Interpretazione catastrofica dei sintomi astinenziali nei

fumatori
Catastrophic interpretation of withdrawal symptoms in smokers

Introduzione: numerose evidenze empiriche suggeriscono che fumatori con alta sensibilit
all'ansia hanno la tendenza ad interpretare in maniera catastrofica le sensazioni fisiche esperite
durante l'astinenza da nicotina, andando incontro ad un'aumentata vulnerabilit al panico. Tuttavia,
in letteratura il ruolo dell'interpretazione catastrofica in questo ambito non stato ancora valutato.
Pertanto, lobiettivo di questo lavoro stato studiare gli effetti della sensibilit all'ansia e
dell'amplificazione somatosensoriale, utilizzata come proxy dell'interpretazione catastrofica, sulla
risposta ad un test di induzione del panico (challenge) in fumatori astinenti e sottoposti ad un
trattamento sostitutivo alla nicotina.

Materiali e metodi: sono stati arruolati 60 fumatori di et compresa tra i 18 ed i 65 anni

che consumavano almeno 10 sigarette al giorno da almeno 1 anno. stato utilizzato un disegno
placebo-controllo in doppio cieco.
Ai fumatori stato chiesto di astenersi dal fumo di sigaretta per 12 ore prima del challenge e
sottoporsi ad un placebo oppure ad un trattamento sostitutivo con nicotina. Successivamente, i
stato chiesto ai soggetti di completare un test biologico per indurre una risposta panico simile in
condizione di laboratorio, con l'anidride carbonica (CO2) al 35%.
Sono state valutate l'astinenza da nicotina, la sensibilit all'ansia, l'amplificazione somatosensoriale,
alcune variabili fisiologiche ( i.e., frequenza cardiaca, pressione arteriosa) e psicologiche (i.e., ansia
soggettiva e oggettiva, paura, disagio) immediatamente prima e dopo il challenge.

Risultati:

la sinergia tra alti livelli di sintomi astinenziali (NWS) ed elevata sensibilit

all'ansia (AS), sembra moderare la risposta di paura al challenge (Alta NWS e alta AS> basso NWS
e basso AS, p = 0,02; alta NWS e alta AS> basso NWS e alta AS, p = 0,020; alta NRW e alto AS>
alta NWS e bassa AS, p = 0,014). Al contrario non stato verificato un effetto moderatore dei
sintomi astinenziali e dellamplificazione somatosensoriale sulla risposta al test.

Conclusioni: Alti livelli di sensibilit all'ansia, accompagnati da intensi sintomi astinenziali,

possono aumentare il rischio di panico nei fumatori.

Parole chiave:

fumo di sigaretta, panico, astinenza da nicotina, sensibilit all'ansia,

amplificazione somatosensoriale.

Objectives: we evaluated the effects of anxiety sensitivity and somatosensory amplification

on a panic-like response to a biological challenge in smokers under nicotine abstinence and in
smokers under nicotine replacement treatment conditions.

Methods: sixty smokers consuming at least 10 cigarettes per day in the previous year and
having 18-65 years of age were enrolled. A placebo-controlled, double-blind design was used.
Smokers were asked to refrain from smoking for 12 hours before the challenge and wear a placebo
or a nicotine patch. Thereafter, they underwent the 35% carbon dioxide (CO 2) challenge, that is a
biological test inducing a panic-like response under controlled laboratory conditions. Nicotine
withdrawal symptoms, anxiety sensitivity, and somatosensory amplification, as well as
physiological (i.e., heart rate, blood pressure) and psychological (i.e., subjective and objective
anxiety, fear, discomfort) variables were measured at baseline, immediately before and after the
challenge.

Results: nicotine withdrawal symptoms (NWS) and anxiety sensitivity (AS) seems to moderate
the fear response to the challenge (High NRW and High AS > low NWS and low AS, p= 0.02; High
NRW and High AS > low NWS and high AS, p= 0.020; High NRW and High AS > high NWS e
low AS, p= 0.014) while a moderation between nicotine withdrawal and somatosensory
amplification was not verified.

Conclusions: high levels of anxiety sensitivity, together with intense withdrawal symptoms,
can increase the risk of panic in abstinent smokers.

Keywords: cigarette smoking, panic, nicotine withdrawal, anxiety sensitivity, somatosensory

amplification

Introduzione
In letteratura nota la comorbilit tra dipendenza da nicotina e panico (Cosci et al.,2010.,
Zvolensky et al., 2003), infatti numerose evidenze empiriche suggeriscono che i fumatori abituali
presentano una diagnosi di disturbi dansia pi frequentemente rispetto alla popolazione generale
(Lachner., 1998; Amering et al., 1999) e che soggetti con disturbo di panico (DP) sono pi
probabilmente fumatori rispetto sia alla popolazione generale, sia agli individui con altri disturbi
d'ansia (Mathew, Norton, Zvolensky, Buckner e Smits., 2011).
Ad oggi, la maggioranza della letteratura supporta l'ipotesi secondo cui il fumo di sigaretta
favorisce il panico (Cosci et al., 2010; Bernestein et al., 2007), per quanto riguarda i meccanismi
patogenetici implicati in questa relazione il dibattito ancora aperto.
Recentemente l'attenzione stata focalizzata sulla nicotina come possibile legame tra fumo e
panico. In particolare, tutti gli studi concordano che: (1) la deprivazione da nicotina fra i fumatori
produca una variet di sintomi astinenziali spiacevoli; (2) l'affettivit negativa uno dei sintomi
cardine dell'astinenza da nicotina; (3) l'emergere dei sintomi astinenziali graduale, ma i primi
sintomi si hanno dopo pochi minuti dall'ultima sigaretta; (4) i fumatori sperimentano regolarmente
periodi d'astinenza di breve durata nel corso della giornata (Zvolensky et al., 2005b).
Nello studio di Abrams e colleghi (Abrams et al., 2011), i fumatori che avevano riportato maggiori
sintomi astinenziali alla valutazione pre-test presentano una maggiore risposta ansiosa al test di
induzione del panico con anidride carbonica (CO2 ) rispetto ai soggetti con bassi livelli di sintomi
astinenziali. Si pensa, dunque, che il fumo di sigaretta possa modificare l'espressione del panico
aumentando le sensazioni corporee che fanno paura, soprattutto durante i periodi astinenziali in cui
si sviluppano sintomi fisici spiacevoli.
Per cercare di spiegare in maniera pi esaustiva la vulnerabilit al panico nei fumatori, la
letteratura si recentemente focalizzata sugli aspetti cognitivi e, in particolare, sulla reattivit alle
sensazioni fisiche ed ai sintomi enterocettivi. Sono stati presi in considerazione alcuni costrutti
relativi alla valutazione cognitiva

