Per:

BALANCE SOBRE
LA SITUACIN
DEL DERECHO
A LA SALUD
Raquel Hurtado y Mario Rios

PER

l derecho a la salud significa que el individuo y la colectividad, tienen el derecho de

que el Estado se abstenga de todo acto que ponga en riesgo la salud de la persona
o de la comunidad. Incluye el derecho a la vida, a la integridad fsica y mental, a la
prohibicin de la tortura. Ello requiere de una legislacin adecuada que debe estar orientada por los principios del derecho internacional1 .
Las obligaciones de proteccin y realizacin se refieren a la actuacin del Estado.
Consiste en un conjunto de medidas que el Estado debe adoptar a efectos de prevenir las
enfermedades y prever el tratamiento de las mismas una vez que se han declarado. Comprende las medidas de prevencin e intervencin para enfrentar las epidemias,
vacunaciones, creacin de condiciones para impulsar el desarrollo y el mantenimiento de
la infraestructura sanitaria y mdica; medidas para conservar el medio ambiente, seguro
para enfermedades y la atencin mdica a los indigentes.
Por lo tanto, el requerimiento de una accin positiva del Estado para el cumplimiento del derecho a la salud, ratifica la naturaleza social de este derecho y resalta las
caractersticas de interdependencia, indivisibilidad, universalidad y fundamentalmente de
progresividad para alcanzar el bienestar y el desarrollo humano sostenible y no slo la
ausencia de enfermedad fsica y mental.
El anlisis de la situacin de la salud desde la perspectiva de los derechos humanos,
expone resultados que no son productos del azar o la fatalidad, sino fundamentalmente
de acciones y omisiones que contravienen el deber de los Estados de respetar, proteger y
realizar derechos y libertades fundamentales. Se involucra necesariamente la gestin pblica para orientar la accin de los Estados y de los agentes que intervienen en el mbito
de la conservacin y recuperacin de la salud de las personas, de acuerdo con las responsabilidades y obligaciones derivadas de los derechos humanos internacionalmente reconocidos.
Desde hace algunos aos existe una serie de evidencias, investigaciones y publicaciones que dan cuenta de las violaciones del derecho a la salud en el Per. No obstante,
an existe una importante falta de conocimiento y sensibilizacin de la mayor parte de la
poblacin que es incapaz de demandar y menos an de exigir niveles mnimos de cumplimiento con los derechos econmicos, sociales y culturales en general, y con el derecho a
la salud en particular. En general, los patrones de insalubridad y otros ndices de exclusin

Alvarez Vita, Juan El Derecho a la Salud como derecho Humano. Las garantas del Derecho a la Salud, Lima, 1994.

123

DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

124

social de la mayora de personas no estn asociados con patrones sociales de gasto ni con
decisiones sistemticas de polticas de parte del gobierno2 .

Anlisis del nivel de cumplimiento por parte del Estado

En el ordenamiento constitucional vigente hay una evidente regresin del derecho a la
salud al disminuir su calidad de derecho fundamental: en la actual Constitucin (1993),
el derecho a la salud esta ubicado en el captulo de derechos econmicos y sociales y no
ene l de derechos fundamentales (como estaba en la Constitucin de 1979). Siendo que
en nuestra Constitucin este tipo de derechos no son exigibles al Estado, esto se desdice
con la doctrina de los derechos humanos y de las normas internacionales suscritas 3 .
En el campo de la salud pblica, la Constitucin vigente (1993) an no ha adoptado en forma adecuada las definiciones acordadas por el Estado peruano con relacin a
los pactos firmados y ha eliminado el concepto de la integralidad.
El Estado peruano no ha cumplido con su obligacin de progresividad en las normas constitucionales ya que stas no alcanzan los estndares internacionales y meno an
estn en concordancia con las recomendaciones del Relator de Derechos a la Salud de la
ONU.
En la propuesta de reforma constitucional aprobada en el Congreso de la Repblica
se elimina la obligacin del Estado a tener una Poltica Nacional de Poblacin (reconocida
desde la Constitucin del 93). Esta propuesta puede constituir una grave regresin en
materia de derechos de las personas ya que desconoce la responsabilidad el Estado como
planificador de los recursos con relacin a los cambios demogrficos ya a la organizacin
de la sociedad.
El Acuerdo Nacional de Gobernabilidad pretende promover acciones y compromisos por parte de diferentes sectores de la sociedad, pero fundamentalmente por parte del
Estado, para generar viabilidad del derecho a la salud. Por lo tanto, es de destacar haber
logrado consenso de la Decimotercera Poltica de Estado que se compromete a lograr: el
acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social4 .
Un debate reciente promovido en el mbito de la legislacin del derecho a la salud
ha sido en torno a la ley aprobada en el Congreso de la Repblica denominada de los
derechos del paciente. La norma no garantiza los derechos y tiene graves retrocesos en
materia del ejercicio de los derechos que se sintetizan en los siguientes puntos:
a)

La ley aprobada recorta un conjunto de derechos reconocidos en el Artculo 15 de

la Ley General de Salud, como es el derecho que tienen las personas a la copia de su

Yamin, Alicia. Vigilancia Social del Derecho a la Salud: Conjurando Inequidades. 2 edicin. CEDAL, Coalicin flamenca
para la Cooperacin Norte-Sur. Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. Lima, julio
2002

Rios, Mario. El Derecho Humano a la Salud: Marco Constitucional y Legal. APDS ForoSalud, Agosto 2003.

