PERITONITIS AGUDA

Dr. Juan Pose

Prof. Adj. Dpto. Bsico de Ciruga
Prof. Dr. Gonzalo Fernndez

Se denomina Peritonitis Aguda a todo proceso inflamatorio agudo de la serosa

peritoneal independientemente de su etiologa.
Se trata de una patologa frecuente, gravada de morbimortalidad importante, sujeta a
complicaciones mltiples y complejas no siempre previsibles y por lo tanto generadora
de costos elevados para el sistema de salud.
RESEA ANATMICA
El peritoneo es una capa serosa formada por epitelio monoestratificado de
recubrimiento sobre una base de tejido conectivo elstico que recubre la cavidad
abdominal y las vsceras abdominales replegndose sobre las mismas y cubriendo
una superficie de aprox. 1,5 a 2,0 m2.
Se divide segn el sector de recubrimiento, en peritoneo parietal y visceral
presentando caractersticas funcionales propias. A nivel visceral se apoya sobre la
adventicia y muscular externa de los rganos del tubo digestivo y de la cpsula de
Glisson del hgado, por ejemplo. A nivel parietal se ve reforzada por la fascia
transversalis.
CLASIFICACIN
Por su extensin se dividen en localizadas o focalizadas y generalizadas o difusas.
Por su agente causal se dividen en: a) Spticas: causadas por bacterias en general
de la flora gastrointestinal gram negativos como la Escherichia Coli o anaerobios como
el Bacteroides Fragilis, o ginecolgica pudiendo incluir gonococos y clostridales.
B)Qumicas causadas por agentes agresivos o irritantes: sangre, jugo gstrico, jugo
pancretico, bilis, quilo, talco, etc. O c) fsicas secundarias por ej. a radiacin
Por su origen se dividen en: 1) primarias: de causa no aparente, En ellas los
microorganismos llegan al peritoneo a partir de un foco distante. Se observan en
determinados grupos con alteraciones en la inmunidad como por ejemplo pacientes en
dilisis peritoneal, cirrticos, lactantes y nios pequeos, etc. Suelen ser debidas a un
solo grmen o monomicrobianas.
2) Secundarias: originadas a partir de un foco intraabdominal, en general
polimicrobianas, causadas por enfermedad o lesin del tracto gastrointestinal, del
tracto biliar y pancretico, del tracto genitourinario, de los rganos genitales femeninos
o posquirrgicas.
3) Terciarias: en general cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento
quirrgico, tratndose en la mayora de los casos de peritonitis posoperatorias, con
depresin del sistema inmunitario.
Por su evolucin: Agudas: la mayora de las peritonitis secundarias a procesos
infecciosos, perforacin de vscera hueca, rotura de absceso, estrangulacin o infarto
intestinal y tambin las peritonitis primarias. Crnicas: demoran en manifestarse
clnicamente, p. ej. peritonitis crnica tuberculosa, granulomatosa por cuerpos
extraos, actinomicosa, etc. O por otros agentes qumicos o fsicos.