delle

percezioni

corporee, tra

cui

l'amplificazione

somatosensoriale (SSA) (Barsky and Klerman, 1983) e la sensibilit all'ansia (AS) (Reiss and
McNally, 1985).
L'amplificazione somatosensoriale definita come la tendenza a sperimentare normali
sensazioni somatiche come intensive, nocive e angoscianti (Barsky et al., 1983). Per il momento
sono pochi gli studi che hanno analizzato la relazione tra panico e SSA e non ci risultano studi in
merito ad una possibile associazione tra SSA e fumo di sigaretta.
La sensibilit all'ansia una caratteristica disposizionale, cognitiva e di tratto, e consiste nella paura

delle conseguenze negative dei sintomi ansiosi. Secondo alcuni studi, essa potrebbe essere un
fattore predisponente allo sviluppo dei problemi associati al panico. Inoltre, i fumatori con alta SA
percepiscono la probabilit di smettere di fumare come un'esperienza difficile e personalmente
pericolosa, probabilmente a causa di un'ipersensibilit alle sensazioni interne negative ed ai sintomi
astinenziali (Zovolensky et al., 2004a) e questo potrebbe far aumentare l'ansia relativa alle
sensazioni corporee ed incrementare la vulnerabilit al panico (Zovolensky et al., 2005a) nonch il
rischio di ricadere nel fumo dopo una settimana dalla cessazione (Brown et al., 2001).
Sulla base di queste evidenze stato suggerito che i fumatori con alta AS, rispetto ai
fumatori con bassa AS, tendano ad interpretare i sintomi dell'astinenza da nicotina come disturbanti,
spiacevoli e pericolosi per la propria salute. Tale tendenza potrebbe aumentare la vulnerabilit al
panico.
A partire da queste considerazioni, l'obiettivo della presente ricerca stato verificare se lastinenza
da nicotina favorisca la comparsa di sintomi panico-simili in risposta ad un test di induzione del
panico con una singola inalazione di CO2 al 35% in un campione di fumatori. Inoltre, abbiamo
verificato se alti livelli di sensibilit allansia (AS) o alti livelli di amplificazione somatosensoriale
(SSA) in sinergia con la condizione di astinenza possano avere un ruolo determinante nel favorire
una risposta panico-simile al test.

Materiali e Metodi
Partecipanti
Hanno partecipato allo studio 60 fumatori con un'et compresa tra i 18 e i 65 anni, che al
momento della somministrazione consumavano almeno10 sigarette al giorno da almeno un anno.
Sono stati esclusi dalla ricerca i soggetti con un parente di primo grado avente diagnosi attuale o
pregressa di disturbo di panico ed i soggetti con una diagnosi di patologia psichiatrica di Asse I
secondo la classificazione del DSM IV, ad eccezione della dipendenza da nicotina. Sono stati inoltre
esclusi coloro che assumevano quotidianamente psicofarmaci, che stavano effettuando una
psicoterapia, che presentavano malattie cardiopolmonari, gastrointestinali o dermatologiche, i
soggetti ipertesi ed i soggetti in gravidanza o allattamento.

Strumenti
Gli strumenti per la ricerca sono riportati di seguito:
Il Fagestrm Test for Nicotine Dependence (FTND) (Heatherton, Kozlowski, Frecker, Fagerstrm.,
1991) uno degli strumenti attualmente pi utilizzato e diffuso a livello internazionale per misurare

la dipendenza da nicotina. Si tratta di un questionario autosomministrato, creato per misurare la

