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Terapia Comportamental
e Cognitiva
ISSN 1517-5545
2005, Vol. VII, n 1, 077-092
Resumo
O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma anlise das variveis envolvidas nos
quadros psiquitricos denominados como transtornos de ansiedade a partir dos pressupostos
tericos do behaviorismo radical de Skinner. Em primeiro lugar, apresenta-se uma definio da
ansiedade enquanto fenmeno clnico e enquanto construto. A nfase dada pela literatura
comportamental nas respostas de evitao e eliminao de estmulos ansiognicos, e as escolhas
por procedimentos teraputicos padronizados resultantes dessa nfase so ento discutidos tendo
em vista a inobservncia de outras variveis ambientais relevantes. Prope-se que outras relaes
funcionais podem ser detectadas, alm daquelas de esquiva que tradicionalmente so foco da
interveno. Relaes respondentes e operantes que compem o repertrio comportamental do
cliente que diagnosticado como portador de transtornos de ansiedade so analisadas, incluindo a
interao entre contingncias operantes e respondentes, relaes de controle aversivo, controle de
estmulos, classes de resposta de ordem superior e operaes estabelecedoras tais como privao e
estimulao aversiva. Por ltimo, um modelo de anlise apresentado de modo a integrar as
relaes passveis de observao nos quadros clnicos em questo e possveis estratgias
teraputicas dele decorrentes so elencadas.
Palavras-chave: Transtornos de ansiedade; anlise do comportamento; terapia analticocomportamental.
Abstract
This work aims to present an analysis from the standpoints of Skinner's radical behaviorism about
the variables involved in the psychiatric problems denominated as anxiety disorder. At first,
anxiety is defined as a clinical phenomenon and as a theoretical construct. The behavioral literature
emphasizes avoidance and elimination responses, and the selection of standardized therapeutic
procedures due to that emphasis. They are then discussed considering the current non-observance
of other environmental relevant variables. The article suggests that other functional relationships
1
Verso traduzida e revisada de artigo j publicado, com autorizao da editora. Publicao original: Banaco, R. A. e Zamignani, D. R.
(2004). An analytical-behavioral panorama on the anxiety disorders. Em: T. C. C. Grassi (org) Contemporary challenges in the behavioral
approach: a Brazilian overview. Santo Andr: ESETec.
2
Doutorando em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo. Professor da Faculdade de Cincias Humanas e Sociais da
Universidade So Judas Tadeu. Coordenador do Paradigma Ncleo de Anlise do Comportamento. E-mail: dzamig@terra.com.br.
3A ordem dos autores meramente alfabtica.
4
Professor Titular do Departamento de Mtodos e Tcnicas da Faculdade de Psicologia e do Programa de Estudos Ps-Graduados em
Psicologia Experimental: Anlise do Comportamento, ambos da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Coordenador do
Paradigma Ncleo de Anlise do Comportamento. E-mail: rbanaco@terra.com.br .
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than avoidance can be detected, as focus of the intervention. Respondent and operant relationships
that compose the client's behavior repertoire that is diagnosed as anxiety disorder are analyzed,
including the interaction among operant and respondent contingencies, aversive control, stimuli
control, superior order response classes and establishing operations such as privation and aversive
stimulation. At last, a model that integrates the relationships involved in the clinical patterns in
focus is presented and possible therapeutic strategies are suggested.
Key-words: Anxiety disorders; behavior analysis; behavior analytic therapy.
Em nosso dia-a-dia enquanto terapeutas, um
grande nmero de eventos descrito pelos
nossos clientes como envolvendo algum tipo
de ansiedade. O termo ansiedade, todavia,
pode se referir a eventos bastante diversos,
tanto no que diz respeito a estados internos do
falante, quanto a processos comportamentais
que produzem esses estados internos. Muitos
eventos descritos como agradveis podem
implicar em um sentimento de ansiedade,
principalmente quando envolvem espera.
Entretanto, principalmente quando a ansiedade se refere relao do indivduo com
eventos aversivos em suas mltiplas possibilidades de interao, que ela adquire o status de
queixa clnica. E essa a natureza do objeto de
discusso deste captulo: a ansiedade enquanto queixa clnica, mais especificamente, a ansiedade presente nos chamados Transtornos
de Ansiedade.
