FACULDADE DE MACAP FAMA

GESTO DE SADE PBLICA

CAIO TEIXEIRA BRANDO

GESTO COMPARTILHADA: DESCENTRALIZAO E

REGIONALIZAO NO AMAP

MACAP
2015

FACULDADE DE MACAP FAMA

GESTO DE SADE PBLICA

CAIO TEIXEIRA BRANDO

GESTO COMPARTILHADA: DESCENTRALIZAO E

REGIONALIZAO NO AMAP
Artigo
apresentado
como
requisito para obteno de
certificado de concluso do
Curso de Ps-Graduao em
Nvel de Especializao Latu
Sensu em Gesto de Sade
Pblica, da Faculdade de Macap,
tendo
como
orientador
o
P r o f e s s o r Esp. Eliabi Ferreira de
Andrade.

MACAP
2015

RESUMO
O Sistema nico de Sade (SUS), criado em 1990, uma conquista do povo brasileiro e tem
como princpios a universalidade, a integralidade e a equidade, sendo responsabilidade do Estado
garantir o direito de acesso dos cidados sade pblica por meio de polticas econmicas e
sociais, conforme o previsto na Constituio Federal de 1988. A gesto compartilhada do SUS
tem como princpios orientadores a descentralizao, a regionalizao e a hierarquizao dos
servios e aes de sade, cabendo Unio, aos Estados e Municpios a administrao do sistema
em seus diferentes nveis. A partir da municipalizao da gesto, prevista na legislao referente
ao SUS, objetiva-se ofertar populao as aes e servios de maior resolutividade em nvel
local. Dessa forma, a regionalizao vista como uma forma de aprimorar a descentralizao da
assistncia sade, por meio da articulao das responsabilidades e planejamento das aes entre
os gestores municipais, coordenados pelo gestor estadual, para garantir a construo das redes de
ateno sade. O presente artigo tem por objetivo apresentar o modelo de gesto compartilhada
da Sade Pblica no estado do Amap, a partir anlise da legislao federal e do Plano Diretor de
Regionalizao, construdo pelos gestores municipais e estaduais e aprovado pela Comisso
Intergestores Bipartite. O material utilizado na pesquisa foi indicado e disponibilizado pelos
servidores da Secretaria Estadual de Sade do Amap (SESA-AP), que por meio de entrevistas
livres, forneceram as informaes necessrias e auxiliaram o processo de construo deste
trabalho. Esperamos que a pesquisa possa contribuir na proposio e formulao de aes para a
melhoria da sade pblica no Amap, a partir do conhecimento das disposies legais e da
realidade encontrada no estado.

Palavras-chave: gesto compartilhada; descentralizao; regionalizao.

ABSTRACT

The Sistema nico de Sade SUS (Unified Health System), created in 1990, it is an
accomplishment of the Brazilian people and has the principles the universality, integrality and
equity, being the state responsible to guarantee to its citizens the right to access public health care
by economic and social policies, according to the Brazilian Federal Constitution of 1988. The
shared management of the SUS has the core principles of decentralization, regionalization and
hierarchization of actions and health services, assigning to the Union, the States and the Cities the
system administration in its different levels. Since the management municipalization, according
to the legislation of the SUS, it aims to offer the population the actions and services that are more
effective at locally. In this way, the regionalization is seen as a way to improve the
decentralization of health care, articulating the responsibilities and planning of the actions among
the municipal managers, coordinated by the state manager, to guarantee the construction of health
care networks. This paper aims to present the model of shared management of Public Health in
the state of Amap, analyzing the federal legislation and the Plano Diretor de Regionalizao
(Regionalization Directive Plan), elaborated by the state and municipal managers and approved
by the Comisso Intergestores Bipartite (Managers Bipartite Commission). The data used in this
research was indicated and made available by the SESA AP (Amap Public Health Secretary)
servers, that in free interviews, provided the necessary information and helped of this paper. We
hope this research may contribute to the proposition and formulation of actions to improve public
health in Amap, knowing the legal requirements and the reality of the state.

Keywords: shared management; decentralization; regionalization.

INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 estabeleceu a sade no Brasil como direito de todos e
dever do estado, cabendo Unio, aos Estados e Municpios promoverem por meio de polticas
econmicas e sociais, as condies estabelecidas como bases do Sistema nico de Sade (SUS):
universalidade, integralidade e equidade (BRASIL, 1988, art. 196). O SUS o conjunto de todas
as aes e servios de sade, prestados por instituies pblicas das diversas esferas de governo,
e instituies privadas, em carter complementar, quando a cobertura assistencial das instituies
pblicas for insuficiente para atender as necessidades da populao. Sua criao em 1990, a partir
da lei 8.080 (BRASIL, 1990), foi uma conquista dos movimentos sociais e dos profissionais de
sade.
A definio de sade apresentada na legislao sobre o SUS enquanto o bem-estar
biopsicossocial, um conceito amplo que envolve no apenas as doenas e agravos que acometem
a populao, mas fatores como as condies de moradia, alimentao, trabalho, saneamento
bsico, lazer e outros bens essenciais.
A gesto do Sistema nico de Sade tem como princpios a descentralizao, a
regionalizao e a hierarquizao dos servios e aes de sade em nveis de complexidade
crescente. Dessa forma, a organizao do SUS se inicia nos Municpios, com nfase na ateno
primria e nas aes de baixa e mdia complexidade, coordenadas pelas Secretarias Municipais
de Sade; passando ao nvel estadual, na ateno hospitalar de alta complexidade, de
responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade; e na articulao do repasse de recursos e da
formulao das polticas sociais a nvel federal, papel do Ministrio da Sade. O objetivo dessa
organizao dar maior autonomia financeira e administrativa aos entes federativos para
atenderem s demandas de sade da populao local, pois para fins de administrao pblica, a
Unio, os Estados e Municpios, so entes federados independentes, sem relao hierrquica.
Apesar dos avanos e conquistas apresentados pelo Sistema nico de Sade desde sua
criao, ainda existem muitos desafios para sua efetiva implementao. Um dos principais
desafios para a consolidao do SUS resolver os problemas histricos da sade pblica no pas,
marcada pelo modelo mdico assistencialista hospitalar, pautado na construo de grandes
hospitais de especialidades, aos quais apenas uma pequena parcela da populao, os

trabalhadores segurados, possua acesso; e com profundas desigualdades entre os Estados e

Municpios, reflexo das contradies presentes no pas.
Segundo Lima et al (2004), a maior parte dos Municpios brasileiros no possuem
condies de prover em seu territrio todas as aes e servios necessrios ateno integral de
seus cidados e possuem recursos (financeiros, materiais e humanos) bastante diferenciados entre
si. Quando os muncipios so incapazes de prover as aes de sade de sua responsabilidade,
cabe aos Estados assumirem os servios para garantir a cobertura da assistncia integral
populao, o que acaba por sobrecarregar os cofres pblicos. necessrio superar essas
desigualdades, compatibilizando a afirmao da sade como direito de cidadania nacional, com o
respeito diversidade regional e local.
Nos ltimos anos, embora tenha aperfeioado os mecanismos para garantir o
financiamento da sade e diminuir as desigualdades entre os estados, como o aumento do
controle e da fiscalizao dos recursos repassados aos entes federativos, por meio de
transferncia direta fundo a fundo, o Brasil ainda investe pouco em sade, se comparado a outros
pases da Amrica Latina e ao tipo de sistema previsto pela constituio. Alm disso, parte do
Oramento da Seguridade Social OSS do qual provm o recurso federal destinado ao SUS, foi
utilizado durante muitos anos para o pagamento de encargos financeiros da Unio (LIMA et al,
2004).
Em 2006, no intuito de reafirmar o compromisso do pas com a sade pblica, foi firmado
o Pacto pela Sade,
um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as trs esferas de gesto
Unio, Estados e Municpios. A implementao do Pacto pela Sade ocorre pela adeso
de Municpios, Estados e Unio ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que,
renovado anualmente, substitui os anteriores processos de habilitao e estabelece metas
e compromissos para cada ente da federao (BARROS; LEWANDOWSKI, 2014,
p.37).

