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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy NEFROLOGIA MEDICINA P8 2011.

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
DIAGNSTICO SINDRMICO EM NEFROLOGIA
(Professora Ceclia Neta Alves)
A nefrologia uma a especialidade mdica que se ocupa do diagnstico e
tratamento clnico das doenas do sistema urinrio, em especial o rim (a urologia se
ocupa, principalmente, do tratamento das doenas do trato urinrio). A origem
etimolgica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo
nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do nfron, a unidade
morfolgica e funcional do rim.
A nefrologia se ocupa no apenas ao estudo das afeces dos rins, mas
tambm analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque,
como se sabe, as principais patologias nefrolgicas repercutem no funcionamento
dos demais rgos.
De fato, o diagnstico de algumas patologias exige no s uma abordagem
clnica, como necessita da associao de outros exames complementares, o que
inclui desde anlises laboratoriais at bipsias renais. Por esta razo, necessrio
ao estudante de medicina a capacidade bsica de estabelecer um diagnstico
sindrmico em nefrologia, unindo as mais variveis caractersticas clnicas de um
paciente com suspeita de uma determinada afeco renal e, em seguida, estabelecer
um ou mais provveis diagnsticos e excluir outros.

C ONSIDERAES GERAIS
O termo sndrome, por definio, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma
determinada doena. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas:
Sinais: manifestaes clnicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo
mdico.
Sintomas: manifestaes clnicas que so notificadas de maneira subjetiva, a depender da descrio do
paciente.
Portanto, a propedutica diagnstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcanar os seus objetivos
teraputicos e curativos: (1) Coleta do exame clnico minucioso do paciente (2) Anlise dos sinais e sintomas
apresentados (3) Diagnstico sindrmico (4) Diagnstico etiolgico (5) Anlise do grau do dano (acometimento
anatmico e/ou funcional) (6) Traar plano teraputico adequado.

SINAIS E SINTOMAS NEFROLGICOS


De uma maneira geral, os sinais e sintomas que compem a maioria das sndromes nefrolgicas so
inespecficos, isto , podem estar presentes em diversas doenas, o que dificulta o diagnstico clnico quando eles so
analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares
(laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagnsticos sindrmicos exatos.
Os principais sinais e sintomas em nefrologia e seus respectivos conceitos so:
Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na
necrose cortical bilateral.

Polaciria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna, com o
intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. As
principais causas de polaciria so:
Urina residual (obstruo infravesical por HPB)
Fibrose vesical
Processos infecciosos/corpo estranho
Queda da complacncia vesical.
Tenso nervosa
Poliria

Poliria: consiste no aumento do volume urinrio (volume urinrio superior a 2500 mL por dia). Como o volume
de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive
noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume
aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade
de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia).

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy NEFROLOGIA MEDICINA P8 2011.1

Noctria/nictria: embora sejam termos sinnimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que
a noctria define o aumento da frequncia miccional durante a noite, enquanto que a nictria define apenas a
presena de mico noturna alm do normal (mais de duas mices por noite). Pode ocorrer na fase inicial da
insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. A presena de noctria sem polaciria bastante
sugestivo de falncia do ventrculo esquerdo (devido ao retorno do lquido do terceiro espao para o
intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtrao glomerular e
a produo de urina). As principais causas so:
Leso renal grave
ICC
Ingesto de irritantes vesicais prximo ao perodo
Obstruo infravesical
de dormir
Diabetes Mellitus

Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Consiste no primeiro sintoma de infeco do trato
urinrio (ITU); a disria terminal caracterstica da cistite.

Urgncia miccional: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involuntrio da bexiga. As principais causas so:
Hiperatividade neurognica
Obstruo infra-vesical (50% dos pacientes)
Hiperatividade idioptica
Processos inflamatrios vesicais

Hematria: A hematria um achado que, independente da manifestao associada, sempre deve ser
valorizada. Significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser
macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais
ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical). As causas
mais importantes so:
ITU
Doenas hemolticas
Clculo
HPB
Hematria silenciosa (at que se prove o contrrio,
Ps-esforo
cncer)

Edema: o relato de edema (inchao) constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e
crnicas. O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem
caractersticas semiolgicas prprias.
O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do
dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser
acompanhado de manifestaes de ICC.
Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou
manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha.
O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca,
com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na
sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma,
reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O,
reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema).
O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante.
Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao.

Dor lombar: comum em vrias afeces renais (principalmente quando elas atingem a cpsula renal), mas que
deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurolgicas.