ETIOLOGA
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
Va directa o local: ruptura de una vscera hueca o de un proceso sptico con invasin
de la serosa
Va sangunea o va linftica
Una vez producida la contaminacin bacteriana existen dos tipos de aclaramiento de la
cavidad peritoneal: por va de las redes linfticas diafragmticas y por fagocitosis
directa.
La respuesta a la agresin produce cambios en el flujo sanguneo con aumento del
flujo sanguneo local y afluencia de lquidos al foco que produce inicialmente un
trasudado local y por ltimo un exudado el cual se transforma en purulento en su
evolucin. Se produce asimismo un aumento en la fagocitosis bacteriana, con
aumento en la migracin de leucocitos, mastocitos y macrfagos. Al mismo tiempo y
por activacin de la cadena intrnseca del complemento se producen depsitos de
fibrina como mecanismo tendiente a aislar la contaminacin.
A nivel regional se produce una reaccin inflamatoria. La serosa inflamada lleva a una
parlisis del msculo liso y a una contractura del estriado, fenmeno conocido como
ley de Stokes Bernard. La parlisis del msculo liso produce un leo paraltico con
detencin del trnsito, distensin abdominal, aumento de las secreciones hacia la luz
del tubo digestivo e isquemia relativa tisular. El lquido se acumula en la cavidad
peritoneal, la pared intestinal y la luz intestinal configurando un tercer espacio.
A nivel sistmico se produce hipovolemia con hipotensin arterial debido a ste tercer
espacio asociado a disminucin del retorno vascular perifrico y a la vasodilatacin
esplcnica. La hipovolemia y la disminucin del retorno venoso generan una
disminucin del gasto cardaco y un aumento de la frecuencia cardaca. Al mismo
tiempo se produce, por asociacin del dolor abdominal, la contractura muscular y la
distensin abdominal, una alteracin de la ventilacin que determina una insuficiencia
respiratoria. Esto junto a la hipoxia tisular lleva a un aumento del metabolismo
anaerobio. De la misma forma, la hipovolemia y la disminucin del gasto cardaco
pueden producir insuficiencia renal aguda por mecanismo de falla prerrenal.
Del punto de vista evolutivo una vez iniciado, el foco abdominal puede evolucionar
hacia la resolucin completa del proceso si ste es pequeo, producirse el bloqueo de
la infeccin formndose un plastrn o absceso, o desbordarse originando una
peritonitis generalizada o difusa.
Una vez producida la diseminacin dentro del peritoneo del lquido contaminado, este
se propaga de forma orientada por las caractersticas anatmicas de la cavidad
peritoneal. La cavidad abdominal es una cavidad nica y en la diseminacin influyen la
disposicin anatmica y la gravedad. Los factores que determinan la diseminacin son
el origen de la coleccin, la postura y caractersticas de la cavidad y la presencia
eventual de adherencias previas. Los lquidos tienden a acumularse en las zonas ms
declives. El conocimiento de los caminos de los lquidos derramados tiene importancia
clnica y teraputica al explicar los sntomas alejados del foco original y orientar la
ubicacin de los drenajes correspondientes.
Los derrames supramesoclicos derechos que se originan a punto de partida, en
general de la perforacin de un ulcus gastroduodenal o de una colecistitis

evolucionada, tienen como primera estacin la bolsa de Morrison, pasando a la regin

inframesoclica por delante del colon transverso y del epipln mayor.
Los derrames supramesoclicos izquierdos, en su mayora por lesiones esplnicas
(rotura de bazo) suelen quedar localizados. Si el lquido es muy abundante, desciende
al sector inframesoclico izquierdo por delante del colon transverso.
Los derrames de fosa ilaca derecha, cuya causa ms frecuente es la apendicitis
aguda complicada, ocupan primero la fosa ilaca derecha, desplazndose luego a la
pelvis originando el absceso del Douglas. Pueden desde all, ascender hacia el
espacio subfrnico supraheptico derecho.
Los derrames originados a nivel pelviano, cuyas causas ms frecuentes son la
apendicitis pelviana, las infecciones genitales femeninas o la rotura traumtica de recto
o vejiga, se diseminan por el abdomen a la izquierda del mesenterio.
La respuesta tisular a la agresin peritoneal vara considerablemente segn el origen y
la gravedad de la infeccin, edad, sexo, estado general y resistencia del husped,
prontitud y eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.
La respuesta tisular puede dividirse en primaria y secundaria. La respuesta primaria
est dada por la inflamacin de la membrana peritoneal en primera instancia, seguida
de respuesta intestinal e hipovolemia relativa. La respuesta secundaria es mediada por
la repercusin a nivel endocrinolgico, cardaco, renal y metablico

DIAGNSTICO
Dada la gravedad potencial de sta patologa se impone un diagnstico lo ms precoz
posible. El mismo se basa en lo clnico en tres elementos: Dolor abdominal,
contractura muscular espontnea o refleja, localizada o generalizada y repercusin
txica infecciosa.
En la historia clnica se destaca adems del dolor, naseas, vmitos, hipo, trastornos
digestivos bajos, anorexia, sed. Al examen: aspecto general, facies txico, shock,
temperatura, en particular rectal, pulso, frecuencia respiratoria,signos de
deshidratacin, ictericia, etc.
Del examen abdominal en particular debe destacarse:
A la inspeccin: Aspecto: distendido, disminucin de los movimientos respiratorios
abdominales, equimosis, etc.
Auscultacin: Silencio abdominal
Palpacin: Aumento de tensin superficial, dolorosa, contractura abdominal vientre
en tabla
Signo del rebote o de Blomberg: dolor a la decompresin
Signo de Rovsing: dolor en la regin afectada al comprimir sobre una
alejada, por contacto de dos hojas inflamadas
Percusin: Timpnico por leo o neumoperitoneo, prdida de macidezpreheptica
PARACLNICA

