsicos:
1. Analgsicos no narcticos (NSAIDS)
Acetaminofeno (paracetamol)
cido acetilsaliclico (Aspirina)
Ibuprofeno etc..........
(antiinflamatorios)

2. Analgsicos narcticos (opioides)

Opioides endgenos (peptidos):
endorfinas, dinorfinas, encefalinas etc.
Opium alkaloides (morfina, codeina, etc.)
Opioides semi-sintticos
(heroina, hidrocodeina, nicomorfina, etc.)
Opioides sintticos
(metadona, fentanil, tramadol etc.)
44

cido
acetilsaliclico
Estimulo
(Aspirina)
doloroso

Tlamo y corteza

Opioides
Va
descendente

Nociceptores

Fibra
muscular

Asta dorsal

Cordotoma
anterolateral

45

Problemas con Opioides .....

Efectos inespecficos
(ej. constipacin)
Tolerancia
Adiccin
Dolor crnico neuroptico
resistente a opioides

Morfina

Antagonista: Naloxone

Naloxone

46

Opioides endgenos:
Oligopptidos

3 clases de peptidos opioides:

encefalinas, endorfinas y dinorfinas
3 Receptores opioides: , , and
Ej.: Analgesia inducida por estrs
47

Vas nerviosas
descendentes:
Modulan la nocicepcin
Cerebro

Ej.: Analgesia producida

por estimulacin elctrica

Mdula espinal

48

Estimulacin nociceptiva

Integracin de las vas

aferentes y descendentes
por interneuronas locales
en el asta dorsal de la
mdula espinal

Asta
dorsal

49

Integracin de las vas aferentes y descendentes por

interneuronas locales en el asta dorsal de la mdula espinal
Interneurona
inhibitoria

Asta
dorsal

Analgsicos locales:
bloquean reversiblemente canales inicos en los
terminales nerviosos libres
principalmente bloquean canales de sodio, lo que
inhibe la formacin de potenciales de accin
muchos estn qumicamente parecidas a la cocana
X
X

51

El Efecto Placebo en el
tratamiento del Dolor
Definicin:
Modificaciones objetivas o subjetivas en el estado de un paciente
al que se le da un placebo (un medicamento inactivo)
- puede actuar a travs de la sntesis de opioides endgenos
- es controversial en su utilidad teraputica

Enfermedad

Desrdenes afectivos
Trastorno de pnico
Trastorno de personalidad
Demencia
Artritis Reumatoide
Dolor
Cncer

Grupo tratado
Mejora (%)

Grupo placebo
Mejora (%)

65
49
65
32
45
68
37

46
23
35
10
23
21
33

52

Analgesia Epidural
La forma ms usada,
eficaz y segura de
analgsia durante el parto
Bloquea los nervios de la
parte inferior del cuerpo,
Consiste en la introduccin
de una aguja especial en el
espacio epidural entre dos
vrtebras en la regin
lumbar.
A travs de ella se
introduce un catter que
administra el analgsico.
53

Terapias alternativas
contra el dolor ?
Acupunctura

Cannabis

Capsaicina

Vibracin
(activa fibras Ab)

Pimientos y Ajes
54

Capsaicina

Activa nociceptores, que

luego desensibilizan

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Mecanismo
de accin:
La capsaicina se
liga al receptor
vaniloide,
un canal inico
activado por calor o
ligando
Receptor
vaniloide

56

Prurito o Picazn
Sensacin desagradable que produce el deseo de rascarse
Subjetivo y sin definicin precisa
Puede estar relacionado con varios factores, desde la piel
seca hasta un carcinoma oculto
Diagnstico ms comn: piel seca
Tambien se asocia con reacciones a frmacos, la sarna
(caros) y las enfermedades primarias de la piel

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Curso temporal de respuestas

pruriceptivas y de nociceptivas
Fibra pruriceptiva

Fibra nociceptiva

58

Nociceptores y
pruriceptores tienen
vas y mecanismos
de activacin
separados

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Tipos de Dolor

Dolor versus nocicepcin

Dolor nociceptivo versus neuroptico

Dolor perifrico versus central

Dolor versus picazn

60

Dr. Oliver Schmachtenberg

CNV, Facultad de Ciencias
Universidad de Valparaso

61