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SITUACIN ACTUAL
Cada vez ms el enfoque moderno de
las determinantes de la salud de la poblacin acepta 4 grandes reas:
a)
b)
c)
d)
Factores biogenticos.
Factores ambientales.
Servicios de salud.
Estilos, condiciones y modo de vida, de
las personas, los grupos y la sociedad.5-9
APLICACIONES
DE LA EPIDEMIOLOGA
PARA LOS CLNICOS
La epidemiologa es la nica ciencia que
puede cambiar las prioridades del sistema
de atencin sanitaria y desplaza la preocupacin predominante por la relacin mdico-paciente hacia el inters colectivo ms
amplio de todos los profesionales de la salud en la atencin de poblaciones enteras.3,4,11
Los instrumentos intelectuales que proporciona la epidemiologa capacitan a todos los clnicos no slo para examinar la
historia de los trastornos de salud de los
pacientes, sino tambin la historia natural
de la atencin mdica y sus resultados. Tanto los especialistas o consultores de hospitales, como los mdicos generales o de cabecera, pueden llevar a cabo estudios
epidemiolgicos y operativos, aprender a
usar e interpretar los datos clnicos y administrativos que estn cada vez ms disponibles. Una de las tareas actuales de la
epidemiologa es disear sistemas de informacin en salud adecuados para la adopcin
de decisiones clnicas y administrativas que
se puedan basar en un constante caudal de
informacin til. La interpretacin correcta
de la literatura mdica que actualmente se
publica, es otra aplicacin, no despreciable,
de la epidemiologa para los clnicos.12,13
Se han identificado 6 campos en los
cuales la epidemiologa puede convertirse
en una fuerza poderosa para ayudar a los
clnicos (y a la sociedad) a abordar los problemas contemporneos de la salud. Ellos
son, de manera resumida, los siguientes:
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Etiologa.
Eficacia.
Efectividad.
Eficiencia.
Evaluacin.
Educacin.
Estos campos se prestan a estudios
descrtiptivos (durante mucho tiempo los
preferidos en las reas clnicas; por ejemplo.: presentacin de casos, series de pacientes, estudios de prevalencia o corte transversal), estudios analticos (slo tratados por
algunos clnicos en las ltimas dcadas; aqu
se incluyen los estudios de casos y controles
y los de cohorte) y estudios experimentales
(desarrollados en reas con muy buenas
prcticas clnicas y de laboratorio; se incluyen en ellos los ensayos clnicos).12
A la hora de reconocer la utilidad de la
epidemiologa para los clnicos, vale destacar que ella se expresa en: a) la prctica
mdica asistencial; y b) en la investigacin.
Es bueno advertir que hasta ahora muchos cursos de epidemiologa han estado
orientados en su contenido principal a programas de control de enfermedades especficas, con escasos elementos de metodologa
epidemiolgica.14 Estimamos que es bueno
explicar a los clnicos la utilidad del enfoque epidemiolgico, con ejemplos concretos, pero todos, en especial aquellos que se
dedican a especialidades generales o de sntesis (medicina interna, medicina familiar,
geriatra, pediatra), necesitan de un marco
conceptual amplio, que los enriquezca en
su manera de enfocar el problema salud/
enfermedad. Esto no quiere decir que, al
lado de clnicos imbuidos de un pensamiento epidemiolgico, se requieran epidemilogos que profundicen cada vez ms en las
potencialidades y aplicaciones, todava no
bien calculadas, de esta ciencia. Adems,
consideramos que las interrelaciones entre
estos grupos deben ser progresivamente ms
estrechas y tambin ms complejas.
Al decir de Hermida: No puede haber
una buena epidemiologa sin una buena clnica, como tampoco sta puede se vlida sin
la excelencia de aqulla.15
EPIDEMIOLOGA CLNICA
O CLNICA EPIDEMIOLGICA?