dipendenza fisica da nicotina. Esso valuta gli aspetti fisiologici e comportamentali della dipendenza
come la quantit di consumo di tabacco e la sua distribuzione giornaliera, la compulsivit dellatto e
la gravit della dipendenza. Il FTND contiene quattro domande a risposta multipla e due a risposta
dicotomica (si-no) e le risposte degli item prevedono un punteggio che va da 0 a 3 per le domande a
risposta multipla e da 0 a 1 per le domande a risposta dicotomica.
La Mini International Neuropsychiatry Interview (MINI) (Sheenan et al., 1998) unintervista
strutturata creata per fare diagnosi dei disturbi di Asse I in accordo con la classificazione del DSMIV (APA., 1994). Le caratteristiche principali di questo strumento sono la brevit (la
somministrazione dura in genere 15 minuti), lesaustivit e la semplicit di esecuzione.
La Smoker Complaint Scale (SCS; Schneider et al., 1984) una scala auto-somministrata che
misura i sintomi dellastinenza acuta da nicotina. composto da 20 item e le risposte vengono
valutate su una scala Likert a 7 punti (da 1= per niente a 7= assolutamente s).
La Positive Affect Negative Affect Schedula (PANAS) uno strumento auto-somministrato che
misura laffettivit positiva (AP) e negativa (AN) (Watson, Clark, Tellegen., 1998). composta da
20 item (10 misurano laffettivit positiva e 10 quella negativa) le cui risposte sono valutate su una
scala Liket a 5 punti (da 1= quasi mai/mai a 5= quasi sempre/sempre).
La State Trait Anxiety Inventory for state anxiety ( STAI-Y 1; Spielberg et al., 1970) una
revisione dello STAI-Y. uno strumento di facile applicazione ed interpretazione finalizzato a
misurare lansia di stato, cio lansia presente al momento della rilevazione. composto da 20 item
valutabili su una scala Likert a 4 punti (da 1= per nulla a 4= moltissimo).
LAnxiety Sensitivity Index (ASI) di Reiss e Peterson (1987) uno strumento autosomministrato, e
il pi utilizzato per la valutazione del costrutto della sensibilit allansia (SA), cio la paura dei
sintomi ansiosi e delle loro possibili conseguenze. composto da 16 item con risposte valutabili su
scala Likert a 5 punti (da 1= per niente a 5= moltissimo) che misura la sensibilit all'ansia. Lo
strumento si compone di tre sottoscale: la preoccupazione riguardo alle sensazioni fisiche, la
preoccupazione riguardo ai sintomi cognitivi dell'ansia e alle loro conseguenze e la preoccupazione
in merito alle conseguenze sociali dei sintomi ansiosi.
La Somatosensory Amplificaton Scale (SSAS; Barsky et al., 1990) una scala auto-somministrata
che misura il costrutto dellamplificazione somatosensoriale (SSA) cio la tendenza a percepire
come intensive, nocive e disturbanti le sensazioni fisiche spiacevoli ma non patologiche.
composta da 10 item valutati su una scala Likert a 5 punti (da 0 = mai a 4 = sempre).
La Visual Analogue Scale of Anxiety (VAAS),La Visual Analogue Scale for Fear (VAS- F), La
Visual Analogue Scale for Disconfort (VAS-D). sono scale analogiche che misurano rispettivamente
il livello di ansia soggettiva, paura, disagio valutabile su una linea continua che va da 0 (per niente)

a 100 (moltissimo).
La Panic Sympton List consiste in una lista dei 13 sintomi dellattacco di panico secondo la
classificazione del DSM IV-TR (APA., 2000). Ciascun sintomo valutabile su una scala Likert a 5
punti che va da 0 = per niente a 4 = estremo.

Procedura
Lo studio stato condotto con disegno sperimentale placebo-controllo in doppio cieco. Per
ogni fumatore la procedura si articolata in due appuntamenti condotti presso il Dipartimento di
Scienze della Salute (Sezione di Psicologia e Psichiatria) dellUniversit di Firenze. Il consenso
informato allo studio, approvato dal Comitato Etico, stato letto e firmato da ogni soggetto
arruolato nell'esperimento.
Primo appuntamento: sono stati effettuati uno screening iniziale e una successiva
valutazione basale. Nella fase di screenig, sono stati indagati lo stato generale di salute del soggetto,
l'eventuale uso di farmaci e la presenza di patologie organiche. La MINI stata somministrata per
escludere la presenza di patologie psichiatriche di Asse I. Alla valutazione basale sono stati
somministrati FTND, SCS, PANAS, STAI-Y, ASI, SSAS, VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL. Sono stati
inoltre misurati la pressione arteriosa, la frequenza respiratoria e cardiaca e il monossido di
carbonio dell'aria espirata, il cui punteggio doveva risultare pari o superiore a 10 parti per milione
(ppm) per confermare l'effettivo status di fumatore.
Successivamente ad ogni soggetto stato consegnato un cerotto, che poteva essere placebo oppure
contenente nicotina alla dose di 21 mg/24 ore. Coloro che hanno ricevuto il cerotto con nicotina
sono stati assegnati al gruppo di soggetti non in astinenza (condizione NRT), mentre chi ha ricevuto
il cerotto placebo stato assegnato al gruppo di soggetti in astinenza (condizione placebo). I
soggetti dei due gruppi sono stati appaiati per et, sesso, e livello di dipendenza da nicotina
(FTND).
Secondo Appuntamento sono state effettuate una fase di pre-test, una di test e una post-test.
I soggetti si sono presentati all'appuntamento 12 ore dopo aver fumato l'ultima sigaretta ed applicato
il cerotto assegnato. Durante la fase di pre-test sono stati somministrati le seguenti scale: SCS,
PANAS, STAI-Y, ASI, SSAS,VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL.
Sono stati nuovamente misurati il CO dell'aria espirata ( per valutare l'effettiva astinenza dal fumo),
la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e respiratoria. stato quindi eseguito il test di
induzione del panico mediante una singola inalazione di CO2 al 35%.
Nella fase di post- test sono state somministrate: VAAS, VAS-F, VAS-D e PSL. Infine sono state
misurate la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.