A proposta do pacto se divide em trs dimenses: o Pacto em Defesa do SUS, reafirmando

o compromisso da luta pela consolidao do sistema e a maior alocao de recursos para a sade
pblica; o Pacto pela Vida, estabelecimento de metas e prioridades para a diminuio dos
principais agravos e melhoria da sade da populao brasileira; e o Pacto de Gesto, para a
otimizao da gesto em sade, principalmente por meio da regionalizao e fortalecimento das
redes de ateno sade. A adeso ao Pacto pela Sade se deu de forma gradativa nos entes
federativos e ainda que tenha aumentado a autonomia dos gestores locais, por meio do

fortalecimento da descentralizao e territorializao, delimitava o foco das aes e dos projetos

da Ateno Sade, estabelecendo o financiamento por blocos.
Em 2011, foi publicado o Decreto n 7508, com o objetivo de regulamentar a lei 8.080 de
1990 e continuar as mudanas propostas no Pacto pela Sade. O decreto dispe sobre a
organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa, e d outras providncias (BRASIL, 2011a), dessa forma
estabelecendo novas diretrizes para a gesto compartilhada, delimitando as responsabilidades dos
entes federativos na garantia dos servios ofertados pelo SUS.
Esse artigo se prope a analisar a gesto compartilhada do Sistema nico de Sade no
estado do Amap, a partir do estudo da legislao, das resolues pactuadas no mbito da
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), pois se
entende que estes documentos definem as caractersticas e as especificidades do servio de sade
ofertado no estado, tanto na esfera municipal, quanto estadual. O foco do estudo so os conceitos
de descentralizao e regionalizao, tidos como fundamentais para a garantia dos princpios de
universalidade, equidade e integralidade na sade pblica.
As resolues da CIB e o PDR esto disponveis na Secretaria de Sade do Estado do
Amap (SESA-AP), conforme o estabelecido na legislao referente ao SUS. Dessa forma, a
metodologia do estudo consistiu de pesquisa documental que, segundo Neves (1996, p3),
constituda pelo exame de materiais que ainda no receberam um tratamento analtico
ou que podem ser reexaminados com vistas a uma interpretao nova ou complementar.
Pode oferecer base til para outros tipos de estudos qualitativos e possibilita que a
criatividade do pesquisador dirija a investigao por enfoques diferenciados. Esse tipo
de pesquisa permite o estudo de pessoas a que no temos acesso fsico (distantes ou
mortas). Alm disso, os documentos so uma fonte no-reativa e especialmente propcia
para o estudo de longos perodos de tempo.

A indicao do PDR e das resolues pactuadas pela CIB utilizadas na pesquisa partiu dos
prprios servidores do setor de planejamento da SESA - AP, em entrevistas livres realizadas nos
meses de julho e agosto de 2015, que forneceram informaes sobre a gesto compartilhada no
estado e deram apoio realizao deste estudo, conduzido no mbito da Especializao em
Gesto de Sade Pblica na Faculdade de Macap (FAMA).

NOAS SUS n 01/2001 e a descentralizao no mbito do SUS

Com o objetivo de aprimorar o processo de descentralizao em sade, iniciado com a lei
8.080/1990 (BRASIL, 1990) e posteriormente com a municipalizao proposta pelas Normas
Operacionais Bsicas (NOB), a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) n 01,
publicada em 26 de janeiro 2001, apresentou diretrizes para a regionalizao em sade, fruto de
debate entre as instncias de gesto do SUS: o Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional
de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade (CONASEMS) e o Conselho Nacional de Sade (CNS).
A NOAS reconhecia as peculiaridades e desigualdades do nosso pas e os desafios para a
consolidao do SUS, como a existncia de municpios ainda incapazes de gerir um sistema de
sade completo, com aes de todos os nveis de ateno e complexidade. A proposta de
regionalizao presente na NOAS apontava o fortalecimento da descentralizao como uma
forma de garantir populao o acesso integral aos servios de sade, por meio do planejamento
integrado e da criao de redes de ateno sade. Uma das estratgias propostas pela NOAS era
a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) que,
consiste em um processo, coordenado pela SES e que envolve o conjunto de municpios,
de delimitao de regies de sade que cubram todo o estado e de planejamento das
aes/servios de sade com enfoque territorial-populacional, no necessariamente
restrito abrangncia municipal, mas respeitando seus limites e a autoridade do gestor
municipal, que garanta nveis adequados de resoluo dos problemas de sade da
populao. (BRASIL, 2001, p.16)