Durante mucho tiempo, sectores opuestos a la integracin de la clnica y la
epidemiologa han sostenido que son 2 ciencias, con objetos y mtodos diferentes: el
individuo y el mtodo clnico, en el primer
caso, y la poblacin y el mtodo epidemiolgico, en el segundo. Esto es cierto, pero,
como tantas veces ocurre, se ha insistido ms
en las diferencias que en las semejanzas.16
Sin embargo, como todos conocemos, a
partir del trnsito acelerado que se ha producido en las tlimas dcadas -como consecuencia de la revolucin cientfico-tcnicahan surgido fuertes corrientes integradoras
en el campo de las ciencias. As, se ha ido
pasando de la multidisciplinariedad a la
interdisciplinariedad y, sobre todo, a la tan
soada transdisciplinariedad, rescatando el
valor de lo sinttico, de lo global, del todo.17
Fruto de esa corriente integradora es la
que surge por los aos 60 y con ribetes de
nueva disciplina: la epidemiologia clnica,
conceptualizacin realizada a partir del trabajo de grupos de clnicos entrenados en
epidemiologa y estadstica,18-20 aunque tambin de varios epidemilogos y estadsticos
destacados, que haban trabajado con clnicos durante aos.21,22 Estos primeros profesionales descubrieron las mltiples ventajas
de esta simbiosis, al tender puentes verdaderos entre la epidemiologa y la clnica. Las
reas de influencia de estos pioneros se han
ido extendiendo poco a poco en varios pases, entre los que se destacan: Canad,19,22
Australia,22 Estados Unidos,21 Reino Unido16
y Espaa.20
Antes de proseguir, es bueno sealar que
ya en 1938, Paul 23 public un trabajo bajo
el ttulo de Epidemiologa Clnica, aunque con enfoque diferente a los que se manejan en las ltimas dcadas. Se refera a la
necesidad de que la epidemiologa se pre-
DEFINICIONES
DE EPIDEMIOLOGA CLNICA
A continuacin exponemos algunas de
las definiciones de epidemiologa clnica, que
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ORIGEN Y PROPSITOS
DE LA EPIDEMIOLOGA
CLNICA
En relacin con el origen de la
epidemiolga clnica, sus defensores sostienen que surge directa e inmediatamente de
los problemas clnicos diarios, con el objetivo de buscar soluciones que se apliquen
rpidamente, en beneficio de las personas
que atiende el clnico, al lado de la cama
del paciente, o en la consulta. En otras palabras, la especificidad de la epidemiologa
clnica est determinada por la categora de
problemas de estudio, las decisiones clnicas,
y por sus desafos metodolgicos nicos.22
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Los principios desafos incluyen: dificultades al relacionar eventos clnicos o pacientes, en el numerador, con los denominadores correspondientes; la seleccin crtica de los grupos apropiados de comparacin en los estudios clnicos observacionales;
y la calibracin de medidas de exposicin y
resultados finales, con precisin, validez y
utilidad, tanto para estudios observacionales
como experimentales.22
Las principales preguntas que les hacen los enfermos a sus mdicos clnicos son:
estoy enfermo?, qu seguro estoy de ello?,
cul es la causa de mi enfermedad?, cmo
me afectar en el futuro?, qu se puede hacer por ella?, qu tan apropiada es esta prueba o aquel tratamiento? Hasta ahora la conducta del clnico para contestar a las principales interrogantes de sus pacientes, se ha
basado en su experiencia, la experiencia de
otros colegas y en la literatura mdica.26
MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
O EN LA INCERTIDUMBRE?
Hoy decimos que el verdadero fundamento cientfico de la clnica es tratar de
disminuir la incertidumbre del mdico frente a un problema de salud individual dado
y refutar, hasta donde sea posible, las hiptesis planteadas de forma integral, como
diagnsticos presuntivos. 27 Este planteamiento ha servido de base, segn algunos,
para el surgimiento de la epidemiologa clnica, que pretende venir al rescate de la
clnica como ciencia, con instrumentos y
razonamientos acordes con la poca que vivimos.20 Ms que un camino hacia la verdad, la clnica buscara un camino hacia la
menor probabilidad de error. 27
Smith28 ha resumido en 4 afirmaciones
el porqu de la incertidumbre de la medicina clnica en nuestros das, lo que apoya la
bsqueda de instrumentos de mayor preci-
ENSEANZA
DE LA EPIDEMIOLOGA CLNICA
REFERENCIAS
1. Lpez Snchez J. Finlay, el hombre y la verdad cientfica. Ed. Cientfico-Tcnica, Ciudad de La
Habana, 1989.
2. Lorenzano C. La estructura terica de la medicina y las ciencias sociales. En: Rodrguez MI. Lo
biolgico y lo social, su articulacin en la formacin el personal de salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Washintgon, 1994. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101: 35-62.
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27.Espinosa D. La unicidad en la diversidad. En: La clnica a las puertas del siglo XXI. Primer
encuentro: La conceptualizacin general. Ciudad de La Habana, Dic. 1995.
28.Smith LH. Medicine as an art. En: Cecil-Loeb. Textbook o f medicine. 17 th ed. Ed. WB Saunders
Co, Philadelphia, 1982:Xxxiii-xxxvii.
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