Analisi Statistica
Lanalisi statistica dei dati stata condotta sulla base dei seguenti step:
1. identificazione delle variabili. Subito prima e subito dopo il test, sono state realizzate le
misurazioni del livello dansia attraverso la Visual Analogue Scale for Anxiety, la Panic Symtom
List, la Visual Analogue Scale for Fear e la Visual Analogue Scale for Discomfort. I punteggi
ottenuti con queste scale sono stati utilizzati per calcolare il punteggio delta che si ottiene
sottraendo al punteggio ottenuto dopo la somministrazione del test con la CO 2 il punteggio ottenuto
prima della somministrazione (post-test meno pre-test). Questo metodo permette di avere una
misura dellaumento dellansia dovuto al test (Verburg et al. 2001). Per verificare, invece, leffetto
dellastinenza sono stati calcolati i valori delta espressi come differenza tra il punteggio pre-test ed
il punteggio al basale.
I criteri utilizzati per definire lattacco di panico prevedono, al post-test, un aumento di almeno 25
mm alla VAAS pi un incremento di almeno quattro sintomi neuro-vegetativi alla PSL (Verburg et
al., 2001). Tuttavia, nel nostro studio non si sono verificati casi di attacchi di panico.
2. Analisi descrittiva preliminare. Sono state calcolate le frequenze delle variabili dicotomiche,
nominali e ordinali (sesso, stato civile, tipologia di impegno, livello distruzione, effetti collaterali
del cerotto) e la media e la deviazione standard delle variabili continue, quali let ed i punteggi
delle scale. In particolare, sono state calcolate media e deviazione standard di FTND alla
valutazione basale e di SCS, PANAS, STAI-Y 1, ASI, SSAS, VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL, CO
dellaria espirata, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca e pressione arteriosa alla valutazione
basale e alla valutazione pre-test. Infine, stata condotta la medesima analisi descrittiva dei
punteggi di VAS, VAS-F, VAS-D, PSL e dei valori della frequenza cardiaca e della pressione
arteriosa al post test.
3. Analisi inferenziale. Dopo aver verificato la distribuzione delle variabili dipendenti, stata
condotta lanalisi inferenziale per valutare lipotesi di ricerca cio se i soggetti astinenti dal fumo
che avevano ricevuto il cerotto placebo presentavano una risposta panico-simile maggiore al test
con la CO2 al 35% rispetto ai soggetti astinenti che avevano ricevuto il cerotto con nicotina (NRT).
La variabile indipendente era lappartenenza al gruppo con deprivazione da nicotina ed al gruppo
con trattamento sostitutivo con nicotina, mentre le variabili dipendenti erano i punteggi di VAAS,
VAS-F, VAS-D, PSL, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa al post-test ed i delta delle scale
VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL, il delta della frequenza cardiaca e della pressione massima e minima.
E' stato utilizzato il t-test per campioni indipendenti per valutare le differenze tra il gruppo con
placebo e il gruppo con NRT inerenti le variabili continue a distribuzione normale. Per le scale

stato utilizzato il test di Mann-Whitney, poich i loro punteggi non hanno una distribuzione
normale.
4. Poich non sempre lo stato di astinenza (cerotto placebo) o di non astinenza (NRT) corrispondeva
ad una maggiore o minore frequenza di sintomi astinenziali, abbiamo stratificato lintero campione
anche sulla base della mediana del punteggio della scala SCS somministrata subito prima del test
con CO2 (Me = 50). Abbiamo cos ottenuto due gruppi; un gruppo di soggetti con alti punteggi di
SCS (n = 30) ed un gruppo di soggetti con bassi punteggi di SCS (n = 30). In particolare, i soggetti
con punteggio alla SCS inferiore o uguale alla mediana sono stati inseriti nel gruppo con bassa
SCS; i soggetti con punteggio superiore alla mediana sono stati attribuiti al gruppo con alta SCS.
Abbiamo confrontato nuovamente i due campioni al post-test relativamente alle variabili continue
VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL, alla frequenza cardiaca, alla pressione arteriosa utilizzando il t-test
per campioni indipendenti nel caso di distribuzione normale ed il test di Mann-Withney per le
distribuzioni non normali.
5. stato verificato se i punteggi di ASI o SSAS, misurati al basale potessero moderare, insieme al
punteggio dellSCS ottenuto al pre-test, la risposta del test di induzione del panico con CO2 al 35%.
Per valutare questa ipotesi moderazionale le analisi sono state condotte mediante ANCOVA ed
analisi post-hoc, in cui abbiamo assunto varianze uguali secondo Sheff. LANCOVA stata
condotta dicotomizzando, le variabili ASI, SSAS e SCS come segue:
soggetti con alti punteggi di ASI (n = 30) e soggetti con bassi punteggi di ASI (n = 30). I due
gruppi sono stati identificati utilizzando come cut-off la mediana del punteggio totale dellASI
misurato alla valutazione basale (Me = 28,50). In particolare i soggetti con punteggio alla ASI
inferiore o uguale alla mediana sono stati inseriti nel gruppo con bassa ASI, mentre i soggetti con
punteggio superiore alla mediana sono stati attribuiti al gruppo con alta ASI;
i soggetti con alti punteggi di SSAS (n = 29) e soggetti con bassi punteggi di SSAS (n = 31). I due
gruppi sono stati identificati utilizzando come cut-off la mediana del punteggio totale della SSAS
misurato alla valutazione basale (Me = 10). In particolare i soggetti con punteggio alla SSAS
inferiore alla mediana sono stati inseriti nel gruppo con bassa SSAS; mentre i soggetti con
punteggio superiore o uguale alla mediana sono stati attribuiti al gruppo con alta SSAS;
6. In base ai punteggi dicotomizzati di SCS ed ASI, abbiamo suddiviso il campione nei seguenti
quattro gruppi:
gruppo 0 = soggetti con bassa SCS e bassa ASI
gruppo 1 = soggetti con alta SCS e bassa ASI
gruppo 2 = soggetti con bassa SCS ed alta ASI
gruppo 3 = soggetti con alta SCS ed alta ASI

La stessa procedura stata eseguita con i punteggi dicotomizzati di SCS e SSAS ottenendo i
seguenti gruppi:
gruppo A = soggetti con bassa SCS e bassa SSAS
gruppo B = soggetti con alta SCS e bassa SSAS
gruppo C = soggetti con bassa SCS ed alta SSAS
gruppo D = soggetti con alta SCS ed alta SSAS
LANCOVA stata corretta per leffetto della condizione di astinenza o non astinenza (placebo vs
NRT), dellaffettivit negativa misurata al basale (attraverso la sottoscala del PANAS) e del
punteggio della scala presa in considerazione come variabile dipendente ottenuto al pre-test.
7. Nelle analisi e per le scale elencate abbiamo preso in considerazione il punteggio di alcune
sottoscale: craving e sintomi astinenziali per la scala SCS (Shneider et al., 1984), affettivit positiva
e negativa per il PANAS (Watson, Clark & Tellegen., 1988), ansia presente e ansia assente per lo
STAI-Y 1 (Spielberg et al., 1983) e Physical Concerns, Mental Concerns e Social Concerns per
lASI (Zimbarg et al., 1997).
I risultati sono stati considerati significativi per valori di p 0,05 ed i trend verso la significativit
per valori di p>0,05 e p<0,1.