EXAMES C OMPLEMENTARES INICIAIS


Como forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clnico, devemos lanar mo de alguns exames
complementares iniciais bsicos, seja de urina ou de sangue. H quem diga que somente atravs destes dados que podemos
afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afeco renal (at porque os sinais e sintomas que constituem as sndromes
so, como vimos, muito inespecficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a clnica dos exames laboratoriais.
Os principais exames complementares em nefrologia so:
Exame de urina
Hemograma
Bioqumica:
Uria, creatinina
Clcio, fsforo, cido rico
Na, K, Cl, CO2
Ultrassonografia renal: descreve apenas alteraes anatmicas que podem reportar algum dado clnico; nunca pode
estabelecer um diagnstico de alterao funcional do rim.

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SNDROMES NEFROLGICAS
Podemos destacar, pelo menos, 10 sndromes nefrolgicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre
associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagnsticas e, mediante o auxlio de exames
complementares, a instituio do diagnstico sindrmico.
Infeco Urinria
Insuficincia Renal Aguda
Obstruo do Trato Urinrio
Insuficincia Renal Crnica
Sndromes Tubulares Renais
Sndrome Nefrtica Aguda
Hipertenso Arterial
Sndrome Nefrtica
Nefrolitase
Anormalidades Urinrias Assintomticas

INSUFICINCIA RENAL AGUDA


A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada pela reduo aguda ou abrupta da filtrao glomerular, sendo
definida pela perda rpida de funo renal devido ao dano renal, resultando em reteno de produtos de degradao
nitrogenados (uria e creatinina) e no-nitrogenados, que seriam normalmente excretados pelo rim. uma doena grave
e tratada como uma emergncia mdica.
Seus sinais e sintomas clnicos so:
Anria ou oligria
Sinais de sobrecarga de volume
Aumento de uria, creatinina, potssio
Acidose metablica
Diminuio da DCE (depurao de creatinina endgena) ou clearence de creatinina, analisado na urina de 24h
Presena de cilindros granulares escuros (quando o problema no prprio rim)
A insuficincia renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pr-renal (causas relacionadas ao
suprimento ou fluxo sanguneo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas
mais comuns) e ps-renal (causas no trato urinrio).
A IRA usualmente reversvel, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenes so a
monitorizao do balano hdrico (ingesta e eliminao), o mais estritamente possvel; a insero de um cateter urinrio
til para a monitorizao do dbito urinrio, bem como para aliviar a possvel obstruo via de sada da bexiga
urinria, tal como em um aumento da prstata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa.

INSUFICINCIA RENAL CRNICA


A insuficincia renal crnica (IRC) caracterizada pela reduo lenta da filtrao glomerular, sendo definida
como uma sndrome metablica decorrente da perda progressiva, irreversvel e geralmente lenta da funo dos rins
(glomerular, tubular e endcrina).
Seu quadro clnico caracterizado por duas vertentes:
Assintomticos: a doena pode se manifestar de maneira silenciosa.
Sintomticos:
Uremia: anorexia, nuseas, vmitos
Palidez amarelada (devido a uma anemia importante por deficincia de eritropoetina)
Volume urinrio varivel
Diminuio da DCE e/ou volume renal ao US (e perda da diferenciao crtico-medular)
Hipervolemia: consequncia da expanso do volume extracelular devido a maior reteno de sdio e
gua, levando a repercusses crdio-pulmonares, alm de contribuir para o aparecimento de HAS.
Edema: causado pela reteno de sal e gua, insuficincia cardaca e hipoalbuminemia.
Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insuficincia renal crnica devem ser
submetidos anualmente a exames para avaliar a presena de leso renal. Os exames utilizados para tal finalidade so:
1
uria, creatinina, potssio, urina I, clearance de creatinina e proteinrias (ver OBS ).
De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Dilise e Transplante em 1997, as
principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crnica, hipertenso arterial e diabetes mellitus. Outras causas
incluem a nefrite tbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins policsticos, sndrome
de Alport, etc.
A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incidncia da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a
doena renal crnica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o estgio DRC-5 considerado a ponta do iceberg, quando
a maioria dos diagnsticos so feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompatvel com a vida, o
paciente j necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por trs procedimentos:
hemodilise, dilise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor opo).