Texto del Acuerdo Nacional - 22 de julio 2002. http://www.acuerdonacional.gob.pe

b)

Plantea el concepto de derechos del paciente, cuando a los servicios de salud no

slo se acude en la condicin de enfermo sino tambin solicitando actos mdicos
preventivos, siendo ms correcto plantear los derechos de las personas usuarias de
los servicios de salud.

c)

Limita la reparacin de los daos a slo negligencias profesionales atribuidas a los

profesionales de la medicina, cuando es sabido que muchos daos se producen en
los establecimientos producto de las psimas condiciones administrativas,
institucionales o por carencia de medidas de bioseguridad.

d)

La ley no garantiza una reparacin inmediata frente a posibles daos a la salud que
puedan sufrir las personas en los establecimientos, por el contrario, crea un mecanismo contencioso entre la empresa aseguradora y el paciente. Es decir, segn la
ley, la determinacin del pago de los daos se har una vez esclarecido el nivel de
responsabilidad y este hecho traslada a un perodo mayor la reparacin, que si
estamos frente a un proceso judicial puede durar ms de un ao y si estamos ante
un medio alternativo cuando menos un mes, en este tiempo la persona daada
tendr que asumir los costos econmicos de la cura.

e)

El Seguro Mdico Obligatorio ha fracasado como estrategia de reparacin de daos

y como beneficiosa a las familias pobres en otros pases del mundo. En el caso de
EEUU muchas empresas aseguradoras se han retirado del mercado y en estos momentos hay un gran debate por limitar los montos de indemnizacin. Ha nacido es
estos sistemas de salud una medicina defensiva que ha elevado excesivamente los
costos del acceso a la salud y ha generado una barrera econmica que ha formado
sistemas de salud inequitativos. En el Per, son cerca de 6 millones de peruanos que
no acceden a ningn servicio de salud, y colocar una barrera ms de acceso sera
incrementar las brechas y marginar de la atencin de la salud a otros millones.

PER

historia clnica, as como el consentimiento informado de las intervenciones quirrgicas, teraputicas o pruebas invasivas.

Indicadores de poltica sanitaria

La evaluacin del gasto pblico en salud en comparacin con otros pases de la regin
nos revela cifras an muy desalentadoras con relacin a su insuficiente magnitud, a su
estructura inercial y a las deficiencias en su gestin y ejecucin. A lo largo de la dcada
pasada, el nivel del gasto pblico en salud, medido como porcentaje del PBI, ha sido del
orden del 1% para el Per, comparado con 2,4% para Chile y 5,6% para Costa Rica en el
mismo periodo. El anlisis del gasto pblico e salud per cpita nos da cuenta de un
aumento en las brechas, consecuencia de una menor poblacin y un mayor PBI que
presentan Chile, Costa Rica y Uruguay a diferencia del caso peruano, que a pesar de

125

DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

126

mostrar una mejora a lo largo de la dcada se ha mantenido prcticamente invariable a

partir de 1997.
Un anlisis ms minucioso de gasto pblico en salud (como % del PBI) nos revela la
tendencia demostrada en la siguiente tabla:
Tabla No. 1
GASTO PBLICO EN SALUD (%PBI) VS. GASTO PBLICO POR HABITANTE (EN NUEVOS SOLES) 1970-2002

Perodo
Gasto
Pblico
en salud
(%PBI)
Gasto por
habitante
(en Soles)

70-80

81-85

86-90

91-95

96-00

2001

2002

2003

0.95

1.04

0.71

0.92

1.28

1.31

1.19

1.05

74

79

52

59

93

95

88

78

Como se puede apreciar, no obstante la recuperacin importante del gasto pblico

en salud para la dcada de los 90 y habiendo alcanzado 1,45% en 1996, vuelve a caer en
1,12% para 1997 y durante los dos ltimos aos este valor se mantiene invariable. Finalmente para el 2003 se presupuest un gasto pblico en salud equivalente al 1,05% del
PBI.
La evolucin del gasto pblico en salud por habitante muestra la misma tendencia
durante el perodo de anlisis, con un retroceso importante para el ao 2003. Esto implica que la situacin, en lugar de mejorar, tiende a agudizarse. Esta menor disponibilidad
de recursos tiende a reflejarse en un incremento de la demanda insatisfecha por servicios
de salud, el desfinanciamiento de algunos proyectos importantes como el Seguro Integral de Salud y en trminos generales el deterioro de las condiciones de salud de la
poblacin5 .
La distribucin del gasto pblico en salud especializada entre los departamentos
ms pobres6 y los menos pobres7 ha sido inequitativa durante los ltimos aos debido a
que se ha priorizado el gasto en aquellas regiones menos pobres. Se observa que la
ejecucin del gasto ha sido menos equitativa que lo originalmente presupuestado debido
a que se ejecut menos gasto en atencin bsica en salud por habitante en los departamentos ms pobres que lo inicialmente presupuestado, mientras que en los departamentos menos pobres se ejecut ms.
La tabla No. 2 muestra que en los departamentos ms pobres la ejecucin del gasto
es an menor a la inicialmente prevista por el presupuesto de apertura, y que en algunos
departamentos menos pobres la ejecucin es mayor a la originalmente presupuestada.
5