Risultati
Il campione risultato composto da 30 coppie di soggetti, appaiati per sesso, et e per livello
di dipendenza da nicotina, per un totale di 60 soggetti, di cui 36 (60%) femmine e 24 (40%) maschi.
Due soggetti (3,3%) erano coniugati, 57 (95%) single, 1 (1,7%) soggetto era vedovo. I
partecipanti avevano unet compresa tra i 19 e i 65 anni (M=25,27; DS= 8,70 anni).
Per quanto riguarda listruzione e loccupazione, non sono risultate differenze statisticamente
significative tra chi ha ricevuto il cerotto alla nicotina e chi ha ricevuto il placebo.
In merito agli effetti collaterali sperimentati dopo aver ricevuto il cerotto con placebo o con
nicotina, si evidenzia una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (NRT vs Placebo)
(p = 0.001). Infatti, nel gruppo che ha ricevuto il placebo non viene riscontrato nessun effetto
collaterale, mentre, nel gruppo che ha ricevuto il trattamento sostitutivo con nicotina 8 soggetti
(26,7%) non hanno riportato nessun effetto collaterale, 22 soggetti (73,3%) hanno avuto effetti
collaterali tra cui: 1 soggetto (3,3%) ha manifestato cefalea, 10 (33,3%) hanno presentato insonnia,
12 (40%) hanno riferito prurito (dati non mostrati).
Confronto fra soggetti con NRT e soggetti con placebo
Alla valutazione basale tra i soggetti che hanno ricevuto il cerotto placebo ed i soggetti che

hanno ricevuto il cerotto con nicotina non emergono differenze statisticamente significative. (tabella
1).
Alla valutazione pre-test si riscontra una differenza statisticamente significativa nel
parametro della frequenza cardiaca (p = 0.011) i cui punteggi medi sono risultati pi elevati nel
gruppo con trattamento sostitutivo alla nicotina, rispetto al gruppo con placebo. Inoltre, si pu
evidenziare un trend verso la significativit nella sottoscala Social Concerns dellASI (p = 0,096).
(tabella 1).
Tabella 1. Confronto dei punteggi al basale ed al pre-test tra il gruppo con placebo ed il gruppo con nicotina.
Test di Mann-Withney per campioni indipendenti.
Placebo

NRT

Basale

Media DS

Media DS

ASI

28,63 6,250

29,47 5,853

0,579

ASI Preoccupazione sintomi fisici

15,13 4,960

15,27 4,479

0,847

ASI Preoccupazione sintomi cognitivi

4,63 0,850

4,70 0,952

0,831

ASI Preoccupazione conseguenze sociali

8,97 1,847

9,50 2,146

0,295

ASI

26,90 5,762

27,07 4,485

0,651

ASI Preoccupazione sintomi fisici

14,20 4,859

13,20 4,021

0,410

ASI Preoccupazione sintomi cognitivi

4,50 0,777

4,87 1,252

0,293

ASI Preoccupazione conseguenze sociali

8,20 1,883

9,00 2,000

0,096

Pre-test

Anxiety Sensitivity Index (ASI)

Alla valutazione post-test emerge una differenza statisticamente significativa tra i valori
della frequenza cardiaca (p = 0,000) che risultano pi elevati nel gruppo che ha ricevuto il cerotto
alla nicotina rispetto a chi ha ricevuto il placebo. (dati non mostrati).
Calcolando il delta dei punteggi delle scale VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL e delle misure
fisiologiche tra il pre-test ed il basale (pre-test meno basale) emerge una differenza statisticamente
significativa per i valori della frequenza cardiaca (p = 0,000) ed un trend verso la significativit per
i valori della pressione arteriosa massima (p = 0,093).
Calcolando i delta (punteggio post-test meno pre-test) di VAAS, VAS-F, VAS-D e PSL non si
ottengono differenze statisticamente significative tra i due gruppi (dati non mostrati).
Confronto fra soggetti con alti e bassi punteggi alla SCS
Abbiamo allora verificato se soggetti con alti sintomi astinenziali rispetto a soggetti con
bassi sintomi astinenziali potessero avere una maggiore risposta al test.
Per quanto riguarda la valutazione basale, tra i due gruppi presi in esame emergono

differenze statisticamente significative al FTND, al PANAS, alla sottoscala affettivit negativa del
PANAS, alla STAI-Y 1, alle due sottoscale della STAI-Y , alla sottoscala ASI Psysical Concerns ed
alla scala SSAS (tabella 2).
Per quanto riguarda la valutazione pre-test, si osserva una differenza statisticamente
significativa tra i due gruppi nel punteggio totale della scala PANAS e della sua sottoscala
affettivit negativa, delle due sottoscale STAI-Y 1, della scala SSAS, della VAAS e PSL. In tutti
questi casi, la media dei punteggi appare pi alta nel gruppo dei soggetti con alti sintomi
astinenziali. Si osserva, inoltre, nei soggetti con bassa SCS una differenza statisticamente
significativa nella pressione sistolica, in cui si ottengono valori mediamente pi alti rispetto al
gruppo con alti livelli di astinenza (tabella 2).
Alla valutazione post-test, il gruppo di soggetti con alti punteggi alla SCS presenta valori
significativamente pi elevati alla VAS-F, al PSL e della pressione sistolica .
Calcolando la differenza tra il punteggio della valutazione pre-test e il punteggio della
valutazione basale (pre-test meno basale) si ottengono, in soggetti con alti punteggi alla scala SCS,
differenze statisticamente significative alla scala VAAS e PSL (tabella 2).