Antes de mais nada, necessrio definir aqui a
natureza dos eventos que sero discutidos sob
o rtulo de ansiedade. A ansiedade tem sido
definida como um estado emocional desagradvel acompanhado de desconforto somtico, que guarda relao com outra emoo - o
medo. Esse estado emocional geralmente
relacionado a um evento futuro e, s vezes,
considerado desproporcional a uma ameaa
real, (Gentil, 1997). O desconforto presente na
ansiedade costuma ser descrito pelo senso
comum por meio de sensaes fsicas tais
como frio na barriga, corao apertado,
n na garganta, mos suadas e , alm
disso, sentido como paralisante.
O fenmeno ansiedade tem sido considerado
mais um conceito do que propriamente um
fenmeno emprico (Friman, Hayes & Wilson,
1998). De acordo com Kanfer e Phillips (1970),
por exemplo, a ansiedade um construto freqentemente definido a partir de trs
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Tabela 1: Caracterizao dos diferentes transtornos de ansiedade de acordo com o tipo de evento
aversivo e a resposta de fuga/esquiva.
Diagnstico
Ss aversivos
Resposta de FugaEsquiva
Fobias simples
Especficos
Evitao / eliminao
Fobia social
Pnico
Evitao/eliminao,
Verificao
Evitao/eliminao,
Verificao
Agorafobia
Evitao/ eliminao
Stress Ps-Traumtico
Verificao,
Evitao/eliminao, etc.
Ansiedade
Generalizada e Aguda
Generalizado
Verificao,
Evitao/eliminao, etc.
TOC
Vale observar que o termo evitao ser utilizado neste texto, no como um sinnimo de esquiva, mas como um tipo de resposta de
esquiva, no qual o indivduo simplesmente evita se expor ao evento aversivo, diferentemente, por exemplo, de uma resposta
repetitiva que produz o adiamento do estmulo.
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Situao I
(i) Respostas (abertas e encobertas) de medo
do indivduo em seu ambiente de trabalho
(ii) Dispensa do trabalho.
Situao II
(i) respostas de medo antes de ir para o trabalho (ii) respostas verbais explicativas do
porqu no ir ao trabalho (iii) dispensa de ir
ao trabalho.
Portanto, em uma anlise do comportamento,
respostas poderiam tambm entrar em relao funcional com outras respostas por sua
histria de proximidade temporal com outros
estmulos, sendo, nesse caso, consideradas
como estmulos sinalizadores para as respostas subseqentes. Alguns autores (Malerbi,
1997; Matos, 1997; Micheletto, 1997a; Skinner,
1945; Tourinho, 1997, por exemplo) tm
considerado esses episdios como cadeias
comportamentais em que respostas poderiam
ser estmulos sinalizadores para outras respostas.
O papel das emoes na explicao do comportamento
Este talvez seja um aspecto que deva ser
discutido... Se for possvel que respostas emocionais sejam estimuladoras para outras respostas, isto implica que elas sejam responsveis pelo que o indivduo faz? Essa questo
j foi amplamente discutida por Skinner (1974;
1989).
O aspecto a ser abordado aqui diz respeito ao
modelo explicativo. Quando se utiliza um modelo causa-efeito para a explicao de eventos
que ocorrem em sucesso, bem possvel
utilizar a emoo como originadora de comportamento especialmente se formuladas pelo
esquema apresentado acima. No entanto, em
uma proposta skinneriana, mais preocupada
com a funcionalidade das relaes entre organismo e ambiente, apenas porque uma
resposta (eliciada ou emitida) modificou o
ambiente e esta modificao altera a proba-
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do para darmos incio s explicaes da ansiedade. Alguns autores tm oferecido descries de operaes de punio, ou de liberao
de estmulos incondicionados aversivos como
eliciadoras de respostas de medo (apontada
por esses autores como uma das trs emoes
bsicas, juntamente com alegria e raiva) (e. g.
Millenson, 1967). Assim, a apresentao de
estmulos naturalmente aversivos seria
seguida por respostas de medo.
Como o componente antecipao do estmulo aversivo necessrio para a definio de
ansiedade, os autores tm apelado para o
conceito de estmulo aversivo condicionado.
Dessa forma, estmulos habitualmente neutros para a resposta de medo, se forem seguidos consistentemente por (ou seja, se forem
condicionados a) estmulos aversivos incondicionados, passaro a adquirir, eles prprios,
propriedades aversivas e podero eliciar
respostas semelhantes ao medo: a
ansiedade... Esta ento, seria uma resposta
que se anteciparia ao estmulo aversivo
incondicionado, embora no estivesse sob
controle do futuro, e sim de um estmulo
aversivo condicionado presente (chamado
por alguns autores como pr-aversivo).