Francke, P. Castro, J. Ugaz R. Salazar, J. Anlisis Independiente del Presupuesto Pblico 2003 en el sector Salud. PUCP.
Octubre 2002.

Apurimac, Cajamarca, Huancavelica, Huanuco y Puno.

Lima y Callao, Arequipa, Moquegua, Tacna e Ica.

Grupo de

1999

2000

2001

2002

2003

Departamentos

Pto.

Ejec.

Pto.

Ejec.

Pto.

Ejec.

Pto.

Ejec.

Pto.

Grupo 1

14.7

14.8

18.9

16.6

19.2

17.5

20.8

15.1

21.7

Apurimac

24.7

21.9

23.1

23.2

24.9

25.5

25.5

19.0

23.5

Cajamarca

7.6

6.9

12.3

10.3

11.1

8.8

10.5

8.3

19.2

Huancavelica

24.4

24.1

17.7

14.6

22.2

21.6

31.9

20.8

26.3

Huanuco

13.2

14.2

16.3

14.2

15.5

12.9

17.1

10.3

22.5

Puno

10.3

11.6

16.1

14.7

17.2

16.8

19.4

15.2

21.7

Grupo 2

9.1

10.2

16.2

17.6

15.1

15.8

16.6

12.8

21.2

Lima

7.4

8.0

14.2

16.6

13.5

14.9

15.0

11.9

21.4

Arequipa

11.1

16.0

16.9

16.1

15.0

12.9

17.1

11.0

17.0

Moquegua

27.4

26.7

57.3

53.8

56.9

57.7

62.9

46.5

65.5

5.2

6.6

18.1

18.5

19.7

17.0

17.9

13.6

24.2

10.7

11.7

13.6

12.7

9.4

8.3

14.6

8.6

13.4

Tacna
Ica

PER

Tabla No. 3
PRESUPUESTO Y EJECUCIN GASTO EN ATENCIN BSICA EN SALUD POR HABITANTE 1999-2003

Por lo tanto, podemos concluir que la ejecucin misma estara ampliando las brechas y
las inequidades entre el gasto per capita por departamentos.
Otro problema adicional que presenta el presupuesto en el sector salud son las
diferencias entre el gasto pblico presupuestado y el ejecutado. Estas diferencias han sido
ms importantes entre los aos 1993 y 1997 (cerca de S/. 300 millones), siendo que esta
tendencia se repiti en el 2002, dnde segn estimaciones del MINSA, habra quedado
un saldo sin ejecutar de mas de 100 millones de soles como consecuencia de una sobre
estimacin presupuestal realizada a principios de ao.
Un gran problema detectado es el que se refiere a la inadecuada administracin de
los recursos. As se tiene que para el 2002 no se ejecutaron S/. 238 millones de los
calendarizado por el MEF.
Tabla No. 2
PRESUPUESTO DEL SECTOR SALUD
Ao

1999

2000

2001

2002

2003 2004

Millones de Soles

1.623

1.826

1.866

2.243

2.171 2.041

% de Crecimiento real

8.78%

0.12%

19.97%

-5.41%

-7.78%

El anlisis del presupuesto del Sector Salud para el 2003 revela que, a diferencia de
aos anteriores en los que ste haba seguido una tendencia creciente, la programacin
para este ao ha disminuido en 7.4%. En el mismo sentido, el presupuesto del MINSA ha

127

DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

128

cado en 1,9% y slo se ha reducido el flujo continuo de recursos que proviene de fuentes
ordinarias sino tambin el de donaciones y transferencias que se ha reducido en ms de
250%.
Finalmente como una muestra adicional de la inconsistencia sealada entre la programacin presupuestal y las metas trazadas, se tiene el caso del Seguro Integral de
Salud, estrategia que se propone con el fin de eliminar las barreras que impiden el acceso
a la salud de los sectores ms vulnerables. En este caso no existe consistencia entre las
metas planteadas por el SIS para el 2003 y el monto que se le ha asignado en el proyecto
del presupuesto para este perodo. Por tal motivo el MINSA solicito una mayor disponibilidad de recursos para llegar a un total de 347.1 millones de soles.
Por lo tanto, segn el anlisis independiente del presupuesto publico 2003 en el
sector Salud exista un dficit de S/. 184 millones para lograr las metas de cobertura de
este ao,

Indicadores del estado de salud

Las reformas estructurales implementadas en el Per en la ultima dcada con el fin de
posibilitar la estabilizacin macroeconmica y la reinsercin del pas en los mercados
internacionales tuvieron un costo muy alto sobre las condiciones de bienestar de la poblacin ms vulnerable.