Tabella 2. Confronto al basale, al pre-test, al post- test, e pre-test meno basale tra il gruppo con bassi punteggi
alla SCS e il gruppo con alti punteggi alla SCS. Test di Mann-Withney per campioni indipendenti.
Bassa SCS

Alta SCS

Basale

Media DS

Media DS

FTND

2,57 1,591

3,47 1,676

0,035

PANAS

16,00 6,119

11,93 7,211

0,014

PANAS affettivit negativa

18,17 3,705

22,10 5,122

0,001

STAI-Y 1

30,37 3,528

34,10 6,392

0,007

STAI- Y ansia si

10, 93 1,015

13,13 3,037

0,002

STAI- Y ansia no

19,10 3,305

20,97 4,198

0,042

ASI psysical concerns

13,93 4,110

16,47 4,946

0,038

SSAS

9,60 4,454

12,70 5,553

0,019

PANAS

17,27 5,971

10,97 6,457

0,000

PANAS affettivit negativa

17,27 3,759

23,37 4,343

0,000

STAI-Y 1

29,87 3,884

37,43 8,076

0,000

STAI- Y ansia si

10,60 0,814

14,60 3,944

0,000

STAI- Y ansia no

19,27 3,796

22,83 4,976

0,004

ASI

25,37 4,382

28,60 5,612

0,035

ASI psysical concerns

12,07 2,876

15,33 5,148

0,010

SSAS

9,53 3,441

13,47 4,812

0,001

VAAS

2,77 3,370

14,60 17,750

0,002

PSL

0,57 0,817

2,30 2,466

0,000

Pre-Test

Pmax

123,33 13,394

116,67 15,372

0,024

VAS-F

9,57 12,886

21,67 23,262

0,029

PSL

6,33 5,287

10,60 7,084

0,018

Pmax

130,20 14,796

121,23 15,350

0,005

VAAS

- 1,9833 5,54058

4,5000 15,89133

0,010

PSL

- 0,0333 0,92786

1,2333 2,16051

0,006

Post-Test

Pre-test meno basale

FTND = Fagerstrm Test for Nicotine Dependence; PANAS =Positive Affect Negative Affect Schedule; STAI-Y 1 =
State Trait Anxiety Inventory for state anxiety; ASI = Anxiety Sensitivity Index; SSAS = Somatosensoty Amplification
Scale; VAAS =Visual Analogue Scale of Anxiety; VAS-F = Visual Analogue Scale for Fear; VAS-D =Visual Analogue
Scale for Discomfort; PSL = Panic Symptom List; Fr = Frequenza respiratoria; Fc =Frequenza cardiaca; Pmax=
Pressione arteriosa sistolica; Pmin = Pressione arteriosa diastolica.

Infine, calcolando i delta (post-test meno pre-test) dei punteggi VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL,
frequenza cardiaca, pressione arteriosa massima, pressione arteriosa minima, non si ottengono
differenze statisticamente significative fra i due gruppi (dati non mostrati)
Moderazione da parte di SCS e ASI della risposta al test di provocazione con CO2

al 35%

Abbiamo quindi verificato se ASI o SSAS potessero modificare l'effetto dei sintomi
astinenziali sulla risposta al test di induzione. L'ipotesi moderazionale viene confermata solo per la
variabile dipendente VAS-F: si osserva un effetto significativo ASI x SCS, che al post-hoc si
traduce in una maggiore risposta di paura nel gruppo 3 rispetto al gruppo 0 ( p = 0,020) e rispetto al
gruppo 2 (p = 0,014) (tabella 3). Non viene invece confermata l'ipotesi di moderazionale per
l'amplificazione somatosensoriale (SSAS) (dati non mostrati).
Tabella 3. Differenze inter-gruppi (ANCOVA) e confronti post-hoc ( Test di Sheff) per i fattori ASI e SCS
F

VAS-F

Cerotto
P vs NRT

AN
Basale

VAAS
Pretest

ASI
Basale

SCS
Pre-test

ASI X
SCS

Confronto

0,013

4,518

0,345

18,6900

1,974

5,384

0=1 (p=0,742)
0=2 (p=0,808)
1=2 (p=0,999)
3>1 (p=0,020)
3>0 (p=0,02)
3>2 (p=0,014)

* = p < 0,05
P = placebo; NRT = trattamento sostitutivo alla nicotina; AN = affettivit negativa; ASI = Anxiety Sensitivity Index;
SCS = Smoker Complaint Scale; VAAS = Visual Analogue Scale of Anxiety; VAS-F = Visual Analogue Scale for Fear;
VAS-D = Visual Analogue Scale for Discomfort; PSL = Panic Symptom List.
0 = gruppo con bassa SCS e bassa ASI; 2 = gruppo con bassa SCS ed alta ASI; 3 = gruppo con alta SCS ed alta ASI.

