Los sndromes mielodisplsicos constituyen un grupo de trastornos

caracterizados por una o ms citopenias de la sangre perifrica,

secundarias a la disfuncin de la mdula sea. Los sndromes pueden
surgir de novo o de manera secundaria despus de haberse aplicado un
tratamiento con quimioterapia, radioterapia, o ambos, para otras
enfermedades. Histricamente, se han utilizado varios trminos para
describir estos sndromes tales como anemia refractaria con exceso de
mieloblastos, leucemia aguda submieloide, oligoleucemia y sndromes
dismielopoyticos.
Estos sndromes de caracterizan por la citopenia de algunas lneas
celulares de la sangre, usualmente myeloides/monocitos, eritroides, o
megacariocitos, con una mdula sea hipercelular y una hematopoyesis
deficiente.
Los sndromes mielodisplsicos se clasifican en 5 tipos (*) segn el grupo
francoamericanobritnico (FAB) de 1982 de acuerdo con criterios
morfolgicos y, ms recientemente, segn la OMS en 9 entidades.
Aunque la clasificacin del FAB tiene un cierto valor pronstico, varios
anlisis independientes han propuesto la creacin de unos ndices
pronsticos basados en una serie de variables como son las
caractersticas y porcentajes de los blastos, la incidencia y grado de las
citopenias, la edad, los niveles de lactato-deshidrogenada y las
caractersticas citogenticas
Los sindromes mielodisplsicos de novo o primarios resultan de varias
anormalidades citogenticas que producen una proliferacin neoplsica
clonal asociada con una destruccin celular hiperactiva y un aumento de
la apoptosis. As, la coexistencia de crecimiento celular anormal y
muerte caracterizan algunas de las mielodisplasias como desordenes
hematolgicos difciles de tratar.
Los sndromes mielodisplsicos secundarios difieren de los primarios por
la existencia de un antecedente citotxico, por sus caractersticas
morfolgicas, por cursar con mayores anormalidades cromosmicas y
evolucionar tambin, con mayor frecuencia, hacia las leucemias agudas
(*).
La incidencia de los sndromes mielodisplsicos es de 4/100.000 siendo
la edad media de aparicin de 70 aos, siendo el 85% de los casos
mayores de 60 aos.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La anemia es el sntoma ms caracterstico de los sndromes
mielodisplsicos. En las formas ms moderadas, la anemia grave resulta
en fatiga, necesidad de transfusiones y sobrecarga de hierro. En los
otros subtipos aumenta la pancitopenia, aumento de blastos en la
mdula sea y progreso hacia la transformacin con resultado de
leucemia mieloide aguda. En uno de los subgrupos de sndromes