O PDR o instrumento elaborado pela Secretaria Estadual de Sade (SES) em parceria

com as Secretarias Municipais de Sade (SMS) com o objetivo de orientar o processo de
regionalizao, estabelecendo a prioridade de aes e servios de sade, de acordo com a
realidade local, delimitando as regies de sade e a relao entre os municpios que as compem.
Tornou-se responsabilidade dos gestores estaduais organizar e coordenar o processo de
construo das redes de ateno sade, apoiando os municpios no estabelecimento do sistema
de referncia. Esse processo deveria estar claramente definido e regulamentado no mbito da
Comisso Intergestores Bipartite.
As regies de sade poderiam conter um ou mais mdulos assistenciais, definidos como
uma base territorial que apresente resolubilidade correspondente ao primeiro nvel de referncia
em mdia complexidade, constitudo por um ou mais municpios (BRASIL, 2001, p. 19). O

municpio-sede do mdulo assistencial, conforme definido no PDR, deveria ser capaz de ofertar
os seguintes servios de mdia complexidade para sua populao e para a populao dos demais
municpios que compusessem a regio: laboratrio de anlise, radiologia simples,
ultrassonografia obsttrica, atendimento psicoterpico, fisioterapia bsica, algumas aes
odontolgicas especializadas e leitos hospitalares para atendimento do parto normal, primeiro
atendimento em clnica mdica e pediatria. Entende-se que estes servios so responsveis pela
resoluo dos problemas de sade mais frequentes e deveriam estar disponveis aos usurios o
mais prximo possvel de seu local de residncia (BRASIL, 2001).
Os servios de ateno sade de alta complexidade, devido ao custo elevado,
requereriam a ao coordenada dos trs nveis de governo: municipal, estadual e federal, porm,
passava a ser responsabilidade do gestor estadual, condicionada aprovao da CIB, a
coordenao das aes de alta complexidade em seu territrio, de acordo com as diretrizes
estabelecidas pela poltica nacional e o Ministrio da Sade. Quando necessrio, o gestor deveria
estabelecer parceria para a referncia de pacientes a outros estados.
A NOAS estabeleceu a importncia da Programao Pactuada Integrada (PPI) como
instrumento de reorganizao do modelo de ateno e de gesto do SUS e afirma que ela deveria
ser coerente com o Plano Diretor de Regionalizao, pois explicitava as funes de cada ente
gestor do sistema de sade, SES e SMS. Ademais, ela destacava a importncia do gestor estadual
como mediador e coordenador do planejamento das aes e servios de sade. A NOAS tambm
estabeleceu a exigncia de alimentao regular do Sistema de Informaes sobre Oramentos
Pblicos em Sade (SIOPS) como uma das formas de verificao e avaliao das aes de
descentralizao do SUS, que estava em constante evoluo.

Decreto n 7508/2011 e a regulamentao da lei 8.080/1990

Publicado em 29 de junho de 2011, o decreto foi resultado das discusses entre o

Ministrio da Sade, o CONASS e o CONASEMS, com o objetivo de regulamentar alguns
aspectos da lei 8.080/1990, embora no tratasse de aspectos especficos como o financiamento e a
transferncia de recursos financeiros, posteriormente dispostos na Lei Complementar n 141 de

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13 de Janeiro de 2012 (BRASIL, 2012). Para fins de gesto do SUS, o decreto manteve a noo
de Regio de Sade, estabelecida previamente no Pacto pela Sade, como sendo
um espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de Municpios limtrofes,
delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais e de redes de
comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar
a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de sade (BRASIL,
2011, Art. 2 Inciso I).