Discussioni e Conclusioni
Lobiettivo di questa ricerca consisteva nel verificare se lastinenza da nicotina, da sola o in
sinergia con alti livelli di sensibilit allansia o di amplificazione somatosensoriale, favorisse la
comparsa di sintomi panico-simili indotti con la somministrazione di CO 2 in un campione di
fumatori. Sulla base dei risultati possiamo affermare che, per quanto riguarda la risposta al test di
induzione del panico, non sono emerse differenze statisticamente significative tra i fumatori in
astinenza ed i fumatori non in astinenza. Appare invece verificata lipotesi di una moderazione alla
risposta panico-simile da parte dei sintomi astinenziali e della sensibilit allansia. Infatti, la
presenza di intensi sintomi astinenziali in associazione con alti livelli di AS aumenta la risposta di
paura al test di induzione del panico.
La condizione di astinenza, determinata dalla somministrazione del cerotto placebo, non ha
influenzato la risposta al test di induzione del panico con CO 2 al 35%. Da una prima analisi emerge
che i soggetti a cui stato somministrato il trattamento sostitutivo con nicotina hanno mostrato nella
fase di pre-test un aumento della frequenza cardiaca rispetto a chi ha ricevuto il placebo.
La differenza relativamente alla frequenza cardiaca

si manifesta in modo statisticamente

significativo anche dopo il test di provocazione e alla fine del periodo di somministrazione del
cerotto (valutazione pre-test meno basale). Tale incremento probabilmente dovuto agli effetti della
nicotina che induce unattivazione del sistema nervoso autonomo

favorendo unattivazione

adrenergica che causa un aumento della frequenza cardiaca (Dilsaver, 1987).

Tra i due gruppi invece non emergono differenze statisticamente significative riguardo ai
valori del delta (post-test meno pre-test) dei punteggi alle scale VAAS, VAS-F, VAS-D, PSL e
relativamente ai valori fisiologici. I risultati negativi sulleffetto della condizione astinenziale alla
risposta al test sono in linea con parte della letteratura. Ad esempio, Breslau et al. (1991)
sostenevano che unastinenza prolungata in soggetti gi predisposti allansia potesse esasperare
questi sintomi ed incrementare il livello di ansia fino ad avere attacchi di panico, in questo caso
per, si trattava di soggetti gi predisposi allansia.
In linea con il nostro studio, altre ricerche non hanno verificato una maggiore risposta al test
di induzione del panico in fumatori in astinenza. Ad esempio, nello studio di Abrams et al. (2011b)
effettuato per verificare se i fumatori in astinenza da nicotina avevano una maggiore risposta al test
di induzione del panico, lo stato di astinenza o di non astinenza da nicotina non ha influenzato la
reazione al test di induzione del panico con CO2. Analogamente, Vujanovic et al. (2010) hanno
verificato, tramite il Subjective Units of Distress Scale (SUDS) (Wolpe, 1958), che i fumatori in
astinenza da 12 ore non presentavano una risposta al test pi marcata rispetto ai fumatori non in
astinenza. In base a questi risultati stato ipotizzato che non sarebbe la condizione di astinenza da
nicotina a determinare la vulnerabilit al panico ma esperire sintomi astinenziali ed interpretarli in

modo catastrofico (Zvolensky et al., 2005; Abrams et al., 2011b).

I nostri risultati sono in linea anche con altri studi. Cosci et al. (2006) hanno osservato che nella
risposta ansiosa al test di induzione del panico con CO2 non vi era una differenza statisticamente
significativa tra i soggetti a cui veniva applicato il cerotto alla nicotina e i soggetti a cui veniva
applicato il placebo. Abrams e colleghi (2011b) hanno riportato che i livelli di astinenza da nicotina
non correlavano con loggettiva condizione di astinenza o non astinenza.
La mancata risposta al test, tuttavia, potrebbe essere dovuta alla presenza di livelli dansia elevati
gi alla valutazione pre-test. Infatti, i soggetti con alti sintomi astinenziali hanno presentato un
incremento dei livelli dansia, misurati con la scala VAAS e PSL, gi nel periodo compreso fra il
basale ed il pre-test (Edwards & Kenlder, 2011).
Riguardo ad unipotesi di moderazione della risposta al test di induzione del panico con CO 2
al 35% da parte della sensibilit allansia e dei sintomo astinenziali, i risultati supportano tale
ipotesi quando la risposta al test misurata con la Visual Analogue Scale for Fear. Infatti, si ha una
maggiore risposta di paura (VAS-F) nel gruppo di soggetti con alta SCS e alta ASI rispetto ai gruppi
con bassa SCS e bassa ASI, bassa SCS e alta ASI ed al gruppo alta SCS e bassa ASI. Alti livelli di
sensibilit allansia associati ad elevati livelli di sintomi astinenziali implicano una maggiore
reazione di paura al test di provocazione. La sensibilit allansia ed i sintomi astinenziali esercitano
quindi unazione moderatrice sulla risposta di paura al test con la CO2. Tuttavia, non sono state
evidenziate differenze statisticamente significative fra i soggetti con bassa SCS e bassa ASI rispetto
ai soggetti con bassa SCS ed alta ASI, o con alta SCS e bassa ASI o ancora con bassa SCS e alta
ASI rispetto ai soggetti con alta SCS bassa ASI.
Questi risultati trovano conferma negli studi di Vujanovic e Zvolensky (2009) e di Abrams e
colleghi (2011a) che supportano una relazione sinergica tra la sensibilit allansia ed i sintomi
astinenziali nel determinare una reazione panico-simile ad un test di provocazione con la CO2.
La mancanza di un effetto moderazionale per quanto riguarda le variabili VAAS e la VAS-D
pu essere dovuta al fatto che lASI misura principalmente la paura delle sensazioni fisiche
associate allansia, e quindi la reazione a cui i soggetti con alta AS vanno incontro durante il test
potrebbe essere interpretata come paura piuttosto che come ansia o disagio (Verburg et al., 2001).
Nel nostro studio abbiamo inoltre verificato se la risposta al test di induzione del panico con
CO2 al 35% potesse essere influenzata dai livelli di amplificazione somatosensoriale. Alla
valutazione basale una maggiore SSA risultata associata a maggiori sintomi astinenziali
(sottoscala astinenza dellSCS), maggiore ansia di stato, maggiore sensibilit allansia,
maggiore livello di ansia soggettiva, paura, discomfort e maggiori sintomi di ansia oggettiva
valutati tramite la PSL.
Per quanto riguarda la reazione al test nei soggetti con livelli pi alti di amplificazione

