Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
" N. TESTEMIANU"
CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE
FI DE OBSERVAIE CLINIC
Acuze la internare:
La momentul internrii pacientul prezint urmtoarele acuze:
tuse periodic, preponderent seac
dispnee la efort
slbiciuni pronunate
tranpiraie abundent
subfebrilitate
vertij
dureri toracice.
Acuze n ziua curaiei: nu a prezentat.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului: satisfctoare.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feei: obinuit
Tipul constituional: normostenic.
Tegumentele i mucoasele vizibile:
pielea- culoarea roz umede i turgorul pstrat. Modificri patologice - erupii,
depigmentaie, leziuni de grataj - absente.
mucoase vizibile- culoarea roz, umede, Modificri patologice absente.
esutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform.
Gradul de nutriie - satisfctor
Edeme: absente.
Ganglioni limfatici: nu se palpeaz.
Sistemul osteo-articular: fr modificri.
APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Dispneea: mixt, intensitate medie, apare la efort moderat.
Tusea: sonor, periodic, uscat.
Sputa: absent.
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: form obinuit, simetric, participarea uniform a ambelor hemitorace n
actul de respiraie.
Tipul respiraiei mixt,.ritmic, frecvena micrilor respiratorii 17/minut.
Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie.
Cutia toracic este elastic
Puncte dolore absente
Vibraia vocal pe regiuni simetrice a cutiei toracice fr modificri.
Percuia
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice
clar pulmonar.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior
Posterior
Limea benzilor Kroning
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
lin. medioclavicular
lin. axilar anterioar
lin. axilar medie
lin. axilar posterioar
lin. scapular
lin. paravertebral
dreapta
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm
Spaiul intercostal 6
Coasta a 6-a
Coasta a 7-a
Coasta a 8-a
Coasta a 9-a
Coasta a 10-a
La nivelul vertebrei
Th 11
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie
7 cm
stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm
Coasta a 7-a
Coasta a 8-a
Coasta a 9-a
Coasta a 10-a
La nivelul vertebrei
Th 11
7 cm
Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular diminuat pe dreapta.
APARATUL CARDIO- VASCULAR
Acuze: nu prezint
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide absent,
turgescena sau dilatarea venelor absent.
Pulsaii patologice: nu se determin.
Palpaia
Caracteristica ocului apexian sediul 1 cm medial de linia medioclavicular stng,
amplitudinea normal, puternic.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza datelor anamnestice: tuse periodic, preponderent seac
dispnee la efort
slbiciuni pronunate
tranpiraie abundent
subfebrilitate
vertij
dureri toracice.
Hemoptizie masiv
Prezena contactului cu un bolnav de tuberculoz, ntr-o stare de infecie gripal.
MPV
PDW
IC
VSH
2. 13/10/2015
WBC
LY
MO
GR
LY%
MO%
GR%
RBC
HgB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
PCT
MPV
PDW
IC
VSH
5. Analiza biochimic a sngelui
15/09/2015
L-amilaza
Uree
Creatinin
Bilirubina total
Glucoza
ALAT
ASAT
7.0 fl
10.8 fl
0.95
16 mm
7.4 x109
3.0 x109
0.4 x109
4.0 x109
40.5%
5.4%
54.1%
4.64 x106
15.6 g/dl
33.6%
72.4 fl
33.6 pg
46.4 g/dl
15.5%
248 x103
0.181%
7.3 fl
12.8fl
1,02
7 mm
84.3
4.1
73.5
8.75
5.7
24.6
29.2
13/10/2015
Bilirubina total
8.75
ALAT
36.4
ASAT
38.7
n dinamic se observ o mic nrutire a Aminotranferazelor hepatice
ceea ce denot o aciune toxic a preparatelor antituberculoase asupra
ficatului.
6. Analiza sngelui RW 16/09/2015
NEGATIV
7. Analiza sngelui la marcherii HIV 16/09/2015
NEGATIV
8. Examenul urinei
15/09/2015
Cantitatea 110ml
Culoarea
galb.
Densitatea 1020
Glucoza
neg.
Reacia
neutr
Transparena transp.
Proteine
neg.
Microscopic
Epiteliu plat 3-4
Epiteliu renal 2-6
Sruri foarte puini
13/10/2015
Cantitatea 70ml
Culoarea
galb.
Densitatea 1019
Glucoza
neg.
Reacia
acid
Transparena transp.
Proteine
neg.
Microscopic
Epiteliu plat 1-2
Epiteliu renal 0-3
Sruri oxalai 3-7
VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL
Cancer pulmonar
Criteriu de difereniere
De obicei central, la
Examenul radiologic
nvelul
hilului,
cel
periferic se determin
prontr-o
opacitate
nodular
Febr nalt
Temperatura corpului
Se
poate
determina
nodulul
tumoral,
n
lumenul bronhiei, sau n
peretele acesteia.
Nu
IX.
Bronhoscopia
Contact cu persoane
bolnave de tuberculoz
Virsta
Tuberculoza pulmonar
Opacitate neomogen,
intensitate
subcostal,
contur nedelimitat
subfebrilitate
Broit atrofic difuz
Da
tranpiraie abundent
subfebrilitate
vertij
dureri toracice.
Hemoptizie masiv
Prezena contactului cu un bolnav de tuberculoz, ntr-o stare de infecie gripal.
Obiectiv:Auscultativ murmur vezicular aspru pe dreapta.
Examen paraclinic: n plmnul drept cmpul superior se determin o opacitate
neomogen, intensitate subcostal, contur nedelimitat.
Analiza sngelui: anemie hipocrom uoar i VSH accelerat.
Se stabilete diagnosticul: Tuberculoz pulmonar infiltrativ, n segmentul S2 al
plmnului drept, faza evolutiv cu destrucie. BAAR negativ Caz Nou.
X.
TRATAMENT
1. Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza masa N 11 (regim dietetic consistent) diversa,
bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului
2. Tratament etiologic (chimioterapia)
Acest pacient se refera la categoria I de bolnavi de tuberculoz, avnd BAAR "-" i
fiind caz nou depistat de tuberculoz.
Schema tratamentului conform categoriei I
I.Faza intensiv - n staionar, 2 HRZE, regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Pirazinamida 25 mg/kg, 1,5g/zi (3 comprimate x 1 zi)
Etambutol 15 mg/kg, 1g/zi (1 comprimata x 1 zi)
Durata tratamentului - 2 luni, dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a
sputei, n caz de BAAR "+", tratamentul se va continua nc 1 lun cu aceeai schem
de tratament. In caz de BAAR- se va trece la faza de continuare.
II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 6 HR, regim
zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la
nceputul lunii a 5-a, i la inceputul lunii a 6-a.
3.Vitaminoterapia