mielodisplsicos se presentan sntomas inmunolgicos con artritis, rash

y fiebre
Dada la heterogeneidad de la enfermedad, el pronstico de los
sndromes mielodisplsicos es muy variable. En algunos pacientes la
enfermedad puede seguir un curso benigno durante muchos aos,
mientras que otros progresan rpidamente hacia la leucemia o mueren
debido a una insuficiciencia medular. De acuerdo con el Indice
Internacional de Pronstico (Internactional Prognostic Scoring System,
IPSS) los pacientes se clasifican en 4 categorias (*) con unos tiempos de
supervivencia de 5.7, 3.5, 1.2 y 0.4 aos para cada uno de los grupos,
desde el bajo al alto riesgo
PATOFISIOLOGIA DE LOS SNDROMES MIELODISPLASICOS
La mielodisplasia se caracteriza por citopenias refractarias de mltiples
lineas celulares de la sangre que hacen necesarias transfusiones
peridicas, por una aumento excesivo de los riesgos de hemorragia y de
infeccin y por un aumento del potencial de una transformacin a
leucemia mieloide aguda. La hematopoyesis defectuosa es la
consecuencia de una serie de interacciones muy complejas entre los
progenitores hematopoyticos y los multiples factores ambientales que
conducen a una apoptosis prematura tanto de los progenitores como de
su descendencia.
Los progenitores mielodisplsicos de la mdula osea muestran una
capacidad deficiente para generar clulas madre pluripotentes y
eritroides, maduran ms lentamente y responden de manera inadecuada
a los factores de crecimiento, a pesar de exhibir unos receptores
normales a estos factores. La nica excepcin es la leucemia
mielomonoctica crnica, en la cual las clulas progenitoras muestran
una hipersensibilidad al factor estimulante de las colonias de
granulocitos (GM-CSF) lo que se traduce en una monocitosis perifrica
Los progenitores eritropoyticos muestran una respuesta defectuosa del
factor de transduccin STAT-5 y del factor especifico del eritroide GATA-1
cuando son estimulados por la eritropoyetina.
Los progenitores eritroides normales contienen y expresan los
receptores FAS o CD95 (unos receptores que actan como ligandos de
unas protenas llamadas, fasL; cuando estos receptores son activados por ejemplo con el interferon g - se produce la unin fas-fasL,
acasionndose la apoptosis celular), pero su densidad es baja, y, por
tanto, no est favorecida la va de la apoptosis. Por el contrario, en las
clulas mielodisplsica, tanto la densidad de los receptores FAS como la
concentracin del ligando fas estn aumentadas, lo que permite la
activacin autocrina y paracrina de la muerte celular programada (*). La
intensidad de la expresin de los receptores FAS est inversamente
relacionada con el nmero de blastos, mientras que la concentracin del
ligando fas permanece constante: a medida que la enfermedad progresa,
las poblaciones de mielobastos que van emergiendo son cada vez ms
resistentes a la apoptosis inducida por el ligando fas.

Adicionalmente, la regulacin de los progenitores hematopoyticos est

parcialmente modulada por el factor de necrosis tumoral (TNF-a) y otras
citocinas inflamatorias como p.ej la interleukina-1b. En la mdula sea
de los pacientes con sndromes mielodisplsicos se observa una
superproduccin de estas citocinas, citocinas que promueven la
apoptosis. En consecuencia, se produce la muerte de los progenitores
mielobsticos que no pueden diferenciarse en ltimo trmino a
eritrocitos, con la correspondiente anemia refractaria.
La eritropoyesis es un mecanismo homeostatico en el que la reduccin
del nmero de eritrocitos produce un efecto retroalimentador sobre la
produccin de blastos.
Se produce entonces un superproduccin de blastos: parte de ellos se
acumulan en la mdula sea, parte de ellos experimentan apoptosis
antes de diferenciarse a eritrocitos y parte de ellos migran y pasan a la
sangre. De esta manera, se producen los diferentes estadios de la
enfermedad y el aspecto caracteristico de los frotis de medula osea y de
sangre cuando hay un exceso de blastos

DIAGNSTICO
El diagnstico
Sangre perifrica:
Glbulos rojos: pueden mostrar macrocitosis, anisopoiquilocitosis (*) y
anisocromasia con puntos basofilicos (*) , especialmente en la anemia
sideroblstica. Pueden estar presentes eritrocitos nucleados
Neutrfilos : pueden nostrar un citoplasma hipogranulado y una
segmentacin nuclear anornal. A veces son bilobulares, con nucleos
seudo Pelger-Huet (*) o nucleos redondos mononucleares que se
reconocen por una acumulacin de cromatina. Ocasionalmente, puede
observarse una grosera hipersegmentacin.
Monocitos: en la leucemia mielomonoctica crnica su nmero est
aumentado (> 1.0 x 109/L, con una tamao mayor de lo normal y ncleos
mal desarrollado
Plaquetas: pueden estar presentes anisocitosis, plaquetas gigantes y
fragmentos de megacariocitos nucleados (*)
Blastos: pueden observarse blastos circulantes
Mdula sea
Usualmente hipercelular, con < 5% normo or hipocelulares.
Megacariocitos: pueden ser normales