Salud infantil
Con relacin a la salud infantil, factores como la persistencia de enfermedades infecciosas, la desnutricin crnica, el bajo acceso a los servicios de salud y la falta de capacidad
resolutiva de los establecimientos de salud pblica para enfrentar las emergencias obsttricas, persisten como obstculos importantes para el mejoramiento de la salud de este
grupo poblacional.
En general, la probabilidad de que un nio muera antes de cumplir los 5 aos de
vida ha disminuido de 73 a 47 defunciones por mil nacidos vivos entre los periodos
1190-1195 y 1995-2000, disminucin del orden del 36%.
Tanto la ENDES como la investigacin A. Dammert sobre el acceso a servicios de
salud sealan como principales determinantes de la mortalidad infantil a las siguientes
variables: educacin de la madre, edad de la madre al nacimiento del nio, intervalo
entre nacimientos, orden de nacimiento y acceso a servicios de salud.
Segn el lugar de residencia, los mayores niveles de mortalidad infantil se presentan
en la Sierra, en el rea rural y los departamentos de Apurmac, Huancavelica y Cusco
(entre 58-84 nios fallecen por cada mil nacidos vivos antes de alcanzar su primer ao de
vida).
En comparacin con los nios de Lima Metropolitana cuyo nivel de mortalidad
infantil es 17 por mil, los nios del Cusco tienen riesgos cinco veces mayores de morir
durante el primer ao (tasa de mortalidad de 84 por mil.)

En el Per, aunque la cifra promedio estimada por la ltima Encuesta Demogrfica y de

Salud Familiar (ENDES III), es del orden de 185/100,000 nacidos vivos, esta situacin es
particularmente grave en las zonas rurales donde se eleva a 650 muertes por 100,000
nacidos vivos o en el grupo poblacional de mujeres que carecen de educacin, donde
alcanza las 489 MM, tasa diez veces mayor a la de las mujeres con educacin. Se estima
que casa o ocurres entre 1,800 y 2,000 muertes maternas eso significa que cada 5 horas
ocurre un MM. El Per es el cuarto pas en Amrica Latina y el segundo en Sudamrica en
cuanto a la ms alta mortalidad materna,
En cuanto al lugar de ocurrencia de las defunciones, se estima que un 52% de las
MM ocurren en el domicilio, 28,3% en los hospitales, 8,9% en los centros y puestos de
salud y un 7,6% en otros lugares. Estas cifras revelan que las mujeres no slo tienen
grandes problemas para acceder a los servicios de salud y tener un parto seguro, sino
algo que consideramos an ms grave, es el hecho de que casi un 37,2% de las MM
ocurren en los establecimientos de salud de primer, segundo o tercer nivel, hecho sumamente preocupante ya que podra estar indicando que un nmero elevado de las muertes son una tragedia por negligencia y/o tienen que ver con la calidad de los servicios de
salud en el Per. Estas cifran sealan que ms de la tercera parte de MM estn producindose en los servicios de salud y de los casos ocurridos en la comunidad, el 40,5% tuvo
control prenatal y estuvo asistido por un profesional de salud.
El Programa de Salud Materno Perinatal del MINSA (1995-1999) increment
significativamente los controles prenatales, la atencin calificada del parto y los controles
puerperales. Se desarrollaron campaas de maternidad saludable y segura como un derecho de la mujer y se mejor la currcula de profesionales de salud; se instalaron comits
nacionales de prevencin. A travs del Proyecto 2000 del MINSA, se trabaj especficamente
este tema, ampliando la coberturadel parto institucional y de los controles prenatales,
pero con limitado trabajo, y menosincidencia, en las causas estructurales de discriminacin a la mujer o de atencin a lasemergencias obsttricas.
Se ha puesto fin al Proyecto 2000 y aotros programas que se encargaban de
manera especial de reducir y evitar la morbilidad y mortalidad materna. La nueva estructura del MINSA deja de lado lo poco que sehaba avanzado en el trabajo especfico
porla salud de la mujer. Tanto los lineamientosle poltica sectorial como tos principios
fundamentales para el plan estratgico sectorial destinan a las mujeres medidas ligadasslo
a su condicin de madres, sin considerarsus derechos reproductivos ni sexuales.
Por lo tanto, el Informe de la Sociedad Civil: CIPD + 10 seala como los principales
incumplimientos y vacos, con relacin a losderechos sexuales y reproductivos lo siguiente:

PER

Salud materna en el marco de los Derechos Sexuales y

Reproductivos:

Mientras en los aos 90 y hasta mediados del 2001 el abordaje de la

problemticade las MM era con un enfoque de la CIPD ylos dems marcos internacionales, desde lagestin de Alejandro Toledo se est no sloponiendo el nfa-