somatosensoriale stata evidenziata una maggiore reazione di ansia soggettiva, di paura e maggiori
sintomi ansiosi oggettivi, che si evidenziano anche nei punteggi delta (post-test meno pre-test) delle
scale VAS-F e PSL.
In letteratura, purtroppo, sono pochi gli studi che hanno verificato la relazione tra panico e SSA. A
nostra conoscenza, lo studio di De Berardis et al. (2007) ha valutato la relazione tra panico e
amplificazione somatosensoriale evidenziando che i pazienti con DP sembrano avere difficolt
nellindividuare e nel descrivere i propri sentimenti ed emozioni e sembrano avere un elevato grado
di paura e preoccupazione per le sensazioni somatiche.
Inoltre, Clark (1986) ha suggerito che i soggetti DP hanno una maggior probabilit rispetto ai
soggetti senza disturbo di panico di interpretare sensazioni corporee come precursori di un danno
fisico (per esempio, un attacco cardiaco) o psicologico (ad esempio, la pazzia) interpretando queste
sensazioni in maniera catastrofica. Sfortunatamente, non sono reperibili in letteratura studi su una
possibile associazione tra SSA e fumo di sigaretta e per questo non possibile fare un confronto con
i risultati da noi ottenuti.
Non stata verificata lipotesi di sinergia tra amplificazione somatosensoriale e sintomi
astinenziali. Anche in questo caso, non essendoci studi a riguardo in letteratura il confronto con la
letteratura attualmente non praticabile.
La presente ricerca presenta alcuni limiti. Il campione risulta costituito da un numero
limitato di fumatori. Il numero minimo di soggetti per condizione (NRT o Placebo) dovrebbe essere
di 36 fumatori in base alla power calculation. Per questo la ricerca ancora in corso e lobiettivo
raggiungere tale numerosit. Inoltre, si tratta per lo pi di giovani adulti con una breve storia di
fumo. Sebbene il criterio di inclusione scelto per let fosse rappresentato da un range compreso tra
i 18 e i 65 anni, let media del campione reclutato risultata di circa 25 anni. Si tratta quindi di un
campione che potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale. Inoltre, in studi di
laboratorio analoghi alla nostra indagine stato ipotizzato che il numero di sigarette fumate e il
livello medio-basso di dipendenza da nicotina presentato potessero aver influito sui risultati
(Zvolensky et al., 2005).
Il periodo di astinenza notturna di 12 ore a cui sono stati sottoposti i soggetti pu risultare,
soprattutto per chi ha un livello di dipendenza da nicotina medio-basso, breve. Infine lastinenza dal
fumo notturno e diurno hanno caratteristiche diverse in quanto la prima presumibilmente non ha
pochi stimoli condizionati comportamentali o ambientali che possono favorire il desiderio di fumare
e per questo influenzare in modo diverso la risposta al test. Quindi, sarebbe auspicabile in futuro
chiedere ai soggetti di mantenere lastinenza durante il giorno in modo tale da aumentare la
generalizzabilit dei risultati.
Inoltre, lo studio stato effettuato su volontari sani ma potrebbe essere utile estendere la ricerca

anche ad individui psicologicamente vulnerabili come i soggetti con disturbo di panico o predisposti
allansia per verificare se lastinenza possa essere anche responsabile delle ricadute oltre che
dellinsorgenza del disturbo di panico.
I punti di forza sono: (a) lutilizzo di un disegno placebo-controllo in doppio cieco, che, al
contrario degli studi presenti in letteratura, ha permesso di valutare il ruolo dellastinenza da
nicotina senza linfluenza dellaspettativa dello sperimentatore e del soggetto; (b) aver raccolto
informazioni inerenti variabili intervenienti quali la presenza di disturbi psicologici o fisici, la
familiarit per il disturbo di panico, la reale compliance del soggetto riguardo allastinenza; (c) aver
indagato non solo la sensibilit allansia, ma anche lamplificazione somatosensoriale allo scopo di
verificare se questultima sia un possibile moderatore dellazione dellastinenza da nicotina sulla
risposta ad un test di induzione del panico.
Possiamo concludere che una maggiore sensibilit allansia, associata ad intensi sintomi
astinenziali, sembra aumentare la probabilit di sperimentare una reazione di paura in risposta al
test di induzione del panico con CO2 al 35%.
Prendendo in considerazione i risultati ottenuti e la letteratura possiamo proporre alcuni
suggerimenti riguardo alla ricerca futura in questo ambito. Per comprendere meglio il ruolo della
dipendenza da nicotina nellassociazione tra sensibilit allansia, sintomi astinenziali e risposta
panico-simile al test di provocazione sarebbe auspicabile replicare lo studio su un campione con un
livello di astinenza medio-alto e che si astenga dal fumo durante il giorno. Infine, sarebbero
necessari ulteriori studi che approfondiscano leventuale ruolo dellamplificazione somatosensoriale
nella relazione tra il fumo ed il panico.
Relativamente alle implicazioni cliniche della ricerca, possiamo ipotizzare che i fumatori
con alti livelli di AS possono configurarsi come una categoria di soggetti a rischio di sviluppare il
panico qualora esperiscano sintomi astinenziali importanti. Per questo, potrebbe essere utile
misurare il livello di AS e la gravit della sintomatologia astinenziale nei fumatori che
intraprendono un percorso di cessazione del fumo. Tali soggetti potrebbero beneficiare di interventi
psicologici atti a ridurre la sensibilit allansia

e di interventi psico-educativi che insegnino

strategie di coping per fronteggiare la sensibilit allansia ed evitare che si inneschi il ciclo
disadattivo che dal fumo conduce al panico.
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