As Regies de Sade seriam institudas pelos estados, em parceria com os municpios, de

acordo com as diretrizes pactuadas na Comisso Intergestores e observados os critrios mnimos
de aes e servios a serem ofertados: ateno primria; urgncia e emergncia; ateno
psicossocial; ateno ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilncia em sade (BRASIL,
2011). Os Estados e Municpios deveriam se articular para, conhecendo a populao local usuria
do SUS, estabelecer os limites geogrficos das Regies, fossem eles intermunicipais,
interestaduais ou de fronteira. A colaborao entre os entes federativos seria formalizada no
Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade, que conforme o decreto 7.508, se constitui
como
acordo de colaborao firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e
integrar as aes e servios de sade na rede regionalizada e hierarquizada, com
definio de responsabilidades, indicadores e metas de sade, critrios de avaliao de
desempenho, recursos financeiros que sero disponibilizados, forma de controle e
fiscalizao de sua execuo e demais elementos necessrios implementao integrada
das aes e servios de sade (BRASIL, 2011, Art. 2 Inciso II).

Esse instrumento substituiria o Termo de Compromisso de Gesto, institudo no mbito do

Pacto pela Sade, estabelecendo as responsabilidades dos entes federativos nas aes e servios
necessrios descentralizao e implementao da assistncia integral sade. O contrato
resultaria da integrao dos planos de sade dos entes federativos na Rede de Ateno Sade,
tendo como fundamento as pactuaes estabelecidas pela CIT (BRASIL, 2011, Art. 34,
Pargrafo nico) e deveria ser um instrumento de garantia da gesto participativa, sendo
fiscalizado pelos entes partcipes e pelo Sistema Nacional de Auditoria e Avaliao do SUS.
As Regies de Sade seriam a referncia para a transferncia de recursos entre a Unio e
os Estados, pois nela estariam contempladas as Redes de Ateno Sade, o conjunto de aes e
servios de sade articulados em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a
integralidade da assistncia sade (BRASIL, 2011, Art. 2 Inciso VI). As redes previam a
hierarquizao das aes e servios ofertados, a partir de servios de portas de entrada, de forma

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a assegurar a continuidade do cuidado em sade, referenciando os usurios para outras unidades

de maior complexidade e densidade tecnolgica (CONASS, 2011, p. 06).
Conforme o decreto n 7.508, A integralidade da assistncia sade se inicia e se
completa na Rede de Ateno Sade, mediante referenciamento do usurio na rede regional e
interestadual, conforme pactuado nas Comisses Intergestores (BRASIL, 2011, Art. 20). Dessa
forma, o acesso universal e a integralidade da assistncia sade estariam garantidos a partir da
ateno primria, que por meio da avaliao do risco dos agravos que afligem a populao,
encaminharia aos servios de alta complexidade somente as situaes de alto risco individual ou
coletivo. Na ausncia da oferta de servio especializado na regio de sade, o usurio seria
encaminhado para outro Municpio ou Estado capaz de atender sua demanda.
Foram propostas algumas mudanas no planejamento em sade, entre elas a criao do
Mapa da Sade, que seria a sistematizao e descrio de todas as aes e servios de sade
disponveis em um determinado territrio, de modo a facilitar a definio de metas para as redes
de ateno sade (CONASS, 2011). O Mapa da Sade seria uma das ferramentas na
identificao das necessidades de sade da populao e para sua construo o Ministrio da
Sade disponibilizaria aplicativo especfico para os gestores.
O decreto ainda dispe sobre a Relao Nacional de Aes e Servios de Sade RENASES, que compreende todas as aes e servios do SUS oferecidos aos usurios; e a
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME, composta pelos medicamentos
selecionados e indicados para o tratamento de doenas ou agravos no mbito do SUS; ambas
atualizadas a cada dois anos pelo Ministrio da Sade. A atuao das Comisses Intergestores,
embora seja assunto tratado no decreto n 7508/2011, foi posteriormente objeto de lei especfica.

Lei 12.466/2011 e as Comisses Intergestores do SUS

A lei 12.466, de 24 de agosto de 2011, props alteraes no texto da lei 8.080/1990, ao

acrescentar dois novos artigos que dispe sobre a atuao das Comisses Intergestores Bipartite e
Tripartite, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS).

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As Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite possuem papel fundamental na

descentralizao do SUS, pois so espaos de negociao entre os gestores, no mbito estadual e
federal respectivamente, para operacionalizao das aes e servios de sade (BRASIL, 2011).
As comisses so responsveis pela pactuao da organizao e do funcionamento das redes de
ateno, da definio do fluxo das aes e servios das regies de sade e da operacionalizao
da gesto compartilhada do SUS. As comisses se renem com frequncia estabelecida em
regimento interno, de acordo com a poltica nacional de sade.
Os Conselhos de Secretrios de Sade (CONASS e CONASEMS) so reconhecidos pela
lei como entidades representativas dos entes estaduais e municipais nas discusses referentes
sade, em mbito nacional, consideradas de utilidade pblica e relevante funo social, devendo
receber recursos do Fundo Nacional de Sade para o custeio de suas despesas (BRASIL, 2011).