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OBS : Uma boa maneira para avaliar a funo renal atravs da estimativa da filtrao glomerular (FG) pela medida da
depurao de creatinina, a qual constitui um bom ndice da funo renal e deve ser utilizada para o diagnstico de
insuficincia renal crnica. A mensurao da filtrao glomerular atravs da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado
til na avaliao da funo renal, no entanto, esse mtodo no superior s estimativas provenientes de equaes. Isso
pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variaes dirias na excreo de creatinina. Uma
das principais frmulas para estimar a filtrao glomerular a equao de Cockcroft-Gault:

SNDROME NEFRTICA AGUDA


A sndrome nefrtica uma afeco renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertenso arterial
e hematria (geralmente macroscpica). Caractersticamente, a proteinria discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao
dia. Pode ser causada por vrios tipos de glomerulonefrites. A principal causa de todas as anormalidades da sndrome
nefrtica a glomerulonefrite aguda ps-infecciosa (estreptoccica). A sndrome nefrtica envolve apenas a regio
cortical do rim, isto , a regio onde existem, em maior concentrao, as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste
rgo: os nfrons e os glomrulos.
Etimologicamente, a sndrome nefrtica significa uma resposta inflamatria aguda
por deposio de imunocomplexos na membrana basal dos glomrulos renais. Ocorre um
aumento da permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estmulo inflamatrio,
gerando a principal caracterstica sintomatolgica da sndrome nefrtica: a hematria
macroscpica.
O quadro clnico clssico caracteriza-se por:
Hematria macroscpica (com dismorfismo eritrocitrio e/ou cilindros hemticos)
Edema
HAS
Moderada reteno nitrogenada
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OBS : A presena de dismorfismo eritrocitrio um achado de importante avaliao. Esse dismorfismo diz respeito a
uma alterao estrutural da hemcia, e isso ocorre quando a hemcia proveniente de afeces glomerulares (devido
maior resistncia passagem da clula atravs do glomrulo, promovendo esta leso na estrutura do eritrcito). Quando
o sangue proveniente de outra regio do trato urinrio ou por qualquer outra alterao (leses por clculos, tumores,
cistites hemorrgicas, etc.), comum que a hemcia esteja ntegra quando vista ao microscpio.

SNDROME NEFRTICA
A sndrome nefrtica um conjunto de sinais,
sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando
ocorre uma elevao exagerada da permeabilidade dos
glomrulos renais s protenas, ocasionando proteinria.
Na verdade, a sndrome nefrtica no uma doena;
mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados
em pacientes com doenas glomerulares caracterizadas por um
aumento significativo da permeabilidade capilar para protenas
sricas, mais do que alteraes inflamatrias glomerulares. A
principal causa a nefropatia diabtica.
O quadro clssico caracterizado por:
Edema intenso (desequilbrio entre presso hidrosttica
e presso onctica)
Proteinria macia >3,5g/24h/1,73m2 (albumina)
Hipoabuminemia (queda dos nveis sricos de
albumina)
Derrames cavitrios: ascite, hidrotrax, edema escrotal,
etc.
Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa
quando se parte do pressuposto que os lipdios esto
elevados devido a menor concentrao de protenas no
sangue; contudo, hoje j se sabe que, no fgado, ocorre
um estmulo na produo de lipdios na decorrncia de
uma sndrome nefrtica).

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OBS : Podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-laboratoriais que
podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas semiolgicas de cada uma
das afeces:
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica
Hematria
Hematria
Hipertenso
Hipertenso
Proteinria
Proteinria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado
Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Funo renal diminuda
Funo renal normal
Insuficincia renal
Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)

ANORMALIDADES URINRIAS ASSINTOMTICAS


Proteinria, hematria ou piria podem ser consideradas anormalidades assintomticas, desde que no estejam
associadas a uma sndrome nefrtica, nefrtica, infeco urinria etc. Portanto, as anormalidades urinrias
assintomticas caracterizam-se por:
Proteinria no-nefrtica
Hematria
Leucocitria (piria)
Exigncia: ausncia das outras sndromes

INFECO URINRIA
uma das sndromes mais comuns encontradas na prtica nefrolgica. A presena de dor lombar, febre, disria e
polaciria indicativa de uma infeco renal. A presena apenas de sintomas de irritao vesical (disria, polaciria) e a
ausncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infeco baixa (vesical) do trato urinrio.
Os critrios para diagnstico de uma infeco urinria j esto atualmente bem estabelecidos: presena de mais de
100.000 colnias de bactrias por ml de urina. Em mulheres com disria, mesmo 100 colnias/ml podem indicar infeco. O
sedimento urinrio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou picitos e bacteriria, sendo este diagnstico facilitado
com os dados obtidos pelas tiras reagentes.
Em resumo, temos:
Dor lombar
Febre
Disria
Polaciria
>100.000 col/ml