129

DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

130

sis en la vida y bienestardel nio y el concebido, inclusive por encimade la mujer,

y se estn cuestionando las tasasy estimaciones de la mortalidad materna.Adems,
y lo ms grave, siendo que el aborto constituye alrededor del 30% entre lascausas
directas de MM, se est pretendiendoretroceder en la legislacin sobre aborto,
incluso desestimando el aborto teraputico y) en el tratamiento humanitario de las
complicaciones del aborto y no se est mejorando significativamente la capacidad
resolutiva de los establecimientos de salud para laatencin de las emergencias
obsttricas. La familia y el concebido han pasado a ser foco de atencin del sector
Salud. Es, en ese marco, y no precisamente como un derecho reproductivo, que
preocupa la mortalidad materna.

Denuncia presentada a la ONU sobre Derechos Reproductivos:

Una joven peruana de 17aos, embarazada de 14 semanas, a cuyo feto los doctores de
un hospital pblico de Lima le diagnosticaron anencefalia, una anomala
fatalcaracterizada por ausencia total o parcial del encfalo. La decisin de esta mujer
fuepracticarse un aborto, procedimiento al queno tuvo acceso por la negativa del
directordel mismo hospital. El 13 de enero del 2002,la mujer dio a luz un infante
anenceflico,tras lo cual fue obligada a amamantar al recin nacido durante cuatro
das antes de sumuerte. Las organizaciones demandantes: Centro Legal para Derechos
Reproductivos y Polticas Pblicas (CRLP), el Comit de Amrica Latina y el Caribe para la
defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM) y Estudio para los Derechos de la Mujer
(DEMUS) estn solicitando al Comit de Derechos Humanos de las Naciones Unidas (CDH)
reconocer que el Per viol los derechos deesta joven peruana y que recomiende que el
Gobierno la indemnice por su sufrimiento yel compromiso de su salud mental.
Las medidas implementadas han logrado un incremento en los controles
prenatales,pero no han impactado en la misma medida en el parto institucional. Las
razones de ello estn relacionadas con la calidad de los servicios; otros factores son la
escasa capacidadde respetar a las mujeres de las zonas rurales, segn su cultura y creencias; as como la incapacidad para resolver emergencias.
El 27% de las mujeres del rea rural y el3% del rea urbana no tienen acceso a
laatencin de personal profesional. No se ha dado prioridad a la atencin de emergencias obsttricas que requieren hacerse encualquier momento del embarazo, ancuando
entre el 30 y 40% de las mujeresgestantes se encuentra bajo la responsabilidad de las
obstetrices. En el 2003 se estima en 352 mil el nmero de abortos inducidosanuales y
16,3% de las muertes maternas registradas por esta causa, la segunda causaen el pas.
De especial preocupacin resultala alta mortalidad materna adolescente.
Uno de los objetivos estratgicos del MINSA 2002-2203 es la reduccin de morbimortalidad infantil, materna y por enfermedades transmisibles e inmunoprevenibles. Esta
institucin manifiesta haber logrado, ensu gestin. bajar la mortalidad materna gracias
al Seguro Integrado de Seguridad Social y entre las estrategias, reorienta el financiamiento
para cubrir las necesidades nacionales en salud declara que el Seguro Integralde Salud

PER

prioriza las poblaciones infantil y materna. Sin embargo, la sociedad civil cuestiona que
pueda hablarse de una reduccin significativa. Adems, en la actual poltica de salud, la
morbimortalidad materna parece enfocada como un mero problema de desnutricin
que debe atenderse en las mujeres junto a sus hijos, es decir, en su calidad de madres y no
de mujeres con necesidadespropias. Las gestantes son consideradas enlos programas
que se ocupan de enfermedades como tuberculosis, anemia y VIH, pero dando prioridad
al embrin. Esto se evidencia con el tratamiento que algunas reciben,el cual slo protege al embrin y no a la mujer, ms bien las debilita y el tratamientoqueda suspendido
luego de pocos das despus del parto, quedando abandonadas por el sistema de salud
pblica.

El Reglamento de organizacin y funciones de las Direcciones de Salud y

de las Direcciones de la Red de Salud del 2003
Aunque entre sus objetivos estratgicos se encuentra reducir significativamente la mortalidad materno-infantil, lograr la preparacin para el parto con participacin paterna,
establecer el control prenatal y el acceso al parto institucional de todas las mujeres gestantes,
tambin se encuentra: proteger la vida y la salud de todos los niospor nacer desde su
concepcin y registrarlos oficialmente como concebidos y sujetos de derechos constitucionales.