Lei Complementar n 141/2012 e o financiamento da sade

Publicada em 13 de Janeiro de 2012, a lei complementar dispe sobre o financiamento, o

controle e a fiscalizao das despesas com aes e servios de sade no mbito do SUS,
instituindo valores mnimos a serem aplicados anualmente pelos entes federativos e os critrios
para o rateio dos recursos da Unio, no intuito de reduzir as disparidades regionais.
As aes e servios pblicos de sade seriam aquelas voltadas para a promoo, proteo
e recuperao da sade que atendam, simultaneamente, aos princpios estatudos no art. 7 da Lei
n 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 2012, Art. 2) e que estivessem em consonncia
com os Planos de Sade dos entes federativos. A lei define quais seriam as despesas consideradas
referentes sade, para fins de apurao e fiscalizao, separando de outras despesas como as
aposentadorias e penses, os gastos com saneamento bsico e aes de assistncia social.
Ficou definido o valor mnimo a ser aplicado pela Unio, os Estados e Municpios, para
financiamento das aes e servios de sade, referente ao percentual da arrecadao com
impostos definidos na Constituio Federal. O repasse dos recursos federais seria definido
anualmente pelo Ministrio da Sade, ocorrendo de forma regular e automtica, diretamente do
Fundo Nacional de Sade para o fundo de sade do respectivo ente federativo (transferncia

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fundo a fundo), condicionado instituio e funcionamento do Conselho de Sade e da

elaborao do Plano de Sade.
Os rgo gestores deveriam disponibilizar em meios eletrnicos o Relatrio de Gesto do
SUS, elaborado de forma quadrimestral e contendo a prestao de contas da rea da sade, de
forma a garantir a transparncia e a visibilidade, asseguradas mediante incentivo participao
popular e realizao de audincias pblicas, durante o processo de elaborao e discusso do
plano de sade (BRASIL, 2012, Art. 31, Pargrafo nico). O Ministrio da Sade manteve a
obrigatoriedade do registro e atualizao dos dados no SIOPS, como sistema de registro
eletrnico das informaes de sade, referentes aos oramentos pblicos dos entes federativos,
garantindo o acesso pblico s informaes.
A fiscalizao da Gesto de Sade seria de responsabilidade do Poder Legislativo, dos
Tribunais de Contas, do sistema de auditoria do SUS e do Conselho de Sade, de acordo com as
normas estabelecidas na lei complementar. O descumprimento dessas normas acarretaria a
suspenso do repasse de recursos, condicionada a apurao e verificao presencial da veracidade
das informaes contidas no Relatrio de Gesto.

O Plano Diretor de Regionalizao do Amap

O estado do Amap est situado na regio norte do pas e tem uma extenso territorial de
aproximadamente 142.828 Km, divididos em 16 municpios. De acordo com os dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), a densidade demogrfica do estado no ano
de 2000 era de aproximadamente 3,33 habitantes por quilmetros quadrados, com uma populao
total de 498.735 habitantes. A concentrao da populao urbana era de 86,15% e a rural de
13,85%. Essas eram as condies expostas no Plano Diretor de Regionalizao do Amap,
elaborado no ano de 2001, o qual teve uma proposta de reformulao aprovada pela CIB em 26
de setembro de 2008, para se adequar ao disposto no Pacto pela Sade e na NOAS n 01/2001.
O processo de elaborao do PDR/AP se iniciou com a formao de uma equipe de
trabalho composta por profissionais do Planejamento, Vigilncia Sanitria, Vigilncia
Epidemiolgica e Regional de Sade, que elaborou uma proposta de regionalizao apresentada