El diagnstico de peritonitis es eminentemente clnico. La paraclnica sirve a los

efectos de confirmar en situaciones de clnica dudosa, pacientes no lcidos, o para
orientar sobre la etiologa, o bien para valoracin general en vistas a la reposicin y
preparacin para la ciruga
Destacamos entre los exmenes de laboratorio:
El hemograma, esperando encontrar hiperleucocitosis con neutrofilia o por el contrario,
leucopenia. Ocasionalmente anemia concomitante, expresin de alteracin sptica,
sangrado concomitante o lesin asociada, en el mismo sentido plaquetopenia. Puede
encontrarse tambin hemoconcentracin, expresin de deshidratacin.
Ionograma, en relacin a la deshidratacin y el tercer espacio, funcin renal, en vistas
a descartar IRA prerrenal, crasis
Los estudios imagenolgicos dependern del cuadro en curso. Uno de los ms
clsicos es la radiografa simple de pie con enfoque de las cpulas diafragmticas o la
radiografa de trax de pie para descartar neumoperitoneo: imagen area
subdiafragmtica (signo de Chutro) que se solicita ante la sospecha de perforacin de
vscera hueca, en particular ulcus perforado. La ecografa puede mostrar lquido libre,
la TAC puede orientar a la etiologa pero su uso se reserva a situaciones determinadas
en la medida que modifique la tctica a realizar o exista una situacin diagnstica
dudosa que la justifique.
TRATAMIENTO
Al considerar el tratamiento de una peritonitis debe plantearse el diagnstico temprano
de las lesiones causales, siempre que se pueda previo a que evolucionen al cuadro
peritoneal, evaluar en cada caso el riesgo de que se produzca una peritonitis a partir
de un determinado foco, eliminar en forma temprana las causas probables de
peritonitis y realizar siempre la resolucin quirrgica temprana de la misma.
Los objetivos quirrgicos incluyen la eliminacin del foco sptico, aspiracin del
contenido peritoneal y drenaje de la cavidad.
Se realiza abordaje mediante incisiones amplias, cuidando de proteger la pared
abdominal del foco sptico, en particular el celular subcutneo que es el que ms
fcilmente se contamina siendo responsable de las infecciones parietales.
Actualmente se acepta el abordaje laparoscpico en la mayora de los casos, lo que
disminuye la morbilidad y complicaciones parietales a costa de un relativo mayor
nmero de colecciones intraabdominales residuales.
Cualquiera sea el abordaje debe realizarse una a) la limpieza mecnica completa de
la cavidad peritoneal y b) el control del foco vector de la peritonitis.. El
procedimiento a realizar sobre el mismo depender de la causa de la peritonitis. Por
ejemplo: en caso de peritonitis apendicular se realizar la apendicectoma, total o
parcial segn la situacin anatomopatolgica, junto con la limpieza y eventual
drenaje.Si por el contrario se trata de una peritonitis por perforacin de lcera
gastroduodenal el control del foco vector se conseguir con el cierre simple (asociado
o no a epiploplastia) de la perforacin, procedindose luego a la limpieza de la cavidad
o toilette peritoneal.
Una vez solucionado el foco vector y el peritoneo se realiza el cierre parietal, cerrando
el peritoneo, la fascia y aponeurosis y dejando entreabierto, y aproximado con escasos
puntos, el plano celulocutneo. De dejarse drenajes siempre se dejan en sitios declive

y en los fondos de saco. En general se reservan para colocar en cavidades

neoformadas (abscesos) con pared propia o sectores en los que se prevea exudacin
importante localizada.
El examen inicial por va laparoscpica del abdomen puede contribuir a determinar la
etiologa de la peritonitis. Por ejemplo, el diagnstico y lavado peritoneal en pacientes
con peritonitis secundaria a diverticulitis sin contaminacin fecal del peritoneo ha
ayudado a evitar la ciruga convencional en muchos pacientes. Asimismo existen
buenos resultados en resolucin integral de la peritonitis y su origen, como por
ejemplo, resolucin de un ulcus gastroduodenal perforado.
Las complicaciones agudas de la peritonitis incluyen el shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepatoctica, infeccin de la herida
quirrgica y absceso de la pared y seroma. Las tardas incluyen los abscesos
intraperitoneales, el leo adinmico y las oclusiones posoperatorias.
PRONSTICO
Depende de la causa de la peritonitis as como de varios factores: Diagnstico
temprano de la patologa causal, edad, estado inmunolgico y resistencia del paciente,
prontitud en que se inici el tratamiento mdico y quirrgico, efectividad del tratamiento
as como tambin del tratamiento de las complicaciones.