A resposta de ansiedade ento seria semelhante (mas no igual) de medo, j que
eliciada por um estmulo condicionado e no
por um estmulo incondicionado. E anteciparse-ia ao estmulo aversivo incondicionado,
mas seria resultante da apresentao do
estmulo aversivo condicionado. Dessa maneira, Estes e Skinner abarcam o segundo
aspecto que necessitaria de maior clarificao
na definio de ansiedade: como poderia uma
resposta antecipar um estmulo.
Considerando ento as respostas de
ansiedade como respondentes, mas que
podem ser eliciadas por estmulos aversivos
condicionados, vamos elencar algumas das
respostas que seriam consideradas representativas de uma condio de ansiedade.
Utilizando as descries apresentadas pelo
DSM IV (APA, 1995) temos, entre outras:
elevao da freqncia de batimentos
cardacos, com alteraes na respirao e na
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presso sangunea, sudorese, tremores, sensaes de falta de ar ou asfixia, dor ou desconforto torcico, nusea, desconforto abdominal, vertigem, desmaio sensaes de
formigamento.
Embora estas respostas sejam apresentadas
como representativas de quadros de ansiedade, outras situaes emocionais poderiam
causar tambm reaes reflexas semelhantes;
por exemplo, situaes de craving, a busca
por reforadores primrios (alimento, sexo,
etc.), esportes radicais (Friman, et al, 1998). A
questo seguinte seria: o que diferencia
situaes de ansiedade dessas outras situaes?
Fuga e Esquiva como componentes abertos
da resposta ansiosa e suas interaes com
outras respostas operantes
Como pode ser notado, algumas situaes que
eliciam respostas reflexas de taquicardia,
sudorese, elevao da presso sangunea, etc.
so buscadas pelos indivduos (por exemplo,
na prtica de esportes radicais, em parques de
diverso, etc.). J em situaes de ansiedade, o
indivduo tende a eliminar, diminuir a
intensidade, postergar ou evitar a produo
de estmulos (Sidman, 1989). Assim, para
depurar a definio de ansiedade, devemos
acrescentar que ela tambm composta por
respostas que modificam o ambiente, ou seja,
so operantes. Alm de ser uma resposta
reflexa perante um estmulo aversivo condicionado, a ansiedade seria tambm composta
de respostas operantes de fuga e esquiva de
estmulos aversivos incondicionados e
condicionados. Mais especificamente, quando
um organismo elimina ou diminui a
intensidade de um estmulo incondicionado
aversivo, falamos que a resposta que
produziu esse efeito uma resposta de fuga.
Quando o organismo posterga ou elimina um
estmulo aversivo condicionado, chamamos a
resposta de esquiva (Skinner, 1953).
Mais do que isso, se pode observar tambm
uma interao dessas manifestaes sobre o
comportamento operante que estiver em
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juntamente com o estmulo eliciador, tornarse estmulos relevantes para a emisso futura
da resposta ansiosa. Isso ajuda a compreender
alguns aspectos da contingncia de ansiedade.
Um desses aspectos descrito por Ayres
(1998) e Tierney & Bracken (1998). Esses
autores apontam para o fato de que fobias
podem surgir sem que nenhum pareamento
tenha ocorrido entre o estmulo fbico e um
outro estmulo aversivo incondicionado.
Nesses casos, o modelo do pareamento que
sustentaria o paradigma da supresso condicionada no poderia ser invocado.
Como resposta a esta constatao, alguns
autores recorrem a explicaes que levam em
considerao os estmulos contextuais que
seriam envolvidos em muitos fenmenos de
condicionamento (e.g. Bouton & Nelson,
1998), e outros ainda apontam os resultados
de estudos sobre equivalncia de estmulos
para aumentar o conhecimento sobre os
transtornos de ansiedade (Friman, Hayes e
Wilson, 1998; Tierney e Bracken, 1998).