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no 1 Encontro de Gestores Municipais de Sade, realizado com prefeitos e secretrios

municipais de sade, com a participao de tcnicos do Ministrio da Sade. Aps o evento:
a Equipe da SESA passou a assessorar e acompanhar os Municpios na elaborao da
Agenda Municipal de Sade, Plano Municipal de Sade, Quadro de Metas, Estratgia de
Implantao do Cadastro do Carto SUS, Relatrio de Gesto de 2000 e Programao
Pactuada Integrada PPI/2001, com definies de parmetros assistenciais, anlise de
fluxo de referncias, estabelecendo critrios para organizao das aes e servios de
Ateno Bsica, mdia e alta complexidade, assistncia farmacutica, vigilncia
sanitria e epidemiolgica e a partir da apresentar proposta final do PDR com a
identificao dos servios disponveis por base territorial e mdulo e a necessidade de
investimento para garantir a implantao da NOAS. (AMAP, 2008, p. 15)

O PDR caracteriza o Amap como um estado de baixa densidade demogrfica, de

populao predominantemente urbana, porm com grande diversidade cultural indgena.
(AMAP, 2008). O setor de transporte foi apontado no documento como o principal entrave para
o desenvolvimento das potencialidades locais, devido ao isolamento do estado em relao s
outras regies do pas, e a extenso reduzida da malha asfltica rodoviria, que dificultava o
acesso a alguns municpios.
A cobertura dos servios de sade era considerada insuficiente, frente ao crescimento da
demanda populacional, condicionada a fatores como a falta de saneamento bsico e as condies
socioeconmicas da populao que, devido baixa resolutividade dos servios de sade nos
municpios, migrava para a capital, gerando uma demanda que o sistema no era capaz de suprir,
devido falta de profissionais qualificados.
Na poca de elaborao do PDR, foi relatado que os municpios estavam gradativamente
assumindo a gesto dos servios de sade com a coparticipao do Estado, responsvel por
coordenar as aes de mdia e alta-complexidade visando garantir a retaguarda dos servios
especializados aos municpios, conforme suas funes e responsabilidades preconizadas na
legislao em vigor (AMAP, 2008). Dessa forma, a descentralizao da gesto, com o
comprometimento dos atores sociais, era entendida como uma forma de garantir a eficincia e
eficcia do sistema de sade regional.
Foi definido que o estado iria compor uma nica Macroregio de Sade, coordenada pela
Secretaria Estadual de Sade, que ficaria responsvel pela oferta das aes de Alta
Complexidade, alm das aes de Mdia Complexidade, para as regies no habilitadas a ofertar
esses procedimentos. Seriam criadas trs microrregies de sade, a do Amap, a de Macap e de
Santana, compostas cada uma por dois mdulos assistenciais, de forma a contemplar os 16
municpios do estado.

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A microrregio do Amap seria composta pelo respectivo municpio sede, alm de

Caloene, Tartarugalzinho, Pracuuba e Oiapoque, compreendendo um total de 37.433 habitantes;
a microrregio de Macap, a maior do estado, compreenderia a capital e os municpios de Cutias,
Itaubal, Porto Grande, Ferreira Gomes, Serra do Navio e Pedra Branca do Amapari, com
aproximadamente 325.656 habitantes; e a microrregio de Santana, os municpios de Mazago,
Laranjal do Jari e Vitria do Jari, com 135.646 habitantes. visvel a disparidade dos municpios
e das regies em relao quantidade de habitantes, pois a maioria da populao habitava a
capital do estado.
Estabeleceu-se que todos os Municpios deveriam ofertar as aes de Ateno Bsica,
com foco na Estratgia de Sade da Famlia, e tendo um Estabelecimento de Assistncia Sade,
de forma a no sobrecarregar o municpio sede do mdulo assistencial. Os Postos de Sade e o
Mdulo de Sade Famlia constituiriam os servios de porta de entrada, a partir dos quais os
usurios seriam direcionados para os servios especializados da rede, por meio de
referenciamento, exemplificados no PDR. Seriam realizadas mudanas na estrutura fsica das
sedes dos mdulos, e seriam criados incentivos para a interiorizao dos profissionais, no intuito
de garantir a cobertura da assistncia sade nas regies.
Os servios de Mdia e Alta complexidade seriam de responsabilidade da SESA - AP,
viabilizados atravs da Central de Regulao, para garantir aos usurios do SUS os servios de
sade indisponveis nas localidades onde residem. Nos casos em que fossem esgotados todos os
meios de tratamento no prprio local, os pacientes seriam encaminhados para centros de
referncia em outros estados e a SESA se responsabilizaria pelo pagamento das despesas relativas
ao tratamento e deslocamento, conforme o pactuado na comisso intergestores. Isso constitui o
servio de Tratamento Fora de Domiclio TFD, regulamentado pela Lei n 1.749, de 21 de maio
de 2013 (AMAP, 2013).