Durante el gobierno de 1995-2000, laperspectiva transversal de gnero y el lenguaje de los derechos sexuales y reproductivos y los acuerdos de El Cairo se han
encontrado en plena implementacin. Paradjicamente, durante este perodo ocurrieron casos documentados de violaciones de los derechos reproductivos de mujeres campesinas. Sin embargo la legislacin, las polticas y planes nacionales y sectoriales y el trabajo de las ONG y la cooperacin internacional se adecuaron a acuerdos del planoperativo de la CIPD y otras conferencias internacionales. La sociedad
civil tuvo un rolmuy importante, y el Per se encontrabaentre los pases de avanzada en el tema en la regin e, incluso, en las negociaciones deEl Cairo + 5,
Beijing + 5 y la Sesin Especialde la lnfancia.

Con el Gobierno de Transicin, se siguitrabajando el tema de la violencia contra

lamujer, pero el sector pblico baj el perfilen el trabajo por los derechos sexuales y
reproductivos. Desde el Ministerio de Salud,empezaron a apreciarse retrocesos importantes. Con el advenimiento del gobiernode Alejandro Toledo, sectores del ala conservadora de la Iglesia Catlica y otrasorganizaciones y movimientos conservadores asumieron una injerencia poderosa enpolticas y programas.
Estos acontecimientos tienen un correlato con retrocesos similares en la regin de
las Amricas y en el mundo. Los cambios enel pas eran tambin influenciados por
loscambios con la Administracin Bush que,por ejemplo, visibiliz una posicin conservadora con relacin a los derechos reproductivos y el acceso a servicios de salud

131

DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

reproductiva en la Sesin Especial de la Infancia, desconociendo el lenguaje acordado

enEl Cairo.

Es as que la perspectiva transversal deequidad de gnero y el lenguaje de los

derechos sexuales y reproductivos empiezan ainvisibilizarse, incluso en el Ministerio de laMujer, donde se deja de hablar de acciones afirmativas para cerrar las
brechas de gnero. Se fortalece y generaliza en las propuestas de marcos legales y
normativos, un lenguaje del concebido y de la familia en susentido tradicional, de
la tutora o proteccin del nio, nia o adolescente, y de la participacin ciudadana
a ttulo individual y no de sociedad civil organizada.

Se dan intentos de endurecer la penalizacin del aborto de institucionalizar un

lenguaje de igualdad de oportunidades que desplace a la equidad de gnero y eliminelas
acciones afirmativas, de un tratamientodel adolescente como nio, de la prevencin de
la maternidad adolescente, el embarazo no deseado y las ITS/VIH-SIDA a travs, principalmente. de la abstinencia fuera del matrimonio, implicando la postergacin del inicio
sexual en lajuventud, la fidelidad en el matrimonio y lainvisibilizacin de la sexualidad
no reproductiva y de la diversidad sexual.

Asimismo, las polticas proponen el derecho a la libertad de elegir los hijos que se
quiera tener, pero la libertad sexual y la libertad reproductiva se hallan
restringidas.Esto se traduce en limitaciones explcitas para el acceso a la amplia
gama de mtodosanticonceptivos, los cuales algunos proyectos de ley y discursos
oficiales tachan deabortivos o aducen llevan a la promiscuidad en las adolescentes.

Se restringe el acceso a servidos, eliminndose el Programa de Salud Reproductiva

para la poblacin adulta y sus programas diferenciados para adolescentes, y se retrocede
a programas de Planificacin Familiar solo centrados en la familia.
El discurso oficial habla de los derechosel no nacido incluso desde la fecundacin.
Se retoman propuestas de control de la fecundacin, como el repoblamiento de
zonasdespobladas por la pobreza y el terrorismo ycontraterrorismo, a travs de retirar
servicios de planificacin familiar.
Se aborda, desde el gobierno, la prevencin; ITS/VIH-SIDA privilegiando la abstinencia, fidelidad y reduccin de parejas sexuales y se sataniza al condn, aducindose,
por ejemplo que el condn con Nonoxinol 9 causa SIDA.

132

Se da prioridad a aspectos biomdicos, como el tratamiento, y se desvincula el SIDA

de la salud sexual y los derechos sexuales; sele considera un problema individual
asociado a la promiscuidad y no se abordan sus factores estructurales. Mtodos y
tcnicas legales y disponibles en los servicios pblicos, cono la anticoncepcin oral
de emergencia oel AMEU. para las complicaciones obsttricas, son discontinuados.

PER

Se cuestiona la necesidad del aborto teraputico, se acepta la objecin absoluta de

conciencia en los mdicos y se pretende el consentimiento del esposola
anticoncepcin quirrgica voluntaria.
Se discontina el Programa Nacional deEducacin Sexual, que se daba en todos
los niveles v modalidades educativas, con lenguaje de la CIPD, y la nueva propuesta
del Misterio de Educacin incorpora la enseanzaen las escuelas pblicas especialmente en loscontenidos curriculares del rea de Religin, mientras que el Ministerio de Salud proponehacerse cargo de la educacin en salud, incluyendo la educacin sexual y privilegiando laabstinencia en adolescentes y jvenes.