Podemos aqui imaginar uma situao na qual
pela primeira vez ocorreu um ataque de
pnico. A primeira resposta ansiosa ocorreu
como um reflexo incondicionado eliciado pela
ativao biolgica do organismo, configurando um ataque de pnico. Essa resposta,
entretanto, ocorreu em um contexto no qual
estavam presentes muitos outros estmulos;
alm disso, outras respostas (pblicas e
privadas) do indivduo poderiam estar sendo
emitidas no momento do ataque. Os estmulos
que estavam presentes na ocasio do ataque
de pnico, bem como as respostas que o
indivduo emitia no momento podem, por
associao com o estmulo aversivo incondicionado, adquirir a funo de estmulo aversivo condicionado e estmulo discriminativo
para a emisso de respostas de esquiva. As
funes eliciadora e discriminativa desses
estmulos condicionados, por sua vez, podem
ser transferidas para outros estmulos por
meio de novos pareamentos, pelo processo de
generalizao de estmulos, ou ainda por meio
da formao de classes equivalentes de estRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2005, Vol. VII, n 1, 077-092
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mulos. Vale lembrar que inclusive as respostas que o indivduo emitia podem ser sujeitas
aos mesmos processos, adquirindo a funo
de estmulos eliciadores e discriminativos
condicionados.
As contribuies dos estudos sobre controle
de estmulos ampliam significativamente a
anlise dos transtornos de ansiedade. Fica
revelado, por meio dessa anlise o enorme
conjunto de estmulos e respostas que podem
ter relaes com as respostas ansiosas. Essa
mais uma razo pela qual no se justifica a
adoo de uma nica tcnica para o manejo de
repertrios ansiosos; os fenmenos ansiosos
exigiriam uma anlise caso a caso de que
contingncias esto envolvidas em seus
controles (Banaco, 1999).
Classes de resposta de ordem superior
O tpico anterior ajuda a compreender um
outro conceito da anlise do comportamento:
o conceito de classes de resposta de ordem
superior. Algumas respostas podem permanecer inalteradas, mesmo quando alteramos
algumas conseqncias imedia-tas. Catania
(1998), alerta para o fato de que essas respostas
podem participar de classes de respostas mais
amplas, cujas conseqncias que as controlam precisam ser identificadas e manipuladas
para que se possa produzir a alterao desejada.
Resgatando aqui o exemplo apresentado anteriormente sobre o ataque de pnico, podemos
ima-ginar que esse ataque de pnico ocorreu
em uma sala de aula e, em funo disso, o
cliente passou a evitar entrar em salas de aula,
esquivando de sofrer um novo ataque. Consideremos tambm que ime-diatamente aps
esse primeiro ataque, o indivduo obteve
grande ateno e cuidado dos colegas e da
professora, o que selecionou a resposta por
meio de reforamento positivo. A partir dessa
histria de reforamento, novas contingncias
foram ocor-rendo, e os ataques de pnico passaram a fazer parte de uma classe mais ampla,
controlada pelas conseqncias de ateno e
cuidado. Nesse caso, se o delineamento do
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tes para manter a ocorrncia do comportamento obsessivo-compulsivo, se o cliente tivesse, em seu repertrio, alternativas de resposta para a obteno desses reforadores.
Sidman (1989) afirma que privao intensa
tambm uma condio de estimulao aversiva, que produz respostas de esquiva e fuga.
Afirma ainda esse autor que a condio de privao intensa reduz a variabilidade, produzindo estereotipia da resposta, assim como o
fazem as contingncias de punio.
(b) Estimulao aversiva: Em uma condio
de estimulao aversiva, alm dos respondentes incondicionados e condicionados eliciados, so evocadas respostas operantes que
tenham como conseqncia a eliminao ou
adiamento dessa estimulao aversiva.
Para a compreenso dessa relao, vamos resgatar o paradigma de supresso condicionada
descrito anteriormente. Nesse paradigma, um
estmulo discriminativo (pr-aversivo) sinaliza que, aps a passagem um deter-minado
tempo, ser apresentado um estmulo
aversivo. O prprio estmulo pr-aversivo
torna-se aversivo devido ao pareamento com
o estmulo aversivo. A presena do pr-aversivo estmulo discriminativo que controla a
emisso de respostas - paralisa o comportamento operante que estava em andamento e, se for possvel a eliminao do estmulo
discriminativo atravs de resposta operante,
estas aparecem, mesmo que o aversivo no
seja suspenso ao final do tempo programado.
Nessa condio, todos os respondentes da
ansiedade so eliciados. (Sidman, 1989).
Caso o indivduo esteja exposto a um ambiente rico em estimulao aversiva, teremos
uma condio crnica de interaes que
produzem respostas de ansiedade e esquiva,
alm de baixa probabilidade de ocorrncia de
respostas que produzam reforamento positivo, reduzindo a variabilidade e produzindo,
tambm, estereotipia da resposta. Se essa
condio ambiental no for considerada no
processo teraputico, e este no levar ao
desenvolvimento de um repertrio que produza interaes menos aversivas, a fonte de
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