A situao atual da Sade Pblica no Amap

De acordo com o censo demogrfico mais recente, realizado em 2010 pelo IBGE, a
populao do estado do Amap totaliza 669.526 mil habitantes, sendo que 89,8% residem em

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reas urbanas. Aproximadamente 60% dessa populao habita o municpio de Macap, capital do
estado (IBGE, 2010). Embora tenha ocorrido um grande crescimento demogrfico no Amap nos
ltimos anos, este no foi acompanhado pela melhoria das condies de Sade Pblica no estado.
Atualmente, apenas trs municpios do estado (Macap, Santana e Porto Grande) so
habilitados para oferecer os servios de mdia complexidade II e alta complexidade, cabendo ao
estado assumir a responsabilidade de ofertar o restante das aes que deveria ser dos municpios.
No caso das aes de alta complexidade, os pacientes tm sido referenciados para os hospitais da
capital, o que tem acarretado uma sobrecarga na rede de ateno sade, devido quantidade de
leitos e insumos disponveis ser insuficiente para atender a demanda. necessrio capacitar os
tcnicos e investir em infraestrutura, criando condies para que os demais municpios tenham
autonomia e possam oferecer os servios de maior complexidade.
Existem municpios, que devido s dificuldades de acesso e comunicao, no
conseguiam alimentar os sistemas de informaes do SUS criados pelo Ministrio da Sade, o
que dificultava a avaliao das aes e retardava sua habilitao em Gesto Plena de Ateno
Bsica, impedindo o repasse de recursos. Esse problema tem sido gradualmente resolvido com a
implantao de servios de internet nos municpios, com o auxlio do governo do estado.
Segundo relatos dos servidores da SESA AP, embora o planejamento das aes e
servios de sade seja realizado de forma conjunta, a alta rotatividade na gesto da Secretaria tem
dificultado a conduo dos projetos em longo prazo, pois a nomeao para a funo de secretrio
determinada por indicao poltica, e a realidade da sade pblica no estado demanda um
perodo de adaptao dos gestores. Somente com a conscientizao dos gestores sobre a
importncia do planejamento em sade e o estabelecimento de polticas mais duradouras, ser
possvel efetuar as mudanas necessrias para a consolidao do SUS no Amap.

CONSIDERAES FINAIS
A Gesto em Sade Pblica de uma complexidade mpar e repleta de desafios, em
funo das caractersticas especficas de sade de cada regio e municpio e principalmente pela
renovao de gestores que acontece nos perodos eleitorais, ocasionando o perigo da

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descontinuidade das aes e projetos estabelecidos (DOBASHI; LASTORIA, 2014). necessrio

que as instituies de sade tenham mais autonomia, para que os profissionais possam assumir a
responsabilidade pela gesto ao invs de estarem sujeitos s determinaes da poltica partidria.
Para Dobashi e Lastoria, Ser gestor implica, portanto, em compartilhar um projeto que
exige competncia poltica, capacidade tcnica e sustentabilidade, como ator social envolvido no
interesse coletivo e na mediao dos diversos interesses individuais (2014, p.55). necessrio
que os gestores estaduais e municipais assumam o compromisso em garantir a continuidade das
aes e servios, realizando a articulao entre os atores sociais envolvidos, assegurando a
garantia de um atendimento integral sade da populao.
A gesto compartilhada uma forma de descentralizar o poder de deciso e distribuir
responsabilidades, permitindo aos sujeitos fazerem parte do processo de construo e
consolidao do SUS. Acredito que a participao popular seja imprescindvel para avaliar e
fiscalizar as aes e servios em sade, por meio das alternativas de controle popular institudas,
para que a gesto seja efetivamente a representao dos interesses coletivos.

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REFERNCIAS

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