OBSTRUO DO TRATO URINRIO


A obstruo do trato urinrio pode ser causada pela migrao de um clculo at um local de estenose fisiolgica,
estenoses patolgicas de ureter, tumores, etc.
O aparecimento abrupto de anria requer
sempre a excluso de uma obstruo do trato
urinrio. uma das consideraes no
diagnstico diferencial de insuficincia renal
aguda. As obstrues unilaterais do trato urinrio,
frequentemente
por
clculos,
costumam
apresentar-se de uma maneira dramtica, com
dor lombar tipo clica, bastante intensa, mas de
prognstico bom na maioria das vezes. As
obstrues de aparecimento mais insidioso
podem comprometer a parte alta ou baixa do
trato urinrio.
Supravesical: hidronefrose.
Infravesical: reteno urinria e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral.
Na obstruo alta, o aparecimento de insuficincia renal crnica implica um comprometimento bilateral do trato
urinrio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnstico estabelecido
atravs de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilatao do sistema coletor acima da obstruo, ou atravs
de pielografia retrgrada. Uma obstruo baixa do trato urinrio habitualmente secundria a hipertrofia prosttica,
manifesta atravs de resduo ps-miccional, diminuio do jato urinrio etc.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy NEFROLOGIA MEDICINA P8 2011.1

SNDROMES RENAIS TUBULARES


As anormalidades dos tbulos renais so classicamente divididas em
anatmicas e funcionais. Anormalidades anatmicas referem-se s doenas
csticas: rins policsticos, doena medular cstica e rim espongiomedular. As
nefropatias csticas talvez sejam uma das principais causas de doena renal
crnica, pois os cistos mltiplos promovem uma compresso e morte das
clulas renais. Geralmente, o diagnstico estabelecido atravs de urografia
excretora, pielografia retrgrada ou arteriografia renal.
As tubulopatias funcionais referem-se a alteraes seletivas nos
mecanismos na funo tubular renal (funo de secreo ou reabsoro
tubular) ou a um comprometimento na concentrao ou diluio urinria.
+
Por exemplo, uma anormalidade na secreo de H pelo nefro distal. Distrbios
no mecanismo de reabsoro podem causar hipouricemia, hipofosfatemia,
aminoacidria ou glicosria. So estas manifestaes, como acidose, glicosria,
poliria ou anormalidades bioqumicas, que permitem o diagnstico.
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OBS : A sndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alterao tubular completa, causando glicosria, proteinria,
aminoacidria, etc.

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)


O diagnstico baseia-se na observao, pelo menos por trs vezes
consecutivas, de uma presso sistlica superior a 140 mm Hg e/ou de uma presso
diastlica acima de 90 mm Hg.
Quanto a sua etiologia, a hipertenso arterial pode ser classificada em
essencial ou primria (quando decorrente de causas no-identificveis,
correspondendo a 90% dos casos) e secundria (quando possvel identificar uma
etiologia, como na obstruo da artria renal ou nos tumores da glndula suprarenal). Afeces renais so as principais causas de HAS secundria, uma vez que
o rim um dos principais centros de controle da presso arterial: atravs do
balano hidroeletroltico e ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Contudo, no que diz respeito funo renal, a hipertenso arterial pode ser
tanto decorrente de uma nefropatia primria, como pode causar uma nefropatia
secundria. A investigao inicial procura encontrar causas potencialmente curveis:
estenose de artria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticide.
Quando uma causa curvel no encontrada (hipertenso arterial
essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma teraputica mdica
farmacolgica e no-farmacolgica a longo prazo.

NEFROLITASE
bastante frequente o quadro de clica nefrtica secundria a um clculo que obstrui o sistema coletor de urina.
As causas de urolitase so mltiplas e vo desde estados hipercalcmicos (como hiperparatireoidismo primrio),
estados hipercalciricos (como hipercalciria idioptica), hiperuricosria, cistinria, at processos inflamatrios do
intestino.
O diagnstico obtido a partir da notificao da eliminao do clculo, visualizao do mesmo por exame de
imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoo cirrgica. Uma vez reconhecida a sndrome,
procede-se avaliao funcional e identificao especfica da enfermidade.

Hidronefrose (dilatao do sistema coletor) por


clculo evidenciada pela US: na juno ureteropilica, h uma imagem muito ecognica, o que
seria, provavelmente, um clculo. A espessura do
parnquima est conservada.

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