Se hace la propuesta de una Ley de Saludque otorga un control absoluto al

Ministeriode Salud en el tema de salud, incluso sobrelas organizaciones e instituciones
de la sociedad civil, los profesionales de las cienciasde la salud y las personas, con un
enfoquede proteccin de la vida y la salud desde lafecundacin.
Se genera una campaa de descrdito de las ONG y de fiscalizacin y control de los
recursos y temticas por stas trabajadas, que,sumada a Setiembre 11, la posicin conservadora de la Administracin Bus en estos temas y las interpretaciones de la Ley de
laMordaza, van minando las posibilidades definanciamiento al trabajo de la sociedad
civil organizada comprometida con los derechos sexuales y reproductivos, a la par que:los
programas sociales son encomendados a las organizaciones de las iglesias.

En este contexto, se crean nuevas instancias, mesas, foros y coaliciones de la sociedad civil que exigen, pblicamente, el reconocimiento de estos derechos en el marco de los derechos humanos, y la participacin real de la sociedad civil en el diseo,
implementacin y evaluacin de las polticas. Seretrocede lo avanzado a partir de
la CIPD.Per pasa a ser un ejemplo de cmo es posible un retroceso en muy poco
tiempo y cmo lo logrado por los movimientos y agrupaciones de mujeres y otras
organizacionesdefensoras de los derechos sexuales y reproductivos y de los derechos humanos en general, puede verse amenazado y menoscabado desde a algunas posiciones claves de poder e influencia.

Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes

No obstante los adelantos cientficos para el control y prevencin de muchas enfermedades infecciosas que en los ltimos aos nohan tenido el xito esperado y dado queactores
ambientales. tecnolgicos y sociales han limitado su poder, se ha producido unaresistencia
a las drogas de una manera impredecible para una serie de microbios infecciosos y
vectores.
Debido a cambios genticos, a la movilizacin de poblaciones a las reas tropicales
y/o su congregacin en las grandes ciudades,han aparecido hoy en da en el Per y
entros pases del mundo enfermedades infecciosas nuevas o emergentes en nmero

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DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

significativo, al mismo tiempo que algunas deenfermedades bien conocidas, las cualesse
pensaba estaban mejor controladas, estn ganando terreno o reemergiendo. La diversidad geogrfica y climtica, las caractersticas de los mltiples microclimas, as como los
factores polticos, econmicos, sociales y culturales convergen en hacer del Per un pais
particularmente vulnerable a enfermedadesinfecciosas emergentes y re-emergentes.
Actualmente existen ms de siete enfermedades emergentes (VIH/SIDA enfermedades de Transmisin Sexual, fiebre mayaro,fiebre oropuche, hepatitis C, E, encefalitis equina
venezolana) y nueve enfermedadesreemergentes (clera malara, dengue, fiebre amarilla, hepatitis B y D, tuberculosis, peste bubnica y rabia silvestre) que amenazan al pas.

Desde la perspectiva de la propuesta depolticas para la salud del

Ministerio deSalud

El Per de inicios del milenio presenta unsector Salud, cuyo aparato prestador ha aumentado sus dimensiones y modernizadosus operaciones, habuiendo logrado
ampliarsus niveles de cobertura territorial, fundamentalmente en el primer nivel de atencin y en los asegurados, lo que se refleja en unamejora sustancial de algunos indicadores
desalud. La conduccin poltica del sector salud ha fracasado... Se han mejorado los
indicadores sanitarios ampliado lasbrechas de inequidad; se ha incrementado la inversin en salud, pero se han mantenido las subcoberturas y filtraciones, no orientndose
adecuadamente al subsidio para la poblacin objetivo principal, la poblacin pobre; se
ha mejorado la infraestructura, elequipamiento y algunos procesos tcnicos,sin haberse modificado sustancialmente las polticas institucionales respecto a la garanta del derecho a una atencin de calidad enla prestacin de los servicios de salud; finalmente, a
pesar de haberse instalado algunos procesos para mejorar la gestin no sehan logrado
modificar sustancialmente losresultados e impactos.

Indicadores de la prestacinde la atencin en salud

Accesibilidad a prestaciones y seguros

En el Per, no toda la poblacin accede servicios mdicos, solo poco ms de la mitad tiene
algn tipo de seguro, menos del30% de la poblacin tienen seguros con cobertura completa y slo el 3% tiene unseguro que le permite acceder a una atencin privada.
Si analizamos la poblacin con reporte de sntoma, enfermedad o accidente
queconsult con un mdico y por condicin depobreza, segn departamentos, 2001:
Tan solo el 47% de la poblacin en departamentos de pobreza generalizada ha
consultado un mdico cuando report una enfermedad (ENAHO 2001)

Infraestructura y recursos humanos en salud

Existen ms de 7.000 establecimientos de salud, de los cuales 70% son puestos de salud.
En Lima operan poco ms de mil establecimientos conformados en una alta proporcin

134

PER

por centros mdicos (50%), a diferencia del resto del pas. De otro lado, el sector
privadoslo es un actor de considerable tamao enLima y El Callao, factor que podra
restringirel crecimiento de las EPS en el corto plazo.
Los recursos destinados a realizar atenciones de salud no son homogneos entre
los diferentes departamentos del pas. As tenemos que los departamentos de la costa
poseen un mayor nmero de mdicos por habitante que el resto del Per:
Mientras en Lima y Callao tenemos alrededor de 20 mdicos por cada 10,000
habitantes, en Puno, Apurmac, Amazonas yHuancavelica no llegamos ni a 5 mdicos
por10,0000.
El MINSA cuenta con mas de 16,000 camas, principalmente de medicina general,
ciruga y pediatra. En las principales zonasurbanas, las personas que trabajan bajo
lamodalidad de independiente y las de menornivel socio-econmico son quienes se
atienden en el MlNSA. Estos ltimos suelen recurrir a las postas, mientras que los de
nivelessocio econmicos ms elevados, van a los hospitales. Hay una proporcin de la
poblacin de nivel socio-econmico medio altoque tambin se atienden en el MINSA,
ascomo asegurados de EsSalud, a pesar de queno constituyen el pblico objetivo de
esta institucin.

Seguros de Salud
El MINSA ha venido ofreciendo dos tipos deseguros, el Escolar y el Materno-infantil, y
apartir del 2001 est implementado el Seguro Integral de Salud que excluy de las
coberturas a los nios con Insuficiencia RenalCrnica Terminal, cardiopatas y
cnceres.Este estara destinado a cubrir, adems de aquienes vena hacindolo, a los
estratos mspobres y a quienes no estn afiliados ni a EsSalud ni a seguros privados. La
cobertura deeste seguro propone el subsidio total paralos tres estratos ms pobres
(incluye a mse 4.5 millones de nios y 1.5 millones de mujeres en edad frtil), adems
de un subsidio parcial de los dos estratos menos pobres.
Es Salud cumple el rol de financiador yprestador de servicios mdicos. El 97% de
lared prestadora a nivel nacional es propia yest compuesta por 359
establecimientos.Ms de la mitad son postas mdicas y loshospitales nacionales son
centros de referencia. Cuenta con ms de seis mil camas yms de seis mil mdicos. Los
departamentosde la costa son los que disponen de mayoresrecursos por afiliado. A
fines del 2000 la poblacin asegurada total llegaba a 6.7 millones lo que equivale al
26.2% de la poblacin total, con un fuerte predominio de losingresos provenientes del
trabajo formal dependiente (96.3% del total de ingresos).Existe un importante subsidio
cruzado del MINSA a EsSalud y que puede tener comofactores explicativos y la mejora
enla capacidad del MINSA.
La Ley de Modernizacin de la SeguridadSocial (1997) flexibiliz el monopolio
pblico en la provisin de la atencin mdica delos asegurados a la seguridad social en
saludcon el fin de mejorar la calidad y la cobertura de los servicios, abriendo la posibilidad deque 25% de la cotizacin pueda ser trasladada a proveedores privados

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DERECHO A LA SALUD - Situacin en pases de Amrica Latina

organizadosbajo la denominacin de Entidad Prestadora de Salud (EPS) para cubrir las

atenciones de primera capa
Debido a imprecisiones en la definicin de la capa simple y la capa compleja y por
problemas de solvencia financiera de las EPS al ofrecer una amplia cobertura, los
empleadores y luego los asegurados comenzaron a efectuar mayores aportes de sus propios recursos, de modo que a mediados del 2001 seestimaba que el aporte de 25% de
la cotizacin a la seguridad social slo cubra entre el 25 y 30% del total de aportes.
Debido a que las EPS iniciaron sus operaciones ofreciendo planes con tarifas y copagos reducidos, se produjo una alta siniestralidad. Sin embargo, actualmente el
nmerode asegurados de las EPS asciende a 232 mily el reajuste de sus tarifas ms el
control decostos han contribuido a revertir los resultados -financieros, observndose
una reduccin progresiva de la siniestralidad.

El mercado de medicamentos

En el ao 2000, el mercado de medicamentos ascendi a US $530 millones. A nivel

minorista, las farmacias independientes junto con las cadenas representan el 60% del
mercado total. Para las EPS, este mercado es importante porque representa una
proporcinimportante de sus siniestros, ejerciendo uncontrol indirecto a travs de las
clnicas y lascadenas de farmacias.
En cuanto al consumo de medicamentos genricos en el Per, ste se ha venido
incrementado, inclusive sin considerar el sectorpblico. La participacin de los genricos
demarca en el sector privado pas de 11%1994 a 16% en el ao 2000. Sin embargo,
todava la proporcin de genricos est distante de los niveles observados por ejemplo,
en Estados Unidos donde alcanzan un 47%del total de medicamentos.
A manera de resumen, los aspectos crticos del financiamiento de la salud en elPer son:

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Presupuesto insuficiente del sector salud:tanto del Tesoro Pblico como del
segurosocial.
Problemas de desigualdad en la atencina poblacin.
Fragmentacin del sistema y subsidioscruzados.
Ausencia de criterios y falta de transparencia en la asignacin del financiamientoen
salud.